Casoclínico

RESUMEN

Los dientes supernumerarios son dientesadicionales a la dentición permanente con-vencional. A este fenómeno se le puededenominar hiperodoncia.

La etiología de los dientes supernumerarioses desconocida, sin embargo, se han postu-lado algunas teorías para intentar explicar supresencia. Las dos teorías más aceptadasson: la teoría de la hiperactividad de lascélulas epiteliales embrionarias y la teoría dela escisión del folículo dental.

Se puede afirmar que la presencia de super-numerarios en dentición permanente esmayor que en dentición temporal, con predi-lección por la premaxila.

El hallazgo de supernumerario es máscomún en hombres que en mujeres, con unaproporción, según la literatura revisada, de2:1.

En la mayoría de los casos son asintomáti-cos y descubiertos en un examenradiográfico de rutina aunque pueden sospe-charse por palpación, abombamiento enalguna de las corticales o por alteración enla erupción de los dientes adyacentes.

El tratamiento de un supernumerario normal-mente es la extracción, por motivosestéticos, funcionales, y para evitar posiblescomplicaciones. En algunos casos es nece-sario un tratamiento ortodóncico.

El caso clínico que presentamos es unpaciente varón de 19 años de edad que trastratamiento ortodóncico fue diagnosticadode dos premolares supernumerarios mandi-bulares y cuyo retraso en el tratamientoimplicó mayores riesgos intraoperatorios.

Delay in thesurgical treatmentof impactedsupernumerarypremolars. Anavoidable risk

ABSTRACT

The supernumerary teeth are additionalteeth to the conventional normal dentition.This phenomenon can be called hyperdon-tia.

The etiology of supernumerary teeth is unk-nown; however, some theories have beenput forward to try to explain their presence.The two most accepted theories are: the the-ory of hyperactivity of the embryonicepithelial cells and the theory of the splittingof the dental follicle.

It can be affirmed that the presence ofsupernumeraries in permanent teeth is gre-ater than in temporary teeth, with apredilection for the premaxilla.

The finding of supernumerary teeth is morecommon in men than in women, with a pro-portion, according to the literature reviewed,of 2:1.

In the majority of the cases, they areasymptomatic and are discovered through aroutine radiographic examination althoughthey can be suspected by palpation, balloo-ning in some of the cortical areas or throughalteration in the eruption of the adjacentteeth.

The treatment of a supernumerary is nor-mally the extraction, for aesthetic andfunctional reasons, and to avoid possiblecomplications. In some cases orthodontictreatment is necessary.

The clinical case that we present if of a malepatient of 19 years of age who, after ortho-

Retraso en el tratamientoquirúrgico de premolaressupernumerarios incluidos. Un riesgo evitable

Cervero Rodrigo, L., Pezzi Rodríguez, M., Loughney, A., Fernández Domínguez, M.Retraso en el tratamiento quirúrgico de premolares supernumerarios incluidos. Un riesgo evitable. Cient. Dent. 2014; 11; 1: 55-59.

Cervero Rodrigo, L.Licenciada en Odontología.Alumna del Máster en CirugíaBucal e Implantología de la facul-tad de medicina USP-CEU Ma-drid. Práctica privada en Madrid.

Pezzi Rodríguez, M.Cirujano Oral y Maxilofacial. Pro-fesor del Máster de Cirugía Bucale Implantología de la facultad demedicina USP-CEU Madrid.

Loughney González, A.Coordinadora del Máster en Ciru-gía Bucal e Implantología de lafacultad de medicina USP-CEU.Odontóloga. Máster en CirugíaBucal e Implantología. Máster enMedicina Molecular y Daño Oxi-dativo. Profesora en la facultadde Medicina USP-CEU Madrid.Práctica privada en Madrid.

Fernández Domínguez, M.Director del Máster en CirugíaBucal e Implantología de la facul-tad de medicina USP-CEU. Jefede Servicio de Cirugía Oral y Ma-xilofacial del grupo HospitalesMadrid. Director del departa-mento de Odontología en USP-CEU Madrid.

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Correspondencia:Aitana Loughney González

C/ Prado del Rey 75 28223 Pozuelo, Madrid

Ailogo_8146@hotmail.comTel.: 917 150 155

Fecha de recepción: 7 de noviembre de 2013. Fecha de aceptación para su publicación: 24 de marzo de 2014.

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PALABRAS CLAVE

Dientes supernumerarios; Premolares supernumerarios; Dien-tes retenidos; Patología quística.

dontic treatment, was diagnosed with two mandibular super-numerary premolars and whose delay in the treatment involvedgreater intraoperatory risks.

KEY WORDS

Supernumerary teeth; Supernumerary premolars; Impactedteeth; Cystic pathology.

INTRODUCCIÓN

Los dientes supernumerarios o hiperodónticos son aquellosque se forman adicionalmente al número normal de dientes enla arcada, siendo más de 20 en dentición temporal y más de32 en dentición permanente1.

La prevalencia de supernumerarios varía por las diferenciasde raza, edad y volumen de pacientes estudiados; encontrán-dose los valores en dentición temporal entre rangos de0,2-0,8% y en dentición permanente de 0,5-5,3%1, 2, 3.

Los supernumerarios son más frecuentes en dentición perma-nente que en dentición temporal en una proporción de 10:14.

La localización más habitual es en la premaxila denominán-dose mesiodens. Esta localización es seguida por cuartosmolares superiores o distomolares, paramolares o premolaresinferiores, incisivos laterales superiores, cuartos molares infe-riores e incisivos centrales inferiores5.

La prevalencia de los premolares supernumerarios en denti-ción permanente está entre 0.075-0,26% como localizaciónmás frecuente en mandíbula.

Pueden ser unitarios o múltiples y a su vez unilaterales o bila-terales.

Su forma de aparición suele ser unitaria en un 76-86%, bilate-ral en un 12-23% y múltiples en un 1% de los casos2.

Los supernumerarios múltiples suelen asociarse a síndromescomo disostosis cleidocraneal, labio leporino, paladar hendido,síndrome de Garner, síndrome de Crouzon, síndrome deHallermann Streiff, síndrome de Down o síndrome de Sturge-Weber6, 7.

Los supernumerarios son más frecuentes en hombres que enmujeres en una proporción de 2:11, 5, 6, 8.

La etiología del desarrollo de dientes supernumerarios es des-conocida, se han descrito diversas teorías, entre ellas la másaceptada es la hiperactividad de la lámina dental. Según lacual durante el desarrollo del germen dentario y su degenera-ción de la lámina dental quedan remanentes en el maxilar queinfluenciados por factores inductivos darán lugar a un germendentario que será el futuro diente supernumerario9.

Los premolares supernumerarios son generalmente asintomá-ticos y en la mayoría de ocasiones su diagnóstico es casual

durante exámenes radiológicos de rutina. Hay ciertos signosclínicos que pueden hacer sospechar de su presencia comola retención de dientes temporales o retrasos en la erupciónde dientes permanentes, erupciones ectópicas, malposicionesdentarias o problemas oclusales. Por lo tanto, para el diagnós-tico de este tipo de patología se requerirán maniobras deinspección, palpación y pruebas radiológicas dado que en lamayoría de los casos son dientes impactados en el maxilar. Elmétodo diagnostico más fiable es el radiológico. Las pruebasmás utilizadas son la ortopantomografía (OPG), radiografiaperiapical y oclusal así como la Tomografía Axial Computari-zada (TAC) que nos permite localizar su posición en los tresplanos del espacio. El diagnóstico diferencial se hará con unodontoma, tumor adenomatoide o un cementoblastoma1, 2, 5, 11.

El tratamiento deberá ser individual para cada caso con unenfoque multidisciplinar, incluyendo tratamiento quirúrgicou ortodóncico. El tratamiento de elección es la exodonciaquirúrgica del supernumerario, aunque en determinados casosen los que no existe clínica ni afectación de estructurasadyacentes puede optarse por la observación y revisionesperiódicas5, 9, 10, 11.

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 19 años de edad, sin antecedentes médicosde interés que acude a consulta por dientes supernumerariosen la zona de premolares inferiores diagnosticados radiológi-camente dos años antes tras tratamiento ortodóncico.Actualmente los supernumerarios tienen una raíz más des-arrollada por lo que se recomienda su extracción en quirófano(Figuras 1 y 2).

En el momento del diagnóstico, se propuso la exodoncia qui-rúrgica de los supernumerarios pero el paciente decidió nointervenirse.

En la exploración intraoral se aprecia a la palpación unaumento de volumen en la cortical lingual entre 34, 35 y 44,45.La exploración extraoral es normal.

La exploración radiológica mediante una OPG y una TACdental reveló la posición de los premolares por lingual. Eneste caso es importante apreciar la diferencia en cuanto altamaño de los dientes entre la OPG de hace dos años antes(Figura 1) y la actual (Figura 2).

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El retraso en el tratamiento quirúrgico supone un incrementodel riesgo a complicaciones intraoperatorias y secuelas, fun-damentalmente alteraciones neurosensoriales como la lesióndel nervio mentoniano.

El tratamiento de elección para evitar cualquier tipo de reab-sorción y daño de dientes adyacentes es la extracciónquirúrgica.

El procedimiento quirúrgico es realizado bajo anestesia gene-ral. El abordaje quirúrgico dada la posición de los premolaressupernumerarios y su proximidad al nervio mentoniano serealiza por lingual con una incisión intrasulcular desde distalde 35 a distal de 45. A continuación se despega cuidadosa-mente la encía para no dañar el nervio lingual y evitarcualquier tipo de lesión traumática de las estructuras del suelode boca, posteriormente se realiza ostectomía de la tabla lin-gual para localizar los supernumararios y se procede a suluxación mediante botador y su definitiva extracción íntegra sincomplicaciones (Figuras 3, 4 y 5). Por último se sutura convycril de tres ceros reabsorbible mediante puntos en ocho parauna buena aproximación de papilas y un correcto cierre de laherida.

El paciente es dado de alta el mismo día de la intervención conuna pauta antibiótica e antiinflamatoria de Augmentine875/125 mg e Ibuprofeno 600 mg y un protector gástrico,Omeprazol 20 mg, durante 7 días. El postoperatorio cursó sincomplicaciones.

La revisión a los quince días fue favorable, con ausencia dealteración neurosensorial.

DISCUSIÓN

Diente supernumerario o hiperodóntico es aquel quese encuentra en exceso con respecto al número normal dedientes.

Según su forma, se pueden clasificar en eumórficos, si suforma es similar a la de los adyacentes; o heteromórficos, sisu forma o tamaño es diferente al resto de los dientes.

La prevalencia de aparición de dientes supernumerariosvaría dependiendo del sexo, edad, raza y origen demográficodesde un 0,1-3,8% en dentición permanente1, 3, 5, 6 frente a un0,3-0,6% en dentición decidual4.

Los supernumerarios son más frecuentes en dentición perma-nente que en dentición temporal, en una proporción de 10:14.Su localización más habitual es la premaxila suponiendo un

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Retraso en el tratamiento quirúrgico de premolares supernumerarios incluidos. Un riesgo evitable.

Figura 1. Radiografía panorámica inicial.

Figura 2. Radiografía panorámica dos años después.

Figura 3. Despegamiento.

Figura 4. Ostectomía y visualización de supernumerarios.

Figura 5. Premolares supernumerarios

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80% del total de los dientes supernumerarios encontrados1,seguido de los cuartos molares superiores o distomolares,paramolares o premolares inferiores. Otros autores revisadosconsideran que el segundo grupo de mayor frecuenciade aparición son los premolares (24,1%) seguidos de losdistomolares (18%)6, 8.

La forma de aparición normalmente es unitaria en un 76-86%,un 12-23% cuando son dos y de un 2-8% cuando son tres omás dientes supernumerarios. Menos frecuente todavía es elgrupo de pacientes con 5 o más supernumerarios (0,06%) quenormalmente se asocia a algún tipo de síndrome6, 7.

En la mayoría de los estudios la prevalencia de dientes super-numerarios es mayor en hombres que en mujeres en unaproporción de 2:11, 2, 4, 6, sin embargo en un estudio de Domín-guez y cols., no se establecen diferencias5.

La edad de aparición más frecuente es durante las primerastres décadas de la vida5.

En concreto respecto a los premolares supernumerarios apa-recen tres veces más en hombres que en mujeres. Sulocalización más frecuente es en mandíbula siendo un 7% deltotal de dientes supernumerarios y con una localización pre-dominantemente lingual12.

Clínicamente suelen ser asintomáticos por lo que su diagnós-tico habitualmente es casual durante una prueba radiológicade rutina. Habitualmente son eumórficos y suelen estar total-mente incluidos12.

La etiología de esta patología no está bien definida. Hay dife-rentes teorías que intentan explicar este proceso siendo lamás aceptada por la mayoría de autores la de la hiperactivi-dad de la lámina dental. Esto es debido a que durante eldesarrollo del germen dentario y su degeneración de la láminadental quedan remanentes en el maxilar que influenciados porfactores inductivos darán lugar a un germen dentario que seráel futuro diente supernumerario9. El incremento de incidenciaen hombres puede indicar una herencia ligada al sexo10.

Otras posibles teorías son la del proceso filogenéticode atavismo, teoría ya obsoleta; dicotomías de la raíz deldiente, herencia o una combinación de genética y medioambiente2, 3, 10.

Otras veces la presencia de supernumerarios está asociadaa diferentes síndromes como disostosis cleidocraneal, labioleporino, paladar hendido, síndrome de Garner, síndrome deCrouzon, síndrome de Hallermann Streiff, síndrome de Downo síndrome de Sturge-Weber6, 7.

El tratamiento de los dientes supernumerarios será un planintegral y mutidicisplinar (a veces ortodóncico- quirúrgico).Normalmente el tratamiento de elección es quirúrgico, loque conlleva la extracción del diente supernumerario por moti-vos estéticos, funcionales y para evitar complicaciones enla dentición definitiva11. Así una extracción temprana es reco-mendada en el primer momento que empiece a dar patologíael diente supernumerario y exista el riesgo de dañar lasestructuras contiguas10.

Por otro lado para algunos autores hay indicaciones o con-traindicaciones para su extracción según la edad del paciente,sobre todo en supernumerarios en premaxila, dada la posibi-lidad de alteraciones en la erupción del diente permanente. Asípor ejemplo Cahuan y cols., explican las ventajas y desven-tajas de su extracción así como los riesgos antes o despuésde los 9 años13, Koch y cols., no recomiendan la extracción sino hay retenciones del permanente o condiciones patológicasantes de los 10 años para evitar dañar el ápice de los dientesen formación y por tanto hacer revisiones y no intervenir14.Kruger y cols., proponen su extracción cuando los ápices delos dientes estén formados15 mientras que el Dr. Donado reco-mienda su extracción lo antes posible para evitar cualquier tipode desplazamiento dentario16.

Como se demuestra en el caso que exponemos el retraso enel tratamiento quirúrgico habitualmente no es recomendableya que puede aumentar el riesgo quirúrgico o provocar la apa-rición de patología quística como quistes dentígeros asociadosa la corona del supernumerario en desarrollo. Clínicamentesuelen ser asintomáticos y no llegan a alcanzar grandesdimensiones. En el examen radiográfico se presentan comolesiones radiolúcidas, uniloculares y bien definidas alrededorde la corona de un diente no erupcionado cuyo tratamiento esla extirpación quirúrgica junto con el diente supernumerario.No suele haber recidiva.

Cervero Rodrigo, L., Pezzi Rodríguez, M., Loughney, A., Fernández Domínguez, M.

Figura 6. Premolares supernumerarios.

Figura 7. Sutura.

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CONCLUSIÓN

El retaso en la intervención quirúrgica de dientes supernume-rarios está desaconsejado ya que todo diente incluido essusceptible de patología infecciosa, quistes foliculares y reab-sorciones radiculares de dientes adyacentes.

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Retraso en el tratamiento quirúrgico de premolares supernumerarios incluidos. Un riesgo evitable.

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