Resumen. Patología Biliar

8/11/2019 Resumen. Patologa Biliar

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Patologa BiliarBy Banana

I.- ColelitiasisIncidencia de clculos: 50% (en Chile)Segunda causa de hospitalizacin(20%) cirugas de urgencia(33%) cirugas electivasHombres : Mujeres = 30% : 60% = 1 : 2Factores asociados:

a) a > edad > % de clculosb) Sexo femeninoc) Obesidadd) Diabetese) ACOf) Embarazog) Dieta hipercalricah) Enfermedades del leon terminal

2% litiasis biliar CA de vescula a 20 aos97% CA vescula litiasis biliar (+)Produccin de bilis diaria: 1-1.5 litrosPresin de produccin: 15-25 cm de agua (a presionesmayores cesa la produccin)pH biliar: cercano a 8Composicin de la bilis:

a) Solutos inorgnicosi) Sodioii) Potasioiii) Cloroiv) Bicarbonato

b) Solutos orgnicosi) Sales biliares (75%)ii) Fosfolpidos (20%)iii) Colesterol (5%)

Clasificacin de los clculos:a) Clculos de colesterol (80%)b) Clculos pigmentarios (20%)

i) Negrosii) Cafs

Clculos de ColesterolCaf claroSuaves al tactoPueden ser nicos o mltiplesLaminados o cristalinos a la seccin

Colesterol es insoluble en agua. Para mantenerlo ensolucin:

a) Miscelas mixtas, formadas por:i) Sales biliaresii) Fosfolpidosiii) Colesterol

b) Vesculas de fosfolpidosTransportan colesterol desde canalculos biliares atravs de los conductos biliares. Son 10 20 vecesms grandes que miscelas.

Bilis heptica (diluida) abundan las vesculas,hay poco colesterol en ellas (son insaturadas y >estables)

Bilis vesicular (concentrada), vesculas son msgrandes y ms ricas en colesterol (< estable)

Patogenia de los clculos de colesterol, etapas:a) Secrecin de bilis saturada

Bilis sobresaturada de colesterol LITOGNICAHay pacientes sin clculos y con bilis litognica.


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Favorecen sobresaturacin biliar:i) Edad avanzadaii) Sexo femeninoiii) Embarazo (> estrgenos)iv) Obesidad (x3) (aumenta colesterol)v) Dietas hipercalricasvi) Dietas ricas en leguminosasvii) Origen indoamericanoviii) ACO (estrgenos aumentan metabolismo

heptico del colesterol)ix) Enfermedad de leon distal (disminuyen

pool de fosfolpidos)

b) Cristalizacin de colesterol en la vesculaPacientes litisicos cristalizacin del colesteroles ms rpida (2-3 das). Existencia de desbalancede protenas:

i) Glicoprotena inhibidora de nucleacinii) Protena mucina especfica estimulante de

la nucleacin

Rol de la vescula biliar:Alteracin del vaciamiento: lento eincompleto precede formacin delclculo.Mucosa vesicular: absorbe agua y sodio concentra bilis vesculas ms inestables;secrecin de mucina alteracontractibilidad de la vescula y formamatriz donde precipitan cristales decolesterol.

c) Crecimiento de los cristalesEs inhibido por una buena contractibilidad yvaciamiento. Clculos crecen en stasis vesicular:

i) Nutricin parenteral prolongadaii) Vagotomas troncalesiii) Uso de ACOiv) Embarazo (progesterona)

Clculos PigmentadosMs pequeosMs numerososForma irregular (>%)Amorfos o cristalinos a la seccin

Rol del calcio.Calcio no ionizado. (80%) Transportado pasivamente consales biliares o bilirrubina conjugada para formarcomplejos solubles.

Calcio ionizado. Se une a bilirrubina libre, carbonatos ofosfatos sales insolubles (cristales).

1) Negros>% en vesculaFormados por bilirrubinato de calcioPoco colesterol (< 20%)Se formaron de bilis no saturada de colesterolFactores asociados:

i) Enfermedad hepticas crnicasii) Reseccin del leoniii) Hemlisis crnicaiv) Nutricin parenteral totalv) Vagotoma

2) CafsAparecen en conductos biliares (>%)Bilirrubinato de calcio (>%)Alto contenido de colesterol (20-80%)

clculos primarios (>%)Factores asociados:

i) stasis de la va biliarii) Infeccin bacteriana

Algunas enzimas (glucorinidasa) puedenhidrolizar compuestos conjugados (como labilirrubina) compuestos insolubles.

1) Historia naturala) Asintomticos (2%) sntomas de clicos.

(0.5%) desarrollo de complicacin sin sntomas.

b) Sintomticos (5%) desarrolla complicaciones

c) Complicadosi) Colecistitis agudaii) Coledocolitiasisiii) Colangitisiv) Pancreatitisv) leo biliar

2) Colelitiasis asintomticaDiagnstico

a) Colelitiasis incidental en asintomtico i) Clculos radioopacos en Rx de trax ii) Ecografa obsttrica

b) Colelitiasis incidental en sintomtico c) Colelitiasis descubierta en laparotoma


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TratamientoColecistectoma profilctica (discutible) en:

a) Diabetes mellitusb) Riesgo elevado de cncer

Vescula de porcelana (calcificacin de la paredvesicular) y poblaciones indias americanas yeuroamericanas.

c) Colelitiasis en niosd) Indentificacin en laparotoma

3) Colelitiasis sintomticaDiagnstico

a) Sntomas de patologa biliar: clico biliar i) Localizacin: epigastrio e HD ii) Dolor importante iii) Aparicin: a las pocas horas de la ingesta

alimentaria. Puede despertar al pacientedurmiendo.

iv) Asociados: dolor en espalda, HI, nuseas,vmitos.

b) Exploracin fsica: pobre c) Mtodos de imagen

i) Ecografa: contenido hiperecognico consombra acstica posterior. Engrosamientovesicular (-).

d) Diferencial i) Colecistitis aguda ii) Patologa ulcerosa pptica iii) Reflujo gastroesofgico iv) SII v) Isquemia miocrdica inferior vi) Neumona basal derecha

Tratamiento 1) Colecistectoma

a) Laparoscpica. Tringulo de Calot (arteria cstica,conducto cstico y conducto heptico).Contraindicaciones:

i) Peritonitis generalizadaii) Colangitisiii) Enfermedades que impidan empleo de

anestesia general

Colangiografa intraoperatoria. Indicada en:i) Coledocolitiasis conocidaii) Historia de ictericiaiii) Antecedentes de pancreatitisiv) Conducto cstico largov) Anormalidad en pruebas hepticas

preoperatoriasvi) Conducto biliar dilatado en ecografa

Ecografa laparoscpica.

Complicaciones:i) Lesin de va biliar (0.3-0.5%)ii) Prdida de clculos biliares

b) Abierta. En pacientes con contraindicaciones paracolecistectoma laparoscpica.

Complicaciones: lesin de va biliar (0.1-0.3%)

2) Tratamiento disolutivo de la colelitiasis. Clculos puedenreaparecer (recurrencia: 50-60% a 5 aos). Disolventes:URSODESOXICLICO (UDC) 10-15 mg/kg/da. En pacientesno obesos con:

a) Clculos de colesterol < 10 mm dimetrob) Sntomas leves que permitan tratamiento

3) Litotricia extracorprea con ondas de choque. Parafragmentar clculos nicos 10-20 mm de dimetro.

4) Colelitiasis complicadaColecistitis Crnica

Estado entre dos ataques agudos. Episodios recidivantesde obstruccin del cstico, >% post prandial y precipitadopor la ingesta de comidas grasas. Sin signos de inflamacinaguda. Cede con anticolinrgicos. Suele quedar malestarque dura 1-2 das.Clico biliar:

Localizacin: epigastrio e hipocondrio derechoIrradiacin posible: al dorso

Irradiaciones atpicas: hombro, brazo, base delcuello o regin infraumbilical.

Examen fsico: >% normal. A veces sensibilidad a lapalpacin profunda de HD.(95%) por clculos ( 80% no dan sntomas)Clculo irritacin de mucosa cambios inflamatorios

persistencia formacin de cicatrices alteracinpermanente de pared vesicular prdida de la funcin

vescula escleroatrfica.


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Diagnstico:a) ECO abdominal (S-E: 95%)b) Colecistografa oral

En cuadros clnicos sugerentes de colelitiasis conECO normal.

Paciente litisico, en un ao:Asintomtico (30%) sintomticoSintomtico (clicos) (70%) sintomtico

Complicaciones:a) Colecistitis agudab) Coledocolitiasis secundariac) Ictericia obstructivad) Colangitise) Pancreatitisf) Cncer vesicular

Colecistectoma aumenta reflujo duodenogstrico de bilis no hay tantos casos de lcera gstrica bilis no es tan

daina ms importante: factores que desconjugan loscidos biliares (pH alto y bacterias en el estmago)

Colecistitis AgudaIncidencia

Edad: 30-60 aos (75%)Sexo:>% en mujeres

Dolor similar a clico biliar, pero que no remite y quepuede durar varios das. Obstruccin del cstico por clculo,angulacin del cstico, tumor o mucus se mantiene bilis se concentra acta como irritante qumico respuesta inflamatoria primaria pared vesicular (estril) se mantiene invasin bacteriana secundaria, por:

Va linftica desde intestinoVa portal hasta lbulo heptico vescula

Grmenes ms frecuentes:a) E. colib) Klebsiellac) Enterococcusd) Anaerobios (C. perfringens, B. fragilis)

48hrs. despus de crisis:a) Resolucin del cuadro clnico (90%)b) Complicaciones:

i) Mucocele o hidrops vesicular obstruccin persistente no permitesalida ni entrada no hay infeccin contenido material incoloro (bilisblanca)

ii) Empiema vesicular debe drenarseiii) Gangrena perforacin peritonitisiv) Perforacin

1. Aguda (30%)Mortalidad 15-40%. Dolor seintensifica y se difunde.Taquicardia, Blumberg (+). Signosde peritonitis generalizada. Puedehaber hemorragia masiva.

2. Subaguda(plastrn vesicular). Perforacinescubierta por epipln y vsceras. Sepuede formar un abscesopericolecstico, subfrnico, etc.

3. Crnica (fstulas biliares internas)Ocurren en el 2% de colelitiasis.

a. Colecistoduodenal (50%)b. Colecistogstrica (30%)c. Colecistocolnica (5%)d. Mirizzi

Comunicacin entre vabiliar y vescula.

v) Formacin de abscesos puede vaciarse avscera fstula colecistoentrica

vi) Colecistitis enfisematosaGas en pared vesicular y dentro de vescula,

por infeccin mixta de grmenes(Clostridium perfringens, etc.) >%mortalidad. >% en diabticos.

1) Diagnsticoa) Sntomas: similares a clico biliar pero > graves

i) Fiebre moderada (elevada: complicada) ii) Dolor en HD y/o epigastrio

1. > sensibilidad al movimiento2. Constante3. Inflamacin del peritoneo parietal

somtico se localiza en HD

iii) Peritonismo en HD

iv) Taquicardia (fiebre)v) Signo de Murphy (+)vi) Puede haber ictericia (15%), por

inflamacin vecina de la va biliar. Ictericiaintensa sugiere coledocolitiasis, colangitis osndrome de Mirizzi.

vii) Puede haber coluriaviii) Manifestaciones sistmicas:

1. Vmitos y nuseas (90%)2. Anorexia3. Escalofros complicaciones


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ix) Dispepsia biliar asociada:1. Intolerancia a grasas2. Plenitud post prandial3. Regurgitacin4. Nuseas5. Ardor epigstrico6. Halitosis

x) Masa palpable (30%)

Signo de MurphyEl paciente no puede hacer una inspiracin profunda si elmdico tiene introducidos los dedos en forma de gancho pordebajo del borde anterior del hgado.

Sndrome de MirizziColestasis extraheptica benigna con ictericia y edema delconducto heptico comn debido a la impactacin de unclculo de gran tamao en la bolsa de Hartmann.

b) Alteraciones analticasi) Leucocitosis (12.000 15.000). > 20.000

sugieren gangrena, perforacin, colangitis.

ii) Pruebas hepticas1. Bilirrubina < 3-5mg% (mayores

sugieren coledocolitiasis)2. Fosfatasa alcalina levemente

elevadas3. Amilasa srica levemente (mayores

indican pancreatitis concomitante)

c) Imagenologai) Ecografa

1. Inflamacin de la pared2. Deteccin de coleccin de lquido

pericolecstico3. Signo de Murphy ecogrfico (+)

Signo de Murphy ecogrficoDolor directo sobre la vescula cuando se comprime con lasonda ecogrfica.

ii) Colescintigrafa con radiolcidosDepende de excrecin heptica de bilis. Sibilirrubina srica > 3mg%, no sirve. Sivescula no se rellena en 4 hrs. es positivopara colecistitis aguda.

iii) TAC1. Engrosamiento mural2. Lquido pericolecstico3. Edema por colelitiasis4. Colecistitis enfisematosa5. Colelitiasis

2) Diagnstico diferenciala) Neumona basal derechab) IAM (de pared diafragmtica)c) Apendicitis agudad) lcera pptica perforadae) Pancreatitis agudaf) Distensin aguda del hgado (ICD)g) Tumores o abscesos del hgadoh) PNF derecha o litiasis urinaria

3) Tratamientoa) Inicial

i) Hospitalizacin para confirmarii) Rgimen cero (por vmitos)iii) SNG (si vmitos son intensos)iv) Hidratacin parenteral y reposicin de

electrolitos (deshidratacin)v) Analgsicos y antiespasmdicosvi) Estudio preoperatorio adecuado

1. Funcin heptica2. ECO abdominal3. Colangiografa endovenosa4. CPRE

vii)

ATB sistmicos (BGN y anaerobios)La mayora se resuelve slo contratamiento conservador (80%).

b) Colecistectomai) Precoz

Antes de 10 das de iniciado el cuadroagudo (reabsorcin del edema y aparicinde fibrosis dificulta acto quirrgico)

1. Laparoscpica > iatrogeniaContraindicaciones relativas:

a. Coledocolitiasisb. Plastrn vesicularc. Pancreatitis aguda biliar

d. Fstula colecistoentricae. Adherencias post cirugas f. Hipertensin portalg. Embarazo

2. Abierta, complicaciones:a. Dolor post operatoriob. leo post operatorioc. Ausencia laborald. Inmovilidad

i. Atelectasiasii. Bronquitisiii. Embolas


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ii) ElectivaSe paciente mejora con TTO sistmico oconsulta en forma tarda. Se realiza 2meses despus.

c) ColecistostomaQuirrgica o percutnea. Permite drenaje devescula. En:

i) Fracaso TTO sistmico de colecistitis agudaii) Colecistectoma no indicada por gravedad o

patologas concomitantes.Luego, se realiza colecistectoma oextraccin de los clculos va percutnea.

(5%) alitisica por mal vaciamiento y/o alteracin decirculaci enteroheptica bilis litognica exposicinprolongada cambios inflamatorios en pared vesicular colecistitis. Responden mal a tratamiento conservador.

Causas alitisicas:Quemaduras gravesPolitraumatismosEstado crtico (UCI)Hiperalimentacin parenteralHipotensinTransfusiones mltiplesVentilacin mecnicaSIDA

Coledocolitiasis1) Clculos

a) Primarios (5% en colecistectomizados)Clculos que se forman en vas biliares. Criterios:

i) Paciente debe haber sido previamentecolecistectomizado

ii) 2 aos asintomticoiii) Sin evidencia de estenosis del coldoco ni

de remanente cstico largoiv) Apariencia de clculo primario

1. Caf amarillento2. Terrosos3. Blandos4. Fcilmente triturables5. Frecuentemente laminados

b) Secundarios (10% en colecistectomizados)Clculos de origen vesicular.

2) Evolucina) Pasar espontneamente por ampolla (< 5 mm)b) Permanecer en coldoco

i) Aumentar de tamaoii) Obstruir parcial o totalmenteiii) Sin dar sintomatologa

c) Erosionar pared del duodeno (fstula interna)

3) Sntomasa) Ictericia (bilirrubina < 10 mg%) (50%)b) Puede haber dolorc) Puede haber clico biliar (80%)d) Puede haber colecistitis asociadae) Puede haber coluriaf) Puede haber acoliag) Nuseas y vmitos (clico biliar)

4) Diagnsticoa) Pruebas de funcin heptica

i) Bilirrubinemia < 20 mg%ii) Fosfatasa alcalina (x2)iii) GGT elevadaiv) Transaminasas normales o algo elevadas

b) ECODemuestra coledocolitiasis en 30% (dilatacin delcoldoco y va biliar). Litiasis en coldoco distal nopueden demostrarse por presencia de gas.

c) Colangiografai) Endovenosa

Si bilirrubinemia < 3 mg%

ii) TPHRequiere va biliar dilatada. Alta morbilidad.

iii) CPRESensibilidad: 95%

5)

Complicacionesa) Cirrosis biliar (si es de larga evolucin)b) Alteraciones de la coagulacin (vitamina K)c) Colangitis supuradad) Fstula biliar interna

6) Tratamientoa) Colecistocoledocolitiasis Gold Standard

Colecistectoma + coledocotoma abierta

b) CPRE preoperatoriaIctricos o clculos mltiples o grandes ointrahepticos.

Descartar neoplasias

Extraer clculos

c) ColecistectomaEn todos los pacientes, excepto en ancianos opatologa concomitante grave.

d) Colecistectoma V-L, con limpieza de clculos decoldoco, con:

i) Colangiografa fluoroscpicaii) Catteres biliares con baln o cestillasiii) Exploracin directa V-L


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e) CPRE con esfinterotoma y drenaje del coldoco.En casos en que coldoco no puede ser limpiado.

f) Extraccin percutnea. Desventajas:i) Aplicable slo a coledocolitiasis abiertaii) Requiere sonda T por 6-8 semanasiii) No usado para clculos grandes

g) Litotripsia (clculos grandes)i) Extracorpreaii) Mecnica

Durante colecistectoma, sin exmenes previos, se debeexplorar coldoco en caso de:

Antecedentes de ictericiaColdoco dilatadoCstico anchoClculos pequeosPancreatitis aguda

Exploracin abrir pared con bistur introducir sondasy pinzas apreciar permeabilidad de papila dejarsonda T (coledocostoma), que permite:

Descomprimir va biliar evitando aumento depresin post traumatismo de papilaEstudiar va biliar en el post operatorioDejar va para extraer clculos residuales

Sonda T debe dejarse:Normalmente: 3 semanasEn caso de extraccin de clculos: 6-8 semanas

Manipulacin de va biliar riesgo colangitis. Se puedeprevenir mediante drenaje de va biliar:

a) Con sonda nasobiliar (SNB)b) Mediante la insercin de una prtesis

Previene impactacin de clculo con ampolla

Colangitis AgudaInfeccin de va biliar. Bacteremia de origen biliar. Se asocia aobstruccin parcial o total del rbol biliar con infeccinconcomitante. Causas:

Coledocolitiasis (90%)Estenosis de anastmosis biliodigestivaEstenosis benignas (quirrgica, inflamatoria, etc)Papilitis, parsitos o quistes del coldocoSondas o stent mal colocadosColangiografa a travs de:

Sonda TCPRETPH

1) Clasificacin anatmicaa) Parcelar

Comprometen un segmento de la va biliar. Sonpoco frecuentes. Se ve en:

i) Litiasis intrahepticaii) Estenosis cicatricial o congnita

b) DifusasComprometen toda la va biliar, intra yextraheptica. Son ms graves.

2) Clasificacin clnicaa) Colangitis supurada obstructiva aguda

Asociada a obstruccin total o casi totalColangitis txica

b) Colangitis ascendenteAsociada a obstruccin parcialContenido infectado no est a presin no hay supuracin intensaResponde a ATB

FisiopatologaObstruccin biliar + presencia de grmenes en va biliarObstruccin aumento de presin intraductual + stasis+ proliferacin bacteriana niveles crticos de presin(sobre la presin de secrecin) bacterias y toxinas pasana la circulacin general (va sinusoide heptico) septicemia.

Presin normal en rbol biliar: 7-14 cm de aguaObstruccin biliar presin 20-30 cm de aguaPresiones > 15 cm de agua paso de bacterias a sangreCultivos de bilis y ganglios:

Presiones < 20 cm de agua son estrilesPresiones > 25 cm de agua positivos

Bilis infectada s/ obstruccin NO hay bacteremiaColangitis se asocia ms a obstrucciones parcialesNormalidad: en conductos biliares no hay bacteriasBacterias encontradas en colangitis:

E. coli (BGN)Klebsiella pneumoniae (85%)Enterobacter


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EnterococosB. fragilis (25%)

Vas de infeccina) Canalicular ascendente

Evidente en anastmosis biliodigestivas y litiasis delcoldoco. Ms distal es la obstruccin >% deinfeccin.

Obstruccin intermitente del clculo haceafecto de vlvula favorece paso bruscode grmenes.Obstruccin paulatina y progresiva impide paso de bilis y ascenso de bacterias.

b) Linftica (poco frecuente)c) Hematgena

En casos de pileflebitis o sepsis.

d) Vecindad (poco frecuente)En caso de abscesos hepticos amebianos o quisteshidatdicos infectados.

3) Sntomasa) TRIADA DE CHARCOT (60%)

i) Fiebre en agujas (calofros) (75%)ii) Ictericia (>% poco intensa)iii) Dolor en HD (90%)

b) PENTADA DE REYNALDS (colangitis txica)i) Triada de Charcotii) Tendencia al shock

iii)

Alteracin de consciencia4) Laboratorio

a) Hemogramai) Leucocitosisii) Desviacin a la izquierdaiii) Leucopenia (por sepsis BGN)

b) Funcin hepticai) Bilirrubina moderadamente elevadaii) Fosfatasas alcalinas elevadasiii) Transaminasas elevadas (hasta 10 veces)iv) Amilasas elevadas (33%)

5) Radiologaa) CPRE CTPHi) Demuestran nivel de obstruccinii) Permiten cultivo de bilisiii) Permiten extraccin del clculoiv) Permiten colocacin de catter de drenaje

si es necesario

CPRE con fines diagnsticos 72 hrs. post cuadro

b) ECOi) Colelitiasisii) Dilatacin de va biliar

iii) Parsitos o complicaciones (

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