RESUMEN 2O TRIMESTRE

2o Trimestre de la Gestación

Coordinación Dr. Ernesto Ledesma NúñezDr. Javier Vázquez portilla

Alumno Dr. Darío Santos Guzmán Soto

DIPLOMADO DE ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA

Segundo Trimestre de la Gestación Módulo III! 1

Anatomía Fetal Normal 2o Trimestre

Semana 14 de Gestación en adelante.

SNC

A partir de ésta semana la mayoría de las estructuras anatómicas del cerebro, se pueden identi-ficar con mayor facilidad que antes de la semana 14 de gestación. En ultrasonografía se propo-nen 3 cortes estándar (1) para el estudio de las principales estructuras , de lo cual se llega a detectar hasta el 95% de anormalidades del SNC.

Los cortes son Axiales:

1. Corte talámico

2. corte ventricular

3. corte cerebral.

El plano del tálamo se usa para poder medir los diámetros occipito parietal y biparietal. (Fi-gura Rumack pp 1253 -43-2) También se muestran el tálamo, el tercer ventrículo, fórmix (figura Netter), ganglios basales, ínsula y cisterna ambiens.

El plano ventricular. Ligeramente superior al tálamo, muestra los cuerpos, atrios de hemis-ferios laterales (de manera mas importante) y fisura ínter hemisférica, Cisterna ambietalis. (Fi-gura Rumack pp 1253 -43-2) (Netter). El Atrio del ventrículo lateral es la base del asta occipi-tal donde se unen el asta temporal y el cuerpo del ventrículo.

El plano cerebeloso se obtiene rotando el transductor hacia un plano suboccipito bregmático con el tálamo en el centro, para poder obtener imagen de hemisferios cerebelosos. Figura Ru-mack pp 1253 -43-2) En este corte se muestra lo siguiente:

Cerebelo, cisterna magna, cavum septum pellucidum, a veces las astas anteriores de los ventrí-culos laterales.

Deberá valorarse la cisterna magna en cada examen ;se sitúa entre cerebelo y el hueso occipi-tal (figura Netter)

1. Carol M. Rumack, M. D. et al, “Diagnóstico por Ecografía”, 2a Ed., 2001,Edit Marbán, Madrid España, pp 1253



FIG. 1

FIG. 2



FIG.3



FIG. 4

(FIG.) Frank H. Netter, M.D:, “Atlas de Anatomía Humana”, 4a ed, Edit. Elsevier Masson, 2007, Barcelona España. Sección 1 cabeza y cuello.



A.- Plano tálamo

B. Plano ventricular

C. Plano cerebeloso D. Corte coronal

La forma de la cabeza deberá ser examinada en el estudio ultrasonográfico, y en todos los cor-tes, siendo ovoidea. Deberá prestar atención a la mineralización ósea craneal.

Y en general no solo se debe realizar el examen con los tres cortes arriba mencionados, se de-berán realizar todos los barridos posibles para el examen de las estructuras del intra o extra-craneales. En ocasiones se tendrá que usar la sonda intravaginal para realizar estudios si la ca-beza del feto se encuentra situada en el fondo de la pelvis. (1)



M E D I D A S G E N E R A L E S E N L A E C O G R A F Í A D E L S E G U N D O

T R I M E S T R EDEFINIR:

- DIÁMETRO BIPARIETAL (DBP)

- DIÁMETRO OCCIPITOFRONTAL (DOF)

- ASTA OCCIPITAL

- PLIEGUE DE LA NUCA

SÍ ES ADECUADO:

- DIÁMETRO TRANSVERSAL DEL CEREBRO

- CISTERNA MAGNA

1. Carol M. Rumack, M. D. et al, “Diagnóstico por Ecografía”, 2a Ed., 2001,Edit Marbán, Madrid España, pp 1253-1279.

EXAMEN ESPECÍFICO DE LOS VENTRÍCULOS

El dato clave para muchas patologías es el crecimiento anormal de los ventrículos. En la explo-ración de los ventrículos se revisa:

- medición de astas occipitales

- Índice ventrículo/hemisférico

-Medición de astas anteriores

- Apariencia anatómica



El tamaño del cráneo no necesariamente es un dato patognomónico de ventriculomegalia o al-teración del SNC.

Tamaño atrial. Resulta la medición más útil de los ventrículos, y corresponde el atrio de los ventrículos laterales al lugar donde se unen los cuerpos , las astas occipitales y temporales. 1


Frank H. Netter, M.D:, “Atlas de Anatomía Humana”, 4a ed, Edit. Elsevier Masson, 2007, Barcelona España. Sección 1 cabeza y cuello.

Se puede tomar como punto de medición el diámetro transverso del asta occipital por detrás del atrio, donde las paredes del ventrículo se hacen paralelas.

La medida atrial transversa deberá ser de 7.6mm de forma constante de la semana 14 a la 38a. (+/-0.6mm). (1)



> a 10 mm sugiere ventriculomegalia. Dicha medida se obtiene fácilmente, en donde se evalúa la porción del ventrículo que resulte en apariencia mas grande. Una medida falsa podría resulta de si el plano del corte resulta oblicuo y no axial a la altura del paralelismo del cuerpo de las as-tas occipitales.

Se puede hallar diferencias del tamaño del diámetro atrial medio dependiendo del sexo del producto. En mujeres puede ser de 5.8 mm+/- 1.3 mm y el de los varones de 6.4 mm+/- 1.3 mm.

Habitualmente sólo se mide el atrio ventricular distal. Y se puede llegar medir directamente el ventrículo occipital proximal (fig)

Corte axial izquierdo, que muestra el ventrículo inferior, medido normalmente. Derecho atra-vés de sutura escamosa posterior permite su medición (x...x)



Corte coronal a través de sutura lamboidea que muestra asimetría de astas anteriores (+...+) y (x...x) cuello a la izquierda, y cerebelo C.

Corte a través de la fontanela anterior (RN) para mostrar astas anteriores y posteriores con su correspondiente asimetría ventricular.(1)




Índice ventrículo/hemisférico . En un inicio fue uno de los índices mas usados. Se toma la medida en corte axial, en la zona donde es más ancha la cabeza, y se compara la distancia desde la hoz hasta la pared ventricular, con el ancho del hemisferio. Dicho índice va variando a lo lar-go del embarazo.

Corte ventricular a las 22 semanas, Corte transversal arriba del tálamo. Se observa paredes laterales y mediales del asta occipital (o). Asta occipital (x...) medida mas importante y no deberá ser de más de 10 mm. El índice v-h se mide el ventrículo desde la línea media hasta tabla interna del cráneo (+.......+).Medidas combinadas de astas ante-riores (x.............x) menor a 20 mm siempre y en DBP < de 6.5cm.

Las medidas de la distancia total entre ventrículos anteriores der e izq. Nunca deberán de reba-sar los 20 mm, siempre y cuando el DBP sea menor a 6.5 cm. Es útil la medida en sospecha de agenesia de cuerpo calloso con la consiguiente separación ventricular.

Imágenes anatómicas

Datos cualitativos para sospecha de ventriculomegalia:

- convexidad de la pared en el asta anterior del ventrículo lateral

- Asimetría de coriodes

- Plexos coroideos colgantes o caidos (por gravedad, y por falta de soporte de las paredes ven-triculares)



A. Corte talámico con flechas que muestran astas occipitales mayores a 10 mm. Y Flecha anterior que muestra convexidad

B. Corte ventricular que muestra plexos coroideos colgantes (c) (1).

Si llegará a observarse crecimiento masivo, el septum pellucidum se puede perforar y herniarce y pasar el plexo coroideo superior e introducirse al ventrículo inferior.



Pronóstico.

Se puede encontrar que en el 40% de los casos hay alteraciones intracraneales asociadas y en el 60% extracraneales. La Espina bífida es la patología asociada mas frecuente, junto con la au-sencia de cisterna magna, ventriculomegalia, y deformidad del cerebelo (signo de la banana), irregularidad de huesos frontales (signo del limón). En éstos casos se puede presentar déficits mentales graves o leves e inclusive la muerte.

fig. (1)


Errores de la Inducción dorsal o alteraciones de tubo neural.

Anencefalia

Es la más común dentro de éste rubro y en general en los defectos del SNC.

Patología. Existe ausencia de tejido cerebral y la bóveda craneal esta ausente; sin embargo pue-de existir tejido cerebral funcional. El telencéfalo está habitualmente ausente, miesntras que tronco y porciones del mesencéfalo están presentes.



Recordando que a partir de la semana 7a de gestación se diferencian en telencéfalo, y diencéfa-lo del prosencéfalo ; y del romboencéfalo se diferencia en metencéfalo y mielencéfalo.



(3)Keith L. Moore PhD, Persaud, MD et-al, “ Embriología Clínica” 7a ed., Edit. Elsevier, España 576pp.

Del telencéfalo se van a derivar las siguientes porciones:

- Se comunicará con el tercer ventrículo

- Se da lugar a plexos coroideos

- A medida que los hemisferioscrecen ,el mesénquima atrapado en la línea media, da lugar a la Hoz del cerebro.

- Se derivan los hemisferios cerebrales y ventrículos laterales

Del Mesencéfalo se deriva:

- al estrecharse se da lugar al Acueducto de Silvio

- Tubérculos cuadrigéminos en el techo del mesencéfalo

- Pedúnculos cerebrales en su base.



(4) J. M. Bajo Arenas, et-al, “Ultrasonografía Obstétrica”, reimpresión 2005, Edit Marban, Madrir España, 463 pp.

Etiopatogenia

La anencefalia es el resultado de la falla en el cierre del neuroporo posterior en su extremo ce-fálico. (ocurre entre la semana 2 y 3 de gestación)(4).

Ecografía

Suele detectarse la falta de cráneo (acráneo), con escaso tejido cerebral que nada en líquido amniótico. Otro dato es el polihidramnios por falta de deglución del feto.

Anomalías asociadas. En un 50% se asocia a otros defectos espinales, así como paladar endido.

Pronóstico

Incompatible con la vida .

Corte sagital, 14 SDG, Tejido neuronal desorganizado y la vasculatura cerebral semeja tejido cerebral. No se observan huesos de cráneo.(1)



Tejido parecido al cerebral (flecha) por encima de la base del cráneo, (O) órbitas


Encefalocele.

Se presenta en los siguientes síndromes:

-Meckel-Gruber

- Síndrome de banda amniótica

- Infección de rubeola

- Diabetes

-Hipertermia

Etiopatogenia

Es el defecto de tubo neural menos frecuente. Se debe a defecto en la calota ósea y produce es-to:

-Herniación de meninges

- O bien de meninges y encéfalo



En el 75% de los casos aparece a nivel occipital, después en el frontal y en menor proporción en temporal y parietal.

Ecografía

Se observa una masa de tejido paracraneal asociada a el defecto en la calota, que es donde se da la herniación.

Pueden darse pequeñas cantidades de tejido cerebral, pero difícil de observar en medio del lí-quido cefalorraquídeo.

Podría hacerse dx diferencial con Higroma quístico, pero en este no hay defecto ni herniación.

Pronóstico

Hay retardo mental severo.(4)


Corte transversal, en un producto de 22 SDG, con una gran defecto del hueso occipital, con microcefália.

(1)Carol M. Rumack, M. D. et al, “Diagnóstico por Ecografía”, 2a Ed., 2001,Edit Marbán, Madrid España, pp 1253-1279.



Espina Bífida

Se puede decir que es el segundo defecto en frecuencia de los defectos de cierre de tubo neural. Es producido por un defecto de cierre en el neuroporo posterior. Y en cuanto a zona anatómica la zona lumbo sacra es la mas frecuente.

En la espina bífida , el defecto de la vértebra es el acompañante óseo de este tipo de patologías.

Podemos identificar las partes de un cuerpo vertebral, donde entendemos que los defectos se podrían dar en láminas de las apófisis espinosas.

(FIG.) (2) Frank H. Netter, M.D:, “Atlas de Anatomía Humana”, 4a ed, Edit. Elsevier Masson, 2007, Barcelona España. Sección 2 Dorso Médula Espinal.

Etiología

Puede deberse a una etiología por cromosomopatía de origen Mendeliano, o bien por exposi-ción de agentes teratógénicos.

Patología

Se clasifica en dos tipos:

- Espina cerrada o oculta

- Espina abierta



Espina Bífida cerrada. Se encuentra en el 15% de los casos y puede llegar ser imperceptible.

Espina Bífida Abierta. Se encuentra este defecto en el 85% de los casos , en donde el defecto se encuentra recubierto sólo por las meninges y no por la piel como en el otro tipo.

Obs. Sí en el defecto se encuentra únicamente LCR se le nombraría Meningocele, y sí existie-ra LCR y tejido nervioso dentro se le nombra Mielo-meningocele.

Corte mediosagital dorsal donde se aprecia el Vermis cerebeloso (flecha) por debajo del hueso occipital. Malformación de Chiari II y obliteración de cisterna Magna. (1)

Ubicación anatómica de vermis cerebeloso (2).



Anomalías Asociadas

Una de las patologías más frecuentes que se asocian a este defecto es es la Malformación de Arnold Chiari tipo II, con cierto grado de hidrocefalia en el 80% de los casos. Y en ocasiones a anomalías de los pies como (Talipes)

Ecografía

Para poder hacer un buen diagnóstico, deberemos realizar cortes longitudinales en un defecto de las línea ecorrefrigente superior de las vértebras en su región posterior. Y en los cortes transversales se puede observar el defecto a la altura de los pedículos vertebrales, con su respec-tiva imagen de colección de líquido(meningocele) o mielomeningocele(4).(4) J. M. Bajo Arenas, et-al, “Ultrasonografía Obstétrica”, reimpresión 2005, Edit Marban, Madrir España, 463 pp.

(fig)(2)

(FIG.) (2) Frank H. Netter, M.D:, “Atlas de Anatomía Humana”, 4a ed, Edit. Elsevier Masson, 2007, Barcelona España. Sección 2 Dorso Médula Espinal.



Corte sagital, donde se aprecia con la flecha el defecto de la vértebra. (1)


Hay dos signos ecográficos que se relacionan con esta patología:

- Signo del limón

- Signo del plátano

En el signo del limón, se observa un escalón a nivel de las suturas parieto frontal debido a la compresión de las suturas por la falta de LCR (disminución de la presión) Se dá hasta en un 77% de los casos de espina bífida.



En el Signo del Plátano. Hay borramiento de la sisterna Magna por herniación del cerebelo a través del foramen magno por disminución de la presión del LCR. (4)

Holoprosencefalia

Es producida por una alteración en el desarrollo del cerebro anterior en el embrión. Con una baja incidencia de 1:5,000 o 16,000 RN.

Etiopatogenia

En la forma mas severa no se producen procesos de diverticulización y clivaje del prosencéfalo en diencéfalo y el telencéfalo.

- Siendo pequeño el encéfalo

- Sistema ventricular único

- Tálamo y cuerpo estriado fusionados

-No cuerpo calloso, ni formix, ni hoz del cerebro. (4)

(3) Moore



Holoprosencefalia tipo copa,A Corte coronal, en el que se observa el manto del cerebro(m) sin cisura interhemisférica, ventrí-culo único y fusión de los tálamos (t). En la figura inferior se observa un corte sagital medio, el tejido cerebral en copa (m) y quiste dorsal (d). (1) Rumack.

El mesencéfalo, tronco encefálico y el cerebelo son normales. Puede haber hidrocefalia por lo que se dará un cerebro hipoplásico por compresión.

En una forma semilobar podrá existir:

- mínimo desarrollo del prosencéfalo

- Ventrículos laterales occipitales rudimentarios



-Hoz del cerebro y cisura interhemisférica rudimentarias

- Tálamo y ganglios basales fusionados.

En su forma lobar el defecto es menor:

- hemisferios separados, excepto en región rostral

- Ventrículos laterales grandes pero no necesariamente obstruidos

- Por falta de septum pellucidum hay una gran comunicación.

((FIG.) (2) Frank H. Netter, M.D:, “Atlas de Anatomía Humana”, 4a ed, Edit. Elsevier Masson, 2007, Barcelona España. Sec-ción 1.

Etiología

Con frecuencia en trisomías 13 y 18. Relacionado con agentes teratogénicos como alcaloides y radiaciones ionizantes.



Ecografía

Forma alobar, se observa:

- cavidad hiperecogénica con ventrículo único sin estructuras de la línea media.

- En cortes coronales a la altura de los tálamos, se observa el saco dorsal (cavidad hiperecogéni-ca, limitada por tejido cortical que comunica con la cavidad ventricular única).(fig 4. Bajo Arenas)

Holoprosencefalia alobar . Tálamos (T) (4)

-No hay estructuras en la línea media

-No se distingue la Hoz o cisura inter hemisférica.

-No existe septum p., y el tejido cerebral restante esta desplazado hacia adelante

- Los ganglios basales y tálamos están fusionados en la línea média.

En las formas semilobares o lobares puede existir una leve separación de ventrículos laterales.

En las formas graves puede haber alteración del macizo facial, produciendo Ciclopia, labio le-porino, etc.

Diagnóstico diferencial

-Hidrocefalia- tálamos separados pero por la dilatación del tercer ventrículo.

- En la Hidraencefalia hay demostración de tejido cerebral simétrico desplazado en forma de boomerang.(4)



TT


Puede ver asociación con alteraciones de la línea media como labio y paladar hendido, coclopia, proboscis. O bien alteraciones cromosómicas de trisomia 13 y 18.

Síndrome de Dandy Walker

Debido a una estructura quística en la fosa posterior, se altera la morfología de dicha estructu-ras.

Etiología

En el síndrome de Meckel-Gruber, Síndrome de Walker-Wamburg, trisomía 18, Toxoplasmosis, CMV y alcoholismo.

Patologías

Caracterizado por:

- Aumento del 4o ventrículo

- Atresia de los agujeros de Lushka y Magendie

- Agenesia o hipoplasia del vermis cerebeloso

-Hidrocefalia de grado variable.



Quiste de fosa posterior (C ), comunica al 4o ventrículo y cerebelo (flechas) .No se localiza Vermis. Septum Pellu-cidum ausente (flecha gruesa), dato que supone agenesia del cuerpo calloso en este caso. (1)



Hipoplasia del Vermix (variante de Dandy Walker). Producto de 22 SDG, Imagende la Izq. Representa como la parte superior del Vermix esta intacta y establece un puente entre las porciones superiores de los hemisferios del cerebelo. Derecha mas cudal, muestra una hendidura prominente (flecha gruesa)en los hemisferios cerebeloso donde se desarrollo defectuosamente el Vermis, lo que causa comunicación con el 4o ventrículo. (1)


En un 50% con Agenesia del Cuerpo calloso (4) B. Arenas

Fig (2) Netter



- Estenosis de acueducto de Silvio

- Encéfalocele

- Alteraciones cardiacas

- Alteraciones genitourinarias

- Polidactilia

- Anomalías faciales.

ALTERACIONES DE MIGRACIÓN

Agenesia del cuerpo Calloso

El desarrollo embriológico se da entre la semana 8 a la 17a. Y cuando hay una alteración en su desarrollo suele afectar a la parte posterior del cuerpo calloso, el esplenio que es la última en desarrollarse. Fig. Netter (2), Moore (3)



(3) Moore

Etiología

Se puede asociar a trisomía 13, 18 y traslocaciones. Asociado a imnfecciones por Toxiplasmosis y Rubeola en el primer trimestre.

Ecografía

Lo que mas debe llamar la atención es la falta de orden en las estructuras del encéfalo a nivel supratentorial. Se ven identaciones en la pared interna del ventrículo lateral. Los ventrícuos la-terales se separan en la línea media al nivel del Atrio (característico).fig Rumack (1)



Imagen de Cuerpo calloso normal, así como la cavidad del Septum Pellucidum normal, 22 SDG (flechas) (1)



Lesiones Adquiridas

Esquiciefalia-Porencefalia

Es un defecto de la migración de las células que formarán el córtex. Causando un defecto en sustancia gris y blanca.

Se habla de seudoporencefalia que es totalmente distinto; cuando se adquiere por un infarto o hemorragia en el parénquima encefálico , el área destruida se necrosa y es evacuada general-mente en la luz venricular o el espacio subaracnoideo.

Ecografía

Ecográficamente Se debe de buscar una lesión hiperecógena que correspondería al tejido que queda como residuo y forma un quiste, que se encuentra en comunicación con el ventrículo o las cisternas subaracnoideas (quiste porencefálico). A diferencia de los quistes aracnoideos, no produce este quiste un efecto de masa, por ser un proceso ex vacuo (drenado).

(4) Quiste porencefálico que comunica con el Ventrículo lateral.

Estenosis del acueducto de Silvio

Existe dilación ventricular a consecuencia de una obstrucción mecánica o funcional del acue-ducto de Silvio.



(1) Corte coronal (27SDG) muestra dilatación masiva de ventrículos laterales. Flechas: Lóbulo cerebeloso preservado ,M: cisterna magna normal. ( a diferencia de la malformación de Chiari)

En pacientes que presentan ventriculomegalias, esta alteración está presente en un 20 a 30% de los casos. Ecográficamente los ventrículos laterales y 3er ventrículo, aparecen ensanchados y a veces en forma asimétrica. Las estructuras de fosa posterior así como el 4o ventrículo ,pueden tener una imagen normal. (1)

Sin embargo hay que mencionar que de un 70 a 83% de las veces hay anomalías asociadas y al-gunas de estas no se detectan en el momento de realizar el estudio.

Sí existiera esta obstrucción de forma aislada, entonces se podría pensar en un buen pronostico en relación a la función mental.


(2) (FIG.) Frank H. Netter, M.D:, “Atlas de Anatomía Humana”, 4a ed, Edit. Elsevier Masson, 2007, Barcelona España. Sección 1 cabeza y cuello.





Cara y cuello

Es muy importante tomar en cuenta que las malformaciones de cara o cuello conllevan diversas implicaciones no solo relacionadas con el pronóstico del producto sino su futura vida en cuanto a lo estético y lo que le produzca a su psique.

Las alteraciones de cara y cuello pueden darnos el diagnóstico de ciertos tipos de alteraciones, al ser asociadas con otras anomalías y ser así características de algún síndrome, por ejemplo. Por lo que la cara deberá ser explorada al sospechar de alguna anomalía.

Embriología

El desarrollo facial se da a partir de la 5a semana y se prolonga por 10 semanas mas, dandose de forma simultánea el desarrollo del cráneo y cerebro.

Tenemos que la estructura facial se desarrolla a partir de 5 procesos faciales:

- Proceso nasofrontal

- Dos Prominencias maxilares

- Dos Prominencias mandibulares (3)



Examen Ecográfico normal

Se podrán examinar con cierta facilidad las estructuras de la cara: ojos, contenido de las órbitas, nariz, labios, lengua, orejas, faringe y vasculatura del cuello. También se puede observar los mo-vimientos oculares, movimientos de la boca, deglución y regurgitación. La normalidad se evalua con su apariencia. En el caso de las órbitas hay normogramas disponibles.



En la inspección facial se debe realizar en cortes axiales la observación de las órbitas, cortes co-ronales y axiales de la náriz, labios y paladar anterior; perfil e imágenes de orejas y el cuello.



(1) Rumack.A. Perfil con nariz, frente y boca normal, también se ven las proporciones correctas de mandibula, maxilar y fren-te.B. Corte coronal con fosas nasales ,labios normales. (corte para labio y paladar hendido)C. Boca en deglución o bostezo.D. Corte transversal donde observamos cristalinos y órbitas.

Los problemas que pueden darnos una mala valoración son la posición inadecuada del feto, obesidad materna u oligohidramnios.

En estos casos resulta de mucha utilidad el examen tridimensional de imágenes superficiales de la cara.

Orbitas

Los ojos se pueden identificar a las 10 SDG, a las 24 SDG se puede identificar: globo ocular, cristalino, hueso vítreo, cámara anterior, músculos oculares, el nervio óptico y arteria oftálmica.

Hay normograma como ya se mencionó, para la valoración del espacio entre los globos ocula-res; se miden diámetros internos y externos. Una regla sencilla es valorar que el espacio entre órbitas no deberá ser mayor al diámetro del propio globo ocular. Si hay disminución o aumento de la medida, deberá entonces realizarse la medición de forma mas exacta.

Una medición alternativa para valorar la edad fetal es medir el diámetro externo de la órbita .

Las alteraciones mas comunes del espacio interocular son el hiper e hipotelorismo. General-mente se pueden asociar a otras alteraciones.



M A L F O R M A C I O N E S F R E C U E N T E S A S O C I A D A S A E S P A-C I O I N T E R O C U L A R A N O R M A L .

H I P O T E L O R I S M O H I P E R T E L O R I S M O

Holoprosencefalia Labio leporino

Fenilcetonuria materna Enfalocele anterior

Trisomía 13 Craneosisnostosis

Síndrome de Apert

Síndrome de Pena-Shokir

Síndrome de Noonan

Displasia frontonasla

Hidantoína fetal (Epanutín)

Síndrome de Crouzon

(1)

Hipotelorismo

Disminución de la distancia interorbitaria. Asociada a la Holoprosencefalia, y se da con altera-ciones cromosómicas incluyendo la trisomía 13.

La holoprosencefalia es el resultado del fallo simultáneo de la formación facial y la frente.Y existe varias malformaciones faciales asociadas a esta entidad:

- Ciclopia

- Etmocefalia (Probóscide -forma de trompa-)o ausencia de nariz

- Fisura facial medial. Hendidura medial de labio superior con nariz aplanada

- Fisura facial bilateral. Hendidura labial bilateral.



(1)

Síndrome de fisura facial medial

Esta patología mas complejo de malformaciones con displasia frontonasal, se caracteriza por hipertelorismo, fisura medial de la nariz, cráneo bífido oculto, varios grados de fisura labial, maxilar y palatina, y linea anterior de cabello en V. Se deben a detención del desarrollo migra-ción y fusión de estructuras nasales y maxilares, con persistencia del desarrollo embrionario.

(1)



Boca

Las fisuras son la manifestación de la mayoría de las alteraciones de la boca. Siguen las líneas de unión del maxilar, así como paladar primario y secundario.

Nyberg clasifica las fisuras en:

- Fisura labial aislada (Fig) (A)

- Fisura labiopalatina unilateral

- Fisura labiopalatina bilateral (B, C, D)

- Fisura labiopalatina media

- Defectos asociados a bandas amnióticas

(1)

El labio hendido o leporino puede ser completo o incompleto. El completo sube hacia la nariz así como paladares. El defecto de paladar hendido aislado suele ser un defecto de paladar duro o secundario; podría haber úvula bífida.

Frecuencia:

- Labio/paladar hendido (45%)



- Fisura palatina aislada (30%)

- Labio hendido (25%)

Otras alteraciones

Lengua. La macroglosia es rara, pero se puede asociar a varias patologías.

Se puede asociar a la macrosomía, onfalocele, hiperplasia y displasia renal; en menor incidencia con tumor de Willms y hepatoblastoma.

Orejas

Pueden tener alteraciones relacionadas con distintas patologías o síndromes. Pueden encon-trarse de inserción baja, rotadas, prominentes, o con tamaño o forma anormales. Se encontró que en las trisomías tienen tamaño menor a la media.

Cuello

Anatomía normal.

Normalmente en fetos sin patología no suelen dar datos característicos en su conformidad, sin embargo si se detecta la presencia de polihidramnios, se tiene que buscar lesiones obstructivas o colecciones de líquido. Normalmente son visibles las arterias carótidas pulsátiles, tráquea y la hipofaringe con líquido. Hay normograma del diámetro del cuello.

Glándula tiroides

Normalmente es funcional a partir de la 12a semana. Y normalmente las medidas normales se dan a partir de la semana 20 a. (1)Rumack



(4)Netter



Higroma Quístico.

Patología producida por la falta de fusión de vasos linfáticos, generalmente en la parte posterior del cuello. Esto condiciona una obstrucción y aumento en el tamaño de los mismos vasos, así com la formación de quistes. La mayoría de éstos quistes se encuentran localizados en la parte posterior del cuello. (5) Jeanty

(1)Higroma gigante característico. Se observa los tabiques dentro del higroma (flechas)

(1) Corte sagital, donde se distingue la presencia de un Higroma quístico.

Puede darse la confusión entre el higroma y el líquido amniótico ; siendo en el primero que se dan las tabicaciones de forma frecuente, además el feto suele no moverse por la situación ede-



matosa. Otra patología con la que se confunden los higromas es el Cefalocele, sin embargo en el higroma la presencia de tabicaciones es inconfundible.(5) Jeanty-Manning

(5) Arthur Fleischer, MD. ,Frank A. Manning, MD., Philippe Jeanty, MD, PhD, et-al, “Ecografía en Obstetricia y Ginecología”, sexta ed., Edit. Marbán,2002, Madrid ,España, Tomo 1, 613 pp.

Sonolucencia nucal

Se observa una colección de líquido en la parte posterior del cuello, alrededor de la sema-na 9 DG. Se puede medir en todos los casos con un longitud cráneo-caudal (CRL) entre 34mm a 84 mm entre las semanas 10 y 14. El aumento de la longitud se puede asociar con anomalías cromosómicas como trisomía 21. También puede aparecer aumento de la sonolucencia en los casos donde se acumula líquido excesivamente cuando el feto se presenta con acinesia (falta de movimiento) como en los síndromes de compresión intra o extratorácica, en anomalías cardia-cas con fallo cardiaco precoz. En la semana 10 a 14 se observa mejor esta sonolucencia, debido a que hasta esas semanas hay mayor resistencia placentaria, que posteriormente cae y aumenta el drenaje linfático de forma fisiológica, disminuyendo el acúmulo de líquido.

- Se deberá conseguir un corte sagital adecuado del feto.

- Se deberá agrandar la imagen, de manera que el feto ocupe el 75% del monitor.

-Los calipers se deberán ubicar entre la piel y el tejido blando que recubre las vértebras cervi-cales

(1)Rumack



M E M B R A N A

ESPACIO LÍQUIDO

M E M B R A N A

(5)Diagrama que muestra la correcta posición de las marcas de medición. (Fleischer)

-Es importante que si el feto esta recargado en la parte posterior , que se mueva para no con-fundir con la membrana amniótica.

Medida de percentil 95:

CRL (longitud cráneo caudal) 38mm= 1.3mm a 2.2mm

CRL% % % % 84 mm= 1.9mm a 2.8 mm

En resumen si es menor a 2.5mm se considera normal(5)

Otras patologías de importancia para cuello son:

-Teratoma de cuello

-Bocio

-Otocefalia (agnatia-microstomia-sinotia) (5)



(1) Rumack

TÓRAX

Generalidades -Sólo son visibles en la evaluación del tórax : Pulmón y Corazón --Ante alguna anormalidad se debe hacer dx diferencial con otras estructuras como Pleura, es-pacio pleural, pericardio y su contenido (los 3 compartimentos mediastínicos) -El mediastino se divide en superior e inferior dado por el ángulo de Louis (4o espacio del dis-co intervertebral dorsal) -Mediastino se divide en anterior, medio y posterior.(6) Octavio Rivero Serrano, et-al, “Neumología”; Edit Trillas, 2a ed, México D. F. , pp 21-24.



(6)Octavio Rivero

Patología del Espacio Pleural

Derrame pleural

-Acúmulo de líquido entre la pleura visceral y parietal

-Se asocia a ascitis e hydrops fetal

-Unilateral o bilateral

-Si son pequeños los derrames, se ven como una banda fina ecolucente peripulmonar y puede contornear las estructuras del mediastino. (1) Rumack



-Derrame unilateral es sugerente de patología local o patología como el Quilotórax.

-Bilateral. Si es grande y bilateral se puede observar una imagen en “ Alas de murciélago” flo-tando libremente junto al corazón

-Entre mas crezca el derrame o el edema, hay desplazamiento y obstrucción funcional del esó-fago, produciendo polihidramnios secundario.

(1)Rumack



En el caso de imagen que no corresponda a la 1/2 luna se puede tratar de un derrame loculado o que su origen no es pleural.

Etiologías:

-Infección fetal

-Insuficiencia cardiaca congestiva

-Trisomía 21, Turner

-Linfa ectosa pulmonar

Los derrames unilaterales se asocian a:

-Hernia diafragmática derecha

-Secuestro líquido

-Malformación adenomatosa Quística

-Hipoplasia pulmonar segmentaria (rara) (1) Rumack



Sí no hay correlación del derrame con Hidrops o con masas torácicas(tabla), es de buen pro-nóstico. Incluso pueden ser transitorios Los derrames grandes y de larga evolución causan hi-poplasia pulmonar. (1)

Hernias Diafragmáticas Congénitas (HDC)

Dos principalmente:

H. del Foramen de Bochdalek

H. del Foramen de Morgagni

Hernia del Foramen de Bochdalek

-Se suele localizar mas posterolateral en el tórax

-El diafragma no se cierra completamente durante el desarrollo fetal

-Hay herniación de vísceras abdominales en el tórax.



-Las hernias del lado izquierdo son mas frecuentes

-Sí se encuentra bilateralmente, se considera de mal pronóstico, pero afortunadamente son ra-ras.

-Por ultrasonido son detectadas con mayor facilidad a partir de la semana 17

-Encontrándose desviación del mediastino

-El Ápex del corazón se encuentra desplazado.

(1)Rumack



En estas hernias el corazón se desplaza al lado contralateral de la herniación y puede acompa-ñarse de desviación del eje cardiaco.

Sí por US no se encuentra datos de víscera en tórax, entonces habría que guiarse por la desvia-ción del corazón como única sospecha.

Sí se encuentra datos de herniación del estómago, hay que verificar que no se encuentre en un plano transversal verdadero

Verificar que no se encuentre artificialmente a la altura del corazón y confundirlo con una her-niación.

(1)



Se puede llegar a encontrar disminución de la circunferencia abdominal (menor del percentil 5 para edad gestacional)

Si no se correlaciona con otras anormalidades y no se encuentra retardo en el crecimiento IU, la medición de la circunferencia abdominal puede ser muy útil.

Otros hallazgos son:

desplazamiento de la vena umbilical en etapas tempranas .

Polihidramnios (poco frecuente), el cual puede llegar a aumentar en el 3er trimestre ,significa-tivamente.

Mas importante encontrar peristalsis de las vísceras en el tórax

Así como movimiento paradójico del contenido abdominal durante la inspiración fetal

DX diferencial con eventración diafragmática

Se puede encontrar también apariencia de balanceo del estómago en un plano coronal cuando se introducen los organos en una inspiración del feto.

(1)



Hernia del Foramen de Morgagni

Se da por ausencia parcial o total de la parte central del diafragma, con herniación por detrás del esternón.

Hígado o intestino al mediastino anterior

Puede no existir musculatura por lo que la herniación se recubre de peritoneo y pleura parietal

(1)



Eventración Diafragmática

Existe una relativa ausencia de musculatura

Por lo tanto hay afectación de la pared diafragmática con la subsecuente introducción de las vísceras al espacio torácico.

Pueden ser pacial o completa

Derechas, izquierdas, o bilateral.

Izquierda: Se ve estómago del lado del corazón.

Eventración derecha:

El hígado se eleva hacia el tórax

Para la valoración US se trata de seguir la capa del mediastino por encima de lo que podría pa-recer una masa torácica.

(1)

A comparación de las hernias, la masa se encuentra anterior o lateral en el tórax

Se puede asociar a :

Trisomía 13 y 18



Citomegalovirus

Infección por rubéola

Pulmones

Hipoplasia pulmonar:

Rara vez es unilateral

Se debe probablemente a alteración en el desarrollo fetal

Se acompaña con desplazamiento del Mediastino

El pulmón restante se presenta ecogénico

Etiología probable:

Malformación adenomatóide quística

Hernias diafragmáticas

Hidrotórax

Hipoplasia pulmonar bilateral

Puede ser causada por disminución del tamaño de la caja torácica como en enanismo, acondro-génesis, etc.

Se da con frecuencia en oligohidramnios por disminución de producción o pérdida.

Malformación adenomatoide quística

Según Adzich son dos tipos:

Tipo macroscópico (>5mm)

Tipo microscópico quístico : menor tamaño, no se distinguen de forma individual y forman una sola masa sólida ecogénica

Ambos se relacionan con Hydrops



(1)

Dx diferencial:

Es difícil de realizar el dx diferencial con hernia diafragmática, y se tiene que buscar persitalsis para descartar el quiste.

La circunferencia abdominal es normal a diferencia de la hernia que la tiene disminuida en la mayor parte de los casos. (1)



Secuestro Pulmonar

Tejido pulmonar normal

No hay conexión con el árbol bronquial, pero si hay irrigación por ramas directas de la aorta.

Dos tipos : intralobular (comparte recubrimiento pleural); extralobular (tiene su propio recu-brimiento)

Ambos son mas frecuentes del lado izq.

Quiste Broncogénico Congénito

De origen de tejido primitivo del intestino anterior.

Se localiza intrapulmonar o mediastínica posterior

Conectado o no con el árbol traqueobronquial, por lo que hay ventilación.

Quiste Broncogénico Congénito

De origen de tejido primitivo del intestino anterior.

Se localiza intrapulmonar o mediastínica posterior

Conectado o no con el árbol traqueobronquial, por lo que hay ventilación.

Mediastino

Timo: Suele apreciarse en planos transversales a la altura de los grandes vasos del tórax.

normalmente es hiperecogénico entre la semana 14 a la 27

posteriormente se hace hipoecogénico

podría distinguirse quistes pero son muy poco frecuentes

Higroma quístico

Dificil diagnóstico en fetos

Masa quística con elementos sólidos (linfangioma)

Puede haber extensión al cuello.



Teratomas

Tumores de células germinales

Origen pb en el saco pericárdico

Unido por un pedículo a los grandes vasos en el tórax

Pueden ser sólidos con calcificaciones

Dx dif. con H. de Morgagni

Puede darse en cuello en tiroides.

Pentalogía de Cantrell

Síndrome raro, caracterizado por defectos del pericardio, esternón, diafragma y pared abdo-minal, con el corazón fuera del tórax.

Puede asociarse con onfalocele o gastroquisis y no se ha notificado en el primer trimestre.(1)

Corazón

(4) Bajo Arenas



Cardiopatías Principales

Situación Cardiacas anómalas

Morfología cardiaca anómala

Visualización de anomalías en los grandes vasos

Tumores

Cardiopatías funcionales (trastornos del ritmo)

Situación Cardiacas anómalas

Dextrocardia (a la derecha en el tórax) asociado a cardiopatías estructurales en 40%

Ectopia cordis: Fuera del tórax, puede ser aislada o ser parte de pentalogía de Cantrell

Morfología cardiaca anómalas

Desproporción entre cavidades derechas e izquierdas. por hipoplasia de cavidades izq. o dere-chas. o por que sean grandes, hipertróficas (estenosis valvulares, coartación de aorta, por ejem-plo)

Hipoplasia de cavidades izq. Mas frecuente de la vida prenatal. cavidades izq. tienen medidas inferiores a las derechas. Es letal.(4) Bajo Arenas.

(4)




Hipoplasia de cavidades derechas. Cavidades der. mas pequeñas que izq. Por hipoplasia de ven-trículo derecho, hipoplasia de la triscúpide y atresia valvular pulmonar.

Atresia, estenosis, displasias de las válvulas aurículo-ventricular. La atresia de las válvulas a-v, provoca una hipoplasoa de cavidades . La mas frecuente es la atresia tricuspídea, en donde se ve opacificación y pequeñez de ventrículo der.


En las estenosis y displasias valvulares, además de la imagen de la válvula que es hiperecogénica y presenta desplazamiento, se produce dilatación de las cavidades del lado estenótico, sobre todo la aurícula.

Atresia-estenosis pulmonar y aórtica: Hay hipoplasia de cavidades si no hay compensación con CIV. El dx es difícil en la vida fetal, pero los hallazgos mas frecuentes pueden ser hipertrofia del ventrículo e hipoplasia del vaso afectado


Enfermedad de Ebstein: Atrialización del ventrículo derecho, inserción baja de la válvula tri-cúspide y aurícula derecha dilatada.

Coartación de aorta: La repercusión es una dilatación de cavidades derechas. La dilatación de-penderá de la coartación.

(4)




Miocardiopatías :Obstructiva y no obstructivas estas últimas por errores del metabolismo, dis-trofias musculares, infecciones. Las Obstructivas , debidas mas representativamente a produc-tos de madres diabéticas.

(4)


El uso de indometacina produce un cierre prematuro de ductus, que produce una miocardiopa-tía.

Comunicación interventricular: Es la mas frecuente. Los defectos del tabique pueden afectar a su porción muscular o mas frecuentemente a la porción membranosa hipogénica por lo que de-fectos pequeños (1-2mm)son difíciles de dx.

Puede aparecer sola o asociada, defectos menores de 5 mm cierran con la edad.(4)




Comunicación interauricular: Con el foramen esto se da de forma fisiológica, Hay septum pri-mum(crux cordis hasta agujero oval), y secundum desde éste a la pared auricular. (4)

(4)




Aurícula única, ventrículo único: Ausencia total de tabique por lo que se visualiza una cavidad única, auricular o ventricular.

Canal aurículo-ventricular: El canal atrio-ventricular o defecto de los cojinetes endocárdicos es una de la cardiopatías más frecuentes en la vida fetal y marcador de cromosomopatías (trisomía 21) (4)

Canal único: Hay un defecto del tabique interauricular tipo septum primum asociado a defecto de tabique iv que produce una comunicación de las 4 cámaras.

(2) Netter



Visualización de anomalías en los grandes vasos.

Tetralogía de Fallot: CIV, acabalgamiento o dextraposición de aorta, estenosis pulmonar e hi-pertrofia de ventrículo derecho(4)

(4)

Anomalías de grandes vasos

Tetralogía Fallot. El hallazgo US mas llamativo es la asociación de CIV con una aorta ascen-dente aumentada de tamaño cabalgada sobre el defecto septal.

Transposición de grandes vasos: Conexión ventrículo arterial anómala, por lo que la aorta emerge del ventrículo derecho y la pulmonar del ventrículo izquierdo (imagen en cañón de es-copeta)

Se puede asociar o no a CIV y estenosis pulmonar.



(4)

Doble salida de ventrículo derecho: Transposición parcial o incompleta de la aorta, en donde ambas arterias emergen de la cavidad ventricular derecha, se puede asociar a CIV.

Tronco arterioso: Un gran vaso de salida de la base del corazón, asociado a defecto del tabique IV, se clasifica en 4 según el lugar de nacimiento de las arterias pulmonares.

Coartación de aorta: Puede ser preductal (tipo fetal) o postductal(tipo adulto) o ambos.

Los hallazgos indirectos son: dilatación de cavidad derecha y de la arteria pulmonar en relación a las estructuras cardiacas izq.



(4)

Tumores Cardiacos:

Frecuentes -Rabdomiomas, teratomas y mixomas.

Únicos o múltiples

Diversas localizaciones, válvulas, tabiques, paredes ventrículares, etc.

50%de los rabdomiomas se asocian a esclerosis tuberosa de Bourneville.

Cardiopatías funcionales. Trastornos del ritmo.

Clínicamente se traduce en bradicardia, taquicardia o arritmias.

Se asocian a cardiopatías orgánicas ,por lo que está obligado a una revisión de la morfología cardiaca fetal, así como la hemodinamia (puede producir insuf. cardiaca congestiva grave e hydrops).








(6) Octavio Rivero Serrano, et-al, “Neumología”; Edit Trillas, 2a ed, México D. F. , pp 21-24.



Pared Abdominal

El desarrollo de la pared abdominal anterior implica la migración y plegamiento de los pliegues laterales del tronco, así como la regresión de las estructuras embrionarias. Las anomalías más frecuentes son la gastroquisis y el onfalocele.



(3)

A.



Abdomen Fetal

Principalmente se estudiará el tracto gastrointestinal. En muchas ocasiones no se distingue clí-nicamente una alteración del TGI en el RN, por lo que es importante diagnosticar inutero cualquier alteración relacionada a ésta zona. (1)

Estómago y esófago

El estómago fetal normal(Fig) se ve como una estructura rellena de líquido en el hemitórax su-perior izquierdo. Evidente a partir de la semana 13 SDG. Se podrían identificar los pliegues li-neales ecógenos, para distinguirlo de quistes.

En caso de encontrarse el estómago del lado derecho:

Investigar

- Situs inversus total (sind. De Kartagener) mas bronquiectasias y sinusitis.

- Síndromes de poli o asplenia

- Buscar mediante ecocardiografia fetal alteraciones

- Visualizar bazo.

Corte sagital con la cabeza a la derecha. El diafrágma (cabeza de flechas) y estómago (E) son ecolúcidos. Intestino es muy ecógeno( flecha). Lóbulo izquierdo del Hígado entre estómago y diafragma. (1) Rumack



Corte transverso .Columna en posición 3 del reloj. Estómago (E); vesícula biliar (v); Lóbulo derecho del hígado (Hi) es homo-géneo. (1) Rumack.

Atresia esofágica

Como mencionaba anteriormente, es muy importante la localización de la cámara gástrica, y mas en el segundo y tercer trimestre.

La ausencia de la cámara gástrica en el estudio de ecografía puede ser por:

* Vaciamiento de estómago normal

* Desplazamiento del estómago en el tórax o en el cordón umbilical

* Disminución o ausencia de líquido amniótico, o incapacidad para que llegue al estómago (agenesia renal, valva uretral posterior)

* Atresia esofágica (muy frecuente en la falta de identificación del estómago)

* Microgastria

* Anormalidades traqueoesofágicas:

- Tipo A: atresia esofágica sin fístula traqueo esofágica



(1) Rumack

Corte transversal del abdomen, muestra pared del estómago vacío en forma de líneas ecogénicas paralelas (fle-chas). Visto también en atresia esofágica tipo A (abajo explicación).

- Tipo B. Atresia con fístula del segmento esofágico proximal

- Tipo C. Atresia con fístula distal (Mas frecuente en neonatos 87%). El estómago puede verse normal en apariencia; ya que puede pasar un poco de líquidos, pero puede haber polihi-dramnios.

- Tipo D. Atresia con fístula a segmentos proximal y distal

- Tipo E. Fístula traqueo esofágica sin atresia.

En el Tipo A (puro) se puede ver el estómago colapsado (imagen de dos líneas blancas, densas, en el abdomen superior. Descartar dilatación esofágica en mediastino (bolsón).



(1) Rumack

Bolsa esofágica. Se reconoce área rectangular ecolúcido (líquido) dentro del esófago por encima del área atrésica.

En los casos del tipo C, hay que investigar anomalías cardiacas, musculoesquelético, gastroin-testinal; forzoso ecocardiografía fetal.

Páncreas

La cabeza de páncreas fetal se deberá visualizar entre el estómago y riñón izquierdo, siendo mas ecogénico que el hígado. (visualización en el 74% entre 14 y 20 SDG)(1) Rumack

Flechas (Páncreas fetal). Glándula suprarrenal izq. (S). Estómago E). Y Vena Umbilical (U).



Vesícula Biliar.

Estructura fluida elongada, como referencia de ubicación a la derecha e inferior de la vena um-bilical(20 y 32 SDG). (1)

A.% % % % % B.% % % % % C.

Vesícula fetal normal. A. Área ecolúcida rectangular con pared ecógena en cuadrante superior derecho (punta de la flecha). B. Cálculos biliares en el feto (flecha), suelen desaparecer a la 6a SDG. C . Barro biliar ecógeno (flecha).(1) Rumack



(2) Netter



Quistes del Colédoco

Raros y se describen en hasta un 33% en la población Japonesa. Se clasifican de la siguiente ma-nera:

- Tipo I Dilatación fusiforme

- Tipo II Dilatación diverticular

- Tipo III Dilatación distal (coledoco cele)

Etiología

Reflujo pancreático hacia conducto biliar y debilidad congénica de la pared del colédoco.(4) Are-

nas. La forma mas frecuente es la del conducto biliar común. (5) Fleischer

Ecografía

En la ecografía prenatal sólo se diagnóstica el tipo I, y se observa como una imagen hiperecoi-ca, en la parte alta del abdomen(4). Se puede identificar también como una masa llena de líqui-do en el cuadrante superior derecho, y al explorar la vesícula se verán las dos masas con líquido en el mismo cuadrante (5).

Diagnóstico Diferencial:

- Atresia duodenal

- Dilatación de asa intestinal

- Quiste epiploico

- Quiste mesentérico

- Quistes hepáticos

- Quistes renales

- Quistes pancreáticos

- Quiste ovárico (5)



% A.% % % % % % B.

A. Corte transversal del abdomen que muestra vesícula (flecha) adyacente al quiste (Q)

B. Quiste(flecha) separado del estómago (E), H Hígado.

Hígado

Al contrario del adulto, el hígado del feto tiene un lóbulo izquierdo de mayor tamaño que el derecho. Por medio de ultrasonografía se observa que el hígado es homogéneo. Puede demos-trarse posterior a la semana 20 DG hepatomegalia, en tal caso se estaría hablando de un pro-blema de hemolisis severo por isoinmunización en infecciones congénitas.

Podrían encontrarse imágenes hipoecogénicas intrahepáticas que corresponderían a hamar-tomas del mesénquima , hemangioendoteliomas, o hemangiomas así com quistes hepáticos.(1)

Quistes Hepáticos

Son raros pero lo importante es poder diferenciarlos de quistes de otros órganos o regiones anatómicas.

Etiología

Por obstrucción del sistema biliar intrahepático.

Ecográficamente. De localización frecuente en el polo inferior del lóbulo derecho, donde se observan colecciones hipoecoícas. Alrededor del 10% son multiloculados. (5)

En el caso de encontrar calcificaciones, podríamos suponer de la existencia de patología infec-ciosa como Citomegalovirus, Rubeola, Toxoplasmosis o herpes.(5)



Quiste hepático del borde inferior del lóbulo derecho. Riñones (R), Quiste (q) (5)B. Arenas

Bazo

De localización en el hemiabdomen superior izquerdo, de carácter ecogénico, y lateral a la co-lumna; siendo inferior y posterior al estómago, con relleno de líquido.(1)

Bazo fetal normal flechas. Estómago (E) (1) Rumack



Intestino Delgado y Colon

Apariencia Normal. Mediante transductor intravaginal ,el intestino delgado puede ser observa-do entre las semanas 01 a 14 de forma intrabdominal y ecogénica. Datos de líquido intraluminal con mas claridad a partir de la semana 20 DG. En fetos de mayor edad podremos distinguir el intestino como un área ecógena amorfa en la zona central del abdomen.(1)

Feto de 18 SDG, se observa ecogenicidad normal del intestino en un corte sagital. No se ve tan ecógena como la imagen de las vértebras de la columna. (1) Rumack pp. 1371.

Colon. Se puede observar a partir de la semana 20 a 25 DG en adelante. A partir de la semana 30 podría llegar a verse imágenes de Haustras. (1)

Tabla Intestino Fetal, diámetro de la luz y longitud de segmento intestinal contiguo. (1) Ru-mack.

Duodeno. La obstrucción duodenal es la causa mas frecuente de obstrucción intestinal en el feto y se puede ver en 2.5 a 10 por 100,000 nacimientos vivos. Puede ir acompañado de otras anomalías como la trisomía 21.

En caso de falta de canalización como en la atresia, estenosis y membranas duodenales (fig (1) Rumack.)Sin embargo el diagnóstico será mas claro al final de la gestación.



Atresia Duodenal.

La clásica apariencia de la doble burbuja en Rx corresponde a la dilatación tanto del estómago como del duodeno proximal. También en ecografía se distingue dicho signo (fig), como dos es-tructuras anecógenas adyacentes.

A. Imagen en donde no hay una obstrucción total (estenosis) Duodeno casi normal (flecha) .B.Imagen de doble burbuja en la atresia duodenal, corte transversal. C. Corte oblicuo, Duodeno dilatado en parte superior de la imagen y contiguo al estómago. D. Incisura angular prominente, que parece una atresia duodenal. (1) Rumack pp. 1372.

La burbuja del estómago podrá diferenciarse por sus pliegues (Fig A). Hay que diferenciar el estómago con una incisura angular prominente.

En el 10% de los casos se puede asociar con una atresia esofágica, en un 20% coexistir con anomalías cardiacas.



Puede asociarse con el complejo de Vactrel (1) , que consiste en defectos vertebrales, defectos cardiacos, fístula traqueoesofágica con atresia esofágica, displasia renal y de miembros (Radial).(1) Rumack

Atresia de Intestino Delgado.

Es mayor la prevalencia que en los casos anteriores, 1 en 3000 a 5000 nacidos vivos. En lugar anatómico en orden de frecuencia es el siguiente:

- yeyuno proximal 31%

-Yeyuno distal 20%

- Íleon proximal 13%

- Íleon distal 36%

Clasificación

La atresia yeyuno-ileal se clasifica en:

Tipo 1

Cuenta con una válvula de mucosa pero la pared intestinal es normal (20%) Tipo II

Hay cierre de la pared y permanece unido al otro extremo por medio de un cordón fibroso (32%)

Tipo III

Defecto mesentérico con oclusión total del intestino (48%).

Etiología. El defecto podría se causado por accidente vascular del la rama mesentérica superior (obstrucción), durante el desarrollo embriológico en la reincorporación del intestino a la cavi-dad abdominal.

Ecográficamente se observan múltiples imágenes hipoecoicas, que parecieran tabicaciones a veces, pero que en realidad son los pliegues intestinales unos sobre otros. Se podría asociar a hidramnios en un 24 % de los casos. Si se encuentran datos de ascitis podríamos pensar en per-foración. (4)B. Arenas



Ascitis fetal. Líquido libre por debajo de la pared anterior del abdomen. (4) B. Arenas pp. 224

Íleo meconial

Es a consecuencia de una obstrucción y posterior dilatación del Íleon, por la impactación de meconio que pudiera estar anormalmente espeso como en los fetos con Fibrosis Quística. Hay posibilidad ante la dilatación que se da por arriba de la obstrucción, de perforación o Vólvulo. El cuadro ultrasonográfico no es distinguible de la atresia de yeyuno o íleon.(1)

A% % % % % B% % % % % C

A. Íleo meconial en paciente con trisomía 21; B. Corte longitudinal; C. Transversal a las 31 SDG. Se observa meconio ecogénico que llena el colon. E-estómago, H-hígado, V-vértebra, Ve-ve-jiga. (1) Rumack



Enfermedad de Hirschsprung.

O también conocida como Aganglionosis congénita. Produce una obstrucción mecánica de un segmento intestinal. (1)

Ocurre en 1 en 10,000 a 20,000 nacidos vivos; siendo el sexo masculino el que se afecte en 3 a 4 veces mas que las mujeres.

Se produce por un defecto de la inervación parasimpática del intestino distal (sigmoides); ya que hay una falta de migración de células ganglionares de la cresta neural. En resumen el mús-culo liso se encuentra inervado y posee contractilidad persistente.

Ecográficamente se observan dilataciones en intestino, siendo difícil poder distinguir de otras patologías que producen obstrucción baja de intestino. Se puede ver aumento del diámetro ab-dominal y polihidramnios.

Se puede dar perforación y asociarse a cromosomopatías en hasta un 2% de los casos.(4) B. Arenas.

Afectación completa. Se observan múltiples dilataciones en intestino. (1) Rumack



Atresia Anorrectal.

El recto del feto se puede detectar vía ecografía posterior a la vejiga. En el 50% de los pacientes con este tipo de atresia hay presencia de dilatación en colon distal. En caso de detectarse un colon dilatado hay que investigar todas las causas de atresia o estenosis intestinal alta o en co-lon.

En general se asocia menos esta patología a polihidramnios que con la atresia de intestino del-gado.

Recto a las 18 SDG. Corte sagital, se detecta recto hipoecoico en forma tubular debajo de la vejiga. (1) Rumack



Otras patologías de la pared abdominal

Onfalocele

Se detecta en 1 de 4000 nacidos vivos. Se ha observado aumento de incidencia con edad ma-terna mayor , y en la presencia de cromosomopatías.

Etiopatogenia. Se produce por un defecto en la línea media a nivel de músculos abdominales, así como fascias y piel; de lo que resulta una herniación de las estructuras abdominales hacia el cordón umbilical en su base. Sin embargo una capa de membrana compuesta de amnios y peri-toneo evita la evisceración del feto. Sin embargo aunque no haya fuga de AFP hay disminución en estos casos.

Ecográficamente se debe buscar una tumoración en el área central del abdomen,sobresaliendo de la pared frontal, donde se inserta la arteria umbilical y recubierta por la membrana descrita arriba. (4)

Defecto central en la pared abdominal de la base del cordón umbilical. Observese densidad co-rrespondiente a hígado en el contenido del saco (comprobable con el uso del Doppler para ver vasos hepáticos. (1) Rumack

Diagrama de la patología.(1)



Sólo se llegan a diagnosticar un 25% de los onfaloceles, ecográficamente en el feto, por ser de-fectos pequeños en la mayor parte de ellos, y es cuando el hígado se manifiesta dentro del de-fecto es cuando se logra hacer el diagnóstico de certeza.(4) B. Arenas.

Gastrosquisis

Los defectos de la pared abdominal se puede encontrar onfalocele o Gastrosquisis, en donde ecográficamente se distingue el uno del otro, por tener este último ausencia de la membrana que se forma en el onfalocele por peritoneo y amnios, y se trata de un defecto de toda la pared abdominal y esto permite que las asas herniadas floten libremente en líquido amniótico.

(5) Fleischer

Principales patologías de la pared anterior del abdomen, y sus características.

(1)Rumack



Aparato Genitourinario Fetal

Está compuesto por:

- Riñones

- Ureteros

- Vejiga

- Uretra.

Y embriológicamente terminan su formación entre las semanas 5 y 7 DG. (4) B. Arenas

Diagrama de vistas ventrales de la región abdominopelvica de embriones y fetos de 6 a 9 sema-nas, que muestran la rotación medial y ascenso de los riñones de la pelvis al retroabdomen. Se observa también la regresión del mesonefros. (3) Moore.

Anatomía Ecográfica.

Es la primera estructura que se identifica con claridad mediante ecografía, a partir de la semana 12 a 16 DG. Aparece como una estructura redondeada hipoecogenica, en el polo inferior fetal. (4)



A. Corte sagital feto 12SDG, con vejiga urinaria normal (flechas), B. Coppler donde se observa arterias umbilica-les(1)

El riñón fetal comienza a identificarse con sonda abdominal a partir de la semana 16 , antes en-tre la 12 a 14 SDG con transvaginal. Aunque a partir de la semana 20 se empieza a identificar sus estructuras con mayor nitidez. La grasa perirrenal hace que se localice la estructura renal, con mayor facilidad. (4)

Feto de 20 SDG Donde visualizamos silueta renal (cabeza de flechas) (4) B. Arenas



A. Transvaginal. 13 SDG en plano coronal que muestra riñones (cursores). B. Transabdominal 19 SDG en plano transversal, que muestra riñones (flechas) en pareja y adyacentes a la columna vertebral. C. Corte transverso en foco riñón de producto de 33 SDG, demarcado por la grasa perirrenal, también D. Pirámides en C. Con flechas. (1) Rumack.

Con el desarrollo del embarazo, van creciendo . De forma general se acepta que no deberán so-brepasar un cociente de circunferencia dado por la circunferencia renal/circunferencia abdo-minal , que es de 0,27 a 0.30, y será a lo largo del embarazo que no se deberá sobrepasar dicho cociente.



A nivel práctico en la revisión ecográfica del 2o y 3er trimestre, los riñones se pueden visualizar con gran nitidez en corte trasnversal, apareciendo como dos estructuras redodeadas simétricas en la mayoría de los casos, a ambos lados de la columna.

La silueta de la pelvis renal se hace mas visible entre mas se encuentre dilatada esta. Habitual-mente no pasa de 8 mm de longitud, y se llegan a ver entre 7 a 14 cálices menores.

Los ureteros no son fácilmente distinguibles ,sin embargo en casos que se encuentren dilata-dos, se muestran visibles. (4)

Suprarrenales

Son totalmente visibles y mas la del lado derecho en la que a veces se pueden observar las zonas medular y cortical, hipoecoica e hiperecogénica respectivamente.

Glandula suprarrenal donde se aprecia corteza con flechas periféricas y médula con flecha larga y central (4) B. Arenas.



Patología Congénitas frecuencia

Al explorar las fosas renales entre las 11-14 semanas debe sospecharse patología si no se observa parénquima renal (que normalmente es más ecorrefringente), en cuyo caso hay que pensar en agenesia renal bilateral. La identificación de un parénquima renal muy ecorrefringente sugiere la presencia de un riñón poliquístico o multiquístico. Ambos diagnósticos deben confirmarse en edades gestacionales mayores.

Megavejiga

Es posible visualizar la vejiga fetal por ultrasonido desde la semana 10, encontrándose siempre presente en el 100% de los casos a la semana 13. Su tamaño no debe superar los 6mm o el 10% de la LCN. En caso de una estenosis u obstrucción distal, la vejiga se dilatará por sobre los 6mm, detectándose fácilmente al momento del examen ultrasonográfico. La importancia de la presencia de una megavejiga a las 11-14 semanas dependerá de dos factores:

1.% Una obstrucción de las vías urinarias tan precoz

como para manifestarse tan tempranamente en el embarazo, de persistir, llevará a la destruc-ción irreversible del parénquima renal por transmisión retrograda de presiones. Asimismo, al



no haber salida de orina hacia la cavidad amniótica se producirá anhidramnios, que secunda-riamente producirá hipoplasia pulmonar severa, deformaciones de las extremidades, etc. (sín-drome de Potter). Consecuentemente, el pronóstico de una obstrucción de las vías urinarias baja precoz es de alta letalidad.

2. La asociación con aneuploidías. En estudios de screening, la presencia de megavejiga se aso-ció en un 25% con cromosomopatías, principalmente trisomías 18 y 13. Asimismo, un 45% de estos casos tenían translucencia nucal aumentada con el consecuente aumento del riesgo re-productivo asociado.

En general, megavejigas que midan entre 7-15mm tienen una alta tasa de resolución espontánea, cercana al 90%. Megavejigas que midan sobre 15mm tienden a persistir, con el consecuente da-ño renal y pulmonar secundario. Sin embargo, su asociación con aneuploidías es menor al 10%.

OTRAS MALFORMACIONES

Se han descrito numerosas otras malformaciones detectadas entre las 11-14 semanas, incluyen-do displasias esqueléticas, síndromes de regresión caudal, etc. En general, el diagnóstico preci-so de estas malformaciones, de continuar el embarazo, deben hacerse más tardíamente para caracterizar mejor el diagnóstico ultrasonográfico.

Megavejiga. (EL EXAMEN ULTRASONOGRÁFICO DE LAS 11-14 SEMANAS

Drs. Víctor Dezerega P(1,2), Waldo Sepúlveda L1. Unidad de Medicina Materno-Fetal, Departamento de Obstetricia y Gineco-logía, Clínica Las Condes. 2. Ginecoobstetra. Unidad de Ultrasonido. Hospital Barros Luco-Trudeau. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Sede Sur.)

http://www.slideshare.net/rahterrazas/el-examen-ultrasonogrfico-de-11-a-14-semanas



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RESUMEN 2O TRIMESTRE

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