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8/17/2019 Riesgos Hospitalización MBV Oct 2011.pdf

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Riesgos Hospitalización

Los personas mayores ingresan con mayor frecuencia en los hospitales, siendo sus ingresos generalmentemás justificados y con peores resultados que en los jóvenes por su mayor vulnerabilidad, la existencia decomorbilidades, el mayor número de complicaciones intrahospitalarias y alto porcentaje de iatrogenia.

En general, el tipo de cuidados que se les entrega está poco ajustado a sus necesidades, aumentando laincidencia de resultados adversos en la hospitalización de las personas mayores, encontrándose entre éstosdeterioro funcional, cognitivo, estancias hospitalarias prolongadas, aumento de la mortalidad einstitucionalización.

En Chile, los mayores de 65 años corresponden al 11% de las consultas en los Servicios de urgencia y al 31%de las hospitalizaciones en población general 1.

Ante el porcentaje creciente de adultos mayores hospitalizados y la conocida asociación entrehospitalización, pérdida de funcionalidad y riesgo de dependencia, se hace necesario incluir en esta guíaconceptos básicos de aquellos riesgos implicados a la hospitalización, suceptibles de ser prevenidos eidentificados precozmente en caso que aparezcan, con intención de preservar la funcionalidad y prevenir la

dependencia de la persona mayor hospitalizada.La creciente utilización de los recursos sanitarios por personas mayores, “geriatrización de la Medicina”,requiere de un manejo y entorno adaptado a las necesidades de esta población, la cual se caracteriza porser heterogénea producto de la interacción de envejecimiento, comorbilidad y situación funcional.

Meta-análisis han demostrado la eficacia y eficiencia de un manejo especializado a nivel hospitalarioprincipalmente a través de unidades especializadas en la atención de personas mayores frágiles, aumentadola probabilidad de vivir en su domicilio a 12 meses tras un ingreso a través de servicio de urgencia2,3,4 Por otra parte, existen factores propios del envejecimiento que sumados a las enfermedades agudas,capacidad funcional y riesgos asociados a la hospitalización incidirán en los efectos que la misma tengasobre una persona mayor. Por lo tanto se hace fundamental identificar a aquellas personas mayores másvulnerables de pérdida de funcionalidad ante una hospitalización.

Valoración geriátrica integral (VGI) entendida como “Proceso diagnóstico multidimensional, interdisciplinario,diseñado para identificar y cuantificar problemas médicos, evaluar capacidades funcionales y psicosociales,alcanzar un plan de tratamiento global, optimizar la utilización de recursos asistenciales y garantizar lacontinuidad de los cuidados”5. Es la herramienta apropiada para identificar aquella población en riesgo yrealizar las intervenciones necesarias. Por otra parte no se debe olvidar que la VGI sólo es concebida si seacompaña de un enfoque terapeútico y de intervención, y no sólo diagnóstico.

Problemas como la disminución de la agudeza visual, hipoacusia, deterioro cognitivo, dependencia enactividades básicas e instrumentales de la vida diaria y una respuesta fisiológica disminuida ante situacionesde stress, influyen sobre la presentación de los problemas agudos, respuestas a tratamiento, morbilidad,

sobrevida y recuperación.El envejecimiento, a menudo se asocia a variaciones en la funcionalidad, disminución de la fuerza muscular ycapacidad aeróbica, inestabilidad vasomotora, disminución de la densidad mineral ósea, disminución de laventilación pulmonar, alteraciones sensoriales, problemas de dentadura, disminución de la percepción desed, mayor incidencia de factores que pueden contribuir a la presentación de incontinencia urinaria, entreotros factores que de estar presentes y contribuyen a un situación de mayor vulnerabilidad ante situacionesde stress.


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Por tanto, si a lo anterior sumamos el efecto del reposo en cama sobreimpuesto y comúnmente ligado a lahospitalización, la disminución de volumen plasmático, aceleramiento de pérdida de masa ósea y deprivaciónsensorial ligados a la hospitalización provocan que la persona mayor pueda caer en una declinación funcionalfranca y en ocasiones irreversible6.

Puntos clave

Las complicaciones de la hospitalización aparecen precozmente y las personas y situaciones de riesgo

deben ser identificadas precozmente.

No se debe olvidar que estas complicaciones no necesariamente están relacionadas a la enfermedad en sí o

al tratamiento de la misma y su abordaje y prevención requiere de un trabajo en equipo y formación ycompromiso de todos los estamentos que participan en la atención de personas mayores.

Complicaciones de la hospitalización. TODAS EVITABLES Delirium o Síndrome Confusional

DepresiónDeterioro funcional

Iatrogenia

Incontinencia

Infecciones Nosocomiales

Institucionalización

Malnutrición

MortalidadReingreso

Reacciones adversas a Medicamentos

Sobrecarga de Cuidador

Trastornos de marcha/ Caídas / inmovilismo

Úlceras por presión

Factores asociados a prolongación de estadía hospitalaria7

Deterioro cognitivoDificultades para caminar Riesgo de caídas

Factores de Riesgo de rehospitalización.8

- Mayor de 80 años- Soporte social inadecuado- Comorbilidad crónica múltiple- Historia de depresión- Deterioro funcional moderado o severo

- Hospitalización en los últimos 30 días- Pobre o mala autopercepción de salud.- Historia de mala adherencia a tratamiento

La hospitalización y el reposo

La posición supina disminuye la ventilación pulmonar y puede condicionar una caída de la PO2 en 8 mmHgen una persona mayor sin problemas agudos. Esa disminución que puede ser suficiente para producirsíntomas como confusión en una persona al borde de la insuficiencia respiratoria, y por otra parte puedecontribuir a caídas9.


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Existen reportes de desmineralización ósea asociada al reposo en hombres sanos, requiriéndoseaproximadamente 4 semanas para recuperar la desmineralización asociada a 10 días de reposo en camaexplicable además entre otros factores por la falta de carga y el balance nitrogenado negativo asociado alreposo. En ese mismo contexto la inactividad física rápidamente contribuye al acortamiento muscular ycambios en la estructura periarticular y cartílago, siendo esté más precoz en las extremidades inferiores.10,11,12,13.

Dicha pérdida de la fuerza durante la hospitalización puede significar dependencia en las ABVD durante lahospitalización y al alta, y por otra parte ser condicionante de caídas.

No existe evidencia para demostrar la indicación de reposo en cama. Pero sí de sus efectos perjudiciales.

Por lo tanto el paciente debiese estar levantado a excepción de alguna indicación precisa pero no viceversa.

Las camas altas están pensadas en el personal y no en la persona que puede caer desde ellas o al subir obajar de estas.

Puntos clave

El reposo en cama, la posición supina, el uso de antihipertensivos, la restricción de volumen aumentanconsiderablemente el riesgo de caídas y síncope. Siendo todos factores modificables.

Incontinencia urinaria

Sólo un 5- 15% de las personas mayores de la comunidad tienen algún grado de incontinencia explicable pordistintos factores (cambios a nivel de piso pélvico, contracciones involuntarias del músculo detrusor,hipertrofia prostática entre otras) , pero en las personas mayores hospitalizadas la prevalencia de ésta,alcanza cerca de un 50% el primer día, lo cual se explica por un ambiente no adaptado, sujeción física yrestricción de la movilidad como por ejemplo debido al uso de sondas, vías venosas oxígeno, fármacos etc2.

Confusión

La Fluctuación en estado mental, alteración de atención, pensamiento desorganizado, y/o alteración del nivelde conciencia, deben hacernos pensar en Delirium o síndrome confusional.

Deprivación sensorial, disminución de agudeza visual, la falta de lentes o audífonos en quienes requieren yhabitualmente utilizan, los ambientes poco iluminados y la restricción en cama favorecen la desorientación yla aparición de delirium.

Manejo no farmacológico del sueño, audición y visión, movilización precoz, orientación (fecha, personal,rutina) y estimulación cognitiva 3 veces al día (juegos de palabras, discusión de eventos recientes),reposición de volumen y alimentación asistida, han demostrado disminuir la incidencia de éste Sindrome.14,15

Depresión

Su presencia de asocia a dependencia en ABVD, institucionalización, disminución de sobrevida,Independiente de funcionalidad previa y severidad de patología crónica o aguda.

Deshidratación


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Sensación de sed disminuida, cambios en los alimentos, problemas dentarios, falta de accesibilidad a agua,condicionan una mayor incidencia de deshidratación2.

¿ Qué screening o tamizaje realizar durante la hospitalización?

1) Cognición ¿Cómo evaluar cognición durante la hospitalización?

Screening básicos como el MMSE, MINI - Cog y recabar información de familiar o cuidador. Preguntarademás acerca de:

a) Función

b) Ánimo

c) Red social

d) Deprivación sensorial

2) Función

Evaluar desempeño en ABVD y AIVD.

Factores de riesgo de deterioro funcional durante hospitalización 16

Edad avanzada

Deterioro functional previoBajo MMSE al ingreso

Deterioro funcional se asocia a hospitalización prolongada, mayor mortalidad, mayor institucionalización,mayor gasto.

¿En quién valorar funcionalidad?17

Mayor de 70 años

Paciente hospitalizados el mes previoAquellos con al menos uno de los siguientes factores: Deterioro cognitivo

Deterioro funcionalÚlceras por presiónMala red social

Depresión.


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Además de precisar el basal previo al ingreso es perentorio evaluar funcionalidad luego de la estabilizacióndel problema agudo y previo al alta.

Por tanto se requiere que el equipo de salud que atiende a Personas Mayores hospitalizadas

-Conozca los riesgos asociados a la hospitalización

- Identifique las personas mayores en riesgo de desarrollarlos

- Realice intervenciones dirigidas para su prevención

- Adecue el enfrentamiento de las personas mayores

Iatrogenia

La principal forma de iatrogenia en la persona mayor hospitalizada corresponde a la secundaria a fármacos, lacual será tratada en detalle en el capítulo prescripción segura de medicamentos en personas mayores.

Por otra parte existen otros factores que pueden constituir formas de iatrogenia y es importante tenerpresente: y entre ellos destacan la realización de Pruebas diagnósticas, las cuales deben estar siempre

justificadas, entendiendo por lo anterior que de su resultado derivará un tratamiento potencialmente eficaz oinfluirá en el plan de cuidados posterior aunque no determine una actitud terapéutica inmediata. Ejemplo: el laprueba a realizar posee valor pronóstico que permitirá planificar cuidados. Por otra parte no olvidar que lavaloración de riesgo/ beneficio de utilización pruebas diagnósticas especialmente las invasivas debe sersiempre individual y no basada solamente en el diagnóstico sino considerar otros elementos de la VGI quedeterminan pronóstico del paciente y opciones terapeúticas.

Es relevante evitar la realización de pruebas diagnósticas repetidas.

En el caso de utilización de medios de contraste endovenosos se debe mantener una hidrataciónadecuada pre y post administración

Se debe cautelar acerca de las consecuencias del ayuno prepruebas dianósticas, ya que condicionamayor incidencia de deshidratación y malnutrición y muchas veces no se le da la relevancia que posee.

Prevenir infecciones intrahospitalarias mediante un adecuado lavado de manos y un uso juicioso deantiobióticos, eligiendo los de amplio espectro cuando es estrictamente necesario o en espera de cultivos.Evitar el uso de Sonda Foley y retirar precozmente en casos en que haya sido necesaria

Algunas recomendaciones prácticas para la atención de adultos mayores hospitalizados:

- Hidratación. Precisar requerimientos del paciente. Tener presente cifras orientativas de 30 cc/Kg/hrde mantención, lo cual se debe ajustar a cada paciente.

- Nutrición. Precisar requerimientos. Cifras orientativas de mantención y reposo: Calorías 30kcal/Kg/hr. 1gr proteínas por kg por día.- Considerar los deseos del paciente en relación a la agresividad de los tratamientos.- Maximizar la capacidad visual y auditiva.- Con respecto a la alimentación definir su requiere alguna dieta especial, asistencia con las comidas

o evaluación por fonoaudiólogo, precisar postura segura para la alimentación. Evitar indicaciones derégimen cero e infra y sobre aporte de líquidos endovenosos.

- Evaluación diaria de sondas, vías, drenajes para precisar su necesidad.- Verificar si existe constipación o cambios en relación a continencia.


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- Buscar dirigidamente hipotensión ortostática, luego de más de un día de reposo y durante procesosque se acompañen de cambios de volumen (diarrea, vómitos).

- Al ingreso definir: objetivos de la hospitalización, criterios de alta, criterios de cuidado ( invasividad,métodos diagnósticos, directrices).

- Lugar del alta ¿Cuál será? ¿Qué requisitos son necesarios en el lugar del alta? ¿Está preparado ya?.

Con respecto a búsqueda de ortostatismo: Medir presión arterial estando 5 minutos Sentado y luego de 1 y 5minutos de pie. Y en aquellos que no pueden sedestar medir en supino y luego de 1 y 5 minutos sentado.Disminución de 20 mmHg en PAS y 10 mm Hg en PAD, constituye ortostatismo y se debe revisar medicaciónque puede afectar presión arterial y gasto cardiaco, así como volumen intravascular.Disminución 20 sistólica, menor pero con sensación de mareo, aumento de más de 20 latidos por minuto deigual forma puede ser indicador de ortostatismo.

Items a considerar en Visita diaria

Precisar grado de actividad ( Ej: levantarse a sillón o deambular solo o asistido etc)Nutrición

HidrataciónRevisión diaria de pertinencia de vías, sondas, drenajesRevisión diaria de medicación, evitar transcripción automáticaIndicación de kinesioterapia motora y respiratoriaIndicación de Terapeuta ocupacionalObjetivos generales de la hospitalizaciónPreparación de alta

No olvidar evaluar 19

Actividad Ítem a precisar

Historia farmacoterapeútica Medicamentos en usoMedicamentos prescritos, dosis y pertinenciaHistoria de alergias o RAM

Administración ( quién es el encargado de administraro supervisar fuera del Hospital)

Red social Necesidad de asistencia en ABVD y AIVDVerificar quien brinda dicha asistencia


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En Revisión por sistemas buscar dirigidamente Baja de peso involuntaria en los últimos 6 mesesCambios dietarios o en ingestaQueja de memoriaNauseas, vómitos, diarreaCaídas, trastorno de la marcha o inmovilismoDeterioro agudeza visual o hipoacusia

En examen físico Frecuencia cardiacaPesquisa de ortostatismoDeliriumAudición y visiónDepresión

Intervenciones en la Persona Mayor frágil Hospitalizada19

Problema Pesquisado Intervenciones posibles

Deterioro funcional Kinesioterapia, terapia ocupacional, evaluar red socialInmovilismo, trastorno de la marcha ycaídas

Evitar sujeción física y/o elementos con ese mismo efecto

( sondas, vías venosas,líneas de oxígeno etc) , incentivar ladeambulación, kinesioterapia.

Deterioro sensorial Uso de anteojos, audífonos, desimpactación de cerumen

Deterioro cognitivo Evaluación de Deterioro cognitivo, Delirium. Evaluar red social

Subtratamiento de patologías Optimizar terapia farmacológica y no farmacológica

Nutrición Garantizar acceso a líquidos, calorías y proteínas en cantidadadecuada.

Evaluar red social

Evaluar deglución si sospecha de trastorno.

Evitar indicación de régimen cero si no tiene una indicaciónabsolutamente precisa.

Organizar pruebas diagnósticas para evitar ayuno excesivo yrepetido.

Abandono o sospecha mal trato Evaluación precoz por Asistente social y activación de redesdurante la hospitalización.

Preparación precoz del alta.

Seguimiento Inscripción en Consultorio o CESFAMCoordinación de alta

Falta de inmunización antiinfluenza,tétanos o pneumonia

Vacunar o dejar indicada vacunación que se precise


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Persona Mayor en riesgo durante hospitalización y que debe ser identificada precozmente:

Mayor 80 añosMala autopercepción de saludRehospitalización frecuenteComorbilidad crónicaHistoria de DepresiónDeterioro funcionalHistoria de mala adherencia a terapia o controlesBaja escolaridad del paciente y/o cuidadores

Documento Elaborado por Marilú Budinich Villouta/Octubre 2011 como insumo para guía de Prevención de laDependencia


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