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Impacto del Programa de Terapia de Realidad Virtual sobre lasevaluaciones escolares en pacientes con mielomeningocele y

parlisis cerebral infantilMrquez-Vzquez Rosa Elena,* Martnez-Castilla Yazmn,* Roln-Lacarriere scar Gabriel**

* Lic. Terapia Fsica Centro de Rehabilitacin Infantil Teletn, Estado de Mxico. ** Neurlogo Pediatra. Jefe de Enseanza Centro deRehabilitacin Infantil Teletn, Estado de Mxico.

RESUMENIntroduccin: La terapia de realidad virtual (TRV) esuna terapia innovadora en el rea de salud. Objeti-vo: Analizar el impacto de la RV en el desempeoescolar en nios con discapacidad con parlisis cere-bral infantil (PCI) y mielomeningocele (MMC). Pacien-tes y mtodo: 31 pacientes finalizaron el estudio: 14(45.16%) femeninos y 17 (54.83%) masculinos. Con diag-nstico de PCI en 20 pacientes (64.51%) y MMC 11casos (35.48%). El impacto global de la terapia de RVsobre las evaluaciones escolares se obtuvo alcorrelacionar la calificacin previa a la aplicacindel programa de terapia RV (A) y la calificacin in-mediatamente al finalizar dicho programa (B), y lacalificacin obtenida dos meses posterior al haberlafinalizado (C).El anlisis estadstico se realiz median-te la prueba de Kendall. Resultados: Se obtuvo: A vs.B media de +0.8 (Min-0.7 Max +1.5), p = 0.003; A vs. Cmedia de + 0.2 (Min-1.3 Max +2.4), p = 0.003. Al anali-zar el grado escolar: Primaria A vs. B, p = 0.001; y A vs.C p = 0.0002, Secundaria A vs. B, p = 0.17, A vs. C, p =0.24. Con respecto a PCI se obtuvo A vs. B, p = 0.07; Avs. C p 0.003, y en MMC A vs. B p -= 0.0004 y MMC A vs.C p = 0.001. Conclusin: La Terapia de RV beneficiaprincipalmente a los pacientes con MMC y en gradoescolar primaria. Hubo mejora en los pacientes con

Impact of the Therapy Program of Virtual Reality on theschool evaluations in patients with myelomeningoceleand cerebral infantile paralysis

ABSTRACTIntroduction: The virtual reality therapy (VRT) is aninnovative therapy in the area of Health. Objective:Analyze the impact of VR on school performance indisabled chi ldren with cerebral palsy (CP) andmyelomeningocele (CMM). Patients and methods:Patients with diagnosis of PC and MMC, evaluatedtheir school qualifications before and after receivingTRVs program. Results: 31 patients completed thestudy: 14 (45.16%) were female and 17 (54.83%) male.The diagnosis of CP in 20 patients (64.51%) and MMC11 cases (35.48%). The overal l impact of VRT oneducational assessments was made by correlating thescore before the application of VR therapy program(A) and the grade immediately fo l lowing suchprogram (B) and grades obtained two months afterhaving completed (C). Stat ist ical analys is wasperformed by the Kendall test. Results: It was obtainedA vs. B average +0.8 (Min-0.7 Max +1.5), A vs. B p =0.003; A vs. C + average of 0.2 (Min-1.3 Max +2.4) A vs.C p = 0.003. To Analyzed the scholar grade: ElementarySchool A vs. B, p = 0.001 and A vs. C p = 0.0002, High

CONTRIBUCIN ORIGINAL

ANTECEDENTES

Jaron Lanier fue el primero que acu el trmi-no de realidad virtual (RV) a finales de la dcada delos 80s. La ciencia-ficcin ha ofrecido visiones quehan sido identificadas como precursores para la RVdesde 1984. Dentro de las tcnicas precursoras a lasque hoy conocemos se encuentra el sistema de ca-beza-montada, muestra construida por IvnSutherland a finales del decenio de los aos 60s, lasaplicaciones aeroespaciales y militares, como laMcDonnell Douglas en 1979, y en 1982 Thomas FurnessII quien desarroll la supercabina de entornos deRV de la Fuerza Area.

En 1985 surge el VIVED (de sus siglas en ingls: Vir-tual Environment Display), desarrollado por la NASA,ste fue un proyecto ms econmico, dado que esun sistema de ambientes de RV en pequea escala.Una vez que la RV comenz a comercializase, se lefueron dando otros usos. En la actualidad podemosencontrar estos sistemas entre nosotros todo eltiempo, tan simples como los video-juegos, con losque a diario tenemos contacto, hasta procedimien-tos ms sofisticados, como son los aviones de ense-anza virtual.3

En el mbito clnico se comenz a utilizar en lasprcticas de estudiantes de medicina en procedi-mientos quirrgicos, con el fin de evitar los daos

Revista Mexicana de Neurociencia Enero-Febrero, 2011; 12(1): 16-26

Rev Mex Neuroci 2011; 12(1): 16-26Mrquez-Vzquez RE, et al. Impacto del Programa de Terapia de Realidad Virtual

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PCI dos meses despus de haber finalizado la terapiade RV.

Palabras clave: Terapia de Realidad Virtual, rehabili-tacin, parlisis cerebral infantil, mielomeningocele.

School A vs. B p = 0.17, A vs. C p = 0.24; regarding PCIwas A vs. B p = 0.07 and A vs. C p 0.003, and withregard to MMC was A vs. B Kendall p- = 0.0004 y MMCA vs. C p = 0.001. Conclusions: The VRT mainly benefitschildren with disabilities type MMC and those childrenwho are in pr imary educat ion. There wasimprovement in the patients with PCI two months afterhaving finished the VR therapy.

Key words: Virtual real ity therapy, rehabi l i tat ion,infantile cerebral palsy. Myelomeningocele.

en pacientes y complicaciones causadas por practi-cantes de inicio.4 Se entiende la RV como la interfazhombre-computadora altamente interactivo que fa-cilita el control de escenas en tercera dimensin porun conmutador ya que sus componentes tienen eldetalle suficiente para provocar una respuesta visualsimilar a la de situaciones y escenas reales.5-7

La RV es el empleo de simulaciones interactivas,creadas con el hardware de un ordenador y el soft-ware, para presentar al usuario oportunidades derelacionarse con el ambiente e interactuar con l.Existen cuatro formas de ambientes virtuales:

a) La cabeza montada.b) Sistema aumentado.c) Estanque o pecera.d) Proyeccin superpuesta.

En la actualidad la RV ha sido utilizada en una granvariedad de reas: en la educacin, la informtica, laingeniera, el entretenimiento, la formacin mdicay quirrgica, as como en la rehabilitacin.8-10

Realidad virtual como entretenimiento

El principal inters de la RV es el de proporcionarentretenimiento, con los juegos de video. Se han utili-zado diversas modalidades en los juegos virtuales, cas-cos, guantes en juegos de combate, sillas con soportesneumticos simulando montaas rusas, carreras deautos, etc. Tambin se han mostrado, teatros virtualespara breves experiencias de inmersin en ambientesabstractos o reales. Lo que ha llevado al ahorro en tiem-po, logstica y economa en estos mbitos.11,12

Realidad virtual en educacin

Se han observado distintas posibilidades educati-vas de la RV. Esto bajo la afirmacin de que un cono-

cimiento se retiene mucho ms cuando se experi-menta directamente, que cuando simplemente seve o escucha. Un ejemplo muy interesante en estesentido, es la simulacin del Laboratorio de Fluidosque posee la carrera de Ingeniera Mecnica, inclu-yendo la operacin de sus distintos instrumentoshbilmente representados y programados.11

Realidad virtual en medicina

El desarrollo de tecnologas en imagenologa comola resonancia magntica, la tomografa axialcomputarizada y el ultrasonido, han hecho una ad-quisicin sumamente detallada de la anatoma y delos modelos humanos tridimensionales, son hoy enda un componente esencial en la prctica clnica,aumentando la habilidad de observar y utilizar estosobjetos virtuales Las aplicaciones mdicas incluyen,la precisin de la anatoma, realizar con exactitud undiagnstico y planificar el tratamiento, la educaciny la formacin de los estudiantes de medicina.13,14

A principios de los 90s se dise y comenz aemplear el Programa de RV de Ciruga Asistida, fuedesarrollada especficamente para su uso enendoscopia, ciruga craneofacial, ortopdica,torcica, urolgica, otorrinolaringolgica, oftalmolgicay neurolgica. En esencia el objetivo es la planificacinpre-quirrgica y la prctica, de acuerdo con lo que su-cede en la mesa de quirfano, para que el procedi-miento sea ms eficaz, menos invasivas, menos riesgosoy a menor costo.15,16

Realidad virtual en rehabilitacin

La Terapia de Realidad Virtual (TRV) es una inter-face que crea un mundo alterno en las salas de tera-pia, dentro del cual los pacientes pueden tener lo-gros con base en ejercicios programados que lepermiten tener movilidad y realizar la terapia en un


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entorno seguro, mientras, al mismo tiempo, se dis-trae el dolor que se pudiera causar.17

La RV ha comenzado a usarse como herramientaen el tratamiento y evaluacin de rehabilitacin, susaplicaciones han sido dirigidas a una gran variedadde poblaciones clnicas incluyendo a aquellos condficit cognitivo y metacognitivo. Otras aplicacionesestn siendo dirigidas a la rehabilitacin de dficitmotor para ayudar a proporcionar oportunidadesrecreacionales para la gente con una discapacidadsevera. La RV tambin es prometedora para el en-trenamiento de las actividades de la vida diaria como:cocinar, uso de maquinaria, cruzar calles, ambientesde hospital, universidad y encontrar caminos en elambiente. El uso racional de la RV en la rehabilita-cin se basa en un gran nmero de atributos nicosde esta tecnologa. Estos atributos incluyen la opor-tunidad para el estudio emprico y activo por partedel paciente que le anima y motiva a participar, lahabilidad del terapeuta para medir objetivamente elavance en los cambios del desarrollo en un ambienteseguro y adecuado a la actividad, mientras mantie-ne un estricto control sobre los estmulos. La RV tam-bin ofrece al terapeuta la habilidad para individuali-zar las necesidades del tratamiento mientras proveeestndares y protocolos de tratamiento. Los ambien-tes virtuales dan la oportunidad de crear un apren-dizaje repetitivo y ofrecen la capacidad de aumen-tar gradualmente la complejidad de las tareasmientras decrece el apoyo del terapeuta, adems losambientes virtuales permiten al terapeuta enfocarel apoyo mximo cuando es necesario, sin menos-preciar el mrito de la complejidad de su labor. Laseleccin adecuada del ambiente de RV es muy im-portante, ya que sus caractersticas van a influir enor-memente en el modo en el que el paciente respon-de a la terapia de RV.18-23

Aplicaciones clnicasde la terapia de realidad virtual

Las aplicaciones clnicas de la RV han sido usa-das en pacientes con quemaduras, en donde se re-quiere de un proceso complejo y prolongado derehabilitacin, de terapias, tanto fsica como ocu-pacional. La aplicacin de distractores es medularen la mayora de los problemas psicolgicos, esto sebasa en asumir que la experiencia del dolor tiene ungran componente psicolgico. Conforme a la teorade gate control, las mismas seales recibidas por elsistema nervioso pueden ser interpretadas como mso menos dolorosas dependiendo de en que est pen-

sando el paciente en ese momento y, principalmen-te, en qu tiene puesta su atencin, es por estoque se dice que el dolor requiere atencin, y la RV seperfila como un efectivo distractor del foco de aten-cin del paciente lejos del proceso doloroso.24-26

Los pacientes que padecen cncer en la infanciason sometidos a procedimientos mdicos invasivosy muy dolorosos, lo que ocasiona trastornos de an-siedad y estrs en este grupo de pacientes. Se hantratado de desarrollar y llevar a cabo varias tcnicaspara distraccin y afrontamiento de este dolor; comolos son el uso de imgenes, las tcnicas de respira-cin, tcnicas de relajacin, apoyo social, apoyo psi-colgico, etc. Se ha comprobado que es realmenteefectiva la utilizacin de la RV inmersiva como dis-traccin para reducir la angustia y la ansiedad res-pecto a los procedimientos invasivos, sobre todo ennios pequeos, por la facilidad de creer en un mun-do imaginario.27-29

La terapia de RV se aplica en la acinesia de la mar-cha de los pacientes con Parkinson, ya que se carac-teriza por la reduccin progresiva de la zancada, se-guida de la imposibilidad de poder avanzar. Usandola tcnica de RV aumentada, que es un mundo fsicoque da la impresin de que caminan dentro de l,logrando mejorar as su movilidad. La acinesia exigeuna representacin sumamente realista.30

Se ha demostrado que las personas con una lesincerebral, posterior a un traumatismo craneoenceflico,presentan una importante disminucin de la capaci-dad cognitiva, por ejemplo, en la capacidad de pro-cesar la informacin, identificar y llevar a cabo unasecuencia lgica, completar un conjunto de tareas yactividades de la vida diaria y puede llegar a presen-tar trastornos de la conducta. Diversos autores handescrito que las secuelas que deja ste, requie-ren de un arduo proceso de rehabilitacin, dadoque afecta las tres esferas contempladas por laOMS (impedimento, discapacidad y restriccin), sinos referimos al impedimento, estaramos hablan-do de los cambios en la estructura funcional del en-cfalo.31-33 La discapacidad nos encaminara directa-mente al uso de la RV para la recuperacin en sumximo nivel del proceso de aprendizaje. Y en cuan-to a la limitacin en la participacin, estaramos ha-blando del uso de RV para la readaptacin en su nue-va vida, recuperacin de la autoconfianza yreentrenamiento.31-41

Los nios con espina bfida pueden llevar vidasrelativamente activas. El pronstico depende delnmero y la gravedad de las anormalidades y compli-caciones asociadas. La mayora de los nios con este


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trastorno tiene inteligencia normal y puede cami-nar, generalmente con dispositivos de asistencia. Sise desarrollan problemas de aprendizaje, es til laintervencin educativa precoz.42

Las lesiones del sistema nervioso central o perif-rico generalmente resultan en una creciente inca-pacidad de llevar a cabo algunas actividades de la vidadiaria (AVD), como resultado del dficit motor ocognitivo. Una parte esencial del proceso de rehabi-litacin de estos dficit es mejorar la habilidad fun-cional del paciente, y su calidad de vida a travs delograr proporcionarle una mayor independencia po-sible. Una de las mayores decisiones que tiene quetomar el terapeuta fsico en la rehabilitacinneurolgica es identificar cules sern las herramien-tas de intervencin ms efectivas en cuanto a lamotivacin y la transferencia de las actividades quese realizan en la terapia a su entorno. An as, debe-mos tener presente todo el tiempo que un puntomedular en cualquier proceso de rehabilitacin es elapego al tratamiento, y es aqu donde encontramosuna de las mayores ventajas que nos ofrece la RVcomo herramienta de terapia.43-46

La parlisis cerebral (PC) se define como unaencefalopata motora no progresiva, que se caracte-riza por el dao a un encfalo inmaduro y conllevaalteraciones de movimiento y postura. Los trastor-nos motores de la PC se acompaan a menudo detrastornos sensoriales, cognitivos, de comunicacin,perceptivos y/o de conducta o un trastorno de crisisconvulsivas. La PC es un trastorno comn con unaincidencia estimada de 2 por cada 1,000 nacidos vi-vos en la poblacin general.47-49

Recientemente la TRV se incluye en los trabajosde investigacin en pacientes con PC, como un m-todo de entrenamiento innovador para el mejora-miento del aspecto motor. Al existir diferentes ti-pos de PC sera complicado establecer con certezauna finalidad especfica del tratamiento de esta en-tidad; sin embargo, una de las aplicaciones ms es-tudiadas ha sido su utilidad en mejorar el uso deextremidades superiores en nios diagnosticadoscon PC, dado el impacto que esto proporciona sobrelas AVD y por ende en la independencia que puedanlograr estos pacientes.50,51

Existen reportes de que uno de los efectos msimportantes de la TRV en estos pacientes ha sidoaumentar el inters, apego y motivacin por la tera-pia, logro que no es obtenido por las tcnicas bsi-cas que han sido utilizadas por aos. Con la TRV selogra que el paciente realice el mayor esfuerzopor lograr movimientos para concretar su misin en

un ambiente virtual; sin embargo, para obtener delpaciente un mximo esfuerzo es recomendable per-mitirle escoger entre una gama de juegos que elterapeuta previamente selecciona como adecuadospara l. Es sumamente importante que se tenga encuenta que las metas a cumplir durante la sesin seanalcanzables, ya que de lo contrario el paciente pue-de sentirse frustrado si no logra llevar a cabo, ni si-quiera en un modo un tanto deficiente las activida-des sugeridas.52

Existen efectos secundarios durante y despus dela exposicin a entornos de RV, incluida las molestiasoculares, desorientacin, perturbacin y nuseas.Muchos de estos efectos adversos pueden ser atri-buidos a la demora o imgenes incongruentes en lapantalla de ordenador. Estos problemas pueden serdescartados minimizando o eliminando imperfec-ciones en el diseo del software. Se vigilaron la apa-ricin de efectos secundarios como nuseas, ma-reos, ataxia o postura relacionados con los reflejospticos.53

El presente trabajo de investigacin pretendeanalizar si existe un impacto favorable en el rendi-miento acadmico mediante el escrutinio de las cali-ficaciones escolares de pacientes con Parlisis Cere-bral y Mielomeningocele posterior a haber recibidoun programa de RV.

MATERIAL Y PACIENTES

El presente estudio de investigacin se realiz enel Centro de Rehabilitacin Infantil Teletn, Estadode Mxico, en el rea de Terapia Fsica, en el pe-riodo que comprendi los meses de abrilagosto2009. Es un estudio descriptivo, ambispectivo,cuasi experimental, ensayo con autocontroles,longitudinal. nicamente se incluyeron pacientescon diagnsticos de mielomeningocele (MMC) y pa-rlisis cerebral (PC). Posterior a considerar otros cri-terios de inclusin y exclusin para el presente pro-yecto de investigacin, se consider el ingreso depacientes el universo de sta poblacin.

Se obtuvieron los datos de los pacientes median-te el expediente clnico electrnico (SCRIT), con laasesora del coordinador de terapia fsica del turnomatutino y vespertino, el mdico especialista en re-habilitacin y neurlogo pediatra. Posteriormentese contact va telefnica al padre o tutor del pa-ciente para entregarle la carta de consentimientoinformado, explicando en ella el motivo de la investi-gacin y, en el caso de aceptacin, obtener la firmade consentimiento informado.


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Se obtuvo de cada paciente: el nmero de carnet,telfono, nombre, diagnstico, gnero, edad, aoescolar, primer promedio de calificacin pre-progra-ma de RV, primer promedio bimensual de califica-cin al finalizar el programa de RV y el segundo pro-medio bimensual post-programa de RV.

Se anotaron los promedios escolares descritos enla calificacin bimensual vigente por la Secretara deEducacin Pblica en nuestro pas; obteniendo comoel primer promedio el que se encuentre previo a re-cibir el programa de RV y los consecutivos prome-dios posterior a haber recibido el programa de RV.

El Programa de Realidad Virtual (RV) consisti en15 sesiones; con una duracin de 30 minutos/sesin,una frecuencia de tres sesiones/semana. Duracintotal del programa de 1.5 meses.

El anlisis estadstico se realiz mediante el progra-ma SigmaStat 3.5. Prueba paramtrica para las varia-bles de naturaleza continua (calificaciones escolares).

Prueba no paramtrica para las variables nomi-nales (Gnero y tipo de discapacidad). Para obtenerel impacto global de la Terapia de RV sobre las eva-luaciones escolares de los pacientes secorrelacionaron la calificacin previa a la aplicacindel Programa de Terapia de RV (A) y la calificacininmediatamente al finalizar dicho programa (B), ascomo la calificacin previa a recibir TRV (A) con lacalificacin obtenida dos meses posterior al haberlafinalizado (C). El anlisis estadstico entre las califica-ciones se realiz mediante la prueba de Kendall. Seconsider estadsticamente significativo si p < 0.05(definido como un impacto positivo) o no significati-vo si p > 0.05 (definido como impacto negativo).

RESULTADOS

Se revisaron un total de 162 expedientes clnicosen el Servicio de Terapia Fsica del CRIT EM, de loscuales 116 casos se excluyeron por las siguientes cir-cunstancias: aquellos pacientes que no acudan a unaescuela de educacin regular (59), los pacientes cuyodiagnostico no fueron PCI y mielomengocele (32), fal-ta de consentimiento informado (19), crisis epilpti-cas sin control (2), pacientes con cardiopatas de di-fcil control un caso de tetraloga de Fallot y unoms sin diagnstico especfico (2), un caso de con-trol con benzodiacepinas y uno ms fue eliminadodebido a las frecuentes inasistencias a clases. Se in-cluyeron 46 pacientes, en el transcurso se elimina-ron 15 pacientes: 14 debido a haber interrumpido elprograma de realidad virtual, uno ms no concluyel ciclo escolar por motivos de salud, no se present

ningn fallecimiento. Finalizaron el estudio 31 pacien-tes: 14 (45.16%) fueron femeninos y 17 (54.83%) mascu-linos, con una relacin de F: M 1:1.2. Asimismo, el diag-nstico de PCI en 20 pacientes (64.51%) y MMC 11casos (35.48%) (Tabla 1).

Se obtuvo el siguiente impacto global de la Tera-pia de RV sobre las evaluaciones escolares de los pa-cientes al correlacionar las calificacin obtenidasdurante el programa de Terapia RV: se obtuvo unamejora en la media de + 0.8 en las calificaciones(Min-0.7 Max +1.5), al correlacionar la calificacin pre-via al programa RV e inmediatamente posterior a esteprograma, mientras que la calificacin obtenida dosmeses posterior se obtuvo una mejora en la mediade +0.2 (Min-1.3 Max +2.4 en ambas correlaciones; yaunque el anlisis estadstico de Man Withney no fueestadsticamente significativo en la correlacin A vs.B p = 0.29 A vs. C p = 0.54, s existi una significanciaen la correlacin de regresin logstica en la pruebade Kendall para ambas correlaciones A vs. B p = 0.003y A vs. C p = 0.003 (Figura 1). Al analizar el grado esco-lar primaria vs. secundaria cuando se correlacion elavance escolar en las calificaciones antes e inmedia-tamente despus de terminar el programa de RV seobtuvo una significancia estadstica para aquelloscuyo grado escolar se refera a la primaria (Kendallp = 0.001; Figuras 2 y 3). Resultados similares se ob-servaron cuando se analizaron los avances que exis-

Cal

ifica

cion

es

10

9.5

9

8.5

8

7.5

7

6.5

6

A B C

A vs. BMan Withney p = 0.29Kendall p = 0.003

A vs. CMan Withney p = 0.54Kendall p = 0.003

u i .Figura 1. Impacto global en las calificaciones escolares previo aliniciar el Programa de Realidad Virtual (A) inmediatamente al finali-zar el programa (B) y, o o sposterior a dos meseso o s posterior a dos meses de haber finalizadoel programa de RV (C).


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TT bl 1abla 1 e l a n a ye r p o e a n og R d v ) t a m e r p o e a n e l og a R d v ) t na a m yDescripcin de los resultados antes del programa de RV (realidad virtual) (A), posterior a finalizar el programa (B) yDescripcin de los resultados antes del programa de RV (realidad virtual) (A), posterior a finalizar el programa (B) y

s z C ( br M m p f ( p i r a dos meses despus de haberlo finalizado (C), en los pacientes con PCI (parlisis cerebral infantil) y MMC( e l n ce lm(mie lomen ingoce le )

Nmero Sexo Diagnstico Ao Nm. de Primera Primera Segunda Diferencia Diferenciade paciente escolar Sesiones calificacin calificacin calificacin de de

pre-programa pos-programa pos-programa calificacin calificacin(A) (B) (C) A vs. B A vs. C

2 M PCI cuadriparesia 6 de 5 7.7 8 8 0.3 0.3espstica primaria

4 M PCI cuadriparesia 2 de 8 9.2 9.6 9.5 0.4 0.3Espstica secundaria

5 M PCI doblehemiparesia 1 de 8 8.1 8.5 8.5 0.4 0.4espstica primaria

6 M MMC 5 de 5 7.2 7.2 8.2 0 1primaria

7 F MMC 6 de 8 6.7 6 6.7 -0.7 0primaria

8 M MMC 4 de 10 8.8 8.9 8.7 0.1 -0.1Primaria

9 M MMC 5 de 5 7.5 8.2 7.3 0.7 -0.2primaria

10 F MMC 3 de 10 7.8 8 7.8 0.2 0primaria

11 F MMC 1 de 8 8.3 8.4 8.6 0.1 0.3primaria

12 F MMC 2 de 10 7.6 8 8.8 0.4 1.2Primaria

13 M PCI cuadriparesia 1 de 10 6.7 7 6.7 0.3 0espstica secundaria

14 M PCI mixta 1 de 8 7.4 7.9 6.5 0.5 -0.9secundaria

16 M PCI paraparesia 2 de 13 6 7.7 6.5 1.7 0.5espstica secundaria

17 M PCI cuadriparesia 4 de 10 8.3 8 7.8 -0.3 -0.5espstica Primaria

18 F PCI diparesia 1 de secundaria 13 7 7 8.4 0 1.4espstica

21 M PCI doble hemi- 6 de 10 8.1 8.4 6.8 0.3 -1.3paresia espstica primaria

23 F PCI diparesia 3 de primaria 13 7.8 9 9 1.2 1.2espstica

24 F MMC 2 de primaria 8 8.6 9 8.3 0.4 -0.325 F MMC 1 de primaria 5 8.8 8.8 9 0 0.226 F PCI Cuadripa resia 2 de primaria 5 6.6 7 6.6 0.4 0

espstica27 M PCI Cuadriparesia 2 de 10 7.2 7.4 8.6 0.2 1.4

espstica secundaria28 F MMC 1 de 10 9.6 10 10 0.4 0.4

primaria29 M PCI hemiparesia 5 de 8 6.6 7 6.5 0.4 -0.1

espstica primaria30 F PCI mixta 5 de 10 9.1 9 8.1 -0.1 -1

primaria31 F MMC 1 de 10 10 10 10 0 0

primaria32 M PCI paraparesia 5 de 10 7 6.7 7.7 -0.3 0.7

espstica primaria34 M PCI Hemiparesia 3 de 8 8.5 8.5 8.5 0 0

espstica secundaria35 F PCI Cuadriparesia 3 de 5 9.7 10 9.5 0.3 -0.2

espstica primaria36 F PCI Hemiparesia 4 de 10 8.3 8.7 8.6 0.4 0.3

espstica primaria38 M PCI Cuadriparesia 5 de 3 7.8 8 6.7 0.2 -1.2

espstica primaria39 M PCI de tipo 5 de 8 6.1 7 8.5 0.9 2.4

atetsico primaria


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tieron previo de haber recibido el programa y dosmeses posteriores de haberlo finalizado (p = 0.0002)en pacientes con primaria y en los de secundaria(p = 0.24; Figuras 4 y 5).

En las variables analizadas en relacin con el diag-nstico PC se observ que no existi diferencia sig-

nificativa al final del programa de RV en las califica-ciones escolares (p = 0.07) como se observa en lafigura 6, mientras que en el anlisis dos meses des-pus existi una diferencia significativa (p = 0.003;Figura 7). Por otra parte, en los pacientes conmielomeningocele, se encontr diferencia significa-

Cal

ifica

cion

es

8.7

8.4

8.1

7.8

7.5

7.2

6.9

6.6

6.3

6A B

N = 7Kendall p = 0.177

. 3Figura 3. Pacientes con grado acadmico de secundaria y el im-pacto en sus calificaciones escolares antes del Programa de Reali-dad Virtual (A) e inmediatamente posterior al mismo (B).

Cal

ifica

cion

es

10

9.5

9

8.5

8

7.5

7

6.5

6

A B

N = 24Kendall p = 0.001

g 2Figura 2. Pacientes con grado acadmico de primaria y el impactoen sus calificaciones escolares antes del Programa de Realidad Vir-tual (A) e inmediatamente posterior al mismo (B).

Cal

ifica

cion

es

10

9.5

9

8.5

8

7.5

7

6.5

6

A B

N = 24Kendall p = 0.0002

g Figura 4. Pacientes con grado acadmico de r i primaria y el im-pacto en sus calificaciones escolares antes del Programa de Reali-dad Virtual (A) y dos meses posterior (B).

Cal

ifica

cion

es

8.7

8.4

8.1

7.8

7.5

7.2

6.9

6.6

6.3

6

A B

N = 7Kendall p = 0.24

u Figura 5. Pacientes con grado acadmico de secundaria y el im-pacto en sus calificaciones escolares antes del Programa de Reali-dad Virtual (A) y dos meses posterior (B).


23

tiva tanto al finalizar el programa de RV (p = 0.0004)como dos meses despus de terminar el programa(p = 0.001) como se muestra en las figuras 8 y 9.

Cuando se analiz el resultado de las calificacio-nes por gnero no se observ una diferencia signi-

ficativa en los pacientes femeninos dos meses pos-teriores de haber finalizado el programa de RV alaplicar la prueba de Man Withney (p = 0.06) (Figuras10 y 11).

Cal

ifica

cion

es

10

9.5

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8.5

8

7.5

7

6.5

6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

N = 20Mann Withney p = 0.29Kendall p = 0.07

.i 6i .Figura 6.Figura 6. Descripcin de las calificaciones escolares de pacientescon Parlisis Cerebral Infantil. Antes del Programa Realidad Virtual(puntos negros) e inmediatamente posterior al trmino del mismo(puntos azules).

Pacientes

Cal

ifica

cion

es

9.6

9.2

8.8

8.4

8

7.6

7.2

6.8

6.4

61 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

N =20Kendall p = 0.003

i .Figura 7. .i 7Figura 7. Descripcin de las calificaciones escolares de pacientescon Parlisis Cerebral Infantil al haberlo finalizado (puntos azules).

Pacientes

Cal

ifica

cion

es

10

9.5

9

8.5

8

7.5

7

6.5

6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

N = 11Mann Withney 0.57Kendall p = 0.0004

g .Figura 8. Descripcin de las calificaciones escolares de pacien-tes con Mielomeningocele. Antes del Programa Realidad Virtual(puntos negros) e inmediatamente posterior al trmino del mismo(puntos azules).

Pacientes

Cal

ifica

cion

es

10

9.6

9.2

8.8

8.4

8

7.6

7.2

6.8

6.4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

N = 11Kendall p = 0.001

g Figura 9. g .Figura 9. Descripcin de las calificaciones escolares de pacien-tes con Mielomeningocele. Antes del Programa Realidad Virtual(puntos negros) y posterior de dos meses de haberlo finalizado (puntosazules).

Pacientes


24

DISCUSIN

En la actualidad existen grandes avances tecnol-gicos en todos los niveles y es bien conocido que enel rea de salud se han dirigido numerosas investiga-ciones gracias a diferentes proyectos que sustenta-dos en una realidad necesaria logre modificar no so-lamente la mortalidad, sino con una visin ms

amplia, logre obtener un impacto en la calidad devida en todo ser humano. El Sector Salud dirige di-versos programas en varios grupos vulnerables, sintemor a equivocarnos, el nio con discapacidadneuromusculoesqueltica conforma uno de los pila-res de nuestra atencin; estos nios que en muchasde las ocasiones an no tienen la fortuna de disfru-tar de un nivel acadmico aceptable y no por teneruna deficiencia mental, sino por su propia condicinfsica que socialmente (aunque se ha ido modifican-do con el transcurso de los aos con una cultura so-cial ms consciente y comprometida) todava faltaun gran camino por recorrer para que estos niossean incluidos sin discriminacin o sin lmites en suaprendizaje escolar.

La presente investigacin dirige su esfuerzo conrespecto al nivel acadmico que puede llegar a lo-grar un nio con discapacidad posterior a haberseincluido en un programa de Terapia de Realidad Vir-tual. Posterior a realizar una exhaustiva revisin cree-mos que ste es el primer estudio en su tipo a nivelmundial, en donde se pone a prueba la tecnologa ysu efecto en lo acadmico, sin menospreciar todoslos avances obtenidos en un tratamiento defisioterapia en donde la mayora de las ocasiones stase dirige principalmente a mejorar, en trminos defuerza, potencia, aumento de equilibrio, etc., lascondiciones musculares. Sin embargo, no se habaconsiderado la relacin que podra tenerse en elmbito escolar (seguramente quizs ya logrado, perono documentado) y, que seguramente el lector con-cuerda con nosotros, que es innecesario describir lapreponderancia que en todo nio o adolescente condiscapacidad puede llegar a modificar su mbito so-cial, cultural y humanstico el obtener una educacinlo ms completamente posible.

Basndonos en esta primicia el presente estu-dio se ha enfocado en estudiar la tendencia en lascalificaciones escolares de nios y jvenes mexica-nos pacientes de CRIT EM con discapacidadneuromusculoesqueltica, que cursan sus estudiosen primaria y secundaria regular en relacin consu tratamiento con un programa de terapia de RV.

Este estudio de investigacin nos permiti obser-var que efectivamente existe una tendencia positi-va en las calificaciones escolares de los pacientes condiscapacidad neuromsculo-esqueltica posterior arecibir un programa de RV, y aunque los resultadosmostraron poca diferencia en los anlisisparamtricos (seguramente por las dcimas alcanza-das o el nmero de poblacin estudiada), clnicamentey mediante el anlisis de regresin logstica de Kendall

Cal

ifica

cion

es

10

9.5

9

8.5

8

7.5

7

6.5

A B

Kendall p = 0.06

Figura 11. Calificaciones escolares dos meses posterior de haberterminado el Programa de Realidad Virtual. Masculinos (A) versusFemenino (B).

N = 17

N = 14

Cal

ifica

cion

es

10

9.5

9

8.5

8

7.5

7

6.5

A B

Kendall p = 0.14

.Figura 10. Calificacin escolar despus de terminar el Programade Realidad Virtual de acuerdo con el gnero. Masculinos (A) versusFemenino (B).

N = 17

N = 14


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nos aporta la tranquilidad que existen avances conesa tendencia de ir adquiriendo una mejora gradualen las calificaciones.

Es importante hacer notar que hay un mayor im-pacto en los pacientes que cursaban, al momento delestudio, el nivel primario a diferencia de aqullos quese encontraban ya en un nivel mayor (secundaria). Loanterior habra que tomarlo con la seriedad que serequiere, recibir una terapia de RV de manera tem-prana, ofrece mejores resultados escolares.

Otra connotacin relevante es que los pacientescon diagnstico de PCI necesitan mayor tiempo adiferencia de aquellos con diagnstico demielomeningocele, para ver un impacto significati-vo. El anlisis favorece de forma prematura a los ni-os con mielomeningocele, pero al registrar el avan-ce despus de dos meses ambos tienen clnicamentey objetivamente una mejora en ambos tipos de pa-cientes.

Se deduce de esto, que no es necesario obtenerde forma inmediata mejoras escolares, principal-mente en PCI con el tiempo y quizs (y de maneraemprica lo referimos) un incremento en el nmerode sesiones de terapia de RV puede mejorar el des-empeo escolar. Por otra parte, de forma intere-sante se observ que existe una tendencia a favore-cer al gnero femenino vs. masculino aunque serequiere mayor tamao de muestra para obtener con-clusiones confiables.

Cabe mencionar que, adems de los resultadosestadsticos, se obtuvieron informacionesclnicamente relevantes que no se sometieron a unanlisis estadstico por no formar parte de las varia-bles del estudio, por parte de los padres o tutoresde los pacientes incluidos en este trabajo de investi-gacin, se obtuvo en la encuesta una importantesatisfaccin respecto a los resultados que ellosmismos han visto en sus hijos, refiriendo, entreotros, mayores habilidades fsicas, mayor confian-za en s mismos, mejoras en la atencin y en lasdestrezas.

Haciendo un anlisis del presente estudio, se lle-g a la conclusin de que es necesario replicar amayor escala estos resultados. Adems de lo descri-to, posteriormente se realiz un ensayo donde seincrement la poblacin (con similar avance en lascalificaciones) y estadsticamente el impacto siem-pre fue positivo; ello debe de tomarse con la cautelaque todo investigador conoce cuando somete unapoblacin que aade de forma ficticia (exclusivamen-te con el fin de observar qu sucede cuando se au-menta el nmero de sujetos a una prueba), pues bien,

no dej ninguna duda que siempre existi bajo elanlisis estadstico una diferencia significativa. Nues-tro estudio obtuvo, por las caractersticas del pro-grama (se encuentra en sus inicios esta teraputicaen nuestro Centro) una tendencia positiva predomi-nantemente clnicamente estadstica, ms que unresultado matemtico significativo. Esto es, un niocon calificacin de 7.5 y que avanza a una calificacinde 8 es importante no solamente para la familia, sinopara la autoestima del nio.

CONCLUSIONES

La Terapia de RV beneficia principalmente a lospacientes con MMC y aquellos nios que se encuen-tran en escolaridad primaria. Los pacientes con PCImostraron mejora en sus calificaciones escolares ados meses de haber finalizado la TRV.

RECOMENDACIONES

Los alcances de la Terapia con Realidad Virtual enel rea de Salud en nios con discapacidad deben deser explotados al mximo, nosotros sugerimos am-pliar la visin de su potencial para mejorar la calidadde vida en este grupo de pacientes que an se en-cuentran vulnerables en su educacin; deseamos quesea un motivo que incentivase lneas de investiga-cin a gran escala y de estudios que continen sus-tentando su beneficio.

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Correspondencia: Dr. scar Gabriel Roln LacarriereJefe de Enseanza e Investigacin. Centro de Rehabilitacin Infantil

Teletn, Estado de MxicoVa Gustavo Baz 219, Col. San Pedro Barrientos,

Tlalnepantla, Estado de Mxico C.P. 54010Tel.: (55) 5321-2223. Ext 2335

Fax: (55) 5321-2220Correo Electrnico: [email protected]

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