Factores de RCV en el Adulto Factores de RCV en el Adulto Mayor de 70 añosMayor de 70 años

Dr. Olsen Aparicio Cao

De dónde partimos...

Las enfermedades del sistema circulatorio son la primera causa de muerte en la població n españ ola.

En el añ o 2007 causaron en Españ a 124.126 muertes (56.998 hombres y 67.128 mujeres), lo que supone el 32% de todas las defunciones (28% en hombres y 36 % en mujeres)

Enfermedades del sistema circulatorio

Enfermedad isquémica del corazó n Enfermedad cerebrovascular

60% de la mortalidad cardiovascular total.

Principales Factores de RCVPrincipales Factores de RCV

Hipertension arterialHipertension arterialDislipemiasDislipemias

DiabetesDiabetesObesidadObesidad

TabaquismoTabaquismo

HipertensiónHipertensión

En pacientes ancianos los beneficios de reducir la presión arterial sistólica por debajo de 140 mmHg son controvertidos.

La Guía europea de práctica clínica para el tratamiento de HTA de 2007 recomienda seguir indicaciones generales en el tratamiento de estos pacientes y el objetivo de presión arterial sigue siendo el mismo independientemente de la edad.

Sin embargo, en muchos pacientes ancianos se necesitan dos o más fármacos para controlar la presión arterial, y reducirla hasta valores por debajo de 140 mmHg puede ser especialmente difícil de alcanzar.

Actualmente no hay suficiente evidencia para bajar la PAS por debajo de 140 mmHg en estos pacientes.

DOCUMENTO DE CONSENSO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL-LIGA ESPAÑOLA PARA LA LUCHA CONTRA LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL, SOCIEDAD ARGENTINA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL, SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GERIATRIA Y GERONTOLOGIA, SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA GERIATRICA Y SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGIA

Seguimiento de la HTA en el anciano

La evaluación del paciente hipertenso anciano tiene seis puntos principales:

1. Efectuar una valoración geriátrica.

2. Confirmar y definir gravedad de la elevación de la presión arterial según los niveles de la Guía Europea HTA.

3. Detectar factores de riesgo cardiovascular. Las siguientes medidas son imprescindibles en todos los pacientes:

Investigar el consumo de tabaco y de alcohol. Medir el perímetro abdominal del paciente (es patológico > 102 cm en el varón y > 88 cm

en la mujer). Determinar glucemia, colesterol total y fracciones, así como trigliceridos. Se considera

patológico un colesterol total > 250, un colesterol-LDL > 155 o un colesterol HDL <40 en el varón o <48 en la mujer.

4. Evaluar la intensidad del daño de órgano diana. Ocasionalmente la detección de la hipertensión arterial puede coincidir con un

acontecimiento agudo o subagudo (infarto de miocardio, aneurisma, accidente vascular cerebral, HTA maligna) que requiera ingreso. En el resto de los casos será preciso investigar la presencia de lesiones en órganos diana.

5. Decidir la indicación de tratamiento en el enfermo

6. Valorar la posibilidad de una hipertensión arterial secundaria.

Valoración de órgano diana

BMJ. 2008 May 17; 336(7653): 1121–1123.

Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials

BMJ. 2008 May 17; 336(7653): 1121–1123.Published online 2008 May 14. doi: 10.1136/bmj.39548.738368.BE.

PMCID: PMC2386598Copyright © BMJ Publishing Group Ltd 2008

Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials

Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ CollaborationCorrespondence to: F Turnbull, Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration, George Institute for International Health, University of Sydney, PO Box M201, Sydney, NSW 2050, Australia

Efecto de diferentes regimenes para bajar la TA en adultos jóvenes y mayores con eventos cardiovasculares mayores

BMJ. 2008 May 17; 336(7653): 1121–1123.

Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials

31 ensayos, con 190 606 participantes.

El meta-análisis no mostró diferencias claras entre los grupos de edad en cuanto a los efectos de reducir la presión arterial o de cualquier diferencia entre los efectos de las clases de drogas en los principales eventos cardiovasculares (todos P ≥ 0,24).

Tampoco hubo ninguna interacción significativa entre la edad y el tratamiento cuando la edad se incluyó como una variable continua (todos P> 0,09).

Las meta-regresiones no mostraron ninguna diferencia de los efectos de la edad para presencia de eventos de eventos cardiovasculares mayores (<65 v ≥ 65, p = 0,38).

Conclusiones: La reducción de la presión arterial produce beneficios en los más jóvenes (<65 años) y mayores (≥ 65 años), adultos, sin evidencia sólida de que la protección contra eventos vasculares mayores que ofrecen las diferentes clases de fármacos, varíe considerablemente con la edad.

BMJ. 2008 May 17; 336(7653): 1121–1123.

Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials

JAMA. Author manuscript; available in PMC 2010 September 2.Published in final edited form as:JAMA. 2008 July 9; 300(2): 197–208.doi: 10.1001/jama.300.2.197.

PMCID: PMC2932628NIHMSID: NIHMS205305

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Ankle Brachial Index Combined with Framingham Risk Score to Predict Cardiovascular Events and Mortality: A Meta-analysisAnkle Brachial Index CollaborationCorrespondence to: Prof F G R Fowkes, Wolfson Unit for Prevention of Peripheral Vascular Diseases, Public Health Sciences, University of Edinburgh, Teviot Place, Edinburgh EH8 9AG, UK, Tel +44-131-650-3220, Fax +44-131-650-6904,

Measurement of the ankle brachial index may improve the accuracy of cardiovascular risk prediction beyond the Framingham Risk Score. Development and validation of a new risk equation incorporating the ankle brachial index is warranted.

Ankle Brachial Index Combined with Framingham Risk Score to Predict Cardiovascular Events and Mortality: A Meta-analysis

16 estudios de cohortes - 480 325 participantes.

La mortalidad cardiovascular a 10 años - hombres con ABI bajo (0,90) ......................18,7% (95% CI, 13.3%-24.1%)

con AIB normal (1,11-1,40) ........... 4,4% (95% CI, 3.2%-5.7%)

- mujeres con ABI bajo ..................................12,6% (95% CI, 6.2%-19.0%) con ABI normal................................ 4,1% (95% CI, 2.2%-6.1%)

el número de hombres cambiar la categoría de riesgo (número de sombra) sería 4106, de 21433 (19%) y en las mujeres sería 8154, de 22486 mujeres (36%).

Ankle Brachial Index Combined with Framingham Risk Score to Predict Cardiovascular Events and Mortality: A Meta-analysis

16 estudios de cohortes - 480 325 participantes.

Todos los hombres con un ABI bajo (0,90) tenían un riesgo cardiovascular relativamente alto, pero su nivel de riesgo clínicos no pasaría del previsto por la escala de Framingham (FRS).

Según este estudio, en las mujeres con FRS bajo (<10%) y ABI bajo o alto (<0,90 ó 0,91 a 1,10 y > 1,40) cambiarían a una categoría de mayor riesgo cardiovascular.

También las mujeres en la categoría de FRS intermedio (10% -19%) con ABI bajo (<0.90) se clasificarían en RCV alto (20%).

Dislipemias y TabacoDislipemias y Tabaco

PAAPS Actualización, 2009

Como regla general, con la intervenció n dietética la reducció n del colesterol es moderada, inferior al 15%, y las mejores evidencias del beneficio del tratamiento proceden de los estudios de prevenció n secundaria

Criterio de definición

• Se considera que un paciente presenta hipercolesterolemia límite cuando tiene unas cifras de colesterol sérico entre 200 y 249 mg/dl, e hipercolesterolemia definida a partir de cifras iguales o superiores a 250 mg/dl.

• Se recomienda una determinación de colesterol total sérico y cHDL al menos una vez en los hombres antes de los 35 años y en las mujeres antes de los 45 años de edad. Después, cada 5 o 6 años hasta los 75 años de edad.

• En las personas mayores de 75 años se realizará una determinación si no se les había practicado ninguna anteriormente.

La guía NICE (National Institute for Clinical Excellence) plantea calcular el riesgo cardiovascular en pacientes entre 40 y 74 años utilizando como parámetros lipídicos el colesterol total y el HDL.

PAS

Colesterol

Eurpean Society of Cardiology, 2007

DiabetesDiabetes

Lancet. 2010 June 26; 375(9733): 2215–2222.doi: 10.1016/S0140-6736(10)60484-9.

PMCID: PMC2904878Copyright © 2010 Elsevier Ltd. All rights reserved..

Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studiesThe Emerging Risk Factors Collaboration‡*

Las diferencias fueron significativamente mayores en mujeres que en hombres, en 40 a 59 años que a los 70 años de edad o más, para el desarrollo de enfermedad cardiovascular y/o ictus

TEMAS DE ACTUALIDAD EN CARDIOLOGÍ A 2009Novedades en hipertensió n arterial y diabetes mellitus

Rev Esp Cardiol. 2010;63(Supl 1):101-15

Principales aclaraciones del documento de consenso de ADA/ACCF/AHA

1. En la enfermedad microvascular: la reducció n de HbA1c a menos del 7% ha demostrado reducir las complicaciones microvasculares y neuropáticas en la diabetes mellitus (DM) tipos 1 y 2; por lo tanto, el objetivo de HbA1c en pacientes adultos deberá ser < 7% (recomendació n clase IA).

2. En la enfermedad macrovascular: los ensayos controlados y aleatorizados que han comparado el control intensivo y el estándar no han demostrado una reducció n significativa del riesgo cardiovascular, tanto en DM tipo 1 como de tipo 2. Sin embargo, los estudios observacionales a largo plazo, como el DCCT y el UKPDS, indican que el tratamiento con el objetivo de HbA1c < 7% en los primeros añ os de tratamiento se asocia a una reducció n a largo plazo de las complicaciones macrovasculares. Hasta que se disponga de más evidencia, el objetivo general de menos del 7% parece razonable (recomendació n IIbA).

3. Se deben individualizar los objetivos de la glucemia. Para algunos pacientes que tienen una evolució n corta de DM, larga esperanza de vida y no hay una enfermedad cardiovascular significativa se podrían proponer metas menores que lo señ alado (< 7%) (recomendació n IIaC).

4. Por el contrario, metas menos estrictas del objetivo general de HbA1c < 7% pueden ser apropiadas para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave, esperanza de vida limitada, complicaciones microvasculares y macrovasculares avanzadas, pluripatología o aquellos con diabetes de larga evolució n en los que el objetivo general es difícil de alcanzar con adecuados planes de monitorizació n y autocontrol, uso de agentes hipoglucemiantes, incluida la insulina (recomendació n de clase IIaC).

FRCV no Tradicionales FRCV no Tradicionales ¿ INDIRECTOS ?¿ INDIRECTOS ?

Artritis Reumatoide Perfil lipídico proaterogénico Mujeres: Lipoproteína sérica A(*) >>> HDL Alteración de función de HDL Oxidación de LDL [1, 2]

[1:Dursunoglu D, Evrengul H, Polat B, et al. Lp(a) lipoprotein and lipids in patients with rheumatoid arthritis: serum levels and relationship to inflammation. Rheumatol Int 2005; 25:241-245 .

2: McMahon M, Grossman J, Fitzgerald J, et al. Pro-inflammatory HDL as a biomarker for atherosclerosis in SLE and RA. Arthritis Rheum 2005; 52:S697-S6 ]

Hiperuricemia

La artritis reumatoide podría aumentar el riesgo de placas en los vasos sanguíneos

Dr. Jon Giles, MD, Baltimore, MD, Rheumatology. 2010 presentation, American College of Rheumatology annual meeting, Atlanta

Se realizaron dos exámenes por ultrasonido de las arterias carótidas en 158 personas que tenían artritis reumatoide.

El primer examen se llevó a cabo al comienzo del estudio y el segundo a los tres años después en promedio.

2/3 de los participantes del estudio eran mujeres y su media de edad era de 59 año al inicio del estudio.

Los investigadores midieron el grosor de la arteria carótida común y de la arteria carótida interna. Las arterias carótidas suministran al cerebro un flujo de sangre esencial.

Según el estudio, entre los exámenes por ultrasonido, el 82 por ciento de las personas tenía algún engrosamiento en la arteria carótida común, mientras que el 70 por ciento tenía un engrosamiento en la arteria carótida interna.

Las personas que fueron tratadas con inhibidores del factor de necrosis tumoral (FNT), como infliximab (Remicade) o adalimumab (Humira), tenían una tasa de engrosamiento 37 por ciento más baja en la arteria carótida común en comparación con las personas que no tomaban estos medicamentos.

Los que tomaban corticosteroides, como prednisona, tenían un mayor riesgo de engrosamiento de la carótida, a menos que tomaran también medicamentos conocidos como estatinas para reducir los niveles de colesterol.

De acuerdo con el estudio, el uso de estatinas pareció contrarrestar el efecto negativo de los esteroides.

Los altos niveles de inflamación en el cuerpo se relacionaron con un incremento de los depósitos de placa

La artritis reumatoide podría aumentar el riesgo de placas en los vasos sanguíneos

Dr. Jon Giles, MD, Baltimore, MD, Rheumatology. 2010 presentation, American College of Rheumatology annual meeting, Atlanta

Hyperuricemia and Risk of Stroke: A Systematic Review and Metaanalysis

Arthritis Rheum. 2009 July 15; 61(7): 885–892. doi:10.1002/art.24612

Hyperuricemia and Risk of Stroke: A Systematic Review and Meta-analysis

Hyperuricemia and Risk of Stroke: A Systematic Review and Meta-analysis

RESULTSA total of 16 studies including 238,449 adults were eligible and abstracted. Hyperuricemia was associated with a significantly higher risk of both stroke incidence [N=6 studies, RR 1.41, 95% confidence interval (CI): 1.05–1.76] and mortality [N=6 studies, RR 1.36, 95% CI: 1.03–1.69] in our meta-analyses of unadjusted study estimates. Subgroup analyses of studies adjusting for known risk factors such as age, hypertension, diabetes, and cholesterol still showed that hyperuricemia was significantly associated with both stroke incidence [N=4 studies, RR 1.47, 95% CI: 1.19–1.76] and mortality [N=6 studies, RR 1.26, 95% CI: 1.12–1.39]. The pooled estimate of multivariate RRs did not differ much by gender.

Hyperuricemia and Risk of Stroke: A Systematic Review and Meta-analysis

El meta-análisis de las estimaciones de estudio sin ajuste para los factores de riesgo, la hiperuricemia se asoció con un riesgo significativamente mayor para la incidencia y la mortalidad por Ictus

Los análisis de subgrupos de estudios ajustados por factores de riesgo conocidos como la edad, la hipertensión, la diabetes y el colesterol mostraron resultados similares.

La estimación combinada del RR multivariado no difiere mucho según el sexo.

NICE FraminghamNICE Framingham¿es el Score ideal?¿es el Score ideal?

• Edad• Colesterol total / HDL• TAS• Fumador (fase)• Sexo • HVI• Diabetes tipo II • Edad x Diabetes tipo II• HIV x Edad• Edad x Sexo

• n = 5573 blancos, (1968 - 1975)

BMJ. 2010; 340: c2442.Published online 2010 May 13. doi: 10.1136/bmj.c2442.

PMCID: PMC2869403Copyright © Collins et al 2010

An independent and external validation of QRISK2 cardiovascular disease risk score: a prospective open cohort study

Gary S Collins, senior medical statistician1 and Douglas G Altman, director, professor of statistics in medicine1

1Centre for Statistics in Medicine, Wolfson College Annexe, University of Oxford, Oxford OX2 6UD

n = 1,5 millones, raza(1993 - 2008)

1 Age (continuous)2 Ratio of total serum cholesterol:high density lipoprotein (continuous)3 Systolic blood pressure (continuous)4 Smoking status (current smoker/non-smoker (including former smoker))5 Body mass index (continuous)6 Family history of coronary heart disease in first degree relative under 60

years (yes/no)7 Townsend deprivation score (output area level 2001 census data evaluated

as continuous variable)8 Treated hypertension (diagnosis of hypertension and at least one current

prescription of at least one antihypertensive agent) (yes/no)9 Self assigned ethnicity (white (or not recorded) / Indian / Pakistani /

Bangladeshi/other Asian/black African/black Caribbean/other (including mixed))

10Type 2 diabetes (yes/no)11Rheumatoid arthritis (yes/no)12Atrial fibrillation (yes/no)13Renal disease (yes/no)14Age × body mass index15Age × Townsend score16Age × systolic blood pressure17Age × family history of cardiovascular disease18Age × smoking current19Age × treated hypertension20Age × type 2 diabetes21Age × atrial fibrillation

In total, 90823 male patients (11.6%) would be

reclassified, with 1.8% (11231) upgraded from low risk with NICE Framingham to high risk with QRISK2. The observed risk in these patients was 20.02% (95% confidence interval 16.98% to

23.06%). The average predicted risk with the NICE Framingham equation was 14.73% whereas it was 24.08% with QRISK2.

41126 female patients (5.2%) would be

reclassified, with 15748 upgraded from low risk with NICE Framingham to high risk with QRISK2. The mean

observed risk in these patients was 20.07% (18.84% to 21.30%). The average predicted risk with the NICE Framingham equation was 15.19% and with QRISK2 was 23.70%.

Likewise, 25478 patients would be downgraded from high risk with NICE Framingham to low risk with QRISK2, with a mean observed risk of 13.36%

www.qrisk.org

Valoración del RCV en adulto mayor de 70 añosValoración del RCV en adulto mayor de 70 años

PACIENTEPACIENTE

PATOLOGÍAS PREVIASPATOLOGÍAS PREVIASNONOFRCVFRCV

SISI

NIVEL DE DEPENDENCIANIVEL DE DEPENDENCIA

NO NO DEPENDIENTEDEPENDIENTE

DISMINUIR DISMINUIR MORTALIDADMORTALIDAD

DEPENDIENTE DEPENDIENTE PARCIALPARCIAL

DEPENDIENTE DEPENDIENTE TOTALTOTAL

NIVEL COGNITIVO NIVEL COGNITIVO FRCVFRCV

PATOLOGÍASPATOLOGÍAS

PATOLOGÍASPATOLOGÍAS

FRCVFRCVPATOLOGÍASPATOLOGÍAS

POSTRADO POSTRADO ENCAMADOENCAMADO

CALIDAD DE CALIDAD DE VIDAVIDA

REAJUSTE DEL REAJUSTE DEL TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Pero a pesar de los esfuerzos...

El corazón puede que no soporte

estímulos fuertes…

Pregunten si quieren.... Pregunten si quieren....

GraciasGracias

(*) La lipoproteína A (LpA), es una lipoproteína aterogénica que ha resultado ser un importante indicador independiente de riesgo para las enfermedades cardiovasculares. La LpA presenta una estructura muy parecida a las lipoproteínas de baja densidad (LDL), ya que como estas contienen apolipoproteína (apo) B-100 y similar composición en fosfolípidos, triglicéridos, colesterol y ésteres de colesterol. Adicionalmente la LpA contiene otra apolipoproteína, la apo (a), la cual se une a la apo B mediante un puente disulfuro. Tradicionalmente se ha reconocido que los altos niveles de colesterol total y unido a las LDL, constituyen un importante factor de riesgo asociado a las enfermedades cardiovasculares.