Retrasplantes - revistas.ucm.es
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Retrasplantes M. J. PÉmEZ CONTÍN’, L. RáRxnák, C. HERNÁNDEZ’, H. OEHLING’, A. SÁNCHEZ FRucTuoso 2, D. PRATS2 ‘Servicio de Cirugía General 2 Servicio de Nefrologia Hospital Clínico San Carlos. Madrid INTRODUCCIÓN El implante de un riñón a un paciente que ha recibido al menos otro, con anterioridad, se denomina retrasplante. A los pacientes que pierden su primer trasplante solo les queda la opción de volver a diálisis con la consiguiente pérdida de calidad de vida, disminución de la supervivencia, problemática de perdidas de accesos vasculares, infecciones o someterse a un retrasplante que ofrece una calidad de vida superior y un aumento de la supervivencia. Los factores que influyen la supervivencia del injerto a corto plazo son: la procedencia del donante (vivo mejor supervivencia que cadáver), factores inmunológicos (porcentaje de anticuerpos anticitotóxicos: a mayor porcentaje peor supervivencia), el centro trasplantador (la supervivencia al año puede variar de 72% a 91% en distintos centros) y la causa de la muerte del donante. Los factores que influyen en la supervivencia del injerto a largo plazo son: los episodios previos de rechazo agudo, la isquemia fría, la compatibilidad HLA y los receptores hiperinmunizados. La asignación de riñones a candidatos de retrasplante es menor que a los de primer trasplante debido a: altos niveles de anticuerpos anticitotóxicos y pruebas cruzadas positivas. (1) Los factores de riesgo que disminuyen la supervivencia de los retrasplantes son pérdida del primer trasplante por rechazo antes de los 6 meses del trasplante y una lasa alta de anticuerpos anticitotóxicos máximos. En sujetos retrasplantados pueden existir anticuerpos antiHLA clase 1 (A, B, C) o clase II (DR, DO) para aquellos antígenos HLA que no compartía con el primer donante y de encontrarse éstos en el segundo aumenta la probabilidad de rechazo. Además se ha demostrado que el Clínicas Urológicas de la Complutense, 7, 379-384, Servicio de Publicaciones. UCM, Madrid 1999
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Retrasplantes
M. J. PÉmEZCONTÍN’, L. RáRxnák,C. HERNÁNDEZ’,
H. OEHLING’, A. SÁNCHEZ FRucTuoso2,D. PRATS2
‘Servicio deCirugía General2 ServiciodeNefrologia
HospitalClínico SanCarlos.Madrid
INTRODUCCIÓN
El implantede un riñón a un pacientequeha recibidoal menosotro,conanterioridad,sedenominaretrasplante.
A los pacientesque pierdensu primer trasplantesolo les quedalaopciónde volver a diálisis conlaconsiguientepérdidade calidadde vida,disminución de la supervivencia,problemáticade perdidasde accesosvasculares,infeccioneso sometersea un retrasplanteque ofrece unacalidadde vidasuperiory un aumentode la supervivencia.
Losfactoresqueinfluyenlasupervivenciadel injertoacortoplazoson:la procedenciadel donante (vivo mejor supervivenciaque cadáver),factores inmunológicos (porcentaje de anticuerposanticitotóxicos: amayor porcentaje peor supervivencia),el centro trasplantador (lasupervivenciaal añopuedevariarde 72% a 91% en distintoscentros)y lacausade la muertedeldonante.
Los factores que influyen en la supervivenciadel injerto a largoplazoson: los episodios previos de rechazo agudo, la isquemia fría, lacompatibilidadHLA y losreceptoreshiperinmunizados.
La asignaciónde riñonesacandidatosde retrasplanteesmenorquealos de primer trasplante debido a: altos niveles de anticuerposanticitotóxicosy pruebascruzadaspositivas.(1)
Los factoresde riesgo que disminuyen la supervivencia de losretrasplantessonpérdidadel primer trasplantepor rechazoantesde los 6mesesdel trasplantey unalasaaltade anticuerposanticitotóxicosmáximos.
En sujetosretrasplantadospuedenexistir anticuerposantiHLA clase1(A, B, C) o claseII (DR, DO) para aquellosantígenosHLA que nocompartíacon el primer donantey de encontrarseéstos enel segundoaumentala probabilidadde rechazo.Ademásse ha demostradoque el
Clínicas Urológicas de la Complutense,7, 379-384, ServiciodePublicaciones.UCM, Madrid 1999
380 M.f. Pérez,L Rabada»,C. Hernández,H. Oehting,A. Sánchez,1). Prats
rechazoagudoesmásfrecuenteen los retrasplantescon unaincidenciadel 30% en primerostrasplantesfrente a un 37% en retrasplantes.(2).Estosepisodiosde rechazoagudotienen un impacto negativoa cortoplazo sobrela supervivenciadel injerto disminuyéndolaen un 27% en elprimer año. También el rechazoagudoes el principal determinantedeldesarrolloa largo píazode rechazocrónicoy por tanto tambiéninfluyesobre la supervivenciadel trasplantea largo plazo.(3,4,5) Ademáshayenfermosen los quela causaquecondicionóla insuficienciarenalpuederecidivarenel primer trasplantey en los posteriores.Así por ejemploenel casode la hialinosisfocal y segmentaria,si elprimer trasplanteperdióla función renal por recidiva, el riesgo de recurrenciaen el segundotrasplantees del 60-80%. Otras glomerulonefritis que con frecuenciarecurren en el trasplante son la glomerulonefritis membranosa,mesangial,membranoproliferativa,sobretodo la tipo II querecidiva enmas del 90% de los pacientes, la enfermedadpor anticuerposantimembranabasal glomerular y enfermedadessistémicascomo elsíndrome urémico hemolítico, diabetes mellitus, lupus eritematoso,esclerodermia,etc. (6)
TECNICA QUIRÉRGICA
La técnica del trasplanterenal es la misma en el caso de primertrasplantey retrasplantevariandoúnicamenteel lugar de implantación.(Véasecapitulo deTécnicasquirúrgicasdeTrasplanterenalen el adulto)
Situaciónheterotópica:Eslade eleccióny seutiliza en lamayoríadelos casospor los diferentesequiposde trasplante.Posiciónpélvica:seanastomosalavenarenala la venailíacaexternayla arteria renala la arteria ilíaca externao a la arteriahipogástrica.Como la fosa ilíaca derechase utiliza como primera opción en elpnmertrasplante,en los retrasplantesel injerto se colocaen la fosailíaca izquierda.Como la venailíaca izquierdaestámásprofundaquela derecha,si es posible,elegimosel riñón izquierdoqueproporcionauna vena renal más larga. Es la situación más utilizada para losretrasplantes.Posición lumbarbaja: se anastomosala venarenalal comienzode lacava o la parte superiorde la vena ilíaca primitiva. Es la posiciónpreconizadapor Gil-Vernet (7) y es útil en los casos de tercertrasplanteo de riñonesderechosconvenarenalmuy corta(8)Situaciónortotópica:No es un procedimientode rutina, esútil paralos casosde trasplantesmúltiplesy es la únicaopciónen los casosdeagenesia,trombosiso resecciónde lavenacavainferior. (9)
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El riñón se coloca en su posición anatómica normal. Requierenefrectomía.Se realizaanastomosisentrearteriarenaly arteriaesplénicao aortay entrevenarenaldel injerto y venarenaldel receptor
InicialmenteutilizadaporKiiss porvía transperitonealfue abandonadapor laprofundidadde campoparaabordarlos vasosesplénicosy posiblestraumatismospancreáticos.
Gil-Verneta travésdelabordajede losvasosesplénicosporvía lumbarretroperitonealsistematizóel trasplanterenalortotópico (7,9).
• Situacióndel pacienteEn posicióndorsolateralcon un rodillo entreel rebordecostalycrestailíaca.
• IncisiónPosterolateralizquierdaconresecciónde la
12a costilla.• Nefrectomíaizquierda
La arteriarenalsueleserde pequeñocalibrey se liga, salvoqueelriñón a trasplantartengadosarteriasrenales.La vena renal se utiliza para la anastomosisvenosay se debeseccionarantesde su bifurcación,puesse puedeaprovecharparaaumentarsu diámetro.La venaesplénicasedejaclampadaconunbulldog. Si la venarenalesmuy pequeñasepuedeutilizar la venaesplénicaanivel del hilio necesitandoesplenectomía.La vía excretorase seccionaa nivel de los cálices,conservandolagrasapélvica. Se compruebala permeabilidaddel urétercon uncatéterureteraldobleJ queservirácomotutorde la anastomosis.
• Liberaciónde la arteriaesplénicaLiberandoelperitoneoparietalposteriorde lacaraanteromedialdela suprarrenalse identificael relievey latido de la arteriaesplénica.Trasla incisióndelperitoneoposteriorseinfiltra conanestesialocalla zonaparaevitar el vasoespasmo.La arteria esplénicase liga anivel del hilio y semantieneclampadaconun bulldog.
• AnastomosisvascularesSe realizan en un plano superficial con el riñón entre dosalmohadillasde hielo picado y se realiza anastomosistermino-terminalconsuturacontinuade venarenaldel injertoavenarenaldel receptor,y con puntos sueltosde arteria renal del injerto aarteria esplénicadel receptor. Como siempre tras finalizar lasanastomosisse efectúaprimero el desclampajevenosoy luego elarterial.Si la anastomosisarterial esplenorenalno proporciona flujosuficiente al riñón se puede realizaranastomosistermino-lateralrenoaórtica.
• Reconstrucciónde la vía urinaria.
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Serealizamedianteanastomosispíelo-piélicatutorizadaconcatéterdobleji consuturacontinuamucosa-mucosa.
EXPERIENCIA EN NUESTRO CENTRO
En éstos10 últimos años(desdeEnero de 1989 hastaJunio de 1999)hemosrealizadoun total de 537 trasplantesprocedentesde cadáverde loscuales464son PrimerosTrasplantes(PT) (86,4%) y 73 sonRetrasplantes(RT) (13,6%).
En el grupo de Retrasplantehemostenido unamayor incidenciaderechazo agudo (30,2% en VI’ versus 47 % en RT; p=0,OOti), tantocorticosensible(12,2 % en VP versus 19,7 % en RT; p=O,O?3), comocorticoresistente(19,7% en VI’ versus34,8%enRT; p=0,006).
La funciónrenaldeterminadapor creatininasérica (Cr) espeor en elgrupode Retrasplante(Cr al añoenmg/lOOmlde 1,53±0,03 enPIversus1,73±0,13en RT; p=0,05).
También los Retrasplantes presentaban mayor proteinuria(Proteinuriaal añoenmg/24hde 262±22 versus536,43±157;p< 0,05).
La supervivenciadel injerto fue menor en el grupo de Retrasplante(Supervivenciaal primer año de 88,6 % para VI’ versus82 % paraRlsupervivenciaa 5 años de 85,7 % para VP versus68,6 % para RT ysupervivenciaa 10 añosde 68,9% paraVP versus60 % paraRT; pcO,O5).(Figura 1).
SUPERVIVENCIA DEL INJERTO
1.0’
Eo .9
(u5aa)7
,
a)o. .7=O)
.6 ________ _________
Mesespost-lrasplante
.8
Primer trasplante
Rcinisplantc
0 24 48 72 96 120
Figura /. Supervivenciadel injertoa los 10 años
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El porcentajede injertosperdidosfue de 10,4% (n=64) paraPIy de 26% (n=19) paraRl
Lascausasde pérdidasde injerto en VI’ hansido Rechazoagudo18casos (28,1 %), Rechazocrónico 14 casos (21,9%), Complicacionesquirúrgicas15 casos(23,4 %) y Otras como recidiva de enfermedad debase,Glomerulonefritisde novo etc.17casos(26,6%).
lis causasde pérdidasde injerto en RT hansido Rechazoagudo7casos (36,8 %), Rechazo crónico 6 casos (31,6 96), Complicacionesquirúrgicas2 casos(10,5 96) y Otras como recidiva de enfermedaddebase,Glomerulonefritisde novo etc.4 casos(21,196).
En el grupode pacientesde Primertrasplanteel rechazoagudoprodujoperdidadel injerto en un 3,8 96 frenteaun 9,6 % en el grupo de Retrasplante(p=0,O4). Así mismo las pérdidaspor rechazocrónico fuerontambiénmásfrecuentesen elgrupode Retrasplante(3 % enPIversus8,2%enRT; p=O,04).
Como era de esperarla tasa de anticuerposcitotóxicos máximosypresentesfue mayoren el grupode Retrasplante.
El análisis de regresiónlogística en el que se han evaluadotodasaquellasvariablesquepuedeninfluir sobrela supervivenciadel injertodemostróqueel Retrasplanteeraun factorpredictivonegativo,siendoelriesgorelativode pérdidadel injerto en éstegrupode 4,3 vecesmásqueen los PrimerosTrasplantes(IC 95% 1,5 -12,2).
No hemosencontradodiferenciasen la supervivenciaacumuladadelpaciente en los 10 años, en ambos grupos VP y RT, siendorespectivamentede 78%y 72%a los 10 años(p=ns). (Figura2)
SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE
1.0
Eo 9(u.5C .8U>7,2a,o. .7za)
.6 _____ _____________
Mesespost-trasplante
0 24 48 72 96 120
— Primertrasplante
Retrasplante
prts
Figura 2. Supervivenciadel paciente
384 M. j Pérez,L. Rahadan,C. Hernández,H. Oehling,A. Sánchez,D. Proís
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