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Revisión bibliográfica Úlceras corneales y queratitis fúngica

Introducción

La conjuntiva y la cornea de los caballos están constantemente expuestos a bacterias y hongos. El epitelio de la cornea del caballo es una barrera formidable para la invasión y colonización de patógenos como bacterias y hongos presentes en condiciones normales en la superficie de la cornea y la conjuntiva del caballo. Un defecto en el epitelio de la cornea permite a los hongos y/o las bacterias adherirse a la cornea e iniciar una infección. Los patógenos más comunes en las úlceras de cornea de los caballos son: Staphylococcus, Streptococus, Pseudomonas, Aspergillus y Fusarium spp.

Cuando un caballo presenta una úlcera corneal debemos considerar que también existe una infección. La infección fúngica debe ser sospechada cuando la historia clínica de la úlcera fue provocada por material vegetal o si ya existía una úlcera corneal y se ha estado tratando con antibiótico o corticoesteroide durante un largo periodo de tiempo y aun así ha seguido sin desaparecer.

Terapia Médica

Una vez la úlcera corneal es diagnosticada, la terapia debe ser considerada cuidadosamente para asegurar un tratamiento integral. La terapia médica es el tratamiento primario para controlar la úlcera, aunque hay que tener en cuenta la posibilidad de un tratamiento quirúrgico. Esta terapia médica intensiva debe ser modificada en base a su eficacia.


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El sistema de tratamiento mediante lavado subpalpebral (Imagen 1) o nasolacrimal es empleado para tratar caballos de difícil manejo o que necesitan terapia con mucha frecuencia.

La claridad de la cornea, la profundidad y el tamaño de la úlcera, el grado de vascularización de la cornea, el tamaño de la pupila y la intensidad de la uveítis anterior deberían ser monitorizados. La tinción con fluoresceína de la úlcera está indicado para valorar la evolución. Según la cornea vaya curándose la uveítis disminuirá, y la pupila se dilatará con la mínima administración de atropina. Debemos colocar una máscara al caballo con unas capuchas de tapa dura en el ojo afectado para evitar el autotrauma (Imagen 2).

� Imagen 1. Instalación de sistema de lavado subpalpebral para la medicación tópica


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� Imagen 2. Mascara preventiva de autotraumas

a) Antibióticos - El crecimiento de bacterias y hongos debe ser detenido y los microorganismos

deben convertirse en no viables. Un amplio espectro de antibióticos tópicos son generalmente administrados con conciencia y ayudados a elegirlos mediante tests.

- La aplicación tópica de antibióticos, como el cloranfenicol, gramicidina-neomicina-polimixina B, gentamicina, ciprofloxacino o tobramicina como soluciones oftálmicas pueden ser utilizadas para el tratamiento de las úlceras con colonización bacteriana. La frecuencia de la medicación varía desde cada 2 horas a cada 8 horas.

- Gentaminica y ciprofloxacino son utilizados sólo cuando en las úlceras haya evidencia de fusión del estroma.

- Cefazolina, cloranfenicol y carbencilina son efectivos contra Streptococcus hemolíticos.


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- Ciprofloxacino, amikacina y polimixica B pueden ser utilizados tópicamente en Pseudomonas que sean resistentes a la gentaminicina.

b) Prevención de colagenolisis - La inflamación severa de la cornea secundaria a la infección bacteriana

(especialmente con la colonización de Pseudomonas y Streptococcus beta hemolítico), o mucho menos común, en las infecciones fúngicas puede resultar una rápida perforación de la cornea. La activación y/o producción de enzimas proteolíticas de las células epiteliales de la corneal, leucocitos y microorganismos son responsables de la colagenolisis o fusión del estroma.

- El suero que extraemos de la sangre del propio caballo (autólogo) es biológicamente no tóxico y contiene alfa-2-macroglobulina que presenta actividad antiproteinasa contra MMP y NE.

- El suero autólogo se administra tópicamente mediante el catéter subpalpebral y puede reducir la película lacrimal y la actividad proteasa de la úlcera corneal.

- El suero autólogo debe administrarse lo más frecuente posible, y debe ser reemplazado cada cinco días.

- La antitoxina tetánica subconjuntival contiene macroglobulinas con efectos anticolagenasa y puede además disminuir la queratolisis.

c) Tratamiento de la Uveítis - El sulfato de atropina es un agente terapéutico común para los problemas oculares

de equinos. La aplicación de atropina al 1% es efectivo para reducir la perdida de proteínas, minimizar el daño del espasmo muscular ciliar, y reduce la posibilidad de formación de sinequias debido a la dilatación pupilar.

- La atropina se puede utilizar tópicamente cada 4 o 6 horas. La frecuencia de la administración disminuye tan pronto como la pupila se dilata.


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- La medicación con atropina de forma tópica prolonga el tiempo del transito intestinal, reduce los sonidos intestinales y disminuye los patrones mioeléctricos en el intestino delgado y colon mayor de los caballos. Algunos caballos son mas sensibles que otros a los efectos secundarios de la atropina y pueden responder con signos de cólico y/o aumento del tiempo de transito intestinal. La impactación también puede ocurrir secundariamente a la administración de atropina. Por lo tanto los caballos a los que se le administra atropina vía tópica deben ser monitorizados de signos de cólico.

- La administración sistémica de AINEs como fenilbutazona o flunixin meglumine pueden ser usados vía oral o parenteral, y son efectivos para reducir el exudado uveal y alivian el malestar ocular de la uveítis anterior en caballos con úlceras.

- La administración tópica de AINEs como el profenol, flurbiprofeno o diclofenaco puede reducir el grado de las uveítis.

- En los caballos con úlceras corneales y uveítis secundarias deberían permanecer en reposo absoluto hasta la curación completa. Las hemorragias intraoculares y el aumento de la severidad de la uveítis son secuelas del sobreesfuerzo.

Terapia quirúrgica:

A. Lentes de contacto blandas (SCL) - Las SCLs ayudan a mantener la posición del epitelio sobre el estroma para la

curación, reducir el daño y proteger el epitelio nuevo.

- El tiempo de la retención de las lentes de contacto puede ser menor cuando se combina con una tarsorrafia lateral temporal parcial.

B. Desbridamiento, queratectomía y queratotomía - Se quita el tejido necrótico y los restos microbianos mediante queratectomía que

aumenta la velocidad de curación, disminuye la cicatriz y el estímulo de iridociclitis.


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- Una membrana hialina microscópica puede ser el asiento de una úlcera crónica. Las úlceras superficiales persistentes necesitan desbridamiento quirúrgico y queratotomía para extirpar la membrana hialina que retarda la cicatrización corneal.

- El desbridamiento se utiliza para extirpar el epitelio anormal o la erosión superficial refractaria. Se realiza mediante anestesia tópica y un aplicador de algodón.

C. Flap conjuntival - Los flaps conjuntivales son usados frecuentemente en oftalmología equina para el

manejo clínico en úlceras grandes y descemetoceles, y para úlceras con la cornea perforada y el iris prolapsado.

- Los flaps conjuntivales están asociados con algunas cicatrices en el lugar de la úlcera. Deberían mantenerse desde 4 a 12 semanas. La utilización de ciclosporina al 0’2% puede reducir las cicatrices corneales tras eliminar el flap. La inflamación es rara que reaparezca tras la eliminación del flap.

- En la cirugía se limpia bien todo y se realiza el flap con el tejido conjuntivo del parpado superior, este su sutura con puntos simples con PGA 8/0. Se dan dos puntos simples en 1 y en 2 para fijar bien la tensión hacia abajo, ya que no debe estar colocado sufriendo tensión desde la conjuntiva (Imagen 3 y 4).

� Imagen 3. Flap conjuntival


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� Imagen 4. Realización mediante cirugía del flap conjuntival

D. Flap de membrana amniótica - El trasplante de membrana amniótica puede proporcionar una disminución de la

fibrosis, reducción de la vascularización de la úlcera corneal y reepitelización más rápida en los caballos con úlceras corneales superficiales o profundas.

- Pueden utilizarse solo el flap de membrana amniótica o combinarlos con los flaps conjuntivales.


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E. Flap del tercer parpado - Los flaps de la membrana nictitante son utilizadas para enfermedades corneales

superficiales como erosiones corneales, ulceras corneales superficiales, y abscesos estromales superficiales, además de para reforzar los flaps conjuntivales.

F. Tarsorrafia temporal - Se realiza con puntos simples con nylon 2/0 de aguja traumática, se introduce la

aguja a 2-3 mm del borde del párpado hasta el aspecto central del borde del párpado y a continuación volver a entrar en el borde del parpado para salir en piel (Imagen 5).

� Imagen 5. Tarsorrafia temporal


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G. Enucleación - La panoftalmitis tras la perforación de una úlcera corneal infectada tiene un mal

pronostico y es un proceso doloroso. Los caballos afectados pueden tener fiebre y signos de septicemia. Para salvar al animal de este malestar, la enucleación es la alternativa humana.

- Se recomienda un examen histológico del globo ocular.

Queratitis fúngica Las queratitis fúngica tienen un patrón geográfico y estacional con incidencia variable.

Esta enfermedad es rara en Inglaterra pero en cambio es muy común en los estados del sur de Estados Unidos, donde muchos casos surgen al final de verano, otoño y a principios de invierno.

Los hongos implicados son la mayoría saprofitos, que forman parte de la población comensal de la parte externa del ojo, y la distribución de las especies de hongos se encuentran reflejados dependiendo del medio ambiente en el que viva el caballo. Las especies encontradas más comúnmente en las queratomicosis son: Aspergillus spp, Penicilium spp, Fusarium spp, Alternaria spp y Cladosporium spp. Las levaduras son patógenos que se encuentran raramente en la cornea del caballo, los más comunes son: Candida spp y Torulopsis spp.

Los hongos son patógenos oportunistas de la cornea del caballo, y requieren de una herida corneal y la disminución de las defensas del ojo externo, particularmente de las células mediadoras de inmunidad, para que estos se establezcan.

La cornea del caballo es particularmente susceptible a la micosis, los factores de riesgo significativos de la enfermedad son el tratamiento tópico con corticoides, incremento de edad y terapia tópica con antibióticos durante un largo periodo de tiempo.

Los signos clínicos dependen de la especia, la queratopatía que producen los microorganismos implicados y la duración de la infección.


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Aspergillus, particularmente, es reconocido como uno de los agentes con más potencial de provocar una úlcera severa y con muchas posibilidades de que produzca la pérdida de visión. Los hongos generalmente tienen afinidad por la membrana de Descement, y la queratomicosis debería ser sospechada en todos los casos con queratopatías profundas. La queratopatogenicidad fúngica es aparentemente la supresión de la neovascularización corneal, la cual facilita la diseminación de los hongos en la cornea y predispone a la formación de abscesos.

El dolor ocular, blefaroespasmo, epifora y fotofobia son signos presentes en lesiones primarias en las que aparece típicamente opacidad de la cornea. El uso de rosa de bengala es recomendado como parte del tratamiento en lugares donde la queratomicosis es un problema clínico común.

Las úlceras con colonización fúngica pueden tener un borde elevado con infiltrados celulares y una lesión multifocal periférica, o una lesión infiltrada de color blanco. El patrón de neovascularización está determinado por la profundidad y progreso de la lesión. Muchas lesiones progresan de forma lenta, y ocasionalmente se crea un epitelio por encima de la lesión que va a sellar total o parcialmente el defeco estromal, dejando una queratitis intersticial profunda o un absceso estromal. Los abscesos micoticos tienen una característica apariencia de color amarillo y presentan un reto clínico. La uveítis anterior y el hipopion suelen ser evidentes y la endoftalmitis micótica secundaria a la perforación de la membrana de Descement es una posible complicación. Las infecciones por levaduras normalmente tienen una apariencia más discreta y supurativa.

El diagnóstico se basa en los signos clínicos y la confirmación se realiza al ver hifas mediante raspados en los márgenes y base de la úlcera (Imagen 6). Puede haber falsos negativos si solo se hacen raspados superficiales, y es necesario repetir la toma de muestras en las áreas más profundas de la úlcera para encontrar las hifas. En algunos casos hay que remitir las muestras a histopatología para demostrar la presencia de hongos.


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� Imagen 6. Presencia de hifas en la citología

Para que la terapia de la queratitis micótica sea efectiva hay que aplicar un tratamiento temprano y agresivo con antimicóticos tópicos, normalmente junto con queratectomía o desbridamiento del material infeccioso. Los fármacos antimicóticos usados con formulaciones oftálmicas tópicas suelen ser fungistáticos, aunque existen estudios in vitro en los que algunos agentes antimicóticos, concretamente los azoles, pueden ser fungicidas. El epitelio intacto de la cornea impide la penetración correcta de fármacos antimicóticos tópicos. La queratectomía o desbridamiento, realizada con fines diagnósticos o terapéuticos, aumenta de manera considerable la penetración y distribución del fármaco por la córnea. La intervención quirúrgica temprana es un factor importante a tener en cuenta en la resolución de algunos casos de queratitis micótica, particularmente en abscesos micóticos o infiltrados fúngicos que se extienden más allá de los márgenes de la úlcera. En la práctica los agentes antimicóticos son utilizados empíricamente, muy pocos fármacos están disponibles en formulaciones oftálmicas y la elección puede estar limitada a la disponibilidad local de productos que puedan ser utilizados tópicamente en los ojos.


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Los fármacos normalmente están disponibles como soluciones parenterales o como preparaciones dermatológicas y vaginales miscibles en agua, ambos pueden ser utilizados tópicamente en ojos afectados, hay que tener cuidado con las preparaciones con alcohol, ya que son muy irritantes a nivel ocular.

Se usan tres clases de antimicóticos: 1) Polienes: amfotericina B y natamicina 2) Azoles:

a. Imidazoles: miconazol, ketoconazol, clotrimazol. b. Triazoles: itraconazol, y fluconazol

3) Análogos nucleosidos: flucitosina (para Candida spp)

La solución de povidona yodada al 2% y la solución de clorhexidina al 0’2% tienen unos perfiles antimicrobianos amplios y pueden ser usados como antimicóticos baratos y efectivos en el tratamiento de la queratitis micótica equina, concretamente cuando el agente patógeno implicado es Fusarium spp. La formulación en crema de sulfadiazina al 1% tiene propiedades antifungicas y antibacterianas, y es bien tolerada por el ojo del caballo. Esta se usa cuando hay restricciones económicas o como profilaxis en lesiones corneales en las que está implicado material vegetal. Lufenuron , un inhibidor de la sintetasa de la quitina, se usa vía oral para suplementar la terapia tópica con azoles.

Protocolos de tratamiento en la Queratitis Micótica Equina: A causa de la relativa pobreza de los perfiles farmacocinéticos de la mayoría de

los antimicóticos tópicos, los protocolos de tratamiento convecionales están basados en una terapia con dosis de carga agresivas, es decir, la administración inicial cada 1-2 horas del antimicótico hasta que se ve una mejoría clínica, después de la cual la administración se reduce a cada 4-6 horas hasta que la cornea se cure. Sin embargo, se ha observado que la intensa terapia inicial se puede asociar con un deterioro clínico aparente, probablemente debido a la intensa uveítis anterior provocada por la muerte repentina de los hongos en el estroma. Esto nos lleva a recomendar que la terapia tópica inicial debe ser de una administración de 3-4 veces al día durante 2-3 días antes de incrementar la frecuencia de aplicación a 6 veces al día. De manera alternativa, el aumento de la frecuencia de antimicóticos tópicos se puede acompañar de la administración de AINEs para controlar la uveítis.


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La aplicación tópica de AINEs puede tener la desventaja de suprimir o disminuir la neovascularización y puede impedir el proceso endógeno de reparación corneal. Se puede administrar itraconazol y fluconazol vía oral en conjunto con la administración de azoles tópicos, pero es de precio elevado. Además de la terapia con antimicóticos tópicos, se usan AINEs sistémicos y sulfato de atropina de forma tópica para controlar el dolor y mejorar los efectos del segmento anterior de la úlcera asociado con iridociclitis que inevitablemente acompaña a la queratitis fúngica. La terapia con un inhibidor de proteasa de forma tópica tiene unos beneficios clínicos considerables y controla la ruptura estromal. Como muchas lesiones fúngicas están contaminadas con bacterias potencialmente patógenas se deben usar antibióticos de amplio espectro.

El desbridamiento o queratectomía temprana, que puede ser necesario que haya que repetirse en las úlceras más superficiales, va a mejorar de forma significativa la recuperación. Otras opciones quirúrgicas se pueden usar de manera selectiva dependiendo del proceso clínico, localización y extensión de la lesión.

El tratamiento de la queratitis fúngica equina es prolongado y se debe continuar hasta la curación corneal completa. Los periodos de tratamiento son desde 24 a 54 días, el coste es alto y hay que informar a los dueños antes de comenzar el tratamiento y de su pronóstico, el cual es reservado.


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(2001).Paginas 67 a 80. Teton New Media.

❖ N. Edward Robinson. CURRENT THERAPY IN EQUINE MEDICINE (2003). Páginas 465 a 479. Saunders.

❖ KC Barnett, SM Crispin, JD Lavach, AG Matthews. EQUINE OPHTALMOLOGY (2004). Páginas 134 a 137. Saunders.

❖ Ortiz Espinoza, C.I; Flores, C.E; Estrada R.J.L; Lozada, J.S. TRATAMIENTO CONVENCIONAL DE LA ÚLCERA CORNEAL EN CABALLO DE POLO. (2012) Revista Veterinaria argentina.

Helena Hernán Peñalver EQUISAN Veterinaria Equina Integral

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