Introducción

La enfermedad cardiovascular (CV) es la prime-ra causa de muerte entre los pacientes con in-suficiencia renal1, no sólo en los que están enprograma sustitutorio, sino que esta asociaciónes evidente desde las primeras fases de la enfer-medad. La lesión renal comparte muchos de losmecanismos lesivos de la enfermedad arterioes-clerótica, y los factores que favorecen la pro-gresión de la lesión renal (presión arterial, disli-

pidemia, dieta hiperproteica) son en parte co-munes a los de la enfermedad vascular. Ade-más, la propia presencia de enfermedad renalfavorece la aparición de cambios que puedenconducir a un agravamiento de lesiones arterioes-cleróticas. Este letal círculo vicioso puede ser elsustrato de la estrecha relación entre ambos ti-pos de lesiones, de forma que los enfermos re-nales tengan tan elevado riesgo de eventos CVy que por otro lado la existencia de insuficien-cia renal en el paciente arterioesclerótico decualquier territorio (cardíaco, cerebral, periféri-co) suponga un fuerte ensombrecimiento de supronóstico. Nos proponemos revisar brevemen-te ambos aspectos: los mecanismos de lesiónvascular en la insuficiencia renal y la implica-ción de la detección de insuficiencia renal lige-ra en el sujeto de riesgo.

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Riesgo cardiovascular asociadoa la insuficiencia renal

C. Campo Sien, J. Segura de la Morena y L. M. Ruilope Urioste

Unidad de Hipertensión Arterial. Hospital 12 de Octubre. Madrid

Efficiency of antihypertensive therapy on pressure pulse: the PREDIVERA studyLos pacientes con enfermedad renal de distinta etio-logía y en distintas fases de evolución (insuficienciarenal crónica ligera a severa, tratamiento sustitutorioen diálisis o trasplantados) presentan un riesgo car-diovascular llamativamente incrementado. El sustratode este sombrío pronóstico es doble, por un lado, laprogresión de la lesión renal y de la enfermedad ate-rosclerótica comparten mecanismos similares, y porotro, la propia insuficiencia renal se acompaña deprofundas alteraciones metabólicas que favorecen lalesión vascular. Aunque no existen estudios específi-cos de prevención de la morbimortalidad cardiovas-cular en la población de enfermos renales, por loque la estrategia de prevención de la enfermedadcardiovascular en estos pacientes, siguiendo las reco-mendaciones de la NKF se basan en la aplicación deun control estricto de la presión arterial y la actua-ción sobre los riesgos cardiovasculares eliminables omodificables. Finalmente, a pesar de no disponer depruebas definitivas, los inhibidores de la enzima con-vertidora de angiotensina se perfilan como el grupode antihipertensivos que puede mejorar más el pro-nóstico de estos pacientes.

Palabras clave: enfermedad cardiovascular, factores deriesgo, insuficiencia renal crónica, hipertensión arterial.

Cardiovascular risk associated to chronic renal failurePatients having kidney diseases of different etiologyand evolution stages (mild to severe chronic renalfailure, dialysis or transplantation) exhibit an ama-zing increased cardiovascular risk. The backgroundof this poor prognosis is double, first renal injury andatherosclerotic lesions shared similar pathogenic me-chanisms, and second, renal insufficiency induce de-ep metabolic changes which favoring vascular dama-ge. Despite the absence of specific studies oncardiovascular morbidity and mortaltity prevention inrenal patients, the strategy recommended by NKF isbased on strict reduction of high blood pressure andcontrol of modifiable cardiovascular risk factors. Fi-nally, albeit final evidence are lacking, ACE inhibitorsappear as the best antihypertensive therapy to improve the poor cardiovascular prognosis in renalpatients.

Key words: Cardiovascular disease, risk factors, chronicrenal failure, high blood pressure.

Correspondencia:C. Campo Sien.Unidad de Hipertensión.Hospital 12 de Octubre.Avda. de Córdoba, s/n.28041 Madrid.Correo electrónico: hipertension12@mi.madritel.es

En general podemos considerar que la enferme-dad renal crónica incluye cuatro tipos de pobla-ciones: pacientes con insuficiencia renal cróni-ca (IRC), pacientes con insuficiencia renalterminal en tratamiento sustitutorio con hemo-diálisis o con diálisis peritoneal y, por último,los receptores de un trasplante renal. Puestoque las tres últimas son poblaciones muy espe-cíficas y de manejo especializado, nos centrare-mos en los pacientes con IRC, y en especial enlas formas ligera a moderada, que son pacientesque pueden y deben ser manejados por genera-listas y cuya prevalencia y riesgo son todavía in-fraestimados.

Riesgo cardiovascular asociadoa insuficiencia renal

Los descensos de función renal se asocian con unaumento de la incidencia de la morbilidad y mor-talidad de CV, por tanto el riesgo CV en pacientescon IRC es mucho mayor que en la población ge-neral1. Este hecho tiene 2 interpretaciones. Por unlado, el sistema CV se ve profundamente afecta-do por la presencia del fallo renal. De hecholos pacientes en hemodiálisis tienen una morta-lidad CV 3 veces mayor que sujetos no urémi-cos de la misma2. Datos recientes han enfatiza-do esta incidencia de mortalidad CV enhemodiálisis3, de tal forma que tras estratificarpor edad, raza y sexo las tasas de mortalidad endiálisis son entre 10 y 20 veces las que aparecenen la población general (fig. 1). El aumento demortalidad se asocia con una mayor frecuencia

de enfermedad coronaria e infarto de miocardio,hipertrofia ventricular izquierda e insuficienciacardíaca congestiva4. El pobre control del volu-men intravascular, la hipertensión arterial y lahiperlipidemia están entre las causas más rele-vantes que conducen a muerte CV5. La segunda explicación, en el caso de hiperten-sión arterial esencial, se basa en la correlaciónentre el daño renal y el incremento de la morta-lidad CV, que coexisten desde fases iniciales dela insuficiencia renal. En este sentido, la presen-cia de disfunción renal parece reflejar una le-sión hipertensiva paralela sobre otros lechosvasculares como las arterias coronarias. Degran interés resulta, en este caso, el hallazgo deun mayor grado de hialinización en arteriolasrenales en los sujetos con cardiopatía isquémi-ca que controles sin sintomatología coronaria6.De hecho, en estudios necrópsicos la presenciade hialinización en arteriolas renales es un mar-cador de la presencia de aterosclerosis corona-ria avanzada en sujetos jóvenes por otra parteasintomáticos7.Sin embargo, aunque el riesgo CV asociado a laIRC incluso en sus fases precoces, es conocidohace tiempo, como ya demostraron los datosdel Programa de Detección y Seguimiento de laHipertensión (HDFP)8, la epidemiología de la en-fermedad CV en la IRC ha recibido escasa aten-ción hasta la fecha. La ausencia de esta infor-mación está relacionada, al menos en parte, aque los pacientes con IRC ligera no están cauti-vos en un régimen terapéutico como ocurre conlas fases más avanzadas de la enfermedad y portanto no están sujetos a diagnóstico y control.En el estudio HDFP8 se evaluó la influencia de losniveles basales de creatinina sérica sobre la mor-talidad CV tras 8 años de seguimiento. Los pa-cientes con una creatinina mayor de 1,7 mg/dlpresentaron 3 veces más mortalidad que el resto,estando el riesgo CV aumentado a partir de ni-veles de creatinina tan bajos como 1,2 mg/dl.Un estudio reciente, el ensayo HypertensionOptimal Treatment (HOT)9 ha corroborado elaumento de incidencia de enfermedad CV enlos pacientes hipertensos con creatinina séricaelevada al inicio del estudio. De hecho, un va-lor de creatinina superior a 1,3 mg/dl fue el pre-dictor más potente de eventos CV frente a facto-res de riesgo clásicos (fig. 2).La asociación entre creatinina sérica y mortalidadha sido encontrada en diferentes estudios10-13,apareciendo un predictor tan potente como lapresencia de insuficiencia cardíaca. Incluso unreciente análisis de los resultados del estudioHOPE confirman esta asociación14.Por otro lado, aunque la incidencia de hipercrea-tininemia clínicamente relevante en la pobla-ción hipertensa es baja, la existencia de IRC li-gera podría estar fuertemente infravalorada. Por

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286 HIPERTENSIÓN. VOL. 18, NÚM. 6, 2001

100

10

1

0,1

0,01

25-34 35-44 55-64 65-74 75-84 > 85

Edad (años)

Población general Población en diálisis

Mortalidad anual (%)

Fig. 1. Mortalidad cardiovascular (%) en población generalrespecto a pacientes con insuficiencia renal crónica en he-modiálisis.

ejemplo, en el estudio HOT sólo un 2,5.% delos pacientes presentaban una creatinina mayorde 1,5 mg/dl; sin embargo, esta cifra ascendía aun 12,3.% si se consideraba un aclaramiento decreatinina menor de 60 ml/min15.En un reciente análisis evaluamos la prevalen-cia de IRC ligera-moderada en nuestra Unidadde Hipertensión, encontrando un 7,6.% de pa-cientes con criterio de hipercreatininemia frente aun 22,3.% con aclaramiento de creatinina dismi-nuido16, cifra similar a la obtenida con la correc-ción de Cockroft16 de la creatinina: 21,5.%.En la población de riesgo incluida en el estudioHOPE (35.% diabéticos, 50.% hipertensos) elporcentaje de IRC, definida como creatininamayor de 1,4 mg/dl, ascendía a un 10,4.%14.Por tanto, aunque no se trate de estudios epide-miológicos estos datos apoyan en primer lugar laexistencia de una alta prevalencia de IRC en la hi-pertensión y en segundo lugar el riesgo CV aso-ciado a la IRC en hipertensión, probablementeinversamente proporcional al nivel de funciónrenal.Adicionalmente, la presencia de proteinuria estambién un potente predictor de riesgo CV17,como también la detección de albúmina en ori-na por debajo del rango de proteinuria (micro-albuminuria) ha demostrado correlacionarsecon el pronóstico CV18. La microalbuminuria hademostrado ser un marcador de morbilidad ymortalidad CV en población diabética y no dia-bética y en hipertensión esencial19. En hiperten-sión se asocia con factores que incrementan elriesgo CV como disfunción endotelial, resisten-cia insulínica, hiperlipidemia y aumento del ín-dice de masa corporal20. Se ha sugerido que lamicroalbuminuria representa la expresión renalde un trastorno generalizado caracterizado por unaumento de permeabilidad endotelial que puedeser el nexo subyacente entre una excreción aumentada de albúmina en orina y el aumento

de riesgo CV18. Sin embargo, está por confirmarsi la microalbuminuria es un predictor del decli-ve de función renal en nefropatía no diabética.Datos previamente publicados por nuestro gru-po20 mostraban que los pacientes con microal-buminuria presentaban un descenso significati-vo del aclaramiento de creatinina respecto a losnormoalbuminúricos, por lo que su presenciapodría acompañarse de un deterioro progresivode función renal.Recientemente, los resultados del estudio IN-SIGHT demostraban que la presencia de protei-nuria fue un predictor muy potente de la presen-cia de eventos CV, por encima de la enfermedadCV previa, la diabetes o el tabaco21.Por último, datos recientes de estudio Framin-gham confirman que la prevalencia de IRC en lacomunidad es superior a lo que se creía: 8,4.%,y que se asocia con una mayor prevalencia deenfermedad CV, que se relaciona además con lapresencia aumentada de factores de riesgo CV22.Todos estos datos indican que la prevalencia deIRC ligera en la población general y en hiper-tensión esencial es mayor de lo que previamen-te se pensaba. También señalan que la afecta-ción renal en la enfermedad CV es predictormuy potente de un peor pronóstico CV y llevana considerar la importancia de mantener la fun-ción renal lo mas próximo posible a lo normalpara evitar un pobre pronóstico para el riñón yel sistema CV.

Factores de riesgo CV en la IRC

La enfermedad CV es el mejor predictor demortalidad en pacientes con IRC avanzada y su-pone la causa de casi la mitad de las muertes enestos pacientes23, 24. En la tabla 1 se recogen re-sumidamente los mecanismos de esta asocia-ción. Este exceso de riesgo de enfermedad CV

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C. CAMPO SIEN ET AL—RIESGO CARDIOVASCULAR ASOCIADO A LA INSUFICIENCIA RENAL 287

25

Sexo =varón

Presencia Ausencia

10

20

15

5

0Edad > 65 Tabaco Creatinina

> 1,3 mg/dlColesterol

> 220 mg/dlDiabetesTa

sa d

e ev

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/100

0pe

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ño

Fig. 2. Incidencia de even-tos cardiovasculares (tasapor 1.000 personas/año)según la presencia o no defactores de riesgo en el es-tudio HOT9.

es debido, en parte, al aumento de prevalenciaen la IRC de condiciones que son reconocidascomo factores de riesgo CV en la población ge-neral, como la edad avanzada, hipertensión, hi-perlipidemia, diabetes e inactividad física. Pero,por otro lado, el exceso de riesgo puede ser de-bido también a cambios secundarios al fallo re-nal crónico. Así, algunas alteraciones hemodi-námicas y metabólicas que caracterizan la IRCcondicionan una mayor progresión de la lesiónvascular aterosclerótica.Sin duda es la hipertensión arterial uno de losaspectos claves en el desarrollo de lesión vascu-lar en la IRC puesto que aparece en la mayoríade pacientes con lesión renal25 y es uno de losaspectos claves a controlar para mejorar el pro-nóstico de estos pacientes como se discutirámás adelante. La elevación de presión está liga-da al defecto de eliminación renal de sodio,con sobrecarga de volumen extracelular, lo queunido a la anemia, la activación simpática y elaumento de mediadores vasoconstrictores (odescenso de vasodilatadores) condiciona unahipertensión que compromete el pronóstico re-nal y CV de los pacientes con IRC26.Por otro lado, en la IRC aparecen profundas al-teraciones metabólicas, denominadas en con-junto como uremia, algunas de las cuales se re-conocen como factores de progresión de lalesión vascular, como son la dislipidemia (hi-percolesterolemia, hipertrigliceridemia y aumen-to de la lipoproteína a)27, la hiperhomocisteine-

mia28-30, el aumento de estrés oxidativo31 o lamayor presencia de moléculas de inflamación,como la proteína C reactiva32. También la pre-sencia aumentada de factores trombogénicospuede favorecer las complicaciones sobre laplaca ateromatosa.

Estrategias de prevenciónde la enfermedad CV en IRC

Muy pocos pacientes con IRC se han incluidoen estudios epidemiológicos poblacionales o enensayos clínicos aleatorizados a largo plazo.Por tanto, los estudios disponibles de enferme-dad CV en IRC son principalmente ensayos noaleatorizados y estudios observacionales. Enausencia de evidencias del nivel más alto pode-mos considerar, siguiendo los criterios de las re-comendaciones de la Fundación Renal Nacio-nal en EE.UU. National Kidney Foundation(NKF)3 que el control de los factores de riesgoCV puede hacerse de acuerdo con las directri-ces aplicables a población general. Para realizaresta extrapolación debemos asumir las siguien-tes premisas: a) que los mecanismos de expre-sión de la enfermedad CV, factores de riesgo,mecanismos, etc., en IRC son similares a los dela población general; b) que los tratamientosson también seguros en IRC, y c) que la dura-ción de tratamiento para mejorar la enfermedadCV no supera la expectativa de vida en el pa-ciente con IRC.Las recomendaciones clínicas de la NKF paradisminuir las consecuencias de la enfermedadCV en IRC son:1) Control de la hipertensión. Aspecto éste re-visado más extensamente en el último apartado.2) Control de la hiperlipidemia. Siguiendo reco-mendaciones internacionales, con un objetivo deLDL ≤ 100 mg/dl en el grupo de mayor riesgo,considerando las estatinas como los fármacos deelección en IRC para reducir el colesterol LDL.3) Control de la diabetes. El control de gluce-mia hasta límites normales o casi normales pue-de mejorar el pronóstico de los pacientes conIRC; sin embargo, se reconoce la dificultad deobtener este grado de control y el riesgo de pre-sentar hipoglucemias, por lo que se aconseja unenfoque individualizado para el manejo deldiabético con IRC.4) Abandono del hábito tabáquico. Se puedenrecomendar tratamientos de aporte nicotínicopara ayudar a la retirada del tabaco.5) Inactividad física. Se considera que un nivelmoderado de actividad física de 30 minutos pordía puede disminuir el riesgo CV de estos pacien-tes, por lo que se debe aconsejar esta práctica.6) Factores trombogénicos. La función plaqueta-ria está disminuida en IRC; sin embargo, la ele-

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288 HIPERTENSIÓN. VOL. 18, NÚM. 6, 2001

TABLA 1Factores implicados en el aumento de riesgo

cardiovascular de los pacientes con insuficienciarenal crónica

Alteraciones derivadas de la IRCHemodinámicas (hipertensión sistémica)

HipervolemiaAnemiaActivación del sistema nervioso simpáticoEstimulación del sistema renina-angiotensinaDescenso de prostaglandinas/bradiquinina/ONAumento de endotelinaHiperparatiroidismo

MetabólicasDislipidemiaHiperhomocisteinemiaHipercoagulabilidadAumento de mediadores inflamatoriosMayor estrés oxidativo.

Condiciones asociadas Edad avanzadaDiabetes mellitusInactividad física

IRC: insuficiencia renal crónica.

vada procoagulabilidad en IRC hace recomen-dable la prescripción de aspirina (75-300mg/día) en los pacientes con cardiopatía isqué-mica.7) Homocisteína. A pesar de tener un posiblepapel patogénico, no existen evidencias del be-neficio de su reducción ni del aporte de ácidofólico.Por último, pese a la elevada prevalencia de hi-pertrofia ventricular o cardiopatía isquémica eneste tipo de pacientes, no existen suficientesevidencias del beneficio de realizar test diag-nósticos para estos procesos (ecocardiografía yprueba de esfuerzo) en pacientes con IRC, porlo que en la actualidad no se recomiendan, sal-vo la existencia de clínica sugestiva.

Importancia del control de la hipertensión en IRC

Tanto las directrices del JNC-VI como del OMS-SIH33, 34 coinciden en recomendar que en pre-sencia de insuficiencia renal la presión arterialdebe reducirse por debajo de 130/85 mmHg,siendo este objetivo aún más estricto en presen-cia de proteinuria mayor de 1 g/día, caso en elque las presiones deberían ser inferiores a125/75.Es bien conocido que en presencia de IRC elcontrol de presión es más difícil de obtener yrequiere un tratamiento combinado en la ma-yoría de pacientes35. Como demostró el estudioHOT, la presencia de IRC ligera no impide laobtención de un objetivo de presión menor de90 mmHg de diastólica en hipertensión esen-cial36, aunque los requerimientos terapéuticosen estos pacientes son mayores. El tratamiento debe orientarse a controlar el ex-ceso de volumen extracelular a través de res-tricción sódica en la dieta o con diuréticos si esnecesario.Sin embargo, para niveles comparables de efi-cacia antihipertensiva se recomienda el trata-miento con inhibidores de la enzima converti-dora de angiotensina I (IECA). Estos fármacoshan demostrado revertir el remodelado vascu-lar, la hipertrofia ventricular izquierda, mejorarel metabolismo hidrocarbonado, reducir losefectos proliferativos de la angiotensina II.Puesto que la lesión renal inducida por hiper-tensión es paralela a las alteraciones en la es-tructura y función del sistema arterial, a las quese atribuye el incremento de morbimortalidadCV37, debería esperarse que el tratamiento conIECA no sólo mejore la progresión de la IRC, si-no también mejore el pobre pronóstico CV deestos pacientes.Sin embargo, aunque no existen datos específi-cos de pacientes con IRC, varios ensayos re-

cientes de morbilidad y mortalidad CV en hi-pertensión esencial (CAPP, UKPDS, STOP 2)38-40

fallaron en demostrar un mejor resultado CVcon IECA. Aunque diferentes sesgos metodológi-cos dificultan la interpretación del resultado deestos ensayos, la demostración final del mayorbeneficio CV de los IECA aún no se ha obtenido.Un reciente estudio en pacientes diabéticoscon enfermedad CV previa con o sin hiperten-sión (HOPE)14 encontró un claro beneficio delIECA frente a placebo en la reducción de mor-talidad CV, con independencia de los mínimoscambios de presión encontrados.Por ello, aun en ausencia de pruebas definiti-vas, los IECA son los fármacos antihipertensivosde elección en pacientes con IRC para mejorarel pronóstico renal y CV, junto con la obten-ción de un control de presión estricto y el ade-cuado manejo de los factores de riesgo CV mo-dificables (dislipidemia, diabetes) o eliminables(sedentarismo, tabaquismo).

Conclusiones

La insuficiencia renal crónica se asocia con unriesgo aumentado de complicaciones cardiovas-culares, aún en las fases iniciales de lesión re-nal. La IRC ligera está infradiagnosticada, pues-to que la creatinina sérica no es un marcadoradecuado y puede suponer un cambio impor-tante en la estratificación de riesgo de los suje-tos. En ausencia de estudios en esta poblaciónde pacientes, la reducción de la morbimortali-dad cardiovascular asociada pasa por un con-trol de los factores de riesgo CV clásicos, conlos mismos criterios que se aplican para la po-blación general. Debe hacerse especial hinca-pié en el control tensional de los pacientes conIRC puesto que es posiblemente el factor másimportante para mejorar el pronóstico. Por últi-mo, los IECA son los fármacos de elección jun-to al tratamiento diurético hasta obtener los ob-jetivos de presión.

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