Revista Salud

Diseño y DiagramaciónHarold Puerto GarcíaDiseño de Caratula

Lucy Alejandra Cruz Astudillo

Revista de la Facultad ciencias de la salud

univeRsidad del cauca

Volumen 16 – Número 1 ISSN 0124-308X

Impresión Taller Editorial Universidad del Cauca

Dirección RevistaFacultad de Ciencias de la Salud

Universidad del CaucaCarrera 6 No. 14N-02 Popayán, Colombia

Teléfono (928) 234118 Email: [email protected], [email protected]

http://www.facultadsalud.unicauca.edu.co/revistaTwitter @revfacsalud - Facebook Revista Facultad Ciencias de la Salud

Dirección para CanjesBiblioteca Facultad de Ciencias de la Salud

Universidad del CaucaCarrera 6 No. 14N-02 Popayán, Colombia

Teléfono: (928) 234118 Email: [email protected]

coordinación editorial

Abril 2014

COMITÉ EDITORIAL

Editor

José Andrés CalvacheMD, MSc en Epidemiología Clínica

Editor Asociado

Mario Delgado-NogueraMD, PhD en Salud Pública

cOMitÉ cientÍFicO

Fisioterapia, Paola VernazaFT, Esp. Epidemiología

Fonoaudiología, Isabel MuñozFlg. Esp. Epidemiología

Enfermería, María del Pilar Restrepo de Paz Enf. Magíster Enf. Materno Infantil

Ciencias Fisiológicas, Patricia AcostaBióloga. Mag. Ciencias BiomédicasMorfología, Jairo Alfonso Vásquez

Magíster en Ciencias BásicasPatología, Harold Bolaños

MD Esp. PatologíaMedicina Social y Salud Familiar, Edgar Parra

MD, Magíster Salud Pública Medicina Interna, Jaime Enríquez

MD. Esp. Medicina Interna, Mag. Epidemiología Ciencias Quirúrgicas, Alexei Rojas

MD. Esp. Cirugía Ginecología y Obstetricia, J. Enrique Chagüendo

MD. Esp. Ginecología y ObstetriciaAnestesiología, Nayibe Salamanca

MD. Esp. Anestesiología.Pediatría, Victoria Eugenia Solano

MD. Esp. Pediatría.

univeRsidad del cauca

RectorJUAN DIEGO CASTRILLÓN ORREGO

Vicerrectora AcadémicaEDUARDO ROJAS PINEDA

Vicerrector AdministrativoLUIS CARLOS AYALA CALDAS

Vicerrector de InvestigacionesHUGO ALDEMAR COSME V.

Vicerrectora de Cultura y BienestarPALOMA MUÑOZ ÑÁÑEZ

Secretaria General LAURA ISMENIA CASTELLANOS VIVAS

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DecanoJOSE LUIS DIAGO FRANCO

Secretaría GeneralAMALY TOBAR OROZCO

Directora de la Biblioteca de Ciencias de la SaludELENA RODRIGUEZ MENDEZ

JeFes de dePaRtaMentO

Anestesiología, NELSON PALECHOR; Ciencias Fisiológicas, VICTOR CAMPO; Ciencias Quirúrgicas, ALEXEI ROJASEnfermería, MARIA DEL SOCORRO CHAVEZ; Fisioterapia, VERONICA TORRES; Fonoaudiología, ANDREA GUEVARA

Ginecología y Obstetricia, JOS ENRIQUE CHAGÜENDO Medicina Social y Salud Familiar, HOOVER MOLANOMedicina Interna, ALONSO RUIZ; Morfología, MARTIN ALONSO RUIZ

Patología, HAROL BOLAÑOS; Pediatría, ALVARO NARVÁEZ

cOnseJO editORial eXteRnO

Rodrigo Muñoz: MD. Professor of Psychiatry University California – San Diego, U.S.A.Ana Maria Gonzáles: Associate Professor Dept. of Breast Medical Oncology Dept. of Systems Biology

The University of Texas, M. D. Anderson Cancer CenterMauricio Arcos: Associated Investigator. National Human Genome Research Institute (NHGRI). Bethesda MD, USA

María José Martínez Zapata: MD. PhD Centro Cochrane Iberoamericano. IIB Sant Pau, Universitat Autónoma de Barcelona, CIBERESP España

Ruben Diaz MA-CCC-SLP II: Pediatric Speech & Language Pathologist Cincinnati Children’s Hospital Medical Center Main & Liberty Campus MLC 4011

Revista de la Facultad de ciencias de la saluduniveRsidad del cauca

issn 0124-308X

Indicaciones a los autores

1. La Revista de la Facultad Ciencias de la Salud de la Universidad del Cauca (RFCS) es el órgano oficial de esta Facultad encarga-do de publicar artículos de interés general en el campo de la Salud y Educación Médica. Se reciben de manera permanente artículos, que son sometidos a revisión por pares, previa apro-bación del Comité editorial.

2. Sus instrucciones y políticas se ajustan a los Requerimientos uniformes para manuscritos sometidos a Revistas Biomédi-cas, publicados por el Comité internacional de editores de revistas médicas (1).

3. Los trabajos que se remitan a la RFCS deben ser inéditos, es de-cir, ni el artículo ni parte de él pueden haber sido publicados o estar en proceso de publicación en otra revista. Estas restric-ciones no aplican a los resúmenes o informes publicados con motivo de reuniones científicas. La publicación posterior o la reproducción total o parcial de un artículo publicado en la RFCS requerirán la autorización del Comité Editorial. Los editores de la RFCS se reservan el derecho para la utilización de software especializado en la búsqueda e identificación de plagio en los artículos recibidos (www.crossref.org/crosscheck/).

4. Todas las personas designadas como autores deberán calificar para ello. Se considera que cada autor debe haber participado suficientemente en el trabajo para asumir responsabilidad pú-blica por su contenido. La RFCS adopta las normas del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, según las cuales la autoría se basa en: 1) contribuir sustancialmente a la concep-ción y diseño del estudio, la recolección de los datos o el análi-sis y la interpretación de los mismos; 2) redactar el manuscrito o revisarlo críticamente en aspectos de contenido intelectual; y 3) aprobar la versión final del manuscrito. Para ser considera-do como tal, un autor debe cumplir las tres condiciones. La par-ticipación limitada a la búsqueda de financiación, recolección de información o supervisión del grupo de investigación no justifica la autoría. El orden de aparición de los autores deberá ser acordado entre todos ellos. En todos los manuscritos envia-dos a la RFCS se deberá adicionar una sección final (justo antes de las referencias) denominada “Contribución de los autores” en la cual se detalle el aporte individual a la investigación y al manuscrito de cada autor.

5. La RFCS no asume ninguna responsabilidad por las ideas ex-puestas por los autores ni se hace responsable de las indicacio-nes o esquemas terapéuticos propuestos por los mismos.

6. El autor se compromete a aceptar la revisión del trabajo por parte de los pares evaluadores, del comité editorial o comité científico y a realizar las correcciones que se sugieran, las cua-les se basan en las normas internacionales.

7. La revista se reserva el derecho de realizar modificaciones en el texto, que no signifiquen cambio en el sentido del mismo, con el fin de mejorar la redacción del trabajo.

Ruta de PuBlicaciÓn1. El texto debe ser remitido al correo electrónico rfsalud@uni-

cauca.edu.co o a [email protected], acompañado de una

carta firmada por cada uno de los autores, en la que se exprese claramente que ha sido aprobado por todos y que el artículo en cuestión no ha sido publicado total ni parcialmente en otra revista y que no se encuentra actualmente en otro proceso editorial. Adicionalmente, la carta de entrega debe manifestar explícitamente que los autores revisaron en detalle, acataron completamente las indicaciones de la RFCS y verificaron todos las secciones de su manuscrito como se describe en estas indica-ciones. Para ello, los autores deben utilizar el formato estandar de “carta de entrega de manuscritos” de la RFCS que se encuen-tra localizado en la pagina web de la RFCS.

2. El editor revisa si el documento cumple con las indicaciones de la RFCS. En caso contrario, informará a los autores, a través del correo electrónico, para que realicen los cambios necesa-rios. Si el texto cumple con las indicaciones, lo remite a dos pares evaluadores.

3. Los pares evaluadores emiten un concepto de acuerdo con los criterios establecidos por la RFCS y determinan si se trata de un documento a) publicable, b) publicable con recomendaciones menores, c) publicable con recomendaciones mayores o d) no publicable/rechazado para publicación. Para el primer caso (a), se continúa con el paso número 5 y para el último (d), se notifi-ca a los autores a través de correo electrónico.

4. En el caso de un artículo que requiera modificaciones (b, c), será devuelto a los autores para que realicen los ajustes sugeri-dos y envíen la nueva versión al editor.

5. El comité editorial realizará la corrección de estilo del docu-mento y avalará su versión final para proceder a la publica-ción del mismo.

6. Es importante señalar que la recepción de un artículo por el grupo editorial de la RFCS no implica obligación para su acep-tación, ni compromiso respecto a la fecha de publicación. Los autores deberán conservar copias de todo el material enviado.

tiPOs de aRtÍculOs

La RFCS recibe para evaluación editorial los siguientes tipos de artí culos:

artículo original Corresponden a manuscritos que presen-

tan, de manera detallada, los resultados originales de pro-yectos de investigación terminados. Además de los clásicos estudios epidemiológicos, dentro de esta categoría también se incluyen las revisiones sistemáticas de la literatura (con o sin meta-análisis), las guías de práctica clínica y los estudios que emplean técnicas cualitativas. Para los Artículos de revisión, se sugiere a los autores que presenten al menos 50 referencias bibliograficas y que incluyan un apartado de metodología que dé cuenta de las fuentes de información revisadas. El artículo debe incluir las siguientes secciones en su orden: introduc-ción, métodos, resultados, discusión, conclusiones, fuentes de financiación (si la hay), declaración de conflicto de intereses,

contribución de los autores, agradecimientos (opcional) y re-ferencias bibliográficas.

Se recomienda que al preparar el artículo original de una in-vestigación, los autores ajusten sus manuscritos a las actuales recomendaciones internacionales de publicación. Para ensa-yos controlados aleatorios, la Declaración CONSORT (3, 4); para estudios observacionales, (cohortes, casos y controles y corte transversal), la Declaración STROBE (5, 6); para revisio-nes sistemáticas de la literatura, la Declaración PRISMA (7, 8); para estudios de pruebas diagnósticas, la Declaración STARD (9, 10) y para la publicación de reportes de caso, la Declaración CARE (11, 12). Para el proceso de escritura de publicaciones biomédicas, se exige a los autores utilizar las listas de chequeo incluidas en las declaraciones mencionadas. Estas pueden con-sultarse en la pagina web de la red EQUATOR en ingles y es-pañol (Enhancing the QUAlity and Transparency Of health Re-search Network) (http://www.equator-network.org/) (http://www.espanol.equator-network.org/). Cada vez que un articulo sea enviado a la RFCS para iniciar el proceso de publicación, la carta de entrega debe certificar que los autores verificaron cada una de las secciones de su manuscrito mediante la lista de chequeo correspondiente.

Si el trabajo sometido a publicación es un ensayo clínico con-trolado, los autores deben adjuntar el número de inscripción del protocolo en un registro de ensayos controlados (como Cli-nicalTrials.gov) y, si existió, la referencia precisa de su publica-ción previa como protocolo.

Los artículos originales no deben superar 4000 palabras ni tener más de 5 tablas y/o gráficas. El resumen, de no más de 400 palabras, debe ser estructurado: objetivo, métodos (que incluya tipo de estudio, diseño, población y medición) resul-tados y conclusiones.

Todos los artículos originales, producto de investigaciones que se realicen con seres humanos, deben referir en la sección de métodos la aprobación de un comité de ética o de investi-gación en humanos y estar en acuerdo con la Declaración de Helsinki. Las investigaciones en animales deben incluir en el texto la citación de la aprobación de un comité de investiga-ciones en animales.

Revisión de tema Corresponden a manuscritos que presentan

una revisión crítica de la literatura sobre un tema en particu-lar. También se aceptan actualizaciones de temas de ciencias básicas que apoyan a las ciencias de la salud. Son prioritarias aquellas revisiones que abordan temas de actualidad o que son motivo de controversias científicas. Las Revisiones de tema de-ben tener un formato estructurado con las siguientes secciones: introducción, desarrollo temático (que incluya subtítulos para orientar al lector), conclusiones y referencias bibliográficas. Se sugiere a los autores que presenten al menos 50 referencias bi-bliograficas en este tipo de articulos. Se sugiere también incluir un apartado de metodología que dé cuenta de las fuentes de in-formación revisadas. No deben superar 4000 palabras ni tener más de 5 tablas y/o gráficas. El resumen en este caso no debe ser estructurado ni superar las 200 palabras.

de la academia Es una sección donde se publican reflexiones, no derivadas de investigación, sobre temas de educación médi-ca, políticas educativas, bioestadística u otros de interés para la formación continuada en ciencias de la salud. Deben tener un máximo de 2000 palabras y no incluir más de 4 tablas o gráfi-cas. Se recomienda dividir el trabajo por secciones para facilitar

la lectura del manuscrito. El resumen en este caso no debe ser estructurado ni superar las 120 palabras.

Reporte de caso (s) Son trabajos destinados a describir uno

o más casos que el autor considere de interés especial. El caso o los casos deberán ser suficientemente relevantes como para plantear asuntos de interés clínico, diagnóstico, terapéutico o de investigación. Deben tener un máximo de 2000 palabras y no incluir más de 4 tablas o gráficas. El resumen, de no más de 120 palabras, debe ser estructurado e incluir: objetivo, descrip-ción breve del caso y conclusiones.

carta al editor Son comentarios u opiniones breves, de no

más de 400 palabras y cinco referencias, sobre algún trabajo publicado en la RFCS o sobre un tema de interés nacional o in-ternacional para las ciencias de la salud o educación médica.

nORMas PaRa tOdOs lOs aRtÍculOs

• En la presentación de los trabajos a la RFCS se deben seguir las normas Vancouver. El documento debe ser enviado en: tamaño carta, con todos los márgenes de 2.5 cm, doble espacio, sin san-grías, fuente Arial 12. El artículo debe presentar la siguiente se-cuencia: página de presentación, resumen en español e inglés, descriptores o palabras claves en inglés y español, cuerpo del trabajo, donde se incluyan tablas o figuras; agradecimientos y referencias bibliográficas.

• La página de presentación debe incluir el título del trabajo, en es-pañol, e inglés, los nombres de los autores, filiación institucional, categoría y nivel académico más alto. Debe incluirse el teléfono y correo electrónico del autor responsable de la correspondencia.

• Referencias bibliográficas. Las citas bibliográficas deben aparecer en orden consecutivo a lo largo del cuerpo del docu-mento. La autoreferenciación debe ser inferior al 20%; se espe-ra que al menos el 40% de las referencias sean de artículos pu-blicados en los últimos cinco años y sean mínimas las citaciones de trabajos de grado, documentos institucionales e informes lo-cales. Los autores deberán tener en cuenta el siguiente formato: número arábigo, entre paréntesis, al final del planteamiento o concepto referenciado. Si se ubica al final de una oración, debe escribirse antes del punto, por ejemplo: (1). Las referencias bi-bliográficas se deben escribir en hoja aparte, en estilo Vancou-ver, a doble espacio e ir numeradas de acuerdo con el orden de aparición de las referencias en el texto. Se deben citar todos los autores cuando son seis o menos; si son siete o más, se deben citar los seis primeros y a continuación escribir “et al” .

a. En caso de revistas: apellidos e iniciales del nombre del autor y sus colaboradores; título completo del artículo, nombre de la revista abreviado según estilo del Index Medicus; año de publi-cación, volumen, páginas inicial y final. Ejemplo: Bancalari R, Díaz C, Martínez-Aguayo A, Aglony M, Zamorano J, Cerda V, et al. Prevalence of hypertension in school age children and its association with obesity. Rev Med Chil. 2011;139(7):872-9.

b. En caso de libros: apellidos e iniciales de todos los autores, títu-lo del libro, edición, ciudad, casa editora, año, páginas inicial y final. Para el uso de mayúsculas y puntuación sígase el ejemplo: Waters D. Estabilización de la Arteriosclerosis Coronaria. 3a. ed. Madrid: Editorial Paidos; 1994. p. 56-59.

c. En caso de capítulos de libros: apellidos e iniciales de los auto-res del capítulo, título del capítulo, autores o editores del libro,

título del libro, edición; ciudad, casa editora, año, páginas ini-cial y final. Para el uso de mayúsculas y puntuación, sígase el ejemplo: Schiller N B. Clinical decision making in Patients with endocarditis: the role of echocardiography. En Otto C.M., 2a ed. The practice of clinical echocardiography. Philadelphia. WB Saunders. 1997; 389-404.

d. En caso de publicaciones obtenidas en la World Wide Web (www): citar autores, título del artículo y revista de origen tal como para su publicación en papel, indicando a continuación el sitio electrónico donde se obtuvo la cita y la fecha en que se hizo la consulta. Ejemplo: Nazer H J, Cifuentes O L. Congenital malformations in Latin America in the period 1995-2008. Rev Med Chil. 2011 Jan;139(1):72-8. Disponible en: www.pubmed.org (Consultado el 29 de septiembre de 2013).

e. Documento en Internet: seguir este ejemplo: International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). Uniform requi-rements for manuscripts. http://www.icmje.org/ (Consultado el 29 de septiembre de 2013).

• Las tablas y cuadros se denominan “Tablas” y deben llevar nu-meración arábiga de acuerdo con el orden de aparición en el texto, por ejemplo: Tabla 1 . El título debe ir en su parte supe-rior, inmediatamente después del número. Las notas, abrevia-turas, símbolos y fuente (en caso de requerirse) deben referen-ciarse como notas al pie de tabla.

• Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas se denominan Figuras y deben llevar numeración arábiga de acuerdo con el orden de aparición en el texto. Al final de las leyendas de microfotografías se deben indicar las técnicas, coloraciones y aumentos empleados. Las gráficas, dibujos y esquemas deben enviarse en blanco y negro y suficientemente nítidas para ga-rantizar una buena impresión.

• Si una figura o tabla ha sido previamente publicada, debe ve-nir acompañada del correspondiente permiso del editor para la reproducción y se debe dar crédito a la publicación original. Cuando se publiquen fotografías de personas, estas no deben ser identificables; en caso contrario deben venir acompañadas del correspondiente permiso para su publicación. El Comité Editorial se reserva el derecho de limitar el número de figuras y tablas. Las imágenes deben incluirse en el texto para eva-luación. Si se envían como documentos anexos deben ser en formatos de archivos de imágenes bitmap (*.bmp), GIF (*.gif), JPEG (*.jpg), TIFF (*.tif), o Portable Document Format (*.pdf), con una resolución mínima de 300 dpi.

• No se aconseja el empleo de abreviaturas, excepto para unida-des de medida. En caso de utilizar abreviaturas o siglas, la pri-mera vez que se mencionen en el texto deben ir precedidas por las palabras completas que las originan.

• Todas las mediciones deben ser expresadas con las unidades de medida del Sistema Internacional de Medidas. (http://www.bipm.org/utils/common/pdf/si_brochure_8_en.pdf)

ReFeRencias

1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical jour-nals: writing and editing for biomedical publication. Disponible en http://www.icmje.org/

2. Colciencias. Documento Guía Servicio Permanente de Indexa-ción de Revistas de Ciencia, Tecnología e Innovación Colom-

bianas. Disponible en: http://scienti.colciencias.gov.co:8084/publindex/docs/informacionCompleta.pdf

3. CONSORT 2010 Statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. Disponible en http://www.equator-network.org/. Fecha de acceso 6 de diciembre de 2013.

4. Kenneth F. Schulz, Douglas G. Altman, David Moher, CONSORT Group; CONSORT 2010 Statement: Updated Guidelines for Re-porting Parallel Group Randomized Trials. Annals of Internal Medicine. 2010 Jun;152(11):726-732.

5. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) Statement: guidelines for reporting observational studies Disponible en http://www.equator-ne-twork.org/. Fecha de acceso 6 de diciembre de 2013.

6. Von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Van-denbroucke JP; STROBE Initiative. The Strengthening the Re-porting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. Lan-cet. 2007 Oct 20;370(9596):1453-7.

7. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Me-ta-Analyses: The PRISMA Statement. Disponible en http://www.equator-network.org/. Fecha de acceso 6 de diciembre de 2013.

8. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, The PRISMA Group (2009). Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. BMJ 2009;339:b2535.

9. Towards complete and accurate reporting of studies of diag-nostic accuracy: the STARD initiative. Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy. Disponible en http://www.equator-ne-twork.org/. Fecha de acceso 6 de diciembre de 2013.

10. Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE Gatsonis PP, Glasziou PP, Irwig LM, Lijmer JG, et al. Standards for Reporting of Diag-nostic Accuracy. Toward complete and accurate reporting of studies of diagnostic accuracy: the STARD initiative. Stan-dards for Reporting of Diagnostic Accuracy. British Medical Journal 2003;326:41-4.

11. The CARE Guidelines: Consensus-based Clinical Case Reporting Guideline Development. Disponible en http://www.equator-ne-twork.org/. Fecha de acceso 6 de diciembre de 2013.

12. Gagnier JJ, Kienle G, Altman DG, Moher D, Sox H, Riley D; CARE Group. The CARE guidelines: consensus-based clinical case report guideline development. J Clin Epidemiol. 2014 Jan;67(1):46-51.

Editorial

el caMinO de la Revista Facultad ciencias de la saludJosé Andrés Calvache , Mario Delgado-Noguera ........................................... 7

Artículos Originales

esPiRitualidad de las PeRsOnas/Pacientes atendidOs en una unidad Renal de Mediana cOMPleJidad en el dePaRtaMentO del cauca-cOlOMBiaYudy Esperanza Cardoso, Isabel Cristina Castro, Diana Cristina Burbano, Paola Vernaza Pinzón ......................................... 9

FRecuencia de aGentes etiOlÓGicOs causantes de MicOsis suPeRFiciales aisladOs en el laBORatORiO de MicOlOGia clinica de la univeRsidad del caucaEmilse Folleco, Fabiola E. González C. .......................................................... 17

Artículos de Revisión

diaGnÓsticO Y tRataMientO de la tuBeRculOsis PulMOnaR inFantil Rosalba Díaz Castro, Jessica María Forero Delgadillo ................................. 24

BaRReRas Y liMitaciOnes en la iMPleMentaciOn de la lista de veRiFicaciOn de la seGuRidad QuiRuRGica de la ORGaniZaciÓn Mundial de la saludRosa Amalia Arboleda, Andrés Felipe Ausenon, Jairo Alberto Ayala,Diana Carolina Cabezas, Lina Gissella Calvache, Juan Pablo Caicedo, José Andrés Calvache ................................................ 32

Academia

la inFeRencia causalRichard Shoemaker ...................................................................................... 44

Cartas al editor

cauca, salud Y POsacueRdORodrigo O Solarte ........................................................................................ 48

Editorial

tHe PatH OF tHe Revista Facultad ciencias de la saludJosé Andrés Calvache , Mario Delgado-Noguera ........................................... 8

Original Articles

sPiRitualitY OF PeRsOns / Patients tReated in a MediuMcOMPleX Renal unit in tHe dePaRtMent OF cauca-cOlOMBiaYudy Esperanza Cardoso, Isabel Cristina Castro , Diana Cristina Burbano, Paola Vernaza Pinzón .........................................9

etiOlOGic aGents OF suRFace MYcOses isOlated at laBORatORiO de MiOcOlOGia clinica FROM univeRsidad del caucaEmilse Folleco, Fabiola E. González C. ............................................................ 17

Review Articles

diaGnOsis and tReatMent OF PulMOnaRY tuBeRculOsisin PediatRic POPulatiOnRosalba Díaz Castro, Jessica María Forero Delgadillo ................................ 24

BaRRieRs and liMitatiOns duRinG iMPleMentatiOn OFtHe suRGical saFetY cHecKlist OF tHeWORld HealtH ORGaniZatiOnRosa Amalia Arboleda, Andrés Felipe Ausenon, Jairo Alberto Ayala,Diana Carolina Cabezas, Lina Gissella Calvache, Juan Pablo Caicedo, José Andrés Calvache ................................................ 32

Academy

tHe causal inFeRenceRichard Shoemaker .......................................................................................44

Letters

cauca dePaRtMent, HealtH and POst-cOnFlictRodrigo O Solarte ........................................................................................ 48

cOntenidO

7Revista Facultad Ciencias de la Salud. Universidad del CaucaVol 16 No. 1 Abril 2014

el caMinO de la Revista Facultad ciencias de la salud

José andrés calvache1, Mario delgado-noguera2

_________________________________1 Universidad del Cauca, Profesor del Departamento de Anestesiología, Editor Revista de la Facultad Ciencias de la Salud, Popayán, Colombia. Anesthesiology and Biostatistics Departments, Erasmus University Medical Center, Rotterdam, The Netherlands.2 Universidad del Cauca, Profesor del Departamento de Pediatría, Editor asociado Revista de la Facultad Ciencias de la Salud, Popayán, Colombia.

Editorial

El camino de la Revista Facultad Ciencias de la Salud (RFCS) toma rumbos novedosos. Gratamente, nos complace anun-ciar que en éste, el numero 1 volumen 16, nuestra publica-ción ha sido nuevamente indexada por Colciencias como cla-sificación Publindex C. Ha sido un esfuerzo compartido entre el equipo editorial, los autores con sus contribuciones y las directivas de la Facultad.

Durante el año en curso, la RFCS va a presentar cambios que anunciamos a todos nuestros lectores en este editorial. En pri-mer lugar, pasaremos de ser una revista trimestral para conver-tirnos en cuatrimestral. Este cambio en el número de revistas publicadas por volumen responde a limitaciones logísticas pro-pias del proceso editorial, la lentitud del proceso de impresión, así como al escaso flujo de material académico en las diversas formas de producción. Sin embargo, hemos mantenido viva nuestras secciones De la Academia y las Cartas al editor. Hay una mayor participación de los estudiantes de postgrado y pre- grado en las contribuciones a la revista, pero seguimos bajo el

peso de no contar con las respuestas oportunas y serias de los evaluadores. Vislumbramos un tránsito saludable de la cultura oral, del logos, a la escrita, en nuestra producción académica.

El segundo cambio es la migración completa de nuestra RFCS al sistema de publicación en línea Open Journal System OJS. Esta manera de publicar, que es una tendencia en el software libre que se generaliza, reduce costos y hace más fácil el proceso editorial, al mismo tiempo que minimiza el uso del correo electrónico y maximiza la accesibilidad de la publicación. La migración a esta plataforma permitirá a todos nuestros lectores el acceso en linea al material de la RFCS, a nuestros autores el envio de los materia-les a la revista y al equipo editorial la facilidad de la gestión del proceso de revisión, maquetación e impresión.

Esperamos que estos cambios nos permitan alcanzar un alto estándar el proceso editorial, revisión por pares academi-cos y publicación. De esta forma, una sostenibilidad de la calidad en tiempo.

Revista Facultad Ciencias de la Salud. Universidad del CaucaVol 16 No. 1 Abril 20148

Editorial

tHe PatH OF tHeRevista Facultad ciencias de la salud

José andrés calvache Md Msc1, Mario delgado-noguera Md Phd2

The future of the Revista Facultad Ciencias de la Salud (RFCS) takes innovative paths. We are pleased to announce that on this, the number 1 volume 16, our publication has again been in-dexed by Colciencias as Publindex C. It was a joint effort among the editorial team, authors with their contributions and policies of the Faculty.

During the year, RFCS will have changes that we announce to all our readers in this editorial. First, we will change the number of journals per volume to three. This change in the number of journals published by volume responds to own logistical cons-traints of the editorial process, the slow printing process and re-duced flow of academic material in several forms of production. However, we have maintained our sections “From the Academy” and “Letters to the Editor” alive. There is a greater participation of graduate students and undergraduate contributions to the

journal, but still under the delay of responses of the evaluators. We pursue a healthy transition from oral culture, the logos, to written in our practice.

The second change is the complete migration of RFCS to Open Journal System plataform OJS. This way of publishing, which is a trend in open-access, generalizes, reduces costs and makes the edi-ting process easier, while minimizing the use of email and maximi-zes the availability of the publication. The migration to this plat-form will allow all our readers online access to RFCS material, our authors sending materials to the journal and the editorial team easy management review process, layout and printing.

We hope these changes allow us to achieve a high standard editorial process, academic peer review and publication. Thus, sustainability of quality in time.

_________________________________1 Universidad del Cauca, Profesor del Departamento de Anestesiología, Editor Revista de la Facultad Ciencias de la Salud, Popayán, Colombia. Anesthesiology and Biostatistics Departments, Erasmus University Medical Center, Rotterdam, The Netherlands.2 Universidad del Cauca, Profesor del Departamento de Pediatría, Editor asociado Revista de la Facultad Ciencias de la Salud, Popayán, Colombia.


Articulo Original

esPiRitualidad de las PeRsOnas/Pacientes atendidOs en una unidad Renal de Mediana cOMPleJidad en el dePaRtaMentO

del cauca-cOlOMBia

sPiRitualitY OF PeRsOns / Patients tReated in a MediuM cOMPleX Renal unit in tHe dePaRtMent OF cauca-cOlOMBia

Yudy esperanza cardoso1 , isabel cristina castro2 , diana cristina Burbano3 Paola vernaza Pinzón4

ResuMen

Objetivo: Realizar una caracterización de la espiritualidad en las personas/pacientes asistentes a un programa de he-modiálisis en el departamento del Cauca, durante el periodo Junio-Diciembre de 2013. Métodos: Se realizó un estudio des-criptivo de corte transversal a 86 usuarios asistentes a un pro-grama de Hemodiálisis, a los cuales se les aplicó una encuesta de características socio demográficas y clínicas diseñada por las investigadoras y la encuesta de espiritualidad de Parsian y Dunning validada al español. Resultados: El estudio reporta que dentro de las dimensiones espirituales, el 83,7 % de la po-blación encuestada refiere un alto nivel de autoconciencia, el 94% considera importante las creencias espirituales, el 66% se identifica con las prácticas espirituales y un 86% refiere sentir necesidades espirituales. conclusiones: Las personas/pacientes perciben como importantes las creencias y necesi-dades espirituales, es imprescindible la intervención integral

aBstRact

Objective: To characterize the spirituality of hemodialysis outpatients and for the period June-December 2013. Me-thods: A descriptive cross-sectional study was performed on 86 users attending a program of hemodialysis in the depart-ment of Cauca, with users who agreed to participate in a sur-vey study of sociodemographic and clinical characteristics was applied spirituality Parsian Dunning test. Results: The study reports the spirituality of the respondents 83.7 % of the population reports a high level of self-awareness, 94% considered important spiritual beliefs, 66 % identify with spiritual practices and 86 % indicated that spiritual needs. conclusions: Patients perceive as important practical and spiritual needs, should consider the need to provide patients on Hemodialysis and its network of family support integral human accompaniment to cognitive, emotional, behavioral, social and spiritual to consolidate benefit your health level.

____________________ 1 Fundación Universitaria de Popayán, Psicóloga, Popayán, Colombia. 2 Fundación Universitaria de Popayán, Psicóloga, Popayán, Colombia. 3 Fundación Universitaria de Popayán, Psicóloga, Popayán, Colombia. 4 Universidad del Cauca, Profesor del Departamento de Fisioterapia, Popayán, Colombia. Autor para correspondencia: Paola Vernaza Pinzon, Departamento de Fisioterapia, Facultad Ciencias de la Salud, 2º piso, [email protected]

10Revista Facultad Ciencias de la Salud. Universidad del Cauca

Vol 16 No. 1 Abril 2014

en las personas/pacientes hemodializadas a nivel cogniti-vo, emocional, conductual, social y espiritual, puesto que un equipo integral de atención, permitirá un mejor afronta-miento de la enfermedad, con la finalidad de volver a vivir una nueva faceta de vida igualmente satisfactoria.

Palabras clave: Espiritualidad, persona/pacientes ambula-torios, diálisis renal, Insuficiencia renal crónica, Colombia (fuente: DeCS).

intROducciÓn

La enfermedad renal crónica (ERC) es uno de los mayores problemas de salud pública que afecta a más del 10 % de la población mundial (1). Una revisión desarrollada por Rodrí-guez (2) reportó que para el año 2009 se atendieron alrede-dor de 21.000 pacientes en diálisis, lo que representó una tasa de prevalencia cercana al 2%, con un crecimiento supe-rior al 300% durante los últimos 10 años. Datos del Fondo de enfermedades de alto costo en Colombia (3) reportan que, para el año 2011 la prevalencia de Enfermedad Renal Crónica estadio 5 en cada una de las ciudades de Medellín, Popayán, Cali, Neiva y Bucaramanga se acercó al 1%. Estas cifras son preocupantes si se tiene en cuenta que quien padece una enfermedad renal crónica y es sometida a hemodiálisis, va a presentar un desbalance generalizado en su estado de salud, lo cual puede producir a largo plazo una discapacidad defi-nitiva, afectando su movilidad y participación en todos los ámbitos del desempeño humano.

Tal como lo expresan Rigden, Mehls y Gellert (4), la hemodiá-lisis mejora la supervivencia de la persona/paciente por en-cima de 20 años, pero, se considera que aunque estas prácti-cas son sustitutivas de la función renal, exigen la adaptación de la persona a un desconocido e indefinido estilo de vida. La literatura describe a los pacientes renales como deprimidos, ansiosos e irritables, con alteraciones de la esfera cognosci-tiva debidas a diferentes causas orgánicas. Las condiciones objetivas de la enfermedad y la nueva situación social en que ésta coloca al enfermo, propician la aparición de deficiencias psicológicas denominadas por Luria como Cuadro Interno de la enfermedad, pero que en cada enfermo en particular estará determinado por las características y el funcionamien-to de su personalidad (5).

La desesperanza ante la enfermedad renal, supone para algu-nas personas/pacientes la causa de su muerte anticipada, la ca-rencia de razones para vivir, la negación de su sentido de vida y por ende la realización inadecuada de su tratamiento dialíti-co. Sin razones para vivir una persona/paciente renal se auto-lesiona y se niega a adaptar su vida a las nuevas condiciones que la patología le exige (Alimentación, trabajo, empleo, acti vidad física, toma de medicamentos, ingesta de líquido entre

Key words: Spirituality, Outpatients, Renal Dialysis, Re-nal Insufficiency Chronic, Colombia (Source MeSH, NLM).

otras), puesto que no tiene sentido para él/ella prolongar su vida y convivir cotidianamente con su enfermedad. (6) Frank (7), consideró la voluntad de tener significado o propósito en la vida como el ingrediente de una vida sana, una persona que se descubre y se comprende puede esforzarse por vivir su vida en armonía, sacando adelante la capacidad de superar-se. Reed (8), estudió la espiritualidad como la propensión de tener sentido en la vida, a través de una relación con dimen-siones que trasciendan el yo, de tal forma que da poder y no devalúa al individuo. Se puede decir entonces, que la espiri-tualidad es la parte esencial y directiva de una persona la cual le da sentido a la vida y permite la relación con uno mismo, con los demás y con el mundo de una manera trascendente. Tener desarrollado un sentido de espiritualidad ha mostrado ser un factor positivo en el bienestar general, en la salud men-tal y en la adaptación del individuo a cualquier circunstancia de la vida, incluso si ha perdido el óptimo estado de salud (9).

Desde finales del siglo XIX se viene estudiando permanente-mente la espiritualidad y la salud desde posiciones amplias y abiertas que respetan la autonomía individual y permiten un vasto sincretismo filosófico y teológico (10, 11, 12). Los estu-dios de espiritualidad han avanzado más allá del desarrollo de rituales y prácticas religiosas, haciendo evidente como las creencias afectan el estilo de vida, la dieta, el tratamiento y la discapacidad (13). Desde los años de 1980, se vienen trabajan-do diversas pruebas generales y específicas para medir creen-cia y afrontamiento espiritual en salud; gracias a los aportes de Allport, Frankl, Maslow, Erickson, y Adler, se incluyeron estudios sobre Psicología de la religión y la Espiritualidad en personas con alteración en su estado de salud centrándose en temas como: creencias, practicas, fe, participación religiosa y afrontamiento religioso (14).

Pargament, desarrolló a finales de los años de 1980, su mo-delo de “coping religioso”, que consiste en “aquel tipo de afrontamiento donde se utilizan creencias y comportamientos religiosos para prevenir y/o aliviar las consecuencias negati-vas de sucesos de vida estresantes, tanto como para facilitar la resolución de problemas” (15). Igualmente, a finales de los ochenta la enfermera Pamela G. Reed, desarrolló la teoría de


que asisten al programa de Hemodiálisis en la IPS BIORE-NAL ubicada en la ciudad de Popayán, durante el periodo Junio-Diciembre de 2013.

Como parte del proceso investigativo se solicitó a la coordina-ción científica de la IPS, la aprobación de la presente investi-gación por parte del comité de ética, una vez se surtió el trá-mite y dando el asentimiento para el estudio, fue suministrado el listado de los usuarios asistentes al programa de Hemodiá-lisis. La población total estuvo constituida por 110 usuarios. Como criterios de inclusión se tuvieron en cuenta: mayores de edad, personas/ pacientes inscritos en las unidades renales, personas/pacientes asistentes al programa de hemodiálisis. Se excluyeron aquellas personas/ pacientes que no diligenciaron completamente el cuestionario de espiritualidad, personas/ pacientes que luego de conocer el objetivo del estudio no de-searon participar en la investigación y personas/pacientes que se negaron a firmar el consentimiento informado. El total de usuarios que cumplieron con los criterios de inclusión fueron 86 personas correspondientes al 78,18% de la población total. Con la población seleccionada se aplicó una encuesta directa diseñada por las investigadoras para el registro de las carac-terísticas socio-demográficas y clínicas. Las variables socio demográficas que se midieron correspondieron a: Edad, Etnia, zona de procedencia, Escolaridad, tipología familiar (Familia Tradicional, familia monoparental, familia ensamblada), Red de apoyo (apoyo social, apoyo familiar, hogar de paso; estas redes buscan suplir las necesidades del individuo como des-plazamiento, alimentación, hospedaje y demás gastos propios de la supervivencia del ser humano), estado civil, Actividad Ocupacional y Actividades de Tiempo Libre. Las características clínicas fueron obtenidas de la Historia clínica institucional y sus variables fueron: Tiempo de hemodiálisis, peso, porcenta-je de ganancia de peso, Presión arterial, Hemoglobina, Fósfo-ro, Potasio y Albumina, en los que se tuvieron en cuenta los valores clínicos de laboratorio ideales de adherencia al trata-miento de hemodiálisis (ganancia de peso < 5%; Hb 10-12; PA < 140/90; P< 6; K < 5,5; Albúmina > 4). Finalmente, se aplicó a la población la encuesta de espiritualidad de Parsian y Dunning validada al español y soportada en el estudio de Diaz, Muñoz y Vargas con una confiabilidad de de 0.88 y una validez de 0,90 considerado apropiado para un instrumento que se encuentra en las primeras fases de desarrollo y en la que se mide el cons-tructo de espiritualidad y no otro (16). Con el instrumento de espiritualidad se evaluaron los dominios de autoconciencia, Importancia de las creencias espirituales, practicas espiritua-les y necesidades espirituales.

Para el procesamiento y análisis estadístico de la información se construyó una base de datos en el programa SPSS versión 19. Las variables continuas se expresaron con la media ± des-viación estándar, y las variables discretas se expresaron en fre-cuencias y proporciones, se analizaron las posibles relaciones entre espiritualidad y características clínicas y sociodemográ-ficas con la r de spearman.

la autotrascendencia como un recurso psicosocial y espiritual importante en el desarrollo madurativo de las personas. La autotrascendencia se refiere a la capacidad del individuo para ampliar las fronteras personales y orientarse hacia perspecti-vas, actividades, y objetivos más allá de sí mismo sin negarse el valor del ser en el contexto presente (8).

Dada la importancia que han tomado los estudios en espiritua-lidad en salud, actualmente se conocen varios cuestionarios que permiten medir creencias y afrontamiento espiritual en salud: el cuestionario ROI (Allport y Ross, 1967); The spiritual Well-Being Scale- SWBS (Paloutzian y Ellison, 1982); Las esca-las desarrolladas por Reed: SPS (1986) y STS (1987); el INSPI-RIT (Friedman, Laserman, Zuttermeister y Benson, 1991); el RCI (Koening y cols, 1992); la escala DUREL (Koening, Meador y Parkerson, 1997); la escala RCOPE (Pargament y cols, 1998); The espirituality Scale –SS (Delaney, 2005) y el Questionnaire to measure spirituality (Parsian y Dunning, 2008), validado al español (16) y escogido para la presente investigación, éste instrumento fue desarrollado en Australia y enfoca el concep-to de espiritualidad desde la identidad interior, sentido de la vida, y conexión de las personas consigo mismas, con una fuer-za superior y con el entorno; este cuestionario cuenta con 29 ítems; las sub-escalas que lo componen son: autoconciencia, que evalúa 10 ítems; importancia de las creencias espiritua-les en la vida, evalúa 4 ítems; practicas espirituales, evalúa 6 ítems y necesidades espirituales, evalúa 9 ítems. La evaluación se realiza por medio de la escala de Likert de 4 puntos que van desde muy en desacuerdo (1), en desacuerdo (2), en acuerdo (3), muy de acuerdo (4).

Ahora bien, la situación de someterse a sesiones periódicas de hemodiálisis repercute no sólo en el funcionamiento físico, psicológico y social del persona/paciente, sino que también le obliga a plantearse cuestiones de tipo psíquico y existencial, convirtiendo la espiritualidad en una necesidad para su pro-pio bienestar, en el que las escalas nos aproximan a un diag-nóstico para su consecuente intervención.

Albaladejo y colaboradores (17), expresan que probablemente la falta de fe o de arraigo a la vida pueden ser razones impor-tantes por las cuales no se logran los beneficios clínicos espe-rados, desarrollándose en las personas/ pacientes complica-ciones físicas sicológicas y sociales que afectan negativamente su calidad de vida. Toda esta situación nos llevó a plantearnos el siguiente objetivo de estudio: Caracterizar el nivel de espiri-tualidad en las persona/pacientes asistentes a un programa de hemodiálisis en el departamento del Cauca.

MetOdOlOGÍa

En el departamento del Cauca existen actualmente tres insti-tuciones que prestan Tratamiento de Terapia de Reemplazo Renal con enfoque biológico, nuestra investigación de tipo descriptivo y de corte transversal, se realizó a los usuarios



El presente estudio hizo parte del proceso de investigación for-mativa contemplado en el plan de estudios del programa de Sicología de la Fundación Universitaria de Popayán, proyecto aprobado por el comité de Investigación de la Universidad y el comité de ética de la IPS Biorenal. Todos los procedimientos siguieron las consideraciones éticas de la nueva declaración de Helsinki (18), en la que todos los participantes leyeron el consentimiento informado y asintieron voluntariamente con su firma a participar en el estudio, dando cumplimiento a la Resolución No.8430 de 1993, la presente investigación se consideró de bajo riesgo, por emplear “técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y no realizar ningu-na intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales de los indivi-duos que participaron en el estudio.

ResultadOs

Nuestro estudio arroja que del total de sujetos participantes (n=86), el 51,2% pertenecía al sexo femenino y el 48,8% al sexo masculino. La media de edad de los sujetos estudiados fue de 56,8 años, con una desviación estándar de ± 17,53, siendo la edad mínima 20 años y la máxima 88 años. Las características socio demográficas de la población se encuentran expresadas en la tabla 1.

tabla 1. Las características socio demográficas de la pobla-ción (n=86)

tabla 1. Continuación.

Respecto a las características clínicas el 86% de los persona/pacientes que participaron en el estudio llevan entre 3 y 4 años de tratamiento de hemodiálisis; durante el periodo de es-tudio se observó que el promedio de sesiones de hemodiálisis realizadas fue de 12,4 con una desviación típica de ± 1,8, el mínimo de sesiones de hemodiálisis realizadas fue de 5 con un máximo de 15. Los indicadores clínicos y de laboratorio de la población estudio, se presentan en la Tabla 2.

Femenino Masculino Total

Característica n=44 % n=42 % n %Edad

Media

DS±

Minimo

Maximo

55,3

17,7

20

85

58,3

17,4

20

88

56,8

17,5

20

88Etnia

Afrocolombiano

Mestizo

Indígena

Sin Dato

3

31

9

1

6,9

70,4

20,4

2,3

4

30

7

1

9,5

71,5

16,8

2,2

7 8,1

61 70,9

16 18,6

2 2,3

Zona de procedencia

Urbana

Rural

13

31

29,5

70,5

12

30

28,5

71,5

25 29,1

6 70,9

Escolaridad

Sin estudios

Primaria

Bachillerato

Técnico

Universitario

10

29

4

0

1

22,7

65,9

9,1

0

2,3

6

28

5

2

1

14,3

66,6

11,9

4,7

2,2

16 18,6

57 66,2

9 10,4

2 2,3

2 2,3

Femenino Masculino Total

Característica n=44 % n=42 % n %Tipología Familiar

Tradicional

Monoparental

Ensamblada

27

15

2

61,3

34,2

4,5

28

11

3

66,6

26,2

7,2

55 63,9

26 30,2

5 5,8

Red de Apoyo

Familiar

Social

Hogar de Paso

39

4

1

88,6

9,1

2,3

36

1

5

85,9

2,2

11,9

75 87,2

5 5,8

6 6,9

Estado Civil

Soltero

Casado

Unión Libre

Viudo

10

12

13

9

22,7

27,4

29,5

20,4

13

14

11

4

30,9

33,3

26,2

9,5

23 26,7

26 30,2

24 27,9

13 15,11

Actividad ocupacional

Estudiante

Trabajador activo

Labores domésticas

Oficios varios

Jubilado

Desempleado

2

3

22

2

0

15

4,5

6,9

50

4,5

0

34,1

0

9

2

6

1

24

0

21,4

4,7

14,3

2,2

57,4

2 2,3

12 13,9

24 27,9

8 9,3

1 1,1

39 45,3

Actividades de Tiempo Libre

Deporte

Manualidades

Otras actividades

No realiza

6

6

10

22

13,6

13,6

22,7

50

7

2

16

17

16,6

4,7

38,3

40,4

13 15,1

8 9,3

26 30,2

52 60,4


Los resultados concernientes a la espiri-tualidad, entendida desde la identidad interior, sentido de vida, conexión de las personas consigo mismas, con una fuer-za superior y con el entorno, se expre-san en los cuatro niveles definidos por el

cuestionario de Parsian y dunning: Au-to-conciencia, Importancia de las creen-cias espirituales, prácticas espirituales y necesidades espirituales; nuestro estudio reporta que dentro de las di-mensiones espirituales, el 83,7 % de la

población encuestada refiere un alto ni-vel de autoconciencia, el 94% considera importante las creencias espirituales, el 66% se identifica con las prácticas espi-rituales y un 86% refiere sentir necesi-dades espirituales.

Indicadores Clínicos Cumple No Cumple

Ganancia de peso no mayor al 5% 35 (40,6 %) 51 (59,4%)

Hemoglobina (10-12g/dL) 34 (39,5%) 52 (60,5%)

Fosforo (< 6mg/dL) 55 (64%) 31 (36%)

Potasio (5,5 mEq/l) 55 (64%) 31 (36%)

Albumina (>4g/dL) 62 (72%) 24 (28 %)

Presión Arterial (<o= 140/90) 14 (16,3%) 72 (83,7%)

tabla 2.Indicadores Clínicos de los persona/pacientes atendidos en Hemodiálisis en Biorenal, Agosto-Diciembre 2013.

Nivel Autoconciencia Muy en desacuerdo En desacuerdo De acuerdo Muy de acuerdo

n % n % n % n %

Creo que soy una persona valiosa 1 1,2 1 1,2 38 44,2 46 53,5

Creo que soy igual a otras personas 4 4,7 27 31,4 33 38,4 22 25,6

Siento que tengo muchas cualidades 1 1,2 6 7,0 49 57,0 30 34,9

Tengo una actitud positiva hacia mí mismo - - 4 4,7 46 53,5 36 41,9

En un todo, me siento satisfecho con la persona que soy 5 5,8 42 48,8 39 45,3

Siento que soy una persona compasiva y amable - - 2 2,3 34 39,5 50 58,1

En general, soy una persona con auto-confianza - - 6 7,0 40 46,5 40 46,5

Mi vida es significativa para mi mismo 2 2,3 27 31,4 57 66,3

Soy capaz de encontrar significado en situaciones difíciles - - 14 16,3 39 45,3 33 38,4

Pienso acerca de cosas positivas cuando evalúo mi vida 1 1,2 8 9,3 42 48,8 35 40,7

importancia de las creencias espirituales

Mi espiritualidad me ayuda a definir las metas que establezco en mi vida - - 3 3,5 38 44,2 45 52,3

Mi espiritualidad me ayuda a decidir quién soy - - 5 5,8 43 50 38 44,2

Mi espiritualidad es una parte de mi enfoque general hacia la vida - - 2 2,3 43 50 41 47,7

Mi espiritualidad está integrada en mi vida - - 1 1,2 33 38,4 52 60,5

TOTAL

Prácticas espirituales

Medito para alcanzar la paz interior - - 5 5,8 39 45,3 42 48,8

Leo libros acerca de la espiritualidad 15 17,4 29 33,7 23 26,7 19 22,1

Empleo el silencio para ponerme en contacto con mi yo interior 1 1,2 6 7,0 40 46,5 39 45,3

Trato de vivir en armonía con la naturaleza - - 2 2,3 34 39,5 50 58,1

A menudo me involucro en programas para cuidar el medio ambiente 8 9,3 25 29,1 36 41,9 17 19,8

Trato de encontrar cualquier oportunidad para ampliar mi espiritualidad - - 5 5,8 47 54,7 34 39,5

necesidades espirituales

Busco la belleza de la vida - - 4 4,7 38 44,2 44 51,2

Trato de encontrar respuestas a los misterios de la vida 2 2,3 20 23,3 41 47,7 23 26,7

Trato de alcanzar paz interior y armonía - - 1 1,2 42 48,8 43 50

Realmente disfruto escuchar música 4 4,7 13 15,1 28 32,6 41 47,7

Estoy buscando un propósito en la vida 4 4,7 33 38,4 49 57

Mi vida es un proceso de conversión y está en constante evolución - - 8 9,3 44 51,2 34 39,5

Necesito tener una conexión emocional fuerte con las personas que me rodean

- - 1 1,2 37 43,0 48 55,8

Mantener y nutrir las relación es con los demás es importante para mí 1 1,2 1 1,2 30 34,9 54 62,8

Estoy desarrollando una filosofía significativa de la vida - - 10 11,6 57 66,3 19 22,1

En la tabla 3, se describen las características de espiritualidad observadas en la población estudiada para cada uno de los niveles.

tabla 3. Características espirituales en los persona/pacientes atendidos en Hemodiálisis en Biorenal, Agosto-Diciembre 2013.



En nuestro estudio se analizaron las posibles co-relaciones entre espirituali-dad y características sociodemográficas referidas al sexo y características clíni-cas observadas en el cumplimiento de ganacia de peso, hemoglobina, presión

arterial, potasio, fosforo y albúmina. La covarianza se analizó con la r spear-man. Estos son datos se pueden apre-ciar en la tabla 4.

discusiÓn

En las personas/pacientes que padecen enfermedad renal crónica se manifiesta en mayor o menor grado una resistencia emocional con la que empiezan a elabo-rar o re-elaborar el sentido de la vida con un efecto mediático que los conlleva en muchos casos a replantearse formas de vida, aspiraciones, sueños y proyectos en los que se implica ver la vida con una mirada más holística aferrándose con frecuencia a su red de apoyo (pareja, familia, amigos, colegas etc), durante el proceso de integración social. Es enton-ces como, la condición de salud consti-tuye un elemento clave que se relaciona con la actitud que la persona/paciente asume ante la enfermedad y los estados afectivos, volitivos y cognitivos que se van integrando en la forma de responder ante el tratamiento de hemodiálisis; de ahí que cada individuo hombre y mujer, empiezan a descubrir su propio sentido de vida, sus ganas de vivir a pesar de las limitaciones de su condición, puesto que un fuerte sentido/propósito de vida da lugar a un mayor bienestar emocional. Cuando la vida adquiere un sentido para quien padece una enfermedad crónica no transmisible, esta le da un orden y una razón a su existencia humana y se pro-duce el encuentro consigo mismo, con la naturaleza y entiende que las relaciones con los demás deben mejorar.

En nuestro estudio la proporción de hombres y mujeres que participaron fue similar, conforme a lo reportado por Contreras y cols (19) en el estudio sobre estilos de afrontamiento y calidad de vida en persona/pacientes con Insufi-ciencia Renal Crónica en tratamiento de hemodiálisis.

Respecto a la edad, el promedio de edad estuvo en los 56,8 años, datos similares a los reportados por Saad y Col, quienes expresan que los rangos promedio de edades oscilan entre los 48,5 y 60 años (20), para este estudio, es preocupante contar con población de 20 años lo cual nos indica que la Insuficiencia renal cró-nica está presente desde edades tempra-nas; adicionalmente la población repor-

Nivel Autoconciencia

Sexo Ganancia de peso

Hb PA P K Albu-mina

Creo que soy una persona valiosa 0,309 0,768 0,218 0,662 0,502 0,69 0,184

Creo que soy igual a otras personas 0,614 0,216 0,908 0,978 0,545 0,526 0,936

Siento que tengo muchas cualidades 0,371 0,456 0,592 0,979 0,088 0,550 0,888

Tengo una actitud positiva hacia mí mismo

0,309 0,768 0,422 0,022 0,502 0,585 0,184

En un todo, me siento satisfecho con la persona que soy

0,651 0,540 0,541 0,883 0,314 0,732 0,672

En general, soy una persona con au-to-confianza

0,289 0,548 0,141 0,633 0,170 0,199 0,06

Mi vida es significativa para mi mismo 0,562 0,863 0,482 0,798 0,695 0,299 0,448

Soy capaz de encontrar significado en situaciones difíciles

0,784 0,734 0,754 0,166 0,896 0,939 0,584

Pienso acerca de cosas positivas cuando evalúo mi vida

0,946 0,641 0,383 0,489 0,231 0,904 0,500

Mi espiritualidad me ayuda a definir las metas que establezco en mi vida

0,535 0,605 0,826 0,443 0,238 0,678 0,922

Mi espiritualidad me ayuda a decidir quién soy

0,612 0,323 0,341 0,819 0,016 0,367 0,852

Mi espiritualidad es una parte de mi enfoque general hacia la vida

0,535 0,107 0,334 0,421 0,184 0,071 0,922

Mi espiritualidad está integrada en mi vida

0,332 0,01 0,218 0,662 0,140 0,069 0,456

Medito para alcanzar la paz interior 0,154 0,499 0,983 0,819 0,674 0,367 0,256

Leo libros acerca de la espiritualidad 0,520 0,651 0,864 0,025 0,142 0,373 0,409

Empleo el silencio para ponerme en contacto con mi yo interior

0,42 0,540 0,853 0,883 0,501 0,563 0,699

Trato de vivir en armonía con la naturaleza

0,974 0,675 0,763 0,534 0,572 0,437 0,288

A menudo me involucro en programas para cuidar el medio ambiente

0,771 0,238 0,603 0,500 0,495 0,033 0,136

Trato de encontrar cualquier oportuni-dad para ampliar mi espiritualidad

0,18 0,499 0,341 0,819 0,159 0,367 0,035

Busco la belleza de la vida 0,590 0,107 0,334 0,421 0,942 0,678 0,922

Trato de encontrar respuestas a los misterios de la vida

0,534 0,793 0,389 0,697 0,828 0,268 0,825

Trato de alcanzar paz interior y armonía 0,332 0,001 0,218 0,662 0,140 0,069 0,456

Realmente disfruto escuchar música 0,320 0,191 0,706 0,233 0,243 0,857 0,895

Estoy buscando un propósito en la vida 0,535 0,605 0,334 0,443 0,184 0,678 0,922

Mi vida es un proceso de conversión y está en constante evolución

0,331 0,734 0,754 0,166 0,536 0,939 0,367

Mantener y nutrir las relación es con los demás es importante para mí

0,166 0,675 0,763 0,196 0,572 0,437 0,288

Estoy desarrollando una filosofía signifi-cativa de la vida

0,557 0,822 0,517 0,573 0,921 0,798 0,266

tabla 4. Relación entre las Características espirituales, sociodemograficas y clí-nicas en los persona/pacientes atendidos en Hemodiálisis en Biorenal, Agosto-Di-ciembre 2013.


ta bajos niveles de escolaridad, situación que se convierte en un factor social nega-tivo, puesto que la población que padece una situación de salud crónica necesita hacerse una correcta representación de su enfermedad y su tratamiento, como también crecer en aspectos formativos de las prácticas espirituales.

Como investigadoras destacamos la presencia de la red de apoyo familiar, si-tuación que puede influir positivamente en el mejoramiento de la condición espi-ritual, coadyuvados igualmente para la asistencia a las sesiones de Hemodiálisis, toma de medicamentos y cumplimiento de la dieta. Los estudios de Vinaccia y colaboradores (21), encontraron carac-terísticas similares referidas al apoyo emocional e interacción social de una red de apoyo en momentos de crisis como facilitador en el logro de la salud y el bienestar psicológico.

Respecto a los indicadores clínicos de cumplimiento de las personas/pacientes hemodializados, se puede apreciar que un porcentaje importante no cumple los criterios clínicos de ganancia de peso y presión arterial en torno a su patología y tratamiento; esta situación es preocu-pante puesto que, uno de los principales problemas en el ajuste del volumen de líquido de las persona/pacientes en he-modiálisis consiste en la obtención del peso ideal, y la hipertensión arterial por fuera de los rangos clínicos esperados en hemodiálisis es un factor de riesgo rele-vante en el desarrollo de complicaciones cardiovaculares, las que constituyen la primera causa mortalidad de estas per-sonas/persona/pacientes. (22)

En el estudio sobre Bienestar Espiri-tual en las personas/pacientes renales en tratamiento de hemodiálisis (6), la espiritualidad se asocia positiva y signi-ficativamente con el grado de bienestar de tipo religioso: a mayor grado de es-piritualidad, la persona/paciente estima un mayor grado de religiosidad y otorga más credibilidad a una vida después de la muerte. Las personas que se declaran más religiosas perciben una mayor sen-sación de bienestar espiritual global, con

lo que declaran más beneficios asocia-dos a la espiritualidad en la superación de las consecuencias de su problemática de salud, refieren más propósito vital y una menor falta de significado. William James introdujo un nexo entre la religión y la experiencia humana, donde incluyó tanto el nivel de la cognición como el de la afectividad y el de la conducta huma-na (23), entre tanto Marsden y cols (24), expresan que la inclusión de la espiri-tualidad/religiosidad puede estimular la motivación de las personas/pacientes, siendo el ejercicio espiritual de utilidad en la recuperación de los estados de sa-lud y, a su vez, el equilibrio espiritual es simultáneo con los cambios psicológicos positivos. En éste estudio, la mayoría de las personas/pacientes sienten que tie-nen muchas cualidades, que son compa-sivos y amables, que la espiritualidad le ayuda a definir las metas de vida, que la espiritualidad hace parte de la vida, que se vive en armonía con la naturaleza, que buscan ampliar la espiritualidad, la be-lleza de la vida, tienen claro que la vida es un proceso de conversión y está en constante evolución, que además nece-sitan mantener una conexión emocional fuerte con las personas que los rodean y están encontrando significado a su vida.

Tal como lo expresa Reig y colaboradores (6), para la persona/paciente crónico, en-contrar un significado y mantener la fe o la esperanza, atenúan los efectos adver-sos del estrés sobre su salud mental y la de sus cuidadores y fortalecen a las pro-fesiones que prestan asistencia contra la desesperanza. Como lo afirma Elaine (25), cada persona tiene un umbral de intimidad diferente y compartir la espi-ritualidad es un aspecto muy personal tanto para las personas/pacientes como para los profesionales de la salud, es por ello que la espiritualidad tanto como la religiosidad no deben ser impuestas ne-cesariamente en el marco clínico, el sim-ple hecho de encontrar sentido y espe-ranza en el proceso de enfermedad es ya por sí misma una tarea espiritual.

Nuestro estudio no reporto diferencias significativas en las variables socio de-mográficas y las características espiritua-

les, pero si se pudo observar que tanto en hombres como en mujeres se encontró una fuerte relación respecto a pensa-mientos positivos y vivir en armonía con la naturaleza; Respecto a los indicadores clínicos de cumplimiento, se observó una relación directa entre ganancia de peso y el nivel de autoconciencia; con los va-lores clínicos hemoglobina, se encontró una fuerte relación con la creencia de sentirse igual a otras personas, las rela-ciones estadísticas más fuertes en torno al cumplimiento de los valores de Pre-sión arterial se observaron en el nivel de Autoconciencia, las relaciones más fuertes entre espiritualidad y valores de Potasio y Fosforo se dieron en capacidad de encontrar significado en situaciones difíciles, con respecto a la albumina quienes cumplieron con los indicadores clínicos tienen una fuerte relación direc-ta con la espiritualidad, la belleza y el propósito de vida. Dentro de las relacio-nes se pudo observar en conjunto, una fuerte relación entre los indicadores clí-nicos de cumplimiento y la capacidad de encontrar significado en situaciones difí-ciles; estas situaciones hacen parte de la resiliencia espiritual que Dugal (26) de-finió como la capacidad para responder a factores estresantes, a la adversidad y a los eventos traumáticos, sin presentar síntomas patológicos crónicos o verse disminuidas las capacidades vitales del espíritu como son: el poder amar, com-prender, perdonar o servir generosa-mente a los demás ; las capacidades de la mente como el poder de pesar de forma racional, objetiva y equilibrada; y final-mente las capacidades del cuerpo que se refieren a un funcionamiento saludable.

Este estudio nos denota, que las persona/pacientes perciben como importantes las creencias y necesidades espirituales, y se hace imprescindible la intervención inte-gral en las persona/pacientes hemodiali-zados a nivel cognitivo, emocional, con-ductual, social y espiritual, puesto que un equipo de salud integral sumado al apoyo familiar permitirá al individuo un mejor afrontamiento de la enfermedad, con la finalidad de volver a vivir una nueva faceta de vida igualmente satisfac-toria, esta premisa supone la realización



de nuevos estudios que aborden el com-ponente psicológico trascendiendo hacia el nivel explicativo para que se puedan establecer relaciones entre espirituali-dad y adherencia a fin de consolidar un vínculo emocional fuerte que les permita obtener beneficios para la salud de aque-llas personas que padecen enfermedades crónicas no transmisibles.

agradecimientos:

A todos las personas/pacientes de BIO-RENAL que aceptaron participar en el estudio, a las directivas de BIORENAL, al Programa de Psicología de la Fundación Universitaria de Popayán y a la Universi-dad del Cauca.

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ResuMen

introducción: Las micosis superficiales afectan 20% a 25% de la población del mundo, y su incidencia está en aumen-to; son causadas por hongos endógenos y exógenos ante una alteración de los mecanismos de protección de la piel. Objetivos: Determinar los agentes etiológicos más frecuen-tes, caracterizar sociodemográficamente, describir el tipo de lesiones y determinar los factores de riesgo asociado a las micosis superficiales en una población seleccionada de la ciudad de Popayán. Métodos: Estudio prospectivo descriptivo realizado entre enero de 2008 y diciembre de 2010; se tomaron muestras a 136 pacientes que cumplie-ron los criterios de inclusión definidos, se recolectaron muestras de lesiones cutáneas y de uñas para KOH y culti-vo para hongos y se aplicó una encuesta estructurada para conocer el estadío clínico y factores de riesgo asociado. Re-sultados: Los cultivos y KOH fueron positivos en un 41,9% de las muestras; los hongos más frecuentemente aislados fueron Trichophyton interdigitale (12,5%), Trichophyton rubrum (8,8%) y Candida albicans (7,4%). El 61% fueron mujeres y el 39% hombres. El mayor porcentaje en edades estuvieron comprendidas entre los 21 a 30 años (20,6%), con variadas ocupaciones como estudiantes(35,3%), amas de casa (16,9%), comerciantes (14,7%), anatómicamente siendo afectados los pies en un 35,2% y la uña del dedo ha-llux en un 22,7%. Los factores relacionados con significan-cia estadística fueron el uso previo de antimicóticos, uso de corticoesteroides y compartir objetos como chanclas.

aBstRact

introduction: Superficial fungal infections affect 20 % to 25 % of the world’s population with an increase on its inciden-ce. They are caused by endogenous and exogenous fungi in presence of an alteration of the protective mechanisms of the skin. Objectives: To determine the most common etiologic agents, characterize the patients, describe the type of injury and determine the risk factors associated with superficial mycoses. Methods: Prospective cross-sectional study con-ducted between January 2008 and December 2010; samples were taken from 136 patients who met the inclusion criteria defined samples of skin lesions and nail for KOH and fun-gal culture were collected and a structured survey for clini-cal and associated risk factors was applied. Results: Cul-tures and KOH were positive in 41.9% of samples; the most frequently isolated fungi were Trichophyton interdigitale 12.5%), Trichophyton rubrum (8.8%) and Candida albicans (7.4%). Regarding patients, 61% of patients were female and 39 % male, the largest percentage were aged between 21 to 30 years (20.6%), with varied occupations as students (35.3%), housewives (16.9%), traders (14.7%), being affected the feet (35.2 %) and hallux toenail (22.7 %). Risk factors were sta-tistically significant prior use of antifungal, corticosteroid use and share objects like slippers. conclusion: This study found that superficial mycoses are mainly due to fungi of the normal flora of the skin. Sharing personal care items facilitates dispersion of the infective forms of this group fungus as interpersonal. A high percentage of patients used

FRecuencia de aGentes etiOlÓGicOs causantes de MicOsis suPeRFiciales aisladOs en el laBORatORiO de MicOlOGia clinica

de la univeRsidad del cauca

etiOlOGic aGents OF suRFace MYcOses isOlated at laBORatORiO de MiOcOlOGia clinica FROM univeRsidad del cauca

emilse Folleco1 Fabiola e. González c.2

Artículo Original

____________________1 Universidad del Cauca, Médico General, Colombia.2 Universidad del Cauca, Profesor titular Departamento de Medicina Interna, Facultad Ciencias de la Salud. Grupo de Investigación Centro de estudios en Microbiología y Parasitología CEMPA.correspondencia: Fabiola González, Carrera 6 No. 13N-50, Facultad Ciencias de la Salud, Popayán, Colombia. Email: [email protected]



conclusión: Este trabajo encontró que los hongos causan-tes de micosis cutáneas hacen parte de la flora normal de la piel y que el compartir objetos de aseo personal facilita la dispersión de las formas infectantes. Un alto porcentaje de pacientes utilizaron tratamientos empíricos sin diagnósti-co micológico previo, lo que puede facilitar la resistencia de los hongos a los antimicóticos de uso común. El conocimien-to de los factores de riesgo es importante para la prevención de las infecciones micóticas y los estudios micológicos son básicos para un tratamiento efectivo.

Palabras claves: Micosis superficiales, dermatofitosis, der-matofitos, tineas, onicomicosis; factores de riesgo.

intROducciÓn

Las micosis superficiales son infecciones producidas por hon-gos que afectan los tejidos queratinizados, como la capa cór-nea de piel, pelos y uñas, así como las mucosas, pueden ser endógenos o exógenos, ante cualquier alteración de los meca-nismos de protección, pueden causar una serie de manifesta-ciones clínicas como prurito, eritema, descamación, y alopecia en cuero cabelludo (1, 2). La predominancia de la respuesta inmune celular o humoral determinan la susceptibilidad y pro-nóstico de la infección micótica llevándola a la curación o a la cronicidad (3).

Las micosis superficiales afectan del 20% a 25% de la pobla-ción mundial, y la incidencia va en aumento (4, 5), debido tanto al aumento de la población susceptible como los adultos mayores y la presencia de inmunodeficiencias (6), como de los factores epidemiológicos asociados como uso de piscinas, compartir instrumentos de manicura y usar calzado cerrado (4, 7, 8). Un estudio realizado en Colombia con dos poblacio-nes indígenas mostró una baja prevalencia de tinea pedis en esta población, lo que se atribuyó a que caminan descalzos, lo que les permite la aireación de los pies (9).

Los hongos productores de estas afecciones son oportunistas; por tanto, aparecen con una mayor frecuencia en diabéticos, pacientes con sida, cáncer o cualquier otra afección debilitante y crónica (2, 10). Los antibióticos de uso común y esteroides son también factores de riesgo para las micosis, ya que la pri-mera permite la disminución de la flora bacteriana colonizan-te y la segunda causa alteración de la respuesta inmune, que es aprovechada por los hongos endógenos (10). En pacientes con VIH las infecciones fúngicas superficiales se presentan conexa-cerbaciones y modificaciones frecuentes en su curso y su seve-ridad aumenta a medida que declina la función inmune (11).

empirical treatments without mycological diagnosis, which may facilitate fungal resistance to commonly used antifun-gal. Knowledge of risk factors is important for the prevention of fungal infections and mycological studies are essential for effective treatment.

Keywords: Superficialmycoses, dermatophytosis, dermato-phytes, tineas, onychomycosis, risk factor.

Las dermatofitosis también denominadas tineas son las más reportadas, seguidas por la pitiriasis versicolor, la candidia-sis superficial, la piedra blanca, la piedra negra, la tiña negra y las dermatomicosis causadas por mohos ambientales ter-motolerantes (2).

Las micosis superficiales cutáneas son causadas principalmen-te por hongos filamentosos dermatofitos, pertenecientes a los géneros Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton (5, 12); también, por hongos filamentosos no dermatofitos (Neoscytalidium dimidiatum, Fusarium oxysporum, As-pergillus spp) (13, 14). Las especies del complex Malassezia se describen asociadas principalmente a pitiriasis versicolor, dermatitis seborreica y foliculitis (15-17).

Actualmente se reportan micosis cutáneas causadas por es-pecies inusuales o exóticas de hongos, como por ejemplo Scopulariopsis brevicaulis, Acremonium spp, Onychocola canadiensis, Scedosporium spp, Curvularia spp, Alternaria spp, mohos oportunistas altamente invasivos por su termoto-lerancia y resistencia a los antimicóticos (18).

En Colombia hay pocas investigaciones publicadas en las que se haya estudiado la frecuencia de las dermatofitosis. En estos estudios se han encontrado frecuencias que varían del 52 al 65%, con un predominio de lesiones en los pies y en el sexo masculino; en cuanto a los agentes etiológicos se han encon-trado con mayor frecuencia dermatofitos tipo T. interdigitale, T. rubrum y E. floccosum (19).

En lo que respecta a Latinoamerica los 5 dermatofitos más fre-cuentes son T. rubrum (70%), T. interdigitale (10%), T. tonsu-rans (3%), M. canis (13%) y E. floccosum (1%)(13). El estudio


de Pelegrini et al. en Brasil mostró mayor prevalencia de le-vaduras en la etiología de dermatomicosis (7), además son la segunda causa mundial de infecciones micoticas ungueales(8).

Las tiñas más frecuentes en orden descendente son en pies, uñas, cuerpo, ingle y cabeza (13). Algunas infecciones micóticas como la tiña capitis favosa ha disminuido su frecuencia encontrándose prevalencias inferiores del 1% en la población (19); actualmente es endémica en países como China, Iran y Nigeria (20).

La prevalencia mundial de onicomicosis es del 2–50% (8, 21), en Europa es del 29,6% (22), mientras que en México la onico-micosis causa el 24% de las consultas dermatológicas.

La onicomicosis es considerada una infección relacionada con la edad con el aumento de la prevalencia en los grupos de ma-yor edad (23). Gupta et al. reporta una prevalencia mundial de onicomicosis en niños menores de 16 años entre 0.2% y 2.6% mientras que en adultos es del 3-8% (24), otros autores la esti-man entre el 9 al 12% (25).

En Cali Colombia, se encontró que los agentes etiológicos de onicomicosis más frecuentes son las levaduras tipo Candida albicans, seguido por dermatofitos como Trichophyton inter-digitale y T. rubrum (26-28).

El objetivo de este estudio fue determinar los agentes etiológi-cos más frecuentes de las micosis superficiales en la población estudiada y describir las características de los pacientes, caracte-rizar clínicamente las lesiones presentadas y definir los factores de riesgo asociado al desarrollo de las micosis superficiales.

MetOdOlOGia

Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo entre enero de 2008 y diciembre de 2010 en la ciudad de Popayán.

Población y muestra: La población fueron los pacientes aten-didos en el laboratorio de Micología clínica de la Universidad del Cauca, de los cuales se estudiaron los pacientes que acepta-ron ser incluidos en este estudio y que en los 6 meses previos a la recolección de la muestra no hubieran recibido ningún tratamiento antimicótico.

Se atendieron un total de 177 pacientes; 136 cumplieron los criterios de inclusión para el estudio; se les dio las instruc-ciones de limpieza de la lesión como fue lavarse con solución salina 3 veces al día, 3 días previos a la toma de la muestra, retirarse el esmalte en caso de uñas pintadas, no aplicarse cre-mas ni talcos; una vez cumplidos los requisitos a cada paciente se le recolecto la muestra de escamas de la lesión observada en el sitio anatómico afectado, se realizó KOH y cultivo para hongos; se solicitó consentimiento informado y se aplicó una encuesta estructurada para conocer factores de riesgo asocia-dos. Análisis estadístico: Se elaboró una base de datos con las variables utilizadas, y se analizaron mediante la prueba de chi cuadrado para variables categóricas. Se estableció como signi-ficativa una p< 0.05. Para el análisis de las variables se utilizo el paquete estadístico SPSS, versión 18.

ResultadOs

agentes etiológicos más frecuentes

cultivos positivos: De las 136 muestras analizadas, el 41,9% tuvieron un cultivo micológico positivo. El agente etiológico más frecuentemente aislado fue: Trichophyton interdigitale (12,5%). (Figura 1).

De igual manera el porcentaje de positividad para KOH fue de 41.9%. Se encontró que existe relación directa entre lo obser-vado en el KOH y lo aislado en el cultivo con una p= 0.000.Figura 1. Frecuencia de agentes etiológicos aislados en cultivo.



características sociodemográficas

La mayoría de pacientes fueron mujeres (61%). En cuanto a edad, el mayor porcentaje poblacional estuvo en edades com-prendidas entre 21 a 30 años (20,6%), seguido de los de 11 a 20 años (19,1%). Promedio de edad: 36 años. El 89,7% prove-nían de zona urbana. En cuanto a la ocupación, el mayor por-centaje fueron estudiantes (35,2%). El 32,3% se dedicaban a otras ocupaciones como obreros de la construcción, profesio-nales de la salud o la conducción de vehículos. El 16.9% eran amas de casa y por último el 0.74% se dedicaban a la agricul-tura (Tabla 1).

tabla 1. Características sociodemográficas de los pacientes (n=136).

características clínicas

Las plantas de los pies y espacios interdigitales fueron los si-tios anatómicos más afectados en la población (Tabla 2).

tabla 2. Sitios anatómicos de mayor afectación (n=136).

La mayoría de pacientes mostraron lesiones descamativas asocia-das a prurito o a eritema (Tabla 3).

tabla 3. Características de las lesiones encontradas en estu-dio (n=136).

Factores de riesgo asociados a micosis superficiales Los factores de riesgo estadísticamente significativos (p < 0.05) encontrados en los pacientes fueron: Tratamiento con antimicóticos antes de los seis meses (35,3%), compartir las chanclas o pantuflas (17,5%) y tratamiento previo con corti-coesteroides (8,8%) (Tabla 4).

tabla 4. Factores de riesgo asociados a la presentación de mi-cosis superficiales (n=136).

* p < 0,05

discusiÓn

En los pacientes del estudio, las micosis superficiales cutáneas fueron causadas en mayor frecuencia por dermatofitos antro-pofilicos T. interdigitale 12,5% y T. rubrum 8,8%, seguidos de la hongos no dermatofitos y en último lugar Candida spp y contrasta con otros en los cuales se observa una tendencia al

Variables n %

Genero Masculino Femenino

53 83

39 61

Rangos de edad 1 a 10 años 11 a 20 años 21 a 30 años 31 a 40 años 41 a 50 años 51 a 60 años 61 a 70 años 71 a 80 años

7

26 28 17 26 19 7 6

5,2 19,1 20,6 12,5 19,1 13,9 5,2 4,4

Ocupación Ama de casa Agricultor Estudiantes Otras

23 1

48 44

16,9 0,74 35,2 32,3

Variables n %

Planta del pie e interdigital

Uña dedo hallux

Miembro superior

Tronco

Cuero cabelludo

Región Inguinocrural

Cara

48

31

19

9

8

7

4

35,2

22,7

13,9

6,6

5,88

5,14

2,94

Variables n %

Descamación + prurito

Descamación + eritema + prurito

Uña con hiperqueratosis, deformidad, onicolisis

Descamación

Pigmentación de la uña

Descamación + eritema

Máculas hipopigmentadas

Área de alopecia

Lesión papulosa

35

28

21

17

16

9

8

1

1

25,7

20,5

15,4

12,5

11,7

6,6

5,8

0,7

0,7

Variables n %

Tratamiento previo con antimicóticos 48 35,3*

Comparte chanclas o pantuflas 24 17,5*

Tratamiento previo con corticoesteroides 12 8,8*

Comparte la ducha 136 100

Usa el mismo calzado por más de 8 horas 114 84,2

Comparte cortaúñas 64 47,3

No secan sus pies a nivel interdigital con una toalla 60 43,8

Utilizan servicio de arreglo de uñas 31 22,8

Comparten toalla 24 17,5


incremento en el aislamiento de hongos filamentosos no dermatofitos (14, 29-31). En estudios realizado con soldados en Medellín (32) y en Cali con estudian-tes universitarios (33), el dermatofito más aislado fue el T. interdigitale, resul-tado también congruente con el estudio de Nweze en Nigeria (34); sin embargo en otros estudios como los realizados en México (35, 36), Argentina (37), Chile (5), Perú (6), Italia (38) en es mayor la presencia de T. rubrum; también existen estudios en Colombia (39, 40) que re-portan mayor presencia de T. rubrum en comparación con T. interdigitale. En un estudio realizado en Bolivia los hongos levaduriformes fueron los más prevalen-tes como causantes de micosis superficia-les cutáneas (41).

Con respecto al género de los pacien-tes, se observó más frecuente este tipo de micosis en mujeres obteniendo un porcentaje de positividad de cultivos de 66,6%, lo cual puede ser debido a la ma-yor proporción de mujeres que hombres en este estudio y por lo tanto difiere de los estudios de Arenas en México (35) y Flores en Perú (6) donde se han reporta-do predominio de dermatofitosis en el género masculino (64%).

Los sitios anatómicos más afectados fue-ron la planta de pie, interdigital y uña del dedo hallux; la localización de las lesiones coincide con la gran mayoría de artículos encontrados en la literatura (6, 7, 37, 39). Se demostró que la tinea unguium y tinea pedis son infecciones micoticas altamente prevalentes en la población general, como lo menciona también Perea en su artículo (43).

La tiña de la cabeza se mostró en por-centajes similares a los dados en México (4 a 10%) (35).

De las 136 muestras analizadas, 41,9% tu-vieron un cultivo micológico positivo, lo que permitió definir el agente etiológico para que el clínico pudiera formular el tra-tamiento antimicótico correspondiente.

El cultivo tiene una sensibilidad de más del 90% cuando se cumplen las condi-

ciones para una buena recolección de la muestra, en el estudio podemos indicar que muchos cuadros clínicos sugestivos de una micosis no corresponden, ya que, por ejemplo, existen enfermedades como la psoriasis en la cual las uñas pre-sentan cambios morfológicos que pue-den confundirse con onicomicosis, o las alergias en las cuales el paciente refiere prurito y se observa eritema de lo que se desprende la importancia de realizar diagnóstico diferencial y excluir la pre-sencia de la infección micotica (44, 45).

Muchas especies de Aspergillus son causantes de onicomicosis (42); en el presente estudio no se aisló este hongo a pesar de que las uñas de los pies fue-ron el segundo sitio más frecuentemente afectado por micosis.

No se aisló Microsporum canis, dermato-fito zoofilico, a pesar de que un 37,5% de los pacientes convivía con algún tipo de animales domésticos como perros y gatos.

Llama la atención el hecho de que no se confirmó ningún caso de pitiriasis versi-color a pesar de que 5.88% de la pobla-ción estudiada tenía como lesión caracte-rística máculas hipopigmentadas.

Los factores de riesgo para el desarrollo de micosis que tuvieron significancia estadís-tica fueron el uso previo de antimicoticos, corticoesteroides y compartir objetos como zapatos tipo chanclas; la práctica común de la automedicación puede indicar que segu-ramente los tratamientos empíricos favore-cen la mutación de las cepas de hongos y hacen resistencia a los antimicóticos; y los tratamientos con corticoesteroides afectan la respuesta inmune del huesped. Por otra parte los propagulos infectantes de estos hongos principalmente los dermatofitos se diseminan a través de fómites, en el estudio de Flores (6) el tener una mascota, el uso de los baños públicos, y el uso de zapatillas de deporte, fueron identificados como facto-res de riesgo importantes para el desarro-llo de micosis superficiales.

No existen datos previos sobre frecuen-cia de micosis superficiales en la ciudad de Popayán y por lo tanto se recomienda

hacer un estudio con diferentes tipos de población en humanos y sus mascotas lo que permitirá tener una mejor aproxi-mación epidemiológica de este tipo de micosis en esta región, para plantear y realizar jornadas educativas sobre la pre-vención de este tipo de micosis.

contribución de autores

Emilse Folleco se encargó del análisis de datos, la búsqueda bibliográfica, revi-sión de la literatura científica y la redac-ción del manuscrito.

Fabiola González diseño del estudio, procesamiento de muestras, análisis de datos, asesoró la revisión, sugirió modifi-caciones de estilo, corrigió el manuscrito y suministró ideas para la discusión

** Este trabajo fue presentado en mo-dalidad de poster en el XV Congreso Colombiano de Parasitología y Medicina Tropical, 2011.

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diaGnÓsticO Y tRataMientO de la tuBeRculOsis PulMOnaR inFantil

diaGnOsis and tReatMent OF PulMOnaRY tuBeRculOsis in PediatRic POPulatiOn

Rosalba díaz castro1, Jessica María Forero delgadillo2

____________________1 Universidad del Cauca, Profesor asociado Departamento de Pediatría, Facultad Ciencias de la Salud, Popayán, Colombia.2 Universidad del Cauca, Médico Residente Departamento de Pediatría, Facultad de Ciencias de la Salud, Popayán, Colombia.Correspondencia: Rosalba Díaz Castro, Departamento de Pediatría, Hospital Universitario San José, Carrera 6 Nº 10N -142, Popayán-Colombia; [email protected]

ResuMen

La Tuberculosis (TB) Pulmonar es una enfermedad grave, que representa la segunda causa de mortalidad por un agente infeccioso después del Síndrome de Inmunodefi-ciencia Adquirida (SIDA), según la Organización Mundial de la Salud (OMS). La incidencia en Colombia en 2008 fue de 5.4 casos por 100.000 en menores de 15 años; por otro lado en estadísticas mundiales la TB global afecta al 10% de la población pediátrica; en el 2010 el departamento del Cauca notificó un total de 298 casos nuevos. El control de la TB infantil no ha sido una prioridad para los programas na-cionales de control de la enfermedad y los casos pediátricos contribuyen a perpetuar la cadena de transmisión. Es nece-sario incrementar la búsqueda de casos de enfermedad ac-tiva y de infección latente TB, basada en los factores de ries-go y con un alto grado de sospecha de la enfermedad, para establecer quimioprofilaxis o tratamiento potencialmente curable y así disminuir su morbimortalidad. Teniendo en

aBstRact

Pulmonary Tuberculosis (TB) is a serious disease and the second cause of death from an infectious agent after the Acquired Immunodeficiency Syndrome according to the World Health Organization. Incidence in Colombia for 2008 was 5.47 cases per 100,000 in children under 15 years. However, global statistics suggests that the TB affects 10% of the pediatric population worldwide; in 2010 Cauca’s go-vernment reported a total of 298 new cases. The prevention of TB in children has not been a priority talking about go-vernmental policies and pediatric cases help to perpetuate the chain of transmission. Hence, is necessary to increase the research of active cases and latent TB infection by the identification of risky factors and high degree of suspicion of the disease in order to establish chemoprophylaxis or potential curable treatment, and thus, to achieve control and the reduction of morbidity, and mortality. Bearing in mind that the disease has a major negative impact on the

Articulo de revisión


cuenta que la enfermedad tiene un impacto negativo en la población in-fantil, se realizó una actualización en métodos de diagnóstico y tratamiento de la TB pulmonar, para ayudar a los profesionales de la salud en la toma de decisiones eficientes y seguras en esta enfermedad.

Palabras claves: Tuberculosis, diagnósti-co, tratamiento, niños.

antecedentes

De acuerdo a datos de la OMS, la tu-berculosis (TB) es la segunda causa de mortalidad por un agente infeccioso después del SIDA; la asociación de TB - VIH/SIDA, explica en parte la re-emer-gencia de la enfermedad en los últimos 25 años; más del 95% de las muertes por TB ocurren en países de ingresos bajos y medios (1,2). La TB prevalece princi-palmente en poblaciones pobres, con malas condiciones económicas, hacina-miento, alimentación deficiente y mal acceso a los servicios de salud (3). En la década del 90 se notó un reemergen-cia y aumento de la enfermedad a nivel mundial, con aparición de cepas multi-drogoresistentes (MDR) y de resistencia extendida (XDRTB), debido principal-mente al abandono del tratamiento por los enfermos, por administración no supervisadas de medicamentos anti TB, políticas de salud pública ineficientes y por falta de recursos para sostener los programas de control de la enfermedad, lo que obligó a establecer mayor vigilan-cia y nuevos esquemas de diagnóstico y tratamiento para estos casos(4).

El diagnóstico en la población infantil es difícil y se basa en otros criterios di-ferentes al bacteriológico pues la con-firmación microbiológica solo se hace en un pequeño porcentaje de muestras, debido a la dificultad en la recolección de muestras de esputo en menores de 5 años y por el carácter paucibacilar de la enfermedad.

population this review is conducted to gather updated information related to the diagnosis and treatment of pulmo-nary TB in children.

Keywords: Tuberculosis, diadnosis, treatment and children.

La TB infantil es un evento centinela que refleja transmisión reciente del ba-cilo tuberculoso por parte de un enfer-mo contagioso y bajo nivel de control de la enfermedad en la comunidad, la OMS estima que alrededor del 10 % de la TB global ocurre en los niños, pre-dominando las formas severas y dise-minadas (1), pero la prevalencia de la enfermedad en los niños, está deter-minada por los diferentes criterios y métodos diagnósticos utilizados por los médicos tratantes, por la eficacia de los programas de control y la confiabilidad en la notificación (3).

Para el año 2008, Colombia registró una incidencia global de 25,6 casos por 100.000 habitantes de tuberculosis en todas sus formas (Pulmonar y extra pul-monar) y una incidencia de 5,47 casos por 100.000 en menores de 15 años; la tasa de mortalidad para el mismo año fue 2,4 muertes por 100.000 habitantes, la cual fue mayor en la coinfección TB/VIH Sida (4). Para el departamento del Cauca se reportaron 289 casos nuevos de todas las formas de TB, con una tasa de 21.91/100.000 habitantes (5).

El control de la TB infantil no ha sido una prioridad para los programas nacionales y los casos pediátricos contribuyen a per-petuar la cadena de transmisión. Es nece-sario incrementar la búsqueda de casos de enfermedad activa y de infección la-tente TB, basada en los factores de riesgo

y un alto grado de sospecha de la enfer-medad, para establecer quimioprofilaxis o tratamiento potencialmente curable y así lograr su control y disminuir su mor-bimortalidad.

El objetivo de esta actualización, es ayu-dar a la toma de decisiones eficientes y seguras por parte de los profesionales de la salud en el diagnóstico y trata-miento de la tuberculosis pulmonar pe-diátrica, basados en recomendaciones de guías de la OMS y otras publicadas en MEDLINE, algunas de ellas con la evalua-ción del sistema GRADE. Esta revisión excluye la TB extra pulmonar y la asocia-ción TB/HIV que por su extensión, son materia de otra revisión.

diaGnÓsticO

Hasta hace algunos años el diagnóstico de la TB infantil contaba con criterios muy limitados, actualmente se cuenta con medios de cultivos líquidos más rápi-dos y técnicas genotípicas que han facili-tado el aislamiento del mycobacterium y la confirmación microbiológica.

El diagnóstico en los niños es difícil, su confiabilidad se aumenta si se cuenta con la evidencia de una historia cuidado-sa de exposición, presencia de factores de riesgo, un buen examen clínico e in-vestigaciones relevantes.

Dentro de los factores de riesgo para TB en niños se encuentran:

Dentro de los factores de riesgo para TB en niños se encuentran:

• Contacto doméstico u otro contacto estrecho con un caso de TB pulmo-nar, especialmente con esputo o cul-tivo positivo para TB pulmonar.

• Edad menor de 5 años.

• Infección por VIH.

• Malnutrición severa.

Los lactantes tienen una probabilidad de 40% de pasar de infección a enferme-dad; otras poblaciones de riesgo inclu-



yen los indígenas, afro descendientes y desplazados.

La TB infantil tiene un espectro desde una infección primaria asintomática, hasta TB primaria progresiva. La TB pul-monar es la presentación más frecuente, las formas asintomáticas son frecuentes en niños escolares y las formas extra pul-monares representan cerca de un 25%.

En Pediatría se tienen en cuenta tres es-tados clínicos:

1. Exposición: niño asintomático, con tuberculina (PPD) negativa, radio-grafía normal y expuesto a un caso índice de TB (contacto positivo).

2. Infección tuberculosa latente (ITBL): paciente con contacto positi-vo, tuberculina positiva, radiografía normal y asintomática.

3. Enfermedad: se sospecha en un niño con contacto positivoy manifestacio-nes clínicas, puede tener PPD positi-va y alteraciones radiográficas.

Las guías de la OMS del 2006, sugieren que la TB en niños debe clasificarse en TB pulmonar con tinción positiva, con tinción negativa y TB extra pulmonar, si coexisten la pulmonar con una forma extrapulmonar, se clasifica como pulmo-nar debido a la naturaleza contagiosa de esta. Con esta aproximación la mayoría de niños caerían en la categoría de enfer-medad pulmonar con esputo negativo y tratamiento exitoso “cura” (1,6).

Para el diagnóstico de TB pulmonar en niños, se tienen en cuenta los siguientes criterios (7):

1. HistORia cOMPleta (inclu-yendo contacto y síntomas su-gestivos).

La historia de contacto estrecho, inclu-ye compartir la vivienda o sitio de tra-bajo con un caso índice (enfermo) que tenga esputo positivo; generalmente es un contacto reciente porque los niños usualmente desarrollan la TB dentro del

primer año siguiente a la exposición o infección. Se debe hacer énfasis en sos-pechar contacto con TB resistente ante un paciente con recaída o abandono del tratamiento. Los niños se consideran contagiosos si tienen esputo positivo o si tienen imágenes cavitarias en la radio-grafías de tórax.

Investigación de contactos y priorización: es un proceso sistemático que se debe se-guir al identificar el caso índice de TB; se hace screening de contactos obteniendo el nombre, la edad y evaluando el riesgo que tienen cada uno de ellos para tener o desarrollar la TB y la priorización se re-fiere a realizarles una evaluación clínica cuando esté indicada, para descartar in-fección latente o enfermedad.

Las siguientes circunstancias son de im-portancia para evaluar TB en niños:

• Niños menores de 4 años (sin tener en cuenta los síntomas) y los mayo-res de 5 años con síntomas y contac-to estrecho con un caso de TB.

• Niños HIV positivos de todas las eda-des, que vivan en contacto estrecho con un caso de TB.

• Cuando se diagnostica TB infantil, se debe ubicar el caso origen (si no se ha diagnosticado) y otros conta-giados en casa.

• Si un niño se diagnóstica como infec-ción latente, otros niños contacto de su casa deben evaluarse.

Clínica: la mayoría de los niños desarro-llan síntomas que no se mejoran después del tratamiento para otros potenciales diagnósticos (antibióticos para neumo-nía, anti-maláricos para fiebre y soporte nutricional para falla de crecimiento). Los síntomas más comunes son:

• Tos por más de 21 días, observado en un 70% de niños.

• Fiebre > a 38°C por 14 días, excluyen-do otras causas, reportado en el 59% de los casos.

• Pérdida o no ganancia adecuada de peso en los 3 meses previos, eviden-ciado en el 51% de niños.

Inapetencia y disminución de la activi-dad. También se ha descrito disnea, he-moptisis, dolor pleurítico, sudoración nocturna, hiporexia, diarrea, emesis, crépitos, sibilancias y hepato-espleno-megalia (6, 7).

Síntomas como tos persistente por más de 3 semanas, pérdida de peso objetiva en los 3 meses previos y fatiga han sido documentados como una alternativa de diagnóstico clínico con una sensibilidad del 81% en niños mayores de 3 años, en países con recursos limitados (8). Los niños menores de 3 años, desnutridos o con inmunodeficiencias son un reto para el diagnóstico.

La clínica en inmunocomprometidoses inespecífica y difícil de diferenciar de otros gérmenes oportunistas; en HIV la presentación pulmonar se da en menos del 50%, el resto tienen TB extra pulmo-nar sola o mixta (9).

La TB pulmonar debe sospecharse en todo paciente con síntomas respiratorios que lleven más de 3 semanas (Recomen-dación fuerte) (10).

2. eXaMen clÍnicO (incluyendo evaluación de crecimiento)

Se debe sospechar TB pulmonar si encontramos un paciente con tos crónica, fiebre, falla en el crecimien-to o desnutrición y puede tener sig-nos de neumonía o sibilancias per-sistentes o recurrentes.

3. HallaZGOs RadiOGRÁFicOs

La radiografía simple de tórax es un exa-men esencial en el diagnóstico de TB pulmonar, puede tener signos altamente sugestivos y algunas veces tiene patrones atípicos.

Se puede encontrar desde una radiografía de tórax normal (10%), hasta hallazgos tipo linfadenopatías hilio-mediastinales,


seguida de opacidades pulmonares y com-promiso intersticial, patrón micronodular, atelectasias con signos de hiperinsufla-ción y derrames pleurales; en pacientes VIH/SIDA los hallazgos son más inespe-cíficos y requieren la interpretación de expertos (8, 11, 12).En algunas series, la linfadenopatía mediastínica representa el 90% de los casos, seguida de afectación pulmonar en un 83%, masas en un 59% y lesiones cavitarias en 29% (13).

La TB un diagnóstico diferencial de anomalías radiográficas raras (Reco-mendación fuerte, calidad de la eviden-cia moderada).

4. PRueBa de tuBeRculina (PPd)

La PPD por el método de Manteaux, debe aplicarse por personal calificado, hace diagnósticode infección tuberculosa laten-te (ITBL), se debe leer e interpretar a las 72 horas después de la aplicación, su reporte puede ser positivo en dos circunstancias:

1. Diámetro mayor de 5 mm en niños menores de 5 años, que tengan histo-ria de contacto reciente con enfermos de TB confirmada o sospechada (2 años previos), en pacientes con cam-bios fibróticos en la radiografía, VHI positivo, inmunosuprimidos, trasplan-tados y los que reciban tratamiento por más de un mes con prednisona.

2. Diámetro mayor 10 mm para el resto de la población.

La PPD tiene una sensibilidad alrededor del 80%; hay que tener en cuenta la causa de falsos negativosy de falsos positivos (1, 7,14). Una PPD superior a 15mm se asoció a infección tuberculosa más que a vacuna. (Revisar aplicación de PPD en anexo 3 de guía OMS) (7), esta prueba puede ser una herramienta útil para evaluar el niño con sospecha de TB, especialmente cuando no hay historia de contacto positivo.

5. cOnFiRMaciÓn BacteRiOlÓGi-ca sieMPRe Que sea POsiBle

La confirmación microbiológica es difícil en niños, pero se recomienda realizarla

siempre en muestras representativas y utilizando las facilidades de labora-torios disponibles como microscopia y cultivos; la baciloscopia en los niños se obtiene mediante al menos 3 muestras de esputo inducido o por aspirado gás-trico. (Revisar técnica en el anexo 4 de la guía de la OMS).

La confirmación bacteriológica es impor-tante en las siguientes situaciones:

• Sospecha de TB resistente

• Infección por HIV

• Casos severos o complicados de TB

• Diagnósticos inciertos

• Niños previamente tratados

• (Recomendación fuerte, calidad de la evidencia muy baja) (7).

La TB en niños grandes y adolescentes es muy similar a la de tipo adulto y en ellos el esputo se obtiene fácilmente (13).

EL ASPIRADO GÁSTRICO (AG): es una téc-nica invasiva que requiere hospitalización.

Un estudio de 536 muestras de AG en ni-ños Haitianos, encontró que la sensibili-dad, especificidad y valores predictivos al microscopio de fluorescencia de lava-dos gástricos, comparados con el cultivo fueron de 58%, 95% y 81% respectiva-mente, la positividad se correlacionó con la severidad de la enfermedad, en casos severos un 82% con respecto al 32% en los menos severos (15).

el esPutO inducidO: es la técnica re-comendada actualmente, es ambulatoria, consume menos tiempo y es menos inva-siva, recomendada en todas las edades, re-quiere 2-3 horas de ayuno, debe realizarse por personal entrenado (1, 7, 13, 16).

Zar y col, realizaron un estudio en lac-tantes con sospecha de TB en Sur Áfri-ca, comparando esputo inducido con lavado gástrico, con 3 pruebas tomadas en 3 días diferentes. Los autores encon-

traron un rendimiento del 87% vs 65%, el rendimiento de 1 muestra de esputo inducido fue similar a la de las 3 mues-tras de lavado gástrico y no encontraron diferencias entre los infectados y no in-fectados por HIV (17).

La identificación del bacilo se puede rea-lizar con el uso de la tinción tradicional de Ziehl-Neelsen, otras poco usadas como Kinyoun o Giemsa y más recientemente la tinción auramina. La especificidad de la ba-ciloscopia es alta, sin embargo la sensibili-dad es baja, un 25% en la población gene-ral y 15% en la población pediátrica (12).

El patrón de oro para el diagnóstico es el cultivo; se debe realizar a todas las mues-tras obtenidas en poblaciones de riesgo y cuando hay fracaso de tratamiento; su po-sitividad oscila entre 25-75%.(7, 12, 14).

Para el estudio de TB pulmonar, todos los pacientes deben tener al menos 3 muestras consecutivas, de secreciones respiratorias en días diferentes y enviar-se para Zielh-Neelsen o auramina, y cul-tivo en medios sólidos y medio líquido automatizado (Recomendación fuerte, calidad de la evidencia moderada).

El antibiograma debe ser realizado para drogas de primera línea en laboratorios especializados, en todos los extractos de M tuberculosis; cualquier resistencia de-tectadadebe confirmarse y estudiar sen-sibilidad con drogas de segunda línea (Calidad de la evidencia fuerte y calidad de la evidencia moderada).

Actualmente se cuenta con los sistemas au-tomatizados sólidos o líquidos (BACTEC 450, MGIT TM960, etc.) y medios líquidos (midllebrooks 7H9) acortan el tiempo, pero son más costosos y requieren mayor infraestructura (18). En Colombia se dis-pone de cultivos en medio líquido (MGIT) y el beneficio en cuanto a tiempo y rendi-miento de la prueba justifican su uso.

6. investiGaciOnes Relevantes PaRa tB PulMOnaR

Las investigaciones mencionan que la tomografía axial computarizada (TAC),



debe reservarse cuando hay sospecha clí-nica pero la radiografía y los laboratorios no definen el diagnóstico y la broncosco-pia no se debe realizar de rutina.

La TAC muestra mejor las lesiones paren-quimatosas complicadas y las linfadeno-patías (Recomendación fuerte, calidad de la evidencia baja) (7, 11,12).

La OMS no da una recomendación sobre el uso de sistemas de puntajes para el diagnóstico de TB.

7. PRueBa de viH

Las pruebas para HIV deben ofrecerse a todo paciente con sospecha o diagnósti-co de TB y a todos los contactos de per-sonas con TB. (Recomendación fuerte, calidad de la evidencia muy baja)

8. OtRas PRueBas inMunOlÓGicas

Dentro de las pruebas para diagnóstico de ITBL, se describen el test interferón gama (IGRAS), es una prueba de inmu-nidad celular que mide la producción de interferon gama, producido por las células T previamente sensibilizadas por antígenos del M. tuberculosis; existen 2 pruebas comerciales, el QunatiFERON TB y T-SPOT TB. Los IGRAS tienen una eleva-da especificidad para ITBL, especialmen-te en personas vacunadas con BCG. Debe procesar en laboratorios acreditados.

seROdiaGnÓsticO: ninguna prueba serológica comercial ha sido aprobada como pilar diagnóstico para tuberculo-sis; su investigación en niños es pobre, con sensibilidad variable entre 75 y 90% y de alto costo. (7, 19, 20, 21,22, 23). (Re-comendación fuerte, calidad de la evi-dencia muy baja)

Ni los IGRAS, ni la tuberculina pueden predecir el riesgo de que una persona in-fectada desarrolle TB activa y no deben usarse para el diagnóstico de TB activa porque tienen pobre especificidad en países de alta prevalencia de infección TB latente. La OMS recomienda que los IGRAS no deban reemplazar a la tuber-culina en países de bajos y medianos

ingresos (7,23). (Recomendación fuerte, calidad de la evidencia baja).

Las técnicas de amplificación genética (reacción en cadena de la polimerasa (PCR) son complementarias, deben solo usarse en casos de sospecha moderada/alta para evitar resultados falsos positi-vos (7, 24,25). (Recomendación fuerte, calidad de la evidencia muy baja).

XPERT MTB/RIF:se aplica a todas las muestras procesadas o no, es un método automatizado que ha revolucionado el diagnóstico de la TB basado en la deter-minación de DNA en tiempo real, detecta la TB y la resistencia a la rifampicina en menos de 2 horas. Si se cuenta con los recursos, el Xpert MTB/RIF debe usarse como prueba inicial en niños severa-mente enfermos, cuando el diagnóstico es crucial y en caso de sospechar TB re-sistente o asociada a VIH; un Xpert ne-gativo no descarta la TB(7, 24,25, 26).(Recomendación muy fuerte, calidad de la evidencia muy baja)

definición de caso

Tomado de definición de OMS 2013 (7, 27)

Los casos también se diagnostican de acuerdo al sitio anatómico de la enfer-medad, ha si ha recibido tratamiento previo, si tiene resistencia a drogas y al estado de VIH.

tRataMientO

El manejo de la tuberculosis en Colombia está planteado desde la estrategia “Co-lombia libre de tuberculosis 2006- 2015 para la expansión y fortalecimiento de

la estrategia DOTS-TAS (Directamente observado - Tratamiento acortado super-visado)”, cuyo objetivo es la prevención y el control de la enfermedad como parte de una de las 10 prioridades de salud pú-blica del país (4).

PRinciPiOs PaRa tRataMientO en niÑOs

Desde los programas de salud pública, los objetivos del tratamiento son:

1. Curar al paciente.

2. Prevenir la muerte y las secuelas.

3. Prevenir la recaída por TB.

4. Prevenir el desarrollo y transmisión de TB resistente.

5. Reducir la transmisión de TB a otras personas.

6. Alcanzar todo lo anterior con míni-ma toxicidad.

El objetivo final del tratamiento es eli-minar la replicación del M. tuberculosis, utilizando la combinación de diferentes fármacos con diversos mecanismos de acción y con un mínimo de toxicidad. La isoniazida (H) y rifampicina (R) son fármacos bactericidas de primera línea, la rifampicina (R) y pirazinamida (Z) son esterilizadores y el etambutol (E) y la estreptomicina (S) protegen contra la aparición de microorganismos resis-tentes; la S no hace parte de los medi-camentos de primera línea por no tener presentación oral y por su toxicidad, su uso se reserva en casos de sospecha de resistencia (1, 7, 24).

Con el fin de lograr los niveles adecua-dos y disminuir el riesgo de hepatotoxi-cidad la OMS recomendó las siguientes dosis de medicamentos (tabla1). (Reco-mendación fuerte, calidad de la eviden-cia moderada).

El protocolo de tratamiento para enfer-medad activa tiene una primera fase in-tensiva de lunes a sabado por 2 meses con

1. caso confirmado bacteriológicamente: cuando las muestras biológicas son positivas a la microsco-pía, cultivo o diagnósticos rápidos aprobados por la OMS, como el XpertMTB/RIF. Todos estos casos deben notificarse sin tener en cuenta el inicio o no de tratamiento.

2. caso de tB diagnosticado clínicamente: quien no cumple criterios de confirmación bacteriológi-ca, pero se ha diagnosticado como TB activa por un clínico, quien ha decidido dar tratamiento comple-to anti-TB. Esta definición incluye casos diagnosti-cados con base en anormalidades radiográficas o histología sugestiva y casos extra pulmonares sin confirmación de laboratorio. Los casos diagnosti-cados clínicamente quienes posteriormente tengan bacteriología positiva, deben reclasificarse.


HRZE, seguido de una fase de continuación de 4 meses con HR, administrados tres veces por semana (tabla 1) con las dosis es-tablecidas para todas las edades; debe administrarse por per sonal de salud mediante el DOTS para garantizar adhe-rencia, curación y disminuir riesgo de resistencia a medi-camentos (Tabla 2) (2). En niños con TB pulmonar con-

Tomado de Treatment of paediatric TB: revised WHO guidelines. (7).

La OMS ha creado combinaciones fijas 2:1 de R/H, permitien-do llegar de una mejor forma a la dosis óptima. En Colombia para la población pediátrica hay disponibilidad de combina-ción de HRZ 30 mg + 60 mg + 150 mg, HRZE 75 mg + 150 mg + 400 mg + 275 mg y combinación de HR de 60 mg + 60 mg o 150 mg + 150 mg respectivamente (24,25).

El tratamiento profiláctico de la Tuberculosis latentes con H a 10 mg/kg/día (7-10mg/k) por vía oral durante 6 meses en inmunocompetentes y 9meses en inmunocomprometidos, además se debe hacer controles cada 3 meses por 2 años. Para el expuesto, se da laH a 10 mg/kg/día por 3 meses, se repite la PPD y de acuerdo a su resultado definir la suspensión del medicamento o continuar profilaxis (7, 28, 29, 30,31). (Reco-mendación fuerte, calidad de la evidencia alta)

Por lo general, los niños toleran bien los medicamentos, sin embargo, dentro de las reacciones adversas descritas esta la

Medicamento Dosis recomendada en mg/kg Dosis máxima Recomendada

Isoniazida 10 (7- 15) 300 mg

Rifampicina 15 (10-20) 600 mg

Pirazinamida 35 (30-40) -

Etambutol 20 (15-25) -

Categoría Dx de TB Fase Intensiva de tto(meses-drogas) Fase de Continuación

Baja prevalencia de HIV( y niño HIV negativo) y lugares de baja resistencia a la H

TB pulmonar con esputo negativo.

TB ganglionar intratorácica

Linfadenitis TB perifé

Enfermedad pulmonar extensa

TB pulmonar BK positiva

Formas severas de TB extrapulmonar

2HRZ

2HRZE

4HR

4HR

Alta prevalencia de HIV, alta resistencia a H o ambas

TB pulmonar con esputo positivo

TB pulmonar con esputo negativo, con o sin compromiso extenso del parénquima.

TB Extra pulmonar, excepto la meningitis y la osteoarticular.

2HRZE 4HR

En todas las regiones

Meningitis tuberculosa y TB osteoarticular.

TBMDR

2HRZE

Tratamientos

individualizados

10HR

hepatotoxicidadcon HRZ y raramente neuritis óptica con el E. La toxicidad hepática aumenta con factores ayudadores, como uso de anticonvulsivantes o presencia de afectación hepática previa (7,32).

El seguimiento clínico en niños con bacteriología negativa, se hace c/15 días durante la fase intensiva y luego c/ 2 meses, al terminar se evalúa con una radiografía de tórax; en el resto de la población se realiza seguimiento médico y microbiológico mensualmente durante el tratamiento y posteriormente cada tres meses por 2 años, se solicita radiografía de tórax al finali-zar el tratamiento (29,32).

Las personas diagnosticadas con TB pulmonar, deben ser tra-tadas y controladas por facultativos y personal sanitario con suficiente experiencia en el manejo de esta patología. Se re-comiendan ciertas estrategias para aumentar la adherencia al tratamiento como cartas de recordatorio, llamadas telefónicas,

tabla2. Esquemas de tratamientos recomendados para casos nuevos de TB en niños.

tabla 1. Dosis de medicamentos de primera línea recomendados por la OMS para el tratamiento de TB en niños.

firmada, VIH negativo o que habitan en lugares con baja resistencia a H se puede considerar régimen de HRZ por 2 meses, seguido de HR por 4 meses de acuer-do a recomendaciones de la OMS (1, 7, 25,26); para Co-lombia la MDR global es del 11%, y la asociación HIV/TB es del 10%. (25).



intervenciones educativas y visitas domi-ciliarias. (Recomendación fuerte) (10).

Para el manejo de la asociación VIH/TB y de la TB resistente, se recomienda revi-sar las guías de la OMS (34, 35).

PRevenciÓn

vacuna: La OMS recomienda adminis-trar la vacuna de la BCG a todos los niños que viven en áreas endémicas para TB o en lugares con baja endemicidad pero donde los niños tienen un riesgo particu-lar de exposición a la TB. La vacuna está contraindicada en niños con inmunode-ficiencia o HIV positivos.

scReeninG Y ManeJO de cOntac-tOs: se realizaevaluación clínica de con-tactos cercanos y estrechos al caso de TB activa, con base en el riesgo que tienen de desarrollar TB activa y sus consecuen-cias potenciales, debe darse prioridad a:

• Niños con síntomas sugestivos de TB

• Niños menores de 5 años

• Niños con inmunosupresión sospe-chosa o conocida (especialmente HIV)

• Niños contacto con caso índice de TB-MDR o XDRTB.

(Recomendación muy fuerte, calidad de la evidencia muy baja).

teRaPia PReventiva cOn isOnia-cida a lOs niÑOs MaYORes de 1 aÑO Hiv POsitivOssin cOntactO POsitivO: se aplica por 6 meses. (Re-comendación fuerte, calidad de la evi-dencia moderada).

AISLAMIENTO RESPIRATORIO: para toda persona con TB pulmonar y laríngea, mientras se sospeche la capacidad conta-giante. (Recomendación fuerte).

Todo niño tratado para tuberculosis debe ser registrado y reportado al Pro-grama Nacional de Tuberculosis en uno de los 2 rangos de edad (0-4 años y de 5-15 años) (7).

cOnclusiOnes

La prevención de la TB en la población pediátrica, se inicia con el reconocimien-to de los contactos sintomáticos que pue-dan suponer un riesgo de transmisión; los programas con DOTS garantizan la adherencia al tratamiento intensivo y/o preventivo, pero existen muchos retos y metas para la prevención de la transmi-sión de la enfermedad, en el diagnóstico y tratamiento adecuados.

La implementación de los nuevos méto-dos de diagnóstico como Xpert MTB/RIF, cultivos en medios líquidos y los nuevos esquemas de tratamiento tetraconjuga-dos con DOTS, por parte del Programa Nacional de TB podrían mejoraran el pronóstico de la TB infantil.

ReFeRencias

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Articulo de revisión

BaRReRas Y liMitaciOnes en la iMPleMentaciOn de la lista de veRiFicaciOn de la seGuRidad QuiRuRGica

de la ORGaniZaciÓn Mundial de la salud

BaRRieRs and liMitatiOns duRinG iMPleMentatiOn OFtHe suRGical saFetY cHecKlist OF tHe

WORld HealtH ORGaniZatiOn

Rosa amalia arboleda1, andrés Felipe ausenon1, Jairo alberto ayala1,diana carolina cabezas1, lina Gissella calvache1,

Juan Pablo caicedo2, José andrés calvache2, 3

____________________1 Universidad del Cauca, Estudiantes programa de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Popayán, Colombia.2 Universidad del Cauca, Profesor del Departamento de Anestesiología, Popayán, Colombia.3 Universidad del Cauca, Profesor del Departamento de Anestesiología, Editor Revista de la Facultad Ciencias de la Salud, Popayán, Colombia. Anesthesiology and Biostatistics Departments, Erasmus University Medical Center, Rotterdam, The Netherlands.Autor para correspondencia: José Andrés Calvache. Cra 6 10N-142, Departamento de Anestesiologia, Hospital Universitario San Jose, tercer piso. E-mail [email protected]

ResuMen

introducción: La lista de verificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es un instrumento que revisa de forma ordenada el cumplimiento de procedimientos en el qui-rófano. A pesar de su demostrada efectividad presenta múlti-ples limitaciones y barreras en su implementación. Objetivo: Presentar la evidencia actual relacionada con las limitacio-nes y barreras para la implementación adecuada en institu-ciones de salud de la lista de verificación de seguridad para la cirugía de la OMS. Metodología: Revisión narrativa en la que se diseñó una búsqueda sistemática en Pubmed/MEDLINE.Se seleccionaron artículos que describieran o presentaran como objetivos primarios o secundarios el describir barreras o limitaciones en la implementación de la lista de verifica-ción de la OMS. Se incluyeron artículos observacionales o ex-perimentales y publicados a partir de la fecha de lanzamien-to oficial de la lista OMS. Se diseñó una tabla de presentación de resultados detallados y seorganizaron de forma cualita-tiva extrayendo los dominios más prevalentes. Resultados: 17 estudios fueron incluidos en el proceso final de revisión. Los principales hallazgos fueron: 1) Se identificó un gran número de limitaciones reportadas en la literatura que difi-

aBstRact

introduction: The surgical safety checklist of the World Health Organization (WHO) is a tool that checks and evaluates each procedure in the operating room. Despite its demonstrated effectiveness, it has many limitations and barriers to its imple-mentation. The aim of this article was to present the current evidence regarding limitations and barriers to achieve a suc-cessful implementation of the surgical safety WHO checklist. Methods: A narrative review was designed. We performed a systematic literature search in PubMed/MEDLINE. Articles that describe or present as primary or secondary endpoints barriers or limitations during the implementation of the chec-klist WHO were selected. Observational or experimental arti-cles were included from the date of the official launch of the WHO list. To describe the data a summary table was designed. Detailed results were organized qualitatively extracting the most prevalent limitations. Results: 17 studies were included in the final review process. The main findings were: 1) a large number of constraints reported in the literature that hinder the implementation process, 2) limitations were grouped into 9 categories according to their similarities and 3) the most fre-quently reported category was “knowledge”.


cultan el proceso de implementación de una lista de verifi-cación pre quirúrgico en un escenario real, 2) Se agruparo-nen 9 categorías las limitaciones de acuerdo a sus similitu-des y 3) Se documentó que la categoría de “conocimiento” es la más frecuentemente reportada. discusión: Existen diversos factores que limitan la apropiada implementación de la lista de verificación quirurgica de la OMS. Entre ellos factores culturales, de conocimiento, indiferencia y/o rele-vancia, comunicación, cumplimiento en su diligenciamien-to, entre otros. Solo con la adopción de estrategias efectivas de implementación y contextualización se alcanzaría su correcta adopción en los diferentes centros hospitalarios.

Palabras clave: Lista de verificación quirúrgica, barreras, limitaciones, implementación efectiva.

intROducciÓn

La lista de chequeo quirúrgico de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es un instrumento que revisa en forma ordena-da y programada el cumplimiento de los procedimientos que se llevan a cabo en el quirófano. Es un instrumento mediante el cual se constata el cumplimiento de un conjunto de contro-ladores de seguridad en tres diferentes momentos: 1) Antes de la inducción anestésica, 2) Antes de la incisión quirúrgica y 3) Antes del egreso del paciente del quirófano.

La lista de chequeo hace parte de la iniciativa de la OMS: “Ci-rugía segura salva vidas” enfocada en mejorar la seguridad intraoperatoria. Desde su implementación en el año 2008, ha demostrado su efectividad ampliamente y su utilización juicio-sa se ha asociado desde entonces a una significativa reducción en las tasas de morbimortalidad perioperatoria (1).

De todos los efectos adversos que se presentan en los pacien-tes quirúrgicos, al menos la mitad se consideran prevenibles y, en este escenario, el uso e implementación de la lista de chequeo quirúrgico es crucial en los procesos de mejora-miento de la atención.

Esta lista de chequeo ha sido adoptada en más de 3900 hospi-tales en 122 países (2). En el ámbito local, un estudio desarro-llado en el Hospital General de Medellín entre febrero y marzo del 2011 (3), verificó la aplicación de la lista de chequeo en to-dos los pacientes sometidos a cirugía mayor y además, descri-bió el comportamiento de los eventos adversos en el servicio de cirugía antes y después de su implementación.

La puesta en marcha -en los hospitales universitarios- de una lista de verificación quirúrgica representa un desafío en la cultura organizacional intraoperatoria y exige un cambio de actitudes y prácticas de los miembros de dichas unidades. Así,

discussion: There are several factors that limit the pro-per implementation of the surgical safety checklist WHO. Among these, cultural factors, knowledge, indifference and / or relevance, communication, filling completeness, among others. Effective implementation strategies would reach its successful implementation.

Keywords: Surgical safety checklist, barriers, limitations, effective implementation.

a pesar de la demostrada efectividad de la lista de chequeo, la implementación de la misma en un escenario real presenta múltiples limitaciones y barreras, no solo durante la primera vez sino también durante el seguimiento de la implementa-ción y uso diario.

El objetivo de esta revisión narrativa es presentar la evidencia actual relacionada con las limitaciones y barreras para la im-plementación adecuada en las instituciones de salud de la lista de verificación de seguridad para la cirugía de la OMS.

MetOdOlOGÍa

Para la realización de esta revisión narrativa y la selección de la evidencia a presentar, se diseñó una búsqueda sistemática en Pubmed/MEDLINE utilizando como palabras clave: who surgical checklist, surgical safety checklist, safety, surgical checklist, who surgical safety checklist, implementation, im-plementation barriers, implementation problems, limitations, compliance y barriers [términos libres].

Se seleccionaron los artículos que describieran, presentaran o tuvieran como objetivos primarios o secundarios el descri-bir barreras o limitaciones en el proceso de implementación de la lista de verificación de seguridad para la cirugía de la OMS. Otros criterios para la inclusión contemplaron artícu-los observacionales o experimentales y publicados a partir de Junio 25 de 2008 (fecha de lanzamiento oficial de la lista OMS a nivel mundial). Esta búsqueda fue realizada el 17 de septiembre de 2013. La búsqueda fue limitada a resultados de estudios en humanos.

Tras la selección de estudios se diseñó una tabla de presenta-ción de resultados que muestre cada estudio individual en tér-



minos de autor, año de publicación, lugar de estudio, tipo de estudio y limitaciones encontradas o descritas por los autores para la implementación.

Dicha información se evaluó de forma cualitativa. Se calcula-ron las frecuencias absolutas y se extrajeron los dominios más prevalentes para presentarlos en discusión.

ResultadOs

La búsqueda arrojó 141 resultados iniciales y tras limitar-los a estudios en humanos un total de 110. Se revisaron los abstracts y resúmenes de estos 110 artículos para realizar una selección más específica de los que reportaban o tenían como objetivo explorar las limitaciones durante la implemen-tación de la lista de verificación quirúrgica. Se incluyeron al

final 17 artículos en el proceso de revisión. La Figura 1 mues-tra el flujograma de selección de información.

Figura 1. Flujograma de selección de información.

Artículos seleccionados paraevaluación en texto completo 20

Artículos incluidos en larevisión 17

Artículos identificados en labúsqueda en MEDLINE 110

Artículos excluidos,en la evaluación de resúmenes 90

Artículos publicados en idiomasdiferentes a español o inglés 1excluidos tras revisión completa 2

AUTOR/ AÑO LUGAR DE ESTUDIO TIPO DE ESTUDIO BREVE DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO LIMITACIONES ENCONTRADAS DATOS ADICIONALES

De Vries A (4)

2010

Holanda.

Centro Médico Académico de Ámsterdam,

Amphia Hospital Breda, Hospital Jeroen Bosch,

Maastricht University Medical Center,

OnzeLieveVrouweGasthuis, Hospital de Rijnland

Hospitales de control: Hospital Deventer, Hospital de Gelre,

Leiden University Medical Center,

Reinier de Graaf, Hospital Tergooi.

Ensayo controlado

multicéntrico

Este estudio evaluó el efecto del uso de la lista de chequeo en los resultados del paciente en cirugía general. Participaron todos los adultos que se sometieron a ci-rugía general incluidos los dados de alta en 24 horas.

La lista de chequeo se llevó a cabo en 6 hospitales de intervención y 5 hospitales de control, todos con altos estándares de atención.

Se compararon resultados de las tasas de complicaciones antes y después de la implementación de las listas de control.

• La integración de lista no era óptima después de 9 meses, debido a la cultura existente.

• Los proveedores de salud no cumplen plenamente con la lista de verificación por subestimación de los efectos de la lista de chequeo.

La lista de control puede con-ducir a mejores resultados me-diante la mejora del trabajo en equipo, la comunicación y las actitudes hacia la calidad y la seguridad.

Una lista de verificación integral se asocia con reducciones en las complicaciones y la mortalidad entre los adultos sometidos a cirugía general.

Kasatpibal N (5)

2009

Tailandia.

Hospital Universitario de Tailandia.

Estudio observacional El estudio examinó el cumplimiento de la lista de la OMS en un hospital univer-sitario de Tailandia. Se aplicó en 4.340 pacientes sometidos a cirugía en nueve departamentos.

Mediante la recopilación de los datos de las historias clínicas y extracción en for-mularios.

• Los patrones de trabajo y las diferencias culturales (religión, el no tocar la cabeza, la depilación) no permite obtener datos para realizar completamente la lista de verificación.

• No cooperación por parte de los pacientes (porque su información personal se solicitó en repetidas ocasiones).

Se requiere aumentar la sensi-bilización general al proceso, proporcionando conocimientos y herramientas educativas.

Lee A (6)

2012

Nueva Zelanda.

Tres principales hospitales en Christchurch,

Nueva Zelanda.

Estudio

observacional

El objetivo de este estudio fue analizar los resultados de una lista de verificación. Comparó los resultados iniciales de la aplicación y 4 años más tarde.

Todos los miembros que participaron eran grabados, al igual que los detalles de las discrepancias encontradas durante la lista.

Los resultados del análisis prospectivo inicial entre septiembre de 2004 hasta abril de 2005 (Fase 1, 10.330 procedi-mientos) se compararon con un estudio prospectivo de 4 años más tarde desde octubre de 2008 hasta septiembre de 2009 (Fase 2, 25.086 procedimientos).

• Las barreras culturales entre los profesionales de la cirugía, enfermería y anestesia puede obstaculizar la recepción correcta de las listas de chequeo.

• Cada profesión acostumbra a trabajar independientemente con sus prioridades en el qui-rófano esto explica porque el diligenciamiento de lista de verificación se iniciaba en au-sencia de los cirujanos.

Las listas quirúrgicas son una herramienta útil en la identifi-cación y prevención de errores es el sitio quirúrgico.

tabla 1. Resumen de los estudios relacionados a limitaciones y barreras en la implementación de la lista de verificación quirúrgica (n=17).



Tabla 1. Resumen de los estudios relacionados a limitaciones y barreras en la implementación de la lista de verificación quirúrgica (n=17).

AUTOR/ AÑO

LUGAR DE ESTUDIO TIPO DE ESTUDIO BREVE DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO LIMITACIONES ENCONTRADAS DATOS ADICIONALES

Mahajan R (7)

2011

Nottingham,

Reino Unido.

Anaesthesia and Intensive Care,

University of Notting-ham, UK.

Artículo de revisión

La lista de chequeo quirúrgica de la OMS es el primer esfuerzo internacional en incorporar el uso de las listas de chequeo en la práctica diaria. Ayuda a estandari-zar los procesos de la práctica clínica, y reúne a los miembros del equipo quirúr-gico durante momentos críticos en la ci-rugía. Además, provee una oportunidad para que el equipo exprese los elementos de sus preocupaciones por el paciente como asunto de rutina, y sobre la base de lo que se “debe hacer”.

Este articulo lista limitaciones del proce-so de introducción de una lista de verifi-cación quirúrgica.

• Ansiedad por el desconocimiento del equipo quirúrgico (constituyendo un reto cultural para el mismo)

• Jerarquía del personal

• Logística y sincronización

• Duplicación, creando redundancia en el proceso

• Relevancia de la lista de chequeo

• Mal uso, debido a divisiones culturales

Los retos reales para la implementa-ción de la lista de chequeo son prima-riamente culturales.

La lista de chequeo, para ser efectiva, debe ser más que una mera lista para diligenciar.

Para una implementación exitosa se requieren tres elementos:

• Expertos locales

• Liderazgo organizacional

• Entrenamiento

Nugent E (8)

2013

Irlanda.

Departamentos de Cirugía de 61 hospi-

tales en Irlanda.

Estudio

observacional

El objetivo del estudio fue determinar si la lista de chequeo está siendo implemen-tada, si promueve un ambiente quirúrgi-co más seguro y si identifican problemas asociados con su uso.

Se realizó mediante la aplicación de una encuesta online, con una tasa de respues-ta de 67%.

• Pobre nivel de comunicación interdisciplinar.

• Estandarización de los procesos y seguridad quirúrgica.

Para impactar sobre los resultados, la lista de chequeo debe ser implemen-tada efectivamente por los hospitales que la adoptan.

La introducción de la lista de chequeo reportó una mejora en la comunica-ción en el equipo, un cambio positivo en la conducta del mismo, incremento en la consistencia de la seguridad del paciente y una cultura positiva de se-guridad en el quirófano.

Pau-gam-Burtz

C (9)

2011

Beaujon, Francia.

Hospital Universita-rio Beaujon, Francia.

Estudio

observacional

Este estudio se realizó durante el año 2010 y para cumplir su objetivo se reali-zaron 3 modalidades de evaluación: Una cuantitativa cuyo objetivo era determi-nar indicadores de práctica: porcentaje de utilización (número de listas de chequeo llenos completamente con res-pecto a número de intervenciones reali-zadas) y porcentaje información (ítems informados).

La evaluación cualitativa: El objetivo era probar la realidad del intercambio de información entre los diferentes actores. La implicación de cada actor en el seno del quirófano era evaluada en una escala de 1 a 10.

Nivel de percepción de los actores frente a la lista de chequeo: Se elaboró conjunta-mente con un anestesiólogo-reanimador y el encargado del quirófano, un cuestio-nario cuyo objetivo era apreciar el nivel de percepción de los diferentes actores.

• Intercambio de información y la comunicación son muy limitadas.

• Ausencia de comprensión del buen fundamento del proceso.

• La indiferencia quirúrgica y de los equipos médicos.

• Una sistematización limitada y rudimentaria.

Es fundamental que todos los actores puedan encontrarle sentido al proceso de verificación.

Nuevas sesiones de información y de formación posiblemente deberán ser organizadas por juegos de roles.




AUTOR/ AÑO


Robinson LD (10)

2010

Estados Unidos.

Veterans Health Administration

National Center for Patient Safety, Ann

Arbor, MI and White River Junction, VT.

EE.UU.

Estudio prospectivo El objetivo fue analizar cuales facto-res operacionales presentes durante la fase de preparación y planificación del programa de entrenamiento del equipo médico, fueron predictivos de implementación exitosa de las se-siones informativas preoperatorias y del interrogatorio posoperatorio.

El programa de entrenamiento del equipo médico consistió en tres fases, una fase de preparación y pla-nificación, una de sesión de apren-dizaje y una del seguimiento de las entrevistas de entrenamiento.

El estudio incluyo 102 locaciones, las cuales fueron sometidas al programa de entrenamiento entre noviembre de 2006 y abril 2009, en el que la preparación completa y registros de planificación estaban disponibles para su revisión.

• Problemas con el trabajo en equipo entre los miembros.

• Mala comunicación entre los miembros del equipo

El uso de reuniones informativas preope-ratorias guiadas por una lista de control se han asociado con la mejora de trabajo en equipo, comunicación, disminución de errores y la mejora de morbimortalidad.

Rodri-go-Rincón

MI (11)

2011

Navarra, España.

Complejo Hospita-lario de Navarra,

Pamplona, Navarra, España.

Estudio

observacional

El objetivo fue conocer la percepción de los profesionales sobre el grado de utilización y la utilidad del listado de verificación quirúrgica tras su im-plantación en un hospital terciario.

Se diseñó un cuestionario auto admi-nistrado de 10 ítems (5 de utilización y 5 de utilidad), al que se añadieron 4 preguntas de control y una pregun-ta abierta para que el profesional expresara su opinión de forma libre.

La población objetivo: cirujanos, anestesiólogos, enfermeras de plan-ta del quirófano del hospital.

• No siempre es posible la realización conjunta de la lista de verificación ya que hay ítems en los que los profesionales no están en el mismo espacio físico.

• No es fácil determinar quién es la persona que debe responsabilizarse de hacer la verificación conjunta.

La lista de chequeo mejora la comuni-cación y ayuda a prevenir errores en el quirófano.

La utilidad del listado de verificación de-pende del perfil profesional, siendo los cirujanos y las enfermeras de quirófano los que otorgan una mayor utilidad.

En el colectivo de los anestesiólogos la utilización de listas de chequeo es más familiar.

Rydenfalt C (12)

2012

Suecia.

Department of De-sign Sciences, Lund University Helsing-

borg Hospital.

Estudio

observacional

El propósito principal de este estudio fue investigar las desviaciones del tiempo de espera de la Lista de Se-guridad Quirúrgica de la OMS, desde un punto de vista práctico y observar las actividades del equipo durante el procedimiento de tiempo de espera para explicar las desviaciones e iden-tificar posibles mejoras.

• Hay variaciones en la percepción de la importancia de los ítems de la lista.

• Diferencias en la percepción de la necesidad del intercambio de información entre los miembros del equipo.

• Hay puntos de la lista que podrían ser percibidos como relevantes, sólo para ciertos profesionales que intervienen en el procedimiento.

• Se pone mayor atención a los elementos que necesitan del intercambio de información entre cirujanos y el equipo de anestesia.

La comprensión de riesgo entre los que realizan el tiempo de espera puede ser importante a la implementación.

El propósito de la presentación, es asegu-rar que todo el personal involucrado se conozca entre sí, se sientan incluidos y libres de hablar acerca de los problemas durante el tiempo de espera y el siguiente procedimiento quirúrgico.

Es fundamental hacer las presentaciones primero. Si se posponen, no se pueden producir sus efectos positivos en el tiem-po de espera.




AUTOR/ AÑO


Sheena Y (13)

2012

Reino Unido.

Department of Otolaryngol-ogy, Wexham Park Hospital,

UK.

Estudio

observacional

Estudio cuyo objetivo es evaluar la conformidad con el uso de la lista de chequeo en los quirófanos del departa-mento de otorrinolaringología.

Se diseñó un preformato para evaluar la conformidad con la lista de chequeo, seguido de una intervención educacio-nal y 12 meses después se realizó otra intervención usando el mismo método.

Para minimizar sesgos, el equipo de qui-rófano no fue informado ni concientiza-do de que estaban siendo intervenidos.

• Falta de conocimiento de la eficacia de una lista de chequeo de la OMS cuando es usada apropiadamente

• Pobre cultura de seguridad entre el personal del hospital.

Se recomienda una mejor formación del personal y la identificación de los jubila-dos locales para remediar las barreras encontradas.

Soria-Aledo V (14)

2012

Murcia, España.

9 hospitales públicos de la región de Murcia, España.

Estudio

observacional

El objetivo fue comprobar si el listado de verificación quirúrgica se estaba apli-cando en los hospitales públicos de la región de Murcia.

También valoró qué factores estructura-les (tamaño del hospital, turno de traba-jo, tipo de anestesia, edad y sexo del pa-ciente) se asocian al nivel de utilización.

• Las deficiencias en el cumplimiento no son homogéneas en todos los apartados del listado.

• Los ítems correspondientes a la entrada y a la pausa se cumplen mejor que los de salida.

Las causas que pueden ori-ginar este comportamiento diferenciado no son obvias y habría que profundizar en su comprensión.

Cansancio de los profesiona-les después de la interven-ción quirúrgica.

Vogts N (15)

2011

Nueva Zelanda.

Auckland City Hospital, New

Zealand.

Estudio

observacional

El objetivo de este estudio fue determi-nar la calidad actual al administrarla “lista de verificación de la seguridad quirúrgica de la OMS”.

Se administró en 3 dominios:

− A la llegada del paciente en la sala de operación (sign in).

− Antes de la incisión de cirugía (time out).

− Antes de que el paciente deje la sala de operación (signout).

• Cuando se omiten los componentes de la señal de salida y la preocupación por el traspaso del paciente se altera la comunicación.

• Hay indiferencia y administración incompleta de la lista de verificación por el carácter sistemático que se le da a la lista.

• Los múltiples protocolos que hay en el quirófano provocan “Fatiga con lista de verificación”.

• La presión por el tiempo da lugar a revisiones de seguridad superficiales o apresuradas.

• Las listas de verificación pueden evocar que los profesionales de la salud consideren amenazado su juicio clínico o que el uso de una lista de control implica una habilidad inadecuada.

• No todos los elementos de la lista de verificación se realizan con la misma frecuencia.





AUTOR/ AÑO


Böhmer AB (16)

2012

Colonia, Alemania.

Departamentos de Traumatología,

Anestesiología, UCI y el Instituto de Inves-tigación en Medicina

Operativa de la Universidad de Witten / Herdecke, Colonia,

Alemania.

Estudio observa-cional

El objetivo del presente estudio fue evaluar los estándares de seguridad perioperatoria y la calidad de la coo-peración interprofesional antes y des-pués de la introducción de una lista de chequeo.

Evaluó la actitud de los empleados con respecto a los aspectos relevan-tes en el período perioperatorio, los procesos de trabajo y la calidad de la cooperación interprofesional. Se en-cuestaron antes y 3 meses después de introducir un formato adaptado me-diante un cuestionario de 19 ítems.

• Los cambios en el equipo (personal) son muy frecuentes lo que implica una baja comunicación.

• La falta de familiaridad con la lista de verificación.

• Se presentaron mayores dificultades durante el tiempo de seguimiento.

Una de las razones para una mejor comunicación entre los miembros del equipo podría ser la reducción de las barreras de jerarquía y familiarización con la lista de verificación.

La revisión periódica de la lista de veri-ficación es necesaria. Permite asegurar que se cumple con las demandas actua-les y establece una cultura en la que los usuarios puedan entender la pertinen-cia de su retroalimentación.

Fourcade A (17)

2011

Francia.

18 centros de cáncer en Francia.


El objetivo de este estudio fue iden-tificar barreras para la implementa-ción efectiva de una lista de chequeo quirúrgica y desarrollar una mejor estrategia para su uso.

Los autores evaluaron primero el cum-plimiento y tasas de exhaustividad de la lista de verificación quirúrgica en una muestra aleatoria de 80 procedi-mientos quirúrgicos realizados bajo anestesia general o anestesia loco-re-gional en cada uno de los 18 centros.

Después se desarrolló una tipología de las barreras organizacionales y culturales para una implementación efectiva de la lista de chequeo y defi-nieron cada contenido usando datos provenientes de entrevistas colectivas e individuales.

• La duplicación de los controles existentes.

• Comunicación pobre entre cirujanos y anestesiólogos.

• Consumo de tiempo elevado.

• Ambigüedad.

• Riesgos no contabilizados.

• Jerarquía consagrada.

• Dificultad en la identificación de funciones y responsabilidades de cada miembro.

• Actitud de los pacientes frente a las preguntas.

Dos razones principales que podrían explicar las barreras identificadas.

• La primera se refiere a la organización del trabajo.

• La segunda razón tiene que ver con las relaciones profesionales y hábitos culturales en la práctica clínica.

Levy S (18)

2012

Estados Unidos.

Center for Surgical Trials and Evi-

dence-based Practice, Departments of

Pediatric Surgery and Surgery at the Univer-sity of Texas Medical School at Houston, and The Children’s Memorial Hermann Hospital, Houston X.


Durante un período de 7 semanas, un estudio prospectivo fue llevado a cabo para evaluar la terminación de todos los componentes preincisión de la lis-ta de comprobación quirúrgica.

Además, se utilizó una encuesta post estudio para evaluar la percepción y comprensión de los proceso de lista de chequeo.

Se observó un total de 142 cirugías pediátricas.

• La falta de comprensión de los puestos de control y su sincronización.

• Confusión de los roles entre los miembros del equipo, así como la relevancia de los ítems en la lista de chequeo.

La lista de chequeo no fue diseñada para ser memorizada. Sin embargo, leer los ítems sin comprender apropiada-mente su ejecución puede conducir a la terminación rutinaria de la tarea.

Esto también puede explicar la infre-cuente terminación de todos los ítems de la lista de chequeo.

La efectividad de las listas de chequeo podría atribuirse a una mejora en la comunicación entre los miembros del equipo, a un cambio en la cultura de seguridad, o a una reducción en la dis-tracción en el quirófano.




AUTOR/ AÑO


Delgado J (19)

2011

Guatemala.

3 Hospitales de la

Ciudad de Guatemala.

Estudio observacional Se implementó un cuestionario que exploró características generales de los encuestados (edad, género, pro-fesión), conocimiento de la lista de chequeo de la OMS, aceptación de su implementación y uso actual.

El cuestionario anónimo autoadmi-nistrado se distribuyó al personal quirúrgico durante las reuniones o las actividades académicas.

La primera parte exploró el conoci-miento sobre la existencia de la lista de chequeo; luego, a las personas que la conocían se les preguntó sobre los objetivos, correcto uso, su implemen-tación y uso actual. La encuesta fue ad-ministrada a 149 personas del equipo quirúrgico.

• Las enfermeras sabían del uso de la lista de chequeo en los 3 momentos, más que los residentes de cirugía y anestesiología.

• Desconocimiento del proceso de verificación quirúrgica.

La aceptación y el conoci-miento son algunos de los factores que pueden deter-minar la conformidad en el uso de la lista de chequeo.

Los resultados sugieren que hay una brecha en el conocimiento sobre cuán-do debe usarse la lista de chequeo, así como una consistencia diferente del uso de la lista de chequeo entre hospitales públicos y privados.

Healy MJ (20)

2011

Australia.

Australian

National

University, Canberra.

Estudio observacional El objetivo del estudio fue analizar las estrategias utilizadas por los líderes del hospital para mejorar la conformi-dad con el protocolo del paciente co-rrecto, sitio correcto y procedimiento correcto.

Este estudio exploró estrategias de implementación utilizados por los líderes de los 20 hospitales públicos de Australia. Se realizaron entrevistas semiestructuradas con 72 informan-tes para analizar cómo los líderes de primera línea mejoran el cumplimien-to del protocolo de cirugía segura en sus hospitales.

• Tratar de mejorar el cumplimiento del protocolo general a partir de la persuasión.

• Los cirujanos no tienen claros algunos puntos de la lista de chequeo de verificación.

Adoptar prácticas de segu-ridad del paciente y promo-ver el cumplimiento de la lista mediante sanciones al no realizarlo.




Categoria Barreras Y Limitaciones Encontradas

Conocimiento

• No es fácil determinar quién es la persona que debe responsabilizarse de hacer la verificación conjunta por la dificultad en la

identificación de funciones de cada miembro

• Falta de conocimiento de la eficacia de una lista de chequeo de la OMS cuando es usada apropiadamente.

• Falta de familiaridad con la lista de verificación y ausencia de comprensión del buen fundamento del proceso

• Conocimiento diferencial. Las enfermeras sabían del uso de la lista de chequeo en los 3 momentos, más que los residentes de cirugía

y anestesiología.

• Los cirujanos no tienen claros algunos puntos de la lista de chequeo.

Cultural

• La integración de lista no era óptima después de 9 meses, debido a la cultura existente.

• Las barreras culturales entre los profesionales de la cirugía, enfermería y anestesia puede obstaculizar la recepción correcta de las

listas de chequeo.

• Ansiedad por el desconocimiento del equipo quirúrgico (constituyendo un reto cultural para el mismo).

• Pobre cultura de seguridad entre el personal del hospital.

Indiferencia Y/O Relevancia

• Los proveedores de salud no cumplen plenamente con la lista de verificación por subestimación de los efectos de la lista de chequeo.

• Indiferencia del equipo médico quirúrgico.

• Diferencias en la percepción de la necesidad del intercambio de información entre los miembros del equipo.

• Existen puntos de la lista que podrían ser percibidos como relevantes, sólo para ciertos profesionales que intervienen en el

procedimiento.

Comunicacion

• Intercambio de información y comunicación limitadas.

• Cuando se omiten los componentes de la señal de salida y la preocupación por el traspaso del paciente se altera la comunicación.

• Los cambios en el equipo (personal) son muy frecuentes lo que implica una baja comunicación interdisciplinar.

• Comunicación pobre entre cirujanos y anestesiólogos.

Tiempo

• Los múltiples protocolos que hay en el quirófano provocan “Fatiga con lista de verificación”.

• La presión por el tiempo da lugar a revisiones de seguridad superficiales o apresuradas.

• Dificultades durante el tiempo de seguimiento.

• Consumo de tiempo elevado durante el diligenciamiento.

Cumplimiento En El Diligenciamiento

• Las deficiencias en el cumplimiento no son homogéneas en todos los apartados del listado.

• Los ítems correspondientes a la entrada y a la pausa se cumplen mejor que los de salida.

• Tratar de mejorar el cumplimiento del protocolo general a partir de la persuasión.

• Administración incompleta de la lista de verificación por el carácter sistemático que se le da a la misma.

tabla 2. Categorias de limitaciones y barreras en el proceso de implementación de una lista de verificación quirúrgica.

La tabla 2 resume las limitaciones encontradas en los ar-tículos en revisión organizadas por categorías en orden de frecuencia: Conocimiento, cultural, indiferencia y/o

relevancia, comunicación, cumplimiento en el diligencia-miento, logística, tiempo, jerarquía, relacionadas con el paciente y otras.


tabla2. Continuación.

discusiÓn

Los principales hallazgos de esta revisión narrativa son: 1) Identificó un gran numero de limitaciones reportadas en la literatura que dificultan el proceso de implementación de una lista de verificación pre quirúrgica en un escenario real, 2) Agrupa en 9 categorías las limitaciones de acuerdo a sus simili-tudes y 3) Documenta que la categoría de “conocimiento” es la más frecuentemente reportada.

Cabe resaltar que dentro de la categoría “conocimiento” exis-ten subgrupos de mayor frecuencia tales como: el desconoci-miento sobre quién es la persona responsable del diligencia-miento y verificación de la lista yel desconocimiento acerca de la eficacia y el buen fundamento de la misma. Es difícil dis-criminar esta categoría con otras como indiferencia ya que es posible se encuentren relacionadas. En la categoría indiferen-cia y/o relevancia, se observa que hay subestimación y apatía tanto para la importancia de la lista de chequeo como para la necesidad del intercambio de información entre los miembros del equipo; así mismo, los diferentes profesionales consideran relevantes solo algunos ítems de la lista según su especialidad.

Los frecuentes cambios en el personal de atención, la necesi-dad de cumplir con otros protocolos adicionales (diferentes a la lista de chequeo dentro del quirófano) y la inversión de tiempo implican una limitada comunicación entre los miem bros del equipo. En términos logísticos, el aplicar la lista por

diferentes profesionales en el mismo momento crea redun-dancia en el proceso y los controles, de igual manera la sis-tematización limitada y rudimentaria de la lista no facilita su implementación.

Fourcade y colaboradores, estudiaron en 18 centros de cáncer franceses las barreras para la implementación efectiva de una lista de chequeo quirúrgica. Ellos encontraron que la falta de comunicación entre el anestesiólogo y cirujano, la carencia de liderazgo, la programación inadecuada para la verificación de un elemento, el tiempo tomado para la finalización de la lista de verificación y la dificultad en la identificación de la función y responsabilidad de cada miembro del personal fueron deter-minantes al momento de la implementación (17).

Dos barreras se plantean como principales dominios de estas limitaciones: en primer lugar la organización del trabajo in-traoperatorio y en segundo las relaciones y hábitos culturales en la práctica clínica. A pesar de que este estudio representó una sección de nuestra revisión narrativa como uno de los in-cluidos, sus hallazgos guardan similitudes con el gran consoli-dado de nuestra revisión, en su orden: conocimiento, cultural, comunicación, tiempo y jerarquía.

Antes de cualquier intención de implementación de una lista de verificación quirúrgica deberían tenerse en consideración los

Categoria Barreras Y Limitaciones Encontradas

Logistica

• Duplicación, creando redundancia en el proceso y de los controles existentes.

• Estandarización de los procesos y seguridad quirúrgica.

• Sistematización limitada y rudimentaria.

• Falta de comprensión de los puestos de control y su sincronización.

• No siempre es posible, la realización conjunta de la lista de verificación ya que hay ítems en los que los profesionales no están en el mismo espacio físico.

Jerarquia

• Jerarquía del personal consagrada.

• Se pone mayor atención a los elementos que necesitan del intercambio de información entre cirujanos y el equipo de anestesia.

• Cada profesión acostumbra a trabajar independientemente con sus prioridades en el quirófano; esto explica porque el diligenciamiento de lista de verificación se iniciaba en ausencia de los cirujanos.

Relacionadas Con El Paciente

• No cooperación por parte de los pacientes (porque su información personal se solicitó en repetidas ocasiones).

• Actitud de los pacientes frente a las preguntas.

• Diferencias culturales (religión, el no tocar la cabeza, la depilación) no permite obtener datos para realizar completamente la lista de verificación.

Otras

• No todos los elementos de la lista de verificación se realizan con la misma frecuencia.

• Las listas de verificación pueden evocar que los profesionales de la salud consideren amenazado su juicio clínico o que el uso de una lista de control implica una habilidad inadecuada.

• Ambigüedad.

• Riesgos no contabilizados.



resultados de esta revisión narrativa -al menos en nuestro mé-dio-. Aun generalizando datos de otras latitudes (en vista de que únicamente un estudio es latinoamericano) debería tenerse en cuenta principalmente aspectos como la difusión de la informa-ción a todo el personal involucrado en el ambiente quirúrgico. Esto se puede lograr mediante estrategias educativas continua-das (reuniones, encuentros, material audiovisual) que generen conciencia del problema y también para sensibilizar a los dife-rentes actores en pro de la seguridad en el paciente.

Otro elemento importante a trabajar es el componente cul-tural que ciertamente crea una barrera para una correcta ejecución de una lista de chequeo. Las diferencias en la per-cepción cultural, social y espiritual del paciente y del proceso de atención quirúrgica deben clarificarse de tal forma que per-mitan establecer objetivos claros desde el inicio, conformar un verdadero liderazgo, tener un real significado de trabajar en equipo, comprender en el momento de ejecutar el protocolo existente en la institución de salud y un seguimiento estricto de las condiciones presentes del paciente.

La captura de la información para la realización de este estudio se basó en una estrategia en Pubmed/MEDLINE. Así, una de sus limitaciones principales es no haber explorado la literatura que no se encuentra indexada en esta base de datos. Si bien la captu-ra y extracción de la información se hizo de forma transparente no se realizó evaluación de los métodos utilizados para el repor-te de las limitaciones por cada estudio en particular ni del riesgo de sesgo de cada uno. Para muchos estudios originales al respec-to, el reporte de las limitaciones encontradas en la implementa-ción se constituye en un objetivo secundario en estudio lo cual pudo haber reducido la captura de información. Sin embargo, a nuestro conocimiento, este es el primer estudio que explora de forma consciente la literatura actual relacionada directamente a las limitaciones del proceso de implementación. Los resultados de esta revisión, si bien posiblemente no ajenos a los esperado, reportan de forma organizada y jerárquica las limitaciones y sus categorías principales.

La lista de verificación quirúrgica de la OMS es un instrumento cuya eficacia y efectividad están ampliamente demostradas. Sin embargo, no está exenta de presentar barreras o limitaciones en el momento de su implementación sea por factores culturales, de conocimiento, indiferencia y/o relevancia, comunicación, cumplimiento en su diligenciamiento, entre otros. Solo con la adopción de estrategias efectivas de implementación y contex-tualización se alcanzaría su correcta adopción en los diferentes centros hospitalarios locales, nacionales o internacionales.

cOntRiBuciÓn de lOs autORes

Rosa Arboleda, Andrés Felipe Ausenón, Jairo Ayala, Diana Ca-bezas y Lina Calvache son responsables de la revisión de los artículos de investigación, análisis e interpretación de los re-sultados del estudio.

Jose Andrés Calvache es responsable de la concepción, planea-ción, diseño metodológico, revisión de artículos de investiga-ción, análisis e interpretación de los resultados del estudio.

Juan Pablo Caicedo es responsable de la organización, tutorías durante el desarrollo del trabajo y análisis e interpretación de los resultados del estudio.

aGRadeciMientO

Al Departamento de Anestesiología, Universidad del Cauca, por la participación en el proceso de investigación.

ReFeRencias

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ResuMen

Establecer la causalidad ha sido un problema a los largo de la historia de la filosofía de la ciencia. Este artículo comenta la filosofía de la inferencia causal a lo largo de los diferentes pen-samientos y métodos: Racionalismo, Empirismo, método in-ductivo, método hipotético deductivo con sus pros y sus contras partiendo del problema de Hume. También se acerca a las pos-turas de Russell, Carnap, Popper y Kuhn para poder entender mejor la interpretación moderna y las implicaciones que tiene la inferencia causal para la investigación epidemiológica.

Palabras clave: Causalidad, Problema de Hume, Epidemiología.

aBstRact

Establishing causality has been a problem throughout history of philosophy of science. This paper discusses the philosophy of causal inference along the different school of thoughts and methods: Rationalism, Empiricism, Inductive method, Hypo-thetical deductive method with pros and cons. The article it starting from the Problem of Hume, also close to the positions of Russell, Carnap, Popper and Kuhn to better understand the modern interpretation and implications of causal inference in epidemiological research.

Key words: Causality, Problem of Induction, Epidemiology.

Academia

la inFeRencia causal

tHe causal inFeRence

Richard shoemaker1

____________________1 Servicio de estadística Walter Reed Army Medical Center, MD, MPH, Especialista en Medicina Interna, Epidemiólogo, Washington DC. U.S.A.Correspondencia: Richard Shoemaker, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca, Carrera 6 No. 14N-02, Popayán, Colombia. Correo electrónico: [email protected]


La sospecha de que el hombre, por fin, ha resuelto sus pro-blemas más recalcitrantes...proporciona menguado solaz

al gustador de la filosofía: pues lo que no puede dejar de te-mer es que ésta nunca llegue lo suficientemente lejos como

para proponer un autentico problema. M. Schlick (1930)

Por mi parte, sostengo la opinión exactamente opuesta y afirmo que siempre que una disputa se ha desencadenado

durante cierto tiempo, especialmente en filosofía, en el fondo no se trataba nunca de un mero problema acerca de palabras, sino de un autentico problema acerca de cosas.

I. Kant (1786)

Cada niño es un pequeño científico ocupado con la tarea priori-taria de construir una estructura lógica para los extraños even-tos y objetos que constituyen su mundo. Nadie nace con un con-cepto innato de causa y efecto. Durante su niñez cada persona, dentro del marco de su patrón cultural, desarrolla un inventario propio de explicaciones causales. Estas explicaciones le brin-dan un sentido a los eventos que percibe en su alrededor y le conducirá a una mayor posibilidad de poder controlarlos. Los padres son testigos del gusto con que su niño forma sus hipóte-sis causales y después, meticulosamente, las ponen a la prueba con repeticiones exasperantes, motivados por el deseo de la confirmación científica. A cierta edad, al entrar a un cuarto, el niño buscará el switch y al encontrarlo se dedicará a prender y apagar la luz sucesiva y repetitivamente con la sola intención de confirmar su descubrimiento más allá de toda duda.

También desarrollan experimentos para poner a la prueba los efectos de la gravedad sobre líquidos y sólidos en caída libre o en arcos y proyectiles y por lo general, ejecutan sus expe-rimentos con atención cuidadosa, variando las condiciones sutilmente y reduciendo las influencias extrañas al llevar a cabo los experimentos en la ausencia de la interferencia de sus padres, cuando sea posible (1).

El producto de estas labores científicas es un sistema de creen-cias causales que permiten a los niños navegar en nuestro mundo complejo. Aunque el método de idear, proponer y po-ner a la prueba una teoría causal se maneja intuitivamente en cada niño, el proceso inferencial ha sido un tema de debate a través de la historia del desarrollo del pensamiento científico. Vale la pena considerar brevemente la historia de la inferencia causal, para poder entender mejor la interpretación moderna y las implicaciones que tiene la inferencia causal para la inves-tigación epidemiológica.

Filosofía de la inferencia causal

No hay nada más necesario para el hombre de ciencia que la historia de ésta y la lógica de la investigación... La forma de descubrir los errores, el uso de hipótesis y de la imagina-

ción, el modo de someter a contraste. Lord Acton

El racionalismo dominaba el escenario histórico desde el nacimiento del pensamiento científico griego hasta el siglo XVII. Según esta doctrina, el hombre descubre y acumula co-nocimiento científico por medio del razonamiento puro y la intuición en vez de la experiencia y la observación empírica. Los escépticos del racionalismo creían que las observaciones y percepciones de los fenómenos de la naturaleza son las fuen-tes del conocimiento verdadero y desarrollaron una doctrina alternativa competitiva: el empirismo. Enfatizaron la observa-ción y opinaron que la lógica no juega casi ningún papel en el desarrollo del conocimiento. Los primeros empiristas mo-dernos, Francis Bacon (1561-1626), John Locke (1632-1704) y David Hume (1711-1776), conformaron la escuela inglesa.

Bacon notó que los empiristas griegos clásicos, aunque pugna-ron por una ciencia empírica, enfatizaron la observación a la ex-clusión casi total de la lógica con respecto al acumulo del conoci-miento. Bacon, con metáforas que tipifican de su estilo general de escribir, comparó los racionalistas con las arañas, fabricando sus telarañas con sus propias sustancias, y a los empiristas clá-sicos los comparó con hormigas, recolectando materiales sin poder ordenarlos. Predijo Bacon un nuevo tipo de empirista, a quien comparó con las abejas que recolectan materiales, los digieren y añaden ingredientes de su propia sustancia y al final han creado un producto de mayor calidad (2).

Según Bacon, la razón introduce relaciones abstractas de orden al conocimiento logrado por la observación. Con su famoso dicho “el conocimiento es poder” quería decir que las relaciones abstractas implican la posibilidad de hacer pre-dicciones. Por lo tanto decir que “el fuego es caliente” no es simplemente descriptivo del fuego observado porque también predice la naturaleza de los fuegos todavía no observados (2). Se obtiene esa predicción por medio de un proceso que se lla-ma la inferencia inductiva o la lógica inductiva. A diferencia de la lógica deductiva, la inferencia inductiva no esta autocon-tenida y por lo tanto esta abierta al error. Por otra parte, la lógica deductiva al ser autocontenida, no puede establecer sola una teoría de predicción, porque no tiene una conexión directa con el mundo natural (3).

Bacon formalizó el proceso del método inductivo, demostran-do como la lógica deductiva nunca puede hacer predicciones sin los frutos de la inferencia inductiva. Luego John Locke popularizó los métodos inductivos, que Bacon había forma-lizado, y el empirismo se estableció como la doctrina preva-leciente y dominante en la filosofía de la ciencia y por medio de la aplicación del método inductivo se construyó la nueva ciencia de la mecánica.

En el siglo XVIII el filósofo ingles David Hume señaló que la in-ferencia inductiva no tiene una necesidad lógica, o sea, la infe-rencia inductiva no tiene la fuerza lógica que caracteriza el argu-mento deductivo. Hume demostró que es un argumento circular declarar que la inducción es un proceso valido simplemente por-



que funciona bien y que ningún acumulo de experiencia podría justificar lógica-mente su validez. Se hizo evidente que la lógica inductiva no podría establecer una conexión fundamental entre la causa y el efecto. Ningún número de repeticiones de una secuencia particular de eventos, como prender y apagar la luz, podría esta-blecer una conexión causal entre el switch y la luz. Nunca se puede descartar la posi-bilidad de una coincidencia. Esta falla de la lógica inductiva se llama el “Problema de Hume” (4).

Se han hecho muchos intentos para tra-tar de rectificar este problema. En el siglo XX la escuela del positivismo lógi-co, del Circulo de Viena (6), incorporó la lógica simbólica de Bertrand Russell (1872-1970) y Alfred North Whitehead (1861-1947) y propuso que el signifi-cado de una proposición dependiera de su verificación empírica según los principios lógicos, pero quedó inade-cuada esta propuesta porque, como ha-bía indicado Hume, ninguna cantidad de evidencia empírica podría verificar concluyentemente una proposición universal y el problema de Hume que-dó sin solución por medio de ese plan-teamiento (3).

Tras resignarse a la imposibilidad de lo-grar una verificación conclusiva, algunos filósofos de la ciencia propusieron un sistema graduado de verificación, que aplica la lógica de probabilidades desa-rrollado por Rudolph Carnap. Con este sistema se evalúan las proposiciones con una escala de probabilidades. Después de una prueba empírica, se declaran que las hipótesis sean más probables o me-nos probables según el resultado de la prueba. El “principio de incertidumbre” de la mecánica cuántica comparte este punto de vista probabilista de la confir-mación científica. Abandonaron la bús-queda para la causalidad los filósofos de la ciencia, debido a la fuerte influencia de la física contemporánea.

La imagen del método científico dibu-jado por la filosofía moderna es muy distinta a los conceptos tradicionales. Ha desaparecido el ideal del científico

quien sabe la verdad absoluta. Los eventos de la naturaleza se parecen

más al juego de dados que a las estre-llas que giran; están controlados por leyes de probabilidad, no por causali-

dad, y el científico semeja más al juga-dor que al profeta. Reichenbach (5).

Sin embargo, tampoco quedó enraizado en la ciencia esta noción de la verifica-ción por la lógica probabilista. Karl Po-pper reveló los aspectos inadecuados de esta filosofía cuando demostró que las declaraciones de confirmación probabi-lista, no siendo ni axiomas ni observa-ciones, son declaraciones científicas que requieran juicios probabilistas. Resulta entonces una “regresión infinita” que tampoco resuelve la critica del proceso inductivo que hizo Hume. Propuso Po-pper mismo una solución más convin-cente al problema de Hume (6).

Popper aceptó que nunca ocurriera una confirmación de una relación causa-efecto o verificación de una hipótesis. Además, propuso que el conocimiento se acumula solamente por medio de la “falsacion” (6). Según Popper, nunca se comprueban las hipótesis acerca del mundo empírico uti-lizando la inducción lógica (de hecho, no hay ninguna manera de comprobar una hipótesis empírica en el sentido de que se comprueba algo por el método deductivo o matemático), pero sí se puede demos-trar que son falsas. Según este plantea-miento el poner a prueba una hipótesis ocurre al intentar falsarla.

La estrategia de este método científico (el método hipotético-deductivo) consiste en formular una hipótesis, utilizar la lógi-ca deductiva para proponer predicciones basadas en la hipótesis (específicamente, predicciones que prohíben lo que pueda ocurrir) y, finalmente, comparar las ob-servaciones con las predicciones deduci-das. Las hipótesis, que han sido puestas a la prueba y no resultan falsadas, quedan confirmadas solamente en el sentido de que permanezcan vigentes, como expli-caciones razonables de los fenómenos naturales, hasta que se falseen o se re-emplacen por otras hipótesis que mejor expliquen las observaciones.

El contenido empírico de una hipótesis es una medida de que tan falsable sea. La hipótesis “Dios creó el mundo” no tiene contenido empírico porque no se puede falsear mediante ninguna observación. Las hipótesis que permitan deducir mu-chas prohibiciones sobre lo que pueda ocurrir son más falsables y por lo tanto tienen más contenido empírico, mientras las hipótesis que permitan deducir pocas prohibiciones tienen poco contenido em-pírico. La ausencia de contenido empíri-co no es equivalente a no tener validez; una declaración sin contenido empírico pertenece a un dominio fuera de los limi-tes o intereses de la ciencia empírica.

Popper también rechazó el abando-no de la causalidad y argumentaba en contra una filosofía indeterminista en la ciencia que solamente podría tener consecuencias negativas para el creci-miento del cuerpo de conocimientos y que el “principio de incertidumbre” de Heisenberg no impone limites a las posi-bilidades de descubrimiento científico. Para Popper, la creencia en la causali-dad es compatible con incertidumbre porque las proposiciones científicas nunca se comprueban: son explicacio-nes tentativas que eventualmente se reemplacen por otras mejores cuando las observaciones las falsifiquen. Vale la pena mencionar que al menos un físico prominente estuvo de acuerdo con Po-pper y tampoco quería abandonar una creencia en la causalidad:

...no me gustaría estar obligado a abandonar una causalidad estricta sin defenderla más decididamente que hasta el momento lo he hecho.

Considero intolerable la idea de que un electrón expuesto a la radiación

pudiera escoger por su propia volun-tad, no solamente su momento de

saltar, sino también su dirección. Si es el caso prefiero ser un zapatero o aún un empleado de una casa de juegos de azar que un físico. Albert

Einstein (7)

Desarrollos en las décadas 70 y 80 en la física teórica parecen haber vindicado la fe de Einstein en la causalidad (8).


La filosofía de la ciencia desarrollada por Popper tiene muchos seguidores pero en las últimas décadas se ha visto un re-chazo de una falsación estricta como la propuesta por él. Los tres críticas más importantes de este proceso de falsifica-ción son (9):

1) La refutación de una hipótesis no es un proceso cierto porque depende de observaciones que también pue-den ser erróneas.

2) La deducción puede proveer predic-ciones pero no existe ninguna estruc-tura lógica por medio de la cual se puede comparar las predicciones con las observaciones.

3) Es falseable, también la infraestruc-tura de leyes científicas en las cuales están incorporadas las nuevas hipó-tesis; por consiguiente un proceso de refutación es simplemente una decisión de escoger entre la refuta-ción de la hipótesis o la refutación de la infraestructura de donde salen las predicciones.

La última crítica representa el punto de vista de filósofos quienes proponen que la aceptación o refutación de una hipótesis científica es el resultado de un consenso de la comunidad científica (9) y que el punto de vista científico prevale-ciente, que Kuhn llama la ciencia normal, ocasionalmente padece cambios grandes que se consideran revoluciones científi-cas y cambios de paradigma (10, 11, 12). Estas revoluciones señalan la decisión por la comunidad científica de descartar la infraestructura en vez de rechazar o fa-lisificar una hipótesis nueva que no cabe fácilmente dentro del cuerpo teórico de la nueva infraestructura.

ReFeRencias

1. Frailberg, S. The Magic Year. New York; Scribner’s, 1959.

2. Bacon, F., The Advancement of Lear-ning, London, 1605.

3. Rothman, K., Modern Epidemio-logy. Boston / Toronto; Little Brown, 1985.

4. Geymonat, L., Historia de la filoso-fía y de la ciencia. Barcelona; Grijal-bo Mondadori, 1998

5. Reichenbach, H., The Rise of Scienti-fic Philosoph. Berkely: University of California Press, 1951.

6. Popper, K., La Lógica de la Investi-gación Científica. México: Red In-ternacional Iberoamericana, 1991. (Titulo original en la traduccion inglesa: The Logic of Scientific Dis-covery, 1934.

7. Einstein, A., Letter to Max Born. 1924. Cited en A. P. French (ed.), Einstein, A Century Volume. Cam-bridge, Mass.; Harvard University Press, 1979.

8. Waldrop, M. M. String as a theory of everything. Science 1985; 229:1251-1253.

9. Brown, H. I., Perception, Theory and Commitment. The New Philoso-phy of Science. Chicago: University of Chicago Press, 1977.

10. Kuhn, T., La Estructura de las Re-voluciones Científicas, Santafé de Bogota; Fondo de Cultura Econó-mica, 1992.

11. Bunge, M., Causality and Modern Science, New York; Dover, 1979.

12. Mason, S., A History of the Sciences, New York; Simon and Schuster, 1962.


Estimado Editor,

La concepción integral del proceso salud-enfermedad, indi-vidual y colectiva, preventiva, terapéutica y rehabilitacional, como paradigma en la formación del talento humano en Cien-cias de la Salud, se abre paso, lenta y con gran oportunidad con-textual en la realidad histórica, cultural, epidemiológica, social, económica y política del Cauca y Colombia.

En la investigación, este holístico enunciado lleva implícito la necesidad universitaria de desarrollar todas y cada una de las disciplinas del conocimiento, desde la unidisciplinar, básica y clínica por ejemplo, hasta la transdisciplinar aplicable a la cons-trucción de la paz (acuerdos para superar estructuralmente más de medio siglo de violencias), pasando por la multi e inter-disciplinar para dinamizar los procesos con eje en las familias, enfoques bio y ecosociales, cuyo comienzo formal o intentos de cambio de los paradigmas hegemónicos, ameritan mayor com-prensión, claridad y compromiso consecuente, tanto institucio-nal como de la comunidad universitaria.

Como participante desde la Pediatría, iniciamos en 1999 un proceso participativo solidario con la niñez, amplio y diverso que todavía se mantiene con profesores, estudiantes, madres comunitarias y padres de familia de los estratos 1 y 2 princi-

palmente, sujetos y objeto de programas del ICBF –Instituto co-lombiano de bienestar familiar en Popayán y otros municipios del Departamento del Cauca.

Manteniendo principios fundamentales de participación, soli-daridad con la niñez y sus familias, de todas las etnias, cultu-ras y estratos, tanto en la ciudad como el campo, con énfasis mayor en lo cualitativo, la creatividad y resiliencia del mis-mo proceso para transformarse con las dificultades, la RICO BUEN TRATO A LA NIÑEZ, bien podría, con el decidido apoyo de directivas, ampliarse y cualificarse, para que este significa-tivo aporte del Departamento de Pediatría de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad del Cauca, continúe el crecimiento y desarrollo captado por sus pioneros, tanto co-munitarios como institucionales.

Su pertinencia, sin lugar a dudas se visualizará más, cuando go-bierno, alzados en armas y sociedad colombiana, decidan aco-ger la batalla civilizada de ideas y acciones, participativamente planeadas, financiadas y ejecutadas, para construir esa paz tan necesaria y anhelada.

Todos debemos tener ideas y propuestas para comprometer-nos, organizada y responsablemente con las actuales y futuras generaciones de caucanos y colombianos.

Cartas al editor

cauca, salud Y POsacueRdO

cauca dePaRtMent, HealtH and POst-cOnFlict

Rodrigo O. solarte1

____________________1 Universidad del Cauca, Profesor jubilado del Departamento de Pediatría, Facultad Ciencias de la Salud, Popayán, Colombia. correspondencia: Departamento de Pediatría, Hospital Universitario San José, Carrera 6 No 10N -142, Popayán-Colombia.

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