1. RETINOPATIA DIABETICA:A. INTRODUCCIN La diabetes se caracteriza por hiperglicemia constante, secundaria a la ausencia o la menor eficacia de la insulina endgena, puede ser de dos tipos:1.1. Diabetes Insulinodependiente (DID) o tipo I ms frecuente entre los 10 y 20 aos, producido por lesin de las clulas beta de los islotes de Langerhans del pncreas.1.2. Diabetes No Insulinodependiente (DNID) o tipo II ms frecuente entre los 50 a 70 aos, que tiene un componente gentico y es de etiologa desconocida.B. DEFINICINLa R.D. es una microangiopata que afecta arteriolas precapilares, capilares y vnulas de la retina. Es una de las mayores complicaciones de la diabetes, junto con la nefropata y la neuropata.Desde 1974 la R.D. ha sido considerada como una de las causas principales de ceguera en Norteamrica y Europa.C. FACTORES DE RIESGO:a.- La duracin de la diabetes es el factor ms importante.b.- El control metablico correcto de la diabetes no evita la R.D., aunque puede retrasar su desarrollo algunos aos.c.- Otros factores que tienen un efecto adverso sobre la R. D. son: gestacin, hipertensin sistmica, nefropatas y anemia.D. PATOGNESIS:Es una microangiopata, que afecta arterioles precapilares y vnulas de la retina, pero tambin puede afectar vasos de mayor tamao. Presenta caractersticas de oclusin microvascular y de hemorragias o extravasacin de sangre.1. Oclusin MicrovascularFactores responsables de la oclusin microvascular son: Engrosamiento de la membrana basal capilar Lesin y proliferacin de las clulas endoteliales capilares Alteraciones de los hemates, con transporte anmalo de oxgeno Aumento de la adhesividad y agregacin plaquetariaComo consecuencia hay isquemia por falta de perfusin de los capilares retinianos ocasionando hipoxia de la retina.Efectos de la hipoxia de la retina son: 1. Formacin de comunicaciones arteriovenosas: No se ha dilucidado si representan o no neovasos, se las denomina anomalas microvasculares intrarretinianas.2. Neovascularizacion: Se cree causada por sustancias neoformativas elaborada por tejido retiniano hipxico. Promueve la revascularizacin en la retina y cabeza del nervio ptico (R.D. proliferativa) y en el iris (rubeosis iridis).2. Extravasacin MicrovascularLos elementos celulares de los capilares retinarios son: clulas endoteliales: Las estrechas uniones entre las clulas endoteliales constituyen la barrera hematorretiniana interna. Pericitos: envuelven los capilares y son responsables de la integridad de la pared vascular.Normalmente hay un pericito por cada clula endotelial, en los diabticos estn reducidos los pericitos; lo que se cree responsable de la distencin de la pared capilar y de la rotura de la barrera hematorretiniana, con salida de los componentes del plasma hacia la retina. Los microaneurismas son dilataciones saculares como consecuencia de una distensin capilar. Consecuencia del aumento de la permeabilidad vascular son: Hemorragia: puede ser difusa y localizada. Edema de retina: puede ser difusa y localizada.E. CLASIFICACIN DE LA RETINOPATA DIABTICAa. No retinopata diabticab. Retinopata diabtica no proliferativa (RDNP)1. Leve (ligera)2. Moderada3. Severa4. Muy severac. Retinopata diabtica proliferativa (RDP)1. Sin caractersticas de alto riesgo (SINCAR)2. Con caractersticas de alto riesgo (CONCAR)3. Avanzadas (estadios finales)F. LESIONES BSICAS1. Retinopata Diabtica no Proliferativa (RDNP)Los cambios patolgicos son intrarretinales.Microaneurismas (MA): Primeros signos oftalmoscpicos de la R.D. se localizan en la capa nuclear interna de la retina, se observan como pequeos puntos rojos, redondeados, con bordes lisos bien definidos. Miden entre 15 y 125 micras. Localizados con mayor frecuencia en el lado temporal de la mcula. Se forman de capilares venosos y con mayor frecuencia de los arteriales.Hemorragias Intrarretinales (H): Se producen por ruptura de microaneurismas, capilares o vnulas, su forma depende de su localizacin en capas de la retina. A) Profundas: Localizadas en capas medias de la retina, son rojas, pequeas y redondeadas, de bordes irregulares.B) Superficiales: Son alargadas o en llama, se localizan en la capa de fibras nerviosas, se originan a partir de las arteriolas precapilares ms superficiales.Exudados Duros (ED): Depsitos blancos o blanco amarillentos (creos) con lmites irregulares pero precisos, de tamao variable se localizan entre la capa plexiforme externa y la nuclear interna. Depsitos extracelulares de lpidos y lipoprotenas. Se ven aislados o agrupados, en forma de estrella, anillo (parcial o completo) o placas compactas.Exudados Blandos (Depsitos Algodonosos) (E.B.): Redondeados u ovales, blanco amarillentos, de bordes imprecisos, localizados superficialmente en capa de fibras nerviosas, causadas por oclusin capilar a ese nivel, que determina la interrupcin del flujo axoplsmico originado por la isquemia y la acumulacin subsiguiente del material transportado, son en realidad microinfartos.Arrosariamiento Venoso (ArV): Vnulas retinales de calibre irregular con zonas sucesivas de dilatacin y estenosis tomando apariencia caracterstica en forma de salchicha o de rosario, se asocia con alta probabilidad de progresin a R.D.P.Anomalas Microvasculares Intrarretinianas (AMIR): Alteraciones de la red capilar en forma de segmentos vasculares intrarretinales, dilatados y tortuosos alrededor o adyacentes a las zonas de no perfusin. Sus caractersticas son: Localizacin interretiniana, ausencia de extravasacin profusa a la exploracin con A.G.F. derivan de vnulas retinales desarrollan asas de neocapilares que tambin drenan en una vnula retiniana.** Valor predictivo importante: El arrosariamiento venoso, la severidad creciente de las hemorragias y/o microaneurismas y las AMIR son los precursores ms importantes de la neovascularizacin.El Edema Retiniano: Es ocasionado por la hiperpermeabilidad de los capilares retinianos. Inicialmente se localiza entre las capas plexiforme externa y nuclear interna. Posteriormente puede afectar la plexiforme interna y la capa de fibras nerviosas e incluso afectar todo el grosor de la retina. La mcula puede adoptar un aspecto cistoideo o petaloide por acumulacin del fluido entre los axones orientados oblicuamente en la capa de Henle.Edema Macular Clnicamente Significativo: El edema macular se define como la presencia de cualquier engrosamiento de la retina o de exudados duros a una distancia menor a un dimetro papilar del centro de la fvea (1,500 micras). No precisa tratamiento.El edema macular clnicamente significativo (EMCS) se define por: Engrosamiento de retina a menos de 500 micras del centro de la fvea. Exudados duros a menos de 500 micras de la fvea asociados a un engrosamiento retiniano adyacente. Engrosamiento retiniano de tamao igual o superior a 1 D.D, una de las partes del mismo a menos de 1 D.D. del centro de la fvea.En estos pacientes la fotocoagulacin lser argn disminuye el riesgo de prdida visual. Previo estudio AGF se realiza el tratamiento con dos tcnicas:a) Tratamiento directo (focal) y b) Tratamiento con tcnica de rejilla.Maculopata:Es la causa ms frecuente de deterioro visual en pacientes con R.D. Es ms comn en los DMNID. Los tres principales tipos son:Maculopata focal: Por extravasacin focal a partir de microaneurismas y de segmentos capilares dilatados. Presente en R.D. de base asociada a un edema macular leve y exudados duros circundantes.Maculopata difusa: Por extravasacin de capilares dilatados y distribuidos de modo difuso por el polo posterior. Se caracteriza por un engrosamiento generalizado de la retina con microaneurismas y hemorragias pero con escasos exudados duros.Maculopata Isqumica: Con hallazgos oftalmoscpicos semejantes a la M. difusa. Para diferenciarlos se requiere de AGF, en ella se detectarn reas con ausencia de perfusin capilar en las regiones macular y paramacular.2. Retinopata Diabtica Proliferativa (RDP) Neovascularizacin (NV):Definen a la R.D.P. los neovasos que nacen en la retina o en el disco ptico y se extienden por la superficie retinal o hacia el centro del ojo. Son una respuesta a la isquemia. Se desarrollan como proliferaciones endoteliales a partir de las venas, despus pasan por defectos de la M.L.I. para situarse en el espacio vitreorretiniano virtual. Neovascularizacin Papilar (NVP):Presencia de neovasos en o dentro de un dimetro papilar del disco ptico. Los neovasos se originan en el sistema vascular peripapilar que irriga el disco ptico. Neovascularizacin Extrapapilar (NVE)Neovasos situados en cualquier parte de la retina a ms de 1 D.P. del disco ptico. Se localizan ms a menudo en la parte proximal del tejido no perfundido y se observa como una fina red de neovasos en relacin con una vena, vnula o capilar. Proliferacin Fibrosa:Se presenta de forma individual o asociada a neovasos y puede verse en cualquier parte de la retina formando desde finas lminas o cordones hasta extensas condensaciones de tejido. Estos tejidos derivan de las clulas gliales de la retina y proliferan situndose entre la vtreo posterior y la M.L.I. en el espacio vitreorretiniano. Contraccin del Vtreo o del Tejido Fibroso:Son fundamentales en la gnesis de las hemorragias de vtreo y de los desprendimientos de retina. Desprendimiento de Vtreo Posterior (DVP)El vitreo posterior est frecuentemente engrosado en sus puntos de adherencia a los vasos retinales y en las zonas de proliferacin fibrovascular. La red fibrovascular termina por adherirse a la cara posterior del vtreo y exuda componentes del plasma hacia el vtreo adyacente. Generalmente el D.V.P. es incompleto. Al producirse el D.V.P. las fibrillas vtreas se contraen y se desplazan hacia el interior de la cavidad junto al tejido neovascular adherido a la hialoides posterior, y con frecuencia se producen hemorragias. Hemorragias:Pueden producirse en el interior del vtreo (H. Intravtrea) o ms a menudo en el espacio retrohialoideo (H. prerretiniana). H. Prerretinales (Retrohialoideas):La sangre queda atrapada entre la retina y la hialoides posterior desprendida en el denominado espacio prerretinal o subhialoideo. Tpicamente tienen forma de nave. H. Vtreas (HV):Se producen cuando la sangre atraviesa la M.L.I. y la hialoides posterior y penetra en la cavidad vtrea. Desprendimiento de Retina (DR):Las tracciones ejercidas sobre la retina por el tejido fibroso o por las contracciones vtreas pueden ocasionar D.R. por traccin. Ms frecuentes cuando una gran proliferacin fibrosa ejerce tracciones anteroposteriores o tangenciales. Los D.R. tradicionales se subdividen en extramaculares y maculares.G. CLASIFICACIN DE LA RETINOPATA DIABTICA (ETDRS)1. No Retinopatia ClnicaDiabetes mellitus sin lesiones oftalmoscpicas.2. Retinopata Diabtica No Proliferativa (RDNP)La escala de severidad de la RDNP se establece de acuerdo al riesgo de progresin hacia RDP asociado con varias lesiones y los niveles de severidad de RDNP.Leve: En ese nivel se incluye los Ma. y/o las H. leves solos o asociados a ED y EB.Moderada: Los ojos con Ma/H. moderadas en 4 C. o severas en menos de 4 C. As como los ojos con ArV Leve en 1 C. y los que presentan AMIR leves en 1-4 C.Severa: Ojos con las siguientes caractersticas:Ma/H. severas en 4 C. o moderadas en 4 C. si se asocian con AMIR. Leves en 4 C. o ArV en 1C.ArV en al menos 2 C.AMIR. moderadas o severas en 1 C. o AMIR leves en 4 C. con ArV en 1 C.Muy severa: Ojos que presentan dos o ms de los criterios descritos para RDNP severa y las retinopatas con ArV en 4 C.Regla del 4-2-1:Simplifica los criterios de inclusin para RDNP severa y muy severa. La RDNP severa es definida por la presencia de una cualquiera de las siguientes caractersticas:Ma/H severas en 4 C.ArV en al menos 2 C.AMIR moderadas o extensas en al menos 1 C.La existencia de dos cualesquiera de las tres caractersticas anteriores determina RDNP muy severa.3. Retinopata diabtica proliferativa (R.D.P.)Afecta al 5-10% de la poblacin diabtica. Pacientes con RDID tienen un riesgo mayor de RDP con una incidencia cercana al 60% despus de 30 aos.Cuatro factores de riesgo de prdida visual sin tratamiento:1. Presencia de neovasos2. Localizacin de los neovasos en la papila o dentro de 1 D.D. del mismo (NVD)3. Severidad o extensin de los neovasos4. Presencia de hemorragias prerretinales o vtreas (o ambas) RDP sin caractersticas de alto riesgo (RDP sin CAR):Es la RDP con dos o menos de los factores de riesgo. RDP con caractersticas de alto riesgo (RDP. con CAR):Es la R.D.P. que presenta 3 o los 4 factores de riesgo. Sus criterios diagnsticos son a la vez las indicaciones para fotocoa-gulacin panretinal. RDP avanzada:Consecuencia de una RDP no controlada, en pacientes no sometidos a laserterapia, o en los que la fotocoagulacin no ha obtenido resultados favorables, o es inadecuada.Se caracteriza por hemorragias densas de vtreo con formacin de membranas opacas en vtreo y retina y aparicin de desprendimientos traccionales de retina. En estadios finales se produce rubeosis iridis, G.N. y Ptisis Bulbi. Se incluyen en los ojos con: HP/HV que oscurecen el fondo e impiden valorar la extensin de los neovasos.Desprendimientos traccionales de retina (DTR):1. DTR extramacular (mcula aplicada)2. DTR macular (Mcula desprendida) (indicacin de vitrectoma)Otras RDP avanzadas1. Glaucoma neovascular (GN)2. Ptisis Bulbi o enucleacin (debido a diabetes)H. TRATAMIENTOLa fotocoagulacin con lser es el tratamiento ms usado en la RDP. Deben tratarse todos los ojos que presentan caractersticas de riesgo elevado, las cuales son:1. NVD (Neovasos en disco ptico) o neovascularizacin a menos de 1 D.D., con una superficie superior a de D.D.2. NVD menos extensos asociados a hemorragia vtrea o prerretiniana.3. NVZ (neovasos en otras zonas) que ocupan una superficie equivalente a D.D. asociados a hemorragia vtrea o prerretiniana.Este alto riesgo puede ser reducido con el uso de la fotocoagulacin que favorece la regresin de la neovascularizacin. Indicaciones para retratamiento son: incremento de la neovascularizacin, nuevas reas de neovascularizacin, hemorragia vtrea a repeticin, falla en la regresin de neovascularizacin 4.Vitrectoma va Pars PlanaSus indicaciones son las siguientes:1. La hemorragia vtrea persistente grave2. Desprendimiento de retina por traccin que afecta la mcula3. El D.R. combinado (por traccin y regmatgeno)4. La proliferacin fibrovascular inexorablemente progresiva5. La rubeosis iridis asociada a hemorragia vtrea6. La hemorragia subhialoidea premacular, persistente y densa