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Disponible en www.sciencedirect.com

Pgina web de la publicacin: www.elsevier.com/locate/jval

_____________________________________________ INFORMES DEL GRUPO DE TRABAJO DE ISPOR

Acuerdos de riesgo compartido en base al desempeo - Buenas prcticas para el diseo, la

implementacin y la evaluacin: informe del Grupo de trabajo de ISPOR sobre Buenas

Prcticas para los Acuerdos de Riesgo Compartido basado en el Desempeo

Louis P. Garrison Jr., PhD (copresidente)1,*, Adrian Towse, MA, MPhil (copresidente)2, Andrew Briggs, MSc, DPhil3, Gerard de Pouvourville,

PhD4, Jens Grueger, PhD5, Penny E. Mohr, MA6, J.L.(Hans )Severens, PhD7, Paolo Siviero, BA8, Miguel Sleeper, ACMA9

1Pharmaceutical OutcomesResearch & Policy Program, Department of Pharmacy, University of Washington, Seattle, WA, EE.UU.; 2 Office of Health Economics, Londres, Reino Unido; 3Institute of Health and Wellbeing, University of Glasgow, Glasgow, Reino Unido; 4ESSEC Business School, Cergy Pontoise, Francia; 5F. Hoffmann-LaRoche AG, Basel, Suiza; 6Center

for Medical Technology Policy, Baltimore, Maryland, EE.UU.; 7Institute of Health Policy & Management, Erasmus University Rotterdam, Rotterdam, Pases Bajos; 8Agenzia Italiana

del Farmaco, Roma, Italia; 9Access to Medicines GlaxoSmithKline plc, Brentford, Reino Unido

Traduccion validada por: Javier Eslava-Scmalbach, PhD, MD, MSc, Director, Instituto de Investigaciones Clnicas, Profesor Titular, Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina,

Universidad Nacional de Colombia y Editor, Revista Colombiana de Anestesiologa, Bogot, Colombia

Virginia Becerra, Gerente de Aceso al Mercado , Abbvie, Uruguay & Paraguay

Erwin Hernando Hernadez Rincon, MD, Ms, Universitario en Investigacin en Atencin Primaria, Gobierno y Direccin Sanitaria, Candidato a Doctor en Investigacin Clnica, Centro

de Estudios en Salud Comunitaria - Facultad de Medicina, Universidad de La Saban, Bogot, Colombia

RESUMEN

Existe un inters considerable y cada vez mayor entre pagadores y productores de frmacos por celebrar acuerdos que impliquen un elemento del tipo pago por desempeo o riesgos compartidos. Estos esquemas de pago, denominados acuerdos de riesgo compartido basado en el desempeo (PBRSA por su sigla en ingls), implican un plan a travs del cual se realiza un seguimiento del producto en una poblacin definida de pacientes durante un perodo de tiempo especfico y el monto o nivel de reembolso se basa en los resultados obtenidos en lo que respecta a salud y costos. Siempre ha existido una incertidumbre considerable en el lanzamiento de un producto acerca del verdadero desempeo clnico y econmico en el mundo real de un producto nuevo, pero esto parece haberse incrementado en los ltimos aos. Los PBRSA representan un mecanismo para reducir esta incertidumbre a travs de una mayor inversin en recoleccin de evidencia mientras se utiliza una tecnologa dentro de un sistema de salud. El objetivo de este informe del Grupo de Trabajo consisti en establecer los estndares que deberan aplicarse a las "buenas prcticas", tanto de investigacin como operativas, en el uso de un PBRSA, incluyendo preguntas acerca de la conveniencia, el diseo, la implementacin y la evaluacin de un acuerdo de estas caractersticas. Este informe brinda recomendaciones prcticas para el desarrollo y aplicacin de mtodos de ltima generacin que deberan utilizarse al momento de considerar, usar o revisar PBRSA. Los hallazgos y recomendaciones ms importantes incluyen lo siguiente. La recoleccin de evidencia adicional es costosa y hay muchos obstculos para establecer PBRSA factibles y costo-efectivas: la negociacin, el monitoreo y los costos de evaluacin pueden ser considerables. Para una buena prctica de investigacin en el mbito de los PBRSA, es fundamental vincular correctamente el diseo del estudio y la investigacin con las incertidumbres que se apuntan a resolver. Tambin es fundamental contar con buenos procesos de gobernanza.

La informacin generada como parte de los PBRSA tiene aspectos de bien pblico, agregando obligaciones ticas y profesionales que deben considerarse desde una perspectiva poltica. La conveniencia social de un PBRSA es fundamentalmente un problema respecto de si el costo adicional de la recoleccin de datos se justifica por los beneficios de mejores decisiones sobre asignacin de recursos, respaldado por evidencia adicional generada y la correspondiente reduccin en la incertidumbre. No obstante, la evaluacin ex post de un PBRSA debera ser un ejercicio multidimensional que evala muchos aspectos, incluyendo no slo el impacto sobre el costo-efectividad a largo plazo y si se gener la evidencia adecuada, sino tambin indicadores de proceso, tales como si se utiliz la evidencia en las decisiones sobre cobertura o reembolso y de qu manera, si el presupuesto y el tiempo fueron los correctos y si los acuerdos de gobernanza funcionaron bien. Hay una deficiencia importante en la literatura sobre evaluacin ex post estructurada de PBRSA. Como innovacin en si mismos, los PBRSA deberan tambin ser evaluados desde la perspectiva social a largo plazo, en trminos de su impacto sobre la eficiencia dinmica (obteniendo la cantidad ptima de innovacin). Palabras clave: acceso con desarrollo de la evidencia, autorizacin condicional, cobertura con desarrollo de la evidencia, esquemas de ingreso gestionado, basados en resultados, esquemas de acceso de pacientes, pago por desempeo, acuerdos de riesgo compartido basado en el desempeo, riesgo compartido Copyright 2013, International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR). Publicado por Elsevier Inc.

_________________

* Dirigir correspondencia a: Louis P. Garrison Jr. Pharmaceutical Outcomes Research & Policy Program, Department of Pharmacy, Health Sciences Building, H3751 959 NE Pacific Street, H -375A, Box 357630, University of Washington, Seattle, WA98195,USA. Correo electrnico: lgarrisn@u.washington.edu. 1098-3015/$36.00 ver pgina preliminar Copyright 2013, Sociedad Internacional de Farmacoeconoma e Investigacin de Resultados (ISPOR). Publicado por Elsevier Inc. http://dx.doi.org/10.1016/j.jval.2013.04.011

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Introduccin Existe un inters considerable y cada vez mayor entre pagadores y productores de frmacos por celebrar acuerdos que impliquen un elemento del tipo pago por desempeo o riesgos compartidos. Estos esquemas de pago, denominados acuerdos de riesgo compartido basado en el desempeo (PBRSA por su sigla en ingls), implican un plan a travs del cual se realiza un seguimiento del producto en una poblacin definida de pacientes durante un perodo de tiempo especfico y el monto o nivel de reembolso se basa en los resultados obtenidos en lo que respecta a salud y costos. Un estudio de bases de datos identific 116 casos de este tipo de acuerdos para medicamentos y otros productos mdicos desde el ao 1997 [1], con cifras de crecimiento lento en los ltimos aos. (Consulte [2] y [3] para ver listas completas de ejemplos de PBRSA). Esta tendencia amplia en muchos pases desarrollados representa, en parte, una respuesta al costo cada vez mayor de nuevos frmacos y otros productos mdicos innovadores, y el deseo de los pagadores de obtener una certeza mayor y ms valor por el dinero que gastan. Siempre ha habido una incertidumbre considerable en el lanzamiento de un producto acerca de su desempeo clnico y econmico en el mundo real. La incertidumbre y el riesgo financiero concomitante que implican para el pagador un nuevo tratamiento mdico que no funciona como se haba anticipado han aumentado junto con el precio creciente de los nuevos tratamientos, ya sea un frmaco, un dispositivo u otra tecnologa mdica. Si los pagadores no estn dispuestos a adoptarlos, los fabricantes se enfrentan al riesgo de un ingreso reducido por un producto que, consideran, generar

un valor. Los PBRSA representan un mecanismo para reducir la incertidumbre a travs de una mayor inversin en recoleccin de evidencia mientras una tecnologa est en uso dentro de un sistema de salud. La informacin acerca de lo que funciona en la atencin mdica es, en trminos econmicos, un bien pblico: el uso que una persona haga de la informacin generalmente no evita que otros la usen, ya sea que sta sea generada por entidades privadas o pblicas. Las autoridades pblicas que negocian y financian acuerdos de generacin de evidencia necesitan respetar buenas prcticas de investigacin (GRP por su sigla en ingls) para mejorar la calidad de la informacin obtenida y para hacer pblicos los resultados de dicha investigacin, siempre que sea posible. Las aseguradoras privadas, que pueden tener una menor obligacin legal de transparencia, tambin pueden beneficiarse con las GRP durante la bsqueda de respuestas cientficas vlidas a las preguntas sobre resultados incluidos en los acuerdos que negocian. Si se los motiva a colocar sus hallazgos disponibles al pblico, se puede generar un mayor beneficio pblico, siempre y cuando no impidan incorrectamente que cumplan con los PBRSA. El objetivo de este informe del Grupo de Trabajo consisti en establecer los estndares que deberan aplicarse a las "buenas prcticas", tanto de investigacin como operativas, en el uso de un PBRSA, incluyendo preguntas acerca de la conveniencia, el diseo, la implementacin y la evaluacin de un acuerdo de estas caractersticas. Este informe brinda recomendaciones prcticas para el desarrollo y aplicacin de mtodos de vanguardia que deberan utilizarse durante la consideracin, uso y revisin de PBRSA.

Antecedentes del grupo de trabajo

Desde 2007, ha existido un inters cada vez mayor en la

diversidad de acuerdos entre fabricantes de productos mdicos y

pagadores que vinculan la recoleccin de datos posteriores al

lanzamiento de un frmaco con los pagos. El Grupo de Trabajo de ISPOR sobre Buenas Prcticas para los Acuerdos de Riesgo Compartido basado en el Desempeo fue aprobado por la Junta Directiva de ISPOR en marzo de 2011 para establecer los estndares que deberan aplicarse a estos acuerdos, incluyendo el diseo, la implementacin y la evaluacin de un acuerdo de estas caractersticas. El informe se basa en los trabajos previos realizados por Banff, en el Esquema de Regulacin de Precios Farmacuticos del Reino Unido, y por otros, como as tambin en trabajos relevantes a cargo de otros Grupos de Trabajo de ISPOR sobre Buenas Prcticas, especficamente aquellos sobre cmo solucionar problemas de diseo, recoleccin y uso de datos observacionales para mejorar la calidad en la toma de decisiones. Los profesores Lou Garrison y Adrian Towse, copresidentes del grupo de trabajo, eligieron a los miembros de su grupo en base a su conocimiento y experiencia en lo que respecta a la modelacin de decisiones, el diseo de estudios, el acceso al mercado, la cobertura con desarrollo de evidencia y los acuerdos de precios basado en el desempeo. Los miembros respresentaban una gran variedad de prcticas y perspectivas, incluyendo agencias gubernamentales (Agenzia Italiana del Frmaco [AIFA]), universidades, organizaciones de investigacin en polticas y economa de la salud, as como la industria farmacutica. El grupo de trabajo fue internacional ya que inclua a miembros de Francia, Italia, Pases Bajos, Suiza, Reino Unido y Estados Unidos. El grupo de trabajo se reuni aproximadamente una vez por mes a travs de teleconferencias para desarrollar y revisar el bosquejo y el borrador, y para debatir sobre temas que surgieron durante el proceso. Se realiz una reunin cara a cara en noviembre de 2011 para desarrollar recomendaciones y para llegar a un consenso acerca de los temas de contenido.

desarrollar recomendaciones y para lograr consenso sobre las

cuestiones de contenido, Adems, los presidentes del grupo de

trabajo tuvieron una serie de teleconferencias individuales para

revisar secciones del manuscrito. Todos los miembros del grupo

de trabajo revisaron y dieron sus opiniones, ya sea a travs de

comentarios orales o escritos, sobre los borradores del

manuscrito.

Los hallazgos preliminares se presentaron en un foro en el 14

Congreso Anual Europeo de ISPOR 2011 en Madrid, Espaa.

Los hallazgos actualizados se presentaron en la tercera sesin

plenaria de la 17 Reunin Anual Internacional de ISPOR

realizada en junio de 2012 en Washington, DC. Adems de los

comentarios orales recibidos durante las dos presentaciones, se

distribuy un borrador de este artculo a ms de 100 personas que

constituan el Grupo de Revisin del Grupo de Trabajo de ISPOR

sobre Acuerdos de Riesgo Compartido basado en el Desempeo

en enero de 2012. Durante la ronda de comentarios del grupo de

revisin y en la revisin final del manuscrito enviado a todos los

miembros de ISPOR, se recibieron cientos de comentarios

escritos de parte de 104 miembros y organizaciones de ISPOR.

Todos los comentarios, muchos de los cuales fueron sustantivos y

constructivos, fueron tomados en cuenta. Estos fueron revisados

y debatidos por el grupo de trabajo en una serie de

teleconferencias, y fueron abordados consecuentemente en un

manuscrito revisado. Una vez que todos los autores alcanzaron el

consenso, el informe final fue enviado a Value in Health en abril

de 2013.

Todos los comentarios escritos, como as tambin las respuestas

del grupo de trabajo, estn publicados en el sitio web de ISPOR,

en la pgina web del grupo de trabajo

http://www.ispor.org/Taskforces/performance-based-risk-

sharing-arrangements.asp. Tambin se puede acceder al informe

y a la pgina web del grupo de trabajo a travs de la pgina de

inicio de ISPOR (www.ispor.org) a travs del men violeta de

Herramientas de Investigacin, Buenas Prcticas para la

Investigacin de Resultados. Tambin hay disponible una lista de

revisores a travs de la pgina web del grupo de trabajo.

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Definicin de PBRSA Los PBRSA pueden denominarse de diversas maneras y pueden incluirse en muchas categoras: esquemas basados en resultados, acuerdos de riesgo compartido, cobertura con desarrollo de evidencia (CED por su sigla en ingls), acceso con desarrollo de evidencia, esquemas de acceso de pacientes (PAS por su sigla en ingls), autorizacin condicional y esquemas de ingreso gestionado [2, 4-10]. Para efectos de esta discusin, agrupamos a todos ellos bajo el trmino "acuerdos de riesgo compartido basados en el desempeo" (PBRSA). Cuadro 1 Reino Unido

Qu entidades estn involucradas en el proceso? El Reino Unido tiene Esquemas de Acceso de Pacientes (PAS) definidos por el Esquema de Regulacin de Precios Farmacuticos (PPRS) de 2009. Los PAS son especficos para cada acuerdo. NO obstante, la mayora son acuerdos "financieros" cuyo objetivo es brindar al Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido descuentos efectivos del precio de lista, y no tanto vincularse con los resultados en salud. Los PAS del Reino Unido incluyen acuerdos de reembolso relacionados con el desempeo y cobertura con desarrollo de evidencia, slo con esquemas de investigacin, pero principalmente son acuerdos de descuento. Cul es el enfoque general y la experiencia en el Reino Unido? Algunos ejemplos de esquemas del Reino Unido incluyen lo siguiente:

El acuerdo de tope de dosis que el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clnica (NICE) celebr respecto del ranibizumab (Lucentis) para la degeneracin macular podra considerarse como un descuento de precio efectivo o una garanta de desempeo. La costo-efectividad para el NICE slo era aceptable si el NHS pagaba hasta 14 inyecciones por ojo en pacientes elegibles. Novartis asumir los costos del tratamiento luego de esto [12]

NICE recomend el ustekinumab (Stelara) para la psoriasis en placa grave sobre la condicin de que Janssen-Cilag garantizara que los costos de tratamiento de los pacientes que pesaran ms de 100 kg no fueran superiores a los costos de los pacientes que pesaran menos de 100 kg [13]

El acuerdo de bortezomib (Velcade) garantiza la identificacin de los pacientes que responden al tratamiento. Hay un reembolso retrospectivo para el pagador por los pacientes que no responden al tratamiento. Los pacientes que responden al tratamiento reciben dosis posteriores del producto al precio normal.

El pazopanib (Votrient) para el cncer renal avanzado incluye un descuento sobre el precio de lista para lograr una paridad de precio con el sunitinib (Sutent). GSK acord adems darle al NHS un descuento financiero si el pazopanib demostraba ser inferior al sunitinib en lo que respecta a su eficacia, en un ensayo simultneo. Los resultados del estudio COMPARZ (Comparacin de la eficacia, la seguridad y tolerabilidad del pazopanib versus sunitinib) se informaron en octubre de 2012 y mostraron una no inferioridad en la sobrevida libre de progresin.

En total, hay 28 esquemas a marzo de 2013, de los cuales 15 son descuentos simples, 7 implican productos gratuitos, 2 incluyen tope de dosis y 4 son ms complejos (los que incluyen los esquemas de bortezomib y pazopanib [14]). La evidencia sobre los costos y efectos de los esquemas es limitada. Si bien los PAS del Reino Unido son principalmente acuerdos de descuento ms que acuerdos de riesgo compartido basado en el desempeo (PBRSA), la experiencia

es relevante. Williamson [15] informa sobre una encuesta a farmacuticos oncolgicos en 31 hospitales del NHS. Los costos de transaccin para el NHS fueron la mayor preocupacin. La variacin entre los requisitos administrativos de distintos esquemas sum algo ms al problema. Exista la preocupacin de que, en algunos casos, el dinero adeudado tal vez no era reclamado. En otros casos, el dinero volva al hospital proveedor, pero el comprador (secretario de salud) no estaba al tanto de esto. Los dos esquemas vinculados con la medicin de la respuesta clnica,

cetuximab (Erbitux) y bortezomib (Velcade) mostraron una tendencia a ser los peores. Los esquemas basados en respuesta suponen desafos para realizar un seguimiento de los pacientes y asegurarse de que se realicen facturas para el reembolso a los pacientes que no responden al tratamiento [15]. No obstante, y en contraste con esto, una revisin a cargo del Departamento de Salud (DH) apunt a las cantidades de pacientes que reciban un acceso a frmacos que el NICE consideraba costo-efectivos (luego de incluir los costos de transaccin). [16]. Un ejemplo de un PBRSA en el Reino Unido. El esquema de riesgo compartido (RSS) sobre frmacos para la esclerosis mltiple (EM) en el Reino Unido aborda la incertidumbre de los resultados a travs de un estudio observacional del estado de salud de los pacientes con el precio relacionado con un umbral de ao de vida ajustado al costo por calidad. El RSS de EM del Reino Unido fue negociado en 2002 entre el Departamento de Salud del Reino Unido y cuatro empresas farmacuticas que suministraban frmacos para la EM luego de que el NICE rechazara el uso de cualquiera de estos frmacos por parte del NHS. Es un estudio observacional de 10 aos con una cohorte histrica como control. Llev 3 aos en vez de los 18 meses esperados reclutar a 5000 pacientes en 73 centros. Los resultados de la evaluacin de 2 aos de la discapacidad acumulada de los 5000 pacientes reclutados no se informaron hasta el ao 2009, 7 aos luego de acordado un esquema. En el informe de resultados, Boggild et al. [17] dijeron que los resultados obtenidos hasta el momento en el anlisis primario pre-especificado sugieren una ausencia de retraso en la progresin de la enfermedad". No obstante, los precios no fueron ajustados hacia abajo sobre la base de que la evidencia no fue concluyente. Esto gener problemas en lo que respecta a: diseo del estudio y retrasos de tiempo en la generacin de evidencia, ejecutabilidad del acuerdo en relacin con el vnculo entre precios y resultados, problemas de gobernanza del esquema, incluyendo la independencia del Grupo Cientfico Asesor (que fue firmemente defendido por este presidente) [18]; la utilidad de la Expanded Disability Status Scale como la medicin del resultado; y el impacto sobre la eleccin del comparador cuando se evalan nuevos frmacos posteriores para las mismas indicaciones.

Conforme a nuestra definicin de trabajo, un PBRSA exhibe las siguientes caractersticas principales: 1. Hay un programa de recoleccin de datos acordado entre el

fabricante (o el proveedor en algunas instancias) y el pagador. Puede ser iniciado o exigido por el pagador para abordar incertidumbres sobre la efectividad a largo plazo (ms all de la duracin del ensayo e incluyendo consecuencias posibles adversas o accidentales), reduciendo as la incertidumbre acerca de la costo-efectividad esperada de un medicamento (o dispositivo o diagnstico) en el sistema de atencin mdica. En algunos casos, la recoleccin de datos es para estudios basados en grupos/poblaciones de pacientes; en otros casos, se hace un seguimiento de pacientes individuales.

2. Esta recoleccin de datos generalmente se inicia durante el perodo de tiempo posterior a la aprobacin regulatoria (que

puede ser total, condicional o adaptativa) y vinculada a las

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decisiones de cobertura posteriores al lanzamiento. Por ende,

est destinada a informar a los pagadores, proveedores y

personal sanitario como encargados de la toma de decisiones, y

no como requisito de autorizacin posterior al registro para

brindar mayor evidencia.

3. El precio, reembolso y/o ganancia por el producto estn vinculados al resultado de este programa de recoleccin de

datos, ya sea explcitamente a travs de una regla acordada o

implcitamente a travs de una opcin de renegociar la

cobertura, el precio o la ganancia en una fecha posterior. En

algunos casos, el reembolso est ligado directamente al

desempeo del frmaco en un paciente en particular, un tipo de

garanta de desempeo individual.

4. La recoleccin de datos apunta a resolver la incertidumbre acerca de una o ms de las siguientes cuestiones:

Eficacia o efectividad en la poblacin evaluada segn se la compare con el estndar de cuidado actual;

La eficacia o efectividad en una poblacin ms amplia y heterognea que la utilizada en los ensayos de registro o en

la evaluacin de pacientes previa a la autorizacin;

Los efectos a largo plazo o criterios clnicamente ms significativos que los incluidos en los ensayos de registro

(los cuales, en el caso de un frmaco, pueden haber

utilizado marcadores indirectos) o estudios previos a la

autorizacin (ej: para procedimientos o dispositivos);

Todo efecto adverso y problemas de adherencia

Si el manejo del paciente a cargo de los proveedores de atencin mdica cambiar los beneficios relativos y daos

bajo las condiciones de cuidado usual;

La magnitudy valor de las compensaciones de costos, debido a menos visitas al hospital;

La proporcin de pacientes que responder, es decir, lograr un resultado preestablecido (mnimo), que pueda

ser un criterio intermedio/indirecto;

Las cantidades y tipos de pacientes que tienen probabilidades de ser tratados en el mundo real con el

nuevo tratamiento; y

Si los pacientes tratados son los correctos, es decir, tienen atributos que coinciden con aquellos pacientes a

quienes, sobre la base de la evidencia actual, el pagador

est dispuesto a financiar (que pueden incluir o no un uso

no indicado)

5. Estos acuerdos brindan una distribucin diferente del riesgo entre el pagador y el fabricante que la tradicional relacin entre

fabricante y pagador.

Los acuerdos que simplemente son descuentos de precios

disfrazados (y que no se preocupan por el desempeo clnico) estn excluidos de esta definicin. Los PAS del Reino Unido incluyen una

cantidad de estos [11]. No obstante, se puede aplicar una cantidad de

aspectos operativos que apuntalan un PBRSA exitoso. (El Cuadro 1

muestra ms informacin sobre los PBRSA del Reino Unido).

Desde una perspectiva social ms amplia [19], un PBRSA puede

considerarse como una inversin para obtener ms datos con el

objetivo de resolver una o ms de las incertidumbres mencionadas

anteriormente. Pueden participar cualquier cantidad de interesados en

el desarrollo de los PBRSA, incluyendo fabricantes de frmacos y

dispositivos, pagadores y aseguradoras del tipo pblico o privado,

empleadores que financian un seguro, hospitales y mdicos,

autoridades de establecimiento de precios y responsables de

presupuestos regionales.

Para el propsito de este informe, el debate est genricamente

enmarcado en trminos de fabricantes y pagadores como las dos

partes principales involucradas, reconociendo que puede haber

acuerdos de proveedor-pagador y proveedor-fabricante, como as

tambin otras variantes. La motivacin fundamental para celebrar un

PBRSA es que el fabricante y el pagador tienen distintas perspectivas

acerca del valor potencial de una nueva intervencin o acerca de su

disposicin a aceptar la incertidumbre alrededor de ese valor. El

fabricante quiere un mayor precio o utilizacin del que el pagador

considera que se justifica, dada la evidencia. El pagador se preocupa

por la "incertidumbre de la decisin" (la probabilidad de pagar por un

producto que puede no ser efectivo o costo-efectivo en algunos o

todos los pacientes que lo reciben luego de su adopcin en su sistema

sanitario [20]).

La inversin en un PBRSA debera generar un acuerdo que alinear

mejor las ganancias para el fabricante con el valor que los pacientes

(representados por los pagadores) asignaran a la nueva intervencin.

Para evaluar una inversin de estas caractersticas, en teora, un

analista debera comparar los costos de la generacin de evidencia

adicional con los beneficios en trminos de tomar mejores decisiones

sobre asignacin de recursos. Los beneficios de eficiencia esttica a

corto plazo, incluyendo la posibilidad de asegurar que la nueva

intervencin se utilice en la poblacin correcta, sern ms fciles de

Fig. 1. Taxonoma de un PBRSA. PBRSA: acuerdo de riesgo compartido basado en el desempeo

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medir que los beneficios de eficiencia dinmica a largo plazo, que

provienen de alinear los incentivos en una forma que promueva la

investigacin y el desarrollo ptimos. De hecho, slo los primeros

beneficios se consideran, generalmente, de modo explcito y los

ltimos son implcitos.

Taxonoma de los PBRSA

Taxonomas previas

Tal como se indic en la seccin anterior, hay muchos trminos que

se han utilizado para describir los tipos de acuerdos considerados en

este artculo. Es til distinguir aquellos que se ajustan a nuestra

definicin de aquellos que no. Para ilustrar estas distinciones,

podemos basarnos en taxonomas previas que se han publicado en

literatura especializada [2, 8, 21, 22]. Por ejemplo, McCabe et al. [8]

reconocen que dichos esquemas no siempre incluyen un componente

de investigacin y puede centrarse en los resultados en salud logrados

para el paciente individual, y no tanto a nivel poblacional.

Otra taxonoma desarrollada por Carlson et al. [2] se bas en un

inventario de esquemas publicados, categorizados en trminos de

tiempo, ejecucin y resultados en salud. Esta taxonoma realiz una

distincin clara entre esquemas que estn basados en resultados en

salud y los que no lo estn. En su taxonoma, Towse y Garrison [21]

tambin realizaron la distincin entre esquemas basados en resultados

y esquemas no basados en resultados, y tambin entre 1) aquellos con

acuerdos que especificaban cmo se traducira la evidencia en

revisiones de precios, ingresos y/o uso, y 2) aquellos que, por el

contrario, especifican un punto de revisin de la evidencia en la cual

ocurrira la negociacin. Destacaron que la evidencia de resultados

puede provenir de diversas fuentes y diseos de estudios, incluyendo

un ensayo aleatorizado realizado sobre un sub-conjunto de pacientes

(que pueden no necesariamente estar en el mismo sistema de salud) o

un estudio observacional de los pacientes tratados. Tambin

incluyeron una distincin entre 1) incertidumbre sobre el desempeo

del frmaco dentro de un subgrupo de pacientes, e 2) incertidumbre

acerca de los subgrupos de pacientes que recibiran el frmaco en la

prctica.

Con el propsito de definir una GRP, distinguimos los acuerdos entre

pagadores y fabricantes que miden los resultados en salud

caracterizando el desempeo de aquellos otros que se concentran en

los costos (no en resultados relacionados con la salud) (Fig. 1).

Consideramos a estos ltimos como acuerdos de costo compartido" nicamente, por lo cual quedan fuera de nuestra definicin de un

PBRSA. Algunos ejemplos de dichos acuerdos son los de tope de

presupuesto o utilizacin, descuentos variables o fijos, y acuerdos de

precio-volumen no relacionados con la costo-efectividad subyacente

de los tratamientos en distintos subgrupos de pacientes [23]. Se puede

argumentar que algunos de estos acuerdos incluyen un elemento de

resultados en salud de la poblacin porque estn diseados para

poner un tope de pago en el punto en el cual la poblacin de usuarios

es igual a la poblacin objetivo indicada, para el cual el pagador

considera al frmaco como de un buen valor. Los acuerdos de precio-

volumen en Australia tienen esta justificacin [21]. Pero, dado su

foco en la contencin de costos en vez de en la medicin de

resultados, las GRP son menos relevantes.

Entre los PBRSA, seguimos a McCabe et al.[8] y distinguimos aun

ms aquellos que apuntan a gestionar directamente la utilizacin y

garantizar la costo-efectividad (es decir, basados en la utilizacin) de los que incluyen un elemento importante de investigacin (es

decir, basados en la investigacin). Los primeros, que son acuerdos reales relacionados con el desempeo, tienen el objetivo principal de

evaluar la utilizacin (para lo cual los pacientes son tratados) y/o los

resultados al nivel del paciente (se ha logrado un resultado objetivo

para un paciente?). Dichos esquemas ajustan los pagos y precios con

la intencin de garantizar el uso costo-efectivo de la tecnologa. Sin

embargo, los acuerdos orientados a la investigacin se concentran en

cubrir el procedimiento durante un perodo de tiempo para desarrollar

ms evidencia que reduzca la incertidumbre en la decisin acerca de,

por ejemplo, los resultados a largo plazo que se esperan lograr en

grupos de pacientes.

Taxonoma actual

Utilizando las taxonomas previas, la Figura 1 tambin ilustra estas

distinciones. A partir de esta figura podemos ver que los PBRSA son

un grupo especfico de esquemas entre todos los acuerdos posibles

entre pagador y fabricante. Los acuerdos de costos compartidos puros mostrados en gris a la izquierda no se incluyen en nuestra

definicin de PBRSA ni en el alcance de este informe.

La taxonoma separa dos tipos de esquemas de PBRSA:

Esquemas de CED cuyo objetivo es brindar cobertura mientras se desarrolla la evidencia y

Esquemas de reembolso relacionados con el desempeo cuyo objetivo es gestionar la utilizacin, apuntando a

controlar la costo-efectividad de una nueva tecnologa en el

mundo real a travs de reembolso ligado con el desempeo.

Cuadro 2 Estados Unidos

Cul es el enfoque general y la experiencia en los Estados

Unidos?

El proceso para decidir cundo realizar un acuerdo de costo

compartido basado en el desempeo (PBRSA) en los Estados

Unidos, tanto por parte de pagadores pblicos como de

pagadores privados, ha sido oportunista y ad hoc hasta la fecha.

Dentro del programa Medicare, esto se debe principalmente a

dos obstculos importantes para desarrollar un enfoque

coherente para la cobertura con desarrollo de evidencia (CED):

autoridad legal poco clara y falta de una fuente de

financiamiento exclusivo.

Hasta la fecha, ha habido ms de 20 iniciativas de PBRSA

documentadas en los Estados Unidos [26]. Estas iniciativas se

concentran principalmente en dispositivos y procedimientos

quirrgicos [2]. Slo cuatro de estas iniciativas estaban

destinadas a frmacos. Cinco fueron iniciadas por el sector

privado y el resto por pagadores pblicos o privados. La forma

principal es un CED sin un acuerdo explcito entre el fabricante

y el pagador, pero implcitamente se supone que los datos se

utilizarn para tomar decisiones sobre cobertura en el futuro.

A diferencia de la experiencia en buena parte de Europa, ms de

la mitad de los PBRSA de EE.UU han sido ensayos

aleatorizados controlados donde el acceso se concede slo en la

investigacin (OIR por su sigla en ingls). La recoleccin de

datos ha recibido el apoyo de diversas fuentes privadas y

pblicas, y la mayora de los ensayos clnicos han sido

financiados por el organismo federal de investigacin clnica, el

Instituto Nacional de Salud (NIH). Se han desarrollado

asociaciones complejas entre el sector pblico y privado para

gobernar y soportar los costos de establecer y mantener registros

prospectivos utilizados para esquemas slo con investigacin

(OWR por su sigla en ingls).

Qu entidades estn involucradas en el proceso?

Las aseguradoras privadas fueron innovadoras en el concepto

de riesgo compartido basado en el desempeo, explorando una

variante conocida, a mediados de 1990, como cobertura

condicional (ajustndose a nuestra taxonoma como OIR). Los

planes Blue Shield de Blue Cross, con afiliados en el Programa

de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHBP por

su sigla en ingls) comenzaron un proyecto colaborativo de

demostracin que examinaba el uso del trasplante autlogo de

mdula sea para el tratamiento de tres enfermedades: cncer de

mama metastsico, carcinoma epitelial y mieloma mltiple [30].

Los ensayos financiados por los NIH demostraron que los

riesgos superaban a los beneficios para el tratamiento del cncer

de mama metastsico, por lo cual se elimin la cobertura para

dicha indicacin. Sin embargo, los miembros del FEHBP

iniciaron una demanda exitosa para obtener acceso al

procedimiento fuera de los ensayos clnicos. Este precedente ha

hecho que los pagadores privados sean ms cautos acerca de

exigir la participacin en un ensayo clnico aleatorizado para

obtener cobertura.

Ha habido pocos intentos posteriores de PBRSA en el sector

privado en los Estados Unidos. Ninguno de estos ha tomado la

forma de un OIR. Ha habido cuatro PBRSA de resultados

basados en el desempeo o garantas de procesos,

documentados, entre los fabricantes de frmacos o pruebas y los

pagadores privados desde fines de 1990. Estos acuerdos

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examinaban los frmacos para disminucin de lpidos, frmacos

para la diabetes, frmacos para la osteoporosis y una prueba de

perfil de expresin gentica utilizado para identificar a los

posibles pacientes que responden al tratamiento de quimioterapia para el cncer de mama [31]. La cobertura

condicional (OWR) tambin fue ofrecida por un pagador en un

acuerdo con un fabricante de dispositivos, para examinar la

durabilidad a largo plazo de los procedimientos

intervencionistas para el tratamiento de fibromas uterinos [26].

El grupo ms comnmente asociado con los PBRSA en los

Estados Unidos es el programa Medicare, que inici un

programa CED [32]- Medicare distingue entre plizas en la que

se brinda cobertura slo a los participantes del estudio

(cobertura bajo el protocolo de estudio, es decir, OIR) y aquellas

que ofrecen un acceso mayor pero que requieren de una

recoleccin adicional de datos (cobertura con determinacin

apropiada, es decir, OWR). Esta distincin se manifiesta

ampliamente como plizas que requieren de ms estudios

aleatorizados y aquellos que exigen la participacin en un

registro. Desde 1995, la agencia ha emitido 15 plizas CED, de

las cuales slo 2 han sido cobertura bajo el protocolo de estudio

y la mayora se han dirigido a dispositivos o diagnsticos. La

gua en borrador ms reciente eliminara la variante OWR,

permitiran que la agencia extendiera los CED a tecnologas ms

antiguas y ya establecidas, y reiteraran la capacidad de que

quienes hacen los contratistos administrativos regionales

realicen evaluaciones individuales acerca de la cobertura de

tecnologas experimentales en la investigacin, bajo las polticas

de ensayos clnicos de la agencia [33]. Desde entonces, el que

haee los contratos administrativo regionales de Medicare emiti

su propia poltica sobre CED [34].

Adems del programa Medicare, hay dos programas de base

estatal que estn experimentando con CED: Washington (con

ciruga de columna) [35] y Minessota (con servicios de

rehabilitacin para el autismo) [36].

Ejemplos de PBRSA

Notablemente, Medicare ha utilizado evidencia generada de las

plizas de CED para informar determinaciones posteriores de

cobertura slo en tres ocasiones. Estos tres casos ofrecen

perspectivas sobre la estructura de las iniciativas CED de

Medicare y algunos de los obstculos financieros, legales y

operativos que la agencia ha tenido que superar en su

implementacin exitosa. La primera iniciativa CED de Medicare

fue proveer un reembolso temporal para la ciruga de reduccin

de volumen pulmonar para el tratamiento del enfisema, slo a

los beneficiarios que haban participado en un ensayo clnico.

Esta iniciativa tuvo un impacto importante sobre los patrones de

tratamiento [37]. Este ensayo financiado por el NIH y muy bien

diseado descubri que, excepto en una pequea sub-poblacin,

la ciruga aumentaba potencialmente el riesgo de mortalidad y

ofreca pocas mejoras para la calidad de vida. Incluso con esta

evidencia, Medicare extendi la cobertura para este

procedimiento a todos los beneficiarios. Aun as, la cantidad de

procedimientos disminuy considerablemente, ya que los

mdicos respondieron a la evidencia del ensayo.

La incertidumbre acerca del beneficio de la tomografa por

emisin de positrones (PET) para el diagnstico, estadificacin

y monitoreo del cncer, a pesar de una presin cada vez mayor

de recibir cobertura por parte de la comunidad clnica, llev a la

creacin del Registro Nacional Oncolgico de PET. La

cobertura de Medicare para diagnsticos especficos de cncer

slo se suministr a aquellos establecimientos que ofrecan

servicios de PET y que participaban en el registro [38]. Los

datos que respaldaban la hiptesis de que el uso de PET

modificaba el control del paciente eran dbiles [28]. No

obstante, Medicare extendi la cobertura para el diagnstico

inicial y la estadificacin del cncer. Tanto la ciruga de

reduccin del volumen pulmonar como la PET para los casos de

cncer demuestran la dificultad que implica rescindir una

cobertura una vez que se ofrece provisionalmente a travs de

CED.

En 2006, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid

emitieron una pliza CED que permita la cobertura de

angioplastia e implantacin de stent transluminal percutneo

(PTAS por su sigla en ingls) para la prevencin de un segundo

evento cerebro vascular (ECV) en beneficiarios de Medicare con

alto riesgo, slo cuando estuvieran inscritos en un ensayo

aprobado por la Food and Drug Administration (es decir, OIR).

Los resultados de este estudio, publicados en 2011, mostraron

que los pacientes que se someten a una PTAS tienen un ndice

mucho mayor de ECV o muerte (14.7%) que los pacientes que

reciben slo el control (5.8%) [39]. Como resultado de ello, el

registro de pacientes en el ensayo fue interrumpida con

anticipacin debido al alto riesgo de ECV temprano en pacientes

que se sometan a una PTAS y Medicare retir la cobertura para

los pacientes de alto riesgo.

El uso de datos para la toma de decisiones en otras iniciativas

CED de Medicare ha estado obstaculizado por la falta de

financiamiento, y por este motivo, algunos estudios nunca se

realizaron o tuvieron una inscripcin mucho ms lenta de lo

anticipado, y por el uso oportunista de estudios en curso que

brindaron evidencia que no era el tipo de evidencia que

Medicare necesitaba para tomar decisiones informadas [26].

Una ilustracin de un programa de base estatal es el estudio del

estado de Washington utilizado para informar una pliza de

cobertura estatal para la estimulacin de la mdula espinal (SCS

por su sigla en ingls) para el sndrome de ciruga lumbar

fallida. Este estudio prospectivo, controlado y de cohorte de

CED fue iniciado por el estado de Washington para comprender

la efectividad y los riesgos del SCS para el dolor crnico de

espalda y piernas luego de ciruga lumbar [40]. Este estudio

evaluaba los resultados de los beneficiarios de la compensacin

laboral con sndrome de ciruga lumbar fallida que recibieron

SCS con aquellos que, o 1) recibieron una evaluacin clnica del

dolor sin SCS, o 2) no recibieron SCS ni evaluacin clnica del

dolor. El procedimiento SCS se cubri slo a los pacientes

inscritos en el estudio (es decir, OIR) [35]. Luego de una

evaluacin de la seguridad y la eficacia del tratamiento, no haba

evidencia de una mayor efectividad de la SCS comparada con

tratamientos alternativos. A los 6 meses, la SCS mostraba una

pequea ventaja en la disminucin del dolor de piernas, pero

slo con un mayor uso de opiceos, y el efecto desapareca a

largo plazo. Como este procedimiento no estaba asociado con

ningn beneficio luego de los 6 meses y supona riesgos,

incluyendo un evento con riesgo de muerte, los encargados de la

elaboracin de polticas del estado continuaron sin brindar

cobertura para la SCS en casos de sndrome de ciruga lumbar

fallida.

PBRSA de CED

El CED es un acuerdo entre pagador y fabricante que apunta a reducir

la incertidumbre respecto de las polticas de cobertura. En resumen:

dichos esquemas vinculan el pago o reembolso al nivel poblacional

con una recoleccin prospectiva de datos. Pueden diferir sobre la

cantidad de pacientes dentro de la poblacin objetivo que estn

expuestos a la tecnologa. Un esquema CED con un ajuste previamente acordado o una renegociacin posterior podra llevar a

un cambio en el uso (es decir, en la cantidad de sub-poblaciones) y/o

un cambio de precios. El resultado puede ser ms eficiente, enviando

a los fabricantes una seal clara sobre la voluntad social de pagar,

como as tambin, restringiendo o aumentando el uso para la

poblacin correspondiente.

Los PBRSA de CED pueden subdividirse en dos grupos. Los PBRSA

en el primer grupo aplican a todos los nuevos pacientes con

diagnstico que pueden ser tratados usando la nueva tecnologa,

donde la investigacin slo se realiza sobre un subgrupo o incluso en

otro sistema de salud (esto se denomina "slo con investigacin",

OWR). Los PBRSA en el segundo grupo se basan slo en aquellos

pacientes que fueron incluidos voluntariamente en un estudio

observacional o ensayo [24] (esto se denomina "slo en

investigacin", OIR). En el caso OIR, no todos los pacientes con el

diagnstico tendrn acceso o exposicin a la nueva tecnologa.

Incluimos ambos como ejemplos de PBRSA que dependen de CED.

Walker et al. describen los criterios que podran llevar al uso de un

esquema OWR o un esquema OIR [25]. Los esquemas CED pueden

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existir con un acuerdo pre-especificado o sin l: por ejemplo, un

pagador pblico puede ser capaz de exigirlos. Los PBRSA sin un

acuerdo pre-especificado requerirn de una negociacin (para ajustar

el precio, la cobertura o los ingresos) en una instancia posterior, en

base a los resultados de la investigacin [26-29]. (Consulte el Cuadro

2 para ver ms informacin sobre CED en los Estados Unidos).

PBRSA de reembolso ligado con el desempeo

En contraste con estos acuerdos CED, la otra categora de PBRSA es

la que apunta a gestionar la utilizacin para lograr un uso costo-

efectivo de una nueva tecnologa en el mundo real. En principio,

dichos esquemas vinculan el desempeo al nivel del paciente

individual con el pago o reembolso por una nueva tecnologa. En

algunos esquemas, el pago est relacionado con el proceso de

cuidado, y estos PBRSA tambin pueden considerarse como

programas para promover la buena calidad del cuidado. Esto significa

que el reembolso se especifica ex ante dependiendo del proceso de

toma de decisiones clnicas, por ejemplo, el cumplimiento de un

proveedor con las pautas clnicas o la seleccin de pacientes

individuales sobre la base de un bio-marcador, tales como una prueba

gentica.

Otros esquemas relacionados con el desempeo se concentran en el

reembolso ex post, midiendo los resultados clnicos o intermedios.

Estos acuerdos incluyen 1) el resultado garantiza (es decir, pago slo para los que responden al tratamiento), o 2) continuacin condicional del tratamiento (es decir, pago por el uso continuo del producto en base a criterios intermedios). Por ende, en contraste con

CED, el reembolso en estos esquemas generalmente se determina

para cada paciente individual, ya sea prospectivamente por regla o

retrospectivamente por resultado. No obstante, generalmente sera

posible, en teora, acumular los datos recolectados en dicha

utilizacin en el mundo real al nivel de la poblacin para ajustar los

pagos generales post hoc. Adems, a los fines de la investigacin, los

anlisis post hoc para respaldar la toma de decisiones al nivel de la

poblacin, son una posibilidad si se han recolectado datos relevantes

al nivel del paciente.

GRP para PBRSA: descripcin general de las preguntas clave

sobre buenas prcticas

Para los PBRSA cuyo objetivo es brindar cobertura mientras se

desarrolla evidencia, ya sea slo el pagador o bien el pagador y el

fabricante juntos tendrn que responder cuatro preguntas sobre

buenas prcticas relacionadas a la investigacin acerca de lo

siguiente: P1) la conveniencia del PBRSA (en oposicin a algn otro

tipo de acuerdo de reembolso o de acuerdo de investigacin), P2) la

opcin del diseo de la investigacin, P3) el enfoque de la

implementacin, y P4) el mtodo de evaluacin a utilizar. En algunas

instancias, el pagador y el fabricante (o proveedor de servicio) tal vez

deban llegar a un acuerdo legal formal respecto de por qu es

conveniente el PBRSA y bajo qu condiciones no seguir adelante.

En otros, el pagador puede decidir unilateralmente retrasar la

aprobacin y recolectar datos adicionales, o recomendar o requerir

que otra parte los recolecte. Para aquellos PBRSA que apuntan a

gestionar la utilizacin en el mundo real y garantizar la costo-

efectividad de una nueva tecnologa, algunas o todas las preguntas

sobre buenas prcticas sern relevantes tambin, dependiendo de la

naturaleza del acuerdo.

P1. Conveniencia: Es un PBRSA un modo adecuado de proceder

dada la incertidumbre y los mtodos alternativos para reducir la

misma?

Cundo es conveniente o vale la pena ejecutar un PBRSA?

El tema principal es que en el lanzamiento del producto el pagador

puede tener una incertidumbre considerable respecto de si el producto

o servicio ofrece un buen valor por el dinero pagado. En teora, un

pagador tiene cuatro opciones principales [21, 41]:

1. Adoptar (o adoptar parcialmente) a pesar de las incertidumbres, con la opcin de revisar la decisin si hay ms informacin

disponible luego.

2. Rehusarse a adoptar hasta que el fabricante brinde mejor evidencia para solucionar las incertidumbres.

3. Exigir o demandar un precio menor tal que se reduzca la incertidumbre sobre el valor para el pagador.

4. Ejecutar un PBRSA que a) gestione la utilizacin/resultado al nivel del paciente, o b) sea un tipo de CED en el que la

evidencia se recolecte con los pacientes para una revisin,

llevando potencialmente a ajustes pre-especificados o ajustes ad

hoc posteriores en el precio o la utilizacin

Cada una de estas opciones se asocia con costos y beneficios. Se

puede utilizar un marco de Valor de la Informacin (VOI), que

compare los costos de la recoleccin de datos adicionales con los

beneficios de mejores decisiones de asignacin de recursos, para

ponderar estas opciones [42, 44]. La pregunta general sobre la

conveniencia es si un PBRSA puede solucionar efectiva y

eficientemente las incertidumbres que permanecen luego de la

autorizacin de comercializacin.

Los temas que deberan considerarse incluyen lo siguiente:

El/los valor/es esperado/s de las opciones de investigacin en trminos de reduccin de las incertidumbres para las

partes del acuerdo. El valor de toda investigacin adicional

(y por lo tanto, de un PBRSA basado en CED o

investigacin) depender, en parte, del precio del producto

mdico y su uso esperado en la poblacin de pacientes

El costo directo (en trminos de costos de bolsillo y carga administrativa) de la recoleccin de evidencia

El costo de oportunidad (en trminos de costos de bolsillo y carga administrativa) de cualquier demora en el acceso que

pudiera resultar del uso de un esquema, y

La existencia de cualquier irreversibilidad en el proceso, por ejemplo, si una decisin de adopcin har que el retiro

posterior del producto sea mucho ms difcil o que la

investigacin sea menos viable o incluso imposible en

algunas circunstancias [3, 25]. En el caso en el que la

investigacin se vuelva menos viable por la adopcin,

entonces la investigacin en otro sistema de salud podra

permitir que la investigacin se realizara en simultneo con

el uso (es decir, OWR) o, en otros casos, el PBRSA puede

restringir la adopcin a una forma de OIR.

Un PBRSA basado en la utilizacin puede modificar el costo-

efectividad que se espera modificando el precio vigente o el uso del

producto a travs de, por ejemplo, una garanta de resultado o el uso

de una respuesta intermedia como parte de una continuacin

condicional del tratamiento. Habr costos de implementacin

asociados con un esquema tal. Debern evaluarse los mritos

relativos de los PBRSA basados en la investigacin y los PBRSA

basados en la utilizacin junto con otras opciones de a) adopcin sin

esperar otra posterior recoleccin de evidencia, b) negacin a adoptar

hasta que haya ms evidencia disponible, o c) adopcin a un menor

precio.

Conveniente para quin?

Cuando un fabricante y un pagador negocian cobertura y reembolso,

un fabricante que considere un PBRSA tendr que ponderar las

ventajas y desventajas del costo y la complejidad adicionales de un

PBRSA respecto de sus alternativas, por ejemplo, ofrecer una

reduccin de precio por anticipado [22]. Pero para evaluar

complejidad y costo, el fabricante tambin necesitar responder las

preguntas P2 a P4 (recoleccin de evidencia, implementacin y

evaluacin) prestando atencin a las perspectivas de los pagadores,

personal sanitario, proveedores y pacientes.

En estas instancias, el hecho de proponer o aceptar un PBRSA ser

una decisin comercial para el fabricante y una decisin comercial

y/o poltica para el pagador. Cuando una de las partes propone el uso

de un PBRSA, debera establecer que es viable un proceso vlido y

eficiente de recoleccin de evidencia que respete las buenas prcticas

profesionales, y debera ser realista respecto de los niveles aceptables

de incertidumbre, como as tambin sobre el costo de la recoleccin

de datos y los desafos de implementacin del esquema. Ninguna de

las partes est sujeta per se a un debate sobre GRP, aunque un

pagador puede indicar los criterios de investigacin cientfica que

deberan cumplirse. En cualquier caso, los datos resultantes deben ser

lo suficientemente robustos como para solucionar las incertidumbres

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clave acerca de si el esquema opera al nivel del paciente individual

(un tipo de reembolso basado en el desempeo) o al nivel poblacional

(un tipo de CED).

Los PBRSA pueden ser convenientes desde la perspectiva del

fabricante porque pueden ser un modo de superar la aversin de los

pagadores al riesgo y reducir el tiempo de acceso al mercado. Si la

alternativa extiende el tiempo de desarrollo clnico antes del

lanzamiento, esto pone en riesgo, 1) no demostrando un beneficio o

mejora suficiente en el efecto, 2) reduciendo el perodo de

exclusividad asociado con la proteccin de la patente, y 3)

permitiendo que un competidor salga al mercado con resultados

similares o mejores antes de que el fabricante haya ingresado al

mercado.

Cuadro 3 Francia

Qu entidades estn involucradas en el proceso?

En Francia, las dos entidades involucradas en los acuerdos de

riesgo compartido basados en el desempeo (PBRSA) son la

Comisin de Transparencia (TC) y el Comit de Precios (PC).

La TC da consejos sobre acceso a reembolsos al Service

Mdical Rendu (SMR; Servicio Mdico Provisto) y califica la

efectividad relativa de los frmacos (Amlioration du Service

Mdical Rendu [AMSR: Mejora del Servicio Mdico Provisto]),

Y a menudo requerir de un estudio observacional posterior al

lanzamiento que se concentre en el uso de un nuevo producto en

la vida real. Los resultados de dichos estudios tambin son de

inters para el PC, que ajustar sus requisitos de precio-volumen

a los resultados de los estudios observacionales. El PC puede,

independientemente de la TC, pedir tambin la realizacin de

estudios especficos. Los fabricantes deben obtener la

aprobacin previa de la TC para su diseo planificado del

estudio posterior al lanzamiento. Este consejo lo da un grupo

interno de expertos de la Agencia HTA francesa (Haute Autorit

de Sant [HAS]), pero no compromete al HAS. Al finalizar, los

resultados del estudio son evaluados por la Direccin de

Evaluacin de HAS, que puede solicitar consejos externos. Los

resultados de la evaluacin se transmiten a la TC y al PC si este

ltimo est involucrado. Al momento de la reevaluacin, la TC

puede usar otros datos junto con el estudio posterior al

lanzamiento, y la empresa tambin puede brindar a la TC datos

complementarios, y por eso es difcil evaluar el impacto

especfico del estudio posterior al lanzamiento.

Las autoridades pblicas a menudo reclaman que los fabricantes

retrasan innecesariamente el lanzamiento de los estudios. En la

nueva ley sobre frmacos, que est bajo consideracin

legislativa, se aumentarn las multas monetarias para los

fabricantes que no cumplan con el requisito de la TC en el

momento correspondiente. Los fabricantes a menudo se quejan

de que a) los estudios pedidos por la TC no son adecuados (los

estudios observacionales rara vez generan una evaluacin de la

eficacia, por ejemplo), o no realistas (el uso de una cierta

molcula cambiar), o demasiado amplios (pedir un estudio de

todos los tratamientos disponibles para la misma indicacin), y

b) los retrasos en los estudios se deben principalmente a la lenta

evaluacin de protocolos a cargo del grupo interno de expertos.

Cul es el enfoque general y la experiencia en Francia?

Los tipos principales de productos que estn sujetos a dichos

requisitos son a) productos caros, con muchas incertidumbres al

momento del lanzamiento, o b) frmacos para el tratamiento de

enfermedades de alta prevalencia y, por ende, con un impacto

alto potencial sobre el presupuestos, como las enfermedades

cardiovasculares y sus factores de riesgo asociados, diabetes,

frmacos para la salud mental y antibiticos.

Los resultados de dichos estudios se utilizan en la reevaluacin a

5 aos de cada frmaco a cargo de la TC, y tambin para el

reajuste de precios. No obstante, a menudo no hay una relacin

pre-especificada entre los resultados del estudio (desempeo) y

la reevaluacin). Se han solicitado aproximadamente 140

estudios posteriores al lanzamiento desde el ao 2000, pero hay

poca evidencia pblica acerca de cmo sus resultados han

afectado a la reevaluacin, aunque un estudio tal, que compare

la primera evaluacin de la TC con las siguientes, es posible.

Pero es ms difcil evaluar el impacto sobre los precios porque

los acuerdos de precios basados en los estudios posteriores al

lanzamiento se mantienen en confidencialidad.

En algunos casos, la TC pedir a los fabricantes de productos

rivales que colaboren en un estudio de registro comn o cohorte.

En un estudio mucho ms publicitado sobre inhibidores de la

ciclooxigenasa-2 (COX-2) llamado CADEUS (Frmacos

inhibidores de la COZ-2 y frmacos antiinflamatorios no

esteroides: descripcin de los usuarios), al momento del

lanzamiento del rofecoxib (Vioxx) y el celecoxib (Celebrex), se

pidi a los fabricantes involucrados que financiaran un estudio

de investigacin pblica para evaluar el reclamo de una mejor

seguridad gastrointestinal de los COX-2 en relacin con los

frmacos antiinflamatorios no esteroides. Antes de que se

publicaran los resultados del estudio, el rofecoxib fue retirado

del mercado, y al celecoxib se le redujo el precio.

Otro ejemplo tpico de este tipo de estudios es cuando las

autoridades pblicas anticipan que habr un uso no autorizado

del frmaco, con un alto impacto sobre el presupuesto. En este

caso, la TC pedir un estudio del uso real del frmaco para

identificar el uso en casos no indicados, y el PC en ltima

instancia establecera un objetivo de uso aceptable no indicado,

que (si no se cumple) tendra un impacto sobre los descuentos de

precios.

El PC puede cambiar esta postura sobre los PBRSA. El director

anterior del PC argument que, si hay demasiadas

incertidumbres, los fabricantes deberan invertir ms en su

desarrollo clnico antes de pedir un reembolso, y deberan

esperar un rechazo o recibir un precio bajo para manejar la

incertidumbre. No obstante, si el frmaco es prometedor, los

fabricantes tendrn que suministrar al pagador datos

observacionales adicionales, y el reembolso y los precios se

renegociarn conforme a los resultados del estudio. Si los

fabricantes reclaman razonablemente un atributo de un nuevo

tratamiento (que no pueda ser demostrado en un ensayo) para

pedir un precio Premium, y si pueden brindar suficientes datos especficos posteriores al lanzamiento para respaldar este

reclamo, entonces el PC puede aceptar un precio mayor. El

nuevo director del PC ha declarado pblicamente un inters en

los PBRSA, indicando que se podra dar un mejor precio si los

resultados de los estudios fueran positivos. Espera que estos

acuerdos sean lo ms simples posible, de modo de tener una

respuesta rpida a las preguntas de incertidumbre hechas al

momento del lanzamiento.

Ejemplos de PBRSA en Francia

Entre los 140 estudios posteriores al lanzamiento, 3 han recibido

algo de publicidad porque son especficamente PBRSA. En cada

caso, el PC fue el propulsor principal de los acuerdos.

Uno involucra a los inhibidores de la dipeptil peptidasa-4

(DPP4) (gliptinas) para los pacientes con diabetes tipo 2. Los inhibidores de la DPP4 son un tipo relativamente nuevo de

medicamento antidiabtico oral. Han buscado reembolso como

una alternativa a las sulfonamidas en asociacin con la

metformina cuando la metformina de primera lnea falla. No han

demostrado una mejor eficacia en el control de la glucemia, pero

pueden brindar un mejor perfil de tolerabilidad. Tambin hay

datos experimentales que sugieren que su eficacia en la

reduccin de la hemoglobina A1C dura ms, retrasando el

escalamiento del tratamiento. En la primera ronda de

negociacin, el PC estaba listo para ofrecer slo un pequeo

precio premium sobre las alternativas existentes para la terapia

dual. Los fabricantes pudieron convencer al PC de dejarlos

proceder con un estudio ms grande en un entorno real para

demostrar su argumento sobre la durabilidad. Por lo tanto,

pudieron obtener un mejor precio del esperado, pero con la

condicin de que si el estudio no respaldaba lo que

argumentaba, tendran que devolver la diferencia entre el precio

acordado y el precio inicial, retrospectivamente para todas las

ventas. Todos los nuevos inhibidores de la DPP4 han estado

sujetos al mismo acuerdo. Los resultados para las primeras

gliptinas deberan estar disponibles en la primera mitad de 2013.

Se realiz un acuerdo similar para las glitazonas: tambin se

argument que este tipo de frmacos antidiabticos retrasara el

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escalamiento en la terapia con insulina. El objetivo no se

alcanz, y los precios fueron ajustados hacia abajo.

El tercero implica un tipo de risperidona de liberacin

controlada para el tratamiento de pacientes con esquizofrenia.

En este caso, la TC concluy que no haba un avance notable en

comparacin con el tratamiento convencional, y le dio un

puntaje de ASMR 5, por lo cual se obtuvo el mismo precio que

el de los medicamentos existentes. La empresa pidi una mejor

calificacin, argumentando que el frmaco de liberacin

controlada permitira un mejor cumplimiento de los pacientes y,

por ende, menos ingresos al hospital. El PC acept un precio

inicial ms alto sujeto al desempeo de un estudio posterior al

lanzamiento que demostrara una reduccin potencial en la

cantidad de ingresos al hospital. Los resultados del estudio

respaldaron el argumento de la empresa.

Desde octubre de 2012, las empresas han tenido la exigencia de

enviar un anlisis de costo-efectividad (CEA) en el primer

pedido de cobertura para los frmacos que se consideran

innovadores (ASMR 1-3) y con un impacto esperado alto sobre

el presupuesto. Para dichos productos, tambin se exigir un

CEA en la revisin a 5 aos, en base a "datos reales", junto con

otra evidencia posterior al lanzamiento requerida sobre

efectividad y seguridad. En ninguno de estos casos estos

requisitos de evidencia complementaria pre-especifican lo que

debe suministrarse.

Para los pagadores, negar un reembolso sobre la base de una

incertidumbre significativa conlleva el riesgo de privar a los

pacientes de los beneficios potenciales de un nuevo producto mdico.

Por un lado, pueden estar sujetos a la crtica poltica por cualquier

prdida de bienestar social si, ms adelante, se descubre que el

producto es costo-efectivo. Por el otro, pueden enfrentar

consecuencias financieras y crticas por cualquier prdida si el

producto no es costo-efectivo y/o brinda un beneficio escaso o nulo

para los pacientes. En estas circunstancias, tambin puede

constituirse como un mal punto de referencia como estndar de

cuidado en la comparacin con tratamientos futuros.

Cabe destacar que estas perspectivas pueden no ser simtricas: los

pagadores pueden perder menos en el corto plazo renunciando a un

acuerdo. Un alto nivel de incertidumbre respecto de la efectividad

puede justificar fcilmente una negacin de reembolso o restricciones

severas sobre las indicaciones, lo cual es polticamente sustentable y

puede considerarse como financieramente prudente. Los PBRSA

pueden considerarse ms deseables para los fabricantes que para los

pagadores. Sin embargo, el uso de un PBRSA (en oposicin a una

negacin) puede ser algo ptimo desde el punto de vista social, y

tambin interesar al fabricante desde el punto de vista comercial

(consulte el Cuadro 3 sobre estudios posteriores al lanzamiento en

Francia).

Si no estn bien diseados, los PBRSA pueden facilitar la bsqueda

de estrategias sub-ptimas, ya sea por parte de los fabricantes o de los

pagadores. Por ejemplo, en un esquema CED sin un acuerdo pre-

especificado sobre el cambio de un precio (prospectiva o

retrospectivamente) o acerca de cmo cambia el uso conforme a los

hallazgos de los estudios, ambas partes pueden tener un

comportamiento sub-ptimo. Los fabricantes pueden definir su precio

objetivo segn el riesgo anticipado de no cumplir con el objetivo (es

decir, buscar el precio ms alto posible si piensan que el estudio no

respaldar lo que argumenta) y retrasar la recoleccin de evidencia

tanto como sea posible. Los pagadores, si tienen un poder de

negociacin suficiente, pueden establecer su oferta de precio baja, es

decir, muy por debajo de su precio de reserva (el ms alto) y

establecer un resultado objetivo alto para el estudio para aumentar la

probabilidad de que un producto no cumpla con su objetivo. Pueden

rehusarse a aumentar el precio (bajo) que han ofrecido pagar, incluso

si el estudio muestra que los resultados exceden el objetivo vinculado

con el precio previamente establecido. El rendimiento de dichos

comportamientos puede reducirse a travs de acuerdos pre-

especificados (por ejemplo, solicitando descuentos retrospectivos

para desalentar este comportamiento de los fabricantes o pidiendo

que los precios aumenten cuando se exceden los resultados objetivos

para desalentar este comportamiento de los pagadores).

Finalmente, es importante recordar que el pagador es el agente de los

beneficiarios del plan, que tambin pueden ser pacientes: los PBRSA

son eficientes slo si permiten la mejora de todos los beneficiarios

en general, en trminos de resultados en salud y costos del plan. Por

supuesto, la equidad y otros factores sociales pueden jugar un papel

importante en solucionar el tema de la disponibilidad de aceptar la

incertidumbre, por ejemplo, con respecto a frmacos hurfanos.

P2. Recoleccin de evidencia: Qu diseo de investigacin de

PBRSA es el ms adecuado para recolectar evidencia que

solucione las incertidumbres relevantes?

La respuesta depender de la naturaleza y el tipo de incertidumbre

que la recoleccin de evidencia del PBRSA est tratando de

solucionar:

La incertidumbre acerca de si el producto o servicio mdico se utilizar sobre los pacientes correctos, la cual puede ser

una pregunta importante porque no todos los pacientes

respondern, o porque la efectividad y costo-efectividad

difieren entre indicaciones o grupos de pacientes.

La incertidumbre en el lanzamiento acerca de los resultados clnicos o econmicos (efectividad versus eficacia,

resultados finales versus subrogados, o acerca de la

magnitud de las compensaciones de costos).

El diseo preferente del estudio diferir para las preguntas tales como

el subgrupo ptimo de pacientes en una indicacin versus preguntas

acerca de la capacidad de transferencia de un resultado de eficacia a

la efectividad en el mundo real.

Las GRP para la recoleccin de evidencia en los PBRSA deberan

basarse en GRP previas para tipos especficos de estudios. Anteriores

Grupos de Trabajo de ISPOR han definido las GRP en diversas reas

relevantes: modelizacin, estudios no aleatorizados de efectos de

tratamiento, ensayos aleatorizados controlados (RCT), anlisis

retrospectivo de bases de datos y estudios observacionales

prospectivos [45-49]. Si bien ISPOR y otras organizaciones han

desarrollado GRP acerca de una amplia variedad de diseos de

estudio, se ha trabajado mucho menos en la vinculacin de diseos

particulares con preguntas especficas de investigacin. Esta

vinculacin o traduccin es un rea de investigacin activa,

particularmente en el rea de investigacin de efectividad

comparativa [50, 51].

Tabla 1 Factores que afectan a la seleccin del diseo aleatorizado versus observacional

Adaptado de J Comprar Effect Res 2012; 1 (3): 28192 con permiso de Future Medicine Ltd.

La cantidad de opciones generales sobre el diseo de la investigacin

para recolectar datos luego del lanzamiento de productos nuevos est

bastante limitada y razonablemente bien definida . Ellas incluyen las

siguientes:

Factores que favorecen el diseo aleatorizado La eficacia relativa sigue siendo una

cuestin de inters, incluso luego de

estudios previos a la salida al

mercado

Factible de aleatorizar

Las variables de prognosis son poco claras, la mayor parte de la variacin

en los resultados no se puede explicar

El proceso biolgico de la enfermedad no se comprende bien

El riesgo de obtener una respuesta incorrecta es grande (gran impacto

sobre la mortalidad, el uso de

recursos o los patrones de

tratamiento)

Las variables de prognosis son poco claras, la mayor parte de la variacin

en los resultados no se puede explicar

Diferencias modestas anticipadas en el tamao de los efectos

Factores que favorecen el diseo observacional La efectividad relativa es de inters

El tamao de los efectos es relativamente grande y/o el sesgo en

la seleccin puede controlarse

razonablemente

Los eventos adversos relativamente raros y graves son los resultados de

inters ms importantes

El enfoque principal est en la adhesin o cumplimiento del

tratamiento

Inters en las asociaciones de resultados por paciente, por

subgrupos, por patrones de prcticas

observadas

El riesgo de obtener una respuesta incorrecta es bajo

El costo o la utilizacin de recursos

es el inters principal

V A L U E I N H E A L T H 1 6 ( 2 0 1 3 ) 7 0 3 7 1 9

Un RCT especfico tradicional, centrado en la eficacia;

Un ensayo clnico pragmtico ms amplio, aleatorizado

pero con criterios iniciales de inclusin o exclusin menos

rigurosos y una interferencia mnima en el seguimiento

habitual asistencial;

Un estudio prospectivo observacional de pacientes sin

aleatorizacin incluyendo un comparador; y

Un diseo hbrido que incluya el uso de cohortes

observacionales prospectivas y datos retrospectivos para

brindar una comparacin.

Cada uno de estos diseos tiene fortalezas y debilidades en el

contexto de los PBRSA. La Tabla 1, adaptada de Cliklich et al. (50),

resume los factores que favorecen un diseo aleatorizado o un diseo

observacional. Lo importante para un PBRSA es que el estudio est

diseado para responder la cuestin que nos ocupa, esto es, abordar la

incertidumbre especfica que ms incrementa la posibilidad de tomar

una mala decisin. Histricamente, ha existido un consenso

generalizado acerca de que los RCT con el tamao adecuado son el

mtodo ms slido para determinar el efecto de un tratamiento. Sin

embargo, se les puede criticar por tener una capacidad limitada de

aplicacin generalizada entre los diferentes mbitos de prctica y por

medir la eficacia en lugar de la efectividad. Los ensayos clnicos

pragmticos grandes pueden ser costosos y difciles de gestionar,

pero pueden ofrecer un mejor clculo de efectividad en el mundo

real. Los estudios observacionales prospectivos, por ejemplo, que

usan recoleccin de datos de registros de pacientes o registros de

enfermedades de tipo electrnico, pueden ser tiles para calcular la

efectividad en el mundo real y la relacin entre criterios de

valoracin intermedios y resultados a largo plazo. (Vase Cuadro 4

para ms informacin sobre PBRSA en Italia).

Estos estudios pueden ser comparativos si incluyen un comparador o

usando controles histricos o pareados. Mtodos tales como

propensity scoring pueden ser usados para corregir por el posible

sesgo de seleccin. Los diseos de estudios retrospectivos pueden ser

tiles para medir controles histricos o relaciones entre criterios de

valoracin intermedios y resultados a largo plazo. Tambin requieren

de un ajuste por el sesgo de seleccin.

En el diseo aleatorizado, existe una continuidad entre diseos ms

explicativos y ms pragmticos. Para evaluar la efectividad y la

relacin costo-efectividad comparativa orelativa se prefieren los

diseos ms pragmticos, incluido el uso parsimonioso de criterios de

inclusin/exclusin, resultados clnicamente significativos,

protocoles que interfieren mnimamente con los patrones de las

prcticas y mbitos de atencin habituales.

Los estudios observacionales, por ejemplo, vinculados a un registro

de pacientes o a estudios de cohorte de vigilancia posterior a la

comercializacin, podran ser viables para monitorear la efectividad y

seguridad de los frmacos investigados en la prctica clnica.

Despus del perodo de observacin del estudio, se pueden modelar

los resultados para investigar si el uso continuado de un PBRSA es

costo-efectivo.

Si bien la mayora de los PBRSA realizados hasta la fecha (con la

excepcin de un nmero de ellos realizados en los Estados Unidos)

no se han basado en un diseo del RCT, esto constituye una opcin

importante. Un RCT puede ser diseado para esclarecer un aspecto

de la eficacia o para explorar los efectos de un sub-grupo clave de

pacientes o en la validacin de un biomarcador. Si no es posible

realizar un RCT junto al uso del producto por parte del pagador,

entonces se podra realizar un RCT en un esquema OIR o en un

esquema OWR en el cual el PBRSA dependa de los datos

recolectados por el RCT en otra jurisdiccin, siempre que se hagan

los ajustes necesarios para que los datos puedan ser transferibles

(52,53).

Las GRP, tal como lo han enfatizado Hutton et al. (5), requieren que

las mediciones de resultados sean seleccionadas con cuidado. Deben

ser claras, medibles, objetivas, alcanzables de manera realista, y

relevantes.

Cuadro 4 - Italia

Qu entidades estn involucradas en el proceso?

En Italia, las dos entidades que participan en los acuerdos de riesgo compartido basado en el desempeo (PBRSA) son la Agencia de Frmacos de Italia (Agenzia Italiana del Farmaco [AIFA]) y el Servicio de Salud Nacional. Para garantizar la asequibilidad de frmacos innovadores y costosos, tener un enfoque que vincule el uso de un frmaco con los resultados clnicos obtenidos es considerado fundamental. La falta de evidencia en el mbito clnico real, en particular para los frmacos innovadores, ha motivado a la AIFA a usar esquemas de reembolso condicional (tambin conocidos como acuerdos de ingreso gestionado [MEA, por su sigla en ingls]) y registros de monitoreo para recolectar datos sobre seguridad y efectividad. Dentro de un contexto de MEA, se usan varios instrumentos como acuerdos de precio-cantidad, costos compartidos, lmite de presupuesto, registros de monitoreo, paga por resultados, riesgos compartidos, planes teraputicos y pagars de AIFA para gestionar el impacto en el presupuesto, la incertidumbre acerca de la efectividad clnica y la rentabilidad, y la utilizacin apropiada de los frmacos. Cul es el enfoque general y la experiencia en Italia? Uno de los instrumentos ms importantes para los MEA en

Italia son los registros de monitoreo de frmacos. Por

ejemplo, el Registro de frmacos oncolgicos abarca todos los

centros de venta de frmacos bajo receta en Italia para una

poblacin de ms de 100.000 pacientes oncolgicos.

Estos registros buscan evaluar y rastrear la elegibilidad de los

pacientes, evaluar la utilizacin en la prctica clnica,

recolectar datos epidemiolgicos incluidos datos sobre el

perfil de seguridad, u recolectar informacin adicional faltante

en la primera etapa de evaluacin. Esto debera garantizar el

uso adecuado de los frmacos conforme a sus indicaciones

teraputicas.

Los registros de monitoreo de la AIFA son herramientas en

lnea. Los formularios de informe de caso de los pacientes se

deben llenar usando un registro de monitoreo especfico

basado en la Web. Desde 2006, se registraron un total de 78

indicaciones teraputicas relacionadas con 66 compuestos

activos en los registros de monitoreo, distribuidos de la

siguiente manera: 30 para frmacos antineoplsicos, 14 para

frmacos hurfanos, 1 proyecto para el tratamiento de la

psoriasis, 1 para un frmaco cardiovascular, 2 para frmacos

oftlmicos, 2 para frmacos para la artritis reumatoidea, 2

para frmacos para la diabetes, 2 para frmacos

dermatolgicos, 2 para frmacos para afecciones respiratorias,

1 para un frmaco para la osteoporosis y 2 proyectos

especficos para la esclerosis mltiple y el trastorno por

dficit de atencin e hiperactividad. De las 78 indicaciones

teraputicas que usaban un registro de monitoreo, 28 tambin

forman parte de un acuerdo de reembolso condicional. La

AIFA usa los trminos costos compartidos (cuando hay una reduccin en el precio para los ciclos de tratamiento iniciales

hasta que queda claro si un paciente est respondiendo), paga por resultados (cuando el fabricante reembolsa al pagador por los pacientes que no responden) y riesgos compartidos (cuando slo el 50% de los costos de los pacientes que no

responden son reembolsados por el fabricante). La nocin de

costos compartidos aplica una un descuento general a todos

los pacientes elegibles al inicio del tratamiento, mientras que

los conceptos de riesgos compartidos y paga por resultados

usan un mecanismo de devolucin para compensar los costos

del tratamiento de los pacientes que no responden. En

trminos de implementacin, el sistema de aplicar un

descuento inicial a todos los pacientes elegibles usado en el

esquema de costos compartidos es ms simple de administrar

que el sistema de reembolso por los pacientes que no

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responden usado en los esquemas de riesgo compartido y

devolucin.

En trminos de la mezcla de esquemas, hay 12 indicaciones

reembolsadas bajo un esquema de costos compartidos, y 14

indicaciones bajo el esquema de paga por resultados. Los tres

modelos incluyen un elemento de resultados de salud en la

forma de evaluacin de la eficacia del tratamiento y

continuacin del tratamiento condicionada a una respuesta

positiva al frmaco. Las principales diferencias se encuentran

en los arreglos financieros.

Ejemplos de PBRSA en Italia

Un ejemplo de un frmaco para el cual se creo un registro es

el aliskiren (Rasilez) usado para tratar la hipertensin

esencial. En Italia, el aliskiren fue reembolsado por la NHS

slo despus de la compilacin de un registro por parte de

centros especializados. La AIFA tambin incluy al aliskiren

en su Registro de monitoreo de frmacos cardiovasculares

para investigar el perfil de seguridad. Dos aos de datos

observacionales mostraron que el alsikiren reduce la presin

arterial sistlica y la presin arterial diastlica en los

pacientes incluidos y que tenan un buen perfil de seguridad.

El registro fue una herramienta muy til para examinar la

utilizacin del aliskiren como tratamiento de segunda lnea.

Sobre la base de los datos presentados en el registro, se

tomaron las siguientes decisiones: el cambio en la

responsabilidad de la prescripcin a los mdicos generales,

una reduccin en el precio del aliskiren para alinear su precio

con el otros frmacos para la hipertensin, y la introduccin

de un techo para los gastos farmacuticos. Para definir un

posible techo para los gastos farmacuticos, se complet un

anlisis del impacto en el presupuesto, proyectando la

utilizacin del aliskiren como tratamiento de segunda lnea.

Un ejemplo de un esquema de costos compartidos en

oncologa involucra a dos frmacos de administracin por va

oral para el carcinoma de clulas renales: sorafenib y

sunitinib. En este esquema, el hospital recibe un descuento de

50% durante los primeros 2/3 meses del tratamiento. Si un

paciente responde, el tratamiento es reembolsado y se retira el

descuento (2).

Todas las partes debern preguntarse acerca de la medicin de

resultados y el diseo del estudio:

El tipo de evidencia que se promete, es suficiente para

abordar la incertidumbre en trminos cuantitativos y

cualitativos?

Los criterios de valoracin representan los resultados

deseados (o son sustitutos aceptables)?

En el caso de los esquemas CED, la duracin del estudio

es suficiente para entregar un resultado frente a las

mediciones, y es la poblacin del estudio lo

suficientemente representativa?

Las elecciones de resultados para los PBRSA tambin estarn

influidas por el alcance de la aprobacin regulatoria, en especial para

los frmacos. Si el fabricante desea usar los resultados de un PBRSA

para promocin, todas las afirmaciones deben ser coherentes con la

indicacin.

P3. Implementacin: Cmo se debe implementar, regir e informar

un PBRSA?

Implementacin

Los aspectos de la buena implementacin surgen de la claridad en la

pretensin de usar un PBRSA y del tipo de evidencia que se est

recolectando como parte del PBRSA. Estos aspectos han sido

abordados en la literatura, de manera notable en los principios del

2009 Banff Summit (54), y por Hutton et al. (5). Ellos incluyen los

siguientes:

El esquema, est midiendo los resultados apropiados?

Los PBRSA deben ser clnicamente robustos, clnicamente

plausibles, apropiados y posibles de monitorear. Por

ejemplo, si el esquema se basa en la respuesta de un

paciente, debe existir una manera relativamente directa de

medir la respuesta clnica de un paciente. Se debern seguir

procedimientos estndar para la presentacin de informes y

el anlisis de eventos adversos.

Son aceptables los costos? El costo para el organismo

responsable o el sistema de cuidado de la salud que surja

del PBRSA debe ser proporcional a las ganancias

potenciales. Por ejemplo, mencionamos los requisitos

expresados en el Esquema de regulacin de precios

farmacuticos del Reino Unido que se relacionan con el

CED y los esquemas de reembolso ligados al desempeo

(11):

Al tomar en cuenta la carga, el costo total (en trminos

tanto de costos monetarios directos como de costo de

oportunidad del tiempo del personal) para el sistema

sanitario de cualquier PAS debe ser incluido en los

costos considerados por el organismo responsable.

Cualquier esquema debe ser gestionable desde lo

operativo y no debe incluir un monitoreo debidamente

complejo, costos adicionales desproporcionados y

burocracia.

Toda carga para el sistema sanitario debe ser

proporcional a los beneficios ofrecidos por el esquema

al sistema.

El horizonte temporal es realista? Un proceso de PBRSA

debera establecer fechas objetivo claras en las que se

tomar la decisin de acceso contingente. Si bien esto

puede variar por enfermedad, Hutton et al. [5] sugieren que

un estudio PBRSA de ms de 3 aos de duracin corre el

riesgo de convertirse en algo cada vez ms irrelevante a la

luz de los avances cambiantes en la prctica clnica y la

tecnologa. An as, pueden surgir fcilmente dificultades

si, por ejemplo, el reclutamiento de pacientes para los

estudios es ms lento de lo planeado. Explican adems que,

si un PBRSA contina indefinidamente, sin el beneficio de

una nueva evidencia, meramente replica la situacin

insatisfactoria que dio lugar a l en primer lugar (es decir,

cobertura con evidencia inadecuada). Es importante que

todos los participantes del PBRSA se aseguren de que la

recoleccin de nuevos datos relevantes pueda cumplirse

dentro de un perodo de tiempo realista antes de ingresar en

un esquema.

Los acuerdos de financiamiento son claros? Hay una

presuposicin general de que los fabricantes y auspiciantes

de tecnologas financiarn la recoleccin extra de datos,

pero esto no siempre es as. Hay ejemplos en los que los

gobiernos han aceptado financiar acuerdos (como el

Comit Asesor de Servicios Mdicos en Australia y la

Agencia Catalana de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias

en Espaa). El Esquema de riesgos Compartidos de

Esclerosis Mltiple del Reino Unido (UK MS RSS) fue

financiado conjuntamente por el Departamento de Salud y

las empresas involucradas [17, 55].

Cmo se asigna la responsabilidad de realizar la

recoleccin y anlisis de datos? En un esquema CED, la

misma debera estar sujeta a acuerdos de gobernanza de

investigacin, tal como se describe en la siguiente seccin.

Es eficiente la recoleccin de datos? A los fines de la

eficiencia y para responder las preguntas sobre efectividad,

el diseo a menudo har uso de datos recolectados

rutinariamente (ej.: datos de facturacin, datos de

laboratorio y farmacia y registros mdicos electrnicos y

del hospital). Pero los diseos prospectivos de estudios para

los PBRSA que dependen de estos registros presentan

varios problemas y desafos en trminos de

implementacin.

Cul ser el proceso para revisar y analizar la evidencia,

de modo de tomar una decisin revisada sobre precio,

ingresos o cobertura? Un PBRSA debera contar co