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Orientación Diagnóstica del Neonato Hipertenso

Richard Baquero Rodriguez Pediatra Nefrólogo

Universidad de Antioquia Universidad del Norte

VIII Congreso Nacional de Nefrología Pediátrica “ACONEPE” Homenaje al Dr. Oscar Hernández Barranquilla, 11 al 13 de Octubre 2018

Conflictos de Interés

• Empleado Hospital Universitario San Vicente Fundación

• Docente Universidad de Antioquia

• Empleado Nefron S.A.S.

• Speaker y Consultor UnoHealthCare

• Speaker Alexion Pharma

Introducción

• PASADO Atención Neonatal “Supervivencia sin secuelas neurológicas”

• Futuro – Nuevas Morbilidades “evidentes” • Bienestar fetal • Exposición Nefrotóxicos • Bajo Peso

• “Implicaciones a largo plazo salud Renal – Cardiovascular”

• Hipertensión Neonatal “Conocimiento”

• Prematuros – Hospitalizados en UCIN

Harer M, Kent A. Pediatr Nephrol. 2018 Jul 5 Fotografía tomada de Internet

Objetivos – Propuesta trabajo:

• Generalidades: Regulación – Factores asociados

• Definición – Recomendaciones Guía AAP 2017

• Medición de la presión Arterial – Epidemiologia - Etiología

• ¿Como deberían ser evaluados los neonatos con hipertensión arterial?

• ¿Cuando considerar tratamiento?

Propuesta del autor

Regulación de la Presión Arterial

Volumen Sistólico

• Precarga – volumen sanguíneo y retorno venoso

• Postcarga – Resistencia vascular periférica

• Contractibilidad – Miocardio (Factores – Madurez)

Mediadores Implicados en el control de la presión arterial

• Catecolaminas circulantes

• Sustancias vasoactivas: 1. Vasodilatadores: Oxido Nítrico, prostaglandinas, leucotrienos

2. Vasoconstrictores: Angiotensina 2 – Vasopresina – endotelio –

Neuropéptidos

• Iones: Calcio – magnesio – Potasio

• Hematocrito – Policitemia/anemia

• Toxicidad radicales libres

Pillai A, Current Hypertension Reviews, 2016, Vol. 12, No. 3

Factores asociados a la Presión Arterial Neonatal

Zubrow A, et al. J Perinatol. 1995; 15:470–479

Definición de Hipertensión Arterial Neonatal

• Determinantes de la presión arterial Neonatos

• Edad Gestacional (Corregida – Postconcepcional)

• Peso

• Definición: Presión Sistólico y/o diastólica > p95th para edad gestacional (postconcepcional)

Harer M, Kent A. Pediatr Nephrol. 2018 Jul 5 Dionne J. Pediatr Nephrol. 2012; 27:17–32

Recomendaciones en Neonatos Guía AAP 2017

Flynn J, et al. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904 Fotografía tomada de internet

Dionne J. Pediatr Nephrol. 2012; 27:17–32 Flynn J, et al. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904

Task Force on blood pressure control in children—1987. Pediatrics. 1987;79:1–25

Indicaciones de medición de la Presión arterial en menores de 3 años

• Prematuro de < 32 semanas

• Pequeño Para Edad Gestacional

• Muy Bajo peso al nacer < 1500gr

• Otras complicaciones en UCIN

• Antecedente de catéter arterial umbilical

• Cardiopatía congénita

• Enfermedad renal o Malformaciones renales o urológicas

• Historia familiar de enfermedad renal congénita

Flynn J, et al. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904

Medición Presión Arterial • Medición Presión arterial Recién nacidos “Desafío”

• Método: Intrarterial – Oscilométricos

• Estándar de oro: Medición Presión arterial Invasiva

• Catéter arterial umbilical • Arteria Radial Periférica • Arterial tibial posterior

• Uso Catéteres arteriales: “Monitorizar hipotensión – toma de muestras”

Harer M, Kent A. Pediatr Nephrol. 2018 Jul 5 Flynn J, et al. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904 Dionne J, et al. Pediatr Nephrol, 2012; 27:17–32

Medición Presión Arterial

• En Prematuros Medición Presión arterial Invasiva “Dificultades”

• Colocación del catéter arterial umbilical • Espasmo • Mal posicionamiento del catéter • “Alterando significativamente las lecturas”

• Uso Catéteres arteriales • Riesgo de sepsis Neonatal • Riesgo de trombosis • “Hipertensión arterial de inicio tardío”

Sharma D, et al. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017; 30:540–550 Fotografía tomada de internet

Medición Presión Arterial • Medición Presión Arterial No Invasiva

• Esfigmomanometría

• No recomendada – no confiable

• Doppler • Subestima la presión arterial sistólica (Oscilométricos) • Rara vez usada en la practica clínica

Mistry K, Gupta C. NeoReviews 2017; 18; e357

Medición Presión Arterial • Medición Presión Arterial No Invasiva

• Métodos Oscilométricos

• Uso Mas frecuente

• Mediciones comparadas con la presión arterial invasiva

• Subestimar Presión Sistólica (Pretérmino)

• Sobrestimarla Sistólica – Diastólica (Neonato críticamente enfermos)

Shimokaze T, et al. Am J Perinatol, 2015; 32: 277–282 Lalan S, Blowey D. J Am Soc Hypertens, 2014; 8:36–44 Batisky D. Clin Perinatol, 2014; 41:529–542 Park M, Menard S. Pediatrics, 1987; 79: 907–914

Medición Presión Arterial • Método Estandarizado para la medición Presión Arterial No Invasiva

Nwankwo M, et al.Pediatrics. 1997; 99 (6) :E10 Mistry K, Gupta Ch. NeoReviews 2017;18;e357

Recomendaciones Nwankwo

Posición Neonato Prono o Supino

Tipo de dispositivo Oscilométrico

Tamaño de Brazalete Rel. Circunferencia Brazalete / Ancho Brazo 0,45-0,7 o 2-4cm tamaño

Ubicación del Brazalete Parte superior Brazo derecho

Condiciones del paciente Dormido o despierto “Tranquilo”

Alimentación o Intervención Al menos 1,5 horas antes de medición

Sugerencia No afectación al menos 15 minutos después de colocado

Numero de lecturas Al menos 3 – 2 minutos diferencia

Incidencia

• Hipertensión en neonatos 0,2 – 3%

• AAP no recomienda medición rutina (Neonatos sanos)

• Neonatos Pretérmino y neonatos alto riesgo (UCIN)

• No existen datos epidemiológicos locales

Dionne J. Pediatr Nephrol. 2012; 27:17–32 Flynn J, et al. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904

Incidencia local

Neocare - Registros Médicos Hospital Universitario San Vicente Fundación – Año 2017

Pacientes Total Porcentaje

< 27 semanas 23 2%

28 – 32 semanas 175 15%

33 – 36 semanas 465 40%

> 37 semanas 501 43%

Egresos 1164 100%

Hipertensión Arterial 2 0,2%

Capacidad Unidad Cuidado Intensivo Hospital Infantil San Vicente Fundación

Intensivos: 14 camas * Intermedios: 24 camas * Básicos: 14 camas

Total: 52 camas

Incidencia

Singh H, et al. Am J Hypertens. 1992; 5:51–55

• Factores de Riesgo:

• Displasia broncopulmonar • Ductus arterioso permeable • Hemorragia intraventricular • Cateterizacion arterial umbilical

• 3179 neonatos – 6 años • Incidencia 0,81% (26/3179) • 50% (13) HTA Origen Renal

Incidencia

Seliem W, et al. Pediatr Nephrol. 2007; 22:2081–2087

• 2572 neonatos – 4 años • Incidencia 1,3% (34/2572)

• Morbilidades asociadas:

• Esteroides Prenatales • Hipertensión Materna • Cateterizacion arterial umbilical • Lesion renal aguda • Displasia broncopulmonar

Incidencia

Friedman A, Hustead V. Pediatr Nephrol, 1987. 1:30–34

• 650 neonatos – 6 a 42 meses

• Incidencia 2,6% (17/650)

• 2 meses (Dx HTA)

• Apgar bajo

• Estancia Hospitalaria larga

Incidencia

Kraut E, et al. Pediatr Res. 2018

Sharma D, et al. J Matern Fetal Neonatal Med, 2017; 30(5): 540–550

Causas:

Como deberían ser evaluados…. Sospecha de Hipertensión Arterial

Confirmar diagnóstico – Toma Presión arterial - según protocolo

Historia Clínica Exposición Prenatal Medicamentos Procedimiento Curso clínico

CVS: Pulsos, Presión en 4 extremidades, auscultación Abdomen: Masa Palpable Cara: Dismorfismo Genitales: Hiperplasia Adrenal congénita

Hallazgos Examen Físico

Pruebas Diagnosticas

1ra Línea 2da Línea

Hemograma – Plaquetas Uroanálisis – Urocultivo

Evaluar proteinuria Electrolitos séricos

Función renal Gases arteriales

Rx de tórax Ecografía doppler renal

Ecocardiograma

Tiroides Acido Vanililmandelico – Homovalinico

Actividad de la renina plasmática Aldosterona

Cortisol Ecografía abdominal y pélvica

Cistouretrografía miccional Aortografía

Angiografía renal Renograma DTPA/MAG3

Ecocardiograma

Cuando Considerar tratamiento….. • Consideraciones generales

• Evaluar necesidad de ajustar o suspender medicamentos relacionados con

Hipertensión arterial (esteroides, inotrópicos, vitamina D, teofilina, cafeina)

• Corregir la hipervolemia (si es el caso)

• Tratar el dolor

• Cuando esta indicado el tratamiento? • En Neonatos críticamente enfermos o sintomáticos al confirmar diagnostico

• En Pacientes crónica si PA > 48 horas sigue elevada

“Tratar la causa de la Hipertensión”

Recomendaciones de tratamiento en Hipertensión arterial neonatal

Estadio

Percentil de Presión Arterial

Condición clínica Compromiso órgano blanco

Tratamiento Tipo de Tratamiento

Normal < p95th - - No -

Leve p95th-p99th Sano

Hosp – CKD

No, Observar

Considerar

Oral – IV

Moderada p95th-p99th Sano

Hosp - CKD

Tratar

Oral – IV

Severa >p99th Sano

Sano - Hosp - CKD

Tratar

Emergencia T 120/80 P DBP >80

Sano - Hosp - CKD

- Tratar IV Infusion

Harer M, Kent A. Pediatr Nephrol. 2018 Jul 5

Estadio

Hosp – CKD

No, Observar

Considerar

Oral – IV

Hosp - CKD

Tratar

Oral – IV

Severa >p99th Sano

Sano - Hosp - CKD

Tratar

Sano - Hosp - CKD

Estadio

Hosp – CKD

No, Observar

Considerar

Oral – IV

Hosp - CKD

Tratar

Oral – IV

Severa >p99th Sano

Sano - Hosp - CKD

Tratar

Sano - Hosp - CKD

Estadio

Hosp – CKD

No, Observar

Considerar

Oral – IV

Hosp - CKD

Tratar

Oral – IV

Severa >p99th Sano

Sano - Hosp - CKD

Tratar

Sano - Hosp - CKD

- Tratar IV Infusión

Medicamentos…. ¿Que Tenemos en Colombia?

Medicamentos Dosis

Endovenosos Nitroprusiato de Sodio 0,25-0,5mcg/Kg/min

Labetalol 0,25-3mg/Kg/hora en infusión continua

0,2-1mg/Kg/dosis cada 4-6 horas (Bolos)

No hay en Colombia presentación Oral

ESMOLOL – HIDRALAZINA – NICARDIPINO – NO TIENEN REGISTRO INVIMA VIGENTE

Medicamentos Dosis Orales

Alfa – Beta Adrenérgico Carvedilol

0,1 – 0,5mg/Kg/dosis

Beta Bloqueadores Propanolol

0,5 – 1mg/Kg/dosis

Calcioantagonistas Amlodipino

0,05 - 0,3mg/Kg/dosis

Agonistas Alfa Centrales Clonidina

5-10mcg/Kg/día

Diuréticos Hidroclorotiazida Espironolactona

1-3mg/Kg/dosis

0,5-1,5mg/Kg/dosis

Vasodilatadores Minoxidil

0,1-0,2mg/Kg/dosis

IECA Enalapril Captopril

0,08-0,6mg/Kg/dosis 0,01-0,5mg/Kg/dosis

LISINOPRIL - ISRADIPINO – NO TIENEN REGISTRO INVIMA VIGENTE

Tratamiento Según La Causa:

Causa Recomendación

Displasia Broncopulmonar

Diurético – Vasodilatador (Evitar Betabloqueadores)

Renovascular

Betabloqueadores - Diurético

Lesión Renal Aguda

Vasodilatador - Diurético

Cardiopatía (Coartación Aorta)

Betabloqueador hasta Cirugía

Neuroblastoma

Labetalol (Bloqueo Alfa y beta)

Blowey et al, J Am Soc Hypertens 2011; 5:478

• 123.847 neonatos

• Hipertensión - 2057 (1,7%)

• 764 (1%) Exclusión Cardiopatías • ECMO – Compromiso renal

• Críticamente Enfermos • 441 (57.7%) (medicación)

Tratamiento Quirúrgico de la Hipertensión Arterial Neonatal

• Rara Vez Necesarios

• Algunas Condiciones incluyen:

• Estenosis de la arteria renal • Trombosis de la vena renal • Obstrucción del tracto urinario • Enfermedad poliquística renal • Obstrucción Unión ureteropélvica • Tumor de Wilms – Neuroblastoma • Coartación de Aorta

En Resumen………..

• Hipertensión Arterial Neonatal “Reto”

• Medición Debe Seguir “Protocolos estándar”

• Variables (Edad Gestacional – Postnatal – Peso)

• Enfermedad renovascular (Mas común)

• Historia – Examen Físico – Laboratorios (Determinar Causa)

• Criterios Objetivos para iniciar manejo farmacológico

• Garantizar seguimiento ambulatorios a población de riesgo

Sugeridas por el autor

Muchas Gracias [email protected]

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