revisión annals marzo 2011 definitiva · - Afecta a dermatomas adyacentes en el 20% de los casos -...

P a u l a D i o s D í e z2 1 m a r z o 2 0 1 1

Servicio Medicina Interna

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Clostridium tetani: bacilo anaerobio G+Las esporas producen infección a través una lesión cutánea Dos neurotoxinas:

- Tetanolisina, mecanismo no aclarado- Tetanoespasmina: Migra hacia el tejido nervioso

Inhibe la liberación de GABAFalla la función motora

Los antisépticos habituales son ineficaces para eliminar las esporas


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La incidencia en los países desarrolladosEn los países en desarrollo supone un problema de salud pública

- 1 millón de casos/ año- Hasta 500000 muertes anuales- Entidad infranotificada

La tasa de casos letales, varía del 20-50% según desarrollo de paísesHay pocas series relacionadas con catástrofes naturales

- Principales predictores de mortalidad: distancia y tipo de hospital


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DIAGNÓSTICO Y CLINICA

Fundamentalmente clínico:- Risa sardónica - Contracciones musculares dolorosas- Hª de infección - Trismus

Cuatro variedades clínicas:1.Tétanos generalizado, la más común2.Tétanos localizado, en el sitio de la herida, dura meses y se resuelve espontáneamente3.Tétanos cefálico, neuropatía de cabeza y cuello, s. confusional4.Tétanos neonatal, infección del cordón. 2ª sem de vida. Oligofrenia


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DIAGNÓTICO DIFERENCIAL

•Epilepsia: contracciones conciencia•Meningitis: rigidez•Malaria del SNC•Hemorragia subaracnoidea•Hipocalcemia: chvostek•Alcalosis: trousseau•Distonía alveolar por dopa: torticollis y crisis oculogiras, sin espasmos


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EPIDEMIOLOGÍA

Periodo de incubación: 3-21 díasLos casos + graves sobre el día 8

periodos menores, se asocian con mayor mortalidad


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Toxoide: - En combinación con Difteria- Administrar 0.5mL im- Se recomienda administrar al menos 2 dosis(0,2,6-12m)- Mínimo 2 dosis a niños y madres en zonas de endemia de TN

Inmunoglobulina:- En lugar distinto al toxoide, im- 500 U de la humana, 1500-5000 U de la animal (+barata)


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Tratamiento antibiótico y eliminación del ambiente anaerobio:

• Eliminar factores de riesgo en el parto

• Antibiótico tópico del cordón (más efectivo que tto materno)

• Metronidazol ( barato) 500mg/6h iv/vo durante 10-14 días• Doxiciclina 100mg/12h 7-10 días• También son efectivas: cloranfenicol, cefas,clindamicina, macrólidos• Penicilina G, evitar por efecto GABA antagonista


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El pronóstico se basa fundamentelmente en el ingreso o no en UCI- Mortalidad sin UCI: 44%- Mortalidad en UCI: 15%

Emplearemos: - Vecuronio/Pancuronio si hay soporte ventilatorio- Agonistas del GABA- BZD: Diacepam, Loracepam, Midazolam (no acidosis)- Baclofeno: controla espasmos y necesidad de intubación- Sulfato de Mg: dosis en arreflexia


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COMPLICACIONES:

En las dos primeras semanas:

• Fracturas• Rabdomiolisis y fallo renal• Disfunción autonómica (descarga catecolaminérgica)• Tto con labetalol y opiáceos• Soporte nutricional

En 1989, la OMS previó la erradicación del tétanos en 1995

En 2008, unos 59000 neonatos fallecieron por T. neonatal (92% menos)

En Dic 2010, el tétanos aun, no ha sido erradicado


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• Importancia:El 50% de las postmenopáusicas tendrán una fractura por OPEl 25% desarrollarán aplastamiento vertebralEl 15% tendrán una fractura de caderaEn USA se calculan en costes directos 12.2 a 17 billones $

• Consecuencias:- Pérdida de independencia y de calidad de vida- Aumento de la morbimortalidad


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• FRAX: estima el riesgo a 10 años (tb en varones)– Edad– BMI– Consumo de alcohol y tabaco– Antecedentes familiares de fractura– Resultados de Densitometrías previas

Cohortes procedentes de diferentes regionesSegún esto una mujer blanca sin otros FR: 9.3% Utilidad en el manejo de < 65 aServicio Medicina Interna

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• La ultrasonografía calcánea y la DXA son equivalentes para:– Predecir fracturas de cabeza femoral, cadera, vertebralesLa usc menos coste, menos radiación, uso más fácilLos criterios dx y de tratamiento se basan en resultados de DXA

• Intervalo de pruebas:

1. Un mínimo de 2 años para que haya cambios en la DXA2. Tras 8 años, no se ha demostrado que el riesgo predicho en la

primera, sea diferente que en el resto


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• Prevención primaria en OP

• No existen ensayos sobre las consecuencias del screening en OP• Los estudios sobre la consecuencia de la prevención primaria

farmacológica:– Efectivos bifosfonatos, raloxifeno, estrógenos, PTH.– En varones sólo hay ensayos sobre prevención secundaria con

alendronato, que sólo redujo las fracturas vertebrales


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• Se recomienda screening para OP en:Mujeres > 65 aMujeres < 65 a con un riesgo de fractura al menos = a > 65 a (B)Evidencia insuficiente para recomendar screening en varones

• El screening con DXA de columna lumbar y cadera• El intervalo de tiempo no está establecido• Intervención: en mujeres con baja densidad ósea y sin fracturas:

Además de Ca y Vit D, según beneficio-riesgo


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Screening adults for bladder cancer: a review of the evidence

En USA, incidencia de 21/ 100 000En USA, 14 330 muertes/ año

Se clasifica principalmente en transicional (90%) escamosos y adenocaLa estadificación se basa en la invasión de la pared y otras estructuras

- Estadio I, sin invadir la muscular (75% al dx)- Estadio >I, invade la muscular- 50-70% de los estadíos I recidivan

• Revisar la evidencia sobre el screening, y proponer recomendaciones• Revisiones sistemáticas y EC entre 2002-09 ( 3 estudios)


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La población a estudio, >50 años, asintomáticosEstudios de pacientes (repercusiones clínicas)Estudios de validación de pruebasEstudios de tratamiento (tras hallazgo en screening)

RESULTADOS:1. ¿El screening reduce la morbi-mortalidad?2. ¿Son útiles los biomarcadores en orina para el dx?3. ¿Reduce la morbi-mortalidad el tto del dx precoz?4. ¿Cuáles son los inconvenientes del screening o el tto?



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a. ¿El screening reduce la morbi-mortalidad?

1. estudio prospectivo antiguo en hombres asintomáticos >50 a:- 16% hematuria- 1.3% Ca vejiga- < mortalidad en el grupo screening y > dx ca. Superficial- Estudio de baja calidad, controles no similares

2. Existen otros estudios controlados en personas de riesgo(trabajadores de Al, beta-naphthylamina, fumadores…)



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b. ¿Son útiles los biomarcadores en orina para el dx?

No hay estudios que evaluen la E y S de los test para screeningSólo 1 estudio evaluaba NMP22-cistoscopia, en pacientes con

hematuria franca

c. ¿Reduce la morbi-mortalidad el tto del dx precoz?

No hay ninguna evidencia



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d. ¿Cuáles son los inconvenientes del screening o el tto?Los positivos, pueden presentar dolor, perforación, sangrado, infección. Existen trabajos NO controlados, sobre una mayor tasa de complicaciones en poblaciones de baja incidencia

Conclusiones

– La evidencia disponible no permite establecer conclusiones que permitan hacer recomendaciones sobre screening

– Actualmente se han publicado varios estudios sobre screening con biomarcadores para detectar recidivas



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• Herpes Zoster, del griego “cinturón”- dermatoma

• Incidencia en aumento

A. PREVENCIÓN:

Factores de riesgo: Infección por VVZ (> 95% población)

Inmunosupresión

Edad (> 60 a)

Varivax: en adultos y niños seronegativos

No está claro cómo afecta a la severidad y frecuencia del zoster

Puede causar la enfermedad

Zostavax: previene el Zóster y complicaciones en > 60ª. Es poco común la recidiva del H. Zóster

Contraindicada:

1. Alergia componentes

2. Inmunocomprometidos

3. VIH < 200 CD4

4. Inmunosupresores

5. Embarazadas


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• No se recomienda el uso de aciclovir o valaciclovir en las 24 h previas ni los 15 días post

• Se puede administrar en el mismo momento que la vacuna de influenza

• El efecto de la vacuna en niños sobre el desarrollo del Zoster, es controvertido

(en algún estudio se ve que el H. Zóster y la varicela)Shingles Prevention Study: 38 546 > 60 a

• La vacuna reduce la incidencia del H. Zóster, más entre 60-69 a

• La vacuna reducen la neuralgia post- herpética, más > 70 a

• La vacuna es efectiva al menos en los 6 a siguientes a la administración

En pacientes con CI de la vacuna, se pueden administrar bajas dosis de aciclovirServicio Medicina Interna

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SCREENING:La serología puede orientar sobre la necesidad o no de vacuna

Habitualmente no es necesario, podría ser útil en adultos seronegativos

Tampoco se recomienda hacer serología post-vacunación


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TRASMISIÓN:

Por contacto directo, y a través del aire

Se debe aislar a IC y herpes diseminados/ complicados

Menor riesgo que varicela

Evitar contacto con personas susceptibles


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DIAGNÓSTICO

Rash unilateral, que no sobrepasa la línea media.

- Afecta a dermatomas adyacentes en el 20% de los casos

- Torácico > craneal > lumbar > cervical > sacro

- No hay afectos en ICompetentes dermatomas no contiguos, pero sí lesiones satélites

- Puede presentarse la neuralgia varias semanas antes que el rash

- El MEG es habitual, pero la fiebre rara


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Pruebas de laboratorio: (cuado el dix clínico no es obvio)

1. Cultivo virus: S 30-70% E 100% 3-14 días Calidad de la muestra

2. PCR: DNA en vesículas. + S y + E. Habitualmente no disponible

3. Antígenos: + S que cultivo

4. Serología: ELISA S 86-97% y E 82-99%

Diagnóstico diferencial: (serología VIH)

• Dermatitis de contacto

• Herpes simple (frecuente en “herpes zóster” de repetición)

• Ictus

• Zóster sin rash ( mielitis, vasculopatía, polineuritis, meningitis…)Servicio Medicina Interna

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COMPLICACIONES

• Consultar oftalmólogo si:

Afectación ocular, S. Hutchinson, Debilidad del facial,

dolor oreja, S. Ramsay-Hunt, agudeza visual

• Consultar al ORL si:

Hipoacusia, Debilidad facial permanente

Neuralgia post-herpética > 3 meses, >60 a


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COMPLICACIONES

Necrosis de retina: causa más frecuente ( tb VHS)

Complicación tardía. Más frecuente en SIDA

No necesariamente complicación de H. oftalmológico

Se continúa el tto iv, con valaciclovir oral d 4-6 sem

Se han ensayado tto con foscarnet+ganciclovir, antivirales intravítreos y cidofovir


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COMPLICACIONES

Hemiparesia contralateral:

o invasión vascular

o Complicación tardía.

o Oftalmilógico

Vasculopatía multifocal:

o AIT, delirium. 40% sin rash.

o Pacientes bien tratados. El tto es igual. RMN

o Neuralgia post-herpética > 3 meses, >60 a


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TRATAMIENTO: primeras 72 h

Famciclovir 500mg / 8 h vo 7 días ( se han ensayado varias pautas)

Valaciclovir 1g/8h vo 7 días

Valaciclovir 1.5 g/12h 7 días ( Icompetentes >18 a )

Aciclovir 800mg /5h vo 7 días


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TRATAMIENTO:

• Reducen duración del dolor (limita el daño al nervio)

• No está claro que la incidencia de neuralgia postherpética

• No hay evidencia sobre la terapia a partir de 72 h (complicaciones)

• La terapia tópica no es efectiva

• Recomendada en > 50 a, por más complicaciones

• Terapia iv en complicaciones neurológicas 10-15mg/Kg/8h


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TRATAMIENTO:

Complicaciones oftalmológicas

En el 50% de los HZ oftalmologicos sin tto

Tratamiento iv

Tratamiento sistémico u oral con corticoides, supervisado


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TRATAMIENTO:

Control del dolor

Paracetamol o AINES en algunos casos

Opiáceos de acción corta, si el dolor es mod-severo

Gabapentina, antidepresivos tricíclicos

Epidural con metilprednisolona y bupivacaina en el primer mes


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TRATAMIENTO:

Papel de los corticoides:

No hay evidencia de que disminuya la neuralgia postherpética

En algunos estudios disminuye el dolor agudo y el rash

Puede emplearse en pacientes de riesgo Prednisona vo 60 mg/ 24h

Precisarían ingreso:

- Pacientes con herpes diseminado, herpes oftalmológico


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