REPORTE CASO CLÍNICO

AMPUTACION DE MIEMBRO SUPERIOR POR INFECCION SEVERA CON ACINETOBACTER BAUMANNII, TRAS ACCIDENTE DE TRÁNSITO.

ARTEAGA- SANTILLÁN C. G., ZAPATA P.I, CASTILLO J.

e-mail: carlartkabie18@hotmail.com, jannyscd@hotmail.com.

INTERNAS HOSPITAL DE LA POLICÍA NACIONAL, QUITO, ECUADOR. ESTUDIANTE ULTIMO AÑO MEDICINA, PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR Y UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR.

REALIZADO NOVIEMBRE 2012

RESUMEN

INTRODUCCIÓN:

La amputación de una extremidad es una opción rechazada por el paciente y por el propio cirujano. Sin embargo los intentos infructuosos para salvarla son altamente costosos, asociados a una alta morbilidad y algunas veces letal para el paciente debido a sus complicaciones como las infecciones intrahospitalarias entre otras, es por esto que existe mucha discusión en cuanto a los criterios predictivos para lograr una conservación o salvación del miembro lesionado, entre ellos el índice de puntuación de la severidad del trauma (The Mangled Extremity Severity Score, MESS), el cual es utilizado en el caso a continuación. La descripción de este caso, tiene como objeto el análisis de la fuerza, las debilidades y la validación clínica de este sistema de evaluación en particular para la toma de decisión entre la amputación o la preservación de la extremidad lesionada.

PRESENTACIÓN DE CASO:

Se reporta un caso especial de un paciente masculino de 27 años, que tras un accidente de tránsito sufre una Luxofractura de codo izquierdo + Fractura expuesta GIIIC (Gustillo y Anderson), con una escala MESS 8/15 al ingreso. Recibe un manejo inicial con reducción de la fractura, colocación de tutores externos y 13 limpiezas quirúrgicas, con el propósito de recubrir con injerto la zona expuesta y salvar la extremidad. Sin embargo se complica con infección nosocomial de tejido blando con Acinetobacter baumannii y Escherichia coli tipo BLEE, la cual no se puede controlar con antibacterianos y se resuelve finalmente con amputación a nivel de tercio superior del brazo izquierdo tras 84 días de hospitalización.

CONCLUSIÓN:

A pesar de existir varios sistemas de evaluación relacionados con la toma de decisión para la amputación o preservación de la extremidad lesionada, estos no superan la experiencia y el juicio clínico del cirujano y solo deben ser utilizados como complemento. El sistema que más se emplea por su fácil cálculo y seguridad es el MESS, sin embargo este no debe ser utilizado como único

marcador en la toma de decisión. Por último, estos sistemas se recomiendan para ser aplicados a las lesiones de la extremidad inferior y no así para la extremidad superior, ya que estas merecen considerarse otros criterios.

Palabras clave: amputación, brazo, Acinetobacter baumannii, MESS score.

INTRODUCCIÓN

La amputación de una extremidad es una opción rechazada por el paciente y por el propio cirujano. Sin embargo los intentos infructuosos para salvarla son altamente costosos, asociados a una alta morbilidad y algunas veces letal para el paciente.

Mucha discusión ha tenido lugar en relación con los criterios predictivos para lograr una conservación o salvación del miembro lesionado, por lo que han sido propuestos varios índices valorativos con la intención de determinar qué extremidad puede ser salvada o cuál amputada.

El empleo de guías que ayuden a la toma de decisión en la disyuntiva salvación vs. amputación de una extremidad severamente lesionada tiene sus orígenes durante la Guerra Civil en los EE. UU. cuando Frank Hastings Hamilton recomendó la amputación después de las fracturas provocadas por armas de fuego, Kirk (Kirk NT. Amputations 1989;243:3-16) definió las indicaciones generales para la amputación considerando que cualquier intento de conservación de la extremidad no debía comprometer la vida del paciente ni la función de la extremidad.

Avances recientes en el manejo de las lesiones como son la reparación vascular y nerviosa y la reconstrucción microquirúrgica han mejorado las posibilidades de salvación de un miembro lesionado.

En este artículo se revisó y discutió la fuerza, debilidades y validación clínica en el sistema de evaluación ya publicado (MESS) de una extremidad severamente lesionada, conjuntamente con su complicación con infección de tejidos blandos con germen multiresistente intrahospitalario.

La vasta mayoría de las extremidades severamente lesionadas (aplastadas) son consecuencia de traumas cerrados. Los accidentes del tránsito e industriales son las causas más frecuentes en las extremidades inferiores. Aunque es mucho más fácil identificar las lesiones óseas no es menos importante determinar la viabilidad y potencial funcional de las lesiones vasculares, lesión nerviosa y especialmente las partes blandas que desempeñan un papel más importante en la predicción de supervivencia y función de la extremidad.

Una extremidad superior lesionada tiene un impacto mayor sobre la función que la inferior y los objetivos del tratamiento por lo tanto son diferentes, por lo que la decisión de amputar un miembro superior conlleva mayores conflictos.

OBJETIVOS:

Describir un caso que correlaciona varios eventos para valorar la toma de decisión de amputación de un miembro, el manejo de sus posibles complicaciones y el uso del índice valorativo de MESS para extremidades severamente lesionadas.

Revisar y discutir los criterios ya establecidos por el índice de MESS para la toma de decisión para la amputación o preservación de la extremidad lesionada.

Analizar los criterios de manejo de infecciones intrahospitalarias complicadas de tejidos blandos como complicación ante una probable amputación quirúrgica.

METODOS:

Se reporta un caso especial del servicio de traumatología del Hospital de la Policía Nacional, Quito, Ecuador. En el que involucra varios aspectos en cuanto a la toma de decisión para una amputación. Desde los aspectos técnicos en cuanto al manejo de una fractura expuesta, para lo cual se utilizó la clasificación de Gustilo y Anderson. Y a su vez se revisó y discutió la fuerza, las debilidades y la validación clínica del sistema de evaluación, ya publicado (MESS), de una extremidad severamente lesionada tras un accidente de tránsito para la toma de decisión para la amputación o preservación de la extremidad lesionada.

Con este objeto se revisó sistemáticamente 46 artículos relacionados, de los cuales se descartaron 10 por diferentes motivos técnicos y se utilizó 36 artículos. Para la búsqueda usamos las palabras clave Amputación, MESS Score, Gustilo and Anderson classificatión, fractures y Acinetobacter baumannii, en buscadores como:

Pubmed Elsevier EMBASE Uptodate

Y revistas médicas reconocidas como:

New England Journal of Medicine Journal of Orthopaedic Trauma The Journal of Bone and Joint Surgery Johns Hopkins University School of Medicine Naval Medical Research Center of Maryland

Se revisó publicaciones de todas las fechas para realizar un análisis histórico y recopilación bibliográfica actualizada para el análisis (1976-2012).

Para la validación de la escala de MESS se revisó bibliografía sobre diferentes escalas de valoración de trauma, y parámetros para la decisión de amputación, con el objeto de identificar debilidades y fortalezas en comparación con otras escalas.

PRESENTACIÓN DE CASO:

Presentamos el caso de un paciente masculino de 27 años, policía nacional, que tras un accidente de tránsito en Tulcán, donde recibe primeros auxilios y se estabiliza cuadro hipovolémico, se realiza la transferencia, e ingresa a los servicios de Traumatología y Cirugía Plástica del Hospital de la Policía Nacional del Ecuador, 24 horas después de ocurrido el trauma. Al momento del ingreso presenta una luxofractura expuesta multifragmentaria en la articulación húmero-radio-cubital izquierda GIII-C (Gustilo y Anderson), con puntaje de 8 en la escala de MESS (Mangled Extremity Severity Score), signo de mano caída, sensibilidad disminuida, fuerza muscular 1/5, praxia del nervio mediano y radial, hemodinámicamente estable y parámetros de laboratorio dentro de la normalidad. La lesión recibe un manejo inicial con reducción de la fractura, colocación de tutores externos y limpiezas quirúrgicas, con el propósito de lograr consecuentemente recubrir con injerto la zona expuesta y salvar la extremidad. Sin embargo, después de 10 limpiezas quirúrgicas y 70 días de hospitalización, se complica con infección de tejido blando con Acinetobacter baumannii y Escherichia coli tipo BLEE, tomado de muestra de tejido blando en quirófano. Se inicia tratamiento antibiótico empírico a cargo del servicio de Medicina Interna, con Linezolid 600mg IV c/12h + Ceftazidima 1gr IV c/6h, hasta que el resultado del antibiograma reporta A. baumannii multiresistente, sensible únicamente a Tigercyclina, se administra dosis de 50mg IV c/12h.

Con 75 días de hospitalización, el cuadro del paciente empeora; presenta picos febriles, afectación del estado general, pérdida de peso, atrofia muscular, hipoproteinemia y anemia (HGB 9,25 HCTO 29). Además, en la valoración del miembro lesionado se observa; hipotonía, atrofia tenar e hipotenar, limitación para la movilidad de muñeca, praxia de nervio mediano y radial, llenado capilar > 3 segundos y conjuntamente labilidad emocional, llanto fácil y crisis de ansiedad, que es manejada por servicio de Psicología.

Se realizan 3 limpiezas quirúrgicas más, obteniendo muestra para cultivo y antibiograma, que reporta A. baumannii resistente a todo, incluso a Tigercyclina, por lo que finalmente se resuelve con amputación a nivel de tercio superior del brazo izquierdo, quedando como secuela Síndrome del miembro fantasma.

DISCUSIÓN:

Las fracturas abiertas son un subtema especial en cuanto a lesiones traumáticas se refiere, debido a que la exposición del hueso a la contaminación del medio ambiente y el daño del tejido blando incrementa el riesgo de infección, falla en la consolidación de la fractura y por consiguiente un mayor riesgo de amputación. El grado de contaminación, el daño de estructuras ligamentarias, miofasciales, neurológicas, vasculares y del sistema esquelético son factores que se han evaluado por años para identificar los diversos patrones de fracturas abiertas y a su vez su manejo específico. Sin embargo persiste la dificultad para clasificarlas correctamente y más aún decidir el

mejor manejo para cada caso. Múltiples sistemas de clasificación existen, de estos los más conocidos son los de Gustilo y Anderson (Cuadro 1), que en su clasificación incorporan pautas para el tratamiento de cada caso, y clasificaciones como la de AO, Tscherne y Oestern.

Realizado por Arteaga Carla, Castillo Janine, Zapata Paola. 2012

A su vez, dentro de estas clasificaciones, cada una tiene pros y contras, específicamente la clasificación más utilizada de Gustilo y Anderson, fue hecha inicialmente para traumas y fracturas de tibia, y se ha extrapolado para ser utilizada en diferentes tipos y localizaciones de fracturas. Aunque sigue siendo un método práctico y eficiente, no se puede aceptar universalmente. En el caso de lesiones a nivel de miembros superiores, y si a esto le sumamos el universo del paciente existen numerosos parámetros que valorar, para tomar una decisión riesgo-beneficio ante una probable amputación. Por este motivo se ha creado una vasta lista de índices para valorar la severidad del trauma que se asocie a la clasificación de Gustilo y Anderson, o cualquier otra clasificación, para ayudar en la toma de decisión. Uno de estos índices es el de Mangled Extremity Severity Score (MESS), el cual relaciona varios aspectos de la lesión, como la energía del trauma, estado hemodinámico, grado de isquemia y edad. (Cuadro 2)

Tomado de Heifet DL, Clin Orthop 1990 256:80

Los 5 índices más usados son:

The Mangled Extremity Severity Score (MESS) The Limb Salvage Index (LSI) The Predictive Salvage Index (PSI) The NerveInjury, Ischemia, Soft Tissue Injury, Skeletal Injury, Shock and Age of Patient

Score (NISSSA) The Hannover Fracture Scale-98 (HFS-98)

Pero ninguno resulta gold estándar al momento de decidir una amputación vs salvación de la extremidad, y más ahora que los avances en cirugía plástica y reconstructiva, traumatología, cirugíavascular y otros, han permitido ingeniar una gran variedad de procedimientos para tratar de salvar extremidades gravemente lesionadas.

CONCLUSIONES:

A pesar de existir varios sistemas de evaluación relacionados con la toma de decisión para la amputación o preservación de la extremidad lesionada, estos no superan la experiencia y el juicio clínico del cirujano y solo deben ser utilizados como complemento. El sistema que más se emplea por su fácil cálculo y seguridad es el PSEL. Por último, estos sistemas solo deben ser aplicados a las lesiones de la extremidad inferior y no así para la extremidad superior, que deben ser considerados otros criterios.

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