Revisión actualizada de la prevención de la Nefropatía Inducida por contraste en los...

Revisión actualizada de la prevención de la Nefropatía Inducida por Contraste en los

procedimientos de intervencionismo cardiaco

LUCÍA VIDORRETA BALLESTEROS

FACULTAD DE MEDICINA

UNIVERSIDAD DE NAVARRA

Trabajo Fin de grado

Febrero de 2015 Directora: Dra. Nuria García Fernández

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RESUMEN

Introducción: La Nefropatía Inducida por Contraste (NIC) es las 3ª causa de Insuficiencia Renal Adquirida (IRA) en el paciente hospitalizado, prolongando la estancia hospitalaria. A pesar de que suele ser reversible en la mayoría de los casos, en un porcentaje de hasta 12,6% de pacientes de alto riesgo se observa un deterioro irreversible de la función renal. La mayor incidencia se produce tras procedimientos invasivos coronarios (2-5% en pacientes con función renal normal). Teniendo en cuenta el aumento en el requerimiento de estos procedimientos con finalidad diagnóstica y/o terapéutica, ha surgido un especial interés científico para estos pacientes. Plantemos una revisión bibliográfica de la literatura referente a la NIC en procedimientos intervencionistas cardiacos estructurada en 3 objetivos. Objetivos: 1. Justificación de la necesidad de un protocolo de prevención de la NIC en pacientes sometidos a coronariografías. 2. Scores de riesgo (RISK SCORES) de NIC disponibles para pacientes sometidos a coronariografías. 3. Revisión comparativa de guías clínicas de prevención de NIC aplicadas a pacientes sometidos a coronariografías. Material y métodos: Revisión bibliográfica de la literatura científica actual sobre la prevención de NIC en pacientes sometidos a coronariografías. Bases de datos: MeSH, Trip Database, NICE Guidelines, la colaboración Cochrane, PubMed y bibliografía referenciada. Declaración PRISMA para la realización de esta Revisión bibliográfica. Criterios de inclusión: criterios PICO de cada artículo, accesibilidad, idioma (Inglés, Francés, Español), fecha de publicación (I/2004-XII/2014). Criterios de exclusión: revisiones narrativas, case report, editoriales, así como estudios que incluyan datos contenidos por estudios más actualizados. Resultados: 1. 3 de 619 artículos justifican la necesidad de protocolos de prevención de NIC en coronariografías, mostrando la incidencia de NIC en estos pacientes así como sus factores de riesgo y pronóstico. 2. 4 de 116 artículos presentan los RISK SCORES disponibles actualmente para estos pacientes, junto a su capacidad predictiva de NIC. 3. 7 de 235 artículos comparan los protocolos de prevención de NIC de las guías clínicas a nivel internacional. Conclusiones: 1. Existe una justificación clara de la necesidad de disponer de un protocolo de prevención de NIC en pacientes sometidos a coronariografías dada la alta incidencia observada en esta población y explicable por la vulnerabilidad de estos pacientes relacionada con sus características basales. 2. Aún no se dispone de RISK SCORES para estos pacientes con buena capacidad predictiva (ROC entre 0,60 y 0,78). 3. Según las guías clínicas internacionales, las medidas eficaces de prevención de NIC en pacientes que van a ser sometidos a intervenciones coronarias con contraste yodado son: hidratación intravenosa peri o pre-procedimiento, ajuste al mínimo del volumen de contraste, y espaciar al menos 48-72 horas las intervenciones con contraste repetidas. En cuanto a las medidas farmacológicas, en los últimos años sólo ha demostrado eficacia la administración de estatinas horas antes. En cualquier caso, no existe, por el momento consenso internacional.

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ÍNDICE Resumen 1 Introducción 3-5

1.1. Justificación 3 1.2. Conceptos clave 3-4 1.3. Mecanismos patogénicos de la NIC 4 1.4. Objetivos 5

Material y métodos 6-8 Resultados 9-27 Objetivo 1. 9-12 Objetivo 2. 12-16 Objetivo 3. 16-27 Discusión 28-35 Objetivo 1. 28-30 Objetivo 2. 30-31 Objetivo 3. 31-35 Conclusiones 36 Memoria sobre la realización del Trabajo Fin de Grado 37-39 6.1. Autoevaluación 36-38 6.2. Propuestas de mejora 39 Bibliografía 40-41 Anexo I 42 Anexo II 43-45 Anexo III 46-47 Anexo IV 48-50 Anexo VI 50

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I. INTRODUCCIÓN 1.1 Justificación

En la actualidad, la Nefropatía Inducida por Contraste (NIC) constituye la tercera causa de Insuficiencia Renal Aguda (IRA) adquirida en pacientes hospitalizados, algunos autores le atribuyen el 11% de los casos[1].

De las IRA adquiridas en el hospital tras intervenciones con contraste radiológico, en su gran mayoría, coronariografías, la incidencia en pacientes con función renal normal es del 2 al 5% aproximadamente, pudiendo alcanzar el 50% en pacientes con insuficiencia renal previa o nefropatía diabética [2]. Centrándonos en la coronariografía, la incidencia de nefropatía por contraste ha aumentado significativamente en los últimos años a consecuencia del creciente número de procedimientos intervencionistas diagnósticos y terapéuticos realizados. Un estudio prospectivo sobre 1.077 pacientes sometidos a coronariografía demostró al menos un incremento leve, transitorio de creatinina en el 73% de ellos [3]. La nefropatía por contraste, si bien suele ser reversible, dista de ser una complicación benigna, ya que supone una prolongación de la estancia hospitalaria y en algunos casos, en particular en pacientes de alto riesgo, conlleva el riesgo de deterioro irreversible de la función renal.

Por ello, resulta sumamente importante alertar, no sólo a cardiólogos intervencionistas, sino

también a todos los médicos que derivan a sus pacientes a este tipo de procedimientos, acerca de la fisiopatología, la presentación clínica y la identificación de grupos de riesgo, a fin de implementar protocolos de prevención de eficacia probada para prevenir la NIC. De ahí que el objetivo de este trabajo sea revisar comparativamente la literatura científica actual sobre la prevención de NIC en pacientes sometidos a coronariografías.

1.2. Conceptos clave

Antes de comenzar la lectura de este trabajo y para comprenderlo, es necesario fijar algunos conceptos clave. Para ello, hemos optado por ir a buscar la definición de los mismos en la base de datos MeSH, ya que es una forma de unificar distintas acepciones así como de verificar que los términos empleados expresan lo que realmente deseamos. -Prevención (prevention): medios utilizados con el fin de evitar enfermedades, aumentar la resistencia humana o animal contra la enfermedad (por ejemplo, la inmunización), control de agentes de transmisión, riesgos ambientales, o factores sociales que conducen a la enfermedad. Incluye medidas preventivas en casos individuales y a nivel poblacional. -Protocolo (clinical protocol): planes precisos y detallados para el estudio de un problema y / o planes para una terapia médica. -NIC: el tesauro MesH no ofrece una definición de este término (se han intentado varias formulaciones como contrast media induced nephropathy o nephrotoxicity). Por ello, se citan a continuación las definiciones aceptadas para este término. a) Según la European Society of Urogenital Radiology (ESUR) se define como Nefropatía Inducida por Contraste toda disminución de la función renal inducida por medios de contraste. Implica un aumento relativo (≥ 25%) ó absoluto (>0,5mg/dL) de la creatinina plasmática respecto al valor basal las primeras 24-48horas tras la administración del contraste en ausencia de otra etiología. b) Según la Acute Kidney Injury Network (AKIN) se habla de NIC ante un aumento de la creatinina ≥0,3 mg/dL en las primeras 48 horas post-contraste; o un incremento ≥1,5 veces del valor basal en los 7 días post contraste; o una diuresis <0,5 ml/kg/h durante 6 horas.

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-Medio de contraste (contrast media): sustancia química empleada para la visualización de los tejidos con rayos X. Hablamos de contraste yodado y no de gadolinio ya que éste no origina Nefropatía Inducida por Contraste. -Intervencionismo cardiaco (cardiac procedure): término muy amplio, circunscribirlo a coronariografía con cateterismo cardiaco (coronary angiography): radiografía del sistema vascular del músculo cardiaco tras la inyección de contraste yodado.

-Escala de riesgo (Risk score): examen o evaluación con resultados generalmente numéricos que valora de modo cualitativo o cuantitativo el riesgo de desarrollar un evento, en este caso la NIC.

1.3. Mecanismos patogénicos de la NIC

El riñón recibe un flujo sanguíneo muy elevado (25% del gasto cardiaco), con una superficie endotelial mayor que el resto de tejidos, lo que le hace especialmente vulnerable a cualquier problema de perfusión sanguínea. Además, debido a la función de concentrar la orina, la presencia del fármaco libre en el líquido urinario, (no unido a proteínas) y con capacidad tóxica celular, puede acumularse y adquirir niveles nocivos. En consecuencia, resulta de especial relevancia el volumen de contraste empleado. Por ello existen fórmulas para ajustarlo por peso y creatinina (ej. Cantidad Máxima de Contraste = 5xpeso/creatinina) (Cigarroa et al. 1989). También influye el tipo de contraste, siendo menos nefrotóxicos los no iónicos, hipo o isoosmolares). Recalcamos que en todo momento se está tratando de contraste yodado, que a diferencia del gadolinio, tiene capacidad nefrotóxica. Finalmente aunque no menos importante, recordar que la asociación del contraste con otros nefrotóxicos tales como los AINES, empeora el cuadro.

Los mecanismos exactos de la fisiopatología de la NIC no se han descrito en detalle. Sin embargo,

a modo de resumen, la NIC podría explicarse por factores dependientes del paciente, dependientes de la intervención o del propio riñón que puede dañarse por diversas vías según la estructura o función afectas. [4]

a) Cambios hemodinámicos en el flujo renal: hipoxia medular Los contrastes hiperosmolares producen una marcada natriuresis y diuresis capaces de activar el

mecanismo de feedback del filtrado glomerular (FG). Esto genera una vasoconstricción de la arteriola glomerular aferente, con disminución del FG y aumento de la resistencia vascular renal. También especial relevancia a la síntesis y liberación de los mediadores vasoactivos tales como las prostaglandinas (PGs) y el óxido nítrico (NO) que aunque no se relacionan directamente con los efectos hemodinámicos renales, su producción renal es esencial para el mantenimiento de la perfusión medular. En caso de estar disminuida la producción de estos vasodilatadores, los efectos del medio de contraste en el riñón serán mayores. Así mismo, el medio de contraste estimula la liberación de endotelina por las células endoteliales, provocando una vasoconstricción renal que podrá ser revertida por antagonistas del receptor de la endotelina.

b) Toxicidad: daño tubular directo En cuanto a los efectos estructurales del medio de contraste en los túbulos renales, se incluyen

la vacuolización de las células epiteliales de los túbulos proximales que causa cambios lisosomales, la fragmentación del DNA y la necrosis de las células del asa ascendente de Henle culminando en un daño renal. También es posible un aumento de la proteína de Tamm-Horsfall y proteínas anormales provocando una obstrucción tubular y el consiguiente aumento de presión intratubular. No obstante no existe suficiente evidencia que apoye esta hipótesis en la fisiopatología de la NIC.

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1.4. Objetivos Objetivo 1. Justificación de la necesidad de un protocolo de prevención de la NIC en pacientes sometidos a coronariografías

Objetivo 2. Scores de riesgo de NIC disponibles para pacientes sometidos a coronariografías Objetivo 3. Revisión comparativa de guías clínicas de prevención de NIC aplicadas a pacientes sometidos a coronariografías

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II. MATERIAL Y MÉTODOS Este trabajo constituye una revisión bibliográfica de la literatura en las principales bases de

datos: MeSH, Trip Database; NICE Guidelines, la colaboración Cochrane, PubMed así como la bibliografía de los artículos. La idea original fue realizar una Revisión Sistemática sobre el tema, pero al proponer tres objetivos distintos y ver el tipo de estudios disponibles, resultaba complejo utilizar herramientas de análisis sistemáticas así como emplear medidas de resumen homogéneas. No obstante, se ha pretendido seguir un método riguroso de selección, extracción y análisis de los datos similar al de una revisión sistemática. Por este motivo, se ha usado como guía las recomendaciones de la declaración PRISMA para la publicación de revisiones sistemáticas, compuesta por 27 puntos agrupados en 7 secciones [5], (Anexo II). 2.1 Criterios de inclusión de los artículos

A fin de responder a los objetivos fijados para este estudio se han diseñado unos criterios de inclusión de artículos que además permitirán una búsqueda sistemática, centrada, estructurada y objetiva analizando todas las fuentes de información. Los criterios de elegibilidad a continuación presentados se tendrán en cuenta para los tres objetivos de este trabajo. -Artículos que se ajusten a los criterios PICO de cada objetivo: a continuación se plantea el método PICO empleado para obtener los términos de búsqueda más apropiados para cada uno. (PICO: P: Population I: Intervention C: Comparison O: Outcome). -Accesibilidad: artículos accesibles y disponibles como texto completo (Free full text) desde la plataforma informática de la Universidad de Navarra. -Idioma: Inglés, Francés, Español, por ser algunos de los idiomas que domino. -Fecha de publicación: se han seleccionado los artículos publicados entre 2004 y diciembre de 2014, momento en el cual se realiza la última búsqueda bibliográfica. Se comprueban los datos hasta esa fecha por si modifican los resultados del estudio.

Objetivo 1. Justificación de la necesidad de un protocolo de prevención de la NIC en pacientes sometidos a coronariografías P: Pacientes sometidos a coronariografías I: No valorable C: No valorable O: Desarrollo de NIC

En primer lugar, se ha pretendido reflejar el impacto de la NIC tanto en la población general como

más específicamente en los pacientes sometidos a coronariografías. Son múltiples los factores de riesgo para esta patología lo que hace que su incidencia sea elevada. Por ello deberán ser tenidos en cuenta con el fin de identificar los pacientes de riesgo con los cuales habrá que extremar las medidas preventivas.

Objetivo 2. Scores de riesgo de NIC disponibles para pacientes sometidos a coronariografías

En este caso tampoco ha sido posible establecer todos los términos PICO ya que se trata de una pRegunta simple que no los necesita, a diferencia de las complejas. Se trata únicamente de buscar los scores de riesgo (RISK SCORES) y los posibles parámetros empleados para determinar el riesgo de desarrollar NIC así como la eficacia de los mismos. P: Pacientes sometidos a coronariografías I: Evaluación previa al procedimiento siguiendo un RISK SCORE C: No valorable O: Desarrollo de NIC

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Objetivo 3. Revisión comparativa de guías clínicas de prevención de NIC aplicadas a pacientes sometidos a coronariografías P: Pacientes sometidos a coronariografías I: Instauración de medidas preventivas previas al procedimiento C: No valorable O: Reducción de la incidencia de NIC.

Con el fin de hallar el protocolo más adecuado para prevenir la NIC en esta población, buscamos

las distintas guías internacionales que versan sobre este tema con objeto de hacer una lectura crítica que nos permita a su vez compararlas entre ellas. Se considerará la más eficaz aquella que consiga una mayor reducción de la densidad de incidencia de NIC en pacientes sometidos a coronariografía. 2.2. Criterios de exclusión de los artículos

No se han tenido en cuenta los artículos que no cumplían con los criterios previamente

expresados. Principalmente se han excluido revisiones narrativas, case report, editoriales por ser considerados estudios de baja evidencia científica y que aportan muy poco a los objetivos perseguidos por este trabajo. Así mismo, se han descartado artículos con información o datos repetidos, o que podían ser sustituidos por otros más actualizados.

2.3. Fuentes de información

-MesH Database -Trip Database -Colaboración Cochrane -NICE Guidelines -Pubmed -Bibliografía de los artículos

2.4. Búsqueda bibliográfica

A continuación se exponen los pasos seguidos para llevar a cabo la búsqueda bibliográfica.

1) Para comenzar se han buscado los términos relevantes del trabajo en la base de datos MESH a fin de verificar la definición planteada así como su correcta grafía. 2) Posteriormente se ha recurrido a la Colaboración Cochrane con el deseo de encontrar revisiones sistemáticas únicamente en trabajos experimentales. No obstante, en esta base de datos no se ha hallado nada de interés para los objetivos de este estudio. 3) Así mismo, se ha consultado la base de datos Trip Databse con la intención de encontrar información con la máxima validez científica publicada hasta la fecha. Esta base de datos recoge revisiones sustentadas en la Medicina Basada en la Evidencia. 4) De cara al abordaje del objetivo 3, aunque también para el resto, se ha empleado esencialmente la página web NICE Guidelines que posee guías clínicas sobre múltiples temas elaboradas de un modo sencillo y didáctico. 5) Finalmente se ha recurrido a la base de datos PubMed empleando los términos de la pregunta PICO de cada objetivo. En este último paso se han fijado los filtros acorde con los criterios de exclusión de artículos (tipo de estudio, accesibilidad al texto completo, fecha de publicación, idioma).

Una vez concluida la primera búsqueda de aproximación, se ha realizado una segunda búsqueda en la cual se han podido ampliar los contenidos de información aumentando los años de búsqueda (inicialmente de 2009 a diciembre de 2014; finalmente de 2004 a diciembre de 2014) y manteniendo el resto de filtros.

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Por último, siguiendo los criterios de inclusión de artículos, se han seleccionado aquellos que resultarán útiles para la investigación. 2.5. Términos de búsqueda empleados

Objetivo 1. Justificación de la necesidad de un protocolo de prevención de NIC en pacientes sometidos a coronariografías

“justification AND clinical protocol AND contrast media induced nephropathy AND coronary angiography”: se empezó empleando estos términos de búsqueda. Sin embargo, se obtuvo únicamente 1 artículo que además no cumplía con los criterios de inclusión (no era accesible desde la plataforma informática de la Universidad de Navarra). Se intentó contactar a través del correo electrónico con los autores para solicitar el artículo pero no se obtuvo respuesta. En cuanto a los artículos relacionados se excluyeron tras la lectura del título y el abstract por ser case reports.

“contrast media induced nephropathy AND coronary angiography”: se optó por cambiar los términos de búsqueda enfocándola hacia datos epidemiológicos (prevalencia, incidencia según factores de riesgo, posibles causas de NIC, así como el pronóstico) con el fin de hallar la justificación de la necesidad de protocolos preventivos por medio de datos numéricos que reflejen el impacto de dicha patología. Con esta nueva búsqueda se consiguió ampliar el número de artículos a un total de 619.


“risk score AND contrast media induced nephroapthy AND coronary angiography”: utilizando estos términos únicamente se encontraron 8 artículos.

Dado que este número de artículos hallados era escaso, decidimos ampliar la búsqueda

bibliográfica a artículos relacionados entre sí en torno a este tema. Por ello se añadieron a la lista estudios relacionados, estudios de las bibliografías de los trabajos incluidos, así como otros trabajos que estos mismos citaban. Para ello nos guiábamos del abstract de cada estudio lo cual nos permitía determinar si iba o no en relación con el objetivo 2. Además se modificaron los términos de búsqueda empleando “early diagnosis OR risk score AND contrast media induced nephropathy AND coronary angiography” lo que aumentó los resultados a un total de 116 estudios.

Objetivo 3. Revisión comparativa de guías clínicas de prevención de NIC aplicadas a pacientes sometidos a coronariografías “Guidelines AND contrast media induced nephropathy”: con estos términos se pudieron encontrar suficientes resultados en todas las bases de datos con un total de 235 artículos. Se trataron de seleccionar guías clínicas internacionales para poder comparar sus propuestas (Canadá, Japón, Europa, Reino Unido, India, Estados Unidos, Australia y Nueva Zelanda), escogiendo las más actuales. 2.6. Proceso de extracción de datos Los datos de los estudios han sido extraídos por un único investigador siguiendo una plantilla de extracción de datos adjunta en el Anexo I.

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III. RESULTADOS Tras la lectura de los artículos científicos, realizada de modo comprensivo y llevando a cabo un

análisis pormenorizado de toda la información, es esencial adoptar una actitud crítica, tal y como indica la Colaboración Cochrane, según la cual deberíamos plantearnos estas tres preguntas [6]: -¿Es el estudio válido (en otras palabras, son fiables sus resultados porque el estudio se ha realizado del mejor modo posible)? -¿Cuáles son sus resultados? - ¿Ayudarán estos resultados a tratar a mis pacientes? Presentaremos los resultados de cada objetivo por separado. Además, para cada uno de ellos, se incluirá un diagrama de flujo resumiendo los pasos seguidos para la selección de artículos. Se indicará el número de artículos encontrado inicialmente así como los motivos excluyentes de un gran número de ellos. Mediante este proceso se consigue reducir el total inicial para quedarse únicamente con aquellos que cumplen con todos los requisitos fijados y que serán los artículos leídos y analizados completamente. Objetivo 1. Justificación de la necesidad de un protocolo de prevención de NIC en coronariografías

DIAGRAMA DE FLUJO:

Resultados de la búsqueda

(n=619 artículos)

Incluidos (n=25 artículos)

No incluidos (n= 594 artículos): − No eran accesibles al texto completo

desde la plataforma informática de la Universidad de Navarra (n=310)

− Case report (n=35) − Revisiones narrativas (n=65) − Fechas de publicación anteriores al

año 2004 (n= 34) − El tema no encajaba con objetivo 1

(n=150)

Incluidos no excluidos (n=3 artículos)

Excluidos (n= 22 artículos): − Información repetida por otros

artículos más recientes (n=12) − Información no encajaba con objetivo

1 (n=10)

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Los estudios que no se incluyeron fueron fundamentalmente revisiones narrativas, y case reports identificados tras la lectura del título y el abstract, así como aquellos con fechas de publicación anteriores al año 2004. Los estudios excluidos fueron rechazados tras su lectura completa por no responder al objetivo perseguido o por repetir contenidos informativos ya hallados en otros artículos.

Los estudios aceptados fueron los siguientes:

Tabla 1. Tabla comparativa referente a la Nefropatía Inducida por Contraste que justifica la necesidad de un protocolo de prevención (objetivo 1)

Autor/ Año

País

Incidencia NIC

Factores de riesgo

Odds Ratio

Pronóstico

Hossein et al.

2013

Irán

12,8%

HTA

IAM previo

OR 2,78; IC 95% 1,23-5,87 p=0,025

OR 2,12; IC 95% 1,04-6,58 p=0,036

No valorado

Kiyoshi Kume et al.

2013

Japón

11,9%

Insuficiencia renal

OR 4,75; IC 95% 1,29-17,48 p=0,019

Mortalidad:

IAM previo HR 7,75; IC 95% 1,44-41,87; p=0,017

Anemia HR 5,37; IC 95% 1,55-18,60; p=0,00

NIC HR 5,36; IC 95% 1,57-18,27; p=0,007;

Edad >75 años HR 4,23; IC 95% 1,27-14,08; p=0,019

Eventos cardiovasculares:

NIC HR 3,10; IC 95% 1,16-8,30; p=0,025

T. Tsai et al.

2014

EEUU

7,1%:

grado 1: 6,0%

grado 2: 0,5%

grado 3: 0,3%

diálisis: 0,3%

IRC severa

Shock cardiogénico

STEMI

BCIA

OR 3,59; IC 95% 3,47-3,71

OR 2,92; IC 95% 2,80-3,04

OR 2,60; IC 95% 2,53-2,67

OR 2,13; IC 95% 1, 92-2,35

Pacientes sin NIC (incidencias): sangrado (1,4%), IAM (2,1%), fallecimientos (5%.)

Pacientes con NIC (incidencias):

NIC grado 1: sangrado (5,4%,) IAM (3,3%), fallecimientos( 6,6%)

NIC grado 2: sangrado (11,4%), IAM (5,9%), fallecimientos (24,6%)

NIC grado 3: sangrado (9,5%), IAM (5,7%), fallecimientos (23,4%)

HTA: Hipertensión Arterial; IAM previo: Infarto Agudo de Miocardio previo; eGFR: tasa de filtrado glomerular estimada; IRC severa: Insuficiencia Renal Crónica severa; STEMI: Infarto de Miocardio con elevación del segmento ST; OR: Odds Ratio; HR: Hazard Ratio; IC 95%: Intervalo de Confianza al 95%; BCIA: Balón de Contrapulsación Intraaórtico.

Tras la lectura de los artículos incluidos, únicamente 3 han resultado útiles para justificar la

necesidad de un protocolo de prevención de NIC en pacientes sometidos a coronariografías [7], [8], [9]. Hossein et al. publican datos en relación con la incidencia de la NIC en pacientes sometidos a coronariografías así como sus posibles factores de riesgo. Definen la NIC en base a los criterios del ESUR: aumento relativo (≥ 25%) ó absoluto (>0,5mg/dL) de la creatinina plasmática respecto al valor basal las primeras 24-48horas tras la administración del contraste en ausencia de otra etiología. Se trata de un estudio observacional retrospectivo que abarca Enero de 2009 a Agosto de 2010 y en el cual se sigue a 250 pacientes sometidos a coronariografías en el Hospital de Afshar en Yazd. Las características basales estadísticamente asociadas con el desarrollo de NIC en los análisis univariables, son posteriormente analizadas mediante un análisis de multivariable de regresión logística ajustando por el resto de características del paciente para determinar si constituyen o no

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factores de riesgo independientes. Entre ellos, únicamente la hipertensión arterial y el infarto de miocardio previos a la coronariografía obtienen valores estadísticamente significativos. OR=2,78, p=0,025 y OR=2,12, p=0,036 respectivamente [Tabla 1]. Otras variables consideradas factores de riesgo en el análisis univariable, no lo fueron en el multivariable. Un eGFR<60mL/min/1,73m2 obtuvo valores que rozaban el límite de significación estadística pero sin llegar a serlo. (p=0,066).

Por otro lado, Kiyoshi Kume et al. presentan en su estudio factores de riesgo asociados con el

desarrollo de NIC así como el pronóstico de esta última. Se trata de un estudio observacional retrospectivo de 194 pacientes con Infarto agudo de miocardio con elevación del ST que fueron sometidos a revascularización coronaria entre Septiembre de 2006 y Febrero de 2010. Recordamos que la coronariografía se emplea como prueba diagnóstica para visualizar las arterias coronarias del músculo cardiaco, pero que también constituye un apoyo en procedimientos terapéuticos tales como la revascularización coronaria tras un Infarto agudo de miocardio. La incidencia de eventos adversos tanto a corto como a largo plazo fue comparada entre pacientes con y sin NIC (definida según los criterios ESUR). En este estudio, se procedió del mismo modo que en el de Hossein et al., realizándose un análisis multivariable de regresión logística de los factores de riesgo hallados estadísticamente significativos en el análisis univariable. Únicamente la insuficiencia renal con un eGFR≤43,6 mL/min/1,73m2 fue considerada como factor predictivo independiente de NIC. Este valor fue definido como el punto de corte antes de la intervención, con mayor riesgo para desarrollar NIC tras ésta.

En la segunda parte del estudio, los 184 supervivientes a la revascularización coronaria fueron a su vez seguidos en su evolución con el fin de determinar su pronóstico en base al desarrollo de todo tipo de causas de mortalidad y eventos cardiovasculares (mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio, reoclusión vascular, necesidad de revascularización, accidente cerebrovascular o fallo cardiaco, analizando los factores de riesgo más influyentes). Se procedió como en la primera parte del estudio. Se empleó un análisis de regresión proporcional de COX que obtuvo los resultados mostrados en la Tabla 1. (Nota: el análisis de regresión proporcional de COX o análisis de supervivencia forma parte de una clase de modelos usados para predecir las probabilidades de supervivencia o de permanencia libre del acontecimiento o enfermedad para un determinado sujeto a partir de sus variables pronósticas. Requiere tener en cuenta los tiempos variables de seguimiento de cada sujeto. El parámetro de asociación que se obtiene es la Hazard Ratio y se interpreta como una Odds Ratio).

Por último, T. Tsai et al. publican este año, 2014, un estudio retrospectivo teniendo en cuenta

los registros de 985 737 pacientes sometidos a coronariografías entre Junio de 2009 y Junio de 2011 en 1253 centros americanos (Denver, Colorado, Durham, Carolina del Norte, Palo Alto, California, Kansas, Missouri, Nashville y Tennessee). El objetivo del estudio es dilucidar cuáles son la incidencia, factores de riesgo y pronóstico de estos pacientes [Tabla 1]. Para ello, definen la NIC según los criterios del Acute Kidney Injury Network (AKIN), tal y como recomienda el American College of Radiology (ACR) con el fin de unificar todas las definiciones existentes. En base a esta definición clasificaron la NIC en tres grupos según gravedad: -NIC grado 1 = >0,3 mg/dL absolutos ó entre 1,5-2 veces de aumento en la creatinina plasmática respecto a la basal. -NIC grado 2 = incremento relativo de 2-3 veces de creatinina plasmática respecto a la basal. -NIC grado 3 = incremento de más de 3 veces de creatinina plasmática respecto a la basal o una creatinina plasmática >4 mg/dL con un aumento agudo de >0,5mg/dL.

En cuanto a los factores de riesgo, se presenta un forest plot en el cual las características de los pacientes previas a la coronariografía se clasifican en función de si están poco o muy asociadas al desarrollo de NIC. Para ello, T. Tsai. et al. llevan a cabo una regresión logística que concluye que una insuficiencia renal severa, un shock cardiogénico previo, el infarto agudo de miocardio con elevación del ST, así como un balón de contrapulsación intraaórtico previo, parecen ser los cuatro factores más resultados estadísticamente significativos [Figura 1].

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Figura 1.Factores predictivos de NIC de modo independiente (T Tsai et al.)

eGFR medio: eGFR medio vs normal; ECV: Enfermedad Cardiovascular previa; IC: Fallo cardiaco previo; Paro cardiaco: paro cardiaco previo; BCIA: Balón de Contrapulsación Intraaórtico previo; Cisquémica: Infarto de Miocardio con elevación del ST (STEMI) vs ausencia de síndrome coronario agudo; Shock: shock cardiogénico previo; eGFR severo: eGFR severo vs normal. Nota: T. Tsai et al. no aportan el valor p de significación estadística de estos parámetros pero sí los intervalos de confianza al 95%. Como se aprecia en el Forest Plot estos son muy estrechos indicando una alta precisión de medida y además no incluyen al valor nulo (0R=1) por lo que revelan la existencia de significación estadística. Por otro lado, en cuanto al pronóstico de los pacientes con NIC tras ser sometidos a una coronariografía, valoran la incidencia de sangrado, infarto de miocardio y fallecimiento para cada grado de NIC en comparación con la incidencia en pacientes sin NIC [Tabla 1]. Todos los eventos son más frecuentes en el grupo con NIC y más cuanto mayor es el grado de ésta.


El diagrama de flujo a continuación mostrado, presenta los resultados de la búsqueda obtenidos

tras emplear las dos estrategias a fin de maximizar el número de artículos hallados.

DIAGRAMA DE FLUJO:

0,51

1,52

2,53

3,5

Contraste eGFRmedio

ECV IC Diabetes Parocardiaco

Anemia BCIA Cisquémica shock eGFRsevero

Odd

s Rat

io; (

IC 9

5%)


(n=116 artículos)


No incluidos (n= 102 artículos): − No accesibles al texto completo


− Revisiones narrativas (n=12)

Excluidos (n= 10 artículos): − RISK SCORES realizados por los

mismos autores en fechas anteriores (n=7)

− Artículos que proponían medidas para ser empleadas como factores predictivos de NIC pero sin presentar un RISK SCORE (n=3)


1,61 1,72 1,92

2,13 2,6 2,92

3,59

1,14 1,21 1,27 1,32

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Tabla 2. Tabla comparativa de los distintos RISK SCORES existentes para la prevención de la Nefropatía Inducida por Contraste (Objetivo 2)

Autor/Año

País

N

Factores predictivos

Capacidad predictiva

Incidencia de NIC y hemodiálisis según el RISK SCORE

Ghani et al. 2009

Kuwait

247

SCr basal ≥ 115 μmol/L shock sexo femenino PCI multivaso DM Ver Tabla 3

ROC 0,61

No valorado

Oduncu et al. 2013

Turquía

1893

SYNTAX SCORE ≥ 19 puntos

ROC 0,71; IC 95% 0,67-0,76

Hemodiálisis intrahospitalaria SYNTAX score alto vs bajo: 0,2% vs 1,9% p<0,001

Mehran et al. 2004

Nueva York

5571

Ver Tabla 5

ROC 0,67

≤5: NIC 7,5%; hemodiálisis: 0,04% 11-16: NIC 26,1%; hemodiálisis: 1,09% 6-10: NIC 14%; hemodiálisis: 0,12% ≥16: NIC 57,3%; hemodiálisis: 12,6%

M.Robert et al. 2012

Líbano

7759

SCr CrCl eGFR

F.pred.NIC: Scr: ROC 0,78; IC 95% 0,76-0,80 CrCl: ROC 0,77; IC 95% 0,75-0,80 eGFR: ROC 0,77; IC 95% 0,75-0,80 F.pred.mortalidad: Scr: ROC 0,65; IC 95% 0,60-0,70 CrCl ROC 0,88; IC 95% 0,85-0,90 eGFR ROC 0,87; IC 95% 0,85-0,90

No valorado

F.pred.NIC: Factor predictivo de NIC; F.pred.mortalidad: Factor predictivo de mortalidad; SCr: Creatinina plasmática; PCI multivaso: coronariografía multivaso; CrCl: Aclaramiento de creatinina calculado con la ecuación de Cockcroft-Gault; eGFR: Filtrado glomerular estimado calculado con la ecuación de Modificación de la Dieta en Enfermedad Renal (MDRD); DM: Diabetes Mellitus; ROC/AUC: Área bajo la curva; Ud.: unidad

14

En el caso del objetivo 2 de nuestro estudio, 4 artículos [11], [12], [13], [14] han resultado ser de utilidad para nuestro propósito. En primer lugar, Ghani et al. realizan entre Marzo y Mayo de 2005, un estudio de seguimiento de 247 pacientes del Hospital de Enfermedad Torácica de Kuwait sometidos a coronariografías. El objetivo del estudio es identificar los factores de riesgo asociados con la NIC así como diseñar un RISK SCORE acorde a ellos, para predecir el desarrollo de NIC tras una coronarigrafía. En un primer lugar, los factores de riesgo se identifican mediante un análisis univariable, a partir del cual se seleccionan los resultados estadísticamente significativos para un análisis multivariable de regresión logística [Tabla 3].

Tabla 3. Factores de riesgo predictivos de NIC hallados en el análisis multivariable (Ghani et al.)

Creatinina pl. basal ≥ 115 μmol/L

Shock

Sexo femenino

Coronariografía

Multivaso

Diabetes Mellitus

OR

13,06

3,83

2,43

2,37

2,14

IC 95%

6,61-25,80

1,69-8,69

1,24-4,75

1,21-4,64

1,01-4,53

p

<0,0001

0,001

0,009

0,012

0,048 OR: Odds Ratio; IC 95%: Intervalo de Confianza al 95%; p: significación estadística; Creatinina pl. basal: creatinina plasmática basal Finalmente, a cada una de estas cinco variables identificadas como factores predictivos independientes de NIC, se les asigna un valor acorde con su importancia. La suma total de estos pesos constituye el RISK SCORE [Tabla 4]. Tabla 4. RISK SCORE Ghani et al.

Factor predictivo

Creatinina pl. basal ≥ 115 μmol/L

Shock

Sexo femenino

Coronariografía multivaso

Diabetes Mellitus

Puntuación

7

3

2

2

2

Este SCORE ha demostrado un poder discriminativo aceptable de acuerdo con el resultado

de la curva ROC (0,61) en la población estudiada. (Nota: el Área Bajo la Curva (ROC/AUC) es una determinación para valorar la capacidad predictiva o de clasificación de eventos de un test o de pruebas, siendo considerado un test de mínima calidad con valores de ROC de 0,5 y de máxima calidad cuando ROC=1. Un test con valores entre 0,6 y 0,75 es considerado de calidad regular).

En cuanto al estudio de Oduncu et al., parte de la premisa de que los pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST son una población de alto riesgo de NIC con una incidencia del 13,7%. Por ello, el estudio pretende seguir retrospectivamente (Enero de 2006 a Agosto de 2009) a 1893 pacientes con esta patología y así determinar si el SYNTAX SCORE es capaz de predecir el desarrollo de NIC tras la intervención, así como de valorar su pronóstico una vez que aparece. En este caso, los pacientes se agrupan en función del desarrollo o no de nefropatía (grado 0, n=1634); nefropatía de grado moderado (grado 1; n=153) y grado severo (grado 2, n=106). El SYNTAX SCORE es un score angiográfico que permite medir la severidad y complejidad de la enfermedad arterial coronaria para determinar la técnica de revascularización coronaria más adecuada en cada caso: intervencionismo coronario percutáneo (PCI) o cirugía de revascularización miocárdica (CRM). Actualmente está aprobado su uso para predecir la incidencia de eventos mayores cardio y cerebrovasculares postoperatorios (MACCE). Sin embargo Oduncu et al. proponen su empleo como predictor de NIC [ver anexo III]. En el análisis multivariable, el SYNTAX SCORE se describe como factor predictivo independiente de NIC por cada unidad de incremento (OR 1,06; IC 95% 1,01-1,14; p=0,006). Además, se presenta el Área Bajo la Curva (ROC) del RISK SCORE de cara a predecir la NIC [Tabla 3].

15

Por otro lado, el volumen de contraste yodado administrado, es también un factor predictivo a considerar, especialmente cuando supera los 290 cm3 (OR 3,70; IC95% 2,40-5,68; p<0,0010).

En un segundo lugar, y en cuanto al pronóstico, Oduncu et al. concluyen que los requerimientos de hemodiálisis intrahospitalaria de los pacientes con un SYNTAX SCORE elevado (>32 puntos) superan casi diez veces a los de los pacientes con bajos scores (incidencias 0,2% vs 1,9%, p<0,001).

En el estudio de Mehran et al, se toma una muestra de 5571 pacientes sometidos a intervencionismo coronario, cuyas comorbilidades basales así como elementos de la propia técnica son tomadas como factores univariables predictivos del desarrollo de NIC. A continuación se realiza un análisis multivariable de regresión logística en el cual valores de p<0,001 son tomados como factores predictivos independientes. La incidencia de NIC es de 13,1% en esta muestra, y posteriormente los pacientes son clasificados en 4 grupos dependiendo de sus distintos risk scores: bajo riesgo (59,2%), moderado (31,7%), alto (7,9%) y muy alto riesgo (1,1%), correspondiendo con los valores del Mehran SCORE de: ≤5; 6-10; 11-15 y ≥ 16 respectivamente [Tabla 2]. Las variables del score se presentan en la Tabla 5. teniendo en cuenta que a mayor puntuación numérica, mayor será el riesgo de desarrollar NIC. Tabla 5. RISK SCORE Mehran et al.

Factor predictivo

Puntuación Hipotensión

5

Balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA)

5

Fallo cardiaco congestivo

5

Edad >75 años

4

Anemia

3

Diabetes Mellitus

3

V de contraste (por cada 100 mL)

1

eGFR <20 mL/min/1,73m2 eGFR 20-40 mL/min/1,73m2 eGFR 40-60 mL/min/1,73 m2

6 4 2

Con una ROC=0,67, el Mehran SCORE se cataloga como un test regular en cuanto a su

capacidad para predecir con exactitud el desarrollo de NIC. No obstante, los autores hacen hincapié en la relación entre el porcentaje de incidencia y el valor del RISK SCORE [Tabla 2]. Finalmente, Mehran et al, valoran la capacidad del score para predecir el pronóstico posterior tanto a corto como a largo plazo de estos pacientes, sabiendo que los eventos cardiovasculares incluso mortales son frecuentes. Se concluye que tanto el riesgo de hemodiálisis como el de mortalidad por NIC aumentan de forma paralela al incremento en la puntuación del Mehran SCORE.

Por último, M. Robert. et al. no presentan en su estudio un RISK SCORE, sino que estudian el valor predictivo de NIC de algunas de las variables más empleadas por los scores: creatinina plasmática (SCr), aclaramiento de creatinina (CrCl) calculado con la ecuación de Cockcroft-

16

Gault y filtrado glomerular estimado (eGFR) calculado según la ecuación de Modificación de la Dieta en Enfermedad Renal (MDRD). Los datos del estudio se obtienen de la base de datos del Hospital Dartmouth Hitchcock en Líbano, tomando una muestra de 7759 pacientes sometidos a coronariografías y seguidos desde Enero de 2000 a Diciembre de 2006. En ellos se van a analizar las tres variables previamente mencionadas. Los investigadores parten de la hipótesis de que en la práctica clínica se emplean tanto el Cockroft-Gault como el MDRD para valorar la función renal pero que no existe consenso sobre cuál es mejor. Además para predecir el desarrollo de NIC el SCr, el eGFR y el CrCl muestran ROC similares no pudiendo decantarse por ninguna en particular. En cuanto a la predicción de la mortalidad, el valor ROC del CrCl supera ligeramente al del eGFR y ambos al de SCr [Tabla 2]. Objetivo 3. Revisión comparativa de guías clínicas de prevención de NIC aplicadas a pacientes sometidos a coronariografías DIAGRAMA DE FLUJO:

Para este último objetivo, se han intentado buscar las guías clínicas de prevención de NIC en pacientes sometidos a coronariografía, a nivel internacional [Tabla 6] [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]. Se pretende así dar una imagen más global de los protocolos actuales existentes y no centrarse únicamente en el ámbito europeo.

Antes de nada recordar que una guía de práctica clínica es un conjunto de recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible hasta la fecha, sobre un tema concreto. Son pautas que pueden servir de apoyo para los profesionales, pero en ningún momento pretenden ser obligaciones. La última palabra la tendrá siempre el profesional sanitario, teniendo en cuenta las características de base de cada paciente.

Con el objeto de simplificar la lectura de este apartado, se han realizado tablas agrupando la información aportada por todas la guías: factores de riesgo de NIC, medidas preventivas no farmacológicas y farmacológicas.


(n=235 artículos)

No incluidos (n= 202 artículos): − No eran accesibles al texto completo


− Revisiones narrativas (n=34) − Artículos que presentaban medidas

preventivas aisladas sin constituir una guía clínica (n=35)

− Artículos con fechas de publicación anteriores a 2004 (n=28)

No incluidos (n= 26 artículos): − Guías realizadas por los mismos autores

en fechas anteriores (n=9) − Artículos que proponían medidas

preventivas pero sin realizar un guía clínica (n=17)



17

Tabla 6. Tabla comparativa de las guías clínicas internacionales de prevención de Nefropatía Inducida por Contraste (objetivo 3)

Título

Pais / Año

Objetivos

The Royal Australian and New Zealand College of Radiologists (RANZCR)

Australia y Nueva Zelanda 2009

Para radiólogos que empleen medios de contraste yodado. El hospital debe estar dotado de un protocolo para identificar a los pacientes en riesgo antes de someterlos a la prueba: los radiólogos pasarán un cuestionario y ajustarán las medidas preventivas. Importancia al consentimiento informado, (>16 años) para procedimientos con contraste yodado.

European Society of Urogenital Radiology (ESUR)

Europa (Dinamarca) 2011

Contrast Media Safety Comittee, (miembros del ESUR) trabaja para el beneficio del paciente. Se centra en un tema y redacta guías de práctica clínica que se presentan al ESUR para ser publicadas. Guía para pacientes en riesgo: identificados mediante un cuestionario. Respuestas valoradas por radiólogos.

Canadian Association of Radiologists

Canadá 2011

Todos los pacientes deben ser evaluados antes del procedimiento. Atención a pacientes con función renal alterada: casos con eGFR <60 mL/min/1,73 m2 considerados de mayor riesgo. Coronariografía: técnica con mayor incidencia de NIC. Medidas redactadas para casos en adultos.

Japanese Circulation Society Guidelines

Japón 2012

Colaboración de 3 sociedades (Radiológica, Circulatoria, Nefrológica) para establecer guías de práctica clínica sobre la NIC aplicables a Japón (no existían hasta la fecha). Guía estructurada a modo de preguntas y respuestas, cada una con su grado de recomendación correspondiente. Para pacientes con fallo renal previo que van a someterse a procedimientos con contraste yodado. Definen la “Función renal de riesgo”: eGFR <60 mL/min/1,73 m2.

Cardiological Society of India Practice Guidelines

India 2012

A partir de la literatura relevante desde Junio de 2010 y posteriormente modificada hasta octubre de 2012. Redactada por 3 cardiólogos intervencionistas, 1 nefrólogo y 2 cardiólogos clínicos buscando aportar recomendaciones adaptadas al contexto sanitario de India, ya que no existían hasta la fecha. Dirigida a pacientes sometidos a coronariografías, divididos en tres grupos según riesgo (leve-moderado-severo).

The Renal association, British Cardiovascular Intervention Society and The Royal College of Radiologists

Reino Unido 2013

Propuesta de medidas preventivas para todo procedimiento que emplee contraste yodado. Dirigido a adultos. Se requieren guías pediátricas en casos infantiles.

American College of Radiology (ACR)

EEUU 2013

Propuesta de medidas preventivas para todo procedimiento que emplee contraste yodado. Adecuada evaluación previa al procedimiento. Importante comunicación especialista-radiólogo. Para pacientes adultos. No existen guías pediátricas de prevención de NIC aunque los autores estiman que los criterios de adulto pueden servir.

18

Cada una de estas guías internacionales ha sido creada en base a unos objetivos y dirigida a un tipo determinado de pacientes, más o menos específico. A pesar de haber planteado, al inicio de este trabajo, que el objetivo 3 sería una “Revisión comparativa de guías clínicas de prevención de NIC en pacientes sometidos a coronariografías”, esto ha tenido que ser modificado tras la lectura de las guías. Tal y como lo recoge la Tabla 6, únicamente la Canadian Association of Radiologists detalla las medidas preventivas de NIC para pacientes sometidos a coronariografías. El resto de guías clínicas exponen medidas aplicables a todo procedimiento con contraste yodado, que deberán ser más o menos tenidas en cuenta, según cada caso concreto. En consecuencia, el título del objetivo 3 queda finalmente como “Revisión comparativa de guías clínicas de prevención de NIC aplicadas a pacientes sometidos a coronariografías”. Por ello, se expondrán primero las alternativas preventivas propuestas y a posteriori se seleccionarán las que puedan llevarse a cabo en el ámbito de las coronariografías. No obstante, todas las guías clínicas tienen en común el intento de establecer una serie de factores de riesgo para el desarrollo de NIC, que deberán tenerse en cuenta para instaurar las medidas preventivas oportunas. A continuación se recogen los elementos de cada paciente que han sido considerados como predisponentes [Tabla 7]. De entre todos, el fallo renal de base parece ser el principal factor determinante. Puesto que una determinación sistemática de los niveles de creatinina plasmática no es factible, la mayoría de estas guías coinciden en que basta con la presencia de uno de estos factores para que el paciente sea considerado de riesgo y sea necesario proceder a más determinaciones.

19

Tabla 7. Factores de riesgo de NIC a valorar antes del procedimiento con contraste yodado (parte 1ª)

The Royal Australian and New Zealand

College of Radiologists (RANZCR)

European Society of Urogenital Radiology

(ESUR)


Japanese Circulation

Society Guidelines

Cardiological Society of India Practice Guidelines

The Renal association, British Cardiovascular

Intervention Society and The Royal College of

Radiologists


Edad avanzada

>60 años

>70 años

>70 años

>60 años

>75 años

>60 años

HTA (que requiera tratamiento farmacológico)

Diabetes Mellitus

eGFR <60 mL/min/m2

Trasplante renal, riñón único

Diálisis, trasplante renal, riñón único, cáncer renal, cirugía renal

Fallo cardiaco congestivo

Metformina

Fármacos nefrotóxicos

Aminoglucósidos, AINES, diuréticos de asa

Aminoglucósidos, AINES, Anfotericina B, diuréticos de asa

AINES, diuréticos de asa,

Aminoglucósidos, AINES, Anfotericina B, diuréticos de asa

Aminoglucósidos, AINES, Anfotericina B

20

Tabla 7. Factores de riesgo de NIC a valorar antes del procedimiento con contraste yodado (parte 2ª)

DH: Deshidratación; El balón de contrapulsación intraaórtico es considerado un marcador de inestabilidad hemodinámica y es signo de ateroesclerosis severa [18] La Diabetes Mellitus per se no supone una predisposición a la NIC, pero sí la Nefropatía Diabética. Estudios prospectivos recientes demuestran que la incidencia de NIC es similar en pacientes diabéticos con función renal normal y en pacientes no diabéticos con función renal normal. [24], [25]. La Metformina per se no es nefrotóxica pero se le atribuye un rol importante como causante de acidosis láctica con mal pronóstico, en presencia de una disminución de la función renal. Se recomienda su cese temporal. [26].

Por el momento los RISK SCORES de desarrollo de NIC en pacientes sometidos a coronariografías no están recomendados debido a la escasez de estudios prospectivos que analicen sus resultados [27] .

The Royal Australian

and New Zealand College of Radiologists

(RANZCR)

European Society of

Urogenital Radiology (ESUR)

Canadian

Association of Radiologists

Japanese

Circulation Society

Guidelines

Cardiological Society of

India Practice Guidelines

The Renal association, British Cardiovascular

Intervention Society and The Royal College of

Radiologists

American College of

Radiology (ACR)

Características coronariografía

Volumen de contraste



Volumen de contraste Administración intra-arterial

Inestabilidad hemodinámica periprocedimiento

Hipotensión, sepsis, DH

Hipotensión, sepsis, DH

Hipotensión, balón de contrapulsación intraaórtico

Hipovolemia, sepsis

21

Además de los factores de riesgo expuestos en la [tabla 7] existen otros elementos destacados por algunas de las guías. La Cardiological Society of India otorga también peso a otras comorbilidades tales como la anemia. Se estima que un hematocrito bajo constituye un factor predisponente de NIC, con un límite fijado en <41,2% en hombres y <34,4% en mujeres. Esto parece ser debido a la baja presión de oxígeno de la médula renal en condiciones fisiológicas que se ve acentuada por la vasoconstricción renal debido al contraste yodado, unido al daño hipóxico de la anemia [28].

Se ha descrito que la incidencia de NIC es máxima en coronariografías en comparación

con otras técnicas con contraste yodado (Nivel de Evidencia: I; Grado de Recomendación A) [21], [22]. Uno de los motivos parece ser la dosis de contraste yodado requerida, superior a otras técnicas (100-200mL llegando incluso a los 300 mL para un único procedimiento). Por ello se estima necesario tomar medidas preventivas para evitar la aparición de NIC. La siguiente tabla agrupa las propuestas de las guías internacionales [Tabla 8].

22

Tabla 8. Medidas preventivas no farmacológicas (parte 1ª)



(ESUR)



Cardiological Society of India

Practice Guidelines

The Renal association, British

Cardiovascular Intervention Society

and The Royal College of

Radiologists

American College

of Radiology (ACR)

Búsqueda de alternativas sin contraste yodado

Espaciar cada intervención (salvo urgencias)

Al menos 72 horas

Al menos 72 horas

Al menos 24-48 horas en caso de <60 mL/min Nivel de evidencia: VI, Grado de recomendación: C2

Al menos 72 horas

Al menos 24 horas

Hidratación Suero salino al 0,9% i.v., a 1 mL/kg/h. Inicio 6-12 pre y continuar 4-12 h post coronariografía*

Urgencias: NaCl isotónico o NaHCO3 a 3 mL/kg/h, mínimo 1h pre y 6h post.

*Recomendación estándar Urgencias: NaCl isotónico ó NaHCO3 a 3 mL/kg/h 1h pre y 6h post

Nivel de evidencia: II, Grado de recomendación: A

Modificar dosis según peso en pediátricos

Tipo de contraste (baja osmolaridad o iso-osmolar (iodixanol)


Mínimo volumen de contraste

Incidencia NIC menor con 100-140 mL; dilución suero salino


23

Tabla 8. Medidas preventivas no farmacológicas (parte 2ª)



(ESUR)




Practice Guidelines




Radiologists

American College of Radiology

(ACR)

Gadolinio

Administración (i.v.) mejor que (i.a.)

No está claro

Hidratación i.v. siempre que contraste i.a. en eGFR <60mL/min /1,73m2

Contraste i.v.: prevención si eGFR <45mL/min/1,73m2

Diálisis

NO Posible en casos de insuficiencia cardiaca previa o altos volúmenes de contraste yodado

NO

NO Nivel de evidencia: I, Grado de recomendación: D

Posible beneficio en pacientes oligúricos Nivel de evidencia: I, Grado de recomendación: B

No está claro

Posible beneficio en pacientes oligúricos.

Retirar fármacos nefrotóxicos 48h antes

Retirar Metformina

eGFR <60 mL/min/1,73m2: retirar en la intervención, retomar en ≥48h

eGFR <45 mL/min/1,73m2: retirar en la intervención, retomar en ≥48h, con función renal estable:<25% incremento de creatinina

eGFR <60 mL/min/1,73m2: retirar en la intervención, retomar en ≥48h

I.v.:intravenosa; i.a.: intra-arterial

24

De entre todas las propuestas, quizás convenga matizar algunos puntos. En primer lugar,

no se ha demostrado diferencia entre el uso de contraste iso-osmolar (290-300 mOsm/kgH20, igual al plasma) o de baja osmolaridad (290-860 mOsm/KgH2O), tampoco existen diferencias entre distintos contrastes yodados de baja osmolaridad: ambos nivel de evidencia II [21]. Volumen de contraste: el empleo de bajos volúmenes de contraste reduce la incidencia de NIC, por ello debe emplearse la mínima dosis requerida. Existen fórmulas para calcular el volumen límite en función de las características de cada paciente: 5mL x peso corporal (kg) x creatinina plasmática basal) [21]. De modo similar, la guía de India propone como marcador el ratio volumen de contraste / aclaramiento de creatinina como factor predictivo de NIC si supera 3,7. De hecho, sus recomendaciones son las que siguen: <30 mL para procedimientos diagnósticos y < 100 mL para tratamiento, en casos con eGFR < 60 mL/min/1,73m2. Alternativas al contraste yodado: Algunos autores han propuesto el empleo de Gadolinio para reemplazar el contraste yodado, pero se ha encontrado asociación con Fibrosis Sistémica Nefrogénica [20] y además no es una alternativa para el intervencionismo coronario que requiere contraste yodado para ver el árbol coronario mediante rayos X. El Gadolinio es el medio de contraste habitualmente empleado para las Resonancias Magnéticas ya que altera las propiedades magnéticas de moléculas de agua cercanas mejorando así la calidad de la imagen de esta técnica. Puede tener su utilidad en la cardiorresonancia (cardioRM), una técnica no invasiva que no emplea rayos X ni contraste yodado. Actualmente está especialmente indicada para valorar la anatomía (algunos tipos de miocardiopatías: hipertrófica, amiloidea…), o la funcionalidad cardiacas (identificar áreas isquémicas por medio del realce parietal anormal del músculo cardiaco tras inyectar contraste). Los infartos de miocardio antiguos o pequeños que a veces pasan desapercibidos con otras técnicas pueden verse con la cardioRM. Sin embargo ofrece una buena imagen de las arterias coronarias por lo que, por el momento, no puede sustituir a la coronariografía que, a día de hoy, sigue siendo el GOLD STANDARD para la patología coronaria. Por otro lado, los autores de la guía India proponen utilizar CO2 como medio de contraste. Sin embargo, su empleo en angiografías no está aprobado debido a la peor calidad de imagen, y secuelas para el paciente [18]. La Metformina no es nefrotóxica, pero es exclusivamente excretada vía renal. Por ello los pacientes que toman Metformina y desarrollan Insuficiencia Renal Aguda (IRA) corren el riesgo de producir una acidosis láctica debido a la acumulación del fármaco. El Royal College of Radiologists recomienda retirar este fármaco durante 48 horas en caso de eGFR<60 mL/min/1,73m2.

Por otro lado, son muchas las propuestas de alternativas preventivas de tipo farmacológico, sin embargo ninguna parece obtener datos concluyentes [Tabla 9]. Todas ellas pretenden actuar en alguno de los mecanismos fisiopatológicos de la NIC.

25

Tabla 9. Medidas preventivas farmacológicas (parte 1ª)


College of Radiologists

(RANZCR)


(ESUR)




Practice Guidelines




Radiologists


N-Acetil-cisteína (NAC) 1200mg/día vía oral. Dosis doble a la habitual

NO

resultados dudosos, no contraindican NO efectos adversos NO sustituye hidratación

NO Nivel de evidencia: I, Grado de recomendación: C2

resultados dudosos no contraindican NO efectos adversos NO sustituye hidratación

NO

NO

PNA

NO Nivel de evidencia: II, Grado de recmendación: C2

NO

Ácido ascórbico

NO Nivel de evidencia: II, Grado de recomenación: C2

NO (datos insuficientes)

Estatinas

Simvastatina 40 mg vía oral/ 12 horas 1 día pre-coronariografía. Retirar 1 día post

Diurético

NO Nivel de evidencia I, Grado de recomendación: D

NO se ha demostrado eficaz

NO: exacerban el fallo renal (diuréticos de asa)

26

Tabla 9. Medidas preventivas farmacológicas (parte 2ª)


College of Radiologists

(RANZCR)


(ESUR)




Practice Guidelines


Cardiovascular Intervention

Society and The Royal College of

Radiologists


Teofilina, Aminofilina

NO

NO

Fenil-dopamina dopamina L-arginina

NO

NO

Antag. canales de calcio

No está claro

NO

PNA: Péptido Natriurético Atrial; Antag.canales de calcio: Antagonistas de los canales de calcio

27

La N-acetilcisteína (NAC) y el ácido ascórbico han sido muy estudiados ya que constituyen

potentes agentes antioxidantes con posibilidad de captar radicales libres de oxígeno. El Péptido Natriurético Atrial (PNA), los antagonistas de los canales de calcio, la Dopamina, o la Fenildopamina (agonista del receptor tipo 1 de la Dopamina), la Teofilina o Aminofilina (antagonistas de la adenosina) han sido testados por su capacidad vasodilatadora.

Como novedad, la Cardiological Society of India propone administrar altas dosis de

estatinas el día previo a la intervención y mantenerla 1 día después: Simvastatina 40 mg vía oral/ 12 horas. El efecto pleiotrópico de las estatinas incluye una mejoría de la disfunción endotelial gracias a sus propiedades antiinflamatorias y poder antioxidante. Esta medida preventiva se encuentra también incluida en el protocolo de la Clínica Mayo (ver Anexo IV).

28

IV. DISCUSIÓN

Objetivo 1. Justificación de la necesidad de un protocolo de prevención de NIC en pacientes sometidos a coronariografías

Dentro de los tres estudios científicos analizados, el estudio de T. Tsai et al. parece ser el

de mayor validez científica desde un punto de vista metodológico. Cuenta con una amplia muestra de pacientes (985 737), con datos multicéntricos (1253 hospitales americanos) y seguidos a lo largo de un periodo extenso (de Junio de 2009 a Junio de 2011). En cuanto al método científico, dispone de criterios bien definidos de inclusión y exclusión: no se tomaron los resultados de pacientes que no contasen con un valor de creatinina plasmática previa ni intrahospitalaria posterior a la coronariografía. Tampoco se incluyeron pacientes sometidos a varias coronariografías en el mismo ingreso hospitalario, ni pacientes en diálisis previa al procedimiento. Además, los autores han sido muy rigurosos en cuanto a la definición de la NIC empleando la definición del AKIN y clasificando a los pacientes en tres grupos según gravedad. Estas medidas han permitido ser más precisos a la hora de asociar la NIC con la coronariogafía realizada, sin que otros factores basales del paciente influyan a modo de factor de confusión. Así mismo, en cuanto a los cálculos estadísticos, se han empleado análisis multivariables para intentar evitar el efecto de los factores de confusión y ajustar por las características basales de los pacientes. Un factor de confusión es aquella característica asociada tanto con la causa como con el desenlace pero que no constituye un paso intermedio necesario. Con todo ello, T. Tsai et al. concluyen que la incidencia de NIC encontrada en esta población de pacientes es de 7,1%, un valor inferior a los datos obtenidos por otros estudios. Estiman que podría deberse a que sea éste el primer estudio que define la NIC según los criterios del AKIN y que la variabilidad de los resultados podría responder al empleo de otras definiciones quizás más flexibles, tales como la de la sociedad ESUR (European Society of Urogenital Radiology): disminución de la función renal expresada por un aumento de la creatinina sérica ≥25% respecto al valor basal ó >0,5 mg/dL dentro de las 24-48 horas posteriores a la administración del medio de contraste yodado en ausencia de otra etiología alternativa. Otro motivo para esta disparidad en los valores podría ser que los datos del estudio de T. Tsai et al. son extraídos de un registro de la Sociedad Cardiovascular de angiografía e intervencionismo cardiacos, con criterios de recogida más estrictos que en los registros hospitalarios. De hecho, los datos son analizados por programas de calidad para incluir únicamente los que se ajusten a un formato estándar establecido. Sin embargo, su conclusión resalta que la NIC es una patología frecuente en los pacientes sometidos a coronariografías y que además existe una serie de características basales de los mismos que les hace más vulnerables a padecer NIC. Entre ellas, nombran varias que parecen estar más asociadas con la NIC: insuficiencia renal severa, un shock cardiogénico previo, un infarto agudo de miocardio con elevación del ST o ser portador de un balón intraaórtico de contrapulsación. Así mismo, T. Tsai et al. observan que la NIC constituye per se, un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones a corto y largo plazo tales como el sangrado, el infarto de miocardio o incluso el fallecimiento, y que además el riesgo aumenta cuanto mayor es el gado de NIC. No obstante, afirman que se pueden tomar medidas preventivas y conocer el riesgo de cada paciente para desarrollar o no NIC en base a sus características de base empleadas como factores predictivos independientes.

Con todo, los resultados deberían ser tomados con cautela ya que recordamos que nos encontramos frente a un estudio descriptivo observacional con nivel de evidencia científica (II b) limitado así como las inferencias que de él se pueden hacer. Además, T. Tsai et al. reconocen que no fueron capaces de determinar el momento exacto del pico de creatinina tras la coronariografía y que, puesto que éste se produce 2 a 5 días posterior al procedimiento, es posible que hayan subestimado su incidencia real. Por ello, no se puede concluir con total evidencia que la incidencia de la NIC tras la coronariografía sea del 7,1% ni que el infarto agudo

29

de miocardio con elevación del ST, un shock cardiogénico previo, una insuficiencia renal severa así como otras características basales sigan una relación real causa-efecto con la NIC.

Por otro lado, Kiyoshi Kume et al. estudian a un tipo concreto de población: pacientes con

infarto de miocardio con elevación del ST previo (STEMI), que van a ser sometidos a coronariografías en el Centro médico de Osaka Minami, entre Septiembre de 2006 y Enero de 2010. A pesar de ser un largo periodo de seguimiento, se realizaron entrevistas médicas así como llamadas telefónicas para mantener el contacto. También en este caso pretenden conocer la incidencia, factores de riesgo y pronóstico de la NIC en estos pacientes, por lo que realizan una historia clínica muy detallada incluyendo la evaluación de los factores de riesgo cardiovascular de cada paciente a fin de conocer todas las posibles variables que puedan influir en el desarrollo o no de la NIC así como en su evolución. En resumen, se halla una incidencia de NIC del 11,9% (superior al 7,1% del artículo de T.Tsai et al.), para la cual los autores concluyen que el principal factor de riesgo considerado como predictivo de modo independiente es la insuficiencia renal con un valor de corte de eGFR≤43,6mL/min/1,73m2 previo al intervencionismo cardiaco. Además, demuestran que la NIC constituye a su vez un factor de riesgo independiente que influye en el pronóstico a corto y largo plazo (eventos cardiovasculares, mortalidad) de los pacientes que sobreviven.

No obstante, abogan por otra serie de características también consideradas como factores de riesgo independientes para la mortalidad de estos pacientes, con una HR incluso mayor que la de la NIC en relación con el pronóstico de mortalidad tales como el infarto agudo de miocardio previo, la anemia o la edad avanzada (>75años).

Sin embargo, también para este estudio los resultados deben ser entendidos con cuidado ya que, de nuevo, se trata de un estudio observacional, retrospectivo, unicéntrico con una muestra reducida de pacientes (n=194). Además, es posible que otros factores distintos a los presentados fueran decisivos de cara al pronóstico ya que no se analizaron todas las variables: no se estudió la asociación entre estenosis coronaria residual o terapias médicas tras el alta. Igualmente, la función renal sólo fue valorada con el eGFR sin prestar atención a la existencia o no de proteinuria ni a la estructura renal. El elevado valor de incidencia de NIC podría explicarse por el tipo de población tan específica del estudio (pacientes con STEMI) en los cuales la coronariografía se emplea fundamentalmente como método terapéutico.

En tercer lugar, Hossein et al. analizan la incidencia y factores de riesgo de NIC en una

muestra de 250 pacientes iranís del Hospital Afshar en Yazd candidatos a coronariografía entre Enero de 2009 y Agosto de 2010. Para ello fijan de antemano criterios de exclusión entre los cuales destacan un eGFR<30mL/min, diálisis o un fallo renal agudo secundario a otras patologías, así como la exposición a medios de contraste radiológicos en los dos días previos al estudio ya que el contraste reciente podría acumularse con la nueva dosis y confundirse su efecto con el real de la coronariografía estudiada. Esto permite tener en cuenta la función renal previa al intervencionismo para aproximarse con mayor precisión a la posible relación causa-efecto entre la coronariografía y el fallo renal posterior. Los autores concluyen que la NIC encontrada en el 12,8% de los pacientes sometidos a coronariografía, (incidencia también superior a la del estudio de T. Tsai. et al. (7,1%), y ligeramente superior a la de Kiyoshi Kume et al.: 11,9%) puede ser prevista por factores de riesgo independientes tales como la hipertensión arterial o el Infarto agudo de miocardio previo. No obstante, tampoco en este artículo los resultados son totalmente fiables ya que, de nuevo, se trata de un estudio observacional retrospectivo, por tanto con bajo nivel de evidencia científica, en el cual numerosas características basales de los pacientes obtienen una p que roza el límite de significación estadística pero sin serlo. Es posible que esto se deba al tamaño muestral (n=250) o a las características de base escogidas de los pacientes para valorar si son factores de riesgo independientes. Por lo tanto, parece que sería conveniente repetir más estudios con mayores

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muestras poblacionales así como con un rango mayor de características, teniendo también en cuenta las del contraste yodado per se, para mejorar los resultados.

A modo de resumen, se extraen varias ideas tras el análisis de estos estudios. La NIC es una

patología común en los pacientes sometidos a coronariografías, sin embargo su incidencia varía dependiendo de la definición que se emplee. Únicamente T. Tsai et al. emplean los criterios del AKIN recomendados por el ACR (American College of Radiology) [9], los otros dos estudios se basan en los del ESUR. Además, algunas características basales de los pacientes deben ser consideradas como factores predictivos de NIC y deberían ser evaluadas y tenidas en cuenta previo al intervencionismo con el fin de tomar medidas preventivas. Entre ellas, destacan el fallo renal previo per se, el shock cardiogénico previo, la hipertensión arterial que podría asociarse con una avanzada aterosclerosis de la aorta sugiriendo la embolización de placas de ateroma hacia el riñón durante la intervención, el Infarto agudo de miocardio que reduce la perfusión renal, así como ser portador de un balón intraaórtico de contrapulsación. Finalmente, la NIC va más allá de la función renal, constituyendo un factor pronóstico de eventos cardiovasculares e incluso llevando al fallecimiento de estos pacientes. Si bien es cierto que estas constituyen las conclusiones generales de los estudios y que todas parecen querer justificar el empleo de medidas preventivas para la NIC, aún se estima conveniente seguir investigando sobre este tema, quizá en poblaciones más amplias y con mayor heterogeneidad.

Objetivo 2. Scores de riesgo NIC disponibles para pacientes sometidos a coronariografías

Debido a la incidencia creciente de la NIC sobre todo por el auge de las técnicas

intervencionistas radiológicas que emplean contraste yodado, la comunidad científica centra cada vez más sus esfuerzos en buscar medios para predecirla y evitarla. Múltiples estudios, entre ellos los comentados en el objetivo 1. analizan los factores de riesgo considerados más relevantes para el desarrollo de esta patología. Gracias a ellos, se han podido establecer RISK SCORES fiables en cuanto a la predicción de la NIC así como de su pronóstico. Citando a Ghani et al., Oduncu et al., Mehran et al. y M. Robert et al. todos emplean una metodología similar. Primero recogen las características basales de la muestra de pacientes que van a someterse a una coronariografía, para realizar un análisis univariable. En segundo lugar, las características con valores estadísticamente significativos se someten a un análisis multivariable ajustado por el resto de factores y se obtienen aquellos que realmente constituyen un factor predictivo independiente (p<0,001). De este modo se intenta evitar resultados falseados por ciertas comorbilidades basales que pueden actuar a modo de factor de confusión. Se pretende así establecer un RISK SCORE teniendo en cuenta los factores predictivos de modo independiente y asignando a cada uno un puntaje en base a su peso de cara a la NIC. Por ejemplo, en el Mehran score, se atribuye 1 punto por cada 100mL de contraste yodado administrados; 2, 4 y 6 puntos para un eGFR basal de 40-60; 20-40 y <20 mL/min/1,73m2 respectivamente. El riesgo de cada paciente se obtiene sumando todos los puntos y cada RISK SCORE suele dividirse en bajo-medio-alto o muy alto riesgo acorde con la incidencia de NIC en cada grupo. Los 4 estudios mencionados emplean para su score variables similares: a) Función renal basal: eGFR (Mehran et al. y M. Robert et al.), Creatinina plasmática basal

(Ghani et al. y M. Robert et al.) o incluso el aclaramiento de creatinina (M. Robert et al.). Varios estudios avalan el hecho de que el fallo renal previo es el principal factor de riesgo para la NIC [29], [30], [31], [32]. Se cree que esto es debido a una respuesta vasodilatadora retardada y a una menor eliminación renal del contraste yodado en comparación con sujetos con buena función renal.

b) Factores hemodinámicos: shock (Ghani et al.), hipotensión e insuficiencia cardiaca congestiva (Mehran et al.). Todo ello puede resultar en una menor perfusión renal, afectando así a su función, pero también pueden ser reflejo de un estado de gravedad

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(shock) que obligue a una intervención más agresiva y con mayores dosis de contraste yodado.

c) Diabetes Mellitus: o anemia (Mehran et al.). Si bien es cierto que la Diabetes Mellitus per ser no constituye un factor de riesgo de NIC,(la incidencia de NIC en pacientes con Diabetes Mellitus sin Nefropatía Diabética, es similar a la población con buena función renal: 1-2%) los pacientes con Nefropatía Diabética están más en riesgo de desarrollarla [18]. Está estipulado que el daño endotelial, los radicales libres o la alteración del óxido nítrico mediador de la vasodilatación podrían ser los responsables.

d) Edad: >75 años (Mehran et al.) debido a la reducción de la masa renal e) Sexo femenino: Ghani et al. estiman que podría deberse al efecto de las hormonas del

ovario en el sistema Renina Angiotensina Aldosterona así como en el flujo renal [29]. f) Factores relacionados con la coronariografía: enfermedad multivaso como causa para su

realización (Ghani et al.) implica mayores volúmenes de contraste yodado así como unos vasos renales más afectados. Volumen de contraste empleado (Mehran et al.) por su propia capacidad nefrotóxica.

En definitiva, son ya varias las propuestas para implantar un RISK SCORE que permita

clasificar a los pacientes en base a su riesgo de desarrollar NIC tras una coronariografía. Todos resaltan la importancia de valorar tanto las características del paciente (no modificables en su mayoría : edad, sexo…), como las de la propia técnica (modificables). Recordamos además que las variables de los RISK SCORES son esencialmente características basales de los pacientes consideradas como factores independientes predictivos de NIC así como de su pronóstico [15]. Sin embargo, mencionar que estos estudios son observacionales retrospectivos, con bajo nivel de evidencia y por lo tanto limitada inferencia de sus resultados. Del mismo modo, son estudios unicéntricos, que emplean registros para los datos y a menudo con una muestra pequeña o restringida a un tipo de pacientes (con función renal alterada, con infarto de miocardio con elevación del ST). Mehran et al. estiman que características como la Nefropatía Diabética y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo no resultaron estadísticamente significativas en este estudio posiblemente debido a una muestra escasa o muy selectiva. Por último, Oduncu et al. proponen el SYNTAX SCORE como predictor de NIC. A pesar de existir un SYNTAX SCORE clínico los autores emplean el SYNTAX SCORE anatómico. Este último analiza meramente la anatomía coronaria, por lo que puede considerarse una debilidad del mismo al no tener en cuenta aspectos clínicos tales como la insuficiencia renal previa, la Diabetes Mellitus o la edad del paciente que afectan tanto a la elección del tratamiento como al pronóstico.

Por ello, aunque no se puedan afirmar los resultados con total evidencia científica, si que

existen más datos a favor que en contra. Sin embargo, ninguna de las propuestas de RISK SCORE dispone por el momento de buena capacidad predictiva de NIC. A pesar de que los intervalos de confianza al 95% mostrados por los artículos para cada una de las propuestas de RISK SCORE no incluyen el valor nulo (ROC=0,5), lo que indica que los resultados son estadísticamente significativos, las curvas ROC se sitúan entre 0,60 y 0,77 lo que denota una capacidad predictiva regular. Lo mismo ocurre con las curvas ROC de Mehran et al. y Ghani et al. que muestran únicamente la ROC y el IC 95% de los parámetros del RISK SCORE pero no el IC 95% de éste en su conjunto. Así, los expertos recomiendan llevar a cabo una adecuada valoración del riesgo de NIC previa a la intervención. Es una gran oportunidad para emprender medidas preventivas ya que por el momento no se conocen tratamientos efectivos para la NIC.

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Objetivo 3. Revisión comparativa de guías clínicas de prevención de NIC aplicadas a pacientes sometidos a coronariografías

A decir verdad, es cierto que reina un consenso a nivel internacional acerca del impacto de

la NIC, especialmente en pacientes sometidos a coronariografías, así como de su gravedad y por lo tanto la necesidad de instaurar medidas preventivas. Sin embargo, aún existen disparidades en cuanto a la definición de la función renal basal de cada paciente, así como en cuanto a medidas preventivas aprobadas de forma unánime. A grandes rasgos, todas las guías opinan que existen unos pacientes considerados de riesgo para la aparición de NIC tras coronariografías, y ante los cuales deberán extremarse las medidas preventivas.

Estiman que el principal factor de riesgo es la función renal de base alterada, definiendo

como ”función renal de riesgo”, a todo paciente con eGFR <60 mL/min/1,73m2, ya que según la Canadian Association of Radiologists, la Cardiological Society of India y el RANZCR los pacientes con eGFR >60 mL/min/1,73m2 presentan muy bajo riesgo de desarrollar NIC, riesgo moderado en casos de eGFR entre 30 y 60 mL/min/1,73m2 y alto con eGFR <30 mL/min/1,73m2. De hecho, el RANZCR recomienda explorar técnicas alternativas sin contraste en pacientes con eGFR entre 30 y 60 mL/min/1,73m2 o inferiores. El resto de guías se basan en diversos factores de riesgo considerados como predictivos de NIC de modo independiente, para detectar al grupo de pacientes de riesgo (datos recogidos en el objetivo 2. de este estudio y en la tabla 7). La incidencia de la NIC guarda relación directa con el número de factores de riesgo, siendo la función renal la de mayor peso [33].. La incidencia de NIC es muy baja cuando la función renal es normal (1-2%) [18].

Si bien es cierto que existe aún controversia acerca de qué medida es la más adecuada para determinar la función renal (eGFR, Creatinina Plasmática o Aclaramiento de la creatinina), las guías parecen coincidir en que el eGFR constituye el mejor parámetro para este fin, calculado mediante el MDRD (fórmula Modificada de la dieta en insuficiencia renal) o con la fórmula de Cockroft-Gault ya que tiene en cuenta el sexo y la edad y es a partir de la cual se establecen grupos en función del riesgo para desarrollar NIC. Por otro lado, la creatinina plasmática es un estimador más grosero pero práctico de la función renal, aunque deberá tenerse en cuenta que únicamente se eleva ante una reducción del 50% del eGFR. Así, la medición de la creatinina plasmática basal tiene como objetivo no sólo asegurar una correcta profilaxis, sino también controlar la función renal antes y después del procedimiento. Son precisamente los niveles plasmáticos de creatinina los que van a confirmar el diagnóstico de NIC (criterios del ESUR y del AKIN). No obstante, puesto que no es posible una determinación sistemática de los niveles de creatinina basal, se propone que deberá hacerse previo a la prueba con contraste yodado para todos los pacientes con al menos un factor de riesgo recogido en las tablas de cada guía clínica. La Canadian Association of Radiologists recomienda que la creatinina plasmática sea obtenida al menos 6 meses antes de la prueba en los pacientes estables no ingresados con ≥1 factor de riesgo; o con una semana de antelación en pacientes ingresados inestables con fallo renal severo. Ante casos urgentes en los cuales el retraso de la prueba suponga un riesgo adicional para el paciente, si existe ≥ 1 factor de riesgo en su historia deberán iniciarse medidas preventivas empíricas, incluso sin determinación de creatinina plasmática.

Por otro lado, en caso de responder negativamente a todos los factores de riesgo del

cuestionario, el 99% de pacientes presentarán niveles de creatinina plasmática basal normales, siendo por lo tanto innecesaria su medición, ahorrando así costes sanitarios. La Cardiological Society of India estima que el riesgo de NIC se hace relevante ante niveles ≥1,3 mg/dL en hombres y ≥ 1mg/dL en mujeres, siendo equivalente a un eGFR <60 mL/min/1,73m2. Por ende y bajo el criterio de la Japanese Circulation Society, los RISK SCORES propuestos en el objetivo

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2. aún no resultan apropiados para recomendar su uso sistemático debido a la falta de estudios prospectivos.

a) Medidas preventivas no farmacológicas

En cuanto a las medidas preventivas propuestas, se dividen en no farmacológicas y farmacológicas. En lo que a las primeras se refiere, se recomienda, como norma general, buscar otras alternativas a la técnica con contraste para todos los casos con eGFR <60 mL/min/1,73m2, ya sea por medio de técnicas sin contraste (ecografía, resonancia magnética sin contraste…) o empleando otros medios tales como el CO2 o el Gadolinio. No obstante, los resultados para estas dos últimas propuestas no son concluyentes debido a la peor calidad de imagen y secuelas para el paciente en el caso del CO2, y por temor al riesgo de Fibrosis Sistémica Nefrogénica con el Gadolinio. Se trata de una fibrosis sistémica extensa con limitación del movimiento y afectación de los órganos internos, una complicación rara pero potencialmente fatal [20], [18]. En el caso de la coronariografía convencional la búsqueda de alternativas menos agresivas es complejo, no obstante existen técnicas de coronariografía no invasiva mediante la tomografía computarizada con detectores múltiples (TCDM) basada en la tomografía computarizada helicoidal. Esta técnica permite una administración de contraste yodado intravenoso y por lo tanto de menor riesgo que intra arterial, aunque por el momento son escasos los estudios en los que se determina la exactitud diagnóstica de la TCDM cuando se compara con la coronariografía convencional [34].

Una vez valorados los riesgos y tras concluir que los beneficios los superan, se deben extremar las medidas preventivas de la técnica intervencionista. Es recomendable espaciar este procedimiento en caso de ser necesarios múltiples, de al menos 48-72 horas debido a la acumulación progresiva de dosis de contraste. A título ilustrativo, la American College of Radiology (ACR) expone que los contrastes de baja osmolaridad presentan una vida media de 2h, por lo que, en un paciente con función renal preservada se requieren al menos 20h para eliminar por completo la dosis administrada, de ahí que se recomiende no repetir la prueba en 24-48h salvo en los casos de urgencia, siendo incluso más prudente espaciarlas de 48-72 horas [23]. Así mismo, existe unanimidad para no emplear contrastes hiper-osmolares por ser considerados más nefrotóxicos que los hipo o iso-osmolares en pacientes con fallo renal previo [35]. Sin embargo no se ha demostrado superioridad de ninguna de estas dos últimas opciones. Generalmente, para coronariografías, se emplea el contraste Iohexol de baja osmolaridad, por su mínimo contenido en yodo (140 mg/mL de contraste) en comparación con otros [19]. Con todo, es muy importante emplear la menor dosis de contraste posible ya que la nefrotoxicidad aumenta con la dosis administrada. Por ello Cigarroa et al. [19] proponen una fórmula para el cálculo del volumen máximo: 5mL x peso corporal (kg) x creatinina plasmática basal. De modo similar, la Cardiological Society of India propone como marcador el ratio Volumen de contraste / aclaramiento de creatinina como factor predictivo de NIC si supera 3,7. También es posible diluirlo con suero fisiológico salino sin afectar por ello a la calidad de la imagen. La Canadian Association of Radiologists recoge incidencias menores de NIC en pacientes con volúmenes de contraste yodado < 100-140 mL. Según la Japanese Circulation Society el volumen máximo no debería superar los 300mL a pesar de que el cálculo obtenga valores superiores. Por ello esta Sociedad recomienda no superar los 100mL si eGFR <60 mL/min/1,73m2, siendo recomendable emplear <30 mL para procedimientos diagnósticos y <100 mL para procedimientos terapéuticos.

Existe también controversia acerca de la vía de administración, y a pesar de que los datos no son concluyentes, existen más estudios a favor de un mayor riesgo con la administración intra-arterial (i.a.) vs. intra-venosa (i.v.), esto parece deberse a que el contraste se encuentra menos diluido y a que existe más riesgo de ateroembolismo por vía arterial. Por ello, la Canadian Association of Radiologists propone lo siguiente:

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-Hidratación i.v. siempre que contraste i.a. en eGFR <60mL/min/1,73m2 -Contraste i.v.: prevención si eGFR <45mL/min/1,73m2 Sin embargo, esta es una medida preventiva que, a diferencia del resto no podrá ser aplicada al caso de las coronariografías ya que en ellas el contraste siempre se introduce vía i.a. De hecho, la técnica se inicia con la introducción de un catéter a nivel periférico ya sea por la arteria femoral o la arteria radial y a partir de ahí se va ascendiendo hasta las arterias coronarias. Es precisamente allí donde se inyecta el medio de contraste a fin de visualizar la anatomía del árbol coronario (diagnóstico) o actuar sobre él (tratamiento).

La única medida que obtiene consenso unánime y universal y que puede ser única es la hidratación con suero salino al 0,9% i.v., a 1 mL/Kg/h. Inicio 6-12h previo al procedimiento y continuar 4-12 h post coronariografía. Es recomendable su empleo en todos los pacientes que vayan a someterse a procedimientos con contraste yodado. Aún con todo, ésta constituye la recomendación estándar, pero se han intentado establecer otras pautas de infusión más rápidas en casos de urgencia: -NaCl isotónico ó NaHCO3 a 3 mL/kg/h 1h pre y 6h post [22], [17] -NaCl isotónico al 0,45% aunque la Cardiological Society of India revela una incidencia de NIC del 2% vs 0,7% con el NaCl isotónico al 0,9%.

También se ha debatido el empleo de hidratación oral, aunque sin resultados superiores frente a la intravenosa. La hidratación oral, 1L previo al procedimiento, puede ser una alternativa para los pacientes de bajo riesgo, evitando su ingreso hospitalario, aunque aún está por demostrar [20] . No obstante, es esencial evitar la restricción hídrica, y todos los pacientes deben ser animados a beber abundante líquido así como algo de sal en la dieta para una correcta expansión de volumen. Así mismo, se ha postulado como alternativa la hidratación con bicarbonato, aunque con resultados aún dudosos [36]. Se atribuye el efecto beneficioso de la hidratación a la mejora que supone en la perfusión renal que permite además un aumento de la diuresis y diluye el contraste en los túbulos renales. Además, también se han descrito efectos neurohumorales que podrían disminuir la hipoxia medular mediante la supresión de la vasopresina, la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona y el aumento de prostaglandinas vasodilatadoras renales [37].

Si bien es cierto que los pacientes con estado terminal de fallo renal pueden recibir contraste yodado sin riesgos renales, debido a que el riñón no funciona, se deben extremar las medidas para los pacientes oligúricos y evitar que acaben en situación de anuria. El contraste yodado no está unido a proteínas y posee un bajo peso molecular por lo que algunos autores proponen que es posible una correcta depuración gracias a la diálisis, aunque esto aún no está demostrado y no se lleva a cabo en la práctica clínica habitual [17]. No obstante, las guías internacionales de práctica clínica, especialmente la guía redactada por el ACR no recomienda una diálisis urgente posterior a la coronariografía para depurar el contraste, salvo dosis muy elevadas del mismo. De hecho, los estudios que obtienen resultados satisfactorios con la diálisis, indican que sí disminuye la incidencia de NIC, pero no así sus complicaciones, la mortalidad entre otras. Esto se debe a que los participantes de estos estudios recibían dosis muy elevadas de contraste, tanto en el grupo de pacientes como en los controles [38].

Finalmente todas las guías coinciden en la retirada de otros fármacos nefrotóxicos que el

paciente pueda estar tomando, así como la retirada de la Metformina que aunque no es nefrotóxica, es exclusivamente excretada vía renal. Por ello los pacientes que toman Metformina y desarrollan Insuficiencia Renal Aguda (IRA) corren el riesgo de producir una acidosis láctica debido a la acumulación del fármaco. El Royal College of Radiologists recomienda retirar este fármaco durante 48 horas en caso de eGFR<60 mL/min/1,73m2.

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b) Medidas preventivas farmacológicas

En cuanto a las medidas preventivas farmacológicas propuestas tampoco existe consenso unánime acerca de la aprobación de ninguna en particular. Todas ellas pretenden actuar en los distintos mecanismos responsables de la NIC a nivel renal (reducción de la perfusión renal, vasoconstricción arterial, radicales libres, daño tubular…). Quizás el empleo de N-acetil cisteína por sus propiedades antioxidantes, al igual que el ácido ascórbico, han sido las más debatidas, aunque sin resultados satisfactorios. De hecho, a pesar de haberse demostrado una reducción en los niveles de creatinina plasmática en voluntarios sanos, sin alterar los valores de cistatina C (considerado mejor indicador del filtrado glomerular renal (GFR) que la creatinina plasmática), se opina que este fármaco puede estar reduciendo los niveles de creatinina plasmática sin mejorar realmente la función renal. Lo cierto es que aún no existe suficiente evidencia a favor ni en contra acerca de esta propuesta, pero, puesto que no ha mostrado efectos adversos, la Canadian Association of Radiologists y la Cardiological Society of India proponen su uso, recordando que nunca podrá ser sustituto de la hidratación i.v.

Por otro lado, tampoco son favorables los resultados obtenidos por el Péptido

Natriurético Atrial (PNA), los antagonistas de los canales de calcio, la Dopamina, ni la Fenildopamina (agonista del receptor tipo 1 de la Dopamina), la Teofilina o Aminofilina (antagonistas de la adenosina). A pesar de ejercer una potente acción vasodilatadora favoreciendo así una adecuada perfusión renal y mejorando el flujo y filtrado glomerular renal algo que además ha sido demostrado como peligroso en casos de Nefropatía Diabética. En cuanto a la Teofilina o Aminofilina, la Cardiological Society of India recoge datos mixtos. Los estudios favorables fueron limitados por el número de sujetos y ausencia de pacientes de riesgo. A pesar de que se cree que previene la caída del aclaramiento de creatinina, esto aún no está claro. Por su lado, los IECAS podrían constituir una alternativa útil para pacientes con Insuficiencia Renal Aguda, de acuerdo con el Royal College of Radiologists.

En cuanto a las estatinas, la Cardiological Society of India las ha considerado como posible opción farmacológica preventiva debido a su efecto pleiotrópico responsable de una mejoría de la función endotelial, aumento de la biodisponibilidad de óxido nítrico, inhibición de la respuesta inflamatoria y estabilización de las placas de ateroma (Khanal et al. P<0,001), sin embargo, estos resultados no se han hallado en otros estudios por lo que el resto de guías no las incluyen entre sus medidas.

Por último, el empleo de los diuréticos ha sido debatido. Se sabe que la oliguria constituye un factor de mal pronóstico, por ello el deseo de aumentar la diuresis es una buena idea aunque no haya resultado eficaz en los estudios. De hecho, la ACR recuerda que especialmente los diuréticos de asa son capaces de exacerbar el fallo renal, por lo que deberán evitarse.

Por todo lo expuesto, parece que por el momento no existe ninguna alternativa

farmacológica que consiga los resultados deseados a excepción de las estatinas que constituyen una medida novedosa. Los profesionales deberán centrarse en aplicar alternativas de orden no farmacológico entre las cuales destaca, por consenso internacional, la hidratación intravenosa antes y después del procedimiento. Recordar no obstante que a pesar de que la mayor parte de las guías aquí presentadas van dirigidas a pacientes adultos, todas coinciden en que las mismas medidas o similares podrán ser aplicables a los niños, a la espera de la redacción de guías específicas pediátricas.

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V. CONCLUSIONES

Objetivo 1. Justificación de la necesidad de un protocolo de prevención de la NIC en pacientes sometidos a coronariografías: La literatura hallada revela la importancia de la NIC, con una incidencia elevada en las coronariografías con contraste yodado, a pesar de que sus cifras varían según la definición usada. Además, existe una serie de características basales de los pacientes que los vuelve más vulnerables para padecer NIC, entre ellas la insuficiencia renal severa, la Hipertensión arterial y factores hemodinámicos (shock cardiogénico previo, infarto de miocardio con elevación del ST previo o ser portador de un balón intraaórtico de contrapulsación).

Objetivo 2. Scores de riesgo de NIC disponibles para pacientes sometidos a coronariografías: Son ya varias las propuestas de puesta en marcha de RISK SCORES para categorizar a los pacientes según su gravedad de cara a la incidencia de una NIC. Las variables empleadas para ello son la función renal basal; factores hemodinámicos (shock, hipotensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva); Nefropatía Diabética, anemia, sexo femenino, edad ≥ 70-75 años y factores relacionados con la coronariografía. Sin embargo la mayoría de ellos obtienen un área bajo la curva (ROC) entre 0,60 y 0,77, indicando que su calidad para predecir el riesgo en base a las variables seleccionadas así como a su puntuación es aún regular. Por ello es conveniente seguir perfeccionándolos para lograr una calidad óptima.

Objetivo 3. Revisión comparativa de guías clínicas de prevención de NIC aplicadas a pacientes sometidos a coronariografías: Existen medidas preventivas para evitar el desarrollo de NIC propuestas a nivel internacional. Las de índole farmacológica no obtienen de momento resultados favorables exceptuando el empleo de estatinas que parece destacar. Sin embargo, en cuanto a las no farmacológicas, aunque hoy por hoy aún no están establecidas de forma sistemática, obtienen mejores resultados. Ante todo, es necesario identificar en primer lugar a los pacientes con más riesgo para desarrollar esta patología al ser sometidos a una coronariografía con contraste yodado ante los cuales habrá que extremar las medidas preventivas. Entre estas destacan la hidratación intravenosa con suero salino al 0.9% a 1 mL/Kg/h, con inicio 6-12 pre y continuar 4-12 h post intervención. Especial atención a la dosis de contraste administrada, calcular la mínima posible y asegurarse que no supere los 300 mL. Es conveniente espaciar los procedimientos de al menos 48-72 horas. Las guías recomiendan retirar todos los fármacos nefrotóxicos así como la Metformina durante 48 horas en caso de eGFR<60 mL/min/1,73m2. No obstante, la única medida de eficacia demostrada actualmente es la hidratación intravenosa.

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VI. MEMORIA SOBRE LA REALIZACIÓN DEL TRABAJO FIN DE GRADO 6.1. Autoevaluación

Una vez concluida la realización de este trabajo, me gustaría agradecer a la Dra. Nuria García Fernández, tutora del mismo, así como a la Dra. M. Carmen Sayon y al Dr. Miguel Ángel Martínez-González por sus directrices en el ámbito de la Medicina Preventiva para llevar a cabo esta revisión.

Recuerdo vagamente el día en el cual, a finales del primer semestre de 5º nos reunieron en el Salón de Actos de la Facultad de Medicina para darnos un “breve aviso” que finalmente resultó ser la introducción al tan sonado “Trabajo Fin de Grado”. Personalmente no tenía una idea clara acerca de esta tarea ni mucho menos del tema del que versaría mi proyecto. Afortunadamente, fue mi asesora la Dra. Rosina Zarauza quien me aclaró muchas de mis dudas y fue gracias a ella como me puse en contacto con la que sería la directora de este Trabajo Fin de Grado. La Dra. Zarauza me recomendó a la Dra. García Fernández, algo que me resultó de gran agrado puesto que fue una de mis profesoras de Nefrología durante 5º curso. Durante nuestro primer encuentro, la Dra. García Fernández me propuso varios temas y me ayudó a escoger el que sería el origen de mi proyecto. Algo que aprecié gratamente fue su transparencia y sinceridad a la hora de mostrarme las propuestas, explicándome lo que se esperaba de cada una, cómo podrían abordarse y cuáles serían las posibles fortalezas y limitaciones de cada una de ellas. Finalmente me decidí por el tema de la Nefropatía Inducida por Contraste por ser un tema del cual únicamente se habían expuesto unas pinceladas en clase y que, a mí personalmente, me llamaba la atención. Bajo mi punto de vista y aún sin conocer prácticamente nada del tema, se trataba de un problema relevante en la práctica clínica diaria o por lo menos eso había creído percibir yo a lo largo de mis pasantías y estancias hospitalarias durante la carrera. El intento por extremar el empleo de las técnicas con medios de contraste o los efectos nocivos del contraste yodado eran temas a la orden del día en prácticamente todas las especialidades por las que había rotado. Por último, tras haber investigado algo acerca de la Nefropatía Inducida por Contraste me dejé aconsejar por la Dra. García Fernández quien, sensatamente, me aconsejó centrarme únicamente en la NIC en pacientes sometidos a coronariografías ya que intentar abarcar todas las técnicas que emplean medios de contraste me habría resultado extremadamente complejo.

A decir verdad, cuando inicié este proyecto lo veía como una idea lejana, difusa y que me generaba algún que otro miedo. Sin embargo, desde el momento en el que me dispuse a comenzar con el primer borrador, reconozco que me fui sintiendo cada vez más relajada e ilusionada. Poco a poco iba percibiendo el tema de la Nefropatia Inducida por Contraste más mío, más comprensible y eso me impulsaba a seguir trabajando cada vez con más entusiasmo. Es cierto que durante los primeros días, en el verano de 5º, me resultaba difícil entender los resultados y conclusiones de los artículos, saber interpretar los valores de cada cálculo... Esto me llevó a repasar los conceptos de Epidemiología vistos en 3º de carrera así como los de Valoración de la Evidencia Científica cursada en 4º curso. Con ello, también conté con el apoyo de la Dra. Sayon quien supo resolver muchas de mis dudas, y finalmente la asignatura de Medicina Preventiva cursada este año (2014-2015) a través de la cual he tenido la ocasión de adquirir múltiples conocimientos nuevos así como de adoptar una visión más crítica y científica para la lectura de estos artículos.

No obstante y por otro lado, he de reconocer que la temática de este trabajo no me ha

resultado fácil ya que he tenido problemas en relación con la bibliografía científica, por no disponer de muchos estudios que respondieran a mis objetivos y tuvieran la suficiente relevancia científica. De hecho, se han tenido que incluir estudios observacionales y en su

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mayoría retrospectivos, por no disponer de estudios prospectivos controlados que analicen en concreto los factores de riesgo, incidencia y pronóstico de la Nefropatía Inducida por Contraste. A título de ejemplo, me ha ocurrido en varias ocasiones que el artículo encontrado trataba sobre el daño renal sin cumplir propiamente los criterios de NIC, o por el contrario, describía los efectos del contraste yodado en técnicas distintas a la coronariografía estudiada en este trabajo. De hecho, es posible que parte de la morbimortalidad atribuida a la NIC en la literatura sea debida a otra etiología no valorada. Por otro lado, una vez seleccionados los estudios y tras analizar sus datos, nos dimos cuenta de que no todos aportaban la misma información. Un ejemplo sería el objetivo 1 en el cual Hossein et al. no hablan del pronóstico tras el desarrollo de NIC por lo que no muestran datos para comparar este apartado con los otros artículos que sí lo hacen. Del mismo modo, algo similar ocurre con el objetivo 3 para el cual se ha tenido que modificar el título ya que la mayoría de las guías clínicas no versan específicamente sobre la prevención de NIC en coronariografías sino en cualquier tipo de procedimiento con contraste yodado. Sin embargo, esto ha podido solventarse al razonar cuáles eran las medidas que podían aplicarse a las coronariografías. Estos problemas aquí descritos tienen especial relevancia ya que la calidad y validez de las conclusiones de una revisión bibliográfica dependen no sólo del método aplicado sino también del tipo de estudios incluidos, de sus características metodológicas, así como de los resultados obtenidos, descritos y analizados en éstos. Este es otro de los motivos por los cuales se decidió realizar una revisión bibliográfica en vez de una sistemática. Por último, la evaluación crítica ha sido realizada por un único evaluador, a pesar de ser más eficaz para la correcta realización de una revisión bibliográfica que sean dos evaluadores independientes, incluso recurriendo a un tercer evaluador independiente en caso de necesidad. En este sentido, es de suma relevancia el esfuerzo del evaluador para prevenir la introducción de posibles sesgos que puedan afectar a la interpretación y conclusiones de la revisión. Entre otros, la posibilidad de identificar la totalidad de estudios de interés, obtener todos los datos relevantes, usar métodos adecuados para la búsqueda, recolección y extracción de los datos, análisis, etc. Para tratar de solventar esta limitación se ha seguido un proceso riguroso de búsqueda bibliográfica y de extracción de datos (ver Anexo III).

A pesar de todo, y centrándome ya más en el resultado del trabajo, estimo que es muy

satisfactorio a pesar sus limitaciones. Creo sinceramente que se han cumplido los objetivos fijados de antemano y que las limitaciones han podido solventarse. En lo que a mí respecta, la realización de este proyecto me ha resultado muy enriquecedora, me ha ayudado no sólo a repasar y afianzar conocimientos de algunas asignaturas de la carrera, entre las cuales por supuesto destaca la Nefrología, sino que también me ha brindado la oportunidad de formarme en el ámbito profesional, acercándome y sintiendo más de cerca la Medicina Basada en la Evidencia. Para finalizar y recalcando el tema de la Nefropatía inducida por Contraste, opino que en esta revisión queda reflejada la disparidad de opiniones existentes aún hoy día tanto en su definición como en su prevención e incluso en el tratamiento. Precisamente, los problemas encontrados en la realización de este trabajo (calidad de los estudios, heterogeneidad…) denotan el largo camino que aún queda por recorrer en el ámbito de la prevención de la NIC en pacientes sometidos a coronariografías, y este proyecto deja la puerta abierta a nuevas investigaciones. Resulta necesaria la realización de estudios en series más amplias, comparables y controlados, para tratar de aunar las conclusiones y sentar las bases sobre un tema de gravedad que comienza a ganar terreno.

39

6.1. Propuestas de mejora Tras haber relatado mi experiencia una vez concluida la realización de este trabajo, me gustaría enumerar algunas propuestas de mejora con el fin de optimizar esta asignatura “Trabajo Fin de Grado” y sacar el máximo provecho de la misma. En primer lugar, estimo que está muy bien ubicada a lo largo del curso de 6º de Medicina puesto que el alumno cuenta ya con conocimientos en el ámbito de Bioestadística, Epidemiología, Valoración de la Evidencia Científica y Medicina Preventiva que le permiten no sólo agilizar la tarea sino que además son indispensables para ello. No obstante, a pesar de la introducción que se llevó a cabo durante el segundo semestre de 5º, pasan demasiados meses hasta la exposición del proyecto en los cuales cada uno va trabajando por su cuenta sin saber realmente si está enfocando adecuadamente los primeros pasos ya que no se vuelve a hablar del tema hasta semanas antes de la presentación. Por ello y bajo mi punto de vista, considero que sería una buena idea fijar una fecha desde que se decide el título del trabajo hasta que se entrega, para preparar un borrador inicial. Esta medida permitiría empezar a ver las posibles dificultades del proyecto, permitiendo hacerles frente y tomar las medidas que se estimen oportunas. Puede ocurrir que se deba cambiar el tema o el tipo de estudio, motivo por el cual considero que, llegado tal caso, debería existir la posibilidad de reenviar una propuesta de título para obtener o no su aprobación. Claro está que todo tiene un límite y no sería eficiente permitir tal acto un número ilimitado de veces, pero hacerlo una vez, siempre y cuando se haya obligado a la realización de un borrador previo, sería de gran ayuda para situarse en el trabajo y darse cuenta de si la posición es o no la adecuada. Además, considero que esta medida tendría también un impacto positivo en los tutores de los Trabajos de Fin de Grado al otorgarles más tiempo para analizar las propuestas, evitando ocupar su tiempo apresuradamente las semanas previas a la exposición.

En segundo lugar, me gustaría usar mi experiencia como una propuesta de mejora. Tal y como he explicado anteriormente, en mi caso, afortunadamente para mi, fue mi asesora la Dra. Rosina Zarauza quien me aconsejó a la Dra. Nuria García Fernández como directora de este Trabajo Fin de Grado. Soy consciente de que los asesores no tienen por qué recomendar ni el tema ni el tutor, ya que de hecho, pueden ser ellos mismos. Sin embargo, el asesor es una pieza clave en la Universidad de Navarra que promueve la relación asesor-alumno creando no tanto una figura autoritaria sino más bien un apoyo, un contacto a lo largo de la carrera. Por este motivo se plantea la siguiente propuesta: para aquellos casos en los cuales el propio asesor no pueda encargarse de dirigir el Trabajo Fin de Grado o conozca de algún colega de confianza que trate alguno de los temas de interés del alumno, debería ser él quien le recomendase un tutor determinado. La realización del Trabajo Fin de Grado es un proceso largo en el cual surgen problemas, momentos de ansiedad o dudas y es necesario tener a alguien de confianza con quien contar y con el cual encajar. Volviendo a mi situación, mi asesora la Dra. Zarauza quien me conoce desde hace años me recomendó a la Dra Nuria García Fernández porque sabía que estaría dispuesta a ayudarme con un tema de mi interés pero sobre todo, por ser alguien con quien iba a encajar. En efecto, así ha sido. El Trabajo Fin de Grado es tarea del alumno pero “saber que está en buenas manos” es un punto muy a su favor.

40

VI. BIBLIOGRAFÍA

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41

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42

ANEXO I

Figura 1. Plantilla de extracción de datos

Título: Autor Principal: Año de publicación:

Tipo de estudio:

PICO: P: I: C: O:

Sesgos y limitaciones:

Inclusión: SÍ NO Motivo:

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ANEXO II

Tabla 1. PRISMA. Recomendaciones para publicación de REVISIONES SISTEMÁTICAS o METAANÁLISIS

Sección/Tema Recomendación

TÍTULO

Título 1 Identificar el trabajo como una revisión sistemática, un metaanálisis o ambos.

RESUMEN

Resumen estructurado 2

Proporcionar un resumen estructurado que incluya (en caso necesario): antecedentes, objetivos, fuentes de datos; participantes y criterios de elegibilidad para el estudio, intervenciones, evaluación del estudio y síntesis de los métodos, resultados, limitaciones, conclusiones e implicaciones de los principales hallazgos. Número de registro de la revisión sistemática.

INTRODUCCIÓN

Justificación 3

Describir la justificación para la revisión en el contexto de cuál es el conocimiento actual.

Objetivos 4 Proporcionar una declaración explícita de las cuestiones que se abordan con referencia a los participantes, intervenciones, comparaciones resultados y diseño del estudio (PICOS).

MÉTODOS

Protocolo y registro 5

I

Indique si existe un protocolo de revisión, si es accesible y dónde y, en su caso, proporcionar la información de registro, incluyendo el número de registro.

Criterios de elegibilidad 6 Especifique las características del estudio (es decir, PICOS, la duración del seguimiento) y las características del informe utilizados como criterios de elegibilidad.

44

Fuentes de información 7 Describa todas las fuentes de información en la búsqueda y la fecha última búsqueda.

Búsqueda 8

Presente la estrategia de búsqueda electrónica completa para al menos una base de datos, incluyendo cualquier límite empleado, de manera que pudiera ser reproducida.

Selección de estudios 9 Establezca el proceso de selección de los estudios incluidos en la revisión sistemática o el metaanálisis (es decir, cribado, elegibilidad.

Proceso de recogida de datos 10 Describa el método de extracción de datos desde los estudios y los procesos para obtener y confirmar los datos de las investigaciones.

Datos 11 Enumere y defina todas las variables para las cuales se buscaron los datos (es decir, PICOS, fuentes de financiación), y cualquier asunción o simplificación efectuada.

Riesgo de sesgos en los estudios individuales 12 Describa los métodos utilizados para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios individuales (incluida la especificación de si esto se hizo en los estudios o a nivel de los

resultados), y cómo esta información será utilizada en cualquier síntesis de los datos.

13 Indique las principales medidas de resumen (es decir, la relación de riesgo, diferencia entre las medias).

Síntesis de los resultados 14 Describa los métodos de manejo de datos y la combinación de los resultados de los estudios, en su caso, incluidas las medidas de consistencia (es decir, I2

) para cada meta-análisis.

Riesgo de sesgos a través de los estudios

15

Especifique cualquier evaluación del riesgo de sesgo que pueda afectar a la evidencia acumulada (es decir, sesgos de publicación, informes selectivos dentro de los estudios).

Análisis adicionales 16 Describa los métodos de análisis adicionales (esto es, análisis de sensibilidad o de subgrupos, meta-regresión), si se hicieran, indicando que fueron pre-especificados.

RESULTADOS

Selección de estudios 17

Proporcione el número de estudios examinados, aquellos en los que se evaluó la elegibilidad, y los que se incluyeron en la revisión, con las razones para las exclusiones en cada etapa, idealmente, proporcionando un diagrama de flujo.

Características de los estudios 18

Para cada estudio, presente las características por las que se extrajeron los datos (por ejemplo, el tamaño del estudio, PICOS, periodo de seguimiento) y proporcione las citas.

Medidas de resumen

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Riesgo de sesgo dentro de los estudios 19

Presente los datos sobre el riesgo de sesgo de cada estudio, y, si dispone de ello, cualquier resultado de la evolución de nivel (ver tema 12).

Resultados de los estudios individuales 20 Para todos los resultados considerados (beneficios o daños) presente, para cada estudio: (a) los datos simples de resumen para cada grupo de intervención (b) las estimaciones del efecto y los intervalos de confianza, a ser posible mediante un forest Plot.

Síntesis de los resultados 21

Presente los resultados de cada metaanálisis realizado, incluyendo los intervalos de confianza y las medidas de consistencia.

Riesgo de sesgos a través de los estudios

22

Presente los resultados de cualquier evaluación del riesgo de sesgo en los estudios (ver tema 15).

Análisis adicionales 23 Proporcione de los resultados de los análisis adicionales, si se realizaron: sensibilidad o análisis por subgrupos, meta-regresión

DISCUSIÓN

Resumen de evidencia 24

Resuma los principales hallazgos y la fuerza de la evidencia para cada resultado principal; considerar su pertinencia para grupos clave (es decir, los proveedores de salud, usuarios, y encargados de formular políticas).

Limitaciones 25

Discuta las limitaciones del estudio y de los resultados (por ejemplo, el riesgo de sesgo), y a nivel de la revisión (es decir, recuperación incompleta de investigaciones identificadas, sesgos de comunicación).

Conclusiones 26 Proporcionar una interpretación general de los resultados en el contexto de otra evidencia, y las implicaciones para futuras investigaciones.

FINANCIACIÓN

Financiación 27 Describa las fuentes de financiación de la revisión sistemática y otros apoyos (por ejemplo, suministro de datos); función de los financiadores en la revisión sistemática.

46

ANEXO III

El SYNTAX SCORE surge del estudio SYNTAX (Synergy between PCI with Taxus and cardiac surgery) que fue diseñado como un ensayo clínico controlado aleatorizado y prospectivo incluyendo a pacientes con lesiones de 3 vasos, lesiones del tronco o ambos. El objetivo de este estudio era demostrar la no inferioridad del tratamiento percutáneo vs cirugía. Se inició en 2009 llevándose a cabo en 85 centros, siendo 62 europeos y 23 de EEUU. Actualmente se han seguido publicando conclusiones del estudio SYNTAX [39]. Este score de riesgo permite medir la severidad y complejidad de la enfermedad arterial coronaria para determinar la técnica de revascularización coronaria más adecuada en cada caso.

3.1 Variables empleadas en el SYNTAX SCORE angiográfico Dominancia coronaria (izquierda vs derecha) Número de lesiones de más de 50% de estenosis (en arterias de más de 2 mm de diámetro) Segmentos comprometidos y aspecto de las lesiones Características angiográficas en el caso de obstrucciones totales crónicas Lesión(es) de trifurcación Lesión(es) de bifurcación y su clasificación y angulación Lesiones aorto-ostiales Tortuosidad severa Longitud de las lesiones Severidad de calcificación coronaria Presencia de coágulo Ateroma coronario difuso o calibre de vasos fino

El cálculo de este SCORE angiográfico es complejo y requiere de unos conocimientos específicos,

por ello se han incluido únicamente los parámetros del mismo y no la puntación asignada para cada categoría. De hecho, actualmente existen calculadoras disponibles que agilizan la tarea en la práctica clínica diaria [40].

3.2 Variables empleadas en el SYNTAX SCORE clínico

El SYNTAX SCORE clínico (SYNTAX SCORE II) fue desarrollado aplicando un modelo de regresión

proporcional de COX a los resultados del ensayo clínico SYNTAX. La Tabla 2. muestra los parámetros empleados así como la Hazard Ratio (HR) de mortalidad a los 4 años para la Cirugía de Revascularización Miocárdica (CRM) y para el Intervencionismo Coronario Percutáneo (ICP).

Tabla 2. SYNTAX SCORE clínico (Parte 1ª)

Mortalidad a 4 años CRM (HR)

Mortalidad a 4 años ICP (HR)

SYNTAX score angiográfico (por cada 10 puntos)

0,97; IC 95% 0,79–1,18

1,27; IC 95% 1,08–1,50

Edad (por cada 10 años) 1,88; IC 95% 1,34–2,64

1,29; IC 95% 0,97–1,71

Aclaramiento de creatinina (por cada 10 mL/min)

0,91 ; IC 95% 0,77–1,07

0,82; IC 95%0,72–0,93

FEV1 (por cada 10%)

0,84; IC 95% 0,61–1,16

0,56; IC 95% 0,43–0,73

47

Tabla 2. SYNTAX SCORE clínico (Parte 2ª)

FEV1: Volumen Espiratorio Máximo en el primer segundo

Hoy en día, el SYNTAX SCORE está aprobado para predecir la incidencia de eventos mayores cardio y cerebrovasculares postoperatorios (MACCE). De hecho, la capacidad predictiva de MACCE es superior en el SYNTAX SCORE clínico que en SYNTAX SCORE angiográfico (ROC 0.716 vs. 0.612 respectivamente).

3.3 Valoración de las alternativas terapéuticas CIRUGÍA (CRM): mayor durabilidad de los resultados en los primeros años al no sufrir reestenosis

aunque con el paso del tiempo entra en juego el riesgo de oclusión de los bypass por ateroesclerosis acelerada (60%) a 10 años además de riesgos quirúrgicos como apoplejía (2-3%) o infecciones.

ANGIOPLASTIA (ICP): menos invasiva, recuperación casi inmediata y sin complicaciones quirúrgicas

o riesgos de anestesia. Sin embargo, trombosis y reestenosis del stent. La trombosis es una oclusión súbita del stent que

puede ocurrir en el 0,5-2% de los casos. La reestenosis es la recurrencia de una obstrucción dentro de la malla implantada a consecuencia del crecimiento de una cicatriz durante los primeros 3 a 9 meses después de implantada, y más común en diabéticos y en obstrucciones largas o de calibre fino [34].

3.4 Factores a considerar

De todos los estudios ya publicados del SYNTAX, comparando la revascularización percutánea con

la cirugía, se han extraído algunas reflexiones: a) SYNTAX SCORE angiográfico bajo (<23 puntos): se favorece la angioplastia por menor riesgo y resultados a largo plazo similares a los de la cirugía.

b) SYNTAX SCORE intermedio (23-32 puntos): se favorece la cirugía en especial si el paciente es diabético o cuando hay compromiso del segmento proximal de la coronaria anterior descendente.

c) SYNTAX SCORE alto (>32 puntos): se favorece la cirugía ya que en estos casos de alta complejidad tiene mejor supervivencia a largo plazo.

Mortalidad a 4 años CRM (HR)

Mortalidad a 4 años ICP (HR)

Enfermedad vascular periférica

2,79 ; IC 95% 1,66–4,71

2,79 ; IC 95% 1,72–4,53

Tronco no protegido

1,47; IC 95% 0,93–2,34

0,82; IC 95% 0,54–1,23

Sexo femenino

0,59 ; IC 95% 0,32–1,10

1,70; IC 95% 1,11–2,60

EPOC

2,84; IC 95% 1, 64–4,90

1, 35; IC 95% 0,74–2,47

48

ANEXO IV Figura 1. Protocolo de medidas de prevención de NIC en pacientes sometidos a coronariografías. Clínica Mayo, Jacksonville, FLORIDA

Screening de riesgo de NIC¿A quién? A todos los pacientes >40 años; <40 años si tienen factores de riesgo1

¿Cuándo? Pacientes extrahospitalarios: 24 horas pre procedimiento; Intrahospitalarios: 1 mes pre procedimiento¿Cómo? eGFR derivado de la SCr (fórmula MDRD); CrCl derivado de la SCr (fórmula de Cockroft-Gault)

Muy alto riesgoeGFR <30mL/min/1,73 m 2

Consultar con el nefrólogo

Si se prevee iniciar diálisis en los 6 meses posteriores: manejo como en un paciente de

muy alto riesgo2

Hidratación i.v.:Suero salino al 0,9%, 1 mL/Kg/h mínimo 1- 3h

pre y continuar 6h post coronariografía

Medicación profiláctica opcional: NAC dosis recomendada

1200 mg vía oral3

Medio de contraste iso-osmolar (iodixanol)Mínimo volumen posibleGadolinio contraindicado4

Ingreso ≥ 24 horas para permitir hidratación post-procedimiento

En riesgoeGFR ≤60 min/1,73 m 2

Hidratación i.v.:Suero salino al 0,9% 1mL/Kg/h, 12h pre coronariografía y continuar 3-6 h post

coronariografiaUrgencias: 3mL/kg/h, mínimo 1h pre y

1mL/Kg/h 3 6h post coronariografía

Medicación profiláctica opcional: NAC dosis recomendada

1200 mg vía oral

Medio de contraste iso-osmolar (iodixanol)

STOP fármacos nefrotóxicos:STOP AINES 24h pre coronariografía y

mantener 24h post coronariografíaSTOP Metformina

Bajo riesgoeGFR>60 min/1,73 m 2

Considerar hidratación i.v.

Ninguna medida preventiva recomendada

Medio de contraste iso-osmolar o de baja osmolaridad

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eGFR: Filtrado Glormerular Estimado; SCr: Creatinina Plasmática; ClCr: Aclaramiento de creatinina; MDRD: fórmula de Modificación de la Dieta en la Enfermedad Renal; i.v.: intravenoso; NAC: N-Acetilcisteína

En este último anexo he querido incluir el protocolo de medidas preventivas de NIC que emplean en la Clínica Mayo de Jacksonville (Florida, EEUU) para pacientes sometidos a coronariografías. A lo largo del mes de julio de 2014 tuve la ocasión de rotar en el Servicio de Medicina Interna de este hospital. He de admitir que estando allí quise sacar el máximo rendimiento de mi estancia no sólo en el ámbito académico y de conocimientos médicos generales sino también en lo referente a este Trabajo Fin de Grado. Por ello, traté de ponerme en contacto con el Departamento de Nefrología para aprender acerca de su funcionamiento así como para comentar mi proyecto y comparar y contrastar el abordaje de estos pacientes. Gracias a ello y en especial al tiempo y dedicación del Dr. N. Aslam (Departamento de Nefrología, Clínica Mayo de Jacskonville) he podido configurar el protocolo ilustrado en la figura 1. A continuación detallo algunas aclaraciones del mismo.

1 En la Clínica Mayo emplean la aplicación Qx Calculate, disponible para dispositivos móviles, como score de riesgo de NIC. Esta herramienta puede usarse para todas las especialidades médicas. La sección de Nefrología, se divide en varios subapartados entre los cuales se encuentran el daño renal agudo, pero también la hemodiálisis las glomerulonefritis o el trasplante renal entre otros. A continuación se muestran algunas imágenes de los pasos a seguir en el cálculo del riesgo de cada paciente para desarrollar NIC tras una coronariografía. Los parámetros empleados en el RISK SCORE han sido tomados del estudio de Mehran et al [13] y la definición de NIC se corresponde con la de la European Society of Urogenital Radiology (ESUR): un aumento relativo (≥ 25%) ó absoluto (>0,5mg/dL) de la creatinina plasmática respecto al valor basal las primeras 24-48horas tras la administración del contraste en ausencia de otra etiología [17]. Figuras 2., 3. y 4. RISK SCORE de la aplicación Qx Calculate. Pasos a seguir.

2 No se recomienda el empleo de diálisis post procedimiento como método depurador de sustancias tóxicas (el contraste en este caso). Sin embargo destacaremos dos aspectos en relación con la diálisis. Si el paciente va a ser sometido a diálisis deberá considerarse como un paciente de alto riesgo puesto que su función renal está muy dañada, requiriendo terapia renal sustitutiva. No obstante, en caso de que el paciente ya se encuentre en diálisis será considerado como de bajo riesgo puesto que el riñón ya no actúa y podemos controlar la depuración de sustancias tóxicas de modo automatizado. Sin embargo, si el sujeto comienza a acumular volumen, o presenta una insuficiencia cardiaca congestiva, será necesario recurrir a la diálisis inmediata post intervencionismo.

3 A decir verdad no está demostrado unánimemente el efecto beneficioso de la administración

de N- Acetilcisteína (NAC), pero sí que está claro que no es perjudicial. Por ello puede ser empleado como medida preventiva en pacientes de alto riesgo según el criterio del profesional.

4 El Gadolinio se propone como una alternativa al contraste yodado puesto que no produce

NIC. Se trata de un medio de contraste seguro en casos de eGFR entre 30 y 60 mL/min/1,73 2 incluso con dosis elevadas del mismo. A pesar de ello, la complicación más temida de este medio es la FibrosiS Sistémica Nefrogénica que puede ocurrir cuando el eGFR < 30 mL/min/1,73 m2.

50

No obstante y tal y como se ha mencionado anteriormente en este trabajo, el Gadolinio no es útil para las coronariografías convencionales. Podrá tener su interés en la cardiorresonancia, posiblemente la técnica diagnóstica que constituirá el futuro de la Cardiología.

Además de las medidas aquí recogidas, el protocolo de la Clínica Mayo, al igual que el resto de

guías clínicas internacionales, recomienda espaciar al menos 48-72 horas los procedimientos con contraste yodado cuando el paciente deba someterse a varios.

Finalmente y como novedad, los profesionales de esta institución ponen énfasis en el empleo de estatinas a dosis altas como medida profiláctica farmacológica con mejor evidencia científica demostrada debido a sus efectos antioxidantes y antiinflamatorios entre otros. Por un lado, para los pacientes que ya están en tratamiento con estatinas recomiendan mantener la medicación antes de la coronariografía. Por otro lado, para el resto de pacientes proponen iniciar este tratamiento farmacológico a dosis altas 1 día antes de la intervención.

ANEXO V

Niveles de evidencia y grados de recomendación empleados en por las Japanese Circulation Society Guidelines [21]. Nivel de evidencia Nivel I : Datos obtenidos de revisiones sistemáticas o metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados Nivel II: Datos obtenidos de al menos un ensayo comparativo aleatorizado Nivel III: Datos obtenidos de ensayos comparativos no aleatorizados Nivel IVa: Estudios de cohortes Nivel IVb: Estudios de casos y controles o estudios transversales Nivel V: Case reports, series de casos Nivel VI: Opiniones de comités especiales o especialistas sin basarse en datos de pacientes Grado de recomendación Grado A: Un tratamiento o intervención son recomendados con evidencia científica robusta Grado B: Un tratamiento o intervención son sugeridos basándose en evidencia científica Grado C1: Un tratamiento o intervención podrían ser considerados a pesar de que no hay evidencia científica disponible Grado C2: Un tratamiento o intervención podrían no ser considerados por la falta de disponibilidad de evidencia científica Grado D: Un tratamiento o intervención no son recomendados porque la evidencia científica indica la ineficacia o el daño de los mismos

Revisión actualizada de la prevención de la Nefropatía Inducida por contraste en los...

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