Riesgo Quirurgico

9
Rev Gastroenterol Mex, Vol. 71, Núm. 2, 2006 Zea Medina MV y cols. 183 ARTÍCULO DE REVISIÓN Riesgo quirúrgico en el paciente con hepatopatía Dra. María Victoria Zea Medina,* Dra. María Saraí González Huezo,** Dr. Ricardo Mondragón Sánchez*** * Jefe del Depto. de Anestesiología, Centro Médico ISSEMYM, Metepec, Edo. Méx. Adscrita al Depto. de Anestesiología y Medicina Crítica, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. ** Jefe del Depto. de Gastroenterología y Clínica de Hígado, Centro Médico ISSEMYM, Metepec, Edo. Méx. *** Coordinador Quirúrgico y de Trasplantes, Centro Médico ISSEMYM, Metepec, Edo. Méx. Correspondencia: Dra. María Victoria Zea Medina. Jefatura de Anestesiología, Centro Médico ISSEMYM, Av. Baja Velocidad 284, San Jerónimo Chicahualco, Metepec, Edo. Méx. C.P. 52140. Tel.: (01-722) 2756-300 Ext. 2060. Correo electrónico: [email protected] Recibido para publicación: 29 de agosto de 2005. Aceptado para publicación: 27 de abril de 2006. RESUMEN. En la presente revisión se analizan los ha- llazgos publicados a la fecha en relación con la valora- ción prequirúrgica del paciente hepatópata. Se descri- ben los diferentes escenarios que incluyen el paciente con hepatopatía aguda y el paciente con hepatopatía crónica, determinando los diferentes riesgos en pre- sencia de alteración de la función sintética y de acuer- do con el predominio de daño, sea colestásico o hepa- tocelular y el riesgo adicional en presencia de hipertensión portal. La presencia de comorbilidades potenciales asociadas al hepatópata entre las que se incluyen un estado hiperdinámico cardiovascular, alte- raciones renales, pulmonares, en sistema endocrino y de coagulación. Se menciona la relevancia de las dife- rentes escalas pronósticas de morbimortalidad en el hapatópata crónico, particularmente la clasificación de Child-Pugh y la información existente en relación con la escala de MELD y cirugía en el hepatópata. Se estra- tifica el riesgo de acuerdo con el tipo de procedimiento quirúrgico, las modificaciones hemodinámicas y respi- ratorias que pueden resultar del evento anestésico, así como el metabolismo de estos fármacos. Finalmente se emiten una serie de recomendaciones con base en cada escenario particular, determinando objetivos a alcan- zar previos al procedimiento quirúrgico para optimizar al paciente y así obtener los mejores resultados Palabras clave: anestesia, valoración preoperatorio, cirugía, hepatópata. SUMMARY. The present review focuses on publis- hed information regarding the preoperative asses- ment of the patient with liver disease. Data reviewed in- cludes the different clinical scenarios, namely acute liver disease, chronic liver disease and predominance of hepa- tocellular versus cholestatic disease. We enhace the addi- tional risk in presence of portal hypertension. Potential co morbidities associated are also disscused, as the care of a hyperdinamic satate; renal, pulmonary, endocrine and coagulation disorders. The relevance of different prognostic scales on morbidity and mortality are dis- cussed and the currently place of traditional Child-Pugh classification, shortly we analyze the available data re- garding MELD scale on the liver diseased patiengt who is going the operating room. We analyze the risk strati- fiction on base of type of surgery, hemodynamic altera- tions secondary to anesthestic evengt and drug me- tabolism. Lastly we suggest a series of specific recommendations regarding each clinical situation to obtain an opitamal state before the surgery, to get the best possible outcome. Key words: Anesthesia, preoperative assessment, sur- gery, liver disease. INTRODUCCIÓN El incremento en la morbimortalidad postoperatoria de pacientes con enfermedad hepática no es algo nuevo. Los primeros estudios realizados por Chile, en 1964, en pa- cientes con derivación portal ya establecían con clari- dad cuáles eran los factores que incrementaban el riesgo quirúrgico del paciente con hepatopatía. 1 Sin embargo, con el paso del tiempo nueva información generada, pro- ducto de los avances en la cirugía de hígado y trasplante hepático, ha logrado estratificar de una manera más ra- cional que grupo de pacientes con una enfermedad he- pática (hepatitis, cirrosis, hígado graso, cáncer, cirrosis biliar primaria, etc.) con o sin alteración de la función Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 26/04/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Transcript of Riesgo Quirurgico

�������������� ������������������������ ���� ������ ��������

���

������� ����������

���������������� ��������� ����� ������������

���� � ������������� ������!����� � ��"�� ���#$��#�%&�#�!!���������� ���'(��"$��)�#!!!������������������� ����������������������������������������������������� ������������������ ������������������������������������ ��!�������

����������������������! ����"�����#�����$ %��&�����������������������'����������������������������(����������������������������������������

���������������������) ��*�����������+������������������������������������������������

��������������,������������-�������$��������������� ������ ������������������������������������ #��.�/��-���������012���������"��3���4���4 �����

�������������������5��60728��+���,�987:;00<�0;6=:>88�����08=8��������������"����,�3�#�?��@4�3������3

A���%�������� %������"�,�0B�������������0886�

���������� %������"�,�0;�����%�������088=�

��������������������������� �������������������

������������������������������������� ����������������

�� �������������������������������� ��������������

������������������������������������������������

����������������������������������������������

�� ������������������ ������������ ������ �������

���������������� ������������� ���� ���������������

��������������������������!����������"�����������

��������� �� ��� ������ ���������� ��� ��������� ��

�������� �� ������� #�� ��������� ��� �������������

���������� ����������� ���� ���� ����� ��� ���� �

�������������������������"������������������������

����������������������������������������������

������������ ����������������������������������������

����� ������ ���� ���� ������������������ ��� ��

���� ������ ��������������������������������� ����

$�����%������������������ ���&�������������� �����

������������'�#(��������������������� ������������

����������������������������������������������������

������������������������������������"������������

�������������������������������������� �������

�������������������������"�������)����������

������������������������������������������������

����������������������������������*�������������

���������������������������������������������������

����������������������������*�����������

��� � ����� �������� �������� �� �������������

������������� ����

���������+��������������,����������������

���� ����������� ���������� ��� ������������ ���

����������������,����������������(��������,������

�����������������������������������������������������

����������������������������������������������������

�������������������������������-�����������������

��������.���������������������������������%������

����������������������������������������������

���������������������/����������������������������

���� ��������������������+��� ������������� ��������

��������� ������������������������������������

����������������������������������������$�����%���

�������������������,������������������������������

��������'�#(��������������������������������,��

��������������������������-���������������.�����

��������������������������������������������������

�����������������������������������������

�������� #���� ,�� ����� �� ����� ��� �������

��������������������������������������������

��������������������������������������������

��������������������

�������� ��0��������������������������� ���

������������������

����� �����

*������������������+����������,��,��������

,��������������-�������)�,$������������'��&����.�

,��������&��������#����,�/)���������0�1�����,�2

������������������(��,�����������+��� ����������2

�����&$�����������-������3&�����������+���������'

3&��'�������,�����������)�,��,�� ����"�����+�'�

������,�����������,��&������-����(��'��������,2

�&�������������������������&' �����) '��������,�����

)�,$�����)���'���������-�������&����������$���2

������3&��'&,����,������������&�����-�������)�2

,$�����4)�,���������������) '���'�����$����������

+�����,�����������5����������������(��������-&���(�

Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 26/04/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

����'�3&��'���������,�����������)�,��,�� �

���

)�,$�������3&����'���$����&�����&' �����) '������2

��)�,$���������$��&���������'����������,��2

�����������,��,������6��������������+�7����2

�����(�� ��� ����� �����(�� )���� &�� ��$������ �+�� ���

���������������7������3&�����,�8������,��������)�2

,��(,���9�����������'&�,�� ����)�,�+���&+�������

)�,��+&���&�������&-����������������&���,��+������

����-�����������&���������������������������������2

����� �&���������������������(��+���������������

��������&���)�,����$�����)���'�������$��������2

��-��,�� ���)�,������(��,&�������� �����)�,��2

,&������-�����)�,$������'&����"��:�������/����&�����

�������-����������$�����&����,�������+���������,�2

�&��(���&������������,����������������������2

��������,����������,������,����#���(��������,�,�2

�������

*���+��;��,�,�����������,���������������+��2

������������&��+&�������'�����,����,�&�������

�����$�������������-������������-���������� ������������

��-�������)�,$�������������,�����,����(��4�'&���

�(����5���'���4)�,�����&���������$���5���'�����

�����+�������4,����������������5��:���$��������,2

������������-�������'�������,��&��(������7�����������2

#����-���������'����������&����(�������������

����������������������-��,�� ��� ����,����,��+����

���������(�������+������ �7��������������+���&+����

,����������� -����� ������ ��-������� ��������&���

,&�����������6����������,�����,��,��������

����7�����������7�����4�'����������'�����5�������,���

��&' ��4&'�������������������'�3&��'����������

��&��5�����������,����������&��������-�����(����������2

����(��- �������'������������������������"�������:��2

���������:��������' ��4:":5���+��������#����,��

��������������'�

���������� �������������������������

�����#��&���)�������� ���������&��������&������2

'����3&��+&�3&��-������������'�,�����-������

)�,$�����4���)����������-&���������&������������2

��������5���&�����,����(��- �����3&��������-�3&������

3&���&'�����)�,��,�� ��4�����'�����������'�������2

�����)�,����'��������-��� ������&���� ���'���������5

��������;�)���������,���������-�������,����������

)�,��,�� �� � ��� ���'� ��� �������������� ��� �� �

�&�����������+����� �������������(��&����������&�

,�-������-&���(��)�,$�������&��'&,�,+��������3&�2

�'������-�����������������������-�������������

���,���������,���������������'�������-������

�������+��������"�)������������(�,&�+������-&���(�

)�,$��������������,���������)�,�����#����,�������#�

��&' �������������������(������������������,�����2

��������������&���+�;��,������������+�;����,������

���,������(��,�������������(�����,+����(��������'�����

*���&�����������-�������)�,$����������������

����������������,�������&��(����������-������

4�'&�����(����5���&��'��������$�����)�,����2

�&�����������-&���(������7�����������&�������,��2

�����4,����������������5����� ����������&�����'

��,�� -���

.���,&�+�����,�������,�����������������-&���(�

���,&�������������������'&,�9

�� <&���(��������� ��������*���������������������

3&���-��;�������������,����$��������-��������������2

'&����(���������#����,����) '��9�==������==���=>����

����������������(�������������� ������*��������

�������(������������������������,����+����������'�����,�2

�������������������������������-�������

�� 6��(�������$����4�����5��.����������,����$2

�������������������������,����,�������������������2

-��;�����-&���(�������������) '������ ����,����2

�������+��&���(��+���������)�,$������*�����������,&���

��������,�8��������������(����������������������*�

�������&����������(��,�������������+���&+��������2

�������������������������&��,+�����)�����('��

�����&���-�����" �����������+��������&����������

���'&����,��&��(���� ���������'�,��#�

?� 6��(��)�,�����&��������������,��������2

�������������������������10�+�0#+2��@��&����,�2

������������-������(����������)�,�����&���4�$��:.@5

����+�������������������)�,��������'&���4����������

��#�����)�,$������A���������������������5���)�,���2

�����(�����4�������������#�����)�,$������)���������

�����������������5�����&������-�������������

������'�,��,������������������������2�����2

�������������������:"@����:.@��������������

���������������)�,����������)(������.�����������

����������������������������������8�)�,��+����

,����)�B��&������������,��'����4���� ��5�,���2

�������+������������,�����+����������

*������������$���&��������������&������,�� -����,��

������������������)�,$����������&�������)���,���

�&����&������� ��������� �����,�(�����������������

��������&���,��;�����������,������&������������

C����������,����,�����������,&�+�������,&���(����

���������������������*���������������������������

���,����&����������&������������+���������������,2

,�� �����-�����,��������$,���������������������

Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 26/04/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

�������������� ������������������������ ���� ������ ��������

���

,�7�3&����)�,$������������$����������7��������� �

+������.����&�����������,��������,�����;����&�����

�7����&,������DE��������������������������

&��������������)�,$�����

C����������,������������������������,&�+����3&��)�

�������������&��,������,������(���&,�������

�����-�����(�����/)���������������������(������,�������

��(���������������)�,������ ����3&��������&��2

����������������/)����:��C�������&,�������DE

���������&������,�(�����,��������'&,����,�����2

������

������������� ���!��!����!�!��!�"!�#�$!%�$!%&!

"�����,��������,����,����������3&��'��������2

���������,�$������� �������+�3& ������������2

������-�������,���������3&�������������������'

,��,������*��������������������,��+���������

��;�� ,�$����� �� ����� ��+�3& �����,����� ��

,�����������������������,���������(���������2

'&�������-����������3&�������&����������)��������2

���;����&���-��������������������'�,��,����

1$������32�

*��,��+���+�����3&�����-���,������������;�

���������'����������,�������������&�����-�������2

�&�������&��3&�����,������&' �����&��,������������

��������������,�������������-������������'�����2

�����:":�����������������������)�,��,�� ����������

3&���������&�����������������&����(����)�,�+���&+���2

�����:� ������� ��� ������ -&�����������,�������� ��

)�,��,�� ��������+�����������-��&��������������

��,����������('����������������-���������

����������������,���������������7�����F�3&��2

'���1$������42�+��'��������� ����������+����������'2

���&������,+������"�����+�'�����,��������,&�+��

���,��+�����������&-��������-&�#��,���������,�����2

��+����������������������&����������������������2

����:� ��������,��������������'�)�����$����+���

����,��&�������(����������&����,3&���3&���

&�������&��(������&���������,��'������������2

����(���������#�����&���������-&�#���,���2�+&2

������������2��,�������3&���-��;��������������2

�$����������������&�����$�����������'�����,&����

���������,�����������7���C���,&�+����'��������

��-&�#�����+&�������������&������,�����������7��2

�������0����0�E�

C�������������,��������������-�������)�,$����

����#����,&�����,���������� � �����)�,��,&��2

����.��)�,��������������'&,����,��������������+����

��������������������&����,&�������4�������2

����(����,�����,7����������-��;������������������(�

,&����� )�,(����� �� -�&;� ����,&����� �������5�

/� ������������+����,��)�����&�������6�G������2

;����,��������&������ '����&,����������,����2

�������,����,��������������,������������+��C���6�G�

������������%'����&���������������(����������,��

��&' �������,������������������,������)�,$��������3&�

�����,���' ����������+����.��������'�- �������2

���������+&+&;��� ��� ����7����$�� �����+���,��� ��

���'�(������������+�'�����&����-�������,,��(����

�����&����

.�����&������,�������������������5��������&'�2

����������������-�������)�,$�����,���&�������2

��(��,�,��������,���������������������������

��-�����������7�������������

����'��(��)�'����*���+��,� � ���-����

��.�/���!��#�$0%��!��/1���!�2��//����3

��������� ������� ����*��,�����������������,�2

������&����������(������-�&;�)�,$����3&����,�����

-&���(��)�,$�������������&����������+�����������-$2

������������������/� ����������,��������������2

�����&����������������������'&�,�� ������-&���(������

������-��,�� ����.������,��������,���������,��2

��������,��,����������,����������������'&,���

,�����������&�3&������������������������&������7���2

��������

���������������� ������������������ ���� �� �������������������������

������������������������� � ����!����

"��#$% &%������� ''�!���(�����)*�+�!��,- .%"�/��!01 �*� �� 2'"�/�3� �����&#4% "� .%�*(����)* 5'-�,22 �6�� &5��*1�����)* 7'�����)*/����! �8���2& "� $%��,&9'���9:1�*����������*;��� �*�< .=�!���(�����)*��� �8����� 4.�>�� �� '7��*�����;�����!� 7%�*��(�!�/��?� ..

Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 26/04/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

����'�3&��'���������,�����������)�,��,�� �

��4

����3&��'������������7������������������&,����������)�

��;����

*��&������ ������+��-������,��������������2

'�� 3&�� ����&�������������� +�3& ������� �� � ��

,�-&��(������,&���(��)�,$�����)����������������+��2

��������;�-������,������������'�3&��'������

,����������(�����%��������-��)����,���������1���8��

��������-�����(�����/)���2@&��������,������������

���-������,�6&')�������������������-����$�����2

���������-�������,���,����������+����������,��2

�������

�� ���� ��@A���������� ��@� �������������"������������B �����

����� �������;���1!�� ������+�/����*C ������������>���/��0�D��������*���;���1!��/���(E����F�G�H���������������!�;�����*��� �*�������������1�����������;�*����8 �*��;�!1 �*/!�� C�����(����;�9@�*�����/1�����������!� �*�������*��)*�� �I(�;������*��!�/����*�������� �8�������9���:1�!�0����*����/����8��*�1 ����3?��*���*���1����)*;�*��� �3���!�;���9�������� ��/��?�������������*�!�����������>�/��0�D������9

�1*��)*��*�! ���1���)*��!(!1D���*�1?*���������!�/������1*���!��9����;���)*��!����� ��������*����*��)*�� �I9�!�������*��+�����!�����!?��������1*�������!+�/���!�������*�� �8� /!������1�E�����9

����9���/�������� �*(�� �������������;��+�/����*��)*/1! �*��86��?*��� �+�/���/1! �*��9

�!1D�+�/C����/����! �� �*1���/���*��� �*���*!���������*������/!C�*����8 �*��(!1D�/����!�(�;������*��!���:1� ��+�/C����9

����1!���)* �*� �� ����� �����?����+�/���) ���9����1!�/��?�/����(����*������?*�����6��*�1 �F(�������G�G����J�J���8�H9���!�*����)*��!���������� 0�����/�*�����1*������+�/����/!�*�� �9����������8(�0��*�!����↑�**�;�!����&�$������;����)*��!��1�;���!��3�+� ��!�0�*��!������+�9

����� ��*�����*� �!�������*���*!��?*�����8 ���0�!�� ���!�!1�)��*���!1���)*�+�� �*���!����� ��*��8�������*����!��*�1!�*����(!�DC*���������*�! ���0�!�� ���!�����0�+�������9

����� �*��;������*���! ����1 1!���)*����3�*��F� �*��8 �*��*���H8!��!������)*�����*� �������*�)��*��F��-���!1�� ���8� H�����*�*��� ���!� �9�����*���*.%���!��/����*�����*(�!!�+�/C������1��(1! �*�*��

�!������)*C�����0��� �!��!���� ���0)!����+�/�*���� ����!1���*�!9

�������

������������������������������ ������� ���� "����������

���1�������1��*� �3�)��3�����+0�+������1�*��/!�:1������������*��+�/��)/��� �������0�!���10�*�����!��*������������������ /�*����:1��*������ (��(������!��!�*��1����������*�*���!����)!��������1�?��!����;���+?����9 �!0K �*�9

���1�����!���*���;�� ������������(?���*������������� ���?�0���!�����*����*+�/���/��?� 8��*�/�������3?��*��������01�� �������6��;���:1� ���!�����/����� �!9�*���������1�?��!����;� �8��9

Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 26/04/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

�������������� ������������������������ ���� ������ ��������

��5

,������ ���� ,�������� ��� ������� ����&�� �&���� ��

��,������,&�+���3&��������-��������������)�,$��2

��������������,&���(�����������������������������

���������+(����� ��� ����� ����������'�������������

4 *�>5�������,�������������������(�����'������������

���&���������������(���������,������������&�)�

����

.�����������,��,�������������+���������������2

��������/)���26&')9�*���������:��,���������E������2

���H�?�E�������������/�I�E�1$������62��*���������-���2

��(��������������,����������&���������'��������������

,�$�����������������&��������,�$�����+�3& ��2

��9���+������� ����,����,��+������+���&+�������

�����������������������������-��,�� ��)�,$�������

&�)�����������,���������)�������&����#�2

����������7�����������&�������������(�����:6:/%*

===�4:�&���,)����'����:'�������/)����%�����*���&�2

����"�����5������������������������,������������

���'����������������,�����������(�������������

������C���������/&������=����������"�����+�'������

���������)������������������,���������3&��'������

*������� ��� ��-������� )�,$����� �������� ��� ��

/� ����� ���4 *.��,��&����'���������'�7�9� ��

*��2"��'��.�����������5�-&�����,�������2

���� ��� ,������(�� ��� �&,����������� ,��� ��-���� ��

'&,����,��������������-�������)�,$�������������

3&�� ,� ��� +���-������� ��� &�� ����������� �������(�

����)�,$���������&'&���,�����7����4@=6�5���3&�

���������+��������,������&�����,������)�,$�������

���������������3&����������-�����(������/)���26&')�

���������������)�������,������,�������&��� ��

�+������������,�������������-�������)�,$�������2

�������������������3&��������&����������,���������2

,������)�,$���������

.��+��������������������,������(������$��+;����

3&�������������,������(�����/)���������������+���

���-&���(��������������,���������������7��������-&���(�

)�,$�������������������,�������������(���7������

+���&+���������-&���(������7���������) '����������,

��� =���,��� ,������ ��� �+������������ .�� ������#� ���

*.����������,�(���������&,������������2

,��#��������-&�#�����������������3&���������������

���&�����������������������,+����������� �����&��2

��(�������/)���26&')���� ��������� *.��,+�+�����2

����&����&������/)���26&')�����&�)���������&������

������ ������������� ������� ����*��+������+��

3&�� ������������,��,��������������'&,����,�2

�������������+����������-&���(��)�,$��������,������-����

������"�'�������������������,&�����������+�;����

����?E� 46������#9� )����-��� &�+������5� � ���� ����

������D1E�4.�)���9�'������� �5��.��������������

&�����&' ��+��'������'��������������������'&��2

��(�������-��,�� ������������,�����;�����,�(����

,��,����������.��,��������������������)�,��+&����2

����4J�?��'F�.5��)�,�+���&+�������4A�?��'F�.5����2

'&�,�� �� 4@6�A���D��������������5�� �����������7���

�����������'F�.����)�+�������0��'F�.�����&;�����

,������������+�����������&'������ ������������

&����������������������

.��,��������������&��@6�,��'���������������2

'&������,�����������&����&��(��������������K��,���2

�������,���,��������'��-����&����������,���2

���������-&���(��)�,�����&�������+������������3&�,

3&��'����+������������������������������,��2

��������)�����3&�����������������'&��������,�������

��;����

:��&������������+'��,����,�����������������2

����������,��������,����������,����#�������� ��

��������

�����������B ��"������"

� - ����C ���� 2/1*�� &/1*��� $/1*���

������� � ������ @�������-�!���10�*� �6�� #& &�$ ,$�!0K �*��6�� ,$9' &9.�$9' #&9.��F� �H���6��*���! #295 29.�&9$ ,&9$�*��(�!�/��?� � �����2�& �����$�7�1*��D� '�4F�H 5�=F-H 2%�2'F�H�*���/������)* �� /�*���� �� /�� ��� �*(�� ����

(1*���*�! ����� /�*�����1/��;�;�*����2�&�L�� 2%%�.'� .%�4%� 7'�$'�@����!�����$ ���� 7� 27� '2�

Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 26/04/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

����'�3&��'���������,�����������)�,��,�� �

���

,��+�����,���(,��������3&�����������&�������+�2

���������,��,�������6������������������������

�)���������������������&������������������#�

&����,��������� ���+�����3&���&�������)����� ����2

,���(,�����*�������������������������� ����,���(2

,������������������'�������������(�����+�����,���

���������������������'����������+�'����������2

������������+�������,��,����������������

3&���&���������������+����������� ����������������

���'������-����(��������)�����3&��'�����.��-&���(�

���&�������,��������,��,���������������&' ����2

,���(,����,&������,������������,���������.�

/�?���/�1��������������������-���������������&2

������-�������������&L�����2H�������&�����

.��,��������� ��� ������� ���/)���26&')�:� �����

+�������������(��)�,$������������+�'�����,�(����

�������+�����&����,�������&���)�,������(��,2

�����&,�����������%'������&�������-��;�����&�����2

���������������������,������(��,��,������4��2

����������������������-��,�� �5���

����������� �� ������*��,����������� ���������+�2

�&������ ������&������ ���'����,���������,����2

������,�3&��'������*���������&������'&����(������2

����&��� ����������� 4/=�5�� ��)��������� ��� ��� )����

3&��'�����-�����������'&����� �����)�,����������2

-��������3&������������&����'�����������-����(�

������)�����3&��'����)������������������&�����

���������#���(��+�������������$+��+������,�&��

����������������������������������&�����������)�2

,$����4�7�&�������K&,--�5����������������-&���(�

��������&�(-������&������,����7�������

.�����������,��,���������������&�����'�����

I����IE���������������������������-������3&������2

�������������������,��,�����9��

�� %����(������-�����?�E�

�� H���&+�������������������'F�.�

?� =��������+��&���������&��������&��,������,�$2

����4�����������,$�����������'��������5�

*����������,��������������'�3&������&�����#�2

�����)�,��+&��������������'�����

*���&�����������������,����,�����-������������'�

����������������&�����������DE�����,�������������

����-������������������������#����E���

*�����,��������������������-��&��������,�������

����$��&���+������������,�,�'��������.����������

,��,�������&�����3&��������&�������������� �

��,�����������������)�,$������*�����,�����������-&�2

��(��)�,$�������,��������������������,��,�����

�������������������)�����02��E����'����������������2

�������/&�������������)�,$��������$���������������2

��������,&���������������������)��������IDE���.������

���������������+&�����,+�������7�����3&��'���

����������)���'���

*����������������������+��&������,��������2

���������������'�,������'�-��������(,������('�2

���)������������&����������+����-���������������2

�&��(���������+�����������������+�'������7����

'�����������&�������+�����,7&�����������������2

������������&' ���

*�������������������������������������7,�����

����,����������,�������,�,������,����������3&�2

�'����������������������������� ��,�����&��

������������,��,�������

��$!%�$!%&!�!67�!

��+�������+����������'&����������������������

���&�������&����7�������$�� 4���������0�D2�?E5���

����������������������������(�����,�,����&��2

3&�����,����,����������3&��'����&������������

&��������)�,$�����'&�������M���,�(�&����2

�����������DIE����+�,�������������+�������,��������

���)�,����������)(������'&�������������,�(�&����2

�����������1�E����,���������3&�� ��'����� �� ��&' �

����3&��,������+���)�,��������'&�������'��������

���)(�������

.�����������(������������������,�,������,2

����������3&��'����&��������-�����'&���,�&��,�2

���������������������������������#���(��������

��#�����)�,$��������������-&�������4��+�����������2

,�������'&����(����+���&+����5������

��$!%�%����/1���!�������//����

@�����+�������,�����������3&��'�����:� ��

���&������������&������������������ ����,���(2

,�����������)����,�����������������-�����)�,$��2

���,��,���������

��.�/���!��#�$0%��!�$�/�!"��#�"����

*��'��������,������(����,����������������������

�����-�������)�,$������.��,������������) '���'��

������+�������,��������������,�����&��������2

'�������)�,������ ������&�,�����;�����) '���'��

������������?�E��/&�������,��������,�������)�,�2

���������)(������'&���������������+����������,��2

,�������������������)��������D�E��.���������2

Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 26/04/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

�������������� ������������������������ ���� ������ ��������

��8

��(��,��������'&,����,������������,�,��������&' �

)�����3&�����,�����'&�������&��������������������2

������������������*�����'�,��,����������-����(�

������)�����3&��'�����,+��������#���(������ �&���

���'���

�!/�����!�#�$!%���"7"!/

*����'&,����,��������� �3&�������&�������$��2

���������-&���(��)�,$��������������&�����,&����

�&�������,��7�&�������&��(��)�,$������,��#������

����&��������"������������+&���,�(�����3&�2

�'��������'&�������,&���9

�� @&���������D����������������������(��������)

����&���

�� /����-�����(��/)����6&')�:�

?� H�;����������������(��������������������������

����D����&���

1� ����������������+���&+�����:"@��:.@���������

D� 6���(��,����J�������%'�

�� %�,����������,�������������)����('����

�� :���&�����&����)�,$��������&������������E

����&�,����,������,&7����������&' ��

�������+�������� ������'�� ����� ������������� �,�����

(��)�'���9��:�����������:�����*��� �������������� ��

��$�����$/���������%��;7�/</6���

.���������������&�����&' �����&'�������������'��2

�&�� ���� ,���������� 3&��'��� ��� ������������

�������������'��*��������������&' �����&'������

��+������������ ���,��+�������������,��������'��

����,�,�������,����������,���,����#����'&���

���������������������,������������ �������&����������

�������������'�,��,������.����,�������&' �����

��&�����������'���&������,������������������

������������&���&��������������'�,��,�������

����&�������������������7�

�.��%������"!�!���%���!�����"�#&6!��

:������&���(�����,&�����$����,�������������2

����������,��������)�,��(,������������(��������,��2

�������������7���9

�!���� �"�#����$#��� ��/�� �'��� '������� ��

�����7����� ��)������ ������&���� ��� -�&;� ���'& ��

)�,$���������&������&���-�������������������7���

��&����������-�������(,�����'������.��,��������

���������,&���������$���&���,��+������&������-&�2

��(��)�,$�����,��,������,��������&������$�������

�����������-����(������7�����������������(�����)�2

,���(�����

������ #�����#����#���� ���5�:����7�������)�2

������*��'������� ��� ,�������������8�)�,�����&��

'&���������(����������,��������������+�����)�,$2

�����*����-�&���������&����)����L����4���-�&��

�����-�&��5�,�����������������+�����)�,$���

3&�����)���������-�&�����������3&����������)��

���������-�����)�,$������+5�H�3&��������&�&��&2

������*��&�����+�3&��������&�&��&�����,&���

����+&����������+���������-�&;�)�,$�����*������&�

���������&������������������,������������)�,��,�2

� ��� ���3&�� �&�����+���������,�������� ��� -&���(�

)�,$�������������5�:���'7�����������������"��������2

������&��������������������'7�������������&���(�����

3&�������������������,���'������,&������������2

������,�������������-��,�� ��)�,$��������������*�

&�����+��#�����,������+�+�������,&����,�&��

���������)�,���(�����������$���������$����

� ���%���� &����������+�������������)�,���+���

���3&��,&����������&�����-�&;�)�,$���������������2

���������(����,�$������,���� �&�����,$�����.�

,��������� ��� )�,��,�� �� ,�������� -��&���������

��,����������,&����������+��������������-���2

���� ����� ��� 3&�� ��� ����&������&�,�� �� ���������

���&��������������,��&��������������,�������)��2

�����&�,�� ����� ���������&��������)�,������(��,&�2

�������������-��&�������� �����)�,��,&��2

����C���6�G���������������%'������������&��

������������(��,�����&' ��

��������

����������������������� @�M����������������������� ������� ��

"����B������B ����

��/������1�?� �@����!����

���1�?��0�� �*�!N �+�!��54�1���*��.5��!��������� ?�9 2'�.$��*��,&9'����������)*�C������9 '7��!���� ?�9 &7���1�?���������9 .%�������)*+�/C����9 $%���1�?�1���*�� '%

Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 26/04/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

����'�3&��'���������,�����������)�,��,�� �

�8=

����� ����������*����,�� ��������'������������

��������������'(��)�*�+,

�� 6�����������3&���&�������&����������+�

�����&�������������������'�,����������2

���������-&���(��)�,$�������3&�������������2

����������4���,���&���,���(���������������2

����6�/�������������'&����(�������5�

�� 6����������������������&' ���,���������������2

�����'�������'���

?� .�� ��&' �� &'����� ��������� &�� ���'� ���

3&��������������

1� 6�������������������/)����H��/��������&�����

���'��&��������������������������� ��������2

��(��'$������������� �����&' ����������

D� .��,��������������-�������)�,$���������������2

������������������,&����������'����������

+���������&' ��

�� .��,����������������������/)����H�������'�����2

������ +���� ��� ,������������ ����,�� ������(�

)�,$�������,����

�� 6������������)�,��������(�����,&���������������2

�������,��,�����������

I� .��,������������) '���'���������?�E���2

��������� �&� ��������� ��� ��� ,��,�����

�����,�������&���������������������(��)�,$��2

���

0� .��,������������)�,��������&����&�����,����2

����'�����������������+���������&' ��

���*��,�����������)������������+���������&��

������-�����������������+����������,�� ��

��� .����&' ��������������$��������������������,�������

3&���&������-�����)�,$������'&���-&����������)�,���2

�������)(������)�,��������(�������������������/)���2

6&')�/�� ��'&�,�� �������-���������� ����7�����

���&���������������������)�,�����������,�2

� ���-�����������������

"��+;�������������#�����������&�����&' �������

��������9

�� @6�,��'������+�����������������������K��,���2

���-�������,���,�������������#��&��@6����

��?���'&�������������

�� /����,��3&������&,������������F&.�

?� C������,�������'���,��'���,&�����������2

���������,������4��:�65�

�������

����@� ���� ������������� ���� � ���@��"��O����P����P�������������������G�

����!��?� ���� �*����)* �/�� �>��

���/�*�����1�?�+���� ��������N

"�/��������1�� *�� �!�>�����6��� �(1*��)*��*�!���*��(�!�/��?�

���/����2&�� �*�� �����1!�/��?�������������9

"�/��������)*��� ���1�?����1�� ��/!���

��*��������

��������N�+�!�� ������:1��K�����0�D� ��/!���

�����1!�/��?�NG��9<�/!�� �

(�������*��!��������/����/������9

��������N�+�!�- ������:1��K����� ��������N���������)*��!?:1�����

������� ��1�E������/�����*�������!0K �*�9

��*��(�!�/��?�N��*���!��(�������

����*����*�*����� ��*(����)*�

��*�����9

�����)*:1��K�������

��������N�+�!�� ��1�����!������� ��1�!�!�*������

1���*���9�/�� �>���*

!� �������!�/���0!�9

����������0���1���;� ���/�*�����1�?� ��������)*��*�!8��*���!��

F,2% �6��H 8�/�� �>�� �*(����)*�;�!�������*�D�0�!���9

Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 26/04/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

�������������� ������������������������ ���� ������ ��������

�8�

1� .������������+�$�����������,���������������2

����� ���-�����������,������,��������2

)������������ ���)�����3&��'���� 4��&7������,��2

��������5�

D� /�'������������������ �����4)�,L��������

�������������+(����5�,�����������������������-�2

�,�� ��)�,$�����

�� /�'��-������3&���'������,���,������������-�2

�,�� ���4&���������'�������������������(��������2

�������������,���(���,-�������'�������������������5�

�� :,����&������������&���

I� "�'&�������,��,����������)����������,&�2

+��� ���@6��+���&+������ -&���(�� ����� �� ����

�� ��������������-��,�� ��

0� *�,����������+�(����������,�����,����3&��,�2

��������&���������'������-����(���$����������2

������

�������;�� ��� ��� � �� +����� 4���������� ��� ��,�����

�&���������&������,�����'�����5�

��� /����(������)���������&�3&����������&�����

���������

���*�� ��������� +��&������ ��� �����������(����� �����

+������������&����,&����,��������������������

�����������(�����&��������-������������-�����

������-���,���' ��������-��������������,����������

���������+��&��������3&������������������&+&2

����'&������&�������������

�����������

�� �������� ��������������������������������������������������(���:

���������������� �!"�#�

�� $������%&��'�������������������������������������(��� �����

����������������������))*��#�+*,�+ �����,�� �)*" ��-�

#� %�.���/0�� �����������������������������������������������!��4

3��))#��1!+�,�����"�!�

*� (������$2��3�4��(���������(������(���������5������������5�"

�������(������� ���4� �������! ��--��1�)"���

-� �������� ��&�������������(�����������������������������������3�"

����������������������������������6(��5����))��

� 7�����8��9�'����.�/9�:(��:��2��������(�(��������������"

��������������(����� ������������������������������ 3���'����

���)��1-��*1!"�-�

!� ��������';��'�������������������������������(������ ��������!��:

4� 3��))*��1*+�,��#--"!#�

1� %���� <9�=���� >9� ��� ���&�������(�� (����������������� �������� ��

�����!��4� 3��))*��1*+�,���"�)�

�� 8�����879����(�����>7�� ��������������������������� <�����������

��������������������?������8�����87�+���,��'����������� ������

�� *9�����"1*�

�)� '����%9�/������<������(�����������������������5������������"

�������(����.����� �����!#�� )�� * "-��

��� @������� >=9�$����;'9� ��� ��� <������� (������� ������������

(����������%���"������������������������������(���� ������������"

������(����������� ���#���#�#"*)��

��� &��������:9�8�A�/9�0�����9�������8����"'�����������/=�;��(���

�������(���� �������� ��������� ��������� ���A������ ��������(

������������(�������C�#����))#��-�+ ,��1!�"1-�

�#� $������%2��=����(�"5��������������������/=�;"'=�;����������("

��������(���C�#���+�������))-����+#,��� �"#�

�*� /��(�����8��'����������������������������������������������������� �

������������������-1+�,��!-"��

�-� @�����&9�'�����;>9�$������%29�������/��5�������������������(�����"

��(� ������� ��������� �������� �� ��������� ���4��������� �����

�)+�,���"�-�

� � �������� ��������������������������������������������������(���:

���������������� �!"�#�

�!� :�����9�������/=�;��(�������������������������������(��������������

�����������������(��������������(������������������������������(����

�=�������������' ��))#��-����#*"��

�1� 7������>$9�7����;>9� �������':9�:�����$&�� �������������(�"

�����������������5����(�����A���(�����(�����5�������4����������

����"����������'�����������������)���1��*!1"1-�

��� 7�����9�7�(��?9�������� >89� ��� ���65����(����� A����(�� ������

�������.����� ������)��!!��**)"��

�)� ;�4��>/9�&��������8'9�;����� $9��������(��������(�������5�����

�����������������������������5����(�����A���(���&�����������#!#��"

�������' ���1#���*+�,��1*-"-��

��� :����� �9������089�7�������$2��'����(��������������5���������"

������.����� �����1#��!)+�,��-#-"1�

��� 7�������� /9���������8�9�/������.� �������(������������������

������� ������5������ ���(�����(������������ ���'�������D%�����!��

�#*�� ))"*�

�#� 7������ 9�:������� 9������� ����������������������������������������

��1����������"�-�

�*� %�(����&��$�������'������������������������������������(��

����������������������������))*��#�+*,���-"#��

�-� 7������%B��8�����(������� ����� �(����� ���� 5������ ��������� �

�����������������(�(���������� ���� �����1*��1*�� *1"--�

Documento descargado de http://www.revistagastroenterologiamexico.org/ el 26/04/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.