RESPUESTAS

RESPUESTAS

A LAS PREGUNTAS DE AUTO-ESTUDIO

CAPITULO I1.- Historia de la Ciruga

1.- La trepanacin del crneo y lo hacan con la intencin mtico-mgica de extraerle al paciente el espritumaligno que lo atormentaba.2.- Se nombra Hipcrates y l y sus discpulos recopilaron en 70 libros todos los conocimientos mdicos de su poca.

3.- Ambrosio Par quien public numerosas obras de anatoma y ciruga e introdujo en la prctica quirrgica de su tiempo, antiguos mtodos como las ligaduras vasculares, la traqueostoma, la toracentesis y otros; perfeccion las tcnicas de amputacin y herniotoma y cre prtesis para los miembros extirpados.

4.- La anestesia, la asepsia y la antisepsia.

5.- La fundacin en la Universidad de La Habana de la ctedra de Ciruga en 1824 y con ella el inicio de la enseanza superior de esta especialidad.

6.- El doctor Gabriel Casuso Roque a finales del siglo XIX. 7.- -. La formacin de cirujanos en todas las provincias. - La superacin continuada de los cirujanos. - La gratuidad para todo el pueblo de la prctica quirrgica.- La prevencin, promocin y rehabilitacin junto a la prctica quirrgica.- La accesibilidad de la ciruga a toda la poblacin del pas. - La experiencia de la solidaridad internacional de la ciruga cubana.2.- Caractersticas generales de las enfermedades y de los procedimientos quirrgicos1.- La ciruga urgente consiste en dar atencin correcta y perfecta a los pacientes quirrgicos en el menor tiempo posible y de forma eficaz, con los medios de diagnstico y tratamiento disponibles, para acceder al objetivo fundamental en estos casos: realizar el diagnstico precoz y el tratamiento inmediato, a fin de preservarles la vida y las funciones orgnicas.

2.- Llamamos mayores a aquellos procedimientos que de algn modo ponen al paciente en el riesgo de morir o de presentar complicaciones capaces de producir alguna incapacidad o alguna secuela esttica grave. En general son operaciones donde es necesario penetrar en una gran cavidad o que necesita obligatoriamente utilizar anestesia general, reposicin de volumen sanguneo y la hospitalizacin del paciente y que, adems, el paciente va a necesitar una atencin cuidadosa y compleja dentro del hospital.

3.- Se denomina ciruga ambulatoria o ciruga de un solo da cuando a los pacientes electivos se les realiza todo su estudio y preparacin preoperatoria en sus domicilios, bajo el cuidado de los mdicos de familia y solamente son hospitalizados y egresados el mismo da en que su operacin ha de ser efectuada, despus de haberse recuperado de la anestesia recibida.

4.- Se entiende por ciruga de acceso mnimo a la que se realiza mediante la sustitucin de las clsicas incisiones, generalmente grandes, que se utilizan para realizar las tcnicas quirrgicas habituales por incisiones notablemente ms pequeas, con la ayuda de la videociruga.

5.- La historia clnica ser siempre confeccionada de forma completa y con calidad ptima, cualesquiera que sean las condiciones en que se realice. Debe incluir el interrrogatorio y el examen fsico del paciente y todos los documentos que se relacionan con l (informes de los exmenes, interconsultas y cualquier otro), as como todos los razonamientos, interpretaciones y opiniones que los mdicos, enfermeras y tcnicos realicen sobre el paciente y su enfermedad, o sea que siempre deber plasmarse en ella el pensamiento mdico.

3.- Medicina General Integral y Ciruga General

1.- Los planes preventivos dirigidos a disminuir la morbilidad y mortalidad de los

pacientes quirrgicos y mejorar su calidad de vida .

El diagnstico precoz y tratamiento oportuno y correcto de las enfermedades

tributarias de tratamiento quirrgico con el fin de prevenir complicaciones

Valoracin del riesgo quirrgico en los ancianos y pacientes con e

enfermedades crnicas para adecuar el momento de la operacin al

pronstico realizado.

2.- En el diagnstico temprano de las entidades aprobadas para la ciruga

mayor ambulatoria .

En la evaluacin mdica preoperatoria de estos pacientes.

En la aplicacin de tratamientos segn corresponda.

En el seguimiento hospitalario y prevencin de complicaciones quirrgicas

de los pacientes de su rea.

En el anlisis individual de cada caso, tanto desde el punto de vista fsico y

mental como de sus actitudes respecto a la ciruga y situacin social.

En la emisin de pronstico y valoracin de la capacidad funcional de los

pacientes..

En su seguimiento ambulatorio y control de las medidas de rehabilitacin

indicadas..

En la educacin para la salud del paciente quirrgico y su familia a nivel de

rea..

3.- Se alcanza a su travs una mayor profundizacin y desarrollo del enfoque

social de la Ciruga General , optimizndose la informacin acerca de la

naturaleza de la enfermedad y su tratamiento, as como la orientacin de las

reacciones emocionales ante la enfermedad, hospitalizacin e intervencin

quirrgica.

4.- Participacin en exmenes de salud para detectar y tratar oportunamente

enfermedades quirrgicas en poblacin supuestamente sana.

5.- Debern realizar investigaciones en conjunto en las que la labor investigativa

considere problemas cientficos que elaboren hiptesis que pretendan explicar

o interpretar hechos ms all de su mera descripcin, deduciendo

consecuencias a partir de ellas.

4.- Homeostasia1.- La fase acuosa del cuerpo humano est compuesta por la suma de :agua

extracelular, volumen sanguneo y lquido intracelular.

2.- Al producirse la herida se produce una respuesta homeosttica que puede

reflejarse por: la activacin de los mecanismos de coagulacin para evitar

la prdida de sangre, la desviacin de los lquidos sanguneos del compar-

timento extracelular para restaurar los volmenes de sangre y la respuesta

de los aparatos respiratorio y renal para mantener la neutralidad del equili-

brio cido base y la tonicidad del flujo sanguneo. Tambin se produce co-

mo reaccin a este trauma una importante respuesta inmunolgica.

3.- Las interleukinas 1 ayudan en la movilizacin de leucocitos, estimulacin

de fiebre y redistribucin del hierro circulante; las interleukinas 7 y 15

participan en el desarrollo y diferenciacin linfoide.

5.- Trastornos del equilibrio hidromineral y acidobsico

1). - b). -El agua intersticial representa el 15% del peso corporal, el agua plasmtica el 5%, y las secreciones gastrointestinales del 1- 3% (en estado de ayuna).

2). - d). -Las prdidas gastrointestinales no se consideran obligatorias. Las otras s.

3). - a). - La liberacin de ADH sta estimulada por la hemorragia, lo que produce disminucin del flujo urinario. La osmolaridad y la prdida insensible de agua no cambian con la hemorragia.

4). - a). - El glomrulo filtra sodio, pero no lo reabsorbe

5). - c). - La aldosterona aumenta la presin sangunea; acta sobre los tbulos distales.

6). - a). - La piel y el msculo estn relativamente pocos implicados en la regulacin del potasio.

7). - a). - En la hiponatremia, el signo del pliegue cutneo es un signo frecuente.

8). - b). - Es ms probable y la e). -Es posible, y cuando dude repita las pruebas del laboratorio, pero dicha repeticin le confirmara los hallazgos obtenidos.

9). - a). - La prdida de iones hidrgenos con los vmitos prolongados producen alcalosis metablica.

10). -d). - El Ringer-Lactato es la mejor de opciones dadas y, probablemente, es mejor que el salino normal, incluso cuando existe acidosis.

6.- Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica :

1.- Son sustancias qumicas inducidas localmente ante la accin de estmulos

inflamatorios. Se derivan de la accin de estos estmulos sobre el plasma y las clulas y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamacin.2.- No.

3.- Cuando la liberacin de los mediadores no puede ser controlada por el organismo . Esta disrregulacin puede llevar al dao secuencial de varios rganos y provocar la IMO que se acompaa de elevada mortalidad

4.- Monitoreo del gasto cardaco

Monitoreo de la oxihemoglobina de la sangre venosa mezclada

Hemogasometras frecuentes

Determinacin de la concentracin de lactato en sangre

Monitoreo de las funciones hepticas, cerebral y renal

Tonometra gstrica

5.- a) Tratamiento enrgico y precoz del shock

b) Deteccin precoz de focos spticos y adecuado tratamiento antibitico, as como tratamiento quirrgico en el momento preciso de ser necesario.c) Soporte nutricional

d) Proteccin de los rganos diana ( rin , pulmn, hgado, tractus gastrointestinal)

e) Garantizar una adecuada perfusin tisular

f) Mantener cercano a los valores normales la funcin de los rganos diana

7.- Inmunologa en las enfermedades quirrgicas :

1- Respuesta Inmune innata o inespecfica

- Respuesta inmune adquirida o especfica

Ambas tienen dos tipos de mecanismos

- Humoral

- Celular.

2- Los tres sistemas integradores del organismo son:

- Nervioso Central

- Endocrino

- Inmune

Los tres producen un conjunto de pptidos comunes y tambin en cada uno existen receptores para estas sustancias.3- Es una molcula capaz de ser reconocida por una immunoglobulina o un receptor de clulas T y por ello de servir de blanco a una respuesta inmune.

4- Hay varios tipos de linfocitos:

- Linfocitos B

- Linfocitos T Helper los cules se subdividen en:

Linfocitos T Helper 1

Linfocitos T Helper 2

- Linfocitos T citotxicos

- Clulas NK o clulas asesinas naturales.

5. Son molculas proteicas constituidas por 4 cadenas: dos pesadas y dos ligeras y tienen por funcin unirse al antgeno para neutralizarlo. Hay cinco clases distintas: G, A, M, D Y E.

8.- Aspectos psicolgicos del paciente quirrgico

1.- El arribo a ciruga por cuenta propia o por la remisin de otro especialista, le abre al paciente un nuevo panorama a su vida. Excepto para los nios muy pequeos, las personas restantes tienen una nocin sobre lo que esa visita conlleva, obtenida por propia experiencia o por referencia. El mdico de familia debe tener en cuenta siempre las caractersticas de la personalidad del paciente, el cuadro interno de la enfermedad, as como los valores y situacin actual de la familia. La respuesta del paciente ante una remisin a ciruga est mediatizada por el conocido cuadro interno de la enfermedad, determinado por la presencia de la personalidad, que es la encargada de evaluar la enfermedad a travs de sus manifestaciones, las circunstancias en que esta nueva situacin de salud ha aparecido en su vida, adems de las responsabilidades y del estatus social que posee en ese momento, y por tanto, las consecuencias que implicar para su existencia actual y futura. De esta forma puede llegar a considerar irrelevante lo que le sucede o por el contrario, pasar a constituir un peligro o amenaza, y por ende, convertirse el anuncio, adems de la enfermedad, en un estresor; surgiendo entonces, en la mayor parte de los casos, un conflicto de aproximacin-evitacin, frente al que debe tomar una decisin.

El mdico de familia deber tener muy presente todo lo anterior, para tratar de minimizar los temores relativos al acto quirrgico, surgidos por las creencias del propio paciente o por las referidas en el entorno social al que pertenece, as como el temor que le genera el propio ingreso hospitalario, todo lo cual participa acelerando o postergando la decisin, proceso volitivo en el que intervienen sus motivaciones y las conclusiones de sus evaluaciones, entre otros factores, como son el tipo de enfrentamiento empleado por el paciente, y que puede ser tanto consciente como inconscientes (mecanismos de defensa).

2.- En dependencia de la personalidad, de las motivaciones e intereses, informara siempre lo necesario para aclarar dudas y temores y lograr una actitud positiva ante la ciruga, al recordar la existencia de los llamados pacientes evitadores y aproximadores, y por tanto, tener la informacin un carcter individual.

3.- Indicadores de alto riesgo quirrgico de origen psicolgico :

- Personalidad previa patolgica (neurosis graves, psicosis, adicciones).

- Antecedentes de mala adaptacin emocional en cirugas anteriores.

Marcada ansiedad preoperatoria que no disminuye con la informacin brindada por al paciente por su cirujano.

- Intervenciones quirrgicas mutilantes o con posoperatorio presumiblemente

difciles.

- Ausencia llamativa de ansiedad preoperatoria o demora en la aceptacin de

la ciruga.

4.- Janis (1958), fue uno de los primeros en estudiar de manera sistemtica la respuesta psicolgica hacia la ciruga, y detect tres tipos de pacientes en los que coincidan determinadas conductas a saber: unos estaban extremadamente temerosos, expresando constante excitacin, ansiedad y sentimientos de vulnerabilidad, un segundo grupo expresaba temor ms moderado, donde sus preocupaciones eran reales pero menos prominentes, y solicitaban informacin sobre su operacin a los mdicos y al equipo. El tercer grupo de pacientes exhibi poco o ningn temor. Sus reportes sugirieron que ellos estaban negando el miedo y estaban ms irritados que preocupados. Al comparar los resultados, encontr el autor que, el segundo grupo fue el que mostr menos trastornos emocionales en el posoperatorio. Las explicaciones ofrecidas por Janis, en cuanto a la diferencia entre los grupos, fueron apoyadas por el hecho de que "los pacientes quienes haban sido informados sobre las sensaciones desagradables que le seguiran a la ciruga mostraron mejor recuperacin que aquellos quienes no la recibieron. Los que haban sido informados estuvieron menos enojados antes de la ciruga, mostraron mayor confianza en sus cirujanos, y exhibieron menores trastornos emocionales despus de la intervencin".

La ansiedad tiende a ser la alteracin psquica ms frecuente. La depresin, es otro trastorno afectivo que aparece con cierta frecuencia

Se ha reportado que en las grandes operaciones cardiovasculares, el estrs psicolgico vivenciado por el paciente ante la operacin ha sido la causa de alteraciones en la capacidad de trabajo intelectual, es decir, ha provocado una merma en las funciones cognoscitivas de los operados, tanto antes como despus del tratamiento quirrgico,

Es en los ancianos donde ms se detectan afectaciones en la conducta a nivel psictico, como expresin de los antes llamados sndromes mentales orgnicos agudos, al deberse a una posible respuesta a la agresin cortical producida por la anestesia o derivada de alguna deficiencia orgnica como antecedente o consecuencia de la propia operacin (desequilibrio electroltico, sangramiento, etc.); siendo el sndrome de delirium, una de las manifestaciones ms comunes, con aparicin sobre todo, en el pos-operatorio inmediato.

9.- Cicatrizacin

1.- Conocemos que el tejido de granulacin se desarrolla en heridas profundas y que si es til estara demandando una accin pronta y satisfactoria, porque el injerto o proceder que utilicemos para lograr el cierre definitivo de la herida tiene buen pronstico. Lo contrario suceder si el tejido granulante es no til.

Sus caractersticas diferenciales son:

- El til es un tejido firme, rojo, seco, que no exuda, no tiene mal olor, no sangra fcilmente y evoluciona con normalidad.

- El no til es de color plido, friable, sangra con facilidad no es firme y a veces tiene mal olor, por lo que su pronstico evolutivo no es bueno y habr que preparar quirrgicamente este lecho para que se convierta en un lecho receptor o til.

2.- Hay una variedad de fibroblastos en el proceso de la cicatrizacin normal de las heridas, pero en la etapa de contraccin de stas tienen un papel predominante los mio-fibroblastos, los que reciben esta denominacin (mio= prefijo relativo a msculo) porque tienen funciones parecidas a las del msculo, contribuyendo a la contraccin efectiva y correcta de las heridas.

3.- Durante la produccin de lceras crnicas hay evidencia de una falla en el mecanismo normal de la epitelizacin, pues algn impedimento regional ha tenido lugar. Ante esta situacin hay que tratar de lograr una epitelizacin normal, espontnea o inducida, llegndose a veces al tratamiento quirrgico para que el tejido epitelial cicatrice y cierre dicha ulceracin.

4.- Para que se desarrolle una infeccin activa en una herida es necesario que la contaminacin sea igual o superior a 10 5 bacterias por gramo de tejido colonizado. Adems, puede haber otros elementos predisponentes o contribuyentes. Debe buscar localmente la presencia del microorganismo contaminante y observar si la situacin imperante en la herida se acompaa de signos y sntomas de inflamacin.

5.- El paciente diabtico tiene con frecuencia problemas con la cicatrizacin, debido fundamentalmente a que su status circulatorio est ms comprometido que el de un individuo sano. Adems, la alteracin de su metabolismo de los carbohidratos hace que tpicamente, en la zona herida o lesionada, el diabtico no logre que se alcancen plenamente los pasos de una cicatrizacin normal.

10.- Asepsia y antisepsia1.- El concepto de asepsia se debe a Bergmann, al introducir en 1886 la esterilizacin por vapor de todo el instrumental y material que se usaba en las operaciones.

2.- En todos ellos, en aquellas personas inmunodeprimidos, obesos, diabticos, traumatizados se disminuye la resistencia.

3.- Antisepsia: Son los mtodos que se emplean para combatir la infeccin mediante sustancias qumicas en las personas.

4.- El timerosal resulta til en las heridas superficiales y escoriaciones, como antisptico.

5.- El uso de algunas sustancias antispticas contribuye a disminuir el riesgo de contaminacin de las manos, pero no debe prescindirse del lavado de las manos11.- Antibiticos1.- Antecedentes, Sitio donde adquiri la infeccin, examen fsico, localizacin y gravedad de la infeccin.

2.- Shock o Hipotensin.

3.- Aparicin de evidencias clnicas y/o bacteriolgicas de una nueva infeccin durante el tratamiento de la infeccin primaria.

4.- Limpias contaminadas, contaminadas.

.

5.- Rash cutneo, Angioedemas, nefropatas, hepatotoxicidad

6.-

a) - F

b) - V

c) - F

d) - V

e) F

12.- Instrumental, equipos, materiales de sutura y protsicos

Instrumental y Equipos

1.- Pinzas de Kocher, Kelly, Halsted o "Mosquito".

2.- Separador de Gosset Deaver finos y Farabeuf.

3.- Pinzas de Mixter. Pinzas Cstico.

4.- Oftalmologa, Ciruga vascular.

5.- La ampliacin de la imagen.

Agujas y material de sutura

a) En piel y sutura total de la pared abdominal.

b) Catgut simple.

c) Regiones inguinales y cervicales.

d) Es la sutura que presenta el hilo acoplado al extremo contrario a la punta de la aguja.

13.- Ciruga ambulatoria

1.- Todos los indicadores hospitalarios se benefician, fundamentalmente el ndice ocupacional.

2.- Todas las tcnicas anestsicas pueden ser utilizadas.

3.- Todos los pacientes, independientemente de la edad, pueden ser operados por ciruga ambulatoria.

4.- De acuerdo con el estado psquico de algunos pacientes no es recomendable someterlos a ciruga ambulatoria..

5.- Ha sido demostrado que la tcnica de la ciruga ambulatoria tiende a bajar los costos hospitalarios.

6.- La ciruga menor pertenece al nivel 1 de la clasificacin latina.

7.- Que el paciente no cumpla las indicaciones preoperatorias y la ausencia de ayuda calificada para cualquier complicacin que surja en el hogar.

14.- Tratamiento pre y postoperatorio :

1.- Se entiende por preoperatorio el lapso que transcurre desde el momento en que se decide una intervencin quirrgica, hasta que esta se realiza.

El objetivo que se persigue es evaluar y preparar al paciente psquica y fsicamente para que vaya al acto quirrgico en forma optima.

2.- Desde que el paciente es notificado de su operacin, comienza el estrs y por tanto las modulaciones homeostticas, por lo que el paciente debe ser adecuadamente preparado psicolgicamente para lograr una respuesta aceptable a la agresin que es el acto quirrgico

Se debe conversar con el paciente y explicarle todo lo relacionado con su operacin, sus resultados, lo que se realizara y responder a sus preguntas con la verdad en primer plano. Tener en cuenta las distintas variantes que en nuestro medio se usan para los casos de afecciones malignas. El medico general integral tendr una parte de suma importancia , pues estar permanentemente en contacto con el paciente y su medio familiar, a quienes har tambin participes de la situacin.

3.- Preoperatorio inmediato es el que se realiza en horas previas al acto quirrgico.

Las medidas son: Alimentacin, vaciamiento de emuntorios, sedacion, cuidados de la piel y otros como: Pasar sonda de Levin, suspender reserpina, valorar uso previo de esteroides.

La alimentacin consiste en comida ligera nunca antes de 12 horas de la intervencin, despus lquidos hasta 3 o 4 horas antes de la operacin.

4.- Postoperatorio inmediato es el que se extiende 24 horas despus de la operacin y en algunos casos de gran envergadura puede que se extienda algunas horas mas .

Medidas: - Hemograma y hematocrito

- Vigilar pulso y tensin arterial

- Calmar el dolor

- Alimentacin: lquidos de las 6 a las 24 horas, cuando se

restablezca el peristaltismo intestinal.

- Conectar sondas de Levine y uretral a frascos y medir aspiracin

gstrica y diuresis

- Aspirar secreciones del rbol respiratorio

5.- Postoperatorio mediato es el que transcurre despus de 24 horas de operado el enfermo con la salvedad de los casos de mucha envergadura.

Medidas : - Temperatura, pulso y tensin arterial

- Examinar la herida

- Movilizar al paciente

- Abrir va oral con lquidos (siempre que se pueda)

- Movilizar drenajes

- Retirar puntos de piel a los 7 das

15.- Complicaciones postoperatorias 1.- a).- Se ha pruducido una dehiscencia de la sutura de los planos de la pared y

la complicacin que se avecina es una evisceracin.

b).- Ante la sospecha de la evisceracin debe ser trasladada la paciente a un

centro quirrgico para retirar los puntos y en el saln de operaciones cerrar

de nuevo los planos de la pared con puntos totales.Si se han retirado los

puntos en el consultorio y se produce la evisceracin, debe tranquilizar a la

paciente refirindole que este problema tendr solucin y de inmediato

cubrir las asas intestinales con compresas estriles hmedas para impedir

su salida al exterior y proceder al traslado de la paciente a un centro

quirrgico.

2.- a).-Cuando se presenta fiebre en el postoperatorio se deben buscar varios

sitios donde puede estar el proceso infeccioso. Estos sitios son:

El sitio quirrgico, por lo que debemos precisar en la herida si presenta los

signos de la inflamacin aguda.

Aparato respiratorio, que ser sospechado sobre todo si el paciente sufri

anestesia general y presenta tos y expectoracin. Se comprueba con el

examen fsico y una radiografa del trax.

Aparato genitourinario, sobre todo si se han utilizado sondas uretrales. Se

comprueba por el examen de orina.

Sistema vascular perifrico. Se deben examinar los miembros inferiores en

busca de posibles tromboflebitis, palpando las masas musculares de los

gemelos. Se deben descartar tambin las flebitis superficiales de los

miembros superiores secuelas de venoclisis y revisar las regiones glteas

para descartar tambin la posibilidad de inyecciones infectadas

b).-De estos lugares el ms frecuente es el sitio quirrgico, es decir la herida

3.- a).- Infeccin del sitio quirrgico (herida

b).- En condiciones aspticas en el propio consultorio del mdico general

integral se procede a retirar uno o dos puntos de la zona afecta sobre todo

en algn punto fluctuante que se encuentre y en dicho lugar usando una

pinza hemosttica, se abre la incisin y se introduce la pinza, abriendo sus

ramas para drenar el pus colectado.En un recipiente estril como un tubo de

ensayo se recoge la muestra del pus para su exmen posterior y se procede

a limpiar bien la cavidad del absceso. Esta se deja abierta y se empaqueta

suavemente con una gasa embadurnada con ungento antibitico. Se

realizarn despus curas diarias hasta que la herida cierre por segunda

intencin.

4.- a).- La fiebre en aguja que presenta el paciente, orienta hacia un proceso

infeccioso profundo. Por el antecedente de la afeccin operada con

abundante lquido libre en cavidad peritoneal y por no encontrar

anormalidades en el examen fsico, se debe pensar en un absceso

subfrnico.

a) Los exmenes son la radiografa de trax o abdomen visualizando las regiones diafragmticas donde se podr observar una elevacin de un hemidiafragma. Si hacemos una fluoroscopa o placas en inspiracin y espiracin, se puede observar que dicho hemidiafragma no se mueve. En la placa puede ser observado tambin a veces un nivel hidroaereo por debajo del hemidiafragma afecto. Otro examen de gran utilidad es el ultrasonido diagnstico con el que se puede precisar la coleccin lquida por debajo del diafragma. La tomografa axial computorizada (TAC) y el empleo de istopos radioactivos son tambin tiles. Es importante tambin la realizacin de un hemograma con conteo diferencial de leucocitos, pues si bien no es especfico , nos orienta hacia el cuadro sptico si apreciamos una anemia y leucocitosis con desviacin a la izquierda.

b) Una vez comprobado el diagnstico la conducta debe ser el traslado a un centro quirrgico para proceder a la evacuacin del pus por puncin percutnea o por medios quirrgicos, adems de la administracin de antibiticos.

5.- La paciente presenta una insuficiencia respiratoria provocada posiblemente por

una atelectasia. Este razonamiento se basa en el cuadro clnico que presenta

en el posoperatorio inmediato muy cercano a la operacin y adems por los

antecedentes de una operacin prolongada con un tiempo largo de intubacin

endotraqueel que se alarg despus de terminada la intervencin. Todo esto

aumenta las secreciones bronquiales, se colapsan alveolos y se altera la

sustancia surfactante.

a) El examen fundamental es la radiografa de trax en posicin frontal y lateral, donde se puede apreciar la condensacin caracterstica expresin del colapso pulmonar que puede ser total, lo que es raro, o parcial y entonces adopta una forma triangular con base externa y vrtice interno. Puede observarse tambin si es una atelectasia extensa, estrechamiento de los espacios intercostales y atraccin del mediastino con desviacin de la trquea. Otros exmenes son las determinaciones de gases en sangre donde debe haber disminucin de la Pa O2.

b) El tratamiento debe ser a base de aerosol con fluidificantes, fisioterapia respiratoria y sobre todo si es extensa, la broncoaspiracin por medios endoscpicos con la extraccin del tapn mucoso. En ocasiones es necesario la realizacin de una traqueostoma para eliminar el espacio muerto y favorecer las aspiraciones peridicas. Consideramos que el uso de antibiticos est justificado, sobre todo para evitar que se injerte una infeccin . La oxigenoterapia es otra indicacin practicamente obligada.

6.-

a) Posiblemente la paciente presenta una peritonitis residual, persistente que no ha curado y est condicionando un Respuesta Inflamatoria Aguda Sistmica(SIRS); Sepsis en este caso. En el postoperatorio se instala a partir de las 48 horas un hipermetabolismo que gradualmente disminuye, para desaparecer a los 7 das, pero si existe alguna complicacin como la persistencia del foco infeccioso con perpetuidad del proceso, se instala el SIRS y la disfuncin mltiple de rganos que de no resolver, lleva al paciente a la muerte. Por los sntomas mostrados en esta historia clnica, ya se comienza a presentar este cuadro que parece iniciarse con un distress respiratorio y deshidratacin.

b) Con este diagnstico, an en ausencia o con pocos signos abdominales, con el antecedente de una peritonitis y descartada la posibilidad de infeccin en otro sitio, se debe realizar la bsqueda del pus en la cavidad peritoneal por los medios ya sealados de ultrasonido, puncin, etc. Si se trata de un absceso localizado, se puede tratar de resolver por via percutnea, o de lo contrario se realizar una nueva entrada al abdomen por los mtodos clsicos o de laparoscopias. Lo importante es drenar el pus colectado. Adems se realizar el tratamiento de antibiticos y de sosten indicados.

CAPITULO II1.- Examen fsico del cuello

1.-

A) La ubicacin del tumor es en el cuello, si consideramos como lmite superior la lnea que pasa por el maxilar inferior. Especficamente corresponde al suelo de la boca.

B) La inspeccin se realiza colocando al paciente frente a nosotros, al mismo nivel y la cabeza en hiperextensin, rotando la misma hacia el lado contrario de la lesin, es decir hacia la izquierda en este caso.

C) La estructura anatmica ms importante de esa ubicacin es la glndula salival submaxilar.

2.-

A) Los puntos de reparo ms significativos en esa situacin son el hueso hioides y el cartlago tiroides.

B) Se debe invitar al paciente a que con la boca abierta ligeramente entre y saque la lengua, con lo que se podr observar y palpar tomando el tumor entre dos dedos, si el tumor asciende y desciende, ya que de hacerlo nos indica que est posiblemente unido a la base de la lengua.

C) El diagnstico probable es el de un quiste del conducto tirogloso

3.-

A) Est situado en la fosa supraclavicular, que pertenece al tringulo inferior de la cara lateral del cuello.

B) Las estructuras ms importantes son el vrtice del pulmn y adenopatas, que drenan fundamentalmente el pulmn, mamas y en el lado izquierdo, el estmago (ganglio de Troassier)

C) Para complementar el examen fsico, debemos examinar los ojos del paciente, especficamente el lado izquierdo, para determinar si existe exoftalma o enoftalma y si existe midriasis o miosis ya que el tumor puede corresponder a un Pancoast (Cncer del vrtice del pulmn). Si pensamos que es una adenopata metastsica, debemos investigar los rganos que drenan en esa ubicacin.

4.-

A) En la cara anterior del cuello, por delante del borde anterior del msculo esternocleidomastoideo, en el tringulo anterior o superior, en palpacin profunda en el lado derecho o izquierdo. All se encuentra el paquete vsculo-nervioso y ganglionar del cuello

B) Se debe realizar la auscultacin en cuyo caso se podr escuchar un soplo.

C) Las posibilidades diagnsticas son la de un aneurisma de la arteria cartida o una fstula arterio-venosa, posiblemente por un traumatismo penetrante anterior.

5.-

A) El tumor est ubicado en la celda parotdea, que es el vrtice del tringulo anterior o superior de la cara lateral del cuello y los lmites de esta celda son por delante la rama vertical o ascendente del maxilar inferior y por detrs la apfisis mastoides.

B) En la celda mencionada se encuentra la glndula Partida y el diagnstico ms probable por razones de frecuencia y dado por las caractersticas del examen, es el de un tumor mixto de la partida.

C) Por la posibilidad de la presencia de un tumor maligno debemos hacer maniobras para determinar la presencia o no de una parlisis del nervio facial que como se recordar transcurre entre el lbulo superficial y el profundo de la partida. Se debe por tanto invitar al paciente a que muestre los dientes. Tambin se debe explorar el orificio de salida del conducto de Stenon que es el excretor de la glndula, a nivel del segundo molar superior del lado afecto y todo el trayecto del conducto haciendo su palpacin con una mano por la mejilla y un dedo introducido en la boca, palpando por dentro.

6.-

A) La forma mejor de palpar esta patologa es colocndose por detrs del paciente para palpar con los dedos de ambas manos en la cara anterior del cuello. Las prolongaciones laterales se palpan igualmente, pero se debe rotar, inclinar y flexionar la cabeza ligeramente hacia el lado a palpar, para que se relajen los msculos de ese lado, especialmente el msculo esternocleidomastoideo. Con la mano del otro lado se debe hacer presin sobre la laringe, para que se desplace todo hacia el lado a palpar. Otra forma de palpar es por delante, utilizando los pulgares y el resto de los dedos, colocados estos ltimos por detrs del msculo esternocleidomastoideo, para atrapar el lbulo correspondiente en forma de pinza y realizar las mismas maniobras referidas. En ambos casos se debe invitar al paciente a tragar para poder palpar durante el ascenso y descenso de todo el componente.

B) El rgano es la glndula Tiroides y es precisamente la maniobra de invitar al paciente a tragar lo que lo identifica, pues acompaa a la trquea en el movimiento de ascenso y descenso.

C) El diagnstico probable es el de una hiperplasia difusa del tiroides (Bocio). Se deben hacer otros exmenes como el de los ojos para buscar exoftalmos y el pulso para saber si existe taquisfigmia, ambos signos de hiperfuncin tiroidea.

2.- Examen fsico del trax1.-

A) Trax en tonel

B) Enfisema

C) Soportan mal la anestesia general2.-

A) Tiraje

B) Obstruccin en vas respiratorias altas

C) Revisin de orofaringe en busca de cuerpo extrao para extraerlo o de no ser posible coniotoma o traqueostoma

3.-

A) Shock hipovolmico

B) Fractura costal y hemoneumotrax

C) Ruptura esplnica

4.-A) Traumatopnea

B) Neumotrax abierto

C) Tapar la herida de inmediato y despus realizar pleurotoma mnima

5.-

A) Taponamiento cardiaco por hemopericardio

B) Electrocardiograma y Rayos X de trax

C) Vaciar la sangre del saco pericrdico y reparar la herida cardiaca si hiciese falta.

6.-

A) Atelectasia masiva

B) Rayos X de trax

C) Broncosaspiracin por endoscopia3.- Examen fsico del abdomen y de las regiones inguino-crural, ano-rectal y vaginal1.- En primer lugar se debe realizar la palpacin superficial y profunda del hipocandrio derecho; se puede palpar la vescula inflamada, aumentada de tamao, sensible, piriforme, que se desplaza con los movimientos respiratorios. Otra maniobra importante es la descrita por Murphy: se palpa profundamente el hipocandrio derecho mientras el paciente realiza una inspiracin profunda; si el enfermo detiene bruscamente la respiracin debido al dolor, se considera la maniobra positiva (Signo de Murphy).

2.- El tacto rectal jams debe omitirse y ms aun en pacientes con enterorragia. Debemos enfatizar que los tumores malignos del recto estn habitualmente localizados al alcance del dedo que explora. Se le reconoce como una lesin irregular y dura en la pared rectal con una zona central ulcerada. En otras ocasiones el tumor puede tactarse como una masa polipoidea sin estar ulcerada. Es de sealar que el dolor a la presin y la fijacin de la lesin, inducen a la sospecha de enfermedad avanzada.

3.- Inicialmente se reduce la hernia si no est complicada. La maniobra consiste en invaginar la porcin superior del escroto con el dedo ndice de la mano derecha, se introduce en el anillo inguinal superficial y se le indica al paciente que tosa; si un tumor golpea la punta del dedo la hernia es indirecta y si golpea el pulpejo es directa. Seguidamente, manteniendo el dedo introducido en el anillo inguinal superficial, con la otra mano se ocluye el anillo inguinal profundo, que se encuentra en la unin del tercio externo con el tercio medio de una lnea 4.- En pacientes con ascitis el abdomen est uniformemente distendido, en la cara anterior del abdomen hay timpanismo y matidez en ambos flancos, mientras, que en el quiste de ovario la distensin es asimtrica, existe matidez en cara anterior y timpanismo en ambos flancos.

5.- Este signo se explora de la manera siguiente: Se ejerce presin firme en una zona del abdomen lejos del dolor referido por el paciente y luego se suprime bruscamente la presin. Cuando la pared regresa rpidamente a su posicin normal el paciente expresa dolor agudo en la zona donde se hizo presin o a nivel del proceso inflamatorio localizado dentro del abdomen.

4.- Examen fsico del sistema osteo-mio-articular

1. - Los movimientos del hombro son pasivos y activos.

Los pasivos son aquellos que se le realizan al paciente por parte del examinador, sin que exista movi-- miento activo, por su parte los activos son los que realiza activamente el paciente.

Los movimientos activos son.- Abduccin de 0 a 180 grados, Antepulsin de 0 a 180 grados, Retropulsin de 0 a 40 grados, Aduccin [solo puede ser explorada en ligera Antepulsin] de 0 a 60 grados, Rota- cin interna de 0 a 80 grados, Rotacin externa de 0 30 grados.[estos dos ltimos movimientos deben explorarse con el codo flexionado en 90 grados].

2. - Antecedentes traumticos en la regin de la mueca, referencia de cada donde se apoy sta. Existe dolor referido a la zona y tumefaccin. Producto del desplazamiento hacia delante abajo del fragmento proxmal y hacia detrs y arriba del distal [estando el miembro en posicin anatmica], se ver los siguientes signos.

a. - desviacin en bayoneta.

b. - signo del dorso del tenedor.

C. - rectificacin de la lnea biestiloidea [nico signo patognomnico].

3. - Es la incurvacin lateral del raquis con rotacin de los cuerpos vertebrales de carcter permanente.

4. - a.- tringulo de Bryant. Con el paciente en decbito supino se traza una lnea que partiendo de la espina ilaca antero-superior, llega al trocnter mayor, otra desciende perpendicularmente de la espina ilaca antero-superior al plano donde reposa el enfermo, y la tercera lnea es aquella que pasa sobre el trocnter mayor [lateralmente] y sigue el eje del miembro encontrndose con las otras dos.

b.- lnea suprasinfisaria de Peter. Con el paciente en decbito supino, se traza una lnea que pasa por la parte superior de la snfisis del pubis, su prolongacin debe tocar tangencialmente a igual nivel ambos trocnteres.

C.- lnea de Shoemaker. Con el paciente en decbito supino se traza una lnea que parta del trocnter mayor, pasa por la espina ilaca antero-superior y su prolongacin debe cortarse con la del lado opuesto en la lnea media del abdomen en el ombligo por encima de ste.

e.- lnea de Nelaton-Roser.- Con el paciente en decbito supino y la cadera flexionada en 45 grados, es la lnea que se extiende desde la espina ilaca antero-superior hasta el isquion y debe tocar tangencialmente el trocnter mayor.

5, - a. Esclerosis subcondral.

b. Estrechamiento de la interlnea articular.

c. Geodas quistes seos subcondrales.

d. Osteofitos marginales.

e. Cuerpos libres articulares.

CAPITULO III

1.- Riesgo quirrgico :

1. No, porque la posibilidad de aparecer complicaciones perioperatorias cardacas es extremadamente alta. Se recomienda autorizar la intervencin despus de 6 meses como mnimo y despus de un reciente y exhaustivo examen de la funcin cardaca.

2. A este paciente, adems de ordenarle eliminar el consumo de cigarrillos durante 15 das como mnimo, previo a la fecha debe ser examinado y tratado preoperatoriamente, ya que es probable que necesite exmenes complementarios especficos e incluso teraputica que incluya antibiticos y broncodilatadores.

3. Ese riesgo puede ser minimizado con una correcta preparacin y vigilancia de los perodos preoperatorios mediato e inmediato, as como del trans y posoperatorio. La glicemia y glucosuria deben ser muy bien controladas en el preoperatorio y la dieta y usos de medicamentos (especialmente la insulina) deben ser muy bien ajustados. Cifras de 12 miliosmoles por litro pueden ser admitidos como adecuados. De importancia mxima es vigilar y evitar la aparicin de crisis perioperatorias de hipoglicemia. Sern programados en primer turno.

4. Antes de ser programado para ciruga, el paciente hipertenso debe ser debidamente investigado y tratado. Esto incluye un estricto control de sus cifras tensionales los das previos. La medicacin antihipertensiva no debe ser suspendida preoperatoriamente y en casos muy especficos la medicacin utilizada se sustituir por otra ms efectiva.

Si la enfermedad ha desencadenado repercusiones cardacas el paciente debe ser adicional y especialmente valorado.

Debe recibir una adecuada medicacin sedante preoperatoria y en las horas previas a la ciruga permanecer en un lugar de absoluta tranquilidad y silencio. Adems debe ser programado en el primer turno quirrgico.

5. S, porque en realidad ellos son pacientes muy especiales por la repercusin de la obesidad en diferentes rganos y sistemas.

La obesidad se asocia con mucha frecuencia e hipertensin arterial, cardiopatas, alteraciones importantes de los volmenes y capacidades pulmonares. Adems de difcil abordaje de la va area, y del sistema venoso perifrico, as como prolongacin del perodo de recuperacin sobre todo despus del uso de lquidos voltiles y relajantes musculares.

2.- Anestesiologa1.- Debemos levantarle el maxilar inferior despus de quitarle la almohada, e hiperextenderle la cabeza para hacer que la lengua deje libre la va area. Si disponemos de una cnula, ya sea oral o nasofarngea tambin podemos utilizarla como apoyo a la maniobra sealada anteriormente.

2.- Como Mdicos Generales Integrales, debemos explicarle brevemente en que consistir la operacin y la tcnica anestsica que se puede emplear, las complicaciones que pueden esperarse de la misma, pero al mismo tiempo, explicarle las seguridades de que se dispone en nuestros das para recibir una anestesia, y que a pesar de que pueden surgir accidentes imprevistos, estos son raros en comparacin con el nmero de operaciones que se realiza diariamente. Nunca debemos engaarlo, ni minimizar los riesgos que se corren, pero s darle confianza en la capacidad del personal que lo atender y de los medios que la Revolucin pone en sus manos en estos momentos.

3.- Ante todo, obtener del mismo la mayor informacin posible que se pueda, y si no esta relacionada con la anestesia, explicarle de una forma clara lo sucedido, pero si estuviera relacionado con la anestesia o se tuviera alguna duda al respecto, debemos tratar de hablar con el anestesilogo que le atendi y obtener de l una explicacin lo mas amplia posible que nos despeje las dudas y que nos permita informar mejor al paciente sobre lo ocurrido.

4.- El espacio subaracnoideo yace entre la piamadre y la aracnoides, contiene la mdula espinal, los nervios, el lquido cfalo-raquideo y los vasos sanguneos que irrigan la mdula.

5.- La hipotensin arterial durante la anestesia raqudea se debe al bloqueo simptico por dilatacin de los vasos de capacitancia arteriales y venosos, lo que disminuye la resistencia venosa sistmica y el retorno venoso. Cuando el bloqueo es por encima de T4 interrumpe las fibras simpticas cardacas, lo que conduce a bradicardia con la consiguiente disminucin del ritmo cardaco.6.- Para llegar al espacio subaracnoideo el trocar de espinal atraviesa la piel, tejido celular subcutneo, ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso, ligamento amarillo, espacio epidural y duramadre.7.- Espacio epidural: se extiende a lo largo del conducto raqudeo desde el agujero occipital donde la duramadre y el periostio se unen ntimamente hasta el hiato sacro y se encuentra entre la duramadre y el periostio.8.- Comnmente se usan dos mtodos para identificar el espacio epidural:

a) La gota colgante de Gutirrez.

b) Mtodo de prdida de la resistencia.9.- La dosis mxima para la procana es de un gramo (1000mg), para la Mepicana, 625 a 750 mg, para la Lidocna 500 mg, y para la Bupivacana 200mg. La Tetracana no se emplea en Cuba como anestesia infiltrativa por su toxicidad

.

10:- Debemos sospechar que ha recibido una sobredosis relativa o absoluta, y que tiene una excitacin del Sistema Nervioso Central.

11.- Debe pensarse que est presentando una reaccin por sobredosis, absoluta o relativa y tratarla en consecuencia.

12.- Debemos pensar que ha sido una reaccin de hipersensibilidad o idiosincrasia al anestsico, y actuar en consecuencia.

3.- Paro cardio-respiratorio1. Sospechar el diagnstico de paro cardiorrespiratorio y confirmarlo basndose en la comprobacin de los datos clnicos anteriores, as como en la ausencia de pulsos carotdeos y femorales, para iniciar de inmediato las maniobras de reanimacin cardiopulmonar bsicas.

2. No, ya que con la va intramuscular la absorcin es impredecible, pues el flujo sanguneo perifrico es inadecuado. Es de eleccin la va endovenosa y como alternativa de no disponer de ella, la intratraqueal.

3. Si est indicada, porque la epinefrina es la droga simpaticomimtica de eleccin en la reanimacin cardiopulmonar, que incrementa la resistencia vascular sistmica favoreciendo la perfusin coronaria y cerebral, aumenta la contractilidad del corazn, ayuda al restablecimiento de la circulacin cardiaca durante la asistolia y convierte la fibrilacin de ondas finas en ondas gruesas, ms susceptibles de eliminacin con el contrashock elctrico.

4. Cuando el paro cardiorrespiratorio no es presenciado y se produce acidosis metablica, en la hiperpotasemia, la intoxicacin por tricclicos y fenobarbital y en caso de maniobras de reanimacin prolongadas cuando no se hayan podido realizar mediciones del equilibrio cido-bsico.

5. No, ya que est contraindicado en el neumotrax bilateral o a tensin, trax batiente, taponamiento cardiaco, heridas punzantes de trax, embolia pulmonar y gaseosa, as como en el pectus excavatum y carinatum.

6. S son indispensables, porque despus de un paro cardiorrespiratorio, una vez que el paciente ha retornado a la circulacin espontnea, se produce la enfermedad post-resucitacin en la cual hay lesiones post-isqumicas anxicas de los diferentes sistemas orgnicos con las consecuentes lesiones secundarias post-reflujo de rganos vitales.

4.- Hemorragia1. La hemorragia es la prdida aguda de sangre que se encuentra circulante en los vasos sanguneos.

2.- La exanguinacin es la forma mas extrema de hemorragia, siendo ocasionada por los componentes mayores del sistema cardiovascular, lesiones del parenquima de rganos macizos, o ambos. La hemorragia es de un 40% de la volemia .

3.- Las hemorragias se clasifican en externas e internas. Las externas se manifiestan por la salida de sangre al exterior, a travs de una herida, o por una va natural.

En las internas la sangre se acumula en los espacios intersticiales, en el interior de algunas de las cavidades naturales, o de una vscera maciza.

Pueden clasificarse de acuerdo al vaso lesionado, en arterial, donde la sangre brotar de color rojo brillante y pulstil; venosa, siendo la sangre rojo oscura y brotar sin impulso en forma continua; capilar, por rotura de estos vindose en los traumas, en forma de hemorragia subcutnea y equmosis.

4.-El cuadro clnico de la hemorragia para su mejor comprensin se divide en cuatro grados diferentes.

Como ejemplo en el grado cuatro se trata por lo general de prdidas sanguneas mayores del 40%. (Hemorragia Exanguinante)

Los sntomas y signos son reflejo de la gran prdida de sangre que existe, siendo de tal gravedad, que hay riesgo de muerte inminente.

Hay una respuesta compensatoria del organismo: vasoconstriccin progresiva de los territorios cutneo-visceral y muscular, con el fin de garantizar el flujo sanguneo a los riones, corazn y cerebro.

La taquicardia es manifiesta y precoz. La cada de la presin sistlica es significativa. El estado mental es confuso o deprimido gravemente.

La diuresis reducida al mnimo. La piel plida y fra.

5.- El tratamiento principal ante una hemorragia externa en una extremidad lesionada, es el vendaje compresivo sobre apsitos estriles, preferiblemente. Para detener la hemorragia en ocasiones es necesario hacer compresin sobre una arteria proximal. Como ltimo recurso debe de usarse el torniquete, sabiendo que puede comprometer la salvacin de la parte distal de la extremidad. En las heridas del cuero cabelludo, la hemorragia puede ser controlada con un vendaje circunferencial.

5.- Shock

1.- a) Shock hipovolmico por dficit de sangre

b) Canalizacin venosa profunda, iniciar administracin de volumen, extraccin de sangre para complementarios , administracin de oxgeno, buscar causa de sangramiento y yugular el mismo.

2.- a) Shock obstructivo extracardiaco por taponamiento cardiaco.

b) Canalizar vena profunda, reposicin de volumen, pericardiocentesis y determinar lesiones asociadas

3.- a) Shock sptico por posible dehiscencia de sutura.

b) Iniciar tratamiento mdico para mejorar estado hemodinmico, puncin abdominal para precisar diagnstico y reintervencin quirrgica.

4.- a) Shock distributivo de tipo neurognico.

b) En el antecedente, cuadro clnico, disminucin del volumen minuto cardiaco, debe aparecer aumento de la diferencia arterio-venosa de O2 con una PO2 disminuda en la gasometra y presencia de lactacidemia

5.- a) Shock cardiognico.

b) Reducir la isquemia miocrdica con administracin de oxgeno, nitroglicerina si la TA lo permite, uso de baln de contrapulsacin si es posible, determinar mediante coronariografa la necesidad de una revascularizacin o una angioplastia de urgencia, o administrar agentes

trombolticos si se considera oportuno.

6.- Nutricin del paciente quirrgico

CAPITULO IV

1.-Traumatismos en general

1.- Son primarios cuando actan directamente sobre el organismo, o secundarios

cuando son producidos por la accin de un agente vulnerante primario, cuya

potencia lo hace provocar secundariamente las lesiones sobre la vctima,

como es el caso de la accin de los proyectiles de grueso calibre (caones o

bombas), que hacen que se desprendan fragmentos de piedras, cristales u

otros materiales (denominados por esta razn agentes vulnerantes o

proyectiles secundarios), que al actuar sobre el herido con la potencia y

velocidad que le trasmite el agente original, producen lesiones, generalmente

anfractuosas y muy contaminadas, de extraordinaria gravedad.

2.- Por las caractersticas y forma de actuar del agente vulnerante las lesiones se

han clasificado en contusiones o traumatismos cerrados y heridas o

traumatismos abiertos y estas ltimas comprenden las variedades siguientes :

punzantes, incisas y contusas.

3.- El equmosis es una pequea hemorragia debida a la lesin de capilares o

vasos finos, en cuyo caso la sangre solo se infiltra en el tejido, determinando un

cambio de coloracin en la piel, desde el rojo negruzco, violeta azulado, hasta

el amarillento, segn el tiempo transcurrido, cuyos colores se deben a los

cambios que sufre la hemoglobina en ese lugar.

El hematoma es una coleccin hemtica localizada que se produce cuando los

vasos son de mayor calibre, ms profundos y la hemorragia es de mayor

volumen, por lo que se produce un aumento de volumen o abombamiento de la

zona, fcilmente perceptible, sobre todo si se desarrolla en un lugar donde el

plano seo es muy superficial. 4.- Las heridas incisas son las secciones de los tejidos de bordes netos y de

dimensin variable, provocadas por instrumentos cortantes, como cuchillos,

fragmentos de cristal o cualquier otro objeto de aristas vivas. Sus bordes son

limpios y tienen tendencia a separarse, dejando ver las lesiones profundas,

aponeurticas, o musculares.

Las heridas contusas se caracterizan por tener vastas atriciones y desgarros de

los tejidos, de bordes anfractuosos, producidas por objetos contundentes de los

orgenes y formas ms variadas, pero siempre irregulares.

5.- Las manifestaciones spticas locales y generales, entre las que las ms

temibles son el ttanos y la gangrena gaseosa.

2.- Politraumatismos

1.- Se basa fundamentalmente en:

- Accin en el lugar, rescate del accidentado con evaluacin y valoracin inicial

buscando situaciones de amenaza vital.

- Tratamiento inicial, de forma inmediata al mximo y mejor nivel (in situ),

socorrismo primario, de los problemas que amenacen la vida, con la mayor

rapidez, siempre con la finalidad de cumplir la inestimable misin de salvarle

la vida.

- Segunda valoracin con examen fsico completo de la cabeza a los pies.

- Decisin de evacuacin y su preparacin para que pueda ser trasladado con

la mayor rapidez y seguridad.2.- Es el orden en que se deben tomar las medidas iniciales en un

politraumatizado para garantizarle la supervivencia, las que consisten en :

A.- Revisin de las vas areas y control de la columna cervical y el estado de

la Conciencia.

B.- Garantizar una correcta respiracin.

C.- Asegurar una correcta circulacin (Diagnosticar el Shock y prevenirlo).

D.- Control de las hemorragias.

3.- El triage consiste en la seleccin y clasificacin de las victimas en categorias dependiendo del beneficio que pueden esperar de la atencin mdica y no de la severidad del trauma (situaciones de desastre y de guerra).4.- La revisin primaria tiene la importancia de detectar los lesionados ms graves y que requieren atencin inmediata, basndose en los pasos siguientes :1- Determinar si existe obstruccin de las vas areas no resueltas por mtodos mecnicos.

2- Verificar si existe una inadecuada ventilacin por heridas torcicas penetrantes, soplantes o no, trax inestable (respiracin paradjica), neumotrax a tensin, o traumas torcicos cerrados.

3- Determinar si existe un paro cardio-respiratorio traumtico.

4- Determinar si hay signos de shock hemorrgico, traumtico, o de causa cardiaca (contusin miocrdica, taponamiento pericrdico o arritmias).

5- Conocer si existe un trauma crneo-enceflico con toma de la conciencia y/o focalizacin neurolgica.

5.- Se realiza para asegurar la va area en pacientes con obstruccin grave de la va area en los que no es posible la intubacin o una traqueostoma.3.- Prevencin de los traumatismos en el hogar, en el trnsito y en los centros de trabajo.

1.- a) Ante la sospecha de salida de gas por uno de los quemadores de la estufa al no obliterarse totalmente con la llave debe cerrar la llave central de gas y localizar al tcnico especializado en esos equipos. Hasta tanto no se revise y arregle no usar la estufa.

b) Debe ir a la caja de registro y quitar la corriente dentro de la casa. Reparar la lnea daada antes de volver a activar la corriente.

2.- Las luces de posicin no deben estar situadas a ms de 0.40 metros de los bordes exteriores del vehculo hacia dentro. Esto sealiza adecuadamente el dimetro transversal del vehculo y podr ser visto desde una distancia mnima de 300 metros sin deslumbrar y sin causar molestias injustificadas a los dems usuarios de la va.

3.- Es obligacin del conductor del vehculo anunciar claramente y con suficiente antelacin por medio de los indicadores de direccin o con la seal de brazo correspondiente el desplazamiento lateral del vehculo y/o cambio de carril o senda, as como la disminucin de la velocidad.

4.- Debe ir de frente a la circulacin utilizando para ello los paseos o espacios destinados al peatn. Si stos no existen o existiendo no se puede transitar por ellos por causa de fuerza mayor, lo har por la calzada lo ms cercano posible de su borde.

5.- Utilizando el cinturn de seguridad que se requiere para sostenerlo al andamio si fallara su equilibrio evitando as el trauma por cada de altura muchas veces fatal.

4.- Traumatismos de las partes blandas superficiales1.- Debe controlarse el sangramiento con compresin externa y realizarse la exploracin quirrgica urgente para ocluir el vaso o los vasos sanguneos sangrantes y desbridamiento del tejido necrosado.

2.- Despus de priorizar y garantizar que no existen alteraciones en el ABC: va area expedita con control de la columna cervical, ventilacin y circulacin, realizar cura local de las heridas haciendo extraccin de las partculas de vidrio que pudieran encontrarse, limpieza con solucin salina fisiolgica estril y sutura de las lesiones para yugular el sangramiento y restablecer las soluciones de continuidad.

3.- Pudo haberse lesionado todo o parte de los tejidos que conforman la extremidad, piel, tejido adiposo, tejido conjuntivo con sus fascias, los msculos e irrigacin arterial, venosa, linftica y la inervacin perifrica.

4.- Un derrame de linfa por rotura de vasos linfticos en la regin torcica: derrame de Morell-Lavalle o un hematoma.

5.- Comprobar que su estado hemodinmico es normal o estable y lavar con solucin salina fisiolgica el miembro afecto para arrastrar restos de metal, tierra y otras partculas contaminantes. Aplicar la prevencin contra el ttanos. Vendar la mano. Remitir al paciente, previa coordinacin, con el centro especializado ms cercano, para la continuacin del tratamiento mdico-quirrgico necesario en este caso.

5.- Traumatismos crneo-enceflicos y raqui-medulares1.- (a).

2.- (b).

3.- (a) y (d).

4.- (c); (f); (g), y (h).

5.- (a); (d); (e) y (g).

6.- Traumatismos del cuello1.- Podra presentarse el dficit sensitivo y motor en el brazo ipsilateral y el sndrome de Horner.

2.- Pudieran afectarse los grandes vasos, la arteria cartida y vena yugular interna, lbulo derecho de la glndula tiroides, msculo platisma, msculo esternocleidomastoideo, vasos y nervios superficiales.

3.- Aplicara los criterios internacionales sobre el manejo inicial de todo lesionado: lograr la estabilidad respiratoria, cardiovascular y aseguramiento del abordaje venoso perifrico para la administracin de soluciones electrolticas. En relacin a la estabilidad respiratoria se lograra a travs de intubacin orotraqueal y si sta no es factible se realiza la cricotiroidotomia quirrgica antes de trasladar al quirfano para reparar la herida larigea y una traqueostoma.

4.- En el rayos X simple de cuello, se aprecia enfisema subcutneo y pudiera

existir desplazamiento de la trquea.

- Esofagograma, con contraste hidrosoluble, presencia de desgarro o rotura

esofgica.

5.-Podra provocarle un esguince cervical contralateral y/o una fractura de

columna cervical.

7.- Traumatismos del trax

1.- a) Neumotrax abierto

b) Ocluir ambos orificios y valorar despus grado de neumotrax y si se convierte en uno a tensin

2.- a) Neumotrax a tensin

b) Puncin pleural con equipo conectado a un sello de agua o usando una aguja con un dedo de guante atado a su pabelln y perforado en la punta

3.- a)Trax batiente con contusin pulmonar

b) Inmovilizar la pared costal, administracin de analgsicos y conduccin del lesionado al hospital mas cercano

4.- a) Taponamiento cardaco b) Pericardiocentesis si existe riesgo inmediato de muerte, si no toracotoma de urgencia

5.- a) Hemotrax

b) Canalizar vena y tratar hipotensin, Radiologa de trax para precisar nivel del hemotrax. Si se considera pequeo realizar toracocentesis. Si se considera mediano o grande, toracotoma de urgencia.

8.- Traumatismos del abdomen :

1.- Cuba los accidentes ocupan el cuarto lugar entre las causas de muerte en la poblacin general y la primera para los comprendidos entre 1 y 49 aos. Entre todos los accidentes, los automovilsticos ocupan el primer lugar y las cadas de altura el segundo.

2.- a.- La divisin en cuadrantes, para lo cual se traza una lnea vertical y otra horizontal que se cruzan en el ombligo. Los cuadrantes as formados se denominan superiores, derecho e izquierdo e inferiores, tambin derecho e izquierdo (Fig. 1)

b.- La divisin en regiones, para lo cual se trazan dos lneas verticales que pasan por el punto medio de ambos arcos crurales, las que se cruzan con otras dos lneas horizontales, una que pasa por los extremos anteriores de las duodcimas costillas y otra por el borde superior de ambos huesos ilacos. De esta forma la pared anterolateral del abdomen queda dividida en 9 regiones : las 6 laterales que se denominan, de arriba hacia abajo, hipocondrio, flanco y fosa ilaca, derecha o izquierda respectivamente y las 3 centrales, que se nombran, tambin de arriba hacia abajo, epigastrio, regin umbilical e hipogastrio (Fig. 2).

3.- Las medidas que deben seguirse en el lugar del accidente, en cuyo espacio puede jugar un papel muy importante el mdico de familia, por su privilegiada ubicacin en el seno de las comunidades en cualquier lugar de nuestro pas, deben continuarse durante el transporte hacia el centro de salud (Policlnico de urgencia u hospital) que le corresponda, de acuerdo con las caractersticas y gravedad de la lesin, en cuyo lugar se le dar seguimiento a esta atencin.

El examen inicial de estos traumatizados se realiza conjuntamente con las medidas necesarias para conservar su vida y proceder a su reanimacin. La conducta inicial consiste en los pasos siguientes:

Asegurar las funciones vitales.

Realizar los exmenes de laboratorio necesarios.

Hacer un interrogatorio rpido y cuidadoso al paciente, los testigos del accidente y sus familiares, segn sea el caso.

Realizar un examen fsico completo y detallado, el cual puede hacerse parcialmente al inicio y seguirlo por etapas, de acuerdo con la gravedad del paciente.

Inmovilizar las fracturas, sin olvidar la columna vertebral en general y la cervical en particular.

Hacer profilaxis del ttanos en los lesionados que tengan heridas.

Realizar los exmenes radiolgicos simples y contrastados que sean necesarios.

Realizar la puncin abdominal en los 4 cuadrantes y, si fuera negativa, colocar un catter para lavado peritoneal.

Mantener una observacin constante del lesionado y realizar los exmenes especiales que sean necesarios, en el momento oportuno, para establecer el diagnstico y el tratamiento apropiados.

Interconsultar con el cirujano y otros especialistas cuando sea requerido.

Todo traumatizado abdominal debe ser hospitalizado para su observacin durante 48 72 horas como mnimo.

4.- a.- Sndrome hemorrgico intraperitoneal.

b.- El bazo

5.- a.- En la percusin del hipocondrio derecho y de la base del hemitrax del mismo lado al examen fsico, en la cual se comprobar el borramiento de la matidez heptica, complementada por la radiografa simple del abdomen y de la base del trax en posicin vertical posteroanterior, que confirmar su existencia.

b.- La confirmacin de un neumoperitoneo en un traumatismo cerrado del abdomen significa que existe una ruptura de una vscera hueca del aparato digestivo, que contenga gas, lo que obliga a realizar una laparotoma con7 la mayor urgencia.

9.- Traumatismos de los miembros1.- La luxacin provoca una impotencia funcional absoluta que slo se resuelve con la reduccin de la articulacin, la fractura provoca impotencia funcional relativa y el dolor se mejora con la inmovilizacin.

2.- Palpando los pulsos pedios y tibial posterior, comprobando los movimientos de los dedos del pie y la sensibilidad superficial y profunda.

3.- Cubrir la hemorragia.

Cubrir la herida.

Inmovilizar el miembro.

Medicamentar al paciente: profilaxis tetnica, analgsicos, antibiticos, preferible

por va endovenosa.

4.- Movimiento forzado de la articulacin que provoca un movimiento mayor que lo normal y origina lesiones de las estructuras capsulares y ligamentarias

10.- Quemaduras

1.- a).- En la escala numrica de pronstico la extensin del 30% de la

superficie quemada est dentro del rango que corresponde al

estado CRITICO.

b).- Debe hidratarse parenteralmente porque se trata de un gran

quemado.

c).- El clculo se hace a base de 3 ml de volumen X Kg de peso X %

de Superficie Quemada, lo que arroja 6750 ml en las primeras 24

horas..

Esta cantidad se divide en 3 partes para administrar cada una

en 8 horas : La mitad en las primeras 8 horas y en las siguientes

un cuarto en cada una.

2.- Cabeza completa : ------------------- 17%- Rango : 17-20 %.

Cuello anterior y posterior : -------- 3 %

Trax anterior : ------------------------ 6,50 %

Ambos brazos : ------------------------ 5 %

Total : ------------------------------------ 31,50 %

3.- - Perodo de shock.

- Perodo de toxemia.

- Perodo txico-sptico.

- Perodo de recuperacin.

4.- Hidratacin para las primeras 24 horas:

- Electrolitos - 1.5 ml x Kg x % s.c.q.

- Coloides - 0.5 ml x Kg x % s.c.q.

- Soluciones Glucosadas 2000 ml de dextrosa al 5%.

Se aument el volumen de soluciones electrolticas para evitar el edema.

5.- Del total de la cantidad a administrar en las primeras 24 horas, segn

la frmula de 3 ml X Kg de peso X % de superficie quemada, se

infunde la mitad en las primeras 8 horas y un cuarto en cada una de

las 8 horas siguientes. La infusin se controla mediante la diuresis

horaria: Tratndose de un adulto, si baja de 30 ml por se aumenta la

infusin y si pasa de 50 ml por hora se disminuye.

CAPITULO V1.- Infecciones superficiales

2.- Infecciones por grmenes anaerobios

1.- a) Destrucciones importantes de grupos musculares.

b) Asociacin de factores isqumicos.

c) Presencia de cuerpos extraos en la herida.

d) Asociacin de factores generales del huesped como son la desnutricin, la

Diabetes Mellitus, neoplasias y la inmunodepresin.

2.- Los Clostridium Perfringens, Edematiens, Septicum e Histoltico.

3.- a) Edema marcado del miembro o la zona afectada.

b) Aparicin en la piel de vesculas con contenido de una secrecin oscura y

ftida.

c) Crepitacin al tacto.

4.- a) Desbridamiento amplio de la herida.

. b) Extraccin de cuerpos extraos.

c) Exresis de los tejidos devitalizados.

d) Limpieza con abundante suero fisiolgico.

e) Instilar abundante Perxido de Hidrgeno al 3%.

f ) No cerrar la herida.

g) Hacer revisin nuevamente de la lesin a las 24 horas.

h) Realizar operaciones radicales como la amputacin si no se puede

controlar la sepsis.

5.- Utilizar antimicrobianos bactericidas que cubran los grmenes Gram positi-

vos, negativos y anaerobios como:

a) Penicilina cristalina ms un Aminoglucsido como la Amikacina o la Gen-

tamicina y un antianaerobio como la Clindamicina, el Metronidazol o el

Cloranfenicol.

b) Si el paciente es alrgico a las Penicilinas utilizara una Cefalosporina o

un Carbapenmico. 3.- Infecciones de la mano

1.- Dolor, Rubor, Calor, Tumor, Impotencia funcional.

2.- El edema no tiene rubor y no debe calor, sin embargo, est presente

su depresin digital o sgno de godet.

3.- Paroniquia en la base de la ua, panadizo en el pulpejo, abscesoen

botn camisa entre las cabezas matacarpianas.

4.- El mediopalmar le da a la mano el aspecto de un guante inflado, el

tenar hace que el ndice permanezca flexionado y provoca mucho dolor

al extenderlo.

5.- Incisin, drenaje, antibioticopterapia, en especial por va endovenosa para

grmenes gram negativos y positivos, inmovilizacin y control del estado

general del paciente.

CAPITULO VI

1.- Enfermedades quirrgicas de la glndula tiroides

1.- Las acciones de las hormonas tiroideas se pueden esquematizar de la siguiente manera: aumentan el ndice metablico basal, al aumentar el consumo de O2, actan sobre el crecimiento y maduracin, tienen acciones sobre el metabolismo de carbohidratos y de los lpidos: aumentan tanto la lipognesis como la lipolisis. Disminuyen el colesterol srico al aumentar su excrecin por las heces fecales y su conversin a cidos biliares, incrementan la demanda de vitaminas y cofactores y tienen efectos directos e indirectos sobre las protenas del corazn con aumento de la masa ventricular izquierda y de su contractilidad.

2.- Las principales maniobras al examen fsico del tiroides son:

Con el paciente sentado se realizar la inspeccin del cuello en posicin normal y en hiperextensin en busca de aumento visible de la glndula tiroides, as como cicatrices secuelas de operacin, radiaciones, etc. La palpacin se realizar colocado frente al paciente o detrs del mismo. En el primer caso la palpacin se practica con los dedos pulgares y el resto de la mano ayudar en maniobras tales como el desplazamiento de la cabeza, buscando la relajacin de los msculos esternocleidomastoideos o el desplazamiento gentil de la laringe. Se debe recordar que en sujetos delgados el tiroides es palpable. Se establecer el tamao aproximado de la glndula, su consistencia y la presencia de ndulos. Tambin se debe investigar si hay adenopatas y la presencia de frmito. A la auscultacin en casos de hipertiroidismo podr escucharse un soplo.

3.- Las indicaciones para la ciruga son la sospecha de neoplasias malignas desarrolladas en un ndulo segn la biopsia y los sntomas causados por compresin; disnea o disfagia. En el primer caso el tratamiento quirrgico ser el indicado para el cncer y en el segundo por lo regular basta con la seccin del istmo o su reseccin para liberar la trquea.

4.- Las indicaciones quirrgicas del bocio difuso con hipertiroidismo son:

Fracaso del tratamiento mdico.

Manifestaciones txicas a los tiouracilos o imposibilidad de usar el yodo 131.

Bocio de gran volumen, con fenmenos compresivos o sin ellos.

Embarazadas durante los dos primeros trimestres, que presenten hipertiroidismo severo.

Pacientes menores de 25 aos de edad.

5.- El buen pronstico de los cnceres tiroideos bien diferenciados han hecho posible la clasificacin en grupos de riesgo. Son ellos:

Grupo de bajo riesgo: Pacientes menor de 45 aos, carcinoma papilar y folicular encapsulado, tumor menor o igual a 4cm, sin metstasis.

Grupo de alto riesgo: Pacientes mayores de 45 aos, carcinoma folicular invasivo, carcinoma papilar extratiroideo, tumor mayor de 4cm, con metstasis a distancia.

2.- Quiste tirogloso1- El diagnstico positivo del quiste tirogloso resulta de un adecuado interrogatorio, en el que el enfermo nos plantea un aumento de volumen en la regin anterior del cuello desde el nacimiento, o lo ha notado siendo un adulto jven; y al examinarlo constatamos que dicha tumoracin se encuentra en la lnea media y por encima del hueso hiodes, que se moviliza con la deglucin o los movimientos de la lengua.

2- El diagnstico de la fstula tiroglosa resulta muy fcil, el enfermo tambin nos refiere que posee dicha afeccin desde edades tempranas de la vida, y al examinarlo constatamos la presencia de un pequeo orificio en la regin anterior del cuello por encima del hueso hiodes y en la lnea media, por el que se puede drenar o no algn contenido seropurulento, y que se moviliza con los movimientos de la lengua.3- Las complicaciones postoperatorias pueden ser:

- Inmediatas:

Lesin vascular.

Lesin Nerviosa.

Lesin tiroidea

- MediatasSepsis de la herida. Sangramiento

Recidiva.

4- Estas afecciones siempre tienen criterio quirrgico, y deben practicarse inmediatamente que sean diagnosticadas, debido a que pueden infectarse y tambin por ser posible asiento de enfermedades malignas.

3.- Tumores de las glndulas salivares

1. Por la edad del paciente hay que interrogar al paciente en lo relativo a su pareja sexual. Ya que un sndrome adnico de las caractersticas que presenta l lo primero a descartar es la infeccin con VIH

2.- En nuestro pas el 67% de las neoplasia benignas aparecen en paciente entre los 20 y 40 aos con mayor frecuencia en la quinta dcada de la vida. Despus de los 50 aos las neoplasias malignas ocupan el 90 %.

3.- Los tumores secundarios constituyen el 3% de los tumores de glndulas salivales y el 90% se localizan en la partida. Se originan en los tumores situados en la cabeza y el cuello fundamentalmente carcinomas epidermoides y melanomas. Alejados de sta rea proceden de tumores primarios de: mama, pulmn y rin

4.- Las glndulas salivales menores se encuentran distribuidas en la parte superior del sistema aerodigestivo en nmero de 500-700 y el 50% se ubica en el paladar duro. Su importancia radica en que la frecuencia de lesiones malignas es superior a la de las otras glndulas, por lo que todo ndulo en la regin debe ser evaluado con cautela

5.- El interrogatorio debe ser el mismo, tanto con una masa inflamatoria como tumoral, pues ambas son masas de distinto origen. .Preguntas bsicas:

Cundo se not por primera vez la masa en cuestin?Cmo comenz?Qu tamao tena? Cmo ha evolucionado?

Y a partir de ah se hacen las deducciones de diagnstico diferencial.

4.- Tumores laterales del cuello

1.- Los puntos de referencia para examinar el cuello en general y la regin lateral en particular son el msculo esternocleido mastoideo punto de referencia fundamental cumplimentado el examen fsico con la localizacin de la bifurcacin de la arteria cartida, la arteria, subclavia, hueso hioides, cartlago tiroides y la glndula del mismo nombre.

2.- Existen dos grupos ganglionares fundamentales que son el grupo de la vena yugular profunda y del espinal accesorio. Ambos grupos ubicados en el tringulo anterior y posterior respectivamente. El tringulo anterior se divide en cuatro tringulos accesorios donde se encuentran otros grupos ganglionares.

3.- Los tringulos laterales del cuello son dos fundamentales: anterior y posterior. Los limites del primero son: La lnea media y el borde anterior del ECM y el borde inferior de la mandbula, el tringulo posterior tiene como lmites el borde anterior del trapecio, el borde posterior del el ECM y la clavcula.

4.- Fumar no es una conducta normal. Lo nico que pudiese mitigar esta imputacin es que no lo sabe o si lo sabe, no puede evitarlo. Justificaciones no vlidas, sobre todo, para un mdico de cualquier nivel de atencin. El mdico es un trabajador social por excelencia y est obligado a vivir de una forma distinta.

La adiccin al tabaco segn la OMS era la responsable de dos causas relacionadas sin ser malignas: Enfermedades cardiovasculares y respiratorias crnicas en el tercer milenio que comienza.

5.- La adenopata lateral del cuello en un hombre de 50 aos es sospechosa de metstasis, y la valoracin inicial incluir la exploracin completa del sitio ms probable de origen, en este caso la orofaringe y la laringe.

5.- Quistes y fstulas branquiales

1. El diagnstico positivo de un quiste branquial se hace al encontrar un paciente de edad peditrica con un aumento de volumen en la regin lateral del cuello, situado en el tringulo superior, detrs del ngulo de la mandbula emergiendo por delante del msculo esternocleidomastoideo, redondo, mvil y de lmites precisos. Se pudiera confirmar el diagnstico con un ultrasonido de partes blandas.

2. Las fstulas branquiles pueden ser:

De acuerdo a su ubicacin:

Fstula de la primera hendidura.

Fstula de la segunda hendidura.

Fstula de la tercera hendidura.

Fstula de la cuarta hendidura.

De acuerdo a su clasificacin general:

Fstulas completas.

Fstulas internas.

Fstulas externas.

3. Los diagnsticos diferenciales de las fstulas branquiales son:

Fstulas tuberculosas.

Fstulas tiroglosas.

Fstulas esofgicas.

4. La conducta a seguir frente a un paciente con un aumento de volumen en la regin del cuello, en el consultorio del mdico de la familia es: en primer lugar debo realizar un adecuado interrogatorio, averiguando desde cuando presenta dicha afeccin, forma de aparicin, sntomas asociados, enfermedades de que padece, luego ubicar en que regin del cuello se encuentra la lesin y posteriormente se debe proceder a realizar un minucioso exmen fsico general y en particular del cuello. Una vez confirmado el diagnstico de una fstula o quiste tirogloso se debe enviar al nivel secundario para que sea evaluado por un cirujano general.

6.- Diagnstico y conducta ante un ndulo tiroideo

1. a) V

b) F

c) F

d) V

e) F

2. a) X

b) X

c)-

d) -

e) -

3.a) -

b) X

c) -

d) -

e) X

4 a) V

b) V

c) F

d) F

e) F

f) V

5 a) F

b) V

c) V

d) V

CAPITULO VII

1.- Cncer del pulmn

1.-

Carcingenos y promotores tumorales ingeridos al fumar cigarrillos.

Contacto con asbestos, cromo, hierro, xido de hierro, arsnico, mostaza, radn, hidrocarburos policclicos, cloruro de vinilo y fibras sintticas.

Enfermedades respiratorias previas, principalmente obstructivas crnicas y tuberculosis.

Deficiencias en caroteno y vitamina A.

Lesiones genticas: activacin de oncgenes dominantes e inactivacin de oncgenes supresores de los tumores.

2.-

Endocrinos: Hipercalcemia, secrecin inadecuada de hormonas antidiurticas, ginecomastia, secrecin ectpica de ACTH

Esquelticos y del tejido conectivo: acropaquias, osteoartropatas hipertrfica.

Alteraciones de la coagulacin y manifestaciones trombticas y hematolgicas: tromboflebitis migratoria, endocarditis trombtica no bacteriana, coagulacin intravascular diseminada, anemia y granulocitosis.

Cutneas: Dermatomiositis, acantosis ngricans.

Renales: Sndrome nefrtico, glomerulonefritis.

Neurolgicos miopticos: Sndrome miastnico de Eaton-Lambert y ceguera retiniana, neuropatas perifricas, degeneracin cerebelosa subaguda, degeneracin cortical, polimiositis.3.-

Citologa del esputo.

RX simple de trax.

Tomografas lineal y axial computarizada.

Broncoscopa con biopsia bronquial directa o por cepillado y lavado del

bronquio la aspiracin transbronquial de adenopatas metastsicas.

Mediastinoscopa o mediastinotoma para biopsia ganglionar y valoracin

de extensin tumoral.

Toracoscopa

Biopsia mediante aspiracin transtorcica percutnea con aguja fina

Resonancia magntica.nuclear.

Tomografa por emisin de positrones.

Toracotoma exploradora.4.-

Metstasis extratorcica a distancia o en un lbulo distinto al del tumor.

Sndrome de la vena cava superior.

Infiltracin del corazn, grandes vasos, trquea, esfago, vrtebras.

Parlisis de las cuerdas vocales o del nervio frnico.

Derrame pleural maligno.

Taponamiento cardaco.

Localizacin del tumor a menos de 2 cm de la carina.

Metstasis en el pulmn contralateral .

Tumor endobronquial bilateral

Metstasis a gnglios linfticos supraclaviculares, escalnicos, yugulares o mediastnicos contralateraes.5.-

Estados I, II y III A.

2.- Diagnstico y conducta ante un ndulo del pulmn

1.-

a) Descartar una lesin maligna.

b) Un ndulo solitario benigno, debido a que es nico y se presenta en un enfermo joven, donde las lesiones malignas no son frecuentes.

c) Radiografa de trax, Tomografa Axial Computarizada y Resonancia Magntica nuclear.

d) Videotoracoscopia, Biopsia por aspiracin con aguja fina.

3.- Quistes y tumores del mediastino1. Son caractersticos del compartimiento anterosuperior el timoma, los tumores de clulas germinales, los tumores endocrinos y los tumores del mesnquima. Los linfomas pueden aparecer ms difusamente en el compartimiento anterosuperior y en el medio. Tambin en el medio se observan los quistes pericrdico y broncgeno. En el compartimiento posterior asientan fundamentalmente los tumores neurgenos, as como tambin los quistes broncgenos y entrico.

2. Los tumores neurgenos son los ms frecuentes, en los nios constiuyen hasta el 40 por ciento de toda las masas mediastinales y en los adultos el 25 por ciento. Le siguen en orden de frecuencia los quistes con un 20 por ciento, tanto en nios como en adultos, y a continuacin los linfomas con un 20 y un 15 por ciento ennios y adultos respectivamente.

3. Tomando como base las caractersticas citohistolgicas del tumor, se describe una clasificacin que reconoce tres grupos (cortical, medular y mixto), basado en el tipo epitelial predominante. El trmino carcinoma tmico se emplea para las neoplasias de origen epitelial con atipia citolgica evidente: el carcinoma tmico bien diferenciado de bajo grado de malignidad y el probremente diferenciado de alto grado de malignidad. Los criterios de malignidad no solo dependen de las caractersticas histlogicas sino tambin de la extensin local o a distancia y de la potencialidad para la recidiva "in situ"; as se consideran timomas beningnos a aquellos completamente encapsulados sin atipia citolgica y malignos a los tumores invasivos con o sin atipia citolgica.

4. Los adelantos en la precisin de un diagnstico preoperatorio, la seguridad y efectivdad de anestesia de alta calidad, la seleccin de tcnicas quirrgicas depuradas y los cuidados intensivos ms modernos en el postoperatorio influyen decisivamente en cifras muy bajas de morbilidad y mortalidad quirrgica. Siempre que sea posible se impone el tratamiento mediante la ciruga, an cuando no sea un procedimiento curativo. En ciertos tumores est indicada la radioterapia y la poliquimioterapia como tratamiento de eleccin o en la mayora de los casos como tratamiento coadyuvante o paliativo.

5. En comparacin con tumores localizados en otras regiones del organismo, el pronstico de los tumores y quistes del mediastino es relativamente favorable. Pero si analizamos las posibilidades de supervivencia de los casos que evolucionan espontneamente sin tratamiento, se convierte en muy desfavorable a causa de las repercusiones progresivas, especialmente sobre los aparatos respiratorio y cardiovascular.

4.- Diagnstico y conducta ante un sndrome mediastinal1. En una radiografa simple del trax en posicin lateral se traza una lnea imaginaria vertical que pasa por la trquea y la cara posterior del pericardio desde el estrecho torcico superior hasta el diafragma, y otra lnea que va por la parte superior del saco pericrdico desde el esternn hasta la lnea imaginaria vertical tomando como punto de referencia posterior la cuarta vrtebra dorsal, queda subdividido el mediastino en tres compartimientos: anterosuperior, medio y posterior.

2. Los sntomas ms frecuentes en el sndrome mediastinal son: dolor torcico, tos y disnea. Entre los signos ms caractersticos podemos mencionar el enfisema subcutneo a consecuencia de un neumomediastino y el taponamiento mediastinal en caso de una hemorragia masiva. El sndrome por compresin de la vena cava superior se caracteriza por un cuadro de disnea, cianosis, edema en esclavina y una circulacin colateral de tipo cava superior, afona y disfagia.

3. (1) C (2) B (3) A

4. (1) C (2) C

5.- enfermedades quirrgicas de la mama

1.- El cncer de mama constituye un problema de salud en nuestro pas porque cada ao se diagnostican dos mil nuevos casos de esta enfermedad y en igual perodo de tiempo mueren otras tantas pacientes por esta causa.

2.- Los factores de riesgo mayores son:

1-La edad: Suele verse entre los 45 y 65 aos.

2-Los antecedentes patolgicos familiares: El riesgo aumenta cuando esta

enfermedad ya apareci en hermanas ,madre o tas maternas.

3-Los antecedentes patolgicos personales: Cuando ya la paciente padeci

esta enfermedad.

Los factores de riesgo menores son:

1-Factores hormonales:

a-Menarquia antes de los 12 aos.

b-Menopausia despus de los 55 aos.

c-Nuliparidad.

d-Primer parto despus de los 35 aos.

e-La administracin exgena de estrgenos.

f-Haber padecido previamente algunas enfermedades benignas de la

mama como pueden ser:

-La hiperplasia ductal atpica.

-La hiperplasia lobulillar atpica.

-La papilomatosis florida.

-La hiperplasia epitelial.

2-La dieta rica en grasas.

3-El alcoholismo.

4-Vivir en zonas urbanas y-o en pases desarrollados.

5-No haber lactado.

3.- 1-Fibroadenoma 3

2-Displasia fibroqustica 1

3-Necrosis grasa 5.

4- Absceso caliente de la mama 2

5- Cncer de mama 4

4.- Es el diagnstico ms probable al que se llega teniendo en cuenta las

manifestaciones clnicas y los resultados de la imagenologa y la citologa

aspirativa.

5.- --------- (Ciruga).6.- Diagnstico y conducta ante un ndulo de mama

1.- Porque puede ser la primera manifestacin de un cncer de mama y esta enfermedad constituye un verdadero problema de salud en nuestro pas. Baste decir que cada ao en Cuba se diagnostican 2000 nuevos casos de cncer de mama y que en igual periodo de tiempo mueren aproximadamente otras tantas personas por esta causa..

2.- Los mayores son la edad y los antecedentes patolgicos personales y familiares. Los menores son de origen hormonal y reproductivo (Menarquia precoz, menopausia tarda ,nuliparidad, paridad despus de los 35 aos, administracin exgena de estrgenos y enfermedades previas de la mama de naturaleza benigna),la dieta rica en grasas, el alcoholismo, la lactancia y las condiciones socioeconmicas y ambientales.

3.- Del ndulo se debe describir tamao, localizacin, consistencia, superficie,

lmites y fijacin a la piel o a los planos profundos.

4.- Porque es el nico que permite tomar muestras de esa lesin para un estudio citolgico, mientras que el resultado de los estudios imagenolgicos se basa como es lgico en la interpretacin de imgenes radiogrficas o ultrasnicas.

7.- Afecciones quirrgicas del esfago

1.- Factores que disminuyen el tono del esfnter

1.- Hormonales :

- Secretina

- Colecistoquinina

- Glucagn

- Progesterona

- Estrgenos

- Prostaglandinas E1, E2, A1.

2.- Medicamentos :

- Bloqueadores alfa-adrenrgicos (Fentolamina)

- Anticolinrgicos (Atropina, teofilina)

- Bloqueadores beta-adrenrgicos (Isoproterenol)

- Etanol

- Epinefrina

- N