Resumen previo  Derrame pleural Condensación

pulmonarAtelectasia

Inspección torácica ↓ Expansión torácica

↓ Expansión torácica

↓ Expansión torácica

Palpación ↓ Trasmisión v.vocales

↑ Trasmisión v.vocales

↓ Trasmisión v.vocales

Percusión Sonido mate Sonido mate Sonido mate

Auscultación ↓ Murmullo vesicular

↓ Murmullo vesicular

↓ Murmullo vesicular

Función pulmonar Restrictiva Restrictiva Restrictiva

Intercambio gaseoso Hipoventilacion Shunt Shunt

Tos, expectoracion, Tos, expectoracion, hemoptisishemoptisis

Carlos Zamarrón

• Clínicamente, se define como una maniobra respiratoria brusca y explosiva que quiere eliminar el material presente en las vías respiratorias.

– Mecanismo fisiológico protector frente a la inhalación de sustancias extrañas.

– Expresión patológica de múltiples condiciones de las vías aéreas respiratorias.

TOS

1. Un estímulo apropiado que inicia una inspiración profunda

2. Cierre de la glotis, relajación diafragmática y una contracción muscular frente a la glotis cerrada de forma que se produce el máximo de presión positiva dentro del tórax y de las vías respiratoria

3. Una vez que se abre la glotis, la combinación de una gran diferencia de presiones entre las vías respiratorias y la atmósfera junto con estrechamiento traqueal produce flujos a través de la tráquea cuya velocidad se aproxima a la del sonido

Mecanismo de la tosMecanismo de la tos

Tos Inefectiva

Efectos deletéreos en sistema respiratorio

Acumulación de secreciones

Atelectasias

Infección

TOS

• La tos se produce por la estimulación inflamatoria, mecánica, química o térmica de los receptores de la tos.

• Receptores sensoriales– Receptores irritantes de adaptación

rápida (RAR) del epitelio respiratorio, formados por fibras nerviosas mielínicas de pequeño diámetro.

– Fibras C, no mielínicas

REFLEJO DE LA TOS

• Vías nerviosas aferentes– Nervio vago y laríngeo superior que

conducen estímulo al bulbo.

• Centro regulador• Vías eferentes

– Desde área bulbar hacia musculatura laríngea y traqueo bronquial a través del vago

REFLEJO DE LA TOS

Estímulos mecánicos y químicos

Centro de la tos

Vago

Luz bronquial

Epitelio

Músculo liso

ARCO REFLEJO DE LA TOS

REPRESENTACIÓN ESQUEMATICA ANATOMICA DEL REFLEJO DE LA TOS

Centro tos

GN.-glosofaríngeoVN.-vagoPN.-frénicoTN.-trigémino?N.-imput cortical

EL REFLEJO DE LA TOSEL REFLEJO DE LA TOS

Centro tos

Receptores Efectores

Nariz-senos

Faringeposterior

PericardioDiafragma

TraqueaBronquiosEsófagoEstomagoPleuraOído

Músculosespiratorios

Diafragma

LaringeTraqueaBronquios

Trigémino

Frénico

Gloso-faríngeo

Vago Vago

Frénico

Motorespinar

TOS AGUDATOS AGUDA

• Resfriado (la más frecuente)

• Neumonía

• Insuficiencia cardiaca congestiva

• Embolismo pulmonar

• Sinusitis bacteriana aguda

• Exacerbación de bronquitis crónica

• Rinitis alérgica

• Broncoaspiración

TOS CRONICATOS CRONICA Síndrome de goteo postnasal Asma Reflujo gastroesofágico Bronquitis crónica Inhibidores de ECA Bronquiectasias Carcinoma broncogénico Insuficiencia ventricular izquierda Sarcoidosis Fibrosis pulmonar idiopática Aspiración crónica Psicógena

TOS CRONICA: IMPORTANCIA CLINICATOS CRONICA: IMPORTANCIA CLINICA

-Como síntoma único es la causa más frecuente de consulta médica

TOSTOS• Espiración violenta mediante la cual se mantiene libre de

moco y cuerpos extraños el árbol bronquial.

• TIEMPO DE EVOLUCIÓN. – Diferenciar entre tos aguda y tos crónica.

• FRECUENCIA. – Presentación diaria o esporádica– Predominio diurno o nocturno

• PRESENCIA O AUSENCIA DE EXPECTORACIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LA MISMA. – Esputo herrumbroso– Esputo hemoptoico, – Expectoración purulenta.

• PRESENCIA DE FIEBRE.

• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DEL ENFERMO. – Enfermedades previas – Antecedentes laborales del enfermo.

• Otros datos. – La tos asociada a la ingesta. – La tos que cambia con la posición. – Cambio en el tipo de tos (frecuencia, duración,

tonalidad) si presenta con disminución del apetito y pérdida de peso.

TOSTOS

Complicaciones de la tos

• Menores: Interrumpe el sueño Náusea, vómitos Cefalea Incontinencia

• Mayores: Fracturas costales Dolor muscular Neumotórax retono venoso (semeja Valsalva)síncope tono vagal: bradiarritmias

Si fuma

Si fuma + ex. Hemoptoica

Si broncorrea

Si sibilancias y OBD

Si descarga posterior

Si pirosis y regurgitación

Si HTA

Bronquitis crónica

Cáncer

Bronquiectasias

Asma

Sinusitis

Aspiración y RGE

¿ IECA ?

Anamnesis útil para diagnóstico

Definición. Concepto• Expectoración de sangre desde el tracto

respiratorio. Expulsión de sangre con la tos.

• Indica la presencia de una lesión sangrante en la traquea, bronquios o pulmones independientemente de la cuantía de la pérdida.

• Engloba desde el esputo teñido con sangre (esputo hemoptoico) hasta la hemoptisis que puede comprometer la vida del paciente (hemoptisis amenazante).

Definición. Concepto• Masiva: Expectora más de 600 ml en un

periodo de 24 horas, mas de 120 cc de as de 120 cc de sangre perdida en una horasangre perdida en una hora.– Amenazante para la vidaAmenazante para la vida:S:Sangrado superior

a 20-30ml/hora ó superior a 500 ml/24horas, insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinámica.

• No MasivaNo Masiva:No compromete la situación cardiopulmonar de un paciente. No obstrucción de la vía aérea.

Etiología más frecuentemás frecuente

• Bronquiectasias• Bronquitis crónica• Carcinoma de pulmón• Tuberculosis

Hishberg et al. Chest 1997

Entre un 3 al 19% no se encuentra un origen del sangrado.

McGuinness et al. Chest 1994

BRONQUIECTASIASBRONQUIECTASIAS• Dilatación permanente de bronquios y

bronquiolos debido a una destrucción del músculo y tejido elástico de sostén, por infecciones necrosantes, facilitadas por procesos congénitos u obstrucción bronquial crónica.

• PATOGENIAPATOGENIA:OBSTRUCCION -DILATACION ANORMAL DE BRONQUIOS +INFECCION PERSISTENTE CRONICA.

La EPOC es una enfermedad caracterizada por La EPOC es una enfermedad caracterizada por obstrucción al flujo aéreo que no es completamente obstrucción al flujo aéreo que no es completamente reversible. Esta obstrucción es habitualmente reversible. Esta obstrucción es habitualmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria pulmonar anormal de los pulmones a partículas o gases pulmonar anormal de los pulmones a partículas o gases

nocivosnocivos..

GOLD, 2001

Paciente de 55 años con hemoptisis masiva

CCááncer de pulmncer de pulmóónn

Sangrado activo en el Sangrado activo en el tumortumor

Tuberculosis

Otras causas

• Árbol traqueo bronquial–Traumatismo torácico

–Cuerpo extraño

TRAUMATISMO TORACICO

Etiología• Parénquima pulmonar

– Absceso de pulmón

– Neumonía

– Micetoma (“bola de hongos")

– Síndrome de Goodpasture

– Contusión pulmonar

Absceso de pulmón

Neumonía

Micetoma

Embolismo pulmonar

Patogenia de la hemoptisis

• Más del 80% de las hemoptisis tienen su origen en una hipervascularización sistémica patológica.– La inflamación difusa de la mucosa bronquial,

secundaria a infecciones intercurrentes, es la causa primordial de la expectoración hemoptoica en las bronconeumopatías crónicas.

– En las bronquiectasias se produce además una hipertrofia de las anastomosis broncopulmonares precapilares.

Patogenia de la hemoptisis• En las lesiones cavitarias y fibrocaseosas la

hemoptisis tiene su origen en la ruptura en algún punto de la extensa red vascular perilesional, o en la erosión intracavitaria de un aneurisma de Rasmussen, o de alguna rama arterial bronquial.

• Las cavidades parasitadas por micetomas, la corrosión por los micelios de la red vascular neoformada en el tejido granular inflamatorio ocasiona hemoptisis graves.

• En los tumores en las primeras fases es excepcional que haya hemoptisis importantes; las hemorragias severas suelen ser tardías y secundarias a necrosis o invasión de alguna rama arterial.

Patogenia de la hemoptisis• Alteraciones de la circulación pulmonar

– Vasculitis pulmonares– Fístulas arteriovenosas– Estenosis mitral

• Alteraciones de la permeabilidad del capilar pulmonar– Insuficiencia ventricular izquierda– Hemorragias alveolares– Infarto pulmonar

La actitud inicial ante la hemoptisis se basa en:

Confirmar la misma

Valorar la gravedad

Aproximación diagnóstica

• El sangrado de la vía aérea superior únicamente puede ser excluido después del examen otorrinolaringológico.

• El sangrado digestivo puede ser aspirado y expectorado.

• La sangre procedente de los pulmones puede ser tragado y vomitado.

Diagnostico diferencial

¿De donde viene?HematemesisHematemesis

Rojo oscuro o marrón

Expulsada con el vómito

Mezclada con comida

Con frecuencia melenas

pH acido

Causa anemia

Dolor abdominal

Nauseas

HemoptisisHemoptisis

Rojo brillante

Expulsada con la tos

Mezclada con moco

No melenas

pH alcalino

No causa anemia

Dolor torácico,

gorgoteo en el tórax

Tos persistente

Disnea

VALORACIÓN DE LA VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD:GRAVEDAD:

CUANTÍA Y VELOCIDAD

ESTABILIDAD CLÍNICA

CAPACIDAD FUNCIONAL RESPIRATORIA

Historia clínica y examen físicoHistoria clínica y examen físico• La historia clínica debe ir dirigida hacia La historia clínica debe ir dirigida hacia

las claves para identificar la etiología y las claves para identificar la etiología y caracterizar la cantidad de sangradocaracterizar la cantidad de sangrado

– Historia previa de enfermedad pulmonar cardiaca o renal.

– Historia de tabaquismo

– Historia previa de hemoptisis, síntomas pulmonares o enfermedades infecciosas.

– Uso de anticoagulantes

SÍNTOMAS SÍNTOMAS ACOMPAÑANTESACOMPAÑANTES

•• Desde hace unos días o semanas• Desde hace meses o años • De inicio súbito, que empeora con la

inspiración• Fiebre o escalofríos• Sudores nocturnos• Ronquera• Perdida de peso

Historia clínica y examen físico

• Puntos de interés en la exploración física:– Áreas de consolidación o estertores

localizados en un hemitórax

– Acropaquias

– Aumento P2, regurgitación tricúspidea,

– Signos de estasis venosa profunda

LaboratorioLaboratorio• Hemograma y recuento• Iones, BUN, y creatinina• Bioquímica hepática• Coagulación• Análisis de orina• Gases• Grupo sanguíneo. • Estudios microbiológicos de esputo• Citología

Radiografía de tóraxRadiografía de tórax

• En el 20-40% de casos la radiografía de tórax puede ser normal.

• El examen físico y la radiografía de tórax aportan información poco valorable o errónea en el 55-60% de los pacientes con hemoptisis.

BroncoscopiaBroncoscopia

BroncoscopiaBroncoscopia

• Identificar el lugar de sangradoIdentificar el lugar de sangrado• Hacer un diagnóstico patológicoHacer un diagnóstico patológico• Comprobar la frecuencia de sangradoComprobar la frecuencia de sangrado