Resumen Ginecología y Obstetricia

7/21/2019 Resumen Ginecología y Obstetricia

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Repaso Ginecologí a-Obstetricia

Dr. Guillermo Guevara A.

ABORTO RETENIDO, EMBARAO E!TÓ"I!O NO !OM"#I!ADO $ METRORRAGIA% DE#"RIMER TRIME%TRE&Estos tres temas suelen confundirse, sin embargo están en situaciones distintas:

Aborto reteni'o: La paciente acude al primer control obstétrico, luego de haber tenido un test deembarazo positivo y en la Eco-TV se aprecia un huevo anembrionado o un embrión sin latidos.

Los criterios de aborto retenido son:1 !uevo anembrionado: "aco mayor a 1# mm, sin embrión $en la eco-abdominal el %& mm.' Embrión sin latidos: Embrión visible, mayor a & mm, sin latidos cardiofetales $L()

"i cumple con alguno de esos criterios, se hace el diagnóstico de aborto retenido y se realizalegrado, o bien se mantiene una conducta e*pectante por ' semanas, a la espera de +ue inicieespontáneamente el trabao de aborto.

"i no cumple los criterios por+ue el saco es menor a 1# mm o el embrión es menor a &mm, serepite la ecograf í a $ya sea TV o abdominal en a 1 dí as. #a beta-(!G no sirve en estasituación.

Embara)o ectó pico no complica'o & La paciente también acude al primer control obstétrico, solo+ue en esta situación la Eco-TV no visualiza una gestación intrauterina.

En ocasiones puede visualizar el saco gestacional ectópico, +ue se ve como un tumor ane*ial. "edebe tener mucho cuidado por+ue el cuerpo lúteo también es un tumor ane*ial +ue está presenteal inicio del embarazo.

El diagnóstico se establece con la ecograf í a negativa para embarazo intrauterino / beta!(0mayor a 1.& 23L. 4sí la beta-(!G es mu* importante en esta situación.

"i la beta-!(0 es menor a 1.&, puede tratarse de un embarazo normal, pero de menor edadgestacional, por lo +ue la beta-!(0 se debe repetir cada 5# horas hasta +ue supere los 1.&,momento en +ue se realiza también la Ecograf í a-TV para confirmar.

- n embarazo normal suele duplicar la beta-!(0 cada 5# horas, o al menos aumentarla enun 667.

- n embarazo ectópico también puede elevar la beta-!(0 cada 5# horas, pero laelevación es menor al 667.

"i la beta-!(0 es mayor a 1.& se hace el diagnóstico de embarazo ectópico y se inicia eltratamiento, +ue consiste en lo siguiente:

- "alpingectomí a: Es el tratamiento habitual. Es el de elección en el embarazo ectópico rotoy en a+uellos no complicados +ue tienen alto riesgo de romperse con el metotre*ato $!(0mayor a %. 23L, saco gestacional e*trauterino mayor a %-5 cm, L() visibles.

- "alpingotomí a: Es una cirugí a conservadora, en +ue se pretende preservar la trompa.Tiene el problema +ue aumenta el riesgo de tener otro embarazo ectópico en el siguienteembarazo $8ecordar +ue la trompa está dañada por un 929 o una cirugí a y por eso seproduo el EE.

- etotre*ato: Es el tratamiento de elección en los embarazos ectópicos asintomáticos, conbeta-!(0 menor a %. y con saco e*trauterino no visible, o bien menor a % cm, sin L().



- ;bservación: "olo se puede observar cuando el saco no se ve, la beta-!(0 es menor a1. y sus niveles van en disminución, ya +ue se asume +ue se está reabsorbiendo demanera espontánea.

Metrorragias 'el primer trimestre& La paciente con un test de embarazo positivo consulta por

metrorragia, o bien una paciente presenta metrorragia y al solicitar el test de embarazo, esteresulta positivo.

Las posibles causas son %: 4borto $la más frecuente, embarazo ectópico complicado y embarazomolar.

La forma de enfrentarlo es con una Ecograf í a TV, ya +ue ver á cosas distintas en las distintascausas:

- 4borto: ver á el saco gestacional intrauterino, ya sea con feto vivo o no

- Embarazo ectópico complicado: ver á ausencia de saco gestacional intrauterino yprobablemente lí +uido libre peritoneal $sangre

- Embarazo molar: ver á el embarazo molar, con múltiples +uistes en copos de nieve. 9uedeser completa $solo mola o incompleta $mola / placenta y3o feto.

En el aborto hay varios tipos, los +ue se manean de forma diferente:

< 4menaza de aborto o sí ntomas de aborto : el embrión3feto está vivo y no haymodificaciones cervicales. "e enví a a domicilio con reposo, educación e indicación decontrol. =o hay nada más +ue hacer y tiene cerca de un &7 de probabilidad de abortar.

< 4borto en evoluci ó n o aborto inevitable: tiene modificaciones cervicales y con toda certezaabortar á. "e debe hospitalizar y conducir el trabao de aborto. La legislación chilena e*ige+ue se espere a +ue desaparezcan los L() para poder legrar. 4sí , las mo'i+icacionescervicales 'e+inen el pronóstico.

< 4borto completo: ya abortó y cada vez está meor. En la eco se ve un contenidoendometrial menor a 1& mm y se debe observar. La biopsia endometrial puede mostraruna reacción de 4rias "tella, +ue es la decidualización del endometrio y +ue también se veen embarazo ectópico y en el uso de progestágenos e*ógeno. (omo la ecoTV no ve saco

gestacional, puede confundirse con un embarazo ectópico, pero a diferencia de este, elaborto completo está en buenas condiciones, sin shoc> y muchas veces con dilatacióncervical.

< 4borto incompleto: el contenido endometrial es mayor a 1& mm y debe ser legrado.

El embara)o ectópico complica'o es muy grave, ya +ue produce hemorragia y shoc>. Lapromiscuidad se*ual es un factor de riesgo, por+ue se asocia a 929 y daño tubárico. En generalfrente a una clí nica sugerente, más una ecograf í a +ue descarta el embarazo intrauterino, seprocede a la cirugí a de urgencia.

< En situaciones rurales, sin acceso a tecnologí a, ni traslado se puede realizar unaculdocentesis diagnóstica $se pincha el f órni* posterior y si sale sangre es un embarazoectópico.

< na pregunta dif í cil ha sido una paciente con test de embarazo positivo, +ue tiene una

metrorragia leve y se siente bien, pero la ecograf í a no muestra una gestación intrauterina.La conducta más adecuada en esta situación es solicitar niveles de beta-!(0, ya +uepuede ser un EE, pero también un aborto de menor edad gestacional.

El embara)o molar es una patologí a más rara, cuya importancia está en el riesgo de desarrollaruna neoplasia trofoblástica gestacional $=T0 y en +ue tiene una serie de complicaciones.

< "u tratamiento consiste en e*traerla, pero la forma en +ue se hace depende del tamaño.Las molas pe+ueñas se tratan con metotre*ato, luego a medida +ue crecen se realiza



legrado aspirativo, luego legrado común y finalmente histerectomí a $en especial en lasmolas invasoras.

< Luego de ser tratada, debe controlarse con niveles de beta-!(0 por 6 a 1' meses, por elriesgo de =T0. 4demás no puede embarazarse durante ese tiempo, por+ue el embarazoeleva los niveles de !(0. "i desarrolla =T0 se procede a la histerectomí a, más ?Tpost+uir úrgica, la +ue incluye metotre*ato. La =T0 tiene buen pronóstico, por+ue

responde bien a la ?T.< !ay dos tipos:

o ola parcial : 13% de los embarazos molares. Tiene desarrollo de embrión, placenta oparte de ellos $basta +ue tenga glóbulos roos nucleados, es decir, fetales, para +uesea parcial."u único sí ntoma es la metrorragia $17 de los casos. "u cariograma es triploide$6@ AAA con ' uegos de cromosomas de origen paterno.

o ola completa : '3% de los embarazos molares. Tiene mayor riesgo de =T0 +ue laparcial. "ólo se desarrolla teido molar. "u sí ntoma más frecuente es la metrorragia$17 de los casos, pero puede producir además preclamsia, hiper émesis,hipertiroidismo, formación de +uistes tcoluteí nicos. "uele tener un tamaño uterinomayor al esperado para la edad gestacional. "u cariograma es dipliode $56 AA, conambos uegos de cromosomas de origen paterno.

ENERMEDADE% (E"ÁTI!A% DE# EMBARAOVeremos %: (olestasia intrahepática del embarazo, "í ndrome de !ELL9 e !í gado graso agudo delembarazo.

"uelen confundirse entre ellas, ya +ue todas pueden producir ictericia y prurito y todas aparecen alfinal del embarazo. "on potencialmente graves y su tratamiento es la interrupción del embarazo.

- !olestasia intraepática 'el embara)o !IE/& "u diagnóstico es clí nico y el sí ntomaprincipal es el prurito palmoplantar, de predominio nocturno. 9uede presentar ictericia,

aun+ue esta no siempre aparece. Las pruebas hepá

ticas muestran un patr ó

n colestá

sico,con aumento de las fosfatasas alcalinas y la bilirrubina. La madre suele estar en buenascondiciones, sin otras molestias, pero su principal riesgo es la muerte fetal intrauterina,probablemente por arritmias. 9or eso se debe interrumpir de manera electiva a las %6-01 semanas, o a las %5-02 si es ictérica. Es indicación de derivación al policlí nico de altoriesgo obstétrico y de la administración de corticoides.

- %í n'rome 'e (E##"& Es causado por una preclamsia y es grave tanto para la madrecomo para el feto. "e caracteriza por malestar general, 'olor ab'ominal epigástrico,náuseas y vómitos, anemia emolí tica, trombocitopenia * elevación 'e lastrasaminasas. También suele presenta edema, proteinuria y e*altación neurológica, portratarse de una preclamsia grave. El tratamiento es la interrupción inmediata delembarazo, previa estabilización y administración de g";5.

- (í ga'o graso agu'o 'el embara)o& Es una patologí a muy grave tanto para la madre,como para el feto, de causa desconocida. "u clí nica tiene malestar general, náuseas,dolor abdominal, ictericia y en los casos más graves, encefalopatí a, coagulopatí a ycoagulación intravascular diseminada, como una hepatitis fulminante. "e manea en la (2y se debe interrumpir el parto de inmediato."uele confundirse con sí ndrome de !ELL9, por+ue la mitad tiene edema, proteinuria ytrombocitopenia. na diferencia es +ue el hí gado graso agudo suele venir conhemoconcentración. La ecograf í a muestra signos de esteatosis hepática, pero sólo labiopsia hepática hace el diagnóstico de certeza.



BIENE%TAR ETA# ANTE"ARTO E INTRA"ARTO

Las pruebas de bienestar fetal evalúan la unidad feto-placentaria $)9 y permiten diagnosticaroportunamente la asfi*ia fetal y detectar los embarazos con riesgo de esta, de modo de realizaruna interrupción oportuna.

E*isten pruebas anteparto e intraparto:

#as pruebas anteparto son&

- 8egistro basal no estresante $8B=E : "e mide la )() por ' minutos y se registran las

aceleraciones +ue suelen ocurrir en relación a los movimientos fetales $). Es el e*amende elección para iniciar la evaluación de la )9. Tiene % resultados posibles:

o 8eactivo: aparecen al menos ' aceleraciones de más de 1& lpm de amplitud ymás de 1& segundos de duración en los ' minutos de registro. "i es reactivo seindica alta, u observación si estaba previamente hospitalizada por otra causa.

o =o reactivo: aparecen menos de ' aceleraciones en los ' minutos. "e debee*tender por ' minutos más y en caso de persistir igual, se debe confirmar conuna prueba meor $9B) o TT(.

o =o interpretable: no se detectan movimientos fetales en los ' minutos. "e debee*tender por ' minutos más y en caso de persistir igual, se debe confirmar conuna prueba meor $9B) o TT(.

- 9erfil biofí sico $9B) : "e realiza una ecograf í a por % minutos y se evalúan 5 par ámetros:movimientos fetales, movimientos respiratorios fetales, tono fetal y lí +uido amniótico.

4demás toma en cuenta un &° par ámetro +ue es el 8B=E. (ada par ámetro tiene de a 'puntos y el resultado se e*presa como una fracción, sobre un má*imo de 1 $E: #31."us resultados posibles son:

o ayor o igual a #31: tran+uilizadora. "e observa.

o 631 con L4 '3': prueba e+uí voca. "e observa, pero controlando con frecuencia.

o 631 con L4 3': ominosa o patológica. "e debe interrumpir por la ví a máse*pedita.

o enor o igual a 531: ominosa o patológica. 2nterrumpir por la ví a más e*pedita.

- Test de tolerancia a las contracciones $TT( : "e inducen contracciones uterinas con ungoteo o*itócico y se mide la )(). "ólo se solicita en mayores de %6 semanas, por el riesgo

de parto prematuro +ue trae la aceleración o*itócica. "e miden los siguientes par ámetros:Tran3uili)a'or %ospecoso Ominoso

! basal - Ce 11 a 16 - Ce 1 a 11- Ce 16 a 1#

- enor a 1- ayor a 1#

4ariabili'a' - Ce & a '& - enor a & $mí nima - 4usente $registro plano



- ayor a '& - 8egistro sinusoidal

Aceleraciones 5Desaceleraciones

- 4celeraciones- Cesaceleracionesprecoces $C29 2

- Cesaceleracionesvariables- Cesaceleracionestardí as en menos del

&7 de las (

- Cesaceleraciones tardí as$C29 22 en más del &7 delas (- Cesaceleraciones

variables compleasrecurrentes- Bradicardia mayor a 'minutos

-

Es importante recordar +ue las desaceleraciones son caí das en la )() con duración entre1& segundos y ' minutos y +ue los distintos tipos tienen distintas causas:

o C29 2: reacción vagal por compresión de la cabeza fetal

o C29 22: hipo*ia fetal $")4.

o Cesaceleración variable: compresión del cordón umbilical. "e considerancompleas si duran más de 6 segundos, tienen amplitud de más de 6 lpm y caenpor debao de los 6 lpm.

"us resultados del TT( pueden ser:

o Tran+uilizadora: Todos los par ámetros caen en rango tran+uilizador. "e observa.

o "ospechosa: "olo un par ámetro en rango sospechoso y los demás entran+uilizador. "e debe monitorizar y observar, en decúbito lateral iz+uierdo.

4demás, si está con o*itocina, se debe suspender el goteo. "i se vuelve ominoso,se debe interrumpir de inmediato.

o ;minosa o patológica: no o más par ámetros en rango ominoso o bien ' o másen rango sospechoso. "e debe iniciar la reanimación intrauterina $o*í genomaterno, suspender la o*itocina y lateralizar a iz+uierda y se debe seguirobservando por ' minutos. "i meora, se puede tener una conducta e*pectante."i persiste, se debe interrumpir por la ví a más e*pedita. La EA(E9(2Ó= es labradicardia fetal, +ue es indicación de interrupción inmediata, sin esperar los 'minutos.

- Ecodoppler de arterias umbilicales : "e evalúa el fluo sanguí neo en las arteriasumbilicales, dado +ue la hipo*ia fetal está relacionada con alteraciones placentarias, +ueafectan la llegada de sangre a la placenta. Cemuestra sufrimiento fetal cr ónico y se solicitacada dí as en los pacientes de alto riesgo obstétrico.

o "e considera tran+uilizador si el fluo está presente en diástole y la resistenciavascular es normal. "e observa.

o "e considera sospechoso si tiene aumento de la resistencia y se puedecomplementar con doppler del ducto venoso y de la arteria cerebral media.

o "e considera patológico si tiene fluo ausente o reverso en diástole y se procede ainterrumpir por cesárea, para evitar el estr és del trabao de parto.

#as pruebas intraparto son&

- 8egistro estresante: Es la prueba más utilizada en la evaluación intraparto de la )9. Esmuy similar al TT(, con la diferencia +ue las contracciones son las del trabao de parto. "uinterpretación es igual al TT(.



- p! de cuero cabelludo fetal: Es el meor e*amen en la evaluación de la )9 intraparto. 4provecha +ue el cuero cabelludo fetal es accesible y se puede e*traer sangre fetal. "i esmenor a ,' se considera ominoso y se debe interrumpir por la ví a más e*pedita.

METRORRAGIA% DE #A %EG6NDA MITAD DE# EMBARAO"on ' las causas más frecuentes: Cesprendimiento prematuro de placenta normoinserta $C99=2:17 de los embarazos y placenta previa $99: ,&7 de los embarazos

- D""NI& "u clí nica caracter í stica son contracciones uterinas dolorosas, hipertoní a uterina ysufrimiento fetal agudo. La metrorragia es caracter í sticamente oscura. La eco puedemostrar un hematoma retroplacentario, pero es caracter í sticamente normal. Es muy gravepara el feto y se debe interrumpir por la ví a más e*pedita. "olo en casos e*cepcionales se

puede mantener una conducta e*pectante, siempre y cuando tanto el feto ocmo la madreestén en e*celentes condiciones.

- ""& "u clí nica caracter í stica es una metrorragia abundante, de color roo brillante. "uelesangrar más +ue el C99=2 y puede hipovolemizar a la madre. "e interrumpe por cesárea.En los casos leves, con escasa metrorragia y madre e hio en e*celentes condiciones, sepuede tener una conducta e*pectante.

o La 99 asintomática se observa y se interrumpe por cesárea a las % semanas. "ino ocluye y es asintomática, se puede observar, tiene opción de parto vaginal y noes necesario interrumpirla. =o se deben hacer tactos vaginales en la 99.

4nte una metrorragia de la segunda mitad del embarazo se debe realizar una Eco-TV. "i muestrauna 99, se diagnostica 99. "i no la muestra, es un C99=2. Eso sí , si la clí nica es altamentesugerente de C99=2, hace +ue el diagnóstico sea inmediatamente un C99=2 y se interrumpe por

la ví a más e*pedita. El tacto vaginal está contraindicado en las metrorragias de la segunda mitaddel embarazo, a menos +ue se deba interrumpir por la ví a más e*pedita, en conte*to de un C99=2,ya +ue el TV define la ví a de parto.

METRORRAGIA% INTRA"ARTOLas principales son el C99=2, la rotura uterina y la rotura de vasa previa. 4demás abordaremos elprolapso de cordón umbilical, por+ue se confunde con la rotura de vasa previa.



- D""NI& También puede ocurrir durante el parto, en especial al romperse las membranas$C99=2 e* vacuo. "e caracteriza por la clí nica descrita anteriormente y se interrumpe porla ví a más e*pedita.

- Rotura uterina& (omo antecedente suele tener al menos una cesárea previa. "ecaracteriza por contracciones uterinas dolorosas, con metrorragia escasa. Luego ceden las

( y aparece sufrimiento fetal. Tambié

n se describe +ue las partes fetales se vuelvenf áciles de palpar. El dolor puede disminuir inicialmente y luego va aumentado. 4nte eldiagnóstico se debe hacer una cesárea de urgencia.

- Rotura 'e vasa previa& 8e+uiere de la presencia de una inversión velamentosa delcordón umbilical $vasos sin gelatina de Dhartin. 4l romperse las membranas, se rompenlos vasos provenientes del cordón, con hemorragia fetal $+ue se ve como metrorragia yaparición de sufrimiento fetal agudo. "e debe realizar una cesárea de urgencia y evaluarla necesidad de transfundir al recién nacido.

- "rolapso o proci'encia 'e cor'ó n umbilical& También se produce en el momento de larotura de membranas. El cordón se sale y la cabeza fetal lo comprime, produciendosufrimiento fetal agudo. =o produce metrorragia, lo +ue lo diferencia de la rotura de vasaprevia. "e debe hacer un tacto vaginal, tanto para el diagnóstico, como para levantar lacabeza y permitir llevarla a pabellón, para realizar la cesárea de urgencia, +ue es su

tratamiento definitivo.

%ÍNDROME (I"ERTEN%I4O DE# EMBARAO %(E/Está presente hasta en el 17 de los embarazos. Tiene ' criterios diagnósticos:

- na presión arterial mayor a 16311 en una paciente embarazada.

- na semihospitalización positiva en una paciente embarazada. La semihospitalización seindica a todas las pacientes embarazadas con una presión mayor o igual a 153@ mm!g,dura 6 horas y se considera positiva si persiste con 94 sobre esos valores.

Luego de hacer el diagnóstico, se debe solicitar una proteinuria, de modo de determinar laetiologí a. Las causas más frecuentes son preclamsia, !T4 cr ónica e hipertensión transitoria delembarazo.

- "reclamsia& (orresponde a cerca de la mitad de los "!E. "e produce por unaplacentación anormal.

o Los factores de riesgo principales son nefropatí a previa, !T4 cr ónica previa, serprimigesta, haber tenido una 9E previa. 4demás, la ecogra+ í a-'oppler 'earterias uterinas puede detectar precozmente a las pacientes de riesgo, antes delas ' semanas.

o (lí nicamente se caracteriza por hipertensión arterial, edema y proteinuria ysiempre aparece después de las ' semanas, siendo las únicas e*cepciones elembarazo molar y el embarazo gemelar, +ue pueden producirla antes de esa edad

gestacional.o 4sí para su diagnóstico re+uiere % elementos: "!E / proteinuria % mg3dí a /

E0 ' semanas.

o 9uede llegar a ser muy grave tanto para la madre como para el feto, por lo +ue esimportante identificar las pacientes con preclamsia grave. 9or eso después deldiagnóstico, se solicitan los e*ámenes de severidad: hemograma, LC!, pruebashepáticas, creatinina y e*ámenes de monitorización de )9 $8B=E o 9B) cada 'a % dí as, ecodoppler umbilical c3 dí as y biometr í a fetal c315 dí as.



o "e consideran signos de severidad: trombocitopenia, hemólisis, LC! elevada,insuficiencia renal, proteinuria en rango nefr ótico $(edip dice mayor a & g3dí a, 94:en rango de crisis $mayor a 16311, e*altación neurológica, compromiso delestado general, eclamsia, !ELL9, 4VE, E94, deterioro de la )9, etc.

o Todas deben hospitalizarse, vigilarse y pueden recibir alfametildopa y3o hidralazinapara mantener las 94 normales. "in embargo el tratamiento es la interrupción del

embarazo, +ue se hace a las %# semanas en la preclamsia moderada y a las %5semanas en la severa. "i presenta una complicación grave se debe interrumpir deinmediato, independiente de la edad gestacional.

o El sulfato de magnesio $g";5 está indicado ante la presencia de convulsiones$anticonvulsivante de elección en la eclamsia y de e*altación neurológica.También se administra como profila*is durante el trabao de parto y se mantiene almenos '5 horas postparto. En las preclamsias moderadas es discutible el uso deprofila*is con g";5. La dosis es & gramos de carga y luego 1 a ' gramos cadahora, vigilando los 8;T, )8 y diuresis.

- (TA cró nica& (orresponde a cerca del 5&7 de los "!E. El @7 es esencial y el 17 essecundaria.

o Todo "!E menor a ' semanas es por definición una !T4 cr ónica.

o !abitualmente no presenta proteinuria, sin embargo puede tener una nefropatí aasociada, con proteinuria, pero el diagnóstico se realiza antes de las ' semanas."in embargo se debe controlar con proteinurias seriadas, por el riesgo de +uedesarrolle una preclamsia sobreagregada, +ue se diagnosticar á si hay apariciónde proteinuria o un aumento significativo de la proteinuria, en el caso de nefropatí aasociada.

o Los antihipertensivos tradicionales están casi todos contraindicados en elembarazo, por lo +ue se deben suspender e iniciar alfametildopa e hidralazina.

o =o re+uiere hospitalización, pero sí control periódico, en especial para detectarprecozmente una preclamsia sobreagregada.

- (ipertensi ó n transitoria 'el embara)o (TE/& 4parece al final del embarazo y nopresenta proteinuria.

o La etiologí a es similar a la !T4 cr ónica esencial, solo +ue está transitoriamenteactivada por el embarazo. 9or esto, es más frecuente en mueres de mayor edad ycon obesidad y tiene mayor riesgo de desarrollar !T4 cr ónica en el futuro.

o En general es una patologí a leve, sin mayor significado, sin embargo debecontrolarse frecuentemente con proteinuria, por el riesgo de +ue se le agregue unapreclamsia.

o "u tratamiento es el fin del embarazo y por definición desaparece antes de 6semanas luego del parto $en el puerperio. En algunos casos debe recibirantihipertensivos, en especial alfa-metil-dopa.

- !risis (ipertensiva& "e define como la 94 mayor o igual a 16311 mm!g.

o 9uede ser causada por cual+uiera de los "!E.

o "u tratamiento de elección es el labetalol endovenoso. También se pueden

utilizar el nifedipino oral y la hidralazina endovenosa. $=; confundir con lostocolí ticos: fenoterol, ritodrina y nifedipino.

C0 y 9regestacional

9arto en vértice y C(9

RETEN!IÓN DE (OMBRO%



Es frecuente en los recién nacidos macrosómicos, en especial en a+uellos hios de madrediabética. El maneo sigue un orden especí fico:

- 9rimero: realizar hiperfle*ión de la cadera.

- "egundo: realizar compresión suprapúbica.

- Tercero: intentar rotación del tronco.

- Ce no funcionar nada se hacen maniobras más invasivas como sinfisiotomí a púbica o

fractura de la claví cula fetal.

ENDOMETRIO%I%, ADENOMIO%I%, MIOMATO%I%, (I"ER"#A%IA ENDOMETRIA# $ !ÁN!ERDE ENDOMETRIO

Estas patologí as suelen confundirse tanto en su clí nica, como en su tratamiento. "onespecialmente importantes las diferencias clí nicas +ue permitan diferenciarlos.

- En'ometriosis& Es la presencia de teido endometrial fuera del útero. !abitualmente seubica en los ovarios y en los fondos de saco peritoneales.

o !lí nicamente presenta in+ertili'a' * 'olor& 'ismenorrea, 'ispareuniapro+un'a * en algunos casos 'is3ue7ia tí pica 'el 3uiste rectovaginal/. Notiene trastornos 'e los +lu8os ro8os.

o El e*amen diagnóstico de meor rendimiento es la laparoscopí a, con toma debiopsias. La ecograf í a puede hacer el diagnóstico de endometriomas, pero sueleestar normal en gran parte de las endometriosis. El (a-1'& suele estar elevado,por la irritación peritoneal +ue produce.

o El tratamiento de elección es +uir úrgico $obligado en endometriomas, +uisterectovaginal y en infertilidad, sin embargo en los casos leves se prefiere eltratamiento médico. "irven los 4(;, ya +ue los progestágenos atrofian elendometrio y por lo mismo también atrofian los focos de endometriosis. Tambiénsirven los 42=E" para el dolor. Los agonistas de la 0n8! se usan para achicar losfocos de endometriosis antes de la cirugí a, por % meses má*imo, ya +ue producenosteoporosis.

o La menopausia es la curación natural de la endometriosis, por lo +ue las mueresperimenopáusicas se suelen manear médicamente.

o =o tiene riesgo de malignización.



- A'enomiosis& Es la presencia de teido endometrial en el miometrio.

o !lí nicamente presenta 'ismenorrea 9 ipermenorrea. El útero se suelepalpar aumenta'o 'e tamaño, globoso. Rara ve) presenta metrorragia.

o El e*amen diagnóstico más usado es la ecograf í a +ue muestra el miometrioheterogéneo, de grosos aumentado. (uando se hace histerectomí a, se debe

confirmar con biopsia, ya +ue ecogr áficamente puede verse similar a un cáncer deendometrio, aun+ue la clí nica difiere.

o El tratamiento es la histerectomí a, aun+ue al igual +ue la endometriosis, tienetratamiento médico con 4(; y 42=Es.

o La menopausia es la curación natural de la adenomiosis, por lo +ue las mueresperimenopáusicas se suelen observar o manear médicamente.

o Tampoco tiene riesgo de malignización.

- Miomatosis& Es la presencia de uno o más miomas. Los miomas son tumores benignos,originados en el miometrio. También se llaman leiomiomas $por+ue son de músculo liso.

o !lí nicamente pue'en ser asintomáticos, o bien presentar ipermenorrea.A'emás se pue'e palpar el útero aumenta'o 'e tamaño, pero 'econsistencia no'ular. También pue'en pro'ucir abortos a repetición.

o "egún su ubicación se clasifican en intramurales, submucosos y subserosos. Losintramurales son los más frecuentes y suelen ser asintomáticos. Los submucososson los +ue suelen presentar hipermenorrea y pueden producri abortos. Lossubserosos se presentan como masa palpable.

o 4demás pueden complicarse con degeneración blanca $is+uemia cr ónica +ueproduce involución e is+uemia. Es asintomática y no se trata y degeneración roa$2nfarto hemorr ágico agudo, con dolor. La degeneración roa es más frecuente enel embarazo y se trata con analgésicos.

o El diagnóstico de miomatosis se realiza con la ecograf í a.

o El tratamiento depende de la presencia de sí ntomas, de la edad y de los deseosde paridad.

F Las pacientes asintomáticas se observan.

F Las pacientes sintomáticas con deseos de embarazo futuro, se realizanmiomectomí a, habitualmente ví a histeroscopí a.

F Las pacientes sintomáticas con paridad cumplida, se tratan conhisterectomí a total.

F Los 4(; no los achican, pero pueden controlar la hipermenorrea. Losagonistas de la 0n8! sí logran achicarlos y se utilizan por % meses, antesde la cirugí a.

F La menopausia es la curación natural de la miomatosis, por lo +ue lasmueres perimenopáusicas se suelen observar o manear médicamente.

o Tampoco tiene riesgo de malignización.

- (iperplasia en'ometrial ("E/& Es la proliferación y engrosamiento del endometrio, porestí mulo estrogénico continuo, sin progesterona +ue lo contrarreste.

o "u principal riesgo es +ue se transforma en cáncer de endometrio.o "us factores de riesgo son los mismos +ue el cáncer de endometrio: !;=C4

$!T4, ;besidad, =uliparidad, Ciabetes, 4novulación. Es caracter í stico del ";9.

o !lí nicamente se mani+iesta como metrorragia.

o El diagnóstico se realiza con una biopsia endometrial, aun+ue previamente serealiza una ecograf í a, +ue suele mostrar engrosamiento del endometrio.

o "u tratamiento depende de la biopsia:

F "imple $sin atipias y con ar+uitectura conservada:

F 4tí pica: !isterectomí a



- !á ncer 'e en'ometrio& Tiene las mismas causas +ue la !9E y suele derivar de esta.

o Los factores de riesgo también son el !;=C4.

o !lí nicamente se mani+iesta como metrorragia. A'emás se pue'e palpar elútero aumenta'o 'e tamaño.

o La ecograf í a muestra el endometrio engrosado, heterogéneo y muchas veces con

compromiso del miometrio. 9or eso puede ser similar a una adenomiosis, pero adiferencia de esta, tiene metrorragia y no hipermenorrea.

o El diagnóstico se hace con la biopsia de endometrio. La biopsia 9ipelle es la másusada.

o El tratamiento consiste en la histerectomí a total y posteriormente se puede indicar+uimioterapia.

o #a etapi+icación es 3uir úrgica.

o El pronóstico suele ser bueno, ya +ue se diagnostica a tiempo, por+ue lossí ntomas aparecen en estadios tempranos

T6MOR ANE:IA#"e pueden originar del ovario, la trompa, ligamentos y también de estructuras vestigiales

embrionarias. Los más frecuentes son los originados en el ovario y lo más importante es descartar+ue se trate de un cáncer de ovario.

!abitualmente se detectan en el e*amen ginecológico, o como hallazgos en la ecograf í aginecológica. La ecograf í a es el e*amen más importante para iniciar su estudio y además sepueden medir los niveles plasmáticos de (a-1'&, +ue está elevado en el cáncer de ovario.

"on signos de malignidad la elevación del (a-1'& $V=: menor a %&, el aspecto ecogr áfico conincrescencias, tabi+ues y e*crescencias, la bilateralidad, el aspecto sólido o sólido+uí stico, lapresencia de ascitis. 4demás el cáncer es muy raro en la edad f értil, siendo más frecuente en lapostmenopausia.

- En la edad f értil, la mayor í a de los tumores ane*iales son de tipo funcional, siendo los

3uistes +oliculares los más frecuentes, de aspecto +uí stico, sin signos de malignidad.- También se debe recordar el cuerpo lúteo, +ue se ve de aspecto sólido +uí stico, pero

bien delimitado y en la fase lútea del ciclo menstrual. Los +uistes funcionales desaparecencon el uso de 4(;.

- Ce las neoplasias, en la edad f értil la más frecuente es el teratoma benigno, de aspectosólido o sólido+uí stico, pero de contenido heterogéneo.

- En la postmenopausia son más frecuentes las neoplasias, estando en primer lugar lasbenignas, siendo el cistoadenoma seroso el principal.

- La histologí a más frecuente del cáncer de ovario es el cistoadenocarcinoma seroso, perohay muchas histologí as diferentes, las +ue no se mencionan en este resumen.

El maneo depender á de la edad y el aspecto:

- Edad f értil y aspecto benigno: se indican

- Edad f értil y aspecto malignos: "e realiza una cirugí a, pero habitualmente conservadora,con una tumorectomí a laparoscópica y una biopsia r ápida intraoperatoria.

- 9ostmenopausia: 2ndependiente del aspecto se realiza ane*ectomí a y biopsia r ápidaintraoperatoria.

El cáncer de ovario es más frecuente en las nulí paras y los 4(; disminuyen el riesgo decontraerlo, por+ue blo+uean la )"! y L!, +ue son las hormonas responsables de la proliferacióncelular en el ovario.



- "uele ser asintomático, hasta +ue ya está muy avanzado, manifestándose como dolorabdominal inespecí fico y luego ascitis. 9or ello, suele tener mal pronóstico.

- "i la biopsia determina +ue se trata de un cáncer de ovario, la cirugí a se e*tiende,realizando ane*ectomí a bilateral, más histerectomí a total, más biopsias peritoneales. Elobetivo de la cirugí a es una citorreducción, con menos de ' cc de tumor residual.

- Luego de la cirugí a se realiza +uimioterapia con platino y ta*oles.

- La etapificación es +uir úrgica.

MANE;O ROT6RA "REMAT6RA DE MEMBRANA%Cepende de la edad gestacional. 4 continuación se e*ponen las recomendaciones actuales:

- Ma*or a 0< semanas& "e debe interrumpir el embarazo, habitualmente por induccióninmediata con misoprostol. En caso de estar contraindicado el misoprostol o el partovaginal $distocia de presentación, cesárea enterior, etc., se realiza una cesárea.

- 0= a 0< semanas& "e deben administrar corticoides y antibióticos de amplio espectro y

mantener una conducta e*pectante hasta las %5 semanas. "ólo se puede interrumpirantes, si los corticoides se administraron hace más de 5# horas y se cuenta con unaamniocentesis +ue prueba madurez fetal en el test de (lemens o del fosfatidilglicerol.

- =< a 0= semanas& "e deben administrar corticoides y antibióticos de amplio espectro ymantener una conducta e*pectante hasta las %5 semanas.

- Menor a =< semanas& "e mantienen una conducta e*pectante. "ólo han demostradoservir los antibióticos, para evitar infección materna. =o se administran corticoides en elmenor de '5 semanas.

8ecordar +ue a todas las edades están contraindicados los tocolí ticos. 4demás mientras semantiene la conducta e*pectante, la paciente debe estar hospitalizada, con monitorizaciónfrecuente. "e deben evitar los tactos vaginales y solicitar e*ámenes con cierta frecuencia.

!emograma y 9(8 cada ' dí as, cultivos vaginales cada dí as. 4mniocentesis ante la sospecha deinfección $alteración del hemograma, etc.. 9erfil biof í sico o 8B=E cada ' dí as, Ecograf í a dopplerumbilical cada dí as y Biometr í a fetal cada 15 dí as.

Resumen Ginecología y Obstetricia

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