REVISTA ESPAÑOLA DE REVISIÓN TRASTORNOS DEL … · trastorno del equilibrio y la marcha. Los...

REVISIÓN

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TRASTORNOSDEL MOVIMIENTO

Clasificación de los trastornos de la marchaC. Durán Herrera. M. R. Velicia Mata, M. R. Querol PascualHospital Infanta Cristina. Badajoz.

Manejo actual del síndrome de piernas inquietasVíctor M. Campos Arillo, Elena Vila HerreroHospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.

Localización del núcleo subtalámico y somatotopiade la región sensorimotora en pacientes conenfermedad de ParkinsonGerardo López Flores, Fernando Seijo Fernández, Ramsés Fernández Melo, Raúl Macías González, Lázaro Álvarez González, Juan Teijeiro Amador, Orlando Cruz García, Fernando González González, Beatriz Lozano Aragoneses,Carlos Salvador Aguiar, Luis Menéndez Guisasola CIMEQ-CIREN. La Habana (Cuba), y Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo.

Estudios clínicos con rasagilina en la enfermedadde ParkinsonLuis Javier López del ValHospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

AGENDA DE CONGRESOS


REVISTA ESPAÑOLA DE

Grupo de Estudio de Trastornos del Movimiento Sociedad Española de Neurología

Volumen I – Número 1 – Mayo de 2006

DirectorLuis Javier López del Val

Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

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Miquel Aguilar Barberà Hospital Mútua de Tarrasa BarcelonaJuan Andrés Burguera Hernández Hospital La Fe ValenciaAlfonso Castro García Hospital Universitario Santiago de Compostela (La Coruña)Víctor Campos Arillo Hospital Universitario MálagaJosé Chacón Peña Hospital Universitario Virgen Macarena SevillaCarmen Durán Herrera Hospital General BadajozRosario Luquin Puidó Clínica Universitaria de Navarra PamplonaGurutz Linazasoro Cristóbal Policlínica Guipúzcoa San SebastiánLuis Menéndez Guisasola Hospital Central de Asturias OviedoCarlos Salvador Aguiar Hospital Central de Asturias Oviedo

Jesús Acosta Varo Hospital Universitario CádizJosé Ramón Ara Callizo Hospital Universitario Miguel Servet ZaragozaManuel Arias Gómez Hospital Universitario Santiago de Compostela (La Coruña) José Matías Arbelo González Hospital Universitario Las Palmas de Gran CanariaErnest Balaguer Martínez Hospital General de Cataluña BarcelonaAlberto Bergareche Yarza Hospital Bidasoa Hondarribia (Guipúzcoa)Matilde Calopa Garriga Hospital de Bellbitge BarcelonaJosé María Errea Abad Hospital de Barbastro HuescaIgnacio Fernández Manchola Hospital Aránzazu San SebastiánPedro García Ruiz Espiga Fundación Jiménez Díaz MadridRafael González Maldonado Hospital Universitario GranadaSantiago Giménez Roldán Hospital Gregorio Marañón MadridJuan Gómez Alonso Hospital Xeral Vigo (Pontevedra)José María Grau Veciana Hospital San Pau BarcelonaFrancisco Grandas Pérez Hospital Gregorio Marañón MadridJaime Kulisevsky Bogarrski Hospital San Pablo BarcelonaCarlos Leiva Santana Hospital General AlicanteElena Lezcano García Hospital de Cruces BilbaoHugo Liaño Martínez Hospital Clínico Universitario MadridElena López García Hospital Universitario Lozano Blesa ZaragozaMª Dolores Mateo González Hospital Gregorio Marañón MadridJosé Félix Martí Massó Hospital Nuestra Señora de Aránzazu San SebastiánElena Muñoz Farjas Hospital de Tortosa TarragonaJosé Obeso Inchausti Clínica Universitaria de Navarra PamplonaJosé María Prats Viñas Hospital de Cruces BilbaoIsabel Pérez López-Fraile Hospital Universitario Miguel Servet ZaragozaRené Ribacoba Montero Hospital Álvarez Buylla Mieres (Asturias) Ángel Sesar Ignacio Hospital Universitario Santiago de Compostela (La Coruña)Julia Vaamonde Gamo Hospital Clínico Ciudad RealLydia Vela Desojo Fundación Hospital Alcorcón MadridFrancesc Valldeoriola Serra Hospital Clínico BarcelonaRosa Yáñez Baña Hospital Cristal-Piñor Orense

Comité asesor

Comité editorial

E D I T A

C/ Concha Espina, 8 - 1º Dcha. 28036 Madrid. Teléfono: 91 411 00 32 - Fax: 91 411 01 46 E-mail: [email protected]

Depósito Legal: M-13448-2006 - ISSN: 1886-2268



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VOLUMEN I – NÚMERO 1 – MAYO DE 2006

Clasificación de los trastornos de la marchaC. Durán Herrera. M. R. Velicia Mata, M. R. Querol PascualHospital Infanta Cristina. Badajoz. 6

Manejo actual del síndrome de piernas inquietasVíctor M. Campos Arillo, Elena Vila HerreroHospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. 12

Localización del núcleo subtalámico y somatotopiade la región sensorimotora en pacientes con enfermedad de ParkinsonGerardo López Flores, Fernando Seijo Fernández, Ramsés Fernández Melo, Raúl Macías González, Lázaro Álvarez González, Juan Teijeiro Amador, Orlando Cruz García, Fernando González González, Beatriz Lozano Aragoneses, Carlos Salvador Aguiar, Luis Menéndez GuisasolaCIMEQ-CIREN. La Habana (Cuba), y Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. 19

Estudios clínicos con rasagilina en la enfermedad de ParkinsonLuis Javier López del ValHospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. 32

AGENDA DE CONGRESOS 36

NORMAS DE PUBLICACIÓN 37




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BBueno, pues muy bien… ya estamos en la calle, ya hemosempezado el camino, ya hemos llegado a vuestras casas,

y, realmente, estamos contentos de la bienvenida recibidapor parte de los neurólogos. Gracias.

Como ya os indiqué, es nuestra intención prioritaria llevar avuestras casas, a través de una lectura dinámica y alegre, todas cuantas novedades se vayan pro-duciendo en el campo de la neurología de los Trastornos del Movimiento: que sale a la calle unnuevo fármaco… pues informaros sobre su utilidad; que se producen nuevas indicaciones o no-vedades en los ya existentes… pues comunicaros inmediatamente las mismas.

Muchas veces, por diferentes motivos, la industria farmacéuti-ca no comunica o no le merece la pena comunicar a la comunidad neurológica diferentes nove-dades que se producen con respecto a sus productos. Por ejemplo: ¿cuántos conocéis que exis-te una forma comercializada de Madopar Retard disponible en todas las farmacias españolasdesde hace casi tres años?... Pues nuestra intención es manteneros informados de estos peque-ños detalles, además de ofrecer diferentes artículos de revisión, de novedades epidemiológicas,diagnósticas o terapéuticas en trastornos del movimiento.

Podríamos incluir algún apartado de noticias (o de noticiassociales sabrosas), que a veces nos sacuden a todos, y de hecho posiblemente lo hagamos a tra-vés del editorial o en capítulo aparte. Y como muestra ahí va un botón: ¿Sabéis que dicen lasmalas lenguas que un importante y famoso neurólogo europeo está en la cárcel posiblementepor apropiarse de muchos, pero muchos millones de euros procedentes de becas de investiga-ción, para beneficio propio?... Ufff... !!!Qué fuerte!!!

Pero a pesar de este tipo de informaciones, nuestro objetivoprincipal siempre seguirá siendo el científico y a él dedicaremos prácticamente todo nuestro es-fuerzo.

Un saludo a todos y simplemente finalizo con una invitación através de estas líneas: “La Revista Española de Trastornos del Movimiento” debe seguir siendoplural y completamente abierta a vuestras aportaciones. Por lo que os animo a escribir y comuni-car por medio de sus páginas todo aquello que consideréis de interés para el resto de los neuró-logos. ¡Ánimo, éste es vuestro foro!

Luis Javier López del Val

Gracias

◗◗◗◗ EDITORIAL

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La marcha es definida como una actividad mo-tora compleja. Para ser ejecutada adecuada-

mente requiere la integración de los mecanismosde locomoción con los de equilibrio, control mo-tor y función músculo esquelética1. La ambulaciónindependiente requiere dos capacidades: el man-tenimiento del equilibrio y el movimiento a travésdel medio ambiente por locomoción. Las repues-tas posturales y la locomoción son dependientesde todos los niveles del sistema nervioso y del sis-tema músculo esquelético.

La marcha bípeda es una habilidad aprendi-da, que puede realizarse sin esfuerzo consciente.Los cambios en la marcha son el primer síntomade ciertas enfermedades neurológicas, debidostambién a la senectud, donde los trastornos sonmás frecuentes. Unos datos fiables de prevalen-cia son difíciles de obtener porque no hay unadefinición o criterios establecidos para aplicarlosa este heterogéneo grupo de trastornos. Unamarcha anormal, definida por arrastre de pies oalgún grado de dificultad en los giros, fue obser-vada2 en un estudio en el 14% de la poblaciónentre 65 y 74 años, en el 29% entre 75 y 84 años yen el 49% en los mayores de 85 años.

Locomoción y equilibrio

Los patrones temporal y espacial de activaciónmuscular en los músculos del tronco y las piernas-sinergias-, para la producción de pasos repetiti-vos o locomoción son programados a nivel de lamédula espinal por generadores de patrón cen-tral (GPCs)3. Los generadores de patrón centralpueden ser activados por estímulos sensoriales ypor vías descendentes desde el tronco cerebral.

La locomoción puede ser producida por esti-mulación eléctrica o química de los centros loco-motores supraespinales, situados en las regionessubtalámica (SLR) mesencefálica (MLR) y cerebe-losa (CLR)4. Las áreas motoras primarias parecenmejorar y adaptar las sinergias, generadas por lasmédula espinal, a las situaciones cambiantes;otras áreas corticales parecen coordinar la loco-moción y las respuestas posturales con las accio-nes voluntarias y las limitaciones del medio am-biente cercano. La base neuroanatómica delcontrol postural se conoce menos que la de la lo-comoción.

El animal espinal no tiene respuestas postura-les en los miembros por debajo de la lesión. Esta

CorrespondenciaCarmen Durán Herrera

Hospital Infanta Cristina - Ctra. de Portugal s/n - 06080 BadajozE-mail: [email protected]

Clasificación de los trastornosde la marcha

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RESUMEN. Este artículo revisa el estado actualde la clasificación de los trastornos de la marchay el equilibrio. Presenta dos esquemas declasificación: el primero (Tabla II) considera lasdeficiencias de los sistemas neurológicos comomedio para establecer una nosología para lostrastornos de la marcha y el equilibrio. Elsegundo esquema (Tabla III) está basado en lospatrones de marcha observados en la prácticaclínica que sugieren diferentes diagnósticosdiferenciales.Palabras clave: marcha, equilibrio, locomoción,patrones.

SUMMARY. The purpose of this paper is to reviewthe current state of classification of balance andgait disorders. So, it presents two classificationschemes. The first of them (Table II) considersneurological systems impairment as a means toestablish a nosology for balance and gait disorders.The second scheme (Table III) is based onobserved balance and gait patterns that suggestdifferent differentials diagnoses. Key words: gait, balance, locomotion, atterns.

C. Durán Herrera, M. R. Velicia Mata, M. R. Querol PascualServicio de Neurología. Hospital Infanta Cristina. Badajoz.

◗◗◗◗ REVISIÓN

observación nos indica que las respuestas postu-rales se originan en centros por encima de la mé-dula espinal. Las respuestas posturales coordina-das pueden ser producidas desde el troncocerebral en los núcleos dorsal y ventral del teg-mento pontino. Los centros superiores se presu-pone, que adaptan las respuestas posturales almedio y a las necesidades del individuo. Ajustesposturales anticipatorios preceden y acompañana los movimientos voluntarios para proteger la es-tabilidad postural.

Estas adaptaciones requieren mapas neuralesexactos del cuerpo, en relación con el campo gra-vitatorio terrestre, la superficie de apoyo y el me-dio ambiente cercano así como la relación de losdiferentes segmentos corporales entre sí5. Estosmapas son sintetizados por informaciones obteni-das por diversas modalidades sensitivas: somato-sensorial, vestibular y visual; además, en conexióncon la información sensorial, las respuestas postu-rales son modificadas y adaptadas a las metas porcontexto, experiencia previa y expectativa.

Clasificación basada en sistemasneurológicos

Desde la clasificación de Nutt (Tabla I) de los sín-dromes de marcha6 se ha prestado cada vez másatención a esta patología y han aparecido diver-sas clasificaciones7 sin que hasta ahora se hayallegado a un acuerdo para aceptar éstas. SegúnNutt, en las clasificaciones se deben evitar las re-ferencias a localizaciones anatómicas (frontal), apatología (hidrocefalia) y a funciones no realiza-

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das (apraxia), recomendando usar nombres des-criptivos, aunque esto tampoco lo aceptan todos.La clasificación propuesta por Nutt y Horak (TablaII), basada en los sistemas neurológicos necesa-rios para la ambulación decidida, usa el esquemajerárquico de Hughlings Jackson de funciones in-ferior, media y superior. Esta clasificación8 sugierela escala de deterioro neurológico que puededesorganizar la ambulación y las relaciones entretrastorno del equilibrio y la marcha. Los patronesde equilibrio y marcha no sólo reflejan el deterio-ro en el funcionamiento neural sino también lasestrategias compensatorias de los pacientes parasalir adelante con el deterioro. Diferentes altera-ciones pueden originar las mismas estrategiascompensatorias, esto es, el mismo patrón demarcha y equilibrio anormal.

Nivel inferior

El nivel inferior de esta clasificación tiene trescomponentes: el primero consiste en las sinergiaslocomotoras intrínsecas, programadas en la sus-tancia gris medular (GPCs) y las respuestas postu-rales programadas en el tronco. Estas respuestasposturales y locomotoras son el elemento esen-cial para el éxito de la ambulación. Un pacientecon sección medular completa puede no tenerindicios de sinergias locomotoras porque carecede la facilitación necesaria para obtenerlas.

Las lesiones espinales pueden también des-baratar las sinergias locomotoras espinales y, deeste modo, la programación de las contraccionesmusculares requeridas para la locomoción, aun-

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■ I.- Trastornos de la marcha de ni-vel inferior.

■ II.- Trastornos de la marcha de ni-vel medio.

■ III.- Trastornos de la marcha de ni-vel superior.

A.- Problemas músculo-esqueléticosperiféricos.

B.- Problemas sensoriales periféricos.

Marcha hemipléjica.Marcha parapléjica.Marcha atáxica cerebelosa.Marcha parkinsoniana.Marcha coreica.Marcha distónica.Marcha cautelosa.Desequilibrio subcortical.Desequilibrio frontal.Fracaso del inicio de la marcha aislado.Trastorno de la marcha frontal.

Marcha artrítica.Marcha miopática.Marcha neuropatía periférica. Marcha atáxica sensorial.Marcha atáxica vestibular.Marcha atáxica visual.

Clasificación de los síndromes de marchaTABLA I

Modificada de Nutt, Marsden y Thompson (1993)6.

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por lesiones superiores dando lugar a pasos, res-puesta de agarre, etc. Otra respuesta posturalanormal, posiblemente desinhibida, es la hiperex-tensión involuntaria o empuje activo del centrode masa detrás de la base de apoyo.

El segundo componente del nivel inferior sonlas modalidades sensoriales primarias: como laspersonas se sitúan a si mismas en relación a lassuperficies de apoyo, al campo gravitatorio y enel medio ambiente inmediato, sintiendo la posi-ción relativa de los segmentos de las extremida-des y el tronco. En la mayoría de las situaciones lainformación del sistema visual, vestibular y senso-rial son redundantes, por lo que la sensación es-pacial exacta es posible con solo la informaciónde uno o dos sistemas sensoriales. En situacio-nes, que reducen la entrada sensorial de sistemasintactos, revelarían déficit en otros sistemas. Eltercer componente del nivel inferior es el sistemamúsculo esquelético y los nervios motores perifé-ricos; estos tejidos son responsables de la gene-ración de fuerza para la conservación del equili-brio y el movimiento en el espacio.

Nivel medio

El nivel medio tiene dos componentes; el pri-mero lo forman las estructuras neurales que inte-gran la información sensorial en mapas espacia-les. Esta función probablemente tiene lugar enmuchas áreas cerebrales. Mapas espaciales en re-lación con la función motora han sido identifica-dos en el putamen y córtex premotor. Mapas dela función visual existen en las zonas ocularesfrontales y colículo superior. Los lóbulos parieta-les parecen ser importantes en crear mapas espa-ciales, los cuales pueden residir en otra parte delcerebro. Mapas distorsionados pueden originarcuerpo ladeado, inclinado o respuestas postura-les asimétricas inapropiadas. Ejemplos de este ti-po de distorsión son la percepción alterada de laverticalidad visual y postural que acompaña a le-siones vestibulares, talámicas, etc.

El segundo componente de la función de ni-vel medio es la modulación precisa de la fuerzapara un control locomotor y postural óptimo. Losganglios basales, el cerebelo y áreas de la cortezamotora enfocan y adaptan la coordinación postu-ral y locomotora, pero no crean las sinergias. Lasmanifestaciones clínicas de disfunción en este ni-vel medio son parkinsonismos -sinergias locomo-toras y posturales rígidas e hipocinéticas-, movi-mientos hipercinéticos, movimientos involuntariossobreañadidos a las estrategias normales, ataxia,sinergias hipermétrica y dismétricas y espasticidad-sinergias enlentecidas rígidas e imprecisas. Estossíndromes clínicos son una distorsión, y no pérdi-

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Preguntas sin repuesta a un portador de una anomalía genética en la EP

I - Nivel inferior

■ A) Sinergias locomotoras espinales y posturales del tronco: 1.- Ausencia de sinergias.2.- Organización de las sinergias espacial-temporal anormal.3.- Desinhibición de las sinergias con lesiones superiores.

■ B) Entrada sensorial: 1.- Ataxia vestibular, por lesión vestibular periférica aguda.2.- Ataxia sensorial con pérdida de propiocepción. 3.- Marcha cuidadosa por ceguera reciente.

■ C) Salida motora (producción de fuerza): 1.- Marcha en steppage por debilidad distal.2.- Marcha anadeante por debilidad proximal.

II - Nivel medio

■ A) Percepción/orientación: 1.- Mapas espaciales distorsionados.

- Lesiones vestibular central, tronco y tálamo. - Lesión parietal y síndrome de Pusher.

2.- Negligencia de la información espacial: - Astasia talámica.- Astasia putaminal.- Lesiones del lóbulo parietal no dominantes.

■ B) Graduación de fuerza: 1.- Trastornos hipocinéticos e hipercinéticos de origen en ganglios basales.2.- Trastornos dismétricos e hipermétricos de origen cerebelar.3.- Espasticidad y torpeza por daño del sistema corticoespinal.

III - Nivel superior

■ A) Selección, coordinación y adaptación de respuestas locomotoras yposturales: 1.- Descoordinación de movimientos voluntarios y respuestas posturales:

- Reducción o pérdida de respuestas anticipatorias.2.- Deterioro de la inhibición o excitación de las sinergias posturales

inferiores y de la marcha: - Reflejos tónicos de cuello y postura de descerebración.- Freezing con lesiones frontal, subcortical y en gánglios basales.

3.- Deterioro de adaptación de las sinergias posturales a las circunstancias: - Inflexibilidad postural del parkinsonismo avanzado.- Incapacidad para usar experiencia en la enfermedad cerebelosa.

4.- Sinergias posturales inapropiadas: - Cambios posturales desorganizados (pasar de tumbado a sentado

o ponerse en pie).■ B) Atención para adaptación a la meta:

1.- Pasos conscientes.2.- Inatención:

- Caídas en relación con medicación de acción central, delirio y demencia.3.- Deterioro del insight:

- Caídas en relación con carencia de precaución en demencia.- Alteración psicógena de la marcha.

Clasificación de trastornos de la marchaanatómica/sistemas neurales

TABLA II

Modificada de J. G. Nut y F. B. Horak (2004)8.

que con frecuencia, alguna otra disfunción neuro-lógica de nivel espinal más alto y lesiones deltronco complican la interpretación. Las sinergiasde nivel inferior pueden ser inhibidas o excitadas

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da de las sinergias locomotoras y posturales apro-piadas, causadas por la ejecución imprecisa de lassinergias adecuadas.

Nivel superior

En el nivel superior, los dos componentes sonsupuestos. El primero opera en gran parte a nivelsubconsciente y es responsable de la selección,acceso y coordinación de las sinergias espinales ydel tronco para el equilibrio y la marcha. La selec-ción de las sinergias está basada en la informa-ción acerca del cuerpo, su localización en el espa-cio y la meta del individuo. Las respuestasposturales anticipatorias acompañan a los movi-mientos voluntarios para contrarrestar las pertur-baciones posturales resultantes de los movimien-tos voluntarios. Estas respuestas pueden serdeterioradas por lesiones en las regiones premo-toras o suplementaria. La selección inadecuadade sinergias o el fracaso para inhibirlas, puedenocurrir con disfunción del nivel superior.

El Freezing parece ser producido por estar al-terado el acceso, automático o subconsciente, alas sinergias locomotoras y está asociado a unsurtido de lesiones a nivel frontal, sustancia blan-ca subcortical y ganglios basales. La sensibilidadal contexto es un componente importante de lasfunciones del nivel superior, por ejemplo, las si-nergias locomotoras y de equilibrio serán diferen-tes en una superficie normal que en una resbala-diza. Similarmente, la habilidad para aprender dela experiencia y predecir las respuestas apropia-das son funciones de nivel superior. Los sujetoscon enfermedad cerebelosa tienen dificultad paraadoptar las sinergias posturales basadas en la ex-periencia previa.

Otro grupo de alteración de nivel superiorsubconsciente es la apraxia de la marcha. El térmi-no incluye desequilibrio, anormalidad locomotora,respuestas posturales inapropiadas y pérdida deinicio de la marcha. La apraxia del equilibrio pue-de ser justificada por tener completamente altera-das las respuestas de enderezamiento y soporte yser mecánicamente imposibles. Las respuestas deenderezamiento inapropiadas, como tratar de le-vantarse de una silla sin sacar los pies de debajo, yrespuestas posturales bizarras, tales como cruzarlas piernas al intentar andar y empujar el centro degravedad fuera de la base de apoyo, pueden es-tar asociadas con lesiones frontales y de la sustan-cia blanca profunda.

El segundo componente del sistema supe-rior opera a nivel más consciente para modificarlas sinergias y es responsable de la precisión delos pasos. Si hay dificultades locomotoras y pos-turales de nivel medio e inferior, el nivel superior

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■ Atáxica: irregular cadencia y progresión:- Ataxia cerebelosa.- Ataxia sensorial.- Corea.

■ Rígida: pérdida de fluidez. Rigidez de piernas y tronco:- Espasticidad.- Parkinsonismo.- Distonía.- Enfermedad cortical y subcortical difusa.

■ Debilidad: anadeante y pie caído:- Enfermedad muscular.- Neuropatía periférica.- Lesiones del tracto corticoespinal.

■ Desviación: desviación de la marcha a un lado:- Trastorno vestibular.- Trastorno cerebeloso.

■ Congelante: vacilación al inicio y en los giros:- Parkinsonismo.- Estado multi-infarto.- Hidrocéfalo a presión normal.- Lesiones frontales.

■ Base ancha:- Alteraciones de la línea media cerebelosa.- Estado multi-infarto.- Con otros síndromes atáxicos.

■ Base estrecha: base estrecha de pie y andando:- Parkinsonismo idiopático.- Espasticidad.

■ Cautelosa: lenta, paso corto y giros en bloque:- Inespecífica.- Multifactorial.

■ Bizarra: patrón extraño que no se ajusta a ninguno de los anteriores:- Marcha psicógena.- Distónica.- Miedo a caer.

Patrones de marchaTABLA III

Modificación de NUTT JG y HORAK FB8.

compensa como puede para permitir la ambula-ción dentro de las limitaciones impuestas por ladisfunción inferior. Bajo estas circunstancias, elequilibrio y la marcha pasan de operar en granparte a nivel subconsciente a hacerlo a nivelconsciente. Mientras más esté a nivel conscien-te, más atención necesita la marcha y el equili-brio.

En esta situación se deteriora la marcha cuan-do el sujeto intenta hacer dos cosas a la vez, co-mo hablar o llevar algo mientras anda. Las caídasocurren en pacientes mayores que no están aten-tos a las exigencias del equilibrio y la marcha, pordemencia o deterioro de la atención por drogas.Además, algunos pacientes no tienen la perspica-

BIBLIOGRAFÍA

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cia de evitar situaciones posturalmente peligrosaspor su demencia. Los trastornos psíquicos de lamarcha también pueden ser representativos dedisfunción a nivel superior.

Síndromes de marcha

Los patrones de marcha se basan en anormalida-des que son manifiestas cuando el paciente anda.La base suele estar ensanchada o, con menos fre-cuencia, estrechada mientras se está de pie o an-dando. En la mayoría de los trastornos de la mar-cha y percepción de riesgo para el equilibrio, lavelocidad y la longitud del paso están reducidos,por lo que son de poca ayuda para el diagnosti-co. La adaptabilidad se estima por la habilidaddel paciente para evitar obstáculos y realizar conprecisión la ambulación y giros. La adaptabilidadestá reducida o perdida en la mayoría de los pa-trones de marcha descritos (Tabla III), pudiendoser el deterioro de la adaptabilidad, el signo másprecoz de la alteración de la marcha, apareciendoantes de que los patrones sean evidentes.

Se han propuesto nueve patrones de marcha;no son exclusivos, ya que los pacientes puedenmostrar más de un patrón. Tampoco son fijos,pueden cambiar o progresar con el tiempo juntocon la evolución del problema neurológico. Mu-chos síndromes de marcha comienzan como mar-cha cautelosa y evolucionan a otros síndromes.

La marcha cautelosa es lenta, con pasos cor-tos, base ancha, brazos abducidos y separados, gi-ros en bloque, mejorando con apoyo mínimo; es larespuesta apropiada a la percepción de inestabili-dad y la que utiliza una persona normal que semueve en la oscuridad o sobre una superficie res-baladiza. Este patrón de marcha indica que algu-nas adaptaciones del nivel superior están intactas.

Por último, la marcha psicógena se caracterizapor fluctuaciones momentáneas en la estancia ymarcha a menudo en respuesta a sugestión, lenti-tud excesiva o locomoción vacilante incompatiblecon enfermedad neurológica. Test de Rombergpsicógeno con latencia silenciosa de pocos minu-tos seguido de balanceo del cuerpo que va en au-mento hasta ser de gran magnitud, mejorando conmaniobras de distracción. En ocasiones patrón demarcha cautelosa. También son frecuentes las pos-turas bizarras antieconómicas y los doblamientosde piernas súbitos generalmente sin caídas.

Estas clasificaciones de las tablas II y III no sonuniversalmente aceptadas. Parece ser que se estáde acuerdo en las diferencias entre las característi-cas de los trastornos de la marcha de nivel supe-rior y los niveles inferiores expuestos en la Tabla IV.

Conclusión

Hemos revisado dos clasificaciones de trastornosde la marcha que sirven a diferentes propósitos.Entendemos que la clasificación basada en lossistemas neurológicos intenta proporcionar unajerarquía lógica e indica la interrelación de lostrastornos de la macha y el equilibrio, con otrasmanifestaciones de disfunción neurológica.

El esquema de clasificación está basado en elconcepto de Hughling Jackson de funciones denivel inferior, medio y superior, en parte hipotéti-ca, porque los trastornos de nivel superior se co-nocen menos y el lugar asignado para algunos noestá comprobado. La clasificación de síndromes opatrones de marcha, basada en la observación clí-nica, intenta ayudar al médico a considerar lasposibilidades diagnósticas para los diferentes ti-pos de marcha. La experiencia clínica continuarámejorando esta clasificación.

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■ Nivel superior:– Reacciones de rescate ausentes o inapropiadas.– Realización variable influenciada por el medio, emocio-

nes y factores cognitivos.– Vacilación y congelación.– Problemas de adaptación a ayudas para andar.

■ Nivel inferior:– Reacciones de rescate inadecuadas.– Realización consistente y predecible.

– Vacilación compensatoria.– Beneficio de ayudas para andar.

Alteraciones de la marchaTABLA IV

■ 1.- Dickinson MH, Farley CT, Full RJ, Koel MAR, KramR, Lehman S. How animals move: an integrativeview. Science 2000; 288: 100-106.

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Denominamos síndrome de piernas inquietas(SPI) a un trastorno sensitivo-motor caracteri-

zado por una necesidad imperiosa, habitualmen-te paroxística, de movilizar las piernas, especial-mente por la tarde-noche, con lo que se alivia.Se trata de un problema frecuente, con prepon-derancia femenina y puede producir un impor-tante impacto en la calidad del sueño del pacien-te, con el consiguiente deterioro en su calidadde vida1.

Su curso es el de una enfermedad crónica in-curable que evoluciona hacia el empeoramientocon la edad, pudiendo presentar remisiones tem-porales espontáneas en estadios precoces. Se revi-sa a continuación el estado actual de conocimien-tos en este terreno, su terapéutica y perspectivasfuturas.

Antecedentes históricos

Fue Thomas Willis (siglo XVII) quien primero des-cribió una inquietud motora en las piernas en elinicio del sueño. Wittmaak (1861) la denominó“Axietas tibiarum” y en la escuela francesa con-temporánea “impatientce musculaire” conside-rándola, una forma de histeria; Code y Allen ha-blaban de “Neurosis de las piernas” en 1936. En1945 Ekbom hace la primera descripción moder-na relacionándola con la ferropenia. Con poste-rioridad Lugaresi en 1965 y Coleman en 1980describen los movimientos periódicos de las ex-tremidades inferiores durante el sueño relaciona-dos con el SPI (PLMS: Periodic Limb Movementsin Sleep) y Akpinar en 1982 y Montplaisir en 1986,la espectacular respuesta de sus síntomas a la le-vodopa sugiriéndose así que la disfunción delsistema dopaminérgico representaba un papelfundamental en su génesis.

Epidemiología

En el momento actual consideramos que estaentidad está probablemente infradiagnosticada(quizás porque no es mortal y su aparición inter-mitente sugiere una causa psicógena) con unaprevalencia estimada de un 4 a un 10% de la po-blación general (hasta 15% en Europa occiden-tal). Afecta de forma predominante al sexo feme-nino (1,5/1) y puede debutar a cualquier edad,aunque suele hacerlo en edades medias o avan-zadas.

RESUMEN. Se considera en la actualidad alsíndrome de piernas inquietas como el trastornodel movimiento de mayor prevalencia (tras eltemblor esencial). Puede repercutir en la calidad devida de las personas que lo sufren, sobre todo enrelación con un deterioro en la calidad de su sueñodiario. Los cada vez más adecuados criterios dediagnóstico clínico y polisomnográfico estánorientando a un manejo cada vez mejor de sussíntomas, que suelen responder adecuadamente ala terapia con fármacos dopaminérgicos. Palabras clave: síndrome de piernas inquietas,tratamiento, levodopa, agonistas dopaminérgicos.

SUMMARY. Restless legs syndrome is considerednowadays as the most prevalent movementdisorder (after essential tremor). It can have animportant impact in patients´ life quality, mainlyassociated with the deterioration suffered in theirsleep. The more and more appropriate clinic andpolisomnographic diagnostic criteria are helpingto get a better management, usually with a goodresponse to dopaminergic agents. Key words: restless legs syndrome, treatment, dopa-mine agonists, levodopa.

CorrespondenciaVíctor M. Campos Arillo

Secretaría de Neurología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la VictoriaCampus de Teatinos, s/n - 29010 Málaga

E-mail: [email protected]

Manejo actual del síndrome de piernasinquietas

Víctor M. Campos Arillo, Elena Vila HerreroServicio de Neurología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.

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Un estudio poblacional publicado en el año2000, el MEMO study2, ratificó estos hallazgosasociando la presencia de SPI a un descenso enparámetros de salud física y mental. En los últi-mos dos años se han multiplicado en la literaturaestudios de este aspecto y diversas comunidadeshan confirmado estas cifras de prevalencia convariaciones escasas que pueden depender de lasdiferencias en la medición de sus repercusionesclínicas.

En el estudio “Instant study”, francés, se haencontrado una prevalencia del SPI grave del2,7%3. En el de cohortes austríaco (el “Bruneckstudy”) con rango de edad entre 50 y 89 años,publicado el año 2005, se ha comunicado unaprevalencia del 10,8%4 en pacientes japonesesancianos no institucionalizados algo menor, del4,6%5 y en coreanos 15,4% entre mujeres y 8,5%en varones6. El amplio estudio francés ha dadocomo resultado unas tasas del 10% entre mujeresy 5% entre varones7 y cifras similares ha arrojadoel estudio escandinavo (13,4% en mujeres y 9,4%en varones)8.

Desde que el International Restless LegsSyndrome Study Group (IRLSSG) publicó sus cri-terios diagnósticos definitivos en el año 19959 yuna escala de medición validada basada enellos10 hemos ido conociendo mejor su iniciden-cia y repercusiones en la calidad de vida de laspersonas que lo sufren.

Manifestaciones clínicas

El SPI se presenta a cualquier edad, con un picomáximo de incidencia entre 40 y 50 años. Es típi-co un ritmo circadiano (máximo de 23,00 h a 4,00h, y mínimo de 9,00 h a 15,00 h)11. La frecuenciasegún edades es de un 3% en menores de 30años, un 10% entre 30 a 79 años y 19% entre másde 79 años12. Aunque sus manifestaciones clínicasparecen casi siempre confinadas a las piernas,también se han descrito “ampliaciones” de su lo-calicación topográfica a miembros superiores(“de brazos inquietos”) o a todo el sistema motor(“de cuerpo inquieto”) con lo que se han con-templado estas posibilidades entre las últimasdefiniciones diagnósticas, como posteriormenteserá comentado.

El hecho es que puede repercutir en formadecisiva en la calidad de vida de la persona afec-ta, con una pérdida crónica de sueño y el consi-guiente menoscabo en el rendimiento cognitivo,cada vez mejor categorizado13.

El 80% de los pacientes con SPI sufren tam-bién movimientos periódicos de las piernas du-rante el sueño que pueden interferir el sueño ycontribuir a su somnolencia diurna.

Criterios diagnósticos

El grupo de estudio internacional ad hoc en 1995liderado por Walters IRLSSG9 (Walters, 1995) pro-puso unos criterios para el diagnóstico que fue-ron con posterioridad concretados en una confe-rencia de consenso celebrada en Bethesda(USA)14. Este grupo de expertos consideró queexistían:

A) Datos clínicos de gran peso para el diag-nóstico (condiciones necesarias y suficientes o cri-terios esenciales):

1.- Sensación de irresistible necesidad de mo-ver las piernas acompañada o causada por sensa-ciones displacenteras o molestas en ellas (puedeno acompañarse de sensación molesta o afectar alos brazos o a otras partes del cuerpo además delas piernas).

2.- Esta necesidad de mover o estas sensa-ciones displacenteras empeoran en períodosde reposo o de inactividad física (sedestación,etc.).

3.- Estas sensaciones y/o urgencia motora sealivian total o parcialmente con la movilización(andar o estirarse) persistiendo mientras la activi-dad permanezca.

4.- Estas sensaciones y/o urgencia motoraaparece o empeora en el inicio de la noche (si lossíntomas fueran muy severos pueden persistirconstantemente pero tuvieron esa cronología ensu inicio).

B) Así como datos clínicos accesorios, queapoyaban el diagnóstico de SPI esencial:

1.- Historia familiar positiva.2.- Respuesta al tratamiento dopaminérgico.3.- Presencia de PLMS (Periodic Limb Move-

ments in Sleep) en EEG de sueño. Denominamosasí a unos movimientos repetitivos de flexión(mioclónicos o distónicos) que sobre todo afectana las piernas (primer dedo, tobillos, rodillas y ca-deras), de breve duración (0,5 a 5 segundos) yque son periódicos, recurriendo cada 5-90 segun-dos. Suelen aparecer en los estadios I y II de sue-ño aunque a veces ocurren en vigilia y desapare-cen con la actividad.

Estos criterios suelen obligar a hacer estu-dios polisomnográficos sofisticados para esta-blecer el diagnóstico, por lo que se están dise-ñando técnicas más breves y específicas15 (Ferri2005).

C) Como rasgos asociados a los anterioresestarían:

1.- Una evolución natural compatible.2.- La coexistencia con trastornos del sueño

(insomnio nocturno y somnolencia diurna). En al-gunos casos sus repercusiones en la calidad de vi-da de las personas que sufren el síndrome son

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importantes. Para medir estos aspectos se estándiseñando y recientemente validando escalas es-pecíficas en este terreno16.

3.- Evaluación médica general normal (Ta-bla I).

Fisiopatología

La respuesta terapéutica orientó inicialmente lainvestigación fisiopatológica. Se han implicadoasí diversos sistemas de neurotransmisión en elSPI:

A) El monoaminérgico, el serotoninérgico y,sobre todo, el dopaminérgico (evidente, dadoslos óptimos resultados de su uso en el tratamien-to). Se ha objetivado una captación estriatal dis-minuida de 18-fluorodopa en PET18 y de 123-IIBZM en SPECT19 y también se ha sugerido unaanormalidad del receptor D2 estriatal en estudioscon Raclopride20.

B) Asimismo, el sistema opioide puede estarimplicado como recientemente se ha demostradoen estudios PET con 11C diprenorfina, compro-bándose una alteración de los receptores en elcórtex órbitofrontal y en el gyrus cingulado ante-rior en las formas más severas de SPI21.

Aunque durante un tiempo se ha barajado suposible inicio en el sistema nervioso periférico,dada la aparición de este síndrome en enfermoscon polineuropatías22, no está clara su implica-ción. A favor de su origen medular estarían hallaz-gos como su aparición en lesiones medulares a

niveles altos (liberación de un generador lumbo-sacro)23 o un aumento de la respuesta flexora es-pinal24 coincidente con el SPI. Apoyando un ori-gen cerebral subcortical estarían una disminuciónde la inhibición transcortical en estudios con esti-mulación magnética transcraneal25 o la demostra-ción de una activación en tálamo y cerebelo coin-cidente con la sintomatología sensitiva con RNMfuncional26.

También se han considerado básicas por al-gunos autores las alteraciones en el metabolismoneuronal del hierro, dada la frecuente apariciónde los síntomas en pacientes con baja concentra-ción de ferritina sérica y en LCR y la comproba-ción de que la expresión del receptor de transfe-rrina en células de neuromelanina está disminuidaen el SPI27.

Etiología

Se pueden diferenciar dos tipos etiológicos: A) Idiopáticos: cuando Ekbom describió la

enfermedad ya sugería una agrupación familiar;en la actualidad se considera que aproximada-mente un 50% de estos casos posee un origenhereditario con patrón de herencia autosómica,alta penetrancia, incompleta y predominio de laherencia vía materna, dominante y expresividadvariable en el 50-60% de los casos. Trabajos mu-cho más recientes han sugerido la localización detres loci en cromosomas 12q, 14q y 9p (RSL-1RLS-2 y RSL-3, respectivamente) quizás el más

■ 1.- Criterios esenciales para el diagnóstico:A) Sensación de irresistible necesidad de mover las piernas acompañada o causada por sensaciones displacenteras o

molestas en ellas (puede no acompañarse de sensación molesta o afectar a los brazos o a otras partes del cuerpoademás de las piernas).

B) Esta necesidad de mover o estas sensaciones displacenteras empeoran en períodos de reposo o de inactividadfísica (sedestación, etc.).

C) Estas sensaciones y/o urgencia motora se alivian total o parcialmente con la movilización (andar o estirarse)persistiendo mientras la actividad permanezca.

D) Estas sensaciones y/o urgencia motora aparece o empeora en el inicio de la noche (si los síntomas fueran muyseveros pueden persistir constantemente, pero tuvieron esa cronología en su inicio).

■ 2.- Criterios de ayuda al diagnóstico:A) Historia familiar positiva.B) Respuesta el tratamiento dopaminérgico.C) Presencia de PLMS.

■ 3.- Criterios asociados:A) Una evolución natural compatible.B) La coexistencia con trastornos del sueño (insomnio nocturno y somnolencia diurna).C) Evaluación médica general normal.

TABLA I Criterios diagnósticos del SPI idiopático (Odim, 2004)

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REVISIÓN

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evidente en el cromosoma 1228, 29. No se ha en-contrado asociación con procesos por repeticiónde tripletes CAG30. No obstante, también puedeaparecer sin base genética, de forma esporádi-ca.

B) Secundarios: en otros casos se ha relacio-nado al SPI con una gran variedad de patologí-as quizás en relación con la edad de los pacien-tes. Una etiología parece independiente de esteparámetro: la deficiencia de Fe, pero existenotras claramente relacionadas como el síndro-me de Sjögren, el embarazo y las lesiones me-dulares, propias de jóvenes. Incluso recientesrevisones sugieren, asimismo, relación de lossíntomas del SPI con los del síndrome de tras-tornos de atención con hiperactividad31 y propo-nen estudios amplios para confirmarla. En gru-pos de edad avanzada son las polineuropatías(diabetes, hipotiroidismo, porfiria, carcinoma,amiloidosis, etc.), la insuficiencia renal, los pro-cesos neurodegenerativos tipo enfermedad deParkinson/parkinsonismos e incluso el síndromede apnea obstructiva del sueño (SAOS), dada lamejoría en pacientes que padecen simultánea-mente SPI y usan CPAP32 los predominantes. Es-tudios en este sentido sugieren por tanto que amayor edad en la aparición de los síntomas, conmayor probabilidad el SPI será secundario33 (Ta-bla II).

SPI y enfermedad de Parkinson (EP)

Su relación parece lógica dada la implicación enambos casos del sistema dopaminérgico y el he-cho de que compartan tanto la respuesta tera-péutica -a fármacos dopaminérgicos- como laexistencia de PLMS. Desde hace años ya se hasugerido que el SPI precede a la afectación delestado motor propio de la EP y son citados enmuchas revisiones de trastornos del sueño de losparkinsonianos34. En la actualidad hay autoresque opinan que el SPI es el responsable del 20%de las alteraciones del sueño en la EP35 y quehasta 20,8% de los parkinsonianos padece algu-na forma de SPI36, 37.

Sin embargo, pueden establecerse diferen-cias en los mecanismos fisiopatológicosafectos38: el sistema nigroestriatal en la EP y elsistema diencefálico espinal en el SPI39, en neu-roimagen funcional (PET con fluorodopa) existeuna idéntica afectación en putamen y caudado,a diferencia de la EP en que es más putaminal18;y por último también existen diferencias en losniveles de ferritina hallados en áreas dopaminér-gicas, que están elevados en la EP y bajos en elSPI36.

Por otra parte, no existe evidencia de que el

SPI predisponga al desarrollo de EP36 y se ha de-mostrado recientemente en estudios de pacien-tes intervenidos de temblor con estimulación ce-rebral profunda en el VIM (núcleo talámicoimplicado en la EP y en el temblor esencial) quelos síntomas propios del SPI no mejoran con es-tas técnicas40.

Manejo terapéutico

Según todo lo anterior, en nuestra opinión, el cri-terio etiológico debe prevalecer a la hora deplantearse la terapéutica del SPI. Habrá que in-vestigar por tanto si existen enfermedades gene-rales responsables (por ejemplo, una insuficienciarenal) o si existe una carencia de hierro, porqueun correcto manejo de estas situaciones podríahacer revertir el SPI sin necesidad de usar trata-mientos específicos.

En segundo lugar sería valorable la intensi-dad y consiguientes repercusiones de los sínto-mas en la calidad de vida. Si se ha llegado a laconclusión de que estamos ante un SPI idiopá-tico sin relevancia clínica se deberían aconsejarestrategias no farmacológicas como ejerciciosde relajación, andar o traccionar de las piernas,baños de agua caliente o distracción con tareasque exijan concentración.

Si definitivamente se plantea tratamiento mé-dico, sería aconsejable comenzar por la denomi-nada terapia dopaminérgica, concretamente losagonistas dopaminérgicos con preferencia por losno ergóticos, Ropinirol y Pramipexol, dado su me-nor potencial de efectos secundarios de tipo fi-

Primarias

■ Genéticamente determinadas.■ Esporádicas.

Secundarias

■ Déficit de Fe, Magnesio, Vit. A y B.■ Polineuropatías (diabetes, hipotiroidismo, porfiria, carcinoma, amiloidosis,

etc.).■ Insuficiencia renal.■ Enfermedad de Parkinson/parkinsonismos.■ Lesiones medulares.■ EPOC.■ Síndrome de Sjögren.■ Embarazo.■ Asociada a trastorno de inatención con hiperactividad. ■ Asociada con Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño.■ Asociada al uso de sustancias (cafeína, alcohol, litio, antidepresivos, barbi-

túricos, antiepilépticos, etc.).

Causa del SPITABLA II

◗◗◗◗

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Complicaciones del tratamiento

Inicialmente, los síntomas responden de formadramática al tratamiento con agonistas dopami-nérgicos o levodopa pero pueden aparecer com-plicaciones a la larga.

El fenómeno conocido como “augmenta-tion”, consiste en una pérdida del ritmo circadia-no característico del proceso, con un empeora-miento de los síntomas al final de la noche o en lamañana siguiente, dos horas o más tarde de loque aparecían antes de comenzar el tratamientofarmacológico. Los síntomas además emperoranen intensidad, duración y localización anatómica yno se relacionan con la vida media en sangre delfármaco usado que se supone esencial en el de-sencadenamiento del proceso.

Quien inicialmente lo describió51 cifró en el82% de los tratados con levodopa en dosis superio-res a 200 mgr/día. Aparece tras 3-4 semanas de ini-ciar el uso del fármaco. La realización de estudiospolisomnográficos en pacientes con esta complica-ción ha demostrado hipercinesias paralelas al perfilfarmacocinético de la levodopa plasmática52. Paratratar los casos severos es necesario suprimir el fár-maco citado y en los casos moderados puede bas-tar reducir la dosis. Puede aparecer también con eluso de otros fármacos (15-25% de los que usan Per-golide53, 8,3% de los que usan Pramipexole54, 55). Porregla general, una vez que aparezca, la mejor estra-tegia es usar una medicación alternativa.

Otro problema, aunque de menor relevancia,es el denominado “Rebote” que consiste en lareaparición de los síntomas tras concluir el efectode la dosis del fármaco usado (similar al conocido“wearing off” de la enfermedad de Parkinson).

brótico. Todos los fármacos de este grupo exis-tentes previamente en el mercado como la bro-mocriptina41 e incluso alguno por aparecer (casode Rotigotina)42 tienen ya estudios que avalan suuso y respuesta en este síndrome. Pramipexoletiene una eficacia contrastada43; en EEUU se hanpublicado varios estudios con Ropinirol44; el másreciente, un multicéntrico y aleatorizado contraplacebo que demuestra mejoría en sus síntomas yrepercusiones (sueño, calidad de vida y ansie-dad)45; incluso con el casi abandonado Lisuride sehan publicado en este año estudios iniciales quedemuestran eficacia tanto en paciente de novocomo en combinación con levodopa en enfermosavanzados (administrada de forma oral46 o trans-dérmica47.

Si los agonistas dopaminérgicos no pudieranser usados, la levodopa sería una aceptable op-ción48 (con la salvedad de un fenómeno conocidocomo “augmentation” que se tratará en el apar-tado siguiente).

En caso de ineficacia, las drogas de segundaelección serían antiepilépticos del tipo carbama-cepina o gabapentina, especialmente útiles si elSPI tiene un alto componente sensitivo49.

Los opioides pueden, asimismo, tener un pa-pel en la mejoría sintomática tanto de las diseste-sias como de los síntomas motores del SPI50. Porello, si los anteriores también son ineficaces pue-den ser usados aunque limitados por su potencialriesgo adictivo. Si existe un gran componente in-somne, las benzodiacepinas serían en nuestraopinión una buena alternativa.

La ineficacia de estrategias aisladas justifica eluso de otras conjuntas, combinando las posibili-dades anteriores.


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Localización del núcleo subtalámico ysomatotopia de la región sensorimotoraen pacientes con enfermedad deParkinson

CorrespondenciaGerardo López Flores

Facultad de Medicina ¨Finlay Albarran¨. Instituto Superior de CienciasMédicas de La Habana. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas

y Centro Internacional de Restauración Neurológica. Ave. 25 Nº.15805 e/ 158 y 160, Playa CP 11300 Ciudad de la Habana (Cuba)

E-mail: [email protected]

RESUMEN. El objetivo fundamental de la cirugíadel núcleo subtalámico en el tratamiento de laenfermedad de Parkinson es actuar en la fisiologíade este núcleo y en particular su regiónsensorimotora sin afectar sus territoriosoculomotor, límbico y asociativo. Se describe unametodología sencilla para la localización del NSTusando imágenes de Tomografía AxialComputadorizada y Resonancia Magnética asícomo el método de evaluación de ésta. Palabras clave: enfermedad de Parkinson, núcleosubtalámico, estudio electrofisiológico, actividadneuronal, organización somatotópica.

SUMMARY. The primary goal of the subthalamicnucleus surgery for parkinson’s disease is toinfluence the physiology of the sensorimotorterritory without affecting the oculomotor, limbicand associative territories. We describe a simplemethodology for the localization of the stn usingcomputed tomographic and magnetic resonanceimaging.Key words: Parkinsn’s disease, subthalamicnucleus, electrophysiological studies, neuronalactivity, somatotopic organization.

Gerardo López Flores1, Fernando SeijoFernández2, Ramsés Fernández Melo1, RaúlMacías González3, Lázaro Álvarez González4,Juan Teijeiro Amador1, Orlando Cruz García1,Fernando González González5, BeatrizLozano Aragoneses5, Carlos Salvador Aguiar6,Luis Menéndez Guisasola6.1Servicio de Neurocirugía. CIMEQ-CIREN. La Habana(Cuba). 2Unidad de Neurocirugía Funcional. Servicio deNeurocirugía. Hospital Universitario Central de Asturias.Oviedo. 3Servicio de Neurofisiología. CIREN. La Habana.4Clínica de Trastornos del Movimiento. CIREN. La Habana.5Servicio de Neurofisiología. Hospital Universitario Centralde Asturias. Oviedo. 6Servicio de Neurología. Unidad deTrastornos del Movimiento. Hospital Universitario Centralde Asturias. Oviedo.

El núcleo subtalámico (NST) es consideradoun blanco preferido en la cirugía de la enfer-

medad de Parkinson (EP)1-22. Actualmente exis-ten diferencias en los métodos descritos para lalocalización del NST17, 23-26; sólo alguno de estosmétodos son evaluados15, 24. La estimulación ce-rebral profunda (ECP) del NST es la modalidadde tratamiento quirúrgico de la EP más usada ygeneralizada1-22. En ésta y en la cirugía ablativaresulta necesario la localización de la regiónsensorimotora del núcleo, aunque no ha sidosiempre un requisito indispensable3, 13, 15. Son li-mitados los estudios donde se realice una ex-ploración electrofisiológica amplia del NST entoda su extensión rostro-caudal y medio-lateral,siendo algunas de las razones, problemas éti-cos, tiempo quirúrgico y riesgos quirúrgicos.

La efectividad del método de localizaciónanatomo-radiológico del blanco quirúrgicocontribuye directamente a reducir el númerode trayectos de registros eléctricos extranucle-ares, conservar el mapeo óptimo del núcleo ymejorar la orientación espacial en una regióndesconocida electrofisiológicamente, con laconsiguiente reducción del tiempo quirúrgico ylos riesgos potenciales que representan estasintervenciones. En nuestra experiencia, esta in-formación electrofisiológica es definitoria parala aplicación segura de una estrategia de locali-zación tridimensional de lesiones e igualmenteimportante para los grupos que realizan ECP.

Describimos un método de localizaciónanatómica indirecta con imágenes estereotác-ticas de TAC junto con la utilización de imáge-nes preoperatorias no estereotácticas de RM.Se describe igualmente un método de mapeoelectrofisiológico, y se define la localizaciónde la región sensorimotora del NST.

Descripción del método

Colocación del anillo

Los sistemas de arco centrado comercialmen-te disponibles son fáciles de fijar al cráneousando los aditamentos destinados para facili-tar la alineación deseada con el plano de lascomisuras27. Nosotros usamos nuestro propio

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sistema estereotáctico ajustándolo a nuestrosrequerimientos30 (Figura 1).

Para lograr un mejor paralelismo entre elplano del marco estereotáctico y el planoaxial que contiene las comisuras, nosotros te-nemos en cuenta los siguientes aspectos:

1.- Usar barras o guías para el conducto au-ditivo externo, de forma tal que el plano delmarco sea perpendicular al plano mediosagital,evitando la inclinación coronal (“roll”) del marcoy su rotación (“yaw”) con relación a la cabeza.

2.- Lograr una inclinación sagital del mar-co, que se produzca un ángulo entre 10 y 15grados entre éste y la línea imaginaria órbito-

meatal (entre el conducto auditivo externo yel ángulo lateral de la órbita)27.

Adquisición de la imagen y método de localizaciónanatomo-radiológico

Aunque existe la tendencia a incorporar lasimágenes de RM estereotácticas, una soluciónalternativa sencilla y ahorradora de tiempo seríala RM no estereotáctica, preferentemente cor-tes axiales en T1 y T2, coronales en T2 y secuen-cia de “inversion recovery spin scho” (2-3 mmde grosor)3, 24, 25, 31. Estas imágenes son de utili-dad para definir y estudiar el plano de las comi-suras y hacer análisis morfométricos de la ana-tomía de los ganglios basales y en particular delNST (Figura 2). Para realizar los cálculos estereo-tácticos preferimos la TAC estereotáctica27.

Método indirecto de localización anatómo-radiológico del blanco quirúrgico teórico (BQT)

Utilizando el sistema de planificación auto-matizada STASSIS® (CIREN, Habana, Cuba)32 sedetermina la localización de la comisura anterior(CA) y la comisura posterior (CP) (Figura 3). Se ha-cen reconstrucciones axiales, sagitales. Cuandoexistió inclinación sagital no deseada, el planode las comisuras se obtiene con imágenes re-construidas33, 34. Se calcula además la distanciaCA-CP y el punto medio intercomisural (PIC).Preferimos en nuestro medio un método de lo-calización anatomo-radiológico indirecto, sobreimágenes de TAC estereotácticas y la utilizacióndel atlas digitalizado de Schaltenbrand and Wah-ren35. El BQT se planifica con las coordenadas deun punto aparente, que se corresponda con elcentro anatómico tridimensional del NST27, 36-40.

El método indirecto de localización delBQT se basó en este desplazamiento: 2-3 mmposterior al PIC, 4 mm inferior al plano interco-misural y entre 11 y 13 mm lateral a la línea me-dia. El rango en estos valores puede ajustarse acada paciente. Realizamos trayectorias parasa-gitales de 10 a 15 grados, con inclinación de 60a 65grados en la dirección ántero-posterior conrespecto al plano axial intercomisural (Figura 4).

Registro cerebral profundo

Usamos un semi-microelectrodo concéntricobipolar (tipo steel-steel) con un diámetro exteriorde 0,3–0,4 mm, punta de 10-20 micro micras condistancia interpolar de 0,2-0,3 mm e impedanciade 100 Khom (Unique Medical Co Ltd, Tokyo, Ja-pón). El electrodo sobrepasa la cánula en 15 mm.Este tipo de electrodo ha sido ampliamente usa-

FIGURA 1

FIGURA 2

Sistema estereotáctico cubano “Estereoflex”.

A) Se muestra un corte sagital de RM-T2 para mostrar la selec-ción del plano de corte axial. B) Definición de la comisuras [co-misura anterior (AC) y comisura posterior (PC)] C) Se observaen un corte axial de RM-T2 la hipointensidad mostrada por losnúcleos rojo, NST y la región anterior al subtalamo. D) Mostra-mos las relaciones del centro del subtálamo y su distancia delcentro aparente perpendicular a la línea intercomisural.

do en los últimos 30 años por varios grupos enJapón, Francia, Cuba y España8, 27, 38-41.

La actividad neuronal multiunitaria fue re-gistrada y visualizada en una computadora per-sonal con la ayuda del software de registro yprocesamiento digital NDRS® (NeurosurgicalDeep Recording System) (CIREN, Habana, Cu-ba)42-47 y (NEURONICA, CENIC, Cuba). El elec-trodo se avanza lenta y continuamente bajo vi-sión y audición de la actividad eléctricamultiunitaria registrada, hasta un punto 5 mmsuperior al supuesto blanco. A partir de estemomento, se continúa registrando con el mi-crómetro manual que permite movimientos me-nores al milímetro. Es importante reconocer yregistrar los puntos de salida y entrada de lasestructuras nucleares durante la trayectoria. Encada uno de los trayectos se explora punto apunto dentro de los límites del NST la presen-cia de actividad neuronal relacionadas con elmovimiento pasivo y activo de las diferentespartes del hemicuerpo contralateral (agrupán-dolas finalmente en extremidad superior, infe-rior y región orofacial). Para esto, se usa la audi-ción del registro de la actividad eléctrica consistemas de audio-amplificador y la observacióndel propio registro eléctrico mostrado en lapantalla del ordenador por el NDRS38-40, 42-47.

Subsecuentes trayectos son realizados auna distancia del primero de 2 mm para en-contrar el borde ántero-lateral y postero-me-dial del NST. Inicialmente, los movimientos sonen el mismo plano sagital (Figura 5). El restode los movimientos dependen de la orienta-ción espacial aparente del núcleo que se vaconstruyendo con la información electrofisioló-gica obtenida, concediéndole importancia a ladisposición espacial del núcleo, la localizaciónintranuclear de la región sensorimotora y losángulos del trayecto. En todas las trayectoriasde registro se penetra la corteza cerebral porel mismo orificio, lográndose con pequeñasmodificaciones de los ángulos α y β. De estamanera se reduce la exposición cortical y seevita dañar estructuras vasculares píales.

Con esta información electrofisiológica sepuede estimar el centro electrofisiológico delnúcleo, como el punto medio de todos lospuntos de registro que fueron clasificados porel equipo quirúrgico como puntos del NST(Figura 6), lo que se correspondería con elblanco quirúrgico real (BQR).

Microestimulación eléctrica

Una vez concluido el trayecto de registroelectrofisiológico, con la utilización de un

FIGURA 3

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Modo de selección de las comisuras, usando el sistema deplanificación quirúrgica (STASSIS®), con imágenes obtenidascon TAC helicoidal a 1 mm de grosor.

A) Se muestra una reconstrucción tridimensional en diferentes pro-yecciones del NST según el atlas digitalizado de Georges Schal-tenbrand y Waldemar Wahren (1977). B) Esquema sobre un cortesagital a 12 mm del atlas de Georges Schaltenbrand y WaldemarWahren 1977. Como se muestra en el esquema, con el trayecto a40 se atraviesa el núcleo en sentido más rostro-caudal que dorso-ventral y con el trayecto a 65 ocurre lo inverso; con esta últimatrayectoria se observa mayor área nuclear si se tiene en cuenta laposición espacial del núcleo y sus diferentes dimensiones.

Se muestra en el sistema de planificación quirúrgica (STAS-SIS®), la planificación del primer tracto de registro (A1), corres-pondiendo aparentemente con el centro del núcleo. Tambiénse muestran otros a 2 mm de distancia en la dirección antero-posterior (B1, C1, D1) y medio-lateral (E1, F1).

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Cuantificación del error de localización anatomo-radiológica (ErLAR)

El ErLAR se define como la distancia en mi-límetros entre el BQT y el BQR. Este error pue-de estar relacionado con todas las variablesque puedan afectar exactitud y precisión, des-de el método de localización anatomo-radioló-gico directo como indirecto en nuestro caso, eltipo de imagen, la exactitud de los sistemas es-tereotácticos, la profundidad y relación delpunto diana con el sistema ventricular, etc.

DISCUSIÓN

Importancia de la colocación del anillo

Se han publicado inclinaciones del anillo nodeseados tan frecuentes como en el 80% y66% de las intervenciones24, 31. Nosotros he-mos presentado rotaciones del anillo acepta-bles (0-4,7 grados)27 siendo similares al publi-cado por Zonenshayn25. Las rotaciones nodeseadas del anillo se presentan en relacióncon asimetrías de la cabeza y de los conduc-tos auditivos externos. Esta rotación del anillorespecto a la línea intercomisural puede pro-ducir desviaciones en las tres direcciones es-paciales entre décimas de milímetros y variosmilímetros48. Si a esto se suman otras inclina-ciones no corregidas por el software de plani-ficación quirúrgica estereotáctica, como la in-clinación coronal, se pueden producir erroresconsiderables para este tipo de cirugía. La in-clinación coronal, puede producir ErLAR devarios milímetros48.

La inclinación sagital es corregida normal-mente por el software de planificación, te-niendo mínimo impacto sobre la localizaciónanatomo-radiológica. Esta inclinación ha sidoimportante en algunos artículos25, 31 y despre-ciable en otros24. Aunque la utilización de mé-todos diferentes para obtener las imágenesde TAC, moviendo el gantry del tomógrafo,elimina esta inclinación, se ha preferido co-rregir esta inclinación por software, lo cualimpide la introducción de otra fuente de Er-LAR31.

Importancia del método radiológico utilizado para la definición del punto diana. Fiabilidad de los sistemas estereotácticos

El método para la localización anatomo-radiológica de los núcleos de los ganglios bá-sales se basa en mediciones indirectas y di-rectas. Éstas se pueden realizar utilizando

equipo de estimulación eléctrica (Nihon Ko-hoden Corporation, Tokyo, Japón), se realizauna estimulación con pulsos de corriente en-tre 0,1 y 5 mA, 0,3 ms de ancho de pulso, conincrementos de 0,1 mA y frecuencias de 60 a180 Hz. Estos pulsos producen una microesti-mulación bipolar a través del mismo electrodousado en el registro que se sitúa para esto, enlos puntos de cada trayecto donde se registróuna mayor actividad eléctrica integrada. La es-timulación de fibras de la cápsula interna (an-tero-lateral) fue interpretada al aparecer movi-mientos visibles de una articulación ocontracción visible de un músculo, ocurriendosiempre de forma reproducible en los múscu-los contralaterales. La estimulación de fibrassensitivas lemniscales (posterior) produjo sen-sación de corriente en el hemicuerpo contra-lateral. La evocación de movimientos ocularesse realizó por estimulación de vías relaciona-das con estos movimientos (III nervio craneal)(medial). Durante la estimulación también seevaluó la respuesta relacionada con su efectoantiparkinsoniano y la producción de discine-sias.

Evaluación de la efectividad de localización anatomo-radiológica (EfLAR)

Está determinada por el tanto por ciento deprimeros trayectos que hacen blanco en el NST,así como por la distancia mínima promedio alnúcleo del primer trayecto que no lo hizo. Estopermite evaluar cuan afectivo puede ser un mé-todo de localización anatomo-radiológico.

FIGURA 6

Esquema que muestra la actividad eléctrica multiunitaria delos respectivos puntos de registros (A, B, C, D, E y F); nóteselas diferencias en la amplitud de la actividad eléctrica en cadauno de los puntos en función de la localización de los mismosen relación con el NST y sus bordes.

diferentes técnicas radiológicas como ventri-culografía23, TAC49, 53 o RM54, 55-57. Con la imagende RM se pueden delimitar los bordes de lasestructuras nucleares, pudiéndose de esta for-ma prever las variaciones anatómicas existen-tes entre pacientes, además de poderse com-binar con métodos indirectos de medición. Laprincipal dificultad radica en la distorsión dela imagen de RM58, 59. Debido a este inconve-niente, los estudios con imágenes de RM sonconsiderados por algunos autores como estu-dios no primarios para la toma de las coorde-nadas estereotácticas en la cirugía funcional48.En otros estudios, comparando las imágenesde TAC y la RM se reconoce la distorsión de laúltima pero se concluye que las diferenciasentre ambas son pequeñas25, 60.

Recientemente, los avances obtenidos enla reducción de la distorsión en las imágenesde RM han permitido la incorporación cadavez más creciente de este tipo de estudio co-mo guía en la localización anatomo-radiológi-ca directa de estructuras profundas3, 24, 25, 56, 61.Varios autores prefieren el uso de la RM com-binada con el microrregistro de la actividadeléctrica en la palidotomía, subtalamotomía eimplante de electrodos profundos en el NST3,

24, 25, 56, 61. Otros autores recomiendan el usocombinado de imágenes de TAC y RM25, 59 uni-do al registro electrofisiológico25, 62, para mejo-rar la localización de estructuras intracranea-les. En estos casos, la fusión de imagen deTAC y RM es incapaz de sustituir el registroneurofisiológico en la localización de un nú-cleo intracerebral25, 62.

Nuestro método, combinando imágenesde TAC y RM por el método antes descrito, fa-cilita por el bajo índice de distorsión de la pri-mera63, 64, mejorar la selección anatómica de lascomisuras48; si se realizan cortes de 1 mm degrosor se mejora aún más la precisión31. A dife-rencia de otros autores48, nosotros realizamoslos cortes a una distancia de 1 mm, lograndoademás mejorar la selección de las comisurascon imágenes reconstruidas en cortes sagita-les y axiales y minimizar el error propio de laimagen de TAC63. Cuando existen errores enesta selección en un orden menor a 1 mm, seinducen ErLAR dentro de límites aceptables48.Con la utilización de imágenes de RM preope-ratorias se logra una mayor información anató-mica y morfométrica que puede ser extrapola-da a las imágenes de TAC48.

Existen dos elementos determinantes pa-ra evaluar la exactitud de un sistema estereo-táctico: la precisión mecánica propia del siste-ma y la precisión en la localización sobre

imágenes donde los cortes son distantes50. Pa-ra el sistema estereotáctico de Leksell usandoimágenes de TAC de 2 mm de grosor, la exac-titud evaluada por el error del punto diana esmenor a 2 mm50. La exactitud del sistema este-reotáctico usado en nuestro trabajo (Estereo-flex) es muy parecida y menor a 2 mm en to-dos los estudios previos realizados(pendientes de publicación).

Blanco quirúrgico teórico

Se han publicado varios métodos para lalocalización indirecta de los núcleos cerebra-les, núcleo intermedio ventral (Vim) del tála-mo, Ohye41 y pálido interno (GPi) Laitinen65.Ésta es la estrategia para la selección inicialdel BQT más usada actualmente por muchosgrupos que realizan palidotomía y estimula-ción del pálido66-90. Los rangos usados en estosmétodos indirectos están necesariamente de-terminados por las propias variaciones anató-micas y morfométricas entre pacientes y entrepoblaciones91-93. Se han reportado, igualmen-te, métodos de localización anatómicos com-puestos donde se combinan no sólo métodosdirectos e indirectos con atlas, sino tambiéndiferentes tipos de imágenes25.

Nuestra estrategia de localización delBQT tiene diferencias con las publicadas porotros autores94-97. Yokohama, a diferencia denosotros, prefiere colocar el BQT en la regiónmás ventral del núcleo. Nosotros preferimosel centro del núcleo porque conociendo laspequeñas dimensiones del núcleo, sería másprobable encontrar núcleo en el primer tra-yecto si nos dirigimos a este punto, que acualquier otro punto. La selección de estepunto también es recomendada para aquellosque prefieren hacer registros eléctricos conuna inclinación antero-posterior más cercanaa los 40 grados. Por otro lado, es importantetener en cuenta que las propias inclinacionesno deseadas en la colocación del anillo, la lo-calización de las comisuras y la precisión delos sistemas estereotácticos, pueden hacermás o menos efectivas estas estrategias de lo-calización del BQT. Nosotros le damos muchaimportancia al igual que otros24, 25, 95 a la correc-ta selección del BQT.

Nuestra estrategia de localización del NSTtambién incluye la utilización de un ángulo án-tero-posterior de 60 a 65 grados y ángulos pa-rasagitales entre 10 y 15 grados24, 25, aunqueotros prefieren usar ángulos látero-medial ma-yores3, 94. Los ángulos anteriormente descritosfacilitan atravesar estructuras nucleares, que

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sirven de referencia para cada trayecto, comoes el tálamo y la zona incerta y evitar entrar enel ventrículo lateral. Estos valores angularesdifieren de los usados en otros estudios expe-rimentales98-100, siendo los ángulos mas común-mente usados por otros23, 24.

Aunque muchos artículos no referencianel ángulo ántero-posterior usado, y en ocasio-nes sólo se refieren al ángulo látero-medial sinprecisar los valores del ángulo ántero-poste-rior3, 94, debemos recordar los trabajos de Oh-ye donde demostró la efectividad del mapeodel Vim según los ángulos de entrada en lastalamotomías101. Finalmente, otros autoresusan las trayectorias con ángulos en relaciónal anillo y no al plano intercomisural3.

EfLAR y ErLAR

La combinación de este método indirectode localización con imagen de TAC y RM uni-do a los ángulos descritos anteriormente, fa-cilita atravesar el núcleo en la dirección queconsideramos más ventajosa, existiendo, anuestro juicio, una mayor probabilidad de ha-cer blanco en el primer trayecto. Esto explicanuestra alta EfLAR (Figura 4)27. Otros autores,usando diferentes métodos de localizacióncon imagen de RM, han publicado una EfLARde entre un 13-43%10, 96. Con un número de ci-rugías limitado el grupo de Emory24 reportaun 100% de eficiencia de su método directocon imagen de RM y otros no describen elnúmero de los primeros trayectos que atrave-saron el NST25. No analizamos los resultadosen la efectividad de otros métodos de locali-zación usando multitrayectos en igual tiempo,por considerarlos metodológicamente dife-rentes.

Nosotros hemos presentado un mínimode ErLAR27, entre otras cosas, por la aplicaciónde un método indirecto con imágenes de TACy RM particularizado a cada paciente. Zonens-hayn25, al estudiar la precisión de sus métodosde localización del BQT, publicó que su méto-do indirecto fue el segundo más preciso aun-que no estadísticamente significativo del mé-todo compuesto, donde se combinanmétodos directos, indirectos y atlas estereo-tácticos.

Estudios realizados en otros núcleos (páli-do medial), utilizando la guía con imagen deRM y un método directo de localización, des-criben diferencias entre la localización delBQT y BQR definido igualmente con estudioselectrofisiológicos24. Aunque el método de lo-calización directa sobre imagen de RM ha si-

do ventajoso al disminuir el error por variabili-dad espacial de los núcleos grises de la base24,

103-105 y los reportes de su aplicación en el NSTcon refinamiento electrofisiológico3, 8, 23-25, 94 y sinéste17 son muy favorables, nuestra metodolo-gía muestra que la guía por imagen de TACcombinada con RM no estereotáctica, con unmétodo indirecto de localización y refinamien-to electrofisiológico conduce a resultados delocalización óptimos27.

Método de confirmación electrofisiológicay microestimulación

Existen tres diferencias en los métodosdescritos para el registro electrofisiológico delNST. La primera se relaciona con la utilizaciónde 5 electrodos de registro simultáneos3, 9, 23 ode un sólo electrodo17, 24, 25. La segunda está re-lacionada con los métodos para mapear el nú-cleo, y la última, con la utilización de registrosuni o multiunitarios. Con el registro multiuni-tario se logra una disminución del tiempo re-querido para la exploración de un trayecto deregistro (5-10 minutos por trayecto en nuestromedio) pudiendo, a nuestra consideración, seruna mejor opción para el uso clínico en núcle-os como el subtálamo que demandan gran ni-vel de exploración electrofisiológica.

Nuestro método de mapeo electrofisioló-gico del NST difiere del realizado por otros au-tores17, 23-25, 94. Realizamos inicialmente la explo-ración en la dirección ántero-posterior, por elpropio hecho de presentar en nuestros pro-pios estudios de efectividad mayor ErLAR delBQT en esta dirección antero-posterior27;igualmente preferimos movimientos en estadirección para lograr una mayor orientación enel caso donde no se haya atravesado el núcleoen el primer trayecto de registro por existir es-tructuras antero-laterales y posteriores al nú-cleo fácilmente reconocibles durante la micro-estimulación. Se especula que la causa delmínimo ErLAR del BQT en la dirección medio-lateral se relaciona a la mínima variabilidad es-pacial del NST en esta dirección24, 25. Existegran diferencia en el número promedio de tra-yectos de registros entre grupos 2-4, 10, 16, 24, 25, 27, 94.Muchos grupos que realizan 5 trayectos no co-mentan en detalle el nivel de mapeo realizado,su ErLAR, ni el porciento de tractos intranucle-ares3, 8, 23.

Nuestros hallazgos al estimular la periferiadel NST27, 37 son similares a los publicados enotros artículos86, 99. Mientras que algunos auto-res confieren mayor relevancia al método deestimulación eléctrica con alta frecuencia para

la localización del NST5, 8, otros le dan mayorrelevancia al registro electrofisiológico consi-derando que la micro-estimulación brinda in-formación limitada para refinar la localizacióndel NST23, 94. No obstante, consideramos quees útil para comprobar tanto la ubicación in-tranuclear del electrodo como las estructurasperiféricas a éste, por lo que en casos muyparticulares donde hemos decidido abortarnuestra estrategia de mapeo, hemos usadoesta información derivada del estímulo eléctri-co para decidir las posiciones siguientes denuestros trayectos de registros.

Durante la estimulación de la región senso-rimotora del NST se han observado diskinesiastransitorias27, aunque con menor frecuencia quela descrita por otros3. Igualmente, hemos en-contrado disminución del temblor cuando seestimuló la región sensorimotora del NST27, 37,siendo mayormente manifiesto en las regionesdonde se registraron células tremorígenas99.

Otros autores, refiriéndose a la ECP y basa-dos en sus hallazgos electrofiológicos, no defi-nen ningún punto específico dentro de la regiónsensorimotora del NST para buscar un mejorefecto antitremorígeno37. En la ECP algunos gru-pos prefieren combinar el registro electrofisioló-gicos del NST, los hallazgos de neuronas con ac-tividad eléctrica relacionada con movimiento, lamicroestimulación y, adicionalmente, la evalua-ción de la respuesta clínica a la estimulacióneléctrica con el electrodo de la ECP antes dedefinir el sitio final del implante3, 8, 14, 15.

Actividad neuronal espontánea.Región sensorimotora, actividad neuronal relacionada con movimiento y su organización somatotópica

Los hallazgos electrofisiológicos relaciona-dos a la actividad eléctrica espontánea obte-nida a través de microrregistro en su trayectopor el NST en pacientes con la EP han sidoextensamente publicados3, 9, 17, 23-25.

Nuestros hallazgos durante la exploracióncon semi-microelectrodo en la cirugía del NSThan sido previamente publicados27. Podemosresumirlos:

1.- La actividad eléctrica aumentada delNST se caracteriza por gran amplitud de des-carga mayor que en el tálamo anterior y la SNr(Figura 7).

2.- La actividad eléctrica integrada fue me-nor en la medida que el tracto de registro seacercaba al borde del núcleo y viceversa (Fi-gura 6).

3.- Los trayectos se caracterizaron por una

secuencia de actividad eléctrica en relacióncon el ángulo de entrada. Actividad talámica(ventro-oralis), actividad de zona inzerta, NSTy entrada en SNr (Figuras 4, 5 y 7).

4.- La actividad neuronal relacionada conlos movimientos de las extremidades y estruc-turas orofaciales de la región dorso-lateral delNST (región sensorimotora) se encontró pordebajo del área de actividad talámica y delplano intercomisural.

Los estudios electrofisiológicos realizadoscon microelectrodos han confirmado la pre-sencia de tres tipos de actividad neuronal enel NST (irregular, tónica y oscilatoria), siendoen este mismo orden su frecuencia de apari-ción. Los dos primeros tipos de neuronas seubican fundamentalmente en la región dorso-lateral del NST, y presentan respuesta a losmovimientos. Las neuronas con actividad osci-latoria se localizan principalmente en el tercioventral del NST y no muestran respuesta a losmovimientos. Igualmente se han encontradoneuronas relacionadas con el temblor, la ma-yoría de las cuales presentan actividad relacio-nada con los movimientos activos y pasivos delas extremidades y se localizan en la regióndorso-lateral del NST23, 27, 37, 107.

Son varios los artículos105-109 donde se des-cribe la presencia de neuronas con descargasmoduladas por movimientos pasivos y activosen la región dorso-lateral del NST, 32%105 y49%108. Esta característica de la región sensori-motora del NST es consistente con los resulta-dos de varios estudios realizados en monos,

FIGURA 7

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Presentación en la pantalla del sistema de registro NDRS®, laintegral resultante del registro multiunitario a lo largo de untrayecto intranuclear (tálamo, zona inzerta, subtálamo y sus-tancia negra pars reticulata), superpuestas al corte sagital(12,0) coronal (4,0) y axial (3,5), del atlas digitalizado de Geor-ges Schaltenbrand y Waldemar Wahren (1977).

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usando técnicas anatómicas110, 111, electrofisio-lógicas98, 112 o de inactivación113, 114.

La región sensorimotora del NST está di-rectamente relacionada con la sintomatologíamotora cardinal de la EP, mientras que neuro-nas de localización ventral y medial se relacio-nan con las regiones límbicas y asociativas105.

Nosotros encontramos que la región sen-sorimotora del NST tiene una mayor propor-ción de neuronas relacionadas con el movi-miento de las extremidades superiores alcompararlo con otras zonas del cuerpo bienrepresentadas como las extremidades inferio-res y la región orofacial27. Con métodos de ma-peo diferentes al nuestro algunos autores hanencontrado hallazgos similares al nuestro105, 108,otros reportan mayor proporción de las rela-cionadas con las extremidades inferiores109.

Las neuronas que responden a movimientosde la región orofacial han sido menos frecuente-mente encontradas27, 105-109. Asimismo, se ha publi-cado predominio de la actividad relacionadacon movimientos de una sola articulación108, y enmenor cuantía relacionada con movimiento po-liarticular contralaterales105, 108, 109. Las neuronascon actividad relacionada con movimiento delas articulaciones más proximales fueron más nu-merosas que las relacionadas con articulacionesdístales105, 108. Finalmente, también fueron encon-tradas unidades mixtas que se activan tanto conmovimientos pasivos como activos105, 109.

Los estudios de organización somatotópi-ca realizados en monos usando técnicas demarcaje anatómico, han demostrado que lasproyecciones de la corteza motora primariaterminan en la región dorso-lateral del NST,mostrando una organización somatotópica de

las neuronas relacionadas con movimiento, deforma que las de la extremidad inferior se lo-calizan medial y las relacionadas con la extre-midad superior más lateralmente110.

El método de mapeo electrofisiológico pro-puesto, así como el uso del semi-microelectro-do, permite igualmente obtener resultados quefaciliten describir una organización somatotópi-ca del territorio motor dorso-lateral del NST27.

Existen algunas diferencias en la distribu-ción somatotópica de las neuronas entre lostrabajos experimentales98, 112 y los realizados enhumanos durante la cirugía del NST105, 109. Asi-mismo, como existe variabilidad en las des-cripciones entre estas series quirúrgicas105-109

(Tabla I). Pudiendo esta variabilidad estar rela-cionada con problemas metodológicos, fun-damentalmente, por las propias característi-cas de los métodos empleados.

La similitud entre la organización somato-tópica encontrada en la región sensorimotoradel NST de pacientes con EP105-109 y la encon-trada en monos98, 112 sugiere que los circuitosmotores mantienen una organización generalen los ganglios básales.

Serán necesarios futuros estudios que re-visen la organización somatotópica del NST,donde se esclarezcan estas diferencias, y selogre una mayor exactitud en la descripcióndel mapa somatotópico del cuerpo humanoen la región sensorimotora del NST. Adicio-nales datos sobre la región sensorimotora delNST y su somatotopía serán aportados porlos diferentes grupos que realizan tanto ciru-gía ablativa del NST como ECP, al estudiar lacorrelación entre el resultado clínico y la dia-na de la lesión/implante de electrodos115-122.

Delong MR,et al. (1985)

Rodríguez-Oroz MC,et al. (2001)Theodosopou-los PV, et al.(2003)Romanelli P,et al. (2004)

Medio-lateral

Intermediolateral a la EIy medial a laO-FLateral a laO-F

Lateral

Lateral

Rostro-caudal

En toda laextensiónrostro-caudal

ND

Polo rostral y caudal

Caudal

Dorso-ventral

Dorsal

Dorsal

ND

Dorsal

Medio-lateral

Medial a la ES

Medial a la O-F

Medial

Medial

Rostro-caudal

Central

ND

Central

Rostral

Dorso-ventral

Dorsal

Dorsal

ND

Ventral

Medio-lateral

Lateral a la ES

Intermediolateral a la EI ymedial a la ESND

ND

Rostro-caudal

En toda laextensiónrostro-caudal

ND

ND

ND

Dorso-ventral

Ventral

2/3 dorsal

ND

ND

Artículos Extremidad superior (ES) Extremidad inferior (EI) Oro-facial (O-F)

TABLA I Organización somatotópica de la región sensorimotora del NST según varios autores.

ND: no descrito por el autor.

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Rasagilina está indicada para el tratamiento de laenfermedad de Parkinson idiopática (EP) en monote-rapia (sin levodopa), o como tratamiento coadyuvan-te (con levodopa) en pacientes con fluctuaciones mo-toras de fin de dosis.

El perfil clínico de rasagilina se ha determinadoen tres ensayos clínicos multicéntricos, aleatorizados,doble ciego y de grupos paralelos, en los que se eva-luó la eficacia de rasagilina una vez al día en monote-rapia para el tratamiento de pacientes con EP en fasetemprana, y como coadyuvante a levodopa en la en-fermedad de moderada a avanzada. Asimismo, sehan evaluado los efectos del inicio precoz y tardío derasagilina sobre la progresión de la discapacidad enla EP.

En la fase temprana de la enfermedad, se com-paró rasagilina en monoterapia con placebo en el es-tudio TEMPO1, 2 (TVP-1012 in Early Monotherapy forParkinson disease Outpatients) en 404 pacientes am-bulatorios con enfermedad de Parkinson con un es-tadio de gravedad ≤3 en la escala de Hoehn y Yahr.Los criterios de exclusión fueron el parkinsonismo atí-pico o secundario, las complicaciones psiquiátricasimportantes, una puntuación del MMSE ≤23 y la de-presión clínicamente significativa. Los pacientes fue-ron tratados con rasagilina 1 ó 2 mg/día o bien place-bo durante 26 semanas y no se permitó ningún otrofármaco antiparkinsoniano con la excepción de dosisestables de anticolinérgicos. Después de 26 sema-nas, 132 de los pacientes tratados con placebo pasa-ron a rasagilina 2 mg/día (inicio tardío), mientras quelos demás 248 continuaron con sus tratamientos du-rante otras 26 semanas2. El diseño aleatorizado deinicio tardío utilizado en el estudio TEMPO es un di-seño innovador, utilizado por primera vez en un estu-dio de enfermedad de Parkinson, con el objetivo deseparar el efecto sintomático inmediato de rasagilinade los posibles efectos sobre la progresión de la en-fermedad.

En los primeros 6 meses controlados con place-bo, rasagilina produjo efectos beneficiosos y estadís-ticamente significativos en la puntuación total de laUPDRS así como en las subescalas Motora y ADL.Asimismo, la respuesta (pacientes con un aumentode la puntuación total de la UPDRS inferior a 3 unida-des) fue mayor con rasagilina 1 mg/día (66%) ó 2mg/día (67%) que con placebo (49%; p<0,005). La do-sis de 2 mg/día de rasagilina no presentó ventajas encuanto a eficacia respecto a la dosis de 1 mg/día.

Los beneficios clínicos de rasagilina en la EP pare-cen ir más allá de los aspectos motores de la enferme-dad, produciendo un efecto significativo en la calidadde vida del paciente, evaluada según la PD-QUALIF,durante la fase inicial de 26 semanas1, 3. La puntuaciónmedia de la PD-QUALIF en el grupo placebo empeo-ró 2,55 puntos mientras que en los grupos de trata-miento de 1 mg/día y 2 mg/día de rasagilina mejoróen 0,36 y 0,19 puntos, respectivamente, a las 26 sema-nas de tratamiento. Esta mejoría se atribuyó principal-mente al beneficio sintomático de rasagilina.

A los 12 meses, los pacientes que recibieron tra-tamiento con rasagilina a dosis de 1 mg y 2 mg du-rante todo el periodo, presentaron incrementos sig-nificativamente inferiores en la media ajustada de laspuntuaciones totales de la UPDRS, en comparacióncon las puntuaciones de los pacientes a los que eltratamiento se les retrasó 6 meses (tamaño del efec-to: -1,82 y -2,29 unidades para 1 y 2 mg, respectiva-mente)2. Del mismo modo, el tratamiento precoz conrasagilina indicó unas puntuaciones de ADL más fa-vorables que el tratamiento tardío. El estudio conclu-ye que los pacientes tratados con rasagilina durante12 meses tuvieron un menor deterioro funcional queaquellos en los que el tratamiento se retrasó 6 me-ses, sugiriendo que el uso temprano de rasagilina re-trasa la progresión de los síntomas y apoyando la ins-tauración precoz del tratamiento con rasagilina en laenfermedad de Parkinson.

Rasagilina fue bien tolerada cuando se adminis-tró a dosis de 1 ó 2 mg/día en monoterapia durantetodo el estudio TEMPO. En general, las tasas deefectos adversos fueron bajas y se produjo una bajatasa de abandonos. En la fase controlada con place-bo, los efectos adversos no fueron más frecuentes enlos pacientes tratados con rasagilina que en los querecibieron placebo. Los efectos adversos tambiénfueron poco frecuentes en la fase de tratamiento ac-tivo del ensayo, y de frecuencia comparable a la delos primeros 6 meses. Los efectos secundarios queson relativamente frecuentes con otros antiparkinso-nianos, como alucinaciones, náuseas, edemas, ysomnolencia, no fueron frecuentes en este estudio.

El estudio PRESTO (Parkinson’s Rasagiline: Effi-cacy and Safety in the Treatment of “Off”)3 y el estu-dio LARGO (Lasting effect in Adjunct therapy with Ra-sagiline Given Once-daily)3 evaluaron la eficacia derasagilina en comparación con placebo como terapiacoadyuvante a levodopa en pacientes con fluctuacio-

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Luis Javier López del ValHospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

nes motoras asociadas a este último. El estudio LAR-GO incluyó también entacapona como control activo.

Los estudios PRESTO (Parkinson’s Rasagiline: Ef-ficacy and Safety in the Treatment of “Off”) y LARGO(Lasting Effect in Adjunct therapy with Rasagiline Gi-ven Once-daily) evaluaron la eficacia de rasagilina encomparación con placebo como terapia coadyuvantea levodopa en pacientes con fluctuaciones motorasasociadas a éste último. El estudio LARGO incluyótambién entacapona como control activo.

Un total de 1.159 pacientes con enfermedad deParkinson moderada-avanzada (estadio en la escalade Hoehn-Yahr <5 en la fase off) con fluctuacionesmotoras asociadas a levodopa recibieron de formaaleatorizada rasagilina 0,5 ó 1 mg/día o placebo en elestudio PRESTO (n = 472) o rasagilina 1 mg/día, en-tacapona 200 mg con cada dosis de levodopa o pla-cebo, en el estudio LARGO (n = 687). La mayoría delos pacientes incluidos recibieron medicación anti-parkinsoniana concomitante (además de la levodopa)durante el estudio, incluyendo agonistas dopaminér-gicos, amantadina y anticolinérgicos. El 35% de lospacientes del estudio PRESTO recibieron tambiénentacapona como tratamiento concomitante. La va-riable principal de eficacia en ambos estudios fue elcambio respecto al valor basal en la media de tiem-po off diario, medido mediante la valoración del dia-rio del paciente.

En el estudio PRESTO, rasagilina 0,5 y 1 mg/díaredujo el tiempo off diario medio en 0,49 (p = 0,02) y0,94 (p <0,001) horas en comparación con placebo.En el estudio LARGO, tanto rasagilina como entaca-pona redujeron el tiempo off diario medio 0,8 horasen comparación con placebo (p ≤0,0001). En ambosestudios, la disminución en el tiempo off se observóya en la primera medida de eficacia, a las 6 semanasde iniciar el tratamiento, y vino acompañada de unaumento del tiempo on diario medio, en su mayorparte sin discinesias incapacitantes.

Por lo que respecta a las variables secundariasde eficacia utilizadas en los dos estudios, rasagilinaprodujo mejorías significativas en la UPDRS total ysubescalas ADL en el estado off y Motora en el esta-do on, así como en las puntuaciones de la CGI. Lassubpuntuaciones de la escala UPDRS que valoran lossíntomas que responden a la dopamina como eltemblor, la rigidez y la bradicinesia también mejora-ron significativamente con rasagilina 1 mg/día encomparación con placebo.

En el estudio LARGO se observaron mejoras sig-nificativas con rasagilina, pero no con entacapona enlas subpuntuaciones de la UPDRS relativas a la ines-tabilidad postural/trastornos de la marcha (PGID),congelación (en pacientes con FOG en el control ba-sal) y función motora en el estado off (antes de la pri-mera dosis de L-dopa matutina).

Rasagilina, utilizada como terapia coadyuvante a

levodopa, también demostró una buena tolerabili-dad y un buen perfil de seguridad. En los dos estu-dios comentados, los efectos adversos observadosse produjeron generalmente con una frecuencia ygravedad similares a la de los pacientes tratados conplacebo o entacapona. Al igual que en el estudio enmonoterapia, no se observó un aumento de los efec-tos adversos dopaminérgicos en los pacientes trata-dos con rasagilina respecto a los tratados con place-bo. Hubo menos abandonos en el grupo de pacientestratados con rasagilina (10%) que con entacapona(13%) o placebo (15%), y hubo también menos aban-donos relacionados con efectos adversos (7%, 16% y11%, respectivamente).

Un análisis pot-hoc del estudio LARGO indicóque los resultados de eficacia y seguridad eran inde-pendientes de la edad de los pacientes (mayores omenores de 70 años) y del uso concomitante de ago-nistas dopaminérgicos.

En conclusión, rasagilina es un fármaco con efi-cacia probada en la mejoría de los síntomas de la EPy las fluctuaciones motoras. Puede ser administradoen cualquier estadio de la enfermedad, ya sea enmonoterapia o como terapia coadyuvante, y pareceser que la evolución de los pacientes que lo tomandesde el inicio es mejor que los que lo toman tardía-mente. Su comodidad posológica, con una adminis-tración una vez al día, y sin escalado de dosis, supo-ne una clara ventaja de la medicación respecto aotros fármacos antiparkinsonianos. Además, el fárma-co posee un buen perfil de seguridad y tolerabilidad,el cual parece independiente de la edad del paciente ydel uso concomitante de agonistas dopaminérgicos.

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● East European and Mediterranean Meeting onCerebral Palsy and Developmental MedicineCiudad: Warsaw (Polonia). Fecha: 8-10 junio 2006.Más información:http://www.aacpdm.org/index?service=page/Home

● 10th International Child Neurology CongressCiudad: Montreal (Canadá).Fecha: 11-16 junio 2006.Más información:http://www.strokecenter.org/prof/calendar.htm

● 5th International Congress on MentalDysfunction in Parkinson's DiseaseCiudad: Amsterdam (Holanda).Fecha: 12-14 junio 2006.Más información: http://www.mdpdamsterdam.nl

● Canadian Congress of Neurological Sciences Ciudad: Montreal (Canadá). Fecha: 13-17 junio 2006.Más información: http://www.ccns.org/

● 6th International Congress ofNeuroendocrinology Ciudad: Pittsburgh (USA). Fecha: 19-22 junio 2006.Más información: http://www.icn2006.com

● Pathogenesis and Repair in Multiple SclerosisCiudad: Cambridge (USA).Fecha: 22-24 junio 2006.Más información:http://www.seronosymposia.org/ms/event_descrip.ihtml?id=287

● Young-Onset Parkinson Network 2006ConferenceCiudad: Washington (USA).Fecha: 6-8 julio 2006.Más información:http://www.parkinson.org/site/pp.asp?c=9dJFJLPwB&b=71117

● ICAD 2006. 10ª Conferencia InternacionalAlzheimer y enfermedades relacionadasCiudad: Madrid (España).Fecha: 15-20 julio 2006.Más información:http://www.sen.es/noticias/icad_2006.htm

● A Comprehensive Review of MovementDisorders for the Clinical Practitioner (16thAnnual Conference) Ciudad: Aspen (USA).Fecha: 28-31 julio 2006. Más información: http://columbiacme.org/

● 24th Annual International Benign EssentialBlepharospasm Research Foundation ConferenceCiudad: Towson (USA).Fecha: 4-6 agosto 2006.Más información: http://www.mdvu.org/meetings/

● 10th European Federation of NeurologicalSocieties CongressCiudad: Glasgow (Reino Unido).Fecha: 2-5 septiembre 2006. Más información: http://www.efns.org/efns2006

● 28th International Congress ClinicalNeurophysiologyCiudad: Edinburgh (Reino Unido).Fecha: 10-14 septiembre 2006.Más información: www.iccn2006.com/

● 14th Annual Alzheimer's Association DementiaCare ConferenceCiudad: Atlanta (USA).Fecha: 11-13 septiembre 2006.Más información:http://www.alz.org/careconference/06/overview.asp

● 60th Annual Meeting AACPDMCiudad: Boston (USA).Fecha: 13-16 septiembre 2006.Más información: http://www.aacpdm.org/

● Dopamine Transporter Imaging in NeurologicalPracticeCiudad: London (Reino Unido). Fecha: 22 septiembre 2006.Más información:http://www.movementdisorders.org/education/activities.shtml

● 4th Cellular and Molecular Treatments forNeurological DiseasesCiudad: Cambridge, MA (USA). Fecha: 29-30 septiembre 2006. Más información:http://www.neuroregeneration.org/cmt4.htm

JUNIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

◗◗◗◗ AGENDA

JULIO

◗◗◗◗NORMAS DE PUBLICACIÓN

Se ruega a los autores una observación detenida de las normasde publicación previa a la preparación de los trabajos, a fin deevitar retrasos en la aparición de los artículos.

1.- Los trabajos deberán ser enviados para su publicación aRevista Española de Trastornos del Movimiento. Editorial Línea deComunicación, calle Concha Espina, 8º, 1º derecha, 28036 Ma-drid. Los trabajos se remitirán por correo electrónico ([email protected]) o en soporte digital junto conuna copia impresa, indicando el procesador de textos utilizado.

2.- Los trabajos serán evaluados para su publicación siempreen el supuesto de no haber sido ya publicados, aceptados parapublicación o simultáneamente sometidos para su evaluación enotra revista. Los originales aceptados quedarán en propiedad dela revista y no podrán ser reimpresos sin permiso de Revista Es-pañola de Trastornos del Movimiento.

3.- La Secretaría acusará recibo de los originales e informaráde su aceptación. Asimismo, y cuando lo estime oportuno elConsejo Editorial, serán propuestas modificaciones, debiendolos autores remitir el original corregido en un plazo de 15 días apartir de la recepción del citado informe.

REVISIONES:Trabajos amplios sobre un tema de actualidad, donde el autor es-tudia el tema y revisa la bibliografía escrita hasta la fecha sobreéste.

ORIGINALES:Trabajos de tipo prospectivo, de investigación clínica, farmaco-lógica o microbiológica, y las contribuciones originales sobreetiología, fisiopatología, anatomía patológica, epidemiología,diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. La extensiónmáxima del texto será de 15 folios y se admitirán 8 figuras y/otablas, equivalente a 6 páginas de revista incluyendo figuras, ta-blas, fotos y bibliografía.

ORIGINALES BREVES (NOTAS CLÍNICAS):Trabajos originales de experiencias o estudios clínicos, ensayosterapéuticos o casos clínicos de particular interés, cuya exten-sión no debe superar 5 folios y 4 figuras y/o tablas.

CARTAS AL DIRECTOR:Comentarios relativos a artículos recientes de la revista, así co-mo observaciones o experiencias que, por su extensión o carac-terísticas, puedan ser resumidas en un texto breve; se admiteuna tabla y/o figura y un máximo de 10 citas bibliográficas.

OTRAS SECCIONES:Crítica de libros: textos breves (una página de 2.000 espacios)de críticas de libros para su publicación. Asimismo, se publica-rán en la sección agenda los congresos, cursos y reuniones rela-cionados que se remitan.

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SECCIONES DE LA REVISTA

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◗◗◗◗ NORMAS DE PUBLICACIÓN

Los originales deberán ser mecanografiados a doble espacio (30líneas, 60 pulsaciones), en DIN-A4 por una sola cara, con un mar-gen no inferior a 25 mm, y con las páginas numeradas correlativa-mente.

ESTRUCTURA:El trabajo, en general, deberá estar estructurado en diversosapartados: Introducción, Material y métodos, Resultados y Dis-cusión. En trabajos especialmente complejos podrán existir sub-apartados que ayuden a la comprensión del estudio.

PRIMERA PÁGINA:En la primera página figurarán en el orden que se citan:

1.- Título: debe ser conciso e informativo.2.- Nombre completo - sin abreviaturas- y apellidos del autor

o autores.3.- Centro y Departamento en que se realizó el trabajo.4.- Nombre del autor y dirección para correspondencia.5.- Título corto, inferior a 40 caracteres.

RESUMEN Y PALABRAS CLAVE:Se acompañará un resumen en castellano de unas seis líneas y elmismo traducido al inglés, con palabras clave (10 máximo) tam-bién en ambos idiomas.

BIBLIOGRAFÍA: Las citas se presentarán según el orden de aparición en el texto,con numeración correlativa en superíndices, vaya o no acompaña-da del nombre de los autores en el texto. Las citas se comprobarán sobre los originales y se ordenarán se-gún las normas de Vancouver disponibles en http://www.icmje.org

ILUSTRACIONES:Se podrán publicar en blanco y negro, o a dos colores; si se utili-zan fotografías de personas identificables, es necesario tener laautorización para su publicación. Las microfotografías deben in-cluir escala de medidas. Si las ilustraciones son originales sobre papel o transparencia,las fotos han de ser de buena calidad, bien contrastadas. No re-mita fotocopias.

ILUSTRACIONES DIGITALES:Si puede aportar las ilustraciones en formato digital, es reco-mendable utilizar formato bmp, jpg o tiff, con un mínimo de 300puntos por pulgada.Si las figuras no son originales, aun cuando cite la procedencia olas modifique, debe obtener permiso de reproducción del autoro de la editorial donde se publicó originalmente.

PRESENTACIÓNY ESTRUCTURA

DE LOS TRABAJOS

REVISTA ESPAÑOLA DE REVISIÓN TRASTORNOS DEL … · trastorno del equilibrio y la marcha. Los...

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