Revista de Educación e Investigación en EMERGENCIAS...respuesta de los hospitales, con un enfoque...

Editorial#TodosSomosUrgencias 81Javier Saavedra Uribe

Artículos originalesEvacuación de unidades médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social durante el 2018 82Ana Lilia Bautista-Reyes, Juan Carlos Sánchez-Echeverría, Felipe Cruz-Vega, Hermes Manuel Cortes-Meza y Jorge Loría-Castellanos

Torniquetes: ¿cómo clasificarlos? Propuesta de clasificación de acuerdo con su mecanismo de acción y sitio de aplicación 89Omar Yassef Antúnez-Montes, Carlos Antonio Contreras-Cordero y Carlos José Ascencio-Guerrero

Artículos de revisiónMiocardiopatía séptica: abordaje desde la sala de urgencias 98Bárbara Mónica Rodríguez-Camacho, María Elena Bello-Méndez, Marco Antonio Sosa-Ramírez e Iván Mauricio Lima-Lucero

Evaluación hemodinámica en escenarios con recursos limitados 106Sergio Edgar Zamora-Gómez, Marco Antonio Toledo-Rivera, Luis Antonio Gorordo-Delsol, Marcos Antonio Amezcua-Gutiérrez, José Obeth Montoya-Rojo e Iván Mauricio Lima-Lucero

The need to introduce a Psychological Program into Emergency Medicine: early experiences in the field 113Edgar Landa-Ramírez y Juan Luis Murillo-Cruz

Metodología de la investigación y estadística médica¿Cómo elaborar el marco teórico de una tesis? 119María Miroslava Olivarec-Bonilla

PERMANYERwww.permanyer.com

VOLUMEN 1 - NÚMERO 3 / Julio-Septiembre 2019 – eISSN: 2604-6520 http://www.medicinadeemergencias.com

Revista deEducación e Investigación en

EMERGENCIAS

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2019

81

#TodosSomosUrgenciasJavier Saavedra Uribe*Presidente Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencias 2019-2021

EdiTorial

Correspondencia: *Javier Saavedra-Uribe

E-mail: [email protected]

Disponible en internet: 06-11-2019

Rev Educ Investig Emer. 2019;1(3):81-81

www.medicinadeemergencias.com

2604-6520 © 2019 Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencias, AC. Publicado por Permanyer México SA de CV. Este es un artículo open access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Editor asociado:Todo esfuerzo de síntesis implica un cierto grado de

dogmatismo. Sin embargo hay temas, como los que ahora nos ocupan, en que nos vemos obligados a ser concretos aun a riesgo de caer en la simplicidad.

En los últimos años estamos asistiendo a cambios importantes por los constantes avances que hoy tradu-cen un progreso transcendental en el arte de la medi-cina. Estos vienen determinados tanto por los avances clínicos como tecnológicos, por las demandas de una sociedad cada vez mejor informada y por lo tanto más exigente, de ahí que la Sociedad Mexicana de Medici-na de Emergencias por medio de este instrumento de divulgación científica refleja la necesidad de extender desde todas las áreas que ocupan a la medicina de urgencias el conocimiento y el acceso a la información para mejorar la calidad de atención a nuestros pacien-tes, con la firme convicción de impulsar la investigación de calidad en materia de salud.

Hoy es una realidad que el ser incluyentes, donde #To-dosSomosUrgencias, da como resultado el colaborar y conformar grupos de grandes expertos para continuar con la labor titánica de aceptar y afrontar la realidad con opti-mismo y eficiencia, obligándonos a prepararnos más en temas cada vez más específicos. El futuro de la medicina

de urgencias es muy prometedor, se requiere de entusiasmo de aprender día a día, para ofrecer más y lo mejor que se pueda a cada uno de nuestros pacientes.

El lanzamiento de una nueva revista es siempre un desafío, pero es una aventura intelectual llena de co-nocimientos, es por ello que la Revista de Educación e Investigación en Emergencias nace con el ánimo de constituir un espacio de referencia de la investigación y educación en medicina de urgencias.

El participar en esta revista es para mí algo muy valioso, es especialmente grato el hacer un reconocimiento a todos los que participan en su elaboración, colaboración y diseño, por su esmero, esfuerzo y entusiasmo para hacer de esta revista un referente importante en el conocimiento de la medicina de urgencias no solo en México sino internacionalmente.

Es para mí como editor asociado y actual Presidente de la Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencias un verdadero honor y orgullo poder ofrecer a la comunidad científica contra toda predicción y expectativa una revista con una estructura organizativa que permite seguir evolu-cionando y trascendiendo en la medicina de urgencias.

Sin más me despido, invitándolos a leer el contenido de este nuevo número esperando que esta revista siga estando en el gusto e interés de todos ustedes.

Revista de Educación e Investigación en EmERgEncIas

Fecha de recepción: 15-10-2019

Fecha de aceptación: 17-10-2019

DOI: 10.24875/REIE.M19000007

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2019

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.24875/REIE.M19000007&domain=pdfhttp://dx.doi.org/10.24875/REIE.M19000007

82

Evacuación de unidades médicas del instituto Mexicano del Seguro Social durante el 2018Ana Lilia Bautista-Reyes, Juan Carlos Sánchez-Echeverría, Felipe Cruz-Vega, Hermes Manuel Cortes-Meza y Jorge Loría-Castellanos*División de Proyectos Especiales en Salud, IMSS, Ciudad de México, México

arTíCUlo original

resumen

objetivo: Describir las características de la evacuación de unidades médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) del 1 de enero al 31 de diciembre del 2018. Metodología: Estudio observacional, transversal, descriptivo y retros-pectivo en el que se analizaron los escenarios de riesgo en los que se activó el protocolo de evacuación en las unidades médicas del IMSS durante 2018. Las variables analizadas fueron: tipo de unidad médica, tipo de evacuación (parcial o total), tipo amenaza que activó el protocolo, las áreas críticas evacuadas, protocolos de evacuación de la unidad médica y even-tos adversos durante la evacuación, entre otros. Se empleó estadística descriptiva. resultados: En el 2018 se evacuaron 26 unidades de atención médica del IMSS, predominando las de 2.º nivel (57.69%) sobre aquellas del 1.er (34.6%) y 3.er nivel (7.7%) de atención; la evacuación parcial fue la más frecuente (61.53%). La causa principal de amenaza fue de origen hi-drometeorológico, en el 53.8% de los casos. Un 30.6% de los casos ameritó la evacuación de áreas críticas. En el 38.4% se requirió apoyo intersectorial. Solo seis unidades (23%) contaban con Comité Hospitalario para Emergencias y Desastres. Aunque se presentaron eventos adversos durante el procedimiento, ninguno fue fatal. Conclusiones: La evacuación de un hospital es un escenario real que requiere un protocolo actualizado, probado y socializado, así como personal capacitado, para evitar muertes prevenibles.

Palabras clave: Desastres. Evacuación. Unidades médicas.

Evacuation of medical units of the Mexican Social Security Institute during 2018

abstract

objective: To describe the characteristics of the evacuation of the Mexican Social Security Institute (IMSS) medical units from January 1st to December 31, 2018. Methodology: We performed an observational, cross-sectional, and descriptive design to analyze the risk scenarios in which the evacuation protocol was activated at IMSS medical units during 2018. The variables analyzed were type of medical unit, type of evacuation (partial or total), type of event or threat by whereby the protocol was activated, the evacuation of critical areas, evacuation protocols of the medical unit, and adverse events during the evacuation, among others. Descriptive statistics were used. results: In 2018, 26 medical care units were evacuated, predominating those of the 2nd care level (57.6%) over those of the 1st (34.6%) and 3rd (7.7%) levels of care; partial evacuation

Correspondencia: *Jorge Loría-Castellanos







DOI: 10.24875/REIE.19000037



Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2019

mailto:jloriac%40hotmail.com?subject=http://dx.doi.org/10.24875/REIE.19000037http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.24875/REIE.19000037&domain=pdfhttp://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/

A.L. Bautista-Reyes, et al.: Evacuación de unidades médicas del IMSS

83

antecedentes

El fortalecimiento de los preparativos en los hospitales para responder ante cualquier amenaza o evento debe considerar todos los escenarios de riesgo posibles, así como establecer protocolos y procedimientos que per-mitan ejecutar una respuesta eficiente y oportuna para evitar pérdidas humanas1. América fue la segunda re-gión más afectada por desastres entre el 2004 y 2013, con alrededor de 98 millones de víctimas. El 77% de los establecimientos de salud en la región se encuen-tran ubicados en áreas susceptibles al impacto de un evento o amenaza que pongan en riesgo su funciona-miento. Por cada establecimiento de salud que deja de funcionar en un escenario de emergencia o desastre, alrededor de 200,000 personas quedan sin acceso a los servicios de salud, justo cuando más lo requieren2.

En este contexto, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), con base en su experiencia en emer-gencias y desastres, desarrolló un protocolo para gestionar de forma anticipada las necesidades para evacuar un hospital y con ello garantizar la continuidad de sus operaciones, y salvaguardar la vida de los pa-cientes y de su personal. Este protocolo debe ser probado y socializado, e incluir los procedimientos ne-cesarios para que todas las áreas del hospital puedan ser evacuadas de forma rápida y segura. Por ello se propuso realizar los ajustes pertinentes a los planes de respuesta de los hospitales, con un enfoque multiame-naza (que considere todos los escenarios de riesgo), centrado en las personas, inclusivo, y que permita to-mar la decisión de evacuar la edificación con base en una rápida evaluación de riesgos3-5.

El riesgo durante una evacuación es mayor cuando se trata de áreas o espacios con pacientes que debido a la gravedad en su estado de salud tienen mayores requerimientos de personal, equipo biomédico espe-cializado o algún procedimiento terapéutico. Estas áreas del hospital, por sus características y nivel de complejidad de atención, se definen como «áreas crí-ticas»3,4. La evacuación de estas áreas representa un verdadero reto; el no contar con una preparación y

capacitación adecuada puede disparar una crisis en la organización e incrementar el riesgo de lesiones y muertes potenciales evitables6.

Un elemento para fortalecer la capacidad de respues-ta de un hospital es establecer acuerdos y convenios de colaboración interinstitucionales e intersectoriales, para contar con una red de apoyo logístico y de opera-ciones en salud que garantice la seguridad de los pa-cientes1,2. La necesidad de evacuar establecimientos de salud se debe considerar en la Gestión Integral del Riesgo de Desastres en Hospitales, incluida en el aná-lisis estratégico de riesgos, mediante la implementación de protocolos dentro de los planes hospitalarios7.

El objetivo central de este trabajo es describir las principales características de la evacuación de unida-des hospitalarias del IMSS (el mayor proveedor de atención médica en México) durante el 2018.

Metodología

Se realizó un estudio observacional, transversal, descriptivo, y retrospectivo en el que se analizaron los casos de evacuación de unidades médicas del IMSS del 1 de enero al 31 de diciembre del 2018. Las varia-bles evaluadas fueron: tipo de unidad médica evacua-da (1.er, 2.° o 3.er nivel de atención), tipo de evacuación (parcial o total), momento de la evacuación (mes, día, turno), tipo de amenaza, evacuación de áreas críticas (urgencias, quirófano, tococirugía, terapia intensiva neonatal, terapia intensiva adultos, hemodiálisis), tipo de apoyo para la evacuación (por unidades médicas IMSS, no IMSS o intersectorial), personal que emitió la indicación de evacuación, protocolos de evacuación de la unidad médica, capacitación del personal en proto-colos de evacuación y defunciones derivadas de la evacuación.

Los datos se obtuvieron del registro y seguimiento de las notificaciones en tiempo real que realiza el Centro Virtual de Operaciones en Emergencias y Desastres (CVOED, http://cvoed.imss.gob.mx) del IMSS, por per-sonal médico capacitado en atender, coordinar y apo-yar3 a los responsables de ejecutar la respuesta en los hospitales ante una emergencia o desastre, derivada de

was more frequent (61.5%). The main threat was of hydrometeorological origin, with 53.8% of cases. The 30.6% of cases required the evacuation of critical areas. In 38.46%, intersectoral support was required. Only six medical units (23%) had a Hospital Committee for Emergencies and Disasters. Although there were adverse events during the procedure, none was fatal. Conclusions: The evacuation of a hospital is a real scenario that requires an updated, tested and socialized protocol to avoid preventable deaths, as well as trained personnel.

Key words: Disasters. Evacuation. Medical units.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2019

Rev Educ Investig Emer. 2019;1(3)

84

cualquier tipo de amenaza o evento, independientemente de su origen o magnitud. El CVOED es un sistema in-formático que permite la comunicación directa en tiempo real desde las zonas afectadas por una crisis, emergen-cia o desastre, hasta los niveles directivos formando una línea de comunicación y coordinación. Integra los ma-pas de georreferencia de todas las unidades de aten-ción médica a lo largo del país y permite emitir una alerta temprana a los hospitales que pueden ser afec-tados por una amenaza, así como herramientas útiles durante todas las fases de una emergencia o desastre, tales como censo nominal de pacientes, camas y servi-cios, hemoderivados, y directorios intrainstitucionales y extrainstitucionales, entre otros3-5. En el caso de las amenazas de origen natural, en las delegaciones afec-tadas por ciclones tropicales, el monitoreo y enlace co-menzó desde los primeros avisos emitidos por el Servi-cio Meteorológico Nacional (Fig. 1), se trazaron mapas de amenazas tomando como base las proyecciones realizadas por los meteorólogos, utilizando una herra-mienta de georreferencia inserta en el sistema CVOED, y se reforzaron las líneas de comunicación en ambos sentidos mediante esta herramienta informática y por medio de redes sociales (Fig. 2).

Los datos obtenidos se analizaron empleando esta-dística descriptiva, las variables categóricas se repre-sentaron en frecuencias (n) y porcentajes (%).

resultados

Del 1 de enero al 31 de diciembre del 2018 se eva-cuaron 26 unidades de atención médica del IMSS, el 34.6% (n = 9) fueron unidades de primer nivel, el 57.7% (n = 15) de segundo nivel y el 7.7% (n = 2) de tercer nivel (Tabla 1). Las unidades de atención médica que fueron evacuadas correspondieron a 15 (41.7%) de las 36 delegaciones que tiene el IMSS en todo el país. Los eventos se presentaron con mayor frecuencia en los meses de octubre (46.2%) y septiembre (19.2%), los días lunes (53.8%) seguido del jueves (15.4%), y durante los turnos matutino (65.4%) y nocturno (23.1%). En el 61.5% de los casos (n = 16) las evacuaciones fueron parciales. El 30.6% de los casos (n = 8) incluyó la evacuación de áreas críticas: quirófanos (n = 5), ur-gencias (n = 4), tococirugía (n = 3), terapia intensiva neonatal (n = 2), terapia intensiva adultos (n = 2), y hemodiálisis (n = 2). El 53.8% (n = 14) de las evacua-ciones se produjo por amenazas naturales, subtipo

Figura 1. Mapa que muestra la trayectoria de un huracán. Ejemplo de amenaza de origen hidrometeorológico. Aviso 14, emisión 19:15 h, 21 de octubre del 2018 (Fuente: https://smn.cna.gob.mx/es/?option = com_visforms&view = visformsdata&layout = data&id = 107&cid = 2735).

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2019


85

hidrometeorológicas, nueve fueron totales y cinco parciales, dos de ellas incluyeron áreas críticas. Las amenazas restantes (46.2%, n = 12) fueron generadas por el ser humano, subtipo tecnológicas, nueve corres-pondieron a incendios y tres a materiales peligrosos, se requirió la evacuación parcial en dos ocasiones, que involucraron áreas críticas.

En el 15.3% de los casos (n = 4) se requirió el apoyo de unidades médicas del IMSS, en otro 15.3% (n = 4) el apoyo fue por unidades no IMSS (Hospital privado, Secretaría de Salud Estatal, Hospital Naval, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado), y en el 38.4% (n = 10) se requirió apoyo intersectorial (Protección Civil, Bomberos, Policía Mu-nicipal, Cruz Roja, Cruz Ámbar). Protección Civil prestó con mayor frecuencia apoyo en 15 ocasiones, seguido de Bomberos en ocho eventos, Policía Municipal y Cruz Roja en dos ocasiones cada una. En 11 de los casos se combinó el apoyo de las dependencias.

Las evacuaciones fueron indicadas con mayor fre-cuencia por el subdirector en turno en el 26.9% (n = 7), el director de la unidad en el 23.1% (n = 6), el jefe de-legacional de servicios de prestaciones médicas en el 23.1% (n = 6), en el 7.7% (n = 2) por el personal de los servicios y en el 3.8% (n = 1) por el coordinador de brigada de evacuación. Solo el 23.1% (n = 6) de las unidades médicas contaban con un Comité Hospitala-rio para Emergencias y Desastres, Plan Hospitalario

para emergencias y Desastres, y Programa Interno de Protección Civil. El 46.2% (n = 12) de las unidades evacuadas refirieron contar con personal capacitado en el tema de emergencias y desastres. Seis (75%) de las ocho unidades que evacuaron áreas críticas conta-ban con personal capacitado en temas de emergencias y desastres o por el programa Hospital Seguro. No hubo defunciones derivadas de las evacuaciones, aun cuando en algunos casos no se implementó el protocolo.

discusión

Este estudio se constituye como un primer acerca-miento al registro de evacuaciones de unidades hospi-talarias en México.

Aunque la gran mayoría de los textos refieren que no es deseable la evacuación de unidades hospitalarias, no obstante, como se demuestra en el presente docu-mento, es una necesidad real ante múltiples escena-rios de riesgo1,2,8.

Como se puede observar, estos eventos involucran a casi la mitad de los estados del país y a los tres niveles de atención, lo que puede afectar a pacientes con una diversidad de patologías y estados de grave-dad, generando un fenómeno que pudiéramos consi-derar «universal» y en el que cada proceso de eva-cuación debe desarrollarse con las características

Figura 2. Mapa del Centro Virtual de Operaciones en Emergencias y Desastres. Ejemplo de una herramienta para alerta temprana, mediante la georreferencia de posibles unidades afectadas por el Huracán Willa, categoría 1 (Fuente: http://cvoed.imss.gob.mx/COED/home/standard/mapas/nacional/mapa_unidades_operativas.php).

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2019


86

(Continúa)

Unidad Médica

Delegación IMSS

Nivel de atención

Tipo de evento

Subtipo Evacuación total o parcial

Número de áreas

críticas evacuadas

Áreas críticas evacuadas

Hospital General de Zona

Veracruz Sur 2.° Amenazas causadas por el ser humano

Amenaza tecnológica

Parcial 3 Urgencias, quirófano, hemodiálisis

Unidad Médica de Alta Especialidad

Ciudad de México Sur

3.° Amenazas naturales

Amenazas hidrometeorológicas

Total NA NA

Hospital General Regional

Estado de México Oriente

2.° Amenazas causadas por el ser humano


Parcial 1 UCIN


Baja California 2.° Amenazas causadas por el ser humano


Parcial 5 UCIA, UCIN, quirófano, urgencias, tococirugía


Sonora 2.° Amenazas causadas por el ser humano


Parcial 2 Tococirugía, quirófano


Veracruz Norte 2.° Amenazas causadas por el ser humano


Parcial 3 Quirófano, sala de recuperación, tococirugía


Veracruz Sur 2.° Amenazas causadas por el ser humano


Parcial 1 Quirófanos

Unidad de Medicina Familiar

Baja California Sur



Parcial NA NA


Sinaloa 1.° Amenazas naturales


Total NA NA

Unidad Médica Rural



Total NA NA


Aguascalientes 2.° Amenazas causadas por el ser humano


Parcial 0 No


Baja California 1.° Amenazas naturales


Parcial NA NA


Estado de México Poniente



Total NA NA


Campeche 2.° Amenazas causadas por el ser humano


Parcial 0 No

Tabla 1. Características de las unidades médicas evacuadas del IMSS en 2018

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2019


87

Unidad Médica

Delegación IMSS

Nivel de atención

Tipo de evento

Subtipo Evacuación total o parcial

Número de áreas

críticas evacuadas

Áreas críticas evacuadas


Coahuila 2.° Amenazas naturales


Parcial 1 Urgencias

Hospital General de Subzona

Coahuila 2.° Amenazas naturales


Parcial 0 0


Chihuahua 2.° Amenazas causadas por el ser humano


Parcial 0 No

Hospital General de Subzona

Nayarit 2.° Amenazas naturales


Total NA NA




Total NA NA




Total NA NA

Hospital Rural



Total NA NA




Total NA NA





Total NA NA

Unidad Médica de Alta Especialidad




Parcial 0 No


Tabasco 2.° Amenazas naturales


Parcial 4 Urgencias, tococirugía, quirófano, hemodiálisis


Estado de México Oriente



Parcial 0 No

UCIA: Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos; UCIN: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

Tabla 1. Características de las unidades médicas evacuadas del IMSS en 2018 (Continuación)

especiales de estos pacientes, así como de las pro-pias unidades1,2,8,9.

Si bien es cierto que la mayoría de las evacuaciones fueron parciales, se necesita contar con personal ca-pacitado y planes específicos, a fin de optimizar los procesos y limitar las complicaciones, para aquellos escenarios en los que se requiera evacuar por comple-to la unidad, ya que esto demandará una mayor canti-dad de recursos3,10.

No es de extrañar que las amenazas naturales ocasionaran la mayoría de los eventos, esto es debido a los riesgos hidrometeorológicos a los que está ex-puesto nuestro país. Sin embargo, resulta una preocu-pación la elevada frecuencia de eventos derivados por amenazas humanas, situación en la que en definitiva se ven inmersas las características tecnológicas y de violencia prevalentes, y que en la actualidad generan nuevas amenazas que gestionar11,12.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2019


88

En nuestro estudio, un punto a recalcar fue la necesidad de evacuar áreas críticas, proceso que per se requiere que el personal multidisciplinario (médico, enfermería, técnico, administrativo, etc.), no solo esté capacitado y se involucre de los procesos, sino que dichos procesos estén bien desarrollados, socializados y puestos a prueba con simulaciones y simulacros pre-vios, y que estos planes consideren las características de infraestructura y personal propios de cada unidad3,4.

Es una realidad que durante una evacuación las uni-dades se encuentran sobrepasadas, por lo que es crucial que existan dentro de los planes hospitalarios lineamientos de colaboración intrainstitucionales y ex-trainstitucionales que disminuyan los tiempos de reac-ción y optimicen la movilización de pacientes13,14.

Aunque las evacuaciones fueron mayormente indica-das por las máximas autoridades en el momento (jefes de delegacionales de prestaciones médicas, director o subdirector), llama la atención que en cuatro ocasiones fueron indicadas por personal sin esta autoridad (coor-dinador de brigadas, jefe de servicio e incluso el propio personal), situación que pudiera evidenciar la falta de implementación del protocolo, pudiendo derivar en complicaciones que comprometen la integridad de los pacientes y trabajadores10,14.

En más de la tercera parte de los casos se contó con apoyo intersectorial, principalmente de Protección Civil (además de Bomberos y Cruz Roja). Se debe conside-rar si este se dio «de buena fe» o porque se tenían establecidos acuerdos de cooperación o colaboración dentro de los programas específicos de respuesta10,14.

Para la adecuada gestión de riesgos y respuesta ante una emergencia y/o desastre que derive en una evacuación, se requiere contar con un Comité Hospi-talario para Emergencias y Desastres que conozca los protocolos insertos en su plan de respuesta, y un Plan Hospitalario para Emergencias y Desastres, además del Programa Interno de Protección Civil implementado y actualizado10,14. Solo el 33.33% de las unidades de atención médica contaban con personal capacitado en temas de emergencias y desastres, y solo el 23% tenía un Plan Hospitalario para Emergencias y Desastres, hechos que en definitiva influyen negativamente en el proceso de evacuación y en la seguridad e integridad de los pacientes y del personal14.

Un área de oportunidad será el analizar en un estu-dio posterior si existe relación entre el tipo de evacua-ción (parcial vs. total) y los turnos, quién indicó la evacuación y el contar o no con personal capacitado y

planes hospitalarios, así como si la respuesta realizada se correlaciona con la forma de preparación10,14.

En ello nos encontramos trabajando.

Conclusiones

– Es una realidad la presencia de evacuaciones en unidades médicas y por ello la necesidad de contar con protocolos actualizados, probados y socializados que fortalezcan la capacidad de preparación para la respuesta.

– Se debe tener personal capacitado y planes acordes para poder realizar estas evacuaciones sin compli-caciones o defunciones de los participantes.

– Es indispensable contar con un análisis estratégico de riesgos en cada hospital, dentro de su programa de gestión integral de riesgos, donde invariablemente debe incluirse la participación interinstitucional e in-tersectorial en la búsqueda de disminuir al máximo la vulnerabilidad de las unidades de atención médica.

Bibliografía 1. Marco de Sendai para la Reducción del Riesgo de desastres 2015-2030

[Internet]. Ginebra: Organización de las Naciones Unidas; 2015. 2. Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la

Salud, 68.a Sesión del Comité Regional de la OMS para las américas. Washington D.C., EUA, del 26 al 30 de septiembre del 2016. Resolución CD55.R10, Plan de acción para la reducción del riesgo de desastres 2016-2021: informe de progreso.

3. Cruz-Vega F, Loría-Castellanos J, Bautista Reyes AL, Montes de Oca García E. Aplicación de la capacitación en evacuación de unidades hospitalarias con énfasis en áreas críticas en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Arch Med Urg Mex. 2016;8(1-2):7-13.

4. Cruz-Vega F, Loria-Castellanos J, et al. Evacuación de hospitales con énfasis en áreas críticas. Mèxico: Editorial Berit; 2018.

5. Cruz-Vega F, Elizondo-Argueta S, Sánchez-Echeverría JC, Loría-Caste-llanos J. Hospitales del Instituto Mexicano del Seguro Social durante los sismos de septiembre de 2017. Análisis desde la perspectiva del Pro-grama Hospital Seguro. Gac Méd Méx. 2018;154(5):575-81.

6. Melgarejo-Urendez A, Bernat Adell MD, Lorente García P. Análisis de eventos adversos asociados al traslado intrahospitalario del paciente crítico. Listado de verificación. Enferm Intensiva. 2014;25(2):58-64.

7. Organización Panamericana de la Salud. Guía hospitalaria para la gestión de riesgo de desastres, convenio 344 de 2016, Bogotá, 12 de abril de 2017.

8. Organización Mundial de la Salud. Organización Panamericana de la Salud. Índice de seguridad hospitalaria. Guía para evaluadores. Segun-da edición. Washington D.C.: Organización Mundial de la Salud, Orga-nización Panamericana de la Salud.

9. World Health Organization. Safe hospitals in emergencies and disasters. Structural, non-structural and functional indicators save lives make hos-pitals safe in emergencies. World Health Organization; 2010.

10. Dirección de Prestaciones Médicas. Instituto Mexicano del Seguro Social. Plan institucional frente a emergencias y desastres: marco de actuación general. Cuarta ed. México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2018.

11. Loría-Castellanos J, Cruz-Vega F, Bautista Reyes AL, Saavedra-Gómez JL, Estevez-Abascal S, Montes de Oca García E. Características de incen-dios-conato de incendio en unidades hospitalarias del Instituto Mexicano del Seguro Social, 2012-2015. Perspectivas en urgencias. 2016;1:131-40.

12. Wong DF, Spencer C, Boyd L, Burkle FM, Archer F. Disaster metrics: A com-prehensive framework for disaster evaluation typologies. Prehosp Disaster Med. 2017;32(5):501-14. Erratum en: Prehosp Disaster Med. 2017;32(4):469.

13. Curso de actualización para evaluadores vigentes [Internet]. México: Programa Hospital Seguro [consultado el 10 de enero del 2019]. Dispo-nible en: https://hospitalseguro.org/e-learning/course/index.php

14. Bautista Reyes AL. ¿Programa Interno de Protección Civil o Plan Hospi-talario para Emergencias y Desastres? Arch Med Urg Mex. 2015;7(1):1-3.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2019

89

Torniquetes: ¿cómo clasificarlos? Propuesta de clasificación de acuerdo con su mecanismo de acción y sitio de aplicaciónOmar Yassef Antúnez-Montes1,2*, Carlos Antonio Contreras-Cordero1 y Carlos José Ascencio-Guerrero21Departamento de capacitación, Concord Defense México; 2Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional. Ciudad de México, México

arTíCUlo original

resumen

introducción: Los torniquetes (TQ) son dispositivos cuyo fin es detener el sangrado. Existe una gran cantidad de TQ que ofrecen isquemia mediante mecanismos semejantes, sin embargo no hemos encontrado una clasificación de ellos que se base en su mecanismo de acción para lograrlo. objetivos: Identificar los diferentes mecanismos de acción de los TQ y clasificarlos de acuerdo con este, identificar los diferentes sitios de aplicación de los TQ y clasificarlos con base en este. Material y métodos: Se llevó a cabo una investigación bibliográfica sobre el uso, diseño, efectividad y actualidad de los TQ en el mercado mediante bases de datos y descriptores. Criterios de inclusión: artículos publicados desde el año 2000 hasta el 2018 en inglés y español. Criterios de exclusión: artículos publicados en revistas no indexadas. resultados: Según su sitio de aplicación se agruparon como TQ de extremidades y TQ para hemorragias de la unión. Identificamos el meca-nismo de ajuste primario como un sistema de palanca para colocarlo sobre la extremidad. Según su mecanismo de acción se propone clasificarlos como 1) molinete, 2) neumáticos, 3) rolled-up, 4) safe-clip y 5) tornillo de compresión. Conclusiones: Los TQ han tenido cambios importantes en el diseño del ajuste primario. Su mecanismo de acción no ha tenido cambios sus-tanciales, es así que reconocemos cinco grupos para TQ en el mercado: neumáticos, molinete, safe-clip, rolled-up y tornillo de compresión. Los más seguros y eficientes son los neumáticos y de molinete. Clasificarlos ayudará a determinar cuál es mejor según el contexto en que se encuentre el personal. Entender el mecanismo de acción facilitará su reconocimiento, fabricación, investigación e innovación tecnológica.

Palabras clave: Trauma de extremidades. Hemorragia de la unión. Torniquetes. Torniquete de combate. Clasificación de torniquetes. Control del sangrado.

Tourniquets: How to classify them? Classification proposal according to its mechanism of action and application site

abstract

introduction: Tourniquets (TQ) are devices whose purpose is to stop bleeding. There is a large number of TQ that offer ischemia through similar mechanisms, however we have not found a classification of them based on their mechanism of action to achieve it. objectives: Identify the different mechanisms of action of the TQ and classify them according to their mechanism of action, identify the different application sites of the TQ and classify them according to their application site.

Correspondencia: *Omar Yassef Antúnez-Montes







DOI: 10.24875/REIE.19000023



Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2019

mailto:antunezyassef%40gmail.com?subject=http://dx.doi.org/10.24875/REIE.19000023http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.24875/REIE.19000023&domain=pdfhttp://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/


90

Historia

El uso del torniquete (TQ) ha sido motivado por las guerras y posteriormente introducido al ambiente qui-rúrgico. Se tiene registro del uso de TQ para el control de hemorragias en el muslo por el imperio romano (199 AEC-500 EC) hechos de bronce que probable-mente se encontraban recubiertos por cuero para mayor comodidad del paciente1. A Ambrose Paré (1510-1590) se le atribuye la primera recomendación sobre su uso quirúrgico, sin embargo el término tor-niquete se disputa entre Paré y Jean Louis Petit en 1718 derivado del francés tourner (que gira) usando estos dispositivos para las amputaciones de miem-bros inferiores2. Paré colocó un tornillo con almohadilla sobre el vaso principal de una extremidad apretándolo con el fin de incrementar la tensión sobre una correa circunferencial, en el siglo XVII William Fabry y Étien-ne Morel utilizaron un molinete de giro con el objetivo de apretar aún más y de forma uniforme la banda circunferencial de constricción. Lister y Esmarch utili-zaron TQ a mediados del siglo XIX para introducir la cirugía con campos limpios. En 1904 Cushing aban-dona los molinetes originales para introducir un siste-ma neumático que se podía aplicar y retirar con mayor facilidad, y permite controlar la presión de forma más uniforme en comparación con los modelos anterio-res3. Todos los TQ desde la antigüedad hasta el día de hoy mantienen características en común y sus modificaciones no han sido sustanciales a lo largo de la historia, pues uno de los principios para incremen-tar la presión, «el molinete», perdura hasta el día de hoy. El desarrollo de los TQ ha sido motivo de estudio en los últimos 18 años gracias a los conflictos arma-dos, donde las heridas exanguinantes son causa ele-vada de mortalidad. Se tiene registrado por los US Army Rangers una mayor incidencia de heridas de

bala en la guerra civil somalí (55%) el 3 y 4 de octubre de 1993 que en la guerra de Vietnam (30%), 1955-1975. En Somalia el 14% de las heridas fueron en pelvis, en Vietnam fueron el 2%. Para las heridas en extremidades los porcentajes son iguales: Somalia 7%, Vietnam 7%4,5. Durante la operación «Libertad» iraquí y la operación «Libertad duradera» en África en el periodo de octubre de 2001 a junio de 2011 se re-gistró una mortalidad asociada en gran medida a la hemorragia en un 90.9% de las bajas. Los lugares anatómicos de hemorragia letal fueron en un 67.3% el tronco (36% torácica y 64% abdominopélvica), seguido de hemorragia de la unión con un 19.2% (cervical 39.2%, axilar e inguinal 60.8%) y de las ex-tremidades periféricas con un 13.5%6. Los TQ moder-nos más representativos como hoy los conocemos fueron estudiados por el United States Army Institute of Surgical Research a finales de 2005, demostrando que los más eficientes para el combate eran los mo-delos CAT, SOFTT y EMT, que disminuían la mortali-dad en un 85%6,7. Al analizar el funcionamiento de los TQ nos dimos cuenta de que a pesar de existir una gran cantidad de modelos, todos guardaban semejan-zas en el sistema mecánico para detener el sangrado, pero hasta el momento no hemos encontrado en la literatura una clasificación de los TQ por mecanismo de acción para detener el sangrado. Es por esta razón que nos dimos a la tarea de analizar los sistemas mecánicos y definir similitudes entre ellos para poder clasificarlos.

objetivos

Identificar los diferentes mecanismos de acción de los TQ y clasificarlos de acuerdo a él, identificar los diferentes sitios de aplicación de los TQ y clasificarlos según este.

Materials and methods: A bibliographic research was carried out on the use, design, effectiveness and topically of TQ in the market through databases and descriptors. Inclusion criteria: articles published from 2000 to 2018 in English and Spa-nish. Exclusion criteria: articles published in non-indexed journals. results: According to their application site they were grouped as TQ of extremities and TQ for hemorrhages of the union. We identify the mechanism of primary adjustment as a lever system to place it on the limb. According to its mechanism of action it is proposed to classify them as (1) windlass, (2) pneumatic, (3) rolled-up, (4) safe-clip, and (5) compression screw. Conclusions: The TQ have had important changes in the design of the primary adjustment. Its mechanism of action has not had substantial changes, so we recognize five groups for TQ in the market: pneumatic, windlass, safe-clip, rolled-up and compression screw. The safest and most efficient are pneumatic and windlass TQ. Classifying them will help determine which is best according to the context in which the per-sonnel is located. Understanding the mechanism of action will facilitate its recognition, manufacturing, research and techno-logical innovation.

Key words: Limb trauma. Joint hemorrhage. Tourniquets. Combat tourniquet. Tourniquet classification. Bleeding control.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2019

O.Y. Antúnez-Montes, et al.: Torniquetes: ¿cómo clasificarlos?

91

Material y métodos

Para proponer la siguiente clasificación llevamos a cabo una investigación bibliográfica sobre el uso, diseño, efectividad y actualidad sobre los TQ en el mercado mediante las bases de datos, Medline, PubMed, LILACS, Cochrane, Google Académico, NHS, Centre for Reviews and Dissemination y Embase-National Research Regis-ter, mediante los siguientes descriptores: trauma de extremidades, trauma vascular, torniquete, control de he-morragia, combate, hemostasia, desastres, servicios de urgencia/emergencia. Como criterio de inclusión: artícu-los publicados desde el año 2000 hasta el 2018 (excepto para las referencias históricas) en inglés y español, artí-culos enfocados al diseño, clasificación y comparación de los TQ. Criterios de exclusión: artículos publicados en revistas no indexadas. Una vez reunidos los datos se analizaron los modelos de TQ citados a continuación como los más comunes en el mercado buscando simili-tudes en su funcionamiento para detener el sagrado, así como su sitio de aplicación.

Mecanismo de acción de los torniquetes

Definimos el mecanismo de acción de un TQ como el componente o componentes mecánicos que acciona el operador en el dispositivo con el objetivo de incrementar la presión administrada en el ajuste primario. Los TQ incrementan esta presión gracias a los principios de las máquinas simples en conjunto con sistemas mecánicos agregados. El fundamento anterior es lo que nos permite

agruparlos y clasificarlos como proponemos debido a que el éxito del dispositivo para detener el sangrado se basa en el mecanismo de acción que genera incremento uniforme de la presión radial al accionarlo, imposible lograrlo apretando únicamente una correa con las ma-nos sobre la extremidad afectada si no cuenta con el principio mecánico correcto, como se demostró al com-parar los TQ improvisados sin molinete, que fallaron para detener el sangrado en un 99 y 100% en detener el pulso distal8. Se describen los mecanismos de acción propuestos para clasificar los dispositivos.

Molinete

Como ya se mencionó, el molinete ha formado parte importante del control de hemorragias en dispositivos improvisados como comerciales, los principios físicos del molinete se basan en la torsión (torque) que ofrece una ventaja mecánica (relación entre la fuerza aplica-da y la fuerza resultante) de modo que la dirección y magnitud de la fuerza ejercida en la barra genera una fuerza de torque transferida de manera directamente proporcional a toda la correa circunferencial, incremen-tando uniformemente la presión radial para el colapso de los vasos sanguíneos. Es así que la potencia (P) la ejercemos mediante el torque en el molinete, el fulcro (F) se encuentra en la correa que une al molinete por el centro funcionando como apoyo con cada rotación y finalmente la resistencia (R) la encontramos en los tejidos rodeados de manera circunferencial9 (Fig. 1).

Figura 1. Al girar el molinete provocamos fuerza de torque que se va a traducir en una ventaja mecánica incrementando de manera proporcional y uniforme la fuerza en la correa circunferencial previamente colocada por el sistema de ajuste primario. Torniquete SAM con un mecanismo de ajuste primario de hebilla y mecanismo de acción de molinete. D: distancia; T: torque; F: fuerza.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2019


92

Neumáticos

En 1904 Cushing introduce el sistema neumático en los TQ permitiéndole controlar la presión del dispositivo manualmente10, los TQ neumáticos son muy usados en procedimientos quirúrgicos ortopédicos y se ha desta-cado su participación en la guerra desde 20057. Su mecanismo de acción está fundamentado en un man-guito o vejiga inflable dentro de una funda textil (nailon) que rodea las extremidades como un brazalete, al inflar el manguito la presión se distribuye uniformemente en tejidos subyacentes hacia los vasos sanguíneos ven-ciendo la presión sistólica colapsándolos; el ancho del manguito es superior a los TQ para extremidades no neumáticos, la forma de inflarse con aire puede lograrse vía manual o automática teniendo además la oportunidad de visualizar y controlar los mmHg suministrados al manguito, manteniendo un control individual de la pre-sión administrada a cada paciente11,12 (Fig. 2).

Sistema de palanca

Este mecanismo de acción se desempeña mediante «estirar/traccionar, envolver y abrochar/asegurar» el

TQ independientemente del material, características físicas y dimensiones de los productos, que entre ellos es ya bastante variada; la mayoría son elásticos. El incremento de presión se logra al aumentar la tensión conforme se va enrollando, estirando y apretando el TQ con cada vuelta que se le da envolviendo la extre-midad en cuestión, el mecanismo de acción es igual-mente una aplicación de la palanca que ya vimos en el sistema de ajuste primario al colocar los TQ. En un extremo aplicamos la P para tensar el dispositivo, el F se encuentra en una hebilla, gancho, o la misma ex-tremidad que nos va a servir como apoyo para incre-mentar y mantener la tensión que se da con cada vuelta, una fuerza de R9 en los tejidos que tendremos que vencer para detener el sangrado; finalmente su extremo distal tiene que ser asegurado para evitar que se afloje el TQ y pierda la tensión administrada (Fig. 3).

Trinquete

El trinquete es un mecanismo rotatorio compuesto por una rueda dentada, un gatillo de freno y un soporte donde se mantiene el mecanismo, la rueda dentada se

Figura 2. A: Torniquete (TQ) neumático de 1914, a partir del diseño de Cushing. La presión se monitorizaba por medio de un manómetro conectado al circuito. Diferentes TQ neumáticos en el mercado, para extremidades. B: EMT Delfi Medical, hemorragias de la unión. C: SAM JT, hemorragias de la unión. E: AAJT, este torniquete es mixto 1: molinete y 2: neumático. D: los automáticos pueden variar en marcas y características, su uso es quirúrgico. Todos cuentan con perillas para su funcionamiento manual, estos dispositivos tienen el mecanismo de acción más seguro y eficiente.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2019


93

acciona por medio de una palanca o un mecanismo similar al molinete que permite el giro de la rueda den-tada hacia una dirección pero lo impide al contrario gracias al gatillo de freno. En el caso de los TQ la ro-tación de la rueda dentada en sentido horario incre-menta la tensión circunferencial de la correa sobre el tejido, así que cada vez que se acciona el mecanismo de trinquete la tensión circunferencial incrementa en la extremidad afectada proporcionando una ventaja me-cánica (Fig. 4).

Tornillo

Mecanismo de acción para detener el sangrado ba-sado en una máquina simple conocida como tornillo, el cual recibe un movimiento giratorio (aplicado a un volante o barra horizontal) que es transformado en un movimiento rectilíneo, mediante un mecanismo de tor-nillo y tuerca. La F aplicada por la longitud de la circunferencia del volante ha de ser igual a la fuerza resultante por el avance del tornillo, el avance de la porción inferior del tornillo tiene como objeto vencer la

R que presenta un sitio anatómico específico para detener el sangrado en una región anatómica (Fig. 5).

resultados

Protocolo de búsqueda

La búsqueda se realizó en Medline, PubMed, LILACS, Cochrane, Google Académico, NHS, Centre for Re-views and Dissemination y Embase-National Research Register, con un total de 150 artículos arrojados en la búsqueda y una selección final de 47 artículos, se ex-cluyeron 103 artículos por no brindar datos relevantes sobre su clasificación, diseño, desempeño comparati-vo, errores de fabricación o información repetitiva so-bre el uso del dispositivo.

Clasificando los torniquetes por sitio de aplicación y mecanismo de acción

Se agrupan en dos grandes universos según el sitio de aplicación del dispositivo como: TQ de extremida-des y TQ para hemorragias de la unión.

Figura 3. Torniquetes rolled-up. Su mecanismo de acción se basa en el sistema de palanca y la fuerza aplicada mientras se tracciona/estira, se envuelve y se fija al finalizar su colocación. Tienen la desventaja de que al estirarse se reduce su superficie, lo que hace que la fuerza aplicada sea inversamente proporcional al ancho del dispositivo. A: SWAT. A’: venda de Smarch, muy similar al SWAT. B: TK4-L. C: RATS. D: aplicación del RATS, se puede apreciar que durante la aplicación de todos estos dispositivos se necesita de los elementos de la palanca de primer grado. P: potencia; R: resistencia; F: fulcro.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2019


94

Los TQ de extremidades son dispositivos médicos que aplican presión radial en la circunferencia de ex-tremidades superiores o inferiores para colapsar los vasos sanguíneos y ocluir temporalmente la irrigación y drenaje del extremo distal al TQ13.

Los TQ para hemorragias de la unión son aquellos dispositivos que tienen como objetivo controlar el san-grado en las áreas de unión al tronco y sus apéndices en caso de presentarse hemorragia en la región de unión cervical, pélvica, axilar e inguinal como sitios de difícil control para heridas exanguinantes y donde no es posible aplicar un TQ de extremidades14.

Mecanismo de acción

Determinamos que durante la aplicación del TQ exis-ten dos momentos importantes para su correcta colo-cación, no descritos anteriormente en la literatura como factores cruciales en el funcionamiento del dispositivo, los cuales denominamos «sistema de ajuste primario» y «mecanismo de acción».

Podemos reconocer cinco tipos de mecanismos de acción compartidos por los TQ en el mercado bajo los cuales agrupamos los dispositivos, hemos asignado nombres a cada uno de los grupos por el principio que comparten y algunos ejemplos de TQ para cada grupo (Tabla 1).1. Molinete/varilla: CAT, SOFT y SAM TQ.2. Sistema de palanca, rolled-up (enrollados): SWAT-T,

RATS, TK4-L, SMARCH y Hemodyne.3. Trinquete, safe-clip: STAT, THOR, RMT y MAT.4. Neumáticos: EMT, ATS, SAMJT y AAJT (mixto).5. Tornillo de compresión: JETT y CROC.

Sistema de ajuste primario

Todos los TQ se colocan mediante un ajuste primario que se logra por la tracción de correas adheribles, cuer-das, bandas elásticas, etc. Su único objetivo es mante-ner el dispositivo fijo a la extremidad, pelvis o tórax, este ajuste primario lo vamos a lograr por el principio de palanca. Cuando traccionamos el extremo distal del TQ para ajustarlo en la extremidad generamos una P que recorre apoyada sobre una hebilla funcionando como F por donde pasamos un extremo del dispositivo a fin de vencer la R de los tejidos (Fig. 6).

discusión

Anteriormente se ha denominado «sistema de ajuste» a los mecanismos que se accionan para incrementar la presión en extremidades mediante trinquete (RMT), mo-linete (CAT, SOFT) y dispositivos elásticos (SWAT)15, definición que consideramos es más adecuada para la colocación de los dispositivos sobre su sitio de acción mas no con el objeto de detener el sangrado, que es lo

Figura 4. Torniquetes que incluyen el mecanismo de acción del trinquete. Los sistemas de ajuste primario permiten al trinquete ajustarse por medio de palancas como en THOR (A) y RMT (D). C: cabeza de rotación turn key para el modelo MAT. B: STAT la fuerza necesaria para detener el sangrado dependerá de la aplicada por el usuario, en este caso no existe ninguna ventaja mecánica que haga directamente proporcional la fuerza aplicada únicamente el sistema de gatillo (B’) que impide la regresión del sistema.

Figura 5. Torniquete para hemorragias de la unión y su mecanismo de acción por medio de la máquina simple del tornillo. A: tornillo: el giro (1) de la cabeza origina el avance (2) rectilíneo del dispositivo a través de una tuerca (3) para vencer la resistencia sobre los tejidos. Modelos JETT (B) y CROC (C) (se muestra por motivos de enseñanza).

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2019


95

que exponemos en este artículo como «mecanismo de acción» de los TQ. Para nosotros es importante recono-cer el «sistema de ajuste primario» como un momento crucial en la colocación de un TQ porque es donde se han dado cambios significativos en el diseño de los dis-positivos. Reconocemos la palanca de primer grado como el principio físico que ofrece ventaja mecánica9 al momento de colocar un torniquete, las mejoras en los

diseños deberían incluir un sistema de ajuste primario sencillo y rápido junto a mecanismos de acción más eficientes. El mecanismo de acción de los TQ se ha mantenido sin cambios importantes a lo largo de la his-toria. Todos los TQ en el mercado diseñados hasta el día de hoy pueden agruparse en los cinco rubros que pro-ponemos. Los TQ de molinete son los más usados en el trabajo de campo por su durabilidad, ajuste primario

Figura 6. Sistema de ajuste primario. Todos los torniquetes en el mercado se colocan y ajustan mediante mecanismos de palanca, este ajuste no detiene el sangrado en su totalidad, sino que necesita de un mecanismo de acción que le proporcione ventaja mecánica. A: CAT. B: SWAT. C: EMT. D: RATS TQ. E: STAT. P: potencia; R: resistencia; F: fulcro.

Tabla 1. Clasificatión de los torniquetes según su mecanismo de acción

Mecanismo de acción

Sitio de aplicación (A) Molinete (B) Neumáticos Rolled‑Up Safe‑Clip

TQ de extremidades CAT (Manuales) EMT RATS STAT

SOFT (Automáticos) ATS TK4-L THOR

SAM SWAT-T RMT

Hemodyne MAT

Smarch

TQ hemorragia de la unión Tornillo de compresión

JETT SAM JT

CROC AAJT (mixto A-B)

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2019


96

sencillo, mecanismo de acción eficiente, además de ne-cesitar poco entrenamiento para su uso11,16; sin embargo, se ha identificado que el molinete tiende a aplicar presiones más altas para detener el sangrado debido a que el molinete tiene que completar vueltas de 180 gra-dos hasta asegurar la varilla, si a mitad de una vuelta se detiene el sangrado tenemos que completar el giro apli-cando mayores presiones incrementando la probabilidad de daño, por el contrario retroceder la varilla media vuel-ta para asegurar el molinete nos dará menores presiones, insuficientes para controlar el sangrado15,17-19.

En múltiples estudios se ha demostrado que los me-canismos de acción que clasificamos son eficientes para detener el flujo sanguíneo cuando son aplicados de manera correcta y en un ambiente controlado, hay que mencionar que a pesar de lograr detener el sangra-do sus porcentajes de éxito pueden ser variables. Como ejemplos: el mecanismo de acción rolled-up, donde el TQ SWAT falló el 70% de las veces para detener el sangrado y es difícil asegurar la porción distal para que no se afloje; el modelo TK4-L presentó fallas mecánicas catastróficas, rompiéndose durante su aplicación; los mecanismos de trinquete fallan al tener contacto con arena y dependen del buen funcionamiento de sus com-ponentes15,18,19. En contraste el molinete ha demostrado ser efectivo en el 100% de los modelos con diferencias mínimas entre ellos18-21. Al estudiar comparativamente la efectividad del molinete frente a los neumáticos está clara la superioridad neumática7,12,18,22, son hasta el mo-mento los TQ más efectivos y más seguros en el mer-cado, las altas presiones generadas se pueden medir y permiten la compresión arterial controlada. La Food and Drug Administration considera a los TQ neumáticos qui-rúrgicos como clase I y los neumáticos de uso en com-bate clase II, de modo que plantean un mínimo riesgo para el paciente, permiten controlar la presión, menor daño tisular, brazaletes más amplios y ajuste primario rápido características que provocan menos dolor al pa-ciente y no representan una fuente razonable de lesión durante el uso habitual; estas características deben in-cluirse en más TQ de campo civil y militar23,24. El trin-quete se introdujo en tres prototipos desde 2005, todos presentaron fallas mecánicas y mal ajuste primario como ocurrió con el MAT, sin embargo este mecanismo de acción (safe-clip) es efectivo montado en un sistema de ajuste primario más eficiente como el RMT7,15,18. No hemos encontrado estudios que comparen los modelos THOR y STAT. Consideramos que STAT es el más sen-cillo de todos los TQ, ambos momentos (ajuste primario y mecanismo de acción) están presentes durante su ajuste en la extremidad, sin embargo debería ser más

ancho y podría ser difícil detener el sangrado en la apli-cación a una sola mano, motivado por la ausencia de una ventaja mecánica como la brinda el molinete o las palancas.

Desde 2011 se sabe que las hemorragias de la unión tienen vital importancia en los escenarios hostiles, des-tacando la hemorragia en la región pélvica como la más común, incluyendo nalgas e ingle proximal supe-rior a la región del triángulo de escarpa. Gracias a los informes históricos y estudios recientes sabemos que los TQ troncales son dispositivos plausibles para con-trolar la hemorragia de unión en el campo de batalla25. Durante un estudio fisiológico en cerdos se registraron aumentos en la presión arterial y la frecuencia cardiaca con el uso del AAJT (dispositivo mixto neumático/mo-linete), también registraron paro respiratorio y compli-caciones después de la retirada del dispositivo como hiperpotasemia y acidosis metabólica, factores que deben ser tomados en cuenta para el uso, diseño y futuro de estos dispositivos26,27. A pesar de que la úl-tima revisión de shock hemorrágico indica que en los sitios de la unión se aplique presión directa, uso de agentes y gasas hemostáticas, el uso de TQ de extre-midades y de la unión debe continuar en el tratamiento del shock hemorrágico28, tanto en el campo de batalla como en el ámbito civil donde el tiempo apremia.

Conclusiones

Los TQ son fundamentales en el control del sangra-do y han tenido cambios importantes en el diseño del sistema de ajuste primario gracias al mecanismo de palanca. El mecanismo de acción no ha tenido cam-bios sustanciales, reconocemos cinco tipos donde podemos agrupar todos los TQ hasta el momento di-señados, proponemos a la comunidad médica que se agrupen según su mecanismo de acción como siste-mas de molinete, neumáticos, rolled-up, safe-clip y tornillo de compresión, según su sitio de aplicación como TQ de unión y TQ de extremidades. Los meca-nismos de acción más seguros y eficientes según la bibliografía para TQ de extremidades son: neumáticos, molinete, safe-clip y rolled-up. No identificamos estu-dios comparativos que demuestren superioridad entre TQ de la unión. La clasificación puede ayudar a deter-minar cuál es el mejor de acuerdo con el contexto en que se encuentre el personal (militar, hospitalario, pre-hospitalario, escuelas, oficinas o espacios públicos). La comprensión del usuario sobre el funcionamiento de los dispositivos y su mecanismo de acción ayudará a obtener mejores resultados en la elección de este,

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2019


97

facilitará su investigación, fabricación e innovación tecnológica, haciéndolos más seguros para evitar más muertes por shock hemorrágico.

Financiamiento

El siguiente estudio no ha recibido financiamiento alguno. El material adquirido para su análisis fue pro-porcionado por Carlos Antonio Contreras Cordero, quien lo adquirió por sus propios medios para la reali-zación de este manuscrito.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses derivado del presente manuscrito.

Bibliografía 1. Thigh tourniquet, Roman, 199 BCE-500 CE [Internet]. Science Museum

Group [consultado el 19/06/2018] Disponible en: https://collection.scien-cemuseum.org.uk/objects/co86342/thigh-tourniquet-roman-199-bce-500-ce-tourniquet

2. Kam PC, Kavanagh R, Yoong FF. The arterial tourniquet: Pathophysiological consequences and anaesthetic implications. Anaesthesia. 2001;56(6):534-45.

3. Klenerman L. The tourniquet in surgery. J Bone Joint Surg Br.1962; 44-B:937-43.

4. Mabry RL, Holcomb JB, Baker AM, Cloonan CC, Uhorchak JM, Perkins DE, et al. United States Army Rangers in Somalia: an analysis of combat casualties on an urban battlefield. J Trauma. 2000; 49(3): 515-28; discussion 28-9.

5. Bellamy RF. The causes of death in conventional land warfare: implica-tions for combat casualty care research. Mil Med. 1984;149(2):55-62.

6. Brian J, East Ridge, Robert L. Death on the battlefield (2001-2011): Implications for the future of combat casualty care. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(6):431-7.

7. Walters TJ, Wenke JC, Greydanus DJ. Laboratory evaluation of battle-field tourniquets in human volunteers. U. S. Army Institute of Surgical Research,Texas, Fort Sam Houston; 2005.

8. Altamirano M, Kragh JJ, Aden J, Dubick M. Role of the windlass in im-provised tourniquet use on a manikin hemorrhage model. J Spec Oper Med. 2015;2(15):42-6.

9. McHenry M. There is no trade-off between speed and force in a dynamic lever system. Biol Lett. 2011;7(3):386-6.

10. Cushing H. Pneumatic tourniquets: with special reference to their use in craniotomies. Medical News. 1904;84:557.

11. Kragh Jr, Walters TJ, Baer DG, Fox CJ, Wade CE, Salinas J, et al. Survival with emergency tourniquet use to stop bleeding in major limb trauma. Ann Surg. 2009;249(1):1-7.

12. McEwen JA, Inkpen K. Surgical tourniquet technology adapted for military and prehospital use. MP-HFM. 2014;109:19.

13. Kragh JF Jr, Walters TJ, Baer DG, Fox CJ, Wade CE, Salinas J, et al. Practical use of emergency tourniquets to stop bleeding in major limb trauma. J Trauma. 2008;64(Suppl 2):S38-50.

14. Kragh JF, Kotwal RS, Cap AP. Performance of junctional tourniquets in normal human volunteers. Prehosp Emerg Care. 2015;19(3):391-8.

15. Wall PL, Sahr SM, Buising CM. Different width and tightening system emergency tourniquets on distal limb segments. J Spec Oper Med. 2015;15(4):28-38.

16. Stop the Bleed campaign [Internet]. American College of Surgeons; 2017. Disponible en: http://www.bleedingcontrol.org.

17. Kragh JF Jr, O’Neill ML, Walters TJ, Dubick MA, Baer DG, Wade CE, et al. The military emergency tourniquet program’s lessons learned with devices and designs. Mil Med. 2011;176(10):1144-52.

18. McKeague AL, Cox D. Phase I joint operational evaluation of field tour-niquets [Internet]. Naval Medical Research Unit San Antonio, Combat Casualty Care Research Department; 2013. Disponible en: https://www.ratchetingbuckles.com/wp-content/uploads/2015/07/EVAL-2012-12-Phase_I-m2-.pdf

19. Roy Dory, D. Duane Cox, Bridget Endler, MS. Evauation of extremity tourniquets in the hands of non-medical personnel in simulated field conditions. Naval Medical Research Unit San Antonio; 2015.

20. Kragh JF Jr, Newton NJ, Tan AR. New and established models of limb tourniquet compared in simulated first aid. J Spec Oper Med. 2018; 18(2):36-41.

21. González-Alonso V, Orbañanos-Peiro L, Gómez-Crespo JM. Estudio del torniquete de dotación del Ejército de Tierra. Sanid Mil. 2016;72(2):87-94.

22. Taylor DM, Vater GM, Parker PJ. An evaluation of two tourniquet systems for the control of prehospital lower limb hemorrhage. J Trauma. 2011; 71(3):591-95.

23. Noordin S, McEwen JA, Kragh JF Jr. Reseña sobre conceptos actuales: Torniquetes quirúrgicos en Ortopedia. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2009:1-13.

24. Saied A, Ayatollahi Mousavi A, Arabnejad F, Ahmadzadeh Heshmati A. Tourniquet in surgery of the limbs: A review of history, types and com-plications. Iran Red Crescent Med J. 2015;17(2):1-6.

25. Kragh JF Jr, Murphy C, Dubick MA, Baer DG, Johnson J, Blackbourne LH. New tourniquet device concepts for battlefield hemorrhage control. US Army Med Dep J. 2011 Apr-Jun:38-48.

26. Kragh JF, Kotwal RS, Cap AP. Performance of junctional tourniquets in normal human volunteers. Prehosp Emerg Care. 2015;19(3):391-8.

27. Kheirabadi BS, Terrazas IB, Miranda N. Physiological consequences of abdominal aortic and junctional tourniquet (AAJT) application to control hemorrhage in a swine model. Shock. 2016;46(3):160-6.

28. Longo DL. Hemorrhagic shock. N Engl J Med. 2018:370-79.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2019

98

Miocardiopatía séptica: abordaje desde la sala de urgenciasBárbara Mónica Rodríguez-Camacho1, María Elena Bello-Méndez1, Marco Antonio Sosa-Ramírez1 e Iván Mauricio Lima-Lucero2*1Servicio de Urgencias, Hospital General Balbuena; 2Unidad de Terapia Intensiva Cardiovascular, Instituto Nacional de Cardiología Dr. Ignacio Chávez. Ciudad de México, México

arTíCUlo dE rEviSión

resumen

La miocardiopatía séptica es una patología mal definida, de características clínicas variables, con incidencia incierta y de difícil diagnóstico; este manuscrito expone una revisión de los conceptos básicos, recordando los fenómenos de la respues-ta inflamatoria desproporcionada a una infección y sepsis con impacto a nivel cardiaco. Se analiza el monitoreo y abordaje de diagnóstico clínico, bioquímico y ecográfico que guiará al especialista en medicina de urgencias hacia el tratamiento ideal de esta compleja disfunción orgánica. Para la realización de la presente revisión se realizó una búsqueda exhaustiva en PubMed y ScienceDirect de la evidencia más recientemente publicada.

Palabras clave: Sepsis. Insuficiencia cardiaca. Medicina de Emergencia.

Septic myocardiopathy: approach from the Emergency Room

abstract

Septic cardiomyopathy is a poorly defined pathology with variable clinical characteristics, with uncertain incidence and di-fficult diagnosis; this manuscript exposes a review of the basic concepts, recalling the phenomena of the inflammatory res-ponse disproportionate to infection and sepsis with impact at cardiac level. The monitoring and clinical diagnosis, biochemi-cal and ultrasound approach that will guide the specialist in Emergency Medicine towards the ideal treatment of this complex organic dysfunction are analyzed.

Key words: Sepsis. Heart failure. Emergency Medicine.

Correspondencia: *Iván Mauricio Lima-Lucero







DOI: 10.24875/REIE.19000012



introducción

La presencia de repercusión hemodinámica es una de las primeras manifestaciones de alteración sistémi-ca en el paciente séptico. Además del componente vasodilatador y cambios de precarga y poscarga, el

compromiso de la función cardiaca por el estrés gene-rado debido al grado de inflamación lleva a perpetuar el estado de hipoperfusión sistémica.

Aunque identificado desde hace mucho tiempo, no fue sino hasta la caracterización de la fisiopatología molecular de la sepsis, la interrelación de los antígenos

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2019

mailto:ivanlima.urgencias%40gmail.com?subject=http://dx.doi.org/10.24875/REIE.19000012http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.24875/REIE.19000012&domain=pdfhttp://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/

B.M. Rodríguez-Camacho, et al.: Miocardiopatía séptica en Urgencias

99

con los receptores tipo Toll (TLR) y el desencadena-miento de la cascada inflamatoria que se han podido definir y generar estrategias de monitorización y trata-miento de esta entidad.

El abordaje en el área de urgencias del paciente con miocardiopatía séptica es sumamente importante, ya que su reconocimiento temprano permitirá abordar de manera sistemática y adecuada al paciente, monitori-zarlo mediante diferentes técnicas, y hacer uso de la ecocardiografía a la cabecera del paciente, para dar el seguimiento en las primeras horas.

definición

En los últimos 50 años se han evaluado las altera-ciones cardiovasculares en pacientes con sepsis1; el término de depresión miocárdica secundaria a sepsis se introdujo en 1984 por Parker, quien observó en una serie de evaluaciones hemodinámicas de 20 pacientes con shock séptico, que los pacientes con índice car-diaco (IC) normal presentaban una reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)2. En los últimos 20 años se ha definido la miocardiopatía séptica como una alteración reversible de la función cardiovascular con disminución de la fracción de eyec-ción (FE) de ambos ventrículos, y que se puede acom-pañar de dilatación ventricular con pobre respuesta a la reanimación con líquidos y vasopresores3. En la actualidad se cuenta con diversas definiciones basa-das en sus manifestaciones, como: insuficiencia ven-tricular izquierda y/o derecha, sistólica o diastólica, gasto cardiaco (GC) inadecuado para el suministro de oxígeno y lesión celular miocárdica primaria4. Para di-ferenciar unas de otras se pueden dividir en dos gran-des grupos: ecocardiográficas y no ecocardiográficas4. Dentro de las ecocardiográficas podemos mencionar al ventrículo izquierdo (VI) en su función sistólica, sien-do la FE la de uso habitual, con valores de anormalidad de < 52% en hombres o < 54% en mujeres5, este pa-rámetro es usado frecuentemente, fácil de adquirir, puede variar de un latido a otro, y es muy dependiente de las condiciones de precarga del VI; además no lo-gra identificar con precisión a todos los pacientes con miocardiopatía séptica6,7. La disfunción del ventrículo derecho (VD) también ocurre en la sepsis, generalmen-te en conjunto con la disfunción del VI8.

La disfunción diastólica también se ha observado en muchos pacientes con sepsis4 y con frecuencia cumple con los criterios de referencia para la disfunción dias-tólica del VI emitida por la Sociedad Americana de Ecocardiografía9.

La definición no ecocardiográfica de la disfunción miocárdica por sepsis se encuentra fundamentada en dos pilares básicamente: 1) biomarcadores químicos (troponina T y BNP), y 2) marcadores hemodinámicos (taquicardia, entrega inadecuada de oxígeno en donde se toma en cuenta el lactato y más recientemente el índice de shock y el índice de shock modificado)9.

Marcadores hemodinámicos

El shock séptico se considera un estado hiperdiná-mico en el cual se presenta taquicardia y aumento del GC, junto con una baja resistencia vascular sistémica. La taquicardia en sepsis es una respuesta compensa-toria secundaria a un volumen de llenado cardiaco bajo, estimulación adrenérgica y la presencia de fiebre, lo cual incrementa la demanda de oxígeno y se acorta la diástole, lo que da como resultado un bajo llenado del ventrículo, a medida que el GC disminuye, se van activando los mecanismos de compensación en el sis-tema cardiovascular, motivo por el cual y con base en lo previamente comentado no solo se cuenta con bio-marcadores como el Péptido Natriurético Cerebral (BNP) o las troponinas, sino que también se han pro-puesto el índice de shock y el índice de shock modifi-cado, que permiten el reconocimiento precoz de esta disfunción hemodinámica6.

El índice de shock se calcula a partir de la división de la frecuencia cardiaca entre la presión sistólica. Recientemente se han investigado y reconocido las limitaciones de este índice de shock, motivo por el cual se ha propuesto el índice de shock modificado, en el cual se incorpora la presión arterial media (PAM); se calcula dividiendo la frecuencia cardiaca entre la PAM, representando así la función diastólica además de la sistólica. Un valor de un índice de shock modificado mayor de 1.3 se ha asociado a un aumento de la mor-talidad, sin embargo no se relaciona con el incremento de los biomarcadores ni con la gravedad del paciente con sepsis7.

incidencia

Por todas aquellas variables que dificultan la defini-ción de miocardiopatía séptica, se tienen variaciones en la incidencia de esta patología, pero en los últimos 10 años se han realizado diversos estudios que nos muestran un panorama más preciso de esta entidad. En 2008 Vieillard evaluó la incidencia real de la hipo-cinesia ventricular izquierda global en shock séptico mediante ecocardiografía transesofágica y se encontró

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2019


100

con una tasa global del 60%10. Pulido en el 2012 de-terminó la frecuencia y el espectro de la disfunción miocárdica para evaluar el impacto en la mortalidad, mediante un estudio prospectivo, incluyendo 106 pa-cientes; la frecuencia de disfunción miocárdica fue del 64%, la disfunción diastólica del VI del 37%, la disfun-ción sistólica del VI del 27% y la disfunción del VD del 31%11. En ese mismo año Giora evaluó una cohorte de 262 pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI). La disminución de la velocidad en la onda e-mi-tral fue el predictor más fuerte de mortalidad. Los pa-cientes que además presentaban disfunción diastólica presentaron mayor mortalidad que aquellos sin disfun-ción diastólica o sistólica aislada y tuvieron niveles séricos significativamente más altos de troponina T de alta sensibilidad y de tipo N-terminal pro-B12.

Brown buscó determinar si la gravedad de la disfun-ción diastólica evaluada mediante ecocardiografía transtorácica (TTE) para predecir mortalidad a los 28 días, mediante un estudio prospectivo, observacional, con 78 pacientes que se sometieron a TTE dentro de 6 h de ingreso en la UCI, después de 18 a 32 h, y después de la resolución del shock; como resultados en el 36.5% se identificó disfunción diastólica en el ecocardiograma inicial y el 61.5% en al menos un es-tudio a lo largo de su hospitalización. La mortalidad fue del 16.5%, pero subió al 37.5% cuando se añadía ade-más disfunción diastólica grado I13. En 2016 Sato eva-luó la epidemiología y las características clínicas de la miocardiopatía inducida por sepsis (CMS) en un estu-dio retrospectivo, con 210 pacientes; la definición de CMS fue FE < 50% y una disminución ≥ 10% en com-paración con FE de base que se recuperó dentro de dos semanas, con una incidencia del 13.8%, la preva-lencia fue mayor en hombres, con mayor lactato al ingreso e historia de insuficiencia cardiaca, a los 30 días la mortalidad fue del 24.1%, con estancia prome-dio de 43 días14.

Fisiopatología

La primera hipótesis sobre el mecanismo de la dis-función miocárdica en sepsis propuso a la isquemia global del miocardio como resultado de un flujo san-guíneo coronario inadecuado. Sin embargo, más tarde se descubrió que el flujo sanguíneo coronario se con-servaba o aumentaba en pacientes con shock séptico y con disfunción miocárdica, refutando la hipótesis anterior. Aunque algunos estudios demostraron que hubo un deterioro en la microcirculación cardiaca du-rante la sepsis, debido a una mala distribución

significativa del flujo sanguíneo coronario, daño endo-telial, depósitos intravasculares de fibrina e infiltración de neutrófilos, lo que podría resultar en isquemia focal del miocardio y disminución de la función cardiaca, no se confirmó hipoxia miocárdica15. Los últimos estudios clínicos han demostrado que la necrosis miocárdica es infrecuente y que la depresión miocárdica es rever-sible, por lo que se plantea que la depresión miocár-dica se debe más a alteraciones funcionales que estructurales.

La insuficiencia cardiovascular debida a sepsis im-plica, en general, disfunción vascular periférica y dis-función miocárdica. La disfunción vascular periférica incluye venodilatación, vasodilatación arterial, regula-ción alterada de la distribución del flujo sanguíneo ar-teriolar, heterogeneidad del flujo de la microcirculación capilar, inflamación del endotelio y la microcirculación y mayor permeabilidad de los vasos que conducen al edema tisular e hipovolemia intravascular15. En este contexto, la disfunción miocárdica se convierte en par-ticularmente importante porque la disfunción vascular periférica genera una demanda mucho mayor en el corazón. Sin embargo, a pesar del aumento del GC y un volumen normal de eyección, la disfunción miocár-dica es significativa en pacientes con shock séptico. En particular, la FE es más baja y el volumen diastólico final es más alto, lo que sugiere que la dilatación ven-tricular podría ser un mecanismo compensatorio para mantener el GC adecuado y proteger contra la depre-sión del miocardio16.

La patogenia de la depresión miocárdica en la sepsis es el resultado de una interacción compleja entre alte-raciones genéticas, moleculares, metabólicas, estruc-turales, autonómicas y hemodinámicas1. A nivel celular diversos patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP), como los lipopolisacáridos (LPS) y los patro-nes moleculares asociados a daño (DAMP) endóge-nos, incluidos el cuadro de grupo de alta movilidad 1 y las histonas extracelulares, interactúan con TLR en células inmunitarias y en los cardiomiocitos17.

Los cardiomiocitos son células diferenciadas dedica-das a la contracción altamente coordinada. Esta fun-ción contráctil de los cardiomiocitos se ve afectada por la forma en que reconocen y responden a las señales de peligro (principalmente los componentes de la pared celular bacteriana) con una respuesta inflamatoria y funcional compleja. A los pocos minutos de reconocer una infección bacteriana a través de una membrana celular inmune innata por los TLR, los cardiomiocitos secretan citocinas proinflamatorias y quimiocinas que

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2019

B.M. Rodríguez-Camacho, et al.: Miocardiopatía séptica en Urgencias

101

inician una respuesta inflamatoria local y reclutan cé-lulas inflamatorias18 (Fig. 1).

Anteriormente muchos autores informaron la presen-cia de un factor depresor del miocardio que podría inducir disfunción miocárdica en modelos experimen-tales de sepsis, sin embargo, los esfuerzos para iden-tificar un solo factor depresor fallaron, y estudios pos-teriores analizaron una mezcla de sustancias intrínsecas. Los principales mediadores inflamatorios que podrían contribuir a la depresión miocárdica en la sepsis son: factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), interleucina (IL) 1 e IL-6. Es probable que exista una interacción entre TNF-α/IL-1 y sintasa inducible de óxi-do nítrico (iNOS), lo que crea un efecto inotrópico ne-gativo en el corazón. El papel de la IL-6 en la depresión miocárdica séptica se observó in vitro utilizando mio-citos cardiacos ventriculares

Revista de Educación e Investigación en EMERGENCIAS...respuesta de los hospitales, con un enfoque...

Documents

Transcript of Revista de Educación e Investigación en EMERGENCIAS...respuesta de los hospitales, con un enfoque...