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Casos Clínicos

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1. Paciente mujer de 52 años, fumadora desde los 17 años, que

acude por tos productiva y continua durante el último mes. La

espirometría demuestra una reducción del FEF 25%-75% del

50%, la gasometría es normal y la radiografía de tórax muestra

lo siguiente:

Con estas alteraciones su diagnóstico sería:

1. EPOC establecido predominio enfi sema.2. EPOC establecido predominio bronquitis crónica.3. Fibrosis pulmonar idiopática.4. Sería necesario realizar más estudios porque la alteración

de la espirometría puede justifi carse por el hecho de ser fumador.

5. Podemos realizar el diagnóstico de bronquitis crónica por la gran prevalencia de esta alteración en fumadores, a pesar de que lleve poco tiempo con la clínica.

2. Varón de 75 años, polimedicado, con hemiplejia por AVC, pre-

senta las siguientes lesiones:

Estas se encuentran en extremidades superiores e inferiores, de

3 meses de evolución. La biopsia cutánea muestra una ampolla

subepidérmica con presencia de eosinófi los. La inmunofl uores-

cencia directa muestra la presencia de depósitos de IgG y C3 en

la membrana basal. El diagnóstico más probable es:

1. Síndrome de Stevens-Johnson. 2. Penfi goide ampolloso.3. Dermatitis herpetiforme.4. Toxicodermia ampollosa.5. Epidermólisis ampollosa adquirida.

3. Paciente de 80 años que consulta por la siguiente lesión en cara:

¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Léntigo maligno.2. Melanoma lentiginoso acral.3. Carcinoma basocelular pigmentado.4. Léntigo actínico.5. Queratosis actínica pigmentada.

4. Hombre de 50 años que consulta por presentar estas lesiones:

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Test Clínico

Casos Clínicos Éstas aparecen tras exposición solar. Señala que la orina, oca-

sionalmente, adquiere una tonalidad oscura. El laboratorio nos

informa de la existencia de un discreto aumento de transami-

nasas, siendo la excreción urinaria de uroporfi rina superior

a 200 ug/dl. Ante este cuadro el diagnóstico y tratamiento

correcto es:

1. Porfi ria de Doss, debiendo indicar profi laxis con compuestos de plomo.

2. Porfi ria aguda intermitente cuyas crisis se evitan con cloro-diacepóxido.

3. Porfi ria cutánea tarda, siendo efi caz la cloroquina.4. Protoporfi ria eritropoyética. Su tratamiento consiste en

sangrías periódicas.5. Porfi ria congénita de Günther. En algunas ocasiones son

efi caces las tetraciclinas, al ser estos antibióticos excelentes protectores solares.

5. Un paciente de 62 años con antecedentes de diabetes mellitus

tipo II, en tratamiento con hipoglicemiantes orales, y artrosis

en tratamiento analgésico a demanda, acude a Urgencias por

presentar en las últimas tres horas dos episodios de vómitos

en “poso de café” y melenas. A su llegada, está hemodinámica-

mente estable y con un hematocrito del 34%. La exploración

endoscópica muestra a las 8 horas del ingreso lo siguiente:

¿Cuál sería la actitud más recomendable?

1. Sonda de calor endoscópica del lecho ulceroso y perfusión endovenosa de inhibidores de protones durante 24 horas.

2. Alta hospitalaria y repetir la exploración endoscópica a las 72 horas.

3. Dieta absoluta, inhibidores de la bomba de protones vía endovenosa e intervención quirúrgica para resecar la zona ulcerada.

4. Iniciar tratamiento con inhibidores de la bomba de protones vía oral y alta hospitalaria.

5. Transfusión de dos concentrados de hematíes, dieta absoluta e inicio de tratamiento erradicador vía endovenosa.

6. Acude a nuestra consulta una paciente de 35 años con ante-

cedentes de diabetes mellitus, en tratamiento sustitutivo con

insulina y la siguiente lesión cutánea:

En una analítica rutinaria se le ha detectado una anemia ferro-

pénica. ¿Cuál de las siguientes afi rmaciones NO es correcta

respecto a la patología que debemos sospechar?

1. Se asocia, en la mayoría de casos, a expresión de HLA-DQ2.2. Su tratamiento incluye la restricción dietética de trigo, avena,

maíz y centeno.3. Su diagnóstico requiere de confi rmación histológica. 4. La inmunología juega un papel importante en el seguimiento

evolutivo y como método de screening.5. Puede presentarse sin sintomatología digestiva.

7. Acude a nuestra consulta una paciente de 23 años por presentar

un cuadro de diarrea con productos patológicos, que se acom-

paña de fi ebre de 4 semanas de evolución, que ha persistido a

pesar de haber recibido tratamiento antibiótico en otro centro.

Se decide realizar una exploración endoscópica que revela lo

siguiente:

Estas lesiones afectan al recto y colon hasta el ángulo esplénico.

¿Cuál considera que es el diagnóstico más probable?

1. Enteritis eosinofílica.2. Colitis amebiana.3. Enfermedad de Crohn.4. Colitis colágena.5. Colitis ulcerosa.

8. Paciente de 38 años con antecedentes patológicos de asma y

apendicectomía en la adolescencia, que presenta dolor abdo-

minal y vómitos, con hallazgos exploratorios de aumento del

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Test Clínico

Casos Clínicosperistaltismo. Se decide realizar una Rx simple de abdomen en

bipedestación que revela lo siguiente:

¿Cuál de las siguientes premisas NO es cierta?

1. En los casos secundarios a herniación la reducción manual es inadmisible si existe sospecha de estrangulación.

2. Aproximadamente el 60% de los casos son debidos a adhe-rencias.

3. El tratamiento es fundamentalmente quirúrgico, pudiendo ser necesaria, en ocasiones, la resección del segmento no viable.

4. La mortalidad se estima alrededor del 10%.5. El examen del paciente debe completarse con la exploración

de los puntos herniarios.

9. Acude a Urgencias un paciente de 66 años por haber iniciado

24 horas antes un cuadro de dolor abdominal, fi ebre, ausencia

de deposiciones y dolor a la palpación de fosa ilíaca izquierda.

La radiografía simple de abdomen muestra lo siguiente:

El estudio analítico inicial revela únicamente una leucocitosis con

desviación izquierda de 17.200/mm3. De las siguientes opciones,

¿cuál no considera adecuada?

1. El desarrollo de rigidez abdominal difusa justifi caría un abordaje quirúrgico urgente.

2. La realización de una TC abdominal puede ser de utilidad diagnóstica.

3. La colonoscopia nos puede permitir la confi rmación diag-nóstica y la detección de complicaciones para plantear el tratamiento más adecuado.

4. La dieta absoluta y el aporte de líquidos y cobertura anti-biótica constituyen el esquema terapéutico inicial.

5. Si se produce recurrencia de episodios similares a lo largo del tiempo se puede plantear el abordaje con cirugía de forma electiva.

10. Respecto al síndrome que presumiblemente tiene un paciente

con la siguiente radiografía de tórax:

¿Cuál de los siguientes NO constituye un criterio diagnóstico?

1. PaO2/FiO

2 inferior o igual a 200 mmHg.

2. Presión capilar pulmonar aumentada. 3. Presencia de infi ltrados alveolares bilaterales.4. Signos de insufi ciencia respiratoria.5. Presencia de patología desencadenante.

11. Paciente varón de 60 años intervenido de prótesis total de

cadera derecha hace 10 días. Es traído a Urgencias por febrícula

de 37,6º C que se acompaña de taquipnea y taquicardia de 6

horas de evolución. La gasometría muestra una saturación basal

de oxígeno del 87%. La radiografía simple de tórax muestra lo

siguiente:

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Casos Clínicos ¿Cuál debe ser nuestra primera sospecha diagnóstica?

1. Neumonía atípica.2. Distrés respiratorio del adulto. 3. Tromboembolismo pulmonar.4. Sepsis nosocomial.5. Infección protésica.

12. Nos encontramos ante un paciente varón de 56 años, fumador

de 15 cigarros/día, con ocupación laboral de profesor y ante-

cedentes patológicos de hipertensión arterial, dislipemia y

enfermedad por refl ujo gastroesofágico, que consulta por dis-

fonía de 3 semanas de evolución. Realizamos una exploración

laringoscópica y apreciamos lo siguiente:

Señale la actitud más adecuada:

1. Reposo vocal, antiinfl amatorios orales más protección gás-trica y control en un mes.

2. Derivación para biopsia. 3. Inhibidores de la bomba de protones vía oral.4. Consejo de abandono del hábito tabáquico y actitud expec-

tante.5. Reposo vocal, consejo de abandono tabáquico y control en

un mes.

13. Nos encontramos ante un paciente varón de 50 años que presenta

febrícula, síndrome constitucional y epistaxis de repetición con

dolor en el tabique nasal. Se practica una radiografía de tórax

que muestra lo siguiente:

Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófi lo resultan positivos.

Señale cuál de las siguientes afi rmaciones, en relación a la pato-

logía que sospecha, NO es cierta:

1. La afectación vascular se produce en los de mediano y pequeño calibre.

2. La afectación renal aparece hasta en ¾ partes de los pacientes a lo largo de la enfermedad.

3. Los títulos de c-ANCA se correlacionan positivamente con la actividad de la enfermedad.

4. El tratamiento de elección se basa en la ciclofosfamida, a la que se añaden temporalmente corticoides a dosis altas.

5. La afectación más precoz y frecuente se produce en la vía respiratoria superior.

14. Acude a nuestra consulta un paciente con clínica de asma

bronquial, remitido por su médico de familia al observar en una

radiografía de tórax:

Aporta una analítica básica donde destaca la presencia de

eosinofi lia. ¿Cuál sería su sospecha diagnóstica?

1. Poliangeitis microscópica.2. Granulomatosis alérgica de Churg-Strauss. 3. Tuberculosis pulmonar.4. Granulomatosis de Wegener.5. Aspergilosis pulmonar invasiva.

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Test Clínico

Casos Clínicos15. Acude a Urgencias un paciente por presentar dolor ocular

derecho, fotofobia y disminución de la agudeza visual, de 24

horas de evolución, que se acompaña de inyección conjuntival.

La exploración física revela:

Con una presión intraocular de 16 mmHg y células fl otantes en

cámara anterior. En relación a la patología que sospecha, señale

la afi rmación incorrecta:

1. Habitualmente la bradicoria constituye un hallazgo explo-ratorio.

2. El valor de la presión intraocular es variable, pudiendo estar inalterado, aumentado o descendido.

3. En más de la mitad de los casos la etiología es infecciosa, por lo que el uso de colirios antibióticos constituye un pilar fundamental en el tratamiento.

4. Las posibles complicaciones incluyen las cataratas y el glaucoma secundario.

5. El abordaje terapéutico debe incluir el uso de midriáticos para reducir el riesgo de formación de sinequias.

16. Varón de 70 años con antecedentes personales de carci-

noma epidermoide de pulmón que recibió tratamiento con

radioterapia y quimioterapia, acude a urgencias por disnea,

hinchazón de cara y cuello que empeora al agacharse.

A la exploración destaca edema en esclavina, cianosis y

circulación colateral en el tórax. La radiografía de tórax

muestra:

En la TC torácica se objetiva una masa ganglionar que comprime

la vena cava superior.

1. Las principales causas malignas de esta entidad son el cáncer de pulmón, el linfoma no Hodgkin y el cáncer de mama metastásico.

2. El diagnóstico de este síndrome se realiza exclusivamente mediante pruebas de imagen.

3. En caso de que la causa sea un tumor quimiosensible debe administrarse quimioterapia como primera opción de tratamiento, valorando la asociación de radiote-rapia.

4. El tratamiento debe ser inmediato, y consiste en la extirpación quirúrgica del tumor que está comprimiendo la vena cava.

5. Las respuestas 1 y 3 son correctas.

17. Varón de 70 años, fumador, con antecedentes personales de

carcinoma microcítico, tratado con quimioterapia en 1999, que

acude a Urgencias por cefalea que no cede con analgésicos

habituales. Se realiza una TC cerebral donde se objetivan:

La actitud más adecuada sería:

1. Extirpación quirúrgica inmediata de las lesiones.2. Iniciar tratamiento con corticoides, anticonvulsivantes

de forma profiláctica y extirpación quirúrgica de las lesiones.

3. Realizar biopsia de una de las LOES para orientar el diag-nóstico.

4. Iniciar tratamiento con corticoides y, posteriormente, valorar la administración de radioterapia holocraneal.

5. Dado el mal pronóstico y la escasa supervivencia, lo más adecuado sería tratamiento analgésico siguiendo la escala del dolor de la OMS.

18. Paciente varón de 55 años de edad, ejecutivo de una gran

empresa, hipercolesterolémico y fumador moderado, sin

historia cardiológica previa, que refi ere que desde hace unos

6 meses presenta, coincidiendo con los esfuerzos, dolor opre-

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Casos Clínicossivo retroesternal irradiado a hombro izquierdo, de minutos

de duración, y que calma con el reposo.

En el ECG se objetivan:

Sobre la patología que sospecha, señale la opción falsa:

1. El diagnóstico es fundamentalmente clínico.2. En la exploración existen datos muy sugestivos de angina,

como la aparición de un soplo o un extratono.3. El cambio electrocardiográfi co más característico durante

los episodios de dolor es el descenso del ST.4. Estaría indicada la realización de pruebas de detección de

isquemia.5. Podría estar indicada la realización de una coronario-

grafía.

19. Mujer de 67 años, diabética y fumadora, que acude a Urgencias

por dolor típico, prolongado, acompañado de cortejo vegetativo

y de disnea, de aparición en reposo. El dolor es similar al que

presentó en episodios anteriores. La paciente tiene historia

cardiológica de infarto sin Q en cara lateral, tratado con stent

en la arteria circunfl eja hace 5 meses. En urgencias se realiza

ECG que objetiva:

Se obtiene una primera determinación de troponina I de 4

(normal < 0,2). Estaría indicada una actitud intervencionista

urgente en todos los siguientes casos salvo en:

1. El dolor persiste pese a la medicación antianginosa.2. TAS 70 mmHg.3. Killip III.4. TVNS en el monitor.5. FEV

1 55%.

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Test Clínico

Casos Clínicos20. Un paciente presenta el siguiente ECG:

¿En cuál de los siguientes casos no está indicada la profi laxis

antitrombótica?

1. Mujer de 40 años con antecedentes de enfermedad trom-boembólica.

2. Mujer de 70 años con estenosis mitral severa.3. Varón de 76 años hipertenso y con antecedentes de ingresos

hospitalarios por ICC.4. Mujer de 60 años con antecedentes de infarto de miocardio

sin onda Q.5. Varón de 80 años con disfunción ventricular severa (FEV

1

20%).

21. Varón de 45 años de edad, bebedor importante desde los 20

años, que acude al servicio de Urgencias por dolor epigás-

trico continuo, irradiado a ambos hipocondrios y espalda que

empeora con la ingesta, y acompañado de náuseas y vómitos.

En la radiografía simple de abdomen se observa lo siguiente:

¿Qué prueba de las siguientes está indicada para confi rmar el

diagnóstico?

1. TC de abdomen.2. Determinación de grasa en heces.3. Prueba de la secretina.4. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.5. Ninguna.

22. Mujer de 38 años de edad que consulta por amenorrea secun-

daria de 3 años de evolución y alteraciones campimétricas.

La concentración sérica de prolactina es de 175 ng/ml. La RM

craneal detecta:

¿Cuál sería el tratamiento de elección?

1. Cirugía por tratarse de un macrotumor.2. Cirugía por haber alteraciones visuales.

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Casos Clínicos

3. Radioterapia hipofi saria previa a la cirugía para disminuir la masa tumoral.

4. Tratamiento médico con agonistas dopaminérgicos.5. Somatostatina.

23. Varón de 43 años con signos de venopunción en ambos ante-

brazos, que acude a Urgencias por fi ebre alta, dolor pleurítico,

tos y expectoración. Se le realiza una radiografía de tórax en la

que aparece:

Respecto a la patología de este paciente, indique la respuesta

falsa:

1. Se debería realizar un ecocardiograma.2. Si se tratase de un caso de endocarditis esta tendría muy

mal pronóstico.3. Se deberían realizar hemocultivos.4. El agente etiológico más probable es S. Aureus.5. El tratamiento antibiótico con cloxacilina puede resolver el

cuadro.

24. Varón de 30 años, sano hasta hace 6 meses y sin antecedentes

epidemiológicos relevantes, presenta en este último período

dolor e inflamación en la rodilla derecha y articulación coxo-

femoral izquierda, así como dolor y rigidez de predominio

nocturno en la zona lumbar. En la radiografía de pelvis se

observa:

En la exploración física presenta maniobras de sacroilíacas

de apertura positivas. No se observan lesiones cutáneas ni

ungueales y el ojo derecho aparece enrojecido sin disminución de

la agudeza visual. Analítica: anemia normocítica y normocrómica

con VSG elevada y FR negativo. Con estos datos el diagnóstico

más probable es:

1. Artritis reumatoide.2. Artritis reactiva.3. Artritis psoriásica.4. Artritis brucelar.5. Espondilitis anquilosante.

25. Mujer de 63 años que consulta por disnea y palpitaciones. A la

llegada a Urgencias se halla disneica, pálida, mal perfundida,

con TA 55/38 mmHg. Se auscultan crepitantes en ambos campos

pulmonares, tonos cardíacos arrítmicos a 180 lpm con soplo

diastólico irradiado a axila. El ECG muestra:

¿Cuál de las siguientes actuaciones es la más adecuada en estos

momentos?

1. Administrar 300 mg de amiodarona.2. Solicitar marcadores de lesión miocárdica para descartar

síndrome coronario agudo.3. Administrar acenocumarol. 4. Administrar 300 mg de fl ecainida.5. Cardioversión eléctrica.

26. Varón de 53 años fumador e hipertenso, que acude a su

consulta por presentar desde hace 7 meses episodios de

molestias precordiales que define como un peso, irradiado

a hombro izquierdo coincidiendo con la subida de cuestas.

Explica que se le calman después de 2-3 minutos de reposo.

El último episodio de dolor fue hace 2 días. Usted realiza un

ECG que muestra:

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Test Clínico

Casos Clínicos

Esta alteración ya estaba presente en ECG previos. De los

siguientes enunciados señale la respuesta correcta:

1. El paciente presenta un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.

2. En estos momentos estaría indicado iniciar tratamiento con antiagregantes plaquetarios y heparina de bajo peso molecular.

3. La ergometría simple es la prueba de detección de isquemia de elección en este paciente.

4. El tratamiento con nitratos transdérmicos puede mejorar la calidad de vida de los pacientes.

5. El fármaco de primera elección para el tratamiento de la HTA en este paciente son los IECA.

27. Varón de 62 años con antecedentes de diabetes de larga evo-

lución e insufi ciencia renal crónica, en tratamiento con hemo-

diálisis, que es traído a urgencias por disnea y dolor precordial

de 2 horas de evolución. A la llegada a urgencias se realiza un

ECG que muestra:

¿Cuál de los siguientes enunciados es CORRECTO?

1. Se debe monitorizar el ritmo cardíaco e iniciar oxigenote-rapia.

2. Se deben administrar nitratos endovenosos.3. Se deben administrar antiagregantes plaquetarios.4. El tratamiento con fi brinolíticos es el de elección en este

caso.5. Si el tratamiento fi brinolítico no fuese efectivo estaría indi-

cado realizar una angioplastia de rescate.

28. Varón de 23 años que acude a Urgencias por síncope mientras

realizaba una maratón. No refi ere antecedentes patológicos de

interés.

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Test Clínico

Casos Clínicos El ECG muestra:

Se auscultan tonos cardíacos rítmicos a 50 latidos por minuto,

con soplo sistólico rudo en borde esternal izquierdo. El paciente

explica que su tío murió de forma súbita a los 32 años. Señale

la respuesta INCORRECTA:

1. Dado que el paciente presenta un alto riesgo de muerte súbita, está indicada la implantación de un DAI.

2. Las descargas inapropiadas es una complicación muy poco frecuente en los pacientes portadores de un DAI.

3. En pacientes afectos de canalopatías, como el síndrome de Brugada o el síndrome del QT largo, que presenten arritmias ventriculares malignas está indicado la implan-tación de un DAI.

4. La implantación de un DAI ha demostrado mejorar la supervivencia en pacientes afectos de fi brilación ventricular secundaria post-IAM.

5. No es una indicación de desfi brilador implantable la FV que ocurre en la primera hora tras IAM.

29. Paciente de 43 años diagnosticado de infección por el VIH con

última determinación conocida de CD4 de 150 cel/ml. Se negó a

recibir tratamiento. En la actualidad, acude al servicio de Urgen-

cias por un cuadro de 3 semanas de evolución caracterizado por

tos seca, fi ebre de 38º C y disnea de pequeños esfuerzos. Se le

realiza radiografía de tórax donde se aprecia:

La gasometría arterial revela una PaO2 de 77 mmHg. Sobre

la patología que usted sospecha en este paciente, marque la

afi rmación FALSA:

1. El hongo causante de este cuadro infecta a la mayoría de la población, pero característicamente sólo produce patología en sujetos con menos de 200 linfocitos T-CD4/microlitro.

2. El diagnóstico se realiza visualizando directamente, sin necesidad de cultivo, el microorganismo en el esputo o en el lavado broncoalveolar, con tinciones como azul de toloudina o plata-metenamina.

3. Su tratamiento de elección es el trimetoprim-sulfame-toxazol, cuyo principal efecto secundario es la toxicidad gastrointestinal. En caso de alergia a sulfamidas, el tratamiento de segunda elección sería pentamidina intravenosa.

4. Su profi laxis primaria (en caso de CD4 inferiores a 200) o secundaria (en todo paciente que ha sufrido la infección) se realiza con cotrimoxazol. Como alternativa existe la pen-tamidina inhalada.

5. En casos graves (pO2 arterial menor de 70 mmHg o gradiente

alveolo-arterial de O2 mayor de 35 mmHg) se pueden añadir

corticoides al tratamiento específi co.

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Test Clínico

Casos Clínicos30. Paciente procedente del norte de África que convive con su esposa

de 43 años y 4 hijos pequeños en la misma habitación de un

piso de alquiler. Esposa e hijos asintomáticos. El padre acude al

servicio de Urgencias por un cuadro de 3 semanas de evolución

de astenia, tos con expectoración hemoptoica, y febrícula oca-

sional. En la exploración física destaca palidez cutáneo-mucosa.

Se realiza placa de tórax en la cual se visualiza:

La pulsioximetría marca saturación del 97%. Con respecto al

diagnóstico y tratamiento de la patología que usted sospecha,

marque la afi rmación ERRÓNEA:

1. El diagnóstico se realiza mediante una baciloscopia de esputo, cuya rentabilidad varía según el tipo de lesión pulmonar. Se debe demostrar la presencia de la bacteria tuberculosa mediante cultivo en medios especiales.

2. La presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes con las tinciones de Ziehl-Neelsen o auramina es patognomónica de esta enfermedad.

3. El tratamiento inicial debería ser con tres fármacos (isoniacida, rifampicina y piracinamida). Solo si se sospecha infección por una cepa resistente a isoniacida se debería añadir un cuarto fármaco como es el etambutol.

4. La asociación de piracinamida durante los dos primeros meses permite acortar la duración del tratamiento a 6 meses.

5. El tratamiento con isoniacida debe asociarse a piridoxina (vita-mina B

6) por el riesgo de desarrollar neuropatía periférica.

31. Paciente de 78 años, diabético insulinodependiente y bronquítico

crónico, que hace 7 días empezó con un cuadro de tos con expec-

toración mucopurulenta, fi ebre y dolor pleurítico izquierdo. Se

automedicó con paracetamol y actualmente acude a Urgencias

por agravamiento de su estado general, persistencia de la fi ebre y

disnea progresiva hasta hacerse de reposo. En la exploración física

se evidencia matidez a la percusión y silencio en la auscultación

en hemitórax izquierdo. En la radiografía de tórax se aprecia:

La saturación es del 88%. De las siguientes afi rmaciones sobre

diagnóstico y tratamiento de este enfermo marque la afi rmación

que considere FALSA:

1. Probablemente el paciente esté afectado de tuberculosis pulmonar que se ha complicado con una pleuritis tuber-culosa, por lo que debe recibir tratamiento antitubercu-loso.

2. Probablemente el paciente presente una neumonía bacte-riana complicada con un derrame pleural, por lo que debe ser ingresado en el hospital y recibir tratamiento antibiótico intravenoso.

3. Debe realizarse toracocentesis y análisis del líquido pleural. Si el pH es menor de 7,20 o la glucosa en líquido pleural es inferior a 50 o ha evolucionado a empiema, debe colocarse tubo de drenaje pleural.

4. Dentro de las etiologías que se deben considerar hay que tener en cuenta neumococo y gramnegativos debido a la comorbilidad asociada del paciente.

5. Un tratamiento empírico hospitalario que podría iniciarse sería una cefalosporina de 3ª generación (o amoxicilina-clavulánico a dosis elevadas) con un macrólido. Como alternativa podría utilizarse levofl oxacino.

32. Una niña de 3 años tiene cianosis mínima, tiene ritmo

cuádruple, soplo sistólico en la mayor parte del hemitórax

izquierdo anterior y un soplo diastólico rasposo en el borde

esternal izquierdo. En la Rx se objetiva cardiomegalia y en el

ECG encontramos:

12

Test Clínico

Casos Clínicos ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Tetralogía de Fallot.2. Estenosis pulmonar.3. Anomalía de Ebstein.4. Fibroelastosis endocárdica.5. Atresia tricuspídea.

33. La cardiopatía que debemos sospechar en un RN cianótico desde

el nacimiento que en el ECG presenta:

En la Rx de tórax se objetiva plétora pulmonar, por tanto la

respuesta es:

1. Tetralogía de Fallot.2. Atresia de válvula pulmonar.3. Fibroelastosis endocárdica.4. Transposición de los grandes vasos.5. Anomalía de Ebstein.

34. Una joven de 17 años consulta por cefaleas frecuentes y epis-

taxis. Su estatura es de 140 cm, la coloración cutánea es normal

y presenta Pterigium colli. La tensión arterial es 175/100 mmHg

en ambos brazos, se ausculta un soplo mesosistólico en la parte

alta del borde esternal izquierdo y los pulsos femorales son

débiles y simétricos. En el ECG se ven:

¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el más probable?

1. Estenosis aórtica supravalvular.2. Válvula aórtica bicúspide.3. Miocardiopatía hipertrófi ca obstructiva.4. Coartación de aorta.5. Estenosis valvular pulmonar.

35. Varón de 63 años con antecedentes personales de hipertensión

arterial y cardiopatía isquémica. Acude a consulta por un epi-

sodio de dolor torácico que no se modifi ca con los movimientos

ni con la respiración, de carácter continuo y profundo, y que no

le recuerda al dolor de la isquemia. Entre los hallazgos de las

pruebas complementarias que se le realizan destaca la existencia

de un ensanchamiento mediastínico en la radiografía de tórax

anteroposterior que desplaza lateralmente la tráquea. Ante la

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Test Clínico

Casos Clínicos

sospecha de patología aórtica se le practica una TC con contraste

que muestra:

Señale la opción INCORRECTA acerca de esta situación:

1. La reparación quirúrgica está indicada ya que el paciente presenta sintomatología.

2. Como el aneurisma es fusiforme, la técnica quirúrgica ade-cuada consiste en el reemplazamiento del segmento afecto por una prótesis tubular.

3. Antes de la intervención es necesario realizar una aortografía para defi nir extensión, anatomía y estado de las ramas de la aorta.

4. Recientemente se está evaluando la posibilidad de repara-ción por técnicas endoluminales.

5. El uso de ecocardiografía transesofágica se ha demostrado poco útil para valorar esta patología, dado que la mayoría de las veces la aorta está calcifi cada.

36. Paciente de 68 años que acude a Urgencias disneico y con tinte

cianótico. Fumador de 2 paquetes/día desde los 20 años de edad.

La PaO2 es de 59 mmHg y la PaCO

2 es de 43 mmHg. En la placa

de tórax existe:

El FEV1 es menor del 50% respecto al esperado. ¿Qué diagnós-

tico sospecha y qué tratamiento inicial realizaría?

1. Enfi sema; bromuro de ipatropio + salbutamol.2. Bronquitis crónica; salmeterol + bromuro de ipatropio.3. Neumonia por S. aureus; cloxacilina.4. Enfi sema; oxprenolol + teofi lina.5. Enfi sema; glucocorticoides + formeterol.

37. Ante un paciente con historia de angina y prueba de esfuerzo, en

el que se presenta angina intensa y lo siguiente en el registro:

que aparece en el primer estadio de la prueba, se hará:

1. Detener la prueba, iniciar tratamiento médico y revisión con nueva prueba de esfuerzo al mes.

2. Detener la prueba y solicitar coronariografía.3. Detener la prueba y comenzar con actuación sobre los

factores de riesgo únicamente.4. Detener la prueba y solicitar un ecocardiograma. 5. Continuar con la prueba hasta su fi nalización.

38. Paciente de 65 años, visto por el cardiólogo con anterioridad por

el seguimiento de una angina estable de moderados esfuerzos,

que se controlaba adecuadamente hasta hace dos meses con

propranolol y nitroglicerina sublingual durante las crisis. Actual-

mente viene a Urgencias por nuevo cuadro anginoso, refi ere

que las crisis se están haciendo últimamente más frecuentes y

que aparecen con menos esfuerzo. En la exploración física se

observa TA de 140/85 mmHg, 90 lpm, con el resto dentro de lo

normal. En el ECG basal tiene:

14

Test Clínico

Casos Clínicos

¿Qué tratamiento le propondría?

1. Ingreso hospitalario y coronariografía urgente tras control del dolor con nitroglicerina sublingual.

2. Lo recomendado es revascularización junto con AAS, clopi-dogrel, heparina, así como eptifi batide en algunos casos y únicamente si se va a realizar ACTP.

3. Ingreso en la unidad coronaria instaurando trombolíticos. 4. Control del dolor con nitroglicerina sublingual y betablo-

queantes y, tras ello, remitir al cardiólogo para reajuste del tratamiento.

5. Ingreso hospitalario, tratamiento con AAS, heparina no fraccionada y control del dolor y, tras ello, alta hospitalaria con tratamiento y realización de prueba de esfuerzo para estadifi cación del riesgo de forma ambulatoria.

39. Varón de 74 años con EPOC, que presenta en los últimos días

fi ebre y síntomas de infección respiratoria, que llega a Urgencias

con insufi ciencia respiratoria franca. En el ECG se observa:

Usted no tiene claro el diagnóstico y decide realizar un masaje

del seno carotídeo: en el ECG se observa enlentecimiento de la

frecuencia ventricular ¿Cuál es su diagnóstico?

1. Fibrilación auricular.2. Flutter auricular.3. Taquicardia auricular automática.4. Taquicardia supraventricular paroxística.5. Taquicardia ventricular.

40. Un paciente de 64 años fumador y diabético, asintomático desde

el punto de vista cardiológico, se realiza un electrocardiograma de

rutina como parte de un estudio preoperatorio y un Holter que se

indica por palpitaciones ocasionales. En el Holter se detectan:

que cursan de forma asintomática. ¿Cuál cree que es el diag-

nóstico más probable del cuadro de este paciente?

1. Isquemia silente.2. Angina estable.3. Angina inestable.4. Falsa positividad del Holter.5. Falsa negatividad del Holter.

41. Acude a su consulta un niño de 10 años de edad, desde hace 4

días presenta sensación de cuerpo extraño. Acude acompañado

de su madre y de su hermana que presentan un cuadro similar.

A la exploración se aprecia:

junto con una adenopatía preauricular. Respecto al tratamiento

de este paciente señale lo más adecuado:

15

Test Clínico

Casos Clínicos

1. Probablemente sufre una conjuntivitis vírica, recomendar medidas de higiene ocular, e iniciar tratamiento con un AINE tópico.

2. Tiene una escleritis, hay que iniciar tratamiento con corti-coides orales y metotrexato.

3. Tiene una conjuntivitis alérgica.4. Iniciar tratamiento con aciclovir, pues probablemente se

trate de un cuadro herpético.5. En una situación como esta es obligado ingresar al paciente

para tomar muestras e iniciar el tratamiento más ade-cuado.

42. Paciente de 73 años de edad. Refi ere que dos de sus hermanos

han sido diagnosticados de glaucoma crónico y, por ello, el

oftalmólogo le remite para valoración. La exploración física

es la siguiente: AV 0,9 en ambos ojos, biomicroscopia catarata

nuclear incipiente en ambos ojos, PIO 27 mmHg en OD, y 25

mmHg en OI, y en el fondo de ojo:

Se realiza OCT (tomografía de coherencia óptica) que demuestra

la existencia de un importante adelgazamiento de la capa de

fi bras nerviosas. En el campo visual aparece un defecto arciforme

inferior en ambos ojos. Con respecto al tratamiento de este

paciente, lo más adecuado es:

1. Iniciar tratamiento hipotensor con un fármaco.2. Hacer trabeculectomías.3. Trabeculoplastia.4. No es preciso tratar al paciente.5. Practicar iridotomías.

43. Una mujer de 35 años consulta por gingivorragias, epistaxis y

petequias. Su cifra de plaquetas es de 12 x 109/l y en médula

ósea se observan con abundancia las siguientes células:

Su tratamiento inicial debe ser:

1. Transfusión plaquetaria.2. Esplenectomía.3. Esteroides.4. Inmunoglobulina intravenosa.5. Globulina antitimocito (GAT).

44. Paciente de 50 años con cirrosis grado B9 de Child, presenta en

la TAC:

¿Cuál entre los siguientes sería el tratamiento de elección?

1. Quimioembolización.2. Sorafenib.3. Radiofrecuencia.4. Alcoholización.5. THO.

45. Según el Consejo Interterritorial se indica vacunación frente a

la nueva Infl uenza A (H1N1) para sujetos mayores de 6 meses

en las siguientes situaciones, EXCEPTO:

1. Gestantes.2. Personas con un índice de masa corporal de 25 o menos.3. Personas con un índice de masa corporal de 40 o más.

16

Test Clínico

Casos Clínicos4. Diabetes mellitus tipo I y tipo II con tratamiento farmacológico.5. Insufi ciencia renal moderada-grave.

46. Según el Consejo Interterritorial se indica vacunación frente a

la nueva Infl uenza A (H1N1) para sujetos mayores de 6 meses

en las siguientes situaciones, EXCEPTO:

1. Hemoglobinopatías.2. Hipertensos.3. Personas con un índice de masa corporal de 40 o más.4. Diabetes mellitus tipo I y tipo II con tratamiento farmacoló-

gico.5. Insufi ciencia renal moderada-grave.

47. Señale la respuesta CIERTA con respecto a los antivirales frente

a la Infl uenza:

1. Amantadina actúa inhibiendo a la neuraminidasa.2. Rimantadina actúa inhibiendo a la neuraminidasa.3. Se han descrito resistencias de los inhibidores de la proteína

M2 generadas por virus H5N1 y H3N2.4. Oseltamivir actúa inhibiendo la proteína M2.5. Zanamivir actúa inhibiendo la proteína M2.

48. En caso de padecer gripe se consideran situaciones de alto riesgo

de sufrir complicaciones las siguientes, EXCEPTO:

1. Residentes de guarderías o de residencias.2. Sujetos de 65 y más años.3. Gestantes durante el primer trimestre.4. Hemoglobinopatías.5. Diabéticos.

49. Respecto a la nueva gripe A (H1N1) es FALSO que:

1. La inmensa mayoría de la población mundial es susceptible a la misma.

2. La nueva Infl uenza A (H1N1) es genéticamente muy parecida a otras cepas de Infl uenza humana.

3. La nueva Infl uenza A (H1N1) es antigénica y genéticamente diferente a otras cepas de Infl uenza humana.

4. La nueva Infl uenza circulante a nivel mundial parece ser antigénicamente similar en los diferentes lugares.

5. Esta nueva cepa parece haber nacido de otras ya exis-tentes.

50. Señale la FALSA:

1. El síndrome de Guillain- Barré se ha asociado al padecimiento de la infección por Infl uenza, aunque sin datos epidemioló-gicos que avalen esta asociación.

2. De existir la teórica asociación entre la vacuna frente a la infección por Infl uenza y el síndrome de Guillain-Barré, los benefi cios potenciales de la vacuna superarían a este riesgo.

3. No se ha descrito que exista un riesgo de padecer el síndrome de Guillain-Barré en sujetos con antecedentes de haberlo padecido con anterioridad, y ser vacunado con la vacuna frente a la Infl uenza.

4. El riesgo se incrementa en sujetos con antecedentes perso-nales de haber sufrido el síndrome, y recibir posteriormente la vacuna.

5. Se desconoce si la vacuna desencadenaría una recidiva del síndrome de Guillain-Barré.

Test Clínico

Comentarios y Respuestas

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PREGUNTA 1. RESPUESTA: 4

Que no te despiste en esta pregunta la radiografía de tórax, porque es rigurosamente normal. Recuerda revisarla con una sistemática siem-pre igual: ver si está centrada o no, grado de penetración de la misma, trayecto de tráquea y bronquios principales, silueta cardíaca, índice cardiotorácico, parénquima pulmonar, cúpulas diafragmáticas; buscar alteraciones en espacios pleurales, signos de neumoperitoneo, burbu-ja de gas en estomago, etc... Pero sigue siempre la misma sistemática.

Esta es, por tanto, una pregunta sencilla que se basa en los criterios diagnósticos de las principales enfermedades neumológicas y que de-bes tener claros a la hora de enfrentarte al MIR.

En primer lugar, lo que vemos es una alteración del FEF 25-75, o fl ujo mesoespiratorio máximo, que constituye la medida más sensible de la obstrucción precoz de las vías respiratorias sobre todo de peque-ño tamaño, muy frecuente en los fumadores. Para llegar al diagnóstico de una enfermedad obstructiva (opciones 1, 2 y 5) es necesaria la de-mostración de la obstrucción no reversible en la espirometría, y como en nuestro caso ésta es normal, no podemos, al menos de momento, hacer el diagnóstico. Lo mismo nos ocurre con la opción 3, que es una enfermedad restrictiva y que, aparte de las alteraciones espirométricas, lo que más nos llamaría la atención serían las alteraciones en la radiolo-gía, en la que observaríamos un patrón reticular o reticulonodular.


El cuadro clínico, las lesiones consistentes en placas eritematosas pruri-ginosas y lesiones ampollosas en extremidades superiores e inferiores de 3 meses de evolución, la histología y la inmunofl uorescencia son diagnósticos de penfi goide ampolloso. Recuerda que el penfi goide ampolloso suele aparecer en ancianos, y suele iniciarse con una fase de lesiones urticariformes, pruriginosas, sobre las que aparecen ampollas tensas.

La histología es de ampolla subepidérmica con presencia de eosinó-fi los. La epidermólisis ampollosa adquirida es una enfermedad am-pollosa autoinmune poco frecuente, en la que también observamos ampollas subepidérmicas en la histología, pero donde predominan los neutrófi los en el infi ltrado infl amatorio. La toxicodermia ampollosa y el síndrome de Stevens-Johnson son una posibilidad que siempre debe sospecharse ante pacientes polimedicados, aunque la inmunofl uores-cencia directa positiva las descarta.

La inmunofl uorescencia directa nos permite realizar el diagnóstico diferencial entre los distintos cuadros autoinmunes, ya que en la der-

matitis herpetiforme se observan depósitos granulares de IgA en las papilas dérmicas.


Ante una lesión pigmentada grande, policroma e irregular en la cara de una paciente mayor, como la que se muestra en la foto (lesión pigmen-tada de color marrón claro, marrón oscuro y negro, de contorno irre-gular, de unos 2 x 2,5 cm de diámetro, localizada en la mejilla) se debe descartar la presencia de un léntigo maligno melanoma. Clínicamente puede ser difícil diferenciar un léntigo actínico de una queratosis actíni-ca pigmentada y de un léntigo maligno. Por eso, se hace indispensable el estudio histológico de estas lesiones. El melanoma lentiginoso acral aparece, como indica su nombre, en zonas acras (palmas y plantas) y es más frecuente en pacientes de raza negra. El carcinoma basocelular pigmentado también puede simular a un melanoma, aunque si uno se fi ja bien, puede reconocerse el característico margen perlado.


Las lesiones de la foto son ampollosas y coinciden con erosiones tras ex-posición solar. La porfi ria de Doss o plumboporfi ria es una forma poco frecuente de porfi ria, debida al défi cit de la enzima ALA-deshidrasa.

Se manifi esta con sintomatología similar a la variedad aguda intermi-tente, con un patrón de herencia autosómica recesiva.

En la defi ciencia heterocigota de ALA-deshidrasa (actividad enzimá-tica reducida al 50%) los individuos afectos se hallan asintomáticos pero son especialmente sensibles a los efectos del plomo pudiendo, por tanto, presentar signos y síntomas de saturnismo con plumbemias apenas elevadas.

Para evitar las crisis agudas de porfi ria el tratamiento es la infusión en-dovenosa de hemina (producto fi nal de la vía metabólica de las porfi -rias). El tratamiento de la protoporfi ria eritropoyética es la evitación de la exposición solar y los betacarotenos como fotoprotectores, siendo las sangrías uno de los tratamientos de la porfi ria cutánea tarda (PCT). También la cloroquina a dosis bajas se utiliza en el tratamiento de la PCT al aumentar la eliminación de las porfi rinas por orina.

La porfi ria eritropoyética de Günther no tiene un tratamiento satisfac-torio, siendo la evitación solar lo más importante en estos pacientes. En casos graves se ha recurrido al trasplante hematopoyético con buenos resultados. Las tetraciclinas son fármacos potencialmente fototóxicos, por lo que deben evitarse en pacientes con sensibilidad solar.

Test Clínico


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Nos encontramos ante un paciente con hemorragia digestiva de causa ulcerosa, que en la endoscopia muestra la presencia de una ulceración en pared gástrica con restos de fi brina en su superfi cie, pero sin sangra-do activo en el momento de la exploración. Es importante seleccionar la información que puede ser relevante para decidir nuestra actitud. De sus antecedentes y tratamientos previos podemos deducir el papel que han jugado los AINE en la patología ulcerosa del paciente y, en consecuen-cia, nuestra actitud deberá incluir los inhibidores de la bomba de proto-nes (opción 2 incorrecta). Por otro lado, la estabilidad hemodinámica del paciente no justifi ca la transfusión de hematíes (opción 5 incorrecta).

La exploración endoscópica no muestra signos de sangrado activo, por lo que no se requieren medidas esclerosantes ni cirugía (opciones 1 y 3 incorrectas).


La lesión dermatológica es típica de la dermatitis herpetiforme. La en-fermedad celíaca representa un tema muy importante para el examen MIR y debes conocerla bien. El 95% de los casos expresan HLA-DQ2 (opción 1 correcta), si bien su expresión en una persona no es diagnós-tica de enfermedad celíaca. Se produce una intolerancia al gluten, su abordaje terapéutico incluye el restablecimiento de los nutrientes defi -citarios y una dieta libre de gluten de forma indefi nida. Por ello, debes conocer cuáles son los alimentos que contienen gluten: trigo, avena, centeno y cebada; y cuáles no: arroz, maíz (opción 2 incorrecta).

Habitualmente, los pacientes se presentan con datos de malabsorción severa, aunque a veces se presenta clínicamente como una anemia fe-rropénica u osteomalacia aisladas. Para el screening inicial, y con valor evolutivo, contamos con los anticuerpos antiendomisio, antitransglu-taminasa y antigliadina (opción 4 correcta). Sin embargo, el diagnósti-co requiere de confi rmación histológica mediante biopsia de la unión duodeno-yeyunal (opción 3 correcta).


Es importante seleccionar la información que nos resulta relevante para enfocar el caso y establecer una opción diagnóstica.

Dada la clínica y los hallazgos endoscópicos (presencia de granulación mucosa con ulceraciones puntiformes y hemorragias confl uentes que afectan al recto y colon hasta el ángulo esplénico) que localizan el pro-ceso a nivel colorrectal distal podemos descartar razonablemente la enteritis eosinofílica. La colitis colágena se presenta clínicamente como diarrea acuosa y no suele existir sangrado.

Endoscópicamente no se aprecian ulceraciones mucosas. Por su lado, en la colitis amebiana los hallazgos endoscópicos muestran las típicas úlceras amebianas pequeñas blanquecinas y la región afectada no sigue un patrón de progresión proximal. En este momento, nos plan-teamos el diagnóstico de enfermedad infl amatoria intestinal. La clínica descrita es compatible tanto con la enfermedad de Crohn como con la colitis ulcerosa. La clave diagnóstica pasa, pues, por los hallazgos en-doscópicos.

El patrón de afectación distal con afectación del recto y progresión proximal, así como el aspecto macroscópico granular de la mucosa in-testinal es muy característico de la colitis ulcerosa.


La presencia de niveles hidroaéreos nos debe hacer sospechar que nos plantean un caso de obstrucción intestinal. Recordemos que la principal causa de obstrucción mecánica de intestino delgado son las adherencias, siendo en no operados las hernias (opción 2 correcta) y, por tanto, la exploración del paciente debe incluir los puntos herniarios (opción 5 correcta). Su mortalidad se sitúa en el 10% (opción 4 correc-ta). Dado que las hernias son una de las principales causas de obstruc-ción de intestino delgado, debes conocer su tratamiento. Así, ante una hernia sin sospecha de estrangulación se puede intentar la reducción manual bajo sedación suave. Sin embargo, ante la sospecha de hernia estrangulada siempre se debe abrir el saco herniario para valorar la via-bilidad del segmento intestinal ya que, en este caso, también existe un compromiso de la vascularización.


Nos plantean un caso tipo de diverticulitis aguda. La radiografía no sue-le mostrar alteraciones defi nitivas para el diagnóstico, como se mues-tra en la imagen. Lo más importante sobre esta patología es recordar el riesgo de perforación que suponen el enema opaco y la colonoscopia, por lo que deben evitarse durante la fase aguda (opción 3 incorrecta). La TC será la técnica de elección en la fase aguda. En cuanto al trata-miento del paciente, el planteamiento inicial será conservador, con reposo intestinal y líquidos + antibióticos endovenosos. La sospecha de peritonitis justifi cará la laparotomía urgente. Por último, en casos recurrentes se debe valorar la cirugía de forma electiva.


El síndrome de distrés respiratorio del adulto se debe sospechar ante una insufi ciencia respiratoria aguda grave de curso evolutivo rápido con un patrón radiológico de infi ltrado alveolar bilateral sin cardio-megalia. Gasométricamente se usa el cociente PaO

2/FiO

2 que, por al-

teración de la difusión se ve reducido, siendo inferior a 200 mmHg. Es importante diferenciarlo del edema pulmonar cardiogénico, por lo que en el distrés respiratorio del adulto la presión capilar pulmonar será normal (opción 2 incorrecta).


Se trata de un paciente que ha sido hospitalizado recientemente e inmovilizado con intervención sobre el miembro inferior, por lo que existen factores de riesgo para la infección nosocomial y para la enfer-medad tromboembólica. La radiografía de tórax muestra elevación del hemidiafragma izquierdo sin condensaciones parenquimatosas evi-dentes. A priori, la neumonía atípica no se ve refl ejada en los hallazgos radiográfi cos, por lo que se puede descartar razonablemente. También puedes descartar el distrés respiratorio del adulto pues no se eviden-cian infi ltrados alveolares bilaterales típicos.

Test Clínico

3


La infección protésica y la sepsis se deben tener presentes pero no serán la primera opción diagnóstica, y esperaríamos encontrar fi ebre elevada y que nos aportasen datos analíticos de leucocitosis con neu-trofi lia intensa y elevación de reactantes de fase aguda.

El diagnóstico que debemos plantear en primer lugar es el del trom-boembolismo pulmonar: paciente con factores de riesgo para TVP y que súbitamente inicia disnea con taquicardia y febrícula, y radiografía compatible con elevación hemidiafragmática.


Nos plantean un caso con múltiples factores favorecedores de patolo-gía laríngea. Se trata de un paciente fumador, siendo éste el principal factor etiológico asociado a las neoplasias laríngeas. Por tanto, a pesar de que existen varias opciones diagnósticas, ante la presencia de un lesión exofítica en el borde libre de la cuerda vocal derecha en este caso, lo prioritario es descartar la patología neoplásica, por lo que la biopsia es mandatoria.


Recuerda las características de la granulomatosis de Wegener: vascu-litis de mediano y pequeño calibre. Tríada clínica: afectación vía respi-ratoria superior (lo más frecuente y precoz), infi ltrados pulmonares bi-laterales, cavitados y no migratorios, glomerulonefritis (habitualmente no presente al diagnóstico pero aparece en el 75% en la evolución de la enfermedad). A pesar de ser altamente sensibles (88%) y específi cos (95%), los niveles de c-ANCA no se correlacionan con la actividad de la enfermedad (opción 3 falsa).

El tratamiento se basa en la ciclofosfamida 2 mg/kg/día, acompañada inicialmente de corticoides a dosis altas (1 mg/kg/día), con pauta des-cendente durante los primeros meses.


Nos plantean un caso tipo que debes tener plasmado en la memoria: asma + eosinofi lia + infi ltrados pulmonares bilaterales y no cavitados. Para em-pezar podemos descartar razonablemente la aspergilosis invasiva (apa-rece en inmunodeprimidos, el estado general de nuestro paciente no se corresponde). En relación a las vasculitis, la granulomatosis de Wegener suele presentarse con afectación de la vía respiratoria superior, dando lu-gar a epistaxis y no a clínica de asma bronquial. Además, aunque también veríamos infi ltrados pulmonares bilaterales, estos suelen ser cavitados.

Por último, la poliangeitis microscópica produce afectación pulmonar en forma de capilaritis, siendo más frecuente la hemoptisis y no la clíni-ca de asma con eosinofi lia periférica.


Nos presentan un caso tipo de uveítis anterior: dolor ocular + fotofo-bia + inyección conjuntival + miosis + dato clave: células fl otantes en cámara anterior.

La mayoría de casos son idiopáticos y el resto asociados a procesos sistémicos (opción 3 falsa). Debes recordar que la presión intraocular es variable, tanto puede aumentar por sinequias o seclusión pupilar, o disminuir por afectación del cuerpo ciliar y reducción de la producción de humor acuoso.

Es importante tener claro el abordaje terapéutico: midriáticos (para evitar sinequias) y corticoides locales (para reducir infl amación).


La radiografía de tórax nos presenta un ensanchamiento mediastínico. El caso nos está describiendo un síndrome de la vena cava superior. Sus principales causas etiológicas son las malignas, sobre todo, el cáncer de pulmón, el linfoma no Hodgkin y el cáncer de mama metastásico (respuesta: 1 correcta). En la evaluación diagnóstica, además de las pruebas de imagen, para establecer la causa se realizan otras pruebas como análisis de esputo, biopsia, etc… (respuesta: 2 incorrecta).

En los tumores quimiosensibles, el tratamiento de elección va a ser la quimioterapia y, en algunas ocasiones, se recurre a la asociación de radioterapia (respuesta: 3 correcta). Sin embargo, la cirugía no es una buena opción terapéutica (respuesta: 4 incorrecta).


Analizando los datos que nos ofrecen en el enunciado podemos llegar a la conclusión de que lo que presenta este paciente son metástasis ce-rebrales. Tiene antecedentes de un carcinoma microcítico de pulmón (el mayor porcentaje de metástasis cerebrales tienen su origen en el pulmón y principalmente en un microcítico).

La TAC nos muestra varias imágenes con captación en anillo, que es la forma en que se ven las metástasis en esta prueba. Podríamos pensar en hacer una biopsia para establecer el diagnóstico. Sin embargo, con esos antecedentes, la clínica y las pruebas de imagen, lo más proba-ble es que se trate de metástasis y debemos iniciar el tratamiento, que consistirá en la administración de corticoides para reducir el edema cerebral en torno a las metástasis, y posteriormente, radioterapia ho-locraneal.

En el caso de metástasis únicas las posibilidades diagnósticas son más amplias, debiéndose realizar diagnóstico diferencial con el tu-mor primario cerebral, el absceso cerebral, y el linfoma cerebral pri-mario (en cuyo caso sí habría sido necesaria la realización de una biopsia).


Caso clínico ilustrativo de una angina de pecho estable en un enfermo típico. El diagnóstico es principalmente clínico y, aunque en la explo-ración física de un paciente con angina estable se pueden encontrar algunos datos patológicos (3R y/o 4R, desviación del latido de la pun-ta,…), todos son inespecífi cos (respuesta: 2 falsa). En la imagen se ve un ECG con inversión de ondas T y bloqueo de rama derecha y datos de isquemia subepicárdica.

Test Clínico


4

La alteración electrocardiográfi ca más típica de la angina es el descen-so del ST coincidiendo con los episodios de dolor (con excepción de la angina vasoespástica de Prinzmetal, en la que ocurre una elevación del ST). La ergometría o prueba de esfuerzo se considera la prueba de elección en la mayoría de los pacientes con angina estable para confi rmar la existencia de isquemia miocárdica transitoria durante el ejercicio. En estos pacientes podría estar indicada la realización de una coronario-grafía si aparecieran criterios de alto riesgo durante la ergometría.


La pregunta nos presenta a una mujer con factores de riesgo cardiovas-cular y antecedentes de revascularización percutánea, que padece un síndrome coronario agudo sin elevación del ST (clínica compatible + alte-raciones eléctricas sugerentes de isquemia subepicárdica en cara anterior por presentar T negativas en cara anterior). Por tener los marcadores de necrosis positivos (troponina I elevada) podemos clasifi car ya a este SCA como infarto de miocardio sin onda Q. Ante este tipo de infartos se puede adoptar una actitud intervencionista urgente o programada.

Estaría indicada una actitud intervencionista urgente en el caso de que el dolor no ceda con la medicación antianginosa, cuando aparezcan datos de fallo cardíaco (como una TAS 70 mmHg y/o un grado III en la clasifi cación de Killip, es decir, un edema agudo de pulmón), cuando se monitoricen arritmias ventriculares, y si la FEV

1 se encuentra gra-

vemente afectada (menor de 35%). La respuesta: falsa es la 5 porque una FEV

1 del 55% se puede considerar dentro de los límites bajos de

la normalidad.


Pregunta importante para repasar las indicaciones de la anticoagula-ción oral crónica (ACO) en la fi brilación auricular, que es el ritmo que nos muestra el ECG de la pregunta.

Los factores de riesgo de enfermedad embólica se dividen en alto y bajo grado:- Los factores de alto riesgo embolígeno son: AP de embolia o AIT,

EM y prótesis valvulares. - Los factores de riesgo moderado son: la HTA, diabetes mellitus,

edad > de 75 años y FEV1 menor o igual al 35%.

Considerando los factores de riesgo anteriores, estaría indicada la ACO si coexisten dos o más factores de riesgo moderados o si existe un fac-tor de alto riesgo. En el caso de un solo factor de riesgo moderado se podría optar entre antiagregar o anticoagular. Teniendo en cuenta lo anterior, en la opción 4 no estaría indicada la profi laxis antitrombótica porque no reúne ningún factor de riesgo de los anteriormente men-cionados.


La radiografía de abdomen muestra microcalcifi caciones en el área pancreática, muy sugestivas de pancreatitis crónica. Debes tener claro cómo se realiza el diagnóstico: recuerda que éste se basa en la visuali-

zación mediante pruebas de imagen de calcifi caciones pancreáticas en un paciente con un contexto clínico compatible (dolor abdominal +/- esteatorrea +/- diabetes…). Para demostrar las calcifi caciones se puede utilizar, en primer lugar, una radiografía simple de abdomen y si en esta no se ven y la sospecha clínica es alta, continuar el estudio mediante ecografía, TC, o en último lugar, CPRE o colangio-resonancia.

Radiografía simple de abdomen

Ecografía TCCPRE ocolangio RM

La visualización de las calcifi caciones es sufi ciente para el diagnóstico, por lo que en este caso que nos presentan ya no es necesario recu-rrir a otras pruebas para confi rmarlo. Como detalle importante (ya que ha aparecido en el examen MIR), recuerda que la prueba más precoz para detectar una pancreatitis crónica es el test de estimulación con secretina-colecistoquinina.


La hiperprolactinemia se defi ne como una cifra de prolactina en sangre superior o igual a 25 mcg/l. En un caso clínico, cuando la cifra de pro-lactina sea superior a 100 mcg/l tienes que pensar en que se trate de un prolactinoma o de un embarazo. La paciente del caso clínico tiene un macroprolactinoma. La diferencia entre microprolactinoma y ma-croprolactinoma es que el primero mide menos de 1 cm y sólo se trata si es sintomático, mientras que el macroprolactinoma se trata siempre, sea o no sintomático.


La radiografía de tórax muestra infi ltrados nodulares periféricos múlti-ples, bilaterales, y alguno de ellos cavitados. La descripción de este caso clínico puede resultar algo confusa, pues se trata de un paciente ADVP con datos clínicos sugerentes de bacteriemia y afectación de la válvula tricúspide. La contaminación de la sangre por estafi lococos cutáneos es una complicación relativamente frecuente de las venopunciones.

La infección de la válvula tricúspide puede complicarse además con embolismos sépticos al pulmón, que se manifi estan radiológicamente como infi ltrados pulmonares nodulares, algunos cavitados, bilaterales (como los descritos en este caso). Sin embargo, la endocarditis tricus-pídea no produce tanta repercusión hemodinámica como las endocar-ditis sobre válvulas izquierdas, siendo un cuadro de menor gravedad, y que en muchas ocasiones se resuelve con el tratamiento antibiótico. De acuerdo con ello, todas las respuestas son correctas salvo la 2.


Pregunta sobre la espondilitis anquilosante, en la que debes recordar los datos típicos. El diagnóstico nos lo da la sacroileítis radiológica (con borramiento del hueso subcondral, erosiones y esclerosis) más algún criterio clínico como la limitación de la movilidad de la columna en los planos frontal y sagital (que se pone de manifi esto con las maniobras

Test Clínico

5


de sacroilíacas), el dolor lumbar de características infl amatorias o la li-mitación de la expansión torácica. La manifestación extrarticular más frecuente es la uveítis anterior, que suele ser unilateral y se manifi esta como ojo rojo, con dolor, fotofobia, lagrimeo y visión borrosa.


Caso clínico de una mujer con la clínica (sobrecarga pulmonar) y aus-cultación (soplo diastólico irradiado a axila) típica de edema agudo de pulmón en el seno de una estenosis mitral, acompañada de una FA (re-cuerda que se asocian frecuentemente). Ante cualquier taquiarritmia con compromiso hemodinámico (hipotensión, edema pulmonar gra-ve, síncope…) se debe realizar cardioversión eléctrica urgente antes que cualquier otra medida diagnóstica o terapéutica.


El ECG nos muestra un ritmo sinusal a 70 lpm con un bloqueo completo de rama izquierda del haz de Hiz. El caso clínico nos muestra un varón que presenta la clínica típica de una angina de pecho estable (respues-ta: 1 incorrecta).

El tratamiento farmacológico de la angina estable se basa en la com-binación de antiagregantes plaquetarios, estatinas, betabloqueantes e IECA (que aumentan la supervivencia), así como en el uso de nitra-tos u otros antianginosos para el control de los síntomas y, por tanto, para mejorar la calidad de vida del paciente (respuesta: 2 incorrecta, respuesta: 4 correcta).

Para el diagnóstico de isquemia, en este caso no sería útil una ergometría de esfuerzo porque los cambios en el ECG no son valorables al existir un bloqueo de rama izquierda (respuesta: 3 incorrecta). Sería más útil el uso de un ecocardiograma de estrés. La HTA en un paciente con cardiopatía isquémica se trata de primera elección tanto con BB como con los IECA (respuesta: 5 incorrecta).


Se trata de una pregunta sobre un síndrome coronario agudo con ele-vación de ST de 4 mm en DII, DIII y aVF, en el cual el tratamiento de elec-ción es la reperfusión urgente, bien sea mediante angioplastia o bien mediante fi brinolisis. Ambos tratamientos realizados de forma precoz disminuyen la progresión del infarto y, por tanto, disminuyen la zona infartada, pero la fi brinolisis, a diferencia de la angioplastia, no es tan efectiva para disminuir la aparición de arritmias porque puede no abrir completamente el vaso.

Lo que marca en las guías actuales el tratamiento con fi brinolíticos o ACTP es el grado de desarrollo de la técnica y el tiempo de evolución del cuadro. Si el IAM es de menos de 2 horas de evolución y va a haber demora en el tratamiento con ACTP se recomienda fi brinolisis (esto no es así si el hospital tiene ACTP disponible 24 horas o si el tiempo de traslado va a ser muy corto: se duda si poner como máximo un tiempo de 90 o 60 minutos de margen antes de plantearse si administrar de todas maneras fi brinolisis).


Caso clínico sobre la miocardiopatía hipertrófi ca, que es la causa más frecuente de muerte súbita de origen cardíaco en adultos jóvenes y deportistas. El ECG muestra complejos de alto voltaje en derivaciones precordiales con ondas T negativas y profundas.

Cuando se acompaña de riesgo de muerte súbita está indicada la im-plantación de un DAI (antecedentes familiares de muerte súbita, edad menor a 30 años al diagnóstico, síncope, arritmias ventriculares en Hol-ter de 48 h, hipertrofi a ventricular masiva, respuesta anormal de la TA con el ejercicio, genotipo desfavorable).

En prevención primaria está indicada la implantación de DAI si hay IAM previo y DVI severa, mientras que en prevención secundaria se puede intentar ablación si la FEV1 es casi normal y en caso contrario poner DAI.


La enfermedad que debemos sospechar en este paciente con todos los datos clínicos que nos proporcionan, es una neumonía por Pneumocys-tis jiroveci (antes conocido como P. carinii). En la radiografía de tórax se aprecia un infi ltrado alveolo-intersticial bilateral, típico de este cuadro.

Tanto el tratamiento como la profi laxis se realiza con cotrimoxazol, cuyo principal efecto secundario en los pacientes VIH es la toxicidad sobre la médula ósea (respuesta: 3 falsa), pudiendo producir pancitopenia. También se han descrito como reacciones adversas, erupción cutánea, fi ebre, aumento de la creatinina y las transaminasas, sobre todo al cabo de 7-14 días de tratamiento.

En casos graves se aconseja añadir esteroides al tratamiento. Recuerda que la pentamidina, de segunda elección, se administra por vía intrave-nosa como tratamiento, pero inhalada en caso de profi laxis.


Ante la clínica que presenta este paciente, hay que sospechar que pa-dezca una tuberculosis pulmonar. La radiografía muestra un infi ltrado con cavitación en lóbulo superior derecho.

El diagnóstico se basa en la demostración de la micobacteria mediante cultivos especiales (Löwenstein-Jensen o Middlebrook). Sin embargo, el hallazgo de bacilos ácido-alcohol resistentes en las tinciones espe-cífi cas es sugestivo, pero nunca patognomónico de esta enfermedad (opción 2 falsa).

Si te fi jas bien, las respuestas 1 y 2 no pueden ser verdaderas al mis-mo tiempo, ya que si el diagnóstico microbiológico se basara en tinciones patognomónicas, no necesitaríamos del cultivo para cer-ciorarnos. Recuerda otros microorganismos relevantes que son tam-bién ácido-alcohol resistentes, como la Nocardia, otras micobacte-rias distintas de la tuberculosis (M. Avium intracellulare, M. marinum, M. kansasii…), o parásitos como Cryptosporidium, Isospora, Cyclospo-ridium, etc…

Test Clínico


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La radiografi a nos muestra una imagen de derrame pleural izquierdo, dada la opacidad en dicho pulmón en forma de menisco. Ante todo de-rrame pleural se debe intentar hacer una toracocentesis para estudiar bioquímicamente y microbiológicamente el líquido. Las principales etiologías y el tratamiento son los que aparecen en las respuestas 3 y 4 que son correctas.

Si te fi jas bien verás cómo las respuestas 1 y 2 no pueden ser verdade-ras al mismo tiempo, por lo que para resolver la pregunta solo tienes que decidir cuál de las dos es falsa.

Teniendo en cuenta la patología de base de este paciente (DM y broncó-pata crónico, probablemente tratado con corticoides), y la evolución del cuadro, es más probable que se trate de una neumonía bacteria-na, que de una tuberculosis (respuesta: 1 falsa). Esta última presentaría además un cuadro más subagudo e insidioso, con febrícula, pérdida de peso, sudoración nocturna, etc… Recuerda que en los ancianos con patología de base, el tratamiento se debe realizar de forma hospitalaria mediante cefalosporinas de 3ª generación y macrólidos o levofl oxaci-no (respuesta: 5 correcta).


Las cardiopatías congénitas constituyen uno de los temas más pregun-tados en el MIR dentro de la cardiología, por lo que es importante que sepas reconocerlas en los casos clínicos y que conozcas las característi-cas principales de las cardiopatías más preguntadas.

No te preocupes si has fallado esta pregunta porque es muy difícil. Para responderla, el dato clave es la presencia de signos de WPW en el ECG (P picudas, bloqueo de rama derecha y un intervalo PR alar-gado y onda delta), que es característico de la anomalía de Ebstein y de ninguna otra cardiopatía congénita. Recuerda que esta malfor-mación se caracteriza por una inserción anómala de la válvula tricús-pide que hace que ésta sea insufi ciente. Existe una sobrecarga de la AD y VD que justifi ca la cardiomegalia, las ondas P picudas y el BRD.1 En la mitad de los casos se asocia a una CIA con cortocircuito D-I que justifi ca la cianosis.


Para contestar preguntas de este tipo es muy importante que tengas clara una clasifi cación de las cardiopatías congénitas que las divida en cianóticas-acianóticas y, a su vez, con fl ujo pulmonar aumentado o nor-mal.

De esta forma podemos descartar la anomalía de Ebstein y la fi broelas-tosis endocárdica por ser cardiopatías no cianóticas y, por otro lado, descartaríamos la atresia pulmonar y el Fallot por ser cardiopatías con fl ujo pulmonar normal o disminuido. Efectivamente, la TGV es una car-diopatía cianótica con fl ujo pulmonar aumentado que presenta por tanto signos de hipertrofi a de ventrículo derecho como nos muestra el ECG de la pregunta. De hecho, debes recordar que es la cardiopatía congénita cianótica más frecuente en los RN. A partir del primer año la más frecuente pasa a ser el Fallot.


El aspecto más importante que debes dominar respecto a las cardiopa-tías congénitas es saber reconocerlas en un cuadro clínico, pues de esta forma es como se preguntan en el MIR. Para eso, apréndete un par de datos característicos de cada una de ellas.

En esta pregunta hay varios datos que orientan el diagnóstico de coar-tación de aorta: HTA en un paciente joven con signos debidos a ésta (cefalea y epistaxis), ausencia o disminución de los pulsos femorales y soplo mesosistólico en cara anterior del tórax. Recuerda que en los va-rones la coartación de aorta es dos veces más frecuente que en mujeres, aunque las mujeres con síndrome de Turner (baja estatura y Pterigium colli) padecen frecuentemente coartación de aorta. Otras asociaciones de esta cardiopatía que debes recordar son la válvula aórtica bicúspide y los aneurismas del polígono de Willis. Recuerda que en el ECG suelen objetivarse datos sugestivos de hipertrofi a ventricular izquierda.


En un paciente con aneurisma de aorta torácica, la aparición de sín-tomas o de insufi ciencia aórtica signifi cativa hace que la indicación quirúrgica sea urgente. La TAC con contraste muestra la existencia de un aneurisma torácico de aorta ascendente, fusiforme, y sin datos de rotura o fi sura.

Aunque la TAC con contraste y la RM tienen gran resolución y delimi-tan el aneurisma con mucha precisión, la aortografía sigue siendo el método más empleado en la valoración de los aneurismas antes de la cirugía, ya que aporta detalles de la anatomía del aneurisma. Al igual que la ecografía abdominal tiene enorme utilidad en la valoración de los aneurismas abdominales, la ecografía transesofágica también se emplea en los aneurismas de aorta torácica para defi nir las dimensio-nes de la lesión y para detectar trombos murales.


Pregunta de difi cultad media en la que te piden llegar al diagnóstico de un caso clínico expuesto a partir de unos datos clínicos y de pruebas complementarias, y dar el tratamiento más adecuado. No deberías te-ner ningún problema para resolverlo.

Los datos clave son que el paciente llega disneico, en insufi ciencia respiratoria, con hiperinsufl ación y silueta cardíaca alargada como se muestra en la radiografi a de tórax. La mayoría de los datos apuntan a una EPOC reagudizada, descartando fácilmente la neumonía por la ausencia de fi ebre y la imagen radiológica.

Para llegar al tipo de EPOC es clave observar la Rx: aplanamiento dia-fragmático (por atrapamiento aéreo) y silueta cardíaca alargada, lo que nos lleva a considerar el enfi sema como opción principal. Una vez hecho el diagnóstico, debemos corregir el posible desencade-nante (mayormente infección) e iniciar el tratamiento con oxígeno y dos broncodilatadores de primera línea: betaagonista de acción larga y anticolinérgico. Si la respuesta clínica no es buena se debe plantear añadir la teofi lina y corticoides.

Test Clínico

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Nos hacen dos preguntas en una. En primer lugar si debemos detener la prueba de esfuerzo y, posteriormente, la actitud a tomar con el paciente. La aparición de angina de intensidad moderada o grave durante la rea-lización de la prueba de esfuerzo es indicación de detener la misma, con lo cual descartamos la respuesta número 5. Por otro lado, que los síntomas y los cambios en el ECG (como en este caso que se muestra desnivel del ST) comiencen antes de 6 METS (primer y segundo esta-dio) son datos asociados a mal pronóstico, y son indicación de realizar coronariografía para valorar la posibilidad de revascularización (res-puesta 2).

Es indudable que este paciente debe controlar sus factores de riesgo e iniciar tratamiento médico (respuestas 1 y 3), y serían opciones a valo-rar si la angina y el descenso del ST aparecieran a cargas más altas.

Lo más importante de esta pregunta es conocer las indicaciones de coronariografía en la angina estable, que son la mala clase funcional pese a tratamiento médico y la aparición de datos de mal pronóstico en las pruebas diagnósticas (positividad clínica precoz; incapacidad de aumentar la TA o descenso de la misma durante la prueba; positividad eléctrica precoz o extensa, o que no se recupera tras tiempo de recu-peración; arritmias ventriculares sostenidas, o detección de isquemia extensa en pruebas de cardiología nuclear o en ecografías de estrés).


Estamos ante un caso clínico en el que fácilmente llegamos al diagnós-tico de angina progresiva o acelerada, que se encuadra dentro de la angina inestable. El ECG nos muestra una onda T negativa en V5-V6 y descenso del ST en el periodo sintomático.

El paciente acude a urgencias con un ECG como el que se muestra (que indica un BCRIHH) por lo que debe ser tratado como un síndrome co-ronario agudo con elevación de ST y, por lo tanto, lo recomendado es revascularización junto con AAS, clopidogrel, heparina (y eptifi batide en algunos casos y únicamente si se va a realizar ACTP).


El fl utter auricular es una arritmia que con frecuencia se detecta en pacientes EPOC, en los que la hipertensión pulmonar produce cierto grado de dilatación de la aurícula derecha de forma que el anillo tri-cuspídeo se ve también dilatado, y eso facilita que se establezca un circuito de reentrada estable a su alrededor.

En ese circuito, la onda de despolarización da 300 vueltas por minuto y, por eso, produce en el ECG ondas en “diente de sierra” características a 300 lpm, siendo la frecuencia ventricular dependiente de cuántos de esos 300 impulsos consiguen atravesar el nodo AV y producir un QRS (generalmente 1 de cada 2, es decir, conducción 2:1 y, por tanto, 150 lpm).

Con el masaje del seno se induce un bloqueo AV transitorio que nos permite visualizar la actividad auricular sin las interferencias que pro-ducen los QRS, que cuando van tan rápidos (150) hacen difi cultosa la

interpretación de qué es lo que está pasando en las aurículas en un paciente con una taquicardia. Así, el fl utter pasa de ser 2:1 a 3:1, 4:1 o incluso más lento durante el masaje, y vemos las ondas auriculares de una forma clara. Si el masaje es inefi caz, el empleo de ATP o adenosi-na consiguen un efecto parecido, con intenso bloqueo transitorio del nodo AV.


La isquemia silente es la demostración en el Holter de cambios elec-trocardiográfi cos sugerentes de isquemia miocárdica (descensos del segmento ST), pero que no se acompañan de dolor ni otros síntomas. Estos episodios de isquemia miocárdica asintomática son frecuentes en los enfermos que tienen angina de pecho, pero también pueden darse en individuos asintomáticos que nunca han tenido angina. La presencia de episodios frecuentes de isquemia silente es un factor de mal pronóstico en los individuos con angina de pecho.

No está claro que el disminuir los episodios de isquemia silente mediante tratamiento farmacológico mejore el pronóstico. No obs-tante, para estos enfermos, una buena elección serían los betablo-queantes.


En este caso clínico se nos muestra a un niño con un cuadro muy típico de conjuntivitis vírica. Presenta la sintomatología característica de in-yección mixta y folículos (recuerda que la sensación de cuerpo extraño es más típica de los cuadros víricos, en tanto que el picor es más propio de los procesos alérgicos). La presencia de folículos y de una adenopa-tía preauricular confi rma nuestra sospecha diagnóstica. El tratamiento de las conjuntivitis víricas es sintomático, pues se trata de procesos be-nignos y autolimitados.

Por ello, en esta situación, lo más habitual es prescribir un antiinfl a-matorio tópico y recomendar medidas de higiene ocular para evitar el contagio a otros miembros de la familia.


Nos presentan a un paciente con un cuadro claro de glaucoma cró-nico de ángulo abierto. El paciente tiene la PIO elevada y, además, presenta daño en ambos nervios ópticos, demostrado mediante la exploración papilar (excavación aumentada), campo visual (es-cotomas arciformes) y de la tomografía de coherencia óptica. Esta técnica, de reciente introducción, es capaz de cuantificar el espesor de la capa de fibras nerviosas, y resulta muy útil en el diagnóstico y seguimiento del glaucoma. Puesto que el diagnóstico es claro es preciso iniciar el tratamiento. El primer escalón terapéutico es el far-macológico y, habitualmente, se inicia el tratamiento con un solo colirio hipotensor. En este momento los colirios de primera elección son los betabloqueantes y las prostaglandinas. Si la respuesta no es adecuada, se pasa a combinar dos o tres fármacos. En caso de no conseguirse control de la enfermedad con tratamiento médico se recurre a la trabeculoplastia o trabeculectomía.

Test Clínico


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El cuadro es de trombocitopenia periférica (aumento de megacarioci-tos en la médula ósea) y compatible con forma inmune, por lo que el tratamiento de primera línea deben ser los esteroides. Si hubiese san-grado muy grave, que no se especifi ca, se añadiría inmunoglobulina al tratamiento y habría que valorar la transfusión plaquetaria. La esple-nectomía es terapia de segunda línea.


La TAC muestra una LOE única de unos 3 cm. La actitud adecuada ante una LOE única menor de 5 cm o 3 LOE, cada una de ellas inferior a 3 cm, es la indicación de tratamiento curativo. En aquellos pacientes sin hipertensión portal (HTTP) signifi cativa es de elección la cirugía. Los que sí poseen HTP signifi cativa es de elección el trasplante hepático ortotópico (THO).


El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (compuesto por todos los consejeros/as de sanidad de las Comunidades Autóno-mas y presidido por la Ministra de Sanidad y Política Social) aprobó por unanimidad, a propuesta de la Comisión de Salud Pública y siguiendo las recomendaciones de la Comisión Europea, unos grupos de pobla-ción prioritarios para la vacunación contra la nueva gripe:

1. Todas las personas mayores de 6 meses con una condición clínica es-pecial que tienen un riesgo mayor de sufrir complicaciones importan-tes tras el contacto con el virus:• Enfermedades cardiovasculares crónicas (excluyendo la hiper-

tensión).• Enfermedades respiratorias crónicas (incluyendo displasia

broncopulmonar, fi brosis quística y asma moderada-grave per-sistente).

• Diabetes mellitus tipo I y tipo II con tratamiento farmacológico.• Insufi ciencia renal moderada-grave.• Hemoglobinopatías y anemias moderadas-graves.• Asplenia.• Enfermedad hepática crónica avanzada.• Enfermedades neuromusculares graves.• Pacientes con inmunosupresión (incluida la originada por infec-

ción por VIH o por fármacos o en los receptores de trasplantes).• Obesidad mórbida (índice de masa corporal igual o superior a 40).• Niños/as y adolescentes, menores de 18 años, que reciben tra-

tamiento prolongado con ácido acetilsalicílico, por la posibili-dad de desarrollar un síndrome de Reye.

2. Mujeres embarazadas.3. Trabajadores sanitarios.4. Personal de los cuerpos y fuerzas de seguridad del Estado, protección

civil y bomberos.


Véase comentario de la pregunta anterior.


Indicaciones del uso de antivirales como tratamiento:

• Administradas a los dos días del comienzo de la enfermedad: aman-tadina y rimantadina pueden reducir la duración de la Infl uenza A no complicada.

• Zinamivir y oseltamivir hacen lo mismo frente al Infl uenza A y B. • La reducción se ha comprobado ser de un día.• Ninguno de los cuatro fármacos se han mostrado efectivos a la

hora de prevenir complicaciones serias asociadas a la infección por Infl uenza, especialmente en neumonías víricas o bacterianas o en exacerbación de enfermedades crónicas.


Los grupos de riesgo para sufrir complicaciones de la gripe A son:

• Adultos y niños de más de 6 meses con enfermedades crónicas pul-monares o cardiovasculares.

• Residentes en instituciones cerradas que padezcan procesos cróni-cos.

• Adultos y niños de más de 6 meses que precisaron tratamiento mé-dico regular u hospitalización, durante el año anterior, a causa de enfermedades metabólicas crónicas.

• Embarazadas en el segundo o tercer trimestre. Aunque la vacuna-ción antigripal es segura en embarazadas, es preferible adminis-trarla después del primer trimestre del embarazo. Sin embargo, las mujeres que pertenecen a un grupo de alto riesgo de padecer complicaciones deben ser vacunadas incluso en el primer trimestre de embarazo.


En abril de 2009 se detecta un nuevo virus Infl uenza A (H1N1), esta cepa se consideró la responsable de gripe en marzo y abril en EEUU y la causa de epidemias de enfermedad respiratoria en México.

El agente causal es de origen de la Infl uenza porcina-A (H1N1) (vi-rus de la S-OIV) que se caracteriza por una singular combinación de segmentos de genes que no se ha identifi cado previamente entre los humanos o los virus de Infl uenza porcina. En realidad, el nuevo vi-rus H1N1 parece ser una mezcla de aves, porcinos, y la gripe humana ARN.

Este virus se transmitió en las comunidades por América del Norte en semanas, y se identifi có en muchas áreas del mundo en mayo de 2009. El 11 de junio de 2009 la Organización Mundial de la Salud declaró una pandemia mundial.


El síndrome de Guillain-Barré es una posible complicación de la gripe A de rara aparición. Sobre la relación de éste con la vacuna tienes que saber que las respuestas 1, 2, 4 y 5 con correctas, y no necesitas ampliar esta información de cara al examen ENARM

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