REVISIÓN DE COMPONENTE

FEMORAL

Dr. Octavio Caso de la Parra R4

Asesores:

Dr. Arnoldo Abrego Treviño

Dr. Tomas Ramos Morales

INTRODUCCIÓN

A pesar del éxito obtenido

con la mayoría de las

prótesis de cadera

primarias, factores

relacionados con la vida

media de los implantes y

una población mas activa y

mas joven han conducido a

un aumento significativo en

el numero de prótesis de

revisión de cadera.

EPIDEMIOLOGIA

Primary and Revision TJA Procedures Performed in the US

0

500000

1000000

1500000

2000000

2500000

2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030

Year

Nu

mb

er

of

Pro

ced

ure

s

Primary TJA

Revision TJA

Projections*

INTRODUCCIÓN

Cirugía de revisión

Se enfrentan retos

Preoperatorios

Transoperatorios

Postoperatorios

Planeación

preoperatoria es crucial

para obtener un buen

resultado.

VALORACIÓN PREOPERATORIA

Realizar una Historia clínica detallada

Interrogar sobre enfermedades

Procedimientos dentales recientes

Evaluar el patrón de la marcha.

Interrogar específicamente sobre el dolor:

Hora del día

En reposo

Al inicio de actividades

Acompañado de sudores nocturnos

VALORACIÓN PREOPERATORIA

DOLOR

Diagnostico diferencial

Identificar la causa para poder ofrecer tratamiento.

Dolor sobre el trocánter mayor es frecuentemente encontrado en bursitis trocantérica. Dolor manejado con

infiltración de anestésico local

Dolor en cara posterior de muslo Descartar problemas

lumbares

Interrogar sobre dolor en espalda baja

VALORACIÓN PREOPERATORIA

Dolor en cara anterior de muslo o en rodilla

Sospechar aflojamiento de componente femoral

Dolor de inicio

Sensación de inestabilidad

Acortamiento de extremidad

Rotación externa de extremidad

Infección oculta siempre debe ser considerada como causa de dolor en cadera posterior a RTC

VALORACIÓN PREOPERATORIA

Dolor en cara anterior de muslo o en rodilla

Sospechar aflojamiento de componente femoral

Dolor de inicio

Sensación de inestabilidad

Acortamiento de extremidad

Rotación externa de extremidad

Infección oculta siempre debe ser considerada como causa de dolor en cadera posterior a RTC

INDICACIONES QUIRÚRGICAS

Aflojamiento aséptico

Osteólisis femoral progresiva

Aflojamiento séptico

Luxación recurrente de prótesis primaria con mala

posición de componentes o un offset inadecuado.

DOLOR

ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS

AP de pelvis

AP y lateral de la cadera afectada

Valorar en las mismas la interfase entre el implante,

cemento y hueso

Comparar las radiografías con unas previas

Valorar migración de componentes

Osteolisis progresiva

Desgaste de polietileno

Falla del cemento

Fractura

Radiolucencia circunferencial entre el implante y el cemento.

Fractura del Vástago

ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS

AP de pelvis

AP y lateral de la cadera afectada

Valorar en las mismas la interfase entre el implante,

cemento y hueso

Comparar las radiografías con unas previas

Valorar migración de componentes

Osteolisis progresiva

Desgaste de polietileno

Falla del cemento

Fractura

Radiolucencia circunferencial entre el implante y el cemento.

Fractura del Vástago

ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS

AP de pelvis

AP y lateral de la cadera afectada

Valorar en las mismas la interfase entre el implante,

cemento y hueso

Comparar las radiografías con unas previas

Valorar migración de componentes

Osteólisis progresiva

Desgaste de polietileno

Falla del cemento

Fractura

Radiolucencia circunferencial entre el implante y el cemento.

Fractura del Vástago

ESTABILIDAD RADIOGRÁFICA

Tres tipos1. Fijación de integración ósea

Ausencia de migración

Ausencia de líneas radiolúcidas alrededor

Ausencia de hipertrofia endóstica

No formación pedestal

2. Fijación estable fibrosa

Mínima o no migración

Línea reactiva no progresiva (1-1.5mm)

Pedestal variable

Artófia mínima proximal o no

ESTABILIDAD RADIOGRÁFICA

Tres tipos3. Fijación inestable

Migración progresiva

Inestabilidad rotatoria

Componente en varo

Línea esclerótica progresiva divergente

Hipertrofia del área proximal

CLASIFICACIÓN DE A.A.O.S.

TIPO DEFECTO

Tipo I Deficiencias segmentarías

A Proximal

B Intercalar

C Trocánter mayor

Tipo II Deficiencias cavitarias

A Esponjoso

B Cortical

CLASIFICACIÓN DE A.A.O.S.

TIPO DEFECTO

Tipo III Deficiencias combinadas

Tipo IV Mala alineación

A Rotacional

B Angular

Tipo V Estenosis femoral

Tipo VI Discontinuidad femoral

CLASIFICACIÓN DE PAPROSKY

DEFECTO PÉRDIDA METAFISIS DIÁFISIS

Tipo I

Mínima perdida de

hueso esponjoso

metafisiario

Intacta Intacta

Tipo II

Pérdida extensa de hueso

esponjoso metafisiario y

diáfisis intacta

Extensa Intacta

Tipo IIIA

Metáfisis severamente

dañada y no soporta

carga

Severamente Dañada>4 cm de Istmo

Tipo IIIB

Metáfisis severamente

dañada y no soporta

carga Severamente Dañada<4 cm de Istmo

Tipo IVPérdida extensa

a región subtrocantéricaMuy Extenso daño

Dañada y con

ensanchamiento de canal.

Istmo no soporta carga

Defecto Femoral

Soporte metafisiario?

Tipo I

• Vástago Cementado

• Vástago Cubierta porosa proximal

• Vástago cubierta porosa extensa 6”

Perdida Hueso Istmo

Tipo II

•Vástago cubierta porosa extensa 6”

•Vástago cementado largo

•Prótesis Modular proximal

> 4 cm Istmo

Tipo IIIA Soporte Diafisiario

Tipo IIIB Tipo IV

•Vástago cubierta porosa extensa 8”

•Prótesis modular distal

•Impacto aloinjerto

•Vástago cubierta porosa extensa 10”

•Impacto aloinjerto

•Prótesis modular distal

•Aloprotesis

•Prótesis Modular distal

•Endoprotesis femoral total

OBJETIVO

Prótesis primaria y revisión

Lograr estabilidad inmediata

Restaurar función biomecánica de la cadera

Corrigiendo offset

Discrepancia de longitud

Restaurar integridad acetabular y femoral

Crear rangos normales de movimiento de la cadera

NO DOLOROSO

PLANEACIÓN PREOPERATORIA

Plantillas Todos las medidas y longitudes de las prótesis

Prótesis con reemplazo de calcar

Curvas y rectas

Abordaje posterolateral o el mejor para el cirujano.

Nivel de la Osteotomía

Mínimo de 4cms de el canal distal es requerido

Remoción de prótesis, aclarado el canal retiro tapón

Inicio de rimado AML cilíndricas .5 inicio 7mm

Reemplazo de calcar o longitud de cuello

Mantener ante versión

Se puede aplicar alambrado profiláctico o Struts

PRÓTESIS CEMENTADA

Resultados no

satisfactorios a largo

plazo

Indicaciones precisas

Técnica de cementado

INDICACIONES

Es necesaria

Sépsis

Falla Mecánica

FRACTURA

PERDIDA ASEPTICA

OSTEOLISIS

PERFORACION DEL CANAL

REVISIÓN DE COMPONENTE FEMORAL

Prótesis no cementada porosa

Mayor problema en revisión es perdida ósea fémur proximal

Incrementa la dificultad de uso de prótesis porosa proximal

Necesidad de prótesis cubierta extensa para la fijación rígida y adecuada integración en la porción integra de la diáfisis

PRÓTESIS POROSA EXTENSA

1977 Utilizo una prótesis modificada

de Austin-Moore

Vástago recto

Componente femoral poroso hecha de cobalto-cromo

Se inicio con poros de 100 luego a 250microm

Con porosidad hasta el 80% del vástago

Medidas de 205-250mm de longitud

PRÓTESIS POROSA EXTENSA

Revisión de prótesis con pedida ósea proximal

Uso de prótesis compuesta

Uso de empaquetamiento óseo

Utilizando cemento

Utilizando struts

Para evitar el uso de injerto, la prótesis puede ser soportada por el resto del hueso

Entonces se puede lograr la estabilidad axial, la estabilidad rotacional es mas difícil de lograr

Inestabilidad reportado 1%

INDICACIONES

Pueden ser usadas en grandes defectos proximales.

En los ancianos con osteoporosis es donde hay mas falla

Osteotomías como la de Wagner

Fracturas peri protésicas

RIESGOS DE LAS PRÓTESIS

La carga de estrés (Stress Shielding) en la

prótesis es el de mayor importancia.

Mayores de 13.5mm

Cubierta porosa extensa

Clasificación en 4 grados de reabsorción ósea1. Únicamente la parte proximal del borde medial del corte

del cuello femoral es redondeado

2. Combinado con perdida de la densidad de cortical medial

3. Mas extensión de la perdida de densidad hacia diáfisis

4. Perdida de la densidad dentro de la diáfisis femoral

No se a demostrado que prótesis de

vástago poroso extenso sea la causa.

VÁSTAGO POROSO PROXIMAL

Indicaciones

Se utiliza en perdida

ósea grado I y II.

Podría usarse en tipo III

pero es mejor la prótesis

recubrimiento extenso.

No se usa en grado IV.

CONTRAINDICACIONES

Pacientes con

promedio de vida corto

Paciente con baja

actividad

Con marcada perdida

acetabular o femoral

El paciente no

deambula

Infección activa

PRÓTESIS MODULARES

MODULARIDAD

Articulaciones modulares

cabeza-cuello

Materiales cerámica-metal

Habilidad remoción de la cabeza

Evitar discrepancias de extremidades posterior haber colocado vástago

Reducir inventario y costos.

Algunas complicaciones en el ensamble de componentes

Disociación, fricción, liberación de partículas, y corrosión, fracturas.

Mínimas desventajas

TIPOS DE VÁSTAGOS

Cementada

No cementada

Press Fit

Mejor ajuste en hueso adecuado que uno osteoporótico, o dañado por revisión

Relación diámetro diáfisis-metáfisis Prótesis porosa completa

Prótesis Capa Hidroxiapatita

Prótesis titanio

Fijación proximal

TIPOS

TIPO DE IMPLANTE MODULAR

Modularidad distal Necesita que el vástago sea mas pequeño distal El canal es llenado al agregar un tubo o cartucho a la parte

distal del vástago

Modularidad medial Se encuentran a mitad de camino

Modularidad proximal Llene la parte distal y camisa proximal Cambio de versión Es usada en mal alineación rotacional

En luxación congénita Después de trauma Osteotomía

INDICACIONES

Generales Cuando la prótesis monolítica no se ajuste diafisiaria y

metafisiaria Deformidades angulares

Osteoartrosis avanzada DDC

Especificas Cambio de Versión Osteotomía femoral

Expansión Reducción Angular Rotacional Exposición Liberación femoral Acortamiento femoral

COMPLICACIONES

Liberación de partículas

AGREGADO DE HIDROXIAPATITA

Reparación y corrección de las defectos óseos

en la revisión son mandatorios

El uso de cubiertas de hidroxiapatita ha

obtenido excelentes resultados en prótesis

primarias

Se han visto resultados similares en prótesis

de revisión

Formado por el 40% proximal de cubierta HA

Son capaces de rellenar espacios de 1-2mm

La fijación puede ser obtenida entre la cubierta

HA y el área metafisiaria o diafisiaria

CUBIERTA DE HIDROXIAPATITA

Los osteoclastos actúan

remodelando hueso al actuar con

HA, y se estimulan los osteoblastos

para rellenar las lagunas con nuevo

hueso.

Adecuada viabilidad y

vascularización del fémur proximal

El injerto óseo mejora la estabilidad

mecánica y la calidad ósea

La integración es obtenida a los 3

meses

Se obtienen resultados favorables

clínicos y radiológicos

ALOINJERTOS MASIVOS Y STRUTS

Restaurar la integridad del hueso es parte importante de la

cirugía de revisión

Conocimiento de reparación y consolidación del hueso así

como inmunogenicidad

Lexer 1908 primer aloinjerto

Curtis 1959 congelado-inmunogenicidad

Mankin 1970,s tumores

Aloinjertos de RTR-r 1980,s

USO DE ALOINJERTOS EN CADERA

Inicio en los 90,s

Las mas comunes complicaciones eran Infecciones profundas 4 a 6%

No uniones del 7 al 19%

Luxaciones del 16 al 28 %

Buenos y excelentes resultados 45%

Factores de unión ósea Fijación protésica

Estabilidad de aloinjerto-huésped

El cementado tiene mejores resultadosCon mejor unión

Menos fracturas aloinjerto(picos de 2 y 3 años)

INDICACIONES Y PRINCIPIOS

Cuando no hay suficiente hueso femoral para revisión

Hay duda de la estabilidad para el soporte del vástago femoral

Struts tienen la ventaja de la viabilidad

Excelente para defectos regionales

El defecto regional mas común es

La del calcar medial, osteólisis y stress

Con el consecuente colapso en varo de la prótesis

DEFORMIDAD EN VARO

GRACIAS