Broncoscopia Pediatrica

DirectoresDr. Javier Pérez FríasDra. Estela Pérez RuizDra. Ana Cordón MartínezDra. Gabriela Spitaleri

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Patrocinado por:

Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP)

Con la colaboración de:

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P E D I Á T R I C A

2ª edición

cubierta FBC3 22/1/08 13:48 Página 1

Universidad de Málaga. Servicio de Pediatría.

Hospital Universitario Carlos Haya (Materno-Infantil). Málaga.



2ª edición


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Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor.

© 2008 ErgonC/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid).

ISBN: 978-84-8473-644-8Depósito Legal: M-¿....?-2008

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Anselmo Andrés MartínUnidad de Neumología Pediátrica. Serviciode Pediatría. Hospital Universitario de Valme. Sevilla

M.C. Antelo LandeiraSección de Neumología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Mª Dolores Argos RodríguezUnidad de Endocirguía. Unidad Clínicade Cirugía Pediátrica. Hospital RegionalUniversitario (Materno-Infantil) Carlos Haya.Universidad de Málaga

Óscar Asensio de la CruzUnidad de Neumología Infantil.Hospital de Sabadell. Barcelona

Mª Isabel Barrio Gómez de AgüeroUnidad de Neumología. Hospital Infantil La Paz. Madrid

Guillermo CaleffaSección de ORL pediátrica. Hospital RegionalUniversitario (Materno-Infantil) Carlos Haya.Universidad de Málaga

Pilar Caro AguileraSección de ORL pediátrica. Hospital RegionalUniversitario (Materno-Infantil) Carlos Haya.Universidad de Málaga

Luciano CeballosSección de ORL pediátrica. Hospital RegionalUniversitario (Materno-Infantil) Carlos Haya.Universidad de Málaga

Ana Cordón MartínezUnidad de Neumología Infantil. HospitalRegional Universitario (Materno-Infantil)Carlos Haya. Universidad de Málaga

Amparo Escribano MontanerUnidad de Neumología Infantil. Hospital Clínico Universitario. Universidad de Valencia. Valencia

Silvia GartnerUnidad de Neumología Pediátrica y FibrosisQuística. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona

M.C. Martínez CarrascoSección de Neumología Pediátrica.Hospital Universitario La Paz. Madrid

Carlos Martín de VicenteUnidad de Neumología Pediátrica y FibrosisQuística. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona

Antonio Moreno GaldóUnidad de Neumología Pediátrica y FibrosisQuística. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona

AUTORES

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Javier Pérez FríasUnidad de Neumología Infantil. HospitalRegional Universitario (Materno-Infantil)Carlos Haya. Universidad de Málaga

Estela Pérez RuizUnidad de Neumología Infantil. HospitalRegional Universitario (Materno-Infantil)Carlos Haya. Universidad de Málaga

Antonio Ruiz OrpezUnidad de Endocirugía. Unidad Clínicade Cirugía Pediátrica. Hospital RegionalUniversitario (Materno-Infantil) Carlos Haya.Universidad de Málaga

Josep Sirvent GómezUnidad de Neumología y Alergia Pediátrica.Hospital Materno-Infantil. ComplexoHospitalario Juan Canalej. A Coruña

Gabriela SpitaleriSección de Neumología Infantil. HospitalRegional Universitario (Materno-Infantil)Carlos Haya. Universidad de Málaga

Alejandro Unda FreireUnidad de Endocirugía. Unidad Clínicade Cirugía Pediátrica. Hospital RegionalUniversitario (Materno-Infantil) Carlos Haya.Universidad de Málaga

Alberto Valdivielso SernaUnidad de Tratamiento del Dolor. Serviciode Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospitaldel Niño Jesús. Madrid

José Ramón Villa AsensiSección de Neumología Pediátrica. Hospitaldel Niño Jesús. Madrid

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ÍNDICE

1 Historia de la broncoscopia pediátricaJ. Pérez Frías, E. Pérez Ruiz, A. Cordón Martínez, G. Spitalei, P. Caro

9 Indicaciones de la fibrobroncoscopia en pediatríaA. Cordón Martínez, G. Spitaleri, E. Pérez Ruiz, J. Pérez Frías

19 La sala de endoscopia respiratoria pediátrica idealP. Caro, G. Spitaleri, A. Cordón Martínez, E. Pérez Ruiz, J. Pérez Frías

23 Broncoscopios flexibles pediátricos y accesoriosJ. Sirvent Gómez

33 Sedación en fibrobroncoscopia pediátricaA. Valdivielso Serna, J.R. Villa Asensi

41 Manejo del fibrobroncoscopioO. Asensio de la Cruz

47 Complicaciones de la fibrobroncoscopiaO. Asensio de la Cruz

51 Vía aérea superiorM.I. Barrio Gómez de Agüero, M.C. Martínez Carrasco, M.C. Antelo Landeira

61 Exploración anatómica y hallazgos endoscópicos en la patologíatráqueo-bronquial del niñoE. Pérez Ruiz, P. Caro, A. Cordón Martínez, G. Spitaleri, J. Pérez Frías

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83 Lavado broncoalveolarA. Escribano Montaner

97 Biopsia bronquial y biopsia transbronquialA. Moreno Galdó, C. Martín de Vicente, S. Gartner

107 Mantenimiento, cuidados y desinfección del fibrobroncoscopioA. Andrés Martín

135 Cirugía toracoscópica en niñosM.D. Argos Rodríguez, A. Ruiz Orpez, A. Unda Freire

143 Broncoscopia rígidaL. Ceballos, G. Caleffa

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INTRODUCCIÓNLa fibrobroncoscopia es uno de los procedi-

mientos más habituales en la práctica neumo-lógica. Ambas, la broncoscopia rígida y la fle-xible, son exploraciones diagnósticas y tera-péuticas rutinarias en el paciente adulto y, en elmomento actual, también en la neumología in-fantil. Sus indicaciones incluyen la ayuda diag-nóstica para múltiples procesos, entre los quedestacan infecciones, enfermedades pulmona-res difusas y malformaciones de la vía aérea. Notan comunes, pero de gran importancia, son lasaplicaciones terapéuticas del láser, prótesis y di-lataciones bronquiales para solventar obstruc-ciones de la vía aérea causadas por anomalíaso procesos de diferentes características, con-génitos, inflamatorios, infecciosos o, raramenteen la infancia, neoplásicos(1).

No cabe la menor duda de que la fibro-broncoscopia (FBC) pediátrica es un procedi-miento diagnóstico e intervencionista seguro yeficaz, aun en recién nacidos y prematuros(2).Cada vez más(3) los pediatras ideamos nuevasaplicaciones y recomendaciones que amplíandía a día, sus indicaciones.

La primera mención de la laringe en la lite-ratura médica se atribuye a Aristóteles, quiendescribe el cuello y se refiere a la laringe co-mo “el tubo de viento”, el lugar donde tienenlugar el habla y la respiración. Aristóteles (384- 322 A.C.), es una de las torres del conocimientode todos los tiempos y considerado por CharlesDarwin como el más grande científico y filoso-fo del mundo occidental, junto con su maestro

Platón. Es considerado el padre de la anatomíacomparada(4).

Eristratos (250 A.C.), uno de los más reco-nocidos investigadores médicos de Alejandría,describió la epiglotis y la función protectora dela misma durante la deglución. Galeno de Pér-gamo (129-200 D.C.), el médico griego pro-bablemente más influyente de todos los tiem-pos, cuyos conceptos guiaron el ejercicio de lamedicina durante casi quinientos años, reco-nocido por su trabajo delicado en detalles ana-tómicos y experimentación con animales, de-mostró la función de la inervación laríngea alinterrumpir el chillido de un cerdo al cortar elnervio adecuado en el cuello, procedimientodescrito de nuevo muchos años después porClaude Bernard en un perro. De Galeno en ade-lante se pueden citar a personajes que contri-buyeron al conocimiento de la función laríngeay de la vía aérea, como Leonardo Da Vinci(1519), quien describió las funciones de la la-ringe, Andreas Vesalius (1514-1564), conocidopor sus ilustraciones anatómicas detalladas ypor la descripción de los errores en los enun-ciados de Galeno y Fabricio de Padua (1600),que dio el nombre al músculo cricoaritenoideoposterior.

Thomas Willis (1621-1675) menciona losefectos de la manipulación del nervio vago so-bre la laringe, el corazón y los pulmones en unperro y Giovanni Morgagni (1719) describió losventrículos laríngeos, dio el nombre de glotis alespacio entre los pliegues vocales e ilustró demanera detallada la anatomía laríngea.

HISTORIA DE LA BRONCOSCOPIA PEDIÁTRICA

Javier Pérez Frías, Estela Pérez Ruiz, Ana Cordón Martínez, Gabriela Spitaleri, Pilar Caro

Sección de Neumología Infantil. Hospital Materno-Infantil. Universidad de Málaga

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La historia dio un cambio radical con la ideadel profesor español de canto Manuel García,inventor de la laringoscopia –1855–, cuyo mé-todo para ver los pliegues vocales con un es-pejo sigue siendo de gran utilidad en otolarin-gología un siglo y medio después. Otros méto-dos de observación contribuyeron al desarro-llo de la endoscopia, como el invento del espe-jo frontal por parte de Adam Politzer (Viena,1841), aunque su intención inicial era aplicar-lo a la mejor observación del oído. En Hungría,Janos Czermack, Jefe de Biología de la Univer-sidad de Pest, construyó (1858) un aparato quedenominó “autolaringoscopio”, y fue él quienpopularizó la laringoscopia indirecta con el usode un espejo cóncavo perforado para reflejarla luz en el espejo laríngeo.

La técnica broncoscópica reconoce a su pio-nero en Gustav Kilian cuando en 1897 empleóun endoscopio digestivo para explorar la vía aé-rea. Chevalier Jackson perfeccionó el materialhasta conseguir el broncoscopio rígido, que fueel único tipo de instrumento disponible hasta ladécada de los setenta (1970), en que Shigeto Ike-da desarrolló el broncoscopio flexible de fibraóptica (FB).

El fibrobroncoscopio ha sido empleado confines clínicos y de investigación en enfermeda-des pulmonares pediátricas desde hace más deun cuarto de siglo. Su uso en la práctica clínicano solo ha mejorado nuestro conocimiento ymanejo de gran variedad de procesos pulmo-nares y de la vía aérea del niño, sino que el es-tudio del material del lavado broncoalveolar(LBA) y las biopsias obtenidas por fibrobron-coscopia han contribuido enormemente al co-nocimiento de los fenómenos inflamatorios e in-fecciosos pulmonares infantiles. Las mejoras ydesarrollo de nuevos fibrobroncoscopios, en eladiestramiento de fibrobroncoscopistas, en lapreparación del paciente y la sedoanalgesia, enla monitorización, en el perfeccionamiento delas técnicas endoscópicas y de las técnicas diag-nósticas complementarias mínimamente invasi-vas y no invasivas, marcan la continua redefini-ción y desarrollo de las aplicaciones en la prác-tica clínica e investigación pediátrica del fibro-broncoscopio(5).

Uno de los padres de la broncoscopia pe-diátrica es Robert E. Wood(6), quien estableció–1980s– que la broncoscopia flexible, con la de-bida atención a las características propias del ni-ño y contando con los instrumentos apropiados,era un procedimiento seguro y útil en el campode la neumología infantil. En su primera seriepublicada con mil procedimientos objetivo ha-llazgos endoscópicos que justificaron la indica-ción primaria en el 76% de los casos. La bron-coscopia obtuvo mayor rendimiento diagnósti-co en la evaluación de pacientes que presenta-ban estridor, atelectasias, sibilancias persisten-tes o sospecha de cuerpo extraño y también enlos pacientes traqueotomizados. Desde enton-ces y cada vez más, el amplio campo de apli-caciones y las relativamente escasas complica-ciones, sustentan el empleo del fibrobroncos-copio en la evaluación diagnóstica de lactantesy niños afectos por una amplia variedad de pro-blemas pulmonares(7,8).

A finales de la década de los 90 un estudiocolaborativo de la ERS(9) indicaba que la bron-coscopia en niños era un procedimiento bienarraigado en varios centros europeos, mientrasque otros estaban iniciándose en el empleo e es-ta técnica. Cincuenta y un centros participaronen el estudio. Las controversias fueron variadas,principalmente sobre los regímenes de sedación,controversias que aún continúan en las revi-siones del mismo grupo(10). Otras conclusionesde ambos artículos fueron que el LBA diagnós-tico o la extracción de impactos mucosos y cuer-pos extraños, para la mayoría de los autores, de-berían realizarse con un control óptimo de la víaaérea bajo anestesia general, si bien hay queconsiderar el empleo de la máscara laríngea co-mo seguro y cómodo para el paciente y podríaser empleado como una alternativa a la intu-bación endotraqueal(11). A este respecto ver unabuena revisión de título explícito: Cómo entrara la vía aérea del niño para realizar la broncos-copia, de Niggeman y cols. en el órgano oficialde la Sociedad Japonesa de Pediatría(12). En nues-tro país se están publicando excelentes trabajossobre el tema; uno de los mejores y mas recientesel de M.I. Barrios y cols: “Fibrobroncoscopia In-fantil”(13).

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MATERIAL EN LA BRONCOSCOPIAPEDIÁTRICA

Disponemos de una amplia variedad de ins-trumentos auxiliares para llevar a cabo proce-dimientos diagnósticos y terapéuticos con el fi-brobroncoscopio.

Si bien la broncoscopia flexible tiene un pa-pel relevante en la patología respiratoria del ni-ño, se encuentra técnicamente limitada; porejemplo, la ausencia o el pequeño diámetro delcanal de succión en los fibrobroncoscopios ul-trafinos comercializados ha limitado su empleoen neonatos y lactantes. Disponemos de variosmodelos ultrafinos-(1,8; 2,3 y 2,7 mm de diá-metro externo)-estos instrumentos facilitan pro-cedimientos que eran difíciles, si no imposibles,con los broncoscopios previos; entre las indi-caciones están la intubación endoscópica na-sotraqueal con tubos de tan solo 3,0 mm (DI),la inspección de los segmentos de los lóbulossuperiores en niños con pesos inferiores a 2,5kg y la evaluación de las vías aéreas inferiores através de tubos endotraqueales de 2,5 mm (DI)o de cánulas de traqueotomía de escaso diá-metro (3,1 mm DI). Como se indicó anterior-mente, pese a que algunos de estos instrumen-tos no poseen canal de succión, por lo que nopermiten la aspiración de las secreciones o laobtención de muestras, son de gran utilidad enel manejo clínico, muy especialmente en las uni-dades de cuidados intensivos neonatales y ni-ños pequeños en situaciones críticas(14). Fibro-broncoscopios ultrafinos con canal de succiónpermiten ya la obtención de LBA en las vías aé-reas de los neonatos y prematuros de menos de1.000 g de peso(15).

El fibrobroncoscopio está dejando paso al vi-deobroncoscopio; básicamente, este es un bron-coscopio flexible equipado en su extreme distalcon un sistema electrónico de vídeo. Las imá-genes son capturadas digitalmente y transmiti-das, sin necesidad de fibra óptica, a un proce-sador de vídeo para visualizarse en un monitor.La ventaja está en disponer de canales de tra-bajo de mayor diámetro, en la mejor calidad delas imágenes y el que puedan ser vistas simul-táneamente por varios espectadores, lo que su-pone una estupenda herramienta con fines do-

centes y que, además, pueden ser almacenadasen soportes digitales. Las desventajas son su al-to coste más el añadido del videograbador y delcomputador necesario, además de la escasez demodelos pediátricos disponibles y la necesidadde más espacio para las exploraciones y alma-cenamiento del equipo.

En las unidades infantiles, obligatoriamentecon menos procedimientos y presupuesto, has-ta que estos problemas técnicos y económicosse resuelvan los fibrobroncoscopios tradicio-nales continúan siendo válidos para el estudiode la vía aérea del niño, bien bajo visión di-recta o, mejor, con la ayuda de cámaras aco-pladas a su cabezal.

DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICAFIBROBRONCOSCÓPICA EN EL NIÑO

La fibrobroncoscopia con fines diagnósticosen enfermedades respiratorias pediátricas se re-aliza cada vez más en los servicios hospitalariosde nuestro país, y los avances técnicos han per-mitido también la realización de broncoscopiascon fines terapéuticos y la investigación de nue-vas aplicaciones.

Indicaciones con beneficio clínico docu-mentado incluyen la investigación endoscópi-ca en casos de obstrucción progresiva o inexpli-cable de la vía aérea, congénita o adquirida; in-fecciones pulmonares en pacientes, inmunode-ficientes(16) o no, que no responden al tratamientoantibiótico empírico pueden intentar ser diag-nosticadas etiológicamente con la ayuda del bron-

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FIGURA 1.


coscopio y la realización del lavado broncoal-veolar (LBA), si bien estas técnicas no parecenaportar la misma fiabilidad para el manejo de latos crónica, sibilancias y casos seleccionados deasma o fibrosis quística, para lo cual una reco-mendación formal requiere más estudios.

La utilidad de la biopsia transbronquial es-tá documentada en los trasplantes pulmonarespediátricos, pero su papel en el diagnóstico dela patología pulmonar intersticial crónica en ni-ños permanece aún sin determinar.

Para ciertas indicaciones en niños se puedeprecisar el endoscopio rígido, y el broncosco-pista pediátrico debería ser entrenado para suempleo y simultanearlo con el flexible, o formarun équipo que cuente con personal entrenadoen esta técnica. Es una de nuestras asignaturaspendientes.

Las complicaciones de las broncoscopias pe-diátricas son escasas. Aparte de casos de des-aturación transitoria y en general leves, se handescrito cuadros graves por infecciones noso-comiales o reacciones a anestésicos tópicos. Encualquier caso, los beneficios parecen superarclaramente a los riesgos, si bien la variabilidadde los hallazgos entre observadores y la ausen-cia de un proceder común hace necesaria unareevaluación, ahora que la broncoscopia infan-til ya no es un procedimiento restringido a lasgrandes unidades de neumología pediátrica(17).

Como acabamos de exponer, la exploraciónbroncoscópica de rutina para detectar anorma-lidades endobronquiales, el LBA para la identi-ficación de infecciones y de ciertas enferme-dades no infecciosas y el uso del broncosco-pio en el lavado y biopsia de lesiones visiblesen la vía aérea y lesiones pulmonares paren-quimatosas no visibles broncoscópicamente, sonprácticas habituales, tanto en niños como enadultos. No obstante, existen procedimientosendoscópicos considerablemente menos exten-didos y no realizados rutinariamente por los en-doscopistas pediátricos, como los siguientes:

Aspiración broncoscópica con agujaLos procedimientos de estudio de las neo-

plasias broncopulmonares incluyen mediasti-noscopia, toracoscopia (cirugía toracoscópica

videoasistida), aspiración con aguja transbron-quial, aspiración con aguja transtorácica y usode ultrasonidos por vía endoscópica para guiarla aspiración con aguja fina. Cada uno de es-tos procedimientos requiere una habilidad es-pecífica, tienen riesgos particulares y conside-raciones técnicas que los hacen más o menosadecuados para masas en localizaciones de-terminadas(18). En pediatría estos procedimien-tos son poco frecuentes dada la rareza de las ne-oplasias pulmonares en la infancia y solo se re-cogen casos pediátricos incluidos en series depacientes adultos.

La aspiración broncoscópica con aguja enadenopatías o lesiones localizadas paratra-queales, subcarinales y en áreas perihiliares, es,como queda dicho, de utilidad en el diagnósti-co y estadiaje de neoplasias torácicas en adul-tos. La técnica también puede ser aplicada enniños y lo es para el diagnóstico de lesiones en-dobronquiales submucosas y nódulos o masasperiféricas. La punción broncoscópica se ha usa-do para drenar quistes broncogénicos y me-diastínicos localizados adyacentes a la vía aé-rea principal o, más frecuente, para monitorizarendoscópicamente la vía aérea durante la anes-tesia, para la escisión y extirpación quirúrgi-ca(18,19). Las complicaciones son raras e incluyenneumotórax y hemomediastino. Más común-mente, el paso inadvertido de la aguja a travésde la pared del canal de trabajo del pequeñobroncoscopio flexible conlleva daños impor-tantes y costosas reparaciones en el mismo.

En las neumonías no bacteriémicas la únicaevidencia real de la etiología de la neumoníaprocede del aislamiento del microorganismo enmuestras de líquido pleural o del parénquimapulmonar. En los niños que precisan ingreso enla UCIP y ventilación mecánica o en neumoní-as graves que no evolucionan bien, puede estarindicada la práctica de pruebas invasivas comoel lavado broncoalveolar o el cepillado bron-quial protegido y en casos excepcionales la biop-sia pulmonar broncoscópica o toracoscópica(20).

Broncoscopía autofluorescenteEs una técnica que detecta cambios neoplá-

sicos precoces por la diferencia entre la auto-

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fluorescencia de la mucosa normal y anormal.La broncoscopía aprovecha la capacidad de lascélulas malignas de acumular sustancias foto-sensibles en proporción menor que las célulasnormales, hecho que se pone de manifiesto me-diante la luz LASER o de una lámpara de xenóncon la que podemos ver la menor capacidad defluorescencia de los tejidos malignos y prema-lignos, en base a lo que se conoce como auto-fluorescencia disminuida. Los cambios muco-sos observados de rutina (luz blanca) pueden sercomparados con aquéllos observados utilizan-do fuentes de luz ve tiene, por ahora, escasa uti-lidad en niños.

Ultrasonografía endobronquial (EBUS)La ultrasonografía endobronquial o USEB

(más conocida como EBUS de endobronchialultrasonography), es una técnica broncoscópicadiagnóstica que permite la visualización por ul-trasonidos de la pared traqueobronquial y las es-tructuras adyacentes, así como del parénqui-ma pulmonar. La aplicación clínica del examenpor ultrasonido endoscópico del árbol traqueo-bronquial se está implantando de forma pro-gresiva en las unidades de adultos y continúa enperíodo de adaptación a las pediátricas, debi-do, como es habitual, a problemas de material.La mayor ventaja de esta técnica es la posibili-dad de visualizar por ultrasonidos los órganosque rodean la vía aérea y que no pueden versecon el broncoscopio. Estudios preliminares hanmostrado su capacidad de identificar estructu-ras mediastínicas, incluyendo nódulos linfáticos,grandes vasos y esófago.

Actualmente existen dos modelos de eco-broncoscopia: radial y sectorial. El modo de vi-sión radial se obtiene con transductores rotato-rios miniaturizados que emiten un haz de ultra-sonidos de 360º, perpendicular al eje del en-doscopio, y que se introducen en el canal de tra-bajo de un broncoscopio terapéutico como son-das-catéter de un diámetro de 2,8 a 3,2 mm. Es-tos transductores radiales emiten ultrasonidos enfrecuencias de 12 a 20 MHz y, para transmitirmejor los ecos han sido diseñados con un balónen la punta que se infla con agua destilada queocluye la luz bronquial y consigue un contac-

to circular completo. El ecobroncoscopio sec-torial posee un transductor incorporado en lapunta de un ecobroncoscopio especialmente di-señado, y emite un haz de ultrasonidos parale-lo al eje mayor del endoscopio de 50 ó 90º, confrecuencias entre 5 y 7,5 MHz. Su campo de vi-sión no es frontal y tiene una dirección obli-cua de 30º. Este ecobroncoscopio está provistode doppler color pulsado para detectar flujo san-guíneo y tiene un diseño que permite realizarmaniobras invasivas como la punción ecodiri-gida. El diámetro del extremo distal del tubo conel transductor es de 7 mm, lo cual por el mo-mento, imposibilita su uso en niños(21).

Broncoscopia virtualNo necesita fibrobroncoscopio ni la inser-

ción de instrumentos en la vía aérea. Las imá-genes, similares a las obtenidas con el broncos-copio, son creadas de datos digitalizados obte-nidos de la TAC torácica. Si bien la broncosco-pia es el medio de diagnóstico estándar en pa-cientes con malformaciones de la vía aérea, elTAC helicoidal ha hecho realidad estudios co-mo la broncoscopia virtual y la reconstruccióntridimensional de la luz traqueobronquial(22).

Obviamente, la principal ventaja del bron-coscopio virtual es la posibilidad de visualizarla anatomía endobronquial sin realizar la bron-coscopia. Aparte de la información obtenida dela broncoscopia virtual, se requerirá la realiza-ción de una broncoscopia convencional y otrosprocedimientos asociados a ella para obtenermuestras de tejido para diagnóstico histológico,por ejemplo. La broncoscopia virtual es una he-rramienta de investigación en manos del radió-logo y puede ser de especial interés en niños pe-queños.

Broncoscopia terapéuticaLa broncoscopia terapéutica se utiliza co-

múnmente para extraer cuerpos extraños rete-nidos, secreciones respiratorias, tapones muco-sos y coágulos sanguíneos de la vía aérea. Lohabitual, como en el adulto, es la realizaciónconjunta con la diagnóstica, aunque, dadas lasespeciales características del niño y la necesi-dad de realizar los procedimientos terapéuticos

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casi siempre bajo anestesia general, no es rarorealizar un primer procedimiento diagnósticobajo sedoanalgesia previo al terapéutico.

Broncoscopia láserEl tratamiento broncoscópico de neoplasias

malignas de la vía aérea se considera en aque-llos pacientes con lesiones no resecables qui-rúrgicamente. La mayoría de los tratamientoscon láser utilizan el láser Nd-YAG. En adultos laterapia láser puede aplicarse para tratar tumoresbenignos y malignos que obstruyen la vía aéreaprincipal. La técnica láser también ayuda en lainserción de stents en la vía aérea. Tanto el bron-coscopio rígido como el flexible pueden servirpara aplicarlos, aunque el primero lo ha logra-do más rápidamente.

En los niños la cirugía láser por endoscopiapuede realizarse de forma segura y eficaz des-de haece tiempo(23). Fue empleado por primeravez en la laringe en 1972 por Strong. Hay variostipos de láser; los más utilizados son el de CO2,el de Neodimio: Yag, el KTP y el láser de argón.Cada uno tiene una longitud de onda diferenteque le dota de unas características propias. Elmás empleado con el broncoscopio rígido es elde Neodimio: Yag de 1.064 nm. Sus ventajas son:1) Mayor capacidad de penetración en los teji-dos, hasta 6 mm, que otros láseres; lo que faci-lita la destrucción de las obstrucciones malig-nas. 2) Sencilla utilización, dentro de la luz delbroncoscopio, al transmitirse por una fibra fle-xible de cuarzo. La fibra se coloca a una dis-tancia de 5 a 10 mm de la lesión a tratar. Aco-plado al láser de Neodimio: Yag hay un haz guíade láser de helio de color rojo que señala el pun-to de impacto. La potencia del láser varía entre20 y 60 W y se puede usar en modo continuo ointermitente, con contacto o sin contacto. Laenergía luminosa del láser se transmite a los te-jidos donde se libera en forma de calor(24).

Hay amplias series publicadas sobre su uso,especialmente para la patología laringea con ellaser de neodinium. El láser de CO2 se ha utili-zado para el tratamiento de patología traqueo-bronquial y han sido tratados con éxito medianteláser cuatro tipos distintos de patologías: este-nosis traqueobronquial secundaria a trauma y/o

ventilación mecánica, granulomas traqueo-bronquiales (debidos a cuerpo extraño o tra-queotomía), granulomas de origen infeccioso(tuberculosis, papilomas), y raros casos de tu-mores traqueobronquiales(25).

Dilatación de estenosis de la vía aéreaEl broncoscopio rígido por sí mismo puede

usarse como instrumento para dilatar las este-nosis benignas o malignas de la vía aérea. La di-latación con balón a través del broncoscopio rí-gido o flexible es mejor en estenosis de escasalongitud. Todos los tipos de procedimientos dedilatación son efectivos si la causa de la este-nosis son membranas o pseudomembranas decorta longitud y escasa temporalidad, pero lasconstricciones transmurales o de segmentos lar-gos requieren tratamiento quirúrgico o la colo-cación de un sistema dilatador permanente(stent)(26).

Prótesis de la vía aérea (stents)Los stents de la vía aérea de metal, silicona

u otros materiales, están disponibles en variasformas y tamaños, pueden colocarse en la víaaérea obstruida para proporcionar alivio de lossíntomas ocasionados por alteraciones benignaso malignas. Son más efectivos en los pacientescon problemas de tráquea o bronquios princi-pales que en aquéllos con afectación de bron-quios lobares o distales.

El broncoscopio rígido es preciso para la in-serción, manipulación y recambios de los stentsde silicona; los metálicos se pueden insertar conla ayuda del broncoscopio flexible. Las compli-caciones del stent de silicona incluyen migra-ción e inclusión de mucosa dentro de la luz delstent. Los metálicos parecen estimular el creci-miento de tejido de granulación, lo que los ha-ce difícil de retirar o reemplazar. El uso de stenten niños es poco común, reflejándose en las po-cas series de pacientes recogidas en la literatu-ra. Los stents expandibles metálicos son efecti-vos en aliviar traqueomalacias y broncomala-cias en pacientes seleccionados; aunque el usoen niños es reciente y la experiencia acumula-da es todavía escasa, los resultados obtenidosson prometedores. En pacientes seleccionados,

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en los que otras formas de tratamiento han fra-casado, las PTBE pueden constituir la única al-ternativa terapéutica(27). En cualquier caso esti-mamos que sólo en aquellos pacientes en losque la terapia convencional ha fracasado debe-ría considerarse la colocación de un stent tra-queal(28) ya que su uso en pacientes pediátricosno está carente de riesgos(29).

Extracción de cuerpos extrañostraqueobronquiales

Algunos estudios insisten en el hecho de quela broncoscopia rígida es ideal para la extracciónde cuerpos extraños aspirados, especialmente enpacientes pediátricos(30). Otros artículos indicanque la extracción mediante broncoscopio flexi-ble de algunos de ellos puede realizarse de for-ma segura con mínimos riesgos y complicacio-nes(31); pero la controversia está lejos de cerrar-se(32) y hay considerables avances con una u otratécnica(33). Para nosotros, y siguiendo a Wood, elmanejo de ambas técnicas es primordial y ennuestros procedimientos así lo hacemos. En pa-cientes adultos con cuerpos extraños en la víaaérea, el broncoscopio flexible pediátrico pue-de utilizarse para extraer aquellos impactadosmuy dístales como para ser accesibles al bron-coscopio rígido, pero trabajando desde su inte-rior.

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INTRODUCCIÓN

Desde que, en 1978, Robert E. Wood esta-bleció las primeras indicaciones de la fibro-broncoscopia en los pacientes pediátricos(1), has-ta las recientes recomendaciones que la ERS re-coge en la Task Force(2), los avances técnicos(3),con la miniaturización de los broncoscopios, lasmejoras en las técnicas anestésicas y el adies-tramiento de los profesionales, han permitidoque el campo de aplicaciones se vea ampliadoen las ultimas décadas, tanto en su vertiente diag-nóstica como en la terapéutica(4-7).

La fibrobroncoscopia se perfila en la actua-lidad como un procedimiento seguro, que per-mite obtener información de las propiedadesanatómicas y dinámicas de las vías aéreas, asícomo el conocimiento de las reacciones infla-matorias e infecciosa pulmonares mediante laobtención de muestras biológicas, de pacientespediátricos desde la edad neonatal, incluso enpacientes graves, con un margen de seguridadaceptable. Dada su consolidación actual, en mu-chos servicios de pediatría y neumología se rea-lizan guías que tratan de establecer recomen-daciones comunes a los distintos grupos de tra-bajo, como la establecida por la Sociedad deNeumología Pediátrica Española(8).

INDICACIONESLa fibrobroncoscopia estará indicada siem-

pre que los beneficios que aporten la explora-ción superen los riesgos que conlleva su reali-

zación y siempre que la información que espe-ramos obtener no puedan ser alcanzados pormétodos menos invasivos.

Las indicaciones fundamentalmente persi-guen fines diagnósticos, bien mediante la vi-sualización de las vías aéreas ante la existen-cia de ciertos síntomas o signos respiratorios per-sistentes, o para la obtención de muestras bio-lógicas –lavado broncoalveolar (LBA), biopsiabronquial, broncoaspirado (BA), cepillado bron-quial o broncografía selectiva– en determinadaspatologías respiratorias. Las aplicaciones con fi-nes terapéuticos aún son limitadas por el esca-so desarrollo del instrumental accesorio nece-sario, de fibrobroncoscopios ultrafinos con ca-nal de trabajo que permita su empleo en la edadpediátrica, así como por el mejor control ven-tilatorio y de actuación ante posibles complica-ciones que se obtienen en estos procedimientoscon el broncoscopio rígido (Tabla I).

EXPLORATORIASSemiología respiratoria persistente opreocupanteEstridor

La presencia de estridor u otros síntomas in-dicativos de obstrucción de la vía aérea supe-rior constituye uno de los motivos más frecuen-tes para la realización de fibrobroncoscopia. Elestridor durante el primer año de vida general-mente traduce la presencia de una laringomala-cia(9,10), por lo que en ausencia de otros datos clí-nicos no sería precisa la realización de explora-

INDICACIONES DE LA FIBROBRONCOSCOPIAEN PEDIATRÍA

Ana Cordón Martínez, Gabriela Spitaleri, Estela Pérez Ruiz, Javier Pérez Frías

Hospital Materno Infantil. Málaga.


ción endoscopica, quedando limitadas las indi-caciones a aquellos casos en que el estridor seacompañe de otros síntomas que nos hagan sos-pechar la presencia de otra etiología(7,11,12). Entreotros datos asociados destacamos: estridor pro-gresivo o de aparición tardía, alteraciones de ladeglución o el llanto, dificultad respiratoria, ap-nea o desaturaciones, retraso ponderal o su pre-sencia en niños con patología de base (cardio-patía, síndromes polimalformativos, etc.)(13). Lacoexistencia en hasta entre un 17-68% de lesio-nes de la vía aérea superior e inferior en los pa-cientes explorados confirma la exploración fi-brobroncoscópica como técnica superior a la la-ringoscopia en la evaluación de pacientes con es-tridor(14-16).

Sibilancias persistentesLa presencia de sibilancias persistentes, con

escasa respuesta al tratamiento broncodilatador yantiinflamatorio habitual, tras descartarse el diag-nóstico de fibrosis quística o asma, así como lapresencia de sibilancias localizadas, pueden tra-ducir la presencia de cuerpos extraños no sospe-chados, malformaciones congénitas traqueo-bronquiales(11), tráqueo-broncomalacia secunda-rias a compresiones extrínsecas o fístula tra-queoesofágica. La evaluación fibrobroncoscopi-ca en pacientes con sibilancias inexplicables opersistentes evidencia alteraciones en más del50%(7), permitiendo además evaluar la presenciade datos anatómicos sugerentes de reflujo gastro-esofágico(17,18) o mediante el estudio de marcado-res, como el índice de macrófagos cargados de lí-pidos, parámetro aún pendiente de validar(19,20).

Tos crónicaAnte la presencia de tos atípica y persisten-

te, en pacientes con estudios de imagen, espi-rometría y datos hematológicos normales, sinrespuesta a medidas farmacológicas habituales,la fibrobroncoscopia nos permitirá descartar lapresencia de cuerpos extraños endobronquia-les, presencia de traqueobroncomalacia locali-zada(7), anomalías congénitas de la vía aérea,permitiendo además la realización de LBA paraevaluar otras etiologías como la microaspiración.Publicaciones recientes cuestionan la utilidad

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TABLA I. Indicaciones en pediatría

Exploratorias1. Semiología respiratoria persistente o preocupante

EstridorSibilancias persistentesTos crónicaHemoptisisAlteraciones de la fonaciónSospecha de aspiración de cuerpo extraño

2. Anomalías radiológicas persistentesAtelectasias persistentesNeumonías recurrentesHiperclaridad pulmonar localizada

3. Problemas relacionados con las vías aéreasartificiales

Fallo repetido de extubaciónComprobación de la permeabilidad y posicióndel tubo endotraquealEvaluación del paciente crónico con traqueostomía

4. MisceláneasTuberculosis pulmonarBronquitis plásticaEvaluación de lesiones traumáticas en la vía aérea

Obtención de muestras biológicas1. Infiltrados pulmonares en pacientes

inmunodeprimidos2. Neumopatía intersticial crónica3. Patología obstructiva intraluminal4. Situaciones patológicas especiales

Fibrosis quísticaSeguimiento del trasplante pulmonar o de médula óseaBronquitis crónica

Terapéutica1. Intubación traqueal difícil2. Administración de fármacos3. Lavados broncoalveolares seriados4. Aspiración de secreciones intrabronquiales5. Extracción de cuerpos extraños distales6. Miscelánea

Permeabilidad de la vía aéreaTitulación de PEEPExtracción de cuerpos extraños distales

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de los hallazgos broncoscópicos en pacientesadultos con tos crónica y pruebas de imagennormales, que permitan modificar la actitud te-rapéutica ante los pacientes(21,22).

HemoptisisEl papel de la fibrobroncoscopia en los pa-

cientes con hemoptisis se limita generalmente ala inspección de la vía aérea para localizar elpunto sangrante e intentos terapéuticos como lainstilación local de adrenalina o taponamiento,en aquellos casos de sangrado poco cuantiosoen pacientes hemodinámicamente estables, yaque para hemoptisis francas el broncoscopio rí-gido permite un mejor control ventilatorio delpaciente y un mayor espectro de instrumentalaccesorio que nos permita controlar el cuadroy las posibles complicaciones que surjan duranteel proceso(6).

Ante sospecha de hemorragia pulmonar di-fusa, la presencia de macrófagos cargados dehemosiderina en el LBA nos permite confirmarel cuadro(7).

Alteraciones de la fonaciónLa presencia de disfonía, llanto anómalo o

ante cuadros que induzcan sospecha sobre lapresencia de alteraciones de la dinámica larín-gea, como cuadros de crup recurrente, asma oestridor atípicos en adolescentes o en pacientescon parálisis cerebral, la fibrobroncoscopia nospermitirá descartar cuadros de parálisis o pare-sias de cuerdas vocales, o disfunción de las mis-mas(7,23-25).

Sospecha de aspiración de cuerpo extrañoAnte cuadros claros de aspiración de cuerpo

extraño, la fibrobroncoscopia generalmente seemplea como técnica complementaria al bron-coscopio rígido que, por su mejor control venti-latorio y material accesorio para la extracción delcuerpo extraño, continúa siendo de elección enestos casos, permitiendo el FBC la exploración delas vías aéreas más distales(3), inaccesibles al rí-gido, y evaluar la presencia de cuerpos extrañosresiduales(26,27). Sin embargo, ante cuadros dudo-sos, la fibrobroncoscopia permite la inspeccióninicial de las vías aéreas y la confirmación diag-

nóstica o exclusión de la aspiración(28,29). La ex-tracción de cuerpos extraños con el fibrobron-coscopio se ha realizado con márgenes de se-guridad adecuados, aconsejándose que el en-doscopista esté entrenado en el empleo de am-bos broncoscopios por la posibilidad de obs-trucción traqueal por pérdida del cuerpo extrañodurante su extracción con el fibrobroncoscopio(30),lo que limita su aplicación en muchos centros.

Anomalías radiológicas persistentesAtelectasias persistentes

La presencia de atelectasias durante un pe-ríodo de tiempo prolongado pese a tratamien-to médico, y sin clara patología de base comoasma o fibrosis quística, precisaría de explora-ción fibrobroncoscópica para descartar factoresanatómicos o presencia de cuerpo extraño, pu-diendo obtenerse además resultados terapéuti-cos tras la aspiración de impactos mucosos(7).

Neumonías recurrentesCon iguales objetivos que en el caso de ate-

lectasias persistentes(7), se añade el potencialdiagnóstico mediante el broncoaspirado y elLBA(31,32), técnicas también indicadas en las neu-monías agudas con mala evolución pese al tra-tamiento antibiótico habitual.

Hiperclaridad pulmonar localizadaLa existencia de zonas de atrapamiento aé-

reo localizadas pueden ser causadas por la obs-trucción bronquial parcial como consecuenciade la aspiración de cuerpo extraño, compresio-nes bronquiales extrínsecas o broncomalacia lo-calizada(7,13).

Problemas relacionados con las vías aéreasartificialesFallo repetido de extubación

En pacientes sometidos a ventilación mecá-nica, la presencia de atelectasia que impiden laadecuada ventilación o condicionan el fracasode la extubación, la exploración endoscópica per-mite descartar la presencia de factores como es-tenosis por intubación prolongada(33,34), lesionessecundarias a la aspiración de secreciones a tra-vés del tubo endotraqueal, zonas malácicas, ano-

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malías anatómicas o compresiones bronquialesextrínsecas, permitiendo establecer medidas te-rapéuticas específicas. Asimismo, nos permite laaspiración de secreciones o impactos mucosos,observándose la resolución de las atelectasias porestas causas en un plazo de 72 horas(35,36).

Comprobación de la permeabilidad y posicióndel tubo endotraqueal

En pacientes intubados, la fibrobroncoscopiapermite la localización del TET así como su per-meabilidad(35) en casos de intubaciones difíciles.

Evaluación del paciente crónico contraqueostomía

En pacientes portadores de cánula de tra-queostomía, la exploración endoscópica per-mite la medición de la distancia desde el esto-ma cutáneo hasta la carina para la elección deltamaño apropiado de la cánula o el diseño decánulas especiales en determinados casos, es-tablecer el diámetro de la vía aérea previo a loscambios de cánula o en el planteamiento de ladecanulación, evaluar la presencia de granulo-mas o la obstrucción de la cánula(37).

MisceláneaTuberculosis pulmonar

La fibrobroncoscopia permite evaluar la pre-sencia de granulomas endobronquiales, com-presión bronquial extrínseca por adenopatías,fistulización de las mismas y presencia endo-bronquial de tejido de granulación, en aquellospacientes afectos de tuberculosis que presentendatos clínicos o radiológicos sugerentes de obs-trucción bronquial(38), pudiendo conllevar la aso-ciación al tratamiento tuberculostático de corti-coides al evidenciarse lesión endobronquial. Porotra parte, la recuperación de muestras de bron-coaspirado para la detección de micobacteriasno se muestra más rentable que el aislamientoen jugo gástrico(39,40).

Evaluación de lesiones traumáticas en la víaaérea

En los pacientes con lesiones traumáticas dela vía aérea o en traumatismos faciales seve-ros, así como en pacientes quemados y con le-

siones por inhalación de sustancias tóxicas o in-gestión de cáusticos, la fibrobroncoscopia pue-de contribuir inicialmente a la intubación de lospacientes, a la delimitación de las lesiones, asícomo al control evolutivo de las mismas(13,41).

Bronquitis plásticaEn pacientes con drepanocitosis e insufi-

ciencia respiratoria aguda, la exploración en-doscópica detectó en el 72% de los casos la pre-sencia de moldes característicos de la bronqui-tis plástica, realizándose estudio microbiológi-co de las muestras obtenidas por LBA, modifi-cándose el manejo terapéutico en función de losresultados del mismo(4,42,43).

OBTENCIÓN DE MUESTRAS BIOLÓGICASInfiltrados pulmonares en pacientesinmunodeprimidos

La presencia de infiltrados localizados agu-dos sin respuesta al tratamiento empírico en 48horas, o de infiltrados difusos con insuficienciarespiratoria previa al inicio del tratamiento, es-tán indicadas la realización de LBA y en oca-siones de biopsia transbronquial para estudioanatomopatológico y microbiológico(31,44,45).

Neumopatía intersticial crónicaEn el estudio de la neumopatía intersticial

crónica, el LBA(31) nos puede proporcionar eldiagnóstico en casos como la histiocitosis X(46),proteinosis alveolar y hemosiderosis pulmonar,pudiéndose obtener asimismo datos diagnósti-cos mediante realización de una biopsia trans-bronquial en las enfermedades granulomato-sas (sarcoidosis, TBC miliar), neumonía eosi-nofílica, neumonía intersticial linfoide, enfer-medad injerto contra huésped pulmonar, alveo-litis alérgica extrínseca, microlitiasis alveolar,linfangitis carcinomatosa y vasculitis.

Patología obstructiva intraluminalLa toma de muestra por biopsia de lesiones

intrabronquiales nos pueden proporcionar eldiagnóstico de granulomas tuberculosos o depatología tumoral, poco frecuente en estas eda-des, como papilomas, hamartomas, tumores car-cinoides y carcinomas bronquiales(13,47,48).

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Situaciones patológicas especialesFibrosis quística (FQ)

La obtención de muestras por LBA para es-tudio microbiológico en pacientes con FQ, es-taría indicada en niños pequeños incapaces deproducir esputo y en niños con mala evolucióny ausencia de resultados microbiológicos en es-putos o aspirados nasofaríngeos(7). Actualmentese discuten la repercusión terapéutica que ten-dría la detección precoz de colonizaciones, asícomo en caso de discrepancia con los resulta-dos microbiológicos de los cultivos nasofarín-geos. Los datos obtenidos en LBA de pacientesafectos de FQ, en estadios precoces de la en-fermedad(49), están permitiendo diseñar aproxi-maciones terapéuticas que tratan de modificarla evolución pulmonar de la enfermedad(31,50).

Seguimiento del trasplante pulmonar o demédula ósea

En la actualidad, la exploración fibrobron-coscópica permite la detección precoz y el diag-nóstico diferencial en pacientes trasplantadosentre procesos infecciosos y el rechazo pulmo-nar agudo mediante la realización de LBA(31,51)

y biopsia transbronquial, bien de manera se-lectiva en pacientes con datos clínicos compa-tibles o como parte integrante de los protoco-los de seguimiento del paciente trasplanta-do(52–54), siendo aún discutido si la detecciónprecoz de grados mínimos de rechazo agudo,intensificándose el tratamiento en fases asin-tomáticas, modificarían la supervivencia de lospacientes(55,56). Por otra parte, la inspección dela vía aérea permite evaluar la permeabilidadde las anastomosis bronquiales y zonas distalesisquémicas que pudieran originar zonas este-nóticas(57,58).

Bronquitis crónicaDiversos autores proponen la realización de

biopsias bronquiales o cepillados para la de-tección de alteraciones utraestructurales ciliaresen el diagnóstico de defectos parciales de la mo-tilidad ciliar(59,60), como parte de la evaluaciónde pacientes con infecciones sino-pulmonaresrecurrentes, con imposibilidad de realizar téc-nicas diagnósticas menos invasivas o como téc-

nica complementaria durante la exploración en-doscópica(61).

TERAPÉUTICAIntubación traqueal difícil

En caso de intubación traqueal difícil en pa-cientes con alteraciones del macizo craneofa-cial o cervicotorácicas, congénitas o secunda-rias a múltiples procesos, o indicación de intu-baciones selectivas, el fibrobroncoscopio pue-de actuar como guía sobre la que se desliza elTET, consiguiéndose su emplazamiento bajo vi-sión directa(62-65).

Administración de fármacosEn casos seleccionados, el canal de trabajo

del fibrobroncoscopio puede emplearse para lainstilación local de fármacos como DNasa enatelectasias graves(66), anfotericina B en la as-pergilosis broncopulmonar, material adhesivopara el cierre de fístulas bronquiales(67), surfac-tante en pacientes con distrés respiratorio deladulto(68,69).

Lavados broncoalveolares seriadosLa realización de lavados broncoalveolares

seriados puede ser de utilidad en las neumo-nías lipoideas(31), formando parte del protocoloterapéutico en la proteinosis alveolar(70).

Aspiración de secreciones intrabronquialesLa aspiración de secreciones bronquiales,

impactos de moco o coágulos, contribuyen a laresolución de atelectasias que motiven dificul-tad para la ventilación o extubación del pa-ciente(71-73).

Extracción de cuerpos extraños distalesAunque algunos autores consideran que la

fibrobroncoscopia es un método seguro parala extracción de cuerpos extraños(30), la mayoríade centros la consideran limitada a la localiza-ción del cuerpo extraño, la revisión tras el pro-cedimiento para descartar la existencia de cuer-pos residuales y la extracción de cuerpos en-clavados en regiones distales(3,74), empleándosegeneralmente de manera conjunta con el bron-coscopio rígido(7).

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MisceláneaTitulación de PEEP

La medición y registro fotográfico de la trá-quea y los bronquios principales se propone pa-ra titular la presión positiva al final de la espira-ción óptima en pacientes en regímenes de ven-tilación mecánica invasiva o en BiPAP(4).

Permeabilidad de la vía aéreaLa colocación de prótesis endobronquiales,

dilataciones con balón o la realización de téc-nicas de repermeabilización con láser de zonasde estenosis congénitas o secundarias, se reali-zan de manera preferente con el broncoscopio rí-gido, por las ventajas previamente descritas en elmanejo del cuerpo extraño, si bien la realizacióncon el broncoscopio flexibe es posible(3,75-80).

CONTRAINDICACIONESAl disponer en la actualidad de fibrobros-

coscopios de menor tamaño, que nos permitenrealizar exploraciones en vías aéreas de peque-ño tamaño, o a través de tubos endotraqueales ode máscaras faciales(81), que nos permiten dis-minuir las repercusiones sobre la ventilación du-rante la exploración, las contraindicaciones a lafibrobroncoscopia se ven limitadas a pacientescon compromiso severo de la oxigenación, diá-tesis hemorrágica no controlada e inestabilidadhemodinámica, especialmente en aquellos pro-cedimientos que impliquen toma de muestras(82).

Se consideran contraindicaciones relativas:la presencia de hipertensión pulmonar grave ode cardiopatías congénitas cianosantes con au-mento de vasos colaterales bronquiales, insufi-ciencia respiratoria grave, alteraciones de la co-agulación no corregidas o tos incoercible du-rante el procedimiento(7).

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En los últimos años estamos siendo testigosde la progresión técnica y metodológica acon-tecida en los procedimientos de exploración en-doscópica de la vía aérea; así, la incorporaciónde la broncoscopia intervencionista, técnicas desedación, videobroncoscopios, entre otros, nosobliga a una revisión de los requisitos mínimosde una Unidad de Broncoscopia. Dichos avan-ces junto al uso creciente de la endoscopia res-piratoria están situando a esta técnica en un lu-gar primordial entre las exploraciones instru-mentales en neumología(1).

Asociado a las mejoras técnicas aparece lanecesidad de contar con personal cada vez másespecializado, que incluya tanto a los broncos-copistas como a sus asistentes, personal de en-fermería y auxiliar. Se trata de un procedimien-to médico, una técnica poco invasiva y con ba-ja incidencia de complicaciones que, no obs-tante, requiere cumplimentar unos requisitos pa-ra garantizar su eficacia y seguridad por ello de-be practicarse en un espacio acomodado paratal fin, en el ámbito hospitalario, aunque puedacontar con un carácter ambulatorio. El hospital,no solo ofrece el medio adecuado para una co-rrecta exploración y un óptimo procesamientode las muestras obtenidas, sino también permi-te solventar las posibles complicaciones deriva-das del procedimiento.

La exploración debe realizarse fundamen-talmente en la unidad de endoscopia. Ésta pue-de ser un espacio dedicado exclusivamente pa-ra este fin o bien el quirófano o la unidad de cui-

dados intensivos. Lo importante es que siemprese debe contar con un rápido y fácil acceso a unárea donde poder realizar una posible reani-mación cardiopulmonar –si ésta fuese necesa-ria– y avalar así la seguridad del paciente; la sa-la de endoscopia debería ubicarse, por tanto, enuna zona con fácil acceso a las áreas de urgen-cias y cuidados intensivos pediátricas para faci-litar el manejo de cualquier complicación gra-ve. Si el número de broncoscopias es limitado,el espacio puede compartirse con otros servicios(otorrinos, cirujanos, intensivistas).

Los requisitos mínimos para una unidad deendoscopia respiratoria de adultos se han reco-gido en documentos elaborados por distintas so-ciedades y para abordar este capítulo nos basa-remos en el documentos creado por la SEPAR ti-tulado ”Requisitos mínimos para una unidad deendoscopia respiratoria”(2) y la revisión realiza-da por la ERS(3). También nuestra sociedad los harecogido(4).

Los espacios que se citan a continuación sonaplicables a una unidad en la que se practicanmás de mil broncoscopias al año; por tanto, nocreemos que sean aplicables a ninguna de lasunidades pediátricas de nuestro país, pero pue-de ser de interés conocer cuáles serían las ca-racterísticas óptimas que debiera cumplir.

Debe contar con:- Una sala de espera para enfermos no graves

y acompañantes: 8 m2. - Un área de recepción, secretaria y archivo:

10 m2.

LA SALA DE ENDOSCOPIA RESPIRATORIAPEDIÁTRICA IDEAL

Pilar Caro, Gabriela Spitaleri, Ana Cordón, Estela Pérez Ruiz, Javier Pérez Frías

Hospital Materno Infantil. Málaga

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- Un área de espera para enfermos graves y re-cuperación dotada con fuente de oxígeno yaspiración: 7 m2.

- Una o dos salas de broncoscopia con fuen-te de oxígeno y aspiración y, por lo menosuna, con paredes y puertas protegidas parauso de aparatos de radioscopia: 20 m2 ca-da una.

- Una sala de limpieza y desinfección del ins-trumental con buena ventilación: 6 m2.

- Una sala de informes y valoración de histo-rias clínicas: 8-16 m2.

- Uno o dos despachos médicos: 9 m2 cadauno.

- Un almacén: 8 m2.- Un vestidor con aseo: 8 m2.- Un vertedero y armario de limpieza: 3 m2.

Equipamiento- Mesa de exploración.- Negatoscopio.- Fuente de oxígeno y aspiración.- Pulsioxímetro.- Monitor electrocardiográfico.- Equipo de RCP avanzada.- Equipo de televisión y vídeo para broncos-

copio.- Aparato de radioscopia con intensificador de

imagen.- Armario para almacén de broncoscopios y

materiales accesorios.

Instrumental y accesoriosBroncoscopio rígido

Los broncoscopios rígidos son estructurasmetálicas cilíndricas huecas de longitud entre20-40 cm. Los utilizados en la edad infantil senumeran del 2,5 al 6 cuyo diámetro externo co-rresponde a 3,7 a 8,2 mm respectivamente. Losdiámetros entre 3 y 6 mm son los más utilizadosentre niños y adolescentes. Debe usarse, en ge-neral, el broncoscopio con mayor diámetro que,con facilidad, pueda pasar a través de las cuer-das vocales. Al ser huecos, permiten la admi-nistración de oxígeno, gases anestésicos, pres-tar soporte ventilatorio, así como la introduc-ción de una gran variedad de aspiradores y pin-zas a través de ellos. Existen broncoscopios rí-

gidos para procedimientos con láser con unadaptador específico para el mismo y con un in-terior anodinado para evitar la reflexión del ra-yo láser.

Para una completa realización de la técni-ca debe disponerse de lentes rígidas (telesco-pios) con las que se consigue una visión mag-nificada. Presentan diferentes longitudes y condiámetros entre 1,7 y 10 mm. Así mismo, pre-sentan ángulos de refracción, los más usados sonlos ángulos de visión de 0º, 30º y 70º en todaslas medidas necesarias. Los fórceps ópticos y lavarilla de soporte para limpieza y compresiónde sangrado, completan el material necesario.

FibrobroncoscopioDebería haber por lo menos tres, pero ide-

almente cuatro: dos o tres para niños y uno ne-onatal. De los pediátricos, dos serán para al-ternar durante las exploraciones programadas yel tercero para ser usado en exploraciones ur-gentes en otras áreas. Los diámetros externos se-rán 4,9; 3,6 y 2,8 mm. Disponen de un canal detrabajo de diámetro variable según el tamañodel Fibrobroncoscopio. También existe una granvariedad de pinzas para utilizar a través de di-cho canal así como la posibilidad de instilar unflujo de oxígeno o realizar aspiración de secre-ciones o fluidos.

Fuentes de luz fría Sería aconsejable disponer de tres unidades,

una más o menos fija, adosada a los aparatos degrabación, habiendo otra fuente accesoria. Laúltima sería móvil, a disposición para explora-ciones que se realice en otras áreas.Otros utensilios complementarios(5)

- Pinzas de biopsia de distintos tipos (bron-quial, transbronquial).

- Pinzas para extracción de cuerpos extraños(dentada).

- Agujas de punción transbronquial (de al me-nos 13 cm de longitud).

- Catéteres para cepillado bacteriológico.- Catéter-sonda para lavado broncoalveolar.- Cepillos para cepillado citológico.- Sondas de aspiración y para control de he-

moptisis.

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- Recipientes para colocar material aspiradoy de lavado.

- Lubricante para facilitar el paso de los ins-trumentos a través de la vía aérea.

- Material fungible (gasas, jeringas, sondas,suero fisiológico).

- Medicación (broncodilatadores, atropina,anestésicos-sedantes y sus antídotos, anes-tésico local, mucolíticos e incluso antibióti-cos según algunas recomendaciones).

- Preparados para fijar las muestras.

PersonalEl personal dedicado a la realización de fi-

brobroncoscopias puede variar(6) en función dela demanda asistencial, nivel de especialización(hospital de referencia, comarcal, etc.) y mediosdisponibles. Básicamente el médico broncos-copista (neumólogo infantil) debe estar asisti-do por dos ayudantes y, al menos, uno de ellosun enfermero cualificado.

Todo el personal que participe en la prácti-ca de la broncoscopia debería estar vacunadocontra la gripe y la hepatitis B y debe realizar-se una prueba de Mantoux (intradermorreacción)cada 6 meses mientras que se mantenga nega-tivo.

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INTRODUCCIÓNGustav Killian, otorrinolaringólogo alemán,

es considerado el padre de la broncoscopia.En 1897, en Friburgo (Alemania), usó un espe-jo de cabeza como fuente de luz, un esofagos-copio y un fórceps para extraer un hueso de cer-do enclavado en el bronquio principal derechode un granjero de 63 años. Un año más tardeacuñó el término “directe bromkoskopie” paradescribir la extracción de cuerpos extraños tra-queobronquiales en otros 3 pacientes. Así nacíael broncoscopio rígido (BR) y, al tiempo, definíasu principal campo de actuación como instru-mento terapéutico(1). Posteriormente, en 1904,Chevalier Jackson, en Philadelphia (EE.UU.), lo-gra un gran avance técnico al idear un bron-coscopio con iluminación distal y un canal deaspiración, lo que significó una importante re-ducción de la mortalidad de la técnica, cifradaen aquel entonces en un 25%. Su principal apli-cación seguía siendo la extracción de cuerposextraños, pero tras incorporar un sistema de len-tes telescópicas en diferentes ángulos, idea delprofesor Harold H. Hopkins en 1956, se consi-guió mejorar la imagen obtenida, permitiendoampliar las aplicaciones a la localización de he-moptisis y otras lesiones endobronquiales(2).

Fue en 1968 cuando el japonés Shigeto Ike-da (Fig. 1), aplicando la tecnología de la fibrade vidrio como transmisora de imágenes, con-sigue el diseño del primer broncoscopio flexi-ble (BF). Se inicia la era de la fibrobroncosco-pia (FBC). La sencillez de su uso por parte delmismo clínico y los constantes avances tecno-

lógicos han permitido que esta técnica supon-ga una verdadera revolución en la práctica dela neumología, convirtiéndose en una herra-mienta con infinitas posibilidades diagnósticasy terapéuticas(3).

Pero aún pasarían unos años hasta que el desa-rrollo de instrumentos adaptados al pequeño ta-maño de la vía aérea infantil permitiera la apli-cación de la broncoscopia flexible como técnicaexploradora también del niño (Robert E. Wood,1978)(4). Desde entonces, la industria no ha de-jado de proporcionarnos nuevos diseños de BFque se adaptan cada vez mejor a las necesidadesde nuestros pequeños pacientes (Fig. 2).

BRONCOSCOPIOS FLEXIBLES PEDIÁTRICOS YACCESORIOS

Josep Sirvent Gómez

Unidad de Neumología y Alergia Pediátrica. Hospital Materno-Infantil. Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña

FIGURA 1. Dr. Shigeto Ikeda.

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BRONCOSCOPIOS RÍGIDOS Y FLEXIBLESHoy día, pasado más de un siglo desde la des-

cripción de la “directe bromkoskopie”, la explo-ración de las vías aéreas puede hacerse tanto conbroncoscopios rígidos como flexibles. Cada ti-po de instrumento presenta una serie de ventajasy de inconvenientes, que los hace no excluyen-tes entre sí sino complementarios (Tabla I).

Broncoscopio rígido- Solo puede introducirse por vía oral, bajo

anestesia general.- El procedimiento es necesario realizarlo en

una aérea específica de endoscopia o en qui-rófano.

- Su alcance distal es limitado, lo que dificul-ta la exploración más allá de los bronquiossegmentarios.

- Si está provisto de la lente de Hopkins, la re-solución de la imagen obtenida es superiora la del BF.

- Dispone de un variado arsenal de instru-mentos accesorios, lo que facilita la realiza-ción de procedimientos terapéuticos.

Broncoscopio flexible- Puede introducirse a través de todas las po-

sibles vías de abordaje de la vía aérea, re-quiriendo solo sedación profunda.

- En el niño en ventilación espontánea la en-trada habitual es la nasal, tras anestesia tó-pica con lidocaína.

- En el niño con ventilación asistida se pue-de acceder a la vía aérea a través de másca-ras laríngeas, tubos endotraqueales, cánulasde traqueostomía e incluso el mismo BR. Pa-ra limitar la obstrucción resultante de la in-troducción del BF se requiere la existenciade un espacio circundante suficiente entrela vía aérea artificial y el fibrobroncoscopio;esto evita riesgos al paciente y daños al ins-trumento.En líneas generales, la fibrobroncoscopia,

por su sencillez y bajo riesgo, es la herramien-ta de elección para fines diagnósticos, tanto pa-ra la exploración visual de las vías aéreas comopara la obtención de muestras biológicas (lava-do broncoalveolar, cepillado o biopsia bron-quial). Por el contrario, el BR resulta superior enintervenciones terapéuticas tales como extrac-

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FIGURA 2. Fibrobroncoscopios pediátricos.

TABLA I. Diferencias entre el broncoscopio rígido y el flexible

Rígido Flexible

Inserción Oral Nasal, tubo endotraqueal,máscara laríngea, oral, traqueostomía, BR

Ventilación Asistida Espontánea/asistidaSedación/anestesia Anestesia general Sedación profundaVisión 600% (lente de Hopkins) 25%Alcance periférico +/- +++Accesorios +++ +/-

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ción de cuerpos extraños, terapia láser o inser-ción de endoprótesis(5,6). Por tanto, en el mo-mento actual el broncoscopista ideal sería aquélque, formado en las dos técnicas, lograra la com-binación de las grandes posibilidades diagnós-ticas del broncoscopio flexible con las cada vezmás desarrolladas posibilidades terapéuticas delbroncoscopio rígido(7).

BRONCOSCOPIOS FLEXIBLES.CARACTERÍSTICAS

El fibrobroncoscopio es en esencia un ins-trumento flexible, fabricado con haces de fibraóptica fuertemente unidos entre sí, protegidospor una cubierta exterior de vinilo también fle-xible. Los haces de fibra óptica tienen la pro-piedad de transmitir la luz y proporcionar unaimagen magnificada a través de un sistema delentes. Cuando la luz pasa a través de la fibra,ocurre un proceso de reflexión interna total, envirtud del cual, cada rayo de luz se refleja cien-tos o miles de veces dentro de la fibra óptica.Cada fibra del haz está revestida con otro tipode vidrio para lograr el aislamiento óptico com-pleto y mejorar el coeficiente de reflexión de lafibra, así se elimina la pérdida de luz y se me-jora significativamente la transmisión de la mis-ma.

La imagen óptica entra por un extremo delos haces (el distal) y es transmitida hasta el otro

extremo. Esta transmisión de la imagen requie-re que los haces estén alineados de forma pre-cisa, a diferencia de la sola transmisión de la luz.Así, para reproducir la imagen con precisión, lasfibras ópticas se organizan de forma idéntica enambos extremos del instrumento, de ahí quese les denominen haces coherentes (“coherentbundle”)(8).

Partes del fibrobroncoscopio(8) (Fig. 3)Cordón o tubo flexible

Es el componente insertado propiamente enel árbol traqueobronquial con una longitud va-riable (entre 55 y 60 cm) para los de uso pe-diátrico. El diámetro externo del tubo marca elpunto de referencia para la elección de los dis-tintos modelos de BF disponibles, en relacióncon el tamaño del niño. El instrumento pediá-trico estándar tiene un diámetro externo en tor-no a los 3,6 mm, pero existen BF con diámetrode 4,9 mm que se pueden usar a partir de los 4años de edad (o un peso superior a 20-25 kg), yBF “ultrafinos” con diámetros que oscilan entre1,3 y 2,8 mm, con los que se puede explorar arecién nacidos incluso prematuros.

Extremo proximal (Fig. 4)En el cabezal del BF se encuentra el ocular,

con un anillo giratorio para el ajuste de diop-trías; el campo de visión a través del visor es re-

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FIGURA 3. Componentes del broncoscopio flexible.

Válvula de succión Canal de trabajo

Cordón/tuboflexible

Extremo distal(angulación dirigible)

Cabezal

Ocular

FocoPalanca controladora

angulación distal

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dondo, con una amplitud de unos 120º y unamagnificación de la imagen de un 25%. Tam-bién en esta zona del instrumento se sitúan laválvula de succión, que permite la aspiración si-multánea durante el procedimiento, y una pa-lanca o elevador, que controla la angulación delos 2,5 cm distales del endoscopio. La mayoríade los BF tienen además una palanca bloquea-dora del extremo distal, que fija la angulaciónde la punta en la posición deseada, aunque es-to rara vez se usa. Un poco más abajo del ca-bezal se encuentra la entrada del canal opera-dor o de trabajo, lo cual permite trabajar simul-táneamente a otro miembro del equipo.

Extremo distalLos últimos 2,5 cm del BF se fabrican con

mayor flexibilidad debido a una serie de anillosmetálicos, unidos entre sí mediante bisagras, lascuales son reguladas a su vez por dos alambresconectados con la palanca elevadora del ca-

bezal. De este modo, el broncoscopista puedeflexionar a voluntad la punta del BF, lo que fa-cilita la visión desde distintos ángulos. El gra-do de flexión máxima varía de 120º a 180º (elsuperior), y de 60º a 130º (el inferior). A niveldistal también se encuentra el objetivo o recep-tor de la imagen.

La disposición de los distintos elementos delextremo distal del BF se muestra en la Figura5: haces conductores de la luz desde una fuen-te externa (luz guía), haces receptores de la ima-gen (lente objetivo) y el canal de trabajo.

Canal de trabajoSituado en el interior del tubo flexible, pa-

ralelo a los haces de luz. Permite la aspiraciónde secreciones, la instilación de fármacos y elpaso de material accesorio diverso (catéteres te-lescopados, cepillos, pinzas de biopsia, etc.). Enel BF pediátrico estándar su diámetro es de 1,2mm, igual que en los BF más finos que dispo-nen de canal (habitualmente los de 2,8 mm dediámetro externo), y de 2,2 mm en los BF de diá-metro externo superior (4,9 mm).

Fibrobroncoscopios “bedside”(9,10)

La casa Pentax comercializó el sistema de-nominado “Bedsidescopes”, que consiste en unfibrobroncoscopio flexible que puede conec-tarse a la fuente de luz clásica, pero que en ca-so de necesidad puede usarse a la cabecera delenfermo (por ejemplo, en las UCI) sin trasladarla fuente de luz, pues dispone de una bateríaque actúa como aquella.

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FIGURA 5. Esquema de los componentes en el extremo distal de los BF pediátricos.

4,9 mm3,6 mm 2,8 mm

2,2 mm 1,2 mm 1,2 mm

FIGURA 4. A) Detalle del extremo distal del BF.B) Angulación dirigible del extremo distal.

A B

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VIDEOFIBROBRONCOSCOPIOS (VBC)Los VDC se consideran la 3ª generación de

broncoscopios tras el rígido y el flexible. La exi-gencia de una mejor calidad de imagen moti-vó este avance tecnológico, cuyo primer pro-totipo fue presentado por Ikeda en 1987. Coneste sistema se elimina el haz de fibra óptica,que se reemplaza por el sistema CCD (chargecouped device), un sensor o chip colocado enla punta del broncoscopio que, haciendo las ve-ces de una cámara de televisión en miniatura,transmite la imagen a través del broncoscopiohasta un videoprocesador, para posteriormenteremitirla a un monitor de TV(3).

La aparición de los VBC abre un nuevo de-bate sobre las ventajas e inconvenientes de es-te nuevo sistema frente a los fibrobroncoscopiosclásicos(11). Las ventajas de los VBC serían:- Una mayor resolución de imagen, permi-

tiendo detalles de la mucosa, vasos sanguí-neos, pliegues bronquiales, etc., superior alfibrobroncoscopio.

- La imagen se visualiza siempre en un moni-tor de TV lo que permite que sea observadapor otras personas (incluso a distancia, enotros monitores). Esto facilita el compartiropiniones y particularmente la enseñanza.

- La imagen obtenida puede ser parada y ma-nipulada.

- El canal de trabajo queda alejado de la vis-ta del explorador, teniendo menos riesgo decontaminación.Las desventajas que se apuntan de los VBC

frente a los fibrobroncoscopios son:- Algunos autores dudan que la punta del VBC

(donde si sitúa el sistema CCD) sea tan ma-nejable como la del broncoscopio flexible.

- Técnicamente el sistema CCD aún no se haincorporado a instrumentos de menos de 3,8mm de diámetro exterior.

- El sistema CCD es monocromo. Para obte-ner la imagen en color, la mucosa bronquialse ilumina con los tres colores básicos (rojo,verde y azul), y la luz reflejada es mezcladaen el videoprocesador. La reconstrucción delcolor supone un problema en ciertas situa-ciones, como en casos de hemorragias bron-quiales profusas. El color de la imagen en los

fibrobroncoscopios es mejor o “más conse-guido”, mientras que en los VBC es un “pseu-docolor” o una reconstrucción a partir de loscolores básicos.

- En situaciones especiales, como en las UCI,el explorador solo necesita la fuente de luzy el fibrobroncoscopio a la cabecera del en-fermo para realizar la exploración. Esta fa-cilidad de maniobra se pierde con el equipoque requiere el VBC.

- Los costes de mantenimiento y las necesi-dades de espacio, para el almacenamientodel equipo, son mayores en los VBC, y su du-ración aún está por demostrar respecto a ladel fibroncoscopio.No obstante estos pros y contras, todo hace

prever la transformación gradual de la FBC tra-dicional en videobroncoscopia.

FIBROBRONCOSCOPIOS CONVIDEOADAPTADOR

Un sistema “intermedio” entre el fibrobron-coscopio clásico y el VBC, consiste en incorpo-rar un videoconvertidor a los primeros (dispo-nible por las casas comerciales Olympus y Pen-tax para sus fibrobroncoscopios respectivos). Bá-sicamente consiste en una conexión con el sis-tema CCD, que va desde el visor del fibrobron-coscopio hasta el videoprocesador, conectadoa su vez al monitor de TV (Fig. 6). La calidad deimagen obtenida es intermedia entre la del sis-tema clásico y la del eléctrico(12).

TIPOS Y ELECCIÓN DEL BRONCOSCOPIOFLEXIBLE

Los broncoscopios flexibles pediátricos dis-tribuidos más ampliamente en nuestro país co-rresponden a las casas comerciales Olympus yPentax. Consultadas sus respectivas páginas web,en las Tablas II y III se detallan los modelos queofertan en la actualidad y sus características(9,13).

Tenemos que comentar que aún no existe elbroncoscopio pediátrico flexible ideal, pues loprimero es que debe adaptarse al tamaño del ni-ño. Esto determina que si el diámetro externo esmuy pequeño para aplicarlo a recién nacidosy prematuros, el instrumento no tiene canal detrabajo o es excesivamente fino, lo que limita la

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exploración a ser meramente visual y no per-mitir la realización de técnicas asociadas. Si eldiámetro externo es mayor, se gana en calidadde imagen y en posibilidades de instrumentali-zación diagnóstica y terapéutica, pero se sacri-fica la aplicación en niños recién nacidos y pre-maturos. Por lo tanto, es deseable que nuestradotación sea una combinación de BF que po-damos utilizar en las diferentes situaciones clí-nicas.

MATERIAL AUXILIAR Y ACCESORIOSAdemás de los fibrobroncoscopios (apunta-

mos que lo ideal es disponer de tres: el neona-

tal, el estándar y el de 4,9 mm) es necesario dis-poner de una serie de accesorios. Algunos soninherentes a la propia exploración: fuente de luz,oxímetro de pulso, monitor de electrocardio-grama, fuentes de oxígeno y aspiración, carrode parada convenientemente preparado y ac-tualizado, etc. Y otros que van a depender de latécnica a realizar asociada a la FBC: tubos paraaspiración bronquial y lavado broncoalveolar,cepillos, pinzas para biopsias, pinzas o redeci-llas para extracción de cuerpos extraños, caté-teres con balón hinchable, etc.(11,14).

Hemos de tener en cuenta el diámetro delcanal de trabajo del fibrobroncoscopio ya que

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FIGURA 6. Esquema del fibrobroncoscopio clásico, del videofibrobroncoscopio y del videoadaptadorpara el fibrobroncoscopio clásico transformándolo en un videofibrobroncoscopio.

Fibrobroncoscopio

Fuente de luz

Fuente de luz

Fuente de luz

Monitor TV

Videoprocesador

Monitor TV

Videoprocesador

Videobroncoscopio

CCD

CCD

Transmisión de la señal CCD

Fibrobroncoscopio + videoadaptador

Transmisión de la señal CCD

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solo podremos utilizar instrumentos cuyo diá-metro sea igual o inferior a:

- 1,2 mm en los BF de 2,8 y 3,6 mm de diá-metro exterior.

- 2 mm en los BF de 4,9 mm de diámetroexterior.

Afortunadamente, aunque aún con limita-ciones importantes, es cada vez mayor el arse-nal de material auxiliar disponible.

Pinzas de biopsiaExisten diversos tipos de pinzas, disponibles

para canales de 2 y también ya de 1,2 mm, enfunción de su posible utilidad, para la obtenciónde fragmentos de mucosa bronquial, lesionesendobronquiales, y parénquima pulmonar. Laspinzas básicas son:

- Pinzas de cocodrilo. Son las más utilizadas.No producen más sangrado que las lisas. Seemplean en biopsias de mucosa bronquial ytransbronquiales.

- Pinzas con bordes lisos.- Pinzas con aguja central. Ideales para las

biopsias de lesiones de la mucosa traquealy bronquios principales, o lesiones en las quelas pinzas normales resbalan fácilmente (laaguja sujeta la lesión y el fórceps la muerde)

- Pinzas fenestradas o no. Las fenestradas per-miten la recuperación de mayor volumen detejido.

- Pinzas giratorias o basculantes.El uso de uno u otro tipo de pinza depende-

rá de las preferencias personales del endosco-pista y del tipo de lesión a biopsiar.

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TABLA II. Modelos de fibrobroncoscopios Olympus

Modelo ∅∅ tubo inserción ∅∅ canal TET Utilidad

BF-XP160F* 2,8 1,2 ≥3,5 recién nacidoBF-3C160* 3,8 1,2 ≥4,5 estándarBF-MP160F* 4,4 2,0 ≥5,5 >4 años o 20 Kg BF-XT160* 6,3 3,2 ≥7,5 >12 años o 40 KgBF-P180*1 4,9 2,0 ≥6 >7 años o 25 KgBF-Q180* 5,1 2,0 ≥6 >7 años o 25 KgBF-1T180* 6,0 3,0 ≥7 >12 años o 40 Kg

BF-XP60 2,8 1,2 ≥3,5 recién nacidoBF-MP60 4,4 2,0 ≥5,5 estándarBF-P60 5,0 2,2 ≥6 >7 años o 25 KgBF-1T60 6,0 3,0 ≥7 >12 años o 40 Kg

BF-N20 2,0 --- ≥3 prematurosBF-3C40 3,6 1,2 ≥4,5 estándarBF-PE2 5,0 2,2 ≥6 >7 años o 25 KgBF-TE2 6,0 2,8 ≥7 >12 años o 40 KgBF-XT40 6,2 3,2 ≥7,5 >12 años o 40 Kg

*Videofibrobroncoscopios. 1Este modelo recientemente se ha comercializado con la posibilidad delimpieza en autoclave (BF-P180AC).

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CepillosLos cepillos pueden ser protegidos (catéter

telescopado) o desprotegidos. El cepillo prote-gido lo emplearemos para estudios microbioló-gicos, mientras que el desprotegido nos servirápara la toma de muestras citológicas y eviden-ciar signos de inflamación, infección o malig-nidad. No es una técnica muy utilizada en losniños por su escasa rentabilidad diagnóstica.

La mayoría de modelos de cepillos solo pa-san por el canal de trabajo de 2 mm, pero des-de hace poco también para el de 1,2 mm.

Agujas de aspiración Las agujas de aspiración transbronquial, con

interesantes recientes novedades de la casaOlympus, se emplean para el diagnóstico de nó-dulos y lesiones pulmonares que se sitúan pró-ximas al árbol bronquial, sobre todo en caso denódulos linfáticos mediastínicos, hiliares o sub-carinales. Se emplean agujas de diferentes lon-gitudes (12-15 mm), metálicas o de teflón y ha-bitualmente desechables.

Exigen un canal de trabajo de 2 mm.

Cestas y fórceps para la extracción decuerpos extraños

El uso de cestas y fórceps para la extracciónde cuerpos extraños en los adultos está bien do-cumentado. En los niños, el BR es el más utili-zado para esta técnica. Sin embargo, en oca-

siones puede ser útil el disponer de accesoriosque nos permitan, con el fibrobroncoscopio, re-cuperar fragmentos pequeños o en sitios remo-tos no accesibles con el BR.

Otros accesoriosLos catéteres con balón distal se pueden usar

en la realización de broncografía selectiva, la-vado bronquial protegido y taponamiento de le-siones hemorrágicas. Los modelos existentes re-quieren un canal de trabajo de 2 mm.

BIBLIOGRAFÍA1. Patterson EJ. History of bronchoscopy and eso-

phagoscopy for foreign body. Laryngoscope 1926;36: 157-75.

2. Saeed AH. The history of bronchoscopy an Over-view. En: Saeed AH. Bronchology. Past, Presentand Future Diagnostic Procedures. Tuttlingen Ger-many: Ed. Endo-Press; 2000. p. 4-7.

3. Prakash UBS. Advances in bronchoscopic pro-cedures. Chest 1999; 119: 1403-8.

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7. Prakash UBS, Stubbs SE. Optimal bronchoscopy.En: Prakash UBS, ed. Bronchoscopy. New York:Lippincott-Raven Press; 1994. p. 415-31.

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TABLA III. Modelos de fibrobroncoscopios Pentax

Modelo ∅∅ tubo inserción ∅∅ canal TET Utilidad

EB-1570K* 5,1 2,0 >6 >7 años o 25 KgEB-1970K* 6,2 2,8 >7,5 >12 años o 40 Kg

FB-8V 2,7 1,2 >4 recién nacidoFB-10V 3,5 1,2 >5 estándarFB-15V1 4,9 2,2 >6 >7 años o 25 KgFB-18V1 6 2,8 >7 >12 años o 40 KgFB-19TV 6,2 3,2 >7,5 >12 años o 40 Kg

*Videofibrobroncoscopios. 1Modelos que también se comercializan en formato “bedside” (ver texto)

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8. Prakash UBS, Kato H. The flexible Bronchosco-pe. En: Prakash UBS, ed. Bronchoscopy. New York:Lippincott-Raven Press; 1994. p. 71-80.

9. Catálogo de productos Pentax. Disponible enwww. Pentax. com

10. Lee TS, Wu Y. Bedside fiberoptic bronchoscopytracheostomy decannulation. Respir Med 1995;89: 571-5.

11. Andrés A. Instrumental y accesorios. An Esp Pe-diatr 1997; (Supl 90): 10-21.

12. Narushima M, Ohtsuka H, Tanaka K, Suzuki H.Examination of patients with pulmonary diseasesusing a flexible bronchoscope connected to a vi-deo converter. J Bronchol 1995; 2: 27-31.

13. Catálogo de productos Olympus. Disponible enwww. Olympus.es

14. Catálogo de productos MTW endoscopia.

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INTRODUCCIÓNLa exploración de la vía aérea con broncos-

copio flexible manteniendo la ventilación es-pontánea exige gran colaboración del paciente,hecho difícil de conseguir en el paciente pe-diátrico a no ser que se recurra a sedación pro-funda. Siendo un procedimiento moderadamentedoloroso, se precisa cierto grado de analgesia.A pesar de la sedación y la analgesia, la inva-sión de vía aérea desencadena reflejos protec-tores locales, secreción de mucosidad y tos queentorpecen la exploración, molestan al pacien-te y pueden llegar a lesionar la mucosa respi-ratoria por el impacto del broncoscopio. La abo-lición de estos reflejos se consigue con la insti-lación de anestésicos locales. Analizamos a con-tinuación el uso de los diferentes fármacos ne-cesarios.

Dependiendo de los fármacos y sobre todode las dosis utilizadas, podemos conseguir unasedación más o menos profunda. La AcademiaAmericana de Pediatría define los diferentes ni-veles de sedación según la siguiente clasifica-ción:• Sedación consciente: estado de disminución

de la conciencia controlado médicamenteque permite al paciente mantener los refle-jos protectores, respirar de forma indepen-diente y mantener la respuesta a la estimu-lación física o a órdenes verbales como “abrelos ojos”.

• Sedación profunda: estado en el que el pa-ciente mantiene un estado de disminuciónde la conciencia profunda del que no es fá-

cil despertarle. Puede acompañarse de unareducción de los reflejos protectores, no res-ponde a estímulos físicos y puede tener pro-blemas para mantener una vía aérea perme-able.

• Anestesia general: estado de inconscienciacontrolado médicamente acompañado deuna pérdida de los reflejos protectores in-cluyendo la incapacidad de mantener unavía aérea patente de forma independiente.La progresión desde una sedación superfi-

cial o analgesia a una anestesia general es uncontinuo que no puede definirse con puntos decorte precisos. Este continuo depende más de ladosis utilizada que del fármaco.

FÁRMACOS UTILIZADOSComo hemos visto, la broncoscopia es un

procedimiento que puede producir ansiedad,miedo, dolor y respuestas locales como la tos.No hay ningún fármaco que sea ansiolítico, am-nésico y analgésico a la vez, por lo que gene-ralmente se prefiere utilizar una mezcla de fár-macos sedantes y analgésicos juntos con anes-tesia local para lograr un mejor control del pa-ciente. Los fármacos más utilizados son los si-guientes (Tabla I).

SedantesLos sedantes constituyen un amplio grupo de

fármacos que se emplean para mejorar la tole-rancia ambiental, preservando la facultad de des-pertar (“sedación consciente”) o no, asociada ala pérdida parcial o total de la reactividad frente

SEDACIÓN EN FIBROBRONCOSCOPIAPEDIÁTRICA

Alberto Valdivielso Serna*, José Ramón Villa Asensi**

*Unidad de Tratamiento del Dolor, Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos.**Sección de Neumología Pediátrica. Hospital del Niño Jesús. Madrid

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a estímulos (“sedación profunda”). El sedante ide-al debe ajustarse a las condiciones indicadas enla Tabla II. Para la sedación aplicada a procedi-mientos diagnóstico-terapeúticos de corta o me-diana duración, el midazolam y el propofol seaproximan bastante al sedante ideal.

MidazolamEs agonista de la subunidad moduladora del

receptor GABAA y favorece la entrada de Cl- através de los canales de la membrana neuronalcon niveles subóptimos de GABA. El resultadoes la inhibición de la transmisión neuronal post-sináptica.

Farmacocinética y farmacodinámica: El co-mienzo de acción es rápido (2-3 minutos), mo-vilizándose rápidamente desde el SNC a los te-jidos de baja perfusión, con una duración eficazde 20 a 30 minutos, decreciendo hasta desapa-recer a los 60 minutos. Dependiendo de la do-sis produce escalonadamente sedación cons-ciente (ansiolisis), efecto anticonvulsivante, am-nesia anterógrada, sedación profunda (hipnosis),

efecto relajante muscular central y anestesia.Junto con ligera depresión miocárdica, producevasodilatación arterial y venosa, descendiendola tensión arterial hasta un 15%. Estos efectosson bien tolerados en pacientes euvolémicos ypueden obviarse con la infusión lenta, evitando

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TABLA I. Principales fármacos utilizados en sedoanalgesia para la broncoscopia

Fármaco Dosis Inicio de acción Duración Antagonista

SedantesMidazolam 0,2 mg/kg/dosis 1-5 min 90 min Flumazemilo

(Anexato) 0,01 mg/kg

Propofol 3 mg/kg carga + < 1 min 30 minperfusión a5-10 mg/kg/hora

AnalgésicosFentanilo 2 µg/kg primera dosis 3-5 min 40-60 min Naloxona 0,01 mg/kg

+ dosis repetidas de0,5-1,2 µg/kg

Remifentanilo 0,1-0,25 µg/kg/min 2-5 min 2-3 minen perfusión

Ketamina 0,5-1 mg/kg dosis 2-4 min 10-20 min+ dosis repetidas de0,35-0,5 mg/kg

TABLA II. Condiciones del sedante ideal

1. Comienzo de acción rápido.

2. Vida media corta.

3. Eliminación mediante metabolitos inactivos.

4. Metabolismo y eliminación no condicionadaa órganos susceptibles de fracaso (hígado yriñón).

5. Carente de interacciones medicamentosas.

6. Suficiente efecto sedante sin repercusiónhemodinámica o respiratoria.

7. Ausencia de toxicidad hepática, renal,medular o suprarrenal.

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la administración en bolus. La infusión rápidade dosis altas puede provocar depresión respi-ratoria (DR).

Posología: Por su rápido comienzo de accióny su corta duración, se emplea para la sedaciónen procedimientos. Se comienza preparando unadosis iv de 0,5 mg/kg diluida en SSF, de la quese administran 4 mL (0,2 mg/kg) lentamente (1-2 minutos), titulando posteriormente la intensi-dad de la sedación con dosis 1/2 o 1/4 de la ini-cial hasta llegar al grado de sedación deseado.A continuación puede instaurarse una perfusióncontinua si el procedimiento se alarga más de15-20 minutos.

Precauciones: Los pacientes con escasa reser-va respiratoria (broncodisplasia pulmonar, enfer-medad pulmonar obstructiva crónica y en gene-ral insuficiencia respiratoria aguda o crónica decualquier etiología), patología neurológica o afec-tación del nivel de conciencia, pueden sufrir DR.

PropofolPertenece al grupo de los alquilofenoles (2,6-

diisopropilenol). Interactúa con el complejo re-ceptor GABA, potenciando la inhibición de laactividad de las sinapsis espinales y paraespi-nales. La inducción del efecto hipnótico es sua-ve, rápida y de corta duración, produciendo undespertar rápido y sin efectos residuales. Estascaracterísticas hacen del propofol el fármacoideal para procedimientos cortos o ambulato-rios que requieren sedación.

Farmacodinamia y farmacocinética: Pasa rá-pidamente al SNC, iniciándose el efecto rápida-mente (15-45 segundos). El volumen de distri-bución es grande y la duración muy corta, desa-pareciendo el efecto a los 5-10 minutos. El 98%circula ligado a las proteínas. Tiene un metabo-lismo y aclaramiento superior al flujo hepático,metabolizándose probablemente por otras vías(riñón, pulmón o aparato digestivo). Dependiendode la dosis, produce sedación consciente, se-dación profunda y anestesia en último lugar. Do-sis de inducción rápidas producen vasodilata-ción venosa, disminución de las resistencias pe-riféricas y del inotropismo. En pacientes hipo-volémicos o con inestabilidad cardiovascular latensión arterial puede disminuir hasta un 30%.

Produce también bradicardia con baja respues-ta al estímulo hipotensor (efecto vagolítico). Enperfusión continua, la depresión hemodinámicaes escasa y no mayor que la inducida por mi-dazolam. Con dosis de carga rápidas produceDR, pero al igual que con el midazolam ape-nas existe riesgo si se administra lentamente.

Posología: En procedimientos cortos es muyútil debido a su rapidez tanto para alcanzar elefecto máximo como para el despertar. La dosisde carga es de 3 mg/kg, administrada en unos 5minutos seguida de una perfusión continua en-tre 5-10 mg/kg/hora.

Precauciones: Se ha descrito dolor en el si-tio de infusión que puede prevenirse utilizandouna vía de buen calibre (no hace falta una víacentral) o administrando previa o simultánea-mente, 0,5-1 mg/kg de lidocaína al 1%. El usoprolongado de propofol (más de 48 horas) a do-sis superiores a 4 mg/kg/hora, se ha asociadocon acidosis láctica y fallo miocárdico grave. Sibien no está suficientemente claro que estasalteraciones sean debidas al propofol, las ins-trucciones del fabricante restringen su empleopara sedación prolongada en UCI en niños me-nores de 3 años.

AnalgésicosEn procedimientos dolorosos se precisa un

analgésico potente, de inicio rápido y corta du-ración. Se utilizan opioides, fundamentalmentemeperidina y fentanilo, siendo este último el quemás rigurosamente cumple los requerimientosnecesarios. Entre los analgésicos no opioidesotro fármaco a considerar es la ketamina.

FentaniloEs un agonista µ puro que, por sus caracte-

rísticas, es ideal para la analgesia de corta du-ración.

Farmacocinética y farmacodinamia: El iniciode la analgesia es rápido, en 30 segundos, al-canzándose el efecto máximo en 3-5 minutos,con una duración de aproximadamente 40-60minutos. Un hecho importante es que la vidamedia farmacocinética no se corresponde conla biológica debido a que la duración del efec-to depende de la redistribución del opioide ha-

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cia tejidos poco vascularizados (músculo y gra-sa). Durante la administración iv de dosis altas,repetidas o perfusiones continuas prolongadasel opioide queda secuestrado en los tejidos que,convertidos en un depósito periférico, van libe-rando fentanilo hacia el plasma con riesgo deefecto rebote por elevación de las concentra-ciones séricas horas después de la última dosis.Debido a la menor posología y escasa duración,esta situación es difícil que ocurra en procedi-mientos diagnóstico terapéuticos.

Posología: En procedimientos se preparan5 µg/kg diluidos en suero salino fisiológico has-ta 10 mL de modo que cada mL supone una do-sis de 0,5 µg/kg. Se comienza con una dosis ivde 2 µg/kg administrada lentamente (1-2 minu-tos), titulando la analgesia con dosis 1/2 o 1/4 dela inicial hasta llegar al efecto deseado.

Precauciones: Dosis mayores de 5 µg/kgadministradas con rapidez pueden producir ri-gidez súbita de la pared toracoabdominal, lle-gando a impedir la ventilación, efecto reversi-ble con naloxona, benzodiacepinas o relajantesmusculares. Con dosis similares se ha descritoespasmo de glotis en neonatos.

RemifentaniloEs un opioide de uso reciente cuya principal

característica es que, gracias a su pequeño vo-lumen de distribución (mayor acceso a los re-ceptores) y su rápido aclaramiento, tanto el ini-cio como la desaparición del efecto son muy rá-pidos (1 y 3-5 minutos, respectivamente). Se usafundamentalmente en anestesia quirúrgica aso-ciado a propofol o anestésicos inhalados. Tie-ne el inconveniente de su elevado coste frenteal fentanilo. Aunque el perfil farmacocinéticoparece ser similar en todas las edades, no exis-te suficiente experiencia clínica en menores deun año y apenas existen datos sobre su uso enniños mientras que el fentanilo es el segundoopioide después de la morfina más estudiado yutilizado en el niño. Otra desventaja es que elmargen de dosificación es muy estrecho, conriesgo importante de sobresedación y DR, y tam-bién un despertar anticipado con agitación omovimientos inesperados antes de haber termi-nado el procedimiento.

KetaminaEs un analgésico no opioide derivado de la

fenilcidina (O-clorofenil-2-metilaminociclohe-xano). A dosis bajas produce anestesia disocia-tiva; a dosis intermedias, analgesia, sedación yamnesia anterógrada; y a dosis altas, anestesiageneral. Su mecanismo de acción es complejoy poco conocido, estando implicados los re-ceptores N-metil-D-aspartato (NMDA), monoa-minérgicos, opioides, muscarínicos y los cana-les del Ca2+ voltaje dependientes. Puede oca-sionar alucinaciones acústicas y visuales que sepresentan al despertar, durante las primeras 24horas. La administración de dosis superiores a 2mg/kg favorece su aparición, y la premedicacióncon benzadiacepinas la previene. Aunque tieneefecto inotrópico negativo, no produce depre-sión hemodinámica ya que activa el sistema sim-pático a través del SNC y periféricamente (im-pide la recaptación de aminas simpaticomimé-ticas) aumentando la frecuencia cardiaca, las re-sistencias periféricas y la tensión arterial. Puedeelevar la presión intracraneal por vasodilatacióncerebral, aumento de la tensión arterial y acti-vación de los receptores colinérgicos centrales.Aunque disminuye la frecuencia respiratoria ydeprime los reflejos protectores de la vía aé-rea, tiene propiedades broncodilatadoras, man-tiene el tono muscular de la pared torácica yla vía aérea superior, por lo que en general pre-serva la función respiratoria, razón por la que esun fármaco bien aceptado por los médicos po-co avezados en el uso de sedantes y analgésicosopioides. También aumenta la secreción salivary traqueobronquial por estímulo colinérgico.

Indicaciones y posología: Indicada en la se-doanalgesia de procedimientos diagnósticos o te-rapeúticos breves en pacientes con inestabilidadhemodinámica, hiperrreactividad bronquial y ries-go de DR. Al tener efecto sedante y analgésico,no se precisa combinar con un opioide. La do-sis iv es de 0,5- 1 mg/kg, titulando con dosis 1/2 o1/4 de la inicial hasta llegar al efecto deseado. Elinicio de la acción es a los 30 segundos con unpico máximo en un minuto. La duración eficazes de 10-15 minutos con total desaparición delefecto a los 30 minutos. Se administra conjunta-mente con midazolam (0,05 mg/kg) (para evitar

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fenómenos emergentes) y atropina (0,01 mg/kg)para disminuir la hipersecreción bronquial.

Precauciones: En neonatos, prematuros y lac-tantes menores de 6 meses es menos efectiva, yla dosis necesaria para obtener sedación pro-funda puede producir DR, sobre todo en la ad-ministración intravenosa en bolus. Puede pro-vocar laringoespasmo en pacientes con infla-mación de la vía aérea superior. Disminuye losreflejos protectores de la vía aérea y puede pro-ducir vómito y broncoaspiración pulmonar sihay estómago lleno o reflujo gastroesofágico.

Contraindicaciones: a) Absolutas: hiperten-sión mal controlada; fallo miocárdico o inesta-bilidad hemodinámica muy evolucionada (de-pleión de catecolaminas endógenas); hiperten-sión arterial pulmonar; riesgo de hipertensiónintracraneal. b) Relativas: procesos quirúrgicoso médicos de la vía aérea superior (infecciónrespiratoria activa, o laringotraqueomalacia); he-ridas con apertura del globo ocular o presión in-traocular elevada; pacientes con facilidad paraconvulsionar.

Sedoanalgesia inhalatoriaÓxido nitroso

Constituye un recurso ampliamente utiliza-do para sedoanalgesia ambulatoria, especial-mente en odontología, aunque también es apli-cable a todo tipo de procedimientos incluyen-do la broncoscopia. Tiene efecto ansiolítico yanalgésico siendo su principal ventaja su rápi-do inicio y duración (3-5 minutos) y la ausenciade efectos hemodinámicos. Se administra inha-lado mezclado con oxígeno entre el 30 y el 50%mediante una mascarilla ajustada. Ya que de-prime la respuesta ventilatoria a la hipoxia, unequipo inadecuado o defectuoso puede pro-ducir la administración inadvertida de una mez-cla hipóxica, requiendo una cuidadosa monito-rización de la SO2 y está contraindicado en pa-cientes con neumotórax, íleo paralítico, enfise-ma, otitis media y traumatismo craneoencefáli-co (por su mayor coeficiente de solubilidad di-funde por áreas del cuerpo con contenido aé-reo). La principal ventaja es la administraciónpor vía inhalatoria, que no exige de entrada unavía venosa; sin embargo, en toda sedación pro-

funda y más en el caso de la broncoscopia, serequiere disponer de una vía venosa por segu-ridad. El principal problema es que la exposi-ción crónica puede producir toxicidad hepáti-ca, neurológica y efectos teratogénicos, preci-sando un sistema de extracción y depuración.

Se ha comprobado que su uso mezclado al50% con oxígeno y en asociación con sedacióncon midazolam es muy eficaz para el manejode los niños durante la fibrobroncoscopia.

SevofluoranePreferentemente empleado por anestesistas,

al igual que el N2O el inicio de la acción es muyrápido, al igual que la duración del efecto. Ape-nas tiene repercusión cardiovascular ni efectotóxico renal o hepático, y no tiene las contrain-dicaciones del óxido nitroso. Aunque la expo-sición crónica no produce toxicidad, precisa unsistema de depuración.

La sedoanalgesia inhalatoria precisa qaue elanestésico mantenga una concentración apro-piada y constante en la vía aérea. En el casode la broncoscopia se necesita un sistema de ve-hiculización adecuado, bien con intubación ocon mascarilla laríngea. Esto impide explorarcon detenimiento la vía aérea superior. El apor-te mediante máscara facial o tubo nasofaríngeopuede llegar a proporcionar una concentraciónsuficiente, pero a menudo es necesario suple-mentar la sedoanalgesia con sedantes o analgé-sicos vía intravenosa, sobre todo si se alarga laexploración más de 4-5 minutos.

Anestésicos localesBloquean los canales del sodio a nivel de las

vías de conducción, impidiendo reversiblementela transmisión del impulso y produciendo anal-gesia limitada a una zona concreta. El efectoanalgésico es de muy buena calidad, con míni-mos efectos secundarios a no ser que acciden-talmente sean inyectados en la circulación,produciendo toxicidad neurólogica (parestesias,vértigo, alteraciones en la visión, tinnitus, temblo-res, contracciones musculares y, en último ex-tremo, estatus convulsivo y DR) y cardiovascuar(depresión cardiocirculatoria con vasoplejía,bradicardia y parada cardiaca).

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En la fibobroncoscopia se utilizan medianteinstilación directa en la vía aérea para evitar lasmolestias inherentes a paso del broncoscopiopor la vía aérea superior (fosa nasal y faringe)y la aparición de reflejos protectores de la víaaérea inferior (tráquea, carina y bronquios) prin-cipalmente tos, broncoespasmo y laringoespas-mo. Se emplea lidocaína al 2 y al 1%. La dosismáxima es de 5-7 mg/kg. La absorción a nivelde la mucosa del árbol traqueobronquial es re-lativamente rápida, penetrando velozmente enel espacio vascular de modo que aunque partedel anestésico es recuperada mediante aspira-ción, hay que ser muy cuidadoso con la poso-logía para evitar toxicidad sistémica. La dosis sedivide en dos partes iguales. La primera, en di-lución al 2%, se reserva para instilar en la regiónnasofaríngea y en la entrada de la glotis. El res-to, en dilución al 1%, repartiéndose en cuatrodosis iguales para tráquea, carina y bronquiosprincipales.

Es necesario tener en cuenta que los anesté-sicos tópicos pueden tener efecto sobre la la-ringe y en ocasiones simular falsamente una la-ringomalacia, por lo que algunos autores sugie-ren que se examine la laringe antes de aplicarla anestesia tópica.

REQUERIMIENTOS DE SEGURIDADPreparación del enfermo

Para evitar el riesgo de aspiración pulmonar,el niño sometido a procedimientos que requie-ren la administración de sedantes y analgésicos,no debe haber tomado alimentos sólidos o le-che en las últimas 6-8 horas, reduciendo estetiempo a 4 horas si está lactado a pecho. Se per-mite la ingesta de líquidos claros (agua, dex-trosa o zumos sin residuos sólidos) hasta las 3horas previas. Se recomienda premedicar conatropina oral (0,02 mg/kg) para evitar fenóme-nos vagales e hipersecreción. Cuando se utilizaketamina, la atropina se administra en combi-nación por vía intravenosa.

Estudio previoAl igual que en un estudio preanestésico, se

indagará acerca de situaciones específicas quepueden provocar complicaciones durante la se-

dación: Depresión respiratoria (historia de pau-sas de apnea, estado de la vía aérea, hiperre-actividad bronquial, nivel de conciencia y engeneral reserva neurológica, respiratoria y he-modinámica); riesgo de aspiración (reflujo gas-troesofágico y hemorragia digestiva activa) o desangrado pulmonar (coagulación muy alteradao paquetas inferiores a 50.000/mm3). En algu-nos de estos pacientes será preferible realizar laexploración con intubación traqueal. Se con-feccionará una anamnesis sobre enfermedadesprevias o subyacentes, función hepática, renaly posibles alergias.

Material y personalAunque se puede realizar en una cama de

UCI, lo óptimo es disponer de una sala espe-cialmente diseñada para la realización de pro-cedimientos. Debe haber al menos dos fuentesde O2 y dos de vacío. Para la administración deoxígeno durante la boncoscopia puede utilizar-se una sonda nasal o mascarilla facial. Ambosmétodos permiten la adecuada exploración dela vía aérea superior (apnea obstructiva, estridorde causa mecánica y malacia de la vía aérea su-perior) y no limitan el diámetro del broncosco-pio. La mascarilla facial permite además la ven-tilación manual y la aplicación de presión po-sitiva continua en la vía aérea (CPAP). La fibro-broncoscopia durante la respiración espontáneaen niños pequeños se asocia con una disminu-ción en el volumen corriente y en el flujo res-piratorio; estos cambios se reducen significati-vamente si se realiza la fibrobroncoscopia mien-tras se aplica CPAP a través de mascarilla facial.

La utilización de mascarilla laríngea o la in-tubación nasotraqueal ofrecen más seguridady facilitan la sedoanalesia inhalatoria, pero li-mitan el tamaño del broncoscopio e impiden laexploración de la vía aérea superior. Ambas téc-nicas deben reservarse para pacientes con altoriesgo de DR o patología pulmonar que predis-ponga a la desaturación durante la broncosco-pia.

Se precisa aparataje para monitorizar fre-cuencia cardiorrespiratoria, ECG, tensión arte-rial, StcO2 (pulsioximetría), capnografía (opcio-nal), además de fármacos y material para una

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eventual reanimación cardio-pulmonar. Ademásde los fármacos sedantes y analgésicos necesa-rios para el procedimiento, se incluirán corti-coides, broncodilatadores y bloqueantes neu-romusculares. Aunque consideramos necesa-rio disponer de flumazenil y naloxona, la prác-tica demuestra que en caso de DR es mucho máseficaz un buen manejo de la vía aérea (ventila-ción con ambú y mascarilla o intubación) has-ta que el paciente se recupera. El personal mé-dico y de enfermería encargados de la sedoa-nalgesia serán diferentes de los que realizan laexploración. Deben tener conocimientos espe-cíficos acerca de la farmacología de sedantes yanalgésicos opioides y experiencia para resol-ver las posibles complicaciones, especialmentelas relativas a la vía aérea, siendo por tanto pro-fesionales formados en el campo de cuidadosintensivos o de la anestesiología.

PROCEDIMIENTOPrevio consentimiento informado para se-

doanalgesia, se obtendrá una vía venosa. La pre-sencia de los padres hasta que el niño se duer-me es beneficiosa y permite utilizar dosis me-nores de fármacos. Inicialmente la administra-ción de oxígeno suplementario se realiza me-diante una sonda nasal con un flujo de 2 a 4litros por minuto. La broncoscopia se inicia cuan-do el enfermo está en sedación profunda y consuficiente analgesia. Para ello se combinan se-dantes (midazolam o propofol) y analgésicos(fentanilo) titulando ambos efectos según ya seha expresado anteriormente. En caso de utilizarketamina, no es necesario asociar un opioide.Antes de la introducción del broncoscopio seinstila lidocaína al 2% en la fosa nasal corres-pondiente. Introducido el broncoscopio y mien-tras no se use la aspiración, se puede suplementarcon un pequeño flujo de oxígeno (1 litro por mi-nuto) a través del canal de trabajo. Cuando sealcanza a ver la glotis se instila localmente unadosis adicional de lidocaína al 2% a través delcanal de trabajo del broncoscopio, lo que faci-lita la entrada a tráquea y previene la apariciónde laringoespasmo. Al llegar a la tráquea se ins-tilan preventivamente una o dos dosis de lido-caína al 1%. Si durante la exploración efectúa

movimientos respiratorios incoordinados pre-monitorios de tos se administrará una o dos do-sis adicionales de lidocaína al 1%, sin rebasarnunca la dosis máxima previamente calcula-da. Si durante la exploración se produce desa-turación, puede deberse a causas inherentes alprocedimiento o a exceso o déficit de sedación.En el primer caso puede ser por tos o bronco-espasmo, para lo cual se administra lidocaína al1% o broncodilatadores (beta adrenérgicos, cor-ticoides o ketamina) o por ocupación de la víarespiratoria por el broncoscopio que no permi-te la adecuada oxigenación del paciente, en es-te caso se puede administrar oxígeno a travésdel canal de trabajo del fibrobroncoscopio y enocasiones es necesario para el procedimientosacando el broncoscopio hasta que el pacientese recupere.

Una sedación escasa produce una mala to-lerancia del procedimiento con tos y/o bron-coespasmo. En este caso se aumentará el nivelde sedación administrando dosis adicionales desedante (propofol, midazolam o ketamina). Si ladesaturación es por exceso de sedación, habráque retirar el broncoscopio y ventilar con ambúo mascarilla hasta que disminuya el nivel. En al-gunos casos puede ser necesario proceder a in-tubación. En ocasiones el propio broncosco-pio puede obstruir la vía aérea y si la explora-ción no es lo suficientemente rápida habrá desa-turación.

En pacientes con compromiso respiratorio lahipoxemia y la ulterior DR pueden prevenirseventilando con ambú y mascarilla durante el pro-cedimiento, pasando el broncoscopio a travésde un orificio situado en la conexión en T delsistema. La caída de la StcO2 por debajo del 85%implica la extracción del broncoscopio y venti-lación manual hasta la recuperación reanudán-dose posteriormente la exploración. A veces esnecesario utilizar una mascarilla laríngea o in-tubación traqueal para realizar el procedimien-to con el mínimo riesgo.

SEGUIMIENTO POSTBRONCOSCOPIA Finalizada la broncoscopia, los padres per-

manecen con el niño mientras recupera la con-ciencia. Cuando esté despierto, reconozca a sus

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padres y realice movimientos con intencionali-dad, se da por terminado el procedimiento de se-doanalgesia. En el caso de la sedación con mi-dazolam, se prevé un tiempo de 30-45 minutosy de 15-30 para el propofol. No obstante, se pro-longará la vigilancia hasta que el paciente estéestable durante una o dos horas (riego de larin-go o broncoespasmo), monitorizando periódi-camente los signos vitales, especialmente la StcO2.Es recomendable continuar con la administra-ción de oxígeno durante ese periodo de vigilan-cia. No se ofrecerá ningún alimento (peligro deaspiración por la anestesia glótica) ni se permi-tirá la deambulación sin ayuda, hasta pasadasdos horas. En determinados casos y dependien-do del tipo de patología subyacente, será nece-sario dejar al paciente entre 12 y 24 horas en ob-servación con el correspondiente control radio-lógico (riesgo de neumotórax), especialmentesi se ha realizado biopsia, y de temperatura (ries-go de neumonía postbroncoscopia).

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El eje del fibrobroncoscopio está formadopor 2 haces de fibra de vidrio y un canal de tra-bajo-succión, todo ello dentro de una cubiertaexterna. La luz es llevada por un haz hasta lapunta y la imagen traída hasta la óptica de laempuñadura o video por el otro haz. Los fibro-broncoscopios estándar pediátricos tienen undiámetro externo de 3,5-3,7 mm, aunque re-cientemente ha salido al mercado uno de 2,8mm. Los 2 cm del extremo distal del mismo pue-den flexionarse unos 160 grados en una direc-ción y 60 en la opuesta. El canal de succión tie-ne unos 1,2 mm de diámetro interior y puedeser utilizado tanto para aspirar, como para ins-tilar líquidos, aire, oxígeno, o para colocar pe-queños instrumentos como catéteres, pinzas...

Dado que el fibrobroncoscopio es flexible,es difícil forzarlo a ir a donde él no quiera ir, quees a donde tu lo diriges. Esto hace que sea im-prescindible destreza en su manejo para hacerun buen uso y a su vez aumentar la seguridaddel paciente. La punta del broncoscopio puedeser flexionada en un solo plano al mover el pul-gar hacia arriba o hacia abajo sobre el controlpara este efecto que se encuentra en la empu-ñadura. El plano de flexión de la punta se indi-ca por una pequeña marca en forma de punta enel perímetro de la imagen mirando a través delfibrobroncoscopio. La marca, además, indicala dirección de máxima flexión (Figs. 1 y 2). Elmovimiento en otras direcciones lo conseguire-mos rotando el eje del fibrobroncoscopio. El ma-terial de construcción del fibrobroncoscopio esmuy sensible y costoso por lo que debemos li-

mitar la estrangulación del mismo a fin de evitarlesiones irreversibles del mismo, solo permitién-dose el giro de pocos grados sin riesgo. Los gra-dos de giro extra se conseguirán al girar todo elfibrobroncoscopio al rotar la empuñadura. Sin

MANEJO DEL FIBROBRONCOSCOPIO

Óscar Asensio de la Cruz

Unidad de Neumología Infantil. Hospital de Sabadell. Barcelona

FIGURA 1.

Palanca deflexión

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embargo y especialmente en niños en que su ta-maño nos lo puede permitir al no necesitar in-troducir todo el fibrobroncoscopio en su vía aé-rea, el realizar un bucle o “s” con el eje del fi-brobroncoscopio acortando la distancia entre lamano de la empuñadura y la que dirige la pun-ta del eje, nos permitirá aplicar suficiente tuercaa la rotación a la punta para rotar más de 180ºsin necesitar rotar la empuñadura (Fig. 3).

El broncoscopio debe ser mantenido por laempuñadura con la mano derecha, entre los de-dos 3º, 4º y 5º y la palma de la mano. Con estadisposición quedan liberados de esta función eldedo pulgar y el índice, que tendrán una fun-ción muy importante durante el procedimiento.El pulpejo del dedo pulgar colocado sobre la pa-lanca que acciona la flexión de la punta y el ín-dice sobre la palanca de succión. Si la coloca-ción del fibrobroncoscopio es neutra, el accio-nar la palanca de flexión hacia arriba hará quela punta se dirija hacia abajo, de la misma for-ma que su accionamiento hacia abajo hará quese dirija hacia arriba. Donde esté la marca en elvisor nos indicará hacia dónde tendremos másmargen de flexión (Fig. 3).

Con la otra mano realizaremos la introduc-ción del fibrobroncoscopio en la vía aérea man-teniendo el eje entre los dedos índice, medio yel pulgar, lo que nos permitirá ejercer la rota-ción necesaria del bucle para dirigir la punta delfibrobroncoscopio donde nos interese.

Una vez introducido el fibrobroncoscopioen la vía aérea, mover el fibrobroncoscopio endiferentes direcciones será necesario para el ob-

jetivo fundamental de tener la vía aérea cen-trada en el campo visual y alejarse de las pa-redes. A partir de aquí una adecuada coordina-ción entre la mano y el ojo hará que dirijamosmás o menos rápidamente el fibrobroncoscopiohacia donde deseemos.

INSERCIÓN DEL FIBROBRONCOSCOPIOHay diferentes posibilidades para ello, pero

probablemente la más informativa, más seguray la que nos permite un acceso más directo so-bre la glotis es la vía transnasal. Tras la aneste-sia tópica mediante gotas o gel de lidocaína (in-troducida mediante un escobillón de maderaque tiene un diámetro parecido al fibrobron-coscopio, lo que permite, además de anestesiarla zona, comprobar el paso a través de la fosanasal y coanas), introducimos mediante visióndirecta la punta del fibrobroncoscopio en la fo-sa nasal. Posteriormente iremos introduciéndo-lo ya con visión a través del fibrobroncoscopiopara evitar lesiones innecesarias de forma lentaa través del espacio mayor que encontremos. Porlo general en los niños es a través del meato me-dio entre el cornete inferior y medio.

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FIGURA 3.

FIGURA 2.

Muesca que indicamáxima flexión

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Si observas la luz del broncoscopio en la na-riz es que la dirección tomada no es la correcta.

En ocasiones puede ser muy complicado elpaso; en estas situaciones suele ser útil retirar elfibrobroncoscopio, colocarlo en situación neu-tra sin flexiones y utilizarlo como si fuera unasonda nasogástrica, introduciéndolo a ciegashasta la orofaringe, para después, ya con visióndirecta, explorar la laringe y continuar, revisan-do la fosa nasal al retirar el fibrobroncoscopioal acabar el procedimiento. La adecuada lubri-ficación del fibrobroncoscopio es importante.Hay que asegurarse que la lubrificación solo seade la punta del fibrobroncoscopio, ya que si seextiende al resto del fibrobroncoscopio puededificultar su manejo, al igual que si afecta al sue-lo de la sala ser peligroso para el equipo ex-plorador (evitar caídas accidentales). Nunca de-bemos forzar la entrada del fibrobroncoscopio,ya que en ocasiones el paso es imposible o po-dría poner en peligro la integridad de la fosa na-sal o del fibrobroncoscopio. En esta situación,tras anestesia tópica de la fosa nasal contralate-ral, deberemos intentarlo a través de la otra fo-sa nasal ya que de forma habitual nos sorpren-derá su fácil paso.

La introducción por la nariz a cualquier edadsiempre condiciona una presión en la fosa na-sal bien anestesiada, mucho más tolerable si es-tá informada. En casos necesarios puede ser útilponer anestesia tópica adicional, especialmen-te en la pared faríngea posterior.

La vía oral puede ser utilizada pero solo encasos excepcionales. Siempre deberá usarse elbloqueador de mordiscos ya que un mordiscosobre el fibrobroncoscopio costaría unos 20.000€. Esto es válido incluso cuando se hace a tra-vés del tubo endotraqueal. Aun así, la vía oraltiene otros inconvenientes, como un ángulo másdificultoso de acceso a la laringe, la presenciade un músculo tan potente como la lengua quepuede dificultar el acceso, así como un mayorreflejo nauseoso difícil de suprimir.

En pacientes previamente intubados puederealizarse la técnica a través del tubo endotra-queal (TE) por lo general, pudiendo introducirun fibrobroncoscopio con diámetro externo 1mm inferior al del TE; si la diferencia es mayor,

facilita la ventilación concomitante; en estos ca-sos es esencial el uso de un adaptador en T conuna abertura superior que permita la ventilaciónsin fugas durante la exploración. En casos de in-tubación dificultosa el fibrobroncoscopio pue-de usarse como fiador del TE. En estos casos sedebe ser extremadamente cuidadoso al intro-ducir el TE en la vía aérea alrededor del fibro-broncoscopio con movimientos giratorios, ase-gurándose que la punta del fibrobroncoscopioestá bien centrada en la luz de la tráquea, portanto sin grados de flexión que puedan facilitarla rotura (“el pelado”) de la punta del fibro-broncoscopio.

Con mascarilla laríngea también se puedeutilizar, pero siempre que se pueda la fibro-broncoscopia es mejor y más segura realizarlasin vías aéreas artificiales que como mínimo di-ficultarán la maniobrabilidad del fibrobroncos-copio, no pudiendo realizar bien la maniobradel bucle, limitando el flujo aéreo, etc.

En pacientes traqueostomizados, el fibro-broncoscopio puede insertarse a través del tubode traqueostomía, estoma o a través de la la-ringe y posteriormente al lado y a lo largo deltubo traqueal. En ocasiones se deberá cambiarpor un tubo más estrecho para facilitar el paso.

PASO TRANSLARÍNGEOUna vez superadas las coanas por lo gene-

ral ya se hace visible “al fondo” la laringe. Enniños con abundante tejido adenoideo en oca-siones es un paso bastante ciego a través de untejido frágil que en ocasiones sangra levemen-te. En otros casos, las amígdalas palatinas y es-pecialmente la amígdala lingual pueden des-plazar la epiglotis posteriormente. Por lo gene-ral es buena idea, tal como dice R. Wood, “bau-tizar” la laringe con anestesia tópica (lidocaína)nada más verla y posteriormente dedicarse a re-visar la orofaringe, la movilidad de las cuerdasla consistencia, tamaño y respuesta al llanto, toso voz de las estructuras laríngeas, mientras laanestesia va haciendo su efecto. En general, enel momento de instilar la anestesia es una bue-na idea, siempre después con la misma jeringa,instilar aire para vaciar el canal de trabajo derestos de la dosis.

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Cuando se considere que la laringe está bienanestesiada es el momento de entrar en la trá-quea. Hay que colocar el fibrobroncoscopio cen-trado en el ángulo de la comisura anterior de lascuerdas vocales para después, aprovechandouna inspiración, introducir el fibrobroncoscopiorealizando una flexión posterior para entrar bienen la zona subglótica hasta unos 2-3 cm de lascuerdas. La revisión de esta zona sobrepasadala realizaremos al retirar el fibrobroncoscopio.La tos podría golpear la zona subglótica o lascuerdas con la punta del fibrobroncoscopio yprovocar lesiones.

Una vez en la tráquea, el paciente puede pre-cisar dosis adicionales de anestesia, especial-mente en la zona de la carina, muy reflexógena.En este momento debe revisarse el estado delpaciente, monitorización, ventilación...

EXPLORACIÓN DE LA VÍA AÉREA INFERIORDebe observarse el movimiento de la tráquea

con la respiración, presencia de cartílagos, parsmembranacea, el eje de la misma, visualizaciónde la carina, posibles compresiones-desplaza-mientos, zonas pulsátiles, etc. Si hay secrecio-nes, succionarlas manteniendo la punta del fi-brobroncoscopio lejos de la pared, con presio-nes suficientes pero no de forma muy conti-nuada. Revisaremos el aspecto de la mucosa in-troduciendo lentamente el fibrobroncoscopio,estimulará menos la tos. Pacientes con inflama-ción pueden precisar más dosis de anestésicoslocales.

La secuencia de examen es arbitraria pero sedebe tener una sistemática de estudio y reali-zarla así habitualmente. En casos de recogidade muestras se realizarán del segmento o lóbu-lo más afecto, siendo éste el último en explorar.

En función del peso del niño podremos vi-sualizar más o menos segmentos. Un endosco-pista experimentado debe poder realizar una ex-ploración completa una vez entrado en tráqueaen unos 30 segundos. Tiempo de apnea asumi-ble en casos de vías aéreas muy pequeñas. Enestos casos puede administrarse oxígeno adi-cional por el canal de trabajo y previamente sedebe hiperoxigenar. En RN de menos de 1 kg sepuede entrar en los bronquios principales y vi-

sualizar la entrada de los lóbulos. En mayoresde 2,5 kg se pueden examinar prácticamente to-dos los segmentos excepto los de lóbulos supe-riores. Más allá de los 6-8 kg no deben existirproblemas en explorar todos los segmentos. Enpacientes mayores en los que el fibrobroncos-copio prácticamente entra en su totalidad o conla utilización de fibrobroncoscopios más grue-sos que el bucle es más difícil de realizar el ro-tar todo el fibrobroncoscopio y moverse a un la-do u otro de la cabeza nos permitirá más fácil-mente la exploración del bronquio principalopuesto.

En ocasiones la punta del fibrobroncoscopioqueda impactada de secreciones que no se pue-den eliminar mediante succión. En estos casos,si tras un pequeño lavado con suero no mejora,con delicadeza puede utilizarse alguna subdi-visión bronquial o la misma carina para frotar lapunta y así eliminar los restos de secreciones osangre.

En ocasiones la conexión del canal de tra-bajo a la línea de aire o de oxígeno a 1-2 l x’puede ejercer una presión positiva que nos per-mita observar mejor una zona fláccida o con se-creciones (no encontrar la laringe).

Cuando retiremos el fibrobroncoscopio dela vía aérea lo debemos hacer de forma cuida-dosa aunque el paciente no esté muy bien, man-teniendo el fibrobroncoscopio centrado y con-sumiendo al menos unos 5 segundos. La retira-da rápida puede ser causa de trauma y compli-caciones. La retirada puede ser un buen mo-mento para la revisión del espacio subglóticoy la nasofaringe. Aspirar el exceso de secrecio-nes puede mejorar la evolución post-broncos-cópica y es recomendable si el paciente nos lopermite.

Un entrenamiento adecuado en la técnica esnecesario para la realización de una correcta fi-brobroncoscopia. Se considera que se obtienela máxima información de una fibrobroncosco-pia cuando el operador tiene una experienciade más de 100 exploraciones. Aparte de la for-mación teórica y práctica en cursos, será nece-saria una práctica permanente. En según qué en-tornos hospitalarios, está práctica solo se ob-tendrá de la colaboración con los broncosco-

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pistas de adultos o de la práctica en modelosanimales. Últimamente han aparecido en el mer-cado modelos anatómicos artificiales, así comosimuladores virtuales que pueden mejorar estasituación.

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Las complicaciones en la broncoscopia soncada vez menos frecuentes, especialmente des-de la mayor utilización de la fibrobroncoscopia.Su frecuencia dependerá de las técnicas utili-zadas, las características de los pacientes in-cluidos y los años de experiencia reportados.

Aunque en la práctica en la mayoría de oca-siones las complicaciones son por mecanismosmixtos, con fines didácticos las podríamos divi-dir en fisiológicas, infecciosas, mecánicas, anes-tésicas y otras.

COMPLICACIONES FISIOLÓGICASLas complicaciones fisiológicas van a de-

pender de respuestas normales exageradas delorganismo a la agresión de la exploración, pu-diendo condicionar: hipoxia, hipercarbia, arrit-mias y laringobroncoespasmo.

La más frecuente, en general leve y transito-ria, es la hipoxia. Sería facilitada por patologíabroncopulmonar de base, como consecuenciade la sedación-anestesia, y por la obstrucciónbronquial por la presencia del cuerpo extrañoque es el fibrobroncoscopio, secreciones, líqui-do, etc.

La prevención será básica para la disminu-ción de su frecuencia. El acortar el tiempo de laexploración, controlar el acúmulo de secrecio-nes, ajustar las cantidades de líquido para el la-vado broncoalveolar y, sobre todo, el aportede suplementos de O2 en función de las nece-sidades, manteniendo por ejemplo una cánulanasal en los casos de exploración con sedaciónconsciente, serán condiciones a garantizar.

La hipercarbia es una situación menos fre-cuente y más difícil de detectar. Habría que con-trolar los aportes de O2 y una adecuada seda-ción-anestesia. En general una retirada del fi-brobroncoscopio y una adecuada ventilacióncorregirían la situación clínica.

Las arritmias son debidas por lo general a laestimulación vagal, una inadecuada anestesiatópica (bradicardia), una hipoxia que podría con-dicionar una alteración miocárdica, una inade-cuada sedación, o por la estimulación directadel fibrobroncoscopio sobre la mucosa.

El laringo-broncoespasmo es más frecuen-te en pacientes con hiperreactividad de base,por lo que en pacientes seleccionados será pre-cisa la premedicación. El laringo-broncoespas-mo es más fácil desencadenarlo si hay una ina-decuada, por poco eficaz, anestesia tópica.

COMPLICACIONES INFECCIOSASLas complicaciones infecciosas son poco

frecuentes; a pesar de ello, y aunque la fibro-broncoscopia no es un procedimiento asépti-co, hemos de ser cuidadosos con la técnica: la-vado entre usos, lavado precoz después de latécnica para evitar la desecación y solidifica-ción de las secreciones en el fibrobroncosco-pio y la exploración ordenada de los lóbulos demenos afectados a más. La infección yatrógenaes posible pero poco frecuente, y se observa fie-bre transitoria hasta en un 20% de los casos conprocedimiento añadido de lavado broncoalveo-lar (BAL) especialmente si existe infección cró-nica de base.

COMPLICACIONES DE LAFIBROBRONCOSCOPIA

Óscar Asensio de la Cruz

Unidad de Neumología Infantil. Hospital de Sabadell. Barcelona

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Se aconseja la profilaxis antibiótica de la en-docarditis en los cardiópatas. Dentro de las com-plicaciones infecciosas, deberíamos incluir las-que puede sufrir el equipo que realiza la fibro-broncoscopia, por lo que se aconseja seguir lasrecomendaciones de la CDC en este sentido, deutilizar medidas universales de prevención y deusar bata, gorro, mascarilla, guantes y gafas.

COMPLICACIONES MECÁNICASLas complicaciones mecánicas son las de-

rivadas del traumatismo del fibrobroncoscopiosobre la mucosa de la vía aérea o como conse-cuencia de la obstrucción condicionada por laintroducción del fibrobroncoscopio en la vía aé-rea.

El neumotórax es una complicación rara enpediatría; su frecuencia aumentaría con la prác-tica de procedimientos tipo biopsia bronquial,transbronquial, etc. Pueden ser otras causas deneumotórax: el mal uso del fibrobroncoscopio,como el ejercer una presión incontrolada de lapunta del mismo, la realización de movimien-tos bruscos, especialmente si hay tos, y el usode O2 o aire a presión a través del canal de tra-bajo.

La hemoptisis es también poco frecuente ex-cepto en los procedimientos (tipo cepillado ybiopsias), ello se vería facilitado por la presen-cia de tejido de granulación, tumoraciones, bron-quiectasias o diátesis hemorrágicas.

No habría que confundirlo con sangrados devía aérea superior, mucho más frecuentes. Porlo general cederán espontáneamente en pocosminutos, pero en caso de hemorragia intensapueden ser de utilidad: el lavado con suero he-lado o con adrenalina 0,1 mL (1/1.000), la com-presión mediante una sonda de fogarty de 3 Fry la intubación selectiva guiada. La broncos-copia rígida puede ser necesaria para explorarla zona del sangrado y la aspiración de coágu-los grandes.

El traumatismo laríngeo prácticamente hadesaparecido desde el uso del fibrobroncosco-pio. Aun así, hay que manejar con destreza elfibrobroncoscopio para prevenir los posiblestraumatismos. Habría que tener precaucióncuando la punta está cerca de la laringe o en

espacio subglótico con el reflejo de la tos, yaque puede actuar de percutor sobre la vía aé-rea. La presencia de lesiones preexistentes, es-tenosis, serían situaciones facilitadoras del trau-matismo. Si durante el procedimiento aparecedistrés o estridor. deberíamos desistir de su prác-tica.

El traumatismo nasal y la epistaxis serían lascomplicaciones más frecuentes, por lo que esprudente informarlo por adelantado a los padres.Por lo general, la compresión y/o la adrenalinatópica son suficientes.

Las lesiones de mucosa bronquial, indepen-dientemente de las realizadas por procedimientosdirigidos sobre la misma, son causadas por laaspiración vigorosa ejercida erróneamente so-bre la pared y por la tos. Ello condicionaría unedema y leve sangrado. La aspiración vigorosapuede ser incluso responsable del colapso desegmentos distales.

COMPLICACIONES ANESTÉSICASLas complicaciones anestésicas pueden ser

debidas a un exceso o a una insuficiencia dela misma, pudiendo condicionar depresión re-piratoria o dolor, estrés, disfunción autonómica,como la bradicardia y el laringoespasmo. Paraevitarlo será crucial escoger adecuadamente lamedicación y su dosis. Fraccionar la dosis totaly utilizarla según necesidad, y monitorizar al pa-ciente. En ocasiones puede ser necesario la uti-lización de antídotos para revertir los efectos delos mórficos y las benzodiacepinas. Tras la ad-ministración de naloxona se puede observar elpasar de la sedación a la irritabilidad.

Éstas pueden deberse al mismo fármaco. Lalidocaína puede condicionar una estimulacióndel SNC, con convulsiones, irritabilidad y esca-lofríos. Estos efectos secundarios pueden debersea una sobredosificación o a una idiosincrasia.En caso de sueño prolongado durante horas de-be asegurarse un aporte adecuado de manteni-miento. Las reacciones alérgicas son raras en ni-ños, pero siempre será importante preguntar porantecedentes patológicos, ya que el riesgo au-menta en los ya explorados previamente. Algu-nos anestésicos pueden provocar una liberacióndirecta de histamina.

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Otras complicaciones pueden ser las deri-vadas de la no adecuada fijación e inmoviliza-ción del paciente a la mesa de exploración (ca-ídas al suelo, arrancamiento del fibrobroncos-copio).

La frecuencia de complicaciones varía am-pliamente según diferentes autores, dependien-do del número de pacientes, tipo de instrumen-to utilizado, las características de los pacientesincluidos y tipo de procedimiento realizado, aun-que es una constante la disminución progresivade las mismas.

Las complicaciones en función de la grave-dad las podríamos clasificar en mayores y me-nores (Tabla I). Las mayores se presentarían en-tre el 0,3 y 1,5 de los procedimientos y las me-nores entre el 0,8 y el 27%.

En una reciente revisión de de Blic et al, en2002, sobre 1.328 procedimientos realizados enconsulta externa y mayoritariamente bajo seda-ción consciente y suplementación pautada deO2, se presentó alguna complicación en el 7%de los mismos.

Complicaciones mayores, en el 1,7% y un5,2% de complicaciones menores, siendo lasmás frecuentes la desaturación, tos, laringoes-

pasmo epistaxis y neumotórax. Las complica-ciones mayores asociadas a desaturaciones se-veras se asociaban a edades inferiores a los 2años y a pacientes con anomalías laringotra-queales, siendo las desaturaciones más frecuentesen los pacientes sometidos a sedaciones másprofundas, no existiendo diferencias significati-vas en el resto de complicaciones. Un 18% pre-sentaron fiebre tras el lavado broncoalveolar.

En resumen, tendríamos que insistir en quelos principios básicos para evitar las complica-ciones y seguir disminuyendo la frecuencia delas mismas son: conocerlas, esperarlas y ade-lantarse a ellas. Monitorizar adecuadamente alpaciente, suplementar O2 y tener disponible lamedicación y equipo necesario para su trata-miento nos deben permitir observar que la ma-yoría pueden ser prevenidas.

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TABLA I.

Complicaciones mayoresMuerteNeumotóraxHemorragia pulmonarFallo respiratorioAbsceso pulmonar

Complicaciones menoresDesaturaciónRetirada del fibrobroncoscopioBradicardia, taquicardiaLaringoespasmo o broncoespasmo transitoriosEpistaxisComplicaciones anestésicasVómitosSíncope vasovagal

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Denominamos vía aérea superior (VAS) a laparte del sistema respiratorio comprendida en-tre la nariz y la entrada de la tráquea en el tó-rax.

Comienza en la cavidad nasal, continúa porla nasofaringe y orofaringe, posteriormente porla laringe y acaba en la parte extratorácica de latráquea.

Este segmento del árbol respiratorio cumpledistintas finalidades. En primer lugar, la narizacondiciona el aire que respiramos, calentán-dolo y filtrándolo, y es el órgano de la olfacción.En segundo lugar, la faringe y la laringe protegena la vía aérea inferior del exterior y del aparatodigestivo, haciendo un efecto de barrera y, porúltimo, contribuye a la formación de sonidos.

En el niño, la patología de la VAS, bien seacongénita o adquirida, puede manifestarse poruna clínica de ruidos respiratorios altos, estri-dor, alteraciones de la voz, dificultad respirato-ria, apneas, cianosis o dificultad en la alimen-tación.

Tras una valoración cuidadosa de la historiaclínica y la exploración, se decidirá qué pruebacomplementaria debe indicarse para confirmarla patología.

La fibrobroncoscopia ha supuesto una granaportación al diagnóstico de la patología en lavía aérea superior, ya que nos permite una vi-sión directa, con lo que obtenemos informacióntanto de alteraciones anatómicas como dinámi-cas.

La posibilidad de disponer de distintos ta-maños de fibrobroncoscopios y el riesgo bajo

de complicaciones cuando se realiza con las de-bidas precauciones, hace que en la actualidadsea un procedimiento indispensable para la eva-luación de la vía aérea superior en el niño.

El hallazgo de una patología en la VAS conla fibrobroncoscopia puede indicar que es la res-ponsable de la patología respiratoria del pacienteo ser un hallazgo casual(1). Por otro lado, no de-bemos concluir la exploración por el hecho deencontrar una patología en la zona superior,ya que puede no ser un hallazgo aislado, sinoque puede ir asociado a otras patologías de lavía aérea inferior(2). En general, la patología en-contrada en la vía aérea superior es la respon-sable de la sintomatología respiratoria que jus-tificó la solicitud de la fibrobroncoscopia entreun 7-25%(3-5).

ANATOMÍAFosas nasales

Las cavidades nasales están formadas porla pirámide nasal, cuyo papel es funcional y es-tético, las fosas nasales y las cavidades acceso-rias o senos(6).

La pirámide nasal está formada por una por-ción fija osteocartilaginosa y una porción mó-vil, únicamente cartilaginosa.

Las fosas nasales permiten el paso del airedesde el exterior a la faringe a través de las co-anas. La parte anterior se denomina vestíbulonasal y el resto, cavidad nasal. Entre estas doszonas existe un estrechamiento producido porla prominencia del cartílago triangular (plica na-si). En las paredes laterales de las fosas nasales

VÍA AÉREA SUPERIOR

Mª Isabel Barrio Gómez de Agüero, M.C. Martínez Carrasco, M.C. Antelo Landeira

Sección de Neumología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid

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están los cornetes, que son tres prominenciasóseas cuya función es crear unas turbulenciaspara que el aire no pase directamente a la fa-ringe. Debajo de ellos se encuentran unos re-pliegues donde desembocan los senos parana-sales: en el superior drenan las celdas etmoi-dales posteriores y seno esfenoidal; en el medio,el seno frontal, celdas etmoidales anteriores yseno maxilar; en el inferior los conductos la-grimonasales.

FaringeLa faringe es una estructura músculo-mem-

branosa que comparte su función con el apa-rato respiratorio y digestivo.

La faringe superior o rinofaringe está locali-zada entre la base del cráneo y el plano hori-zontal del velo del paladar blando. En ella desembocan las trompas de Eustaquio y detrásla fosita de Rosenmüller. En su pared posteriorestá la amígdala faríngea o adenoides.

La faringe media u orofaringe se encuentraentre el cavum y la base de la lengua. En sus pa-redes laterales se encuentran la amígdalas pa-latinas.

La faringe inferior o hipofaringe se prolongahacia el esófago. Se extiende desde el borde su-perior de la epiglotis hasta el borde inferior delcartílago cricoides. Se comunica con la laringeen su parte anterior a través del vestíbulo larín-geo. En sus partes laterales forma unos fondosde saco alrededor de la laringe: los senos piri-formes.

LaringeLa laringe es una estructura anatómica for-

mada por un armazón cartilaginoso.El esqueleto de la laringe está formado por

los cartílagos tiroides, cricoides, aritenoides, epi-glotis y los cartílagos corniculados de Santori-ni y de Wrisberg o cuneiformes.

La epiglotis es un elemento cartilaginoso ova-lado que tapa la abertura que comunica la hi-pofaringe con la laringe, permitiendo la entradade aire en la inspiración e impidiendo que pa-sen alimentos durante la deglución mediante unmovimiento basculante. Se articula por el ex-tremo inferior con el ángulo interno del tiroides

y por los bordes laterales con los aritenoides me-diante el ligamento ariepiglótico.

El cartílago tiroides está formado por dos lá-minas rectangulares en forma de libro abierto.Se articula en el extremo inferior con el cartí-lago cricoides por medio de dos prolongacio-nes, astas menores.

El cartílago cricoides, situado bajo el cartí-lago tiroides, es de forma circular y forma unanillo completo. Es el elemento de unión de lalaringe y la tráquea.

Los cartílagos aritenoides están situados so-bre la parte posterior y superior del cricoides.Tienen forma de pirámide triangular. La base searticula con el cricoides y presenta dos apófisis:vocal y muscular.

Los cartílagos corniculados están situadosencima de los aritenoides. Los cuneiformes deWrisberg o de Morgagni están situados en el es-pesor de los repliegues aritenoepiglóticos; suprominencia en los mismos se denomina tubér-culos cuneiformes (Fig. 1).

La luz laríngea se divide en tres espacios:• Supraglótico: formado por las estructuras que

están por encima de las cuerdas vocales: epi-glotis, bandas ventriculares, ventrículos deMorgagni y aritenoides.

• Glótico: es la zona donde se encuentran lascuerdas vocales (el ligamento vocal y el mús-culo vocal). Se reconoce una parte mem-branosa, correspondiente al ligamento vo-cal, y una parte cartilaginosa, correspondientea los aritenoides. El espacio por debajo delepitelio de la cuerda se denomina espaciode Reinke.

• Subglótico: el situado debajo de las cuerdas.

PATOLOGÍA DE LA VÍA AÉREA SUPERIORSíntomas

Los síntomas(7) que van a orientar sobre laexistencia de patología en vías respiratorias al-tas son dificultad respiratoria en mayor o menorgrado acompañada de:

• EstridorEs un sonido que se produce por un aumento

de la velocidad y la turbulencia del flujo aéreoy la vibración de los pliegues ariepiglóticos o las

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cuerdas. Es indicativo de un estrechamiento im-portante de la laringe o de la tráquea (puedenestar asintomáticos incluso con más del 50% deobstrucción).

En general, cuando la obstrucción es a nivelsupraglótico, el estridor es inspiratorio, comoocurre en la laringomalacia. Si la obstrucciónestá a nivel glótico o subglótico, el estridor sue-le ser bifásico, como ocurre en la parálisis de lascuerdas vocales o en las estenosis subglóticas.Las lesiones en las vías respiratorias más bajasproducen estridor espiratorio, como sucede enla traqueomalacia intratorácica y en la bronco-malacia. Cuando la obstrucción no es muy in-tensa puede no existir estridor en reposo y sinembargo aparecer cuando la respiración es másfuerte, como con el llanto o con el ejercicio.

El estridor es el síntoma más frecuente y unade las principales indicaciones de fibrobron-coscopia en el niño(5).

En niños pequeños, aunque la fibrobron-coscopia no está necesariamente siempre indi-cada en todos los pacientes con estridor, se de-be realizar siempre que presenten síntomas per-sistentes o progresivos, si se asocia con afonía,desaturaciones, apneas o dificultades en la ali-mentación(8,9).

En niños mayores está indicada en menosocasiones. Las indicaciones serían en casos deestridor persistente tras una infección viral queno responda al tratamiento o se prolongue másde 2 semanas(10) o con antecedentes de una in-tubación reciente.

En las tablas I y II se indican las causas delestridor y las indicaciones de fibrobroncoscopiaante este síntoma. En el 96% de los casos se en-cuentra causa justificada(11).

• Anomalías fonatorias (afonía o disfonía)La afonía con o sin estridor sugiere una al-

teración en las cuerdas vocales (membrana la-ríngea, parálisis unilateral de cuerdas vocales,un cuerpo extraño a ese nivel, edema). La obs-trucción en la región glótica produce afonía conun estridor inspiratorio agudo. Un estridor de to-no bajo pero sin afonía puede indicar un pro-ceso supraglótico, como una epiglotitis, mien-tras que una voz débil acompañada de un estri-dor agudo inspiratorio pero sin afonía puede sersecundario a una obstrucción subglótica.

• Trastornos en la alimentación, aspiraciones.

• Apneas, cianosis.

Tubérculoscuneiformes

Comisura anteriorCuerdas vocales

Aritenoides

Epiglotis

FIGURA 1. Visión de la laringe.

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Patología supraglóticaLaringomalacia

Es la causa más frecuente de estridor per-sistente en la infancia (60-70%)(5,9,12).

Más que una malformación, se debe consi-derar como una disfunción anatómica que con-lleva a un retraso en la maduración de las es-tructuras de soporte muscular de la laringe y co-mo consecuencia a un prolapso de las mismashacia el interior de la glotis durante la inspira-ción(13,14).

La clasificación más usada actualmente es laque considera 3 tipos(11):• Tipo I: aritenoides laxos (el más frecuente:

57%).• Tipo II: repliegues ariepiglóticos cortos re-

dundantes.• Tipo III: epiglotis laxa, redundante.

Generalmente es benigno y autolimitado,aunque puede haber formas severas que re-quieran tratamientos agresivos.

Suele manifestarse en las primeras semanas,aumentando progresivamente en los primerosmeses, mejorando entre los 18 m y los 5 años.

El estridor es agudo y variable: empeora conel ejercicio, llanto, alimentación y decúbito su-pino. Mejora en decúbito prono y lateral, ex-tensión del cuello y el reposo.

Puede asociarse a pectus excavatum, reflu-jo gastroesofágico (80%) que condicione fallodel crecimiento y otras anomalías laríngeas.

En un 7-12% los síntomas son graves, con-dicionando un fallo en el crecimiento, apneasobstructivas del sueño, cor pulmonale e inclu-so muerte súbita.

Las causas son desconocidas. Se piensa queexistiría una alteración embriológica y una al-teración neurológica a nivel de la laringe. No seha podido demostrar alteración en la histologíadel cartílago. Parece que en los niños con larin-gomalacia severa existe un menor cociente en-tre la longitud del pliegue ariepiglótioco en re-lación a la longitud glótica, así como una ma-yor frecuencia de anomalías en el tono muscu-lar, especialmente, reflujo gastroesofágico conrespecto a los controles(15).

El diagnóstico se realizará por la clínica(anamnesis, exploración), radiología simple odinámica. Puede realizarse esofagograma (des-cartar hendiduras posteriores, fístula) y otras ex-ploraciones: ecografía, TAC, RNM en relación ala clínica pero el diagnóstico de confirmaciónes la endoscopia flexible.

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TABLA I. Causas de estridor

CongénitasColapso dinámico Laringomalacia

TraqueomalaciaLesión anatómica Estenosis subglótica

Parálisis de cuerdasEstenosis traquealCompresión traqueal vascularHemangioma

AdquiridasInfecciones Epiglotitis

LaringitisAbsceso faríngeoPapilomatosis

Cuerpo extrañoTraumatismos Hematoma laríngeo

Parálisis de cuerdas post-cirugíaEstenosis subglótica tras intubación

Disfunción de cuerdas vocalesTumores

TABLA II. Indicaciones de fibrobroncoscopia enel estridor

• Estridor persistente o progresivo.• Estridor asociado a afonía, desaturaciones,

apneas o problemas en la alimentación.• Antecedentes de intubación.• Persistencia de más de 2 semanas o no

respuesta al tratamiento de una laringitisaparentemente viral.

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En la fibrobroncoscopia flexible se puede evi-denciar: epiglotis con forma en omega (puedetambién encontrarse en un 30-50% de niños nor-males asintomáticos), prolapso en la inspiraciónde tejido redundante en región supraaritenoideao pliegues ariepiglóticos redundantes o de la epi-glotis (Fig. 2).

La laringomalacia se puede asociar a pato-logía subglótica o traqueal, como hemangio-ma o traqueomalacia hasta en un 15% de los ni-ños(16), por lo que siempre hay que realizar unaexploración completa.

En un porcentaje elevado de los casos se pue-de encontrar un reflujo gastroesofágico (RGE)asociado aunque su contribución a la enferme-dad no está clara. El RGE podría ser secundarioal aumento de la presión negativa durante el es-fuerzo inspiratorio y por otro lado podría pro-ducir edema supraglótico y cambios en la re-sistencia de las vías aéreas. Por lo tanto parecerazonable incluir el estudio del RGE en el niñocon laringomalacia. Midulla et al.(17) encuentranen un 25% de los niños con laringomalacia,abundante cantidad de lipófagos en el lavadobroncoalveolar que sugiere microaspiraciones.

El tratamiento no es necesario en casos le-ves sin repercusión general, solo recomendardeterminadas posturas y actitudes. Sin embar-go, en casos severos con repercusión respira-toria, ponderal o apneas obstructivas, debenplantearse otros tratamientos. En la actualidadel tratamiento endoscópico con la realizaciónde la supraepiglotoplastia (resección del tejidosupraglótico excesivo) –mediante láser CO2 o

microcirugía–(14,18,19) y en algunos casos, la ven-tilación no invasiva con BiPAP han sustituido ala traqueostomía.

Epiglotis bífidaEs muy poco frecuente, puede asociarse a

diversos síndromes y a hipotiroidismo o altera-ción hipotalámica. En casos severos se realizacirugía.

Quistes sacularesEmbriológicamente son similares al laringo-

cele (quiste aéreo), pero éstos están rellenos dematerial mucoso espeso.

Membrana laríngeaGeneralmente anterior. Rara.

EpiglotitisEs un cuadro infeccioso adquirido provo-

cado por la infección del cartílago epiglótico deevolución rápidamente progresiva y pronósti-co grave si no se inicia un tratamiento correctoy a tiempo. El agente más frecuente es el Hae-mophilus influenzae tipo b aunque también pue-de haber casos por Streptococcus del grupo A oStaphylococcus aureus. Desde la vacunaciónuniversal con Haemophilus tipo b se ha reduci-do drásticamente su incidencia(20).

El inicio de los síntomas es brusco, con fie-bre elevada, tos escasa o ausente, disnea inspi-ratoria intensa con tiraje y aleteo nasal. No haytos perruna ni disfonía como en la laringotra-queítis aguda. Existe voz débil, odinofagia y di-

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FIGURA 2. Laringomalacia.

Epiglotis eninspiración

Epiglotis enespiración

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ficultad para tragar. Existe una gran afectacióndel estado general. La progresión de los sínto-mas es muy rápida por lo que se hace impres-cindible su ingreso en cuidados intensivos e in-tubación. Los adolescentes y adultos suelen te-ner un comienzo más insidioso.

El diagnóstico de sospecha debe ser clínico,no se debe explorar la faringe por riesgo de quese produzca espasmo de la glotis con insufi-ciencia respiratoria aguda. En la radiografía la-teral de cuello se ve la epiglotis inflamada. Eldiagnóstico definitivo se realiza con la explora-ción de la laringe en general cuando se va a pro-ceder a la intubación del paciente., visualizán-dose un gran edema y eritema de la epiglotis.

El tratamiento consiste en intubación endo-traqueal, o traqueostomía en caso de no poderrealizar la intubación, durante un mínimo de 48horas y tratamiento antibiótico con cefotaxima.

Patología glóticaParálisis de cuerdas

Es la segunda causa más frecuente de estri-dor tras la laringomalacia(21) aunque en un por-centaje muy inferior, supone el 10-15% de lascausas de estridor.

La glotis está inervada por el recurrente la-ríngeo, rama del vago. El recorrido del izquier-do es más largo y más vulnerable. Suelen afec-tarse más los abductores. Puede ser unilateral obilateral. En la infancia, aunque puede ser de ori-gen idiopático, en general suele ser una mani-festación asociada a una enfermedad multisisté-mica principalmente neurológica (Arnold-Chia-

ri, siringomielia) y, menos frecuente, cardiovas-cular (CIV, ligadura de DAP), pulmonar o aso-ciada a otras anomalías laríngeas o traumáticas.

Signos y síntomasLa parálisis bilateral se presenta con estridor

inspiratorio, puede llegar a ocasionar una obs-trucción grave con necesidad de intubación pe-ro en otros casos puede mantenerse una actitudexpectante. La parálisis unilateral suele ser pre-dominantemente izquierda, debido al mayor re-corrido del nervio laríngeo recurrente izquier-do. Este hecho puede suceder en correccionesde cirugía cardiaca donde puede lesionarse elrecurrente izquierdo, situado alrededor del ar-co aórtico. Los síntomas en las dos situacionesse detallan en la tabla III.

El diagnóstico se realiza con fibrobroncos-copia, con la mínima sedación posible, las cuer-das se sitúan en posición paramedial. En los ni-ños, dado que las causas más frecuentes de pa-rálisis de cuerdas son las centrales, éstas se si-túan en posición de aducción, mientras que enlos adultos la abducción es la posición más fre-cuente (Fig. 3) al ser de origen periférico(22).

Debe realizarse radiografía de tórax para des-cartar problemas mediastínicos y valorar la rea-lización de resonancia nuclear magnética paraexcluir anomalías neurológicas asociadas.

La parálisis unilateral, en general, no requieretratamiento, solo en algunos casos precisa re-educación de la voz.

En las formas bilaterales, pueden existir re-soluciones espontáneas en 6-12 m o intermi-

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TABLA III. Síntomas de la parálisis de cuerdasvocales

Clínica Unilateral Bilateral

Estridor + ++

Apnea - +

Cianosis - +

Afonía. Llanto anómalo + -

Aspiración, disfagia,tos ineficaz ± ±

FIGURA 3. Parálisis unilateral de cuerdas: lacuerda paralizada permanece en aducción.

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tentes (en relación a un mal funcionamiento deválvula de derivación en Arnold-Chiari) por loque se aconseja una actitud conservadora sintraqueostomía, manteniendo la intubación, has-ta que se realicen técnicas de descompresión dela fosa posterior o se asegure el buen funcio-namiento de la válvula de derivación.

En general, el 77% de los casos se recupe-ran, el 70% en los 6 primeros meses por lo quese aconseja una actitud conservadora al me-nos en este periodo; sin embargo, las que obe-decen a afectación neurológica central tienenpeor evolución y a veces son irrecuperables(23).

En el curso de infecciones respiratorias pue-den presentarse descompensaciones, requirien-do traqueostomía en más del 50% de los casosbilaterales frente al 0-36% de las unilaterales(24).

Existen también opciones quirúrgicas contécnicas de aritenoidectomía parcial o comple-ta o cordotomía posterior, con buenos resulta-dos aunque a veces es difícil de determinar elbalance apropiado entre el mantenimiento deuna adecuada permeabilidad de la vía aérea yla preservación de la voz.

Disfunción de cuerdasEs una patología descrita principalmente en

niñas, adolescentes y, en la mayoría de los ca-sos, con antecedentes de asma, que presentanepisodios inexplicables de disnea y estridor. Ge-neralmente es de causa funcional. La historia clí-nica y la espirometría con depleción de la ramainspiratoria pueden orientarnos al diagnóstico,aunque la fibrobroncoscopia realizada durantelos episodios, en la que se aprecia una aducciónde las cuerdas en la inspiración, es la que con-firmará esta patología(25,26).

Membrana laríngeaLas glóticas son las más frecuentes. A veces

solo muestran afonía y, en las más extensas, di-ficultad respiratoria. Suelen ser anteriores. Enocasiones son gruesas y afectan también a lasubglotis. El tratamiento es quirúrgico.

TumoresLos tumores laríngeos son muy raros en ni-

ños. La disfonía persistente hace que deba te-

nerse en cuenta esta posibilidad. En el 98% delos casos son tumores benignos. El más frecuentees la papilomatosis, junto con los hemangiomasy tumores neurogénicos(27).

Patología subglóticaHemangioma subglótico

Es un tumor vascular congénito, poco fre-cuente. En un 50% se asocian a angiomas cu-táneos, principalmente los de distribución enbarba(28). La frecuencia es de 2/1 en mujeres.

Pueden presentar estridor congénito o au-mentar en los primeros meses de vida. Evolu-cionan como los angiomas superficiales, con unaumento incluso hasta los 12-18 m de vida conregresión posterior antes de los 5 años. La in-tensidad de la clínica es muy variable.

Durante la fase proliferativa, están aumen-tados diversos marcadores celulares de la an-giogénesis, como el BFGF (basic fibroblastgrowth factor) que se puede determinar en ori-na. Histológicamente se sabe que los heman-giomas en la infancia tienen un fenotipo vascu-lar único que recuerda más a la microvascula-rización placentaria que a la cutánea y que sedemuestra con marcadores como la glucosetransporter 1 (GLUT-1) merosina y antígeno Le-wis Y(29).

El diagnóstico puede hacerse en base a lasospecha clínica y la presencia de un estrecha-miento radiológico asimétrico confirmándolocon la endoscopia en la que se aprecia una ma-sa submucosa de coloración rosada o ligera-mente azulada de consistencia blanda en la re-

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FIGURA 4. Angioma subglótico.

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gión subglótica. No suele ser necesaria la biop-sia de la lesión.

Dado que se trata de una lesión autolimita-da, si la obstrucción es leve puede hacerse unmanejo conservador, pero el tratamiento de-penderá de la intensidad de la clínica y de losmedios disponibles(30,31).

Los tratamientos deben individualizarse(32).Los más utilizados son.• Corticoides: Se utilizan dosis entre 2 y 5

mg/kg/día reduciendo la dosis a partir de las3 semanas según la evolución clínica. Pue-den aplicarse también intralesionales.

• Interferón alfa 2a: Se utiliza por su actividadantiangiogénica cuando falla la respuesta acorticoides. Se aplica de forma subcutáneadiariamente durante varios meses, y debenser vigilados sus efectos sobre analítica san-guínea (hemograma y enzimas hepáticos) yneurológicos (diplegia espástica).

• Láser: Se han utilizado diversas modalida-des, CO2, argon, neodymium-YAG. El láserCO2 parece que es el que obtiene mejoresresultados(33). A veces requieren diversas se-siones mientras dura la fase proliferativa. Pue-den ocasionar estenosis secundarias. El láserKTP parece que ofrece resultados promete-dores pero aún no se tiene suficiente expe-riencia.

• Otros tratamientos: crioterapia, radiación lo-cal, escleroterapia.

• Cirugía: A veces es necesaria en los pacien-tes que no responden a los tratamientos ha-bituales o los que presentan una extensiónextratraqueal.

• La traqueostomía puede estar indicada en al-gunos casos de forma transitoria hasta quese consiga una resolución espontánea.

Estenosis subglóticaDurante muchos años se empleó el térmi-

no de estenosis subglótica para reflejar un es-trechamiento a nivel de la vía aérea superior,pero en la actualidad se prefiere denominarestenosis laringotraqueal ya que puede afec-tar a la glotis, subglotis o tráquea, aunque lazona subglótica es la localización más fre-cuente.

Puede ser de origen:• Congénito: Es simétrica. La consistencia pue-

de ser fina (similar a edema subglótico) ogruesa, más rara debida a malformación delcartílago cricoide.

• Adquirido: Son las más frecuentes. Son asi-métricas. La etiología suele ser secundaria aintubación. Aunque también secundarias ainfección/inflamación, quemaduras y tumo-res, traumatismos.El síntoma más común es el estridor bifási-

co asociado a grados variables de obstrucción,así puede variar desde una obstrucción grave yadesde el nacimiento hasta de forma casual al en-contrar dificultades para la intubación duranteuna cirugía programada. Pude manifestarse co-mo una laringitis recurrente al aumentar el ede-ma por una infección respiratoria.

El diagnóstico es endoscópico para diferen-ciarlo de otras patologías (Fig. 5).

El sistema de graduación de Cotton es el másutilizado:

- Grado I: ≤ 50% de la luz.- Grado II: entre el 51-70%.- Grado III : entre el 71-95%.- Grado IV: luz indetectable.El tratamiento(34,35) puede ser:

• Conservador en las formas más leves: GradoI, ya sean formas congénitas o adquiridas. Siel paciente está intubado se reintubará conun tubo de menor calibre, siempre que seaposible para asegurar la ventilación y aspi-ración de secreciones.

• Endoscópico: se empleará en los Grados I-IIy presenta distintas modalidades, desde la

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FIGURA 5. Estenosis glótica y subglótica.

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incisión de la membrana con bisturí con-vencional, exéresis mediante fórceps, elec-trocoagulación, crioterapia o coagulacióncon láser.

• Traqueostomía: Es necesaria a veces, comoun paso inicial previo, hasta que la situaciónclínica permita con mayor seguridad una re-construcción quirúrgica.

• Split cricoitiroideo(36): consiste en la realiza-ción de una laringofisura anterior y mediaque abarca el cricoides y los 2 primeros ani-llos traqueales, dejando intubado al pacien-te 10 días a modo de tutor. Está indicado enneonatos de peso mayor de 1.500 g, con in-tolerancia a la extubación. Estenosis gradoI-II que no requieran ventilación mecánicay con necesidad de oxígeno de < 30%.

• Reconstrucción laringotraqueal: En gradosII-III y fracasos de las técnicas previas, se pue-de recurrir a una varias técnicas quirúrgicas:laringofisura anterior con injerto de cartíla-go costal o laringofisura anterior y poste-rior,que se realizará en diagnóstico tardío,traqueostoma, grados III con afectación gló-tica y grado IV interponiendo dos injertos.Los resultados de estas técnicas rondan el75-85% de éxitos, con esto se destierra la ne-cesidad de traqueostomía permenente en es-te tipo de patología.

• Resección cricotraqueal: Debe ser valoradade forma cuidadosa ya que existe riesgo dedehiscencia de suturas, daño en los nerviosrecurrentes laríngeos y posible interferenciaen el crecimiento normal laringotraqueal. Laresección parcial parece que ofrece buenosresultados en los grados III y IV(37).

• Stent: El más utilizado es el tubo en T deMontgomery, que sirve como stent y tubo detraqueostomía.

Hendidura laríngea posteriorEs una anomalía poco frecuente, debida al

fallo de fusión de la lámina dorsal del cricoidesy del septum traqueoesofágico. Puede estar li-mitada a la laringe o extenderse a la tráquea cer-vical y torácica. Puede darse de forma aislada oasociada a otras anomalías (65%): atresia eso-fágica, fístula traqueoesofágica, labio leporino,

paladar hendido, cardiopatías, anomalías di-gestivas o asociado al S. de Opitz-Frías o Pa-llister-Hall.

Se manifiesta clínicamente como estridor, as-piraciones y llanto débil, aunque los casos levespueden ser asintomáticos e incluso pasar desa-percibida en la endoscopia si no se hace un exa-men cuidadoso de la región interaritenoidea conpalpación ya que la mucosa esofágica puedeprolapsar en el defecto y ocultarlo(38).

La correción quirúrgica se realiza vía larín-gea anterior. En algunas ocasiones se requerirántraqueostomía y gastrostomía perioperatorias yfrecuentemente cirugía antirreflujo. Los más ex-tensos se abordarán mediante faringoesofago-tomía lateral posterior(39).

LaringitisLa causa más frecuente de obstrucción de la

VAS en la infancia es la infección de la regiónlaríngea. La laringitis afecta a la región subgló-tica. Está ocasionada por una infección viral agu-da de la que afecta fundamentalmente a niñosde entre 1 y 6 años; rara vez afecta a niños pordebajo de 6 meses de edad por lo que por de-bajo de esta edad, y sobre todo si la evoluciónes atípica, debe considerarse la posibilidad deque existan anomalías congénitas de la laringe.Pueden aparecer en cualquier época del año pe-ro suelen producirse brotes epidémicos debidosal virus Parainfluenza a finales de otoño e in-vierno aunque pueden ocasionarla otros virus.

Generalmente la enfermedad comienza conun cuadro catarral con tos perruna, estridor ins-piratorio y dificultad respiratoria de distinta in-tensidad.

En general no es necesario realizar ningunaprueba complementaria para el diagnóstico. Enlos casos graves, a veces es necesario descartarepiglotitis o aspiración de cuerpo extraño. Al-gunas estenosis subglóticas o hemangiomas hansido diagnosticados de laringitis de repeticiónhasta que, por una evolución tórpida o recu-rrente, se realiza fibrobroncoscopia. En los ca-sos leves no requieren tratamiento o se utilizanantiinflamatorios vía oral. En casos moderadoso graves se utilizan corticoides orales y/o inha-lados y adrenalina nebulizada.

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Como conclusión, debemos conocer la ana-tomía y la patología de la vía aérea superior yaque ella puede ser la responsable de la patolo-gía respiratoria de nuestros pacientes. De hecho,la sospecha de alteración de la via aérea supe-rior supone un porcentaje importante de las in-dicaciones de la fibrobroncoscpia pediátrica (en-tre el 25 -35%) ,siendo el estridor el síntoma másfrecuente y la laringomalacia el hallazgo máshabitual(40).

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Unos 10 años después de revolucionar laneumología de los pacientes adultos, la minia-turización de los fibrobroncoscopios consegui-ría abrir un campo inimaginable de posibilida-des diagnósticas y terapéuticas aplicadas a losproblemas respiratorios del niño. La sencillezy bajo riesgo de la técnica, ha permitido su uti-lización tanto en niños con ventilación espon-tánea fuera de las áreas quirúrgicas, como enpacientes ingresados en UCIP con vías aéreasartificiales, ofreciendo, simultáneamente, infor-mación anatómica y funcional. Paulatinamente,el número, cada vez mayor, de indicaciones pe-diátricas ha permitido el conocimiento de susdiferencias anatómicas con las vías aéreas deladulto y de la especial idiosincrasia de sus ha-llazgos patológicos a nivel tráqueo-bronquial(1).

VÍAS AÉREAS INFERIORES. ANATOMÍAAPLICADA Y APARIENCIA ENDOSCÓPICAEN NIÑOS

El diagnóstico de los hallazgos patológicosque ocultan las vías aéreas del niño, exige unprofundo aprendizaje previo de su aparienciaendoscópica normal, tanto de su vertiente ana-

tómica, estructural o estática, como de su diná-mica durante los movimientos respiratorios. De-ben conocerse, además, ciertas variantes ana-tómicas y sus relaciones con las estructuras cir-cundantes.

TráqueaEs un tubo fibromuscular, recubierto por epi-

telio columnar ciliado y células mucosas, for-mado por 16-20 anillos cartilaginosos incom-pletos hacia su porción dorsal, a cuyo nivel, es-tá constituida por tejido fibroso, muscular y elás-tico. El cartílago traqueal, suele aparecer alre-dedor de la 7ª semana de vida fetal, con el ini-cio de la fase pseudoglandular del desarrollopulmonar fetal, durante la cual se inicia la ra-mificación bronquial. Su tercio superior es ex-tratorácico y sus dos tercios inferiores intratorá-cicos; comienza en el borde inferior del cartíla-go cricoides (a nivel de la 4ª-5ª vértebra cervi-cal) y se extiende hasta la bifurcación de losbronquios principales (5ª vértebra torácica). Sulongitud, diámetro interno, ángulo de bifurca-ción e incluso su extensión intra y extra-toráci-ca, varían a lo largo de la vida (Tabla I); su ca-

EXPLORACIÓN ANATÓMICA Y HALLAZGOSENDOSCÓPICOS EN LA PATOLOGÍA TRÁQUEO-BRONQUIAL DEL NIÑO

Estela Pérez Ruiz, Pilar Caro Aguilera, Ana Cordón Martínez, Gabriela Spitaleri, Javier Pérez Frías

Unidad de Neumología infantil. Hospital Regional Universitario (Materno-Infantil)Carlos Haya. Universidad de Málaga

TABLA I. Variaciones anatómicas de la tráquea en relación con la edad

Recién nacido Niño de 10 años Adulto

Longitud 3 cm 7-10 cm 9-15 cm

Diámetro 6 mm 10 mm 13-22 mm

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libre es distinto a diferentes niveles y experi-menta, además, cambios con los movimientosrespiratorios aumentando en inspiración y dis-minuyendo en espiración; la mucosa es de co-lor rosa pálido, con un trazado superior de finosvasos, provista de numerosos receptores para latos, dato importante para el endoscopista, ya quedeben abolirse estos reflejos tusígenos con li-docaína tópica. (2-5).

En una visión transversal, sus dos tercios an-teriores están constituidos por elementos car-tilaginosos con forma de C invertida, que que-dan unidos en sus extremos posteriores por unapared membranosa. Esta constitución da lugara la apariencia de una herradura, principalmenteen el adulto, ya que en el niño adopta una for-ma más bien redondeada, debido a que sus car-tílagos son más blandos y maleables (Figs. 1a y1b); esta mayor flacidez predispone, en ciertaforma, a algún grado de colapso durante los au-mentos de la presión intratorácica - como su-cede durante la tos, o el llanto - ya que mien-tras que su diámetro antero-posterior aumentaen la inspiración, disminuye en la espiracióncomo consecuencia de la protusión de la paredmembranosa hacia el interior de la luz traqueal.A nivel distal, puede evidenciarse su bifurca-ción en ambos bronquios principales median-te un tabique o espolón central, llamado cari-na principal, punto clave de referencia endos-cópica.

Árbol bronquialLos bronquios son las 11 primeras ramifi-

caciones de la vía aérea, en cuyas paredes apa-recen cartílagos alrededor de la semana 16 devida fetal; son estructuras tubulares de forma cir-cular, a las que dan soporte anillos cartilagino-sos más delgados e irregulares que a nivel tra-queal, y una banda de fibras musculares y elás-ticas móviles; la pequeña capa de líquido peri-ciliar, les da un aspecto brillante, el cual, es par-ticularmente intenso en las porciones de muco-sa que ofrecen una superficie plana. A partirde la generación 16, se encuentran los bron-quiolos terminales respiratorios, que no presen-tan cartílago en sus paredes, por lo que se di-latan cuando el parénquima pulmonar adyacentese expande. Los bronquios tienden a reaccionarrápidamente al traumatismo físico que puede re-presentar el broncoscopio, con hiperemia, equi-mosis o, incluso, con un leve sangrado; el mo-co, dado que forma parte de los mecanismosnormales de limpieza, es normal que exista, pe-ro sólo en pequeña cantidad(2-4).

De los bronquios principales o de primer or-den (I), se originan los bronquios lobares de se-gundo orden (II), y de estos los segmentarios ode tercer orden (III). Cada bronquio se divide endos o tres de menor calibre, siendo lo más fre-cuente la bifurcación, generalmente en un bron-quio anterior y otro posterior; es menos frecuentela trifurcación bronquial, existiendo dos formas

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FIGURA 1. Tráquea. Se distinguen sus 2/3 anteriores con cartílagos en forma de C invertida, y su 1/3dorsal o porción membranosa. Se observa, además, su carina de bifurcación en BPD y BPI. Nótenselas diferencias entre la tráquea de un adolescente (1a) y la de un niño de 1 año (1b).

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de la misma, en estrella y en paralelo. Los bron-quios segmentarios, se dividen en subsegmen-tarios o de cuarto orden (IV), de los que se ori-ginan, a su vez, los sub-subsegmentarios de quin-to orden (V) y de éstos, los de sexto orden (VI),límite del campo de visión broncoscópica en elpaciente adulto. En los adultos, entre divisióny división, suele haber una distancia de 1 cm,por lo que se dice que se dividen siguiendo unpatrón centimétrico.

La nomenclatura bronquial, está basada enlas pioneras clasificaciones de Ch. Jackson y S.Ikeda entre otros; no obstante, aunque son ne-cesarias para el estudio anatómico detallado delárbol bronquial, su utilidad en la práctica clíni-ca broncoscópica pediátrica actual es limita-da, ya que en la mayoría de los casos, la identi-ficación de las anormalidades existentes hastalos bronquios segmentarios, subsegmentarios ysus correspondientes carinas, suele ser sufi-ciente(2,4).

Existen diversas nomenclaturas, siendo par-ticularmente útil y sencilla en los países de ha-bla hispana, la del Dr. Castella. Los bronquiosprincipales y los lobares se designan por su nom-bre propio o con sus abreviaturas. A los seg-mentarios se les asigna, además, una numera-ción correlativa según su orden de salida B 1, B2, B 3, (Tabla II); los bronquios subsegmentariosse designan con el nombre de su antecesor, aña-diéndoles el subíndice A, P, M según sean ante-

riores, posteriores o mediales. Así, la rama an-terior del segmentario B1, será B1A, y la medialB1M. Los bronquios sub-subsegmentarios o de Vorden, se designan con el nombre de su ante-cesor, añadiéndoles el subíndice a, p, m segúnsean anteriores, posteriores o mediales. Así, larama posterior del subsegmentario B1A, será B1Ap.

Árbol bronquial derechoEl bronquio principal derecho (BPD) tiene

aproximadamente 1,5 -2 cm de longitud y unos15 mm de diámetro en adultos. Nace a la de-recha de la carina principal, dirigiéndose ha-cia abajo y ligeramente hacia fuera. Se locali-za más superior que el izquierdo y tiende a orien-tarse más verticalmente, con un ángulo de 25º-30º de la línea media (Fig. 2). A partir de la sa-lida del bronquio del lóbulo superior derecho(BLSD) (Figura 3a), el BPD recibe el nombre debronquio intermediario (BI), el cual termina, asu vez, en el punto de origen del bronquio dellóbulo medio (BLM), a cuyo nivel puede existirun área de estrechamiento súbito (Fig. 3b)(2-4).

Continuando distalmente, se inicia el bron-quio del lóbulo inferior derecho (BLID), el cualse divide en 5 bronquios segmentarios; su por-ción superior -6- y medial -7-, (éste último tam-bién llamado paracardiaco), emergen separa-damente del resto (pirámide basal con los seg-mentarios 8, 9 y 10, con trifurcación en para-lelo) (Fig. 3c).

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TABLA II. Nomenclatura lobar y segmentaria bronquial

Árbol bronquial derechoBronquios lobares Bronquios segmentarios NumeraciónLóbulo superior derecho Apical, posterior, anterior 1, 2, 3Lóbulo medio Lateral, medial 4, 5Lóbulo inferior derecho Superior, medial 6, 7

Anterior, lateral, posterior 8, 9, 10

Árbol bronquial izquierdoBronquios lobares Bronquios segmentarios NumeraciónLóbulo superior izquierdo Ápico-posterior, anterior 1, 2, 3Língula Superior, inferior 4, 5Lóbulo inferior izquierdo Superior, anterior, lateral, posterior 6, 8, 9, 10

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Árbol bronquial izquierdoEl bronquio principal izquierdo (BPI), emer-

ge desde la tráquea con un ángulo de 45º en re-lación a la línea media (Fig. 2). Es más estre-cho y mucho más largo que su homólogo de-recho, con una longitud media en el adulto deunos 4 cm,acabando en la bifurcación del bron-quio del lóbulo superior izquierdo (BLSI)/ lín-gula, y bronquio del lóbulo inferior izquierdo(BLII) (Fig. 4a).

El BLSI, se divide a su vez, en superior (seg-mentarios 1+2 y 3) y lingular (segmentarios 4 y5) (figura 4b). El BLII, es algo más largo que suhomólogo derecho, diferenciándose de éste enque tras la salida del bronquio superior -6-(Fig.4a), sólo presenta tres bronquios segmentarios(8, 9 y 10) (Fig. 4c), ya que uno de ellos resultade la combinación de dos (7+8). Debe saber-se, además, que existe una marcada variabili-dad en los subsegmentos basales de éste lóbu-lo(2-5).

RELACIONES DE LAS VÍAS AÉREASINFERIORES CON LAS ESTRUCTURASVECINAS

La posición central de las vías aéreas infe-riores en el mediastino, puede conllevar su afec-tación por anomalías de las estructuras vecinascomo vasos, esófago, timo, ganglios linfáticos….Por esta razón, tan importante como el conoci-miento de la anatomía tráqueobronquial normal,lo es, también, la familiarización con las estruc-turas que se encuentran adyacentes, e incluso eníntima yuxtaposición con las vías aéreas.

La porción posterior de la tráquea está encontacto estrecho con el esófago. Normalmen-te, el arco aórtico comprime la porción antero-lateral izquierda de la tráquea, en su porciónmedia-inferior, mientras que en su tercio distalanterior derecho, se yuxtaponen la vena cavasuperior y la vena ácigos. A nivel de la carinaprincipal, el arco aórtico y la arteria innomina-da (tronco braquiocefálico), descansan direc-tamente en la porción anterior de la tráquea.También es de importancia recordar que la ra-ma derecha de la arteria pulmonar, se encuen-tra en contacto directo con el BLSD y BI(2-5). Anivel del BPI y en la vecindad del BLSI, se trans-miten de forma especial, las pulsaciones del co-razón y aorta(5). Algunas de las relaciones conlas estructuras cardiovasculares, se muestran enla figura 5(6).

VARIANTES DE LA RAMIFICACIÓNBRONQUIAL

Las variaciones de la ramificación de losbronquios segmentarios, en relación a los pa-trones de ramificación que se consideran es-tándar, son habituales en la práctica diaria, con-siderándose un hallazgo endoscópico fortuitosin significado patológico. Como ejemplo, la tri-furcación estándar en estrella del BLSD (Fig. 3a),se objetiva sólo en un 38% de los casos(4,5), sien-do otras posibilidades la bifurcación en una ra-ma ápico-dorsal y otra anterior, al igual que elLSI; este último, puede dar lugar también a tresramas semejantes a las del LSD. Otras variantesson la trifurcación del lóbulo medio, la ausen-cia del pracardiaco(7) en el BLID o su presenciaen el BLII.

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FIGURA 2. Anatomía y nomenclaturasegmentaria bronquial (Tomado de Prakash UBSed. Bronchoscopy. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p. 2.).

Pulmón derecho

RB1

RB3

RB4 RC1

RB5

RB8

RB9

RB2

Maincarina

RC2

RB6

RB7

RB10 LB10

LB7

LC2

LB1

LC1

LB2

LB3

LB4

LB5

LB8LB6

LB9

Pulmón izquierdo

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Una variante anatómica especial, la consti-tuye el “Bronquio Traqueal”, o también llama-do “pig bronchus” debido a que forma parte dela anatomía bronquial normal del cerdo y otrosrumiantes. Se ha descrito una frecuencia en hu-manos del 0,01% al 2%; siempre ocurre en ellado derecho, - de hecho, en humanos, es siem-pre el BLSD -, emergiendo generalmente de lapared lateral de la tráquea, por encima de la ca-rina principal (Fig. 6). Suele asociarse con otrosproblemas congénitos, como anomalías costa-les o vertebrales, y con algunos síndromes co-mo el de Down, Klippel- Fiel, complejo VATERy otros, y puede acompañarse de estenosis tra-

queal o del BPD. Se ha clasificado en tres tipos:Divertículo traqueal vestigial, es decir un bron-quio traqueal que, o bien se ha reabsorbido obien, no se ha desarrollado, permaneciendo unbolsón ciego; Bronquio de LSD de salida tra-queal y Bronquio supernumerario LSD emer-gente desde tráquea. En niños puede ser asinto-mático o motivar atelectasias o neumonías re-currentes del LSD debido a la retención de se-creciones. Ocasionalmente, se describen pro-blemas relacionados con la intubación, ya quela punta del tubo endotraqueal puede colapsaro hiperinsuflar el LSD. El manejo suele ser con-servador, y excepcionalmente quirúrgico(7).

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FIGURA 3. Árbol bronquial derecho. A) BLSD, con trifurcación en estrella en tres bronquiossegmentarios (1,2,3). B) b) Vista desde el BI. Se observa la salida del BLM (LM), segmento 6 ysegmentarios restantes del BLID (LID) C) BLID. Se observa la entrada al paracardíaco (7) ysegmentarios de la pirámide basal derecha (8,9,10), con trifurcación en paralelo.

A B C

FIGURA 4. Árbol bronquial izquierdo. A. Vista desde el BPI. Se observa la salida del bronquio delLSI, língula (L), superior (6) y LII (8-10). B. Salida del BLSI (LS 1+2,3) y língula (L 4,5). C. Segmentarios(8,9,10) del bronquio del LII con trifurcación en paralelo (pirámide basal izquierda).

A B C

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HALLAZGOS PATÓLÓGICOS DEEXPLORACIÓN ENDOSCÓPICA MÁSFRECUENTES EN LAS VÍAS AÉREASPEDIÁTRICAS

Diversas patologías, congénitas o adquiridas,que causan distintos grados de compromiso obs-tructivo en las vías aéreas del niño, bien por obs-trucción intrínseca o bien por compresión ex-trínseca de las mismas, son accesibles al fibro-broncoscopio pediátrico, haciendo de éste unaherramienta particularmente útil en una gran va-riedad de situaciones(1,8,9). Los hallazgos más fre-cuentes de exploración se enumeran en la tablaIII.

Cuerpos extrañosLa aspiración de cuerpos extraños es uno de

los accidentes más frecuentes en niños, espe-cialmente en varones de 1-4 años. Más de la mi-tad son de origen vegetal y alrededor de un 60%de los mismos se localizan en el árbol bronquialderecho, estando el BPD implicado en un 50%de los casos. Dado que el episodio de sofoca-

ción puede pasar inadvertido, y que no siemprese valoran, o documentan, de forma clara, tan-to los hallazgos de exploración física sugeren-tes de su presencia – hipoventilación o sibilan-cias localizadas – como radiográficos – hiper-claridad, atelectasia o neumonía – la decisiónde exploración endoscópica puede retrasarse(10).El retraso diagnóstico, motiva morbilidad res-piratoria no sólo aguda, sino también tardía, enforma de neumonías recurrentes y bronquiecta-sias localizadas.

Tras el episodio inicial de sofocación, pue-de iniciarse un periodo relativamente “asinto-mático”, que puede durar desde pocos días ameses, dependiendo de la localización, del gra-do de obstrucción y de la reacción inflamatoriadesencadenada por el material aspirado – prin-cipalmente en casos de materiales orgánicos-,siendo la semiología principal, tos, sibilanciaspersistentes y neumonías recurrentes/persisten-tes. El broncoscopio flexible, es particularmen-te útil en el reconocimiento de estos casos deretraso diagnóstico, permitiendo definir con exac-titud tanto su localización como las caracterís-ticas de la reacción inflamatoria acompañante– tejido de granulación y pus- en caso de per-manencias prolongadas (Fig. 7a y 7b).

A pesar de los avances tecnológicos, su ex-tracción continúa siendo un desafío debido alpequeño tamaño de las vías aéreas del niño, másaún, las de la población de riesgo para esta pa-

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FIGURA 5. Relaciones de las vías aéreas y lasestructuras colindantes. Ao: aorta; IBr: bronquiointermediario; RMBr: bronquio de lóbulo medio;LBr: bronquio principal izquierdo; LUBr:bronquio de LSI; T: tráquea; LA: aurículaizquierda; RPA: arteria pulmonar derecha; LPA:arteria pulmonar izquierda. Las flechas indicanlas áreas potenciales de compresión. (Tomadode Schidlow DV, Smith DS, eds. A practicalguide to pediatric respiratory diseases.Philadelphia: Hanley & Belfus; 1994. p. 199).

RPA

Ao

L.U. Br.I. Br.

L. Br.

R.M. Br

RPA

LPA

FIGURA 6. Bronquio traqueal derechoemergiendo de la pared lateral traqueal, porencima de la carina de bifurcación principal.

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tología (1-4 años). La técnica de elección parasu manejo es la broncoscopia rígida, ya que lafibrobroncoscopia tiene como principales in-convenientes, el menor arsenal de dispositivosde extracción y los problemas de ventilación(1,8,9); no obstante, el broncoscopio rígido tieneun limitado alcance en los cuerpos extraños alo-jados distalmente, y algunos autores encuentranque la extracción con flexible es segura, con mí-nimos riesgos y complicaciones, aunque se re-comienda intentarla en aquellas áreas dondepuedan actuar conjuntamente ambos instru-mentos, sucesiva o incluso simultáneamente -introduciendo el flexible a través del rígido-, en

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TABLA III. Hallazgos endoscópicos en las víasaéreas inferiores del niño

Variantes de la ramificación bronquialBronquio traqueal derecho. Variaciones anatómicas segmentearias y subsegmentarias

Cuerpos extraños

MalaciasAsociada a distintos síndromes Atresia esófago/fístula tráqueo-esofágicaPulmón crónicoAnomalías de los vasos mediastínicosSíndrome de Williams-Campbell

FístulasMalformaciones tráqueo-esofágicasFístula TE aisladaFístula tráqueo/bronco-biliar

InfeccionesMicobacterias, Papillomavirus, Aspergillus

EstenosisCongénitas

Anillos cartilaginosos completosExtrínseca por compresión de vasos mediastínicos

AdquiridasIatrogénicas: Tubo endotraqueal, Traqueostomías, Post-trasplante pulmónTapones mucosos:

Asma, ABPA, FQ, Discinesia ciliar, Fontan – Drepanocitosis

IdiopáticasTumores: Linfoma, Pseudotumor inflamatorio, Adenomas, CarcinoideTrombos: Fístulas, Cardiopatías congénitasQuemadurasCompresión extrínseca por estructuras vecinas

Anomalías congénitas infrecuentesAgenesia de tráquea, Bronquio puente

FIGURA 7. A) Cuerpo extraño de aspiraciónreciente a nivel de BPD. B) Cuerpo extrañoorgánico, sin historia conocida de aspiración,alojado en el BI; la permanencia inadvertida seobjetiva por la presencia de granulomasinflamatorios, que se muestran comoevaginaciones redondeadas de la mucosacircundante.

A

B

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función de los requerimientos de cada pacien-te, logrando así los beneficios de ambas técni-cas(11,12) (Figs. 8a y 8b).

MalaciasSe denomina así, a una debilidad o flacidez

exagerada del cartílago traqueal o bronquial, quemotiva un colapso anormal del mismo, en aque-llas situaciones en las que la presión extralumi-

nal, excede a la intraluminal (Fig. 9). Normal-mente, el colapso se produce en la fase espira-toria ya que la malacia afecta, por lo general, ala porción intratorácica de la tráquea y bronquios,sensibles a los aumentos de la presión intrato-rácica, particularmente, durante la tos, el llanto,la espiración forzada o las infecciones respira-torias, dando lugar a estridor espiratorio y/o si-bilancias. La traqueomalacia extratorácica es in-

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FIGURA 8. A) Extremo distal del fibrobroncoscopio introducido a través del broncoscopio rígido,para la comprobación de la ausencia de cuerpo extraño residual. B) Visión fibrobroncoscópica desdeel interior del broncoscopio rígido.

A B

TABLA IV. Traqueomalacia. Clasificación

Primarias o aisladasDebilidad o déficit congénito, focal o difuso, de los cartílagos de soporte

Asociadas a anomalías congénitasAtresia esofágica y fístula tráqueo-ésofágicaEstenosis traquealCardiopatías y anomalías vasculares congénitasHendidura laríngea

Asociada a síndromes específicosDown, larsen, di george, asociación charge, displasia campomélica…

AdquiridasDegenerativasCompresión extrínseca prolongada:

Tumores, quistes mediastínicos, escoliosisIatrogénicas

Intubación prolongada, traqueostomías, cirugía traqueal

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frecuente, ocurriendo, en este caso, el colapsode la porción afecta en la fase inspiratoria. Labroncomalacia se describe con mayor frecuen-cia en el bronquio principal izquierdo, proba-blemente por la mayor longitud de este bronquiosin puntos de bifurcación, pudiendo jugar un pa-pel en el desarrollo del enfisema lobar congé-nito. La malacia traqueal y/o bronquial, puedenocurrir tanto aisladas o en asociación, mostran-do sintomatología similar e inespecífica del tipode sibilancias persistentes de difícil control, ap-neas, o fallos en el destete de la ventilación asis-tida o de la cánula traqueal, entre otros(13).

Se desconoce la auténtica incidencia de latraquebroncomalacia, aunque la mayoría de losautores consideran que es una entidad infra-diag-nosticada. Puede ser congénita primaria, enti-dad rara caracterizada por defectos, o incluso,

ausencia de los cartílagos de soporte, en cuyocaso puede dar lugar a colapso completo con-céntrico del segmento traqueal afectado o “dia-fragma traqueal” (14,15). Mucho mas frecuente essu asociación con distintos síndromes como elde Down, Larsen, Mucopolisacaridosis etc, o susformas adquiridas (Tabla IV); tres son, sin em-bargo, los contextos clínicos dónde esta entidades particularmente frecuente(13,16-18):

Atresia esofágica/ Fístula tráqueo-esofágicaLa mayoría de estos pacientes, asocian ma-

lacia traqueal, en grado variable, y no necesa-riamente localizada en la zona de la fístula sinopudiendo afectar a toda la tráquea e incluso alos bronquios. Existe una notable alteración enla relación cartílago/membrana traqueal, condisminución del diámetro anteroposterior.

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FIGURA 9. A) Representación esquemática del corte transversal – diámetro antero-posterior-correspondientes a una tráquea normal (A) y malácica (B), junto con su correspondiente visiónfibrobroncoscópica (C y D).

A B

C D

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Vías aéreas artificialesLos niños pretérminos con intubaciones pro-

longadas y los traqueostomizados, están espe-cialmente expuestos a la malacia adquirida delas vías aérea(19); se piensa que se produce co-mo consecuencia de inflamación traqueal cró-nica: la isquemia mucosa debida a la presióndel tubo endotraqueal o de la cánula de tra-queostomía, podría motivar una pericondritiscrónica, con traqueomalacia e, incluso, esteno-sis; aunque en la mayoría de los casos es de gra-do leve, puede ser lo suficientemente importantepara impedir la decanulación(18,19).

Anomalías de los grandes vasos mediastínicosEn estos casos, la malacia por lo general,

se localizada en un área determinada, secun-daria a la compresión extrínseca por los mismos- arteria innominada, doble arco aórtico o slingde la pulmonar, entre otras - la cual restringeel crecimiento del cartílago.(20,21)

Existe una forma rara, generalizada, grave,de broncomalacia, con ausencia marcada o de-ficiencia del cartílago, con colapso espiratorio,que generalmente afecta a las vías aéreas dis-tales, típicamente de las de IV a VI orden, co-nocida como síndrome de Williams-Campbell.La distribución simétrica de la deficiencia decartílago, ha hecho que se postule un origen con-génito o del desarrollo, como base de este tras-torno. Los pacientes presentan tos, sibilancias y

episodios febriles recurrentes desde la primerainfancia, desarrollando bronquiectasias genera-lizadas, a menudo con enfisema distal y en es-tadios finales, insuficiencia respiratoria y cor pul-monale (22).

El diagnóstico de malacia presenta dificul-tades para su definición exacta debido a quecierto grado de colapso espiratorio es normal,principalmente en lactantes y niños pequeños,considerándose que, probablemente, un colap-so anteroposterior inferior al 20% carece de sig-nificado patológico, mientras que uno superioral 50% presentará sintomatología(21). “El patrónoro” para su diagnóstico aún no ha podido es-tablecerse aunque la fibrobroncoscopia, reali-zada en pacientes en ventilación espontánea,permite la visualización directa del área malá-cica y la estimación de su grado de anormali-dad funcional, es decir, el grado de aproxima-ción entre la pared anterior y posterior traquealdurante la espiración (Fig. 10)(23). Actualmente,la tecnología emergente para el estudio de lasvías aéreas, como la TC multidetector con re-construcción multiplanar y tridimensional concapacidad de adquisición de un gran volumende datos en una simple respiración sostenida -y en sus dos fases, al final de la inspiración y enespiración- ofrecen posibilidades alternativas dediagnóstico, con buena sensibilidad y correla-ción con los hallazgos endoscópicos(24). En ca-so de intervención quirúrgica, resultan útiles pa-

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FIGURA 10. Diagnóstico fibrobroncoscópico de un colapso espiratorio compatible contraqueomalacia. Obsérvese como se produce progresivamente la aproximación entre la paredanterior cartilaginosa y la posterior (A y B) hasta que ambas contactan (C).

A B C

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ra la valoración pre y postoperatoria, las bron-cografías realizadas con diversos niveles de pre-sión positiva(21). También se ha sugerido el usode gammagrafías de ventilación con varios ni-veles de CPAP para su evaluación, las cuales,aunque no aportan imágenes anatómicas de lasvías aéreas, sí contribuyen a su información fun-cional(25). En el caso del síndrome de Williams-Campbell, dada la afectación distal, el estudiomediante estas nuevas técnicas de diagnóstico,debe ser superior a la visualización directa en-doscópica(22).

El tratamiento conservador es posible en lamayoría de los pacientes con tráqueobronco-malacia, ya que los síntomas a menudo se re-suelven dentro de los 2-3 primeros años de vi-da. Con el crecimiento, la función de la vía aé-rea gradualmente mejora ya que su diámetro an-teroposterior se incrementa y el área anormal sefortalece(21,26). Los pacientes con problemas obs-tructivos graves, refractarios a las medidas con-servadoras, son los que plantean la necesidadde algún tratamiento ya sea médico – presiónpositiva continua no invasiva - o quirúrgico, co-mo las conocidas aortopexias, la resección tra-queal del segmento malácico o la fijación ex-terna de la tráquea, siendo el primer procedi-miento el que cuenta con mayor experiencia ymejores resultados(21,27,28). Cuando fallan las an-teriores opciones, otro método empleado parael tratamiento de las malacias focales ha sido lainserción de endoprótesis –“stent” – (Fig. 11),cada vez más desarrolladas y eficaces aunqueno exentas de complicaciones, tanto las métáli-cas - Palmaz-Schatz – como las de silicona – Du-mon, Poliflex, Tracheobronxane- aunque cabeesperar que en un futuro se incremente el usode otros materiales que pudieran mejorar los re-sultados (17,29-32).

FístulasSuelen formar parte de un grupo de malfor-

maciones tráqueo-esofágicas responsables dedificultad respiratoria neonatal, habiéndose do-cumentado su incidencia, aproximadamente en1/3.000 recién nacidos vivos. Se clasifican endistintos tipos anatomopatológicos, represen-tando la asociación de atresia esofágica y fístu-

la tráqueo-esofágica distal, el 85% de los ca-sos (Fig. 12a). Pueden encontrarse anomalíascongénitas asociadas del 30% al 50% de los pa-cientes, (cardiacas, gastrointestinales, genitou-rinarias y músculo-esqueléticas), considerándo-se determinantes mayores para la supervivencia.Son frecuentes en el síndrome de Down, aso-ciación VATER – defectos vertebrales, ano im-perforado, fístula traqueoesofágica, displasia re-nal y radial – y asociación CHARGE – colobo-ma, cardiopatía, atresia de coanas, anomalíasóticas y genitales(33,34).

Una forma particular, infrecuente, -3% deltotal-, es la fístula traqueal aislada, sin atresiaesofágica, también llamada fístula en H. Los pa-cientes suelen presentar una historia de tos y so-focación con la ingesta de fluidos, distensióngástrica con el llanto en lactantes, o infeccionesrespiratorias recurrentes, aunque su diagnósticopuede retrasarse hasta la edad adulta (Fig. 12b).(35)

La Rx de tórax puede mostrar datos de aspira-ción e infección recurrente, así como abundan-te gas intestinal.

La fístula tráqueo o bronco-biliar, represen-ta una anomalía congénita muy rara, con muypocos casos publicados, dando lugar a síntomasde aspiración y bronconeumonías recurrentes,poco después del nacimiento. Característica-mente, los pacientes presentan secreciones res-

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FIGURA 11. Prótesis – Stent – en ambosbronquios principales, een un paciente de 7meses de edad con síndrome de Di George,coartación de aorta y broncomalacia gravebilateral.

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piratorias abundantes, biliosas - que pueden apa-rentar carácter muco-purulento-, vómitos y mal-nutrición(36).

La mayoría de las fístulas en H, pueden serdetectadas con esofagogramas en posición pro-na, bajo control fluoroscópico. La broncoscopiaestá indicada para el diagnóstico, cuando a pe-sar de la negatividad del tránsito hay un alto ín-dice de sospecha clínica. En todas estas situa-ciones, la fibrobroncoscopia es diagnóstica, re-velando el orificio accesorio a nivel traqueal, obronquial, y facilitando, además, el abordajequirúrgico, ya que el trayecto fistuloso puede ca-nalizarse con una guía o catéter, bajo controlbroncoscópico, de ahí que se recomienda su re-alización pre-operatoria rutinaria (35,37).

El tratamiento quirúrgico está bien estanda-rizado, consistente en el abordaje transcervi-cal con ligadura y sección de la fístula. Comocomplicación respiratoria inmediata, parece fre-cuente – hasta en un 50% de los casos -, la dis-función del nervio laríngeo recurrente, mani-festándose con ronquera o con dismotilidad enla visión fibroscópica de las cuerdas vocales(33-

35). Sin embargo, la recurrencia de la fístula esmuy rara (inferior al 10%); suele manifestarse enel postoperatorio inmediato, pudiendo, inicial-mente, ser tratada de forma conservadora me-diante alimentación enteral durante 4-6 sema-nas(35). En caso de recurrencia persistente, se ha

propuesto su reparación endoscópica, la cualparece una técnica sencilla y segura; aunque elagente obliterante está aún por determinar, sehan publicado buenos resultados con fibrina ad-hesiva, un compuesto orgánico que da lugar ala rápida formación de tejido de granulación yepitelización precoz, aunque el procedimientosuele requerir aplicaciones repetidas(38,39). La téc-nica suele realizarse con broncoscopia rígidadebido a que el pequeño tamaño del fibrosco-pio pediátrico – 3,5 mm – el estándar, impide lamanipulación adecuada de los agentes adhesi-vos, pudiendo, además, causar daños al pro-pio instrumento.

Infecciones específicasAlgunos agentes infecciosos producen le-

siones características en las vías aéreas pediá-tricas, cuya simple visión endoscópica puedesugerir su responsabilidad. El lavado broncoal-veolar y/o biopsia bronquial serán de utilidadañadida para la confirmación del diagnóstico depresunción.

Mycobacterias Como consecuencia del resurgimiento de la

tuberculosis en adultos, se asiste a un incrementode la tuberculosis pediátrica, siendo la afecta-ción bronquial, particularmente frecuente en lac-tantes y niños pequeños. Aunque la patogéne-

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FIGURA 12. A. Fístula tráqueo-esofágica en el tercio distal posterior traqueal, asociada a atresia deesófago. B. Fístula traqueo-esofágica aislada, en H, detectada en lactante de 2 meses con neumoníasrecurrentes. C. Fistula traqueo-esofágica en H, canalizada con una guía introducida a través delfibrobroncoscopio, inmediatamente antes de su intervención quirúrgica.

A B C

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sis de la tuberculosis endobronquial no está com-pletamente establecida, se cree que tras la in-fección inicial parenquimatosa, el bacilo tuber-culoso es conducido a través de los canales lin-fáticos, a los ganglios regionales - hiliares o pa-ratraqueales-, donde la reacción inflamatoria –granulomatosa y necrótica – puede ser más in-tensa que en el propio parénquima pulmonar.Estas adenopatías regionales pueden alcanzarun tamaño considerable, dando lugar a com-presión extrínseca de la vía aérea adyacente, re-sultando en obstrucción total de la misma –ate-lectasia – o parcial –atrapamiento aéreo-; ade-más, el nódulo caseoso puede erosionar la mu-cosa bronquial y verter su contenido dentro dela luz bronquial, dando lugar a obstrucción in-traluminal (40,41).

A pesar de que la tuberculosis primaria pe-diátrica es de naturaleza paucibacilar, el altoriesgo de formas graves de enfermedad, parti-cularmente en el niño menor de 2 años, hacenecesario un diagnóstico precoz, no siempre po-sible. Se ha señalado que un 40-60% de niñoscon anormalidades en la radiografía de tórax, -e incluso sin ellas - tienen compromiso endo-bronquial significativo(41): estenosis, tejido degranulación o caseum obstructivo, hallazgos queevidenciados por un broncoscopista experi-mentado, pueden confirmar el diagnóstico(40-42)

(Figs. 13a y 13b). La afectación endobronquialproducida por mycobacterias atípicas, puede re-medar el mismo aspecto (Fig. 13c) (43).

Se han propuesto, subtipos de tuberculosisendobronquial con implicaciones pronósticassegún su apariencia endoscópica: caseum ac-tivo, edema-hiperemia, fibroestenótica, tumo-ral, granular, ulcerativa y bronquitis no especí-fica(40):

La broncoscopia puede contribuir, además,al manejo terapéutico, habiéndose propuestopor algunos autores el uso de esteroides antela presencia de obstrucción luminar por com-presión extrínseca > al 50% o ante la presenciade tejido de granulación(41), los cuales podríaninfluir en la curación más rápida de las lesionesbronquiales y en la reducción de secuelas co-mo estenosis bronquiales y bronquiectasias. Eldesarrollo de técnicas broncoscópicas inter-vencionistas, ha permitido restaurar la permea-bilidad, en caso de secuelas obstructivas persis-tentes, aunque el tratamiento quirúrgico está ra-ramente indicado en niños(44).

Papilomatosis Causada por Papillomavirus humanos tipo 6

y 11, la papilomatosis es la neoplasia benignamás frecuente de las vías aéreas del niño, ad-quirida habitualmente al nacimiento, tras la as-piración en el canal del parto infectado mater-no. Su localización habitual es la laringe, aun-que, excepcionalmente, puede extenderse y afec-tar al resto de las vías aéreo-digestivas, princi-palmente en pacientes traqueostomizados (Fig.14). La afonía y el estridor persistente, son los

73

FIGURA 13. A. Estenosis por compresión extrinseca adenopática del BPI. B. Granuloma caseoso –tipo “tumoral”- emergiendo del BPD. C. Granuloma caseoso endobronquial por M. avium.

A B C

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síntomas principales. Las lesiones se describencomo crecimientos exofíticos, vegetantes ais-lados o múltiples, que tienen predilección porlas zonas de unión de epitelio ciliado y esca-moso, con gran tendencia a la recurrencia, des-conociéndose el porqué de la diferente agresi-vidad que pueden tener en niños. La resecciónendoscópica con láser CO2, es el procedimien-to de elección para los laríngeos, mientras queparece tener ventajas en la afectación tráqueo-bronquial, el láser de fosfato-titanil- potásico(45).Existen, hoy día, tratamientos antivirales coad-yudantes que pueden contribuir a la disminu-ción de la elevada tasa de recurrencias, comoel cidofovir intralesional(46).

AspergilosisLa infección por Aspergillus está asociada

con una gran variedad de manifestaciones in-tratorácicas. A nivel de las vías aéreas, puedeadoptar diversas formas que incluyen la coloni-zación saprofítica, tráqueobronquitis, tráqueo-bronquitis ulcerativa -con o sin formación depseudomembranas - y aspergilosis necrotizanteinvasiva, esta última, hallada principalmente enpacientes inmuno-comprometidos, con trastor-nos de fagocitosis - receptores de trasplantes demédula ósea, trasplantados de pulmón, tratadoscon altas dosis de esteroides, enfermedad gra-nulomatosa crónica... Los hallazgos endoscópi-

cos consistentes con su diagnóstico de presun-ción – edema, inflamación, granulomas necro-santes, pseudomenbranas blanquecinas o úlce-ras necrosantes -, se describen con incidenciasuperior, en aquellos enfermos en los que se de-tectó colonización previa por Aspergillus en susvías aéreas, precisando el diagnóstico definiti-vo la demostración de la presencia de sus hifasen las muestras histológicas(47).

Estenosis Congénitas

La estenosis traqueal congénita es una enfer-medad infrecuente que puede ser de causa in-trínseca, o secundaria a compresión extrínsecapor anomalías mediastínicas. La gravedad de sussíntomas y el momento de su presentación, de-penderán de la etiología y de la localización dela estenosis ya que varía notablemente en su gra-do, longitud, posición y compromiso bronquialasociado. Puede manifestarse en forma de difi-cultad respiratoria neonatal grave, incluso mor-tal, o permanecer latente hasta la edad adulta,siendo la manifestación más frecuente, la respi-ración ruidosa con estridor espiratorio o bífásico.

Una de sus formas de presentación son losanillos cartilaginosos traqueales completos, esdecir con ausencia de la porción membranosaposterior, (Fig. 15a), aunque también los hay “ca-si completos”, con porción membranosa estre-cha. Suelen asociarse a anomalías topográficasbronquiales, diversas anomalías congénitas y adiversos síndromes como el de Down, VATER…Se han descrito también asociados a fístulas trá-queoesofágicas (Fig. 15b). Fueron clasificadasen tres tipos por Cantrell y Guild, según la ex-tensión de los anillos(48): Tipo I: Estenosis traquealgeneralizada, debida a la presencia de anilloscartilaginosos completos a todo lo largo de lamisma; Tipo II: Estenosis en embudo, con estre-chamiento progresivo desde el cricoides haciala carina, siendo el punto de máxima estrechezjusto por encima de la misma. Tipo III: Esteno-sis de segmento corto, o en reloj de arena, lamás común, asienta en cualquier nivel y afectaa uno o varios anillos traqueales.

Otra forma de presentación, son las estenosistráqueo-bronquiales secundarias a compresión

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FIGURA 14. Papilomatosis con obstruccióngrave de vía aérea superior que precisótraqueostomía. Extensión papilomatosa traquealen el área del traqueostoma.

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extrínseca, siendo las causas más frecuentes enpediatría las relacionadas con cardiopatías con-génitas o anomalías de los vasos mediastínicos (Ta-bla V). Aunque hasta un 3% de la población pue-de presentar vasos de origen anómalo, sólo en unpequeño número se produce la compresión sin-tomática de la vía aérea. Pueden dividirse en lasproducidas por anillos vasculares que rodean porcompleto la región tráqueo-esofágica – doble ar-co aórtico, arco aórtico derecho con arteria sub-clavia aberrante izquierda - y en compresionesvasculares no circunferenciales - salida distal des-de el tronco aórtico de la arteria innominada, elsling de la arteria pulmonar izquierda… En algu-nas ocasiones, estas estenosis extrínsecas, puedenasociarse a anormalidades intrínsecas como ani-llos cartilaginosos completos, los cuales se des-criben hasta en un 50% de pacientes con sling dela arteria pulmonar izquierda, configurando elcomplejo “ring-sling”(48-50).

En los casos sintomáticos graves, diversas op-ciones quirúrgicas son una realidad actual aun-que se carece, aún, de un manejo estandariza-do, dada la rareza de esta afección y la falta deestudios de seguimiento a largo plazo. Si la lon-gitud de la estenosis es corta, hay acuerdo enque la mejor opción es la resección con anas-tosmosis término-terminal; si la longitud del seg-mento estenótico es mayor del 30% de la lon-gitud traquea, se han propuesto procedimientosde reconstrucción traqueal entre los que desta-can la traqueoplastia con parches (pericardio,

cartílago costal) y la traqueoplastia deslizada (50-

53). En el caso de pacientes sintomáticos con pro-blemas congénitos cardiovasculares subyacen-tes, debe procederse a la reparación de estasanomalías para el alivio de la dificultad respira-toria, precisando un manejo diferente en fun-ción del tipo de vaso comprometido(49,54). Final-mente, sólo en el caso de que persistan los pro-blemas obstructivos graves, las prótesis traquealespodrían ser una opción adecuada(29,30,50).

AdquiridasUna causa frecuente de estenosis traqueo-

bronquiales adquiridas intrínsecas, son las ia-

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TABLA V. Causas cardiológicas de compresiónextrínseca traqueal

Compresión por arteria inominadaArco Aórtico derecho

Con arteria subclavia aberrante izquierda(con o sin divertículo de Kommerell) Con ductus persistente

Arco aórtico interrumpidoEstenosis pulmonar grave con dilataciónpostestenóticaSíndrome de válvula pulmonar ausenteArteria pulmonar izquierda aberrante/slingde la pulmonar)Doble arco aórtico

FIGURA 15. A. Anillos cartilaginosos completos. B. Estenosis traqueal asociada a fístulatraqueoesofágica.

A B

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trogénicas, secundarias a la inserción de tubosendotraqueales o cánulas de traqueostomía, ge-neralmente a nivel de punto de presión del ba-lón y alrededor del estoma traqueal, aunque enlactantes son particularmente frecuentes las es-tenosis de bronquios principales, debidas a trau-matismos secundarios a la inserción de sondasde aspiración a través de los tubos endotra-queales(55) (Fig. 16a).

Después del trasplante de pulmón, son fre-cuentes las complicaciones a nivel de las anas-tosmosis bronquiales, incluyendo dehiscencias,necrosis, estenosis cicatriciales, malacias, teji-do de granulación, o una combinación de lasmismas(56).

Las estenosis bronquiales intrínsecas, se-cundarias a obstrucción por tapones mucosos(Fig. 16b), son causa frecuente de atelectasiaspersistentes o recurrentes en niños, principal-mente en asma, síndrome de lóbulo medio, fi-brosis quística, aspergilosis broncopulmonar alér-gica o discinesia ciliar. También se han descritoen el paciente pediátrico, estenosis secundariasa la producción de auténticos moldes bron-quiales – bronquitis plástica – como en casos dedrepanocitosis o tras la intervención de Fontanen pacientes con atresia tricuspídea congénita.La fibrobroncoscopia puede llegar a ser tera-péutica en algunas ocasiones, a través de la as-piración con suero fisiológico y la instilación de

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FIGURA 16. A. Estenosis del BPD, en paciente con pulmón crónico neonatal, secundario amaniobras de aspiración por el tubo endotraqueal. B. Estenosis obstructiva del BI por tapón de moco,en un paciente con fibrosis quística. C. Estenosis bronquial obstructiva secundaria a linfoma, enpaciente con inmunodeficiencia congénita. D. Trombo emergiendo del BI, en paciente conhemoptisis secundaria a fístula bronquial congénita.

A B

C D

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potentes mucolíticos como la DNasa. En casode evolución tórpida, puede llegar a ser nece-saria su extracción con forceps, a través del bron-coscopio rígido(57-59).

Rara vez, las vías aéreas pediátricas presen-tan estenosis obstructivas debidas tanto a tumo-res benignos – pseudotumor inflamatorio(60)- co-mo malignos – linfoma (Fig. 16c)(61), carcinoi-de bronquia(62), y otros.

Otras formas infrecuentes de obstrucción sonlas producidas por trombos, por lo general se-cundarios a fístulas bronquiales, que pueden pre-sentarse en el curso de ciertas patologías comocardiopatías congénitas complejas con circu-lación bronquial colateral o aberrante(63), o fís-tulas arteriovenosas pulmonares (Fig. 16d).

También, puede producirse compromiso delas vías aéreas en pacientes con quemaduras gra-ves o inhalación de sustancias tóxicas, habién-dose publicado clasificaciones que intentan co-rrelacionar los hallazgos endoscópicos – erite-ma, edema, ulceración, necrosis y restos de car-bón – con las indicaciones de traqueostomía pre-coz, con el objetivo de evitar las lesiones sub-glóticas secundarias a la instauración de tubosendo-traqueales(64).

Pueden producirse distintos grados de com-promiso traqueobronquial en niños, por com-presión extrínseca de estructuras vecinas, comosucede en casos de masas mediastínicas, au-mento de cavidades cardiacas, pectum exca-vatum, escoliosis grave, etc.

Una forma cada vez más frecuente de este-nosis adquirida, son las resultantes de la colo-cación de endoprotésis, habitualmente ocasio-nada por la formación de tejido de granulación.Para aliviarlas, existen diversos procedimientoscomo las traqueo o broncoplastias mediante ladilatación con balón. Con el niño sedado y re-lajado, a través de máscara laríngea, se intro-duce un balón de longitud suficiente para la re-permeabilización del área estenosada y de undiámetro de no mayor de 1-2 mm que el del diá-metro del área normal adyacente(50,65).

Se han descrito casos en niños y adultos deestenosis intrínsecas idiopáticas, caracterizadaspor fibrosis e inflamación crónica circunferencial.Los pacientes suelen presentar disnea, sibilancias

de “difícil control “ o estridor en los casos masgraves. Los hallazgos histológicos suelen mostrarun epitelio erosionado por tejido de granulaciónvascular e infiltrado inflamatorio crónico celular,incluyendo eosinófilos, con lámina propia en-grosada y anillos cartilaginosos normales o lige-ramente adelgazados. Se ha postulado una po-sible reacción de hipersensibilidad aunque la es-casez de los casos descritos ha impedido, por elmomento, conocer su fisiopatogenia(66).

MegaliasLa traqueobroncomegalia, descrita con el

nombre de síndrome de Mounier-Khun, es unaenfermedad rara, de etiología incierta, caracte-rizada por una marcada dilatación de la tráqueay de los bronquios principales, con transiciónbrusca a un calibre normal, a nivel de las víasaéreas periféricas. Se han descrito casos de po-sible origen congénito, asociados a cutis laxa enniños o síndrome de Ehler-Danlos en adultos, ycomo complicación de problemas respiratorioscrónicos, particularmente en prematuros venti-lados. Parece estar motivada por una atrofia lon-gitudinal de las fibras elásticas y musculares,dando lugar a debilidad y dilatación de las pa-redes traqueo-bronquiales, con colapso de la víaaérea y protusión de tejido músculo-membra-noso a través de los anillos cartilaginosos, a mo-do de divertículos, en las formas más graves.

El diagnóstico más aceptado para esta enti-dad, es cuando el diámetro transverso de estasestructuras, supere, al menos, tres desviacio-nes estándar de la media, evidenciándose en latomografía computarizada, como la tráquea esigual o superior al ancho de un cuerpo verte-bral(67). Los estudios radiográficos dinámicos ylos broncoscópicos, muestran la tráquea y losbronquios principales distendidos en la inspira-ción profunda, y colapsados en la espiración.No existe tratamiento específico.

Malformaciones congénitas infrecuentesAgenesia de tráquea

Básicamente, el defecto consiste en la au-sencia total o parcial de la tráquea por debajode la laringe o cricoides(68). Se describen tres ti-pos:

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Tipo I. Atresia en la porción proximal de latráquea, con presencia de su porción distal y dela carina, unida generalmente al esófago me-diante una fístula (Fig. 17A)

Tipo II. Grado más avanzado, uniéndose lobronquios directamente al tercio medio del esó-fago mediante una fístula (Fig. 17B).

Tipo III. Agenesia de tráquea y comunicaciónde ambos bronquios, independientemente, conel esófago (Fig. 17C).

Son frecuentes las malformaciones extra-pul-monares como cardiopatías congénitas, malfor-maciones gastrointestinales, o génitourinarias.Clínicamente los pacientes tienen problemas res-piratorios al nacimiento y fallecen a las pocashoras.

Bronquio puenteEs una anomalía publicada de forma espo-

rádica consistente en una ramificación bronquialanómala, que se origina del bronquio princi-pal izquierdo y cruza el mediastino a modo depuente, antes de entrar en el pulmón contrala-teral; es decir, el lóbulo medio, lóbulo inferiorderecho e incluso el pulmón derecho entero, es-tán abastecidos por un bronquio que emergemás distalmente de la vía aérea que el normal.Dada su rareza, su causa no ha sido estableci-da aunque la vascularización pulmonar podríajugar algún papel en su desarrollo, dada su fre-cuente asociación con el sling de la arteria pul-

monar. Los casos publicados, tienen asociadas,además, distintas anomalías congénitas comodrenaje venoso anómalo pulmonar, ano imper-forado, anomalías vertebrales, riñón en herra-dura, o anillos cartilaginosos traqueales com-pletos(69).

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FIGURA 17. Agenesia de tráquea. Explicación en el texto.

A B C

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En 1995 el Grupo de Técnicas de la SENP(Sociedad Española de Neumología Pediátrica),publicó un artículo analizando los procedi-mientos que, con fines diagnósticos o/y tera-péuticos, se aplican con mayor frecuencia du-rante la broncoscopia: el lavado broncoalveolary las biopsias bronquial y transbronquial(1). Po-cas novedades han aparecido en estos dos últi-mos años, por lo que, este capítulo recoge fun-damentalmente lo publicado entonces, com-pletándolo con las aportaciones mas actualesencontradas en la bibliografía.

INTRODUCCIÓNEl lavado broncoalveolar (LBA) es un pro-

cedimiento sencillo y bien tolerado que permi-te obtener información acerca de los constitu-yentes celulares y bioquímicos de la superfi-cie epitelial del tracto respiratorio inferior, a tra-vés de la instilación y posterior aspiración delíquido en uno o varios segmentos o subseg-mentos pulmonares. Se estima que con la rea-lización del lavado broncoalveolar se tomamuestra de alrededor de un millón de alvéo-los (1% de la superficie pulmonar), obtenién-dose aproximadamente 1 mL de secreciones re-ales pulmonares en el total del líquido recu-perado.

Se diferencia del lavado o aspirado bronquialen que en este último se aspiran pequeñas can-tidades de suero fisiológico instilado en las víasaéreas grandes(2).

Generalmente el lavado broncoalveolar seefectúa a través del broncoscopio [lavado bron-

coalveolar broncoscópico (LBA-B)], aunque enocasiones se realiza directamente con una son-da a través de un tubo endotraqueal [lavadobroncoalveolar no broncoscópico (LBA-NB)].

En la infancia, la aplicación de la técnica seha visto limitada por el inadecuado tamaño delos fibrobroncoscopios disponibles en relaciónal calibre de la vía aérea de los niños de menoredad y por su mayor grado de “invasividad”,cuando se utilizaba bajo anestesia. Sin embar-go, tanto el LBA-NB como el uso creciente desedación, han favorecido su utilización en cual-quier niño, sea cual sea su edad o condición(3,4).A pesar de ello, hasta el año 2000 no existíaninguna normativa pediátrica que estandariza-ra su metodología y aplicaciones clínicas. Des-de ese año, gracias a la labor desarrollada porel Grupo de Trabajo en LBA en niños, de la So-ciedad Europea Respiratoria (ERS)(2), se disponede una Guía Pediátrica que recoge todos estosaspectos, los valores de normalidad en la in-fancia y las futuras líneas de investigación. Aella se hará referencia completando sus con-tenidos con las aportaciones de la literatura enestos últimos años y con nuevos apartados, co-mo el referido al LBA no broncoscópico.

INDICACIONES Y APLICACIONESDIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICASInfecciones pulmonares

El LBA se ha usado ampliamente en el diag-nóstico de las infecciones pulmonares(5-8), perosu sensibilidad y especificidad varían en funciónde que se trate de un enfermo inmunocompe-

LAVADO BRONCOALVEOLAR

A. Escribano Montaner

Unidad de Neumología Infantil. Hospital Clínico Universitario. Valencia. Universidad de Valencia

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tente o no, del microorganismo causal, de la téc-nica empleada y de la utilización, o no, de an-tibioterapia previa.

Niños inmunocomprometidosEs una de las principales aplicaciones del

LBA en la infancia(1), con un alto rendimientodiagnóstico (alrededor del 80%)(5,8). Este rendi-miento es mayor que el del cepillo protegido(38% versus 13%) y similar al de la biopsia trans-bronquial, alcanzando junto a ésta última el70%(9),

El hallazgo de Pneumocystis carinii, uno delos patógenos inicalmente mas identificados(7),de M. tuberculosis, Legionella pneumophila, No-cardia, Histoplasma, Cryptococcus, Blastomy-ces, Coccidioides, virus Influenza, y virus res-piratorio sincitial es significativo de infecciónpulmonar, con un valor similar al obtenido conla biopsia a cielo abierto(2). Tan sólo, en los ca-sos en que se sospeche una infección vírica ofúngica, la muestra tisular es más fiable por loque, si no está contraindicada, puede ser acon-sejable la práctica simultanea de una biopsiatransbronquial(10). La detección de organismoscomo Aspergillus, Candida, micobacterias atí-picas, citomegalovirus, virus Herpes simplex yflora común del tracto respiratorio superior noles implica necesariamente como agentes etio-lógicos de la enfermedad(2). Los recuentos celu-lares diferenciales también pueden ayudar en eldiagnóstico de los infiltrados pulmonares(11).

Niños inmunocompetentesPuede estar indicado en neumonías graves

que no responden de forma adecuada al trata-miento o que precisan ventilación mecánica, yen el estudio de las neumonías nosocomiales enniños intubados y ventilados(12). En estos últimospueden utilizarse diferentes métodos (LBA-B, LBA-NB, catéteres protegidos o cepillos protegidos),ya que en los diversos estudios practicados, nose aprecian diferencias importantes en cuantoa sensibilidad y especificidad (sensibilidad entreel 60-80% y especificidad entre el 70 y el 90%).

Dada la posibilidad de contaminación, sehan de efectuar siempre cultivos cuantitativos einvestigar la presencia de bacterias intracelula-

res en el examen directo de la muestra(2). En al-gunos casos se podría realizar un doble lavado,en un lóbulo sano y en el afecto, con ánimo deaclarar dudas sobre la posible contaminacióndel fibrobroncoscopio por flora orofaríngea(13).

La utilización del LBA en la obtención demuestras para el diagnóstico de tuberculosis esdiscutida, dado que no aumenta la sensibilidaddel aspirado gástrico(13,15). A pesar de ello, cuan-do se utilizan ambos procedimientos se doblael rendimiento diagnóstico del obtenido en ca-da uno por separado(16).

Enfermedades pulmonares no infecciosasEl LBA puede ser diagnóstico en enfermeda-

des como la proteinosis alveolar, hemorragia al-veolar, histiocitosis pulmonar y neumonía poracúmulo de lípidos(3,17) (Tabla I).• En la proteinosis, es típico el aspecto ma-

croscópico lechoso del líquido del LBA, lapresencia de material extracelular lipopro-teináceo PAS (+) y azul alcián (-) y de los ca-racterísticos cuerpos lamelares al microsco-pio electrónico(18).

• El aspecto rojizo del líquido del LBA, que au-menta en las sucesivas alícuotas, podría serindicativo de hemorragia. Con la tinción dePearls(19) se pueden identificar los hemosi-derófagos, aunque su ausencia no excluyela posibilidad de hemorragia alveolar reciente(menos de 48 horas) o remota (más de 12 dí-as)(10). En adultos se considera positiva la tin-ción cuando hay más de un 25% de macró-fagos teñidos, pero en niños un ligero au-mento puede ser ya significativo(20). En 1999,Ahrens y cols. presentan los primeros valo-res de referencia en niños, junto a una pun-tuación diagnóstica de la enfermedad(20).

• En la histiocitosis la fórmula celular del LBAes inespecífica(10). La identificación de célu-las de Langerhans mediante el empleo de an-ticuerpos monoclonales OKT 6 o/y micros-copia electrónica, hacen sospechar la exis-tencia de una histiocitosis X(21). Se requierela presencia de ≥ 5% de células CD1a (+) pa-ra confirmar el diagnóstico ya que hasta un3% de ellas pueden estar presentes en suje-tos normales(21).

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Existen otras enfermedades en las que loshallazgos del LBA no son patognomónicos, pe-ro son útiles para el diagnóstico diferencial (Ta-bla I). Por ejemplo, en la neumonía eosinofíli-ca aguda en la que el porcentaje de eosinófilosen el lavado es superior al 25%(22,23). En la neu-monitis por hipersensibilidad existe linfocitosis,como en el adulto, pero la relación CD4/CD8 nose encuentra elevada. La valoración de las cé-lulas natural killer y de la expresión del antíge-no-DR en los leucocitos humanos parece serútil(24).

El hallazgo de macrófagos cargados de lípi-dos se ha asociado a síndromes aspirativos(25,26),pero su valor diagnóstico cada día está más dis-cutido(27,28).

En la enfermedad pulmonar intersticial (EPI)el valor del LBA es controvertido. A pesar de ello,sus resultados permiten diferenciar la existenciao no de esta patología y su estadio evolutivo(29),aportan información sobre el patrón celular ypueden ayudar a valorar el proceso inflamato-rio alveolar y a orientar el diagnóstico(2). En ni-ños inmunocomprometidos o con SIDA, el LBApuede evitar la biopsia en el diagnóstico de la

neumonía intersticial linfoide pero, aunque re-fleja el grado de inflamación pulmonar(30), no in-forma del curso evolutivo posterior(31).

Otra aportación interesante del LBA, se ob-tiene de los datos obtenidos en los lactantes condiversas patologías. En la actualidad algunos es-tudios aplicando esta técnica o/y biopsias bron-quiales en lactantes y preescolares con clínicabroncoobstructiva persistente o recidivante, handado a conocer el tipo de inflamación que ca-racteriza los distintos fenotipos de sibilancias,permitiendo así explicar los mecanismos pato-génicos y la distinta forma de responder al tra-tamiento antiinflamatorio. Aunque no siemprela tipificación es posible, los neutrófilos son lascélulas predominantes(32), sobre todo en los ni-ños menores de 3 años con sibilancias recu-rrentes graves(33), o con tos crónica, en los quese detecta una bronquitis bacteriana(34), sin em-bargo en otros con determinadas característicasfenotípicas, pueden predominar los eosinofi-los(35). Estas diferencias también se contemplanen los LBA de los lactantes con bronquiolitis, enlos que existe un aumento del número de neu-trófilos, y en los que sufren una exacerbación

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TABLA I. Utilidad del lavado broncoalveolar en el diagnóstico de las enfermedades pulmonares(Modificado de 3 y 17).

BAL BAL útil en el diagnóstico diferencialdiagnóstico ↑↑ linfocitos T ↑↑ linfocitos T ↑↑ eosinófilos ↑↑ neutrófilos

(predominio CD4) (predominio CD8)

Proteinosis Enfermedad de Neumonitis por Neumonía Neumopatías alveolar Crohn hipersensibilidad eosinofílica aguda intersticiales (FPI)Hemorragia Sarcoidosis BONO Neumonía Enfermedades delalveolar Artritis reumatoide Vasculitis eosinofílica crónica colágenoHistiocitosis X Histiocitosis X Churg-Strauss WegenerNeumonía Neumonitis Aspergilosis SDRAlipídica inducidas por broncopulmonar Asma (crisis aguda)

fármacos alérgica InfecciónReacciones a fármacosAsma

LBA: Lavado broncoalveolar; BONO: Bronquiolitis obliterante neumonía organizativa; FPI: Fibrosispulmonar idiopática; SDRA: Síndrome de distrés respiratorio del adulto.

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asmática, que presentan un incremento de eo-sinófilos(36). Del mismo modo, en los lactantescon bronquiolitis VRS(+) se ha detectado eleva-ción de los cistenil leucotrienos, aunque en me-nor proporción que en los que presentan asma(37).

En lactantes con fibrosis quística, los lavadosbroncoalveolares efectuados en etapas preco-ces de la enfermedad han aportado informaciónsobre la existencia de un alto grado de inflama-ción bronquial, antes incluso de que exista in-fección(38). Esto no ha sido sin embargo corro-borado en niños diagnosticados por screeningneonatal(39).

Como resumen de sus indicaciones, podría-mos plantear un LBA(2) en: • Niños inmunocomprometidos, trasplantados

o con problemas oncológicos, que comien-zan a presentar de forma aguda taquipnea,disnea e hipoxemia con hallazgos radiográ-ficos de nuevos infiltrados intersticiales di-fusos en la radiografía de tórax. En este casola técnica se debe efectuar antes de iniciarantibioterapia y siempre que no exista me-joría tras 48 horas de tratamiento, tanto si te-nían o no, un LBA positivo previo.

• Neumonías intersticiales crónicas o bronco-neumonías recurrentes o crónicas en niñosVIH (+) en las que no se detecta el posibleorganismo causal por técnicas no invasoras.

• EPI de niños inmunocompetentes y en tras-plantados con patología pulmonar, junto abiopsia transbronquial o abierta.

Neonatos El LBA es una técnica muy útil para la in-

vestigación de procesos respiratorios en este gru-po de edad. Es segura y fácil de realizar, inclu-so en los niños sometidos a ventilación mecá-nica. Hasta el momento solo se cuenta con va-lores de referencia obtenidos en recién nacidosventilados, mediante LBA-NB, por lo que no pue-den considerarse estrictamente normales(2). EnPediatric Pulmonology(40) existe una excelenterevisión al respecto.

INDICACIONES Y APLICACIONESTERAPÉUTICAS

La utilización terapéutica del LBA no está

bien definida. Una aplicación generalizadamenteaceptada es el tratamiento de la proteinosis al-veolar. En los niños no es posible utilizar, comoen los adultos, un tubo endotraqueal de dobleluz y ventilar un pulmón mientras se lava el otro.La técnica habitual consiste en colocar, con laayuda del broncoscopio flexible, un catéter conbalón en un bronquio, inflar el balón para ais-lar dicho árbol bronquial y realizar un lavadobroncoalveolar masivo a través del catéter, mien-tras se ventila el otro pulmón mediante una mas-carilla laríngea(41,42).

La utilidad de los lavados en el tratamientode las atelectasias no está clara, aunque algu-nos autores la aplican con éxito(42), incluso sinutilizar el fibrobroncoscopio(43). Existen múlti-ples aportaciones de lavados terapéuticos enpacientes con fibrosis quística que presentangraves impactos mucosos, aunque en los niñosde menor edad, el pequeño canal del fibro-broncoscopio es insuficiente para aspirar el mo-co espeso y viscoso que invade sus vías aéreas.

LAVADO BRONCOALVEOLARBRONCOSCÓPICORequisitos previos

La realización de un LBA se ha de apoyarsiempre en un estudio clínico previo que lo jus-tifique. Se debe disponer de radiografías de tó-rax y, a ser posible, de una tomografía axial com-putarizada (TAC) que permitan delimitar el seg-mento más idóneo donde efectuarlo.

La cifra de plaquetas debe ser mayor del60.000/mm3, y el tiempo de Quick superior al50%, debiendo corregirse previamente si estánalterados.

Instrumental y material necesarioLo más habitual es que se plantee en el cur-

so de una fibrobroncoscopia convencional porlo que, además del instrumental necesario paraella, solo se precisarán jeringas para la instila-ción y aspiración del líquido y recipientes es-tériles para recoger y transportar el material re-cuperado.

La edad y el peso del niño van a limitar lautilización del fibrobroncoscopio convencionalpediátrico que, con un diámetro externo de 3,6

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mm y un canal interno de 1,2 mm, obturaría porcompleto la vía aérea de los recién nacidos o delos lactantes con pesos inferiores a 3 kg. En laactualidad, solo uno de los cuatro tamaños debroncoscopios flexibles disponibles en niños (Ta-bla II), el de diámetro externo 2,8-3,1 mm, pue-de ser empleado en recién nacidos con peso in-ferior a 3,5 kg y ningún fibrobroncoscopio pue-de introducirse a través de tubos endotraquea-les ≤ 3,5-4 mm, lo que impide la realización delavados broncoscópicos en niños intubados contubos de este diámetro. En ellos se pueden efec-tuar LBA no broncoscópicos.

TécnicaHasta la realización del lavado los pasos a

dar son idénticos a los propugnados para la fi-brobroncoscopia, aunque con ciertas precau-ciones(10):

Si se van a solicitar estudios bacteriológicosdebe ser lo primero a realizar, antes de explorarel árbol bronquial, evitando aspirar previamen-te secreciones con el fin de impedir o reducir lacontaminación del canal de succión por la flo-ra orofaríngea(45,46).

Se debe evitar la instilación de anestesia tó-pica en el segmento que va a ser lavado, ya quepodría inhibir el crecimiento bacteriano en loscultivos(47).

Se debe efectuar antes que otras técnicas (biop-sia, cepillado o punción) que podría provocar he-morragias y falsear los resultados del lavado.

Localización del lavadoEl LBA se puede realizar en cualquier terri-

torio pulmonar. En niños con patología pulmo-nar localizada debe efectuarse en el segmentoo lóbulo más afectado o de previsible mayor ren-dimiento (zona de mayor actividad inflamatoriaidentificada por una TAC previa).

Cuando se trata de una enfermedad difusa,cualquier zona podría ser idónea para realizareste estudio ya que los resultados del LBA sonreproducibles sea cual sea el lugar escogido pa-ra hacerlo(48). En estos casos, los segmentos másapropiados son el lóbulo medio (LM) y la lín-gula, tanto por su accesibilidad y facilidad parala impactación del fibrobroncoscopio (FB), co-mo por la mayor recuperación del líquido insti-lado en ellos(49) ya que, cuando el niño se co-loca en posición supina, quedan situados an-terior y superiormente, lo que favorece la acciónde la gravedad. En cualquier caso, dependien-do de la naturaleza de la enfermedad y de su he-terogeneidad, el lavado de más de una zona delpulmón podría reducir las posibilidades deerror(51). En los lactantes es más fácil realizar ellavado en el lóbulo inferior derecho(3).

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TABLA II. Fibrobroncoscopios disponibles en Pediatría

Diámetro externo Canal de trabajo Edad Utillaje

4,8-4,9 mm 2-2,2 mm >4 años Pinzas biopsia(>20-25 kg) Catéteres y cepillos protegidos

TET ≥ 6,5 mm3,5-3,6 mm* 1,2 mm* RN término Pinzas biopsia

(≥ 3,5 kg) No catéteres protegidosTET ≥ 5mm

2,8-3,1 mm 1,2 mm RN término-Pretérmino Pinzas biopsiaTET ≥ 3,5 mm No catéteres protegidos

2,2 mm No contiene PretérminosTET ≥ 3,5 mm

RN: recién nacidos; TET: tubo endotraqueal.

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Líquido utilizado y métodos de instilación yrecuperación

Debe emplearse suero salino isotónico esté-ril (ClNa 0,9%), a temperatura ambiente(10,51,52),o a temperatura corporal (37ºC)(3). Esta últimaparece reducir la tos y el broncoespasmo, pro-vocar menor deterioro de la función pulmonary favorecer la recuperación del líquido instila-do(53,54). Sin embargo, los grupos que utilizan so-luciones a temperatura ambiente no aprecianestos efectos negativos(5,51).

La solución salina se introduce con una je-ringa a través del canal de trabajo del FB, en for-ma de embolada, seguida por la instilación deuna cantidad de aire suficiente que asegure elvaciado de todo el canal de succión.

La recuperación del líquido mediante aspi-ración manual con la misma jeringa no es tanefectiva como en el adulto, sobre todo en los ni-ños más pequeños(6,48,51,52), por lo que se sueleutilizar un sistema de varios recipientes inter-conectados, unidos a su vez por uno de sus deextremos con el canal de trabajo del FB, y por elotro con un aspirador, al que se aplica, de formaintermitente, una presión negativa entre 25 y 100mm Hg3. Una llave de tres pasos permite la uti-lización consecutiva del canal del FB para in-troducir el líquido desde la jeringa, o para aspi-rarlo hacia el recipiente de plástico. Se debe evi-tar una excesiva presión negativa que podría oca-sionar el colapso de la vía aérea distal impidiendola recuperación del líquido del lavado.

Volúmenes de líquido a utilizarNo existe acuerdo acerca de la cantidad de

líquido o del número idóneo de alícuotas a uti-lizar que permitan obtener datos significativosdel compartimento alveolar en niños de dife-rentes pesos y edades.

Se han utilizado varios protocolos: • Algunos usan, de forma similar a los adultos,

2 a 5 fracciones del mismo volumen (10-20mL), independientemente del peso y edaddel niño(7,48,49).

• Otros calculan entre 0,25-1 mL/kg/alícuo-ta(5,53), con volúmenes finales que oscilan en-tre el 10-15% de la capacidad residual fun-cional (CRF)(6,52).

• En algunos casos los volúmenes se corrigende acuerdo a la edad, de forma que en losniños menores de 20 kg se utiliza un total de3 mL/kg dividido en tres fracciones iguales,mientras que los niños con un peso superiora 20 kg reciben alícuotas de 20 mL, hasta unvolumen final de 3 mL/kg(52,55,56).

Tan solo dos estudios evalúan la influenciadel volumen utilizado sobre los resultados delLBA: Midulla y cols.(48) observan que el recuen-to celular diferencial apenas se ve afectado porél, que la segunda fracción proporciona resul-tados similares a los de las siguientes muestrasy que dos alícuotas son suficientes para separarla muestra bronquial de la alveolar. Por ello, pa-ra simplificar la técnica, propugnan la utiliza-ción de un volumen fijo por alícuota. Pohuneky cols.(49) también recomiendan utilizar volú-menes fijos, de 20 mL, que proveen una correctainformación de los compartimentos bronquial yalveolar. Sin embargo, Ratjen y cols.(55) consi-deran que durante la infancia las vías aéreas cre-cen paralelamente al tamaño corporal, por loque el volumen necesario para lavar los bron-quios debe adecuarse a la edad y peso de ca-da niño.

En cualquier caso, los escasos trabajos que,en los últimos años, han tratado de aplicar pro-tocolos de LBA en niños sanos para obtener va-lores de referencia, utilizan volúmenes calcula-dos de acuerdo al peso(6,52,55,57).

Nuestra recomendación sería utilizar la ter-cera opción (alícuotas de 1 mL/kg hasta un má-ximo de 20 mL, hasta completar un volumen to-tal de 3 mL/kg), y en los adolescentes de más de50 kg de peso utilizar 3 alícuotas de 50 mL.

Procesamiento del líquido recuperadoEl LBA-B puede ser considerado técnicamente

aceptable si el líquido recuperado es ≥40% delinstilado y contiene escasas células epiteliales(2).Algunos autores aceptan como muestra ade-cuada una recuperación de, al menos, el 10%(50).En los niños normales se logra aspirar entre el43 y 85% del volumen introducido, aunque laprimera muestra suele ser claramente menor (36-40%) que las restantes(6,52,55,57).

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En el LBA-NB la cantidad del líquido recu-perado suele ser baja y se necesitan estudioscomparativos entre LBA-B y no B que permitanvalorar si los resultados de ambas técnicas sonsimilares para los constituyentes celulares y nocelulares(2).

En general se considera que la primera alí-cuota es una muestra bronquial. Contiene másneutrófilos y menos linfocitos que las restan-tes(48,49,57) por lo que, si se mezcla con ellas, pue-de interferir el análisis global(46). Por este moti-vo, la mayor parte de autores(5,48,57) separan estaprimera alícuota y la destinan a cultivos micro-biológicos, mientras que todas las restantes, co-mo ofrecen resultados comparables(49,57), se pro-cesan mezcladas en un solo “pool”(6,49,52,55,57). En

los casos en que se sospeche inflamación bron-quial (asma, bronquitis), el análisis celular de laprimera muestra podría ofrecer información alrespecto(48).

El procesamiento del líquido obtenido du-rante el LBA (L-LBA) debe ser inmediato, dentrode las 4 horas posteriores a su obtención(9,44),manteniéndose hasta entonces a 4ºC para favo-recer la viabilidad celular(2). La muestra se deberecoger en recipiente plástico o de vidrio con si-licona para evitar la adherencia selectiva al va-so, sobre todo de los macrófagos.

EVALUACIÓN DEL LÍQUIDO RECUPERADOSe pueden analizar diversos componentes:

células, sustancias químicas en solución, mi-

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FIGURA 1. Procesamiento del líquido del lavado broncoalveolar (L-LBA) para estudio celular(10).

Recepción líquido de LBA

Centrifugación a 300-600 G durante 5-10 min

Suspensión celular en 1,5 mL de suero, PBS o sol de Hank, sin Ca ni MgRecuento en cámara de Neubauer, número total de célulasTinción con azul Tripan, viabilidad celularAjuste de células 1-1,5 millones por mLCitocentrifugación (70-100.000 células a 500 G, 5-10 min)

Sobrenadante Botón celular

Marcadores celulares con anticuerpos monoclonales

Poblaciones linfocitarias

May-Grunwald-Giemsa: % células

Perls: Hemosiderófagos

Aspecto y cuantificación

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croorganismos, partículas minerales, etc. Se de-be anotar el volumen instilado y el recuperado,el recuento celular total, el porcentaje de los dis-tintos tipos de células y para los componentesno celulares, la concentración por mL del L-LBA.

Células Se debe tener en cuenta el método emplea-

do en la cuantificación y tipificación celular, ya

que puede afectar significativamente los resul-tados(10,58). En la Figura 1 se resume el procesa-miento habitual del LBA para el análisis celu-lar(10).

Los procedimientos citológicos de aplicaciónclínica rutinaria en el líquido de lavado bron-coalveolar incluyen el contaje celular (se con-sidera válido si >300-500 células/mL), la fórmuladiferencial de los diferentes tipos celulares pre-

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TABLA III. Recuento celular diferencial en LBA de diferentes estudios de niños “normales”

Clement et al.(53) Ratjen et al.(49) Riedler et al.(44) Midulla et al.(40) Tessier et al.(54)

N° de niños 11 48 18 16 11Edades 1-15 3-5 1-10 2-3 4-16N° alícuotas 6 3 3 2 6Volumen SF 10% CRF 3 mL/kg 3 mL/kg 20 mL 10% CRFLíquido de LBArecuperado%

Media ± DS No hecho 58±15 No hecho 43,1±12,2 69,7±9,6Mediana No hecho No hecho 62,55 42,5 68Rango No hecho No hecho 42,5-71,5* 20-65 52-87

x 104 cels/mLMedia ± DS 25,5±13,6 10,3±11,1 No hecho 59,9±32,9 35,1±18,4Mediana 24 7,3 15,5 51 30,5Rango 7,0-50,0 0,5-57,1 7,5-25,8* 20-130 9-68

Macrófagos %Media ± DS 89,7±5,2 81,2±12,7 No hecho 86±7,8 89,9±5,5Mediana 89 84 91 87 92,5Rango 85-97 34,6-94 84,2-94* 71-98 77-98

Linfocitos %Media ± DS 8,7±4,6 16,2±12,4 No hecho 8,7±5,8 8,9±5,6Mediana 10 12,5 7,5 7 8Rango 1-17 2-61 4,7-12,8* 2-22 2-22

Neutrófilos %Media ± DS 1,3±0,9 1,9±2,9 No hecho 5,5±4,8 1,2±1,2Mediana 1 0,9 1,7 3,5 1Rango 0-3 0-17 0,6-3,5* 0-17 0-3

Eosinófilos %Media ± DS No hecho 0,4±0,6 No hecho 0,2±0,3 0Mediana No hecho 0,2 0,2 0 0Rango No hecho 0-3,6 0-0,3* 0-1 0

*Primer a tercer percentil; SF: suero fisiológico; CRF: capacidad residual funcional; LBA: lavadobroncoalveolar; DS: desviación estándar.

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sentes y la visualización de gérmenes en la tin-ción realizada. En ocasiones, según la patologíasospechada, es útil solicitar la práctica de tin-ciones de PAS (“periodic acid-Schiff”) si se sos-pecha una proteinosis alveolar, de Pearls (parael estudio de macrófagos cargados de hemosi-derina) y “oil-red” (para el estudio de macrófa-gos cargados de lípidos). También, como se hacomentado, en algunas patologías puede ser deinterés el estudio de poblaciones linfocitariaso de algunos marcadores tumorales (proteína S-100 en la histiocitosis X).

Valores de normalidadNo existe acuerdo unánime en la literatura

sobre los valores normales de la celularidad enel LBA por varias razones(3): 1. Los estudios realizados en niños son esca-

sos(48,52,57,59-62), y con un número pequeño decasos. La Tabla III muestra un resumen de losmismos.

2. La mayor parte de los estudios parten de unapoblación control, no de niños totalmentesanos.

3. La técnica de LBA empleada en ellos no esidéntica.Recuento celular total: Se observa una am-

plia variabilidad interindividual(48,58), lo que difi-culta su utilización para diferenciar la existenciao no de patología pulmonar. El número de célu-las es mayor en los niños de menor edad(57), loque podría estar en relación con el proceso decrecimiento activo, bronquial y alveolar, que seda en este grupo de edad(48) pero, en general, tan-to la concentración total de células como el por-centaje de los distintos tipos son similares a losencontrados en el adulto(2,52,63) (Tabla III).

Tipos de células: El porcentaje de linfocitoses similar al de los adultos(52,58,62). Riedler ycols.(51), encuentran una correlación positiva conla edad, sobre todo durante los 2 primeros añosde vida. Sin embargo, en los estudios de Rat-jen y cols.(56,57), el número de linfocitos está cons-tantemente aumentado. Los neutrófilos son másnumerosos en los niños menores de 12 meses,quizás porque en ellos el porcentaje de líqui-do bronquial es mayor que el alveolar en lamuestra del L-LBA(48,57).

Poblaciones linfocitarias: Son las que ofre-cen mayor diferenciación con el adulto. Lo másllamativo es la disminución del cocienteCD4/CD8, debido a un aumento absoluto de losCD8, ya que los recuentos CD4 son similaresa los del adulto(52,56). Este cociente es inferioral encontrado en sangre periférica durante la

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TABLA IV. Poblaciones linfocitarias en el niño

Ratjen et al.(49) Riedler et al.(44)

N° niños 28 10Rango de edad 3-14 3-10CD3%

Media 85,8 No hechoMediana 87 81Rango 72-92 75,5-88*

CD4%Media 35,1 No hechoMediana 34,5 27Rango 10-57 22-32*

CD8%Media 56,8 No hechoMediana 57 45Rango 30-84 33,8-57*

CD4/ CD8%Media 0,7 No hechoMediana 0,6 0,6Rango 0,1-1,9 0,4-1*

CD19%Media 0,9 No hechoMediana 0,5 5Rango 0-7 4-9,5*

CD25%Media 1,9 No hechoMediana 2 2Rango 0-4 0-3*

CD3/HLA DR%Media 1,4 No hechoMediana 1 No hechoRango 0-7 No hecho

CD56%Media 7,8 No hechoMediana 5 4

*Primer a tercer percentiles; HLA-DR: antígenoleucocitario humano.

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infancia. Las células T helper son aproximada-mente la mitad de las células T citotóxicas, conuna relación entre ellas de 0,58 comparada con1,8-2,7 encontrada en adultos(52). Esto podríareflejar el proceso de maduración del sistemainmune en los pulmones del niño, o la respuestaa las frecuentes infecciones virales respirato-rias que éstos sufren, ya que una de las fun-ciones fundamentales de los CD8 es la elimi-nación de organismos infecciosos, como los vi-rus.

En la Tabla IV se expresan los valores en-contrados en niños normales.

Sustancias químicas El estudio de otros solutos, como la urea o

albúmina para la cuantificación del líquido derecubrimiento epitelial, o de marcadores de lainflamación, tiene un carácter fundamentalmenteexperimental(2,10,44,52,64-66).

MicroorganismosDado que el fibrobroncoscopio arrastra mi-

croorganismos de la flora orofaríngea y conta-mina la vía aérea, normalmente estéril, los cul-tivos bacterianos habituales del líquido efluyenteson difíciles de interpretar.

Para el diagnóstico de infecciones bacteria-nas se debe realizar una tinción de Gram y uncultivo cuantitativo del L-LBA. En adultos, se va-loran como significativos los aislamientos de10.000 ufc/mL(9). La elección de un determina-do punto de corte es discutible ante el desco-nocimiento de la dilución de la secreción res-piratoria en el líquido recuperado. La detecciónde más del 1% de células escamosas epitelia-les puede indicar una excesiva contaminaciónde la muestra por secreciones orofaríngeas. Exis-ten otros métodos capaces de medir el creci-miento bacteriano(67) y técnicas para minimizarla contaminación, tales como el LBA con ca-téteres protegidos(68), que no pueden aplicarseen los niños menores de 4-5 años a causa delpequeño tamaño del canal del fibrobroncosco-pio. En las neumonías localizadas existe la po-sibilidad de realizar un doble lavado: en el lu-gar afecto y en un segmento contralateral sa-no(13).

CitocinasDesempeñan un papel esencial en la infla-

mación y en la regulación de la respuesta in-mune y su estudio en el LBA constituye uno delos campos de investigación más prometedo-res(69,70). Su detección puede realizarse median-te análisis biológicos, inmunoanálisis o técnicasde biología molecular(10).

LAVADO BRONCOALVEOLAR NOBRONCOSCÓPICO

Sus aplicaciones se dirigen especialmente arecién nacidos o lactantes intubados con tubosendotraqueales menores de 3,5-4 mm de diáme-tro interno en los que, como hemos comentadoanteriormente, es imposible la utilización de fi-brobroncoscopios con canal de trabajo. En ellos,algunos autores han desarrollado métodos sen-cillos y reproductibles para realizar la técnica delLBA sin fibrobroncoscopio(44,51,53,72) siempre quese trate de una patología pulmonar difusa, que noprecisa un lugar de lavado concreto. También sepuede realizar en niños mayores intubados. Lasprincipales indicaciones son el estudio de las neu-monías de mala evolución, neumonías nosoco-miales en pacientes intubados y neumonías enpacientes inmunodeprimidos.

Se han utilizado catéteres de presión, en cu-ña, 4F, con balón incorporado(53), simples son-das de alimentación, 8F, de 2,5 mm de diáme-tro externo(44), catéteres de succión(5,73), o in-cluso, en los neonatos más pequeños, catéterespara canalización de la arteria umbilical(51). Lomás adecuado es utilizar un doble catéter pro-tegido.

En cualquier caso, se introducen, a través deun adaptador, por el tubo endotraqueal, mante-niendo la cabeza inclinada hacia el lado opues-to al pulmón que va a ser estudiado, hacién-dolo avanzar hasta notar una pequeña resisten-cia. Se retira entonces unos 3 mm, reintrodu-ciéndolo de nuevo hasta el lugar de resistencia,considerado ya como posición en cuña(5,44,53).

La cantidad de líquido a instilar no está es-tandarizada. Recomendamos realizar 3 instila-ciones de suero fisiológico de 1 mL/kg, hasta unmáximo de 10 mL en cada instilación. La aspi-ración del líquido introducido se puede realizar

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manualmente con la jeringa, o utilizando un as-pirador con una presión de succión continua,con la que el porcentaje de líquido recupera-do es mayor(44).

COMPLICACIONES Y EFECTOSSECUNDARIOS DEL LBA

El LBA es un procedimiento seguro que noincrementa el riesgo de la fibrobroncoscopia ypuede ser aplicado a niños de cualquier edad opatología pulmonar(2,5,6,51,53), o incluso con hi-poxemias relativamente graves(73).

En lactantes o niños pequeños la impacta-ción del fibrobroncoscopio es más proximal, porlo que la proporción de pulmón lavado y obs-truido es mayor. Esto explica en ellos la mayortendencia a la hipoxia, causada por el desequi-librio entre ventilación y perfusión, circunstan-cia que se evita con la aplicación de O2 duran-te la realización de la técnica.

Aunque en la mayor parte de casos no se des-criben efectos adversos(5,48,53), un porcentaje altode casos (hasta 37,8% en el estudio de Fonsecaet al)(74) presenta elevaciones pasajeras de la tem-peratura, generalmente no superiores a 38,5°, 46 horas después del procedimiento(56,57). En ge-neral se trata de una fiebre autolimitada no aso-ciada a bacteriemia, mucho mas frecuente en losniños menores de 2 años de edad(74), habitual-mente ligada a una elevada tasa de neutrófilos enlas muestras de los lavados y a la existencia deuna infección broncoalveolar (cultivos bacterio-lógicos positivos)(74,75). Picard et al,(76) comprue-ban que la utilización de una dosis de dexame-tasona antes de la realización de la broncosco-pio puede prevenir este efecto.

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La práctica de la broncoscopia flexible enlos niños ha experimentado un importante pro-greso, siendo actualmente una técnica impres-cindible para el estudio y tratamiento de múlti-ples enfermedades respiratorias. Recientemen-te se han estandarizado los procedimientos pa-ra su realización, tanto por grupos de expertosinternacionales(1), como nacionales(2,3). Actual-mente es posible no solo visualizar lesiones yobtener muestras para cultivo y citología con larealización de un aspirado bronquial o un lava-do broncoalveolar, sino también utilizar el bron-coscopio flexible para la realización de manio-bras terapéuticas y la obtención de biopsias, tan-to de los bronquios o de lesiones de los mismos(biopsia bronquial o endobronquial), como delparénquima pulmonar (biopsia transbronquial)(3).

BIOPSIA BRONQUIALEl término biopsia bronquial o biopsia en-

dobronquial comprende las biopsias que se rea-lizan de la mucosa bronquial y de lesiones en-dobronquiales (Fig. 1). En el caso de la muco-sa bronquial, la biopsia permite estudiar habi-tualmente el epitelio, la membrana basal y, conmenos frecuencia, el músculo liso4.

IndicacionesCualquier alteración de la pared del bron-

quio, desde irregularidades de la mucosa hastala presencia de masas, es indicación de biopsiabronquial (Tabla I). En niños se puede utilizarpara el diagnóstico de enfermedades granulo-matosas (tuberculosis o sarcoidosis), o de otras

patologías menos frecuentes, como tumores en-dobronquiales, sarcoma de Kaposi y enferme-dades fúngicas crónicas(5). Hay que tener encuenta que en ocasiones los resultados obteni-dos en lesiones accesibles pueden ser falsamentenegativos debido a la presencia de necrosis o in-flamación superficial, o por tratarse de lesio-nes muy sangrantes que impiden repetir la to-ma.

La realización de una biopsia de la mucosabronquial ha sido una indicación ampliamenteadmitida para obtener células ciliadas en el diag-nóstico de la discinesia ciliar primaria(6), aunque

BIOPSIA BRONQUIAL Y BIOPSIATRANSBRONQUIAL

Antonio Moreno Galdó, Carlos Martín de Vicente, Silvia Gartner

Unidad de Neumología Pediátrica y Fibrosis Quística. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona

TABLA I. Indicaciones de la biopsia bronquialen los niños.

Biopsia de lesiones endobronquialesTumores endobronquialesTuberculosis bronquialSarcoidosisEnfermedades fúngicas crónicasSarcoma de Kaposi

Biopsia de la mucosa bronquialAsma de difícil controlDiscinesia ciliar primariaFibrosis quística (estudios experimentales)Asma bronquial (estudios experimentales)Bronquitis sibilantes recurrentes(niños < 5 años)

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el cepillado nasal, con igual rendimiento y ma-yor sencillez, es la técnica más recomendableen estos pacientes(7,8). La biopsia endobronquialse considera el patrón de referencia para estu-diar la inflamación de la pared bronquial con elque se comparan para su validación otros mé-todos indirectos menos invasores, tales como ellavado broncoalveolar y el esputo inducido.

La biopsia de la mucosa se ha aplicado ex-perimentalmente en el estudio de la inflamaciónbronquial en niños con asma(9-12), siendo de uti-lidad también para el manejo del asma de con-trol difícil(13,14). Otra de las enfermedades en laque se realiza esta técnica es la fibrosis quísti-ca(15,16), lo que ha servido para confirmar los cam-bios inflamatorios bronquiales presentes ya enlos primeros años de vida de estos pacientes.

Se ha propuesto la realización de la biop-sia de la mucosa bronquial como parte del pro-tocolo diagnóstico de niños con síntomas res-piratorios crónicos de etiología no aclarada(17).Saglani et al., han demostrado la seguridad deesta técnica en niños menores de 5 años condiagnóstico clínico de bronquitis sibilantes re-currentes y su interés para valorar el remodela-do e inflamación de la vía aérea en este tipode patología(18,19).

Instrumental necesarioPara la práctica de la biopsia habitualmen-

te se utilizan pinzas de biopsia estándar de 1,8mm de diámetro, iguales a las utilizadas en pa-cientes adultos, utilizando el broncoscopio de4,9 mm de tamaño, con un canal de trabajo de2-2,2 mm. El uso de mascarilla laríngea parala sedación y anestesia permite emplear estebroncoscopio para efectuar la biopsia a partirde 2-2,5 años de edad(17). Con las pinzas máspequeñas se obtiene una muestra de menor ta-maño, pero algunos grupos han conseguidomuestras representativas utilizando broncosco-pios de 2,8 ó 3,6 mm, ambos con un canal in-terno de trabajo de 1,2 mm(15,18). Algunos auto-res utilizan el broncoscopio rígido para la reali-zación de este tipo de biopsias(9,20).

Se recomienda usar pinzas de un solo uso,o pinzas reutilizables que no se empleen en másde 5 procedimientos.

TécnicaBiopsia de lesiones endobronquiales

Se sitúa el extremo del broncoscopio frentea la lesión y se introduce la pinza por el canal detrabajo hasta que sobresale algunos milímetrosdel mismo. Se abre la pinza y se continúa in-troduciendo hasta hacer contacto con la lesión.Se cierra la pinza y se retira sin mover el bron-coscopio. La maniobra se repite en la misma zo-na hasta lograr 3 a 5 muestras óptimas. Aunquela técnica es sencilla, si la lesión está situadaen la pared lateral del bronquio, puede ser difí-cil realizar la biopsia. En lesiones muy vascula-rizadas es aconsejable instilar previamente 1-2mL de adrenalina al 1/20.000, y valorar cuida-dosamente la relación riesgo-beneficio antes derealizarla. Se ha descrito un fallecimiento por he-morragia masiva en un paciente adulto tras labiopsia de una lesión de la mucosa bronquialque en la autopsia se comprobó que correspon-día a una arteria intrabronquial anómala(21).

Biopsia de la mucosa bronquial La biopsia se realiza bajo visión directa, en

una carina bronquial segmentaria o subseg-mentaria, entre la segunda y la quinta genera-ción(22), (en niños generalmente entre la terceray la cuarta(17)). Tras colocar la pinza sobre la ca-rina elegida, se cierra sin una fuerza excesivapara no producir artefactos en la muestra. Se de-be mantener unos segundos en esta posición,antes de retirarla(17). Normalmente se realizanun mínimo de tres biopsias. El tamaño de lasmuestras que se obtienen oscila entre 1-2 mm.Los fragmentos de tejido obtenido se introducenen formol al 10%.

Anestesia y sedaciónPara la realización de una biopsia de la mu-

cosa bronquial en niños, es preferible la utili-zación de sedación profunda o anestesia gene-ral, ya que así se evitan los movimientos del pa-ciente durante el procedimiento y se aumentala seguridad del mismo(17,20,22) .

ComplicacionesLa biopsia de la mucosa bronquial es bien

tolerada y no se han descrito casos de neumo-

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tórax ni de sangrado importante, no siendo ne-cesario instilar adrenalina(17,20). Por este motivoalgunos autores consideran que no es necesariodisponer de forma rutinaria de pruebas de coa-gulación antes de la realización de la prueba(22),aunque puede ser prudente obtenerlas. Tam-poco es necesaria la práctica rutinaria de unaradiografía de tórax tras efectuar una biopsia en-dobronquial(6).

Como se ha comentado en las biopsias delesiones endobronquiales puede existir un ries-go importante de sangrado.

Aspectos éticosLa biopsia de las lesiones endobronquiales

tiene una justificación clínica por lo que requiereúnicamente el consentimiento informado de losresponsables del niño.

La biopsia de la mucosa bronquial, inicial-mente realizada en pacientes adultos, se está ex-tendiendo a pacientes pediátricos(4). Se ha pu-blicado una normativa, realizada por un grupode expertos, en la que se dan recomendacioneséticas y metodológicas para la realización de es-tas técnicas(22). Se considera que cualquier pro-yecto de investigación debe estar aprobado porun Comité de ética y que en ningún caso la bron-coscopia puede realizarse únicamente con pro-pósitos de investigación. No existen, en cambio,contraindicaciones éticas para realizar una biop-sia endobronquial si se está realizando una bron-coscopia indicada clínicamente o si el niño es-tá intubado para la realización de otro procedi-miento (intervención quirúrgica), que permiteintroducir el broncoscopio a través del tubo en-dotraqueal(22). En esta situación sería más dis-cutible, y con probabilidad no éticamente acep-table, la realización de una biopsia transbron-quial, ya que tiene unos riesgos superiores a losde la biopsia bronquial.

BIOPSIA TRANSBRONQUIALLa biopsia transbronquial o biopsia pulmo-

nar broncoscópica constituye un método relati-vamente no invasor y seguro de obtener parén-quima pulmonar para su análisis microscópico,pudiendo evitar la necesidad de realizar una to-racotomía(23,24) (Fig. 1).

En los últimos años, la necesidad de moni-torizar los episodios de rechazo agudo en lospacientes trasplantados de pulmón ha dado unmayor impulso a la utilización de esta técnica,lo que explica que el mayor porcentaje de biop-sias en niños se realice en este tipo de pacien-tes(25-27). No obstante, la biopsia transbronquialpuede ayudar también al diagnóstico de otraspatologías pulmonares pediátricas(5,26).

IndicacionesLa indicación general de esta técnica es la

investigación de infiltrados pulmonares locali-zados o difusos, con patrón intersticial, alveo-lar, miliar o nodular fino, tanto en pacientes in-munocompetentes como en inmunodeprimidos,siempre que no sea posible su diagnóstico porotros métodos menos invasores (Tabla II)(28).

La biopsia transbronquial puede ser útil enla investigación de los nódulos pulmonares lo-calizados, sobre todo con la ayuda de la fluo-roscopia, aunque en estos casos suele ser másútil la biopsia pulmonar transtorácica.

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FIGURA 1. Esquema que muestra la diferentelocalización en que se realizan la biopsiabronquial de la mucosa en una carinasegmentaria o subsegmentaria (A); la biopsiabronquial de una lesión endobronquial (B); y labiopsia transbronquial o biopsia pulmonarbroncoscópica en posición subpleural (C).

A B

C

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Utilidad diagnóstica La biopsia transbronquial es la técnica de

elección para el diagnóstico y vigilancia de losepisodios de rechazo en los niños trasplantadosde pulmón ya que su sensibilidad diagnósticaen estos casos es del 72-94% y su especificidaddel 90-100%. Se debe realizar siempre que ha-

ya sospecha de rechazo agudo y de forma elec-tiva a los 7-15 días, 6 semanas, 3, 6 y 12 me-ses del trasplante(27,29). Algunos equipos, a partirde los 6 meses, la indican únicamente en la sos-pecha de rechazo. La biopsia transbronquial tie-ne menos valor para el diagnóstico de rechazocrónico o bronquiolitis obliterante ya que la dis-tribución de las lesiones pulmonares es muy par-cheada.

En las neumopatías intersticiales ofrece unosresultados variables. Con la aplicación de crite-rios diagnósticos estrictos, la positividad diag-nóstica en pacientes adultos ha sido del 19 al39%(30). En niños se han publicado rendimien-tos diagnósticos del 50-58%(26,31). En el estudiode las neumopatías intersticiales idiopáticas esnecesaria una biopsia abierta para establecer undiagnóstico anatomopatológico(28).

En las enfermedades granulomatosas talescomo la sarcoidosis o tuberculosis miliar, y enla linfangitis carcinomatosa, se puede conseguirun alto porcentaje de diagnósticos positivos.Otras enfermedades en las que puede propor-cionar buenos resultados son la alveolitis alér-gica extrínseca, la neumonía eosinofílica, vas-culitis, proteinosis alveolar, histiocitosis X, mi-crolitiasis alveolar, neumonía intersticial linfoi-de y enfermedad injerto contra huésped pul-monar (Tabla II).

La biopsia transbronquial puede ser tambiénútil para diagnosticar algunas enfermedades pul-monares en el paciente inmunodeprimido(32). Tales el caso de la neumonía por Pneumocystis ca-rinii, que puede detectarse en un 60-90% de loscasos, aunque dado que el lavado broncoal-veolar proporciona mejores resultados, no de-bería realizarse sistemáticamente una biopsiatransbronquial si se sospecha este patógeno.

La infección por citomegalovirus es difícil dediagnosticar mediante broncoscopia. El aisla-miento del virus a partir de muestras de lavadobroncoalveolar puede representar una coloni-zación. Para establecer un diagnóstico cierto senecesita la demostración de inclusiones intra-nucleares en el tejido pulmonar por lo que labiopsia transbronquial puede ser útil aunque,dada la naturaleza focal de la infección, la fre-cuencia de resultados positivos es del 11 al 55%.

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TABLA II. Utilidad de la biopsia transbronquialen el diagnóstico de las enfermedadesintersticiales pulmonares*.

Muy útilSarcoidosisLinfangitis carcinomatosaProteinosis alveolarCarcinoma broncoalveolarNeumonía eosinofílicaBeriliosis

Ocasionalmente útilGranuloma eosinofílicoAmiloidosisGranulomatosis de WegenerLinfoma pulmonarNeumonitis por hipersensibilidadCapilaritis pulmonarNeumonía intersticial linfoideNeumonía organizativa (BONO)Histiocitosis XInfecciones pulmonares difusas: tuberculosis,Pneumocystis carinii, citomegalovirusEnfermedad injerto contra huésped pulmonarSíndrome de neumonía idiopática post-trasplante de progenitores hematopoyéticosMicrolitiasis alveolar

No útilFibrosis pulmonar idiopáticaNeumonías interstiticiales no específicasOtras neumonitis intersticiales idiopáticas

*Modificado de referencia 28.

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ContraindicacionesSon contraindicaciones absolutas la inesta-

bilidad hemodinámica, la hipoxemia marcadarefractaria, la diátesis hemorrágica no corregi-da, o la no autorización del paciente para la re-alización del procedimiento.

Son contraindicaciones relativas la presen-cia de hipertensión pulmonar grave o de car-diopatías congénitas cianosantes con aumentode vasos colaterales bronquiales, la insuficien-cia respiratoria grave, la incapacidad de con-trolar la tos del paciente durante el procedi-miento y la presencia de alteraciones de la co-agulación (hemofilia, uremia, plaquetopenia otratamiento anticoagulante).

Condiciones para la exploraciónSon aplicables las medidas generales de to-

da broncoscopia flexible.Se debe explicar la técnica a los padres y

al niño o niña, en términos adecuados para suedad y solicitar el consentimiento informado.

El procedimiento se puede realizar de formaambulatoria si se trata de pacientes previamen-te no hospitalizados. Solo un 10-20% de los pa-cientes adultos, según sus condiciones basa-les, precisan ingresar para la realización de laprueba. En niños se recomienda que se man-tengan en observación hasta el día siguiente delprocedimiento(6).

Antes de iniciar la prueba es necesario con-tar con una radiografía de tórax, hemograma conplaquetas, pruebas de coagulación y, en caso dealteración de la función renal, con la urea, cre-atinina y electrólitos séricos. Además, se de-ben corregir las alteraciones de los tiempos decoagulación hasta rango normal y administrarplaquetas hasta conseguir un recuento superiora 60.000/mm3. Hay que tener en cuenta que enlos pacientes urémicos el riesgo de sangradoes mayor.

Anestesia y sedaciónLa exploración se puede realizar con anes-

tesia local y sedación “consciente” o con anes-tesia general mediante la utilización de intuba-ción traqueal o mascarilla laríngea(5). En niñoses recomendable usar anestesia general ya que

la colocación de un tubo endotraqueal o de unamascarilla laríngea permite un mejor manejo dela vía aérea, en el caso de que el paciente san-gre, y facilitan la inserción y retirada repetidasdel broncoscopio. El tubo endotraqueal permi-te la introducción de una sonda gruesa de aspi-ración en caso de sangrado importante, mien-tras que la mascarilla laríngea permite inspec-cionar también las cuerdas vocales y la tráquea,y utilizar, en los niños pequeños, un broncos-copio de mayor tamaño que con el tubo endo-traqueal. En cualquier caso, son indicacionesabsolutas de anestesia general la existencia deuna vía aérea inestable, la presencia de pro-blemas en la oxigenación o ventilación y los pa-cientes difíciles de sedar.

Equipo y material necesarioFluoroscopia

Aunque no es totalmente imprescindible,la fluoroscopia facilita la realización de la téc-nica ya que permite visualizar la localización delas pinzas en el momento de hacer la biopsia yla distancia de éstas a la pleura (Fig. 2). Su em-pleo es más importante en los niños que en eladulto ya que en el niño el tórax es más peque-ño y el pulmón más flexible, y hay menor sen-

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FIGURA 2. La fluoroscopia facilita la realizaciónde la biopsia transbronquial al permitir visualizarla localización de las pinzas en el momento dehacer la biopsia y su distancia con la pleura.

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sibilidad táctil con las pinzas de biopsia. El usode la fluoroscopia disminuye en gran parte elriesgo de neumotórax(33).

Tipo de broncoscopioLa biopsia se puede realizar con un bron-

coscopio rígido, tal como se describió inicial-mente, o con el broncoscopio flexible.

Broncoscopio flexible: En los niños a partir de 4 años, con el em-

pleo de la mascarilla laríngea o con sedación,es posible utilizar el broncoscopio de 4,9 mm,que permite el paso de las pinzas estándar. Enalgunos casos se puede también emplear estebroncoscopio en niños de 2 años de edad a tra-vés de una mascarilla laríngea, pero si el niñoestá intubado, solo se podría realizar a través detubos endotraqueales ≥ 6 mm de diámetro in-terno. En los niños más pequeños se debe usarel broncoscopio de 3,6 o de 2,8 mm, ya que elbroncoscopio de 2,2 mm, al no tener canal desucción, no permite la realización de la biopsiabroncoscópica. Se ha ideado un método indi-recto en el que se emplea este broncoscopio,pero no se utiliza mucho actualmente(34).

Broncoscopio rígido: El broncoscopio rígido ofrece una buena pro-

tección de la vía aérea y control de la ventila-ción. Algunos autores lo consideran de elecciónpara la realización de las biopsias en los niñospequeños ya que permite utilizar las pinzas es-tándar de mayor tamaño(5). Con el broncosco-pio rígido es más difícil posicionar las pinzas enel segmento deseado y acceder a los lóbulos su-periores. También el riesgo de neumotórax esmayor.

Pinzas de biopsiaCon el broncoscopio de 4,9 mm, o con el

broncoscopio rígido, se pueden utilizar las pin-zas de biopsia estándar de adulto de 1,8 mm dediámetro. Existen diferentes tipos: dentadas o de“cocodrilo” y de bordes lisos. Las dentadas tie-nen un mayor efecto de desgarro sobre el tejidopulmonar. Se cree, en cambio, que las de bor-des lisos pueden proporcionar una muestra ma-

yor y con más tejido alveolar que las dentadas,que proporcionarían más muestra de pared bron-quiolar. En cualquier caso, no se ha demostra-do que un tipo de pinza tenga mayor utilidaddiagnóstica que otro. Para el broncoscopio de3,6 mm se han desarrollado unas pinzas de biop-sia de bordes lisos de 1,1 mm de diámetro, quepasan por el canal de 1,2 mm. Son menos uti-lizadas ya que la cantidad de tejido que extraenes menor y no tan adecuada y estandarizada pa-ra estudio histológico. Recientemente se ha pu-blicado que con la utilización de estas pinzaspequeñas es posible obtener muestras repre-sentativas en un 85% de los procedimientos(26).

Técnica de la biopsia Se introduce el broncoscopio y se sitúa apro-

ximadamente 1-2 cm por encima de la entradaal segmento pulmonar a biopsiar. Con ayuda dela fluoroscopia, la pinza de biopsia se introdu-ce en el segmento pulmonar deseado y se avan-za con cuidado hasta notar resistencia o hastaestar próximos a la periferia del pulmón, justopor debajo de la pleura. En ese momento se re-tira 1 ó 2 cm la pinza y se abre. Se avanza a laposición subpleural con una ligera presión, secierra la pinza mientras el paciente está en es-piración y se retira con suavidad. Si el niño es-tá en ventilación mecánica o manual, se inte-rrumpe la ventilación momentáneamente antesde cerrar la pinza.

Tras cada una de las biopsias obtenidas, serealiza un lavado con suero fisiológico (ayuda ala hemostasia y previene la formación de coá-gulos en el canal de aspiración) y al finalizarlasse comprueba que no exista sangrado antes deretirar el broncoscopio.

Finalizada la técnica, se valora con fluoros-copia si se ha producido neumotórax. Se debe,además, realizar una radiografía de control a las2-4 horas para descartar también la producciónde un neumotórax(6).

Si la afectación es focal, la biopsia se efec-túa en el segmento o lóbulo pulmonar alterado.Si la afectación es difusa, se suele realizar enel lóbulo inferior derecho, que es la localizaciónmás fácil y segura. Es conveniente evitar el ló-bulo medio y la língula, porque hay más riesgo

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de neumotórax en estas zonas. Las biopsias siem-pre se realizarán en un solo pulmón en cada se-sión, para evitar la posibilidad de provocar unneumotórax bilateral.

Existe cierta controversia en cuanto al nú-mero de biopsias necesarias. Es razonable ob-tener 4-6 buenas muestras de tejido (no inten-tos) para el estudio histológico. Las biopsias seobtienen de diferentes segmentos del lóbulobiopsiado. Si se necesita realizar estudios mi-crobiológicos se obtendrá una muestra más.

Procesamiento y validez de las muestrasNormalmente se obtienen varias muestras de

pulmón de 1-2 mm de longitud, que se deben co-locar inmediatamente en suero salino o formol,ya que la exposición al aire origina atelectasias yartefactos de desecación(30). Para poder despren-derlas de las pinzas nos podemos ayudar, si es ne-cesario, de una aguja de punción intramuscular.Normalmente, se colocan en suero salino y pos-teriormente se añade una cantidad equivalentede formol al 20%, para enviarlas en formol al 10%al laboratorio de anatomía patológica.

La destinada a cultivo microbiológico se re-coge por separado y se suele enviar en suero sa-lino estéril.

El aspecto macroscópico del tejido obteni-do no se correlaciona con su validez histológi-ca. El hecho de que un fragmento flote en la su-perficie del líquido indica que se ha obtenidotejido que contiene aire, pero no garantiza suvalidez. Por el contrario, un fragmento de biop-sia que se hunde puede contener material útil,ya que un infiltrado patológico extenso en el te-jido pulmonar puede llenar o comprimir los es-pacios aéreos.

Se considera que una biopsia es adecuadacuando contenga, al menos, un fragmento deparénquima pulmonar con alvéolos. Algunos au-tores consideran que debe contener como mí-nimo 20 alvéolos. Ocasionalmente una biopsiapodría no tener alvéolos y ser útil, por ejemplosi contiene fragmentos de pared bronquial en laque se aprecien lesiones específicas tales comogranulomas.

En la muestra pueden aparecer artefactos quedificultan el trabajo del patólogo: lo más fre-

cuente, y presente hasta cierto grado en casi to-das las biopsias, es la presencia de atelectasias,que si son muy intensas pueden hacer que nose distingan bien los compartimentos intersti-ciales y aéreos. También es frecuente la hemo-rragia intraalveolar relacionada con la propiatécnica, siendo necesaria la presencia de he-mosiderina, además de hematíes, para conside-rarla significativa(30).

Complicaciones de la biopsia transbronquialLa biopsia transbronquial tiene más riesgos

que una broncoscopia flexible normal con re-alización de lavado broncoalveolar.

Las complicaciones específicamente aso-ciadas con la biopsia transbronquial son el neu-motórax y la hemorragia.

La complicación más frecuente es la apari-ción de neumotórax. Con el broncoscopio rígi-do se han descrito incidencias del 8-10% en lasprimeras series, aunque en estudios posterio-res evitando realizar la biopsia en el lóbulo me-dio y en la língula, y ayudándose del controlfluoroscópico, ha disminuido su frecuencia(5).Con el broncoscopio flexible la incidencia os-cila entre menos del 1% y el 3,5%(26). La pre-sentación del neumotórax es más frecuente encaso de lesiones bullosas pulmonares, localiza-ción periférica de la lesión, ventilación mecá-nica y en pacientes inmunodeprimidos(23,24).

Al realizar la biopsia siempre se produce unmínimo sangrado, que es autolimitado. Se handescrito sangrados de moderados (> 25 mL) agraves (> 100 mL) en el 0,6 a 5,4% de los pa-cientes que en algún caso han producido falle-cimientos (1-2/1.000 procedimientos)(23). Es im-portante realizar una adecuada selección de lospacientes y no realizar la biopsia en los que ten-gan riesgo de sangrado aumentado: inmuno-depresión, uremia, linfoma, leucemia, trasplan-te renal y trastornos de la coagulación.

Las medidas a emplear en caso de hemorra-gia importante serían las siguientes:- Realizar lavados con alícuotas de 5 mL de

suero fisiológico frío o de 2-3 mL de suerofisiológico frío con adrenalina (1 mL de adre-nalina 1:1.000 diluido en 20 mL de suero fi-siológico).

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- Enclavar el broncoscopio en un bronquiosegmentario o subsegmentario y aspirar deforma continua durante 3-5 minutos, con loque las paredes del bronquio, al colapsarsesobre el extremo distal del broncoscopio,suelen detener la hemorragia.

- Colocar al paciente en decúbito lateral, conel pulmón que sangra en posición declive.

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INTRODUCCIÓNEl fibrobroncoscopio (FBC) y el resto del equi-

po empleado en la exploración de la vía aéreason instrumentos quirúrgicos que deben ser tra-tados con exquisito cuidado. Existen funda-mentalmente dos aspectos que diferencian el fi-brobroncoscopio del resto de los instrumentosquirúrgicos: el primero es que la broncoscopiano es un procedimiento estéril, y por tanto noes necesario mantener de forma imperativa laesterilidad. El segundo, que la mayoría de losinstrumentos quirúrgicos, incluyendo el bron-coscopio rígido, son muy duraderos y puede em-plearse con ellos el autoclave. Sin embargo, elFBC es muy delicado y exige un cuidado espe-cial. La mayoría de los instrumentos usados conel broncoscopio rígido pueden ser esterilizadoscon el resto de los instrumentos quirúrgicos.

Cuando hablamos de mantenimiento del fi-brobroncoscopio tenemos que considerar tres as-pectos importantes. En primer lugar, los cuida-dos rutinarios del instrumento y la prevencióndel daño al mismo(1). La llave de los cuidados ru-tinarios incluye la limpieza, desinfección, este-rilización, almacenaje y transporte del instru-mento y control microbiológico (Tabla I), que ge-neralmente es realizado por personal no médi-co. En segundo lugar, la prevención al daño delinstrumento que, por el contrario, es responsa-bilidad del broncoscopista. Este posible daño sue-le ir asociado a la propia exploración endoscó-pica, en la misma sala de exploración, en la Uni-dad de Cuidados Intensivos (UCI) o en quirófa-no. En tercer lugar, es importante tener una idea

MANTENIMIENTO, CUIDADOS Y DESINFECCIÓN DEL FIBROBRONCOSCOPIO

Anselmo Andrés Martín

Unidad de Neumología Pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario de Valme. Sevilla

TABLA I. Aspectos del cuidado rutinario yprevención del daño al fibrobroncoscopio.

Test de fugaObligado realizar antes de iniciar la limpieza y desinfección

Cuidados rutinariosLimpiezaDesinfecciónEsterilización

- ETOAlmacenajeTransporteControl microbiológico

Prevención del dañoManejo inadecuado del FBCAsociado a procedimientos exploratorios

- Pinzas de biopsia- Accesorios para extracción de cuerpos extraños

- Agujas de punción-aspiración* - Láser*- Electrocirugía* - Fluoroscopia

LubricaciónDaños causados por el paciente

Coste de las reparaciones

*Técnicas poco empleadas habitualmente enpediatría.

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del coste que supone la reparación del broncos-copio, que suele ser caro y ello nos puede con-cienciar a un mejor cuidado y uso del mismo.

TEST DE FUGASPreviamente a la limpieza y desinfección es

recomendable comprobar la integridad del ins-trumento mediante el test de fugas.

Test de fugasDeben realizarse de forma imperativa en las

Unidades de Endoscopia Respiratoria, previamentea la limpieza y desinfección del broncoscopio, yaque la presencia de una fuga a través de la cubiertadel mismo puede dañar las estructuras internas,motivando una costosa reparación (o incluso pue-de suponer la pérdida del broncoscopio).

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FIGURA 1. A. Diversos detalles del test de fuga húmedo. B. Burbujeo del fibrobroncoscopio tras realizarel test de fuga (broncoscopio dañado. No seguir la limpieza ni desinfección y enviar a arreglar).

A

B

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Puede realizarse de dos formas, una sumer-gida en agua y otra mediante un manómetro enseco. Con la primera (Figs. 1A y 1B) se aseguraque el testigo y la válvula de aireación esténcompletamente secos. La puesta a presión delaparato antes de sumergirlo impide al agua pe-netrar a través de las diferentes fundas y así opa-cificar las fibras ópticas. El test debe durar al-rededor de 3 minutos, que es el tiempo necesa-rio para localizar una emisión de burbujas, quenos indicará la presencia de una fuga. Si no hayfugas se restablece la presión esperando 30 se-gundos antes de desconectar el testigo del apa-rato. No es recomendable limpiar el FBC du-rante el test. En caso de aparecer fugas, se re-comienda sacar el aparato del agua sin limpiar-lo y enviarlo a mantenimiento para su repara-ción, sin utilizarlo antes. La reparación precozahorra tiempo y no es tan costosa como si se

continúa trabajando con el aparato(2). Esto sig-nificaría inseguridad en las exploraciones y em-peoramiento progresivo del estado de las fibras,lo que supone una posterior reparación más cos-tosa. Debe realizarse cada semana(3).

También puede realizarse el test de fuga deforma manual (Tabla II) (Fig. 2) mediante un ma-nómetro de presión, inflando a una presión dehasta 160 mm Hg y esperando unos minutos pa-ra comprobar si a presión cae (existe una fuga)o no (el broncoscopio está integro).

CUIDADOS RUTINARIOSLimpieza y desinfección del FBC

La realización de la FBC tiene unos riesgosinherentes al procedimiento en sí (que no noscompete analizar en este capítulo), y otros quese puede asociar a la transmisión de ciertas en-fermedades. Un FBC contaminado puede intro-

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TABLA III. Causas potenciales de pseudoinfeccionescausadas por el fibrobroncoscopio

Dependientes del fibrobroncoscopio yaccesorios

Fisuras y suciedad en el canal de succiónVálvula succiónVálvula del canal de biopsiaFórceps de biopsias y cepillo de citologíaCepillo de limpieza

Dependientes de las máquinas automáticas dedesinfección

Fallos en el ciclo de desinfecciónSuciedad en los tubos Agua contaminada en el ciclo de enjuagueDilución del detergente

Soluciones contaminadasDetergenteAnestesia localSoluciones antimicrobianas

MisceláneaInsuficiente tiempo de desinfecciónInadecuado aprendizaje del personal

TABLA II. Test de fugas

TEST HUMEDOMaterial necesario

Aparato para realizar el test de fugasCubeta llena de agua para sumergir el fbcFuente de luz con impulsor de aire, o impulsor manual, según los modelos

ProcedimientoSumergir el FBC en la cubeta de aguaConectar el aparato para realizar el test de fugas al FBCIntroducir aire a presión (con el impulsor de la fuente de luz o manual)Si existe una fuga se observará un burbujeo procedente de la parte dañada

TEST SECOMaterial necesario

Manómetro de presiónConexión al fibrobroncoscopio

ProcedimientoConectar el manómetro al fibrobroncoscopioInflar el manómetro hasta 160 mm HgEsperar unos minutos.Comprobar que la presión del manómetro no baja

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ducir bacterias en las muestras a analizar, cau-sando confusión en los cultivos y sometiendoa los pacientes a tratamientos innecesarios, yademás, puede infectar a éstos, con gérmenesresistentes o ser vehículos para las infeccionescruzadas(2).

Desde hace más de 20 años se describen in-fecciones o pseudoepidemias asociadas al fi-brobroncoscopio(4) así como contaminación porMycobacterias típicas y atípicas y por Pseudo-monas en los fibrobroncoscopios(5-17) y aunquelas infecciones asociadas al uso del mismo sonraras, no hay que infravalorar la posibilidad desu existencia, sobre todo en forma de “pseudo-epidemias”, es decir, contaminaciones a pacientesno infectados, a causa de una mala limpieza ydesinfección del fibrobroncoscopio (Tabla III),sobre todo por mycobacterium tuberculosis, Pseu-domonas aeruginosas(18-20), Serratia marcenscens,Proteus spp, Mycobacterium chelonae(11) y otrasmycobacterias(12) así como, por Trichosporon mu-coides en niños(21). Además, se han descrito con-taminaciones por Pseudomonas aeruginosas ySerratia marcescens asociadas a defectos en lasválvulas de succión y biopsia de algunos mode-los de fibrobroncoscopios (Olympus BF-1T160y BF-160), que impidieron la correcta desinfec-ción de los mismos(22) y en otros modelos (Olym-pus BF-P240 video broncoscopio)(23), así comoepidemias por legionella(24).

Todos estos datos no hacen más que confir-mar el problema sanitario que puede represen-tar una mala técnica de desinfección y esterili-zación debe ser corregido antes de que éste su-ceda. Considerando que en EE.UU. se realizanuna 500.000 broncoscopias anuales, el poten-cial contaminador del broncoscopio es enorme,si no se realiza una limpieza y desinfección ade-cuada(21,22). Son numerosos los trabajos publi-cados hasta la fecha que demuestran como unamala limpieza y desinfección del broncoscopioson los causantes de infecciones nosocomialesy pseudoepidemias, sobre todo por Pseudomas,Serratias y Mycobacterium(25-27).

A pesar de la importancia de este aspecto,sabemos que la limpieza, desinfección y esteri-lización del FBC es un tema complejo, todavíano resuelto en su totalidad, y que no existe unmétodo de desinfección ideal(3,28) ni un proto-colo universalmente aceptado(29), aunque el Co-legio Americano de Médicos y la AsociaciónAmericana de Broncoscopia han publicado unconsenso para prevenir la infección asociada alfibrobroncoscopio(30).

El método ideal sería aquel que en un cortoespacio de tiempo fuese capaz de lograr una des-infección de alto nivel, sin dañar el instrumen-tal, que no sea perjudicial para el paciente, nipara el que lo maneja ni para el medio ambien-te y tuviera un costo económico razonable(3,28).

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FIGURA 2. Test de fuga seco. Manómetro de presión conectado al fibrobroncoscopio. Inflar a 160mm Hg y comprobar si la presión se mantienen (broncoscopio íntegro) o baja (broncoscopioestropeado).

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TABLA IV. Limpieza y desinfección del fibrobroncoscopio

Material necesario Fregadero amplio, agua caliente y fríaBata. Guantes de látex o similarMascarilla respiratoria de alta protección y gafasEsponjas y gasasRecipiente de gran tamañoJeringas de 20 mLJabón antiséptico o enzimático o limpiador orgánicoSolución desinfectante glutaraldehído fenolatoCepillos de limpieza adecuados a cada modelo de FBCTapón de ventilación (ETO)Comprobador de fugasOpcional: aparato de ultrasonidos

Limpieza Es un paso previo y obligado a la desinfección.Desmontar la válvula de aspiración, la conexión al aspirador y al canal de trabajoInmersión de la válvula y del tubo de inserción del fibrobroncoscopio en 500 ml de agua bidestilada y 10 ml de solución antiséptica (clorexidina 5%) durante 5 minutosAspiración o inyección de dicha solución a través del canal de succiónLimpieza manual, con la solución de jabón antiséptico o enzimático, de la parte externa del fbc con la esponja o gasas, y el interior del canal, receptáculos de las válvulas con los cepillos adecuadosAclarar con abundante agua todos los materialesAspirar aire durante 30 segundos para secar el canal de trabajo

AccesoriosLa limpieza de las pinzas de biopsia, agujas de punción, etc. se hará primero deforma manual y después mediante el uso de ultrasonidos

Desinfección MaterialCubeta grande con tapa herméticaDesinfectanteAgua estéril en el último aclarado o aspiración de alcohol de 70°CReloj avisadorToma de vacío y aspiradorPistola de aire comprimidoMétodo manualPreparar la solución desinfectante según las indicaciones del fabricante glutaraldehido alcalino 20%, glutaraldehido fenolato 1/8)Inmersión del fbc, válvula de succión y accesorios en glutaraldehido fenolato durante 20 minutosAspirar el líquido de inmersión a través del canal de trabajoAclarar abundantemente con agua bidestilada. aspiración de 250 cc de agua estéril o suero a través del canal de succiónSecado manual con gasa de la vaina externa del fibrobroncoscopio, el ocular y las válvulasSecado del canal de trabajo mediante la aspiración con un sistema de vacíoRealizar test de fuga con manómetro de presiónOpcionalMáquinas automáticas

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Los fibrobroncoscopios deben ser esteriliza-dos entre cada paciente, aunque esto es com-plicado y poco práctico(2), sobre todo en aque-llas instituciones que realizan diariamente nu-merosas exploraciones (este no es un problemaimportante en la práctica pediátrica). Como al-ternativa segura, los broncoscopios pueden serlimpiados manualmente para retirar tejido or-gánico, flasheados con agua con o sin deter-gentes, y sumergidos posteriormente en pro-ductos químicos como el gluraldehido o simi-lar, lo cual asegura su correcta desinfección(2).La limpieza manual seguida de la desinfeccióncon agentes químicos como el gluraldehido esel método de procesamiento que actualmentese recomienda, tanto para el broncoscopio fle-xible, como para el rígido y para los instrumen-tos accesorios de los mismos(2). Aunque la lim-pieza previa es engorrosa y requiere tiempo (Ta-bla IV), es necesaria antes de introducir el bron-coscopio en el líquido desinfectante o en las má-quinas de procesamiento automático.

Como hemos comentado, el primer paso arealizar es la correcta limpieza del FBC, ya quesi no se los limpia bien, posteriormente su des-infección es difícil. Debe realizarse inmediata-mente después de realizar la exploración en-doscópica y como paso previo y obligado antes

de la desinfección o esterilización. Mediante lalimpieza se eliminarán la mayoría de los mi-croorganismos que se encuentran en la superfi-cie sobre la que actuamos(3), así como los restosde materia orgánica como sangre y secrecio-nes(28), que pueden quedar adheridos al instru-mental y que interfieren e incluso invalidan losprocesos posteriores de desinfección y esterili-zación. Para evitar que estos restos se deshi-draten y se adhieran a las superficies del FBC,es aconsejable realizar la limpieza inmediata-mente después de utilizar el broncoscopio.

El modo más usual de proceder (y más efi-caz) consiste en limpieza manual con jeringasutilizando agua destilada estéril con o sin de-tergentes enzimáticos y cepillos que limpien lostrozos de tejido o material orgánico que puedenhaber quedado en los canales del FBC, válvulade succión, etc. Esta limpieza debe ser enérgi-ca, por dentro y por fuera con detergentes en-zimáticos(29). Después del cepillado de los ca-nales y diversas partes del FBC, se sumerge elbroncoscopio y los accesorios empleados (pin-zas, cepillos, etc.) en sustancias químicas, ge-neralmente glutaraldehido al 2%, durante untiempo que oscila de 20 a 30 minutos. Poste-riormente se realiza limpieza con soluciones al-cohólicas y clareado con abundante agua es-

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FIGURA 3. Sala delimpieza y desinfección.Se aprecia una cubetagrande con líquido delimpieza. A la izquierda seve una máquina deprocesamiento automáticade limpieza.

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TABLA V. Efectividad de los agentes de desinfección

Compuesto Duración (min.) Eficacia Riesgos Comentarios

Glutaraldehído 20 Muy efectivo contra Dermatitis, sinusitis, No es inflamable,alcalino 2% bacterias y virus, conjuntivitis, puede no es corrosivo,

aceptable contra dañar el endoscopio penetra fácilmente,Micobacterias, se puede enjuagaresporicida. Penetra fácilmente. Debemateria orgánica renovarse cada 15 días

Glutaraldehído Desconocida Menos esporicida. Corrosivoácido ¿20? No se conoce

actividad virucida.El poder bactericidaparece similar alalcalino

Glutaraldehído 10 Bactericida, Menos tóxico. No dañafenolato fungicida, virucida, el endoscopio.

activo contra La actividad sinérgicaMicobacterias. disminuye el tiempo¿Más esporicida de desinfección. Másque el alcalino? estable, mayor vida útil

Yodo povidona 10 Inactivada Reacciones alérgicas Pegajoso, difícil derápidamente por en el personal. enjuagarmaterial orgánico, Tiñe de amarillofalla contra bacilos las lentesgram negativos, poca actividadcontra Micobacterias yvirus. Activocontra VIH

Hipocloritos 20-30 Germicida, virucida. CorrosivosInactivado pormateria orgánica.Inestable

Clorexidina Bactericida, poca Inefectivo, se hahexaclorofeno actividad contra visto implicado en

virus y sepsis por gramMicobacterias negativos e

infecciones cruzadasAlcohol 70% Poca actividad Inefectivo. Muy útil para

virucida, inefectivo Inflamable, secar instrumentoscontra esporas. puede dañar el Inactivo frente a endoscopiomaterial orgánico

Ácido peracético 10 Bactericida, Muy efectivo, Menos caro que elvirucida, activo alternativa al glutaraldehídocontra glutaraldehídoMicobacterias,esporicida

Tomada de Díaz Jiménez JP y Rodríguez AN(2)

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téril(2) y no con solución fisiológica(29). El cabe-zal de los broncoscopios no sumergibles debeser limpiado con una gasa embebida en deter-gente(29). Es recomendable también la limpiezade las pinzas de biopsia con detergentes enzi-máticos y posterior desinfección en autoclave(29)

puesto que se han descrito pseudoepidemias dePseudomonas aeruginosas asociadas a las pin-zas de biopsia(19). Una vez terminado y seca-do, se almacena como veremos más adelante.

La sala de lavado, desinfección y esteriliza-ción debe ser amplia, cómoda y muy organi-zada (Fig. 3). Puede estar separada de la sala deexploración o bien, dependiendo del especiodisponible, estar integrada en la misma sala deendoscopia. Se aconseja seguir un esquema(2)

donde se pueden distinguir los distintos com-partimentos de la zona de esterilización. La ca-dena se inicia por la limpieza en una gran cu-beta, seguida de la inmersión en desinfectanteen 3 cubetas de 3,5 litros de agua cada una. Acontinuación se pasa al enjuague con agua es-téril y al secado con aire comprimido que secompleta por estufa(2). En esta sala de lavado es-tarán colocados los procesadores automáticosde limpieza. Además, podemos considerar la po-sibilidad de emplear diversos accesorios para te-ner ordenadas las cubetas con los diversos lí-quidos a emplear y protegidas, por ejemplo conel Auto-desinfector 3 de Olympus. Mediante es-te sistema se minimiza el contacto del usuariocon el desinfectante y se disminuye la emisiónde vapores.

DesinfecciónEl broncoscopio se considera como un ins-

trumento de riesgo intermedio (son aquellos apa-ratos que se colocan en contacto con membra-nas mucosas pero no se introducen en zonas es-tériles del cuerpo) y, por lo tanto, en su esterili-zación los agentes químicos usados deben em-plearse el tiempo adecuado.

La desinfección es el resultado de suprimir,mediante calor o sustancias químicas, la mayo-ría de los microorganismos, aunque sin garantí-as absolutas de total erradicación(3). Dado quela desinfección por calor no es aplicable a losFBC, cuando nos referimos a ella equivale a ha-

blar de su realización mediante sustancias quí-micas.

Ya hemos comentado que la desinfección esla eliminación de microorganismos potencial-mente patógenos mediante productos químicosllamados desinfectantes(28). La desinfección dealto nivel es el procedimiento químico median-te el cual se consigue destruir todos los micro-organismos potencialmente patógenos, excep-to algunas esporas bacterianas. Para otros au-tores la desinfección de alto nivel es aquella queelimina el 100% de Mycobacterium tubercu-losis(28).

Los agentes químicos que se emplean paradesinfectar son múltiples (Tabla V). Los más usa-dos son los aldehídos, y dentro de ellos el glu-taraldehído alcalino al 2% o el glutaraldehídofenolato, son los más recomendables, aunquetambién puede usarse el ácido peracético y elperóxido de hidrógeno(28). La desinfección sepuede llevar a cabo por dos métodos; por in-mersión (método manual) o mediante la utili-zación de máquinas automáticas.

El método de desinfección por inmersión esel más empleado para la desinfección, siendo elglutaraldehído el producto de referencia(21). Elglutaraldehído fenolato se recomienda en dilu-ción 1: 8. Otros agentes químicos (ácido para-cético, ácido peroxigénico, hexaclorofeno, io-doferos y detergentes) tienen actividad aunquemenos eficaces que los dos primeros. Anterior-mente se aconsejaba el uso de yodo-povidonadiluida en alcohol etílico al 70%(31), pero ac-tualmente no se recomienda su empleo(2), comotampoco se recomienda el uso de las solucio-nes de formaldehído, por su toxicidad y el tiem-po necesario para esterilizar(2).

A partir de 1960 se introduce el glutaralde-hído alcalino, que era menos tóxico y más efec-tivo que el formaldehído. El uso del glutaralde-hído ácido era ya conocido como desinfectan-te, pero su actividad esporicida no se demos-tró hasta que el pH de la solución se hizo al-calino(2). En la forma ácida, la solución es esta-ble y puede guardarse indefinidamente, pero noes esporicida. Al alcalinizarse aparece actividadesporicida, pero la solución se vuelve más ines-table y se reduce su vida útil. En la práctica es-

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to se ha resuelto “activando” las soluciones deglutaraldehído ácido inmediatamente antes deser usadas. Estas soluciones activadas no pue-den ser empleadas una vez que ha pasado unao dos semanas(2). Se recomienda mantener elFBC en glutaraldehído durante 30 minutos, y esrecomendable el cambio de solución despuésde 20 ciclos de desinfección o después de 14días de su elaboración(7,9).

El glutaraldehído se considera un desinfec-tante de alto nivel, es decir, activo contra espo-ras, bacilos tuberculosos, bacterias no esporu-ladas, hongos y virus de cubierta lipídica y nolipídica(2). La actividad bactericida del glutaral-dehído es rápida y actúa frente a bacterias talescomo S. aureus, E. coli y P. aeruginosa en cues-tión de minutos. Para que sea eficaz frente a lasMycobacterias debe emplearse durante 30 mi-nutos(2), y hay quien considera que son nece-sarios hasta 45 minutos para erradicar las Myco-bacterias(6). Se han descrito casos en los cualesel glutaraldehído no ha podido eliminar al Myco-bacterium chelonae del fibrobroncoscopio(32,35).

Es efectivo igualmente contra hongos y vi-rus, incluyendo el VIH, HBV y poliovirus. Se havisto que el VIH puede persistir después de 15

minutos en glutaraldehído alcalino al 1% en pre-sencia de materia orgánica(36).

El glutaraldehído tiene también una activi-dad dual contra el biofilms. Los biofilms se desa-rrollan mediante la aposición de células viablesque se unen a una superficie, en este caso el en-doscopio, en la cual la célula tiene un meta-bolismo activo, es decir, está viva y crece. Esteagente químico tiene la habilidad de penetraren el biofilm e inhibe las células microbianasprotegidas por éste(2).

El mayor problema del uso del glutaraldehí-do es la toxicidad sobre la piel, ojos y vía res-piratoria(37). Estos problemas pueden apareceren el personal que se encarga de la limpieza delendoscopio, y son dosis-dependiente. Por elloes aconsejable el uso de guantes de goma y ga-fas protectoras, así como una adecuada venti-lación de las áreas de limpieza.

Se han realizado numerosos intentos para po-tenciar los afectos antimicrobianos del glutaral-dehído, mediante la adicción de agentes catió-nicos inorgánicos o de fenol. La mezcla gluta-raldehído-fenolato puede usarse en dilucionesmenores, siendo menos irritante. Tiene la ven-taja de tener una vida útil de hasta 6 semanas y

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FIGURA 4. Detalle de la cubeta de limpieza y del fibrobroncoscopio. Limpieza de la válvula desucción.

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reduce el tiempo de esterilización en un 33%. Eluso del glutaraldehído fenolato en dilución al 1:16 demostró una desinfección completa frente aM. tuberculosis, C. albicans y S. aureus(36), perocon fallos de desinfección frente a P. aeruginosay S. marscecens. Estos mismos autores, utilizan-do glutaraldehído fenolato en dilución 1: 8 em-pleado durante 10 minutos, consiguieron la des-infección completa de los fibrobroncoscopioscontaminados frente a los anteriores gérmenes(38).

Los nombres comerciales de los preparadosde glutaraldehído más comunes son: Instrunet(Inibsa), Glutaspore (glutaraldehído al 2%), Ins-trunet esporicida (glutaraldehído fenolato) (In-ibsa), Sporicin y Vides.

En los últimos años se ha incorporado el áci-do peracético (Perasafe®) como antiséptico des-infectante en sustitución del glutaraldehído(39-41).Es un nuevo desinfectante que se usa a tempe-ratura ambiente y no es corrosivo sobre los ins-

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FIGURA 5. Diversos aspectos de la limpieza del fibrobroncoscopio, sobre todo del canal de succióny válvula, aspectos muy importantes para la correcta esterilización posterior.

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trumentos de exploración endoscópica. Se hacomparado el ácido peracético (Perasafe®) conel glutaraldehído (Cidex®)(42). Se contaminó el fi-brobroncoscopio con Mycobacterium tubercu-losis y Mycobacterium avium intracellulare y seobservó la misma eficacia entre los dos, nece-sitando 10 minutos para esterilizar el broncos-copio frente a M. tuberculosis y 20 minutos fren-te a la M. avium intracellulare.

Existen estudios que comparan el Stelilox®

(una solución de super óxido) con el glutaral-dehído(43), mediante la contaminación del bron-coscopio con Mycobacterium tuberculosis y M.avium intracellulare, siendo ambos igualmenteeficaces.

Técnica de limpieza y desinfección del FBC yaccesorios

La metodología expuesta puede variar segúndiversos autores y consensos, pero con pocasmodificaciones (Tabla IV).

A. Material necesarioSe limita a una pileta y agua corriente, jabón

antiséptico, solución desinfectante, guantes degoma, jeringuillas de 20 mL, esponja y cepillode cerdas blandas, gasas, compresas, cepillo delimpieza para el canal interno y para la apertu-ra del canal del FBC, recipiente de gran tamañocon capacidad para alojar la parte proximal y eltubo de inserción del FBC (Fig. 4).

B. Limpieza del FBC y accesoriosUna vez retirado el FBC de la vía aérea del

niño, y desconectado de la fuente de luz, el tu-bo de inserción y la porción proximal se limpiafrotando suavemente con una esponja y jabónantiséptico(3). Después se aclara bien con agua.A continuación, se limpia el canal de succióncon ayuda de un cepillo especial, con jabón olimpiador orgánico, al igual que se limpia la vál-vula de succión, desmontando todos sus com-ponentes y el receptáculo para la misma del FBC

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FIGURA 6. Dos modelos de máquinasautomáticas de limpieza y desinfección, asícomo detalle de la colocación de losfibrobroncoscopios en su interior. Obsérvesecómo se pueden colocar también las pinzas debiopsia y otros accesorios.

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(Fig. 5). La limpieza del canal de succión y laválvula es especialmente difícil(5), pero muy ne-cesaria puesto que ahí es donde más fácilmen-te quedan restos que pueden dificultad la este-rilización posterior del glutaralhehido, facili-tando la infección posterior. Una vez en estepunto, podemos optar por dos modalidades(3): a) Conectar el FBC a la bomba y aspirar 250

mL de glutaraldehído fenolato al 1/16(3).b) Instilar por el canal interno del FBC, mediante

jeringas de 20 mL, 2-3 emboladas de la mis-ma solución de glutaraldehído fenolato.

La limpieza de los accesorios no desecha-bles (pinzas de biopsia, cepillos de legrado, etc.)se realiza con agua y jabón, frotando con unaesponja, y con la ayuda de un cepillo de lim-pieza se eliminan los restos orgánicos (sangre,

secreciones, etc.), que pueden estar adheridosen sus extremos más distales. En los accesoriosque sean desmontables, las maniobras de lim-pieza se realizarán de forma separada para ca-da uno de los componentes.

C. Desinfección del FBC y accesoriosUna vez realizada la limpieza del FBC, és-

te se sumerge en una solución de glutaraldehí-do fenolato al 1/16 durante 10 minutos(3). A los10 minutos, se han destruido todos los patóge-nos vegetativos como la Pseudomonas aerugi-nosa, virus (polio tipo I, adenovirus tipo II, her-pes simple tipo I y II, influenza A, varicela, co-ronavirus, citomegalovirus, rinovirus tipo XIV) yel 99,8% de los Mycobacterium tuberculosis(1).Para eliminar el 100% de los M. tuberculosis senecesita sumergir el instrumento en glutaralde-

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FIGURA 7. Detalle de la colocación de los fibrobroncoscopios en el interior de las máquinas delimpieza automática y sus conexiones a la solución desinfectante, de limpieza, agua estéril, etc.Obsérvese cómo se pueden colocar también las pinzas de biopsia y otros accesorios.

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hído durante 45 minutos y a 25ºC(6). Hoy día, lapráctica de realizar la inmersión en glutaralde-hído durante 20 minutos es la más aceptable(1).No olvidemos que este producto es irritante dela piel y mucosas, y corroe las partes de acerodel instrumento si se mantiene sumergido másde 24 horas.

La válvula de succión se sumerge en la mis-ma solución durante el mismo tiempo. A con-tinuación, se aclara la parte externa del FBC conabundante agua, y se aspiran 250 mL de aguadestilada o suero estéril, El ocular y el tubo deinserción se secan con una gasa o similar y elcanal de succión se seca dejándolo conectadoa la bomba de succión y aspirando aire duran-te 3-5 minutos.

El instrumental accesorio (pinzas, redecillas,cepillos, etc.), tras su limpieza, se sumergen enla misma solución desinfectante durante 10 a 20minutos. Posteriormente se aclaran con agua yse seca.

Procesadores automáticosExiste también la posibilidad del uso de pro-

cesadores automáticos de limpieza y desinfec-ción, generalmente empleadas en institucionesque realizan gran número de exploraciones (Figs.6, 7 y 8). Aunque su uso es útil, existen variosinconvenientes, particularmente el coste ele-vado de los mismos y la necesidad de una fuen-te de agua estéril y disponer de varios modelosde broncoscopios(2). Desde el punto de vista téc-

nico, existe una dificultad en lavar los canalesde succión de pequeño calibre (propios de losfibrobroncoscopios pediátricos), y la posibilidadde contaminación e infecciones cruzadas es lomás peligroso de estas máquinas(9,11,12,44-49), aun-que este peligro es evitable si se toman las me-didas necesarias. El cepillado y la limpieza ma-nual previa sigue siendo necesario aunque seutilicen máquinas automáticas. Además, hay queconsiderar que existen casos descritos de con-taminación de broncoscopios por Pseudomonasaeruginosa multirresistentes, al realizar explo-raciones endoscópicas en enfermos de UCI y re-alizar la desinfección en máquinas procesado-ras. Parece ser que esta contaminación del fi-brobroncoscopio se controla tras un nuevo la-vado y desinfección manual, y luego usando al-cohol al 70%, aire a presión y colocar luego elbroncoscopio verticalmente para su almacena-miento(46). También se ha descrito la existenciade pseudoepidemias por la reutilización de lasválvulas de succión desechables de los bron-coscopios(47).

Por todo esto, en el uso de procesadores au-tomáticos de limpieza y esterilización deben realizarse las siguientes consideraciones:1) Los usuarios de broncoscopios deben obte-

ner y revisar los protocolos de desinfeccióntanto del broncoscopio que se está utilizan-do, como del sistema automático que se es-té empleando para la limpieza y desinfec-ción.

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FIGURA 8. Detalle de las conexiones del interior de las máquinas de limpieza automática. Obsérveselas diversas conexiones a la solución desinfectante, de limpieza, agua estéril, etc.

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2) Los fabricantes, tanto de fibrobroncoscopioscomo del sistema automático, deben cola-borar para desarrollar y validar protocolosválidos que sean modelo específico.

3) El usuario debe ser informado y entrenadodurante la instalación del sistema de lim-pieza, para cada modelo de broncoscopio yasí puntualizar las diferencias según distin-tos modelos.

4) Se deben proveer manuales de instrucción,tanto del broncoscopio como del sistema au-tomático.

5) Los sistemas de conexión deben estar per-fectamente diferenciados (codificados porcolor) para asegurar su correcta utilización.

6) Se deben asegurar sistemas de control de ca-lidad, de tal modo que periódicamente se re-alicen inspecciones visuales, pruebas de in-tegridad de los broncoscopios y cultivos debase.

En la actualidad se dispone de un númerode aparatos que realizan la limpieza y desin-fección de los FBC sumergibles y sus accesorios.Entre ellos tenemos(2,3): a) Mini ETD (Olympus) (Figs. 9 y 10). De ta-

maño compacto, con reprocesador termo-químico automático y compartimentos tam-bién para pequeños broncoscopios. Segúnel fabricante, con el Endo termo desinfec-tor ET 2 (ETD-2) no hay necesidad de limpiarel FBC antes manualmente o de cepillar el

canal previamente. Tiene test y control de fu-gas automático, ciclo automático de limpie-za y desinfección termoquímica, sistema deirrigación de todos los canales; ciclo de en-juague con agua desinfectada y ventilacióny, por último, secado automático.

b) Trolley KC-10 (Olympus). El FBC queda to-talmente sumergido en el desinfectante y unabomba hace circular el mismo por todos loscanales del endoscopio.

c) Autodesinfector Key-Med (Olympus). Asocialimpieza con jabón antiséptico, desinfeccióny aclarado con agua. Tiene posibilidad deutilizar dos ciclos oscilantes de 8,4 a 9,5 mi-nutos y de mantener el instrumento en la so-lución desinfectante todo el tiempo que sedesee.

d) Lavador y desinfector EW-10 (Olympus). Au-tomático y programable, permite ajustar eltiempo de desinfección a las necesidades del

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FIGURA 9. Máquina de limpieza Olympus miniETD2 PAA. Aspecto exterior cerrado.

FIGURA 10. Aspecto interior del mini ETD2Olympus PPA. Obsérvese el fibrobroncoscopioconectado y en la base de la máquina, la cestapara los accesorios.

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caso e incorpora un test de pérdidas o fugas.e) Limpiador ultrasónico KS-1 y KS-2 (Olym-

pus), diseñados especialmente para los ac-cesorios, con tanque de 7 litros de capaci-dad que permite introducir elementos volu-minosos.

f) El sistema Steris Symtem 1 (Steris®)(50,51). Uti-liza como agente esterilizante una fórmulapatentada de ácido peracético concentrado(fuerte oxidante y biocida), detergentes, neu-tralizantes y anticorrosivos, el Steris 20®. Esun sistema de esterilización químico, en elcual el instrumental sale húmedo y sin en-vasar. Dispone de un registro gráfico que ga-rantiza la calidad del proceso. Ya hemos co-mentado que existen estudios que han de-mostrado similar eficacia entre el ácido pe-racético y el glutaraldehído(42). Sin embargo,también hemos de decir que ya se han des-crito casos de transmisión de Pseudomonasaeruginosa con este producto(52).

A pesar de todas las ventajas que tienen es-tos procesadores automáticos, el cepillado y lalimpieza manual previa sigue siendo necesariaaunque se utilicen estas máquinas automáticas.

EsterilizaciónLa esterilización es el proceso fisicoquímico

dirigido a destruir toda flora microbiana, in-

cluidas las esporas bacterianas altamente resis-tentes(28). Los métodos de esterilización se cla-sifican en: • Térmicos (calor seco o húmedo: autoclave).• Gaseoso (óxido de etileno o ETO y vapor de

baja temperatura con formaldehído).• Químico (Steris® Sistem). • Radiación ionizante, filtración, etc.

La esterilización está indicada para el ins-trumental considerado crítico (cuando se usa elFBC de forma terapéutica, agujas de biopsia ode punción, cepillos, sondas, asas de electro-coagulación, etc.)

La esterilización gaseosa con óxido de eti-leno (ETO) (Fig.11) está indicada para materia-les reutilizables que no soportan altas tempe-raturas. Este tipo de esterilización es efectiva an-te todo tipo de gérmenes y no es corrosiva. Sinembargo tiene una serie de inconvenientes: a) Un tiempo de esterilización (4 horas) y de

aireación largo (12 horas en cámara ade-cuada), que obliga a una gran dotación deFBC para realizar exploraciones secuencia-les. Al ser tóxico, no debe emplearse el ins-trumento antes de las 12 horas de finalizarla esterilización. Por ello algunos autoresaconsejan someter solo periódicamente elFBC a este método de esterilización(3), porejemplo después de una exploración en su-jetos con tuberculosis pulmonar o VIH posi-tivos.

b) La técnica es muy precisa y varía según el fa-bricante del FBC (Olympus, Pentax, Fuji, etc.).No seguir las instrucciones adecuadas encuanto a presión, concentración del gas, etc.puede implicar importantes desperfectos enla cubierta externa(53) y en las fibras ópticasdel FBC.

c) La esterilización del material accesorio pue-de realizarse con óxido de etileno.

Los agentes químicos germicidas se usanpara propósitos de esterilización, pero la ma-yor parte de las veces se emplean como des-infectantes(2). Aunque el glutaraldehído puedeactuar como esterilizador si se usa durante pe-riodos apropiados de tiempo, se considera deforma general que la esterilización por gas (óxi-

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FIGURA 11. Pieza necesaria colocar siempre enel fibrobroncoscopio antes de enviarlo a laesterilización con óxido de etileno (ETO) paraevitar el daño al broncoscopio.

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do de etileno) es la aplicable al BFC. Existe unsistema químico, el Steris® Sistem, que usa áci-do peracético (véase Procesadores automáti-cos)50).

Almacenaje y transporte. Cuidados a tener encuenta

Después de la desinfección y esterilización,el FBC debe guardarse hasta su próximo uso.

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FIGURA 13. En los hospitales pediátricos es frecuente compartir el armario para almacenar losfibrobroncoscopios con los endoscopios digestivos y los colonoscopios.

FIGURA 12. Almacenajedel fibrobroncoscopio.Armario para guardar losdiversosfibrobroncoscopios yaccesorios.

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Previamente al almacenaje, el instrumento de-be ser secado con especial atención al extre-mo distal, lentes y contacto eléctrico. En el al-macenaje del FBC es conveniente mantenerloen posición recta, ya sea horizontalmente o col-gado en posición vertical (lo más frecuente),pero seco, tanto en su superficie externa comoen el canal interno. Para esto son muy prácti-cos unos armarios especiales que permitenguardar el FBC colgado de su extremo proxi-mal (Figs. 12 y 13), lo cual tiene la ventaja de

facilitar la eliminación de gotas de líquido quehayan podido quedar en el interior del canalhueco y se evitan curvaturas viciosas del tubode inserción. En este mismo armario se guar-dan las pinzas, cepillos, etc. y debe ser lo másseco posible.

Si el instrumento se guarda en un cajón, de-be procurarse la menor flexión del mismo y pro-teger la punta del mismo, para evitar el daño ala hora de cerrar el cajón. No debe almacenar-se en la propia maleta de transporte(1), ya que és-

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FIGURA 14. Maleta detrasporte de unfibrobroncoscopiopediátrico.

FIGURA 15. Mecanismodel daño a las fibras delfibrobroncoscopio alemplear la maleta detransporte sin comprobar,al cerrarla, que elbroncoscopio estácorrectamente colocado.

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ta suele estar contaminada frecuentemente ypuede contaminar el broncoscopio.

Con frecuencia es necesario transportar elinstrumento fuera de la sala de endoscopia, so-bre todo cuando es necesario realizar las ex-ploraciones endoscópicas en las Unidades deCuidados Intensivos Pediátricos (UCI-P) o en qui-rófano (por ejemplo, para intubación selectiva).Si la distancia es corta, podemos llevar el bron-coscopio en la mano, evitando flexionarlo enextremo. Si la distancia es larga, es preferible eluso de la maleta de transporte (Fig. 14), tenien-do cuidado al cerrar la misma, comprobandoque el instrumento está bien colocado, para evi-tar el daño de las fibras ópticas si la punta so-bresale por el lateral de la maleta (Fig. 15). Es-to condicionaría un daño similar al del pacien-te si muerde el fibrobroncoscopio. También exis-

ten unas torres de transporte que permiten tras-ladar a quirófano o a la UCI, el monitor, fuentede luz, video y diversos accesorios (Fig. 16), sien-do muy práctico este sistema, pues permite unaautonomía total y realizar la exploración en-doscópica a la cabecera del niño, allá donde es-té, independientemente del sitio del hospital enel que esté ingresado. Con una periodicidad quedependerá del uso, deben practicarse cultivosbacteriológicos del canal del FBC. Para ello in-troducimos suero fisiológico estéril medianteuna jeringuilla a través de la válvula de succióny, tras mantenerlo 15 minutos, se recoge el con-tenido en un tubo estéril enviándose a micro-biología. La periodicidad de este control mi-crobiológico del FBC oscila de 6 meses(3) hastaun mes(28) (Tabla VI). A pesar de ser aconseja-ble los cultivos periódicos del broncoscopio co-mo método de control de una posible contami-nación, estudios recientes en adultos(54), medianteencuestas dirigidas a las Unidades de Fibro-broncosopia, sobre un total de 50 encuestas, so-lo el 30% afirmaban realizar periódicamentecontrol microbiológico del broncoscopio. Exis-ten dos métodos para monitorizar la posible con-taminación del broncoscopio: a) El primero es revisar sistemáticamente los re-

sultados microbiológicos de todas las ex-ploraciones, para así poder detectar un in-cremento inexplicable en el número de ais-lamientos de un organismo en particular, co-mo queda demostrado en múltiples traba-jos(23-27).

b) La segunda es realizar, además, cultivos pe-riódicos de control de la infección del bron-coscopio.

Recomendaciones finalesExisten diversas normativas y revisiones so-

bre la limpieza, desinfección y esterilización delfibrobroncoscopio y sus accesorios, que puedenser consultadas(3,28,31,54-58), las cuales se resumenen: 1) Limpieza del FBC mediante una técnica de-

purada y previa al procedimiento de desin-fección. Se debe lavar con jabón antisépticolas superficies del FBC y accesorios, limpiarel canal interno, aberturas, conector de suc-

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FIGURA 16. Torre de transporte de losaccesorios necesarios para realizar unaendoscopia respiratoria fuera de la sala deendoscopia. Nótese que, salvo el propiobroncoscopio, la torre incluye el resto delmaterial necesario: monitor, fuente de luz,video, etc.

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ción y válvula de succión, con los cepillosde limpieza. La aspiración a través de la vál-vula de succión y la inyección de glutaral-dehído fenolato a través del canal y el lava-do de los accesorios con cepillo y glutaral-dehído fenolato debe ser repetido tres vecesy seguido de clareado con abundante agua.

2) Desinfección. Inmersión del FBC, válvula desucción y accesorios en glutaraldehído fe-nolato al 1: 8 durante 20 minutos, seguidode aclarado externo con abundante agua, as-piración de agua estéril a través del canal desucción y secado del tubo de inserción ocu-lar. El canal hueco se seca conectándolo ala bomba de succión durante 3 a 5 minutos.

3) Esterilización con óxido de etileno al finaldel día o periódicamente. Hay quien lo rea-liza sistemáticamente tras la broncoscopiaen caso de enfermos con VIH o TBC pulmo-nar.

4) Mantenimiento. Guardar todos los materia-les secos, hacer la prueba de pérdida, hacercontroles periódicos con cultivos, verificarel correcto estado de los cepillos y meca-nismos de apertura de las pinzas de biopsia.

PREVENCIÓN DEL DAÑOEn la prevención del daño al fibrobroncos-

copio, el broncoscopista tiene una gran res-ponsabilidad, puesto que si la limpieza y des-infección suele correr a cargo del personal au-xiliar, durante la exploración endoscópica, laresponsabilidad es enteramente suya. No nos va-

mos a referir a las complicaciones que sufre elniño secundariamente a la fibrobroncoscopia(desaturaciones, epistaxis, hemoptisis, etc.) sinoal manejo inadecuado del instrumento y los po-sibles daños al mismo.

Manejo inadecuado del fibrobroncoscopioLas fibras ópticas del FBC, el mecanismo de

flexión distal y la propia lente, son muy frágiles.Si no se tiene gran cuidado en el manejo del ins-trumento, se rompen fácilmente, con lo que dis-minuye la transmisión de luz y aparecen puntosnegros en la imagen o en el monitor de TV, difi-cultando la visión e interpretación de las lesio-nes endoscópicas(53).

La avería del sistema de flexión distal (Fig.17) impide la progresión del FBC en los bron-quios laterales. Para evitar esto es fundamentalevitar la flexión brusca o exagerada del tubo yno forzar su extremo distal. No se debe forzar elpaso de cepillos o pinzas de biopsia con el ex-tremo distal del broncoscopio flexionado. Éstedebe enderezarse lo suficiente como para per-mitir el paso fácil de la pinza o el cepillo a lahora de tomar muestras. Por otra parte, se ha des-crito también la retroflexión inadvertida del FBCde forma excesiva(59), lo cual puede lesionar lasfibras distales.

El objetivo, la lente ocular y los filamentosde cuarzo (Fig. 17) son sensibles al trauma du-rante su uso rutinario. El golpe accidental en elextremo distal del instrumento puede producirla rotura de la lente. Para prevenir el daño, de-

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TABLA VI. Control bacteriológico

Material necesario Paño estérilJeringa de 10 mLSuero fisiológicoTubos de ensayo estériles

Procedimiento Colocar los FBC sobre la talla estérilColocar la punta del FBC en el interior del tubo estérilEsperar unos 5 minutosPreparar la jeringa con suero fisiológico estéril y con ella llenar el canal del FBCRecoger el suero en el tubo estéril mediante inyección con la jeringaProcesar la muestra para cultivos de bacterias, Mycobacterias y hongos

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bemos saber los movimientos que pueden da-ñar el broncoscopio. Así, una excesiva angula-ción en la parte proximal, como ocurre cuandola distancia de las manos del explorador a la na-riz del niño no es la adecuada (Fig. 17), lesio-nará las fibras ópticas, con la consiguiente dis-minución de la calidad de la imagen mediantela formación de puntos negros en el monitor deTV.

Procedimientos asociados a lafibrobroncoscopia

El canal de trabajo del instrumento está fo-rrado por un delicado tubo de plástico. Si esetubo es perforado, fracturado o lacerado, los lí-quidos penetran entre los filamentos de cuarzo,dañando la visión e imposibilitando el examenbroncoscópico. Este tubo de plástico se lesio-na con el uso de los instrumentos que se em-

plean normalmente, como las pinzas de biop-sia y sobre todo con las agujas de punción-aspiración.

La parte proximal es muy vulnerable al da-ño, porque los accesorios que penetran en el ca-nal de trabajo presionan y chocan contra el án-gulo del mismo. Para prevenir este daño, la par-te flexible de la porción proximal debe perma-necer recta durante la inserción de los acceso-rios en el canal de trabajo. Igual sucede con elextremo distal: no debe estar flexionado a la ho-ra de pasar las pinzas de biopsia, agujas de pun-ción, etc.

Otro aspecto muy importante a considerares el tamaño de los accesorios a emplear y elcanal de trabajo del fibrobroncoscopio. Este ca-nal de trabajo varía según el modelo de bron-coscopio. Así, por ejemplo, en el modelo es-tándar pediátrico es de 1,2 mm. Algunos acce-

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FIGURA 17. Detalle del extremo distal y proximal del fibrobroncoscopio. Situación de la manoizquierda a la hora de colocarla en el extremo proximal del endoscopio.

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sorios no pueden penetrar por este fino canal detrabajo, necesitando instrumentos con un canalde trabajo de mayor diámetro, por ejemplo de2 mm(60).

El uso de agujas de punción aspiración au-menta el rendimiento diagnóstico de la explo-ración, pero también aumenta los riesgos de da-ño al endoscopio. El manejo de la aguja deberealizarse con la parte distal (metálica) protegi-da dentro de su estructura de plástico, y así in-troducirla por el canal de succión.

En pediatría, los aspectos más relacionadoscon los procedimientos asociados a la explora-ción endoscópica son la toma de muestras me-diante el cepillado o lavado broncoalveolar, labiopsia bronquial o transbronquial. Menos fre-cuentes son el uso de agujas de punción aspi-ración y el uso de accesorios para la extracción

de cuerpos extraños. La mala técnica en el em-pleo de estos accesorios puede condicionar lasroturas anteriormente descritas.

Las averías del brocoscopio asociadas al lá-ser y a la electrocirugía(53), son aún poco fre-cuentes en pediatría. El uso del láser Nd-YAGpuede condicionar la combustión de los plás-ticos que protegen la estructura del fibrobron-coscopio(53).

La excesiva exposición del endoscopio a lasradiaciones, durante el uso de tomas de mues-tras dirigidas por control radiológico, puede con-dicionar la decoloración y oscurecimiento delprincipio de la fibra óptica, con un empeora-miento de la visión(53). La dosis exacta de radia-ción que da lugar a estos problemas es desco-nocida y por ello se aconseja limitar la radiacióninnecesaria, evitando dejar el broncoscopio en

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FIGURA 18. Lubricante empleado en la exploración endoscópica. Detalle del fibrobroncoscopio através del TET. Es fundamental que el tamaño del TET permita el paso del FBC con holgura. Podemosayudarnos con el empleo de lubricantes adecuados.

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la sala de radiología donde se haya realizado laexploración.

LubricaciónSi se produce una solución de continuidad

en la cubierta externa de plástico, la penetraciónde líquidos dañará las fibras de vidrio. Para evi-tar esto es fundamental no forzar el paso del FBCa través de cánulas o tubos endotraqueales (TET)demasiado estrechos, curvados o con secrecio-nes solidificadas. El uso de lubricantes con va-selina, empleados anteriormente para facilitar lainserción del FBC en los TET pequeños utiliza-dos en los niños intubados, puede dañar la cu-bierta externa del tubo de inserción(3), por lo quese recomienda emplear derivados siliconados oK-Y (Fig. 18).

El fibrobroncoscopio debe ser lubricadocuando se introduzca por el orificio de una tra-queostomía o por un tubo endotraqueal (TET)(Fig. 18). Es relativamente frecuente necesitar re-alizar una fibrobroncoscopia en un niño intu-bado, y además de la pieza adaptadora para po-

der ventilar al niño y realizar la exploración (Fig.19), necesitamos que ese TET tenga un diáme-tro mínimo por el cual puede introducirse el ins-trumento, sin riesgo de lesionar la cubierta ex-terna y sin riesgos para la ventilación del pa-ciente.

El tamaño mínimo del TET para permitir elpaso del fibrobroncoscopio pediátrico estándarde 3,6 mm debe ser del 4,5 para evitar el dañoal instrumento y permitir oxigenar adecuada-mente al niño(61). La pieza adaptadora para losniños con ventilación mecánica está provista detres entradas. Una para conectar al TET. La se-gunda para conectar al respirador o al AMBUy la tercera, sellada con una membrana de sili-cona perforada, permite el paso del FBC, mini-mizando las fugas(62-64).

Daño causado por el pacienteLa cooperación del paciente es esencial pa-

ra evitar el daño al instrumento, y esto no siem-pre es posible con el niño. Por ello, en los po-cos casos en que es necesario realizar una in-

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TABLA VII. Características de los tipos de daño, frecuencia y coste de las reparaciones delfibrobroncoscopio de fibra óptica (año 1990).

Tipo de daño Coste de la reparación Frecuencia Tipo de reparación($ USA)

Ángulo de control dañado 1.632 5 InevitableExtremo distal forzado 2.300 1 InevitableDaño al canal interno por: 2.720 Evitable

- agujas de punción aspiración 23- láser 2- fórceps 1

Falta de colocación del tapón del 2.720 1 EvitableFBC para ETO

FBC mordido por el paciente 2.985 1 EvitableRotura del brazo de control del giro 1.447 1 InevitableDaño por transporte 1.442 1 EvitableDaño de la vaina externa del FBC 74,50 2 InevitableDaños no especificados 26,50 4

Tomado de Mehta y cols (53).

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serción oral, debemos emplear unos dispositi-vos de protección dental adecuada (Fig. 20) o,en su defecto, los protectores que se usan en re-animación cardiopulmonar para evitar la caí-da de la lengua y, en último extremo, protegerel fibrobroncoscopio con un TET. Si no se em-plean estos protectores, el niño fácilmente mo-dera el fibrobroncoscopio, deteriorando las fi-bras, con un elevado coste de reparación. El usode la vía oral con protección del FBC median-te TET no impide el daño del mismo(54), siendola vía nasal la empleada fundamentalmente enniños, aunque en adultos hay autores que pre-fieren la vía oral(65).

COSTE DEL MANTENIMIENTO YREPARACIONES DELFIBROBRONCOSCOPIO

El precio de los fibrobroncoscopios, y no di-gamos ya de los videobroncoscopios, es eleva-do y se incrementa con los avances técnicos.Además, estos instrumentos necesitan un man-tenimiento correcto, dado que el precio de lasreparaciones es elevado. Existen pocos trabajosque hagan referencia a este aspecto(43,56-58) y ade-más se refiere a unidades de endoscopia de adul-tos, por lo que tenemos que utilizarlo como re-ferencia. Comentemos alguno de los aspectosde los trabajos revisados.

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TABLA VIII. Tipos de daño al fibrobroncoscopio sobre 103 episodios; causas del daño y daño poranomalías en la limpieza y esterilización.

Tipo de daño Nº episodios % Total

Daño de la cubierta 49 47,5Rotura de fibras 27 26,2Malfuncionamiento de la angulación y giro 11 10,8Daño del canal de trabajo 9 8,7Varios 7 6,7

Causas del daño Nº episodios % Total

Daño por inserción a través de TET o tubo de traqueostomía 4 3,9Mordedura del paciente 10 9,7Desconocido 25 24,3No colocar tapón de protección del FBC para ETO 10 9,7Inadecuado manejo del FBC 18 17,5Pinzas de biopsia, cepillado, agujas 21 20,4Daño por láser 4 3,9Varios 11 10,7

Daño asociado a limpieza / esterilización Nº episodios % Total

ETO 10 52,6Daño por el cepillo de limpieza 3 15,8Daño accidental por vapor del autoclave 2 10,5Manejo inadecuado 2 10,5Permanencia durante largo tiempo en líquido desinfectante 1 5,3No realizar test de fuga previo a la desinfección 1 5,3

Tomado de Kirpatrick y cols.(67).

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El primero de ellos fue realizado en el año1990(53) en la Clínica de Cleveland y sus resul-tados se exponen en la Tabla VII. En la mayo-ría de las ocasiones, el daño al fibrobroncos-copio está asociado al uso de accesorios paratécnicas diagnósticas, tales como el empleo deagujas de punción, pinzas de biopsia, etc. El da-ño causado por la excesiva angulación del ex-tremo proximal o distal es evitable, dado quesu reparación suponía en aquella época un cos-te de 1.600 a 2.300 dólares USA. Sobre un to-tal de 900 exploraciones al año (tanto diagnós-ticos como terapéuticos), el coste anual de re-paraciones fue de casi 20.000 dólares USA, loque supone un coste de reparación por proce-dimiento realizado de 22 dólares USA. Estos au-tores concluyen en su estudio que el 87% deldaño producido al equipo podría haber sidoevitado.

El segundo artículo, del año 1992(67), reali-zado mediante encuesta postal a diversas uni-

dades de fibrobroncoscopia de adultos, se re-sume en la Tabla VIII. El tipo de daño más fre-cuente es el de las cubiertas del broncoscopio(47,5%) seguido de las roturas de las fibras(26,2%) y el mal funcionamiento de la angula-ción del broncoscopio (10,8%). La principal cau-sa del daño es el uso de pinzas, agujas, etc.(20,4%), seguido del manejo inadecuado del fi-brobroncoscopio (17,5%), no colocar la pro-tección para realizar la esterilización medianteETO (9,7%) y la mordedura del paciente (9,7%).El daño asociado a la limpieza y desinfecciónse debe en más de la mitad de los casos a unatécnica incorrecta de esterilización medianteETO (52,6%).

El coste de reparación, en aquellos años, dela rotura del tubo de plástico interior del canalde succión del endoscopio, era de aproxima-damente 3.000 dólares USA. En este caso, losautores afirman que el 64% del daño al fibro-broncoscopio podría haber sido evitado.

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FIGURA 19. Detalle de la exploración endoscópica en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.Obsérvese la conexión especial que permite ventilar al niño (con AMBU o conectado a un respirador)y explorar al mismo tiempo la vía aérea, sin “fugas” de aire, y permitiendo una adecuadaoxigenación.

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Recientemente(58) se analizan comparativa-mente el coste del mantenimiento y reparacio-nes del fibrobroncoscopio y del videobroncos-copio, en la Fundación Clínica de Cleveland,

durante el periodo de enero de 1998 a sep-tiembre del 2003. Emplean un total de 16 bron-coscopios y durante este periodo de 85 mesesrealizan un total de 6.645 procedimientos (me-

FIGURA 20. Doble imagen con el detalle de los protectores bucales y el tamaño del FBC. Sonimprescindibles si la vía de acceso es oral, para evitar morder el broncoscopio, con el importantedaño que ello conlleva, como se observa en la segunda imagen.

TABLA IX. Programa para evitar el daño al broncoscopio.

1. Instrucciones• Didácticas: Realizar 3 lecturas al año por los residentes y médicos del staff, considerando

importante el conocimiento de la prevención y el manejo del daño al broncoscopio.• Los manuales de los broncoscopios deben ser facilitados a todo el personal que se relacione

con el procesamiento y mantenimiento de los broncoscopios.• Una única enfermera tiene autoridad absoluta sobre el cuidado del broncoscopio.• Implicar a todas las enfermeras y personal relacionado con el manejo, limpieza y

mantenimiento del broncoscopio en el cuidado del mismo, y dar un cursillo por el fabricantedel endoscopio sobre estos aspectos.

2. Reforzamiento • Colocar posters de suficiente tamaño en la sala de endoscopia y estar del personal médico y de

enfermería con las normas más importantes sobre limpieza, cuidados, etc.• Supervisar a todo el personal que realiza la limpieza y esterilización del broncoscopio.

3. Feedback• La enfermera implicada en este programa debe tener la autoridad para señalar los puntos que

puedan causar desperfecto del aparato durante la realización de la endoscopia.• Todos los residentes y médicos deben tener conocimiento de los costes de los desperfectos, de

los motivos del mismo y de si podría haber sido evitable.

Adaptado y modificado de Choure y cols.(68).

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dia de 1.107 procesos al año). De ellos, el 78%fue con videobroncoscopio y el 22% con el fi-brobroncoscopio clásico. Durante este perio-do surgieron 123 averías, el 71% relacionadacon el videobroncoscopio y el 29% con el fi-brobroncoscopio. El total del coste de las repa-raciones fue de 323.717 dólares USA (media de64.743 dólares al año). La mayoría de las averí-as se relacionaron con la biopsia y afectaron alextremo distal del endoscopio.

El coste aproximado en este Centro de unaexploración endoscópica es de 500 dólares USApara una broncoscopia sencilla y se eleva a 1.100dólares en caso de ser una fibrobroncoscopia te-rapéutica. Dado que los costes de las repara-ciones son muy elevados, estos autores propo-nen un programa para aplicar en las unidadesde endoscopia respiratoria (Tabla IX).

Lunn y cols.(69) analizan el coste de las re-paraciones en caso de fibrobroncoscopia in-tervencionista (biopsias transbronquiales, pun-ción-aspiración transbronquial, uso de láser, elec-trocirugía, crioterapia, etc.), comparándolas conlas broncoscopias exploratorias exclusivamen-te y tras la instauración de un programa de for-mación. Durante los tres años previos a la ins-tauración de las broncoscopias intervencionis-tas, el coste de reparación fue de 8.197 dóla-res USA al año, lo que supuso 42 dólares USApor procedimiento. En los tres años siguientes ala realización de fibrobroncoscopias interven-cionistas, el coste fue de 35.148 dólares USApor año, o lo que es lo mismo, 51 dólares USApor procedimiento. Tras la instauración de unprograma de educación para la prevención deldaño al fibrobroncoscopio, en los dos años si-guientes, el coste pasó a 10.464 dólares USApor año, es decir, 8 dólares USA por procedi-miento. Esto quiere decir que de un coste ba-sal de 42 a 51 dólares USA por procedimiento,tras la instauración de un programa de educa-ción para prevenir el daño al aparato, el costepasa a solo 8 dólares USA.

Estos programas de educación han demos-trado su eficacia mediante el empleo de simu-ladores de realidad virtual(70,71), y actualmenteexiste un debate en la literatura especializada afavor del mismo(72) o en contra(73).

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INTRODUCCIÓNLa toracoscopia es un procedimiento diag-

nóstico y terapéutico con un mínimo acceso deltórax y mínimo traumatismo quirúrgico.

Fue inicialmente descrita por Jacobeus en1910, en pacientes con tuberculosis pulmonar,para lisis de adherencias pleurales, y la reali-zaba con un cistoscopio modificado. Posterior-mente, conforme fue adquiriendo experienciacon la técnica, la realizaba para diagnósticode tumores intratorácicos(1,2).

Mientras que la expansión de la cirugía en-doscópica en adultos fue rápida, en niños po-cos procedimientos se realizaron antes de 1970,principalmente por la necesidad de materialadaptado a los mismos(1).

La primera referencia de Toracoscopia en ni-ños fue realizada por Klimkovich y colaborado-res en 1910,en casos de masas mediastínicas,quistes y masas pulmonares, anomalias pulmo-nares, neumotórax espontáneo y empiema. Tresaños más tarde Rodgers y Talbert describieron eluso de ésta técnica para biopsia pleural y pul-monar, en un grupo de nueve niños entre 17 me-ses y 15 años, obteniendo un diagnóstico cer-tero en todos ellos. La incorporación del proce-dimiento ha sido lenta, pero con un tremendoincremento en los últimos años, gracias a la cre-ación de instrumental más adecuado a los pa-cientes quirúrgicos(1,2).

En los últimos años del siglo XX se reparó to-racoscópicamente una fístula traqueoesofágica,y ya hoy en día se realizan procedimientos máscomplejos incluyendo resecciones pulmonares,segmentarias y lobares.

El proceso de la cirugía endoscópica constade varios pasos: conseguir un acceso, visualizarel sitio operatorio, planear y realizar la inter-vención, extraer tejidos, suturar, conseguir he-mostasia y documentar el procedimiento.

VENTAJASLas ventajas de la toracoscopia sobre la to-

racotomía son evidentes, y ya aceptadas de for-ma general, son las siguientes(3,4):• Menos dolor que la cirugía abierta, ya que

3 ó 4 heridas de 0,5 ó 1 cm son mucho me-nos dolorosas que una incisión de toracoto-mía (con sección de piel, músculos y ner-vios). Esto conlleva a una menor necesidadde analgésicos en el postoperatorio, y per-mite una iniciación precoz de fisioterapiarespiratoria o de tratamiento de quimiote-rapia o radioterapia en casos de tumores.Los pacientes con reservas pulmonares li-mitadas por su enfermedad, están menoscomprometidos con 3 ó 4 pequeñas incisio-nes que con una toracotomía(5).

• Menor pérdida de sangre, por lo tanto la ne-cesidad de transfusión intraoperatoria o pos-toperatoria es menos frecuente.

• Estancia hospitalaria más corta, por lo tan-to disminuyen los costes hospitalarios.

• Retorno precoz a las actividades habituales.• Proporciona una excelente visualización de

todo el hemitórax explorado.• Produce menos deformidades cosméticas en

el tórax(6).• Es segura y fácilmente convertible a cirugía

abierta en caso necesario o como ayuda pa-

CIRUGÍA TORACOSCÓPICA EN NIÑOS

Mª Dolores Argos Rodríguez, Antonio Ruiz Orpez, Alejandro Unda Freire

Unidad de Endocirugía. Unidad Clínica de Cirugía Pediátrica.Hospital Universitario Materno-Infantil. Málaga.

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ra cirugía video asistida (la toracotomia pue-de ser de menor tamaño).

INDICACIONESMasas mediástinicas: resección o biopsia

Es importante una precisa localización de lalesión, además de conocer el tamaño y el po-sible origen de la masa, antes de indicar la in-tervención, por lo que realizaremos al pacienteuna Tomografía Axial Computarizada (TAC). Esimportante conocer si la masa es de origen vas-cular o no(5).

La mayoría de las lesiones quísticas del me-diastino son Quistes Broncogénicos, que pue-den ser resecados completamente (Fig. 1).

La seguridad en el diagnóstico varía del 88%al 100%. No hay mortalidad o morbilidad sig-nificante(2). Para diagnóstico de neumonía difu-sa o localizada.

Inicialmente se propuso para pacientes in-munodeprimidos con enfermedad difusa inters-ticial, ya que en éstos pacientes la morbilidadde una biopsia pulmonar por toracotomia eramuy alta (50%)(7).

Ahora se ha extendido la indicación parabiopsia en procesos neumónicos que no res-ponden a tratamiento antibiótico adecuado.

La biopsia puede obtenerse con pinza debiopsia, coagulando luego el lecho para evitar

hemorragia,y sellando el lecho de la biopsia conadhesivo de fibrina si hay fuga de aire. Para ob-tener muestras de mayor tamaño es más segu-ro aislar un segmento de pulmón y ligarlo en subase con Endo-Loop o seccionándolo con unaEndo-Gia (que realiza además una doble sutu-ra mecánica evitando así la hemorragia y la fu-ga de aire)(2,7).

Enfermedad pleuralEs la indicación más frecuente de Toracos-

copia en los pacientes pediátricos.La intervención precoz en casos de Empie-

ma acelera la curación del niño, y acorta la es-tancia hospitalaria, y por lo tanto reduce costes,con mínima morbilidad y no mortalidad.

El manejo del Empiema en niños es contro-vertido.

Un Empiema loculado diagnosticado con Eco-grafia o TAC, y que no mejora con drenaje toráci-co o terapia fibrinolítica,es una indicación de tra-tamiento quirúrgico por Toracoscopia(8,9) (Fig 2).

El desbridamiento Toracoscópico, lavado ydrenaje, permite una completa evacuación delempiema bajo visión, así como la extracción dela fibrina que tapiza el pulmón (abundante enlos casos de empiema organizado) (Fig.3), con-siguiendo así la reexpansión del mismo. Esto esmucho más efectivo y la recuperación del pa-

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FIGURA 1. Quiste broncogénico. FIGURA 2. Empiema, fase fibrinopurulenta.

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ciente es mucho más rápida si el procedimien-to se realiza en la fase fibrinopurulenta del em-piema(2,10,11).

La Toracoscopia permite también la colo-cación del tubo de drenaje pleural en la posi-ción más adecuada, nos da información del es-tado del pulmón y su capacidad de reexpan-sión,y podemos visualizar si hay fístulas bron-copleurales para sellarlas antes de finalizar elprocedimiento(10).

Con el tratamiento toracoscópico ha dismi-nuido considerablemente la necesidad de trata-mientos más agresivos como la decorticación(2).

NeumotóraxLa causa más frecuente de Neumotórax es-

pontáneo en niños es el asma y la Fibrosis Quís-tica. El tratamiento debe ir dirigido a reexpandirel pulmón y evitar recurrencias.

Las indicaciones de Toracoscopia en el neu-motórax son: • Más de un episodio ipsilateral de neumotórax.• Neumotórax contralateral coincidente.• Fístula de aire que persiste más de 4 días des-

pués del tratamiento inicial del neumotórax.• Severa insuficiencia respiratoria con el pri-

mer episodio.Se debe realizar una inspección de toda la

superficie del pulmón (de vértice a base), bus-

cando fugas aéreas, que si son aisladas y pe-queñas pueden sellarse con adhesivo de fibrina.Si encontramos bullas, que son la causa más fre-cuente del Neumotórax (Fig.4), las resecaremoscon Endo-Gia o Endo-Loop, sellando la superfi-cie de resección del pulmón.

Podemos efectuar una Pleurodesis mecáni-ca o química con esclerosantes.

La Pleurodesis mecánica la realizaremos conun trozo de malla de Marlex sujeto a una pinza,y con ella frotaremos la superficie de la pleuravisceral.

La Pleurodesis con sustancias esclerosantespuede hacerse con: talco, tetraciclina o nitratode plata, que provocan inflamación aséptica yadherencias densas. El talco tiene la más baja re-cidiva de todos los agentes químicos, y es bara-to. Su eficacia es comparable a la de la abrasión.Como desventaja tiene el riesgo de empeorar lafunción pulmonar. Hay una fuerte evidencia enla literatura de que aunque la pleurodesis contalco pueda causar un deterioro de la funciónpulmonar, éstos cambios restrictivos no causansíntomas, y a largo plazo el resultado es bueno(2,6).

Complicaciones y recurrencias son más fre-cuentes en niños con una enfermedad pulmo-nar de base, por lo que hay que tener especialcuidado en no añadir lesiones a la pleura vis-ceral o al pulmón durante el procedimiento(2,6).

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FIGURA 3. Empiema organizado. FIGURA 4. Bulla Apical.

Bulla

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Otras indicaciones (Tabla I)Puede haber muchas indicaciones de Tora-

coscopia en niños, y van aumentando con el pro-greso de la técnica. La realización de una Lo-bectomia toracoscópica puede presentar proble-mas difíciles de solucionar, como en el área anes-tésica o la dificultad de crear un espacio adecuadopara trabajar (en caso de tumores sólidos es difí-cil conseguir el colapso del pulmón). También elcontrol de las estructuras vasculares es un puntoimportante. La aparición de nuevas técnicas desellado de vasos, como el Ligasure o el Bisturí Ar-mónico, han aumentado considerablemente laseguridad. El sellado del bronquio puede reali-zarse con Endo-Gia o con sutura manual(16).

CONTRAINDICACIONESLa única contraindicación absoluta de la To-

racoscopia es la imposibilidad para crear una ven-tana pleural. La presencia de densas adherenciaspleurales por infección crónica o por infiltracióntumoral, puede hacer imposible la separación en-tre la pleura parietal y la visceral. Afortunada-mente esto es extremadamente raro en niños(4).Otras contraindicaciones son los problemas anes-tésicos: los pacientes deben tolerar la ventilaciónde un solo pulmón, y mantener aceptables satu-raciones de oxígeno arteriales, pH y presión san-guínea sistémica. Si no mantienen éstos paráme-tros hay que indicar cirugía abierta.

Pacientes con un solo pulmón o con pobrereserva pulmonar no son candidatos(14).

No hay contraindicación por la edad o pesodel paciente, depende del estado del paciente ydel material disponible. Se han descrito proce-dimientos toracoscópicos en prematuros meno-res de 1,5 Kg, para ligadura del conducto arte-rioso.

Otros autores contraindican la Toracoscopiaen niños menores de 6 meses, o en pacientesque pesen menos de 8 Kg(4).

Una contraindicación relativa puede ser lapresencia de coagulopatia severa en pacientescon sepsis o cáncer.

SELECCIÓN PREOPERATORIAEs muy importante hacer una correcta indi-

cación de cirugía Toracoscópica para obtenerbuenos resultados. No todo lo que se puede ha-cer por Toracoscopia se debe hacer.

Debemos realizar un control analítico com-pleto del paciente: hemograma, estudio de co-agulación, gasometria y EAB, así como tener pre-parado concentrado de hematíes o plasma (si elpaciente lo requiere) para la intervención.

En casos de masas o lesiones es importantesu localización exacta con TAC o ResonanciaNuclear Magnética (RNM), así como intentar de-finir su origen y su contenido.

El Consentimiento Informado debe incluir laposibilidad de conversión a Toracotomia si elprocedimiento no puede ser realizado con éxi-to o si hay complicaciones(14).

La incidencia de conversión a cirugía abier-ta es del 11,3%, y las causas de dicha conver-sión pueden ser: no visión por adherencias pleu-rales, fístula pulmonar, imposibilidad de loca-lizar la lesión en el parénquima pulmonar(14), ocuando la Toracoscopia pueda ser peligrosa co-mo en algunos casos de quistes mediástinicosprofundos, especialmente los localizados en sub-carina(5).

TÉCNICA QUIRÚRGICAAnestesia

La anestesia será general con intubación se-lectiva del pulmón sano siempre que sea posi-ble. Al no expandir el pulmón afecto se facilita

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TABLA I. Otras Indicaciones

Ligadura del conducto arteriosoReparación Hernia DiafragmáticaEventración DiafragmáticaTraumatismos TorácicosPatología Esofágica (duplicaciones, acalasia)VagotomiaLobectomiaDisquectomia para el tratamiento de laescoliosis(12)

Neumonectomia videoasistida (tumorcarcinoide delbronquio derecho intermedioproximal(13)

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la cirugía toracoscópica, y se necesita menorpresión de neumotórax.

Esto solo es posible en niños mayores debi-do al tamaño de los tubos de intubación.

En niños pequeños existen dos opciones:• Intubación endobronquial selectiva:es de

gran ayuda la broncoscopia flexible para ase-gurar la posición correcta del tubo. Si éstano se puede realizar se colocará el tubo ba-jo control fluoroscópico.

• Bloqueo bronquial: con un cateter de Fogarty,que ocluye el bronquio del pulmón afectocon el balón.

En niños mayores un tubo endotraqueal dedoble luz permite ventilar un pulmón y luegopasar a ventilar el otro sin necesidad de cambiarel tubo(15).

Es importante la monitorización de la Pre-sión arterial y la Saturación de oxígeno(14).

Posición del pacienteUna colocación incorrecta del paciente pue-

de hacer imposible la operación.

Primero debe realizarse una adecuada loca-lización de la lesión en dos planos, para así ele-gir el mejor espacio intercostal y ángulo de en-trada para conseguir una buena visualización ymanipulación de la lesión(4).

La posición más frecuente es en decúbito la-teral, o inclinado 30º en ántero o póstero-late-ral. La colocación de un rodillo debajo del tó-rax aumenta el espacio intercostal, lo que faci-lita la entrada de los trócares(4).

Habrá pacientes que no toleren bien el de-cúbito lateral, ya que el pulmón sano queda de-bajo y todo el peso de su cuerpo queda apoya-do en él, en éstos casos es mejor poner al pa-ciente inclinado 30º y no colocar el rodillo de-bajo del hemotórax.

ProcedimientoPrimero realizaremos el Neumotórax con

aguja de Veress, cuidando de aspirar antes deinsuflar el CO2 para estar seguros de no haberpuncionado hígado, bazo o vasos pulmonares(con la intubación selectiva que causa colapsopulmonar se puede elevar el hemidiafragma, porlo tanto se puede puncionar hígado o bazo). Otratécnica para realizar el neumotórax es la técni-ca de Hasson (abierta), más segura ya que seabre por planos hasta la pleura,y se coloca eltrócar y la cámara, haciendo ya el neumotóraxbajo visión, así evitamos lesionar vasos o el pul-món(4) (Figs. 5 y 6).

La presión de insuflación de CO2 general-mente varía entre 4 a 8 mm Hg.

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FIGURA 5. Columna de Endocirugía.

FIGURA 6. Verrés y Trócares.

Monitor TV

CámaraInsuflador de CO2

Video

Fuente de Luz

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El neumotórax generalmente es bien tolera-do. Debe ser realizado cuidadosamente para evi-tar embolismo de aire (en vaso intercostal o pul-monar). Si esto se produce debe evacuarse elneumotórax y restaurar la ventilación de ambospulmones(15). Posteriormente colocaremos losPuertos de Entrada, entre dos a cuatro según lacomplejidad de la intervención. Suelen colo-carse en línea axilar media, anterior y poste-rior (según la localización de la lesión a tratar),y entre 4º a 8º espacio intercostal.

El tamaño de los trócares dependerá de laedad del niño y de la técnica quirúrgica que va-yamos a realizar. Niños pequeños solo admiti-rán trócares de 2, 3 ó 5 mm (la mayoría del ins-trumental pasa por éstos diámetros),y solo en ni-ños mayores podremos colocar trócares de 10ó 12 mm (para uso de Endo-Gia o bolsa extrac-tora de material).

Uno de los trócares se usa para la óptica ycámara, generalmente es el del centro, y a am-bos lados se sitúan los puertos de trabajo (pin-za de disección, tijera, etc.). Entre los tres for-man un ángulo (de mayor o menor grado).

Una vez realizada la cirugía procede reali-zar una inspección de todo el hemitórax,paraver si hay hemorragia o fuga pleural,y así pro-ceder a su resolución(2) como el sellado con ad-hesivo de fibrina.

Puede colocarse un cateter epidural en la re-gión paravertebral para analgesia postoperato-ria(2). Por último, la colocación del drenaje to-rácico bajo visión y exteriorización del mismopor uno de los orificios de los trócares.

Extracción del CO2 y trócares y cierre de losorificios.

Es util la inyección de anestesia local en losorificios de punción para evitar el dolor posto-peratorio.

COMPLICACIONESNeumotórax recurrente o persistente. Se tra-

ta con colocación de nuevo tubo (si ya se ha re-tirado el anterior),o conexión de aspiración altubo. A veces es necesaria otra Toracoscopia.

Hemorragia por lesión de grandes vasos. Po-demos realizar coagulación del vaso(electroco-agulación, láser ,bisturí armónico),o colocarclips. Raramente hay que convertir a Toracoto-mia.

Embolismo por aire o CO2 (en vasos pulmo-nares o hígado): puede ocurrir cuando hay co-lapso cardiovascular (creación del neumotó-rax).El tratamiento es aspirar inmediatamentepor la aguja de insuflación.

Lesión del diafragma, hígado o bazo con agu-ja de insuflación o trócares. Lo mejor es evitar-lo recordando que estos órganos están ahí.

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FIGURA 7. Óptica einstrumental.

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Por último, una complicación potencialmentefatal es la fibrilación cardiaca por uso del cau-terio monopolar demasiado cerca del corazón,pericardio o vago(4).

CONCLUSIONESEs una técnica segura y efectiva, con resul-

tados excelentes.Permite diagnósticos fiables, entre 88 a

100%.Permite resección de lesiones mediástinicas

con pocas complicaciones y con una breve es-tancia hospitalaria.

Con una cuidadosa selección y preparaciónde los pacientes, así como una meticulosa téc-nica quirúrgica obtendremos muy buenos re-sultados.

No se ha reportado mortalidad directamen-te relacionada con la técnica en niños(9).

Las complicaciones son menores y ocurrenen un pequeño porcentaje de procedimientos.

Al evitar la Toracotomía se evitan deformi-dades de la pared torácica y la morbilidad de laescoliosis a largo plazo(16).

El futuro de la Toracoscopia en niños de-penderá de la creación de nuevos y mejores ins-trumentos(4).

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ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LABRONCOSCOPIA RÍGIDA

La primera broncoscopia rígida (BR) fue re-alizada por Gustav Killian en 1987 en un pa-ciente de 63 años. Hasta entonces la visualiza-ción del árbol traqueobronquial solo era posi-ble por laringoscopia indirecta. Los siguientesaños Killian continuó experimentando con tu-bos metálicos rígidos en cadáveres y pacientes,bajo anestesia local con cocaína(1), desarrollan-do las técnicas de extracción de múltiples cuer-pos extraños (CE).

El avance de la broncoscopia se retrasó hastael descubrimiento de la lámpara incandescentepor Thomas Edison, con lo que se superó even-tualmente la dificultad de la visualización dis-tal. La popularización de la técnica en 1900 fueel resultado de múltiples cursos y publicacionesdesarrollados por Chevalier Jackson, quien dise-ñó un nuevo broncoscopio dentro del cual se po-día ubicar una pequeña luz distal. En 1916 fue-ron creadas en varios hospitales de Filadelfia losprimeros departamentos de Broncoesofagología.El gran avance de la broncoscopia rígida llega conla invención por Boyle de la óptica telescópica yla introducción de la óptica rígida tipo Hopkins.El telescopio rígido, disponible con múltiples lon-gitudes y diámetros y ángulos, 0º, 30º, 40º, 50º,90º, 135º y 180º, es todavía usado, permitiendouna excelente visualización de los bronquios lo-bares superior e inferior. En la actualidad, conla disponibilidad de los broncoscopios flexibles,las ópticas rígidas han quedado obsoletas en lapráctica de la broncoscopia rígida.

No es sorprendente que el broncoscopio rí-gido fuera relegado durante la primera mitad delsiglo XX a la extracción de cuerpos extraños.El abordaje quirúrgico, mediante broncoscopiorígido, de los tumores de la vía aérea central fueabandonado por las complicaciones del san-grado y la indisponibilidad de una anestesia sa-tisfactoria.

En 1970, con el desarrollo de la broncosco-pia flexible, la rígida cayó en desuso. Los neu-mólogos que hasta el momento no tuvieron ac-ceso al árbol traqueobronquial, por poco o nu-lo entrenamiento, desarrollaron un campo nue-vo en la exploración, diagnóstico y tratamien-to de la patología broncopulmonar.

El renacimiento de la broncoscopia rígidaviene de la mano de Jean François Dumon, pro-minente broncoscopista francés, quien propug-nó los beneficios de la técnica rígida. Pioneroen la resección de los tumores de la vía aéreamediante broncoscopia láser. Organiza cursosdurante los cuales enseña las técnicas de intu-bación broncoscópica, así como introduce lasindicaciones y técnicas de resección broncos-cópica láser tumoral. Desde los 90, estas téc-nicas son usadas por diferentes especialidadesmédico-quirúrgicas, ORL, cirujanos torácicos,neumólogos, intensivistas, cirujanos pediátricos,a través del mundo como tratamiento broncos-cópico en sus dos vertientes, diagnóstico y pre-vención y curativo de pacientes con una varie-dad compleja de desórdenes de la vía aérea.

Con la introducción de la cirugía láser, y enconcreto la cirugía de laringe y el mayor núme-

BRONCOSCOPIA RÍGIDA

Luciano Ceballos, Guillermo Caleffa

Sección de ORL pediátrica. Hospital Regional Universitario (Materno-Infantil)Carlos Haya. Universidad de Málaga

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ro de patologías solubles por esta técnica qui-rúrgica, normalmente en manos de ORL, hacenecesario referenciar este tipo de patología ahospitales de tercer nivel.

INDICACIONES DE LA BRONCOSCOPIARÍGIDA

Las indicaciones han variado a lo largo delos años, por la mejora del material e ilumina-ción y la anestesia. En un estudio multicéntri-co realizado por Cohen(2) en el 2001 y otras pu-blicaciones(3-5) aportadas posteriormente por otrosautores, se establecen las siguientes indicacio-nes.

1. Cuerpos extrañosEs difícil establecer una incidencia media,

los siguientes datos epidemiológicos pueden ser-vir de orientación.

El INE sitúa a la aspiración de CE en cuar-to lugar respecto al resto de accidentes en la in-fancia.

En España representa el 0,07-0,35% de losingresos hospitalarios y el 5% de todos ellos co-rresponde a niños.

La mayoría de los cuerpos extraños se en-clavan en el bronquio principal derecho por ra-zones anatómicas ya expuestas en otros capítu-los de este libro. Sin embargo, este predominiopor el árbol traqueobronquial derecho no es tanclaro en el caso de los niños de edades inferio-res a dos años. En este grupo de edad no existeuna diferencia clara en cuanto a la localizacióndel CE en uno u otro lado, sino que se distri-buyen prácticamente por igual entre ambos bron-quios. Es posible que se deba a que la angula-ción entre tráquea y bronquios principales seamenor que en los adultos, y además influyenla posición y la actitud corporal en el momentode la aspiración(3).

La edad es el principal factor de riesgo, yaque la mitad de los casos se dan en edades has-ta los 24 meses, siguiéndole en frecuencia en-tre los 2-4 años.

Respecto de los tipos de cuerpos extraños,existen diferencias según el área geográfica y loshábitos alimenticios, siendo los CE vegetales losmás frecuentes.

En la clínica predomina el llamado sín-drome de penetración(3), definido como unacrisis de sofocación aguda más tos irritativa per-sistente con o sin vómito coincidente con la as-piración del CE. La disnea, que puede apare-cer de forma brusca o con la tos al movilizar-se el CE. El estridor es otro síntoma que se pro-duce al paso del aire entre el CE y la paredbronquial, muy similares a los del asma bron-quial. Otros síntomas pueden ser dolor, en elcaso de objetos punzantes, enfisema subcu-táneo, en el caso de roturas bronquiales o al-véolos terminales. Los cuerpos extraños no diag-nosticados dan lugar con el tiempo a síntomasderivados de una sobreinfección pulmonar,con fiebre, dolor pleurítico y expectoración mu-copurulenta. La hemoptisis, aunque no muyfrecuente, puede aparecer cuando hay dila-ceración de la mucosa.

Para el diagnóstico de los cuerpos extrañosbronquiales nos basamos en la historia clínicacuidadosa, la exploración física adecuada y larealización de pruebas complementarias, entrelas que se incluyen la radiología simple y la gam-magrafía pulmonar. Aunque es muy sensiblees poco específica, por lo que la hipoperfusióndetectada pudiera ser debida a otras patologíaspulmonares. Esta prueba queda restringida a lavaloración pulmonar postextracción. La persis-tencia continuada de hipoperfusión pulmonartras broncoscopia rígida orientaría hacia la ne-cesidad de realizar una segunda broncoscopia3.El Gold Estándar en el diagnóstico y tratamien-to de los CE traquebronquiales es la realizaciónde una broncoscopia rígida(3).

Aunque en la actualidad existen autores que,en su experiencia, propugnan el uso de la fi-brobroncoscopia para la extracción de CE(6), labroncoscopia rígida muestra ventajas, como enlos casos de cacahuetes y CE vegetales, que pro-ducen una mayor reacción inflamatoria, y en losinorgánicos, como correctores dentales, dientesimpactados y monedas, por la posibilidad quetiene el BR de circundar las granulaciones. Enlos casos de sangrado el BR tiene un mejor abor-daje para tratamiento.

2. Diagnóstico del estridor en neonatos

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3. Biopsias

4. Broncoscopia quirúrgica láser Para exéresis de determinados tumores exo-

fiticos, metástasis de colon, hígado, cáncer depulmón, melanoma maligno, carcinoma bron-cogénico.

5. Estenosis laríngeas y patología asociada aintubación prolongada

6. Colocación de stens

7. Hemoptisis Es otra indicación potencial. Los sangrados

de más de 50 mL broncopulmonares no suelenser controlables por fibrobroncoscopia, cuyo ca-nal de aspiración es de unos 2 mm de diámetro.Con la BR se puede proceder a la extracción degrandes coágulos y la fotocauterización láser uotras técnicas de taponamiento, como pinzasfórceps o compresión por el propio tubo.

8. Lavado broncoalveolar

9. Otras Reducción de fracturas laríngeas, tratamien-

to de la papilomatosis laringotraqueobronquial,reflujo gastroesofágico, diagnóstico de lesio-nes subglóticas. Aplicación tópica de determi-nados medicamentos.

MATERIALCon la descripción del material de la BR co-

rremos el riesgo de cometer faltas por omisióno por exceso. Hay que tener en cuenta que ladotación de equipo necesaria no es la misma entodos los hospitales, como tampoco los recur-sos humanos, ni la pericia técnica de los dife-rentes profesionales implicados. Tampoco la in-cidencia de cuerpos extraños bronquiales es hoydía la misma, gracias a las diferentes campa-ñas de prevención y la mayor regulación en em-balaje y despieze de los diferentes enseres rela-cionados con la infancia, principal grupo de ries-go de este tipo de patología.

Los principales distribuidores de broncos-copios rígidos son Richard Wolf Company y Karl

Storz Company. El instrumental referido a con-tinuación son referencias de dichas empresas.- Caja para esterilización de broncoscopios rí-

gidos.- Caja de esterilización de pinzas ópticas.- Caja de esterilización de pinzas No ópticas.- Fibrolaringoscopio pediátrico de 3,5 mm diá-

metro, longitud 300 mm 0º, con canal de tra-bajo.

- Telescopios tipo Hopkins. Diámetro 2,7 mm.Longitud 30 cm 0º.

- Telescopio tipo Hopkins. Diámetro 2,7 mm.Longitud 30 cm 30º.

- Telescopio tipo Hopkins. Diámetro 2,7 mm.Longitud 30 cm 60º.

- Torre de Documentación Endoscópica. TV,cámara, fuente de luz de Xenon, videogra-badora.

- Set de Broncoscopios rígidos:Broncoscopios pediátricos con iluminaciónproximal.- Longitud 20 cm. Diámetro2.5- Longitud 20 cm. Diámetro 3.0- Longitud 26 cm. Diámetro 3.5- Longitud 26 cm. Diámetro 3.7- Longitud 30 cm. Diámetro 4.0- Longitud 30 cm. Diámetro 4.5- Longitud 30 cm. Diámetro 6.0

- Tapa de cierre tipo FLUVOG. Compuesto demirilla, tapa de cierre con junta de goma ymirilla con abertura.

- Guía para catéter de aspiración.- Adaptador para aparato de ventilación arti-

ficial.- Adaptador para fuente de luz. - Set de pinzas ópticas, longitud 30-26-20 cm.

Diámetro 3,5.- Pinzas ópticas de cocodrilo, para cuerpos

extraños duros.- Pinza óptica para pequeños tumores y

cuerpos extraños blandos.- Pinza óptica de biopsia.- Pinza óptica con mordazas universales pa-

ra CE y biopsia.- Tijera óptica.

- Set de pinzas con abertura bilateral de mor-dazas. Longitud 30 cm, 25 cm y 20 cm. Diá-metro vaina 1,5 mm.

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- Pinza de cocodrilo.- Pinza puntiaguda dentada.- Pinza para tumores pequeños.- Pinza en forma de cuchara ovalada para

biopsia.- Pinza con mordaza universal para biopsia

y CE.- Set de tubos de aspiración. Longitud 250-

350 mm. Diámetro 2 mm-3 mm- Tubo de aspiración/coagulación alta fre-

cuencia-bipolar.- Soporte portaalgodones.- Extractor en forma de sacacorchos.

TÉCNICA DE BRONCOSCOPIA RÍGIDADados los riesgos que entraña el manejo de

la vía aérea, la broncoscopia rígida requiere deun equipo multidisciplinario, entrenado en eldiagnóstico y tratamiento de la patología bron-copulmonar. En este sentido, la coordinaciónentre los diferentes participantes, neumólogo,anestesista y otorrinolaringólogo, cirujanos to-rácicos o pediátricos, personal de enfermería, esla pieza clave para asegurar la ventilación delpaciente.1. Montaje de la mesa de quirófano, entre ci-

rujano y personal de enfermería, antes de lainducción a la anestesia. Incluye la revisiónde funcionamiento de todo el sistema de pin-zas así como ópticas y diferentes tubos rígi-dos en función del diámetro traqueal. La Ta-bla I muestra el diámetro y longitud de losbroncoscopios de niños y adultos(3).

2. Recepción del enfermo y constantes, nor-malmente llevado a cabo por el anestesistaen colaboración con el neumólogo u ORL.Se valorará el estado general, ventilación yurgencia en base a los parámetros, tipo derespiración, auscultación, así como el nivelde oxigenación indicado por el pulsioxíme-tro.

3. Siendo la anestesia una pieza clave para larealización de una BR, precisaría de un ca-pítulo independiente. Nos referiremos so-meramente a los siguientes aspectos(7,8). Pa-ra prevenir un laringospasmo o un broncos-pasmo, cuando introducimos el BR en la trá-quea se instila a través del BR una solución

al 2-40/00 de lidocaína o xilocaína. En lasbroncoscopias pediátricas, la mayoría de lasveces se requiere anestesia general. El mé-todo debería elegirse en función de la edaddel paciente de común acuerdo entre el anes-tesista pediátrico y el broncoscopista. Enaquellos casos de uso del BR como elemen-to diagnóstico como en el estridor, es dese-able una ventilación espontánea con seda-ción y analgesia para prevenir la tos. En con-traste, durante una BR para extracción de CEo maniobras terapéuticas, siempre es acon-sejable una anestesia general con relajaciónmuscular. La monitorización cardiopulmo-nar durante la broncoscopia ha de ser me-ticulosa marcando el nivel de retención decarbono los tiempos de broncoscopia e in-tervención.

4. La posición es mediante decúbito supino,aunque algunos autores recomiendan un pe-queño almohadillado interescapular.

5. La introducción del broncoscopio rígido(1)

puede realizarse, según preferencia, bien me-diante visualización directa a través del bron-coscopio o con la ayuda de la espátula dellaringoscopio. En algunos casos esta intro-ducción la realiza el anestesista continuan-do seguidamente el ORL. Lo más habitual esrealizarla mediante visualización directa porel ORL. Independientemente del modo, seprotegerán los dientes o encía con un pro-tector dental. Se introduce el broncoscopio

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TABLA I. Diámetro y longitud de losbroncoscopios de niños y adultos

Diámetro Longitudexterior (mm) (mm)

Recién nacidos y 4 300lactantes

Niños 2 años 5 350Niños mayores 6-7 400Mujeres adultas 6-7 420Hombres adultos 7-8 420

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con la mano izquierda haciéndolo progresarsuavemente en posición frontal entre nues-tros dedos índice y pulgar, protegiendo a suvez el labio superior, hasta calzar la epiglo-tis. A continuación se rota en vestíbulo unos90º a la izquierda para atravesar el plano gló-tico rotando inmediatamente después el bron-coscopio a su posición original. De esta for-ma, progresamos por la tráquea hasta visua-lizar la carina.Para la exploración de los dos bronquios prin-cipales se requiere el giro de la cabeza delpaciente en sentido contrario al bronquioque se quiere explorar, en el caso del dere-cho, hacia la izquierda y en el caso del iz-quierdo, hacia la derecha. Con ello, conse-guimos la progresión del broncoscopio pu-diendo visualizar los bronquios intermedia-rios. Estas sencillas maniobras son las queentrañan gran dificultad y la mayoría de lascomplicaciones de la broncoscopia rígida,pues frecuentemente la mayoría de las veceshay abundantes secreciones o granulacionesintratraqueales o en bronquios principales,que dificultan la progresión del broncosco-pio. La coordinación con el anestesista esprimordial, por lo que habrá que desistir dela maniobra que se esté realizando, a peti-ción del mismo, para proceder a la ventila-ción del paciente previo cierre del visor delbroncoscopio.

6. En el caso de ser una broncoscopia para ex-tracción de un cuerpo extraño, la eleccióndel instrumental adecuado depende de va-rios factores añadidos, como la pericia delprofesional, el tipo y consistencia del CE,la forma o el nivel de impactación. Previoa su extracción, hay que asegurar la visibili-dad del CE, para ello aspiraremos las secre-ciones, haremos si lo precisa uso de ópti-cas rígidas y trataremos en la medida de loposible las granulaciones, si fuera el caso,con la instilación de un cm3 de anestesia tó-pica más adrenalina tipo xilocaína al 2-40/00

Acto seguido, abriremos el circuito aéreo des-lizando el visor de corredera que, a tal efec-to, disponen los broncoscopios rígidos con-vencionales. Durante el periodo de apnea,

aproximadamente unos 3-5 min se proce-derá a la extracción del CE. No es conve-niente utilizar pinzas demasiado robustas niaplicar demasiada fuerza al asir el cuerpoextraño para no fragmentarlo. Las maniobrashan de ser suaves y dirigidas con una fina-lidad determinada pues el tiempo es reduci-do. Si no fuera posible la extracción en unprimer intento, se retirarán las pinzas, se ce-rrará el visor y se procederá a ventilar de nue-vo. Es preferible hacer varios intentos de ex-tracción que una maniobra brusca cuya ia-trogenia pueda producir complicaciones ma-yores que desestabilicen al enfermo. En es-ta línea de maniobras atraumáticas, son muyútiles las pinzas de doble acción que porsu morfología permiten abarcar el cuerpo ex-traño de forma suave sin lesionar las paredesbronquiales.

7. Asido el CE y asegurado su deslizamiento sinlacerar la mucosa se introduce en el interiordel broncoscopio. La extracción implica cier-ta complejidad cuando el tamaño del CE im-pide su introducción en el interior del bron-coscopio. En estos casos, la maniobra debeser coordinada, alineando el diámetro ma-yor del CE con eje sagital del broncoscopiopara facilitar su paso a través de la glotis, re-tirando en bloque broncoscopio, pinza y CE,que debe permanecer lo más próximo po-sible al extremo distal del mismo.

8. Tras su extracción, corresponde al aneste-sista ventilar de nuevo al enfermo para pro-ceder a continuación a revisar el árbol tra-queobronquial en busca de restos o nuevosCE. Esto ocurre frecuentemente con los ali-mentos fragmentados aspirados tras la mas-ticación. También es importante visualizar ellugar en que estuvo enclavado el CE. En oca-siones es imposible la extracción por glotis,lo que requiere la realización de una tra-queotomía.Los cuerpos extraños alojados en subglotisoriginan un serio compromiso obstructivoque requiere la movilización del mismo has-ta un bronquio principal para, una vez ase-gurada la ventilación, proceder a su extrac-ción o la realización de una traqueotomía.

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COMPLICACIONES DE LA BRONCOSCOPIARÍGIDA

La mayoría de las complicaciones de la BRderivan de la falta de experiencia técnica, el pro-longado trauma sobre la laringe y cuerdas voca-les y la inestabilidad hemodinámica del pacien-te por una pobre ventilación(1). La oxigenaciónsiempre es prioritaria sobre cualquier manipula-ción o intento de extracción. Otras complicacio-nes son las derivadas del manejo del BR en la víaaérea digestiva(2), lesiones en dientes, encías y la-bios. Una complicación mayor es la perforaciónde la pared traqueal que con mayor frecuenciaocurren en la pared posterior traqueal, subglotisy en las paredes laterales de los bronquios prin-cipales yuxtacarinales, con el consiguiente neu-momediastino. La luxación de los aritenoides ola laceración de las cuerdas vocales son el re-sultado en un fallo en las técnicas de intubación.También hay que citar la posibilidad de presen-tación de neumotórax, hemorragias, arritmias,laringospasmos, y edema de glotis.

La BR presenta pocas contraindicaciones ab-solutas, entre las que se citan la existencia demalformaciones traqueobronquiales que impi-dan la progresión del BR. Entre las indicacionesrelativas la hipertensión pulmonar y los trastor-nos de la coagulación deben investigarse pre-viamente a la intervención(9).

UNIDADES CLÍNICAS DE VÍASRESPIRATORIAS

Los avances en el diagnóstico y tratamientode la patología de vías respiratorias en los últi-mos años ha dado lugar a una participación mul-tidisciplinaria donde intervienen, en distintosmomentos, diferentes profesionales cuya coor-dinación ha llevado a distintos hospitales de Eu-ropa y EE.UU. a la creación de las Unidades Clí-nicas de Vías Respiratorias(5,6).

Constituidas por miembro o miembros de losservicios de otorrinolaringología, neumología,anestesia, cirugía torácica y pediátrica, personalde enfermería de quirófano. La misión de estasunidades es coordinar la función de los dife-rentes profesionales y el momento de implica-ción en el proceso de diagnóstico y tratamientode la patología broncopulmonar quirúrgica. Or-

ganizados en orden a Guías de Práctica Clínica,adaptadas al entorno y hospital en el que desempeñen sus funciones los distintos actoresdel proceso. El entrenamiento en estas unidadesdebe iniciarse durante el periodo de residenciade las diferentes especialidades. Se aprenderántodas las técnicas de exploración y tratamiento,como laringoscopia, fibrobroncoscopia, intuba-ción orotraqueal, broncoscopia rígida, punciónintercricotiroidea, traqueotomía, por todos y ca-da uno de los miembros integrantes. La sosteni-bilidad de estas unidades radica precisamente enel adiestramiento técnico de sus profesionalespara que todos dispongan de los mismos recur-sos médico-quirúrgicos que permitan afrontarcualquier tipo de patología de vías respiratoriasen ausencia de las otras disciplinas.

En España no existen unidades reguladas porla administración, aunque sí existen hospita-les, como el de Alicante o La Fe, de Valencia,donde dichas unidades están funcionando des-de hace tiempo de manera similar a la que sedescribe.

Las unidades Clínicas de Vías Respiratoriasdeben disponer de los suficientes recursos hu-manos y materiales, como unidad independiente,que la administración debe contemplar en loshospitales de tercer nivel, implicados normal-mente por ser referencia regional. Un modelode gestión factible para la administración y pa-ra la unidad sería la Unidad Clínica de Gestión,con ello se conseguiría la autogestión econó-mica y clínica que incentivaría profesional y eco-nómicamente a sus miembros.

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2ª edición

cubierta FBC3 22/1/08 13:48 Página 1

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