VARÓN DE 53 AÑOS CON DEBILIDAD HEMICUERPO

IZQUIERDO

Francisco Muñiz GonzálezR casi 3 de Neumología

C. Asistencial de León

Reunión de clínicos leoneses Abril 2010

JULIO 2003Varón de 53 años que

acude a Urgencias por debilidad

de hemicuerpo izquierdo

Historia clínica

1. Antecedentes personales No alergias medicamentosas. Fumador de 1-2 cigarrillos / día. Trabajó como delineante. Hemangioma frontal izquierdo intervenido

en 1978. No ttos crónicos.

Historia clínica

2. Historia actual Cuadro de 10 días de evolución:

Cefalea+

Debilidad progresiva de hemicuerpo izquierdo

+Acorchamiento de hemicuerpo izquierdo

Historia clínica

3. Exploración físicaConsciente y orientado. Buen estado general.Lenguaje normal. Parálisis facial central

izquierda.Resto de pares craneales normales.Hemiparesia izquierda braqui-crural 4/5.Hemihipoestesia izquierda. Babinski izquierdo.Acropaquias.Resto normal. ACP normal.

Historia clínica

4. Pruebas complementarias Hemograma: Hb 13.6, Hto 40.5, leucocitos

13.600 (FN), Plaquetas 300000.

Coagulación: TTPa 28.2, TP 60%, INR 1.23.

Bioquímica: Glc 83, Urea 33, Cr 0.67, GOT 44, GPT 66, Prot totales 5.3, Brb total 0.54, Na+ 134, Cl- 98, albumina 2.85

Historia clínica

4. Pruebas complementarias EKG: ritmo sinusal sin alt de la

repolarización Rx tórax: Nódulo en LSI.

Historia clínica

TC craneal : Lesión expansiva parietal derecha, heterogénea, con captación de contraste irregular y edema digitiforme con colapso del sistema ventricular ipsilateral

Ingreso

Hallazgos en Urgencias:- Nódulo pulmonar en LSI- Imagen heterogénea, con captación en

anillo, parietal derecha

Masa pulmonar con mtx cerebral

Evolución

A los 5 días del ingreso --- empeoramiento neurológico.

- Tc cráneo: aumento de la lesión parietal con herniación subfalciana.

IQx de urgencia --- craneotomía con aspiración de material de aspecto purulento muy denso.

Evolución

Material de aspiración denso y purulento

Metástasis cerebral vs. absceso cerebral

Inicia antibioterapia empírica con

Merapenem

Vancomicina

Ciprofloxacino

* A los 20 días es reintervenido por persistencia de la lesión en Tc craneal de control

Evolución

¿ Y qué pasa con la masa pulmonar ?Durante el ingreso se realiza:

- GAB : pH 7.43 , pCO2 36.3 , pO2 52 , sat 84%- TAC toraco abdominal: Comunicación arterio-venosa pulmonar localizada en Lóbulo superior izquierdo.* Se realiza también ecocardiograma que descarta endocarditis.

Evolución

Evolución

Evolución

Diagnóstico definitivo:

Absceso cerebral como primera

manifestación de una fístula

arterio-venosa pulmonaren LSI

Evolución

Ingreso en Centro concertado para rehabilitación y estabilización clínica.

Evolución

A los 8 meses se realiza embolización de la fístula por medio de “coils” con angiocateter percutáneo.

Evolución

Evolución

Tras 3 embolizaciones (en 3 meses) la fístula queda aparentemente cerrada y se da de alta al paciente.

Evolución

En seguimiento en consulta, a los 2 años, empeoramiento en gasometría (PaO2 60---56).

Arteriografía: Apertura de fístula en LSI y aparición de nueva fístula en LII.

Evolución

Comentado con Radiología vascular se decide no re-embolización por elevado riesgo.

Comentado con Cx Torácica se decide actitud expectante por buena situación clínica del paciente.

FÍSTULAS ARTERIO-VENOSAS PULMONARES

Comunicación anormal entre arterias y venas pulmonares.

Shunt derecha – izquierda. Incidencia 2-3 casos / 100000 habitantes. Enfermedad congénita (Rendu-Osler-

Webber)Cirrosis hepáticaEnf inflamatorias pulmonares (TBC, bronquiectasias)

Triada clásica DisneaCianosis 30 %Acropaquias

1/3 lesiones isquémicas o abscesos cerebrales.

Rx Tórax: nódulos / masa de 1-5 cm. Dx definitivo: angioTC, arteriografía y/o γ-

grafia.

Mortalidad 25 %. Tratamiento (fístulas grandes > 2cm,

aumentan de tamaño, sintomáticas o complicaciones).

Embolización mediante angiocateter / cirugía.

The end

Gracias !!!!