335.1 Atrofia Muscular Espinal Emilio Inzulza, Carolina Jara, Felipe Lueiza, Claudia Manríquez, Rodrigo Mardones, María Marin, María Momberg, Pablo Morales

Resumen:

La atrofia muscular espinal (SMA en inglés) es una enfermedad autosómica recesiva de carácter degenerativa de las neuronas motoras del asta anterior de la médula espinal, que se inicia en la vida fetal; afecta los músculos voluntarios, en forma proximal, sin afectar su sensibilidad. Se identifica por particularidades histopatológicas típicas y un cuadro clínico característico, sin embargo el 15% de los casos son atípicos. El diagnóstico se confirma por estudios de laboratorio; no hay tratamiento efectivo y su pronóstico es malo,[2] provocando la muerte por falla respiratoria generalmente alrededor de los 2 años de edad. Abstract:

The Spinal Muscular Atrophy (SMA) is an autosomal recessive disease of degenerative character on motor neurons of spinal cord anterior horn; it begins during fetal life and affects voluntary muscles as proximal without affecting its sensibility. It’s identified by some histopathological and clinical characteristic features; however fifteen percent of cases are atypical. The diagnosis is confirmed by laboratory studies, there is no effective treatment and their prognosis is poor [2], usually causing death around 2 years old by respiratory failure

Introducción:

La atrofia muscular espinal se caracteriza por degeneración de las células del asta anterior de la médula espinal, ocasionando parálisis progresiva y simétrica del tronco y las extremidades, y atrofia muscular. En términos de prevalencia es el segundo desorden autosómico recesivo fatal más común después de la fibrosis quística y la causa genética más común de mortalidad infantil. Las atrofias musculares espinales están divididas en una forma severa (tipo I o enfermedad de Werdnig-Hoffman) y leve (tipo II y III) de acuerdo a la edad de inicio y la severidad de la enfermedad. El factor de sobrevivencia de la neurona motora (SNM) ha sido expuesto como el gen de la enfermedad (SMA o Atrofia muscular espinal) el cual está borrado o mutado en alrededor del 98% de los casos, sin embargo las bases genéticas concretas que justifiquen esta variabilidad fenotípica aún son esquivas [10] Objetivos:

Objetivo General:

• Estudio de la atrofia muscular espinal enfocada a la caracterización de los patrones de deterioros plateados por el apta y la evidencia de la intervención kinésica

Objetivos Específicos:

• Investigar sobre la Atrofia Muscular Espinal

• Aplicar de forma clara el procedimiento APTA para esta enfermedad

• Conocer las medidas que se pueden adoptar para el tratamiento de esta patología

Metodología de trabajo:

Se realizó una revisión bibliográfica en Internet mediante los motores de búsqueda: Google Académico y Pubmed Database utilizando los siguientes términos: Atrofia Muscular Espina, SpinalMuscular Atrophy, Physical Therapy in Spinal Muscular Aptrophy y Manejo Atrofia Muscular Espinal. Escogiendo los documentos que se refieran a las bases de la enfermedad (revisiones) o que orienten su tratamiento, desechando las investigaciones genéticas orientadas a su génesis Epidemiología:

La atrofia muscular espinal tipo I (infantil aguda), descrita en 1980 por Guido Werdning y Johan Hoffman, es una enfermedad degenerativa de las neuronas motoras del asta anterior de la médula espinal, de transmisión autosómica recesiva y rara vez autosómica dominante, debido a mutaciones en el locus D5s39 del cromosoma 5q13, con ausencia del gen SMN en 98.6% de los casos y del gen y del gen XS2G3 NAIP en 45% de los casos. Inicia durante la vida fetal y afecta los músculos voluntarios en forma proximal sin

afectar la sensibilidad. Su severidad se correlaciona con la extensión de las delecciones y detectarlas precozmente permite el consejo genético y el diagnóstico prenatal en las familias con este defecto genético. Representa el 69% de todos los tipos de atrofia muscular espinal cuya incidencia en México se estima en 0.1-1:25,000 nacidos vivos. El pronóstico es malo, con sobrevida de dos años en 32% de los casos y a cuatro años es de 18%, falleciendo los niños por insuficiencia respiratoria progresiva y neumonía por broncoaspiración.[2] Caracterización Descriptiva de las Patologías:

Se caracteriza por cromatólisis central, picnosis, neuronofagia y gliosis de las neuronas además hay degeneración axonal por defecto de los peroxisomas que produce neuropatía periférica en los músculos voluntarios. Los niños que padecen esta enfermedad resultan débiles y flácidos (hipotonía) y asumen una posición muy característica de “rana”, con las extremidades dobladas y la cara externa de las rodillas que toca la superficie sobre la cual reposan[4] Clínicamente puede manifestarse antes del nacimiento por hipomotilidad fetal, y posteriormente, dentro de los primeros seis meses de vida, por hipotonía intensa, masa muscular adelgazada, sin mialgias, con fasciculaciones, además llanto débil, pobre succión, dificultad para deglutir, sostén inadecuado de la cabeza, y frecuentemente dificultad respiratoria.

Es importante que no hay afección cardiaca y sólo en raras ocasiones afecta los pares craneales con oftalmoplejía y ptosis palpebral.[2] Métodos de Examinación y Diagnóstico:

Para diagnosticar la enfermedad, se recurre a criterios paraclínicos, como enzima CPK, la electromiografía, la velocidad de la conducción nerviosa, la biopsia muscular y el ultrasonido La enzima CPK generalmente es normal y sólo en casos graves se eleva a cientos o miles de unidades internacionales. La electromiografía muestra un patrón neurogénico con fibrilaciones y datos de denervación muscular, con descargas espontáneas y rítmicas entre 5 y 10 Hertz; la velocidad de conducción nerviosa es normal y esto la distingue de las neuropatías periféricas. La biopsia muscular, que da el diagnóstico, muestra grupos de fibras atróficas tipos I y II con datos de denervación y degeneración, aunque actualmente este estudio no es requisito indispensable. También puede utilizarse el ultrasonido en tiempo real del cuadríceps y del tejido celular subcutáneo profundo, en el primer año de vida, encontrándose atrofia de éste desde el primer mes de vida y ausencia marcada del aumento de ecodensidad, siendo todo esto patognomónico de la enfermedad.[2] De acuerdo con los criterios para el diagnóstico (del Consejo Internacional de la Atrofia Muscular Espinal) hay hallazgos atípicos en 15% de los pacientes que llenan al menos un criterio de exclusión: 1) No haber deleción del gen AME diafragmática, AME

con hipoplasia olivopontocerebelosa, AME con artrogriposis congénitas y fracturas óseas; 2) signos clínicos de AME con hallazgos neurogénicos en la EMG, VCN y/o biopsia muscular que muestran datos inusuales de involucramiento de otros órganos; 3) asociación con malformaciones congénitas, principalmente cardíacas; 4) mejoría inusual de los pacientes en 8% de los casos (sobre todo en los que no hay deleción del gen); 5) antecedentes de prematurez, asfixia perinatal, parálisis cerebral infantil o involucramiento del Sistema Nervioso Central (atrofia cerebral, anomalía de EEG, signos piramidales, evidencia de alteración cerebelosa).[2]

El Kinesiólogo no es quien hace el diagnóstico de esta enfermedad, ya que para esto son necesarias algunas pruebas de laboratorio, sin embargo éste al igual que los padres del niño pueden manifestar la sospecha que motive estos exámenes al notar una extraña debilidad muscular generalizada con los consecuentes impedimentos mencionados anteriormente, es de suma utilidad realizar una correcta y acabada examinación del paciente, partiendo por el examen físico general en el cual es pertinente observar con especial énfasis el trofismo (constitución y masa muscular en general), las alteraciones ortopédicas (pie cavo, plano, bot; o bien escoliosis), fasciculaciones (movimientos “en bolsa de gusanos”), además de la postura, incorporación y marcha. El examen se continúa con la evaluación de fuerza muscular ( si tiene edad suficiente para seguir instrucciones aplicar Escala de Daniels o Kendall) en que se evalúan músculos proximales y distales de extremidades considerando inervación y definiendo si la distribución de la debilidad apoya o no compromiso de la

motoneurona, de raíz, plexo, nervio periférico, unión neuromuscular o músculo (también se puede aplicar la Escala de evaluación de fuerza muscular del Medical Research Council que es similar a la de Kendall y está validada para pacientes pediátricos). La palpación del músculo permite definir consistencia, sensibilidad, calcificaciones y contracturas. Otros métodos de examinación importantes son la evaluación de movilidad articular, examen de tono muscular y reflejos osteotendíneos los cuales son fundamentales para hacer un diagnóstico clínico que sea confirmado por las pruebas de laboratorio. Además no hay que olvidar que la examinación es el primer paso a la hora de afrontar a un paciente y de acuerdo a los resultados que se obtengan de ésta, se podrá hacer una correcta evaluación funcional para establecer con certeza un diagnóstico y pronóstico del paciente[8] Con lo realizado anteriormente es posible establecer un diagnóstico kinésico orientado por la guía que nos entrega el APTA y cuya finalidad no es determinar o denominar la entidad clínica que padece la persona sino que es catalogar su estado funcional y el alcance de la patología, por lo que bajo el punto de vista kinésico el diagnóstico sería en primera instancia neuromuscular por la patología y secundario al deterioro de esta función se implicaría al sistema Cardiopulmonar: -Deterioro de la función motora, acción e integridad muscular, control motor, ventilación, respiración / intercambio de gas y capacidad de tolerancia aeróbica asociado a un desorden progresivo de la médula espinal adquirido en la infancia

Evidencia de la Intervención Kinésica:

En pacientes con enfermedades neuromusculares, a menudo la musculatura respiratoria también se ve comprometida. Si ocurre algún tipo de complicación respiratoria en estos pacientes, su carga de trabajo ventilatorio aumenta, lo cual puede inducir descompensación o fatiga de los músculos encargados La falla respiratoria en pacientes con distrofias neuromusculares no se debe a problemas en el parénquima pulmonar, sino a los debilitados músculos respiratorios, por lo que es necesario hacer una evaluación pulmonar adecuada considerando esto, además de realizar una evaluación básica de la función cardiopulmonar siguiendo evaluaciones adicionales y precauciones especiales para este tipo de pacientes A medida que la debilidad de la musculatura respiratoria avanza, los pacientes van sufriendo síntomas de hipoventilación como perturbación del sueño, dolor de cabeza matutino, somnolencia en el día, pesadillas y ansiedad debido a la hipercapnia. En este punto la ventilación asistida por un ventilador mecánico podría ser de utilidad, sin embargo, convencionalmente se prefieren métodos menos invasivos por la carga psicológica que éstos pueden ocasionar tanto en los pacientes como en su entorno familiar, por lo que si bien el ventilador mecánico y la traqueotomía son métodos válidos, normalmente se posponen lo más posible, utilizando asistencia ventilatoria menos invasiva como nariceras que en muchos casos es suficiente, durante un tiempo, para resolver la hipercapnia y los síntomas asociados a ésta La tos es esencial para eliminar secreciones traqueales y si su función está reducida se pueden producir complicaciones

respiratorias como neumonía u otras infecciones, por lo que se recomienda asistencia para la tos en aquellas personas con debilidad muscular respiratoria[11]

Es aquí donde el kinesiólogo puede intervenir mediante las maniobras de la kinesiterapia respiratoria como lo son las compresiones y vibraciones torácicas, los cambios de posición para favorecer la ventilación pulmonar, el drenaje de secreciones bronquiales o la aspiración de secreciones cuando sea necesario. Todo esto con el objetivo de favorecer la ventilación pulmonar y facilitar el mecanismo de la tos Otro punto en el cual el terapeuta puede enfocar su atención es el fortalecimiento muscular dependiendo del tipo de atrofia muscular espinal que presente el paciente ya que dependiendo del comienzo de ésta es posible categorizarla (mientras más temprano sea su inicio, peor es el pronóstico y menos es el tiempo de vida esperado) ya que los pacientes que presentan la enfermedad en forma leve pueden realizar diferentes tipos de actividades, como controlar la cabeza, sentarse por sí mismos, levantar los brazos y alcanzar objetos, incluso pararse y caminar; pero en el proceso deben estar asesorados y apoyados por un profesional ya que tienen ciertas complicaciones generalmente producidas por la falta de estrés o demanda en las estructuras, lo que induce a deformidades que deben ser manejadas ortopédicamente entre las que frecuentemente se encuentran serias desviaciones a la columna[5]

Pronósticos de Recuperación:

Desafortunadamente para esta enfermedad aún no existe tratamiento por lo que no tiene recuperación, y la estrategia de intervención debe estar avocada a mejorar la calidad de vida y prolongar la misma de los pacientes, apuntando a mejorar sus capacidades remanentes y apoyar las funciones que requieran asistencia (ventilatoria especialmente) desde el momento del diagnóstico y a lo largo de todo el ciclo vital del paciente

Análisis Crítico:

Esta enfermedad es algo desconocida, pero aún así es bastante frecuente dentro de las distrofias musculares hereditarias y causa una gran carga para toda la familia y el entorno que soporta a las personas con ésta patología. Dentro de la información recopilada se hallan datos que establecen una esperanza de vida de acuerdo al grado de severidad de la enfermedad, estableciendo que para aquellos en que la enfermedad esté en su forma más seria (tipo I) el promedio de vida es de 2 años, mientras que para aquellos que sufren el Tipo II se espera que vivan alrededor de 6 años y los que tienen el tipo III que es el más leve se estima alrededor de 17 años; asimismo dependiendo de su severidad es el grado de limitación funcional que produce en las personas y dependiendo del mismo se ve condicionado el actuar del kinesiólogo frente a ésta patología, ya que no es lo mismo realizar maniobras respiratorias a un niño menor a 2 años, que ejercitar la musculatura y mantener la postura de un adolescente mayor a 10 años

Como ya se mencionó, no hay tratamiento efectivo, sólo prevención y el manejo de las complicaciones, como la desnutrición, las deformidades ortopédicas, la enfermedad pulmonar y los problemas psicosociales[2]. Para los problemas ventilatorios se recomienda utilizar asistencia poco o no invasiva durante el mayor

tiempo posible, mientras que para las dificultades alimentarias es posible usar comida molida en caso de problemas para la deglución o simplemente sondas (nasogástrica, orogástrica o gastronomía) en estadios avanzados

Bibliografía: 1) A Bush, et al, Respiratory management of the infant with type 1 spinal muscular atrophy, Arch Dis Child, vol 90:709–711, 2005 2) Arturo Gerardo Garza Alatorre et al, Atrofia muscular espinal tipo I. Reporte de un caso atípico, Revista Mexicana de Pediatría, Vol. 68, (2) p 69-71, Marzo 2001 3) Dominique Robert and Laurent Argaud, Clinical review: Long-term noninvasive ventilation, Critical Care, Vol 11 (2) March 2007 4) Flaviano Bianchini, Estudio Técnico, pág 9 5) Gwin A Evans, et al. Functional Classification and Orthopaedic Management of Spinal Muscular Atrophy, British Editorial Society of Bone and Joint Surgery, Vol 63,

516-522 6) J. H. Pearn and J. Wilson, Chronic generalized spinal muscular atrophy of infancy and childhood, Archives of Disease in Childhood, 48, 768. 7) John N Walton, Muscular Dystrophies and Their Management, British Medical Journal, 3, 639-642 8) Karin Kleinsteuber S y María de los Ángeles Avaria B, Enfermedades Neuromusculares en Pediatría, Revista Pediatría Electrónica, Vol 2, (1) 0718-0918, 2005 9) M K M Hardart, R D Truog, Spinal muscular atrophy–type I, Arch Dis Child, 2003; 88:848–850 10) Qing Liu, et al, The Spinal Muscular Atrophy Disease Gene Product… , Cell, Vol. 90, 1013–1021, September 1997 11) Seong-Woong Kang, Pulmonary Rehabilitation in Patients with Neuromuscular Disease, Yonsei Medical Journal, Vol. 47, (3), p 307-314, 2006

12) S. G. Benady, Spinal Muscular Atrophy in Childhood: Review of 50 cases, Develop. Med. Child Neurol. 20, 746-757