Respuesta a la metahemoglobinemia tras la broncoscopia
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26 Nursing. 2008, Volumen 26, Número 1 Respuesta a la metahemoglobinemia tras la broncoscopia Conozca el tratamiento de esta reacción potencialmente mortal a la anestesia tópica. Carol Wesley, RN, CAN,BC, CCRN, MSN H ace 4 días, Sandra F., de 61 años de edad, fue intervenida quirúrgicamente mediante una lobectomía superior del pulmón derecho, debido a un cáncer pulmonar. Dado que en las radiografías seriadas se observa que la paciente presenta atelectasias progresivas en el lóbulo inferior derecho, se realiza una broncoscopia con instrumento flexible a la cabecera de la paciente. Antes del procedimiento, el clínico aplica benzocaína mediante un atomizador para la anestesia de las fosas nasales y la orofaringe. Poco después del procedimiento, la paciente presenta taquicardia y su saturación parcial de oxígeno (SpO 2 ) disminuye hasta el 75%, a pesar de que está recibiendo oxígeno suplementario (6 l/min) a través de una cánula nasal. Usted le administra oxígeno al 100% a través de una mascarilla de una sola dirección, con lo que consigue incrementar la SpO 2 únicamente hasta el 81%. En la radiografía torácica de urgencia se observa una mejoría de las atelectasias en el pulmón derecho, de manera que el médico indica la realización de una cooximetría. El resultado revela una metahemoglobina del 37% (el valor normal es inferior al 1%). En función de este resultado, el médico establece el diagnóstico de metahemoglobinemia inducida por fármacos. La metahemoglobinemia es un cuadro mortal si no se diagnostica y trata rápidamente, y se presenta cuando el hierro contenido en la molécula de hemoglobina pasa de la forma ferrosa a la forma férrica. Esta transformación reduce la capacidad de la hemoglobina para transportar oxígeno, con aparición de anemia funcional e hipoxia tisular. La señora Sandra F. presenta una reacción adversa infrecuente frente al atomizador de benzocaína, que actúa como oxidante indirecto del hierro de los hematíes. Otras causas potenciales de la metahemoglobinemia son el nitrato sódico, otros anestésicos tópicos, el nitrato de plata y las dosis elevadas de azul de metileno, nitroglicerina, nitroprusiato, fenitoína y sulfamidas. La metahemoglobinemia también puede ser un cuadro congénito debido a la deficiencia de citocromo b5 reductasa, de citocromo b5 o variantes de hemoglobina M. Diagnóstico del problema Los órganos que presentan una demanda de oxígeno elevada (como los sistemas cardiovascular y nervioso central) son los primeros en presentar los signos de la metahemoglobinemia, generalmente al cabo de 1 h de la administración del agente causal. Los signos y síntomas de la metahemoglobinemia son cianosis central que no responde a la administración de oxígeno al 100%, disminución de la SpO 2 y presencia de sangre de coloración marrón oscura que no adquiere un color rojizo cuando se expone al aire. He aquí la progresión de los signos y de los síntomas según el grado de metahemoglobina: • Concentración de metahemoglobina del 10-20%: se pueden observar cianosis leve y ligera palidez cutánea, pero el paciente no muestra síntomas graves. • Concentración de metahemoglobina del 20-50%: el paciente presenta cefalea, fatiga, taquicardia, debilidad, mareos, confusión, disnea, letargo, palpitaciones y molestias torácicas. • Concentración de metahemoglobina del 50-70%: el paciente presenta acidosis, arritmias, coma, hipoxia y convulsiones. • Concentración de metahemoglobina superior al 70%: fallecimiento del paciente. Usted, como profesional de enfermería, debe considerar la posibilidad de metahemoglobinemia si su paciente presenta cianosis sin una causa cardíaca o pulmonar conocida. La cooximetría es la mejor prueba diagnóstica para detectar la metahemoglobinemia, ya que permite determinar la saturación real de oxígeno. Hay que tener en cuenta que en este trastorno los valores de la oximetría de pulso no son fiables. Esta prueba determina el porcentaje de hemoglobina saturada, pero no informa de si la hemoglobina está saturada con oxígeno o con monóxido de carbono. De la misma manera, la gasometría en sangre arterial (que determina el contenido plasmático de oxígeno) puede mostrar una PaO 2 en límites normales, con disminución de la SaO 2 . Opciones terapéuticas El tratamiento puede no ser necesario si el cuadro es leve (concentración de metahemoglobina inferior al 20%), si se diagnostica rápidamente y si se interrumpe la exposición al agente oxidante. La metahemoglobina se convierte espontáneamente en hemoglobina al cabo de 2 a 3 días. Las concentraciones mayores de metahemoglobina (superiores al 20%) son potencialmente mortales y obligan a
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26 Nursing. 2008, Volumen 26, Número 1
Respuesta a la metahemoglobinemia tras la broncoscopiaConozca el tratamiento de esta reacción potencialmente mortal a la anestesia tópica.Carol Wesley, RN, CAN,BC, CCRN, MSN
Hace 4 días, Sandra F., de 61 años de edad, fueintervenida quirúrgicamente mediante unalobectomía superior del pulmón derecho, debido a
un cáncer pulmonar. Dado que en las radiografías seriadas seobserva que la paciente presenta atelectasias progresivas en ellóbulo inferior derecho, se realiza una broncoscopia coninstrumento flexible a la cabecera de la paciente. Antes delprocedimiento, el clínico aplica benzocaína mediante unatomizador para la anestesia de las fosas nasales y laorofaringe.
Poco después del procedimiento, la paciente presentataquicardia y su saturación parcial de oxígeno (SpO2)disminuye hasta el 75%, a pesar de que está recibiendooxígeno suplementario (6 l/min) a través de una cánula nasal.Usted le administra oxígeno al 100% a través de unamascarilla de una sola dirección, con lo que consigueincrementar la SpO2 únicamente hasta el 81%. En laradiografía torácica de urgencia se observa una mejoría de las atelectasias en el pulmón derecho, de manera que elmédico indica la realización de una cooximetría. El resultadorevela una metahemoglobina del 37% (el valor normal esinferior al 1%). En función de este resultado, el médicoestablece el diagnóstico de metahemoglobinemia inducida por fármacos.
La metahemoglobinemia es un cuadro mortal si no sediagnostica y trata rápidamente, y se presenta cuando elhierro contenido en la molécula de hemoglobina pasa de laforma ferrosa a la forma férrica. Esta transformación reduce lacapacidad de la hemoglobina para transportar oxígeno, conaparición de anemia funcional e hipoxia tisular. La señoraSandra F. presenta una reacción adversa infrecuente frente alatomizador de benzocaína, que actúa como oxidante indirectodel hierro de los hematíes.
Otras causas potenciales de la metahemoglobinemia son elnitrato sódico, otros anestésicos tópicos, el nitrato de plata ylas dosis elevadas de azul de metileno, nitroglicerina,nitroprusiato, fenitoína y sulfamidas. La metahemoglobinemiatambién puede ser un cuadro congénito debido a ladeficiencia de citocromo b5 reductasa, de citocromo b5 ovariantes de hemoglobina M.
Diagnóstico del problemaLos órganos que presentan una demanda de oxígeno elevada(como los sistemas cardiovascular y nervioso central) son los
primeros en presentar los signos de la metahemoglobinemia,generalmente al cabo de 1 h de la administración del agentecausal. Los signos y síntomas de la metahemoglobinemia soncianosis central que no responde a la administración deoxígeno al 100%, disminución de la SpO2 y presencia de sangre de coloración marrón oscura que no adquiere un color rojizo cuando se expone al aire.
He aquí la progresión de los signos y de los síntomas según el grado de metahemoglobina:• Concentración de metahemoglobina del 10-20%: se pueden observar cianosis leve y ligera palidez cutánea, pero el paciente no muestra síntomas graves.• Concentración de metahemoglobina del 20-50%: elpaciente presenta cefalea, fatiga, taquicardia, debilidad,mareos, confusión, disnea, letargo, palpitaciones y molestiastorácicas.• Concentración de metahemoglobina del 50-70%: elpaciente presenta acidosis, arritmias, coma, hipoxia yconvulsiones.• Concentración de metahemoglobina superior al 70%:fallecimiento del paciente.
Usted, como profesional de enfermería, debe considerar la posibilidad de metahemoglobinemia si su paciente presentacianosis sin una causa cardíaca o pulmonar conocida. La cooximetría es la mejor prueba diagnóstica para detectar la metahemoglobinemia, ya que permite determinar la saturación real de oxígeno.
Hay que tener en cuenta que en este trastorno los valoresde la oximetría de pulso no son fiables. Esta prueba determinael porcentaje de hemoglobina saturada, pero no informa de si la hemoglobina está saturada con oxígeno o con monóxidode carbono. De la misma manera, la gasometría en sangrearterial (que determina el contenido plasmático de oxígeno)puede mostrar una PaO2 en límites normales, condisminución de la SaO2.
Opciones terapéuticasEl tratamiento puede no ser necesario si el cuadro es leve(concentración de metahemoglobina inferior al 20%), si sediagnostica rápidamente y si se interrumpe la exposición al agente oxidante. La metahemoglobina se convierteespontáneamente en hemoglobina al cabo de 2 a 3 días.
Las concentraciones mayores de metahemoglobina(superiores al 20%) son potencialmente mortales y obligan a
Nursing. 2008, Enero 27
la administración intravenosa (i.v.) de azul de metileno, queactúa como agente reductor y convierte la forma férrica delhierro en la forma ferrosa con capacidad para el transporte de oxígeno. Según esté prescrito, usted debe administrar 1-2 mg/kg de azul de metileno (solución al 1%) por vía i.v.,en una perfusión de 5 min, con repetición de la dosis al cabo de 1 h si estuviera indicado. El azul de metileno se debeadministrar con prudencia y, con dosis superiores a 7 mg/kg,puede exacerbar la metahemoglobinemia.
El azul de metileno está contraindicado en los pacientesque padecen ciertos trastornos metabólicos, como ladeficiencia conocida de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa(G6PD). Estos pacientes tienen un déficit de dinucleótidos de nicotinamida adenina y muestran riesgo de hemólisisinducida por el azul de metileno. Los tratamientosalternativos son las exanguinotransfusiones con hematíesconcentrados y la aplicación de oxigenoterapia hiperbárica.
Tratamiento de la señora Sandra F.La concentración de metahemoglobina de la señora Sandra F.es el 37%, de manera que recibe tratamiento con azul demetileno por vía i.v. Aproximadamente 1 h después, su SpO2es del 91% y se reduce la oxigenoterapia hasta 5 l/min deoxígeno mediante cánula nasal. Sus signos vitales se empiezana recuperar, y a medida que se incrementa la oxigenaciónmejora su color y la confusión desaparece gradualmente. LaSpO2 aumenta hasta el 95% a lo largo de las horas siguientes.
Dado que el azul de metileno se elimina principalmente sinpresentar modificaciones a través de los riñones, usted debecomunicar a su paciente que va a observar una coloraciónazul verdosa en la orina durante un cierto tiempo.
Antes del alta, la señora Sandra F. tiene que saber que debeponer en conocimiento de sus médicos la reacción adversafrente a la benzocaína que ha presentado. Tiene que evitar los productos químicos que pudieran causar otra reacción de este tipo, como los ambientadores de las habitaciones, las bolas de naftalina y el betún de los zapatos.
Usted puede salvar vidas mediante el conocimiento de los signos, los síntomas y las causas de este cuadropotencialmente mortal, y debe estar preparado para tratarloen los casos necesarios.
COMPLEMENTOS
Boylston M, Beer D. Methemoglobinemia: A case study. Critical Care Nurse.14(2):50-55.
Maimo G, Redick E. Recognizing and treating methemoglobinemia. Dimensions of Critical Care Nursing. 23(3):116-118.
Robinson P. Benzocaine-induced methemoglobinemia. Nursing2003.33(3):88.
Vadgama S, Wallace J. Methemoglobinemia as a complication of topicalanesthesia during bronchoscopy. Journal of Bronchoscopy. 12(2):111-113.
Wolak E, et al. Methemoglobinemia in critically ill burned patients. Ameri-can Journal of Critical Care. 14(2):104-108.
Carol Wesley es directora de las unidades cardiotorácica y de cardiología en elSuburban Hospital de Bethesda, Maryland.
