REVISTA MEDICAU DELHOSPITAL GENERALVOLUMEN XV 11 I1 NUMERO 4ABRIL DE 1952

TRATAMIENTO PRECOZ DE LAS QUEMADURASDres. Alionso SERRANO '!J Fernando ORTIZ MO-NASTERIO, del Hospital General de México, D. F.

No es la intención de este trabajoenumerar ni discutir las dierentes ni to-das las terapéuticas propuestas hasta lafecha. sino referirnos exclusivamente alcriterio general aceptado actualmente yla técnica seguida por nosotros.

Una quemadura extensa plantea almédico tratante una situación de emer-gencia que resolver. que exige un tra-tamiento instituido .rápídamente y conperfecta eficacia. Este tratamiento 'de-be ir encaminado a salvarle la vida alenfermo de inmediato. permitiéndole sa-lir de su estado de choque y al mismotiempo tender a preparar las superficiesdescubiertas en el menor tiempo posi-ble para poder ser injertadas.

El tratamiento ideal sería aquel queresolviera estos dos problemas símul-táneamente,

Un quemado extenso presenta unagran superficie cruenta expuesta al me-dio ambiente. que se contamina inva-riablemente siguiendo la infección de laherida.

Una superficie cruenta constituyeuna puertade entrada para mícroorqa-nismos ínfectantes y una puerta de sa-lida para electrolitos y' proteínas.

Pocos padecimientos hay en que laoportunidad y la corrección del trata-

"

miento influyan tanto en el' resultadoinmediato y definitivo que' se obtenga.

. Diferencias de tratamiento pueden síq-nífícar para el enfermó el ser restable-cido al seno' de la sociedad. pudiendollevar una vida normal o quedar rele-gado a la fila de los incapacitados con-virtiéndose así en una carga para lasociedad.

Además el tema del tratamiento delas quemaduras ha quedado revestidoültirnamente de una palpitante actuali-dad. En tiempos como los actuales enque países enteros se encuentran afee-tados de una muy justificada neurosisbélica colectiva. en países en vías de in-dustrialización o altamente índustríalí-zados, y en un mundo en que continua-mente está aumentando el número dequemaduras en catástrofes colectivas.se justifica este aumento de interés. .

Todos investigan y opinan.Grupos aislados en los últimos me-

ses han rejuvenecido el tratamiento ex-puesto de las quemaduras. ,

Se tienen nuevos conoci1ñi!:ntos dela .anatomopatología de los enfermosquemados y avanza la cirugía plásticaa pasos agigantados Se han descu-bierto nuevosantibióticos. Se hablade agentes .cicatrizales del ACTH y

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de la cortisona, se ensayan homoínjer-tos, se hacen grandes adelantos en cul-tivos de piel. No es, pues raro que seaeste un tema que invite y suscite dis-cusicnes.

Sin embargo durante los últimos añosel tratamiento de las quemaduras se ha.símplífícado y ha mejorado enormernen-te. Fundamentalmente hay dos méto-dos para el tratamiento local de las-quernaduras : el cerrado y el abierto. Elcerrado se vale de la tanización o coa-,gulación para sellar la herida. No es.reversíble y una vez empezado no per-rnite examinar la herida sino mediantela resección quirúrgica de la mernbra-na protectora.

El método abierto incluye todas lasvariantes de tratamientos locales quesean reversíbles. Con estos tratarníen-tos se puede examinar la herida y ha-cer los cambios de tratamiento que se.consíderen convenientes. De acuerdo-con este concepto se consideran comotécnicas abiertas aún aquellas que utí-1izan enyesados o capas de parafina-que ocluyen y ocultan la lesión. Se con--sideran como abiertas en virtud de serreversíbles permitiendo ser removidas-en el momento en que se desee ínspec-.cíonar la herida. En tanto que en el-pasado había infinidad de métodos de"tratamiento local de la superficie que-:mada, .actualmente va habiendo una-gran unificacÍÓn de criterio Es acep--tado casi universalmente como el más'lóqíco el método abierto, reversible, dedrenaje quirúrgico con vendaje com-opresivo. Hay sin embargo un grupo'reducido que .defíende el tratamiento-expuesto y otros que siguen con trata--míentos cerrados a base de costras.

En relación con el método expuesto-se 'ha ~scado en los últimos meses un

plan de trabajo que permitiera en unmomento dado' tratar con este procedí-miento a un gran número de quemadosde la población civil que hubieran es-tado expuestos a un bombardeo con ar-mas atómicas.

La justificación de este método te-rapéutico debe encontrarse no en unasuperioridad sobre el método abiertodel que nos ocuparemos con más deta-lle, sio en imposibilidad material quesignifica para grupos de médicos en-trenados el llevado a cabo en un grangrupo de quemados, ya que trabajandorápidamente, un "team" de cuatro per-sonas ocuparía como promedio casi unahora para la 1a. curación de una que-madura extensa.

Siguiendo la introducción del ácidotánico hace varios años, 'vino una ver-dad era ola de entusiasmo y se consíde-ró que el problema del tratamiento 10~cal en las quemaduras había sido re-suelto .

Desafortunadamente este, como mu-chos otros medicamentos usados local-mente sirvieron únicamente para dís-traer la atención de los disturbios sis-temáticos tan importantes que ocurrenen el paciente con quemaduras severas:

Hubo. una .época en que se consideróque los productos tóxicos de desinte-gración de proteínas, al ser absorbidosde la piel quemada producían una toxe-mia general y que era deseable co~u'-lar in situ estos tejidos lesionados paraevitar su absorción. Se usaron varioscoagulan te s protéicos incluyendo al clo-.ruro de fierro, el ácido pícríco, el álco-hol, el acetato de aluminio, sales deplata, cloruro de mercurio, varios colo-rantes, te, tinta, etc., de los que todavíaencuentran partidarios en nuestro me-dio.

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Sin embargo, el' ácido táníco, pre-conizado por Davidson, en 1925 Iué elproducto que llegó a alcanzac mayorpopularidad. Siempre h u b o grandesgrupos que se rehusaron a emplear es-tas sustancias químicas activas en lasquemaduras y en otras heridas quirúr-gicas, considerando que podrían ser no-civas, en lugar de estimular la cicatri-zación.

Si nosotros nos ponemos a conside-rar que una quemadura de' las que de-nominamos superficial de tercer gradoes en realidad una superficie cruentaque contiene infinidad de islotes epi-teliales que están haciendo esfuerzossobrehumanos para substituir, prolife-rar y cubrir la herida, no podemos me-nos' que aceptar que la limpieza y latécnica atraumática serán nuestros me-jores aliados para avorecer a estos pe-queños islotes en lugar de "chamuscar-los" con agentes químicos cáusticos.

El ácido tánico es muy bueno. Co-mercialmente se emplea para convertirel cuero en baqueta y usar éste en lassuelas de los zapatos pero no nos pare-ce apropiado exponer a su acción aunos inocentes islotes epiteliales queestán luchando desesperadamente porsubsistir.

Estudios experimentales realizadosen zonas donadoras de injertos cutá-neos superficiales han demostrado deuna manera definitiva que el ácido tá-nico retarda francamente la cicatriza-ción.

A pesar de todo, el golpe mortalal tratamiento con ácido tánico no fuédado sino hasta 1942 por Wells, H urn-phrey y Cols. al demostrar que apli-cado en quemaduras producía la ne-crasis hepática, hecho que fué compro-bado posteriormente por muchos otros.

Actualmente sabemos que esta ne-crasis hepática" central que era un ha-llazgo común de autopsia en los seve-ramente quemados se debía casi siem-pre a la absorción del ácido tánico enlugar de a las quemaduras.

El tratamiento' con ácido tánico sir-vió únicamente para retrasar las inves-tigaciones y la iniciación de otros mé-todos más útiles.

Para ahora han quedado, o mejor di-cho, deben haber quedado relegados ala historia todos los tratamientos quetiendan a producir una película conti-nua que separe la superficie quemadadel medio exterior. Si bien es cierto quecon cualq uiera de las pulverizacionesusadas se puede obtener una películao una costra que' aisle del exterior a lasuperficie lesionada, también es ciertoque a los pocos días es absolutamenteimposible evitar la producción de coar-teaduras en esta costra y que con ellose efectúa la contaminación de la heri-da e inmediatamente se extiende la in-fección en la totalidad de la superficiequemada.

Desde ese momento en adelante se'considera al tratamiento con las dife-rentes costras como un absurdo.

En tanto que en un principio al se-llar las heridas evitaba las pérdidas lí-quidas y la contaminación, establecidala solución de contimidad únicamenteimpide se r~alice el drenaje correcto.

Cléisificación:

De' acuerdo con los conceptos clási-cos de Dupuytren, las quemaduras sedividen de' acuerdo con su profundi-dad en 6 grados que corresponden a.otros tantos planos anatómicos. '

Desde un punto de vista práctico es-

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ta ~lasificación en realidad carece degran interés. Actualmente, las quema-duras, de acuerdo con su profundidadse dividen en 3 grados, pudiendo sirnpli-fic,.ar esta división aún más en 2 tiposque son las superficiales y las profun-das. El primer grado de esta clasifica-ción coincide con las de primer gradode la clasificación de Dupuytren, ea-racterizándose por la producción de uneritema superficial, acompañado. de unardor moderado.

Las de segundo grado coinciden tarn-bíén con las de la clasificación de Du-puytren. En ellas, además del eritemamencionado, se presenta la formaciónde Ilíctenas, Estas quemaduras, las deprimero y segundo grado, se consíde-tan como superficiales desde un puntode vista práctico. Las quemaduras detercer grado de nuestra clasificaciónabarcan a todas aquellas lesiones quesobrepasen en profundidad a las ante-riores. Ellas son las quemaduras pro-fundas.

Las quemaduras superficiales cícatrí-zan rápidamente, o a pesar del trata-miento que se 'les dé, sin dejar cicatri-ces.

Las quemaduras de tercer grado, esdecir, las profundas, cicatrizan lenta-mente, requieren un tratamiento cuida-doso y dejan siempre cicatriz. La ci-catriz ación en este caso se efectúa porsegunda intención después de habersedesprendido todos los tejidos quemados.

Actualmente se está también teridien-do a abandonar la idea de clasificar laseveridad de las quemaduras de acuer-do con su extensión, puesto que se hap o d ido comprobar que combatiendoenérgicamente el shock inicial e injer-tanda precoz mente a los enfermos sepueden salvar las vidas de quemados

que en otros tiempos hubieran estadocondenados a muerte.

El trauma térmico en cualquier for-ma que sea aplicado produce ademásde las lesiones locales, cambios pato-lógicos en todo el organismo y rnodifi-caciones en la fisiología general del en-fermo.

El más grave de estos fenómenos esindudablemente el choque.

A semejanza del choque traumáticopuede dividirse en primario y secun-dario y presenta las características deun colapso vascular en que hay unadesproporción entre continente y con-tenido, es decir, entre leche vascular yvolúmen sanguíneo, que se manifiestade una manera objetiva por hipoten-sión, disminución del volumen sanguí-neo, hernoconcentración y aumento dela permeabilidad capilar.

El conocimiento correcto del meca-nismo del choque en las quemaduraspermite hacer una terapéutica razona-ble y eficaz.

La lesión inicial ocasiona una pérdi-da local de plasma y un estímulo do-loroso que desencadena la fase llama-da neurogénica del choque que se ma-nifiesta por espasmos de las arteriolasy dilatación de los capilares venosos.·El aumento de sangre en estos capila-res eleva la presión hidrostática local,igualándola o haciéndola mayor que -la ••presión oncótica de los coloíd es circ~lantes Como resultado de este Ienó-meno los líquidos perdidos por la san-gre, a su paso por los capilares arte-ríales. que en el individuo normal sonrecobrados en el segmento venoso, per-manecen en los espacios intersticiales,dand~' Un aumento de la presión tísu-

lar y fortando sobre la circulación lin-btici! la tarea de volverlos al torrente

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sanguíneo. La circulación linfática nun-ca es lo suficientemente rápida para im-pedir que se forme un edema inicial.que a su vez explica el por que las pér-didas líquidas en la superficie cruentade la quemadura son tan elevadas yjustifica las medidas terapéuticas 10-~ales ínjcíales. h;ndamentalmente elvendaje compresivo. que al elevar lapresión hidrostática de los espacios in-tetsticiales y sumarse a la presión on-cótica intravascular disminuye la sali-da de líquidos a los espacios intersti-ciales. Los dos hechos antes enuncia-dos. la pérdida de líquidos a travésde la superficie quemada y la pérdidahacia los espacios intersticiales dan unadisminución del volumen sanguíneo queSE> manifiesta por hemoconccntración.

Dicho de otra manera. la disminu-ción del volumen sanguíneo se hace aexpensas de la fracción líquida de lasangre Este hecho que puede conside-rarse exacto en el período inicial semodifica posteriormente ya que la di-latación capilar y la anoxia aumentan lapermeabilidad capilar y permiten el pa-so de moléculas protéicas a través de lapared disminuyendo aún más la pre-sión oncótica de los coloides intravas-culares aumentando el paso de líquidosa los espacios intersticiales.

El rendimiento cardíaco en presenciade un menor volumen sanguíneo dis-minuye; sin embargo la presión arte-rial es mantenida inicialmente por laconstricción de las arteriolas y el au-mento de las contracciones cardíacas.Ambos fenómenos pueden considerarsecomo manifestaciones defensivas deadaptación que sólo durante corto tiem-po mantienen una presión adecuada yaque al continuar las pérdidas de líqui-dos viene la hipoten sión arteria!. Es

importante señalar que este fenómenono representa el principio del choquesino indica que este se encuentra per-fectamente establecido.

En presencia de un débito cardíacodisminuido la oxigenación de la sangrese lleva a cabo lentamente. de manerainsuiciente, resultando en una anoxiatísular. Es muy importante añadir alas causas de la anoxia la pérdida deglóbulos rojos ocasionada por la que-madura. que se hace evidente clínica-mente por la hemoglobina y la herno-globinuria.

Actualmente la causa de la destruc-ción interna de los glóbulos rojos esdesconocida. Se sabe que influye al-gún otro factor además del trauma dela quemadura con la cual se destruyengrandes cantidades de glóbulos rojoscirculantes pero se ha podido compro-bar que las células trasfundídas tarn-biér, degeneran.

Podemos pronosticar que el cuadroanémico se presentará en todas las que-maduras que cubran un total mayor del15% de la superficie corporal.

Se impone diferenciar las anemias in-mediatas debidas a la hernolisis de lasanemias un tanto tardías que se pre-sentan del tercero al cuarto día. des-pués de la administración de líquidos.es decir. de las anemias por dilución.

El tratamiento de la anemia verda-dera es la transfusión. El tratamientode las falsas consiste en suspender lasinfusiones de líquidos.

La secuencia de los fenómenos enu-merados puede representarse como uncírculo en el cual cada uno de los fac-tores aumenta progresivamente hastallegar a un límite incompatible con la

\.vida si antes no es rota la cadena COll

una terapéutica adecuada.

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Po; lo que respecta a la función re-.nal, la anoxia. el descenso prolongadode la presión arterial. y la precipitaciónde cristales anormales de hemoglobina.resultado de la destrucción globular.causan con frecuencia trastornos seriosfuncionales y orgánicos que puedenconstituir el factor decisivo para la vi-da del quemado. -

El análisis de la orina diario conatención 'pa rticular a la cantidad excre-tada al pH. la gravedad específica yel estudio microscópico del sedimento.permiten llevar un control más exactoen esta fase del tratamiento.

La hemoglobinemia o hernoqlobinu-Tia ocurren frecuentemente en la fasetemprana de las quemaduras graves.La precipitación de cristales de herno-globina en los tubos renales. especial-mente cuando hay acidosis es una com-plicación en cierto grado previsible. Lamedida de la cantidad de orina excre-tada en 24 horas y el examen de susedimento nos permiten sospechar estadificultad y establecer la terapéutica.apropiada.

Algunos pacientes tratados tardía-mente o muy severamente quemadospasan del estado de oliguria al de anu-ría que trae casi siempre la muerte. Elmecanismo exacto de este proceso noes claramente conocido en la actualí-dad.

Si l~ cantidad de productos de excre-ción aumenta. cabe también proporcio-nalmente aumentarse la cantidad de li-quido necesaria para mantenerlos ensolución. En presencia de lesiones re-nales primitivas con disminución delpoder de concentración del órgano. ma-yores cantidades de agua serán nece-

.sarias para mantener la eliminación uri-.naria.

La liberación de gran cantidad desubstancias tóxicas y la anoxia prolon .gada causan en el paciente gravemen-te quemado. lesiones hepáticas con ne-crasis de porciones variables de glán-dula. Esta complicación se observa conmayor frecuencia e intensidad en aque-1I0s casos tratados con ácido tánico lo-calmente. Las pruebas de funciona-miento hepático demuestran precozrnen-te la existencia e importancia de laslesiones.

La administración de carbohídratos,proteínas y elementos del complejo vi-tamínico B ejercen una excelente me-dida protectora para el hígado.

Por mecanismos también desconocí-dos un buen porcentaje de quemadospresentan ulceraciones duodenales oqástricas. La frecuencia de esta lesiónes mayor en los niños y ocasionalmen-re se perforan. Con mayor frecuenciaoroducen hemorragias que contribuyende manera significativa al desarrollodel choque y de la anemia.

Una cifra elevada de nitrógeno no-proteico debe hacemos pensar en he-morragia intestinal masiva. especial-men te si la función renal es satisfacto-ria.

Las modificaciones que una quema-dura grave produce sobre la fibra mio-cárdica constituyen un tema revestidoactualmente de un interés extraordina-·rio.

Si bien es cierto que la anoxia pro-ducida por el choque. la anemia y laintoxicación explican la existencia defocos isquémicos en el míocardío. esta-mos justificados para pensar que lasmodificaciones en el ..equíhbrio de losclectrolítos. principalmente la elevaciónde los miliequivalentes de potasio cír-culante desencadenada por el trauma

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térmico mf luven 'grandemente sobre los.fenómenos de conducción cardíaca.

Las recién tes investigaciones electro-cardiográficas cuando se producen ex-perimentalmente hiperpotasemia pare-cen indicar que el desfallecimiento car-díaco del quemado es ocasionado por laliberación de gran cantidad de ion po-tasio, más que por los fenómenos isqué-micos.

Este concepto nos obliga a revisarcuidad~sal11ente las indicaciones de loselectrolitos en la terapéutica de emer-gencia de los quemados.

Uno de los conceptos clásicos recal-cados años atrás era el de la contra-indicación de sangre en las qu=m ad u-ras basándose en la hemoconcentraciónexistente. Se establecía aquí la indica-ción perfecta del plasma.

Este concepto aceptado fáciln:en,epor todos ha venido a modif icarse en losúltimos años.

Una quemadura extensa provoca unahernolísís. causada en parte por un me-canismo desconocido hasta la fecha.Además de la hemolisis inmediata, me-díante la cual quedan destruidos grannúmero de glóbulos rojos, se producenlesiones de grado variable en los eri-trocitos que disminuyen considerable-mente su poder de conducción de oxí-geno y se lesionan de tal manera lasformas jóvenes de glóbulos rojos quese evita lleguen al estado adulto. Esto'nos explica en parte la anoxia anémicay la histotóxica secundaria.

Aun cuando la determinación del he-matocrito y el recuento de eritrocitosarroje cifras normales, es necesario re-cordar que existe hornoconcentración yque hay una disminución del volumensanguíneo por pérdida de la fracciónlíquida Si el volumen sanguíneo es res-

tituido por medio de la administraciónde electrolitos, de plasma o de ambos,se habrán mejorado el nivel de proteí-nas y el débito cardíaco pero el herna-tocrito y el recuento de eritrocitos prac-rícados en este momento darán cifrasinferiores a la normal al encontrarselos glóbulos rojos distribuidos en unamayor cantidad de líquido, haciendo pa~rente una anemia que la hemoconcen-rración velaba.

Establecida la indicación de la san-SFe total para el tratamiento inicial delchoque, es preciso determinar la canti-dad que debe ser administrada.

De los métodos de laboratorio habi-tua lps poco puede obtenerse a este res-pecto. Sólo la determinación del volu-men sanquineo con el azul de E vans,»uede indicar con exactitud la cantidadnec esaria. Este método, sin embargo,requiere la cooperación de laboratoris-tas bien entrenados y de un equipo queno siempre es posible de obtener encondiciones de ex trerna urgencia.

En relación con este procedimientome permito referir a los oyentes los in-teresantes trabajos de Beling y M orton,

La observación del estado del en Ier-mo y el criterio del médico deberán con-dicionar estas cifras así como las res-'puestas clínica del enfermo al trata-miento inicial normará la terapéuticaposterior. Clínica y experímentalmen-te se obtienen buenos resultados admi-'nistrando transfusiones de 2 a 2.5 %del peso total corporal en las primeras24 horas. Corno regla general es acep-table transfundir 500 e.e. de sangre porcada 10% de superficie corporal que-mada.

La administració¿' de agua y elec-trolitos deberá hacerse ~en mayor can-tidad que la sangre, utilizado. de pre-

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ferencia la vía oral en cuanto el en-fermo sea capaz de beber.

En general la cantidad de líquidointersticial perdido están en. relacióndirecta con el edema local y generalproducido por la quemadura. A estodebe añadirse las pérdidas normalespor respiración y la necesidad de man-tener el volumen de orina en un m i-nimo de un litro por cada 24 horas.

La utilización de la solución deHartman por vía oral tiene el inconve-niente de colocar frente al medio in-testinal una solución ligeramente hi-pertónica. lo que resulta en un cambioe1ectrolítico menos efectivo. Puedeutilizarse con éxito una mezcla de 3gr. de cloruro de sodio y 1.5 grs. debicarbonato de sodio por cada litrode agua.

Es necesario también administrarsolución glucosada con objeto de man-

tener las necesidades enegéticas del en-fermo. La ingestión de carbohidratos nosolo llena este fin. sino que impide quelas proteínas sean utilizadas para elgasto metabólíco y previene o controlala acidosis.

Respecto al plasma se puede decirque es el líquido que más semejanzatiene con el líquido perdido siendo por10 tanto la substancia ideal para res-trtuír esas pérdidas. Es sin duda al-guna uno de los medios mas efectivospara hacer el tratamiento del choqueen los quemados. La cantidad de plas-ma por administrar es en general iguala la- que se usaría de sangre.

Si nos encontramos frente a unquemado de \111 30% de superficie cor-poral deberemos administrar. siquieri-do las reglas generales mencionadas1500 cc. de sangre total. 1500 cc. delsuero salinocarbonatado y 1000 cc. de

solución glucosada en las primeras 24horas.

La ingestión de carbohidratos no so-lo llena este fin sino que impide quelas proteínas sean utilizadas para elgasto metabólíco y previenen o con-trolan la acidosis

Utilizando la forma oral para la ad-ministración de líquidos confiamos ala mucosa intestinal la tarea de absor-ver solamente aquella cantidad de [í.,

quido que el organismo necesita pararestablecer su equilibrio acuoso. Cuan-do se utiliz a la venoclisis es frecuente-mente pasado por alto el hecho' deque gran cantidad de líquido se en-cuentra acumulado como edema en elcompartimiento intersticial y que al

desaparecer el estado de choque y me-jorar. los niveles de coloídes totalescirculantes. volverá nuevamente alcompartimiento intravascular dando laintoxicación por agua a los 3 ó 4 díasy que no representa sino el resultadode la administración excesiva de líq ui-dos en el periodo inicial del tr atarn ien-to.

No es necesario esperar hasta queel hemoglobina. presión sanguínea y elpulso se hayan normalizado para ern-pezar con el tratamiento local sinounicamente haber empezado las tras-fusiones y tener la situación controla-da de manera que las manipulacioneslocales no pongan el peligro la vidadel enfermo.

TRATAMIENTO INICIAL DELQUEMADO.

Al recibir al quemado y antes deiniciar el tratamiento local o del cho-que se impone realizar una explora-ción rápida de las vías respítatorias a

Dr s. A. Serrano y F. Ortiz M.: TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS 201

fin de descubrir obstrucciones causa-das por edema laríngeo o traqueo bron-quial. por la inhalación de humo, ga~ses. aire caliente o cuerpos extraños;o bien edema pulmonar masivo agu~do que se presenta en varias horas' yque requiere una traqueotomía. Bus-caremos además lesiones concorn itan-tes que produzcan hemorragias seve-ras v tiendan a agravar e! choque.

El tratamiento ideal de un quemadoes aquel que logra evitar la aparicióndel choque en vez de tratado cuandoeste se encuentra ya establecido.

Asegurada la existencia de una viaaérea adecuada, se inicia e! tratamien->to del dolor.

El analgésico por excelencia en es-tos casos es la morfina. Su uso debelimitarse a adultos y debe usarse ladosis mínima efectiva. Nunca debe u-tilizarse cuando co-existen lesiones to-rácicas o cranearias.

Conviene di Ierenciar siempre e! do-lor genuino de estados de hiperexíta-bílídad e hiperactividad debidos a mie-do, histeria o anoxia cerebral. más bienque al dolor en e! sitio quemado.

Para lograr el control de! dolor,generalmente es suficiente con unadosis de 10 mgms. por vía subcutáneao intramuscular.

Se ha demostrado que dosis mayo-res aumentan en una proporción in-siqinificante el efecto analgésico y encarnbío se acompañan de efectos cola-terales indeseables como depresiónrespiratoria acentuada.

Consideremos siempre que en pre-sencia de una depresión circulatoria,la obsorción de la morfina se puederealizar can gran lentitud y no surtirefecto. Se corre el peligro de repetirla dosis nuevas veces para obtener el

defecto deseado. En estos casos, al me-jorar el estado circulatorio, gracias altratamiento del choque viene una ab-:sorción brusca de toda la morfina in-yectacla que provoca naturalmente unaintoxicación que puede ser de sumagravedad

Si se considera que el estado cir-culafor ío es muy deficiente, debe ha-cerse la aplicación de la morfina porvía endovenosa, disolviendo de 8 a 10miligramos en 5 a 10 c.c. de sueroqlucosado que habrá que inyectarselentamente en unos 35 a 40 sequn-dos. Esta dosis se puede repetir enmedia hora hasta obtener e! resultadodeseado. La aplicación rápida del ven-daje comprensivo con maniobras trau-máticas y la administración de oxiqe-no puede reducir considerablementelos requerimientos de morfina.

Debemos considerar que en un indi-viduo severamente quemado .se pue-den presentar y de hecho se presen-tan con frecuencia varios o todos loscuatro tipos de anoxía, a saber: ano-xia anóxica causada por edema pul-monar anoxia anémica por anemia prí-maría o secundaria; anoxia por estasiscirculatoria asociada al choque y ano-xia histotóxica por medicación inade-cuada o envenenamiento por C02.

En cualquier caso, hay 2 requisitosindispensables por llenar; mantenerabierta la vía aérea e introducir unacantidad grande de oxígeno. No nosdetendremos a detallar la forma deadministración de oxígeno dejando laselección de equipo al criterio del mé-dico tratante, de acuerdo con ros me-dios a su alcance Mencionaremos quedebe agregarse un 5 % de C02 cuan-do ha habido envenenamiento por mo-nóxido de carbono.

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Conscientes de los factores que Fa-vorecen y desencadenan e! choque '/conociendo el mecanismo mediante elcual actúan instituiremos un tratarn íen-to local que venga a completar el tra-tamiento sistemico del choque ya in i-ciado. El tratamiento local debe ir en-caminado a evitar lal infección, la salidade líquidos e inmovilizar las partes in-Fectadas.

Toda quemadura extensa debe tratar-se por primera vez en una sala de opera'ciones equipada, apegándose a las másestrictas reglas de asepsia General-mente la acción del calor productor dela quemadura ha esterilizado la lesión;la contaminación casi invariablementeproviene de las manos y bocas dequienes las atienden.

Debe empezarse por retirar las ro--pas que lleve el enfermo cubriendo

inmediatamente las superficies quema-das con compresas estériles mientrasse completa el descubrimiento de laregión.

Hecho esto se hace un cálculo apro-ximado del porcentaje de! área cor-poral quemada valiéndose del esquemade Berkow,

Es éste el momento de hacer e! diaq-nóstico de superficie cubierta pero node profundidad; este último ni siquie-ra se intenta. Se hará unos 10 díasdespués, al realizar la segunda cura-ción.

En seguida se procede a realizar e!ast.~ de la herida. Se respetarán siern-pre las f1ictenas. El líquido que con-'tiene permanece estéril durante variosdías y constituye una cubierta idealal principio.

Generalmente el uso de agua her-vida y un jabón neutro aplicados consuma delicadeza es suficiente para de-

jar limpias estas heridas. Debemosconsiderar .que no estamos tratandode esterilizar la superficie quemada sí-no de limpiarla. En algunas ocasionesserá suficiente el uso de cantidadescopiosas de suero fisiológico para lo-grar este objeto. En otras se hará ne-cesario efectuar una debridación dis-creta, cuando las heridas son muy pro-fundas y presentan fragmentos Iran-camente esfacelados y tejidos excesí-vamente sucios. Será el criterio delmédico tratante el que decida el pro-cedimiento por usar, tendiendo siern-pre a realizar las maniobras menostraurnatiz antes posibles para no aqra-var o desencadenar el choque.

Si la ejecución de esta parte del tra-tamiento provoca dolores no con-trolables con morfina en dosis mode-rada. no se vacilará en emplear anes-tesia general

Sabemos que la anestesia, agregadaal trauma existente aumenta ligera-mente el estado de choque; sin embar-go ésta en muchas ocasiones nos per-mite realizar todas las maniobras conmayor libertad y rapidez y hace posi-ble la iniciación y una terapéutica efec-tiva de él.

Consideremos que el vendaje com-presivo presen ta ventajas decisivas so-bre todas las demás técn icas conoci-das en la actualidad, y por ello lo re~'comendamos con entusiasmo. Medían-te su uso se llenan los postulados de!tratamiento ideal expuestos anterior-mente. Ayuda a evitar el choque porlos mecanismos expuestos. Nos evitala infección y permite tratarla eficaz-mente cuando se presenta. Inrnoviliz aen grado considerable las lesiones, loque disminuye e! dolor al colocar alos tejidos en reposo y favorece su ci-

Dres. A. Serrano -.; F. Ortiz M.: TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS 203

catrización en un mínimo de tiempo:Un vendaje compresivo debe incluir:

una capa de gasa de malla fina im-pregnada con vaselina, cuyo papelconsiste en evitar que se adhiera lagasa y dificulte las curaciones poste-riores.

No existe preparación alguna queacelere el tiempo de cicatrización o queprovoque una regeneración de los te-jidos con mayor rapidez que la obte-nida en condiciones de nutrición óp-timas. en ausencia de infección y deagentes activos usados localmente.

Queda proscrito el uso de antíbío-ticos locales y muy especialmente elde las sulfamidas. En relación con losprimeros debemos ti tilizarlos por víaparental por m~dio de la cual obtene-mos concentraciones terapéuticas su-ficientes para prevenir o controlar lainfección sin estar expuestos a la ab-sorción errática a traves de la super-ficie quemada.

Por otro lado. la acción local de unantibiótico en presencia de exudado.materiales necrosados. etc., es relati-vamente pequeña. si queremos utilizarlos antibióticos y obtener de ellos elmáximo de resultados se deberán ha-cer cultivos de la supeficie cruentadeterminando la sensibilidad de los

gérmenes a los diferentes antibióticosy controlando la concentración san-guínea de los mismos por lo menosuna vez cada 24 horas.

Por lo que respecta a la sulfamida esbien conocido el hecho de que el ácidoparaaminobenzoíco, producto de ladestrucción tisular inhíbe en granparte -",su acción. Además corremos e:riesgo de producir una intoxicaciónpor absorción masiva .de las sulfas enel momento en que las condiciones cír-

culatorias mejoran con la terapéuticadel choque.

La gasa veselinada se puede pre-parar colocando venda de la malla másfina que se pueda obtener. en un reci-piente cubriéndola con una cantidadgenerosa de vaselina, y llevándola en-seguida al autoclave. La vaselina sepuede hacer de buena consistenciamezclando una parte de veselina lí-quida con dos de sólida.

Esta 'venda de gasa vaselinada seaplica siguiendo el eje longitudinal delos miembros o tronco para evitar queconstituyan bandas contrictas con eledema. Sobre esta capa se coloca otraseca de gasa procurando que separelos dedos de pies y manos para evitarmaceración. En todo vendaje debe evi-tarse que haya piel en contacto conpiel sobre todo cuando ha de perrna- enecer aplicado por períódos prolonga-dos.

El objeto de esta gasa seca es deseparar la gasa vaselinada del siguien-te elemento de vendaje comprensivoque tiene por objeto acoginar los pla-nos lesionados y distribuir uniforme-mente la presión sobre ellos.

Esto se logra mediante la aplica-ción de una cantidad liberal de esto-pa. gasas arrugadas o apósitos.

La aplicación de la estopa en unacapa uniforme es en ocasiones difícilde efectuar. sobre todo cuando se ca-rece de personal suficiente. El que ha-bla acostumbra preparar para éstos ca-sos. venda de estopa que se puedeaplicar en forma circular o en acordeónde acuerdo con el área quemada.

El elemento que ha de proveer lapresión de nuestro vendaje es una ven-da elástica que se aplica sobre nuestromedio acojinante. Debe ejercer una

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presión uniforme pero suficiente parahacer el papel de torniquete y debe

llegar hasta la pun ta de los dedoscuando se trate de' los miembros paraevitar edemas.

En caso de desear mayor inmovili-zación que la que da este tipo de ven-daje se pueden incorporar en el ven-daje debajo de la venda elástica pe-queñas férulas hechas de periódicosdoblados o tiras de aluminio.

Un efecto inmovilizante muy satis-factorio se puede lograr cubriendo elvendaje con una capa delgada de yeso,lo que nos fija articulaciones y facili-ta el transporte de los heridos pero noes benéfico para el estado de la piely deberá quitarse en cuanto haya de-sempeñado su misión.

Al regresar el enfermo a su cuartodespués de instit uido el tratamiento lo-cal del frío disminuye el dolor, el ede-ma, la infección, el choque y la ab-sorción de tejidos desvitalizados.

En todos los casos en que el enfer-mo conserve el estado de su concien-cia normal será él quien decida la tem-peratura del ambiente.

Este vendaje comprensivo se daja-rá hasta el rededor del décimo día.Deberá quitarse antes si existe dolorexcesivo o se presentan datos que noshagan pensar en un proceso infec-cioso.

En este caso puede abrirse una ven-tana en el vendaje y explorar el áreasospechosa.

Cuando sea posible se elevarán laspartes quemadas para disminuir el do-lor, el edema y la infección.

Cada vez que se descubre una que-madura para cambiar la curación se ex-pone a los agentes contaminantes ex-teriores, además al quitar vendajes se

traumatizan los tejidos en vías de re-generación y se prclanga así el tiempototal de cicatrización.

La segunda curación debe de hacer-se alrededor de 10 días después.

Es este el momento de hacer eldiagnóstico de la profundidad de laslesiones.

Las quemaduras de primer grado seencuentran en perfectas condiciones.Las de segundo grado han cicatrizadoen gran parte y las de tercer grado seencuentran ya claramente limitadas,siendo fácil su identificación.

A semejanza de la primera curación,ésta se efectúa apegándose a todas lasreglas de la asepsia. Si la herida se veperfectamente limpia, sencillamente sevuelve a aplicar de nuevo la curación,como se hizo la primera, vez. Si exis-te serosidad cubriéndola, ésta se eli-mina mediante un lavado delicado conagua y jabón. Se abren todas las Hic-tenas. Los tejidos mortificados existen-tes en las zonas que presentan quema-duras de tercer grado se exploran pal-pándolas con un guante estéril paraver si existe pus debajo de ellas.

Asimismo se examinan los bordesde la herida, buscando signos de ce-lutitis. Frecuentemente es en esta oca-sión cuando se decide hacer una de-bridación de magnitud variable.

El segundo vendaje comprensivo seaplica exactamente igual que en la pri-mera ocasión. Si en este tiempo se hi-zo la debridación de la herida o se en-contraron signos de celutitis, convienesubstituir el vendaje grasoso por unohúmedo. Este último se aplica substi-tuvendo la capa de gasa vaselinadapo'r gasa de malla fina impregnada desuero fisiológico, cubiertos a su vezpor la ya mencionada capa de gasa que

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Dres. A. Serrano y F. Ortiz M.: TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS 205

se aplica en cantidad mayor que laprimera vez y procurando dejar estacuración completamente suelta. Sobreesta capa de gasa se pueden incorpo-rar varios tubos de Correl y omitidossi no se desea gran húmedad.

Finalmente se rodea la totalidad dela curación con una capa de cualquiertela impermeable para reducir la eva-poración. Las curaciones subsecuentesse realizan diariamente cuando se ern-plea curación húmeda y cada tres ocuatro días cuando son grasosas.

La eliminación total del tejido esfa-celado puede lograrse generalmentealrededor de 10 días después.

En este periódo del tratamiento, confrecuencia se presentan infeccionesasociadas al bacilo piociánico, carac-terizadas por la formación de supura-ción azul-verdosa con un olor a modoo húmedad.

No existe antibiótico capaz de des-truir el bacilo piociánico ni medica-mento conocido con accion eficazcontra él. El ácido acético, usado endiluciones del 2.5 al 7 ú 8 por mil,logra únicamente decolorar la secre-sión pero ésta, recobra su colortan pronto como se interrumpe la apli-cación del ácido acético.

El epitelio de nueva formación essumamente delicado y es rapidarnen-te desintegrado si se permite que per-manezca cubierto de una capa de pus.cuando exista secreción abundante, deltipo que sea, lo mejor es asear la herí-da diariamente con agua y jabón.

Las zonas en que no ha habido unapérdida total de la piel, generalmentecicatrizan en una o dos semanas coneste tratamiento y de allí en adelante,conviene manterierlas cubiertas duran-

,te unos cuantos días más con una ea-pa delgada de cold cream.

Todas estas medidas, irán encarni-nadas a hacer posibles la realizaciónde injertos a la mayor brevedad posi-bIe.

Las contracturas y doformidadestardías son el resultado de infeccionesy de períodos de cicatrización prolon-gados. Por ello, se procurará mante-ner perfectamente limpias las superfi-cies quemadas para poder injertarlastan pronto como se le elimine la escara.

Es inconcebible en la actualidad untratamiento de una quemadura exten-sa en que se permita se realice la ci-catrización sin el concurso de injer-tos cutáneos.

Al cubrir precozrnente la superficiequemada con injertos libres quedandefinitivamente suspendidas las pér-didas de líquidos en generaL cesa eldolor y desaparece el peligro de ínfec-cíón. lo que redunda en una mejoríafranca del estado general.

El poder contractil cicatrizal es ca~si increíble. Las distorciones más gro~tescas de todo el campo de la medici~,na se presentan como consecuencia deestas contracciones, y una vez exís-tentes se requiere su corrección paralograr la mejoría funcional y el as-pecto del individ uo.

Estos .tratamíentos tardíos, en oca-siones extremadamente complicadosreq uieren conocimien tos especializadosy experiencia amplia en el manejo deeste tipo de lesiones.

Existen dos clases de injertos quese pueden utilizar para cubrir super-ficies descubiertas. Ellos son los autoy los homoinjertos. Los primeros pro-vinientes del mismo sujeto y los se-gundos de otra persona.

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REVISTA MEDIe<\. DEL HOSPIT.t,.L GENERAL

Desde luego los autoinjertos soñ losque se utilizan en la inmesa mayoríade los casos. Aplicados correctamentese puede esperar pérdidas mínimas quecuando ocurren son debidas casi siem-pre a procesos infecciosos.

Cuando las superficies quemadas cu-bran un gran porcentaje de la superfi-cie corporal total. y las zonas donado-ras utilizables sean insuficientes, se to-marán in jertos sumamen te delgados, ,de8 a la milésimas de pulgada con der-matemos de la preterencia del operadoro con hoja libre si el cirujano dominasu manejo. Si los injertos son tomadosde un grosor uniforme y delgados, sepuede la misma zona donadora, utili-zada varias veces, hasta lograr cubrirpor completo las superficies cruentas.

Cuando las superficies descubiertasson de tal magnitud que resulta impo-sible cubrirlas con piel del mismo suje-to, se impone recurrir al segundo tipode injertos, es decir a los hornoinjer-tos.

Actualmente se están realizando es-tudios extensísi~os con este tipo de in-jertos y se tiene la esperanza de algúndía poder utilizados COtlJ.O cubierta cu-tánea difinitiva.

Los homoinjertos, aplicados en ópti-mas condiciones, prenden siempre, ofre-cen una película protectora que durade tres a la semanas y en seguida seciesintegran, dejando nuevamente lasuperficie descubierta.

A pesar de no ofrecer una solucióndefinitiva para el problema, resuelvenel problema de inmediato y permitenque se realice la cicatrización de lasquemaduras de segundo grado y algu-nas de las superficies de tercer gradoque se pueden utilizar como donadoras.

Tienen los homoinjertos una ind i-

cación preciosísima como medidas salvadoras de vida pero nunca olvidemosque no se le puede exigir a un hornoin-jerto que dure indefinidamente, a me-nos que se trate de gemelos idénticos.

En fecha reciente ha cobrado granimportancia el capítulo relacionado conla utilización de hormonas de cortezasupcarrenal, fundamentalmente ACTHy cortisona en tratamiento de quemadu-ras.

La revisión de los numerosos traba-jos experimentales presentados hastaesta fecha, demuestra que los resulta-

. dos obtenidos no corresponden a loesperado.

A grandes rasgos podemos decir queconstituyen un medio de utilidad parael tratamiento inicial del choque, quemejoran notablemente el estado generaldel enfermo, dando sensación de bien-estar y un aumento del apetito, perono influyen en manera alguna sobre larapidez del proceso de cicatrización nisobre el tipo de cicatriz obtenida.

Inclusive se llegó a pensar que suaplicación retardaba el proceso cica tri-zal, cosa que en la actualidad está des-echada.

Uno de los Factores en que se es-peraba tuviera acción decisiva los qlu-cocorticoides era en la utilización dehorno-injertos con resultados perma--:nentes.

Sabemos que son varios los factoresque influyen en el desprendimiento sis-temático de todos los homoinjertos. Lasdiferencias genéticas tienen desde lue-go la mayor importancia ya que solose obtienen resultados duraderos con laaplicación de injertos cutáneos de ge-melos idénticos En segundo lugar, sepiensa que exista sensibilización natu-

Ores. A. Serrano y F. Ortiz lVI.:TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS 207

ral adquirida a través del tiempo hacialos tejidos extraños.

Conociendo la función defensiva quela corteza suprarrenal ejerce en losfenómenos alérgicos y los espléndidosresultados en el tratamiento de pade-cimientos de este tipo con el ACTH yla cortisona, se pensó que la utilización

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de estos medicamentos lograría elimi-nar la intolerancia del receptor al ho-moinjerto. Desqraciadamente las con-clusiones obtenidas por la experimen-tación han demostrado que existen fac-tores desconocidos que condicionan laeliminación de estos injertos, que lahormonoterapia no logran controlar.