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Reunin cientfica ordinaria n3 23 de agosto de 2011 Caso clnico n 3 Mujer de 78 aos con episodios de prdida de la conciencia y mioclonas paroxsticos Disertantes: Dr. Ramn Ferro Mdico Especialista en Neurologa Dr. Elsio Turchetto Mdico Especialista en Terapia Intensiva

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Caso clnico 23 de agosto de 2011 Reunin cientfica ordinaria n3

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Caso clnico 23 de agosto de 2011 Reunin cientfica ordinaria n3 Mujer de 78 aos. Jubilada de maestra. Motivo de consulta Trastorno de memoria hipersomnolencia diurna. Enfermedad actual 1 ao de somnolencia diurna que progresa y se exacerba. 6 meses de trastorno progresivo de la memoria antergrada.

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Caso clnico 23 de agosto de 2011 Reunin cientfica ordinaria n3 Antecedentes Tratamiento con CTC por osteoartrosis durante 20 aos. ACV isqumico de 3 aos de evolucin, sin signos focales actuales. Temblor esencial. HTA. Arritmias cardacas (FA aguda, cardiovertida). Cifras sostenidas de glucemia entre 100 y 120 mg/dl. Tratamiento: Atenolol, Enalapril, Hidroclorotiazida, Amblodipina, Amiodarona, Metformina.

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Caso clnico 23 de agosto de 2011 Reunin cientfica ordinaria n3 Examen fsico Altura: 1,52 mts - Peso: 92 Kg - IMC: 39 Temblor de intensin, de amplitud y frecuencia altas. Mtodos complementarios Se solicita PSG. TAC cerebro: normal. Analtica bsica: normal. Funciones renales, heptica y tiroidea: normales.

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Caso clnico 23 de agosto de 2011 Reunin cientfica ordinaria n3 Evolucin Presenta episodio de deterioro sbito del estado de la conciencia (GCS 3/15). Se interpreta como complicacin aspirativa de la va area y encefalopata hipxica. TAC cerebro: normal. Se recupera tras 48 en UTI. Empeora la somnolencia diurna, presenta apneas centrales con deterioro transitorio de la conciencia y mioclonas, en forma constante. PSG: IAH > 30 Apneas centrales.

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Caso clnico 23 de agosto de 2011 Reunin cientfica ordinaria n3 Tratamiento Se solicita CPAP e IC a experto. Conclusiones Tras 1 semana de CPAP mejora la somnolencia diurna y no presenta ms episodios de apnea central y deterioro de la conciencia. Tras 3 semanas, y debido a hipotensin arterial, se retiran los antihipertensivos. Mejora la glucemia (87 mg/dl). Tras 4 semanas persiste con hipotensin sintomtica. Se interpreta como un sndrome de insuficiencia suprarrenal. Mejora con reposicin esteroidea.

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Sndrome de apnea obstructiva del sueo 23 de agosto de 2011 Reunin cientfica ordinaria n3 Consiste en episodios repetidos de pausas respiratorias prolongadas durante el sueo, como consecuencia de alteraciones antomo- funcionales de la va area superior que llevan al colapso de la misma. Se asocia a somnolencia excesiva, trastornos cognitivo-conductuales, respiratorios, cardiovasculares, metablicos e inflamatorios. La entidad confiere un aumento de la morbimortalidad asociada a complicaciones cardiorespiratorias, neurolgicas y en accidentes de transito y laborales.

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Sndrome de apnea obstructiva del sueo 23 de agosto de 2011 Reunin cientfica ordinaria n3 Se acepta al IAH como el modo de cuantificar este trastorno. El SAHOS requiere un IAH > 5 y sntomas relacionados a la enfermedad. El SAHOS se clasifica en leve (IAH entre 5 y 15), moderado (IAH entre 15 y 30) y grave (IAH >30).

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Sndrome de apnea obstructiva del sueo 23 de agosto de 2011 Reunin cientfica ordinaria n3 Epidemiologa Aproximadamente el 40% de la poblacin ronca Entre el 9 y el 24% de la poblacin general presenta un IAH anormal (> 5) Entre el 2 al 4% cumple criterios para SAHOS

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Sndrome de apnea obstructiva del sueo 23 de agosto de 2011 Reunin cientfica ordinaria n3 Manifestaciones nocturnas: El paciente ronca con gran intensidad principalmente luego de una apnea Presenta pausas respiratorias de hasta 10 . Estas pausas terminan con un ronquido o queja, movimientos fsicos, desaturacin de la hemoglobina y un microdespertar. Puede observarse esfuerzo respiratorio y respiracin paradojal. Pueden presentarse parasomnias como somniloquia, sonambulismo y movimientos de piernas.

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Sndrome de apnea obstructiva del sueo 23 de agosto de 2011 Reunin cientfica ordinaria n3 Manifestaciones diurnas: Los microdespertares producen fragmentacin del sueo, que lleva a la acumulacin de una deuda de sueo y a una hipersomnolencia diurna. La hipersomnolencia diurna se manifiesta en momentos de monotona. Puede confundirse con cansancio, fatiga, falta de iniciativa, desgano o depresin. Cuando se sostiene el cuadro por un tiempo, comienzan los signos de deterioro cognitivo, trastornos de la atencin y trastornos de memoria. Son frecuentes los cambios de humor y la disfuncin sexual. En el laboratorio suele encontrarse poliglobulia no explicable ni por EPOC ni por vivir en la altura.

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Sndrome de apnea obstructiva del sueo 23 de agosto de 2011 Reunin cientfica ordinaria n3 Hallazgos fsicos La relacin SAHOS y obesidad es compleja, pero el 70% de los pacientes con SAHOS tienen un IMC >30. Un cuello corto con una circunferencia cervical mayor a 44 cm es hallazgo frecuente. Es frecuente encontrar mucosas orofarngeas congestivas y edematosas.

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Sndrome de apnea obstructiva del sueo 23 de agosto de 2011 Reunin cientfica ordinaria n3 Diagnstico del SAHOS Tada caracterstica: Ronquidos Pausas respiratorias Somnolencia diurna Otras asociaciones: HTA Disfuncin sexual Irritabilidad y cambio de carcter Accidentes frecuentes Se deben demostrar: Obstruccin de la va area superior Desaturacin de la Hb Sueo fragmentado El mtodo de eleccin es la PSG con oximetra

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Tratamiento del SAHOS 23 de agosto de 2011 Reunin cientfica ordinaria n3 Tratamiento del SAHOS Hasta la dcada del 80 el nico tratamiento efectivo era la traqueostoma El tratamiento de eleccin actual es el uso de dispositivos de presin positiva en la va area (CPAP/BiPAP) que actan como un stent mecnico evitando el colapso.

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23 de agosto de 2011 Reunin cientfica ordinaria n3 Tratamiento del SAHOS

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23 de agosto de 2011 Reunin cientfica ordinaria n3 Indicaciones de CPAP: SAHOS severo con IAH > 30 con o sin sintomatologa o comorbilidad SAHOS leve o moderado (IAH > 5 y < a 30) con sintomatologa o comorbilidad Su uso debe ser de al menos 3.5 horas por noche Efectos: Mejora la cognicin Mejora la somnolencia diurna Reduce la HTA diurna y nocturna Reduce la incidencia de eventos cardiovasculares fatales y no fatales Mejora la funcin ventricular en la ICC Tratamiento del SAHOS

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23 de agosto de 2011 Reunin cientfica ordinaria n3 La fisiopatogenia de la insuficiencia respiratoria en pacientes con SAHOS: Las manifestaciones ms precoces se inician en las etapas profundas del sueo (REM) por disminucin del impulso ventilatorio, aumento de la resistencia de la va area superior y disminucin de la actividad de los msculos inspiratorios. Reduccin de la respuesta ventilatoria a la hipercapnia. Conduccin ventilatoria anormal Aumento del trabajo respiratorio por: reduccin de la distensibilidad de la pared torcica reduccin de la fuerza muscular inspiratoria con ineficiencia metablica, a lo cual se asociaran los repetidos esfuerzos respiratorios contra la va area superior ocluida. La disminucin de la distensibilidad, de la fuerza muscular y la severidad de la restriccin son los mayores determinantes de gravedad. Tratamiento del SAHOS

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23 de agosto de 2011 Reunin cientfica ordinaria n3 Tratamiento del SAHOS Causas de insuficiencia respiratoria crnica tratables con ventilacin no invasiva (VNI)

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23 de agosto de 2011 Reunin cientfica ordinaria n3 La VNI acta mejorando la ventilacin al: aliviar la fatiga muscular crnica, disminuir la hipercapnia y la hipoxemia y normalizar la conduccin ventilatoria central. Su utilizacin puede reduce la actividad electromio- grfica del diafragma. El nivel de asistencia ventilatoria que se suele indicar, es aquel que reduce la PaCO2 no ms de 10 mm Hg por debajo de su valor durante la vigilia. Tratamiento del SAHOS

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23 de agosto de 2011 Reunin cientfica ordinaria n3 Aplicacin de VNI Idealmente primero debe titularse bajo PSG la presin de supresin de la obstruccin Una vez determinada la presin debe comprobarse la ausencia de episodios de DS durante el sueo Si persisten episodios de DS se debe pasar a VNI Binivelada o BiPAP Tratamiento del SAHOS

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23 de agosto de 2011 Reunin cientfica ordinaria n3 Tratamiento del SAHOS

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23 de agosto de 2011 Reunin cientfica ordinaria n3 Tratamiento del SAHOS Grafico de ventilacin espontnea

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23 de agosto de 2011 Reunin cientfica ordinaria n3 Tratamiento del SAHOS Grafico de interaccin cardiopulmonar

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23 de agosto de 2011 Reunin cientfica ordinaria n3 Tratamiento del SAHOS

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Bilevel PS + PEEP PEEP PS IPAP IPAP EPAP PS= IPAP - EPAP Presin Tiempo Programacin: PS + PEEP vs Bilevel