Mesa XI

Reposición hidroelectrolítica y hemoderivados en elpaciente traumático grave

Dª. Esmeralda Rúa Sanz.Enfermera - SUMMA112

HEMORRAGIA MASIVAHemorragia que amenaza la vida y requiere transfusión urgente y masiva de hemoderivados.

PARÁMETROS CLÍNICOS: PARÁMETROS VOLUMÉTRICOS:

• Pérdidas ≥ 150 ml/min + 10 min.• Pérdidas del 50% de la volemia en 3 h.• Transfusión de 4U de CH en 1 h.

• Grado III y IV de la clasificación de ACS

Reanimación de control de daños en pacientes traumáticos graves

con hemorragia masiva y con triada letal

Detención de la hemorragiaHipotensión permisiva

Limitación en el uso de cristaloides/coloidesResucitación hemostática

Control precoz de la coagulopatíaCirugía de control de daños

REANIMACIÓN HIPOTENSIVAReposición inicial según la pérdida de sangre y en la respuesta

hemodinámica a la administración de fluidos.

Asegurar la perfusión básica de órganos vitales (hipotensión permisiva)durante un mínimo tiempo para mantener la función adecuada, hasta

control de la hemorragia.

Administrar volumen protegiendo la capacidad de formación de coágulos estables.

• Cristaloides isotónicos balanceados (1A)

• Coloides (1B)

• Hemoderivados (1B)

• Vasopresores

• TAS 80-90 mmHg (1C)• TAS > 110 mmHg en TCE o lesión medular para control de la PPC (1C)

Cristaloides isotónicos balanceados

• De elección inmediata, con restricción del aporte de volumen.• Máximo 2 litros.• Recomendación de cristaloides balanceados para evitar hipercloremia (ringer lactato y ringeracetato, solución de Hartman, isofundina y plasma-Lyte)

• Soluciones hipertónicas: TCE y lesiones penetrantes en tronco (2C).• En hospital: evitar su uso, o al menos limitarlo al mínimo tiempo posible. (Major trauma:assessment and initial management NICE guideline Published: 17 February 2016)

Med Intensiva 2015;39:483-504 - Vol. 39 Núm.8 DOI: 10.1016/j.medin.2015.05.002Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS)J.V. Llau, F.J. Acosta, G. Escolar, E. Fernández-Mondéjar.

• Si el paciente está normotenso (TAS > 80-90 mmHg)no administrar cristaloides. Ni siquiera 500 ml segúneste estudio.

• Si el paciente está hipotenso (TAS < 80-90 mmHg)administrar cristaloides. La recuperación de lapresión arterial se asoció a menos mortalidad eneste estudio.

• Si hay TCE, la TAS ≥ 80 mmHg.

• En traslados prolongados el tema aún escontrovertido y debe ser analizado caso a caso.

Coloides• Interfieren en la formación del coágulo y en su estabilidad.• De segunda elección cuando no sea posible el control de TAS solo con cristaloides (1A)• Solo en extrahospitalaria siempre que no se dispongan de hemoderivados. A evitar en hospital.• Utilizar dosis dentro de los límites establecidos para cada solución y paciente (1B).• Máximo 1 litro.

Resucitación hemostática• Uso inmediato de sangre y hemoderivados para tratar lacoagulopatía intrínseca traumática y prevenir el desarrollo decoagulopatía dilucional.

• Escala ABC (Assessment of Blood Consumptions): Capacidadpredictiva para una TM

Escala ABC(Assessment of Blood Consumptions)

Parámetro SI NOTAS ≤ 90 mmHg 1 0

FC ≥ 120 lpm 1 0

Mecanismo penetrante 1 0

FAST + para líquido libre(Focused Abdominal Sonography for Trauma) 1 0

Capacidad predictiva de TM:2 puntos: 38%3 puntos: 45%

4 puntos: 100%

Resucitación hemostática

Control seriado de parámetros hematológicos:

• Detectores precoces de la coagulopatía.

• Guía en la pauta de TRANSFUSIÓN MASIVA (TM).

• Indicadores del pronóstico del paciente.

• «Point of care»

OBJETIVOS ANALÍTICOS EN HM

• Hemoglobina > 7-9 gr/dl• Hematocrito > 30%• Lactato < 4 mmol/l• Exceso de bases > -6 , pH > 7,3• Calcemia > 2 g/l, Ca iónico ≥ 0,9 mmol/l• Pruebas de coagulación:

• Tiempo de protrombina: 15 seg• INR < 2• Tiempo de tromboplastina parcial activado(TTPA): 10 seg

• Fibrinógeno >150 mg/dl• Plaquetas: 50.000 /µ (100.000 en TCE)• Test viscolásticos:

• tromboelastografía (TEG)• tromboelastometría rotacional (ROTEM®)

Transfusión masiva (TM)• Transfusión de la mitad del volumen

sanguíneo en 4h.• Más de un volumen sanguíneo en 24h.• Administración de al menos 10U de CH

en las 24h siguientes.

Volumen sanguíneo aproximado:• Adulto y niño: 70 ml/kg• Lactante: 80 ml/kg

CONCENTRADO DE HEMATÍES

(CH)

PLASMA FRESCO CONGELADO

(PFC)

PLAQUETAS FIBRINÓGENO

PROTOCOLO DE HM

Protocolo de hemorragia masiva (PHM)• PAQUETE INICIAL: sangre 0 negativo no cruzada (2-4 CH), plasma AB (-) y plaquetas de donante único.

• Pruebas cruzadas a Banco de Sangre para estudio de compatibilidad sanguínea.

• 4-6 unidades de plasma descongelado (tiempo de espera de hasta 45 min).

• PAQUETES: 4 CH (2 sin cruzar y 2 cruzándose); 4 PF descongelándose; 1 Pool de Plaquetas y 2 gr de fibrinógeno (dosis inicial, después según ROTEM cada hora).

• Paquetes cada 30 minutos hasta que se desactiva el PHM.

• Ratio CH:PFC = 1,5. Ratio CH: plaquetas = 5-6:1. Ratios alcanzados a las 6, 12 y 24 horas.

• En pacientes con antiagregantes plaquetarios: 1 Pool Plaquetas con AAS y 2 Pool Plaquetas con Clopidogrel o doble antiagregación.

Pautas de perfusión• Identificación positiva del paciente y comprobación del número de identificación de la bolsa.

• Comprobar que el grupo sanguíneo del paciente se corresponde o es compatible con el de la unidad desangre o componente.

• Todos los componentes sanguíneos deben ser administrados con un filtro en línea, con un tamaño de porode 170-260 μm, capaz de retener coágulos, fibrina y otras partículas.

• Llenar la cámara de goteo SOLO hasta la mitad.

• Un mismo filtro no podrá ser utilizado más de 4 horas.

• En TM: realizar el calentamiento del producto. La exposición a T> 40ºC puede producir hemólisis.

• Registrar en la historia del paciente (obligación legal):

• Consentimiento informado (pt/familiar) o el motivo por el que no se solicitó.• Fecha y hora de la transfusión, la persona que la administró y el tipo y código de identificación del producto transfundido.

Infusión de hemoderivados

• Calibre mínimo de la aguja para transfusión de 18-20 G.• No añadir ningún fármaco o solución a los componentes sanguíneos, a excepción de lasolución salina isotónica al 0,9%.

• La infusión simultánea de fluidos y/o fármacos a través de catéteres centrales de múltiplesluces no debería recomendarse de manera rutinaria.

• Fibrinógeno: administrar por vía diferente a la del ácido tranexámico.

Fibrinógeno

• Es el primer factor de la coagulación que disminuye sus niveles.

• La administración precoz de concentrado de fibrinógeno asegura la firmeza del coágulo.

• Niveles elevados de fibrinógeno compensan cifras bajas de plaquetas, pudiendo incrementar la firmezadel coágulo incluso con cifras de plaquetas < 10.000. (B. Mitra,T.H. Rainer,P.A. Cameron. Predicting massiveblood transfusion using clinical scores post-trauma. Vox Sang., 102 (2012), pp. 324-330).

• Dosis:• INICIAL: 2 gr.

• SIGUIENTES: según las pruebas de laboratorio realizadas cada hora.

Ácido tranexámico• Administración precoz, en las 3 primeras horas.• Efectos adversos: cardiovasculares (hTA), convulsiones, náuseas, vómitos, y dolor abdominal.

• Dosis inicial: 1 gramo en 10 minutos. Puede administrarse de las siguientes formas:• IV directa, a una velocidad de 1ml/minMUY LENTO.• diluir 1 g hasta 50 ml de SSF 0,9% y pasar en 10 minutos vía IV.• administración IM profunda: si no hay vía venosa.

• Mantenimiento: dosis de 1 gramo en 8 horas

Concentrado de complejo protombínico(CCP)• Reversión del efecto anticoagulante de fármacos antivitamina-K (warfarina y acenocumarol).

• CCP de cuatro factores: II, VII, IX y X.

• Dosis:

• INICIAL: 50 UI/kg

• SIGUIENTES: según INR. Si INR < 1,5 NO administrar.

• Administrar VITAMINA K, 10 mg IV.

ConclusionesEl trauma grave es una patología tiempodependiente. La reposición hemoderivados también.

Infundir volúmenes mínimos para conseguir la hipotensión permisiva, hasta control de la hemorragia.

Utilización mínima imprescindible de cristaloides isotónicos balanceados y coloides.

Implementar en todos los hospitales el protocolo de hemorragia masiva.

PHM: CH + PF + Plaquetas + fibrinógeno + ácido tranexámico.

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Reposición hidroelectrolítica y hemoderivados en el paciente traumático grave

Dª. Esmeralda Rúa Sanz. Enfermera - SUMMA112