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services psychiatriques independants d'hopitaux generaux non federaux, situes aux USA, afin d'evaluerle nombre de sujets dependant de ces organismes et presentant des troubles dus a 1'absorption excessived'alcool et/ou de drogue (substances toxiques). Tous organismes confondus, le nombre de sujetspresentant des troubles provoques par l'absorption de drogue a ete de 8% respectivement en ce quiconceme les hospitalisations, les sejours therapeutiques en institution psychiatrique, et les soins donnesen consultation exteme, et seulement de 3% chez les sujets ne faisant l'objet que d'un programmetherapeutique partiel. Cependant, a l'imerieur de chaque categorie participant aux phases du pro-gramme, des differences en fonction du type d'organisme ont ete constatees. II faut remarquer que lepourcentage de sujets consommant de la drogue et dependant d'organismes d'hygiene mentale etaitmeme superieur a celui qui est signale si: (1) on elargissait le champ des organismes d'hygiene mentalefaisant l'objet de l'enquete; (2) la periode concemee par l'enquete integrant des sujets recevant dessoins durant toute l'annee au lieu d'une seule joumee; et (3) on prevoyait d'integrer des sujets chezlesquels avait ete pose un diagnostic secondaire d'absorption abusive de drogue.

ResumenMIGUEL CASAS

Unidad de Toxicomanias, Programa Sant Pau-Citran, Hospital de Santa Creu i Sant Pau,C. St. Antoni M. Claret, No. 167, 08025-Barcelona, Spain

lEs una situacion de alto riesgo para las recaidas el ir vestido? El problema de la frecuenciade base en las investigacion de las recaidasStephen SuttonLos datos modales de las situaciones en que ocurren las recaidas han sido interpretados de manera quemuestran que ciertas situaciones (p. ej. estados de animo negativos) estdn asociades a un alto riesgo derecaida. Sin embargo, no se ha tenido en cuenta la fi-ecuencia de base. Aunque una proporcionimportante de recaidas se dan cuando las personas experimentan estados de animo negativos, ello noimplica que estos estados sean situaciones de alto riesgo. Prodria simplemente ser que son situacionesmuy comunes y, al igual que con otras cosas, es mas probable recaer en una situacion experimentadacon fi-ecuencia que en una situacion poco usual. Esto puede ilustrarse con un ejemplo extremo:practicamente todas las recaidas ocurren cuando la gente esta vestida, ^pero quiere esto decir que elllevar ropa es una situacion de alto riesgo y deberia ser evitada, o controlada, con el fin de mantenerla abstinencia? Para poder progresar en el campo de las recaidas, necesitamos datos mas cualitativossobre la firecuencia, el patron y la duracion de exposicion a una gran variedad de situaciones en unaamplia muestra de poblacion que este intentando permanecer abstinente o que se encuentre en otrosestadios de cambio.

Oscurecitniento acaecido despues de la prohibicion en el conocimiento de los effectos perju-diciales del alcoholBrian S. KatcherTras la prohibicion en EE.UU. (1919 a 1933) siguio una era en que los clinicos jugaron un importantepapel en minimizar los efectos perjudiciales del alcohol. La cirrosis, las cardiomiopatias, los efectosadversos fetales y el cancer de esofago, son ejemplos de problemas sanitarios relacionados con elalcohol que eran bien conocidos a principios de siglo. Sin embargo, fueron desestimados a finales delos afios 30 y principios de los 40 para ser redescubiertos durante los afios 60 y posteriormente. Esteoscurecimiento de los datos conocidos se dio a causa del escepticismo frente a afirmaciones anterioresque partian de la moderacion cientifica y, aun mas importante, debido a los cambios en los criteriosrespecto a las evidencias clinicas. El paradigma de las causas de enfermedad del que ha partido la

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medicina modema se basaba en la microbiologia, reforzandose en descubrimientos sobre las hormonasy la nutricion. La mayoria de problemas sanitarios relacionados con el alcohol apenas pueden explicarsepor medio de este paradigma. Los recientes paradigmas epidemiologicos para las enfermedades noinfecciosas, son mas aplicables a los riesgos de salud asociados a un alto consumo alcoholico. En estosmomentos, existe una progressiva transformacion en el conocimiento que tenemos de la interrelacionentre el alcoholismo y otras enfermedades organicas.

El papel de los estados psicobiologicos en la dependencia de drogas ?Quien acaba siendoun adicto^Robert NeissEste articulo argumenta que los recientes desarroUos en la comprension de los estados psicobiologicospodrian ayudar a explicar diferencias individuals en la susceptibilidad a la adiccion. Destaca que lateoria del 'arousal' es insuficiente para este proposito y que un planteamiento mas fructifero veria a loshumanos como fajos de auto-estados de dependencia, fuertemente influenciados por la percepcion deauto-eficacia y las propias expectativas de respuestas. Habilidades para hacer frente a distintas situa-ciones, reforzamiento de conductas y otras tecnicas de regulacion de estos estados son percibidas comocruciales en la generacion de la dependencia de drogas y el aprendizaje social que esta en la base de sugenesis es analizado. Bajo esta prespectiva, las experiencias con drogas son vistas como analogas a lassituaciones de hipnosis y las bases psicologicas para la terapia podria, de una forma util, centrarse enayudar a los adictos a desarroUar una metaprespectiva en la sucesion de los estados psicobiologicos.

Factores de riesgo de suicidio y muerte no especificada de alcoholicos hospitalisados enEscociaJohn Duffy & Norman KreitmanAproximadamente 32,000 pacientes, que representan todos aquellos dados de alta de hospitalizacionpsiquiatrica por alcoholismo en Escocia entre 1974 y 1983, han sido sequidos durante 10 anos en unestudio nacional con el fin de conocer la frecuencia de suicidios y muertes por causa no especificada.La mortalidad acumulativa por esta causa fue de 1.17 por cien a los 5 anos y de 2.01 por cien a los 10anos. Se investigaron varios factores de riesgo utilizando tecnicas de analisis de supervivencia. Seencontro que ni el sexo, la edad, la clase social (solo hombres) ni el estado civil eran predictores litiles.Los distintos diagnosticos secundarios registrados en el momento del alta estaban asociados convariaciones importantes en los resultados. Se hace hincapie en la importancia prognostica de undiagnostico secundario en trastomos tanto afectivos como de personalidad, y se anotan algunas impli-caciones de los hallazgos en el intento de disenar modelos poblacionales que relacionen alcoholismo,caracteristicas demograficas y suicidio.

Muertes por cirrosis hepatica segun profesiones e industrias en un estudio de mortalidad-ocupacion en CaliforniaJ. Paul Leigh & William Y. JiangSe han obtenido indices de mortalidad del "California Occupational Mortality Study (COMS)" paraanalizar las muertes por cirrhosis hepatica segiin profesiones e industrias desde 1979 a 1981. El estadode California facilito los indices de mortalidad estandarizados y ajustados por edad (SMRs) para elanalisis por separado de mujeres, hombres, negros y blancos. La clasificacion de profesiones con unintervalo de confianza estrecho fue sorprendentemente similar para negros y blancos. Las mujeres quemostraron los SMRs mas elevados fueron las camareras, operadoras de telefonos, esteticienes,modistas, auxiliares de hospital, trabajadoras textiles y obreras. Las mujeres con SMRs mas bajosfueron las artesanas especializadas, maestras y lavanderas. Para los hombres los SMRs mas elevados sedieron entre los trabajadores de companias de distribucion de agua, camareros, lenadores, peones,tejedores, trabajadores de la construccion, jomaleros, trabajadores metalurgicos y pintores. Y los SMRsbajos entre maestros, medicos y dentistas, ejecutivos, supervisores de fabricas, vendedores, operadoresde maquinaria pesada y otros profesionales. Las industrias con SMRs elevados para las mujeres fueronlas de productos comestibles, lavanderias, instituciones santiarias, companias aeroespaciales, comer-cios de cosmetica y del sector dedicado al ocio y, con los niveles menos elevados, el comercio de

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mayoristas y el sector de educacion. En cuanto a los hombres, las industrias con SMRs mas elevadosfueron las companas de aguas, la industria belica, las empresas de guardias jurados, los establecimien-tos de comidas y bebidas, los altos homos de hierro y acero, y la industria ferroviada. Lxss SMRs menoselevados se hallaron entre los laboratorios de investigacion/ingenieria, el sector de educacion y laindustria informatica. Este estudio ha sido descriptivo. Sigue sin saberse si ciertas ocupaciones produ-cen un consumo elevado de alcohol y cirrosis, o si las personas propensas a desarrollar una cirrosiseligen cierto tipo de trabajos.

Diferencias de sexo en las caracteristicas individuales y contextos vitales de alcoholicos deedad tnedia-avanzada y tercera edadPenny L. Brennan, Rudolf H. Moos & Julia Y. KimEste estudio se centra en las diferencias de sexo existentes en las caracteristicas individuales y contextosvitales de alcoholicos de edad avanzada. Las mujeres de edad media-avanzada con problemas de bebida(n = 183) consumian menos alcohol, tenian menos problemas con la bebida, e informaron de un iniciomas tardio de los problemas que sus iguales masculinos (n = 476). Tambien utilizaban mas medicacionpsicoactivos, estaban mas deprimidas, y eran menos propensas a buscar tratamiento. De acuerdo conuna perspectiva de rol de sexos y abuso alcoholico, las mujeres con problemas de bebida sufrian mastensiones relacionadas con la familia que financieras respecto a los hombres. Sin embargo, contraria-mente a lo esperado, las mujeres recibian mas apoyo de los hijos, miembros mas alejados de la familiay amigos que los hombres. Ademas, las mujeres que seguian teniendo problemas con el alcohol tras unperiodo de 1 ano, informaron en el seguimiento de algunos beneficios inesperados a corto plazo,incluyendo una disminucion de la tension conyugal. Las mujeres que en el seguimiento habian remitidoexperimentaban menos apoyo conyugal, mas tensiones familiares y mayor depresion que los hombresque tambien habian remitido. A su vez, habian perdido apoyo de miembros mas alejados de la familiaa lo largo del periodo de un ano. Los resultados sugieren la necesidad de realizar esfuerzos de detecciony tratamiento dirigidos a las circunstancias vitales de las mujeres en edad avanzada con problemas deconsumo alcoholico.

Desarrollo del test de identificacion de trastomos de abuso alcoholico ("audit")- Proyectode colaboracion de la OMSM para la deteccion temprana del consumo perjudicial dealcohol. II.John B. Saunders, Olaf G. Aasland, Thomas F. Babor, Juan R. de la Fuente & Marcus GrantEl "Alcohol Use Disorders Identification Test" (Audit) ha sido desarrollado a partir de un proyecto decolaboracion entre seis paises de la OMS, como instrumento de deteccion de consumo peligroso yperjudicial de alcohol. Es un cuestionario de 10 items que cubre las areas de consumo alcoholico,conducta bebedora, problemas relacionados con el alcohol y los efectos indeseables. Las preguntas seseleccionaron de un esquema de evaluacion de 150 items (que se administro a 1,888 personas que eranatendidas en centros representativos de atencion primaria) en base a su representatividad en cuanto aestos conceptos y su supuesta utilidad en cuanto a la intervencion. Las respuestas a cada pregunta sepuntuan de 0 a 4, con una puntuacion maxima posible de 40. Entre los diagnosticados de consumopeligroso o perjudicial, el 92% alcanzo una puntuacion de 8 o mas, y de aquellos que no presentabanun consumo peligroso, el 94% puntuo por debajo de 8. El "AUDIT" proporciona un metodo sencillopara la deteccion temprana de consumo alcoholico peligroso en centros de atencion primaria y es elprimer instrumento de este tipo desarrollado en base a un estudio multinacional.

El contexto de la conducta de compartir material inyectable: distintos patrones entre hom-bres y mujeres que se inyectan y riesgos de infeccion for VIHMarina BarnardEste articulo examina los contextos sociales en que se compartian agujas en una muestra de personasque se inyectaban en Glasgow. Se intentaba demostrar que el compartir agujas no es una conductadebida al azar sino que sigue unos patrones bien determinados y esta influenciada por las circunstanciasy relaciones sociales. Se destaca que el sexo tambien tiene una influencia importante en este contexto.El estudio sugiere que las mujeres que se inyectan pueden sufrir mayor riesgo de transmision del VIHen comparacion con los hombres.

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Especificidad de las sustancias consumidas en los correlatos psicosociales del uso de alcohol,tabaco y drogas en las mujeres checasLudek Kubiika, Ladislav Csemy, Jifi Kozeny & Karel NesporSe describen los resultados de un analisis basado en entrevistas personales a dos muestras de mujeresde Praga de entre 29 y 49 atios: (1) una muestra probabilistica (« = 718) de la poblacion femenina dePraga; (2) una muestra de 152 pacientes hospitalizados en tratamiento por abuso/dependencia desustancias psicoactivas. De las hospitalizadas, 79% fueron diagnosticadas solamente de dependenciaalcoholica, 15% como dependientes tanto de alcohol como drogas 6% solo como drogodepedientes.Con muy pocas excepciones, aquellas con problemas de drogas abusaban de analgesicos, hipnoticos oansioliticos. Con datos obtenidos de la poblacion general, se realizo una regresion logistica jerarquizadacon cada una de las once formas definidas de consumo como variables dependientes. Se utilizaroncuatro variables demograficas, como predictores, en la formula de regresion de la primera etapa. Delos siete factores de riesgo potencial de consumo, se incluyeron los predictores que eran estadistica-mente significativos en la segunda etapa. El resultado mas relevante del estudio es el patron deespecificidad de los predictores relacionados con cada una de las once formas de consumo consider-adas. Tambien se ha encontrado que en la poblacion general el uso de una sustancia generalmente noesta correlacionado con el consumo de otras. El consumo de alcohol (incluso el abuso) no estarelacionado con el consumo de tabaco, analgesicos, hipnoticos ni ansioliticos, y esta asociado a unpatron especifico de predictores.

Auto-tritracion de nicotina: evidencias del estudio de salud cardiovascular escocesMark Woodward & Hugh Tunstall-PedoeSe han extraido datos de 2754 fumadores de cigarrillos que no consumen otras formas de tabaco, deun estudio prospectivo transeccional de salud cardiovascular efectuado en Escocia. El monoxido decarbono en el aire expirado (CO-E) y los niveles sericos de tiocianato y nicotina de estos fumadores secomparan con el monoxido de carbono (CO) y las cantidades de nicotina y alquitran que producen loscigarrillos que fuman, controlando el consumo diario, el sexo del ftimador y la produccion de otroscigarrillos. Se encuentra que el CO-E incrementa positivamente con el CO y la produccion de alqui-tran, sucediendo de forma inversa con la produccion de nicotina. El tiocianato aumenta positivamentecon el CO, no se ve afectado significativamente por el alquitran, paro aumenta inversemente con lanicotina. La cotinia solo se ve afectada por el alquitran, de forma positiva para las mujeres. Concluimosque los fumadores parecen autotritrar su consumo de nicotina fumando de manera mas agresivacigarrillos menos fuertes.

Personas con trastomos por abuso de sustancias psicoactivas en centros para salud mentalde los Estados Unidos en 1988Michael J. Witkin, Joanne F. Atay & Ronald W. ManderscheidSe han utilizado datos, derivados de un listado de 1988 de centros de salud mental y serviciospsiquiatricos de hospitales generates no federales de Estados Unidos, para hacer una estimacion delmimero de personas con trastomos de abuso de alcohol y/o drogas que atendian. Para todos los centroscombinados, el procentaje de personas con trastomos de este tipo fue de un 8% en los hospitalizados,en los tratados en residencias y en los atendidos ambulatoriamente, y solo de un 3% en programas detratamiento parcial. Sin embargo, entre los tipos de programa hubo variaciones segiin las diversasinstituciones. Debe destacarse que el porcentaje de personas que consumen sustencias psicoactivasatendidos en centros de salud mental serio aun mayor que el descrito si: (1) se ampliara el mimero decentros de salud mental examinados; (2) el periodo de informacion incluyera a personas atendidas alo largo del afio y no solo en un unico dia; y (3) se previera la inclusion de personas con un diagnosticosecundario de abuso de sustancias psicoactivas.