Reumatología CTO 8

Manual CTO d e Medic ina y Cirugía

8 . a e d i c i ó n

Reumatología

Grupo CTO CTO Editorial

0 1 . Estructura articular 01 1.1. Clasificación de las ar t i cu lac iones 01 1.2. Estructura de las ar t icu lac iones

d iar t rodia les o sinoviales 01 1.3. Ar t i cu lac iones de los cue rpos ver tebra les 02

02. Estudio de las enfermedades musculoesqueléticas 03

2.1. Historia clínica y exploración física 03 2.2. Exámenes de l abora to r io 04 2.3. Métodos de i m a g e n en el diagnóstico

de ¡as en fe rmedades art iculares 05

03. Vasculitis 07 3.1. Definición 08 3.2. Clasificación 08 3.3. Patogenia 08 3.4. Diagnóstico 08 3.5. Panarterit is nodosa clásica 08 3.6. Poliarterit is microscópica 10 3.7. En fe rmedad de Churg-Strauss

(angeítis y g r anu lomatos l s alérgica) 10 3.8. Granu lomatos i s d e W e g e n e r 11 3.9. Síndrome poliangeítico de superposición 12 3.10. Arter l t is de la t e m p o r a l 12 3.11. Arter i t is deTakayasu 13 3.12. Púrpura de Schónlein-Henoch 14 3.13. Vasculitis p r e d o m i n a n t e m e n t e cutáneas 15 3.14. En fe rmedad de Kawasaki 16 3.15. Vasculitis aislada del s istema nerv ioso centra l 17 3.16. Tromboangeítis ob l i t e r an te

( en f e rmedad de Buerger) 17 3.17. Síndrome de Behcet 17 3.18. C r i og lobu l l nem ias 18 3.19. Otras vasculit is 18

04. Artritis por microcristales 20 4.1 . H ipe rur l cemia y go t a 20 4.2. Artr i t is deb ida a depósito

de cristales de calc io 24

05. Lupus eritematoso sistémico 29 5.1. Epidemiología 30 5.2. E t iopa togen ia 30 5.3. Mani fes tac iones clínicas 30 5.4. A u t o a n t i c u e r p o s en el LES 34 5.5. Diagnóstico 34 5.6. Síndrome antlfosfolípido 36

06. Artritis reumatoide 38 6.1. Definición 39 6.2. E t iopa togen ia 39 6.3. Anatomía patológica 39 6.4. Mani fes tac iones clínicas 40 6.5. Evolución y pronóstico 42 6.6. Diagnóstico 42 6.7. T r a t am ien to 43 6.8. Artr i t is idiopática juven i l 44

07. Espondiloartropatías seronegativas 47

7.1. Espondi l i t is anqu i l osan te 48 7.2. Artr i t is reactiva 51 7.3. Espondiloartropatías

en pac ientes con VIH 53 7.4. Artropatía psorlásica 53 7.5. Artr i t is en la e n f e r m e d a d

in f l amator ia intest inal (Eli) 55 7.6. Otras espondilopatías 57

08. Enfermedades metabólicas óseas 58

8.1. Osteoporos is 59 8.2. Raqu i t i smo y os teomalac ia 61 8.3. En fe rmedad ósea de Paget 63

09. Esclerosis sistémica 67 9.1. Clasificación 67 9.2. Epidemiología 68 9.3. E t iopa togen ia 69 9.4. Mani festac iones cllnicopatológicas 69 9.5. Datos de l abora to r io 71 9.6. Diagnóstico 71 9.7. Evolución y pronóstico 72 9.8. T r a t am ien to 72 9.9. Síndrome de eoslnof i l ia-mialgla (SEM) 73 9.10. Síndrome del aceite tóxico (SAT) 73 9.11. Fascitis eosinófila 73 9.12. En fe rmedad mix ta de l t e j i do

c o n j u n t i v o (EMTC) 73

10. Artritis infecciosas 75 10.1. Artr i t is séptica n o gonocócica 75 10.2. Artr i t is gonocócica 76 10.3. Diagnóstico y t r a t a m i e n t o 77 10.4. Artr i t is po r esp i roquetas 77 10.5. Tuberculos is 78 10.6. Artr i t is micótica 78 10.7. Brucelosis 78 10.8. Artr i t is viral 78 10.9. Os teomie l i t i s 79

11. Amiloidosis 81 11.1. Mani festac iones clínicas 82 11.2. Diagnóstico 83 11.3. T r a t am ien to 83 11.4. Fiebre mediterránea fami l iar

(poliseroslt is fami l iar recurrente) 83

12. Síndrome de Sjógren 85 12.1. E t iopa togen ia 85 12.2. Mani fes tac iones clínicas 85 12.3. A l terac iones de l abora to r io 86 12.4. Diagnóstico 86 12.5. T r a t am ien to 87

13. Polimiositis y dermatomiositis 88 13.1. Etiología 88 13.2. Mani festac iones clínicas 88 13.3. Diagnóstico 89 13.4. T r a t am ien to 90

14. Artrosis 92 14.1. Definición 92 14.2. Anatomía patológica 93 14.3. Mani festac iones clínicas 93 14.4. T r a t am ien to 94

15. Otras artropatías 95 15.1. Pol icondr i t is rec id ivante 95 15.2. Artropatía neuropática (de Charcot ) 96 15.3. Osteoartropatía hipertrófica 96 15.4. F ibromia lg ia 97 15.5. Pol imialgia reumática 98

Bibliografía 100

Reumatología

01. ESTRUCTURA ARTICULAR

Orientación

MIR r

Aspectos esenciales

Es u n t e m a p o c o i m p o r t a n t e . Só lo hay q u e q u e d a r s e c o n la c las i f icac ión d e las a r t i c u l a c i o n e s y, m u y p o r e n c i m a , c o n la e s t ru c tu r a d e las s i nov i a l e s .

pj~) Las a r t i cu lac iones más numerosas en el o rgan i smo son las s inovia les y constan de cartílago, m e m b r a n a y líquido s inov i a l .

["2") El cartílago es avascular y se encarga de amor t i gua r la carga y d i s m i n u i r la fricción.

[~3~] Los s i nov i t os B de la m e m b r a n a s i nov i a l s i n t e t i zan ác ido hialurónico q u e se añade al l íquido s i n o v i a l , a u m e n t a n d o su v i s cos idad . El e s tud io de l l íquido s inov ia l es e spec i a lmen te útil en el e s tud io de la mo-noar t r i t i s aguda .

[4"] Los discos ¡ntervertebrales son a r t i cu lac iones cart i lag inosas sin t e rm inac iones nerviosas.

Se define articulación c o m o el tejido o el conjunto de estructuras que sirven de unión a dos huesos adyacentes.

1.1. Clasificación de las articulaciones

Las art iculac iones se clasif ican en función de la mov i l i d ad que permi ten (sinartrosis, anfiartrosis o diartrosis), o bien por el te j ido que las fo rma. Así, se pueden dist inguir los siguientes t ipos de art iculac iones: • F i b r o s a s : inmóviles o sinartrosis, c o m o las suturas (craneales), las sindesmosis (unión t ib ioperonea) , o las

gonfosis (unión de dientes con mandíbula y maxi lar ) . • C a r t i l a g i n o s a s : poca mov i l i dad o anfiartrosis, c o m o las sincondrosis (cartílago h ia l ino) : placa epifisaria en los

huesos de c rec imiento , o las sínfisis (fibrocartílago): sínfisis púbica y discos ¡ntervertebrales. • S i n o v i a l e s : d iartrodiales con gran mov i l i dad , c o m o son todas las art iculac iones periféricas y las interapofisa-

rias vertebrales y sacroilíacas.

RECUERDA Al igual que la sínfisis del pubis y los huesos en crec imiento , los discos intervertebrales son art iculaciones carti laginosas.

J J P r egun tas

N o hay p regun tas M I R represen ta t i vas de inervación

1.2. Estructura de las articulaciones diartrodiales o sinoviales

Los elementos fundamenta les (Figura 1) que se deben conocer son los que se menc ionan a continuación.

Cartílago articular

El cartílago ar t icu lar que recubre las superf icies óseas es l iso, de co lo r b l anco azu lado y de un espesor de 2-4 m m . Sus func iones son amor t iguar la sobrecarga de presión de las superf ic ies art iculares y pe rmi t i r el desp lazamiento de las superf ic ies óseas sin que se p roduzca fricción entre el las. Carece de vascularización y

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Manual CTO Medicina y Cirugía 8 a Edición

Está compuesto por una red de fibras de colágeno t ipo II y proteoglu-canos produc idos por los condroc i tos . Las fibras de colágeno fo rman más del 5 0 % del peso seco y se encargan del manten im ien to de la integr idad del te j ido . Los proteoglucanos son muy viscosos e hidrófilos, lo que produce una gran resistencia a la compresión.

Membrana sinovial

Membrana sinovial

Menisco

Membrana sinovial

Cartílago articular

Figura 1. Estructura de la articulación sinovial

Membrana sinovial

La membrana s inovia l es un te j ido con jun t i vo que reviste la cara i n terna de la cav idad art icular, excepto donde se encuentra el cartílago h ia l ino . Se d iv ide en dos capas: la íntima, donde se encuentran los s inovioc i tos , y la capa subíntima, formada por un te j ido f ibroso (colágeno I y III), células adiposas, vasos sanguíneos y linfáticos, y nervios, que se encuentra en contacto con la capa fibrosa externa.

La membrana s inovia l interviene de forma activa en el transporte de sustancias desde el plasma sanguíneo a la cav idad art icular.

Líquido sinovial

El líquido sinovial es un ul t raf i l t rado del plasma al que se añade ácido hialurónico sintet izado por los s inovioc i tos B. Es viscoso, transparente, amar i l lo pálido y no coagula. Su concentración de electrólitos y g luco sa es semejante al plasma.

No cont iene proteínas de alto peso molecular , c o m o el fibrinógeno y las inmunog lobu l inas , s iendo la mayoría albúmina. El número de células es de 0-200 células/mm'. El 2 5 % son po l imorfonuc leares y el resto son monomor fonuc leares .

Fibrocartílagos interarticulares o meniscos

Algunas art iculac iones diartrodiales t ienen fibrocartílagos o meniscos f i rmemente f i jados a la cápsula art icular. Están formados, sobre todo , por colágeno t ipo I y carecen de vascularización e inervación.

Sus func iones fundamenta les son aportar estabi l idad, soportar la carga y amort iguar los aumentos de presión.

Estos meniscos se loca l izan en la rod i l l a y las art iculaciones temporo-mandibu lar , esternoclavicular, ac romioc lav i cu la r y radiocubi ta l distal.

Cápsula articular y ligamentos

Ambas estructuras están formadas por agua ( 7 0 % ) , colágeno t ipo I y elastina. Su función es aumentar la estabi l idad de la articulación.

Los l igamentos t ienen estructura c i l i ndr i ca o aplanada y se insertan en los dos extremos articulares.

1.3. Articulaciones de los cuerpos vertebrales

Un t i po especial de articulación es la de los cuerpos vertebrales (Figura 2). Está formada por los discos intervertebrales, que son 23 . Éstos se interponen entre los cuerpos vertebrales; son c o m o una lente bicóncava f i jada anterior y poster iormente a los l igamentos vertebrales comunes.

La altura de estos discos aumenta en sentido descendente (son más altos en la co lumna lumbar) . Constan de un núcleo pulposo alrededor del cual se forma una estructura concéntrica denominada an i l l o f i b ro so. La superf ic ie ósea del cuerpo vertebral se encuentra recubierta por cartílago.

Los discos ¡ntervertebrales únicamente t ienen vascularización en n i ños y adolescentes. No t ienen nervios. Hay te rminac iones nerviosas en los puntos de unión de los l igamentos vertebrales comunes . Estos discos permi ten los mov im ien tos de flexión y extensión, lateraliza-ción y rotación ax ia l .

Figura 2. Estructura del disco intervertebral

Reumatología

02 ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES MUSCULOESQUELÉTICAS

MIR En este t e m a , l o más i m p o r t a n t e es r e co rda r las d i f e ren tes características de l l íquido s i n o v i a ! según la patología y las i n d i c a c i o n e s d e a r t rocen tes i s y b i o p s i a s i n o v i a l . Es c o n v e n i e n t e u t i l i z a r la T a b l a 1 pa ra repasar .

Aspectos esenciales

En una monoar t r i t i s aguda es p r i o r i t a r i o prac t i ca r una artrocentesis para aver iguar su causa.

[~2~| El líquido s inov ia l no i n f l ama to r i o (menos de 3 .000 células/mm 3 , a l ta v i scos idad , g lucosa n o r m a l y proteínas de ba jo peso mo l e cu l a r del p lasma) es característico de la artrosis y de las a r t i cu lac iones normales .

[3~| El líquido in fecc ioso (más de 5 0 . 0 0 0 células, baja v i scos idad , g lucosa m u y baja y elevación de proteínas) aparece en las in fecc iones bacter ianas agudas. El diagnóstico d e f i n i t i v o , en este caso, lo dará el es tud io m i-crobiológico (G ram y cu l t i vo ) .

[~4J El factor r e u m a t o i d e es una i n m u n o g l o b u l i n a ( hab i tua lmen te IgM) d i r i g i da con t ra IgG que aparece en el 7 0 % de los pac iente c o n artr i t is r euma to ide . Puede observarse también en otras en fe rmedades au to i nmun i t a r i a s , síndrome de Sjógren o el LES, o de otra natura leza .

[5~J Los ant i cuerpos ant inuc leares en títulos e levados aparecen en el LES, lupus i n d u c i d o por fármacos, en f e rme dad m i x t a del t e j i d o c o n j u n t i v o y esc l e rodermia .

Los an t i cuerpos más específicos de l LES son los a n t i - A D N de d o b l e cadena y los anti-Sm. Los pac ientes c o n LES que presentan anti-Ro t i enen hab i t ua lmen te lupus cutáneo subagudo .

["7"] Los an t i cuerpos antifosfolípido se asocian a t rombos i s y abortos de repetición, p r o d u c i e n d o el síndrome antifosfolípido.

QTJ Los c-ANCA son ant i cuerpos m u y específicos de la g ranu lomatos i s de Wegener . Los p-ANCA aparecen en múltiples vascul i t is sistémicas y en otras enfermedades in f l amator ias .

Los indiv iduos con síntomas musculoesqueléticos se deben estudiar mediante la historia clínica, la exploración física y las pruebas de laboratorio. Con todo e l lo se puede establecer el diagnóstico en la mayoría de los casos. Sin embargo, algunos no se pueden clasificar de manera inmediata. Muchas de estas enfermedades son similares en las primeras fases, y pueden transcurrir meses, e incluso años, hasta que se establezca el cuadro específico.

Es importante el conoc im ien to de la zona anatómica afectada, determinar si el proceso es in f lamator io o de características mecánicas, las posibles manifestaciones sistémicas y los datos de laborator io compat ib les con inflamación (ve loc idad de sedimentación globular [VSG], t romboc i tos is , etc.). Según todo e l lo , el médico debe dec id i r si cont inuar el estudio con otras pruebas diagnósticas, inic iar un t ratamiento o cont inuar con la observación durante un t i empo .

2.1. Historia clínica y exploración física

Historia clínica

P regun tas

• M IR 0 8 - 0 9 , 8 7 • M I R 0 7 - 0 8 , 83 • M I R 0 6 - 0 7 , 8 6 •MIR 0 0 - 0 1 , 7 6 - M I R 9 9 - 0 0 , 2 4 , 1 1 7 , 1 1 9 , 121

Son importantes ciertos aspectos del paciente, c o m o la edad, el sexo, la raza y los antecedentes famil iares. El lupus er i tematoso sistémico (LES) y la espondi l i t is anqui losante son más frecuentes en personas jóvenes, frente a la artrosis y a la po l im ia lg i a reumática, que lo son en la población anciana (Tabla 1). La gota y las espondi loar tropatías p redominan en hombres, y la artritis reumato ide y, especialmente, el LES en mujeres.

La predilección racial se manifiesta en la arteritis de células gigantes (caucásicos) frente a la sarcoidosis (afroamericanos). La agregación fami l iar se observa en la espondi l i t is anqui losante, la gota, la artritis reumato ide , etc.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. a edición

PATOLOGÍAS S E G Ú N LA EDAD

Jóvenes Anc i anos

• LES • EGD • Espondil i t is anqu i losante • Scholeln-Henoch

• Paget • Arter i t is t e m p o r a l • Pol imialgia reumática • H o m b r e de M i lwaukee

PATOLOGÍAS S E G Ú N EL SEXO

F e m e n i n o Mascu l i no

• LES (9:1) • Artr i t is r eumato ide (3:1)

• Gota (9:1) • Behcet • Espondiloartropatías

Tabla 1. Enfermedades musculoesqueléticas

U n o de los pr imeros datos que se debe recabar en el paciente que consulta por síntomas musculoesqueléticos es el patrón del do lor : se denomina do lor mecánico al que d i sminuye con el reposo (artrosis) e in f lamator io al que no se atenúa con el cese de la act iv idad (gota).

Exploración física

Su f ina l idad es determinar las estructuras afectadas, la naturaleza del proceso, la intensidad, las consecuencias func ionales y la presencia de manifestaciones generales.

2.2. Exámenes de laboratorio

A m e n u d o es necesar io rea l izar es tud ios de l a b o r a t o r i o en el p a c i en te co n patología reumatológica. Éstos p u e d e n p e r m i t i r n o s d e tectar la presenc ia o no de inf lamación (reactantes de fase a g u da c o m o VSC o proteína C reac t i va ) , la afectación de d i ferentes órganos, la t o x i c i d a d de r i v ada de los t r a t am ien tos o la f r e cuen te c o m o r b i l i d a d q u e presentan los pac ientes ( de t e rm inac i ones gene rales c o m o h e m o g r a m a , bioquímica c o n función hepática o rena l , coagulac ión, etc . ) .

Es necesario ident i f icar el número de art iculaciones afectadas y su d is tribución. Los trastornos articulares se clasif ican en : monoart iculares (una articulación), ol igoart iculares (dos o tres) y pol iart iculares (cuatro o más).

Otros datos que se deben tener en cuenta en la historia clínica son: la forma de com ienzo (aguda, en artritis séptica y gota; crónica, en artrosis), la distribución de las art iculac iones afectadas (simétricas, en la artritis reumatoide, o asimétricas, en espondiloartropatías); la loca l iza ción en extremidades superiores (artritis reumatoide) , inferiores (artritis reactiva, gota), la afectación del esqueleto axial (espondil i t is anqu i l o sante); así c o m o la evolución crónica (artrosis), intermitente (gota), m i gratoria (fiebre reumática) y adi t iva (artritis reactiva).

A s im i smo , pueden p ropo r c i ona r información los rasgos no re l ac io nados con el sistema musculoesquelético, c o m o la f iebre ( lupus er i tematoso sistémico), erupción cutánea característica (LES, artr i t is react iva [ARe], r ig idez ma tu t i na p ro longada (artropatías i n f l ama to rias), afectación ocu la r (enfermedad de Behcet, ARe), d igest iva o gen i tour ina r i a (ARe), o sistema nerv ioso (vascul i t is , en fe rmedad de Lyme).

A lgunas d e t e r m i n a c i o n e s espec ia les son p rop ias de a lgunas enfer medades reumáticas, en genera l , c o n s ens i b i l i d ad y e spec i f i c i dad l i m i t a d a pe ro , aún así, de gran u t i l i d a d en el diagnóstico ( factor r e u m a t o i d e , an t i cue rpos an t i nuc l ea res , an t i cue rpos antifosfolípid o , etc . ) .

Examen del líquido sinovial

El análisis del líquido s inov ia l es una técnica senci l la que permi te d i ferenc iar el der rame causado por procesos in f lamator ios de aquél p rovocado por procesos no in f lamator ios o mecánicos.

As im i smo , permi te con f i rmar o descartar la natura leza infecciosa de la artr i t is , por lo que es pr io r i t a r io ante t o d o pac iente con monoar t r i t i s aguda, ya que ésta es la presentación habi tua l de la artr i t is séptica (MIR 0 0 - 0 1 , 76; MIR 99-00, 117 ; MIR 99-00, 121) .

Según las características estudiadas, el líquido s inov ia l se d i v i de en no in f l amato r io , i n f l amator io (Figura 3) o in fecc ioso (Tabla 2).

N O R M A L MECÁNICO INFLAMATORIO SÉPTICO

Co lor Transparente, amar i l lo Transparente-rojo Amar i l lo-rojo

Turbio , amar i l lo Turbio, opaco Puru lento

V iscos idad Alta Alta Baja M u y baja

G lucosa Norma l Norma l Normal-baja M u y baja

Células 0-200/mm 3 (mononucleares ) < 3.000 (mononucleares ) 3.000-50.000* (PMN) > 50.000 (PMN)

PMN 2 5 % Hasta 3 0 % 2 5 - 9 0 % > 9 0 %

Proteínas Norma l Norma l A l to Muy a l to

Láctico Norma l Norma l A l to A l to

C o m p l e m e n t o Bajo en LES, AR A l to en Reiter

E j emplos Artrosis, t r auma t i smo AR, LES, go ta artr i t is in f lamator ia algunas artr i t is sépticas

Artr i t is séptica, a veces en artr i t is inf lamator ias

* La artr i t is in f lamator ia (AR, Reiter) y la microcr ista l ina pueden superar a veces las 50.000 células Por el contrar io , las infecciones crónicas suelen no superar este va lor (TBC, Brucella, hongos)

Tabla 2. Análisis del líquido sinovial (MIR 06-07, 86)

Reumatología

Figura 3. L iqu ido In f lamator io

El líquido puede ser hemorrágico en la artrosis y en los traumatismos. Éste debe ser ana l izado con mic roscop io de luz polar izada para investigar la presencia de cristales. Los cristales de urato monosódico que se encuentran en la gota aparecen c o m o agujas finas y largas con fuerte b i r refr ingencia negativa y son, con frecuencia, intracelulares. Los de pirofosfato ca lc i co d ih idra tado de la condroca lc inos is suelen ser pequeños, romboida les y con birrefr ingencia débilmente posit iva.

Cuando se sospecha una infección, se debe realizar la tinción de C ram y los cu l t ivos apropiados iMIR 07-08, 83) .

Pruebas serológicas específicas

Las pruebas serológicas para el factor reumatoide, ant icuerpos an t inu cleares, niveles de comp lemen to , etc., únicamente deben realizarse cuando existen datos clínicos que sugieran un diagnóstico específico.

a . F a c t o r r e u m a t o i d e . Los factores reumato ides son an t i cue rpos d i r ig idos cont ra de te rminantes de l f r agmen to Fe de la IgG. El fac tor r euma to ide c o n v e n c i o n a l es IgM con t ra la fracción Fe de la IgG. La determinación por métodos de RIA (radioinmunoanálisis) y ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) es más sensible y pe rm i t e el es tud io de otros factores reumato ides d i ferentes al de I gM . Los factores reumato ides no son específicos de la artr i t is r euma to ide y pueden encontrarse en otras en fe rmedades , e i n c luso en el 5 % de las personas sanas, a u m e n t a n d o su f recuenc ia con la edad . So lamente el 3 0 % de los sujetos con factor r e u m a to ide poseen cr i te r ios para el diagnóstico de artr i t is r euma to ide . En el m o m e n t o del diagnóstico, a p r o x i m a d a m e n t e el 7 0 % de los pac ientes con artr i t is r euma to ide t i enen factor r e u m a t o i d e ( IgM) pos i t i vo .

b. A n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s ( A N A ) . Los ant icuerpos antinucleares

pueden detectarse por múltiples métodos, pero el más u t i l i zado es la inmunof luorescenc ia indirecta. La pos i t iv idad de los A N A en títulos bajos es inespecífica, y puede aparecer en cua lqu ier enfermedad del t e j ido con jun t i vo , enfermedades auto inmuni tar ias , infecciones virales agudas, procesos inf lamator ios agudos, e inc luso en personas sanas.

La pos i t i v idad en títulos altos es prop ia de los siguientes procesos: LES ( 9 5 % ) , lupus por fármacos ( 1 0 0 % ) , enfermedad mixta del te j ido con jun t i vo ( 1 0 0 % ) y esclerodermia (60-90%) . La Tabla 3 resume los distintos ant icuerpos antinucleares y las asociaciones clínicas (MIR 99-00, 119).

A N A A S O C I A C I Ó N CL ÍN ICA

Antinucleares LES ( 98% ) , lupus Inducido (100%), EMTC (95-100%), esclerosis slstémica cutánea (70-95%), síndrome Sjógren (70-90%)

Antl-ADN ss LES, otras enfermedades del tej ido conjuntivo, ¡nespeclfico

Antl-ADN ds LES (70%) especifico. Se correlaciona con la actividad de la enfermedad y se asocia a la nefritis y a la afectación del SNC

Ant¡-Sm LES (30%). El más especifico del LES

Ant ih is tona LES inducido pero también en LES espontáneo

Ant¡-Ro (SS-A) Síndrome de Sjógren primario (60-70%), LES (30%), lupus neonatal, LCSA. Menor riesgo de nefritis

Anti-La (SS-B) Síndrome de Sjógren primario (50-60%), LES (10-15%). Bajo riesgo de nefritis

Antl-Scl-70 ESC difusa (70%) , ESC limitada ( 15% ) , afectación intersticial pulmonar

Antkentrómero ESC limitada (75%), ESC difusa (15%)

Antl-RNP EMTC (100%), LES (30-50%). Artrit is, fenómeno de Raynaud

Antl-Jol Dermatopolimlosistls (30%). Asociado a enfermedad pulmonar intersticial, artritis y fenómeno de Raynaud

Tabla 3. Ant icuerpos antinucleares

c . A n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m á t i c o s . Ant icuerpos antipéptido c i t ru l i-nado. Son muy específicos de la artritis reumato ide e ident i f ican formas agresivas de la enfermedad (MIR 08-09, 8 7 ; MIR 99-00, 24). Ant icuerpos ant ic i toplasma de los neutrófilos (ANCA). El patrón citoplasmático (c-ANCA) es muy característico de las vascul it is de pequeño vaso (especialmente la granulomatosis de Wegener) . El patrón per inuc lear (p-ANCA) puede encontrarse, además de en vascul i t is , en otros procesos (enfermedad inf lamator ia intestinal [Eli], etc.).

d . A n t i c u e r p o s an t i f o s fo l í p i do

2.3. Métodos de imagen en el diagnóstico de las enfermedades articulares

La radiología convenc iona l es la técnica más accesible, pero carece de sens ib i l idad y espec i f i c idad . La escasa sens ib i l idad se t raduce en que en cua lqu ie r proceso in f l amato r io , en sus fases in ic ia les , la radiología únicamente suele mostrar tumefacción de los te j idos b l a n dos y desmineralización yuxtaar t i cu lar . En cuanto a la espec i f i c idad, es baja po rque diferentes procesos o r i g inan lesiones radiológicas s i mi lares. La radiología convenc iona l pe rmi te apreciar lesiones óseas establecidas por lo que es útil en patología traumática o en procesos crónicos.

La ecografía es una técnica no invas iva , rápida, barata y pe rm i t e la exploración "d inámica" de las estructuras. A s i m i s m o , es va l iosa en la detección de las a l terac iones de partes b landas y es capaz de


v i sua l i za r la co r t i ca l pero no el hueso subco r t i c a l , por lo que es de elección en múltiples procesos ( h o m b r o do l o roso , qu is te de Baker, t rocanter i t i s , etc. ) . También es útil para c o n f i r m a r la presencia de artr i t is en a r t i cu lac iones p ro fundas en las que la semiología no es m u y expres iva , c o m o la cadera o el h o m b r o . Además, es el me jo r método para va lorar la d isplas ia congénita de cadera en menores de tres meses.

Figura 4. Corte sagital mos t r ando vértebra ang iomatosa y s i r ingomie l ia

La gammagrafía isotópica es una técnica muy sensible, ya que detecta las al teraciones func ionales antes de que aparezca una lesión estructural . Sin embargo, es poco específica al no tratarse de una técnica morfológica. El isótopo más fre cuentemente empleado son los compuestos de tecne-c io . El ga l io (Ga-67) es útil para ident i f icar las in fecc io nes y los procesos neoplási-cos, ya que es en estos t e j i dos en los que se local iza (Figura 4).

Los leucocitos marcados con lndio-111 se ut i l izan para aumentar la especi f i c idad de los compuestos de tecnec io en las infecciones osteoarticulares.

RECUERDA La ecografía es el método de elección para el estudio de la patología de partes blandas y pe rmi te diagnost icar la artrit is de ar t icu lac iones profundas .

La tomografía computar izada es la técnica de elección para visualizar el hueso, pero es inferior a la resonancia y a la ecografía para valorar las partes blandas. La resonancia magnética (RMN) es excelente para visualizar las partes blandas, sin embargo, a nivel óseo es una técnica sensible, pero con menor especif ic idad que la TC. La técnica permite valorar la afectación medular en la patología compresiva del raquis (hernia de disco, canal medular estrecho), la valoración de las estructuras intraarti-culares de la rodi l la (patología del menisco y de ligamentos).

Q RECUERDA La resonanc ia magnética es de elección para el diagnóstico de la p, log ia del raquis .

As imismo, es valiosa para el diagnóstico de la sinovit is v i l l onodu la r p igmentada y en la patología muscular inf lamator ia (Tabla 4).

TRATAMIENTO EN REUMATOLOGÍA

Síntomas leves N o daño d e órganos v i ta les

S íntomas graves Daño d e órganos v i ta les

AINE

+/-

CE A DOSIS BAJAS (< 15 mg/día)

CE DOSIS ALTAS ( 1 mg/kg/día)

+/-

INMUNOSUPRESORES

Tabla 4. Bases del t ra tamiento en reumatología

Casos clínicos representativos

Un paciente de 40 años, obeso e hipertenso, tratado con diuréticos, viene al servicio de urgencias con una historia de 12 horas de dolor grave e inflamación de rodilla derecha, que le ha impedido conciliar el sueño. El examen físico muestra aumento de volumen, enrojecimiento y fluctuación de la sinovial derecha. ¿Cuál sería el proceder diagnóstico de urgencia más adecuado?

1) O b t e n e r una radiografía d e r o d i l l a s . 2) Rea l i za r una ecografía y u n a TC , pa ra d e m o s t r a r la p r e s e n c i a d e l íquido a r t i cu l a r . 3) So l i c i t a r los n i ve l es d e ác ido úr ico, c r e a t i n i n a , v e l o c i d a d d e sedimentac ión y PCR. 4) O b t e n e r ei l íquido s i n o v i a l p o r punc ión e inves t iga r la p r e senc i a d e m i c r o c r i s t a l e s

y bac te r i a s .

5) I n m o v i l i z a r la r o d i l l a , p r e s c r i b i r analgésicos y e n v i a r al p a c i e n t e a su d o m i c i l i o .

M I R 0 0 - 0 1 , 76 ; RC: 4

6

Reumatología

r

Aspectos esenciales

03. VASCULITIS

Orientación

MIR Es u n t e m a m u y p r e g u n t a d o , e s p e c i a l m e n t e en f o r m a d e casos c l ín icos . Sobre t o d o S c h o n l e i n - H e n o c h , a r te r i t i s d e la t e m p o r a l , c r i o g l o b u l i n e m i a y Behcet , y, e s p e c i a l m e n t e las vascu l i t i s n e c r o t i z a n t e s sistémicas. En éstas, se d e b e ev i t a r las d e s c r i p c i o n e s p r o l i j a s , y cen t ra rse en los aspectos q u e p e r m i t e n d i f e r e n c i a r las d iversas e n t i d a d e s (Wegene r , P A N , Churg-Strauss) en t r e sí.

T j P r egun tas

- M I R 0 9 - 1 0 ; 2 1 3 - M I R 0 7 - 0 8 , 7 8 , 8 0 , 81 - M I R 0 6 - 0 7 , 9 2 , 9 9 , 1 4 5 , 2 5 5 - M I R 0 5 - 0 6 , 8 3 , 8 6 - M I R 0 4 - 0 5 , 8 6 , 1 4 8 , 1 8 6 - M I R 0 3 - 0 4 , 1 1 , 12 - M I R 0 2 - 0 3 , 2 2 0 - M I R 0 2 - 0 3 F , 1 3 8 - M I R 0 1 - 0 2 , 5 0 - M I R 0 0 - 0 1 , 81 - M I R 00-01 F, 6 8 - M I R 9 9 - 0 0 , 1 2 7 , 2 1 3 - M I R 99-OOF, 9 6 , 2 2 9 - M I R 9 8 - 9 9 , 8 5 , 1 3 3 , 1 8 3 - M I R 98-99F , 9 5 - M I R 9 7 - 9 8 , 2 2 5 , 2 2 9 , 2 3 2 ,

2 3 3

( j j

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0

0

0 0 0 0 0 0

La P A N y m i c r o P A N son vascu l i t i s e x c l u s i v a m e n t e nec ro t i zan tes ; la arter i t is de la t e m p o r a l y de Takayasu son p r i n c i p a l m e n t e g r anu loma tosas , m ien t r as q u e el Churg-Strauss y W e g e n e r son t an to nec ro t i zan tes c o m o g r anu loma tosas ( aunque p r e d o m i n a esta última característica).

Las vascu l i t i s nec ro t i zan tes sistémicas se presentan i m p l i c a n d o síndrome c o n s t i t u c i o n a l (astenia, ano rex i a y pérdida de peso) c o n afectación multisistémica ( rena l , cutánea, musculoesquelética).

La p resenc ia de púrpura p a l p a b l e o m o n o n e u r i t i s múltiple d e b e hacer pensar en vascu l i t i s .

En gene ra l , las vascu l i t i s se d i a g n o s t i c a n m e d i a n t e b i ops i a , a u n q u e en a lgunos casos, c o m o la vascu l i t i s de l s is tema ne rv ioso cen t r a l , de l in tes t ino o de vasos de g ran c a l i b r e , se u t i l i z a la arteriografía.

La P A N clásica n o afecta al pu lmón.

La P A N se r e l a c i ona característicamente c o n el V H B , y en m u c h a m e n o r m e d i d a c o n V H C (más típica su asociación c o n c r i o g l o b u l i n e m i a ) y c o n la t r i c o l e u c e m i a .

En la m i c r o P A N , hasta el 5 0 % de los pac ien tes presentan A N C A (po rcen ta j e m u c h o m a y o r q u e en la PAN) , la m a y o r par te de e l los p-ANCA, y una pequeña proporción c-ANCA.

La P A N microscópica también afecta a cap i l a res y vénulas, p u e d e presentar c -ANCA y p-ANCA y afecta , sobre t o d o , al pu lmón.

El Churg-Strauss se ca rac te r i za po r el an t eceden te de a le rg ia , la c l ín ica de asma y la e o s i n o f i l i a en sangre periférica.

El W e g e n e r c o m b i n a la afectación de la vía resp i ra tor ia super io r (s inusit is crónica) , p u l m o n a r ( n o d u l o s cav i tados ) y g l o m e r u l o n e f r i t i s . Se asoc ia e s t r e chamente a los c-ANCA.

Todas las vascu l i t i s nec ro t i zan tes sistémicas ( e spec i a lmente el Wegene r ) se t ra tan c o n c i c l o f o s f a m i d a y c o r t i c o i d e s en dosis altas. El t r a t a m i e n t o sue le ser p r o l o n g a d o .

Los a n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a de los neutrófilos p u e d e n most ra r patrón p e r i n u c l e a r (p-ANCA) c u a n d o el antígeno al q u e se d i r i g e n es la m i e l o p e r o x i d a s a . Se e n c u e n t r a n e n la m i c r o P A N , Churg-Strauss y procesos d is t in tos a las vascu l i t i s . C u a n d o mues t r an u n patrón citoplasmático ( c-ANCA) , el antígeno es la protea-sa-3, y son típicos de l W e g e n e r , y en m e n o r m e d i d a , de la m i c r o P A N .

La a r te r i t i s d e la t e m p o r a l a fec ta a personas anc i anas q u e p resen tan ce fa lea , pérdidas d e v is ión, d o l o r f a c i a l y síntomas de p o l i m i a l g i a reumática. T i e n e n V S C m u y e l e v a d a , a n e m i a y e levac ión d e la fosfatasa a l c a l i n a .

En la a r t e r i t i s d e la t e m p o r a l , la man i fes tac ión más g r a v e es la o c u l a r , p u d i e n d o d a r l u g a r a u n a n e u r i t i s ópt ica i squémica q u e d e b e ser t r a t a d a c o n c o r t i c o i d e s e n a l tas d o s i s , p a r a e v i t a r la c e g u e r a e s t a b l e c i d a .

La ar ter i t i s de Takayasu afecta a ramas de la aor ta , y da lugar a síntomas isquémicos de l SNC en mu je r e s jóvenes, en las q u e sue le aprec iarse ausenc ia de pu l so rad ia l y s o p l o de i n su f i c i enc i a aórtica.

La e n f e r m e d a d de S c h o n l e i n - H e n o c h afecta sobre t o d o a niños q u e presentan púrpura p a l p a b l e en m i e m bros in fe r io res , a r t r om ia lg i a s y d o l o r a b d o m i n a l có l ico. La afectación rena l no sue le ser grave .

Las vascu l i t i s p r e d o m i n a n t e m e n t e cutáneas sólo a fec tan a la p ie l y t i enen u n pronóstico exce l en te , sa l vo en los casos q u e acompañan a o t r o p roceso d e m a y o r g ravedad (procesos l i n f o p r o l i f e r a t i v o s , etc. ) .

Si, en u n e p i s o d i o de u r t i ca r i a , los habones pers isten más de 2 4 horas , habrá q u e rea l izar una b iops i a cutánea, ya q u e seguramente se t rate de una vascu l i t i s u r t i c a r i f o r m e .

En la e n f e r m e d a d de Behcet , es o b l i g a t o r i a la p resenc ia de úlceras ora les . La manifestación más grave es la uve i t i s pos te r io r , q u e requ ie re t r a t a m i e n t o c o n c i c l o s p o r i n a o ant i TNF-a.

La c r i o g l o b u l i n e m i a m i x t a se asoc ia casi s i e m p r e a la infección po r el v i rus de la hepat i t i s C. Su man i f e s tación más común es la púrpura en m i e m b r o s in fe r io res .

7


3.1. Definición Dentro del término vasculit is se engloban un grupo amp l i o y heterogéneo de enfermedades cuyo denominado r común es la inflamación de la pared vascular. La localización de la inflamación en vasos de muy diverso cal ibre, el diferente t ipo de reacción inf lamator ia y el t rop ismo por uno u otro órgano dará lugar a cuadros clínicos de muy variada expresión clínica y diferente gravedad.

3.2. Clasificación

Existen var ios in tentos de clasif icación de las vascu l i t i s en función de su extensión (sistémica o l o ca l i z ada ) , de l c o n t e x t o en el que aparecen (p r imar ias o secundar ias ) o de l c a l i b r e de l vaso a fec ta d o . N i n g u n a de estas c l a s i f i c a c iones está exenta de i n c o n v e n i e n t e s (Figura 5).

SCHONLEIN-HENOCH LEUCOCITOCLÁSTICAS CRIOGLOBULINEMIA MIXTA

WEGENER CHURG-STRAUSS MICROPAN

PAN CLÁSICA KAWASAKI

ARTERITIS DELA TEMPORAL TAKAYASU

Vénulas capi lares 0 Ar te r i o l a s 1 Ar te r i as muscu la res

A r te r i a s t ronca l es i

Figura 5. Clasificación de las vasculit is

3.3. Patogenia

Aunque su conoc im ien to es incomple to , se asume que en la patogenia de las vasculit is interv ienen pr ior i tar iamente diversos mecanismos in-munopatogénicos.

El depósito de i n m u n o c o m p l e j o s en la pared vascular activaría los factores del c o m p l e m e n t o y desencadenaría la reacción in f l amator i a . La panarter i t is nodosa clásica, la púrpura de Schon le in-Henoch o la c r i o g l o b u l i n e m i a mix ta v i ncu l ada a la hepatit is C se producirían de esta f o rma .

La presencia de ant icuerpos d i r ig idos frente al c i top lasma de los neu-trófilos (ANCA) es un hal lazgo frecuente en algunas vasculit is (granulo-matosis de Wegener, pol iarter i t is microscópica).

La h ipe r sens ib i l i dad retardada e i n m u n i d a d ce lu la r también podrían estar imp l i c adas , c o m o sugiere la presenc ia de g ranu lomas en la histología.

3.4. Diagnóstico El diagnóstico de las vasculit is es, en la mayoría de los casos, histológico, ob je t i vando la inflamación de la pared vascular que caracteriza a estos procesos. La rentabi l idad es obv iamente mayor cuando se ob ten ga la muestra de un órgano afectado.

En algunos cuadros, el diagnóstico es clínico (Behget, Kawasaki) o ar-teriográfico (Takayasu), generalmente basándose en la acumulación de criterios publ icados por las sociedades científicas.

Las vasculit is necrotizantes sistémicas muestran una clínica abigarrada donde coexisten síndrome const i tuc ional (astenia, anorexia, febrícula y pérdida de peso) con afectación multisistémica (renal, musculoesquelé-t ica, cutánea, etc.). Algunas manifestaciones, c o m o la púrpura pa lpable o la mononeur i t i s múltiple o los fenómenos isquémicos inexpl icados deben plantear s iempre el diagnóstico de vasculit is.

3.5. Panarteritis nodosa clásica

Es el paradigma de las vasculit is necrotizantes sistémicas. C o m o todas ellas, es una enfermedad poco común.

Patología

Se caracter iza por la inflamación necrot izante de las arterias de pe queño y med iano ca l ibre , esto es, hasta las arteriolas, respetando capi lares y vénulas. La lesión característica es el in f i l t rado de po l i-morfonuc leares y la necrosis f i b r i no ide . Dado que hay lesiones en diferentes estadios evo lut i vos , en la fase crónica se puede encontrar in f i l t rado por mononuc lea res (MIO 09-10, 213) .

Todos estos cambios c o n d i c i o n a n disminución de la luz vascular y, por tanto , i squemia del te r r i to r io i r r igado por d ichos vasos. Es característico de la de la panarter i t is nodosa (PAN) clásica la ausencia de granu lomas y eosinófilos, y la formación de microaneur ismas ( inferiores a 1 cm) apreciables en la arteriografía, que resultan de gran u t i l i dad cuando el te r r i to r io afectado es de difícil acceso para la toma de b iops ia . Todas estas lesiones aparecen de fo rma parcheada p redo minan temente en las zonas de bifurcación.

Manifestaciones clínicas

C o m o en todas las vasculit is necrotizantes sistémicas, los pacientes suelen tener síntomas inespecíficos sistémicos, c o m o astenia, anorexia, pérdida de peso, febrícula, etc., j un to con afectación multisistémica (Tabla 5).

La afectación renal se produce en el 7 0 % de los pacientes, y se debe a la isquemia g lomeru lar (sin g lomerulonefr i t is ) , lo que provoca deter ioro progresivo de la función renal y, a menudo , hipertensión arterial . La prote inur ia no alcanza el rango nefrótico.

Los síntomas musculoesqueléticos son habituales (50-60%) , pero muy inespecíficos: artralgias, artritis y mialgias.

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Ó R G A N O MANIFESTAC IÓN INCIDENCIA (%)

Renal Insuficiencia renal, HTA 70

Musculoesquelétlca Artralgias, mialgias, artr i t is 50-60

Cutánea Púrpura pa lpable 50

S. nerv ioso periférico Mononeur i t i s múltiple 50

Tubo d igest i vo Dolor a b d o m i n a l 40

Corazón ICC, IAM, pericardit is 30

Gen i tour inar io Dolor 25

Tabla 5. Manifestaciones clínicas de la panarteritis nodosa

La afectación cutánea es de mucha más ut i l idad para el diagnóstico, y aparece en el 5 0 % de los pacientes (Figura 6). La púrpura pa lpable (que no desaparece con la vitropresión) es la lesión que típicamente producen las vasculit is cuando asientan en la p ie l . No obstante, otras lesiones cutáneas (nodulos, livedo reticularis, gangrena digital . . . ) pue den ser expresión de la PAN a nivel cutáneo.

Figura 6. Lesiones cutáneas en la panarter i t is nodosa

El sistema nervioso periférico resulta afectado en la mi tad de los casos, y de forma característica, cuando una vasculit is afecta a este órgano, da lugar a una mononeur i t i s múltiple. La mononeur i t i s múltiple es la afectación de troncos nerviosos no cont iguos que se produce de forma secuencial y asimétrica.

Los síntomas digestivos se deben a la isquemia de los órganos abdo minales y, por tanto, se trata hab i tua lmente de do lor abdomina l di fuso, aunque también es posible encontrar síntomas debidos a la afectación de un órgano de forma aislada (colecistit is alitiásica, apendic i t is , etc.).

La participación del corazón y del sistema nervioso central es menos frecuente.

La afectación pu lmonar es excepc iona l en la panarterit is nodosa clásica, de forma que su presencia debe hacer replantear el diagnóstico hacia cuadros que presentan manifestaciones parecidas, pero en los que la afectación pu lmonar es habitual (Churg-Strauss, Wegener, m i croPAN) (MIR 03-04,12) .

La enfermedad se asocia a otros procesos c o m o hepatitis B ( 3 0 % ) , C ( 5 % ) y, ocas ionalmente, a la t r i co leucemia .

Exploraciones complementarias

Los hal lazgos analíticos son frecuentes, pero inespecíficos y, por t an to , de escasa ut i l idad para el diagnóstico (MIR 98-99, 85). Es habitual la elevación de la VSG, leucocitosis, anemia de trastornos crónicos y alteraciones propias de la afectación de diferentes órganos (CPK [crea-tinfosfocinasa] en la participación muscular , fosfatasa a lcal ina en la afectación hepática, etc.).

Los A N C A son poco habituales y, de aparecer, lo hacen con patrón per inuclear (p-ANCA) (MIR 99-00F, 96) . En esta enfermedad hasta en el 3 0 % de los casos se puede encontrar pos i t iv idad para los antígenos de superf ic ie de la hepatitis B.

Diagnóstico

El diagnóstico de certeza se real iza con la b iops ia , que pre fe r ib le mente debe tomarse de un órgano afectado para que resulte rentable (Tabla 6). La arteriografía puede resultar m u y útil cuando el te r r i to r io afectado sea de difícil acceso (MIR 07-08, 81) .

T A M A Ñ O DEL VASO NECROSIS F IBR INOIDE P M N MONONUCLEARES E O S I N Ó F I L O S C É L U L A S

GIGANTES G R A N U L O M A S

PAN Pequeño/mediano ++++ +++ Fase crónica - -

Wegener Pequeño/mediano/capllares/vénulas + + +++ Wegener Pequeño/mediano/capllares/vénulas + +++ +++ +

++ +++

Churg-Strauss Pequeño/mediano/capilares/vénulas +++ ++ ++ ++++ ++ ++++

Poliarterit is microscópica Pequeño/mediano calibre capilares/vénulas ++++ +++ Fase crónica + - -

Arter i t is de la tempora l Grandes + - +++ +/- ++++ +++

Leucocitoclásticas Pequeño/mediano/capilares ++ +++ +++ + - +

Tabla 6. Histología de las vasculitis necrotizantes sistémicas

9

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición

Tratamiento

Se administ ran cort ico ides en dosis altas y c ic lofosfamida, lo que ha mod i f i c ado favorablemente el pronóstico, que sin t ratamiento es muy sombrío. En los casos asociados a la hepatit is B, es conveniente asociar a los cort ico ides interferón y plasmaféresis.

dosis altas e inmunosupresores, especia lmente la c ic lo fosfamida (MIR 06-07, 99) .

3.7. Enfermedad de Churg-Strauss (angeítis y granulomatosis alérgica)

3.6. Poliarteritis microscópica

Este término hace referencia a un proceso caracter izado por los mismos hallazgos histológicos que la PAN clásica, pero además de afectarse los vasos de pequeño y med iano cal ibre, se afectan predominantemente capilares y vénulas. Las pr incipales diferencias con la PAN clásica son: • En la patogenia de la fo rma microscópica no part ic ipa el depósito

de i nmunocomp le jos . • La afectación pu lmonar (capilarit is pu lmonar ) es habi tual , mientras

que resultaba excepc iona l en la fo rma clásica. La complicación más t emib l e es la hemorragia alveolar. La afectación renal se produce en forma de g lomeru lonefr i t i s que es idéntica a la que se produce en los casos de Wegener y es una afectación muy frecuente que suele produci rse en forma de g lo merulonefr i t is (GN) con progresión rápida.

• No aparecen microaneur ismas. La asociación con la hepatit is B es más débil.

• Más de la mi tad de los pacientes presentan A N C A ; p redominan te mente con patrón per inuclear .

D RECUERDA La diferencia entre la m i c r o P A N y el Wegener es que, en la pr imera, no hay granulomas.

Se trata de un proceso caracter izado por asma, eosinof i l ia en sangre periférica y en los tej idos, vasculit is y granulomas. Al igual que las demás vasculit is necrotizantes sistémicas es muy poco hab i tua l . Los rasgos que la def inen son:

El órgano más frecuentemente afectado es el pulmón, en el que aparecen infiltrados bilaterales migratorios no cavitados, y clínicamente da lugar a episodios de broncoespasmo grave (Figura 7) (MIR 98-99F, 95).

En cuanto al t ratamiento, al igual que en otras vasculit is que afectan a órganos vitales y que entrañan gravedad, se realiza con cort ico ides a Figura 7. Afectación p u l m o n a r en la en fe rmedad de Churg-Strauss

T A M A Ñ O VASOS A. PATOLÓGICA CL ÍN ICA D IAGNÓST ICO PECULIARIDADES

PAN clásica Pequeño Mediano

Necrosis fibrinoide PMN Bifurcaciones

• Isquemia glomerular • Púrpura

• Mononeuritis • Artralgia

Biopsia Arteriografía

Asociación VHB,VHC Tricoleucemia Aneurismas

Pequeño PAN microscópica

y mediano Capilares Vénulas

Necrosis fibrinoide PMN • Capilaritis pulmonar Biopsia Puede mostrar p-ANCA

(y c-ANCA)

Pequeño

Wegener y mediano Granulomas • Nodulos pulmonares • VRS (sinusitis) Biopsia Estrecha asociación con Wegener

Capilares Vénulas

Escasa necrosis fibrinoide cavitados no migratorios • GN (st. pulmonar) c-ANCA

Churg-Strauss

Pequeño y mediano Capilares Vénulas

Granulomas Eosinofilia

• Infiltrados migratorios no cavitados Biopsia

Eosinofilia periférica Asma Alergia

Vasculitis por hipersensibi l idad

Capilares y vénulas

Leucocitoclastia +/- necrosis

• Púrpura palpable • No afectación visceral Clínico +/- biopsia Excelente pronóstico

Schonlein-Henoch Capilares y vénulas

Leucocitoclastia Depósito IgA

• Púrpura palpable • Artralgia

• Dolor abdominal • Afectación renal

Clínico +/- biopsia Predominio en edad pediátrica

Arter i t is de la t empora l

Gran calibre Infiltrado mononuclear Células gigantes Granuloma

• Cefalea • Dolor facial

• Alteraciones visuales • PMR

Biopsia temporal Eco

Respuesta excelente a CE Afecta a ancianos

Infiltrado mononuclear • Isquemia distal al vaso - Insuficiencia aórtica Mujeres jóvenes (asiáticas) Takayasu Gran calibre Células gigantes afectado • Accidentes isquémicos Arteriografía Cirugía vascular tras corticoides

Granulomas - Claudicación mandibular transitorios Metotrexato

Tabla 7. Diagnóstico diferencial clinicopatológico de las vasculitis

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Reumatología

La segunda afección más frecuente es la mononeur i t i s múltiple, que puede aparecer hasta en el 6 0 - 7 0 % de los casos. La afectación renal es s imi lar a la de la granulomatosis de Wegener o la pol iarter i t is microscópica, en fo rma de g lomeru lonefr i t i s , pero es menos frecuente y grave. As imismo, existen lesiones extraglo-merulares (vasculitis granulomatosa) . Sobre todo es característica la presencia de algún t ipo de alergia (rinitis o sinusitis) hasta en el 6 0 % de los casos. Es característica la presencia de eosinof i l ia en sangre periférica (mayor de 1.000 eosinófilos/ml). La histología muestra afectación tanto de vasos de med iano y pequeño cal ibre c o m o de capilares y vénulas. Además de presentar inf i l t rado de po l imor fonuc leares (PMN) y necrosis f ib r ino ide , el hal lazgo característico es la presencia de granulomas extravasculares o inc luso intravasculares. A lgo menos de la mi tad de los pacientes presentan A N C A con pa trón per inuc lear (MIR 98-99F, 95) .

RECUERDA La pr inc ipa l causa de muerte en los pacientes afectados por esta vascu es la afectación cardíaca.

de Eustaquio, y provocar una otit is media . As imismo puede aparecer estenosis traqueal subglótica.

El pulmón también se afecta de forma precoz y frecuente ( 8 5 % ) , y lo hace con apariencia de inf i l trados pulmonares cavitados, bilaterales y no migrator ios.

RECUERDA Típicamente se manif iesta c o m o un asma resistente al t r a t a m i e n t o y eosinof i l ia .

La g lomerulonefr i t i s no suele estar presente en el m o m e n t o del d iag nóstico, pero aparece en el 7 5 % de los pacientes a lo largo de la enfermedad . Se trata de una g lomeru lonefr i t i s focal y segmentaria que, sin t ratamiento, evo luc iona de forma rápidamente progresiva.

Además de esta tríada clásica, suelen presentarse síntomas inespecíficos (astenia, ano rex i a , pérdida de peso.. . ) , afectación ocu l a r (dac r ioc i s t i t i s , ep iesc le r i t i s , esclerouveítis g r anu loma tosa o p rop to-sis), man i f es tac iones musculoesqueléticas, cutáneas o neurológicas (MIR 97-98 , 232 ) .

A l margen de estas diferencias, la enfermedad t iene un c o m p o r t a m i e n to s imi lar a la PAN, con afectación multisistémica (pulmonar , mono-neuritis múltiple, afectación cutánea, renal , cardíaca...), pero con un pronóstico algo mejor que ésta, ya que al ser menos agresiva, a m e n u do permite prescindir de la c ic lo fosfamida y tratarla exc lus ivamente con cort icoides (Tabla 7).

3.8. Granulomatosis de Wegener

Es una enfermedad multisistémica caracterizada por la formación de granulomas e inflamación necrot izante en los vasos de la vía respirator ia superior e infer ior, muy f recuentemente asociada a la g lomeru lo nefrit is.

Patología

Se a fec tan vasos de m e d i a n o y pequeño ca l i b r e , pe ro e s p e c i a l m e n te cap i la res y vénulas, en los que la lesión más característica es la p resenc ia de g r a n u l o m a s in t ravascu lares y ext ravascu lares . El órgano más ren tab le para d o c u m e n t a r histológicamente la enfer m e d a d es el pu lmón, ya q u e es en d o n d e se encuen t r a la expresión anatomopatológica más c o m p l e t a , c o n vascu l i t i s y g r a n u l o m a s . La b iops i a de la vía resp i ra tor ia super io r puede most rar g r a n u l o m a s sin vascu l i t i s , y en el riñon se encontrará una g l o m e r u l o n e f r i t i s sin g r a n u l o m a s .


El órgano más frecuente ( 9 5 % ) y más precozmente afectado es la vía respiratoria superior, donde el te j ido in f lamator io que ocupa los senos paranasales da lugar a una secreción hemorrágica o puru lenta . El carácter loca lmente agresivo de este te j ido puede destruir el tab ique nasal y dar lugar a una nariz en "s i l la de monta r " u obstruir la t rompa

Las determinac iones analíticas ponen de manif iesto datos inespecíficos que reflejan la presencia de un proceso in f l amator io , c o m o el aumento de la VSG, leucocitosis , anemia , t romboc i tos is e h ipergam-mag lobu l i nem ia (IgA). Sin embargo, la determinación analítica de más trascendencia es la presencia de ant icuerpos ant ic i top lasma de los neutrófilos (ANCA) . Se trata de ant icuerpos d i r ig idos contra de te rm i nadas proteínas presentes en el c i top lasma de los neutrófilos (Tabla 8). En función del patrón que adopte en la inmunof luorescenc ia indi recta , se habla de:

c - A N C A (patrón difuso citoplasmático) cuyo antígeno es la protei-nasa 3. p - A N C A (patrón perinuclear) cuyos antígenos son la mie loperoxida-sa y la elastasa.

ANCA

(p-ANCA) pe r i nuc l ea r (c- ANCA) citoplasmático

E lastasa, MPX Proteasa-3 • PAN-m Sensible y específico para • GCS el Wegener (90% ) • PAN clásica También aparece en

Wegener - PAN-m Colit is ulcerosa, Crohn, hepat i t is - Pol lcondri t is rec id ivante au to inmun i ta r i as A lgunas GN LES, lupus induc ido , po l imios i t i s , AR, ACJ, espondl loar t r l t i s

Tabla 8. Anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA)

Se puede encontrar p-ANCA en varias vasculit is (Churg-Strauss, m i c ro PAN), g lomeru lonefr i t i s o en el síndrome de Coodpasture . Sin embar go, la presencia de c-ANCA es muy específica ( 9 5 % ) y sensible ( 8 8 % ) de la granulomatosis de Wegener. Independientemente de la relación que pueda guardar la concentración de c-ANCA con la act iv idad de la enfermedad, la toma de decisiones se debe basar en la clínica y el título de c-ANCA, a pesar de su especi f ic idad no debe sustituir a la d o c u m e n tación histológica en el diagnóstico.

A pesar de la estrecha relación que existe entre la enfermedad de W e gener y los c-ANCA, éstos se pueden encontrar en otras situaciones c o m o algunas g lomeru lonefr i t i s , a lgunos casos de pol iarter i t is micros cópica o la po l i condr i t i s rec idivante (MIR 07-08, 78; MIR 98-99, 1 33).

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o R E C U E R D A La enfermedad de Wegener puede plantear el diagnóstico diferencial con el cranuloma de la línea media, que afecta al macizo facial y es un proceso granulomatoso y destructivo. A diferencia de éste, en el Wegener no son comunes las extensas destrucciones cutáneas ni óseas.

Tratamiento

La granulomatosis de Wegener es la vasculit is en la que la c ic lofosfa mida se ha mostrado más eficaz y ha mod i f i c ado de forma más drástica el pronóstico, de tal manera que, de ser un proceso de pronóstico infausto antes del t ratamiento con c ic lo fosfamida, ha pasado a ser una enfermedad tratable, en la que la morta l idad no supera el 1 5 % , y más del 9 0 % de los pacientes tratados exper imentan mejoría clínica ( 7 5 % remisión completa ) , e inc luso las recaídas que pueden producirse, al d i sminu i r o suspender el t ra tamiento, responden también. La dosis de c ic lo fosfamida es ¡nicialmente de 2 mg/kg/día. Sin embargo, esta dosis debe d isminui rse en caso de que se produzca uno de sus efectos secundarios habituales, la leucopenia , de forma que deben mantenerse cifras de leucocitos superiores a 3.000/ml (> 1.500 neutrófilos). Durante los pr imeros meses de t ratamiento se añaden cort icoides en dosis altas a la c ic lofosfamida (1 mg/kg/día durante el pr imer mes), que se disminuirán progresivamente (MIR 05-06, 86 ; MIR 04-05, 86 ; MIR 99-OOF, 229; MIR 97-98, 225).

R E C U E R D A El principal efecto secundario de la ciclofosfamida es la leucopenia. Cuando ésta aparezca, se sustituirá por metotrexato, teniendo en cuenta que puede dar lugar a fibrosis pulmonar y hepática.

La administración de c ic lo fosfamida en bolos mensuales permite a lcanzar una dosis acumulada infer ior y m i n i m i z a r los efectos secundarios a largo p lazo . Las recidivas se p roducen hasta en el 5 0 % de los casos y pueden cond ic ionar algún t i po de secuela.

Los pr incipales efectos secundarios de la c ic lo fosfamida son la pancito-penia, cistitis hemorrágica ( 4 0 % ) , cáncer vesical ( 5 % ) , mielodisplasia, aumento de la inc idenc ia de infecciones o tox i c idad gonadal . Por este mot i vo el t ratamiento de manten imien to se suele llevar a cabo con otro inmunosupresor de perfi l más seguro c o m o metotrexato, azat iopr ina o mico feno la to mofe t i l .

3.9. Síndrome poliangeítico de superposición

Dentro de este concepto se inc luyen aquel los cuadros que compar ten características de diferentes entidades, sin poder ser t ip i f icados c o m o uno concreto . A l tratarse de una vasculit is necrot izante sistémica t iene el m ismo pronóstico y t ratamiento que aquellas entidades de las que presenta rasgos.

R E C U E R D A La mitad de los pacientes con arteritis de la temporal presentan síntomas de polimialgia reumática.

3.10. Arteritis de la temporal La arteritis de la t empora l , también denominada arteritis de células g i gantes, arteritis craneal o enfermedad de Hor ton , afecta a vasos de me d iano y gran cal ibre, p redominantemente arterias craneales externas, y especialmente a la arteria t empora l .

La enfermedad afecta de forma casi exclusiva a pacientes con edad superior a los 55 años. Es m u c h o más común que las vasculit is necrotizantes sistémicas. Es excepc iona l en la raza afroamericana, y es algo más frecuente en el sexo f emen ino que en el mascul ino. Se han descr i to casos de agregación fami l ia r que se ha a t r ibu ido a su asociación con el HLA DR-4.


La edad media de com ienzo de los síntomas se sitúa en to rno a los 70 años. Estos síntomas pueden comenzar tanto de forma brusca c o m o insidiosa. La presentación más habitual es cefalea, f iebre, anemia y elevación de la VSC en un paciente de edad avanzada. Como en todas las vascul it is, es común que aparezcan síntomas inespecíficos, c o m o la pérdida de peso, astenia, anorexia , artralgias, sudoración.

A menudo ( 5 0 % ) se asocia a la po l imia lg ia reumática, un cuadro clínico más habitual que la arteritis de la tempora l , caracterizado por do lor y r igidez, especialmente referido a la c intura escapular y pelviana.

En ocasiones, se acompaña de sinovitis en rodil las, carpos y articulación esternoclavicular, que también es prop io de población de edad avanzada. As imismo, cursa con elevación de la VSG. Se estima que entre el 10-1 5 % de los pacientes con po l imia lg ia reumática sin signos ni síntomas de arteritis presentan, sin embargo, hallazgos histológicos en la biopsia de la arteria tempora l .

Puesto que el curso clínico de estos pacientes no dif iere de aquéllos que no muestran alteraciones histológicas en la arteria tempora l , no está just i f icada la realización de biopsia en los sujetos con po l imia lg ia reumática sin síntomas de arteritis de la tempora l .

El síntoma más habitual es la cefalea ( 6 5 % ) , de forma que, en el m o mento del diagnóstico, el paciente suele referir la presencia, en las últimas semanas, de una cefalea no habitual en él, refractaria a los analgésicos habituales. En ocasiones se aprecian signos inf lamator ios sobre el cuero cabe l ludo, c o m o engrasamiento de la arteria afectada, nodulos subcutáneos o ausencia de pulso. As imismo, es habitual que la palpación superf ic ial sobre la zona desencadene do lor .

La manifestación más grave es la ocular (25-50%) , que se produce por oclusión de diferentes arterias oculares u orbitarias, dando lugar a ep i sodios de pérdida de visión transitoria (amaurosis fugax). La impor t an cia radica en que la ceguera, que se puede derivar de una neurit is óptica isquémica, se puede prevenir con el t ratamiento precoz, de tal fo rma que la inc idenc ia de esta grave complicación actua lmente no supera el 1 0 % de los casos, gracias al diagnóstico y t ra tamiento precoz (MIR 0 0 - 0 1 , 81). El do lo r fac ia l , especia lmente la claudicación mand ibu la r , se llega a produc i r hasta en el 6 0 % de los pacientes. En ocasiones se manifiesta c o m o pérdida del gusto o do lor en la lengua.

Sin embargo, aunque éstos son los síntomas más habituales, el proceso t iene una naturaleza sistémica, de forma que pueden encontrarse alte-

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Reumatología

raciones en otros terr i torios vasculares en forma de accidente cerebro-vascular, neuropatía periférica, sordera, vasculit is coronar ia , e inc luso disección y rotura aórtica.


La VSG está, de fo rma casi invar iable, elevada (únicamente el 2 % t iene VSG normal ) , y además es eficaz c o m o método para moni tor izar la ef icacia del t ratamiento. Es conveniente recordar que en la población anciana es habitual que, sin presentarse patología, se aprecien modera das elevaciones de la VSG (MIR 00-01 F, 68).

La anemia es también un hal lazgo frecuente. Se trata de una anemia de trastornos crónicos, es decir, normocrómica o hipocrómica, que responde al t ra tamiento de la enfermedad.

Pueden encontrarse elevados otros reactantes de fase aguda c o m o la proteína C reactiva (PCR), etc., (MIR 07-08, 80).

Son frecuentes las alteraciones de las pruebas de función hepática, espec ia lmente la fosfatasa alcal ina ( 7 0 % ) .

A pesar de que los síntomas de po l im ia lg i a reumática pudieran sugerir la existencia de una miopatía in f lamator ia , esto no ocurre , y los niveles de CPK son normales ( como lo son el e lec t romiograma [EMG] o la biopsia muscular) .

Diagnóstico

El diagnóstico se debe sospechar ante el cuadro clínico compat ib l e de cefalea, f iebre y anemia , pero a pesar de lo característico de las ma nifestaciones clínicas, el diagnóstico de f in i t i vo se debe realizar por la biopsia de la arteria afectada, hab i tua lmente la tempora l . Ésta se debe llevar a cabo lo antes posible, ya que con el t ra tamiento con co r t i co i des, pasados unos días, pueden desaparecer algunos de los hallazgos histológicos.

Sin embargo, el t ra tamiento debe instaurarse precozmente , sin esperar al resultado de la biopsia , ya que el ob jet ivo p r imord ia l no es sólo la mejoría sintomática, sino prevenir las compl i cac iones oculares que pueden conduc i r a la ceguera (MIR 97-98, 229).

La afectación patológica de la arteria tempora l es parcheada, por lo que es preciso obtener una muestra ampl ia de te j ido , a pesar de lo cual la biopsia normal no exc luye def in i t i vamente el diagnóstico.

Histológicamente se p roduce una inflamación de arterias de med iano y gran ca l ibre , caracter izada por un in f i l t rado de células m o n o n u cleares. Es f recuente la presencia de granu lomas y células gigantes. Existe, as imismo, proliferación de la íntima y disrupción de la lámina elástica.

Se pueden encontrar alteraciones, generalmente inespecíficas, en la biopsia hepática en forma de inflamación periportal e intra lobular con áreas de necrosis, e inc luso en ocasiones, granulomas.

La respuesta espectacular al t ratamiento esteroideo puede conf i rmar el diagnóstico en aquel los casos en que la histología no haya resultado eficaz ( tratamiento previo, falsos negativos, etc.).

O t ro método útil en el diagnóstico es la ecografía de las arterias t e m porales que puede mostrar hallazgos muy específicos c o m o el halo hi-poeco ico (Figura 8) a lrededor de la arteria afectada o el engrasamiento de la pared con disminución del f lu jo .

Figura 8. Halo h ipoeco ico en la ecografía de la arter i t is t e m p o r a l

Tratamiento

El t ratamiento se realiza con cort icoides, que no sólo es eficaz en el a l i v io sintomático (que se p roduce de forma tan espectacular que la respuesta al t ratamiento t iene también ut i l idad diagnóstica en aquel los casos en que la biopsia no haya sido concluyente) sino que es también eficaz en la prevención de las compl i cac iones oculares, que, c o m o ya se ha c i tado, son las más graves por el potencia l desarrol lo de pérdida de visión secundaria a la neurit is óptica isquémica.

La dosis usada es de 1 mg/kg/día durante las primeras semanas, con lo que se controlan rápidamente los síntomas (MIR 05-06, 83; MIR 03-04, 11). Cuando esto se ha conseguido, se comienza a realizar un descenso gradual y progresivo de la dosis de cort icoides, hasta alcanzar la d o sis mínima con la que se cont ro lan los síntomas. Para moni tor izar la respuesta al t ra tamiento son útiles la situación clínica del paciente y la VSG. Suele ser preciso mantener la medicación durante un per iodo pro longado, a m e n u d o superior a un año.

Conviene recordar que el tratamiento de la pol imia lg ia reumática sin síntomas de arteritis se debe realizar con cort icoides, pero en este caso sólo son precisas dosis bajas (15-20 mg/día), ya que no existe el riesgo de compl icac iones oculares, que son las que justif ican las dosis elevadas.

3.11. Arteritis de Takayasu

También denominada síndrome del arco aórtico. Se trata de un proceso in f lamator io crónico que afecta a la aorta y a sus pr incipales ramas, p roduc i endo fundamenta lmente síntomas isquémicos. El proceso suele afectar a mujeres por debajo de los 40 años. La enfermedad es poco frecuente, s iendo más común en Or iente , y se ha descrito una relación con diferentes antígenos de h i s tocompat ib i l idad (DR2 y MB1 en O r i e n te, y DR4 y MB3 en Norteamérica) (Figura 9).

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Figura 9. Arter i t is de Takayasu

Manifestaciones clínicas <MIR 06-07,92; M IR 01-02,50)

Aunque los síntomas más frecuentes son los fenómenos isquémicos referidos al sistema nervioso centra l , en la fase in ic ia l se puede apreciar, c o m o en otras vasculit is, síntomas sistémicos que reflejan la presencia de una inflamación subyacente, c o m o f iebre, malestar, astenia y do lor sobre la arteria afectada.

Posteriormente, en la denominada "fase oc lus iva" , se producen los síntomas derivados de la hipoperfusión en los terr i torios distales a la arteria afectada, en forma de claudicación de los miembros superiores (subclavia), alteraciones visuales (visión borrosa, diplopía o amaurosis fugax), déficit hemisféricos transitorios o establecidos (arteria carótida común), hipertensión y deter ioro de la función renal (arterias renales), insuf ic iencia aórtica e insuf ic iencia cardíaca congestiva (raíz y arco aórtico).

RECUERDA La arteria más afectada es la subclavia dando lugar a claudicación de miembros superiores y asimetría de pulsos.

Diagnóstico

La exploración física suele mostrar la ausencia de pulsos, espec ia lmente radiales, y soplos sobre las arterias afectadas.

Los datos de laborator io son de poca u t i l i dad : leucocitosis, anemia de trastornos crónicos y elevación de la VSG.

Dado el tamaño y la localización de los vasos afectados, el diagnóstico no se suele realizar por biopsia sino por arteriografía, que debe exam i nar toda la aorta y sus ramas, ya que la extensión del proceso puede ser muy ampl ia .

Los hallazgos arteriográficos mostrarán la presencia de estenosis o i n cluso oclusiones con di lataciones postestenóticas y el posible desarrol lo de circulación colateral .

RECUERDA Ante un paciente joven que sufre un accidente cerebrovascular, además de una arteritis de Takayasu se debe pensar en cardiopatías embolígenas, disección carotídea, síndromes de h ipercoagulab i l idad o vasoespasmo por cocaína

Se pueden encont ra r también aneur ismas. Las a l terac iones histológicas, que son, por tanto , i n f r ecuen temente con f i rmadas , son su-perpon ib l es a las que se aprec ian en la arter i t is t empora l ( i n f i l t r ado de células mononuc l ea res c o n formación de g ranu lomas y células gigantes) .

Tratamiento

Se puede llegar a encontrar afectación de vasos de gran cal ibre de cua l quier localización. Las local izaciones más características se recogen en la Tabla 9.

ARTERIA PORCENTAJE CLINICA

Subclav ia 93 Claudicación de los brazos, fenómeno de Raynaud

Carótida común 58 Trastornos visuales, síncope, AIT, ictus

A o r t a a b d o m i n a l 47 Dolor abdomina l , náuseas, vómitos

Ar te r i as renales 38 Hipertensión, insufic iencia renal

Cayado y raíz d e la a o r t a 35 Insuficiencia aórtica, IC

Ver tebra les 35 Alteraciones visuales, mareos

Eje celíaco 18 Dolor abdomina l , náuseas, vómitos

Mesentérica supe r i o r 18 Dolor a b d o m i n a l , náuseas, vómitos

Ilíacas 17 Claudicación de las piernas

Pu lmona res

10-40 Dolor torácico atípico, disnea

Coronar las < 10 Dolor torácico, IAM

Tabla 9. Localización de los vasos afectados en la arteritis de Takayasu

El t ratamiento se basa en la combinación de cort icoides en dosis altas e inmunosupresores (metotrexato), pero la medida más importante es la realización de técnicas de cirugía vascular. Estas últimas deberían, de forma ideal, llevarse a cabo cuando la inflamación estuviese c o n trolada.

3.12. Púrpura de Schonlein-Henoch

También denominada púrpura anaf i l ac to ide . En algunas de las c las i f icac iones de vascul i t is se inc luye dent ro de las vascul i t is por hiper-sens ib i l idad , por la preponderanc ia de las manifestac iones cutáneas en ambas, la histología s imi lar , loca l izada en los vasos de pequeño ca l ib re y el excelente pronóstico que compar t en .

La d i ferenc ia fundamenta l es que, en la púrpura Schon le in-Henoch , existe afectación visceral (art icular, renal y gastrointest inal ) en la ma yoría de los pacientes.

Afecta fundamenta lmente a la población infant i l y adultos jóvenes, aunque puede llegar a encontrarse en cualquier edad. Es más frecuen-

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te en varones (1,5/1) y en la población de nivel socioeconómico más bajo. Presenta un p r edomin i o estacional , s iendo más frecuente en la pr imavera .

Patogenia

Si es preciso t ratamiento (síntomas abdominales o articulares intensos), se realiza con cort icoides en dosis altas (1 mg/kg/día) durante un per io do de t i empo l im i tado (MIR 98-99, 183).

En todos los casos es ob l iga tor io el reposo.

La en f e rmedad se p r o d u c e po r el depósito de i n m u n o c o m p l e j o s . La IgA es el t i p o de a n t i c u e r p o que se encuen t ra en éstos. Se desc o n o c e el agente causal de este t ras torno , a u n q u e el he cho de que se p r o d u z c a a m e n u d o después de una infección resp i ra tor ia ha hecho p lantearse q u e algún m i c r o o r g a n i s m o {Streptococcus) esté i m p l i c a d o en la pa togen ia , si b i en se han r e l a c i o n a d o otros antíge-nos desencadenantes , c o m o fármacos, a l imen tos , i n m u n i z a c i o n e s , p i caduras , etc.

La lesión histológica subyacente es s imi lar a la de otras vasculit is, predominantemente cutáneas (MIR 02-03F, 1 38).

Manifestaciones clínicas <MIR 06-07,255)

La manifestación in ic ia l y más constante es la púrpura pa lpab le no trombopénica en nalgas y miembros infer iores. En los adultos, la afectación de otros órganos no es común, a d i ferenc ia de lo que ocurre en niños.

Entre el 6 0 % y el 9 0 % de los pac ientes desar ro l l an síntomas art i cu lares , gene ra lmente l im i t ados a artra lgias, aunque a lgunos i n d i v i duos presentan una po l i a r t r i t i s que afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a t o b i l l o s , rod i l l as , carpos y pequeñas a r t i cu lac iones de las manos . Suele ser t rans i tor ia y no es erosiva ni de ja secuelas (MIR 99-00, 127 ; MIR 99-00, 213 ) .

Las manifestaciones gastrointestinales se producen por vasculit is en ese ámbito, con la aparición de edema en la pared intestinal . Se manifiesta en forma de episodios de do lor abdomina l de t ipo cólico, náuseas y vómitos. Puede cursar con diarrea o estreñimiento, y si se produce daño de la mucosa, aparecerá rectorragia. La invaginación intestinal es una complicación poco usual.

La afectación renal es una g lomeru lonefr i t i s habi tua lmente asintomáti-ca que mostrará la presencia de hematur ia y prote inur ia en el sed imento. En una minoría de los casos aparecerá hematur ia macroscópica y síndrome nefrótico. Es raro que curse con deter ioro de la función renal o evo luc ione a insuf ic iencia renal crónica.

Las e x p l o r a c i o n e s c o m p l e menta r i as mostrarán l e u c o c i tos is y e levac ión de la IgA (MIR 0 4 - 0 5 , 186 ) .

RECUERDA Es m u y característica la elevación sérica de la IgA.

Tratamiento y pronóstico

La enfermedad suele ser auto l imi tada , inc luso sin t ratamiento, aunque pueden aparecer nuevos brotes (10-30% ) , que en cualquier caso se compor tan , al igual que el pr imero , de forma no agresiva. En casos aislados, la enfermedad adopta un curso crónico, y cuando es así, la causa de muerte es la afectación renal.

3.13. Vasculitis predominantemente cutáneas

Dent ro de este g rupo se eng loban aque l los cuadros que se caracter izan por presentar síntomas referidos de manera p r imo rd i a l a la p ie l , genera lmente en fo rma de púrpura pa lpab le , y por presentar un pronóstico m u c h o más favorab le que el resto de las vascul i t is al no p rooduc i r daño visceral . Prev iamente eran denominadas vascul i t is leucocitoclásticas, hac iendo referencia a su ha l lazgo histológico más característico.

RECUERDA Estas vascul i t is son las frecuentes y menos g: de todas.

s mas raves

Este término no es to ta lmente aprop iado , puesto que no t o das presentan esta alteración anatomopatológica.

También se conocen c o m o vasculit is por hipersensib i l idad, a lud iendo al teórico mecan ismo patogénico que las desencadena. Lo inaprop iado de este término se deriva, por una parte, de que otras vasculit is con afectación sistémica se desencadenan probab lemente por una respuesta anómala ante un antígeno, y además, en la mayoría de los casos se desconoce cuál es el antígeno desencadenante. A pesar de e l lo , en función del teórico antígeno que lo desencadena, se ha establecido la clasificación de las diferentes circunstancias en las que pueden aparecer este t ipo de vasculit is, que es m u c h o más frecuente que el resto y pueden aparecer a cua lqu ier edad, sin mostrar p r edomin i o sexual.

Patología

Se afectan vasos de pequeño cal ibre, especia lmente las vénulas poscapilares, y la alteración más característica es la leucocitoclast ia , esto es, la presencia de restos nucleares de po l imorfonuc leares en la pared vascular. Cuando las lesiones se c ron i f i can , el in f i l t rado es p r e d o m i nantemente de células mononucleares , y en algunos casos, de eosi-nófilos. Probablemente el mecan ismo patogénico es el depósito de inmunocomp le jos .


El rasgo clínico que más ident i f ica a este grupo de vasculit is es la afectación predominante o exclus ivamente cutánea. Pueden verse afectados otros órganos, aunque cuando existe participación sistémica, n u n ca es tan grave ni con tanta tendencia al daño irreversible, c o m o lo era en las vasculit is necrotizantes sistémicas. As imismo, aparecen síntomas sistémicos inespecíficos, aunque no tan marcados c o m o en las vasculitis de peor pronóstico.

La lesión cutánea más habitual y característica es la púrpura palpable , que norma lmente aparece en las extremidades inferiores. No debe ol-

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vidarse que la púrpura se di ferencia del er i tema en que no desaparece con la vitropresión. Igualmente, el hecho de que esta púrpura sea palpable (son pápulas y no máculas), permi te diferenciar las vasculit is de otras púrpuras c o m o la trombopénica. Estas lesiones pueden c o n vertirse en vesículas, ampol las o inc luso úlceras. Otras manifestaciones cutáneas de vasculit is, además de la púrpura, pueden ser urt icar ia (denominándose entonces vasculit is urt icar i forme) , nodulos , livedo reticu-laris, úlceras o vesículas.

Diagnóstico

Es preciso realizar una biopsia cutánea para establecer el diagnóstico, que suele ser senc i l lo en la mayoría de los casos, por lo característico de la lesión y por la acces ib i l idad para obtener te j ido para la con f i rma ción histológica. Más difícil es determinar el supuesto antígeno desencadenante.

Tratamiento

A menudo no requieren t ra tamiento. En los casos en los que se iden t i f ique el antígeno desencadenante o una enfermedad subyacente asociada, la eliminación de ese antígeno o el t ratamiento de d icha enfermedad es la pr imera medida , que puede ser suf ic iente para contro lar las lesiones cutáneas. El t ra tamiento estaría ind icado en aquel los casos en los que existiese afectación sistémica que pudiera cond ic ionar daño orgánico persistente, y en estos casos, el régimen es similar al u t i l i zado en las vasculit is necrotizantes sistémicas.

Las situaciones en las que pueden aparecer son múltiples: • V a s c u l i t i s c u t á n e a s r e l a c i o n a d a s c o n a n t í g e n o s e x ó g e n o s :

- Vasculit is secundaria a fármacos. Ésta es sólo una de las posibles manifestaciones cutáneas de los efectos secundarios induc idos por fármacos (MIR 02-03, 220) .

- Enfermedad del suero y reacc iones af ines. La vascu l i t i s no es el m e c a n i s m o hab i tua l por el que se p r o d u c e este p r o c e so, pero en ocas iones se encuen t ra venu l i t i s cutánea c o m o sustrato patológico. Sin emba rgo , la lesión cutánea más ca racterística es la u r t i ca r i a . Además de esto se suele p r o d u c i r f i ebre , po l i a r t ra lg ias y adenopatías a los siete o d iez días de la exposición p r ima r i a , o a los dos a cua t ro días después de la exposición secundar ia .

- Vascul i t is asociada a enfermedades infecciosas: virus de Epstein-Barr, V I H , virus de la hepatitis B, estaf i lococos, estreptococos y E. coli.

• V a s c u l i t i s cu táneas r e l a c i o n a d a s c o n " t e ó r i c o s " an t ígenos endógenos :

- Vascul i t is asociadas a enfermedades neoplásicas; espec ia lmente, enfermedades l infoprol i ferat ivas.

- Vascul i t is asociadas a trastornos del te j ido con jun t i vo . Sobre todo , en la artritis reumatoide, lupus er i tematoso sistémico y sínd rome de Sjógren.

- Vascul i t is asociada a otras enfermedades subyacentes. Existen múltiples enfermedades de diversa naturaleza que pueden presentar manifestaciones cutáneas en forma de vasculit is cutánea. Entre ellas se encuentran la cirrosis bi l iar pr imar ia , la po l i condr i-tis rec idivante, el déficit de o^-antitripsina, el bypass intest inal , la col i t is ulcerosa, el síndrome de Goodpasture o la c r i og l obu l i nemia mixta esencial .

- Vasculit is asociadas a déficit congénitos del comp lemen to .

• O t r a s v a s c u l i t i s c u t á n e a s :

- Vascu l i t i s u r t i c a r i f o r m e . Es aquélla en la q u e se p r o d u c e un i m p o r t a n t e e d e m a dérmico por el a u m e n t o de la p e r m e a b i l i dad de los pequeños vasos de la p i e l . Los habones que apa recen son persistentes (duran más de 24 horas, lo q u e los d i f e r enc i a de la u r t i ca r i a s imple ) y en muchas ocas iones d o lorosos y p o c o p ru r i g i nosos ; al desaparecer , de jan una púrpura res idua l . Puede ser idiopática o asociarse a lupus, macrog lobu l inemias o infección por VHB . Se trata con cort icoides orales.

- Eritema elevatum diutinum. Es una vasculit is leucocitoclástica de curso crónico que se manifiesta por pápulas y placas erite-matovioláceas en las zonas de extensión de las extremidades (codos, rodi l las, dorso de las manos). Puede asociarse a lupus, artritis reumatoide, enfermedad inf lamator ia intestinal y gamma-patías monoc lona les IgA. Su t ratamiento es la sulfona (MIR 06-07, 145).

3.14. Enfermedad de Kawasaki

También se denomina síndrome linfomucocutáneo. Es una enfermedad infanti l ( 8 0 % en edades inferiores a los c inco años) que aparece de forma esporádica o c o m o brotes epidémicos. Aunque se ha descrito en todos los cont inentes, especia lmente en países desarrol lados, la en fermedad es más frecuente en Or iente . Presenta un l igero p r edomin i o mascu l ino (1,5/1).

Este trastorno se presenta c o m o un cuadro exantemático febr i l , y su sustrato patológico es la presencia de vasculit is en vasos de pequeño ca l ibre, aunque su pr inc ipa l complicación, la afectación coronar ia , demuestra que se produce también afectación de vasos de med iano cal ibre.

Las pr incipales manifestaciones clínicas son: Fiebre alta pro longada y que no responde a antibióticos.

• Congestión con junt i va l bi lateral no exudat iva. • A l t e r a c i ones en lab ios ( e n r o j e c i m i e n t o , f isuras, sangrado c o n

formación de costras), mucosa o ra l (er i tema) y lengua (en f r a m buesa).

• Al terac iones cutáneas pa lmoplantares : er i tema indurado que, en la fase de conva lecenc ia , p roduce característicamente descamación de la pie l de los pu lpe jos de los dedos.

• Adenopatías cerv icales dolorosas. • Exantema en el t r onco y las extremidades, que puede adoptar d i

versos aspectos: m o r b i l i f o r m e , u r t i ca r ia l , etc.

Sin embargo, la gravedad del cuadro v iene determinada por la afectación cardíaca. Hasta el 8 0 % de los pacientes l legan a presentar algún t ipo de cardit is.

La formación de aneur ismas co rona r ios (detectable en la edad i n fant i l con ecocardiografía) se p r o d u c e en el 2 5 % de los pac ientes , y todos los casos fatales ( 0 ,5-2 ,8% ) presentan vascul i t i s co rona r i a . La muer te se suele p r o d u c i r por m ioca rd i t i s y ar r i tmias en la fase in i c i a l o por rotura de los aneur ismas e in far to de m i o c a r d i o en la fase tardía.

La enfermedad t iene un carácter multisistémico y puede afectar a otros órganos, produciéndose artralgias y artritis, náuseas, vómitos, do lo r ab d o m i n a l , meningi t is , etc.

16

Reumatología

Las explorac iones complementar ias muestran alteraciones inespecífi-cas c o m o leucocitosis, elevación de los reactantes de fase aguda (VSG, PCR), por lo que el diagnóstico se establece ante la coexistencia de f iebre y cuatro o más manifestaciones clínicas.

El aspecto más importante del t ratamiento es que la administración precoz de gammag lobu l i na (2 g/kg en dosis única o 4 0 0 mg/kg durante cuatro días), j un to con sal ici latos, d i sminuye el desarrol lo de c o m p l i caciones cardíacas. En los casos sin afectación coronar ia el pronóstico es excelente.

3.15. Vasculitis aislada del sistema nervioso central

Es un proceso grave e infrecuente, caracter izado por la afectación exc lus iva de los vasos del sistema nerv ioso centra l . Puede verse afectado cua lqu ie r t i p o de vaso, espec ia lmente las arter iolas. La mani fes tación in ic ia l suele ser la cefalea intensa, a la que de fo rma progresiva se añade el de ter io ro de las func iones superiores (alteraciones de la memor i a o personal idad) y, f ina lmente , la aparición de déficit neuro-lógicos múltiples.

La en f e rmedad responde ma l al t r a t a m i e n t o c o n co r t i co i des , y p r o b a b l e m e n t e la asociación de éstos c o n inmunosupreso res podría me jo ra r d i s c re tamente el pronóstico, que es en c u a l q u i e r caso m u y sombrío.

3.16. Tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger)

agregación fami l ia r y la asociación a los antígenos de h is tocompat ib i-l idad HLA DR5 y B 5 1 .


La presencia de úlceras orales (tres o más episodios anuales) es un requis i to impresc ind ib le para el diagnóstico. Son la pr imera manifestación de la enfermedad, son dolorosas, pueden adoptar cua lqu ier l o calización en la mucosa ora l , y a pesar de ser profundas y presentar una base necrótica amar i l lenta , curan en una o dos semanas sin dejar c icatr iz (MIR 97-98, 233).

Las úlceras genitales ( 8 0 % ) t ienen un aspecto similar a las orales, pero en este caso sí dejan c icatr iz . En la mujer , su localización en la vu lva hace que puedan pasar inadvertidas.

La afectación cutánea puede adoptar diferentes patrones: fo l i cu l i t i s ( 8 0 % ) , er i tema nodoso ( 5 0 % ) o erupciones "acne i formes" .

La afectación ocular representa la complicación más grave y temida de la enfermedad de Behcet. La uveítis posterior, que suele ser bi latera l , es una manifestación grave que puede cond ic ionar el desarrol lo de pérdida de visión ( 2 0 % ) y, por tanto, requiere t ratamiento agresivo con inmunosupresores (c ic losporina) (MIR 04-05, 148). La uveítis anter ior aislada es infrecuente.

Q RECUERDA

La complicación más grave es una uveítis posterior que se debe tratar c o n c ic lospor ina o anti-TNF.

As imismo se puede produc i r el l l amado fenómeno de patergia, es decir , el desarrol lo de una reacción inf lamator ia (pústula) tras la admin is t ra ción de suero sal ino intradérmico es p rop io y relat ivamente específico de la enfermedad de Behcet.

Es un proceso caracterizado por la isquemia de las extremidades, en la que la formación de trombos es el mecanismo fundamenta l . Se inc luye en la clasificación de las vasculitis por el intenso componente inf lamatorio que rodea la formación del t rombo. Afecta a varones jóvenes, fumadores, sobre todo, orientales. A diferencia de las vasculitis "auténticas", no se produce afectación visceral (véase la Sección de Cardiología y cirugía cardiovascular).

3.17. Síndrome de Behcet

Es una enfermedad crónica, multisistémica y de carácter rec idivante. La presencia de úlceras orales dolorosas recurrentes se presenta en todos los casos y, por tanto, es condición indispensable para el diagnóstico.

Incidencia y epidemiología

La enfermedad es más frecuente en Japón y en los países más orientales de la cuenca mediterránea. Afecta a adultos jóvenes, y en los varones, la enfermedad es más agresiva. Se desconoce la et iopatogenia, aunque se ha sospechado predisposición genética por la aparición de casos de

Las manifestaciones articulares suelen estar l imitadas a la presencia de artralgias (30-60% ) . Menos frecuente es la presencia de artritis franca, que no es deformante y suele afectar a rodi l las y tob i l los .

Aunque la alteración patológica está fundamenta lmente l imi tada a vasos de pequeño ca l ibre , en ocasiones se afectan vasos grandes, hab i tua lmente venas, que se manif iesta clínicamente c o m o t rombof leb i t i s superficiales ( 2 5 % ) y, con menos frecuencia , t rombosis venosas pro fundas. La afectación arterial es aún menos frecuente, con aortit is y aneurismas en arterias periféricas.

Q RECUERDA A u n q u e la afectación típica es la de vasos de pequeño ca l ib re , en ocas iones también puede p rovoca r t r ombo f l eb i t i s superf ic ia les y

La afectación p u l m o n a r se puede p r o d u c i r por vascul i t i s de las ar te rias pu lmona res , o cas i onando disnea, hemopt i s i s , tos, d o l o r torácico e in f i l t rados radiológicos. A s i m i s m o , es pos ib le que se o r i g i n e n , c o m o consecuenc ia de la afectación venosa, t r o m b o e m b o l i s m o s pu lmona res .

La afectación del sistema nerv ioso central suele aparecer en fo rma de meningoencefa l i t i s asépticas o hipertensión intracraneal , que evolu-

17


c ionan hacia el deter ioro cogn i t i vo y la aparición de déficit neuroló-gicos diversos. A lo largo de todo el tracto digest ivo, pueden aparecer úlceras en la mucosa, sobre todo , en la región i leocecal que son parecidas a las que aparecen en la enfermedad de C rohn . Otras manifestaciones más inusuales son la ep id id im i t i s o el desarrol lo de ami lo idos is secundaria.

Diagnóstico

Puesto que los hal lazgos de laborator io únicamente muestran a l terac iones inespecíficas, el diagnóstico es clínico y, para e l lo , se establecen los criterios diagnósticos (Tabla 10).

CRITERIOS D IAGNÓSTICOS

Presencia de úlceras orales recurrentes ( impresc indib le ) asociadas a dos de los s iguientes:

1. Úlceras genita les recurrentes 2. Lesión ocular (uveítis poster ior o anter ior ) 3. Lesiones cutáneas (er i tema nodoso, foliculitis...) 4. Fenómeno de patergia pos i t i vo

Tabla 10. Criterios diagnósticos de la enfermedad de Behcet

Tratamiento

Las úlceras orales pueden tratarse con cort icoides tópicos, co l ch i c ina , pentox i f i l ina o cort ico ides orales. La afectación art icular se maneja con los AINE o cort ico ides en dosis bajas. Las dosis altas se reservan para las manifestaciones graves, c o m o la afectación del sistema nervioso central . En ocasiones es preciso añadir inmunosupresores. La c o m p l i cación más grave y frecuente, la uveítis posterior, se trata con c i c lospo rina (5-10 mg/kg/día), o anti-TNF-a

3.18. Crioglobulinemias

Las c r iog lobu l inas son inmunog lobu l inas que prec ip i tan de forma reversible con la exposición al frío (4 °C) .

Clasificación

Según el t ipo de inmunog lobu l inas que se encuentren presentes en el c r ioprec ip i tado y su carácter monoc lona l o po l i c l ona l , éstas se d iv iden en los siguientes t ipos: • T i p o I: const i tu idas por una sola ¡nmunoglobulina, en general I gM.

Se asocia a la m a c r o g l o b u l i n e m i a de Waldenstróm o al m i e l o m a . • T i p o I I : formadas por IgM monoc lona l t ipo K, que presenta ac t i

v idad factor reumatoide, e IgG po l i c l ona l . Se asocia a síndromes l infoprol i ferat ivos, o más frecuentemente a la forma esencial , cur sando con artralgias, fenómenos de insuf ic iencia vascular periférica por exposición al frío (fenómeno de Raynaud, acrocianosis y Uve-do reticularis), púrpura vasculítica, astenia y, con menor f recuencia, g lomerulonefr i t i s , afección hepática y neuropatía periférica.

• T i p o I I I : constituidas por dos inmunog lobu l inas (IgM-lgG) o tres (IgM-lgG-lgA), de carácter po l i c l ona l . Forman comple jos Ag-Ac c i r culantes. Se asocian a procesos que cursan con inmunocomp le jos , c o m o infecciones crónicas y cirrosis.

Rec ientemente se ha c o m p r o b a d o que las de t i p o II y algunas de las de t i p o III ( c r i og lobu l i nemia mixta) se ha l lan fuer temente asociadas a la infección por V H C ( 8 4 % de los casos) y, en algún caso, a V H B .

La investigación de las cr iog lobul inas está indicada en : • Manifestaciones clínicas compat ib les con síndrome de c r i o g l o b u l i

nemia esencial . • Gammapatías monoc lona les asociadas a manifestaciones de síndro

me de hiperviscosidad plasmática, acrocianosis, livedo reticularis o fenómeno de Raynaud.

La etiología de las cr ioglobul inemias mixtas policlonales (tipos II y III) es: • Enfermedades auto inmuni tar ias .

- Lupus er i tematoso sistémico (LES). - Artr it is reumato ide (AR). - Síndrome de Sjógren. - Panarteritis nodosa (PAN).

• Enfermedades infecciosas. - Endocardit is subaguda. - Procesos supurativos crónicos. - Mononuc leos i s . - C i tomegalov i rus .

Lepra. - Sífilis. - Paludismo.

• Otros. - G lomeru lonef r i t i s . - Cirrosis hepática. - Hepatit is aguda y crónica.

3.19. Otras vasculitis

Otros procesos muy infrecuentes t ienen también c o m o sustrato patológ ico la presencia de vascul it is.

Síndrome de Cogan

Afecta a ind iv iduos jóvenes. Se caracteriza por la presencia de que ratitis intersticial no sifilítica asociada a disfunción cocleovest ibular , que suele produc i r una hipoacusia grave. La vasculitis de la raíz aórtica puede originar insuficiencia aórtica ( 10% ) .

Enfermedad de Eales

Se trata de una vasculit is ret iniana que produce hemorragias vitreas y retinianas recidivantes que evo luc ionan hacia la pérdida de visión.

18

Reumatología .


Respecto a la poliarteritis nodosa (PAN), señale cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA:

1) La lesión vascu la r es de distr ibución s egmen ta r i a y se l o c a l i z a , sob re t o d o , en la bi furcación d e los vasos.

2) R iñon y corazón son los órganos más a f e c t ados . 3) La afectación hepát ica es más f r e c u e n t e en los casos a soc i ados a los v i r u s B o C d e

la hepa t i t i s . 4 ) Puede apa rece r a c u a l q u i e r e d a d , p e r o es i n f r e c u e n t e en la i n f a n c i a . 5) El 9 8 % d e los casos presenta a n t i c u e r p o s c - A N C A p o s i t i v o s .

M I R 99-00F , 9 6 ; RC: 5

Mujer de 30 años, con historia de 15 años de rinitis alérgica y de 10 años de asma extrínseco. Un estudio médico, 5 años atrás, demostró eosinofilia periférica notable mantenida desde entonces. En el momento actual, refiere dolor abdominal, presenta un rash cutáneo y signos clínicos de mononeuritis múltiple, así como infiltrados pulmonares en la radiología simple de tórax. Con más probabilidad, esta paciente tendrá:

1) G r a n u l o m a t o s i s d e W e g e n e r . 2) L u p u s e r i t e m a t o s o sistémlco. 3) S índrome d e Churg-Strauss. 4) E s c l e rode rm ia . 5) L i n f a n g i o l e i o m i o m a t o s i s .

M I R 98-99F , 9 5 ; RC: 3

¿Qué prueba resultaría más definitiva para el diagnóstico en un paciente de 60 años que presenta sinusitis, disnea, tos, mononeuritis múltiple, insuficiencia renal rápidamente progresiva con hematuria y proteinuria?

1) A n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s . 2) A n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a d e neutrófilos. 3) A n t i c u e r p o s a n t i m i t o c o n d r i a l e s . 4) Test d e K v e i m .

5) P o b l a c i o n e s d e l i n f o c i t o s C D 4 / C D 8 .

RC: 2

La actitud diagnóstica inicial más correcta en un paciente de 65 años con un cuadro clínico de cefalea frontoparietal rebelde a analgésicos habituales, de dos meses de evolución, acompañada de astenia, anorexia, pérdida de peso, fiebre y debilidad en cinturas escapular y pelviana, con anemia y VSG de 110 mm en la primera hora, debe ser realizar:

1) TC c r a n e a l . 2) Punc ión l u m b a r . 3) B iops ia d e la a r te r ia t e m p o r a l . 4 ) Radiografía d e senos paranasa les .

5) Determinac ión d e A N C A ( an t i cue rpos a n t i c i t o p l a s m a d e los neutrófilos).

M IR 9 7 - 9 8 , 2 2 9 ; RC: 3

Mujer de 35 años, sin antecedentes cardiovasculares, que presenta cuadro de tres meses de evolución de fiebre, pérdida de peso, artralgias y anorexia. Acude a Urgen

cias por accidente cerebrovascular isquémico. En la exploración se detecta discrepancia de presión arterial entre los miembros superiores, con disminuición marcada de pulsos en miembro superior derecho. En la analítica, presenta anemia moderada y elevación de la velocidad de sedimentación globular. El diagnóstico más probable es:

1) D isecc ión aórtica. 2) E n f e r m e d a d de Takayasu . 3) S índrome de Le r i che . 4) E n f e r m e d a d de M a r f a n . 5) Endoca rd i t i s b a c t e r i a n a .

M I R 0 1 - 0 2 , 5 0 ; RC: 2

Un paciente de 50 años desarrolla una púrpura palpable en extremidades inferiores poco después de tomar alopurinol. Se toma muestra de biopsia cutánea y se retira el fármaco. Señale cuál será el hallazgo más probable en la biopsia cutánea:

1) Vascu l i t i s n e c r o t i z a n t e . 2) Vascu l i t i s eosinófi la. 3) Infiltración cutánea p o r m a s t o c i t o s . 4) Vascu l i t i s g r a n u l o m a t o s a . 5) Vascu l i t i s leucocitoclást ica.

M I R 0 2 - 0 3 , 2 2 0 ; RC: 5

Varón de 28 años que presenta, en su ojo izquierdo, cuadro de vasculitis retiniana grave y edema macular con una agudeza visual 0 ,1 . El paciente refiere historia de aftas bucales y genitales recidivantes. En base a los hallazgos clínicos y a la historia del paciente, ¿cuál considera, de los siguientes, que es el diagnóstico más probable?

1) Sa rco idos i s . 2) E n f e r m e d a d d e Behce t . 3) Esclerosis múlt iple. 4 ) T u b e r c u l o s i s . 5) Sífilis.

M IR 0 4 - 0 5 , 1 4 8 ; RC: 2

Una mujer de 45 años consulta por fiebre, disnea, tos, rash cutáneo, diarrea y disminución de sensibilidad en la pierna derecha, de dos meses de duración. Tiene antecedentes de rinitis y asma con control difícil desde hace 15 años; sigue tratamiento con corticoesteroides orales frecuentemente, con buena respuesta. En la exploración, presenta nóduios subcutáneos en superficies extensoras de miembros superiores, si-biiancias en la auscultación respiratoria y déficit sensitivo en pierna derecha. En el hemograma presenta: hematocrito 3 6 % , leucocitos 12.500 con un 3 8 % de eosinó-filos; la función renal y el análisis de orina son normales. En la radiografía de tórax, se aprecian infiltrados alveolares parcheados. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el más probable?

1) 2) 3) 4) 5)

RC:

G r a n u l o m a t o s i s alérgica d e Churg-Strauss. Neumon ía eosinófila crónica. S índrome hipereosinófi lo. G r a n u l o m a t o s i s l i n f o m a t o i d e . Po l i a r te r i t i s n o d o s a .

19

Reumatología

04. ARTRITIS

POR MICROCRISTALES

Es u n t e m a p o c o i m p o r t a n t e . Só lo hay q u e q u e d a r s e c o n la c las i f icac ión d e las a r t i c u l a c i o n e s y, m u y p o r e n c i m a , c o n la e s t ru c tu r a de las s i nov i a l e s .

Aspectos esenciales

pj~] La h i p e r u r i c e m i a se de f ine c o m o ácido úrico en sangre super ior a 7 mg/d l , y es m u y raro q u e aparezca antes de la pube r t ad en los varones , y de la menopaus i a en las mujeres .

[~2~j La h i pe ru r i c em ia por a u m e n t o de producción de ácido úrico se debe al a u m e n t o del c a t abo l i smo de las pur inas (enfermedades tumora les , psoriasis) o a trastornos heredi tar ios c o m o el síndrome de Lesch-Nyhan.

("3] La h i p e r u r i c e m i a asintomática no se trata.

["4"] La art i t is gotosa aguda se trata c o n reposo, A INE, c o l c h i c i n a o cor t i co ides int raar t icu lares .

[~5~| El depósito de cristales de p i ro fos fa to es m u y hab i tua l en anc ianos , en la mayoría de los casos están asinto-máticos.

En las personas de menos de 5 0 años q u e presentan depósitos de cristales de pi rofosfatos , hay que descartar cuat ro enfermedades metabólicas que favorecen su depósito: h i pe rpa r a t i r o i d i smo , hemocromatos i s , h ipofos-fatasia e h lpomagnesemia .

[~7~] Los cristales de p i ro fos fa to t i enen f o r m a r o m b o i d a l y son débilmente b i r re f r ingentes , mient ras q u e los de urato t i enen f o r m a de aguja y fuer te b i r re f r ingenc ia negat iva .

[~3~] El depósito de oxa l a to c a l c i co genera lmente se mani f ies ta c o m o una artrit is en un pac iente c o n insu f i c i enc ia renal t e rm ina l s ome t i do a diálisis.

(~9"| El t r a t am ien to de un ep i sod io i n f l ama to r i o ar t i cu lar agudo por microcr is ta les es Independ ien te de l t i p o de cr is ta l : c o l c h i c i n a o A INE o cor t i co ides int raar t icu lares .

[ 1 q | La única f o r m a de poder asegurar el diagnóstico de una artrit is por microcr is ta les es med i an te el es tud io de l líquido s inov ia l , al v i sua l izar los cristales en este m e d i o .

4.1. Hiperuricemia y gota

El ácido úrico es el producto de la degradación de las purinas. Los uratos son la forma ionizada del ácido úrico y

predominan en plasma, líquido extracelular y líquido sinovial . Se denomina h iperur icemia a la concentración de

ac ido úrico en plasma a partir de la que éste se satura y, por tanto, puede precipitar en los tej idos, esto ocurre a

partir de concentraciones de 6,8 mg/dl.

El urato únicamente se sintet iza en te j idos que cont i enen xant ina oxidasa, sobre todo , hígado e intest ino d e l

gado. La mayor parte del urato se e l i m i n a por los ríñones (entre el 6 0 - 7 5 % ) y gran parte del resto lo hace en

el intest ino.

(T) P r egun tas Los n ive les séricos de ácido úrico se m a n t i e n e n m u y bajos antes de la p u b e r t a d (MIR 98-99 , 88 ) . Poste

r i o r m e n t e , en los varones , a u m e n t a n p rog res i v amen te , y en las muje res asc ienden después de la m e n o

paus ia , pero sin a l canzar los n ive les de los varones . Esto puede exp l i ca r se po r el e fec to uricosúrico de

los estrógenos.

Causas de hiperuricemia dab i a iu

• S ín tes is d e u r a t o a u m e n t a d a ( r e p r e s e n t a e l 1 0 % d e las c a u s a s d e h i p e r u r i c e m i a )

- H ipe rur i cemia por aumento del ca tabol i smo de purinas (MIR 0 0 - 0 1 , 64).

• M I R 0 8 - 0 9 , 9 0 • M I R 0 6 - 0 7 , 82 • M I R 0 5 - 0 6 , 85 • M I R 0 4 - 0 5 , 85 • M I R 0 3 - 0 4 , 19 •MIR 0 2 - 0 3 , 2 2 7 - M I R 0 1 - 0 2 , 76 , 81 - M I R 0 0 - 0 1 , 6 4 • M I R 00-01 F, 7 8 , 83 - M I R 9 9 - 0 0 , 1 2 3 - M I R 99-00F , 9 4 , 9 7 - M I R 9 8 - 9 9 , 8 8 , 2 3 1 - M I R 98-99F , 9 9 •MIR 9 7 - 9 8 , 2 3 1 , 2 3 4

2 0

En la mayoría de los pacientes con h iperur icemia por aumen to de síntesis de ácido úrico, la anomalía subyacente es un au mento del catabol ismo de las purinas. Se observa en cualquier situación en la que haya un aumento de recambio celular: las enfermedades mie loprol i ferat ivas y l infoprol i ferat ivas, m ie loma y otros tumores, sobre todo si se tratan con qu imio te rap ia , por la gran destrucción celular que se deriva, as imismo puede o b servarse en la hemolis is , po l i c i t emia vera, psoriasis extensa o enfermedad de Paget. La dieta, aunque es también una fuente de purinas que se pueden metabol izar a ácido úrico, t iene mucha menor impor tanc ia . De hecho, la restricción estricta de la ingesta de purinas reduce la concentración plasmática media de urato en solo 1 mg/dl, y la eliminación ur inar ia de ácido úrico en 200 mg/día. Cuando se ingieren a l imentos con alto conten ido en ácidos n u cleicos (ríñones, hígado, etc.), se incrementa de forma s igni f icat iva la concentración ur inar ia de urato.

AUMENTO DE SINTESIS ( 1 0 % ) D I SM INUC IÓN EXCRECIÓN ( 9 0 % )

Recambio ce lu lar a u m e n t a d o (Enfermedades mieloproliferativas o linfoproliferativas, hemolisis, rabdomlóllsis, etc.) Paget, psoriasis extensos

A l t e rac iones enzimáticas Déficit HGPRT(Lesch-Nyham- Kelly Seegmil ler) A u m e n t o ac t iv idad PRPP sintética

Insuficiencia renal Enfermedad renal poliquística Diabetes insípida Acidosis (láctica, cetoacldosis) Sarcoidosis, h l po t i r o i d i smo hiper-PTH, saturn ismo

Ejercicio, obes idad Glucogenosis III, V, VII

Fármacos: salicilatos (< 2 g/día), diuréticos, e t a m b u t o l , p i raz inamida, c ic lospor ina A, ácido nicotínlco, l evodopa

MECANISMO C O M B I N A D O

Déficit glucosa-6-fosfatasa Déficit f ructosa -1 fosfato-aldolasa A l coho l Shock

Tabla 11. Etiología de la hiperuricemia

- Defectos hereditarios enzimáticos. > Aumen to de la act iv idad de la PRPP (fosforribosi lpirofosfato)

sintetasa. Es un trastorno l igado al c romosoma X. El aumento de la ac t i v idad de la PRPP sintetasa incrementa la síntesis de PRPP y acelera la biosíntesis de novo. Los sujetos que padecen este trastorno metabólico congénito t ienen sobreproducción de purinas, h iperur icemia e h iperac idur ia , por lo que presentan cálculos de ácido úrico y gota antes de los 20 años.

> Déficit de HCPRT (h ipoxan t i na guam ina fos for r ibos i l t rans-ferasa). Es un t ras torno l igado al c r o m o s o m a X. El déficit puede ser c o m p l e t o o pa rc i a l :

Déficit c o m p l e t o de HPRT (síndrome de Lesch-Nyhan). Man i f i es ta h i p e r u r i c e m i a , h i pe r a c i du r i a , cálculos de ácido úrico y gota d e b i d o a la sobreproducción de ura-tos. A s i m i s m o , con l l e va automutilación, coreoatetos is y otros trastornos neurológicos.

• Déficit parcial de HPRT (síndrome de Kelley-Seegmiller). Únicamente presenta gota y cálculos renales.

E x c r e c i ó n d i s m i n u i d a d e á c i d o ú r i c o ( r e p r e s e n t a e l 9 0 % d e las c a u

sas d e h i p e r u r i c e m i a )

El ácido úrico realiza varias "entradas y salidas" a lo largo de su recorr ido por la nefrona. El 1 0 % del urato f i l t rado por el glomérulo

se excreta por la or ina en forma de ácido úrico. Tras la filtración in ic ia l , prácticamente todo el urato se reabsorbe. Permaneciendo todavía en el túbulo p rox ima l , se secreta aprox imadamente el 5 0 % , aunque de nuevo se reabsorbe el 4 0 % . De esta manera, la h ipe ru r i cemia por alteración de la excreción puede deberse a un aumento de la absorción de uratos, a una disminución de la secreción, o a la disminución en la filtración. En la práctica no se suele ident i f icar el mecanismo por el que se produce la disminución de la eliminación de ácido úrico. - El a u m e n t o de la absorción se p roduce en s i tuac iones de d is

minución del v o l u m e n ext race lu la r (uso de diuréticos, diabetes insípida, etc.) (MIR 00-01 F, 83) . El emp l eo de diuréticos cons t i tuye , en la ac tua l i dad , la causa iden t i f i cab ie más f recuente de h ipe ru r i c em ia (MIR 01-02, 76). Ot ros fármacos, c o m o el ácido aceltilsalicílico en dosis bajas, el ácido nicotínico, el e t ambu to l y la c i c l o spo r i na A también pueden p roduc i r h ipe ru r i cemia .

- La disminución de la secreción se p r o d u c e en aquel las s i tua c iones en las que hay ácidos que c o m p i t e n c o n el úrico en el sistema de t ranspor te t ubu l a r (cetoac idos is diabética, ac idosis láctica, ingesta de sa l i c i la tos , etc. ) .

- La reducción de la filtración de urato no parece ocasionar h i perur icemia pr imar ia , pero cont r ibuye a la h iperur i cemia de la insuf ic iencia renal . A pesar de la presencia invar iable de h ipe ru r i cemia en la insuf ic iencia renal, la artritis gotosa aparece en me nos de un 1 % de los pacientes con insuf ic iencia renal crónica. La pol iquistosis renal es una excepción, con una prevalencia del 3 0 % . En los pacientes en hemodiálisis se pueden presentar ataques recurrentes de artrit is o periartrit is aguda, tanto por cristales de urato c o m o de fosfato ca lc ico (apatita) u oxalato ca lc i co .

R E C U E R D A La causa de h i p e r u r i c e m i a iden t i f i cab ie más hab i tua l es el e m p l e o de diuréticos.

En los pacientes con trasplante renal se puede apreciar f recuentemente ataques de gota, sobre todo , en los que reciben c ic lospor ina y co r t i coides (hasta el 1 0 % de los pacientes la presentan), ya que la pr imera d i sminuye la depuración renal de uratos. Los ataques de gota son la excepción en pacientes trasplantados en tratamiento con cort ico ides y azat iopr ina .

Otras causas de hiperur icemia de causa renal son: • Algunas enfermedades endocrinológicas, c o m o el h ipo t i ro id i smo y

el h iperparat i ro id ismo e h ipopara t i ro id i smo. Intoxicación crónica por p l o m o (gota saturnina).

R E C U E R D A Los sal ic i latos en dosis superiores a 2 g/día son uricosúricos.

Mecanismos combinados

D é f i c i t d e g lu cosa-6- fos f a t a sa . Enzima que h idro l iza la glucosa-6-fosfato a glucosa. Presentan h iperur icemia desde la infancia. T a m bién pueden mostrar h iper lactac idemia que b loquea la eliminación de ácido úrico, al reducir su secreción tubular . D é f i c i t d e f ruc tosa-1- fos f a to-a ldo l a sa . Tienen intolerancia a la f ruc tosa, y presentan h iperur i cemia por aumento de la síntesis y por disminución de la eliminación renal.


A l c o h o l . As imismo produce h iperur icemia por ambos mecanismos, aumenta la síntesis de uratos y puede causar h iper lac tac idemia que b loquea la secreción de ácido úrico.


La manifestaciones clínicas podrían seguir una secuencia que c o m prendería la progresión desde h iperur i cemia asintomática, artritis go tosa aguda, gota intercrítica y gota crónica con formación de tofos. La nefrolit iasis puede aparecer antes o después del pr imer ataque de artritis gotosa.

La prevalencia de hiperur icemia oscila entre el 2 y 1 3 , 2 % , mientras que la prevalencia de gota varía entre el 1,3 y el 3 , 7 % de la población general. Cuanto mayor es la concentración plasmática de urato, mayores son las probabi l idades de padecer gota. Sin embargo, se debe tener en cuenta que sólo el 1 0 % de los pacientes con hiperur icemia desarrollarán manifestaciones clínicas (Figura 10).

HIPERURICEMIA AS INTOMÁTICA

1 0 % 20 años

ARTRITIS GOTOSA AGUDA

GOTA INTERCRÍTICA

GOTATOFÁCEA CRÓNICA

Figura 10. Historia natura l de la gota

Ocas iona lmente después de múltiples episodios (y también en las m u jeres), el ataque de gota puede ser pol iar t icu lar . Las art iculac iones más afectadas son las periféricas de las extremidades inferiores, y de ellas, la que lo hace más típica y f recuentemente es la pr imera metatarsofa-lángica. El mecan ismo por el que se produce la artritis gotosa aguda es la interacción entre los cristales de urato y los leucocitos po l imor-fonucleares, y comprende la activación de mecanismos inf lamator ios humorales y celulares.

A m e n u d o , en los ataques se pueden ident i f i car s i tuaciones desencadenantes, c o m o los t raumat ismos, infecc iones, hospitalización, cirugía, ayuno , disminución de peso, hiperalimentación, comidas c o piosas, a l coho l y med icamentos . Los cambios bruscos en la u r i cemia , tanto los ascensos c o m o los descensos (por e j . , el i n i c i o del t ratam ien to con fármacos que mod i f i c an las ur icemia ) as imismo, pueden prec ip i tar crisis agudas.

Tras el pr imer ataque de gota, lo habitual es que se produzca alguna re-currencia en un t i empo que es variable. El 7 5 % sufre una segunda crisis en los dos años siguientes, aunque este intervalo puede ser de hasta 40 años. No obstante, aunque menos frecuente, existen casos de un único episodio de gota sin afectación posterior.

El diagnóstico de artritis gotosa aguda únicamente se puede realizar ident i f i cando cristales de ac ido úrico en el líquido sinovial de la a r t i cu lación afectada (MIR 02-03 , 2 2 7 ; M IR 00-01 F, 83 ) .

Gota intercrítica

Se denomina así a los periodos asintomáticos entre los episodios de artritis aguda.

Gota tofácea crónica

Hiperuricemia asintomática

Se denomina h iperur i cemia asintomática a la presencia de cifras elevadas de ur icemia sin asociarse a n inguna manifestación clínica der ivada del depósito de ácido úrico en los tej idos. El 9 0 % de los pacientes con h iperur icemia asintomática nunca llegarán a presentar manifestaciones clínicas, por e l lo , en la mayoría de estos casos no está ind icado el t ratamiento de estos pacientes. En caso de aparecer manifestaciones lo harán tras años de h iperur i cemia , y lo más común es que se presente una artritis gotosa aguda.

Artritis gotosa

Característicamente la gota empieza a manifestarse clínicamente c o m o episodios de monoart r i t i s aguda de repetición, aunque a m e n u do se ven impl icadas otras estructuras s inoviales, c o m o las bursas. En los episodios, los signos in f lamator ios son muy intensos (tumefacción, aumento de temperatura , er i tema y do lor ) , e Inc luso puede asociarse febrícula. La duración del cuadro es de unos días, remi t i endo aún sin t ra tamiento (que acelera esta remisión y d i sminuye los síntomas). La piel sobre la zona afectada puede descamarse a med ida que se resuelve el ep isod io .

Con el t i empo , si no hay t ra tamiento, se puede desarrollar la gota tofácea crónica (Figura 11). Los tofos son granulomas que se fo rman alrededor de cristales de urato monosódico. Tienen gran capac idad erosiva en los huesos afectados. Sus local izaciones más características son la pr imera articulación metatarsofalángica, las art iculac iones de manos, sobre tendones c o m o el aquíleo y en superficies cutáneas c o m o el codo o pabel lones auriculares.

Figura 11 . Tofo go toso

2 2

La alteración radiológica típica que se aprec i a en la gota es una erosión ósea, que p u e d e ser i n t r aa r t i cu l a r , pa raa r t i cu l a r o a d i s t an c ia de la art iculación. Las eros iones sue len ser r edondeadas y c o n un b o r d e b i en d e f i n i d o ("en sacabocados " ) y están rodeadas de un b o r d e esclerótico. Puede ex is t i r un margen o l ab i o sobresa l i ente (Figura 12) .

Figura 12. Erosión ósea que se produce en la go ta

Igua lmente , la h ipe ru r i cemia puede ocas ionar diversos trastornos renales c o m o los que se exponen a continuación:

N e f r o l i t i a s i s . Las personas con h i p e r u r i c e m i a presentan l it iasis con f recuenc ia . Cuando los ataques de gota y la nefro l i t ias is se p r o d u c e n en un m i s m o pac iente , el o rden de aparición no es constante (la nefro l i t ias is puede preceder a la instauración de la ar t r i t is gotosa en el 4 0 % de los pacientes) . El amb i en t e so-bresaturado de cristales de urato no sólo favorece la formación de l i t iasis úrica; estos cristales pueden fo rmar el núcleo sobre el que se depos i tan sales de ca l c i o , f o r m a n d o cálculos de oxa l a to o fosfato c a l c i co (de todas fo rmas , m u c h o menos f recuentes que los de ácido úrico).

N e f r o p a t í a po r u r a to . Es un t ipo de nefropatía intersticial causada por el depósito de este material , con desarrollo de una reacción in f lamatoria con células gigantes. Se produce en fases avanzadas de la enfermedad, y no puede diagnosticarse en ausencia de artritis gotosa. El espectro de afectación clínica es m u y var iable, ya que va desde casos asintomáticos, hasta el desarrol lo de prote inur ia , hipertensión e insuf ic iencia renal . Actua lmente , gracias al uso de fármacos en fases menos avanzadas de la enfermedad, es m u c h o menos frecuente. Nef ropa t í a por á c i d o ú r i co . Se presenta en situaciones de producción intensa y aguda de ácido úrico (por ej. , quimioterapia) . El urato se deposita en los túbulos distales y colectores, produciendo insuficiencia renal aguda. Si se diagnostica de forma precoz, puede ser reversible. En la mayor parte de los casos de insuficiencia renal aguda oligúrica, el contenido de ácido úrico en la orina es normal o está reducido, y el índice ácido úrico/creatinina es menor de 1. En la nefropatía aguda por ácido úrico, el índice ácido úrico/creatinina también es mayor de 1.

Tratamiento

H i p e r u r i c e m i a a s i n t o m á t i c a . Ac tua lmente no está ind icado el tratamiento de la h iperur i cemia asintomática (MIR 99-00, 123; MIR 98-

Reumatoloqía ,

M 99, 231) , pues la mayoría de los sujetos con h iperur i cemia nunca desarrol lan gota. Si se diagnost ica h iperur icemia asintomática, es necesario determinar la causa. Si se trata de un trastorno secundar io (caso de la ingestión de determinados fármacos, c o m o los diuréticos), se deben corregir los factores etiológicos y contro lar los problemas asociados, c o m o la hipertensión, la h ipercolesterolemia, la diabetes mel l i tus y la obesidad. A r t r i t i s g o t o s a a g u d a . El t r a tamiento adecuado de esta alteración requiere un diagnóstico preciso. El diagnóstico de f i n i t i vo requiere la aspiración de la articulación o del t e j i do ar t icu lar afectado y la demostración de cristales de urato monosódico intracelulares en los leucoc i tos po l imor fonuc lea res del líquido s inov ia l o en los agregados tofáceos (MIR 01-02, 81) . Una vez con f i rmado el diagnóstico de artritis gotosa, el t ra tamiento se puede realizar c o n : - R e p o s o de la articulación. - A n t i i n f l a m a t o r i o s n o e s t e r o i d e o s ( A I N E ) . Se to leran me jor que

la co l ch i c i na , por lo que en la ac tua l idad se e l igen en la ma yoría de los pacientes, most rando una ef icac ia s imi lar entre los dist intos A INE ut i l i zados . El t ra tamiento es más eficaz cuanto más precozmente se in ic ie , y se mant iene durante tres o cuatro días después de la desaparición de los signos de inflamación. Están contra ind icados en pacientes con enfermedad péptica activa y se deben ut i l izar con precaución en pacientes con insuf ic iencia cardíaca. Pueden p ro duc i r hiperpotasemia e insuf ic iencia renal.

- C o l c h i c i n a . I nh ibe la l iberación del fac tor quimiotáctico leu-c o c i t a r i o i n d u c i d o por cr istales. Su e f i cac ia se ve l i m i t a d a por el h e cho de que las dosis necesarias c o m o m o n o t e r a p i a se asoc ian a efectos secundar ios gastro intest ina les f recuentes (d iarrea, d o l o r a b d o m i n a l ) , a u n q u e puede presentarse en a l gunos casos t o x i c i d a d grave hematológica, renal o hepática. Por e l l o , se u t i l i z a a dosis i n te rmed ias (0,5-1 m g cada 8 h o ras) q u e son me jo r to le radas , asoc iada a A INE para o p t i m i z a r la respuesta.

- G l u c o c o r t i c o i d e s . Se ha recomendado la inyección intraart icular de g lucocor t ico ides en pacientes con gota aguda con diagnóstico con f i rmado que no pueden tomar medicación ora l , cuando la co l ch i c ina o los AINE están contra ind icados o en los casos resistentes (MIR 08-09, 90) . En caso de no poder ut i l izar la vía intraart icular, se pueden emplear por vía oral o parenteral . Tan importante c o m o llevar a cabo estas medidas es evitar, durante el ep isodio agudo, mod i f i ca r los niveles plasmáticos de ácido úrico, por lo que el t ratamiento h ipour i cemian te o uricosúrico no debe iniciarse, ni modi f i car la dosis si ya se estaba rea l izando durante el pe r iodo sintomático (MIR 06-07, 82 ; MIR 05-06, 85; MIR 01-02, 84) .

G o t a i n t e r c r í t i c a y c r ó n i c a . Debe tratarse la h ipe ru r i cemia en t o dos los pacientes con artr it is aguda rec id ivante , los que han presentado artrit is gotosa y nefrol i t iasis y los que padecen artropatía crónica tofácea. Los niveles de u r i cemia pueden reducirse por dos mecanismos diferentes: disminución de la síntesis de ácido úrico (a lopur ino l ) o aumen to de su eliminación renal (uricosúrico). El a l opu r i no l es h ipou r i c em ian te , al ser sustrato de la enz ima xant ina oxidasa. Los uricosúricos son la benzob romarona , su l f inp i razona y el p robenec id .

RECUERDA Los uricosúricos están con t r a ind i cados si ha h a b i d o nefrol i t ias is y son inef icaces en la insu f i c i enc ia rena l .

23


Antes de in ic iar el t ra tamiento con agentes reductores de los uratos, el paciente no debe presentar signo a lguno de inflamación y debe haber comenzado a tomar co l ch i c ina c o m o prof i laxis . El descenso brusco del urato plasmático, c o m o consecuencia del in i c io del t ra tamiento con a lopur ino l o agentes uricosúricos, puede prolongar o prec ip i tar un ataque agudo. El papel de la dieta es l im i tado . Sin e m bargo, el consejo dietético es importante para el contro l comp le to del paciente y se dir ige contra los factores de riesgo cardiovascular, c o m o obesidad, h ipe r l ip idemia , diabetes mel l i tus , hipertensión y consumo de a l coho l . Para el t ra tamiento se d ispone de: - A l o p u r i n o l . Está ind icado en pacientes normosecretores (excre

ción renal mayor de 800 mg/24 h con dieta normal y mayor de 600 mg/24 h con dieta sin purinas) en aquéllos en los que esté cont ra ind i cado el uso de uricosúricos (antecedentes de ne f ro l i tiasis o deter ioro de la función renal). También está ind icado en pacientes con gota tofácea crónica (Figura 13).

G O T A I N T E R C R I T I C A

URICOSURIA 2 4 HORAS

> 600 mg/24 h HIPOURICEMIANTE

ALOPURINOL 100-300 mg/día

> 600 mg/24 h ÚRICOS

BENZOBROMARONA

Contra ind icados si: • Nefrolit iasis • Insuficiencia renal

+ colchic ina dosis bajas 6-12 meses

Figura 13. Ac t i tud terapéutica en la gota intercrítica

la su l f i np i r azona , que no están c o m e r c i a l i z a d o s en España. El único fármaco q u e se ha u t i l i z a d o en nuestro m e d i o es la b e n z o b r o m a r o n a , a c t u a l m e n t e en desuso po r la aparición de casos de hepat i t is tóxica grave. A l favorecer la excreción de ácido úrico, los agentes uricosúricos pueden desencadenar la aparición de nefrolit iasis. Esta rara complicación se puede evitar si se in ic ia el t ratamiento con d o sis bajas, fo rzando la hidratación y a l ca l in izando la or ina . Los pr incipales efectos colaterales son hipersensib i l idad, erupción cutánea y molestias digestivas. Es poco habitual la tox ic idad grave, pero puede aparecer necrosis hepática y síndrome nefrótico. Se puede plantear el t ra tamiento c o m b i n a d o con a lopur ino l y uricosúricos en pacientes n o r m o secretores o hiposecretores con gota tofácea grave, y en los que t ienen respuesta insuficiente a monoterap ia . Una vez que se instaura el t ratamiento, es de por v ida , manteniéndose dosis bajas de co l ch i c ina durante los pr imeros 6-12 meses.

N e f r o l i t i a s i s . El t ra tamiento h ipour i cemiante es recomendable en pacientes con artritis gotosa y nefrolit iasis. Se aconseja la ingestión de agua suf ic iente para crear un v o l u m e n de o r ina al día mayor de dos l i tros, a l ca l in izar la or ina con b icar bona to sódico o ace tazo lamida para aumentar la so lub i l i dad del ácido úrico y admin is t rar a l opu r i no l para d i sm inu i r la u r i cemia . Una a l ternat iva al a l opu r i no l en el t ra tamiento de los cálculos de ácido úrico, o mezc la de ácido úrico y ca l c io , es el c i t rato potásico por vía o ra l . N e f r o p a t í a p o r á c i d o ú r i c o . La hidratación intravenosa intensa y la furosemida d i luyen el ácido úrico en los túbulos y aumentan el f lu jo de or ina m i n i m i z a n d o las posibi l idades de que el soluto prec ip i te . La administración de acetazolamida y de b icarbonato sódico vía oral incrementa la a lca l in idad de la or ina y d i sminuye las pos ib i l idades de que ácido úrico prec ip i te . Además, se debe administrar a lopur ino l de forma tempora l para b loquear la síntesis de ácido úrico . La rasburicasa (urato oxidasa) sería una alternativa al a lopur ino l (Tabla 12).

NEFROPATÍA POR URATO NEFROPATÍA POR ÁCIDO ÚRICO Los efectos co la tera les más f recuentes son : erupción cutánea, malestar d iges t i vo , d i a r rea y cefa leas. Los efectos adversos gra ves c o m p r e n d e n : a l opec i a , f i eb re , l infadenopatías, supresión de la médula ósea, t o x i c i d a d hepática, nef r i t i s i n t e r s t i c i a l , i n su f i c i enc i a r ena l , vascu l i t i s po r h i p e r s e n s i b i l i d a d y mue r t e . Esta t o x i c i d a d es e x c e p c i o n a l , pe ro aparece c o n más f r e c u e n c i a en pac ien tes c o n i n su f i c i enc i a renal o t r a t a m i e n t o con diuréticos tiazídicos. Es c o n v e n i e n t e tener en cuen ta las pos ib les i n te racc iones far macológicas c o n el a l o p u r i n o l . D a d o que la 6 - m e r c a p t o p u r i n a y la a z a t i o p r i n a se i n a c t i v an po r la x a n t i n a ox idasa , el a l o p u r i n o l p r o l o n g a la v i da m e d i a de a m b o s agentes y p o t e n c i a sus efectos terapéuticos y tóxicos. A s i m i s m o , p o t e n c i a la t o x i c i d a d de la c i c l o f o s f a m i d a . Si se u t i l i z a a soc i ado c o n la a m p i c i l i n a y a m o x i c i l i n a , p u e d e l legar a ocas iona r e r u p c i o n e s cutáneas c o n una f r e c u e n c i a tres veces m a y o r a la h a b i t u a l . - U r i c o s ú r i c o s . Están indicados en h iperur icemia a t r ibu ib le a un

descenso de la excreción de ácido úrico con función renal satisfactor ia y ausencia de antecedentes de nefrolit iasis. Los uricosúricos son eficaces en el 7 0 - 8 0 % de los pacientes. Los salici latos b loquean la acción uricosúrica de estos agentes, probablemente por inhibición de la secreción de urato.

Los agentes uricosúricos p i e rden e f i cac ia a m e d i d a que se reduce el a c l a r a m i e n t o de c r ea t i n ina y son inef icaces c u a n d o la filtración g l o m e r u l a r desc iende por deba jo de 30 m l / m i n . Los agentes uricosúricos más u t i l i z ados son el p r o b e n e c i d y

• Gota tofácea • Pacientes oncológicos • IRC • FRA • Depósito interst icial • Depósito tubu l a r • Tra tamiento : a l opu r ino l • Tra tamiento :

- Hidratación - Furosemida - B icarbonato - A lopu r ino l (rasburicasa)

Tabla 12. Diagnóstico diferencial de nefropatía por urato frente a nefropatía por ácido úrico

4.2. Artritis debida a depósito de cristales de calcio

Depósito de cristales de pirofosfato calcico dihidratado (PPCD)

El depósito de cristales de PPCD en estructuras articulares es un proceso muy frecuente, especialmente en edades avanzadas, a lcanzando entre el 3 0 - 6 0 % de las personas de más de 80 años.

2 4

Reumatología

Lo habitual es que en las personas que presenten depósito de piro-fosfato no exista ningún proceso subyacente excepto la edad avanzada. En una minoría de pacientes con depósito de PPCD existe alguna enfermedad metabólica o hereditar ia. Entre los procesos metabólicos que est imulan el depósito de PPCD cabe destacar: hiperparat iroidis-m o pr imar io , hemocromatosis , hipofosfatasia, h ipomagnesemia . Otros procesos a los que se ha asociado el depósito de pirofosfato con menor ev idencia son h ipo t i ro id i smo, enfermedad de W i l son , ocronosis (alcap-tonur ia ) , gota tofácea (MIR 99-00F, 97 ) .

Habrá que sospechar una enfermedad metabólica subyacente cuando el depósito de pirofosfato se produzca en personas jóvenes (Tabla 13).

ENFERMEDADES PREDISPONENTES AL DEPÓS ITO DE CALCIO

En f e rmedad Determinación

• H iperpara t i ro id i smo p r imar io • Hemocromatos is • Hipofosfatasia • H ipomagnesemia • Ocronosis • Gota tofácea

• Ca, P, PTH • Ferrit ina, es tud io genético • Fostatasa alcalina • Magnes io • Ácido homogentístico (orina) • Depósitos tisulares ácido úrico

Tabla 13. Enfermedades metabólicas asociadas al depósito de pirofosfato

As im ismo , las formas fami l iares suelen in ic iarse entre la tercera y la qu in ta década de la v ida , con afectación po l i a r t i cu la r grave. El meca n ismo de transmisión parece ser autosómico dominan te , observándose en algunas fami l ias defectos genéticos en los c romosomas 5q y 8q . Por esta razón, en los pacientes jóvenes que desarrol lan la en fe rmedad (menos de 50 años) es necesario real izar pruebas para descartar las enfermedades antes menc ionadas . Se solicitarán niveles séricos de ca l c io , fósforo, PTH, fosfatasa a lca l ina , magnes io y fe r r i t ina , y se realizarán estudios de agregación fami l i a r (MIR 99-00F 9 7 ; MIR 97-98 , 231) .


Afor tunadamente , en la inmensa mayoría de las ocasiones el depósito es un proceso asintomático, no obstante, al ser un proceso tan común, el pequeño porcenta je de casos en los que se p roducen mani fes tac io nes clínicas basta para que se trate de un mo t i vo de consul ta habi tua l (Tabla 14). Existen diferentes manifestac iones clínicas provocadas por el depos i to de p i rofosfato .

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Artropatía po r p i r o f o s f a t o • Pseudogota • Depósito pol iar t icu lar (semeja AR) • Depósito in terver tebra l (semeja EA) • Artropatía destruct iva (semeja artropatía neuropática)

Tabla 14. Enfermedad por depósito de pirofosfato (EDPP)

Artritis aguda (pseudogota)

Da lugar a episodios de monoartr i t is aguda de repetición c o m o la ar t r i tis gotosa aguda, pero a diferencia de lo que ocurre en ésta la pseudogota afecta, sobre todo , a mujeres de edad avanzada. La articulación que más frecuentemente resulta imp l i cada es la rod i l l a (MIR 00-01F,

78; MIR 98-99F, 99), seguida del carpo, del hombro , del tobillo, del codo y de las art iculaciones de manos y pies. El diagnóstico se establece mediante el estudio del líquido sinovial que muestra cristales romboida les con birrefr ingencia débilmente posit iva, en un líquido de características inf lamatorias (MIR 97-98, 234) . Puede acompañarse de febrícula o de f iebre.

Se han descr i to los mismos desencadenantes (hospitalización, i n te rvenc iones quirúrgicas, etc.) que los que se han espec i f i cado en la gota (MIR 99-00F, 94) . El t r a t am ien to es idéntico al de la artr i t is gotosa aguda. En este caso, la administración de co r t i co ides es más hab i tua l al ser la r o d i l l a la articulación más f r e cuen temen te afecta da, lo que permitirá ev i tar el e m p l e o de A INE en personas de edad avanzada , que son quienes sufren con mayor f r ecuenc i a los efectos secundar ios de este t r a t am ien to . En caso de ep isod ios muy f r e c u e n tes de pseudogota el e m p l e o de fo rma man ten ida de dosis bajas de c o l c h i c i n a para ev i tar el desar ro l lo de estos ep isod ios puede ser de u t i l i d a d (MIR 03-04, 19).

Artropatía crónica (artropatía por pirofosfato)

Se trata de un cuadro muy parecido a la artrosis pr imaria, es decir, un proceso escasamente inf lamator io, lentamente progresivo y fundamen talmente degenerativo. Incluso su radiología presenta muchos hallazgos comunes con este proceso c o m o la disminución irregular del espacio articular, la esclerosis subcondral y los osteofitos.

A diferencia de la artrosis muestra una distribución art icular diferente, en la que ambos procesos compar ten la rod i l l a c o m o una localización habi tua l , pero la artropatía por pirofosfato afecta a las art iculaciones metacarpofalángicas, muñeca, codo , h o m b r o y t ob i l l o , local izaciones que son impropias de la artrosis pr imar ia (MIR 98-99F, 99). Radiológ icamente se di ferencian en que la artropatía por pirofosfato muestra depósitos densos punt i formes, lineales o ambos a los que se denomina condroca lc inos is , y que se pueden apreciar en la rod i l l a (Figura 14), en el menisco f ibrocart i lag inoso o en el cartílago h ia l ino art icular, en el l igamento tr iangular del carpo o en la sínfisis del pubis (MIR 03-04, 1 9). El t ra tamiento en estos casos es similar al de la artrosis con analgesia y medidas físicas.

Figura 14. Condrocalcinosis radiológica

25


Otras formas clínicas

Ocas iona lmente el depósito de pirofosfato se produce en las a r t i cu laciones metacarpofalángicas dando lugar a un cuadro de pol iartr i t is simétrica de pequeñas art iculaciones de manos, que remeda la artritis reumatoide. Esto ocurre en la artropatía asociada a la hemocromatosis donde característicamente se afectan la segunda y tercera art iculaciones metacarpofalángicas.

Ar t r i t i s : s imilar al cuadro de pseudogota descrito anter iormente. A r t r o p a t í a d e s t r u c t i v a : afecta preferentemente a la rodi l la y al h o m bro ( "hombro de M i lwaukee " ) y p redomina en mujeres mayores de 60 años. Se caracteriza por la marcada destrucción art icular con inestabi l idad debida a la degeneración del mangu i to de los rotadores. Se acompaña de derrame sinovial de características mecánicas y, en ocasiones, hemorrágico.

Otras veces el depósito p r e d o m i n a en el d isco intervertebral o r i g i n a n do síntomas que pueden parecerse a los de la espondi l i t i s anqu i l o san te. Incluso están descritos procesos inducidos por el pirofosfato en los que se produce una intensa destrucción articular que puede parecerse a una artropatía neuropática.

Enfermedad por depósito de hidroxiapatita calcica

Patogenia

La hidroxiapat i ta calcica (HA) es el mineral pr inc ipal del hueso y de los dientes. La mayoría de las calci f icaciones de partes blandas del organismo son producidas por la hidroxiapat i ta.

Diagnóstico

La radiología p u e d e most rar c a l c i f i c a c i ones in t raa r t i cu la res o pe-r ia r t i cu la res , c o n o sin c a m b i o s en el hueso v e c i n o , c o m o e ro s iones, destrucción o h i p e r t r o f i a . A s i m i s m o , se p u e d e encon t r a r una radiología n o r m a l . El a sp i r ado de líquido s inov i a l presenta u n líquido c o n pocas células (menos de 1 .000/mm 3 ) , que p u e d e ser hemático.

El diagnóstico def in i t ivo se basa en la identificación de los cristales en el líquido o en el te j ido sinovial . Los cristales son muy pequeños (no iden-tificables en microscopía óptica), no birrefringentes, y solamente pueden observarse con microscopía electrónica. Los acúmulos de cristales se pueden percibir como glóbulos bril lantes, intracelulares o extracelulares, que se tiñen de púrpura con la tinción de Wr ight y de rojo br i l lante con al izarina roja.

En la mayoría de los casos, c o m o ocurre con el depósito de cristales de pirofosfato, el depósito es ¡diopático, pero existen una serie de enfermedades asociadas en las que el depósito está favorec ido; entre éstas se pueden menc ionar las siguientes: • C o n e c t i v o p a t í a s : LES, dermatomios i t i s in fant i l , esc lerodermia. • E n f e r m e d a d e s m e t a b ó l i c a s : h ipe rpa ra t i ro id i smo, h iper fosfatemia ,

intoxicación por v i t am ina D, síndrome de leche-alcal inos, insuf i c i enc ia renal crónica, hemodiálisis y diabetes mel l i tus .

• T r a s t o r n o s n e u r o l ó g i c o s : acc idente cerebrovascular y traumas me dulares.

R E C U E R D A La hidroxiapatita es la causa más frecuente de calcificación de partes blandas, no tiene birrefringencia.

Clínica

Tratamiento

En los episodios de inflamación aguda se pueden administrar AINE, c o l chic ina o infi ltraciones con esferoides.

Puede ser necesaria la cirugía ortopédica reparadora en los casos con graves cambios destructivos.

Enfermedad por depósito de cristales de oxalato calcico (OXCA)

Patogenia

El oxalato es un producto final del metabol ismo del ácido ascórbico y de algunos aminoácidos.

Los depósitos articulares y periarticulares suelen ser asintomáticos, pero al igual que sucede con los otros cristales revisados, pueden asociarse a artritis aguda, artropatía crónica más o menos destructiva, bursitis y periartritis sintomáticas (MIR 04-05, 85) .

Los cuadros más relevantes son: • Pe r i a r t r i t i s c a l c i f i c a n t e : el hombro es la localización más habi tua l .

Puede ser asintomática o asociarse a do lor con la movilización del tendón ca lc i f i cado. En la radiología suele observarse calcificación sobre la estructura afectada.

• A r t r o s i s : se han ident i f i cado cristales en el líquido sinovia l en un 5 0 % , aprox imadamente , de los pacientes con artrosis. Se desconoce si son un fenómeno pr imar io que favorece el desarrol lo de la artrosis o son secundarios a la degeneración del cartílago. La l iberación de cristales puede estar asociada a la formación de nodulos de Heberden calientes.

Se alcanzan concentraciones séricas de sobresaturación c o m o consecuencia de una excreción renal d isminuida y de otros factores, como ingesta elevada de v i tamina C.

A u n q u e existe una f o r m a de oxalos is p r ima r i a , en fe rmedad hered i t a ria in f recuente asoc iada a h i p e r o x a l e m i a , nefro l i t ias is , i nsu f i c i enc i a renal y muer te a l rededor de los 20 años, la mayoría de los casos de oxalos is se asocian a insu f i c i enc ia renal t e rm ina l (oxalosis secun dar ia ) .

Clínica y diagnóstico

Los agregados de OXCA pueden localizarse en el cartílago, la sinovial y los tej idos periarticulares, pud iendo produc i r artritis más o menos agresiva y periartritis. Se afectan con más frecuencia las articulaciones de rodil las y manos.

2 6

Reumatología ,

La radiografía puede mostrar c o n d r o c a l c i n o s i s , un rasgo común al

depósito de PPCD y O X C A . Los der rames s inov ia les i n d u c i d o s por

O X C A no suelen ser i n f l ama to r i o s y hay menos de 2 .000 células/

m i . En la mayoría de los casos, los depósitos son ext race lu la res ,

pe ro también se han i d e n t i f i c a d o d e n t r o de los neutrófilos.

El aspecto y la b i r r e f r i ngenc i a de los cr ista les de O X C A es va r i ab l e .

Lo más f r ecuen te es q u e sean b i p i r a m i d a l e s y con b i r r e f r i n g e n c i a

m u y pos i t i v a .

Tratamiento

En la oxalosis pr imar ia , el trasplante hepático reduce el depósito de

cristales. La artropatía por cristales de O X C A se trata con los AINE,

co l ch i c ina y cort ico ides intraarticulares.

Actua lmente se evitan los suplementos de v i tamina C en los pacientes

con insuficiencia renal. El incremento de la frecuencia de la hemodiálisis

únicamente produce mejoría parcial (Tabla 1 5).

PIROFOSFATO CALCICO (PPCD) HIDROXIAPATITA (HA) OXALATO CALCICO (OXCA) URATO MONOSÓDICO (UMS)

Romboidal Bipiramldal Forma del cristal Muy pequeños

•

Aguja >

Birrefr ingencia Débil + No tiene Fuertemente positiva Fuertemente negativa (MIR 0 2 - 0 3 , 2 2 7 )

Líquido sinovial INFLAMATORIO (pseudogota) MECÁNICO (artropatía por microcristales)

MECÁNICO MECÁNICO Suele tener menos de 2.000 cél.

INFLAMATORIO Predominio de neutrófilos

Radiología Condrocalcinosis simétrica

Calcificaciones dlstróficas y metastásicas Condrocalcinosis Erosiones

Geodas

Localización más frecuente

RODILLA, MUÑECA,TOBILLO, CARPO

RODILLA, HOMBRO CUALQUIERA l.'METATARSOFALÁNGICA

Diagnóstico MICROSCOPIO _ 7 POLARIZACIÓN

MICROSCOPIO ELECTRÓNICO Se tiñe de rojo con alizarina roja

MICROSCOPIO _ ^ POLARIZACIÓN

MICROSCOPIO _ A A POLARIZACIÓN

ANCIANOS con artrosis Oxalosis secundaria a insuficiencia renal terminal

Edad más frecuente Si es menor de 50 años, hay que

pensar en alteración metabólica o hereditaria

ANCIANOS (IRT) en diálisis y vitamina C

Oxalosis primaria en paciente menor de 20 años

Varón a partir 5.a década

• ASINTOMÁTICOS • Asintomática Presentación clínica

• AGUDA:"pseudogota" • CRÓNICA: artropatía

por pirofosfato

• Artritis aguda • Periartritis • Hombro Milwaukee

Sinovitis en paciente con IRT GOTA aguda

___________ Tabla 15. Artr i t is por microcristales

11



Una causa común de hiperuricemia es:

1) El uso de diurét icos. 2) La administrac ión d e fármacos a n t i c o a g u l a n t e s . 3) La es tea tor rea . 4) La desnutr ic ión. 5) La ingesta exces i va d e l íquidos.

M IR 0 1 - 0 2 , 76 ; RC: 1

Una paciente de 66 años acude a su consulta por presentar dolor intenso y tumefacción en su rodilla derecha desde el día anterior, confirmándose la presencia de un derrame sinovial en la exploración. Una radiografía de la articulación podrá aportar datos útiles para el diagnóstico solamente si el paciente sufre:

1) U n a ar t r i t i s séptica. 2) U n a espondiloartropatía. 3) U n a ar t r i t i s p o r p i r o f o s f a t o c a l c i c o . 4) U n h e m a r t r o s . 5) U n a t a q u e d e g o t a .

M I R 00-01 F, 7 8 ; RC: 3

Un varón de 36 años, con artritis de rodilla causada por microcristales de pirofosfato calcico, presenta una analítica sanguínea con glucemia basal de 230 mg/dl (valor normal < de 90) y hepatomegalia. ¿Qué pruebas complementarias cree más específicas para valorar la presencia de alguna enfermedad asociada a su artropatía?

1) Dete rminac ión d e h o r m o n a s t i r o i deas . 2) Radiología d e m a n o s y r o d i l l a s .

3) Dete rminac ión de l índice de saturación de t r ans fe r r i na y f e r r i t i n a . 4) Dete rminac ión d e m e t a b o l i t o s d e p o r f i r i n a s en o r i n a . 5) Dete rminac ión d e h o r m o n a p a r a t i r o i d e a .

RC: 3

Un hombre de 58 años, diagnosticado de artritis gotosa tofácea y litiasis ureteral por cálculos de ácido úrico no tratado previamente, consulta por monoartritis aguda de rodilla. El análisis del líquido sinovial obtenido por artrocentesis muestra abundantes microcristales de urato intraleucocitarios. El ácido úrico sérico es de 9,4 mg/dl (valor normal < 7mg/dl) y la creatinina está en rango normal. ¿Cuál de las siguientes estrategias terapéuticas le parece más adecuada?

1) A n t i i n f l a m a t o r i o s n o es te ro ideos o c o l c h i c i n a d u r a n t e el e p i s o d i o d e a r t r i t r i s a g u d a , p r o f i l a x i s d e n u e v o s e p i s o d i o s d e ar t r i t r i s c o n c o l c h i c i n a , 1 m g d i a r i o o r a l , y d i e t a c o n restricción d e p u r i n a s y a l o p u r i n o l , 3 0 0 m g d i a r i o s , c o m o t r a t a m i e n t o h i p o u r i c e m i a n t e .

2) C o l c h i c i n a i n t r a v e n o s a c o m o t r a t a m i e n t o d e l e p i s o d i o d e a r t r i t i s a g u d a , y d i e t a c o n restr icción d e p u r i n a s y a l o p u r i n o l , 3 0 0 m g , c o m o t r a t a m i e n t o h i p o u r i c e m i a n t e .

3) C o l c h i c i n a o r a l , 3 m g d i a r i o s , hasta la resolución de l e p i s o d i o a g u d o d e a r t r i t i s , y d i e t a c o n restricción d e p u r i n a s y fármacos uricosúricos, c o m o b e n z o b r o m a r o n a , 1 0 0 m g d i a r i o s , c o m o t r a t a m i e n t o h i p o u r i c e m i a n t e .

4) A n t i i n f l a m a t o r i o s n o es te ro ideos d u r a n t e el e p i s o d i o de a r t r i t r i s aguda ; y c o l c h i c i na o r a l , 1 m g d i a r i o , d e f o r m a i n i n t e r r u m p i d a , c o m o p r o f i l a x i s d e nuevos e p i s o d i o s d e a r t r i t i s .

5) M e t i l p r e d n i s o l o n a i n t r a a r t i c u l a r c o m o t r a t a m i e n t o d e la a r t r i t i s a g u d a , y a l o p u r i n o l , 3 0 0 m g d i a r i o s , c o m o t r a t a m i e n t o h i p o u r i c e m i a n t e .

M I R 0 1 - 0 2 , 8 4 : RC: 1

2 8

Reumatología

05. LUPUS ERITEMATOSOSISTÉMICO

MIR Es u n t e m a bas tan te i m p o r t a n t e . Sobre t o d o , hay q u e es tud i a r los c r i t e r i os diagnósticos y d i f e r e n c i a r l o s d e la c l ín ica más f r e c u e n t e . H a y q u e r e c o r d a r los a n t i c u e r p o s a soc i ados a c a d a s u b t i p o . En relación al SAF, es u n t e m a p r e g u n t a d o úl t imamente. Es c o n v e n i e n t e r e c o r d a r su c l ín ica, a n t i c u e r p o s y t r a t a m i e n t o , e s p e c i a l m e n t e en la m u j e r e m b a r a z a d a .

UJ P regun tas

- M IR 0 9 - M I R 0 8 - M IR 0 6 - M I R 0 4 - M I R 0 3 - M I R 0 2 - M I R 01 - M I R 0 0 - M I R 0 0 - M I R 9 9 - M I R 9 9 - M I R 9 8 - M I R 9 8 - M I R 9 7

-10, 111 -09, 8 3 , 8 7 , 2 5 5 -07, 7 9 , 142 -05, 8 2 , 142 -04, 13 -03, 2 1 8 , 2 3 0 -02, 5 1 , 151 - 0 1 , 8 0 -01 F, 1 5 0 -00, 4 2 , 5 4 , 1 1 9 -00F, 3 1 , 2 4 1 , 2 5 7 -99, 8 6 -99F, 9 7 , 1 0 2 -98, 2 2 4 , 2 2 7 , 2 3 9

Aspectos esenciales

El lupus es la en f e rmedad a u t o i n m u n i t a r i a por exce lenc i a . La mayoría de los casos se p r o d u c e n en mujeres en edad fértil. Factores genéticos, ho rmona les , la luz u l t rav io le ta y a l terac iones en la función de los l in foc i tos B y T están imp l i c ados en la patogen ia .

j~2~| Las mani fes tac iones más frecuentes son las musculoesqueléticas, f u n d a m e n t a l m e n t e artralgias, mia lg ias y artr i t is . La artr i t is es in te rmi ten te y no erosiva. La d e f o r m i d a d ar t icu lar sólo se p r o d u c e en un 1 0 % (artropatía de Jaccoud). An t e la ex is tenc ia de un d o l o r persistente l o ca l i z ado en rod i l l a , h o m b r o o cadera, hay q u e cons iderar la p o s i b i l i d a d de una osteonecrosis .

r jTJ Las man i f e s t a c i ones hematológicas sue len ser asintomáticas. La más f r e c u e n t e es la a n e m i a de t r as to r nos crónicos. La l e u c o p e n i a leve q u e n o prec i sa t r a t a m i e n t o y la l i n f o p e n i a son hab i t ua l e s . La a n e m i a hemolít ica es i n f r e c u e n t e y grave . Las a l t e r a c iones de la coagulac ión sue l en deberse a a n t i c u e r p o s antifosfolípido.

j~4~J La manifestación p u l m o n a r más f recuente es la p leur i t i s , y a lgo menos el de r rame p l eu ra l . La causa más f recuente de in f i l t rados son las in fecc iones . Otras causas de afectación p u l m o n a r más raras, pe ro m u c h o más graves, son la neumon i t i s lúpica y la hemor rag ia a lveo lar .

| 5 | Las mani fes tac iones cutáneas p u e d e n ser inespecíficas o específicas. D e n t r o de estas últimas, las agudas (rash malar ) son las más frecuentes . Suelen acompañar a otras mani fes tac iones sistémicas y cu ran sin dejar c i ca t r i z . Las subagudas ( lupus anu la r pol icícl ico o psor ias i forme) no suelen presentar mani fes tac iones v i s cerales (sí artr i t is) . Las crónicas ( lupus d isco ide ) genera lmente son un p r o b l e m a exc lus i vamen te cutáneo, a u n q u e pueden aparecer en formas sistémicas ( 2 0 % ) y de jan c i ca t r i z . Excepc iona lmente , el lupus d i s co ide e v o l u c i o n a a lupus sistémico, y si lo hace, será a una f o r m a de buen pronóstico. La manifestación cutánea más f recuente es la fo tosens ib i l i dad .

| J La afectación fisiopalotógica renal aparece en el 5 0 % de los pac ientes . La f o r m a pro l i f e ra t i va d i fusa es la más grave, por su evolución sin t r a tamien to a Insuf i c ienc ia rena l . La obtención en la b iops ia de datos de f ibrosls in ters t i c ia l , esclerosis g lomeru l a r , semi lunas f ibrosas o at rof ia t ubu l a r son datos de daño i r revers ib le , por lo q u e se deben tratar sólo las mani fes tac iones extrarrenales.

Q T j La alteración fisiopatológica más característica del LES es la presenc ia de au toan t i cue rpos . Los an t i cue r pos más f r ecuen temente detectados son los an t i cuerpos ant inuc leares (ANA) . Los más específicos son los a n t i - A D N ds y anti-Sm. Los a n t i - A D N ds se re l ac ionan c o n el desa r ro l lo de nefr i t is lúpica y su título c o n la ac t i v i dad de la en f e rmedad . Los anti-Ro se re l ac ionan c o n la aparición de lupus cutáneo subagudo y lupus neonata l . Los anti-La d i s m i n u y e n el riesgo de nefr i t is .

j~g""j El lupus i n d u c i d o aparece, sobre t o d o , secundar io a h id ra l a c ina y p r o c a i n a m i d a . Los pac ientes desarro l lan prácticamente s i empre A N A , la mayoría de e l los ant i-histona. La cl ínica suele consist i r en a l terac iones cutáneas, ar t iculares y serositis, SIN afectación renal ni del sistema nerv ioso centra l ni an t i -ADN ds.

|~9~j El t r a t a m i e n t o de l LES va d i r i g i d o en función de l órgano q u e esté a f e c t ado . C u a n d o ex i s te a r t r i t i s , p l e u r i t is o síntomas genera les , sue le ser su f i c i en t e c o n A INE o c o r t i c o i d e s en dos is bajas. En el caso de la ar t r i t i s , además de l o an t e r i o r , sue le usarse h i d r o x i c l o r o q u i n a , y p u e d e a d m i n i s t r a r s e m e t o t r e x a t o en caso de pe rs i s t enc i a .

| i q | Las mani fes tac iones cutáneas prec isan fotoprotección, y pueden usarse co r t i co ides tópicos o antipalúdicos.

pjYj Las mani fes tac iones graves requ ie ren genera lmente el uso de inmunosupresores y cor t i co ides en dosis altas. En el caso de la nefr i t is grave, suele ut i l izarse c i c l o fos f am ida en pulsos y co r t i co ides en dosis altas. U n a a l ternat iva puede ser el m i c o f e n o l a t o o la aza t i op r ina de m a n t e n i m i e n t o .

jTJTj El síndrome antifosfolípido es causa de t rombos i s y patología obstétrica. Se d iagnost i ca med i an te la ex i s tenc ia de un c r i t e r io cl ínico ( t rombos is o patología obstétrica) y u n o analítico (ant icuerpos a n t i c a r d i o l i p i n a o an t i coagu lan te lúpico). Puede ser p r i m a r i o o secundar io (genera lmente a lupus) . Precisa t r a t am ien to c o n an t i coagu l a c i on o ra l , en caso de t rombos i s , y c o n hepar ina de ba jo peso y ácido acetilsalicílico, en caso de una embarazada c o n abortos de repetición prev ios . En el caso de presentar an t i cuerpos sin clínica, puede admin is t rarse ácido acetilsalicílico (aunque no es de f in i t i v a la indicación).

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El lupus er i tematoso sistémico (LES) es una enfermedad crónica inf la mator ia multisistémica, y, aunque su etiología es desconocida, es la enfermedad au to inmun i ta r i a por excelencia en la que existe una p ro ducción exagerada de autoant icuerpos que pueden dañar prácticamente cua lqu ier órgano o sistema. El curso y el pronóstico son extremadamente variables según los casos.

RECUERDA El lupus es una en fe rmedad p r o v o c a d a por i n m u n o c o m p l e j o s (hlper sens ib i l idad t i p o III).

5.1. Epidemiología

La enfermedad es propia de mujeres en edad fértil ( 9 0 % ) , aunque pue den aparecer casos en varones, ancianos y niños (MIR 97-98, 239). El p r edomin io f emen ino de la enfermedad (9/1) se atenúa en estas situaciones.

La enfermedad t iene una distribución mund ia l y existe predisposición en todas las razas, aunque es más frecuente y más agresiva en la etnia afroamericana, pero existen otros grupos étnicos, c o m o los hispanos y asiáticos, que son también más susceptibles a la enfermedad. La pre valencia varía entre 15-50 casos/100.000 en EEUU, y en España es de 9/100.000.

5.2. Etiopatogenia

Los agentes etiológicos concretos se desconocen . Sin embargo , d i ferentes observaciones clínicas y epidemiológicas permi ten que se pueda af i rmar que in f luyen varios factores en el desarro l lo de la e n fe rmedad : • F a c t o r e s g e n é t i c o s : asociación con HLA-DR2, DR3 y B8, con déficit

congénitos del comp lemen to , c o m o C1q sobre todo , y también C2 o C4, mayor inc idenc ia entre famil iares de pr imer grado, concor dancia entre gemelos monocigóticos.

• F a c t o r e s e x t e r n o s : radiación u l t r a v i o l e t a ( c l a ramente i m p l i c a da) , c ie r tos m e d i c a m e n t o s (LES i n d u c i d o ) y pos ib les agentes i n fecc iosos . F a c t o r e s h o r m o n a l e s : existe mayor prevalencia en el sexo f emen i no, que se pierde en las edades premenopáusica y posmenopáusica; mayor inc idenc ia en los varones con síndrome de Klinefelter y una posible exacerbación de los síntomas en el puerper io o tras la a d m i nistración de estrógenos exógenos. F a c t o r e s i n m u n o l ó g i c o s : en todos los pac ientes co n LES ex i s te un t r as to rno en la regulación de la i n m u n i d a d . En términos g loba les , produciría una disminución de la supresión po r parte de los l i n f o c i t o s supresores, de tal f o r m a q u e los l i n f o c i t o s B generarían una c a n t i d a d desmesurada de a u t o a n t i c u e r p o s . Estos au toan t i cue rpos podrían ac tuar de f o r m a específica f rente a d e t e r m i n a d o s "ant ígenos" ( an t i cue rpos a n t i p l a q u e t a r i o s , a n tifosfolípido) o b i en f o r m a r i n m u n o c o m p l e j o s ( c i r cu lan tes o in situ que , al depos i ta rse , generarían una repuesta i n f l a m a t o r i a responsab le de las a l t e rac iones patológicas y cl ínicas de la e n f e r m e d a d . La apoptos i s puede jugar un pape l i m p o r t a n t e en la pa togen i a de la e n f e r m e d a d .

A m o d o de resumen se puede decir que determinados ind iv iduos genéticamente predispuestos en un entorno estrogénico favorecedor, al exponerse a factores ambientales (desconocidos, en la mayoría de los casos) desarrollarían la alteración inmuni ta r ia y las manifestaciones clínicas del LES (Figura 1 5).

FACTORES GENÉTICOS (HLA-DR2, DR3)

FACTORES HORMONALES (Entorno estrogénico)

FACTORES AMBIENTALES (Fármacos, Rx UV)

ALTERACIÓN LINFOCITOS CD8

PÉRDIDA SUPRESIÓN LINFOCITOS B

PÉRDIDA SUPRES IÓN LINFOCITOS CD8

Producción exage rada d e a n t i c u e r p o s

Figura 15. Patogenia del lupus er i tematoso sistémico

5.3. Manifestaciones clínicas

El curso cl ínico y la gravedad son m u y var iab les . La mayoría de los pacientes presentan un curso in te rmi ten te c on per iodos de a c t i v i dad y remisión, p u d i e n d o mostrar en a lgunos casos una remisión c o m p l e t a .

Cualquier órgano puede resultar afectado (Tabla 16). De hecho, f re cuentemente ( 9 5 % ) , los pacientes presentan manifestaciones generales inespecíficas, c o m o febrícula, malestar, astenia, anorexia y pérdida de peso. • M a n i f e s t a c i o n e s muscu loesque l é t i c a s : son las más habituales ( 9 5 % ) .

- Lo más f r ecuen te son artra lg ias y mia lg ias inespecíficas (MIR 97-98 , 224 ) , pero la mayoría de los pac ientes ( 6 0 % ) p r e sentan una artr i t is m i g r a t o r i a e i n t e r m i t e n t e , no d e f o r m a n t e , que puede ser p o l i a r t i c u l a r y simétrica. Suele loca l i za rse en a r t i cu l a c i ones interfalángicas p r o x i m a l e s (IFP) y m e t a c a r p o falángicas (MCF), ca rpos y rod i l l a s . U n 1 0 % de los pac ien tes desa r ro l l an ar t r i t i s pers is tente c o n d e f o r m i d a d e s , pero sin q u e ex is tan eros iones (a d i f e r enc i a de la art r i t is r e u m a t o i d e ) . La d e f o r m i d a d más característica es la artropatía de Jaccoud, que cons iste en la desviación cub i t a l en ráfaga r e d u c t i b l e , j u n t o c o n d e f o r m i d a d en " c u e l l o de c i s n e " de los dedos y pu lga r en " Z " (MIR 08-09 , 83 ) .

- Pueden encontrarse desde lax i tud l igamentosa hasta roturas t en dinosas, e incluso nodulos subcutáneos idénticos a los nodulos reumatoides.

3 0

PORCENTAJE DE PACIENTES CON POSIT IV IDAD DURANTE LA EVOLUC IÓN DE LA ENFERMEDAD

Sistémicas Fatiga, malestar, fiebre, anorexia, náuseas, pérdida de peso

Ar t r a lg l as/mia lg i as Poliartr it is no erosiva Deformidades en manos Mioslt is Necrosis ósea isquémica

Anemia (en la en fe rmedad crónica) Anemia hemolítica Leucopenia (> 4 .000/mm 3 ) L infopenia (> 1.500/mm 3 ) T romboc i t open l a (> 100.000/mm 3 ) Esplenomegal ia Llnfadenopatía

Neurológicas

Erupción malar Erupción discoide Fotosensibi l idad Úlceras orales Otras erupc iones: maculopapular , ur t icante , ampol losa , lupus cutáneo subagudo Alopecia Vasculitis Paniculit is

Disfunción cogn i t i va Síndrome neural orgánico Convuls iones Neuropatía periférica ACVA

Pleuritis Pericarditis Miocard i t is Endocardit is (Libman-Sacks) Derrames pleurales Neumon l t i s lúpica Fibrosis interst icial Hipertensión p u l m o n a r SDRA / hemorrag ia

Proteinuria > 500 mg/24 horas Ci l indros celulares Síndrome nefrótlco Insuficiencia renal t e rmina l

Inespecíficas (anorexia, náuseas, do lo r leve, diarrea) Vasculitis con hemorrag ia o perforación Ascltis Alteraciones en la concentración de enzimas hepáticas

95 60 10

5 15/30

70 10 65 50 15 15 20

50 20 70 40

40 40 20

5

50 35 20 15 10

50 30 10 10 30 10 5

> 5 > 5

30 50 25

5-10

30

5 > 5

40

Venosa Arter ia l

10 5

95

95

85

80

60

60

50

45

15

A b o r t o 30

(DE EMBARAZOS)

Tabla 16. Manifestaciones clínicas del lupus eritematoso sistémico ( M I R 9 8 - 9 9 F , 1 0 2 )

La afectación muscular suele producirse en forma de mialgias y deb i l idad , aunque el 5 % de los pacientes presentan una auténtica miopatía inf lamator ia . Se debe considerar también la pos ib i l idad de una miopatía secundaria a fármacos (h id rox ic lo roqu ina o esferoides). La osteonecrosis aséptica o necrosis avascular es as imismo frecuente en los pacientes con LES (15-30%), y debe sospecharse s iempre que se encuentre do lor persistente de r i tmo mecánico loca l izado en el hombro , la rod i l la , y especia lmente cadera, sobre todo en ausencia de otros datos de act iv idad de la enferme

dad , y si el paciente requiere cort ico ides. La presencia de ant i cuerpos antifosfolípido también predispone a esta complicación.

L a s a l t e r a c i o n e s h e m a t o l ó g i c a s ( 8 5 % ) s u e l e n se r a s i n t o m á t i c a s .

- La anemia ( 7 0 % ) es la manifestación hematológica más hab i tua l . La causa más frecuente es la anemia de trastornos crónicos y su intens idad se cor re lac iona b ien con la ac t i v idad de la en fe rmedad . La presencia de un test de Coombs pos i t i vo se p roduce en el 2 5 % de los casos, aunque sólo un 1 0 % desarrollará hemol is is .

- La leucopenia ( 6 0 % ) suele ser leve, no predispone a la infección y no precisa t ratamiento. Genera lmente, se acompaña de l i n fo penia y sugiere act iv idad de la enfermedad.

- La t rombopen ia (15-25%) no suele tener impor tanc ia clínica, ya que en menos del 5 % de los casos es intensa y se acompaña de fenómenos hemorrágicos. La asociación de anemia hemolítica auto inmuni ta r i a y t romboc i topen ia se denomina síndrome de Evans.

RECUERDA Son m u y raras las hemorrag ias , a pesar de la t r o m b o p e n i a , y más tuales las t rombos i s por un síndrome antifosfolípido secundar io .

- En la coagulación, aunque se pueden detectar ant icuerpos frente a factores de la coagulación, la alteración más frecuente que se detecta es la presencia de ant icoagulante lúpico/anticuerpos antifosfolípido. Son excepcionales las manifestaciones hemorrá-gicas, y más habituales, los fenómenos trombóticos.

M a n i f e s t a c i o n e s c u t á n e a s : se producen en el 8 0 % de los pacientes en algún m o m e n t o de la enfermedad (Tabla 1 7).

LESIONES ESPEC ÍF ICAS LESIONES INESPEC ÍF ICAS

A g u d a s

• Eritema malar • Lesiones er i tematosas

no malares • Lesiones ampol losas

• Fotosensibi l idad • Telangiectasias • Livedo reticularis • Úlceras orales crónicas • Nodu los subcutáneos • Urticaria • Alopecia • Vasculitis cutánea

Subagudas • Lupus anular pollcíclico • Lupus psor las i forme

• Fotosensibi l idad • Telangiectasias • Livedo reticularis • Úlceras orales crónicas • Nodu los subcutáneos • Urticaria • Alopecia • Vasculitis cutánea Crónicas

• Lupus discoide local izado

• Lupus discoide genera l izado

• Lupus p r o f u n d o (panicul i t is lúpica)

• Fotosensibi l idad • Telangiectasias • Livedo reticularis • Úlceras orales crónicas • Nodu los subcutáneos • Urticaria • Alopecia • Vasculitis cutánea

Tabla 17. Manifestaciones cutáneas del LES

M a n i f e s t a c i o n e s i ne spec í f i c a s : las más comunes son la fotosens ib i l idad ( 7 0 % ) , telangiectasias, livedo reticularis, aftas orales o nasofaríngeas ( 4 0 % ) , nodulos subcutáneos, urt icar ia, a lopecia , vasculit is cutánea. M a n i f e s t a c i o n e s e spec í f i c a s

> Lesiones agudas (en el 5 0 % de los pacientes con LES). La más característica es el er i tema en "alas de mar iposa" (rash malar o er i tema en vespert i l io) . Se trata de un exantema eritematoso que se loca l iza sobre las mej i l las y dorso de la nariz, respetando el surco nasogeniano y las áreas periorbitar ias. Pueden aparecer también erupciones eritematosas agudas por enc ima de la c intura, y, con menos frecuencia, erupciones ampol losas. Las lesiones agudas son fotosensibles y suelen aparecer co inc id i endo con un brote de act iv idad de la enfermedad (Figura 16).

31


RECUERDA Las úlceras orales, la fotosensibi l idad, el LED y el rash en "alas de mar ipo sa" son criterios diagnósticos.

Figura 16. Eritema en "alas de mar iposa"

> Lesiones subagudas (en el 1 0 % de los pac ientes con LES). Se trata de lesiones er i tematosas anulares con f luen tes (LECS anu la r pol ic íc l ico) , en las que en ocas iones p r e d o m i n a la descamación (LECS psor ias i fo rme) . Apa recen en áreas fo toexpuestas c o m o c u e l l o , escote o dorso de los brazos . Los pac ientes c o n LECS presentan un per f i l p e cu l i a r . A m e n u d o , presentan man i fes tac iones ar t i cu lares más persistentes de lo que es hab i tua l en la en f e rmedad y f a t i g a b i l i d a d , a u n q u e no se p r o d u c e ni afectación renal ni de l SNC. A l g u n o s de estos pac ientes son ANA-nega t i vos . En c a m b i o , la mayoría son pos i t i vos f rente a anti-Ro (SS-A) (MIR 00-01 F, 150 ) . Las lesiones agudas y subagudas curan sin dejar c icatr iz , aun que en las subagudas puede aparecer c o m o secuela un área h ipop igmentada o h iperp igmentada (Figura 1 7).

> Lesiones crónicas o lupus d i s co ide ( 2 0 % ) . Es la f o r m a más f recuente de lupus cutáneo, y sólo e x c e p c i o n a l m e n t e ( 5 % de los casos) e v o l u c i o n a a LES, si b i en el 5 0 % son ANA-pos i t i vos . Sin e m b a r g o , un 2 0 % de los pac ientes c o n LES t i ene lesiones de LECD. Las lesiones se l o ca l i z an por e n c i ma de l c u e l l o (cara, cue ro c a b e l l u d o y pabe l lones a u r i c u lares), así c o m o en el dorso de las manos . Son c i r cu la res , in f i l t radas con un bo rde e r i t ematoso e l evado , q u e presen tan descamación, t a p o n a m i e n t o f o l i c u l a r y t e l ang iec ta sias. A d i f e r enc i a de las anter iores , de j an una c i c a t r i z c e n tral d e p r i m i d a , hipopigmentación y afectan a los anejos (Figura 18) . Pueden coex is t i r c on lesiones de p a n i c u l i t i s en m i e m b r o s in fer iores ( lupus p r o f u n d o ) .

En el LES, la inmunof luorescenc ia directa demostrará depósitos de IgM o IgG en la membrana basal de la pie l dañada en casi todos los casos; sobre pie l sana, esto ocurrirá en los casos agudos, en algunos de los subagudos y rara vez en los lupus discoides.

Figura 17. Lesiones en el lupus cutáneo s u b a g u d o

Figura 18. Lupus discoide Imagen cedida por Didac Barco. Hospital de la Santa Creu ¡ Sant Pau

L a s m a n i f e s t a c i o n e s n e u r o l ó g i c a s : ( 5 0 - 6 0 % de los casos) pueden ser muy variadas y afectar a cualquier parte del sistema nervioso central o periférico, ya que los posibles mecanismos patogénicos son múltiples (anticuerpos antineuronales, anticuerpos ant imie l ina , depósito de inmunocomple jos , vasculitis inf lamator ia o lesiones vasculares trombóticas mediadas por la presencia de anticuerpos antifosfolípido). El diagnóstico de neurolupus debe ser clínico, ya que no existen pruebas específicas (hasta un 7 0 % presentan alteraciones inespecíficas en el EEG, y un 5 0 % en el LCR c o m o proteinorraquia) . - Las manifestaciones que se consideran criterios diagnósticos son

las convuls iones y la psicosis. Esta última se puede encontrar f o rmando parte del síndrome mental orgánico, que es la m a n i festación mayor más habitual ( 3 5 % ) . Lo más frecuente ( 5 0 % ) son alteraciones cognit ivas leves y además son usuales las cefaleas.

RECUERDA La psicosis puede ser tanto una manifestación clínica del lupus er i tematoso sistémico c o m o un efecto secundar io de los cort icoides empleados en el t ratamiento de la enfermedad.

Otras manifestaciones pueden ser: meningitis aséptica, pseudotu-mor cerebral, hemorragias o accidentes cerebrovasculares, neuritis craneal o pol¡neuropatías sensitivomotoras. Aunque infrecuentes, por su importancia, hay que saber identificar la vasculitis retiniana y la mielit is transversa, ya que requieren un tratamiento ¡nmunosu-presor agresivo, para evitar sus terribles consecuencias.

32

RECUERDA El t ratamiento de la pleurit is o la pericardit is puede realizarse con AINE o C C O en dosis bajas. Las afectaciones parenquimatosas (miocardit is , neumonit is. . . ) requieren tratamientos más agresivos.

Las m a n i f e s t a c i o n e s c a r d i o p u l m o n a r e s s e p r e s e n t a n e n u n 6 0 % de

e n f e r m o s .

La pleurit is ( 5 0 % ) , con frecuencia bilateral y que puede produc i r o no derrame pleural ( 3 0 % ) , es la más habitual de las alteraciones card iopu lmonares . La neumoni t i s lúpica ( 1 0 % ) produce f iebre, do lor pleurítico, tos, inf i l trados pu lmonares fugaces de p redomin i o basal y atelectasias laminares. Sin embargo, la causa más común de inf i l trados pulmonares en el LES es la infección (MIR 99-00, 54 ; MIR 99-00F, 31) . Otras manifestaciones p u l m o nares menos usuales son la fibrosis pu lmonar , la hipertensión pu lmonar , el síndrome del "pulmón encog ido " y la hemorragia alveolar masiva (de morta l idad muy elevada).

RECUERDA La causa más f recuente de i n f i l t r ado p u l m o n a r en el lupus es la infección.

- Dentro de la afectación cardíaca, la pericardit is ( 30% ) es la más común. No son frecuentes ni el taponamien to cardíaco ni la pericardit is constrict iva. La miocardit is

(1 5%) se debe sospechar ante la existencia de card iomegal ia , fa l lo cardíaco izqu ie rdo , arr i tmias o alteraciones de la conduc ción sin causa que lo just i f ique. La endocardi t is de Libman-Sacks ( 1 0 % ) , que habi tua lmente es asintomática, puede produc i r insuf ic iencia aórtica o mit ra l . En fases avanzadas, c o m o consecuencia de la cort icoterapia pro longada, se produce un aumento de la inc idenc ia de cardiopatía isquémica arteriosclerótica, tanto por efecto secundario de estos fármacos c o m o por un probable aumento de la ve loc idad de c rec imiento y número de placas vulnerables por el ambiente in f lamator io del LES.

de nro-RECUERDA La endocard i t i s de Libman-Sacks suele ser asintomática y puede p ro d u c i r una insuf i c i enc ia aórtica o m i t r a l .

La a f e c t a c i ó n r e n a l t iene lugar, habi tua lmente , en forma de g lo merulonefr i t is y aparece en el 5 0 % de los pacientes, aunque práct icamente todos los pacientes con LES presentarían lesiones en el glomérulo en algún m o m e n n t o de la evolución si se investigase por inmunof luorescenc ia o microscopía electrónica. Las formas histológicas se recogen en la Tabla 18. Es la más trascendente de todas las manifestaciones clínicas, por ser la que cond i c i ona el pronóstico (MIR 00-01 , 80) y la pr imera causa de mor ta l idad , j un to con las infecciones, en la pr imera década de evolución de la enfermedad.

T IPO I Nefropatía lúpica mesangla l mínima

TIPO II Nefropatía lúpica mesangia l

TIPO III Nefropatía lúpica focal

TIPO IV Nefropatía lúpica difusa

T IPOV Nefropatía lúpica membranosa

TIPO VI Nefropatía lúpica esclerosante

Tabla 18. Clasificación de la nefropatía lúpica

La g lomerulonefr i t i s membranosa: suele produc i r prote inur ia de rango nefrótico, con escasa hematur ia y sin HTA ni deter ioro de la función renal , al menos hasta fases avanzadas. La g l o m e r u l o n e f r i t i s mesang ia l : p r o d u c e mínima p r o t e i n u r i a y hema tu r i a c on b u e n pronóstico, ya que no e v o l u c i o n a a i n su f i c i enc i a rena l . La situación más preocupante es la existencia de depósitos y proliferación, no sólo en el mesangio, sino también en la vert iente endote l ia l de la nefrona, lo que const i tuye una g lomeru lonefrit is prol i terat iva focal (si se afectan menos del 5 0 % de los glomérulos) o difusa (si se afectan más de la mitad) : > Cuando la afectación es focal se produce hematur ia y p ro te i

nur ia, que no suelen ocasionar un síndrome nefrótico (inferior al 2 0 % ) y no se altera el f i l t rado glomerular .

> En la g lomeru lonefr i t i s prol i ferat iva difusa, sin embargo, se or ig ina síndrome nefrótico, hematur ia con c i l indros flemáticos, y la mi tad de los pacientes presentan deter ioro de la función renal (precisa t ratamiento agresivo para detener la progresión a lesiones irreversibles).

La afectación tubu lo in te rs t i c i a l puede ser f recuente , pero hab i tua lmente es subclínica. La separación entre un t i po histológico y o t ro no es tan neta, por e j emp lo , la nefropatía membranosa puede coexist i r con la nefropatía mesangia l , la nefropatía focal o la fo rma di fusa. Puede darse transformación histológica de uno a o t ro t i po , y además, tanto o más que el t i po histológico, interesa conocer si las lesiones son reversibles (y con e l lo t ra tables) o irreversibles y crónicas, que hacen inútil (y, por tanto , con t ra ind i cado ) el t ra tamiento agresivo de ellas (Tabla 19) (MIR 0 0 - 0 1 , 80) .

REVERSIBLES IRREVERSIBLES

• Necrosis fibrinoide

• Semilunas epitel ia les

• Inf i l t rados in f lamator ios intersticiales

• Vasculitis necrot izante

• Esclerosis

• Semilunas fibrosas

• Fibrosis Intersticial

• Atrof ia t ubu l a r

Tabla 19. Hallazgos reversibles e irreversibles en la nefritis lúpica

M Í N I M A MESANGIAL FOCAL DIFUSA MEMBRANOSA

Microscopía óptica Norma l Proliferación mesangial Proliferación mesangia l

y endote l i a l (< 5 0 % ) Proliferación mesangial y endote l ia l (> 5 0 % )

Engrosamiento d i fuso pared capilar

IF + ME Depósitos granulares mesangiales (escasos)

Depósitos granulares mesangiales

Igs + C'en mesang io y subendote l ia les

Igs + C'en mesang io y subendote l ia les en grandes cant idades

Spikes

Otras Cuerpos hematoxilínicos, asas de a lambre , t r o m b o s hia l inos

Clínica Función renal norma l Función renal no rma l , prote inur ia , m lc rohematur i a

SN < 2 0 % Insuficiencia renal, HTA, síndrome nefrótico (90% ) M lc rohematur i a , c i l indros

Proteinuria a b u n d a n t e Síndrome nefrótico, hematur ia Función renal conservada

Tabla 20. Formas de nefropatía lúpica

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O t r a lesión rena l que puede ocas iona r i n s u f i c i e n c i a renal es la microangiopatía trombótica. A d i f e r e n c i a de las descr i tas p r e v i a m e n t e , es una lesión p o c o i n f l a m a t o r i a que se encuen t r a en pac ien tes con an t i cue rpos antifosfolípido y cursa con síndrome nefrótico e HTA . Se asoc ia a la a n e m i a hemolít ica m i c r o a n g i o -pática. Un 5-20% de los pacientes con LES termina con insuf ic iencia renal t e rmina l . Entre los datos de mal pronóstico se encuentran: - HTA. - Creat inina > 1,4 mg/dl. - Nefropatía lúpica difusa. - Cambios crónicos en la biopsia renal .

Una vez in ic iada la diálisis, son raros los brotes de la enfermedad. La biopsia renal permite diferenciar los distintos patrones (ya que no siempre el t ipo se corre lac iona con los datos clínicos) y, por tan to, ayuda a plantear la act i tud terapéutica. El trasplante renal fracasa dos veces más que en pacientes con g lo merulonefr i t is de otras etiologías, aunque la supervivencia de estos pacientes es parecida (Tabla 20) .

• L a s m a n i f e s t a c i o n e s g a s t r o i n t e s t i n a l e s ( 3 0 % ) suelen ser inespecíficas (diarrea, náuseas...) y a menudo derivadas de la tox i c idad del t ratamiento. Pueden presentar cuadros tan variados c o m o ascitis, pancreatit is aguda (por la enfermedad o farmacológica).La c o m p l i cación intestinal más grave es la vascul it is. Las transaminasas suelen estar elevadas, sobre todo , durante los brotes, aunque esto no se t ra duzca en lesión hepática alguna, o ser secundarias a tox i c idad por fármacos, cirrosis bi l iar pr imar ia , colangit is esclerosante o Budd-Chiar i , entre otros.

• M a n i f e s t a c i o n e s v a s c u l a r e s . Es frecuente la afectación vascular por varias causas: ant icuerpos antifosfolípidos, vasculit is, alteraciones degenerativas vasculares por exposición pro longada a i n m u n o c o m plejos o h iper l ipemia por el t ra tamiento esteroideo crónico. Por e l lo , a lgunos pacientes se benef ic ian más de una anticoagulación eficaz que del t ratamiento inmunosupresor .

• O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s que se pueden encontrar en el LES son la es-plenomegal ia ( 2 0 % ) , adenopatías ( 5 0 % ) , secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) o el h ipo t i ro id i smo subclínico (MIR 98-99F, 102).

O RECUERDA

Los ant icuerpos más específicos son los anti-Sm. Los ant i-ADN ds se corre lac ionan con la act iv idad de la nefritis.

5.4. Autoanticuerpos en el LES

La alteración analítica más característica del LES es la presencia de d i ferentes autoant icuerpos, especia lmente los ant icuerpos antinucleares ( 9 8 % ) y ant i-ADN (MIR 08-09, 87 ; MIR 99-00F, 241) .

A lgunos de éstos se asocian a determinadas manifestaciones o formas clínicas del LES.

Otros ant icuerpos con menor especi f ic idad son los ant ier i trocitar ios ( 6 0 % ) , ant ip laquetar ios (> 1 0 % ) , ant i l infoc i tar ios ( 7 0 % ) y ant ineuro-nales ( 6 0 % ) . Se corre lac ionan con la presencia de anemia hemolítica, t rombopen ia , leucopenia o disfunción l infoc i tar ia , y afectación difusa del sistema nervioso central , respectivamente.

Otras alteraciones de laborator io : En las fases de act iv idad de la enfermedad es habitual la elevación de la VSG, la exacerbación de la anemia de trastornos crónicos, los títulos elevados de ant i-ADN ds y el consumo de comp lemen to (niveles bajos de C3, C4 y CH50) .

• El factor reumato ide aparece en el 2 5 % de los casos, y las c r i og lo bul inas en el 2 0 % .

• Es frecuente la h ipe rgammag lobu l inemia . El LES y la artritis reumato ide se asocian f recuentemente al déficit de IgA (MIR 06-07, 79; MIR 99-00, 119).

5.5. Diagnóstico

• Eritema malar • Lupus discoide • Fotosensibi l idad • Úlceras orales o nasofaríngeas • Artr i t is • Serosltis (pleurit is o pericardit is) • Enfermedad renal (prote inur ia o c i l indros celulares) • Enfermedad neurológica (psicosis o convuls iones) • Alteración hematológica

- Leucopenia < 4 .000/mm 3

- L infopenia < 1.500/mm 3

- T rombopen i a < 100.000 p l aque t a s /mm 3

- Anemia hemolítica

• Trastorno inmunológlco: ant i cuerpos anti-ADN ds, antl-Sm, antifosfolípido o cua lquier combinación de ellos

• Ant i cue rpos ant lnucleares

Tabla 2 1 . Criterios diagnósticos en el lupus eritematoso sistémico

Dado que se desconoce la etiología exacta y que las alteraciones histológicas no son específicas, el diagnóstico se debe realizar mediante los criterios diagnósticos (Tabla 21). Éste se establece cuando se encuentran cuatro de los 11 criterios ut i l izados (MIR 06-07, 142; MIR 02-03, 230).

Situaciones clínicas peculiares

L u p u s i n d u c i d o p o r f á r m a c o s . Los fármacos más c laramente re lac io nados con el desarrol lo de esta enfermedad son la h idra lac ina y la proca inamida , aunque también se han re lac ionado otros tantos c o m o : isoniacida, c lo rp romac ina , D-penic i lamina, qu in id ina , interferón a, fe-nitoína, etc. Es muy común el desarrol lo de A N A sin llegar a produc i r clínica, aunque un 1 0 - 2 0 % de aquéllos en los que han aparec ido an t i cuerpos antinucleares desarrollarán la enfermedad.

El LES i nduc ido se asocia con HLA-DR4, no tiene p r edomin i o f emen ino y es más frecuente en los acetl ladores lentos (Tabla 22). Los pacientes presentan, semanas o meses desde el in i c io del t ratamiento, desarrol lo de A N A , en la mayoría de t i po anti-histonas. La aparición de las ma nifestaciones clínicas suele ser brusca, con clínica cutánea, art icular o de serosa.

La pr inc ipa l d i ferencia con el lupus espontáneo es la negat iv idad de los ant icuerpos ant i-ADN ds y la ausencia de afectación renal o de SNC. El t ratamiento consiste en la retirada del fármaco y cort ico ides en caso de persistir los síntomas.

3 4

EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA ANTICUERPOS

Lupus e r i t ematoso sistémico

P redomin io f e m e n i n o 9:1

Edad fértil

Articular, serosa, cutánea, renal, pu lmonar , SNC

ANA (98% ) Ant i-DNAds, Anti-Sm

Inicio progres ivo

Lupus i n d u c i d o

No p r e d o m i n i o sexual Acet i ladores lentos

No afectación SNC, ni renal

AAN 1 0 0 % N o a n t l - D N A d s ni anti-Sm

Inicio abrupto (semanas o meses después del c o n s u m o del fármaco)

ds: d o b l e c adena (double chain)

Tabla 22. Lupus induc ido frente al lupus er i tematoso sistémico

L u p u s c u t á n e o s u b a g u d o . La mi tad de los pacientes con lupus cutáneo subagudo desarrol lan manifestaciones clínicas c o m o artralgias, artritis, astenia y f iebre, aunque es poco habitual que se asocie a manifestaciones neurológicas o afectación renal. Pueden presentar leucopenia , y los A N A sólo aparecen en el 8 0 % de los pacientes. Se asocia a los ant icuerpos anti-Ro y anti-La, y a los haplot ipos B8 y DR3 (MIR 04-05, 82 ; MIR 00-01 F, 150).

L u p u s y e m b a r a z o . La f e r t i l i dad es no rma l en las pacientes con LES. Sin embargo , los abortos espontáneos, p r ema tu r i dad y muertes fe tales a l canzan el 3 0 - 4 0 % , espec ia lmente , en las portadoras de an t i cuerpos antifosfolípido, o las pacientes con nefr i t is act iva durante la gestación.

Aunque no está comple tamente demostrado que el embarazo suponga un empeoramiento para el curso clínico del LES, se aconseja que éste se produzca cuando la enfermedad esté inactiva (MIR 99-00, 42) . En este sentido, se recomiendan c o m o método ant i concept i vo las medidas físicas ev i tando los disposit ivos intrauterinos y los ant iconcept ivos orales (por aumento de riesgo cardiovascular) .

Durante el embarazo, si se precisan cort icoides, deben evitarse los de vida media pro longada (dexametasona, betametasona), ya que no son inact ivados por la B-hidroxilasa placentaria y, por tanto, atraviesan la barrera placentar ia sólo estarían indicados cuando se pretendiera que éstos tuviesen algún efecto terapéutico sobre el feto (miocardit is fetal). Se debe procurar evitar durante el embarazo los AINE, los i nmunosu presores y los antipalúdicos.

En algunos casos se desarrol lan brotes de la enfermedad, o inc luso el debut de la misma durante el per iodo posparto.

L u p u s n e o n a t a l . Se produce en un pequeño porcentaje (menos del 5%) de los recién nacidos de madres portadoras de ant icuerpos anti-Ro y/o anti-La, ya se trate de síndrome de Sjógren o LES, y hasta el 2 5 % se produce en recién nacidos de madres sanas con ant icuerpos anti-Ro circulantes.

RECUERDA El lupus neonatal únicamente aparece en el 5 % de los casos de madres con anticuerpos anti-Ro y/o anti-La, aun sin enfermedad.

Evolución y pronóstico

El curso clínico es var iable, desde formas poco agresivas que no m o di f i can la supervivencia, hasta formas rápidamente progresivas que llevan al paciente a la muerte. Lo más frecuente es la presencia de un curso intermitente con exacerbaciones y remisiones. Las remisiones "auténticas", que permi ten al paciente prescindir de los tratamientos, se producen en el 2 0 % de los mismos.

El p r inc ipa l factor que cond i c i ona la superv ivenc ia del pac iente es la afectación renal , de fo rma que son factores de mal pronóstico el deter ioro de la función renal que p rovoque una creat in ina > 1,4 mg/dl , la presencia de hipertensión o el síndrome nefrótico.

Otros datos "extrarrenales" que ind ican mal pronóstico son la anemia , h i p o a l b u m i n e m i a o el consumo de c o m p l e m e n t o en el m o m e n t o del diagnóstico, el n ive l socioeconómico ba jo y con menor ev idenc ia , la presencia de ant icuerpos antifosfolípido, la afectación difusa del SNC y la t r o m b o p e n i a . As im i smo , t ienen peor pronóstico los pacientes de raza no caucásica.

MORTAL IDAD

C o r t o p lazo

INFECCIÓN Riñon

La rgo p l azo

Moi o r ta l idad 10 años 2 5 %

Figura 19. Causas de morta l idad en el lupus

La pr inc ipal causa de muerte son las infecciones, la nefropatía y la afectación del sistema nervioso central (Figura 19). Los fenómenos trombóticos, derivados de la arteriosclerosis secundaria al tratamiento cort icoi-deo pro longado y a la inflamación crónica , se manifiestan en las formas de larga evolución de la enfermedad.

La supervivencia global de los pacientes con LES alcanza aproximadamente los siguientes valores: dos años el 9 5 % ; c inco años el 8 5 % ; diez años el 7 5 % .

Las mani festac iones clínicas consisten en la aparición de lesiones c u táneas similares a las de LECS en áreas fotoexpuestas a part i r de los dos meses de v ida , b l oqueo A V permanente y a l teraciones hematoló-gicas. La causa es el paso de ant icuerpos desde la madre al feto. Estos se mant ienen durante seis meses, negativizándose poster iormente , m o m e n t o en que las lesiones cutáneas desaparecen. Es excepc iona l que estos niños desarrol len una enfermedad au to inmun i t a r i a en la edad adul ta .

Tratamiento

El tratamiento debe ser ind iv idua l izado. A l tratarse de una enfermedad crónica con requerimientos prolongados de cort icoides, siempre se debe buscar la dosis mínima que permita controlar los síntomas para m i n i m i zar los efectos secundarios y l imitar su uso a aquellas manifestaciones no controlables mediante otros tratamientos menos tóxicos (Tabla 23).

35


MANIFESTACIONES TRATAMIENTO

Leves (a r t r i t i s , f i eb re , seroslt is ) AINE ± cort ico ides en dosis bajas

Cutáneas • Evitar la exposición solar • Cort ico ides tópicos ± h id rox i c lo roqu ina

Graves (afectación neurológica, renal...)

Cort icoides en dosis altas ± inmunosupresores

Tabla 23. Tratamiento del lupus en función de su gravedad (MIR 99-00F, 257)

• M a n i f e s t a c i o n e s l e v e s . Los AINE resultan útiles para el t ratamiento de manifestaciones "menores" , c o m o artralgias, artritis, mialgias, f iebre, astenia y serositis moderada (aunque son más frecuentes efectos secundarios c o m o meningi t is aséptica, hepatotox ic idad o deter ioro de la función renal). Cuando los AINE no resultan eficaces puede indicarse t ratamiento con cort icoides en dosis bajas (< 20 mg/día) (MIR 98-99, 86). Además, la h id rox i c lo roqu ina en dosis de 400 mg/día está indicada para el t ratamiento de las manifestaciones cutáneas, la astenia y la artrit is. La pr inc ipa l tox i c idad de este fármaco es la ret iniana, lo que exige controles oftalmológicos cada seis meses. Puede produc i r tox i c idad neuromuscular y rash.

Para el t ratamiento de la artritis del LES son útiles los AINE, cort icoides en dosis bajas y antipalúdicos. En casos persistentes, al igual que en la artritis reumatoide, puede emplearse el metotrexato.

• M a n i f e s t a c i o n e s c u t á n e a s . Es impresc ind ib le la fotoprotección en los pacientes con LES. Los cort ico ides tópicos y los antipalúdicos también se usan en el t ratamiento del lupus cutáneo subagudo y crónico.

• M a n i f e s t a c i o n e s g r a v e s . La afectación difusa del sistema nerv ioso cent ra l , la g lomeru lone f r i t i s p ro l i f e ra t i va d i fusa, y otras man i fes tac iones graves (neumon i t i s , t r o m b o p e n i a , anemia hemolítica, mie l i t i s . . . ) requ ie ren dosis altas de cor t i co ides (1-2 mg/kg/día). El uso de bolos de cor t i co ides en dosis m u y altas (1 g vía intrevenosa durante 3-5 días) se u t i l i za en pacientes c o n en fe rmedad grave act iva . En muchas ocasiones, asociado al t ratamiento con cort ico ides en dosis altas, se emplean inmunosupresores, sobre todo, en pacientes que no responden a los cort ico ides en dosis altas o c o m o "ahor rado res" de cort icoides, ya que la dosis de éstos debe reducirse de forma paulat ina, una vez contro lados los síntomas, hasta administrar una dosis mínima ef icaz. El más u t i l i zado es la c i c lo fos famida , aunque también se han e m p leado la c i c lospor ina , la aza t iopr ina o el metrotexato , este últim o espec ia lmente en la afectación art icu lar persistente. La lesión d o n d e más ef icac ia ha most rado la c i c lo fos famida asociada a g l u cocor t i co ides es en la g lomeru lone f r i t i s pro l i fe ra t iva di fusa, a d m i nistrada en pulsos intravenosos mensuales de 10-15 mg/kg (que p roducen menos t o x i c i d a d vesical que las dosis diarias orales), dado que la proporción de pacientes receptores de d i c h o t rata m i en to que e vo lu c i onan a insuf ic ienc ia renal es s ign i f i ca t i vamente menor . El m ico feno la to es una alternativa ef icaz al t ratamiento con c i c l o fosfamida de la nefritis lúpica. La azat iopr ina parece menos ef icaz, por lo que se reserva para el manten imiento de la remisión. No obstante, existen otras manifestaciones clínicas que no responden a la inmunosupresión:

El manejo de las manifestaciones trombóticas o los abortos de repetición asociados a la presencia de ant icuerpos antifosfolíp i do no responden al t ratamiento inmunosupresor , y precisan t ratamiento ant icoagulante o antiagregante.

- Algunas manifestaciones neuropsiquiátricas no son sensibles al t ratamiento cor t i co ideo o inmunosupresor . De hecho, los co r t i coides pueden produc i r o empeorar las alteraciones de t ipo psi-cótico.

- En la afectación renal , en sus fases avanzadas, cuando las al teraciones histológicas son crónicas y, por tanto, no reversibles, los t ratamientos que resultaban eficaces en las fases inic ia les de la g lomeru lonef r i t i s pro l i ferat iva difusa (cort icoides en dosis altas y c ic lo fosfamida) no son útiles. En esa fase, el t ra tamien to debe dir ig irse a las manifestaciones extrarrenales. Cuando se alcance la insuf ic ienc ia renal t e rmina l , se tratará con diálisis o trasplante renal . La superv ivenc ia de los pacientes con LES tra tados con estos proced imientos es s imi lar a la de los pacientes con insuf ic ienc ia renal der ivada de otras g lomeru lonef r i t i s (MIR 99-OOF, 257) .

5.6. Síndrome antifosfolípido

El síndrome antifosfolípido (SAF) se def ine por la coexistencia de t r o m bosis y/o patología obstétrica con la presencia de ant icuerpos ant i fosfolípido, f recuentemente ant icuerpos ant i ca rd io l ip ina de t ipo IgG.

Cuando aparece de forma aislada, se puede hablar de SAF pr imar io , pero lo más habitual es que se encuentre dentro de otra enfermedad (lo más frecuente es en pacientes con LES), tratándose entonces de SAF secundar io. Es más usual en mujeres.


Las t rombosis pueden ser tanto arteriales c o m o venosas. Las más comunes son las trombosis venosas profundas de los miembros i n feriores, que pueden generar t romboembo l i smos pulmonares . Son también frecuentes los fenómenos trombóticos arteriales cerebrales (MIR 97-98, 227) .

• Las muertes fetales se pueden produc i r en cualquier momen to de la gestación, pero son más comunes en el segundo y tercer tr imestre.

• Además de las mani festac iones clínicas que f o r m a n parte de los cr i ter ios diagnósticos, los ant i cuerpos antifosfolípido se asocian a otras múltiples mani festac iones clínicas c o m o livedo reticularis, valvulopatía, t r o m b o p e n i a , anemia hemolítica, mie l i t i s transversa, hipertensión p u l m o n a r y síndrome de Cuillain-Barré, entre otras.

Diagnóstico (MIR09-10, H I ; M I R 0 1 - 0 2 , SD

A n t i c u e r p o s a n t i f o s f o l í p i d o . Su presenc ia es i m p r e s c i n d i b l e para el diagnóstico. Éstos pueden ponerse de man i f i e s to por d i ferentes técnicas: • I n m u n o l ó g i c a s . Permiten la detección directa de estos ant icuer

pos. Frecuentemente se trata de ant icuerpos an t i c a rd io l i p i na de t ipo IgG que en muchas ocasiones detectan fosfolípidos de la membrana p laquetar ia un idos con proteínas plasmáticas, funda-

3 6

Reumatología

menta lmente la (32-gllcoproteína 1 . Ac tua lmen te también existen

técnicas que detectan ant icuerpos d i r ig idos específicamente c o n

tra esta proteína, re lac ionados con el síndrome antifosfolípido (A/

P2-glicoproteína 1 ) .

C o a g u l o m é t r i c a s . Se denomina ant icoagulante lúpico (ALE) a la a l

teración coagulométrica consistente en la prolongación del t i e m

po de t romboplas t ina parcial act ivada que no se corr ige al añadir

plasma fresco ( como sería de esperar, si la causa fuese un déficit de

factores de la coagulación).

R e a g í n i c a s . La presencia de serología luética falsamente posit iva

(VDRL, RPR) ind ica de fo rma indirecta la presencia de ant icuerpos

di r ig idos contra diferentes fosfolípidos.

RECUERDA Si un paciente con aumento del ttPa responde a la infusión de plasma, la causa seguramente es un déficit de factores de la coagulación

Estas técnicas no son comple tamente superponibles deb ido a la gran

heterogeneidad de los diferentes ant icuerpos, por lo que a m e n u d o un

paciente no tiene las tres pruebas positivas cuando es portador de an t i

cuerpos antifosfolípido.

El diagnóstico se establece mediante los criterios siguientes (Tabla 24)

(MIR 08-09, 255 ; MIR 98-99F, 97 ; MIR 97-98, 227) .

MANIFESTACIONES CL ÍNICAS ALTERACIONES ANAL ÍT ICAS

• Trombosis arterial o venosa • Abor tos de repetición

• Ant i cuerpos ant icard io l ip ina IgG o IgM • Ant i coagu lan te lúpico

El diagnóstico se establece cuando se presente un cr i ter io clínico acompañado de un cr i ter io analítico

Tabla 24. Criterios diagnósticos del síndrome antifosfolípido (SAF)

El t ra tamiento del síndrome antifosfolípido o de la presencia de an t i

cuerpos ant i ca rd io l ip ina , en ausencia de manifestaciones clínicas, es

f ruto de controversias. La Tabla 25 muestra la act i tud más habitual en

estas situaciones.

NO EMBARAZADA

• Presencia de ant i cuerpos antifosfolípido sin clínica asociada...

• Trombosis...

Nada o AAS

Anticoagulación manten ida con INR 2,5-3,5 ¡MIR 03-04, 13)

EMBARAZADA

• Presencia de ant icuerpos antifosfolípido sin clínica asociada ( trombosis o abortos previos)...

• Trombosis o abor tos previos...

Nada o AAS

HBPM ± AAS (MIR 02-03 , 218 )

Tabla 25. Tratamiento del síndrome antifosfolípido


Paciente de 32 años que, cuando acude a la consulta, refiere que hace unos 20 días, después de una exposición solar, le aparecieron en la zona externa, hombros, brazos y región escapular, unas lesiones anulares, eritematoedematosas en su borde y con regresión central, algunas confluentes, de dos o tres centímetros de diámetro, que apenas le ocasionan molestias. El diagnóstico sería:

1I E r i tema p o l i m o r f o . 2) L i q u e n p l a n o . 3) Por f i r i a hepatocutánea. 4) Lupus e r i t e m a t o s o cutáneo s u b a g u d o . 5) D e r m a t o m i o s i t i s .

M I R 0 4 - 0 5 , 1 4 2 ; RC: 4

Mujer de 33 años, que presenta pérdida de fuerza y sensibilidad en miembros derechos, establecida en unas horas. En la exploración se aprecia una hemiparesia y hemihipoestesia derechas, con signo de Babinski bilateral. Reinterrogada, reconoce que dos años antes había presentado durante unos días un déficit motor leve en los miembros izquierdos, que recuperó por completo. Tenía antecedentes de abortos múltiples. El LCR era normal. La resonancia magnética mostraba lesiones bilaterales subcorticales, una de ellas de forma triangular con base cortical. Entre las pruebas de laboratorio que a continuación se mencionan, ¿cuál podría aclarar el diagnóstico?

1) Dete rminac ión d e g lu cosa . 2) Test d e la D-x i losa . 3) Dete rminac ión d e a n t i c u e r p o s a n t i c a r d i o l i p i n a . 4) Dete rminac ión d e h i d r o x i p r o l i n a . 5) Dete rminac ión d e ác ido fól ico y v i t a m i n a B i r

MIR 0 1 - 0 2 , 1 5 1 ; RC: 3

Una mujer de 32 años consulta por un episodio de hemiparesia izquierda sugerente de ictus. Entre sus antecedentes, refiere un hábito tabáquico, no se ha documentado hipertensión ni hiperglucemia, ha tenido un episodio previo de amaurosis fugax y dos

episodios de tromboflebitis en extremidades inferiores. No refiere antecedentes qu i rúrgicos ni ingesta de medicación. Ha tenido tres abortos espontáneos. El hemo-grama y el estudio de coagulación son normales. La función hepática y renal y los electrólitos son normales. El colesterol total es de 260 mg/dl (normal < 240) y los triglicéridos de 160 mg/ di (normal < 150). La TC en la fase aguda no aporta datos significativos. ¿Cuál sería su planteamiento?

1) Se t ra ta d e una e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o sa a pa r t i r d e u n a t r o m b o f l e b i t i s séptica. I n i ciaría t r a t a m i e n t o antibiót ico empír i co , en espera d e los c u l t i v o s .

2) El c u a d r o c o r r e s p o n d e a u n a c c i d e n t e aterotrombótico en una p a c i e n t e c o n u n a h i p e r l i p e m i a f a m i l i a r . El o r i g e n más p r o b a b l e es la carótida. Sol icitaría u n e s t u d i o de t r o n c o s supraaórticos. Iniciaría t r a t a m i e n t o h i p o l i p e m i a n t e .

3) Se t ra ta d e u n e m b o l i s m o d e o r i g e n card íaco en una p a c i e n t e c o n u n a v a l v u l o p a -tía s i l en t e . Solicitaría u n e c o c a r d i o g r a m a u rgen te .

4) D a d a la e d a d , se t ra ta d e una e n f e r m e d a d d e s m i e l i n i z a n t e . Solicitaría una reso n a n c i a magnét ica c e r e b r a l .

5) El p r i m e r diagnóstico sería el d e s índrome antifosfolípido. Sol icitaría una d e t e r m i nac ión d e a n t i c u e r p o s a n t i c a r d i o l i p i n a .

M I R 98-99F , 9 7 ; RC: 5

Paciente de 36 años, con antecedentes de esplenectomía por trombocitopenia a los 22 años y cuatro abortos, el último seguido de un cuadro de trombosis venosa profunda. Desde hace unas ocho semanas, presenta un cuadro de artralgias generalizadas, astenia, abultamientos ganglionares y fiebre. ¿Cuál de las siguientes pruebas de laboratorio cree de mayor util idad para llegar al diagnóstico?

1) Factor r e u m a t o i d e y a n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s ( A N A ) . 2) A n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s ( A N A ) y a n t i c a r d i o l i p i n a . 3} Factor r e u m a t o i d e y a n t i c u e r p o d e la e n f e r m e d a d d e L y m e . 4) A n t i c u e r p o a n t i - A D N n a t i v o y ant i-Ro (SSA). 5) A n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a de l neutrófilo ( A N C A ) y a n t i h i s t o n a s .

RC: 2

3 7

Reumatología

06. ARTRITIS REUMATOIDE

Éste es u n t e m a f u n d a m e n t a l en el e s t u d i o d e la reumatología o r i e n t a d a hac i a el M IR ; quizá después d e las v a s cu l i t i s , el t e m a más i m p o r t a n t e . Las p r e g u n t a s en f o r m a d e caso c l ín i co son m u y f r e cuen te s , p o r lo q u e es i m p r e s c i n d i b l e saber r e c o n o c e r el c u a d r o m e d i a n t e el t i p o de afectación a r t i c u l a r y es tud i a r m u y b i e n las m a n i f e s t a c i o n e s extraartículares. A d e m á s d e este p u n t o , el t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d es una d e las p regun tas más hab i t ua l e s y q u e más ha v a r i a d o en los últimos años, po r la apar ic ión de n u e v o s m e d i c a m e n t o s . La ar t r i t i s j u v e n i l idiopática casi n u n c a se ha p r e g u n t a d o , p o r lo q u e sólo se hará reseña d e los dos t i p o s más i m p o r t a n t e s .

P regun tas

- M I R 0 9 - 1 0 , 79 , 1 3 8 - M I R 0 8 - 0 9 , 91 - M I R 0 7 - 0 8 , 7 7 , 2 3 1 - M I R 0 6 - 0 7 , 8 0 , 9 0 - M I R 0 5 - 0 6 , 7 9 , 2 4 3 - M IR 0 4 - 0 5 , 79 , 1 4 2 - M I R 0 3 - 0 4 , 2 3 , 2 5 , 33 - M I R 0 2 - 0 3 , 2 2 5 , 2 2 6 - M I R 01 -02 , 2 6 , 7 9 , 8 3 , 151 - M I R 0 0 - 0 1 , 79 , 83 - M I R 9 9 - 0 0 , 9 2 , 1 0 9 , 1 1 3 , 251 - M I R 99-00F , 8 9 , 9 2 , 2 3 8 - M I R 9 8 - 9 9 , 84 - M I R 98-99F , 9 7 - M I R 9 7 - 9 8 , 2 2 8 , 2 3 6

Aspectos esenciales

r n La artr i t is r euma to ide es una en fe rmedad crónica sistémica, de etiología desconoc ida , q u e cl ínicamente se — caracter iza por ser una po l ia r t r i t i s crónica simétrica, dest ruct i va y erosiva, q u e afecta prácticamente a c u a l

qu ie r articulación, pe ro de manera p r e d o m i n a n t e a pequeñas a r t i cu lac iones de las manos .

r j * ] Se supone que , sobre un i n d i v i d u o genéticamente pred ispuesto (HLA-DR4) , a través de la estimulación de un — antígeno no c o n o c i d o , se p r o d u c e una activación de l in foc i tos C D 4 que generan a t o c i n a s p ro in f l amato r i a s ,

c o n la cons igu ien te estimulación de macrófagos a n ive l s inov ia l q u e p r o d u c e n TNF-a e IL-1, responsables de perpetuar los síntomas in f l amator ios y de la sintomatología sistémica, además de c o n t r i b u i r a la degradación del cartílago y de l hueso por la activación de proteasas y osteoclastos. En el i n f i l t r ado s inov ia l se encuen t ran sobre t o d o C D 4 , pero también C D 8 , y macrófagos y l in foc i tos B (producción de FR).

r^~l La artr i t is r e u m a t o i d e puede p rovoca r inflamación de cua lqu i e r articulación d i a r t r od i a l , pe ro característica-^ — m e n t e no se afectan a r t i cu lac iones interfalángicas distales, a r t i cu lac iones sacroilíacas ni de c o l u m n a dorsal

n¡ l umbar . En cerv ica les , puede p roduc i r se subluxación a t loaxo idea . Las a r t i cu lac iones más f r ecuen temente afectadas al i n i c i o son las metacarpofalángicas.

C T l La clínica consiste en d o l o r e inflamación ar t i cu lar , genera lmente acompañados de r ig idez ar t i cu lar pro-— longada . Poster iormente es f recuente el desar ro l lo de de fo rmidades (dedos en o j a l , en c u e l l o de c isne, en

m a r t i l l o , ráfaga cub i ta l . . . ) . A fec ta c o n más f recuenc ia a mujeres (3/1) y en edad med ia , pe ro puede darse en cua lqu ie r sexo y edad .

p n La artr i t is r e u m a t o i d e (AR) puede dar mani fes tac iones extraar t icu lares q u e suelen aparecer en los pac ientes — con fac tor r e u m a t o i d e de (FR) pos i t i vo . La más f recuente es la ex is tenc ia de nodu los subcutáneos (sobre

zonas de presión, no do lorosos ) , y también es hab i tua l el síndrome seco secundar io .

r n En la artr i t is r euma to ide , la patogen ia cor re a cargo de la i n m u n i d a d ce lu lar . Por e l lo , hay p o c o c o n s u m o — de c o m p l e m e n t o ; si se observa una gran disminución del m i s m o , se estará ante una vascul i t is r eumato ide .

r n Las mani festac iones pu lmonares aparecen más en varones. Las más impor tantes son: de r rame p leura l (con — glucosa baja, adenos indeaminasa alta y c o m p l e m e n t o bajo) , nodu los (pueden cavitarse e infectarse) (la apa

rición en pacientes c o n neumocon ios i s se l l ama síndrome de Caplan) y f ibrosis p u l m o n a r (otras menos f re cuentes: b r o n q u i o i i t i s ob l i t e ran te e hipertensión pu lmona r ) .

Otras mani fes tac iones que hay q u e conoce r son: síndrome de Felty (esp lenomega l ia y neut ropen ia ) ; per i-^ — c a r d i t i s , osteoporos is , anemia de trastornos crónicos y, a u n q u e p o c o f recuente , am i lo idos i s (pensar en e l la

ante el desar ro l lo de p ro t e i nu r i a en un pac ien te c o n artr i t is r euma to ide de larga evolución c o n ac t i v i dad manten ida ) .

r^~l En c u a n t o a la analítica, hay q u e saber q u e la VSG y la PCR son marcadores de ac t i v idad de la en f e rmedad , así c o m o la anemia . El factor r euma to ide aparece en el 7 0 % de los pacientes, y es un factor pronóstico y u n o de los cr i ter ios diagnósticos, pero no es en abso lu to específico (aparece en sanos, in fecc iones , hepatopatías, vacunac iones , etc. y, con m u c h a f recuenc ia , en el síndrome de Sjógren). O t ros más específicos son los ant i-c i t r u l i na , que iden t i f i ca formas c o n mal pronóstico.

r¡"o~| El t r a t am ien to de la en f e rmedad pers igue ev i tar la inflamación, y c o n e l lo , las de fo rm idades . Es una enfer-— medad grave q u e deja secuelas m u y serias, por lo que deben instaurarse desde el p r i n c i p i o fármacos m o

d i f i cadores de la en f e rmedad . D e el los, el más u t i l i z a d o por su e f i cac ia y to l e ranc ia es el me to t rexa to . U n a a l ternat iva a este t r a t amien to es la l e f l u n o m i d a . SI fa l l a este t r a t amien to , se usan c o m b i n a c i o n e s de fármacos (metot rexato + h i d r o x i c l o r o q u i n a + sulfasalazina) y/o se pasa a terapias biológicas.

r p f | Los fármacos biológicos más emp leados a c tua lmen te en el t r a t am ien to de la en f e rmedad son los d i r i g idos cont ra el TNF-a ( i n f l i x i m a b , etanercept y a d a l i m u m a b ) . Si es pos ib le , deben ut i l izarse en combinación c o n meto t rexa to . Su efecto secundar io más f recuente son las in fecc iones (hay que hacer c r i b a d o y prof i l ax is en caso necesar io de tubercu los is ) . N o deben usarse t a m p o c o en pac ientes con tumores , enfermedades desmle-linízantes e insuf ic ienc ias cardíacas graves.

n¡~2~] La f o r m a más f recuente de artr i t is idiopática j u v e n i l (AIJ) es la o l i goa r t l cu l a r , que se caracter iza por afectar, — sobre todo, a niñas pequeñas y A N A pos i t i vo en la mayoría, c o n a l to riesgo de desar ro l lo de uveítis crónica

que puede e vo l u c i ona r a ceguera . O t ra f o r m a impor t an te es la sistémica, q u e se caracter iza por manifestarse c o n f i ebre en p icos , rash, adenopatías, esp lenomega l i a y artr i t is . En los niños, el t r a t am ien to es s imi la r al adu l to , a u n q u e i n i c i a l m e n t e las formas o l lgoar t i cu la res suelen tratarse con A INE. El me to t rexa to y el etanercept son los fármacos de f o n d o más emp leados en las formas agresivas.

3 8

ANTIGENO DESCONOCIDO

+ PRED ISPOS IC IÓN

GENÉTICA

Respuesta ¡nmunitaria-reacción in f lamator ia con activación

de células plasmáticas y l infoc i tos T

Infiltración sinovial por l infoci tos T CD4 > CD8 y monoc i t o s

Formación de t e j i do de granulación por activación de fibroblastos [pannus)

con hiperplasia de células móviles

Manifestaciones Destrucción art icular generales por a toc inas y ósea por a toc inas

secretadas formadas por los macrófagos en el pannus

Figura 20. E t iopatogenia de la artr i t is r eumato ide

6.1. Definición La ar t r i t i s r e u m a t o i d e (AR) es una e n f e r m e d a d crónica, sistémica, i n f l a m a t o r i a , de etiología d e s c o n o c i d a , q u e afecta de f o r m a p r e d o m i n a n t e a las a r t i cu l a c i ones periféricas p r o d u c i e n d o una s inov i t i s i n f l a m a t o r i a con distribución simétrica que p r o v o c a destrucción de l cartílago, con eros iones óseas y d e f o r m i d a d e s a r t i cu la res en fases tardías.

La evolución de la AR es va r i ab le , desde un proceso o l i goa r t i cu l a r breve y con lesiones ar t icu lares mínimas, hasta una po l i a r t r i t i s p r o gresiva con de fo rmidades ar t icu lares impor tan tes ; la mayoría t iene una evolución i n t e rmed i a . La p reva lenc i a de la AR es cercana al 0 , 8 % (0,3 a 2 , 1 % ) , En España es del 0 , 5 % , s imi la r a la de otros países europeos . Es más hab i tua l su debu t en la cuarta y qu in t a década de la v i da , y su afectación en las mujeres (3:1), a u n q u e esta t e n d e n c ia d i s m i n u y e en las edades avanzadas y en las fo rmas seroposi t ivas de la en f e rmedad .

Q RECUERDA

El pr imer diagnóstico a pensar ante una poliartr it is crónica, erosiva y simétrica que afecta a manos es una artritis reumatoide.

6.2. Etiopatogenia

La etiología de la AR permanece aún desconocida. Se postula, c o m o la teoría más aceptada, la existencia de un agente infeccioso c o m o desencadenante de la enfermedad sobre un i nd i v iduo genéticamente pre dispuesto. La predisposición genética parece clara, ya que existe mayor prevalencia entre los famil iares de pr imer grado, un 2 0 % de concor dancia en homoc igotos y una elevada asociación con HLA- DR4 ( 7 0 % en pacientes con AR).

En otras razas se han ident i f i cado otros haplot ipos del sistema HLA, c o m o D R 1 , DR9 y DR10. Ciertos alelos HLA-DR, c o m o DR2, DR3, DR5 y DR7, podrían "proteger " frente a la aparición de AR. La presencia de HLA-DR3 se asocia al desarrol lo de tox i c idad renal por sales de oro y D-penic i lamina, y a la aparición de tox i c idad cutánea y hema-tológica por sales de o ro (MIR 03-04, 25 ; MIR 03-04, 33 ; MIR 99-00F, 238) .

A grandes rasgos, el antígeno desataría una respuesta i nmun i t a r i a en el huésped, provocándose una reacción in f l amator i a . Se act ivan l in foc i tos T en el in f i l t r ado s inov ia l , p r e d o m i n a n t e m e n t e C D 4 con ac t i v idad TH1 que p roducen INF-y ( c i toc ina p ro in f l amato r i a ) , y en escasa med ida , c i t o c i na an t i i n f l amato r i a (IL-4).

El interferón, sin la i n f luenc i a regu ladora de IL-4, act iva macrófagos que p r o d u c e n varias c i toc inas , f u n d a m e n t a l m e n t e TNF e IL-1. Estas c i toc inas favorecen la neovascularización, el r e c lu t amien to de células p ro in f l amato r i as (perpetuando el proceso) , la activación de osteoclastos y la producción de proteasas, c on el cons igu iente daño ar t i cu lar . A s i m i s m o , estas c i toc inas son la causa de síntomas sisté-mlcos .

Es posib le que los i nmunocomp le jos produc idos dentro del te j ido sino-vial y que pasan a la circulación también cont r ibuyan a manifestac iones sistémicas (Figura 20), c o m o la vasculit is (MIR 01-02, 79).

6.3. Anatomía patológica

En el estudio anatomopatológico se aprecia un aumento de estas células de revestimiento, j un to con inflamación perivascular por células mono-nucleares. La sinovial aparece edematosa y sobresale en la cavidad art i cular con proyecciones vellosas (pannus sinovial). Este pannus (tej ido de granulación formado por fibroblastos, vasos y mononucleares) produce gran cant idad de enzimas de degradación que dañan los tejidos.

La célula inf i l t rante p redominante es el l in foc i to T. Las células C D 4 + (colaboradoras) p redominan sobre las C D 8 + (supresoras) y suelen hallarse en íntima vec indad con los macrófagos HLA-DR+ y células den-dríticas. Las C D 8 + pertenecen sobre todo al fenot ipo citotóxico, y no al supresor (MIR 07-08, 2.31; MIR 02-03, 225) .

Por último, se debe recordar que el nodu lo reumato ide t iene una histología característica, con una zona central necrótica, una intermedia con macrófagos en empal izada que expresan antígenos DR y una zona externa con te j ido de granulación (Figura 21) .

Figura 2 1 . Imagen histológica de un n o d u l o r eumato ide

3Q


6.4. Manifestaciones clínicas La AR es una po l i a r t r i t i s crónica simétrica. En m u c h o s casos se i n i c ia de f o r m a ins id iosa c o n astenia, ano rex i a , sintomatología mus-culoesquelética imprec i sa hasta que se p r o d u c e h a b i t u a l m e n t e una po l i a r t r i t i s , sobre t o d o , de manos , muñecas, rod i l l a s y pies y, casi s i empre , simétrica. Es m u c h o menos f recuente el debu t agudo co n po l i a r t r i t i s , f i ebre , adenopatías, etc., y el i n i c i o m o n o a r t i c u l a r u o l i -goa r t i cu l a r .

con muy poca frecuencia puede provocar compresión medular . Si se presenta do lor lumbar o sacroilícaco, hay que considerar que se debe a otro mot i vo , a di ferencia de lo que ocurre en las espondiloartropatías (MIR 97-98, 236) .

Q RECUERDA En las espondiloartropatías, la clínica suele ser al contrar io . Se afectan las sacroilíacas, puede afectarse toda la co lumna , y la artritis periférica suele ser asimétrica y, sobre todo , de miembros inferiores.

Afectación articular

Distribución

En la AR lo más característico es la simetría y la afectación de las manos, aunque puede dañar prácticamente cua lqu ie r articulación d i a r t rod i a l . Sin embargo , la afectación de las interfalángicas distales resulta m u y excepc iona l . Las que más hab i tua lmente se afectan (Figura 2 2 ) al i n i c io de la en fe rmedad son las metacarpofalángicas y, casi c on igual f recuenc ia , los carpos. Las interfalángicas prox ima les y metatarsofalángicas también son usuales al i n i c i o .

5 5 %

Figura 22. Afectación art icular en la artr i t is r eumato ide

Puede afectarse, as imismo, la articulación cr icoar i tenoidea con ron quera, do lor , e inc luso obstrucción. A nivel axial solamente se afecta la co l umna cerv ica l , fundamenta lmente la articulación at loaxoidea, pud i endo llegar a produci rse en fases avanzadas subluxación a t loaxo i dea. Esta complicación suele manifestarse con do lo r occ ip i t a l , pero

Clínica articular

La clínica suele comenzar con dolor e inflamación (con derrame y/o hipertrof ia sinovial ) en las art iculaciones afectadas. La r igidez matut ina pro longada (mayor de una hora) es típica de la enfermedad. Además de la inflamación y el do lor art icular, los pacientes pueden presentar te-nosinovit is , bursit is, roturas tendinosas y problemas musculares, c o m o deb i l idad y atrofia. En la rod i l l a , el aumento de v o l u m e n y do lor en la zona posterior puede deberse a la aparición de un quiste de Baker. Si la enfermedad progresa, aparecen deformidades articulares que son muy habituales. Se desarrol lan subluxaciones y luxaciones causadas por anqui losis, destrucción ósea, o por deb i l i t amiento e incluso ruptura de tendones y l igamentos. Las deformidades más características (Figura 23) de la enfermedad son: desviación en ráfaga cubi ta l por subluxación de art iculac iones metacarpofalángicas, flexión de la interfalángica dis-tal (IFD) (dedo en mart i l lo ) y, en el pr imer dedo, hiperextensión de la metacarpofalángica (MCF) con flexión de IF (deformidad en Z). En los pies, la lesión más característica es el hund im ien to del antepié, pero también el ensanchamiento del metatarso, el hallux valgus, la subluxación plantar de la cabeza de los metatarsianos, los dedos en mart i l lo con desviación lateral, de forma que el pr imero se sitúa en ocasiones por enc ima o por debajo del segundo (MIR 07-08, 77; MIR 97-98, 228).

Figura 23. Deformidades de las fa langes en la artr i t is r eumato ide

4 0

Manifestaciones extraarticulares

A veces, éstas son el signo pr inc ipa l de act iv idad de la enfermedad, aunque en la mayoría de los casos no t ienen una gran importanc ia clínica. Los síntomas generales, c o m o la astenia, son habituales. Estas manifestaciones aparecen más frecuentemente en pacientes con títulos altos de factor reumato ide (MIR 0 0 - 0 1 , 83) . • N o d u l o s r e u m a t o i d e s ( 2 0 - 3 0 % de los pacientes con AR) (MIR 06-

07, 80). Pueden aparecer en cua lquier órgano, pero habi tua lmente se loca l izan en zonas de presión, c o m o el codo , tendón de Aqui les , rod i l la , o c c ipuc io , etc. Surgen en pacientes con factor reumato ide (FR) posi t ivo. Son de consistencia f i rme, están adheridos a planos profundos y, salvo cuando se sobreinfectan, no suelen ser dolorosos. El fenómeno in ic ia l parece ser una vasculit is foca l .

• M a n i f e s t a c i o n e s o c u l a r e s . La q u e r a t o c o n j u n t i v i t i s seca d e r i v a da de un síndrome de Sjógren secunda r i o es la manifestación ocu l a r más común ( 2 0 % ) . La presenc ia de ep iesc le r i t i s (suele ser leve y t rans i tor ia ) o esc ler i t is ( con afectación de capas p r o fundas y más grave) es p o c o hab i tua l ( 1 % ) . La lesión es s im i l a r al n o d u l o r e u m a t o i d e y puede causar un a d e l g a z a m i e n t o con perforación del g l o b o ocu l a r ( esc le roma lac ia per forante ) (MIR 99-00F, 92 ) .

R E C U E R D A La artr i t is r e u m a t o i d e a n ive l oftalmológico, al c o n t r a r i o que las espondiloartropatías y la artr i t is idiopática j u v e n i l no suele p r o d u c i r uvei t is s ino epiesc ler i t is .

R E C U E R D A El meto t rexa to también puede causar f ibrosis p u l m o n a r .

M a n i f e s t a c i o n e s p l e u r o p u l m o n a r e s (MIR 01-02, 26) . Son más frecuentes en varones. Las más importantes son: - P l eu r i t i s : es la más hab i tua l , aunque suele ser asintomática. El

líquido pleural presenta aumento de proteínas (4 g/dl), L D H y A D A , con un marcado descenso de los niveles de glucosa (30 mg/dl) y de comp lemen to . El FR es posi t ivo. A menudo se resuelven cuando mejora la afectación art icular (Tabla 26).

- N e u m o n i t i s i n t e r s t i c i a l / F i b r o s i s p u l m o n a r : sobre todo en bases. Aparece en las AR graves. Puede produc i r una alteración de la capac idad de difusión pu lmonar in ic ia lmente , y poster iormente el patrón en panal característico. Empeora el pronóstico de la enfermedad.

- N o d u l o s p u l m o n a r e s : pueden ser únicos o múltiples, y suelen localizarse en situación periférica y lóbulos superiores. Generalmente son asintomáticos, aunque pueden cavitarse y sobreinfectarse o provocar un neumotorax. Si aparecen en pacientes con neumoco-niosis, se denomina síndrome de Caplan.

- B r o n q u i o l i t i s o b l i t e r a n t e . Con obstrucción de pequeños b r o n quios y bronqu io los . Poco frecuente, pero grave.

- H i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r : es poco frecuente, pero empeora el pronóstico.

LES AR TBC EMPIEMA

Tipo Exudado Exudado Exudado Exudado

Celularidad Escasa Variable Variable Muy abundante

Glucosa Normal Muy disminuida Disminuida Muy disminuida

ADA Normal Aumentado Aumentado Normal

Complemento Muy disminuido Disminuido Normal Normal

Tabla 26. Diagnóstico diferencial del derrame pleural de la artritis reumatoide

• Vascu l i t i s r e u m a t o i d e . Puede afectar a c u a l q u i e r órgano. Es más f r e cuen te en AR grave, de larga evoluc ión y con títulos al tos de FR.

Puede p r o d u c i r desde les iones d ig i ta les ais ladas por ar ter i t i s ( i n fartos hemorrágicos en el l echo unguea l o en pu lpe jos ) , hasta cuadros sistémicos graves c o n impl icación del SNP ( m o n o n e u r it is múltiple o polineuropatía), afectación cutánea (púrpura p a l pab le , úlceras o necoros is cutánea, sobre t o d o en m i e m b r o s i n fer iores) o afectación v iscera l (pulmón, in tes t ino , hígado, b a z o , etc. ) . La vascu l i t i s renal es e x c e p c i o n a l . La histología de esta vascu l i t i s es s im i l a r a la de la PAN clásica. Puede haber vascu l i t is leucocitoclástica.

M a n i f e s t a c i o n e s c a r d í a c a s . La per icard i t is es la manifestación cardíaca más f recuente y suele ser asintomática. El der rame pe-ricárdico t iene características similares al descr i to en la p leur i t i s . Raramente evo luc iona a t aponamien to . Otras formas de afectación cardíaca son la per icard i t is constr ic t iva crónica, endocard i t i s (va lvul i t is , sobre todo , de válvula aórtica), m ioca rd i t i s o depósito de a m i l o i d e . En estudios en necropsias es f recuente la afectación cardíaca. M a n i f e s t a c i o n e s n e u r o l ó g i c a s . La compresión de nervios periféricos por la sinovit is inf lamator ia o por las deformidades articulares es la manifestación más habi tua l . Puede producirse síndrome del túnel del carpo (mediano) por la frecuente afectación de las muñecas o del tarso, o atrapamiento de otros nervios c o m o el cubita l o radial . La presencia de vasculit is se puede asociar a neuropatía periférica. La subluxación at loaxoidea puede ocasionar una mielopatía (pérdida de fuerza en M M I I , h iperrref l lexia , Babinski) . La afectación del SNC es excepc iona l .

M a n i f e s t a c i o n e s óseas . Aparte de la osteopenia yuxtaart icular , es habitual el desarrol lo de una osteoporosis general izada mult i fac-tor ia l ( i nmov i l i dad , t ratamiento cor t i co ideo y por la act iv idad de la enfermedad). M a n i f e s t a c i o n e s r e n a l e s . Genera lmente se p roduce deb ido al uso de fármacos (g lomerulonefr i t is membranosa por sales de o ro o D-pen ic i l amina ; nefropatía por AINE), pero ante una prote inur ia en un paciente con AR de larga evolución, también se debe considerar la pos ib i l idad de ami lo idos is . M a n i f e s t a c i o n e s h e p á t i c a s . No es infrecuente la elevación de las enzimas hepáticas en relación a la act iv idad de la enfermedad y asociada a la presencia de otros parámetros de act iv idad. Pero t a m bién es habitual la elevación enzimática aislada secundaria al uso de fármacos hepatotóxicos, c o m o los AINE y, fundamenta lmente metotrexato (MTX) o l e f lunomida . Genera lmente, se produce normalización de los niveles al suspenderlos. La cirrosis bi l iar pr imar ia se asocia con frecuencia a la artritis reumatoide, c o m o lo hace con otras enfermedades de naturaleza auto inmuni ta r i a (Sjógren, esclerosis sistémica, etc.).

S í n d r o m e de Fe l t y . Aparición de esplenomegal ia y neutropenia en pacientes con AR. A veces presentan anemia, t rombopen ia , f iebre, astenia, etc. Es más frecuente en AR de larga evolución con niveles altos de FR, nodu los subcutáneos y otras afectaciones sistémicas. Suelen presentar i nmunocomp le jos circulantes y consumo sistémico del comp lemen to . Pueden producirse infecciones c o m o consecuenc ia de la neutropenia . A m i l o i d o s i s . Es una complicación infrecuente de los pacientes con AR de larga evolución y persistencia de la act iv idad de la enfermedad. Puede ocasionar múltiples síntomas por afectarse cua lqu ier órgano (colestasis por depósito en el hígado, diarrea por depósito en el intest ino o insuf ic iencia cardíaca), aunque el órgano más frecuen-

41


teniente dañado es el riñon donde aparece prote inur ia que suele alcanzar rango nefrótico (MIR 99-00, 251).

AR, que puede disminuirse mediante un eficaz contro l de la act iv idad inf lamator ia (MIR 09-10, 79).

RECUERDA El am i lo ide que se deposita en las formas secundarias es de t ipo AA. El diagnóstico se hace por biopsia renal, rectal o aspiración de grasa abdomina l .

M a n i f e s t a c i o n e s h e m a t o l ó g i c a s . La anemia es mul t i fac tor ia l , asociada tanto al proceso in f lamator io crónico c o m o a la ferropenia. Suele existir una anemia normocítica normocrómica c o m o reflejo de una alteración de la eritropoyesis. Se r e l a c iona c o n el g r ado de afectación a r t i cu l a r y es la m a n i festación hematológica más f r ecuen te (MIR 99-00 , 92 ) . Puede observarse, en casos graves, eos i no f i l i a . En relación c o n la ac t i v i d a d de la e n f e r m e d a d , se p u e d e aprec ia r t r o m b o c i t o s i s . Es pos ib l e que exista l eucoc i tos i s o l eucopen i a en el síndrome de Felty. Se ha r e l a c i o n a d o la ar t r i t is r e u m a t o i d e con una m a y o r p r o b a b i l i d a d de desar ro l l a r l i n f o m a , sobre t o d o , de células B grandes . Esta compl icac ión se ocas i ona con m a y o r p r o b a b i l i d a d en los pac ientes con a c t i v i d a d i n f l ama to r i a marcada , a u n q u e los t r a t am ien tos adm in i s t r ados para la e n f e r m e d a d podrían i n f l u i r en esta compl icac ión .

Determinados rasgos clínicos y analíticos se asocian a un peor pronóst i co (Tabla 27).

Sexo f e m e n i n o Factor r eumato ide e levado PCR elevada VSG elevada Nodu los subcutáneos Erosiones radiológicas Afectación de más de 20 art iculac iones HLA-DR4 Bajo nivel socioeconómico Ant i cuerpos anti-CCP

Tabla 27. Factores de mal pronóstico en la artr i t is r euma to ide

RECUERDA La infección es la pr inc ipa l causa de muerte, pero también existe un aumento de riesgo cardiovascular que cont r ibuye a la disminución de la esperanza de vida.

6.5. Evolución y pronóstico

La evolución de la AR es var iable (MIR 98-99F, 238) , pero la mayoría t iene (Figura 24) una act iv idad manten ida , f luctuante, con un grado var iable de de fo rmidad art icular. Las remisiones son más probables d u rante el pr imer año.

Act i v idad in f lamator ia

— > Años

Figura 24. Evolución de la artritis reumatoide

La esperanza de v ida se acorta en la artritis reumatoide. La mor ta l idad está l igada a la afectación art icular más grave, y se atr ibuye a infección, hemorragia gastrointestinal y efectos secundarios de los fármacos. As imismo, está descrito que las enfermedades cardiovasculares c o n t r ibuyen también a un aumento de la mor ta l idad en los pacientes con

6.6. Diagnóstico

Datos de laboratorio

No existe n inguna prueba específica para el diagnóstico de la AR. Los hal lazgos analíticos característicos son:

Factor reumato ide . Los factores reumatoides (FR) son ant icuerpos que reaccionan con la porción Fe de la IgG. Genera lmente, el t ipo de ant icuerpo detectado suele ser IgM. El FR aparece en las dos terceras partes de los pacientes adultos con AR, aunque no es específ i co de esta enfermedad en absoluto. La pos i t i v idad no establece el diagnóstico de AR, pero puede tener impor tanc ia pronost ica, ya que los pacientes con títulos elevados suelen tener una afectación más grave y progresiva, con clínica extraart icular. Suele ser constante en pacientes con nodulos o vasculit is.

• O t ros an t i cuerpos . En los últimos años ha c o b r a d o m u c h a i m por tanc i a la determinación de ant i cuerpos d i r i g idos cont ra el péptido c i t r u l i n a d o ( an t i c i t ru l ina ) . Estos an t i cuerpos t i enen una sens ib i l idad parec ida al factor r euma to ide pero son más específicos que éste, resultan m u y útiles en el diagnóstico p recoz ( cuando quizá el pac iente no reúna aún cr i te r ios diagnósticos) y t i enen también un pape l pronóstico, ya que iden t i f i c an fo rmas más agresivas. En el 1 5-40% se encuentra A N A en títulos bajos con patrón h o m o géneo. No se encuentran an t i-ADN, c o m o en el LES. El c o m p l e m e n to sérico suele estar no rma l , salvo en los casos graves, sobre todo, asociados a vasculit is, en que desciende. En la AR existe con frecuencia anemia normocítica y normocrómica, que se re lac iona con la act iv idad de la enfermedad. La VSG, la PCR y otros reactantes de fase aguda, c o m o la cerulo-plasmina, suelen estar elevados en la AR y se corre lac ionan con la act iv idad (el FR tiene menos ut i l idad para mon i to r iza r la act iv idad de la enfermedad) (MIR 98-99 , 84 ) .

• El líquido sinovia l es in f lamator io con comp l emen to bajo.

4 2

Reumatología

Radiología

In ic ia lmente , únicamente existe tumefacción de partes blandas, c o m o en cua lqu ier artritis. Cuando avanza la enfermedad, hay un patrón característico con afectación art icular simétrica, osteopenia yuxtaart icu-lar ("en banda" ) , pérdida de cartílago art icular ( "p inzamiento a r t i cu lar") y erosiones óseas (subcondrales). La resonancia magnética (RMN) puede detectar muy precozmente erosiones. Incluso con radiografías normales, descubre con mayor anticipación las lesiones óseas, aunque no suele usarse en el diagnóstico, salvo si existen dudas (Figura 25).

Debe ser un tratamiento fundamenta lmente farmacológico apoyado por una buena fisioterapia, y reservando la cirugía para casos precisos de alguna articulación en la que ya no hay posibi l idad de solución médica.

Fisioterapia y rehabilitación

El e jerc ic io adecuado es necesario para mantener la mov i l i dad art icular y evitar la atrofia muscular.

Figura 25. AR. Afectación avanzada del carpo

Criterios diagnósticos

El American College of Rheumatology ha revisado los criterios para el diagnóstico de la AR (Tabla 28) , con una sensibi l idad y especi f ic idad cercanas al 9 0 % . No obstante, el hecho de no c u m p l i r estos criterios, sobre todo , durante las primeras fases de la enfermedad, no exc luye el diagnóstico (MIR 99-00F, 89) .

Rigidez articular prolongada tras la inactividad (superior a una hora) Afectación poliarticular (al menos tres áreas de forma simultánea)* Afectación de las articulaciones de las manos Distribución simétrica Nodulos reumatoides Factor reumatoide sérico Alteraciones radiológicas (erosiones u osteoporosis yuxtaarticular)

Las 14 áreas articulares que se pueden afectar incluyen IFP, MCF, carpos, codos, rodilla, tobillo, MTF (izquierda y derecha)

Tabla 28. Criterios diagnósticos de la artritis reumatoide (seprecisan cuatro)

6.7. Tratamiento

El t ratamiento en la AR t iene un enfoque global y persigue fundamenta l mente el contro l del do lor y de la inflamación art icular, para conseguir evitar las deformidades y conservar una buena capac idad func iona l . Por supuesto, as imismo, se deben contro lar los síntomas extraart icu la res, cuando aparecen.

El uso de férulas puede cont r ibu i r a mejorar o evitar las deformidades. Se debe reservar el reposo para situaciones concretas de brotes a r t i cu lares, y ev i tando que sea pro longado.

Alimentación

Existen algunos estudios que p romulgan el consumo de al imentos ricos en grasas pol i insaturadas para d i sminu i r la act iv idad inf lamator ia .

Fármacos (MIR oe-o?, 90 )

A n a l g é s i c o s y A I N E . Son precisos prácticamente en todos los pacientes durante muchos periodos de la enfermedad. Se puede u t i l i zar cua lquiera . Su misión es d i sm inu i r la inflamación y el do lor , pero no alteran el curso de la en fe rmedad , por lo que se usan de fo rma concomi t an te a los t ratamientos mod i f i cadores , s iempre que sean precisos. El ácido acetilsalicílico y otros AINE poseen propiedades analgésicas y ant i in f lamator ias útiles en el con t ro l de los síntomas de la e n fe rmedad , aunque t ienen muchos efectos adversos re lac ionados con la inhibición de la c ic looxigenasa-1 (irritación gástrica, hipe-razoemia , disfunción p laquetar ia , exacerbación de r ini t is alérgica y asma). Los i n h i b i d o r e s se lect ivos de la COX-2 o f r e cen la ven ta ja de presentar m e n o r r iesgo de c o m p l i c a c i o n e s gas t ro in tes t ina les , por lo q u e p u e d e n ser ef icaces en el t r a t a m i e n t o de la enfer m e d a d , a u n q u e se debe tener c u i d a d o con su uso d e b i d o a los po tenc i a l es efectos secundar ios ca rd iovascu la res que p u e d e n presentar . C o r t i c o i d e s . Se usan en dosis bajas (inferiores a 15 mg de predni-sona) c o m o fármaco ant i in f lamator io y, en la mayoría de los casos, mejoran los síntomas. Incluso han demostrado en algunos estudios que retrasan la progresión radiológica. Sin embargo, deb ido a la frecuencia de efectos secundarios, inc luso en dosis bajas, se deben emplear con precaución.

RECUERDA El t r a t am ien to d e elección es el meto t rexa to .

Se pueden usar también i n f i l t raciones locales intraart iculares.

F á r m a c o s m o d i f i c a d o r e s d e l a e n f e r m e d a d ( F A M E ) (Figura 26) . Se inc luyen dentro de este grupo los fármacos que frenan o retrasan la destrucción art icular. El t ratamiento con ellos debe iniciarse desde el pr imer m o m e n t o en que se diagnostica la enfermedad, ya que han demostrado que su uso temprano mod i f i ca la progresión de la enfermedad. Su efecto no empieza a notarse hasta trascurridos semanas o meses desde su in i c io .

4 3

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía , 8. a ed i c i ón

Se usan de forma con junta con los AINE y/o los cort icoides. Si no se produce respuesta a uno de el los, puede cambiarse por otro , o inc luso uti l izarse en terapia comb inada (MIR 08-09, 9 1 ; MIR 06-0 7 , 9 0 ; MIR 04-05 , 79; MIR 0 0 - 0 1 , 79) .

Estos fármacos se ut i l izan actua lmente con mucha frecuencia , sobre todo en pacientes en los que no ha sido efect ivo el t ratamiento anterior. Resultan eficaces, con o sin MTX asociado, aunque en el caso de in f l i x imab , se recomienda el uso asociado.

AINE + CORTIC EN DOSIS BA

( T e r a p i a s i n t o n

Añadir me to t rexa to/ l e f l unomlda

Triple terapia (MTX + h id rox i c lo roqu ina + sulfasalaclna) o l e f lunomlda + MTX

(solo o en combinación)

Si resul tado ¡nsatisfactorio, añadir anti-TNF

Figura 26. Esquema terapéutico de la artritis reumatoide

Se inc luyen : - Metotrexato . Ac tua lmente es el fármaco prefer ido para el trata

miento de la AR deb ido a su eficacia y to lerancia (MIR 05-06, 79). Se administra en una única dosis semanal de 7,5 a 25 mg . El uso simultáneo de ácido fólico o folínico d isminuye algunos efectos adversos (MIR 99-00, 11 3). Los efectos secundarios que se deben tener en cuenta para su contro l son: molestias gastrointestinales (que d i sminuyen con la administración parenteral), úlceras orales, tox i c idad hematológi-ca, hepática y desarrol lo de neumoni t i s (MIR 02-03, 226) .

- Sulfasalacina. Fármaco eficaz, aunque con frecuencia presenta intolerancia gastrointestinal. Suele uti l izarse en combinación con otros medicamentos (MTX, fundamenta lmente +/- h i d r o x i c lo roqu ina [HCQj ) .

- Antipalúdicos. Ac tua lmente se emplea más la h id rox i c lo roqu ina que la c l o roqu ina deb ido a su menor f recuencia de efectos secundar ios (retinopatía fundamenta lmente ) (MIR 99-00, 109). Se usa en terapia comb inada , sobre todo (con MTX, hab i tua lmente +/- sulfasalacina [SSZ]). Le f lunomida. Inhibe la proliferación de l infocitos T, imp id i endo la síntesis de p i r imid inas . Se puede administrar sola o en c o m binación con metotrexato, a tendiendo a su pr inc ipa l efecto secundar io , la hepatotox ic idad , que aparece más frecuentemente cuando se usa en combinación con MTX. Const i tuye la pr inc ipa l alternativa al t ra tamiento con MTX.

- Sales de o ro y D-penic i lamina. Apenas se usan actua lmente deb ido a su tox i c idad hematológica y renal (desarrollo de G N membranosa) (MIR 98-99F, 238) .

Agen tes biológicos. Son sustancias dirigidas contra las citocinas impl icadas en la AR. Han demostrado eficacia en pacientes en los que la terapia convencional con FAME no ha resultado efectiva, y también al principio de la enfermedad. Disminuyen la incapac idad y el deterioro articular: Fármacos anti-TNF: i n f l i x i m a b (ant icuerpo m o n o c l o n a l quimérico (humano/ratón) d i r i g i do contra el TNF-a), adal imumab (anticuerpo totalmente humanizado frente a TNF) o etanercept (proteína de función recombinante del receptor TNF) (MIR 05-06, 243).

C o m o efectos secundarios cabe destacar que: - Aumentan la pos ib i l idad de padecer infecciones y, sobre todo,

de reactivar una tuberculosis latente (hay que realizar Man toux y radiografía de tórax para valorar la prof i laxis) .

- Pueden induc i r la formación de ant icuerpos antinucleares, aun que rara vez se desarrol la un lupus induc ido .

- Reacciones locales en el lugar de inyección o reacciones alérgicas. - Empeoramiento de insuf ic iencia cardíaca. - Rara vez pueden provocar una enfermedad desmie l in izante .

R E C U E R D A Los fármacos anti-TNF aumentan la pos ib i l idad de que se reactive una tuberculosis latente.

Otros tratamientos biológicos disponibles son: - Anak inra : fármaco antagonista recombinante de los receptores

de IL-1. - R i tux imab: ant icuerpo monoc lona l d i r ig ido contra l infocitos

C D 2 0 . - Toc i l i zumab : anti-IL-6. - Abatacept: modu lador de los l infocitos T.

R E C U E R D A Por tanto, el t ratamiento suele realizarse con M T X (en ocasiones con lef lunomida ) y, en casos de no respuesta, comb ina r tratamientos y/o pasar a terapias biológicas. Concomi tantemente , se administran AINE y/o co r t i co i des, si se precisan.

I n m u n o s u p r e s o r e s . La azat ioprina, la c ic lofosfamida y la c ic losporina se han ut i l izado en los pacientes con enfermedad grave y parecen tan eficaces como los FAME aunque, dados sus efectos secundarios, han sido relegados a pacientes que no responden a los fármacos m o d i ficadores de la enfermedad y a terapias biológicas, o que presentan manifestaciones graves extraarticulares, como la vasculitis.

Cirugía

Se realiza en art iculaciones gravemente lesionadas mediante artroplas-tia ( rodi l la , cadera).

También puede llevarse a cabo, de forma más precoz, la sinovectomía, que mejora los síntomas, pero no parece que retrase la destrucción articular.

6.8. Artritis idiopática juvenil

Se engloban bajo este término todas las artritis de causa desconoc ida , de más de seis semanas de duración, que aparecen en pacientes de menos de 16 años. Se habla de in i c io pol iar t icu lar cuando se afectan c inco o más art iculaciones en los pr imeros seis meses de la enfermedad, mientras que se habla de in ic io o l igoar t icu lar cuando se afectan cuatro o menos art iculaciones en ese per iodo.

4 4

Reumatología

FORMAS CLÍNICAS EDAD SEXO FR ANA HLA AFECTACIÓN ARTICULAR COMPLICACIONES SISTÉMICAS

Sistémica < 5 M = H - - DR4, DR5, DR8 Poliartritis

Fiebre, rash en cara, tronco y extremidades evanescente, adenopatías, hepatoesplenomegal ia , serositis

Poliartritis FR+ > 14 M > H + 50-75% + DR4, DR5, DR7 Poliartritis simétrica similar al adulto Fiebre, síndrome de Felty, etc.

Poliartritis FR- < 14 M > H - 2 0 % + DR8, DQ4 Poliartritis menos agresiva, puede ser asimétrica Febrícula, anemia, etc.

Oligoarticular persistente

<6 M > H 75-90% + DR5

Oligoarticular asimétrica con afectación de grandes y pequeñas articulaciones de las manos Iridociclltis crónica

(sobre todo en ANA+) Oligoarticular expandida

Similar, pero luego se extiende a poliarticular

Iridociclltis crónica (sobre todo en ANA+)

Artritis asociada a entesitis > 8 H > M - - HLA-B27

Se engloban las espondiloartropatías (EN, EA, ARe)

Oligoartritis asimétrica de MMII

Suelen iniciarse como entesitis

Afectación axial posterior

EA: uveítis aguda anterior

AReactiva: uretritis, conjuntivit is, lesiones cutáneas excepcionales

El I: síntomas, gastrointestinales, eritema nodoso, aftas, etc.

Artritis psoriásica Variable H < M - 25-50% +

DR1 y DR6 HLA-B27

si sacroileítis

Oligoartritis asimétrica de grandes y pequeñas articulaciones

Dactllitis, pitting, psoriasis (o antecedentes familiares), sacroileítis, entesitis

Tabla 29. Formas clínicas de la artritis idiopática juveni l (AIJ)

Se desconoce la et iopatogenia de esta enfermedad. Se han va lorado In fecciones extraarticulares por patógenos c o m o el virus de Epstein-Barr, parvovirus o rubéola, y también una cierta base hereditar ia, aunque son excepcionales los casos dentro de una misma fami l i a .

Se clasif ican en ocho grupos, según su evolución durante los seis p r i meros meses de enfermedad (Tabla 29): • Artr it is sistémica.

Poliartritis seroposit iva. Poliartritis seronegativa.

• Ol igoartr i t is persistente. • Ol igoartr i t is extendida. • Artr it is asociada a entesitis. • Artr it is psoriásica. • Artr it is indiferenciadas.

A continuación, se desarrollarán únicamente dos t ipos, por su impor tancia y f recuencia.

Pacientes con forma sistémica o enfermedad de Still (MIR 03-04,23)

Sobre todo, afecta a niños pequeños menores de c inco años. Característ icamente, cursa con f iebre, rash y artralgias o artritis, además de otras manifestaciones sistémicas que en muchos casos dom inan el cuadro. Este g rupo t iene especia lmente mal pronóstico. Las características de las manifestaciones más frecuentes son: • F i e b r e : intermitente, con uno o dos picos diarios. • Rash m a c u l o p a p u l a r : loca l izado en el t ronco y las extremidades,

evanescente ( co inc id iendo con la f iebre), migrator io , y no suele ser prur ig inoso.

• A r t r i t i s : afecta p r inc ipa lmente a rodi l las, tob i l los , muñecas y c o l u m na cerv ica l ; puede ser muy destructiva.

L i n f a d e n o p a t í a s g e n e r a l i z a d a s : en ocasiones la afectación mesenté-rica puede dar lugar a do lo r abdomina l .

• E s p l e n o m e g a l i a y/o h e p a t o m e g a l i a (menos frecuente). • M a n i f e s t a c i o n e s p l e u r o p u l m o n a r e s : generalmente pericarditis sub-

clínica. La miocardit is y la endocardit is son excepcionales. Menos frecuentemente se aprecia pleuritis aislada o asociada a pericarditis.

• O t r a s : pueden evo luc ionar a ami lo idos is ( 5% ) (debe sospecharse si existe prote inur ia ) . También pueden desarrollar un síndrome de activación macrofágica que es potenc ia lmente morta l .

Durante los per iodos de act iv idad de la enfermedad, se produce retraso del c rec imiento . Los marcadores inespecíficos de inflamación (VSG, PCR, ferr i t ina, factores de comp lemento , IgG) se e levan, sobre todo , en fases de act iv idad. Característicamente se produce anemia, leucocitosis y t romboci tos is . El factor reumato ide y los A N A son negativos.

El curso de la en fe rmedad puede ser en un único o varios brotes en unos años, para pos te r i o rmente entrar en remisión o e vo l u c i ona r en f o rma crónica recur rente . Ev identemente , ésta presenta peor p r o nóstico, y los pac ientes pueden desarro l la r dest rucc iones ar t icu lares y retrasos o a l te rac iones graves del c r e c i m i e n t o .

Artritis idiopática juvenil oligoarticular

Es la fo rma más frecuente. Predomina en niñas menores de seis años. La artritis afecta, sobre todo , a grandes art iculaciones (rodil las, tobi l los y codos), respetando habi tua lmente la cadera. Es frecuente la asimetría. El FR es negativo y la mayoría t iene A N A posi t ivo (70-90%) . En algunos casos (hasta un tercio) pueden evo luc ionar a formas pol iart iculares con peor pronóstico func iona l , pero, fundamenta lmente en las formas o l i-goarticulares persistentes, el mayor riesgo es desarrollar uveítis crónica que puede llegar a evo luc ionar a ceguera (MIR 09-10 , 138) . Suele aparecer durante los dos pr imeros años de la enfermedad, e inc luso puede preceder a la artritis.

45

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . a ed i c i ón

Por supuesto, si la artritis no se trata correctamente, puede dejar graves secuelas, aún cuando se trate de pocas art iculac iones.

El pronóstico oftalmológico depende del diagnóstico y del t ratamiento precoz, por lo que se deben realizar controles oftalmológicos muy fre cuentes con lámpara de hendidura .

El t r a t am ien to se in i c i a con co r t i co ides y midriáticos tópicos, y si no se con t ro l a , se pueden admin i s t ra r co r t i co ides subcon jun t i va l e s , esteroides sistémicos, inmunosupresores o fármacos ant i-TNF.

Tratamiento

El t ratamiento es s imi lar al del adul to , adecuando la dosis de los fármacos al peso del niño.

Las medidas generales, c o m o f is ioterapia, férulas y el e jerc ic io de m o vilización de las art iculaciones afectadas, son especia lmente impor tan tes en los niños para evitar deformidades, atrofia muscular y conservar la función art icular. • Los A INE son la base del t ra tamiento i n i c i a l , sobre t o d o , en las

formas o l igoar t i cu lares y con buen pronóstico, aunque en aquel las

formas agresivas y po l ia r t i cu lares se debe real izar un t ra tamiento precoz con modi f i cadores de la en fe rmedad , igual que en el a d u l to . Los sal ic i latos apenas se usan c o m o AINE deb ido a los efectos secundar ios (hepáticos o síndrome de Reye); son prefer ibles otros, c o m o el naproxeno .

• C o r t i c o i d e s . D e b i d o a la a l ta tasa de efectos secundar ios debe l im i t a r se su uso a las s i tuac iones i n d i s c u t i b l e m e n t e necesar ias, f u n d a m e n t a l m e n t e en c o m p l i c a c i o n e s y brotes de la f o r m a sistémica. Sin e m b a r g o , los c o r t i c o i d e s in t raa r t i cu l a res se usan m u y f r e c u e n t e m e n t e y son m u y útiles en las fo rmas o l i g o a r t i c u lares.

• FAME. Se usa MTX (de p r imera elección en formas p o l i a r t i c u l a res o en aquéllas con afectación persistente o grave, e inc luso en uveítis crónica resistente a cor t i co ides ) , sul fasalazina (en las espondiloartropatías) e h i d r o x i c l o r o q u i n a (en combinación con MTX +/-SSZ). Fármacos biológicos. Etanercept y ada l imumab . Se u t i l i zan , sobre todo , en aquel los casos pol iart iculares refractarios a MTX.

• Inmunosupresores. Su utilización es muy l imi tada deb ido a sus efectos secundarios, aunque pueden considerarse en casos de formas sistémicas graves. Además, la c ic lospor ina puede ser ef icaz en el t ratamiento de la uveítis crónica refractaria a cort icoides, y en el síndrome de activación macrofágica.

r Casos clínicos representativos

Paciente, mujer, de 48 años, sin antecedentes médicos de interés, que presenta cuadro de aproximadamente tres meses de evolución, consistente en: poliartritis de manos, muñecas y rodillas, con rigidez matutina de dos horas y factor reumatoide elevado en la analítica que le realizó su médico de cabecera. Respecto a su enfermedad, ¿cuál de las siguientes afirmaciones resulta INCORRECTA?

1) Por la c l ín ica q u e presenta la p a c i e n t e , p a d e c e una a r t r i t i s r e u m a t o i d e (AR). 2) Parece a d e c u a d o c o m e n z a r t r a t a m i e n t o c o n A I N E y/o c o r t i c o i d e s e n ba jas dos is

pa r a c o n s e g u i r a l i v i o sintomático. 3) Es i m p o r t a n t e c o m e n z a r l o antes p o s i b l e t r a t a m i e n t o c o n fármacos m o d i f i c a d o r e s

d e la e n f e r m e d a d (FME), i n c l u s o en comb inac i ón . 4 ) A n t e s de e m p e z a r e l t r a t a m i e n t o c o n FME, se d e b e esperar o t ros tres meses a

c o m p r o b a r la respuesta al t r a t a m i e n t o c o n A I N E y/o c o r t i c o i d e s . 5) La p r e s e n c i a d e e r o s i o n e s radio lógicas t e m p r a n a s sería u n s i g n o d e m a l pronós

t i c o .

M I R 0 4 - 0 5 , 7 9 ; RC: 4

Un paciente diagnosticado de artritis reumatoide de larga evolución presenta un síndrome nefrótico. El sedimento urinario y la función renal son normales. Una eco-grafía renal muestra riñones aumentados de tamaño. ¿Qué entidad es la causante de la afectación renal con mayor probabilidad?

1) M i e l o m a múlt ip le . 2} C r i o g l o b u l i n e m i a m i x t a . 3) A m i l o i d o s i s . 4 ) Nefropatía p o r cadenas l igeras . 5) Gammapa t í a m o n o c l o n a l b e n i g n a .

RC: 3

Un paciente de 35 años lleva padeciendo artralgias en las articulaciones metacarpofalángicas (MCF), muñecas y tobillos desde hace cuatro meses. Posteriormente, desarrolla artritis en MCF, interfalángicas proximales de manos, metatarsofalángicas, muñecas y tobillos, acompañada de rigidez matutina de más de 3 horas de duración. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

11 Ar t ros i s g e n e r a l i z a d a . 2) R e u m a t i s m o p o l i a r t i c u l a r a g u d o ( f iebre reumática) . 3) G o t a p o l i a r t i c u l a r . 4} A r t r i t i s r e u m a t o i d e . 5) E n f e r m e d a d d e W h i p p l e .

Hombre de 35 años que presenta, desde hace un mes, fiebre en agujas, artralgias y artritis y exantema asalmonado vespertino. La exploración física puso de manifiesto artritis en pequeñas y grandes articulaciones. Se palpaba una hepatomegalia de 2 cm lisa y un polo de bazo. La velocidad de sedimentación estaba aumentada: 140 mm en la primera hora. En el hemograma se evidenció una leucocitosis de 23.000/mm 3 , con 8 0 % de neutrófilos. La ferritinemia plasmática era de 10.000 ng/ml (N = 15-90). Los hemocultivos fueron negativos. El ecocardiograma transtorácico fue normal. La radiografía de tórax fue normal. ¿Cuál es su diagnóstico?

1) E n d o c a r d i t i s a g u d a . 2) L u p u s e r i t e m a t o s o sistémico. 3) E n f e r m e d a d d e St i l l de l a d u l t o . 4) Sepsis p o r Staphylococcus aureus. 5) B ruce los i s .

M IR 0 3 - 0 4 , 2 3 ; RC: 3

Paciente de 25 años consulta por dolor articular en rodillas, tobillos, codos, muñecas y articulaciones pequeñas de las manos y de los pies, de cuatro meses de evolución, con una rigidez matutina de seis horas de duración. En la exploración, se observa una poliartritis con derrame prominente en ambas rodillas y nodulos subcutáneos en los codos. En el estudio realizado, presenta un aumento importante de la velocidad de sedimentación y la proteína C reactiva, factor reumatoide positivo y varias erosiones radiológicas en los carpos. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?

1) La ar t r i t i s r e u m a t o i d e es una e n f e r m e d a d b e n i g n a , po r l o q u e d e b e i nc i a r se t r a t a m i e n t o r e h a b i l i t a d o r , d e b e n a d m i n i s t r a r s e d e f o r m a s e c u e n c i a l e i n t e r m i t e n t e d i f e r en tes a n t i i n f l a m a t o r i o s n o es te ro ideos , y r e e v a l u a r a l p a c i e n t e pasado u n año .

2) N o p u e d e descar tarse el d e s a r r o l l o d e u n l u p u s e r i t e m a t o s o sistémico, p o r l o q u e d e b e n a d m i n i s t r a r s e c o r t i c o i d e s y ant ipalúdicos y r ea l i za r c o n t r o l e s per iódicos d e h e m o g r a m a , a n t i c u e r p o s a n t i - A D N , o r i n a y s e d i m e n t o

3) La a r t r i t i s r e u m a t o i d e es una e n f e r m e d a d g r a v e y d e b e t ra tarse i n m e d i a t a m e n t e c o n dos is bajas d e c o r t i c o i d e s , m e t o t r e x a t o o l e f l u n o m i d a . En caso d e n o o b t e nerse la remisión d e la e n f e r m e d a d , d e b e r ea l i za r se u n t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o o i n i c i a r la administración d e agentes i n h i b i d o r e s d e TNF-a .

4) La a r t r i t i s r e u m a t o i d e es una e n f e r m e d a d g rave , y d e b e t ra ta rse i n m e d i a t a m e n t e c o n dos is bajas d e c o r t i c o i d e s , m e t o t r e x a t o o l e f l u n o m i d a . En caso d e n o o b t e n e r se la remisión d e la e n f e r m e d a d , d e b e n a d m i n i s t r a r s e dos is a l tas d e c o r t i c o i d e s y t r a t a m i e n t o s intomático para el d o l o r .

5) La p a c i e n t e presenta una f o r m a simétrica d e e s p o n d i l o a r t r i t i s , p r o b a b l e m e n t e una psor ias is p o r la detecc ión de f ac to r r e u m a t o i d e , y basta c o n a d m i n i s t r a r a n t i i n f l a m a to r i o s n o es tero ideos . En caso d e n o ob tene r se respuesta, p u e d e prec isar ant i-TNF-a.

M I R 9 7 - 9 8 , 2 2 8 ; RC: 4 M I R 0 6 - 0 7 , 9 0 ; RC:3

4 6

Reumatología

r Aspectos esenciales

07. ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS

Orientación

MIR Se t ra ta d e u n t e m a m u y p r e g u n t a d o , en el q u e , además, las p reguntas n o entrañan exces i va d i f i c u l t a d . Lo p r i m o r d i a l es saber r e c o n o c e r los casos c l ín icos q u e d e s c r i b e n una e s p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e o la a r t r i t i s r eac t i va . Las p regun tas sue len t ratar d e aspectos c l ín icos, c o m o las m a n i f e s t a c i o n e s ex t r aa r t i cu l a r e s , ya q u e los t r a t a m i e n t o s son p o c o " f l o r i d o s " .

[~¡~| Las espondiloartropatías p r o d u c e n o l igoar t r i t i s asimétrica, p r e d o m i n a n t e m e n t e en m i e m b r o s infer iores, y casi s i empre síntomas refer idos al esque le to ax ia l (sacroileítis o espondi l i t i s ) .

Q f j El síntoma más f recuente y común de la espond i l i t i s anqu i losan te es el d o l o r d o r s o l u m b a r i n f l ama to r i o , de c o m i e n z o ins id ioso por deba jo de los 4 0 años, que e m p e o r a c o n el reposo y se acompaña de r ig idez tras la i nac t i v i dad .

[~3~| Todos los pac ientes c o n espond i l i t i s anqu i losan te t i enen sacroileítis radiológica. O t ros ha l lazgos, a u n q u e típicos (s indesmof i tos , cuadra tu ra vertebra l ) no son tan constantes.

|~4~"] En la espond i l i t i s anqu i losan te , la uveítis anter ior aguda es la manifestación ext raar t i cu la r más f recuente . Suele ser un i l a te ra l , ben igna y recurrente .

f~J~J La base del t r a t am ien to es el c o n t r o l del d o l o r c o n A INE y evitar la d e f o r m i d a d y m i n i m i z a r la limitación func i ona l c o n la rehabilitación. Los ant i-TNF están mos t r ando resultados más q u e a lentadores en estos pa c ientes.

[ 5 ] La artr i t is react iva es una s inov i t is estéril q u e se p r o d u c e c o m o compl icac ión de in fecc iones gast ro intest ina les (Shigella flexneri, Salmonella, Yersinia y Campylobacter) o gen i tour inar ias {Chlamydia).

[~7~| Los pac ientes c o n infección por V I H presentan artr i t is reactivas c o n mani fes tac iones art iculares y ex t raa r t i culares más acusadas.

Dent ro del g rupo de las espondiloartropatías o espondi loar t r i t i s se eng loban un c o n j u n t o de enfermedades

que compar ten características clínicas, radiológicas, patogénicas y espec ia lmente de predisposición genética,

pecul iares para este grupo, y que las d i ferenc ia de otras enfermedades reumáticas, sobre todo , de la artrit is

reumato ide .

Las características comunes de estas enfermedades (Tabla 30) se encuentran de fo rma más acentuada en la es

pondi l i t i s anqui losante, que es el paradigma de ellas (MIR 99-00, 1 16).

P r egun tas

• M I R 0 9 - 1 0 , 2 3 , 2 4 , 2 5 • M I R 0 8 - 0 9 , 82 - M I R 0 7 - 0 8 , 79 • M I R 0 6 - 0 7 , 7 7 - M I R 0 5 - 0 6 , 8 1

M I R 0 4 - 0 5 , 81 •MIR 0 3 - 0 4 , 16 • M I R 0 2 - 0 3 , 2 2 2 - M I R 0 1 - 0 2 , 7 8 , 8 0 - M I R 0 0 - 0 1 , 7 7 - M I R 00-01 F, 8 4 - M I R 9 9 - 0 0 , 16 , 9 1 , 1 1 6 - M I R 99-00F , 9 0 , 9 1 - M I R 9 8 - 9 9 , 8 9 - M I R 9 8 - 9 9 F , 9 0 , 9 6 , 9 8 - M I R 9 7 - 9 8 , 2 2 3 , 2 3 5 , 2 3 6

2 3 7

Ausencia de factor r eumato ide Ausencia de nodu los reumato ides Artr i t is asimétrica de p r e d o m i n i o en m i e m b r o s inferiores, monoar t i cu l a r u o l igoar t i cu lar Sacroileítis y f recuente afectación axial Manifestaciones sistémicas características (mucocutáneas, geni tour inar ias , Intestinales y oculares) (MIR 07-08, 79; MIR 97-98, 236) Asociación a antígeno HLA-B27 Agregación fami l iar Presencia de entesit is

Tabla 30. Características de las espondiloartropatías

Espondil i t is anqu i losante Artropatía psoriásica Artr i t is reactiva Artr i t is de la en f e rmedad in f lamator ia intest ina l Espondi l i t is juven i l Espondiloartropatías indi ferencladas Síndrome SAPHO

Tabla 3 1 . Entidades incluidas dent ro de la espondiloartr i t is

RECUERDA Hay que sospechar una espondiloartropatía ante una artritis asimétrica monoart icular u ol igoart icular de miembros infer ior

Las enfermedades que se inc luyen dentro de este grupo se reflejan en la Tabla 3 1 . La enfermedad de W h i p p l e ,

e inc luso la enfermedad de Behcet, que l legaron a considerarse integrantes de este t ipo de enfermedades, hoy

no fo rman parte de ellas.

4 7


La espondiloartropatía indi ferenciada incluiría a aquel los pacientes con rasgos clínicos, biológicos y radiológicos de las espondi loar t ropatías, pero que no pueden ser t ip i f icados dentro de una ent idad nosoló-gica concreta, de acuerdo con los criterios clásicos que se ut i l i zan para el diagnóstico de cada una de ellas.

La entesitis o entesopatía es la inflamación de las zonas de hueso d o n de se insertan los l igamentos, tendones y fascias. La localización más característica es la inserción de la fascia plantar o del tendón de Aqui-les en el calcáneo.

7.1. Espondilitis anquilosante

Puede aparecer do lo r p roduc ido por la entesopatía en crestas ilíacas, trocánter mayor, tuberos idad isquiática y, sobre todo , talones.

El do lor torácico se produce por afectación de la co lumna dorsal , i n c luyendo las art iculaciones costovertebrales o la entesopatía en las art iculaciones costoesternales. Aunque la limitación de la expansión torácica es un cr i ter io diagnóstico de la enfermedad, ésta no llega a tener trascendencia clínica cond i c i onando una limitación vent i lator ia .

La evolución de la enfermedad es var iable, y el desarrol lo de anqui losis se produce solamente en algunos casos de la enfermedad. Cuando esto ocurre, generalmente al cabo de más de diez años, llega a afectarse la c o l u m n a cerv ica l , de forma que el paciente adopta una postura i n con fund ib l e con la pérdida de la lordosis lumbar, la cifosis dorsal , el ap lanamiento torácico y la cifosis cervical (Figura 27) .

La espondi l i t is anqui losante (EA) es una enfermedad crónica, in f l amator ia y sistémica que afecta p redominantemente al esqueleto axia l . Su hal lazgo d is t int ivo es la afectación de las sacroilíacas.

Epidemiología

La e n f e r m e d a d es más f recuente en varones (3/1), y suele c o m e n z a r entre los 1 5 y los 30 años. Es i n f r ecuen te el c o m i e n z o antes de los nueve años o después de los 4 0 . La i n c i d e n c i a de la en f e rmedad es para le la a la p reva l enc i a de l antígeno HLA-B27, al que se asocia es t rechamente . Más del 9 0 % de los pac ientes c o n EA muest ran a EHLA-B27, mient ras que en la población genera l esta p reva l enc i a es de l 7 % (MIR 97-98 , 2 3 7 ) . Existen, sin emba rgo , otros d e t e r m i nantes, también genéticos, que f avo recen la aparición de la enfer m e d a d . Así, mient ras que el 2 % de la población HLA-B27 pos i t i va padece EA, esta i n c i d e n c i a se e leva al 2 0 % c u a n d o la población HLA-B27 ana l i zada es f a m i l i a r en p r i m e r g rado de pac ientes con EA. Esta predisposición genética sup lementa r i a podría estar m e d i a da por el HLA-B60.

Además, existe un aumento de concordanc ia de la enfermedad en gemelos monocigóticos, lo que sugiere un mode lo de suscept ib i l idad genética poligénica.

R E C U E R D A Se sospechará EA en un varón joven con un do lor lumbar que no cede con el reposo y sacroileítis radiológica.


Las p r inc ipa l es mani fes tac iones clínicas son las referidas al esqueleto ax i a l .

El do lor lumbar es el síntoma in ic ia l , el más característico y el más frecuente. Las cual idades del do lor p rop io de la EA (que lo dist inguen de otras causas de do lor de naturaleza no inf lamator ia y m u c h o más habituales) son el c o m i e n z o insidioso, duración superior a tres meses y su carácter in f lamator io , esto es, que no mejora con el reposo (de hecho empeora con él) l legando a despertar al paciente durante la noche; mejora con el e jerc ic io , tras un per iodo más o menos pro longado de r igidez matut ina. Además de la co lumna lumbar, puede haber do lor glúteo secundario a la afectación de las sacroilíacas, que hab i tua lmen te es bi lateral (MIR 97-98, 223) .

Uveítis a n t e r i o r

Dilatación d e la raíz aórtica

Fractura-luxación de vértebras

cervicales C5, C6, C7

Rigidez

Entesopatía

Fibrosis pulmonar de lóbulos superiores

Prostatltis crónica

Inflamación intestinal

}

Figura 27. Espondil i t is anqu i losante (MIR 05-06, 81)

La afectación de las articulaciones periféricas es menos habitual . Cuando se produce, las articulaciones más afectadas son la cadera y el hombro (las más cercanas al esqueleto axial). Esto suele suceder cuando la enfer-

4 8

medad comienza en la adolescencia, y suele manifestarse en los primeros años de evolución de la misma. La participación de la cadera suele mostrar un curso insidioso, localización bilateral y carácter muy invalidante.

La participación de otras art iculaciones periféricas es algo menos frecuente. Las rodi l las, tob i l los , carpos y metacarpofalángicas se afectan con un patrón o l igoar t icu lar y asimétrico. Suele produc i r síntomas leves y transitorios, y es excepc iona l que sea erosiva (MIR 99-00F, 90).


Uveítis anterior aguda. Es la manifestación extraart icular más hab i tual e incluso en algunos casos puede preceder a la espondi l i t is (25-3 0 % ) (MIR 08-09, 82). Es más común en los pacientes HLA-B27. Suele ser uni latera l , y se manif iesta con dolor , fo tofob ia , lagr imeo y visión borrosa. Los ataques de uveítis no duran más de dos o tres meses y curan sin dejar secuelas, aunque con una gran tendencia a recurrir , incluso en el o jo contralateral . Afectación cardiovascular. En pacientes con enfermedad evo luc io nada puede encontrarse inflamación de la raíz aórtica, que puede ser clínica o hemodinámicamente signif icat iva, p roduc i endo insuf i c ienc ia aórtica ( 1 0 % de los pacientes con más de 30 años de evolución de la enfermedad) . As imismo, se puede encontrar f ibrosis del te j ido de excitación-conducción, que provoca diferentes grados de b loqueo AV. Manifestaciones p leuropu lmonares . Son poco habituales y se pro ducen tardíamente. La más frecuente y característica es la aparición de fibrosis en los dos lóbulos superiores pulmonares , que adopta un patrón quístico y puede ser co lon izada por Aspergillus, o r ig inando un mice toma. Se manif iesta clínicamente con tos, aumento de la disnea y, ocas ionalmente, hemoptis is . Manifestaciones neurológicas. Se pueden produc i r por fracturas-luxación vertebrales, sobre todo, cervicales (C5-C6, C6-C7), subluxación at loaxoidea o síndrome de "co la de caba l lo " secundaria a aracnoidit is crónica. Manifestaciones genitour inar ias. Las más frecuentes son la prostati-tis crónica y la nefropatía IgA. También se puede produc i r prote i nur ia , deter ioro de la función renal y necrosis papi lar induc ida por analgésicos. Es muy frecuente (30-60%) la presencia de alteraciones in f lamatorias histológicas en co lon e íleon, s imi lar a las de la enfermedad de Crohn , pero no suelen presentar clínica. Menos frecuente es la coexistencia de una auténtica enfermedad inf lamator ia intest inal , j un to con la espondi l i t is anqui losante (5-10%) . La ami lo idos is secundaria (AA) se llega a produc i r en el 6 - 8 % de las formas de larga evolución.

Exploración física

Puesto que ¡nicialmente las manifestaciones clínicas y radiológicas pueden ser muy sutiles, resulta fundamenta l la demostración de la l i mitación de la mov i l i dad de la co lumna lumbar y el tórax, así c o m o la presencia de sacroileítis. • Test de Schóber. Valora la limitación de la mov i l i dad de la co lumna

lumbar . Se realiza con el paciente de pie, m id i endo 10 c m por en c ima y 5 c m por debajo de la unión lumbosacra. Cuando la m o v i l i dad esté conservada, al real izar el paciente la flexión del t ronco , la distancia establecida entre las dos marcas aumentará más de 5 c m (MIR 98-99F, 96) .

Expansión torácica. Se cuant i f ica m id i endo la di ferencia del perímetro torácico entre la inspiración y la espiración forzadas. La expansión normal es superior a 5 c m . Se realiza en el cuarto espacio intercostal en varones o bien submamar io en mujeres. La sacroileítis puede demostrarse en la exploración por la palpación directa de las sacroilíacas o diferentes maniobras de provocación que desencadenan do lor . Estas maniobras son útiles en las fases i n i ciales de la enfermedad, ya que en fases avanzadas, las sacroilíacas evo luc ionan hacia la anqui los is y las maniobras son negativas.


Es habitual la elevación de la VSG, que no guarda una correlación estrecha con la act iv idad de la enfermedad ax ia l , y sí con la ac t i v idad de la enfermedad art icular periférica.

La proteína C react iva (PCR) también permanece e levada y guarda quizá una me jor correlación con la ac t i v idad de la en fe rmedad . Aparece h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a a expensas de IgA. Los niveles de c o m p l e m e n t o suelen estar normales o e levados. No es p r o p i o de la en fe rmedad la presencia de A N A ni de factor r eumato ide (que aparecen con la misma f recuenc ia que lo hacen en la población sana) (MIR 99-00, 16).

El líquido art icular es de características inf lamator ias, sin n inguna pecu l ia r idad respecto a otras artropatías inf lamator ias.

Los test de función pu lmonar no suelen estar alterados por la c o m pensación que realiza el diafragma. Puede encontrarse una discreta disminución de la capac idad vital y un aumento del vo lumen residual.

Radiología

La presencia de sacroileítis radiológica es condición impresc ind ib le para el diagnóstico de EA. Hab i tua lmente es bi latera l , simétrica y de grado avanzado (Tabla 32). Se produce " b o r r a m i e n t o " del hueso sub-condra l y aparición de erosiones y esclerosis en el hueso subyacente. Estos cambios aparecen en los dos tercios inferiores de la articulación y son el resultado de la condri t is y la osteítis adyacente.

R E C U E R D A La sacroileítis radiológica es condición impresc indib le para el diagnóstico de EA.

La afectación aparece inic ia l-mente en el borde ilíaco, ya que el cartílago es aquí más f ino que en la vert iente sacra (MIR 99-00F, 90).

GRADO 0 Norma l

GRADO 1 Sospechosa

GRADO II Sacroileítis mínima

GRADO III Sacroileítis moderada

GRADO IV Anqui los is

Tabla 32. Clasificación de la sacroileítis

En la c o l u m n a vertebral se afectan ¡nicialmente las capas externas del an i l l o f ibroso, allí donde se insertan en los bordes del cuerpo vertebra l . Se p roduce una esclerosis ósea react iva que se t raduce ra-

4 9


diológicamente c o m o un realce óseo de los ángulos anterosuper ior y antero infer ior de la vértebra, que fo rma cuadratura de las vértebras (squaring). Poster iormente, se va desarro l lando la gradual osificación de las capas superf ic ia les del an i l l o f ibroso, f o r m a n d o puentes entre las vértebras en sent ido vert ica l (denominados s indesmofi tos) . S imu l táneamente, se puede p roduc i r inflamación y poster ior anqui los is de las ar t icu lac iones interapofisarias y osificación de algunos l igamentos, lo que or ig ina , en fases tardías, el aspecto de c o l u m n a en "caña de bambú" (Tabla 33) .

• Sacroileítis bi lateral • Rectificación de la lordosis l umbar • Cuadratura ver tebra l • S indesmof i tos • Co lumna en "caña de bambú"

Tabla 33. Manifestaciones radiológicas en la espondi l i t i s anqu i losante

Por tanto , la radiología convenc iona l es suf ic iente para el diagnóstico en las fases avanzadas de la en fe rmedad . En las fases más precoces, donde los hal lazgos radiológicos resulten menos evidentes, son de u t i l i dad la TC, la gammagrafía ósea o la resonancia magnética para depurar d ichas imágenes. Esta última es de especial u t i l i dad en los pacientes con síndrome de " co l a de caba l l o " , en los que puede i den t i f icar divertículos aracnoideos (MIR 05-06, 8 1 ; MIR 01-02, 8 0 ; MIR 98-99, 89) .

Diagnóstico

Para el diagnóstico de la EA se ut i l izan los criterios de Nueva York m o dif icados de 1984 (Tabla 34).

A pesar de que el 9 0 % de los pacientes son posit ivos a HLA-B27, la presencia de éste no es condición necesaria ni sufic iente para el d iag nóstico de la enfermedad (MIR 04-05, 8 1 ; MIR 98-99, 89).

CRITERIOS CLINICOS

1. Limitación de la mov i l i dad de la co lumna en los planos f ronta l y sagital 2. Dolor l umbar de características inf lamator ias 3. Limitación de la expansión torácica

CRITERIOS RADIOLÓGICOS

1. Sacroileítis bi lateral g rado II o super ior 2. Sacroileítis uni latera l g rado III o IV

El diagnóstico se establece cuando el pac iente c u m p l e el cr i ter io radiológico, y al menos un cr i ter io clínico

Tabla 34. Criterios diagnósticos de la espondil i t is anquilosante

Diagnóstico diferencial

El pr inc ipa l diagnóstico di ferencia l se debe establecer con la hiperosto-sis anqui losante vertebral (enfermedad de Forestier), que afecta a i n d i v iduos de edad más avanzada, suele ser asintomática y no actúa sobre las sacroilíacas ni sobre las art iculac iones interapofisarias. En ambas se producen puentes óseos que pueden llegar a fusionar la co l umna por comple to , pero éstos son más gruesos y exuberantes en la hiperostosis anqui losante (Figuras 28.a y b; Tabla 35).

Evolución y pronóstico

La enfermedad t iene un curso lento, con exacerbaciones y, sobre todo , remisiones prolongadas. Las formas inval idantes con anqui losis no son la norma, e incluso muchos de los pacientes con cambios radiológicos muy acusados t ienen una capac idad func iona l aceptable. Los factores que se asocian a mal pronóstico son:

El com ienzo precoz de la enfermedad (antes de los 1 6 años). La afectación persistente de las art iculaciones periféricas, f unda menta lmente de la cadera.

Figura 28. a y b. Diferencias radiológicas en t re la espondi l i t i s anqu i losante (a) y la hiperostosis anqu i losante (b)

50

R E C U E R D A La enfermedad de Forestier se caracteriza por la calcificación del l igamento paraespinal anterior en "cera de vela derret ida"

ESPONDIL IT IS ANQUILOSANTE

HAVD (FORESTIER)

< 40 años > 50 años

Dolor + + + ( in f lamator io ) + / - (mecánico)

Limitación de movi l idad +++ +/-

Sacroileítis Siempre No

Hiperostosis ++ ("cera derret ida" )

Sindesmofitos +++

Interapofisarias vertebrales +++

Tabla 35. Diagnóstico diferencial de la espondilit is anquilosante y la enfermedad de Forestier

Con todo , la enfermedad, en la mayoría de los casos, permi te al pac ien te desarrollar una v ida normal con escasas secuelas.

7.2. Artritis reactiva La artritis reactiva (ARe) es una sinovit is estéril, esto es, a di ferencia de la artritis infecciosa no es posib le ident i f icar un germen dentro de la articulación. Se p roduce después de un proceso infeccioso (no siempre demostrado) con un per iodo de latencia no superior a un mes.

Aunque atendiendo a esta definición, y en sentido estricto, se podría inc lu i r en este concepto enfermedades c o m o la f iebre reumática, la enfermedad de Lyme, algunas artritis víricas o formas de enfermedad gonocócica d iseminada. Lo que se ent iende en la actua l idad c o m o ARe es un cuadro clínico inc lu ido dentro de las espondiloartropatías, que se caracteriza por artritis periférica, entesopatía, sacroileítis y que se asocia a menudo al HLA-B27.

Este cuadro aparece tras una infección geni tour inar ia o gastrointestinal. No obstante, cuando las manifestaciones clínicas no son precedidas de una clínica desencadenante sugestiva ni hay ev idenc ia analítica de la infección se denomina espondiloartropatía indi ferenciada.

El síndrome de Reiter, de f in ido c o m o la tríada de uretrit is, con junt iv i t i s y artritis, representa solamente una parte del espectro de la ARe y, por tanto, es más correcto ut i l izar esta última denominación, aunque en ocasiones ambas nomenclaturas se in tercambian.

Tratamiento Etiología y epidemiología

La base del t ratamiento son los AINE. Éstos producen a l i v io del d o lor, pero no mod i f i can la tendencia a la anqui losis de la enfermedad. La indometac ina (75-150 mg/día) es el fármaco que más se ut i l iza . La fen i lbutazona es un fármaco especia lmente eficaz en la enfermedad, pero su uso se ve l im i t ado por su tox i c idad (anemia aplásica y agranu-locitosis).

Existen dos forma de ARe: de or igen entérico (más frecuente en Europa) y gen i tour inar io (más frecuente en EEUU y Reino Un ido ) . Los p r i n c i pales gérmenes responsables de una infección gastrointestinal que se comp l i c a con la aparición de una ARe son Shigella flexneri, Salmonella, Yersinia y Campylobacter (MIR 09-10, 25).

La afectación periférica puede responder al uso de sulfasalacina o me-trotexato que, sin embargo, son ineficaces en el cont ro l de la enfermedad axial (MIR 06-07, 77; MIR 03-04, 16). Junto a estas medidas se debe indicar medidas higiénicas c o m o el reposo sobre una superf ic ie f i rme y la rehabilitación. La act iv idad ideal para estos pacientes es la natación.

El t ratamiento de la enfermedad ha exper imentado cambios marcados en los últimos años, dada la ef icacia que ha mostrado la terapia biológica (anti-TNF) en estos pacientes. El etanercept, in f l i x imab y ada l imumab producen mejoría sintomática y de los parámetros objet ivos, además de que muy probablemente detengan la evolución de la enfermedad.

Aunque es de esperar que en los próximos años se def inan indicac iones concretas de estos fármacos, actualmente, en las espondiloartropatías, ya se d ispone de suficientes evidencias c o m o para considerarlos una herramienta terapéutica más.

Los cort icoides pueden ser de u t i l idad de forma intralesional en la entesopatía o la sinovit is persistente que no responda al t ra tamiento con los AINE. Incluso pueden ser eficaces en el contro l de la sacroileítis, aun que para la administración intralesional , en estos casos, es necesario el contro l con TC. No está ind icado, en general el emp leo de cort icoides sistémicos.

El t ra tamiento quirúrgico de la afectación de la cadera puede ofrecer gran a l i v io sintomático, dada la marcada incapac idad func iona l que or ig ina .

En las formas de or igen gen i tour inar io , el agente desencadenante suele ser Chlamydia trachomatis y, con menor frecuencia, Ureoplasma urea-liticum (MIR 97-98, 235) .

Las formas de or igen gen i tour inar io son más frecuentes en varones (qu i zá porque es más fácil diagnosticar la uretritis que la cervicit is) . Las de or igen entérico no muestran p r edomin i o sexual.

R E C U E R D A E. coli no es causa de artritis reactiva.

Se trata de una enfermedad propia de adultos jóvenes, aunque se han descrito casos en ancianos y niños. El 60-8 0 % de los pacientes son

HLA-B27 posit ivos, y es en el los donde aparecen las formas más agresivas y con más tendenc ia a la c ron i c idad . Existe, además, predisposi ción fami l ia r para padecer este trastorno.

Patogenia

Todas las bacterias involucradas en el desarrol lo de las artrit is reactivas son intracelulares y afectan característicamente a las mucosas, sugir iendo una respuesta inmuni tar ia anormal en éstas. Probablemente el mecan ismo sería la aparición de una respuesta ant ibacter iana lo ca l , que poster iormente se reproduciría en la s inov ia l , al existir en ésta componentes que guardarían una s imi l i tud morfológica con alguna estructura bacteriana.

51


Aunque el papel del HLA-B27 no esté comple tamente desvelado, p ro bablemente la molécula HLA jugaría un papel en la presentación del antígeno bacter iano a los l infoci tos T, en los que induciría una respuesta que produciría la reacción cruzada entre un péptido bacter iano y otro estructuralmente similar, der ivado del te j ido art icular no rma l .


El antecedente de infección no se recoge en todos los casos de la en fermedad, e inc luso la ev idenc ia analítica de d icha infección no se documenta siempre. Las manifestaciones articulares suelen ser las que d o m i n a n el cuadro clínico en forma de artritis de com ienzo abrupto monoar t i cu la r u o l igoart icu lar , adit iva, asimétrica, y de p redomin io en miembros inferiores, que afecta a rodi l las, tob i l los , metatarsofalángicas e interfalángicas de los dedos de los pies.

La artrit is, al presentarse de forma aguda, suele ser ¡nicialmente m o noart icular y mostrar signos inf lamator ios muy acusados (intenso dolor , abundante líquido sinovial con características de líquido in f lamator io , superando en ocasiones los 50 .000 PMN en el recuento). Plantea d iag nóstico di ferencia l con la artritis séptica y las artritis microcr ista l inas.

Otras manifestaciones "periféricas" inc luyen la dact i l i t is o "dedo en sa lch icha" , que es la tumefacción difusa de un dedo produc ida por afectación difusa del aparato tendinoso de un dedo de la mano o del pie. Es propia tanto de la artritis reactiva c o m o de la artropatía psoriásica. Se pueden presentar dolores produc idos por la entesitis, sobre todo, en fo rma de talalgia (por afectación de la inserción en el calcáneo de la fascia plantar o del tendón aquíleo). En el esqueleto axial se puede encontrar do lor lumbar (espondil i t is) , glúteo (sacroilitis) o do lor de lo calización más var iable secundar io a entesopatía (MIR 09-10, 23) .


U r o g e n i t a l e s . Tanto la uretritis c o m o la diarrea pueden ser, además del síntoma p rop io de la infección desencadenante, una manifestación clínica de la fase " react iva " de la enfermedad. De manera que, en las formas urogenitales, puede aparecer diarrea no infecciosa, y en las formas de origen entérico, es posible que exista una uretritis estéril, c o m o manifestación clínica de la fase reactiva de la enfermedad. En los varones es común el desarrol lo de prostatitis, mientras que en las mujeres se puede produc i r uretrit is, cistitis y cervicit is , tanto c o m o manifestación desencadenante c o m o manifestación clínica acompañante, en ese caso estéril, durante la fase de estado.

• L e s i o n e s e n p ie l y m u c o s a s . Independientemente de cuál sea el

or igen, se encuentran lesiones ungueales distróficas, de aspecto hiperqueratósico, comparables a las que aparecen en la psoriasis. As imismo, aparecen úlceras orales, tanto en la forma posvenérea c o m o en la forma de or igen entérico. Se trata de lesiones superf ic ia les, transitorias y a menudo asintomáticas, por lo que suelen pasar desapercibidas para el enfermo. A diferencia de las anteriores, la queratodermia blenorrágica y la balanit is c i rc inada únicamente aparecen en las formas de or igen urogenita l . - La queratodermia blenorrágica (Figura 29) son lesiones en forma

de vesícula o pústula que se vue lven hiperqueratósicas y son i n dist inguibles, clínica e histológicamente, de la psoriasis pustular. Suelen local izarse en las palmas y las plantas.

La balanit is c i rc inada hace referencia a lesiones vesiculares lo calizadas en el glande, indoloras y que, al romperse, p roducen una lesión erosiva superf ic ial rodeada de un halo er i tematoso.

Figura 29. Quera todermia blenorrágica

• A l t e r a c i o n e s o c u l a r e s . Es frecuente la presencia de una c o n j u n t i v i tis leve que, a menudo , suele pasar desapercibida, mientras que el desarrol lo de una uveítis anterior grave es menos habi tua l . Los pacientes pueden presentar síntomas generales, c o m o f iebre, astenia, anorexia y pérdida de peso (MIR 02-03, 222) .

Evolución

Un alto porcentaje de los pacientes (30-60%) van a presentar, después de la fase in i c ia l , recurrencias o bien un curso crónico, con nuevos e p i sodios de artritis o síntomas referidos al esqueleto axia l . Estos pueden llegar a ser indist inguibles de la EA, con la presencia de sacroi l i t is (que es más frecuente en las formas recurrentes y en los pacientes posit ivos a HLA-B27). Probablemente los casos desencadenados por una infección por Yersinia tengan menos tendencia a la c ron i c idad .


La VSG y otros reactantes de fase aguda se elevan durante los per io dos inf lamator ios . Incluso puede aparecer anemia. El 6 0 - 8 0 % de los pacientes son posit ivos a HLA-B27 y su presencia se asocia a un peor pronóstico (MIR 0 0 - 0 1 , 77).

52

Reumatología

Cuando se presentan los síntomas articulares y, por tanto, se plantea el diagnóstico, la infección desencadenante ya ha desaparecido, de forma que sólo se puede tener constancia de ésta mediante las serologías, ya que los cul t ivos (exudado uretral , coprocu l t i vos , hemocul t ivos ) son negativos en esta fase.

El análisis del líquido sinovia l muestra características inf lamatorias inespecíficas.

Las alteraciones radiológicas no aparecen en las fases iniciales de la enfermedad, sino en las formas evoluc ionadas. Suelen producirse en esos momentos erosiones marginales y disminución del espacio a r t i cu lar. As imismo, es propia de la enfermedad la presencia de periostit is y de alteraciones en las entesis, c o m o un "desd ibu jamien to " de la zona ósea adyacente en las fases iniciales o un espolón (especialmente en el calcáneo) en las fases avanzadas.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico y se establece ante la presencia de un cuadro art icular compat ib l e (ol igoartr it is asimétrica y de p redomin io en m i e m bros inferiores) asociada a alguna de las manifestaciones extraart icu la res características (uretritis, cerv ic i t is , diarrea, con junt i v i t i s , aftas orales, queratodermia o balanitis) (MIR 02-03, 222) .

El pr inc ipa l diagnóstico di ferencia l se debe establecer con la artropatía psoriásica, con la que compar te algunos rasgos clínicos ( como la dac t i l it is, la onicopatía, las lesiones cutáneas que pueden ser indist inguibles, o la uveítis).

Las pr incipales diferencias radican en la distribución de la afectación art icular. La artropatía psoriásica no muestra p r edomin io por los m i e m bros inferiores, suele tener un c o m i e n z o progresivo y no abrupto, c o m o la ARe, t ampoco p roduce uretrit is, úlceras orales ni síntomas gastro intestinales. La asociación con el HLA-E527 únicamente se produce en la artropatía psoriásica cuando ésta presenta afectación del esqueleto ax ia l .

En las formas de or igen venéreo se debe realizar el diagnóstico d i fe rencial con la gonococ ia diseminada, en la que también puede existir o l igoartr i t is , f iebre, uretrit is, con junt i v i t i s y lesiones cutáneas. No obstante, en ésta no se produce afectación del esqueleto axia l . Part icipan con igual f recuencia las extremidades superiores c o m o las inferiores, no se producen queratodermia blenorrágica ni balanit is, no hay entesopatía, no se asocia al HLA-B27 y la respuesta al t ratamiento antibiótico es espectacular.

Tratamiento N o existe t r a t am ien to específico para la ARe. El c o n t r o l de las ma n i festac iones ar t i cu lares se cons igue , a u n q u e no de f o r m a c o m p l e t amente sat is factor ia , c on los A INE , sobre t o d o , c on i n d o m e t a c i n a . Puede ser necesar io en formas refractar ias recurr i r a la f en i l bu t azo-na, a u n q u e se debe restr ingir su uso, dados sus potenc ia les efectos secundar ios . Ya que los co r t i co ides no o f recen n i n g u n a venta ja en el t r a t am ien to de estas man i fes tac iones , se debe ev i tar su uso sistémico.

En las formas refractarias puede resultar de ut i l idad el emp leo de su l fasalacina (3 g/día), metotrexato (7,5-25 mg/semanales) o azat iopr ina

(1-2 mg/día). Existe aún l imi tada ev idenc ia de la ef icacia de los anti-TNF, que podrían uti l izarse en aquellas situaciones crónicas, graves y que no respondan al t ratamiento convenc iona l .

El uso de antibióticos frente a la infección desencadenante no ha sido contrastado c o m o útil para el t ra tamiento de la enfermedad. Sólo existen datos de que pudieran ser eficaces en los casos produc idos por Chlamydia (administrando tetracic l ina) . También es posible que el t ra tamiento precoz y eficaz de la uretritis por Chlamydia puede evitar o atenuar el desarrol lo de la ARe. En el resto de los gérmenes no se ha constatado la ef icacia del t ratamiento antibiótico (MIR 09-10, 24) .

El uso intralesional de cort ico ides es eficaz en el cont ro l de la entesitis o la tendin i t i s .

7.3. Espondiloartropatías en pacientes con VIH

Los pacientes con infección por V I H presentan formas de espondi loar tropatías especia lmente agresivas, sobre todo , en cuanto a las lesiones cutáneas, que suelen ser las que protagonizan el cuadro clínico. La ARe es la forma más frecuente de artritis en estos pacientes. En este contexto , la artritis reactiva no necesariamente se asocia al HLA-B27. En el t ratamiento se debe evitar el uso de inmunosupresores. No obstante, el uso de la z idovud ina es eficaz en el t ra tamiento de las lesiones cutáneas.

7.4. Artropatía psoriásica

Epidemiología

La artropatía psoriásica afecta al 5-10% de pacientes con psoriasis. El com ienzo de la enfermedad art icular se produce alrededor de los 20-4 0 años, mientras que la enfermedad cutánea suele comenzar antes, entre los c inco y 15 años; es decir , que lo habitual es que la afectación art icular, cuando se produce , lo haga después de años de afectación cutánea. No obstante, la afectación art icular puede preceder o c o m e n zar de fo rma simultánea (en en mismo año) que las manifestaciones cutáneas.

Aunque g loba lmente no existe p r edomin i o sexual, las diferentes formas clínicas t ienen mayor tendenc ia a producirse en varones (afectación aislada de las interfalángicas proximales o del esqueleto axial) o en mujeres (formas pol iart iculares simétricas).

Los estudios en fami l ias hacen pensar que existe una predisposición genética a padecer la enfermedad, aunque las asociaciones con haplo-t ipos HLA son más comple jas que en otras patologías.

La asociación con el HLA-B27 se l imi ta a las formas con sacroileítis b i lateral ( 8 8 % ) o uni lateral ( 2 2 % ) , mientras que en las formas con afectación art icular exc lus ivamente periférica no se aprecia asociación con el HLA-B27. La pol iartr i t is simétrica se asocia al HLA-DR4. Los haplot ipos HLA-B1 7 y C W 6 son más frecuentes en pacientes con ol igoartr i t is , y en el caso del B1 7 cuando ésta se asocia a espondi l i t is .

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a ed i c i ón


Se aprecian diferentes patrones clínicos de la enfermedad (Tabla 36). Po l i a r t r i t i s s i m é t r i c a . La presencia de afectación art icular simétrica se produce en el 4 0 % de los pacientes, remedando a la artrit is reu mato ide . Al igual que en ella, es más frecuente en mujeres, se asocia al HLA-DR4, y una cuarta parte de los pacientes t ienen incluso factor reumato ide posit ivo. Las diferencias con la AR son: la presencia de oni-copatía, la afectación de las interfalángicas distales y la ausencia de nodulos subcutáneos. En esta forma no se produce afectación ocular.

FRECUENCIA SEXO HLA CLÍNICA

• No afectación ocular Poliartritis simétrica

4 0 % M DR4 • Se parece a la AR, pero sin nodulos reumatoides y con onicopatla

Oligoartritis asimétrica

3 0 % V = M B17 Cw6

• Afecta a la IFD en la extremidad superior e Inferior

Afectación IFD

1 5 % V • Afectación de IFD y la uña • Evoluciona a forma

Afectación IFD

ollgoarticular/poliartlcular

• Se acompaña de afectación articular periférica, tendinitis aquilea

Espondil it is 1 0 % V B27 • Menos frecuente afectación ocular

• El 3 0 % tiene lesiones inflamatorias intestinales

• Resorción de falange, MCP,

Forma muti lante

8 % V MIT

' Forma aislada o secundaria a las anteriores

• Frecuente sacroileítis

Tabla 36. Formas clínicas de la artritis psoriásica

| RECUERDA . O l i g o a r t r i t i s a s imé t r i c a . Es el Actua lmente , la fo rma más . - ¡ L i t ^\/r>no/\ , ,. . i patrón mas habitual ( 3 0 % ) , y frecuente es la pol iar t icular simétrica aparece con la misma fre

cuencia en ambos sexos (MIR 01-02, 78). Las m a n i

festaciones articulares aparecen después de años de clínica cutánea. Se afectan con simi lar f recuencia las extremidades superiores y las inferiores. Es frecuente la afectación de las art iculaciones interfalángicas distales (que no se producía en la artritis reumatoide) . A f e c t a c i ó n a i s l a d a de las a r t i c u l a c i o n e s i n t e r f a l áng i cas d i s t a l e s . Se produce en el 1 5 % de los pacientes, y se acompaña de afección de la uña correspondiente. Hab i tua lmente se trata de una forma de co m i e n z o que evo luc iona poster iormente a uno de los otros patrones de afectación periférica (ol igoart icular o pol iar t icu lar ) . Espondi l i t i s/sacro i le í t i s . En el 5 % de los pacientes la enfermedad se local iza el esqueleto axial (en forma de sacroileítis o espondil it is) sin afectación articular periférica. Se manifiesta clínicamente por la presencia de dolor lumbar con rigidez matutina, que no suele ser tan inval idante como la EA, y a diferencia de ésta, la sacroilitis suele ser uni lateral . Al igual que en ella, se puede produc i r entesopatía en forma de tendinit is aquilea. Esta forma clínica se produce también después de años de afectación cutánea, y es más frecuente en varones. Es habitual la onicopatía, pero no las compl icac iones oculares.A diferencia de las otras manifestaciones clínicas, se acompaña de lesiones inflamatorias intestinales en el 3 0 % de los casos (similar a la EA).

F o r m a m u t i l a n t e . El 5 % de los pacientes desarrol lan una forma de artritis muy destructiva, con resorción de las falanges, metacarpia-nos y metatarsianos. Es común que se presente en las formas con sacroileítis. Puede ser una forma aislada o bien la evolución de a l gunas de las otras formas clínicas. La afectación ungueal es espec ia lmente frecuente en psoriasis con afectación art icular ( 9 0 % ) , mientras que solamente aparece en el 4 0 % de los pacientes con psoriasis sin artrit is. Se pueden encontrar manifestaciones extrarti-culares similares a las de las demás espondiloartropatías ( con jun t i v it is , uveítis, insuf ic iencia aórtica etc.) (MIR 99-00F, 91) .


D a t o s d e l a b o r a t o r i o . No son muy relevantes ni de ut i l idad para el diagnóstico. Además de la elevación de los reactantes de fase aguda (VSG, proteína C reactiva), se puede hallar factor reumato ide en las formas de artritis simétricas, h ipe rgammag lobu l inemia (especialmente, IgA) e h iperur icemia .

R a d i o l o g í a (Figura 30) . Las pr incipales alteraciones radiológicas son las erosiones y la disminución del espacio art icular. A di ferencia de la artritis reumatoide, en la artropatía psoriásica no es propia la osteopo-rosis yuxtar t icu lar ; se afectan las interfalángicas distales, se produce en ocasiones reabsorción de las falanges distales o de una de las partes de una articulación interfalángica distal o p rox ima l . En esas ocasiones, el otro ext remo presenta una proliferación ósea, p roduc i endo una imagen característica de "lápiz-copa"; en otros casos se reabsorben las dos extremidades, p roduc iendo entonces una imagen de "lápiz-lápiz".

RECUERDA Es típica la afectación en "lápiz-copa" de la articulación interfalángica d is ta l .

Las alteraciones radiológicas en el esqueleto axial se presentan en fo r ma de sacroileítis asimétrica y sindesmofitos, que son también más asimétricos e irregulares que en la EA (MIR 99-00, 91) .

54

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico, al encontrar la existencia de artritis y psoriasis. Sin embargo, hay que recordar que las lesiones cutáneas de psoriasis (MIR 00-01F, 84) pueden ser mínimas y ocultas (cuero cabe l ludo , p l iegue interglúteo). Ac tua lmente se emplean para el diagnóstico los criterios CASPAR (Tabla 37).

Patología articular (inflamación articular periférica, vertebral o de las entesis junto con los siguientes: • Psoriasis: actual (2), historia de (1), historia familiar (1) • Distrofia ungueal (1) • Factor reumatoide positivo (1) • Dactilitis actual (1), historia de (1) • Rx (pie o mano) con formación de hueso (1)

Para cumplir los criterios debe presentar patología articular y 3 o más puntos en las siguientes categorías

Tabla 37. Criterios CASPAR para la artritis psoriásica

Es de gran ut i l idad para el diagnóstico recordar que : La onicopatía es más frecuente cuando existe afectación art icular ( 9 0 % ) que en las formas no compl icadas ( 4 0 % ) .

• La afectación de las art iculaciones IFD es característica de la artropatía psoriásica dentro de las afectaciones inf lamator ias, pero los pacientes con psoriasis pueden presentar también alteraciones de las IFD de causa no inf lamator ia (artrosis). En estos casos, la presencia de nodulos de Heberden y de Bouchard y las alteraciones radiológicas (esclerosis y osteofitos) permiten el diagnóstico.

Tratamiento

El t ra tamiento es muy similar al de la artrit is reumatoide, p rocurando : • Obtener a l i v io sintomático mediante el uso de los AINE o, si es pre

ciso, cort icoides en dosis bajas. • Evitar la progresión de la enfermedad mediante el uso de t ra tamien

tos de segunda línea o fármacos modi f i cadores de la enfermedad. Éstos, cuando muestran ef icacia, lo hacen en las manifestaciones periféricas, pero no en la afectación ax ia l . As imismo, no parecen ser útiles en el contro l de las formas muti lantes.

El metotrexato es de especial ef icacia frente a la afectación art icular y cutánea. La dosis, efectos secundarios y precauciones son similares a las expresadas en el uso de este fármaco en la artritis reumatoide. En los pacientes con infección por V IH puede resultar pel igroso por el riesgo de empeorar la enfermedad.

Los antipalúdicos (h id rox i c lo roqu ina ) pueden mejorar los síntomas art iculares, pero no se u t i l i zan por el riesgo de empeorar las lesiones cutáneas. As im i smo , se han emp leado otros t ratamientos de segunda línea, c o m o las sales de o ro o la sulfasalacina, que pueden resultar eficaces.

En los casos que no respondan a los tratamientos previos, puede u t i l i zarse c ic lospor ina o azat iopr ina.

El t ra tamiento con anti-TNF ( in f l i x imab , etanercept, ada l imumab) ha mostrado resultados espectaculares tanto a nivel art icular c o m o cutáneo, por lo que aún tratándose de resultados prel iminares, la " terapia biológica" está revo luc ionando el enfoque t rad ic iona l y l im i tado de que hasta ahora se disponía.

7.5. Artritis en la enfermedad inflamatoria intestinal (Ell) Los pacientes con enfermedad inf lamator ia intest inal , tanto enfermedad de Crohn c o m o col i t is ulcerosa, pueden presentar manifestaciones articulares en el 2 0 % de los casos, ya sea en art iculaciones periféricas o referidas al esqueleto axia l , que representan la manifestación extrain-testinal más frecuente, englobándose dentro de las espondiloartropatías (Tabla 38). Otras patologías intestinales de carácter no necesariamente in f lamator io , c o m o la enfermedad de W h i p p l e , la anastomosis intest i nal o la enfermedad celíaca se asocian a síntomas articulares, aunque en estos casos no adoptan las características propias de las espondi loar tropatías (MIR98-99F, 98) .

ARTRITIS PER IFÉR ICA ESPONDIL IT IS

Incidencia 1 0 - 2 0 % 2-20%

Sexo No predominio Predominio masculino

HLA-B27 7% (similar a población general) Hasta 7 0 %

Extraarticulares Ocular, cutánea No

Curso Tipo I: oligoartritis paralela Tipo II: poliartritis

Independiente de Ell

Tabla 38. Manifestaciones articulares en la Ell

La artritis periférica aparece en el 1 0 % de los casos. Se produce con más frecuencia en los pacientes que t ienen afectación de co lon , pol iposis pseudomembranosa, hemorragia masiva, eritema nodoso, estomatitis, uveítis y p ioderma gangrenoso. Afecta con similar frecuencia a ambos sexos, y el curso de los síntomas articulares suele ser paralelo al de la afectación gastrointestinal, especialmente si es o l igoart icular (t ipo I).

Se ha descrito una forma de afectación de las articulaciones periféricas de distribución pol iart icular que puede afectar a las manos (además de rod i llas y tobil los), denominada t ipo II y que muestra un curso independiente de los síntomas gastrointestinales. Cuando no existe afectación axial no hay asociación con el HLA- B27. Sin embargo, existe una asociación con el HLA-BW62. Se produce una artritis de comienzo agudo, simétrica, y a menudo migratoria, que afecta a rodillas, tobi l los, codos y carpos. No es destructiva y, por tanto, no aparecen erosiones en la radiología.

La afectación articular se controla con los tratamientos que resulten eficaces en los síntomas gastrointestinales: corticoides, colectomía, metrotexa-to o sulfasalacina. El in f l ix imab es eficaz en la enfermedad de Crohn. Los AINE son eficaces para el control de los síntomas articulares, aunque deben evitarse por la posibi l idad de que desencadenen un brote intestinal.

La espondilitis/sacroileítis se produce en el 9 % de los pacientes con Ell. Es más frecuente en varones, y puede preceder a los síntomas gastrointestinales. El curso clínico no se asocia a los síntomas gastrointesti nales. Las manifestaciones son similares a las que se producen en la EA, con do lor y r igidez lumbar de características inf lamator ias.

Cuando se afectan simultáneamente las articulaciones periféricas, suele localizarse en la cadera y los hombros. Existe una asociación con el HLA-B27 (50-75%) y los hallazgos radiológicos son similares a los de la EA (sacroileítis bilateral y sindesmofitos). Algunos pacientes (5% ) con Ell presentan alteraciones radiológicas (sacroileítis) asintomáticas. En ellos no hay asociación al HLA-B27 ni la enfermedad evoluciona a una espondil it is.

55

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía , 8 . a ed i c i ón

R E C U E R D A Las formas periféricas no se relacionan con HLA-B27, pero sí con la a dad de la enfermedad inf lamator ia intestinal, al contrar io que la artritis axial .

Otras manifestaciones musculoesqueléticas que se pueden presentar

en pacientes con enfermedad inf lamator ia intestinal son las acropa-

quias, ami lo idos is secundaria, osteoporosis y osteomalacia (Tabla 39).

Espondiloartropatía indiferenciada

Dentro de este grupo se inc luyen aquel los pacientes que presentan

rasgos clínicos, radiológicos y biológicos propios de las espondi loar

tropatías, pero que no pueden ser t ip i f icados dentro de una ent idad no-

sológica concreta por no c u m p l i r los criterios ut i l izados habi tua lmente

para el diagnóstico de éstas (psoriasis cutánea, infección geni tour inar ia

desencadenante, Ell o criterios de EA).

7.6. Otras espondilopatías Podrían representar fases abort ivas de dichas enfermedades , formas

de superposición o fases precoces que pos te r io rmente se d i f e renc i a

rán en una en t idad nosológica concre ta .

Artritis idiopática juvenil asociada a entesitis

Afecta a varones con edad superior a 8 - 1 0 años, con artritis asimétrica

de art iculac iones de extremidades inferiores y entesopatía. Se asocia al

antígeno HLA-B27 ( 8 0 % ) y suele evo luc ionar a una EA.

Se trata de un c o n c e p t o de diagnóstico p rov i s iona l que se d i f e r en

c ia de otras enfermedades reumáticas (artr it is r euma to ide , c o n j u n t i -

vopatías), con las i m p l i c a c i o n e s pronost icas y terapéuticas que eso

i m p l i c a .

ASOCIACIÓN ESPONDILITIS / ARTRITIS PER IFÉR ICA

MANIFESTACIONES TRATAMIENTO A HLA-B27 SACROILEÍTIS

ARTRITIS PER IFÉR ICA EXTRAART ICULARES

TRATAMIENTO

• Uveítis anter ior 2 0 - 3 0 %

Espondil it is anquilopoyética

9 0 %

• Predomina sobre el resto de manifestac iones

• Precoz, simétrica y ascendente

• Fase f ina l : co l umna en "caña de bambú" y anqui los is de sacroilíacas

• Poco f recuente • Se afecta, sobre t o d o , la cadera

(más f recuente) • Afectación lóbulo super ior del

pulmón con sobreinfección por Aspergillus

• Insuficiencia aórtica • Manifestaciones similares al Crohn • Nefropatía IgA • Prostatltis crónica • Subluxación at loaxoldea • Síndrome de cola de cabal lo

• Fisioterapia • AINE • Antl-TNF-a • Cirugía de cadera

• Conjunt i v i t i s (frecuencia) y uveítis anter ior

Artritis reactiva 6 0 - 9 0 % • 2 5 % • Más tardía (no p redomina

en el cuadro clínico)

• Monoar t i cu la r u ol igoart icular , asimétrica y adit iva

• Más f recuente MMI I • Dacti l l t is (IFP + IFD) • Entesitis • Recidiva con frecuencia

• Úlceras orales • Onicopatía • Balanitis c i rc inada y que ra tode rmia

blenorrágica (sólo en las de etiología urogeni ta l )

• Uretrit is, cervic it is • Artr i t is + uretr i t is + con junt i v i t i s =

síndrome de Reiter

• Indometac ina - Sulfasalacina

o MTX para formas refractarlas

Artritis psoriásica

Sólo en las formas con sacroileítis ( 8 8 % si la afectación es bi lateral , 2 2 % si es unilateral)

• 1 0 % • Similar a la espondi l i t i s

anqu i losante

• Cuatro formas, la más f recuente la pol iar t icu lar simétrica

• Casi s iempre precedidas por afectación cutánea

• Dactilltis • Predomina MMSS

• Más f recuente en afectación cutánea externa

• Onicopatía • RITIS-7%

• Similar a AR • Muy eficaz

el MTX, t a n t o para afectación cutánea c o m o art icular

Sólo en las formas con sacroileítis ( 8 8 % si la afectación es bi lateral , 2 2 % si es unilateral)

• Imagen "lápiz-copa"

• Similar a AR • Muy eficaz

el MTX, t a n t o para afectación cutánea c o m o art icular

Ell 5 0 - 7 5 % (sólo en espondi l i t is )

• Se p roduce en 2-20% de Ell

• Curso no paralelo a en f e rmedad Intest inal

• Más f recuente en varones

• 10-25% casos de Ell • Curso paralelo a Ell • Más frecuente cuando hay otras

manifestaciones extraintestinales • Comienzo a g u d o • Sin asociación con HLA-B27

• Acropaqulas • Ami lo idos is • Osteomalacia (malabsorción) • Osteoporosis

• Espondil i t is: AINE • Artr i t is periférica:

t r a t a m i e n t o de patología intest inal

Tabla 39. Espondiloartropatías seronegativas

5 6

Reumatología

Casos clínicos representativos Casos clínicos representativos

Un joven de 21 años viene a la consulta porque tiene, desde hace cuatro o cinco meses, un dolor constante en la región lumbosacra, que es peor en las primeras horas del día y mejora con la actividad. Recuerda que, dos años antes, sufrió un episodio de inflamación en rodil la que se resolvió completamente. También se queja de dolor en la caja torácica con los movimientos respiratorios. El examen físico demuestra la ausencia de la movil idad de la columna lumbar. ¿Cuál de los siguientes test nos ayudaría a confirmar el diagnóstico del paciente?

1) T C d e c o l u m n a l u m b a r . 2) Las radiografías d e las a r t i c u l a c i o n e s sacroi l íacas. 3) Los n i ve l es d e a n t i e s t r e p t o l i s i n a 0 (ASLO) . 4 ) La radiografía d e tórax. 5) Los n i ve l es d e la proteína C r eac t i v a (PCR) y v e l o c i d a d < ; sed imentac ión.

M I R 0 4 - 0 5 , 8 1 ; RC: 2

Hombre de 25 años que, diez días después de acudir a una despedida de soltero, comienza con inflamación de rodilla derecha y de ambos tobillos, conjuntivitis bilateral, aftas orales y erosiones superficiales no dolorosas en el glande. ¿Cuál sería el diagnóstico más probable?

1) E n f e r m e d a d d e S t i l l . 2) Infecc ión gonocóc i ca . 3) Infecc ión p o r Staphylococcus aureus. 4) E n f e r m e d a d d e Rei ter . 5 ) Sífil is.

Durante un crucero por el Mediterráneo, se produjo entre los pasajeros un brote de diarrea aguda. Los coprocultivos demostraron la presencia de Shigella flexnerí en la mayoría de los pacientes. El médico del barco instauró tratamiento con medidas de soporte sin antibióticos, con lo que todos los pacientes se recuperaron en menos de una semana. Sin embargo, en los últimos días del viaje, la mitad de los pasajeros afectados por la infección tuvieron que ser evacuados a su lugar de origen porque desarrollaron diferentes formas de afectación articular, cuyo patrón más habitual fue oligoartritis de miembros inferiores. Respecto al episodio descrito, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?

1) El c u a d r o a r t i c u l a r d e s c r i t o se c o r r e s p o n d e c o n u n a ar t r i t i s r eac t i va , y sólo p u d o presenta rse en los p a c i e n t e s c o n ant ígeno H L A - B 2 7 p o s i t i v o .

2) El diagnóst ico más p r o b a b l e d e l c u a d r o d e s c r i t o es e l d e a r t r i t i s r eac t i va , también d e n o m i n a d o s índrome d e Reiter, e n espec i a l c u a n d o se a compaña d e m a n i f e s t a c i o n e s mucocutáneas y o c u l a r e s . En este p r o c e s o , e l diagnóst ico se es t ab l ece p o r la p o s i t i v i d a d de l ant ígeno H L A - B 2 7 .

3) El d iagnóst ico más p r o b a b l e es d e a r t r i t i s r e a c t i v a o s índrome d e Reiter . Los p a c i en tes c o n antígeno H L A - B 2 7 p o s i t i v o q u e la d e s a r r o l l a n t i e n e n u n p e o r pronóst i c o q u e los q u e n o l o t i e n e n .

4) La ut i l izac ión d e antibiót icos d e a m p l i o e s p e c t r o e n el b r o t e d e gas t roen te r i t i s habría e v i t a d o e l d e s a r r o l l o d e a r t r i t i s r eac t i va e n t o d o s los casos.

5) La Shigella flexnerí n o se e n c u e n t r a e n t r e los gérmenes causa les d e la a r t r i t i s r e a c t i v a , p o r l o q u e el c u a d r o d e s c r i t o p a r e c e c o r r e s p o n d e r a u n e p i s o d i o d e a r t r i t i s , d e p r o b a b l e o r i g e n v i r a l , d e n u e v a apar ic ión.

M I R 0 0 - 0 1 , 7 7 ; RC: 3

M I R 0 2 - 0 3 , 2 2 2 ; RC: 4

Un hombre de 32 años, con antecedentes paternos de espondilitis anquilosante, consulta por dolor lumbar de seis meses de evolución, de presentación durante el reposo nocturno, acompañado de rigidez matutina intensa que mejora con la actividad, hasta desaparecer dos horas después de levantarse. Refiere haber notado mejoría importante de los síntomas, en tratamiento con diclofenaco. La exploración física únicamente muestra limitación ligera de la movil idad lumbar. ¿Cuál de las siguientes pruebas complementarias considera más adecuada, ¡nicialmente, para establecer un diagnóstico?

1) Resonanc i a magnét ica n u c l e a r magnét ica l u m b a r , pa ra desca r ta r u n p r o c e s o c o m p r e s i v o r a d i c u l a r , i n f e c c i o s o o neoplás ico.

2) De te rminac ión d e la p r e senc i a d e l ant ígeno H L A - B 2 7 , pa r a c o n f i r m a r el d iagnóst i c o d e e s p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e .

3) T C d e a r t i c u l a c i o n e s sacroi l íacas, pa ra d e t e r m i n a r la p r e s e n c i a d e e ro s i ones yux-taa r t i cu l a res , l o q u e establecería e l d iagnóst ico d e e s p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e .

4 ) Radiografía a n t e r o p o s t e r i o r d e pe l v i s , p a r a v a l o r a r la p r e s e n c i a d e sacroileítis b i l a t e r a l , q u e conf irmaría e l diagnóst ico d e espondiioartropatía.

5) Gammagra f í a ósea c o n t e c n e c i o - 9 9 , pa r a v a l o r a r h ipercaptac ión ósea patológica v e r t e b r a l , l o q u e establecería el diagnóst ico d e espondiioartropatía.

M I R 0 1 - 0 2 , 8 0 ; RC: 4

Hombre de 42 años que, un año antes, presentó lesiones eritematosas, descama-tivas y pruriginosas en superficie extensora de ambos codos. Seis meses después, notó hinchazón y dolor en interfalángica del primer dedo de mano derecha y en interfalángicas (IF) de los dedos 2.°, 3." y 5." del pie derecho. Ausencia de antecedentes de pleuritis, diarrea, lumbalgia, ciática, ir i t is y uretrit is. El examen físico muestra las lesiones cutáneas referidas en codos y en el lado derecho del cuero cabelludo. Junto a los fenómenos inflamatorios articulares descritos, se comprueba deformidad en "salchicha" (dactilitis) en IF de 3." y 4.° dedos de pie izquierdo. Las uñas presentan lesiones punteadas, onicólisis y surcos horizontales palpables. Datos de laboratorio: ANA, factor reumatoide y serología de lúes negativos; hiperuricemia moderada y nivel elevado de IgA; PCR++, VSG 30 mm en 1 .* hora. Rx de manos: pequeñas erosiones periarticulares en IF distales de los dedos 2.° y 3.° de la mano derecha y sugerencia de osteólisis de falanges distales. Con más probabi l idad, el paciente tendrá:

1) A r t r i t i s r e u m a t o i d e . 2) A r t r i t i s psoriásica. 3) S índrome a m i l o i d e . 4) Artropatía a m i l o i d e .

5) A r t r i t i s a soc i ada a e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l .

M I R 9 9 - 0 0 F , 9 1 ; RC: 2

5 7

Reumatología

08. ENFERMEDADES

METABÓLICAS ÓSEAS

M I R

En este Capí tu lo se e s t u d i a n tres e n f e r m e d a d e s : • O s t e o p o r o s i s : sob re

t o d o se d e b e r e c o r d a r la a c t i t u d terapéutica y las características d e los p r i n c i p a l e s fármacos q u e se e m p l e a n y también d i f e r e n c i a r u n a f r a c t u r a v e r t e b r a l osteoporótica d e una t u m o r a l .

• O s t e o m a l a c i a : a p a r t a d o p o c o i m p o r t a n t e . H a y q u e f i j a rse en su fisiopatología y r e c o n o c e r l a d e n t r o d e u n caso c l ín ico .

• Paget: el a p a r t a d o más p r e g u n t a d o d e los t res . I m p r e s c i n d i b l e rev isar f o t o d e la e n f e r m e d a d , diagnóst ico y t r a t a m i e n t o .

Aspectos esenciales

La osteoporos is se de f ine c o m o la pérdida de masa ósea igual o super ior a 2,5 ds (desviación estándar) respec to a la masa ósea de sujetos jóvenes del m i s m o sexo.

["2"] Las formas más habi tua les de osteoporos is son la t i p o I (postmenopáusica) y t i p o II (senil). C o m o patologías secundar ias que pueden p r o d u c i r l a , son impor tantes las enfermedades endoc r inas , c o m o h iperpara t i ro id i s-mo , h i p e r t i r o i d i s m o , h i p e r co r t i c i smo e insu f i c i enc ia g o n a d a l .

fJTJ El t r a t amien to actua l de la osteoporos is i n c luye , sobre t o d o , los m o d u l a d o r e s de los receptores estrogénicos ( ra lox i feno) , los b i fos fonatos y la te r ipara t ida .

["4"] La en f e rmedad de Paget suele presentarse en anc ianos y descubr i rse por a l terac iones radiológicas en la est ruc tura ósea o elevación de fosfatasa a l ca l ina . Su extensión la p o d e m o s conoce r con la gammagrafía ósea. El t r a t am ien to de elección en los pacientes sintomáticos son los b i fos fonatos .

("5"] La causa más f recuente de os teoma lac i a es el déficit de apor te de la v i t a m i n a D. El patrón bioquímico característico es: h i p o c a l c e m i a , h ipo fos fa temia e h ipe rpa r a t i r o i d i smo secundar io , elevación de la fosfatasa a l ca l ina y descenso de la 2 5 ( O H ) v i t a m i n a D.

El remode lado óseo es un proceso con t inuo que se lleva a cabo en el hueso, reparando las microlesiones y permi t i endo la renovación de éste. Consta de tres fases (Figura 31). Las alteraciones en estas "fases" or ig inan las enfermedades metabólicas óseas.

I R E S O R C I Ó N F O R M A C I Ó N MINERAL IZ ACION

Responsable Osteoclasto Osteoblasto V i tamina D

Marcador bioquímico Hldrox ipro l ina urinaria Fosfatasa alcalina

Enfermedad 1 - i f lH^H^BK

Osteoporosis (resorción > formación) Paget. Resorción y pos te r io rmente formación exageradas

Osteomalacia

Osteoblastos

(TJ P r egun tas

• M I R 0 9 - 1 0 , 77 , 8 3 , 1 2 8 - M I R 0 7 - 0 8 , 8 4 • M I R 0 5 - 0 6 , 8 0 , 2 5 5 • M I R 0 4 - 0 5 , 8 0 •MIR 0 1 - 0 2 , 81 -MIR 00-01 F, 77 •MIR 9 9 - 0 0 , 1 1 8 , 1 2 4

l — " «mJ Microfisura •

Figura 3 1 . Remodelado óseo

5 8

Reumatología

8.1. Osteoporosis La osteoporos is es la e n f e r m e d a d metabólica ósea más f r ecuen te , por de l an te de la en f e rmedad de Paget. Se carac te r iza po r una reducción de masa ósea con una pérdida para le la de m ine ra l óseo y de ma t r i z colágena, d e b i d o a una tasa de resorción ósea super ior a la de síntesis.

Desde un pun to de vista histológico, la en fe rmedad se caracter iza por la disminución del grosor cor t i ca l y del número y grosor de las trabéculas del hueso esponjoso , lo que conf ie re una f rag i l i dad ósea aumentada y un riesgo de fractura e l e vado .Una dens idad minera l ósea por deba jo de 2,5 desv iac iones estándar (ds) respecto a la de un adu l to j o ven del m i s m o sexo, i m p l i c a un riesgo e levado de f ractura ósea y se cons idera característica de un hueso osteoporótico.

La presencia de osteopenia se def ine por un descenso de masa ósea s i tuado entre -1 y -2,5 ds respecto a la masa ósea de los adu l tos jó venes (T score) (Tabla 40) .

La masa ósea adqu ie re su p i co máximo entre los 30-35 años, y a part ir de este m o m e n t o se p roduce un descenso progres ivo que hará perder entre un 2 0 - 3 0 % de masa ósea a los varones y un 4 0 - 5 0 % a las mujeres.

MASA ÓSEA NORMAL T score > -1 ds

OSTEOPENIA Tscore c o m p r e n d i d o ent re -1 ds y -2,5 ds

OSTEOPOROSIS DENSITOMÉTRICA Tscore < -2,5 ds

OSTEOPOROSIS GRAVE OP densitométrica + f ractura

ds: desviación estándar (standarddesviation)

Tabla 40. Def in ic iones d e masa ósea

Osteoporosis primaria

Osteoporosis secundar ia

C L A S I F I C A C I O N DE LA O S T E O P O R O S I S

Tipo I o postmenopáusica T ipo II o senil Idiopática juven i l y del adu l t o j o v e n

Enfermedades endocrinológicas y metabólicas H i p o g o n a d i s m o H iperpara t i ro id i smo H ipercor t i c i smo (exógeno o endógeno) H ipe r t i ro id i smo Hipofosfatasia

Asociada a otras en fe rmedades metabólicas

Genéticas

• Osteogénesis imper fec ta • Homoc is t inur ia • Síndrome de Ehlers-Danlos • Síndrome de Mar fan Fármacos • Cort ico ides • Hepar ina • Antiestrógenos

Inmovilización

Otras Escorbuto Artr i t is r euma to ide Desnutrición A l coho l i smo Mastoci tosis sistémica M ie l oma Asociación de factores favorecedores: sexo f e m e n i n o , raza blanca, tal la baja, d ieta p o b r e en calcio y exceso de proteínas, fa l ta de ejercicio, a l coho l , cafeína

Tabla 41 . Clasificación de la osteoporos is

Clasificación R E C U E R D A L a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e o s t e o p o r o s i s es l a p r i m a r i a .

Aunque se puede mostrar la aparición de osteoporosis en el seno de otras enfermedades, fundamenta lmente endocrinológicas, o en ciertos trastornos hereditarios, la mayoría de los casos pertenecen al grupo de osteoporosis primarias o no asociadas a otras enfermedades. Ac tua lmente se t iende a abandonar la distinción entre osteoporosis t ipo I y t ipo II para incluir las en una única categoría de osteoporosis invo-lutiva (Tabla 41).

La osteoporosis de t i po I (postmenopáusica) ocurre en mujeres postme-nopáusicas entre los 50 y 75 años y se caracteriza por una pérdida acelerada de hueso trabecular, en comparación con el cor t ica l .

Las fracturas de los cuerpos vertebrales y la distal del antebrazo (fractura de Col les) son compl i cac iones frecuentes.

Q R E C l R E C U E R D A L a o b e s i d a d p r o t e g e f r e n t e a l a o s t e o p o r o s i s .

La osteoporos is de t i p o II (seni l ) se detecta en mujeres y varones por e n c i m a de los 70 años y se asocia con fracturas tan to vertebra les , c o m o de

los huesos largos de cue l l o f e m o r a l , de húmero p r o x i m a l , de t i b i a p r o x i m a l y de pe lv is (Figura 32) .

Tipo 1 ^ " ^ « ^ ^ Varones Tipo II ^ * " * » » »

Mujeres

Osteoporos is t ipo 1 Osteoporos is t ipo II (postmenopáusica) (senil)

• P redomin io f e m e n i n o 6:1 • P redomin io f e m e n i n o 2:1 • A u m e n t o reabsorción • Disminución de la formación • Hueso t rabecular • Hueso t rabecular y cort ical • Fx ver tebra l y Colles • Fx vertebra l y huesos largos • PTH d i sminu ida • PTH aumentada • V i tamina D d i sminu ida • V i tamina D d i sm inu ida

Figura 32. T ipos d e osteoporos is invo lu t i va

5 9



La pérdida de masa ósea no produce ningún síntoma. Las manifestaciones clínicas se der ivan de la aparición de fracturas. No obstante, se estima que sólo el 3 0 % de las fracturas vertebrales se manif iestan con do lo r de espalda brusco. La fractura del cuerpo vertebral produce do lor de espalda de in i c io agudo con irradiación frecuente hacia el ab d o m e n , así c o m o de fo rmidad de la co lumna . El ep isodio suele ocurr i r después de f lexiones súbitas, pero a veces no hay factor desencadenante c laro. La localización más habitual es en las vértebras dorsales medias y bajas, y en la co lumna lumbar . La presencia de fracturas por enc ima de D6 debe hacer sospechar enfermedad tumora l mal igna con infiltración del cuerpo vertebral (por e j . , mie loma) . Las fracturas por colapso del cuerpo vertebral suelen ser anteriores y generan una deform idad en cuña que cont r ibuye a la disminución de la tal la y a la cifosis dorsal (MIR 07-08, 84) .

característico son las pseudofracturas o líneas de Looser-Milkman. Osteogénesis imper fec ta . Los pacientes con formas leves de esta enfermedad solamente presentan un descenso di fuso de la densidad ósea, siendo necesaria la biopsia ósea para su diagnóstico. H ipe rpa r a t i r o i d i smo p r i m a r i o . Cursa con h iperca lcemia , hiperfos-faturia con hipofosfatemia e h iperca lc iur ia secundarias, así c o m o elevación de la PTH. Metástasis óseas. Debidas fundamenta lmente a neoplasias de p u l món, mama, próstata, riñon y aparato digest ivo. Radiológicamente se afectan también el pedículo y el arco posterior vertebral , que no son zonas típicas de afectación osteoporótica. La ve loc idad de sedimentación está elevada. Enfermedad de Paget. En la fase in ic ia l osteoporótica, el diagnóstico diferencia l puede presentar a lguna duda. Sin embargo, se apreciará elevación de los parámetros bioquímicos de formación y resorción ósea (fosfatasa a lcal ina, h id rox ip ro l i nu r i a o p i r ido l ina ) , así c o m o una captación gammagráfica característica.

R E C U E R D A Es u n a e n f e r m e d a d a s i n t o m á t i c a h a s t a q u e a p a r e c e l a f r a c t u r a , s i e n d o l a v e r t e b r a l la m á s f r e c u e n t e .

Manifestaciones radiológicas

Antes de que se produzca el colapso vertebral , se observa una d i s m i n u ción de la densidad minera l y la p rominenc i a de los plat i l los , adoptan do la vértebra una configuración bicóncava. Sin embargo, la radiología convenc iona l es un método poco sensible para el diagnóstico de osteo-penia, ya que se precisa una pérdida mayor del 3 0 % de la masa ósea para que se detecte radiológicamente. La densitometría es la técnica de elección para el estudio de la osteopenia. La fractura reduce la altura anterior del cuerpo vertebral , p roduc i endo un acuñamiento.

MIELOMA VSG aumentada , h ipercalcemia, c o m p o n e n t e m o n o c l o n a l en suero y or ina

OSTEOMALACIA Hipoca lcemia, h ipofos foremia y a u m e n t o de la FA Líneas de Looser-Milkman

OSTEOGÉNES I S IMPERFECTA

Descenso d i fuso de la dens idad ósea Diagnóstico por biopsia ósea

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

Hipercalcemia, h ipofos fa temia con hiperfosfatur ia e hipercalc iur ia

METÁSTAS IS Ó S E A S VSG aumentada , afectación de l pedículo y arco poster ior

ENFERMEDAD DE PAGET Elevación de los parámetros de resorción y formación ósea

Tabla 42. Diagnóstico diferencial de la osteoporosis

Tratamiento

Diagnóstico

Las ind icac iones de determinación de la dens idad ósea med ian te densitometría son un asunto con t rove r t ido . Estaría ind icada en pa cientes que tuv ieran riesgo de fractura e levado (por la coexis tenc ia de varios factores de riesgo) o en los pacientes que están rec ib i endo t ra tamiento con el f in de va lorar su ef icac ia (MIR 00-01 F, 77). El pa trón bioquímico más habi tua l de la osteoporosis es la n o r m a l i d a d , aunque en un 2 0 % de los casos de osteoporosis de t i p o I se encuentra h iperca l c iu r i a .

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico di ferencia l se debe realizar con aquel los procesos que produzcan pérdida de masa ósea y fracturas (Tabla 42) . Entre los más habituales se encuentran los siguientes: • M i e l o m a . En este proceso se encuen t r a una v e l o c i d a d de sed i

mentación e levada , así c o m o h i p e r c a l c e m i a y una paraproteína m o n o c l o n a l en suero y/o o r i na . U n 2 % de los m i e l o m a s son " n o secretores" , po r lo que es prec iso rea l izar un es tud io de médula ósea. Osteomalac ia . Se sospecha ante la presencia de h ipoca lcemia , h ipo fosforemia y elevación de la fosfatasa alcal ina. Un dato radiológico

T ra tamien to de las f racturas produc idas por osteoporosis . Las fracturas de cadera generalmente requieren t ratamiento quirúrg ico asociado al rehabi l i tador, con el f in de recuperar func iona l-mente al paciente. El mane jo de las fracturas vertebrales es funda menta lmente sintomático, con analgesia y reposo cuando due len. La inyección percutánea de cemento art i f ic ia l también logra me jo ría (vertebroplastia o cifoplastia) . Estaría indicada cuando el tratamien to conservador no resulta eficaz y siempre que persiste edema óseo en la R M N . T ra tamien to a largo p lazo (prof i lax is p r ima r i a o secundar ia ) . Estaría i n d i c a d o en personas con a l to r iesgo de padecer f r ac tu ra . Éste v i ene c o n d i c i o n a d o po r la edad , el an tecedente de f rac tu ra osteoporótica p r o p i a o en un f a m i l i a r de p r i m e r g rado a par t i r de los 50 años, po r la edad y po r la presenc ia de a l te rac iones morfométricas (acuñamientos) radiológicas en c o l u m n a dorso-lumba r . A s i m i s m o , se debe tener en consideración causas de os teoporos is secundar i a c o m o la administración p r o l o n g a d a de c o r t i c o i d e s . La administración de dosis superiores a 5 m g durante más de tres meses es indicación de t ra tamien to con suplementos de ca l c io y b i fosfonatos en pacientes de edad avanzada (MIR 09-10, 83) . El t ra tamiento también inc luye evitar factores de riesgo c o m o el ta baqu ismo, el a l coho l i smo o una nutrición inadecuada, así c o m o e jerc ic io adecuado y terapia farmacológica: - Bifosfonatos: a lendronato, r isedronato, zo ledronato , ibandro-

nato. Son análogos del pirofosfato inorgánico y se caracter izan por ser potentes inhib idores de la resorción ósea. D isminuyen la

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Reumatología

aparición de fracturas vertebrales y del cue l lo de fémur. Existen preparados de administración diar ia , semanal, mensual e incluso anual . Sus efectos secundarios son pr inc ipa lmente gastrointesti nales (esofagitis, gastritis) y la aparición de mialgias y do lor óseo. La administración intravenosa se asocia a síndrome pseudogri-pal . As imismo, está descrita la aparición de osteonecrosis del maxi lar , pero la mayoría de estos casos se produce en pacientes oncológicos en los que los bifosfonatos se emplean para el tratam ien to de la h iperca lcemia tumora l o de las metástasis óseas y, en estos casos, las dosis son más elevadas y la administración es intravenosa (MIR 09-10, 128). Modi f i cadores selectivos de los receptores estrogénicos o SERM (raloxifeno y tamoxi feno) . Reducen el recambio y la pérdida de masa ósea, d i sminuyendo la inc idenc ia de fracturas vertebrales, sin haber demostrado su efecto en la prevención de las f rac tu ras de cue l lo femora l . El ra lox i feno está actua lmente aprobado para el t ra tamiento de la osteoporosis. O t ro efecto favorable es la mejoría en el perf i l lipoprotéico, aunque sin que esto últim o se corre lac ione con un efecto protector sobre la enfermedad cardiovascular . Además, el ra loxi feno reduce la inc idenc ia del cáncer de mama sin incremento en el riesgo de cáncer de útero (a di ferencia del tamoxi feno) . Al igual que los estrógenos, incrementan el riesgo de enfermedad tromboembólica. As imismo, se debe tener en cuenta que el ra loxi feno aumenta la sintomatología del c l imater io , especia lmente si se administra en los dos años siguientes a la menopausia. En mujeres de menos de 65 años, con menor riesgo de fractura de cadera y una perspectiva de t ratamiento más larga, se puede empezar u t i l i zando ra loxi feno, por tratarse de un fármaco con pocos efectos secundarios. No obstante, si se supone un riesgo aumentado en la paciente de fractura de cadera, se prefieren los bifosfonatos. PTH. Se ut i l iza la fo rma recombinante del f ragmento amino-termina l 1-34 de la hormona , conoc ida c o m o ter iparat ida. Ha demostrado su eficacia c o m o fármaco osteoformador, d i s m i n u yendo la aparición de fracturas vertebrales y de cue l lo de fémur. La vía de administración (subcutánea) y su e levado prec io hacen que su uso se restrinja a las formas más graves de enfermedad. Ranelato de estroncio. Actúa de forma dual aumentando la for mación y d i sm inuyendo la resorción. Recientemente se ha aprobado en España el ranelato de estronc io con capac idad para aumentar la osteosíntesis. Ca lc i ton ina . Es una hormona polipeptídica sintetizada por las células C o parafol iculares de la t iroides que actúa sobre los os-teoclastos, i nh ib i endo la resorción ósea. Está aceptado su uso en la enfermedad de Paget, la h iperca lcemia y la osteoporosis. Es menos eficaz que los bifosfonatos, hab iendo demostrado un descenso en la aparición de fracturas vertebrales, pero no de cue l lo femora l . Ca lc io y v i t amina D. Se considera adecuada la administración de ca lc io y v i tamina D en todos los pacientes diagnost icados de osteoporosis, independientemente de que reciban o no otro t ratamiento farmacológico ad ic iona l . Diversos ensayos con t ro lados con ca lc io y v i tamina D han con f i rmado la reducción de la tasa de fracturas, inc lu idas las de cadera. Aunque los efectos secundarios de los complementos de ca lc io son mínimos, en pacientes con antecedentes de cálculos renales es necesario medir el ca lc io en or ina 24 horas antes de in ic iar el t ratamiento, para evitar la h iperca lc iur ia . Terapia hormona l sustitutiva. La administración de estrógenos, con o sin progestágenos, reduce de forma signif icat iva la aparición de fracturas vertebrales y en cue l lo de fémur en mujeres posmenopáusicas. Se añade c o m o potencia l efecto benef ic ioso la reducción del cáncer co lorrecta l . Sin embargo, esta demos

trado que pueden aumentar la aparición de infarto de miocar d i o , ictus, cáncer de mama y de trombosis venosa profunda con t r o m b o e m b o l i a de pulmón. No se ha observado efecto a lgu no del t ratamiento hormona l sobre el riesgo de cáncer uter ino (cuando se comb inan con progestágenos) o la mor ta l idad tota l . La combinación de efectos secundarios y la d i spon ib i l i dad de fármacos eficaces ha hecho que actua lmente ya no esté indicada esta medida en el t ratamiento de la osteoporosis.

- Otros tratamientos. El f luoruro sódico es un fármaco que activa d i rectamente los osteoblastos y produce un aumento de masa ósea trabecular, sin modi f i cac iones signif icativas sobre el hueso cor t i ca l . A pesar de los incrementos de masa ósea de hasta el 1 0 % que produce , no parece tener efectos sostenidos sobre la aparición de fracturas. Las t iazidas pueden corregir la h iperca lc iur ia que aparece en algunas osteoporosis, y los andrógenos se emplean en las osteoporosis del varón con h ipogonad ismo.

8.2. Raquitismo y osteomalacia

El raqui t ismo y la osteomalacia son trastornos que cursan con un defecto de la mineralización de la matr iz orgánica del esqueleto. La a l teración de la mineralización se debe, sobre todo, a un déficit local de los iones ca lc io y fósforo, necesarios para la formación de cristales de apatita y, por tanto, para la mineralización del te j ido osteoide. El raqui t i smo afecta al esqueleto en c rec imiento , reservándose el término osteomalacia para el trastorno que aparece en el adu l to .

Etiología

Existe una larga lista de enfermedades y situaciones que se pueden acompañar de osteomalacia o raqui t ismo, y que pueden agruparse en dos clases:

Déficit de v i t am ina D, ya sea por aporte extrínseco insuf ic iente (ingestión inadecuada, exposición insuf ic iente a la radiación u l t rav io leta , malabsorción intest inal de v i t am ina D, i n c l u yendo la en fe rmedad hepatob i l i a r o insuf ic ienc ia pancreática crónica) o por otras a l terac iones de su c i r cu i t o metabólico ( insuf ic ienc ia renal , r aqu i t i smo heredi tar io depend ien te de v i t amina D t i po I - p r o v o cado por déficit de la 25 (OH)h id rox i l a sa- , t ra tamiento con an t i convu ls ivos , defectos hereditar ios del receptor de la 1 ,25 (OH) 2

v i t amina D, que p roduce el r aqu i t i smo hered i tar io depend ien te de v i t am ina D t i po II -p rovocado por alteración del receptor de la v i t am ina D-).

H ipo fos fo remia crónica, tanto por déficit de aporte (abuso de an tiácidos con a l um in io ) o por la pérdida tubu la r de fosfato ( raqui t is m o resistente a la v i t amina D l igado al c r omosoma X, os teomala cia hipofosfatémica resistente a la v i t am ina D de aparición en el adu l to , acidosis tubu lar renal , ingesta de fármacos, síndrome de Fanconi) .

Fisiopatología

La Figura 33 resume el metabol ismo de la vi tamina D y los cambios que aparecen en los pacientes con osteomalacia secundaria a su déficit (MIR 09-10, 77).

61


La reducción de fosfato produce por sí misma osteomalacia, c o m o o c u rre con los pacientes que consumen grandes cantidades de antiácidos no absorbióles, y en las pérdidas renales por enfermedad tubular . En estos casos, no se observa h iperparat i ro id ismo secundar io.

APORTE EXÓGENO

Absorción digestiva

SÍNTESIS ENDÓGENA (luz solar)

Hidroxllaclón 25

g 0

25(OH) vitamina D Hidroxilación 1

1,25(OH)2 vitamina D

\ RECEPTORES

Figura 33. Me t abo l i smo de la v i t amina D

RECUERDA La sola disminución del fosfato en sangre p rovoca os teomalac ia , sin neces idad de h i pe rpa r a t i r o i d i smo secundar io .


Las man i fes tac iones clínicas de l r aqu i t i smo son consecuenc ia de las de fo rm idades óseas, de las fracturas patológicas, de la d e b i l i d a d e hipotonía der i vada de la h i p o c a l c e m i a y de l t ras torno del c r e c i m i e n to . En a lgunos casos ext remos de r aqu i t i smo por déficit de v i t a m i n a D, puede l legar a exist i r h i p o c a l c e m i a grave y te tan ia . El cráneo muestra un a b o m b a m i e n t o patológico con ensanchamien to de las suturas (cráneo tabes). La p r o m i n e n c i a de las un iones condrocos ta-les se d e n o m i n a rosar io raquítico. Si no se trata, aparecen d e f o r m i dades en pelv is y ex t remidades , arqueándose la t i b i a , el fémur, el c u b i t o y el rad io .

Las manifestaciones de la osteomalacia son menos claras. Las deformidades óseas suelen pasar desapercibidas. El síntoma más característico es la presencia de do lor óseo, sordo y d i fuso que se exacerba a la palpación, así c o m o deb i l idad muscular, sobre todo , p rox ima l , afectando a c intura escapular y pelv iana. No produce alteraciones específicas en el e lec t romiograma (EMG) ni en la biopsia . Pueden existir fracturas patológicas, en las que se dist inguen auténticas fracturas (por lo general , en el cue l lo de fémur) y las pseudofracturas o líneas de Looser-Mi lkman, que son bandas radiotransparentes que cruzan de for ma perpendicu lar la cor t i ca l .

RECUERDA Es típico en la radiografía observar las pseudofracturas o líneas Loose r-Mi lkman I

Laboratorio

D é f i c i t d e v i t a m i n a D (Figura 34). Ca lc io normal o descendido, fósforo descendido, descenso de 2 5 ( O H ) D . En camb io , los niveles de 1 ,25(OH) 2 D pueden estar normales o incluso elevados por el h iper parat i ro id ismo secundar io, que activa la hidroxi lasa renal . Cuando los niveles de 2 5 ( O H ) D se reducen s igni f icat ivamente, las concentrac iones de 1 ,25(OH) 2 D acaban también d i sminuyendo . Existe una elevación de PTH (por h iperparat i ro id ismo secundario) (MIR 99-00, 124).

RECUERDA El pámetro bioquím 2 5 ( O H ) D .

itil en la os teomalac ia es el descenso de

l Absorción intestinal *

calcio

Resorción

t Excreción fósforo • *- (Pil)

Ca 2 + N o 1 P U PTH f t F. alcalina t t

RTP* i Calduda i

' RTP (Reabsorción tubular de fosforo)

Figura 34. Déficit de v i t amina D

T r a s t o r n o s t u b u l a r e s r e n a l e s . Mant ienen concentrac iones séricas de ca lc io dentro del nivel normal y padecen hipofosfatemia. PTH norma l . Insuf ic iencia renal crónica. Se encontrarán niveles normales de 2 5 ( O H ) D y reducidos de 1 ,25(OH)2D, así c o m o h ipoca lcemia e hiper-fosfatemia. Elevación de PTH (h iperparat i ro id ismo secundario) .

H e p a t o p a t í a c o l e s t á s i c a , o b s t r u c c i ó n b i l i a r e x t r a h e p á t i c a . Mues t ran

unos nive les séricos reduc idos de 2 5 ( O H ) D , no sólo por la d i s m i n u ción de absorción de v i t a m i n a D, s ino también por la reducción de la hidroxidación y producción hepática de 2 5 ( O H ) D .

6 2

Reumatoloqía A

Los niveles de fosfatasa a lcal ina se elevan generalmente en el raquit is m o y osteomalacia.

Radiología

des cantidades de ca lc io (4 g de carbonato ca lc ico) . Tratamiento crónico con anticonvulsivos: v i tamina D, 1.000 Ul/día. Insuf ic iencia renal crónica: ca lc i t r io l 0,25 ug/día (1 ,25 (OH) 2 D 3 ) . Osteomalac ia hipofosfatémica (osteomalacia resistente a la v i t a m i na D) : fósforo 1-4 g/día y ca lc i t r io l 0,2 ug/día.

En el raqui t ismo, las alteraciones más evidentes aparecen en el cartílago de c rec imiento epif isar io, que aumenta de tamaño, con forma de copa. En la osteomalacia, la lesión más característica son las líneas de Looser-Milkman (Figura 35) . Los cuerpos vertebrales suelen adoptar forma bicóncava, borrándose el patrón trabecular y dando un aspecto de v id r io esmeri lado.

Diagnóstico d i ferenc ia l : Procesos que producen do lor óseo: metástasis óseas. Deb i l i dad muscular : miopatías. H ipoca l cemia : h ipopara t i ro id ismo. Fosfatasa a lca l ina elevada: hepatopatías a expensas de la fo rma hepática y otras osteopatías c o m o la enfermedad de Paget.

El diagnóstico de f in i t i vo de la osteomalacia se hace con la biopsia ósea, que muestra un te j ido osteoide de grosor aumentado, con un t i empo de desfase en la mineralización, detectado mediante el mareaje con tetracic l inas, de más de 100 días. Sin embargo, en la mayoría de los hospitales no se puede realizar esta técnica, por lo que el diagnóstico debe ser clínico y bioquímico.

Tratamiento Déficit de v i tamina D (formas carenciales): v i tamina D 2 (ergocalcl-ferol) o v i tamina D 3 (colecalci ferol ) vía ora l , de 800 a 4 .000 U l , d u rante tres meses, con manten imien to posterior en dosis fisiológicas (400-800 Ul/día). Malabsorción intest inal : si existe esteatorrea, se necesitan dosis de v i tamina D, de 50 .000-100.000 Ul al día, vía ora l , j un to con gran-

8.3. Enfermedad ósea de Paget

La enfermedad de Paget es, tras la osteoporosis, la osteopatía más f recuente en los países de nuestro en to rno . Se presenta con mayor f re cuenc ia en varones que en mujeres y la preva lenc ia aumenta con la edad. Su distribución geográfica es irregular, con fuerte tendenc ia a la agregación fami l i a r ( compat ib le con una herencia autosómica d o m i nante o con un mecan i smo mu l t i f a c to r i a l , con var ios genes ac tuando de fo rma con jun ta con agentes ambienta les) . En nuestro m e d i o , la preva lenc ia de la en fe rmedad se sitúa en 1 , 5 % en la población mayor de 55 años. La presencia de inc lus iones virales (paramixov i rus c o m o el sarampión, v irus respirator io s inc i t ia l o del m o q u i l l o can ino) en los osteoclastos de estos pacientes hace postular que una infección v i ra l , que ocurriría en una edad temprana , pud iera p roduc i r la en fe rmedad en sujetos predispuestos genéticamente, al alterar la ac t i v idad de los osteoclastos (MIR 01-02, 81) .

Fisiopatología

La característica p r inc ipa l de esta en fe rmedad es el aumen to de resorción ósea, seguido de un inc remento compensa to r io en la síntesis (el r ecamb io óseo puede ser hasta 20 veces super ior al normal ) . En la fase in i c ia l p r edomina la resorción ósea (fase osteoporótica, osteolí-t ica o destruct iva) , seguida de una fase m ix ta en la que la formación ósea se acop la a la resorción, si b ien el hueso neo fo rmado se deposi ta al " azar " c o n un aspecto ent re lazado m u y di ferente al hueso no rma l .

Escápula Cadera y pelvis Peroné

Figura 35. Localizaciones más frecuentes de pseudofracturas de Looser-Mi lkman

63


A med ida que d i sm inuye la ac t i v idad osteoclástica, aumenta la fo r mación de hueso denso y menos vascu lar izado (fase osteoblástica o esclerótica).

Se cons idera que la p r i n c ipa l alteración radica en el a u m e n t o de ac t i v i dad de los osteoclastos. Se observa a u m e n t o de producción de IL-6 en los focos de la en f e rmedad , que puede c o n t r i b u i r a la activación osteoclástica. El i n c r emen to de r e camb io depende de la extensión de la en fe rmedad , y se re lac iona con el a u m e n t o de las concen t rac iones plasmáticas de fosfatasa a l ca l ina ósea y de los pa rámetros bioquímicos de resorción ósea ( h i d r o x i p r o l i n u r i a , p i r i d i n o -l ina, d e o x i p i r i d i n o l i n a ) .


Muchos pacientes se encuentran asintomáticos, y el diagnóstico se realiza de fo rma casual por la elevación de los niveles de fosfatasa alcalina o por la aparición de alteraciones radiológicas características. El do lor óseo pr imar io es la manifestación clínica más habi tua l . Suele ser de intensidad moderada, no re lac ionado con el mov im ien to , y puede acompañarse de de fo rmidad loca l .

A lgunos pacientes refieren la aparición gradual de deformaciones o tumefacción en extremidades, d i f i cu l tad para la marcha por desigual dad en la longi tud de los miembros , cefalea y do lo r en la región facia l , do lor de espalda y de miembros inferiores.

Si hay afectación de la cadera, puede s imular una enfermedad art icular degenerativa. La pérdida de audición se debe a una afectación directa de los huesecil los del oído interno o a la compresión del VIII par en el o r i f i c io aud i t i vo interno.

Las compl i cac iones neurológicas más graves se producen por c rec i miento del hueso en la base del cráneo, que puede c o m p r i m i r la médula y produc i r tetraplej ia (Figura 36).

Datos analíticos

La enfe rmedad de Paget no mod i f i c a el hemograma ni la VSG. A l g u nos pacientes con enfe rmedad in ic ia l m u y act iva pueden presentar aumen to de la ca l c iu r i a y, rara vez, h iperca l cemia moderada .

T a n t o los parámetros b ioquímicos de formación (fosfatasa a l c a l i na, o s t e o c a l c i n a , procolágeno) c o m o de resorción ósea ( h i d r o x i -p r o l i n a , fosfatasa a c i da , p i r i d o l i n a , d e o x i p i r i d o l i n a y telopéptido) sue len estar e l e vados . En la a c t u a l i d a d se s igue u t i l i z a n d o c o m o p r u e b a de e lecc ión para el desp is ta je y la respuesta al t r a t a m i e n t o los n i ve les de fosfatasa a l c a l i n a .

Alteraciones radiológicas (Tabla 43)

La pelvis es la estructura ósea más afectada, seguida de la co l umna lumbosacra y dorsal , fémur, cráneo, t ib ia , costil las y clavícula. La fase lítica de la enfermedad, cuando afecta al cráneo, produce una afectación característica con áreas de radiotransparencia nítida (osteoporosis c ircunscrita) en los huesos f ronta l , parietal y occ ip i t a l . En los huesos largos, esta fase p roduce una lesión en forma de "V " .

A l evo luc ionar , las lesiones craneales adquieren un aspecto de c o n densación a lgodonosa; en los huesos largos, se observa una esclerosis intensa y un patrón trabecular muy irregular. El cuerpo vertebral puede adoptar una forma característica ("patrón en marco" ) al aumentar las estrías verticales y el refuerzo periférico. La vértebra de marf i l o ebúrnea es debida al aumento di fuso de la radiodensidad de las vértebras.

Un rasgo radiológico casi constante, importante para el diagnóstico diferencia l con otros procesos, es el aumento local del tamaño óseo, secundar io a la formación de hueso cort ica l subperióstico.

Los huesos largos se arquean, el cráneo se ensancha y aumenta el gro sor del d ip loe externo, y en la pelvis suele aparecer engrasamiento característico del o r i f i c io pe lv iano superior.

Las áreas líticas producen una expansión de la cort ica l que puede sugerir ma l ign idad . El estudio con tecnec io permite def in ir las lesiones atípicas. La gammagrafía con bifosfonatos marcados con Tc-99 permite comprobar la extensión de la enfermedad (MIR 05-06, 80).

• A u m e n t o del tamaño del hueso • Engrasamiento cort ica l • Alteraciones del patrón t rabecular • Coexistencia de áreas líticas y blásticas • Fracturas • "Vértebras en marco " • Osteoporosis circunscrita

Tabla 43. Alteraciones radiológicas de la en f e rmedad de Paget

Complicaciones

E l e v a c i ó n de l gas to c a r d í a c o . La proliferación de vasos sanguíneos produce un aumento de f l u jo sanguíneo en el hueso, con inc remen to de las redes de retorno venoso en las zonas afectas; si la enfermedad afecta a más de un terc io del esqueleto, puede produc i r una elevación del gasto cardíaco, aunque rara vez produce insuf ic iencia cardíaca, salvo en pacientes con cardiopatía previa. F r a c t u r a s pato lóg icas , artropatía por vecindad (más frecuente coxofe-moral), síndromes neurológicos compresivos, trastornos bucodentales. M a y o r i n c i d e n c i a d e c á l c u l o s u r i n a r i o s p o r h i p e r c a l c i u r i a . Rara vez

se produce h iperca lcemia . También existe mayor inc idenc ia de h i perur icemia y gota.

• S a r c o m a . Aparece en el 1 % de los pacientes. Es la complicación más grave, y suele localizarse en el fémur, el húmero, el cráneo, los huesos de la cara y pelvis. El aumento del dolor y de la tumefacción, junto con un incremento exagerado de los niveles de fosfatasa alcalina, deben hacer sospechar su presencia (MIR 05-06, 255). Para el diagnóstico de esta complicación resulta de gran uti l idad la RMN y la TC, pero para la confirmación es necesaria la realización de biopsia ósea.

Tratamiento

M u c h o s pac i en tes no r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o p o r q u e la e n f e r m e dad es l o c a l i z a d a y asintomática (MIR 0 4 - 0 5 , 80 ) . Las i n d i c a c i o nes s o n : d o l o r óseo pers i s tente , compresión ne rv iosa , d e f o r m i d a d ósea de progresión rápida q u e d i f i c u l t a la m a r c h a , i n s u f i c i e n c i a cardíaca, h i p e r c a l c e m i a e h i p e r c a l c i u r i a , f r ac tu ras óseas y la p r e paración para cirugía ortopédica. La respuesta al t r a t a m i e n t o suele ser escasa en la artropatía po r v e c i n d a d , n e c e s i t a n d o en los casos sintomáticos la sustitución protésica de la ar t icu lac ión.

6 4

Reumatología

Se d ispone de dos t ipos de fármacos: la ca lc i ton ina y los bifosfonatos (a lendronato, r isedronato, zo ledronato , ¡bandronato), que co inc iden en su efecto i nh ib ido r sobre los osteoclastos y, por tanto, sobre la resorción ósea. Ambos se han mostrado útiles para reducir los paráme

tros bioquímicos del remode lado óseo y mejorar las manifestaciones clínicas asociadas. Los nuevos bifosfonatos presentan una acción más potente y sostenida que la ca lc i ton ina , por lo que son de elección en la actua l idad (MIR 01 -02, 8 1 ; MIR 99-00, 118).

ALTERACIONES DE LOS HUESOS DEL CRANEO

A r t r o s i s y d o l o r óseo O s t e o s a r c o m a s (1%)

Figura 36. Enfermedad de Paget

M a n u a l C T O de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . a ed i c i ón

r


La apar i c ión de un o s t eosa r coma en u n a p e r s o n a de 65 años nos har ía pensar en la ex i s t enc i a p rev ia de u n o de los s iguientes an teceden tes :

Traumát ico . M u c o p o l i s a c a r i d o s i s . E n f e r m e d a d d e Paget. D i sp i a s i a f i b r o s a . C o r t i c o t e r a p i a .

M I R 0 5 - 0 6 , 2 5 5 ; RC: 3

H o m b r e de 8 6 años , c o n h is tor ia de do lor en rod i l la d e r e c h a . En la exp lorac ión , se o b s e r v a que la p i e rna de ese lado es 3 c m más co r t a que la i zqu i e rda , y que la t ib ia está l igeramente a r q u e a d a . Las p ruebas de laborator io son no rma les , excep to u n a fosfatasa a l ca l i na de 382 U/1 (normal < 1 2 0 U/l). La radiograf ía de rod i l la mues t r a c a m b i o s degenera t i vos , y la de la t ib ia cons ta ta el a rqueamien to y reve la u n a cor t i ca l eng rosada , c o n z o n a s esc l e rosadas y rad io t ransparentes e n t r e m e z c l a d a s . En la gam-magraf ía ósea, cap tan la rod i l l a y la t ibia. Ente las s iguientes, la opc ión terapéut ica más ap rop i ada es :

1) A n t i i n f l a m a t o r i o s n o e s t e ro ideos . 2) Ant iandrógenos.

3) A l e n d r o n a t o . 4) C a l c i o y v i t a m i n a D . 5) P r e d n i s o n a .

M I R 9 9 - 0 0 ; 1 1 8 ; RC: 3

U n a mu je r de 78 años presenta d i f i cu l tad pa ra sub i r esca le ras y levantarse de una s i l la . Ref iere ano rex i a y pérdida de 10 kg de peso desde un t i empo que no p rec i sa . H a es tado dep r im ida desde el f a l l ec imiento de su mar ido , sa l i endo poco de c a s a . En la exp lo rac ión , se obse r va una deb i l i dad muscu l a r señalada y do lor a la presión de la t ibia. C a l c i o sér ico 8,8 mg/dl (N : 8,5-10,5) c o n 4 g/dl de a lbúmina (norma l ) ; fósforo 2,2 mg/dl (normal 2 ,2-4,5) ; fosfatasa a l c a l i na 3 1 2 U/l (N < 1 2 0 ) . ¿ Q u é p rueba diagnóst ica, de las s iguientes, hay que se l e c c i ona r pa r a or ientar a la en fe rmedad?

1) 2 5 h i d r o x i c o l e c a l c i f e r o l . 2) 1,25 d i h i d r o x i c o l e c a l c i f e r o l . 3 ) P rueba d e supresión c o n d e x a m e t a s o n a . 4) H o r m o n a t i r e o t r o p a hipofísaria. 5) C r e a t i n c i n a s a .

M I R 9 9 - 0 0 , 1 2 4 ; RC: l

6 6

Orientación

MIR r

Aspectos esenciales

D e este t e m a sue le caer d e f o r m a r egu l a r una p r e g u n t a q u e h a b i t u a l m e n t e se con tes t a c o n o c i e n d o la Tab l a q u e d i f e r e n c i a la f o r m a d i f u s a d e la c i r c u n s c r i t a .

j j f j Existen fo rmas de e s c l e rode rm ia e x c l u s i v a m e n t e cutáneas. La más f r ecuen te es la mor fea en p lacas , m i e n tras q u e la f o r m a l inea l es la q u e p r o d u c e adhe renc i a a p l anos p r o f u n d o s .

[~2~J La di ferencia entre f o rma difusa y l imi tada se establece por lo extenso de la afectación cutánea: cara y distal a los codos y rodi l la en la l imi tada, y p rox ima l a estas local izac iones en la difusa.

["3"] La f o r m a difusa t i ene un curso rápidamente progres ivo , extensa y grave afectación cutánea, y afectación sistémica espec ia lmente p u l m o n a r . Se asocia a los an t i cuerpos an t i topo isomerasa I.

r j~ [ La f o r m a c i r cunscr i t a ( hab i tua lmen te mani festada c o m o un síndrome de CREST) t i ene un curso l en tamente progres ivo y me jo r pronóstico, e x c e p t o en aque l los casos en los q u e se desarro l le una cirrosis b i l i a r p r ima r i a o hipertensión p u l m o n a r p r ima r i a . Se asocia a los an t i cuerpos anticentrómero.

Qfj La p r i n c i p a l causa de muer te es el daño p u l m o n a r , ya q u e la afectación renal se puede con t ro l a r a cep tab l e men te c o n los IECA.

["ft") Los ant icuerpos característicos e impresc ind ib les para diagnost icar una en fe rmedad mix ta del t e j i do c o n j u n t i v o son los anti-RNP.

La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad multisistémica, pero una de sus manifestaciones más constantes es el

engrasamiento cutáneo por lo que, a menudo , se la denomina esclerodermia. Entre los órganos que pueden verse

afectados se encuentran el tubo digestivo, el pulmón, el riñon, etc.

9.1. Clasificación

En p r i m e r lugar, habría que d i s t i ngu i r ent re dos grandes fo rmas , aquéllas que mues t ran únicamente afec

tación cutánea ( esc l e rode rmia l oca l i zada ) de aquéllas q u e mues t ran afectación v iscera l (esclerosis sisté

mica ) (Tabla 44 ) .

P r egun tas

- M I R 0 5 - 0 6 , 8 2 - M I R 0 4 - 0 5 , 8 4 - M I R 0 3 - 0 4 , 15 •MIR 0 1 - 0 2 , 8 2 , 8 4 • M I R 00-01F , 8 2 • M I R 99-00F , 9 8 • M I R 9 8 - 9 9 , 8 7 • M I R 9 7 - 9 8 , 2 0 9

ESCLEROS IS S ISTÉMICA

• Esclerosis sistémica cutánea difusa • Esclerosis sistémica cutánea l imi tada • Esclerosis sistémica sin esc lerodermia • Enfermedad m ix ta del t e j i do con jun t i vo • Enfermedad indl ferenc iada de l t e j i do c o n j u n t i v o

ESCLERODERMIA LOCAL IZADA

• Morfea en placas • Mor fea l ineal (coup de sabré) • Mor fea general izada • Mor fea panesclerosante inva l idante del niño

TRASTORNOS AFINES INDUCIDOS POR P R O D U C T O S QUIMICOS O DESENCADENANTE INMUNITARIO

• Síndrome del aceite tóxico • Síndrome mialgia-eoslnofi l ia • Fibrosis induc ida por b leomic ina , pentazoc ina, c loruro de v in l lo , etc. • Enfermedad in j e r to contra huésped

OTROS S Í N D R O M E S ESCLERODERMIFORMES • Fascitis eosinofílica • Esc leromixedema

Tabla 44. Clasificación de la esclerodermia


Dentro de la ES se dist inguen, a su vez, pr inc ipa lmente dos formas clínicas (Tabla 45). • Con afectación cutánea difusa, tanto distal c o m o prox ima l (a codos

y rodil las) en las extremidades y que puede afectar al t ronco) , suele ser rápidamente progresiva, y puede acompañarse de afectación visceral extensa y, por tanto, de mayor gravedad. Su marcador se-rológico son los ant icuerpos ant i topoisomerasa 1 (anti-SCL-70), que se asocian especia lmente a la afectación pu lmonar grave.

• Con afectación cutánea l imi tada (zonas distales de las ex t remida des y cara), que puede presentarse clínicamente c o m o síndrome de CREST (calcinosis, Raynaud, alteración de la mot i l i dad esofágica, esclerodact i l ia y telangiectasias), que t iene un pronóstico más fa vorab le por no acompañarse habi tua lmente de afectación visceral o hacerlo de forma más tardía. Sin embargo, el pronóstico empeora cuando aparece alguna de las dos compl i cac iones viscerales a las que se asocia: la hipertensión pu lmonar y la cirrosis bi l iar pr imarias. Su marcador serológico son los ant icuerpos anticentrómero.

E S C L E R O S I S S I STÉMICA L IMITADA

E S C L E R O S I S S I S T É M I C A D I FUSA

Extensión cutánea

Cara y parte distal de ext remidades

Cara par te distal y p rox ima l de extremidades . Tronco

Fenómeno de Raynaud

1 0 0 % Precede en años a la afectación cutánea

9 0 % Comienzo reciente en relación a la afectación cutánea

Curso clínico Lentamente progresivo Rápidamente progres ivo

Clínica

CREST (Calcinosis, Raynaud, alteración Esofágica, eSclerodacti l la, Telangiectasias)

Afectación visceral grave: • Pulmonar : EPID, HTP • Renal

Afectación visceral: CPB, HTP

• Cardíaca

Ant icuerpos Anticentrómero Ant i topo isomerasa (Anti-SCL-70)

Capilaroscopia Dilatación de asas Megacapilares. Áreas avasculares

Pronóstico Cond ic ionado por la afectación visceral Desfavorable

Tabla 45. Principales formas clínicas de la esclerosis sistémica

La afectación visceral sin manifestaciones cutáneas (esclerosis sistémica sin esclerodermia) es un cuadro muy poco habi tua l .

R E C U E R D A La rapidez en la evolución de los cambios cutáneos se relaciona < gravedad de la afectación visceral.

La esclerosis sistémica se encuentra, en ocasiones, asociada a otras manifestaciones clínicas propias de otras alteraciones del te j ido con jun t i vo , f o rmando parte de un cuadro bien de f in ido c o m o la enfermedad mixta del te j ido con jun t i vo , o bien sin llegar a cump l i r cr iterios que permi tan englobar la dentro de una ent idad nosológica determinada, denominándose entonces enfermedad indi ferenciada del t e j ido con jun t i vo .

M o r f e a e n p l a c a s (F igura 37 ) . Es la f o r m a más f r e cuen te . Son placas nacaradas, escleróticas, de tamaño va r i ab l e , que afec t an f u n d a m e n t a l m e n t e al t r o n c o . A l r e d e d o r de el las se p u e d e observar un ha lo v io láceo (lilac ring). Pueden ser edematosas al i n i c i o , y n o se adh i e r en a est ructuras p ro fundas . Se resue lven d e j a n d o a t ro f i a , a l t e rac iones de la pigmentación y ausenc ia de ane jos .

Figura 37. Morfea en placas

E s c l e r o d e r m i a l i n e a l . Es más f recuente en los niños. Puede afectar al cue ro c a b e l l u d o y f rente (coup de sabré) o b i e n a las ex t r em idades , c o m o una banda l inea l un i l a te ra l q u e o c u p a toda la l o n g i t u d del m i e m b r o . Puede f i jarse a p lanos p r o f u n d o s , l i m i t a n d o la m o v i l i d a d , p r o v o c a n d o atrof ias muscu la res y, en ocas io nes, p r o d u c e lesiones en la co r t i c a l de l hueso ( forma melorreos-tósica). M o r f e a e n go tas . Múltiples lesiones de pequeño tamaño que afectan al cue l lo y el t ronco, y sólo están discretamente engrosadas. M o r f e a g e n e r a l i z a d a . Placas diseminadas por toda la superf ic ie c u tánea. Es una forma grave, con d i f i cu l t ad para la mov i l i d ad y atrofia muscular . No hay afectación sistémica. O t r o s c u a d r o s r e l a c i o n a d o s . Fascitis eosinofílica o los síndromes esc lerodermiformes induc idos por productos químicos: síndrome del aceite tóxico, enfermedad por c lo ru ro de po l i v i n i l o , ingestión de L-triptófano o desencadenantes inmunológicos c o m o la enfermedad in jerto contra huésped crónica.

9.2. Epidemiología

Esclerodermias exclusivamente cutáneas Suele aparecer en la edad media de la v ida y es más frecuente en m u jeres (3:1), especialmente durante la edad fértil (15:1). En la infancia es excepcional .

Se descr iben brevemente , a continuación, las formas clínicas con afectación exc lus i vamente cutánea, sin embargo , el resto del capítulo se referirá s iempre a la esclerosis sistémica.

La enfermedad tiene una distribución mundia l con diferencias en la inc i dencia en determinados grupos étnicos, de causa desconocida. Se muestra más agresiva en la raza negra.

6 8

Reumatología

9.3. Etiopatogenia Aunque es desconocida, parece que, al igual que en otras enfermedades reumáticas, interv ienen varios factores (hereditarios, amb ien tales e inmunológicos) cuya conjunción po dría dar lugar a la aparición de la enfermedad. • F a c t o r e s g e n é t i c o s . La presencia de casos

famil iares de la enfermedad y la asociación con diferentes haplot ipos del sistema HLA (DR1 , DR2, DR3 y DR5) son argumentos a favor de la existencia de una predisposición genética.

• F a c t o r e s a m b i e n t a l e s . La sospecha de que determinados factores ambientales puedan estar impl icados en la aparición de la en fermedad se basa en el hecho de que la exposición a diferentes agentes puede generar manifestaciones clínicas parecidas a la ES (cloruro de po l i v in i lo , hidrocarburos, resinas epoxi , b leomic ina , pentazocina, implantes de si l icona, etc.). Dos situaciones peculiares son el síndrome del aceite tóxico y el síndrome de eosinofi l ia-mialgia p roduc ido por la ingesta de L-triptófano. Ambos se detallan más adelante en este capítulo.

• F a c t o r e s i n m u n o l ó g i c o s . A u n q u e existe una alteración de la i n m u n i d a d humora l , que queda ref lejada en la presencia de an t i cuerpos en gran parte de los pacientes ( i nc luyendo los d i r ig idos contra componentes habituales de la membrana basal del endote-l io , c o m o los ant icuerpos an t i l am in ina o los ant icuerpos frente al colágeno t i po IV), la p r inc ipa l alteración se encuentra en la i n m u n idad celu lar .

En cuanto a la patogenia de la enfermedad los tres procesos f u n d a m e n tales son el daño vascular (predominantemente endotel ia l ) , la síntesis de cantidades exageradas de colágeno y la alteración inmuni ta r ia .

En resumen, un agente lesivo, actualmente desconocido, actuaría frente a la célula endotel ial y desencadenaría la activación de diferentes tipos celulares ( l infocitos, plaquetas, mastocltos, monoci tos y células endo-teliales), que sintetizarían factores que exacerbarían el daño endotel ial (TNF, óxido nítrico, endotel ina 1, granzima A, factor VII de la coagulación y factor de crec imiento plaquetario), manteniendo a los fibroblastos en una situación de activación permanente, produc iendo colágeno de características normales, pero en cant idad exagerada. Además, el en-dote l io dañado produce menor cant idad de prostacicl ina y, por tanto, favorece la vasoconstricción y la isquemia.

Los anticuerpos anticélula endotel ial se identif ican en un ampl io porcentaje de pacientes con ES, especialmente en la forma difusa, aunque no son exclusivos de esta enfermedad y pueden encontrarse en otras alteraciones del te j ido con junt i vo .

9.4. Manifestaciones clinicopatológicas

F e n ó m e n o de R a y n a u d (MIR 01-02, 82 ; MIR 00-01F, 82). El fenómeno de Raynaud es una manifestación habitual ( 1 0 0 % en la forma l imitada y en más del 9 0 % en la difusa) que ya está presente años antes de que se desarrollen el resto de las manifestaciones propias de la enfermedad en la forma cutánea l imitada.

En las formas de afectación cutánea d i fusa, los demás síntomas se mani f ies tan en menos de un año desde la aparición del fenómeno de Raynaud, que se caracter iza por el desar ro l lo de pa l idez , c ianosis (que se acompaña de parestesias) y rubor (acompañado de do lor ) de f o r m a consecut iva , a u n q u e a lgunos pacientes no presentan las tres fases del fenómeno. Este se suele desencadenar ante estímulos emoc iona les y, sobre t o d o , ante la exposición al frío (Figura 38) . A l t e r a c i o n e s c u t á n e a s . A excepción de los raros casos de ES sin esc le rodermia , la afectación cutánea es una constante de la e n f e rmedad . T iene lugar ¡nicialmente una fase edematosa, en la que se p r o d u c e una tumefacción de las manos (puffy fingers) que se acompaña de er i tema y progresa en sent ido p r o x i m a l . Este ede ma va a d q u i r i e n d o una cons is tenc ia progres ivamente mayor , de fo rma que se a lcanza la fase indura t i va , en la que la p i e l , además de engrosada, se vue l ve t i rante . Después de años de evolución, la pie l se adelgaza en la d e n o m i n a d a fase atrófica. El curso de estas fases es gradual y lentamente progres ivo en las formas con afectación cutánea l im i t ada . La rap idez en la evolución de los camb ios cutáneos se co r re l ac iona c o n la gravedad de la afectación visceral (MIR 05-06, 82) .

Estas alteraciones hacen que en las extremidades se l imi te la m o v i l i dad , aparezcan contracturas en flexión y úlceras digitales. Estas últimas son una manifestación cardinal de la enfermedad. Suelen aparecer en los pulpejos de los dedos o sobre las prominenc ias óseas, son dolorosas y t ienen una evolución tórpida. A m e n u d o se sobreinfectan y pueden or ig inar osteomiel i t is , gangrena y requerir amputación (Figura 39). En la cara se produce falta de expresiv idad y limitación de la apertura bucal (microstomía) con surcos peribu-cales marcados, perpendiculares a los labios. Las alteraciones c u táneas afectan a los anejos, p roduc i endo a lopecia y desaparición de las glándulas sudoríparas, o r ig inando una piel áspera y seca y, a menudo , con prur i to .

También se p u e d e n encon t r a r hiperpigmentación o h i p o p i g -mentación y te lang iectas ias . O t r a manifestación cutánea es la ca l c inos i s en f o r m a de depósitos ca l c i cos l o ca l i z ados en t e j i d o ce lu l a r subcutáneo. Estos depósitos p u e d e n romperse , p e r m i t i e n d o la sa l ida de mater ia l c a l c i c o . Anatomopatológicamente, aparece una epidermis adelgazada con una dermis donde unos haces compactos de colágeno emi ten unas proyecciones d ig i t i formes que unen f i rmemente la dermis a los t e j i dos subyacentes.

6 9


Figura 39. Úlceras digi ta les

A l t e r a c i o n e s m u s c u l o e s q u e l é t i c a s . Más de la mi tad de los pac ien tes presentan do lo r , tumefacción y r ig idez, e inc luso a lgunos de sarrol lan una pol ia r t r i t i s simétrica s imi lar a la artrit is reumato ide , aunque con un carácter menos in f l amator io y, por tanto , con m e nor tendenc ia a p roduc i r erosiones. En fases re la t ivamente p reco ces se pueden p roduc i r engrasamientos tendinosos, lo que se ma nif iesta por la aparición de crepitación y do lo r con el m o v i m i e n t o , e inc luso por un síndrome del túnel del carpo. En fases avanzadas, las a l teraciones musculares son secundarias a la afectación c u tánea, de fo rma que se p roduce una atrof ia muscu lar secundar ia a la limitación de la m o v i l i d a d , que genera las contracturas por flexión. Es menos habi tua l el desarro l lo de una auténtica miopatía in f l amator ia .

Las alteraciones radiológicas más características son las ca lc i f i ca c iones de partes blandas y, sobre todo , la acroosteólisis (reabsorción de los penachos de las falanges distales). Las var iaciones histológicas son muy parecidas a las encontradas en la artritis reumato ide , con algún hal lazgo característico, c o m o la presencia de una gruesa capa de f ib r ina en la sinovial y la evolución hacia la fibrosis de la s inov ia l . A l t e r a c i o n e s g a s t r o i n t e s t i n a l e s . Son la manifestaciones viscerales más frecuentes (Tabla 46) .

CUTÁNEA LIMITADA (%)

CUTÁNEA DIFUSA ( % )

Fenómeno de Raynaud 100 90

Afección cutánea 90 100

Afección esofágica 85 75

EIPD* 30 60

HTP** 25 15

Crisis renal < 5 15

• E n f e r m e d a d in te rs t i c i a l p u l m o n a r d i fusa '* Hipertensión p u l m o n a r p r i m a r i a

Tabla 45 Manifestaciones clínicas en la esclerosis sistémica

E s ó f a g o . La mayoría de los pac ientes presentan disfunción esofágica c o n h i p o m o t i l i d a d en los dos te rc ios in fer iores y disfunción de l esfínter esofágico in fe r io r , lo q u e se t r a d u ce en esofagi t is po r r e f l u j o , que puede p r o d u c i r metap las i a

de Barrett y estenosis esofágica in fe r io r . Los síntomas q u e o r i g i n a son d is fag ia , p i ros i s , p l e n i t u d epigástrica y d o l o r re-t roes te rna l . N o obs tan te , es p o c o común que se p r o d u z c a sangrado o evoluc ión hac ia un a d e n o c a r c i n o m a . La mano-metría o b j e t i v a la afectación esofágica y la pHmetría cons tata la presenc ia de r e f l u j o . Los pac ientes c o n fenómeno de Raynaud a i s l ado (sin patología de l t e j i d o c o n j u n t i v o ) pueden presentar también a l t e rac iones en la m o t i l i d a d esofágica.

RECUERDA La manifestación visceral más frecuente es la gastrointestinal (disfagi pirosis, íleo y estreñimiento).

sfagia,

- I n t e s t i n o d e l g a d o . La alteración de la m o t i l i d a d del intest ino de lgado p roduce un cuadro clínico que puede semejar una obstrucción intestinal o un íleo paralítico (p roduc iendo náuseas, vómitos, distensión y do lo r abdomina l ) y que, además, se puede asociar a la aparición de malabsorción por sobrecrec imiento bacter iano (de forma que aparezcan diarrea, pérdida de peso y anemia) . La presencia de ectasias a cua lqu ier nivel del tubo digestivo (watermelon stomach) puede dar lugar a sangrados, en el caso del intest ino delgado pueden ser de difícil diagnóstico. Una ma nifestación menos frecuente es la neumatosis c istoide, que se aprecia radiológicamente por la presencia de quistes radio lucen-tes en la pared del intestino delgado. La rotura de estos quistes puede produc i r neumoper i toneo .

- I n t e s t i n o g r u e s o . Su afectación se manif iesta c o m o estreñimiento y, con menos frecuencia, c o m o incont inenc ia o prolapso anal. La radiología muestra dilatación y atonía de las asas intestinales y divertículos de boca ancha.

- A l t e r a c i ó n h e p á t i c a . No es común, excepto la ya menc ionada asociación de las formas de afectación cutánea l imi tada con la cirrosis bi l iar pr imar ia . La asociación de ES y cirrosis b i l iar p r i mar ia se denomina síndrome de Reynolds.

A f e c t a c i ó n p u l m o n a r . D e n t r o de la afectación v i sce ra l , so la m e n t e es superada en f r e cuenc i a po r la alteración gas t ro in tes t i n a l . Además, la afectación p u l m o n a r ha sus t i tu ido a la renal c o m o p r i n c i p a l causa de mue r t e en la ES. La e n f e r m e d a d p u l m o nar in te rs t i c i a l d i fusa (EPID) que e v o l u c i o n a a f ibros is p u l m o n a r de los lóbulos in fer iores es la alteración más característica (MIR 03-04 , 15) . La radiología puede ser n o r m a l en fases in i c i a l es , en las que sin e m b a r g o , se p u e d e n encon t r a r a l te rac iones de las pruebas de función p u l m o n a r (disminución de la FVC y de difusión de C O o disminución de la P 0 2 c o n el e j e r c i c i o ) . La realización de tomografía de alta resolución permitirá ob j e t i v a r p r e c o z m e n t e el daño in te r s t i c i a l . La hipertensión ar ter ia l p u l m o n a r (HTP) p r i m a r i a (en ausenc ia de f ibros is p u l m o n a r ) se p r o d u c e en el 2 0 % , sobre t o d o , en aquéllos c o n afectación cutánea l i m i t a d a . La HTP se puede valorar mediante la ecocardiografía, pero su d iag nóstico de certeza requiere el estudio hemodinámico de cavidades derechas. Datos recientes apoyan el uso del péptido cerebral na-triurético o BNP (Brain natriuretic peptid) que está elevado, para el despistaje de los pacientes con probab i l idad de presentar HTP, así c o m o la respuesta al t ratamiento. En la ES existe un aumento de la inc idenc ia de carc inoma bronquio-loalveolar. Se pueden produc i r también neumonías aspirativas (secundarias a la afectación esofágica). Lo que no es habitual es que la afectación cutánea extensa del tórax cond i c ione una insuf ic iencia vent i la tor ia .

70

Reumatología

• A l t e r a c i o n e s c a r d í a c a s . No suelen ser clínicamente l lamat ivas, aunque cuando aparecen se asocian a mal pronóstico. Se puede encontrar per icard i t is , con o sin derrame pericárdico, insuf ic ienc ia cardíaca y diferentes t ipos de arr i tmias o b loqueos . La alteración vascular p rop ia de la en fe rmedad es la responsable de que, inc luso sin alteración de las coronar ias , se p roduzca angina de pecho por vasoespasmo (fenómeno s imi lar al de Raynaud pero a n ive l co ro nar io) , lo que da lugar a una alteración patológica característica d e n o m i n a d a "necros is en banda " .

• A f e c t a c i ó n r e n a l . Se p r o d u c e c o m o una hipertensión arter ia l ma l i gna con la repercusión v isceral co r r e spond i en t e ( ence fa lo patía, cefa lea, convu l s i ones , retinopatía e i n su f i c i enc i a cardíaca). El m e c a n i s m o de este proceso es la act ivación del sistema ren ina-ang io tens ina . Por e l l o , se d i s p o n e de un t r a t a m i e n t o e f i caz gracias a los 1ECA, lo que ha p e r m i t i d o que la afectación renal haya de j ado de ser la p r i n c i p a l causa de muer te en estos pac ientes , pasando la afectación p u l m o n a r a o c u p a r ese puesto . Estos c amb ios p u e d e n encont ra rse en ausenc ia de hipertensión (MIR 03-04 , 15; M IR 97-98 , 209 ) .

• Ant i topoisomerasa 1 (anti-SCL-70). Aparecen en el 4 0 % de los pacientes, especia lmente en las formas con afectación cutánea difusa, enfermedad intersticial pu lmonar o participación visceral extensa.

• Anticentrómero. Es el marcador de las formas con afectación cutánea l imi tada (60-80% ) , mientras que aparece solamente en el 1 0 % de las formas con afectación cutánea difusa, sin embargo, no se manifiesta en otras patologías del te j ido con jun t i vo .

• Ant icuerpos antinucleares. - Ant i-ARN polimerasas I, II y III (afectación difusa con par t i c ipa

ción renal y cardíaca). - Anti-Th ribonucleoproteína (Anti-RNP). En la afectación cutánea

l imi tada . - Anti-U3-RNP (ant i f ibr i lar ina) . Es muy específica de la ES, y se

asocia a las formas con afectación intestinal , a la HTP y a la afectación musculoesquelética.

A n t i c u e r p o s an t i - PM . Propios de las formas con po l imios i t i s . As imis mo , se puede encontrar h ipe rgammag lobu l inemia y, en el 2 5 % de los casos, factor reumatoide.

R E C U E R D A Las crisis renales consisten en episodios de hipertensión arterial mal igna con aumento de la renina. 9.6. Diagnóstico

La anemia hemolítica microangiopática y el derrame pericárdico crónico suelen preceder al desarrol lo de una crisis renal . Ésta es más frecuente en las formas en las que la afectación cutánea es difusa y rápidamente progresiva (MIR 98-99, 8 7 ; MIR 97-98, 209) . Sin embargo , la presencia de hipertensión, cuando ésta es m o d e rada, no se asocia en la mayoría de los casos al desarro l lo de una crisis renal . La alteración histológica es la presenc ia de h iperp las ia concéntr i ca de la íntima de las arterias in te r lobu la res y la necrosis f i b r i n o i de de las arterias aferentes y del o v i l l o g l omeru l a r . Es un ha l l azgo i nd i s t i ngu ib l e de los que aparecen en la hipertensión ma l i gna , a u n q u e en esta última, la necrosis f i b r i n o i d e es más p r o m i n e n t e (MIR 00-01 F, 82 ) . O t r a s a l t e r a c i o n e s . Ei síndrome seco, que en ocasiones aparece en la enfermedad, puede estar causado por un síndrome de Sjógren secundario o por la atrofia de las glándulas exocrinas p roduc ida por la f ibrosis propia de la enfermedad. Se pueden encontrar también h ipo t i ro id i smo o h iper t i ro id i smo, así c o m o t i ro id i t is au to inmuni ta r i a , h ipogonad ismo, neuropatía periférica y neuralgia del trigémino.

9.5. Datos de laboratorio

Es habitual la elevación de la VSG. Se puede producir anemia por d i fe rentes causas, siendo la anemia de trastornos crónicos la más común. La afectación digestiva puede ocasionas sangrado crónico, que or ig ina una anemia ferropénica. En los casos en que se produzca una malabsorción, el déficit de v i tamina B 1 2 o de ácido fólico puede ser la causa de una anemia macrocítica. As imismo, se puede encontrar una anemia hemolítica microangiopática, sobre todo, en los pacientes con crisis renal esclera-dérmica en la que también aparecen en el examen de orina proteinuria y hematuria macroscópica.

Casi todos los pacientes presentan A N A ( 9 5 % ) con diferentes especif ic i dades en función del cuadro clínico asociado.

Cuando la en fe rmedad a lcanza una fase avanzada, el diagnóstico es o b v i o . Sin embargo , para el diagnóstico precoz, cuando sus mani fes tac iones características están en una fase in i c i a l , resultan m u y útiles los hal lazgos de la cap i l a roscop ia , que estudia la microcirculación del lecho unguea l .

Los pac ientes con fenómeno de Raynaud a is lado muest ran una cap i l a ro s cop i a n o r m a l . Los que padecen afectación cutánea l i m i tada mues t ran asas d i la tadas sin pérdida de cap i la res . Las fo rmas c on afectación cutánea di fusa muest ran c amb ios m u y l l amat i vos en los cap i la res de l l echo unguea l , c o n pérdida de capi lares (áreas avasculares) y presenc ia de otros desest ructurados y m u y d i l a tados (megacapi lares ) .

Se d e n o m i n a preesc lerodermia a la asociación de fenómeno de Raynaud , cap i la roscop ia patológica y presencia de A N A .

Los criterios diagnósticos se exponen en la Tabla 47 , aunque resultan ineficaces para detectar formas poco evolucionadas o incluso las formas con afectación cutánea l imitada.

CR ITER IO MAYOR

• Esclerodermia p rox ima l a art iculac iones metacarpofalángicas o metatarsofalángicas

CR ITER IO MENOR

• Esclerodactil la • Cicatrices digi ta les pun t i f o rmes o a f i l amien to de los pu lpe jos • Fibrosis p u l m o n a r basal bi lateral

Para el diagnóstico se precisa un criterio mayor o dos menores

Tabla 47. Criterios diagnósticos de la esclerosis sistémica

Dentro del diagnóstico diferencial se deben incluir algunas entidades que producen lesiones cutáneas esclerodermiformes sin afectación visceral: • E s c l e r e d e m a . Se trata de un cuadro auto l imi tado (en meses) que afec

ta a la población infanti l , a menudo tras padecer una infección estrep-tocócica. Se produce un edema indurado e indoloro de predomin io prox imal (cara, cuero cabel ludo, cuel lo y tronco).

71


• E s c l e r o m i x e d e m a . Es una enfermedad poco común que se caracteriza por la aparición de pápulas amari l lentas o rojizas, acompañadas de engrasamiento cutáneo difuso en cara y manos.

9.7. Evolución y pronóstico

La evolución es variable en las diferentes formas clínicas. Mientras que es favorable para las formas con afectación cutánea l imitada (supervivencia a los 10 años del 7 5 % ) , exceptuando aquellos casos en que se produce hipertensión pu lmonar pr imaria o cirrosis bi l iar pr imar ia , el pronóstico es peor en las formas con afectación cutánea difusa (supervivencia a los 10 años del 5 5 % ) con afectación visceral, a pesar de que se disponga de un tratamiento eficaz, los IECA, para el tratamiento de las crisis renales, lo que ha hecho que éstas hayan dejado de ser la pr inc ipa l causa de morta l idad en dichos pacientes (MIR 04-05, 84 ; MIR 99-00F, 98).

9.8. Tratamiento

Se trata de una enfermedad crónica debi l i tante para la que no se dispone de un tratamiento curat ivo. El objet ivo de las diferentes medidas terapéuticas va encaminado a aliviar los síntomas, atenuar la disfunción orgánica e intentar enlentecer la progresión de la enfermedad.

Los fármacos con un teórico efecto antifibrótico, c o m o la D-penicila-mina , co l ch i c ina , interferón y o relaxina no han demostrado u t i l idad y no están indicados.

Las medidas específicas empleadas para el t ra tamiento de la afectación de cada órgano concre to (Tabla 48) ofrecen una ef icac ia más ob je t i vab le , aunque no m o d i f i q u e n la progresión de la en fe rmedad de f o rma g loba l .

AFECTACIÓN CUTÁNEA Hidratación. MTX, colchic ina, cor t i co ides a dosis bajas

RAYNAUD Protección f rente al frío (guantes, etc.) Losartán, n i f ed ip ino , l loprost

AFECTACIÓN ARTICULAR Cort ico ides a dosis bajas, AINE

ESOFAGITIS IBP, med idas ant i r re f lu jo

MALABSORCIÓN Ant ib lo te rap ia

ESTREÑIMIENTO Laxantes suaves

CRISIS RENAL IECA

ÚLCERAS DIGITALES L impieza, antibióticos, bosentán

HIPERTENSIÓN PULMONAR

Bosentán (antagonista de la endo te l i na 1) Si ldenatt lo ( Inh ib idor de la fosfodlesterasa) l loprost , epopros teno l (análogos prostaglandlnas)

Tabla 48 . T ra tamien to de la esclerosis sistémica

F e n ó m e n o d e R a y n a u d . Se deben evitar los factores desencadenantes, especia lmente el frío y los fármacos vasoconstrictores ((3-bloqueantes). El uso de vasodilatadores, especia lmente losartán y n i f ed ip ino u otros calcioantagonistas. As imismo, son eficaces la f luoxet ina , el i loprost

(análogo de la prostacic l ina) , el s i ldenaf i lo ( inh ib idor de la fosfodies-terasa y el bosentán (antagonista de los receptores de la endote l ina 1). Las técnicas c o m o el b loqueo del gangl io estrel lado o la simpatectomía sólo ofrecen un benef ic io t empora l .

La afectación cutánea se trata con medidas higiénicas c o m o la h idra tación frecuente, el e jerc ic io suave y con t inuado que favorezca la f le x ib i l i dad de los miembros y la elast ic idad de la p ie l . En las formas extensas y rápidamente progresivas se emplea metotrexato, co l ch i c ina e h id rox i c lo roqu ina .

El t ra tamiento de las úlceras digitales inc luye la l imp ieza , el desbri-damien to quirúrgico, y la ant ib io terap ia en casos de sobreinfección. Resulta espec ia lmente eficaz el emp leo de bosentán para prevenir la aparición de nuevas úlceras cuando éstas han s ido numerosas y graves prev iamente .

M a n i f e s t a c i o n e s d i ge s t i v a s . A f e c t a c i ó n e so fág i ca . Los antiácidos y el

omeprazo l están indicados en los casos de esofagitis. Los procinéticos, c o m o la metoc lopramida o el c isapride, aumentan el tono del esfínter esofágico inferior y son útiles en algunos pacientes.

Las medidas no farmacológicas, c o m o elevar la cabecera de la cama, evitar tumbarse hasta transcurr idas dos o tres horas desde la ingesta, hacer comidas frecuentes y no copiosas, y evitar los a l imentos que d i sm inuyan el t o n o del esfínter esofágico infer ior , s iempre deben realizarse.

Es conveniente tratar la malabsorción con antibióticos, para contro lar el sobrecrec imiento bacter iano, y con suplementos nutr ic ionales, ya que inc luso pueden llegar a requerir alimentación parenteral .

En los casos en que se produzca alteración de la mot i l i dad del intest ino grueso se deben ut i l izar laxantes suaves.

La afectación art icular se debe contro lar con los AINE, aunque es c o n veniente, no obstante, ut i l izar los con cautela, ya que sus efectos secundarios (renales, digestivos, etc.) pueden exacerbar el daño de órganos afectados por la enfermedad. Por e l lo , pueden emplearse cort icoides en dosis bajas.

La afectación intersticial pu lmonar requiere t ratamiento cuando c o n lleva la alteración de las pruebas func ionales respiratorias. La medida más habitual es la combinación de cort ico ides a dosis bajas (las dosis superiores a 15 mg pueden precipi tar crisis renales) j un to con un i n m u nosupresor c o m o la c ic lo fosfamida, azat iopr ina o micofeno la to .

En el t ra tamiento pr inc ipa l de la hipertensión pu lmonar pr imar ia ha resultado revo luc ionar io el emp leo de los nuevos y potentes vasodi la tadores, ya menc ionados en el t ra tamiento del fenómeno de Raynaud, deb ido a que ofrecen un enfoque más opt imista a esta grave manifestación clínica.

El t ratamiento de elección de la crisis renal son los IECA. En el contro l de la HTA, que a menudo (aunque no necesariamente) acompaña a las manifestaciones renales, se pueden ut i l izar otros ant ihipertensivos. El emp leo de diuréticos, que pueden requerirse para el t ra tamiento de los síntomas de insuf ic iencia cardíaca, debe ser cu idadoso por el riesgo de desencadenar un fa l lo prerrenal en estos pacientes que t ienen un compromiso del f lu jo vascular renal.

El trasplante renal o pu lmonar solamente está ind icado cuando la afectación sistémica no sea relevante.

7 2

9.9. Síndrome de eosinofilia-mialgia (SEM) Se describió en 1989 , en la mayoría de los casos re lac ionado con el consumo de productos que contenían L-triptófano adul terado. Durante la fase in ic ia l de la enfermedad, que podía aparecer de forma brusca o insidiosa, aparecían manifestaciones c o m o la febrícula, astenia, disnea y tos, en ocasiones con inf i l trados pulmonares , artralgias, artritis, lesiones cutáneas eritematosas, calambres musculares y mialgias.

Posteriormente, se producían síntomas de naturaleza más crónica, c o m o cambios cutáneos esc lerodermiformes, polineuropatía ascendente que puede llegar a produc i r parálisis de la musculatura respiratoria, alteraciones cognit ivas, especia lmente en forma de trastornos de la memor ia , miocardi t is y arr i tmias.

La mayoría de los pac ientes presentaban una eos ino f i l i a periférica marcada (super ior a 1.000/ml) .

La enfermedad presentaba un curso crónico, en el que la disfunción cogni t i va era la manifestación más duradera. Se descr ib ieron unos 1.500 casos con una mor ta l idad en torno al 3 % .

En las fases iniciales de la enfermedad, el t ra tamiento con cort ico ides contro laba algunas manifestaciones ( inf i l trados pulmonares, mialgias y edemas). Durante la fase crónica, no se encontró ningún t ratamiento eficaz.

Reumatología ,

Estos dos cuadros compar ten algunas características, c o m o son su carácter epidémico y tóxico con una evolución en fases, que a menudo lleva a la c ron i c idad . En ambas enfermedades se producen A N A en el 5 0 % de los pacientes y hay eosinof i l ia . En el SATes frecuente el fenómeno de Raynaud, así c o m o las alteraciones tromboembólicas, que no se presentan en el SEM. Las manifestaciones pu lmonares son menos habi tuales en el SEM, a di ferencia de las amiotrof ias y la neuropatía, que son más graves y más frecuentes en esta ent idad.

9.11. Fascitis eosinófila

Se trata de una en fe rmedad caracter izada por la fascitis (inflamación y pos te r io rmente esclerosis de la dermis , t e j i do subcutáneo y fascia p ro funda ) , eos inof i l i a periférica, e h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a sin ma nifestaciones sistémicas. Este t rastorno debuta en la edad med ia de la v ida , en ocasiones después de un esfuerzo físico extenuante . Se p r o duce una fase in i c ia l i n f l amator i a que rápidamente se t rasforma en induración, que puede p roduc i r contracturas en flexión, síndromes compar t imen ta l es o síndrome del túnel del ca rpo .

El diagnóstico de la e n f e r m e d a d requ ie re confirmación histológica , para la que es p rec i so ob tene r una muest ra de t e j i d o a m p l i a , que i n c l u y a p i e l , fasc ia y músculo. En e l l a , se encontrará ¡n ic ia l men te un i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o c o m p u e s t o por l i n f o c i t o s , células plasmáticas, h i s t i oc i tos y eosinófilos, y p o s t e r i o r m e n t e esc leros is . Puede ocas iona r una m o d e r a d a mios i t i s s in e levac ión de enz imas muscu la res .

9.10. Síndrome del aceite tóxico (SAT)

9.12. Enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTC)

En la pr imavera de 1981 se describió en España una enfermedad m u l tisistémica produc ida por la ingesta de aceite de co lza desnatural izado con ani l inas. Se p rodu je ron aprox imadamente 20 .000 casos, y ocas ionó una mor ta l idad cercana al 4 % .

El curso clínico atravesaba diferentes fases: En la f a s e a g u d a se producía f iebre, inf i l t rados pu lmonares in f l amato rios intersticiales o alveolares, que provocaban tos y disnea, mialgias, astenia y lesiones cutáneas eritematosas pruriginosas.

En los s i g u i e n t e s m e s e s se exace rbaban las m ia lg i as y ar t ra lg ias , y c o m e n z a b a a p r o d u c i r s e un e d e m a subcutáneo, una infiltración y un a d e l g a z a m i e n t o de la p i e l , g e n e r a n d o con t rac tu ras a r t i cu la res i n c i p i en t e s . Se e m p e z a b a n a aprec i a r en este m o m e n t o fenómenos tromboemból icos q u e se mantenían después a lo largo de la e n f e r m e d a d .

La f a s e c r ó n i c a se desarrol laba a partir del sexto mes. Se producían calambres musculares, d o l o r i m i e n t o genera l izado, cambios esclerodermi formes, polineuropatía, afectación pu lmona r crónica e hipertensión pu lmonar . En esta fase, a m e n u d o se encontraban trastornos cogni t i-vos, c o m o ansiedad, depresión e insomnio .

El t r a t a m i e n t o de la enfermedad se l imita a las fases iniciales en las que los cort ico ides pueden al iv iar los síntomas, pero no evitar la evolución a la fase crónica.

A lgunos pacientes con enfermedades del te j ido c o n j u n t i v o presentan rasgos prop ios de varias enfermedades, sin que se pueda def in i r c o m o una ent idad nosológica concreta . En muchos de estos pacientes se habla de enfermedad indi ferenc iada del te j ido con jun t i vo . En otras ocasiones, éstos presentan un cuadro clínico que, aunque compar te rasgos de diferentes alteraciones del t e j i do c o n j u n t i v o (artritis reu mato ide , lupus er i tematoso sistémico, esclerosis sistémica progresiva, síndrome de Sjógren o dermatomios i t i s ) , presenta un perf i l más de f i n i do y cuenta con un marcador serológico específico, los ant icuerpos anti-RNP, denominándose esta ent idad enfermedad mixta del te j ido con jun t i vo .

Las manifestaciones clínicas características del cuadro son el fenómeno de Raynaud, los cambios cutáneos esc lerodermiformes similares a los de la esclerosis sistémica (ES) en su fo rma l im i tada , la miopatía in f lamator ia , la artrit is de IFP, MCF, rodi l las y codos, la afectación esofágica y la presencia de daño pu lmona r s imi lar al que se puede hallar en la ES, aunque la manifestación más grave es la hipertensión pu lmonar . Se pueden encontrar también otras lesiones cutáneas, c o m o rash malar, lupus d isco ide , fo tosens ib i l idad , úlceras orales, te langiec tasias o calc inosis. A d i ferenc ia de lo que ocurre en el LES, las m a n i festaciones renales no son ni tan frecuentes ( 2 5 % ) ni tan graves. Otras alteraciones propias de la enfermedad son la neuralgia del trigémino, la neuropatía periférica, la per icardi t is , el síndrome de Sjógren y la mening i t i s aséptica.

7 3


El ha l lazgo característico impresc ind ib le para establecer el diagnóstico es la presencia de ant icuerpos anti-RNP en títulos elevados (superiores a 1.600). Otros hal lazgos menos específicos son la elevación de la VSG, la anemia de trastornos crónicos, la leucopenia y la t r o m b o penia. Casi todos los pacientes presentan A N A con patrón moteado, y el 2 5 % factor reumato ide . Para su diagnóstico se ut i l i zan los cr i ter ios ref lejados en la Tabla 49 . No existe t ra tamiento específico para la e n fe rmedad . El cont ro l de cada síntoma concre to se real iza de forma s imi lar a c o m o se ha descr i to en cada patología del te j ido c o n j u n t i v o determinada .

S E R O L Ó G I C O S

• Anticuerpos anti-RNP > 1/1.600

CL ÍN ICOS

• Edema de manos • Esclerodactilia • Fenómeno de Raynaud - Miositis ' Sinovitis

El diagnóstico se establece mediante la coexistencia del criterio serológico con tres criterios clínicos

Tabla 49. Criterios diagnósticos de la enfermedad mixta del te j ido conjunt ivo

r

Casos clínicos representativos L.

U n va rón de 3 6 años, c o n artr i t is de rod i l la c a u s a d a por m ic roc r i s ta l es de pirofosfato c a l c i c o , presenta u n a anal í t ica sanguínea c o n g l u cem ia basa l de 2 3 0 mg/dl (valor n o r m a l < de 90 ) y hepa tomega l i a . ¿ Q u é pruebas comp lemen ta r i a s c r e e más especí f i c a s pa r a va lorar la p r e senc i a de a lguna e n f e r m e d a d a soc i ada a su ar t ropat ía?

1) De te rminac ión d e h o r m o n a s t i r o i d e a s . 2 ) Radiología d e m a n o s y r o d i l l a s . 3) Dete rminac ión d e l índice d e saturación d e t r ans fe r r i na y f e r r i t i n a . 4 ) De te rminac ión d e m e t a b o l i t o s d e p o r f i r i n a s en o r i n a . 5 ) Dete rminac ión d e h o r m o n a p a r a t i r o i d e a .

RC: 3

U n h o m b r e de 5 8 años, d iagnos t i cado de artr i t is gotosa tofácea y l it iasis uretera l por cá lcu los de ác ido úr ico no t ra tado p rev i amente , consu l t a por monoar t r i t i s aguda de rodi l la . El análisis del l íquido s inov ia l obten ido por a r t rocentes is mues t ra abundan tes mic roc r i s ta l es de ura to in t ra leucoc i ta r ios . El á c ido úr ico sér ico es de 9,4 mg/dl (valor n o r m a l < 7 mg/dl) y la c r ea t i n ina está en rango no rma l . ¿Cuá l de las s iguientes estrategias terapéut icas le p a r e c e más a d e c u a d a ?

1) A n t i i n f l a m a t o r i o s n o es te ro ideos o c o l c h i c i n a d u r a n t e el e p i s o d i o d e a r t r i t r i s a g u da , p r o f i l a x i s d e n u e v o s e p i s o d i o s d e a r t r i t r i s c o n c o l c h i c i n a , 1 m g d i a r i o o r a l , y d i e t a c o n restricción d e p u r i n a s y a l o p u r i n o l , 3 0 0 m g d i a r i o s , c o m o t r a t a m i e n t o h i p o u r i c e m i a n t e .

2 ) C o l c h i c i n a i n t r avenosa c o m o t r a t a m i e n t o de l e p i s o d i o d e ar t r i t i s aguda , y d i e t a c o n restricción d e p u r i n a s y a l o p u r i n o l , 3 0 0 m g , c o m o t r a t a m i e n t o h i p o u r i c e m i a n t e .

3 ) C o l c h i c i n a o r a l 3 m g d i a r i o s , hasta la resolución de l e p i s o d i o a g u d o d e a r t r i t i s , y d i e ta c o n restricción d e p u r i n a s y fármacos uricosúricos, c o m o b e n z o b r o m a r o n a , 1 0 0 m g d i a r i o s , c o m o t r a t a m i e n t o h i p o u r i c e m i a n t e .

4 ) A n t i i n f l a m a t o r i o s n o es te ro ideos d u r a n t e e l e p i s o d i o de a r t r i t r i s a g u d a , y c o l c h i c i na o r a l 1 m g d i a r i o , d e f o r m a i n i n t e r r u m p i d a , c o m o p r o f i l a x i s d e n u e v o s e p i s o d i o s d e a r t r i t i s .

5) M e t i l p r e d n i s o l o n a i n t r a a r t i c u l a r c o m o t r a t a m i e n t o d e la ar t r i t i s a g u d a , y a l o p u r i n o l , 3 0 0 m g d i a r i o s , c o m o t r a t a m i e n t o h i p o u r i c e m i a n t e .

M I R 0 1 - 0 2 , 8 4 ; RC: 1

7 4

Reumatología

10. ARTRITIS INFECCIOSAS

Orientación

MIR Aspectos esenciales

A n t e una m o n o a r t r i t i s a g u d a lo f u n d a m e n t a l es saber sospechar la , c o n f i r m a r l a o descartar la m e d i a n t e las características de l l íquido s inov i a l y, sobre t o d o , a través de l c u l t i v o . Los gérmenes en cada situación y la an t i b i o t e r ap i a se estudiarán en la Secc ión de Enfermedades infecciosas. U n c u a d r o pecu l i a r es la artr i t is gonocóc ica .

[~¡~] La vía de infección más hab i tua l en la artr i t is séptica y en la os teomie l i t i s es la hematógena.

[ 2 ] La prueba fundamenta l para con f i rmar una artritis séptica es el estudio microbiológico del líquido s inov ia l (C ram y cu l t i vo ) . Las características generales del líquido de naturaleza infecc iosa: más de 5 0 . 0 0 0 células/mm J, g lucosa m u y descend ida y proteínas e levadas son or ientat ivas sobre este diagnóstico.

[3] El ge rmen que g l o b a l m e n t e p r o d u c e con más f recuenc ia artrit is séptica y os teomie l i t i s es el Staphylococcus aureus. Los niños de menos de 2 años, en pob l a c i ones no vacunadas , t i enen Haemophilus influenzae. Los adul tos jóvenes (15-40 años) t i enen predisposición a la infección por g o n o c o c o .

["4") La artr i t is séptica gonocócica suele presentar, en su fase i n i c i a l , f iebre e levada y papulopústulas, y la artr i t is m ig ra to r i a t enos inov i t i s . Los síntomas gen i tou r ina r ios aparecen de f o r m a c o n c o m i t a n t e sólo en el 2 5 % de los casos. El diagnóstico de f i n i t i v o se establece c o n el c r e c i m i e n t o del ge rmen del líquido s inov ia l en m e d i o de Thayer-Mar t in . El t r a t am ien to se real iza c o n drena je a r t i cu la r y ce fa lospor ina de tercera generación.

Qf) Habrá que real izar un drena je quirúrgico en caso de afectación de la cadera o a r t i cu lac iones , evolución desfavorab le o c u l t i v o pos i t i vo a los 5-7 días de t r a t amien to .

[5] La infección de prótesis art iculares o cu r r e en el 1-2% de los casos, s i endo el Staphylococcus aureus y el epidermidis los gérmenes más habi tua les .

["7"] Ante un paciente con poliartr it is de breve duración (días), seguido de ictericia, la sospecha debe ser hepatitis B.

QTJ La artr i t is tubecu losa se mani f ies ta c o m o una monoar t r i t i s crónica; ei c u l t i v o de líquido s inov ia l en m e d i o de Lowenste in es pos i t i vo en el 8 0 - 9 0 % de los casos, p u d i e n d o aumenta r su sens ib i l idad con la b iops i a s inov i a l , que además pe rm i t e aprec iar g ranu lomas .

10.1. Artritis séptica no gonocócica

Es un proceso in fecc ioso c o n t endenc i a a la destrucción ar t i cu la r , s ecunda r io a la colonización por un ge rmen de una art iculación. La afectación, en más del 9 0 % de los casos, es m o n o a r t i c u l a r y de evolución aguda . La monoa r t r i t i s crónica sugiere una infección por m i cobac te r i a s , Brucella y hongos . La inflamación p o l i a r t i c u l a r aguda puede aparecer en el curso de la endoca rd i t i s , f i ebre reumática, infección d i s e m i n a d a meningocócica o gonocócica o en otras in fecc iones víricas c o m o la p r o v o c a d a por el pa r vov i rus B19 en la hepat i t i s B.

Etiología, patogenia y factores predisponentes

J J P r egun tas

• M IR 0 9 - 1 0 , 2 5 , 8 0 , 1 6 9 •MIR 0 8 - 0 9 , 1 2 3 , 1 2 9 •MIR 0 7 - 0 8 , 1 2 4 - M I R 0 5 - 0 6 , 9 2 •MIR 0 0 - 0 1 , 9 8 •MIR 00-01 F, 79 - M I R 9 9 - 0 0 , 1 1 5 , 1 4 0 •MIR 9 8 - 9 9 , 103 •MIR 98-99F , 1 1 9 •MIR 9 7 - 9 8 , 2 3 8

La vía de infección más frecuente en cua lqu ier edad es la hematógena; menos habituales son la extensión desde una infección vecina (osteomiel i t is , bursitis) o por inoculación externa directa (infiltración intraart icular , fracturas abiertas, cirugía).

Los gérmenes i m p l i c a d o s d e p e n d e n de la edad cons ide rada . En los lactantes, los gérmenes más hab i tua les

son el Staphylococcus aureus, las en te robac te r i as y los es t rep tococos del g r u p o B. En los niños menores

de c i n c o años, dependerá de la z o n a : si se ha p r o d u c i d o vacunac ión con t r a Haemophilus influenzae,

p r e d o m i n a n el Staphylococcus aureus y e s t r ep tococo de l g r u p o A; en el caso de que no se haya v a c u n a

d o , el H. influenzae es el ge rmen más f r ecuen te , al menos hasta los dos años. La ar t r i t i s gonocócica es

7 5


responsab le h a b i t u a l , en Estados U n i d o s , de ar t r i t i s ent re los 1 5-40 años (adul tos jóvenes sexua lmen te act ivos ) . Sin e m b a r g o , la in fec c ión a r t i cu l a r po r este ge rmen en Europa supone a c t u a l m e n t e a lgo e x c e p c i o n a l . El ge rmen Staphylococcus aureus es el responsab le de la mayoría de las ar t r i t is no gonocócicas en los adu l tos de todas las edades.

Las infecc iones por inoculación directa suelen produc i rse por 5ta-phylococcus aureus y, en menor med ida , por otros gérmenes c o m o el 5. epidermidis. En el caso de fracturas abiertas, es habi tua l la infec ción p o l i m i c r o b i a n a . Los gérmenes anaerobios son frecuentes en artrit is secundar ia a mordeduras humanas, úlceras por decúbito o abscesos in t raabdomina les . Los arañazos o mordeduras de gato pueden p roduc i r artrit is por Pasteurella multocida (Tabla 50) .

R E C U E R D A La pr inc ipa l localización es la rodi l la , seguida de

Los pacientes U D V P t ienen con frecuencia infecciones de la c o l u m na vertebral , art iculaciones sacroilíacas o esternoclaviculares. Suele presentarse un proceso agudo con síntomas generales, aumento de la temperatura, hinchazón en art iculac iones accesibles y limitación de la mov i l i dad .

10.2. Artritis gonocócica

S ITUACIÓN CLÍNICA GERMEN

Inoculación S. aureus

Fracturas abiertas Pol imicrobiana

• Mordeduras humanas • Úlceras decúbito • Abscesos in t raabdomina les

Anaerobios

Arañazos o mordeduras de ga to Pasteurella multodda

Infección protésica • 5. epidermidis • S. aureus

UDVP • 5. aureus • Gramnegat l vo • Pseudomonas aeuroginosa

Tabla 50. Etiología de la artritis séptica

La infección de una prótesis cursa con frecuencia de forma indolente , con síntomas leves y retraso en el diagnóstico de dos a o cho meses. Aunque las causas más frecuentes son 5. epidermidis y S. aureus, t a m bién son habituales los baci los gramnegativos y los anaerobios (MIR 99-00, 140).

En los pacientes usuarios a drogas por vía parenteral (UDVP), el germen más frecuente en las infecciones articulares y osteomiel i t is es Staphylococcus aureus, aunque otros gérmenes gramnegativos, c o m o P. aerugi-nosa, son habituales.

Las enfermedades c o m o la diabetes, la AR, la utilización de cort ico ides y la hemodiálisis aumentan el riesgo de infección por 5. aureus y bac i los gramnegat ivos. En pacientes alcohólicos o con hemoglobinopatías es bastante común el neumococo .


La artr i t is bacter iana aguda suele manifestarse c o m o una artr i t is m o noar t i cu l a r que afecta más f r ecuen temente a las a r t i cu lac iones que sopor tan carga, s i endo la más afectada la r od i l l a (MIR 98-99F, 119) , seguida de la cadera .

El i n c r e m e n t o de producción de líquido s inov ia l y la distensión de la cápsula a r t i cu la r p r o d u c e n d o l o r (MIR 09-10 , 169 ) . Sin embargo , en el p e r i o d o neona ta l , po r deba jo del p r imer año, los síntomas pre dominan te s son los de sepsis (más que los de inflamación loca l ) . La artr i t is por gérmenes gramnegat i vos t i ene un curso más indo len te , c o n síntomas generales más moderados y molest ias ar t icu lares m e nos impor tan tes , que la infección por cocos g rampos i t i vos .

Es causa de artrit is bacter iana en los jóvenes y adultos menores de 4 0 años (MIR 98-99, 103), s iendo más habi tua l en mujeres. Debe sospecharse en los pacientes con p romi s cu idad sexual , antecedentes de infección venérea en el último mes (aunque menos del 2 5 % de los i nd i v iduos con infección gonocócica d i seminada presentan síntomas gen i tour inar ios ) (MIR 00-01F, 79) y aparición de pol iar t ra lg ias migrator ias , tenos inov i t i s y/o lesiones cutáneas (vesiculopústulas). La infección d iseminada es más f recuente durante la menstruación o el embarazo .

El curso c l ínico (Figura 40) muestra dos fases, una i n i c i a l (enferm e d a d gonocócica d i seminada ) ca rac te r i zada por la presenc ia de artr i t is m ig r a to r i a co n marcada afectación del aparato t e n d i n o s o , f i ebre e levada y la aparición de lesiones cutáneas (pápulas o pústulas en t r o n c o y super f i c ie extensora de las ex t remidades ) . En esta fase el líquido s inov i a l es estéril y se puede aislar el g o n o c o c o en h e m o c u l t i v o s en menos de l 4 0 % de los casos. Pos te r io rmente , los síntomas e v o l u c i o n a n a una auténtica artr i t is séptica c o n una (o dos) a r t i cu l a c iones afectadas de f o r m a más pers istente, s in lesiones cutáneas y con f iebre más a tenuada . D u r a n t e esta fase los h e m o cu l t i vos se nega t i v i zan y d o n d e se puede aislar al g o n o c o c o es el el l íquido s i n o v i a l , pero c o n una r en t ab i l i d ad l im i t ada ( in fe r io r al 4 0 % ) . En cua lqu i e r a de estas fases la ubicación en que c o n mayo r p r o b a b i l i d a d se aislará al g o n o c o c o es en el e x u d a d o uretra l o cerv i ca l (MIR 08-09 , 129) .

Es característica de la en f e rmedad gonocócica la exce len te respuesta al t r a t a m i e n t o antibiótico a d e c u a d o , lo que pe rm i t e asumi r el diagnóstico en aque l los casos co n cu l t i vos negat ivos .

ARTRITIS GONOCÓCICA

CULTIVO Hemocu l t i vo + 4 0 %

Líquido sinovial -

r tn t i s m ig ra to r i Tenosinovit is Lesiones cutáneas (papular — > • pústula)

Líquido sinovial : 10.000-20.000

E n f e r m e d a d gonocócica d i s e m i n a d a

Hemocu l t i vo -Líquido sinovial + 4 0 %

artrit is aguda

Líquido sinovial > 50.000 cel.

A r t r i t i s "séptica

gonocócica"

*La a r t r i t i s séptica gonocócica s i e m p r e va p r e c e d i d a d e la e n f e r m e d a d gonocócica d i s e m i n a d a (EGD), a u n q u e ésta p u e d e n o habe r s ido r e conoc ida en el 3 0 % d e los casos

Figura 40. Artrit is gonocócica

7 6

Reumatología

10.3. Diagnóstico y tratamiento Datos de laboratorio y diagnóstico

El examen fundamenta l será el estudio del líquido sinovia l (MIR 99-00, 115) (tinción de C r a m , cu l t i vo para gérmenes aerobios y anaerobios, micobacter ias y hongos), pero además se puede realizar hemocul t i vos y urocul t ivos y, en los adultos sexualmente activos, cu l t i vo en med io de Thayer-Mart in de un frotis uretral , cerv ica l , rectal o faríngeo para investigar la presencia de gonococo .

La radiología convenc iona l es eficaz en el seguimiento del proceso, pero no para realizar el diagnóstico in i c ia l . El estudio gammagráfico puede tener u t i l idad en las art iculac iones profundas. El tecnecio-99 (Tc-99) permi te observar captaciones patológicas en las primeras 24-48 horas, pero es inespecífico. Para aumentar la especi f ic idad se recomienda la utilización de gal io o leucocitos marcados con ind io .

La ecografía permite, en pr imer lugar, conf i rmar la presencia de líquido intrarticular en articulaciones profundas como la cadera; es impresc ind ib le para guiar la artrocentesis en estas local izaciones. La TC y la RMN son útiles para determinar la presencia de osteítis o de absceso y, en con secuencia, para valorar la necesidad de cirugía, además del diagnóstico.

Análisis de líquido s inov ia l : líquido de características infecciosas (véase Tabla 2. Análisis del líquido sinovial).

Para el diagnóstico etiológico es impor tan te la tinción de G r a m . Esta tinción es posi t iva en la mayoría de las infecc iones por cocos gram-posi t ivos ( 7 5 % ) , s iendo el r end im i en to menor en las infecc iones por bac i los gramnegat ivos ( 5 0 % ) . El cu l t i vo del líquido proporcionará el diagnóstico etiológico en más del 9 0 % de los casos y permitirá, me d iante el an t ib iograma , la elección del t ra tamiento antibiótico específ i co . En el caso de la artrit is gonocócica, el r end im ien to del cu l t i v o se sitúa en menos del 5 0 % (MIR 99-00, 11 5).

Tratamiento y pronóstico

Se basa en la administración de antibióticos sistémicos y del drenaje de la articulación infectada.

Cuando la articulación t iene un fácil acceso, c o m o ocurre en la r od i l la, el drenaje del material puru lento se puede realizar d iar iamente, mediante artrocentesis, mientras persista el derrame art icular. En ocasiones es conveniente recurrir al drenaje quirúrgico, mediante artro-tomía o artroscopia, si la articulación no es accesible (cadera), o si la evolución clínica es desfavorable y existen compl i cac iones (material tab icado, abceso, etc.), o si presenta cu l t i vo persistentemente posi t ivo a los 5-7 días de t ratamiento antibiótico correcto.

La infección de una prótesis ar t icu lar requiere, en general , la extracción de la misma, del cemento y del hueso necrótico. Se ha c o m p r o bado , sin embargo, que la asociación de o f l oxac ino (300 mg/12 h) con r i f ampic ina (600 mg/día) ora l , administradas durante varios me ses, consigue la curación de un e levado porcentaje de casos sin retirar la prótesis.

La elección del antibiótico se basa en el resultado de la tinción de Gram del líquido art icular y, en su defecto, en el posible foco j e or igen

de la infección, en la edad del paciente y/o el grupo de riesgo al que pertenece.

Cuando se dispone del resultado del cu l t i vo , éste debe guiar el tratamiento , no obstante, ante la sospecha de artritis séptica el t ra tamiento se debe in ic iar de forma inmediata sin esperar a los resultados del análisis (MIR 09-10, 25). • Presencia de gérmenes en la tinción de Gram: si existen cocos

gramnegativos, se administrará ceftr iaxona o cefotaxima int ravenosas; si hay ev idencia de cocos gramposit ivos, se pautará cloxacilína (8-12 g/24 h), con o sin aminoglucósidos, en los 3-5 pr imeros días. Ante baci los gramnegativos se administrará cefalosporina de tercera generación, aztreonam, carbapenem o c ip ro f loxac ino (400 mg/12 h i.v.) (Tabla 51) (MIR 0 0 - 0 1 , 98) .

T INC IÓN G R A M ANT IB IÓT ICO D E ELECC IÓN ALTERNATIVA

Cocos gramposit ivos

Cloxacil ina 2 g i.v./4 h +/-gentamic lna

Vancomic ina 1 g / 1 2 h

Cocos gramnegat ivos

Ceftr iaxona 2 g i.v. /24 h Ciprof loxac ino 400 mg/12 h

Bacilos gramnegat ivos

Cefotaxima 2 g/8 h +/- amikac ina

Az t r eonam o c ipro f loxac ino

Gram sin microorganismos

Neonatos y < 5 años Cloxacil ina + ceftr iaxona Vancomic ina

Niños > 5 años Cloxacil ina Vancomic ina

Adolescentes y adultos sexualmente activos

Ceftr iaxona

____

Ciprof loxac ino

Tabla 5 1 . Tratamiento antibiótico de la artritis séptica

• Tinción de Gram negativa o impos ib i l i d ad para su obtención: de pend iendo de la edad del pac iente se puede desarrol lar la s igu ien te pauta: si se sospecha de artrit is gonocócica, se administrará ceft r iaxona o ce fo tax ima; si no existe ev idenc ia de germen, se pautará c loxac i l i na asociada a aminoglucósido, o cefa lospor ina de tercera generación (MIR 99-00, 140) .

10.4. Artritis por espiroquetas

La e n f e r m e d a d de Lyme , que está p r o d u c i d a por Borrelia burgdor-feri, se t r ansmi te a través de la p i c a d u r a de l Ixodes o gar rapata . En los p r i m e r o s días después de la infección se p r o d u c e n artra lg ias y mia lg ias sin s ignos i n f l a m a t o r i o s . En ausenc ia de t r a t a m i e n t o p u e den desarro l la rse d i fe rentes pat rones de afectación a r t i cu l a r : lo más hab i tua l son los ep i sod ios de m o n o a r t r i t i s u o l i goa r t r i t i s c o n afectación de grandes a r t i cu l a c i ones c o m o la r o d i l l a . M e n o s común es el desa r ro l l o de ep i sod ios de artra lg ias o de ar t r i t i s e ros iva . En las fases in i c i a les de la e n f e r m e d a d , el t r a t a m i e n t o se rea l iza c o n d o x i c i c l i n a , y en las fases avanzadas se e m p l e a n ce fa lospor inas de tercera generación, c o m o la c e f t r i axona (véase la Sección de Enfermedades infecciosas).

La sífilis p u e d e p r o d u c i r man i fes tac iones a r t i cu la res en sus d i s t i n tas fases. En la congénita p r e c o z se puede ocas ionar inflamación

7 7


de la e x t r e m i d a d afectada (pseudoparálisis de Parrot), y también puede aparecer más tardíamente s inov i t i s crónica (articulación de C lu t t on ) . En la sífilis secundar i a se p u e d e observar una artr i t is de curso subagudo o crónico c o n líquido escasamente i n f l a m a t o r i o . En la sífilis t e rc i a r i a se p r o d u c e la tabes dorsa l , y s e c u n d a r i a m e n t e artropatía neuropática (articulación de Charco t ) en las e x t r e m i d a des in fe r io res .

10.5. Tuberculosis

La tuberculosis puede local izarse en art iculaciones periféricas o en el esqueleto axia l . • A r t r i t i s t ube r cu l o sa . Mycobacterium tuberculosis o r i g i n a l en ta

m e n t e una artr i t is que es m o n o a r t i c u l a r en el 9 0 % de los casos. Es más f r ecuen te la local ización en a r t i cu l a c i ones que sopor tan peso, c o m o la r o d i l l a , la cadera o el t o b i l l o . El l íquido s inov ia l c o n t i e n e unas 2 0 . 0 0 0 células. La tinción de Z i e l h sólo muest ra BAAR en el 2 0 % de los casos, sin e m b a r g o , el c u l t i v o en el m e d i o de Lowes te in p r o p o r c i o n a el diagnóstico en el 8 0 % de los casos. El diagnóstico se puede o p t i m i z a r m e d i a n t e la b iops i a s i nov i a l que pe rm i t e c u l t i v a r el t e j i d o s inov ia l y aprec ia r la p re senc ia de g r a n u l o m a s o con métodos de amplif icación de l A D N (PCR).

• A nivel axial la tuberculosis puede produc i r espondi lodisc i t is o sacroileítis (Figura 41) .

• La enfermedad de Poncet es una forma de pol iartr i t is simétrica que aparece en pacientes con tuberculosis visceral.

Figura 4 1 . Sacroileítis tubercu losa

La infección art icular supone el 1 0 % de las infecciones tuberculosas extrapulmonares, y se produce tras la reactivación de focos l infohe-matógenos latentes. Antes de aparecer signos inf lamator ios o lesiones radiológicas, puede existir do lor loca l izado durante semanas o meses; en esta situación, el diagnóstico puede retrasarse.

Las micobacter ias atípicas (M. kansasii, M. avium-intracellulare) pue den produc i r una artritis granulomatosa crónica, clínica e histológicamente s imi lar . Es frecuente la afectación en los dedos de las manos. Puede asociarse a inmunodepresión por infección del V IH o por fármacos citostáticos.

10.6. Artritis micótica

Cualquier micosis invasiva puede infectar las estructuras óseas y ar t i culares.

La infección por Candida suele p roduc i r una monoar t r i t i s granulo-matosa crónica que asienta en grandes ar t i cu lac iones c o m o rod i l l a , cadera u h o m b r o , secundar ia a intervenc iones quirúrgicas, i n yecc io nes intraart iculares o por diseminación hematógena. En los i n d i v i duos U D V P es característica la afectación de la c o l u m n a dorsa l , las sacroilíacas y otras ar t i cu lac iones f ibrocar t i lag inosas . El t ra tamiento se real iza con antimicóticos sistémicos c o m o la anfoter i c ina B, f luco-nazol o i t raconazo l .

10.7. Brucelosis

La afectación musculoesquelética es la más frecuente ( 4 0 % ) en los pa cientes con brucelosis. Esta enfermedad a menudo se compor ta c o m o un ep isodio agudo de f iebre, sudoración nocturna y artromialgias. Poster iormente pueden aparecer otros trastornos.

E s p o n d i l i t i s . Es la afectación más f recuente y la más p rop i a de pacientes de mayor edad y con enfe rmedad más pro longada . Se suele loca l izar a nive l lumbar . Se presentan las siguientes a l te raciones radiológicas, que son tardías: es t rechamiento del d isco interver tebra l , erosión de las cari l las art iculares adyacentes y, a veces, desprend imien to del ángulo epi f isar io anterosuper ior (signo de Pedro Pons, característico de la enfermedad) . La espondi l i t i s bruce lar es más f recuente en personas mayores de 40 años, y cursa con do lo r en la región afectada, con pos ib le irradiación rad icu lar y r ig idez .

• Sac ro i l e í t i s . Es más frecuente en personas jóvenes, y el do lor t iene una localización más baja que el de la espondi l i t is .

• A r t r i t i s pe r i f é r i c a . Es más frecuente en niños y adultos jóvenes. Se suele local izar en la rod i l la .

El hemocu l t i vo únicamente es posi t ivo en la fo rma aguda (en el me d io de Castañeda). El cu l t i vo del líquido sinovial es posi t ivo en sólo un 5 0 % . Muchas veces, el diagnóstico se obt iene mediante pruebas serológicas.

En un 5 0 % de los casos, el mecan i smo de la artr i t is es react ivo , me d i ado por i n m u n o c o m p l e j o s , y en el resto se debe a la presencia de la Brucella en la articulación. Se han u t i l i z ado varias pautas t e rapéuticas con simi lares características, tales c o m o la combinación de tet rac ic l inas y es t rep tomic ina , o la de d o x i c i c l i n a , r i f a m p i c i n a y c o t r i m o x a z o l .

10.8. Artritis viral

Desde el punto de vista clínico, la sintomatología previa o acompa ñante de la infección viral faci l i ta su reconoc imiento , como , por e j emplo , las manifestaciones dérmicas de las enfermedades exantemáticas infanti les, del exantema infeccioso (parvovirus B19 (MIR 09-10, 80), viriasis herpética, hepatitis B (VHB), enterovirus, adenovirus o c i tome-galovirus). Los síntomas previos de infección de vías respiratorias altas o de gastroenteritis son frecuentes en las infecciones por enterovirus

7 8

o adenovirus. En el caso de la hepatit is B, la sintomatología art icular precede a la hepática con frecuencia.

La presentación clínica es var iab le , con artralgias, artrit is migra tor ia ,

o l igoar t r i t i s o po l ia r t r i t i s , genera lmente auto l imi tadas .

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Q RECUERDA

En e l c a s o d e l V H B l a a r t r i t i s a p a r e c e a n t e s q u e l a i c t e r i a .

10.9. Osteomielitis

La os teomie l i t i s i m p l i c a la presenc ia de un f o c o séptico intraóseo. D e p e n d i e n d o de su m e c a n i s m o de producción, se pueden d i f e r e n c iar las de o r i gen hematógeno (el más hab i tua l ) , las secundar ias a un f o c o de infección c o n t i g u o y las asociadas a e n f e r m e d a d vascu lar periférica. La local ización de la infección en el hueso t ubu l a r d e p e n d e de la anatomía vascu lar , q u e varía según la edad . Desde el p u n t o de vista de la extensión anatómica, se d i s t i nguen cua t ro estadios (MIR 97-98 , 238 ) : • E s t a d i o I. Es la osteomiel i t is medular (metástasis hematógena en la

médula ósea). • E s t a d i o I I . Osteomiel i t is superf ic ial (invasión del per iost io a partir de

una infección cont igua) . • E s t a d i o I I I . Se caracteriza por la existencia de un secuestro del hue

so cort ica l bien de l im i tado , que puede extenderse sin compromete r la estabi l idad del hueso.

• E s t a d i o I V (osteomiel it is difusa). La infección se ext iende por la t o ta l idad o la mayor parte de la sección del hueso. En este estadio el hueso es inestable (Figura 42) .

En la c o l u m n a ver tebra l , la infección se loca l iza ¡nicialmente en la región subcondra l anter ior del cue rpo ver tebra l , j u n t o al d isco inter ver tebra l , p r o d u c i e n d o una espond i lod isc i t i s infecc iosa. Esta l o ca l i zación afecta con más as idu idad a adultos entre la qu in ta y sexta década de la v ida . En genera l , la espond i lod isc i t i s se p roduce con más f recuenc ia por 5. aureus, aunque en la población anc iana, la f recuenc ia de infecc iones por gérmenes gramnegat ivos aumenta p ro gres ivamente.

En los pacientes UDVP , 5. aureus es también el germen más habi tual , en contraste con series extranjeras, donde se observa con más f recuencia P. aeruginosa. Ante una espondi l i t is crónica, la pos ib i l idad de una tuberculosis debe estar s iempre presente (MIR 05-06, 92) .

r

En re lac ión c o n la artr i t is gonocóc i ca , ¿cuá l de las s iguientes a f i rmac iones es FALSA?

1) La infección gonocóc i ca d i s e m i n a d a sue le cu rsa r c o n a r t r i t i s , t e n o s i n o v i t i s y de r m a t i t i s .

2) La mayor ía d e los pac i en tes c o n e n f e r m e d a d gonocóc i ca d i s e m i n a d a t i e n e n síntomas g e n i t o u r i n a r i o s s imultáneamente.

3) Las d e f i c i e n c i a s d e las proteínas d e la s e c u e n c i a f i n a l d e l c o m p l e m e n t o (C5-C9) c o n f i e r e n u n r i esgo e l e v a d o d e presentar a r t r i t i s gonocóc i ca .

V

Figura 42 . Estadios evo lut ivos de la osteomie l i t i s

El síntoma más habitual es el do lor de r i tmo in f lamator io en el segmento afectado con hipersensib i l idad a la palpación y contractura muscu lar. La f iebre y el comprom i so mie lor rad icu lar pueden acompañar al do lor y faci l i tar la sospecha (MIR 08-09, 123).

La prueba diagnóstica de elección es la punción-aspiración o biopsia ósea, que permi ten la determinación, mediante cu l t i vo , del germen responsable de la infección. Dent ro de las pruebas de imagen la RMN es la técnica de elección por su especi f ic idad, sensibi l idad y la capac idad de valorar el compromiso medular o radicular. Es común encontrar elevación de la VSG y PCR (MIR 07-08, 124).

El t ra tamiento antibiótico debe mantenerse un mínimo de seis semanas por vía intravenosa; y la elección del más aprop iado es s imi lar a la real izada en las artritis sépticas.

El t ra tamiento quirúrgico está ind icado si la punción-aspiración no es capaz de establecer la etiología, abcesos de gran tamaño que no sean subsidiarios de ser drenados mediante catéter, comprom i so radicular rápidamente progresivo o de fo rmidad cifoescol¡ótica o inestabi l idad vertebral .


4 ) En p a c i e n t e s c o n a r t r i t i s gonocóc i ca , la tasa d e a i s l a m i e n t o en c u l t i v o d e Neis-ser ia g o n o r r h o e a e es m a y o r e n l o c a l i z a c i o n e s g e n i t o u r i n a r i a s q u e en e l l íquido s i n o v i a l .

5) E! t r a t a m i e n t o antibiót ico empír ico d e e lecc ión d e la a r t r i t i s gonocóc i ca es u n a c e f a l o s p o r i n a de t e r ce ra generac ión .

M I R 00-01 F, 7 9 ; RC: 2

7 Q


IT

Casos clínicos representativos L.

U n a pac iente d iabét ica , de 4 6 años, a c u d e a consu l ta por presentar do lo r intenso, impo tenc i a func iona l y tumefacc ión de tobi l lo d e r e c h o desde el día anter io r , c o n f iebre de 38 ,4 " C . La exp lorac ión c o n f i r m a la p resenc i a de un de r r ame . D e t e r m i n a c iones anal í t icas: 1 7 . 3 0 0 l eucoc i tos , H b 13 ,5 g/l, V S G 4 4 m m , proteína C reac t i va 14 mg/dl (normal 1 1 , 2 ) , g l u cem ia 3 3 0 mg/dl , u r e a 3 4 mg/dl , c rea t in ina = 7 ng/dl, N a + 1 3 8 y K* 3,6. Ind ique cuál de las s iguientes conduc tas es pr ior i ta r ia :

1) I n i c i a r t r a t a m i e n t o antibiótico p o r vía g e n e r a l . 2 ) C u l t i v a r el l íquido s i n o v i a l . 3) Evacuar el d e r r a m e s i n o v i a l y hace r l a v a d o a r t i c u l a r . 4 ) I n d i c a r artrotomía y d r e n a j e a r t i c u l a r . 5) I n i c i a r hidratación y t r a t a m i e n t o insul ínico.

M I R 9 9 - 0 0 , 1 1 5 ; RC: 2

U n va rón de 2 7 años a c u d e a u rgenc ias por do lor y s ignos in f lamator ios en la rodi l la d e r e c h a . No p resen taba f iebre y el resto de la exp lorac ión e r a no rma l . Se p rac t i có u n a a r t rocentes i s . El análisis de l l íquido ar t i cu la r mostró : 5 2 . 0 0 0 cé lu las , 8 0 % po l imor fonuc l ea res , g lucosa 27 mg/dl . En la t inc ión de G r a m se obse r va ron cocos gramnegat ivos . El t ra tamiento de e lecc ión in ic ia l en este caso sería:

1) C e f t r i a x o n a .

2) C l o x a c i l i n a . 3) D r e n a j e a r t i c u l a r más c l o x a c i l i n a . 4 ) G e n t a m l c i n a . 5) V a n c o m i c i n a .

RC: 1

U n a e n f e r m e r a de 3 0 años, que t raba ja en un hospi ta l , ref iere artra lg ias en rodi l las , tobi l los y muñecas desde u n a s e m a n a antes. Además , h a notado c i e r t a h inchazón y en ro j ec im ien to en una muñeca . El méd i co que le a tendió le prescr ib ió 6 g d ia r ios de AAS . A los c i n c o días vo l v ió porque se había puesto amar i l l a , pe ro refir ió mejor ía ostens ib le de sus do lo res a r t i cu la res . ¿Qué p ruebas , de entre las s iguientes, sol ic i tar ía a cont inuac ión?

1) A n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s , 2) T r ansaminasas (ALT y AST) y H B s A g . 3) Factor r e u m a t o i d e . 4) N i v e l e s d e AAS e n sangre . 5) Ác i do úr ico en sangre .

RC: 2

8 0

Reumatología

Aspectos esenciales

11. AMILOIDOSIS

Orientación

MIR T e m a de l q u e se p r e g u n t a f u n d a m e n t a l m e n t e sob re la f i eb r e mediterránea f a m i l i a r y sobre e l t i p o d e m a t e r i a l a m i l o i d e en las d i s t in tas f o r m a s d e a m i l o i d o s i s . Se d e b e c o n o c e r también la sintomatología q u e p r o d u c e la a m i l o i d o s i s en los d i f e r en t e s órganos a f e c t ados . Por l o demás, es u n t e m a q u e n o d e b e l l e va r m u c h o t i e m p o .

Q~J La am i l o i dos i s p r ima r i a y la asoc iada al m l e l o m a múltiple t i enen depósito de a m i l o i d e AL; la ami lo idos i s secundar i a en enfermedades in f lamator ias crónicas c o m o la f iebre mediterránea f ami l i a r , de A A ; y la asociada a hemodiálisis crónica, de A P 2 m i c r o g l o b u l i n a .

[~2~| U n pac iente con un proceso in fecc ioso o i n f l ama to r i o crónico que desarro l la un síndrome nefrótico seguramente padecerá una ami lo idos i s renal secundar ia .

[ Y ] A nive l cardíaco, p r o d u c e insu f i c i enc ia cardíaca congest iva . A n ive l d iges t i vo , hepa tomega l i a , mac rog los i a y d iarrea o malabsorción.

["4"] El diagnóstico se rea l iza med i an te b iops ia , gene ra lmente de la grasa subcutánea o rectal y tinción c o n r o j o Congo .

["5"] La f i ebre mediterránea f ami l i a r se caracter iza por f iebre recurrente , serositis (do lor a b d o m i n a l o torácico), y o l igoar t r i t i s y desar ro l lo de ami lo idos i s AA . El t r a t am ien to se rea l iza c o n c o l c h i c i n a .

La ami lo idos is agrupa un c o n j u n t o de entidades que t ienen en común la misma fisiopatología, esto es, el depósito en el espacio extracelular de proteínas de estructura f ibr i lar . La gravedad de este proceso v iene def in ida por la extensión de los depósitos.

El am i lo ide se c o m p o n e de una proteína f ibr i lar ami lo idea , dist inta según cada t ipo , y de un componen te P que es común a todas las variedades.

El depósito de ami lo ide puede ser sistémico o loca l izado.

Amiloidosis sistémicas

Ami lo idos i s asociada a discrasia de células plasmáticas (t ipo AL), pr imar ia o asociada a m ie loma múltiple

(MIR 01-02, 85) .

Ami lo idos i s secundaria o reactiva (t ipo AA) , asociada con enfermedades infecciosas crónicas (Tabla 52) (por

e j . , osteomiel i t is , tuberculosis , lepra), con procesos inf lamator ios crónicos c o m o la artritis reumato ide o los

síndromes febriles periódicos hereditarios c o m o la f iebre mediterránea fami l ia r (poliserositis fami l ia r recu

rrente), TRAPS (síndrome periódico asociado al receptor del TNF) o síndrome de Muckle-Wel ls .

J J P r egun tas

- M IR 0 9 - 1 0 , 2 2 9 • M I R 0 6 - 0 7 , 2 3 2 •MIR 0 5 - 0 6 , 2 5 8 • M I R 0 1 - 0 2 , 6 0 , 85 •MIR 0 0 - 0 1 , 1 3 7 •MIR 00-01 F, 8 0 , 2 1 5 , • M I R 9 8 - 9 9 F , 101

256

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS CRÓNICAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

NEOPLAS IAS MAL IGNAS

• Art r i t i s r eumato ide • Lepra • Enfermedad de H o d g k l n • Art r i t i s idiopática juven i l • Tuberculosis • Carc inoma renal • Espondi l i t is anqu i losante • Bronquiectasias • Carc inoma intest ina l , • Poliserositis recurrente fami l iar (f iebre mediterránea fami l iar ) • Osteomie l i t i s de pulmón y u rogen i ta l • Psoriasis y artropatía psoriásica • Enfermedad de Wh ipp l e • Síndrome de Reiter • Enfermedad de Stlll de l adu l t o • Síndrome de Behcet • Enfermedad de Crohn

Tabla 52. Patologías asociadas a la amiloidosis secundaria o reactiva ( t ipo AA)

81


• A m i l o i d o s i s he redo fami l i a r (depósito de t ranst i re t ina , apo l i po-proteína A l , A2 y ge lso l ina , entre otros) que c o m p r e n d e una ser ie de síndromes neuropáticos (MIR 01-02, 60) , renales, c a r d i o vasculares.

• Ami lo idos i s secundaria a la hemodiálisis crónica (p mic rog lobu l i -na) (MIR 00-01F, 8 0 ; MIR 00-01F, 215) .

Amiloidosis localizadas

• Ami lo idos i s endocrinológica (calc i tonina) . • Ami lo idos i s senil . • Ami lo idos i s cerebral .


Las man i fes tac iones cl ínicas d e p e n d e n de los órganos afectados y éstos, a su vez , varían en función del t i p o de a m i l o i d e depos i t ado . La edad med i a de presentación es de 65 años en las fo rmas p r i mar ias y de 50 años en las secundar ias , c on s im i l a r f r ecuenc i a en ambos sexos. La manifestación más hab i tua l en ambas fo rmas es el e d e m a ma leo l a r , ya que el órgano más f r e cuen t emen te a fec tado es el riñon ( 9 0 % ) .

A continuación, se presenta un resumen de la afectación clínica más hab i tua l :

R iñon. La afectación renal suele in ic iarse en fo rma de p ro te inu r i a leve que empeora progres ivamente hasta p roduc i r un síndrome nefrótico. La lesión renal produce f ina lmente insuf ic iencia renal, const i tuyen do ésta la pr imera causa de muerte en la ami lo idos is secundaria (AA) y la segunda causa, después de la afectación cardíaca, en la ami lo idos is pr imar ia (AL).

• Corazón. Las manifestaciones cardíacas aparecen habi tua lmente en la ami lo idos is pr imar ia en forma de miocardiopatía inf i l t rat iva que da lugar a una insuf ic iencia cardíaca por disfunción diastólica, refractaria, con arritmias y, en ocasiones, con angor. Es característica la imagen de " c en t e l l eo g r anu l a r " en la ecocar-diografía, y el ECG muestra ba jo vo l t a j e (la combinación de una imagen de h ipe r t ro f i a en las pruebas de imagen j u n t o c o n bajo vo l t a j e en el ECG sugiere este t i p o de en f e rmedad de depósito) y d i ferentes grados de b l o q u e o y la especia l sens ib i l i dad a la d i g i ta l que , de u t i l i za rse , ha de emplearse con especia l precaución. La afectación cardíaca es común en la am i l o i dos i s p r i m a r i a y en a lgunas fo rmas he redo fami l i a res , y excepc i ona l en la f o r m a secundar ia .

• Apa ra to d igest ivo. La infiltración del tubo digest ivo es común; por este mot i vo , el recto es uno de los lugares que se pueden elegir para la realización de una biopsia. El ami lo ide , a lo largo del tubo digest ivo, puede obstruir la luz, provocar sangrado, hemorragia (los capilares son frágiles por la presencia del ami lo ide ) y, si es extenso, malabsorción, diarrea, y pérdida de proteínas. Es característica la infiltración de la lengua en la forma pr imar ia , que puede produc i r macroglos ia (MIR 01-02, 60) . La afectación del hígado es frecuente, pero en la mayoría de los casos irrelevante desde el punto de vista clínico. Puede aparecer hepatomegal ia en un terc io de los casos, así c o m o elevación m o derada de la fosfatasa a lca l ina y la gammaglutami l t ranspept idasa (GGT). A veces, la ami lo idos is gástrica puede s imular un carc inoma

gástrico, p roduc i endo obstrucción, ac lorh idr ia y prol i ferac iones que radiológicamente pueden s imular masas tumorales . Apara to l o comoto r . El material ami lo ide puede dañar de forma d i recta a las estructuras articulares (sinovial), p roduc iendo artralgias y artritis. Las articulaciones más frecuentemente afectadas son los h o m bros ( "hombro de jugador de rugby") , rodil las, carpos, metacarpofalángicas e interfalángicas. La mayoría de los pacientes con artropatía ami lo ide son diagnost icados f ina lmente de m ie loma múltiple. Piel. La afectación cutánea es propia de la amiloidosis primaria. Las lesiones toman la apariencia de pequeñas placas o pápulas de aspecto céreo, localizadas con mayor frecuencia en la región anal o inguinal , pliegues de las axilas, caray cuel lo, oído y lengua. La fragi l idad capilar, de l aque anteriormente se ha hablado, produce en ocasiones lesiones purpúri-cas, sobre todo, en la región periorbitaria ("síndrome del o jo negro") (Figura 43) ( MIR 00-01, 137). Sistema nerv ioso. La neuropatía periférica es espec ia lmente f re cuente en las formas hereditarias, aunque también aparece en el 1 5 % de las ami lo idos is sistémicas. La afectación del sistema nerv ioso autónomo es típica, y puede produc i r hipotensión ortostática, incapac idad para sudar, pup i l a de Adié e incont inenc ia de enfín-teres. No es frecuente la afectación de los pares craneales. El sínd r o m e del túnel del carpo aparece espec ia lmente en la ami lo idos is p r imar ia (AL) y en la asociada con la hemodiálisis crónica (P 2M). En la Tabla 53 se muestra un resumen de las enfermedades en las que aparece esta complicación.

Q RECUERDA

En l a s a m i l o i d o s i s h e r e d i t a r i a s e s t í p i c a l a a f e c t a c i ó n n e u r o p á t i c a d e l t i p o t r a n s t i r e t i n a .

Sistema endoc r i no . Se puede produc i r infiltración de material a m i lo ide en distintas glándulas endocr inas, aunque no suele ocasionar la alteración de la función. El ca rc inoma medular de t i roides suele acompañarse de depósito focal de material ami lo ide . Apa ra to resp i ra tor io . La infiltración de las vías aéreas superiores (senos nasales, laringe y tráquea) b loquea los conductos (en el caso de los senos) o las vías respiratorias, favorec iendo la aparición de infecciones. Las vías respiratorias inferiores se afectan con mayor f recuencia en la ami lo idos is pr imar ia , pudiéndose encontrar i n f i l tración pu lmonar difusa con disnea e insuf ic iencia respiratoria restr ict iva y nodulos pulmonares .

LES IONES OCUPANTES DE ESPACIO

H e m a n g i o m a , o s t eoma os teo lde , l i poma , etc.

ENFERMEDADES DEL TE J IDO CONJUNTIVO

Art r i t i s r e u m a t o i d e , esclerosis sistémica, p o l i m i o s i tis, po l im ia lg i a reumática

ENFERMEDADES POR DEPÓS ITO DE CR ISTALES

Gota, PPCD, h id rox i apa t i t a

ENFERMEDAD OCUPACIONAL Músicos, etc.

ENFERMEDADES METABÓL ICAS Y ENDOCRINAS

Diabetes, m l x e d e m a , ac romega l ia , mucopo l i sacar idos is

INFECCIÓN Osteomie l i t i s (huesos del carpo) , t enos inov i t i s , M. tuberculosis, h o n g o s

IATRÓGENAS Flebitis, h e m a t o m a

MISCELÁNEA Embarazo, ami lo idos is , diálisis, f racturas

Tabla 53. Enfermedades asociadas al síndrome del túnel del carpo

8 2

Figura 43. a. y b. Signos clínicos de ami lo idos is

11.2. Diagnóstico

Reumatología

hepatomegalia, síndrome del túnel del carpo, macroglosia, malabsorción o diarrea crónica, neuropatía periférica o miocardiopatía. En estos casos será necesaria la realización de un aspirado de médula ósea para conf i r mar la enfermedad hematológica subyacente (MIR 09-10, 229).

La amiloidosis secundaria (AA) la sospecharemos en un paciente con in fección crónica (TBC, bronquiectasias, osteomielitis) o inflamación crónica (artritis reumatoide, espondil it is anquilosante, artritis psoriásica, artritis crónica juven i l , lupus eritematoso sistémico, etc.) que presente prote inuria o síntomas gastrointestinales c o m o malabsorción, diarrea o hepatomegalia que no se expl iquen por otra causa.

Las formas de ami lo idos is hereditaria habrá que sospecharlas cuando existan antecedentes famil iares de neuropatía y la asociación de síntomas de afectación del sistema nervioso autónomo, enfermedad cardíaca, renal o gastrointestinal.

El diagnóstico específico de la ami lo idos is depende de la demostración de la presencia de los depósitos que la p roducen . Para e l lo se necesita obtener una muestra t isular y teñirla de fo rma adecuada (Figura 4 4 ) .

Cuando se sospecha la presencia de amiloidosis sistémica, lo más adecuado es realizar una aspiración de la grasa subcutánea abdomina l (MIR 06-07, 232), o una biopsia rectal o renal.

Todas las muestras tisulares obtenidas deben teñirse con rojo Congo y examinarse bajo luz polar izada para observar la típica birrefr ingencia verde. Si estos métodos diagnósticos fa l lan, la biopsia directa del órgano afectatdo (riñon, hígado, nervio periférico) permite en la mayoría de los casos llegar al diagnóstico.

SOSPECHA

Síndrome nefrótico Cardiomiopatía Polineumopatía, neumopatía por a t r apamien to Malabsorción Macroglosia

CONF IRMACIÓN

Biopsia de: • Grasa subcutánea abdomina l • Mucosa rectal • Renal, hepática (riesgo de sangrado,

sólo si las anter iores son negativas) Material b i r re f r ingente ro jo Congo +

CLASIF ICACIÓN

Proteína monoc lona l suero u or ina Discrasia de células sanguíneas en biopsia de médula ósea Inmunohistoquímica en médula ósea

Figura 44. Diagnóstico de la ami lo idosis

11.3. Trata miento

El t ratamiento de la ami lo idos is secundaria será, en pr imer lugar, el de la enfermedad de base que la produce . En el caso de la ami lo idos is AL, se han u t i l i zado tratamientos citostáticos (aún en la no asociada a mie-loma) con resultados variables. La administración de prednisona con melfalán y co l ch i c ina puede mejorar la superv ivencia.

Una vez establecida la insuf ic iencia renal, está indicada la hemodiálisis y el trasplante renal .

En la insuf ic ienc ia cardíaca, el t ra tamiento suele ser el de esta en t idad (diuréticos, vasodi latadores, etc.). El trasplante cardíaco se ha emp leado en formas seleccionadas de ami lo idos is AL y de ami lo idos is fami l i a r .

En las ami lo idos is heredofamil iares es importante el consejo genético. Se admite la pos ib i l idad de realizar trasplante hepático, lo cual e l i m i naría la producción de la proteína mutante.

11.4. Fiebre mediterránea familiar (poliserositis familiar recurrente)

La f iebre mediterránea f ami l i a r es una en fe rmedad carac ter izada por la presencia de ep isod ios recurrentes de f iebre y do lo r p r o d u c i d o por la inflamación de una o varias serosas. Forma parte de los síndromes febr i les periódicos heredi tar ios también d e n o m i n a d o s enfermedades au to in f l amator i as , entre las que se encuent ran el TRAPS (síndrome periódico v i n c u l a d o ai receptor del TNF) o síndrome de Muck l e-We l l s .

Etiología

Se debe sospechar amiloidosis pr imaria (AL) en un paciente con gamma-patía monoc lona l en suero o en or ina que presente síndrome nefrótico,

Es una enfermedad autosómica recesiva, l igada a un defecto en el c ro mosoma 16, pero existen casos sin antecedentes famil iares de apar i ción espontánea. El gen alterado codi f i ca una proteína l lamada pi r ina (marenostrina).

8 3


Clínica (MIR 05-06, 258; MIR 00-01 F, 256) y piernas) (MIR 05-06, 258) . La complicación característica de la enfermedad es el desarrol lo de ami lo idos is secundaria.

Se caracteriza por episodios recurrentes de f iebre elevada que típicamente dura 24-48 horas, cuyo pr imer ataque se produce a edades t e m pranas en la mayoría de los casos.

Prácticamente todos los pacientes presentan do lor abdomina l , que se local iza más f recuentemente en el h ipocondr io derecho y la fosa ilíaca derecha.

R E C U E R D A L a c o m p l i c a c i ó n m á s g r a v e es e l d e s a r r o l l o d e u n a a m i l o i d o s i s s e c u n d a r i a , y su t r a t a m i e n t o y p r e v e n c i ó n es l a c o l c h i c i n a

Diagnóstico Puede inc luso acompañarse de irritación per i toneal y una pequeña cant idad de líquido en la cav idad abdomina l . En aprox imadamente el 5 0 % , aparece do lor torácico por inflamación de la pleura o el per icard io .

U R E C U E R D A L a f i e b r e m e d i t e r r á n e a f a m i l i a r se s o s p e c h a r á a n t e u n p a c i e n t e j o v e n d e u n p a í s m e d i t e r r á n e o e h i s t o r i a f a m i l i a r , q u e p a d e c e b r o t e s d e f i e b r e y s e r o s i t i s .

Otras manifestaciones menos frecuentes son la presencia de monoa r t r i tis u ol igoartr i t is migrator ia o las manifestaciones cutáneas (en forma de er i tema er is ipelo ide que aparece con mayor f recuencia en pies, tob i l los

El diagnóstico es clínico. Los métodos genéticos pueden ser de u t i l i dad cuando existen dudas diagnósticas o presentación clínica i n c o m pleta, detectando alguna de las mutac iones propias de la enfermedad (MEFV/16p13.3).

Tratamiento

La co l ch i c i na es ef icaz tanto para d i sm inu i r el número de brotes y su in tens idad, c o m o para preveni r la ami lo idos i s (MIR 99-00, 122 ; MIR 98-99F, 101).


Seña le la respuesta co r r e c t a en re lac ión c o n la f iebre medi te r ránea fami l ia r :

1) Presenta u n patrón d e h e r e n c i a autosómico d o m i n a n t e . 2) Está l i g a d a a u n a mutac ión de l gen q u e c o d i f i c a e l r e c e p t o r t i p o 1 d e f ac to r d e

nec ros i s t u m o r a l - a . 3) Junto a los e p i s o d i o s d e f i e b r e r e c u r r e n t e y d o l o r a b d o m i n a l , la mayor ía de los

pac i en tes p r e sen t an intensas m i a l g i a s m i g r a t o r i a s , t a n t o asoc iadas a la f i eb r e c o m o en r eposo .

4) Las m a n i f e s t a c i o n e s ocu l a r e s ( e d e m a p e r i o r b i t a r i o y uveítis) se p r e sen t an f r e c u e n t e m e n t e en el s u b g r u p o d e pac i en tes m e n o r e s d e 2 0 años.

5) Las m a n i f e s t a c i o n e s cutáneas se sue l en p resen ta r en f o r m a d e e r i t e m a e r i s i p e l o i d e l o c a l i z a d o en m i e m b r o s i n f e r i o res .

M I R 0 5 - 0 6 , 2 5 8 ; RC: 5

U n p a c i e n t e de 3 9 años , c o n i n s u f i c i e n c i a r ena l c r ó n i c a en t r a t a m i e n t o c o n h e modiá l i s is d e s d e h a c e 12 años , c o n s u l t a po r p r e sen t a r po l i a r t r i t i s s imé t r i ca de h o m b r o s , c a r p o s y rod i l l a s y s í n d r o m e de túne l c a r p i a n o b i l a te ra l c o n f i r m a d o e n e s tud io neu ro f i s i o lóg i co . El r e c u e n t o c e l u l a r de l l íqu ido s i nov i a l m u e s t r a 1 0 0 c é l u l a s / m m 3 . ¿ C u á l de las s igu ien tes c o n s i d e r a q u e es la c a u s a más p r o b a b l e de su a r t r i t i s ?

1) A r t r i t i s p o r depósitos d e p i r o f o s t a t o c a l c i c o . 2) A m i l o i d o s i s po r depósito de B 2 m i c r o g l o b u l i n a . 3) G o t a úrica p o l i a r t i c u l a r . 4 ) O s t e o d i s t r o f i a r e n a l . 5) A r t r i t i s r eac t i va p o s t i n f e c c i o s a .

M I R 00-01 F, 8 0 ; RC: 2

8 4

12. SÍNDROME DE SJOGREN

Orientación

MIR r

Aspectos esenciales

Es u n t e m a m u y p o c o p r e g u n t a d o y s e g u r a m e n t e e l m e n o s i m p o r t a n t e pa ra e l M IR . H a y q u e a p r e n d e r a d i f e r e n c i a r una f o r m a p r i m a r i a d e una s e c u n d a r i a , y r e c o r d a r su c l ín ica más característica.

f j ~ ] Enfermedad a u t o i n m u n i t a r i a carac ter izada por el i n f i l t r ado i n f l ama to r i o ( p r e d o m i n a n t e m e n t e l in foc i tos C D 4 ) de las glándulas exocr inas . P roduce sequedad ora l y c o n j u n t i v a l , c o n a u m e n t o del tamaño de las glándulas afectadas.

[2] En la f o r m a p r i m a r i a , es característica la presenc ia de an t i cue rpos anti-Ro y anti-La.

["3") La causa más f recuente de síndrome de Sjógren secundar io es la artr i t is r eumato ide .

El síndrome de Sjógren es una exocrinopatía auto inmuni ta r i a , en la que se produce una insuf ic iencia de las glándulas exocrinas p roduc ida por la infiltración de éstas por l infocitos C D 4 .

Las glándulas más comúnmente afectadas son las salivales y lacrimales, por lo que las manifestaciones características de la enfermedad son la xerostomía y xeroftalmía.

La enfermedad puede presentarse de forma aislada (síndrome de Sjógren pr imar io ) o asociada a otras enfermedades auto inmuni tar ias c o m o la artritis reumatoide, el LES o la ES (síndrome de Sjógren secundario) . Afecta fundamenta lmente a mujeres de mediana edad (9 :1) .

12.1. Etiopatogenia

Se desconoce la etiología de la enfermedad, aunque indudab lemente t iene una base auto inmuni ta r i a . La alteración fundamenta l es el in f i l t rado de las glándulas por una población de l infocitos T con fenot ipo C D 4 que secretan inter leucina 2 e ¡nterferón y. También existe una h iperreact iv idad de las células B que se traduce en la presencia de autoant icuerpos.


El cuadro clínico está d o m i n a d o por la afectación glandular .

La xerostomía o sequedad buca l está causada por la hipofunción de las glándulas salivares (Figura 45) , p ro duc i endo d i f i cu l tad para masticar a l imentos secos, sensación urente, aumento de las caries dentales e incluso d i f i cu l tad para hablar de forma pro longada. Es la manifestación más frecuente.

El aumento de tamaño de las glándulas salivares se produce hasta en el 6 0 % de los casos de Sjógren p r imar io y, sin embargo, no es frecuente en las formas secundarias.

Para o b j e t i v a r el p roceso se rea l i za la gammagrafía de glándulas sal iva les q u e muest ra un déficit d i fuso de la captación.

(TJ P r egun tas

- M IR 0 1 - 0 2 , 8 3

R E C U E R D A La manifestación más f recuente es la sequed a d de boca .

R5


Figura 45. Xerostomía

RECUERDA Si l a a r t r i t i s e s e r o s i v a , s e h a b l a d e f o r m a s s e c u n d a r i a s a a r t r i t i s r e u m a t o i d e .

La xeroftalmía o sequedad ocu lar p roduce la quera tocon junt i v i t i s seca (QCS). Se manif iesta por la sensación de areni l la en los ojos, enro je c im i en to y quemazón. Para establecer el diagnóstico se puede ut i l izar el test de Schirmer (Figura 46) (que únicamente diagnost ica hipose-creción lacr imal ) o teñir con rosa de Bengala (erosiones punt i fo rmes corneales).

Aunque de forma menos característica, también resultan afectadas otras glándulas exocr inas, que producen manifestaciones clínicas variables, c o m o la aparición de infecciones del árbol t r aqueobronqu ia l , la atrof ia de la mucosa esofágica, la gastritis atrófica y la pancreatit is subclínica o la dispareunia

Las mani festac iones extrag landulares son prop ias del síndrome de Sjógren p r i m a r i o ( 3 0 % ) y no suelen aparecer en las formas secun darias. Son las que marcan el pronóstico. Su impor t anc i a es var iab le (desde artralgias aisladas hasta la presencia de afectación visceral grave). Se puede encont rar a r t romia lg ias o po l ia r t r i t i s que no es e ro siva. Ev identemente , la artr i t is será erosiva c u a n d o se trate de un síndrome Sjógren secundar io a la artr i t is r eumato ide . En cuan to a la afectación p u l m o n a r se suele p roduc i r una en fe rmedad p u l m o n a r interst ic ia l d i fusa.

La manifestación renal característica es la nefritis interst ic ia l .

A nivel neurológico, lo más habitual es la afectación del sistema nervioso periférico. El fenómeno de Raynaud aparece en el 3 0 % de los pacientes. En los ind iv iduos con síndrome de Sjógren se produce una mayor inc idenc ia de l infomas t ipo no Hodgk in de células B y macrog-lobu l i nemia de Waldenstróm. La presencia de un l in foma debe sospecharse específicamente cuando un paciente con síndrome de Sjógren presente tumefacción parotídea de forma pro longada. As imismo, la presencia de adenopatías, nodulos pu lmonares y adenopatías hil iares o mediastínicas, ob l iga a descartar esta complicación (MIR 01-02, 83) . Desde el punto de vista analítico, la desaparición del factor r eumato i de, de los autoant icuerpos o de la h ipe rgammag lobu l inemia , así c o m o la elevación de la P2 m i c rog lobu l i na o de la L D H debe hacer pensar en el desarrol lo de un l in foma.

RECUERDA T i e n e n m á s t e n d e n c i a a d e s a r r o l l a r l i n f o m a s n o H o d g k i n d e c é l u l a s B y m a c r o g l o b u l i n e m i a d e W a l d e n s t r ó m .

12.3. Alteraciones de laboratorio

Es habitual la elevación de la VSG y la presencia de anemia de trastornos crónicos. La mayoría de los pacientes t ienen A N A , pero no anti-A D N . El factor reumato ide aparece en el 8 0 % de el los.

Los ant icuerpos más característicos de la enfermedad son los anti-Ro (SS-A) y anti-La (SS-B), que aparecen en el 6 0 % y 5 0 % de los casos respectivamente. Se presentan con más frecuencia en las formas p r i marias, y su presencia se asocia a un com ienzo más precoz, mayor duración de la enfermedad, afectación extraglandular, tumefacción de las glándulas salivares y mayor inf i l t rado in f lamator io .

12.4. Diagnóstico

Los pr incipales diagnósticos diferenciales se deben establecer con aquel los cuadros clínicos que pueden produc i r tumefacción de las glándulas salivares, c o m o la ami lo idos is , sarcoidosis o l infomas. A l g u nas infecciones víricas de curso crónico, c o m o la hepatitis C y, sobre todo , la infección por V IH , también pueden produc i r un síndrome seco similar (Tabla 54).

S J Ó G R E N PRIMARIO S J Ó G R E N POR V IH

• Mujer, edad med ia • Varón j o ven

• Antl-SS-A (Ro) SS-B (La) • HIV

• HLA- DR3 • HLA- DR5

• In f i l t rado CD4 • Inf i l t rado CD8

Tabla 54. Diagnóstico diferencia l del síndrome de Sjógren p r imar io y síndrome seco asociado al VIH

8 6

12.5. Tratamiento Se debe intentar controlar la sequedad bucal con el uso de abundantes líquidos acompañando a las comidas, y la utilización de bromhexina oral .

El t ratamiento depende de las manifestaciones clínicas que aparezcan. La xeroftalmía se trata con lágrimas artif iciales e intentar evitar aquel los fármacos que pueden exacerbar la disfunción de las glándulas lacr i males, c o m o son los diuréticos, los antidepresivos o los hipotensores.

Las manifestaciones articulares pueden responder a la h i d r o x i c l o r o q u i na o el metotrexato. El empleo de cort icoides se debe reservar para la afectación visceral grave, c o m o son la vasculit is sistémica, la afectación pu lmona r con repercusión clínica o la afectación renal (Figura 47) .

M A N I F E S T A C I O N E S G L A N D U L A R E S

Xerostomía (h ipertrof ia parotídea)

• Gammagrafía glándulas salivales - Biopsia glándula salival

TRATAMIENTO

Higiene bucal Pilocarpina

Xeroftalmí

Test de Schirmer Lámpara de hendidura

TRATAMIENTO

Lágrima artificial Pilocarpina oral Obstrucción conducto nasolagrimal

M A N I F E S T A C I O N E S E X T R A G L A N D U L A R E S

Artrosis no erosiva Fenómeno de Raynaud

Corticoides a dosis bajas Protección contra el frío

+ +

L in foma

Sospechar si: • Adenopatía • 4-FR

Hidrocloroquina

+

Metotrexato

Nifediplna

+

Losartán

Figura 47. Diagnóstico y t ra tamiento del síndrome de Sjógren

En un pac iente que consu l ta por xerostomía y xerofta lmía, ¿cuá l de los s iguientes resu l tados de las exp lo rac i ones comp lemen ta r i a s N O es c o n c o r d a n t e c o n un d iag nóst ico de S índrome de Sjógren p r imar io ?

1) P resenc ia de a n t i c u e r p o s ant i-Ro y ant i-La p o s i t i v o s en sue ro . 2) Test de S ch i rme r patológico q u e d e m u e s t r a la p resenc i a d e hlposecreción l a g r i m a l .


3) U l c e r a c i o n e s ora les c o n a p a r i e n c i a d e aftas. 4) T inc ión c o r n e a l c o n f l u o r e s c e n c i a q u e mues t ra q u e r a t o c o n j u n t i v i t i s p u n c t a t a . 5) B iops ia d e glándula sa l i va l m e n o r c o n p r e senc i a d e acúmulos foca l e s l i n t o p l a s m o -

c i t a r i o s .

M I R 0 1 - 0 2 , 8 3 ; RC: 3

8 7

Reumatología

Orientación

MIR

13. POLIMIOSITIS

Y DERMATOMIOSITIS

r

Aspectos esenciales i.

T e m a p o c o i m p o r t a n t e , p e r o en e l q u e se d e b e m a n e j a r c o n so l t u r a su c u a d r o c l í n i co ( p r i n c i p a l m e n t e cutáneo) y r e co r da r su p o s i b l e o r i g e n paraneoplás ico. H a y q u e d i f e r e n c i a r l o d e la p o l i m i a l g i a reumática y f i b r o m i a l g i a .

Q~J La po l im ios i t i s es una en f e rmedad a u t o i n m u n i t a r i a carac ter izada por un in f i l t r ado i n f l a m a t o r i o de la m u s c u latura estr iada que la destruye.

[Y) Hay q u e sospechar la ante una d e b i l i d a d muscu la r p r o x i m a l .

[Y] Se caracter iza por d e b i l i d a d muscu la r , e levación de enz imas musculares (CPK), alteración del e l ec t romiogra-ma y b iops i a muscu l a r patológica c o n i n f i l t r ado i n f l a m a t o r i o y destrucción de f ibras.

rj~J Cuando además hay manifestaciones cutáneas, se habla de de rmatopo l im ios i t i s . En este caso, por enc ima de los 55 años, se deberá descartar la presencia de neoplasias.

Q f ) El síndrome antis intetasa se caracter iza por mios i t i s , f ibrosis p u l m o n a r , artr i t is no erosiva y fenómeno de Raynaud.

Las miopatías in f lamator ias idiopáticas agrupan un c o n j u n t o de enfermedades caracter izadas por la presencia de deb i l i d ad muscu lar de p r e d o m i n i o p r o x i m a l , c o m o resultado de un proceso in f l amato r io no supurat i vo en el que prevalece la inflamación l in foc i ta r ia y la necrosis muscular . Los procesos más característicos son la po l im ios i t i s (PM), la dermatomios i t i s (DM ) y la miopatía por cuerpos de inclusión.

Son procesos poco comunes . Tanto la PM c o m o la D M p r e d o m i n a n en mujeres, mientras que la miopatía por cuerpos de inclusión lo hace en hombres .

13.1. Etiología

La causa de estas enfermedades se desconoce, pero parece que con t r i buyen varios factores: • F a c t o r e s g e n é t i c o s . Discreta prevalencia mayor de los antígenos HLA-DR3, HLA-DR8 y HLA-DRW52. En la

miopatía por cuerpos de inclusión existe una ligera agregación fami l iar . • V i r u s . Se han invo luc rado los virus Coxsackie y el de la gr ipe. • M e c a n i s m o i n m u n i t a r i o .

- I n m u n i d a d h u m o r a l . Se fundamenta en la presencia f recuente de ant icuerpos séricos c o m o los an t i s in tetasa (Jo-1), anti-SRP o ant i-Mi-2.

- I n m u n i d a d c e l u l a r . Se han encon t rado l in foc i tos B y T-CD4 en la b iops ia muscular de la D M , que sugieren una reacción de c i t o t o x i c i d a d depend iente de ant icuerpos. A lgunos pacientes con miopatía por cuerpos de inclusión, y espec ia lmente con PM, presentan en la b iops ia muscu lar un p r e d o m i n i o de l in foc i tos T-CD8 y de macrófagos que invaden y destruyen la f ibra muscular .


(T) P r egun tas

- M I R 0 9 - 1 0 , 6 5 - M I R 0 5 - 0 6 , 143 - M IR 0 2 - 0 3 , 2 4 6

Musculares P o l i m i o s i t i s ( P M ) . La evolución de la afectación muscular suele ser simétrica y p rox ima l e insidiosa, desarrollándose en semanas o meses (subaguda), y generalmente es más rápida que las distrofias musculares (años), con las que podría confundirse .

8 8

Reumatología

El c o m i e n z o del cuadro v iene marcado por la presencia de d i f i cu l tad in ic ia l para la realización de act iv idades diar ias, tales c o m o levantarse de una si l la , subir escaleras o levantar los brazos. Aparece disfagia por afectación de la muscu la tura estriada de la far inge y del te rc io super ior del esófago. Las mia lg ias no son un síntoma hab i tua l , y sólo el 2 0 % de los pacientes las presentan a la palpación muscular . La afectación de los músculos oculares y faciales es excepc iona l . La PM c o m o ent idad aislada es rara, s iendo más frecuente que aparezca asociada a alguna alteración del t e j i do con jun t i vo (LES, esclerosis sistémica, etc.) o infección vírica o bacter iana.

• D e r m a t o p o l i m i o s i t i s ( D M ) . Clínicamente se manif iesta c o m o una miopatía inf lamator ia superponib le a la PM, acompañada de lesiones cutáneas en forma de er i tema loca l izado o difuso, erupción macu lopapu lar , dermatit is eccemato ide descamativa, y más raramente, dermatit is exfo l ia t iva . La erupción er i tematoedematosa de coloración violácea (hel io-t ropo) se observa en zonas fotoexpuestas , c o m o párpados superiores, puente de la nar iz , mej i l l as (en "alas de mar iposa " ) , f rente, tórax, codos , rod i l l as , nud i l l os y per iunguea les . Se aprec ia en las manos la aparición de placas er i tematosas a fec tando sólo al dorso de los nud i l l os (pápulas de Got t ron ) (Figura 48) que , c u a n d o aparecen, son m u y típicas de la en fe rmedad (MIR 02-03 , 246 ) .

Figura 48. Pápulas de Go t t ron

La presencia de mialgias es más propia de estas formas con afectación cutánea (MIR 05-06, 143). Hasta en un 1 5 % de los pac ien tes existe una neoplasia asociada, s iendo las más frecuentes en el ovar io , la mama, el co l on , así c o m o el me lanoma y el l in foma no Hodgk in . Se debe sospechar neoplasia subyacente cuando c o m i e n ce a edades avanzadas. La D M suele aparecer c o m o e n t i d a d a is lada, a u n q u e a veces c o i n c i d e c o n ot ra afección del t e j i d o c o n j u n t i v o , c o m o la esc le rosis sistémica.

• M i o p a t í a p o r c u e r p o s d e i n c l u s i ó n . Es la miopatía más f r ecuen te

en edades super iores a los 50 años. Se trata de una miopatía i n f l ama to r i a de curso ins id ioso (años), d o n d e ya en las fases i n i c ia les de la en f e rmedad puede aprec iarse d e b i l i d a d de la m u s cu l a tu ra distal ( d i f i cu l t ad para ab rocha r bo tones , escr ib i r , etc.) y de la muscu l a tu ra f a c i a l , a d i f e r enc i a de lo que ocu r r e en la p o l i m i o s i t i s y d e r m a t o p o l i m i o s i s t i s . A s i m i s m o , al c o n t r a r i o de lo que sucede en la D M y en la PM , no responde al t r a t a m i e n t o c o n co r t i co ides .

Extramusculares

Los síntomas sistémicos, c o m o la f iebre, pérdida pondera l , artralgias o el fenómeno de Raynaud pueden aparecer especia lmente en las formas asociadas a otra alteración del te j ido con jun t i vo . La enfermedad pu lmonar intersticial difusa es especia lmente frecuente en el síndrome antisintetasa, y puede aparecer precozmente o llegar a preceder a las manifestaciones musculares. La calcinosis en la dermatomios i t is puede llegar a provocar u lceraciones y drenaje de material b l anquec ino con riesgo de sobreinfec-ción (Figura 49) .

Figura 49 . Calcinosis en la de rmatopo l im ios i s t i s

Afectación cardíaca con al teraciones de la conducción, m i o c a r d i tis e insuf ic ienc ia cardíaca. La de rmatopo l im ios i t i s amiopática se caracter iza por la presencia de las lesiones cutáneas características, sin d e b i l i d a d muscular . Puede produc i rse o no elevación de enz imas musculares y a l terac iones en el e l e c t romiograma , pero el diagnóstico se real iza con la b iops ia muscular , no con la cutánea.

13.3. Diagnóstico

Se basa en el cuadro cl ínico característico, es dec i r , elevación de enz imas musculares (CK, aldolasa) , a l terac iones electromiográficas y en la b iops ia . Los A N A aparecen en el 2 0 % de los pacientes; e n tre e l los, los ant i cuerpos anti-Jo 1 (anti t-ARN sintetasa) se asocian a la en fe rmedad p u l m o n a r in ters t i c ia l , d a n d o n o m b r e al d e n o m i n a d o síndrome antis intetasa, que c o m p r e n d e la presencia de mios i t i s , e n fe rmedad interst ic ia l p u l m o n a r di fusa, "manos de mecánico" , artr i t is no erosiva y, con f recuenc ia , fenómeno de Raynaud y síndrome del túnel del ca rpo . Los ant i cuerpos anti-SRP se asocian a en fe rmedad muscu la r grave y afectación cardíaca, y los ant i-Mi 2 a la d e r m a t o po l im ios i t i s clásica.

8 9


El e l e c t romiograma const i tuye una prueba fundamenta l en el d i ag nóstico de cua lqu ie r miopatía. El ha l lazgo más característico en las de t i p o in f l amato r io , a d i fe renc ia de los procesos de denervación, es la presencia de ondas miopáticas (ondas breves y de ba jo volta je) , con aumento de la ac t i v idad espontánea y potencia les de fibrilación (MIR 09-10, 65) .

En la b iops ia , la afectación muscu la r suele ser parcheada , por lo que , para aumenta r el r e n d i m i e n t o diagnóstico, se ha de real izar sobre un músculo que esté afectado cl ínicamente. Se debe tener la precaución de no u t i l i za r uno que haya s ido es tud iado con EMC, ya que la in f l a mación podría presentar falsos pos i t ivos .

Las pr inc ipa les a l teraciones que se observan en el músculo son i n f i l trados in f lamator ios (Figura 50) ( l in foc i tos , macrófagos, células plasmáticas y escasos eosinófilos y neutrófilos), y la destrucción de fibras musculares con reacción fagoc i tar ia .

La RM es ef icaz para demostrar la alteración morfológica del múscu l o y pe rmi te e legir un músculo " r e n t a b l e " para real izar la b iops ia (Tabla 55) .

En la po l im ios i t i s el in f i l t rado i n f l amato r io permanece dent ro de los fascículos musculares. En la de rmatopo l im ios i t i s el in f i l t rado es pe-rivascular y está a l rededor , más que en el in ter ior del músculo. La atrof ia per i fasc icular es diagnóstica de po l im ios i t i s aun en ausencia de inflamación.

En la miopatía de cuerpos de inclusión existen in f i l t rados i n f l ama to rios endomis ia les con invasión de las f ibras musculares. Es típica la presencia de inc lus iones granulares basófilas en los bordes de vacuo-l izac iones de las f ibras musculares (vacuolas r ibeteadas).

RECUERDA En la biopsia se suele observar un inf i l t rado in f lamator io de células mono-nucleares con macrófagos y necrosis de la f ibra muscular .

mmmsm

DERMATOMIOSIT IS POLIMIOSITIS MIOPATIA CUERPOS

INCLUS IÓN

Relación V/H 1/2 1/2 3/1

Edad debut Niños-adultos Más de 18 años > 5 0 años

Localización Proximal simétrica Proximal simétrica

Proximal y dista l , asimétrica

Disfagia / disfonía

10-20% 10-20% 6 0 %

Lesiones Sí No No

cutáneas (patognomónico) No No

Niveles Elevados

d e C P K Elevados

Anticuerpos A n t i M i 2 (DM clásica) 3 0 - 4 0 % Negat ivos

Biopsia Perlmislal y perlvascular, CD4, l i n f o c i t o s T y B

Endomlsial Macrófagos, l infoc i tos T, CD8

Endomis ia l Macrófagos, l in foc i tos T, CD8 Depósito a m i l o i d e Vacuolas r ibeteadas

EMG Mlopático Miopático Miopático/ neuropático

Tabla 55. Características de las mlopatías inflamatorias

13.4. Tratamiento

Tanto la po l im ios i t i s c o m o la de rmatopo l im ios i t i s son enfermedades po tenc i a lmente mortales, por lo que el t ra tamiento con esteroides por vía oral en altas dosis, asociados casi s iempre a inmunosupresores está jus t i f i cado . • C o r t i c o i d e s . Es el t ra tamiento de elección. Las dosis establecidas

son de 1 a 2 mg/kg/día. La h i d r o x i c l o r o q u i n a es capaz de mejorar el rash cutáneo resistente a esteroides.

• I n m u n o s u p r e s o r e s . Se admin is t ran en los casos que no responden a los cor t i co ides , si los efectos secundar los de estos son in to le ra bles o si no se puede reduc i r la dosis. La aza t iopr ina y el me to t rexato son los fármacos que más se u t i l i z an .

• I n m u n o g l o b u l i n a intravenosa en los casos que no respondan a las medidas anter iores.

En los casos asociados a neoplasia, el t ra tamiento de ésta me jora el cuadro muscular , aunque también suelen responder al t ra tamiento con cor t i co ides .

9 0

Reumatología


Pac ien te de 45 años que , desde hace un m e s , p resenta deb i l idad a nivel de c in tu ra e s capu l a r y pe lv iana . En la p ie l , se obse r va e d e m a pa lpebra l y co lo rac ión er i temato-v io lácea per iorb i ta r ia , así c o m o les iones e r i t ematodescamat i vas sobre p rom inenc i a s ósea de dorso de m a n o s . El d iagnóst ico sería:

1) Lupus e r i t e m a t o s o sistémico. 2) A r t r i t i s r e u m a t o i d e . 3) Dermatom ¡05 Í t i s . 4) E r i t ema p o l i m o r f o . 5) E s c l e rode rm ia .

M I R 0 5 - 0 6 , 1 4 3 ; RC: 3

U n a mujer de 45 años consul ta por presentar debi l idad muscu lar en las c inturas e s c a pular y pelv iana, de dos meses de evoluc ión. La analít ica en sangre muestra un va lor de C P K de 2 .520 U/l (valor normal < 200 ) y de transaminasas elevadas. U n estudio electro-miográfico presenta potencia les de unidad motora de baja amplitud y polifásicos. U n a biopsia muscu la r muestra necrosis de las fibras muscu la res e infiltrados inf lamator ios l infocitarios. ¿ Q u é diagnóst ico le pa rece más p robab le en esta pac ien te ?

1) Défic i t d e m i o f o s f o r i l a s a ( En f e rmedad d e M e A r d l e ) . 2) M i a s t e n i a gravis. 3) D i s t r o f i a m u s c u l a r d e D u c h e n n e . 4 ) P o l i m i o s i t i s . 5) F i b r o m i a l g i a .

RC: 4

Reumatología

Orientación

MIR

14. ARTROSIS

Aspectos esenciales

Era u n t e m a p o c o i m p o r t a n t e , p e r o q u e en los últ imos años está s i e n d o más p r e g u n t a d o (dos p r e g u n t a s en e l M I R 0 6 - 0 7 ) . H a y q u e r e c o r d a r su c l ín ica , radiología ( d i f e r enc i a r l a d e la d e la AR) y a c t i t u d terapéutica. Es c o n v e n i e n t e echa r u n v i s t azo a los n u e v o s fármacos q u e se están e m p l e a n d o . Es p r o b a b l e e n c o n t r a r p r e g u n t a s d e este t e m a en la Secc ión d e Traumatología, e n el Tratamiento quirúrgico de la artrosis.

pj~) La cl ínica característica de la artrosis es el d o l o r de características mecánicas, limitación f u n c i o n a l y, en ocas iones, de r r ame ar t i cu lar c o n características de líquido s inov ia l no rma l (alta v i scos idad , pocas células, g lucosa no rma l y proteínas bajas).

r j j La analítica no mostrará a l terac iones. Los reactantes de fase aguda, c o m o la VSG o la PCR, son normales , a d i fe renc ia de los procesos in f l amato r ios .

[~3~] Las características radiológicas típicas son la disminución del espac io ar t i cu lar , la esclerosis del hueso sub-c o n d r a l , los osteof i tos marg ina les y las geodas.

j~4~] El t r a t am ien to se in i c i a c o n med idas físicas y analgesia c o n pa race tamo l . Pueden ser útiles los A INE, el ácido hialurónico in t raar t i cu lar y el condroitín sul fato o ra l . El t r a t amien to quirúrgico es una opción si fracasa el t r a t am ien to conservador .

14.1. Definición

La artrosis es la enfermedad art icular con mayor prevalencia en la población adulta y con una inc idenc ia que aumenta con la edad (MIR 98-99F, 210).

El Co leg io Amer i cano de Reumatología realizó en 1984 una clasificación de la artrosis que sigue siendo u t i l i za da. En su forma pr imar ia o idiopática, que es la más frecuente, no existe ningún factor predisponente identif ica-ble. La artrosis secundaria es ind is t inguib le de la idiopática, pero con una causa subyacente. • Dent ro de las formas idiopáticas se dist inguen la artrosis loca l izada en las manos (nodulos de Heberden y

Bouchard, etc.), pie (hallux valgus, hallux rigidus, etc.), rod i l l a ( compar t imento media l , lateral y femororrotu-l iano), cadera (excéntrica, concéntrica o difusa), de c o l u m n a (art iculaciones apofisarias, discos vertebrales, espondilosis, hiperostosis) y otras local izac iones aisladas o en forma de artrosis general izada (tres o más áreas de artrosis local izada) .

• Den t ro de las formas secundarias se inc luyen las secundarias a causas traumatológicas o congénitas ( luxa ción congénita de cadera), metabólicas (hemocromatos is ) , endocrinológicas (acromegal ia , HPT, diabetes, obes idad, h ipo t i r o id i smo ) , depósito de cristales de ca l c io (PPCD, h idrox iapat i ta ) , enfermedades óseas o art iculares (necrosis avascular, en fe rmedad de Paget) o neuropática (articulación de Charcot ) .

La artrosis afecta a más del 5 0 % de los sujetos con edad superior a 65 años. La artrosis de rodi l la es la pr inc ipa l causa de discapacidad crónica en ancianos.

Hasta los 55 años, cuando aparece algún t ipo de artrosis, las zonas afectadas no varían depend iendo del sexo; sin embargo, en las personas más ancianas, la cadera está más afectada en los varones, y la base del pr imer dedo de la mano y la rodi l la en las mujeres.

Los factores hereditarios quedan demostrados, ya que las hijas de mujeres con artrosis de las interfalángicas distales (nodulos de Heberden) t ienen una probab i l i dad mayor de presentar la misma afectación. No obstante, el factor de riesgo más importante para la artrosis es la edad. Es posible que la degeneración del cartílago con el enve jec imiento sea un buen sustrato para el desarrol lo de este trastorno.

Otros factores de riesgo de desarrol lo de artrosis son los traumat ismos y el uso repet ido de la articulación. La obesidad también lo es para la artrosis de rod i l l a .

UJ P r egun tas

M I R 0 8 - 0 9 , 8 6 M I R 0 6 - 0 7 , 8 3 , 8 7 M I R 0 4 - 0 5 , 8 8 M I R 0 0 - 0 1 , 8 9 M I R 00-01F , 81 M I R 98-99F , 2 1 0

9 2

Reumatología

14.2. Anatomía patológica La a l terac iones se p r o d u c e n , sobre t o d o , en las áreas de sobrecarga del cartílago ar t i cu la r . Aparece un r e b l a n d e c i m i e n t o f o ca l , a u m e n t ando el c o n t e n i d o en agua y d i s m i n u y e n d o el de proteogl¡canos, c on proliferación de cond roc i t o s que muestran gran a c t i v i dad . Seg u i d a m e n t e aparecen fisuras superf ic ia les , tangenc ia les o p e r p e n d icu la res , que p r o p o r c i o n a n un aspecto f ib r i l a r al cartílago. Por ú l t i m o , aparecen úlceras p ro fundas en el cartílago que se ex t i enden hasta el hueso.

El hueso subcondral responde a la agresión aumentando la densidad (esclerosis ósea) y f o rmando excrecencias óseas en los márgenes a r t i culares (osteofitos).

Se puede observar, en ocasiones, la formación de geodas (quistes in-traóseos) yuxtaart icu lares , b ien de l imi tadas , que cont i enen restos tra-beculares y de médula ósea, or ig inados por la hiperpresión art icu lar que escapa por las fisuras de la co r t i ca l .

Existe c on f r e cuenc i a gran d i spa r i dad ent re las lesiones radiológicas, la in tens idad de los síntomas y la c apac i dad f u n c i o n a l en la artrosis .

En las artrosis evoluc ionadas puede haber c ierto grado de sinovit is reactiva.

En la artrosis pr imar ia los exámenes de laborator io son normales. Segu idamente se exponen varios datos que recuerdan las características fundamentales para el diagnóstico de esta enfermedad:

Hemograma y bioquímica elemental no rma l . • VSG y otros reactantes de fase aguda normales. • Ausencia de factor reumato ide y ant icuerpos antinucleares.

Líquido sinovial no in f lamator io (MIR 00-01 F, 81). Hal lazgos radiológicos característicos: - Disminución irregular o p inzamien to del espacio art icular. - Esclerosis subcondra l . - Osteofitos. - Geodas.

De fo rmidad art icular

Formas clínicas más importantes

A r t r o s i s d e las i n t e r f a l áng i c a s d i s t a l e s . Se produce un engrasamiento

progresivo del dorso de la articulación hasta formar los nodulos de Heberden. Su aparición es más frecuente en mujeres con edades superiores a 40 años, con asociación fami l ia r (MIR 08-09, 86).

A r t r o s i s d e i n t e r f a l áng i cas p r o x i m a l e s . Suele asociarse a la afectación de las interfalángicas distales, aunque es menos frecuente. Se produce una de fo rmidad característica que se denomina nodulos de Bouchard (Figura 51)


Los síntomas característicos son el do lo r , la r ig idez ar t icu lar , la l i m i tación para la m o v i l i d a d y la pérdida de función. Las mani fes tac io nes clínicas se instauran de fo rma insidiosa, durante meses o años de evolución.

El do lor es de características "mecánicas", empeorando con el uso de la articulación y me jo rando con el reposo, aunque en fases avanzadas de la enfermedad puede aparecer do lor en reposo, sobre todo en la coxartrosis. La r igidez de la articulación afectada después del reposo es de breve duración, a di ferencia de la que se puede observar en pro cesos inf lamator ios, c o m o la artritis reumatoide, donde persiste más de una hora.

R E C U E R D A El factor de riesgo más importante es la edad ( como en el A lzhe imer y el Parkinson).

La exploración física de la articulación con artrosis muestra do lor a la palpación y tumefacción ósea o de partes blandas (sinovitis o derrame art icular) . La movilización de la articulación de l imi ta el arco de mov im i en to y el grado de afectación func iona l . La crepitación ósea es característica. En fases avanzadas pueden evidenciarse deformidades articulares más o menos graves.

A diferencia de los procesos articulares inf lamator ios, no se encuentran signos clínicos ni analíticos de afectación sistémica. Los parámetros analíticos de inflamación (VSG, PCR, etc.) permanecen normales, y el líquido sinovial es de t ipo no in f lamator io (véase Tabla 2. Análisis del líquido sinovial).

A r t r o s i s t r a p e c i o m e t a c a r p i a n a . También denominada rizartrosis o artrosis del pulgar. Suele asociarse a la aparición de nodulos de He berden. También es más frecuente en mujeres. Da lugar a una mano de aspecto cuadrado. Suele p roduc i r pocos síntomas, aunque pueden tener do lor y limitación en la función al coger objetos entre el índice y el pulgar.

A r t r o s i s c o x o f e m o r a l (Figura 52). Es una de las formas de artrosis más incapacitante, j un to con la de la rod i l la . En más de la mi tad de los casos es secundaria a anomalías del desarrol lo, c o m o la luxación congénita de cadera, las displasias acetabulares, la epifisiólisis, la enfermedad de Perthes, la dismetría de miembros inferiores, la coxa vara o valga, la necrosis avascuiar de la cabeza femora l , la coxit is inf lamator ia o séptica, los traumatismos y la enfermedad de Paget.

La clínica característica es el do lo r ingu ina l , que se vuelve más intenso con la marcha, y mejora con el reposo.

93


La impo tenc i a f unc iona l se t raduce en cojera o d i f i cu l t ad para sentarse o levantarse de una si l la . En la exploración física se observa do lo r y disminución de la rotación interna ar t icu lar . Poster iormente, afecta a la extensión, la rotación externa, la abducción y la flexión (MIR 06-07, 87) .

Artrosis de rodil la. P redomina en mujeres, con c o m i e n z o hab i tua l mente uni la tera l y con tendenc ia poster ior a hacerse b i la te ra l . Es me nos hab i tua l que la artrosis de manos y pies, y más que la de cadera. La afectación más f recuente es la degeneración artrósica del compar t imen to f emoro t ib i a l med ia l o in terno , a is lado o en asociación con el f emoro r ro tu l i ano . Si la enfermedad p r e d o m i n a en los compar t imentos femorot ib i l a l es , el do lo r se loca l iza en la interlínea art icu lar . Si p redo mina en el c o m p a r t i m e n t o f emoro r ro tu l i ano , el do lo r es más intenso en la cara anter ior de la rod i l l a , acentuándose en los mov im i en tos que i m p l i c a n el des l i zamiento de la rótula sobre la tróclea f emora l , c o m o por e j emp lo , al subir y bajar escaleras (MIR 04-05, 88) .

Artrosis vertebra l . Se o r i g i n a en la degeneración del d i sco in te rve r tebra l y de l cartílago de las a r t i cu l a c i ones poster iores . Se d e n o m i n a espond i los i s a la e n f e r m e d a d degenera t i va de los d iscos , y artrosis ver tebra l c u a n d o se ven afectadas las a r t i cu l a c i ones in te rapo f i sa rias.

En la co lumna cerv ica l , los cambios degenerativos p redominan en los segmentos C5-C6 y C6-C7. La clínica más habitual es el do lor modera do en el cue l lo , pero pueden producirse cuadros de cerv icobraquia lg ia o mielopatía cervical compresiva.

En la co l umna dorsal es muy frecuente la artrosis en las personas ma yores de 75 años. El do lor suele produci rse en los mov imien tos de ro tación del t ronco , un m o v i m i e n t o que t iene lugar p r inc ipa lmente entre las vértebras D5 y L3. La espondi losis lumbar es un hal lazgo m u y fre cuente en edades superiores a los 70 años, sobre todo , entre las vértebras L4-L5 y L5-S1.

14.4. Tratamiento

Al no existir n inguna terapéutica eficaz, las medidas que se deben t o mar ante un paciente con artrosis deben ir encaminadas más bien a d i sminu i r el do lor y mantener la función art icular. • Tratamiento farmacológico. Es un t ratamiento sintomático. Con fre

cuencia el do lo r se contro la con analgésicos del t ipo paracetamol ( 06-07, 83) . Los AINE generalmente a l iv ian el do lor , más probab le mente por su efecto analgésico que por el an t i in f l amator io , y están indicados si con los fármacos iniciales no se consigue a l i v io ef icaz o si existen signos de inflamación en las zonas afectadas. Por otro lado, se ha aprobado la inyección intraart icular de ácido hialuró-n ico en pacientes con artrosis de rod i l l a que no han respondido a otras terapias, farmacológicas y no farmacológicas. Puede admin i s trarse también otros componentes del cartílago art icular, c o m o el condroitín sulfato oral el sulfato de g lucosamida o la diacereína.

RECUERDA El condroitín sulfato se administra hialurónico, por vía intraarticular.

Los g lucocor t i co ides sistémicos no están indicados en el t ra tamiento de la artrosis. No obstante, la administración intraart icular o pe-riart icular de un preparado g lucocor t i co ide de acción pro longada puede produc i r mejoría sintomática. Reducción de la carga articular. Todas las medidas que reduzcan la carga sobre las art iculaciones artrósicas van a redundar en un benef ic io sintomático del paciente (pérdida de peso, medidas de descarga c o m o bastones o muletas, etc.). Rehabil i tación. I nc luye f u n d a m e n t a l m e n t e la apl icación de ca lor con f ines analgésicos y la c ines i te rap ia para mantener la función ar t i cu la r . Suelen prefer i rse los e je rc i c ios ¡sométricos a los ¡so-tónicos, ya que los p r imeros reducen al mínimo la sobrecarga ar t i cu la r . Tratamiento quirúrgico. Es conveniente estimar este t ratamiento en los pacientes con do lor intratable y/o alteración grave de la función art icular. La cirugía está especia lmente ind icada en la cadera y en la rod i l la , mediante artroplastia total u osteotomía (MIR 0 0 - 0 1 , 89).

¿Cuá l de los s iguientes ha l l azgos radiográf icos N O es caracter ís t ico de la ar t ros is?

1) D i sminuc ión asimétrica d e l e s p a c i o a r t i c u l a r . 2) Esclerosis ósea. 3) G e o d a s s u b c o n d r a l e s .


4) Formac ión d e hueso .

5) O s t e o p e n i a y u x t a a r t i c u l a r ( o s t eopen i a en b a n d a ) .

RC: 5

9 4

Reumatología

Aspectos esenciales

15. OTRAS ARTROPATÍAS

Orientación

MIR D e este ú l t imo t e m a , hay q u e q u e d a r s e c o n la presentación típica d e la p o l i c o n d r i t i s r e c i d i v a n t e , la osteoartropatía hipertrófica y la p o l i m i a l g i a reumática. También se d e b e r e co rd a r las e n f e r m e d a d e s q u e p r o d u c e n artropatía neuropát ica.

|~¡~| La p o l i c o n d r i t i s rec id i vante es una en f e rmedad i n f l ama to r i a caracter izada por la afectación del cartílago (aur icu lar y nasal) c o n mani fes tac iones viscerales renales, cardíacas y vascul i t is .

[~2~¡ La en f e rmedad q u e c o n más f recuenc ia p r o d u c e artropatía neuropática es la d iabetes me l l i t u s , estando l o ca l i zada en el p ie . La artropatía se loca l i za en el h o m b r o en la s i r i ngomie l i a , y en caderas y rod i l l as en la tabes dorsa l .

j~3~| La osteoartropatía hipertrófica se caracter iza por la presenc ia de dedos en p a l i l l o de t a m b o r c o n uñas en v i d r i o de re lo j , artr i t is y per iost i t is . Se asocia a patología i n f l amato r i a crónica y t u m o r a l de la c a v i d a d torácica.

QQ La p o l i m i a l g i a reumática presenta do lo r y r ig idez muscu la r en cue l l o , c in tu ra escapular y pe l v i ana , en sujetos de más de 50 años. T iene VSG m u y e levada c o n enz imas musculares normales . El t r a t am ien to son c o r t i c o i des en dosis bajas, si aparece ais lada, y en dosis altas si f o r m a parte de la arter i t is de la t e m p o r a l .

15.1. Policondritis recidivante

Se trata de una enfermedad inf lamator ia crónica de etiología desconocida, caracterizada por la afectación del cartílago, especia lmente aur icular , y que, en ocasiones, se acompaña de manifestaciones viscerales renales, cardíacas o de vasculit is. Es un cuadro poco frecuente, que aunque se puede produc i r a cua lqu ier edad, afecta p redominantemente a personas con edades comprend idas entre los 40 y 60 años. No muestra p r edomin io sexual, se ha descr i to en todas las razas y se asocia al EHLA-DR4.

Patología

La alteración fundamenta l es la pérdida de proteog lucanos , que se manif iesta histológicamente por la au sencia de basof i l ia . Se p roduce un in f i l t rado i n f l amato r io f o r m a d o por P M N en las fases in ic ia les y células mononuc leares poster iormente . Progresivamente, el t e j i do car t i lag inoso afectado se sustituye por t e j i do de granulación, y f ina lmente , por f ibrosis y calcificación. El 3 0 % de los pacientes presentan otra en fe rmedad reumatológica de naturaleza au to inmun i t a r i a asociada (vasculit is sistémica, artr i t is r eumato ide , LES y síndrome de Sjógren).


La manifestación más habitual y precoz suele ser la condr i t is aur icular , que se p roduce en el 8 5 % de los pac ien tes, la afectación suele ser bi lateral y se caracteriza por do lor , tumefacción y er i tema de la zona cart i laginosa de la oreja, respetando los lóbulos, ya que éstos carecen de cartílago.

La afectación nasal se produce en el 5 5 % de los pacientes. Se manifiesta con do lor , tumefacción y er i tema en el puente nasal, que se acompaña de congestión nasal, epistaxis o r inorrea. En las formas más avanzadas, la inflamación persistente del cartílago puede or ig inar una destrucción del tab ique y produc i r una nariz en "s i l la de monta r " .

L U p r e g u n t a s

M I R 0 9 - 1 0 , 81 •MIR 0 2 - 0 3 , 2 2 9 • M IR 99-00F , 9,

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.A edición

La mi tad de los pacientes padece artritis, y hasta en el 3 5 % de ellos ésta es la manifestación in ic ia l . Las alteraciones oculares pueden ser múltiples, p roduc i endo con junt i v i t i s , queratit is, escleritis, epiesclerit is, e inc luso ulceraciones corneales que causan ceguera. Se producen en el 5 0 % de los pacientes.

Los cartílagos traqueales y laríngeos se afectan también en la mi tad de los pacientes que sufren esta enfermedad. Su alteración cursa con ronquera, do lor a la palpación de la lar inge y tos seca.

Otra manifestación menos frecuente es la afectación cardíaca ( 5 % ) , sobre todo , en forma de insuf ic iencia aórtica, y menos f recuentemente, c o m o pericardit is , miocard i t i s o aneurismas de la aorta torácica o abdomina l . Se pueden encontrar alteraciones cutáneas múltiples c o m o púrpura, er i tema nodoso, er i tema mu l t i fo rme , urt icar ia o livedo reticularis. Se puede produc i r g lomerulonefr i t i s necrot izante, con o sin vascul i t is asociada.

La enfermedad suele cursar de forma episódica y rec idivante en la ma yoría de los casos


Genera lmente suelen ser inespecíficas. Se puede encontrar anemia de trastornos crónicos, elevación de la VSG, factor reumato ide o A N A en títulos bajos, e inc luso se pueden encontrar ANCA , tanto con patrón citoplasmático c o m o perinuclear.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico, y solamente se precisa la confirmación histológica en las formas de presentación clínica atípica. El diagnóstico d i fe rencial se plantea fundamenta lmente con las enfermedades en las que se produce afectación destructiva nasal. El pr inc ipa l rasgo di ferencia l con estas enfermedades es la condri t is aur icular .

Tratamiento

El t ra tamiento de los brotes se real iza con cor t ico ides en dosis altas (1 mg/kg/día). En los casos en los que no haya respuesta, pueden ser necesarios los inmunosupresores.

15.2. Artropatía neuropática (de Charcot)

Se t ra ta de una f o r m a agres iva de artropatía degene ra t i v a q u e se p r o d u c e en a r t i c u l a c i o n e s de m i e m b r o s q u e , p o r d i fe rentes c a u sas, han p e r d i d o la s e n s i b i l i d a d algésica, p r o p i o c e p t i v a y los re f le j o s . Estos déficit p e r m i t e n q u e las a r t i c u l a c i o n e s de la e x t r e m i d a d a fec tada estén somet idas a r epe t idos t r a u m a t i s m o s (por no ex is t i r los m e c a n i s m o s de defensa hab i tua l es ) , o r i g i n a n d o un daño p r o gres i vo de la art iculac ión, q u e acaba p r o d u c i e n d o una des t ruc c ión de ésta.

La distribución de la artropatía neuropática depende del proceso neu-rológico que la desencadena. En el siglo pasado, la tabes dorsal era la causa más frecuente y la artropatía se local izaba en cadera, rodi l la y tob i l l o . Actua lmente , la causa más común es la polineuropatía diabét ica, que produce una artropatía neuropática en el tarso y metatarso-falángicas.

Q RECUERDA

Suele aparecer en el pie del diabético deb ido a la polineuropatía sensitiva y a la alteración vascular periférica.

En la población infant i l , la causa más habitual es el mie lomeningoce le . As imismo, se puede producir en la s ir ingomiel ia (glenohumeral , codo y carpo), la ami lo idois , la lepra o las inyecciones intraarticulares repetidas de forma excesiva (MIR 09-10, 8 1 ; MIR 99-00F, 95).

El p r o c e d i m i e n t o de actuación se l im i t a a la estabilización de la articulación afectada (artrodesis), ya que el t r a t amien to del proceso neurológico causal no suele me jora r la alteración ar t i cu lar y la descarga e inmovil ización de las ar t i cu lac iones afectadas suelen ser i n suf ic ientes.

15.3. Osteoartropatía hipertrófica

Se caracteriza por la de fo rmidad de los dedos en "pa l i l l o de t ambor " , periostit is y artritis. La forma secundaria, que se produce en diferentes procesos patológicos, especia lmente pulmonares , es la más habitual y afecta a adultos. Aunque la presencia de dedos en " pa l i l l o de t ambor " casi s iempre es expresión de la osteoartropatía hipertrófica (OAH) , éstas pueden aparecer de forma aislada (Figura 53).

Figura 53. Osteoartropatía hipertrófica

Patología

Suelen afectarse pr inc ipa lmente las diáfisis de los huesos largos de las extremidades. El per iost io se eleva y se deposita hueso neoformado por debajo del mismo. Posteriormente se van asentando sucesivas capas que radiológicamente se manif iestan c o m o engrosamiento cor t i ca l .

9 6

Reumatología

Etiología

La fo rma pr imar ia puede ser idiopática (en raras ocasiones) o f a m i liar (enfermedad de Touraine-Solente-Golé), también denominada paquidermoper ios t i t i s por la tendenc ia a p roduc i r h ipertrof ia cutánea genera l izada. Se hereda con un patrón autosómico dominan te y las manifestaciones art iculares aparecen años después de la afectación cutánea.

La forma secundaria aparece re lac ionada con múltiples enfermedades, entre las que las más habituales son las neoplasias torácicas (carc inoma broncogénico y tumores pleurales) aunque las infecciones pu lmonares crónicas, la f ibrosis quística, la neumoni t i s intersticial crónica y la sar-coidosis pueden produc i r l a . As imismo, se puede encontrar en casos de cardiopatía congénita con cor toc i r cu i to derecha izquierda, endoca rd i tis bacter iana, enfermedades inf lamatorias intestinales y neoplasias de tracto gastrointestinal.

Q RECUERDA

Las formas secundarias no sólo lo son a patología respiratoria, sino también a patología gastrointestinal y cardíaca.

La afectación uni lateral debe hacer sospechar la presencia de una a l teración vascular subyacente, c o m o las fístulas arteriovenosas de los vasos braquiales o los aneurismas de aorta o arteria subclavia. La afectación aislada de los dedos de los pies puede encontrarse en los aneurismas de aorta abdomina l .


Los síntomas musculoesqueléticos pueden preceder en meses a los síntomas de la enfermedad subyacente. Se produce más rápidamente si se asocia a tumores malignos. La periostitis produce dolor o quemazón en las extremidades. La artritis o las artralgias suelen ser muy dolorosas, aun que el líquido sinovial es poco abundante y de características escasamente inflamatorias. La deformidad de los dedos no se acompaña de dolor, y se caracteriza por la pérdida del ángulo normal de la uña y por el ensanchamiento de los dedos debido a tumefacción de los tejidos blandos.


La radiología muestra el engrasamiento de la cort ica l p roduc ido por la aposición perióstica, y en fases más avanzadas, la reabsorción de los extremos distales de las falanges. Los estudios radioisotópicos ponen de manif iesto una captación l ineal en las diáfisis que puede preceder a los cambios en la radiología convenc iona l .

Tratamiento

El t ratamiento de la enfermedad subyacente, de ser eficaz, es posible que consiga la reversión de ésta. Los ant i in f lamator ios no esteroideos pueden ser eficaces en el cont ro l del do lor .

Las formas pr imarias son, en la mayoría de los casos, auto l imitadas.

15.4. Fibromialgia Es un proceso frecuente, de naturaleza no inf lamator ia , que afecta predominantemente a mujeres en torno a los 50 años, y que se caracteriza por do lo r im ien to general izado, r igidez, parestesias, sueño no reparador y fa t igabi l idad.

Se desconoce cuál es la etiología concreta de la enfermedad, a pesar de que se han propuesto diferentes mecanismos, entre ellos la alteración de la fase 4 del sueño (no REM), factores psicológicos (ansiedad, depresión, rasgos hipocondríacos), alteraciones del sistema nervioso autónomo o anomalías musculares.

Determinadas enfermedades se encuentran asociadas a la f ib romia lg ia , compar t i endo con el la la inf luenc ia de las alteraciones psicológicas en su desarrol lo, c o m o el co lon irr i table, las cefaleas migrañosas, el sínd rome seco, la dismenorrea o el síndrome premenstrual .

Los pacientes se que jan de do lor genera l izado y r igidez en el t ronco y la c intura escapular y pelv iana, así c o m o deb i l i dad . Tienen mala to le rancia al e jerc ic io , que además suele exacerbar el do lor .

La exploración física no muestra nunca signos inf lamator ios . La ma nifestación más característica es la presencia de do lor selectivo a la palpación de determinados puntos ("puntos gat i l lo " ) (Figura 54). Pueden existir nodulos subcutáneos en las áreas dolorosas a la palpación. La población sana puede presentar también estos nodulos , aunque en estos casos no resultan dolorosos.

Figura 54. "Puntos ga t i l l o " en la f ib romia lg ia (bilateral)

Las explorac iones complementar ias son característicamente normales. La enfermedad suele tener un curso crónico, en ocasiones con in ten sidad var iable.

9 7


El manejo de estos pacientes comienza por explicarles la naturaleza del proceso, habitualmente crónico, pero no invalidante ni deformante. El uso de los AINE sólo alivia parcialmente los síntomas y se deben evitar otras medidas más agresivas como los corticoides o analgésicos opiáceos.

RECUERDA Los fármacos más ef icaces son los ansiolíticos y ant idepres ivos.

15.5. Polimialgia reumática

Es una enfermedad común, caracterizada por la presencia de dolor , r ig i dez e impotencia func iona l , predominantemente en la c intura escapular y pelviana. Este trastorno afecta de forma casi exclusiva a pacientes con edades superiores a los 50 años, y es más frecuente en mujeres.

La enfermedad aparece asociada en ocasiones a la arteritis de la t e m poral pero, a di ferencia de ésta, cuando la po l im ia lg i a aparece aislada, no produce afectación visceral ni ceguera.


Las dos a l te rac iones características son la e levación de la VSG (que es además un b u e n parámetro i n d i c a d o r de ac t i v i dad ) y la ane m ia normocrómica normocítica. A s i m i s m o , p u e d e estar e levada la fosfatasa a l c a l i na , s in e m b a r g o , y a u n q u e la cl ínica es p r e d o m i nan t emen te muscu la r , no se detec tan a l te rac iones de las enz imas muscu la res .

Diagnóstico

Manifestaciones clínicas El cuadro clínico es bastante característico. Además, la respuesta espectacular a la administración de cort icoides apoya el diagnóstico.

Suele tener un com ienzo progresivo, en el que los síntomas de do lor , r igidez e impotenc ia func iona l van aumentando de intensidad hasta hacerse muy inval idantes. En ocasiones, se acompaña de s inovit is , pu-d iendo aparecer, as imismo, síntomas generales inespecíficos, c o m o fiebre, pérdida de peso, astenia y anorexia.

Tratamiento

La administración de cort ico ides en dosis bajas (15-20 mg/día) contro la los síntomas de la enfermedad (MIR 02-03, 229 ) .

RECUERDA La po l imia lg ia reumática se trata con cort icoides a dosis bajas. Sin embar go, en los casos en los que se asocia a arteritis de la tempora l se requieren dosis altas para prevenir la pérdida de visión.

A m o d o de resumen a continuación se inc luye la Figura 55 que sintet i za las pr incipales enfermedades reumatológicas que se han expuesto a lo largo de la Sección de Reumatología.

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Reumatología

A R T R O P A T l A S CON AFECTAC IÓN O C U L A R

• S JÓGREN : q u e r a t o c o n j u n t i v i t l s seca, xerostomía, úlceras corneales.. . • BEHCET: uveítis, úlceras gen i ta l es y orales, pa te rg i a (+) , o l i goa r t r i t i s . . • REITER: c o n j u n t i v i t i s , u re t r i t i s , a r t r i t i s , ba lan i t i s c i r c inada . • ARTRITIS REUMATOIDE: escler i t is y ep iesc le r i t i s • ESPONDILITIS ESCLEROSANTE: uveítis an t e r i o r

H O M B R O D O L O R O S O

• Tend in i t i s de l m a n g u i t o d e los ro t ado res •Tendin i t is b i c i p i t a l • Bursit is s u b a c r o m i a l • Ce r v i cob raqu i a l g i a • Depósito de h i d r o x i a p a t i t a

( h o m b r o d e M i l w a u k e e )

Bolsa s u b a c r o m i a l

De l to ides I

Bolsa subac rom ia l

Cápsula a r t i cu l a r

Tendón cabeza larga m. bíceps

O S T E O M A L A C I A

Pseudof rac turas d e Loose r-M i l kman

ARTROPAT ÍA P S O R I Á S I C A

ENTESITIS p p j j Fa lange d is ta l Psoriasis T ipos :

• Po l ia r t i cu lar • Asimétrica •IFD • M u t i l a n t e

E N F E R M E D A D DE P A G E T

• Edad avanzada • Recamb io óseo a u m e n t a d o • Fosfatasa a lca l ina e h i d r o x l p r o l i n a •Ca 2 *yVSG n o r m a l • Sordera • Nefro l i t ias is • Sarcoma • Compresión m e d u l a r • Fracturas patológicas

ARTR IT I S R E U M A T O I D E

S INOVIT IS Simétricas, m u j e r j o v e n FR (+) , r i g idez m a t u t i n a

Pequeñas a r t i cu l ac iones Muñeca, MCF, IFP, n o IFD

M i e m b r o supe r i o r e In fer ior N o d u l o s subcutáneos: c o d o

Luxación a t l oaxo idea

ESPOND I L I T I S A N Q U I L O S A N T E

ENTES IT I S Asimétrica, varón j o v e n

FR (-), HLA B27 (+) Grandes a r t i cu l a c i ones

M i e m b r o In fer ior S i n d e s m o f i t o s

Sacroileítis

Fa lange p r o x i m a l

A R T R O S I S

DESTRUCCIÓN de l cartí lago h i a l i n o Edad avanzada

Líquido s inov ia l mecánico D o l o r se al iv ia c o n el r eposo

IFD: n o d u l o s d e H e b e r d e n IFP: n o d u l o s d e Boucha rd

Vértebra "en ma r co " T ib ia "en sable"

C O N D R O C A L C I N O S I S

Cristales r o m b o i d a l e s B i r re f r ingenc ia pos i t i v a

L i g a m e n t o t r i a n g u l a r de l c a r p o Sínfisis de l p u b i s

Rodi l la

G O T A

Cristales en f o r m a d e agu j a B i r re f r ingenc ia nega t i v a

1 . a metatarsofalánglca

Figura 55. Resumen de las pr incipales enfermedades reumatológicas

9 9


W Casos clínicos representativos

U n fumado r de 6 8 años consu l t a por presentar , en los úl t imos dos meses , do lor i n tenso en ambas reg iones t ib ia les anter io res , artr i t is de rod i l l a y tobi l lo y a c ropaqu i a s . U n a radiograf ía mues t r a per iost i t is en a m b a s t ibias. ¿ Q u é estudio c o m p l e m e n t a r i o , ent re los s iguientes, estaría i nd i cado rea l i za r , en p r imer lugar, al pac iente?

¿ Q u é d i a g n ó s t i c o le p a r e c e más p r o b a b l e en u n v a r ó n de 45 a ñ o s q u e p r e s e n t a c o n d r i t i s a u r i c u l a r , o l i goa r t r i t i s no e r o s i v a , i n s u f i c i e n c i a a ó r t i c a , e p i e s c l e r i t i s y a n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a de neu t ró f i l o s n e g a t i v o s ?

1) D e t e r m i n a c i ó n d e f a c t o r r e u m a t o i d e . 2) Rad iogra f í a s i m p l e d e tó rax . 3 ) B u s c a r u n a parapro te ína e n p l a s m a . 4 ) G a m m a g r a f í a ósea . 5) M e d i c i ó n d e h o r m o n a p a r a t i r o i d e a .

1) S í n d r o m e d e C o g a n . 2 ) G r a n u l o m a t o s i s d e W e g e n e r . 3) S í n d r o m e d e Re i t e r . 4 ) P o l i c o n d r i t i s r e c i d i v a n t e . 5) A r t r i t i s r e u m a t o i d e .

RC : 2 RC: 4

B IBL IOGRAF ÍA

Reumatología

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