CURSO PATROCINADO POR:

Actividad acreditada por el Consell Català de la Formació Médica ContinuadaComisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud

1,6 créditos

USO CLÍNICO DE LA RIFAXIMINACoordinador: Dr. Julio Ponce García

Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitari La Fe. Valencia.

OBJETIVOS GENERALES Rifaximina es un antibiótico bactericida, de muy baja absorción intestinal, que actúa sobre microorganismos

del aparato digestivo en determinadas infecciones gastrointestinales caracterizadas por su resistencia a otros tratamientos antimicrobianos. El objetivo de este curso es mejorar los conocimientos y habilidades de los

profesionales en lo que concierne al uso clínico de la rifaximina.

OBJETIVOS ESPECÍFICOSMejorar los conocimientos teóricos y las habilidades de los profesionales en lo que concierne al uso clínico

de la rifaximina, principalmente en las siguientes enfermedades: encefalopatía hepática, diverticulosis, diverticulitis, sobrecrecimiento bacteriano y síndrome del intestino irritable.

METODOLOGÍAEl curso se articula en 5 módulos formados por una primera parte teórica y un caso clínico que se irán

publicando en números sucesivos de JANO, Medicina y Humanidades a partir de la revista del mes de junio de 2010 y hasta la del mes de abril de 2011. La inscripción al curso es gratuita, bajo registro.

EVALUACIÓNPara realizar los test de evaluación de cada tema (5 preguntas con respuesta múltiple) es necesario registrarse

y acceder a www.rifaximina.elsevierfmc.com. El alumno recibirá la calificación de apto o no apto de forma automática tras la realización del test correspondiente a cada tema. Al final del curso se dará acceso a las

respuestas correctas razonadas y el alumno podrá descargarse el diploma correspondiente.

SUMARIO DEL CURSO

Encefalopatía hepática - Junio 2010

Caso clínico encefalopatía hepática- Julio/agosto 2010

Diverticulosis – Septiembre 2010

Caso clínico diverticulosis – Octubre 2010

Diverticulitis – Noviembre 2010

Caso clínico diverticulitis – Diciembre 2010

Sobrecrecimiento bacteriano – Enero 2011

Caso clínico sobrecrecimiento bacteriano - Febrero 2011

Síndrome del intestino irritable – Marzo 2011

Caso clínico síndrome del intestino irritable – Abril 2011

Para inscribirse gratuitamente en el curso entre en: www.rifaximina.elsevierfmc.com

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L a presencia de divertículos, que son pequeñas herniacio-nes de la mucosa y submucosa en la muscular del colon

(de hecho no se trata de auténticos divertículos sino de pseu-dodivertículos), define la enfermedad diverticular. El espectro de la enfermedad abarca desde una inmensa mayoría de su-jetos asintomáticos en los que los divertículos son un hallazgo casual al realizar alguna exploración endoscópica o radiológi-ca, hasta complicaciones graves, como la infección de alguno de estos divertículos, que si no se ataja a tiempo puede com-portar una perforación con peritonitis asociada. En este módu-lo vamos a revisar precisamente aquellos casos que se encuen-tran entre ambos extremos, es decir, a los pacientes con diver-tículos que tienen síntomas abdominales que son atribuidos a los mismos, es lo que se conoce como enfermedad diverticu-lar del colon sintomática no complicada.

Epidemiología de la enfermedadDe entrada, es difícil determinar la prevalencia de una altera-ción que en la mayoría de casos es asintomática. Aún así, en es-tudios realizados en países occidentales la incidencia de la en-fermedad diverticular se incrementa con la edad, de forma que es baja, inferior al 10%, en sujetos menores de 40 años, y puede ser de entre el 50 y 66% en personas mayores de 80 años1.

La diverticulosis es una enfermedad claramente relacionada con la civilización occidental, de forma que es muy infrecuente en zonas rurales de África y Asia, y muy frecuente en Nortea-mérica, Europa y Australia2. Esta distribución parece deberse fundamentalmente a los hábitos dietéticos predominantes en esas zonas: una dieta rica en carne y escasa en fibra favorecería el desarrollo de los divertículos, mientras que una dieta rica en fibra podría tener un efecto protector contra su aparición.

EtiopatogénesisLa enfermedad diverticular del colon aparece como conse-cuencia de las interacciones entre la fibra dietética, la estructu-ra de la pared colónica y la motilidad intestinal. Probablemen-te influyan, además, factores genéticos asociados, y al igual que en algunos trastornos funcionales es posible que existan alteraciones en la sensibilidad visceral que puedan explicar la presencia de síntomas sin lesión aparente3.

Fibra dietética Desde hace años se conocen las diferencias entre distintas áreas geográficas en cuanto a la prevalencia de diverticulosis. Ya desde principios de los años setenta se consideró que la baja ingesta de fibra era el principal factor subyacente que ex-plicaba estas diferencias. Así, se pensó que la enfermedad di-verticular era una enfermedad por deficiencia, y que se podría evitar con modificaciones en la dieta4. Se comprobó que los sujetos que consumían una dieta occidental baja en fibra te-nían un tiempo de tránsito de las heces mucho más lento y con volúmenes fecales menores, que los de zonas rurales de África con dietas con alto contenido en fibra5. Ambos hallazgos po-drían explicar una hipersegmentación del colon y un aumento de la presión intraluminal, dos factores implicados en la géne-sis de los divertículos.

Estructura de la pared del colon La disminución de la fuerza tensora tanto del colágeno como de la pared muscular, que se observa como fenómeno normal del envejecimiento, puede ser un factor importante en la for-mación de los divertículos. Estas alteraciones se han relaciona-do con la síntesis de colágeno inmaduro, de tipo III, y con el aumento de depósito de elastina en las capas musculares del colon, ambas descritas en pacientes con diverticulosis6,7. Es-tos cambios, que justificarían una menor resistencia de la pa-red colónica a la formación de los divertículos, pueden deber-se a una sobreexpresión de un inhibidor tisular de las metalo-proteinasas que se ha detectado en pacientes con diverticu-losis8. Las metaloproteinasas regulan el depósito de proteínas de la matriz extracelular, por lo que un aumento de su molécu-la reguladora (un inhibidor tisular) podría explicar el aumento de los depósitos de colágeno y elastina que se observa en el colon de estos pacientes.

Motilidad intestinal La hipótesis de que los divertículos pueden aparecer por un aumento de la presión intraluminal está en parte avalada por la demostración de mayores presiones luminales en reposo, postprandiales y tras estimulación con neostigmina en pacien-tes con diverticulosis que en controles sanos. De esta manera, y combinando manometría y cinerradiografía simultáneas, un grupo de investigadores concluyeron que la contracción del colon en los pliegues haustrales hace que el colon no funcio-ne como un tubo continuo, sino como una serie de pequeños compartimentos que dan lugar a una presión excesivamente elevada en cada uno de estos segmentos9. Esta hipersegmen-tación del colon podría aumentar como consecuencia de la dieta pobre en fibra.

Estas alteraciones motoras podrían estar causadas por cambios en el sistema nervioso entérico. De hecho, en un reciente estudio se compararon mediante análisis sistemáti-co morfométrico los cambios a nivel del plexo nervioso en-térico en pacientes con diverticulosis comparándolos con controles sanos y se detectó una importante alteración es-tructural en los pacientes que consistía en una hipoganglio-nosis oligo-neuronal mientérica y submucosa10. Esta alte-ración podría explicar las alteraciones motoras ya conoci-das de los pacientes con enfermedad diverticular del co-lon. Además estas mismas alteraciones pueden favorecer el sobrecrecimiento bacteriano, que a su vez causaría aumen-to de la distensión intraluminal, fenómenos de microinfla-mación, formación de divertículos y aumento de los sínto-mas intestinales.

Factores genéticos La asociación de los divertículos con los síndromes de Mar-fan o de Ehler-Danlos puede indicar una afectación del teji-do conectivo y una posible predisposición genética al desa-rrollo de la diverticulosis3. En este sentido, se ha presentado algún caso de divertículos en gemelos11, aunque no hay nin-gún estudio que establezca el riesgo familiar de la enferme-dad diverticular.

DiverticulosisAutor: agustín Balboa

Servicio de Aparato Digestivo. Centro Médico Teknon, Barcelona

Módulo2

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Alteraciones en la sensibilidad visceral Al igual que en pacientes con síndrome del intestino irritable, los pacientes con enfermedad diverticular sintomática no com-plicada pueden tener percepción excesiva de estímulos fisio-lógicos. En un estudio que comparó la percepción visceral al dolor en respuesta a la distensión de colon y recto en pacien-tes con enfermedad diverticular sintomática no complicada, en sujetos con diverticulosis asintomática y en controles sa-nos, se pudo observar una mayor hipersensibilidad a la dis-tensión rectosigmoidea en los pacientes con enfermedad di-verticular sintomática no complicada, que en los otros 2 gru-pos de estudio12.

Manifestaciones clínicasEl síntoma más común es el dolor abdominal, que puede au-mentar con la ingesta y mejorar con la defecación o la emisión de ventosidades. Se pueden asociar otros síntomas como hin-chazón abdominal, cambios en la consistencia de las heces, emisión de moco en heces o náuseas. De hecho, los síntomas son indistinguibles, en ocasiones, de los que presentan los pa-cientes con síndrome del intestino irritable2,3. Recientemente se ha publicado además un mayor riesgo de desarrollar diver-ticulosis en pacientes con síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea13, lo que plantea la posibilidad de una relación más que casual entre los divertículos y el síndrome del intestino irritable.

DiagnósticoEl diagnóstico vendrá dado por la presencia de divertículos sin signos de complicación, en pacientes con la clínica que antes hemos referido. Aunque los divertículos se pueden observar por exploraciones radiológicas como el enema de bario o la TC abdominal, la prueba de elección será la colonoscopia en la que, además de ver los orificios diverticulares (fig. 1), podre-mos detectar signos inflamatorios que nos permitan descartar razonablemente la presencia de complicaciones.

TratamientoEl objetivo del tratamiento en este tipo de pacientes es el con-trol de sus molestias y la hipotética prevención de complica-ciones. Las principales opciones de tratamiento que han de-mostrado eficacia en estos pacientes son:

Suplementos de fibra La consecuencia lógica de atribuir ya desde el principio la pre-sencia de los divertículos a una dieta baja en fibra, es tratar de prevenir su aparición o corregir sus síntomas mediante la ad-ministración de suplementos de fibra. Desde entonces se han publicado varios estudios, de los cuales 5 fueron ensayos clíni-cos controlados aleatorizados. En general se observó un efec-to beneficioso de la fibra, aunque en 2 de los ensayos contro-lados aleatorizados no obtuvieron mejoría sintomática signifi-cativa. Es de destacar que en los estudios que no obtuvieron una respuesta clínica satisfactoria, se emplearon dosis de fi-bra bajas, de menos de 10 g/día. En resumen, se puede con-cluir que, a tenor de los resultados de los estudios realizados, la fibra dietética podría controlar los síntomas de los pacientes con diverticulosis sintomática no complicada, siempre que in-gieran dosis mayores de 10 g/día, preferentemente entre 20 y 30 g/día (nivel 1 de evidencia)14.

Rifaximina La rifaximina es un antibiótico de amplio espectro, no absorbi-ble, que desde hace casi 2 décadas se ha usado en el control de los síntomas de pacientes con enfermedad diverticular. En

todos los estudios controlados aleatorizados se ha combinado con suplementos de fibra, comparándose con la administración de fibra sola. Así, si agrupamos los datos de los 2 primeros es-tudios que reunieron a más de 1.000 pacientes y en los que se comparó la administración cíclica de rifaximina 400 mg/12 h du-rante 7 días al mes más glucomanano con la administración de glucomanano solo durante 12 meses, podemos observar una mejoría en el grupo que recibió rifaximina más glucomanano del 58,1%, mientras que en el grupo que recibió unicamente glucomanano la mejoría fue del 31,2%, lo que muestra una ven-taja estadísticamente significativa de la rifaximina15,16.

Se han publicado otros 2 estudios controlados aleatorizados en los que la rifaximina se administró junto con dieta rica en fi-bra durante 24 meses17 o junto con salvado de trigo18, y en los que también se observó mejoría sintomática significativamen-te mayor en el grupo tratado con rifaximina.

Acorde con la evidencia proporcionada por los estudios co-mentados, se recomienda la administración cíclica de rifaximi-na a dosis de 400 mg cada 12 h durante 7 días al mes en pa-cientes con enfermedad diverticular sintomática no complica-da (nivel 1 de evidencia)14.

Mesalazina La mesalazina es un fármaco con efecto antiinflamatorio tópi-co usado ampliamente en la enfermedad inflamatoria intesti-nal. Una de las hipótesis del origen de los síntomas en los pa-cientes con enfermedad diverticular sintomática no complica-da es que los fenómenos de microinflamación, al igual que en algunos casos de síndrome del intestino irritable, pueden fa-vorecer la presencia de los síntomas. Se han publicado varios estudios que evalúan el papel de la mesalazina en la enferme-dad diverticular sintomática no complicada19-23. Globalmente, los resultados obtenidos sugieren que la mesalazina, adminis-trada continua o cíclicamente, puede ser tan efectiva como la rifaximina en el control de los síntomas intestinales. En uno de estos estudios se sugiere que la combinación de mesalazina y rifaximina puede tener efecto sinérgico en cuanto al control de los síntomas19. Si comparamos las formas de administración, parece ser que la administración continua de mesalazina es más efectiva que la administración de forma cíclica23.

Figura 1: Imagen endoscópica de un colon sigmoide con varios orificios diverticulares, sin signos de complicación.

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De la evidencia proporcionada por los ensayos clínicos pu-blicados se concluye que la mesalazina es tan efectiva como la rifaximina en el control de los síntomas y en la prevención de complicaciones en pacientes con enfermedad diverticular sin-tomática no complicada. Dado que ninguno de estos estudios se ha realizado comparando la mesalazina con placebo, sólo se puede alcanzar un nivel 2 de evidencia14.

Probióticos Un probiótico es un producto que contiene unos determina-dos microorganismos viables, en número suficiente, para que puedan alterar la microflora del sujeto de forma que ejerzan un efecto beneficioso para su salud. Se han publicado al menos 2 estudios controlados que valoran la eficacia de los probióticos en pacientes con enfermedad diverticular sintomática no com-plicada. En el primero de ellos se valoró la eficacia de Escheri-chia coli no patógena en mantener la remisión en 15 pacientes que habían recibido previamente tratamiento con un antibióti-co (diclorquinolinol) y con un adsorbente (carbón activado). A un grupo no se le administró ningún otro tratamiento, mientras que a un segundo grupo se le administró el probiótico durante algo más de 5 semanas. El grupo que recibió las bacterias se mantuvo asintomático durante una media de 14,1 meses mien-tras que el grupo que no las recibió tuvo recidiva sintomática a los 2,4 meses. Además, todos los síntomas decrecieron signifi-cativamente tras el tratamiento probiotico24.

El segundo estudio comparó la eficacia en la prevención de la recurrencia de los síntomas de una mezcla probiótica co-mercializada (VSL#3®) con mesalazina, o con la combinación de ambos. Se incluyeron 90 pacientes con enfermedad diverticu-lar sintomática no complicada, que se dividieron en 3 grupos: mesalazina, probiótico y combinación de ambos. La eficacia de la mesalazina y el probiótico fue similar, aunque la mayor efica-cia se obtuvo con la combinación de ambos22.

Según la evidencia proporcionada por los 2 estudios comen-tados, los probióticos pueden mejorar los síntomas y prolon-gar los períodos de remisión en pacientes con enfermedad di-verticular sintomática no complicada. Sin embargo, los estu-

dios publicados incluyen un escaso número de pacientes por lo que sólo se puede alcanzar un nivel 4 de recomendación14.

Manejo de los pacientes Basándonos en los resultados de las distintas opciones de tra-tamiento que hemos comentado con anterioridad podemos establecer un algoritmo de tratamiento (fig. 2) sustentado en el inicio en la administración de suplementos de fibra y rifaxi-mina. En los pacientes en los que no se consigue un adecuado control sintomático se puede añadir mesalazina al tratamien-to. Finalmente, el papel de los probióticos quedaría reservado como tratamiento coadyuvante, dado su bajo nivel de reco-mendación, y especialmente cuando utilicemos mesalazina.

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Figura 2: Algoritmo de tratamiento de la enfermedad diverticular sintomática no complicada.

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