5ª Jornada pediátrica de talleres de prevención y 3ª Jornada de talleres de

pediatría en atención primaria

Valencia, 25 de febrero de 2011

Resuelve tus dudas sobre vacunas

Un taller o asín

Manuel Merino Moína, pediatra*, gipi+ Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría Juan Bravo Acuña, pediatra*, gipi+ Comité de Medicamentos Pediátricos de la Asociación Española de Pediatría

*.- Centro de Salud El Greco, Getafe (Comunidad de Madrid) +.- Grupo Independiente de Pediatras Informatizados (gipi)

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INTRODUCCIÓN Disponer de conocimientos sólidos y al día sobre los aspectos generales de las vacunaciones capacita para responder acertadamente a la mayoría de las cuestiones que se plantean en la práctica clínica, relacionadas con las vacunas. Un hecho singular es que en España existen múltiples calendarios de vacunación infantil que se puedan considerar “oficiales”: uno por cada comunidad autónoma, o sea, 17; uno por cada ciudad autónoma, 2 más; el recomendado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; y el de la Asociación Española de Pediatría. En total 21 calendarios, pero sin diferencias epidemiológicas que justifiquen esta diversidad, salvo alguna excepción. Afortunadamente, disponemos de información en Internet que puede sernos de gran utilidad, aunque para eso hay que disponer de acceso a la Red desde la consulta, lo que, lamentablemente, no siempre es posible, según desde qué comunidad autónoma estemos hablando. Otro enigma inexplicable. Con las preguntas y respuestas que siguen a continuación se pretende plasmar y ayudar a resolver algunas de las dudas prácticas que con mayor frecuencia se presentan en las tareas cotidianas de vacunación. Para facilitar las cosas, los autores han reunido en una página web los recursos más interesantes a su juicio sobre vacunaciones: http://bit.ly/vacunaseninternet Que aproveche.

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PREGUNTAS (COMPOSICIÓN, CONSERVACIÓN, ADMINISTRACIÓN, CONTRAINDICACIONES, EFECTOS ADVERSOS, SITUACIONES URGENTES, VACUNAS E INMUNOGLOBULINAS, CALENDARIOS DE VACUNACIONES) PREGUNTAS – COMPOSICIÓN 1. ¿Cómo se clasifican las vacunas? Desde un punto de vista práctico, la clasificación más útil es la que divide a las vacunas en atenuadas o vivas e inactivadas o “muertas” (tabla I), pues el estar incluidas en uno u otro grupo tiene implicaciones directas en el manejo (termoestabilidad), la vía de administración (por lo general subcutánea para las vivas), el intervalo de administración con otras vacunas (es el caso de dos vacunas vivas no administradas simultáneamente, que deben espaciarse entre sí un mes), y su indicación en determinados grupos de población (las vacunas vivas no deben administrarse, por regla general, a embarazadas ni a inmunodeprimidos). Tabla I. Clasificación de las vacunas.

Vacunas atenuadas o vivas Vacunas inactivadas o “muertas”

BCG (tuberculosis) bac Carbunco (ántrax) bac Fiebre amarilla vir Cólera bac Fiebre tifoidea oral bac Difteria bac Paperas vir Encefalitis japonesa vir Polio oral vir Encefalitis por garrapatas vir Rotavirus oral vir Fiebre tifoidea inyectable bac Rubéola vir Gripe vir Sarampión vir Haemophilus infuenzae tipo b bac Varicela - zóster vir Hepatitis A vir Viruela vir Hepatitis B vir Meningococo bac Neumococo bac Peste bac Polio inyectable vir Rabia vir Tétanos bac Tos ferina bac Virus del papiloma humano vir

bac: vacuna bacteriana. vir: vacuna vírica

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2. ¿Qué son y para qué sirven los adyuvantes? Son componentes de las vacunas que aumentan la respuesta inmunitaria frente a los antígenos de las vacunas. Su utilización se basa en un equilibrio entre ese beneficio y los posibles efectos adversos, por lo que es frecuente que un adyuvante, una vez que ha demostrado su eficacia, se emplee en diferentes vacunas. Entre los más conocidos están las sales de aluminio, pero hay muchos y se pueden clasificar según diferentes criterios, como, por ejemplo, su composición (tabla II). Tabla II. Adyuvantes empleados por algunos laboratorios en la composición de vacunas.

Adyuvante Laboratorio Vacuna

Sales minerales Hidróxido de aluminio Varios Varias Fosfato de aluminio Varios Varias

Hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo (AAHS)

Sanofi Pasteur MSD Gardasil® HBVAXPRO® Vaqta ®

Virosomas Berna Epaxal® Inflexal V ®

Emulsiones (escualeno)

MF59 Novartis (antes Chiron)

Chiromas® Focetria®

AS03 GSK Pandemrix® Combinaciones

AS04 (hidróxido de Al y MLP*) GSK Cervarix® Fendrix®

MLP: Monofosforil lípido A (lipopolisacárido bacteriano) 3. ¿Qué hay de cierto acerca de los posibles riesgos del uso del tiomersal como conservante en las vacunas? Las dudas sobre el uso del tiomersal surgieron a partir de recomendaciones elaboradas para disminuir la exposición al mercurio, aunque nunca se haya comprobado que el tiomersal de las vacunas o el derivado mercurial que contiene (etilmercurio) hayan provocado efectos sobre el sistema nervioso, sobre el desarrollo neurológico en niños o favorezcan, de alguna manera, el autismo. A pesar de ello, organismos como la Food and Drug Administration (FDA) o los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de EE. UU., la Public Health Agency of Canada (Canadá) o la European Medicines Agency (EMA) de la Unión Europea han recomendado evitar el tiomersal en la composición de las vacunas, entre otras razones, para no preocupar innecesariamente a los padres; aunque otras como la Organización Mundial de la Salud (OMS) consideran que no es necesario prescindir del mismo, lo que no le impide recomendar la realización de los estudios que se consideren necesarios para comprobar su seguridad. Declaración sobre el tiomersal. OMS. [página web] [consultado el 10/01/2011] Disponible en: http://www.who.int/vaccine_safety/topics/thiomersal/statement_jul2006/es/index.html

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4. ¿Las vacunas que se administran actualmente en España a los niños contienen tiomersal? No. Ninguna de las vacunas de uso habitual en niños, o sea, las que están incluidas en los calendarios vacunales de las comunidades autónomas o recomendadas en algunas situaciones especiales, contiene tiomersal. La excepción podemos encontrarla en algunas vacunas frente a la gripe A (H1/N1) como Focetria® o Pandemrix®, que, en sus presentaciones como viales multidosis, sí que contenían este preparado por su actividad como conservante, lo que no fue óbice para su administración a la población durante la campaña de prevención correspondiente. PREGUNTAS – CONSERVACIÓN 5. ¿Se comportan igual todas las vacunas cuando se mantienen a temperaturas fuera del rango recomendado de +2 ºC a +8 ºC? No. Como idea general, las vacunas vivas toleran mal el calor y las inactivadas (muertas) que contienen sales de aluminio como adyuvante no resisten la congelación, aunque la conservación correcta hasta la fecha de caducidad solo se garantiza manteniéndolas entre +2 ºC y +8 ºC. En la tabla III que se muestra a continuación puede consultarse la diferente termoestabilidad de las principales vacunas, según el rango de temperaturas al que se expongan.

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Tabla III. Termoestabilidad de las vacunas. (Fuente: OMS 2006)

Temperatura de almacenamiento Vacuna

2-8 ºC 20-25 ºC 37 ºC >45 ºC Congelación

BCG Estable 1-

2 años Estable meses

Hasta 20% menos tras 1

mes Inestable Estable

Cólera y fiebre tifoidea inactivadas

Estable >2 años

Estable años Estable 6 meses ? Inestable; no

congelar Cólera y fiebre tifoidea vivas atenuadas

Estable 1 año

Estable 7 días Estable 12 horas Inestable Estable

Encefalitis japonesa inactivada

Estable 1 año

Estable 28 semanas

Estable 4 semanas

Inestable Estable

Encefalitis japonesa viva

Estable 1,5 años

Estable 4 meses

Estable 7-10 días Inestable Estable

Fiebre amarilla Estable >2

años Estable meses

Estable 2 semanas

Inestable Estable

Gripe inactivada Estable 1

año ? ? ? ?

Gripe viva (intranasal)

Estable 60 horas

Inestable Inestable Inestable Mantener

congelada, no recongelar

Hepatitis A Estable 2

años ?

Estable 1-3 semanas

? Inestable; no

congelar

Hepatitis B Estable >4

años Estable meses

Estable semanas

A 45 ºC estable varios

días

Inestable: no congelar

Polio oral Estable 1

año Estable

semanas Estable 2 días Inestable Estable

Polio inactivada Estable 1-

4 años Estable

semanas Estable semanas Pocos datos

Inestable; no congelar

Rabia Estable 3-

5 años Estable18

meses Estable 4 semanas

Estable varias semanas

Estable

Rotavirus Estable >2

años Estable 2 años ? ? Estable

Sarampión paperas y rubéola

Estable 2 años

Estable >1 mes

Estable >1 semana

Inestable Estable

Tos ferina Estable 18-24 meses

Estable 2 semanas

Estable 1 semana

10% menos cada día

Inestable; no congelar

Toxoides de tétanos y difteria, monovalentes o componentes de vacunas combinadas

Estable >3 años

Estable meses

Estable semanas

Inestable si más de 55 ºC

Inestable; no congelar

Vacunas conjugadas (meningococo, Hib, neumococo)

Estable >2 años

Estable >2 años

Puede ser inestable

Inestable

Si es una combinada con

aluminio, no congelar

Vacunas de polisacáridos (meningococo, neumococo)

Estable 2 años

Estable meses

? ? Inestable; no

congelar

Varicela Estable 1,5 años

? ? ? Puede

congelarse, no recongelar

2-8 ºC 20-25 ºC 37 ºC >45 ºC Congelación

Traducido de: World Health Organization. Temperature sensivity of vaccines. WHO/IVB/06.10. [Consultado el 10/01/2011]Disponible en: http://www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF06/847.pdf

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PREGUNTAS – ADMINISTRACIÓN 6. De no administrarse simultáneamente, ¿cuál es el intervalo que debe respetarse entre la administración de dos vacunas diferentes? Si se trata de dos vacunas inactivadas (muertas) no es preciso mantener ningún margen de tiempo entre la administración de una y otra. Tampoco si una vacuna es inactivada y la otra atenuada (viva)*. Únicamente en el caso de dos vacunas vivas, si no se administran simultáneamente, han de espaciarse entre sí un mes para garantizar su inmunogenicidad. Este modo de proceder no afecta a las vacunas vivas orales, como la del rotavirus o la oral de la polio que ya no se utiliza en nuestro país, pues pueden administrarse en cualquier momento, independiente de la administración de las vacunas inyectables. *.- Las vacunas vivas incluidas en calendario son la triple vírica (sarampión, parotiditis y rubeola) y la de la varicela. Otras vacunas vivas que se administran por vía parenteral son la BCG y la vacuna de la fiebre amarilla. 7. ¿Cuál es el intervalo mínimo entre dos dosis de una misma vacuna para que se las pueda considerar en la práctica como dos dosis válidas? Como norma general se acepta 1 mes (28 días) de separación entre dosis para considerarlas como 2 dosis eficaces. No obstante, hay algunas recomendaciones concretas para determinadas series de vacunación que establecen otros márgenes y que conviene consultar en la ficha técnica del producto. 8. La frase “dosis puesta, dosis que cuenta”, ¿qué significa realmente? Significa que nunca es necesario reiniciar una pauta de vacunación, partiendo de nuevo de cero, si ya se tienen dosis previas documentadas, aunque estas se hayan administrado hace mucho tiempo o se hayan excedido los intervalos recomendados entre dosis. Se debe, por tanto, continuar la secuencia y no volver a empezarla, por lo que es muy importante el registro adecuado de las dosis administradas en la historia clínica del paciente y en su cartilla personal de vacunaciones. 9. ¿Las vacunas frente a una misma enfermedad son intercambiables entre sí? Por lo general no se recomienda intercambiar preparados de distinto fabricante en una serie vacunal. Ahora bien, hay vacunas que, estando dirigidas contra la misma enfermedad, son antigénicamente diferentes (p. ej. tos ferina, rotavirus, papilomavirus) y otras, por el contrario, muy similares (hepatitis B, tétanos, difteria, varicela, triple vírica), lo que supone un dato de especial importancia en el caso de que no se pueda obviar el cambio de preparado. 10. Antes era una práctica relativamente frecuente la administración de paracetamol de forma sistemática tras las vacunaciones de niños pequeños, pretendiendo aminorar así los posibles efectos adversos leves, como dolor local o fiebre. Sin embargo, ahora se desaconseja, ¿por qué?

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En primer lugar porque actualmente las reacciones vacunales son menos frecuentes (la gran mayoría se debían a la antigua vacuna frente a la tos ferina de células enteras), por lo que en la mayor parte de los casos resultaría una medicalización injustificada, pero es que además hay pruebas de que la administración profiláctica de paracetamol puede disminuir la inmunogenicidad de algunas vacunas. Varios estudios demuestran este efecto depresor de la respuesta formadora de anticuerpos para varias vacunas incluidas en la serie sistemática infantil. Prymula R, Siegrist CA, Chlibek R, Zemlickova H, Vackova M, Smetana J, et al. Effect of prophylactic paracetamol administration at time of vaccination on febrile reactions and antibody responses in children: two open-label, randomised controlled trials. Lancet. 2009 Oct 17;374(9698):1339-50. 11. ¿Cuándo debe elegirse el muslo y cuándo el área deltoidea para la administración de las vacunas? Como referencia puede utilizarse la siguiente regla: si no anda, en el muslo, si ya anda, en el brazo. PREGUNTAS – CONTRAINDICACIONES 12. Existe alguna contraindicación en administrar la vacuna hexavalente a un lactante inmunodeprimido. Al contrario. Las vacunas inactivadas (muertas) como las que contiene el preparado hexavalente (HB, DTPa, VPI y Hib), deben administrarse cuanto antes para proteger en especial a los más débiles: los inmunodeprimidos. Por lo tanto es muy recomendable su administración y la valoración de cada caso concreto por si pudieran beneficiarse de otras vacunas no sistemáticas (gripe, neumococo, etc.). 13. Se debe retrasar la administración de una vacuna viva (triple vírica, varicela, fiebre amarilla…) en un niño con neutropenia no sintomática. No. La neutropenia, como dato analítico aislado, no contraindica la administración de ningún tipo de vacuna, ni justifica un retraso en su administración. PREGUNTAS - EFECTOS ADVERSOS 14. ¿Existe alguna relación entre el autismo y la vacuna triple vírica? Hoy por hoy, la información disponible no permite establecer relación entre el autismo y la vacuna triple vírica. En realidad todo comenzó hace algo más de una década, tras la publicación de un artículo en The Lancet, en el que se exponían una serie de casos clínicos de niños que presentaban alteraciones grastrointestinales asociadas a alteraciones del desarrollo psicomotor, entre ellas el autismo, cuyos padres establecían una relación temporal con la vacunación con triple vírica o la vacuna del sarampión. Después se han publicado muchos artículos sobre esta tema, sin encontrar relación entre

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vacunación con triple vírica y autismo, si exceptuamos algunos trabajos muy criticados por su escasa calidad metodológica. Recientemente, la revista The Lancet se ha retractado de la publicación del artículo que hemos mencionado, porque existen muchas dudas acerca de la metodología del estudio y sobre el posible conflicto de intereses del autor principal. Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP). Triple vírica y autismo: el final de un bulo. [Página web online] [consultado el: 10/01/2011] Disponible en: http://www.vacunasaep.org/noticias/tv_autismo.htm 15. Durante algún tiempo se relacionó la vacuna de la hepatitis B con la esclerosis múltiple. ¿Qué hay de cierto en esa posible asociación? Se han publicado muchos estudios sobre este tema y se ha comprobado que no existe una base epidemiológica para establecer esta asociación, aunque en algún estudio se apreciara un ligerísimo aumento del riesgo de esclerosis múltiple o alguna enfermedad desmielinizante en personas que habían recibido la vacuna de la hepatitis B. La recomendación actual es, por supuesto, seguir administrando la vacuna, lo que no significa que no se siga evaluando su seguridad. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). FAQs about Hepatitis B Vaccine (Hep B) and Multiple Sclerosis. [Página web][consultado el 10/01/2011] Disponible en: http://www.cdc.gov/vaccinesafety/Vaccines/multiplesclerosis_and_hep_b.html 16. ¿Tiene la lactancia materna algún efecto protector de las reacciones postvacunales en los lactantes? Así parece. La lactancia materna exclusiva se asocia, al menos, a menor incidencia de fiebre tras la vacunación en los lactantes que están siendo alimentados de forma natural, respecto a los que reciben sucedáneos de leche humana. Pisacane P et al. Breastfeeding and Risk for Fever After Immunization, PEDIATRICS Vol. 125 No. 6 June 2010, pp. e1448-e1452 [Consultado el 10/01/2011] Disponible en http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/125/6/e1448 PEGUNTAS – SITUACIONES URGENTES 17. Ante una sospecha de reacción anafiláctica tras la vacunación, ¿cuál es el tratamiento inicial? La adrenalina al 1/1000 es el medicamento fundamental en el tratamiento inmediato cuando haya sospecha de reacción anafiláctica, sin esperar a que esté confirmada. Es importante destacar que la adrenalina debe administrarse por vía intramuscular profunda, preferiblemente en el muslo y a una dosis de 0,01 ml/kg, hasta un máximo de 0,5 ml (media ampolla) en los adultos. Como referencia aproximada: 0,05-0,1 ml en menores de 12 meses, 0,1 ml de 1 a 2 años, 0,2 ml de 4 a 6 años y 0,4-0,5 ml de 11 años en adelante. La administración de adrenalina debe repetirse cada 5 minutos hasta que la situación del paciente mejore. También es conveniente aplicar oxígeno en mascarilla con flujo alto. Los antihistamínicos y los corticoides no son precisos en el tratamiento urgente de la anafilaxia.

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Recognition and treatment of anaphylaxis. The Australian Immunisation Handbook. 9th Edition 2008. [Consultado el 10/01/2011] Disponible en la web http://www.immunise.health.gov.au/internet/immunise/publishing.nsf/Content/Handbook-quickguides-anaphylaxis PREGUNTAS – VACUNAS E INMUNOGLOBULINAS 18. ¿En un niño que haya recibido inmunoglobulinas con anterioridad, cuándo se le puede vacunar? Esta situación solo afecta a las vacunas vivas víricas (triple vírica y varicela), exceptuando la de la fiebre amarilla. La respuesta inmunitaria a la vacunación puede verse, en esos casos, afectada por la administración previa de inmunoglobulina humana u otros productos derivados de la sangre. El intervalo recomendado de retraso de la vacunación depende del tipo de producto que contiene las inmunoglobulinas y de la dosis, variando entre 3 meses (profilaxis de la hepatitis A o del tétanos) y 11 meses (tratamiento de la enfermedad de Kawasaki). Ver tabla IV. Tabla IV. Intervalos recomendados entre la administración de preparados que contienen inmunoglobulinas y la vacunación con TV o varicela.

Productos Dosis Intervalo (meses)

Productos generales

0,02-0,06 ml/kg 3

0,25 ml/kg 5

Inmunoglobulina

0,50 ml/kg 6

160 mg/kg 7

320 mg/kg 8

640 mg/kg 9

> 640-1280 mg/kg 10

Inmunoglobulina intravenosa

> 1280-2000 mg/kg 11

Plasma y plaquetas 10 mg/kg 7

Eritrocitos reconstituidos 10 mg/kg 3

Eritrocitos lavados 10 mg/kg 0

Productos específicos

Inmunoglobulina antihepatitis B 0,06 ml/kg 3

Inmunoglobulina antirrábica 20 IU/kg 4

Inmunoglobulina antiVRS (Palivizumab) 15 mg/kg/mes 0

Inmunoglobulina antitetánica 250 u 3

Inmunoglobulina antivaricela 12,5 u/kg 5

Traducido de Canadian Immunization Guide. Seventh Edition. 2006. [Consultado el 10/01/2011] Disponible en: http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cig-gci/p01-10-eng.php#tab4

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19. Si un niño ha recibido una vacuna y al cabo de una semana se le administra gammaglobulina IV por sospecha de enfermedad de Kawasaki ¿Se considera válida la vacunación o hay que repetirla? Solo las vacunas vivas podrían verse afectadas por esta circunstancia, es decir, la triple vírica y la varicela, y si fuera alguna de ellas la que el niño recibió, deberá volver a administrarse, en el caso del tratamiento de la enfermedad de Kawasaki, pasados 11 meses de su finalización. Se considera que 2 semanas es el intervalo de garantía a partir del cual no es preciso revacunar. PREGUNTAS – CALENDARIOS DE VACUNACIONES 20 ¿Dónde se pueden consultar los calendarios de vacunación españoles? La Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) dedica una página a recoger, en una tabla actualizada, los 19 calendarios de vacunación infantil de las 17 comunidades y las 2 ciudades autónomas. Calendarios españoles de vacunación. Página web de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) [en línea] [consultado el 10/01/2011]. Disponible en http://www.aepap.org/vacunas/calvaces.htm 21. ¿Dónde se pueden consultar los calendarios de vacunación de otros países europeos? La iniciativa EUVAC.NET, en su sitio web, recoge los calendarios vacunales de más de una treintena de países europeos, además de presentar las diferencias en la vacunación con algunas vacunas en esos países, como: triple vírica, tos ferina, neumococo, meningococo C, varicela, virus del papiloma humano (VPH) y polio. EUVAC.NET. [consultado el 10/01/2011]. Disponible en: http://www.euvac.net/graphics/euvac/vaccination/vaccination.html 22. Y los de otros países del mundo, ¿es posible consultarlos? En el sito web de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se pueden consultar los calendarios de muchos países, junto con datos de las coberturas vacunales. OMS. Calendarios vacunales por países. [consultado el 10/01/2011]. Disponible en: http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/scheduleselect.cfm

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23. ¿En alguna página web se pueden encontrar reunidas todas estas páginas en las que consultar los calendarios de vacunación? El sitio web de la Asociación Española de Vacunología (AEV) tiene una página dedicada a los calendarios vacunales de España, Europa y otros países del mundo. Asociación Española de Vacunología (AEV): Calendarios vacunales. [consultado el 10/01/2011]. Disponible en: http://vacunas.org/es/calendario-vacunacion También el sitio web del Comité Asesor de Vacunas de la AEP dispone de una sección dedicada a los calendarios vacunales de España, Europa y otros países del mundo. Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP). [consultado el 10/01/2011]. Calendarios vacunales. http://www.vacunasaep.org/profesionales/calendarios_vacunales.htm 24. ¿Por qué hay 19 calendarios de vacunación infantil en España? Porque están transferidas las competencias en este campo a las comunidades autónomas, que pueden aplicar el calendario que consideren más conveniente. Sin embargo, salvo el caso de la vacunación sistemática de la hepatitis A en las ciudades autónomas africanas de Ceuta y Melilla, no hay razones epidemiológicas que justifiquen esta disparidad, cuando, además, en su mayor parte son pequeñas diferencias en el esquema de vacunación y no tanto en el contenido. 25. La vacuna contra la tuberculosis (BCG) forma parte del calendario del lactante solamente en una comunidad autónoma española. ¿Cuál es? La vacunación sistemática con BCG en los recién nacidos se abandonó en España en 1980, manteniéndose desde entonces sólo en el País Vasco. Otros países de nuestro entorno han ido también adoptando la vacunación únicamente de grupos de riesgo, aunque todavía se mantiene de forma universal en Portugal e Irlanda. 26. ¿Qué comunidades autónomas incluyen en sus calendarios infantiles vacunas que no son comunes a todas las demás? Varicela sistemática en niños pequeños en Madrid, Navarra, Ceuta y Melilla; hepatitis A en Cataluña, Ceuta y Melilla; neumococo conjugada en Galicia y Madrid; Tdpa en Ceuta y en Melilla; BCG en el País Vasco. 27. ¿Por qué en unas comunidades autónomas españolas se vacuna a todos los recién nacidos frente a la hepatitis B y en otras sólo a los hijos de madres portadoras de la infección por virus de la hepatitis B (VHB) o de serología desconocida? Todas las comunidades autónomas españolas disponen de protocolos de detección de madres portadoras de AgHBs que permiten actuar

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preventivamente en el recién nacido en el caso de positividad materna, mediante la vacunación y la administración de inmunoglobulina específica precozmente tras el parto. La vacunación de todos los recién nacidos frente a la hepatitis B, pese a disponerse de programas de cribado de infección materna, pretende crear una red de seguridad para todos los neonatos ante posibles casos de madres portadoras del VHB que escapen a la realización de la determinación serológica. Esta práctica sigue las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud en este aspecto para los países desarrollados con baja endemicidad de infección por VHB, como es el nuestro. World Health Organization. Worldwide implementation of hepatitis B vaccination of newborns, 2006. Wkly Epidemiol Rec. 2008;(83)48:429-434. 28. ¿En las comunidades autónomas que vacunan a los 2 meses de edad frente a la hepatitis B, ¿es necesario adelantar al 1.er mes de vida la 2.ª dosis de vacuna de la HB en los hijos de madres con AgHBs positivo que hayan recibido la primera dosis al nacer? Clásicamente, la pauta de vacunación de los hijos de madres infectadas por el VHB ha sido 0, 1 y 6 meses de edad. Sin embargo, la dosis de vacuna que ha demostrado un efecto preventivo en la transmisión vertical de la infección es la que se administra tras el nacimiento, y cuanto antes, mejor. Por esta razón está admitida la administración de la 2ª dosis tanto al mes como a los 2 meses de edad, pudiéndose así adaptar al calendario sistemático infantil con vacunas combinadas que incluyen este componente. Centers for Disease Control and Prevention. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP); Part 1: Immunization of Infants, Children, and Adolescents. MMWR 2005;54(No. RR-16):7-9. 29. ¿En qué comunidades/ciudades autónomas españolas está incluida la vacunación frente a la hepatitis A en calendario por causas epidemiológicas justificadas? En España, sólo Cataluña incluye la vacuna de la hepatitis A en adolescentes, pero, si exceptuamos las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla que la indican, por sus características epidemiológicas especiales, en los niños en el segundo año de vida, ninguna comunidad presenta diferencias epidemiológicas que justifiquen la inclusión de la vacunación frente a la hepatitis A en el calendario habitual. Calendarios españoles de vacunación. Página web de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) [en línea] [actualizado el [consultado el 10/01/2011].; consultado el 28/10/2010]. Disponible en http://www.aepap.org/vacunas/calvaces.htm 30. Desde el punto de vista legal, ¿las vacunas de calendario son exigibles en España para iniciar la escolarización obligatoria o para acudir a la guardería? No. Las vacunas incluidas en el calendario sistemático son recomendables y gratuitas, pero no obligatorias en España. Por lo tanto, el no estar al día en el

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calendario recomendado no puede constituir una traba para la admisión de los niños en los centros escolares. Los padres no tienen obligación de comunicar a priori la situación vacunal de sus hijos a la hora de la escolarización, pues no constituye un requisito que se anteponga al derecho constitucional a la educación de todos los niños en nuestro país. 31. En la consulta, a menudo atendemos a niños inmigrantes. En muchas ocasiones es necesario actualizar el calendario de vacunas porque no aportan cartilla o no está actualizada. ¿Qué recomendaciones hay que seguir? Como norma general, la recomendación es intentar actualizar su calendario de vacunas en el menor tiempo posible, de modo que tengan administradas las vacunas que le corresponderían a su edad. - No siempre hay que comenzar de nuevo, se debe seguir la máxima de “Dosis puesta, dosis que cuenta”, de modo que las vacunas que estén registradas, y se pueda comprobar que la fecha de administración y el intervalo entre las dosis es adecuado, no hay que volver a administrarlas. - En la página web del Comité Asesor de Vacunas de la AEP se pueden consultar las dosis de cada vacuna indicadas según la edad del niño (Tabla V), los calendarios acelerados de vacunación (Tablas VI y VII), así como la edad mínima y los intervalos mínimos entre las dosis de una vacuna. En algunos casos, habrá que adaptar el calendario al ser algo diferentes los autonómicos del recomendado por la AEP.

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Tabla V. Calendarios acelerados: dosis recomendadas de cada vacuna según la edad. Tomado del Comité asesor de Vacunas de la AEP.

NÚMERO DE DOSIS RECOMENDADO DE CADA VACUNA SEGÚN LA EDAD

Asociación Española de Pediatría 2011

Comité Asesor de Vacunas

EDAD

VACUNA < 24 meses 24 m - 6 años 7 - 18 años

Hepatitis B 3 3 3

Difteria, tétanos y tos ferina1 4 4 – 5 -

Tétanos y difteria tipo adulto2 - - 3

Poliomielitis3 4 4 3

Haemophilus influenzae tipo b4 1 – 4 1 –

Meningococo C5 1 – 3 1 1

Neumococo6 2 – 4 1 –

Sarampión, rubeola y parotiditis7 1 2 2

Virus del papiloma humano8 – – 3

Rotavirus9 2 - 3 - -

Varicela10 1 2 2

Gripe11 1 1 1

Hepatitis A12 2 2 2

1. Vacuna frente a difteria, tétanos y tos ferina acelular (DTPa). La 5ª dosis no es necesaria si la 4ª dosis se administró con 4 o más años.

2. Vacuna frente a tétanos y difteria tipo adulto (Td). En niños de 7 años o más administrar vacuna de tétanos-difteria tipo adulto. En la dosis de refuerzo, una vez completada la primovacunación, se recomienda utilizar la vacuna de tétanos-difteria-tos ferina acelular tipo adulto (Tdpa).

3. Vacuna antipoliomielitis inactivada (VPI). Solo si la 3ª dosis se administró antes de los 4 años de edad se requerirá una 4ª dosis.

4. Vacuna conjugada frente a Haemophilus influenzae tipo b (Hib). Número de dosis según edad de inicio: 4 en menores de 6 meses; 3 entre 7-11 meses; 2 entre 12-14 meses; 1 entre 15 meses y 5 años.

5. Vacuna conjugada frente a meningococo C (MenC). Según edad: 2 dosis en menores de 12 meses con una de refuerzo en el 2º año de vida; una dosis en los vacunados a partir de los 12 meses de edad.

6. Vacuna conjugada frente a neumococo (VNC). Nº de dosis según edad de inicio: 4 en menores de 6 meses; 3 entre 7-11 meses; 2 entre 12-23 meses; 1 entre 24 meses y 5 años (2 en grupos de riesgo).

7. Vacuna frente a sarampión, rubeola y parotiditis (SRP). 2ª dosis a partir de los 3-4 años de edad, según comunidades autónomas.

8. Vacuna frente a virus del papiloma humano (VPH). Solo para niñas. 3 dosis entre los 11 y 14 años de edad, según comunidades autónomas.

9. Vacuna frente a rotavirus (RV). 2 ó 3 dosis de vacuna frente a rotavirus según el preparado comercial: Rotarix® 2 dosis a los 2, 4 meses y RotaTeq® 3 dosis a los 2, 4, 6 meses o a los 2, 3, 4 meses, y la pauta debe completarse antes de la edad de 24 ó 26 semanas, respectivamente.

10. Vacuna frente a varicela (Var). 2ª dosis a partir de los 3 años.

11. Vacuna antigripal (Gripe). 1 dosis ANUAL de vacuna antigripal inactivada a partir de los 6 meses de edad. La primera vez que se vacune a menores de 9 años se administrarán 2 dosis con un intervalo de, al menos, un mes.

12. Vacuna antihepatitis A (HA). 2 dosis con un intervalo de 6-12 meses, a partir de los 12 meses de edad.

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Tabla VI. Calendarios acelerados: vacunación entre 4 meses y 6 años de edad. Tomado del Comité asesor de Vacunas de la AEP.

VACUNACIÓN ACELERADA ENTRE 4 MESES Y 6 AÑOS DE EDAD

Asociación Española de Pediatría 2011

Comité Asesor de Vacunas

Intervalo MÍNIMO entre dosis VACUNA

Edad mínima en la 1ª dosis

De 1ª a 2ª De 2ª a 3ª De 3ª a 4ª De 4ª a 5ª

Difteria, tétanos y tos ferina acelular

6 semanas 4 semanas 4 semanas 6 meses 6 meses1

Poliomielitis 6 semanas 4 semanas 4 semanas 6 meses2 -

Hepatitis B Recién nacido 4 semanas 8 semanas3 - -

Meningococo C 6 semanas 4 semanas 6 meses4 - -

Haemophilus influenzae tipo b5 6 semanas 4 semanas 4 semanas 8 semanas -

Neumococo6 6 semanas 4 semanas 4 semanas 8 semanas -

Sarampión, rubeola y parotiditis

12 meses 4 semanas7 - - -

Varicela 12 meses 4 semanas8 - - -

Rotavirus9 6 semanas 4 semanas (4 semanas) - -

Gripe10 6 meses 4 semanas - - -

Hepatitis A 12 meses 6 meses - - -

1. Vacuna frente a difteria, tétanos y tos ferina acelular (DTPa). La 5ª dosis no es necesaria si la 4ª se administró con 4 o más años de edad.

2. Vacuna antipoliomielitis inactivada (VPI). Solo si la 3ª dosis se administró antes de los 4 años de edad se requerirá una 4ª dosis, separada 6 meses de la anterior.

3. Vacuna antihepatitis B (HB). La 3ª dosis se administrará al menos 4 meses después de la 1ª dosis y nunca antes de los 6 meses de edad. En caso de haberse administrado una dosis de recién nacido es aceptable administrar 3 dosis adicionales de vacuna hexavalente; la última dosis siempre después de los 6 meses de edad.

4. Vacuna conjugada frente a meningococo C (MenC). La tercera dosis siempre deberá administrarse después de los 12 meses. Si la vacunación se inicia pasados los 12 meses solo es necesaria una dosis.

5. Vacuna conjugada frente a Haemophilus influenzae tipo b (Hib). Todas las dosis antes de los 12 meses se administrarán con 4 semanas de intervalo. Si la primera dosis de la serie se administra en mayores de 12 meses, las 2 dosis se separarán 8 semanas. Si la primera dosis se administra con más de 15 meses solo es necesaria una dosis. La cuarta dosis solo se administrará en caso de haber recibido 3 dosis en los primeros 12 meses de vida. En mayores de 5 años no es necesaria la vacunación, salvo grupos de riesgo.

6. Vacuna conjugada frente a neumococo (VNC). Todas las dosis antes de los 12 meses se administrarán con 4 semanas de intervalo. Si la vacuna se administra entre los 12 y 24 meses las 2 dosis se separarán 8 semanas. Si la primera dosis se administra con más de 24 meses solo es necesaria una dosis, salvo grupos de riesgo que precisan dos. En mayores de 5 años no es necesaria la vacunación. La cuarta dosis solo se administrará en caso de haber recibido 3 dosis en los primeros 12 meses de vida. La vacunación con la vacuna polisacárida 23 valente está indicada en mayores de 2 años con enfermedades que aumentan el riesgo de infección por neumococo, incluido el implante coclear; el intervalo respecto de la última dosis de vacuna conjugada frente al neumococo es de 8 semanas. Synflorix® está autorizada hasta los 2 años de edad y Prevenar13® hasta los 5 años.

7. Vacuna frente a sarampión, rubeola y parotiditis (SRP). Administrar la segunda dosis a los 3-4 años según calendario. A partir de los 12 meses de edad se considera correctamente vacunado si se administran dos dosis separadas por, al menos, 4 semanas.

8. Vacuna frente a varicela (Var). Administrar la segunda dosis a los 3-4 años. El intervalo mínimo entre dosis es de 4 semanas aunque se recomienda, en menores de 13 años, un intervalo de 3 meses.

9. Vacuna frente a rotavirus (RV). Monovalente (Rotarix®) 2 dosis, la última antes de las 24 semanas de edad. Pentavalente (RotaTeq®) 3 dosis, la última antes de las 26 semanas de edad.

10. Vacuna antigripal (Gripe). Solo se administrarán 2 dosis, separadas por 4 semanas, en menores de 9 años en la primera temporada en que reciban vacuna antigripal.

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Tabla VII. Calendarios acelerados: vacunación entre 7 y 18 años de edad. Tomado del Comité asesor de Vacunas de la AEP.

VACUNACIÓN ACELERADA ENTRE 7 Y 18 AÑOS DE EDAD

Asociación Española de Pediatría 2011

Comité Asesor de Vacunas

Intervalo MÍNIMO entre dosis VACUNA

Edad mínima en la 1ª dosis

De 1ª a 2ª dosis De 2ª a 3ª dosis De 3ª a 4ª dosis

Tétanos y difteria tipo adulto1

7 años 4 semanas 6 meses 6 meses

Poliomielitis2 6 semanas 4 semanas 4 semanas 6 meses

Hepatitis B3 Recién nacido 4 semanas 8 semanas -

Meningococo C4 6 semanas - - -

Sarampión, rubeola y parotiditis5

12 meses 4 semanas - -

Virus del papiloma humano6 9 años Pauta según preparado comercial -

Varicela7 12 meses 4 semanas - -

Gripe8 6 meses 4 semanas - -

Hepatitis A 12 meses 6 meses - -

1. Vacuna frente a tétanos y difteria tipo adulto (Td). A partir de los 7 años utilizar vacuna de tétanos-difteria tipo adulto (Td). Para la dosis de refuerzo, una vez completada la primovacunación, se recomienda utilizar la vacuna tétanos-difteria-tos ferina acelular de baja carga antigénica (Tdpa). Los vacunados con una dosis antes de los 12 meses recibirán 3 dosis adicionales para completar su primovacunación. Los vacunados con una dosis después de los 12 meses completarán su primovacunación con 2 dosis, con un intervalo de 6 meses entre ambas.

2. Vacuna antipoliomielitis inactivada (VPI). En mayores de 7 años no vacunados 3 dosis con pauta 0, 1, 2 meses. En caso de haber recibido la 3ª dosis antes de los 4 años se recomienda administrar una 4ª dosis, al menos, 6 meses después de la 3ª.

3. Vacuna antihepatitis B (HB). En mayores de 7 años no vacunados 3 dosis con pauta 0, 1, 6 meses. La 3ª dosis se administrará, al menos, 4 meses después de la 1ª dosis.

4. Vacuna conjugada frente a meningococo C (MenC). En mayores de 7 años no vacunados solo es necesaria una dosis. Si ya tiene una dosis administrada después de los 12 meses no son necesarias dosis adicionales.

5. Vacuna frente a sarampión, rubeola y parotiditis (SRP). En mayores de 7 años no previamente vacunados 2 dosis. Si vacunado con una dosis previa de SRP, administrar una segunda dosis. Si vacunado con una dosis previa de sarampión monocomponente administrar 2 dosis de SRP.

6. Vacuna frente al virus del papiloma humano (VPH). Solo para niñas. La edad mínima de administración para la primera dosis es de 9 años. Administrar siempre que sea posible la serie según pauta del preparado comercial correspondiente: Cervarix® 0, 1, 6 meses; Gardasil® 0, 2, 6 meses. Gardasil® recomienda un intervalo mínimo de 3 meses entre segunda y tercera dosis. La tercera dosis deberá administrarse no antes de los 6 meses de la primera.

7. Vacuna frente a varicela (Var). Dos dosis con un intervalo mínimo de 4 semanas en pacientes no previamente vacunados. En menores de 13 años se ha recomendado un intervalo de 3 meses entre ambas dosis y en mayores de 13 años, 1 mes. 8. Vacuna antigripal (Gripe). Solo se administrarán 2 dosis, separadas por 4 semanas, en menores de 9 años en la primera temporada en que reciban vacuna antigripal.

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32. En ocasiones, los niños aportan cartillas de vacunación que son fiables, aunque el calendario no esté actualizado. ¿Es necesario reiniciar el calendario vacunal? No, la máxima que se debe seguir es: "Dosis puesta, dosis que cuenta". Sólo es necesario actualizar el calendario, "descontando" las dosis que ya se han administrado. 33. ¿Hay alguna vacuna a la que debamos prestar especial atención en niños inmigrantes? En muchos países se administra la vacuna del sarampión, pero no la triple vírica, en el primer año de vida, por lo que no debería tenerse en cuenta si queremos actualizar el calendario de vacunas, para no contarla como una dosis de vacuna triple vírica (sarampión, rubeola y parotiditis). Otras vacunas, por el contrario, no son de uso habitual en algunos países, como la vacuna del Haemophilus influenzae tipo b, el neumococo o el meningococo C. En otros países se administran algunas vacunas que no están incluidas en los calendarios españoles, como la vacuna BCG frente a la tuberculosis que, en España, sólo la reciben los niños nacidos en el País Vasco, y que es fácil de reconocer en la exploración física porque deja una cicatriz en el brazo en el que se administra.

34. A veces, el problema se plantea con niños que proceden de adopción internacional. ¿Podemos fiarnos de los registros de vacunas que aparecen en los informes médicos de estos niños? Algunos estudios serológicos realizados a estos niños muestran que, a pesar de tener vacunas registradas en sus informe médicos, pueden no estar adecuadamente protegidos. - Una opción es no considerar los registros vacunales previos e iniciar una pauta de calendario acelerado adaptado a su edad, como si no hubiera recibido ninguna vacuna, porque se considera que, en general, la vacunación en niños que pudieran estar inmunizados es segura, salvo algunas reacciones locales intensas al revacunar frente a difteria, tétanos y tos ferina. - Otra opción es realizar un estudio del estado vacunal mediante serología, pero puede ser difícil o no estar disponible, salvo para algunas vacunas como la de la hepatitis B. - En cualquier caso, cada niño y los registros disponibles deben ser valorados de forma individualizada. Lirio Casero J, García Pérez J, García-Sicilia López J. Vacunación en niños inmigrantes y adoptados. En: Comité Asesor de Vacunas (AEP). Manual de Vacunas en Pediatría 2008. Imprenta Boan, S.A. 2008; p. 946-59

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35. En estos niños procedentes de adopción internacional, ¿son igualmente fiables los registros de todos los países? No. Al analizar los anticuerpos frente a las vacunas registradas, los estudios en niños adoptados muestran diferentes niveles de protección. En general, se aceptan los registros de Latinoamérica, India o Vietnam, pero los de los países de Europa del Este, Rusia o China son menos fiables. 36. ¿Qué calendario de vacunas se recomienda en un niño que viaja al extranjero? Sea cual sea el país de destino, el niño debería tener actualizado su calendario de vacunas. Además, según adónde se dirija, puede estar indicado que reciba algunas vacunas más, por lo que conviene preparar el viaje, al menos, con 1 ó 2 meses de antelación. Algunos países pueden exigir la vacunación frente a la fiebre amarilla, que, por lo general sólo se administra en los centros de vacunación internacional. Se aconseja consultar la sección “Recomendación de vacunas y antipalúdicos para su viaje”, en el sitio web del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, disponible en: http://www.msc.es/sanitarios/consejos/vacExt.do 37. ¿Está indicada la vacuna de la hepatitis A en niños inmigrantes? Sí. En niños inmigrantes, especialmente, los que han nacido en España, que viajan a sus países de origen con endemicidad intermedia o alta de hepatitis A (Imagen 1) deben recibir la vacuna que se administra en 2 dosis con un intervalo de 6-12 meses a partir de los 12 meses de edad.

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Imagen 1. Distribución geográfica de la prevalencia de la hepatitis A por anticuerpos anti-HVA: 2005. Tomado de Wikipedia. Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Hepatitis_A

Prevalencia de la hepatitis A por anticuerpos anti-HVA (2005) Alta: superior al 8% Intermedia: entre el 2-7% Baja: inferior al 2%

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el 10/01/2011] Disponible en: http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cig-gci/index-eng.php - Centers for Disease Control and Prevention. CDC Health Information for International

Travel 2010. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2009. Yellow Book. 2010 Online Edition [libro online en Internet] [consultado el 10/01/2011] Disponible en: http://wwwnc.cdc.gov/travel/content/yellowbook/home-2010.aspx

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pediatría 2008. [libro online en Internet] [consultado el 10/01/2011] Disponible en: http://www.vacunasaep.org/manual/

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