REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Laura González González

!

CASO CLÍNICO • Mujer 86 años • Disminución nivel conciencia + disartria

• Antecedentes: •  HTA •  Dislipemia •  Deterioro cognitivo progresivo •  ACxFA à Rivaroxabán

!

CASO CLÍNICO •  Tratamiento: Omeprazol 20mg/24h, Lorazepam 1mg/24h, Digoxina 0.25mg (3 cada 7 días), Simvastatina 10mg/24h, Terbinafina 250mg/24h, Rivaroxabán (Xarelto®) 20mg/24h • Enfermedad actual:

Cuadro confusional + disartria + monoparesia de extremidad superior derecha de inicio súbito

!

CASO CLÍNICO • Analítica: Digoxinemia 0.48 ng/mL, TP 50% y INR 1.48 • Sedimento de orina: 50-100 leucocitos/campo + bacterias • Orientación diagnóstica:

Síndrome confusional por ITU vs. AVC

•  Inicio Ceftriaxona y derivación a HUSC

!

CASO CLÍNICO • ECG: ACxFA •  TAC craneal: No hemorragia

• Orientación diagnóstica: AVC lacunar izquierdo

!

NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES

!

CASCADA COAGULACIÓN

Thromb Haemost 2001; 85: 958–65

aTTP TP

Tiempo de trombina

!

CASCADA COAGULACIÓN

Thromb Haemost 2001; 85: 958–65

Acenocumarol

!

CASCADA COAGULACIÓN

Thromb Haemost 2001; 85: 958–65

Heparina

!

CASCADA COAGULACIÓN

Thromb Haemost 2001; 85: 958–65

Dabigatrán

Rivaroxabán Apixabán

!

NACO

Características Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Diana Trombina Factor Xa Factor Xa

Biodisponibilidad 6% 80% 50% Pico plasmático 2h 3h 3h

Semivida 12-17h 9-12h 8-15h Excreción renal 80% 66%(33% inactivo,

33% activo) 25%

Dializable Sí No No

Rev Esp Cardiol Supl. 2013; 13(c): 33-41

!

NACO •  Indicaciones aprobadas por la AEM:

Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán

Profilaxis tromboembolia venosa en IQ

ortopédica programada

Inicio 110mg y luego 220mg/24h 10mg/24h 2.5mg/12h

Tratamiento de la TVP y EP + prevención recurrencia

15mg/12h durante 3 semanas, luego

20mg/24h

Prevención ictus y embolia sistémica

en FA

150mg/12h (<80 años) o 110mg/12h (>80 años)

20mg/24h 5 mg/12h

!

NACO • Candidatos “ideales” a NACO:

•  Mal control INR (aunque haya buen cumplimiento)

•  Alergia o intolerancia a los efectos 2º del acenocumarol •  Imposibilidad para hacer control INR •  Aparición de nueva embolia arterial (con acenocumarol) •  Antecedentes AVC hemorrágico •  Alto riesgo de hemorragia intracraneal

!

NACO • Contraindicaciones:

•  IR grave •  Hemorragia actual significativa o lesiones con riesgo •  Insuficiencia hepática •  Alteraciones hemostasia •  Alergia al NACO •  Embarazo o lactancia •  Tratamiento con algunos inhibidores de la glucoproteina-P:

•  Antimicóticos azólicos: Ketoconazol, Itraconazol, Voriconazol •  Inhibidores de la proteasa del VIH (Ritonavir) •  Si Dabigatrán à Dronedarona, Tacrolimus o Ciclosporina

!

NACO • Monitorización:

•  No requieren (excepto situaciones especiales) •  Dabigatrán:

•  Altera TP, aTTP y tiempo de trombina (cualitativo) •  Tiempo de Ecarina y tiempo trombina diluido en plasma (cuantitativo)

•  Rivaroxabán y Apixabán: •  Altera TP (INR) y aTTP (cualitativo) •  Actividad anti-Xa (cuantitativo)

!

NACO • Manejo en caso hemorragia:

•  NO antídoto •  Corta duración •  Tratamiento de soporte: compresión, reposición líquidos… •  Hemodiálisis o hemofiltración (si Dabigatrán)

Complejos protrombínicos o Factor VII activado (Novoseven®)

!

NACO

Ventajas:

•  Inicio acción rápido •  Vida media corta •  Menos interacciones •  No necesita monitorización •  Menor riesgo sangrado SNC •  Factores libres y en coágulo

Inconvenientes:

•  Técnica monitorización •  Múltiples tomas (Dabigatrán) •  No antídoto •  Manejo hemorragia •  Escasos datos de seguridad •  Mayor precio

!

BIBLIOGRAFÍA •  Hoffman M, Monroe DM. A cell-based model of hemostasis. Thromb Haemost

2001; 85: 958-65 •  Mateo J. Nuevos anticoagulantes orales y su papel en la práctica clínica. Rev Esp

Cardiol Supl. 2013; 13(C): 33-41 •  Leung L. Anticoagulation with direct thrombin inhibitors and direct factor Xa

inhibitors. www.uptodate.com [Consultado 14/03/15] •  Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, Oldgren J, et al. EHRA

Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary. European Heart Journal, 2013

•  Di Nisio M, Middeldorp S, Büller HR. Direct thrombin inhibitors. N Engl J Med. 2005; 353:10

•  Manning WJ, Singer DE, Lip G. Atrial fibrillation: Anticoagulant therapy to prevent embolization. www.uptodate.com [Consultado el 10/03/15]

•  González I. Protocolo de reversión de la anticoagulación idcsalut. Enero 2014 •  Del Molino, comité enfermedad tromboembólica. Protocolo de anticoagulación en

la fibrilación auricular idcsalut. Mayo 2014 •  Trejo C. Anticoagulantes: Farmacología, mecanismos de acción y usos clínicos.

Cuad Cir 2004; 18: 83-90

!

MUCHAS GRACIAS

!