Revista Española de Cirugía...Revista Española de Cirugía Osteoarticular Año 12 - Tomo 12...

Revista Españolade CirugíaOsteoarticular

Año 12 - Tomo 12

Número, 68

Valencia, marzo-abril 1977_1 _

Rev. Esp. de Cir. ()st., 12, 73-86 (1977)

El cirujano ortopédico ante las lumbalgias Ilsm hallazgos»

F. G o M A R

RESUMEN

La lumbalgia sin hallazgos es aquel cuadro clínico en el que el único síntomaes el dolor lumbar que aqueja el paciente; estos pacientes constituyen unamayor proporción en las actuales consultas de los ortopedas y no tanto comopodría esperarse en las de los psiquiatras. Se considera lo que la espalda re=presenta en la interpretación psicológica del esquema corporal. Las vías parala transmisión del dolor, en especial del «gate control» de Melzack y Wall,desde los receptores hasta la corteza cerebral. Se distingue el dolor «sensación»del «dolor sufrimiento». Se estudia la significación biológica del dolor y supsicodinámica. Bajo el punto de vista cibernético, el dolor más que una señal,es un «ruido» en el circuito cibernético. Bioquímicamente, la serotonina no essólo el «neurotransmisor» en el «gate control», también un bajo nivel de lanlisma es propio de los estados de depresión.

La exploración de estos enfermos con los tests psicológicos demuestra entodos los pacientes un estado de ansiedad y ang,ustia, sin embargo, el pacienteniega la existencia de cualquier conflicto psicológico y se explica porqúéal soma=tizar su conflicto con el dolor lumbar, ha resuelto su problema. El perfil psico=lógico de estos pacientes se caracteriza por la dificultad que tienen para establecer relaciones interpersonales, junto a sentimiento de culpa y a una valo=ración del dolor como medio! para purgarla.

El número de estos pacientes «algófilos» ha aumentado por los factoressociológicos que la civilización técnica actual ha llevado consigo. El dolor esla respuesta de conducta ante estos conflictos expresado por un modelo de apren=dizaje de su medio familiar o laboral. En las cEnicas nos encontramos indi=viduos «algófilos» con cuadros crónicos o de aparición intermitente.

Los ortopedas debemos estar preparados para atender a estos pacientes quebuscan en nosotros la cirugía como «punición», y en lo que hemos de sermuy cautos. Siempre fracasa la psicoterapia hecha por psiquiatras, igualmenteel tratamiento en las modernas Unidades del Dolor o con la hipnosis. Nuestrasposibilidades son, primero dedicarles una larga anamnesis, asegurarnos de ,queno hay lesión somática y recurrir a los psicofármacos, particularmente los clo=radiacepóxidos y la aminotriptilina, y estar dispuestos a verlos muchas vecesporque necesitan el «dolor» y a nosotros para reajustat su vida.

74 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

SUMMARY

The «low-back pain» without clínical findings is used for those patiens whoseonly complaint is pain on the back without any further clínical evidence; everyday, a greater proportion of these patients is seen in the Orthopaedic OutPatient Department, and paradoxically, not in psiquiatric consultations. Thepsicologal meaning of the back in the interpretation within the «bod scheme»is considered. The pain ways from the peripherial receptors to the brain andthe role of «gate control» (Melzack and Wall) allows the pain as sensation andthe pain as suffering to be distinguished. The biological significance of thepain and itspsicological development are being studied. From the cyberneticpoint of view, the pain could be considered as a «noise» in the cybernetic circuitoSerotonine is the neurotransmiter on the «gate control» and also its low levelin bIood is found in all states of depnessión.

Examination by psicologal tests show an state of anxiety and anguish inthese patients.

The patients deny any psicological problem, because the «complaint» hasresolved the conflicto The psicological profile of these patients is characterizedby a difficu1ty to personal relationship and conlunication, a guilt complex andthe consideration that the· pain is the way to achieve expiation.

The sociological factors of modern life have increased the amount of these«pain-prone» patients. The pain is «behaviour response» using a «learningmodel» taken out of work and family atmosphere. There are chronic «painprone» patients and occasional ones.

The orthopaedic consultants should be prepared to pay attention to thesepatients who are asking for surgical treatment, to which they look forwardas a punishment.

The psicotherapy carried out by the psichiatrists usually fails in these patients, and also the treatment in the «Pain U nit» as well as the hypnosis.

Our aim to be valuable should be a patient anamnesis, a careful spineexploration to exc1ude any organic damage, the use of medication with chlordiazepoxides and amitriptyline, and to be prepared to attend them during manyvisits, because they need the «pain» and us to arrange their lives.

Para los aristotélicos como para losepicúreos, el dolor era todo "sentimientoopuesto al placer", el sentimiento másopuesto; en el siglo XIX los fisiólogos intentaron simplificarlo concibiendo el dolorcomo una "sensación" con órganos propiosreceptores y unas vías ,de transmisión propias, y ya a finales de siglo comenzó aentenderse el dolor como algo compuestopor «una sensación original» y por una«reacción a la sensación». Indudablemente,el dolor puede ser medido hasta en ellaboratorio y constituye ,ante todo un síntoma clínico subjetivo de valor capital,pero no podemos entender su gén«tsis hastaque se recogen y valoran variaciones ysituaciones que muchas veces van a escapara nuestro conocimiento (BEECHER, 1965).

Es en la experiencia clínica actual delos ortopedas, reumatólogos, rehabilitadores y no tanto de psiquiatras, la incidenciacada vez mayor ,del llamado «dolor lumbar»al que en un intento de buscarle una organicidad se englobó como síndrome clínicoen el que se busca afanosamente y hastadesorientarnos cuál es la estructura delraquis que en cada caso sea la causantede este o aquel dolor lumbar, y tambiénes experiencia de todos nuestro fracasoen un considerable porcentaje de estos enfermos que nos vienen aquejando de dolorlumbar; ante este hecho, cada vez másuna realidad angustiosa, estamos obligadosa replantearnos el problema pero en suaspecto pluridimensional, que entiende eldolor lumbar como afectando al hombre

F. GOMAR. - LAS LUMBALGIAS «SIN HALLAZGOS» 75

que lo aqueja en su totalidad y analizartodos sus aspectos él la luz de nuestrosconocimientos tanto fisiológicos, psicológicos como sociológicos y esto es de sumointerés pues los pacientes con este dolorlumbar que desafía toda terapéutica nosvienen a nosotros los ortopedas y no a lospsiquiatras ; les atraen a estos pacienteslos cirujanos por su fama en tratar losdolores lumbares somáticos porque elloshan comenzado a somatizar su conflictopsicogénico; dicen : «No tengo ningún problema si no fuera por el dolor». Es estala trampa clínica en que caemos, puesnos lo creemos y no nos responsabilizamosen buscar una respuesta a este planteamiento psicogénico que ha hecho el paciente.

Desde luego que al tratar este problemahay que dejar a un lado el dolor, bienirradiado o referido, pero que tiene unaprecisión clínica evidente, que correspond~

al cuadro de las lumbociáticas con su síndrome neurológico bien re c o r t a d o quenunca confunde, sino que quiero referirmea aquel dolor lumbar profundo, imprecisoen la referencia del enfermo tanto {~n suanamnesis como en la falta de concreciónen su localización a la exploración clínicao a las maniobras exploratorias.

Pero antes de entrar en su consideración neurofisiológica, psicológica y sociológica, recordemos la significación psicológica de la espalda en la vivencia delesquema corporal del hombre:- La espalda, por su función, es utilizadapara soportar el cuerpo y también parallevar las cargas para su transporte. Elhombre, animal erecto, dice bien cuandodice «echarse sobre sus espaldas o sobresus lomos la carga de tal o cual problema», frase con una significación psicológica de carga a soportar en el vivir.- La espalda es también la única parte delcuerpo que no nos podemos ver, no podemos observar lo que en ella pueda ocurri t

de forma directa sin recurrir a algúnartificio como es un espej o, o a que nosrasquen o nos palpen y exploren y nosdigan si en ella encuentran algo; no ~e

puede tener vivencia directa de lo que enella ocurre.

- La espalda constituye por su extensión un amplio objetivo para sufrir ataques o daños y ausente de vigilancia por t:U

situación, hace comprensible el temor de«ser atacado por la espalda sin poderdefenderse». Lo que pase o refiera a laespalda nos deja por inermes, preocupados.

En su aspecto neurojisiólógico, el dolorno es tan sólo una sensación sino la consecuencia de una transmisión a través deun substrato anatómico en su recepción,transmisión y percepción" con un mecanismo cibernético de facilitación e inhibición en su producción y mantenimientoy todo ello bajo un control bioquímicoque en estos últimos años parece esclarecerse.

A) Sabemos que el substrato morfológico o anatómico está formado por:

a) Receptores: Constituidos por terminaciones n e r v i o s a s libres amielínicasque, al ser estimuladas por agentes algógenos, se producen modificaciones en macromoléculas estructurales situadas preferentemente en la superficie o membranadel receptor.

b) Conducción periférica del estímulo,el cual se hace bien por fibras C, amielínicas, de conducción de baja velocidad opor fibras A, mielínicas, de conducciónmás rápida. Ambas fibras tienen su neurona en el ganglio raquídeo posterior desdeel cual su prolongación proximal penetraen la medula. A partir de su penetraciónen la medula hay que considerar la existencia de:

Un sistema de conducción rápida.

Un sistema de conducción lenta.


Un sistema de filtro de entrada o «control gate)) situada en el asta posterior dela medula.

El sistema de conducción rápida es elque «vehicula)) lo que llamamos el «dolorprimero)), es decir, el que nace como percepción del dolor, lo que lleva consigouna información de localización, intensidaden el tiempo y en el espacio, es el dolorcomo una sensación especial pero tan sóloen esencia un dolor, lo que llamamos el«algos)). Este sistema está formado porneuronas del asta posterior de la medulacuyos cilindros ejes forman el haz neoespinoso-talámico de Cooper y llegan en conexión monosináptica al núcleo centralposterolateral del tálamo y de aquí continúael estímulo hasta alcanzar la circunvolución postcentral cortical. Su llegada nosólo supone la percepción del dolor comosensación sino también algo muy importante como es la puesta en marcha de unmecanismo central para la regulación dela percepción dolorosa enviando un «mensaje)) al filtro de entrada o portal de entrada, al «gate-control)) en la concepciónde MEEZACK y WALL (1967), regulando conello el paso o cierre del mismo para losestímulos dolorosos que le llegan por elotro sistema; hay pues un sistema modulador del «in put)) sensorial.

El otro sistema es el de conducciónlenta que, a diferencia del anterior, es muItisináptico y por él se «transmite)) el llamado dolor segundo o tardío, el que másrepercusión tiene sobre la persona, el quecondiciona su resonancia íntima ante lapercepción, el que le da su «cualidad dolorosa)), de «sufrimiento)), es decir, la parteafectiva de la sensación del «algos)), lo quepodemos distinguir como «pathos)).

Este sistema de conducción lenta desdeel control de entrada en el asta posteriorllega al tálamo, a sus núcleos intra y paralaminares, pero a través de muchas esta-

ciones sinápticas constituyendo vías directas como la vía paleoespinotalámica o conestación o «relais)) en la formación reticular bulboprotuberancial, o las fibras espinomesencefálicas con «relais)) en la sustancia gris central peduncular y en eltubérculo cuadrigénlino.

El filtro o control de entrada (<<gatecontroh) de MEEZACK y WALL, 1968), propiamente dicho está constituido por lasneuronas de la sustancia gelatinosa deRolando que actúan como inhibidoras delas células de transmisión, neuronas T,origen del sistema de conducción lenta.

Sobre estas neuronas de la sustanciagelatinosa actúan a su vez, por una parte,las fibras aferentes A mielínicas que laestimulan positivamente, es decir, incrementan su acción frenadora y, por otraparte, actúan las fibras aferentes C amielínicas con sentido negativo, es decir, disminuyendo su actividad frenadora. Pero,además, y sobre todo este mecanismo defiltro como dijimos hay un control centralde origen cortical, desde su percepcióncomo dolor sensación, si predomina laacción sobre el filtro de la fibra A el filtrose cerrará, si predomina la fibra e el filtrose abrirá ante la llegada de los estímulosalgógenos de la periferia.

c) Desde el tálamo a la corteza haydos sistemas de transmisión:

1.0 Proyección talamocortical organizada que desde el núcleo central posterolateral a donde llegó el dolor sensación termina en la corteza postrolándica, es decir,en el área donde el estímulo enviado desdela periferia se transforma en la percepcióndolor-sensación.

2.o Proyección tálamo cortical di fusa,que procede de los núcleos intralaminaresdonde llegó el dolor sufrimiento, sedispersa ampliamente por la corteza cerebraly particularmente por la estructura témporo-límbica.

Desde el tálamo en su proyección a la

F. COMAR. '---- LAS LUMBALGIAS «SIN HALLAZGOS» 77

corteza hay pues que distinguir, en loque al dolor se refiere: la proyecci1ón

frontal y la proyecciÓn límbica.

Cuando se introdujo la leucotomía queactuaha sobre la proyección frontal ya se'vio que no suprimía el dolor propiamentedicho sino tan sólo eliminaba su resonanciaíntima sobre la persona.

Más importante en estos últimos tiempos para interpretar el dolor es la proyección límbica decisiv.a en el terreno de laafectividad pues en el sistema límbicopuede decirse que se encuentra lo que pudiérarnos llamar la unión psiquisoma.

No sólo son estas estructuras corticales como tales las que ejercen el controlsobre el ,dolor, sino que como «funcione':;corticales» más integradas como son: lamemoria, emoción, atención, etc., ejercentambién una acción de filtro sobre las afe

rencias dolorosas actuando sobre este sistema de control de entrada del asta posteriora través de distintas vías como son:el haz piramidal, el haz de SCHULZ, que esla vía eferente del sistema límbico, elsistema reticular descendente, etc. Así seexplica cómo se tolera el dolor producidoen un accidente, bajo la excitación de lapráctica del deporte o en la lucha o enla guerra, y también cómo actúan la 8U

gestión y los placebos influyendo en lapercepción del dolor.

El umbral para el dolor, así como sutolerancia, es bien conocido que está afectado por una serie de factores psicológicos.Algunos culturales ¿son más indiferentesal dolor los japoneses·? i Cómo consideranel dolor como liberación los pueblos mediterráneos! Hay factores ancestrales, essabido como en la compañia de deudos yamigos el dolor se hace más tolerable queen la soledad. Nuestra fe en nuestro dentista nos hace sentir menos luego el dolor;según quien le da a uno un pisotón leduele más o menos. La esperanza o eltemor ¡qué bien tolera el dolor el soldado

herido ,al que se le saca del' campo debatalla! Cuanta importancia se le da acualquier dolor Tetroesternal, es que sesabe que puede ser un signo de «angorpectoris», etc., entre muchos ejemplos.

Significación biológica del dolor

Es una idea tradicional de gran significación clínica admitir que el dolor es un,signo de alarma para advertir al organismode una agresión y que éste ponga enmarcha sus mecanismos de defensa. Pareceválida y correcta la definición del dolorde MEREKEY: «Una desagradable experiencia la cual se asocia de forma primariacon la de lesión». Pero, ¿qué significacióntiene el dolor en la neuralgia del trigémino? ¿Cuál es el origen del dolor conel que se presentan algunos ataques epilépticos? ¿Y el dolor ,del miembro fantasma? ¿Y el dolor por la sección medular?¿Porqué una enfermedad mortal como laleucemia no da dolor? No podemos hoypensar biológicamente que el dolor tengauna significación teleológica. LABORIT loha esquematizado fisiológicamente tan sólocomo la expresión de una despolarizaciónde la membrana neuronal estable debido,a un estímulo supramaximal que obliga auna actividad exagerada y continua d'jciertos elementos nerviosos. ¿Pero nad..:lmás? ¿Cuándo el dolor es tan sólo físicoo somático en su origen y cuándo es psicogénico únicamente?

Psicodinamia del dolor

Desde los primeros días de la vida ya lo largo de todo el período de educacióndel niño, el dolor adquiere pronto unasignificación «muy precisa».

Ya en los primeros días de la infanCiala percepción del dolor se relaciona comüuna señal o presencia de peligro, se fi j d

en la «memoria» como prueba de las limi-

78 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEüARTICULAR

taciones inherentes ,al propio cuerpo humano. Al dolor se responde con el llanto yéste es una «llamada» por la cual se obtiene por parte de otra persona atención,alivio y afecto que proporcionan haste¡placer. En el curso de la disciplinaciónque supone toda educación, el niño relaciona el dolor con la culpa y el castigoque produce dolor como medio de expiarla culpa y conseguir el perdón.

Finalmente, el niño aprende también arelacionar el dolor con la agresividad yel poder, se adquiere poder produciendqdolor a otro y, por otra parte, merced aldolor pueden controlarse sus propios im·pulsos agresivos, produciéndose dolor. Esasí como pronto en la psicodinamia delindividuo entra el dolor como un mecanismo psíquico propio. Por lo tanto el dolorno es algo puramente somático, hay alg,-,de «pathos» en todo «algas». Pero en "U

desencadenamiento puede darse que undolor somatogénico puro se «colorea» dra·máticamente por un «stress emocional» D

se amortigua por simple psicoterapia o

administración de un placebo. Por el contrario, un dolor «psicogénico» puede noser más que la vivencia actualizada de unantiguo dolor somático y ceder con lamisma terapéutica quirúrgica o médica quese utilizó en la curación de aquel dolorsomático.

El aspecto cibernético del dolor

Las vías y centros descritos puedentranscribirse como un circuito cibernéticoy como tal compuesto:

a) De un traductor: Seria el receptorel cual recibe, filtra, codifica de acuerdocon el número de impulsos y su dispersión y lo transmite como una señal.

b) Un mecanismo de regulación: Elfiltro o control de entrada.

c) Unas vías que son las que a travésde la medula y del tronco «camina» la

señal hasta la corteza, pero antes de alcanzarla hay dos «relais»: el sistema reticularactivador ascendente que actúa como modulador por lo que se refiere al tonomuscular y la activación de la corteza; yel tálamo que hace un nuevo filtraje dela señal, realiza una distribución espacialy una traducción en intensidad-espacio dela misma.

d) Un analizador-integrador que es lacorteza donde se realiza el descifrado y acontinuación la integración para que laseñal se transforme en una percepción dolorosa, es decir, en un mensaje.

e) Unos "moduladores" de esa percepción de índole psíquica: actitud del hombre ante el dolor, atención, memoria, etc.,que son los que le dan resonancia íntima.

Hoy admitimos que bajo el punto devista cibernético, el estímulo doloroso másque una seña~ es un ruido, es decir, unparásito del circuito cibernético que ya anivel del traductor produce una desorganización o disarmonía en el cifrado delestímulo) que luego desborda el filtro ocontrol de entrada y que finalmente, cuandollega al analizador-integrador (corteza),provoca un fuerte desequilibrio de suhomoestasis impidiendo el que funcionecomo «unidad integradora». La consecuencia es que el individuo ya no puede pensarni actuar por la intensidad perturbadoradel parásito doloroso.

Bases bioquímicas: Todas estas vías yeste fisiologismo cibernético tienen unabase o un lenguaje funcional bioquímico.

A la serotonina se la considera precisamente como el mediador o neurotransmisor del filtro o control de entrada, deforma que una disminución en su nivelhace que tal control no funcione debidamente y pasen más estímulos dolorosos.

La serotonina también juega un papelen la transmisión a nivel de estructurassuperiores, hoy se habla de que hay una«depleción de serotonina» (SICUTERI) en

F. GOMAR. - LAS LUMBALGIAS « SIN HALLAZGOS» 79

el mecanismo de la transmisión del dolory son múltiples los trabajos recientes a esterespecto.

lIemos de ver luego cuando consideremos el perfil psicológico dominante deestos enfermos que llegan a nuestra clínicaaquejando dolor lunlbar, que el denominador común es la angustia y el estadodeprt~sivo, o ambos.

En cuanto él la angustia sabemos hoyque hay una relación directa y proporcional entre el grado de tensión emocional yexcreción urinaria de los catabolitos delas eatecolaminas (FUNKESTEIN y FRAUKENHAUSER) con una diferenciación cualitativa, el incremento de adrenalina va ligado a la angustia y el de noradrenalina alas tensiones heteroagresivas.

Pero en cuanto al estado de ánimo deprimido hay una relación conocida desdehace muchos años entre depresión y bajade la serotonina cerehral, y por otra parteya hemos dicho la relación entre el dolory baja de la seratonina.

La ansiedad, la depresión y el dolorcon componente psicosomático cual es eldolor lumbar, encuentra especialmente enla serotonina un substrato bioquímico.

En resumen: nos encontramos en laclínica ortopédica con que el dolor lumbares con gran frecuencia, un dolor profundode di~fícil cualificación y localización precisa, que se transmite fundamentalmentepor el sistema de «conducción lenta» comodolor diferido o segundo y con resonanciaintima en la persona, es decir, con unaspecto «pathico» importante.

Que cibernéticamente, ,actuando el dolorcomo un «ruido» altera la homoestasis delcanalizador-integrador o sea la corteza cerebral, el individuo no puede concentrarseen su trabajo, ideación, inclusive en eltrabajo laboral, etc.

y que todo ello tiene un substratobioquimico señalado por los niveles deadrenalina, noradrenalina y especialmente

la serotonina., los cuales no sólo regulanla neurotransmisión del dolor como vivencia somática sino también en su aspectoemocional resonando Íntimamente en lapersona, uniendo a la percepción del dolorun estado de ansiedad, de depresión y hastade agresividad al medio social en que sedesenvuelve.

Estamos ante un dolor psicogénico evidente, con estas características que MERKEYy SPEAR describían corno típicas del dolorpsicogénico. Duele todo el día, sin embargo, no impide dormir, el paciente notiene insomnio, lo cual es frecuente en losdepresivos, pero el paciente no sabe sino duerme porque le duele o le duele porque no duerme. Su localización es variable,tiende a irradiarse proximalmente a lolargo del raquis, suele asociarse con cefaleas, particularmente con occipitalgia.

Aspecto psicológico del dolor lumbar

BARCIA SALORIO y cols. realizaron unestudio desde el punto de vista psicológicocon una numerosa serie de enfermos denuestra clínica ortopédica y otra del Servicio de Neurología y Neurocirugía delprofesor Barcia Coyanes, del Hospital Provincial, para estudiar no los enfermos queaquejan el dolor lumbar como un síntomamás de un cuadro psiquiátrico, sino deaquéllos en los que el dolor lumbar esprácticamente toda la enfermedad~ que sonlos que se mezclan cada vez en mayorproporción en nuestras consultas, en contraste con una menor proporción de losafectos de un cuadro de lumbago agudo ode ciática discal bien evidente.

BARCIA y cols. los exploraron con eltest de ROSCHACH para conocer los gestospermanentes de su personalidad y al mismotiempo valiéndose del cuestionario de BECKPICHOT y la escala de ansiedad de HAMILTON para valorar el estado de sus molestias,por una parte, y por otra, los condicio-


namientos que p ud ie r a n actuar comodesencadenantes del pasado y que en laactualidad contribuyesen a mantener elcuadro clínico.

El test de RORSCHACH mostró en todosuna personalidad de inestabilidad afectiva,ansiedad pronunciada, tendencia a la minuciosidad en el análisis junto a una distimia depresiva y agresividad.

La escala de HAMILTON mostró ansiedad, ánimo deprimido e insomnio.

El cuestionario de PECK-PICHOT mostróangustia, ansiedad, distimia triste, mermadel contacto afectivo.

En resumen, son la ansiedad y los factores con ella relacionados lo~s hechos másconstantes en la personalidad de estos pacientes, hay pues, en fin, un estado deánimo angustioso.

ENGEL (1959), ya describía en estospacientes de dolor psicogénico unos rasgostípicos:

l. Sentimiento consciente o inconsciente de culpa, con sensación de satisfacción por la expiación.

2. Antecedentes de ser propenso a utilizar el dolor con tal ilntención.

3. Una historia de fracasos en la vida,verdaderos o sentidos, afición por operaciones injustificadas o por tratamientosprolongados.

4. En su ,anamnesis hay datos de queutilizó el dolor cuando temen una relaciónsocial.

5. Combinar el dolor con la vidasexual íntima, un cierto masoquismo sufrido o tan sólo sentido.

6. Relacionan el dolor inconscientemente con algo que ellos estiman.

Hay pues, en conjunto, una situaciónde angustia en la vida, en la que el dolores su «refugio vital».

Para objetivar este estado de angustiase tiene que recurrir por parte del psiconeurólogo por un lado a:

Métodos psicológicos: Tests proyecti-

vos (Test de RORSCHACH, T. A. T. MMPI.(Minnesota Multiphasic Personality Inventory, etc.). El test de SZONDI (1959), muyutilizado en Suiza, muestra en estos casosunas características psicopatológicas neuróticas con tendencia al sadomasoquismoligado a problemas familiares, conyugales,amistades, etc., sentimientos de culpa ytendencia al autocastigo.

Lo factible para nosotros, ortopedas,es utilizar la anamnesis con preguntas quenos permitan analizar la personalidad delpaciente que nos viene con el dolor lumbarcomo único problema; unas preguntasirán dirigidas a la forma en que apareceel dolor, su duración, los resultados obtenidos con los tratamientos médicos o quirúrgicos de las que se deducen las características de estos «pain-prone patients»") encuyas historias se encuentra el dolor comoalgo continuo con exacerbaciones; otraspreguntas irán dirigidas a sus hábitos personales, es típico el insomnio o dificultadpara dormir pronto y mucho, sin embargo,el dolor no es la causa del insomnio, todoscomen bien y su vida sexual suele sernormal al menos en las formas no muyantiguas, son muy fumadores y aficionadosa la «copa». Otras preguntas van dirigidasa su vida familiar, la más importante es«sacarle» cuál es la reacción de sus familiares más allegados ante su dolor lumbar.Otro hecho muy frecuente de encontrares que entre sus familiares o amigos ocompañeros de trabajo hay alguno con unainvalidez o deformidad, que ellos «hanvivido».

Las otras preguntas van dirigidas abuscar problemas emocionales: estados detensión, nerviosismo, depresión, desesperación, que siempre atribuyen a su dolorlumbar, pues dicen, y esto e3 lo que másdesorienta, que no tienen problemas conlos padres, hermanos, esposas, ·e~c., sinopor el contrario se llevan con todos «maravillosamente»; no hay tendencia a la deses-


peración, ni al miedo ni deEeos de morirse~

e3 la contestación típica de negación atodo problema, o «denial».

El último tipo de preguntas es muyinteresante para nosotros los traumatólogosde luedios laborales, se refiere a los tra·bajos o empleos que ha tenido, los cambios~

su duración, horas semanales, etc. Es frecuente encontrar que empezó a trabajarmuy duramente en épocas muy tempranasde su vida, han sido más activ03 que losde su edad, les ha gustado trabajar másque a los demás y no tienen afición porlas dilstracciones, si no son pesada, excursiones, halterofilia, y en las mujeres «afición» por los trabajos más pesados de lacasa. Hay en todo una tendencia a hacerde su vida una «punición)).

Cabría añadir exploraciones «somáticas)) para perfilar BU perfil psicológico:

'lnest de estimulación: Fundamentalmente determinar el umbral de percepcióndel dolor.

T'est de detección:() b jet i va r electromiográficamente la

contractura muscular.- ()bjetivar el estado de nivel de alerta(mediante el E. E. G.) habitualmente enla ansiedad hay un trazado desincronizadoca~i plano.

T'est de estímulo-detección:I)eterminar la velocidad de conducción

sensitiva sería el método ideal.- () b ,s e r v Rr relectromiográficamente lacontractura muscular en reposo ante estímulos de gran carga afectiva.

T'est bioquímico:I)eterminación en orina:17-Hidroxicorticoesteroides.}~cido 5-hidroxindolacético que es el

metabolito de la serotonina.- }~cido vanililmandélico que es el metabolito de la noradrenalina.

Sin embargo, a pesar de sus problemaspsicológicos, como decíamos, estos pacientes niegan todo problema .a nuestras preguntas y parecen mantener una actitudmental firme «a pesar de todo lo quesufre)) y en la vida todo sería maravillo~o

para él «si no fuera por el dolor).Es la negativa de toda interpretación

emocional de sus conflictos el hallazgo másdestacable y desorientador en todos estosque aquejan dolor. Asimismo, cuando seles somete a una exploración de tests psicológicos, Isigue la desorientación pues señalan la negación de necesidades infantiles,de tener que ser dependientes, de desgracias y cuidados físicos de un lado juntocon la presencia de enfermos hostiles ypseudomasoquismo por otra parte, puescon la aparición del dolor el paciente sehace con más seguridad dependiente, obtiene un cuidado constante y simultáneamentesatisface sus esfuerzos agresivos para hacerdifícil la vida a un familiar mientrassufre el castigo del dolor y por ello purgasu culpa. Este dolor puede llevar cOI?-sigouna ganancia secundaria que su incurabilidad hace inexplicable. Hay pues, nosólo una negación sino también una inhabilidad para identificar y expresar sus sentimientos; de ahí el fracalso de la psicoterapia.

Es típico un estilo de vida de pasivaagresividad o sadomasoquismo en muchosde ellos, historias de antiguos vituperioso malos tratos, la elección de una esposa«ofensiva», fracasos en mantenerse en eltrabajo o en su domicilio, asimismo unabúsqueda de tratamientos quirúrgicos paratodo. Otra característica es su implacableactividad en el trabajo y algo que apareceprecozmente en su vida que lleva al sacrificio por los demás, mientras estos esfuerzos son seguidos por los otros, hay unoculto deseo de encontrar con ello unarecompensa o finalmente que lleve consigoel ser atendido o cuidado por los otros.


Desde luego en cada paciente cabentodas las matizaciones y combinaciones posibles, pero tendrán como característicacomún que reaccionan ante las situaciones«stressantes» de la vida con sentimientosde culpa, frustración, hostilidad, y que elrasgo más destacado dentro de su personalidad es la dificultad marcadísima quetienen para establecer relaciones interpersonales.

Son los rasgos fundamentales:- La dificultad para el establecimientode las relaciones interpersonales.- Su sentimiento de culpa que precisa elconsiguiente castigo.- El valor del dolor como mecanismo decontrol para los impulsos no deseados, loque tiene particular interés en ciertas lumbalgias con relación a frustraciones de lavida sexual.

En cuanto al primer rasgo, o sea, ladificultad para el establecimiento de relaciones interpersonales, hay que recordarque el dolor en sí ya tiene un carácter decomunicación con el prójimo. Es una llamada, rompe el «muro» de la incomunicación. Los quejumbrosos no son más queindividuos que buscan el diálogo y quedesean ser escuchados, éste es el fundamento de la importancia que tiene la tomacuidadosa de la anamnesis, la mej or o talvez la única psicoterapia para estos casos.En el pensamiento primitivo el dolor estaba asociado a un sentimiento moral, elsufrimiento era motivo de orgullo y prontofue unido al concepto de culpabilidad querequería el castigo como medio de obtenero mantener un equilibrio psíquico, la tolerancia del dolor es una expresión cultural en la historia de los pueblos; de todoello queda todavía el dolor como el caminoutilizado para «lograr el castigo por unsentimiento de culpabilidad», de aquí quesean enfermos que se dejan operar contanta sumisión. ¡Cuántos injertos y fusiones raquídeas innecesarias que no han

hecho más que mantener las molestias yencronizar el síndrome! ¡Grave responsabilidad médica! Son individuos que sequejan, pero que «aman el dolor» y buscan al médico para que les proporcione elcastigo: Admiten dormir ,en cama dura,inyecciones, manipulaciones, régimenes devida que les priven de sus distracciones,prefieren las intervenciones caras, etc.Rechazan, abandonan y hasta tienen pocafe en aquellos tratamientos que no sonmolestos y no suponen ningún sacrificio.

Estas dos dimensiones, dificultad paraestablecer relaciones interpersonales y obtener la punición que su culpa merece sonlas que, desde el punto de vista psicológico,,dan sentido al dolor de estas personalidades. Su negación a admitirlo en la anamnesis y su dificultad en demostrarlo en lostests psicológicos es .algo muy típico.

Aspecto sociológico

Es experiencia de todos que ·el númerode enfermos con síndrome de dolor lumbar ha aumentado linealmente en estasúltimas décadas. Los factores sociológicosque lo han determinado van ligados a estaépoca de civilización técnica que nos hatocado vivir, que la han convertido en la«era de la .alineación».

A nivel social, aumento de la agresividad colectiva y empobrecimiento de ideastrascendentes, como consecuencia en el individuo queda una personalidad con pocaestima en sí mismo, relaciones afectivaspobres y con poca consistencia, incapazpara organizar la conducta individual deforma consistente. El dolor como «respuesta de conducta», como un «behaviourresponse» a un modelo de aprendizaje((learning model») aprehendido en un medio ambiental de algún amigo o pariente.Por otra parte, esta sociedad en que vivimos parece exigir al individuo un rendi-


miento al maXlmo y llega .a mentalizar alas personas que tienen que gozar de unperfecto estado de salud para dar estosrendimientos y por ello consultan precozmente por unas molestias con las que antesse podía convivir, dada su relativa levedad.

Alsimismo, nuestra época es cada vezmenos propicia a valorar el sentido positivo del dolor en la valoración y estructuración de la personalidad. Hoy se admiteel dolor como una enfermedad y te califican las molestias como dolor. El sentimiento de enfermedad es una vivencia quese está haciendo hoy cada vez más frecuente y la vivencia de «enfermar» es«vivenciarse las molestias». Hay mucha ansiedad en todos los pacientes que nosvienen con dolor lUITibar, pero admitamo3que es muy posible que esa ,angustia hayasido la única alternativa de la que esapersona inestable haya tenido que echermano para defenderse y no quedar ano

nadada.No está en nuestras manos de médicos

clínicos actuar profilácticamente sobre estos factores sociógenos pues correspondea los sociólogos. A nosotros la sociedad loúnico que hace es asignarnos los enfermospara su tratamiento y nosotros tan sólopodenl0s luchar para, en una asistenciacolectivizada en la que estamos, intentartratarles en un plano personal e individual.Tal vez una buena anamnesis, escucharbien y completamente al paciente con dolor lunlbar, sea nuestra propia misión. Luego disponer nuestra ,actuación médica conun sentido ((comprensivo» de la totalidadde la persona afecta de dolor lumbar, pueshay que pensar que hay que intentar diferenciar lo que puede haber en el dolorlumbar de somático de 10 que tenga dealteración psicofisiológica. En unos casosla diferenciación ya aparece ostensible porla anamnesis y es muy fácil llevarlo acabo, en otros, por el contrario, es muydifícil por lo entremezclados. Siempre sue-

le ser una orientación para identificar eldolor como somático el que aumente endeterminadas condiciones y que disrninuyacon el reposo. Siempre hay que procedertras la anamnesis a una exploración clínicosomática, sin olvidar que el dolor lumbarsomático puede ser también profundo., perosiempre tiene puntos dolorosos electivos y,sobre todo constantes, y áreas de hiperestesia cuando es irradiado. Cuando el componente somático es clínicamente evidentey claro, el diagnóstico de valor lumbarligado a una discopatía lumbar o lumbosacra pued.e completarse con las exploraciones radiográficas, pero se proceda 8

una conducta terapéutica conservadora oquirúrgica exclusiva, no por ello hay qu·edejar u olvidar la parte psíquica y socialque siempre, aunque sea en pequeña proporción, puede jug,ar su papel en las ca·racterísticas de la evolución tras el tratamiento y ,así como en los buenos resultadosque cabría esperar.

Ya en la anamnesis cabe distinguir enestos individuos (calgófilos» o predispuestos ,al dolor (((pain prone patients»), si setrata de un paciente crónico en esta predisposición al dolor o de un ,agudo, asíhay que distinguir en estos ((algófilos crónicos» el ((constante sufridor» y ((el sufridor intermitente». En el sufridor constante,el dolor ha sido el tema predominante detoda su vida. Altercados familiares deniño, castigos, expulsiones de los colegios,cambios de trabaj o, alternando con períodos de perdón y de reajuste. El sentimiento de culpa es en ellos acusado. No deseanel dolor ni obtienen con ello placer perolo necesitan para comunicarse con losdemás, ser escuchados y perdonados. Enéstos, en la anamnesis es curioso y dedestacar, como señalábamos, que no encontramos precisamente cuando vienen conel dolor lumbar, que tengan problemas,precisamente tienen dolor lumbar cuandoa ellos todo les va bien en la vida.


El «sufridor intermitente» tiene unahistoria de dolor lumbar o de otro tipo ,dedolor siempre que ha tenido un conflictoen su vida, de los que por otra parte sontan comunes y que en las personas esta·bIes no se acusan o son tan solamenteanec.dóticos, cambio de domicilio, de ritmo detrabajo, un nuevo hijo, la muerte de unpariente, etc. En ellos siempre es posibleencontrar la relación entre un incidenteen su biografía y la aparición del dolor.

Al lado de estos sufridores con antece·dentes, encontramos otros pacientes cuyadisposición al dolor es aguda, sin que nun·ca hubieran antecedentes de ~er «un dolo·roso predispuesto», un «painprone patient».Entre ellos tenemos como ejemplo tipo:- Los pacientes que han cometido algoreprobable y que sienten un sentimientode culpa en una vida que para ellos hasido siempre intachable. Ejemplo: unairregularidad administrativa, un fracasoen una gestión impropio de una personatan cualificada, una infidelidad conyugal,etcétera.

- Aquéllos que tienen una reacción depre.siva a un acontecimiento familiar~ muertede la madre, descalificación laboral, cambiode trabajo, miedo a perderlo, a quiebrade la empresa, etc. Son en realidad másbien sufridores intermitentes.- Los viejos que estuvieron siempre sa·nos y orgullosos de sus fuerzas pero quecomienzan a temer perderlas por una pequeña incidencia médica, una astenia postgripal, una lumbalgia de esfuerzo, etc" y

con ello temen perder su independenci~y necesitar, por tanto, de los demás.- Los «managers» de los negocios o lo~

«leaders» en la política o en la vida social,que nunca necesitaron médicos ni nuncacreyeron que cuando tuvieron molestiasfueran síntomas de enfermedades, son alparecer las personalidades menos predispuestas a hacer un dolor lumbar psicógeno~

sin embargo, tras su confianza en sí mis-

mas, se oculta un gran miedo a la enfer·medad, a perder su posición relevante, atener que depender de otro y así, cuandotienen una lumbalgia banal, se derrumbanpor el miedo y desde una aparente inven·cibilidad, caen en un estado de angustia.

No vamos a considerar aquí los «simu.ladores» que nos pueden confundir bus·cando una interpretación psicogénica asu simulación ni tampoco el término de«neurosis de renta», término más legalque médico, pues en el fondo no son másque casos de «secondary gain» entretenidos por una legislación desafortunada.

Resumamos como datos en la anamnesis para valorar el papel de los factorespsicógenos ciertos datos que se recog,enya en el curso de la misma, como son:- El dolor es descrito con frases dramáticas: «Se me abren las carnes», «es unescozor que me come», «es un bocado quetengo cogido que me desgarra», etc.- El dolor se desencadena asociado conlas épocas de más alto «stress» en la vidahabitual.- El dolor tiene una larga historia demuchos médicos y muchos tratamientos.- Ha tenido en otra época dolores múlti·pIes en otros sitios y a temporadas.- Hay historia de familiares que sufrieron afecciones con dolores o enfermedadescrónicas, es decir, ha habido un «learningmodel».- El paciente niega que tenga problemasfamiliares o sociales pero, sobre todo~ loque llama la atención es que no deseahablar de ello.- Hay que buscar también si hay un «secondary gain» con el dolor lumbar cadavez que ha tenido dolor, es decir, una temparada de descanso, ha rehuido con ellounas relaciones sexuales no deseadas o.por el contrario, con él ha conseguido unamayor atención por parte del esposo oliherarse de un trabajo extraordinario, etc,

Siempre hay que proceder a una explo.


raclon ortopédica y neurológica acabada,aunque no se demuestre de entrada unabase orgánica evidente, pues la postura esseguir buscándola pensando somáticamentey utilizando todos los métodos de exploración neurofisiológica :mencionados, de aquíel valor de los nuevos aspectos diagnósticosde que en el momento actual se disponen.

Si 5e va detectando la existencia deuna clara ansiedad en la anamnesis, quizáno haya que recurrir al psicólogo clínicoo psiquiatra, problema que rechazan losenfennos si no 5e plantea cuidadosamente,pero que es necesario en muchos casospara que, con el empleo de los tests y escalas mencionados nos objetiven la angustia y tensión y no sigamos en la desorientación clínica de querer encontrar una explicación somática clínica donde no la hay.

Pero ¿cuál es el papel que nos corresponde a norsotros los traumatólogos y ortopedlas?

Primero estar preparados, pues estospacientes al primero que buscan es alcirujano, a poco C!ue les ~ea accesible.;.Cuáles son las razones? La fama de quees capaz de, con los medios de que disnone,«cortar» el dolor, que estos enfermos noadmiten, niegan, como hemos dicho, tenerningún complejo psicológico. Se han limitado a somatizar, encapsulando así eu 8ituación. Con su cantinela de que «todo lemarcharía bien si no fuera por el dolor»dan rnás énfasis a su súplica. La ciru~ía

Dor otra parte, les atrae por 10 Que suponede punición, es cara" proporciona rie~go

de muerte, muchas veces dolorosa., etc.,al meno<;; así lo cree~ sin pa'3ar a .analizarni a poder garantizar si le va a auitar eldolor, pues no siente necesidad de ello.Ante ellos, el cirujano experto «se los sabeouit:II' de encima» sin caer en la traIDnade la operación; otros cirujanos ~e venenvueltos de buena intención con un ~enti

miento de compasión ante e~te «sufridorconstante» y los opera con cierta ilusión,

dando una «interpretación orgánica» a sulumbalgia.

Se ha querido ver en la cirugía la sublimación del instinto natural de agresividaddel hombre, sin embargo, no se ve que eluso excesivo de la cirugia es más biendebido a masoquismo de estos pacientes;tan frecuentes intervenciones innecesariasen la lumbalgia es la consecuencia de lafalta de experiencia del cirujano ante estos«prone-pain patients», que oeden ante suscontinuas súplicas, y en el caso de mejorardespués de cualquier intervención hechaen su raquis, la curación o alivio puededurar hasta meses o años, pero vuelvencon nuevos dolores y exigen otra intervención, que si el cirujano se niega a practicar,buscan a otro al que cuentan acusacionesy objeciones de la intervención que se lppracticó por el cirujano anterior; confrecuencia, en la época de la artrodesisde ALBEE, ayudados con la radiografíacon el injerto roto o desprendido de unode sus extremos según le había mostradootro médico o el radiólogo. Pero en estospacientes la cirugía no es sólo reprobablepor innecesaria y porque toda intervención tiene siempre un riesgo vital., sino porque no hacemos mas que «darle la razón»al enfermo pues es operado en el sitiodonde él «supone que tiene el dolor» y 10fija más en su somatización y que si estaoperación ha fracasao,_" otra en el mismositio podría curarle, y para el ciruiano el

discu~rir sobre la exacta organicidad de1proceso causal raquídeo es cada vez máscomplicado, tras las cicatrice3 anteriores~

convalecencia, períodos de descarga, etc.¡,Entonces qué hacer?Buscar el informe del psiquíatra o del

psicólogo antes de decidir la operación enestos «prone-pain patientts». Pero éstossuelen ser enfermos psicosomáticos queniegan todo problema psicológico, han somatizado su dolor y nada más, la característica es la falta de datos que proporcio-

,

86 REVISTA ESPANOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

nar a la evaluación por el psiquíatra~ esmás útil que nosotros 'enjuiciemos el problema racionalmente, que lo remitamos alpsiquíatra con la «indignación» que par,aestos pacientes supone esto y, además, queel psicólogo o el psiquíatra fracasaránen el 99 por 100 de los casos con un tratamiento psicoterápico, tan sólo en algunasformas ligeras, con gran cooperación delpaciente y de sus familiares podrán obte~

nerse algunos éxitos.Nosotros no podemos haeer más que

sacarles de su situación y volverles a unavida activa, sacándolos del ciclo vicioso«dolor-menos actividad laboral y vital-másdolor-desesperación», o al ciclo al revés.La hospitalización permite sacarlos decasa, cuyo medio parece «alim,entar» 'suneurosis del dolor, puede hacer el dolormenos «vivencial», pero el personal de laclínica debe adaptarse cuidad:osamente alos sentimientos y reacciones del pacientey -esto es dificil.

El tratamiento en las llamadas «Unidade3 del dolor» no parece ser el más adecuado, pues sólo hace el problema máscomplejo.

Asimismo, el tratamiento por hipnosisno es tampoco ,adecuado; el enfermo necesita «un dolor» para vivir, con la hipnosisdisminuimos su intensidad o la cambiamosde sitio, pero su supresión le lleva a undesequilibrio psicológico a un paciente que

había «resuelto» su problema de «punición»con el dolor. La hipnosis da buenos resultados en el dolor lumbar de origen orgánico evidente.

La medicación psicotrópica proporciona los mej ores resultados posibles.

La más eficaz en nuestra experienciaes utilizar una droga antidepresiva, la aminotriptilina, unida a un clorodiacepóxido(Librium) mejor que a un Diazepan.

No hemos obtenido buenos resultadoscon la imipramicina (Tofranil), mal tolerada por estos enfermos pues aumenta suinsomnio.

Las cloropromacinas (Thorarina), lasfluofenazinas (Proliemín), la thiorodamine(Mellaril) nos han dado resultados másvariables. Mej or resultado han obtenidoen muchos casos el clorofenil-piperaminopropil triazol (Trazodone).

Nadase obtiene con butazonas ni butazolidinas, prednisolona ni metazonas, nianalgésicos. Un buen coadyuvante son lospreparados de complejos B con prednisolonaen inyectables en los tratamientos con aminotriptilina y clorodiacepóxid03 que esmi proceder. A ello unimos una psicoterapia ligera y el convencimiento de que sonenfermos a los que no vamos a curar definitivamente, pero que nos necesitan anosotros como a su dolor lumbar parahaeer su vida lo más «ajustada» dentrode sus posibilidades.

Revista Española de Cirugía...Revista Española de Cirugía Osteoarticular Año 12 - Tomo 12...

Documents

Transcript of Revista Española de Cirugía...Revista Española de Cirugía Osteoarticular Año 12 - Tomo 12...