Riesgos en cirugía Iracema Alonzo XI semestre PV

Definición

El riesgo quirúrgico es la posibilidad de que ocurran eventos adversos, como consecuencia del desarrollo de un procedimiento quirúrgico.

Factores que se deben tomar en cuenta al decidir la realización de un procedimiento

quirúrgico

Al plantear un procedimiento quirúrgico interviene en forma determinante la evaluación del riesgo al que se expone el paciente al ser intervenido.

Necesidad del procedimiento quirúrgico. Probabilidad de progresión del padecimiento. Grado esperado de mejoría después de tratamiento

quirúrgico. Riesgos del procedimiento quirúrgico. Necesidad del paciente de mantener un máximo nivel de

actividad y productividad.

Beneficios de la evaluación de riesgo quirúrgico

El paciente conocerá los riesgos implicados en el procedimiento quirúrgico y las posibles complicaciones.

El anestesiólogo podrá seleccionar con precisión el tipo de anestesia por utilizar.

El cirujano escogerá el procedimiento quirúrgico más adecuado y determinará los métodos de control del paciente durante la intervención y después de ella

Esta evaluación es de gran utilidad ya que permite que tomar decisiones y programar actividades y planes concretos para la intervención quirúrgica

Evaluación de riesgo quirúrgico

Hay numerosos factores capaces de influir en forma adversa el riesgo de una intervención quirúrgica y es preciso estimarlos de modo cuantitativo.

La valoración clínica, auxiliada con los exámenes complementarios elementales son los mejores medios para calificar con eficacia el riesgo preoperatorio de un paciente.

Riesgo anestésico

El riesgo anestésico se puede subdividir en 2 categorías:

Riesgo anestésico evidente. Riesgo anestésico sutil.

Clasificación ASALa clasificación de los criterios de riesgo anestésico enunciados por la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) se ha convertido en un criterio convencional de clasificación de riesgo en los pacientes quirúrgicos.

Mediante dicha valoración de la American Society of Anesthesiologists (ASA), los pacientes que se someterán a una intervención quirúrgica se clasifican en seis clases.

• Paciente sano normalI• Paciente con enfermedad sistémica leveII• Paciente con enfermedad sistémica

graveIII• Paciente con enfermedad sistémica

grave con amenaza constante a su vidaIV• Paciente moribundo que no se espera

que sobreviva sin la intervención quirúrgica.

V• Paciente con muerte cerebral cuyos

órganos se retiran para donación.VI

Estado EEn el caso de una intervención quirúrgica de urgencia, antes del número romano de la clasificación se coloca una letra E.

Como ejemplo, el paciente se clasifica como E-I cuando la hernia que antes no tenía complicaciones ahora está incarcerada, y ocasiona náusea y vómito

Esta escala es una clasificación que se utiliza en la valoración preoperatoria, con orientación en los aspectos cardiovasculares de los pacientes

• Sin limitación de la vida normal. La angina sólo aparece ante esfuerzos extenuantes.

I• Limitación ligera de la actividad física.

La angina aparece al andar rápido o subir escaleras o cuestas. Puede andar más de 1 o 2 manzanas o subir un piso de escaleras.

II• Limitación marcada de la actividad

física. La angina aparece al andar 1 o 2 manzanas o al subir un piso de escaleras.

III• Incapacidad para realizar ninguna

actividad sin angina. Ésta puede aparecer en reposo.

IV

Clasificación CCS

Utilizada para medir la severidad de la angina.

Índice de DetskyEs una escala de evaluación de riesgo cardíaco que de manera similar a Índice de Goldman considera criterios cardiovasculares del paciente e introduce la probabilidad de sucesos cardíacos perioperatorios para la estratificación de riesgo.

• No hay limitación de la actividad física. I

• Con ligera limitación de la actividad física, disnea con esfuerzos intensos. II

• La actividad física que puede realizar es inferior a la habitual, limitado por la disnea. III

• El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de realizar cualquier actividad física.

IV

Clasificación NYHAEs utilizada como método para la clasificación funcional de pacientes con insuficiencia cardíaca.Se basa en las limitaciones en la actividad física del paciente ocasionadas por los síntomas cardíacos.

Riesgo de Enfermedad Tromboembólica

Inmovilización en cama por más de siete días.Uso de anticonceptivos orales.Fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca.Traumatismo pélvico o de cadera.Obesidad mayor de 20%.Neoplasias, sobre todo de pulmón, páncreas, aparato digestivo o genitourinario.

Deficiencia de antitrombina III, proteína S o proteína C.Policitemia, eritrocitosis o trombocitosis.Antecedente de enfermedad tromboembólica previa.Homocistinuria.Insuficiencia venosa.

Factores no cardiacos que aumentan el riesgo quirúrgico

• Periodo neonatal y prematurez

Los pacientes en esta edad tienen un gran poder de recuperación, pero su capacidad de adaptación es muy reducida. El organismo inmaduro es muy inestable y esta condición influye en la estimación del riesgo operatorio.

Factores no cardiacos que aumentan el riesgo quirúrgico

• Senectud

El envejecimiento fisiológico provoca una declinación lineal en las reservas orgánicas y sistemas de homeostasis, especialmente en los sistemas cardiaco, pulmonar y renal

Los principios básicos del tratamiento quirúrgico no difieren en los pacientes ancianos, pero tienen algunas peculiaridades que diferencian su manejo, en especial el decremento funcional propio de la involución que hace susceptibles a estos pacientes a diversas complicaciones que aumentan el riesgo.

Factores no cardiacos que aumentan el riesgo quirúrgico

Las personas obesas toleran mal los cambios fisiológicos bruscos Los problemas técnicos y mecánicos son más probables en ellas Las heridas cicatrizan mal porque se infectan con facilidad El manejo de enfermería es difícil por el sobrepeso, además de que la

recuperación es larga y problemática. La obesidad condiciona complicaciones cardiovasculares. Como

consecuencia, la sobrecarga que representa la agresión quirúrgica puede sobrepasar la capacidad de reserva del aparato cardiovascular.

Si se trata de una cirugía electiva, se debe postergar hasta tener al paciente en peso cercano al ideal.

• Obesidad

Factores no cardiacos que aumentan el riesgo quirúrgico

En los enfermos con diabetes complicada, la morbilidad se eleva de manera considerable y las complicaciones múltiples van desde el aumento de la frecuencia de infecciones y trastornos de la cicatrización, hasta las descompensaciones metabólicas, hídricas y electrolíticas graves.

Diabetes Mellitus

Como la respiración es una función vital determinante en la evolución de los pacientes que se someten a un procedimiento quirúrgico, siempre que sea posible se deben identificar las alteraciones en la ventilación, en la circulación pulmonar o en el intercambio de gases.

Las enfermedades pulmonares crónicas de tipo obstructivo o restrictivo aumentan el riesgo quirúrgico y requieren evaluación con pruebas funcionales respiratorias y manejo especializado.

Si el paciente sufre una infección aguda de las vías respiratorias, no se recomienda efectuar una intervención quirúrgica electiva.

Factores no cardiacos que aumentan el riesgo quirúrgico

• Enfermedad Pulmonar

Interrogatorio inicial para identificar algunos de los factores de riesgo.

Pruebas de función respiratoria: espirometria. Gasometría arterial. Suspensión del tabaquismo(al menos 8 semanas

antes de la cirugía). Ejercicios respiratorios durante el perioperatorio Paciente de alto riego considerar hospitalizarlo

días antes de la cirugía para optimar la función pulmonar

Factores no cardiacos que aumentan el riesgo quirúrgico

• Enfermedad Pulmonar

Factores no cardiacos que aumentan el riesgo quirúrgico

• Enfermedad Pulmonar

Cambios fisiopatológicos posquirúrgicos a nivel pulmonar

Disminución de los volúmenes pulmonares. Cambios en el patrón ventilatorio Merma de los volúmenes corrientes. Aumento de la frecuencia respiratoria Disminución del suspiro fisiológico. Aparición de microatelectasias.

Factores no cardiacos que aumentan el riesgo quirúrgico

Cuando hay nefritis, insuficiencia renal aguda o padecimientos renales agudos está contraindicada cualquier operación que no sea urgente.

Si los pacientes tienen una tasa de filtración glomerular menor de 30% se eleva la morbilidad debido a que se presentan con frecuencia alteraciones electrolíticas importantes, estados de acidosis metabólica, hipertensión arterial y estados urémicos incompatibles con la vida.

Objetivos: Mantenimiento de una adecuada hidratación Prevención de hipotensión Evitar los nefrotoxicos

Función Renal

Factores no cardiacos que aumentan el riesgo quirúrgico

Es un padecimiento que interfiere seriamente el mecanismo normal de la respuesta al traumatismo y a la intervención quirúrgica.

La causa más frecuente es el uso prolongado de esteroides con atrofia corticosuprarrenal secundaria. Los pacientes después de la operación pueden sufrir colapso, hipotensión, fiebre y choque.

Insuficiencia suprarrenal por uso de corticosteroides

Tratar de evitar por todos los medios la hipotermia transoperatoria.

vigilar la volemia( catéter de presión venosa central en algunos casos un catéter de swan—ganz).

Evitar en lo posible posiciones corporales forzadas y Vigilar la diuresis transoperatoria.

Cuidado transoperatorio

El procedimiento que puede salvar la vida del paciente requiere una valoración instantánea y una acción inmediata. Las acciones y la recolección de datos se deben ejecutar en forma simultánea y por prioridades

Valoración en caso de Urgencia