Retinopat.a Diab.tica definitiva1 2a
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GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Retinopatía Diabética 2006
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GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD
Guía Clínica
Retinopatía Diabética
2006
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1. Conflicto de Intereses
No hay conflictos de interés declarados.
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2. Índice 1. Conflicto de Intereses ............................................................................................................. 2 2. Índice................................................................................................................................................. 3 3. Resumen estructurado........................................................................................................... 6
A) Propósito del informe............................................................................................................................ 6 B) Metodología. ......................................................................................................................................... 6 C) Síntesis de resultados. ......................................................................................................................... 6
Cuadro clínico: ...................................................................................................................................... 7 Frecuencia del seguimiento/control ...................................................................................................... 9
4. Glosario de términos y abreviaturas............................................................................ 10 5. Antecedentes ............................................................................................................................. 12
A) Definición............................................................................................................................................ 12 Clasificación Internacional CIE 10...................................................................................................... 13
B) Aspectos generales del problema de salud seleccionado ................................................................. 14 Historia natural.................................................................................................................................... 14 Cuadro clínico ..................................................................................................................................... 15 Caracterización clínica de la enfermedad .......................................................................................... 15 Pronóstico ........................................................................................................................................... 18
C) Magnitud............................................................................................................................................. 18 Morbilidad ........................................................................................................................................... 18 Incidencia y prevalencia ..................................................................................................................... 18 Secuelas ............................................................................................................................................. 20 Mortalidad ........................................................................................................................................... 20 Grupos afectados................................................................................................................................ 21
6. Objetivo de la guía clínica .................................................................................................. 22 7. Componentes de la Guía Clínica................................................................................... 22
A) Sospecha (algoritmo en anexo 1) ...................................................................................................... 22 B) Confirmación diagnóstica ................................................................................................................... 24
Examen de tamizaje ........................................................................................................................... 24 Método de tamizaje ............................................................................................................................ 24 Condiciones de calidad del método de tamizaje ................................................................................ 25 Otras pruebas diagnósticas ................................................................................................................ 26
C) Tratamiento de casos confirmados .................................................................................................... 27 Manejo general ................................................................................................................................... 27 Otras medidas..................................................................................................................................... 27 Educación del paciente....................................................................................................................... 27 Referencia del paciente al oftalmólogo .............................................................................................. 28 Tratamiento......................................................................................................................................... 28 Fotocoagulación con láser (FCL)........................................................................................................ 28 Vitrectomía.......................................................................................................................................... 30
D) Seguimiento ....................................................................................................................................... 31 Frecuencia del seguimiento/control .................................................................................................... 31 Evaluación durante el seguimiento..................................................................................................... 31
8. Recomendaciones según nivel de evidencia ......................................................... 32 A) Intervenciones recomendadas para confirmación diagnóstica, y etapificación de la RD .................. 35 B) Intervenciones recomendadas para el tratamiento ............................................................................ 39
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Anexos............................................................................................................................................... 45 Anexo 1 – Esquema de manejo temprano de la RD............................................................................... 46 Anexo 2 – Recomendaciones de manejo de la RD ................................................................................ 47 Anexo 3 - Guías de práctica clínica ........................................................................................................ 48
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Lista de Tablas y Figuras Tabla 1: Retinopatía Diabética, códigos en CIE 10 ...................................................................................................... 13 Tabla 2: Duración de la diabetes y presencia de manifestaciones clínicas oculares (9). ............................................. 15 Tabla 3: Egresos 2003 por Retinopatía diabética. Números y tasas por 10.000 habitantes ........................................ 19 Tabla 4: Complicaciones de la RD sin tratamiento ....................................................................................................... 20 Tabla 5: Frecuencia de control según grado de la enfermedad.................................................................................... 31 Tabla 6: Grados de fortaleza de las recomendaciones según Eccles .......................................................................... 32 Tabla 7: Equivalencia de los niveles de evidencia según Eccles M, Freemantle N, Mason J, 2001, y la American
Academy of Ophthalmology ................................................................................................................................ 33 Tabla 8: Equivalencia de los niveles de evidencia según Eccles M, Freemantle N, Mason J, 2001, y la American
Academy of Ophthalmology ................................................................................................................................ 33 Tabla 9: Recomendaciones y niveles de evidencia de la GPC de la American Academy of Ophthalmology. .............. 34 Tabla 10: Manejo de los factores de riesgo de la RD, recomendaciones..................................................................... 35 Tabla 11: Elección del método de tamizaje, recomendaciones.................................................................................... 35 Tabla 12: Implementación del método de tamizaje, recomendaciones ........................................................................ 37 Tabla 13: Pruebas diagnósticas, recomendaciones ..................................................................................................... 38 Tabla 14: Manejo general, recomendaciones............................................................................................................... 39 Tabla 15: Educación de los pacientes, recomendaciones............................................................................................ 39 Tabla 16: Referencia a oftalmólogo, recomendaciones................................................................................................ 40 Tabla 17: Foto coagulación láser, recomendaciones ................................................................................................... 40 Tabla 18: Vitrectomía, recomendaciones ..................................................................................................................... 41 Tabla 19: Efectos Secundarios y complicaciones de la Foto coagulación láser y la vitrectomía, recomendaciones.... 42 Tabla 20: Frecuencia de control y seguimiento de los pacientes con RD, recomendaciones ...................................... 42 Tabla 21: Evaluación en el seguimiento de los pacientes con RD, recomendaciones ................................................. 43 Tabla 22: Calendario recomendado para examen oftalmológico en personas con Diabetes mellitus. ......................... 47 Tabla 23: Tratamiento: Recomendaciones de manejo de la RD para pacientes con DM............................................. 47 Tabla 24: Revisión cualitativa de la GPC SIGN 55....................................................................................................... 48 Tabla 25: Aplicación del Instrumento AGREE a la GPC de SIGN 55 ........................................................................... 48 Tabla 26: Recomendaciones de la Guía Clínica SIGN 55............................................................................................ 49 Tabla 27: Revisión cualitativa de la GPC SIGN de 1996.............................................................................................. 51 Tabla 28: Aplicación del Instrumento AGREE a la GPC SIGN 2.................................................................................. 52 Tabla 29: Recomendaciones Guía Clínica referencia SIGN de 1996........................................................................... 53 Tabla 30: Revisión cualitativa de la GP de NICE.......................................................................................................... 54 Tabla 31: Aplicación del Instrumento AGREE a la GPC de NICE ................................................................................ 55 Tabla 32: Recomendaciones de la GPC NICE............................................................................................................. 56 Tabla 33: Aplicación del Instrumento AGREE a la GPC de los Royal College of Practitioners, Physicians and Nurses
de UK. ................................................................................................................................................................. 58 Tabla 34: Recomendaciones de la GPC de los Royal College of Practitioners, Physicians and Nurses de UK........... 60 Tabla 35: Revisión cualitativa de la GPC de la American Academy of Ophthalmology................................................ 61 Tabla 36: Aplicación del Instrumento AGREE a la GPC de la American Academy of Ophthalmology ......................... 62 Tabla 37: Recomendaciones de la GPC de la American Academy of Ophthalmology................................................. 63 Tabla 38: Aplicación del Instrumento AGREE a la GPC New Zealand Guideline Group.............................................. 66 Tabla 39: Recomendaciones de la GPC New Zealand Guideline Group ..................................................................... 68 Tabla 40: Revisión cualitativa de la GPC de Diabetes Care......................................................................................... 69 Tabla 41: Aplicación del Instrumento AGREE a la GPC de Diabetes Care 2003......................................................... 69 Tabla 42: Recomendaciones de la GPC de Daibetes Care 2003................................................................................. 70 Tabla 43: Aplicación del Instrumento AGREE a la GPC de la American Family Phisician Association........................ 71 Tabla 44: Recomendaciones de la GPC de la American Family Phisician Association................................................ 72 Tabla 45: Revisión cualitativa d ela GPC de la American Optometrics Association ..................................................... 73 Tabla 46: Aplicación del Instrumento AGREE a la GPC de American Optometric Association.................................... 74 Tabla 47: Recomendaciones de la GPC de American Optometric Association............................................................ 75 Figura 1: Manejo temprano de la Retinopatía Diabética en Diabetes tipo 2................................................................. 46
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3. Resumen estructurado A) Propósito del informe.
El propósito de este estudio es contribuir a la realización de una guía de práctica clínica (GPC) con la evidencia disponible, para que sirva de referente para los prestadores que deban otorgar las atenciones del problema de salud “Retinopatía Diabética” (RD). El propósito de la GPC de la RD es reducir el deterioro visual y la ceguera en personas con diabetes mellitus (DM1) debido a la retinopatía diabética y mejorar la calidad de vida, a través de la detección precoz con el examen oftalmológico y la angiografía fluoresceínica de las lesiones retinales tratables mediante fotocoagulación con láser o la vitrectomía según indicación. B) Metodología.
Los objetivos de este estudio consideran realizar una revisión sistemática rápida
de los protocolos y las GPC disponibles para el manejo y tratamiento de la RD, basándose en la mejor evidencia y grado de recomendación de las GPC seleccionadas. Para ello se ha analizado su validez interna a través de la metodología AGREE. En los documentos se identificaron las prestaciones que cuentan con evidencia para el mejor manejo clínico de los problemas de salud analizados. Las recomendaciones se calificaron según la clasificación de Eccles, calificación que fue homologable en la mayoría de las GPC.
Las bases de información revisadas y las GPC revisadas fueron:
• Pubmed: 8 GPC detalladas a continuación. Entre ellas 2 de Diabetes Care, 1 de la American Family Physician y 1 de la Optometric Clinical Practice Guideline.
• Tripdatabase: 4 indexadas de las detalladas a continuación. • Nacional Clearinghouse: no tiene. • SIGN: 2 referencias, una del año 1996 y otra del año 2001. • Fisterra: no contiene el tema. • New Zealand Guideline Group: 1 referencia. • NICE: 1 referencia. • American Academy of Ophthalmology: 1 referencia. • The Royal College of General Practitioners, Diabetes UK, The Royal
College of Physicians, The Royal college of Nursing: 1 referencia. C) Síntesis de resultados.
La Retinopatía Diabética (RD) es una microangiopatía progresiva que se caracteriza por lesiones y oclusión de vasos retinales pequeños en personas con 1 DM: Diabetes Mellitus, DM1: Diabetes Mellitus tipo 1 y DM2 Diabetes Mellitus tipo 2.
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Diabetes Mellitus. En la Clasificación Internacional CIE 10 corresponde a los códigos H36.0, E10 – E14 con cuarto dígito 3.
La RD progresa desde una alteración no proliferativa leve caracterizada por
aumento de la permeabilidad vascular, luego progresa a la RD no proliferativa moderada a severa caracterizado por la obstrucción vascular. En una etapa aún más avanzada, se observa la RD proliferativa, caracterizada por el crecimiento de nuevos vasos en la retina o en la superficie posterior del vítreo. Estos cambios pueden acompañarse de edema macular caracterizado por el engrosamiento retinal producto de la fuga de líquido de los vasos sanguíneos.
La RD es la complicación microvascular más frecuente de los diabéticos y la tercera en frecuencia entre todas las complicaciones consideradas en su conjunto. Es además la primera causa de ceguera adquirida en el mundo y en Chile, y primera causa de ceguera en población en edad activa. Además la progresión de la RD conlleva otras complicaciones que ponen en riesgo la visión como el desprendimiento de retina traccional y la hemorragia vítrea.
Por su elevada prevalencia y morbilidad de alta trascendencia, la RD es un
problema de salud importante, que además puede ser prevenible y tratable si se maneja oportunamente. Sin tratamiento, el deterioro de la visión a menudo progresará.
El pronóstico de la enfermedad depende del buen control metabólico de la diabetes y de la presión arterial. El pronóstico visual depende de evitar el deterioro de la visión y la ceguera, mediante la detección y el tratamiento oportuno de las alteraciones vasculares retinales tratables mediante los exámenes de diagnóstico y el tratamiento posterior con la fotocoagulación láser y la vitrectomía.
Su incidencia aumenta con la duración de la enfermedad, alcanzando en algunas series hasta 99% de los casos a los 20 años de diabetes. En diabéticos tipo 2 un 20 a 25% tiene algún grado de RD al momento del diagnóstico y 80% a los 20 años de evolución. En DM1 es de 25% a los 5 años desde el diagnóstico y llega cerca de 100% a los 20 años de evolución. En Chile, la prevalencia de RD varía entre 23,6 a 35,5%2. Verdaguer en 2001 encontró una prevalencia de 28,5% durante la Campaña “Día de la Diabetes”. Cuadro clínico:
Durante las primeras etapas de la RD el daño es imperceptible y silencioso para el paciente y puede ser totalmente asintomática, hasta relativamente tarde cuando el tratamiento puede ser menos efectivo. Cuando la enfermedad avanza, la acumulación de líquido en la retina puede volver la visión borrosa. Más adelante, si hay hemorragias, la visión puede disminuir parcial o totalmente.
2 Estudio realizado en el área Norte de Santiago en pacientes bajo control por su diabetes y el examen realizado. El método de tamizaje consistió en oftalmoscopía directa e indirecta realizada por especialista.
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En cambio, los signos clínicos aparecen tempranamente en la historia natural de la enfermedad; es por eso que el éxito de las estrategias de manejo y tratamiento depende de asegurar la detección oportuna en los pacientes con RD. Sospecha diagnóstica: Los factores de riesgo que predicen el desarrollo y progresión de la RD son: la duración de la diabetes: se inicia a los 5 años del diagnóstico en pacientes con DM tipo 1 y al momento del diagnóstico en el 20 a 25% de los pacientes con diabetes tipo 2. El mal control de la glicemia es un factor que afecta el desarrollo y progresión de la RD. La hipertensión arterial o mal control de la presión arterial favorece el desarrollo y progresión de la RD. Otros factores que afectan la RD son: el embarazo, inicio de la pubertad, obesidad, enfermedad renal, elevación de los LDL y triglicéridos y anemia.
Los pacientes con múltiples factores de riesgo deben ser considerados con alto riesgo de desarrollar RD
Confirmación diagnóstica: Examen de tamizaje: La pérdida de visión es prevenible si se maneja en forma oportuna; una intervención adecuada permite reducir la progresión de la pérdida visual y revertir algunos cambios. La oftalmoscopía indirecta con biomicroscopía con lámpara de hendidura (fondo de ojo) por un oftalmólogo o la fotografía retinal puede ser usado en un programa regular como método de tamizaje de la RD. La fotografía retinal puede no ser efectiva en detectar pacientes con edema macular, además de dificultar la visualización de algunas lesiones presentes en adultos mayores como el glaucoma. Se recomienda que el examen de tamizaje sea realizado por un oftalmólogo u operador entrenado. Otros métodos complementarios son: biomicroscopía, agudeza visual, campimetría, tonometría, entre otros. Inicio del examen de tamizaje: En personas con DM1, se debe realizar un examen visual completo a los 3 a 5 años de iniciada la enfermedad, y luego repetirlo anualmente. En DM2, el examen de tamizaje debe ser realizado al momento del diagnóstico de la diabetes o en diabéticos con 30 años de edad o más. En embarazadas con DM1 o DM2, el examen oftalmológico debe ser previo al embarazo, si es posible, o durante el primer trimestre de su embarazo. Angiografía fluoresceínica: la principal indicación es en pacientes con RD y EM difuso para evaluar el estado de los vasos retinales y la mácula: en RDNP leve a moderada y severa a muy severa con edema macular difuso; en pacientes con RD proliferante de alto riesgo y no de alto riesgo con EM.
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Tratamiento de los casos confirmados: Manejo general: control de la presión arterial e hipertensión, control metabólico de los niveles de glicemia, control de la dislipidemia. La aspirina puede usarse sin riesgo cuando existe la indicación. La cirugía de catarata debe ser considerada en RD con riesgo visual.
Educación del paciente: Los pacientes deben ser educados sobre la importancia del control de la glicemia, la presión arterial y la dislipidemia. Además deben ser instruidos sobre la necesidad de la evaluación o tamizaje. Referencia de urgencia/ emergencia para manejo: Patología retinal con riesgo visual: edema macular clínicamente significativo, presencia de neovasos retinales, hemorragia vítrea o prerretinal, rubeosis iridiana, reducción de la agudeza visual no explicada, pérdida súbita de la visión, desprendimiento de retina. Fotocoagulación con láser: La FCL ha demostrado su eficacia en la prevención de la pérdida visual, en especial el riesgo de pérdida visual debido a edema macular. La FCL se aplica fundamentalmente por dos técnicas, FCL focal aplicada en puntos específicos de la retina y la FCL en rejilla o panfotocoagulación cuando es aplicada en un área difusa de la retina. Su indicación: todos los pacientes con RD proliferante y lesiones retinales con riesgo visual o edema macular significativo. Este procedimiento tiene efectos adversos: pérdida visión central, visión nocturna o reducción del campo visual. La vitrectomía es el tratamiento de elección de los casos complicados o avanzados de RDP. Son indicaciones de vitrectomía: la hemorragia vítrea persistente, el desprendimiento de retina, el edema macular difuso o edema macular debido a tracción de la mácula, RDP e imposibilidad de tratamiento con FCL. Los efectos adversos son la hemorragia vítrea, el desprendimiento de retina, la rubeosis del iris y el glaucoma. Frecuencia del seguimiento/control
Depende de la gravedad de la RD y de los factores de riesgo del paciente.
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4. Glosario de términos y abreviaturas ABCD: Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes. Agudeza visual, AV: cantidad de visión que es capaz de ver un ojo. Agudeza visual binocular (Binocular acuity): cantidad de visión por ambos ojos simultáneamente. Agudeza visual mínima perceptible (Minimun perceptible acuity): capacidad de un ojo para percibir un punto, una raya o un objeto con la mínima cantidad de luz. Agudeza visual mínima separable (Minimun separable acuity): capacidad de un ojo para percibir dos puntos, rayas de dos objetos que están juntos y no percibirlos como únicos. Angiografía fluoresceínica (FRG): método diagnóstico para visualizar los vasos retinianos, coroides, retina y epitelio pigmentario. Angiografía: cualquier procedimiento para visualizar e imprimir el tamaño y las posibles alteraciones del aparato circulatorio, específicamente los vasos uveales y retinianos. Angiopatía diabética: patología vascular retiniana que se presenta en pacientes diabéticos y se caracteriza por microaneurismas, micro y macro hemorragias, neoformación vascular, zonas isquémicas de la retina, exudados blandos y exudados duros. DCCT: Diabetes Control and Complications Trial. Dilatación pupilar: rebajamiento del músculo dilatador de la pupila por medio de cicloplégicos o enfermedades neurológicas del tercer par. DM, DM1, DM2: Diabetes mellitus, diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2. DRS: Diabetic Retinopathy Study. DRVS: Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study. Edema macular cistoide: edema retiniano localizado en la región macular causada por obstrucciones vasculares retinianos, diabetes, uveítis y, en algunos casos ocurridos después de la extracción de catarata por traumatismo del endotelio. EM, EMCS, EMNCS: edema macular, edema macular clínicamente significativo, edema macular no clínicamente significativo. ETDRS: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Facoemulsificación: procedimiento quirúrgico que se emplea para el tejido lenticular, utilizando vibración ultrasónica de alta frecuencia, para poderlo aspirar, a través de una pequeña incisión. FCL: fotocoagulación con láser. FCL Focal: fotocoagulación con láser aplicada en ciertos puntos de la retina. Fondo de ojos: porción posterior del ojo visible con el oftalmoscopio. Fotocoagulación macular: tratamiento con láser de argón o de krypton que se emplea para tratar el edema macular o la neoformación vascular intrarretiniana macular.
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Fotocoagulación panrretinal: procedimiento terapéutico que utiliza láser para coagular microaneurismas, vasos retinianos anómalos en retinopatía diabética y oclusión de las venas retinianas. Fotocoagulación: procedimiento, generalmente hecho con láser, para producir la irritación y posterior cicatriz de la retina y coroides para el tratamiento de algunas retinopatías y el desprendimiento de retina. Fotopsia: sensación luminosa, en forma de chispas o relámpagos, debida a afecciones de la retina. Glaucoma hemorrágico (glaucoma neovascular): glaucoma producido por el sangramiento de vasos neoformados en el iris, rubeosis, y que se extienden sobre el trabéculo, cerrando la circulación de salida del humor acuoso. Hay dolor, edema corneal, lagrimeo y Tyndall en cámara anterior. Puede aparecer en las retinopatías proliferante diabéticas e hipertensivas. Glaucoma: neuropatía óptica, con o sin aumento de la presión intraocular, que provoca alteraciones en el nervio óptico que se reflejan en daños en el campo visual. Hemorragia vítrea: sangre en la cavidad vítrea. Láser continuo: forma de láser de emisión continua que controla el operador, en contraposición de otros tipos de láser que se emiten por intervalos previamente programados. Láser de Argón: láser que usa el gas argón para producir pequeñas quemaduras y perforaciones en iris, retina, vasos de neovascularización retiniana y algunos tipos de tumores. Láser: siglas de la expresión inglesa “Light Amplification by Stymulated Emisión of Radiations”, cuya traducción es: ampliación de la luz mediante emisión estimulada de radiaciones. NC: Recomendación o evidencia no clasificable o no clasificada en los documentos que se disponen en esta guía. Oftalmoscopía: visualización del fondo de ojo; puede hacerse por oftalmoscopía directa, indirecta o con lente de Goldman. PFC: panfotocoagulación láser, o fotocoagulación en rejilla o grilla. RD: retinopatía diabética RDNP: Retinopatía Diabética No Proliferativa. RDP: retinopatía diabética proliferativa. Retinopatía diabética no proliferativa leve: donde hay microaneurismas, exudados blandos, micro hemorragias retinianas y escasos exudados duros. Retinopatía diabética no proliferativa mínima: donde sólo hay micro aneurismas. Retinopatía diabética no proliferativa moderada: hay microaneurismas, exudados blandos, microhemorragias retinianas moderadas y escasas anomalías microvasculares intrarretinianas (IRMA). Retinopatía diabética no proliferativa moderadamente severa: hay microaneurismas, exudados blandos, hemorragias retinianas severas, exudados duros, rosarios venosos y escasas anomalías microvasculares intrarretinianas (IRMA) en un solo cuadrante.
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Retinopatía diabética no proliferativa muy severa: donde hay microaneurismas, exudados algodonosos, exudados duros, severas hemorragias retinianas en los cuatro cuadrantes, rosarios venosos en dos cuadrantes y anomalías microvasculares intrarretinianas (IRMA) en un cuadrante o más. Retinopatía diabética no proliferativa severa: hay microaneurismas, exudados algodonosos, exudados duros, severas hemorragias retinianas en los cuatro cuadrantes o rosarios venosos en dos cuadrantes o anomalías microvasculares intrarretinianas (IRMA) en un cuadrante o más. Retinopatía diabética proliferativa mínima: además de todos los signos descritos en las anteriores se agrega neovascularización retiniana en uno o más cuadrantes que no toma el área papilar. Retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo: a todos los signos descritos en las anteriores se agrega neovascularización retiniana en uno o más cuadrantes, que toma un tercio del área papilar o hay hemorragias pre – retinianas o vítreas. Retinopatía diabética proliferativa de avanzada: además de la neovascularización retiniana en uno o más cuadrantes, toma el área papilar, hay hemorragias pre – retinianas, proliferación fibrovascular, hemorragias vítreas que ocultan el fondo y desprendimiento de retina. Retinopatía diabética proliferativa moderada: además de todos los signos descritos en las anteriores se agrega neovascularización retiniana en uno o más cuadrantes, en menos de un tercio del área papilar. UKPDS: U.K. Prospective Diabetes Study. Vitrectomía anterior: técnica quirúrgica que consiste en remover el vítreo que está detrás de la pupila. Vitrectomía por pars plana: técnica quirúrgica que usa como vía de acceso la pars plana para hacer una vitrectomía. Vitrectomía: extracción parcial o total del cuerpo vítreo.
5. Antecedentes A) Definición
La Retinopatía Diabética (RD) es una microangiopatía progresiva que se caracteriza por lesiones y oclusión de vasos retinales pequeños en personas con Diabetes Mellitus. Las alteraciones patológicas más tempranas son el engrosamiento de la membrana basal endotelial capilar y alteración del endotelio retinal, que producen filtración de líquidos y de lípidos, asociado a una isquemia retinal que desencadena neovasos, sangrado intraocular y un desprendimiento de retina traccional.
La RD progresa desde una alteración no proliferante leve caracterizada por aumento de la permeabilidad vascular, a RD no proliferante moderada a severa caracterizada por la obstrucción vascular. En una etapa aún más avanzada, se observa la RD proliferante, caracterizada por el crecimiento de nuevos vasos en la retina o en la superficie posterior del vítreo. Estos cambios pueden acompañarse de edema macular
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caracterizado por el engrosamiento retinal producto de la fuga de líquido de los vasos sanguíneos.
El embarazo, la pubertad, el mal control metabólico de la glucosa sanguínea, la
hipertensión arterial y la cirugía de catarata pueden acelerar estos cambios.
Clasificación Internacional CIE 10 Código CIE-10: H36.0, E10 – E14 con cuarto dígito 3. Tabla 1: Retinopatía Diabética, códigos en CIE 10
Código CIE 10 Descripción H 36.0 Retinopatía diabética E 10.3 Diabetes Mellitus Insulino dependiente con Retinopatía Diabética E 11.3 Diabetes Mellitus No Insulino dependiente con Retinopatía Diabética E 12.3 Diabetes Mellitus asociada a desnutrición con Retinopatía Diabética E 13.3 Otras Diabetes Mellitus especificadas con Retinopatía Diabética E 14.3 Diabetes Mellitus Insulino no especificada con Retinopatía Diabética
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B) Aspectos generales del problema de salud seleccionado
La RD es una de las manifestaciones retinales de la diabetes mellitus y la mayor causa de morbilidad en pacientes con diabetes. Es la principal causa de ceguera en pacientes en edad productiva o bajo 60 años. También es la mayor causa de ceguera en adultos mayores y es causa de disminución de la calidad de vida en pacientes con diabetes.
En la mayoría de estos pacientes, la enfermedad transcurre en forma asintomática o silente y se manifiesta cuando está avanzada o debuta con un evento que limita la visión en forma severa. La RD afecta a la mayoría de los pacientes con diabetes, con un riesgo que aumenta con la duración de la diabetes. Después de 20 años de duración de la diabetes, hay evidencia de RD en casi todos los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) y sobre el 80% de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2).
Por su elevada prevalencia y morbilidad de alta trascendencia, la RD es un problema de salud importante, que además puede ser prevenible y tratable si se maneja oportunamente. Sin tratamiento, el deterioro de la visión a menudo progresará.
Numerosos avances en el manejo de la DM han permitido reducir los riesgos asociados a sus complicaciones. Los cuatro estudios más importantes en lo referente a la evolución y tratamiento de la Retinopatía Diabética son: el Diabetic Retinopathy Study (DRS), el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), el Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS) y el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Los resultados y conclusiones de los mismos han permitido conocer mejor la evolución natural de la enfermedad, su respuesta a los diferentes tratamientos, y plantear un esquema de manejo racional. El riesgo de pérdida visual y ceguera se reduce sustancialmente con un plan de tratamiento que combina la detección temprana y tratamientos efectivos de la RD. Historia natural
La RD progresa a través de varios estados clínicos que incluyen cambios leves en los vasos retinales donde el riesgo de pérdida visual es bajo a un estado de proliferación e isquemia severa donde el riesgo de pérdida visual es elevado y necesita de una intervención urgente. La prevalencia de la RD depende de la duración de la enfermedad metabólica más que de la edad del paciente. Aproximadamente 25% de los pacientes con diabetes tipo 1 tendrán algún grado de retinopatía a los 5 años del diagnóstico de su diabetes. En cambio, los diabéticos tipo 2 pueden presentar algún grado de RD con 4 a 7 años de evolución al tiempo del diagnóstico de la DM, fundamentalmente porque en ellos la DM y la RD transcurren inicialmente en forma asintomática. (10)
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Tabla 2: Duración de la diabetes y presencia de manifestaciones clínicas oculares (9).
Duración de la Diabetes Incidencia de RD Manifestaciones oculares Diabetes tipo 1 5 años o menos 27% Posibles manifestaciones oculares Menos de 10 años 71% 60% tiene alguna manifestación de RD 10 a 14 años 54% Virtualmente todos los pacientes tienen algún
grado de RD. 25% progresa a RD proliferativa.
Menos de 20 años 38% 50% progresa a RD Diabetes tipo 2 Al diagnóstico 20% 20% tiene algún grado de RD 0-4 años 31% 4% progresa a RD 5 a 9 años 32% 10 a 14 años 38% 15 años o más 51% 60% a 80% tiene algún grado de retinopatía.
Sobre el 20% progresa a RD proliferativa. Cuadro clínico
Durante las primeras etapas de la RD el daño es imperceptible y silencioso para el paciente y puede ser totalmente asintomática hasta relativamente tarde cuando el tratamiento puede ser menos efectivo. Cuando la enfermedad avanza, la acumulación de líquido en la retina puede volver la visión borrosa. Más adelante, si hay hemorragias, la visión puede disminuir parcial o totalmente. En cambio, los signos clínicos aparecen tempranamente en la historia natural de la enfermedad, es por eso que el éxito de las estrategias de manejo y tratamiento depende de asegurar la detección oportuna en los pacientes con RD. Caracterización clínica de la enfermedad
La RD se puede clasificar desde las etapas más iniciales o leves, a otras más avanzadas o graves de acuerdo a la condición de la retina al examen de Fondo de Ojo. Según el ETDRS3 la RD se puede clasificar en una etapa temprana o Retinopatía Diabética No Proliferante (RDNP) y una más avanzada denominada Retinopatía Diabética Proliferante (RDP).
La RDNP se subdivide a su vez en leve, moderada, severa y muy severa. La
RDP se subdivide en temprana, de alto riesgo y avanzada. El Edema Macular (EM) es un evento que puede suceder en cualquier momento
de la progresión de la RD.
3 ETDRS: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study. Serie de reportes publicados en Archives of Opthalmology, desde 1985. Hay más de 24 reportes de resultados de este estudio.
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Retinopatía Diabética No Proliferante (RDNP)
Los cambios que se producen en la RDNP están limitados a la retina y no pasan más allá de la membrana limitante interna de ésta. Los elementos característicos que se aprecian al examen oftalmoscópico comprenden microaneurismas, hemorragias intrarretinales en forma de manchas (dot-and-blot), edema retinal, exudados céreos o lipídicos (hard exudates), dilataciones venosas y rosarios venosos (venous beading), anormalidades intra retinales microvasculares (IRMA), manchas algodonosas (cotton-wool o soft), anormalidades arteriolares y áreas de cierre capilar.
Las alteraciones oftalmoscópicas más importantes son: las hemorragias intrarretinales, las dilataciones venosas y las anormalidades intrarretinales microvasculares. A mayor número de éstas, aumenta la severidad y empeora el pronóstico. Según el ETDRS, los pacientes con RDNP severa tienen 15% de posibilidades de progresar a RDP de alto riesgo en un año y los que padecen RDNP muy severa tienen 45% de posibilidades de progresar a RDP de alto riesgo en un año.
La RDNP se clasifica en:
• RDNP Mínima: sólo microaneurismas. • RDNP Leve: microaneurismas, exudados céreos, manchas algodonosas,
hemorragias retinianas escasas. • RDNP Moderada: microaneurismas, exudados céreos, manchas algodonosas,
hemorragias retinianas moderadas, IRMA mínimo o rosarios venosos sólo en un cuadrante.
• RDNP Severa: hemorragias/microaneurismas severos en los 4 cuadrantes o rosarios venosos en 2 o más cuadrantes o IRMA en por lo menos un cuadrante o más.
Retinopatía Diabética Proliferante (RDP)
La isquemia progresiva que se produce en la RD debido al cierre capilar tiene como consecuencia la formación de vasos retinales de neoformación o neovasos, los cuales, junto a un tejido fibroso que los acompaña proliferan más allá de la retina. Es lo que se denomina proliferación extra retinal. Estos neovasos son histológicamente diferentes a los vasos retinales normales. No conservan la barrera hematorretinal, sangran con mayor facilidad, y crecen sustentados en un tejido fibroso que tiene capacidad contráctil. Estas características recién mencionadas son las responsables de la Filtración Extravascular, las Hemorragias Prerretinales o Vítreas y los Desprendimientos de Retina Traccionales, respectivamente.
En etapas avanzadas los neovasos pueden crecer en la superficie iridiana y en el
ángulo iridocorneal. El crecimiento del tejido fibrovascular sobre el ángulo, lo hace impermeable a la salida de humor acuoso, originando aumento de la presión intraocular
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y glaucoma secundario. Este glaucoma se conoce como Glaucoma Neovascular, el cual es de muy mal pronóstico.
La aparición de estos neovasos es lo que define a la RDP. Los neovasos se
observan con mayor frecuencia en el nervio óptico o cercano a las arcadas vasculares, pero se pueden encontrar en cualquier parte del fondo de ojo. Es posible ver los neovasos usando un oftalmoscopio directo y dilatación pupilar.
La RDP evoluciona en tres etapas de menor a mayor severidad: temprana, de alto riesgo y avanzada, según la ubicación y extensión de los neovasos, la presencia o ausencia de hemorragia vítrea y de desprendimiento de retina con compromiso foveal.
La RDP (según ETDRS) se clasifica en:
• RDP Mínima: NVR y/o papilar de menos de 1/2 del área papilar en uno o más cuadrantes
• RDP Moderada: NVR < 1/3 AP o NVR > ó = 1/2 AP • RDP de Alto Riesgo: NVP > 1/3 AP o hemorragia prerretiniana o vítrea • RDP Avanzada: proliferación fibrovascular, DR, hemorragia vitrea
Edema Macular
El aumento de la permeabilidad vascular que se produce en la RD ocasiona un edema en la retina adyacente al vaso alterado causante de la filtración. Cuando este edema retinal compromete la mácula se denomina “Edema Macular” (EM).
El EM se clasifica, según el riesgo de compromiso de la fóvea, en Clínicamente
Significativo (EMCS) o No Clínicamente Significativo (EMNCS), elemento relevante pues si la fóvea se compromete, la pérdida de visión es mayor. El EM es la causa más común de perdida de visión en los pacientes diabéticos. Para su diagnóstico es esencial usar un lente de contacto que permita una visión estereoscópica de la mácula, como es el lente de Goldmann, durante el examen con el biomicroscopio. Con este lente se puede observar la presencia de engrosamiento retinal (edema), su cercanía a la fóvea (ubicación) y la presencia y ubicación de exudados céreos (depósitos blanco amarillentos). El diagnóstico de EM con algunos o todos los factores descritos traducen la existencia de filtración capilar.
El EM clínico se clasifica, según el patrón de filtración angiográfico a la angiografía fluoresceínica, en Focal o Difuso. El EM Focal se produce por la filtración de uno o algunos escasos microaneurismas o lesiones capilares, fácilmente identificables. El EM Difuso se produce por una microangiopatía capilar más extensa, a menudo distribuida en forma dispersa en el área macular, dando una imagen de filtración difusa que no permite individualizar el o los orígenes de la filtración.
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Tanto en la RDNP como en la RDP se puede producir perdida de visión por la presencia de EM; por otro lado, el cierre de capilares retinales en esta misma área puede producir isquemia macular, lo que se conoce como Maculopatía Isquémica, la que también produce pérdida de visión. En algunos casos pueden presentarse simultáneamente el EM y la Maculopatía Isquémica (10). Pronóstico
El pronóstico de la enfermedad está influenciado por un buen control metabólico de la diabetes y de la presión arterial. El pronóstico visual dependerá de lo anterior y de la detección precoz y el tratamiento oportuno de las alteraciones vasculares retinales tratables mediante los exámenes de diagnóstico, y el tratamiento posterior con la fotocoagulación láser y la vitrectomía. (1, 3, 4, 10). C) Magnitud Morbilidad
La RD es la complicación microvascular más frecuente de los diabéticos y la tercera en frecuencia entre todas las complicaciones consideradas en su conjunto. Es además la primera causa de ceguera adquirida en el mundo y en Chile.
La RD produce deterioro visual, que puede ser progresivo desde una RDNP en distintos grados de evolución hasta una RDP de mayor o menor riesgo, condiciones que pueden conducir a la ceguera total. El deterioro también puede ser de evolución aguda y acompañarse de EM con riesgo de ceguera en pacientes con RD proliferante o no proliferante. Otro compromiso agudo que reduce la visión es el desprendimiento de retina traccional que es causa de ceguera parcial o total y el glaucoma neovascular del diabético.
El deterioro depende de algunos factores como el mal control metabólico de los
pacientes con DM, el embarazo, el inicio de la pubertad y el mal control de la presión arterial. Incidencia y prevalencia
Su incidencia aumenta con la duración de la enfermedad, alcanzando en algunas series hasta 99% de los casos a los 20 años de diabetes. Investigaciones extranjeras y nacionales informan que al momento del diagnóstico de DM2, 15-20% presenta RD en algún grado. La alta frecuencia de RD al diagnóstico de DM2, se debe a que la diabetes se inicia 4 a 7 años antes del diagnóstico clínico. A los 10 años de enfermedad, 35 a
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40% de los diabéticos presentan RD, y 80% a los 20 años en DM2 (10). Se observa RDP en 8 a10% de los DM 2 a los 15 años de evolución de la enfermedad.
En DM1 la prevalencia de la RD aumenta con la duración de la diabetes, 25% de los pacientes con DM1 puede tener algún grado de RD a los 5 años desde el diagnóstico y llega cerca de 100% a los 20 años de evolución (10). La prevalencia de la RD proliferante es de 25-30% de los DM1 a los 15 años de evolución de la diabetes (11).
Un estudio reciente en USA que analizó datos de 8 estudios poblacionales4 para
medir la prevalencia de RD en adultos sobre 40 años encontró que 3,4% de los adultos de la población general tenían RD y que 0,75% tenían RD que amenaza la visión (RDP y RDNP severa). En el grupo de aquellos que conocen su condición de diabéticos, la cifra de RD fue de 40,3% y RD que amenaza la visión de 8,2%. Con estas cifras, 4,1 millones de personas tiene RD en USA y 1 de cada 12 personas sobre 40 años con DM tiene un RD avanzada.
En Chile estimaciones recientes señalan una prevalencia de 5% en la población
de mayores de 20 años de edad5. Se ha demostrado que la prevalencia de RD aumenta progresivamente con la antigüedad de la DM y el mal control metabólico6. En pacientes con DM, la prevalencia de RD varía entre 23,6 a 35,5%7. Verdaguer en 2001 encontró una prevalencia de 28,5% durante la Campaña “Día de la Diabetes”.
Hay estimaciones de Olmos de la P. Universidad Católica que calculan la
existencia de 400.000 a 500.000 pacientes diabéticos8. Si a esta población se extrapolan los porcentajes conocidos en Estados Unidos, existirían en Chile 125.000 pacientes con RD y 2.500 pacientes con RD avanzada.
Los egresos en el año 2003 por retinopatía diabética alcanzaron a 481 casos, con una tasa de 0,3 por 10.000, distribuidos de igual manera en hombres y mujeres (Tabla 3). No se registran defunciones por esta causa. Tabla 3: Egresos 2003 por Retinopatía diabética. Números y tasas por 10.000 habitantes
Retinopatía diabética Hombres Mujeres Total Tasa Casos Tasa Casos Tasa Casos Egresos hospitalarios 0,3 240 0,3 241 0,3 481
4 The Eye Diseases Prevalence Research Group. The Prevalence of Diabetic Retinopathy Among Adults in the United States. Arch Ophthalmol. 2004;122:552-563. 5 Verdaguer TJ, Retinopatía Diabética. Clasificación, Normas para Pesquisa y Tratamiento 6 Durruty A, Carpentier C. et al Evaluación del compromiso retinal en diabéticos tipo 2 microalbuminúricos. Rev. méd. Chile, oct. 2000, vol.128, no.10, p.1085-1092 7 Estudio realizado en el área Norte de Santiagio en pacientes con control diabético y el examen. El metodo de tamizaje consistió en oftalmoscopia directa e indirecta realizada por especialista. 8 Dr. Pablo Olmos, del Departamento de Nutrición y Diabetes, Universidad Católica.
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Secuelas
Ceguera: La principal complicación de la RD es la pérdida o deterioro visual y es la principal causa de ceguera en adultos en edad productiva en los países industrializados y también de mayores de 65 años. La RD causa 86% de la ceguera en población joven.
En Europa la incidencia es de 50 a 65 casos nuevos por 100.000 pacientes con
diabetes al año (1). En USA se estima que cada año se producen 12.000 a 24.000 nuevos casos de ceguera al año (10), responsables del 13% de los nuevos casos de ceguera al año.
Otras complicaciones: con la progresión de la RD a la neovascularización pura, se agrega la proliferación fibrovascular, la que a su vez contribuye al desprendimiento retinal traccional, complicación grave que también lleva a la pérdida de visión. La hemorragia vítrea puede ser la primera expresión sintomática de la RD proliferante, que se manifiesta por una pérdida brusca de la visión unilateral. El glaucoma neovascular puede también ser causa de deterioro visual en pacientes con RD (10). El paciente puede terminar con un ojo ciego doloroso, pthisis bulbi o atrofia del ojo, que puede requerir enucleación.
Tabla 4: Complicaciones de la RD sin tratamiento Daño Complicación
RD proliferativa • Hemorragia vítrea. • Desprendimiento de retina. • Proliferación fibrovascular frente a la mácula. • Edema macular o isquemia macular,
especialmente en el centro de la mácula.
Retinales
RD no proliferativa • Edema macular o isquemia macular, especialmente en el centro de la mácula.
No retinal
Condiciones oculares relacionadas.
• Glaucoma. • Catarata. • Problemas corneales. • Parálisis muscular extraocular por neuropatía
diabética. Fuente: Adaptado de GC 10. Mortalidad
La RD no produce mortalidad. Los pacientes con RD mueren por causas debidas a las complicaciones macrovasculares de la enfermedad de origen, que es la DM.
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Grupos afectados Edad: La RD puede ocurrir en personas de cualquier edad, dependiendo fundamentalmente de la duración de la diabetes. Como consecuencia de esto, en diabéticos tipo 1, en quienes la diabetes generalmente comienza en la niñez o en la pubertad, la RD se puede encontrar en personas más jóvenes; en cambio, en diabéticos tipo 2 el inicio de la diabetes es más tardío, por lo tanto la RD se encuentra en personas de mayor edad. Sexo: La RD se manifiesta en igualmente en hombres y mujeres.
Según los egresos hospitalarios del 2003 en Chile la tasa de egresos por RD en mujeres y hombres es de 0,3 por 10.000 habitantes en ambos. (Tabla 4).
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6. Objetivo de la guía clínica
Reducir el deterioro visual y ceguera debido a retinopatía diabética y mejorar la calidad de vida a través de la detección precoz con el examen oftalmológico y la angiografía fluoresceínica de las lesiones retinales tratables mediante fotocoagulación con láser y vitrectomía, según indicación.
7. Componentes de la Guía Clínica A) Sospecha (algoritmo en anexo 1)
Los componentes más importantes de la sospecha diagnóstica son los factores de riesgo de la RD: • Duración de la diabetes: es el mejor predictor del desarrollo y progresión de la
retinopatía diabética. (Recomendación A, 1, 3).
En DM1 la RD es rara en niños menores de 10 años dentro de los 5 primeros años desde el diagnóstico (6). La prevalencia de la RD aumenta con la duración de la diabetes: es de 25% a los 5 años de evolución y llega a ser cercana al 100% en pacientes con 20 años de evolución o más. En DM2 una proporción significativa de pacientes presenta RD al momento del diagnóstico de su diabetes y a 20 años de evolución, cerca de 60% presenta algún grado de RD.
• Control metabólico: el mal control de la glicemia es un factor que afecta el
desarrollo y progresión de la RD. (Recomendación A, 1, 5 y 11).
La elevación de la glucosa sanguínea se asocia a peor pronóstico. Estudios como el DCCT y UKPDS han demostrado el beneficio del control estricto de la glicemia en la reducción del riesgo microvascular y la progresión hacia lesiones severas.
• Control de la presión sanguínea: la hipertensión arterial o mal control de la presión
arterial favorece el desarrollo y progresión de RD. (Recomendación A, 1, 5 y 11).
La hipertensión arterial sola puede causar un tipo de retinopatía caracterizada por hemorragia, exudados y manchas algodonosas. En los pacientes con DM e hipertensión hay mayor desarrollo y progresión mas rápida a niveles más severos de
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RD, también mayor frecuencia de edema macular. Dos estudios, UKPDS9 y ABCD10, mostraron que el control de la hipertensión reduce el riesgo de las complicaciones micro y macrovasculares.
• Embarazo: el embarazo causa un empeoramiento de la RD; sin embargo, la
progresión es transitoria y no parece incrementar la progresión a largo plazo. El empeoramiento de la RD se debería al embarazo mismo, la duración de la diabetes al momento de la concepción, el control metabólico y la presencia de enfermedad vascular coexistente. (Recomendación A, 1, 5, 10 y 11).
Otros factores de riesgo de la historia clínica de los pacientes con diabetes son: (Recomendación A-C, 5 y 10) • Inicio de la pubertad. • Obesidad. • Enfermedad renal: habitualmente están presentes ambas. La RD puede ser
empeorada por las variaciones hemostáticas y de la regulación sanguínea que se producen con la enfermedad renal.
• Nivel de lípidos: la elevación del nivel de LDL y triglicéridos se asocia al aumento
de la severidad de la RD: aumentan los exudados duros retinales e incrementa el riesgo de desarrollar RD proliferativa.
• Anemia: los pacientes diabéticos con niveles bajos de hemoglobina, tienen 5 veces
más riesgo de RD. El aumento del hematocrito ha demostrado beneficios en resolver el edema macular y mejorar la agudeza visual en pacientes con anemia y retinopatía.
Los pacientes con múltiples factores de riesgo deben ser considerados con alto riesgo de desarrollar RD (Recomendación B; 1 y 5).
9 Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ 317: 713 -720, 1998. 10 Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR, Biggi SL, Gifford N, Schrier RW: The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular events in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension. N Engl J Med 338:645 -652, 1998.
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B) Confirmación diagnóstica
Examen de tamizaje
La pérdida de visión es prevenible si se maneja en forma oportuna. Una intervención adecuada permite reducir la progresión de la pérdida visual y revertir algunos cambios. La fotocoagulación es más efectiva en reducir la pérdida visual cuando se aplica en etapas específicas de la RD, a menudo en estados asintomáticos, pero también avanzados de la enfermedad. La RD puede permanecer asintomática y debutar con una complicación brusca como la hemorragia retinal o puede progresar larga y silenciosamente a un punto donde la intervención sólo puede proporcionar mejoría de la visión mejorada.
Aunque pocos pacientes se chequean regularmente, numerosos estudios
proporcionan evidencia que el tamizaje regular y la intervención temprana retardan la progresión de la RD. Todos los pacientes con DM, independientemente del tipo de diabetes, se benefician en términos de preservar su visión, mantenerse socialmente activos y productivos, y mantener su calidad de vida (Recomendación NC; 5 y 10). El examen de tamizaje de RD temprana evita la pérdida de visión a bajo costo (Recomendación NC, 8).
Método de tamizaje
La oftalmoscopía indirecta con biomicroscopía con lámpara de hendidura o la fotografía retinal por un operador entrenado puede ser usado en un programa regular como método de tamizaje de la RD (Recomendación C; 1, 3, 4, 5 y 11).
La fotografía retinal puede no ser efectiva en detectar pacientes con edema macular, además de dificultar la visualización de algunas lesiones presentes en adultos mayores como el glaucoma (10 y 11).
Los pacientes que no pueden ser evaluados por el examen de fotografía de fondo de ojo deben ser evaluados por oftalmología indirecta y biomicroscopía con lámpara de hendidura (Recomendación B; 1).
La evaluación oftalmológica con oftalmoscopía directa y dilatación pupilar sólo debe ser usada cuando no existe otro método disponible (Recomendación C; 1,3 y 5).
Esta puede ser realizada por un médico no especialista; sin embargo, no es un
buen método de tamizaje ya que alcanza valores de sensibilidad cercanos a 50%.
Además del examen oftalmológico indirecto y biomicroscopía, la evaluación debe proporcionar la medición de la agudeza visual (Recomendación D; 3, 4 y5).
La evaluación oftalmológica debe ser integral.
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Condiciones de calidad del método de tamizaje
El examen de tamizaje debe tener una sensibilidad de 80% o más y una
especificidad de 95% o más con una tasa de falla de 5% o menos (Recomendación C; 1, 3 y 4). Al menos el 1% de los exámenes debiera revisarse (Recomendación D; 1).
Se puede usar tropicamida para la dilatación pupilar o midriasis cuando no existe contraindicación (Recomendación C; 3 y 4).
Fotografía retinal estereoscópica: debe realizarse usando imágenes digitales o película de 35 mm y ser realizada por una persona entrenada (Recomendación C, 1). Se deben referir los pacientes cuando hay cataratas u oscuridad de los medios, para un examen oftalmológico de la retina (Recomendación D, 3 y 4). Operador: Para el examen de tamizaje oftalmológico la oftalmoscopía debe ser realizada por un oftalmólogo. La fotografía retinal puede ser realizada por un operador entrenado. El examen oftalmoscópico suele ser menos sensible cuando es realizado por un médico general comparado con un oftalmólogo. (Recomendación C, 1, 3, 4 y 5).
Lugar: El examen de tamizaje, cuando es posible y resulta práctico, debe ser realizado en un sitio conveniente para el paciente (Recomendación D, 1). En zonas rurales y aisladas el mejor método de tamizaje es la fotografía de fondo de ojo (Recomendación C, 2). La implementación de campañas de tamizaje ocasionales para la RD no sustituye a los programas formales anuales de tamizaje en el control de la DM (Recomendación D, 3 y 4).
Esquema de inicio del método de tamizaje:
El examen de tamizaje de la RD debe ser realizado en forma sistemática anualmente en todos los pacientes con DM (Recomendación B, 1 y 4).
En personas con DM1, se debe realizar un examen visual completo a los 3 a 5 años de iniciada la enfermedad; luego el examen debe ser repetido anualmente (Recomendación B, 5 y 7). En los niños, habitualmente no se requiere examen oftalmológico antes de los 10 años. Se debe realizar el examen de tamizaje después de los 12 años y si la DM se inicia después de la pubertad, el tamizaje debe ser realizado al tercer año de realizado el diagnóstico de la enfermedad (Recomendación C, 1). En DM2, el examen de tamizaje debe ser realizado al momento del diagnóstico de la diabetes o en diabéticos con 30 años de edad o más (Recomendación A, 1, 9 y
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6). El examen oftalmológico debe ser lo más completo posible y debe ser repetido anualmente (Recomendación B, 3, 4, 5, 7). En embarazadas con DM1 o DM2, el examen oftalmológico debe ser previo al embarazo, si es posible, o durante el primer trimestre de su embarazo. Posteriormente debe ser repetido en un seguimiento estricto cada 3 meses si presenta una RDNP moderada o menos y cada un mes si la RD es más severa (Recomendación B, 5, 9 y 8).
Otras pruebas diagnósticas Angiografía fluoresceínica: la principal indicación es en pacientes con RD y EM difuso y permite pesquisar la isquemia retinal (Recomendación A, 5 y 10, GC). Este examen tiene indicación de uso en RDNP leve a moderada y severa a muy severa con edema macular; en pacientes con RD proliferante de alto riesgo y no de alto riesgo con EM (Recomendación A, 5). La angiografía fluoresceínica no tiene indicación como prueba diagnóstica en RDNP leve, moderada, severa o muy severa sin EM (Recomendación NC, 5). Tampoco tiene indicación en pacientes con RDP no de alto riesgo o de alto riesgo sin EM (Recomendación NC, 5). En otras indicaciones, la angiografía suele ser útil para evaluar causa de pérdida de agudeza visual en pacientes con RD (Recomendación B, 5). La angiografía fluoresceínica puede no ser necesaria en el diagnóstico de la RD, pero sí en el seguimiento de los pacientes y en la determinación de la isquemia retinal.
Ultrasonido ocular: suele ser útil en la evaluación de pacientes con RD y opacidad de medios, ya sea por catarata o hemorragia vítrea (Recomendación NC, 5).
Tomografía por coherencia óptica: tiene indicación en casos muy seleccionados de RD cuando se desea saber sobre el estado de los vasos y la mácula y adoptar un decisión terapéutica (Recomendación NC, 5 y 10).
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C) Tratamiento de casos confirmados
Manejo general Control de la presión arterial: numerosos estudios muestran el beneficio de
reducir la presión arterial en la reducción de la progresión de retinopatía (UKPDS y DCCT), con valores bajo 140/ 80 con drogas hipotensoras (Recomendación A, 1, 3, 4, 5 y 10). Control metabólico: el control metabólico intenso en pacientes con DM1 y DM2 reduce el riesgo de desarrollo y progresión de la RD, según muestran los estudios DCCT y UKPDS. El beneficio de la terapia intensiva se mantiene durante su duración. (Recomendación A, 1, 3, 4, 5 y 10). El control metabólico en pacientes con RDP de alto riesgo debe ser logrado en forma cuidadosa y progresiva. (Recomendación B; 1, 10).
Otras medidas Manejo de los lípidos: los lípidos séricos elevados son un factor de riesgo de desarrollo y progresión de la RD. Existe evidencia de que el control de lípidos estricto reduce la severidad de la RD; se debe mantener niveles de lípidos séricos normales para reducir el riesgo de pérdida visual en el edema macular (Recomendación NC, 5, 10 y 11). Medicamentos: la aspirina puede ser usada sin riesgo en pacientes con RD e indicación (Recomendación A, 11). Cirugía de catarata: este procedimiento produce descompensación de la RD y del edema macular. La extracción de la catarata debe realizarse prontamente en pacientes con RD (Recomendación B, 1) y debe ser considerada en una RD con riesgo de deterioro de la visión. (Recomendación C; 1)
Educación del paciente Los pacientes deben ser educados sobre la importancia del control de la glicemia, la presión arterial y la dislipidemia (Recomendación C-D, 5). Se debe instruir a los pacientes sobre la necesidad de examen de tamizaje de RD (Recomendación C, 2) y se debe educar sobre la importancia del control anual de los pacientes con RD y el tratamiento láser (Recomendación C-D, 5)
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Referencia del paciente al oftalmólogo
Todos los cuadros clínicos en pacientes con RD deben ser referidos para manejo por oftalmólogo. La evaluación oftalmológica debe ser realizada por oftalmólogo experimentado en patología retinal o RD (Recomendación C-D, 4, 5, 7, 8 y 9). Referencia de urgencia/ emergencia para manejo: Patología retinal con riesgo visual: edema macular clínicamente significativo, presencia de neovasos retinales, hemorragia vítrea o prerretinal, rubeosis iridiana, reducción de la agudeza visual no explicada, pérdida súbita de la visión, desprendimiento de retina.
Tratamiento
Fotocoagulación con láser (FCL)
La FCL ha demostrado su eficacia en la prevención de la pérdida visual, en especial el riesgo de pérdida visual debido a EM. Actúa alterando favorablemente la hemodinamia para reducir el consumo de oxígeno y el aporte de nutrientes desde las capas más externas hacia las internas de la retina; además reduce la expresión de los factores vasoactivos en la retina. La fotocoagulación con láser es beneficiosa cuando ha aparecido retinopatía proliferante y la relación entre la RDNP y RDP hace que aumente el riesgo de deterioro visual. La FCL se aplica fundamentalmente por dos técnicas: la FCL focal es aplicada en puntos específicos de la retina y la FCL en rejilla cuando es aplicada en un área difusa de la retina. La FCL en general no está indicada en pacientes con RD leve o RDNP leve a moderada sin EM (Recomendación C- D, 5). Si la RD no está muy avanzada y la retina sigue estando relativamente sana, la pérdida visual que resulta del tratamiento puede ser mayor que el riesgo potencial de perder la visión asociado a la DM. Son indicaciones de fotocoagulación con láser: • Pacientes con RD y riesgo de pérdida de visión (Recomendación A, 1 y 2). • Pacientes con EM clínicamente significativo y RDP, ya que reduce el riesgo de
pérdida visual (Recomendación A, 6, 8 y 9).
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La FCL focal o en rejilla en la mácula debe ser usada en pacientes con EM clínicamente significativo, sin maculopatía isquémica (Recomendación A, 1). La maculopatía difusa debe tratarse con fotocoagulación cuando se sospecha que está progresando (Recomendación A, 1).
• Pacientes con RD tratable: RD proliferante moderada o más avanzada debe ser
manejada con FCL (Recomendación A, 1). En pacientes con RDP no de alto riesgo con o sin EM la FCL es recomendada (Recomendación NC, 5) y en la RDP de alto riesgo con o sin EM es altamente recomendada (Recomendación A, 5). En los casos anteriormente expuestos con EM debe usarse el láser macular previo a la fotocoagulación.
• Los pacientes con RDNP o RDP leve deben ser sometidos a un seguimiento estricto
o realizarse FCL (Recomendación A, 1). En pacientes con RDNP con o sin EM, la indicación de fotocoagulación con láser es necesaria a veces en DM2 y recomendada en DM1 (Recomendación NC, 5). En pacientes con RDNP leve a moderada con EM debe considerarse el uso de FCL (Recomendación A, 5).
Efectos adversos de la FCL
En pacientes con FCL extensa existe una pérdida inevitable de la función retinal
periférica, la cual puede dar lugar a una visión nocturna reducida o a una reducción del campo visual. En pacientes con FCL en RDNP o RDP severa o en EM diabético puede causar pérdida de la visión central (Recomendación C- D, 5 y 10).
Seguimiento postoperatorio
Los pacientes post intervención con láser deben ser controlados a los 2 a 4
meses (Recomendación NC, 5).
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Condiciones de calidad de la FCL
Debe ser realizado por un oftalmólogo entrenado en patología retinal
(Recomendación NC, 9).
Vitrectomía
La vitrectomía es el tratamiento de elección de los casos complicados o avanzados de RDP (Recomendación C, 2). La vitrectomía ha sido considerada a lo largo de los años en una opción de tratamiento cada vez más segura y efectiva especialmente en las siguientes condiciones clínicas: • Hemorragia vítrea persistente especialmente en diabéticos tipo 1 (Recomendación
B, 1 y 10). • Desprendimiento de retina por tracción en especial que compromete la mácula, por
riesgo de proliferación fibrorretinal severa (Recomendación B , 1 y 10). • Edema macular debido a tracción de la mácula o en edema macular difuso
(Recomendación B, 1 y 10). • En pacientes con RDP de alto riesgo e imposibilidad de tratamiento con
fotocoagulación (Recomendación B-D, 5).
La vitrectomía puede ser realizada en forma conjunta con fotocoagulación endoláser y con reemplazo del vítreo por aceite de silicona (10).
Efectos adversos de la vitrectomía Tiene riesgo de complicaciones serias que pueden llevar a la pérdida visual y
dolor como la hemorragia vítrea, desprendimiento de retina y rubeosis del iris y glaucoma (Recomendación NC, 5).
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D) Seguimiento Frecuencia del seguimiento/control
La frecuencia del seguimiento de los pacientes con RD depende de la gravedad de la RD según lo propuesto por las guías clínicas evaluadas, como se describe a continuación y se resume en la tabla 5:
• Los pacientes con RD deben ser evaluados anualmente y de acuerdo a su gravedad en plazos menores (Recomendación C- D, 3, 4, 5 y 9).
• La evaluación oftalmológica debe ser realizada más frecuentemente cuando
existe progresión de la RD, tanto en DM1 como DM2 (Recomendación B, 7 y 9).
• Pacientes con RDNP leve a moderada sin EM deben controlarse cada 6 a 12 meses (Recomendación C- D, 5).
• Pacientes con RDNP severa o muy severa con o sin EM significativo deben ser
evaluados cada 2 a 4 meses (Recomendación NC, 5).
• Pacientes con RDP no de alto riesgo con o sin EM deben ser evaluados cada 2 a 4 meses (Recomendación NC, 5).
• Pacientes con RDP de alto riesgo con o sin EM deben ser controlados cada 3 a 4
meses (Recomendación A, 5). Tabla 5: Frecuencia de control según grado de la enfermedad
Cuadro clínico Frecuencia del control RD no proliferativa o proliferativa leve Anual RD no proliferativa moderada Cada 6- 12 meses RD no proliferativa severa Cada 2- 4 meses RD proliferativa Máximo cada 2 meses Edema macular significativo Cada 2- 4 meses
Evaluación durante el seguimiento
En la historia clínica durante el seguimiento se debe considerar la aparición de síntomas nuevos, la presencia de enfermedades sistémicas como la hipertensión arterial y las alteraciones de la función renal en el embarazo en paciente diabética (Recomendación C- D, 5).
La historia durante el seguimiento debe considerar el control metabólico de la
diabetes (Recomendación A, 5).
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La evaluación del seguimiento debe incluir el fondo de ojo dilatado
estereoscópico (biomicroscopía y lupa) y la agudeza visual corregida (Recomendación A, 5).
El examen debe incluir otros procedimientos complementarios en caso de ser
necesario como la biomicroscopía, la gonioscopía, el examen de retina periférica (Recomendación B, 5) y la medición de la presión intraocular (Recomendación C- D, 5). Rehabilitación: se debe proporcionar ayuda a la comunidad en referir a los pacientes con secuelas severas a rehabilitación ocular y soporte social (Recomendación A, 1 y 5). Los pacientes con secuelas de una pérdida aguda de visión deben ser referidos a un oftalmólogo con experiencia en rehabilitación ocular (Recomendación E, 7).
8. Recomendaciones según nivel de evidencia
Para generar las recomendaciones, se aplican los siguientes criterios:
1. Se califica con el mejor grado de evidencia de todas las guías con recomendación para la decisión que se presenta. 2. Las GC 1, 3 y 4 presentan recomendaciones basadas en la evidencia y son homologables o equivalentes en sus graduaciones a los grados de recomendación y evidencia de Eccles11. 3. La GC 5 no presenta recomendaciones basadas en la evidencia; sin embargo es posible establecer su equivalencia con las anteriores GC en base a su evidencia como se muestra a continuación, en las tablas 7 y 8: Tabla 6: Grados de fortaleza de las recomendaciones según Eccles Grados de Fortaleza de las Recomendaciones según Eccles A Directamente basada en categoría I de evidencia B Directamente basada en categoría II de evidencia C Directamente basada en categoría III de evidencia, o extrapoladas de las categorías I y II D Directamente basada en categoría IV de evidencia, o extrapoladas de las categorías I y II o III
11 Atkins, D., Eccles, M., Flottorp, S., Guyatt, G.H., Henry, D., Hill, S., Liberati, A., O’Connell, D., Oxman, A.D., Phillips, B., Schunemann, H., Edejer, T.T., Vist, G.E. and Williams, J.W. Jr: GRADE Working Group (2004) Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendations. I: Critical appraisal of existing approaches. BMC Health Services Research 4: 3844.
33
Tabla 7: Equivalencia de los niveles de evidencia según Eccles M, Freemantle N, Mason J, 2001, y la American Academy of Ophthalmology
Recomen daciones
Grado de evidencia
Eccles
Tipo de diseño de investigación Nivel de evidencia AAO
Ia
Evidencia obtenida de un meta-análisis de estudios randomizados controlados
A
Ib Evidencia obtenida de al menos un estudio randomizado controlado
I
IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado no randomizado
B
IIb Evidencia obtenida de al menos un estudio cuasi-experimental
II
C III Evidencia obtenida de estudios descriptivos, no experimentales, tales como estudios comparativos, estudios de correlación y casos-controles
D IV Evidencia obtenida de expertos, reportes de comités, u opinión y/o experiencia clínica de autoridades reconocidas
III
Tabla 8: Equivalencia de los niveles de evidencia según Eccles M, Freemantle N, Mason J, 2001, y la American Academy of Ophthalmology
Recomen daciones
Grado de evidencia
Eccles
Tipo de diseño de investigación Nivel de evidencia AAO
Ia
Evidencia obtenida de un meta-análisis de estudios randomizados controlados
A
Ib Evidencia obtenida de al menos un estudio randomizado controlado
I
IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado no randomizado
B
IIb Evidencia obtenida de al menos un estudio cuasi-experimental
II
C III Evidencia obtenida de estudios descriptivos, no experimentales, tales como estudios comparativos, estudios de correlación y casos-controles
D IV Evidencia obtenida de expertos, reportes de comités, u opinión y/o experiencia clínica de autoridades reconocidas
III
34
Tabla 9: Recomendaciones y niveles de evidencia de la GPC de la American Academy of Ophthalmology.
Graduación de recomendaciones y evidencia utilizados por American Academy of Ophthalmology, Retina Panel. 2003. Preferred Practice Pattern: Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, And Lattice Degeneration. Nivel I: evidencia de al menos un estudio controlado randomizado, puede incluir meta-análisis de estudios controlados randomizados. Nivel II: evidencia de estudio controlado no randomizado bien diseñados, estudios de cohortes o de caso control, de preferencia multicéntricos y series de tiempo, con o sin intervención. Nivel III: evidencia de estudios descriptivos no experimentales, reportes de casos, reportes de comités de expertos u opiniones y/o experiencia clínica de autoridades. Definidos por los autores, en relación con la relevancia en el proceso de atención y cuidado del paciente: Nivel A: de la mayor importancia Nivel B: moderadamente importante. Nivel C: definida como relevante pero no crítica.
4. Cuando no existió evidencia que permitiera calificar el grado de recomendación se colocó el término NC (no califica, no clasificable), esto ocurrió con las GC 5, 8 y 9. 5. Calidad de las GC evaluadas:
Se utilizó el instrumento AGREE para la evaluación de la calidad de las GC incluidas. El Anexo 3 incluye los resultados para cada guía.
35
A) Intervenciones recomendadas para confirmación diagnóstica, y etapificación de la RD Tabla 10: Manejo de los factores de riesgo de la RD, recomendaciones Factores de riesgo SIGN 02
(1) AAO (5)
NZ (6)
CARE (7) AFP (8)
La duración de la DM es el mejor predictor del desarrollo y progresión de la RD.
A-B/ 1++-2+
A/I
NC NC (7) (8)
El embarazo es un factor de riesgo para el desarrollo y progresión de la RD.
A-B/ 1++-2+
A/II
El mal control de la glicemia es un factor que afecta en el desarrollo y progresión de la RD.
A/2++ A/I NC (7)
La mejoría del control glicémico reduce el riesgo de desarrollar y la progresión de la RD en DM1 y DM2.
A/ Ib
La presión sanguínea elevada o el mal control de la PA es un factor de riesgo de RD.
A/ 2++ A/I NC (7)
La mejoría del control de la presión arterial reduce el riesgo de RD y la reducción de la agudeza visual.
A/ Ib
Pacientes con múltiple factores de riesgo debe ser considerada de alto riesgo de desarrollar RD. (mayor número de micro aneurismas, microalbuminuria y proteinuria, elevación de los triglicéridos y reducción de hematocrito).
B/2+ A/I-III
Uso de medicamentos: la aspirina puede ser usada sin riesgos en pacientes con RD
A/ NC NC (7)
Historia médica: inicio pubertad, obesidad, enfermedad renal, hipertensión arterial, nivel de lípidos, embarazo.
A/ I, II, III
Tabla 11: Elección del método de tamizaje, recomendaciones Elección del método de tamizaje SIGN02
(1) (2) NICE (3)
UK (4)
AAO (5)
6 – 8 - 9
El examen de tamizaje debe tener una sensibilidad de 80% o más, especificidad de 95% o más, con tasa de falla de 5%.
D/4 C C/ III y IV
La fotografía retinal o la oftalmoscopia con biomicroscopia con lámpara de hendidura por un operador entrenado puede ser usado en un programa regular como método de tamizaje de RD.
C/2+ C C/III A/I NC (6) NC (9)
La oftalmoscopía directa con dilatación pupilar debiera solo ser usada cuando no hay otro método disponible.
C/2+ C A/ III
36
Usar tropicamida para la dilatación pupilar o midriasis sólo si no existe contraindicación.
C C/ III
Pacientes en los cuales no se puede graduar la severidad con fotografía del fondo debieran ser examinados con lámpara de hendidura y oftalmoscopía indirecta.
B/2++
Se deben referir los pacientes cuando hay cataratas o por oscuridad de medios no se ve la retina.
D D/IV
Uso de las fotografías retinales debiera realizarse usando imágenes digitales o película de 35 mm y ser realizados por una persona entrenada.
C/2+
Al menos un 1% de los exámenes de tamizaje debieran revisarse.
D/4
Cuando es posible o practico, el tamizaje debe ser realizado en un sitio conveniente para los pacientes.
D/4
En pacientes que no acuden a clínicas, el medico general debe determinar el método de tamizaje.
C/4(2)
Aplicación de campañas de tamizaje ocasionales no sustituye el Programa formal anual de control en DM2, solo una opción si no hay otra posibilidad.
D D/IV
En zonas rurales y aisladas el mejor método es la fotografía de fondo de ojo.
C/4(2)
Examen de tamizaje de RD temprana salva la visión a bajo costo.
NC (8)
Examen anual para todos los ojos con AV corregida y fondo de ojo con dilatación pupilar (BMC y lupa).
D B/III y Ib
A/I
El examen oftalmológico debe proporcionar biomicroscopía sin dilatación pupilar y gonioscopía si es necesario.
A/ III
Examen de ojo debe incluir la medición de la presión intraocular.
A/III
37
Tabla 12: Implementación del método de tamizaje, recomendaciones Esquema de método de tamizaje 1 3 4 5 6 – 7 – 8 -
9 Se debe realizar sistemático tamizaje anual de RD en todos los individuos con DM.
B/2++ D/IV
Realizar un examen de tamizaje retinal a todos los pacientes con historia de diabetes de 12 años o más de evolución.
C/ IV (2)
El tamizaje debe considerar examen de fondo con dilatación pupilar anual en pacientes con alto riesgo de RD realizado por oftalmólogo y optometrista.
NC(8)
DM1: deben tener un examen visual completo a los 3 a 5 años de iniciada la enfermedad y repetirse anualmente. No requieren un examen visual antes de los 10 años.
B(7)
DM1: realizar examen a los 5 años de inicio y luego anualmente.
A/II
DM1: Examen visual cada 3 a 5 años en individuos diabéticos con más de 10 años y menos de 30 años a la edad del diagnóstico. Con posterioridad, examen anual.
NC(9)
DM1: se debe realizar tamizaje desde los 12 años, y si la enfermedad se inicia después de la pubertad, iniciar tamizaje al tercer año de realizado el diagnóstico.
C/2+ 4
DM2: deben tener un examen visual completo inmediatamente al momento del diagnóstico de DM y debe ser repetido anualmente.
D D/IV A/II B(7)
DM2: Examen visual al diagnóstico de DM en individuos al diagnóstico o con 30 años o más.
A/1++ NC(9, 6)
Embarazo: examen visual durante el primer trimestre y a un seguimiento estricto posteriormente.
B (7)
Embarazo: Paciente que planea un embarazo. NC(9, 8)
Embarazo en DM1 y DM2, previo al primer trimestre o previo al embarazo luego cada 3 meses si es RDNP moderada o menos y si es RDNP severa cada 1 mes.
A/ III
38
Tabla 13: Pruebas diagnósticas, recomendaciones Pruebas diagnósticas AAO
(5) GC (11)
Angiografía con fluoresceína: es útil cuando se usa en EMD.
A/I A/ II
Angiografía con fluoresceína: útil para evaluar causa de pérdida de agudeza visual.
A/ II
Angiografía con fluoresceína: No es necesaria para el diagnóstico pero puede ser útil en el seguimiento. Tiene riesgo, incluso la muerte (1/200.000 pacientes).
A/ III
Angiografía con fluoresceína: no necesaria en RDNP leve, moderada, severa a muy severa sin EMD.
A/ III
Angiografía con fluoresceína: es útil en RDNP Leve a moderada y severa a muy severa con EMD, control cada 2 a 4 meses.
A/ I
Angiografía con fluoresceína: RDP no de alto riesgo y de alto riesgo con EMD, requieren control cada 2 a 4 meses con esta heramienta.
A/ I
Angiografía con fluoresceína: RDP no de alto riesgo y de alto riesgo sin EMD, control cada 2 a 4 meses.
A/ I y III
Fotografía de fondo de ojo a color: Solo es útil para documentar progresión de la enfermedad y respuesta al tratamiento.
B/III
Ecografía de ojo: útil cuando hay opacidad de los medios por catarata o hemorragia vítrea.
NC
Tomografía de coherencia óptica: útil para decisión terapéutica en casos muy seleccionados.
NC
39
B) Intervenciones recomendadas para el tratamiento Tabla 14: Manejo general, recomendaciones Manejo general SIGN
(1) NICE (3)
UK (4)
AFP (8)
GC (11)
El manejo de la RD incluye el control de presión arterial bajo 140/80 con drogas hipotensoras.
A A/NC A/II
El manejo de la RD incluye el control metabólico estricto en DM1 y DM2.
A A/NC NC A/II
El control metabólico en pacientes con RD de alto riesgo de la visión debe ser cuidadoso y progresivo.
B/ NC
Se debe mantener niveles de colesterol normales para disminuir el riesgo de EM difuso (EMD).
A/II
La aspirina puede ser usada sin riesgo en pacientes con RD y con indicación de ella.
A/II
Cirugía de catarata produce descompensación de RD y el EMD.
A/II
La extracción de catarata debe realizarse lo antes posible en pacientes con DM.
B
La extracción de catarata debe ser considerada cuando no se puede excluir una RD que amenaza la visión.
C
Tabla 15: Educación de los pacientes, recomendaciones Educación del pacientes SING
(1) (2)NICE (3)
UK (4)
AAO (5)
Otras
Educar en la importancia del control de glicemia dislipidemia e hipertensión arterial.
A/ III
Educación de la necesidad de un método de tamizaje es crucial. C/ IV (2)
Educar sobre el control anual y la importancia del tratamiento láser.
A/ III
Se debe prestar ayuda a la comunidad y refererir a los pacientes con secuelas severas a rehabilitación visual y soporte social.
D A/ I
40
Tabla 16: Referencia a oftalmólogo, recomendaciones Referencia a Oftalmólogo SING
(1) (2)NICE (3)
UK (4)
AAO (5)
Otras
Solo se referirán a oftalmólogo pacientes con patología ocular identificada y potencialmente seria.
C/IV (2)
Pacientes con perdida de visión deben referirse a un oftalmólogo con experiencia en rehabilitación.
E (7)
Pacientes con EM, RDNP severa, y RDP deben ser referidos a oftalmólogo con experiencia en RD.
D E (7) NC(8, 9)
Oftalmólogos familiarizados con recomendaciones de los diferentes estudios y experimentados en condiciones oftalmológicas del diabético.
A/III
Referir para evaluación en una semana cuando existe presencia neovasos, hemorragia vítrea o prerretinal, rubeosis iridiana.
D D/ IV
Referir para evaluación de urgencia cuando existe perdida aguda de visión, evidencia de desprendimiento de retina.
D D/ IV
Re examinar pacientes con edema macular sin significado clínico por riesgo de EMCS.
A/ I
Tabla 17: Foto coagulación láser, recomendaciones Foto coagulación láser SING
(1) (2) AAO Otras
Los pacientes normales o con RDNP y RDNP leve a moderado sin EMCS, no requiere láser.
A/III
Pacientes con EM significativo debieran ser tratados con láser. NC (9, 8)
Foto coagulación con láser es recomendado en todos los casos de RD que amenacen la visión.
A/ Ia IB (2)
La foto coagulación reduce la pérdida visual en los pacientes con retinopatía proliferativa y edema macular. La foto coagulación es más efectiva si se realice antes de tener elementos de alto riesgo.
A/ Ib (6)
RDNP Leve a moderada con EMCS, Considerar uso de láser macular. Si el tratamiento con láser se posterga (mácula conservada), control cada 3-4 meses.
A/I A/ III
NC(9)
RDNP severa y muy severa sin EMCS, PFC a veces en DM2 y recomendada en DM1.
A/ I y III NC(9)
RDNP severa y muy severa con EMCS, requiere láser macular. PFC a veces en DM II y recomendada en DM1.
A/ I y III
41
RDP deben referirse a especialista y tratar con PFC.
NC (9)
RDP no de alto riesgo sin EMCS, PFC recomendada, raramente necesaria la angiografía fluoresceína.
A/ I y III
RDP no de alto riesgo con EMCS, PFC recomendada y láser macular antes de la PFC.
A/ I y III
RDP de alto riesgo sin EMCS PFC muy recomendada.
A/ A/ I
RDP de alto riesgo con EMCS, PFC muy recomendada, requiere láser macular junto a la PFC.
A/ I
RDP de alto riesgo sin posibilidad de foto coagulación, indicación de vitrectomía caso a caso.
A/ II y III
Todos los pacientes con RD con riesgo de perdida de visión (RDP moderada o >) deben ser sometidos a Foto coagulación con láser.
A
Pacientes con RDP moderada deben ser seguidos frecuentemente o ser sometidos a Foto coagulación con láser.
A
Foto coagulación focal o en grilla modificada debe ser usada en pacientes con CSMO pero no en pacientes con maculopatía isquémica.
A
La maculopatía difusa debiera ser tratada si se sospecha que la RD esta progresando.
A
Tabla 18: Vitrectomía, recomendaciones Vitrectomía
SING (1) (2)
AAO Otras
Cuando la enfermedad es avanzada se recomienda cirugía vítreo-retinal por oftalmólogo.
C/ IV (2)
Pacientes con DM tipo I y hemorragia vítrea persistente deben ser referidos para vitrectomía temprana.
B
La vitrectomía debiera ser realizada usando la técnica de desprendimiento retinal por tracción y debe tenerse en cuenta que produce proliferación fibrovascular severa.
B
La vitrectomía debiera ser considerada en pacientes con EM difuso.
B
42
Tabla 19: Efectos Secundarios y complicaciones de la Foto coagulación láser y la vitrectomía, recomendaciones Efectos Secundarios y complicaciones de la Foto coagulación láser y la vitrectomía AAO
(5) Foto coagulación focal láser para el edema macular diabético puede causar pérdida de la visión central.
A/ III
Foto coagulación “scatter, puntual” para la RDNP y RDP severa puede causar pérdida de la visión central.
A/ III
Vitrectomía, riesgo de complicaciones serias, como hemorragias, desprendimiento de retina, rubeosis del iris, que pueden llevar a la pérdida de la visión y dolor.
NC
Tabla 20: Frecuencia de control y seguimiento de los pacientes con RD, recomendaciones Frecuencia del control/ seguimiento SIGN02
(1) NICE (3)
UK (4)
AAO (5)
Otras GC
Seguimiento con examen anualmente si no hay RDNP o si hay RD leve o moderada.
D D/IV A/II NC( 9)
El examen visual debe ser realizado mas frecuentemente (menos de un año) cuando la RD progresa tanto en DM1 como en DM2.
B (7) NC (9)
En pacientes SIN RD, el examen cada dos años parece razonable.
NC(6)
RDNP Leve a moderada sin EMCS, control cada 6 a 12 meses.
A/ III
RDNP severa y muy severa Con/ sin EMCS, control cada 2 a 4 meses.
A/ Iy III
RDP no de alto riesgo sin/ con EMCS, control cada 2 a 4 meses.
A /I y III
RDP de alto riesgo sin/ con EMCS control cada 3 a 4 meses.
A/ I
Cada 3 a 6 meses si las lesiones empeoran con respecto a la primera evaluación, exudados escasos a menos de un disco de la fóvea, paciente con alto riesgo de progresión (HTA, enfermedad renal y rápida mejoría del nivel de glicemia).
D D/IV
Examen cada 4 semanas cuando existe baja de visión no explicada, exudados duros a menos de un disco de la macula, edema macular, hallazgos retinales no explicados, retinopatía severa.
D/ IV
Pacientes postoperados deben ser controlados a los 2 a 4 meses.
A/ I y III
43
Tabla 21: Evaluación en el seguimiento de los pacientes con RD, recomendaciones Evaluación durante el Seguimiento SIGN02
(1) NICE (3)
UK (4)
AAO (5)
Otras GC
La historia debe considerar la aparición de síntomas nuevos durante el seguimiento.
A/ III
Durante el seguimiento la historia debe considerar las enfermedades sistémicas como HTA, alteraciones en la función renal; embarazo en paciente diabética.
A/ III
La historia durante el seguimiento debe considerar el control de la glicemia.
A/ I
El examen durante el seguimiento debe considerar el fondo de ojo dilatado estereoscópico (BMC y lupa) y la agudeza visual corregida.
A/ I
El examen durante el seguimiento debe incluir biomicroscopia, gonioscopia en los casos necesarios y examen de retina periférica (oftalmoscopia indirecta).
A/ II
El examen durante el seguimiento debe incluir la medición de la presión intraocular.
A/ III
44
Bibliografía
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Guía Clínica
2 1996 The care of Diabetic patients in Scotland. Prevention of Visual Impairment. A National Clinical Guideline recommended in Scotland. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Pilot Edition, March 1996.
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3 2002 Alexander B, Baker R, Eltringham-Cox A; Forrester J, Greenwood R; Grimshaw G; Hine C; Khunti K; McvIntosh A; O’Keeffe C; Peters J; Wilson A, Woodward G. Management of Type II Diabetes Retinophathy- early management and screening (Guideline E). National Institute for Clinical Excellence. February 2002.
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Guía Clínica
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Guía Clínica
9 2002 Cavallerano J., Cooppan R., Optometric Clínical practice guideline care of the patient with diabetes mellitus. Reference Guide for Clinicians Third Revision 2002.
Guía Clínica
10 2005 Medscape 2005, CAHE, Center for Accredited Healthcare Education. “Clinical Management of Diabetic Retinopathy”. http://www.medscape.com/viewprogram/4219
Revisión no sistemática
11 2004 Revisión Sistemática AUGE. Jadue L, Stevenson R, Bueno B, Concha M, Hernández S. Análisis de la información científica para el desarrollo de protocolos AUGE-Retinopatía Diabética. Universidad del Desarrollo, Santiago, 2004.
Guía basada en evidencia
45
Anexos
46
Anexo 1 – Esquema de manejo temprano de la RD Figura 1: Manejo temprano de la Retinopatía Diabética en Diabetes tipo 2.
Manejo temprano de la Retinopatía Diabética en Diabetes tipo 2Al momento del diagnóstico de Diabetes tipo 2, examine los ojos:• Agudeza visual, corregida con anteojos o agujero, si hay problema o cataratas, derive a oftalmólogo• Examine para Retinopatía Diabética con dilatación con tropicamida*
Cuidado de rutinaPrograme examen anual
Mantener buen control de glicemia(HbA1c bajo 6,5-7,5, según el individuo)
Y buen control de presión arterial(140/80 mmHg o menos)
Pérdida repentina de la visiónDesprendimiento de retina
Referencia de emergencia a OftalmólogoReferencia el mismo día
Examen tempranoPrograme examen cada 3 a 6 meses
* Use test de tamizaje con al menos 85% sensibilidad y 95% especificidad** Aquellos con alto riesgo de progresión son los que mejoran rápidamente control de glicemia, presión alta o enfermedad renal.*** Tiempos de espera considerados máximos por autores de la GPC, pero puede definirse por autoridades locales.
Referencia de urgente a OftalmólogoReferencia dentro de una semana***
ReferenciaReferencia dentro de una semana***
No¿Hay Retinopatía?
Si
Nuevos vasosHemorragia preretinal o vítreaRubeosis iridis
Caída inexplicable de agudeza visual (puede ser edema macular)Exudados duros en un disco de diámetro o la fóveaEdema macularHallazgos retinales no explicadosRetinopatía pre-proliferativa o severa
Empeoramiento o nuevas lesiones desde de examen anteriorExudados a mas de un disco de diámetro de la fóveaPersonas en alto riesgo de progresión
Retinopatía mínima o leve de baseRetinopatía de base de bajo riesgo
Maneje la Retinopatíasegún severidad:
Fuente: Management of Type 2 Diabetes.Retinopathy – screening and early management.
Clinical Gudeline E. NHS 2002
47
Anexo 2 – Recomendaciones de manejo de la RD Tabla 9: Calendario recomendado para examen oftalmológico en personas con Diabetes mellitus.
Diabetes Primer examen recomendado Seguimiento recomendado* Tipo 1 5 años después del comienzo de laDM
[A:II] Anualmente [A:II]
Tipo 2 Al momento del diagnóstico de la DM [A:II]
Anualmente [A:II]
Previo al embarazo (DM1 y DM2)
Anterior al embarazo o tempranamente en el primer trimestre [A:I]
Sin RD o RDNP leve o moderada: cada 3-12 meses [A:I] RDNP severa o peor: cada 1-3 meses [A:I]
*Hallazgos anormales pueden sugerir controles más frecuentes. Fuente: American Academy of Ophthalmology Retina Panel. Preferred Practice Patterns Committee. Diabetic retinopathy. San Francisco (CA): American Academy of Ophthalmology (AAO); 2003. Tabla 10: Tratamiento: Recomendaciones de manejo de la RD para pacientes con DM.
Severidad de la RD Presencia de EM clínicamente significativo1
Seguimiento (Meses)
Laser en rejilla (Panretinal)
Angiografía por Fluoresceina
Laser focal2
1. Normal o RDNP minima
No 12 No No No
2. RDNP leve a moderada
No
Si
6-12
2-4
No
No
No
Usualmente
No
Usualmente 1, 3 3. RDNP severa or muy severa
No
Si
2-4
2-4
A veces4
A veces4
Raramente
Usualmente
No
Usualmente 5 4. RDP no de alto riesgo No
Si
2-4
2-4
A veces4
A veces4
Raramente
Usualmente
No
Usualmente 3 5. RDP de alto riesgo No
Si
3-4
3-4
Usualmente
Usualmente
Raramente
Usualmente
No
Usualmente 5 6. RDP de alto riesgo no fotocoagulable (ej. Opacidad de medios)
-- 1-6 No posible6 Ocasionalmente No posible6
1. Excepciones incluyen: hipertensión o retención de líquidos asociado a insuficiencia cardíaca, renal, embarazo u otra causa que pueda agravar el edema macular. Puede considerarse la postergación de la FCL por un periodo breve con tratamiento médico en estos casos. Además, la postergación del tratamiento del EM clínicamente significativo es una opción cuando no involucra el centro de la mácula, la agudeza visual es excelente, el seguimiento cercano es posible y el paciente entiende el riesgo.
2. FCL focal se refiere a dirigir el láser focal al microaneurismas que gotea o la no perfusión vista en la angiografía por fluoresceína.
3. Postergar la FCL focal por el EM clínicamente significativo es una opción cuando el centro de la mácula no está involucrado, la agudeza visual es excelente, el seguimiento cercano es posible y el paciente entiende el riesgo. Sin embargo, también podría considerarse iniciar el tratamiento con FCL focal, porque, aunque el tratamiento con FCL focal con poca probabilidad mejorará la visión, es más probable que estabilice la agudeza visual actual.
4. La cirugía de FCL en rejilla (panretinal) puede considerarse cuando los pacientes se acercan a la RDP de alto riesgo. El beneficio de la FCL en rejilla temprana en la RDNP severa o etpas peores de RD es mayor en pacientes con DM2 que DM1. Este tratamiento debe considerarse para pacients con RDNP severa y DM2. Otros factores como mala adherencia al seguimiento, limitaciones por extracción de cataratas o embarazo y el estado del ojo contralateral ayudarán a determinar el mejor momento para la FCL en rejilla.
5. Algunos expertos piensan que es preferible hace FCL focal primero, antes de FCL en rejilla, para minimizar la exacerbación del EM inducido por el láser.
6. La Vitrectomía está indicada en casos seleccionados. Fuente: American Academy of Ophthalmology Retina Panel, Preferred Practice Patterns Committee. Diabetic retinopathy. San Francisco (CA): American Academy of Ophthalmology (AAO); 2003.
Anexo 3 - Guías de práctica clínica Referencia 1: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of Diabetes. A National Clinical Guideline. Section 6: Prevention of visual impairment. SIGN Publication No. 55. 2001. Tabla 11: Revisión cualitativa de la GPC SIGN 55 Característica Comentario Pts 1 Año de revisión NE. 0 2 Año de publicación 2002. 1 3 Número de páginas totales.
7 paginas, todas ellas correspondientes a guía clínica. 0
4 Comentar la forma de desarrollarla
No se especifica la forma de desarrollo aunque es muy clara. 0
5 Área que abarca: diagnóstico, tratamiento, etc.
Prevención. 1
6 Descripción de la población objetivo.
NE 0
Descripción de los usuarios de la guía.
NE 0
8 Descripción de estrategia de búsqueda de evidencia.
9 Descripción de los niveles de evidencia.
0
10 Descripción del grado de la recomendación.
0
Puntaje Total 2 Tabla 12: Aplicación del Instrumento AGREE a la GPC de SIGN 55
Áreas e Ítem Puntaje12 Comentario Alcance y objetivo: El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s)
4 Se refiere a la reducción del deterioro visual que produce la diabetes.
Lo(s) aspectos(s) clínico(s) cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s).
4 Separa secciones de factores de riesgo, prevención, tratamiento y rehabilitación
Los pacientes a quienes se pretende aplicar la guía están específicamente descritos.
4
Participación de los implicados El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes
4 Economistas, salubristas, clínicos y otros profesionales
Se han tenido en cuenta los puntos de vista del paciente y sus preferencias.
1 No menciona
Los usuarios diana de la guía están claramente definidos.
4
La guía ha sido probada entre los usuarios diana.
4 Existe guía previa
Rigor en la elaboración: Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia.
4
Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad.
4
12 1: muy en desacuerdo – 2: en desacuerdo – 3: de acuerdo - 4: muy de acuerdo.
49
Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos.
2 Se presume pues es una guía basada en evidencia
Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos.
2 Se presume pues esta basada en evidencia
Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan
4
La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación.
4
Se incluye un procedimiento para actualizar la guía.
4 Existe revisión aproximadamente cada cuatro años
Claridad y presentación: Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas.
4
Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presentan claramente.
4
Las recomendaciones clave son fácilmente identificables.
4
La guía se apoya con herramientas para su aplicación.
3 Faltan algoritmos de decisión
Aplicabilidad: Se han discutido las barreras organizativas potenciales a la hora de aplicar las recomendaciones
3 Existe discusión de consenso
Han sido considerados los costes potenciales de la aplicación de las recomendaciones.
2 No detallado
La guía ofrece una relación de criterios clave con el fin de realizar monitorización y/o auditoria.
4
Independencia editorial: La guía es editorialmente independiente de la entidad financiadora.
4
Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo.
4
Comentarios adicionales: Evaluación Global: ¿Recomendaría esta Guía para su uso en la práctica? (Muy recomendada, Recomendada, No recomendada, No sabe)
Muy recomendada
Tabla 13: Recomendaciones de la Guía Clínica SIGN 55.
Recomendación Clasifica recomen-
dación
Nivel de evidencia
Referencias en documento
Pacientes con múltiple factores de riesgo debe ser considerada de alto riesgo de desarrollar RD.
B 2++ 18, 248, 249, 232, 250, 251, 252, 253, 254, 255, 256, 257
Control adecuado de glicemia (HbA1c cercano a 7%) y PA (<140/80 mm Hg) debe ser mantenido para prevenir el inicio y progresión de la RD.
A 2++ 231, 248, 266, 232, 171,172, 174
RD con alto riesgo de la visión debe ser estabilizada antes de que se alcance el control de la glicemia.
B NE
Se debe realizar sistemático screening anual de RD en todos los individuos con DM.
B NE
267, 231, 268, 269, 270, 271, 272, 273
50
En pacientes con DM tipo II se debe realizar screening para diagnóstico.
A NE
En pacientes con DM tipo I se debe realizar screening desde los 12 años, y si la enfermedad se inicia después de la pubertad, el screening debe iniciarse al tercer año de realizado el diagnóstico.
C NE
En el screening sistemático debe usarse fotografía retinal o bio microscopía con lámpara de hendidura por personal estrenado.
C NE
La oftalmoscopía directa con dilatación pupilar debiera solo ser usada cuando no hay otro método disponible.
C NE
Los métodos de screening utilizados debieran tener una sensibilidad > o = a 80% y una especificidad > o = 95%.
D NE
Pacientes en los cuales no se puede graduar la severidad de la fotografía del fondo debieran ser examinados con lámpara de hendidura y oftalmoscopía indirecta.
B NE
274, 275, 270, 269, 276, 277, 278, 279, 280
Graduación de las fotografías retinales debiera realizarse usando imágenes digitales o película de 35 mm y ser realizados por una persona entrenada.
C NE
Al menos un 1% de los screening debieran revisarse. D NE
281, 282
Todos los pacientes con RD con riesgo de perdida de visión (RDP moderada o >) deben ser sometidos a Foto coagulación con láser.
A NE
Pacientes con RDP moderada deben ser seguidos frecuentemente o ser sometidos a Foto coagulación con láser.
A NE
Foto coagulación focal o en grilla modificada debe ser usada en pacientes con CSMO pero no en pacientes con maculopatía isquémica.
A NE
La maculopatía difusa debiera ser tratada si se sospecha que la RD esta progresando.
A NE
283, 84, 285, 286, 87, 288
Pacientes con DM tipo I y hemorragia vítrea persistente deben ser referidos para vitrectomía temprana.
B NE
La vitrectomía debiera ser realizada usando la técnica de desprendimiento retinal por tracción y debe tenerse en cuenta que produce proliferación fibrovascular severa.
B NE
La vitrectomía debiera ser considerada en pacientes con EM difuso.
B NE
289, 290, 291, 292
La extracción de catarata debe realizarse lo antes posible en pacientes con DM.
B NE
La extracción de catarata debe ser considerada cuando no se puede excluir una RD que amenaza la visión.
C E
294, 295, 296
Ayuda de la comunidad, ayuda para visión baja y entrenamiento se debe proveer a las personas con DM y alteración de la visión.
D E 297, 298, 299, 300, 301
51
Referencia 2: Prevention of Visual Impairment: A National Clinical Guideline recommended in Scotland. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Pilot Edition, March 1996. SIGN. Tabla 14: Revisión cualitativa de la GPC SIGN de 1996 Característica Comentario Pts 1 Año de revisión 1996. 1 2 Año de publicación Marzo 1996 (revisión bianual). 1 3 Número de páginas totales.
Tiene 45 páginas totales. De ellas, 24 con contenido propiamente tal. La bibliografía ocupa 4 páginas y los apéndices 17 páginas. La guía tiene 7 páginas que resumen las recomendaciones clínicas y su nivel de evidencia. Tiene un breve párrafo de manejo de las recomendaciones.
1
4 Comentar la forma de desarrollarla.
Con el objetivo de generar protocolos se formó grupo para la creación de estas guías clínicas, cuya revisión es responsabilidad de el colegio médico de Edimburgo Realizaron búsqueda sistemática por computadora y reportes de grupos de expertos.
1
5 Área que abarca: diagnóstico, tratamiento, etc.
Comprende screening-tamizaje, requerimientos de infraestructura y equipamiento para screening y tratamiento y discusión de costos.
1
6 Descripción de la población objetivo.
Individuos con RD de distinto tipo. 1
Descripción de los usuarios de la guía.
Los usuarios están definidos como todos los profesionales de salud que dan atención oftalmológica a pacientes diabéticos. Las recomendaciones están basadas en evidencia cuando es posible.
1
8 Descripción de estrategia de búsqueda de evidencia.
Metodología no detallada 0
9 Descripción de los niveles de evidencia utilizados por los autores.
Metodología explícita, con gradación de los niveles de evidencia con referencia. Ia: evidencia de meta-análisis de estudios controlados randomizados. Ib: evidencia de al menos un estudio controlado randomizado. IIa: evidencia de al menos un estudio controlado no randomizado. IIb: evidencia de al menos un estudio quasi experimental de algún tipo. III: evidencia de estudios descriptivos no experimentales, como estudios comparativos, de correlación, y casos-control. IV: evidencia de reportes de comités de expertos u opiniones y/o experiencia clínica de autoridades.
1
10 Descripción del grado de la recomendación. Si, No, Regular. Observaciones.
Metodología explícita, con gradación de los niveles de recomendación con referencia A Niveles de evidencia Ia, Ib B Niveles de evidencia IIa, II b, III C Niveles de evidencia nivel IV.
1
PUNTAJE TOTAL 9
52
Tabla 15: Aplicación del Instrumento AGREE a la GPC SIGN 2
Áreas e Ítem Puntaje13 Comentario Alcance y objetivo: El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s)
4
Lo(s) aspectos(s) clínico(s) cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s).
4
Los pacientes a quienes se pretende aplicar la guía están específicamente descritos.
4
Participación de los implicados El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes
4 De varias disciplinas y profesiones
Se han tenido en cuenta los puntos de vista del paciente y sus preferencias.
2 No menciona
Los usuarios diana de la guía están claramente definidos.
4
La guía ha sido probada entre los usuarios diana.
4
Rigor en la elaboración: Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia.
4
Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad.
2 Se presume porque es una guía basada en evidencia.
Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos.
4
Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos.
2 Se presume
Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan
4
La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación.
4
Se incluye un procedimiento para actualizar la guía.
4 Cada 4 años, existe actualización
Claridad y presentación: Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas.
4
Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presentan claramente.
4
Las recomendaciones clave son fácilmente identificables.
4
La guía se apoya con herramientas para su aplicación.
3 Faltan algoritmos
Aplicabilidad: Se han discutido las barreras organizativas potenciales a la hora de aplicar las recomendaciones
2
Han sido considerados los costes potenciales de la aplicación de las recomendaciones.
2 Se presume
La guía ofrece una relación de criterios clave con el fin de realizar monitorización y/o auditoria.
2 No explicitado
Independencia editorial: La guía es editorialmente independiente de la entidad financiadora.
4
Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo.
4
Comentarios adicionales: Existe actualización, algunos temas están definidos en esta y no en la siguiente actualización
13 1: muy en desacuerdo – 2: en desacuerdo – 3: de acuerdo - 4: muy de acuerdo.
53
Evaluación Global: ¿Recomendaría esta Guía para su uso en la práctica? (Muy recomendada, Recomendada, No recomendada, No sabe)
Recomendada
Tabla 16: Recomendaciones Guía Clínica referencia SIGN de 1996 Recomendación (no se incluyen las referencias específicas) Clasifica
recomendación Nivel de evidencia
Screening Tamizaje retinal a todos los pacientes de 12 años o más con Diabetes. C IV En pacientes que no acuden a clínicas, el medico general debe determinar el método de screening.
C IV
En zonas rurales y aisladas el mejor método es la fotografía de fondo de ojo.
C IV
Educación de la necesidad de screening es crucial. C IV Debe establecerse mecanismo de seguimiento (computacional). C IV Referencia Solo se referirán a oftalmólogo pacientes con patología ocular identificada y potencialmente seria.
C IV
Tratamiento Foto coagulación con láser es recomendado en todos los casos de RD que amenacen la visión.
A Ia, Ib
Cuando la enfermedad es avanzada se recomienda cirugía vítreo-retinal por oftalmólogo.
C IV
54
Referencia 3: Alexander B, Baker R, Eltringham-Cox A; Forrester J, Greenwood R; Grimshaw G; Hine C; Khunti K; McvIntosh A; O’Keeffe C; Peters J; Wilson A, Woodward G. Management of Type II Diabetes Retinophathy- early management and screening (Guideline E). National Institute for Clinical Excellence, NICE. February 2002. Tabla 17: Revisión cualitativa de la GP de NICE Característica Comentario Pts 1 Año de revisión Febrero 2002, trabajos revisados desde 1983 y hasta julio de 1999. 1 2 Año de publicación Febrero 2002, válido hasta febrero 2005 según sus autores. 1 3 Número de páginas totales
Tiene 20 páginas totales. De ellas, 10 con contenido propiamente tal, 10 con anexos. No se presenta bibliografía.
1
4 Comentar la forma de desarrollarla
Esta guía es parte de 5 guías de apoyo para el Servicio Nacional de Diabetes. El equipo de desarrollo de la guía comprende clínicos, y otros profesionales relacionados con procesos de evaluación e implementación. No se explicita la búsqueda de evidencia.
1
5 Área que abarca: diagnóstico, tratamiento, etc.
Comprende detección y el manejo temprano de la retinopatía diabética. No cubre el manejo quirúrgico de la retinopatía proliferativa ni del edema macular severo con tratamientos con láser.
1
6 Descripción de la población objetivo.
Definida como guía para el manejo de adultos, el autor explícitamente reconoce que hay niños con Diabetes Mellitus tipo 2, pero su trabajo está orientado a los adultos.
1
Descripción de los usuarios de la guía.
Los usuarios están definidos como todos los profesionales de salud que dan atención oftalmológica a pacientes con Diabetes tipo 2 diagnosticada, en el nivel primario y secundario del sistema de salud y ocasionalmente en el nivel terciario.
1
8 Estrategia búsqueda de evidencia.
Metodología no detallada. 0
9 Descripción de los niveles de evidencia utilizados por los autores.
Metodología explícita, con gradación de los niveles de evidencia con referencia.14 Ia: evidencia de meta-análisis de estudios controlados randomizados. Ib: evidencia de al menos un estudio controlado randomizado. IIa: evidencia de al menos un estudio controlado no randomizado. IIb: evidencia de al menos un estudio quasi experimental de algún tipo. III: evidencia de estudios descriptivos no experimentales, como estudios comparativos, de correlación, y casos-control. IV: evidencia de reportes de comités de expertos u opiniones y/o experiencia clínica de autoridades.
1
10 Descripción del grado de la recomendación.
Metodología explícita, con gradación de los niveles de recomendación con referencia.15 A directamente basado en evidencia de categoría I. B directamente basado en evidencia de categoría II o recomendaciones extrapoladas de evidencia de categoría I. C directamente basado en evidencia de categoría III o recomendaciones extrapoladas de evidencia de categoría I o II. D directamente basado en evidencia de categoría IV o recomendaciones extrapoladas de evidencia de categoría I, II o III.
1
PUNTAJE TOTAL 9
14 Adaptado de Agency for Health Care Policy and Research / US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Rockville, MD. 15 Eccles M et al (1998) North of England Evidence Based Guideline.
55
Tabla 18: Aplicación del Instrumento AGREE a la GPC de NICE
Áreas e Ítem Puntaje16 Comentario Alcance y objetivo: El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s)
4
Lo(s) aspectos(s) clínico(s) cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s).
4
Los pacientes a quienes se pretende aplicar la guía están específicamente descritos.
4
Participación de los implicados El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes
4 De todas la disciplinas y profesiones
Se han tenido en cuenta los puntos de vista del paciente y sus preferencias.
4 Revisión por la comunidad
Los usuarios diana de la guía están claramente definidos.
4
La guía ha sido probada entre los usuarios diana.
4
Rigor en la elaboración: Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia.
4
Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad.
2 Se presume, basada en evidencia
Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos.
4
Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos.
3 Se presume por presencia de efectos adversos de las intervenciones
Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan
4
La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación.
4
Se incluye un procedimiento para actualizar la guía.
4
Claridad y presentación: Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas.
4
Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presentan claramente.
4
Las recomendaciones clave son fácilmente identificables.
4
La guía se apoya con herramientas para su aplicación.
4 Existen algoritmos de decisión
Aplicabilidad: Se han discutido las barreras organizativas potenciales a la hora de aplicar las recomendaciones
4
Han sido considerados los costes potenciales de la aplicación de las recomendaciones.
2 Se presume por su origen
La guía ofrece una relación de criterios clave con el fin de realizar monitorización y/o auditoria.
3 Existen algunas herramientas indirectas
Independencia editorial: La guía es editorialmente independiente de la entidad financiadora.
2 No queda claro
Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo.
3 No explicito
Comentarios adicionales:
16 1: muy en desacuerdo – 2: en desacuerdo – 3: de acuerdo - 4: muy de acuerdo.
56
Evaluación Global: ¿Recomendaría esta Guía para su uso en la práctica? (Muy recomendada, Recomendada, No recomendada, No sabe)
Muy recomendada
Tabla 19: Recomendaciones de la GPC NICE
Recomendación (no hay descripción del nivel de evidencia ni identificación de las referencias) Clasificación de recomendación
Manejo temprano para todos los diabéticos Control Presión Arterial bajo 140/80. A Control glicemia, Hb glicosilada entre 6,5% a 7,5%. A Examen de aguda visual con pinhole. D Referir si hay cataratas o por oscuridad de medios no se ve la retina. D Clasificar pacientes en “cuidado de rutina”, “”revisión temprana” y “requiere referencia”.
D
Cuidado de rutina Anualmente si no hay Retinopatía, o retinopatía mínima o mediana de tipo no proliferativa o bajo riesgo de esta.
D
Screening-Tamizaje Examen visual en diabetes tipo II al diagnostico y posteriormente anualmente, incluyendo aquellos individuos legalmente ciegos o con visión parcial.
D
Usar screening con sensibilidad de 80% o más, especificidad de 95% o más, con tasa de falla de 5% o menos: Fotografía retinal Oftalmoscopía indirecta con lámpara de hendidura.
C
Para producir midriasis usar tropicamida ( a menos que este contraindicado). C Uso de tamizaje ocasional solo cuando no hay programas formales. D Revisión temprana Cada 3 a 6 meses si las lesiones empeoran con respecto a la primera evaluación, exudados escasos a menos de un disco de la fóvea, paciente con alto riesgo de progresión (HTA, enfermedad renal y rápida mejoría del nivel de glicemia).
D
D D
Referencia A oftalmólogo si: Perdida súbita de visión Evidencia de desprendimiento de retina Formación de neovasos Evidencia de hemorragia pre-retinal o vítrea Presencia de rubeosis del iris Evidencia de disminución de la AV no explicada.
D D D D D D
57
Referencia 4: Hutchinson A, McIntosh A, Peters J, Home P, Feder G, Baker R, Forrester J, Alexander W, Eltringham-Cox A, Greenwood R, Grimshaw G, Hine C, Khunti K, Wilson A, Woodward G. Clinical guidelines and evidence review for Type 2 diabetes: Diabetic retinopathy: early management and screening. Sheffield: ScHARR, University of Sheffield. 2002. Esta es la guía clínica del “The Royal College of General Practitioners” en un programa de colaboración con: “Diabetes UK”, “The Royal College of Physicians” y “The Royal College of Nursing”, que tiene como fecha de revisión el mes de febrero de 2005. Revisión cualitativa de la GP de los Royal College of General Practitioners, Physicians and Nurses de UK Característica Comentario Pts 1 Año de revisión Febrero 2002, trabajos revisados desde 1983 y hasta julio de 1999. 1 2 Año de publicación Febrero 2002, válido hasta febrero 2005 según sus autores. 1 3 Número de páginas totales.
Tiene 104 páginas totales. De ellas, 56 con contenido propiamente tal. Hay 34 páginas con los resúmenes de cada trabajo analizado. La bibliografía ocupa 5 páginas y los apéndices 6 páginas.
1
4 Comentar la forma de desarrollarla
Con el objetivo de generar guías de aplicación nacional, los equipos de investigadores (formados por clínicos, y otros profesionales en relación con la calidad de las guías y de los procesos de implementación) trabajaron en paralelo el tema de la Diabetes Mellitus en 6 áreas (cuidado del pie, retinopatía, cuidado del riñón, manejo de los lípidos, manejo de la presión arterial elevada y manejo de la glicemia), desarrollando 6 documentos que están relacionados entre sí, para mantener la coherencia y la consistencia clínica. Revisaron la evidencia de la literatura científica, y también de otras fuentes, como la literatura gris, opiniones profesionales y de pacientes.
1
5 Área que abarca: diagnóstico, tratamiento, comenta áreas económicas, etc.
Se abarca la detección primaria de la retinopatía diabética y el manejo temprano, especialmente de las formas que amenazan la visión. No cubre el manejo quirúrgico de la retinopatía proliferativa ni del edema macular severo con tratamientos con láser. El capítulo 1 tiene 21 páginas de metodología, el capítulo 2 tiene las recomendaciones principales resumidas en 3 páginas, luego el capítulo 3 contiene la evidencia para tamizaje y detección temprana de la retinopatía diabética con las revisiones sistemáticas utilizadas y finaliza con 5 páginas que resumen las recomendaciones clínicas y su nivel de evidencia. Tiene un breve párrafo de las consideraciones en las áreas de investigación. Luego detalla cada trabajo revisado y selecciona algunos estudios de costo-efectividad.
1
6 Descripción de la población objetivo
Definida como guía para el manejo de adultos, el autor explícitamente reconoce que hay niños con Diabetes Mellitus tipo 2, pero su trabajo está orientado a los adultos.
1
7 Descripción de los usuarios de la guía
Los usuarios están definidos como todos los profesionales de salud que dan atención oftalmológica a pacientes con Diabetes tipo 2 diagnosticada, en cualquier nivel del sistema de salud o tipo de institución donde el paciente se atienda. La guía no está orientada al nivel terciario de atención necesaria ni exclusivamente. Las recomendaciones están basadas en evidencia cuando es posible y con las referencias explícitas o en consensos cuando no hay evidencia, indicándolo de esa manera.
1
58
7 Descripción de estrategia de búsqueda de evidencia
Metodología detallada con precisión, con mención de las bases de datos consultadas y los procesos de revisión y validación aplicados.
1
8 Descripción de los niveles de evidencia utilizados por los autores
Metodología explícita, con gradación de los niveles de evidencia con referencia.17 Ia: evidencia de meta-análisis de estudios controlados randomizados. Ib: evidencia de al menos un estudio controlado randomizado. IIa: evidencia de al menos un estudio controlado no randomizado. IIb: evidencia de al menos un estudio quasi experimental de algún tipo. III: evidencia de estudios descriptivos no experimentales, como estudios comparativos, de correlación, y casos-control. IV: evidencia de reportes de comités de expertos u opiniones y/o experiencia clínica de autoridades.
1
9 Descripción del grado de la recomendación.
Metodología explícita, con gradación de los niveles de recomendación con referencia.18 A directamente basado en evidencia de categoría I. B directamente basado en evidencia de categoría II o recomendaciones extrapoladas de evidencia de categoría I. C directamente basado en evidencia de categoría III o recomendaciones extrapoladas de evidencia de categoría I o II. D directamente basado en evidencia de categoría IV o recomendaciones extrapoladas de evidencia de categoría I, II o III.
1
PUNTAJE TOTAL 10 Tabla 20: Aplicación del Instrumento AGREE a la GPC de los Royal College of Practitioners, Physicians and Nurses de UK.
Áreas e Ítem Puntaje19 Comentario Alcance y objetivo: El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s)
4
Lo(s) aspectos(s) clínico(s) cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s).
4
Los pacientes a quienes se pretende aplicar la guía están específicamente descritos.
4
Participación de los implicados El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes
4
Se han tenido en cuenta los puntos de vista del paciente y sus preferencias.
4
Los usuarios diana de la guía están claramente definidos.
4
La guía ha sido probada entre los usuarios diana.
4 Existe en guía NICE de la cual se extrajo lasrecomendaciones
Rigor en la elaboración: Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia.
4
Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad.
4
Los métodos utilizados para formular las 4
17 Adaptado de Agency for Health Care Policy and Research (1992) Acute Pain Management: Operative or Medical Procedures and Trauma Agency for Health Care Policy and Research / US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Rockville, MD. 18 Ref: Eccles M et al (1998) North of England Evidence Based Guideline Development Project: guideline for angiotensin converting enzyme inhibitors in primary care management of adults with symptomatic heart failure BMJ 316: 1369. 19 1: muy en desacuerdo – 2: en desacuerdo – 3: de acuerdo - 4: muy de acuerdo.
59
recomendaciones están claramente descritos. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos.
4
Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan
4
La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación.
4
Se incluye un procedimiento para actualizar la guía.
4
Claridad y presentación: Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas.
4
Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presentan claramente.
2
Las recomendaciones clave son fácilmente identificables.
4
La guía se apoya con herramientas para su aplicación.
3 Faltan algoritmos
Aplicabilidad: Se han discutido las barreras organizativas potenciales a la hora de aplicar las recomendaciones
2 Basada en NICE
Han sido considerados los costes potenciales de la aplicación de las recomendaciones.
2 No aclara
La guía ofrece una relación de criterios clave con el fin de realizar monitorización y/o auditoria.
2 Basada en NICE
Independencia editorial: La guía es editorialmente independiente de la entidad financiadora.
4
Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo.
4
Comentarios adicionales: Guía basada en las recomendaciones de la NICE en el tema Evaluación Global: ¿Recomendaría esta Guía para su uso en la práctica? (Muy recomendada, Recomendada, No recomendada, No sabe)
Recomendada
60
Tabla 21: Recomendaciones de la GPC de los Royal College of Practitioners, Physicians and Nurses de UK. Recomendaciones (no se identifican las referencias de manera específica) Clasifica
recomen- dación
Nivel de evidencia
Manejo temprano para todos los diabéticos Examen anual de ojos para todos los diabéticos D IV Control Presión Arterial bajo 140/80 A No
mencionadoControl glicemia, Hb glicosilada entre 6,5% a 7,5% A No
mencionadoExamen de todos los ojos por lo menos anual con: agudeza visual corregida y fondo de ojo dilatado con tropicamida
D B
IV III y Ib
Referir si hay cataratas o por oscuridad de medios no se ve la retina D III Clasificar pacientes en “cuidado de rutina”, “”revisión temprana” y “requiere referencia”
D IV
Cuidado de rutina Anualmente si no hay RDNP o si hay RD leve o menor D IV Revisión temprana Cada 3 a 6 meses si las lesiones empeoran con respecto a la primera evaluación, exudados escasos a menos de un disco de la fóvea, paciente con alto riesgo de progresión (HTA, enfermedad renal y rápida mejoría del nivel de glicemia)
D D D
IV
Referencia en 4 semanas Baja de visión no explicada, exudados duros a menos de un disco de la macula, edema macular, hallazgos retinales no explicados, retinopatía severa.
D D D D D
IV
Referencia en una semana Presencia neovasos, hemorragia vítrea o prerretinal, rubeosis iridiana.
D D D
IV
Referencia de urgencia en el mismo día Perdida aguda de visión, evidencia de desprendimiento de retina
D D
IV
Detección de RD Test a usar deben demostrar 80 % o mas sensibilidad y 95% o mas especificidad, falla técnica menor a 5%
C III y IV
Usar como primera opción fotografía con midriasis retinal, evaluadas por personal entrenado o, fondo de ojo con midriasis retinal, con lámpara de hendidura o fotografía de fondo de ojo (primera opción). Usar tropicamida para midriasis, a no ser que exista contraindicación.
C C C
III Ib y IV
Tamizaje de RD Visitas anuales de todos los diabéticos para examen Aplicar test de tamizaje adecuado para RD en todos los diabéticos tipo 2 Aplicación de campañas de tamizaje ocasionales no sustituye el Programa formal anual de control en DM II, solo una opción si no hay otra posibilidad.
D D D
IV
61
Referencia 5: Preferred Practice Pattern: Diabetic Retinopathy. American Academy of Ophthalmology, Retina Panel. 2003. Tabla 22: Revisión cualitativa de la GPC de la American Academy of Ophthalmology Característica Comentario Pts 1 Año de revisión 2003. Revisó publicaciones en inglés desde 1997 a 2002. 1 2 Año de publicación 2003. Establecida duración por 5 años, a menos que se revise antes. 1 3 Número de páginas totales - desglosar cuantas son guía propiamente tal y cuántas son anexos
33 páginas. Reseña metodológica, objetivos antecedentes de la enfermedad: 3 páginas. Prevención, detección temprana y cuidados del paciente: 11 páginas. Apéndices con resumen de las recomendaciones, resultados de los ensayos terapéuticos, control de glicemia y análisis de costo beneficio: 5 páginas. Glosario, fotografías, referencias de materiales de la Academia: 5 páginas. Referencias: 6.
1
4 Comentar la forma de desarrollarla
Desarrollada por miembros de un panel, con evidencia obtenida de revisiones de la literatura o con el juicio y la evaluación colectiva de la evidencia disponible. Aunque está elaborada por una prestigiosa sociedad científica, esta guía no cumple estándares metodológicos de MBE.
0
5 Área que abarca: diagnóstico, tratamiento, comenta áreas económicas, etc.
Propósito de la guía: evaluar y manejar la retinopatía diabética para prevenir, retardar o revertir la pérdida visual, para mantener o mejorar la calidad de vida en relación con la visión. Incluye breve reseña epidemiología, cuadro clínico, factores de riesgo e historia natural.
1
6 Descripción de la población objetivo.
Todos los pacientes con diabetes mellitus. No hay mayores descripciones.
1
7 Descripción de los usuarios de la guía.
Define implícitamente orientación a médicos, no especifica mas detalles. Declara dar orientaciones generales y no aplicación específica a cada paciente ni a cada situación clínica posible.
0
8 Descripción de estrategia de búsqueda de evidencia. :
No hay detalles excepto fechas e idioma. No hay detalles de la metodología ni corresponde a consensos internacionales.
0
9 Descripción de los niveles de evidencia utilizados por los autores.
Definidos por los autores, en relación con la relevancia en el proceso de atención y cuidado del paciente: Nivel A: de la mayor importancia Nivel B: moderadamente importante. Nivel C: definida como relevante pero no crítica. No corresponden a consensos internacionales.
0
10 Descripción del grado de la recomendación.
Definidos por los autores Nivel I: evidencia de al menos un estudio controlado randomizado, puede incluir meta-análisis de estudios controlados randomizados. Nivel II: evidencia de estudio controlado no randomizado bien diseñados, estudios de cohortes o de caso control, de preferencia multicéntricos y series de tiempo, con o sin intervención. Nivel III: evidencia de estudios descriptivos no experimentales, reportes de casos, reportes de comités de expertos u opiniones y/o experiencia clínica de autoridades. No corresponden a consensos internacionales.
0
PUNTAJE TOTAL 5
62
Tabla 23: Aplicación del Instrumento AGREE a la GPC de la American Academy of Ophthalmology
Áreas e Ítem Puntaje20 Comentario Alcance y objetivo: El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s)
4
Lo(s) aspectos(s) clínico(s) cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s).
4
Los pacientes a quienes se pretende aplicar la guía están específicamente descritos.
4
Participación de los implicados El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes
2 No incluye de todas las disciplinas y profesiones
Se han tenido en cuenta los puntos de vista del paciente y sus preferencias.
2 No aclara
Los usuarios diana de la guía están claramente definidos.
4
La guía ha sido probada entre los usuarios diana.
2 No menciona
Rigor en la elaboración: Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia.
4
Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad.
2 No menciona
Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos.
3 Si pero no basado en la evidencia
Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos.
2 No menciona
Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan
2
La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación.
2 No menciona
Se incluye un procedimiento para actualizar la guía.
2 No aclara
Claridad y presentación: Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas.
4
Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presentan claramente.
4
Las recomendaciones clave son fácilmente identificables.
4
La guía se apoya con herramientas para su aplicación.
3 Faltan algoritmos de decisión
Aplicabilidad: Se han discutido las barreras organizativas potenciales a la hora de aplicar las recomendaciones
2 No menciona
Han sido considerados los costes potenciales de la aplicación de las recomendaciones.
2 No aclara
La guía ofrece una relación de criterios clave con el fin de realizar monitorización y/o auditoria.
2 No aclara
Independencia editorial: La guía es editorialmente independiente de la entidad financiadora.
4
Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo.
4
20 1: muy en desacuerdo – 2: en desacuerdo – 3: de acuerdo - 4: muy de acuerdo.
63
Comentarios adicionales: Evaluación Global: ¿Recomendaría esta Guía para su uso en la práctica? (Muy recomendada, Recomendada, No recomendada, No sabe)
Recomendada
Tabla 24: Recomendaciones de la GPC de la American Academy of Ophthalmology
Recomendación Clasifica recomen-
dación
Nivel de evidencia
Ref en documento
Evaluación inicial del paciente - historia Duración de la Diabetes Duración de diabetes tipo 1 Duración de diabetes tipo 2 Previo a embarazo en diabetes 1 y 2.
A A A A
I II II I
5, 7, 9 5 6 47-49
Control de la glicemia en el pasado (Hemoglobina glicosilada). A I 7, 9, 16 Medicamentos. A III No
aparece Historia médica: inicio pubertad, obesidad, enfermedad renal, hipertensión arterial, nivel de lípidos, embarazo.
A I, II, III 5, 6, 59, 47, 48
Examen inicial debe incluir: AV corregida. A I 9 Presión intraocular. A III No
aparece Examen bio-microscópico (s/ dilatación pupilar), Gonioscopía si es necesario.
A III No aparece
Examen de fondo de ojo dilatado con examen estereoscópico del polo posterior (BMC y lupa).
A I 28
Examen de retina periférica (oftalmoscopio indirecto). A III No aparece
Esquema de examen DM I, a los 5 años de inicio y anualmente o mas frecuente: en pacientes embarazadas.
A II 5, 6, 61-64
DM II, al momento de diagnóstico y anualmente o mas frecuente A II 5, 6, 65 Durante embarazo, DM I y II, previo a embarazo o el primer trimestre, luego cada 3 meses si es RDNP moderada o menos y si es RDNP severa cada 1 mes.
A III 47-49
Uso de otros exámenes complementarios al examen clínico Fotografía de fondo de ojo a color: No sirve para RD mínima o sin cambios entre una foto y otra Solo útil para documentar progresión de la enfermedad y respuesta al tratamiento.
A B
III III
23
Angiografía con fluoresceína: Útil cuando se usa en EMCS (Edema Macular clínicamente significativo). Evaluar causa de pérdida de agudeza visual. No es necesaria para el diagnóstico pero puede ser útil en el seguimiento. Incluso tiene riesgo de muerte (1/200.000 PAC).
A
A
I
II y III III
28 31 66
Ecografía de ojo: útil cuando hay opacidad de los medios por catarata o hemorragia vítrea.
No aparece
No aparece
No aparece
Tomografía de coherencia óptica: útil para decisión terapéutica en casos muy seleccionados.
No aparece
No aparece
68-70
Esquema de manejo de paciente con DM
64
Normal o RDNP, control anual. No requiere láser, foto color de fondo ni angiografía con fluoresceína.
A A
II III
5 8, 12, 13
RDNP Leve a moderada sin EMCS, control cada 6 a 12 meses. Re examinar pacientes con edema macular sin significado clínico por riesgo de EMCS.
A A
III I
12 20, 28
RDNP Leve a moderada con EMCS, control cada 2 a 4 meses, requiere angiografía fluoresceínica Considerar uso de láser macular. Si el tratamiento con láser se posterga (mácula conservada), control cada 3-4 meses. Seguimiento de los operados a los 2-4 meses.
A
A A
A
I I III
I y II
28, 31, 75 28, 31, 75 22
RDNP severa y muy severa sin EMCS, control cada 2 a 4 meses, PFC a veces en DM II y recomendada en DM I, raramente necesaria la angiografía fluoresceínica.
A I y III 17, 20, 29, 30, 74, 76
RDNP severa y muy severa con EMCS, control cada 2 a 4 meses, requiere angiografía fluoresceínica y láser macular. PFC a veces en DM II y recomendada en DM I.
A I y III 17, 20, 29, 30, 74, 76
RDP no de alto riesgo sin EMCS, control cada 2 a 4 meses, PFC recomendada, raramente necesaria la angiografía fluoresceínica.
A I y III 17, 20, 29, 30, 74, 76
RDP no de alto riesgo con EMCS, control cada 2 a 4 meses, PFC recomendada, requiere angiografía fluoresceínica y láser macular antes de la PFC.
A I y III 17, 20, 29, 30, 74, 76
RDP de alto riesgo sin EMCS control cada 3 a 4 meses, PFC muy recomendada, raramente necesaria la angiografía fluoresceínica.
A I 17, 19, 30
RDP de alto riesgo con EMCS, control cada 3 a 4 meses, PFC muy recomendada, requiere angiografía fluoresceínica y láser macular junto a la PFC.
A I 17, 19, 30
RDP de alto riesgo sin posibilidad de foto coagulación, indicación de vitrectomía caso a caso.
A II y III 32-35, 77, 79
Efectos Secundarios y complicaciones Foto coagulación focal láser para el edema macular diabético puede causar pérdida de la visión central.
A III 80-83
Foto coagulación “scatter, puntual” para la RDNP y RDP severa puede causar pérdida de la visión central.
A III No aparece
Vitrectomía, riesgo de complicaciones serias, como hemorragias, desprendimiento de retina, rubeosis del iris, que pueden llevar a la pérdida de la visión y dolor.
No aparece
No aparece
84-87
Seguimiento del paciente - historia Síntomas. A III No
aparece Control glicemia (Hemoglobina glicosilada). A I 7, 9, 16 Enfermedades sistémicas (Embarazo, hipertensión arterial, función renal).
A III No aparece
Examen AV corregida. A I 9 Presión intraocular. A III No
aparece Examen bio microscópico, Gonioscopía si es necesario. A II 88 Examen de fondo de ojo dilatado estereoscópico (BMC y lupa). A I 28 Examen de retina periférica (oftalmoscopio indirecto). A II 25, 89 Frecuencia de examen según esquema de tabla, con controles en general cada 3 a 4 meses.
Proveedores de atención
65
Oftalmólogos familiarizados con recomendaciones de los diferentes estudios y experimentados en condiciones oftalmológicas del diabético.
A III No aparece
Educación del paciente Educar en la importancia del control de glicemia dislipidemia e hipertensión arterial.
A III No aparece
Educar sobre el control anual y la importancia del tratamiento láser.
A III No aparece
Referencia de pacientes con secuelas severas a rehabilitación visual y soporte social.
A III 74, 90
66
Referencia 6: New Zealand Guidelines Group. Primary care guidelines for the management of core aspects of diabetes care. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2000. Característica Comentario Pts1 Año de revisión No definido. 0 2 Año de publicación 2000 1 3 Número de páginas totales.
19 paginas, 41 referencias. 1
4 Comentar la forma de desarrollarla
Revisión de guías desarrolladas en otros países. Revisión de la literatura, uso de revisiones en la literatura.
0
5 Área que abarca. Cubre el control de la glicemia, tamizaje de retinopatía, tamizaje de microalbuminuria y tamizaje de pie diabético.
1
6 Descripción de la población objetivo.
Profesionales endocrinólogos, medicina familiar, medicina interna, nefrólogos, médicos, enfermeras, nutricionistas, pacientes y auxiliares de enfermería.
1
7 Descripción de los usuarios de la guía.
No especificado. 0
8 Descripción de estrategia de búsqueda de evidencia
Si, corresponde a una búsqueda sistemática. 0
9 Descripción de los niveles de evidencia.
Ia Evidencia de metanálisis de ensayos clínicos controlados. Ib Evidencia de al menos un ensayo clínico controlado. IIa Evidencia de al menos un estudio controlado bien diseñado sin randomización. IIb Evidencia de al menos un estudio quasi-experimental bien diseñado. III Evidencia obtenida de estudios no experimentales descriptivos bien diseñados, como estudios comparativos, de correlación o estudios de casos. IV Evidencia de reportes u opiniones de comités de expertos, o de la experiencia clínica de autoridades respetables.
1
10 Descripción del grado de la recomendación
Recomendaciones definidas por consenso de expertos y no hay escala de la fuerza de la recomendación.
0
PUNTAJE TOTAL 5 Tabla 25: Aplicación del Instrumento AGREE a la GPC New Zealand Guideline Group
Áreas e Ítem Puntaje21 Comentario Alcance y objetivo: El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s)
4
Lo(s) aspectos(s) clínico(s) cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s).
4
Los pacientes a quienes se pretende aplicar la guía están específicamente descritos.
4
Participación de los implicados El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes
3 No todas las profesiones
Se han tenido en cuenta los puntos de vista del paciente y sus preferencias.
2 No aclara
Los usuarios diana de la guía están 4
21 1: muy en desacuerdo – 2: en desacuerdo – 3: de acuerdo - 4: muy de acuerdo.
67
claramente definidos. La guía ha sido probada entre los usuarios diana.
3 Se presume por su origen
Rigor en la elaboración: Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia.
4
Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad.
3 Se presume porque es basada en evidencia
Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos.
4
Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos.
2 No menciona
Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan
3 No existe graduación de recomendaciones
La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación.
3 Se presume por su origen
Se incluye un procedimiento para actualizar la guía.
3 Se presume por su origen
Claridad y presentación: Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas.
4
Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presentan claramente.
4
Las recomendaciones clave son fácilmente identificables.
4
La guía se apoya con herramientas para su aplicación.
4
Aplicabilidad: Se han discutido las barreras organizativas potenciales a la hora de aplicar las recomendaciones
3 Se presume por su origen
Han sido considerados los costes potenciales de la aplicación de las recomendaciones.
3 Se presume por su origen
La guía ofrece una relación de criterios clave con el fin de realizar monitorización y/o auditoria.
2 No aclara
Independencia editorial: La guía es editorialmente independiente de la entidad financiadora.
2 No menciona
Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo.
2 No menciona
Comentarios adicionales: Para algunas recomendaciones no hay nivel de evidencia, por lo que no esta calificado su grado, no están considerados todos los tópicos.
Evaluación Global: ¿Recomendaría esta Guía para su uso en la práctica? (Muy recomendada, Recomendada, No recomendada, No sabe)
Recomendada
68
Tabla 26: Recomendaciones de la GPC New Zealand Guideline Group
Recomendaciones (no incluye grado de recomendaciones ni nivel de evidencia)
Nivel de evidencia
Referencia en el doc
La Retinopatía es rara en menores de 10 años, y en pacientes con Diabetes tipo 1 en los primeros 5 años del diagnóstico. La prevalencia de retinipatía aumenta junto con la duración de la diabetes tipo 1.
NE Klein et al., 1984; Henricsson et al., 1996; Kristinsson et al., 1994
Los pacientes con Diabetes tipo 2 requieren examen retinal al momento del diagnostico pues un número significativo de ellos tiene retinopatía al momento del diagnóstico.
Henricsson et al., 1996; Klein et al., 1984.
Actualmente, los dos métodos mas sensibles de de detector retinopatía diabética es la fotografía de fondo de ojo con midriasis y la oftalmoscopía con pupila dilatada por un oftalmólogo o por personal bien entrenado.
NE Moss et al., 1985; Bachmann & Nelson, 1998.
En pacientes SIN retinopatía, el examen cada dos años parece razonable.
NE Kristinsson et al., 1995.
La mejoría del control glicémico reduce el riesgo de desarrollar y la progresión de la retinopatía en pacientes con diabetes tipo 1 y 2.
Ib DCCT, 1993; Ohkubo et al., 1995; UKPDS Group. UKDPS 33, 1998; Klein et al., 1994.
La mejoría del control de la presión arterial reduce el riesgo de retinopatía y la reducción de la agudeza visual.
Ib UKPDS Group. UKPDS 38, 1998.
Los estudios hasta este momento muestran que reducir la presión arterial es importante, pero no hay un acuerdo sobre el nivel “ideal” de presión arterial. La cifra 140/90 se basa en el conocido estudio UKPDS, que muestra que el control estricto de la presión arterial reduce las complicaciones. La presión arterial media que mostró resultados clínicos positivos en el estudio fue de 144/82.
NE UKPDS Group. UKPDS 38, 1998.
La foto coagulación reduce la pérdida visual en los pacientes con retinopatía proliferativa y edema macular. La foto coagulación es más efectiva si se realice antes de tener elementos de alto riesgo.
Ib British Multicentre Study Group, 1984; Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group, 1991.
69
Referencia 7: Fong D, Aiello L, Gardner TW. Diabetic Retinopathy. Diabetes Care 2003; 26(supp 1):99-102. Tabla 27: Revisión cualitativa de la GPC de Diabetes Care Característica Comentario Pts 1 Año de revisión No especificado 0 2 Año de publicación 2003 1 3 Número de páginas totales.
Tiene 4 páginas totales y 1 corresponde a RD. La bibliografía ocupa 0.5 páginas y sin apéndices. Se resumen en 1 página las recomendaciones clínicas.
1
4 Comentar la forma de desarrollarla
No especificado 0
5 Área que abarca: diagnóstico, tratamiento, etc.
Comprende prevención primaria, secundaria y tratamiento. 1
6 Descripción de la población objetivo.
No especificado 0
Descripción de los usuarios de la guía.
No definidos 0
8 Descripción estrategia de búsqueda evidencia.
Metodología no detallada
9 Descripción niveles de evidencia.
0
10 Descripción grado de la recomendación.
0
Puntaje Total 3 Tabla 28: Aplicación del Instrumento AGREE a la GPC de Diabetes Care 2003
Áreas e Ítem Puntaje22 Comentario Alcance y objetivo: El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s)
3 No se explicita
Lo(s) aspectos(s) clínico(s) cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s).
2 No se explicita
Los pacientes a quienes se pretende aplicar la guía están específicamente descritos.
3 No se explicitan, se presume
Participación de los implicados El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes
2 Se presume por su origen que no incluye algunos grupos
Se han tenido en cuenta los puntos de vista del paciente y sus preferencias.
2 Se presume por su origen
Los usuarios diana de la guía están claramente definidos.
2 No se menciona
La guía ha sido probada entre los usuarios diana.
2 No se menciona
Rigor en la elaboración: Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia.
3 Se presume por su origen
Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad.
2 No se mencionan se presumen
Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos.
3 No se explicitan
Al formular las recomendaciones han sido 3 No se explicitan, se presume 22 1: muy en desacuerdo – 2: en desacuerdo – 3: de acuerdo - 4: muy de acuerdo.
70
considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan
4
La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación.
3 Se presume por su origen, basada en la guía AAO
Se incluye un procedimiento para actualizar la guía.
4 Existe actualización
Claridad y presentación: Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas.
4
Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presentan claramente.
3 Faltan algunos tópicos sobre el tema
Las recomendaciones clave son fácilmente identificables.
4
La guía se apoya con herramientas para su aplicación.
2 Sólo tablas
Aplicabilidad: Se han discutido las barreras organizativas potenciales a la hora de aplicar las recomendaciones
2 No menciona
Han sido considerados los costes potenciales de la aplicación de las recomendaciones.
2 No menciona
La guía ofrece una relación de criterios clave con el fin de realizar monitorización y/o auditoria.
2 No menciona
Independencia editorial: La guía es editorialmente independiente de la entidad financiadora.
3 Se presume por su origen
Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo.
2 No menciona
Comentarios adicionales: GPC basada en evidencia y en la GC AAO Evaluación Global: ¿Recomendaría esta Guía para su uso en la práctica? (Muy recomendada, Recomendada, No recomendada, No sabe)
Recomendada
Tabla 29: Recomendaciones de la GPC de Daibetes Care 2003
Recomendaciones (no se detalla el nivel de evidencia) Clasifica recomen-
dación Screening Pacientes con DM tipo I deben tener un examen visual completo a los 3 a 5 años de iniciada la enfermedad y debe ser repetido anualmente.
B
Evaluación de RD no es requerida antes de los 10 años. B Pacientes con DM tipo II deben tener un examen visual completo inmediatamente de iniciada la enfermedad debe ser repetido anualmente.
B
El examen visual debe ser realizado mas frecuentemente (menos de un año) cuando la RD progresa tanto en DM tipo I como en DM tipo II.
B
Las embarazadas deben ser sometidas a examen visual durante el primer trimestre y a un seguimiento estricto posteriormente.
B
Pacientes con EM, RDNP severa, y RDP deben ser referidos a oftalmólogo con experiencia en RD.
E
Pacientes con perdida de visión deben ser referidos a oftalmólogo u optometrista con experiencia en rehabilitación.
E
71
Referencia 8: Zoorob RJ, Hagen MD. Guidelines on the Care of Diabetic Nephropathy, Retinopathy and Foot Disease. Am Fam Physician 1997; 56:2023-28 Característica Comentario Pts1 Año de revisión No especificado. 0 2 Año de publicación 1997. 1 3 Número de páginas totales.
Son 8 páginas totales y 1 corresponde a RD. La bibliografía ocupa 2 páginas y sin apéndices. Hay 6 páginas que resumen las recomendaciones clínicas.
1
4 Comentar la forma de desarrollarla
No especificado. 0
5 Área que abarca: diagnóstico, tratamiento, etc.
Comprende prevención primaria y secundaria. 1
6 Descripción de la población objetivo.
Diabéticos en general. 1
Descripción de los usuarios de la guía.
No definidos. 0
8 Descripción de estrategia de búsqueda de evidencia.
Metodología no detallada. 0
9 Descripción niveles de evidencia utilizados.
0
10 Descripción grado de la recomendación.
0
Puntaje total 4 Tabla 30: Aplicación del Instrumento AGREE a la GPC de la American Family Phisician Association
Áreas e Ítem Puntaje23 Comentario Alcance y objetivo: El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s)
4
Lo(s) aspectos(s) clínico(s) cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s).
4
Los pacientes a quienes se pretende aplicar la guía están específicamente descritos.
4
Participación de los implicados El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes
1
Se han tenido en cuenta los puntos de vista del paciente y sus preferencias.
1
Los usuarios diana de la guía están claramente definidos.
1
La guía ha sido probada entre los usuarios diana.
1
Rigor en la elaboración: Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia.
1
Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad.
1
Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos.
1
Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos.
1
23 1: muy en desacuerdo – 2: en desacuerdo – 3: de acuerdo - 4: muy de acuerdo.
72
Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan
1
La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación.
1
Se incluye un procedimiento para actualizar la guía.
1
Claridad y presentación: Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas.
4
Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presentan claramente.
4
Las recomendaciones clave son fácilmente identificables.
4
La guía se apoya con herramientas para su aplicación.
1
Aplicabilidad: Se han discutido las barreras organizativas potenciales a la hora de aplicar las recomendaciones
1
Han sido considerados los costes potenciales de la aplicación de las recomendaciones.
1
La guía ofrece una relación de criterios clave con el fin de realizar monitorización y/o auditoria.
1
Independencia editorial: La guía es editorialmente independiente de la entidad financiadora.
4
Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo.
4
Comentarios adicionales: Evaluación Global: ¿Recomendaría esta Guía para su uso en la práctica? (Muy recomendada, Recomendada, No recomendada, No sabe)
Buen documento de orientación para los médicos generales, con buenos esquemas
Tabla 31: Recomendaciones de la GPC de la American Family Phisician Association
Recomendaciones (no se incluye el grado de las recomendaciones ni el nivel de la evidencia)
Referencias en el
documento Screening 90% de los pacientes con DM tipo I y 65% de los con DM tipo II desarrollan RD 10 años después del inicio de la enfermedad.
24, 25, 26
Control estricto de la DM ayuda a demorar el comienzo de la RD. 21 Pacientes con EM significativo debieran ser tratados con láser. 27 Screening de RD temprana salva la visión a bajo costo. 28 Screening debe considerar examen de fondo con dilatación pupilar anual en pacientes con alto riesgo de RD realizado por oftalmólogo y optometrista.
29
Pacientes embarazadas requieren screening durante el primer trimestre. 30 Pacientes con EM, RDP y RDNP severa deben ser referidos a especialista. 7
73
Referencia 9: Cavallerano J, Coopan R, Edit. Optometric Clinical Practice Guideline Care of the patient with Diabetes Mellitus. Third Revision 2002. Tabla 32: Revisión cualitativa d ela GPC de la American Optometrics Association Característica Comentario Pts 1 Año de revisión 2002
1
2 Año de publicación 2002
1
3 Número de páginas totales.
Tiene 60 páginas totales. Aspectos generales (epidemiología, frecuencia, screening, tratamiento) 35 paginas, Referencias =7 paginas, Anexos = 18 paginas.
1
4 Comentar la forma de desarrollarla
Descripción de diferentes aspectos de la Retinopatía Diabética, de excelente calidad.
1
5 Área que abarca: diagnóstico, tratamiento, etc.
Comprende diagnostico, tratamiento, complicaciones y epidemiología de la enfermedad.
0
6 Descripción de la población objetivo.
Individuos con diferentes tipos de Retinopatía Diabética. 1
Descripción de los usuarios de la guía.
Optometristas que trabajan en el nivel primario de atención. 1
8 Descripción de estrategia de búsqueda de evidencia.
Metodología no detallada. No se describe búsqueda de evidencia. Las recomendaciones carecen de descripción de criterios de evidencia y grado de recomendación.
0
9 Descripción de los niveles de evidencia utilizados por los autores.
No se presentan 0
10 Descripción del grado de la recomendación.
No se presentan 0
PUNTAJE TOTAL 6
74
Tabla 33: Aplicación del Instrumento AGREE a la GPC de American Optometric Association
Áreas e Ítem Puntaje24 Comentario Alcance y objetivo: El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s)
4 Muy precisa al respecto
Lo(s) aspectos(s) clínico(s) cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s).
4
Los pacientes a quienes se pretende aplicar la guía están específicamente descritos.
4
Participación de los implicados El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes
1 No se comenta forma de elaborarla
Se han tenido en cuenta los puntos de vista del paciente y sus preferencias.
1
Los usuarios diana de la guía están claramente definidos.
4
La guía ha sido probada entre los usuarios diana.
1
Rigor en la elaboración: Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia.
1 No lo dice pero hay extensa lista de referencias
Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad.
1 No
Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos.
1 No
Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos.
4 Se consideran riesgos y complicaciones
Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan
1 No
La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación.
2 No, pero está desarrollada al interior de una sociedad científica
Se incluye un procedimiento para actualizar la guía.
4 Si, ya tiene revisiones
Claridad y presentación: Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas.
3 Las recomendaciones son claras, específicas, pero no tienen un nivel de recomendación asociado
Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presentan claramente.
4 Muy buen aspecto del documento
Las recomendaciones clave son fácilmente identificables.
4 Si
La guía se apoya con herramientas para su aplicación.
1 Entrega algoritmos de manejo
Aplicabilidad: Se han discutido las barreras organizativas potenciales a la hora de aplicar las recomendaciones
3 Aunque el documento tiene un estilo de redacción general, anota y observa
Han sido considerados los costes potenciales de la aplicación de las recomendaciones.
3 Analiza las opciones, pero no con costos específicos
La guía ofrece una relación de criterios clave con el fin de realizar monitorización y/o auditoria.
3 Se revisan criterios de evaluaciòn
Independencia editorial: La guía es editorialmente independiente de la entidad financiadora.
4 No hay conflicto
Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo.
1 No se explicitan
24 1: muy en desacuerdo – 2: en desacuerdo – 3: de acuerdo - 4: muy de acuerdo.
75
Comentarios adicionales: Evaluación Global: ¿Recomendaría esta Guía para su uso en la práctica? (Muy recomendada, Recomendada, No recomendada, No sabe)
Muy recomendada – aunque no cumple muchos de los criterios de construcción participativa, es un excelente documento, con contenidos técnicos útiles para la toma de decisiones. Da una visión integral del paciente, no solamente desde el punto de vista oftalmológico.
Tabla 34: Recomendaciones de la GPC de American Optometric Association
Recomendaciones (no se incluye el grado de las recomendaciones ni el nivel de la evidencia)
Referencias en el documento
Screening-Tamizaje Examen visual cada 3 a 5 años en individuos diabéticos con más de 10 años y menos de 30 años a la edad del diagnóstico. Con posterioridad, examen anual.
70, 72
Examen visual al diagnóstico de diabetes en individuos con 30 años o más. 70, 72 Paciente diabética que planea embarazo. 70, 72 Referencia A oftalmólogo si el paciente tiene edema macular, moderada o severa RDNP o RDP.
70, 72
Seguimiento y tratamiento RDNP leve, ni con otras enfermedades: Examen visual anual con dilatación y fotografía del fondo del ojo.
6-18, 19-41, 42-46, 3, 54-58, 61, 91
RDNP moderada: Examen visual cada 6 o 12 meses con dilatación y fotografía del fondo del ojo. Presencia de edema macular requiere seguimiento más frecuente, con consulta a especialista de retina, y en algunos casos foto coagulación focal con láser.
6-18, 19-41, 42-46, 3, 54-58, 61, 91
En RDNP severa o muy severa consulta cada 2-3 meses con especialista en retina y foto coagulación con láser.
6-18, 19-41, 42-46, 3, 54-58, 61, 91
RDP con o sin EM: Referencia inmediata a especialista en retina y foto coagulación con láser.
6-18, 19-41, 42-46, 3, 54-58, 61, 91
76
Referencia 11. Revisión Sistemática AUGE. Jadue L, Stevenson R, Bueno B, Concha M, Hernández S. Análisis de la información científica para el desarrollo de protocolos AUGE-Retinopatía Diabética. Universidad del Desarrollo, Santiago, 2004. Esta referencia es la revisión sistemática realizada en el 2004 por la Universidad del Desarrollo. En este documentos se analizan trabajos primarios y GPC. Las recomendaciones identificadas por esta revisión son:
Recomendación Nivel de Evidencia Referencia FACTORES DE RIESGO La hiperglicemia es un factor de riesgo de la RD, a mayor tiempo de duración de DM mayor riesgo de padecer RD.
A 13, 15, 16, 18, 20, 71, 73, 77
El embarazo es un factor de riesgo de la DM. A 14, 15 La hiperlipidemia está asociada con la presencia y severidad de de la RD y el EM.
A 15, 18, 23
La HTA está asociada a mayor riesgo de progresión de la RD y el EM. A 19, 22, 25, 71, 73
TAMIZAJE Realizar en pacientes embarazadas diabéticas al inicio del embarazo y en cada trimestre con examen clínico y fotográfico.
B 70
La fotografía retinal es el mejor método de tamizaje. A 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 40
La oftalmoscopía directa con dilatación pupilar. 6, 11 PREVENCION PRIMARIA Control metabólico estricto en la Diabetes Tipo I.
A 13, 15, 17, 21, 25, 68, 71
Control metabólico estricto en la Diabetes Tipo II.
A 16, 20, 24, 25, 53, 71
Mantener PA bajo 150/85 con drogas anti-hipertensivas.
A 19, 22, 25, 68, 69, 71
Mantener niveles de colesterol normales para disminuir el riesgo de Edema macular difuso (EMD).
A 23
PREVENCIÓN SECUNDARIA La aspirina puede ser usada sin riesgo en pacientes con indicación. A 48, 55, 67 Cirugía de catarata produce descompensación de RD y el EMD. A 56 DIAGNOSTICO Angiografía con fluoresceína, para pacientes con RNP y RP, en estados leve y moderado y más de 10 años de evolución.
A 40, 41
Angiografía con fluoresceína en pacientes con EMD. A 40, 41 TRATAMIENTO Se debe realizar fotocoagulación focal en individuos con RD que amenace la visión.
A 39, 44, 49, 54, 57
Realizar fotocoagulación focal en pacientes en individuos con edema macular clínicamente significativo.
A 50, 63
Realizar fotocoagulación en grilla en pacientes en individuos con edema macular clínicamente significativo.
A 50, 52
Realizar vitrectomía en pacientes con hemorragia vítrea que no responde a fotocoagulación completa.
B 40, 45, 46, 51, 63, 64, 65, 67, 70, 71
