REU-RNT-12 Osteoporosis v0 2018 - OSECAC

REVISIÓN DE TEMA REU-RNT-12

OSTEOPOROSIS

Dra. Lucila Marino

2018

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Copia N° :

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Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend

07/06 22/06

Introducción • La osteoporosis tiene como principal consecuencia el mayor riesgo de fracturas

óseas, en especial las localizadas en cadera y columna. El objetivo principal de su tratamiento es el de prevenir dichas fracturas, lo cual se logra al detener la pérdida de masa ósea, manteniendo la resistencia del hueso y minimizando o eliminando factores, como las caídas.

• Se identifican 2 formas:

o Primaria: a su vez, se divide en posmenopáusica y por envejecimiento o Secundaria: a distintas enfermedades y fármacos.

Epidemiología • La osteoporosis afecta a más de 200 millones de personas. Se calcula que del

30% al 50% de las mujeres posmenopáusicas la padecerán en algún momento de su vida.

• En Argentina, la prevalencia de fracturas vertebrales en mujeres mayores de

50 años es de 17%. Con respecto a las fracturas de cadera, para los mayores de 50 años se calculan 320 casos/100 mil mujeres y 125 fracturas/100 mil varones.

Definición • La osteoporosis es un trastorno caracterizado por compromiso de la fortaleza

ósea, baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura, con la consiguiente reducción en la resistencia ósea, incremento de la fragilidad ósea y aumento de fracturas óseas.

• La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la fractura osteoporótica

(fractura por fragilidad) como aquella causada por un trauma que resulta de una fuerza o torsión que se ejerce sobre el hueso (y que sería insuficiente para fracturar un hueso normal), denominado trauma mínimo, por ejemplo, el que ocurre al caer desde la posición de pie.


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• La fortaleza ósea es un concepto que incluye la integridad de:

o La densidad ósea (DMO) , expresada en gramos de mineral por área (g/cm2) o por volumen (g/cm3), se encuentra determinada por el pico de masa ósea alcanzado en la juventud y por el balance entre ganancia y pérdida de hueso producida posteriormente.

o La calidad ósea está dada por la arquitectura ósea, el recambio

óseo, la acumulación de daño (ej: microfracturas) y la mineralización Fisiología y Fisiopatología de la Osteoporosis • Desde el nacimiento y hasta los 50 años, se produce el modelado óseo que

consiste en la aposición de hueso nuevo, en capas superficiales, que no respetan una asociación geográfica ni temporal, o sea, no están “acopladas” ni en el espacio ni en el tiempo. El modelado siempre produce un balance positivo de masa ósea.

• La remodelación ósea consiste en la remoción osteoclástica de pequeñas

cantidades de material óseo preexistente, en general peritrabecular o intracortical (fase de resorción), con ulterior reposición osteoblástica (fase de formación), en un proceso “acoplado”.

o La unidad cuantitativa de remodelación es el pozo remodelatorio y el

complejo estructural celular involucrado se llama bone multicellular unit (BMU). Una BMU puede activarse por una microfractura, por un déficit local de estimulación mecánica (targeted modelling) o por un cambio sistémico del entorno endocrino-paracrino-metabólico (stochastic remodeling)

o El balance de masa ósea suele ser neutro, no se gana ni se pierde

masa ósea (modo “conservativo”), pero con la edad tiende a crecer una tasa de remodelación en la que la destrucción sobrepasa a la formación ósea produciéndose un balance negativo de masa ósea (modo “desuso”) que es la causa de la osteopenia y la osteoporosis.


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• La pérdida ósea en la osteoporosis resulta de un desequilibrio entre los 2

componentes del proceso de remodelado óseo (resorción-formación). Los sitios de resorción aumentan y existe reemplazo incompleto por hueso nuevo. Esto es lo que ocurre en la posmenopausia.

• En los primeros años luego de la menopausia existe tendencia a una pérdida

de hueso trabecular, en especial vertebral. Por ello la fractura más comúnmente hallada en esta etapa es la de los cuerpos vertebrales, mientras que a partir de los 65 años se agrega la pérdida y tunelización del hueso cortical, incrementándose así la incidencia de fractura de cuello de fémur.

• La causa principal de la osteoporosis posmenopáusica es la deprivación

estrogénica. El aumento de la resorción ósea se produce en parte como resultado de la pérdida del efecto directo inhibitorio de los estrógenos sobre la función osteoclástica. Es posible que los estrógenos tengan también una acción estimuladora de la función osteoblástica.

• En la osteoporosis por envejecimiento, en cambio, los factores causales se

relacionan con la disminución de 1,25-(OH)2-vitamina D, por baja exposición solar, baja ingesta, y porque los procesos de fotoconversión de vitamina D están disminuidos en el anciano. Esto produce una disminución de la absorción intestinal de calcio con consiguiente aumento de los niveles de PTH y aumento de la resorción ósea. Otros factores que influyen en las personas mayores son la menor actividad física, la menor secreción de hormona de crecimiento, la disminución de los niveles de estrógenos y la senilidad osteoblástica para sintetizar matriz proteica.

• Los varones presentan una incidencia menor que las mujeres tanto en el

descenso de la DMO como en la incidencia de fracturas. Esto se debe a que alcanzan un mayor pico de masa ósea, a que presentan huesos de mayor diámetro y a que la disminución de los andrógenos es más gradual que la deprivación estrogénica rápida que sobreviene en la mujer durante la menopausia. Por ello, en el varón la osteoporosis suele responder a causas secundarias como hipogonadismo, alcoholismo o terapia corticoidea.


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Tabla 1. Factores de Riesgo para Osteoporosis

Sexo femenino Tabaco

Edad Alcohol

Raza blanca y asiática Alto recambio óseo

Menopausia precoz y deficiencia de estrógenos

Terapia con corticoides

Bajo peso y deficiente estado nutricional Trasplante de órganos

Antecedentes de fracturas previas por trauma leve Diabetes

Antecedentes familiares de osteoporosis Síndrome metabólico

Sedentarismo Entidades asociadas a baja masa ósea

• Sexo: La mujer es más propensa a sufrir osteoporosis debido al menor tamaño

del esqueleto, el contenido mineral óseo total más reducido y la menor masa muscular, en comparación con los varones.

• Edad: A partir de los 35 años se produce, tanto en mujeres como en varones,

una pérdida de la masa ósea de un 0.3%-0.5% por año, pero, además, en las mujeres hay una pérdida del 2% al 5% anual durante los 4 a 6 años inmediatamente posteriores a la menopausia, con estabilización posterior. A partir de los 65 años, cada 5 años se produce un aumento del riesgo de fractura del 20%-40%.

• Raza: La DMO tiene valores más bajos en la población blanca y asiática.


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• Menopausia precoz y deficiencia de estrógenos en la premenopausia: La

carencia estrogénica se asocia con pérdida significativa de la masa ósea, sobre todo si ocurre antes de los 40 años (menopausia precoz) y más aún, cuando la cesación de la función ovárica es abrupta (ooforectomía bilateral). Las amenorreas prolongadas afectan negativamente el estado óseo, así como, por el contrario, la corrección del hipoestrogenismo lo mejoran. Las mujeres posmenopáusicas que presentan, como es de esperar, niveles de estradiol bajos, pero aún detectables (5-25 pg/ml), tienen un riesgo significativamente menores de fracturas vertebrales y de cadera que aquellas con niveles no detectables de estradiol (debajo de 5 pg/ml).

• Bajo peso y deficiente estado nutricional: Un índice de masa corporal

disminuido, en especial si es menor de 20 kg/m2, implica riesgo de padecer osteoporosis y fracturas: • Los trastornos de la conducta alimentaria constituyen un factor de riesgo

porque suelen acompañarse de hipoestrogenismo, otros trastornos hormonales, alteraciones de la composición corporal (marcada disminución de la masa grasa, moderada reducción en la masa magra) y menor aporte de nutrientes (calcio, vitamina D, proteínas, etc.).

• La deficiencia de vitamina D (valores de 25-OH-vitamina D < 10 ng/ml) o la insuficiencia (valores < 20 ng/ml), por baja exposición solar y/o baja ingesta, determina un aumento concomitante de PTH con consecuencias deletéreas para el hueso.

• Antecedentes de fracturas previas por traumas leves: El antecedente de

fracturas por fragilidad ósea incrementa 2 a 3 veces el riesgo de nuevas fracturas. La presencia de fractura por compresión vertebral incrementa el riesgo de nuevas fracturas y resulta mejor factor predictivo que la sola medición de la DMO.

• Antecedentes familiares de osteoporosis: constituye un factor predictivo

independiente del pico de masa ósea. Las mujeres cuyas madres o abuelas han sufrido fracturas antes de los 70 años, en especial de cadera, vértebras o muñeca, tienen un riesgo aumentado de presentar DMO baja y fractura.


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• Sedentarismo: se asocia con osteoporosis; por el contrario, la actividad física adecuada se correlaciona con menores complicaciones osteoporóticas. Si se realiza durante los años de crecimiento y desarrollo permite a los individuos alcanzar un mayor pico de masa ósea:

• La actividad física adecuada es un estímulo de sobrecarga de músculos y

tendones que estimula la formación y el remodelado óseo. Ayuda además a mantener un adecuado estado de coordinación neuromuscular y reduce el riesgo y gravedad de las caídas que predisponen a fracturas.

• El incremento de la actividad física ejerce un efecto protector contra las fracturas que es independiente de la DMO y, por el contrario, la interrupción de la actividad física lleva a una disminución de la masa ósea.

• Las mujeres sedentarias que permanecen sentadas durante más de 9 h diarias tienen un 43% mayor riesgo de fracturas de cadera que las que lo están menos de 6 horas. Por el contrario, las mujeres que realizan una caminata de 4 h semanales disminuyen un 45% el riesgo de fractura de cadera en relación a las que caminan menos de 1 hora por semana.

• Tabaco: El tabaquismo es capaz de provocar disminución de la masa ósea,

aumentar el riesgo de fracturas, alterar la cicatrización de las fracturas óseas y deteriorar la reacción a los injertos óseos, por lo que se considera un factor de riesgo para osteoporosis para ambos sexos. Al inhalar el humo del cigarrillo se liberan radicales libres que tiene efectos negativos sobre las células óseas, influyen en sus funciones e incrementan considerablemente los procesos resortivos. Entre el consumo de cigarrillos y sus consecuencias óseas existe una relación “dosis-tiempo-respuesta” de efecto acumulativo. Su expresión clínica se manifiesta en general después de la 5ta a 6ta década de la vida con fracturas en cualquier lugar del esqueleto, en especial columna y cadera. Numerosos trabajos coinciden en que la DMO se encuentra significativamente disminuida en fumadores, aún en fumadores pasivos. En términos generales se puede considerar que el riesgo de fracturas se duplica en columna vertebral y cadera. Recién a los 10 años de suspender el hábito tabáquico se produce una declinación del riesgo.


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• Alcohol: Su consumo puede afectar la formación ósea, aún en cantidades

moderadas como 1 o 2 medidas diarias. El alcohol posee acción directa antiproliferativa sobre los osteoblastos y produce supresión dosis-dependiente de la secreción de osteocalcina. El consumo de grandes cantidades de alcohol se asocia con disminución de la DMO. El consumo superior a 25-30 g/día (una medida) se ha asociado con reducción de la DMO en mujeres y con mayor riesgo de fracturas de cadera y antebrazo en sujetos entre 35 y 64 años

• Alto recambio óseo: El incremento de los marcadores de recambio óseo es un

indicador de riesgo aumentado de fracturas, independientemente de la DMO. • Corticoterapia: El tratamiento glucocorticoide reduce la absorción intestinal de

calcio e incrementa la calciuria. Los osteoblastos reducen su actividad y pueden sufrir apoptosis, con consiguiente disminución de la síntesis de colágeno óseo. Los osteoclastos se encuentran más activos en las primeras etapas del tratamiento esteroide. La apoptosis de los osteocitos se incrementa, empeorando la reparación de microfracturas y microdaños óseos. También pueden reducirse los niveles de estrógenos y testosterona por disminución de FSH y LH hipofisarias. El tratamiento con corticoides incrementa el riesgo de fracturas óseas independientemente del valor de la DMO; este riesgo aumenta a mayor dosis y mayor tiempo de exposición a la corticoterapia. Las dosis diarias ≥ 7.5 mg de prednisona o equivalente determinan un riesgo relativo (RR) de 5.2 para fractura vertebral. Cuanto mayor tiempo pase desde la suspensión del corticoide, menor será el riesgo de fractura aunque persiste algo elevado, comparado con poblaciones que nunca recibieron corticoides.

• Trasplante de órganos: Una vez que se realiza un trasplante de cualquier

órgano sólido o de médula ósea alogénica, se produce rápida pérdida de masa ósea por múltiples factores (alta dosis de corticoides, uso de inmunosupresores como ciclosporina y tacrolimus, persistente hipogonadismo, inmovilización prolongada). Sin tratamiento para osteoporosis, la pérdida puede llegar a 8%-10% de la DMO, con mayor intensidad en cadera que en columna. En los primeros meses después de la intervención se producen fracturas por fragilidad ósea, a menudo en sitios atípicos. La DMO se estabiliza al 2do año del trasplante. Todo paciente que va a ser trasplantado debe tener una densitometría basal y repetirla cada 6 a 12 meses si recibe corticoides.


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• Diabetes: Los pacientes con diabetes tipo 1 tienen frecuentemente DMO baja

con un incremento de 9 a 12 veces del riesgo de fractura (en especial de cadera) con respecto a la población general. En aquellos con diabetes tipo 2, la DMO puede estar más elevada, más baja o en valores similares si se los compara con controles. Sin embargo numerosos estudios avalan que estos pacientes presentan un RR de 1.7 para fracturas de cadera, húmero y pie con respecto a la población general. También existe evidencia que las tiazolidindionas (“glitazonas”) incrementan el riesgo de fracturas.

• Síndrome metabólico: en un estudio prospectivo realizado en EEUU se informó

que la incidencia de fracturas osteoporóticas no vertebrales era significativamente mayor en estos pacientes y se concluyó que el síndrome metabólico podría ser un factor de riesgo independiente para el desarrollo de fracturas osteoporóticas. El mecanismo postulado sería por la hipertensión arterial presente en este síndrome, la cual produce una pérdida excesiva de Ca a nivel renal que induce aumento de la PTH y la consiguiente resorción ósea.

• Artritis reumatoidea y otras enfermedades reumáticas: La presencia de

osteoporosis en pacientes con artritis reumatoidea se correlaciona con la severidad y el tiempo de evolución de la enfermedad de base y está influenciada por un número importante de variables: la enfermedad per se, la corticoterapia, el sedentarismo, la inmovilización y la tendencia a las caídas. En la espondilitis anquilosante se ha descrito mayor incidencia de osteoporosis vertebral. En el lupus, múltiples causas influyen en la pérdida de la masa ósea: las dosis (a veces muy elevadas) de corticoides, la amenorrea con cierto grado de hipoestrogenismo, el déficit de vitamina D (inducido por la contraindicación a la exposición a la luz solar), la inmovilización y la afectación renal que puede llevar a un déficit en la activación de la vitamina D a ese nivel.

• Entidades asociadas a baja masa ósea: La presencia de ciertas entidades

nosológicas enumeradas en la tabla II o la ingesta de algunos de los medicamentos informados en la tabla III representan un riesgo para padecer osteoporosis.


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Tabla II. Entidades Asociadas a Baja Masa Ósea

Trastornos de la conducta alimentaria Litiasis renal, hipercalciuria

Osteomalacia Enfermedades hepáticas crónicas

Hiperparatiroidismo Síndrome de malabsorción

Hipogonadismo Enfermedad celíaca

Hipertiroidismo Gastrectomía, cirugía bariátrica

Síndrome de Cushing Artropatías inflamatorias crónicas

Hiperprolactinemia con trastornos del ciclo menstrual Diabetes tipo 1

Insuficiencia renal crónica Osteogénesis imperfecta

Tabaquismo Enfermedades hematológicas crónicas

Alcoholismo Mieloma múltiple

Inmovilización prolongada (> 3 meses) Neoplasias hematológicas

Cáncer de mama Cáncer de próstata

Neoplasias en general Sida

Síndrome metabólico Hiponatremia en ancianos


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Tabla III. Fármacos Asociados a Disminución de la D MO y/o Mayor Fragilidad Ósea

Corticoides > 2.5 mg prednisona/día Antiandrógenos

Hormona tiroidea en dosis supresivas de la TSH Inhibidores de la aromatasa

Análogos de la GnRH Anticonvulsivantes

Anticoagulantes Furosemida

Tiazolidindionas Litio

Antiácidos: ranitidina, omeprazol y otros Antiácidos que contienen aluminio

Colestiramina Antirretrovirales

Factores de Riesgo para Fracturas • Existen variables con valor predictivo para evaluar el riesgo de fractura:

medición de la DMO (especialmente en pacientes no tratados), edad avanzada (mayor de 60 a 65 años), antecedentes de fracturas por fragilidad ósea (a partir de los 50 años), herencia (antecedente de fractura por fragilidad en familiar de 1er grado, especialmente maternos con fractura de cadera), tabaquismo, bajo peso (índice de masa corporal < 20 kg/m2), ingesta de corticoides, caídas frecuentes.

• A su vez, hay factores que aumentan el riesgo de caídas sobre todo en pacientes de edad avanzada: deficiencia e insuficiencia de vitamina D, trastornos visuales, trastornos neurológicos, ingesta de sedantes e hipnóticos, obstáculos en la casa, etc.

• En 2008 Kanis et al, expertos de la OMS, desarrollaron una herramienta patentada con el nombre de FRAX, que consiste en algoritmos en los que se toman en cuentan los principales factores de riesgo de fractura. Se puede acceder al FRAX a través del sitio de Internet www.shef.ac.uk/frax o del sitio web de la Sociedad Argentina de Osteoporosis www.osteoporosis.org.ar


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• FRAX es una herramienta de evaluación de riesgo de fracturas que combina factores de riesgo clínicos con DMO o sin ella. El FRAX no es una herramienta de diagnóstico, sino que se utiliza para calcular la posibilidad a 10 años de sufrir cualquiera de las 4 fracturas osteoporóticas mayores: cadera, vertebral clínica, muñeca y húmero proximal.

• Proporciona 2 valores de riesgo: para fracturas osteoporóticas mayores y para fractura de cadera por separado, siendo utilizado en algunos países para estratificar el riesgo de los pacientes y en base a ello solicitar o no solicitar la DMO. Las guías de la National Osteoporosis Foundation la utilizan para determinar la necesidad de tratamiento en mujeres posmenopáusicas o varones mayores de 50 años con valores de osteopenia en la DMO, cuando el riesgo de fractura osteoporótica mayor es ≥ 20% y el de cadera ≥ 3%.

• La herramienta FRAX tiene algunas limitaciones: no incluye deficiencia de vitamina D, caídas, marcadores de remodelado óseo, tratamientos previos para osteoporosis, fármacos (anticonvulsivantes, inhibidores de la aromatasa) y deprivación de andrógenos, entre otros. El modelo de cálculo de FRAX no permite la combinación de factores de riesgo secundarios, por ejemplo, calcula un mismo riesgo para quien padece diabetes mellitus tipo 1 con hipertiroidismo que para aquél que tiene sólo una de estas enfermedades. Tampoco tiene en consideración una baja DMO en columna lumbar: sólo acepta el dato de DMO de cuello femoral. Respecto de las fracturas vertebrales, no considera el número ni la severidad, así como tampoco el alto riesgo que representa el antecedente de fracturas vertebrales previas.

• Además, FRAX no considera la dosis ni la duración de la exposición a corticoides, tabaco y alcohol, así como excluye el dato de bajo índice de masa corporal cuando se provee la DMO. El valor de T-score generado por el calculador FRAX puede diferir del calculado por otros densitómetros en un 20% promedio, lo cual puede hacer variar también ampliamente el riesgo absoluto estimado de fracturas.

• Se recomienda no usar el FRAX en pacientes que ya r eciben tratamiento. Se propone su cálculo para estimar el riesgo de fra ctura sólo en pacientes con osteopenia en columna, cuello femoral o cadera total.


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• El sistema FRAX constituye una herramienta útil para la detección de personas con alto riesgo de fracturas. Podrá además ayudar a decidir a quién tratar cuando se anexen al sistema los valores de riesgo absoluto de fracturas en la población.

Tabla IV. Factores de Riesgo Considerados en FRAX

1. País de Residencia (que incluye Argentina) 2. Raza (sólo en el modelo de EEUU: blanca, hispana, afroamericana, asiática) 3. Edad: Acepta edades entre 40 y 90 años. 4. Sexo: Hombre-mujer. 5. Peso (kg) y talla (cm): empleados para calcular el índice de masa corporal. 6. Fractura previa: en la vida adulta, de forma espontánea, o traumática que en un

individuo sano no se hubiera producido. 7. Antecedente familiar: padres con fractura de cadera. 8. Corticoides: 5 mg de prednisona por día durante 3 meses en el pasado o

actualmente. 9. Artritis reumatoidea (diagnóstico confirmado) 10. Tabaquismo (actual). 11. Consumo de alcohol: 3 medidas por día. 12. Osteoporosis secundaria: Diabetes mellitus tipo 1

i. Osteogénesis imperfecta en adultos ii. Hiperparatiroidismo de larga evolución no tratado iii. Hipogonadismo o menopausia prematura (<45 años) iv. Desnutrición crónica o malabsorción intestinal v. Enfermedad hepática crónica

13. DMO: en T-score o en g/cm2 del cuello femoral

• El TBS (trabecular bone score) es un índice de textura en escala de grises

que evalúa la microarquitectura ósea a partir de imágenes densitométricas obtenidas por densitometría de la columna lumbar. Se efectúa a través de un software integrado al densitómetro, que permitiría estimar riesgo de fractura. Los valores altos de TBS reflejan microarquitectura densa, buena conectividad y espacios intertrabeculares disminuidos, mientras que valores bajos implican una arquitectura ósea de mala calidad, baja conectividad y amplios espacios intertrabeculares. La combinación de DMO y TBS mejora la valoración del riesgo de fractura sobre todo en aquellos pacientes con T-score en rango de osteopenia


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Diagnóstico • La historia clínica exhaustiva con interrogatorio dirigido hacia los factores de

riesgo constituye una importante herramienta para el diagnóstico. El examen físico debe incluir la determinación de la talla.

• El diagnóstico de osteoporosis continúa basándose en la medición de la DMO por un método unánimemente aceptado, en especial con equipos centrales de DXA (dual energy x-ray absortiometry), caracterizados por su exactitud, precisión, reproducibilidad y por las bajas dosis de radiación utilizada.

• Como con los métodos disponibles no es posible medir la resistencia ósea, se la mide indirectamente a través de la DMO (representa 70% de la resistencia ósea). Los resultados se miden en términos de área, por lo que se expresan en g/cm2. Las mediciones realizadas en equipos de distintas marcas y modelos a menudo no son coincidentes por lo que se recomienda usar siempre el mismo equipo. No obstante, existen cálculos que permiten comparar resultados de equipos de distintas marcas.

• Por ahora siguen aceptándose los criterios de la OMS de 1994 para la clasificación de osteoporosis, basada en la comparación de los valores de la DMO del paciente con la mediana de la población adulta joven normal del mismo sexo y raza. El estándar de referencia para calcular ese T-score es la mujer de raza blanca, entre 20 y 29 años, de la base de datos NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey III).

o En mujeres posmenopáusicas: se considera el T-score como número de desviaciones estándar que se encuentra por arriba o por debajo de la DMO mediana de la población antedicha, estudiada con técnica DXA central.

o En hombres > 50 años: se considera también el T-score y se aplica la misma clasificación de la OMS.

o En mujeres premenopáusicas y varones < 50 años: se usa el Z-score (en relación con sujetos de igual edad y sexo), siendo normal hasta -2.0. No puede diagnosticarse osteoporosis en mujeres premenopáusicas y varones < 50 años solamente en base a la DMO. Se debe informar “baja masa ósea para la edad y el sexo” en estos casos.


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o En niños se evalúa el contenido mineral óseo (CMO) y la DMO tomando en consideración el Z-score y se evalúa columna lumbar y cuerpo entero (no se mide en cadera sola, excepto que no pueda medirse en las 2 áreas anteriores). Un Z-score ≤ -2.0 se define “por debajo del rango esperado para la edad”; un Z-score > -2.0 como “dentro del rango esperado para la edad”.

o Estos límites de corte se establecieron para poder comparar prevalencia de osteoporosis en distintas poblaciones y no deben ser considerados como único criterio diagnóstico para iniciar un tratamiento.

Tabla V. Clasificación según DMO (Comité de experto s de la OMS, 2004)

DIAGNOSTICO DMO

Normal T-score > -1.0

Osteopenia (baja masa ósea) T-score < -1.0 y > -2.49

Osteoporosis T-score < -2.5

Osteoporosis grave o establecida T-score < -2.5 + fractura por fragilidad

Tabla VI. Recomendaciones para medir DMO (Consenso Latinoamericano de

Osteoporosis, 2009)

1. Mujeres de 65 años o más. 2. Mujeres posmenopáusicas menores de 65 años con factores de riesgo. 3. Mujeres que durante la transición menopáusica presentan factores de riesgo como bajo

peso corporal, fractura previa (por fragilidad ósea) o uso de medicación de alto riesgo. 4. Hombres de 70 años o más. 5. Hombres menores de 70 años con factores de riesgo para fracturas. 6. Adultos con fracturas por fragilidad ósea. 7. Adultos con enfermedades asociadas a baja masa ósea o pérdida de masa ósea. 8. Adultos con medicación que puede asociarse con baja masa ósea o producir su pérdida 9. Cualquier persona en la que se esté considerando indicar tratamiento farmacológico. 10. Cualquier persona en tratamiento, para monitorear su efecto. 11. Cualquier persona que no esté recibiendo tratamiento y en la que la evidencia de

pérdida ósea pueda conducir al tratamiento. 12. Las mujeres que interrumpen el uso de estrógenos deberían realizar una DMO de

acuerdo con las indicaciones listadas arriba.


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• No obstante, debe tenerse en cuenta que se han demostrado valores

densitométricos bajos en personas sin factores de riesgo (entre un 50% correspondientes a osteopenia y un 30% a osteoporosis).

Sitios Esqueléticos a Medir • Medir en todos los pacientes la cadera y la columna anteroposterior. • Medir antebrazo en las siguientes circunstancias: imposibilidad de medir o

interpretar la columna y/o cadera; hiperparatiroidismo; pacientes muy obesos que sobrepasen el límite de peso para la camilla del equipo. (Grado C)

• Columna

o Usar L1-L4 para la medición de la DMO o Usar todas las vértebras evaluables y excluir solo las afectadas por

artefactos o cambios estructurales locales. Si no se pueden utilizar 4 vértebras, usar 2 o 3.

o No utilizar la clasificación diagnóstica densitométrica en base a una sola vértebra lumbar; si solo una vértebra es evaluable, el diagnóstico debería basarse en otra área válida.

o Las vértebras anatómicamente anormales podrían excluirse del análisis si son claramente anormales y no evaluables con la resolución del sistema, o si hay más de 1.0 punto de T-score de diferencia entre la vértebra en cuestión y las adyacentes.

o Cuando se excluyen vértebras, la DMO de las restantes se utiliza para calcular el T-score.

o La columna lateral no debería usarse para diagnóstico. (Grado C) • Cadera

o Utilizar el cuello femoral o el fémur proximal total (el que sea menor) o La DMO puede medirse en cualquier cadera. o Los datos para determinar si el T-score promedio de la cadera bilateral

puede usarse para diagnóstico son insuficientes. o Se puede usar la DMO promedio de la cadera (cuello femoral + trocánter

/ 2) para monitorear el efecto del tratamiento, pero es preferible el valor de la cadera total. (Grado C)


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• Cadera uni o bilateral o Numerosos estudios han demostrado diferencias pequeñas pero

significativas en las DMO de ambos fémures proximales en sujetos individuales. En algunos casos las diferencias pueden llegar a 0.5 a 1 desvío estándar, lo que haría cambiar la categoría diagnóstica e influiría en la decisión terapéutica (grado C). Se recomienda incluir ambos fémures proximales en la evaluación inicial (grado D). Tanto para el seguimiento como para el diagnóstico se debe usar el fémur con menor valor. Se recomienda medir ambas caderas en sujetos con escoliosis, osteoartrosis severa, piezas metálicas, múltiples aplastamientos vertebrales o cualquier otro artefacto que invalide la medición

• Antebrazo

o Usar el radio 33% del antebrazo no dominante para diagnóstico. No se recomienda el uso de otras regiones de interés del antebrazo (grado C)

o La evidencia no avala el monitoreo frecuente de las mujeres con DMO normal ya que los datos sugieren que la mayoría de las mujeres con DMO normal no progresan a osteoporosis en 15 años.

Radiografías y Laboratorio • Las radiografías no son útiles para el diagnóstico precoz de osteopenia y sólo

sirven para evidenciar fracturas vertebrales. Cuando la osteopenia es evidente radiológicamente, ya se ha perdido un 30% de la masa ósea.

• La presencia de fracturas vertebrales permite realizar el diagnóstico de osteoporosis (siempre que se descarten otras causas) y es un factor de riesgo para nuevas fracturas.

• Se deben solicitar radiografías de columna dorsal y lumbar anteroposterior y perfil, con foco en D7 y L3 para descartar fracturas vertebrales y para evaluar situaciones que puedan afectar la medición de la DMO a nivel lumbar (espondiloartrosis, calcificaciones vasculares, enfermedad de Paget, prótesis, etc.)

• El laboratorio deberá solicitarse según las necesidades y los antecedentes del

paciente.


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Tabla VII. Estudios de Laboratorio para Evaluar Ost eoporosis

1. Hemograma completo 2. Calcio corregido (por albúmina o por proteínas séricas totales) 3. Fosfatemia 4. Creatininemia 5. Calciuria 6. Hepatograma 7. Creatinina urinaria 8. Fosfatasa alcalina sérica 9. Proteinograma electroforético (en pacientes con fracturas vertebrales) 10. 25-hidroxivitamina D: medir basal y luego de 3 meses de adecuada

suplementación (Grado D) 11. Anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa en caso de

sospecha de enfermedad celíaca 12. Otras determinaciones bioquímicas pueden ser necesarias para confirmar o

descartar causas de osteoporosis secundaria (por ejemplo, cortisol sérico, TSH sérica, PTH sérica, entre otros).

• Los marcadores de remodelamiento óseo no son útiles para el diagnóstico,

pero al dar información sobre la dinámica del recambio óseo, permiten identificar a los pacientes con mayor riesgo de fractura.

• También son útiles para valorar tempranamente la utilidad del tratamiento para lo cual se debería realizar dosaje basal y otro a los 3-6 meses. Se recomienda utilizar un sólo marcador de resorción ósea y uno sólo de formación. En los tratamientos antirresortivos, una reducción del 70% en los marcadores óseos se correlaciona con disminución del 40% del riesgo de fractura y una disminución de los marcadores de formación se correlacionó con un descenso del 44% del riesgo de fractura.


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Prevención de Osteoporosis y Fracturas • La adopción de medidas generales que incluyen hábitos de dieta y estilo de

vida sanos ha demostrado su eficacia para la prevención de la osteoporosis y las fracturas.

• Lácteos: A partir de los 50 años las dosis recomendadas oscilan entre 1200 y 1500 mg de calcio. Se recomiendan los productos fortificados con calcio.

• Otros nutrientes: Se recomienda asegurar un aporte de proteínas de 1 g/kg de peso así como de vitaminas y minerales.

• Actividad física: El ejercicio físico, en especial el que determina resistencia, provee un estímulo de carga importante para mantener la salud músculo-esquelética y ha demostrado reducir el riesgo de osteoporosis y caídas. Los ejercicios de alto impacto estimulan el contenido mineral del esqueleto; los de bajo impacto, como caminar, no aumentan la masa ósea pero igualmente son beneficiosos. Las caminatas de más de 20 cuadras son las que dan mayores resultados, pero cualquier actividad física es válida para combatir el sedentarismo.


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• La actividad física debe adecuarse a cada paciente. Las actividades más

recomendadas son: ejercicio de impacto, como trote (cuando no hay riesgo de fracturas por fragilidad ósea), caminata rápida y enérgica, subir escaleras, ejercicio de fortalecimiento con pesas y estímulo de coordinación y equilibrio como la práctica de tango, salsa y otras danzas.

• Exposición al sol: La vitamina D se encuentra presente en pocos alimentos (peces, y lácteos adicionados con vitamina D). Su principal fuente proviene de la piel por exposición a la luz ultravioleta. En época de primavera/verano son necesarias exposiciones de 15 a 20 minutos; en otoño/invierno, mayor tiempo. Esta exposición debe repetirse 2 o 3 veces por semana. En niños y adultos jóvenes se recomienda la exposición de manos, cara, brazos o piernas hasta llegar a un estado “suberitemal” que produce un leve tono rosado de la piel. A menudo es necesario el suplemento con vitamina D, sobre todo en personas mayores de 60 años en quienes la fotoconversión se halla habitualmente disminuida. Las dosis recomendadas en estos pacientes son de 800 U/día, pero están indicadas dosis mayores (hasta 50 mil/semana) cuando los depósitos de vitamina D son bajos. Si bien se consideraba que el nivel óptimo de 25-OH-vitamina D era de 30ng/ml, actualmente se acepta que el nivel que inhibe la acción de la PTH es de 40 ng/ml. Dosis de 800 UI/día de vitamina D en combinación con 1000 mg diarios de calcio reducen el riesgo de fracturas de cadera y no vertebrales en pacientes de edad avanzada.

• Cuando se administran los suplementos en forma diaria, las vitaminas D2 y D3 tienen una potencia equivalente. Si dicha administración es intermitente (mensual, bimestral o trimestral), como la vitamina D3 tiene mayor vida media que la vitamina D2, se recomienda su elección (grado B)

• Cesación del tabaquismo: Es necesario que los pacientes dejen de fumar, aunque recién a los 10 años de suspendido el hábito se reducen los riesgos de osteoporosis.


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• Prevención de caídas: Muchas de las causas de caídas son prevenibles, como

el uso de sedantes, hipotensores o hipoglucemiantes; trastornos de la visión; obstáculos en el camino o en la casa (irregularidades del piso, alfombras, cables sueltos, falta de agarraderas en los baños y de pasamanos en las escaleras, mala iluminación, animales domésticos). La realización de ejercicios de recreación y coordinación mejora el equilibrio y la fuerza muscular ayudando a prevenir fracturas y caídas.

• Protectores de caderas: Se trata de almohadillas revestidas con material plástico que se insertan en la ropa interior especialmente diseñada para este fin. Se colocan externamente en la zona de la cadera y absorben el impacto en caso de caídas. Han demostrado ser efectivas en reducir el riesgo de fracturas, especialmente en ancianos con alto riesgo de caídas y fracturas.

Tratamiento de la Osteoporosis • El tratamiento de la osteoporosis debe tener como principal objetivo la

reducción de la incidencia de fracturas.

• Respecto de los resultados de la medición de la DMO, no hay un valor absoluto de T-score o Z-score que indique la necesidad de tratamiento en un paciente dado. La clasificación de la OMS de osteopenia/osteoporosis según valores de T-score proviene de estudios poblacionales, pero en el caso individual de cada paciente se debe considerar los valores de DMO en el contexto de los otros factores de riesgo que presenta ese sujeto.

• Utilizando el calculador FRAX en su versión ajustada para nuestro país, es posible estimar el riesgo combinado de fracturas osteoporóticas (cadera, vertebral clínica, húmero y muñeca) a 10 años. Si éste es 20% o más para fracturas osteoporóticas mayores, y/o 3% o más para fractura de cadera, se recomienda iniciar tratamiento farmacológico.


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Tabla VIII Pacientes a los que se les recomienda tr atamiento de la

osteoporosis

1. Mujeres posmenopáusicas con, al menos, una fractura por fragilidad. 2. Mujeres posmenopáusicas sin fractura previa pero con uno o más factores

de riesgo (además de la menopausia) con un T-score ≤ -2.0 por DXA de una región esquelética axial (cadera o columna).

3. Mujeres posmenopáusicas sin fractura previa ni factores de riesgo detectables, pero que presentan un T-score ≤ -2.5 por DXA de al menos una región esquelética axial.

4. Mujeres premenopáusicas con osteoporosis. 5. Varones con osteoporosis. 6. Pacientes que reciben terapia corticoide crónica. 7. Pacientes en tratamiento con dosis > 5mg de prednisona (o equivalente)

durante más de 3 meses con T-score ≤ -1.0 por DXA 8. En individuos mayores de 80 años, con Z-score < -1.5 por DXA. 9. Pacientes con cáncer de mama que reciben terapias con drogas inductoras

de pérdida de masa ósea. 10. Pacientes con cáncer de próstata que reciben terapias con drogas

inductoras de pérdida de masa ósea.

• El tratamiento inicial es siempre con una sola droga que se administra en

general por vía oral, salvo casos excepcionales en que se puede utilizar la vía parenteral (grado A).

• El seguimiento debe hacerse evaluando los parámetros bioquímicos de recambio óseo con intervalo de 3 a 6 meses, la ocurrencia de fracturas clínicas y radiológicas con examen radiológico anual de columna dorsolumbar de perfil y la DMO con intervalos no menores a 1 año para asegurar que los eventuales cambios densitométricos superen el mínimo cambio significativo (grado B).


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• Según el tipo de acción de cada fármaco, se clasifican en:

Agentes Antirresortivos Bisfosfonatos (BP) • Son agentes de inicio. Los BP de administración semanal deben ser ingeridos

con un vaso de agua media hora antes del desayuno y los de administración mensual una hora antes del desayuno, no debiendo el paciente acostarse luego de su ingesta. Si de antemano se conoce que el paciente no tiene buena tolerancia digestiva o no cumple correctamente con los tratamientos orales, se puede indicar la vía intravenosa (IV) (grado A)

• Alendronato, risedronato e ibandronato son los fármacos de 1ra elección en el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica con densitometría con valores de osteoporosis y en pacientes con antecedentes de fractura por fragilidad previa. Alendronato y risedronato han demostrado su utilidad en la osteoporosis inducida por corticoides y en la osteoporosis masculina.

• No se recomiendan en mujeres premenopáusicas sin causas secundarias, pero en algunos casos puede considerarse su uso. No se han demostrado alteraciones en aquéllas que recibieron BP por largos períodos y tuvieron embarazos durante o a posteriori de este tratamiento.

• Los BP sólo pueden utilizarse en pacientes con un filtrado glomerular superior a 30 ml/min.


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• Alendronato : Se administra en dosis de 70 mg semanales. Utilizado durante 3

o 4 años reduce en alrededor de un 50% las fracturas vertebrales con o sin fractura previa, así como las fracturas de cadera y muñeca. Es recomendado también en la osteoporosis masculina y en la inducida por corticoides.

• Risedronato: Se administra en dosis de 35 mg semanales o una dosis mensual de 150 mg. Tiene una efectividad comparable al alendronato y similares indicaciones.

• Ibandronato : Se utiliza en dosis mensuales de 150 mg o trimestrales de 3 mg IV. Se han obtenido buenos resultados en la reducción de fracturas vertebrales y no vertebrales, pero se debe tener presente que tiene poco efecto en la prevención de fracturas de cadera.

• Zoledronato : Se administra en dosis anual de 5 mg por vía IV en infusión en 15 min, con tasa constante. Ha demostrado efectividad en tratamientos de 3 años para reducir un 70% de las fracturas vertebrales, un 41% las fracturas de cadera y el 25% de las no vertebrales. Se emplea también después de una fractura osteoporótica de cadera para prevenir nuevas fracturas. Es efectivo en osteoporosis masculina, trasplante de órganos y pacientes pediátricos.

• Reacciones adversas de los BP o Gastrointestinales: pueden causar lesiones esofágicas por lo que se

recomienda permanecer en posición erguida durante al menos 1 h después de su ingesta. Se contraindican en el esófago de Barrett.

o Inflamación ocular: formas inespecíficas (uveítis, iritis y conjuntivitis)

o Reacción de fase aguda: se produce 24-72 h después de la primera administración de cualquier BP IV. Alrededor de 20%-40% de los pacientes que lo reciben por primera vez experimentan una reacción de fase aguda que se manifiesta como síndrome seudogripal caracterizado por mialgias, febrículas, cefaleas y artralgias, el cual es autolimitado. La administración de paracetamol (500 mg cada 6 h) desde antes de la inyección y durante 48 h posteriores previene o atenúa los síntomas de esta reacción.


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o Deterioro de la función renal: Se recomienda evitar el uso crónico de BP de administración oral con un filtrado glomerular < 30 ml/minuto

o Osteonecrosis maxilar: Se define como un área de hueso alveolar expuesto de la región maxilofacial que no cicatriza en 6-8 semanas luego del tratamiento con BP o denosumab y sin antecedente de terapia radiante en la región mencionada. La fisiopatogenia se desconoce pero puede estar asociada a exceso de supresión del recambio óseo, disminución de la angiogénesis, infección y trauma. Puede haber una etapa previa donde no se ve hueso necrótico al examen clínico, pero hay dolor mandibular sordo, a veces irradiado a senos paranasales; el examen radiológico permite descubrir áreas de osteólisis no atribuibles a enfermedad periodontal. Es más frecuente en enfermos oncológicos que reciben dosis altas de esos medicamentos; el riesgo aumenta cuando hay antecedentes de radiación de cabeza y cuello, corticoterapia y/o quimioterapia. Tiene una incidencia anual de 0.02%-0.04% en pacientes que reciben antirresortivos como medicación para la osteoporosis.

� Prevención: • [A] Todo paciente que esté por iniciar tratamiento para

osteoporosis con BP (sobre todo si son IV) debe realizar previamente un control odontológico (grado C)

• [B] El paciente debe ser instruido para una adecuada higiene bucal (grado C)

• [C] Los procedimientos invasivos en la cavidad bucal deben estar limitados a aquellos casos en donde los procedimientos conservadores no son apropiados o efectivos para restablecer la salud bucal

• [D] Ante sospecha de osteonecrosis, el paciente debe ser derivado al odontólogo para la evaluación y tratamiento correspondientes (grado B)

• [E] Es controvertido si se debería suspender la administración del BP durante el tratamiento de la osteonecrosis, debido a la vida media prolongada que tiene esta medicación en el hueso (grado D). Si se presenta durante el tratamiento con BP, es recomendable suspenderlos.


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� Si un paciente en tratamiento con antirresortivos necesita la aplicación de implantes dentales y el tiempo de exposición a dichas drogas es inferior a 4 años, no se debe tomar ninguna precaución especial, aunque el enfermo debe ser informado de un riesgo mayor que el habitual de tener un aflojamiento del implante en los meses siguientes a la operación. Si el tiempo de exposición es mayor a 4 años, o el paciente ha recibido concomitantemente corticoides o quimioterapia, de acuerdo con el médico tratante se aconsejará la suspensión del BP por 2 meses antes del implante y no reanudar el tratamiento hasta que la cicatrización oral se haya completado (grado D). En los tratados con denosumab, hay que considerar que la permanencia en el organismo de esta droga es de 5-6 meses, y podría esperarse ese lapso antes de proceder al implante.

o Fibrilación auricular: Hay evidencia contradictoria con respecto a una

incidencia por encima de lo esperado en pacientes tratados con BP. Es recomendable evaluar su uso y controlar a aquellos pacientes tratados que tengan mayor riesgo de presentarla, debido a patologías concomitantes.

o Fracturas atípicas: � Existe relación causal entre el uso de BP a largo plazo y la

aparición de fracturas atípicas de fémur. Este riesgo es mayor cuando el uso supera los 5 años. El riesgo absoluto es de 3.2 a 50 casos por 100 mil pacientes/año y aumenta con la exposición prolongada a 113 por 100 mil pacientes/año.

� La terapia a largo plazo con BP podría ocasionar una supresión excesiva del remodelado óseo, originando acumulación de hueso envejecido y aumento de microfracturas hasta comprometer las propiedades mecánicas del hueso.


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� Estas fracturas son precedidas por dolor puntual en la zona

afectada semanas o meses antes. Las fracturas suelen ser simples u oblicuas, bilaterales, de lenta consolidación. Se caracterizan por engrosamiento de la cortical y un trazo de fractura en pico, en la mayoría de los casos con fractura contralateral por estrés a la misma altura.

� Se sugiere: 1) interrumpir la administración de BP; 2) pesquisar la presencia de fracturas contralateral por estrés mediante métodos como resonancia magnética o centellograma óseo; 3) tratamiento ortopédico adecuado; 4) reiniciar tratamiento para osteoporosis con un agente anabólico (grado D).

• Suspensión de Tratamiento ("Vacaciones Terapéuticas ")

o La interrupción de los BP debe considerarse en todos los pacientes que

han sido tratados durante más de 5 años con alendronato o risedronato y a los 3 años con ácido zoledrónico.

o La indicación de “vacaciones terapéuticas” se establece en función del riesgo individual de fractura. Basándose en la afinidad que cada BP tiene por el tejido óseo (no en datos clínicos), se han propuesto diferentes duraciones para las vacaciones terapéuticas (1–2 años para risedronato, 3–5 años para alendronato y 3–6 años para ácido zoledrónico). Después de este tiempo, el paciente debe ser reevaluado. Se podría plantear reanudar el tratamiento en los siguientes casos: si se experimenta una nueva fractura, si el riesgo de fractura ha aumentado, si la DMO permanece baja, si se introduce un nuevo fármaco que afecte al riesgo de fracturas o si aumenta el riesgo de caídas.

o Cuando se interrumpen los BP se mantiene un «efecto persistente» sobre la DMO e incluso sobre la aparición de fracturas: en el estudio FLEX no hubo diferencias en la aparición de fractura vertebral o no vertebral entre el grupo de tratados 5 años o 10 años con alendronato. Sin embargo, sí las hubo en las fracturas vertebrales clínicas. Tampoco las hubo en 3 años vs 6 años con zoledrónico en fracturas vertebrales y no vertebrales, y sí en las morfométricas (estudio HORIZON).


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o La American Society for Bone and Mineral Research realizó recomendaciones basadas en los estudios FLEX y HORIZON:

� Luego de 5 años de tratamiento con BO orales (o 3 años con BP IV), sugieren reevaluar el riesgo de los pacientes.

� En mujeres de alto riesgo (edad avanzada, bajo T-score en cadera, alto riesgo clínico de fractura, fracturas osteoporóticas mayores o fracturas bajo tratamiento), se deberá continuar hasta 10 años (BP orales) o 6 años (IV) con evaluación periódica (grado C).

� Para los casos de bajo riesgo, es decir aquellos que luego de 5 años de alendronato o 3 de zoledrónico tengan T-score > -2.5 en cadera, suspender la medicación por 2-3 años (menor tiempo para risedronato por su vida media biológica más breve).

� Retomar la terapéutica luego de este período o antes si hay cambios desfavorables en densitometría y/o marcadores.

Calcitonina • Ya no se usa en el tratamiento de osteoporosis. Actualmente se restringe a la

terapia inmediatamente posterior a una fractura vertebral aguda, dado su efecto analgésico que se suma a su acción anti-osteoporótica, teniendo en cuenta que esta acción se pierde a los pocos meses de su uso.

• Puede producir rinitis; sequedad, edema y/o congestión nasal; náuseas, vómitos, mareos, y rubor facial acompañado de sensación de calor.

Terapia de Reemplazo Jormonal (TRH) • Los estrógenos tienen un papel fundamental en la formación ósea desde la

menarca hasta la menopausia. Un estradiol menor a 50 pg/ml, si se mantiene bajo por más de 6 meses, es capaz de afectar el equilibrio formación/resorción ósea. El tratamiento sustitutivo para llegar a niveles de estradiol de 50-60 pg/ml debería instituirse lo antes posible.


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• La TRH sigue siendo la terapéutica de elección en las posmenopáusicas

jóvenes. Sus indicaciones en el climaterio son síndrome climatérico, osteopenia, osteoporosis, atrofia vulvovaginal y menopausia precoz. Se aconseja la elección de un estrógeno natural asociado o no a progestágenos.

• Por vía oral se cuenta con estradiol micronizado, cuya dosis estándar es de 2 mg. Las formas orales se presentan solas o asociadas a progestágenos, como drospirenona.

• Por vía percutánea se emplea gel de estradiol en dosis diarias de 1.5 mg. Por vía transdérmica se dispone de parches de estradiol, con dosis estándar de 50 µg. Por vía inyectable se emplea valeriato de estradiol (4 mg), asociado con enantato de prasterona (200 mg).

• Las contraindicaciones incluyen ginecorragia de origen desconocido, cáncer de mama o endometrio, tromboflebitis o flebotrombosis, enfermedad hepática o renal grave, lupus eritematoso sistémico. Por vía oral los estrógenos producen aumento del colesterol HDL y plasminógeno, con disminución del inhibidor de la activación del plasminógeno (PAI-I). Sin embargo, tienen acciones negativas, como aumento de triglicéridos, angiotensinógeno, actividad plasmática de renina y factores de coagulación.

• En vista de los potenciales eventos adversos, se recomienda la interconsulta con Ginecología y/o Endocrinología para administrar TRH en el período posmenopáusico temprano, por no más de 5 años, a mujeres sin factores de riesgo de cáncer de mama ni antecedentes tromboembólicos, que manifiesten síntomas menopáusicos relacionados al déficit de estrógenos.

• Por otra parte, la tibolona tiene efecto antirresortivo y es capaz de disminuir el

riesgo de fracturas vertebrales y, en menor grado, no vertebrales. Se asocia con mayor incidencia de accidente cerebrovascular en mujeres mayores de 70 años y con mayor recurrencia de cáncer de mama. Está indicada en mujeres posmenopáusicas jóvenes, en general en dosis de 2.5 mg diarios.


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• En cuanto a los moduladores selectivos del receptor estrogénico (SERM), el

raloxifeno es efectivo en la prevención de fracturas vertebrales en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis. En dosis de 60 mg por día durante 3 años reduce el riesgo de fracturas vertebrales en un 30% en pacientes con fractura vertebral previa, y en un 55% en pacientes sin ese antecedente. Se ha descrito mayor riesgo de tromboembolismo y accidente cerebrovascular fatal. El American College of Physicians no recomienda la TRH o el raloxifeno para el tratamiento de la osteoporosis, ya que la evidencia no mostró diferencias en la reducción de fracturas en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis establecida.

• El denosumab es una alternativa a los BP cuando no se toleran por vía oral, si

no se puede administrar ácido zoledrónico y en pacientes con función renal alterada (filtrado glomerular < 30 ml/min). Este medicamento no forma parte de las prestaciones vigentes en el Programa Médico Obligatorio argentino.

o Se trata de un anticuerpo monoclonal totalmente humano que inhibe la molécula RANKL, antes de que esta molécula active a su receptor RANK en la superficie de los osteoclastos, inhibiendo así la formación, función y supervivencia de los mismos.

o El estudio pivotal FREEDOM incluyó 7808 mujeres posmenopáusicas saludables, con osteoporosis (T-score < -2.5 en columna lumbar o cadera total) e incluyó como punto final las fracturas. A los 3 años de tratamiento se comprobó descenso del 68% en la incidencia de nuevas fracturas vertebrales, 40% para fractura de cadera y 20% para fractura no vertebral, lográndose un incremento de 9.2% en la DMO lumbar y de 6% en cadera total.

o La extensión del estudio FREEDOM incluyó 4500 mujeres en tratamiento seguidas a 10 años. Aquellas que ya habían recibido denosumab durante los 3 años del estudio inicial continuaron ganando DMO durante los años 4° y 5° del tratamiento, manteniéndose igual incidencia anual de fracturas que en los 3 primeros años. Aquellas participantes que continuaron por 6 años lograron un aumento de DMO del 13.3% en columna lumbar y 6.1% en cadera total. La reducción de los marcadores de recambio óseo se mantuvo a largo plazo. No se desarrollaron anticuerpos neutralizantes ni resistencia al tratamiento.


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o En otro estudio, su eficacia antifractura fue ligeramente superior a la del alendronato.

o Se administran 60 mg subcutáneos cada 6 meses y su acción es mucho más rápida que la de los BP (alrededor de 24 h, contra varios meses a 1 año). La insuficiencia renal no es contraindicación ni se requieren ajustes de dosis, ya que el fármaco se elimina a través del sistema retículo-endotelial.

o Debe asegurarse un adecuado aporte de calcio y vitamina D, independientemente de si los enfermos están en hemodiálisis, ya que en ambos casos tienen mayor riesgo de hipocalcemia.

o Los efectos adversos de denosumab incluyen incremento del riesgo de infección, rash, eccema, síntomas gastrointestinales. También han aparecido fracturas atípicas asociadas al denosumab a los 2 años de tratamiento; la extensión del estudio FREEDOM a 10 años estimó una incidencia de 8 casos cada 100 mil pacientes/año. Recientemente, un grupo suizo ha publicado una serie de 3 pacientes con una o varias fracturas vertebrales espontáneas graves tras suspender el tratamiento.

o En base a los datos del FREEDOM y de una revisión sistemática, ambos publicados en 2017, el tratamiento continuado con denosumab durante 10 años parece ser seguro y eficaz. Todos los documentos consultados recomiendan el tratamiento sin “vacaciones terapéuticas”, pues si se detiene la terapia parece haber rápida pérdida ósea. Este efecto motiva también que, ante la decisión de suspender el denosumab, se proponga continuar con antirresortivos alternativos para mantener una DMO estable.

o No se ha establecido la duración óptima del tratamiento antirresortivo para la osteoporosis. La necesidad de continuar con el tratamiento debe ser reevaluada periódicamente considerando los beneficios y riesgos potenciales de denosumab para cada paciente de forma individualizada, sobre todo tras 5 o más años de uso.

o Se ha comunicado efecto rebote ante la retirada de denosumab que causaría aumento de fracturas vertebrales. La interrupción del denosumab se ha asociado con rápida pérdida de DMO, hasta niveles basales o incluso inferiores. Se ha sugerido que si se suspende el denosumab tras el uso a largo plazo (por costo o posibles efectos adversos), si el aumento de la DMO es sustancial y el T-score muestra osteopenia, se administre una dosis de ácido zoledrónico IV para proteger al paciente de la pérdida ósea en el año siguiente.


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o En febrero de 2017, la FDA comunicó la obligación de incluir en la información referente a denosumab la advertencia del riesgo de fracturas vertebrales múltiples asociadas a su interrupción. Un estudio observacional reciente, realizado en 82 pacientes tratados durante 8 años con denosumab, mostró que la DMO disminuyó un 6.7% en la columna lumbar y un 6.6% en la cadera un año después de interrumpir la terapia, llegando a los niveles basales iniciales o incluso inferiores.

o En la extensión a los 10 años del estudio FREEDOM, el tratamiento con denosumab por hasta 10 años se asoció con bajas tasas de eventos adversos, reducida incidencia de fracturas en comparación con la observada durante el ensayo original y aumentos continuos en la DMO sin efecto meseta.

o En una revisión sistemática acerca del efecto sobre la DMO de la suspensión del tratamiento con denosumab se han incluido recomendaciones sobre la actitud a adoptar en el paciente. Parece haber mayor riesgo de fracturas vertebrales múltiples después de la interrupción, aunque falta evidencia sólida de tal efecto y de medidas para prevenir la pérdida ósea que se produce. Los médicos y los pacientes deberían ser conscientes de este riesgo potencial.

o Según los datos disponibles, se debería realizar una nueva evaluación después de 5 años de tratamiento con denosumab: los pacientes que se consideren de alto riesgo de fractura deberían continuar el tratamiento con una duración de 10 años o cambiar a un tratamiento alternativo. Para los pacientes de bajo riesgo, se puede suspender el denosumab después de 5 años, pero se debería considerar entonces iniciar terapia con BP para reducir o prevenir el aumento de rebote en el recambio óseo. Sin embargo, dado que actualmente se desconoce el régimen óptimo de BP después de denosumab, mientras no estén disponibles los resultados de los ensayos en curso, también se puede considerar en estos pacientes continuar con denosumab hasta los 10 años.

o En base en los datos actuales, el denosumab no debe suspenderse sin considerar un tratamiento alternativo para prevenir la pérdida rápida de DMO y un posible rebote en el riesgo de fracturas vertebrales.


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Osteoformadores o anabólicos • La teriparatida está constituida por los primeros 34 aminoácidos de la

molécula de PTH humana, obtenidos por técnicas recombinantes. En pacientes con osteoporosis, su uso diario (20 µg subcutáneos por 18 meses) demostró disminuir un 65% el riesgo de fracturas vertebrales y un 53% de las no vertebrales.

• Deben tomarse en cuenta las normativas del Programa Médico Obligatorio argentino para la prescripción de teriparatida. A título informativo, su indicación como primera línea podría considerar a mujeres o varones con alto riesgo de fracturas osteoporóticas (antecedentes de fracturas vertebrales clínicas o radiológicas, otras fracturas por fragilidad asociadas a valores densitométricos en rango de osteoporosis, muy baja DMO [T-score < -3] sin antecedentes de fracturas, en particular en pacientes mayores de 65 años) (grado B). También podría utilizarse en aquellos que hayan recibido antirresortivos con respuesta subóptima (fracturas por fragilidad o pérdida ósea importante durante el tratamiento), o aquellos sin mejoría a pesar del tratamiento (grado B).

• No se recomiendan más de 2 años de tratamiento, asegurando un correcto aporte de calcio y vitamina D. Se debe controlar la calcemia a los 30 días y la calciuria antes de los 3 meses. Después de 18-24 meses de tratamiento con teriparatida es recomendable, si no existen contraindicaciones, continuar tratamiento con BP para mantener los efectos beneficiosos del tratamiento con este anabólico, que de otra forma se perderían con el tiempo.

• Los efectos adversos comprenden mareos, calambres en piernas, rubor en el sitio de inyección, cefalea, náuseas, artralgias, mialgias, letargia y debilidad. Si bien en los ensayos clínicos fue frecuente la hipercalcemia transitoria inme-diatamente luego de la aplicación, fue sostenida en el tiempo solo en un 3%. En estos casos se debería bajar el aporte de calcio, y de persistir deberá interrumpirse el uso de teriparatida.


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• No se recomienda administrar teriparatida en pacientes con antecedentes de

exposición a radiación, enfermedad de Paget ósea, elevación de fosfatasa alcalina de causa desconocida, adultos con epífisis aún abiertas o niños, ya que en estos casos estaría aumentada la posibilidad de desarrollar un osteosarcoma. Es particularmente importante, antes de iniciar tratamiento, descartar la presencia de hiperparatiroidismo primario o secundario, tumores malignos óseos primarios o metastásicos y mieloma múltiple.

Fármacos de Mecanismo Complejo • El ranelato de estroncio (RSr) tiene acciones anabólicas y antirresortivas; las

primeras se han demostrado in vitro, mientras que predominan las segundas in vivo. Se administra en dosis de 2 g/día en forma de granulado, lejos de las comidas (a las 19 h) o, de noche, 2 h después de cenar. Es necesario controlar el clearance de creatinina en estos pacientes. El fármaco disminuye las fracturas vertebrales (41%), no vertebrales (16%) y de cadera (36%) luego de 3 años de tratamiento. Una extensión y combinación de los ensayos de investigación clínica primarios a 5 años evidenció que el efecto anti-fracturas se mantuvo durante ese lapso.

• Es importante tener en cuenta que, cuando se evidencia una mejoría de la DMO, un 40% de la misma está dada por la presencia del estroncio en el hueso (por ejemplo si el paciente mejoró su DMO un 5%, un 2% de esa mejoría es el estroncio y sólo un 3% es la mejoría real).

• La Agencia Europea de Medicamentos, mediante su Comité de Farmacovigilancia para el Seguimiento de Riesgos, detectó un incremento de eventos adversos cardíacos en 7500 sujetos tratados con RSr e incluidos en los estudios aleatorizados que demostraron la efectividad de la droga para la reducción de fracturas. El riesgo relativo para infarto de miocardio fue 1.6 (IC 95% 1.1-2.6), lo que determinó la modificación de las recomendaciones para el uso. El RSr no debería indicarse en pacientes con antecedentes de insuficiencia arterial coronaria o periférica, o de insuficiencia cardíaca, o de accidente cerebrovascular, o con hipertensión arterial mal controlada. Estas recomendaciones han sido también adoptadas por la ANMAT (grado B)


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Tratamientos Combinados • Se trata de la asociación de un fármaco osteoformador (como la teriparatida)

con un antirresortivo (como un BP o el denosumab). Los tratamientos combinados pueden ser simultáneos o sucesivos. Hace mucho tiempo que se conoce que luego de 24 meses de teriparatida se debe indicar un BP para conservar la ganancia en la DMO obtenida con el osteoformador y que, si el BP no se indica, esa ganancia y el beneficio obtenido se pierde progresivamente luego de 24 a 36 meses en promedio.

Suplementación • Se debe recomendar una ingesta de calcio > 1 g/día por vía alimentaria o a

través de suplementos farmacológicos (grado D). Las dosis recomendadas en adultos normales son: de 19-50 años, 1000 mg/día; de 50-65 años, 1200 mg/día; en mayores de 65 años, 1500 mg/día; pacientes en tratamiento con corticoides, embarazo, personas institucionalizadas: 1500 mg/día. No deben sobrepasarse los 2100 mg/día por el mayor riesgo de litiasis renal, calcificaciones vasculares y eventos cardiovasculares. En los menores de 65 años se recomiendan compuestos de carbonato de calcio que se absorben en un 50%; en los mayores de 65 años que tienen gastritis atrófica y no absorben bien el carbonato, está recomendado el citrato de calcio, pero debe recordarse que éste sólo se absorbe en un 35%. La presencia de ácido oxálico en los vegetales (excepto en la soja) disminuye la absorción de calcio. Las dosis superiores a 600 mg disminuyen su absorción por lo que el calcio debe fraccionarse en 2-3 tomas diarias. Los inhibidores de la bomba de protones, al disminuir la acidez gástrica, disminuyen la absorción de carbonato de calcio y, usados crónicamente, aumentan el riesgo de fracturas.


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• En cuanto al suplemento de vitamina D , no se debe iniciar si el paciente tiene

niveles adecuados (valores de 25-OH-vitamina D > 30 ng/ml) (grado B). • Un nivel adecuado de vitamina D es indispensable para ciertas funciones como

la absorción intestinal de Ca, la efectiva supresión de la PTH circulante, la reducción de la tasa de pérdida ósea, la disminución del 22% en el riesgo de caídas y la mejoría de la función de los miembros inferiores.

• La exposición solar puede no ser suficiente por lo que es necesario recurrir a

fuentes dietéticas y farmacológicas de vitamina D. Es frecuente en la población general observar valores bajos de vitamina D, más aún en poblaciones urbanas e incluso en niños y adolescentes,

• Es necesario mantener niveles de por lo menos 40 ng/ml para que se logre una

efectiva supresión de PTH, lo que se logra con 700-1000 UI/día. Con esta última dosis, tanto el ergocalciferol (D2) como el colecalciferol (D3) son capaces de mantener niveles séricos adecuados.

• En caso de niveles séricos bajos de 25-OH-vitamina D, se cuenta con

suplementos en gotas de vitamina D2 (2800 UI/gota) que se administran semanalmente (5-20 gotas por semana) o ampollas bebibles de 100 mil UI de vitamina D3 cada 1-3 meses, según el grado de déficit, con determinación periódica de los niveles de 25-OH-vitamina D para evitar hipervitaminosis.

Tratamiento de la Osteoporosis en Situaciones Espec iales • Osteoporosis en el varón: han resultado útiles alendronato, risedronato y

zoledronato. En casos severos se puede administrar teriparatida. Si existe hipogonadismo y no hay contraindicaciones, se pueden administrar andrógenos y, en caso de riesgo elevado de fractura, asociarlos a BP.


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• Osteoporosis inducida por corticoides:

o Los corticoides son la causa iatrogénica más importante de osteoporosis y fracturas osteoporóticas. Todos los pacientes que reciben corticoides deberían hacer un dosaje de calciuria de 24 h y asegurar un adecuado aporte de calcio y vitamina D.

o Como tratamiento en los pacientes que tienen hipercalciuria debe

restringirse el sodio, para disminuir la excreción renal de calcio. Si la hipercalciuria persiste, se utilizan tiazidas.

o Como prevención se recomienda iniciar tratamiento en quienes se

prevea utilizar corticoides por más de 3 meses con dosis mayores de 7.5 mg de prednisona diarios o equivalente. Todos los pacientes deben recibir suplementación de calcio (1200 mg/día) y vitamina D (800-1200 UI/día).

o La medición de la DMO sirve para monitorear el impacto óseo de la

corticoterapia, si se optó por una conducta expectante. En este último caso se recomienda repetir la DMO a los 6 meses de iniciado el uso de los corticoides, y considerar tratamiento en caso de regis-trarse un descenso mayor al cambio mínimo significativo.

o Los BP son el tratamiento de elección de la osteoporosis corticoidea,

siendo los más eficaces alendronato y risedronato. Deben indicarse BP en aquellos que presentan edad mayor a 65 años, antecedentes de fracturas previas o que reciben ≥ 5 mg/día de prednisona y presentan un T-score ≤ -1.0.

o Cuanto menores sean las dosis de esteroides, cuanto antes se

disminuyan y cuanto antes se suspenda la corticoterapia, menor será el impacto deletéreo para el hueso.


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• Trasplante de órganos: Los BP, tanto por vía IV como oral, la vitamina D y un

adecuado aporte de calcio son capaces de prevenir la pérdida de masa ósea inmediatamente después de un trasplante.

• Artritis reumatoidea y otras enfermedades reumáticas: En estos pacientes son

válidos los conceptos del tratamiento de la osteoporosis corticoidea, además de la terapia precoz y eficaz de la enfermedad de base.


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• Tratamientos futuros:

o Se encuentran en estudio el tratamiento con anticuerpos anti-esclerostina, la cual es una proteína secretada por los osteocitos que regula negativamente la diferenciación de los osteoblastos. En modelos con animales, su inhibición se asoció con mayor fortaleza vertebral y un aumento del grosor trabecular.

o También se hallan en estudio anticuerpos anti-dickkopf-1 (otro inhibidor endógeno de la formación ósea) y el odanacatib (inhibidor específico de la catepsina-K de los osteoclastos).

o El bazedoxifeno es un SERM de 3ra generación, aprobado en EEUU y Japón para la terapia de la osteoporosis posmenopáusica. Se usaría en combinación con estrógenos conjugados para el tratamiento de los síntomas menopáusicos.

• Eficacia antifractura de los tratamientos disponibles:

o Los tratamientos disponibles actualmente logran reducir el riesgo de fracturas vertebrales en un 25-50% a los 3 años de tratamiento y en cadera entre un 40-50% (antirresortivos) y entre un 60-70% (anabólicos).

o Las mujeres con fracturas previas y baja masa ósea son las que mejor responden al tratamiento antirresortivo, así también como aquellos pacientes con altos índices de recambio óseo evidenciados por el aumento de los marcadores de remodelado.


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Conclusiones • Los pacientes con mayor riesgo de fractura son los que pueden beneficiarse

del tratamiento. • Los tratamientos con BP y denosumab presentan problemas de seguridad

asociados con el uso prolongado: fracturas por fragilidad y osteonecrosis del maxilar.

• No hay evidencia para establecer la duración óptima de los tratamientos. • Debido a los efectos adversos asociados al uso prolongado de BP (3-5 años),

debe valorarse la interrupción del tratamiento o "vacaciones terapéuticas". • La interrupción del denosumab se asocia con una rápida pérdida de la DMO y

un preocupante aumento de fracturas vertebrales múltiples. • No existen datos sobre el beneficio de sustituir un tratamiento por otro ni sobre

cuál es la secuencia de fármacos más adecuada.

• La decisión de tratar con denosumab deberá ir acompañada de una estricta valoración del riesgo de fractura, de las alternativas posibles, de los riesgos asociados a su utilización y, sobre todo, a su interrupción.

• Los médicos y los pacientes deben ser conscientes del riesgo de fracturas

vertebrales por rebote y planificar adecuadamente el tratamiento. Las inyecciones de denosumab deben administrarse escrupulosamente cada 6 meses, pero no indefinidamente.

• No se conocen los procesos fisiopatológicos involucrados y el perfil clínico de

los pacientes con riesgo de fracturas vertebrales por rebote tras la retirada de denosumab. No existen datos sobre la terapia más adecuada cuando se retira denosumab.


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BIBLIOGRAFIA 1. Schurman L et al. Guías argentinas para el diagnóstico, la prevención y El tratamiento de la osteoporosis. Medicina (Buenos Aires) 2017; 77: 46-60 2. Consenso Iberoamericano de Osteoporosis SIBOMM 2009 “Osteoporosis: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento” Rev. Arg. Osteol. 2010 9/1:6-44. 3. Messina OD et al. Guías para diagnóstico, prevención y tratamiento de la osteoporosis inducida por corticoides. Rev Arg. Osteol. 2006 5/2:24-31. 4. Bone HG et al. 10 years of denosumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis: results from the phase 3 randomised FREEDOM trial and open-label extension. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(7):513-523. 5. Tsourdi E et al. Discontinuation of Denosumab therapy for osteoporosis: A systematic review and position statement by ECTS. Bone. 2017;105:11-17. 6. Shaocheng MA et al. Long-term effects of bisphosphonate therapy: perforations, microcracks and mechanical properties. Sci Rep. 2017;7:43399. 7. Anagnostis P et al. Drug holidays from bisphosphonates and denosumab in postmenopausal osteoporosis: EMAS position statement. Maturitas. 2017; 101:23-30. 8. Lamy O et al. Severe Rebound-Associated Vertebral Fractures After Denosumab Discontinuation: 9 Clinical Cases Report. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(2):354-358. 9. Qaseem A et al; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Treatment of Low Bone Density or Osteoporosis to Prevent Fractures in Men and Women: A Clinical Practice Guideline Update From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(11):818-839. 10. Buckley L et al. 2017 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheumatol. 2017;69(8):1521-1537.

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