Revista cuatrimestral Nº 1 2011 - sagg.org.ar · Nº 1 ·2011 ·3 Desde el pasado siglo, nuestro...

Revista especializada en la nutrición clínica del anciano

El anciano frágil

Revista cuatrimestral Nº 1 2011

Tema de divulgación 1Prevención de la fragilidad: anciano frágil y actividad física

Tema de divulgación 2Prevención de la fragilidad en el anciano: aspectos nutricionales

FORMACIÓN ACREDITADA

Tema de revisión clínicaEl anciano frágil

Caso clínicoFragilidad y dependencia en un anciano malnutrido


Tema de revisión clínicaEl anciano frágil 5BernardoLópezOblaré

Caso clínicoFragilidad y dependencia en un anciano malnutrido 15AnaFlujasJiménez


Tema de divulgación 1Prevención de la fragilidad: anciano frágil y actividad física ............................................................... 21CarmenCánovasPareja,AuroraMartínColmenero,SofíaSolsonaFernándezyFernandoChávezDiandera

Tema de divulgación 2Prevención de la fragilidad en el anciano: aspectos nutricionales ........................................................................................................................................................................... 27CarmenCánovasPareja,SusanaUlloaLevitySilviaFernándezDoblado

Editorial ............................................................................................................................................................................................................3AnaFlujasJiménez

Contenido



El anciano frágil


Tema de divulgación 1Prevención de la fragilidad: anciano frágil y actividad física

Tema de divulgación 2Prevención de la fragilidad en el anciano: aspectos nutricionales


Tema de revisión clínicaEl anciano frágil

Caso clínicoFragilidad y dependencia en un anciano malnutrido

Avda.RepúblicaArgentina,165,pral.1a.08023Barcelona

D.L.:B.44860-2010

Impresión:VanguardGràficS.A.

PATROCINADO POR

DIRECCIÓN EDITORIAL

Nº 1 · 2011 · 3

Desdeelpasadosiglo,nuestropaís,aligualqueelrestodelospaíses,hapresentadounenve-jecimientoprogresivodesupoblación.Estoesdebido,principalmente, aunaumento signifi-cativodelaesperanzadevidayaunadisminu-ciónimportantedelafecundidad,loquehacequelasprevisionesparaEspaña,encasodenomodificarselastendenciasactuales,sitúenporencimadel30%lapoblaciónmayorde65añosparaelaño2050,yquelapresenciadeperso-nas con edades extremas haya dejado de serunaexcepción.

Hablamosdeancianofrágilcuandonosencon-tramosfrenteaunapersonamayorquenece-sita ser cuidada por varias cosas. Padece en-fermedadescrónicasmuyevolucionadasycontendenciaaladiscapacidad.Además,puedete-ner trastornos de la marcha, caídas, ingresoshospitalarios repetidos, deterioro cognitivo...Muchasvecessetratadeviudosrecientes,per-sonasquevivensolas…yesefactorinfluyemu-choensusalud.Enrealidad,aestecolectivonoselepuedeponerunaedad,porqueunopue-deserfrágilalos65añosollegarhastalos90sinserlo.

Losdiferentesfactoresdefragilidadenelan-ciano podríamos resumirlos como se muestraenlatabla 1.

Eldeteriorocognitivoesunfactorsignificati-voderiesgodeancianofrágil.Lapresenciade

Editorial

undéficitcognitivo,porsímisma,puedeserun condicionante para la aparición de otrosfactores de riesgo de fragilidad en la perso-naanciana.

Pongamosunejemplo.

Anuestra residencia llegóMaría, una ancianacon90años,quehastamesesantesdesu in-gresocuidabaloshijosdesusnietosyayudabaenlastareasdelhogar.Hacíadosmesesquete-niapequeñosdespistes(seolvidabaelcaféen

tabla 1

Factores de riesgo de anciano frágil, según diferentes autores.

Factores médicos

Pluripatología.

Polimedicación.

Hospitalizaciónreciente.Reingresos.

Caídas.

Déficitssensoriales(auditivoy/ovisual).

Deteriorocognitivo.

Alteracionesafectivas:depresión,ansiedad.

Factores funcionales

DependenciaparaABVDyAIVD.

Factores sociodemográficos

Edad>80años.

Soportesocialdeficitario.

ABVD:actividadesbásicasdelavidadiaria.AIVD:actividadesinstrumentalesdelavidadiaria.

Editorial

4 ·

elfuego,perdíaamenudolasllavesdecasayinclusoalgúndíasedesorientóytuvoquepe-dirayudaparallegaracasa),perolafamilianoledabaimportancia,pensabanqueerancosasdelaedad.La acompañaba su hija Pepa, que tenía 70añosyyanopodíamás.Todoempezócuan-doMaríasecayóyserompióelfémur.Sume-moriaempeoró,empezóatomargrandescan-tidades de medicación, perdió el apetito, nopodíaquedarse solaencasaporel riesgodecaídasqueestosuponíay,además,lacuidado-raprincipal yano tenía fuerzasparahacersecargodeella.Losserviciossocialesvaloraronlasituaciónydecidieronqueelmejorrecursoerasu ingresoenuncentroyasísehizo.Vi-vióenelcentrohasta los101añosy suhijavinoaverlacadadíahastaelfinaldesusdías.

Maríaviviófelizysiempreestuvoacompaña-dadelossuyos,perodesgraciadamente,estonoessiempreasí…

En nuestra sociedad cada vez encontramosmásgentemayor,sola,conbajaspensionesdeviudedad,dejubilación...Vaganporlasgrandesciudades,buscancomidaenloscontenedores,a la salida de los supermercados y comen loquepueden,SOBREVIVEN.Aconsecuenciadelavidaquellevan,presentanvariaspatologías,quenosiempretratan,yalgunosdeellostie-nenundeteriorocognitivoquepasadesaper-cibidoparalagentedesualrededor,hastaqueésteyaestámuyevolucionado.Porésteymuchosotrosmotivoshemosdeci-didotratarestetemaconatenciónenelprimernúmerodeestarevista.

Ana Flujas Jiménez

Nº 1 · Enero de 2011 · 5

Los contenidos de este sección de la revista cuentan con la acreditación del Consejo Catalán de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias y de la Comisión de Formación Continuada del Servicio Nacional de Salud, con 2,5 Créditos.

Los contenidos constan de 3 temas de revisión clínica y 3 casos clínicos, que se irán publicando en los tres números de la revista correspondiente al año 2011.

Para poder optar a los créditos concedidos en este programa, se publicará en el tercer número de la revista la prueba de evaluación correspondiente y se incluirá un impreso donde los médicos que lo deseen deberán transferir las respuestas y remitirlo mediante el sobre adjunto a Profármaco 2, para determinar el número de respuestas correctas. Para hacerse acreedor al correspondiente diploma acreditativo, será preciso responder correctamente al 80% de las preguntas formuladas.


Actividad acreditada por el Consejo Catalán de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias y la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud con 2,5 créditos

Tema de revisión clínica

El anciano frágil ................................................................................................................... 7Bernardo López Oblaré

Caso clínico

Fragilidad y dependencia en un anciano malnutrido .................................................................... 15Ana Flujas Jiménez

TEMA DE REVISIÓN CLÍNICA

Nº 1 · 2011 · 7

El anciano frágilBernardo López OblaréGeriatra. Consorcio Sociosanitario. Consell Insular de Menorca

IntroducciónCuando se me ofreció, de forma gentil y su-pongoqueinconsciente,elaborarestetemaderevisiónclínica, loprimeroque semeocurriópensarfue:¿porquéyosihaycompañerosmu-chomáspreparadosyconunalargahistoriadeinterés sobre el “anciano frágil”? Sigo sin res-ponderme.

Desde que recuerdo, al menos en los últimos20-25años,nohemosparadodepreguntarnossobre el anciano frágil. Primero como un seretéreo. Algo así como el sexo de los ángeles,peroengeriátrico.Después,comoalgoqueha-berlo,habíalo,peroquenoscostabamuchode-finiryseparardeotrosgruposdeinterésasis-tencial.Yfinalmente,pasadalafasecualitativa,lo tercero era cuantificar el tema y estudiarcuántasnuevasvariablesestabanasociadasaélycómomodificabasuevoluciónnatural.

Puesbien,ahíestamos.Comoesteartículoesunarevisión,voyaintentarorientarloprecisa-menteenordendecomplejidad.Además,des-delaredaccióndelaRevista,nocontentosconhabermetenidoentretenidoduranteelverano,semeindicóqueestetextoseríaleídoporpo-brespersonasinocentesdemúltiplesámbitos,desdeeldecompañerosenGeriatríaaprofe-sionalesdeEnfermeríaoFisioterapia.Conello,misintencionesinicialessedesvanecieron.Noera un artículo para Medicina Geriátrica, sinounartículodirigidoaprofesionalesconinterés

enlanutriciónextrahospitalariaylagerontologíaclínica.Paraaque-llosquequieranprofundizarmáseneltema,MEDLINEaportacadaañomásinformaciónentodaslasfacetasqueafectanalafragilidad.Enseptiembrede2010,labúsque-da con las palabras clave frailty yelderlydabanuntotalde1.499ar-tículos.Conestetrabajoespero,almenos,poderofreceruntextoen-tretenido y agradable. Algo distin-toalohabitual.ComosediríaenelCossío1,¡vaporustedes!

¿Anciano frágil?¿Qué es un anciano frágil? Gran pregunta.Costó bastante llegar a acuerdos en su res-puesta.Desdeelprincipiode los tiemposge-riátricos,másomenosdesdelosañossetenta,eraapreciableporlosclínicoslaexistenciadeunprogresivo,lento,avecescasiindetectabledeteriorofuncionalporencimadelos80años.Estedeterioroexistía,peronosehacíapatentesinosesumabaotroprocesoonoxaestresan-tequedesequilibraralasituación(SchneideryGuralkik1990;Strawbridgeet al,1992).

Elproceso,queparacolmosesituabaenun punto medio entre el ancianosaludable y activo y el pacien-te geriátrico, era enormemente

El anciano frágil

variable,tantoenintensidadcomoenelemen-tosdisfuncionales.Habíaancianosqueeranca-pacesdecasitodoyancianosqueeranmuchomenoscapaces.Yeso,sinllegaramanifestarunainvalidezfrancaniunapatologíainvalidante.

Nosencontrábamosancianos“exitosos”ensuvejez,yelpuntoopuesto,ancianos“noexito-sos”,frágiles.Vaya,quenohabíanprogresadoadecuadamenteparasuedad.Lafragilidad.Elconceptodenominadoenterminologíaingle-safrailty.Trasestegrupodeancianos,vendríanlospacientesgeriátricosygruposinstituciona-lizadosasistidos(Rockwood,20002).

Tanto frailtycomofrailfueronpo-bremente definidos. Desde elinicio,sehanutilizadodiversasaproximaciones:

• Elestadoindividualdelancianoenelqueseaprecianprocesosdegrancomplejidadyvul-nerabilidad, enfermedades de presentaciónatípica, deterioro cognitivo, afectivo y fun-cional, vulnerables a la yatrogenia, con pro-blemassocialesyeconómicos,asícomoaltoriesgodeinstitucionalización(NIH,1988).

• Elestadodereduccióndereservafisiológicadelancianoasociadaalincrementodelriesgodediscapacidad(Wagner,1992).

• Elestadofisiológicodeaumentodevulnera-bilidad a estresores, como resultado de unadisminuciónodisregulacióndelasreservasfi-siológicasquedificultanelmantenimientodelahomeostasis(Fried,20013).

Básicamentehaydoslíneasdeentendimientodelafragilidad.LadeBrocklehurst4,queinsis-teenlapérdidadelacapacidadcomolagranespadadeDamoclesquemantienealancianoenequilibriometaestable, y la líneadeBuch-ner5,quetieneunaaproximaciónmenospsico-socialymásbiológica.Eselequilibriointernodelorganismoelquepresentaelequilibriome-taestable.Ambosinterrelacionados.Ambosfa-cilitandounaaproximaciónpreclínicaquenospermitadetectarlafragilidadantesdequedé

lugaradiscapacidad.Yapartirdeahí,elsue-ñodetodosnosotros,conseguirfrenarore-vertirelprocesoparaquenolleguenuncaaladiscapacidad.Detectarparaintervenir.Intervenirparamantenerlaautonomía.

Y por cierto, ¿qué dice la Real Acade-mia de la Lengua sobre la palabra frá-gil? (¡esto loponen todos losartículos

sobrefragilidadynohepodidoresistirmeaponerlotambién!).

Puesloquetodospensáisqueesalgofrá-gil. ¡Qué tontería!, algo frágil es algo quenoestámomentáneamenteroto,peroquesílovaaestarporqueserompeconfacili-dad,sobretodosihayniñosdelante.Nossirveunejemploclásico.Eljarróndecristaldelmueble.Regalofamiliar,¡claro!Estáín-tegro.Aparentementeestánuevo.Pero sepuederomperfácilmente.Sobretodo,sise

Nº 1 · 2011 · 9

Bernardo López Oblaré

letienemanía.Siparáisacom-parar con una persona mayorfrágil,todonosvienecomounapartidadetetris.Todovaenca-jando. Ese concepto es el quetantocostóaclarar.

Pasó el tiempo, y Fried et al6(2004) definieron el síndromeclínicodelafragilidadenunar-tículoyaclásico,dondeincidie-ron en que se consideraría suexistenciaantelapresenciade3omásdeloscriteriossiguientes:

• Pérdida de peso no intencio-nadademásde5kgo5%delpesocorporalen1año.

• Debilidad muscular. Fuerzaprensora de menos del 20%dellímitedelanormalidadajustadoasexoyporIMC.

• Cansancioobaja resistencia apequeñoses-fuerzos.

• Lentituddelamarcha,mayoral20%dellími-tedelanormalidadajustadoasexoyaltura,alrecorrer4,5m.

• Nivelbajodeactividadfísica.Cálculodelcon-sumo de calorías semanales por debajo delquintilinferiorajustadoporsexo.

Habíamospuestotextoalaimagendelancianoquepasea, lentoydecrépitoperoautónomo,porlaplazadelpueblo.Deloscinco,elfactorpredictormásimportantepareceserlapérdidadepesooelagotamiento(Fried,20087).

Porfinteníamosuninstrumentodefinitorio.Ibaaserdegranayuda.Yloqueesmejor,lacorre-lacióndefragilidadsecorrespondíaconlaalte-racióndelasrespuestasenelíndicedeLawton.

Apesardetodo,enocasionessehaceunempleoindiscriminadodeltérminoancianofrágil.ElDr.P.Abizanda8yanoshaavisadosobreestepun-to.Éles,precisamente,unodenuestrosgeriatrasmásinteresadosyestudiososdeltema.Yraroeselcongresodondenopodamoscontarconsus

nuevasaportaciones9.Ycomoélnoshaenseña-do,comorbilidadyfragilidadsonpredictoresdediscapacidad.Ylostressepotencianentresí.Co-molazonadeinterseccióndetresconjuntos.

La importancia de lo social y demográficoUnodelosaspectosmásimportanteseneles-tudiodelafragilidadhasidoprecisamentesurelaciónintensa,firmeyconstanteconfacto-ressociodemográficosnegativos.Losancianosenriesgoseagolpabandentrodegrupossocia-lesdemuyavanzadaedad,bajosingresos,bajoniveleducativo,soledadyausenciadecuidado-res.Enotraszonas,oaúnnoenlasnuestrasha-bituales,sernegro,hispanooderazanomayo-ritaria.Total,comoselehabrápasadoaalguienporlacabeza,unancianodeRecursosSocialespidiendoagritosunapoyodomiciliario,com-pañíaounainstituciónnoasistida.

Duranteaños,sehanrealizadoseguimientosamuylargoplazoysehanmantenidoestosfacto-resinamovibles.Yademás,sonlosqueabrenlapuertaaotrosfactorespatológicosquealfinaldesequilibranlasituaciónvital:lamalnutrición,ladepresión,lasinfecciones.Probablemente,los

No es obligatorio ser frágil.

10 ·

El anciano frágil

orígenesseanmúltiplesy,alapostre,nopoda-mosversinounaamalgamadehechosencon-tra, difíciles de diferenciar. Apelmazados. Algoasícomofiliarunademenciacon95añosenunpacienteconsíndromemetabólico.

Cuandosevaalabúsquedadeancianosfrágiles,encualquierconsultamédicaodeenfermería,haysiempreundetallequesepresentadurantelaentrevista.Es lasensaciónsubjetivade“ma-lasalud”.Ysehademostradoqueesunimpor-tantepredictordemortalidad.Quizáseadebi-doalaexistenciadefactoresneurohormonalesqueleestánavisandoalancianoquelacosanovabien10.Yqueaúnnosomoscapacesdeme-dir,perosídedetectarconlaclínica.¡Menosmalquetenemoslaclínica!PorquealaCochranees-tascosasnolevan(pareceunanunciodetele-visión).Y laclínica,aveces lamásvagaclínicadelanciano,nosdalaclavedelresto.Nosdicequehemosdeestudiarlomásporquevamosaencontrarelementosenprocesoynosvaadartiempodeponermedidasensuayuda.

Losancianos frágiles sondianapara laGeria-tría.Desuactuaciónsobreellasevaaderivarla mejora global de la asistencia geriátrica ennuestromedio.

Yhablandodeotracosa,¿sabemoscuántosan-cianosfrágileshay?Estapreguntaestandifícilcomoladesabercuántodineronegrosemane-jaenlaactualeconomíadecrisis.Yloshayquelo han estudiado en profundidad. En el Three-City Study11,enFranciaysiguiendocriteriosdeFried,seencontróun7%defragilidadyun47%deprefragilidad.EnlosresultadosdelproyectoSHAREse llegaaun17%de fragilidad, sibiencon poca participación en la encuesta. SantosEggiman12encuentraparaEspañaunaprevalen-ciadeprefragilidaddel50,9%yun27,5%defra-gilidadenmuestraaleatoriademásde65años.

¿Cómo detectamos la fragilidad?Silafragilidadnosindicaelpasoprevioaladis-capacidad,loprimeroquesenosocurreeses-tudiarlafuncionalidaddelanciano.Esdecir,la

capacidadparaeldesenvolvimientodelaper-sonaatenordelanecesidadesquetodostene-mosenelámbitodenuestravidadiaria.

A todo esto, hace tiempo que hemos hiladomás fino aún. Vemos que hay actividades bá-sicasdelavidadiaria(ABVD),pero,yloqueesmásimportante,antesdequealgunadeaque-llasseveaafectada,sealteranlasquellamamosactividades instrumentales. Las que necesitanmásfuncionalidadyglobalidadenlascapacida-desdelapersonayquenosenotandemasiadosisepierden,porquenohanafectadoalasmásostentosas.Lasmásbásicas.

¿QuiénsepreocuparíaporqueDoñaRosayanocogeunautobúscomoantes,nisaledecomprasconlamismafrecuencia?Porquenosabequéhadehacerenelautobús,tienemiedoaequivocar-sedeparadaynoterminadedominareltemadeloseuros.Y,sinembargo,esunaancianacom-pletamenteútilenlasABVD(losclásicoscomer,higiene,vestirse,baño,continenciaymovilidadmedidosporelíndicedeKatz).Ysale,caminaydominalosentresijosdelbarrio.

Nonossirvedemucholadeteccióndedisca-pacidadesporelKatzoelBarthelhabituales.Estonosdaunainformación“yapasada”enelintentodedeteccióndeancianosfrágiles.

Nosvamosavolcarendetectarpequeñosfa-llosenlaejecuciónydesarrollodelasactivida-desinstrumentales.¡Podríansermarcadoresdefragilidad!¡Ytansencillos!DentrodelaGeria-tría,solemosusarel ÍndicedeLawton(tabla

1).Ysepodríapasaren laConsultadeEnfer-mería de Atención Primaria para el descubri-miento del iceberg de fragilidad oculta. O eldomiciliario cuestionariodeBarber (tabla 2),que nos detecta problemas no apreciados nienatenciónprimaria.LosfallosenlasAIVDseconviertenasíenunmarcadorderiesgoanteelacontecerdeunaenfermedadaguda.Másaúnanteunahospitalización.

Niquedecirtieneque,cuandoelgeriatrareali-zaunacompletavaloración(VGI),seincluyen

Nº 1 · 2011 · 11


aspecto a evaluar Puntos

5. Lavado de la ropa:• Lavaporsísolotodasuropa• Lavaporsísolopequeñasprendas• Todoellavadoderopadebeser

realizadoporotro

11 0

6. Uso de medios de transporte:• Viajasoloentransportepúblicoo

conducesupropiocoche• Escapazdecogeruntaxi,peronousa

otromediodetransporte• Viajaentransportepúblicocuandova

acompañadoporotrapersona• Sóloutilizaeltaxioelautomóvilcon

ayudadeotros• Noviaja

1 1 1 00

7. Responsabilidad respecto a su medicación• Escapazdetomarsumedicaciónala

horayconladosiscorrecta.• Tomasumedicaciónsiladosis

leespreparadapreviamente.• Noescapazdeadministrarse

sumedicación

1

0

0

8. Manejo de sus asuntos económicos:• Seencargadesusasuntoseconómicos

porsísolo• Realizalascomprasdecadadía,pero

necesitaayudaenlasgrandescompras,bancos…

• Incapazdemanejardinero

1 10

LainformaciónseobtendrádeuncuidadorfidedignoLamáximadependenciaestaríamarcadaporlaobtencióndeceropuntos,y8puntosexpresaríanunaindependenciatotalLaescalaesmásútilenmujeres,yaquemuchoshombresnuncahanrealizadoalgunasdelasactividadesqueseevalúan

TABLA 1

Escala de Lawton y Brody de actividades instrumentales de la vida diaria

aspecto a evaluar Puntos

1. Capacidad para usar el teléfono: • Utilizaelteléfonoporiniciativapropia• Escapazdemarcarbienalgunos

númerosfamiliares• Escapazdecontestaralteléfono,

peronodemarcar• Noescapazdeusarelteléfono

1 1 10

2. Hacer compras:• Realizatodaslascomprasnecesarias

independientemente• Realizaindependientementepequeñas

compras• Necesitairacompañadoparahacer

cualquiercompra• Totalmenteincapazdecomprar

1 0 00

3. Preparación de la comida:• Organiza,preparaysirvelascomidas

porsísoloadecuadamente• Preparaadecuadamentelascomidassi

seleproporcionanlosingredientes• Prepara,calientaysirvelascomidas,

peronosigueunadietaadecuada• Necesitaquelepreparen

ysirvanlascomidas

1 0 0 0

4. Cuidado de la casa:• Mantienelacasasolooconayuda

ocasional(paratrabajospesados)• Realizatareasligeras,comolavarlos

platosohacerlascamas• Realizatareasligeras,peronopuede

mantenerunadecuadoniveldelimpieza• Necesitaayudaentodaslaslaboresde

lacasa• Noparticipaenningunalabor

delacasa

1 1 1 1 0

éstosyotroselementoscognitivos,nutricio-nales,emocionales,etc.,que facilitanmuchola aproximación hacia el anciano frágil. En-treellos, losorientadosacualificarycuanti-ficarelmovimiento,elequilibrio,losgrandessíndromesgeriátricosolatendenciaalascaí-das.Peroestenoeselobjetodeesteartículo.¡Sesiente!

¿Sabemos algo sobre la patogenia de la fragilidad?Esteesunpuntoclaveeneldesarrollodelasinvestigaciones de los últimos años. En ellasse ha encontrado una relación franca entreeltejidoadiposo,lasarcopeniaylafragilidad.Mantenerlaslíneasmetabólicasenlafunciónadiposa parece favorecer la supervivencia

12 ·

El anciano frágil

(Arai, 2009 13). Losprocesos infla-matorios crónicos también pare-centener importanciaen lagéne-sis. Se elevarían las citoquinas, deahívendríaunaumentocronifica-doenlosnivelesdecortisolytodalaconsecuentecascadadeaconte-cimientos.Aesosesumaríaeldañooxidativomitocondrialylainsulinorresistencia(repercu-siónenelsíndromemetabólico).Probablemen-te lagrasa interactúecon lamasamuscular aniveldecitoquinasproinflamatorias.Seafecta-ríanelsistemaóseo,elmuscularylatoleranciaalejercicio,elmetabólico,elneuroendocrino,elvascularyunlargoetc.14.

Contodo, la relaciónmásostentosase la lle-vanlasarcopeniaylaobesidadsarcopénica.Enelanciano,todosloscaminosconducenaella.Elhormonal(testosterona,cortisol),elalimen-tario(ingestaproteica,vitaminaD),lafaltadeejercicio (astenia, depresión, dolor articular),

las limitaciones arquitectónicas (pisos sin as-censor,barreras), lacomorbilidad (EPOC,dia-betes, insuficiencia cardiaca). Y la sarcopeniallevaalafragilidad(FIGURa 1).

Hay dos nuevos campos de estudio a nivelbioquímico que nos darán más informaciónen el futuro inmediato. La investigación so-bre sirtuinas y sobre la proteómica del mús-culoenvejecido.Lasprimerasprotegeríanenmúltiplesfacetasqueintervienenenlagéne-sisdelasarcopeniaylafragilidad,peroacostadeunabajaingestacalórica.Coneldesarrollodelaproteómicavamosaconocerdetallesdelmúsculodelancianoquenoconocíamosynos

FIGURA 1

FUNCIÓN CELULAR Y MOLECULAR, Y

CARACTERÍSTICAS GENÉTICAS

Acortamiento telómeros

Incremento radicales

libres Disfunción mitocondrial

Alteración reparación ADN

Envejecimiento celular

DISREGULACIÓN FISIOLÓGICA

Inflamación

Hematopoyesis

Cognición, SNC

Reducción de hormonas sexuales DHEA-S, GH

Regulación de la glucosa

Sistema nervioso autónomo

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Pérdida de pesoReducción

de actividad física

Reducción de rendimiento

motor

Reducción de fuerza y tolerancia

al ejercicio

Sarcopenia

Relaciones entre fragilidad, sarcopenia y las alteraciones del entorno intra y extracelular.

TABLA 2

Cuestionario de Barber

1 • ¿Vive?

2 • ¿Seencuentrasinnadieaquienacudirsiprecisaayuda?

3 • ¿Haymásdedosdíasalasemanaquenocomecaliente?

4 • ¿Necesitadealguienqueloayudeamenudo?

5 • ¿Leimpidesusaludsaliralacalle?

6 • ¿Tieneconfrecuenciaproblemasdesaludqueleimpidanvalerseporsímismo?

7 • ¿Tienedificultadesconlavistapararealizarsuslaboreshabituales?

8 • ¿Lesuponemuchadificultadlaconversaciónporqueoyemal?

9 • ¿Haestadoingresadoenelhospitalenelúltimoaño?

•Cadarespuestaafirmativavale1punto.•1puntoomássugieresituación

deriesgo.

Nº 1 · 2011 · 13


preguntas.Lasguardamosparapróximoscon-gresos.DoctorestienelaIglesia.

Nodebemosolvidar losaportesnutricionalesadecuadosaquienlosnecesiteyelpuntocla-ve, el ejercicio programado, vigilado y efecti-vocomolamejorformaactualdeprevenir lafragilidad.Enestesentido,lamovilizaciónae-róbica, de resistencia, en grupo, como la quenosfacilitaelTai Chi,puedetenerunlugardes-tacado.Deentretodaslasformasdeejercicio,aquellasqueobliguenunciertoentrenamientomuscular,queseamantenido,demoderadain-tensidadyquenofaciliteneventoscardiovas-culares,seríanlasmásindicadas.

EnMadrid,losdías16y17dejuniode2007sellevóacabolaPrimeraConferenciaNacionaldePrevenciónyPromocióndelaSalud.Enellasetratólaprevencióndeladependenciaenperdo-nasmayores.Losexpertosreunidosenestacon-ferencia hicieron referencia a los factores quefacilitan lapérdidade laautonomía.Serían losindicadoresdelaOMSquefiguranenlatabla 3.Seabogaporunenvejecimientoactivo,saluda-bleyconlaaplicacióndelasmedidasgeneralesdeprevenciónprimariadelasalud.Tambiénse

ayudaráapreverrespuestasantesdeaparecerladiscapacidad15.

Laradioimagennosvaafacilitarmucholasco-sasalahoradevalorarlaobesidadsarcopénica(otrofactordemodaenlapasareladelafragili-dad).Sehaconvertidoenelpatrónoro14.Tam-biénpodemosusar ladensitometríaoDEXA.Dondenosepuedautilizarlosanteriores,po-demostenerunaideabastanteaproximadadelasituaciónmuscularconimpedanciometríayusandodinamómetros.

¿Y qué hacemos con los ancianos frágiles?Punto débil del sistema. ¿Existe alguna líneafarmacológicaquevayaorientadaenestesen-tido?Pareceserqueenunfuturopróximoten-dremos fármacos moduladores selectivos delosreceptoresandrogénicosqueseguramentenosvanafacilitarlascosas.Eslalíneadetraba-jodondemásestudiosseestánhaciendo.

¿Podríamos añadir antioxidantes? ¿Podríamosañadir antiinflamatorios? ¿Y vitamina D o es-teroides? No seré yo quien conteste a estas

El Tai Chí puede ser la prevención perfecta en amplios grupos.

14 ·

El anciano frágil

1.CossíoI.Cossíoylostoros.Tauromaquia.Madrid:EditorialEspasaCalpe,1978.ISBN:978-84-239-8767-2.

2.RockwoodKetal.Conceptualisationandmeasurementoffrailtyinelderlypeople.DrugsAging.2000,17:295-302.

3.FriedLPetal.Frailtyinolderadults:evidenceforaphenotype.JGerontolMedSci.2001;56A:M146-M156.

4.BrocklehurstJC.Thegeriatricserviceandthedayhospital.En:BrocklehurstJC,editor:Textbookofgeriatricmedicineandgerontology.3ªed.Edinburg:ChurchillLivingstone,1985;982-95.

5.BuchnerDM,WagnerEH.Preventingfrailhealth.ClinGeriatrMed.1992;8:1-7.

6.FriedLPetal.Untanglingtheconceptsofdisability,frailtyandcomorbidity:Implicationsforimprovedtargetingandcare.JGerontolMedSci.2004;59:255-63.

7.XueQL,FriedLPetal.InitialmanifestationsoffrailtycriteriaanddevelopmentoffrailtyphenotypeintheWomen´shealthandAgingStudyII.JGerontolABiolSciMedSci.2008;63A:984-90.

8.AbizandaSolerP,RomeroL,LuengoC.Usoapropiadodeltérminofragilidad.RevEspGeriatrGerontol.2005;40(1):58-9.

9.AbizandaSolerP.Actualizaciónenfragilidad.RevEspGeriatrGeontol.2010.doi:10.1016/j.regg.2009.10.010.

10.NaglieG.Frailty.En:EvansGetal.OxfordTexbookofGeriatricMedicine.2ªed.OxfordUniversityPress,2003;1185-98.

11.Avila-FunesJAetal.Frailtyamongcommunity-dwellingelderlypeopleinFrance:theThree-CityStudy.JGerontolABiolSciMedSci.2008;63A:1089-96.

12.Santos-EggimannBetal.Prevalenceoffrailtyinmiddle-agedandoldercommunity-dwellingEuropeanslivinsin10countries.JGerontolABiolSciMedSci.2009.Doi:10.1093/Gerona/glp012.

13.AraiYetal.Adiposeendocrinefunction,insulin-likegrowthfactor-1axis,andexceptionalsurvivalbeyond100yearsofage.JGerontolABiolSciMedSci.2008;63A:1209-18.

14.AbizandaP.Sarcopenia.Diariomedico.com.

15.AbizandaP.Fragilidad.En:CursoGeriactualidad2009.CongresodelaSociedadEspañoladeGeriatríayGerontología.Bilbao,5dejuniode2009.

BIBLIOGRAFÍA

hacehincapiéenunasmedidasespecíficasdiri-gidasagrandessíndromesgeriátricos.

ConclusionesPara concluir, podríamos establecer una guíarápidaquenosfacilitaralaorientaciónprácticaanteancianosdeestetipo:

• Pensarenlaexistenciadelancianofrágil.• Detectarprontolafragilidad:

¬ ConelíndicedeLawton.¬ ConelcuestionariodeBarber.

• Actuarprontocontralasarcopeniaconejer-ciciofísicoynutrición.

• Actuar pronto sobre la comorbilidad con elajusteterapéuticoadecuado.

• Incluir en un programa de seguimiento enproximidad.

Así,trasestetrabajode“trilero”delasúltimaspáginas,esperoquealmenossepáisveralan-ciano frágil cuando lo encontréis delante. Lafragilidadeseliniciodeldeclinar.Eldetectar-laprontoyelponermedidaspreventivasnosvaapermitirprolongarlavidanodependientedeeseancianoymejorarelestadoglobaldelaasistenciageriátricaennuestromedio.

TABLA 3

Indicadores de fragilidad en el anciano según la OMS1 • Patologíacrónica.2 • Ictusconsecuelas.3 • Infartodemiocardiooinsuficienciacardiaca

hacemenosdeseismeses.4 • EnfermedaddeParkinson.5 • Enfermedadpulmonarobstructivacrónica.6 • Patologíaosteoarticulardegenerativa.7 • Caídas.8 • Déficitvisualsevero.9 • Hipoacusiasevera.10 • Enfermedadterminal.11 • Tomadetresfármacosconefectos

secundariosimportantes.12 • Prescripciónenelúltimomesde

antihipertensivos,antidiabéticososedantes.13 • Ingresohospitalarioenlosúltimosdocemeses.14 • Necesidaddeatenciónsanitaria

eneldomiciliounavezalmes.15 • Incapacidadfuncionalporotrascausas.16 • Deteriorocognitivo.17 • Depresión.18 • Sermayorde80años.19 • Vivirsolo.20 • Viudezinferioraunaño.21 • Cambiodedomiciliohacemenosdeunaño.22 • Situacióneconómicaprecaria.

Nº 1 · 2011 · 15

CASO CLÍNICO

Caso clínicoAna Flujas JiménezEnfermera. Residencia Geriátrica Solar d’Enclar (Andorra)

ANTECEDENTES pATOLÓgICOS:

• Hipertensiónarterialdelargaevolución.• Diabetesmellitustipo2sintratamientofar-

macológicoenlaactualidad.• Accidente vascular cerebral. Como secuelas,

hemiparesiaderechanorecuperadaydificul-taddedeglución.

• Hipertrofia benigna de próstata, intervenidamediantereseccióntransureteral.

• EPOC leve, portador de bronquiectasias enlóbulo superior derecho que han precisadovarios ingresos por exacerbación. En trata-mientoconbroncodilatadorhabitualeinhibi-dordelosleucotrienos.

• Neumoníadelóbuloinferiorizquierdoaagen-te desconocido en junio y agosto del 2007,concorrectaevoluciónytratamientoconcef-triaxona.

• Ingresoenoctubrede2008porexacerbacióninfecciosadesuEPOC.

• Ingresoenenerode2009porpresentarinfec-ciónybronquiectasias.

SIguE TRATAMIENTO hAbITuAL CON:

• Tiotropiobromuro:1inhalacióncada24hporlamañana.

• Budesonidainhalador:4inhalacionescada12hporcámara.

• Salbutamolaerosol:3inhalacionescada8hporcámara.

• Alopurinol100mg:1comp.cada24h.• Furosemida:1comp.cada24hporlamañana.• Baclofeno10mg:1-1-2.• Clorazepato dipotásico 5 mg: 1 comp. cada

24hporlanoche.

Varón de 85 años que ingresa en nuestrocentro8mesesdespuésdeenviudaryque-darsesoloeneldomicilio.Sealimentabadelatas de conservas y alguna que otra cosaqueledabanlosvecinos.Prácticamentenosalía de casa, le costaba caminar y estabaprofundamentedeprimido.Fueronlosmis-mos vecinos quienes alertaron a los servi-ciossocialesyellostramitaronelingresoenlaresidencia(FIGURa 1).

Caso clínico

16 ·

• Gabapentina300mg:1comp.cada24hporlanoche.

• Zafirlukast:1comp.cada12h.• Teofilina200mg:1comp.cada12h.• Paracetamol1g:1comp.cada8h,únicamen-

tesipresentadolor.• Omeprazol20mg:1cápsulacada24h.• Metilprednisolona4mg:1comp.cada48hpor

lamañana.• CalciumSandozForteD:1comp.cada24h.

SÍNDROMES gERIáTRICOS pRESENTES:

• Polifarmacia.• Incontinenciavesical.• Caídasderepetición/inestabilidad.• Malnutriciónproteico-calórica.• Trastornocrónicodelsueño.

SE TRAzARON LOS SIguIENTES ObjETIVOS:

• Seguimientodesupluripatología.• Controlyajustedemedicación.

• Mejoradelestadonutricional.• Rehabilitaciónfísica.• Intervenciónsobreelestadodeánimo.

EVALuACIÓN gERIáTRICA INTEgRAL

Valoraciónfuncional:necesitabaayudaparadu-charse,vestirse, iralbaño,andarycortaralgu-nosalimentos.Presentabaincontinenciavesical.ÍndicedeBarthel40/100.

VALORACIÓN DEL ESTADO NuTRICIONAL

Peso: 49 kg.; talla: 1,65 m; circunferencia delbrazo:22cm;IMC:18.Presentaunpesoporde-bajodeloconsideradonormalsegúnlaOMS.

ActuacionesSEguIMIENTO DE Su pLuRIpATOLOgÍA

Avisamosasumédicodecabecera,quehacía2añosquenolovisitaba.Selehizounarevi-sióngeneral.

FIGURA 1

Ciclo de la fragilidad

Ana Flujas

Exploración física: TA: 132/74 mmHg; FC: 98lpm;FR:rpm;temperaturaaxilar:36,2ºC;SpO

2:

91%.Roncusbilaterales(+).

Analítica:Hb;10,1;ProteínaCreactiva:108,6;D-dímero: 0,72; colesterol: 232; glucosa: 126.Restodebioquímicanormal.

Elmédicodecidereajustareltratamientofar-macológicoyvolveravalorarunavezcada15días,siantesnoesnecesario.

MEjORA DEL ESTADO NuTRICIONAL

• Iniciamosdietahipercalóricaricaenvitaminas.• Paraaumentarlaingestaproteico-calórica,aña-

dimosasudietacadamañanaunDIETAESPE-CÍFICAPARADIABETESDEFRESENIUSKABI.

• Para combatir los problemas de deglución,añadimosatodaslasbebidasycomidasespe-santeCLINUTRENINSTANTTHICKENER.

• Eliminamosdesudietalaproteínadelaleche(damosendesayunoymeriendalechedearroz),paraasídisminuir lassecrecionesymejorarsurespiración.Aunquenohayestudiosquelode-muestren, en nuestra residencia hace tiempoqueloexperimentamosconenfermosrespira-toriosyasíhemosalargadoeltiempoentrein-gresoshospitalariospordescompensación.

REhAbILITACIÓN fÍSICA

• Serealizaronsesionesdiariasdefisiote-rapiayterapiaocupacional,consiguien-doqueanduvierasolo(arrastrandoelpieymuylento)conlaayudadeunbastón,en6meses.ÍndicedeBarthel:60/100.

• Se analizaron los motivos de las caídas(siempresucedíanensuhabitación,cuan-doandabaencalcetines,suinestabilidadhaciaquealamínimaresbalaraycayera).Sehablóconel,seinstalaronagarraderosendiferenteslugaresdesuhabitación.

• Se trabajó en “taller de caídas” cómo le-vantarsedelsuelo,cómomoverseycómollegaraltimbreparaavisarenelcasodenopoderlevantarsesolo.

• Unavezsesentíaseguroalandar,seinicia-ronlassalidasalexterior(selellevódecom-pras, a pasear por el centro de la ciudad…).

Fueron ejercicios muy gratificantes para am-baspartes,cuidadoryanciano.

• En terapia ocupacional aprendió a afeitarse,peinarseya iralbañosolo (eradifícilpañaly baño y se consiguió con la ayuda de tenapants,queelsoloaprendióabajarseysubir),yselesupervisaba4vecesaldíaparaversine-cesitabacambiodepañal.

INTERVENCIÓN EN EL ESTADO DE áNIMO

• Paraintentardisminuiroeliminarelcloraze-patodipotásico, se le visitabaadiarioydu-rante20minutospodíaexpresarcomosesen-tía,quélepreocupabayquéleangustiaba.Sefuedisminuyendolamedicación(conlasu-pervisión de su médico) y durante untiemposeletratóconfloresdeBach(segúnsuestadodeánimo).Estetratamiento nos han ayudadoenmuchosotroscasos

Nº 1 · 2011 · 17

Caso clínico

18 ·

anollegaradarmedicacionescomoansiolíti-cosy/ohipnóticos.

• Conlaayudadeunpsicólogo,leayudamosaquellevaradelamejormaneraposibleelpro-cesodedueloporlamuertedesuesposa.

• Elestadodeánimomejoróporvariosmoti-vos:consumejoríaanivelorgánicoyfuncio-nal;conlaadaptaciónalcentroyelhechodeconocernuevasamistadesconlasquesesen-tíaidentificadoypodíanhablar,jugaracartasosimplementesentirseacompañados.

Yahanpasado4añosdesdeentoncesysigueviviendoentrenosotros.Haaumentadodepe-so,Susglucemiasestáncontroladas.Hamejo-rado sumarcha (aunqueenocasionesnecesi-taquealguienloacompañe),hadisminuidoelnúmero de caídas y manifiesta sentirse feliz,haencontradounanuevafamiliayahoranosesientesolo.

ConclusionesUna buena alimentación es básica para retar-dar la fragilidad en el anciano. Gracias a los

suplementos nutricionales, se pueden conse-guir losobjetivosplanteados,aunquesetratedepersonasdepococomer,conproblemasdedeglución, con deterioro cognitivo avanzado,etc.Siunapersonaestábiennutrida,tendráenformasusdefensasyserámásdifícilquellegueaenfermar.

1. Revistaespañoladegeriatríaygerontología:ÓrganooficialdelaSociedadEspañoladeGeriatríayGerontología,ISSN0211-139X,Vol.42,Nº.6,2007,pags.357-360

2. OMS.Cambiosenórganos,tejidosycélulasporelenvejecimiento.Informacióngeneral.55aAsambleaMundialdelaSalud;29deabrilde2002.

3. ElprocesodeEnvejecimiento.Cambiosenórganos,tejidosycélulasporelenvejecimiento-Informacióngeneral.Disponibleen:[email protected]

4. RedínJM.Evaluacióndelpacientegeriátricoyconceptodefragilidad.ServiciodeGeriatría.HospitaldeNavarra.Pamplona,2007.

5. GómezRinessiJF,SaiachS,LecunaN.Envejecimiento.Revistadepostgradodelacátedravíamedicina.2000;100:21-3.

6. RevistaDiagnostico.Volumen42.nº4julio-agosto2003.

BIBLIOGRAFÍA

Nº 1 · 2011 · 19

TEMA DE DIVULGACIÓN

IntroducciónConel incrementodelaesperanzadevida,eldeseo de mantener una buena salud, funcio-nalidadyunamáximacalidaddevidaeneda-desavanzadassuponeunaprioridadenlaasis-tenciaalaspersonasmayores.Ladependencia,dependerdeotrapersonapararealizarlasacti-vidadesdelavidadiaria,eslaprincipalpreocu-pación,causadesufrimientoydebajacalidaddevidaenestegrupodeedad.Suprevalenciaaumentaconlaedadyserelacionaconlapre-senciadeenfermedadpreviayconelestadodefragilidaddelindividuo.

La fragilidad en las personas mayores es unestadoqueestáasociadoalfenómenobioló-gicodelenvejecimientoatravésdeunapérdi-dadereservafuncionalqueoriginagranvul-nerabilidaddelorganismoantesituacionesdeestrésyseconocecomounimportantepre-dictor de eventos adversos de salud (mayordiscapacidad, hospitalización, institucionali-zaciónomuerte).

Sesabeque laapariciónde lafragilidadsueleser previa a la aparición de discapacidad y, lomásimportante,enocasionesessusceptiblede

Prevención de la fragilidad: anciano frágil

y actividad físicaCarmen Cánovas Pareja, Aurora Martín Colmenero,

Sofía Solsona Fernández y Fernando Chávez DianderaServicio de Geriatría. Hospital Real Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza)

prevención de la fragilidad: anciano frágil y actividad física

20 ·

intervención.Eldesarrollodeunplandepre-vención de dependencia en las personas ma-yores debe contar con medios de deteccióndeunapoblaciónenriesgovulnerablequesebeneficiará de una valoración geriátrica inte-gral (VGI).La faltadeun límiteprecisoentreeldeclinarfisiológicoylopatológicodificultaenocasioneseldiagnóstico.Losinstrumentosmásutilizadoscontemplanelregistrodelaca-pacidadpararealizaractividadesdelavidadia-ria,intentandodetectaraquellaspersonasconpérdidadefuncionalidadincipientecuandoto-davíasonpotencialmenterecuperables1,2.

Un medio eficaz para la detección de perso-nasmayoresfrágileseslavaloracióndefacto-resderiesgopredictoresdeeventosadversosydepérdidafuncional,comolaedadmuyavan-zada,lascaídas,laalteracióndelamovilidadyel equilibrio, la debilidad muscular, el escasoejercicio,lacomorbilidad,lahospitalizaciónre-ciente, loscondicionantessocialesadversosylapolifarmacia.Algunosautoresincluyentam-biéneldeteriorocognitivocomoindicadordefragilidad.Elcorrectoabordajedeenfermeda-descrónicasdelancianoydelossíndromesge-riátricosesmuy importante.Suevaluaciónseconsiderafundamentalenlosplanesdecuida-dosdelaspersonasmayorescomoestrategias

paralaprevencióndelafragilidady,portanto,deladependencia3,4(tabla 1).

Existenotrosparámetrosdefragilidadquepue-dencuantificarseyquepuedenservirdemar-cadoresprecocesdelproceso.Friedet al(Uni-versidad Johns Hopkins; Baltimore, Maryland,EE.UU.)definenlafragilidadcomounsíndro-megeriátricomediantelavaloraciónde5crite-riosclínicos:lapérdidadepesonointenciona-da,ladebilidadmedidaatravésdelafuerzadeprensión,labajaenergíayresistenciasegúnlaescaladelCentrodeEstudiosEpidemiológicos(CES-D),lalentitudenlavelocidaddelamar-chayelniveldeactividadfísicabajo.Seconsi-deraunancianofrágilsitiene3omásyprefrá-gilsitieneunoodos5.Enlosúltimosaños,seestánestudiandotambiénmarcadoresbiológi-cosquepuedendeterminarun“estadiopreclí-nico de fragilidad”, cuya definición facilitaríasuidentificación.Estosmarcadoressonsarco-peniaydisfuncióndelasfibrasmusculares,au-mentodecitoquinasyotrosmediadoresdelainflamación,disregulaciónneuroendocrina(re-laciónconnivelesdeleptina,ghrelina,obesta-tina, testosterona, hormona del crecimiento/IGF-1, cortisol, dihidroepiandosterona o vita-minaD),estrésoxidativoydañoscromosómi-cosentreotros4.

tabla 1

Estrategias para la identificación del anciano frágil

a•Deteccióndeancianosconfactoresderiesgodeeventosadversosodeteriorofuncional:

• Edadavanzada.

• Hospitalizaciónreciente.

• Escasoapoyosocial.

• Alteraciónmovilidad,equilibrio,caídas.

• Comorbilidad:¬Osteoarticular.¬Cardiovascular.¬Sensorial.¬Psíquico(depresión,demencia).

• Polifarmacia.

b•Deteccióndepérdidadefuncionalidadincipiente:

• Valoraciónfuncional:¬ AVDI/AVDB.¬ Escalasdevaloración.

• Testdeejecuciónbreveenlavaloracióndelamarcha,elequilibrioylamovilidad:

¬Test“levántateyanda”*.¬TestVelocidaddelamarcha**.

*Test“levántateyanda”(tiempoquetardaenlevantarsedesilla,caminar3metros,regresaralasillaysentarse):normalsilorealizaen>=10s(segundos),medidordefragilidad10-20s,riesgodecaídas>20s.

**Testvelocidaddelamarcha(recorrer5metrosaunritmonormal):<0,6m/sprediceeventosadversos,<1m/spredicemortalidadyhospitalización(seconsideraunpuntodecortemarcadordefragilidad).

Carmen Cánovas Pareja, Aurora Martín Colmenero, Sofía Solsona Férnandez y Fernando Chávez Diandera

Nº 1 · 2011 · 21

Recomendaciones específicas en prevención y tratamiento de la fragilidadAunquelapérdidademasaypotenciamuscu-larnopuedenexplicarseúnicamenteporunadisminucióndelaactividadfísica,esevidentequelasarcopeniaempeoraconeldesusoyqueunavidasedentariaproduceunamayorymásrápidapérdidademúsculoqueunavidaactiva.Lasprincipalesconsecuenciasdelasarcopeniasonlasrelacionadasconlafuncionalidadcomo

lacapacidaddelamarchaylascaí-das. Existe relación directa entrelafuerzamusculardelaspantorri-llasylacapacidadyvelocidaddelamarcha,ytambiénentrelamuscu-laturaextensoradelmusloylaca-pacidad de levantarse de una sillaosubirescaleras.ELEWGSOP,en2010,proponeparaladeteccióndesarcopeniaunalgoritmodiagnósti-coqueutilizacomopruebainicialdescreeninglavelocidaddelamar-cha, siendounavelocidad inferioro igual a 0,8 m/s factor de riesgo(FIGURa 1)6.

Las caídas, especialmente si se re-piten,seconsideranindicadoresdeuna situación de fragilidad, ten-dencia a la discapacidad o inclu-sodemuerte.Suslesionessonunacausa importante de morbilidad,

afectanalacalidaddevidaysuponenunele-vadogastosanitario.Lahistoriapreviadecaí-dasylostrastornosdelequilibrioydelamar-chasonlosfactoresderiesgomásimportantespara predecir caídas de repetición7. Ganz et al aconsejan el cribado de este síndrome ge-riátricoenpoblacionesderiesgo.Atodas laspersonas mayores, al menos una vez al año,se aconsejapreguntarlespor la incidenciadecaídasyunavaloracióndelequilibrio, lamar-chaylamovilidad.EltestTimed get up and go

tabla 2

Intervenciones para la prevención de caídas en ancianos

Intervenciones beneficiosas Intervenciones de eficacia desconocida

• Programasdeintervenciónmultidisciplinarymultifactorialenpersonasenriesgo.

• Programasdefortalecimientomuscularyreentrenamientodelequilibrioindividualenelhogarporunprofesional.

• Tai Chidurante15semanas.

• Modificaciónderiesgosenelhogarenpersonasconantecedentesdecaídas.

• Supresióndepsicotropos.

• Implantacióndemarcapasosenenfermedaddelsenocarotídeo.

• Suplementosnutricionales.

• Intervencionesconejerciciosgrupales.

• Terapiadereemplazohormonal.

• Modificacionesderiesgoenelhogarenpersonassinantecedentesdecaídas.

• Entrenamientodefortalecimientodeextremidadesinferiores.

• Abordajesólocognitivoconductual.

• Correccióndedefectosdevisión.

FIGURA 1

MAYORES DE 65 AÑOS

Sarcopenia No sarcopeniaNo sarcopenia

Normal Descenso NormalDescenso

Medida masa muscular

Medida fuerza del puño

>0,8 m/s ≤0,8 m/s

Medida de velocidad de la marcha

Algoritmo para la identificación de la persona mayor con sarcopenia.Modificado de EWGSOP, 2010.


22 ·

(“levántate y anda”) es una prueba sencilla yútilparadetectarelancianoconriesgodecaí-dasenunprimer tiempo8.Enaquellosancia-nos con caídas previas se debe realizar unavaloraciónmultidimensionalqueincluyatam-bién una evaluación física global, detecciónde la hipotensión ortostática, examen oftal-mológico,valoracióncognitiva, revisiónde lamedicación(especialmente,elusodepsicofár-macos)ylavaloracióndelentorno9.Lascaídasenancianosinstitucionalizadossehanrelacio-nadoconlaaparicióndedelirium.

Apesardequelamitaddelascaídassonpre-decibles,losesfuerzosparareducirsunúmeroenestapoblaciónengeneralsoninsuficientes.Las intervenciones que tienen más probabili-dadesdeserbeneficiosasenlaprevencióndelascaídasen laspersonasmayoressereflejanenlatabla 210.UnarecienterevisiónCochraneafirmaquelasintervencionesquepotencianelejercicio físico reducen el riesgo y la tasa decaídas en ancianos en la comunidad, siendonecesario confirmar otras medidas, como lasadaptacionesdelhogarolossuplementosconvitaminaD11.Losprogramasdefortalecimien-to muscular y reentrenamiento del equilibrio

de forma individual en el hogar por un pro-fesional entrenado han demostrado una dis-minuciónenlaprevalenciadecaídasydesusconsecuencias.Elentornoenelquesemueveelpacienteysugradodeactividaddebenserevaluados,pueslasactividadesqueseasocianconmásfrecuenciaacaídasaparecenensuvi-dadiaria,comolevantarseymeterseenlaca-ma, sentarsey levantarsede la silla, y subirybajarescaleras.Enlaprevencióndelascompli-cacionesdelascaídas,elusodeprotectoresdecaderapareceútilenelmedioresidencialenlaprevencióndefracturasdecadera10.

Tambiénsehadepreguntaralospacientesso-bre“elmiedoalascaídas”ysobrelaautoper-cepción de la funcionalidad. Un tercio de laspersonas mayores desarrollan miedo a caerdespuésdeunacaída.Seconsideraunmarca-dor de fragilidad modificable en la poblaciónanciana.Lamayoríadelostrabajosutilizan,co-momediodedetección,preguntasdirectas,yenmenormedida,escalasdeevaluación.Entrelasconsecuenciasdelmiedoalascaídasseen-cuentran la disminución de la independenciafuncionalydelaactividadfísica,lamenorac-tividadsocialyelempeoramientodelacalidadde vida12,13. En el miedo a las caídas influyen

Carmen Cánovas Pareja, Aurora Martín Colmenero, Sofía Solsona Férnandez y Fernando Chávez Diandera

Nº 1 · 2011 · 23

aspectos como la ansiedad, la depresión o lapersonalidad previa del paciente, que puedepredisponeraunainfraosuprapercepcióndelriesgo14.

Sesabequeelejercicioylaactividadfísicasi-gue siendo la terapia que mejores resultadosconsigueeneltratamientodelafragilidaddelancianoysussecuelas.Lamortalidadenmayo-resde75añosquerealizanejercicioessimilara la de aquellos que son diez años más jóve-nesyquenohacenejercicioyhayestudiosqueafirmanqueelbeneficiodelejercicioesmayorcuandomásfrágileslapersona.

Losbeneficiosdelejerciciofísiconodisminu-yenconlaedad.Mantienenlamasamuscular,aumentanlafuerza,estabilizanladensidadmi-neral ósea, favorecen el metabolismo hidro-carbonadoy ladinámicacardiovascularydis-minuyenlosnivelesplasmáticosdeproteínaCreactivae interleukina6.Sonbeneficiososenelmantenimientodelafuncionalidadyelesta-docognitivoyanímico.

Enancianosfrágilesestánrecomendadosejer-ciciosdebajaintensidadyaeróbicos.Losejer-ciciosdepotenciaciónmuscularsonlosúnicosquehandemostradosueficaciaenelaumen-todelamasamuscularylapotenciamuscular,

tabla 3

Dispositivos de ayuda para la movilidad

Bastones • Utilizarenextremidadcontrariaalladoafecto.Usoindividual.

• Alturaaniveldeltrocántermayordelfémur.

• Enpatologíaarticular,paradisminuirdoloroneurológicasiexisteinestabilidad.

• Puntodereferenciaendéficitsensoriales.

Muletas o bastón inglés (con ajuste de codo o axilares)

• EndebilidadmusculardeambasEEIIoimposibilidaddeapoyodeunadeellas.

• Suusoaumentaelgastodeenergíaenladeambulación.

Andadores • Enmarchainestableocondebilidadgeneralizada.

• Marchaen3tiempos.

• Conruedasestánindicadosendolordehombrosoretropulsión.Sihayantepulsión,sinruedasporriesgodecaídas.

Sillas de ruedas • Adaptadaalpaciente.Cabezaycuellovertical,espaldaligeramentehaciaatrás,caderasflexionadasa100º,rotacióninternadehombros,brazosypiesapoyados.

incluso en ancianos muy mayores. Son espe-cialmenteútiles losejercicioscontraresisten-ciaytambiénlosdeentrenamientocardiovas-cularyaeróbico(gradoderecomendaciónA),quehandemostradodisminuirlamortalidadyla discapacidad en ancianos15. Los beneficiosde los programas de entrenamiento se obtie-nenentansolo8semanasconejercicios2o3vecesporsemana,habiéndoseconseguidome-joríasinclusoenpersonasmuymayores16.Los ejercicios que se pueden recomendar enpersonasmayoresyquehabráqueindividuali-zarenfuncióndesuscaracterísticasson:

• Losejerciciosdepotenciaofuerzamuscular,queserealizanconlamusculaturaextensoradeextremidadessuperiores,desdeatráshaciaadelanteysinsepararlosbrazoslateralmente.Sellevanacaboconayudadepesasypoleas.Sepuedenutilizarescalerasoescalonesparapotenciarlamusculaturadeextremidadesin-feriores.

• Losejerciciosderesistenciaaumentanlafuer-zaylamasamuscular,siendobientoleradosporpersonasmayores.Sonalgunosejemploslamarcha,caminarligero,ciclismoonatación.

• Losejerciciosdeflexibilidadincluyenlosesti-ramientosmuscularesypuedenrealizarsedeformaactivaopasiva.


24 ·

1.AbizandaSolerP.ActualizaciónenFragilidad.RevEspGeriatrGerontol.2010;45(2):106-10.

2.AbizandaP.Fragilidadydiscapacidadenelanciano.RevEspGeriatrGerontol.2008;43(1):60-2.

3.RothmanMD,Leo-SummersL,GillTM.PrognosticSignificanceofPotentialFrailtyCriteria.JAGS2008;56:2211-16.

4.MartinLesendeI,GorroñogotiaA,GomezPavónJ,BaztánCortésJJ,AbizandaSolerP.Elancianofrágil.DetecciónytratamientoenAtenciónPrimaria.AtenPrimaria2010;42(7):388-93.

5.FriedLP,TangenCM,WalstonJ,NetwmanAB,HirschC,GottdienerJetal.Frailtyinolderadults:Evidenceforaphenotype.JGerontolMedSci2001;56:M146-564.HubbardRE,FallahN,SearleSD,MitnitskyA,RockwoodK.Impactofexerciceincommunity-dwellingolderadults.PLoSOne,2009;4:e6518.

6.Cruz-JentoftAJ,BaeyensJP,BauerJM,BoirieY,CederholmT,LandiFetal.Sarcopenia:EuropeanConsensusondefinitionanddiagnosis.AgeandAgeing2010;39:412-23.

7.CarpenterCR.Willmypatientfall?AnnEmergMed.2009;53:398-400.

8.PodsiadloD,RichardsonS.TheTimedUpandGo.Atestofbasicfunctionalmobilityforfrailelderlypersons.JAmGeriatrSoc.1991;39:142-8.

9.GanzDA,BaoY,ShekellePG,RubensteinLZ.Willmypatientfall?JAMA2007;297:77-86.

10.LázarodelNogalM.Caídasenelanciano.MedClin(Barc).2009;133(4):147-53.

11.GillespieLD,RobertsonMC,GillespieWJ,LambSE,GatesS,CummingRGetal.Interventionsforpreventingfallsinolderpeoplelivinginthecommunity.TheCochraneLibrary2009;Issue2.

12.AlarcónT,Gonzalez-MontalvoJI,OteroA.Evaluacióndelospacientesconmiedoacaídas.¿Elmétodoempleadomodificalosresultados?AtenPrimaria.2009;41(5):262-8.

13.BoydR,StevensJA.Fallsandfearoffalling:burden,beliefsandbehavious.AgeandAgeing2009;38:423-8.

14.DelbaereK,CloseJCT,BrodatyH,SachdevP,LordSR.Determinantsofdisparitiesbetweenperceivedandphysiologicalroskoffallingamongelderlypeople:cohortstudy.BMJ2010;341.

15.GomezPavónJ,MartinLesendeI,BaztanCortesJJ,RegatoPajaresP,FormigaPérezF,SeguraBeneditoA,AbizandaSolerP,DePedroCuestaL.Prevencióndeladependenciaenpersonasmayores.PrimeraconferenciaNacionaldePrevenciónyPromocióndelaSaludenlaprácticaclínicaenEspaña.RevClinEsp2008;208(7):361.e1-e39.

16.SerraJA.Consecuenciasclínicasdelasarcopenia.NutrHosp.2006;21(suple.3).

17.BoydCM,RicksM,FriedLP,GuralnikJM,XueQ,XiaJetal.FunctionaldeclineandrecoveryofActivitiesofdailylivinginHospitalized,DisabledOlderWomen:TheWomensHealthandAgingStudyI.JAGS.2009;57:1757-66.

18.RomeroA.EfectosdelTaiChisobrelacalidaddevidarelacionadaconlasaludenlosmayores.RevEspGeriatrGerontol.2010;45(2):97-102.

BIBLIOGRAFÍA

• Los ejercicios de mantenimiento mejoran elgasto cardiaco, aumentando el volumen debombeo, aumentan la fracción de eyecciónyelvolumendiastólicofinalydisminuyenlafrecuencia cardiaca. Son ejemplos el subir ybajarpequeñascuestas,escalerasopeldaños,irenbicicletaonadar.

• Losejerciciosdeequilibrio,comoconelbailesuaveoelTai Chi,puedenreducirelnúmerodecaídas.

Tras un periodo de inactividad física, comopuedeser lahospitalización,es importante lavaloracióndelafuncionalidadduranteelingre-soyalalta.Duranteelingresoesfundamentallamovilizaciónprecozparaevitarlascomplica-cionesdelencamamientoprolongado.Friedet alafirmanque la recuperaciónfuncionalpos-taltapuedellegaraserprolongada(inclusodosañosdespuésdelalta)17.Puedesernecesarialautilizacióndedispositivosdeayudaparalamo-vilidad(tabla 3).

Sielejerciciofísicoserealizaengrupos,seaña-denefectosderelaciónpositivos.Esimportan-tefomentarlaparticipaciónenestasactivida-des y la relación social. Algunas actividades,comoelTai Chi,sonuntipodetécnicascadavezmásaplicadasenelcampodelamedicinaylarehabilitacióncomoterapiaalternativa.Sesabequeen lapoblacióndemayoresobtienebeneficios a nivel psicológico y físico, lo quesereflejaenlamejoradelasfuncionesfísicasyenunareduccióndelmiedoynúmerodecaí-das,disminuyendotambién losnivelesdede-presión18.

Nuncaestardeparacomenzarallevarunavi-da lomasactivaposible.Laactividadsocialylainclusiónsocialdelaspersonasmayoressonaspectoscomplejosypocovaloradosenoca-siones. Llevar una vida los mas activa posible(“envejecimientoactivo”,comodefinelaOMS)será fundamentalparaconseguirunenvejeci-mientosaludable.

Nº 1 · 2011 · 25

TEMA DE DIVULGACIÓN

IntroducciónLadetecciónytratamientodelancianofrágilesuntemaprioritarioenlaatenciónalaspersonasmayores,ligadoalaprevencióndelapérdidadefuncionalidad.Lapromocióndeestilosdevidasaludablesalolargodetodoelciclovitalytam-biénenelancianoesfundamentalparaunaasis-tenciadecalidad.

Los recientes documentos de consenso euro-peos(European Silver Paper,2009)sobreaspec-tosdeprevenciónypromocióndelasaludconelenvejecimientoyelnacional(Prevencióndela dependencia en personas mayores; Confe-rencia nacional 2007) elaborado por diversassociedadescientíficas,sondeobligadalecturaenestetema1,2.

Sesabequelamodificacióndealgunosfacto-resderiesgoenedadestempranasdelavejez,como el control de factores de riesgo vascu-larescomolahipertensiónoladiabetes,elpe-soounestilodevidaactivo,puedenprolongarlasupervivenciayevitarlassecuelasdepatolo-gíasquepuedengenerargravessecuelascogni-tivasyfuncionales.Ladietayunbuenestadonutricionaltienengraninfluenciaenlapreven-ción o tratamiento de diversas enfermedadesqueafectanconfrecuenciaaestaedad.

Lamalnutriciónconstituyeunsíndromegeriátri-coimportanteensaludpúblicamuyprevalente

enancianos.Enunasituaciónqueseasociaalimitacióndecalidaddevida,incremen-todemorbilidad,institucionalizaciónyhospitalización con prolongación deltiempo de estancia hospitalaria, ma-yor número de reingresos y elevadamortalidad. Se ha relacionado conelincrementodelriesgodecaídasyconlapérdidadefuncionalidad3.

Es importante conocer el estadonutricionaldelaspersonasma-yorescomoindicadoresdeunabuenasalud.Identificaralosan-cianosconfactoresderiesgodemalnutrición y la medición pe-riódica del peso en la detecciónde una pérdida de peso significa-tiva como indicador de riesgo, esmuy importante (grado de recomen-dación C)1. El MNA (Mini Nutricional Assessment) es un instrumento amplia-menteaceptadoenlaidentificacióndepa-cientes ancianos en riesgo nutricional porsu adecuada correlación con otros paráme-tros bioquímicos (tabla 1). En general, se re-comiendan en personas mayores dieta equi-libradas saludables, ricas en nutrientes,bajasengrasassaturadasyencoleste-rol intentandomantenerun IMCennormopeso o moderado sobrepeso(gradoderecomendaciónB)1.

Prevención de la fragilidad: aspectos nutricionales

Carmen Cánovas Pareja, Susana Ulloa Levit y Silvia Fernández DobladoServicio de Geriatría. Hospital Real Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza)

prevención de la fragilidad: aspectos nutricionales

26 ·

Lasarcopenia,odisminucióndemasayfuerzamuscular,seconsideraunfactorclavedelafra-gilidad.Algunosestudiosafirmanquemásim-portantequeeltamañoolamasamuscularsonla fuerza muscular y su función. Fragilidad ysarcopeniaamenudosesolapan,pueslamayo-ríade los ancianos frágiles tienen sarcopenia.Elconceptogeneraldefragilidadincluye,ade-másdefactoresfísicos,otrospsíquicosysocia-les,comoelnivelcognitivooelsoportesocial.

Enelaño2010,elEWGSOP(European Wor-king Group on Sarcopenia in Older People) haestablecido un documento de consenso pa-raestablecerunadefinicióndeesteprocesoysudiagnóstico.Ladefinecomounsíndrome

caracterizadoporunprogresivoygeneraliza-do proceso de pérdida de masa y fuerza enmúsculo esquelético en relación con riesgodeeventosadversos,pobrecalidaddevidaymuerte.Parasudiagnósticoserequierendoscriterios:elcriterio1,pérdidademasamuscu-lar,asociadoaunodeestosotrosdos:crite-rio2,pérdidadefuerza,ocriterio3,pérdidadefunciónmuscular.Describenlasarcopeniaprimariarelacionadaconelenvejecimientoylasecundariacomoconsecuenciadeunabajaactividadfísica,situacióndeenfermedadodemalnutrición4(tabla 2).

Lapérdidademasamuscularesunacompañan-te del envejecimiento. La potencia muscular

tabla 1

Valoración nutricional en el anciano

Hª clínica/Examen físico Factores de riesgo nutricional

Control de ingestas

Parámetros antropométricos*

Peso. Pérdidasignificativa.

IMC>22(marcadormasagrasatotal).

Límitesaconsejados:25-28.

Plieguescutáneos(marcadorgrasacorporal).

PT(plieguetricipital)>7mm.

Circunferenciabraquial(marcadorreservaproteicamuscular).

CB>20mm.

Parámetros bioquímicos (marcadorreservaproteicavisceral)

Albúmina >3,5mg/dl.Marcadornoprecoz.Vidam:18-20días.

Aumenta:deshidratación.Disminuye:hiperhidratación,I.cardiaca,renal,hepática

Prealbúmina >18mg/dl.Marcadorprecoz.Vidam:2días.

Aumenta:I.renal,corticoides.DisminuyeI.hepática,ferropenia.

Colesterol >150mg/dl.Marcadortardío.

Transferrina >200mg/dl.Vidam:8días.

Aumenta:ferropenia,enf.aguda.

Linfocitos >1.200. Inespecíficoancianos.

Escalas de valoración

MNA**. Validadoancianos.

*Parámetrosdenormalidadenancianos:EsquiusMetal.MedClin(Barc).1993;100:692-8.**MNA:MiniNutritionalAssessement.GuigozYetal.ClinGeriatrMed.2002,18:737-57.

Carmen Cánovas Pareja, Susana Ulloa Levit y Silvia Fernández Doblado

Nº 1 · 2011 · 27

tiendeaalcanzarunpicomáximoentrelase-gundayterceradécadadelavida,mantenién-doseestablehasta los45a50añosycomen-zandodespuésadisminuirdeun10aun15%por década. Se produce por multitud de fac-tores, como cambios en el sistema nervioso(pérdidasdeunidadesmotoras alfade lamé-dulaespinal),musculares(pérdidadecalidadymasamuscular),metabólicos(descensodehor-monasanabolizantescomoandrógenos,estró-genos,hormonadelcrecimientoyvitaminaD),aumentodelestímulocatabólico(estadodein-flamación subclínico mediado por interleuki-nas),disminucióndelaingestaproteicaycam-biosenelestilodevida(bajaactividadfísica)5.

Portanto,teniendoencuentalafisiopatologíadelasarcopenia,losesfuerzosterapéuticosde-benirencaminadosadosdianasfundamentales:eltratamientonutricionalyelejerciciofísico.

Un aspecto relacionado con la fragilidad delancianoeselconceptodeobesidadsarcopéni-ca,dondelaasociacióndeambascondiciones,

situaciónqueaumentaconlaedad,seharela-cionadoconunamayormortalidad,morbilidady discapacidad. Con la edad se incrementa lagrasaintramuscularyvisceral,disminuyendolasubcutánea.Elmúsculoyeltejidoadiposoes-táninterconectadosenlapatogeniadelafra-gilidad, aunque no se conocen con exactitudlosmecanismosporloscualeslagrasaoriginapérdida de músculo6. Otro parámetro que harecibido recientemente gran interés en la pa-togeniadelsíndromedefragilidad,eselestadoderesistencia insulínicacomofavorecedordelareduccióndelmetabolismomuscular,poten-ciadordeldisbalanceenelmetabolismoadipo-soy,anivelcerebral,desencadenantededete-riorocognitivo6.

tabla 2

Medidas de masa, fuerza y función muscular en la práctica clínica

Masa muscular

TC,RNM.

BIA*.

Antropométricos**.

Fuerza muscular

Fuerzadelpuño.

Flexión-extensiónrodilla.

Función muscular

Peak flowespiratorio.

Velocidaddelamarcha.

Test Timed Get up and go(“levántateyanda”).

*BIA:Bioimpedanciometría:mideelporcentajedegrasa,aguaymasamagraatravésdeelectrodosqueenvíanunaseñaleléctricayunanalizadorevalúalaresistenciaqueoponenlosdistintostejidosaestaemisión.Antropométricos:noserecomiendanderutinaeneldiagnósticodesarcopeniaenancianos.ModificadadeEWGSOP,2010.


28 ·

La pérdida de peso en pacientes geriátricospuedeserdeetiologíamultifactorial,ysesabequeespredictivodemorbilidadymortalidad.Seconsideraelindicadormássencillodemal-nutricióncalórica(tabla 3).Friedet al definie-ronloscincocriteriosquedeterminanelfeno-tipodelafragilidad:ladebilidad,lalentitud,labajaactividad,elagotamientoylapérdidadepeso.Apesardequeladebilidadylalentitudsonlosrasgosmásfrecuentesdelafragilidad,enmujeresno frágiles seconsideraquedebepreocuparnosmáslapérdidadepesooelago-tamiento,porqueestasmujerestienenunries-godeentre3y5vecesmayordeconvertirseenfrágilesenlospróximosaños7.

Recomendaciones nutricionales en la prevención de la fragilidadLas ingestas recomendadas en personas deedad tienenunagranvariabilidad,puescuan-tomayoreslapersona,máscomplejossonsusrequerimientosymayoreslasvariacionesenlacapacidaddeingerir,digerir,absorberyutilizarnutrientes. Aunque las necesidades de ener-gía disminuyen con la edad un 5% por déca-da(300-600kcal),esimportantemantenerunadecuadoaportedenutrientesconunaingestacalóricabaja.Seconsideraquelaingestaade-cuada de energía (IR medias: 30 kcal/kg pesocorporal)debeseraquellaquepermitarealizarunadeterminadaactividadfísicaymantenerelpeso en los límites aconsejados (IMC=25-28)(GrupodetrabajodelaSEN)8.

El músculo representa el principal reservoriodeproteínasdelorganismo,porloqueunain-gestaproteicaadecuadaesimprescindiblepa-ra el mantenimiento de la masa muscular. Ladeficiencia de proteínas contribuye a la alte-racióndelafuncióninmune,a ladisminucióndelacapacidaddereacciónantealaagresión

tabla 3

Porcentaje de pérdida de peso significativo

Tiempo 1 mes 3 meses 6 meses

Pérdida de peso significativa

5% 7,5% 10%

Pérdida de peso severa

>5% >7,5% >10%

%pérdidadepeso:pesohabitual-pesoactual/pesohabitualx100.

Nº 1 · 2011 · 29

oenfermedadyalaumentodelafragili-daddelapiel,conmayordificultadenlacicatrizacióndelasheridas.

En muchas ocasiones, la ingesta protei-cade losancianoses insuficiente,yportanto,debemospotenciarunaportequecubrasusnecesidades.Lasrecomendacio-nes actuales sobre la ingesta para adultosestablecenelcriteriode0,8gdeproteínasporkgdepesoydía,loquesupone,paraunapersonade60kgdepeso,unaingestaproteicade48galdía.Enancianosserecomiendanvalo-resmáselevadospordiversosfactores.Con laedaddisminuyelasíntesisproteicaalrededordeun30%.Lasproteínasconstituyenel45%delacomposicióncorporal,perodisminuyenal27%enmayoresde70años.Unamenor ingestadeproteínasylainactividaddelancianoproducenunadisminucióndelaretencióndenitrógenoenladieta,porloqueserequierenmásproteínaspara lograr un balance nitrogenado adecuado.Ladesnutricióncalóricayproteicasonmuypre-valentesenestaedad,por susnumerosos fac-toresderiesgoysucomorbilidad.Porlotanto,algunosexpertos recomiendanaumentar la in-gestaproteicaalmenosa1g/kgpeso/díaoin-cluso1,5g/kgpeso/día,loquesupone,paraunapersonade60kg,72-90gdeproteínasaldía.Elaportecalóricodelasproteínaspuedesuponerentreun12-17%delaenergíatotaldiaria(kcaltotales).Lasobrecargarenalanteunadietadealtocontenidoproteiconopareceserimportan-teenausenciadeenfermedadespecífica5.

La proteína animal de la dieta es la principalfuente de proteínas de alto valor biológico,hierro,vitaminaB

12,ácidofólico,biotina,tiami-

na,zincyotrosnutrientesesenciales.Todosloslácteos,pescadosyclaradehuevosonbuenasfuentesdeproteínasenel ancianopor sudi-gestibilidad,altovalorbiológicoyfacilidaddeusoenpreparacionesculinariasblandasotritu-radas.Lascarnesrojassonavecesmaltolera-dasporalgunospacientes,siendopreferiblelacarnedeaveconmenorcontenidoengrasas.Ademásdelacantidad,esimportantequees-téndistribuidasde formauniformea lo largo

deldía.Así,sisere-comiendaunaingestade60a70galdía,deberíamosintentarquefue-rande20a25gdeproteínaporcomida.Re-cientementesehademostradocómoelsuple-mentodeleucina(estimuladordelasíntesisdeproteínasenelmúsculo)produceunaumentosignificativodelasíntesisdeproteínasmuscu-laresenancianos9.Elconsejonutricionaldebecomenzarsiempreporintentaradaptarladietaoral(tabla 4).

La cantidad de ingesta recomendada es a ve-cesdifícildealcanzarsin lautilizacióndesu-plementos proteicos. Una reciente revisiónCochrane,queincluyó62ensayosclínicosso-breelusodesuplementosenergéticosypro-teicosparapersonasdeedadavanzada,afirmaquesuadministraciónproduceunaumentodepesopequeñoperoconstante,puedereducirlamortalidadenaquelloscondesnutriciónyunposibleefectobeneficiososobresuscomplica-ciones10.Enancianosinmovilizadosposfractu-radecadera,numerososestudiosrecomiendansuutilizaciónprecozjuntoconeltratamientorehabilitador, aunque su efectividad debe serconfirmada con futuros ensayos11. En gene-ral,serecomiendansuplementosnutricionaleshiperproteicosyconfibra.Encuantoaladis-tribuciónhorariadel suplemento, losmejores


30 ·

resultadossehandescritoconeldesayuno,an-tesdeiradormirorepartidoenpequeñascan-tidadesduranteeldía,acompañandoalatomademedicación.Enelaño2006,laGuíaESPENsobrenutriciónenteralenancianos recomen-dósuutilizaciónenancianosdesnutridosoenriesgoyenancianosfrágilesparaaumentarlaingesta de energía, proteínas y micronutrien-tes,mantenermejorestadonutricionalymejo-rarlasupervivencia12.

Ladisfagia,odificultadpararealizarladegluciónnormalporcausasestructuraleso funcionales,

esmuyprevalenteenpersonasmayores,espe-cialmente asociada a enfermedades neurológi-cas.Ladisminucióndelaeficaciadeglutoriaori-ginará desnutrición y deshidratación, mientrasquelapérdidadeunadegluciónseguraoriginaráalto riesgodebroncoaspiraciónydeaparicióndeneumoníaaspirativa,conunamortalidadentornoal50%.Lasintervencionesposturalesylamodificaciónenlatexturadelosalimentossonlas estrategiasdemayoreficacia en lapreven-cióndecomplicaciones.Eltratamientonutricio-naldelospacientescondisfagiaprecisacono-cerlatexturaqueelpacienteescapazdetomar

tabla 4

Intervención nutricional en el ancianoAlimentación tradicional

Variada,equilibrada,agradable*.

Nodietasrestrictivas.

Alimentación básica adaptada

• Dietafácilmasticación.

• Tortilla,croquetas,pastelcarneopescado,guisados,pasta,frutacocidaoasada.

Cambioenconsistenciaalimentos.

• Dietatrituradahomogénea:purésenriquecidos,papillacereales,frutassinpepitasnipieles.

• Dietadisfagia***.

Adiccióndealimentosconaltocontenidoennutrientes.

• Proteínas:enriquecerconlácteos,claradehuevo,quesorallado,atúndelata…

• Calorías:enriquecerconaceiteoliva,helados,nata,crema,chocolate,frutossecos...

• Vitaminas:zumos,fruta,ensalada,gazpacho…

Dietascomerciales.

Modificadoresdelatextura. Espesantes,aguasgelificada.

Suplementos nutricionales

Poliméricas

Normoproteico15%proteína. • Hipocalórico<1kcal/ml.

• Normocalórico1kcal/ml.

• Hipercalórico>1,5kcal/ml.

Oligoméricas (si alteración absorción)

Hiperprotéico>20%proteína. • Normocalórico.

• Hipercalórico.

Fórmulasespeciales:diabetes.

Fibra.

Nutrición enteral SNG/PEG. Disfagia,ACVprecoz**.

Nutrición parenteral*Pirámidedietéticaparamayoresde70años.SEN2001(www.hnrc.tufts.edu)**ESPEN2006.SNG(sondanasogástrica)enictusprecoz.PEG(gastrostomíaendoscópicapercutánea)siprecisa>1mesysupervivencia>6meses.***Dietadisfagia:cerealesdesayuno,yogurtmerienda,aguasgelificadas,líquidosconespesante,dietatriturada.Cuidadosposturales.ServiciodeGeriatría,HospitalNuestraSeñoradeGracia(Zaragoza).

Carmen Cánovas Pareja, Susana Ulloa Levit y Silvia Fernández Doblado

Nº 1 · 2011 · 31

1. GomezPavónJ,MartinLesendeI,BaztanCortesJJ,RegatoPajaresP,FormigaPérezF,SeguraBeneditoA,AbizandaSolerP,DePedroCuestaL.Prevencióndeladependenciaenpersonasmayores.PrimeraconferenciaNacionaldePrevenciónyPromocióndelaSaludenlaprácticaclínicaenEspaña.RevClinEsp.2008;208(7):361.e1-e39.

2. Cruz-JentoffA,FrancoA,SommerP,BaeyensJP,JankowskaE,MaggiA,PonikowskiP,RysA,SzczerbinskaK,MilewiczA.EuropeanSilverPaper.Documentoeuropeosobreelfuturodelapromocióndelasaludylasaccionespreventivas,lainvestigaciónclínicaylosaspectosclínicosdelasenfermedadesrelacionadasconelenvejecimiento.RevEsoGeriatrGerontol.2009;44(2):61-5.

3. VivantiAP,McDonaldCK,PalmerMA,SinnottM.Malnutritionassociatedwithincreasedriskoffrailmechanicalfallsamongolderpeoplepresentingtoanemergencydepartment.EmergencyMedicineAustralasia2009;21:386-94.

4. Cruz-JentoftAJ,BaeyensJP,BauerJM,BoirieY,CederholmT,LandiFetal.Sarcopenia:EuropeanConsensusondefinitionanddiagnosis.AgeandAgeing2010;39:412-23.

5. Recomendacionesnutricionalesenelanciano.Documentosdeconsenso.SENPE-SEGG.EdASCSL,2010.

6. AbizandaSolerP.ActualizaciónenFragilidad.RevEspGeriatrGerontol.2010;45(2):106-10.

7. XueQl,Bandeen-RocheK,VaradhanR,ZhouJ,FriedLP.InitialmanifestationsoffrailitycriteriaandthedevelopmentoffrailtyphenotypeintheWomen´shealthandAgingStudyII.JGerontolABiolSciMedSci.2008;63A:984-90.

8.ArbonesG,CarbajalA,GonzalvoB,GonzalezGrossM,JoyanesM,Marques-LopesI,MartinML,MartinezA,MonteroP,NuñezC,PuigduetaI,QuerJ,RiveroM,RosetMA,Sanchez-MunizFJ,VaqueroMP.Nutriciónyrecomendacionesdietéticasparapersonasmayores.Grupodetrabajo“Saludpública”delaSociedadespañoladeNutrición”.NutrHosp.2003;18:109-37.

9.Paddon-JonesD,RasmussenBB.Dietaryproteinrecommendationsandthepreventionofsarcopenia.CurrOpinClinNutrMetabolCare.2009;12:86-90.

10.MilneAC,PotterJ,VivantiA,AvenellA.Suplementosenergéticosyprotéicosparapersonasdeedadavanzadaenriesgodedesnutrición.En:BibliotecaCochranePlus2009,número3Oxford:UpdateSoftwarwLtd.

11.AvenellA,HandollH.Administracióndesuplementosnutricionalesparalaasistenciapostfracturadecaderaenpacientesdeedadavanzada.En:BibliotecaCochranePlus2010,Oxford:UpdateSoftwarwLtd.

12.VolkertD,BernerYN,BerryE,CederholmT,CotiP,MilneA.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Geriatrics.ClinicalNutrition2006;25:330-60.

13.ClavéP,VerdaguerA,ArreolaV.Disfagiaorofaringeaenelanciano.MedClin(Barc).2005;124(19):742-8.

14.ChangCHI.VitaminDinsufficiencyandfrailtysyndromeinolderadultslivinginaNorthernTaiwancommunity.ArchGerontolGeriatr.2010;50(suppl1):S17-21.

BIBLIOGRAFÍA

conseguridad,evitandoloslíquidosyaportan-dolosnutrientesenformadealimentosdefácilmasticación, triturados,gelatinasoespesantes.Elsencillotestdevolumenyviscosidad(Dr.Cla-véet al)hademostradogranutilidadenlaprác-ticaclínica13.

EldéficitdevitaminaDesmuyprevalenteenancianos. Su déficit se ha relacionado con elsíndrome de fragilidad, provocando osteopo-rosisydebilidadmuscular.Conlaedad,eles-tado nutricional en vitamina D es deficientecomoconsecuenciadeunamenoreficaciadela síntesis cutánea de la vitamina (se mantie-nesóloun25%enancianos),menorcapacidaddelosriñonesparaactivarla,bajaexposiciónalsolybajasingestas.Dadoqueseencuentraenpocosalimentos(pescadosyalimentoenrique-cidos),enmuchasocasionessunivelesdefici-tario. Se han descrito receptores de vitaminaDquepuedenrelacionarsudéficitconatrofia

muscularylaposibilidaddemejorarlafuncio-nalidad con suplementos de vitamina D. Sonnumerososlosestudiossobrelosefectosbene-ficiososdelavitaminaDparareducirelriesgodecaídasenancianosdelacomunidadoresi-dencias,afirmandoquedosisadecuadasdevi-taminaD(800U/día)podríanreducirsunúme-roenpacientesdealtoriesgo14.

Portanto,losancianossonunapoblaciónenriesgonutricionalqueprecisaunavaloraciónnutricional periódica como parte de la eva-luación de su estado de salud. Es necesariogarantizarunestadonutricional adecuadoyuna ingesta proteica óptima, como comple-mentoalaterapiafísicaenlaprevencióndela sarcopenia y, por tanto, de la fragilidad ydependenciaenestegrupodeedad.Unadie-taequilibradaylaprácticadeunejerciciofí-sico regular pueden contribuir a un enveje-cimientosaludable.

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

encarte_traz.pdf 1 22/12/10 12:07

C M Y CM

MY

CY

CMY K

encarte_traz.pdf 2 22/12/10 12:08

Ref

: 018

5

Revista cuatrimestral Nº 1 2011 - sagg.org.ar · Nº 1 ·2011 ·3 Desde el pasado siglo, nuestro...

Documents

Transcript of Revista cuatrimestral Nº 1 2011 - sagg.org.ar · Nº 1 ·2011 ·3 Desde el pasado siglo, nuestro...