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trapolan los resultados. La muestra es de alto riesgo cardio- vascular y mayor de 55 años, por lo que no deja de ser una conjetura suponer que se producirán los mismos efectos en una población con menor riesgo. Los resultados del estudio ALLHAT, como ha dicho Meltzer 4 , apoyan más el IV JNC de 1988 que los siguientes y, en especial, el VII JNC que se basa en el estudio ALL- HAT para elegir los diuréticos como tratamiento inicial. Esto puede defenderse por razones económicas, si no hay contraindicaciones o indicaciones expresas para otro fárma- co, pero la superioridad de los diuréticos no ha quedado de- mostrada en el estudio ALLHAT. Las recientes directrices conjuntas de las sociedades euro- peas de hipertensión y cardiología 5 critican la interpretación del estudio ALLHAT, son menos taxativas con el tratamien- to farmacológico e inciden en la importancia de bajar los va- lores de presión arterial con independencia del fármaco que se utilice. Francisco J. Morales-Olivas y Luis Estañ Departamento de Farmacología. Universitat de València. Valencia. España. BIBLIOGRAFÍA 1. González-Juanatey JR. Después del estudio ALLHAT ¿qué sabe- mos de lo que desconocíamos sobre el tratamiento de la hiperten- sión arterial? Rev Esp Cardiol 2003;56:642-8. 2. Hill AB. Ensayos terapéuticos en clínica. En: Principios de estadís- tica médica. Buenos Aires: El Ateneo, 1965; p. 235-55. 3. Davis BR, Cutler JA, Gordon DJ, Furberg CD, Wright JT, Cushman WC, et al. Rationale and design for the Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Am J Hypertens 1996;9:342-60. 4. Meltzer JI. A specialist in clinical hypertension critiques ALL- HAT. Am J Hypertens 2003;16:416-20. 5. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-53. Respuesta Sr. Editor: He leído con interés la «Carta al Editor» de Morales- Olivas y Estañ y, antes de nada, quisiera agradecer su opi- nión sobre mi reciente editorial en REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. Alguno de sus comentarios entra en uno de los debates científicos más activos en el momento actual, como es la elección del tratamiento antihipertensivo en la práctica clínica. Éste es un debate permanente en la medi- cina de los últimos 25 años y su reactivación se origina en los resultados de estudios recientes en hipertensión arterial (HTA) y de las recomendaciones de las nuevas guías de práctica clínica en esta afección. En relación con este tema me gustaría realizar las siguientes apreciaciones. La individualización del tratamiento debe ser la base de la prevención cardiovascular y, en concreto, del tratamiento de la HTA con los diuréticos tiazídicos como una de las posi- bles opciones de primera línea terapéutica. La preponderan- cia de los diuréticos en el algoritmo terapéutico de la HTA en las recientes guías americanas (JNC VII) se basa en la extraordinaria evidencia disponible con estos compuestos en los últimos 40 años, beneficio que se confirma en estudios recientes, entre los que el estudio ALLHAT ocupa un lugar preeminente. Debemos convenir que «ojalá dispusiésemos de una evidencia comparable en otras áreas no cuestionadas de prevención cardiovascular con fármacos». De todos modos, este tema tiene una importancia relati- va, ya que la mayoría de los hipertensos necesita combina- ciones de fármacos para lograr un adecuado control de la presión arterial y todas la guías de práctica clínica en HTA están de acuerdo en que, cuando los diuréticos no son el an- tihipertensivo inicial, éstos deberían ser la alternativa de combinación preferente, en particular asociados al bloqueo farmacológico del sistema renina-angiotensina. Los efectos adversos asociados al empleo de los diferen- tes grupos de fármacos antihipertensivos son, con su efica- cia hipotensora, una de las principales consideraciones para su uso. En este sentido, las alteraciones metabólicas asocia- das al tratamiento crónico con diuréticos tiazídicos, en parti- cular cuando se emplean dosis elevadas, son conocidas des- de hace mucho tiempo; sin embargo, los excelentes resultados observados con estos compuestos en el estudio ALLHAT y las recomendaciones del JNC VII parecen haber desatado la amenaza de que sufriremos una epidemia de dia- betes asociada a su empleo. Argumentos de este tipo son, cuanto menos, muy especulativos y falta demostrar su im- pacto clínico real a largo plazo. Las limitaciones del diseño y el seguimiento del estudio ALLHAT son bien conocidas. Es justo destacar que se trata del estudio más amplio de los llevados a cabo hasta la actua- lidad y en prevención cardiovascular. Los abandonos de la medicación en este estudio son comparables a los observa- dos en otros ensayos clínicos de prevención, cuyas conclu- siones se han trasladado a las guías de práctica clínica. Las características de los pacientes incluidos en este estudio, en particular su elevado riesgo, confieren una importancia es- pecial a sus resultados. Que el grupo tratado con diuréticos y, en una elevada proporción, con bloqueadores beta mos- trase un pronóstico cardiovascular al menos igual que los tratados con amlodipino y lisinopril, asociados también a bloqueadores beta en una importante proporción de casos, es de especial relevancia clínica. En medicina cardiovascular, es más fácil observar diferencias entre modalidades terapéu- ticas cuanto más elevado es el riesgo de la población del es- tudio, así se ha comprobado en la insuficiencia cardíaca y en el infarto de miocardio. Finalmente, quisiera concluir que los diuréticos deben per- manecer en primera línea del tratamiento de la HTA y que merecen una consideración especial cuando no existe una in- dicación específica para otros compuestos, en particular blo- queadores del sistema renina-angiotensina (diabéticos, dis- función cardíaca y renal, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca e ictus) y bloqueadores beta (cardiopatía isquémi- ca), así como en terapia combinada con los demás grupos de antihipertensivos. José R. González-Juanatey Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela. España. Cartas al Editor 147 Rev Esp Cardiol 2003;56(10):1033-5 1035
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trapolan los resultados. La muestra es de alto riesgo cardio-vascular y mayor de 55 años, por lo que no deja de ser unaconjetura suponer que se producirán los mismos efectos enuna población con menor riesgo.
Los resultados del estudio ALLHAT, como ha dichoMeltzer4, apoyan más el IV JNC de 1988 que los siguientesy, en especial, el VII JNC que se basa en el estudio ALL-HAT para elegir los diuréticos como tratamiento inicial.Esto puede defenderse por razones económicas, si no haycontraindicaciones o indicaciones expresas para otro fárma-co, pero la superioridad de los diuréticos no ha quedado de-mostrada en el estudio ALLHAT.
Las recientes directrices conjuntas de las sociedades euro-peas de hipertensión y cardiología5 critican la interpretacióndel estudio ALLHAT, son menos taxativas con el tratamien-to farmacológico e inciden en la importancia de bajar los va-lores de presión arterial con independencia del fármaco quese utilice.
Francisco J. Morales-Olivas y Luis Estañ
Departamento de Farmacología. Universitat deValència. Valencia. España.
BIBLIOGRAFÍA
1. González-Juanatey JR. Después del estudio ALLHAT ¿qué sabe-mos de lo que desconocíamos sobre el tratamiento de la hiperten-sión arterial? Rev Esp Cardiol 2003;56:642-8.
2. Hill AB. Ensayos terapéuticos en clínica. En: Principios de estadís-tica médica. Buenos Aires: El Ateneo, 1965; p. 235-55.
3. Davis BR, Cutler JA, Gordon DJ, Furberg CD, Wright JT,Cushman WC, et al. Rationale and design for the Antihypertensiveand Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial(ALLHAT). Am J Hypertens 1996;9:342-60.
4. Meltzer JI. A specialist in clinical hypertension critiques ALL-HAT. Am J Hypertens 2003;16:416-20.
5. 2003 European Society of Hypertension-European Society ofCardiology guidelines for the management of arterial hypertension.J Hypertens 2003;21:1011-53.
Respuesta
Sr. Editor:
He leído con interés la «Carta al Editor» de Morales-Olivas y Estañ y, antes de nada, quisiera agradecer su opi-nión sobre mi reciente editorial en REVISTA ESPAÑOLA DE
CARDIOLOGÍA. Alguno de sus comentarios entra en uno delos debates científicos más activos en el momento actual,como es la elección del tratamiento antihipertensivo en lapráctica clínica. Éste es un debate permanente en la medi-cina de los últimos 25 años y su reactivación se origina enlos resultados de estudios recientes en hipertensión arterial(HTA) y de las recomendaciones de las nuevas guías depráctica clínica en esta afección. En relación con este temame gustaría realizar las siguientes apreciaciones.
La individualización del tratamiento debe ser la base de laprevención cardiovascular y, en concreto, del tratamiento de
la HTA con los diuréticos tiazídicos como una de las posi-bles opciones de primera línea terapéutica. La preponderan-cia de los diuréticos en el algoritmo terapéutico de la HTAen las recientes guías americanas (JNC VII) se basa en laextraordinaria evidencia disponible con estos compuestos enlos últimos 40 años, beneficio que se confirma en estudiosrecientes, entre los que el estudio ALLHAT ocupa un lugarpreeminente. Debemos convenir que «ojalá dispusiésemosde una evidencia comparable en otras áreas no cuestionadasde prevención cardiovascular con fármacos».
De todos modos, este tema tiene una importancia relati-va, ya que la mayoría de los hipertensos necesita combina-ciones de fármacos para lograr un adecuado control de lapresión arterial y todas la guías de práctica clínica en HTAestán de acuerdo en que, cuando los diuréticos no son el an-tihipertensivo inicial, éstos deberían ser la alternativa decombinación preferente, en particular asociados al bloqueofarmacológico del sistema renina-angiotensina.
Los efectos adversos asociados al empleo de los diferen-tes grupos de fármacos antihipertensivos son, con su efica-cia hipotensora, una de las principales consideraciones parasu uso. En este sentido, las alteraciones metabólicas asocia-das al tratamiento crónico con diuréticos tiazídicos, en parti-cular cuando se emplean dosis elevadas, son conocidas des-de hace mucho tiempo; sin embargo, los excelentesresultados observados con estos compuestos en el estudioALLHAT y las recomendaciones del JNC VII parecen haberdesatado la amenaza de que sufriremos una epidemia de dia-betes asociada a su empleo. Argumentos de este tipo son,cuanto menos, muy especulativos y falta demostrar su im-pacto clínico real a largo plazo.
Las limitaciones del diseño y el seguimiento del estudioALLHAT son bien conocidas. Es justo destacar que se tratadel estudio más amplio de los llevados a cabo hasta la actua-lidad y en prevención cardiovascular. Los abandonos de lamedicación en este estudio son comparables a los observa-dos en otros ensayos clínicos de prevención, cuyas conclu-siones se han trasladado a las guías de práctica clínica. Lascaracterísticas de los pacientes incluidos en este estudio, enparticular su elevado riesgo, confieren una importancia es-pecial a sus resultados. Que el grupo tratado con diuréticosy, en una elevada proporción, con bloqueadores beta mos-trase un pronóstico cardiovascular al menos igual que lostratados con amlodipino y lisinopril, asociados también abloqueadores beta en una importante proporción de casos, esde especial relevancia clínica. En medicina cardiovascular,es más fácil observar diferencias entre modalidades terapéu-ticas cuanto más elevado es el riesgo de la población del es-tudio, así se ha comprobado en la insuficiencia cardíaca y enel infarto de miocardio.
Finalmente, quisiera concluir que los diuréticos deben per-manecer en primera línea del tratamiento de la HTA y quemerecen una consideración especial cuando no existe una in-dicación específica para otros compuestos, en particular blo-queadores del sistema renina-angiotensina (diabéticos, dis-función cardíaca y renal, cardiopatía isquémica, insuficienciacardíaca e ictus) y bloqueadores beta (cardiopatía isquémi-ca), así como en terapia combinada con los demás grupos deantihipertensivos.
José R. González-Juanatey
Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario.Santiago de Compostela. España.
Cartas al Editor
147 Rev Esp Cardiol 2003;56(10):1033-5 1035
