POSITIVOCUERPO

Año 3 Nº 12

Distribución gratuita

Invierno 2008

Edita Fundación SPES12La revista de y para gente positiva

2 “TODAS LAS MUJERES, TODOS LOS DERECHOS”4 ¿CÓMO ACTÚAN LOS ARVs?4 INICIO Y CAMBIO DEL TARV7 NUEVOS ARVS DISPONIBLES PARA CASOS

DE MULTIRRESISTENCIA VIRAL8 CÓMO CONSEGUIR LOS TRATAMIENTOS

CONTENIDO

Luego de la introducción del tratamiento antirretroviral altamenteeficaz contra el VIH (HAART, por sus siglas en inglés) a mediadosde la década del noventa, muchos expertos sostuvieron la idea de

que iniciar un tratamiento potente en forma temprana (“pegar prontoy fuerte”) podría reducir el riesgo de progresión de la enfermedad, yposiblemente erradicaría el virus.

Pero como a largo plazo se encontraron efectos adversos de la medica-ción antirretroviral (particularmente: complicaciones metabólicas —redistribución de la grasa corporal, elevación del colesterol y los trigli-céridos o el azúcar en la sangre—, con el consiguiente aumento del ries-go cardiovascular) y se llegó a la conclusión de que la erradicación delvirus con las drogas disponibles era inalcanzable, la infección por VIHse comenzó a tratar más tardíamente, en especial cuando aparecieransíntomas de progresión de la enfermedad. Fue así como las Guías parael tratamiento del VIH en Europa y los Estados Unidos recomendaronel inicio del tratamiento antirretroviral (TARV) con recuentos de CD4entre 200 y 350, indicando que debería iniciarse más temprano si setuvieran síntomas relacionados con la inmunosupresión (caída de lasdefensas) y que debería considerarse, aun con un recuento de CD4mayor, en aquellas personas con una carga viral alta (mayor a 100.000copias/ml).

Sin embargo, evidencias recientes sugieren que el tratamiento tempra-no podría ser más beneficioso. Varios estudios han demostrado que esmás probable alcanzar la supresión viral (carga viral no detectable, omenor a 50 copias/ml) cuando la carga viral pretratamiento es relati-vamente baja (menor a 50.000 copias/ml) y alcanzar un recuento deCD4 cercano a lo normal cuando los valores basales (antes de empezara tomar los medicamentos) se han mantenido siempre relativamentealtos.Aun así, el inicio temprano del tratamiento implica costos y conlleva laposibilidad de alterar la calidad de vida a causa de los eventos adversosa corto y largo plazo, y por otra parte existe el riesgo de generar cepasresistentes de VIH, con lo cual se complicarían o dificultarían las posi-bilidades de tratamiento futuras.

Si el objetivo de la terapia antirretroviral es bajar al máximo la cargaviral (mantener al virus por debajo de los niveles de detección en lasangre) por el máximo tiempo posible, la prescripción de un trata-miento ARV implica elegir el mejor esquema (combinación de medi-camentos ARVs) para lograrlo.

Una buena noticia es que en la actualidad, con los nuevos antirre-trovirales disponibles, el objetivo de alcanzar niveles de carga viralindetectable (por debajo de 40 o 50 copias/ml) se plantea paratodos los estadios de la infección por VIH, incluyendo los casos defracaso o fallo virológico múltiple (virus multirresistente). Dicho deotro modo, el concepto de tratamiento en personas ’’experimenta-das’’ (con varios esquemas de antirretrovirales que han fallado, o concepas de VIH resistentes) fue cambiando, ya que hoy es posible, conlas nuevas drogas, lograr niveles de carga viral indetectable a pesarde las prolongadas exposiciones previas a ARVs.

Las guías o normas de tratamiento se modifican según las experien-cias y datos surgidos de los consensos entre expertos, a los que sesuman nuevos medicamentos —quizás menos tóxicos o que demos-traron ser más eficaces— y se restan aquellos que dejaron de utili-zarse.En este número de Cuerpo Positivo nos ocupamos de las novedades enel tratamiento antirretroviral y ofrecemos a nuestr@s lector@s unpanorama de los nuevos medicamentos con sus dosis, efectos adver-sos e interacciones con otros fármacos.

Pasado,presentey futuroen TARV

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Editor Responsable:FUNDACIÓN SPES para la lucha contralas enfermedades transmisibles

Directores:Elida GramajoJavier Hourcade Bellocq

Comité Editorial:Alejo Florín ChristensenElida GramajoJavier Hourcade BellocqRoberto LugonesRicardo MackintoshCarlos MendesElena ObietaAngel Pini

Redactores:Juana RossiLuis Thomas

Diseño y diagramación:Estudio MoscaOchenta

Sitio Web:Estudio Fermín Carrera

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Gracias a:Teresa ArijónLic. Patricia BurguésDr. Roberto DiezDr. Carlos FalistoccoDiego Martínez Madrid Prof. Patricia Pérez

“Las notas que se publican en esta edición de CUERPO POSITIVO tienen

como único propósito informar y ayu-dar a mejorar la calidad de vida de laspersonas viviendo con VIH. No buscandefender ningún tratamiento o terapiaen particular ni transformarse en unaprescripción o reemplazar la consultacon el médico sino ampliar el horizontede información de nuestros lectores”.

Se autoriza la reproducción de la infor-mación contenida en “CUERPO POSITIVO”citando la fuente.

Es una publicación propiedad de laFUNDACIÓN SPES para la lucha contralas enfermedades transmisiblesAv. Las Heras 2207 4°(1127) Buenos Aires, ArgentinaTel: +5411-4807-3444Fax: +5411-4807-2772e-mail: cuerpopositivo@fundacionspes.org

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Registro del la Propiedad Intelectual N° 31230

Cuerpo Positivo es de distribución gratuita.

Tirada: 8000 ejemplares.

CP+

La revista de y para gente positiva es un programa comunitario de la FUNDACIÓN SPES para la lucha contra las enfermedades transmisibles. El objetivo de la revista es ofrecer información actualizada sobrelos tratamientos para el VIH y sobre otros aspectos relacionadoscon esta problemática.El material se produce íntegramente en nuestra redacción y es el resultado del análisis de información de diversas fuentes locales e internacionales.Se edita trimestralmente y tiene distribución nacional. Cada número es entregado por voluntarios en hospitales, organizacio-nes comunitarias y dependencias públicas del área de salud y desarrollo social. El próximo sale en diciembre de 2008. Paraentonces podrás encontrarlo en alguno de estos lugares. Si no es así, comunicate al 4807-3444 de lunes a viernes de 16 a 19 hs.y te informaremos dónde conseguirlo.Nos interesa conocer tus dudas sobre los temas que tratamos habitualmente y tus comentarios sobre la revista.Necesitamos tu colaboración para comunicarnos mejor: podés escribirnos a “Cuerpo Positivo” Av. Las Heras 2207 4° (1127) Buenos Aires o por mail a: cuerpopositivo@fundacionspes.org

FUENTES CONSULTADAS

¿CUERPO POSITIVO?

>“Recomendaciones sobre Tratamiento Antirretroviral”. Sociedad Argentina de Infectología.>“Pautas para el uso de agentes antirretrovirales en adultos y adolescentes infectados por el VIH”. Departamento de Salud y Servicios Humanos. Estados Unidos.>“Guías de Tratamiento del HIV”. The British HIV Association. Gran Bretaña.>“Manejo médico de la infección por VIH”. Universidad John Hopkins, Facultad de Medicina. Estados Unidos.

>Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt). España.>“Remaides”. Aides Fédération. Francia.>nam. Gran Bretaña.>AmFAR (American Foundation for Aids Research). Estados Unidos.>“Project Inform”. Estados Unidos.>“Aids Treatment News”. Estados Unidos.>Treatment Action Group (TAG). Estados Unidos.>“Digesto de leyes nacionales y provinciales de la República Argentina sobre VIH/SIDA”. M. Vazquez Acuña. N. Minyersky.

“Todas las mujeres,todos los derechos”

Miembro del Grupo Iberoamericano de Publicaciones sobre el VIH

Fragmentos del informe de ICW Latina, presentado en la “Zona deMujeres”* en la XVII Conferencia Internacional sobre Sida, celebradaen México en agosto de 2008.

…hemos compartido experiencias y preocupaciones sobre temáticasrelevantes para el mejoramiento de la calidad de vida y la participación enla toma de decisiones de las PVVS y en particular de las Mujeres que vivi-mos con VIH.

Hemos dedicado muchas horas al intercambio de estrategias de abordajede los temas más preocupantes a los que nos enfrentamos alrededor delmundo, como lo son la salud sexual y reproductiva, el derecho a serviciosde salud dignos y amigables, el uso del condón femenino, el laboratorio demedios de prensa, las habilidades para el advocacy, y los problemas dra-máticos de las migrantes, las usuarias de drogas, las mujeres en prisión, lastrabajadoras del sexo y las trabajadoras sindicalizadas.

Hemos compartido visiones de hacia dónde va el Movimiento Mundial deMujeres en la temática del SIDA, analizado los inconvenientes de las muje-res de pueblos originarios, de comunidades étnicas postergadas, de niñas,jóvenes y adolescentes, de mujeres adultas mayores; en fin, hemos dadotratamiento maduro a infinitos temas que logramos colocar en una visibili-dad hasta hoy nunca alcanzada.

Podemos volver a nuestros países con la certeza de haber mejorado nues-tra unión y podremos decirles a nuestras personas queridas y a nuestrosgobiernos que hemos dado un paso hacia la consolidación del MovimientoGlobal de Mujeres.

Pero sabemos que no alcanza (…) deberemos seguir este camino y profun-dizarlo. Ya llegará el día en que la discriminación, el estigma, la falta de dig-nidad dejen de ser moneda de uso corriente en nuestras sociedades, nues-tros gobiernos y en nuestras propias casas y hogares.Pero ese día no llegará sin nuestra permanente participación (…) .“NADA PARA NOSOTRAS, SIN NOSOTRAS”.

* Iniciativa compartida y coordinada por: ICW Latina, ICW Global, Mexicanas Positivas,Athena Network, Colectivo Sol, Balance PDJ y Alianza JG.

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COMUNICÁLO, ASÍ TE AYUDÁS

A VOS MISM@ Y AL MÉDIC@

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Farmacovigilancia> La OMS la define como la ciencia y las actividades relativas a la detección, evaluación, comprensión y prevención de los efectos adversos a los medicamentos o a cualquier otro problema relacionado con ellos.

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Como cualquier otro virus, el VIH nopuede vivir en forma independiente sinoque para subsistir y reproducirse necesi-

ta una célula. Cuando el virus se instala en elinterior de la célula, la utiliza para fabricar nue-vos virus en un proceso denominado replica-ción viral. La célula infectada pierde el controly abandona las funciones que debía cumplir.

El VIH es bastante selectivo para entrar en lacélula. Suele hacerlo usando una “puerta”: laproteína CD4, que se encuentra especialmenteen los linfocitos T CD4+.

Para comprender cómo actúan los medicamen-tos antirretrovirales es necesario saber cómo semultiplica el VIH dentro de la célula T CD4+.

Todos los virus poseen en su interior materialgenético que contiene la información necesa-ria para copiarse a sí mismos, creando nuevosvirus. Ese material genético está formado porsustancias llamadas ácidos nucleicos, de loscuales hay dos tipos: ADN y ARN. El VIH esparte de una familia de virus con ARN, la fami-lia de los retrovirus.

El proceso de replicación del VIH consta devarias etapas. Cada una de las clases de medi-camentos antirretrovirales que integran elesquema de tratamiento actúa contra el VIHen alguna de esas etapas. Las etapas y los medi-camentos que actúan en ellas son:

1-ENTRADA EN LA CÉLULA:El VIH se adhiere y fusiona con el linfocito TCD4+ (como dos gotas de aceite que se tocanen el agua y forman una única gota más gran-de). Después de la fusión (proceso de entrada)el material genético del VIH queda dentro dellinfocito, lo que le permitirá iniciar el procesode producción de nuevos virus.

Existen medicamentos que impiden la entradadel VIH en la célula. La enfuvirtida (T-20)actúa “tapando”, en la superficie del VIH, unode los sitios que éste utiliza para pegarse yfusionarse con el linfocito T CD4+. Otro tipode inhibidor de la entrada son los denomina-dos anti-CCR5, que bloquean la entrada delvirus mediante otro mecanismo y, en conse-cuencia, evitan la infección del linfocito TCD4+ (ver maraviroc en página 7).

2-TRANSCRIPCIÓN INVERSA:Una vez producida la fusión, la acción de una sus-tancia llamada transcriptasa inversa hace que elvirus cambie la forma de su información genéti-ca (el ARN viral se transforma en ADN proviral)para poder así “mezclarse” con la informacióngenética de la célula humana (que es ADN).

Los inhibidores de la transcriptasa inversaactúan en esta etapa impidiendo la función dela transcriptasa inversa y, en consecuencia,todos los pasos que deberían producirse a con-tinuación. Existen dos clases de inhibidores:

• Los inhibidores de la transcriptasa inversa queson análogos de nucleósidos (INTI): abacavir,didanosina (ddI), emtricitabina (FTC), estavu-dina (d4T), lamivudina (3TC), zalcitabina(ddC) y zidovudina (AZT); o análogos de nucle-ótidos (INtTI): tenofovir.

• Los inhibidores de la transcriptasa inversa queno son análogos de nucleósidos (INNTI): efavi-renz, etravirina, nevirapina y delavirdina.

3-INTEGRACIÓN AL ADN DEL LINFOCITO, DENTRO DEL NÚCLEO:La “mezcla” del material genético modificado delVIH (ya convertido en ADN proviral) con el mate-rial de la célula humana se realiza en un sectorespecializado de ésta: el núcleo, donde se encuen-tra la información genética. Para ello, el materialgenético modificado del VIH debe primero trasla-darse hasta el núcleo de la célula. Una vez allí, elADN proviral se integra con el ADN del linfocito TCD4+ para producir nuevos virus, proceso quedepende de una sustancia llamada integrasa.

En este nuevo sitio “blanco” para combatir elVIH actúan los inhibidores de la integrasa.Actualmente, se encuentra disponible el ralte-gravir (MK 0518) (ver página 7).

4-TRANSCRIPCIÓN:En esta etapa, el ADN de la célula CD4+ (quetiene integrado el ADN del VIH) queda progra-mado para fabricar nuevas moléculas de ARNviral, incluyendo los llamados ARN mensajeros.

(Para impedir este proceso se están desarrollan-do fármacos llamados nucleótidos anti-sentido.)

5-TRADUCCIÓN:A continuación, el ARN mensajero del virus esleído por el linfocito y es usado para fabricarlas proteínas con las que se producirán los nue-vos virus.

6-PRODUCCIÓN DE NUEVOS VIRUS:Esas proteínas deben adquirir la forma y laposición apropiadas dentro del linfocito. En laetapa final de la producción de nuevos virusinterviene una sustancia llamada proteasa,especializada en “recortar” esas proteínas demanera que adquieran la forma necesaria parapoder cumplir su función.

Los inhibidores de la proteasa que actúan enesta etapa son: amprenavir, atazanavir, daruna-vir, fosamprenavir, indinavir, lopinavir, nelfina-vir, ritonavir, saquinavir y tipranavir.

7-SALIDA DE NUEVOS VIRUSLos nuevos virus así producidos salen del linfo-cito T CD4+ (que muere) y pueden alcanzarlas células vecinas e infectarlas.

No existe todavía ninguna molécula en usoterapéutico que impida la salida de los nuevosvirus producidos.

Penetración del virus en el CD4

FASE DE INTEGRACIÓNDEL VIRUS EN EL CD4

FUSIÓN

FASE DE PRODUCCIÓNDE NUEVOS VIRUS

Integración del virus al núcleo

Producción denuevos virus

Maduración denuevos virus

Liberación denuevos virus

Núcleo

Virus circulanteen la sangre

Inhibidores de latranscriptasa inversa

Inhibidores de laintegrasa

Inhibidores de entrada

Inhibidores de la proteasa

Nuevos virus

Cómo actúan losantirretrovirales en el CD4

ADHESIÓN

Integrasa

VIHFASE DE ENTRADA

ARV

ARV

ARV

ARV

ARV

ARV

Co-receptor CCR5

¿Cómo actúanlos medicamentosantirretrovirales?

Fuente: Elaboración propia.

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CLASES DE DROGAS ANTIRRETROVIRALES

Tres clases principales de drogas antirre-trovirales actualmente en uso conformanlos esquemas (cócteles) para el inicio del

tratamiento de la infección por VIH.

Los Inhibidores Nucleósidos y Nucleótidos dela Transcriptasa Inversa (INTI/INtTI), tam-bién conocidos como análogos nucleósidos onucleótidos:

• Abacavir (ABC) - Ziagenavir® y genéricos. • Emtricitabina - Emtriva® . • Didanosina (ddI) - Videx / VidexEC®

y genéricos.• Estavudina (d4T) - Zerit® y genéricos.• Lamivudina (3TC) - Retrovir® y genéricos.• Zidovudina (AZT) - Retrovir® y genéricos.• Tenofovir (TDF) - Viread® (el único análo-

go nucleótido.

Los Inhibidores No Nucleósidos de laTranscriptasa Inversa (INNTIs):

• Efavirenz - Stocrin® y genéricos. • Nevirapina - Viramune® y genéricos.

Los Inhibidores de la Proteasa (IP):

• Atazanavir - Reyataz®

• Fosamprenavir - Telzir®

• Indinavir - Crixivan® y genéricos.• Lopinavir/ritonavir - Kaletra®

• Ritonavir - Norvir® y genéricos. • Saquinavir - Invirase® y genéricos.

En los últimos tiempos se han incluido tam-bién nuevas drogas que, como se ha dicho, sonopciones para aquellas personas “experimenta-das” en tratamientos que han fallado y/o tie-nen cepas resistentes. No han sido aprobadaspara pacientes naïve (los que van a tomarTARV por primera vez), pero son opcionespara el futuro. Estas drogas son:

Nuevo Inhibidor No Nucleósido de laTranscriptasa Inversa (INNTI):

• Etravirina - Intelence®

Nuevos Inhibidores de la Proteasa:

• Darunavir - Prezista®

• Tipranavir - Aptivus®

Inhibidores de la Entrada:

• Enfuvirtida (T20), inhibidor de la fusión-Fuzeon®

• Maraviroc, antagonista del CCR5 - Celsentri®

Inihibidores de la Integrasa:

• Raltegravir - Isentress®

INICIO Y CAMBIO DEL TARVEl objetivo de la terapia antirretroviral es bajaral máximo la carga viral durante el mayor tiem-po posible. Los medicamentos disponibles seusan en combinación (cóctel) con el propósitode bloquear la multiplicación del VIH y, enconsecuencia, mejorar el sistema inmune(aumento de los CD4). Si bien los medica-mentos no pueden eliminar al VIH del orga-nismo, permiten que las personas afectadasmantengan un buen estado de salud o bien lorecuperen después de haberse enfermado.

Es importante resaltar que toda interrupción delTARV debe considerarse de alto riesgo para laselección de cepas resistentes (el virus se repro-duce muy rápidamente y tiende a “mutar” o cam-biar su perfil de sensibilidad). Por lo tanto, también la provisión continua y sininterrupciones de la medicación antirretroviralpor parte de los efectores de los sistemas de salud(Ministerio de Salud, Obras Sociales, Prepagas)es, además de una responsabilidad indelegable,una condición imprescindible para disminuir lasposibilidades de aparición de resistencia viral.

CUÁNDO EMPEZAR La decisión de iniciar la terapia antirrretroviraldepende de muchos factores, entre ellos lacarga viral, el nivel de CD4, el estado generalde salud, estar embarazada o planificando unembarazo, condiciones especiales (como lapresencia de hepatitis B o C, tuberculosis,etc.), la edad y/o factores especiales de riesgopara enfermedades vasculares (como el hábitode fumar). Es indispensable contar con infor-mación completa y adecuada para poder parti-cipar activamente en la elección de lo que “porahora” será un tratamiento de por vida.

El inicio del tratamiento antiviral nunca es unaurgencia (de un día para el otro) y debería sermanejado por un@ médic@ con experiencia enla infección por VIH.

Se recomienda iniciar tratamientoantirretroviral:q Ante una enfermedad marcado-ra de SIDA (alguna infecciónoportunista).q Ante la presencia de hongos en laboca (candidiasis oral), fiebre o dia-rrea prolongadas, o pérdida de peso queno pueda atribuirse a otra causa.q En el caso de neuropatía por VIH.q Si el recuento de CD4 es menor a 250/mm3

o <15% de CD4 aunque no se tengan síntomas.(Actualmente las recomendaciones internacio-nales de inicio de tratamiento sugieren iniciarentre 250 y 350 CD4/mm3.)q En mujeres con VIH embarazadas, para dis-minuir al máximo posible la probabilidad detransmisión del virus al bebé.q Por profilaxis post exposición ocupacional y no ocupacional de alto riesgo: deberáncomenzar tratamiento con antirretrovirales laspersonasque pue-dan haberestado expues-tas a adquirir elVIH por accidentesde trabajo (pinchazoscon agujas) o por víasexual.q Cuando la persona com-prenda claramente por qué ypara qué debe iniciarlo.Debe recibir de su médic@ tratantela mayor información posible sobrebeneficios y riesgos potenciales (efectosadversos a largo plazo). Las personasdeben sentirse lo suficientemente prepara-das como para comprometerse con su trata-miento.

Situaciones especiales: Las personas con VIHpositivo y tuberculosis, insuficiencia renal o

IInniicciiooyyccaammbbiiooddeellTTAARRVV

TRES CLASES PRINCIPALES DEDROGAS ANTIRRETROVIRALES

ACTUALMENTE EN USO CONFORMAN LOS ESQUEMAS

(CÓCTELES) PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO DE LA

INFECCIÓN POR VIH.

Sintomático Cualquier valor Cualquier valor Tratar

Asintomático <250 cel/mm3 o < 14 a 15% Tratar

Asintomático 250 a 350 cel/mm3 >100.000 cop/ml. Recomendar

Asintomático 250 a 350 cel/mm3 >100.000 cop/ml. Considerar

Asintomático >350 cel/mm3 Diferir

Manifestacionesclínicas

Recuentos de linfocitos CD4

Cargaviral

Indicación detratamiento

RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE INFECTOLOGÍA, 2008:

hepatitis C y/o Bnecesitan tratamientos

con muchos medicamen-tos, y no todos los antirre-

trovirales pueden ser usadosen estas situaciones. Por otra

parte, es probable que la necesidad deiniciar el tratamiento para unainfección como la tuberculo-sis difiera el inicio del tra-tamiento del VIH.

CON QUÉ EMPEZAR:No hay un “talle único y

universal”. La elección delesquema de inicio del TARV

debe ser individual y personal,teniendo en cuenta las ventajas y

los posibles inconvenientes de cadamedicamento, las dificultades parala adherencia, las interacciones conotros medicamentos (por ejemplo,los que se usan para tuberculosis ohepatitis), la calidad de vida, la can-tidad de dosis o pastillas por día, etc.Las diferentes sociedades científicasrelacionadas con el SIDA, incluidala Organización Mundial de laSalud, establecen sus normas.

A continuación trans-cribimos las Normasde Inicio deTratamien-to de laSociedad Argentinade Infectología(SADI):

De elección2 INTI + 1 INNTIó 2 INTI + 1 IP asociado a ritonavir

Alternativo2 INTI + 1 IP3 INTI

No recomendado2 INTI Saquinavir cápsulas duras + 2 INTI Todas las monoterapiasd4T + AZTd4T +ddl (sobre todo en la embarazada, acidosis láctica)HidroxiureaRégimen de 3 nucleósidos: ABC+TDF+3TC (o emtricitabina)Régimen de 3 nucleósidos: ddl+TDF+3TC (o emtricitabina)Atazanavir + Indinavir

Los diferentes ARVs tienen complejidadesdiversas que hacen que algunos sean másconvenientes que otros. Los niveles de con-veniencia se relacionan con la cantidad depastillas que se deben tomar, la frecuencia ylos intervalos entre dosis, la necesidad derefrigeración del medicamento, si se lo debetomar con las comidas, etcétera.

Actualmente, la mayor parte de los medica-mentos ARVs para las personas que inician sutratamiento permiten una sola toma —o aveces dos— diarias. Se han desarrolladocomprimidos que reúnen diferentes clases deARVs. Los adelantos tecnológicos permitenque haya mayor cantidad de remedio en unasola pastilla o bien la utilización del ritonavircomo “potenciador” (o booster) de los IP, loque facilita la dosificación, que haya menosinteracciones con las comidas, etcétera.

La mayor parte de estos medicamentos seencuentran disponibles en la Argentina. Siusted cree que simplificarían su tratamiento ymejorarían su adherencia, hable con sumédic@, busque información sobre las opcio-nes disponibles y solicítelas a su obra social,prepaga, o al Programa Nacional de SIDA.

Combinaciones de dosis fijasAlgunas compañías farmacéuticas han producido combinaciones de dosis fijas quecontienen dos o más medicamentos en unsolo comprimido. Las que actualmente seencuentran disponibles son:

• AZT + 3TC (3TC Complex® y productosgenéricos)

• 3TC + abacavir (Kivexa®)

• AZT + 3TC + abacavir (Trizivir®)

• tenofovir + emtricitabina (Truvada®)

• tenofovir + emtricitabina + efavirenz(Atripla® No disponible aún en Argentina)

• lopinavir + ritonavir (Kaletra®)

El objetivo de las combinaciones de dosisfijas es facilitar la adherencia, simplificandoasí el tratamiento. Pero tienen la dificultad deque no permiten hacer un ajuste de dosis

que en ocasiones es necesario, comosucede con el tenofovir en los pacientes coninsuficiencia renal. En esos casos espe-ciales, la opción más segura y recomendablees tomar las pastillas por separado.

Una dosis diariaMuchos estudios demostraron que las personas prefieren tomar sus medicamentosuna sola vez por día, y que esto lleva a unamejor adherencia al tratamiento ARV.Afortunadamente, algunos fármacos de cadauna de las clases de ARVs están disponiblesen formulaciones de una sola toma diaria. Ellosson:

• Todos los INTI e INNTI, con excepción delAZT y el d4T para el primer grupo y la nevira-pina para el segundo, pueden tomarse unasola vez por día sin perder su eficacia. • De los IP, el atazanavir (Reyataz®) más ritonavir y el lopinavir/ritonavir (Kaletra®) hansido autorizados para su uso en una solatoma diaria, principalmente para los pacien-tes naïve de TARV.

El principal inconveniente de los tratamientosde una sola toma radica en que, si hubiera un“olvido”, los niveles del medicamento llegaríana ser muy bajos y el VIH tendría oportunidad decomenzar a replicarse (reproducirse), con laconsecuente aparición de la resistencia.

Restricciones con los alimentosMientras algunos ARVs se absorben mejorcon el estómago vacío, otros funcionanmejor si se los toma con las comidas.

Con excepción del ddI, que se absorbepoco si se toma con las comidas (y por lotanto debe ser tomado dos horas antes o dos horas después de comer), el resto de los INTI e INNTI puede tomarse con o sin alimentos, según resulte más cómodo.Para muchas personas la toma con las comi-das disminuye ciertos efectos adversos,como las náuseas —aunque el efavirenz se tolera mejor si se toma con el estómagovacío—. En cuanto a la mayor parte de los IP, es conveniente ingerirlos con las comidas. Las nuevas formulaciones de lopina-vir/ritonavir y fosamprenavir/ritonavir no pre-sentan restricciones ni limitaciones con lascomidas.

CONVENIENCIA DE UN RÉGIMEN DE TRATAMIENTO

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Cabe recordar que NO serecomienda el inicio con d4Tpor su relación con la lipodis-trofia.

El primer esquema de trata-miento, si permite una buenaadherencia y tiene mínimosefectos adversos, es el quetendrá a la larga una menorprobabilidad de fallar. (Lasprobabilidades de fallo viroló-gico aumentan cuanto mayores el número de esquemasque se han tomado.)

LA ELECCIÓN DEL ESQUEMA DE INICIO

DEL TARV DEBE SER INDIVIDUAL

Y PERSONAL.

Antes de evaluar un cambio en el tratamiento esimportante identificar las causas que puedenllevar al fallo del mismo.

Sabemos que el cumplimiento estricto del TARVes una de las claves para lograr una eficacia ópti-ma, pero también que el tratamiento actualtiene varias limitaciones, como la tolerabilidad olos efectos adversos que disminuyen la tolerabili-dad, la adherencia y la eficacia a largo plazo.

El fracaso de la terapia ARV puede ser definidopor la progresión clínica (aparición de síntomasrelacionados con el VIH, como candidiasis oralo eventos marcadores de SIDA), el fracasoinmunológico (disminución de los CD4, o queno aumenten según lo esperado) o el fallo viro-lógico (aumento de la carga viral, o no obtenerla disminución esperada).

Es necesario recordar que la carga viral puedeaumentar por causas diferentes de la resisten-cia, como la aplicación reciente de vacunas o lasinfecciones. Por este motivo, a veces es necesa-rio repetir los análisis antes de tomar decisiones.

FALLO VIROLÓGICOSe habla de primer fallo, segundo fallo, etc., enla medida en que el esquema que no alcanza alograr la indetectabilidad es, respectivamente,el primero, el segundo, etcétera.

Definición de fallo virológico: cuando se tienenmás de 400 copias/ml a las 24 semanas de TARV, omás de 40 copias luego de 48 semanas de TARV, obien cuando después de un período de supresión viral(cuando se había alcanzado la indetectabilidad) sedetectan más de 400 copias/ml. En este último caso esmuy importante confirmar el fallo con una segundadeterminación para evitar errores de interpretación.

Dentro de las causas del fallo virológico se inclu-yen las dificultades de adherencia, los factoresbasales (por ejemplo, problemas de absorción),las interacciones medicamentosas (que hacenque circule en sangre una menor cantidad delARV necesario para inhibir el virus) y, porsupuesto, los efectos adversos y la toxicidad, quehacen que un@ pueda decidir abandonar o sus-pender el TARV. La provisión irregular de losARVs por parte del sistema de salud (PNS,Obras Sociales o Medicina Prepaga) tambiénatenta contra la adherencia y puede ser causadel fracaso del tratamiento antirretroviral.

Existen factores predictivos del fallo a las dis-tintas clases de ARVs conocidas hasta ahora: laexposición previa a ARVs y el haber estadoexpuesto a una terapia subóptima (por ejemplo,haber tomado un esquema con una o dos dro-gas a las cuales el VIH era resistente).

El VIH puede seleccionar cepas resistentes a losmedicamentos a los que ha estado expuesto.Mientras el virus se encuentra circulando en lasangre no sólo es capaz de generar mutacionessino, además, de acumularlas y por consiguienteser resistente cada vez a más ARVs (incluso dediferentes clases o familias). Por eso, es probable que

la persona que tomó todas las clases de medica-mentos ARVs tenga más resistencias ‘acumuladas’ yque por ende sea más complejo encontrar un esque-ma de tratamiento capaz de inhibir la replicacióndel VIH para alcanzar una carga viral indetectable.

Una vez que aparece la resistencia a un medica-mento, el VIH puede resultar resistente a otrosque no se han tomado. Se dice entonces que setiene “resistencia cruzada”, lo que afecta las opcio-nes de uso de otros medicamentos de la mismafamilia (por ejemplo: si el virus desarrolló resis-tencia a la nevirapina no se podrá usar efavirenz).

Antes de comenzar la nueva terapia debe prestar-se atención a la historia previa de tratamientos conARVs y al estudio de genotipo (test de resistencia),a fin de utilizar fármacos que aunque hayan sidoadministrados previamente puedan ser útiles, evi-tando un esquema de tratamiento subóptimo quefacilitaría la resistencia. Cabe recordar que el testde resistencia debe realizarse mientras se estátomando la medicación o transcurridas no más dedos semanas de suspensión de la misma.

Las guías actuales de tratamiento sugieren que elobjetivo de la terapia antirretroviral, aun en perso-nas “experimentadas en tratamiento”, es alcanzaruna supresión viral completa. Hoy se considera queuna persona con un virus multirresistente está encondiciones de alcanzar los niveles de virus inde-tectable en la sangre aunque para ello sea necesa-rio tomar más ARVs de las nuevas clases, como losque han aparecido recientemente. En general seprocurará asociar por lo menos dos drogas o medi-camentos ‘nuevos’ (que no se hayan tomado pre-viamente ni tengan resistencia cruzada) a una base‘optimizada’ de los que ya se han tomado, aprove-chando la potencia “residual” de los que se puedanmantener (como por ejemplo el 3TC).

En casos de virus multirresistente se requiere lautilización estratégica de los antirretroviralesdisponibles, como asimismo un conocimientoadecuado de los nuevos medicamentos aproba-dos y de aquellos en desarrollo.

Con la aparición de nuevas drogas y nuevossitios blancos se generan nuevas expectativas detratamiento.

1- El objetivo de los medicamentos ARVs es evi-tar que el VIH se replique (se reproduzca).2- Las variantes (subtipos) de VIH que “mutan”son capaces de replicarse incluso en presenciade una droga antirretroviral. 3- Estas variantes resistentes son capaces degenerar grandes poblaciones de virus resistentesa los medicamentos.4- La resistencia es una de las principales causasdel fallo o fracaso del tratamiento (lo que la per-sona está tomando no sirve para impedir que elVIH se replique o reproduzca).5- Las poblaciones de virus pueden desarrollarresistencia a más de un medicamento, y esopuede hacer que la terapia combinada falle(resistencia a más de una droga, e incluso a másde una clase de drogas). 6- Una vez que la resistencia se ha instalado, losvirus pueden hacerse resistentes a otras drogasde la misma clase, aun cuando la persona nuncahaya tomado ese medicamento antes. Eso sellama resistencia cruzada.7- Es más probable que la resistencia ocurracuando los niveles de los medicamentos en lasangre no son suficientes como para inhibir(frenar) la reproducción del VIH. Esto se deno-mina niveles “subóptimos o subterapéuticos” deun fármaco, y ocurre cuando se saltean dosis,los medicamentos no se toman en forma correc-ta o no se absorben bien (por ejemplo, por lascomidas o por vómitos), o debido a interaccio-nes con otros medicamentos.8- Las posibilidades de que se produzca resis-tencia son, por lo tanto, menores si los medica-mentos se toman de acuerdo con las recomen-daciones médicas. A mayor cantidad de dosisperdidas, mayor probabilidad de producir unacepa resistente.9- Si se continúa tomando un esquema que falló(la carga viral no alcanzó los niveles de indetec-tabilidad en el plazo previsto, o aumentó duran-te el tratamiento) también se predispone a laresistencia del VIH contra aquellas drogas quese están tomando.10- El VIH puede desarrollar resistencia enforma más temprana en las personas con adic-ciones (alcohol, cocaína, etc.) que en aquellasque no tienen adicciones, muy probablementepor las dificultades en la adherencia.11- Existen tests de resistencia que permitenestablecer, mediante un análisis de sangre, a cuá-les drogas es resistente el VIH. Las guías actualesrecomiendan el uso de tests de resistencia antesde iniciar un tratamiento contra el VIH en lasmujeres embarazadas y en los recién nacidos, ysin dudas están indicados para aquellas personasque deben cambiar su esquema de tratamiento.12- Los resultados de los tests de resistenciapueden ser difíciles de interpretar, por lo que serecomienda que los tratamientos de personascon fallo o resistencia sean indicados y contro-lados por médic@s expert@s.13- Según diferentes estudios epidemiológicos,la transmisión de cepas resistentes está aumen-tando en la Argentina y en el mundo.

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CCAAMMBBIIOODDEETTRRAATTAAMMIIEENNTTOORESISTENCIAtrece puntos para recordar

Fuente: Sociedad Argentina de Infectología, nam. Elaboración propia.

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UNA NUEVA CLASE: INHIBIDORES DE LA INTEGRASARALTEGRAVIR (MK-0518) -ISENTRESS® MERCK SHARP & DOHME

Raltegravir es un inhibidor de la integrasa (unanueva familia de antirretrovirales) recientementedisponible en Argentina.

Dado que actúa sobre el VIH de una manera dife-rente a los medicamentos actualmente disponi-bles, su uso beneficia a las personas que ya hantomado TARV sin importar cuáles hayan sido sustratamientos previos. Dos estudios clínicos de faseIII han determinado que el raltegravir es eficaz,aun cuando se lo combine con otros medicamen-tos en pacientes cuyos virus se han adaptado aotros antirretrovirales usados previamente. Sinembargo, raltegravir funciona mejor cuando se locombina con por lo menos otros dos medica-mentos a los que el virus todavía es sensible (notiene resistencia). A fin de determinarlos, se reco-mienda realizar un test de resistencia. Los resulta-dos de la prueba indicarán cuáles son los mejoresantirretrovirales para combinar con raltegravir.

Raltegravir no está aprobado para personas conVIH que tienen poca o ninguna resistencia a otrosmedicamentos antirretrovirales disponibles. Estoincluye a las personas VIH positivas que comien-zan el tratamiento por primera vez. Sin embargo,los datos preliminares de un estudio clínico queestá evaluando el medicamento en pacientes quenunca han tomado antirretrovirales sugieren queraltegravir es comparable al tratamiento estándarcon efavirenz, al menos durante las primeras 24semanas de tratamiento.

Raltegravir no está aprobado para su uso enniños.

Presentación, dosis y forma de administración:Se presenta en comprimidos de 400 mg.Dosis y administración: tomar 400 mg (un com-primido) dos veces al día, con o sin alimentos.No necesita refrigeración.

Posibles efectos adversos:Los más comúnmente reportados fueron diarrea,náuseas y dolor de cabeza.

Los análisis de sangre en algunos pacientes querecibieron raltegravir mostraron aumentos anor-males en los niveles de una enzima muscular (lacreatinquinasa), por lo que se debería usar conprecaución en personas con riesgo de sufrir pro-blemas musculares como la miopatía y rabdo-miólisis, y en personas que usan otros medica-mentos que pueden causar estos trastornos(medicamentos para bajar los lípidos, las estatinas).

Si experimenta alguno de estos síntomas, nodude en informar a su médic@. Recuerde laimportancia de comunicarlo también al sistemade farmacovigilancia de ANMAT. Si su médic@ norealiza el informe puede hacerlo usted mism@.

Interacciones con otros medicamentos:

• Raltegravir se procesa en el cuerpo (es metaboli-zado) de una manera diferente a la mayoría de losmedicamentos que se usan contra el VIH. Esto sig-nifica que, probablemente, tenga menos interaccio-nes con ARVs de las otras clases (como IPs, INTIs eINNTIs), analgésicos fuertes (opioides), medica-mentos para bajar los lípidos (estatinas), antifúngi-cos, remedios para tratar úlceras o gastritis (ome-prazol), anticonceptivos orales y medicamentos parael tratamiento de la disfunción eréctil (sildenafil).

• Puede interactuar con la rifampicina, un medica-mento que se utiliza para tratar la tuberculosis y otrasinfecciones bacterianas. Si bien no se han indicadoajustes en las dosis, se recomienda tener precaucióncuando ambos medicamentos se usan juntos.

• Puede interactuar con algunos medicamen-tos ARVs. El tipranavir, combinado con ritona-vir, puede disminuir los niveles de raltegraviren la sangre. Sin embargo, en un estudio clíni-co que incluyó pacientes que tomaron ambosmedicamentos no se registraron consecuenciasen cuanto a la eficacia del tratamiento.Atazanavir, combinado con ritonavir, puedeaumentar los niveles de raltegravir en la san-gre. En los estudios clínicos este aumento noestuvo asociado con un aumento de los efectossecundarios de raltegravir. En base a estoshallazgos no se recomiendan ajustes de lasdosis de raltegravir cuando se lo combina contipranavir/ritonavir o atazanavir/ritonavir.

• Al momento de la aprobación de raltegravirno se dio a conocer ninguna clase de “con-traindicaciones”.

• Aún se pueden llegar a descubrir interaccionesentre el raltegravir y otros medicamentos.Recuerde siempre informar a su médic@ todos losmedicamentos que toma, incluidos los que se ven-den sin receta, como hierbas y remedios naturales.

¿Pueden tomar raltegravir las mujeres emba-razadas?Si bien los estudios en animales mostraron efectosadversos en el feto, aún no se han realizado estu-dios apropiados en mujeres embarazadas.

Raltegravir y resistencia viralComo sucede con todos los nuevos antirretrovira-les para tratar virus multirresistentes, la preocupa-ción es qué puede pasar en el futuro con su

resis-

tencia a estos nuevos fármacos. Actualmente se sabe que las posibilidades de queel VIH se vuelva resistente al raltegravir disminu-yen con el uso asociado de enfuvirtide (T20) másotras drogas activas, y cuando la carga viral esmenor a las 100.000 copias/ml.Aun así, parecería que el tipo de mutaciones quedan resistencia al raltegravir podrían generarresistencia a toda la “familia” de los inhibidoresde la integrasa.

INHIBIDORES DE LA ENTRADA OANTAGONISTAS DEL RECEPTOR CCR5MARAVIROC - CELSENTRi® PFIZER

Entre todos los ARVs es la única droga que se unea proteínas del huésped y no del VIH.La resistencia aparece precozmente, y si el esque-ma no tiene otras drogas útiles es muy probableque fracase en forma temprana.

Presentación, dosis y forma de administraciónSe presenta en tabletas de 150 y 300mg.Dosis y administración: la mayoría de las personasdeben tomar 300mg dos veces al día, pero otras (porejemplo: quienes consumen medicamentos queafectan la concentración de maraviroc o tienen insu-ficiencia renal) deben tomar diferentes dosis.Se puede tomar solo o con una comida.

Posibles efectos adversos:Entre los efectos secundarios más comunesobservados en estudios realizados hasta lafecha se describen: tos, fiebre, mareo, dolor decabeza, hipotensión arterial, náuseas e irrita-ción de la vejiga. En dos estudios de fase III senotificaron posibles trastornos hepáticos y car-díacos, mayor riesgo de algunas infecciones yun ligero aumento de las concentraciones decolesterol.

Si experimenta alguno de estos síntomas, nodude en informar a su médic@. Recuerde laimportancia de comunicarlo también al sistemade farmacovigilancia de ANMAT. Si su médic@ norealiza el informe, puede hacerlo usted mism@.

Interacciones con otros medicamentos:Los estudios de interacciones medicamentosasmuestran cambios en la exposición al maraviroccuando se lo administra con otros ARVs, inclusocon efavirenz y lopinavir/ritonavir. Estos cam-bios exigen el empleo de diferentes dosis demaraviroc.Es preciso informar al médic@ sobre cualquier otromedicamento que se vaya a tomar, ya sea recetado,de venta libre o natural (a base de hierbas).

Fuente: Elaboración propia.

CÓMO CONSEGUIR LOS TRATAMIENTOSDesde la solicitud hasta la entrega(cobertura del Ministerio de Salud de la Nación)

Coordinación SIDA de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires

distribuye la medicación a los Hospitales Públicos y Centros de

Atención Comunitarios.

Los laboratorios farmacéuticos productores entregan la medicación al Depósito del

Ministerio de Salud de la Nación, de donde es retirada*.

1

2

3

4

Todas las instancias

son responsables de que la

medicación llegue a las personas que la soliciten.

Cada Programa Provincial retira los medicamentos a través del

sistema elegido (Casas de Provincia, transporte propio o

empresas mandatarias). En el caso del Programa de la Provincia de Buenos Aires, cada una de las

regiones sanitarias retira directamente del Depósito del

Ministerio de Salud de la Nación.

El Ministerio de Salud de la Nación compra la medicación requerida por licitación pública a los laboratorios farmacéuticos productores.

*

Las personas gestionanla medicación a través del Hospital Público

o el Centro de Atención Comunitaria (ver recuadro “Acceso a tratamiento

a través del Ministerio…”).

ACCESO A TRATAMIENTO A TRAVÉS DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA NACION

La ley Nacional de Sida (Ley 23.798) obliga al Estado a dar respuesta al tratamiento de la infección por VIH. A través de la Dirección de SIDA y ETS, el Ministerio de Salud de la Nación provee sin cargo antirretro-virales, medicamentos para la prevención y el tratamiento de infeccio-nes oportunistas (s/vademecum), estudios de carga viral y tests de resistencia viral a aquellas personas que no poseen otra cobertura social.Si usted recibe atención médica en un Hospital Público o Centro de Atención Comunitaria, su solicitud del tratamiento prescripto por su médic@ será realizada por el Servicio de Infectología, que se ocupa de enviar las solicitudes a la jurisdicción correspondiente (regiones sanitarias y provincias) para que éstas sean luego elevadas al Ministe-rio de Salud de la Nación.Ya no es necesario presentar la encuesta social. Tampoco se requieren las constancias de ANSES (CODEM) y de no ser beneficiario de PAMI. Esta información es verificada en forma directa por la Dirección de SIDA y ETS mediante el Nº de DNI del solicitante.

ACCESO A TRATAMIENTO EN LAS OBRAS SOCIA-LES (incluidas en la Ley N° 23.660 ) Y EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA Si usted posee obra social o está asociado a una empresa de medicina prepaga, debe saber que la ley obliga a las mismas a proveer la cobertura del 100% del costo del tratamiento con antirretrovirales, medicación para infeccio-nes oportunistas y estudios específicos y de rutina. Si su cobertura de salud se rehúsa a brindarle esta prestación obligatoria, Ud. tiene las siguientes opciones:> Si está afiliad@ a una obra social, puede realizar una denun-cia en la Superintendencia de Servicios de Salud (Av. Roque Sáenz Peña 530, Ciudad Autónoma de Buenos Aires).> Si está asociad@ a una empresa de medicina prepaga, puede recurrir a la Secretaría de Defensa del Consumidor. La Cámara de Diputados aprobó recientemente una ley —que ya pasó al Senado— que regula el funcionamiento de las empresas prestadoras de servicios de salud. La autoridad de aplicación de la futura ley será la Superinten-dencia de Servicios de Salud.

En cualquier caso en que le fuera negado el acceso a tratamiento en tiempo y forma, usted podrá recurrir a la Justicia a través de un recurso de amparo y/o pidiendo la intervención del Defensor del Pueblo de la Nación.

MEDICAMENTOS DE USO RESTRINGIDO

Existe un listado de medicamentos de “uso restringido” que incluye: atazanavir, tenofovir, lopinavir/ritonavir, fosamprenavir e interferon pegylado. Para acceder a ellos el médic@ tratante debe completar un formulario de solicitud especial y enviarlo a la jurisdicción correspondiente, que a su vez debe autorizarlo y remitirlo a la Dirección de SIDA y ETS.

MEDICAMENTOS FUERA DE VADEMECUM

La Dirección de SIDA y ETS del Ministerio de Salud no provee los medicamentos que no figuran en el vademecum. Tal es el caso de los nuevos antirretrovirales disponibles para casos de multirresis-tencia viral. No obstante, Ud. puede solicitarlos a la Dirección de Asistencia Directa del Ministerio de Desarrollo Social, ubicada en Av. Rivadavia 870, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Para iniciar el trámite deberá completar un formulario especial que le proveerá dicha Dirección y presentar, además, la receta del médic@, un resumen de su historia clínica, una constancia otorgada por la Dirección de SIDA y ETS donde informe que no provee esa medicación, y las constancias de no ser beneficiario de Pami o ANSES. El trámite demora entre 1 y 3 meses.

Teléfonos útiles: >Ministerio de Salud de la Nación. Tel: 0800-3333-444. Horario: lunes a viernes de 9 a 22 hs. Sábados, domingos y feriados de 10 a 16 hs. >Dirección de Asistencia Directa del M. de Desarrollo Social. Tel: 4121-4600/22. Horario: lunes a jueves de 9 a 16 hs. Viernes de 9 a 12 hs. >Superintendencia de Servicios de Salud. Tel: 0800-222-72583 (SALUD). Horario: lunes a viernes de 10 a 16 hs. >Defensor del Pueblo de la Nación. Tel: 4819-1500. Horario: lunes a viernes de 9:30 a 17:30 hs. >Secretaría de Defensa del Consumidor de la Nación. Tel: 0800-666-1518. Horario: lunes a viernes de 9 a 18 hs.

>Dirección General de Defensa y Protección del Consumidor de la Ciudad A. de Buenos Aires. Tel: 0800-999-2727. Horario: lunes a viernes de 9 a 15 hs. >Secretaría de Defensa del Consumidor de la Prov. de Buenos Aires. Tel: 0800-222-9042. Horario: lunes a viernes de 9 a 18 hs.

Los medicamentos que requieren cadena de frío son entregados directamente por el laboratorio productor en la jurisdicción indicada por el PNS. Los laboratorios productores distribuyen otros medicamentos —tenofovir, atazanavir e interferon pegylado— directamente a los Centros Asistenciales con frecuencia mensual y en forma nominal (mencionando el código de cada paciente).

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Cuerpo Positivo agradece la información suministrada por laDirección de SIDA y ETS del Ministerio de Salud de la Nación.