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Hipertensión pulmonar en la enfermedadpulmonar obstructiva crónica

Derechos reservados, Copyright © 2004:Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

Revista del Instituto Nacional deEnfermedades Respiratorias

SuplementoSupplement 1 Enero-Marzo

January-March 2 0 0 4VolumenVolume 1 7

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REVISTA INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS MGSupl 1 Enero-Marzo 2004 Segunda Época, Vol. 17 No 1

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Palabras clave:EPOC, hipertensiónpulmonar, remode-lación vascular pul-monar, vasodilata-ción.Key words: COPD,pulmonary hyper-tension, pulmonaryvascular remodela-ting, vasodilatation.

ORIGINAL

RESUMEN

La hipertensión pulmonar es la complicación cardiovas-cular más frecuente en el paciente con enfermedad pul-monar obstructiva crónica severa. Tiene grados varia-bles, pero cuando el paciente está sintomático o es diag-nosticada, la enfermedad ya está muy avanzada y lacalidad de vida del enfermo así como la sobrevida es-tán muy limitadas, siendo entonces uno de los mayorespredictores de mortalidad. Existe una serie de eventoscorrelacionados para su desarrollo con cambios impor-tantes anatómicos en los vasos pulmonares, además sinsíntomas específicos ya que los que predominan son los

respiratorios de la enfermedad pulmonar.Los estudios realizables para el diagnósticoson variados desde la radiografía de tórax,los gases arteriales, las pruebas de funciónrespiratoria incluyendo espirometría, pletis-mografía, capacidad de difusión del mo-nóxido de carbono, ejercicio cardiopulmo-nar, caminata de 6 minutos y el análisis delaire espirado. Además es necesario realizarelectrocardiograma, ecocardiograma, eco-

grafía transcutánea del flujo yugular, tomografía axialcomputarizada torácica de alta resolución y resonanciamagnética nuclear, pero el más especifico aunque inva-sivo es el cateterismo cardiaco derecho con medición depresiones pulmonares. La administración de oxígenosuplementario a largo plazo es el único tratamiento queha demostrado mejoría en la hipertensión pulmonar. Elpronóstico es malo a corto-mediano plazo cuando existela presencia de hipertensión pulmonar.

ABSTRACT

Pulmonary hypertension is the most common and seri-ous cardiovascular complication in patients with severechronic obstructive pulmonary disease. Its has a variabledegrees of severity, but when a patient is symptomaticor the diagnosis clinical of that disease, the quality of lifeand survival are very limited, for this reason it has beenconsidered one of main predictors of mortality. Thereare several steps in its development with important an-atomic changes in the pulmonary vasculature withoutnon specific symptoms; however the patient usuallyrefers respiratory symptoms as shortness of breath, ret-roesternal chest pain and pedal edema.Standard evaluation includes history and physical exam-ination, chest X ray, spirometry, electrocardiography, ar-terial blood gases, DLCO, 6-minute walk test, cardiop-ulmonary exercise testing and the exhale expired gasesanalysis, but all of them are usually inadequate to iden-tify right ventricular dysfunction. Noninvasive techniquessuch as electrocardiogram, echocardiography, radionu-clide ventriculography, transcutaneous jugular vein bloodflow, high resolution CT-scan and magnetic resonanceimaging, have largely replaced invasive pulmonary arterycatheterization in the initial assessment of pulmonaryhypertension and cor pulmonale, but the gold standardstill being the right heart catheterization. There is not aspecific treatment and includes bronchodilators both ßadrenergics and anticholinergics, theophylline, oxygen,diuretics, vasodilators, nitric oxide, prostaglandins, recep-tor-1 antagonists, sildenafil, phlebotomy and inotropicmedications but the outcome is poor in a short time.

JOSÉ FELIPE VILLEGAS ELIZONDO*

* Jefe de Enseñanza, Servicio de Neumología.Hospital Universitario Dr. José E. GonzálezUniversidad Autónoma de Nuevo León.Monterrey, N. L.

Hipertensión pulmonar en la enfermedadpulmonar obstructiva crónica

REV INST NAL ENF RESP MEX

VOLUMEN 17 - NÚMERO 1SUPL 1 ENERO-MARZO 2004

PÁGINAS: S71-S82

INTRODUCCIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC)1 se caracteriza por el desarrollo progre-

sivo de un proceso inflamatorio en las vías aé-reas, lo que traduce en una obstrucción progre-siva al flujo del aire. Los síntomas cardinales son:tos crónica frecuentemente productiva, disnea

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sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.ccihpargidemedodabor

:rop odarobale FDP

VC ed AS, cidemihparG

arap

acidémoiB arutaretiL :cihpargi-deM

sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c

progresiva a veces muy incapacitante y la pre-sencia de broncoespasmo. Todo esto producealteraciones variables en la mecánica respirato-ria y el intercambio gaseoso y en ocasiones eldaño es severo e irreversible. La magnitud esvalorada por las pruebas de función respiratoriadetectándose un proceso obstructivo medido através del volumen espiratorio forzado en el pri-mer segundo (VEF1) y en los gases arteriales porla presencia de hipoxemia, hipercapnia y acido-sis. En forma crónica y progresiva se originantambién trastornos en la circulación pulmonarpor alteración estructural de las arterias pulmo-nares desarrollándose hipertensión arterial pul-monar (HAP), siendo ésta la complicación car-diovascular primaria más frecuente asociada a laEPOC2; lo que termina afectando al ventrículoderecho que se hipertrofia y finalmente se dila-ta cuando ya no puede sostener la carga y en-tonces sobreviene la insuficiencia ventricularderecha generándose una condición clínica co-nocida como Cor Pulmonale (CP)3,4, que común-mente se asocia con un pobre pronóstico ya quela mayoría de los pacientes fallecen dentro de lossiguientes cuatro a cinco años a pesar de lasmedidas terapéuticas5.

En estudios de autopsia de pacientes conEPOC las alteraciones debidas a la HAP son en-contradas hasta en un 40% de los casos aunqueclínicamente nunca fueran sospechadas.

La circulación pulmonar se caracteriza porquees altamente distensible, tanto en reposo comoen ejercicio, recibe el gasto cardiaco (GC) totalpara el intercambio gaseoso y causa poca resis-tencia al flujo sanguíneo. Además, trabaja a unacuarta parte de la presión sanguínea sistémica.Durante el ejercicio el GC puede incrementarsehasta tres veces de lo normal, pero la presión enla arteria pulmonar sólo se incrementa ligeramen-te; también tiene la capacidad de no incrementarsignificativamente, aún cuando un solo pulmónrecibe todo el GC, como ocurre después de unaneumonectomía o en destrucción pulmonar im-portante por bulas enfisematosas o tuberculosispulmonar. Sin embargo, en la EPOC avanzada eldaño provoca alteraciones en la reserva vascularpulmonar, sobreviene una disminución en la ex-tensión y distensibilidad de los vasos pulmonares,se incrementa el flujo sanguíneo, se produce hi-pertrofia de la pared vascular, principalmente de

la capa íntima de los pequeños vasos lo que ori-gina una estrechez generalizada y finalmente ocu-rre el desarrollo de hipertensión pulmonar (HP).

La presión normal en la aurícula derecha va-ría de 2 a 8mmHg, en el ventrículo derecho esde 30/7, en la arteria pulmonar 20/10 y la pre-sión media de la arteria pulmonar (PAPm) es de10-15mmHg. La resistencia vascular pulmonarnormal (RVP) es de 120-200dinas/s/cm-5 (1.5-2.5mmHg/L/min), o sea un 15% de la resisten-cia vascular sistémica. La hipertensión arterialpulmonar (HAP) ocurre cuando la PAPm es ma-yor de 20mmHg en reposo, siendo estos pacien-tes quienes invariablemente con el tiempo ladesarrollarán en reposo. Se ha observado que laprogresión es de lenta evolución y que los pa-cientes que la desarrollan tienen un cambio enla PAPm de + 0.5 a 0.6mmHg en promedio poraño. Obviamente el grado de anormalidad varia-rá en condiciones leves de 20-30 mmHg, mar-cadas de 31-49mmHg o severas > 50mmHg6. Sesabe que la presencia de HAP más que el VEF1y la RVP en el paciente con EPOC, se asocia auna reducción en la sobrevida.

PATOFISIOLOGÍA

Los factores involucrados en el desarrollo de laHAP7-9 en la EPOC son los siguientes(10):

Hipoxemia: es el estímulo más potente parael desarrollo de vasoconstricción pulmonar, prin-cipalmente en arteriolas y arterias pulmonares depequeño calibre. El desarrollo de la HAP comien-za cuando los niveles de PaO2 son menores de55-60mmHg en reposo. El mecanismo es a tra-vés de un efecto nervioso simpático, potenciali-zado por un aumento en la viscosidad de la san-gre en presencia de policitemia secundaria, laque no es rara en EPOC severa.

Hipercapnia: la hipoventilación alveolar cau-sada por la EPOC avanzada es debido a las alte-raciones mecánicas por la obstrucción bronquialy genera la retención de PaCO2 causando acido-sis respiratoria, la que produce vasoconstricciónde los pequeños vasos pulmonares. En formasostenida y potencializada por la hipoxemia cró-nica, termina en ser un factor agregado al desa-rrollo de la HAP.

Acidosis: esta condición también produce unavasoconstricción pulmonar y está íntimamente

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relacionada a la hipoxemia, a la acidosis respira-toria y eventualmente a la acidosis metabólicacausada por hipoxia tisular, que origina un au-mento en la producción de ácido láctico y ácidopirúvico secundarios a la anaerobiosis.

Destrucción del lecho vascular pulmonar: elaumento en la RVP en forma crónica, ocasionaseveros cambios en la pared de los pequeñosvasos pulmonares con un aumento en la capaíntima de las células del músculo liso, engrosa-miento de la capa media y necrosis fibrinoide.

Cambios en las sustancias vasodilatadoraspulmonares intrínsecas: en los últimos años, unaimportante contribución a la medicina es el en-tendimiento de la biología del óxido nítrico(NO), potente vasodilatador de corta acción.Este gas se difunde rápidamente a través de lasmembranas celulares y dentro de las célulasmusculares lisas vasculares activa a la guanil-ci-clasa soluble lo que genera el 3´,5´-guanosinmonofosfato cíclico (cGMP) que relaja al múscu-lo liso, que es degradado por las enzimas fosfo-diesterasa (PDE). En condiciones normales en elendotelio de las vías aéreas y de los alvéolos seproduce NO11, jugando un papel importante enla regulación fisiológica del tono vascular pulmo-nar ya que su efecto es relajante, al igual que laprostaciclina (PGI2). En la EPOC estable la pro-ducción endógena se mantiene normal perocuando la enfermedad progresa hacia condicio-nes de severidad se reduce significativamente.En la HAP asociada a la EPOC, el NO exhaladose encuentra disminuido, lo que impide que lavasculatura pulmonar se relaje, por tanto es con-siderado el responsable de la proliferación de lascélulas del músculo liso vascular, lo que terminacausando hipertrofia de la capa media así comofibrosis excéntrica de la capa íntima, que puedeaumentar la agregación plaquetaria y la trombo-sis in situ con el consiguiente aumento de la RVP.

Policitemia: el oxígeno es transportado en lasangre en dos formas, una libre en el plasma ymedido como PaO2 y, otra unido a la hemoglo-bina y medido como SatO2. Debido a la hipoxiatisular secundaria, a la hipoxemia que se presen-ta en pacientes con EPOC avanzada, el organis-mo considera la necesidad de aumentar la capa-cidad de transporte del oxígeno y secreta unamayor cantidad de eritropoyetina con el fin detener mayor cantidad de hemoglobina. Esto hace

que se desarrolle policitemia, ocasionando unaumento en la viscosidad sanguínea al existir unaexagerada cantidad de eritrocitos presentes en ellecho vascular, ejerciendo mayor stress en elendotelio pulmonar, aumentando la resistenciavascular por inactivación del NO derivado delendotelio y, finalmente se eleva la presión en laarteria pulmonar.

Alteraciones en la mecánica respiratoria: laRVP puede ser alterada al aumentar la obstruc-ción de las vías aéreas por el broncoespasmo (BE)que ocurre en pacientes con EPOC avanzada.Además, cuando existe una agudización de labronquitis crónica se incrementa también la pre-sión alveolar y por tanto la presión en la arteriapulmonar. Esto, en forma sostenida, es otro fac-tor contribuyente al desarrollo de la HAP.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Como se explicó, previamente, la vasoconstric-ción hipóxica en las pequeñas arterias y arterio-las pulmonares es un mecanismo de defensa quese desarrolla para mantener la relación ventila-ción/perfusión (V/Q) lo que origina cortocircui-tos intrapulmonares desviando la sangre haciaáreas mejor ventiladas. Al avanzar la EPOC, sevan produciendo cambios vasculares anatómicosque a su vez desencadenan la HAP. Dichos cam-bios ocurren temprano en el curso de la enfer-medad principalmente en las arterias de peque-ño calibre en sus tres capas: la adventicia a tra-vés de los fibroblastos, la capa media por célu-las de músculo liso y la íntima o luminar por lascélulas endoteliales, lugar donde inicia el primercambio estructural.

Las células intermedias y los pericitos son cé-lulas presentes en los vasos pequeños y son par-te importante en el proceso de muscularizacióno remodelación, ya que pueden ser estimuladaspara diferenciarse y proliferar bajo ciertas con-diciones normales y anormales. Dicha remode-lación con el tiempo ocasiona un aumento en laalteración de V/Q, con mayor hipoxemia y porende mayor progresión de las lesiones vascula-res pulmonares. En los estudios patológicos seencuentra hipertrofia de células de músculo lisoen las arterias distales con neomuscularizaciónde los pequeños vasos, con leves cambios tantoen la capa íntima como en la adventicia donde

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ocurren depósitos de colágena y matriz extrace-lular, lo que ocasiona marcada proliferación dela íntima y lesiones plexogénicas. Existe una es-trecha relación entre la severidad del daño vas-cular con la pérdida de la respuesta vasoconstric-tora debido a la hipoxia. Está demostrado tam-bién la relación de todos estos cambios de remo-delación vascular con la hipoxia crónica, la quejuega un papel importante también en los nive-les de NO, en los canales de potasio y calcio, enla producción de PGI2, angiotensina II, seroto-nina, elastasa, interleucina 1α, factor de creci-miento endotelial vascular, endotelina-1 (un po-tente vasoconstrictor endógeno) y el tromboxa-no A2, posiblemente liberado por las plaquetas.Toda esta cascada de mediadores contribuye alproceso de remodelación que es progresiva, se-vera e irreversible y como resultado final ocurreun aumento en la RVP y se desarrolla la HAP. Noes de descartarse que algunos de los componen-tes químicos del tabaco actúen directamentesobre los vasos sanguíneos produciendo lesionesendoteliales o sirviendo como cofactor para laliberación de sustancias inflamatorias.

HISTORIA CLÍNICA

Los síntomas que destacan son los relacionadosa la EPOC y no a la HAP, pero el paciente sequeja de mayor disnea al ocurrir la insuficienciaventricular derecha, de dolor en el hipocondrioderecho por la congestión hepática y posterior-mente, sobreviene el edema de los miembros in-feriores, asociado con un pobre pronóstico yaque la mortalidad a cinco años es del 75%,aproximadamente. El edema puede ser causadopor otras condiciones como la hipoalbuminemiao la estasis al estar el enfermo todo el tiemposentado. Rara vez se observa en pacientes conPaCO2 normal, pero hay enfermos con hipercap-nia severa sin que lo desarrollen. Además, por ladilatación ventricular algunos desarrollan dolortorácico indistinguible de la angina de pecho.

EXAMEN FÍSICO

Predominan las características de la EPOC, perosi el paciente ya tiene CP establecido entoncesse encontrarán todas las características clínicas.El paciente puede ser el típico “soplador azul”,

con cianosis, facies pletóricas, puede tener ale-teo nasal y característicamente frunce los labiospara respirar. Al examinar el cuello el pulso yu-gular, que refleja los cambios de presión de laaurícula y ventrículo derechos, es prominente. Laonda A producida por la distensión venosa se-cundaria a la contracción de la aurícula derechaes más notoria durante la inspiración y está mar-cadamente prominente. La onda V resulta de unincremento en el volumen sanguíneo de la venacava y de la aurícula derecha durante la sístoleventricular derecha y es muy notoria en HAPmoderada-severa y, habitualmente está asocia-da a insuficiencia tricuspídea. Las ondas X queocurren por la relajación auricular derecha y laonda Y descendente que ocurre por el colapsodiastólico de la aurícula derecha son de menorsignificación y de difícil apreciación12.

Por otro lado, la valoración clínica de la pre-sión venosa yugular es estimativa. En condicio-nes normales es hasta de 5cm y en HAP está ele-vada siendo más marcada al hacer presión cuan-do menos por 30seg sobre el cuadrante superiorderecho del abdomen, maniobra conocida comoreflujo hepatoyugular. Puede también encon-trarse el llamado signo de Kussmaul que no esmás que la elevación inspiratoria de la presiónvenosa yugular de más de 1 cm, indicativo dedisfunción del ventrículo derecho.

En el examen cardiovascular del tórax exis-te levantamiento esternal por el crecimiento delventrículo derecho, el choque de la punta seencuentra desplazado y a la auscultación exis-te un desdoblamiento del segundo tono con elcomponente pulmonar más acentuado. Tam-bién puede encontrarse un clic de eyección, asícomo un soplo pansistólico de regurgitación tri-cuspídea y frecuentemente se ausculta un cuar-to ruido dependiente del ventrículo derecho, elcual se hace más notorio con la inspiración pro-funda. Además, se encuentran los datos relacio-nados a la EPOC como BE, estertores roncan-tes y rara vez existen datos de hiperinflaciónpulmonar (predominante en el enfisema pulmo-nar). En el abdomen se puede encontrar hepa-tomegalia, rara vez esplenomegalia o ascitis yen las extremidades algunos pacientes tienenhipocratismo digital, así como edema de miem-bros inferiores13. En casos avanzados, el edemaincluye todo el miembro inferior, edema presa-

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cro y de la región perineal, siendo en los hom-bres más notorio que en las mujeres por el ede-ma de genitales.

VALORACIÓN ANATÓMICA Y FUNCIONAL

Es importante realizar estudios complementariosal paciente para establecer un diagnóstico ade-cuado sobre toda su enfermedad, por lo que esrecomendable practicar:

Radiografía del tórax14: En el paciente conEPOC severa y HP muestra el llamado “pulmónsucio” por la presencia de escaso infiltrado inters-ticial, existe cardiomegalia a expensas del ven-trículo derecho, la arteria pulmonar central esprominente, al igual que ambas arterias pulmona-res. La anchura de la arteria pulmonar derechamayor de 17mm se correlaciona con HAP. Tam-bién se observa un aumento en el hilio vascular,los vasos pulmonares no llegan a la periferia delpulmón originando oligohemia, los diafragmasestán en su sitio y por lo regular no existe derra-me pleural. En la radiografía lateral del tóraxnuevamente se aprecia la cardiomegalia y, elespacio retroesternal está ocupado por el creci-miento del ventrículo derecho. Es apreciable elcrecimiento de las arterias pulmonares.

TAC de tórax: Determina el diámetro de lasarterias pulmonares y se correlaciona bien con lamedición de las presiones pulmonares. Con eladvenimiento de la angiotomografía axial

computarizada con reconstrucción volumétricatridimensional, la angiografía pulmonar conven-cional ha sido menos utilizada. Además, el TACde alta resolución da mayor información en laenfermedad del parénquima pulmonar.

Resonancia magnética nuclear15: Permite tenerun estudio de imagen de las cavidades auriculary ventricular derechas, del diámetro del conopulmonar y de las arterias pulmonares. Se con-sidera que si la arteria pulmonar derecha tieneun diámetro mayor de 22mm entonces es sen-sible y específica de HAP.

Gases arteriales: Aunque la HAP per se no jue-ga un papel protagónico son útiles en la valora-ción del intercambio gaseoso en pacientes conEPOC ya que éste tiene hipoxemia crónica conhipercapnia y acidosis. El grado se correlacionacon la severidad de la hipoxemia y los cambios enel PaO2 son inversamente proporcionales al gra-do de HAP. Está demostrado que durante las exa-cerbaciones de la EPOC existe empeoramiento ylos cambios en el intercambio gaseoso tardan mástiempo en regresar a las cifras anteriores.

Pruebas de función respiratoria: En la espiro-metría se encuentra un defecto ventilatorio obs-tructivo marcado o severo manifestado por una

Figura 1. Radiografías posteroanterior y lateral del tórax.

1a 1b

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reducción importante en el VEF1, existiendo porlo regular respuesta aguda al broncodilatadorinhalado. Se estima que la HAP se presenta enel 40% de los pacientes que tienen un VEF1<1Litro. En algunos casos existe hiperinflaciónde la capacidad pulmonar total >120% conatrapamiento de aire manifestado por una ele-vación del volumen residual mayor al 150%.Cuando el parénquima pulmonar está conserva-do puede haber una reducción en la capacidadde difusión del monóxido de carbono. A pesarde lo descrito podemos concluir que no existe unpatrón determinado en las pruebas respiratoriasocasionadas específicamente, por la HAP sinoque los hallazgos son debidos a la EPOC.

Prueba de ejercicio cardiopulmonar: Es unestudio útil ya que permite obtener la valoraciónfuncional del paciente, aunque limitada por loavanzado de la enfermedad pulmonar y el pa-ciente no puede caminar mucho. Permite lamedición de la frecuencia cardiaca, la presiónarterial, la presencia de arritmias, los cambios delsegmento ST-T, el comportamiento de los gasessanguíneos y exhalados durante el ejercicio, elconsumo de oxígeno y el umbral anaeróbico.

Prueba de la caminata de 6 minutos: Consisteen medir la distancia caminada en el tiempo asig-nado, permitiendo valorar la capacidad funcional

del paciente. Es una prueba simple16, generalmen-te bien tolerada y sensible, útil en valorar la fun-ción antes y después del tratamiento, además deque tiene valor pronóstico. Actualmente, toma encuenta el peso corporal del paciente ya que afectadirectamente la relación trabajo/energía requeri-da para realizar la caminata17.

Análisis del aire espirado: Se han observadobajos niveles tanto en reposo como en ejercicio delNO endógeno. Entre mayor severidad de la EPOCexista, menor es el NO exhalado, que es medidoa través de un analizador de quimiluminiscencia dealta resolución, que permite obtener la concentra-ción exhalada fraccional, tanto pico (FENOp) comoplateau (FENOpl) de la curva de respiración únicay en reposo (VNO), correlacionándose con la pre-sión arterial sistólica de la arteria pulmonar y la di-mensión de la pared del ventrículo derecho.

Electrocardiograma18: No existe alteraciónpatognomónica de la HAP, pero en presencia dehipertrofia ventricular derecha es muy específi-co. Puede encontrarse desviación del eje delQRS a la derecha > +120º, la llamada onda Ppulmonale en derivaciones DII, DIII y aVF, po-bre progresión de la onda r de V1 a V4, peropuede llegar hasta V5, con onda R prominenteen V1 por la hipertrofia del ventrículo derechoy patrón de S1S2S3, asociado con porcentajes

Figura 2. Electrocardiograma en un paciente con EPOC. Obsérvese el bajo voltaje en las derivaciones fronta-les, el bloqueo incompleto de la rama derecha del Haz de His, la transición precordial precoz y las contraccio-nes ventriculares prematuras. Cortesía del Dr. José Ramón Azpiri López.

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cortos de sobrevida. Ocasionalmente, puedeencontrarse bloqueo incompleto/completo de larama derecha del Haz de His y bajo voltaje delQRS en pacientes con enfisema pulmonar.

Ecocardiograma transtorácico: Tiene un papelimportante en el paciente con sospecha de HP19.Es un estudio no invasivo que permite la valoraciónde la aurícula derecha, de la válvula tricúspide, lahipertrofia o dilatación ventricular derecha, el es-tudio dinámico del flujo sanguíneo y una mediciónestimada de la presión en la arteria pulmonar.

Permite conocer a detalle el tamaño y caracte-rísticas móviles del tabique interventricular, la pre-sencia de regurgitación tricuspídea, así como tam-bién valorar a detalle la aurícula y el ventrículo iz-quierdo. Con el Doppler se estima la presión sistó-lica de la arteria pulmonar utilizando la ecuación deBernoulli simplificada, donde se postula que la di-ferencia o gradiente de presión entre dos cavida-des es directamente proporcional a la velocidad delflujo detectado entre ambas cavidades elevada alcuadrado (∆P=4V2). Si asumimos que la presiónauricular derecha es de 12 a 15mmHg, entoncespodremos estimar la presión sistólica de la arteriapulmonar sumando el gradiente de presión del flu-jo regurgitante tricuspídeo en ausencia de estenosisde la válvula pulmonar. Tiene como limitante quelos pacientes suelen tener una ventana acústica su-bóptima hasta en una tercera parte de los casos yes poco sensible en hipertensión leve a moderada.

Cuando existe hiperinflación pulmonar severa sepueden alterar las ondas sonoras. En estos casos laecocardiografía transesofágica ayuda a definir lamorfología y la fisiología intracardiaca, ya que alestar el esófago directamente en contacto con elcorazón, se evitan los artefactos acústicos. En oca-siones la ecocardiografía de estrés farmacológico ocon ejercicio, puede ayudar a definir si hay trastor-nos de la movilidad segmentaria sugestivos de is-quemia miocárdica asociada, la que no es rara eneste tipo de pacientes.

Ecografía transcutánea del flujo yugular: ElDoppler permite la medición de la velocidad delflujo sanguíneo, tanto en diástole como en sís-tole y, detecta la presencia indirecta de HAP enausencia de enfermedad valvular pulmonar y/otricuspídea. Tiene como limitante errores técni-cos en la medición de presiones por la presen-cia de taquicardia o arritmias.

Cateterismo cardiaco derecho: Es la pruebade oro para el diagnóstico de la HAP, permitelas mediciones directas de la presión en la ar-teria pulmonar, del gasto cardiaco y de las re-sistencias vasculares pulmonar y sistémica.Además, permite evaluar la respuesta aguda alNO para predecir la respuesta a la administra-ción crónica con PGI2.

Figura 3. Doppler color en insuficiencia tricuspídea.Nótese el flujo sistólico regurgitante del ventrículo de-recho hacia la aurícula derecha.AD = aurícula derecha, VD = ventrículo derecho, AI= aurícula izquierda, VI = ventrículo izquierdo, IT =insuficiencia tricuspídea. Cortesía del Dr. José RamónAzpiri López.

Figura 4. Doppler transtricuspídeo. La velocidadmáxima del jet regurgitante es de 2.7m/seg. Aplican-do la ecuación de Bernoulli modificada, el gradienteo diferencia de presión entre el ventrículo y la aurí-cula derechos se estima en 29mmHg. Si a esto se lesuma la presión esperada de la aurícula derecha(12mmHg), puede estimarse la presión sistólica de laarteria pulmonar en 41mmHgGP = gradiente de presión. Cortesía del Dr. José Ra-món Azpiri López.

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TRATAMIENTO

En la actualidad, sólo la administración de oxíge-no suplementario a largo plazo ha demostrado ladisminución de la HP debida a la EPOC, la mayorterapéutica se dirige a la enfermedad de base. Laintención es ofrecer la mejor calidad de vida alpaciente por lo que se harán intentos en dismi-nuir la HAP, mejorar la función del ventrículo de-recho, aliviar los síntomas y tratar de mejorar lasobrevida. El paciente deberá recibir según seael caso oxígeno, broncodilatadores β agonistasde acción corta o prolongada, anticolinérgicosinhalados como tiotropio o bromuro de ipratro-

pio, esteroides, preferentemente inhalados aun-que en caso necesario puede administrarse porvía oral, antibióticos sólo en caso de exacerba-ción infecciosa, vacunación contra influenza yneumonía por Streptococcus pneumoniae, asícomo entrar a un programa de rehabilitaciónpulmonar.• Oxígeno: Prácticamente todos los pacientes

deberán recibir oxígeno. Su mecanismo de ac-ción es a través de una selectiva dilatación dela vasculatura pulmonar sin causar vasocons-tricción de la vasculatura sistémica. Existencuando menos dos estudios clínicos llevados acabo como son el MRC y el NOTT20,21. Ambos

Figura 6. Curva de pre-sión de la arteria pulmo-nar. También obtenida porun catéter de Swan- Ganz,es indicativa de hiperten-sión pulmonar, con unapresión de 89/34mmHg.Cortesía del Dr. José Ra-món Azpiri López.

Figura 5. Curva de presióndel ventrículo derecho.Esta presión fue obtenidacon un catéter de Swan-Ganz en el VD. La presiónes de 85/15mmHg, indica-tivo de insuficiencia cardia-ca derecha. Cortesía del Dr.José Ramón Azpiri López.

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han demostrado que el uso de oxígeno pormás de 15 horas diarias evita que la presión enla arteria pulmonar no empeore sino que, in-cluso, mejore hasta 2.2mmHg por año. Com-parativamente con aquellos pacientes a quie-nes no se les prescribe oxígeno o que lo reci-ben por 10-12 horas diarias, existe progresiónde la HP hasta de 2.7mmHg por año Al dis-minuir la HAP se mejora el intercambio gaseo-so, el gasto cardiaco, la hipoxia tisular y la per-fusión renal aumentando la filtración glomeru-lar y la diuresis disminuyendo el edema perifé-rico. Es importante consignar que a pesar de lamejoría clínica y hemodinámica, no existe di-ferencia significativa en el índice de mortalidadni tampoco en las estructuras anatómicas, yaque en estudios de autopsia los vasos pulmo-nares permanecen inalterados.

• Broncodilatadores: Se consideran fundamen-tales en el tratamiento de la EPOC.– Beta 2 adrenérgicos: Aunque producen rela-

jación del músculo liso bronquial, mejoran elBE y la ventilación alveolar, no tienen el mis-mo efecto sobre el músculo liso de los vasossanguíneos pulmonares. A pesar de que au-mentan el gasto cardiaco y mejoran la fun-ción ventricular disminuyendo la RVP, tienenefectos deletéreos ya que empeoran la oxi-genación arterial debida el efecto inhibitoriode estos medicamentos en la vasoconstric-ción pulmonar hipóxica.

– Anticolinérgicos: El bromuro de ipratropio yel más nuevo el tiotropio son consideradoscomo el tratamiento de primera línea paratratar el BE en pacientes con EPOC, logran-do mejorar la ventilación alveolar y comoconsecuencia el intercambio gaseoso, elPaO2 y la vasoconstricción hipóxica. El tiotro-pio facilita el apego al tratamiento ya que seadministra una sola vez al día, debido a suefecto antagónico sostenido sobre los recep-tores muscarínicos M-3.

– Teofilina: Su administración disminuye la RVP,baja ligeramente la PAPm y mejora las frac-ciones de eyección de ambos ventrículos al re-ducir la poscarga y causando un efecto inotró-pico ventricular positivo. Sin embargo, no esnada raro que el paciente con EPOC severodesarrolle niveles elevados > 20mg/dL ensangre con los efectos indeseables asociados.

• Diuréticos: En pacientes con EPOC y edemaen miembros inferiores, se deben administrardiuréticos de asa del tipo de la furosemidapara repletar de sodio y de líquido al pacien-te, y así disminuir la sobrecarga ventricularderecha. Sin embargo, la depleción del volu-men intravascular en forma excesiva puedecomprometer la poscarga del mismo ventrícu-lo derecho, además de causar alcalosis meta-bólica e hipercapnia compensatoria, así comoaumentar la viscosidad de la sangre en el pa-ciente con policitemia.

OTROS TRATAMIENTOS

Existe una serie de sustancias que han sido uti-lizadas específicamente para tratar la HAP prima-ria, y han sido trasladadas a la causada por laEPOC con resultados muy inespecíficos, peroque es conveniente revisarlos:

• Vasodilatadores: Se ha visto que los bloquea-dores de los canales del calcio22, los nitritos, lahidralazina y los inhibidores de la enzima con-vertidora de la angiotensina mejoran los sín-tomas, la tolerancia al ejercicio y la sobrevi-da ya que disminuyen la presión pulmonar yla RVP, mejorando la función ventricular de-recha, el gasto cardiaco y el aporte de oxíge-no. Los más utilizados son la nifedipina y losnuevos como la amlodipina y la felodipina ca-racterizan por ser de mayor selectividad vas-cular, con un efecto de acción más prolonga-do y potencialmente superior para el trata-miento a largo plazo, se administran en unasola dosis diaria de 2.5 a 5mg y tienen meno-res efectos indeseables que la nifedipina. Engeneral, los calcio antagonistas tienen el in-conveniente de inhibir la vasoconstricciónpulmonar hipóxica, trastornando el intercam-bio gaseoso al alterar la relación V/Q y em-peorando la hipoxemia. Sin embargo, no sonespecíficos de la circulación pulmonar, causanedema pedio, hipotensión arterial sistémica ysíntomas variados como cefalea, náuseas,mareos y síncope. Además, aumentan el gas-to cardiaco lo que reduce la RVP.

• Óxido nítrico (NO): En forma inhalada es unvasodilatador selectivo de la circulación pul-monar y a dosis bajas (5ppm) no interfiere

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con el intercambio gaseoso, reduce la presiónpulmonar y la resistencia vascular, tanto enreposo como en ejercicio23. No obstante, adosis mayores causa mayor hipoxemia ya quemodifica el intercambio gaseoso al empeorarla V/Q, inhibiendo la vasoconstricción pulmo-nar hipóxica al aumentar la perfusión en áreaspulmonares mal ventiladas. La administraciónconjunta de NO y oxígeno mejoran significa-tivamente la hemodinamia pulmonar y la oxi-genación, pero no se recomienda su uso enforma crónica por cuestiones técnicas y por-que no hay evidencia de reducción a largoplazo en la HAP en pacientes con EPOC24.

• Prostaglandinas: La PGE1 y sobre todo la PGl2es el más potente relajante de las células mus-culares lisas vasculares con efecto antiagre-gante, es de producción endógena, de accióncorta y liberada por las plaquetas. Actúa, pro-bablemente, remodelando la vasculatura pul-monar al inhibir la proliferación de célulasvasculares y promoviendo la cicatrización delas células endoteliales, disminuyendo laPAPm y la RVP, aumentando el gasto cardia-co y el aporte tisular de oxígeno.

• Prostanoides sintéticos:– Epoprostenol: una PGI2 potente vasodilata-

dor, de acción corta e inhibidor de la agre-gación plaquetaria es producida por elendotelio vascular25. Tiene el factor limitantede ser administrable sólo por vía intravenosay el inconveniente de tener una vida me-dia muy corta de 1 a 2min. Se administrapor infusión a través de un catéter centraly requiere de refrigeración durante su ad-ministración.

– Iloprost: análogo de la PGl2 se administra porvía inhalada26 en dosis de 100 a 150mg dia-rios, es bien tolerado, mejora la hemodiná-mica pulmonar, la tolerancia al ejercicio ytiene pocos efectos secundarios como tos,cefalea y dolor en la mandíbula.27.

– Treprostinil: estable a temperatura ambientetiene vida media de 3-4 h, se administrapor vía subcutánea y se puede aplicar enforma continua por medio de una bombade infusión al igual que la insulina. Mejoralos signos y síntomas del paciente así comosus condiciones hemodinámicas. Es el pri-mer análogo de la PGI2 aprobado por la

Food Drug Association de los Estados Uni-dos.

• Beraprost: es el primer análogo estable de laPGI2

que se administra por vía oral, es bientolerado, mejora los síntomas del pacientepermitiéndole mayor tolerancia al ejercicio me-dido por la prueba de caminata de 6min y elíndice de disnea de Borg. Actualmente estáen proceso el valorar su real papel a largo pla-zo.

• Antagonistas del receptor 1 endotelina (bo-sentán): la endotelina ET1 es un factor endó-geno mediador de la vasoconstricción y pro-liferación de las células musculares lisas a tra-vés de los receptores tipo–A. Los receptorestipo–B inducen a la vasodilatación. El bosen-tán es un antagonista no péptido activo de losreceptores ET-A y ET-B28 que bloquea la ac-ción de ambos receptores y afecta los efectosvasoconstrictores, proliferativo y fibrótico delET1. Se administra por vía oral en dosis de125 ó 250mg cada 12 horas, es bien tolera-do, mejora la tolerancia al ejercicio y aparen-temente causa una regresión en la remodela-ción vascular, pero puede inducir a una im-portante elevación de las enzimas hepáticas loque limita su uso. Efectos similares han sidoobservados con el sitaxsentán, un antagonistadel receptor ET-1 tipo A específico.• Sildenafil: es un potente y selectivo inhibidor

de la 5-fosfodiesterasa (PDE-5), un buen va-sodilatador pulmonar más potente que elNO inhalado y, ejerce su efecto a través deun incremento en el monofosfato de guano-sina cíclico intracelular, que es el mensajeroresponsable para la vasodilatación inducidapor el NO endógeno, el cual también au-menta y además prolonga su efecto. Aumen-ta el GC, pero también como efecto secun-dario aumenta los cortocircuitos intrapulmo-nares lo que resulta en hipoxemia. La dosisrecomendada varía de 75 a 200mg diarios endosis divididas y los efectos indeseables sonnáuseas y cefalea29,30.

• Dipiridamol: es un buen vasodilatador aun-que no específico de la circulación pulmo-nar ya que también tiene efectos sistémi-cos31. Su mecanismo de acción es a travésde la inhibición de la PDE-5 y por tantopermite que el cGMP no sea degradado.

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Existen estudios que demuestran que lacombinación del dipiridamol con NO inha-lado produce una vasodilatación pulmonarefectiva, además al igual que el sildenafilevitan el rebote de la HAP.

• Bloqueadores alfa adrenérgicos: producenvasodilatación pulmonar y disminuyen laPAPm y la RVP, aumentando el GC, no sonútiles ya que empeoran la disnea y la hi-poxemia al inhibir la vasoconstricción pul-monar hipóxica, no se recomienda usarfentolamina ni prazocin.

• Digital: sólo debe ser indicada en presen-cia de insuficiencia ventricular izquierda ode fibrilación auricular. Como efectos se-cundarios importantes son la vasoconstric-ción pulmonar y la intoxicación debido a lahipoxemia.

• Cirugía de reducción de volumen pulmo-nar: aunque es una alternativa de trata-miento en pacientes con enfisema pulmo-nar severo, el paciente con HP severa>50mmHg es considerado como contrain-dicación para esta cirugía y no existen da-tos en la literatura que soporten su papel.

• Flebotomía: con el fin de reducir la policite-mia y la viscosidad sanguínea se indica enpacientes con hematócrito >60%. La re-ducción en el volumen sanguíneo sólo pro-duce una pequeña reducción de la PAPm yla RVP. Sin embargo, la mejor “sangría” esla administración continua de oxígeno yaque a largo plazo el paciente rara vez tienehematócrito >55%. Es menester tratar demantener la hemoglobina <20gr/dL o suequivalente en el hematócrito <50%.

PRONÓSTICO

Se ha establecido que el paciente con EPOC seve-ra, que desarrolla HAP de grados moderada a se-vera, tiene un pobre pronóstico ya que la mortali-dad a cinco años es mayor al 75%, con mala cali-dad de vida por la marcada limitación funcional.

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Correspondencia:Dr. José Felipe Villegas ElizondoJefe de Enseñanza de Neumología yTerapia IntensivaHospital Universitario " Dr. JoséEleuterio Glez.". UANL Madero yGonzalitos s/n Colonia Mitres Centro.Monterrey Nuevo LeónE-mail: jvillegas@cer.dsi.uanl.mx