Datos generalesDatos de la Referencia de paciente SISN DE OFICIOOFICIO N 007 - PSC - RSSCS - 2015N DE OFICIO - PARA NARRATIVOOFICIO N 008- PSC - RSSCS - 2015FECHA QUE PRESENTA EXPEDIENTE A LA RED SURCusco 06 de Marzo del 2015NRO DE FORMATO DE ATENCION DE TRASLADO (117)110-14-64828452EESS. ORIGENPUESTO DE SALUD CCAPIDESTINOHOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCONRO. DE FORMATO DE REFERENCIA110-12-10725537MOTIVO VIAJETRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS:DEL (fecha de referencia)2/20/15AL (fecha de retorno)2/21/15N AFILIACION (incluya el lote)110-2-25065417Fecha de Nacimiento11/27/62APaterno(Paciente)CONDORHUACHOAMaterno(Paciente)VALDEIGLESIASNombre Completo del PacienteFACUNDAEdad53 AOSHora de Salida17:00fecha de llegada al Hospital2/21/15Hora de llegada al Hospital00:43 HRSDistancia (Km) Ida y Vuelta (COLOQUE SOLO EL NMERO)380Horas de Viaje Ida (COLOQUE SOLO NMERO)7RUCProveedor del Combustible (Grifo)JACQUELINEGRIFO " LATINO SERVIS"20400207489GASOLINANumero de RUC973203358GRIFO " LATINO SERVIS"20400207489PETROLIEOCantidad de Galones14Tipo de CombustiblePETROLEOCosto por Galon - Petroleo (13,731) ; Gasolina (11,0929)13.731Unidad MovilAMBULANCIAPlaca de la Unidad MovilEUD-044Diagnostico de la Referencia1QUISTE OVARICO A PEDICULO TORCIDOCIE 10 ....1N835Diagnostico de la Referencia2SINDROME TUMORAL PELVICOCIE 10 ....2D487Diagnostico de la Referencia3CIE 10 ....3N DE HISTORIA CLINICACAL 48APERSONAL QUE REFIEREMILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZRECORRIDOCCAPI - CUSCO - CCAPIDatos del Personal de Salud AcompaanteNOMBRES Y APELLIDOSMILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZProfesionMEDICODNI42461911NRO DE COLEGIATURA69185Monto Viatico128.00Datos del ChoferNombreJOSE CUSIMAYTA TTITODNI41416252CargoTECNICO EN TRANSPORTESMonto Viatico128.00

OFICIO A UDR-SISOFICIO N 007 - PSC - RSSCS - 2015Cusco 06 de Marzo del 2015Seora.Lic. Lourdes Abarca Arrambide.Representante del Seguro Integral de Salud UDR-SIS CuscoPresente.Asunto :Solicita Reconocimiento de Gastos por Traslado de Emergencia por ReferenciaDe mi consideracion,Por medio de la presente, me dirijo a usted para solicitar el Reconoccimiento de Traslados de Emergencia de Pacientes SIS de acuerdo al detalle siguiente:Datos de la Unidad Ejecutora y EESSCOD./DGTPUNIDAD EJECUTORA SOLICITANTEFORMATO DE ATENCIONNOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO SOLICITANTENOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DESTINO DE LA REFERENCIANRO. FORMATO DE REFERENCIA1322RED DE SERVICIOS DE SALUD CUSCO SUR110-14-64828452PUESTO DE SALUD CCAPIHOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCO110-12-10725537Datos del BenefiaciarioCOD AFILIACION SISPLANAPELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNONOMBRESCOMPONENTENRO. HISTORIA CLINICA110-2-25065417CONDORHUACHOVALDEIGLESIASFACUNDASUBSIDIADOCAL 48ADatos del TrasladoDIAGNOSTICO DE LA REFERENCIACIE 10FECHA DE INICIO (DD/MM/AA)MONTO VIATICOSMONTO COMBUSTIBLETOTAL TRASLADOSQUISTE OVARICO A PEDICULO TORCIDON8352/20/15256.00192.23448.23SINDROME TUMORAL PELVICOD48700Datos del personal de Salud responsable de la atencin y Familiares que acompaan la referencia (Los datos del familiar son obligatorios en caso de solicitar pasajes y/o gastos de alimentacin)NOMBRES Y APELLIDOSPROFESION/GRADO DE PARENTESCONRO. DE DNINRO DE COLEGIATURAMILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZMEDICO4246191169185JOSE CUSIMAYTA TTITOTECNICO EN TRANSPORTES41416252Es todo cuanto solicito a su despacho, para lo cual adjunto la documentacin necesariaAtentamenteFirma y sello del Responsable EESS , Red o Unidad Ejecutora

sis:

EPICRISISEPICRISISRCS-:NOMBRE DE PACIENTECONDORHUACHOVALDEIGLESIASAp PaternoAp. MaternoFACUNDANombre1FECHA DE INGRESO:2/20/15HORA:17:00N DE CAMA:1EMERGENCIACAL 48A110-2-2506541722977SERVICIOH CLINICAN DE AFIL/INSPLANDIAGNOSTICO DE INGRESO:CIE10QUISTE OVARICO A PEDICULO TORCIDON835SINDROME TUMORAL PELVICOD48700RESUMENANAMNESIS: Paciente es traido por familiares a EESS, refiendo dolor colico desde las 6:00 hrs aproximadamente. Vomitos en dos oportunidades. Tambien refiere que dolor es mas agudo en fosa iliaca izquierda. EXAMEN FISICO: T 36.1 C, P/A 90/60 mm/Hg, FR 22 x min, FC 72 x min. AMEG, LOTEP, paciente quejumbrosa, en posicion antalgica. TORAX: Murmullo vesicular pasa ACP, ABDOMEN: B/D, RHA (+), leve dolor en mesogastrio a palpacion. Se evidencia masa de 2x3 cm en FII, de forma ovoidea, blanda, movil, dolor intenso a palpacion superficial y profunda en dicha region.PROCEDIMIENTOSNaCl 0.9 % VIADiclofenaco 75 mg + dexametasona 4 mg . IM c/6 hrsMetamizol 1 g IM/STATMILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZNombres y ApellidosSello, CMP y FirmaPERSONAL QUE REFIERE

Consumo CombustibleCONSUMO DE COMBUSTIBLE DE TRASLADO DE EMERGENCIA DE LOS INSCRITOS O ASEGURADOS AL SEGURO INTEGRAL DE SALUDDATOS DEL ASEGURADONOMBRE COMPLETOFECHA DE NACIMIENTOEDADCODIGO DE AFILIACIONFACUNDACONDORHUACHOVALDEIGLESIAS11/27/6253 AOS110-2-25065417DATOS DE LA REFERENCIAFECHAHORAESTABLECIMIENTO DE ORIGENESTABLECIMIENTO DE DESTINO2/20/1517:00PUESTO DE SALUD CCAPIHOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCOCONSUMO DE COMBUSTIBLERECORRIDOKMVEHICULOPLACACCAPI - CUSCO - CCAPI380AMBULANCIAEUD-044CANTIDAD DE GALONES UTILIZADOSTIPO DE COMBUSTIBLECOSTO POR GALONTOTAL IMPORTE S/.14GALONESPETROLEO13.731192.23NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL PROVEEDORRUCJACQUELINE973203358Firma y Sello Jefe Oficina / Unidad de SegurosFirma y Sello Jefe del Establecimiento de SaludFecha:Cusco 06 de Marzo del 2015

OFICIO1MINISTERIO DE SALUDDIRECCION DE SALUD - CUSCO"CUSCO CAPITAL HISTORICA DEL PERU"Cusco,RCS-:DRSI. MEMO N - DG.ASUNTO: AUTORIZACION DE VIAJEA: Director Ejecutivo de AdministracinDE: Director Ejecutivo de la Red de Servicios de Salud Cusco SurSrvase disponer el viaje que a continuacin se detalla:NOMBRES Y APELLIDOS:MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZCARGO:MEDICONIVELLUGAR (Itinerario):PUESTO DE SALUD CCAPI - HOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCO - PUESTO DE SALUD CCAPIDURACION :1da(s), Del2/20/15al2/21/15MOTIVO DEL VIAJE :TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CONDORHUACHO VALDEIGLESIAS FACUNDANROAFIL:110-2-25065417El presente viaje en comisin de servicio se realiza con autorizacin de sta Direccin, y la persona indicada deber presentar la Rendicin de Cuentas y el Informe de las actividades realizadas al trmino de su viaje de acuerdo con las Normas Legales y vigentes.Atentamente:

Planilla1 REGION CUSCODIRECCION REGIONAL DE SALUD - CUSCODIRECCION DE ECONOMIAPLANILLA DE VIATICOSNDIAMESAONOMBRES Y APELLIDOS:MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZCARGO:MEDICORCS-:SERVICIO DONDE LABORA:PUESTO DE SALUD CCAPIMEMORANDUM N- 2014 - DG MOTIVO VIAJE:TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CONDORHUACHO VALDEIGLESIAS FACUNDANROAFIL:110-2-25065417DETALLEIMPORTEDURACION:del2/20/15al2/21/15Por1dia(s) de viticos a S/.128.00diario128.00LugarPUESTO DE SALUD CCAPI - HOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCO - PUESTO DE SALUD CCAPIVehculo oficial N Marca:Marca:AMBULANCIAPersonal acompaante:PASAJES:AEREOPUERTOMovilidad Local Diaria:0.000.00Por. Das a S/.0.00diario0.00Otros:TOTAL (En letras)CIENTO VEINTIOCHO CON 00/100Nuevos solesTOTAL S/.128.00Cantidad que recibo conforme, comprometindome a presentar la Rendicion de Cuentas y el Informe de las Actividades realizadas dentro de cuatro (04) das siguientes al termino de mi viaje.DIRECTOR DE ADMINISTRACIONCONTADORFIRMA DEL VIAJEROMILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZDNI N42461911

NDIAMESAO

Rendicion1MINISTERIO DE SALUDRCS-:RENDICION DE CUENTA POR COMISION DE SERVICIORINDIENTE1.- Nombre y ApellidosMILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ2.- Planilla de Viticos3.- Comprobante de pago N4.- Motivo de la ComisinTRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CONDORHUACHO VALDEIGLESIAS FACUNDANROAFIL:110-2-250654175.- Fecha de salida2/20/156.- Fecha retorno2/21/15DETALLE DEL GASTOFECHADOCUMENTONUMERORAZON SOCIALIMPORTE2/21/15BOLETA DE VENTA114TORCASA HOSTAL40.002/21/15BOLETA DE VENTA55CAFETIN ANDINA50.00SUB TOTALS/.90.00DECLARACION JURADA38.00TOTAL128.00DECLARACION JURADAEl usuario.MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZcon DNI N42461911declaro bajo juramento haber efectuado gastos por concepto de viticos, de los cuales no fue factible obtener los comprobantes de pago que sustenten los mismo por la cantidad de:Cantidad S/,38.00TREINTIOCHO CON 00/100 NUEVOS SOLESREVISADO V B JEFEMILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZRINDIENTE

DECLARACION JURADA ACOMPAANTEDECLARACION JURADA DE GASTOSCODIGO:NOMBRE DE LA META :FUNCIONPROC.SUB PROGACT./PROYCOMPONENTEMETAF.F.CLASIFICACION DE GASTO PUBLICOCG.GGG.MA.EG.NOMBRE :MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZCARGO QUE DESEMPEA :MEDICOCONDICION :COMISION(Lugar y fecha) :Traslado de Emergencia pacientes SISCCAPI - CUSCO - CCAPI2/21/15De conformidad con el articulo 71 de la Directiva de Tesoreria para el ao fiscal 2007, aprobada con la Resolucion Directoral N 002-2007-EF/77.15; declaro bajo juramento haber realizado los gastos que detallo a continuacion, de los cuales no me ha sido posible obtener el comprobante correspondienteFECHADETALLEIMPORTEESPECIFICA DEL GASTO2/21/15Por Alimentacin trayecto EESS-Hosp. Referencia-EESS38.00232122En fe de lo cual firmo la presente Declaracin JuradaCusco,______de______________del 2013del 2015MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZDNI N:42461911JEFE INMEDIATORESPONSABLE DE META( DIRECTOR EJECUTIVO )

Inf NarrativoOFICIO N 008- PSC - RSSCS - 2015RCS-:AREPRESENTANTE DE LA ODSISDEMILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZAsunto: Informe Narrativo de Pacientes SISPor medio de la presente, me dirijo a usted para solicitar el Reconoccimiento de Traslados de Emergencia de Pacientes SIS de acuerdo al detalle siguiente:Datos del PacienteAPELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNONOMBRESCONDORHUACHOVALDEIGLESIASFACUNDADatos del BenefiaciarioCOD AFILIACION SISPLANNOMBRE DE ESTABLECIMIENTO ORIGENNOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DESTINOFECHA DE TRASLADO110-2-2506541722977PUESTO DE SALUD CCAPIHOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCO2/20/15Datos del TrasladoDIAGNOSTICO DE LA REFERENCIA(CIE - 10)QUISTE OVARICO A PEDICULO TORCIDON835SINDROME TUMORAL PELVICOD48700RESUMENSe inicia el proceso de referencia con el traslado del paciente de nuestro servicio de topico a la ambulancia tomando las medidas respectivas para el traslado de este tipo de pacientes. se inicia la salida del PS CCAPI a horas 17:00 horas , con el monitereo respectivo del paciente cada 2 horaS, ademas cabe precisar que el el transcurso de nuestro viaje se detuvo la ambulacia en 04 oportunidades para la evaluacion respectiva de la paciente, la cual se realiz sin ningun incoveniente con una duracion de 08 min cada uno aproximadamente y luego se continuo el viaje rumbo hacia el hospital destino de referencia. Llegando al Hospital Antonio Lorena del Cusco a horas 00:43 hrs del dia 21-02-15. siendo la paciente recepcionado y atendido por la medico de turno del servicio de GINECOLOGIA -EMERGENCIA.Firma y sello del Responsable del EESS, Red o Unidad EjecutoraFirma y sello del AcompaanteMILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZDNI:42461911

OFICIO2MINISTERIO DE SALUDDIRECCION DE SALUD - CUSCO"CUSCO CAPITAL HISTORICA DEL PERU"Cusco,RCS-:DRSI. MEMO N - DG.ASUNTO: AUTORIZACION DE VIAJEA: Director Ejecutivo de AdministracinDE: Director Ejecutivo de la Red de Servicios de Salud Cusco SurSrvase disponer el viaje que a continuacin se detalla:NOMBRES Y APELLIDOS:JOSE CUSIMAYTA TTITOCARGO:TECNICO EN TRANSPORTESNIVELLUGAR (Itinerario):PUESTO DE SALUD CCAPI - HOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCO - PUESTO DE SALUD CCAPIDURACION :1da(s), Del2/20/15al2/21/15MOTIVO DEL VIAJE :TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CONDORHUACHO VALDEIGLESIAS FACUNDANROAFIL:110-2-25065417El presente viaje en comisin de servicio se realiza con autorizacin de sta Direccin, y la persona indicada deber presentar la Rendicin de Cuentas y el Informe de las actividades realizadas al trmino de su viaje de acuerdo con las Normas Legales y vigentes.Atentamente:

PLANILLA2REGION CUSCODIRECCION REGIONAL DE SALUD - CUSCODIRECCION DE ECONOMIAPLANILLA DE VIATICOSNDIAMESAONOMBRES Y APELLIDOS:JOSE CUSIMAYTA TTITOCARGO:TECNICO EN TRANSPORTESRCS-:SERVICIO DONDE LABORA:PUESTO DE SALUD CCAPIMEMORANDUM N- 2014 - DG MOTIVO VIAJE:TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CONDORHUACHO VALDEIGLESIAS FACUNDANROAFIL:110-2-25065417DETALLEIMPORTEDURACION:del2/20/15al2/21/15Por1dia(s) de viticos a S/.128.00diario128.00LugarPUESTO DE SALUD CCAPI - HOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCO - PUESTO DE SALUD CCAPIVehculo oficial NMarca:AMBULANCIAPersonal acompaante:PASAJES:AEREOPUERTOMovilidad Local Diaria:0.000.00Por. Das a S/.0.00diario0.00Otros:TOTAL (En letras)CIENTO VEINTIOCHO CON 00/100Nuevos solesTOTAL S/.128.00Cantidad que recibo conforme, comprometindome a presentar la Rendicion de Cuentas y el Informe de las Actividades realizadas dentro de cuatro (04) das siguientes al termino de mi viaje.DIRECTOR DE ADMINISTRACIONCONTADORFIRMA DEL VIAJEROJOSE CUSIMAYTA TTITODNI N41416252

RENDICION2MINISTERIO DE SALUDRCS-:RENDICION DE CUENTA POR COMISION DE SERVICIORINDIENTE1.- Nombre y ApellidosJOSE CUSIMAYTA TTITO2.- Planilla de Viticos3.- Comprobante de pago N4.- Motivo de la ComisinTRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CONDORHUACHO VALDEIGLESIAS FACUNDANROAFIL:110-2-250654175.- Fecha de salida2/20/156,- Fecha retorno2/21/15DETALLE DEL GASTOFECHADOCUMENTONUMERORAZON SOCIALIMPORTE2/21/15BOLETA DE VENTA133330HOSPEDAJE SOL ANDINO40.002/21/15BOLETA DE VENTA639RESTAURANT "YARETH"50.00SUB TOTALS/.90.00DECLARACION JURADA38.00TOTAL128.00DECLARACION JURADAEl usuario.JOSE CUSIMAYTA TTITOcon DNI N41416252declaro bajo juramento haber efectuado gastos por concepto de viticos, de los cuales no fue factible obtener los comprobantes de pago que sustenten los mismo por la cantidad de:Cantidad S/,38.00TREINTA Y OCHO CON 00/100 NUEVOS SOLESCON 00/100 SOLESREVISADO V B JEFEJOSE CUSIMAYTA TTITORINDIENTE

DECLARACION JURADA CHOFERDECLARACION JURADA DE GASTOSCODIGO:NOMBRE DE LA META :FUNCIONPROC.SUB PROGACT./PROYCOMPONENTEMETAF.F.CLASIFICACION DE GASTO PUBLICOCG.GGG.MA.EG.NOMBRE :JOSE CUSIMAYTA TTITOCARGO QUE DESEMPEA :TECNICO EN TRANSPORTESCONDICION :COMISION(Lugar y fecha) :Traslado de Emergencia pacientes SISCCAPI - CUSCO - CCAPI2/21/15De conformidad con el articulo 71 de la Directiva de Tesoreria para el ao fiscal 2007, aprobada con la Resolucion Directoral N 002-2007-EF/77.15; declaro bajo juramento haber realizado los gastos que detallo a continuacion, de los cuales no me ha sidoFECHADETALLEIMPORTEESPECIFICA DEL GASTO2/21/15Por Alimentacin trayecto EESS-Hosp. Referencia-EESS38.00232122En fe de lo cual firmo la presente Declaracin JuradaCusco,______de______________del 2013del 2015JOSE CUSIMAYTA TTITODNI N:41416252JEFE INMEDIATORESPONSABLE DE META( DIRECTOR EJECUTIVO )

Inf. Comis ServiciosINFORME DE COMISIN DE SERVICIOSRCS-:DATOS DEL CONDUCTORNOMBRE Y APELLIDOS:JOSE CUSIMAYTA TTITOCARGO:TECNICO EN TRANSPORTESEESS:PUESTO DE SALUD CCAPIDATOS DEL PACIENTENOMBRE COMPLETO:CONDORHUACHO VALDEIGLESIAS FACUNDAPLAN:22977EDAD:53 AOSTRANSFERENCIAESTABLECIMIENTO DE ORIGEN:PUESTO DE SALUD CCAPIESTABLECIMIENTO DESTINO:HOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCOFECHA Y HORA DE SALIDA:2/20/1517:00FECHA Y HORA DE LLEGADA:2/21/1500:43 HRSFECHA DE RETORNO:2/21/15NOMBRE DEL PERSONAL DE SALUD QUE ACOMPAA LA REFERENCIA:MEDICO MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZRECORRIDO IDA Y VUELTA:380CANTIDAD DE GALONES:23UNIDAD MOVIL:AMBULANCIAEs todo lo que informa para los fines correspondientes del casoVB DEL JEFESELLO Y FIRMA DEL CHOFERJOSE CUSIMAYTA TTITODNI:41416252