REVISTA DE EDUCACIONArio II • Vol. V • JULIO-AGOSTO, 1953 • Núm. 12

LA MEDICINA SOCIAL COMO PROBLEMA DOCENTE

PRIMITIVO DE LA QUINTANA

La organización de la Medicina social comouna disciplina docente debe constituir una pre-ocupación en los medios responsables que tienena su cargo la organización y dirección de laenseñanza universitaria, y, muy especialmente, lade las Facultades de Medicina, en cuyos planeshay que considerar las materias que se estimaimprescindible incluir en el curriculum exigiblea los aspirantes a obtener al título profesionalde médicos y las que, por razones científicas ode necesidad profesional o social, deben tenerun lugar apropiado.

Cualquier nueva ordenación de la enseñanzaen las Facultades de Medicina implica siempreun serio problema. Se trata de formar profesio-nales que necesitan unos conocimientos mínimospara ejercer dignamente una profesión que sehace responsable constantemente de la vida delhombre y de una parte importante del bienestarsocial. El incesante progreso científico ha obli-gado a un desdoblamiento paulatino de disci-plinas y a la creación de una serie de especiali-dades médicas, cuya inclusión de manera obli-gatoria, con personalidad propia en los planesde enseñanza, es preciso discernir. El tiempoútil que el estudiante puede utilizar en cadacurso para el cúmulo de disciplinas que necesa-riamente debe incorporar es limitado. Desde elpunto de vista del Estado, los recursos eco-nómicos que permiten el sostenimiento decorosode las cátedras son, por lo general, de una li-mitación mayor. Incluir o eliminar una disciplina

Don PRIMITIVO DE LA QUINTANA, médico orga-nizador del Seguro de Enfermedad y actual Di-rector de la casa Schering, en Madrid, de pro-ductos farmacéuticos, trié comisionado en 1952por el Ministerio de Educación Nacional parael estudio de la enseñanza de la medicina socialen el extranjero. El presente trabajo representala primera parte de las dos que componen el in-forme oficial presentado por el autor, cuyo finalse publicará en el próximo número de nuestraREVISTA.

como enseñanza autónoma es, por consiguiente,un delicado problema que conviene analizar contodo cuidado.

Por otra parte, se hagan obligatorias o nodeterminadas disciplinas, como parte del curricu-lum para obtener el título profesional, es ne-cesario analizar si la Universidad y, en estecaso concreto, las Facultades de Medicina, in-dependientemente o no de su obligatoriedad,deben establecer y acudir al sostenimiento decátedras especiales en las que se desarrolle unafunción docente que se estima necesaria desdeel punto de vista científico y formativo. Paraadoptar una decisión en este sentido deben so-meterse a consideración una serie de circunstan-cias que la valoren con la máxima responsabi-lidad. En ocasiones la docencia aparece extra-universitariamente en peores condiciones y aveces quebrando un tipp de unidad formativanecesario, por abandono e indolencia de la Uni-versidad, que no siempre ha mirado a los pro-blemas sociales de su tiempo con la sensibili-dad a que obliga su alto magisterio.

Pueden, por el contrario, existir disciplinas dealto interés científico, que no se considere im-prescindible exigir para el ejercicio profesionalcalificado. En este caso cabrá tener en cuenta/as holguras o estrecheces presupuestarias, paradecidir su encuadramiento en cátedras autóno-mas, dotándolas en todas o solamente en al-gunas de las Facultades de Medicina, inde-pendientemente de su obligatoriedad. Pero loque no es tolerable de ninguna forma es la gra-duación para el ejercicio de una profesión de-terminada sin haber incluido en el curriculumlas enseñanzas necesarias de disciplinas funda-mentales o formativas que puedan hacer estérilel esfuerzo desarrollado en otras direcciones, conriesgo de un fracaso global de la enseñanza,en virtud de razones de economía dineraria ode tiempo disponible del escolar. Creemos queposiblemente en este último caso se encuentrala cuestión de la enseñanza de la Medicina so-cial como una disciplina que, bajo la presiónde los problemas de nuestro tiempo, pertene-cientes a órdenes muy distintos, pero que dima-

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nan del progreso científico y social, se abrepaso decididamente en todos los países, hastaestablecerse dentro de la Universidad con rangosuficiente, incorporada al curriculum de los es-tudios de Medicina, bajo formas muy distintas yen condiciones muy variables.

Por encargo del Ministerio de Educación Na-cional recorrimos en el otoño último distintospaíses de Europa para conocer cómo se des-arrolla en ellos la enseñanza de la Medicina so-cial dentro del ámbito universitario. En esteviaje hemos podido conocer de cerca el funcio-namiento de las cátedras y las figuras más re-levantes dedicadas al estudio y enseñanza delos problemas sociales y económicos de la Me-dicina actual. Ello nos ha permitido formar unconcepto general de la situación y nos impelehoy a llamar la atención sobre la urgencia dedar los pasos necesarios para cubrir en Españaesta nueva necesidad docente.

CONSIDERACIONES GENERALES

La condición de ser social que tiene el hom-bre adquiere cada día una conciencia más claraen el pensamiento contemporáneo, tanto si apun-ta a cuestiones de orden puramente antropoló-gico como cuando pretende encauzar teórica-mente acciones modificadoras del individuo ode las relaciones entre éste y su medio. LaMedicina no ha podido escapar a esta impreg-nación teórica ni a sus consecuencias prácticas.La preocupación por que la Medicina no seaalgo exclusivo para el individuo es muy anti-gua. Pero cuando esta preocupación se ha tra-ducido en medidas generales, éstas han solidoafectar en algún modo a la relación directa entrepaciente y médico; relación peculiar y compli-cada que se ha mantenido con una fuerza ex-traordinaria a través del desarrollo histórico dela humanidad.

Cualquier interferencia o penetración en estarelación, que podríamos designar como "solita-ria" entre médico y paciente, se ha acusadosiempre como dolorosa, tanto por parte del se-gundo como del primero. Sin embargo, en cual-quier estadio de la civilización la medida, a suvez, en que esta relación ha sido afectada hadependido directamente de la intensidad con quese ha pensado que la Medicina atañe de unaforma u otra a la sociedad en su conjunto.Los distintos ciclos históricoculturales, comoproducto de su peculiar valoración relativa delindividuo y de la colectividad o de determina-dos sectores de ella, han conocido modalidadesmuy distintas de apreciación del estado de saludo enfermedad y de la asistencia médica y so-cial en los mismos.

A partir del siglo xviii, y por caminos muydistintos se despierta la atención hacia la saludcomo problema de la colectividad. En nuestrosdías podemos contemplar cómo el desarrollocreciente de la preocupación por los problemassociales es el que ha determinado la considera-

ción de los estados de salud y enfermedad comoingrediente decisivo en la agravación o aliviode muchas situaciones que afectan al bienestardel individuo y de la colectividad.

La filosofía y programática sociales han condi-cionado en todo momento el concepto de laasistencia sanitaria y en cierto modo del ejer-cicio de la profesión médica. El siglo XIX, doc-trinalmente inspirado en el libre juego de lasfuerzas económicas, pero ya preocupado muydirectamente en la felicidad material de las co-munidades y en el progreso social, al enfren-tarse con los problemas creados por la indus-trialización provoca la primera sutura impor-tante entre médicos y sociólogos. Esta tienelugar de manera destacada en la primera mitaddel siglo anterior en Inglaterra, cuando EDWIN

CHADWICK, miembro de la Comisión encargadade estudiar la aplicación de la ley de Asisten-cia y encargado, a su vez, de investigar las cau-sas de las enfermedades que atacan a la pobla-ción trabajadora, confía los aspectos más impor-tantes de este estudio a tres médicos eminentes:ARNOTT, profesor clínico de renombre; SOUTH-WOOD SMITH, higienista con grandes preocupa-ciones sociales y KAY, higienista y estadístico.El informe que como resumen eleva CHADWICKes el documento médicosocial más importanteque se produce ante los poderes públicos conuna base de estudio real.

Estudios y colaboraciones análogas se vanproduciendo en todos los países. La pérdida eco-nómica y el dolor que la enfermedad produceva siendo puesta de manifiesto en conceptoscada vez más amplios y con técnicas cada vezmás precisas. El camino recorrido hasta la fe-cha a partir de los primeros intentos es largoy complicado. No es ésta ocasión de penetraren un estudio medianamente sistematizado, niaun de destacar los hitos más importantes. He-mos de prescindir de ello, pero no así de des-tacar cuál es la situación actual que constituyeel envolvente general y da tono y matiz al ejer-cicio de la Medicina y a los problemas quecrea la proyección de ésta sobre la sociedad.

El ejercicio de la Medicina en la sociedadactual es el precipitado necesario de los dosgrandes sistemas de cuestiones que ocupan elpensamiento médico social y que son la resul-tante de la dirección emprendida en el primertercio del siglo anterior, como acabamos dealudir.

Comprende el primer sistema todo lo relacio-nado con el estudio de la influencia del mediosocial sobre el estado de salud o enfermedadde los individuos, y su recíproca: la repercusióndel número y clase de personas enfermas o sa-nas sobre la configuración del medio social, através de las distintas cadenas de fenómenosbiológicos y sociales. Ello implica valoracioneseconómicas y análisis estadísticos que requie-ren el conocimiento de técnicos especiales y obli-ga a detenerse en problemas de psicología so-cial, dinámica social y de población, cuyo es-tudio no se basa exclusivamente en principios

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estadísticos, sino en los más flexibles y vivosque regulan las encuestas e investigaciones so-ciales.

El segundo sistema de cuestiones comprendetodas aquellas relacionadas con la modalidad delejercicio de la Medicina, a que ha conducido,por una parte, el progreso técnico y científicode la misma, con su consiguiente encarecimien-to, y, por otra, al intento decidido de organi-zar la asistencia médica de tal modo que se pue-da actuar de manera efectiva e igualmente efi-caz en todos los sectores sociales que integran lacomunidad.

A lo anterior debemos añadir otro hecho fun-damental que debe ser tenido en cuenta parair situando las actuales preocupaciones de laMedicina, que han llegado a exigir la creaciónde una disciplina independiente, que es la quenos ocupa, en la que se encuadren determinadosproblemas. Sus objetivos no se detienen en lacuración de la enfermedad ni en la prevenciónde la misma, sino que aspira a intervenir enla mejora de las características antropológicasde todo orden, promoviendo lo que se llamasalud positiva". Para ello ha de actuar no sólo

sobre casos individuales, sino sobre los gruposhumanos y sobre el medio exterior en que losindividuos y los grupos desarrollan su existen-cia, ligados por una compleja textura de cone-xiones. El estado de salud positiva sólo se pro-duce cuando existe una armonía óptima dentrodel individuo y entre el individuo y su medioexterior. Cualquier alteración de este equilibriodisminuye la capacidad de despliegue de todaslas posibilidades de desarrollo antropobiológicoy, al alcanzar determinada amplitud, conduce alo que consideramos como enfermedad.

La carencia de posibilidades óptimas de des-pliegue o la deformación patológica del mismopuede estar determinado de manera predomi-nante por la constitución heredada. Pero aun eneste caso, y dándole a este factor la máxima im-portancia, la realidad vital del sujeto se produci-rá en un juego permanente con las fuerzas delmundo exterior, cuya acción será preciso valo-rar. Todo el saber médico no ha consistido másque en el intento de conocer, primero analítica-mente y después con sentido de totalidad, cuá-les son los factores que intervienen en el equi-librio a que venimos aludiendo y la medida enque estos factores pueden ser ponderados y so-metidos a una acción tutelar.

Manteniéndonos dentro de épocas relativa-mente recientes, vemos que, bajo un conceptogeneral antropológico puramente positivista, laMedicina ha tratado de resolver todos sus pro-blemas dentro de conceptos morfológicos, es-tructurales y funcionales, directamente apoya-dos sobre las ciencias físiconaturales. No puedenegarse que con ellos ha recorrido un caminobrillante que nos permite hoy, entre otras co-sas, haberlos superado. De la fase anatomopa-tológica a la funcional, con un ideal de interpre-tación completa dentro del cuadro de la Fisi-coquimica, se pasó a una transición, al principio

intuitiva y confirmada después por la experien-cia, en un alucinante despliegue de saber, a unadolorosa distensión en la que se sentía la ne-cesidad perentoria de tener en consideraciónuna realidad humana más amplia. De la pro-pia Biología pura nos llegaban conceptos nue-vos llamándonos al orden y haciéndonos verque la simple vida animal o vegetal es algo másque un puro sistema de fenómenos que puedanser analizados con la técnica y los métodos dela Físicoquímica actual. El concepto de posi-ción relativa que conduce al de la forma (Ges-talt) como reguladora y condicionadora de todainteracción, dentro de un ser vivo autónomo yen su intercambio con el mundo exterior, el sen-tido de totalidad (Holismo) en virtud del cualno son exclusivamente las partes las que influ-yen al todo, sino a la inversa, han contribuidode manera notable, dentro de la Medicina, ahacernos recapitular sobre lo que hasta enton-ces se había considerado racional y, lo que esmás grave, realista.

La primera consecuencia ha sido el llevarnosa un nuevo sentido del análisis somático y cons-titucional del hombre. En lo que al medio ex-terior que lo envuelve se refiere, también hemosvisto cómo después de un minucioso estudio in,dividualizado de cada uno de los factores queconstituyen el medio físico natural, se trata hoyde conseguir interpréiaciones de conjunto de laacción de este medio sobre el organismo. Hastahace pocos arios hemos visto ocupar el primerplano del interés científico los estudios morfo-lógicos como expresión de un equilibrio internoy el análisis funcional, en el que la Fisicoquimi-ca, adueñándose de la Endocrinología, desem-peñaba el papel principal. Aparte de esto, y eníntima relación, se nos ofrecía la acción posi-blemente agresiva del medio exterior, bajo laforma de fuerzas fisicoquímicas o de seres bioló-gicos constitutivos de este medio.

Pero existen dos corrientes de pensamientoque en muchos momentos se entrelazan, que ensu origen son muy antiguas y que han tenidoun desarrollo paulatino durante arios, hasta al-canzar la irresistible potencia expansiva que hoycontemplamos en ellas. Una está impulsada porla idea de la unidad psicosomática del hombre,la otra es la necesidad de tener presente en todomomento que el hombre es un ser social y que,por consiguiente, es una abstracción pensar ensus problemas aislándolo de sus relaciones conlos demás hombres y con el medio social en quese constituyen. Estas dos direcciones del pen-samiento—psicosomática y antroposocial—con-ducen a una nueva valoración de una serie defenómenos, a una imprescindible modificaciónmetodológica y, como consecuencia, a la alte-ración de las bases sobre las que se han elabo-rado los programas de las disciplinas formativasdel médico.

Cuando en la Medicina clásica se hablaba demedio exterior, ya se refiriera al individuo, a unnúcleo de población o a un área determinada, sepensaba casi exclusivamente en algo constituido

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por elementos físicoquímicos o biológicos, cuyanaturaleza no dependía de la voluntad del hom-bre ni era producto de su cultura. En realidad,el medio natural ha sido pensado teóricamentede manera irreal, ya que, al estudiar su influen-cia sobre el hombre, se ha prescindido las másde las veces de tener en cuenta el hecho efecti-vo de que su acción viene deformada de mane-ra permanente en relación con el progreso téc-nico del hombre, que es capaz, en primer lugar,de modificar el medio y, en segundo, de aislar-se de él absoluta o relativamente. Ahora bien;las deformaciones de la acción del medio natu-ral o las correcciones del mismo, en sentido fa-vorable o desfavorable, se proyectan muy des-igualmente sobre los distintos individuos o gru-pos humanos, según la peculiar configuración yestructura del medio social. Sin embargo, estáclaro que los factores de todo orden que cons-tituyen este medio social—tipos de agregación,estructura socioeconómica, características psico-sociales, etc.—han merecido hasta la fecha pocaatención en la formación del médico. Esta es laconsecuencia lógica de haber estado la Medicinasituada y considerada estrictamente como unaciencia natural y positiva, impregnada en suejercicio habitual de una única preocupación,absolutamente necesaria, pero peligrosamentelimitativa, o en el caso individual, al que se tratade atender de manera directa dentro de una de-terminada y exclusiva relación.

La repercusión en los planes de enseñanza deestos conceptos generales es clara y terminante.En los años preparatorios o en los primeros ariosde la carrera de Medicina han venido consti-tuyendo la introducción necesaria las cienciasfísicoquímicas y naturales. Más modernamentela Matemáticas, al hacerse imprescindible suuso en la metodología actual de aquéllas. Conello se dota al alumno de un bagaje de conoci-mientos necesario para penetrar en el estudio delos fenómenos que tienen lugar en el organismohumano, y, también, en el medio exterior físico-natural que lo rodea. En los arios preclínicos losestudios de estructura y funcionamiento de di-cho organismo y de las interrelaciones normaleso patológicas con el medio exterior, en cuantomedio físico, en el que existen, además, otrosseres vivos que nos agraden o nos acompañan,suministran la tarea y ocupan el tiempo del es-colar, simultaneándolo en los últimos períodoscon el estudio general de los remedios terapéuti-cos. Corresponde a ello las enseñanzas suminis-tradas en las cátedras de Anatomía, Fisiología,Histología, Anatomía patológica, Patología ge-neral, Microbiología y Farmacología.

Avanzando en el curriculum durante la faseclínica y profesional, se enseña en las Patolo-gías médica o quirúrgica, así como en las distin-tas especialidades, tanto los factores internoscomo los procedentes del mundo exterior quecondicionan el desarrollo y presencia de las dis-tintas entidades nosológicas. Pero es precisodestacar que, entre los factores del mundo ex-terior, aparece silenciado, con extraña coinci-

dencia, en la mayor parte de los programas ydisciplinas, o por lo menos completamente des-dibujado, el hecho más importante para el hom-bre y que más lo condiciona en todas sus situa-ciones psicobiológicas, se encuentre sano o en-fermo: sus necesarias y constitutivas relacionescon los demás hombres y sus entrariamientos enel común envolvente de la vida social.

La realidad presente es que en ninguna delas disciplinas que forman el plan de estudiosde la carrera de Medicina se halla incluido unestudio, siquiera sea somero de los fenómenossociales más importantes ni al estudiante se lesuministran una serie de nociones que luegova a necesitar para comprender y valorar, en eltranscurso de su vida profesional, la alusiónpermanente a estos fenómenos y a la configu-ración del medio donde debe actuar y donde seencuentra inmerso su paciente. Conviene des-tacar esto claramente, al tiempo que se insisteen que ha cobrado plena actualidad el concepto,tan frecuentemente olvidado, de la necesidad detener presente en cada momento del ejerciciopráctico de la Medicina que el medio social ac-túa de manera indirecta sobre cada individuo,modifica constantemente la acción que sobre elejerce el mundo exterior como naturaleza y con-diciona todas las posibilidades de acción tera-péutica y preventiva. El problema de la salud yenfermedad del hombre es estudiado cada vezmás en conjunto dentro de las colectividades,con un intento de valoración precisa de cómoafecta personalmente a cada individuo a travésde las mismas y cómo aquéllas se constituyen yconfiguran de manera distinta según la canti-dad y calidad de salud y enfermedad que gozano soportan el conjunto de los miembros que laintegran.

Pero existe en el programa actual de las Fa-cultades de Medicina una disciplina, la Higiene,que merece una consideración upecial por la es-trecha relación que guarda con el problema quenos ocupa y porque ha representado un incipien-te punto de partida para la apreciación de de-terminadas influencias del medio social sobre eldesarrollo normal o patológico del hombre y delos grupos humanos. El temario de cuestionesque ha ocupado la actividad normal de estas cá-tedras no ha destacado suficientemente los pro-blemas que la evolución del pensamiento y larealidad social han ido creando en tiempos su-cesivos, debido a la forma tradicional en queesta enseñanza se ha venido dando y a la histo-ria de los problemas que constituían su conteni-do en el momento de su auge, siendo convenien-te y justo destacar, por otra parte, que en formaanáloga se ha producido este fenómeno de des-fasamiento en gran número de países.

Con anterioridad a la existencia de las cáte-dras de Higiene, en multitud de países se enseñala "Policía médica" o "Medicina del Estado",que, en realidad, constituye un intento de sis-tematización de técnicas médicosanitarias, entanto actúa como instrumento de la política so-cial del Estado, enfrentándose con la actuación

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de éste, tanto sobre el medio exterior físicona-tural como sobre el medio social. La Higiene re-presenta un momento de determinada aberturadel ángulo de visión médicocientífico en el quese estudian la defensa de la salud, tanto del in-dividuo como de la comunidad. Su enseñanza,como la disciplina académica regular, coincidecon la época en que tanto la opinión públicacomo el pensamiento científico están aún pro-fundamente afectados por los recientes y terri-bles estragos que habían ocasionado las grandesepidemias. En muy pocos arios los espectacula-res descubrimientos de la Bacteriología y de laEpidemiología le proporcionaban los primeroséxitos al combatir eficazmente dichos estragoscon medidas de orden general. La Higiene,como disciplina académica, fué, a su vez, el nú-cleo doctrinal que inspiró los primeros servicioseficaces de defensa de la salud pública. Elnombre de Higiene y Bacteriología sanitaria,que durante algún tiempo lleva en nuestras Fa-cultades, es muy significativo de la íntima liga-zón con que entonces se las considera, ocupandosu territorio principal el arte de descubrir losmedios para destruir bacterias o para impedirsu arribada virulenta al organismo humano.

No obstante lo anterior, la necesidad, porparte de los Servicios de Sanidad pública, decontar con un personal que tuviera una superiorespecialización, se dejó sentir con la fuerza su-ficiente para que fueran surgiendo por el mun-do las distintas Escuelas de Sanidad, que repre-sentaron, efectivamente, el núcleo científico másimportante para el estudio de los problemas queafectan a la salud colectiva, teniendo, sin em-bargo, un casi exclusivo punto de vista preven-tivo. En estas Escuelas se inicia, realmente, todoel gran impulso que determina en gran parte laevolución del pensamiento médico hacia formasmás sociales. Cuando estas Escuelas quedarondentro de la Universidad la enriquecieron gran-demente y, a su vez, recibieron una superior ca-lidad formativa. Cuando, por abandono de laUniversidad, nacieron y se desarrollaron con in-dependencia, la situación ha sido muy distinta,creando como consecuencia una serie de proble-mas que han afectado, por una parte, al mayorpragmatismo de las enseñanzas, y, por otra, auna cierta fractura, difícilmente suturable, entreel sanitario como especialista y el médico enejercicio.

El caso típico de Escuelas de Sanidad o deDepartamentos suficientemente amplios, que en-señaban orgánicamente las mismas disciplinasque aquéllas, incorporadas a la Universidad, esel de los Estados Unidos e Inglaterra. En elextremo opuesto nos hemos encontrado nos-otros.

En aquellos países donde las Escuelas espe-cializadas han vivido extrauniversitariamente lascátedras de Higiene han seguido una vida lán-guida. Carecían del suficiente material de ense-ñanza y desde ellas no se podían abarcar la to-talidad de los problemas que, en un momentodeterminado, se consideraban tributarios. Por

otra parte, tampoco se ha producido hasta lafecha la decisión de orden administrativo ennuestro país, como en otros muchos que estánen esta circunstancia, en que se recoja el senti-do, cada vez más preciso, de lo que se entiendehoy día por esta disciplina, en la que se agru-pan todos los conocimientos que estudian la re-lación del hombre con su medio natural y losproblemas que este medio crea al actuar sobrelas colectividades, siendo, indudablemente, unode los más importantes la forma de presencia yposibilidades de agresión de los microorganis-mos causantes de las enfermedades infecciosasy parasitarias.

La Higiene, indudablemente, ha venido ense-riando cómo la comunidad puede protegerse dedeterminados daños con medidas individuales ogenerales. Su paralelo en la acción han sido losServicios de Sanidad pública, y, mientras éstosse han encontrado en una fase que podríamosllamar epidemiológica, la preparación del estu-diante de Medicina era suficiente con las ense-ñanzas recibidas en las cátedras existentes paraentenderse el día de mañana, al desarrollar suejercicio profesional con aquellos Servicios pú-blicos más especializados con los cuales teníaque coadyuvar.

Pero la situación actual es otra. En primerlugar, las enfermedades infecciosas han sido efi-cazmente combatidas y el propio sanitario, queha seguido muy de cerca la evolución de losacontecimientos, se siente desplazado. Posible-mente lo que hoy entendemos como Sanidad pú-blica ha de quedar englobado en su día en unaorganización más amplia, en la cual se abordeel problema de enfrentar la totalidad del sabermédico con la sociedad y con cada individuocomo miembro de la misma, al mismo tiempoque se actúe en el corazón mismo de aquellosorganismos que tienen por objeto preocuparsemás directamente del bienestar humano.

Este precisamente es el problema que ocupael ala más importante del contenido de la Medi-cina social, como disciplina científica y académi-ca en la que se enlaza el estudio de todas lastécnicas de organización, no sólo sanitaria, comohasta la fecha se decía, sino de asistencia médi-ca global, integradora de la Medicina preven-tiva y curativa y del cuidado de la salud posi-tiva, con la fundamentación teórica necesaria endeterminados conceptos sociológicos y de eco-nomía médica, que, si bien puedan servir de basea una ulterior especialización para el potsgra-duado que le interese, constituyan un pensa-miento formativo que sitúe responsablemente almédico como profesional, como hombre y comoagente de acción social. No hay que olvidar quela Medicina social, entre otras cosas, y ademásde los problemas y técnicas concretas que es-tudia, es, en realidad, un nuevo punto de vistaque reagrupa y ordena disciplinas que puedenprovenir de otros campos, es, como dice RENE

SAND, el punto de vista social de la Medicina,tanto en su aspecto teórico como práctico. Enello precisamente estriba la importancia que tie-

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ne su incorporación a las Facultades de Medi-cina como disciplina académica autónoma e in-dependiente de las que le sean más o menos afi-nes en algún punto técnico determinado, como leocurre a la Higiene, de la que acabamos de ocu-parnos.

Esta necesidad de establecer, con rango su-ficiente, la enseñanza de la Medicina social enlas Facultades de Medicina responde a una rea-lidad incuestionable. Han cambiado fundamen-talmente una serie de circunstancias que afectanradicalmente al ejercicio de la Medicina, tantoen lo que atañe a las características de la po-blación paciente o sana que ha de recibir los cui-dados como a la técnica de proporcionárselos.Todo ello, a su vez, está envuelto en una pro-funda transformación de los conceptos básicos,en los que se ha venido apoyando la funciónsocial de la Medicina y la forma general deejercer la actividad médica. Analizar detenida-mente en qué consisten estos cambios sería tan-to como escribir algunos de los capítulos másimportantes que requiere un moderno texto deMedicina social. Pero consideramos interesan-te, sin embargo, destacar, aunque sea de maneraarbitraria, algunos ejemplos- que nos pongan so-bre la pista del conjunto de la situación.

Hay un hecho de todos conocido, que estáafectando profundamente a la distribución re-lativa de la incidencia de las distintas entidadesnosológicas, y que requiere la atención del mé-dico. Este hecho, es el cambio de estructura ex-perimentado en la población de los distintos paí-ses. El porcentaje de personas de más de se-senta años que acuden a las consultas aumentacada vez más con el incremento de la vida me-dia, y, en consecuencia, cada vez es mayor elnúmero de días de enfermedad que es precisoasistir en dolencias crónicas y degenerativas. Latransformación de condiciones sociales, tipo detrabajo y la acción sanitaria, en general, vanmodificando no sólo la proporción de las enti-dades nosológicas que son tratadas por el mé-dico, sino también el estado clínico en que lle-gan hasta él. En las edades centrales de la vida,la caída vertical de las enfermedades infeccio-ses ha sido sustituida por un predominio mar-cadísimo de las enfermedades circulatorias ydigestivas. La úlcera péptica, en Inglaterra, re-presentaba en 1947 ocho casos por cada milpersonas enfermas por cualquier causa, ocasio-nando veintiséis días de incapacidad para el tra-bajo por cada mil de los perdidos por todascausas. Los desórdenes psicosomáticos (digesti-vos, circulatorios o de la piel) empiezan a ad-quirir, por su volumen relativo y sus relacionescon la capacidad de rendimiento de grandessectores de la población, una gran importanciasocial y, a su vez, los aspectos psicológicos deéstas enfermedades requieren una detenida in-vestigación de situaciones, no sólo personales,sino de base social, sin la cual carece de efica-cia gran parte de la acción terapéutica posible.

En cuanto a los cambios experimentados en lamasa de pacientes, no es el menos importante,

y debe ser suficientemente destacado, el queatañe a su situación psicológica actual, penetra-d.) por las ideas sociales que con modalidadesdistintas, pero con un fondo uniforme, impreg-nan el pensamiento contemporáneo. Todo miem-bro de la comunidad, todo paciente o posiblepaciente, se siente en posesión de un derechoelemental y subjetivo a la salud y a ser con-venientemente asistido en su enfermedad. Estederecho es exigible en cualquier momento yafecti profundamente, quiérase o no, a la acti-tud que frente al médico mantiene el pacienteen amplios sectores de la población.

Otro de los fenómenos evidentes que han detenerse en cuenta para planear cualquier nuevaordenación de la enseñanza de la Medicina esla profunda transformación experimentada enlos procedimientos de administrar cuidados mé-dicos y en la organización de los mismos. Elprogreso científico, descubriendo cada vez cam-pos más extensos de conocimiento, ha obligadoal aumento permanente de las especialidadesmédicas. La natural limitación del esfuerzo útilde cada profesional ha traído como consecuen-cia la necesaria adscripción del médico a lasdistintas especialidades. Esta especialización nosólo ha sido necesaria en cuanto se refiere adistints territorios anatómicos o funcionales,o a determinados grupos de entidades nosológi-cas, sino en cuanto a la utilización de técnicasde diagnóstico y tratamiento. La Medicina in-dividualista, con su expresión más noble en el"médico de familia", en el que la relación pa-ciente-médico era muy estrecha y única, nece-sitó convertirse en "Medicina de equipo",creando nuevos problemas que afectan al costoencarecido de la correcta asistencia médica ya la posible dilución de la responsabilidad delmédico frente a cada caso concreto.

En consecuencia, el ejercicio práctico de laMedicina está sometido a una revisión general,ya que, por una parte, el médico ha de tratar acada individuo como una persona, como un casopersonal y único; pero, al mismo tiempo, nopuede olvidar que la persona se crea y existedentro de una situación social, que es el ingre-diente más importante, por una parte, de su con-figuración como persona y, por otra parte, dela forma de asistencia médica que recibe. LaMedicina de equipo, cuya más alta expresiónse ha conseguido en determinadas clínicas hos-pitalarias con servicio exterior y domiciliario,aun las más perfeccionadas con servicios paramédicos, como en el sistema Montefiore, ha pro-ducido una verdadera falla en el viejo caminode la Medicina personal, mecanizando en ciertomodo la asistencia y encontrándose sus servi-cios sociales faltos de dirección y de sutura conlos clínicos, ya de por sí bastantes dispersos.Por ello, y es otra característica del profundocambio que la Medicina está experimentando,todo el esfuerzo actual se dirige, en la mayoríade los países, a encontrar la nueva fórmula quepermita compaginar problemas tan diversos,bien revalorizando al médico de familia, como

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consejero sanitario y médicosocial de la mismay enlace con las distintas agencias y serviciosde asistencia sanitaria o social, o bien dándoleal equipo médico una superior unidad de accióny trascendencia médicosocial, actuando sobre lafamilia, como una unidad, médicos y trabajado-res sociales en estrecha colaboración.

En esta situación se está produciendo unanueva valorización del médico general, que debeactuar como núcleo centrador y coordinador delequipo, que, en realidad, ha de actuar comoequipo "médicofamiliar", tratando individuosencuadrados en familias o familias enteras másque enfermedades, e incluyendo necesariamentedentro de este equipo un trabajador social sufi-cientemente adiestrado.

La familia es un complejo biológico y social.El medio social actúa, por lo general, sobre elindividuo como miembro de este complejo y suíntima organización, así como sus contactos másdirectos con la vecindad y con sus posibles so-portes afectan globalmente a la forma en quepueden ser ayudados y asistidos en su salud yenfermedad. La Medicina actual emprende estenuevo sentido con honda preocupación. Expo-nente de ello son los intentos realizados en loque los ingleses llaman los [am uy health club.Conocida es la actuación del Centro de Sanidadde Peckham o del Club Sanitario Familiar deBrandon Woods, cerca de Coventry. Las expe-riencias en ellos realizados confirman las posi-bilidades de desarrollo familiar por modifica-ción del medio social y cómo, a su vez, éste va-ría ampliamente con el grado de participaciónen él de las familias. El médico, naturalmente,ocupa un lugar importante y decisivo en estenuevo tipo de articulación del cuidado de la sa-lud. Y hablamos en este caso concreto del mé-dico general en ejercicio y no del sanitario quepuede dirigir en otro escalón este nuevo tipo deactividades.

En cualquier caso, y volviendo directamentea nuestro problema, es un hecho indudable, quese repite en todos los países, que el prácticogeneral está dando una gran batalla por recupe-rar un determinado tipo de presencia dentro delejercicio de la Medicina, para cuya batalla seapoya constantemente en la necesidad, por to-dos reconocida, de que exista una mentalidadsintetizadora capaz de enjuiciar y orientar lasdistintas técnicas que la Medicina emplea y co-ordinar en un gran número de casos las activi-dades de los especialistas, anudando las relacio-nes de los equipos con la familia, eficaz y lim-piamente. Si el práctico general, y con él la Me-dicina, emprenden este camino, no podemos sos-layar la consecuencia más inmediata que de ellose deduce. El médico que asiste en gran númerode enfermedades y que tiene que aconsejar enotras muchas, orientando a sus pacientes en pro-blemas familiares y en sus relaciones con deter-minadas agencias de asistencia, no podrá des-plegar la acción que justifica su presencia enmuchos casos si a su formación no han contri-buido en la medida precisa determinadas disci-

plinas sociales que le doten del espíritu sufi-ciente de responsabilidad social y la suminis-tren la noticia ordenada de sus posibilidades deacción, a través de instituciones u organismos.

El Comité Cohen, de la British Medical As-sociation, "Para la práctica general y la ense-ñanza del práctico general", informaba en 1950que el paciente en un futuro necesitará ser es-tudiado en relación con su medio psicosocial yfísico, procurando que el ulterior desenvolvi-miento de la especialización en Medicina seamantenido dentro de una mayor flexibilidad.

* * *

Independientemente de lo anterior y de losestrictos problemas médicos que crea la necesi-dad de utilizar técnicas muy diversas, la conse-cuencia más inmediata de la Medicina de equi-po ha sido su encarecimiento, haciendo prácti-camente imposible que puedan atender al gastoque exige actualmente una correcta asistencia,no sólo todos los sectores más modestos de lapoblación, sino aquellos que tienen un acomodorelativo.

La preocupación creciente en todos los paísespor el bienestar social ha dado lugar en todosellos a un intento generalizado de hacer llegarlos beneficios de una asistencia médica correctaa las más amplias zonas de la sociedad. El es-fuerzo económico que esto requiere es enorme.Los caminos seguidos para su organización y fi-nanciamiento, muy variados; pero todos ellos tie-nen de común la preocupación permanente porconseguir el máximo de eficacia con el mínimode gravamen económico. Esto ha dado lugar aldesarrollo de una nueva disciplina, que cada díaadquiere mayor importancia, la Economía mé-dica, en la que se trata de sistematizar el es-tudio de los costos del cuidado médico en susmás diversos aspectos y desde los puntos de vis-ta más variados: valoración del rendimiento deservicios, personas y utillaje; valoración delcosto de enfermedad, valoración de medidas so-ciales y económicas que indirectamente disminu-yen el número de días de enfermedad, etc. Juntoa ella el estudio de los sistemas de organizacióny del suministro del cuidado médico, bien a tra-vés de instituciones privadas o públicas, Servi-cios generales de asistencia, Servicios sanitarios.Medicina del Estado, Prestaciones sanitarias delos Seguros sociales o de los Servicios de Segu-ridad social, con sus complejísimos problemas yla necesaria implicación de un mínimo de téc-nica administrativa sanitariosocial.

Como ya se ha aludido, encuadrado en estasorganizaciones el ejercicio de la Medicina serealiza de manera muy distinta a como añoranla mayor parte de los prácticos que conocieronotros tiempos. No sabemos si esto representa-rá una forma permanente del ejercicio de laMedicina, pero lo que sí es cierto es que actual-mente tiene un enorme predominio en todos lospaíses de las más distintas ideologías políticasy no se vislumbra por parte alguna cualquier

8 REVISTA DE EDUCACION

tipo de solución utópica, a las que tan dadossuelen ser los médicos prácticos sin formaciónsocial, en la cual cada miembro de la sociedadtenga recursos suficientes para someterse alcuidado médico necesario, sin estar supeditadoa un determinado orden de organización de laasistencia.

Las relaciones entre el médico y su pacientese han modificado, pues, fundamentalmente,querámoslo o no. Pero esta modificación no con-siste solamente en lo que vulgarmente se difun-de como profundamente perturbador de la inter-calación de un tercero, que limita las libertadesrecíprocas de médico y enfermo en lo que a sumutua elección se refiere. En este sentido, lossistemas de organización de la asistencia médi-ca en los Seguros sociales son muy variados ypueden no afectar este aspecto o hacerlo deuna manera ínfima.

Lo que sí es más cierto y constituye algopermanente y consubstancial con las nuevas mo-dalidades de asistencia médica, que actualmentese desarrollan en todo el mundo, es que el mé-dico se encuentra bajo el peso de una respon-sabilidad más amplia, que trasciende social y eco-nómicamente en cada acto en que ejercita suprofesión. Está obligado a saber cómo puedeutilizar todos los medios e instalaciones de diag-nóstico que razonablemente puedan encontrarseal alcance suyo y de su paciente y no ccnfor-marse, en lo que al tratamiento se refiere, enprescribir teóricamente los remedios terapéuti-cos que considera pertinentes, sino saber cómopuede hacer que, efectivamente, estos remediossean empleados en el paciente que tiene a sucuidado. También ha de tener de manera apro-ximada una idea de lo que a la Economía priva-da o pública le cuesta o puede costarle el casoque tiene delante, para actuar con ponderaciónen sus consejos y prescripciones.

En una palabra, de lo que últimamente lleva-mos dicho, se deduce de manera clara que elmédico en ejercicio necesita conocer algo que noestá en relación directa con el organismo hu-mano sino a través de su medio social y de laorganización social en que viven ambos— medi-co y paciente—y de lo cual hasta la fecha enEspaña no ha sido adiestrado ni informado enel curso de sus estudios universitarios.

Por otra parte, es un hecho claro y decisivoque el problema de la salud o enfermedad delhombre, en sus causas y repercusiones, entró delleno dentro de las preocupaciones sociales denuestro tiempo. En los Congresos internaciona-les de Seguridad social se empieza a utilizar eltérmino de Seguridad médicosocial para expre-sar el nuevo sentido que va adquiriendo el cui-dado de la salud y la prevención y tratamientode la enfermedad. Esta preocupación de con-junto por el cuidado de la salud, en unión dela amplitud del campo de aplicación que se pro-pugna, junto al concepto de considerarlo comoun derecho subjetivo de la persona humana, eslo más característico del moderno concepto deSeguridad social y preside toda su línea de des-

arrollo. No obstante, de manera lamentable perocierta, los agentes más destacados del cuidadode la salud, los médicos, sobre los cuales recaela responsabilidad directiva o asesora de tantoorganismo o institución social y que socialmen-te debe actuar en su ejercicio, continúan salien-do de nuestras Facultades sin la menor forma-ción acerca de los aspectos sociales de la disci-plina cuya enseñanza teórica reciben y cuyapráctica van a ejercer.

Desde un ángulo más abierto podremos aña-dir a lo anterior que la Medicina, como conjun-to de conocimientos teóricos acerca del hombrey como práctica aplicada, en el necesario des-pliegue de su acción sobre el conjunto de miem-bros de una colectividad y sobre la colectivi-dad misma debe jugar un papel importante enel desarrollo del progreso social. Los médicosnecesitan estar suficientemente instruidos endeterminados aspectos de las ciencias socialesy de sus técnicas de acción para tener el espí-ritu social suficiente y para no sentir dichastécnicas como extrañas, colocándose en situa-ción de colaborar dignamente con los agentesde acción social que provienen de otros camposy poseen otra formación.

Actualmente se queja el médico en todos lospaíses de la serie de tareas no médicas que caenbajo su cuidado y que le llevan gran parte desu tiempo. En gran medida es una queja justay responde a una realidad. Pero su verdaderaposición sólo la podrá recabar en lucha inteli-gente, con suficiente conocimiento de causacon la documentación necesaria, que le permitaenjuiciar rectamente acerca de lo que efectiva-mente debe ser ejecutado por él o por personalde otra índole bajo su dirección. Lo que no pue-de olvidar es que para ocupar posición directi-va en cada institución o servicio, por modestoque sea, posición que, por otra parte, beneficiagrandemente a los fines sociales de los servi-cios y a su más eficaz rendimiento, debe tenerunas nociones de las que actualmente carece.

Efectivamente, la práctica de la Medicina nopuede seguir de manera estricta la muchas ve-ces artificial articulación administrativa de unosservicios públicos o de Seguridad social, peroesto sólo puede ser modificado en la medida enque el médico, con una formación universitariasuficiente, contribuya de manera responsable yeficaz a la configuración racional de los orga-nismos en los que la práctica médica se des-arrolla.

Es de todo punto necesario acabar en su ori-gen con la situación actual, en la que el estu-diante y la mayor parte de los clínicos respon-sables, diferenciándose en esto bastante poco delpúblico profano, no ven en el desarrollo y ejer-cicio de la Medicina más que el diagnóstico ytratamiento de casos individuales, desconocien-do en absoluto que, por una parte, los grandesprogresos científicos y técnicos que suministranuna mayor exactitud al primero y una superioreficacia al segundo han creado problemas quele afectan personalmente a él y a cada uno de

9LA MEDICINA SOCIAL COMO PROBLEMA DOCENTE

sus pacientes, y, por otra, olvidan que cada su-jeto al que el médico presta su asistencia en unmomento determinado es la resultante de unaserie de situaciones biológicas anteriores quedeterminan la actual, situación que él trata de in-vestigar y valorar a través de la historia clínica,pero también de una serie de situaciones socia-les anteriores y presentes, para cuya investiga-ción y valoración se halla, desgraciadamente,desprovisto de conocimientos suficientes. Con-viene destacar, sin embargo, que la correcta in-terpretación y el exacto encaje de ambas situa-ciones (históricobiológica e históricosocial, me-sobiológica y mesosocial) es la que puede lle-var a un verdadero diagnóstico real y humano.

En lo que a la utilización de medios terapéu-ticos se refiere sucede exactamente igual. Denada sirve conocer el tratamiento farmacológi-co, dietético o quirúrgico de un caso si el médi-co no sabe valorar la posibilidad de que seaefectivo y realizable, contemplando a su enfer-mo como miembro de un grupo social y de unasociedad mejor o peor organizada, en la quedebe conocer perfectamente las parcelas sobrelas que puede in fluir para contribuir responsa-blemente a la solución de cada caso concreto.

Llegados a este punto hemos de dar por ter-minadas las consideraciones de tipo general quevenimos haciendo, sugeridas al reflexionar so-bre el problema que a nosotros se nos aparececlaro de la necesidad de establecer en las Fa-cultades de Medicina la enseñanza de la Me-dicina social en forma adecuada. Continuar eneste camino nos llevaría a alargarlo superflua-mente. Sólo pretendemos establecer un razona-miento general que sitúe lógicamente el proble-ma por encima de cualquier visión especializada.Hemos procurado referirnos al ejercicio de lapráctica médica de modo general, por estimarque para él es para lo que deben salir prepara-dos los estudiantes de Medicina, incluyendo ensu bagaje un mínimo de conocimientos médicosy una buena formación. Tustamente en esto úl-timo queremos insistir. Es mucho más impor-tante para el médico tener una buena formaciónque penetrar analíticamente en todas y cadauna de las infinitas técnicas especializadas queintegran el amplísimo campo de la Medicina.

La formación del médico ha de incluir pornaturaleza un extenso repertorio de conocimien-tos técnicos, y debe aspirarse a que éstos seanlos fundamentales y suficientes para, desdeellos, poder penetrar con buena orientación encualquier campo especializado, si a ello le llevasu vocación. Es imprescindible reducir muchasfrondosidades de especialista, que la mayoríadel profesorado, con lógico y humano cariño porel territorio particular que cultiva, trata de lle-var al acervo científico del alumnado. Cada pro-fesor debe tener presente de manera constanteque su deber es contribuir desde su cátedra apreparar un conjunto de buenos prácticos. Parasu vocación formativa de buenos especialistasqueda toda la acción que cada cátedra debe or-ganizar y desarrollar para postgraduados. Pero

para esta formación de prácticos pensamos quees no sólo conveniente, sino imprescindible, do-tar al médico de una mínima formación social,que en su aspecto teórico y conceptual impreg-ne la totalidad de su actividad profesional, cual-quiera que sea la modalidad bajo la cual ejerza,y en su aspecto práctico le permita utilizar de-terminados conocimientos técnicos de los fenó-menos de grupo y de los trabajos sociales encuya órbita se ha de sentir a lo largo de su vidamás o menos englobado. En caso contrario, larealidad social de su ejercicio profesional serásuperior y diferente a aquella para lo que estápreparado. La distinta forma de ponerse en con-tacto con sus pacientes, o con las personas cuyasalud se le encomienda vigilar, le obligará a te-ner en cuenta una serie de factores y de hechosque hasta entonces no los había considerado in-cluidos dentro de su campo de acción respon-sable y ante los cuales, por encontrarse sin for-mación teórica ni práctica, reaccionará violen-tamente, pretendiendo ignorarlos. Algo peor ymuy frecuente es la actitud que descubrimoscada día del profesional que, sintiéndose defrau-dado en su concepto de la práctica médica, tra-ta de elaborar y defender posiciones que nadatienen que ver con los problemas de su tiemponi de sus circunstancias, contribuyendo de estaforma a la disminución del valor ético y socialde una profesión, cuyo prestigio no sólo favore-ce a los que la ejercen, sino a la sociedad sobrela que actúa.

En cierto modo, de igual forma que actual-mente está muy vivo el problema de la forma-ción universal del universitario, y de ello se hahecho problema fundamental en todos los con-gresos y reuniones que se ocupan de la enseñan-za, se ha planteado igualmente en todo el mun-do la necesidad de la formación social del me-dico, con un sentido de superación de los dis-tintos compartimientos estancos en que se des-arrolla la enseñanza de una serie de materiasmuy particulares. Es aleccionador que los Es-tados Unidos, representantes máximos hastaépoca muy reciente de una cultura técnica, ha-yan incorporado, como más adelante veremos, asus Colleges, en los que intentan seguir la viejatradición inglesa, dentro de la formación políti-ca social, enseñanzas de Medicina social, queconsideran imprescindibles en la formación deuna mentalidad general que esté de acuerdo conlos problemas de nuestro tiempo. Si las Escuelasde Medicina no hubieran tenido sus planes apunto, se podría dar el hecho curioso de quedeterminado tipo de personas de cultura mediatuvieran algunos conocimientos de los proble-mas médicosociales superiores a los del profe-sional en ejercicio.

En los programas actuales de la Universi-dad americana, y como resultado de las reco-mendación del Committee of General Educa-tion, se incluyen en los cursos para las distin-tas Facultades, y dentro del apartado dedica-do a las ciencias sociales, una serie de temas so-bre la influencia de la ciencia en la vida moder-

10 REVISTA DE EDUCACION

na, en donde se intenta desplegar ante los es-tudiantes la profunda transformación de la vidasocial, producida por el incesante progreso de latécnica. En ellos han de ir incluidos importan-tes aspectos de la Medicina actual. Todo el mo-vimiento de preocupación por la educación ge-neral en los planes de estudios universitarios,tan fuertemente impulsado por el presidente dela Universidad de Chicago, ROBERT MAYNARD

HUTCHINS, han tenido su réplica, desde el pun-to de vista médico, en el profesor HENRY E. SI-

GERIT, que explica Historia de la Medicina enla John Hopkins University, que estudiaba elproblema universitario general en su obra Uni-versities at the Crossroads, aparecida en NewYork en 1946, en la que decía haberse conse-guido elevar la formación profesional de mé-dicos, ingenieros, químicos, etc., pero que, porfalta de formación en el propio profesorado, losresultados no eran buenos en la obtención detécnicos con la amplia responsabilidad socialque hoy se requiere. Su acción ha sido insisten-te y eficaz para la implantación de estudiosde ciencias sociales en la enseñanza de la Medi-cina. Es curioso el hecho que cita EDWARD FUE-

TER de los estudiantes de Medicina suecos quereaccionaron violentamente contra la propuestade una enseñanza abreviada por métodos inten-sivos, arguyendo que los estudios de Medici-na tienen que educar a la personalidad.

Como puede verse, en estas consideracionesgenerales que venirnos desarrollando en apoyode la necesidad de establecer la Medicina socialcomo disciplina autónoma en nuestras Facul-tades de Medicina, no hemos penetrado en nin-gún momento en el interés puramente científicode esta rama del saber, que se desarrolla real-mente con pujanza extraordinaria en todo elmundo y que bajo nombres diferentes, pero uti-lizando preferentemente el que aquí le damos,abarca no solamente los problemas de Socio-logía médica, sino los de Morfología, Dinámi-ca y Antropología social, Psicología social yEugenesia y todo el amplio campo de la Patolo-gía social, en su doble sentido de enfermeda-des que por sus características especiales tienenuna repercusión más o menos desorganizadoraen la sociedad y del estudio del poder patógenode los diferentes factores sociales. No preten-demos demostrar el interés científico de estasdisciplinas, porque ello nos parece obvio. Nues-tra argumentación va dirigida a demostrar lanecesidad formativa del médico en determinadosaspectos sociológicos de la Medicina. Está cla-ro que es inminente que la Universidad, un díau otro, ha de establecer en alguna Facultad deMedicina una cátedra autónoma, al menos parapostgraduados, en donde pueda tener ampliavida docente y sistematizada una de las ramasdel saber que realmente apasiona en estos mo-mentos. Su existencia para postgraduados esindiscutible. Es urgente contribuir a crear hom-bres con vocación por estos problemas, que as-piren a la especialización más difícil, que esaquella que implica la de considerar la Medici-

na aplicada al fenómeno social en su conjunto.Volviendo al problema que hoy nos preocu-

pa, que es la falta de formación médicosocialen la enseñanza de las Facultades de Medicina,debemos decir que no es algo peculiar de nues-tro país. El establecimiento de estas enseñan-zas se hace acuciante en todos los países al lle-gar a un punto el desarrollo científico y el pro-greso social y técnico en el que un conjunto decircunstancias han configurado una situaciónanáloga.

En España se está sintiendo este problemapor los no especialistas, con posterioridad anuestra guerra, a partir de la implantación delSeguro de Enfermedad y de otras medidas deseguridad social que implican una estrecha co-laboración de la Medicina con los Servicios so-ciales y de previsión y con la expansión de uncierto tipo de Medicina del Estado. El hechoa destacar es que, aunque la preocupación cien-tífica y práctica por la Medicina social es muyantigua, la preocupación docente que suponela decisión de modificar o completar la ense-ñanza de la Medicina con cátedras de Medici-na social autónomas y completas comienza a po-nerse de manifiesto en todos los países tan pron-to se desarrollan y adquieren realidad importan-te determinados planes de previsión social o deMedicina del Estado, que acarrean ineludible-mente la instauración de complejas organizacio-nes de servicios de asistencia sanitaria y sani-tariosocial. La floración reciente de las cátedrasde Medicina en las que se estudian de maneraunitaria los problemas a que venimos aludien-do, bien bajo este nombre o bajo algún otro,ha marchado paralela al establecimiento de unagran política de Seguridad social, que hoy díano se concibe sin ofrecer a la población protegi-da una seguridad médicosocial decisiva.

Por consiguiente, es lógico que en España sepiense seriamente en estos momentos en la for-ma de atender a esta necesidad docente. Si laUniversidad no acude a su cobertura y no sien-te la responsabilidad formativa que sobre ellarecae de tutelar con un amplio magisterio estegran cambio de sentido de la Medicina, surgi-rá quien llene este hueco en otros núcleos másdirectamente afectados, con inferior capacidaddocente y con menos garantía de rigor y equi-librio en materias que tanto se prestan no yaa representar distintas ideologías, sino a la de-fensa parcial de determinados procedimientos.El problema es complejo, y este tipo de especia-lización y de docencia es difícil de improvisar.Como más adelante veremos, será preciso co-menzar por crear núcleos con capacidad sufi-ciente para formar personal especializado, quepueda en su día ir extendiendo una enseñanzaorganizada por la totalidad de las Facultadesde Medicina españolas.

Es interesante siempre conocer la experienciade otros países cuando se propugna una medi-da que ha de ser ampliamente discutida y quese presta a opiniones muy diversas. No es queesta experiencia pueda ser trasladada término

LOS PROBLEMAS DE LA EDUCACIÓN POPULAR

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a término de un país a otro; pero, por muy di-ferentes que sean mentalidad y configuraciónpolítica, los hechos sociales son análogos en to-dos los países que pertenecen a un mismo ci-clo de cultura, creando problemas parecidos.Por esto hemos considerado interesante apoyarnuestro pensamiento de estimar necesario e in-minente el establecimiento de la enseñanza mé-dicosocial en las Facultades de Medicina con lainformación necesaria, aunque sucinta de cómohan evolucionado en otros paises los conceptosque han conducido al actual de Medicina socialy cómo se ha producido la instauración de estadisciplina científica como disciplina académica,formando parte de las actividades docentes de

las Facultades de Medicina y de las EscuelasMédicas. Conviene destacar asimismo que, porser, en cierto modo, todavía una disciplina muyviva y en formación, las opiniones son diferen-tes en cuanto a lo que se considere exigible parael estudiante de Medicina y lo que se estimanecesario como formación de postgraduados.También quedará de manifiesto, en lo que acontinuación se diga, que el mismo conjunto dedisciplinas no siempre está amparado por el mis-mo nombre y que la transición se ha verificadode manera muy distinta, según las caracterís-ticas de cada país y su tradición docente.

(Continuará.)

LOS PROBLEMAS DE LA EDUCACION POPULAR

ADOLFO MAILLO

II

CULTURA PRIMARIA Y ESTRUCTURA SOCIAL.-Si,desde el punto de vista sociológico, la es-cuela primaria, en cuanto realización institu-cional, ha correspondido, como instrumento decultura, al paso de la sociedad estamental ala sociedad de clases, todos los indicios permi-ten prever que, en la moderna sociedad demasas que está formándose ante nuestros ojos,con prisa después de la Segunda Guerra Mun-dial, la importancia de esa primaria y elemen-tal formación ha de alcanzar desarrollos parti-cularmente amplios aun en aquellos países enque, por diversas circunstancias, el movimientode popularización de la cultura no ha llegadoa encarnar en las ilusiones de los círculos so-cialmente decisivos.

Por encima de las caracterizaciones deMaiwald, ya mencionadas, es evidente que lasociedad de masas se distingue, entre otros ras-

Don ADOLFO MAiLLO es Inspector Central deEnseñanza Primaría desde febrero de 1952. En1932 fuá nombrado Inspector Profesional deEnseñanza Primaria de la provincia de Cáce-res, pasando en 1934 a la Inspección Profesio-nal de Salamanca. Desde octubre de 1950 tra-baja al frente de la Jefatura de esa Inspeccióny de la del S. E. U. Ha asistido a varios Con-gresos internacionales, y colabora en revistasde la especialidad. Recientemente ha publicadouna serie de cuatro artículos en El MagisterioEspañol acerca del analfabetismo. En el presen-te número se continúa una serie de cuatro ar-tículos en los que estudia los diversos problemasde la Educación Popular.

gos, por lo que podríamos denominar la - gene-ralización de la cultura mínima- , por un lado,y de otro, por un movimiento ascensional decapas, antes detenidas en escalones ínfimos, ha-cia los beneficios de toda índole que proporcio-na el acceso, no sólo a una formación primariaefectiva, sino a los estadios superiores del sabery del influjo social.

No es que se hayan eliminado las fronterasque delimitan la órbita de posibilidades de lasdistintas clases, como soñaban los teóricos delsocialismo, sino que, por unos u otros caminos,aquéllas, debilitando sus tensiones, cualesquierasean las apariencias en este o aquel país, seestán interpenetrando, y sus barreras, antañoinsalvables, ofrecen hoy abundantes fisuras, me-jor aún, caminos que las unen en una dialécticamás sosegada.

Lo prueba abundantemente el movimientouniversal de protección a los talentos económi-camente débiles, ayer grito de guerra de LesCompagnons, que salieron de las trincheras dela primera conflagración mundial enarbolandofrenéticos la bandera de la escuela única, yahora realización de las legislaciones de todoslos países, por vario que sea su signo político.

Pero quedan aún núcleos muy numerosos degentes para las cuales la propia cultura prima-ria es un bien prácticamente inaccesible. De ta-les núcleos salen los analfabetos, que constitu-yen una rémora o peso muerto en la marchaprogresiva de los pueblos.

Es evidente que la causa primordial de queesto ocurra estriba en una situación económicaque restringe, en ocasiones hasta la anulación,la posibilidad de beneficiarse de la asistencia a