Rol de enfermería en la seguridad del paciente con ...
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Rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
Luis Fernando Mont Acosta Daniel Eliacuteas Ramiacuterez Muntildeoz
Universidad de Antioquia Facultad de Enfermeriacutea
Departamento de Postgrados Medelliacuten
2016
Rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
Luis Fernando Mont Acosta Daniel Eliacuteas Ramiacuterez Muntildeoz
Trabajo de grado para optar por el tiacutetulo de Especialista en Enfermeriacutea en Cuidado al Adulto en Estado Criacutetico de Salud
Asesor Sandra Milena Leoacuten Ramiacuterez
Especialista en Enfermeriacutea en Cuidado al Adulto en Estado Criacutetico de Salud Magister en Epidemiologiacutea
Universidad de Antioquia Facultad de Enfermeriacutea
Departamento de Postgrados Medelliacuten
2016
3
CONTENIDO
paacuteg
INTRODUCCIOacuteN 7
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 9
2 PREGUNTA 11
3 JUSTIFICACIOacuteN 12
4 OBJETIVOS 13
41 OBJETIVO GENERAL 13
42 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 13
5 METODOLOGIacuteA 14
51 FASE PREPARATORIA 14
52 FASE DESCRIPTIVA 15
521 Estrategias de buacutesqueda 15
522 Fuentes de informacioacuten 16
53 FASE INTERPRETATIVA 17
54 FASE DE CONSTRUCCIOacuteN TEOacuteRICA GLOBAL 18
6 MARCO TEOacuteRICO 20
61 PACIENTE CON DISMINUCIOacuteN DEL GASTO CARDIACO EN UCI EL
RETO EN LA IDENTIFICACIOacuteN DEL RIESGO 21
611 Epidemiologiacutea 21
612 Definicioacuten desde la ciencia de Enfermeriacutea signos y siacutentomas 21
613 Etiologiacutea clasificacioacuten y complicaciones 22
614 Terapia no farmacoloacutegica 23
62 PLANEANDO EL CUIDADO A PARTIR DE LOS PUNTOS CRIacuteTICOS
DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE UTILIZACIOacuteN DE MEDICAMENTOS 24
621 Antecedentes 25
622 Definiciones 25
623 Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM) 27
624 Reaccioacuten adversa a medicamentos (RAM) 27
625 Tratamiento farmacoloacutegico de la disminucioacuten del gasto cardiaco 28
626 Eventos adversos asociados a medicamentos en UCI y hallazgos en la
Literatura 29
4
627 Utilizacioacuten de medicamentos y rol de enfermeriacutea 32
628 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten
del Gasto Cardiaco 34
63 PLANEANDO EL CUIDADO A PARTIR DE LOS PUNTOS CRIacuteTICOS
DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE USO DE LA TECNOLOGIacuteA 37
631 Tecnologiacutea y cuidado de enfermeriacutea 37
632 Despliegue de la tecnologiacutea dura en la atencioacuten del paciente 39
633 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la
Disminucioacuten del Gasto Cardiaco 48
64 PROCESO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA EN EL PACIENTE CON
DISMINUCIOacuteN DEL GASTO CARDIACO 50
641 ETAPA 1 Valoracioacuten de enfermeriacutea basada en patrones funcionales 51
642 ETAPA 2 Diagnoacutestico de enfermeriacutea 54
643 ETAPA 3 Planeacioacuten 55
644 ETAPA 4 Ejecucioacuten 59
645 ETAPA 5 Evaluacioacuten 59
7 CONCLUSIONES 63
8 CONSIDERACIONES EacuteTICAS 64
9 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 65
5
Lista de Tablas
Tabla 1 Criterios de buacutesqueda de informacioacuten 16
Tabla 2 Datos del disentildeo de fichas bibliograacuteficas 17
Tabla 3 Principales faacutermacos de uso en Shock Cardiogeacutenico y reacciones adversas
asociadas 29
Tabla 4 Uso de medicamentos vasoactivos y rol de Enfermeriacutea 33
Tabla 5 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del
Gasto Cardiaco 34
Tabla 6 Uso de Cateacuteter de Arteria Pulmonar (Swan Ganz) y rol de Enfermeriacutea 56-57 41
Tabla 7 Uso de Monitoria PICCO y rol de Enfermeriacutea50 43
Tabla 8 Uso de Baloacuten de Contra pulsacioacuten Intraaoacutertico y rol de Enfermeriacutea63-68 46
Tabla 9 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del
Gasto Cardiaco 48
Tabla 10 Valoracioacuten de Enfermeriacutea basada en patrones funcionales del paciente con
Disminucioacuten del Gasto Cardiaco 51
Tabla 11 Caracteriacutesticas definitorias diagnoacutestico Disminucioacuten de Gasto Cardiaco 54
Tabla 12 Planeacioacuten actividades de Enfermeriacutea en Paciente con Disminucioacuten del
Gasto Cardiaco 55
6
Lista de ilustraciones
Ilustracioacuten 1 Modelo de inclusioacuten temaacutetica 15
Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten de la gravedad cliacutenica de la insuficiencia cardiaca aguda31 23
Ilustracioacuten 3 Representacioacuten graacutefica de la curva de termodilucioacuten para el caacutelculo del
gasto cardiacuteaco52 40
7
INTRODUCCIOacuteN
En las uacuteltimas deacutecadas el desarrollo de la enfermeriacutea como ciencia ha contribuido no solo a generar nuevas teoriacuteas sino tambieacuten a definir las competencias profesionales especiacuteficas propias de la profesioacuten Seguacuten Adelaida Zabalegui en 20031 estas competencias van enfocadas de acuerdo a las vivencias y experiencia del enfermero y deben ir enmarcadas en el ser humano eacuteste como agente biopsicosociocultural y espiritual Esto es apoyado tambieacuten por Craig y Smyth 20072 donde se habla que las habilidades del profesional dependen de sus antildeos de experiencia de sus conocimientos actuales de literatura de investigacioacuten y sobre su tiempo en la cliacutenica ademaacutes de su preparacioacuten acadeacutemica siendo asiacute se llega a la conclusioacuten que a mayor experiencia cliacutenica mejor es el criterio cliacutenico
Seguacuten Travelbee citada por Beltraacuten en 2007 ldquoun enfermero siempre asiste a otrosrdquo pero se debe tener en cuenta que en la asistencia a los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco en estado criacutetico se presentan condiciones especiacuteficas que demandan del enfermero un abordaje especial y que ofrece mayores dificultades en muchas ocasiones3
En este tipo de pacientes la enfermedad estaacute presente hasta el grado de poner en peligro la vida en especial en su fase criacutetica siendo el shock cardiogeacutenico el principal riesgo que compromete la salud en la UCI en paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco El cuidado de enfermeriacutea debe estar dirigido a preservar la vida y a la resolucioacuten de los problemas maacutes apremiantes a enfrentar la enfermedad y el sufrimiento en otras palabras a devolver la salud o a lograr el maacutes oacuteptimo nivel posible de esta3
La condicioacuten de bajo gasto cardiaco desde la ciencia de enfermeriacutea es definida por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) como la situacioacuten en la cual ldquoLa cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del cuerpordquo4
Teniendo en cuenta la anterior definicioacuten la disminucioacuten del gasto cardiaco representa una entidad cliacutenica compleja que requiere intervenciones criacuteticas y cuidados especializados en estadios avanzados o de descompensacioacuten Es necesario asiacute que los profesionales de enfermeriacutea involucrados en la atencioacuten de estas personas cuenten con el conocimiento especiacutefico especializado dado que requieren alta complejidad uso de dispositivos meacutedicos especiales(cateacuteteres asistencia ventricular mecaacutenica marcapasos) tratamiento farmacoloacutegico (inotroacutepicos vasoactivos antiarriacutetmicos) y diferentes intervenciones que al no ser adecuadamente implementadas pudieran afectar la seguridad de los pacientes conllevando a eventos adversos
8
Es aquiacute donde el rol de enfermeriacutea toma relevancia como agente clave dentro del equipo de salud dado que es el encargado del cuidado directo5 contribuyendo al mejoramiento del estado de salud fiacutesica social y emocional de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y shock cardiogeacutenico
9
1 Planteamiento del problema
Se conoce por la literatura que las enfermedades cardiovasculares (entre ellas la disminucioacuten del gasto cardiaco) actualmente ocupan a nivel mundial la primera causa de muerte ocasionando 175 millones del total de muertes globales en el 20126 En Europa son la primera causa de fallecimiento entre hombres y mujeres7 siendo responsables de casi la mitad de las muertes (42) y se espera que estas dolencias se conviertan en una epidemia dentro de 15 a 20 antildeos causando maacutes de 435 millones de fallecimientos al antildeo
Uno de cada ocho hombres y una de cada 17 mujeres moriraacuten antes de los 65 antildeos por esta causa y son asimismo la principal causa de invalidez y de disminucioacuten en la calidad de vida en el viejo continente
Seguacuten datos del centro para el control y prevencioacuten de enfermedades (CDC)8 en Estados Unidos unas 800000 personas mueren de enfermedades cardiacuteacas cada antildeo lo que equivale a 1 de cada 3 muertes siendo asiacute la primera causa de muerte en los diferentes grupos eacutetnicos representando a su vez un gasto anual de 320000 millones de doacutelares
En Latinoameacuterica Lanas et al en 20149 informan que la mortalidad en este lado del continente asciende a 337 por esta causa siendo mayor en paiacuteses como Guyana Trinidad y Tobago y Venezuela
En Colombia se estima que un 28 de las muertes son causadas por enfermedad cardiovascular (ECV) seguacuten la organizacioacuten mundial de la salud (OMS) en 201410 ocupando la primera causa de muerte Dentro de estas causas la insuficiencia cardiaca afecta a aproximadamente 1100000 personas siendo maacutes comuacuten en hombres que en mujeres (597 a 403 ) 11 y en muchos casos a personas en edades productivas econoacutemica y socialmente12
El consenso de falla cardiaca de la sociedad colombiana de cardiologiacutea define esta condicioacuten como ldquola alteracioacuten de la funcioacuten ventricular sistoacutelica yo diastoacutelica maacutes la presencia de siacutentomas como intolerancia al ejercicio y retencioacuten de liacutequidos manifestados al examen fiacutesico como signos de hipertensioacuten venosa pulmonar yo sisteacutemica o de bajo gasto cardiaco atribuibles a la disfuncioacuten mecaacutenica o estructural de uno o de ambos ventriacuteculosrdquo12 Dentro de esta definicioacuten la disminucioacuten del gasto cardiaco representa para las personas que la padecen cambios a nivel funcional yo fisioloacutegico que repercuten en su actividad cotidiana afectando sus esferas fiacutesica personal y social ademaacutes aumenta el riesgo de dantildeos derivados de la atencioacuten en salud dada la complejidad de su manejo en servicios criacuteticos es decir de padecer eventos adversos
Los eventos adversos en atencioacuten en salud ocupan un lugar muy importante en la prestacioacuten de los servicios pues de ello depende que se defina si cumplen o no con estaacutendares de calidad El estudio ldquoErrar es humanordquo13 en el antildeo 2000 concluyoacute que entre 44000 a 98000 personas mueren al antildeo en los
10
hospitales de Estados Unidos como resultado de errores en el proceso de atencioacuten De estas muertes 7000 son especiacuteficamente derivadas de los errores en el proceso de administracioacuten de medicamentos una actividad necesaria en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco
En 2005 en Espantildea promovioacute el Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la hospitalizacioacuten (ENEAS)14 y se encontroacute que el 93 de los pacientes ingresados en instituciones de salud presentaba un evento adverso derivado de la asistencia
Latinoameacuterica por su parte aporta datos de relevancia con el estudio IBEAS de la OMS en 2007 argumentando que 10 de cada 100 pacientes ingresados en un determinado diacutea en los hospitales estudiados sufrioacute un dantildeo asociado a los cuidados en salud siendo mayor en los pacientes hospitalizados en servicios quiruacutergicos y unidades de cuidado criacutetico15 donde la tecnologiacutea para el cuidado y los errores humanos se incluyen como causantes de eventos adversos
Colombia en 2016 junto con los paiacuteses de Meacutexico y Argentina participoacute en el estudio de eventos adversos factores y periodicidad en pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo16 En esta publicacioacuten se exponen datos importantes 1163 eventos de los cuales el 34 se relacionoacute con el cuidado el 19 con viacutea aeacuterea y ventilacioacuten mecaacutenica el 16 con el manejo de accesos vasculares y drenajes 11 con la administracioacuten de medicamentos El 7 restante correspondioacute a relacionados con pruebas diagnoacutesticas y equipos Mencionado lo anterior es importante decir que la seguridad de los pacientes con bajo gasto cardiaco se ve influenciada por muacuteltiples factores de alto riesgo como lo son en este caso particular los asociados a faacutermaco y tecnovigilancia
Aunque son muacuteltiples las causas asociadas a los eventos adversos y siendo enfermeriacutea una profesioacuten transversal a los procesos institucionales se tiene como reto liderar el cuidado especializado de los pacientes criacuteticamente enfermos con disminucioacuten del gasto cardiaco asociado a falla del corazoacuten como bomba
Dadas las condiciones anteriormente expuestas y conociendo que la seguridad del paciente es un tema continuamente vigente para los intereses de la investigacioacuten en enfermeriacutea resulta oportuno presentar la presente monografiacutea en la cual se describe el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en relacioacuten del uso de medicamentos y uso de tecnologiacutea biomeacutedica empleada en su monitoria
Su objetivo principal es consolidar el estado del arte de este toacutepico de la seguridad del paciente y que el especialista en enfermeriacutea criacutetica alcance metas tales como optimizar la funcioacuten cardiovascular a partir de diversas herramientas de monitoreo y tratamiento brindar un cuidado con altos estaacutendares de calidad disminuir la tasa de complicaciones y aportar al mejoramiento de la calidad de vida del paciente o asistirle a un buen morir
11
2 Pregunta
iquestCuaacutel es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
12
3 Justificacioacuten
El Cuidado de Enfermeriacutea es la ldquosinonimia de atencioacuten oportuna quizaacute porque su actuar profesional gira alrededor de la atencioacuten de individuos enfermos que en la gran mayoriacutea de los casos requiere por sus condiciones de salud una atencioacuten raacutepida continua y permanente Atencioacuten orientada a resolver problemas particulares que afectan la dimensioacuten personalrdquo17 requiriendo estaacutendares miacutenimos de calidad para lograr un alto nivel de excelencia en la prestacioacuten del cuidado una disminucioacuten en la ocurrencia de eventos adversos y la satisfaccioacuten de los usuarios18 El personal asistencial junto con la tecnologiacutea constituyen los elementos maacutes importantes de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) porque constituyen el capital intelectual de estas organizaciones y son determinantes de su gestioacuten y resultados caracterizando un aacuterea hospitalaria especiacutefica y muy diferenciada del resto19 Siendo la disminucioacuten del gasto cardiaco una condicioacuten que reduce significativamente la funcioacuten adecuada del corazoacuten es necesario mencionar que Enfermeriacutea al ser una profesioacuten centrada en el cuidado juega un papel importante en el manejo del paciente con esta afeccioacuten dado que participa activamente para lograr el restablecimiento y recuperacioacuten de la funcioacuten cardiaca20 Por ello el desarrollo del presente trabajo monograacutefico describe el rol del profesional de Enfermeriacutea en la atencioacuten segura del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco El presente trabajo monograacutefico ampliacutea los conocimientos acerca de riesgos a los que estaacuten expuestos estos pacientes en relacioacuten al uso de dispositivos tecnologiacutea y tratamiento farmacoloacutegico de alto riesgo y ademaacutes establece las pautas para el mejoramiento continuo de la calidad en la atencioacuten en salud Desde el enfoque acadeacutemico fortalece el cuerpo de conocimientos relacionados con el diagnoacutestico de Enfermeriacutea ldquodisminucioacuten del gasto cardiacordquo propone el proceso de atencioacuten de Enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con esta condicioacuten de tal forma que oriente la actuacioacuten del profesional de enfermeriacutea al interior de la Unidad de Cuidados Intensivos y ampliacutee el contexto de investigaciones basadas en diagnoacutesticos de Enfermeriacutea por parte de la Facultad de Enfermeriacutea de la Universidad de Antioquia Por otro lado se constituye una herramienta acadeacutemica de uso general para especialistas en cuidado al adulto en estado criacutetico de salud profesionales de Enfermeriacutea con experiencia amplia en el aacuterea Enfermeros de otras dependencias y servicios estudiantes en proceso de formacioacuten y personal auxiliar de Enfermeriacutea que desempentildee sus funciones en aacutereas de Cuidado Intensivo
13
4 Objetivos
41 Objetivo general
Describir el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
42 Objetivos especiacuteficos
Contextualizar los componentes de seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en cuanto a faacutermaco y tecnovigilancia en UCI
Describir los riesgos y barreras de seguridad a los que estaacuten sometidos estos pacientes a partir del desarrollo del Protocolo de Londres
Proponer el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con disminucioacuten del gasto cardiaco
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5 Metodologiacutea
Se realizoacute un estudio de revisioacuten documental tipo monografiacutea basado en la propuesta de Consuelo Hoyos Botero y su libro ldquoUn modelo para la investigacioacuten documentalrdquo centraacutendose en la buacutesqueda de literatura cientiacutefica actualizada y de calidad guiado por fases metodoloacutegicas propuestas por la autora
51 Fase preparatoria
Partiendo de la pregunta ldquoCual es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo se inicioacute la fase preparatoria del presente trabajo monograacutefico
Basado en la necesidad observada desde la praacutectica cliacutenica de estandarizar el proceso de cuidado en los pacientes criacuteticos que disminuya la ocurrencia de eventos adversos y conociendo la alta incidencia de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y shock cardiogeacutenico en las UCI de adultos el tema se consideroacute pertinente para el trabajo monograacutefico de posgrado en enfermeriacutea
Agregando a lo anterior el origen de la temaacutetica partioacute de una etiqueta diagnoacutestica definida por la NANDA con lo cual se dariacutea inicio a la formulacioacuten del Plan de atencioacuten de enfermeriacutea orientado a los pacientes con el diagnoacutestico de disminucioacuten del gasto cardiaco promoviendo asiacute el papel cientiacutefico de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas criacuteticamente enfermas
Se antildeadioacute a la etiqueta diagnoacutestica el enfoque de seguridad del paciente puesto que se consideroacute que es un aacuterea transversal a todos los procesos de cuidado y permitiriacutea definir el rol del enfermero asociado al diagnoacutestico de manera amplia
Para llegar hasta ese punto de definicioacuten se tuvo con anterioridad la idea de abordar la monografiacutea desde la farmacovigilancia en el mismo tipo de poblacioacuten pero en la fase preparatoria la buacutesqueda bibliograacutefica inicial arrojo resultados que enfocaban la temaacutetica de forma lejana a los objetivos del cuidado de enfermeriacutea puesto que dejariacutea por fuera aspectos importantes del cuidado como la valoracioacuten o la evaluacioacuten de las intervenciones porque no se tomaba como base un diagnoacutestico de enfermeriacutea
La idea con la cual se inicioacute y continuoacute esta fase preparatoria permitioacute generar objetivos de trabajo para la buacutesqueda y asiacute mismo definir el modelo de inclusioacuten temaacutetica que contariacutea con un supra sistema denominado ldquoRol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo 2 categoriacuteas Seguridad del paciente y Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y 4 subcategoriacuteas teoacutericas de las cuales 3 pertenecen a seguridad del paciente y
15
una al Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y que se esquematizan en el modelo de inclusioacuten temaacutetica a continuacioacuten
52 Fase descriptiva
Esta fase fue realizada mediante revisioacuten documental basada en diferentes herramientas descritas a continuacioacuten
521 Estrategias de buacutesqueda Definicioacuten de teacuterminos asociados al tiacutetulo de la monografiacutea o ligados a este por definicioacuten y que se consideroacute permitiriacutean obtener datos relevantes y de calidad cientiacutefica
Esta buacutesqueda se orientoacute hacia artiacuteculos disponibles en texto completo publicados desde el antildeo 2010 hasta 2016 iniciando y terminando la buacutesqueda en julio de 2015 hasta octubre 20 de 2016 respectivamente Es de anotar que ciertos criterios de buacutesqueda requirieron aumento del rango de tiempo hacia antildeos anteriores por poca disponibilidad de artiacuteculos
Cate
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riacutea 1
Seg
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Subcategoriacutea 1
Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la
identificacioacuten del riesgo
Subcategoriacutea 2
Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del
paciente utilizacioacuten de medicamentos
Subcategoriacutea 3
Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del
paciente uso de la tecnologigravea
Cate
go
riacutea 2
Pla
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Proceso de atencioacuten de
enfermeriacutea en el paciente con
disminucioacuten del gasto cardiaco
Supra sistema
Rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
Ilustracioacuten 1 Modelo de inclusioacuten temaacutetica
16
Tabla 1 Criterios de buacutesqueda de informacioacuten
1 Seguridad del paciente en UCI
2 Farmacovigilancia
3 Disminucioacuten del gasto cardiaco
4 Tecnovigilancia
5 Insuficiencia cardiaca 6 Rol de enfermeriacutea UCI
7 Eventos adversos UCI 8 Cateacuteter de Swan ndash Ganz cuidados enfermeriacutea
9 Medicamentos inotroacutepicos UCI
10 Baloacuten de contra pulsacioacuten intraoacutertico cuidados enfermeriacutea
11 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
12 Cuidados intensivos
13 Bajo gasto cardiaco 14 Dispositivos meacutedicos
15 Rol de enfermeriacutea 16 Paciente en estado criacutetico
17 Tecnologiacutea en UCI 18 Monitoria hemodinaacutemica
19 Tecnologiacutea PICCO 20 Diagnoacutestico de enfermeriacutea
Teniendo en cuenta los teacuterminos anteriores se realizoacute buacutesqueda de bibliografiacutea que los incluyera en textos de formato digital y fiacutesico
522 Fuentes de informacioacuten
bull Bases de datos acadeacutemicas universitaria del aacuterea de la salud tales como SCIELO LILACS EBSCO OVID Clinical Key NNN Consult Acces pharmacy que incluyeron aacutereas de medicina enfermeriacutea y farmacologiacutea
bull Libros digitales e impresos de formacioacuten universitaria sobre farmacologiacutea fisiologiacutea cardiologiacutea proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
bull Fueron consultadas tesis de pregrado y posgrado en las aacutereas de medicina enfermeriacutea e ingenieriacutea biomeacutedica de universidades colombianas
bull Dentro de la buacutesqueda inicial se encontraron 28567 reportes de acuerdo a los teacuterminos de buacutesqueda Luego del ajuste por filtros basados en la estrategia de buacutesqueda se obtuvieron 230 artiacuteculos De los anteriores luego de su revisioacuten de acuerdo a la calidad del artiacuteculo y pertinencia para la monografiacutea se utilizaron 74 y de estos su distribucioacuten por idiomas fue la siguiente 17 en idioma ingleacutes 6 en portugueacutes y por uacuteltimo 51 en espantildeol
bull Se consultaron en total 42 Revistas digitales e impresas con indexacioacuten nacional e internacional de las cuales 28 pertenecen a la categoriacutea A1 3 a la categoriacutea A2 1 a la categoriacutea B 3 a la categoriacutea C y 7 no indexadas
bull Se construyoacute una base de datos en Excel denominada ldquoBd disminucioacuten gastordquo con el objetivo de sistematizar la literatura encontrada y dar un orden loacutegico a los textos de importancia para la monografiacutea seguacuten el modelo de inclusioacuten temaacutetica creado en la fase preparatoria Esta base de datos cuenta con el disentildeo de una ficha bibliograacutefica con los siguientes datos
17
Tabla 2 Datos del disentildeo de fichas bibliograacuteficas
1 Nombre del artiacuteculo 8 Disentildeo
2 Antildeo 9 Principal resultado y conclusioacuten
3 Idioma 10 Categoriacutea y subcategoriacutea a la que pertenece
4 Autores 11 Palabras clave
5 Paiacutes 12 Anaacutelisis
6 Objetivo 13 Observaciones
7 Revista 14 Direccioacuten URL o ubicacioacuten de consulta
53 Fase interpretativa
En esta fase se expusieron los textos significativos con respecto a la utilizacioacuten de medicamentos y uso de la tecnologiacutea en los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico
Se inicioacute la construccioacuten de las subcategoriacuteas con la intencioacuten de orientar al lector del presente trabajo desde las generalidades de la seguridad del paciente en cuanto al uso de la tecnologiacutea y los medicamentos presentando el panorama general del continente Europeo y americano mediante cifras estadiacutesticas de la incidencia de la disminucioacuten del gasto cardiaco su comportamiento en UCI y la relevancia del profesional de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas
Luego de esto los artiacuteculos de literatura se exponen con el fin de conocer los eventos adversos asociados en el cuidado de estas personas asociado al uso de medicamentos y tecnologiacutea encontrando un panorama en general que propende por la mejora continua y la prevencioacuten de estos eventos orientado a la formacioacuten y el trabajo de equipos interdisciplinarios y enfermeriacutea como liacuteder de los programas de seguridad
De acuerdo con las estadiacutesticas y reportes de los estudios se implementoacute como herramienta de construccioacuten teoacuterica uacutetil para la seguridad del paciente en esta fase el protocolo de Londres En eacutel se incluyen las acciones inseguras barreras y omisiones que contribuyen a la ocurrencia de eventos adversos donde se logra evidenciar el rol de liderazgo que debe cumplir el enfermero al cuidado de los pacientes criacuteticamente enfermeros con disminucioacuten del gasto cardiaco
En la construccioacuten de este protocolo se encontroacute informacioacuten de relevancia que se consideroacute como hallazgo importante en tema de seguridad Los puntos a resaltar dentro de la construccioacuten del protocolo son los correspondientes al paciente como factor contributivo por ser de alta complejidad y tener un tratamiento farmacoloacutegico amplio
Se consideroacute tambieacuten el ambiente como factor contributivo pues la literatura coincide en referir que la sobrecarga laboral los turnos extensos la fatiga y el estreacutes estaacuten asociados a mayor ocurrencia de eventos adversos
18
Las acciones y omisiones adquieren relevancia para la ocurrencia de eventos adversos relacionados al uso de medicamentos y tecnologiacutea en las cuales se encontraron la falta de aplicacioacuten de los 5 correctos omisioacuten de dosis o mantenimiento de equipos y el sub reporte como factores predisponentes
Dentro de las barreras administrativas la construccioacuten del protocolo sugiere que se debe mejorar la capacitacioacuten y entrenamiento del personal realizar una distribucioacuten adecuada de horarios y asignacioacuten de personal soportada en escalas de complejidad de los pacientes
Por su parte las barreras fiacutesicas apoyan la utilizacioacuten de equipos como bombas de infusioacuten implementacioacuten de coacutedigos de barras para identificacioacuten de equipos y medicamentos y los manuales de instrucciones de la tecnologiacutea utilizada 54 Fase de construccioacuten teoacuterica global
Basados en el modelo de valoracioacuten por patrones funcionales de Marjory Gordon se construyoacute el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco que ingresa a UCI con estado de shock cardiogeacutenico
Dentro de este modelo se logroacute identificar los patrones principales que se acoplan a la valoracioacuten del paciente con shock cardiogeacutenico tomando los siguientes
bull Percepcioacuten ndash manejo de la salud bull Nutricional metaboacutelico bull Eliminacioacuten bull Actividad ndash ejercicio bull Cognitivo ndash perceptual
Se asocioacute a estos patrones y como eje principal de la monografiacutea el diagnoacutestico de enfermeriacutea de bajo gasto cardiaco con sus caracteriacutesticas definitorias (5 en total) Caracteriacutesticas hacia las cuales apuntan las intervenciones en la siguiente etapa del proceso de atencioacuten orientado esto siempre por los hallazgos en la literatura que dejan de manifiesto que enfermeriacutea es liacuteder en los procesos de seguridad del paciente
Basados en lo anterior se definieron 15 intervenciones que fueron consideradas pertinentes de acuerdo al rol del enfermero en cuanto a la utilizacioacuten de medicamentos y tecnologiacutea en el paciente criacutetico con disminucioacuten del gasto cardiaco expuestas mediante tablas esquemaacuteticas
En la etapa de evaluacioacuten de resultados se observa dentro los hallazgos un enfoque que tiende a la regulacioacuten hemodinaacutemica convirtieacutendose en el principal objetivo del cuidado en estos pacientes y hacia alliacute se direcciona de forma prioritaria las intervenciones y evaluacioacuten de resultados
19
Aunque la NANDA define muacuteltiples intervenciones orientadas al diagnoacutestico de bajo gasto cardiaco se orientan las intervenciones y su evaluacioacuten por medio de un esquema de tablas generando 5 en total De estas 3 se direccionan hacia la disfuncioacuten del corazoacuten como bomba sin dejar de lado todos los otros aspectos considerados importantes que se abordan en las 2 evaluaciones restantes el nivel de agitacioacuten debido a trastornos fisioloacutegicos y el patroacuten nutricional abarcando asiacute los patrones funcionales priorizados en la etapa de valoracioacuten
20
6 Marco teoacuterico
ldquoLos sistemas de atencioacuten en salud se deben concebir de forma que permitan reducir a un miacutenimo los riesgos a los que estaacuten expuestos los pacientes en este orden de ideas es fundamental el cambio de la organizacioacuten hacia una cultura de seguridad para el paciente que incluye tener funcionarios competentes y preocupados por el tema la disminucioacuten de barreras estructurales la formacioacuten en el liderazgo la evaluacioacuten constructiva y no punitiva y la inclusioacuten de todo el personal Esa cultura lleva a tener instituciones inteligentes que identifican problemas definen estrategias de prevencioacuten y adquieren habilidades para aprender de los errores21rdquo
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS define la seguridad del paciente como la ausencia de riesgo o de dantildeo potencial asociado con la atencioacuten sanitaria considera ademaacutes como el conjunto de elementos estructurales procesos instrumentos y metodologiacuteas fundamentadas en evidencia cientiacuteficamente probada que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencioacuten de la salud o de mitigar sus consecuencias22
Desde hace 16 antildeos a partir del reporte ldquoErrar es Humanordquo del Instituto de Medicina de Estados Unidos de Ameacuterica a nivel mundial el tema de seguridad del paciente ha cobrado gran importancia y prioridad el cual indicoacute que solo en este paiacutes alrededor de 100000 pacientes moriacutean cada antildeo no por motivos de enfermedad sino como producto de errores ocurridos en la atencioacuten meacutedica13 En respuesta a esta problemaacutetica global en mayo de 2002 es aprobada la resolucioacuten WHA5518 en la 55ordf Asamblea Mundial de la Salud donde ldquoinsta a los estados miembros a prestar la mayor atencioacuten posible al problema de la seguridad del paciente y a establecer y fortalecer los sistemas de base cientiacutefica necesarios para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atencioacuten sanitaria incluida la vigilancia de medicamentos equipo meacutedico y tecnologiacuteardquo23 y dos antildeos despueacutes en el 2004 la OMS creoacute la antigua Alianza Mundial por la Seguridad de los paciente15 actualmente reconocida como Programa de Seguridad del Paciente ordenando a sus paiacuteses miembros a trabajar al respecto para evitar dichos eventos Desde entonces son gigantescos los esfuerzos que se realizan para mejorar la seguridad de la atencioacuten y numerosas las publicaciones internacionales evidenciando el problema y entregando soluciones24
ldquoen el antildeo 2005 en nuestro paiacutes el Sistema Uacutenico de Acreditacioacuten en salud introdujo como requisito de entrada a las instituciones que quisieran acreditarse la exigencia de tener un sistema de reporte de eventos adversos lo cual llevo voluntariamente a estas instituciones a disentildear implementar y mejorar continuamente un programa de seguridad del paciente Posteriormente el componente de Habilitacioacuten de nuestro Sistema Obligatorio de Garantiacutea de Calidad definioacute como requisito miacutenimo a cumplir por parte de los prestadores de servicios de salud la implementacioacuten de programas de seguridad del
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paciente asiacute como de diez buenas praacutecticas para la seguridad del paciente definidas como prioritariasrdquo24 Posteriormente en el 2008 en nuestro paiacutes el Ministerio de Salud impulsoacute la poliacutetica nacional de seguridad del paciente y una Guiacutea teacutecnica de buenas praacutecticas de seguridad con el fin de eliminar la ocurrencia de eventos adversos25
61 Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la identificacioacuten del riesgo 611 Epidemiologiacutea
En la actualidad aproximadamente 57 millones de personas en los Estados Unidos viven con disminucioacuten del gasto cardiaco De hecho es una de las razones maacutes comunes por la cual las personas de 65 antildeos de edad o maacutes ingresan al servicio de urgencias26
Esta patologiacutea puede presentarse de manera aguda de novo en un 25 de los casos y croacutenica en un 75 En ambos estados afecta la clase funcional el estado bioloacutegico y emocional del paciente27 La presentacioacuten aguda de la disminucioacuten del gasto cardiaco con diagnoacutestico de novo reporta que es la responsable de aproximadamente un milloacuten de ingresos hospitalarios cada antildeo en Estados unidos27 y cuando eacutesta entidad se presenta de manera aguda descompensada suele marcar un deterioro progresivo de la clase funcional y por ende la calidad de vida de los pacientes que sufren tal patologiacutea
Aunque la mortalidad de la insuficiencia cardiaca no es alta a la primera hospitalizacioacuten dado que un porcentaje gt 95 sobreviven este panorama no es tan alentador para estos pacientes ya que aproximadamente el 50 requieren ser nuevamente hospitalizados al teacutermino de 6 meses con una disminucioacuten del gasto cardiaco de manera croacutenica agudizada y aquiacute la perspectiva cambia entre el 25 y 35 fallecen a los 12 meses siguientes a esta hospitalizacioacuten28
612 Definicioacuten desde la ciencia de Enfermeriacutea signos y siacutentomas La disminucioacuten del gasto cardiaco se define por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) como la situacioacuten en la cual ldquoLa cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del cuerpordquo4 De acuerdo a esta definicioacuten se deriva un plan de intervencioacuten y cuidados para los pacientes que padecen esta condicioacuten Los signos y los siacutentomas principales de una disminucioacuten del gasto cardiaco son sensacioacuten de disnea ortopnea disnea paroxiacutestica nocturna fatiga tos sibilancias edema en miembros inferiores y en la regioacuten abdominal anorexia
22
aumento de peso por la retencioacuten de liacutequidos nicturia mareo lipotimias y alteraciones en el estado de conciencia27 613 Etiologiacutea clasificacioacuten y complicaciones La causa maacutes comuacuten es la enfermedad coronaria Esta se manifiesta cuando hay una estrechez de las arterial del corazoacuten por placas ateroescleroacuteticas que disminuyen parcialmente el flujo sanguiacuteneo y el aporte de oxiacutegeno en algunas personas el proceso en lento y progresivo Pero en otros un coagulo o trombo produce la obstruccioacuten completa raacutepida del vaso sanguiacuteneo esto es lo que se conoce como siacutendrome coronario agudo que puede producir la muerte si la regioacuten distal a la lesioacuten deja de recibir aporte de oxigeno27 Existen otros factores de riesgo como la enfermedad coronaria previa que ha dantildeado el miocardio defectos cardiacos de nacimiento miocardiopatiacuteas (hipertensiva diabeacutetica hipertroacutefica dilatada restrictiva) presioacuten arterial de mal control valvulopatiacuteas (fiebre reumaacutetica traumas envejecimiento) (infecciones miocarditis endocarditis) arritmias (con respuesta raacutepida y lenta) tener sobrepeso anemia enfermedades metaboacutelicas enfermedad tiroidea toxicidad por alcohol o drogas y algunas quimioterapias27
Las complicaciones que se podriacutean presentar con regularidad son progresioacuten de la insuficiencia cardiacuteaca en un (25) infecciones (22) abandono de la medicacioacuten (13) y transgresioacuten alimentaria (10) entre otras como evento isqueacutemico agudo o miocarditis fulminante endocarditis infecciosa diseccioacuten aoacutertica aguda o ruptura de una cuerda tendinosa Y las formas de presentacioacuten fueron congestioacuten venosa en el 76 edema agudo de pulmoacuten en el 20 y shock cardiogeacutenico en el 329 Seguacuten lo anterior solo el 3 de estos pacientes evolucionan al shock cardiogeacutenico este como el estadio maacutes avanzado de esta patologiacutea siendo el principal reto para el profesional de enfermeriacutea de la UCI su manejo integral El diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la disminucioacuten del gasto cardiaco se realiza con una historia cliacutenica completa evaluando factores de riesgo cardiovasculares del paciente antecedentes de enfermedad coronaria hipertensioacuten arterial diabetes mellitus antecedentes familiares de enfermedad coronaria infeccioacuten reciente signos y siacutentomas y exaacutemenes fiacutesico en algunos cosas seraacute necesario usar paracliacutenicos complementarios como radiografiacutea de toacuterax ecocardiografiacutea yo prueba de esfuerzo30 Se clasifica seguacuten Stevenson basaacutendose en la estimacioacuten del perfil hemodinaacutemico y las caracteriacutesticas de presentacioacuten cliacutenica del paciente En cuatro estadios31 1 Estadiacuteo A (caliente y seco) Sin signos de hipoperfusioacuten ni congestioacuten
2 Estadiacuteo B (caliente y huacutemedo) Sin signos de hipoperfusioacuten pero con signos de congestioacuten
23
3 Estadiacuteo C (friacuteo y huacutemedo) Con signos de hipoperfusioacuten y signos de congestioacuten
4 Estadiacuteo L (friacuteo y seco) Con signos de hipoperfusioacuten y sin signos de congestioacuten
El pronoacutestico de tal patologiacutea es un proceso benigno siempre y cuando el paciente sea adherente al tratamiento recomendado por los profesionales de la salud pero sin tratamiento tiene un pronoacutestico peor que muchos caacutenceres Por esta razoacuten es tan importante la prevencioacuten y el seguimiento las indicaciones y controles perioacutedicos31
614 Terapia no farmacoloacutegica
Eacuteste es un pilar fundamental del tratamiento efectivo de la disminucioacuten del gasto cardiaco se debe garantizar durante todos los estadios de la patologiacutea
Tibio y seco A
Tibio y huacutemedo
B
Frio y seco L
Frio y huacutemedo C
Evidencia de datos de baja
perfusioacuten
Obnubilacioacuten
Hiponatremia
Extremidades friacuteas
Hipotensores con IECA
Disfuncioacuten renal
Baja
perfusioacuten
en reposo
NO SI
Signos y siacutentomas de congestioacuten
Ortopnea
Disnea paroxiacutestica nocturna
Ingurgitacioacuten yugular
Ascitis
Edema
Creacutepitos
NO
SI
Congestioacuten en reposo
Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten de la gravedad cliacutenica de la insuficiencia cardiaca aguda31
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aunque el paciente de UCI estaacute bajo efectos de sedacioacuten con intubacioacuten orotraqueal y bajo efectos de muacuteltiples medicamentos o incluso de patologiacuteas que deterioran el estado de conciencia el juicio y la comprensioacuten esta terapia se debe promover tanto para el paciente como a su familia ya que de la adherencia a eacutesta depende el control y la progresioacuten de la enfermedad ademaacutes permite al paciente tener una mejor calidad de vida capacidad funcional y bienestar
Para garantizar el adecuado manejo no farmacoloacutegico es necesario que el paciente y la familia del paciente de UCI conozcan la enfermedad las complicaciones y pronoacutestico de esta patologiacutea con esto garantizar una adecuada educacioacuten y posteriormente evaluar la capacidad de autocontrol y adherencia al tratamiento
El enfoque maacutes importante en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco debe ser el control de la presioacuten arterial la diabetes mellitus y disminuir el riesgo cardiovascular30 32 33
62 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente utilizacioacuten de medicamentos
ldquoPara enfrentar las necesidades de cuidado de los pacientes los enfermeros deben tener un meacutetodo loacutegico para enfocar los problemas conocimiento sobre conceptos y principios de fiacutesica biologiacutea psicologiacutea y de ciencias meacutedicas y de enfermeriacutea pero tambieacuten es fundamental poseer la habilidad para usar sus conocimientos en el cuidado de los pacientes y la capacidad para convertir el pensamiento en acciones inteligentes orientadas a resolver los problemas del pacienterdquo3 Teniendo en cuenta entonces que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco enfrenta un estado de alteracioacuten de su salud (fiacutesica mental y sociocultural) y que esta entidad cliacutenica puede llegar hasta estadios avanzados y convertirse en condicioacuten criacutetica representa un reto para enfermeriacutea que requiere intervenciones basadas en pensamiento loacutegico Se definiraacute en este apartado lo que compete a la terapia farmacoloacutegica los riesgos de su uso y los eventos adversos asociados no sin antes mencionar algunos conceptos baacutesicos que dan origen a la farmacovigilancia Los medicamentos constituyen un recurso terapeacuteutico de gran importancia en el aacutembito cliacutenico cuyo uso adecuado es fundamental para proteger promover y restablecer la salud No obstante las complejas secuencias de accioacuten que se relacionan con su gestioacuten presentan innumerables pasos de intervencioacuten humana y transferencia de informacioacuten entre diferentes sujetos que son susceptibles de errores e imprecisiones34
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621 Antecedentes El origen de la vigilancia y estudio de estos errores e incidentes tiene estrecha relacioacuten con eventos ocurridos en Estados Unidos desde los antildeos 30 donde se reportaron 107 muertes por Etilenglicol asociado a una preparacioacuten que conteniacutea sulfanilamida como principio activo Maacutes tarde en la deacutecada del 50 se estudiaron casos de agranulocitosis asociados a cloramfenicol y 10 antildeos despueacutes aproximadamente se presentoacute una ldquoepidemiardquo de malformaciones
congeacutenitas por la ingesta de talidomida durante el embarazo35 Eventos similares ocurrieron en Europa en los antildeos sesenta donde la talidomida fue retirada del mercado luego de provocar muacuteltiples malformaciones congeacutenitas hecho confirmado por un estudio alemaacuten36 Los acontecimientos anteriores exigieron implementar estrategias para evitar situaciones similares en el futuro por lo cual se creoacute en Estados Unidos la FDA (Food and Drug Administration) la primera agencia reguladora de medicamentos que aparece en el mundo Europa por su parte en el Reino unido creoacute el comiteacute de seguridad de los medicamentos del reino unido A partir de estas asociaciones La OMS logroacute consolidar los esfuerzos internacionales en la vigilancia de los medicamentos creando en 1968 en Uppsala Suecia el Centro internacional de monitoreo de medicamentos al cual Estados Unidos y Canadaacute se unieron el mismo antildeo y maacutes tarde en los antildeos 90 algunos paiacuteses como Meacutexico Peruacute y Colombia36 Actualmente la mayoriacutea de paiacuteses latinoamericanos cuentan con un sistema de observacioacuten de eventos relacionados a medicamentos Colombia por su parte a partir de 1996 impulsado por el cambio tres antildeos atraacutes de la ley 100 conformoacute el comiteacute nacional de farmacovigilancia con diferentes actores involucrados donde el INVIMA fue el encargado de promocionar e integrar los esfuerzos aislados de las diferentes instituciones para conformar los programas de farmacovigilancia37 Es importante recordar que las unidades de cuidado intensivo como se mencionaba anteriormente dada su complejidad de atencioacuten son potencialmente susceptibles de eventos adversos asociados a medicamentos por lo cual es necesario orientar el cuidado de enfermeriacutea desde la esfera teoacuterico cientiacutefica y generar cambios que se orienten a minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso asociado a medicamentos en pacientes criacuteticamente enfermos en este caso particular aquellos con disminucioacuten del gasto cardiaco
622 Definiciones La Farmacovigilancia es definida por la OMS como la ciencia y las actividades relativas a la deteccioacuten evaluacioacuten comprensioacuten y prevencioacuten de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema de salud relacionado
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con ellos38 ademaacutes plantea objetivos inherentes a esta definicioacuten algunos de los cuales son
Detectar los problemas relacionados con el uso de medicamentos y comunicar los hallazgos oportunamente
Contribuir con la evaluacioacuten de los beneficios dantildeos efectividad y riesgos de los medicamentos permitiendo prevenir los dantildeos y maximizando los beneficios
Fomentar el uso de los medicamentos en forma segura racional y maacutes eficaz (incluida la efectividad en funcioacuten del costo) 38
El estudio y reporte de eventos adversos relacionados a medicamentos continuacutea con mayor fuerza impulsado por sistemas de salud que se enmarcan en la prestacioacuten de servicios con calidad donde la seguridad de los pacientes es el eje fundamental como es el caso de Colombia y el Sistema obligatorio de garantiacutea de calidad (SOGC) y el Instituto nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos (INVIMA)
El INVIMA siendo el ente de regulacioacuten y control en tema de medicamentos en Colombia plantea definiciones operativas con respecto a la seguridad y el uso de medicamentos34
ldquoAdquisicioacuten Adquirir la cantidad adecuada de los medicamentos maacutes eficaces en funcioacuten de los costos y seleccionar los proveedores fiables de productos de alta calidadrdquo34
ldquoAlmacenamiento Asegurar la calidad de los insumos de salud para que cumplan su funcioacuten estableciendo las condiciones locativas fiacutesicas higieacutenicas y su infraestructura necesaria que garanticen la calidad de los medicamentos hasta su utilizacioacuten la eficacia terapeacuteutica y evitar el deterioro de aquellosrdquo34
ldquoPrescripcioacuten Orden escrita emitida por el meacutedico o profesional de la salud autorizado por la ley en la cual se indica el o los medicamentos que debe recibir el paciente su dosificacioacuten correcta y duracioacuten del tratamientordquo34
ldquoDistribucioacuten Es el proceso que comprende la prescripcioacuten dispensacioacuten por parte del servicio farmaceacuteutico la administracioacuten correcta el registro de la administracioacuten yo la devolucioacuten debidamente sustentada de los no administradosrdquo34
ldquoAdministracioacuten Hace referencia a la accioacuten de ejecutar la prescripcioacuten basado en los paraacutemetros para la administracioacuten de medicamentos Paciente dosis viacutea hora y medicamento correcto Actualmente en la praacutectica cliacutenica se incluyen otros paraacutemetros correctos pero se derivan del cumplimiento de los 5 anteriores34
Se observa desde la literatura13141516 que los errores de medicacioacuten se encuentran de forma predominante en las etapas de prescripcioacuten y administracioacuten alcanzando cifras de hasta el 15 del total de los errores detectados y en muchos relacionados a muerte de pacientes Desde la
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praacutectica la tendencia es similar a la referida en las investigaciones pues la mayoriacutea de estrategias de las instituciones se orientan hacia estas dos etapas que contempla la farmacovigilancia y donde el rol de enfermeriacutea desde los programas de seguridad del paciente lidera la prevencioacuten de eventos adversos asociados a la administracioacuten de medicamentos
Luego de los teacuterminos planteados es necesario ligar las definiciones a la administracioacuten segura de medicamentos y su permanente vigilancia para lo cual se hace referencia a ciertos teacuterminos que ayudan a este propoacutesito
623 Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM)
Causas prevenibles de problemas relacionados con medicamentos asociados a errores de medicacioacuten (prescripcioacuten dispensacioacuten administracioacuten o uso por parte del paciente o cuidador) incluyendo los fallos en el sistema de suministro de medicamentos39
Agregando a lo anterior los PRUM39 se clasifican seguacuten su etiologiacutea en
- Disponibilidad - Prescripcioacuten - Dispensacioacuten - Administracioacuten - Calidad
624 Reaccioacuten adversa a medicamentos (RAM) Cualquier efecto perjudicial que ocurre tras la administracioacuten de un faacutermaco a las dosis normales utilizadas para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento de una enfermedad o para la modificacioacuten de alguna funcioacuten fisioloacutegica40
A su vez las reacciones adversas se clasifican en diferentes subgrupos de acuerdo a su etiologiacutea Aquiacute se mencionan de forma pertinente aquellas que obedecen al mecanismo de accioacuten
Reacciones adversas tipo A Relacionadas con la dosis son una extensioacuten del efecto farmacoloacutegico por lo tanto son predecibles y prevenibles Maacutes frecuentes y menos graves41
Reacciones adversas tipo B No relacionadas con la dosis Estaacuten representadas por aquellas reacciones aleacutergicas o idiosincraacuteticas que son difiacuteciles de prevenir o predecir Maacutes graves y menos frecuentes41
Reacciones adversas tipo C Producidas por el uso croacutenico del medicamento41
Reacciones adversas tipo D Aparecen tardiacuteamente luego del uso del medicamento y relacionadas con dismorfogeacutenesis como el caacutencer o malformaciones congeacutenitas41
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Reacciones adversas tipo E Aparecen al suspender un medicamento especialmente de forma abrupta41
Reacciones adversas tipo F Fallo terapeacuteutico relacionado al proceso de gestioacuten del medicamento aspectos culturales entre otros41
625 Tratamiento farmacoloacutegico de la disminucioacuten del gasto cardiaco
En relacioacuten con la definido anteriormente se debe considerar importante que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco es tratado farmacoloacutegicamente con muacuteltiples agentes incluyendo algunos catalogados como de alto riesgo por lo cual es prioritario cuidar de estas personas con criterios cientiacuteficos basados en la evidencia actual que orienten la praacutectica de enfermeriacutea de forma segura en el tema de administracioacuten de medicamentos en dichos pacientes
En el orden de las ideas anteriores mencionaremos los principales grupos de medicamentos que orientan la terapia en pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y los riesgos derivados de este tratamiento
Tratamiento en estadio no agudo Existen tratamientos eficaces para retrasar la progresioacuten de la enfermedad mejorar la calidad de vida la capacidad de esfuerzo y prolongar la supervivencia
Se mencionaran los faacutermacos de la terapia convencional y aquellos usados en la etapa criacutetica de shock cardiogeacutenico en las unidades de cuidado criacutetico
Los diureacuteticos disminuyen los edemas y los siacutentomas de congestioacuten a hinchazoacuten o la congestioacuten pulmonar
Los faacutermacos vasodilatadores reducen la carga con la que debe trabajar el corazoacuten aumentan su rendimiento y disminuyen la presioacuten arterial
Los betabloqueantes disminuyen la frecuencia cardiaca y mejoran el pronoacutestico
La digoxina estaacute indicada en pacientes con fibrilacioacuten auricular
Los inhibidores de la aldosterona mejoran la supervivencia en los pacientes con funcioacuten del corazoacuten disminuida y siacutentomas a pesar del tratamiento con betabloqueantes y IECAS o ARA II
La ivabradina es un faacutermaco que reduce exclusivamente la frecuencia cardiaca y puede ser beneficioso en algunos tipos de insuficiencia cardiaca29
Tratamiento farmacoloacutegico en fase criacutetica de la disminucioacuten del gasto cardiaco (Shock Cardiogeacutenico) En estadios avanzados de disminucioacuten del gasto cardiaco mayor complicacioacuten de esta entidad y que refleja el principal motivo de ingreso a UCI de esta es el shock cardiogeacutenico En esta etapa es necesario abordar la disminucioacuten del gasto con terapia farmacoloacutegica agresiva que logre los objetivos terapeacuteuticos mencionados con anterioridad teniendo en cuenta que esto conlleva riesgos inminentes que han sido referidos en la literatura y que generan eventos adversos asociados a medicamentos
29
Se mencionaran entonces los principales faacutermacos de uso en shock cardiogeacutenico y las reacciones adversas asociadas a su uso11 Tabla 3
Aunque las reacciones adversas de los medicamentos son condiciones esperadas y prevenibles durante la terapia la seguridad del paciente en farmacovigilancia tiene en cuenta todos los aspectos relacionados al uso de medicamentos involucrando asiacute diferentes procesos relacionados a la terapia farmacoloacutegica y la generacioacuten de eventos adversos
Tabla 3 Principales faacutermacos de uso en Shock Cardiogeacutenico y reacciones adversas asociadas
Objetivos terapeacuteuticos Se espera que con el adecuado manejo de estos medicamentos se logren los siguientes objetivos Presioacuten arterial media (PAM) gt de 60 mmHg Iacutendice cardiaco (IC) gt 22 lminutom2 consumo maacuteximo de oxigeno (VMO2) gt a 60 resistencia vascular sisteacutemica (RVS) lt de 800 dinasm2 y presioacuten de enclavamiento de la arteria pulmonar (PCP) lt de 18 mmHg33
626 Eventos adversos asociados a medicamentos en UCI y hallazgos en la Literatura
Basados en el intereacutes de brindar siempre una atencioacuten de calidad siguiendo la liacutenea de seguridad del paciente se estudian los eventos adversos relacionados
Medicamentos Reacciones adversas
Inotroacutepicos
Dobutamina Taquicardia hipotensioacuten
Milrinona Hipotensioacuten taquicardia supra ventricular
Levosimendaacuten Cefalea nauseas hipotensioacuten taquicardia extrasiacutestoles
Vasopresores con efecto inotroacutepico
Noradrenalina
Lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica bradicardia por efecto reflejo ansiedad cefalea hipertensioacuten disnea Leve efecto inotroacutepico
Adrenalina Taquicardia temblor parestesias diaforesis nauseas vomito insuficiencia renal
Otros vasopresores
Vasopresina
Fibrilacioacuten auricular lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica insuficiencia renal isquemia mesenteacuterica
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a estos medicamentos en las unidades de cuidado intensivo en distintos paiacuteses pues el lenguaje de seguridad del paciente es universal Tomando en cuenta que las unidades de cuidado intensivo son altamente complejas y que se producen maacutes eventos adversos asociados a medicamentos es importante sentildealar los factores que contribuyen a la ocurrencia de estos dado que su conocimiento permite analizarlos mediante estrategias como el protocolo de Londres y prevenir futuros eventos adversos asociadas a ellos El ambiente de la UCI es considerado un factor que favorece la ocurrencia de eventos adversos asociados a medicamentos dado que intervienen muacuteltiples profesionales indicaciones meacutedicas y maacutes auacuten la gran cantidad de medicamentos que estos pacientes reciben en su estancia hospitalaria42
Dentro de los medicamentos de uso en la UCI que se asocian a maacutes eventos adversos se encuentran los cardiovasculares42 administrados en pacientes con shock cardiogeacutenico Desde la prescripcioacuten la complejidad de la dilucioacuten las dosis las interacciones el uso de tecnologiacutea compleja y el personal poco entrenado o sin conocimiento de su manejo se asocian a los eventos adversos de este grupo farmacoloacutegico
A esta situacioacuten mencionada se antildeade la distribucioacuten del personal de enfermeriacutea en las UCI pues tambieacuten influye en la generacioacuten de EA asociados a medicamentos Hernaacutendez cantoral43 y Mariacutea Toffoletto44 en sus estudios observacional y cuantitativo respectivamente coinciden en argumentar que a menor proporcioacuten de enfermeros por paciente mayor es el nuacutemero de EA y por ende dantildeos potenciales o reales en los pacientes al igual que las jornadas laborales extendidas en el personal aumentoacute un 20 estos eventos44
Conociendo asiacute que son muacuteltiples los factores contributivos de los eventos adversos en las UCI se ha estudiado e investigado acerca los errores que estaacuten ligados a los eventos adversos asociados a medicamentos y el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente bajo terapia medicamentosa
Dentro el tratamiento farmacoloacutegico como se mencionoacute antes en este capiacutetulo las reacciones adversas son esperadas si se utiliza a la dosis y concentracioacuten normal del medicamento y son objeto de estudio en la seguridad del paciente como reacciones adversas al igual que aquellos eventos adversos que se asocian a los procesos en los que intervienen los agentes de salud y que pueden ser intervenidos desde enfermeriacutea que son considerados prevenibles
Estudios de diferentes paiacuteses han tratado este tema en las UCI con el objetivo de establecer estrategias para prevenir o mitigar los efectos de los eventos adversos asociados a medicamentos
Achury D Rodriacuteguez S Et Al16 en un estudio multicentrico descriptivo desde la ciencia de enfermeriacutea platearon como objetivo determinar los eventos adversos reportados por enfermeriacutea y sus factores contribuyentes Encontraron
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1163 reportes de eventos donde el 11 estaba relacionado con medicamentos siendo 948 de estos considerados prevenibles La mayoriacutea de eventos ocurrieron en la fase de administracioacuten Dentro de los factores contribuyentes a este porcentaje de errores relacionan la falta de adhesioacuten a protocolos problemas de comunicacioacuten entrenamiento inadecuado y problemas en la comprensioacuten de oacuterdenes escritas y verbales ambiguas
En Meacutexico Alicia Hernaacutendez Cantoral Margarita Et al43 se plantearon como objetivo en su estudio de Anaacutelisis de los factores relacionados a la presencia de eventos adversos en UCI conocer la frecuencia de ocurrencia de los EA (eventos adversos) Con una muestra de 105 pacientes relatan que se presentaron 74 EA correspondientes al 71 considerando por enfermeriacutea que el 70 de estos eran evitables De este porcentaje los eventos asociados a medicamentos ocupan el 35 presentes en la fase de administracioacuten Es de importancia decir que el diagnoacutestico predominante de ingreso fueron las afecciones cardiovasculares que requieren medicamentos inotroacutepicos y vasoactivos Dentro de los factores contributivos a la generacioacuten de EA este estudio encontroacute que aquellos relacionados con el sistema fueron los maacutes importantes Falta de supervisioacuten ausencia de guiacuteas y protocolos falta de habilidad y praacutectica del profesional estreacutes y sobrecarga de trabajo
Un estudio prospectivo aleatorio en un hospital Chileno45 identifico los errores de medicacioacuten en una UCI de su paiacutes Con una muestra de 124 personas encuentran en 52 de ellas la presencia de errores de medicacioacuten de estos errores el 50 ocurrioacute en la fase de administracioacuten sobre todo ligados a velocidades de infusioacuten omisioacuten de dosis y hora de programacioacuten Ademaacutes de esto encontraron que aquellos pacientes con 3 o maacutes medicamentos (situacioacuten de pacientes con shock cardiogeacutenico) presentaron el doble de probabilidad de sufrir un EA 22 de la medicacioacuten fue en presentacioacuten de ampolla y de estos el 53 administrada por cateacuteter venoso central requiriendo caacutelculos para su administracioacuten Como dato importante para la seguridad del paciente consideraron en este estudio que los errores de administracioacuten comprendiacutean aquellos medicamentos suministrados con una anticipacioacuten o retraso mayor a 30 minutos de lo programado situacioacuten poco evaluada en las UCI Al igual que los artiacuteculos de investigacioacuten mencionados anteriormente este estudio chileno coindice en decir que el uso de protocolos permite orientar el correcto manejo de los medicamentos y antildeade que el uso adecuado de la tecnologiacutea tiene el potencial de reducir significativamente los EA asociados a medicamentos
En el antildeo 2010 la Sociedad europea de medicina criacutetica motivada por el tema de eventos adversos asociados a medicamentos en UCI elabora un estudio prospectivo observacional46 con el fin de evaluar a nivel internacional con la participacioacuten de 27 paiacuteses y 113 UCI las caracteriacutesticas frecuencia y factores contribuyentes a los EA por viacutea parenteral Con una muestra estadiacutesticamente significativa de 1328 pacientes adultos encuentran en la fase de administracioacuten estaacuten la gran parte de los errores puntualmente en la administracioacuten intravenosa de bolos Las catecolaminas y vasopresores ampliamente usados en estado criacutetico de personas con disminucioacuten del gasto cardiaco estuvieron asociados al 57 de los errores en la medicacioacuten causando dantildeo permanente
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en una persona Tambieacuten muestran como hallazgos que la hora errada dosis no administrada y dosis errada ocupan los tres primeros lugares en los errores respectivamente llevando a eventos adversos asociados
Consideran los autores entonces de acuerdo a los hallazgos internacionales que la sobrecarga laboral el estreacutes y fatiga son factores contribuyentes en los errores y eventos adversos al igual que las fallas en la comunicacioacuten escrita y verbal la experiencia del profesional y el uso o no de guiacuteas y protocolos
627 Utilizacioacuten de medicamentos y rol de enfermeriacutea
El rol de enfermeriacutea es transversal a todos los procesos del cuidado de los pacientes dado que la enfermeriacutea moderna aborda todos los aspectos de las personas y los procesos que se relacionan con el bienestar de estas La prevencioacuten de eventos adversos asociados a medicamentos no se considera responsabilidad uacutenica del profesional de enfermeriacutea pero como se evidencioacute en la literatura las fases de prescripcioacuten y administracioacuten concentran la mayor cantidad de eventos adversos siendo enfermeriacutea responsable de llevar a cabo la administracioacuten de medicamentos en este caso aquellos que ocupan el soporte cardiovascular de los pacientes con shock cardiogeacutenico como resultado de disminucioacuten del gasto cardiaco
El liderazgo de enfermeriacutea es notorio desde la praacutectica asistencial evidenciado por el alto nuacutemero de profesionales que crean sustentan y ponen en marcha los programas de seguridad del paciente entre ellos la farmacovigilancia Igualmente la literatura refiere que enfermeriacutea debe aprovechar ese liderazgo y optimizar las intervenciones con el equipo multidisciplinario para evitar los eventos adversos asociados a medicamentos en este caso particular en los pacientes con disminucioacuten de gasto cardiaco en etapa criacutetica47
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Tabla 4 Uso de medicamentos vasoactivos y rol de Enfermeriacutea
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Dosis errada Velocidad de infusioacuten
errada Hora de programacioacuten
errada
Verificacioacuten de prescripcioacuten correcta de preferencia electroacutenica la cual se ha asociado a menos errores en esta fase del proceso
Programacioacuten y verificacioacuten de kaacuterdex de enfermeriacutea
Verificacioacuten inmediata antes de aplicacioacuten
No ejecucioacuten de oacuterdenes verbales
Conocimiento de la farmacologiacutea y efectos adversos
Promover un entrenamiento adecuado en el personal de UCI
Establecimiento de guiacuteas y protocolos institucionales para administracioacuten de medicamentos
Garantizar la supervisioacuten de personal en entrenamiento o con menos experiencia cliacutenica
Distribucioacuten adecuada de personal de acuerdo a las escalas de clasificacioacuten de severidad de los pacientes (TISS)
Manejo de sobrecarga laboral y estreacutes
Implementacioacuten de los 5 correctos para la administracioacuten de medicamentos
Arritmias bradicardia taquicardia
Hipotensioacuten
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica estricta con metas de acuerdo a la condicioacuten del paciente
Identificacioacuten de arritmias o ritmos patoloacutegicos
Administracioacuten de medicamentos antiarriacutetmicos inotroacutepicos
Manejo de dispositivos de asistencia como marcapasos o cardiodesfibriladores
Conocimiento de antecedentes del paciente
Garantizar la supervisioacuten de personal en entrenamiento o con menos experiencia cliacutenica
Implementacioacuten del protocolo de manejo de paciente con shock cardiogeacutenico
Cefalea nauseas disnea
Implementacioacuten de los 5 correctos para la administracioacuten de medicamentos
Uso de guiacuteas y protocolos institucionales para administracioacuten de medicamentos
Implementacioacuten del protocolo de manejo de paciente con shock cardiogeacutenico con el equipo interdisciplinario
Valoracioacuten neuroloacutegica estricta
Valoracioacuten del dolor con escalas adaptadas a las necesidades del paciente
Lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica
Valoracioacuten constante de pulsos perifeacutericos perfusioacuten y temperatura distal
Mantenimiento de la temperatura corporal
Conocimiento de protocolo de preparacioacuten de medicamentos vasoactivos
Uso accesos venosos adecuados para administracioacuten de vasoactivos
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Mantener cifras tensionales dentro de metas de acuerdo a la necesidad del paciente
Insuficiencia renal
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica estricta con metas de presioacuten arterial con PAM gt 60mmhg o de acuerdo a la condicioacuten del paciente
Mantenimiento de la diuresis superior a 1cckghora
Cuantificacioacuten estricta de liacutequidos ingeridos y eliminados
Valoracioacuten de pruebas de funcioacuten renal BUN creatinina
Estimacioacuten de TFG y apoyo de escalas para la medicioacuten del riesgo de dantildeo renal AKI RIFLE
Valoracioacuten del edema circulacioacuten ingurgitacioacuten yugular sobrecarga pulmonar dificultad respiratoria
Conocimiento de antecedentes del paciente
628 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco Luego de conocer los riesgos asociados al uso de medicamentos y el rol del profesional de enfermeriacutea se considera pertinente exponer los factores que pueden aumentar la probabilidad que se presenten estos riesgos las barreras y acciones u omisiones que seguacuten la literatura consultada se presentan en el cuidado de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco en estado criacutetico
Para ello se recurre a una herramienta de anaacutelisis que permite abarcar todos los aspectos contributivos para la aparicioacuten de los eventos como es el protocolo de Londres
Tabla 5 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Organizacioacuten y cultura
Decisiones gerenciales y Procesos organizacionales
Contar con servicio farmaceacuteutico en la UCI que disponga de medicamentos e insumos tecnoloacutegicos como cateacuteteres de monitoria invasiva
No establecimiento de un sistema de notificacioacuten de eventos adversos
Factores contributivos
Paciente
Alta complejidad
Dificultades en la comunicacioacuten
Alto nuacutemero de medicamentos
Requerimiento de cuidados especializados
Tarea y tecnologiacutea
Falta de adherencia a protocolos
Individuo
Poca experiencia falta de habilidad
Impericia
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Equipo
Problemas en la comprensioacuten de oacuterdenes escritas y verbales
Falta de supervisioacuten
Canales de comunicacioacuten inefectiva
Ambiente
Sobrecarga laboral
Turnos extensos
Estreacutes fatiga
Distribucioacuten no adecuada de personal
Ruido
Inadecuada iluminacioacuten
Espacio insuficiente
Acciones inseguras
Acciones
Administracioacuten por viacutea incorrecta
Velocidad de infusioacuten errada
Hora incorrecta
Retraso en aplicacioacuten
Omisiones
Omisioacuten de dosis
Sub reporte de eventos
No aplicacioacuten de los 5 correctos
Falta de identificacioacuten de los pacientes
No reporte de eventos adversos
Barreras y defensas
Fiacutesicas
Uso de bombas de infusioacuten inteligentes
Coacutedigos de barras para la identificacioacuten de medicamentos
Manuales de uso de equipos
Medidas de identificacioacuten del paciente
Administrativas
Programa de capacitacioacuten y entrenamiento
Poliacutetica de reporte de eventos adversos
Distribucioacuten adecuada de horarios
Asignacioacuten de personal basada en escalas de complejidad
Mantenimiento de equipos
Rondas de seguridad del paciente
Humanas
Listas de verificacioacuten de uso de medicamentos y equipos
Protocolos actualizados del tratamiento de las principales enfermedades tratadas en la UCI
Naturales
Espacio suficiente para la realizacioacuten de tareas cotidianas
Enfermeriacutea afronta varios retos con respecto a su rol Enfrentarse diacutea a diacutea a la complejidad de la UCI y los pacientes en shock cardiogeacutenico exige conocimiento cientiacutefico razonamiento loacutegico y su aplicacioacuten al cuidado para lograr satisfacer las necesidades de los pacientes
De acuerdo a lo mencionado anteriormente y a los hallazgos en la literatura el rol de enfermeriacutea en la farmacovigilancia del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco se ubica en ciertas esferas que abordan procesos de
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enfermeriacutea del paciente y de las instituciones teniendo en cuenta como procesos modificables los de enfermeriacutea e institucionales
Sumado a esto el sistema de salud en el cual se brinda el cuidado pone de antemano tareas que alejan al enfermero profesional de su rol asistencial disminuyendo asiacute cantidad y calidad el tiempo destinado para el rol de cuidador de pacientes criacuteticos en este caso Esta situacioacuten evidenciada en la literatura es similar a la praacutectica y su desarrollo diacutea a diacutea donde la peacuterdida de identidad de enfermeriacutea logra acrecentar esta condicioacuten y desviacutea la atencioacuten hacia otros objetivos no esenciales del cuidado
Atendiendo estas consideraciones se hace pertinente hablar del rol que cumple enfermeriacutea en la seguridad de los pacientes criacuteticos en estado de shock cardiogeacutenico vista desde diferentes esferas relacionadas al cuidado
Desde la esfera profesional de enfermeriacutea
Conocer el perfil Farmacoterapeacuteutico de los pacientes al igual que los efectos adversos y las interacciones medicamentosas Es de prestar atencioacuten especial al conocimiento enfermero sobre las interacciones farmacoloacutegicas pues se observa en el diacutea a diacutea mayor conocimiento sobre los efectos adversos pero sobre esta parte puntual hay desconocimiento La importancia de lo anterior radica en la funcioacuten de enfermeriacutea de administrar y programar los kaacuterdex de medicacioacuten
Conocimiento e implementacioacuten de estrategias para el uso adecuado de los 5 correctos Este punto en particular se ve ampliamente fortalecido por estrategias de seguridad de las instituciones boletines informativos capacitaciones coacutedigos de identificacioacuten en pacientes y medicamentos estrategias que han sido promovidas por los liacutederes de enfermeriacutea de programas de seguridad del paciente
Fomentar y apoyar la construccioacuten de protocolos para la administracioacuten de medicamentos especiales Inotroacutepicos vasoactivos y dispositivos para su administracioacuten Es de anotar que desde lo observado en la praacutectica cliacutenica enfermeriacutea lidera los procesos de programas de seguridad del paciente y aunque no es el directo responsable de describir los protocolos si forma parte activa del equipo pues es quien administra estos medicamentos
Educacioacuten continua Dentro de los roles definidos de la profesioacuten la docencia ha estado presente en la formacioacuten y praacutectica cliacutenica La literatura apoya este rol dado que la permanente buacutesqueda del conocimiento aporta criterio profesional para tomar decisiones de cuidado con fundamento cientiacutefico ademaacutes permite orientar a otros enfermeros en las acciones de cuidado enfocaacutendolo siempre en la prevencioacuten de riegos
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Pensamiento seguro Este aspecto se considera una construccioacuten global esencial del rol enfermero Para llegar a este punto el enfermero debe contar con formacioacuten integral experiencia cliacutenica educacioacuten permanente que actualice su conocimiento y le permita tomar decisiones de forma segura La praacutectica asistencial complementa a la teoriacutea en este caso donde el mensaje o ensentildeanza inmerso en los textos y lo observado cliacutenicamente apuntan a lo mismo El enfermero tiene la capacidad y la formacioacuten cientiacutefica para liderar el cuidado de los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico bien sea desde la asistencia la docencia la investigacioacuten o la direccioacuten de programas de seguridad del paciente e incluso gerencia de instituciones de salud
Desde la esfera acadeacutemica el rol enfermero siempre ha estado presente y maacutes auacuten en el cuidado de pacientes tan complejos Desde la formacioacuten profesional el perfil docente de enfermeriacutea ha logrado la transmisioacuten del conocimiento y actualizacioacuten del mismo apoyado por la investigacioacuten Los textos consultados manifiestan que la preparacioacuten acadeacutemica el poco entrenamiento o la falta de experiencia son generadores potenciales de eventos adversos vulnerando la seguridad de los pacientes
En el cuidado criacutetico de pacientes en shock cardiogeacutenico la formacioacuten y capacitacioacuten de personal en entrenamiento y asistencial debe ser un proceso formal institucional pero dado que enfermeriacutea es encargado de la gestioacuten de los servicios debe garantizar que el profesional bajo su cargo cuente con entrenamiento adecuado para poder cuidar a estos pacientes y propender por la disminucioacuten de los eventos adversos asociados a faacutermacos
De los eventos adversos relacionados a faacutermacos cardiovasculares la literatura pone como reto al profesional estandarizar los procesos de administracioacuten de medicamentos mediante protocolos y guiacuteas aumentar la vigilancia y el estiacutemulo al reporte voluntario de los eventos para fomentar la prevencioacuten de eventos adversos en pacientes criacuteticos De esto se deriva entonces que el enfermero de la UCI sea un profesional integro con capacidad de discusioacuten liderazgo y humanismo
La investigacioacuten documental realizada aporta datos de relevancia sobre el rol de enfermeriacutea ante esta situacioacuten
63 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente uso de la tecnologiacutea
631 Tecnologiacutea y cuidado de enfermeriacutea Seguacuten Patricia Kuerten et al48 Reflexionar en el cuidado partiendo de la perspectiva tecnoloacutegica nos lleva a pensar en la capacidad propia del ser humano de transformar su vida cotidiana a traveacutes de la buacutesqueda continua de
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innovaciones que permiten ademaacutes lograr su propia satisfaccioacuten personal y mejorar su calidad de vida ldquoLa aplicacioacuten tecnoloacutegica de los conocimientos obtenidos por las distintas disciplinas de la ciencia en la persona enferma tiene un fin determinado Se aplica para conseguir un beneficio una utilidad en este caso mejorar la salud eliminar la enfermedad paliarla en caso de ser croacutenica o terminal y potenciar las capacidades residuales en caso de discapacidadrdquo49 asimismo Palacios Centildea49 indica que la tecnologiacutea se ha instaurado con el propoacutesito de mejorar el diagnoacutestico los cuidados y el tratamiento instaurado optimizando el tiempo de atencioacuten y mejorando la calidad de la asistencia es asiacute que en el proceso de atencioacuten en salud se evidencia el uso frecuente de dispositivos meacutedicos en mayor medida en aquellas aacutereas de atencioacuten a pacientes en condiciones criacuteticas de salud como las Unidades de Cuidado Intensivo La tecnologiacutea utilizada en las UCI puede ser percibida como un producto o un proceso50 La tecnologiacutea percibida como proceso hace referencia al conocimiento y las habilidades y como producto representa los equipos y dispositivos tecnoloacutegicos existentes al interior de la unidad51 El decreto 4725 emitido en el antildeo 2005 por el Ministerio de Salud y Proteccioacuten social define dispositivo meacutedico como ldquocualquier instrumento aparato maacutequina software equipo biomeacutedico u otro artiacuteculo similar o relacionado que se utiliza para la atencioacuten de seres humanos soacutelo o en combinacioacuten incluyendo sus componentes partes accesorios y programas informaacuteticos que intervengan en su correcta aplicacioacuten52rdquo La tecnologiacutea usada al interior de las unidades de Cuidados Intensivos requiere que sea ampliamente reconocida por el personal que labora en su interior ya que desde el conocimiento experticia y habilidades profesionales se logra integrar la tecnologiacutea al cuidado del paciente ldquoEl cuidado de Enfermeriacutea que se lleva a cabo en las UCI requiere de diferentes tipos de tecnologiacuteas tecnologiacutea blanda blanda dura y dura La tecnologiacutea blanda se refiere a las relaciones recepcioacuten la gestioacuten de los servicios la blanda dura remite al conocimiento bien estructurado tal como lo es el proceso de enfermeriacutea y la tecnologiacutea dura consiste en equipos como maquinarias y normasrdquo51 La tecnologiacutea blanda dura es empleada de forma rutinaria por parte de Enfermeriacutea al interior de las UCI dado que continuamente debe tomar decisiones durante el proceso de atencioacuten de pacientes haciendo uso loacutegico y metoacutedico de evidencias cliacutenicas para evaluar los beneficios de su atencioacuten y de las tecnologiacuteas duras existentes51 La tecnologiacutea dura en las aacutereas de Cuidado Criacutetico se constituye fiacutesicamente en lo maacutes destacado ya que son dispositivos tecnoloacutegicos con funciones avanzadas e innovadoras que poseen caracteriacutesticas capaces de llamar la atencioacuten como colores sonidos funciones y tamantildeos Constantemente estos dispositivos sufren transformaciones significativas para ayudar a proporcionar una atencioacuten eficaz buscar una mayor precisioacuten y tratar de reducir la
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morbimortalidad asociada al trauma y enfermedades de la modernidad incluyendo las enfermedades cardiovasculares51 en este contexto se evidencia una mayor complejidad en la atencioacuten que demanda un personal de Enfermeriacutea acadeacutemicamente capacitado y con competencias fundamentadas en conocimientos valores conductas habilidades actitudes y aptitudes conducentes a un desempentildeo profesional adecuado y oportuno53 centrado en la seguridad del paciente ldquoAsiacute desde el punto de vista de las tecnologiacuteas duras podemos verificar en los uacuteltimos cincuenta antildeos importantes avances tecnoloacutegicos Entre ellos los avances en la comprensioacuten de la hemodinaacutemica primero por el cateacuteter de la arteria pulmonar y maacutes tarde por la ecocardiografiacutea que ha mejorado la comprensioacuten de la fisiopatologiacutea de las enfermedadesrdquo51 ademaacutes el uso de monitores dispositivos de asistencia circulatoria y bombas de infusioacuten que en conjunto posibilitan la medida y monitoreo del gasto cardiaco y permiten mejorar la condicioacuten de bajo gasto cardiaco 632 Despliegue de la tecnologiacutea dura en la atencioacuten del paciente
Cateacuteter de Swan Ganz Descripcioacuten ldquoEl cateacuteter de medicioacuten de presioacuten en arteria pulmonar o cateacuteter de Swan Ganz (CSG) es un instrumento diagnoacutestico para monitoreo hemodinaacutemico Es usado en aeacutereas de cuidados intensivos laboratorios de cardiologiacutea intervencionista y unidades coronarias se indica para optimizacioacuten de la hemodinamia pre-operatoria en pacientes de alto riesgo monitoreo intra quiruacutergico y manejo de pacientes graves con shockrdquo54 Es un Cateacuteter semirriacutegido radiopaco cuya longitud oscila entre 40-110 cm sentildealizado cada 10 cm El cateacuteter puede estar recubierto de material o sustancia que reduzcan la trombogeacutenesis y el riesgo de colonizacioacuten bacteriana55
ldquoDispone de varias luces
1 Distal (termina en la punta del cateacuteter) que se utiliza para medir la presioacuten de enclavamiento (inflando el globo) y de la arteria pulmonar (con el globo desinflado)
2 Proximal que termina aproximadamente a 30 cm de la punta del cateacuteter y se usa para inyectar el bolus teacutermico y para medir la presioacuten venosa central (PVC)
3 Neumaacutetica para inflado del baloacuten de baja presioacuten el cual se encuentra a unos 2 cm del final del cateacuteter y tiene una capacidad de 08-15 ml seguacuten modelos En su extremo externo presenta una vaacutelvula que permite bloquear la entrada o salida de aire Suele tener una jeringuilla de 15 cm incorporada
4 Termistor a 4 cm del final el cateacuteter presenta un sensor de temperatura para evaluacioacuten del gasto cardiaco En su extremo externo presenta una conexioacuten que le permite adaptarse a un monitorrdquo56
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ldquoDesde la introduccioacuten del cateacuteter de Swan Ganz la termodilucioacuten se ha convertido en el Gold standard para la medicioacuten del gasto cardiacuteaco (GC) en la praacutectica cliacutenica El termistor situado en la arteria pulmonar mide la temperatura sanguiacutenea y obtiene una curva de dilucioacuten a partir de la cual se calcula el GC mediante la ecuacioacuten de Stewart-Hamiltonrdquo57
Ilustracioacuten 3 Representacioacuten graacutefica de la curva de termodilucioacuten para el caacutelculo del gasto cardiacuteaco52
ldquoSe inyecta un bolo de suero glucosado al 5 o salino a temperatura inferior a la de la sangre a traveacutes de la viacutea situada en auriacutecula derecha el liacutequido se mezcla con la sangre produciendo un cambio de temperatura de la sangre que es detectado mediante un termistor situado en el extremo distal del cateacuteter de flotacioacuten pulmonar en la arteria pulmonar El termistor determina el cambio de temperatura y calcula electroacutenicamente el gasto cardiacuteacordquo58 que es registrado en un computador o monitor en litros de sangre por minuto
Indicaciones ldquoLas indicaciones del uso del cateacuteter de SG se han generado sobre la base de la experiencia cliacutenicardquo57
Pacientes en shock cardiogeacutenico bajo tratamiento vasoactivo Pacientes con insuficiencia cardiacuteaca croacutenica descompensada Pacientes con sospecha de ldquoseudosepsisrdquo (gasto cardiacuteaco elevado
resistencia vascular sisteacutemica baja y presiones de llenado elevadas) Pacientes con fallo cardiacuteaco sistoacutelico potencialmente reversible
(miocarditis fulminante miocardiopatiacutea peripaacutertum e intoxicaciones farmacoloacutegicas)
Pacientes con traumatismo craneoencefaacutelico grave en coma barbituacuterico o hipotermia
Diagnoacutestico diferencial hemodinaacutemico de la hipertensioacuten pulmonar Valoracioacuten del grado de respuesta al tratamiento en pacientes con
hipertensioacuten pulmonar de origen mixto y pre capilar Workup del trasplante cardiacuteaco pulmonar o cardiopulmonar Descartar hipertensioacuten porto pulmonar previo al trasplante hepaacutetico
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Sospecha de complicacioacuten mecaacutenica de IAM comunicacioacuten interventricular insuficiencia mitral por ruptura del muacutesculo papilar o taponamiento pericaacuterdico
Valvulopatiacuteas graves Disfuncioacuten del VD Taponamiento cardiacuteaco Grandes quemados56 57 59
Riesgos y Rol de enfermeriacutea La Labor de Enfermeriacutea es fundamental para el adecuado funcionamiento del cateacuteter dado que ldquouna adecuada informacioacuten al paciente una correcta asistencia en la colocacioacuten y unos expertos cuidados en el mantenimiento del Swan-Ganz garantizan que este cumpla eficazmente con su funcioacuten a la vez que reducen al miacutenimo los riesgosrdquo56
Tabla 6 Uso de Cateacuteter de Arteria Pulmonar (Swan Ganz) y rol de Enfermeriacutea 56-57
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Hemorragia
Garantizar el uso del introductor compatible con el
grosor del cateacuteter
Al retirar el cateacuteter colocar tapoacuten al introductor
Trombosis
Mantener la permeabilidad del cateacuteter para evitar
obstrucciones y embolismos mediante Infusioacuten de
salino heparinizado para evitar la formacioacuten de
coaacutegulos
Mantener nivel de presioacuten adecuado en infusores
Arritmias
Monitorizacioacuten continuacutea del trazado
electrocardiograacutefico
Valorar perioacutedicamente estado hemodinaacutemico
Informar cambios oportunamente
Administracioacuten de medicamentos seguacuten protocolos
institucionales
Embolia aeacuterea
Purgar las viacuteas del cateacuteter
Verificar funcionamiento del baloacuten de flotacioacuten
Atencioacuten a las conexiones para evitar la entrada de
aire o el reflujo de sangre
Evitar la inflacioacuten excesiva del baloacuten maacuteximo 15ml
Hacer uso de la jeringa de inflacioacuten del baloacuten
disentildeada por el fabricante
Rotura de la arteria
pulmonar
Evitar la perfusioacuten de soluciones hipertoacutenicas y
faacutermacos por el extremo distal para no lesionar la
arteria pulmonar
Prevenir las lesiones relacionadas con el inflado del
baloacuten
Registrar por turno la cantidad de aire necesaria para
producir posicioacuten de enclavamiento
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Inadecuada posicioacuten del
cateacuteter anudamientos
Conexioacuten del cateacuteter al monitor con el fin de observar
las variaciones en las ondas de acuerdo al recorrido
que realice el cateacuteter
Garantizar toma de RX de toacuterax con el fin de verificar
posicionamiento del cateacuteter
Vigilar la morfologiacutea de las curvas de presioacuten
Registrar por turno la profundidad de insercioacuten del
cateacuteter valieacutendonos de las sentildeales indicativas
Mantener Transductor a nivel de eje flebostaacutetico
Calibracioacuten del sistema en cada turno de trabajo
Infarto pulmonar
Desinflar el baloacuten de flotacioacuten cuando no haya duda
de la correcta ubicacioacuten del cateacuteter
Asegurarse de mantener desinflado el baloacuten de
flotacioacuten en cada turno y luego de realizar la medicioacuten
del gasto cardiaco
Neumotoacuterax Hemotoacuterax
Desconectar el circuito del ventilador unos instantes
antes de la puncioacuten venosa realizada por el meacutedico
durante si insercioacuten
Garantizar el control radioloacutegico luego de la insercioacuten
del cateacuteter
Infeccioacuten
Tras decidir la zona de insercioacuten realizar asepsia y
antisepsia de acuerdo a las normas institucionales
Realizar curacioacuten del sitio de insercioacuten del cateacuteter
seguacuten protocolo institucional
Realizar manipulacioacuten del cateacuteter con medidas
aseacutepticas
Monitoria PICCO
Descripcioacuten El sistema PICCO (Pulse Contour Cardiac Output) ldquoes una variante del principio de termodilucioacuten utilizado por el cateacuteter de la arteria pulmonarrdquo58 ldquoEsta tecnologiacutea utiliza la termodilucioacuten transpulmonar (TDTP) y el anaacutelisis del contorno de la onda de pulso para calcular el GC y otros paraacutemetros que aportan informacioacuten sobre el estado de la precarga y la postcargardquo60 ldquoEste meacutetodo requiere un cateacuteter venoso central convencional al cual se conecta externamente un sensor capaz de medir la temperatura de la solucioacuten inyectada y un cateacuteter arterial femoral o axilar que ademaacutes de permitir la medicioacuten de la presioacuten arterial posee un sensor de temperatura en su extremo distal La inyeccioacuten venosa central de suero friacuteo produce cambios de temperatura en la sangre que son medidas por el termistor arterial con lo que se obtiene el GC mediante una ecuacioacuten modificada de la de Stewart-Hamiltonrdquo58 ldquoSimultaacuteneamente al proceso de termodilucioacuten se realiza el anaacutelisis
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del contorno de la onda de pulso arterial el cual nos determinaraacute la compliance aoacuterticardquo60 ldquoSupone comparativamente una monitorizacioacuten menos invasiva que el tradicional Swan-Ganz ademaacutes de ofrecer una serie de paraacutemetros adicionales muy uacutetiles y uacutenicamente disponibles con el sistema PICCO como son el volumen sanguiacuteneo intratoraacutecico el agua extravascular el iacutendice de funcioacuten cardiaca y la variacioacuten del volumen sistoacutelicordquo61 ldquoLa medicioacuten de voluacutemenes con este sistema puede modificar la conducta terapeacuteutica permitiendo un manejo maacutes preciso de la reanimacioacuten con fluidos y una optimizacioacuten en el empleo de faacutermacos vasoactivos asiacute como una guiacutea en las terapias depletivas con diureacuteticos o tratamientos dialiacuteticosrdquo62 Riesgos y Rol de enfermeriacutea
Tabla 7 Uso de Monitoria PICCO y rol de Enfermeriacutea50
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Infeccioacuten
Asepsia y antisepsia previa a la insercioacuten de cateacuteteres
Valorar los sitios de insercioacuten
Curacioacuten perioacutedica de los sitios de insercioacuten de cateacuteteres
Manipular viacuteas de los cateacuteteres con teacutecnica aseacuteptica
Trombosis
Revisar alarmas por turno
Calibrar PAPVC por turno y antes de cada TD
Evaluar permeabilidad de los cateacuteteres
Mantener la permeabilidad de los cateacuteteres para evitar obstruccioacuten y embolismos
Sangrado
Fijar adecuadamente los cables para evitar desconexiones y fugas
Evaluar presencia de sangrado o hematomas
Realizar presioacuten en sitio de insercioacuten en caso de evidencia de sangrado
Isquemia
Evaluar pulsos perifeacutericos en extremidad invadida
Evaluar llenado capilar
Valorar presencia e intensidad de dolor
Informar indicios de isquemia aguda de forma inmediata
Pseudoaneurisma Evaluar pulsos perifeacutericos y nivel de edema en
extremidad invadida
Evaluar grado de temperatura en extremidades
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Baloacuten de contra pulsacioacuten intraaoacutertico BIACP
Descripcioacuten El BIACP se trata de una membrana de poliuretano en forma de baloacuten ciliacutendrico en el extremo distal de un cateacuteter flexible de doble luz cuyo grosor oscila entre 8-95 Fr con capacidad de albergar 25 a 50cc en adultos63-
64 y una consola que baacutesicamente consta de una seccioacuten neumaacuteticamecaacutenica encargada de inflar y desinflar el baloacuten haciendo uso de un gas (helio o dioacutexido de carbono) y otra seccioacuten electroacutenica u ordenador encargado de detectar el momento preciso para realizar la insercioacuten del gas en el baloacuten63 de acuerdo a la fase del ciclo cardiaco mediante el registro electrocardiograacutefico o la morfologiacutea de la onda de presioacuten de pulso64 Es usado con preferencia el helio dado que su bajo peso molecular permite que las insuflaciones y desinsuflaciones a alta velocidad dadas en el baloacuten no generen exceso de calor65 ldquoademaacutes de ser menos emboliacutegeno que otros gasesrdquo63 ldquoEl uso del baloacuten de contrapulsacioacuten permite un soporte hemodinaacutemico yo el control de la isquemia miocaacuterdica antes y despueacutes de la cirugiacutea de revascularizacioacuten miocaacuterdica A diferencia de la mayoriacutea de los medicamentos inotroacutepicos el baloacuten da una asistencia fisioloacutegica al miocardio claudicante disminuyendo la demanda de oxiacutegeno y mejorando la perfusioacuten coronaria fundamentalmente la de la coronaria izquierdardquo66 ldquoLos efectos beneacuteficos del baloacuten se basan en el principio de la contrapulsacioacuten en donde la sangre es expulsada o desplazada fuera de la fase del ciclo cardiaco normalrdquo67 evidenciaacutendose mejoriacutea en el gasto cardiaco EL baloacuten ldquose coloca en la aorta descendente toraacutecica la punta debe quedar unos dos centiacutemetros por debajo del origen de la subclavia izquierda y llega aproximadamente hasta las arterias renalesrdquo63 Estaacute disentildeado para inflarse al final de la diaacutestole (reflejado en el pico de la onda T del EKG que es el momento en que se cierra la vaacutelvula aoacutertica) lo que conlleva por un lado a un desplazamiento retroacutegrado de cierto volumen que aumenta la presioacuten de perfusioacuten coronaria y secundariamente mejora la funcioacuten ventricular y por otro un desplazamiento anteroacutegrado de otro volumen que aumenta la presioacuten diastoacutelica ventricular izquierda y el flujo sanguiacuteneo perifeacuterico Se desinfla justo al inicio de la siacutestole (manifestaacutendose en el EKG mediante la onda R del complejo QRS) reduciendo de esta manera la poscarga y secundariamente el consumo de Oxiacutegeno63-64 Por otro lado ldquoproduce un laquofenoacutemeno de succioacutenraquo que mejora el GC al facilitar el vaciado del Ventriacuteculo izquierdordquo63
ldquoPara seleccionar el tamantildeo adecuado existen varias maneras una de ellas y la maacutes sencilla es mediante la talla del paciente de tal forma que si se encuentra lt 152 cm corresponderaacute a un volumen de 25 ml entre 152-163 cm el volumen seraacute de 34 ml entre 163-183 cm corresponde un volumen de 40 ml y mayor a 180 cm seraacute de 50 mLrdquo66
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Indicaciones
Empleo preoperatorio de cirugiacutea cardiaca de forma profilaacutectica o preventiva su utilizacioacuten disminuye la mortalidad en estos pacientes Lesioacuten grave del tronco de la coronaria izquierda Disfuncioacuten ventricular grave (FE lt 30) Reintervencioacuten de pacientes coronarios Anatomiacutea coronaria desfavorable Angina inestable Empleo en pacientes coronarios con disfuncioacuten ventricular grave Empleo preoperatorio en pacientes de alto riesgo intervenidos sin uso
de Circulacioacuten extracorpoacuterea CEC Pacientes con insuficiencia aoacutertica Pacientes con diseccioacuten aoacutertica64
Empleo Intraoperatorio y postoperatorio su utilizacioacuten en estas circunstancias se asocia con tasas de mortalidad que se aproximan al 50 constituyendo una variable independiente de mal pronoacutestico Empleo intraoperatorio ante la dificultad de abandonar la CEC Bajo gasto postoperatorio en pacientes revascularizados que no
responden a dosis moderadas de faacutermacos vasoactivos Empleo en pacientes no coronarios intra o postoperatorio
(valvulares)64
En Angina inestable e Infarto Shock cardiogeacutenico durante el infarto agudo como medida de
estabilizacioacuten para posterior revascularizacioacuten Complicaciones mecaacutenicas del infarto con descompensacioacuten
hemodinaacutemica insuficiencia mitral y comunicacioacuten interventricular Asociado a tratamiento fibrinoliacutetico Angina refractaria a tratamiento meacutedico Tratamiento del shock cardiogeacutenico sin posterior revascularizacioacuten64
Empleo como sosteacuten en revascularizacioacuten Coronaria Angioplastia en paciente inestable por refractariedad al tratamiento o
por compromiso hemodinaacutemico Angioplastia de uacutenica arteria funcional Angioplastia de muacuteltiples vasos en pacientes inestables Angioplastia de tronco no protegido Angioplastia primaria en pacientes con infarto agudo de miocardio
(IAM) complicado con edema agudo de pulmoacuten o shock cardiogeacutenico64
Como terapia puente al trasplante cardiaco64
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Riesgos y Rol de enfermeriacutea
ldquoEl profesional de enfermeriacutea que proporciona cuidados al paciente con baloacuten de contra pulsacioacuten intraaoacutertico tambieacuten conocido como BIAC requiere de un perfil acorde a la complejidad de la atencioacuten que se proporciona es decir debe poseer los conocimientos habilidades y destrezas que permitan proporcionar intervenciones seguras y efectivas en situaciones que ameriten una conducta inmediata y oportuna sin dejar de lado el aspecto humano a cambio de un cuidado teacutecnico calificado y eacuteticordquo68
Tabla 8 Uso de Baloacuten de Contra pulsacioacuten Intraaoacutertico y rol de Enfermeriacutea63-68
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Tromboembolismo
Valorar caracteriacutesticas de los pulsos en extremidades previo a la insercioacuten del cateacuteter e informar las extremidades con mejores pulsos
Favorecer y garantizar la anticoagulacioacuten
Evaluar gasto urinario cada hora
Evitar inactividad del bombeo mayor a 20 minutos
En caso de interrupcioacuten en el bombeo por fallas en la consola conecte una llave de tres viacuteas en la vaacutelvula anti retorno y garantice el bombeo manual inflando y desinflando el baloacuten
Isquemia por obstruccioacuten vascular
Evaluar caracteriacutestica de los pulsos de las extremidades
Evaluar pulsos de manera bilateral seguacuten referentes
Valorar signos de isquemia coloracioacuten temperatura sensibilidad presencia de dolor y movilidad
Evaluar pulsos de miembro superior izquierdo
Garantizar la toma de RX de toacuterax inmediatamente a la insercioacuten del dispositivo
Evaluar posicionamiento del baloacuten a traveacutes de la visualizacioacuten en la placa de RX
Evaluar gasto urinario cada hora
Evaluar nivel de dolor seguacuten guiacuteas y protocolo institucional
Diseccioacuten Aoacutertica
Monitorizacioacuten invasiva y no invasiva permanente
Evaluar estado hemodinaacutemico perioacutedicamente y respuesta a la contrapulsacioacuten
Evaluar presencia de dolor toraacutecico
En caso de Paro cardiorrespiratorio elija el modo de disparo por presioacuten arterial mantenga la relacioacuten de asistencia 11 y realice el soporte vital seguacuten recomendaciones vigentes
Infeccioacuten
Preparacioacuten quiruacutergica del sitio de abordaje para el procedimiento seguacuten guiacuteas y protocolos institucionales
Curacioacuten perioacutedica del sitio de insercioacuten del dispositivo seguacuten guiacuteas y protocolos institucionales
Identificar signos de infeccioacuten (calor rubor y exudado) en el sitio del abordaje e informar oportunamente los
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
cambios encontrados
Ruptura del baloacuten y embolismo gaseoso
Evaluar salida de sangre a traveacutes de la viacutea del baloacuten
Detener la contrapulsacioacuten
Ubicar inmediatamente al paciente en posicioacuten trendelemburg
Informar inmediatamente al personal meacutedico
Verificar que las alarmas esteacuten activas
Hemorragia
Brindar informacioacuten oportuna al paciente si eacuteste estaacute consciente
Evaluar sitio de insercioacuten del dispositivo en busca de sangrado yo hematoma
Evaluar estado de sutura del cateacuteter y mantenerla estable
Evite desplazamientos del dispositivo
Garantizar la inmovilidad del miembro a traveacutes del cual se ha insertado el dispositivo
Informar la importancia de la inmovilizacioacuten de la extremidad intervenida si el paciente se encuentra consciente
Aneurisma
Brindar informacioacuten oportuna al paciente si eacuteste estaacute consciente
Ubicar y mantener al paciente en decuacutebito supino
Valorar signos de isquemia coloracioacuten temperatura sensibilidad presencia de dolor y movilidad
Evaluar caracteriacutestica de los pulsos en la extremidad donde se haya insertado el dispositivo
Reduccioacuten en la eficacia de la asistencia ante una sincronizacioacuten inadecuada
Monitorizacioacuten invasiva y no invasiva permanente
Comprobar funcionamiento de la consola antes del procedimiento
Realizar la programacioacuten de la asistencia seguacuten indicaciones meacutedicas yo seguacuten protocolo
Evaluar funcionamiento de la consola durante el mantenimiento de la asistencia
Comprobar la sincroniacutea latidoconsola de forma rutinaria y cuando haya inestabilidad hemodinaacutemica
Evaluar rutinariamente la morfologiacutea de las ondas reflejadas en la consola
Evaluar constantemente estado y tendencias hemodinaacutemicas
Solicitar mantenimiento inmediato si hay evidencia de fallas en el funcionamiento de la consola
Fallas en el funcionamiento de la consola
Garantizar que el equipo esteacute inmerso en el programa de tecnovigilancia institucional
Verifique que la consola esteacute conectada a la corriente eleacutectrica asiacute como las alarmas activadas
Solicitar mantenimiento inmediato si hay evidencia de fallas en el funcionamiento de la consola
Valorar la correcta ubicacioacuten de los electrodos
Reconocer las diferentes alarmas y actuar ante ellas
Disminuir progresivamente la asistencia cuando se
48
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
pretenda retirar el dispositivo
Garantizar la disponibilidad de un tanque de helio como repuesto
Evaluar funcionamiento del transductor de presioacuten
Mantener transductor en el eje flebostaacutetico y sin burbujas al interior del sistema
Hemoacutelisis disfuncioacuten plaquetaria trombocitopenia
Evaluar cuadro hemaacutetico diariamente
Evaluar la necesidad de transfusiones sanguiacuteneas de acuerdo a resultados de pruebas de laboratorios
Preguntar diariamente la necesidad de continuar con la asistencia hemodinaacutemica
Lo anterior establece de forma sucinta el accionar de enfermeriacutea frente al uso de la tecnologiacutea meacutedica de maacutes relevancia en el manejo de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco lo cual hace necesario que al interior de las Unidades de Cuidado Intensivo el equipo de enfermeriacutea cuente con bases cientiacuteficas suficientes habilidades y competencias propias que permitan en fin comuacuten un adecuado restablecimiento del estado de salud de los pacientes afectados por esta condicioacuten cliacutenica 633 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco A pesar de la experticia con la que debe contar el equipo de trabajo al interior de las Unidades de Cuidado Intensivo en la praacutectica diaria seguacuten establece el Protocolo de Londres (usado para facilitar la investigacioacuten clara y objetiva de los incidentes cliacutenicos) existen fallas activas dadas por acciones u omisiones que ocurren durante el proceso de la atencioacuten de pacientes constituyendo una ldquoaccioacuten insegurardquo que tiene al menos el potencial de causar un accidente o evento adverso Dicha accioacuten insegura es desencadenada a su vez por uno o maacutes factores contributivos dentro de los cuales cabe resaltar el uso de la tecnologiacutea lo cual se sentildeala a continuacioacuten Tabla 9 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Organizacioacuten y cultura
Decisiones gerenciales y Procesos organizacionales
Inadecuada implementacioacuten el programa de seguridad del paciente
No establecimiento de un sistema de notificacioacuten de eventos adversos
Falta de Cultura de seguridad del paciente
Inexistencia del programa de Tecnovigilancia
Inexistencia del Comiteacute de Gestioacuten de Tecnologiacutea
Ausencia de un programa de Capacitacioacuten entrenamiento y supervisioacuten en el uso de dispositivos meacutedicos
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Factores contributivos
Paciente
Alta complejidad del estado de salud
Dificultad en la comunicacioacuten
Estado de Agitacioacuten psicomotora
Apatiacutea a procedimientos e intervenciones
Tarea y tecnologiacutea
Falta de disponibilidad de equipos y suministros
Equipos en mal estado general
Mantenimiento insuficiente de equipos
Falta de adherencia a protocolos
Individuo
Inadecuada experiencia en el uso del dispositivo
Falta de habilidad
Impericia
Inadecuada planeacioacuten
Fatiga fiacutesica y metal
Suentildeo
Inadecuado estado de salud
Equipo
Fallas en la comunicacioacuten
Inadecuada planeacioacuten
Falta de supervisioacuten y control
Instrucciones insuficientes
Inadecuadas relaciones interpersonales
Ambiente
Sobrecarga laboral
Turnos rotativos
Ruido
Inadecuada iluminacioacuten
Espacio insuficiente
Entorno estresante
Acciones inseguras
Acciones
Inadecuada programacioacuten de equipos seguacuten necesidades
Uso del equipo en paciente incorrecto
Retardos en la utilizacioacuten del dispositivo
Omisiones
Fallas en la verificacioacuten de la identificacioacuten del paciente
Fallas en el uso de listas de chequeo del uso del dispositivo
Falta de conexioacuten del equipo a una fuente de energiacutea
Inadecuado seguimiento de la respuesta al uso del dispositivo
No reporte de eventos adversos
Barreras y defensas
Fiacutesicas
Uso de manual de dispositivos meacutedicos
Coacutedigos de barras para la identificacioacuten de dispositivos
Roacutetulo de realizacioacuten de mantenimientos preventivos
Existencia de dispositivos meacutedicos en aceptables condiciones
Medidas de identificacioacuten del paciente
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Administrativas
Existencia y desarrollo del programa de Tecnovigilancia
Existencia del Comiteacute de Gestioacuten de Tecnologiacutea
Programa de Capacitacioacuten entrenamiento y supervisioacuten en el uso de dispositivos meacutedicos
Existencia de poliacuteticas institucionales de reporte de eventos adversos
Anaacutelisis y seguimiento de eventos adversos
Cumplimiento de estaacutendares y recomendaciones en aacutereas Cuidado Intensivo
Rondas frecuentes de seguridad
Humanas
Listas de verificacioacuten para el uso tecnologiacutea biomeacutedica disponible
Guiacuteas y protocolos institucionales del uso de dispositivos meacutedicos
Naturales
Espacio locativo necesario para la utilizacioacuten de dispositivos meacutedicos
64 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea en el paciente con disminucioacuten
del gasto cardiaco
El proceso de atencioacuten de enfermeriacutea (PAE) constituye la principal metodologiacutea cientiacutefica con la que cuentan los profesionales del aacuterea permitiendo a estos aproximarse a los diferentes contextos fenoacutemenos situaciones y procesos de la vida de las personas bajo una perspectiva humaniacutestica e interactiva integrando el conocimiento cientiacutefico empiacuterico eacutetico personal y sociopoliacutetico para el cuidado de las personas69 70
El PAE se ha convertido en una metodologiacutea praacutectica que se derivada de un quehacer loacutegico del pensamiento que busca precisar las acciones del profesional de enfermeriacutea El paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco criacuteticamente enfermo exige de un profesional capacitado que articule el conocimiento las actitudes y las habilidades para su cuidado71 La puesta en marcha del PAE en el cuidado de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco brindara beneficio tanto al enfermero de UCI como al enfermero no especializado al estudiante y a todos los actores del sistema de salud dado que en este tipo de pacientes el uso de los medicamentos ya descritos y los dispositivos biomeacutedicos vulneran su seguridad aumentan los factores de riesgo para sufrir eventos adversos los diacuteas de estancia y elevan los costos de atencioacuten71 aportando de esta manera una herramienta cientiacutefica para su cuidado Todos los seres humanos tienen en comuacuten algunos patrones funcionales que contribuyen a su salud calidad de vida y logro de potencial humano Estos patrones se convierten en una herramienta fundamental para la valoracioacuten de enfermeriacutea La descripcioacuten y evaluacioacuten de los patrones de salud permiten a enfermeriacutea identificar patrones funcionales (necesidades de cuidado) y disfuncionales (diagnoacutesticos enfermeros) dando origen al primer paso del proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
51
Tomando como referencia lo dicho se presentara el proceso de atencioacuten de enfermeriacutea basado en valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de la teoriacutea de Marjory Gordon72 que orientaraacute el cuidado de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y su estadio maacutes grave que es el shock cardiogeacutenico asiacute
641 ETAPA 1 Valoracioacuten de enfermeriacutea basada en patrones funcionales En la valoracioacuten por patrones funcionales del paciente con shock cardiogeacutenico se priorizan los patrones funcionales enunciados en la tabla 9 dadas las condiciones del paciente en estado criacutetico de salud las cuales no facilitan el abordaje de patrones tales como suentildeo y descanso autopercepcioacuten auto concepto Rol y relaciones Sexualidad y reproduccioacuten adaptacioacuten y tolerancia al estreacutes valores y creencias
Tabla 10 Valoracioacuten de Enfermeriacutea basada en patrones funcionales del paciente con Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Patroacuten percepcioacuten ndash manejo de la salud
Describe el estado de bienestar y salud percibido por la persona y la relevancia que este tiene para la vida diaria del sujeto
Anamnesis e identificacioacuten del
paciente
Toma de datos de importancia para el cuidado de enfermeriacutea tomando como fuente el paciente o la familia
Antecedentes personales
Comorbilidades Hipertensioacuten arterial diabetes mellitus falla renal cardiopatiacuteas previas traumatismos
Perfil faacutermaco terapeacuteutico
medicamentoso
Uso de inotroacutepicos vasopresores y eventos adversos relacionados a estos
Perfil faacutermaco terapeacuteutico en casa y fitofaacutermacos
Escalas de valoracioacuten del
riesgo APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Permiten determinar el riesgo de muerte al ingreso a la UCI y el dantildeo orgaacutenico asociado en este caso a la falla del corazoacuten como bomba
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Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Haacutebitos saludables - perjudiciales
Actividad fiacutesica tabaquismo uso de drogas alcoholismo
Otros riesgos
Riesgo de infeccioacuten
Patroacuten nutricional - Metaboacutelico
Describe los patrones de alimentacioacuten preferencias de alimentos y consumo habitual Valora las lesiones en piel y la capacidad cicatrizar la condicioacuten de la piel cabello untildeas mucosas y medidas antropomeacutetricas
Aspectos metaboacutelicos
Peso estatura Calculo de IMC y superficie corporal caacutelculo de peso ideal tendencia de la temperatura corporal
Aspectos nutricionales
Calculo de requerimientos nutricionales tipo de nutricioacuten actual y tolerancia uso de proacutetesis dentarias e integridad de las piezas dentales
Paracliacutenicos de apoyo
Glucometrias y glucemias Cambios de acuerdo a la condicioacuten del paciente en el HLG Ionograma PCR hemocultivos aacutecido laacutectico albuacutemina
Estado de la piel
Lesiones por presioacuten heridas quiruacutergicas antiguas o recientes Reacciones cutaacuteneas temperatura llenado capilar hidratacioacuten e integridad de mucosas sitios de insercioacuten de cateacuteteres y sondas
Patroacuten de Eliminacioacuten Describe los patrones de funcioacuten excretora (intestino vejiga y piel) Cualquier cambio o alteracioacuten en el patroacuten del tiempo forma de excrecioacuten calidad o cantidad Uso de dispositivos para el control de la excrecioacuten
Haacutebitos de eliminacioacuten y
excrecioacuten Es realizado de forma espontaacutenea o no uso de dispositivos de apoyo y pertinencia presencia de ostomias Frecuencia caracteriacutesticas molestias uso medicamentos de apoyo laxantes proquineticos o diureacuteticos
Paracliacutenicos de apoyo y controles
Creatinina BUN gasto y flujo urinario terapia de reemplazo renal depuracioacuten de creatinina TFG (tasa de filtracioacuten glomerular) Uroanalisis urocultivo
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Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Patroacuten actividad ndash ejercicio
Describe el patroacuten de ejercicio actividad tiempo libre y recreo Requerimientos de consumo de energiacutea para las actividades de la vida diaria Tambieacuten se incluyen los factores que interfieren para que esto se haga necesario deacuteficit neuromuscular disnea angina y la clasificacioacuten cardiopulmonar
Estado hemodinaacutemico y
respiratorio actual Clase funcional Presioacuten arterial frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria gasto cardiaco iacutendice cardiaco presioacuten de oclusioacuten de arteria pulmonar Presencia de soplos cardiacos o ruidos pulmonares sobre agregados Signos de trabajo respiratorio o desacople ventilatorio Presencia de cianosis o palidez Presencia de arritmias bradicardia taquicardia isquemia
Paracliacutenicos de apoyo ayudas diagnoacutesticas y
controles Tiempo de Protrombina (TP) Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) INR Rayos X de toacuterax medicioacuten del iacutendice cardiotoraacutecico FIo2 PAFio2 SatO2 diferencia a-v de oxiacutegeno EKG Gases arteriales rata de extraccioacuten de oxiacutegeno Uso de tecnologiacutea dura Cateacuteter de Swan Ganz PICCO
Escalas de apoyo
Escala para medicioacuten de fuerza muscular (Daniels) NYHA
Tipo de apoyo ventilatorio
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva no invasiva sistemas de alto o bajo flujo Presencia de tubo endotraqueal o traqueostomiacutea
Patroacuten cognitivo perceptual Describe los patrones sensorio-perceptuales y cognitivos Incluye la adecuacioacuten de los oacuterganos de los sentidos como la vista el oiacutedo el gusto el tacto o el olfato y la compensacioacuten o proacutetesis utilizada para hacer frente a los trastornos Tambieacuten las manifestaciones de percepcioacuten al dolor y su tratamiento ademaacutes las habilidades como el lenguaje la memoria el juicio y toma de decisiones se incluyen aquiacute
Escalas de valoracioacuten Glasgow (escala de coma) CAM ndash ICU (confusion assessment method) RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale)
Valoracioacuten neuroloacutegica
Estado de alerta conciencia sensibilidad reactividad pupilar fuerza muscular pares craneales
Ayudas diagnoacutesticas TAC de craacuteneo resonancia magneacutetica radiologiacutea intervencionista Rayos X de craacuteneo columna cervical y dorsal
Escalas para valoracioacuten del dolor Escala visual anaacuteloga BPS (behavioral pain scale) CPOT (critical pain observation tool) ESCID (escala sobre conductas indicadoras del dolor) NVPS (Non verbal pain scale)
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642 ETAPA 2 Diagnoacutestico de enfermeriacutea
Diagnosticar desde enfermeriacutea es realizar un juicio cliacutenico en relacioacuten con una respuesta humana a una afeccioacuten de saludproceso vital o vulnerabilidad para esa respuesta de una persona familia grupo o comunidad En esta caso particular el diagnoacutestico principal la disminucioacuten del gasto cardiaco definido a continuacioacuten
Coacutedigo 00029 Diagnoacutestico Disminucioacuten del gasto cardiaco Definicioacuten La cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del organismo Dominio 4 actividadreposo Patroacuten 4 actividad ndash ejercicio Clase Respuestas cardiovascularespulmonares Necesidad 1 Respirar normalmente
Seguacuten la valoracioacuten realizada por patrones funcionales el diagnoacutestico de disminucioacuten de gasto cardiaco tiene caracteriacutesticas que definen su pertinencia
Tabla 11 Caracteriacutesticas definitorias diagnoacutestico Disminucioacuten de Gasto Cardiaco
Caracteriacutesticas definitorias
Alteracioacuten de la contractilidad
Disminucioacuten de la fraccioacuten de eyeccioacuten
Disminucioacuten del iacutendice cardiaco
Disminucioacuten del iacutendice de trabajo sistoacutelico ventricular izquierdo
Disminucioacuten del iacutendice de volumen sistoacutelico
Disnea paroxiacutestica nocturna ortopnea
Presencia de S3 o S4
Ruidos respiratorios anormales tos
Alteracioacuten de la frecuencia ritmo
cardiacos
Bradicardia taquicardia
Cambios electrocardiograacuteficos (arritmia trastornos de la conduccioacuten isquemia)
Palpitaciones cardiacas
Alteracioacuten de la poscarga
Alteraciones en la presioacuten arterial
Aumento o disminucioacuten de la resistencia vascular pulmonar y sisteacutemica
Coloracioacuten anormal de la piel(paacutelida oscura cianoacutetica)
Disminucioacuten de los pulsos perifeacutericos
Disnea oliguria
Alteraciones de la precarga Aumento o disminucioacuten de la presioacuten de
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enclavamiento de la arteria pulmonar
Aumento o disminucioacuten de la presioacuten venosa central (PVC)
Aumento de peso edema fatiga
Ingurgitacioacuten yugular
Conductuales o emocionales Ansiedad
Inquietud
Alteracioacuten del estado de conciencia
643 ETAPA 3 Planeacioacuten Esta etapa contempla el diagnoacutestico de enfermeriacutea derivado de la valoracioacuten por patrones funcionales y plantea las intervenciones basadas en los hallazgos de la primera etapa En el disentildeo de presente proceso de atencioacuten el objetivo es abordar todos los patrones funcionales mencionados en la valoracioacuten con las intervenciones que se plantean
Tabla 12 Planeacioacuten actividades de Enfermeriacutea en Paciente con Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
NIC Actividades
Coacutedigo 4210 Intervencioacuten
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica invasiva Definicioacuten Medicioacuten e interpretacioacuten de paraacutemetros hemodinaacutemicos invasivos para determinar la funcioacuten cardiovascular y regular el tratamiento de forma adecuada
bull Apoyo en la insercioacuten y extraccioacuten de las liacuteneas de monitorizacioacuten hemodinaacutemica invasiva
bull Apoyo o implementacioacuten de la prueba de Allen para la evaluacioacuten de la circulacioacuten cubital colateral antes de la canulacioacuten de la arteria radial si es adecuado
bull Apoyo con la exploracioacuten radioloacutegica del toacuterax despueacutes de la insercioacuten del cateacuteter de arteria pulmonar
bull Monitorizar la frecuencia y ritmo cardiacuteacos bull Poner a cero y calibrar el equipo cada 4-12 horas seguacuten
corresponda con el transductor a nivel de la auriacutecula derecha o con Monitorizar la presioacuten arterial (sistoacutelica diastoacutelica y media) presioacuten venosa centralauricular derecha presioacuten de arteria pulmonar (sistoacutelica diastoacutelica y media) y la presioacuten capilarde enclavamiento de la arteria pulmonar
bull Monitorizar las ondas hemodinaacutemicas para ver si hay cambios de la funcioacuten cardiovascular
bull Comparar los paraacutemetros hemodinaacutemicos con otros signos y siacutentomas cliacutenicos
bull Utilizar un equipo de monitorizacioacuten de gasto cardiacuteaco de sistema cerrado
bull Obtener el gasto cardiacuteaco mediante la administracioacuten de una solucioacuten inyectada en 4 segundos realizando la media de las tres inyecciones que difieran menos de 1l entre siacute
bull Monitorizar las ondas de la presioacuten de la arteria pulmonar y arterial sisteacutemica si se observa una atenuacioacuten de la onda
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NIC Actividades comprobar si hay acodamientos o burbujas de aire en los tubos verificar las conexiones aspirar los coaacutegulos de la punta del cateacuteter irrigar suavemente el sistema o ayudar a recolocar el cateacuteter
bull Documentar las ondas de presioacuten de la arteria pulmonar y arterial sisteacutemica
bull Monitorizar la perfusioacuten perifeacuterica distal al sitio de insercioacuten del cateacuteter cada 4 horas o seguacuten corresponda
bull Observar si hay disnea fatiga taquipnea y ortopnea bull Observar si se produce un avance del cateacuteter pulmonar que
cause un enclavamiento espontaacuteneo y notificaacuterselo al meacutedico Abstenerse de inflar el baloacuten con mayor frecuencia que cada 1-2 horas o cuando sea apropiado
bull Mantener la esterilidad de los puertos bull Mantener un sistema de presioacuten cerrado en los puertos bull Realizar los cambios de vendajes esteacuteriles y los cuidados del
sitio de insercioacuten con una teacutecnica apropiada bull Inspeccionar el sitio de insercioacuten por si hubiera signos de
hemorragia o infeccioacuten
bull Cambiar la solucioacuten IV y el tubo seguacuten el protocolo Coacutedigo 4150 Intervencioacuten
Regulacioacuten hemodinaacutemica Definicioacuten Optimizacioacuten de la frecuencia la precarga la poscarga y la contractilidad cardiacuteacas Coacutedigo 4040 Intervencioacuten Cuidados
cardiacuteacos Definicioacuten Limitacioacuten
de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocaacuterdico de oxiacutegeno en pacientes con siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca Coacutedigo 4064 Intervencioacuten Cuidados circulatorios dispositivo de ayuda mecaacutenico Definicioacuten Soporte
temporal de la circulacioacuten por medio del uso de dispositivos mecaacutenicos o bombas Coacutedigo 4250 Intervencioacuten Manejo del shock Definicioacuten Facilitar el
bull Realizar una evaluacioacuten del estado hemodinaacutemico (presioacuten arterial frecuencia cardiacuteaca pulsos presioacuten venosa yugular presioacuten venosa central presiones auriculares y ventriculares izquierdas y derechas asiacute como presioacuten de la arteria pulmonar)
bull Instruir al paciente y la familia sobre la monitorizacioacuten hemodinaacutemica
bull Valorar la presencia de signos y siacutentomas precoces de alerta indicativos de un compromiso del sistema hemodinaacutemico (disnea disminucioacuten de la capacidad de ortopnea fatiga intensa edema palpitaciones)
bull Determinar el estado de volumen hipo hiacuteper o normo volemia bull Determinar el estado de perfusioacuten frio tibio o caliente bull Auscultacioacuten de ruidos pulmonares y cardiacos (s3 o s4) bull Valoracioacuten ingresos y egresos bull Evaluar cualquier episodio de dolor toraacutecico (intensidad
localizacioacuten irradiacioacuten duracioacuten y factores precipitantes y calmantes)
bull Documentar las arritmias cardiacuteacas bull Monitorizar la aparicioacuten de cambios del segmento ST en el ECG
seguacuten corresponda bull Controlar el nivel de consciencia bull Apoyo en la insercioacuten e implantacioacuten del dispositivo bull Observar si hay hemoacutelisis seguacuten lo indique la presencia de
sangre en orina las muestras de sangre hemolizadas el aumento de la hemoglobina seacuterica diaria las hemorragias francas y la hiperpotasemia
bull Administrar anticoagulantes o anti tromboacuteticos seguacuten prescripcioacuten
bull Observar la aparicioacuten de fiebre y leucocitosis bull Colocar al paciente en una posicioacuten que optimice la perfusioacuten bull Instaurar y mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas bull Administrar oxiacutegeno yo ventilacioacuten mecaacutenica bull Utilizar monitorizacioacuten de la liacutenea arterial para mejorar la
exactitud de las lecturas de la presioacuten arterial bull Controlar las tendencias de los paraacutemetros hemodinaacutemicos
(p ej presioacuten venosa central presioacuten arterial media presioacuten de enclavamiento de la arteria pulmonarcapilar pulmonar)
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NIC Actividades aporte de oxiacutegeno y nutrientes al tejido sisteacutemico y eliminacioacuten de los productos de desecho celulares en un paciente con alteracioacuten grave de la perfusioacuten tisular Coacutedigo 4150 Intervencioacuten Regulacioacuten hemodinaacutemica Definicioacuten
Optimizacioacuten de la frecuencia la precarga la poscarga y la contractilidad cardiacuteacas
bull Observar si hay siacutentomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y PaCO2 elevados y fatiga muscular respiratoria)
bull Administrar liacutequidos IV mientras se controlan las presiones hemodinaacutemicas y la diuresis seguacuten corresponda
bull Monitorizar la glucemia y tratar los niveles anormales bull Monitorizar la resistencia vascular pulmonar y sisteacutemica
bull Monitorizar el gasto cardiacuteaco o iacutendice cardiacuteaco y el iacutendice de trabajo sistoacutelico ventricular izquierdo
Coacutedigo 2300 Intervencioacuten
Administracioacuten de medicacioacuten Definicioacuten Preparar administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensacioacuten
bull Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administracioacuten de medicamentos
bull Seguir los cinco correctos de la administracioacuten de medicamentos bull Observar si existen posibles alergias interacciones y
contraindicaciones de los medicamentos bull Preparar los medicamentos utilizando el equipo y teacutecnicas
apropiados para la modalidad de administracioacuten de la medicacioacuten
bull Evitar las interrupciones al preparar verificar o administrar las medicaciones
bull Usar la administracioacuten de medicacioacuten asistida con coacutedigo de barras cuando sea posible
bull Administracioacuten de inotroacutepicos y vasopresores bull Valoracioacuten de eventos adversos asociados al tratamiento
farmacoloacutegico
bull Validar y registrar la comprensioacuten del paciente y la familia sobre las acciones esperadas y efectos adversos de la medicacioacuten
Coacutedigo 2000 Intervencioacuten Manejo
de electroacutelitos Definicioacuten Fomento
del equilibrio de electroacutelitos y prevencioacuten de complicaciones derivadas de niveles seacutericos de electroacutelitos anormales o indeseados Coacutedigo 2380 Intervencioacuten Manejo
de la medicacioacuten Definicioacuten Facilitar la
utilizacioacuten segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensacioacuten
bull Valorar si los electroacutelitos en suero son anormales bull Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electroacutelitos bull Mantener una solucioacuten intravenosa que contenga electroacutelito(s) a
un flujo constante bull Consultar con el meacutedico sobre la administracioacuten de
medicamentos ahorradores de electroacutelitos (espironolactona) bull Obtener muestras para anaacutelisis de laboratorio de los niveles de
electroacutelitos (gasometriacutea arterial orina y suero) bull Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de electroacutelitos
prescrita bull Monitorizar de cerca los niveles seacutericos de potasio en pacientes
que esteacuten tomando digital o diureacuteticos bull Monitorizar la eficacia de la modalidad de administracioacuten de la
medicacioacuten bull Observar los efectos terapeacuteuticos de la medicacioacuten en el
paciente bull Observar si hay signos y siacutentomas de toxicidad de la
medicacioacuten bull Observar si se producen interacciones farmacoloacutegicas no
terapeacuteuticas bull Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de
los faacutermacos
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NIC Actividades Coacutedigo 4120 Intervencioacuten Manejo
de liacutequidos Definicioacuten Mantener el
equilibrio de liacutequidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de liacutequidos anormales o no deseados Coacutedigo 4200 Intervencioacuten Terapia intravenosa Definicioacuten Administracioacuten y control de liacutequidos y faacutermacos por viacutea intravenosa
bull Establecer un protocolo para el almacenamiento adquisicioacuten y control de los medicamentos dejados a la cabecera del paciente con propoacutesitos de automedicacioacuten
bull Registro preciso de ingresos y egresos bull Valorar el estado de hidratacioacuten (mucosas huacutemedas pulso
adecuado y presioacuten arterial ortostaacutetica) bull Controlar los cambios de peso del paciente antes y despueacutes de
la diaacutelisis bull Evaluar la ubicacioacuten y extensioacuten del edema bull Seleccionar y preparar la bomba de infusioacuten bull Valorar el flujo intravenoso y el sitio de puncioacuten IV durante la
infusioacuten bull Observar la permeabilidad de la viacutea antes de la administracioacuten
de la medicacioacuten IV bull Realizar los cuidados del sitio de puncioacuten IV de acuerdo con el
protocolo establecido
bull Lavar las viacuteas IV entre la administracioacuten de soluciones incompatibles
bull Mantener las precauciones universales
Coacutedigo 6140 Intervencioacuten Manejo de la parada cardiorrespiratoria Definicioacuten
Coordinacioacuten de las medidas de urgencia para el soporte vital
bull Evaluar la respuesta del paciente para determinar las acciones apropiadas
bull Solicitar ayuda si el paciente no respira no lo hace con normalidad y no ofrece respuesta
bull Establecer el aviso de parada cardiorrespiratoria para activar protocolo
bull Asegurarse de que la viacutea respiratoria del paciente estaacute permeable
bull Practicar cardioversioacuten o desfibrilacioacuten tan pronto como sea posible
bull Minimizar el intervalo entre la interrupcioacuten de las compresiones toraacutecicas y la aplicacioacuten de una descarga eleacutectrica si estaacute indicado
bull Conectar el monitor cardiacuteaco y determinar el ritmo asegurando que no se interrumpan las desfibrilaciones
bull Terminar la actuacioacuten ante la parada cardiorrespiratoria seguacuten esteacute indicado por la situacioacuten del paciente
bull Realizar una comprobacioacuten del carro de emergencias seguacuten el protocolo del centro
Coacutedigo 3140 Intervencioacuten Manejo
de la viacutea aeacuterea Definicioacuten Asegurar
la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Identificar al paciente que requiera de manera realpotencial la intubacioacuten de viacuteas aeacutereas
bull Realizar fisioterapia toraacutecica siacute estaacute indicado bull Realizar la aspiracioacuten endotraqueal o naso traqueal seguacuten
corresponda bull Auscultar los sonidos respiratorios observando las aacutereas de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de sonidos adventicios
bull Regular la ingesta de liacutequidos para optimizar el equilibrio hiacutedrico bull Colocar al paciente en una posicioacuten que alivie la disnea
bull Valorar el estado respiratorio y de oxigenacioacuten Coacutedigo 1400 Intervencioacuten Manejo
del dolor Definicioacuten Alivio del
dolor o disminucioacuten del dolor a un nivel de tolerancia que sea
bull Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgeacutesicos correspondientes
bull Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias
bull Seleccionar y desarrollar medidas no farmacoloacutegicas Asegurar la analgesia yo las estrategias no farmacoloacutegicas previas al tratamiento antes de los procedimientos dolorosos
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NIC Actividades aceptable para el paciente
bull Poner en praacutectica el uso de la analgesia controlada por el paciente
bull Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a traveacutes de una valoracioacuten continua
bull Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor si fuera posible
Coacutedigo 1120 Intervencioacuten Terapia nutricional Definicioacuten Administracioacuten de alimentos y liacutequidos para apoyar los procesos metaboacutelicos en un paciente que estaacute desnutrido o con alto riesgo de desnutricioacuten
bull Determinar en colaboracioacuten con el dietista el nuacutemero de caloriacuteas y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias nutricionales
bull Elegir suplementos nutricionales bull Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para
evitar el estrentildeimiento
bull Determinar la necesidad de alimentacioacuten enteral por sonda bull Suspender la alimentacioacuten por sonda a medida que se tolere la
ingesta oral
644 ETAPA 4 Ejecucioacuten La ejecucioacuten es el comienzo del plan de cuidados de enfermeriacutea para conseguir objetivos concretos La fase de ejecucioacuten comienza despueacutes de haberse desarrollado el plan de cuidados y estaacute enfocado en el inicio de aquellas intervenciones de enfermeriacutea que ayudan al paciente a conseguir los objetivos deseados Se ejecutan intervenciones de enfermeriacutea concretas para modificar los factores que contribuyen al problema del paciente73
Esta etapa entonces hace referencia a la realizacioacuten de las intervenciones propuestas en la planeacioacuten guiadas por la valoracioacuten seguacuten patrones funcionales y que da paso a la uacuteltima etapa de evaluacioacuten
645 ETAPA 5 Evaluacioacuten La evaluacioacuten se lleva a cabo como parte del proceso de enfermeriacutea cuando se compara el estado de salud del paciente con los objetivos definidos por el profesional de enfermeriacutea En esta etapa se determina si el plan de cuidados es adecuado realista actual o si necesita revisioacuten75
Coacutedigo 0400 NOC Efectividad de la bomba cardiaca Definicioacuten Adecuacioacuten del volumen de sangre expulsado del ventriacuteculo izquierdo para apoyar la presioacuten de perfusioacuten sisteacutemica
Indicadores Evaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[40001] Presioacuten sanguiacutenea sistoacutelica
[40002] Frecuencia
60
cardiacuteaca
[40003] Iacutendice cardiacuteaco
[40004] Fraccioacuten de eyeccioacuten
[40006] Pulsos perifeacutericos
[40011] Ruidos cardiacuteacos anoacutemalos
[40013] Edema perifeacuterico
[40015] Diaforesis profusa
[40020] Gasto urinario
[40023] Disnea en reposo
[40025] Presioacuten venosa central
[40029] Deterioro cognitivo
[40031] Palidez
Coacutedigo 0414 NOC Estado cardiopulmonar Definicioacuten Adecuacioacuten del volumen sanguiacuteneo expulsado de los ventriacuteculos e intercambio alveolar de dioacutexido de carbono y oxiacutegeno
Indicadores Evaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[41405] Ritmo cardiacuteaco
[41406] Frecuencia respiratoria
[41407] Ritmo respiratorio
[41408] Profundidad de la inspiracioacuten
41412] Saturacioacuten de oxiacutegeno
[41413] Salida de esputo de la viacutea aeacuterea
[41414] Intolerancia a la actividad
[41415] Deterioro cognitivo
[41417] Cianosis
Coacutedigo 0503
NOC Eliminacioacuten urinaria
Definicioacuten Recogida y descarga de la orina
Indicadores Evaluacioacuten
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
[50301] Patroacuten de
61
eliminacioacuten
[50303] Cantidad de orina
[50304] Color de la orina
[50307] Ingesta de liacutequidos
[50332] Retencioacuten urinaria
Nota El indicador de Retencioacuten urinaria se evaluacutea desde grave hasta ninguno
Coacutedigo 0603 NOC Severidad de la sobrecarga de liacutequidos Definicioacuten Gravedad de los signos y siacutentomas del exceso de liacutequidos intracelular y extracelular
Indicadores Evaluacioacuten
1 Grave 2 Sustancial
3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno
[60301] Edema periorbital
[60302] Edema de manos
[60303] Edema sacro
[60304] Edema de tobillo
[60305] Edema de pierna
[60306] Ascitis
60310] Estertores
60315] Convulsiones
[60322] Disminucioacuten del sodio seacuterico
[60323] Aumento del sodio seacuterico
Coacutedigo 1214 NOC Nivel de agitacioacuten Definicioacuten Gravedad de las manifestaciones de los trastornos fisioloacutegicos y conductuales del estreacutes o desencadenantes bioquiacutemicos
IndicadoresEvaluacioacuten 1 Grave 2 Sustancial
3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno
[121401] Dificultad para procesar la informacioacuten
[121402] Inquietud
[121404] Irritabilidad
[121410] Combatividad
[121411] Se revuelca en la cama
[121412] Se arranca los tubos o las sujeciones
[121426] Suentildeo interrumpido
62
Coacutedigo 1004 NOC Estado nutricional Definicioacuten Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades
metaboacutelicas
IndicadoresEvaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[100401] Ingestioacuten de nutrientes
[100402] Ingestioacuten de alimentos
[100403] Energiacutea [100405] Relacioacuten pesotalla
[100408] Ingesta de liacutequidos
[100411] Hidratacioacuten
63
7 Conclusiones
Los pacientes en estado criacutetico de salud requieren intervenciones especializadas desde el uso de la tecnologiacutea y terapia farmacoloacutegica que los exponen a situaciones cotidianas que aumentan el riesgo de sufrir un evento adverso durante la atencioacuten de salud
La seguridad del paciente constituye la ruta a seguir en el manejo de condiciones cliacutenicas que ameriten uso de medidas tecnoloacutegicas y farmacoloacutegicas del alto riesgo como es el caso del diagnoacutestico de Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
El entrenamiento y formacioacuten del personal de enfermeriacutea en el manejo del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco sigue siendo un reto dada la implementacioacuten continua de nuevas medidas terapeacuteuticas y tecnoloacutegicas y la circunscripcioacuten de la mayoriacutea de eacutestas al aacuterea de Cuidado Intensivo
El personal de Enfermeriacutea involucrado en el manejo de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco requiere de un conocimiento profundo en el manejo de medicamentos vasoactivos y tecnologiacutea meacutedica especializada con el fin de ejercer su rol centrado en la seguridad del paciente disminuyendo la posibilidad de ocurrencia eventos adversos
Los lineamientos gerenciales y organizacionales congruentes con la poliacutetica de seguridad del paciente al interior de una institucioacuten de salud ayudan a minimizar la ocurrencia de acciones inseguras en la atencioacuten del paciente
64
8 Consideraciones eacuteticas
El presente estudio monograacutefico se desarrolloacute de acuerdo con los principios establecidos en Resolucioacuten 008430 de Octubre 4 de 1993 salvaguardando los principios eacuteticos de la profesioacuten de Enfermeriacutea y conforme a los siguientes criterios
Respeto a los derechos de autor y la propiedad intelectual evitando material copiado de otros autores sin su respectiva referenciacioacuten
Ausencia de contenido ineacutedito producto de otros autores sin consentimiento de estos
Reconocimiento de la autoriacutea y coautoriacutea todos los autores han contribuido sustancialmente en el artiacuteculo sin omisioacuten alguna denotando la contribucioacuten de cada uno
Relacionar la experiencia de los investigadores
Originalidad dado que no ha sido publicado previamente y no se ha enviado simultaacuteneamente para su evaluacioacuten con otros fines
Actualizacioacuten del conocimiento cientiacutefico disponible en relacioacuten al tema
Apropiacioacuten social del conocimiento
65
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73
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73 Iyer P Taptich B Bernocchi D Proceso de Enfermeriacutea y Diagnoacutestico de Enfermeriacutea Meacutexico Mc Graw- Hill Interamericana 1997 p 222-285
74 Luis MT Fernaacutendez M Navarro M De la teoriacutea a la praacutectica El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI 2 ed Barcelona Masson 2003 p 14-16
Rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
Luis Fernando Mont Acosta Daniel Eliacuteas Ramiacuterez Muntildeoz
Trabajo de grado para optar por el tiacutetulo de Especialista en Enfermeriacutea en Cuidado al Adulto en Estado Criacutetico de Salud
Asesor Sandra Milena Leoacuten Ramiacuterez
Especialista en Enfermeriacutea en Cuidado al Adulto en Estado Criacutetico de Salud Magister en Epidemiologiacutea
Universidad de Antioquia Facultad de Enfermeriacutea
Departamento de Postgrados Medelliacuten
2016
3
CONTENIDO
paacuteg
INTRODUCCIOacuteN 7
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 9
2 PREGUNTA 11
3 JUSTIFICACIOacuteN 12
4 OBJETIVOS 13
41 OBJETIVO GENERAL 13
42 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 13
5 METODOLOGIacuteA 14
51 FASE PREPARATORIA 14
52 FASE DESCRIPTIVA 15
521 Estrategias de buacutesqueda 15
522 Fuentes de informacioacuten 16
53 FASE INTERPRETATIVA 17
54 FASE DE CONSTRUCCIOacuteN TEOacuteRICA GLOBAL 18
6 MARCO TEOacuteRICO 20
61 PACIENTE CON DISMINUCIOacuteN DEL GASTO CARDIACO EN UCI EL
RETO EN LA IDENTIFICACIOacuteN DEL RIESGO 21
611 Epidemiologiacutea 21
612 Definicioacuten desde la ciencia de Enfermeriacutea signos y siacutentomas 21
613 Etiologiacutea clasificacioacuten y complicaciones 22
614 Terapia no farmacoloacutegica 23
62 PLANEANDO EL CUIDADO A PARTIR DE LOS PUNTOS CRIacuteTICOS
DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE UTILIZACIOacuteN DE MEDICAMENTOS 24
621 Antecedentes 25
622 Definiciones 25
623 Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM) 27
624 Reaccioacuten adversa a medicamentos (RAM) 27
625 Tratamiento farmacoloacutegico de la disminucioacuten del gasto cardiaco 28
626 Eventos adversos asociados a medicamentos en UCI y hallazgos en la
Literatura 29
4
627 Utilizacioacuten de medicamentos y rol de enfermeriacutea 32
628 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten
del Gasto Cardiaco 34
63 PLANEANDO EL CUIDADO A PARTIR DE LOS PUNTOS CRIacuteTICOS
DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE USO DE LA TECNOLOGIacuteA 37
631 Tecnologiacutea y cuidado de enfermeriacutea 37
632 Despliegue de la tecnologiacutea dura en la atencioacuten del paciente 39
633 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la
Disminucioacuten del Gasto Cardiaco 48
64 PROCESO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA EN EL PACIENTE CON
DISMINUCIOacuteN DEL GASTO CARDIACO 50
641 ETAPA 1 Valoracioacuten de enfermeriacutea basada en patrones funcionales 51
642 ETAPA 2 Diagnoacutestico de enfermeriacutea 54
643 ETAPA 3 Planeacioacuten 55
644 ETAPA 4 Ejecucioacuten 59
645 ETAPA 5 Evaluacioacuten 59
7 CONCLUSIONES 63
8 CONSIDERACIONES EacuteTICAS 64
9 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 65
5
Lista de Tablas
Tabla 1 Criterios de buacutesqueda de informacioacuten 16
Tabla 2 Datos del disentildeo de fichas bibliograacuteficas 17
Tabla 3 Principales faacutermacos de uso en Shock Cardiogeacutenico y reacciones adversas
asociadas 29
Tabla 4 Uso de medicamentos vasoactivos y rol de Enfermeriacutea 33
Tabla 5 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del
Gasto Cardiaco 34
Tabla 6 Uso de Cateacuteter de Arteria Pulmonar (Swan Ganz) y rol de Enfermeriacutea 56-57 41
Tabla 7 Uso de Monitoria PICCO y rol de Enfermeriacutea50 43
Tabla 8 Uso de Baloacuten de Contra pulsacioacuten Intraaoacutertico y rol de Enfermeriacutea63-68 46
Tabla 9 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del
Gasto Cardiaco 48
Tabla 10 Valoracioacuten de Enfermeriacutea basada en patrones funcionales del paciente con
Disminucioacuten del Gasto Cardiaco 51
Tabla 11 Caracteriacutesticas definitorias diagnoacutestico Disminucioacuten de Gasto Cardiaco 54
Tabla 12 Planeacioacuten actividades de Enfermeriacutea en Paciente con Disminucioacuten del
Gasto Cardiaco 55
6
Lista de ilustraciones
Ilustracioacuten 1 Modelo de inclusioacuten temaacutetica 15
Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten de la gravedad cliacutenica de la insuficiencia cardiaca aguda31 23
Ilustracioacuten 3 Representacioacuten graacutefica de la curva de termodilucioacuten para el caacutelculo del
gasto cardiacuteaco52 40
7
INTRODUCCIOacuteN
En las uacuteltimas deacutecadas el desarrollo de la enfermeriacutea como ciencia ha contribuido no solo a generar nuevas teoriacuteas sino tambieacuten a definir las competencias profesionales especiacuteficas propias de la profesioacuten Seguacuten Adelaida Zabalegui en 20031 estas competencias van enfocadas de acuerdo a las vivencias y experiencia del enfermero y deben ir enmarcadas en el ser humano eacuteste como agente biopsicosociocultural y espiritual Esto es apoyado tambieacuten por Craig y Smyth 20072 donde se habla que las habilidades del profesional dependen de sus antildeos de experiencia de sus conocimientos actuales de literatura de investigacioacuten y sobre su tiempo en la cliacutenica ademaacutes de su preparacioacuten acadeacutemica siendo asiacute se llega a la conclusioacuten que a mayor experiencia cliacutenica mejor es el criterio cliacutenico
Seguacuten Travelbee citada por Beltraacuten en 2007 ldquoun enfermero siempre asiste a otrosrdquo pero se debe tener en cuenta que en la asistencia a los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco en estado criacutetico se presentan condiciones especiacuteficas que demandan del enfermero un abordaje especial y que ofrece mayores dificultades en muchas ocasiones3
En este tipo de pacientes la enfermedad estaacute presente hasta el grado de poner en peligro la vida en especial en su fase criacutetica siendo el shock cardiogeacutenico el principal riesgo que compromete la salud en la UCI en paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco El cuidado de enfermeriacutea debe estar dirigido a preservar la vida y a la resolucioacuten de los problemas maacutes apremiantes a enfrentar la enfermedad y el sufrimiento en otras palabras a devolver la salud o a lograr el maacutes oacuteptimo nivel posible de esta3
La condicioacuten de bajo gasto cardiaco desde la ciencia de enfermeriacutea es definida por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) como la situacioacuten en la cual ldquoLa cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del cuerpordquo4
Teniendo en cuenta la anterior definicioacuten la disminucioacuten del gasto cardiaco representa una entidad cliacutenica compleja que requiere intervenciones criacuteticas y cuidados especializados en estadios avanzados o de descompensacioacuten Es necesario asiacute que los profesionales de enfermeriacutea involucrados en la atencioacuten de estas personas cuenten con el conocimiento especiacutefico especializado dado que requieren alta complejidad uso de dispositivos meacutedicos especiales(cateacuteteres asistencia ventricular mecaacutenica marcapasos) tratamiento farmacoloacutegico (inotroacutepicos vasoactivos antiarriacutetmicos) y diferentes intervenciones que al no ser adecuadamente implementadas pudieran afectar la seguridad de los pacientes conllevando a eventos adversos
8
Es aquiacute donde el rol de enfermeriacutea toma relevancia como agente clave dentro del equipo de salud dado que es el encargado del cuidado directo5 contribuyendo al mejoramiento del estado de salud fiacutesica social y emocional de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y shock cardiogeacutenico
9
1 Planteamiento del problema
Se conoce por la literatura que las enfermedades cardiovasculares (entre ellas la disminucioacuten del gasto cardiaco) actualmente ocupan a nivel mundial la primera causa de muerte ocasionando 175 millones del total de muertes globales en el 20126 En Europa son la primera causa de fallecimiento entre hombres y mujeres7 siendo responsables de casi la mitad de las muertes (42) y se espera que estas dolencias se conviertan en una epidemia dentro de 15 a 20 antildeos causando maacutes de 435 millones de fallecimientos al antildeo
Uno de cada ocho hombres y una de cada 17 mujeres moriraacuten antes de los 65 antildeos por esta causa y son asimismo la principal causa de invalidez y de disminucioacuten en la calidad de vida en el viejo continente
Seguacuten datos del centro para el control y prevencioacuten de enfermedades (CDC)8 en Estados Unidos unas 800000 personas mueren de enfermedades cardiacuteacas cada antildeo lo que equivale a 1 de cada 3 muertes siendo asiacute la primera causa de muerte en los diferentes grupos eacutetnicos representando a su vez un gasto anual de 320000 millones de doacutelares
En Latinoameacuterica Lanas et al en 20149 informan que la mortalidad en este lado del continente asciende a 337 por esta causa siendo mayor en paiacuteses como Guyana Trinidad y Tobago y Venezuela
En Colombia se estima que un 28 de las muertes son causadas por enfermedad cardiovascular (ECV) seguacuten la organizacioacuten mundial de la salud (OMS) en 201410 ocupando la primera causa de muerte Dentro de estas causas la insuficiencia cardiaca afecta a aproximadamente 1100000 personas siendo maacutes comuacuten en hombres que en mujeres (597 a 403 ) 11 y en muchos casos a personas en edades productivas econoacutemica y socialmente12
El consenso de falla cardiaca de la sociedad colombiana de cardiologiacutea define esta condicioacuten como ldquola alteracioacuten de la funcioacuten ventricular sistoacutelica yo diastoacutelica maacutes la presencia de siacutentomas como intolerancia al ejercicio y retencioacuten de liacutequidos manifestados al examen fiacutesico como signos de hipertensioacuten venosa pulmonar yo sisteacutemica o de bajo gasto cardiaco atribuibles a la disfuncioacuten mecaacutenica o estructural de uno o de ambos ventriacuteculosrdquo12 Dentro de esta definicioacuten la disminucioacuten del gasto cardiaco representa para las personas que la padecen cambios a nivel funcional yo fisioloacutegico que repercuten en su actividad cotidiana afectando sus esferas fiacutesica personal y social ademaacutes aumenta el riesgo de dantildeos derivados de la atencioacuten en salud dada la complejidad de su manejo en servicios criacuteticos es decir de padecer eventos adversos
Los eventos adversos en atencioacuten en salud ocupan un lugar muy importante en la prestacioacuten de los servicios pues de ello depende que se defina si cumplen o no con estaacutendares de calidad El estudio ldquoErrar es humanordquo13 en el antildeo 2000 concluyoacute que entre 44000 a 98000 personas mueren al antildeo en los
10
hospitales de Estados Unidos como resultado de errores en el proceso de atencioacuten De estas muertes 7000 son especiacuteficamente derivadas de los errores en el proceso de administracioacuten de medicamentos una actividad necesaria en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco
En 2005 en Espantildea promovioacute el Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la hospitalizacioacuten (ENEAS)14 y se encontroacute que el 93 de los pacientes ingresados en instituciones de salud presentaba un evento adverso derivado de la asistencia
Latinoameacuterica por su parte aporta datos de relevancia con el estudio IBEAS de la OMS en 2007 argumentando que 10 de cada 100 pacientes ingresados en un determinado diacutea en los hospitales estudiados sufrioacute un dantildeo asociado a los cuidados en salud siendo mayor en los pacientes hospitalizados en servicios quiruacutergicos y unidades de cuidado criacutetico15 donde la tecnologiacutea para el cuidado y los errores humanos se incluyen como causantes de eventos adversos
Colombia en 2016 junto con los paiacuteses de Meacutexico y Argentina participoacute en el estudio de eventos adversos factores y periodicidad en pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo16 En esta publicacioacuten se exponen datos importantes 1163 eventos de los cuales el 34 se relacionoacute con el cuidado el 19 con viacutea aeacuterea y ventilacioacuten mecaacutenica el 16 con el manejo de accesos vasculares y drenajes 11 con la administracioacuten de medicamentos El 7 restante correspondioacute a relacionados con pruebas diagnoacutesticas y equipos Mencionado lo anterior es importante decir que la seguridad de los pacientes con bajo gasto cardiaco se ve influenciada por muacuteltiples factores de alto riesgo como lo son en este caso particular los asociados a faacutermaco y tecnovigilancia
Aunque son muacuteltiples las causas asociadas a los eventos adversos y siendo enfermeriacutea una profesioacuten transversal a los procesos institucionales se tiene como reto liderar el cuidado especializado de los pacientes criacuteticamente enfermos con disminucioacuten del gasto cardiaco asociado a falla del corazoacuten como bomba
Dadas las condiciones anteriormente expuestas y conociendo que la seguridad del paciente es un tema continuamente vigente para los intereses de la investigacioacuten en enfermeriacutea resulta oportuno presentar la presente monografiacutea en la cual se describe el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en relacioacuten del uso de medicamentos y uso de tecnologiacutea biomeacutedica empleada en su monitoria
Su objetivo principal es consolidar el estado del arte de este toacutepico de la seguridad del paciente y que el especialista en enfermeriacutea criacutetica alcance metas tales como optimizar la funcioacuten cardiovascular a partir de diversas herramientas de monitoreo y tratamiento brindar un cuidado con altos estaacutendares de calidad disminuir la tasa de complicaciones y aportar al mejoramiento de la calidad de vida del paciente o asistirle a un buen morir
11
2 Pregunta
iquestCuaacutel es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
12
3 Justificacioacuten
El Cuidado de Enfermeriacutea es la ldquosinonimia de atencioacuten oportuna quizaacute porque su actuar profesional gira alrededor de la atencioacuten de individuos enfermos que en la gran mayoriacutea de los casos requiere por sus condiciones de salud una atencioacuten raacutepida continua y permanente Atencioacuten orientada a resolver problemas particulares que afectan la dimensioacuten personalrdquo17 requiriendo estaacutendares miacutenimos de calidad para lograr un alto nivel de excelencia en la prestacioacuten del cuidado una disminucioacuten en la ocurrencia de eventos adversos y la satisfaccioacuten de los usuarios18 El personal asistencial junto con la tecnologiacutea constituyen los elementos maacutes importantes de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) porque constituyen el capital intelectual de estas organizaciones y son determinantes de su gestioacuten y resultados caracterizando un aacuterea hospitalaria especiacutefica y muy diferenciada del resto19 Siendo la disminucioacuten del gasto cardiaco una condicioacuten que reduce significativamente la funcioacuten adecuada del corazoacuten es necesario mencionar que Enfermeriacutea al ser una profesioacuten centrada en el cuidado juega un papel importante en el manejo del paciente con esta afeccioacuten dado que participa activamente para lograr el restablecimiento y recuperacioacuten de la funcioacuten cardiaca20 Por ello el desarrollo del presente trabajo monograacutefico describe el rol del profesional de Enfermeriacutea en la atencioacuten segura del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco El presente trabajo monograacutefico ampliacutea los conocimientos acerca de riesgos a los que estaacuten expuestos estos pacientes en relacioacuten al uso de dispositivos tecnologiacutea y tratamiento farmacoloacutegico de alto riesgo y ademaacutes establece las pautas para el mejoramiento continuo de la calidad en la atencioacuten en salud Desde el enfoque acadeacutemico fortalece el cuerpo de conocimientos relacionados con el diagnoacutestico de Enfermeriacutea ldquodisminucioacuten del gasto cardiacordquo propone el proceso de atencioacuten de Enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con esta condicioacuten de tal forma que oriente la actuacioacuten del profesional de enfermeriacutea al interior de la Unidad de Cuidados Intensivos y ampliacutee el contexto de investigaciones basadas en diagnoacutesticos de Enfermeriacutea por parte de la Facultad de Enfermeriacutea de la Universidad de Antioquia Por otro lado se constituye una herramienta acadeacutemica de uso general para especialistas en cuidado al adulto en estado criacutetico de salud profesionales de Enfermeriacutea con experiencia amplia en el aacuterea Enfermeros de otras dependencias y servicios estudiantes en proceso de formacioacuten y personal auxiliar de Enfermeriacutea que desempentildee sus funciones en aacutereas de Cuidado Intensivo
13
4 Objetivos
41 Objetivo general
Describir el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
42 Objetivos especiacuteficos
Contextualizar los componentes de seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en cuanto a faacutermaco y tecnovigilancia en UCI
Describir los riesgos y barreras de seguridad a los que estaacuten sometidos estos pacientes a partir del desarrollo del Protocolo de Londres
Proponer el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con disminucioacuten del gasto cardiaco
14
5 Metodologiacutea
Se realizoacute un estudio de revisioacuten documental tipo monografiacutea basado en la propuesta de Consuelo Hoyos Botero y su libro ldquoUn modelo para la investigacioacuten documentalrdquo centraacutendose en la buacutesqueda de literatura cientiacutefica actualizada y de calidad guiado por fases metodoloacutegicas propuestas por la autora
51 Fase preparatoria
Partiendo de la pregunta ldquoCual es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo se inicioacute la fase preparatoria del presente trabajo monograacutefico
Basado en la necesidad observada desde la praacutectica cliacutenica de estandarizar el proceso de cuidado en los pacientes criacuteticos que disminuya la ocurrencia de eventos adversos y conociendo la alta incidencia de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y shock cardiogeacutenico en las UCI de adultos el tema se consideroacute pertinente para el trabajo monograacutefico de posgrado en enfermeriacutea
Agregando a lo anterior el origen de la temaacutetica partioacute de una etiqueta diagnoacutestica definida por la NANDA con lo cual se dariacutea inicio a la formulacioacuten del Plan de atencioacuten de enfermeriacutea orientado a los pacientes con el diagnoacutestico de disminucioacuten del gasto cardiaco promoviendo asiacute el papel cientiacutefico de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas criacuteticamente enfermas
Se antildeadioacute a la etiqueta diagnoacutestica el enfoque de seguridad del paciente puesto que se consideroacute que es un aacuterea transversal a todos los procesos de cuidado y permitiriacutea definir el rol del enfermero asociado al diagnoacutestico de manera amplia
Para llegar hasta ese punto de definicioacuten se tuvo con anterioridad la idea de abordar la monografiacutea desde la farmacovigilancia en el mismo tipo de poblacioacuten pero en la fase preparatoria la buacutesqueda bibliograacutefica inicial arrojo resultados que enfocaban la temaacutetica de forma lejana a los objetivos del cuidado de enfermeriacutea puesto que dejariacutea por fuera aspectos importantes del cuidado como la valoracioacuten o la evaluacioacuten de las intervenciones porque no se tomaba como base un diagnoacutestico de enfermeriacutea
La idea con la cual se inicioacute y continuoacute esta fase preparatoria permitioacute generar objetivos de trabajo para la buacutesqueda y asiacute mismo definir el modelo de inclusioacuten temaacutetica que contariacutea con un supra sistema denominado ldquoRol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo 2 categoriacuteas Seguridad del paciente y Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y 4 subcategoriacuteas teoacutericas de las cuales 3 pertenecen a seguridad del paciente y
15
una al Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y que se esquematizan en el modelo de inclusioacuten temaacutetica a continuacioacuten
52 Fase descriptiva
Esta fase fue realizada mediante revisioacuten documental basada en diferentes herramientas descritas a continuacioacuten
521 Estrategias de buacutesqueda Definicioacuten de teacuterminos asociados al tiacutetulo de la monografiacutea o ligados a este por definicioacuten y que se consideroacute permitiriacutean obtener datos relevantes y de calidad cientiacutefica
Esta buacutesqueda se orientoacute hacia artiacuteculos disponibles en texto completo publicados desde el antildeo 2010 hasta 2016 iniciando y terminando la buacutesqueda en julio de 2015 hasta octubre 20 de 2016 respectivamente Es de anotar que ciertos criterios de buacutesqueda requirieron aumento del rango de tiempo hacia antildeos anteriores por poca disponibilidad de artiacuteculos
Cate
go
riacutea 1
Seg
uri
dad
del p
acie
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Subcategoriacutea 1
Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la
identificacioacuten del riesgo
Subcategoriacutea 2
Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del
paciente utilizacioacuten de medicamentos
Subcategoriacutea 3
Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del
paciente uso de la tecnologigravea
Cate
go
riacutea 2
Pla
nd
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ten
cioacute
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rmeriacute
a
Proceso de atencioacuten de
enfermeriacutea en el paciente con
disminucioacuten del gasto cardiaco
Supra sistema
Rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
Ilustracioacuten 1 Modelo de inclusioacuten temaacutetica
16
Tabla 1 Criterios de buacutesqueda de informacioacuten
1 Seguridad del paciente en UCI
2 Farmacovigilancia
3 Disminucioacuten del gasto cardiaco
4 Tecnovigilancia
5 Insuficiencia cardiaca 6 Rol de enfermeriacutea UCI
7 Eventos adversos UCI 8 Cateacuteter de Swan ndash Ganz cuidados enfermeriacutea
9 Medicamentos inotroacutepicos UCI
10 Baloacuten de contra pulsacioacuten intraoacutertico cuidados enfermeriacutea
11 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
12 Cuidados intensivos
13 Bajo gasto cardiaco 14 Dispositivos meacutedicos
15 Rol de enfermeriacutea 16 Paciente en estado criacutetico
17 Tecnologiacutea en UCI 18 Monitoria hemodinaacutemica
19 Tecnologiacutea PICCO 20 Diagnoacutestico de enfermeriacutea
Teniendo en cuenta los teacuterminos anteriores se realizoacute buacutesqueda de bibliografiacutea que los incluyera en textos de formato digital y fiacutesico
522 Fuentes de informacioacuten
bull Bases de datos acadeacutemicas universitaria del aacuterea de la salud tales como SCIELO LILACS EBSCO OVID Clinical Key NNN Consult Acces pharmacy que incluyeron aacutereas de medicina enfermeriacutea y farmacologiacutea
bull Libros digitales e impresos de formacioacuten universitaria sobre farmacologiacutea fisiologiacutea cardiologiacutea proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
bull Fueron consultadas tesis de pregrado y posgrado en las aacutereas de medicina enfermeriacutea e ingenieriacutea biomeacutedica de universidades colombianas
bull Dentro de la buacutesqueda inicial se encontraron 28567 reportes de acuerdo a los teacuterminos de buacutesqueda Luego del ajuste por filtros basados en la estrategia de buacutesqueda se obtuvieron 230 artiacuteculos De los anteriores luego de su revisioacuten de acuerdo a la calidad del artiacuteculo y pertinencia para la monografiacutea se utilizaron 74 y de estos su distribucioacuten por idiomas fue la siguiente 17 en idioma ingleacutes 6 en portugueacutes y por uacuteltimo 51 en espantildeol
bull Se consultaron en total 42 Revistas digitales e impresas con indexacioacuten nacional e internacional de las cuales 28 pertenecen a la categoriacutea A1 3 a la categoriacutea A2 1 a la categoriacutea B 3 a la categoriacutea C y 7 no indexadas
bull Se construyoacute una base de datos en Excel denominada ldquoBd disminucioacuten gastordquo con el objetivo de sistematizar la literatura encontrada y dar un orden loacutegico a los textos de importancia para la monografiacutea seguacuten el modelo de inclusioacuten temaacutetica creado en la fase preparatoria Esta base de datos cuenta con el disentildeo de una ficha bibliograacutefica con los siguientes datos
17
Tabla 2 Datos del disentildeo de fichas bibliograacuteficas
1 Nombre del artiacuteculo 8 Disentildeo
2 Antildeo 9 Principal resultado y conclusioacuten
3 Idioma 10 Categoriacutea y subcategoriacutea a la que pertenece
4 Autores 11 Palabras clave
5 Paiacutes 12 Anaacutelisis
6 Objetivo 13 Observaciones
7 Revista 14 Direccioacuten URL o ubicacioacuten de consulta
53 Fase interpretativa
En esta fase se expusieron los textos significativos con respecto a la utilizacioacuten de medicamentos y uso de la tecnologiacutea en los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico
Se inicioacute la construccioacuten de las subcategoriacuteas con la intencioacuten de orientar al lector del presente trabajo desde las generalidades de la seguridad del paciente en cuanto al uso de la tecnologiacutea y los medicamentos presentando el panorama general del continente Europeo y americano mediante cifras estadiacutesticas de la incidencia de la disminucioacuten del gasto cardiaco su comportamiento en UCI y la relevancia del profesional de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas
Luego de esto los artiacuteculos de literatura se exponen con el fin de conocer los eventos adversos asociados en el cuidado de estas personas asociado al uso de medicamentos y tecnologiacutea encontrando un panorama en general que propende por la mejora continua y la prevencioacuten de estos eventos orientado a la formacioacuten y el trabajo de equipos interdisciplinarios y enfermeriacutea como liacuteder de los programas de seguridad
De acuerdo con las estadiacutesticas y reportes de los estudios se implementoacute como herramienta de construccioacuten teoacuterica uacutetil para la seguridad del paciente en esta fase el protocolo de Londres En eacutel se incluyen las acciones inseguras barreras y omisiones que contribuyen a la ocurrencia de eventos adversos donde se logra evidenciar el rol de liderazgo que debe cumplir el enfermero al cuidado de los pacientes criacuteticamente enfermeros con disminucioacuten del gasto cardiaco
En la construccioacuten de este protocolo se encontroacute informacioacuten de relevancia que se consideroacute como hallazgo importante en tema de seguridad Los puntos a resaltar dentro de la construccioacuten del protocolo son los correspondientes al paciente como factor contributivo por ser de alta complejidad y tener un tratamiento farmacoloacutegico amplio
Se consideroacute tambieacuten el ambiente como factor contributivo pues la literatura coincide en referir que la sobrecarga laboral los turnos extensos la fatiga y el estreacutes estaacuten asociados a mayor ocurrencia de eventos adversos
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Las acciones y omisiones adquieren relevancia para la ocurrencia de eventos adversos relacionados al uso de medicamentos y tecnologiacutea en las cuales se encontraron la falta de aplicacioacuten de los 5 correctos omisioacuten de dosis o mantenimiento de equipos y el sub reporte como factores predisponentes
Dentro de las barreras administrativas la construccioacuten del protocolo sugiere que se debe mejorar la capacitacioacuten y entrenamiento del personal realizar una distribucioacuten adecuada de horarios y asignacioacuten de personal soportada en escalas de complejidad de los pacientes
Por su parte las barreras fiacutesicas apoyan la utilizacioacuten de equipos como bombas de infusioacuten implementacioacuten de coacutedigos de barras para identificacioacuten de equipos y medicamentos y los manuales de instrucciones de la tecnologiacutea utilizada 54 Fase de construccioacuten teoacuterica global
Basados en el modelo de valoracioacuten por patrones funcionales de Marjory Gordon se construyoacute el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco que ingresa a UCI con estado de shock cardiogeacutenico
Dentro de este modelo se logroacute identificar los patrones principales que se acoplan a la valoracioacuten del paciente con shock cardiogeacutenico tomando los siguientes
bull Percepcioacuten ndash manejo de la salud bull Nutricional metaboacutelico bull Eliminacioacuten bull Actividad ndash ejercicio bull Cognitivo ndash perceptual
Se asocioacute a estos patrones y como eje principal de la monografiacutea el diagnoacutestico de enfermeriacutea de bajo gasto cardiaco con sus caracteriacutesticas definitorias (5 en total) Caracteriacutesticas hacia las cuales apuntan las intervenciones en la siguiente etapa del proceso de atencioacuten orientado esto siempre por los hallazgos en la literatura que dejan de manifiesto que enfermeriacutea es liacuteder en los procesos de seguridad del paciente
Basados en lo anterior se definieron 15 intervenciones que fueron consideradas pertinentes de acuerdo al rol del enfermero en cuanto a la utilizacioacuten de medicamentos y tecnologiacutea en el paciente criacutetico con disminucioacuten del gasto cardiaco expuestas mediante tablas esquemaacuteticas
En la etapa de evaluacioacuten de resultados se observa dentro los hallazgos un enfoque que tiende a la regulacioacuten hemodinaacutemica convirtieacutendose en el principal objetivo del cuidado en estos pacientes y hacia alliacute se direcciona de forma prioritaria las intervenciones y evaluacioacuten de resultados
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Aunque la NANDA define muacuteltiples intervenciones orientadas al diagnoacutestico de bajo gasto cardiaco se orientan las intervenciones y su evaluacioacuten por medio de un esquema de tablas generando 5 en total De estas 3 se direccionan hacia la disfuncioacuten del corazoacuten como bomba sin dejar de lado todos los otros aspectos considerados importantes que se abordan en las 2 evaluaciones restantes el nivel de agitacioacuten debido a trastornos fisioloacutegicos y el patroacuten nutricional abarcando asiacute los patrones funcionales priorizados en la etapa de valoracioacuten
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6 Marco teoacuterico
ldquoLos sistemas de atencioacuten en salud se deben concebir de forma que permitan reducir a un miacutenimo los riesgos a los que estaacuten expuestos los pacientes en este orden de ideas es fundamental el cambio de la organizacioacuten hacia una cultura de seguridad para el paciente que incluye tener funcionarios competentes y preocupados por el tema la disminucioacuten de barreras estructurales la formacioacuten en el liderazgo la evaluacioacuten constructiva y no punitiva y la inclusioacuten de todo el personal Esa cultura lleva a tener instituciones inteligentes que identifican problemas definen estrategias de prevencioacuten y adquieren habilidades para aprender de los errores21rdquo
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS define la seguridad del paciente como la ausencia de riesgo o de dantildeo potencial asociado con la atencioacuten sanitaria considera ademaacutes como el conjunto de elementos estructurales procesos instrumentos y metodologiacuteas fundamentadas en evidencia cientiacuteficamente probada que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencioacuten de la salud o de mitigar sus consecuencias22
Desde hace 16 antildeos a partir del reporte ldquoErrar es Humanordquo del Instituto de Medicina de Estados Unidos de Ameacuterica a nivel mundial el tema de seguridad del paciente ha cobrado gran importancia y prioridad el cual indicoacute que solo en este paiacutes alrededor de 100000 pacientes moriacutean cada antildeo no por motivos de enfermedad sino como producto de errores ocurridos en la atencioacuten meacutedica13 En respuesta a esta problemaacutetica global en mayo de 2002 es aprobada la resolucioacuten WHA5518 en la 55ordf Asamblea Mundial de la Salud donde ldquoinsta a los estados miembros a prestar la mayor atencioacuten posible al problema de la seguridad del paciente y a establecer y fortalecer los sistemas de base cientiacutefica necesarios para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atencioacuten sanitaria incluida la vigilancia de medicamentos equipo meacutedico y tecnologiacuteardquo23 y dos antildeos despueacutes en el 2004 la OMS creoacute la antigua Alianza Mundial por la Seguridad de los paciente15 actualmente reconocida como Programa de Seguridad del Paciente ordenando a sus paiacuteses miembros a trabajar al respecto para evitar dichos eventos Desde entonces son gigantescos los esfuerzos que se realizan para mejorar la seguridad de la atencioacuten y numerosas las publicaciones internacionales evidenciando el problema y entregando soluciones24
ldquoen el antildeo 2005 en nuestro paiacutes el Sistema Uacutenico de Acreditacioacuten en salud introdujo como requisito de entrada a las instituciones que quisieran acreditarse la exigencia de tener un sistema de reporte de eventos adversos lo cual llevo voluntariamente a estas instituciones a disentildear implementar y mejorar continuamente un programa de seguridad del paciente Posteriormente el componente de Habilitacioacuten de nuestro Sistema Obligatorio de Garantiacutea de Calidad definioacute como requisito miacutenimo a cumplir por parte de los prestadores de servicios de salud la implementacioacuten de programas de seguridad del
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paciente asiacute como de diez buenas praacutecticas para la seguridad del paciente definidas como prioritariasrdquo24 Posteriormente en el 2008 en nuestro paiacutes el Ministerio de Salud impulsoacute la poliacutetica nacional de seguridad del paciente y una Guiacutea teacutecnica de buenas praacutecticas de seguridad con el fin de eliminar la ocurrencia de eventos adversos25
61 Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la identificacioacuten del riesgo 611 Epidemiologiacutea
En la actualidad aproximadamente 57 millones de personas en los Estados Unidos viven con disminucioacuten del gasto cardiaco De hecho es una de las razones maacutes comunes por la cual las personas de 65 antildeos de edad o maacutes ingresan al servicio de urgencias26
Esta patologiacutea puede presentarse de manera aguda de novo en un 25 de los casos y croacutenica en un 75 En ambos estados afecta la clase funcional el estado bioloacutegico y emocional del paciente27 La presentacioacuten aguda de la disminucioacuten del gasto cardiaco con diagnoacutestico de novo reporta que es la responsable de aproximadamente un milloacuten de ingresos hospitalarios cada antildeo en Estados unidos27 y cuando eacutesta entidad se presenta de manera aguda descompensada suele marcar un deterioro progresivo de la clase funcional y por ende la calidad de vida de los pacientes que sufren tal patologiacutea
Aunque la mortalidad de la insuficiencia cardiaca no es alta a la primera hospitalizacioacuten dado que un porcentaje gt 95 sobreviven este panorama no es tan alentador para estos pacientes ya que aproximadamente el 50 requieren ser nuevamente hospitalizados al teacutermino de 6 meses con una disminucioacuten del gasto cardiaco de manera croacutenica agudizada y aquiacute la perspectiva cambia entre el 25 y 35 fallecen a los 12 meses siguientes a esta hospitalizacioacuten28
612 Definicioacuten desde la ciencia de Enfermeriacutea signos y siacutentomas La disminucioacuten del gasto cardiaco se define por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) como la situacioacuten en la cual ldquoLa cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del cuerpordquo4 De acuerdo a esta definicioacuten se deriva un plan de intervencioacuten y cuidados para los pacientes que padecen esta condicioacuten Los signos y los siacutentomas principales de una disminucioacuten del gasto cardiaco son sensacioacuten de disnea ortopnea disnea paroxiacutestica nocturna fatiga tos sibilancias edema en miembros inferiores y en la regioacuten abdominal anorexia
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aumento de peso por la retencioacuten de liacutequidos nicturia mareo lipotimias y alteraciones en el estado de conciencia27 613 Etiologiacutea clasificacioacuten y complicaciones La causa maacutes comuacuten es la enfermedad coronaria Esta se manifiesta cuando hay una estrechez de las arterial del corazoacuten por placas ateroescleroacuteticas que disminuyen parcialmente el flujo sanguiacuteneo y el aporte de oxiacutegeno en algunas personas el proceso en lento y progresivo Pero en otros un coagulo o trombo produce la obstruccioacuten completa raacutepida del vaso sanguiacuteneo esto es lo que se conoce como siacutendrome coronario agudo que puede producir la muerte si la regioacuten distal a la lesioacuten deja de recibir aporte de oxigeno27 Existen otros factores de riesgo como la enfermedad coronaria previa que ha dantildeado el miocardio defectos cardiacos de nacimiento miocardiopatiacuteas (hipertensiva diabeacutetica hipertroacutefica dilatada restrictiva) presioacuten arterial de mal control valvulopatiacuteas (fiebre reumaacutetica traumas envejecimiento) (infecciones miocarditis endocarditis) arritmias (con respuesta raacutepida y lenta) tener sobrepeso anemia enfermedades metaboacutelicas enfermedad tiroidea toxicidad por alcohol o drogas y algunas quimioterapias27
Las complicaciones que se podriacutean presentar con regularidad son progresioacuten de la insuficiencia cardiacuteaca en un (25) infecciones (22) abandono de la medicacioacuten (13) y transgresioacuten alimentaria (10) entre otras como evento isqueacutemico agudo o miocarditis fulminante endocarditis infecciosa diseccioacuten aoacutertica aguda o ruptura de una cuerda tendinosa Y las formas de presentacioacuten fueron congestioacuten venosa en el 76 edema agudo de pulmoacuten en el 20 y shock cardiogeacutenico en el 329 Seguacuten lo anterior solo el 3 de estos pacientes evolucionan al shock cardiogeacutenico este como el estadio maacutes avanzado de esta patologiacutea siendo el principal reto para el profesional de enfermeriacutea de la UCI su manejo integral El diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la disminucioacuten del gasto cardiaco se realiza con una historia cliacutenica completa evaluando factores de riesgo cardiovasculares del paciente antecedentes de enfermedad coronaria hipertensioacuten arterial diabetes mellitus antecedentes familiares de enfermedad coronaria infeccioacuten reciente signos y siacutentomas y exaacutemenes fiacutesico en algunos cosas seraacute necesario usar paracliacutenicos complementarios como radiografiacutea de toacuterax ecocardiografiacutea yo prueba de esfuerzo30 Se clasifica seguacuten Stevenson basaacutendose en la estimacioacuten del perfil hemodinaacutemico y las caracteriacutesticas de presentacioacuten cliacutenica del paciente En cuatro estadios31 1 Estadiacuteo A (caliente y seco) Sin signos de hipoperfusioacuten ni congestioacuten
2 Estadiacuteo B (caliente y huacutemedo) Sin signos de hipoperfusioacuten pero con signos de congestioacuten
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3 Estadiacuteo C (friacuteo y huacutemedo) Con signos de hipoperfusioacuten y signos de congestioacuten
4 Estadiacuteo L (friacuteo y seco) Con signos de hipoperfusioacuten y sin signos de congestioacuten
El pronoacutestico de tal patologiacutea es un proceso benigno siempre y cuando el paciente sea adherente al tratamiento recomendado por los profesionales de la salud pero sin tratamiento tiene un pronoacutestico peor que muchos caacutenceres Por esta razoacuten es tan importante la prevencioacuten y el seguimiento las indicaciones y controles perioacutedicos31
614 Terapia no farmacoloacutegica
Eacuteste es un pilar fundamental del tratamiento efectivo de la disminucioacuten del gasto cardiaco se debe garantizar durante todos los estadios de la patologiacutea
Tibio y seco A
Tibio y huacutemedo
B
Frio y seco L
Frio y huacutemedo C
Evidencia de datos de baja
perfusioacuten
Obnubilacioacuten
Hiponatremia
Extremidades friacuteas
Hipotensores con IECA
Disfuncioacuten renal
Baja
perfusioacuten
en reposo
NO SI
Signos y siacutentomas de congestioacuten
Ortopnea
Disnea paroxiacutestica nocturna
Ingurgitacioacuten yugular
Ascitis
Edema
Creacutepitos
NO
SI
Congestioacuten en reposo
Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten de la gravedad cliacutenica de la insuficiencia cardiaca aguda31
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aunque el paciente de UCI estaacute bajo efectos de sedacioacuten con intubacioacuten orotraqueal y bajo efectos de muacuteltiples medicamentos o incluso de patologiacuteas que deterioran el estado de conciencia el juicio y la comprensioacuten esta terapia se debe promover tanto para el paciente como a su familia ya que de la adherencia a eacutesta depende el control y la progresioacuten de la enfermedad ademaacutes permite al paciente tener una mejor calidad de vida capacidad funcional y bienestar
Para garantizar el adecuado manejo no farmacoloacutegico es necesario que el paciente y la familia del paciente de UCI conozcan la enfermedad las complicaciones y pronoacutestico de esta patologiacutea con esto garantizar una adecuada educacioacuten y posteriormente evaluar la capacidad de autocontrol y adherencia al tratamiento
El enfoque maacutes importante en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco debe ser el control de la presioacuten arterial la diabetes mellitus y disminuir el riesgo cardiovascular30 32 33
62 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente utilizacioacuten de medicamentos
ldquoPara enfrentar las necesidades de cuidado de los pacientes los enfermeros deben tener un meacutetodo loacutegico para enfocar los problemas conocimiento sobre conceptos y principios de fiacutesica biologiacutea psicologiacutea y de ciencias meacutedicas y de enfermeriacutea pero tambieacuten es fundamental poseer la habilidad para usar sus conocimientos en el cuidado de los pacientes y la capacidad para convertir el pensamiento en acciones inteligentes orientadas a resolver los problemas del pacienterdquo3 Teniendo en cuenta entonces que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco enfrenta un estado de alteracioacuten de su salud (fiacutesica mental y sociocultural) y que esta entidad cliacutenica puede llegar hasta estadios avanzados y convertirse en condicioacuten criacutetica representa un reto para enfermeriacutea que requiere intervenciones basadas en pensamiento loacutegico Se definiraacute en este apartado lo que compete a la terapia farmacoloacutegica los riesgos de su uso y los eventos adversos asociados no sin antes mencionar algunos conceptos baacutesicos que dan origen a la farmacovigilancia Los medicamentos constituyen un recurso terapeacuteutico de gran importancia en el aacutembito cliacutenico cuyo uso adecuado es fundamental para proteger promover y restablecer la salud No obstante las complejas secuencias de accioacuten que se relacionan con su gestioacuten presentan innumerables pasos de intervencioacuten humana y transferencia de informacioacuten entre diferentes sujetos que son susceptibles de errores e imprecisiones34
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621 Antecedentes El origen de la vigilancia y estudio de estos errores e incidentes tiene estrecha relacioacuten con eventos ocurridos en Estados Unidos desde los antildeos 30 donde se reportaron 107 muertes por Etilenglicol asociado a una preparacioacuten que conteniacutea sulfanilamida como principio activo Maacutes tarde en la deacutecada del 50 se estudiaron casos de agranulocitosis asociados a cloramfenicol y 10 antildeos despueacutes aproximadamente se presentoacute una ldquoepidemiardquo de malformaciones
congeacutenitas por la ingesta de talidomida durante el embarazo35 Eventos similares ocurrieron en Europa en los antildeos sesenta donde la talidomida fue retirada del mercado luego de provocar muacuteltiples malformaciones congeacutenitas hecho confirmado por un estudio alemaacuten36 Los acontecimientos anteriores exigieron implementar estrategias para evitar situaciones similares en el futuro por lo cual se creoacute en Estados Unidos la FDA (Food and Drug Administration) la primera agencia reguladora de medicamentos que aparece en el mundo Europa por su parte en el Reino unido creoacute el comiteacute de seguridad de los medicamentos del reino unido A partir de estas asociaciones La OMS logroacute consolidar los esfuerzos internacionales en la vigilancia de los medicamentos creando en 1968 en Uppsala Suecia el Centro internacional de monitoreo de medicamentos al cual Estados Unidos y Canadaacute se unieron el mismo antildeo y maacutes tarde en los antildeos 90 algunos paiacuteses como Meacutexico Peruacute y Colombia36 Actualmente la mayoriacutea de paiacuteses latinoamericanos cuentan con un sistema de observacioacuten de eventos relacionados a medicamentos Colombia por su parte a partir de 1996 impulsado por el cambio tres antildeos atraacutes de la ley 100 conformoacute el comiteacute nacional de farmacovigilancia con diferentes actores involucrados donde el INVIMA fue el encargado de promocionar e integrar los esfuerzos aislados de las diferentes instituciones para conformar los programas de farmacovigilancia37 Es importante recordar que las unidades de cuidado intensivo como se mencionaba anteriormente dada su complejidad de atencioacuten son potencialmente susceptibles de eventos adversos asociados a medicamentos por lo cual es necesario orientar el cuidado de enfermeriacutea desde la esfera teoacuterico cientiacutefica y generar cambios que se orienten a minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso asociado a medicamentos en pacientes criacuteticamente enfermos en este caso particular aquellos con disminucioacuten del gasto cardiaco
622 Definiciones La Farmacovigilancia es definida por la OMS como la ciencia y las actividades relativas a la deteccioacuten evaluacioacuten comprensioacuten y prevencioacuten de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema de salud relacionado
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con ellos38 ademaacutes plantea objetivos inherentes a esta definicioacuten algunos de los cuales son
Detectar los problemas relacionados con el uso de medicamentos y comunicar los hallazgos oportunamente
Contribuir con la evaluacioacuten de los beneficios dantildeos efectividad y riesgos de los medicamentos permitiendo prevenir los dantildeos y maximizando los beneficios
Fomentar el uso de los medicamentos en forma segura racional y maacutes eficaz (incluida la efectividad en funcioacuten del costo) 38
El estudio y reporte de eventos adversos relacionados a medicamentos continuacutea con mayor fuerza impulsado por sistemas de salud que se enmarcan en la prestacioacuten de servicios con calidad donde la seguridad de los pacientes es el eje fundamental como es el caso de Colombia y el Sistema obligatorio de garantiacutea de calidad (SOGC) y el Instituto nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos (INVIMA)
El INVIMA siendo el ente de regulacioacuten y control en tema de medicamentos en Colombia plantea definiciones operativas con respecto a la seguridad y el uso de medicamentos34
ldquoAdquisicioacuten Adquirir la cantidad adecuada de los medicamentos maacutes eficaces en funcioacuten de los costos y seleccionar los proveedores fiables de productos de alta calidadrdquo34
ldquoAlmacenamiento Asegurar la calidad de los insumos de salud para que cumplan su funcioacuten estableciendo las condiciones locativas fiacutesicas higieacutenicas y su infraestructura necesaria que garanticen la calidad de los medicamentos hasta su utilizacioacuten la eficacia terapeacuteutica y evitar el deterioro de aquellosrdquo34
ldquoPrescripcioacuten Orden escrita emitida por el meacutedico o profesional de la salud autorizado por la ley en la cual se indica el o los medicamentos que debe recibir el paciente su dosificacioacuten correcta y duracioacuten del tratamientordquo34
ldquoDistribucioacuten Es el proceso que comprende la prescripcioacuten dispensacioacuten por parte del servicio farmaceacuteutico la administracioacuten correcta el registro de la administracioacuten yo la devolucioacuten debidamente sustentada de los no administradosrdquo34
ldquoAdministracioacuten Hace referencia a la accioacuten de ejecutar la prescripcioacuten basado en los paraacutemetros para la administracioacuten de medicamentos Paciente dosis viacutea hora y medicamento correcto Actualmente en la praacutectica cliacutenica se incluyen otros paraacutemetros correctos pero se derivan del cumplimiento de los 5 anteriores34
Se observa desde la literatura13141516 que los errores de medicacioacuten se encuentran de forma predominante en las etapas de prescripcioacuten y administracioacuten alcanzando cifras de hasta el 15 del total de los errores detectados y en muchos relacionados a muerte de pacientes Desde la
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praacutectica la tendencia es similar a la referida en las investigaciones pues la mayoriacutea de estrategias de las instituciones se orientan hacia estas dos etapas que contempla la farmacovigilancia y donde el rol de enfermeriacutea desde los programas de seguridad del paciente lidera la prevencioacuten de eventos adversos asociados a la administracioacuten de medicamentos
Luego de los teacuterminos planteados es necesario ligar las definiciones a la administracioacuten segura de medicamentos y su permanente vigilancia para lo cual se hace referencia a ciertos teacuterminos que ayudan a este propoacutesito
623 Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM)
Causas prevenibles de problemas relacionados con medicamentos asociados a errores de medicacioacuten (prescripcioacuten dispensacioacuten administracioacuten o uso por parte del paciente o cuidador) incluyendo los fallos en el sistema de suministro de medicamentos39
Agregando a lo anterior los PRUM39 se clasifican seguacuten su etiologiacutea en
- Disponibilidad - Prescripcioacuten - Dispensacioacuten - Administracioacuten - Calidad
624 Reaccioacuten adversa a medicamentos (RAM) Cualquier efecto perjudicial que ocurre tras la administracioacuten de un faacutermaco a las dosis normales utilizadas para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento de una enfermedad o para la modificacioacuten de alguna funcioacuten fisioloacutegica40
A su vez las reacciones adversas se clasifican en diferentes subgrupos de acuerdo a su etiologiacutea Aquiacute se mencionan de forma pertinente aquellas que obedecen al mecanismo de accioacuten
Reacciones adversas tipo A Relacionadas con la dosis son una extensioacuten del efecto farmacoloacutegico por lo tanto son predecibles y prevenibles Maacutes frecuentes y menos graves41
Reacciones adversas tipo B No relacionadas con la dosis Estaacuten representadas por aquellas reacciones aleacutergicas o idiosincraacuteticas que son difiacuteciles de prevenir o predecir Maacutes graves y menos frecuentes41
Reacciones adversas tipo C Producidas por el uso croacutenico del medicamento41
Reacciones adversas tipo D Aparecen tardiacuteamente luego del uso del medicamento y relacionadas con dismorfogeacutenesis como el caacutencer o malformaciones congeacutenitas41
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Reacciones adversas tipo E Aparecen al suspender un medicamento especialmente de forma abrupta41
Reacciones adversas tipo F Fallo terapeacuteutico relacionado al proceso de gestioacuten del medicamento aspectos culturales entre otros41
625 Tratamiento farmacoloacutegico de la disminucioacuten del gasto cardiaco
En relacioacuten con la definido anteriormente se debe considerar importante que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco es tratado farmacoloacutegicamente con muacuteltiples agentes incluyendo algunos catalogados como de alto riesgo por lo cual es prioritario cuidar de estas personas con criterios cientiacuteficos basados en la evidencia actual que orienten la praacutectica de enfermeriacutea de forma segura en el tema de administracioacuten de medicamentos en dichos pacientes
En el orden de las ideas anteriores mencionaremos los principales grupos de medicamentos que orientan la terapia en pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y los riesgos derivados de este tratamiento
Tratamiento en estadio no agudo Existen tratamientos eficaces para retrasar la progresioacuten de la enfermedad mejorar la calidad de vida la capacidad de esfuerzo y prolongar la supervivencia
Se mencionaran los faacutermacos de la terapia convencional y aquellos usados en la etapa criacutetica de shock cardiogeacutenico en las unidades de cuidado criacutetico
Los diureacuteticos disminuyen los edemas y los siacutentomas de congestioacuten a hinchazoacuten o la congestioacuten pulmonar
Los faacutermacos vasodilatadores reducen la carga con la que debe trabajar el corazoacuten aumentan su rendimiento y disminuyen la presioacuten arterial
Los betabloqueantes disminuyen la frecuencia cardiaca y mejoran el pronoacutestico
La digoxina estaacute indicada en pacientes con fibrilacioacuten auricular
Los inhibidores de la aldosterona mejoran la supervivencia en los pacientes con funcioacuten del corazoacuten disminuida y siacutentomas a pesar del tratamiento con betabloqueantes y IECAS o ARA II
La ivabradina es un faacutermaco que reduce exclusivamente la frecuencia cardiaca y puede ser beneficioso en algunos tipos de insuficiencia cardiaca29
Tratamiento farmacoloacutegico en fase criacutetica de la disminucioacuten del gasto cardiaco (Shock Cardiogeacutenico) En estadios avanzados de disminucioacuten del gasto cardiaco mayor complicacioacuten de esta entidad y que refleja el principal motivo de ingreso a UCI de esta es el shock cardiogeacutenico En esta etapa es necesario abordar la disminucioacuten del gasto con terapia farmacoloacutegica agresiva que logre los objetivos terapeacuteuticos mencionados con anterioridad teniendo en cuenta que esto conlleva riesgos inminentes que han sido referidos en la literatura y que generan eventos adversos asociados a medicamentos
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Se mencionaran entonces los principales faacutermacos de uso en shock cardiogeacutenico y las reacciones adversas asociadas a su uso11 Tabla 3
Aunque las reacciones adversas de los medicamentos son condiciones esperadas y prevenibles durante la terapia la seguridad del paciente en farmacovigilancia tiene en cuenta todos los aspectos relacionados al uso de medicamentos involucrando asiacute diferentes procesos relacionados a la terapia farmacoloacutegica y la generacioacuten de eventos adversos
Tabla 3 Principales faacutermacos de uso en Shock Cardiogeacutenico y reacciones adversas asociadas
Objetivos terapeacuteuticos Se espera que con el adecuado manejo de estos medicamentos se logren los siguientes objetivos Presioacuten arterial media (PAM) gt de 60 mmHg Iacutendice cardiaco (IC) gt 22 lminutom2 consumo maacuteximo de oxigeno (VMO2) gt a 60 resistencia vascular sisteacutemica (RVS) lt de 800 dinasm2 y presioacuten de enclavamiento de la arteria pulmonar (PCP) lt de 18 mmHg33
626 Eventos adversos asociados a medicamentos en UCI y hallazgos en la Literatura
Basados en el intereacutes de brindar siempre una atencioacuten de calidad siguiendo la liacutenea de seguridad del paciente se estudian los eventos adversos relacionados
Medicamentos Reacciones adversas
Inotroacutepicos
Dobutamina Taquicardia hipotensioacuten
Milrinona Hipotensioacuten taquicardia supra ventricular
Levosimendaacuten Cefalea nauseas hipotensioacuten taquicardia extrasiacutestoles
Vasopresores con efecto inotroacutepico
Noradrenalina
Lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica bradicardia por efecto reflejo ansiedad cefalea hipertensioacuten disnea Leve efecto inotroacutepico
Adrenalina Taquicardia temblor parestesias diaforesis nauseas vomito insuficiencia renal
Otros vasopresores
Vasopresina
Fibrilacioacuten auricular lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica insuficiencia renal isquemia mesenteacuterica
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a estos medicamentos en las unidades de cuidado intensivo en distintos paiacuteses pues el lenguaje de seguridad del paciente es universal Tomando en cuenta que las unidades de cuidado intensivo son altamente complejas y que se producen maacutes eventos adversos asociados a medicamentos es importante sentildealar los factores que contribuyen a la ocurrencia de estos dado que su conocimiento permite analizarlos mediante estrategias como el protocolo de Londres y prevenir futuros eventos adversos asociadas a ellos El ambiente de la UCI es considerado un factor que favorece la ocurrencia de eventos adversos asociados a medicamentos dado que intervienen muacuteltiples profesionales indicaciones meacutedicas y maacutes auacuten la gran cantidad de medicamentos que estos pacientes reciben en su estancia hospitalaria42
Dentro de los medicamentos de uso en la UCI que se asocian a maacutes eventos adversos se encuentran los cardiovasculares42 administrados en pacientes con shock cardiogeacutenico Desde la prescripcioacuten la complejidad de la dilucioacuten las dosis las interacciones el uso de tecnologiacutea compleja y el personal poco entrenado o sin conocimiento de su manejo se asocian a los eventos adversos de este grupo farmacoloacutegico
A esta situacioacuten mencionada se antildeade la distribucioacuten del personal de enfermeriacutea en las UCI pues tambieacuten influye en la generacioacuten de EA asociados a medicamentos Hernaacutendez cantoral43 y Mariacutea Toffoletto44 en sus estudios observacional y cuantitativo respectivamente coinciden en argumentar que a menor proporcioacuten de enfermeros por paciente mayor es el nuacutemero de EA y por ende dantildeos potenciales o reales en los pacientes al igual que las jornadas laborales extendidas en el personal aumentoacute un 20 estos eventos44
Conociendo asiacute que son muacuteltiples los factores contributivos de los eventos adversos en las UCI se ha estudiado e investigado acerca los errores que estaacuten ligados a los eventos adversos asociados a medicamentos y el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente bajo terapia medicamentosa
Dentro el tratamiento farmacoloacutegico como se mencionoacute antes en este capiacutetulo las reacciones adversas son esperadas si se utiliza a la dosis y concentracioacuten normal del medicamento y son objeto de estudio en la seguridad del paciente como reacciones adversas al igual que aquellos eventos adversos que se asocian a los procesos en los que intervienen los agentes de salud y que pueden ser intervenidos desde enfermeriacutea que son considerados prevenibles
Estudios de diferentes paiacuteses han tratado este tema en las UCI con el objetivo de establecer estrategias para prevenir o mitigar los efectos de los eventos adversos asociados a medicamentos
Achury D Rodriacuteguez S Et Al16 en un estudio multicentrico descriptivo desde la ciencia de enfermeriacutea platearon como objetivo determinar los eventos adversos reportados por enfermeriacutea y sus factores contribuyentes Encontraron
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1163 reportes de eventos donde el 11 estaba relacionado con medicamentos siendo 948 de estos considerados prevenibles La mayoriacutea de eventos ocurrieron en la fase de administracioacuten Dentro de los factores contribuyentes a este porcentaje de errores relacionan la falta de adhesioacuten a protocolos problemas de comunicacioacuten entrenamiento inadecuado y problemas en la comprensioacuten de oacuterdenes escritas y verbales ambiguas
En Meacutexico Alicia Hernaacutendez Cantoral Margarita Et al43 se plantearon como objetivo en su estudio de Anaacutelisis de los factores relacionados a la presencia de eventos adversos en UCI conocer la frecuencia de ocurrencia de los EA (eventos adversos) Con una muestra de 105 pacientes relatan que se presentaron 74 EA correspondientes al 71 considerando por enfermeriacutea que el 70 de estos eran evitables De este porcentaje los eventos asociados a medicamentos ocupan el 35 presentes en la fase de administracioacuten Es de importancia decir que el diagnoacutestico predominante de ingreso fueron las afecciones cardiovasculares que requieren medicamentos inotroacutepicos y vasoactivos Dentro de los factores contributivos a la generacioacuten de EA este estudio encontroacute que aquellos relacionados con el sistema fueron los maacutes importantes Falta de supervisioacuten ausencia de guiacuteas y protocolos falta de habilidad y praacutectica del profesional estreacutes y sobrecarga de trabajo
Un estudio prospectivo aleatorio en un hospital Chileno45 identifico los errores de medicacioacuten en una UCI de su paiacutes Con una muestra de 124 personas encuentran en 52 de ellas la presencia de errores de medicacioacuten de estos errores el 50 ocurrioacute en la fase de administracioacuten sobre todo ligados a velocidades de infusioacuten omisioacuten de dosis y hora de programacioacuten Ademaacutes de esto encontraron que aquellos pacientes con 3 o maacutes medicamentos (situacioacuten de pacientes con shock cardiogeacutenico) presentaron el doble de probabilidad de sufrir un EA 22 de la medicacioacuten fue en presentacioacuten de ampolla y de estos el 53 administrada por cateacuteter venoso central requiriendo caacutelculos para su administracioacuten Como dato importante para la seguridad del paciente consideraron en este estudio que los errores de administracioacuten comprendiacutean aquellos medicamentos suministrados con una anticipacioacuten o retraso mayor a 30 minutos de lo programado situacioacuten poco evaluada en las UCI Al igual que los artiacuteculos de investigacioacuten mencionados anteriormente este estudio chileno coindice en decir que el uso de protocolos permite orientar el correcto manejo de los medicamentos y antildeade que el uso adecuado de la tecnologiacutea tiene el potencial de reducir significativamente los EA asociados a medicamentos
En el antildeo 2010 la Sociedad europea de medicina criacutetica motivada por el tema de eventos adversos asociados a medicamentos en UCI elabora un estudio prospectivo observacional46 con el fin de evaluar a nivel internacional con la participacioacuten de 27 paiacuteses y 113 UCI las caracteriacutesticas frecuencia y factores contribuyentes a los EA por viacutea parenteral Con una muestra estadiacutesticamente significativa de 1328 pacientes adultos encuentran en la fase de administracioacuten estaacuten la gran parte de los errores puntualmente en la administracioacuten intravenosa de bolos Las catecolaminas y vasopresores ampliamente usados en estado criacutetico de personas con disminucioacuten del gasto cardiaco estuvieron asociados al 57 de los errores en la medicacioacuten causando dantildeo permanente
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en una persona Tambieacuten muestran como hallazgos que la hora errada dosis no administrada y dosis errada ocupan los tres primeros lugares en los errores respectivamente llevando a eventos adversos asociados
Consideran los autores entonces de acuerdo a los hallazgos internacionales que la sobrecarga laboral el estreacutes y fatiga son factores contribuyentes en los errores y eventos adversos al igual que las fallas en la comunicacioacuten escrita y verbal la experiencia del profesional y el uso o no de guiacuteas y protocolos
627 Utilizacioacuten de medicamentos y rol de enfermeriacutea
El rol de enfermeriacutea es transversal a todos los procesos del cuidado de los pacientes dado que la enfermeriacutea moderna aborda todos los aspectos de las personas y los procesos que se relacionan con el bienestar de estas La prevencioacuten de eventos adversos asociados a medicamentos no se considera responsabilidad uacutenica del profesional de enfermeriacutea pero como se evidencioacute en la literatura las fases de prescripcioacuten y administracioacuten concentran la mayor cantidad de eventos adversos siendo enfermeriacutea responsable de llevar a cabo la administracioacuten de medicamentos en este caso aquellos que ocupan el soporte cardiovascular de los pacientes con shock cardiogeacutenico como resultado de disminucioacuten del gasto cardiaco
El liderazgo de enfermeriacutea es notorio desde la praacutectica asistencial evidenciado por el alto nuacutemero de profesionales que crean sustentan y ponen en marcha los programas de seguridad del paciente entre ellos la farmacovigilancia Igualmente la literatura refiere que enfermeriacutea debe aprovechar ese liderazgo y optimizar las intervenciones con el equipo multidisciplinario para evitar los eventos adversos asociados a medicamentos en este caso particular en los pacientes con disminucioacuten de gasto cardiaco en etapa criacutetica47
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Tabla 4 Uso de medicamentos vasoactivos y rol de Enfermeriacutea
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Dosis errada Velocidad de infusioacuten
errada Hora de programacioacuten
errada
Verificacioacuten de prescripcioacuten correcta de preferencia electroacutenica la cual se ha asociado a menos errores en esta fase del proceso
Programacioacuten y verificacioacuten de kaacuterdex de enfermeriacutea
Verificacioacuten inmediata antes de aplicacioacuten
No ejecucioacuten de oacuterdenes verbales
Conocimiento de la farmacologiacutea y efectos adversos
Promover un entrenamiento adecuado en el personal de UCI
Establecimiento de guiacuteas y protocolos institucionales para administracioacuten de medicamentos
Garantizar la supervisioacuten de personal en entrenamiento o con menos experiencia cliacutenica
Distribucioacuten adecuada de personal de acuerdo a las escalas de clasificacioacuten de severidad de los pacientes (TISS)
Manejo de sobrecarga laboral y estreacutes
Implementacioacuten de los 5 correctos para la administracioacuten de medicamentos
Arritmias bradicardia taquicardia
Hipotensioacuten
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica estricta con metas de acuerdo a la condicioacuten del paciente
Identificacioacuten de arritmias o ritmos patoloacutegicos
Administracioacuten de medicamentos antiarriacutetmicos inotroacutepicos
Manejo de dispositivos de asistencia como marcapasos o cardiodesfibriladores
Conocimiento de antecedentes del paciente
Garantizar la supervisioacuten de personal en entrenamiento o con menos experiencia cliacutenica
Implementacioacuten del protocolo de manejo de paciente con shock cardiogeacutenico
Cefalea nauseas disnea
Implementacioacuten de los 5 correctos para la administracioacuten de medicamentos
Uso de guiacuteas y protocolos institucionales para administracioacuten de medicamentos
Implementacioacuten del protocolo de manejo de paciente con shock cardiogeacutenico con el equipo interdisciplinario
Valoracioacuten neuroloacutegica estricta
Valoracioacuten del dolor con escalas adaptadas a las necesidades del paciente
Lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica
Valoracioacuten constante de pulsos perifeacutericos perfusioacuten y temperatura distal
Mantenimiento de la temperatura corporal
Conocimiento de protocolo de preparacioacuten de medicamentos vasoactivos
Uso accesos venosos adecuados para administracioacuten de vasoactivos
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Mantener cifras tensionales dentro de metas de acuerdo a la necesidad del paciente
Insuficiencia renal
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica estricta con metas de presioacuten arterial con PAM gt 60mmhg o de acuerdo a la condicioacuten del paciente
Mantenimiento de la diuresis superior a 1cckghora
Cuantificacioacuten estricta de liacutequidos ingeridos y eliminados
Valoracioacuten de pruebas de funcioacuten renal BUN creatinina
Estimacioacuten de TFG y apoyo de escalas para la medicioacuten del riesgo de dantildeo renal AKI RIFLE
Valoracioacuten del edema circulacioacuten ingurgitacioacuten yugular sobrecarga pulmonar dificultad respiratoria
Conocimiento de antecedentes del paciente
628 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco Luego de conocer los riesgos asociados al uso de medicamentos y el rol del profesional de enfermeriacutea se considera pertinente exponer los factores que pueden aumentar la probabilidad que se presenten estos riesgos las barreras y acciones u omisiones que seguacuten la literatura consultada se presentan en el cuidado de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco en estado criacutetico
Para ello se recurre a una herramienta de anaacutelisis que permite abarcar todos los aspectos contributivos para la aparicioacuten de los eventos como es el protocolo de Londres
Tabla 5 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Organizacioacuten y cultura
Decisiones gerenciales y Procesos organizacionales
Contar con servicio farmaceacuteutico en la UCI que disponga de medicamentos e insumos tecnoloacutegicos como cateacuteteres de monitoria invasiva
No establecimiento de un sistema de notificacioacuten de eventos adversos
Factores contributivos
Paciente
Alta complejidad
Dificultades en la comunicacioacuten
Alto nuacutemero de medicamentos
Requerimiento de cuidados especializados
Tarea y tecnologiacutea
Falta de adherencia a protocolos
Individuo
Poca experiencia falta de habilidad
Impericia
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Equipo
Problemas en la comprensioacuten de oacuterdenes escritas y verbales
Falta de supervisioacuten
Canales de comunicacioacuten inefectiva
Ambiente
Sobrecarga laboral
Turnos extensos
Estreacutes fatiga
Distribucioacuten no adecuada de personal
Ruido
Inadecuada iluminacioacuten
Espacio insuficiente
Acciones inseguras
Acciones
Administracioacuten por viacutea incorrecta
Velocidad de infusioacuten errada
Hora incorrecta
Retraso en aplicacioacuten
Omisiones
Omisioacuten de dosis
Sub reporte de eventos
No aplicacioacuten de los 5 correctos
Falta de identificacioacuten de los pacientes
No reporte de eventos adversos
Barreras y defensas
Fiacutesicas
Uso de bombas de infusioacuten inteligentes
Coacutedigos de barras para la identificacioacuten de medicamentos
Manuales de uso de equipos
Medidas de identificacioacuten del paciente
Administrativas
Programa de capacitacioacuten y entrenamiento
Poliacutetica de reporte de eventos adversos
Distribucioacuten adecuada de horarios
Asignacioacuten de personal basada en escalas de complejidad
Mantenimiento de equipos
Rondas de seguridad del paciente
Humanas
Listas de verificacioacuten de uso de medicamentos y equipos
Protocolos actualizados del tratamiento de las principales enfermedades tratadas en la UCI
Naturales
Espacio suficiente para la realizacioacuten de tareas cotidianas
Enfermeriacutea afronta varios retos con respecto a su rol Enfrentarse diacutea a diacutea a la complejidad de la UCI y los pacientes en shock cardiogeacutenico exige conocimiento cientiacutefico razonamiento loacutegico y su aplicacioacuten al cuidado para lograr satisfacer las necesidades de los pacientes
De acuerdo a lo mencionado anteriormente y a los hallazgos en la literatura el rol de enfermeriacutea en la farmacovigilancia del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco se ubica en ciertas esferas que abordan procesos de
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enfermeriacutea del paciente y de las instituciones teniendo en cuenta como procesos modificables los de enfermeriacutea e institucionales
Sumado a esto el sistema de salud en el cual se brinda el cuidado pone de antemano tareas que alejan al enfermero profesional de su rol asistencial disminuyendo asiacute cantidad y calidad el tiempo destinado para el rol de cuidador de pacientes criacuteticos en este caso Esta situacioacuten evidenciada en la literatura es similar a la praacutectica y su desarrollo diacutea a diacutea donde la peacuterdida de identidad de enfermeriacutea logra acrecentar esta condicioacuten y desviacutea la atencioacuten hacia otros objetivos no esenciales del cuidado
Atendiendo estas consideraciones se hace pertinente hablar del rol que cumple enfermeriacutea en la seguridad de los pacientes criacuteticos en estado de shock cardiogeacutenico vista desde diferentes esferas relacionadas al cuidado
Desde la esfera profesional de enfermeriacutea
Conocer el perfil Farmacoterapeacuteutico de los pacientes al igual que los efectos adversos y las interacciones medicamentosas Es de prestar atencioacuten especial al conocimiento enfermero sobre las interacciones farmacoloacutegicas pues se observa en el diacutea a diacutea mayor conocimiento sobre los efectos adversos pero sobre esta parte puntual hay desconocimiento La importancia de lo anterior radica en la funcioacuten de enfermeriacutea de administrar y programar los kaacuterdex de medicacioacuten
Conocimiento e implementacioacuten de estrategias para el uso adecuado de los 5 correctos Este punto en particular se ve ampliamente fortalecido por estrategias de seguridad de las instituciones boletines informativos capacitaciones coacutedigos de identificacioacuten en pacientes y medicamentos estrategias que han sido promovidas por los liacutederes de enfermeriacutea de programas de seguridad del paciente
Fomentar y apoyar la construccioacuten de protocolos para la administracioacuten de medicamentos especiales Inotroacutepicos vasoactivos y dispositivos para su administracioacuten Es de anotar que desde lo observado en la praacutectica cliacutenica enfermeriacutea lidera los procesos de programas de seguridad del paciente y aunque no es el directo responsable de describir los protocolos si forma parte activa del equipo pues es quien administra estos medicamentos
Educacioacuten continua Dentro de los roles definidos de la profesioacuten la docencia ha estado presente en la formacioacuten y praacutectica cliacutenica La literatura apoya este rol dado que la permanente buacutesqueda del conocimiento aporta criterio profesional para tomar decisiones de cuidado con fundamento cientiacutefico ademaacutes permite orientar a otros enfermeros en las acciones de cuidado enfocaacutendolo siempre en la prevencioacuten de riegos
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Pensamiento seguro Este aspecto se considera una construccioacuten global esencial del rol enfermero Para llegar a este punto el enfermero debe contar con formacioacuten integral experiencia cliacutenica educacioacuten permanente que actualice su conocimiento y le permita tomar decisiones de forma segura La praacutectica asistencial complementa a la teoriacutea en este caso donde el mensaje o ensentildeanza inmerso en los textos y lo observado cliacutenicamente apuntan a lo mismo El enfermero tiene la capacidad y la formacioacuten cientiacutefica para liderar el cuidado de los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico bien sea desde la asistencia la docencia la investigacioacuten o la direccioacuten de programas de seguridad del paciente e incluso gerencia de instituciones de salud
Desde la esfera acadeacutemica el rol enfermero siempre ha estado presente y maacutes auacuten en el cuidado de pacientes tan complejos Desde la formacioacuten profesional el perfil docente de enfermeriacutea ha logrado la transmisioacuten del conocimiento y actualizacioacuten del mismo apoyado por la investigacioacuten Los textos consultados manifiestan que la preparacioacuten acadeacutemica el poco entrenamiento o la falta de experiencia son generadores potenciales de eventos adversos vulnerando la seguridad de los pacientes
En el cuidado criacutetico de pacientes en shock cardiogeacutenico la formacioacuten y capacitacioacuten de personal en entrenamiento y asistencial debe ser un proceso formal institucional pero dado que enfermeriacutea es encargado de la gestioacuten de los servicios debe garantizar que el profesional bajo su cargo cuente con entrenamiento adecuado para poder cuidar a estos pacientes y propender por la disminucioacuten de los eventos adversos asociados a faacutermacos
De los eventos adversos relacionados a faacutermacos cardiovasculares la literatura pone como reto al profesional estandarizar los procesos de administracioacuten de medicamentos mediante protocolos y guiacuteas aumentar la vigilancia y el estiacutemulo al reporte voluntario de los eventos para fomentar la prevencioacuten de eventos adversos en pacientes criacuteticos De esto se deriva entonces que el enfermero de la UCI sea un profesional integro con capacidad de discusioacuten liderazgo y humanismo
La investigacioacuten documental realizada aporta datos de relevancia sobre el rol de enfermeriacutea ante esta situacioacuten
63 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente uso de la tecnologiacutea
631 Tecnologiacutea y cuidado de enfermeriacutea Seguacuten Patricia Kuerten et al48 Reflexionar en el cuidado partiendo de la perspectiva tecnoloacutegica nos lleva a pensar en la capacidad propia del ser humano de transformar su vida cotidiana a traveacutes de la buacutesqueda continua de
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innovaciones que permiten ademaacutes lograr su propia satisfaccioacuten personal y mejorar su calidad de vida ldquoLa aplicacioacuten tecnoloacutegica de los conocimientos obtenidos por las distintas disciplinas de la ciencia en la persona enferma tiene un fin determinado Se aplica para conseguir un beneficio una utilidad en este caso mejorar la salud eliminar la enfermedad paliarla en caso de ser croacutenica o terminal y potenciar las capacidades residuales en caso de discapacidadrdquo49 asimismo Palacios Centildea49 indica que la tecnologiacutea se ha instaurado con el propoacutesito de mejorar el diagnoacutestico los cuidados y el tratamiento instaurado optimizando el tiempo de atencioacuten y mejorando la calidad de la asistencia es asiacute que en el proceso de atencioacuten en salud se evidencia el uso frecuente de dispositivos meacutedicos en mayor medida en aquellas aacutereas de atencioacuten a pacientes en condiciones criacuteticas de salud como las Unidades de Cuidado Intensivo La tecnologiacutea utilizada en las UCI puede ser percibida como un producto o un proceso50 La tecnologiacutea percibida como proceso hace referencia al conocimiento y las habilidades y como producto representa los equipos y dispositivos tecnoloacutegicos existentes al interior de la unidad51 El decreto 4725 emitido en el antildeo 2005 por el Ministerio de Salud y Proteccioacuten social define dispositivo meacutedico como ldquocualquier instrumento aparato maacutequina software equipo biomeacutedico u otro artiacuteculo similar o relacionado que se utiliza para la atencioacuten de seres humanos soacutelo o en combinacioacuten incluyendo sus componentes partes accesorios y programas informaacuteticos que intervengan en su correcta aplicacioacuten52rdquo La tecnologiacutea usada al interior de las unidades de Cuidados Intensivos requiere que sea ampliamente reconocida por el personal que labora en su interior ya que desde el conocimiento experticia y habilidades profesionales se logra integrar la tecnologiacutea al cuidado del paciente ldquoEl cuidado de Enfermeriacutea que se lleva a cabo en las UCI requiere de diferentes tipos de tecnologiacuteas tecnologiacutea blanda blanda dura y dura La tecnologiacutea blanda se refiere a las relaciones recepcioacuten la gestioacuten de los servicios la blanda dura remite al conocimiento bien estructurado tal como lo es el proceso de enfermeriacutea y la tecnologiacutea dura consiste en equipos como maquinarias y normasrdquo51 La tecnologiacutea blanda dura es empleada de forma rutinaria por parte de Enfermeriacutea al interior de las UCI dado que continuamente debe tomar decisiones durante el proceso de atencioacuten de pacientes haciendo uso loacutegico y metoacutedico de evidencias cliacutenicas para evaluar los beneficios de su atencioacuten y de las tecnologiacuteas duras existentes51 La tecnologiacutea dura en las aacutereas de Cuidado Criacutetico se constituye fiacutesicamente en lo maacutes destacado ya que son dispositivos tecnoloacutegicos con funciones avanzadas e innovadoras que poseen caracteriacutesticas capaces de llamar la atencioacuten como colores sonidos funciones y tamantildeos Constantemente estos dispositivos sufren transformaciones significativas para ayudar a proporcionar una atencioacuten eficaz buscar una mayor precisioacuten y tratar de reducir la
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morbimortalidad asociada al trauma y enfermedades de la modernidad incluyendo las enfermedades cardiovasculares51 en este contexto se evidencia una mayor complejidad en la atencioacuten que demanda un personal de Enfermeriacutea acadeacutemicamente capacitado y con competencias fundamentadas en conocimientos valores conductas habilidades actitudes y aptitudes conducentes a un desempentildeo profesional adecuado y oportuno53 centrado en la seguridad del paciente ldquoAsiacute desde el punto de vista de las tecnologiacuteas duras podemos verificar en los uacuteltimos cincuenta antildeos importantes avances tecnoloacutegicos Entre ellos los avances en la comprensioacuten de la hemodinaacutemica primero por el cateacuteter de la arteria pulmonar y maacutes tarde por la ecocardiografiacutea que ha mejorado la comprensioacuten de la fisiopatologiacutea de las enfermedadesrdquo51 ademaacutes el uso de monitores dispositivos de asistencia circulatoria y bombas de infusioacuten que en conjunto posibilitan la medida y monitoreo del gasto cardiaco y permiten mejorar la condicioacuten de bajo gasto cardiaco 632 Despliegue de la tecnologiacutea dura en la atencioacuten del paciente
Cateacuteter de Swan Ganz Descripcioacuten ldquoEl cateacuteter de medicioacuten de presioacuten en arteria pulmonar o cateacuteter de Swan Ganz (CSG) es un instrumento diagnoacutestico para monitoreo hemodinaacutemico Es usado en aeacutereas de cuidados intensivos laboratorios de cardiologiacutea intervencionista y unidades coronarias se indica para optimizacioacuten de la hemodinamia pre-operatoria en pacientes de alto riesgo monitoreo intra quiruacutergico y manejo de pacientes graves con shockrdquo54 Es un Cateacuteter semirriacutegido radiopaco cuya longitud oscila entre 40-110 cm sentildealizado cada 10 cm El cateacuteter puede estar recubierto de material o sustancia que reduzcan la trombogeacutenesis y el riesgo de colonizacioacuten bacteriana55
ldquoDispone de varias luces
1 Distal (termina en la punta del cateacuteter) que se utiliza para medir la presioacuten de enclavamiento (inflando el globo) y de la arteria pulmonar (con el globo desinflado)
2 Proximal que termina aproximadamente a 30 cm de la punta del cateacuteter y se usa para inyectar el bolus teacutermico y para medir la presioacuten venosa central (PVC)
3 Neumaacutetica para inflado del baloacuten de baja presioacuten el cual se encuentra a unos 2 cm del final del cateacuteter y tiene una capacidad de 08-15 ml seguacuten modelos En su extremo externo presenta una vaacutelvula que permite bloquear la entrada o salida de aire Suele tener una jeringuilla de 15 cm incorporada
4 Termistor a 4 cm del final el cateacuteter presenta un sensor de temperatura para evaluacioacuten del gasto cardiaco En su extremo externo presenta una conexioacuten que le permite adaptarse a un monitorrdquo56
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ldquoDesde la introduccioacuten del cateacuteter de Swan Ganz la termodilucioacuten se ha convertido en el Gold standard para la medicioacuten del gasto cardiacuteaco (GC) en la praacutectica cliacutenica El termistor situado en la arteria pulmonar mide la temperatura sanguiacutenea y obtiene una curva de dilucioacuten a partir de la cual se calcula el GC mediante la ecuacioacuten de Stewart-Hamiltonrdquo57
Ilustracioacuten 3 Representacioacuten graacutefica de la curva de termodilucioacuten para el caacutelculo del gasto cardiacuteaco52
ldquoSe inyecta un bolo de suero glucosado al 5 o salino a temperatura inferior a la de la sangre a traveacutes de la viacutea situada en auriacutecula derecha el liacutequido se mezcla con la sangre produciendo un cambio de temperatura de la sangre que es detectado mediante un termistor situado en el extremo distal del cateacuteter de flotacioacuten pulmonar en la arteria pulmonar El termistor determina el cambio de temperatura y calcula electroacutenicamente el gasto cardiacuteacordquo58 que es registrado en un computador o monitor en litros de sangre por minuto
Indicaciones ldquoLas indicaciones del uso del cateacuteter de SG se han generado sobre la base de la experiencia cliacutenicardquo57
Pacientes en shock cardiogeacutenico bajo tratamiento vasoactivo Pacientes con insuficiencia cardiacuteaca croacutenica descompensada Pacientes con sospecha de ldquoseudosepsisrdquo (gasto cardiacuteaco elevado
resistencia vascular sisteacutemica baja y presiones de llenado elevadas) Pacientes con fallo cardiacuteaco sistoacutelico potencialmente reversible
(miocarditis fulminante miocardiopatiacutea peripaacutertum e intoxicaciones farmacoloacutegicas)
Pacientes con traumatismo craneoencefaacutelico grave en coma barbituacuterico o hipotermia
Diagnoacutestico diferencial hemodinaacutemico de la hipertensioacuten pulmonar Valoracioacuten del grado de respuesta al tratamiento en pacientes con
hipertensioacuten pulmonar de origen mixto y pre capilar Workup del trasplante cardiacuteaco pulmonar o cardiopulmonar Descartar hipertensioacuten porto pulmonar previo al trasplante hepaacutetico
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Sospecha de complicacioacuten mecaacutenica de IAM comunicacioacuten interventricular insuficiencia mitral por ruptura del muacutesculo papilar o taponamiento pericaacuterdico
Valvulopatiacuteas graves Disfuncioacuten del VD Taponamiento cardiacuteaco Grandes quemados56 57 59
Riesgos y Rol de enfermeriacutea La Labor de Enfermeriacutea es fundamental para el adecuado funcionamiento del cateacuteter dado que ldquouna adecuada informacioacuten al paciente una correcta asistencia en la colocacioacuten y unos expertos cuidados en el mantenimiento del Swan-Ganz garantizan que este cumpla eficazmente con su funcioacuten a la vez que reducen al miacutenimo los riesgosrdquo56
Tabla 6 Uso de Cateacuteter de Arteria Pulmonar (Swan Ganz) y rol de Enfermeriacutea 56-57
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Hemorragia
Garantizar el uso del introductor compatible con el
grosor del cateacuteter
Al retirar el cateacuteter colocar tapoacuten al introductor
Trombosis
Mantener la permeabilidad del cateacuteter para evitar
obstrucciones y embolismos mediante Infusioacuten de
salino heparinizado para evitar la formacioacuten de
coaacutegulos
Mantener nivel de presioacuten adecuado en infusores
Arritmias
Monitorizacioacuten continuacutea del trazado
electrocardiograacutefico
Valorar perioacutedicamente estado hemodinaacutemico
Informar cambios oportunamente
Administracioacuten de medicamentos seguacuten protocolos
institucionales
Embolia aeacuterea
Purgar las viacuteas del cateacuteter
Verificar funcionamiento del baloacuten de flotacioacuten
Atencioacuten a las conexiones para evitar la entrada de
aire o el reflujo de sangre
Evitar la inflacioacuten excesiva del baloacuten maacuteximo 15ml
Hacer uso de la jeringa de inflacioacuten del baloacuten
disentildeada por el fabricante
Rotura de la arteria
pulmonar
Evitar la perfusioacuten de soluciones hipertoacutenicas y
faacutermacos por el extremo distal para no lesionar la
arteria pulmonar
Prevenir las lesiones relacionadas con el inflado del
baloacuten
Registrar por turno la cantidad de aire necesaria para
producir posicioacuten de enclavamiento
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Inadecuada posicioacuten del
cateacuteter anudamientos
Conexioacuten del cateacuteter al monitor con el fin de observar
las variaciones en las ondas de acuerdo al recorrido
que realice el cateacuteter
Garantizar toma de RX de toacuterax con el fin de verificar
posicionamiento del cateacuteter
Vigilar la morfologiacutea de las curvas de presioacuten
Registrar por turno la profundidad de insercioacuten del
cateacuteter valieacutendonos de las sentildeales indicativas
Mantener Transductor a nivel de eje flebostaacutetico
Calibracioacuten del sistema en cada turno de trabajo
Infarto pulmonar
Desinflar el baloacuten de flotacioacuten cuando no haya duda
de la correcta ubicacioacuten del cateacuteter
Asegurarse de mantener desinflado el baloacuten de
flotacioacuten en cada turno y luego de realizar la medicioacuten
del gasto cardiaco
Neumotoacuterax Hemotoacuterax
Desconectar el circuito del ventilador unos instantes
antes de la puncioacuten venosa realizada por el meacutedico
durante si insercioacuten
Garantizar el control radioloacutegico luego de la insercioacuten
del cateacuteter
Infeccioacuten
Tras decidir la zona de insercioacuten realizar asepsia y
antisepsia de acuerdo a las normas institucionales
Realizar curacioacuten del sitio de insercioacuten del cateacuteter
seguacuten protocolo institucional
Realizar manipulacioacuten del cateacuteter con medidas
aseacutepticas
Monitoria PICCO
Descripcioacuten El sistema PICCO (Pulse Contour Cardiac Output) ldquoes una variante del principio de termodilucioacuten utilizado por el cateacuteter de la arteria pulmonarrdquo58 ldquoEsta tecnologiacutea utiliza la termodilucioacuten transpulmonar (TDTP) y el anaacutelisis del contorno de la onda de pulso para calcular el GC y otros paraacutemetros que aportan informacioacuten sobre el estado de la precarga y la postcargardquo60 ldquoEste meacutetodo requiere un cateacuteter venoso central convencional al cual se conecta externamente un sensor capaz de medir la temperatura de la solucioacuten inyectada y un cateacuteter arterial femoral o axilar que ademaacutes de permitir la medicioacuten de la presioacuten arterial posee un sensor de temperatura en su extremo distal La inyeccioacuten venosa central de suero friacuteo produce cambios de temperatura en la sangre que son medidas por el termistor arterial con lo que se obtiene el GC mediante una ecuacioacuten modificada de la de Stewart-Hamiltonrdquo58 ldquoSimultaacuteneamente al proceso de termodilucioacuten se realiza el anaacutelisis
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del contorno de la onda de pulso arterial el cual nos determinaraacute la compliance aoacuterticardquo60 ldquoSupone comparativamente una monitorizacioacuten menos invasiva que el tradicional Swan-Ganz ademaacutes de ofrecer una serie de paraacutemetros adicionales muy uacutetiles y uacutenicamente disponibles con el sistema PICCO como son el volumen sanguiacuteneo intratoraacutecico el agua extravascular el iacutendice de funcioacuten cardiaca y la variacioacuten del volumen sistoacutelicordquo61 ldquoLa medicioacuten de voluacutemenes con este sistema puede modificar la conducta terapeacuteutica permitiendo un manejo maacutes preciso de la reanimacioacuten con fluidos y una optimizacioacuten en el empleo de faacutermacos vasoactivos asiacute como una guiacutea en las terapias depletivas con diureacuteticos o tratamientos dialiacuteticosrdquo62 Riesgos y Rol de enfermeriacutea
Tabla 7 Uso de Monitoria PICCO y rol de Enfermeriacutea50
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Infeccioacuten
Asepsia y antisepsia previa a la insercioacuten de cateacuteteres
Valorar los sitios de insercioacuten
Curacioacuten perioacutedica de los sitios de insercioacuten de cateacuteteres
Manipular viacuteas de los cateacuteteres con teacutecnica aseacuteptica
Trombosis
Revisar alarmas por turno
Calibrar PAPVC por turno y antes de cada TD
Evaluar permeabilidad de los cateacuteteres
Mantener la permeabilidad de los cateacuteteres para evitar obstruccioacuten y embolismos
Sangrado
Fijar adecuadamente los cables para evitar desconexiones y fugas
Evaluar presencia de sangrado o hematomas
Realizar presioacuten en sitio de insercioacuten en caso de evidencia de sangrado
Isquemia
Evaluar pulsos perifeacutericos en extremidad invadida
Evaluar llenado capilar
Valorar presencia e intensidad de dolor
Informar indicios de isquemia aguda de forma inmediata
Pseudoaneurisma Evaluar pulsos perifeacutericos y nivel de edema en
extremidad invadida
Evaluar grado de temperatura en extremidades
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Baloacuten de contra pulsacioacuten intraaoacutertico BIACP
Descripcioacuten El BIACP se trata de una membrana de poliuretano en forma de baloacuten ciliacutendrico en el extremo distal de un cateacuteter flexible de doble luz cuyo grosor oscila entre 8-95 Fr con capacidad de albergar 25 a 50cc en adultos63-
64 y una consola que baacutesicamente consta de una seccioacuten neumaacuteticamecaacutenica encargada de inflar y desinflar el baloacuten haciendo uso de un gas (helio o dioacutexido de carbono) y otra seccioacuten electroacutenica u ordenador encargado de detectar el momento preciso para realizar la insercioacuten del gas en el baloacuten63 de acuerdo a la fase del ciclo cardiaco mediante el registro electrocardiograacutefico o la morfologiacutea de la onda de presioacuten de pulso64 Es usado con preferencia el helio dado que su bajo peso molecular permite que las insuflaciones y desinsuflaciones a alta velocidad dadas en el baloacuten no generen exceso de calor65 ldquoademaacutes de ser menos emboliacutegeno que otros gasesrdquo63 ldquoEl uso del baloacuten de contrapulsacioacuten permite un soporte hemodinaacutemico yo el control de la isquemia miocaacuterdica antes y despueacutes de la cirugiacutea de revascularizacioacuten miocaacuterdica A diferencia de la mayoriacutea de los medicamentos inotroacutepicos el baloacuten da una asistencia fisioloacutegica al miocardio claudicante disminuyendo la demanda de oxiacutegeno y mejorando la perfusioacuten coronaria fundamentalmente la de la coronaria izquierdardquo66 ldquoLos efectos beneacuteficos del baloacuten se basan en el principio de la contrapulsacioacuten en donde la sangre es expulsada o desplazada fuera de la fase del ciclo cardiaco normalrdquo67 evidenciaacutendose mejoriacutea en el gasto cardiaco EL baloacuten ldquose coloca en la aorta descendente toraacutecica la punta debe quedar unos dos centiacutemetros por debajo del origen de la subclavia izquierda y llega aproximadamente hasta las arterias renalesrdquo63 Estaacute disentildeado para inflarse al final de la diaacutestole (reflejado en el pico de la onda T del EKG que es el momento en que se cierra la vaacutelvula aoacutertica) lo que conlleva por un lado a un desplazamiento retroacutegrado de cierto volumen que aumenta la presioacuten de perfusioacuten coronaria y secundariamente mejora la funcioacuten ventricular y por otro un desplazamiento anteroacutegrado de otro volumen que aumenta la presioacuten diastoacutelica ventricular izquierda y el flujo sanguiacuteneo perifeacuterico Se desinfla justo al inicio de la siacutestole (manifestaacutendose en el EKG mediante la onda R del complejo QRS) reduciendo de esta manera la poscarga y secundariamente el consumo de Oxiacutegeno63-64 Por otro lado ldquoproduce un laquofenoacutemeno de succioacutenraquo que mejora el GC al facilitar el vaciado del Ventriacuteculo izquierdordquo63
ldquoPara seleccionar el tamantildeo adecuado existen varias maneras una de ellas y la maacutes sencilla es mediante la talla del paciente de tal forma que si se encuentra lt 152 cm corresponderaacute a un volumen de 25 ml entre 152-163 cm el volumen seraacute de 34 ml entre 163-183 cm corresponde un volumen de 40 ml y mayor a 180 cm seraacute de 50 mLrdquo66
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Indicaciones
Empleo preoperatorio de cirugiacutea cardiaca de forma profilaacutectica o preventiva su utilizacioacuten disminuye la mortalidad en estos pacientes Lesioacuten grave del tronco de la coronaria izquierda Disfuncioacuten ventricular grave (FE lt 30) Reintervencioacuten de pacientes coronarios Anatomiacutea coronaria desfavorable Angina inestable Empleo en pacientes coronarios con disfuncioacuten ventricular grave Empleo preoperatorio en pacientes de alto riesgo intervenidos sin uso
de Circulacioacuten extracorpoacuterea CEC Pacientes con insuficiencia aoacutertica Pacientes con diseccioacuten aoacutertica64
Empleo Intraoperatorio y postoperatorio su utilizacioacuten en estas circunstancias se asocia con tasas de mortalidad que se aproximan al 50 constituyendo una variable independiente de mal pronoacutestico Empleo intraoperatorio ante la dificultad de abandonar la CEC Bajo gasto postoperatorio en pacientes revascularizados que no
responden a dosis moderadas de faacutermacos vasoactivos Empleo en pacientes no coronarios intra o postoperatorio
(valvulares)64
En Angina inestable e Infarto Shock cardiogeacutenico durante el infarto agudo como medida de
estabilizacioacuten para posterior revascularizacioacuten Complicaciones mecaacutenicas del infarto con descompensacioacuten
hemodinaacutemica insuficiencia mitral y comunicacioacuten interventricular Asociado a tratamiento fibrinoliacutetico Angina refractaria a tratamiento meacutedico Tratamiento del shock cardiogeacutenico sin posterior revascularizacioacuten64
Empleo como sosteacuten en revascularizacioacuten Coronaria Angioplastia en paciente inestable por refractariedad al tratamiento o
por compromiso hemodinaacutemico Angioplastia de uacutenica arteria funcional Angioplastia de muacuteltiples vasos en pacientes inestables Angioplastia de tronco no protegido Angioplastia primaria en pacientes con infarto agudo de miocardio
(IAM) complicado con edema agudo de pulmoacuten o shock cardiogeacutenico64
Como terapia puente al trasplante cardiaco64
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Riesgos y Rol de enfermeriacutea
ldquoEl profesional de enfermeriacutea que proporciona cuidados al paciente con baloacuten de contra pulsacioacuten intraaoacutertico tambieacuten conocido como BIAC requiere de un perfil acorde a la complejidad de la atencioacuten que se proporciona es decir debe poseer los conocimientos habilidades y destrezas que permitan proporcionar intervenciones seguras y efectivas en situaciones que ameriten una conducta inmediata y oportuna sin dejar de lado el aspecto humano a cambio de un cuidado teacutecnico calificado y eacuteticordquo68
Tabla 8 Uso de Baloacuten de Contra pulsacioacuten Intraaoacutertico y rol de Enfermeriacutea63-68
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Tromboembolismo
Valorar caracteriacutesticas de los pulsos en extremidades previo a la insercioacuten del cateacuteter e informar las extremidades con mejores pulsos
Favorecer y garantizar la anticoagulacioacuten
Evaluar gasto urinario cada hora
Evitar inactividad del bombeo mayor a 20 minutos
En caso de interrupcioacuten en el bombeo por fallas en la consola conecte una llave de tres viacuteas en la vaacutelvula anti retorno y garantice el bombeo manual inflando y desinflando el baloacuten
Isquemia por obstruccioacuten vascular
Evaluar caracteriacutestica de los pulsos de las extremidades
Evaluar pulsos de manera bilateral seguacuten referentes
Valorar signos de isquemia coloracioacuten temperatura sensibilidad presencia de dolor y movilidad
Evaluar pulsos de miembro superior izquierdo
Garantizar la toma de RX de toacuterax inmediatamente a la insercioacuten del dispositivo
Evaluar posicionamiento del baloacuten a traveacutes de la visualizacioacuten en la placa de RX
Evaluar gasto urinario cada hora
Evaluar nivel de dolor seguacuten guiacuteas y protocolo institucional
Diseccioacuten Aoacutertica
Monitorizacioacuten invasiva y no invasiva permanente
Evaluar estado hemodinaacutemico perioacutedicamente y respuesta a la contrapulsacioacuten
Evaluar presencia de dolor toraacutecico
En caso de Paro cardiorrespiratorio elija el modo de disparo por presioacuten arterial mantenga la relacioacuten de asistencia 11 y realice el soporte vital seguacuten recomendaciones vigentes
Infeccioacuten
Preparacioacuten quiruacutergica del sitio de abordaje para el procedimiento seguacuten guiacuteas y protocolos institucionales
Curacioacuten perioacutedica del sitio de insercioacuten del dispositivo seguacuten guiacuteas y protocolos institucionales
Identificar signos de infeccioacuten (calor rubor y exudado) en el sitio del abordaje e informar oportunamente los
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
cambios encontrados
Ruptura del baloacuten y embolismo gaseoso
Evaluar salida de sangre a traveacutes de la viacutea del baloacuten
Detener la contrapulsacioacuten
Ubicar inmediatamente al paciente en posicioacuten trendelemburg
Informar inmediatamente al personal meacutedico
Verificar que las alarmas esteacuten activas
Hemorragia
Brindar informacioacuten oportuna al paciente si eacuteste estaacute consciente
Evaluar sitio de insercioacuten del dispositivo en busca de sangrado yo hematoma
Evaluar estado de sutura del cateacuteter y mantenerla estable
Evite desplazamientos del dispositivo
Garantizar la inmovilidad del miembro a traveacutes del cual se ha insertado el dispositivo
Informar la importancia de la inmovilizacioacuten de la extremidad intervenida si el paciente se encuentra consciente
Aneurisma
Brindar informacioacuten oportuna al paciente si eacuteste estaacute consciente
Ubicar y mantener al paciente en decuacutebito supino
Valorar signos de isquemia coloracioacuten temperatura sensibilidad presencia de dolor y movilidad
Evaluar caracteriacutestica de los pulsos en la extremidad donde se haya insertado el dispositivo
Reduccioacuten en la eficacia de la asistencia ante una sincronizacioacuten inadecuada
Monitorizacioacuten invasiva y no invasiva permanente
Comprobar funcionamiento de la consola antes del procedimiento
Realizar la programacioacuten de la asistencia seguacuten indicaciones meacutedicas yo seguacuten protocolo
Evaluar funcionamiento de la consola durante el mantenimiento de la asistencia
Comprobar la sincroniacutea latidoconsola de forma rutinaria y cuando haya inestabilidad hemodinaacutemica
Evaluar rutinariamente la morfologiacutea de las ondas reflejadas en la consola
Evaluar constantemente estado y tendencias hemodinaacutemicas
Solicitar mantenimiento inmediato si hay evidencia de fallas en el funcionamiento de la consola
Fallas en el funcionamiento de la consola
Garantizar que el equipo esteacute inmerso en el programa de tecnovigilancia institucional
Verifique que la consola esteacute conectada a la corriente eleacutectrica asiacute como las alarmas activadas
Solicitar mantenimiento inmediato si hay evidencia de fallas en el funcionamiento de la consola
Valorar la correcta ubicacioacuten de los electrodos
Reconocer las diferentes alarmas y actuar ante ellas
Disminuir progresivamente la asistencia cuando se
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
pretenda retirar el dispositivo
Garantizar la disponibilidad de un tanque de helio como repuesto
Evaluar funcionamiento del transductor de presioacuten
Mantener transductor en el eje flebostaacutetico y sin burbujas al interior del sistema
Hemoacutelisis disfuncioacuten plaquetaria trombocitopenia
Evaluar cuadro hemaacutetico diariamente
Evaluar la necesidad de transfusiones sanguiacuteneas de acuerdo a resultados de pruebas de laboratorios
Preguntar diariamente la necesidad de continuar con la asistencia hemodinaacutemica
Lo anterior establece de forma sucinta el accionar de enfermeriacutea frente al uso de la tecnologiacutea meacutedica de maacutes relevancia en el manejo de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco lo cual hace necesario que al interior de las Unidades de Cuidado Intensivo el equipo de enfermeriacutea cuente con bases cientiacuteficas suficientes habilidades y competencias propias que permitan en fin comuacuten un adecuado restablecimiento del estado de salud de los pacientes afectados por esta condicioacuten cliacutenica 633 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco A pesar de la experticia con la que debe contar el equipo de trabajo al interior de las Unidades de Cuidado Intensivo en la praacutectica diaria seguacuten establece el Protocolo de Londres (usado para facilitar la investigacioacuten clara y objetiva de los incidentes cliacutenicos) existen fallas activas dadas por acciones u omisiones que ocurren durante el proceso de la atencioacuten de pacientes constituyendo una ldquoaccioacuten insegurardquo que tiene al menos el potencial de causar un accidente o evento adverso Dicha accioacuten insegura es desencadenada a su vez por uno o maacutes factores contributivos dentro de los cuales cabe resaltar el uso de la tecnologiacutea lo cual se sentildeala a continuacioacuten Tabla 9 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Organizacioacuten y cultura
Decisiones gerenciales y Procesos organizacionales
Inadecuada implementacioacuten el programa de seguridad del paciente
No establecimiento de un sistema de notificacioacuten de eventos adversos
Falta de Cultura de seguridad del paciente
Inexistencia del programa de Tecnovigilancia
Inexistencia del Comiteacute de Gestioacuten de Tecnologiacutea
Ausencia de un programa de Capacitacioacuten entrenamiento y supervisioacuten en el uso de dispositivos meacutedicos
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Factores contributivos
Paciente
Alta complejidad del estado de salud
Dificultad en la comunicacioacuten
Estado de Agitacioacuten psicomotora
Apatiacutea a procedimientos e intervenciones
Tarea y tecnologiacutea
Falta de disponibilidad de equipos y suministros
Equipos en mal estado general
Mantenimiento insuficiente de equipos
Falta de adherencia a protocolos
Individuo
Inadecuada experiencia en el uso del dispositivo
Falta de habilidad
Impericia
Inadecuada planeacioacuten
Fatiga fiacutesica y metal
Suentildeo
Inadecuado estado de salud
Equipo
Fallas en la comunicacioacuten
Inadecuada planeacioacuten
Falta de supervisioacuten y control
Instrucciones insuficientes
Inadecuadas relaciones interpersonales
Ambiente
Sobrecarga laboral
Turnos rotativos
Ruido
Inadecuada iluminacioacuten
Espacio insuficiente
Entorno estresante
Acciones inseguras
Acciones
Inadecuada programacioacuten de equipos seguacuten necesidades
Uso del equipo en paciente incorrecto
Retardos en la utilizacioacuten del dispositivo
Omisiones
Fallas en la verificacioacuten de la identificacioacuten del paciente
Fallas en el uso de listas de chequeo del uso del dispositivo
Falta de conexioacuten del equipo a una fuente de energiacutea
Inadecuado seguimiento de la respuesta al uso del dispositivo
No reporte de eventos adversos
Barreras y defensas
Fiacutesicas
Uso de manual de dispositivos meacutedicos
Coacutedigos de barras para la identificacioacuten de dispositivos
Roacutetulo de realizacioacuten de mantenimientos preventivos
Existencia de dispositivos meacutedicos en aceptables condiciones
Medidas de identificacioacuten del paciente
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Administrativas
Existencia y desarrollo del programa de Tecnovigilancia
Existencia del Comiteacute de Gestioacuten de Tecnologiacutea
Programa de Capacitacioacuten entrenamiento y supervisioacuten en el uso de dispositivos meacutedicos
Existencia de poliacuteticas institucionales de reporte de eventos adversos
Anaacutelisis y seguimiento de eventos adversos
Cumplimiento de estaacutendares y recomendaciones en aacutereas Cuidado Intensivo
Rondas frecuentes de seguridad
Humanas
Listas de verificacioacuten para el uso tecnologiacutea biomeacutedica disponible
Guiacuteas y protocolos institucionales del uso de dispositivos meacutedicos
Naturales
Espacio locativo necesario para la utilizacioacuten de dispositivos meacutedicos
64 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea en el paciente con disminucioacuten
del gasto cardiaco
El proceso de atencioacuten de enfermeriacutea (PAE) constituye la principal metodologiacutea cientiacutefica con la que cuentan los profesionales del aacuterea permitiendo a estos aproximarse a los diferentes contextos fenoacutemenos situaciones y procesos de la vida de las personas bajo una perspectiva humaniacutestica e interactiva integrando el conocimiento cientiacutefico empiacuterico eacutetico personal y sociopoliacutetico para el cuidado de las personas69 70
El PAE se ha convertido en una metodologiacutea praacutectica que se derivada de un quehacer loacutegico del pensamiento que busca precisar las acciones del profesional de enfermeriacutea El paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco criacuteticamente enfermo exige de un profesional capacitado que articule el conocimiento las actitudes y las habilidades para su cuidado71 La puesta en marcha del PAE en el cuidado de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco brindara beneficio tanto al enfermero de UCI como al enfermero no especializado al estudiante y a todos los actores del sistema de salud dado que en este tipo de pacientes el uso de los medicamentos ya descritos y los dispositivos biomeacutedicos vulneran su seguridad aumentan los factores de riesgo para sufrir eventos adversos los diacuteas de estancia y elevan los costos de atencioacuten71 aportando de esta manera una herramienta cientiacutefica para su cuidado Todos los seres humanos tienen en comuacuten algunos patrones funcionales que contribuyen a su salud calidad de vida y logro de potencial humano Estos patrones se convierten en una herramienta fundamental para la valoracioacuten de enfermeriacutea La descripcioacuten y evaluacioacuten de los patrones de salud permiten a enfermeriacutea identificar patrones funcionales (necesidades de cuidado) y disfuncionales (diagnoacutesticos enfermeros) dando origen al primer paso del proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
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Tomando como referencia lo dicho se presentara el proceso de atencioacuten de enfermeriacutea basado en valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de la teoriacutea de Marjory Gordon72 que orientaraacute el cuidado de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y su estadio maacutes grave que es el shock cardiogeacutenico asiacute
641 ETAPA 1 Valoracioacuten de enfermeriacutea basada en patrones funcionales En la valoracioacuten por patrones funcionales del paciente con shock cardiogeacutenico se priorizan los patrones funcionales enunciados en la tabla 9 dadas las condiciones del paciente en estado criacutetico de salud las cuales no facilitan el abordaje de patrones tales como suentildeo y descanso autopercepcioacuten auto concepto Rol y relaciones Sexualidad y reproduccioacuten adaptacioacuten y tolerancia al estreacutes valores y creencias
Tabla 10 Valoracioacuten de Enfermeriacutea basada en patrones funcionales del paciente con Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Patroacuten percepcioacuten ndash manejo de la salud
Describe el estado de bienestar y salud percibido por la persona y la relevancia que este tiene para la vida diaria del sujeto
Anamnesis e identificacioacuten del
paciente
Toma de datos de importancia para el cuidado de enfermeriacutea tomando como fuente el paciente o la familia
Antecedentes personales
Comorbilidades Hipertensioacuten arterial diabetes mellitus falla renal cardiopatiacuteas previas traumatismos
Perfil faacutermaco terapeacuteutico
medicamentoso
Uso de inotroacutepicos vasopresores y eventos adversos relacionados a estos
Perfil faacutermaco terapeacuteutico en casa y fitofaacutermacos
Escalas de valoracioacuten del
riesgo APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Permiten determinar el riesgo de muerte al ingreso a la UCI y el dantildeo orgaacutenico asociado en este caso a la falla del corazoacuten como bomba
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Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Haacutebitos saludables - perjudiciales
Actividad fiacutesica tabaquismo uso de drogas alcoholismo
Otros riesgos
Riesgo de infeccioacuten
Patroacuten nutricional - Metaboacutelico
Describe los patrones de alimentacioacuten preferencias de alimentos y consumo habitual Valora las lesiones en piel y la capacidad cicatrizar la condicioacuten de la piel cabello untildeas mucosas y medidas antropomeacutetricas
Aspectos metaboacutelicos
Peso estatura Calculo de IMC y superficie corporal caacutelculo de peso ideal tendencia de la temperatura corporal
Aspectos nutricionales
Calculo de requerimientos nutricionales tipo de nutricioacuten actual y tolerancia uso de proacutetesis dentarias e integridad de las piezas dentales
Paracliacutenicos de apoyo
Glucometrias y glucemias Cambios de acuerdo a la condicioacuten del paciente en el HLG Ionograma PCR hemocultivos aacutecido laacutectico albuacutemina
Estado de la piel
Lesiones por presioacuten heridas quiruacutergicas antiguas o recientes Reacciones cutaacuteneas temperatura llenado capilar hidratacioacuten e integridad de mucosas sitios de insercioacuten de cateacuteteres y sondas
Patroacuten de Eliminacioacuten Describe los patrones de funcioacuten excretora (intestino vejiga y piel) Cualquier cambio o alteracioacuten en el patroacuten del tiempo forma de excrecioacuten calidad o cantidad Uso de dispositivos para el control de la excrecioacuten
Haacutebitos de eliminacioacuten y
excrecioacuten Es realizado de forma espontaacutenea o no uso de dispositivos de apoyo y pertinencia presencia de ostomias Frecuencia caracteriacutesticas molestias uso medicamentos de apoyo laxantes proquineticos o diureacuteticos
Paracliacutenicos de apoyo y controles
Creatinina BUN gasto y flujo urinario terapia de reemplazo renal depuracioacuten de creatinina TFG (tasa de filtracioacuten glomerular) Uroanalisis urocultivo
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Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Patroacuten actividad ndash ejercicio
Describe el patroacuten de ejercicio actividad tiempo libre y recreo Requerimientos de consumo de energiacutea para las actividades de la vida diaria Tambieacuten se incluyen los factores que interfieren para que esto se haga necesario deacuteficit neuromuscular disnea angina y la clasificacioacuten cardiopulmonar
Estado hemodinaacutemico y
respiratorio actual Clase funcional Presioacuten arterial frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria gasto cardiaco iacutendice cardiaco presioacuten de oclusioacuten de arteria pulmonar Presencia de soplos cardiacos o ruidos pulmonares sobre agregados Signos de trabajo respiratorio o desacople ventilatorio Presencia de cianosis o palidez Presencia de arritmias bradicardia taquicardia isquemia
Paracliacutenicos de apoyo ayudas diagnoacutesticas y
controles Tiempo de Protrombina (TP) Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) INR Rayos X de toacuterax medicioacuten del iacutendice cardiotoraacutecico FIo2 PAFio2 SatO2 diferencia a-v de oxiacutegeno EKG Gases arteriales rata de extraccioacuten de oxiacutegeno Uso de tecnologiacutea dura Cateacuteter de Swan Ganz PICCO
Escalas de apoyo
Escala para medicioacuten de fuerza muscular (Daniels) NYHA
Tipo de apoyo ventilatorio
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva no invasiva sistemas de alto o bajo flujo Presencia de tubo endotraqueal o traqueostomiacutea
Patroacuten cognitivo perceptual Describe los patrones sensorio-perceptuales y cognitivos Incluye la adecuacioacuten de los oacuterganos de los sentidos como la vista el oiacutedo el gusto el tacto o el olfato y la compensacioacuten o proacutetesis utilizada para hacer frente a los trastornos Tambieacuten las manifestaciones de percepcioacuten al dolor y su tratamiento ademaacutes las habilidades como el lenguaje la memoria el juicio y toma de decisiones se incluyen aquiacute
Escalas de valoracioacuten Glasgow (escala de coma) CAM ndash ICU (confusion assessment method) RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale)
Valoracioacuten neuroloacutegica
Estado de alerta conciencia sensibilidad reactividad pupilar fuerza muscular pares craneales
Ayudas diagnoacutesticas TAC de craacuteneo resonancia magneacutetica radiologiacutea intervencionista Rayos X de craacuteneo columna cervical y dorsal
Escalas para valoracioacuten del dolor Escala visual anaacuteloga BPS (behavioral pain scale) CPOT (critical pain observation tool) ESCID (escala sobre conductas indicadoras del dolor) NVPS (Non verbal pain scale)
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642 ETAPA 2 Diagnoacutestico de enfermeriacutea
Diagnosticar desde enfermeriacutea es realizar un juicio cliacutenico en relacioacuten con una respuesta humana a una afeccioacuten de saludproceso vital o vulnerabilidad para esa respuesta de una persona familia grupo o comunidad En esta caso particular el diagnoacutestico principal la disminucioacuten del gasto cardiaco definido a continuacioacuten
Coacutedigo 00029 Diagnoacutestico Disminucioacuten del gasto cardiaco Definicioacuten La cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del organismo Dominio 4 actividadreposo Patroacuten 4 actividad ndash ejercicio Clase Respuestas cardiovascularespulmonares Necesidad 1 Respirar normalmente
Seguacuten la valoracioacuten realizada por patrones funcionales el diagnoacutestico de disminucioacuten de gasto cardiaco tiene caracteriacutesticas que definen su pertinencia
Tabla 11 Caracteriacutesticas definitorias diagnoacutestico Disminucioacuten de Gasto Cardiaco
Caracteriacutesticas definitorias
Alteracioacuten de la contractilidad
Disminucioacuten de la fraccioacuten de eyeccioacuten
Disminucioacuten del iacutendice cardiaco
Disminucioacuten del iacutendice de trabajo sistoacutelico ventricular izquierdo
Disminucioacuten del iacutendice de volumen sistoacutelico
Disnea paroxiacutestica nocturna ortopnea
Presencia de S3 o S4
Ruidos respiratorios anormales tos
Alteracioacuten de la frecuencia ritmo
cardiacos
Bradicardia taquicardia
Cambios electrocardiograacuteficos (arritmia trastornos de la conduccioacuten isquemia)
Palpitaciones cardiacas
Alteracioacuten de la poscarga
Alteraciones en la presioacuten arterial
Aumento o disminucioacuten de la resistencia vascular pulmonar y sisteacutemica
Coloracioacuten anormal de la piel(paacutelida oscura cianoacutetica)
Disminucioacuten de los pulsos perifeacutericos
Disnea oliguria
Alteraciones de la precarga Aumento o disminucioacuten de la presioacuten de
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enclavamiento de la arteria pulmonar
Aumento o disminucioacuten de la presioacuten venosa central (PVC)
Aumento de peso edema fatiga
Ingurgitacioacuten yugular
Conductuales o emocionales Ansiedad
Inquietud
Alteracioacuten del estado de conciencia
643 ETAPA 3 Planeacioacuten Esta etapa contempla el diagnoacutestico de enfermeriacutea derivado de la valoracioacuten por patrones funcionales y plantea las intervenciones basadas en los hallazgos de la primera etapa En el disentildeo de presente proceso de atencioacuten el objetivo es abordar todos los patrones funcionales mencionados en la valoracioacuten con las intervenciones que se plantean
Tabla 12 Planeacioacuten actividades de Enfermeriacutea en Paciente con Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
NIC Actividades
Coacutedigo 4210 Intervencioacuten
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica invasiva Definicioacuten Medicioacuten e interpretacioacuten de paraacutemetros hemodinaacutemicos invasivos para determinar la funcioacuten cardiovascular y regular el tratamiento de forma adecuada
bull Apoyo en la insercioacuten y extraccioacuten de las liacuteneas de monitorizacioacuten hemodinaacutemica invasiva
bull Apoyo o implementacioacuten de la prueba de Allen para la evaluacioacuten de la circulacioacuten cubital colateral antes de la canulacioacuten de la arteria radial si es adecuado
bull Apoyo con la exploracioacuten radioloacutegica del toacuterax despueacutes de la insercioacuten del cateacuteter de arteria pulmonar
bull Monitorizar la frecuencia y ritmo cardiacuteacos bull Poner a cero y calibrar el equipo cada 4-12 horas seguacuten
corresponda con el transductor a nivel de la auriacutecula derecha o con Monitorizar la presioacuten arterial (sistoacutelica diastoacutelica y media) presioacuten venosa centralauricular derecha presioacuten de arteria pulmonar (sistoacutelica diastoacutelica y media) y la presioacuten capilarde enclavamiento de la arteria pulmonar
bull Monitorizar las ondas hemodinaacutemicas para ver si hay cambios de la funcioacuten cardiovascular
bull Comparar los paraacutemetros hemodinaacutemicos con otros signos y siacutentomas cliacutenicos
bull Utilizar un equipo de monitorizacioacuten de gasto cardiacuteaco de sistema cerrado
bull Obtener el gasto cardiacuteaco mediante la administracioacuten de una solucioacuten inyectada en 4 segundos realizando la media de las tres inyecciones que difieran menos de 1l entre siacute
bull Monitorizar las ondas de la presioacuten de la arteria pulmonar y arterial sisteacutemica si se observa una atenuacioacuten de la onda
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NIC Actividades comprobar si hay acodamientos o burbujas de aire en los tubos verificar las conexiones aspirar los coaacutegulos de la punta del cateacuteter irrigar suavemente el sistema o ayudar a recolocar el cateacuteter
bull Documentar las ondas de presioacuten de la arteria pulmonar y arterial sisteacutemica
bull Monitorizar la perfusioacuten perifeacuterica distal al sitio de insercioacuten del cateacuteter cada 4 horas o seguacuten corresponda
bull Observar si hay disnea fatiga taquipnea y ortopnea bull Observar si se produce un avance del cateacuteter pulmonar que
cause un enclavamiento espontaacuteneo y notificaacuterselo al meacutedico Abstenerse de inflar el baloacuten con mayor frecuencia que cada 1-2 horas o cuando sea apropiado
bull Mantener la esterilidad de los puertos bull Mantener un sistema de presioacuten cerrado en los puertos bull Realizar los cambios de vendajes esteacuteriles y los cuidados del
sitio de insercioacuten con una teacutecnica apropiada bull Inspeccionar el sitio de insercioacuten por si hubiera signos de
hemorragia o infeccioacuten
bull Cambiar la solucioacuten IV y el tubo seguacuten el protocolo Coacutedigo 4150 Intervencioacuten
Regulacioacuten hemodinaacutemica Definicioacuten Optimizacioacuten de la frecuencia la precarga la poscarga y la contractilidad cardiacuteacas Coacutedigo 4040 Intervencioacuten Cuidados
cardiacuteacos Definicioacuten Limitacioacuten
de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocaacuterdico de oxiacutegeno en pacientes con siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca Coacutedigo 4064 Intervencioacuten Cuidados circulatorios dispositivo de ayuda mecaacutenico Definicioacuten Soporte
temporal de la circulacioacuten por medio del uso de dispositivos mecaacutenicos o bombas Coacutedigo 4250 Intervencioacuten Manejo del shock Definicioacuten Facilitar el
bull Realizar una evaluacioacuten del estado hemodinaacutemico (presioacuten arterial frecuencia cardiacuteaca pulsos presioacuten venosa yugular presioacuten venosa central presiones auriculares y ventriculares izquierdas y derechas asiacute como presioacuten de la arteria pulmonar)
bull Instruir al paciente y la familia sobre la monitorizacioacuten hemodinaacutemica
bull Valorar la presencia de signos y siacutentomas precoces de alerta indicativos de un compromiso del sistema hemodinaacutemico (disnea disminucioacuten de la capacidad de ortopnea fatiga intensa edema palpitaciones)
bull Determinar el estado de volumen hipo hiacuteper o normo volemia bull Determinar el estado de perfusioacuten frio tibio o caliente bull Auscultacioacuten de ruidos pulmonares y cardiacos (s3 o s4) bull Valoracioacuten ingresos y egresos bull Evaluar cualquier episodio de dolor toraacutecico (intensidad
localizacioacuten irradiacioacuten duracioacuten y factores precipitantes y calmantes)
bull Documentar las arritmias cardiacuteacas bull Monitorizar la aparicioacuten de cambios del segmento ST en el ECG
seguacuten corresponda bull Controlar el nivel de consciencia bull Apoyo en la insercioacuten e implantacioacuten del dispositivo bull Observar si hay hemoacutelisis seguacuten lo indique la presencia de
sangre en orina las muestras de sangre hemolizadas el aumento de la hemoglobina seacuterica diaria las hemorragias francas y la hiperpotasemia
bull Administrar anticoagulantes o anti tromboacuteticos seguacuten prescripcioacuten
bull Observar la aparicioacuten de fiebre y leucocitosis bull Colocar al paciente en una posicioacuten que optimice la perfusioacuten bull Instaurar y mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas bull Administrar oxiacutegeno yo ventilacioacuten mecaacutenica bull Utilizar monitorizacioacuten de la liacutenea arterial para mejorar la
exactitud de las lecturas de la presioacuten arterial bull Controlar las tendencias de los paraacutemetros hemodinaacutemicos
(p ej presioacuten venosa central presioacuten arterial media presioacuten de enclavamiento de la arteria pulmonarcapilar pulmonar)
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NIC Actividades aporte de oxiacutegeno y nutrientes al tejido sisteacutemico y eliminacioacuten de los productos de desecho celulares en un paciente con alteracioacuten grave de la perfusioacuten tisular Coacutedigo 4150 Intervencioacuten Regulacioacuten hemodinaacutemica Definicioacuten
Optimizacioacuten de la frecuencia la precarga la poscarga y la contractilidad cardiacuteacas
bull Observar si hay siacutentomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y PaCO2 elevados y fatiga muscular respiratoria)
bull Administrar liacutequidos IV mientras se controlan las presiones hemodinaacutemicas y la diuresis seguacuten corresponda
bull Monitorizar la glucemia y tratar los niveles anormales bull Monitorizar la resistencia vascular pulmonar y sisteacutemica
bull Monitorizar el gasto cardiacuteaco o iacutendice cardiacuteaco y el iacutendice de trabajo sistoacutelico ventricular izquierdo
Coacutedigo 2300 Intervencioacuten
Administracioacuten de medicacioacuten Definicioacuten Preparar administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensacioacuten
bull Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administracioacuten de medicamentos
bull Seguir los cinco correctos de la administracioacuten de medicamentos bull Observar si existen posibles alergias interacciones y
contraindicaciones de los medicamentos bull Preparar los medicamentos utilizando el equipo y teacutecnicas
apropiados para la modalidad de administracioacuten de la medicacioacuten
bull Evitar las interrupciones al preparar verificar o administrar las medicaciones
bull Usar la administracioacuten de medicacioacuten asistida con coacutedigo de barras cuando sea posible
bull Administracioacuten de inotroacutepicos y vasopresores bull Valoracioacuten de eventos adversos asociados al tratamiento
farmacoloacutegico
bull Validar y registrar la comprensioacuten del paciente y la familia sobre las acciones esperadas y efectos adversos de la medicacioacuten
Coacutedigo 2000 Intervencioacuten Manejo
de electroacutelitos Definicioacuten Fomento
del equilibrio de electroacutelitos y prevencioacuten de complicaciones derivadas de niveles seacutericos de electroacutelitos anormales o indeseados Coacutedigo 2380 Intervencioacuten Manejo
de la medicacioacuten Definicioacuten Facilitar la
utilizacioacuten segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensacioacuten
bull Valorar si los electroacutelitos en suero son anormales bull Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electroacutelitos bull Mantener una solucioacuten intravenosa que contenga electroacutelito(s) a
un flujo constante bull Consultar con el meacutedico sobre la administracioacuten de
medicamentos ahorradores de electroacutelitos (espironolactona) bull Obtener muestras para anaacutelisis de laboratorio de los niveles de
electroacutelitos (gasometriacutea arterial orina y suero) bull Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de electroacutelitos
prescrita bull Monitorizar de cerca los niveles seacutericos de potasio en pacientes
que esteacuten tomando digital o diureacuteticos bull Monitorizar la eficacia de la modalidad de administracioacuten de la
medicacioacuten bull Observar los efectos terapeacuteuticos de la medicacioacuten en el
paciente bull Observar si hay signos y siacutentomas de toxicidad de la
medicacioacuten bull Observar si se producen interacciones farmacoloacutegicas no
terapeacuteuticas bull Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de
los faacutermacos
58
NIC Actividades Coacutedigo 4120 Intervencioacuten Manejo
de liacutequidos Definicioacuten Mantener el
equilibrio de liacutequidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de liacutequidos anormales o no deseados Coacutedigo 4200 Intervencioacuten Terapia intravenosa Definicioacuten Administracioacuten y control de liacutequidos y faacutermacos por viacutea intravenosa
bull Establecer un protocolo para el almacenamiento adquisicioacuten y control de los medicamentos dejados a la cabecera del paciente con propoacutesitos de automedicacioacuten
bull Registro preciso de ingresos y egresos bull Valorar el estado de hidratacioacuten (mucosas huacutemedas pulso
adecuado y presioacuten arterial ortostaacutetica) bull Controlar los cambios de peso del paciente antes y despueacutes de
la diaacutelisis bull Evaluar la ubicacioacuten y extensioacuten del edema bull Seleccionar y preparar la bomba de infusioacuten bull Valorar el flujo intravenoso y el sitio de puncioacuten IV durante la
infusioacuten bull Observar la permeabilidad de la viacutea antes de la administracioacuten
de la medicacioacuten IV bull Realizar los cuidados del sitio de puncioacuten IV de acuerdo con el
protocolo establecido
bull Lavar las viacuteas IV entre la administracioacuten de soluciones incompatibles
bull Mantener las precauciones universales
Coacutedigo 6140 Intervencioacuten Manejo de la parada cardiorrespiratoria Definicioacuten
Coordinacioacuten de las medidas de urgencia para el soporte vital
bull Evaluar la respuesta del paciente para determinar las acciones apropiadas
bull Solicitar ayuda si el paciente no respira no lo hace con normalidad y no ofrece respuesta
bull Establecer el aviso de parada cardiorrespiratoria para activar protocolo
bull Asegurarse de que la viacutea respiratoria del paciente estaacute permeable
bull Practicar cardioversioacuten o desfibrilacioacuten tan pronto como sea posible
bull Minimizar el intervalo entre la interrupcioacuten de las compresiones toraacutecicas y la aplicacioacuten de una descarga eleacutectrica si estaacute indicado
bull Conectar el monitor cardiacuteaco y determinar el ritmo asegurando que no se interrumpan las desfibrilaciones
bull Terminar la actuacioacuten ante la parada cardiorrespiratoria seguacuten esteacute indicado por la situacioacuten del paciente
bull Realizar una comprobacioacuten del carro de emergencias seguacuten el protocolo del centro
Coacutedigo 3140 Intervencioacuten Manejo
de la viacutea aeacuterea Definicioacuten Asegurar
la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Identificar al paciente que requiera de manera realpotencial la intubacioacuten de viacuteas aeacutereas
bull Realizar fisioterapia toraacutecica siacute estaacute indicado bull Realizar la aspiracioacuten endotraqueal o naso traqueal seguacuten
corresponda bull Auscultar los sonidos respiratorios observando las aacutereas de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de sonidos adventicios
bull Regular la ingesta de liacutequidos para optimizar el equilibrio hiacutedrico bull Colocar al paciente en una posicioacuten que alivie la disnea
bull Valorar el estado respiratorio y de oxigenacioacuten Coacutedigo 1400 Intervencioacuten Manejo
del dolor Definicioacuten Alivio del
dolor o disminucioacuten del dolor a un nivel de tolerancia que sea
bull Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgeacutesicos correspondientes
bull Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias
bull Seleccionar y desarrollar medidas no farmacoloacutegicas Asegurar la analgesia yo las estrategias no farmacoloacutegicas previas al tratamiento antes de los procedimientos dolorosos
59
NIC Actividades aceptable para el paciente
bull Poner en praacutectica el uso de la analgesia controlada por el paciente
bull Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a traveacutes de una valoracioacuten continua
bull Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor si fuera posible
Coacutedigo 1120 Intervencioacuten Terapia nutricional Definicioacuten Administracioacuten de alimentos y liacutequidos para apoyar los procesos metaboacutelicos en un paciente que estaacute desnutrido o con alto riesgo de desnutricioacuten
bull Determinar en colaboracioacuten con el dietista el nuacutemero de caloriacuteas y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias nutricionales
bull Elegir suplementos nutricionales bull Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para
evitar el estrentildeimiento
bull Determinar la necesidad de alimentacioacuten enteral por sonda bull Suspender la alimentacioacuten por sonda a medida que se tolere la
ingesta oral
644 ETAPA 4 Ejecucioacuten La ejecucioacuten es el comienzo del plan de cuidados de enfermeriacutea para conseguir objetivos concretos La fase de ejecucioacuten comienza despueacutes de haberse desarrollado el plan de cuidados y estaacute enfocado en el inicio de aquellas intervenciones de enfermeriacutea que ayudan al paciente a conseguir los objetivos deseados Se ejecutan intervenciones de enfermeriacutea concretas para modificar los factores que contribuyen al problema del paciente73
Esta etapa entonces hace referencia a la realizacioacuten de las intervenciones propuestas en la planeacioacuten guiadas por la valoracioacuten seguacuten patrones funcionales y que da paso a la uacuteltima etapa de evaluacioacuten
645 ETAPA 5 Evaluacioacuten La evaluacioacuten se lleva a cabo como parte del proceso de enfermeriacutea cuando se compara el estado de salud del paciente con los objetivos definidos por el profesional de enfermeriacutea En esta etapa se determina si el plan de cuidados es adecuado realista actual o si necesita revisioacuten75
Coacutedigo 0400 NOC Efectividad de la bomba cardiaca Definicioacuten Adecuacioacuten del volumen de sangre expulsado del ventriacuteculo izquierdo para apoyar la presioacuten de perfusioacuten sisteacutemica
Indicadores Evaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[40001] Presioacuten sanguiacutenea sistoacutelica
[40002] Frecuencia
60
cardiacuteaca
[40003] Iacutendice cardiacuteaco
[40004] Fraccioacuten de eyeccioacuten
[40006] Pulsos perifeacutericos
[40011] Ruidos cardiacuteacos anoacutemalos
[40013] Edema perifeacuterico
[40015] Diaforesis profusa
[40020] Gasto urinario
[40023] Disnea en reposo
[40025] Presioacuten venosa central
[40029] Deterioro cognitivo
[40031] Palidez
Coacutedigo 0414 NOC Estado cardiopulmonar Definicioacuten Adecuacioacuten del volumen sanguiacuteneo expulsado de los ventriacuteculos e intercambio alveolar de dioacutexido de carbono y oxiacutegeno
Indicadores Evaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[41405] Ritmo cardiacuteaco
[41406] Frecuencia respiratoria
[41407] Ritmo respiratorio
[41408] Profundidad de la inspiracioacuten
41412] Saturacioacuten de oxiacutegeno
[41413] Salida de esputo de la viacutea aeacuterea
[41414] Intolerancia a la actividad
[41415] Deterioro cognitivo
[41417] Cianosis
Coacutedigo 0503
NOC Eliminacioacuten urinaria
Definicioacuten Recogida y descarga de la orina
Indicadores Evaluacioacuten
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
[50301] Patroacuten de
61
eliminacioacuten
[50303] Cantidad de orina
[50304] Color de la orina
[50307] Ingesta de liacutequidos
[50332] Retencioacuten urinaria
Nota El indicador de Retencioacuten urinaria se evaluacutea desde grave hasta ninguno
Coacutedigo 0603 NOC Severidad de la sobrecarga de liacutequidos Definicioacuten Gravedad de los signos y siacutentomas del exceso de liacutequidos intracelular y extracelular
Indicadores Evaluacioacuten
1 Grave 2 Sustancial
3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno
[60301] Edema periorbital
[60302] Edema de manos
[60303] Edema sacro
[60304] Edema de tobillo
[60305] Edema de pierna
[60306] Ascitis
60310] Estertores
60315] Convulsiones
[60322] Disminucioacuten del sodio seacuterico
[60323] Aumento del sodio seacuterico
Coacutedigo 1214 NOC Nivel de agitacioacuten Definicioacuten Gravedad de las manifestaciones de los trastornos fisioloacutegicos y conductuales del estreacutes o desencadenantes bioquiacutemicos
IndicadoresEvaluacioacuten 1 Grave 2 Sustancial
3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno
[121401] Dificultad para procesar la informacioacuten
[121402] Inquietud
[121404] Irritabilidad
[121410] Combatividad
[121411] Se revuelca en la cama
[121412] Se arranca los tubos o las sujeciones
[121426] Suentildeo interrumpido
62
Coacutedigo 1004 NOC Estado nutricional Definicioacuten Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades
metaboacutelicas
IndicadoresEvaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[100401] Ingestioacuten de nutrientes
[100402] Ingestioacuten de alimentos
[100403] Energiacutea [100405] Relacioacuten pesotalla
[100408] Ingesta de liacutequidos
[100411] Hidratacioacuten
63
7 Conclusiones
Los pacientes en estado criacutetico de salud requieren intervenciones especializadas desde el uso de la tecnologiacutea y terapia farmacoloacutegica que los exponen a situaciones cotidianas que aumentan el riesgo de sufrir un evento adverso durante la atencioacuten de salud
La seguridad del paciente constituye la ruta a seguir en el manejo de condiciones cliacutenicas que ameriten uso de medidas tecnoloacutegicas y farmacoloacutegicas del alto riesgo como es el caso del diagnoacutestico de Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
El entrenamiento y formacioacuten del personal de enfermeriacutea en el manejo del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco sigue siendo un reto dada la implementacioacuten continua de nuevas medidas terapeacuteuticas y tecnoloacutegicas y la circunscripcioacuten de la mayoriacutea de eacutestas al aacuterea de Cuidado Intensivo
El personal de Enfermeriacutea involucrado en el manejo de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco requiere de un conocimiento profundo en el manejo de medicamentos vasoactivos y tecnologiacutea meacutedica especializada con el fin de ejercer su rol centrado en la seguridad del paciente disminuyendo la posibilidad de ocurrencia eventos adversos
Los lineamientos gerenciales y organizacionales congruentes con la poliacutetica de seguridad del paciente al interior de una institucioacuten de salud ayudan a minimizar la ocurrencia de acciones inseguras en la atencioacuten del paciente
64
8 Consideraciones eacuteticas
El presente estudio monograacutefico se desarrolloacute de acuerdo con los principios establecidos en Resolucioacuten 008430 de Octubre 4 de 1993 salvaguardando los principios eacuteticos de la profesioacuten de Enfermeriacutea y conforme a los siguientes criterios
Respeto a los derechos de autor y la propiedad intelectual evitando material copiado de otros autores sin su respectiva referenciacioacuten
Ausencia de contenido ineacutedito producto de otros autores sin consentimiento de estos
Reconocimiento de la autoriacutea y coautoriacutea todos los autores han contribuido sustancialmente en el artiacuteculo sin omisioacuten alguna denotando la contribucioacuten de cada uno
Relacionar la experiencia de los investigadores
Originalidad dado que no ha sido publicado previamente y no se ha enviado simultaacuteneamente para su evaluacioacuten con otros fines
Actualizacioacuten del conocimiento cientiacutefico disponible en relacioacuten al tema
Apropiacioacuten social del conocimiento
65
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3
CONTENIDO
paacuteg
INTRODUCCIOacuteN 7
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 9
2 PREGUNTA 11
3 JUSTIFICACIOacuteN 12
4 OBJETIVOS 13
41 OBJETIVO GENERAL 13
42 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 13
5 METODOLOGIacuteA 14
51 FASE PREPARATORIA 14
52 FASE DESCRIPTIVA 15
521 Estrategias de buacutesqueda 15
522 Fuentes de informacioacuten 16
53 FASE INTERPRETATIVA 17
54 FASE DE CONSTRUCCIOacuteN TEOacuteRICA GLOBAL 18
6 MARCO TEOacuteRICO 20
61 PACIENTE CON DISMINUCIOacuteN DEL GASTO CARDIACO EN UCI EL
RETO EN LA IDENTIFICACIOacuteN DEL RIESGO 21
611 Epidemiologiacutea 21
612 Definicioacuten desde la ciencia de Enfermeriacutea signos y siacutentomas 21
613 Etiologiacutea clasificacioacuten y complicaciones 22
614 Terapia no farmacoloacutegica 23
62 PLANEANDO EL CUIDADO A PARTIR DE LOS PUNTOS CRIacuteTICOS
DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE UTILIZACIOacuteN DE MEDICAMENTOS 24
621 Antecedentes 25
622 Definiciones 25
623 Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM) 27
624 Reaccioacuten adversa a medicamentos (RAM) 27
625 Tratamiento farmacoloacutegico de la disminucioacuten del gasto cardiaco 28
626 Eventos adversos asociados a medicamentos en UCI y hallazgos en la
Literatura 29
4
627 Utilizacioacuten de medicamentos y rol de enfermeriacutea 32
628 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten
del Gasto Cardiaco 34
63 PLANEANDO EL CUIDADO A PARTIR DE LOS PUNTOS CRIacuteTICOS
DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE USO DE LA TECNOLOGIacuteA 37
631 Tecnologiacutea y cuidado de enfermeriacutea 37
632 Despliegue de la tecnologiacutea dura en la atencioacuten del paciente 39
633 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la
Disminucioacuten del Gasto Cardiaco 48
64 PROCESO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA EN EL PACIENTE CON
DISMINUCIOacuteN DEL GASTO CARDIACO 50
641 ETAPA 1 Valoracioacuten de enfermeriacutea basada en patrones funcionales 51
642 ETAPA 2 Diagnoacutestico de enfermeriacutea 54
643 ETAPA 3 Planeacioacuten 55
644 ETAPA 4 Ejecucioacuten 59
645 ETAPA 5 Evaluacioacuten 59
7 CONCLUSIONES 63
8 CONSIDERACIONES EacuteTICAS 64
9 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 65
5
Lista de Tablas
Tabla 1 Criterios de buacutesqueda de informacioacuten 16
Tabla 2 Datos del disentildeo de fichas bibliograacuteficas 17
Tabla 3 Principales faacutermacos de uso en Shock Cardiogeacutenico y reacciones adversas
asociadas 29
Tabla 4 Uso de medicamentos vasoactivos y rol de Enfermeriacutea 33
Tabla 5 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del
Gasto Cardiaco 34
Tabla 6 Uso de Cateacuteter de Arteria Pulmonar (Swan Ganz) y rol de Enfermeriacutea 56-57 41
Tabla 7 Uso de Monitoria PICCO y rol de Enfermeriacutea50 43
Tabla 8 Uso de Baloacuten de Contra pulsacioacuten Intraaoacutertico y rol de Enfermeriacutea63-68 46
Tabla 9 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del
Gasto Cardiaco 48
Tabla 10 Valoracioacuten de Enfermeriacutea basada en patrones funcionales del paciente con
Disminucioacuten del Gasto Cardiaco 51
Tabla 11 Caracteriacutesticas definitorias diagnoacutestico Disminucioacuten de Gasto Cardiaco 54
Tabla 12 Planeacioacuten actividades de Enfermeriacutea en Paciente con Disminucioacuten del
Gasto Cardiaco 55
6
Lista de ilustraciones
Ilustracioacuten 1 Modelo de inclusioacuten temaacutetica 15
Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten de la gravedad cliacutenica de la insuficiencia cardiaca aguda31 23
Ilustracioacuten 3 Representacioacuten graacutefica de la curva de termodilucioacuten para el caacutelculo del
gasto cardiacuteaco52 40
7
INTRODUCCIOacuteN
En las uacuteltimas deacutecadas el desarrollo de la enfermeriacutea como ciencia ha contribuido no solo a generar nuevas teoriacuteas sino tambieacuten a definir las competencias profesionales especiacuteficas propias de la profesioacuten Seguacuten Adelaida Zabalegui en 20031 estas competencias van enfocadas de acuerdo a las vivencias y experiencia del enfermero y deben ir enmarcadas en el ser humano eacuteste como agente biopsicosociocultural y espiritual Esto es apoyado tambieacuten por Craig y Smyth 20072 donde se habla que las habilidades del profesional dependen de sus antildeos de experiencia de sus conocimientos actuales de literatura de investigacioacuten y sobre su tiempo en la cliacutenica ademaacutes de su preparacioacuten acadeacutemica siendo asiacute se llega a la conclusioacuten que a mayor experiencia cliacutenica mejor es el criterio cliacutenico
Seguacuten Travelbee citada por Beltraacuten en 2007 ldquoun enfermero siempre asiste a otrosrdquo pero se debe tener en cuenta que en la asistencia a los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco en estado criacutetico se presentan condiciones especiacuteficas que demandan del enfermero un abordaje especial y que ofrece mayores dificultades en muchas ocasiones3
En este tipo de pacientes la enfermedad estaacute presente hasta el grado de poner en peligro la vida en especial en su fase criacutetica siendo el shock cardiogeacutenico el principal riesgo que compromete la salud en la UCI en paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco El cuidado de enfermeriacutea debe estar dirigido a preservar la vida y a la resolucioacuten de los problemas maacutes apremiantes a enfrentar la enfermedad y el sufrimiento en otras palabras a devolver la salud o a lograr el maacutes oacuteptimo nivel posible de esta3
La condicioacuten de bajo gasto cardiaco desde la ciencia de enfermeriacutea es definida por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) como la situacioacuten en la cual ldquoLa cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del cuerpordquo4
Teniendo en cuenta la anterior definicioacuten la disminucioacuten del gasto cardiaco representa una entidad cliacutenica compleja que requiere intervenciones criacuteticas y cuidados especializados en estadios avanzados o de descompensacioacuten Es necesario asiacute que los profesionales de enfermeriacutea involucrados en la atencioacuten de estas personas cuenten con el conocimiento especiacutefico especializado dado que requieren alta complejidad uso de dispositivos meacutedicos especiales(cateacuteteres asistencia ventricular mecaacutenica marcapasos) tratamiento farmacoloacutegico (inotroacutepicos vasoactivos antiarriacutetmicos) y diferentes intervenciones que al no ser adecuadamente implementadas pudieran afectar la seguridad de los pacientes conllevando a eventos adversos
8
Es aquiacute donde el rol de enfermeriacutea toma relevancia como agente clave dentro del equipo de salud dado que es el encargado del cuidado directo5 contribuyendo al mejoramiento del estado de salud fiacutesica social y emocional de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y shock cardiogeacutenico
9
1 Planteamiento del problema
Se conoce por la literatura que las enfermedades cardiovasculares (entre ellas la disminucioacuten del gasto cardiaco) actualmente ocupan a nivel mundial la primera causa de muerte ocasionando 175 millones del total de muertes globales en el 20126 En Europa son la primera causa de fallecimiento entre hombres y mujeres7 siendo responsables de casi la mitad de las muertes (42) y se espera que estas dolencias se conviertan en una epidemia dentro de 15 a 20 antildeos causando maacutes de 435 millones de fallecimientos al antildeo
Uno de cada ocho hombres y una de cada 17 mujeres moriraacuten antes de los 65 antildeos por esta causa y son asimismo la principal causa de invalidez y de disminucioacuten en la calidad de vida en el viejo continente
Seguacuten datos del centro para el control y prevencioacuten de enfermedades (CDC)8 en Estados Unidos unas 800000 personas mueren de enfermedades cardiacuteacas cada antildeo lo que equivale a 1 de cada 3 muertes siendo asiacute la primera causa de muerte en los diferentes grupos eacutetnicos representando a su vez un gasto anual de 320000 millones de doacutelares
En Latinoameacuterica Lanas et al en 20149 informan que la mortalidad en este lado del continente asciende a 337 por esta causa siendo mayor en paiacuteses como Guyana Trinidad y Tobago y Venezuela
En Colombia se estima que un 28 de las muertes son causadas por enfermedad cardiovascular (ECV) seguacuten la organizacioacuten mundial de la salud (OMS) en 201410 ocupando la primera causa de muerte Dentro de estas causas la insuficiencia cardiaca afecta a aproximadamente 1100000 personas siendo maacutes comuacuten en hombres que en mujeres (597 a 403 ) 11 y en muchos casos a personas en edades productivas econoacutemica y socialmente12
El consenso de falla cardiaca de la sociedad colombiana de cardiologiacutea define esta condicioacuten como ldquola alteracioacuten de la funcioacuten ventricular sistoacutelica yo diastoacutelica maacutes la presencia de siacutentomas como intolerancia al ejercicio y retencioacuten de liacutequidos manifestados al examen fiacutesico como signos de hipertensioacuten venosa pulmonar yo sisteacutemica o de bajo gasto cardiaco atribuibles a la disfuncioacuten mecaacutenica o estructural de uno o de ambos ventriacuteculosrdquo12 Dentro de esta definicioacuten la disminucioacuten del gasto cardiaco representa para las personas que la padecen cambios a nivel funcional yo fisioloacutegico que repercuten en su actividad cotidiana afectando sus esferas fiacutesica personal y social ademaacutes aumenta el riesgo de dantildeos derivados de la atencioacuten en salud dada la complejidad de su manejo en servicios criacuteticos es decir de padecer eventos adversos
Los eventos adversos en atencioacuten en salud ocupan un lugar muy importante en la prestacioacuten de los servicios pues de ello depende que se defina si cumplen o no con estaacutendares de calidad El estudio ldquoErrar es humanordquo13 en el antildeo 2000 concluyoacute que entre 44000 a 98000 personas mueren al antildeo en los
10
hospitales de Estados Unidos como resultado de errores en el proceso de atencioacuten De estas muertes 7000 son especiacuteficamente derivadas de los errores en el proceso de administracioacuten de medicamentos una actividad necesaria en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco
En 2005 en Espantildea promovioacute el Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la hospitalizacioacuten (ENEAS)14 y se encontroacute que el 93 de los pacientes ingresados en instituciones de salud presentaba un evento adverso derivado de la asistencia
Latinoameacuterica por su parte aporta datos de relevancia con el estudio IBEAS de la OMS en 2007 argumentando que 10 de cada 100 pacientes ingresados en un determinado diacutea en los hospitales estudiados sufrioacute un dantildeo asociado a los cuidados en salud siendo mayor en los pacientes hospitalizados en servicios quiruacutergicos y unidades de cuidado criacutetico15 donde la tecnologiacutea para el cuidado y los errores humanos se incluyen como causantes de eventos adversos
Colombia en 2016 junto con los paiacuteses de Meacutexico y Argentina participoacute en el estudio de eventos adversos factores y periodicidad en pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo16 En esta publicacioacuten se exponen datos importantes 1163 eventos de los cuales el 34 se relacionoacute con el cuidado el 19 con viacutea aeacuterea y ventilacioacuten mecaacutenica el 16 con el manejo de accesos vasculares y drenajes 11 con la administracioacuten de medicamentos El 7 restante correspondioacute a relacionados con pruebas diagnoacutesticas y equipos Mencionado lo anterior es importante decir que la seguridad de los pacientes con bajo gasto cardiaco se ve influenciada por muacuteltiples factores de alto riesgo como lo son en este caso particular los asociados a faacutermaco y tecnovigilancia
Aunque son muacuteltiples las causas asociadas a los eventos adversos y siendo enfermeriacutea una profesioacuten transversal a los procesos institucionales se tiene como reto liderar el cuidado especializado de los pacientes criacuteticamente enfermos con disminucioacuten del gasto cardiaco asociado a falla del corazoacuten como bomba
Dadas las condiciones anteriormente expuestas y conociendo que la seguridad del paciente es un tema continuamente vigente para los intereses de la investigacioacuten en enfermeriacutea resulta oportuno presentar la presente monografiacutea en la cual se describe el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en relacioacuten del uso de medicamentos y uso de tecnologiacutea biomeacutedica empleada en su monitoria
Su objetivo principal es consolidar el estado del arte de este toacutepico de la seguridad del paciente y que el especialista en enfermeriacutea criacutetica alcance metas tales como optimizar la funcioacuten cardiovascular a partir de diversas herramientas de monitoreo y tratamiento brindar un cuidado con altos estaacutendares de calidad disminuir la tasa de complicaciones y aportar al mejoramiento de la calidad de vida del paciente o asistirle a un buen morir
11
2 Pregunta
iquestCuaacutel es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
12
3 Justificacioacuten
El Cuidado de Enfermeriacutea es la ldquosinonimia de atencioacuten oportuna quizaacute porque su actuar profesional gira alrededor de la atencioacuten de individuos enfermos que en la gran mayoriacutea de los casos requiere por sus condiciones de salud una atencioacuten raacutepida continua y permanente Atencioacuten orientada a resolver problemas particulares que afectan la dimensioacuten personalrdquo17 requiriendo estaacutendares miacutenimos de calidad para lograr un alto nivel de excelencia en la prestacioacuten del cuidado una disminucioacuten en la ocurrencia de eventos adversos y la satisfaccioacuten de los usuarios18 El personal asistencial junto con la tecnologiacutea constituyen los elementos maacutes importantes de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) porque constituyen el capital intelectual de estas organizaciones y son determinantes de su gestioacuten y resultados caracterizando un aacuterea hospitalaria especiacutefica y muy diferenciada del resto19 Siendo la disminucioacuten del gasto cardiaco una condicioacuten que reduce significativamente la funcioacuten adecuada del corazoacuten es necesario mencionar que Enfermeriacutea al ser una profesioacuten centrada en el cuidado juega un papel importante en el manejo del paciente con esta afeccioacuten dado que participa activamente para lograr el restablecimiento y recuperacioacuten de la funcioacuten cardiaca20 Por ello el desarrollo del presente trabajo monograacutefico describe el rol del profesional de Enfermeriacutea en la atencioacuten segura del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco El presente trabajo monograacutefico ampliacutea los conocimientos acerca de riesgos a los que estaacuten expuestos estos pacientes en relacioacuten al uso de dispositivos tecnologiacutea y tratamiento farmacoloacutegico de alto riesgo y ademaacutes establece las pautas para el mejoramiento continuo de la calidad en la atencioacuten en salud Desde el enfoque acadeacutemico fortalece el cuerpo de conocimientos relacionados con el diagnoacutestico de Enfermeriacutea ldquodisminucioacuten del gasto cardiacordquo propone el proceso de atencioacuten de Enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con esta condicioacuten de tal forma que oriente la actuacioacuten del profesional de enfermeriacutea al interior de la Unidad de Cuidados Intensivos y ampliacutee el contexto de investigaciones basadas en diagnoacutesticos de Enfermeriacutea por parte de la Facultad de Enfermeriacutea de la Universidad de Antioquia Por otro lado se constituye una herramienta acadeacutemica de uso general para especialistas en cuidado al adulto en estado criacutetico de salud profesionales de Enfermeriacutea con experiencia amplia en el aacuterea Enfermeros de otras dependencias y servicios estudiantes en proceso de formacioacuten y personal auxiliar de Enfermeriacutea que desempentildee sus funciones en aacutereas de Cuidado Intensivo
13
4 Objetivos
41 Objetivo general
Describir el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
42 Objetivos especiacuteficos
Contextualizar los componentes de seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en cuanto a faacutermaco y tecnovigilancia en UCI
Describir los riesgos y barreras de seguridad a los que estaacuten sometidos estos pacientes a partir del desarrollo del Protocolo de Londres
Proponer el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con disminucioacuten del gasto cardiaco
14
5 Metodologiacutea
Se realizoacute un estudio de revisioacuten documental tipo monografiacutea basado en la propuesta de Consuelo Hoyos Botero y su libro ldquoUn modelo para la investigacioacuten documentalrdquo centraacutendose en la buacutesqueda de literatura cientiacutefica actualizada y de calidad guiado por fases metodoloacutegicas propuestas por la autora
51 Fase preparatoria
Partiendo de la pregunta ldquoCual es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo se inicioacute la fase preparatoria del presente trabajo monograacutefico
Basado en la necesidad observada desde la praacutectica cliacutenica de estandarizar el proceso de cuidado en los pacientes criacuteticos que disminuya la ocurrencia de eventos adversos y conociendo la alta incidencia de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y shock cardiogeacutenico en las UCI de adultos el tema se consideroacute pertinente para el trabajo monograacutefico de posgrado en enfermeriacutea
Agregando a lo anterior el origen de la temaacutetica partioacute de una etiqueta diagnoacutestica definida por la NANDA con lo cual se dariacutea inicio a la formulacioacuten del Plan de atencioacuten de enfermeriacutea orientado a los pacientes con el diagnoacutestico de disminucioacuten del gasto cardiaco promoviendo asiacute el papel cientiacutefico de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas criacuteticamente enfermas
Se antildeadioacute a la etiqueta diagnoacutestica el enfoque de seguridad del paciente puesto que se consideroacute que es un aacuterea transversal a todos los procesos de cuidado y permitiriacutea definir el rol del enfermero asociado al diagnoacutestico de manera amplia
Para llegar hasta ese punto de definicioacuten se tuvo con anterioridad la idea de abordar la monografiacutea desde la farmacovigilancia en el mismo tipo de poblacioacuten pero en la fase preparatoria la buacutesqueda bibliograacutefica inicial arrojo resultados que enfocaban la temaacutetica de forma lejana a los objetivos del cuidado de enfermeriacutea puesto que dejariacutea por fuera aspectos importantes del cuidado como la valoracioacuten o la evaluacioacuten de las intervenciones porque no se tomaba como base un diagnoacutestico de enfermeriacutea
La idea con la cual se inicioacute y continuoacute esta fase preparatoria permitioacute generar objetivos de trabajo para la buacutesqueda y asiacute mismo definir el modelo de inclusioacuten temaacutetica que contariacutea con un supra sistema denominado ldquoRol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo 2 categoriacuteas Seguridad del paciente y Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y 4 subcategoriacuteas teoacutericas de las cuales 3 pertenecen a seguridad del paciente y
15
una al Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y que se esquematizan en el modelo de inclusioacuten temaacutetica a continuacioacuten
52 Fase descriptiva
Esta fase fue realizada mediante revisioacuten documental basada en diferentes herramientas descritas a continuacioacuten
521 Estrategias de buacutesqueda Definicioacuten de teacuterminos asociados al tiacutetulo de la monografiacutea o ligados a este por definicioacuten y que se consideroacute permitiriacutean obtener datos relevantes y de calidad cientiacutefica
Esta buacutesqueda se orientoacute hacia artiacuteculos disponibles en texto completo publicados desde el antildeo 2010 hasta 2016 iniciando y terminando la buacutesqueda en julio de 2015 hasta octubre 20 de 2016 respectivamente Es de anotar que ciertos criterios de buacutesqueda requirieron aumento del rango de tiempo hacia antildeos anteriores por poca disponibilidad de artiacuteculos
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Subcategoriacutea 1
Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la
identificacioacuten del riesgo
Subcategoriacutea 2
Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del
paciente utilizacioacuten de medicamentos
Subcategoriacutea 3
Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del
paciente uso de la tecnologigravea
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Proceso de atencioacuten de
enfermeriacutea en el paciente con
disminucioacuten del gasto cardiaco
Supra sistema
Rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
Ilustracioacuten 1 Modelo de inclusioacuten temaacutetica
16
Tabla 1 Criterios de buacutesqueda de informacioacuten
1 Seguridad del paciente en UCI
2 Farmacovigilancia
3 Disminucioacuten del gasto cardiaco
4 Tecnovigilancia
5 Insuficiencia cardiaca 6 Rol de enfermeriacutea UCI
7 Eventos adversos UCI 8 Cateacuteter de Swan ndash Ganz cuidados enfermeriacutea
9 Medicamentos inotroacutepicos UCI
10 Baloacuten de contra pulsacioacuten intraoacutertico cuidados enfermeriacutea
11 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
12 Cuidados intensivos
13 Bajo gasto cardiaco 14 Dispositivos meacutedicos
15 Rol de enfermeriacutea 16 Paciente en estado criacutetico
17 Tecnologiacutea en UCI 18 Monitoria hemodinaacutemica
19 Tecnologiacutea PICCO 20 Diagnoacutestico de enfermeriacutea
Teniendo en cuenta los teacuterminos anteriores se realizoacute buacutesqueda de bibliografiacutea que los incluyera en textos de formato digital y fiacutesico
522 Fuentes de informacioacuten
bull Bases de datos acadeacutemicas universitaria del aacuterea de la salud tales como SCIELO LILACS EBSCO OVID Clinical Key NNN Consult Acces pharmacy que incluyeron aacutereas de medicina enfermeriacutea y farmacologiacutea
bull Libros digitales e impresos de formacioacuten universitaria sobre farmacologiacutea fisiologiacutea cardiologiacutea proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
bull Fueron consultadas tesis de pregrado y posgrado en las aacutereas de medicina enfermeriacutea e ingenieriacutea biomeacutedica de universidades colombianas
bull Dentro de la buacutesqueda inicial se encontraron 28567 reportes de acuerdo a los teacuterminos de buacutesqueda Luego del ajuste por filtros basados en la estrategia de buacutesqueda se obtuvieron 230 artiacuteculos De los anteriores luego de su revisioacuten de acuerdo a la calidad del artiacuteculo y pertinencia para la monografiacutea se utilizaron 74 y de estos su distribucioacuten por idiomas fue la siguiente 17 en idioma ingleacutes 6 en portugueacutes y por uacuteltimo 51 en espantildeol
bull Se consultaron en total 42 Revistas digitales e impresas con indexacioacuten nacional e internacional de las cuales 28 pertenecen a la categoriacutea A1 3 a la categoriacutea A2 1 a la categoriacutea B 3 a la categoriacutea C y 7 no indexadas
bull Se construyoacute una base de datos en Excel denominada ldquoBd disminucioacuten gastordquo con el objetivo de sistematizar la literatura encontrada y dar un orden loacutegico a los textos de importancia para la monografiacutea seguacuten el modelo de inclusioacuten temaacutetica creado en la fase preparatoria Esta base de datos cuenta con el disentildeo de una ficha bibliograacutefica con los siguientes datos
17
Tabla 2 Datos del disentildeo de fichas bibliograacuteficas
1 Nombre del artiacuteculo 8 Disentildeo
2 Antildeo 9 Principal resultado y conclusioacuten
3 Idioma 10 Categoriacutea y subcategoriacutea a la que pertenece
4 Autores 11 Palabras clave
5 Paiacutes 12 Anaacutelisis
6 Objetivo 13 Observaciones
7 Revista 14 Direccioacuten URL o ubicacioacuten de consulta
53 Fase interpretativa
En esta fase se expusieron los textos significativos con respecto a la utilizacioacuten de medicamentos y uso de la tecnologiacutea en los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico
Se inicioacute la construccioacuten de las subcategoriacuteas con la intencioacuten de orientar al lector del presente trabajo desde las generalidades de la seguridad del paciente en cuanto al uso de la tecnologiacutea y los medicamentos presentando el panorama general del continente Europeo y americano mediante cifras estadiacutesticas de la incidencia de la disminucioacuten del gasto cardiaco su comportamiento en UCI y la relevancia del profesional de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas
Luego de esto los artiacuteculos de literatura se exponen con el fin de conocer los eventos adversos asociados en el cuidado de estas personas asociado al uso de medicamentos y tecnologiacutea encontrando un panorama en general que propende por la mejora continua y la prevencioacuten de estos eventos orientado a la formacioacuten y el trabajo de equipos interdisciplinarios y enfermeriacutea como liacuteder de los programas de seguridad
De acuerdo con las estadiacutesticas y reportes de los estudios se implementoacute como herramienta de construccioacuten teoacuterica uacutetil para la seguridad del paciente en esta fase el protocolo de Londres En eacutel se incluyen las acciones inseguras barreras y omisiones que contribuyen a la ocurrencia de eventos adversos donde se logra evidenciar el rol de liderazgo que debe cumplir el enfermero al cuidado de los pacientes criacuteticamente enfermeros con disminucioacuten del gasto cardiaco
En la construccioacuten de este protocolo se encontroacute informacioacuten de relevancia que se consideroacute como hallazgo importante en tema de seguridad Los puntos a resaltar dentro de la construccioacuten del protocolo son los correspondientes al paciente como factor contributivo por ser de alta complejidad y tener un tratamiento farmacoloacutegico amplio
Se consideroacute tambieacuten el ambiente como factor contributivo pues la literatura coincide en referir que la sobrecarga laboral los turnos extensos la fatiga y el estreacutes estaacuten asociados a mayor ocurrencia de eventos adversos
18
Las acciones y omisiones adquieren relevancia para la ocurrencia de eventos adversos relacionados al uso de medicamentos y tecnologiacutea en las cuales se encontraron la falta de aplicacioacuten de los 5 correctos omisioacuten de dosis o mantenimiento de equipos y el sub reporte como factores predisponentes
Dentro de las barreras administrativas la construccioacuten del protocolo sugiere que se debe mejorar la capacitacioacuten y entrenamiento del personal realizar una distribucioacuten adecuada de horarios y asignacioacuten de personal soportada en escalas de complejidad de los pacientes
Por su parte las barreras fiacutesicas apoyan la utilizacioacuten de equipos como bombas de infusioacuten implementacioacuten de coacutedigos de barras para identificacioacuten de equipos y medicamentos y los manuales de instrucciones de la tecnologiacutea utilizada 54 Fase de construccioacuten teoacuterica global
Basados en el modelo de valoracioacuten por patrones funcionales de Marjory Gordon se construyoacute el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco que ingresa a UCI con estado de shock cardiogeacutenico
Dentro de este modelo se logroacute identificar los patrones principales que se acoplan a la valoracioacuten del paciente con shock cardiogeacutenico tomando los siguientes
bull Percepcioacuten ndash manejo de la salud bull Nutricional metaboacutelico bull Eliminacioacuten bull Actividad ndash ejercicio bull Cognitivo ndash perceptual
Se asocioacute a estos patrones y como eje principal de la monografiacutea el diagnoacutestico de enfermeriacutea de bajo gasto cardiaco con sus caracteriacutesticas definitorias (5 en total) Caracteriacutesticas hacia las cuales apuntan las intervenciones en la siguiente etapa del proceso de atencioacuten orientado esto siempre por los hallazgos en la literatura que dejan de manifiesto que enfermeriacutea es liacuteder en los procesos de seguridad del paciente
Basados en lo anterior se definieron 15 intervenciones que fueron consideradas pertinentes de acuerdo al rol del enfermero en cuanto a la utilizacioacuten de medicamentos y tecnologiacutea en el paciente criacutetico con disminucioacuten del gasto cardiaco expuestas mediante tablas esquemaacuteticas
En la etapa de evaluacioacuten de resultados se observa dentro los hallazgos un enfoque que tiende a la regulacioacuten hemodinaacutemica convirtieacutendose en el principal objetivo del cuidado en estos pacientes y hacia alliacute se direcciona de forma prioritaria las intervenciones y evaluacioacuten de resultados
19
Aunque la NANDA define muacuteltiples intervenciones orientadas al diagnoacutestico de bajo gasto cardiaco se orientan las intervenciones y su evaluacioacuten por medio de un esquema de tablas generando 5 en total De estas 3 se direccionan hacia la disfuncioacuten del corazoacuten como bomba sin dejar de lado todos los otros aspectos considerados importantes que se abordan en las 2 evaluaciones restantes el nivel de agitacioacuten debido a trastornos fisioloacutegicos y el patroacuten nutricional abarcando asiacute los patrones funcionales priorizados en la etapa de valoracioacuten
20
6 Marco teoacuterico
ldquoLos sistemas de atencioacuten en salud se deben concebir de forma que permitan reducir a un miacutenimo los riesgos a los que estaacuten expuestos los pacientes en este orden de ideas es fundamental el cambio de la organizacioacuten hacia una cultura de seguridad para el paciente que incluye tener funcionarios competentes y preocupados por el tema la disminucioacuten de barreras estructurales la formacioacuten en el liderazgo la evaluacioacuten constructiva y no punitiva y la inclusioacuten de todo el personal Esa cultura lleva a tener instituciones inteligentes que identifican problemas definen estrategias de prevencioacuten y adquieren habilidades para aprender de los errores21rdquo
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS define la seguridad del paciente como la ausencia de riesgo o de dantildeo potencial asociado con la atencioacuten sanitaria considera ademaacutes como el conjunto de elementos estructurales procesos instrumentos y metodologiacuteas fundamentadas en evidencia cientiacuteficamente probada que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencioacuten de la salud o de mitigar sus consecuencias22
Desde hace 16 antildeos a partir del reporte ldquoErrar es Humanordquo del Instituto de Medicina de Estados Unidos de Ameacuterica a nivel mundial el tema de seguridad del paciente ha cobrado gran importancia y prioridad el cual indicoacute que solo en este paiacutes alrededor de 100000 pacientes moriacutean cada antildeo no por motivos de enfermedad sino como producto de errores ocurridos en la atencioacuten meacutedica13 En respuesta a esta problemaacutetica global en mayo de 2002 es aprobada la resolucioacuten WHA5518 en la 55ordf Asamblea Mundial de la Salud donde ldquoinsta a los estados miembros a prestar la mayor atencioacuten posible al problema de la seguridad del paciente y a establecer y fortalecer los sistemas de base cientiacutefica necesarios para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atencioacuten sanitaria incluida la vigilancia de medicamentos equipo meacutedico y tecnologiacuteardquo23 y dos antildeos despueacutes en el 2004 la OMS creoacute la antigua Alianza Mundial por la Seguridad de los paciente15 actualmente reconocida como Programa de Seguridad del Paciente ordenando a sus paiacuteses miembros a trabajar al respecto para evitar dichos eventos Desde entonces son gigantescos los esfuerzos que se realizan para mejorar la seguridad de la atencioacuten y numerosas las publicaciones internacionales evidenciando el problema y entregando soluciones24
ldquoen el antildeo 2005 en nuestro paiacutes el Sistema Uacutenico de Acreditacioacuten en salud introdujo como requisito de entrada a las instituciones que quisieran acreditarse la exigencia de tener un sistema de reporte de eventos adversos lo cual llevo voluntariamente a estas instituciones a disentildear implementar y mejorar continuamente un programa de seguridad del paciente Posteriormente el componente de Habilitacioacuten de nuestro Sistema Obligatorio de Garantiacutea de Calidad definioacute como requisito miacutenimo a cumplir por parte de los prestadores de servicios de salud la implementacioacuten de programas de seguridad del
21
paciente asiacute como de diez buenas praacutecticas para la seguridad del paciente definidas como prioritariasrdquo24 Posteriormente en el 2008 en nuestro paiacutes el Ministerio de Salud impulsoacute la poliacutetica nacional de seguridad del paciente y una Guiacutea teacutecnica de buenas praacutecticas de seguridad con el fin de eliminar la ocurrencia de eventos adversos25
61 Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la identificacioacuten del riesgo 611 Epidemiologiacutea
En la actualidad aproximadamente 57 millones de personas en los Estados Unidos viven con disminucioacuten del gasto cardiaco De hecho es una de las razones maacutes comunes por la cual las personas de 65 antildeos de edad o maacutes ingresan al servicio de urgencias26
Esta patologiacutea puede presentarse de manera aguda de novo en un 25 de los casos y croacutenica en un 75 En ambos estados afecta la clase funcional el estado bioloacutegico y emocional del paciente27 La presentacioacuten aguda de la disminucioacuten del gasto cardiaco con diagnoacutestico de novo reporta que es la responsable de aproximadamente un milloacuten de ingresos hospitalarios cada antildeo en Estados unidos27 y cuando eacutesta entidad se presenta de manera aguda descompensada suele marcar un deterioro progresivo de la clase funcional y por ende la calidad de vida de los pacientes que sufren tal patologiacutea
Aunque la mortalidad de la insuficiencia cardiaca no es alta a la primera hospitalizacioacuten dado que un porcentaje gt 95 sobreviven este panorama no es tan alentador para estos pacientes ya que aproximadamente el 50 requieren ser nuevamente hospitalizados al teacutermino de 6 meses con una disminucioacuten del gasto cardiaco de manera croacutenica agudizada y aquiacute la perspectiva cambia entre el 25 y 35 fallecen a los 12 meses siguientes a esta hospitalizacioacuten28
612 Definicioacuten desde la ciencia de Enfermeriacutea signos y siacutentomas La disminucioacuten del gasto cardiaco se define por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) como la situacioacuten en la cual ldquoLa cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del cuerpordquo4 De acuerdo a esta definicioacuten se deriva un plan de intervencioacuten y cuidados para los pacientes que padecen esta condicioacuten Los signos y los siacutentomas principales de una disminucioacuten del gasto cardiaco son sensacioacuten de disnea ortopnea disnea paroxiacutestica nocturna fatiga tos sibilancias edema en miembros inferiores y en la regioacuten abdominal anorexia
22
aumento de peso por la retencioacuten de liacutequidos nicturia mareo lipotimias y alteraciones en el estado de conciencia27 613 Etiologiacutea clasificacioacuten y complicaciones La causa maacutes comuacuten es la enfermedad coronaria Esta se manifiesta cuando hay una estrechez de las arterial del corazoacuten por placas ateroescleroacuteticas que disminuyen parcialmente el flujo sanguiacuteneo y el aporte de oxiacutegeno en algunas personas el proceso en lento y progresivo Pero en otros un coagulo o trombo produce la obstruccioacuten completa raacutepida del vaso sanguiacuteneo esto es lo que se conoce como siacutendrome coronario agudo que puede producir la muerte si la regioacuten distal a la lesioacuten deja de recibir aporte de oxigeno27 Existen otros factores de riesgo como la enfermedad coronaria previa que ha dantildeado el miocardio defectos cardiacos de nacimiento miocardiopatiacuteas (hipertensiva diabeacutetica hipertroacutefica dilatada restrictiva) presioacuten arterial de mal control valvulopatiacuteas (fiebre reumaacutetica traumas envejecimiento) (infecciones miocarditis endocarditis) arritmias (con respuesta raacutepida y lenta) tener sobrepeso anemia enfermedades metaboacutelicas enfermedad tiroidea toxicidad por alcohol o drogas y algunas quimioterapias27
Las complicaciones que se podriacutean presentar con regularidad son progresioacuten de la insuficiencia cardiacuteaca en un (25) infecciones (22) abandono de la medicacioacuten (13) y transgresioacuten alimentaria (10) entre otras como evento isqueacutemico agudo o miocarditis fulminante endocarditis infecciosa diseccioacuten aoacutertica aguda o ruptura de una cuerda tendinosa Y las formas de presentacioacuten fueron congestioacuten venosa en el 76 edema agudo de pulmoacuten en el 20 y shock cardiogeacutenico en el 329 Seguacuten lo anterior solo el 3 de estos pacientes evolucionan al shock cardiogeacutenico este como el estadio maacutes avanzado de esta patologiacutea siendo el principal reto para el profesional de enfermeriacutea de la UCI su manejo integral El diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la disminucioacuten del gasto cardiaco se realiza con una historia cliacutenica completa evaluando factores de riesgo cardiovasculares del paciente antecedentes de enfermedad coronaria hipertensioacuten arterial diabetes mellitus antecedentes familiares de enfermedad coronaria infeccioacuten reciente signos y siacutentomas y exaacutemenes fiacutesico en algunos cosas seraacute necesario usar paracliacutenicos complementarios como radiografiacutea de toacuterax ecocardiografiacutea yo prueba de esfuerzo30 Se clasifica seguacuten Stevenson basaacutendose en la estimacioacuten del perfil hemodinaacutemico y las caracteriacutesticas de presentacioacuten cliacutenica del paciente En cuatro estadios31 1 Estadiacuteo A (caliente y seco) Sin signos de hipoperfusioacuten ni congestioacuten
2 Estadiacuteo B (caliente y huacutemedo) Sin signos de hipoperfusioacuten pero con signos de congestioacuten
23
3 Estadiacuteo C (friacuteo y huacutemedo) Con signos de hipoperfusioacuten y signos de congestioacuten
4 Estadiacuteo L (friacuteo y seco) Con signos de hipoperfusioacuten y sin signos de congestioacuten
El pronoacutestico de tal patologiacutea es un proceso benigno siempre y cuando el paciente sea adherente al tratamiento recomendado por los profesionales de la salud pero sin tratamiento tiene un pronoacutestico peor que muchos caacutenceres Por esta razoacuten es tan importante la prevencioacuten y el seguimiento las indicaciones y controles perioacutedicos31
614 Terapia no farmacoloacutegica
Eacuteste es un pilar fundamental del tratamiento efectivo de la disminucioacuten del gasto cardiaco se debe garantizar durante todos los estadios de la patologiacutea
Tibio y seco A
Tibio y huacutemedo
B
Frio y seco L
Frio y huacutemedo C
Evidencia de datos de baja
perfusioacuten
Obnubilacioacuten
Hiponatremia
Extremidades friacuteas
Hipotensores con IECA
Disfuncioacuten renal
Baja
perfusioacuten
en reposo
NO SI
Signos y siacutentomas de congestioacuten
Ortopnea
Disnea paroxiacutestica nocturna
Ingurgitacioacuten yugular
Ascitis
Edema
Creacutepitos
NO
SI
Congestioacuten en reposo
Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten de la gravedad cliacutenica de la insuficiencia cardiaca aguda31
24
aunque el paciente de UCI estaacute bajo efectos de sedacioacuten con intubacioacuten orotraqueal y bajo efectos de muacuteltiples medicamentos o incluso de patologiacuteas que deterioran el estado de conciencia el juicio y la comprensioacuten esta terapia se debe promover tanto para el paciente como a su familia ya que de la adherencia a eacutesta depende el control y la progresioacuten de la enfermedad ademaacutes permite al paciente tener una mejor calidad de vida capacidad funcional y bienestar
Para garantizar el adecuado manejo no farmacoloacutegico es necesario que el paciente y la familia del paciente de UCI conozcan la enfermedad las complicaciones y pronoacutestico de esta patologiacutea con esto garantizar una adecuada educacioacuten y posteriormente evaluar la capacidad de autocontrol y adherencia al tratamiento
El enfoque maacutes importante en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco debe ser el control de la presioacuten arterial la diabetes mellitus y disminuir el riesgo cardiovascular30 32 33
62 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente utilizacioacuten de medicamentos
ldquoPara enfrentar las necesidades de cuidado de los pacientes los enfermeros deben tener un meacutetodo loacutegico para enfocar los problemas conocimiento sobre conceptos y principios de fiacutesica biologiacutea psicologiacutea y de ciencias meacutedicas y de enfermeriacutea pero tambieacuten es fundamental poseer la habilidad para usar sus conocimientos en el cuidado de los pacientes y la capacidad para convertir el pensamiento en acciones inteligentes orientadas a resolver los problemas del pacienterdquo3 Teniendo en cuenta entonces que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco enfrenta un estado de alteracioacuten de su salud (fiacutesica mental y sociocultural) y que esta entidad cliacutenica puede llegar hasta estadios avanzados y convertirse en condicioacuten criacutetica representa un reto para enfermeriacutea que requiere intervenciones basadas en pensamiento loacutegico Se definiraacute en este apartado lo que compete a la terapia farmacoloacutegica los riesgos de su uso y los eventos adversos asociados no sin antes mencionar algunos conceptos baacutesicos que dan origen a la farmacovigilancia Los medicamentos constituyen un recurso terapeacuteutico de gran importancia en el aacutembito cliacutenico cuyo uso adecuado es fundamental para proteger promover y restablecer la salud No obstante las complejas secuencias de accioacuten que se relacionan con su gestioacuten presentan innumerables pasos de intervencioacuten humana y transferencia de informacioacuten entre diferentes sujetos que son susceptibles de errores e imprecisiones34
25
621 Antecedentes El origen de la vigilancia y estudio de estos errores e incidentes tiene estrecha relacioacuten con eventos ocurridos en Estados Unidos desde los antildeos 30 donde se reportaron 107 muertes por Etilenglicol asociado a una preparacioacuten que conteniacutea sulfanilamida como principio activo Maacutes tarde en la deacutecada del 50 se estudiaron casos de agranulocitosis asociados a cloramfenicol y 10 antildeos despueacutes aproximadamente se presentoacute una ldquoepidemiardquo de malformaciones
congeacutenitas por la ingesta de talidomida durante el embarazo35 Eventos similares ocurrieron en Europa en los antildeos sesenta donde la talidomida fue retirada del mercado luego de provocar muacuteltiples malformaciones congeacutenitas hecho confirmado por un estudio alemaacuten36 Los acontecimientos anteriores exigieron implementar estrategias para evitar situaciones similares en el futuro por lo cual se creoacute en Estados Unidos la FDA (Food and Drug Administration) la primera agencia reguladora de medicamentos que aparece en el mundo Europa por su parte en el Reino unido creoacute el comiteacute de seguridad de los medicamentos del reino unido A partir de estas asociaciones La OMS logroacute consolidar los esfuerzos internacionales en la vigilancia de los medicamentos creando en 1968 en Uppsala Suecia el Centro internacional de monitoreo de medicamentos al cual Estados Unidos y Canadaacute se unieron el mismo antildeo y maacutes tarde en los antildeos 90 algunos paiacuteses como Meacutexico Peruacute y Colombia36 Actualmente la mayoriacutea de paiacuteses latinoamericanos cuentan con un sistema de observacioacuten de eventos relacionados a medicamentos Colombia por su parte a partir de 1996 impulsado por el cambio tres antildeos atraacutes de la ley 100 conformoacute el comiteacute nacional de farmacovigilancia con diferentes actores involucrados donde el INVIMA fue el encargado de promocionar e integrar los esfuerzos aislados de las diferentes instituciones para conformar los programas de farmacovigilancia37 Es importante recordar que las unidades de cuidado intensivo como se mencionaba anteriormente dada su complejidad de atencioacuten son potencialmente susceptibles de eventos adversos asociados a medicamentos por lo cual es necesario orientar el cuidado de enfermeriacutea desde la esfera teoacuterico cientiacutefica y generar cambios que se orienten a minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso asociado a medicamentos en pacientes criacuteticamente enfermos en este caso particular aquellos con disminucioacuten del gasto cardiaco
622 Definiciones La Farmacovigilancia es definida por la OMS como la ciencia y las actividades relativas a la deteccioacuten evaluacioacuten comprensioacuten y prevencioacuten de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema de salud relacionado
26
con ellos38 ademaacutes plantea objetivos inherentes a esta definicioacuten algunos de los cuales son
Detectar los problemas relacionados con el uso de medicamentos y comunicar los hallazgos oportunamente
Contribuir con la evaluacioacuten de los beneficios dantildeos efectividad y riesgos de los medicamentos permitiendo prevenir los dantildeos y maximizando los beneficios
Fomentar el uso de los medicamentos en forma segura racional y maacutes eficaz (incluida la efectividad en funcioacuten del costo) 38
El estudio y reporte de eventos adversos relacionados a medicamentos continuacutea con mayor fuerza impulsado por sistemas de salud que se enmarcan en la prestacioacuten de servicios con calidad donde la seguridad de los pacientes es el eje fundamental como es el caso de Colombia y el Sistema obligatorio de garantiacutea de calidad (SOGC) y el Instituto nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos (INVIMA)
El INVIMA siendo el ente de regulacioacuten y control en tema de medicamentos en Colombia plantea definiciones operativas con respecto a la seguridad y el uso de medicamentos34
ldquoAdquisicioacuten Adquirir la cantidad adecuada de los medicamentos maacutes eficaces en funcioacuten de los costos y seleccionar los proveedores fiables de productos de alta calidadrdquo34
ldquoAlmacenamiento Asegurar la calidad de los insumos de salud para que cumplan su funcioacuten estableciendo las condiciones locativas fiacutesicas higieacutenicas y su infraestructura necesaria que garanticen la calidad de los medicamentos hasta su utilizacioacuten la eficacia terapeacuteutica y evitar el deterioro de aquellosrdquo34
ldquoPrescripcioacuten Orden escrita emitida por el meacutedico o profesional de la salud autorizado por la ley en la cual se indica el o los medicamentos que debe recibir el paciente su dosificacioacuten correcta y duracioacuten del tratamientordquo34
ldquoDistribucioacuten Es el proceso que comprende la prescripcioacuten dispensacioacuten por parte del servicio farmaceacuteutico la administracioacuten correcta el registro de la administracioacuten yo la devolucioacuten debidamente sustentada de los no administradosrdquo34
ldquoAdministracioacuten Hace referencia a la accioacuten de ejecutar la prescripcioacuten basado en los paraacutemetros para la administracioacuten de medicamentos Paciente dosis viacutea hora y medicamento correcto Actualmente en la praacutectica cliacutenica se incluyen otros paraacutemetros correctos pero se derivan del cumplimiento de los 5 anteriores34
Se observa desde la literatura13141516 que los errores de medicacioacuten se encuentran de forma predominante en las etapas de prescripcioacuten y administracioacuten alcanzando cifras de hasta el 15 del total de los errores detectados y en muchos relacionados a muerte de pacientes Desde la
27
praacutectica la tendencia es similar a la referida en las investigaciones pues la mayoriacutea de estrategias de las instituciones se orientan hacia estas dos etapas que contempla la farmacovigilancia y donde el rol de enfermeriacutea desde los programas de seguridad del paciente lidera la prevencioacuten de eventos adversos asociados a la administracioacuten de medicamentos
Luego de los teacuterminos planteados es necesario ligar las definiciones a la administracioacuten segura de medicamentos y su permanente vigilancia para lo cual se hace referencia a ciertos teacuterminos que ayudan a este propoacutesito
623 Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM)
Causas prevenibles de problemas relacionados con medicamentos asociados a errores de medicacioacuten (prescripcioacuten dispensacioacuten administracioacuten o uso por parte del paciente o cuidador) incluyendo los fallos en el sistema de suministro de medicamentos39
Agregando a lo anterior los PRUM39 se clasifican seguacuten su etiologiacutea en
- Disponibilidad - Prescripcioacuten - Dispensacioacuten - Administracioacuten - Calidad
624 Reaccioacuten adversa a medicamentos (RAM) Cualquier efecto perjudicial que ocurre tras la administracioacuten de un faacutermaco a las dosis normales utilizadas para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento de una enfermedad o para la modificacioacuten de alguna funcioacuten fisioloacutegica40
A su vez las reacciones adversas se clasifican en diferentes subgrupos de acuerdo a su etiologiacutea Aquiacute se mencionan de forma pertinente aquellas que obedecen al mecanismo de accioacuten
Reacciones adversas tipo A Relacionadas con la dosis son una extensioacuten del efecto farmacoloacutegico por lo tanto son predecibles y prevenibles Maacutes frecuentes y menos graves41
Reacciones adversas tipo B No relacionadas con la dosis Estaacuten representadas por aquellas reacciones aleacutergicas o idiosincraacuteticas que son difiacuteciles de prevenir o predecir Maacutes graves y menos frecuentes41
Reacciones adversas tipo C Producidas por el uso croacutenico del medicamento41
Reacciones adversas tipo D Aparecen tardiacuteamente luego del uso del medicamento y relacionadas con dismorfogeacutenesis como el caacutencer o malformaciones congeacutenitas41
28
Reacciones adversas tipo E Aparecen al suspender un medicamento especialmente de forma abrupta41
Reacciones adversas tipo F Fallo terapeacuteutico relacionado al proceso de gestioacuten del medicamento aspectos culturales entre otros41
625 Tratamiento farmacoloacutegico de la disminucioacuten del gasto cardiaco
En relacioacuten con la definido anteriormente se debe considerar importante que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco es tratado farmacoloacutegicamente con muacuteltiples agentes incluyendo algunos catalogados como de alto riesgo por lo cual es prioritario cuidar de estas personas con criterios cientiacuteficos basados en la evidencia actual que orienten la praacutectica de enfermeriacutea de forma segura en el tema de administracioacuten de medicamentos en dichos pacientes
En el orden de las ideas anteriores mencionaremos los principales grupos de medicamentos que orientan la terapia en pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y los riesgos derivados de este tratamiento
Tratamiento en estadio no agudo Existen tratamientos eficaces para retrasar la progresioacuten de la enfermedad mejorar la calidad de vida la capacidad de esfuerzo y prolongar la supervivencia
Se mencionaran los faacutermacos de la terapia convencional y aquellos usados en la etapa criacutetica de shock cardiogeacutenico en las unidades de cuidado criacutetico
Los diureacuteticos disminuyen los edemas y los siacutentomas de congestioacuten a hinchazoacuten o la congestioacuten pulmonar
Los faacutermacos vasodilatadores reducen la carga con la que debe trabajar el corazoacuten aumentan su rendimiento y disminuyen la presioacuten arterial
Los betabloqueantes disminuyen la frecuencia cardiaca y mejoran el pronoacutestico
La digoxina estaacute indicada en pacientes con fibrilacioacuten auricular
Los inhibidores de la aldosterona mejoran la supervivencia en los pacientes con funcioacuten del corazoacuten disminuida y siacutentomas a pesar del tratamiento con betabloqueantes y IECAS o ARA II
La ivabradina es un faacutermaco que reduce exclusivamente la frecuencia cardiaca y puede ser beneficioso en algunos tipos de insuficiencia cardiaca29
Tratamiento farmacoloacutegico en fase criacutetica de la disminucioacuten del gasto cardiaco (Shock Cardiogeacutenico) En estadios avanzados de disminucioacuten del gasto cardiaco mayor complicacioacuten de esta entidad y que refleja el principal motivo de ingreso a UCI de esta es el shock cardiogeacutenico En esta etapa es necesario abordar la disminucioacuten del gasto con terapia farmacoloacutegica agresiva que logre los objetivos terapeacuteuticos mencionados con anterioridad teniendo en cuenta que esto conlleva riesgos inminentes que han sido referidos en la literatura y que generan eventos adversos asociados a medicamentos
29
Se mencionaran entonces los principales faacutermacos de uso en shock cardiogeacutenico y las reacciones adversas asociadas a su uso11 Tabla 3
Aunque las reacciones adversas de los medicamentos son condiciones esperadas y prevenibles durante la terapia la seguridad del paciente en farmacovigilancia tiene en cuenta todos los aspectos relacionados al uso de medicamentos involucrando asiacute diferentes procesos relacionados a la terapia farmacoloacutegica y la generacioacuten de eventos adversos
Tabla 3 Principales faacutermacos de uso en Shock Cardiogeacutenico y reacciones adversas asociadas
Objetivos terapeacuteuticos Se espera que con el adecuado manejo de estos medicamentos se logren los siguientes objetivos Presioacuten arterial media (PAM) gt de 60 mmHg Iacutendice cardiaco (IC) gt 22 lminutom2 consumo maacuteximo de oxigeno (VMO2) gt a 60 resistencia vascular sisteacutemica (RVS) lt de 800 dinasm2 y presioacuten de enclavamiento de la arteria pulmonar (PCP) lt de 18 mmHg33
626 Eventos adversos asociados a medicamentos en UCI y hallazgos en la Literatura
Basados en el intereacutes de brindar siempre una atencioacuten de calidad siguiendo la liacutenea de seguridad del paciente se estudian los eventos adversos relacionados
Medicamentos Reacciones adversas
Inotroacutepicos
Dobutamina Taquicardia hipotensioacuten
Milrinona Hipotensioacuten taquicardia supra ventricular
Levosimendaacuten Cefalea nauseas hipotensioacuten taquicardia extrasiacutestoles
Vasopresores con efecto inotroacutepico
Noradrenalina
Lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica bradicardia por efecto reflejo ansiedad cefalea hipertensioacuten disnea Leve efecto inotroacutepico
Adrenalina Taquicardia temblor parestesias diaforesis nauseas vomito insuficiencia renal
Otros vasopresores
Vasopresina
Fibrilacioacuten auricular lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica insuficiencia renal isquemia mesenteacuterica
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a estos medicamentos en las unidades de cuidado intensivo en distintos paiacuteses pues el lenguaje de seguridad del paciente es universal Tomando en cuenta que las unidades de cuidado intensivo son altamente complejas y que se producen maacutes eventos adversos asociados a medicamentos es importante sentildealar los factores que contribuyen a la ocurrencia de estos dado que su conocimiento permite analizarlos mediante estrategias como el protocolo de Londres y prevenir futuros eventos adversos asociadas a ellos El ambiente de la UCI es considerado un factor que favorece la ocurrencia de eventos adversos asociados a medicamentos dado que intervienen muacuteltiples profesionales indicaciones meacutedicas y maacutes auacuten la gran cantidad de medicamentos que estos pacientes reciben en su estancia hospitalaria42
Dentro de los medicamentos de uso en la UCI que se asocian a maacutes eventos adversos se encuentran los cardiovasculares42 administrados en pacientes con shock cardiogeacutenico Desde la prescripcioacuten la complejidad de la dilucioacuten las dosis las interacciones el uso de tecnologiacutea compleja y el personal poco entrenado o sin conocimiento de su manejo se asocian a los eventos adversos de este grupo farmacoloacutegico
A esta situacioacuten mencionada se antildeade la distribucioacuten del personal de enfermeriacutea en las UCI pues tambieacuten influye en la generacioacuten de EA asociados a medicamentos Hernaacutendez cantoral43 y Mariacutea Toffoletto44 en sus estudios observacional y cuantitativo respectivamente coinciden en argumentar que a menor proporcioacuten de enfermeros por paciente mayor es el nuacutemero de EA y por ende dantildeos potenciales o reales en los pacientes al igual que las jornadas laborales extendidas en el personal aumentoacute un 20 estos eventos44
Conociendo asiacute que son muacuteltiples los factores contributivos de los eventos adversos en las UCI se ha estudiado e investigado acerca los errores que estaacuten ligados a los eventos adversos asociados a medicamentos y el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente bajo terapia medicamentosa
Dentro el tratamiento farmacoloacutegico como se mencionoacute antes en este capiacutetulo las reacciones adversas son esperadas si se utiliza a la dosis y concentracioacuten normal del medicamento y son objeto de estudio en la seguridad del paciente como reacciones adversas al igual que aquellos eventos adversos que se asocian a los procesos en los que intervienen los agentes de salud y que pueden ser intervenidos desde enfermeriacutea que son considerados prevenibles
Estudios de diferentes paiacuteses han tratado este tema en las UCI con el objetivo de establecer estrategias para prevenir o mitigar los efectos de los eventos adversos asociados a medicamentos
Achury D Rodriacuteguez S Et Al16 en un estudio multicentrico descriptivo desde la ciencia de enfermeriacutea platearon como objetivo determinar los eventos adversos reportados por enfermeriacutea y sus factores contribuyentes Encontraron
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1163 reportes de eventos donde el 11 estaba relacionado con medicamentos siendo 948 de estos considerados prevenibles La mayoriacutea de eventos ocurrieron en la fase de administracioacuten Dentro de los factores contribuyentes a este porcentaje de errores relacionan la falta de adhesioacuten a protocolos problemas de comunicacioacuten entrenamiento inadecuado y problemas en la comprensioacuten de oacuterdenes escritas y verbales ambiguas
En Meacutexico Alicia Hernaacutendez Cantoral Margarita Et al43 se plantearon como objetivo en su estudio de Anaacutelisis de los factores relacionados a la presencia de eventos adversos en UCI conocer la frecuencia de ocurrencia de los EA (eventos adversos) Con una muestra de 105 pacientes relatan que se presentaron 74 EA correspondientes al 71 considerando por enfermeriacutea que el 70 de estos eran evitables De este porcentaje los eventos asociados a medicamentos ocupan el 35 presentes en la fase de administracioacuten Es de importancia decir que el diagnoacutestico predominante de ingreso fueron las afecciones cardiovasculares que requieren medicamentos inotroacutepicos y vasoactivos Dentro de los factores contributivos a la generacioacuten de EA este estudio encontroacute que aquellos relacionados con el sistema fueron los maacutes importantes Falta de supervisioacuten ausencia de guiacuteas y protocolos falta de habilidad y praacutectica del profesional estreacutes y sobrecarga de trabajo
Un estudio prospectivo aleatorio en un hospital Chileno45 identifico los errores de medicacioacuten en una UCI de su paiacutes Con una muestra de 124 personas encuentran en 52 de ellas la presencia de errores de medicacioacuten de estos errores el 50 ocurrioacute en la fase de administracioacuten sobre todo ligados a velocidades de infusioacuten omisioacuten de dosis y hora de programacioacuten Ademaacutes de esto encontraron que aquellos pacientes con 3 o maacutes medicamentos (situacioacuten de pacientes con shock cardiogeacutenico) presentaron el doble de probabilidad de sufrir un EA 22 de la medicacioacuten fue en presentacioacuten de ampolla y de estos el 53 administrada por cateacuteter venoso central requiriendo caacutelculos para su administracioacuten Como dato importante para la seguridad del paciente consideraron en este estudio que los errores de administracioacuten comprendiacutean aquellos medicamentos suministrados con una anticipacioacuten o retraso mayor a 30 minutos de lo programado situacioacuten poco evaluada en las UCI Al igual que los artiacuteculos de investigacioacuten mencionados anteriormente este estudio chileno coindice en decir que el uso de protocolos permite orientar el correcto manejo de los medicamentos y antildeade que el uso adecuado de la tecnologiacutea tiene el potencial de reducir significativamente los EA asociados a medicamentos
En el antildeo 2010 la Sociedad europea de medicina criacutetica motivada por el tema de eventos adversos asociados a medicamentos en UCI elabora un estudio prospectivo observacional46 con el fin de evaluar a nivel internacional con la participacioacuten de 27 paiacuteses y 113 UCI las caracteriacutesticas frecuencia y factores contribuyentes a los EA por viacutea parenteral Con una muestra estadiacutesticamente significativa de 1328 pacientes adultos encuentran en la fase de administracioacuten estaacuten la gran parte de los errores puntualmente en la administracioacuten intravenosa de bolos Las catecolaminas y vasopresores ampliamente usados en estado criacutetico de personas con disminucioacuten del gasto cardiaco estuvieron asociados al 57 de los errores en la medicacioacuten causando dantildeo permanente
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en una persona Tambieacuten muestran como hallazgos que la hora errada dosis no administrada y dosis errada ocupan los tres primeros lugares en los errores respectivamente llevando a eventos adversos asociados
Consideran los autores entonces de acuerdo a los hallazgos internacionales que la sobrecarga laboral el estreacutes y fatiga son factores contribuyentes en los errores y eventos adversos al igual que las fallas en la comunicacioacuten escrita y verbal la experiencia del profesional y el uso o no de guiacuteas y protocolos
627 Utilizacioacuten de medicamentos y rol de enfermeriacutea
El rol de enfermeriacutea es transversal a todos los procesos del cuidado de los pacientes dado que la enfermeriacutea moderna aborda todos los aspectos de las personas y los procesos que se relacionan con el bienestar de estas La prevencioacuten de eventos adversos asociados a medicamentos no se considera responsabilidad uacutenica del profesional de enfermeriacutea pero como se evidencioacute en la literatura las fases de prescripcioacuten y administracioacuten concentran la mayor cantidad de eventos adversos siendo enfermeriacutea responsable de llevar a cabo la administracioacuten de medicamentos en este caso aquellos que ocupan el soporte cardiovascular de los pacientes con shock cardiogeacutenico como resultado de disminucioacuten del gasto cardiaco
El liderazgo de enfermeriacutea es notorio desde la praacutectica asistencial evidenciado por el alto nuacutemero de profesionales que crean sustentan y ponen en marcha los programas de seguridad del paciente entre ellos la farmacovigilancia Igualmente la literatura refiere que enfermeriacutea debe aprovechar ese liderazgo y optimizar las intervenciones con el equipo multidisciplinario para evitar los eventos adversos asociados a medicamentos en este caso particular en los pacientes con disminucioacuten de gasto cardiaco en etapa criacutetica47
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Tabla 4 Uso de medicamentos vasoactivos y rol de Enfermeriacutea
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Dosis errada Velocidad de infusioacuten
errada Hora de programacioacuten
errada
Verificacioacuten de prescripcioacuten correcta de preferencia electroacutenica la cual se ha asociado a menos errores en esta fase del proceso
Programacioacuten y verificacioacuten de kaacuterdex de enfermeriacutea
Verificacioacuten inmediata antes de aplicacioacuten
No ejecucioacuten de oacuterdenes verbales
Conocimiento de la farmacologiacutea y efectos adversos
Promover un entrenamiento adecuado en el personal de UCI
Establecimiento de guiacuteas y protocolos institucionales para administracioacuten de medicamentos
Garantizar la supervisioacuten de personal en entrenamiento o con menos experiencia cliacutenica
Distribucioacuten adecuada de personal de acuerdo a las escalas de clasificacioacuten de severidad de los pacientes (TISS)
Manejo de sobrecarga laboral y estreacutes
Implementacioacuten de los 5 correctos para la administracioacuten de medicamentos
Arritmias bradicardia taquicardia
Hipotensioacuten
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica estricta con metas de acuerdo a la condicioacuten del paciente
Identificacioacuten de arritmias o ritmos patoloacutegicos
Administracioacuten de medicamentos antiarriacutetmicos inotroacutepicos
Manejo de dispositivos de asistencia como marcapasos o cardiodesfibriladores
Conocimiento de antecedentes del paciente
Garantizar la supervisioacuten de personal en entrenamiento o con menos experiencia cliacutenica
Implementacioacuten del protocolo de manejo de paciente con shock cardiogeacutenico
Cefalea nauseas disnea
Implementacioacuten de los 5 correctos para la administracioacuten de medicamentos
Uso de guiacuteas y protocolos institucionales para administracioacuten de medicamentos
Implementacioacuten del protocolo de manejo de paciente con shock cardiogeacutenico con el equipo interdisciplinario
Valoracioacuten neuroloacutegica estricta
Valoracioacuten del dolor con escalas adaptadas a las necesidades del paciente
Lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica
Valoracioacuten constante de pulsos perifeacutericos perfusioacuten y temperatura distal
Mantenimiento de la temperatura corporal
Conocimiento de protocolo de preparacioacuten de medicamentos vasoactivos
Uso accesos venosos adecuados para administracioacuten de vasoactivos
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Mantener cifras tensionales dentro de metas de acuerdo a la necesidad del paciente
Insuficiencia renal
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica estricta con metas de presioacuten arterial con PAM gt 60mmhg o de acuerdo a la condicioacuten del paciente
Mantenimiento de la diuresis superior a 1cckghora
Cuantificacioacuten estricta de liacutequidos ingeridos y eliminados
Valoracioacuten de pruebas de funcioacuten renal BUN creatinina
Estimacioacuten de TFG y apoyo de escalas para la medicioacuten del riesgo de dantildeo renal AKI RIFLE
Valoracioacuten del edema circulacioacuten ingurgitacioacuten yugular sobrecarga pulmonar dificultad respiratoria
Conocimiento de antecedentes del paciente
628 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco Luego de conocer los riesgos asociados al uso de medicamentos y el rol del profesional de enfermeriacutea se considera pertinente exponer los factores que pueden aumentar la probabilidad que se presenten estos riesgos las barreras y acciones u omisiones que seguacuten la literatura consultada se presentan en el cuidado de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco en estado criacutetico
Para ello se recurre a una herramienta de anaacutelisis que permite abarcar todos los aspectos contributivos para la aparicioacuten de los eventos como es el protocolo de Londres
Tabla 5 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Organizacioacuten y cultura
Decisiones gerenciales y Procesos organizacionales
Contar con servicio farmaceacuteutico en la UCI que disponga de medicamentos e insumos tecnoloacutegicos como cateacuteteres de monitoria invasiva
No establecimiento de un sistema de notificacioacuten de eventos adversos
Factores contributivos
Paciente
Alta complejidad
Dificultades en la comunicacioacuten
Alto nuacutemero de medicamentos
Requerimiento de cuidados especializados
Tarea y tecnologiacutea
Falta de adherencia a protocolos
Individuo
Poca experiencia falta de habilidad
Impericia
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Equipo
Problemas en la comprensioacuten de oacuterdenes escritas y verbales
Falta de supervisioacuten
Canales de comunicacioacuten inefectiva
Ambiente
Sobrecarga laboral
Turnos extensos
Estreacutes fatiga
Distribucioacuten no adecuada de personal
Ruido
Inadecuada iluminacioacuten
Espacio insuficiente
Acciones inseguras
Acciones
Administracioacuten por viacutea incorrecta
Velocidad de infusioacuten errada
Hora incorrecta
Retraso en aplicacioacuten
Omisiones
Omisioacuten de dosis
Sub reporte de eventos
No aplicacioacuten de los 5 correctos
Falta de identificacioacuten de los pacientes
No reporte de eventos adversos
Barreras y defensas
Fiacutesicas
Uso de bombas de infusioacuten inteligentes
Coacutedigos de barras para la identificacioacuten de medicamentos
Manuales de uso de equipos
Medidas de identificacioacuten del paciente
Administrativas
Programa de capacitacioacuten y entrenamiento
Poliacutetica de reporte de eventos adversos
Distribucioacuten adecuada de horarios
Asignacioacuten de personal basada en escalas de complejidad
Mantenimiento de equipos
Rondas de seguridad del paciente
Humanas
Listas de verificacioacuten de uso de medicamentos y equipos
Protocolos actualizados del tratamiento de las principales enfermedades tratadas en la UCI
Naturales
Espacio suficiente para la realizacioacuten de tareas cotidianas
Enfermeriacutea afronta varios retos con respecto a su rol Enfrentarse diacutea a diacutea a la complejidad de la UCI y los pacientes en shock cardiogeacutenico exige conocimiento cientiacutefico razonamiento loacutegico y su aplicacioacuten al cuidado para lograr satisfacer las necesidades de los pacientes
De acuerdo a lo mencionado anteriormente y a los hallazgos en la literatura el rol de enfermeriacutea en la farmacovigilancia del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco se ubica en ciertas esferas que abordan procesos de
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enfermeriacutea del paciente y de las instituciones teniendo en cuenta como procesos modificables los de enfermeriacutea e institucionales
Sumado a esto el sistema de salud en el cual se brinda el cuidado pone de antemano tareas que alejan al enfermero profesional de su rol asistencial disminuyendo asiacute cantidad y calidad el tiempo destinado para el rol de cuidador de pacientes criacuteticos en este caso Esta situacioacuten evidenciada en la literatura es similar a la praacutectica y su desarrollo diacutea a diacutea donde la peacuterdida de identidad de enfermeriacutea logra acrecentar esta condicioacuten y desviacutea la atencioacuten hacia otros objetivos no esenciales del cuidado
Atendiendo estas consideraciones se hace pertinente hablar del rol que cumple enfermeriacutea en la seguridad de los pacientes criacuteticos en estado de shock cardiogeacutenico vista desde diferentes esferas relacionadas al cuidado
Desde la esfera profesional de enfermeriacutea
Conocer el perfil Farmacoterapeacuteutico de los pacientes al igual que los efectos adversos y las interacciones medicamentosas Es de prestar atencioacuten especial al conocimiento enfermero sobre las interacciones farmacoloacutegicas pues se observa en el diacutea a diacutea mayor conocimiento sobre los efectos adversos pero sobre esta parte puntual hay desconocimiento La importancia de lo anterior radica en la funcioacuten de enfermeriacutea de administrar y programar los kaacuterdex de medicacioacuten
Conocimiento e implementacioacuten de estrategias para el uso adecuado de los 5 correctos Este punto en particular se ve ampliamente fortalecido por estrategias de seguridad de las instituciones boletines informativos capacitaciones coacutedigos de identificacioacuten en pacientes y medicamentos estrategias que han sido promovidas por los liacutederes de enfermeriacutea de programas de seguridad del paciente
Fomentar y apoyar la construccioacuten de protocolos para la administracioacuten de medicamentos especiales Inotroacutepicos vasoactivos y dispositivos para su administracioacuten Es de anotar que desde lo observado en la praacutectica cliacutenica enfermeriacutea lidera los procesos de programas de seguridad del paciente y aunque no es el directo responsable de describir los protocolos si forma parte activa del equipo pues es quien administra estos medicamentos
Educacioacuten continua Dentro de los roles definidos de la profesioacuten la docencia ha estado presente en la formacioacuten y praacutectica cliacutenica La literatura apoya este rol dado que la permanente buacutesqueda del conocimiento aporta criterio profesional para tomar decisiones de cuidado con fundamento cientiacutefico ademaacutes permite orientar a otros enfermeros en las acciones de cuidado enfocaacutendolo siempre en la prevencioacuten de riegos
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Pensamiento seguro Este aspecto se considera una construccioacuten global esencial del rol enfermero Para llegar a este punto el enfermero debe contar con formacioacuten integral experiencia cliacutenica educacioacuten permanente que actualice su conocimiento y le permita tomar decisiones de forma segura La praacutectica asistencial complementa a la teoriacutea en este caso donde el mensaje o ensentildeanza inmerso en los textos y lo observado cliacutenicamente apuntan a lo mismo El enfermero tiene la capacidad y la formacioacuten cientiacutefica para liderar el cuidado de los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico bien sea desde la asistencia la docencia la investigacioacuten o la direccioacuten de programas de seguridad del paciente e incluso gerencia de instituciones de salud
Desde la esfera acadeacutemica el rol enfermero siempre ha estado presente y maacutes auacuten en el cuidado de pacientes tan complejos Desde la formacioacuten profesional el perfil docente de enfermeriacutea ha logrado la transmisioacuten del conocimiento y actualizacioacuten del mismo apoyado por la investigacioacuten Los textos consultados manifiestan que la preparacioacuten acadeacutemica el poco entrenamiento o la falta de experiencia son generadores potenciales de eventos adversos vulnerando la seguridad de los pacientes
En el cuidado criacutetico de pacientes en shock cardiogeacutenico la formacioacuten y capacitacioacuten de personal en entrenamiento y asistencial debe ser un proceso formal institucional pero dado que enfermeriacutea es encargado de la gestioacuten de los servicios debe garantizar que el profesional bajo su cargo cuente con entrenamiento adecuado para poder cuidar a estos pacientes y propender por la disminucioacuten de los eventos adversos asociados a faacutermacos
De los eventos adversos relacionados a faacutermacos cardiovasculares la literatura pone como reto al profesional estandarizar los procesos de administracioacuten de medicamentos mediante protocolos y guiacuteas aumentar la vigilancia y el estiacutemulo al reporte voluntario de los eventos para fomentar la prevencioacuten de eventos adversos en pacientes criacuteticos De esto se deriva entonces que el enfermero de la UCI sea un profesional integro con capacidad de discusioacuten liderazgo y humanismo
La investigacioacuten documental realizada aporta datos de relevancia sobre el rol de enfermeriacutea ante esta situacioacuten
63 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente uso de la tecnologiacutea
631 Tecnologiacutea y cuidado de enfermeriacutea Seguacuten Patricia Kuerten et al48 Reflexionar en el cuidado partiendo de la perspectiva tecnoloacutegica nos lleva a pensar en la capacidad propia del ser humano de transformar su vida cotidiana a traveacutes de la buacutesqueda continua de
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innovaciones que permiten ademaacutes lograr su propia satisfaccioacuten personal y mejorar su calidad de vida ldquoLa aplicacioacuten tecnoloacutegica de los conocimientos obtenidos por las distintas disciplinas de la ciencia en la persona enferma tiene un fin determinado Se aplica para conseguir un beneficio una utilidad en este caso mejorar la salud eliminar la enfermedad paliarla en caso de ser croacutenica o terminal y potenciar las capacidades residuales en caso de discapacidadrdquo49 asimismo Palacios Centildea49 indica que la tecnologiacutea se ha instaurado con el propoacutesito de mejorar el diagnoacutestico los cuidados y el tratamiento instaurado optimizando el tiempo de atencioacuten y mejorando la calidad de la asistencia es asiacute que en el proceso de atencioacuten en salud se evidencia el uso frecuente de dispositivos meacutedicos en mayor medida en aquellas aacutereas de atencioacuten a pacientes en condiciones criacuteticas de salud como las Unidades de Cuidado Intensivo La tecnologiacutea utilizada en las UCI puede ser percibida como un producto o un proceso50 La tecnologiacutea percibida como proceso hace referencia al conocimiento y las habilidades y como producto representa los equipos y dispositivos tecnoloacutegicos existentes al interior de la unidad51 El decreto 4725 emitido en el antildeo 2005 por el Ministerio de Salud y Proteccioacuten social define dispositivo meacutedico como ldquocualquier instrumento aparato maacutequina software equipo biomeacutedico u otro artiacuteculo similar o relacionado que se utiliza para la atencioacuten de seres humanos soacutelo o en combinacioacuten incluyendo sus componentes partes accesorios y programas informaacuteticos que intervengan en su correcta aplicacioacuten52rdquo La tecnologiacutea usada al interior de las unidades de Cuidados Intensivos requiere que sea ampliamente reconocida por el personal que labora en su interior ya que desde el conocimiento experticia y habilidades profesionales se logra integrar la tecnologiacutea al cuidado del paciente ldquoEl cuidado de Enfermeriacutea que se lleva a cabo en las UCI requiere de diferentes tipos de tecnologiacuteas tecnologiacutea blanda blanda dura y dura La tecnologiacutea blanda se refiere a las relaciones recepcioacuten la gestioacuten de los servicios la blanda dura remite al conocimiento bien estructurado tal como lo es el proceso de enfermeriacutea y la tecnologiacutea dura consiste en equipos como maquinarias y normasrdquo51 La tecnologiacutea blanda dura es empleada de forma rutinaria por parte de Enfermeriacutea al interior de las UCI dado que continuamente debe tomar decisiones durante el proceso de atencioacuten de pacientes haciendo uso loacutegico y metoacutedico de evidencias cliacutenicas para evaluar los beneficios de su atencioacuten y de las tecnologiacuteas duras existentes51 La tecnologiacutea dura en las aacutereas de Cuidado Criacutetico se constituye fiacutesicamente en lo maacutes destacado ya que son dispositivos tecnoloacutegicos con funciones avanzadas e innovadoras que poseen caracteriacutesticas capaces de llamar la atencioacuten como colores sonidos funciones y tamantildeos Constantemente estos dispositivos sufren transformaciones significativas para ayudar a proporcionar una atencioacuten eficaz buscar una mayor precisioacuten y tratar de reducir la
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morbimortalidad asociada al trauma y enfermedades de la modernidad incluyendo las enfermedades cardiovasculares51 en este contexto se evidencia una mayor complejidad en la atencioacuten que demanda un personal de Enfermeriacutea acadeacutemicamente capacitado y con competencias fundamentadas en conocimientos valores conductas habilidades actitudes y aptitudes conducentes a un desempentildeo profesional adecuado y oportuno53 centrado en la seguridad del paciente ldquoAsiacute desde el punto de vista de las tecnologiacuteas duras podemos verificar en los uacuteltimos cincuenta antildeos importantes avances tecnoloacutegicos Entre ellos los avances en la comprensioacuten de la hemodinaacutemica primero por el cateacuteter de la arteria pulmonar y maacutes tarde por la ecocardiografiacutea que ha mejorado la comprensioacuten de la fisiopatologiacutea de las enfermedadesrdquo51 ademaacutes el uso de monitores dispositivos de asistencia circulatoria y bombas de infusioacuten que en conjunto posibilitan la medida y monitoreo del gasto cardiaco y permiten mejorar la condicioacuten de bajo gasto cardiaco 632 Despliegue de la tecnologiacutea dura en la atencioacuten del paciente
Cateacuteter de Swan Ganz Descripcioacuten ldquoEl cateacuteter de medicioacuten de presioacuten en arteria pulmonar o cateacuteter de Swan Ganz (CSG) es un instrumento diagnoacutestico para monitoreo hemodinaacutemico Es usado en aeacutereas de cuidados intensivos laboratorios de cardiologiacutea intervencionista y unidades coronarias se indica para optimizacioacuten de la hemodinamia pre-operatoria en pacientes de alto riesgo monitoreo intra quiruacutergico y manejo de pacientes graves con shockrdquo54 Es un Cateacuteter semirriacutegido radiopaco cuya longitud oscila entre 40-110 cm sentildealizado cada 10 cm El cateacuteter puede estar recubierto de material o sustancia que reduzcan la trombogeacutenesis y el riesgo de colonizacioacuten bacteriana55
ldquoDispone de varias luces
1 Distal (termina en la punta del cateacuteter) que se utiliza para medir la presioacuten de enclavamiento (inflando el globo) y de la arteria pulmonar (con el globo desinflado)
2 Proximal que termina aproximadamente a 30 cm de la punta del cateacuteter y se usa para inyectar el bolus teacutermico y para medir la presioacuten venosa central (PVC)
3 Neumaacutetica para inflado del baloacuten de baja presioacuten el cual se encuentra a unos 2 cm del final del cateacuteter y tiene una capacidad de 08-15 ml seguacuten modelos En su extremo externo presenta una vaacutelvula que permite bloquear la entrada o salida de aire Suele tener una jeringuilla de 15 cm incorporada
4 Termistor a 4 cm del final el cateacuteter presenta un sensor de temperatura para evaluacioacuten del gasto cardiaco En su extremo externo presenta una conexioacuten que le permite adaptarse a un monitorrdquo56
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ldquoDesde la introduccioacuten del cateacuteter de Swan Ganz la termodilucioacuten se ha convertido en el Gold standard para la medicioacuten del gasto cardiacuteaco (GC) en la praacutectica cliacutenica El termistor situado en la arteria pulmonar mide la temperatura sanguiacutenea y obtiene una curva de dilucioacuten a partir de la cual se calcula el GC mediante la ecuacioacuten de Stewart-Hamiltonrdquo57
Ilustracioacuten 3 Representacioacuten graacutefica de la curva de termodilucioacuten para el caacutelculo del gasto cardiacuteaco52
ldquoSe inyecta un bolo de suero glucosado al 5 o salino a temperatura inferior a la de la sangre a traveacutes de la viacutea situada en auriacutecula derecha el liacutequido se mezcla con la sangre produciendo un cambio de temperatura de la sangre que es detectado mediante un termistor situado en el extremo distal del cateacuteter de flotacioacuten pulmonar en la arteria pulmonar El termistor determina el cambio de temperatura y calcula electroacutenicamente el gasto cardiacuteacordquo58 que es registrado en un computador o monitor en litros de sangre por minuto
Indicaciones ldquoLas indicaciones del uso del cateacuteter de SG se han generado sobre la base de la experiencia cliacutenicardquo57
Pacientes en shock cardiogeacutenico bajo tratamiento vasoactivo Pacientes con insuficiencia cardiacuteaca croacutenica descompensada Pacientes con sospecha de ldquoseudosepsisrdquo (gasto cardiacuteaco elevado
resistencia vascular sisteacutemica baja y presiones de llenado elevadas) Pacientes con fallo cardiacuteaco sistoacutelico potencialmente reversible
(miocarditis fulminante miocardiopatiacutea peripaacutertum e intoxicaciones farmacoloacutegicas)
Pacientes con traumatismo craneoencefaacutelico grave en coma barbituacuterico o hipotermia
Diagnoacutestico diferencial hemodinaacutemico de la hipertensioacuten pulmonar Valoracioacuten del grado de respuesta al tratamiento en pacientes con
hipertensioacuten pulmonar de origen mixto y pre capilar Workup del trasplante cardiacuteaco pulmonar o cardiopulmonar Descartar hipertensioacuten porto pulmonar previo al trasplante hepaacutetico
41
Sospecha de complicacioacuten mecaacutenica de IAM comunicacioacuten interventricular insuficiencia mitral por ruptura del muacutesculo papilar o taponamiento pericaacuterdico
Valvulopatiacuteas graves Disfuncioacuten del VD Taponamiento cardiacuteaco Grandes quemados56 57 59
Riesgos y Rol de enfermeriacutea La Labor de Enfermeriacutea es fundamental para el adecuado funcionamiento del cateacuteter dado que ldquouna adecuada informacioacuten al paciente una correcta asistencia en la colocacioacuten y unos expertos cuidados en el mantenimiento del Swan-Ganz garantizan que este cumpla eficazmente con su funcioacuten a la vez que reducen al miacutenimo los riesgosrdquo56
Tabla 6 Uso de Cateacuteter de Arteria Pulmonar (Swan Ganz) y rol de Enfermeriacutea 56-57
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Hemorragia
Garantizar el uso del introductor compatible con el
grosor del cateacuteter
Al retirar el cateacuteter colocar tapoacuten al introductor
Trombosis
Mantener la permeabilidad del cateacuteter para evitar
obstrucciones y embolismos mediante Infusioacuten de
salino heparinizado para evitar la formacioacuten de
coaacutegulos
Mantener nivel de presioacuten adecuado en infusores
Arritmias
Monitorizacioacuten continuacutea del trazado
electrocardiograacutefico
Valorar perioacutedicamente estado hemodinaacutemico
Informar cambios oportunamente
Administracioacuten de medicamentos seguacuten protocolos
institucionales
Embolia aeacuterea
Purgar las viacuteas del cateacuteter
Verificar funcionamiento del baloacuten de flotacioacuten
Atencioacuten a las conexiones para evitar la entrada de
aire o el reflujo de sangre
Evitar la inflacioacuten excesiva del baloacuten maacuteximo 15ml
Hacer uso de la jeringa de inflacioacuten del baloacuten
disentildeada por el fabricante
Rotura de la arteria
pulmonar
Evitar la perfusioacuten de soluciones hipertoacutenicas y
faacutermacos por el extremo distal para no lesionar la
arteria pulmonar
Prevenir las lesiones relacionadas con el inflado del
baloacuten
Registrar por turno la cantidad de aire necesaria para
producir posicioacuten de enclavamiento
42
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Inadecuada posicioacuten del
cateacuteter anudamientos
Conexioacuten del cateacuteter al monitor con el fin de observar
las variaciones en las ondas de acuerdo al recorrido
que realice el cateacuteter
Garantizar toma de RX de toacuterax con el fin de verificar
posicionamiento del cateacuteter
Vigilar la morfologiacutea de las curvas de presioacuten
Registrar por turno la profundidad de insercioacuten del
cateacuteter valieacutendonos de las sentildeales indicativas
Mantener Transductor a nivel de eje flebostaacutetico
Calibracioacuten del sistema en cada turno de trabajo
Infarto pulmonar
Desinflar el baloacuten de flotacioacuten cuando no haya duda
de la correcta ubicacioacuten del cateacuteter
Asegurarse de mantener desinflado el baloacuten de
flotacioacuten en cada turno y luego de realizar la medicioacuten
del gasto cardiaco
Neumotoacuterax Hemotoacuterax
Desconectar el circuito del ventilador unos instantes
antes de la puncioacuten venosa realizada por el meacutedico
durante si insercioacuten
Garantizar el control radioloacutegico luego de la insercioacuten
del cateacuteter
Infeccioacuten
Tras decidir la zona de insercioacuten realizar asepsia y
antisepsia de acuerdo a las normas institucionales
Realizar curacioacuten del sitio de insercioacuten del cateacuteter
seguacuten protocolo institucional
Realizar manipulacioacuten del cateacuteter con medidas
aseacutepticas
Monitoria PICCO
Descripcioacuten El sistema PICCO (Pulse Contour Cardiac Output) ldquoes una variante del principio de termodilucioacuten utilizado por el cateacuteter de la arteria pulmonarrdquo58 ldquoEsta tecnologiacutea utiliza la termodilucioacuten transpulmonar (TDTP) y el anaacutelisis del contorno de la onda de pulso para calcular el GC y otros paraacutemetros que aportan informacioacuten sobre el estado de la precarga y la postcargardquo60 ldquoEste meacutetodo requiere un cateacuteter venoso central convencional al cual se conecta externamente un sensor capaz de medir la temperatura de la solucioacuten inyectada y un cateacuteter arterial femoral o axilar que ademaacutes de permitir la medicioacuten de la presioacuten arterial posee un sensor de temperatura en su extremo distal La inyeccioacuten venosa central de suero friacuteo produce cambios de temperatura en la sangre que son medidas por el termistor arterial con lo que se obtiene el GC mediante una ecuacioacuten modificada de la de Stewart-Hamiltonrdquo58 ldquoSimultaacuteneamente al proceso de termodilucioacuten se realiza el anaacutelisis
43
del contorno de la onda de pulso arterial el cual nos determinaraacute la compliance aoacuterticardquo60 ldquoSupone comparativamente una monitorizacioacuten menos invasiva que el tradicional Swan-Ganz ademaacutes de ofrecer una serie de paraacutemetros adicionales muy uacutetiles y uacutenicamente disponibles con el sistema PICCO como son el volumen sanguiacuteneo intratoraacutecico el agua extravascular el iacutendice de funcioacuten cardiaca y la variacioacuten del volumen sistoacutelicordquo61 ldquoLa medicioacuten de voluacutemenes con este sistema puede modificar la conducta terapeacuteutica permitiendo un manejo maacutes preciso de la reanimacioacuten con fluidos y una optimizacioacuten en el empleo de faacutermacos vasoactivos asiacute como una guiacutea en las terapias depletivas con diureacuteticos o tratamientos dialiacuteticosrdquo62 Riesgos y Rol de enfermeriacutea
Tabla 7 Uso de Monitoria PICCO y rol de Enfermeriacutea50
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Infeccioacuten
Asepsia y antisepsia previa a la insercioacuten de cateacuteteres
Valorar los sitios de insercioacuten
Curacioacuten perioacutedica de los sitios de insercioacuten de cateacuteteres
Manipular viacuteas de los cateacuteteres con teacutecnica aseacuteptica
Trombosis
Revisar alarmas por turno
Calibrar PAPVC por turno y antes de cada TD
Evaluar permeabilidad de los cateacuteteres
Mantener la permeabilidad de los cateacuteteres para evitar obstruccioacuten y embolismos
Sangrado
Fijar adecuadamente los cables para evitar desconexiones y fugas
Evaluar presencia de sangrado o hematomas
Realizar presioacuten en sitio de insercioacuten en caso de evidencia de sangrado
Isquemia
Evaluar pulsos perifeacutericos en extremidad invadida
Evaluar llenado capilar
Valorar presencia e intensidad de dolor
Informar indicios de isquemia aguda de forma inmediata
Pseudoaneurisma Evaluar pulsos perifeacutericos y nivel de edema en
extremidad invadida
Evaluar grado de temperatura en extremidades
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Baloacuten de contra pulsacioacuten intraaoacutertico BIACP
Descripcioacuten El BIACP se trata de una membrana de poliuretano en forma de baloacuten ciliacutendrico en el extremo distal de un cateacuteter flexible de doble luz cuyo grosor oscila entre 8-95 Fr con capacidad de albergar 25 a 50cc en adultos63-
64 y una consola que baacutesicamente consta de una seccioacuten neumaacuteticamecaacutenica encargada de inflar y desinflar el baloacuten haciendo uso de un gas (helio o dioacutexido de carbono) y otra seccioacuten electroacutenica u ordenador encargado de detectar el momento preciso para realizar la insercioacuten del gas en el baloacuten63 de acuerdo a la fase del ciclo cardiaco mediante el registro electrocardiograacutefico o la morfologiacutea de la onda de presioacuten de pulso64 Es usado con preferencia el helio dado que su bajo peso molecular permite que las insuflaciones y desinsuflaciones a alta velocidad dadas en el baloacuten no generen exceso de calor65 ldquoademaacutes de ser menos emboliacutegeno que otros gasesrdquo63 ldquoEl uso del baloacuten de contrapulsacioacuten permite un soporte hemodinaacutemico yo el control de la isquemia miocaacuterdica antes y despueacutes de la cirugiacutea de revascularizacioacuten miocaacuterdica A diferencia de la mayoriacutea de los medicamentos inotroacutepicos el baloacuten da una asistencia fisioloacutegica al miocardio claudicante disminuyendo la demanda de oxiacutegeno y mejorando la perfusioacuten coronaria fundamentalmente la de la coronaria izquierdardquo66 ldquoLos efectos beneacuteficos del baloacuten se basan en el principio de la contrapulsacioacuten en donde la sangre es expulsada o desplazada fuera de la fase del ciclo cardiaco normalrdquo67 evidenciaacutendose mejoriacutea en el gasto cardiaco EL baloacuten ldquose coloca en la aorta descendente toraacutecica la punta debe quedar unos dos centiacutemetros por debajo del origen de la subclavia izquierda y llega aproximadamente hasta las arterias renalesrdquo63 Estaacute disentildeado para inflarse al final de la diaacutestole (reflejado en el pico de la onda T del EKG que es el momento en que se cierra la vaacutelvula aoacutertica) lo que conlleva por un lado a un desplazamiento retroacutegrado de cierto volumen que aumenta la presioacuten de perfusioacuten coronaria y secundariamente mejora la funcioacuten ventricular y por otro un desplazamiento anteroacutegrado de otro volumen que aumenta la presioacuten diastoacutelica ventricular izquierda y el flujo sanguiacuteneo perifeacuterico Se desinfla justo al inicio de la siacutestole (manifestaacutendose en el EKG mediante la onda R del complejo QRS) reduciendo de esta manera la poscarga y secundariamente el consumo de Oxiacutegeno63-64 Por otro lado ldquoproduce un laquofenoacutemeno de succioacutenraquo que mejora el GC al facilitar el vaciado del Ventriacuteculo izquierdordquo63
ldquoPara seleccionar el tamantildeo adecuado existen varias maneras una de ellas y la maacutes sencilla es mediante la talla del paciente de tal forma que si se encuentra lt 152 cm corresponderaacute a un volumen de 25 ml entre 152-163 cm el volumen seraacute de 34 ml entre 163-183 cm corresponde un volumen de 40 ml y mayor a 180 cm seraacute de 50 mLrdquo66
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Indicaciones
Empleo preoperatorio de cirugiacutea cardiaca de forma profilaacutectica o preventiva su utilizacioacuten disminuye la mortalidad en estos pacientes Lesioacuten grave del tronco de la coronaria izquierda Disfuncioacuten ventricular grave (FE lt 30) Reintervencioacuten de pacientes coronarios Anatomiacutea coronaria desfavorable Angina inestable Empleo en pacientes coronarios con disfuncioacuten ventricular grave Empleo preoperatorio en pacientes de alto riesgo intervenidos sin uso
de Circulacioacuten extracorpoacuterea CEC Pacientes con insuficiencia aoacutertica Pacientes con diseccioacuten aoacutertica64
Empleo Intraoperatorio y postoperatorio su utilizacioacuten en estas circunstancias se asocia con tasas de mortalidad que se aproximan al 50 constituyendo una variable independiente de mal pronoacutestico Empleo intraoperatorio ante la dificultad de abandonar la CEC Bajo gasto postoperatorio en pacientes revascularizados que no
responden a dosis moderadas de faacutermacos vasoactivos Empleo en pacientes no coronarios intra o postoperatorio
(valvulares)64
En Angina inestable e Infarto Shock cardiogeacutenico durante el infarto agudo como medida de
estabilizacioacuten para posterior revascularizacioacuten Complicaciones mecaacutenicas del infarto con descompensacioacuten
hemodinaacutemica insuficiencia mitral y comunicacioacuten interventricular Asociado a tratamiento fibrinoliacutetico Angina refractaria a tratamiento meacutedico Tratamiento del shock cardiogeacutenico sin posterior revascularizacioacuten64
Empleo como sosteacuten en revascularizacioacuten Coronaria Angioplastia en paciente inestable por refractariedad al tratamiento o
por compromiso hemodinaacutemico Angioplastia de uacutenica arteria funcional Angioplastia de muacuteltiples vasos en pacientes inestables Angioplastia de tronco no protegido Angioplastia primaria en pacientes con infarto agudo de miocardio
(IAM) complicado con edema agudo de pulmoacuten o shock cardiogeacutenico64
Como terapia puente al trasplante cardiaco64
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Riesgos y Rol de enfermeriacutea
ldquoEl profesional de enfermeriacutea que proporciona cuidados al paciente con baloacuten de contra pulsacioacuten intraaoacutertico tambieacuten conocido como BIAC requiere de un perfil acorde a la complejidad de la atencioacuten que se proporciona es decir debe poseer los conocimientos habilidades y destrezas que permitan proporcionar intervenciones seguras y efectivas en situaciones que ameriten una conducta inmediata y oportuna sin dejar de lado el aspecto humano a cambio de un cuidado teacutecnico calificado y eacuteticordquo68
Tabla 8 Uso de Baloacuten de Contra pulsacioacuten Intraaoacutertico y rol de Enfermeriacutea63-68
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Tromboembolismo
Valorar caracteriacutesticas de los pulsos en extremidades previo a la insercioacuten del cateacuteter e informar las extremidades con mejores pulsos
Favorecer y garantizar la anticoagulacioacuten
Evaluar gasto urinario cada hora
Evitar inactividad del bombeo mayor a 20 minutos
En caso de interrupcioacuten en el bombeo por fallas en la consola conecte una llave de tres viacuteas en la vaacutelvula anti retorno y garantice el bombeo manual inflando y desinflando el baloacuten
Isquemia por obstruccioacuten vascular
Evaluar caracteriacutestica de los pulsos de las extremidades
Evaluar pulsos de manera bilateral seguacuten referentes
Valorar signos de isquemia coloracioacuten temperatura sensibilidad presencia de dolor y movilidad
Evaluar pulsos de miembro superior izquierdo
Garantizar la toma de RX de toacuterax inmediatamente a la insercioacuten del dispositivo
Evaluar posicionamiento del baloacuten a traveacutes de la visualizacioacuten en la placa de RX
Evaluar gasto urinario cada hora
Evaluar nivel de dolor seguacuten guiacuteas y protocolo institucional
Diseccioacuten Aoacutertica
Monitorizacioacuten invasiva y no invasiva permanente
Evaluar estado hemodinaacutemico perioacutedicamente y respuesta a la contrapulsacioacuten
Evaluar presencia de dolor toraacutecico
En caso de Paro cardiorrespiratorio elija el modo de disparo por presioacuten arterial mantenga la relacioacuten de asistencia 11 y realice el soporte vital seguacuten recomendaciones vigentes
Infeccioacuten
Preparacioacuten quiruacutergica del sitio de abordaje para el procedimiento seguacuten guiacuteas y protocolos institucionales
Curacioacuten perioacutedica del sitio de insercioacuten del dispositivo seguacuten guiacuteas y protocolos institucionales
Identificar signos de infeccioacuten (calor rubor y exudado) en el sitio del abordaje e informar oportunamente los
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
cambios encontrados
Ruptura del baloacuten y embolismo gaseoso
Evaluar salida de sangre a traveacutes de la viacutea del baloacuten
Detener la contrapulsacioacuten
Ubicar inmediatamente al paciente en posicioacuten trendelemburg
Informar inmediatamente al personal meacutedico
Verificar que las alarmas esteacuten activas
Hemorragia
Brindar informacioacuten oportuna al paciente si eacuteste estaacute consciente
Evaluar sitio de insercioacuten del dispositivo en busca de sangrado yo hematoma
Evaluar estado de sutura del cateacuteter y mantenerla estable
Evite desplazamientos del dispositivo
Garantizar la inmovilidad del miembro a traveacutes del cual se ha insertado el dispositivo
Informar la importancia de la inmovilizacioacuten de la extremidad intervenida si el paciente se encuentra consciente
Aneurisma
Brindar informacioacuten oportuna al paciente si eacuteste estaacute consciente
Ubicar y mantener al paciente en decuacutebito supino
Valorar signos de isquemia coloracioacuten temperatura sensibilidad presencia de dolor y movilidad
Evaluar caracteriacutestica de los pulsos en la extremidad donde se haya insertado el dispositivo
Reduccioacuten en la eficacia de la asistencia ante una sincronizacioacuten inadecuada
Monitorizacioacuten invasiva y no invasiva permanente
Comprobar funcionamiento de la consola antes del procedimiento
Realizar la programacioacuten de la asistencia seguacuten indicaciones meacutedicas yo seguacuten protocolo
Evaluar funcionamiento de la consola durante el mantenimiento de la asistencia
Comprobar la sincroniacutea latidoconsola de forma rutinaria y cuando haya inestabilidad hemodinaacutemica
Evaluar rutinariamente la morfologiacutea de las ondas reflejadas en la consola
Evaluar constantemente estado y tendencias hemodinaacutemicas
Solicitar mantenimiento inmediato si hay evidencia de fallas en el funcionamiento de la consola
Fallas en el funcionamiento de la consola
Garantizar que el equipo esteacute inmerso en el programa de tecnovigilancia institucional
Verifique que la consola esteacute conectada a la corriente eleacutectrica asiacute como las alarmas activadas
Solicitar mantenimiento inmediato si hay evidencia de fallas en el funcionamiento de la consola
Valorar la correcta ubicacioacuten de los electrodos
Reconocer las diferentes alarmas y actuar ante ellas
Disminuir progresivamente la asistencia cuando se
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
pretenda retirar el dispositivo
Garantizar la disponibilidad de un tanque de helio como repuesto
Evaluar funcionamiento del transductor de presioacuten
Mantener transductor en el eje flebostaacutetico y sin burbujas al interior del sistema
Hemoacutelisis disfuncioacuten plaquetaria trombocitopenia
Evaluar cuadro hemaacutetico diariamente
Evaluar la necesidad de transfusiones sanguiacuteneas de acuerdo a resultados de pruebas de laboratorios
Preguntar diariamente la necesidad de continuar con la asistencia hemodinaacutemica
Lo anterior establece de forma sucinta el accionar de enfermeriacutea frente al uso de la tecnologiacutea meacutedica de maacutes relevancia en el manejo de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco lo cual hace necesario que al interior de las Unidades de Cuidado Intensivo el equipo de enfermeriacutea cuente con bases cientiacuteficas suficientes habilidades y competencias propias que permitan en fin comuacuten un adecuado restablecimiento del estado de salud de los pacientes afectados por esta condicioacuten cliacutenica 633 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco A pesar de la experticia con la que debe contar el equipo de trabajo al interior de las Unidades de Cuidado Intensivo en la praacutectica diaria seguacuten establece el Protocolo de Londres (usado para facilitar la investigacioacuten clara y objetiva de los incidentes cliacutenicos) existen fallas activas dadas por acciones u omisiones que ocurren durante el proceso de la atencioacuten de pacientes constituyendo una ldquoaccioacuten insegurardquo que tiene al menos el potencial de causar un accidente o evento adverso Dicha accioacuten insegura es desencadenada a su vez por uno o maacutes factores contributivos dentro de los cuales cabe resaltar el uso de la tecnologiacutea lo cual se sentildeala a continuacioacuten Tabla 9 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Organizacioacuten y cultura
Decisiones gerenciales y Procesos organizacionales
Inadecuada implementacioacuten el programa de seguridad del paciente
No establecimiento de un sistema de notificacioacuten de eventos adversos
Falta de Cultura de seguridad del paciente
Inexistencia del programa de Tecnovigilancia
Inexistencia del Comiteacute de Gestioacuten de Tecnologiacutea
Ausencia de un programa de Capacitacioacuten entrenamiento y supervisioacuten en el uso de dispositivos meacutedicos
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Factores contributivos
Paciente
Alta complejidad del estado de salud
Dificultad en la comunicacioacuten
Estado de Agitacioacuten psicomotora
Apatiacutea a procedimientos e intervenciones
Tarea y tecnologiacutea
Falta de disponibilidad de equipos y suministros
Equipos en mal estado general
Mantenimiento insuficiente de equipos
Falta de adherencia a protocolos
Individuo
Inadecuada experiencia en el uso del dispositivo
Falta de habilidad
Impericia
Inadecuada planeacioacuten
Fatiga fiacutesica y metal
Suentildeo
Inadecuado estado de salud
Equipo
Fallas en la comunicacioacuten
Inadecuada planeacioacuten
Falta de supervisioacuten y control
Instrucciones insuficientes
Inadecuadas relaciones interpersonales
Ambiente
Sobrecarga laboral
Turnos rotativos
Ruido
Inadecuada iluminacioacuten
Espacio insuficiente
Entorno estresante
Acciones inseguras
Acciones
Inadecuada programacioacuten de equipos seguacuten necesidades
Uso del equipo en paciente incorrecto
Retardos en la utilizacioacuten del dispositivo
Omisiones
Fallas en la verificacioacuten de la identificacioacuten del paciente
Fallas en el uso de listas de chequeo del uso del dispositivo
Falta de conexioacuten del equipo a una fuente de energiacutea
Inadecuado seguimiento de la respuesta al uso del dispositivo
No reporte de eventos adversos
Barreras y defensas
Fiacutesicas
Uso de manual de dispositivos meacutedicos
Coacutedigos de barras para la identificacioacuten de dispositivos
Roacutetulo de realizacioacuten de mantenimientos preventivos
Existencia de dispositivos meacutedicos en aceptables condiciones
Medidas de identificacioacuten del paciente
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Administrativas
Existencia y desarrollo del programa de Tecnovigilancia
Existencia del Comiteacute de Gestioacuten de Tecnologiacutea
Programa de Capacitacioacuten entrenamiento y supervisioacuten en el uso de dispositivos meacutedicos
Existencia de poliacuteticas institucionales de reporte de eventos adversos
Anaacutelisis y seguimiento de eventos adversos
Cumplimiento de estaacutendares y recomendaciones en aacutereas Cuidado Intensivo
Rondas frecuentes de seguridad
Humanas
Listas de verificacioacuten para el uso tecnologiacutea biomeacutedica disponible
Guiacuteas y protocolos institucionales del uso de dispositivos meacutedicos
Naturales
Espacio locativo necesario para la utilizacioacuten de dispositivos meacutedicos
64 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea en el paciente con disminucioacuten
del gasto cardiaco
El proceso de atencioacuten de enfermeriacutea (PAE) constituye la principal metodologiacutea cientiacutefica con la que cuentan los profesionales del aacuterea permitiendo a estos aproximarse a los diferentes contextos fenoacutemenos situaciones y procesos de la vida de las personas bajo una perspectiva humaniacutestica e interactiva integrando el conocimiento cientiacutefico empiacuterico eacutetico personal y sociopoliacutetico para el cuidado de las personas69 70
El PAE se ha convertido en una metodologiacutea praacutectica que se derivada de un quehacer loacutegico del pensamiento que busca precisar las acciones del profesional de enfermeriacutea El paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco criacuteticamente enfermo exige de un profesional capacitado que articule el conocimiento las actitudes y las habilidades para su cuidado71 La puesta en marcha del PAE en el cuidado de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco brindara beneficio tanto al enfermero de UCI como al enfermero no especializado al estudiante y a todos los actores del sistema de salud dado que en este tipo de pacientes el uso de los medicamentos ya descritos y los dispositivos biomeacutedicos vulneran su seguridad aumentan los factores de riesgo para sufrir eventos adversos los diacuteas de estancia y elevan los costos de atencioacuten71 aportando de esta manera una herramienta cientiacutefica para su cuidado Todos los seres humanos tienen en comuacuten algunos patrones funcionales que contribuyen a su salud calidad de vida y logro de potencial humano Estos patrones se convierten en una herramienta fundamental para la valoracioacuten de enfermeriacutea La descripcioacuten y evaluacioacuten de los patrones de salud permiten a enfermeriacutea identificar patrones funcionales (necesidades de cuidado) y disfuncionales (diagnoacutesticos enfermeros) dando origen al primer paso del proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
51
Tomando como referencia lo dicho se presentara el proceso de atencioacuten de enfermeriacutea basado en valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de la teoriacutea de Marjory Gordon72 que orientaraacute el cuidado de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y su estadio maacutes grave que es el shock cardiogeacutenico asiacute
641 ETAPA 1 Valoracioacuten de enfermeriacutea basada en patrones funcionales En la valoracioacuten por patrones funcionales del paciente con shock cardiogeacutenico se priorizan los patrones funcionales enunciados en la tabla 9 dadas las condiciones del paciente en estado criacutetico de salud las cuales no facilitan el abordaje de patrones tales como suentildeo y descanso autopercepcioacuten auto concepto Rol y relaciones Sexualidad y reproduccioacuten adaptacioacuten y tolerancia al estreacutes valores y creencias
Tabla 10 Valoracioacuten de Enfermeriacutea basada en patrones funcionales del paciente con Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Patroacuten percepcioacuten ndash manejo de la salud
Describe el estado de bienestar y salud percibido por la persona y la relevancia que este tiene para la vida diaria del sujeto
Anamnesis e identificacioacuten del
paciente
Toma de datos de importancia para el cuidado de enfermeriacutea tomando como fuente el paciente o la familia
Antecedentes personales
Comorbilidades Hipertensioacuten arterial diabetes mellitus falla renal cardiopatiacuteas previas traumatismos
Perfil faacutermaco terapeacuteutico
medicamentoso
Uso de inotroacutepicos vasopresores y eventos adversos relacionados a estos
Perfil faacutermaco terapeacuteutico en casa y fitofaacutermacos
Escalas de valoracioacuten del
riesgo APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Permiten determinar el riesgo de muerte al ingreso a la UCI y el dantildeo orgaacutenico asociado en este caso a la falla del corazoacuten como bomba
52
Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Haacutebitos saludables - perjudiciales
Actividad fiacutesica tabaquismo uso de drogas alcoholismo
Otros riesgos
Riesgo de infeccioacuten
Patroacuten nutricional - Metaboacutelico
Describe los patrones de alimentacioacuten preferencias de alimentos y consumo habitual Valora las lesiones en piel y la capacidad cicatrizar la condicioacuten de la piel cabello untildeas mucosas y medidas antropomeacutetricas
Aspectos metaboacutelicos
Peso estatura Calculo de IMC y superficie corporal caacutelculo de peso ideal tendencia de la temperatura corporal
Aspectos nutricionales
Calculo de requerimientos nutricionales tipo de nutricioacuten actual y tolerancia uso de proacutetesis dentarias e integridad de las piezas dentales
Paracliacutenicos de apoyo
Glucometrias y glucemias Cambios de acuerdo a la condicioacuten del paciente en el HLG Ionograma PCR hemocultivos aacutecido laacutectico albuacutemina
Estado de la piel
Lesiones por presioacuten heridas quiruacutergicas antiguas o recientes Reacciones cutaacuteneas temperatura llenado capilar hidratacioacuten e integridad de mucosas sitios de insercioacuten de cateacuteteres y sondas
Patroacuten de Eliminacioacuten Describe los patrones de funcioacuten excretora (intestino vejiga y piel) Cualquier cambio o alteracioacuten en el patroacuten del tiempo forma de excrecioacuten calidad o cantidad Uso de dispositivos para el control de la excrecioacuten
Haacutebitos de eliminacioacuten y
excrecioacuten Es realizado de forma espontaacutenea o no uso de dispositivos de apoyo y pertinencia presencia de ostomias Frecuencia caracteriacutesticas molestias uso medicamentos de apoyo laxantes proquineticos o diureacuteticos
Paracliacutenicos de apoyo y controles
Creatinina BUN gasto y flujo urinario terapia de reemplazo renal depuracioacuten de creatinina TFG (tasa de filtracioacuten glomerular) Uroanalisis urocultivo
53
Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Patroacuten actividad ndash ejercicio
Describe el patroacuten de ejercicio actividad tiempo libre y recreo Requerimientos de consumo de energiacutea para las actividades de la vida diaria Tambieacuten se incluyen los factores que interfieren para que esto se haga necesario deacuteficit neuromuscular disnea angina y la clasificacioacuten cardiopulmonar
Estado hemodinaacutemico y
respiratorio actual Clase funcional Presioacuten arterial frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria gasto cardiaco iacutendice cardiaco presioacuten de oclusioacuten de arteria pulmonar Presencia de soplos cardiacos o ruidos pulmonares sobre agregados Signos de trabajo respiratorio o desacople ventilatorio Presencia de cianosis o palidez Presencia de arritmias bradicardia taquicardia isquemia
Paracliacutenicos de apoyo ayudas diagnoacutesticas y
controles Tiempo de Protrombina (TP) Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) INR Rayos X de toacuterax medicioacuten del iacutendice cardiotoraacutecico FIo2 PAFio2 SatO2 diferencia a-v de oxiacutegeno EKG Gases arteriales rata de extraccioacuten de oxiacutegeno Uso de tecnologiacutea dura Cateacuteter de Swan Ganz PICCO
Escalas de apoyo
Escala para medicioacuten de fuerza muscular (Daniels) NYHA
Tipo de apoyo ventilatorio
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva no invasiva sistemas de alto o bajo flujo Presencia de tubo endotraqueal o traqueostomiacutea
Patroacuten cognitivo perceptual Describe los patrones sensorio-perceptuales y cognitivos Incluye la adecuacioacuten de los oacuterganos de los sentidos como la vista el oiacutedo el gusto el tacto o el olfato y la compensacioacuten o proacutetesis utilizada para hacer frente a los trastornos Tambieacuten las manifestaciones de percepcioacuten al dolor y su tratamiento ademaacutes las habilidades como el lenguaje la memoria el juicio y toma de decisiones se incluyen aquiacute
Escalas de valoracioacuten Glasgow (escala de coma) CAM ndash ICU (confusion assessment method) RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale)
Valoracioacuten neuroloacutegica
Estado de alerta conciencia sensibilidad reactividad pupilar fuerza muscular pares craneales
Ayudas diagnoacutesticas TAC de craacuteneo resonancia magneacutetica radiologiacutea intervencionista Rayos X de craacuteneo columna cervical y dorsal
Escalas para valoracioacuten del dolor Escala visual anaacuteloga BPS (behavioral pain scale) CPOT (critical pain observation tool) ESCID (escala sobre conductas indicadoras del dolor) NVPS (Non verbal pain scale)
54
642 ETAPA 2 Diagnoacutestico de enfermeriacutea
Diagnosticar desde enfermeriacutea es realizar un juicio cliacutenico en relacioacuten con una respuesta humana a una afeccioacuten de saludproceso vital o vulnerabilidad para esa respuesta de una persona familia grupo o comunidad En esta caso particular el diagnoacutestico principal la disminucioacuten del gasto cardiaco definido a continuacioacuten
Coacutedigo 00029 Diagnoacutestico Disminucioacuten del gasto cardiaco Definicioacuten La cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del organismo Dominio 4 actividadreposo Patroacuten 4 actividad ndash ejercicio Clase Respuestas cardiovascularespulmonares Necesidad 1 Respirar normalmente
Seguacuten la valoracioacuten realizada por patrones funcionales el diagnoacutestico de disminucioacuten de gasto cardiaco tiene caracteriacutesticas que definen su pertinencia
Tabla 11 Caracteriacutesticas definitorias diagnoacutestico Disminucioacuten de Gasto Cardiaco
Caracteriacutesticas definitorias
Alteracioacuten de la contractilidad
Disminucioacuten de la fraccioacuten de eyeccioacuten
Disminucioacuten del iacutendice cardiaco
Disminucioacuten del iacutendice de trabajo sistoacutelico ventricular izquierdo
Disminucioacuten del iacutendice de volumen sistoacutelico
Disnea paroxiacutestica nocturna ortopnea
Presencia de S3 o S4
Ruidos respiratorios anormales tos
Alteracioacuten de la frecuencia ritmo
cardiacos
Bradicardia taquicardia
Cambios electrocardiograacuteficos (arritmia trastornos de la conduccioacuten isquemia)
Palpitaciones cardiacas
Alteracioacuten de la poscarga
Alteraciones en la presioacuten arterial
Aumento o disminucioacuten de la resistencia vascular pulmonar y sisteacutemica
Coloracioacuten anormal de la piel(paacutelida oscura cianoacutetica)
Disminucioacuten de los pulsos perifeacutericos
Disnea oliguria
Alteraciones de la precarga Aumento o disminucioacuten de la presioacuten de
55
enclavamiento de la arteria pulmonar
Aumento o disminucioacuten de la presioacuten venosa central (PVC)
Aumento de peso edema fatiga
Ingurgitacioacuten yugular
Conductuales o emocionales Ansiedad
Inquietud
Alteracioacuten del estado de conciencia
643 ETAPA 3 Planeacioacuten Esta etapa contempla el diagnoacutestico de enfermeriacutea derivado de la valoracioacuten por patrones funcionales y plantea las intervenciones basadas en los hallazgos de la primera etapa En el disentildeo de presente proceso de atencioacuten el objetivo es abordar todos los patrones funcionales mencionados en la valoracioacuten con las intervenciones que se plantean
Tabla 12 Planeacioacuten actividades de Enfermeriacutea en Paciente con Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
NIC Actividades
Coacutedigo 4210 Intervencioacuten
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica invasiva Definicioacuten Medicioacuten e interpretacioacuten de paraacutemetros hemodinaacutemicos invasivos para determinar la funcioacuten cardiovascular y regular el tratamiento de forma adecuada
bull Apoyo en la insercioacuten y extraccioacuten de las liacuteneas de monitorizacioacuten hemodinaacutemica invasiva
bull Apoyo o implementacioacuten de la prueba de Allen para la evaluacioacuten de la circulacioacuten cubital colateral antes de la canulacioacuten de la arteria radial si es adecuado
bull Apoyo con la exploracioacuten radioloacutegica del toacuterax despueacutes de la insercioacuten del cateacuteter de arteria pulmonar
bull Monitorizar la frecuencia y ritmo cardiacuteacos bull Poner a cero y calibrar el equipo cada 4-12 horas seguacuten
corresponda con el transductor a nivel de la auriacutecula derecha o con Monitorizar la presioacuten arterial (sistoacutelica diastoacutelica y media) presioacuten venosa centralauricular derecha presioacuten de arteria pulmonar (sistoacutelica diastoacutelica y media) y la presioacuten capilarde enclavamiento de la arteria pulmonar
bull Monitorizar las ondas hemodinaacutemicas para ver si hay cambios de la funcioacuten cardiovascular
bull Comparar los paraacutemetros hemodinaacutemicos con otros signos y siacutentomas cliacutenicos
bull Utilizar un equipo de monitorizacioacuten de gasto cardiacuteaco de sistema cerrado
bull Obtener el gasto cardiacuteaco mediante la administracioacuten de una solucioacuten inyectada en 4 segundos realizando la media de las tres inyecciones que difieran menos de 1l entre siacute
bull Monitorizar las ondas de la presioacuten de la arteria pulmonar y arterial sisteacutemica si se observa una atenuacioacuten de la onda
56
NIC Actividades comprobar si hay acodamientos o burbujas de aire en los tubos verificar las conexiones aspirar los coaacutegulos de la punta del cateacuteter irrigar suavemente el sistema o ayudar a recolocar el cateacuteter
bull Documentar las ondas de presioacuten de la arteria pulmonar y arterial sisteacutemica
bull Monitorizar la perfusioacuten perifeacuterica distal al sitio de insercioacuten del cateacuteter cada 4 horas o seguacuten corresponda
bull Observar si hay disnea fatiga taquipnea y ortopnea bull Observar si se produce un avance del cateacuteter pulmonar que
cause un enclavamiento espontaacuteneo y notificaacuterselo al meacutedico Abstenerse de inflar el baloacuten con mayor frecuencia que cada 1-2 horas o cuando sea apropiado
bull Mantener la esterilidad de los puertos bull Mantener un sistema de presioacuten cerrado en los puertos bull Realizar los cambios de vendajes esteacuteriles y los cuidados del
sitio de insercioacuten con una teacutecnica apropiada bull Inspeccionar el sitio de insercioacuten por si hubiera signos de
hemorragia o infeccioacuten
bull Cambiar la solucioacuten IV y el tubo seguacuten el protocolo Coacutedigo 4150 Intervencioacuten
Regulacioacuten hemodinaacutemica Definicioacuten Optimizacioacuten de la frecuencia la precarga la poscarga y la contractilidad cardiacuteacas Coacutedigo 4040 Intervencioacuten Cuidados
cardiacuteacos Definicioacuten Limitacioacuten
de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocaacuterdico de oxiacutegeno en pacientes con siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca Coacutedigo 4064 Intervencioacuten Cuidados circulatorios dispositivo de ayuda mecaacutenico Definicioacuten Soporte
temporal de la circulacioacuten por medio del uso de dispositivos mecaacutenicos o bombas Coacutedigo 4250 Intervencioacuten Manejo del shock Definicioacuten Facilitar el
bull Realizar una evaluacioacuten del estado hemodinaacutemico (presioacuten arterial frecuencia cardiacuteaca pulsos presioacuten venosa yugular presioacuten venosa central presiones auriculares y ventriculares izquierdas y derechas asiacute como presioacuten de la arteria pulmonar)
bull Instruir al paciente y la familia sobre la monitorizacioacuten hemodinaacutemica
bull Valorar la presencia de signos y siacutentomas precoces de alerta indicativos de un compromiso del sistema hemodinaacutemico (disnea disminucioacuten de la capacidad de ortopnea fatiga intensa edema palpitaciones)
bull Determinar el estado de volumen hipo hiacuteper o normo volemia bull Determinar el estado de perfusioacuten frio tibio o caliente bull Auscultacioacuten de ruidos pulmonares y cardiacos (s3 o s4) bull Valoracioacuten ingresos y egresos bull Evaluar cualquier episodio de dolor toraacutecico (intensidad
localizacioacuten irradiacioacuten duracioacuten y factores precipitantes y calmantes)
bull Documentar las arritmias cardiacuteacas bull Monitorizar la aparicioacuten de cambios del segmento ST en el ECG
seguacuten corresponda bull Controlar el nivel de consciencia bull Apoyo en la insercioacuten e implantacioacuten del dispositivo bull Observar si hay hemoacutelisis seguacuten lo indique la presencia de
sangre en orina las muestras de sangre hemolizadas el aumento de la hemoglobina seacuterica diaria las hemorragias francas y la hiperpotasemia
bull Administrar anticoagulantes o anti tromboacuteticos seguacuten prescripcioacuten
bull Observar la aparicioacuten de fiebre y leucocitosis bull Colocar al paciente en una posicioacuten que optimice la perfusioacuten bull Instaurar y mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas bull Administrar oxiacutegeno yo ventilacioacuten mecaacutenica bull Utilizar monitorizacioacuten de la liacutenea arterial para mejorar la
exactitud de las lecturas de la presioacuten arterial bull Controlar las tendencias de los paraacutemetros hemodinaacutemicos
(p ej presioacuten venosa central presioacuten arterial media presioacuten de enclavamiento de la arteria pulmonarcapilar pulmonar)
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NIC Actividades aporte de oxiacutegeno y nutrientes al tejido sisteacutemico y eliminacioacuten de los productos de desecho celulares en un paciente con alteracioacuten grave de la perfusioacuten tisular Coacutedigo 4150 Intervencioacuten Regulacioacuten hemodinaacutemica Definicioacuten
Optimizacioacuten de la frecuencia la precarga la poscarga y la contractilidad cardiacuteacas
bull Observar si hay siacutentomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y PaCO2 elevados y fatiga muscular respiratoria)
bull Administrar liacutequidos IV mientras se controlan las presiones hemodinaacutemicas y la diuresis seguacuten corresponda
bull Monitorizar la glucemia y tratar los niveles anormales bull Monitorizar la resistencia vascular pulmonar y sisteacutemica
bull Monitorizar el gasto cardiacuteaco o iacutendice cardiacuteaco y el iacutendice de trabajo sistoacutelico ventricular izquierdo
Coacutedigo 2300 Intervencioacuten
Administracioacuten de medicacioacuten Definicioacuten Preparar administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensacioacuten
bull Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administracioacuten de medicamentos
bull Seguir los cinco correctos de la administracioacuten de medicamentos bull Observar si existen posibles alergias interacciones y
contraindicaciones de los medicamentos bull Preparar los medicamentos utilizando el equipo y teacutecnicas
apropiados para la modalidad de administracioacuten de la medicacioacuten
bull Evitar las interrupciones al preparar verificar o administrar las medicaciones
bull Usar la administracioacuten de medicacioacuten asistida con coacutedigo de barras cuando sea posible
bull Administracioacuten de inotroacutepicos y vasopresores bull Valoracioacuten de eventos adversos asociados al tratamiento
farmacoloacutegico
bull Validar y registrar la comprensioacuten del paciente y la familia sobre las acciones esperadas y efectos adversos de la medicacioacuten
Coacutedigo 2000 Intervencioacuten Manejo
de electroacutelitos Definicioacuten Fomento
del equilibrio de electroacutelitos y prevencioacuten de complicaciones derivadas de niveles seacutericos de electroacutelitos anormales o indeseados Coacutedigo 2380 Intervencioacuten Manejo
de la medicacioacuten Definicioacuten Facilitar la
utilizacioacuten segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensacioacuten
bull Valorar si los electroacutelitos en suero son anormales bull Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electroacutelitos bull Mantener una solucioacuten intravenosa que contenga electroacutelito(s) a
un flujo constante bull Consultar con el meacutedico sobre la administracioacuten de
medicamentos ahorradores de electroacutelitos (espironolactona) bull Obtener muestras para anaacutelisis de laboratorio de los niveles de
electroacutelitos (gasometriacutea arterial orina y suero) bull Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de electroacutelitos
prescrita bull Monitorizar de cerca los niveles seacutericos de potasio en pacientes
que esteacuten tomando digital o diureacuteticos bull Monitorizar la eficacia de la modalidad de administracioacuten de la
medicacioacuten bull Observar los efectos terapeacuteuticos de la medicacioacuten en el
paciente bull Observar si hay signos y siacutentomas de toxicidad de la
medicacioacuten bull Observar si se producen interacciones farmacoloacutegicas no
terapeacuteuticas bull Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de
los faacutermacos
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NIC Actividades Coacutedigo 4120 Intervencioacuten Manejo
de liacutequidos Definicioacuten Mantener el
equilibrio de liacutequidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de liacutequidos anormales o no deseados Coacutedigo 4200 Intervencioacuten Terapia intravenosa Definicioacuten Administracioacuten y control de liacutequidos y faacutermacos por viacutea intravenosa
bull Establecer un protocolo para el almacenamiento adquisicioacuten y control de los medicamentos dejados a la cabecera del paciente con propoacutesitos de automedicacioacuten
bull Registro preciso de ingresos y egresos bull Valorar el estado de hidratacioacuten (mucosas huacutemedas pulso
adecuado y presioacuten arterial ortostaacutetica) bull Controlar los cambios de peso del paciente antes y despueacutes de
la diaacutelisis bull Evaluar la ubicacioacuten y extensioacuten del edema bull Seleccionar y preparar la bomba de infusioacuten bull Valorar el flujo intravenoso y el sitio de puncioacuten IV durante la
infusioacuten bull Observar la permeabilidad de la viacutea antes de la administracioacuten
de la medicacioacuten IV bull Realizar los cuidados del sitio de puncioacuten IV de acuerdo con el
protocolo establecido
bull Lavar las viacuteas IV entre la administracioacuten de soluciones incompatibles
bull Mantener las precauciones universales
Coacutedigo 6140 Intervencioacuten Manejo de la parada cardiorrespiratoria Definicioacuten
Coordinacioacuten de las medidas de urgencia para el soporte vital
bull Evaluar la respuesta del paciente para determinar las acciones apropiadas
bull Solicitar ayuda si el paciente no respira no lo hace con normalidad y no ofrece respuesta
bull Establecer el aviso de parada cardiorrespiratoria para activar protocolo
bull Asegurarse de que la viacutea respiratoria del paciente estaacute permeable
bull Practicar cardioversioacuten o desfibrilacioacuten tan pronto como sea posible
bull Minimizar el intervalo entre la interrupcioacuten de las compresiones toraacutecicas y la aplicacioacuten de una descarga eleacutectrica si estaacute indicado
bull Conectar el monitor cardiacuteaco y determinar el ritmo asegurando que no se interrumpan las desfibrilaciones
bull Terminar la actuacioacuten ante la parada cardiorrespiratoria seguacuten esteacute indicado por la situacioacuten del paciente
bull Realizar una comprobacioacuten del carro de emergencias seguacuten el protocolo del centro
Coacutedigo 3140 Intervencioacuten Manejo
de la viacutea aeacuterea Definicioacuten Asegurar
la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Identificar al paciente que requiera de manera realpotencial la intubacioacuten de viacuteas aeacutereas
bull Realizar fisioterapia toraacutecica siacute estaacute indicado bull Realizar la aspiracioacuten endotraqueal o naso traqueal seguacuten
corresponda bull Auscultar los sonidos respiratorios observando las aacutereas de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de sonidos adventicios
bull Regular la ingesta de liacutequidos para optimizar el equilibrio hiacutedrico bull Colocar al paciente en una posicioacuten que alivie la disnea
bull Valorar el estado respiratorio y de oxigenacioacuten Coacutedigo 1400 Intervencioacuten Manejo
del dolor Definicioacuten Alivio del
dolor o disminucioacuten del dolor a un nivel de tolerancia que sea
bull Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgeacutesicos correspondientes
bull Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias
bull Seleccionar y desarrollar medidas no farmacoloacutegicas Asegurar la analgesia yo las estrategias no farmacoloacutegicas previas al tratamiento antes de los procedimientos dolorosos
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NIC Actividades aceptable para el paciente
bull Poner en praacutectica el uso de la analgesia controlada por el paciente
bull Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a traveacutes de una valoracioacuten continua
bull Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor si fuera posible
Coacutedigo 1120 Intervencioacuten Terapia nutricional Definicioacuten Administracioacuten de alimentos y liacutequidos para apoyar los procesos metaboacutelicos en un paciente que estaacute desnutrido o con alto riesgo de desnutricioacuten
bull Determinar en colaboracioacuten con el dietista el nuacutemero de caloriacuteas y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias nutricionales
bull Elegir suplementos nutricionales bull Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para
evitar el estrentildeimiento
bull Determinar la necesidad de alimentacioacuten enteral por sonda bull Suspender la alimentacioacuten por sonda a medida que se tolere la
ingesta oral
644 ETAPA 4 Ejecucioacuten La ejecucioacuten es el comienzo del plan de cuidados de enfermeriacutea para conseguir objetivos concretos La fase de ejecucioacuten comienza despueacutes de haberse desarrollado el plan de cuidados y estaacute enfocado en el inicio de aquellas intervenciones de enfermeriacutea que ayudan al paciente a conseguir los objetivos deseados Se ejecutan intervenciones de enfermeriacutea concretas para modificar los factores que contribuyen al problema del paciente73
Esta etapa entonces hace referencia a la realizacioacuten de las intervenciones propuestas en la planeacioacuten guiadas por la valoracioacuten seguacuten patrones funcionales y que da paso a la uacuteltima etapa de evaluacioacuten
645 ETAPA 5 Evaluacioacuten La evaluacioacuten se lleva a cabo como parte del proceso de enfermeriacutea cuando se compara el estado de salud del paciente con los objetivos definidos por el profesional de enfermeriacutea En esta etapa se determina si el plan de cuidados es adecuado realista actual o si necesita revisioacuten75
Coacutedigo 0400 NOC Efectividad de la bomba cardiaca Definicioacuten Adecuacioacuten del volumen de sangre expulsado del ventriacuteculo izquierdo para apoyar la presioacuten de perfusioacuten sisteacutemica
Indicadores Evaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[40001] Presioacuten sanguiacutenea sistoacutelica
[40002] Frecuencia
60
cardiacuteaca
[40003] Iacutendice cardiacuteaco
[40004] Fraccioacuten de eyeccioacuten
[40006] Pulsos perifeacutericos
[40011] Ruidos cardiacuteacos anoacutemalos
[40013] Edema perifeacuterico
[40015] Diaforesis profusa
[40020] Gasto urinario
[40023] Disnea en reposo
[40025] Presioacuten venosa central
[40029] Deterioro cognitivo
[40031] Palidez
Coacutedigo 0414 NOC Estado cardiopulmonar Definicioacuten Adecuacioacuten del volumen sanguiacuteneo expulsado de los ventriacuteculos e intercambio alveolar de dioacutexido de carbono y oxiacutegeno
Indicadores Evaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[41405] Ritmo cardiacuteaco
[41406] Frecuencia respiratoria
[41407] Ritmo respiratorio
[41408] Profundidad de la inspiracioacuten
41412] Saturacioacuten de oxiacutegeno
[41413] Salida de esputo de la viacutea aeacuterea
[41414] Intolerancia a la actividad
[41415] Deterioro cognitivo
[41417] Cianosis
Coacutedigo 0503
NOC Eliminacioacuten urinaria
Definicioacuten Recogida y descarga de la orina
Indicadores Evaluacioacuten
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
[50301] Patroacuten de
61
eliminacioacuten
[50303] Cantidad de orina
[50304] Color de la orina
[50307] Ingesta de liacutequidos
[50332] Retencioacuten urinaria
Nota El indicador de Retencioacuten urinaria se evaluacutea desde grave hasta ninguno
Coacutedigo 0603 NOC Severidad de la sobrecarga de liacutequidos Definicioacuten Gravedad de los signos y siacutentomas del exceso de liacutequidos intracelular y extracelular
Indicadores Evaluacioacuten
1 Grave 2 Sustancial
3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno
[60301] Edema periorbital
[60302] Edema de manos
[60303] Edema sacro
[60304] Edema de tobillo
[60305] Edema de pierna
[60306] Ascitis
60310] Estertores
60315] Convulsiones
[60322] Disminucioacuten del sodio seacuterico
[60323] Aumento del sodio seacuterico
Coacutedigo 1214 NOC Nivel de agitacioacuten Definicioacuten Gravedad de las manifestaciones de los trastornos fisioloacutegicos y conductuales del estreacutes o desencadenantes bioquiacutemicos
IndicadoresEvaluacioacuten 1 Grave 2 Sustancial
3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno
[121401] Dificultad para procesar la informacioacuten
[121402] Inquietud
[121404] Irritabilidad
[121410] Combatividad
[121411] Se revuelca en la cama
[121412] Se arranca los tubos o las sujeciones
[121426] Suentildeo interrumpido
62
Coacutedigo 1004 NOC Estado nutricional Definicioacuten Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades
metaboacutelicas
IndicadoresEvaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[100401] Ingestioacuten de nutrientes
[100402] Ingestioacuten de alimentos
[100403] Energiacutea [100405] Relacioacuten pesotalla
[100408] Ingesta de liacutequidos
[100411] Hidratacioacuten
63
7 Conclusiones
Los pacientes en estado criacutetico de salud requieren intervenciones especializadas desde el uso de la tecnologiacutea y terapia farmacoloacutegica que los exponen a situaciones cotidianas que aumentan el riesgo de sufrir un evento adverso durante la atencioacuten de salud
La seguridad del paciente constituye la ruta a seguir en el manejo de condiciones cliacutenicas que ameriten uso de medidas tecnoloacutegicas y farmacoloacutegicas del alto riesgo como es el caso del diagnoacutestico de Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
El entrenamiento y formacioacuten del personal de enfermeriacutea en el manejo del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco sigue siendo un reto dada la implementacioacuten continua de nuevas medidas terapeacuteuticas y tecnoloacutegicas y la circunscripcioacuten de la mayoriacutea de eacutestas al aacuterea de Cuidado Intensivo
El personal de Enfermeriacutea involucrado en el manejo de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco requiere de un conocimiento profundo en el manejo de medicamentos vasoactivos y tecnologiacutea meacutedica especializada con el fin de ejercer su rol centrado en la seguridad del paciente disminuyendo la posibilidad de ocurrencia eventos adversos
Los lineamientos gerenciales y organizacionales congruentes con la poliacutetica de seguridad del paciente al interior de una institucioacuten de salud ayudan a minimizar la ocurrencia de acciones inseguras en la atencioacuten del paciente
64
8 Consideraciones eacuteticas
El presente estudio monograacutefico se desarrolloacute de acuerdo con los principios establecidos en Resolucioacuten 008430 de Octubre 4 de 1993 salvaguardando los principios eacuteticos de la profesioacuten de Enfermeriacutea y conforme a los siguientes criterios
Respeto a los derechos de autor y la propiedad intelectual evitando material copiado de otros autores sin su respectiva referenciacioacuten
Ausencia de contenido ineacutedito producto de otros autores sin consentimiento de estos
Reconocimiento de la autoriacutea y coautoriacutea todos los autores han contribuido sustancialmente en el artiacuteculo sin omisioacuten alguna denotando la contribucioacuten de cada uno
Relacionar la experiencia de los investigadores
Originalidad dado que no ha sido publicado previamente y no se ha enviado simultaacuteneamente para su evaluacioacuten con otros fines
Actualizacioacuten del conocimiento cientiacutefico disponible en relacioacuten al tema
Apropiacioacuten social del conocimiento
65
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4
627 Utilizacioacuten de medicamentos y rol de enfermeriacutea 32
628 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten
del Gasto Cardiaco 34
63 PLANEANDO EL CUIDADO A PARTIR DE LOS PUNTOS CRIacuteTICOS
DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE USO DE LA TECNOLOGIacuteA 37
631 Tecnologiacutea y cuidado de enfermeriacutea 37
632 Despliegue de la tecnologiacutea dura en la atencioacuten del paciente 39
633 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la
Disminucioacuten del Gasto Cardiaco 48
64 PROCESO DE ATENCIOacuteN DE ENFERMERIacuteA EN EL PACIENTE CON
DISMINUCIOacuteN DEL GASTO CARDIACO 50
641 ETAPA 1 Valoracioacuten de enfermeriacutea basada en patrones funcionales 51
642 ETAPA 2 Diagnoacutestico de enfermeriacutea 54
643 ETAPA 3 Planeacioacuten 55
644 ETAPA 4 Ejecucioacuten 59
645 ETAPA 5 Evaluacioacuten 59
7 CONCLUSIONES 63
8 CONSIDERACIONES EacuteTICAS 64
9 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 65
5
Lista de Tablas
Tabla 1 Criterios de buacutesqueda de informacioacuten 16
Tabla 2 Datos del disentildeo de fichas bibliograacuteficas 17
Tabla 3 Principales faacutermacos de uso en Shock Cardiogeacutenico y reacciones adversas
asociadas 29
Tabla 4 Uso de medicamentos vasoactivos y rol de Enfermeriacutea 33
Tabla 5 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del
Gasto Cardiaco 34
Tabla 6 Uso de Cateacuteter de Arteria Pulmonar (Swan Ganz) y rol de Enfermeriacutea 56-57 41
Tabla 7 Uso de Monitoria PICCO y rol de Enfermeriacutea50 43
Tabla 8 Uso de Baloacuten de Contra pulsacioacuten Intraaoacutertico y rol de Enfermeriacutea63-68 46
Tabla 9 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del
Gasto Cardiaco 48
Tabla 10 Valoracioacuten de Enfermeriacutea basada en patrones funcionales del paciente con
Disminucioacuten del Gasto Cardiaco 51
Tabla 11 Caracteriacutesticas definitorias diagnoacutestico Disminucioacuten de Gasto Cardiaco 54
Tabla 12 Planeacioacuten actividades de Enfermeriacutea en Paciente con Disminucioacuten del
Gasto Cardiaco 55
6
Lista de ilustraciones
Ilustracioacuten 1 Modelo de inclusioacuten temaacutetica 15
Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten de la gravedad cliacutenica de la insuficiencia cardiaca aguda31 23
Ilustracioacuten 3 Representacioacuten graacutefica de la curva de termodilucioacuten para el caacutelculo del
gasto cardiacuteaco52 40
7
INTRODUCCIOacuteN
En las uacuteltimas deacutecadas el desarrollo de la enfermeriacutea como ciencia ha contribuido no solo a generar nuevas teoriacuteas sino tambieacuten a definir las competencias profesionales especiacuteficas propias de la profesioacuten Seguacuten Adelaida Zabalegui en 20031 estas competencias van enfocadas de acuerdo a las vivencias y experiencia del enfermero y deben ir enmarcadas en el ser humano eacuteste como agente biopsicosociocultural y espiritual Esto es apoyado tambieacuten por Craig y Smyth 20072 donde se habla que las habilidades del profesional dependen de sus antildeos de experiencia de sus conocimientos actuales de literatura de investigacioacuten y sobre su tiempo en la cliacutenica ademaacutes de su preparacioacuten acadeacutemica siendo asiacute se llega a la conclusioacuten que a mayor experiencia cliacutenica mejor es el criterio cliacutenico
Seguacuten Travelbee citada por Beltraacuten en 2007 ldquoun enfermero siempre asiste a otrosrdquo pero se debe tener en cuenta que en la asistencia a los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco en estado criacutetico se presentan condiciones especiacuteficas que demandan del enfermero un abordaje especial y que ofrece mayores dificultades en muchas ocasiones3
En este tipo de pacientes la enfermedad estaacute presente hasta el grado de poner en peligro la vida en especial en su fase criacutetica siendo el shock cardiogeacutenico el principal riesgo que compromete la salud en la UCI en paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco El cuidado de enfermeriacutea debe estar dirigido a preservar la vida y a la resolucioacuten de los problemas maacutes apremiantes a enfrentar la enfermedad y el sufrimiento en otras palabras a devolver la salud o a lograr el maacutes oacuteptimo nivel posible de esta3
La condicioacuten de bajo gasto cardiaco desde la ciencia de enfermeriacutea es definida por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) como la situacioacuten en la cual ldquoLa cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del cuerpordquo4
Teniendo en cuenta la anterior definicioacuten la disminucioacuten del gasto cardiaco representa una entidad cliacutenica compleja que requiere intervenciones criacuteticas y cuidados especializados en estadios avanzados o de descompensacioacuten Es necesario asiacute que los profesionales de enfermeriacutea involucrados en la atencioacuten de estas personas cuenten con el conocimiento especiacutefico especializado dado que requieren alta complejidad uso de dispositivos meacutedicos especiales(cateacuteteres asistencia ventricular mecaacutenica marcapasos) tratamiento farmacoloacutegico (inotroacutepicos vasoactivos antiarriacutetmicos) y diferentes intervenciones que al no ser adecuadamente implementadas pudieran afectar la seguridad de los pacientes conllevando a eventos adversos
8
Es aquiacute donde el rol de enfermeriacutea toma relevancia como agente clave dentro del equipo de salud dado que es el encargado del cuidado directo5 contribuyendo al mejoramiento del estado de salud fiacutesica social y emocional de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y shock cardiogeacutenico
9
1 Planteamiento del problema
Se conoce por la literatura que las enfermedades cardiovasculares (entre ellas la disminucioacuten del gasto cardiaco) actualmente ocupan a nivel mundial la primera causa de muerte ocasionando 175 millones del total de muertes globales en el 20126 En Europa son la primera causa de fallecimiento entre hombres y mujeres7 siendo responsables de casi la mitad de las muertes (42) y se espera que estas dolencias se conviertan en una epidemia dentro de 15 a 20 antildeos causando maacutes de 435 millones de fallecimientos al antildeo
Uno de cada ocho hombres y una de cada 17 mujeres moriraacuten antes de los 65 antildeos por esta causa y son asimismo la principal causa de invalidez y de disminucioacuten en la calidad de vida en el viejo continente
Seguacuten datos del centro para el control y prevencioacuten de enfermedades (CDC)8 en Estados Unidos unas 800000 personas mueren de enfermedades cardiacuteacas cada antildeo lo que equivale a 1 de cada 3 muertes siendo asiacute la primera causa de muerte en los diferentes grupos eacutetnicos representando a su vez un gasto anual de 320000 millones de doacutelares
En Latinoameacuterica Lanas et al en 20149 informan que la mortalidad en este lado del continente asciende a 337 por esta causa siendo mayor en paiacuteses como Guyana Trinidad y Tobago y Venezuela
En Colombia se estima que un 28 de las muertes son causadas por enfermedad cardiovascular (ECV) seguacuten la organizacioacuten mundial de la salud (OMS) en 201410 ocupando la primera causa de muerte Dentro de estas causas la insuficiencia cardiaca afecta a aproximadamente 1100000 personas siendo maacutes comuacuten en hombres que en mujeres (597 a 403 ) 11 y en muchos casos a personas en edades productivas econoacutemica y socialmente12
El consenso de falla cardiaca de la sociedad colombiana de cardiologiacutea define esta condicioacuten como ldquola alteracioacuten de la funcioacuten ventricular sistoacutelica yo diastoacutelica maacutes la presencia de siacutentomas como intolerancia al ejercicio y retencioacuten de liacutequidos manifestados al examen fiacutesico como signos de hipertensioacuten venosa pulmonar yo sisteacutemica o de bajo gasto cardiaco atribuibles a la disfuncioacuten mecaacutenica o estructural de uno o de ambos ventriacuteculosrdquo12 Dentro de esta definicioacuten la disminucioacuten del gasto cardiaco representa para las personas que la padecen cambios a nivel funcional yo fisioloacutegico que repercuten en su actividad cotidiana afectando sus esferas fiacutesica personal y social ademaacutes aumenta el riesgo de dantildeos derivados de la atencioacuten en salud dada la complejidad de su manejo en servicios criacuteticos es decir de padecer eventos adversos
Los eventos adversos en atencioacuten en salud ocupan un lugar muy importante en la prestacioacuten de los servicios pues de ello depende que se defina si cumplen o no con estaacutendares de calidad El estudio ldquoErrar es humanordquo13 en el antildeo 2000 concluyoacute que entre 44000 a 98000 personas mueren al antildeo en los
10
hospitales de Estados Unidos como resultado de errores en el proceso de atencioacuten De estas muertes 7000 son especiacuteficamente derivadas de los errores en el proceso de administracioacuten de medicamentos una actividad necesaria en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco
En 2005 en Espantildea promovioacute el Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la hospitalizacioacuten (ENEAS)14 y se encontroacute que el 93 de los pacientes ingresados en instituciones de salud presentaba un evento adverso derivado de la asistencia
Latinoameacuterica por su parte aporta datos de relevancia con el estudio IBEAS de la OMS en 2007 argumentando que 10 de cada 100 pacientes ingresados en un determinado diacutea en los hospitales estudiados sufrioacute un dantildeo asociado a los cuidados en salud siendo mayor en los pacientes hospitalizados en servicios quiruacutergicos y unidades de cuidado criacutetico15 donde la tecnologiacutea para el cuidado y los errores humanos se incluyen como causantes de eventos adversos
Colombia en 2016 junto con los paiacuteses de Meacutexico y Argentina participoacute en el estudio de eventos adversos factores y periodicidad en pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo16 En esta publicacioacuten se exponen datos importantes 1163 eventos de los cuales el 34 se relacionoacute con el cuidado el 19 con viacutea aeacuterea y ventilacioacuten mecaacutenica el 16 con el manejo de accesos vasculares y drenajes 11 con la administracioacuten de medicamentos El 7 restante correspondioacute a relacionados con pruebas diagnoacutesticas y equipos Mencionado lo anterior es importante decir que la seguridad de los pacientes con bajo gasto cardiaco se ve influenciada por muacuteltiples factores de alto riesgo como lo son en este caso particular los asociados a faacutermaco y tecnovigilancia
Aunque son muacuteltiples las causas asociadas a los eventos adversos y siendo enfermeriacutea una profesioacuten transversal a los procesos institucionales se tiene como reto liderar el cuidado especializado de los pacientes criacuteticamente enfermos con disminucioacuten del gasto cardiaco asociado a falla del corazoacuten como bomba
Dadas las condiciones anteriormente expuestas y conociendo que la seguridad del paciente es un tema continuamente vigente para los intereses de la investigacioacuten en enfermeriacutea resulta oportuno presentar la presente monografiacutea en la cual se describe el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en relacioacuten del uso de medicamentos y uso de tecnologiacutea biomeacutedica empleada en su monitoria
Su objetivo principal es consolidar el estado del arte de este toacutepico de la seguridad del paciente y que el especialista en enfermeriacutea criacutetica alcance metas tales como optimizar la funcioacuten cardiovascular a partir de diversas herramientas de monitoreo y tratamiento brindar un cuidado con altos estaacutendares de calidad disminuir la tasa de complicaciones y aportar al mejoramiento de la calidad de vida del paciente o asistirle a un buen morir
11
2 Pregunta
iquestCuaacutel es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
12
3 Justificacioacuten
El Cuidado de Enfermeriacutea es la ldquosinonimia de atencioacuten oportuna quizaacute porque su actuar profesional gira alrededor de la atencioacuten de individuos enfermos que en la gran mayoriacutea de los casos requiere por sus condiciones de salud una atencioacuten raacutepida continua y permanente Atencioacuten orientada a resolver problemas particulares que afectan la dimensioacuten personalrdquo17 requiriendo estaacutendares miacutenimos de calidad para lograr un alto nivel de excelencia en la prestacioacuten del cuidado una disminucioacuten en la ocurrencia de eventos adversos y la satisfaccioacuten de los usuarios18 El personal asistencial junto con la tecnologiacutea constituyen los elementos maacutes importantes de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) porque constituyen el capital intelectual de estas organizaciones y son determinantes de su gestioacuten y resultados caracterizando un aacuterea hospitalaria especiacutefica y muy diferenciada del resto19 Siendo la disminucioacuten del gasto cardiaco una condicioacuten que reduce significativamente la funcioacuten adecuada del corazoacuten es necesario mencionar que Enfermeriacutea al ser una profesioacuten centrada en el cuidado juega un papel importante en el manejo del paciente con esta afeccioacuten dado que participa activamente para lograr el restablecimiento y recuperacioacuten de la funcioacuten cardiaca20 Por ello el desarrollo del presente trabajo monograacutefico describe el rol del profesional de Enfermeriacutea en la atencioacuten segura del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco El presente trabajo monograacutefico ampliacutea los conocimientos acerca de riesgos a los que estaacuten expuestos estos pacientes en relacioacuten al uso de dispositivos tecnologiacutea y tratamiento farmacoloacutegico de alto riesgo y ademaacutes establece las pautas para el mejoramiento continuo de la calidad en la atencioacuten en salud Desde el enfoque acadeacutemico fortalece el cuerpo de conocimientos relacionados con el diagnoacutestico de Enfermeriacutea ldquodisminucioacuten del gasto cardiacordquo propone el proceso de atencioacuten de Enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con esta condicioacuten de tal forma que oriente la actuacioacuten del profesional de enfermeriacutea al interior de la Unidad de Cuidados Intensivos y ampliacutee el contexto de investigaciones basadas en diagnoacutesticos de Enfermeriacutea por parte de la Facultad de Enfermeriacutea de la Universidad de Antioquia Por otro lado se constituye una herramienta acadeacutemica de uso general para especialistas en cuidado al adulto en estado criacutetico de salud profesionales de Enfermeriacutea con experiencia amplia en el aacuterea Enfermeros de otras dependencias y servicios estudiantes en proceso de formacioacuten y personal auxiliar de Enfermeriacutea que desempentildee sus funciones en aacutereas de Cuidado Intensivo
13
4 Objetivos
41 Objetivo general
Describir el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
42 Objetivos especiacuteficos
Contextualizar los componentes de seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en cuanto a faacutermaco y tecnovigilancia en UCI
Describir los riesgos y barreras de seguridad a los que estaacuten sometidos estos pacientes a partir del desarrollo del Protocolo de Londres
Proponer el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con disminucioacuten del gasto cardiaco
14
5 Metodologiacutea
Se realizoacute un estudio de revisioacuten documental tipo monografiacutea basado en la propuesta de Consuelo Hoyos Botero y su libro ldquoUn modelo para la investigacioacuten documentalrdquo centraacutendose en la buacutesqueda de literatura cientiacutefica actualizada y de calidad guiado por fases metodoloacutegicas propuestas por la autora
51 Fase preparatoria
Partiendo de la pregunta ldquoCual es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo se inicioacute la fase preparatoria del presente trabajo monograacutefico
Basado en la necesidad observada desde la praacutectica cliacutenica de estandarizar el proceso de cuidado en los pacientes criacuteticos que disminuya la ocurrencia de eventos adversos y conociendo la alta incidencia de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y shock cardiogeacutenico en las UCI de adultos el tema se consideroacute pertinente para el trabajo monograacutefico de posgrado en enfermeriacutea
Agregando a lo anterior el origen de la temaacutetica partioacute de una etiqueta diagnoacutestica definida por la NANDA con lo cual se dariacutea inicio a la formulacioacuten del Plan de atencioacuten de enfermeriacutea orientado a los pacientes con el diagnoacutestico de disminucioacuten del gasto cardiaco promoviendo asiacute el papel cientiacutefico de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas criacuteticamente enfermas
Se antildeadioacute a la etiqueta diagnoacutestica el enfoque de seguridad del paciente puesto que se consideroacute que es un aacuterea transversal a todos los procesos de cuidado y permitiriacutea definir el rol del enfermero asociado al diagnoacutestico de manera amplia
Para llegar hasta ese punto de definicioacuten se tuvo con anterioridad la idea de abordar la monografiacutea desde la farmacovigilancia en el mismo tipo de poblacioacuten pero en la fase preparatoria la buacutesqueda bibliograacutefica inicial arrojo resultados que enfocaban la temaacutetica de forma lejana a los objetivos del cuidado de enfermeriacutea puesto que dejariacutea por fuera aspectos importantes del cuidado como la valoracioacuten o la evaluacioacuten de las intervenciones porque no se tomaba como base un diagnoacutestico de enfermeriacutea
La idea con la cual se inicioacute y continuoacute esta fase preparatoria permitioacute generar objetivos de trabajo para la buacutesqueda y asiacute mismo definir el modelo de inclusioacuten temaacutetica que contariacutea con un supra sistema denominado ldquoRol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo 2 categoriacuteas Seguridad del paciente y Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y 4 subcategoriacuteas teoacutericas de las cuales 3 pertenecen a seguridad del paciente y
15
una al Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y que se esquematizan en el modelo de inclusioacuten temaacutetica a continuacioacuten
52 Fase descriptiva
Esta fase fue realizada mediante revisioacuten documental basada en diferentes herramientas descritas a continuacioacuten
521 Estrategias de buacutesqueda Definicioacuten de teacuterminos asociados al tiacutetulo de la monografiacutea o ligados a este por definicioacuten y que se consideroacute permitiriacutean obtener datos relevantes y de calidad cientiacutefica
Esta buacutesqueda se orientoacute hacia artiacuteculos disponibles en texto completo publicados desde el antildeo 2010 hasta 2016 iniciando y terminando la buacutesqueda en julio de 2015 hasta octubre 20 de 2016 respectivamente Es de anotar que ciertos criterios de buacutesqueda requirieron aumento del rango de tiempo hacia antildeos anteriores por poca disponibilidad de artiacuteculos
Cate
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Subcategoriacutea 1
Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la
identificacioacuten del riesgo
Subcategoriacutea 2
Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del
paciente utilizacioacuten de medicamentos
Subcategoriacutea 3
Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del
paciente uso de la tecnologigravea
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Proceso de atencioacuten de
enfermeriacutea en el paciente con
disminucioacuten del gasto cardiaco
Supra sistema
Rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
Ilustracioacuten 1 Modelo de inclusioacuten temaacutetica
16
Tabla 1 Criterios de buacutesqueda de informacioacuten
1 Seguridad del paciente en UCI
2 Farmacovigilancia
3 Disminucioacuten del gasto cardiaco
4 Tecnovigilancia
5 Insuficiencia cardiaca 6 Rol de enfermeriacutea UCI
7 Eventos adversos UCI 8 Cateacuteter de Swan ndash Ganz cuidados enfermeriacutea
9 Medicamentos inotroacutepicos UCI
10 Baloacuten de contra pulsacioacuten intraoacutertico cuidados enfermeriacutea
11 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
12 Cuidados intensivos
13 Bajo gasto cardiaco 14 Dispositivos meacutedicos
15 Rol de enfermeriacutea 16 Paciente en estado criacutetico
17 Tecnologiacutea en UCI 18 Monitoria hemodinaacutemica
19 Tecnologiacutea PICCO 20 Diagnoacutestico de enfermeriacutea
Teniendo en cuenta los teacuterminos anteriores se realizoacute buacutesqueda de bibliografiacutea que los incluyera en textos de formato digital y fiacutesico
522 Fuentes de informacioacuten
bull Bases de datos acadeacutemicas universitaria del aacuterea de la salud tales como SCIELO LILACS EBSCO OVID Clinical Key NNN Consult Acces pharmacy que incluyeron aacutereas de medicina enfermeriacutea y farmacologiacutea
bull Libros digitales e impresos de formacioacuten universitaria sobre farmacologiacutea fisiologiacutea cardiologiacutea proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
bull Fueron consultadas tesis de pregrado y posgrado en las aacutereas de medicina enfermeriacutea e ingenieriacutea biomeacutedica de universidades colombianas
bull Dentro de la buacutesqueda inicial se encontraron 28567 reportes de acuerdo a los teacuterminos de buacutesqueda Luego del ajuste por filtros basados en la estrategia de buacutesqueda se obtuvieron 230 artiacuteculos De los anteriores luego de su revisioacuten de acuerdo a la calidad del artiacuteculo y pertinencia para la monografiacutea se utilizaron 74 y de estos su distribucioacuten por idiomas fue la siguiente 17 en idioma ingleacutes 6 en portugueacutes y por uacuteltimo 51 en espantildeol
bull Se consultaron en total 42 Revistas digitales e impresas con indexacioacuten nacional e internacional de las cuales 28 pertenecen a la categoriacutea A1 3 a la categoriacutea A2 1 a la categoriacutea B 3 a la categoriacutea C y 7 no indexadas
bull Se construyoacute una base de datos en Excel denominada ldquoBd disminucioacuten gastordquo con el objetivo de sistematizar la literatura encontrada y dar un orden loacutegico a los textos de importancia para la monografiacutea seguacuten el modelo de inclusioacuten temaacutetica creado en la fase preparatoria Esta base de datos cuenta con el disentildeo de una ficha bibliograacutefica con los siguientes datos
17
Tabla 2 Datos del disentildeo de fichas bibliograacuteficas
1 Nombre del artiacuteculo 8 Disentildeo
2 Antildeo 9 Principal resultado y conclusioacuten
3 Idioma 10 Categoriacutea y subcategoriacutea a la que pertenece
4 Autores 11 Palabras clave
5 Paiacutes 12 Anaacutelisis
6 Objetivo 13 Observaciones
7 Revista 14 Direccioacuten URL o ubicacioacuten de consulta
53 Fase interpretativa
En esta fase se expusieron los textos significativos con respecto a la utilizacioacuten de medicamentos y uso de la tecnologiacutea en los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico
Se inicioacute la construccioacuten de las subcategoriacuteas con la intencioacuten de orientar al lector del presente trabajo desde las generalidades de la seguridad del paciente en cuanto al uso de la tecnologiacutea y los medicamentos presentando el panorama general del continente Europeo y americano mediante cifras estadiacutesticas de la incidencia de la disminucioacuten del gasto cardiaco su comportamiento en UCI y la relevancia del profesional de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas
Luego de esto los artiacuteculos de literatura se exponen con el fin de conocer los eventos adversos asociados en el cuidado de estas personas asociado al uso de medicamentos y tecnologiacutea encontrando un panorama en general que propende por la mejora continua y la prevencioacuten de estos eventos orientado a la formacioacuten y el trabajo de equipos interdisciplinarios y enfermeriacutea como liacuteder de los programas de seguridad
De acuerdo con las estadiacutesticas y reportes de los estudios se implementoacute como herramienta de construccioacuten teoacuterica uacutetil para la seguridad del paciente en esta fase el protocolo de Londres En eacutel se incluyen las acciones inseguras barreras y omisiones que contribuyen a la ocurrencia de eventos adversos donde se logra evidenciar el rol de liderazgo que debe cumplir el enfermero al cuidado de los pacientes criacuteticamente enfermeros con disminucioacuten del gasto cardiaco
En la construccioacuten de este protocolo se encontroacute informacioacuten de relevancia que se consideroacute como hallazgo importante en tema de seguridad Los puntos a resaltar dentro de la construccioacuten del protocolo son los correspondientes al paciente como factor contributivo por ser de alta complejidad y tener un tratamiento farmacoloacutegico amplio
Se consideroacute tambieacuten el ambiente como factor contributivo pues la literatura coincide en referir que la sobrecarga laboral los turnos extensos la fatiga y el estreacutes estaacuten asociados a mayor ocurrencia de eventos adversos
18
Las acciones y omisiones adquieren relevancia para la ocurrencia de eventos adversos relacionados al uso de medicamentos y tecnologiacutea en las cuales se encontraron la falta de aplicacioacuten de los 5 correctos omisioacuten de dosis o mantenimiento de equipos y el sub reporte como factores predisponentes
Dentro de las barreras administrativas la construccioacuten del protocolo sugiere que se debe mejorar la capacitacioacuten y entrenamiento del personal realizar una distribucioacuten adecuada de horarios y asignacioacuten de personal soportada en escalas de complejidad de los pacientes
Por su parte las barreras fiacutesicas apoyan la utilizacioacuten de equipos como bombas de infusioacuten implementacioacuten de coacutedigos de barras para identificacioacuten de equipos y medicamentos y los manuales de instrucciones de la tecnologiacutea utilizada 54 Fase de construccioacuten teoacuterica global
Basados en el modelo de valoracioacuten por patrones funcionales de Marjory Gordon se construyoacute el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco que ingresa a UCI con estado de shock cardiogeacutenico
Dentro de este modelo se logroacute identificar los patrones principales que se acoplan a la valoracioacuten del paciente con shock cardiogeacutenico tomando los siguientes
bull Percepcioacuten ndash manejo de la salud bull Nutricional metaboacutelico bull Eliminacioacuten bull Actividad ndash ejercicio bull Cognitivo ndash perceptual
Se asocioacute a estos patrones y como eje principal de la monografiacutea el diagnoacutestico de enfermeriacutea de bajo gasto cardiaco con sus caracteriacutesticas definitorias (5 en total) Caracteriacutesticas hacia las cuales apuntan las intervenciones en la siguiente etapa del proceso de atencioacuten orientado esto siempre por los hallazgos en la literatura que dejan de manifiesto que enfermeriacutea es liacuteder en los procesos de seguridad del paciente
Basados en lo anterior se definieron 15 intervenciones que fueron consideradas pertinentes de acuerdo al rol del enfermero en cuanto a la utilizacioacuten de medicamentos y tecnologiacutea en el paciente criacutetico con disminucioacuten del gasto cardiaco expuestas mediante tablas esquemaacuteticas
En la etapa de evaluacioacuten de resultados se observa dentro los hallazgos un enfoque que tiende a la regulacioacuten hemodinaacutemica convirtieacutendose en el principal objetivo del cuidado en estos pacientes y hacia alliacute se direcciona de forma prioritaria las intervenciones y evaluacioacuten de resultados
19
Aunque la NANDA define muacuteltiples intervenciones orientadas al diagnoacutestico de bajo gasto cardiaco se orientan las intervenciones y su evaluacioacuten por medio de un esquema de tablas generando 5 en total De estas 3 se direccionan hacia la disfuncioacuten del corazoacuten como bomba sin dejar de lado todos los otros aspectos considerados importantes que se abordan en las 2 evaluaciones restantes el nivel de agitacioacuten debido a trastornos fisioloacutegicos y el patroacuten nutricional abarcando asiacute los patrones funcionales priorizados en la etapa de valoracioacuten
20
6 Marco teoacuterico
ldquoLos sistemas de atencioacuten en salud se deben concebir de forma que permitan reducir a un miacutenimo los riesgos a los que estaacuten expuestos los pacientes en este orden de ideas es fundamental el cambio de la organizacioacuten hacia una cultura de seguridad para el paciente que incluye tener funcionarios competentes y preocupados por el tema la disminucioacuten de barreras estructurales la formacioacuten en el liderazgo la evaluacioacuten constructiva y no punitiva y la inclusioacuten de todo el personal Esa cultura lleva a tener instituciones inteligentes que identifican problemas definen estrategias de prevencioacuten y adquieren habilidades para aprender de los errores21rdquo
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS define la seguridad del paciente como la ausencia de riesgo o de dantildeo potencial asociado con la atencioacuten sanitaria considera ademaacutes como el conjunto de elementos estructurales procesos instrumentos y metodologiacuteas fundamentadas en evidencia cientiacuteficamente probada que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencioacuten de la salud o de mitigar sus consecuencias22
Desde hace 16 antildeos a partir del reporte ldquoErrar es Humanordquo del Instituto de Medicina de Estados Unidos de Ameacuterica a nivel mundial el tema de seguridad del paciente ha cobrado gran importancia y prioridad el cual indicoacute que solo en este paiacutes alrededor de 100000 pacientes moriacutean cada antildeo no por motivos de enfermedad sino como producto de errores ocurridos en la atencioacuten meacutedica13 En respuesta a esta problemaacutetica global en mayo de 2002 es aprobada la resolucioacuten WHA5518 en la 55ordf Asamblea Mundial de la Salud donde ldquoinsta a los estados miembros a prestar la mayor atencioacuten posible al problema de la seguridad del paciente y a establecer y fortalecer los sistemas de base cientiacutefica necesarios para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atencioacuten sanitaria incluida la vigilancia de medicamentos equipo meacutedico y tecnologiacuteardquo23 y dos antildeos despueacutes en el 2004 la OMS creoacute la antigua Alianza Mundial por la Seguridad de los paciente15 actualmente reconocida como Programa de Seguridad del Paciente ordenando a sus paiacuteses miembros a trabajar al respecto para evitar dichos eventos Desde entonces son gigantescos los esfuerzos que se realizan para mejorar la seguridad de la atencioacuten y numerosas las publicaciones internacionales evidenciando el problema y entregando soluciones24
ldquoen el antildeo 2005 en nuestro paiacutes el Sistema Uacutenico de Acreditacioacuten en salud introdujo como requisito de entrada a las instituciones que quisieran acreditarse la exigencia de tener un sistema de reporte de eventos adversos lo cual llevo voluntariamente a estas instituciones a disentildear implementar y mejorar continuamente un programa de seguridad del paciente Posteriormente el componente de Habilitacioacuten de nuestro Sistema Obligatorio de Garantiacutea de Calidad definioacute como requisito miacutenimo a cumplir por parte de los prestadores de servicios de salud la implementacioacuten de programas de seguridad del
21
paciente asiacute como de diez buenas praacutecticas para la seguridad del paciente definidas como prioritariasrdquo24 Posteriormente en el 2008 en nuestro paiacutes el Ministerio de Salud impulsoacute la poliacutetica nacional de seguridad del paciente y una Guiacutea teacutecnica de buenas praacutecticas de seguridad con el fin de eliminar la ocurrencia de eventos adversos25
61 Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la identificacioacuten del riesgo 611 Epidemiologiacutea
En la actualidad aproximadamente 57 millones de personas en los Estados Unidos viven con disminucioacuten del gasto cardiaco De hecho es una de las razones maacutes comunes por la cual las personas de 65 antildeos de edad o maacutes ingresan al servicio de urgencias26
Esta patologiacutea puede presentarse de manera aguda de novo en un 25 de los casos y croacutenica en un 75 En ambos estados afecta la clase funcional el estado bioloacutegico y emocional del paciente27 La presentacioacuten aguda de la disminucioacuten del gasto cardiaco con diagnoacutestico de novo reporta que es la responsable de aproximadamente un milloacuten de ingresos hospitalarios cada antildeo en Estados unidos27 y cuando eacutesta entidad se presenta de manera aguda descompensada suele marcar un deterioro progresivo de la clase funcional y por ende la calidad de vida de los pacientes que sufren tal patologiacutea
Aunque la mortalidad de la insuficiencia cardiaca no es alta a la primera hospitalizacioacuten dado que un porcentaje gt 95 sobreviven este panorama no es tan alentador para estos pacientes ya que aproximadamente el 50 requieren ser nuevamente hospitalizados al teacutermino de 6 meses con una disminucioacuten del gasto cardiaco de manera croacutenica agudizada y aquiacute la perspectiva cambia entre el 25 y 35 fallecen a los 12 meses siguientes a esta hospitalizacioacuten28
612 Definicioacuten desde la ciencia de Enfermeriacutea signos y siacutentomas La disminucioacuten del gasto cardiaco se define por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) como la situacioacuten en la cual ldquoLa cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del cuerpordquo4 De acuerdo a esta definicioacuten se deriva un plan de intervencioacuten y cuidados para los pacientes que padecen esta condicioacuten Los signos y los siacutentomas principales de una disminucioacuten del gasto cardiaco son sensacioacuten de disnea ortopnea disnea paroxiacutestica nocturna fatiga tos sibilancias edema en miembros inferiores y en la regioacuten abdominal anorexia
22
aumento de peso por la retencioacuten de liacutequidos nicturia mareo lipotimias y alteraciones en el estado de conciencia27 613 Etiologiacutea clasificacioacuten y complicaciones La causa maacutes comuacuten es la enfermedad coronaria Esta se manifiesta cuando hay una estrechez de las arterial del corazoacuten por placas ateroescleroacuteticas que disminuyen parcialmente el flujo sanguiacuteneo y el aporte de oxiacutegeno en algunas personas el proceso en lento y progresivo Pero en otros un coagulo o trombo produce la obstruccioacuten completa raacutepida del vaso sanguiacuteneo esto es lo que se conoce como siacutendrome coronario agudo que puede producir la muerte si la regioacuten distal a la lesioacuten deja de recibir aporte de oxigeno27 Existen otros factores de riesgo como la enfermedad coronaria previa que ha dantildeado el miocardio defectos cardiacos de nacimiento miocardiopatiacuteas (hipertensiva diabeacutetica hipertroacutefica dilatada restrictiva) presioacuten arterial de mal control valvulopatiacuteas (fiebre reumaacutetica traumas envejecimiento) (infecciones miocarditis endocarditis) arritmias (con respuesta raacutepida y lenta) tener sobrepeso anemia enfermedades metaboacutelicas enfermedad tiroidea toxicidad por alcohol o drogas y algunas quimioterapias27
Las complicaciones que se podriacutean presentar con regularidad son progresioacuten de la insuficiencia cardiacuteaca en un (25) infecciones (22) abandono de la medicacioacuten (13) y transgresioacuten alimentaria (10) entre otras como evento isqueacutemico agudo o miocarditis fulminante endocarditis infecciosa diseccioacuten aoacutertica aguda o ruptura de una cuerda tendinosa Y las formas de presentacioacuten fueron congestioacuten venosa en el 76 edema agudo de pulmoacuten en el 20 y shock cardiogeacutenico en el 329 Seguacuten lo anterior solo el 3 de estos pacientes evolucionan al shock cardiogeacutenico este como el estadio maacutes avanzado de esta patologiacutea siendo el principal reto para el profesional de enfermeriacutea de la UCI su manejo integral El diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la disminucioacuten del gasto cardiaco se realiza con una historia cliacutenica completa evaluando factores de riesgo cardiovasculares del paciente antecedentes de enfermedad coronaria hipertensioacuten arterial diabetes mellitus antecedentes familiares de enfermedad coronaria infeccioacuten reciente signos y siacutentomas y exaacutemenes fiacutesico en algunos cosas seraacute necesario usar paracliacutenicos complementarios como radiografiacutea de toacuterax ecocardiografiacutea yo prueba de esfuerzo30 Se clasifica seguacuten Stevenson basaacutendose en la estimacioacuten del perfil hemodinaacutemico y las caracteriacutesticas de presentacioacuten cliacutenica del paciente En cuatro estadios31 1 Estadiacuteo A (caliente y seco) Sin signos de hipoperfusioacuten ni congestioacuten
2 Estadiacuteo B (caliente y huacutemedo) Sin signos de hipoperfusioacuten pero con signos de congestioacuten
23
3 Estadiacuteo C (friacuteo y huacutemedo) Con signos de hipoperfusioacuten y signos de congestioacuten
4 Estadiacuteo L (friacuteo y seco) Con signos de hipoperfusioacuten y sin signos de congestioacuten
El pronoacutestico de tal patologiacutea es un proceso benigno siempre y cuando el paciente sea adherente al tratamiento recomendado por los profesionales de la salud pero sin tratamiento tiene un pronoacutestico peor que muchos caacutenceres Por esta razoacuten es tan importante la prevencioacuten y el seguimiento las indicaciones y controles perioacutedicos31
614 Terapia no farmacoloacutegica
Eacuteste es un pilar fundamental del tratamiento efectivo de la disminucioacuten del gasto cardiaco se debe garantizar durante todos los estadios de la patologiacutea
Tibio y seco A
Tibio y huacutemedo
B
Frio y seco L
Frio y huacutemedo C
Evidencia de datos de baja
perfusioacuten
Obnubilacioacuten
Hiponatremia
Extremidades friacuteas
Hipotensores con IECA
Disfuncioacuten renal
Baja
perfusioacuten
en reposo
NO SI
Signos y siacutentomas de congestioacuten
Ortopnea
Disnea paroxiacutestica nocturna
Ingurgitacioacuten yugular
Ascitis
Edema
Creacutepitos
NO
SI
Congestioacuten en reposo
Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten de la gravedad cliacutenica de la insuficiencia cardiaca aguda31
24
aunque el paciente de UCI estaacute bajo efectos de sedacioacuten con intubacioacuten orotraqueal y bajo efectos de muacuteltiples medicamentos o incluso de patologiacuteas que deterioran el estado de conciencia el juicio y la comprensioacuten esta terapia se debe promover tanto para el paciente como a su familia ya que de la adherencia a eacutesta depende el control y la progresioacuten de la enfermedad ademaacutes permite al paciente tener una mejor calidad de vida capacidad funcional y bienestar
Para garantizar el adecuado manejo no farmacoloacutegico es necesario que el paciente y la familia del paciente de UCI conozcan la enfermedad las complicaciones y pronoacutestico de esta patologiacutea con esto garantizar una adecuada educacioacuten y posteriormente evaluar la capacidad de autocontrol y adherencia al tratamiento
El enfoque maacutes importante en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco debe ser el control de la presioacuten arterial la diabetes mellitus y disminuir el riesgo cardiovascular30 32 33
62 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente utilizacioacuten de medicamentos
ldquoPara enfrentar las necesidades de cuidado de los pacientes los enfermeros deben tener un meacutetodo loacutegico para enfocar los problemas conocimiento sobre conceptos y principios de fiacutesica biologiacutea psicologiacutea y de ciencias meacutedicas y de enfermeriacutea pero tambieacuten es fundamental poseer la habilidad para usar sus conocimientos en el cuidado de los pacientes y la capacidad para convertir el pensamiento en acciones inteligentes orientadas a resolver los problemas del pacienterdquo3 Teniendo en cuenta entonces que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco enfrenta un estado de alteracioacuten de su salud (fiacutesica mental y sociocultural) y que esta entidad cliacutenica puede llegar hasta estadios avanzados y convertirse en condicioacuten criacutetica representa un reto para enfermeriacutea que requiere intervenciones basadas en pensamiento loacutegico Se definiraacute en este apartado lo que compete a la terapia farmacoloacutegica los riesgos de su uso y los eventos adversos asociados no sin antes mencionar algunos conceptos baacutesicos que dan origen a la farmacovigilancia Los medicamentos constituyen un recurso terapeacuteutico de gran importancia en el aacutembito cliacutenico cuyo uso adecuado es fundamental para proteger promover y restablecer la salud No obstante las complejas secuencias de accioacuten que se relacionan con su gestioacuten presentan innumerables pasos de intervencioacuten humana y transferencia de informacioacuten entre diferentes sujetos que son susceptibles de errores e imprecisiones34
25
621 Antecedentes El origen de la vigilancia y estudio de estos errores e incidentes tiene estrecha relacioacuten con eventos ocurridos en Estados Unidos desde los antildeos 30 donde se reportaron 107 muertes por Etilenglicol asociado a una preparacioacuten que conteniacutea sulfanilamida como principio activo Maacutes tarde en la deacutecada del 50 se estudiaron casos de agranulocitosis asociados a cloramfenicol y 10 antildeos despueacutes aproximadamente se presentoacute una ldquoepidemiardquo de malformaciones
congeacutenitas por la ingesta de talidomida durante el embarazo35 Eventos similares ocurrieron en Europa en los antildeos sesenta donde la talidomida fue retirada del mercado luego de provocar muacuteltiples malformaciones congeacutenitas hecho confirmado por un estudio alemaacuten36 Los acontecimientos anteriores exigieron implementar estrategias para evitar situaciones similares en el futuro por lo cual se creoacute en Estados Unidos la FDA (Food and Drug Administration) la primera agencia reguladora de medicamentos que aparece en el mundo Europa por su parte en el Reino unido creoacute el comiteacute de seguridad de los medicamentos del reino unido A partir de estas asociaciones La OMS logroacute consolidar los esfuerzos internacionales en la vigilancia de los medicamentos creando en 1968 en Uppsala Suecia el Centro internacional de monitoreo de medicamentos al cual Estados Unidos y Canadaacute se unieron el mismo antildeo y maacutes tarde en los antildeos 90 algunos paiacuteses como Meacutexico Peruacute y Colombia36 Actualmente la mayoriacutea de paiacuteses latinoamericanos cuentan con un sistema de observacioacuten de eventos relacionados a medicamentos Colombia por su parte a partir de 1996 impulsado por el cambio tres antildeos atraacutes de la ley 100 conformoacute el comiteacute nacional de farmacovigilancia con diferentes actores involucrados donde el INVIMA fue el encargado de promocionar e integrar los esfuerzos aislados de las diferentes instituciones para conformar los programas de farmacovigilancia37 Es importante recordar que las unidades de cuidado intensivo como se mencionaba anteriormente dada su complejidad de atencioacuten son potencialmente susceptibles de eventos adversos asociados a medicamentos por lo cual es necesario orientar el cuidado de enfermeriacutea desde la esfera teoacuterico cientiacutefica y generar cambios que se orienten a minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso asociado a medicamentos en pacientes criacuteticamente enfermos en este caso particular aquellos con disminucioacuten del gasto cardiaco
622 Definiciones La Farmacovigilancia es definida por la OMS como la ciencia y las actividades relativas a la deteccioacuten evaluacioacuten comprensioacuten y prevencioacuten de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema de salud relacionado
26
con ellos38 ademaacutes plantea objetivos inherentes a esta definicioacuten algunos de los cuales son
Detectar los problemas relacionados con el uso de medicamentos y comunicar los hallazgos oportunamente
Contribuir con la evaluacioacuten de los beneficios dantildeos efectividad y riesgos de los medicamentos permitiendo prevenir los dantildeos y maximizando los beneficios
Fomentar el uso de los medicamentos en forma segura racional y maacutes eficaz (incluida la efectividad en funcioacuten del costo) 38
El estudio y reporte de eventos adversos relacionados a medicamentos continuacutea con mayor fuerza impulsado por sistemas de salud que se enmarcan en la prestacioacuten de servicios con calidad donde la seguridad de los pacientes es el eje fundamental como es el caso de Colombia y el Sistema obligatorio de garantiacutea de calidad (SOGC) y el Instituto nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos (INVIMA)
El INVIMA siendo el ente de regulacioacuten y control en tema de medicamentos en Colombia plantea definiciones operativas con respecto a la seguridad y el uso de medicamentos34
ldquoAdquisicioacuten Adquirir la cantidad adecuada de los medicamentos maacutes eficaces en funcioacuten de los costos y seleccionar los proveedores fiables de productos de alta calidadrdquo34
ldquoAlmacenamiento Asegurar la calidad de los insumos de salud para que cumplan su funcioacuten estableciendo las condiciones locativas fiacutesicas higieacutenicas y su infraestructura necesaria que garanticen la calidad de los medicamentos hasta su utilizacioacuten la eficacia terapeacuteutica y evitar el deterioro de aquellosrdquo34
ldquoPrescripcioacuten Orden escrita emitida por el meacutedico o profesional de la salud autorizado por la ley en la cual se indica el o los medicamentos que debe recibir el paciente su dosificacioacuten correcta y duracioacuten del tratamientordquo34
ldquoDistribucioacuten Es el proceso que comprende la prescripcioacuten dispensacioacuten por parte del servicio farmaceacuteutico la administracioacuten correcta el registro de la administracioacuten yo la devolucioacuten debidamente sustentada de los no administradosrdquo34
ldquoAdministracioacuten Hace referencia a la accioacuten de ejecutar la prescripcioacuten basado en los paraacutemetros para la administracioacuten de medicamentos Paciente dosis viacutea hora y medicamento correcto Actualmente en la praacutectica cliacutenica se incluyen otros paraacutemetros correctos pero se derivan del cumplimiento de los 5 anteriores34
Se observa desde la literatura13141516 que los errores de medicacioacuten se encuentran de forma predominante en las etapas de prescripcioacuten y administracioacuten alcanzando cifras de hasta el 15 del total de los errores detectados y en muchos relacionados a muerte de pacientes Desde la
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praacutectica la tendencia es similar a la referida en las investigaciones pues la mayoriacutea de estrategias de las instituciones se orientan hacia estas dos etapas que contempla la farmacovigilancia y donde el rol de enfermeriacutea desde los programas de seguridad del paciente lidera la prevencioacuten de eventos adversos asociados a la administracioacuten de medicamentos
Luego de los teacuterminos planteados es necesario ligar las definiciones a la administracioacuten segura de medicamentos y su permanente vigilancia para lo cual se hace referencia a ciertos teacuterminos que ayudan a este propoacutesito
623 Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM)
Causas prevenibles de problemas relacionados con medicamentos asociados a errores de medicacioacuten (prescripcioacuten dispensacioacuten administracioacuten o uso por parte del paciente o cuidador) incluyendo los fallos en el sistema de suministro de medicamentos39
Agregando a lo anterior los PRUM39 se clasifican seguacuten su etiologiacutea en
- Disponibilidad - Prescripcioacuten - Dispensacioacuten - Administracioacuten - Calidad
624 Reaccioacuten adversa a medicamentos (RAM) Cualquier efecto perjudicial que ocurre tras la administracioacuten de un faacutermaco a las dosis normales utilizadas para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento de una enfermedad o para la modificacioacuten de alguna funcioacuten fisioloacutegica40
A su vez las reacciones adversas se clasifican en diferentes subgrupos de acuerdo a su etiologiacutea Aquiacute se mencionan de forma pertinente aquellas que obedecen al mecanismo de accioacuten
Reacciones adversas tipo A Relacionadas con la dosis son una extensioacuten del efecto farmacoloacutegico por lo tanto son predecibles y prevenibles Maacutes frecuentes y menos graves41
Reacciones adversas tipo B No relacionadas con la dosis Estaacuten representadas por aquellas reacciones aleacutergicas o idiosincraacuteticas que son difiacuteciles de prevenir o predecir Maacutes graves y menos frecuentes41
Reacciones adversas tipo C Producidas por el uso croacutenico del medicamento41
Reacciones adversas tipo D Aparecen tardiacuteamente luego del uso del medicamento y relacionadas con dismorfogeacutenesis como el caacutencer o malformaciones congeacutenitas41
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Reacciones adversas tipo E Aparecen al suspender un medicamento especialmente de forma abrupta41
Reacciones adversas tipo F Fallo terapeacuteutico relacionado al proceso de gestioacuten del medicamento aspectos culturales entre otros41
625 Tratamiento farmacoloacutegico de la disminucioacuten del gasto cardiaco
En relacioacuten con la definido anteriormente se debe considerar importante que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco es tratado farmacoloacutegicamente con muacuteltiples agentes incluyendo algunos catalogados como de alto riesgo por lo cual es prioritario cuidar de estas personas con criterios cientiacuteficos basados en la evidencia actual que orienten la praacutectica de enfermeriacutea de forma segura en el tema de administracioacuten de medicamentos en dichos pacientes
En el orden de las ideas anteriores mencionaremos los principales grupos de medicamentos que orientan la terapia en pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y los riesgos derivados de este tratamiento
Tratamiento en estadio no agudo Existen tratamientos eficaces para retrasar la progresioacuten de la enfermedad mejorar la calidad de vida la capacidad de esfuerzo y prolongar la supervivencia
Se mencionaran los faacutermacos de la terapia convencional y aquellos usados en la etapa criacutetica de shock cardiogeacutenico en las unidades de cuidado criacutetico
Los diureacuteticos disminuyen los edemas y los siacutentomas de congestioacuten a hinchazoacuten o la congestioacuten pulmonar
Los faacutermacos vasodilatadores reducen la carga con la que debe trabajar el corazoacuten aumentan su rendimiento y disminuyen la presioacuten arterial
Los betabloqueantes disminuyen la frecuencia cardiaca y mejoran el pronoacutestico
La digoxina estaacute indicada en pacientes con fibrilacioacuten auricular
Los inhibidores de la aldosterona mejoran la supervivencia en los pacientes con funcioacuten del corazoacuten disminuida y siacutentomas a pesar del tratamiento con betabloqueantes y IECAS o ARA II
La ivabradina es un faacutermaco que reduce exclusivamente la frecuencia cardiaca y puede ser beneficioso en algunos tipos de insuficiencia cardiaca29
Tratamiento farmacoloacutegico en fase criacutetica de la disminucioacuten del gasto cardiaco (Shock Cardiogeacutenico) En estadios avanzados de disminucioacuten del gasto cardiaco mayor complicacioacuten de esta entidad y que refleja el principal motivo de ingreso a UCI de esta es el shock cardiogeacutenico En esta etapa es necesario abordar la disminucioacuten del gasto con terapia farmacoloacutegica agresiva que logre los objetivos terapeacuteuticos mencionados con anterioridad teniendo en cuenta que esto conlleva riesgos inminentes que han sido referidos en la literatura y que generan eventos adversos asociados a medicamentos
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Se mencionaran entonces los principales faacutermacos de uso en shock cardiogeacutenico y las reacciones adversas asociadas a su uso11 Tabla 3
Aunque las reacciones adversas de los medicamentos son condiciones esperadas y prevenibles durante la terapia la seguridad del paciente en farmacovigilancia tiene en cuenta todos los aspectos relacionados al uso de medicamentos involucrando asiacute diferentes procesos relacionados a la terapia farmacoloacutegica y la generacioacuten de eventos adversos
Tabla 3 Principales faacutermacos de uso en Shock Cardiogeacutenico y reacciones adversas asociadas
Objetivos terapeacuteuticos Se espera que con el adecuado manejo de estos medicamentos se logren los siguientes objetivos Presioacuten arterial media (PAM) gt de 60 mmHg Iacutendice cardiaco (IC) gt 22 lminutom2 consumo maacuteximo de oxigeno (VMO2) gt a 60 resistencia vascular sisteacutemica (RVS) lt de 800 dinasm2 y presioacuten de enclavamiento de la arteria pulmonar (PCP) lt de 18 mmHg33
626 Eventos adversos asociados a medicamentos en UCI y hallazgos en la Literatura
Basados en el intereacutes de brindar siempre una atencioacuten de calidad siguiendo la liacutenea de seguridad del paciente se estudian los eventos adversos relacionados
Medicamentos Reacciones adversas
Inotroacutepicos
Dobutamina Taquicardia hipotensioacuten
Milrinona Hipotensioacuten taquicardia supra ventricular
Levosimendaacuten Cefalea nauseas hipotensioacuten taquicardia extrasiacutestoles
Vasopresores con efecto inotroacutepico
Noradrenalina
Lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica bradicardia por efecto reflejo ansiedad cefalea hipertensioacuten disnea Leve efecto inotroacutepico
Adrenalina Taquicardia temblor parestesias diaforesis nauseas vomito insuficiencia renal
Otros vasopresores
Vasopresina
Fibrilacioacuten auricular lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica insuficiencia renal isquemia mesenteacuterica
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a estos medicamentos en las unidades de cuidado intensivo en distintos paiacuteses pues el lenguaje de seguridad del paciente es universal Tomando en cuenta que las unidades de cuidado intensivo son altamente complejas y que se producen maacutes eventos adversos asociados a medicamentos es importante sentildealar los factores que contribuyen a la ocurrencia de estos dado que su conocimiento permite analizarlos mediante estrategias como el protocolo de Londres y prevenir futuros eventos adversos asociadas a ellos El ambiente de la UCI es considerado un factor que favorece la ocurrencia de eventos adversos asociados a medicamentos dado que intervienen muacuteltiples profesionales indicaciones meacutedicas y maacutes auacuten la gran cantidad de medicamentos que estos pacientes reciben en su estancia hospitalaria42
Dentro de los medicamentos de uso en la UCI que se asocian a maacutes eventos adversos se encuentran los cardiovasculares42 administrados en pacientes con shock cardiogeacutenico Desde la prescripcioacuten la complejidad de la dilucioacuten las dosis las interacciones el uso de tecnologiacutea compleja y el personal poco entrenado o sin conocimiento de su manejo se asocian a los eventos adversos de este grupo farmacoloacutegico
A esta situacioacuten mencionada se antildeade la distribucioacuten del personal de enfermeriacutea en las UCI pues tambieacuten influye en la generacioacuten de EA asociados a medicamentos Hernaacutendez cantoral43 y Mariacutea Toffoletto44 en sus estudios observacional y cuantitativo respectivamente coinciden en argumentar que a menor proporcioacuten de enfermeros por paciente mayor es el nuacutemero de EA y por ende dantildeos potenciales o reales en los pacientes al igual que las jornadas laborales extendidas en el personal aumentoacute un 20 estos eventos44
Conociendo asiacute que son muacuteltiples los factores contributivos de los eventos adversos en las UCI se ha estudiado e investigado acerca los errores que estaacuten ligados a los eventos adversos asociados a medicamentos y el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente bajo terapia medicamentosa
Dentro el tratamiento farmacoloacutegico como se mencionoacute antes en este capiacutetulo las reacciones adversas son esperadas si se utiliza a la dosis y concentracioacuten normal del medicamento y son objeto de estudio en la seguridad del paciente como reacciones adversas al igual que aquellos eventos adversos que se asocian a los procesos en los que intervienen los agentes de salud y que pueden ser intervenidos desde enfermeriacutea que son considerados prevenibles
Estudios de diferentes paiacuteses han tratado este tema en las UCI con el objetivo de establecer estrategias para prevenir o mitigar los efectos de los eventos adversos asociados a medicamentos
Achury D Rodriacuteguez S Et Al16 en un estudio multicentrico descriptivo desde la ciencia de enfermeriacutea platearon como objetivo determinar los eventos adversos reportados por enfermeriacutea y sus factores contribuyentes Encontraron
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1163 reportes de eventos donde el 11 estaba relacionado con medicamentos siendo 948 de estos considerados prevenibles La mayoriacutea de eventos ocurrieron en la fase de administracioacuten Dentro de los factores contribuyentes a este porcentaje de errores relacionan la falta de adhesioacuten a protocolos problemas de comunicacioacuten entrenamiento inadecuado y problemas en la comprensioacuten de oacuterdenes escritas y verbales ambiguas
En Meacutexico Alicia Hernaacutendez Cantoral Margarita Et al43 se plantearon como objetivo en su estudio de Anaacutelisis de los factores relacionados a la presencia de eventos adversos en UCI conocer la frecuencia de ocurrencia de los EA (eventos adversos) Con una muestra de 105 pacientes relatan que se presentaron 74 EA correspondientes al 71 considerando por enfermeriacutea que el 70 de estos eran evitables De este porcentaje los eventos asociados a medicamentos ocupan el 35 presentes en la fase de administracioacuten Es de importancia decir que el diagnoacutestico predominante de ingreso fueron las afecciones cardiovasculares que requieren medicamentos inotroacutepicos y vasoactivos Dentro de los factores contributivos a la generacioacuten de EA este estudio encontroacute que aquellos relacionados con el sistema fueron los maacutes importantes Falta de supervisioacuten ausencia de guiacuteas y protocolos falta de habilidad y praacutectica del profesional estreacutes y sobrecarga de trabajo
Un estudio prospectivo aleatorio en un hospital Chileno45 identifico los errores de medicacioacuten en una UCI de su paiacutes Con una muestra de 124 personas encuentran en 52 de ellas la presencia de errores de medicacioacuten de estos errores el 50 ocurrioacute en la fase de administracioacuten sobre todo ligados a velocidades de infusioacuten omisioacuten de dosis y hora de programacioacuten Ademaacutes de esto encontraron que aquellos pacientes con 3 o maacutes medicamentos (situacioacuten de pacientes con shock cardiogeacutenico) presentaron el doble de probabilidad de sufrir un EA 22 de la medicacioacuten fue en presentacioacuten de ampolla y de estos el 53 administrada por cateacuteter venoso central requiriendo caacutelculos para su administracioacuten Como dato importante para la seguridad del paciente consideraron en este estudio que los errores de administracioacuten comprendiacutean aquellos medicamentos suministrados con una anticipacioacuten o retraso mayor a 30 minutos de lo programado situacioacuten poco evaluada en las UCI Al igual que los artiacuteculos de investigacioacuten mencionados anteriormente este estudio chileno coindice en decir que el uso de protocolos permite orientar el correcto manejo de los medicamentos y antildeade que el uso adecuado de la tecnologiacutea tiene el potencial de reducir significativamente los EA asociados a medicamentos
En el antildeo 2010 la Sociedad europea de medicina criacutetica motivada por el tema de eventos adversos asociados a medicamentos en UCI elabora un estudio prospectivo observacional46 con el fin de evaluar a nivel internacional con la participacioacuten de 27 paiacuteses y 113 UCI las caracteriacutesticas frecuencia y factores contribuyentes a los EA por viacutea parenteral Con una muestra estadiacutesticamente significativa de 1328 pacientes adultos encuentran en la fase de administracioacuten estaacuten la gran parte de los errores puntualmente en la administracioacuten intravenosa de bolos Las catecolaminas y vasopresores ampliamente usados en estado criacutetico de personas con disminucioacuten del gasto cardiaco estuvieron asociados al 57 de los errores en la medicacioacuten causando dantildeo permanente
32
en una persona Tambieacuten muestran como hallazgos que la hora errada dosis no administrada y dosis errada ocupan los tres primeros lugares en los errores respectivamente llevando a eventos adversos asociados
Consideran los autores entonces de acuerdo a los hallazgos internacionales que la sobrecarga laboral el estreacutes y fatiga son factores contribuyentes en los errores y eventos adversos al igual que las fallas en la comunicacioacuten escrita y verbal la experiencia del profesional y el uso o no de guiacuteas y protocolos
627 Utilizacioacuten de medicamentos y rol de enfermeriacutea
El rol de enfermeriacutea es transversal a todos los procesos del cuidado de los pacientes dado que la enfermeriacutea moderna aborda todos los aspectos de las personas y los procesos que se relacionan con el bienestar de estas La prevencioacuten de eventos adversos asociados a medicamentos no se considera responsabilidad uacutenica del profesional de enfermeriacutea pero como se evidencioacute en la literatura las fases de prescripcioacuten y administracioacuten concentran la mayor cantidad de eventos adversos siendo enfermeriacutea responsable de llevar a cabo la administracioacuten de medicamentos en este caso aquellos que ocupan el soporte cardiovascular de los pacientes con shock cardiogeacutenico como resultado de disminucioacuten del gasto cardiaco
El liderazgo de enfermeriacutea es notorio desde la praacutectica asistencial evidenciado por el alto nuacutemero de profesionales que crean sustentan y ponen en marcha los programas de seguridad del paciente entre ellos la farmacovigilancia Igualmente la literatura refiere que enfermeriacutea debe aprovechar ese liderazgo y optimizar las intervenciones con el equipo multidisciplinario para evitar los eventos adversos asociados a medicamentos en este caso particular en los pacientes con disminucioacuten de gasto cardiaco en etapa criacutetica47
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Tabla 4 Uso de medicamentos vasoactivos y rol de Enfermeriacutea
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Dosis errada Velocidad de infusioacuten
errada Hora de programacioacuten
errada
Verificacioacuten de prescripcioacuten correcta de preferencia electroacutenica la cual se ha asociado a menos errores en esta fase del proceso
Programacioacuten y verificacioacuten de kaacuterdex de enfermeriacutea
Verificacioacuten inmediata antes de aplicacioacuten
No ejecucioacuten de oacuterdenes verbales
Conocimiento de la farmacologiacutea y efectos adversos
Promover un entrenamiento adecuado en el personal de UCI
Establecimiento de guiacuteas y protocolos institucionales para administracioacuten de medicamentos
Garantizar la supervisioacuten de personal en entrenamiento o con menos experiencia cliacutenica
Distribucioacuten adecuada de personal de acuerdo a las escalas de clasificacioacuten de severidad de los pacientes (TISS)
Manejo de sobrecarga laboral y estreacutes
Implementacioacuten de los 5 correctos para la administracioacuten de medicamentos
Arritmias bradicardia taquicardia
Hipotensioacuten
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica estricta con metas de acuerdo a la condicioacuten del paciente
Identificacioacuten de arritmias o ritmos patoloacutegicos
Administracioacuten de medicamentos antiarriacutetmicos inotroacutepicos
Manejo de dispositivos de asistencia como marcapasos o cardiodesfibriladores
Conocimiento de antecedentes del paciente
Garantizar la supervisioacuten de personal en entrenamiento o con menos experiencia cliacutenica
Implementacioacuten del protocolo de manejo de paciente con shock cardiogeacutenico
Cefalea nauseas disnea
Implementacioacuten de los 5 correctos para la administracioacuten de medicamentos
Uso de guiacuteas y protocolos institucionales para administracioacuten de medicamentos
Implementacioacuten del protocolo de manejo de paciente con shock cardiogeacutenico con el equipo interdisciplinario
Valoracioacuten neuroloacutegica estricta
Valoracioacuten del dolor con escalas adaptadas a las necesidades del paciente
Lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica
Valoracioacuten constante de pulsos perifeacutericos perfusioacuten y temperatura distal
Mantenimiento de la temperatura corporal
Conocimiento de protocolo de preparacioacuten de medicamentos vasoactivos
Uso accesos venosos adecuados para administracioacuten de vasoactivos
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Mantener cifras tensionales dentro de metas de acuerdo a la necesidad del paciente
Insuficiencia renal
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica estricta con metas de presioacuten arterial con PAM gt 60mmhg o de acuerdo a la condicioacuten del paciente
Mantenimiento de la diuresis superior a 1cckghora
Cuantificacioacuten estricta de liacutequidos ingeridos y eliminados
Valoracioacuten de pruebas de funcioacuten renal BUN creatinina
Estimacioacuten de TFG y apoyo de escalas para la medicioacuten del riesgo de dantildeo renal AKI RIFLE
Valoracioacuten del edema circulacioacuten ingurgitacioacuten yugular sobrecarga pulmonar dificultad respiratoria
Conocimiento de antecedentes del paciente
628 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco Luego de conocer los riesgos asociados al uso de medicamentos y el rol del profesional de enfermeriacutea se considera pertinente exponer los factores que pueden aumentar la probabilidad que se presenten estos riesgos las barreras y acciones u omisiones que seguacuten la literatura consultada se presentan en el cuidado de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco en estado criacutetico
Para ello se recurre a una herramienta de anaacutelisis que permite abarcar todos los aspectos contributivos para la aparicioacuten de los eventos como es el protocolo de Londres
Tabla 5 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Organizacioacuten y cultura
Decisiones gerenciales y Procesos organizacionales
Contar con servicio farmaceacuteutico en la UCI que disponga de medicamentos e insumos tecnoloacutegicos como cateacuteteres de monitoria invasiva
No establecimiento de un sistema de notificacioacuten de eventos adversos
Factores contributivos
Paciente
Alta complejidad
Dificultades en la comunicacioacuten
Alto nuacutemero de medicamentos
Requerimiento de cuidados especializados
Tarea y tecnologiacutea
Falta de adherencia a protocolos
Individuo
Poca experiencia falta de habilidad
Impericia
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Equipo
Problemas en la comprensioacuten de oacuterdenes escritas y verbales
Falta de supervisioacuten
Canales de comunicacioacuten inefectiva
Ambiente
Sobrecarga laboral
Turnos extensos
Estreacutes fatiga
Distribucioacuten no adecuada de personal
Ruido
Inadecuada iluminacioacuten
Espacio insuficiente
Acciones inseguras
Acciones
Administracioacuten por viacutea incorrecta
Velocidad de infusioacuten errada
Hora incorrecta
Retraso en aplicacioacuten
Omisiones
Omisioacuten de dosis
Sub reporte de eventos
No aplicacioacuten de los 5 correctos
Falta de identificacioacuten de los pacientes
No reporte de eventos adversos
Barreras y defensas
Fiacutesicas
Uso de bombas de infusioacuten inteligentes
Coacutedigos de barras para la identificacioacuten de medicamentos
Manuales de uso de equipos
Medidas de identificacioacuten del paciente
Administrativas
Programa de capacitacioacuten y entrenamiento
Poliacutetica de reporte de eventos adversos
Distribucioacuten adecuada de horarios
Asignacioacuten de personal basada en escalas de complejidad
Mantenimiento de equipos
Rondas de seguridad del paciente
Humanas
Listas de verificacioacuten de uso de medicamentos y equipos
Protocolos actualizados del tratamiento de las principales enfermedades tratadas en la UCI
Naturales
Espacio suficiente para la realizacioacuten de tareas cotidianas
Enfermeriacutea afronta varios retos con respecto a su rol Enfrentarse diacutea a diacutea a la complejidad de la UCI y los pacientes en shock cardiogeacutenico exige conocimiento cientiacutefico razonamiento loacutegico y su aplicacioacuten al cuidado para lograr satisfacer las necesidades de los pacientes
De acuerdo a lo mencionado anteriormente y a los hallazgos en la literatura el rol de enfermeriacutea en la farmacovigilancia del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco se ubica en ciertas esferas que abordan procesos de
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enfermeriacutea del paciente y de las instituciones teniendo en cuenta como procesos modificables los de enfermeriacutea e institucionales
Sumado a esto el sistema de salud en el cual se brinda el cuidado pone de antemano tareas que alejan al enfermero profesional de su rol asistencial disminuyendo asiacute cantidad y calidad el tiempo destinado para el rol de cuidador de pacientes criacuteticos en este caso Esta situacioacuten evidenciada en la literatura es similar a la praacutectica y su desarrollo diacutea a diacutea donde la peacuterdida de identidad de enfermeriacutea logra acrecentar esta condicioacuten y desviacutea la atencioacuten hacia otros objetivos no esenciales del cuidado
Atendiendo estas consideraciones se hace pertinente hablar del rol que cumple enfermeriacutea en la seguridad de los pacientes criacuteticos en estado de shock cardiogeacutenico vista desde diferentes esferas relacionadas al cuidado
Desde la esfera profesional de enfermeriacutea
Conocer el perfil Farmacoterapeacuteutico de los pacientes al igual que los efectos adversos y las interacciones medicamentosas Es de prestar atencioacuten especial al conocimiento enfermero sobre las interacciones farmacoloacutegicas pues se observa en el diacutea a diacutea mayor conocimiento sobre los efectos adversos pero sobre esta parte puntual hay desconocimiento La importancia de lo anterior radica en la funcioacuten de enfermeriacutea de administrar y programar los kaacuterdex de medicacioacuten
Conocimiento e implementacioacuten de estrategias para el uso adecuado de los 5 correctos Este punto en particular se ve ampliamente fortalecido por estrategias de seguridad de las instituciones boletines informativos capacitaciones coacutedigos de identificacioacuten en pacientes y medicamentos estrategias que han sido promovidas por los liacutederes de enfermeriacutea de programas de seguridad del paciente
Fomentar y apoyar la construccioacuten de protocolos para la administracioacuten de medicamentos especiales Inotroacutepicos vasoactivos y dispositivos para su administracioacuten Es de anotar que desde lo observado en la praacutectica cliacutenica enfermeriacutea lidera los procesos de programas de seguridad del paciente y aunque no es el directo responsable de describir los protocolos si forma parte activa del equipo pues es quien administra estos medicamentos
Educacioacuten continua Dentro de los roles definidos de la profesioacuten la docencia ha estado presente en la formacioacuten y praacutectica cliacutenica La literatura apoya este rol dado que la permanente buacutesqueda del conocimiento aporta criterio profesional para tomar decisiones de cuidado con fundamento cientiacutefico ademaacutes permite orientar a otros enfermeros en las acciones de cuidado enfocaacutendolo siempre en la prevencioacuten de riegos
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Pensamiento seguro Este aspecto se considera una construccioacuten global esencial del rol enfermero Para llegar a este punto el enfermero debe contar con formacioacuten integral experiencia cliacutenica educacioacuten permanente que actualice su conocimiento y le permita tomar decisiones de forma segura La praacutectica asistencial complementa a la teoriacutea en este caso donde el mensaje o ensentildeanza inmerso en los textos y lo observado cliacutenicamente apuntan a lo mismo El enfermero tiene la capacidad y la formacioacuten cientiacutefica para liderar el cuidado de los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico bien sea desde la asistencia la docencia la investigacioacuten o la direccioacuten de programas de seguridad del paciente e incluso gerencia de instituciones de salud
Desde la esfera acadeacutemica el rol enfermero siempre ha estado presente y maacutes auacuten en el cuidado de pacientes tan complejos Desde la formacioacuten profesional el perfil docente de enfermeriacutea ha logrado la transmisioacuten del conocimiento y actualizacioacuten del mismo apoyado por la investigacioacuten Los textos consultados manifiestan que la preparacioacuten acadeacutemica el poco entrenamiento o la falta de experiencia son generadores potenciales de eventos adversos vulnerando la seguridad de los pacientes
En el cuidado criacutetico de pacientes en shock cardiogeacutenico la formacioacuten y capacitacioacuten de personal en entrenamiento y asistencial debe ser un proceso formal institucional pero dado que enfermeriacutea es encargado de la gestioacuten de los servicios debe garantizar que el profesional bajo su cargo cuente con entrenamiento adecuado para poder cuidar a estos pacientes y propender por la disminucioacuten de los eventos adversos asociados a faacutermacos
De los eventos adversos relacionados a faacutermacos cardiovasculares la literatura pone como reto al profesional estandarizar los procesos de administracioacuten de medicamentos mediante protocolos y guiacuteas aumentar la vigilancia y el estiacutemulo al reporte voluntario de los eventos para fomentar la prevencioacuten de eventos adversos en pacientes criacuteticos De esto se deriva entonces que el enfermero de la UCI sea un profesional integro con capacidad de discusioacuten liderazgo y humanismo
La investigacioacuten documental realizada aporta datos de relevancia sobre el rol de enfermeriacutea ante esta situacioacuten
63 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente uso de la tecnologiacutea
631 Tecnologiacutea y cuidado de enfermeriacutea Seguacuten Patricia Kuerten et al48 Reflexionar en el cuidado partiendo de la perspectiva tecnoloacutegica nos lleva a pensar en la capacidad propia del ser humano de transformar su vida cotidiana a traveacutes de la buacutesqueda continua de
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innovaciones que permiten ademaacutes lograr su propia satisfaccioacuten personal y mejorar su calidad de vida ldquoLa aplicacioacuten tecnoloacutegica de los conocimientos obtenidos por las distintas disciplinas de la ciencia en la persona enferma tiene un fin determinado Se aplica para conseguir un beneficio una utilidad en este caso mejorar la salud eliminar la enfermedad paliarla en caso de ser croacutenica o terminal y potenciar las capacidades residuales en caso de discapacidadrdquo49 asimismo Palacios Centildea49 indica que la tecnologiacutea se ha instaurado con el propoacutesito de mejorar el diagnoacutestico los cuidados y el tratamiento instaurado optimizando el tiempo de atencioacuten y mejorando la calidad de la asistencia es asiacute que en el proceso de atencioacuten en salud se evidencia el uso frecuente de dispositivos meacutedicos en mayor medida en aquellas aacutereas de atencioacuten a pacientes en condiciones criacuteticas de salud como las Unidades de Cuidado Intensivo La tecnologiacutea utilizada en las UCI puede ser percibida como un producto o un proceso50 La tecnologiacutea percibida como proceso hace referencia al conocimiento y las habilidades y como producto representa los equipos y dispositivos tecnoloacutegicos existentes al interior de la unidad51 El decreto 4725 emitido en el antildeo 2005 por el Ministerio de Salud y Proteccioacuten social define dispositivo meacutedico como ldquocualquier instrumento aparato maacutequina software equipo biomeacutedico u otro artiacuteculo similar o relacionado que se utiliza para la atencioacuten de seres humanos soacutelo o en combinacioacuten incluyendo sus componentes partes accesorios y programas informaacuteticos que intervengan en su correcta aplicacioacuten52rdquo La tecnologiacutea usada al interior de las unidades de Cuidados Intensivos requiere que sea ampliamente reconocida por el personal que labora en su interior ya que desde el conocimiento experticia y habilidades profesionales se logra integrar la tecnologiacutea al cuidado del paciente ldquoEl cuidado de Enfermeriacutea que se lleva a cabo en las UCI requiere de diferentes tipos de tecnologiacuteas tecnologiacutea blanda blanda dura y dura La tecnologiacutea blanda se refiere a las relaciones recepcioacuten la gestioacuten de los servicios la blanda dura remite al conocimiento bien estructurado tal como lo es el proceso de enfermeriacutea y la tecnologiacutea dura consiste en equipos como maquinarias y normasrdquo51 La tecnologiacutea blanda dura es empleada de forma rutinaria por parte de Enfermeriacutea al interior de las UCI dado que continuamente debe tomar decisiones durante el proceso de atencioacuten de pacientes haciendo uso loacutegico y metoacutedico de evidencias cliacutenicas para evaluar los beneficios de su atencioacuten y de las tecnologiacuteas duras existentes51 La tecnologiacutea dura en las aacutereas de Cuidado Criacutetico se constituye fiacutesicamente en lo maacutes destacado ya que son dispositivos tecnoloacutegicos con funciones avanzadas e innovadoras que poseen caracteriacutesticas capaces de llamar la atencioacuten como colores sonidos funciones y tamantildeos Constantemente estos dispositivos sufren transformaciones significativas para ayudar a proporcionar una atencioacuten eficaz buscar una mayor precisioacuten y tratar de reducir la
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morbimortalidad asociada al trauma y enfermedades de la modernidad incluyendo las enfermedades cardiovasculares51 en este contexto se evidencia una mayor complejidad en la atencioacuten que demanda un personal de Enfermeriacutea acadeacutemicamente capacitado y con competencias fundamentadas en conocimientos valores conductas habilidades actitudes y aptitudes conducentes a un desempentildeo profesional adecuado y oportuno53 centrado en la seguridad del paciente ldquoAsiacute desde el punto de vista de las tecnologiacuteas duras podemos verificar en los uacuteltimos cincuenta antildeos importantes avances tecnoloacutegicos Entre ellos los avances en la comprensioacuten de la hemodinaacutemica primero por el cateacuteter de la arteria pulmonar y maacutes tarde por la ecocardiografiacutea que ha mejorado la comprensioacuten de la fisiopatologiacutea de las enfermedadesrdquo51 ademaacutes el uso de monitores dispositivos de asistencia circulatoria y bombas de infusioacuten que en conjunto posibilitan la medida y monitoreo del gasto cardiaco y permiten mejorar la condicioacuten de bajo gasto cardiaco 632 Despliegue de la tecnologiacutea dura en la atencioacuten del paciente
Cateacuteter de Swan Ganz Descripcioacuten ldquoEl cateacuteter de medicioacuten de presioacuten en arteria pulmonar o cateacuteter de Swan Ganz (CSG) es un instrumento diagnoacutestico para monitoreo hemodinaacutemico Es usado en aeacutereas de cuidados intensivos laboratorios de cardiologiacutea intervencionista y unidades coronarias se indica para optimizacioacuten de la hemodinamia pre-operatoria en pacientes de alto riesgo monitoreo intra quiruacutergico y manejo de pacientes graves con shockrdquo54 Es un Cateacuteter semirriacutegido radiopaco cuya longitud oscila entre 40-110 cm sentildealizado cada 10 cm El cateacuteter puede estar recubierto de material o sustancia que reduzcan la trombogeacutenesis y el riesgo de colonizacioacuten bacteriana55
ldquoDispone de varias luces
1 Distal (termina en la punta del cateacuteter) que se utiliza para medir la presioacuten de enclavamiento (inflando el globo) y de la arteria pulmonar (con el globo desinflado)
2 Proximal que termina aproximadamente a 30 cm de la punta del cateacuteter y se usa para inyectar el bolus teacutermico y para medir la presioacuten venosa central (PVC)
3 Neumaacutetica para inflado del baloacuten de baja presioacuten el cual se encuentra a unos 2 cm del final del cateacuteter y tiene una capacidad de 08-15 ml seguacuten modelos En su extremo externo presenta una vaacutelvula que permite bloquear la entrada o salida de aire Suele tener una jeringuilla de 15 cm incorporada
4 Termistor a 4 cm del final el cateacuteter presenta un sensor de temperatura para evaluacioacuten del gasto cardiaco En su extremo externo presenta una conexioacuten que le permite adaptarse a un monitorrdquo56
40
ldquoDesde la introduccioacuten del cateacuteter de Swan Ganz la termodilucioacuten se ha convertido en el Gold standard para la medicioacuten del gasto cardiacuteaco (GC) en la praacutectica cliacutenica El termistor situado en la arteria pulmonar mide la temperatura sanguiacutenea y obtiene una curva de dilucioacuten a partir de la cual se calcula el GC mediante la ecuacioacuten de Stewart-Hamiltonrdquo57
Ilustracioacuten 3 Representacioacuten graacutefica de la curva de termodilucioacuten para el caacutelculo del gasto cardiacuteaco52
ldquoSe inyecta un bolo de suero glucosado al 5 o salino a temperatura inferior a la de la sangre a traveacutes de la viacutea situada en auriacutecula derecha el liacutequido se mezcla con la sangre produciendo un cambio de temperatura de la sangre que es detectado mediante un termistor situado en el extremo distal del cateacuteter de flotacioacuten pulmonar en la arteria pulmonar El termistor determina el cambio de temperatura y calcula electroacutenicamente el gasto cardiacuteacordquo58 que es registrado en un computador o monitor en litros de sangre por minuto
Indicaciones ldquoLas indicaciones del uso del cateacuteter de SG se han generado sobre la base de la experiencia cliacutenicardquo57
Pacientes en shock cardiogeacutenico bajo tratamiento vasoactivo Pacientes con insuficiencia cardiacuteaca croacutenica descompensada Pacientes con sospecha de ldquoseudosepsisrdquo (gasto cardiacuteaco elevado
resistencia vascular sisteacutemica baja y presiones de llenado elevadas) Pacientes con fallo cardiacuteaco sistoacutelico potencialmente reversible
(miocarditis fulminante miocardiopatiacutea peripaacutertum e intoxicaciones farmacoloacutegicas)
Pacientes con traumatismo craneoencefaacutelico grave en coma barbituacuterico o hipotermia
Diagnoacutestico diferencial hemodinaacutemico de la hipertensioacuten pulmonar Valoracioacuten del grado de respuesta al tratamiento en pacientes con
hipertensioacuten pulmonar de origen mixto y pre capilar Workup del trasplante cardiacuteaco pulmonar o cardiopulmonar Descartar hipertensioacuten porto pulmonar previo al trasplante hepaacutetico
41
Sospecha de complicacioacuten mecaacutenica de IAM comunicacioacuten interventricular insuficiencia mitral por ruptura del muacutesculo papilar o taponamiento pericaacuterdico
Valvulopatiacuteas graves Disfuncioacuten del VD Taponamiento cardiacuteaco Grandes quemados56 57 59
Riesgos y Rol de enfermeriacutea La Labor de Enfermeriacutea es fundamental para el adecuado funcionamiento del cateacuteter dado que ldquouna adecuada informacioacuten al paciente una correcta asistencia en la colocacioacuten y unos expertos cuidados en el mantenimiento del Swan-Ganz garantizan que este cumpla eficazmente con su funcioacuten a la vez que reducen al miacutenimo los riesgosrdquo56
Tabla 6 Uso de Cateacuteter de Arteria Pulmonar (Swan Ganz) y rol de Enfermeriacutea 56-57
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Hemorragia
Garantizar el uso del introductor compatible con el
grosor del cateacuteter
Al retirar el cateacuteter colocar tapoacuten al introductor
Trombosis
Mantener la permeabilidad del cateacuteter para evitar
obstrucciones y embolismos mediante Infusioacuten de
salino heparinizado para evitar la formacioacuten de
coaacutegulos
Mantener nivel de presioacuten adecuado en infusores
Arritmias
Monitorizacioacuten continuacutea del trazado
electrocardiograacutefico
Valorar perioacutedicamente estado hemodinaacutemico
Informar cambios oportunamente
Administracioacuten de medicamentos seguacuten protocolos
institucionales
Embolia aeacuterea
Purgar las viacuteas del cateacuteter
Verificar funcionamiento del baloacuten de flotacioacuten
Atencioacuten a las conexiones para evitar la entrada de
aire o el reflujo de sangre
Evitar la inflacioacuten excesiva del baloacuten maacuteximo 15ml
Hacer uso de la jeringa de inflacioacuten del baloacuten
disentildeada por el fabricante
Rotura de la arteria
pulmonar
Evitar la perfusioacuten de soluciones hipertoacutenicas y
faacutermacos por el extremo distal para no lesionar la
arteria pulmonar
Prevenir las lesiones relacionadas con el inflado del
baloacuten
Registrar por turno la cantidad de aire necesaria para
producir posicioacuten de enclavamiento
42
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Inadecuada posicioacuten del
cateacuteter anudamientos
Conexioacuten del cateacuteter al monitor con el fin de observar
las variaciones en las ondas de acuerdo al recorrido
que realice el cateacuteter
Garantizar toma de RX de toacuterax con el fin de verificar
posicionamiento del cateacuteter
Vigilar la morfologiacutea de las curvas de presioacuten
Registrar por turno la profundidad de insercioacuten del
cateacuteter valieacutendonos de las sentildeales indicativas
Mantener Transductor a nivel de eje flebostaacutetico
Calibracioacuten del sistema en cada turno de trabajo
Infarto pulmonar
Desinflar el baloacuten de flotacioacuten cuando no haya duda
de la correcta ubicacioacuten del cateacuteter
Asegurarse de mantener desinflado el baloacuten de
flotacioacuten en cada turno y luego de realizar la medicioacuten
del gasto cardiaco
Neumotoacuterax Hemotoacuterax
Desconectar el circuito del ventilador unos instantes
antes de la puncioacuten venosa realizada por el meacutedico
durante si insercioacuten
Garantizar el control radioloacutegico luego de la insercioacuten
del cateacuteter
Infeccioacuten
Tras decidir la zona de insercioacuten realizar asepsia y
antisepsia de acuerdo a las normas institucionales
Realizar curacioacuten del sitio de insercioacuten del cateacuteter
seguacuten protocolo institucional
Realizar manipulacioacuten del cateacuteter con medidas
aseacutepticas
Monitoria PICCO
Descripcioacuten El sistema PICCO (Pulse Contour Cardiac Output) ldquoes una variante del principio de termodilucioacuten utilizado por el cateacuteter de la arteria pulmonarrdquo58 ldquoEsta tecnologiacutea utiliza la termodilucioacuten transpulmonar (TDTP) y el anaacutelisis del contorno de la onda de pulso para calcular el GC y otros paraacutemetros que aportan informacioacuten sobre el estado de la precarga y la postcargardquo60 ldquoEste meacutetodo requiere un cateacuteter venoso central convencional al cual se conecta externamente un sensor capaz de medir la temperatura de la solucioacuten inyectada y un cateacuteter arterial femoral o axilar que ademaacutes de permitir la medicioacuten de la presioacuten arterial posee un sensor de temperatura en su extremo distal La inyeccioacuten venosa central de suero friacuteo produce cambios de temperatura en la sangre que son medidas por el termistor arterial con lo que se obtiene el GC mediante una ecuacioacuten modificada de la de Stewart-Hamiltonrdquo58 ldquoSimultaacuteneamente al proceso de termodilucioacuten se realiza el anaacutelisis
43
del contorno de la onda de pulso arterial el cual nos determinaraacute la compliance aoacuterticardquo60 ldquoSupone comparativamente una monitorizacioacuten menos invasiva que el tradicional Swan-Ganz ademaacutes de ofrecer una serie de paraacutemetros adicionales muy uacutetiles y uacutenicamente disponibles con el sistema PICCO como son el volumen sanguiacuteneo intratoraacutecico el agua extravascular el iacutendice de funcioacuten cardiaca y la variacioacuten del volumen sistoacutelicordquo61 ldquoLa medicioacuten de voluacutemenes con este sistema puede modificar la conducta terapeacuteutica permitiendo un manejo maacutes preciso de la reanimacioacuten con fluidos y una optimizacioacuten en el empleo de faacutermacos vasoactivos asiacute como una guiacutea en las terapias depletivas con diureacuteticos o tratamientos dialiacuteticosrdquo62 Riesgos y Rol de enfermeriacutea
Tabla 7 Uso de Monitoria PICCO y rol de Enfermeriacutea50
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Infeccioacuten
Asepsia y antisepsia previa a la insercioacuten de cateacuteteres
Valorar los sitios de insercioacuten
Curacioacuten perioacutedica de los sitios de insercioacuten de cateacuteteres
Manipular viacuteas de los cateacuteteres con teacutecnica aseacuteptica
Trombosis
Revisar alarmas por turno
Calibrar PAPVC por turno y antes de cada TD
Evaluar permeabilidad de los cateacuteteres
Mantener la permeabilidad de los cateacuteteres para evitar obstruccioacuten y embolismos
Sangrado
Fijar adecuadamente los cables para evitar desconexiones y fugas
Evaluar presencia de sangrado o hematomas
Realizar presioacuten en sitio de insercioacuten en caso de evidencia de sangrado
Isquemia
Evaluar pulsos perifeacutericos en extremidad invadida
Evaluar llenado capilar
Valorar presencia e intensidad de dolor
Informar indicios de isquemia aguda de forma inmediata
Pseudoaneurisma Evaluar pulsos perifeacutericos y nivel de edema en
extremidad invadida
Evaluar grado de temperatura en extremidades
44
Baloacuten de contra pulsacioacuten intraaoacutertico BIACP
Descripcioacuten El BIACP se trata de una membrana de poliuretano en forma de baloacuten ciliacutendrico en el extremo distal de un cateacuteter flexible de doble luz cuyo grosor oscila entre 8-95 Fr con capacidad de albergar 25 a 50cc en adultos63-
64 y una consola que baacutesicamente consta de una seccioacuten neumaacuteticamecaacutenica encargada de inflar y desinflar el baloacuten haciendo uso de un gas (helio o dioacutexido de carbono) y otra seccioacuten electroacutenica u ordenador encargado de detectar el momento preciso para realizar la insercioacuten del gas en el baloacuten63 de acuerdo a la fase del ciclo cardiaco mediante el registro electrocardiograacutefico o la morfologiacutea de la onda de presioacuten de pulso64 Es usado con preferencia el helio dado que su bajo peso molecular permite que las insuflaciones y desinsuflaciones a alta velocidad dadas en el baloacuten no generen exceso de calor65 ldquoademaacutes de ser menos emboliacutegeno que otros gasesrdquo63 ldquoEl uso del baloacuten de contrapulsacioacuten permite un soporte hemodinaacutemico yo el control de la isquemia miocaacuterdica antes y despueacutes de la cirugiacutea de revascularizacioacuten miocaacuterdica A diferencia de la mayoriacutea de los medicamentos inotroacutepicos el baloacuten da una asistencia fisioloacutegica al miocardio claudicante disminuyendo la demanda de oxiacutegeno y mejorando la perfusioacuten coronaria fundamentalmente la de la coronaria izquierdardquo66 ldquoLos efectos beneacuteficos del baloacuten se basan en el principio de la contrapulsacioacuten en donde la sangre es expulsada o desplazada fuera de la fase del ciclo cardiaco normalrdquo67 evidenciaacutendose mejoriacutea en el gasto cardiaco EL baloacuten ldquose coloca en la aorta descendente toraacutecica la punta debe quedar unos dos centiacutemetros por debajo del origen de la subclavia izquierda y llega aproximadamente hasta las arterias renalesrdquo63 Estaacute disentildeado para inflarse al final de la diaacutestole (reflejado en el pico de la onda T del EKG que es el momento en que se cierra la vaacutelvula aoacutertica) lo que conlleva por un lado a un desplazamiento retroacutegrado de cierto volumen que aumenta la presioacuten de perfusioacuten coronaria y secundariamente mejora la funcioacuten ventricular y por otro un desplazamiento anteroacutegrado de otro volumen que aumenta la presioacuten diastoacutelica ventricular izquierda y el flujo sanguiacuteneo perifeacuterico Se desinfla justo al inicio de la siacutestole (manifestaacutendose en el EKG mediante la onda R del complejo QRS) reduciendo de esta manera la poscarga y secundariamente el consumo de Oxiacutegeno63-64 Por otro lado ldquoproduce un laquofenoacutemeno de succioacutenraquo que mejora el GC al facilitar el vaciado del Ventriacuteculo izquierdordquo63
ldquoPara seleccionar el tamantildeo adecuado existen varias maneras una de ellas y la maacutes sencilla es mediante la talla del paciente de tal forma que si se encuentra lt 152 cm corresponderaacute a un volumen de 25 ml entre 152-163 cm el volumen seraacute de 34 ml entre 163-183 cm corresponde un volumen de 40 ml y mayor a 180 cm seraacute de 50 mLrdquo66
45
Indicaciones
Empleo preoperatorio de cirugiacutea cardiaca de forma profilaacutectica o preventiva su utilizacioacuten disminuye la mortalidad en estos pacientes Lesioacuten grave del tronco de la coronaria izquierda Disfuncioacuten ventricular grave (FE lt 30) Reintervencioacuten de pacientes coronarios Anatomiacutea coronaria desfavorable Angina inestable Empleo en pacientes coronarios con disfuncioacuten ventricular grave Empleo preoperatorio en pacientes de alto riesgo intervenidos sin uso
de Circulacioacuten extracorpoacuterea CEC Pacientes con insuficiencia aoacutertica Pacientes con diseccioacuten aoacutertica64
Empleo Intraoperatorio y postoperatorio su utilizacioacuten en estas circunstancias se asocia con tasas de mortalidad que se aproximan al 50 constituyendo una variable independiente de mal pronoacutestico Empleo intraoperatorio ante la dificultad de abandonar la CEC Bajo gasto postoperatorio en pacientes revascularizados que no
responden a dosis moderadas de faacutermacos vasoactivos Empleo en pacientes no coronarios intra o postoperatorio
(valvulares)64
En Angina inestable e Infarto Shock cardiogeacutenico durante el infarto agudo como medida de
estabilizacioacuten para posterior revascularizacioacuten Complicaciones mecaacutenicas del infarto con descompensacioacuten
hemodinaacutemica insuficiencia mitral y comunicacioacuten interventricular Asociado a tratamiento fibrinoliacutetico Angina refractaria a tratamiento meacutedico Tratamiento del shock cardiogeacutenico sin posterior revascularizacioacuten64
Empleo como sosteacuten en revascularizacioacuten Coronaria Angioplastia en paciente inestable por refractariedad al tratamiento o
por compromiso hemodinaacutemico Angioplastia de uacutenica arteria funcional Angioplastia de muacuteltiples vasos en pacientes inestables Angioplastia de tronco no protegido Angioplastia primaria en pacientes con infarto agudo de miocardio
(IAM) complicado con edema agudo de pulmoacuten o shock cardiogeacutenico64
Como terapia puente al trasplante cardiaco64
46
Riesgos y Rol de enfermeriacutea
ldquoEl profesional de enfermeriacutea que proporciona cuidados al paciente con baloacuten de contra pulsacioacuten intraaoacutertico tambieacuten conocido como BIAC requiere de un perfil acorde a la complejidad de la atencioacuten que se proporciona es decir debe poseer los conocimientos habilidades y destrezas que permitan proporcionar intervenciones seguras y efectivas en situaciones que ameriten una conducta inmediata y oportuna sin dejar de lado el aspecto humano a cambio de un cuidado teacutecnico calificado y eacuteticordquo68
Tabla 8 Uso de Baloacuten de Contra pulsacioacuten Intraaoacutertico y rol de Enfermeriacutea63-68
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Tromboembolismo
Valorar caracteriacutesticas de los pulsos en extremidades previo a la insercioacuten del cateacuteter e informar las extremidades con mejores pulsos
Favorecer y garantizar la anticoagulacioacuten
Evaluar gasto urinario cada hora
Evitar inactividad del bombeo mayor a 20 minutos
En caso de interrupcioacuten en el bombeo por fallas en la consola conecte una llave de tres viacuteas en la vaacutelvula anti retorno y garantice el bombeo manual inflando y desinflando el baloacuten
Isquemia por obstruccioacuten vascular
Evaluar caracteriacutestica de los pulsos de las extremidades
Evaluar pulsos de manera bilateral seguacuten referentes
Valorar signos de isquemia coloracioacuten temperatura sensibilidad presencia de dolor y movilidad
Evaluar pulsos de miembro superior izquierdo
Garantizar la toma de RX de toacuterax inmediatamente a la insercioacuten del dispositivo
Evaluar posicionamiento del baloacuten a traveacutes de la visualizacioacuten en la placa de RX
Evaluar gasto urinario cada hora
Evaluar nivel de dolor seguacuten guiacuteas y protocolo institucional
Diseccioacuten Aoacutertica
Monitorizacioacuten invasiva y no invasiva permanente
Evaluar estado hemodinaacutemico perioacutedicamente y respuesta a la contrapulsacioacuten
Evaluar presencia de dolor toraacutecico
En caso de Paro cardiorrespiratorio elija el modo de disparo por presioacuten arterial mantenga la relacioacuten de asistencia 11 y realice el soporte vital seguacuten recomendaciones vigentes
Infeccioacuten
Preparacioacuten quiruacutergica del sitio de abordaje para el procedimiento seguacuten guiacuteas y protocolos institucionales
Curacioacuten perioacutedica del sitio de insercioacuten del dispositivo seguacuten guiacuteas y protocolos institucionales
Identificar signos de infeccioacuten (calor rubor y exudado) en el sitio del abordaje e informar oportunamente los
47
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
cambios encontrados
Ruptura del baloacuten y embolismo gaseoso
Evaluar salida de sangre a traveacutes de la viacutea del baloacuten
Detener la contrapulsacioacuten
Ubicar inmediatamente al paciente en posicioacuten trendelemburg
Informar inmediatamente al personal meacutedico
Verificar que las alarmas esteacuten activas
Hemorragia
Brindar informacioacuten oportuna al paciente si eacuteste estaacute consciente
Evaluar sitio de insercioacuten del dispositivo en busca de sangrado yo hematoma
Evaluar estado de sutura del cateacuteter y mantenerla estable
Evite desplazamientos del dispositivo
Garantizar la inmovilidad del miembro a traveacutes del cual se ha insertado el dispositivo
Informar la importancia de la inmovilizacioacuten de la extremidad intervenida si el paciente se encuentra consciente
Aneurisma
Brindar informacioacuten oportuna al paciente si eacuteste estaacute consciente
Ubicar y mantener al paciente en decuacutebito supino
Valorar signos de isquemia coloracioacuten temperatura sensibilidad presencia de dolor y movilidad
Evaluar caracteriacutestica de los pulsos en la extremidad donde se haya insertado el dispositivo
Reduccioacuten en la eficacia de la asistencia ante una sincronizacioacuten inadecuada
Monitorizacioacuten invasiva y no invasiva permanente
Comprobar funcionamiento de la consola antes del procedimiento
Realizar la programacioacuten de la asistencia seguacuten indicaciones meacutedicas yo seguacuten protocolo
Evaluar funcionamiento de la consola durante el mantenimiento de la asistencia
Comprobar la sincroniacutea latidoconsola de forma rutinaria y cuando haya inestabilidad hemodinaacutemica
Evaluar rutinariamente la morfologiacutea de las ondas reflejadas en la consola
Evaluar constantemente estado y tendencias hemodinaacutemicas
Solicitar mantenimiento inmediato si hay evidencia de fallas en el funcionamiento de la consola
Fallas en el funcionamiento de la consola
Garantizar que el equipo esteacute inmerso en el programa de tecnovigilancia institucional
Verifique que la consola esteacute conectada a la corriente eleacutectrica asiacute como las alarmas activadas
Solicitar mantenimiento inmediato si hay evidencia de fallas en el funcionamiento de la consola
Valorar la correcta ubicacioacuten de los electrodos
Reconocer las diferentes alarmas y actuar ante ellas
Disminuir progresivamente la asistencia cuando se
48
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
pretenda retirar el dispositivo
Garantizar la disponibilidad de un tanque de helio como repuesto
Evaluar funcionamiento del transductor de presioacuten
Mantener transductor en el eje flebostaacutetico y sin burbujas al interior del sistema
Hemoacutelisis disfuncioacuten plaquetaria trombocitopenia
Evaluar cuadro hemaacutetico diariamente
Evaluar la necesidad de transfusiones sanguiacuteneas de acuerdo a resultados de pruebas de laboratorios
Preguntar diariamente la necesidad de continuar con la asistencia hemodinaacutemica
Lo anterior establece de forma sucinta el accionar de enfermeriacutea frente al uso de la tecnologiacutea meacutedica de maacutes relevancia en el manejo de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco lo cual hace necesario que al interior de las Unidades de Cuidado Intensivo el equipo de enfermeriacutea cuente con bases cientiacuteficas suficientes habilidades y competencias propias que permitan en fin comuacuten un adecuado restablecimiento del estado de salud de los pacientes afectados por esta condicioacuten cliacutenica 633 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco A pesar de la experticia con la que debe contar el equipo de trabajo al interior de las Unidades de Cuidado Intensivo en la praacutectica diaria seguacuten establece el Protocolo de Londres (usado para facilitar la investigacioacuten clara y objetiva de los incidentes cliacutenicos) existen fallas activas dadas por acciones u omisiones que ocurren durante el proceso de la atencioacuten de pacientes constituyendo una ldquoaccioacuten insegurardquo que tiene al menos el potencial de causar un accidente o evento adverso Dicha accioacuten insegura es desencadenada a su vez por uno o maacutes factores contributivos dentro de los cuales cabe resaltar el uso de la tecnologiacutea lo cual se sentildeala a continuacioacuten Tabla 9 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Organizacioacuten y cultura
Decisiones gerenciales y Procesos organizacionales
Inadecuada implementacioacuten el programa de seguridad del paciente
No establecimiento de un sistema de notificacioacuten de eventos adversos
Falta de Cultura de seguridad del paciente
Inexistencia del programa de Tecnovigilancia
Inexistencia del Comiteacute de Gestioacuten de Tecnologiacutea
Ausencia de un programa de Capacitacioacuten entrenamiento y supervisioacuten en el uso de dispositivos meacutedicos
49
Factores contributivos
Paciente
Alta complejidad del estado de salud
Dificultad en la comunicacioacuten
Estado de Agitacioacuten psicomotora
Apatiacutea a procedimientos e intervenciones
Tarea y tecnologiacutea
Falta de disponibilidad de equipos y suministros
Equipos en mal estado general
Mantenimiento insuficiente de equipos
Falta de adherencia a protocolos
Individuo
Inadecuada experiencia en el uso del dispositivo
Falta de habilidad
Impericia
Inadecuada planeacioacuten
Fatiga fiacutesica y metal
Suentildeo
Inadecuado estado de salud
Equipo
Fallas en la comunicacioacuten
Inadecuada planeacioacuten
Falta de supervisioacuten y control
Instrucciones insuficientes
Inadecuadas relaciones interpersonales
Ambiente
Sobrecarga laboral
Turnos rotativos
Ruido
Inadecuada iluminacioacuten
Espacio insuficiente
Entorno estresante
Acciones inseguras
Acciones
Inadecuada programacioacuten de equipos seguacuten necesidades
Uso del equipo en paciente incorrecto
Retardos en la utilizacioacuten del dispositivo
Omisiones
Fallas en la verificacioacuten de la identificacioacuten del paciente
Fallas en el uso de listas de chequeo del uso del dispositivo
Falta de conexioacuten del equipo a una fuente de energiacutea
Inadecuado seguimiento de la respuesta al uso del dispositivo
No reporte de eventos adversos
Barreras y defensas
Fiacutesicas
Uso de manual de dispositivos meacutedicos
Coacutedigos de barras para la identificacioacuten de dispositivos
Roacutetulo de realizacioacuten de mantenimientos preventivos
Existencia de dispositivos meacutedicos en aceptables condiciones
Medidas de identificacioacuten del paciente
50
Administrativas
Existencia y desarrollo del programa de Tecnovigilancia
Existencia del Comiteacute de Gestioacuten de Tecnologiacutea
Programa de Capacitacioacuten entrenamiento y supervisioacuten en el uso de dispositivos meacutedicos
Existencia de poliacuteticas institucionales de reporte de eventos adversos
Anaacutelisis y seguimiento de eventos adversos
Cumplimiento de estaacutendares y recomendaciones en aacutereas Cuidado Intensivo
Rondas frecuentes de seguridad
Humanas
Listas de verificacioacuten para el uso tecnologiacutea biomeacutedica disponible
Guiacuteas y protocolos institucionales del uso de dispositivos meacutedicos
Naturales
Espacio locativo necesario para la utilizacioacuten de dispositivos meacutedicos
64 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea en el paciente con disminucioacuten
del gasto cardiaco
El proceso de atencioacuten de enfermeriacutea (PAE) constituye la principal metodologiacutea cientiacutefica con la que cuentan los profesionales del aacuterea permitiendo a estos aproximarse a los diferentes contextos fenoacutemenos situaciones y procesos de la vida de las personas bajo una perspectiva humaniacutestica e interactiva integrando el conocimiento cientiacutefico empiacuterico eacutetico personal y sociopoliacutetico para el cuidado de las personas69 70
El PAE se ha convertido en una metodologiacutea praacutectica que se derivada de un quehacer loacutegico del pensamiento que busca precisar las acciones del profesional de enfermeriacutea El paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco criacuteticamente enfermo exige de un profesional capacitado que articule el conocimiento las actitudes y las habilidades para su cuidado71 La puesta en marcha del PAE en el cuidado de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco brindara beneficio tanto al enfermero de UCI como al enfermero no especializado al estudiante y a todos los actores del sistema de salud dado que en este tipo de pacientes el uso de los medicamentos ya descritos y los dispositivos biomeacutedicos vulneran su seguridad aumentan los factores de riesgo para sufrir eventos adversos los diacuteas de estancia y elevan los costos de atencioacuten71 aportando de esta manera una herramienta cientiacutefica para su cuidado Todos los seres humanos tienen en comuacuten algunos patrones funcionales que contribuyen a su salud calidad de vida y logro de potencial humano Estos patrones se convierten en una herramienta fundamental para la valoracioacuten de enfermeriacutea La descripcioacuten y evaluacioacuten de los patrones de salud permiten a enfermeriacutea identificar patrones funcionales (necesidades de cuidado) y disfuncionales (diagnoacutesticos enfermeros) dando origen al primer paso del proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
51
Tomando como referencia lo dicho se presentara el proceso de atencioacuten de enfermeriacutea basado en valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de la teoriacutea de Marjory Gordon72 que orientaraacute el cuidado de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y su estadio maacutes grave que es el shock cardiogeacutenico asiacute
641 ETAPA 1 Valoracioacuten de enfermeriacutea basada en patrones funcionales En la valoracioacuten por patrones funcionales del paciente con shock cardiogeacutenico se priorizan los patrones funcionales enunciados en la tabla 9 dadas las condiciones del paciente en estado criacutetico de salud las cuales no facilitan el abordaje de patrones tales como suentildeo y descanso autopercepcioacuten auto concepto Rol y relaciones Sexualidad y reproduccioacuten adaptacioacuten y tolerancia al estreacutes valores y creencias
Tabla 10 Valoracioacuten de Enfermeriacutea basada en patrones funcionales del paciente con Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Patroacuten percepcioacuten ndash manejo de la salud
Describe el estado de bienestar y salud percibido por la persona y la relevancia que este tiene para la vida diaria del sujeto
Anamnesis e identificacioacuten del
paciente
Toma de datos de importancia para el cuidado de enfermeriacutea tomando como fuente el paciente o la familia
Antecedentes personales
Comorbilidades Hipertensioacuten arterial diabetes mellitus falla renal cardiopatiacuteas previas traumatismos
Perfil faacutermaco terapeacuteutico
medicamentoso
Uso de inotroacutepicos vasopresores y eventos adversos relacionados a estos
Perfil faacutermaco terapeacuteutico en casa y fitofaacutermacos
Escalas de valoracioacuten del
riesgo APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Permiten determinar el riesgo de muerte al ingreso a la UCI y el dantildeo orgaacutenico asociado en este caso a la falla del corazoacuten como bomba
52
Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Haacutebitos saludables - perjudiciales
Actividad fiacutesica tabaquismo uso de drogas alcoholismo
Otros riesgos
Riesgo de infeccioacuten
Patroacuten nutricional - Metaboacutelico
Describe los patrones de alimentacioacuten preferencias de alimentos y consumo habitual Valora las lesiones en piel y la capacidad cicatrizar la condicioacuten de la piel cabello untildeas mucosas y medidas antropomeacutetricas
Aspectos metaboacutelicos
Peso estatura Calculo de IMC y superficie corporal caacutelculo de peso ideal tendencia de la temperatura corporal
Aspectos nutricionales
Calculo de requerimientos nutricionales tipo de nutricioacuten actual y tolerancia uso de proacutetesis dentarias e integridad de las piezas dentales
Paracliacutenicos de apoyo
Glucometrias y glucemias Cambios de acuerdo a la condicioacuten del paciente en el HLG Ionograma PCR hemocultivos aacutecido laacutectico albuacutemina
Estado de la piel
Lesiones por presioacuten heridas quiruacutergicas antiguas o recientes Reacciones cutaacuteneas temperatura llenado capilar hidratacioacuten e integridad de mucosas sitios de insercioacuten de cateacuteteres y sondas
Patroacuten de Eliminacioacuten Describe los patrones de funcioacuten excretora (intestino vejiga y piel) Cualquier cambio o alteracioacuten en el patroacuten del tiempo forma de excrecioacuten calidad o cantidad Uso de dispositivos para el control de la excrecioacuten
Haacutebitos de eliminacioacuten y
excrecioacuten Es realizado de forma espontaacutenea o no uso de dispositivos de apoyo y pertinencia presencia de ostomias Frecuencia caracteriacutesticas molestias uso medicamentos de apoyo laxantes proquineticos o diureacuteticos
Paracliacutenicos de apoyo y controles
Creatinina BUN gasto y flujo urinario terapia de reemplazo renal depuracioacuten de creatinina TFG (tasa de filtracioacuten glomerular) Uroanalisis urocultivo
53
Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Patroacuten actividad ndash ejercicio
Describe el patroacuten de ejercicio actividad tiempo libre y recreo Requerimientos de consumo de energiacutea para las actividades de la vida diaria Tambieacuten se incluyen los factores que interfieren para que esto se haga necesario deacuteficit neuromuscular disnea angina y la clasificacioacuten cardiopulmonar
Estado hemodinaacutemico y
respiratorio actual Clase funcional Presioacuten arterial frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria gasto cardiaco iacutendice cardiaco presioacuten de oclusioacuten de arteria pulmonar Presencia de soplos cardiacos o ruidos pulmonares sobre agregados Signos de trabajo respiratorio o desacople ventilatorio Presencia de cianosis o palidez Presencia de arritmias bradicardia taquicardia isquemia
Paracliacutenicos de apoyo ayudas diagnoacutesticas y
controles Tiempo de Protrombina (TP) Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) INR Rayos X de toacuterax medicioacuten del iacutendice cardiotoraacutecico FIo2 PAFio2 SatO2 diferencia a-v de oxiacutegeno EKG Gases arteriales rata de extraccioacuten de oxiacutegeno Uso de tecnologiacutea dura Cateacuteter de Swan Ganz PICCO
Escalas de apoyo
Escala para medicioacuten de fuerza muscular (Daniels) NYHA
Tipo de apoyo ventilatorio
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva no invasiva sistemas de alto o bajo flujo Presencia de tubo endotraqueal o traqueostomiacutea
Patroacuten cognitivo perceptual Describe los patrones sensorio-perceptuales y cognitivos Incluye la adecuacioacuten de los oacuterganos de los sentidos como la vista el oiacutedo el gusto el tacto o el olfato y la compensacioacuten o proacutetesis utilizada para hacer frente a los trastornos Tambieacuten las manifestaciones de percepcioacuten al dolor y su tratamiento ademaacutes las habilidades como el lenguaje la memoria el juicio y toma de decisiones se incluyen aquiacute
Escalas de valoracioacuten Glasgow (escala de coma) CAM ndash ICU (confusion assessment method) RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale)
Valoracioacuten neuroloacutegica
Estado de alerta conciencia sensibilidad reactividad pupilar fuerza muscular pares craneales
Ayudas diagnoacutesticas TAC de craacuteneo resonancia magneacutetica radiologiacutea intervencionista Rayos X de craacuteneo columna cervical y dorsal
Escalas para valoracioacuten del dolor Escala visual anaacuteloga BPS (behavioral pain scale) CPOT (critical pain observation tool) ESCID (escala sobre conductas indicadoras del dolor) NVPS (Non verbal pain scale)
54
642 ETAPA 2 Diagnoacutestico de enfermeriacutea
Diagnosticar desde enfermeriacutea es realizar un juicio cliacutenico en relacioacuten con una respuesta humana a una afeccioacuten de saludproceso vital o vulnerabilidad para esa respuesta de una persona familia grupo o comunidad En esta caso particular el diagnoacutestico principal la disminucioacuten del gasto cardiaco definido a continuacioacuten
Coacutedigo 00029 Diagnoacutestico Disminucioacuten del gasto cardiaco Definicioacuten La cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del organismo Dominio 4 actividadreposo Patroacuten 4 actividad ndash ejercicio Clase Respuestas cardiovascularespulmonares Necesidad 1 Respirar normalmente
Seguacuten la valoracioacuten realizada por patrones funcionales el diagnoacutestico de disminucioacuten de gasto cardiaco tiene caracteriacutesticas que definen su pertinencia
Tabla 11 Caracteriacutesticas definitorias diagnoacutestico Disminucioacuten de Gasto Cardiaco
Caracteriacutesticas definitorias
Alteracioacuten de la contractilidad
Disminucioacuten de la fraccioacuten de eyeccioacuten
Disminucioacuten del iacutendice cardiaco
Disminucioacuten del iacutendice de trabajo sistoacutelico ventricular izquierdo
Disminucioacuten del iacutendice de volumen sistoacutelico
Disnea paroxiacutestica nocturna ortopnea
Presencia de S3 o S4
Ruidos respiratorios anormales tos
Alteracioacuten de la frecuencia ritmo
cardiacos
Bradicardia taquicardia
Cambios electrocardiograacuteficos (arritmia trastornos de la conduccioacuten isquemia)
Palpitaciones cardiacas
Alteracioacuten de la poscarga
Alteraciones en la presioacuten arterial
Aumento o disminucioacuten de la resistencia vascular pulmonar y sisteacutemica
Coloracioacuten anormal de la piel(paacutelida oscura cianoacutetica)
Disminucioacuten de los pulsos perifeacutericos
Disnea oliguria
Alteraciones de la precarga Aumento o disminucioacuten de la presioacuten de
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enclavamiento de la arteria pulmonar
Aumento o disminucioacuten de la presioacuten venosa central (PVC)
Aumento de peso edema fatiga
Ingurgitacioacuten yugular
Conductuales o emocionales Ansiedad
Inquietud
Alteracioacuten del estado de conciencia
643 ETAPA 3 Planeacioacuten Esta etapa contempla el diagnoacutestico de enfermeriacutea derivado de la valoracioacuten por patrones funcionales y plantea las intervenciones basadas en los hallazgos de la primera etapa En el disentildeo de presente proceso de atencioacuten el objetivo es abordar todos los patrones funcionales mencionados en la valoracioacuten con las intervenciones que se plantean
Tabla 12 Planeacioacuten actividades de Enfermeriacutea en Paciente con Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
NIC Actividades
Coacutedigo 4210 Intervencioacuten
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica invasiva Definicioacuten Medicioacuten e interpretacioacuten de paraacutemetros hemodinaacutemicos invasivos para determinar la funcioacuten cardiovascular y regular el tratamiento de forma adecuada
bull Apoyo en la insercioacuten y extraccioacuten de las liacuteneas de monitorizacioacuten hemodinaacutemica invasiva
bull Apoyo o implementacioacuten de la prueba de Allen para la evaluacioacuten de la circulacioacuten cubital colateral antes de la canulacioacuten de la arteria radial si es adecuado
bull Apoyo con la exploracioacuten radioloacutegica del toacuterax despueacutes de la insercioacuten del cateacuteter de arteria pulmonar
bull Monitorizar la frecuencia y ritmo cardiacuteacos bull Poner a cero y calibrar el equipo cada 4-12 horas seguacuten
corresponda con el transductor a nivel de la auriacutecula derecha o con Monitorizar la presioacuten arterial (sistoacutelica diastoacutelica y media) presioacuten venosa centralauricular derecha presioacuten de arteria pulmonar (sistoacutelica diastoacutelica y media) y la presioacuten capilarde enclavamiento de la arteria pulmonar
bull Monitorizar las ondas hemodinaacutemicas para ver si hay cambios de la funcioacuten cardiovascular
bull Comparar los paraacutemetros hemodinaacutemicos con otros signos y siacutentomas cliacutenicos
bull Utilizar un equipo de monitorizacioacuten de gasto cardiacuteaco de sistema cerrado
bull Obtener el gasto cardiacuteaco mediante la administracioacuten de una solucioacuten inyectada en 4 segundos realizando la media de las tres inyecciones que difieran menos de 1l entre siacute
bull Monitorizar las ondas de la presioacuten de la arteria pulmonar y arterial sisteacutemica si se observa una atenuacioacuten de la onda
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NIC Actividades comprobar si hay acodamientos o burbujas de aire en los tubos verificar las conexiones aspirar los coaacutegulos de la punta del cateacuteter irrigar suavemente el sistema o ayudar a recolocar el cateacuteter
bull Documentar las ondas de presioacuten de la arteria pulmonar y arterial sisteacutemica
bull Monitorizar la perfusioacuten perifeacuterica distal al sitio de insercioacuten del cateacuteter cada 4 horas o seguacuten corresponda
bull Observar si hay disnea fatiga taquipnea y ortopnea bull Observar si se produce un avance del cateacuteter pulmonar que
cause un enclavamiento espontaacuteneo y notificaacuterselo al meacutedico Abstenerse de inflar el baloacuten con mayor frecuencia que cada 1-2 horas o cuando sea apropiado
bull Mantener la esterilidad de los puertos bull Mantener un sistema de presioacuten cerrado en los puertos bull Realizar los cambios de vendajes esteacuteriles y los cuidados del
sitio de insercioacuten con una teacutecnica apropiada bull Inspeccionar el sitio de insercioacuten por si hubiera signos de
hemorragia o infeccioacuten
bull Cambiar la solucioacuten IV y el tubo seguacuten el protocolo Coacutedigo 4150 Intervencioacuten
Regulacioacuten hemodinaacutemica Definicioacuten Optimizacioacuten de la frecuencia la precarga la poscarga y la contractilidad cardiacuteacas Coacutedigo 4040 Intervencioacuten Cuidados
cardiacuteacos Definicioacuten Limitacioacuten
de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocaacuterdico de oxiacutegeno en pacientes con siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca Coacutedigo 4064 Intervencioacuten Cuidados circulatorios dispositivo de ayuda mecaacutenico Definicioacuten Soporte
temporal de la circulacioacuten por medio del uso de dispositivos mecaacutenicos o bombas Coacutedigo 4250 Intervencioacuten Manejo del shock Definicioacuten Facilitar el
bull Realizar una evaluacioacuten del estado hemodinaacutemico (presioacuten arterial frecuencia cardiacuteaca pulsos presioacuten venosa yugular presioacuten venosa central presiones auriculares y ventriculares izquierdas y derechas asiacute como presioacuten de la arteria pulmonar)
bull Instruir al paciente y la familia sobre la monitorizacioacuten hemodinaacutemica
bull Valorar la presencia de signos y siacutentomas precoces de alerta indicativos de un compromiso del sistema hemodinaacutemico (disnea disminucioacuten de la capacidad de ortopnea fatiga intensa edema palpitaciones)
bull Determinar el estado de volumen hipo hiacuteper o normo volemia bull Determinar el estado de perfusioacuten frio tibio o caliente bull Auscultacioacuten de ruidos pulmonares y cardiacos (s3 o s4) bull Valoracioacuten ingresos y egresos bull Evaluar cualquier episodio de dolor toraacutecico (intensidad
localizacioacuten irradiacioacuten duracioacuten y factores precipitantes y calmantes)
bull Documentar las arritmias cardiacuteacas bull Monitorizar la aparicioacuten de cambios del segmento ST en el ECG
seguacuten corresponda bull Controlar el nivel de consciencia bull Apoyo en la insercioacuten e implantacioacuten del dispositivo bull Observar si hay hemoacutelisis seguacuten lo indique la presencia de
sangre en orina las muestras de sangre hemolizadas el aumento de la hemoglobina seacuterica diaria las hemorragias francas y la hiperpotasemia
bull Administrar anticoagulantes o anti tromboacuteticos seguacuten prescripcioacuten
bull Observar la aparicioacuten de fiebre y leucocitosis bull Colocar al paciente en una posicioacuten que optimice la perfusioacuten bull Instaurar y mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas bull Administrar oxiacutegeno yo ventilacioacuten mecaacutenica bull Utilizar monitorizacioacuten de la liacutenea arterial para mejorar la
exactitud de las lecturas de la presioacuten arterial bull Controlar las tendencias de los paraacutemetros hemodinaacutemicos
(p ej presioacuten venosa central presioacuten arterial media presioacuten de enclavamiento de la arteria pulmonarcapilar pulmonar)
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NIC Actividades aporte de oxiacutegeno y nutrientes al tejido sisteacutemico y eliminacioacuten de los productos de desecho celulares en un paciente con alteracioacuten grave de la perfusioacuten tisular Coacutedigo 4150 Intervencioacuten Regulacioacuten hemodinaacutemica Definicioacuten
Optimizacioacuten de la frecuencia la precarga la poscarga y la contractilidad cardiacuteacas
bull Observar si hay siacutentomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y PaCO2 elevados y fatiga muscular respiratoria)
bull Administrar liacutequidos IV mientras se controlan las presiones hemodinaacutemicas y la diuresis seguacuten corresponda
bull Monitorizar la glucemia y tratar los niveles anormales bull Monitorizar la resistencia vascular pulmonar y sisteacutemica
bull Monitorizar el gasto cardiacuteaco o iacutendice cardiacuteaco y el iacutendice de trabajo sistoacutelico ventricular izquierdo
Coacutedigo 2300 Intervencioacuten
Administracioacuten de medicacioacuten Definicioacuten Preparar administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensacioacuten
bull Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administracioacuten de medicamentos
bull Seguir los cinco correctos de la administracioacuten de medicamentos bull Observar si existen posibles alergias interacciones y
contraindicaciones de los medicamentos bull Preparar los medicamentos utilizando el equipo y teacutecnicas
apropiados para la modalidad de administracioacuten de la medicacioacuten
bull Evitar las interrupciones al preparar verificar o administrar las medicaciones
bull Usar la administracioacuten de medicacioacuten asistida con coacutedigo de barras cuando sea posible
bull Administracioacuten de inotroacutepicos y vasopresores bull Valoracioacuten de eventos adversos asociados al tratamiento
farmacoloacutegico
bull Validar y registrar la comprensioacuten del paciente y la familia sobre las acciones esperadas y efectos adversos de la medicacioacuten
Coacutedigo 2000 Intervencioacuten Manejo
de electroacutelitos Definicioacuten Fomento
del equilibrio de electroacutelitos y prevencioacuten de complicaciones derivadas de niveles seacutericos de electroacutelitos anormales o indeseados Coacutedigo 2380 Intervencioacuten Manejo
de la medicacioacuten Definicioacuten Facilitar la
utilizacioacuten segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensacioacuten
bull Valorar si los electroacutelitos en suero son anormales bull Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electroacutelitos bull Mantener una solucioacuten intravenosa que contenga electroacutelito(s) a
un flujo constante bull Consultar con el meacutedico sobre la administracioacuten de
medicamentos ahorradores de electroacutelitos (espironolactona) bull Obtener muestras para anaacutelisis de laboratorio de los niveles de
electroacutelitos (gasometriacutea arterial orina y suero) bull Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de electroacutelitos
prescrita bull Monitorizar de cerca los niveles seacutericos de potasio en pacientes
que esteacuten tomando digital o diureacuteticos bull Monitorizar la eficacia de la modalidad de administracioacuten de la
medicacioacuten bull Observar los efectos terapeacuteuticos de la medicacioacuten en el
paciente bull Observar si hay signos y siacutentomas de toxicidad de la
medicacioacuten bull Observar si se producen interacciones farmacoloacutegicas no
terapeacuteuticas bull Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de
los faacutermacos
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NIC Actividades Coacutedigo 4120 Intervencioacuten Manejo
de liacutequidos Definicioacuten Mantener el
equilibrio de liacutequidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de liacutequidos anormales o no deseados Coacutedigo 4200 Intervencioacuten Terapia intravenosa Definicioacuten Administracioacuten y control de liacutequidos y faacutermacos por viacutea intravenosa
bull Establecer un protocolo para el almacenamiento adquisicioacuten y control de los medicamentos dejados a la cabecera del paciente con propoacutesitos de automedicacioacuten
bull Registro preciso de ingresos y egresos bull Valorar el estado de hidratacioacuten (mucosas huacutemedas pulso
adecuado y presioacuten arterial ortostaacutetica) bull Controlar los cambios de peso del paciente antes y despueacutes de
la diaacutelisis bull Evaluar la ubicacioacuten y extensioacuten del edema bull Seleccionar y preparar la bomba de infusioacuten bull Valorar el flujo intravenoso y el sitio de puncioacuten IV durante la
infusioacuten bull Observar la permeabilidad de la viacutea antes de la administracioacuten
de la medicacioacuten IV bull Realizar los cuidados del sitio de puncioacuten IV de acuerdo con el
protocolo establecido
bull Lavar las viacuteas IV entre la administracioacuten de soluciones incompatibles
bull Mantener las precauciones universales
Coacutedigo 6140 Intervencioacuten Manejo de la parada cardiorrespiratoria Definicioacuten
Coordinacioacuten de las medidas de urgencia para el soporte vital
bull Evaluar la respuesta del paciente para determinar las acciones apropiadas
bull Solicitar ayuda si el paciente no respira no lo hace con normalidad y no ofrece respuesta
bull Establecer el aviso de parada cardiorrespiratoria para activar protocolo
bull Asegurarse de que la viacutea respiratoria del paciente estaacute permeable
bull Practicar cardioversioacuten o desfibrilacioacuten tan pronto como sea posible
bull Minimizar el intervalo entre la interrupcioacuten de las compresiones toraacutecicas y la aplicacioacuten de una descarga eleacutectrica si estaacute indicado
bull Conectar el monitor cardiacuteaco y determinar el ritmo asegurando que no se interrumpan las desfibrilaciones
bull Terminar la actuacioacuten ante la parada cardiorrespiratoria seguacuten esteacute indicado por la situacioacuten del paciente
bull Realizar una comprobacioacuten del carro de emergencias seguacuten el protocolo del centro
Coacutedigo 3140 Intervencioacuten Manejo
de la viacutea aeacuterea Definicioacuten Asegurar
la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Identificar al paciente que requiera de manera realpotencial la intubacioacuten de viacuteas aeacutereas
bull Realizar fisioterapia toraacutecica siacute estaacute indicado bull Realizar la aspiracioacuten endotraqueal o naso traqueal seguacuten
corresponda bull Auscultar los sonidos respiratorios observando las aacutereas de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de sonidos adventicios
bull Regular la ingesta de liacutequidos para optimizar el equilibrio hiacutedrico bull Colocar al paciente en una posicioacuten que alivie la disnea
bull Valorar el estado respiratorio y de oxigenacioacuten Coacutedigo 1400 Intervencioacuten Manejo
del dolor Definicioacuten Alivio del
dolor o disminucioacuten del dolor a un nivel de tolerancia que sea
bull Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgeacutesicos correspondientes
bull Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias
bull Seleccionar y desarrollar medidas no farmacoloacutegicas Asegurar la analgesia yo las estrategias no farmacoloacutegicas previas al tratamiento antes de los procedimientos dolorosos
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NIC Actividades aceptable para el paciente
bull Poner en praacutectica el uso de la analgesia controlada por el paciente
bull Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a traveacutes de una valoracioacuten continua
bull Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor si fuera posible
Coacutedigo 1120 Intervencioacuten Terapia nutricional Definicioacuten Administracioacuten de alimentos y liacutequidos para apoyar los procesos metaboacutelicos en un paciente que estaacute desnutrido o con alto riesgo de desnutricioacuten
bull Determinar en colaboracioacuten con el dietista el nuacutemero de caloriacuteas y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias nutricionales
bull Elegir suplementos nutricionales bull Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para
evitar el estrentildeimiento
bull Determinar la necesidad de alimentacioacuten enteral por sonda bull Suspender la alimentacioacuten por sonda a medida que se tolere la
ingesta oral
644 ETAPA 4 Ejecucioacuten La ejecucioacuten es el comienzo del plan de cuidados de enfermeriacutea para conseguir objetivos concretos La fase de ejecucioacuten comienza despueacutes de haberse desarrollado el plan de cuidados y estaacute enfocado en el inicio de aquellas intervenciones de enfermeriacutea que ayudan al paciente a conseguir los objetivos deseados Se ejecutan intervenciones de enfermeriacutea concretas para modificar los factores que contribuyen al problema del paciente73
Esta etapa entonces hace referencia a la realizacioacuten de las intervenciones propuestas en la planeacioacuten guiadas por la valoracioacuten seguacuten patrones funcionales y que da paso a la uacuteltima etapa de evaluacioacuten
645 ETAPA 5 Evaluacioacuten La evaluacioacuten se lleva a cabo como parte del proceso de enfermeriacutea cuando se compara el estado de salud del paciente con los objetivos definidos por el profesional de enfermeriacutea En esta etapa se determina si el plan de cuidados es adecuado realista actual o si necesita revisioacuten75
Coacutedigo 0400 NOC Efectividad de la bomba cardiaca Definicioacuten Adecuacioacuten del volumen de sangre expulsado del ventriacuteculo izquierdo para apoyar la presioacuten de perfusioacuten sisteacutemica
Indicadores Evaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[40001] Presioacuten sanguiacutenea sistoacutelica
[40002] Frecuencia
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cardiacuteaca
[40003] Iacutendice cardiacuteaco
[40004] Fraccioacuten de eyeccioacuten
[40006] Pulsos perifeacutericos
[40011] Ruidos cardiacuteacos anoacutemalos
[40013] Edema perifeacuterico
[40015] Diaforesis profusa
[40020] Gasto urinario
[40023] Disnea en reposo
[40025] Presioacuten venosa central
[40029] Deterioro cognitivo
[40031] Palidez
Coacutedigo 0414 NOC Estado cardiopulmonar Definicioacuten Adecuacioacuten del volumen sanguiacuteneo expulsado de los ventriacuteculos e intercambio alveolar de dioacutexido de carbono y oxiacutegeno
Indicadores Evaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[41405] Ritmo cardiacuteaco
[41406] Frecuencia respiratoria
[41407] Ritmo respiratorio
[41408] Profundidad de la inspiracioacuten
41412] Saturacioacuten de oxiacutegeno
[41413] Salida de esputo de la viacutea aeacuterea
[41414] Intolerancia a la actividad
[41415] Deterioro cognitivo
[41417] Cianosis
Coacutedigo 0503
NOC Eliminacioacuten urinaria
Definicioacuten Recogida y descarga de la orina
Indicadores Evaluacioacuten
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
[50301] Patroacuten de
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eliminacioacuten
[50303] Cantidad de orina
[50304] Color de la orina
[50307] Ingesta de liacutequidos
[50332] Retencioacuten urinaria
Nota El indicador de Retencioacuten urinaria se evaluacutea desde grave hasta ninguno
Coacutedigo 0603 NOC Severidad de la sobrecarga de liacutequidos Definicioacuten Gravedad de los signos y siacutentomas del exceso de liacutequidos intracelular y extracelular
Indicadores Evaluacioacuten
1 Grave 2 Sustancial
3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno
[60301] Edema periorbital
[60302] Edema de manos
[60303] Edema sacro
[60304] Edema de tobillo
[60305] Edema de pierna
[60306] Ascitis
60310] Estertores
60315] Convulsiones
[60322] Disminucioacuten del sodio seacuterico
[60323] Aumento del sodio seacuterico
Coacutedigo 1214 NOC Nivel de agitacioacuten Definicioacuten Gravedad de las manifestaciones de los trastornos fisioloacutegicos y conductuales del estreacutes o desencadenantes bioquiacutemicos
IndicadoresEvaluacioacuten 1 Grave 2 Sustancial
3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno
[121401] Dificultad para procesar la informacioacuten
[121402] Inquietud
[121404] Irritabilidad
[121410] Combatividad
[121411] Se revuelca en la cama
[121412] Se arranca los tubos o las sujeciones
[121426] Suentildeo interrumpido
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Coacutedigo 1004 NOC Estado nutricional Definicioacuten Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades
metaboacutelicas
IndicadoresEvaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[100401] Ingestioacuten de nutrientes
[100402] Ingestioacuten de alimentos
[100403] Energiacutea [100405] Relacioacuten pesotalla
[100408] Ingesta de liacutequidos
[100411] Hidratacioacuten
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7 Conclusiones
Los pacientes en estado criacutetico de salud requieren intervenciones especializadas desde el uso de la tecnologiacutea y terapia farmacoloacutegica que los exponen a situaciones cotidianas que aumentan el riesgo de sufrir un evento adverso durante la atencioacuten de salud
La seguridad del paciente constituye la ruta a seguir en el manejo de condiciones cliacutenicas que ameriten uso de medidas tecnoloacutegicas y farmacoloacutegicas del alto riesgo como es el caso del diagnoacutestico de Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
El entrenamiento y formacioacuten del personal de enfermeriacutea en el manejo del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco sigue siendo un reto dada la implementacioacuten continua de nuevas medidas terapeacuteuticas y tecnoloacutegicas y la circunscripcioacuten de la mayoriacutea de eacutestas al aacuterea de Cuidado Intensivo
El personal de Enfermeriacutea involucrado en el manejo de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco requiere de un conocimiento profundo en el manejo de medicamentos vasoactivos y tecnologiacutea meacutedica especializada con el fin de ejercer su rol centrado en la seguridad del paciente disminuyendo la posibilidad de ocurrencia eventos adversos
Los lineamientos gerenciales y organizacionales congruentes con la poliacutetica de seguridad del paciente al interior de una institucioacuten de salud ayudan a minimizar la ocurrencia de acciones inseguras en la atencioacuten del paciente
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8 Consideraciones eacuteticas
El presente estudio monograacutefico se desarrolloacute de acuerdo con los principios establecidos en Resolucioacuten 008430 de Octubre 4 de 1993 salvaguardando los principios eacuteticos de la profesioacuten de Enfermeriacutea y conforme a los siguientes criterios
Respeto a los derechos de autor y la propiedad intelectual evitando material copiado de otros autores sin su respectiva referenciacioacuten
Ausencia de contenido ineacutedito producto de otros autores sin consentimiento de estos
Reconocimiento de la autoriacutea y coautoriacutea todos los autores han contribuido sustancialmente en el artiacuteculo sin omisioacuten alguna denotando la contribucioacuten de cada uno
Relacionar la experiencia de los investigadores
Originalidad dado que no ha sido publicado previamente y no se ha enviado simultaacuteneamente para su evaluacioacuten con otros fines
Actualizacioacuten del conocimiento cientiacutefico disponible en relacioacuten al tema
Apropiacioacuten social del conocimiento
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5
Lista de Tablas
Tabla 1 Criterios de buacutesqueda de informacioacuten 16
Tabla 2 Datos del disentildeo de fichas bibliograacuteficas 17
Tabla 3 Principales faacutermacos de uso en Shock Cardiogeacutenico y reacciones adversas
asociadas 29
Tabla 4 Uso de medicamentos vasoactivos y rol de Enfermeriacutea 33
Tabla 5 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del
Gasto Cardiaco 34
Tabla 6 Uso de Cateacuteter de Arteria Pulmonar (Swan Ganz) y rol de Enfermeriacutea 56-57 41
Tabla 7 Uso de Monitoria PICCO y rol de Enfermeriacutea50 43
Tabla 8 Uso de Baloacuten de Contra pulsacioacuten Intraaoacutertico y rol de Enfermeriacutea63-68 46
Tabla 9 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del
Gasto Cardiaco 48
Tabla 10 Valoracioacuten de Enfermeriacutea basada en patrones funcionales del paciente con
Disminucioacuten del Gasto Cardiaco 51
Tabla 11 Caracteriacutesticas definitorias diagnoacutestico Disminucioacuten de Gasto Cardiaco 54
Tabla 12 Planeacioacuten actividades de Enfermeriacutea en Paciente con Disminucioacuten del
Gasto Cardiaco 55
6
Lista de ilustraciones
Ilustracioacuten 1 Modelo de inclusioacuten temaacutetica 15
Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten de la gravedad cliacutenica de la insuficiencia cardiaca aguda31 23
Ilustracioacuten 3 Representacioacuten graacutefica de la curva de termodilucioacuten para el caacutelculo del
gasto cardiacuteaco52 40
7
INTRODUCCIOacuteN
En las uacuteltimas deacutecadas el desarrollo de la enfermeriacutea como ciencia ha contribuido no solo a generar nuevas teoriacuteas sino tambieacuten a definir las competencias profesionales especiacuteficas propias de la profesioacuten Seguacuten Adelaida Zabalegui en 20031 estas competencias van enfocadas de acuerdo a las vivencias y experiencia del enfermero y deben ir enmarcadas en el ser humano eacuteste como agente biopsicosociocultural y espiritual Esto es apoyado tambieacuten por Craig y Smyth 20072 donde se habla que las habilidades del profesional dependen de sus antildeos de experiencia de sus conocimientos actuales de literatura de investigacioacuten y sobre su tiempo en la cliacutenica ademaacutes de su preparacioacuten acadeacutemica siendo asiacute se llega a la conclusioacuten que a mayor experiencia cliacutenica mejor es el criterio cliacutenico
Seguacuten Travelbee citada por Beltraacuten en 2007 ldquoun enfermero siempre asiste a otrosrdquo pero se debe tener en cuenta que en la asistencia a los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco en estado criacutetico se presentan condiciones especiacuteficas que demandan del enfermero un abordaje especial y que ofrece mayores dificultades en muchas ocasiones3
En este tipo de pacientes la enfermedad estaacute presente hasta el grado de poner en peligro la vida en especial en su fase criacutetica siendo el shock cardiogeacutenico el principal riesgo que compromete la salud en la UCI en paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco El cuidado de enfermeriacutea debe estar dirigido a preservar la vida y a la resolucioacuten de los problemas maacutes apremiantes a enfrentar la enfermedad y el sufrimiento en otras palabras a devolver la salud o a lograr el maacutes oacuteptimo nivel posible de esta3
La condicioacuten de bajo gasto cardiaco desde la ciencia de enfermeriacutea es definida por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) como la situacioacuten en la cual ldquoLa cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del cuerpordquo4
Teniendo en cuenta la anterior definicioacuten la disminucioacuten del gasto cardiaco representa una entidad cliacutenica compleja que requiere intervenciones criacuteticas y cuidados especializados en estadios avanzados o de descompensacioacuten Es necesario asiacute que los profesionales de enfermeriacutea involucrados en la atencioacuten de estas personas cuenten con el conocimiento especiacutefico especializado dado que requieren alta complejidad uso de dispositivos meacutedicos especiales(cateacuteteres asistencia ventricular mecaacutenica marcapasos) tratamiento farmacoloacutegico (inotroacutepicos vasoactivos antiarriacutetmicos) y diferentes intervenciones que al no ser adecuadamente implementadas pudieran afectar la seguridad de los pacientes conllevando a eventos adversos
8
Es aquiacute donde el rol de enfermeriacutea toma relevancia como agente clave dentro del equipo de salud dado que es el encargado del cuidado directo5 contribuyendo al mejoramiento del estado de salud fiacutesica social y emocional de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y shock cardiogeacutenico
9
1 Planteamiento del problema
Se conoce por la literatura que las enfermedades cardiovasculares (entre ellas la disminucioacuten del gasto cardiaco) actualmente ocupan a nivel mundial la primera causa de muerte ocasionando 175 millones del total de muertes globales en el 20126 En Europa son la primera causa de fallecimiento entre hombres y mujeres7 siendo responsables de casi la mitad de las muertes (42) y se espera que estas dolencias se conviertan en una epidemia dentro de 15 a 20 antildeos causando maacutes de 435 millones de fallecimientos al antildeo
Uno de cada ocho hombres y una de cada 17 mujeres moriraacuten antes de los 65 antildeos por esta causa y son asimismo la principal causa de invalidez y de disminucioacuten en la calidad de vida en el viejo continente
Seguacuten datos del centro para el control y prevencioacuten de enfermedades (CDC)8 en Estados Unidos unas 800000 personas mueren de enfermedades cardiacuteacas cada antildeo lo que equivale a 1 de cada 3 muertes siendo asiacute la primera causa de muerte en los diferentes grupos eacutetnicos representando a su vez un gasto anual de 320000 millones de doacutelares
En Latinoameacuterica Lanas et al en 20149 informan que la mortalidad en este lado del continente asciende a 337 por esta causa siendo mayor en paiacuteses como Guyana Trinidad y Tobago y Venezuela
En Colombia se estima que un 28 de las muertes son causadas por enfermedad cardiovascular (ECV) seguacuten la organizacioacuten mundial de la salud (OMS) en 201410 ocupando la primera causa de muerte Dentro de estas causas la insuficiencia cardiaca afecta a aproximadamente 1100000 personas siendo maacutes comuacuten en hombres que en mujeres (597 a 403 ) 11 y en muchos casos a personas en edades productivas econoacutemica y socialmente12
El consenso de falla cardiaca de la sociedad colombiana de cardiologiacutea define esta condicioacuten como ldquola alteracioacuten de la funcioacuten ventricular sistoacutelica yo diastoacutelica maacutes la presencia de siacutentomas como intolerancia al ejercicio y retencioacuten de liacutequidos manifestados al examen fiacutesico como signos de hipertensioacuten venosa pulmonar yo sisteacutemica o de bajo gasto cardiaco atribuibles a la disfuncioacuten mecaacutenica o estructural de uno o de ambos ventriacuteculosrdquo12 Dentro de esta definicioacuten la disminucioacuten del gasto cardiaco representa para las personas que la padecen cambios a nivel funcional yo fisioloacutegico que repercuten en su actividad cotidiana afectando sus esferas fiacutesica personal y social ademaacutes aumenta el riesgo de dantildeos derivados de la atencioacuten en salud dada la complejidad de su manejo en servicios criacuteticos es decir de padecer eventos adversos
Los eventos adversos en atencioacuten en salud ocupan un lugar muy importante en la prestacioacuten de los servicios pues de ello depende que se defina si cumplen o no con estaacutendares de calidad El estudio ldquoErrar es humanordquo13 en el antildeo 2000 concluyoacute que entre 44000 a 98000 personas mueren al antildeo en los
10
hospitales de Estados Unidos como resultado de errores en el proceso de atencioacuten De estas muertes 7000 son especiacuteficamente derivadas de los errores en el proceso de administracioacuten de medicamentos una actividad necesaria en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco
En 2005 en Espantildea promovioacute el Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la hospitalizacioacuten (ENEAS)14 y se encontroacute que el 93 de los pacientes ingresados en instituciones de salud presentaba un evento adverso derivado de la asistencia
Latinoameacuterica por su parte aporta datos de relevancia con el estudio IBEAS de la OMS en 2007 argumentando que 10 de cada 100 pacientes ingresados en un determinado diacutea en los hospitales estudiados sufrioacute un dantildeo asociado a los cuidados en salud siendo mayor en los pacientes hospitalizados en servicios quiruacutergicos y unidades de cuidado criacutetico15 donde la tecnologiacutea para el cuidado y los errores humanos se incluyen como causantes de eventos adversos
Colombia en 2016 junto con los paiacuteses de Meacutexico y Argentina participoacute en el estudio de eventos adversos factores y periodicidad en pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo16 En esta publicacioacuten se exponen datos importantes 1163 eventos de los cuales el 34 se relacionoacute con el cuidado el 19 con viacutea aeacuterea y ventilacioacuten mecaacutenica el 16 con el manejo de accesos vasculares y drenajes 11 con la administracioacuten de medicamentos El 7 restante correspondioacute a relacionados con pruebas diagnoacutesticas y equipos Mencionado lo anterior es importante decir que la seguridad de los pacientes con bajo gasto cardiaco se ve influenciada por muacuteltiples factores de alto riesgo como lo son en este caso particular los asociados a faacutermaco y tecnovigilancia
Aunque son muacuteltiples las causas asociadas a los eventos adversos y siendo enfermeriacutea una profesioacuten transversal a los procesos institucionales se tiene como reto liderar el cuidado especializado de los pacientes criacuteticamente enfermos con disminucioacuten del gasto cardiaco asociado a falla del corazoacuten como bomba
Dadas las condiciones anteriormente expuestas y conociendo que la seguridad del paciente es un tema continuamente vigente para los intereses de la investigacioacuten en enfermeriacutea resulta oportuno presentar la presente monografiacutea en la cual se describe el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en relacioacuten del uso de medicamentos y uso de tecnologiacutea biomeacutedica empleada en su monitoria
Su objetivo principal es consolidar el estado del arte de este toacutepico de la seguridad del paciente y que el especialista en enfermeriacutea criacutetica alcance metas tales como optimizar la funcioacuten cardiovascular a partir de diversas herramientas de monitoreo y tratamiento brindar un cuidado con altos estaacutendares de calidad disminuir la tasa de complicaciones y aportar al mejoramiento de la calidad de vida del paciente o asistirle a un buen morir
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2 Pregunta
iquestCuaacutel es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
12
3 Justificacioacuten
El Cuidado de Enfermeriacutea es la ldquosinonimia de atencioacuten oportuna quizaacute porque su actuar profesional gira alrededor de la atencioacuten de individuos enfermos que en la gran mayoriacutea de los casos requiere por sus condiciones de salud una atencioacuten raacutepida continua y permanente Atencioacuten orientada a resolver problemas particulares que afectan la dimensioacuten personalrdquo17 requiriendo estaacutendares miacutenimos de calidad para lograr un alto nivel de excelencia en la prestacioacuten del cuidado una disminucioacuten en la ocurrencia de eventos adversos y la satisfaccioacuten de los usuarios18 El personal asistencial junto con la tecnologiacutea constituyen los elementos maacutes importantes de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) porque constituyen el capital intelectual de estas organizaciones y son determinantes de su gestioacuten y resultados caracterizando un aacuterea hospitalaria especiacutefica y muy diferenciada del resto19 Siendo la disminucioacuten del gasto cardiaco una condicioacuten que reduce significativamente la funcioacuten adecuada del corazoacuten es necesario mencionar que Enfermeriacutea al ser una profesioacuten centrada en el cuidado juega un papel importante en el manejo del paciente con esta afeccioacuten dado que participa activamente para lograr el restablecimiento y recuperacioacuten de la funcioacuten cardiaca20 Por ello el desarrollo del presente trabajo monograacutefico describe el rol del profesional de Enfermeriacutea en la atencioacuten segura del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco El presente trabajo monograacutefico ampliacutea los conocimientos acerca de riesgos a los que estaacuten expuestos estos pacientes en relacioacuten al uso de dispositivos tecnologiacutea y tratamiento farmacoloacutegico de alto riesgo y ademaacutes establece las pautas para el mejoramiento continuo de la calidad en la atencioacuten en salud Desde el enfoque acadeacutemico fortalece el cuerpo de conocimientos relacionados con el diagnoacutestico de Enfermeriacutea ldquodisminucioacuten del gasto cardiacordquo propone el proceso de atencioacuten de Enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con esta condicioacuten de tal forma que oriente la actuacioacuten del profesional de enfermeriacutea al interior de la Unidad de Cuidados Intensivos y ampliacutee el contexto de investigaciones basadas en diagnoacutesticos de Enfermeriacutea por parte de la Facultad de Enfermeriacutea de la Universidad de Antioquia Por otro lado se constituye una herramienta acadeacutemica de uso general para especialistas en cuidado al adulto en estado criacutetico de salud profesionales de Enfermeriacutea con experiencia amplia en el aacuterea Enfermeros de otras dependencias y servicios estudiantes en proceso de formacioacuten y personal auxiliar de Enfermeriacutea que desempentildee sus funciones en aacutereas de Cuidado Intensivo
13
4 Objetivos
41 Objetivo general
Describir el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
42 Objetivos especiacuteficos
Contextualizar los componentes de seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en cuanto a faacutermaco y tecnovigilancia en UCI
Describir los riesgos y barreras de seguridad a los que estaacuten sometidos estos pacientes a partir del desarrollo del Protocolo de Londres
Proponer el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con disminucioacuten del gasto cardiaco
14
5 Metodologiacutea
Se realizoacute un estudio de revisioacuten documental tipo monografiacutea basado en la propuesta de Consuelo Hoyos Botero y su libro ldquoUn modelo para la investigacioacuten documentalrdquo centraacutendose en la buacutesqueda de literatura cientiacutefica actualizada y de calidad guiado por fases metodoloacutegicas propuestas por la autora
51 Fase preparatoria
Partiendo de la pregunta ldquoCual es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo se inicioacute la fase preparatoria del presente trabajo monograacutefico
Basado en la necesidad observada desde la praacutectica cliacutenica de estandarizar el proceso de cuidado en los pacientes criacuteticos que disminuya la ocurrencia de eventos adversos y conociendo la alta incidencia de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y shock cardiogeacutenico en las UCI de adultos el tema se consideroacute pertinente para el trabajo monograacutefico de posgrado en enfermeriacutea
Agregando a lo anterior el origen de la temaacutetica partioacute de una etiqueta diagnoacutestica definida por la NANDA con lo cual se dariacutea inicio a la formulacioacuten del Plan de atencioacuten de enfermeriacutea orientado a los pacientes con el diagnoacutestico de disminucioacuten del gasto cardiaco promoviendo asiacute el papel cientiacutefico de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas criacuteticamente enfermas
Se antildeadioacute a la etiqueta diagnoacutestica el enfoque de seguridad del paciente puesto que se consideroacute que es un aacuterea transversal a todos los procesos de cuidado y permitiriacutea definir el rol del enfermero asociado al diagnoacutestico de manera amplia
Para llegar hasta ese punto de definicioacuten se tuvo con anterioridad la idea de abordar la monografiacutea desde la farmacovigilancia en el mismo tipo de poblacioacuten pero en la fase preparatoria la buacutesqueda bibliograacutefica inicial arrojo resultados que enfocaban la temaacutetica de forma lejana a los objetivos del cuidado de enfermeriacutea puesto que dejariacutea por fuera aspectos importantes del cuidado como la valoracioacuten o la evaluacioacuten de las intervenciones porque no se tomaba como base un diagnoacutestico de enfermeriacutea
La idea con la cual se inicioacute y continuoacute esta fase preparatoria permitioacute generar objetivos de trabajo para la buacutesqueda y asiacute mismo definir el modelo de inclusioacuten temaacutetica que contariacutea con un supra sistema denominado ldquoRol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo 2 categoriacuteas Seguridad del paciente y Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y 4 subcategoriacuteas teoacutericas de las cuales 3 pertenecen a seguridad del paciente y
15
una al Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y que se esquematizan en el modelo de inclusioacuten temaacutetica a continuacioacuten
52 Fase descriptiva
Esta fase fue realizada mediante revisioacuten documental basada en diferentes herramientas descritas a continuacioacuten
521 Estrategias de buacutesqueda Definicioacuten de teacuterminos asociados al tiacutetulo de la monografiacutea o ligados a este por definicioacuten y que se consideroacute permitiriacutean obtener datos relevantes y de calidad cientiacutefica
Esta buacutesqueda se orientoacute hacia artiacuteculos disponibles en texto completo publicados desde el antildeo 2010 hasta 2016 iniciando y terminando la buacutesqueda en julio de 2015 hasta octubre 20 de 2016 respectivamente Es de anotar que ciertos criterios de buacutesqueda requirieron aumento del rango de tiempo hacia antildeos anteriores por poca disponibilidad de artiacuteculos
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Subcategoriacutea 1
Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la
identificacioacuten del riesgo
Subcategoriacutea 2
Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del
paciente utilizacioacuten de medicamentos
Subcategoriacutea 3
Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del
paciente uso de la tecnologigravea
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Proceso de atencioacuten de
enfermeriacutea en el paciente con
disminucioacuten del gasto cardiaco
Supra sistema
Rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
Ilustracioacuten 1 Modelo de inclusioacuten temaacutetica
16
Tabla 1 Criterios de buacutesqueda de informacioacuten
1 Seguridad del paciente en UCI
2 Farmacovigilancia
3 Disminucioacuten del gasto cardiaco
4 Tecnovigilancia
5 Insuficiencia cardiaca 6 Rol de enfermeriacutea UCI
7 Eventos adversos UCI 8 Cateacuteter de Swan ndash Ganz cuidados enfermeriacutea
9 Medicamentos inotroacutepicos UCI
10 Baloacuten de contra pulsacioacuten intraoacutertico cuidados enfermeriacutea
11 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
12 Cuidados intensivos
13 Bajo gasto cardiaco 14 Dispositivos meacutedicos
15 Rol de enfermeriacutea 16 Paciente en estado criacutetico
17 Tecnologiacutea en UCI 18 Monitoria hemodinaacutemica
19 Tecnologiacutea PICCO 20 Diagnoacutestico de enfermeriacutea
Teniendo en cuenta los teacuterminos anteriores se realizoacute buacutesqueda de bibliografiacutea que los incluyera en textos de formato digital y fiacutesico
522 Fuentes de informacioacuten
bull Bases de datos acadeacutemicas universitaria del aacuterea de la salud tales como SCIELO LILACS EBSCO OVID Clinical Key NNN Consult Acces pharmacy que incluyeron aacutereas de medicina enfermeriacutea y farmacologiacutea
bull Libros digitales e impresos de formacioacuten universitaria sobre farmacologiacutea fisiologiacutea cardiologiacutea proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
bull Fueron consultadas tesis de pregrado y posgrado en las aacutereas de medicina enfermeriacutea e ingenieriacutea biomeacutedica de universidades colombianas
bull Dentro de la buacutesqueda inicial se encontraron 28567 reportes de acuerdo a los teacuterminos de buacutesqueda Luego del ajuste por filtros basados en la estrategia de buacutesqueda se obtuvieron 230 artiacuteculos De los anteriores luego de su revisioacuten de acuerdo a la calidad del artiacuteculo y pertinencia para la monografiacutea se utilizaron 74 y de estos su distribucioacuten por idiomas fue la siguiente 17 en idioma ingleacutes 6 en portugueacutes y por uacuteltimo 51 en espantildeol
bull Se consultaron en total 42 Revistas digitales e impresas con indexacioacuten nacional e internacional de las cuales 28 pertenecen a la categoriacutea A1 3 a la categoriacutea A2 1 a la categoriacutea B 3 a la categoriacutea C y 7 no indexadas
bull Se construyoacute una base de datos en Excel denominada ldquoBd disminucioacuten gastordquo con el objetivo de sistematizar la literatura encontrada y dar un orden loacutegico a los textos de importancia para la monografiacutea seguacuten el modelo de inclusioacuten temaacutetica creado en la fase preparatoria Esta base de datos cuenta con el disentildeo de una ficha bibliograacutefica con los siguientes datos
17
Tabla 2 Datos del disentildeo de fichas bibliograacuteficas
1 Nombre del artiacuteculo 8 Disentildeo
2 Antildeo 9 Principal resultado y conclusioacuten
3 Idioma 10 Categoriacutea y subcategoriacutea a la que pertenece
4 Autores 11 Palabras clave
5 Paiacutes 12 Anaacutelisis
6 Objetivo 13 Observaciones
7 Revista 14 Direccioacuten URL o ubicacioacuten de consulta
53 Fase interpretativa
En esta fase se expusieron los textos significativos con respecto a la utilizacioacuten de medicamentos y uso de la tecnologiacutea en los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico
Se inicioacute la construccioacuten de las subcategoriacuteas con la intencioacuten de orientar al lector del presente trabajo desde las generalidades de la seguridad del paciente en cuanto al uso de la tecnologiacutea y los medicamentos presentando el panorama general del continente Europeo y americano mediante cifras estadiacutesticas de la incidencia de la disminucioacuten del gasto cardiaco su comportamiento en UCI y la relevancia del profesional de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas
Luego de esto los artiacuteculos de literatura se exponen con el fin de conocer los eventos adversos asociados en el cuidado de estas personas asociado al uso de medicamentos y tecnologiacutea encontrando un panorama en general que propende por la mejora continua y la prevencioacuten de estos eventos orientado a la formacioacuten y el trabajo de equipos interdisciplinarios y enfermeriacutea como liacuteder de los programas de seguridad
De acuerdo con las estadiacutesticas y reportes de los estudios se implementoacute como herramienta de construccioacuten teoacuterica uacutetil para la seguridad del paciente en esta fase el protocolo de Londres En eacutel se incluyen las acciones inseguras barreras y omisiones que contribuyen a la ocurrencia de eventos adversos donde se logra evidenciar el rol de liderazgo que debe cumplir el enfermero al cuidado de los pacientes criacuteticamente enfermeros con disminucioacuten del gasto cardiaco
En la construccioacuten de este protocolo se encontroacute informacioacuten de relevancia que se consideroacute como hallazgo importante en tema de seguridad Los puntos a resaltar dentro de la construccioacuten del protocolo son los correspondientes al paciente como factor contributivo por ser de alta complejidad y tener un tratamiento farmacoloacutegico amplio
Se consideroacute tambieacuten el ambiente como factor contributivo pues la literatura coincide en referir que la sobrecarga laboral los turnos extensos la fatiga y el estreacutes estaacuten asociados a mayor ocurrencia de eventos adversos
18
Las acciones y omisiones adquieren relevancia para la ocurrencia de eventos adversos relacionados al uso de medicamentos y tecnologiacutea en las cuales se encontraron la falta de aplicacioacuten de los 5 correctos omisioacuten de dosis o mantenimiento de equipos y el sub reporte como factores predisponentes
Dentro de las barreras administrativas la construccioacuten del protocolo sugiere que se debe mejorar la capacitacioacuten y entrenamiento del personal realizar una distribucioacuten adecuada de horarios y asignacioacuten de personal soportada en escalas de complejidad de los pacientes
Por su parte las barreras fiacutesicas apoyan la utilizacioacuten de equipos como bombas de infusioacuten implementacioacuten de coacutedigos de barras para identificacioacuten de equipos y medicamentos y los manuales de instrucciones de la tecnologiacutea utilizada 54 Fase de construccioacuten teoacuterica global
Basados en el modelo de valoracioacuten por patrones funcionales de Marjory Gordon se construyoacute el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco que ingresa a UCI con estado de shock cardiogeacutenico
Dentro de este modelo se logroacute identificar los patrones principales que se acoplan a la valoracioacuten del paciente con shock cardiogeacutenico tomando los siguientes
bull Percepcioacuten ndash manejo de la salud bull Nutricional metaboacutelico bull Eliminacioacuten bull Actividad ndash ejercicio bull Cognitivo ndash perceptual
Se asocioacute a estos patrones y como eje principal de la monografiacutea el diagnoacutestico de enfermeriacutea de bajo gasto cardiaco con sus caracteriacutesticas definitorias (5 en total) Caracteriacutesticas hacia las cuales apuntan las intervenciones en la siguiente etapa del proceso de atencioacuten orientado esto siempre por los hallazgos en la literatura que dejan de manifiesto que enfermeriacutea es liacuteder en los procesos de seguridad del paciente
Basados en lo anterior se definieron 15 intervenciones que fueron consideradas pertinentes de acuerdo al rol del enfermero en cuanto a la utilizacioacuten de medicamentos y tecnologiacutea en el paciente criacutetico con disminucioacuten del gasto cardiaco expuestas mediante tablas esquemaacuteticas
En la etapa de evaluacioacuten de resultados se observa dentro los hallazgos un enfoque que tiende a la regulacioacuten hemodinaacutemica convirtieacutendose en el principal objetivo del cuidado en estos pacientes y hacia alliacute se direcciona de forma prioritaria las intervenciones y evaluacioacuten de resultados
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Aunque la NANDA define muacuteltiples intervenciones orientadas al diagnoacutestico de bajo gasto cardiaco se orientan las intervenciones y su evaluacioacuten por medio de un esquema de tablas generando 5 en total De estas 3 se direccionan hacia la disfuncioacuten del corazoacuten como bomba sin dejar de lado todos los otros aspectos considerados importantes que se abordan en las 2 evaluaciones restantes el nivel de agitacioacuten debido a trastornos fisioloacutegicos y el patroacuten nutricional abarcando asiacute los patrones funcionales priorizados en la etapa de valoracioacuten
20
6 Marco teoacuterico
ldquoLos sistemas de atencioacuten en salud se deben concebir de forma que permitan reducir a un miacutenimo los riesgos a los que estaacuten expuestos los pacientes en este orden de ideas es fundamental el cambio de la organizacioacuten hacia una cultura de seguridad para el paciente que incluye tener funcionarios competentes y preocupados por el tema la disminucioacuten de barreras estructurales la formacioacuten en el liderazgo la evaluacioacuten constructiva y no punitiva y la inclusioacuten de todo el personal Esa cultura lleva a tener instituciones inteligentes que identifican problemas definen estrategias de prevencioacuten y adquieren habilidades para aprender de los errores21rdquo
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS define la seguridad del paciente como la ausencia de riesgo o de dantildeo potencial asociado con la atencioacuten sanitaria considera ademaacutes como el conjunto de elementos estructurales procesos instrumentos y metodologiacuteas fundamentadas en evidencia cientiacuteficamente probada que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencioacuten de la salud o de mitigar sus consecuencias22
Desde hace 16 antildeos a partir del reporte ldquoErrar es Humanordquo del Instituto de Medicina de Estados Unidos de Ameacuterica a nivel mundial el tema de seguridad del paciente ha cobrado gran importancia y prioridad el cual indicoacute que solo en este paiacutes alrededor de 100000 pacientes moriacutean cada antildeo no por motivos de enfermedad sino como producto de errores ocurridos en la atencioacuten meacutedica13 En respuesta a esta problemaacutetica global en mayo de 2002 es aprobada la resolucioacuten WHA5518 en la 55ordf Asamblea Mundial de la Salud donde ldquoinsta a los estados miembros a prestar la mayor atencioacuten posible al problema de la seguridad del paciente y a establecer y fortalecer los sistemas de base cientiacutefica necesarios para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atencioacuten sanitaria incluida la vigilancia de medicamentos equipo meacutedico y tecnologiacuteardquo23 y dos antildeos despueacutes en el 2004 la OMS creoacute la antigua Alianza Mundial por la Seguridad de los paciente15 actualmente reconocida como Programa de Seguridad del Paciente ordenando a sus paiacuteses miembros a trabajar al respecto para evitar dichos eventos Desde entonces son gigantescos los esfuerzos que se realizan para mejorar la seguridad de la atencioacuten y numerosas las publicaciones internacionales evidenciando el problema y entregando soluciones24
ldquoen el antildeo 2005 en nuestro paiacutes el Sistema Uacutenico de Acreditacioacuten en salud introdujo como requisito de entrada a las instituciones que quisieran acreditarse la exigencia de tener un sistema de reporte de eventos adversos lo cual llevo voluntariamente a estas instituciones a disentildear implementar y mejorar continuamente un programa de seguridad del paciente Posteriormente el componente de Habilitacioacuten de nuestro Sistema Obligatorio de Garantiacutea de Calidad definioacute como requisito miacutenimo a cumplir por parte de los prestadores de servicios de salud la implementacioacuten de programas de seguridad del
21
paciente asiacute como de diez buenas praacutecticas para la seguridad del paciente definidas como prioritariasrdquo24 Posteriormente en el 2008 en nuestro paiacutes el Ministerio de Salud impulsoacute la poliacutetica nacional de seguridad del paciente y una Guiacutea teacutecnica de buenas praacutecticas de seguridad con el fin de eliminar la ocurrencia de eventos adversos25
61 Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la identificacioacuten del riesgo 611 Epidemiologiacutea
En la actualidad aproximadamente 57 millones de personas en los Estados Unidos viven con disminucioacuten del gasto cardiaco De hecho es una de las razones maacutes comunes por la cual las personas de 65 antildeos de edad o maacutes ingresan al servicio de urgencias26
Esta patologiacutea puede presentarse de manera aguda de novo en un 25 de los casos y croacutenica en un 75 En ambos estados afecta la clase funcional el estado bioloacutegico y emocional del paciente27 La presentacioacuten aguda de la disminucioacuten del gasto cardiaco con diagnoacutestico de novo reporta que es la responsable de aproximadamente un milloacuten de ingresos hospitalarios cada antildeo en Estados unidos27 y cuando eacutesta entidad se presenta de manera aguda descompensada suele marcar un deterioro progresivo de la clase funcional y por ende la calidad de vida de los pacientes que sufren tal patologiacutea
Aunque la mortalidad de la insuficiencia cardiaca no es alta a la primera hospitalizacioacuten dado que un porcentaje gt 95 sobreviven este panorama no es tan alentador para estos pacientes ya que aproximadamente el 50 requieren ser nuevamente hospitalizados al teacutermino de 6 meses con una disminucioacuten del gasto cardiaco de manera croacutenica agudizada y aquiacute la perspectiva cambia entre el 25 y 35 fallecen a los 12 meses siguientes a esta hospitalizacioacuten28
612 Definicioacuten desde la ciencia de Enfermeriacutea signos y siacutentomas La disminucioacuten del gasto cardiaco se define por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) como la situacioacuten en la cual ldquoLa cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del cuerpordquo4 De acuerdo a esta definicioacuten se deriva un plan de intervencioacuten y cuidados para los pacientes que padecen esta condicioacuten Los signos y los siacutentomas principales de una disminucioacuten del gasto cardiaco son sensacioacuten de disnea ortopnea disnea paroxiacutestica nocturna fatiga tos sibilancias edema en miembros inferiores y en la regioacuten abdominal anorexia
22
aumento de peso por la retencioacuten de liacutequidos nicturia mareo lipotimias y alteraciones en el estado de conciencia27 613 Etiologiacutea clasificacioacuten y complicaciones La causa maacutes comuacuten es la enfermedad coronaria Esta se manifiesta cuando hay una estrechez de las arterial del corazoacuten por placas ateroescleroacuteticas que disminuyen parcialmente el flujo sanguiacuteneo y el aporte de oxiacutegeno en algunas personas el proceso en lento y progresivo Pero en otros un coagulo o trombo produce la obstruccioacuten completa raacutepida del vaso sanguiacuteneo esto es lo que se conoce como siacutendrome coronario agudo que puede producir la muerte si la regioacuten distal a la lesioacuten deja de recibir aporte de oxigeno27 Existen otros factores de riesgo como la enfermedad coronaria previa que ha dantildeado el miocardio defectos cardiacos de nacimiento miocardiopatiacuteas (hipertensiva diabeacutetica hipertroacutefica dilatada restrictiva) presioacuten arterial de mal control valvulopatiacuteas (fiebre reumaacutetica traumas envejecimiento) (infecciones miocarditis endocarditis) arritmias (con respuesta raacutepida y lenta) tener sobrepeso anemia enfermedades metaboacutelicas enfermedad tiroidea toxicidad por alcohol o drogas y algunas quimioterapias27
Las complicaciones que se podriacutean presentar con regularidad son progresioacuten de la insuficiencia cardiacuteaca en un (25) infecciones (22) abandono de la medicacioacuten (13) y transgresioacuten alimentaria (10) entre otras como evento isqueacutemico agudo o miocarditis fulminante endocarditis infecciosa diseccioacuten aoacutertica aguda o ruptura de una cuerda tendinosa Y las formas de presentacioacuten fueron congestioacuten venosa en el 76 edema agudo de pulmoacuten en el 20 y shock cardiogeacutenico en el 329 Seguacuten lo anterior solo el 3 de estos pacientes evolucionan al shock cardiogeacutenico este como el estadio maacutes avanzado de esta patologiacutea siendo el principal reto para el profesional de enfermeriacutea de la UCI su manejo integral El diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la disminucioacuten del gasto cardiaco se realiza con una historia cliacutenica completa evaluando factores de riesgo cardiovasculares del paciente antecedentes de enfermedad coronaria hipertensioacuten arterial diabetes mellitus antecedentes familiares de enfermedad coronaria infeccioacuten reciente signos y siacutentomas y exaacutemenes fiacutesico en algunos cosas seraacute necesario usar paracliacutenicos complementarios como radiografiacutea de toacuterax ecocardiografiacutea yo prueba de esfuerzo30 Se clasifica seguacuten Stevenson basaacutendose en la estimacioacuten del perfil hemodinaacutemico y las caracteriacutesticas de presentacioacuten cliacutenica del paciente En cuatro estadios31 1 Estadiacuteo A (caliente y seco) Sin signos de hipoperfusioacuten ni congestioacuten
2 Estadiacuteo B (caliente y huacutemedo) Sin signos de hipoperfusioacuten pero con signos de congestioacuten
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3 Estadiacuteo C (friacuteo y huacutemedo) Con signos de hipoperfusioacuten y signos de congestioacuten
4 Estadiacuteo L (friacuteo y seco) Con signos de hipoperfusioacuten y sin signos de congestioacuten
El pronoacutestico de tal patologiacutea es un proceso benigno siempre y cuando el paciente sea adherente al tratamiento recomendado por los profesionales de la salud pero sin tratamiento tiene un pronoacutestico peor que muchos caacutenceres Por esta razoacuten es tan importante la prevencioacuten y el seguimiento las indicaciones y controles perioacutedicos31
614 Terapia no farmacoloacutegica
Eacuteste es un pilar fundamental del tratamiento efectivo de la disminucioacuten del gasto cardiaco se debe garantizar durante todos los estadios de la patologiacutea
Tibio y seco A
Tibio y huacutemedo
B
Frio y seco L
Frio y huacutemedo C
Evidencia de datos de baja
perfusioacuten
Obnubilacioacuten
Hiponatremia
Extremidades friacuteas
Hipotensores con IECA
Disfuncioacuten renal
Baja
perfusioacuten
en reposo
NO SI
Signos y siacutentomas de congestioacuten
Ortopnea
Disnea paroxiacutestica nocturna
Ingurgitacioacuten yugular
Ascitis
Edema
Creacutepitos
NO
SI
Congestioacuten en reposo
Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten de la gravedad cliacutenica de la insuficiencia cardiaca aguda31
24
aunque el paciente de UCI estaacute bajo efectos de sedacioacuten con intubacioacuten orotraqueal y bajo efectos de muacuteltiples medicamentos o incluso de patologiacuteas que deterioran el estado de conciencia el juicio y la comprensioacuten esta terapia se debe promover tanto para el paciente como a su familia ya que de la adherencia a eacutesta depende el control y la progresioacuten de la enfermedad ademaacutes permite al paciente tener una mejor calidad de vida capacidad funcional y bienestar
Para garantizar el adecuado manejo no farmacoloacutegico es necesario que el paciente y la familia del paciente de UCI conozcan la enfermedad las complicaciones y pronoacutestico de esta patologiacutea con esto garantizar una adecuada educacioacuten y posteriormente evaluar la capacidad de autocontrol y adherencia al tratamiento
El enfoque maacutes importante en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco debe ser el control de la presioacuten arterial la diabetes mellitus y disminuir el riesgo cardiovascular30 32 33
62 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente utilizacioacuten de medicamentos
ldquoPara enfrentar las necesidades de cuidado de los pacientes los enfermeros deben tener un meacutetodo loacutegico para enfocar los problemas conocimiento sobre conceptos y principios de fiacutesica biologiacutea psicologiacutea y de ciencias meacutedicas y de enfermeriacutea pero tambieacuten es fundamental poseer la habilidad para usar sus conocimientos en el cuidado de los pacientes y la capacidad para convertir el pensamiento en acciones inteligentes orientadas a resolver los problemas del pacienterdquo3 Teniendo en cuenta entonces que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco enfrenta un estado de alteracioacuten de su salud (fiacutesica mental y sociocultural) y que esta entidad cliacutenica puede llegar hasta estadios avanzados y convertirse en condicioacuten criacutetica representa un reto para enfermeriacutea que requiere intervenciones basadas en pensamiento loacutegico Se definiraacute en este apartado lo que compete a la terapia farmacoloacutegica los riesgos de su uso y los eventos adversos asociados no sin antes mencionar algunos conceptos baacutesicos que dan origen a la farmacovigilancia Los medicamentos constituyen un recurso terapeacuteutico de gran importancia en el aacutembito cliacutenico cuyo uso adecuado es fundamental para proteger promover y restablecer la salud No obstante las complejas secuencias de accioacuten que se relacionan con su gestioacuten presentan innumerables pasos de intervencioacuten humana y transferencia de informacioacuten entre diferentes sujetos que son susceptibles de errores e imprecisiones34
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621 Antecedentes El origen de la vigilancia y estudio de estos errores e incidentes tiene estrecha relacioacuten con eventos ocurridos en Estados Unidos desde los antildeos 30 donde se reportaron 107 muertes por Etilenglicol asociado a una preparacioacuten que conteniacutea sulfanilamida como principio activo Maacutes tarde en la deacutecada del 50 se estudiaron casos de agranulocitosis asociados a cloramfenicol y 10 antildeos despueacutes aproximadamente se presentoacute una ldquoepidemiardquo de malformaciones
congeacutenitas por la ingesta de talidomida durante el embarazo35 Eventos similares ocurrieron en Europa en los antildeos sesenta donde la talidomida fue retirada del mercado luego de provocar muacuteltiples malformaciones congeacutenitas hecho confirmado por un estudio alemaacuten36 Los acontecimientos anteriores exigieron implementar estrategias para evitar situaciones similares en el futuro por lo cual se creoacute en Estados Unidos la FDA (Food and Drug Administration) la primera agencia reguladora de medicamentos que aparece en el mundo Europa por su parte en el Reino unido creoacute el comiteacute de seguridad de los medicamentos del reino unido A partir de estas asociaciones La OMS logroacute consolidar los esfuerzos internacionales en la vigilancia de los medicamentos creando en 1968 en Uppsala Suecia el Centro internacional de monitoreo de medicamentos al cual Estados Unidos y Canadaacute se unieron el mismo antildeo y maacutes tarde en los antildeos 90 algunos paiacuteses como Meacutexico Peruacute y Colombia36 Actualmente la mayoriacutea de paiacuteses latinoamericanos cuentan con un sistema de observacioacuten de eventos relacionados a medicamentos Colombia por su parte a partir de 1996 impulsado por el cambio tres antildeos atraacutes de la ley 100 conformoacute el comiteacute nacional de farmacovigilancia con diferentes actores involucrados donde el INVIMA fue el encargado de promocionar e integrar los esfuerzos aislados de las diferentes instituciones para conformar los programas de farmacovigilancia37 Es importante recordar que las unidades de cuidado intensivo como se mencionaba anteriormente dada su complejidad de atencioacuten son potencialmente susceptibles de eventos adversos asociados a medicamentos por lo cual es necesario orientar el cuidado de enfermeriacutea desde la esfera teoacuterico cientiacutefica y generar cambios que se orienten a minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso asociado a medicamentos en pacientes criacuteticamente enfermos en este caso particular aquellos con disminucioacuten del gasto cardiaco
622 Definiciones La Farmacovigilancia es definida por la OMS como la ciencia y las actividades relativas a la deteccioacuten evaluacioacuten comprensioacuten y prevencioacuten de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema de salud relacionado
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con ellos38 ademaacutes plantea objetivos inherentes a esta definicioacuten algunos de los cuales son
Detectar los problemas relacionados con el uso de medicamentos y comunicar los hallazgos oportunamente
Contribuir con la evaluacioacuten de los beneficios dantildeos efectividad y riesgos de los medicamentos permitiendo prevenir los dantildeos y maximizando los beneficios
Fomentar el uso de los medicamentos en forma segura racional y maacutes eficaz (incluida la efectividad en funcioacuten del costo) 38
El estudio y reporte de eventos adversos relacionados a medicamentos continuacutea con mayor fuerza impulsado por sistemas de salud que se enmarcan en la prestacioacuten de servicios con calidad donde la seguridad de los pacientes es el eje fundamental como es el caso de Colombia y el Sistema obligatorio de garantiacutea de calidad (SOGC) y el Instituto nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos (INVIMA)
El INVIMA siendo el ente de regulacioacuten y control en tema de medicamentos en Colombia plantea definiciones operativas con respecto a la seguridad y el uso de medicamentos34
ldquoAdquisicioacuten Adquirir la cantidad adecuada de los medicamentos maacutes eficaces en funcioacuten de los costos y seleccionar los proveedores fiables de productos de alta calidadrdquo34
ldquoAlmacenamiento Asegurar la calidad de los insumos de salud para que cumplan su funcioacuten estableciendo las condiciones locativas fiacutesicas higieacutenicas y su infraestructura necesaria que garanticen la calidad de los medicamentos hasta su utilizacioacuten la eficacia terapeacuteutica y evitar el deterioro de aquellosrdquo34
ldquoPrescripcioacuten Orden escrita emitida por el meacutedico o profesional de la salud autorizado por la ley en la cual se indica el o los medicamentos que debe recibir el paciente su dosificacioacuten correcta y duracioacuten del tratamientordquo34
ldquoDistribucioacuten Es el proceso que comprende la prescripcioacuten dispensacioacuten por parte del servicio farmaceacuteutico la administracioacuten correcta el registro de la administracioacuten yo la devolucioacuten debidamente sustentada de los no administradosrdquo34
ldquoAdministracioacuten Hace referencia a la accioacuten de ejecutar la prescripcioacuten basado en los paraacutemetros para la administracioacuten de medicamentos Paciente dosis viacutea hora y medicamento correcto Actualmente en la praacutectica cliacutenica se incluyen otros paraacutemetros correctos pero se derivan del cumplimiento de los 5 anteriores34
Se observa desde la literatura13141516 que los errores de medicacioacuten se encuentran de forma predominante en las etapas de prescripcioacuten y administracioacuten alcanzando cifras de hasta el 15 del total de los errores detectados y en muchos relacionados a muerte de pacientes Desde la
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praacutectica la tendencia es similar a la referida en las investigaciones pues la mayoriacutea de estrategias de las instituciones se orientan hacia estas dos etapas que contempla la farmacovigilancia y donde el rol de enfermeriacutea desde los programas de seguridad del paciente lidera la prevencioacuten de eventos adversos asociados a la administracioacuten de medicamentos
Luego de los teacuterminos planteados es necesario ligar las definiciones a la administracioacuten segura de medicamentos y su permanente vigilancia para lo cual se hace referencia a ciertos teacuterminos que ayudan a este propoacutesito
623 Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM)
Causas prevenibles de problemas relacionados con medicamentos asociados a errores de medicacioacuten (prescripcioacuten dispensacioacuten administracioacuten o uso por parte del paciente o cuidador) incluyendo los fallos en el sistema de suministro de medicamentos39
Agregando a lo anterior los PRUM39 se clasifican seguacuten su etiologiacutea en
- Disponibilidad - Prescripcioacuten - Dispensacioacuten - Administracioacuten - Calidad
624 Reaccioacuten adversa a medicamentos (RAM) Cualquier efecto perjudicial que ocurre tras la administracioacuten de un faacutermaco a las dosis normales utilizadas para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento de una enfermedad o para la modificacioacuten de alguna funcioacuten fisioloacutegica40
A su vez las reacciones adversas se clasifican en diferentes subgrupos de acuerdo a su etiologiacutea Aquiacute se mencionan de forma pertinente aquellas que obedecen al mecanismo de accioacuten
Reacciones adversas tipo A Relacionadas con la dosis son una extensioacuten del efecto farmacoloacutegico por lo tanto son predecibles y prevenibles Maacutes frecuentes y menos graves41
Reacciones adversas tipo B No relacionadas con la dosis Estaacuten representadas por aquellas reacciones aleacutergicas o idiosincraacuteticas que son difiacuteciles de prevenir o predecir Maacutes graves y menos frecuentes41
Reacciones adversas tipo C Producidas por el uso croacutenico del medicamento41
Reacciones adversas tipo D Aparecen tardiacuteamente luego del uso del medicamento y relacionadas con dismorfogeacutenesis como el caacutencer o malformaciones congeacutenitas41
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Reacciones adversas tipo E Aparecen al suspender un medicamento especialmente de forma abrupta41
Reacciones adversas tipo F Fallo terapeacuteutico relacionado al proceso de gestioacuten del medicamento aspectos culturales entre otros41
625 Tratamiento farmacoloacutegico de la disminucioacuten del gasto cardiaco
En relacioacuten con la definido anteriormente se debe considerar importante que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco es tratado farmacoloacutegicamente con muacuteltiples agentes incluyendo algunos catalogados como de alto riesgo por lo cual es prioritario cuidar de estas personas con criterios cientiacuteficos basados en la evidencia actual que orienten la praacutectica de enfermeriacutea de forma segura en el tema de administracioacuten de medicamentos en dichos pacientes
En el orden de las ideas anteriores mencionaremos los principales grupos de medicamentos que orientan la terapia en pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y los riesgos derivados de este tratamiento
Tratamiento en estadio no agudo Existen tratamientos eficaces para retrasar la progresioacuten de la enfermedad mejorar la calidad de vida la capacidad de esfuerzo y prolongar la supervivencia
Se mencionaran los faacutermacos de la terapia convencional y aquellos usados en la etapa criacutetica de shock cardiogeacutenico en las unidades de cuidado criacutetico
Los diureacuteticos disminuyen los edemas y los siacutentomas de congestioacuten a hinchazoacuten o la congestioacuten pulmonar
Los faacutermacos vasodilatadores reducen la carga con la que debe trabajar el corazoacuten aumentan su rendimiento y disminuyen la presioacuten arterial
Los betabloqueantes disminuyen la frecuencia cardiaca y mejoran el pronoacutestico
La digoxina estaacute indicada en pacientes con fibrilacioacuten auricular
Los inhibidores de la aldosterona mejoran la supervivencia en los pacientes con funcioacuten del corazoacuten disminuida y siacutentomas a pesar del tratamiento con betabloqueantes y IECAS o ARA II
La ivabradina es un faacutermaco que reduce exclusivamente la frecuencia cardiaca y puede ser beneficioso en algunos tipos de insuficiencia cardiaca29
Tratamiento farmacoloacutegico en fase criacutetica de la disminucioacuten del gasto cardiaco (Shock Cardiogeacutenico) En estadios avanzados de disminucioacuten del gasto cardiaco mayor complicacioacuten de esta entidad y que refleja el principal motivo de ingreso a UCI de esta es el shock cardiogeacutenico En esta etapa es necesario abordar la disminucioacuten del gasto con terapia farmacoloacutegica agresiva que logre los objetivos terapeacuteuticos mencionados con anterioridad teniendo en cuenta que esto conlleva riesgos inminentes que han sido referidos en la literatura y que generan eventos adversos asociados a medicamentos
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Se mencionaran entonces los principales faacutermacos de uso en shock cardiogeacutenico y las reacciones adversas asociadas a su uso11 Tabla 3
Aunque las reacciones adversas de los medicamentos son condiciones esperadas y prevenibles durante la terapia la seguridad del paciente en farmacovigilancia tiene en cuenta todos los aspectos relacionados al uso de medicamentos involucrando asiacute diferentes procesos relacionados a la terapia farmacoloacutegica y la generacioacuten de eventos adversos
Tabla 3 Principales faacutermacos de uso en Shock Cardiogeacutenico y reacciones adversas asociadas
Objetivos terapeacuteuticos Se espera que con el adecuado manejo de estos medicamentos se logren los siguientes objetivos Presioacuten arterial media (PAM) gt de 60 mmHg Iacutendice cardiaco (IC) gt 22 lminutom2 consumo maacuteximo de oxigeno (VMO2) gt a 60 resistencia vascular sisteacutemica (RVS) lt de 800 dinasm2 y presioacuten de enclavamiento de la arteria pulmonar (PCP) lt de 18 mmHg33
626 Eventos adversos asociados a medicamentos en UCI y hallazgos en la Literatura
Basados en el intereacutes de brindar siempre una atencioacuten de calidad siguiendo la liacutenea de seguridad del paciente se estudian los eventos adversos relacionados
Medicamentos Reacciones adversas
Inotroacutepicos
Dobutamina Taquicardia hipotensioacuten
Milrinona Hipotensioacuten taquicardia supra ventricular
Levosimendaacuten Cefalea nauseas hipotensioacuten taquicardia extrasiacutestoles
Vasopresores con efecto inotroacutepico
Noradrenalina
Lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica bradicardia por efecto reflejo ansiedad cefalea hipertensioacuten disnea Leve efecto inotroacutepico
Adrenalina Taquicardia temblor parestesias diaforesis nauseas vomito insuficiencia renal
Otros vasopresores
Vasopresina
Fibrilacioacuten auricular lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica insuficiencia renal isquemia mesenteacuterica
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a estos medicamentos en las unidades de cuidado intensivo en distintos paiacuteses pues el lenguaje de seguridad del paciente es universal Tomando en cuenta que las unidades de cuidado intensivo son altamente complejas y que se producen maacutes eventos adversos asociados a medicamentos es importante sentildealar los factores que contribuyen a la ocurrencia de estos dado que su conocimiento permite analizarlos mediante estrategias como el protocolo de Londres y prevenir futuros eventos adversos asociadas a ellos El ambiente de la UCI es considerado un factor que favorece la ocurrencia de eventos adversos asociados a medicamentos dado que intervienen muacuteltiples profesionales indicaciones meacutedicas y maacutes auacuten la gran cantidad de medicamentos que estos pacientes reciben en su estancia hospitalaria42
Dentro de los medicamentos de uso en la UCI que se asocian a maacutes eventos adversos se encuentran los cardiovasculares42 administrados en pacientes con shock cardiogeacutenico Desde la prescripcioacuten la complejidad de la dilucioacuten las dosis las interacciones el uso de tecnologiacutea compleja y el personal poco entrenado o sin conocimiento de su manejo se asocian a los eventos adversos de este grupo farmacoloacutegico
A esta situacioacuten mencionada se antildeade la distribucioacuten del personal de enfermeriacutea en las UCI pues tambieacuten influye en la generacioacuten de EA asociados a medicamentos Hernaacutendez cantoral43 y Mariacutea Toffoletto44 en sus estudios observacional y cuantitativo respectivamente coinciden en argumentar que a menor proporcioacuten de enfermeros por paciente mayor es el nuacutemero de EA y por ende dantildeos potenciales o reales en los pacientes al igual que las jornadas laborales extendidas en el personal aumentoacute un 20 estos eventos44
Conociendo asiacute que son muacuteltiples los factores contributivos de los eventos adversos en las UCI se ha estudiado e investigado acerca los errores que estaacuten ligados a los eventos adversos asociados a medicamentos y el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente bajo terapia medicamentosa
Dentro el tratamiento farmacoloacutegico como se mencionoacute antes en este capiacutetulo las reacciones adversas son esperadas si se utiliza a la dosis y concentracioacuten normal del medicamento y son objeto de estudio en la seguridad del paciente como reacciones adversas al igual que aquellos eventos adversos que se asocian a los procesos en los que intervienen los agentes de salud y que pueden ser intervenidos desde enfermeriacutea que son considerados prevenibles
Estudios de diferentes paiacuteses han tratado este tema en las UCI con el objetivo de establecer estrategias para prevenir o mitigar los efectos de los eventos adversos asociados a medicamentos
Achury D Rodriacuteguez S Et Al16 en un estudio multicentrico descriptivo desde la ciencia de enfermeriacutea platearon como objetivo determinar los eventos adversos reportados por enfermeriacutea y sus factores contribuyentes Encontraron
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1163 reportes de eventos donde el 11 estaba relacionado con medicamentos siendo 948 de estos considerados prevenibles La mayoriacutea de eventos ocurrieron en la fase de administracioacuten Dentro de los factores contribuyentes a este porcentaje de errores relacionan la falta de adhesioacuten a protocolos problemas de comunicacioacuten entrenamiento inadecuado y problemas en la comprensioacuten de oacuterdenes escritas y verbales ambiguas
En Meacutexico Alicia Hernaacutendez Cantoral Margarita Et al43 se plantearon como objetivo en su estudio de Anaacutelisis de los factores relacionados a la presencia de eventos adversos en UCI conocer la frecuencia de ocurrencia de los EA (eventos adversos) Con una muestra de 105 pacientes relatan que se presentaron 74 EA correspondientes al 71 considerando por enfermeriacutea que el 70 de estos eran evitables De este porcentaje los eventos asociados a medicamentos ocupan el 35 presentes en la fase de administracioacuten Es de importancia decir que el diagnoacutestico predominante de ingreso fueron las afecciones cardiovasculares que requieren medicamentos inotroacutepicos y vasoactivos Dentro de los factores contributivos a la generacioacuten de EA este estudio encontroacute que aquellos relacionados con el sistema fueron los maacutes importantes Falta de supervisioacuten ausencia de guiacuteas y protocolos falta de habilidad y praacutectica del profesional estreacutes y sobrecarga de trabajo
Un estudio prospectivo aleatorio en un hospital Chileno45 identifico los errores de medicacioacuten en una UCI de su paiacutes Con una muestra de 124 personas encuentran en 52 de ellas la presencia de errores de medicacioacuten de estos errores el 50 ocurrioacute en la fase de administracioacuten sobre todo ligados a velocidades de infusioacuten omisioacuten de dosis y hora de programacioacuten Ademaacutes de esto encontraron que aquellos pacientes con 3 o maacutes medicamentos (situacioacuten de pacientes con shock cardiogeacutenico) presentaron el doble de probabilidad de sufrir un EA 22 de la medicacioacuten fue en presentacioacuten de ampolla y de estos el 53 administrada por cateacuteter venoso central requiriendo caacutelculos para su administracioacuten Como dato importante para la seguridad del paciente consideraron en este estudio que los errores de administracioacuten comprendiacutean aquellos medicamentos suministrados con una anticipacioacuten o retraso mayor a 30 minutos de lo programado situacioacuten poco evaluada en las UCI Al igual que los artiacuteculos de investigacioacuten mencionados anteriormente este estudio chileno coindice en decir que el uso de protocolos permite orientar el correcto manejo de los medicamentos y antildeade que el uso adecuado de la tecnologiacutea tiene el potencial de reducir significativamente los EA asociados a medicamentos
En el antildeo 2010 la Sociedad europea de medicina criacutetica motivada por el tema de eventos adversos asociados a medicamentos en UCI elabora un estudio prospectivo observacional46 con el fin de evaluar a nivel internacional con la participacioacuten de 27 paiacuteses y 113 UCI las caracteriacutesticas frecuencia y factores contribuyentes a los EA por viacutea parenteral Con una muestra estadiacutesticamente significativa de 1328 pacientes adultos encuentran en la fase de administracioacuten estaacuten la gran parte de los errores puntualmente en la administracioacuten intravenosa de bolos Las catecolaminas y vasopresores ampliamente usados en estado criacutetico de personas con disminucioacuten del gasto cardiaco estuvieron asociados al 57 de los errores en la medicacioacuten causando dantildeo permanente
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en una persona Tambieacuten muestran como hallazgos que la hora errada dosis no administrada y dosis errada ocupan los tres primeros lugares en los errores respectivamente llevando a eventos adversos asociados
Consideran los autores entonces de acuerdo a los hallazgos internacionales que la sobrecarga laboral el estreacutes y fatiga son factores contribuyentes en los errores y eventos adversos al igual que las fallas en la comunicacioacuten escrita y verbal la experiencia del profesional y el uso o no de guiacuteas y protocolos
627 Utilizacioacuten de medicamentos y rol de enfermeriacutea
El rol de enfermeriacutea es transversal a todos los procesos del cuidado de los pacientes dado que la enfermeriacutea moderna aborda todos los aspectos de las personas y los procesos que se relacionan con el bienestar de estas La prevencioacuten de eventos adversos asociados a medicamentos no se considera responsabilidad uacutenica del profesional de enfermeriacutea pero como se evidencioacute en la literatura las fases de prescripcioacuten y administracioacuten concentran la mayor cantidad de eventos adversos siendo enfermeriacutea responsable de llevar a cabo la administracioacuten de medicamentos en este caso aquellos que ocupan el soporte cardiovascular de los pacientes con shock cardiogeacutenico como resultado de disminucioacuten del gasto cardiaco
El liderazgo de enfermeriacutea es notorio desde la praacutectica asistencial evidenciado por el alto nuacutemero de profesionales que crean sustentan y ponen en marcha los programas de seguridad del paciente entre ellos la farmacovigilancia Igualmente la literatura refiere que enfermeriacutea debe aprovechar ese liderazgo y optimizar las intervenciones con el equipo multidisciplinario para evitar los eventos adversos asociados a medicamentos en este caso particular en los pacientes con disminucioacuten de gasto cardiaco en etapa criacutetica47
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Tabla 4 Uso de medicamentos vasoactivos y rol de Enfermeriacutea
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Dosis errada Velocidad de infusioacuten
errada Hora de programacioacuten
errada
Verificacioacuten de prescripcioacuten correcta de preferencia electroacutenica la cual se ha asociado a menos errores en esta fase del proceso
Programacioacuten y verificacioacuten de kaacuterdex de enfermeriacutea
Verificacioacuten inmediata antes de aplicacioacuten
No ejecucioacuten de oacuterdenes verbales
Conocimiento de la farmacologiacutea y efectos adversos
Promover un entrenamiento adecuado en el personal de UCI
Establecimiento de guiacuteas y protocolos institucionales para administracioacuten de medicamentos
Garantizar la supervisioacuten de personal en entrenamiento o con menos experiencia cliacutenica
Distribucioacuten adecuada de personal de acuerdo a las escalas de clasificacioacuten de severidad de los pacientes (TISS)
Manejo de sobrecarga laboral y estreacutes
Implementacioacuten de los 5 correctos para la administracioacuten de medicamentos
Arritmias bradicardia taquicardia
Hipotensioacuten
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica estricta con metas de acuerdo a la condicioacuten del paciente
Identificacioacuten de arritmias o ritmos patoloacutegicos
Administracioacuten de medicamentos antiarriacutetmicos inotroacutepicos
Manejo de dispositivos de asistencia como marcapasos o cardiodesfibriladores
Conocimiento de antecedentes del paciente
Garantizar la supervisioacuten de personal en entrenamiento o con menos experiencia cliacutenica
Implementacioacuten del protocolo de manejo de paciente con shock cardiogeacutenico
Cefalea nauseas disnea
Implementacioacuten de los 5 correctos para la administracioacuten de medicamentos
Uso de guiacuteas y protocolos institucionales para administracioacuten de medicamentos
Implementacioacuten del protocolo de manejo de paciente con shock cardiogeacutenico con el equipo interdisciplinario
Valoracioacuten neuroloacutegica estricta
Valoracioacuten del dolor con escalas adaptadas a las necesidades del paciente
Lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica
Valoracioacuten constante de pulsos perifeacutericos perfusioacuten y temperatura distal
Mantenimiento de la temperatura corporal
Conocimiento de protocolo de preparacioacuten de medicamentos vasoactivos
Uso accesos venosos adecuados para administracioacuten de vasoactivos
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Mantener cifras tensionales dentro de metas de acuerdo a la necesidad del paciente
Insuficiencia renal
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica estricta con metas de presioacuten arterial con PAM gt 60mmhg o de acuerdo a la condicioacuten del paciente
Mantenimiento de la diuresis superior a 1cckghora
Cuantificacioacuten estricta de liacutequidos ingeridos y eliminados
Valoracioacuten de pruebas de funcioacuten renal BUN creatinina
Estimacioacuten de TFG y apoyo de escalas para la medicioacuten del riesgo de dantildeo renal AKI RIFLE
Valoracioacuten del edema circulacioacuten ingurgitacioacuten yugular sobrecarga pulmonar dificultad respiratoria
Conocimiento de antecedentes del paciente
628 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco Luego de conocer los riesgos asociados al uso de medicamentos y el rol del profesional de enfermeriacutea se considera pertinente exponer los factores que pueden aumentar la probabilidad que se presenten estos riesgos las barreras y acciones u omisiones que seguacuten la literatura consultada se presentan en el cuidado de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco en estado criacutetico
Para ello se recurre a una herramienta de anaacutelisis que permite abarcar todos los aspectos contributivos para la aparicioacuten de los eventos como es el protocolo de Londres
Tabla 5 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Organizacioacuten y cultura
Decisiones gerenciales y Procesos organizacionales
Contar con servicio farmaceacuteutico en la UCI que disponga de medicamentos e insumos tecnoloacutegicos como cateacuteteres de monitoria invasiva
No establecimiento de un sistema de notificacioacuten de eventos adversos
Factores contributivos
Paciente
Alta complejidad
Dificultades en la comunicacioacuten
Alto nuacutemero de medicamentos
Requerimiento de cuidados especializados
Tarea y tecnologiacutea
Falta de adherencia a protocolos
Individuo
Poca experiencia falta de habilidad
Impericia
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Equipo
Problemas en la comprensioacuten de oacuterdenes escritas y verbales
Falta de supervisioacuten
Canales de comunicacioacuten inefectiva
Ambiente
Sobrecarga laboral
Turnos extensos
Estreacutes fatiga
Distribucioacuten no adecuada de personal
Ruido
Inadecuada iluminacioacuten
Espacio insuficiente
Acciones inseguras
Acciones
Administracioacuten por viacutea incorrecta
Velocidad de infusioacuten errada
Hora incorrecta
Retraso en aplicacioacuten
Omisiones
Omisioacuten de dosis
Sub reporte de eventos
No aplicacioacuten de los 5 correctos
Falta de identificacioacuten de los pacientes
No reporte de eventos adversos
Barreras y defensas
Fiacutesicas
Uso de bombas de infusioacuten inteligentes
Coacutedigos de barras para la identificacioacuten de medicamentos
Manuales de uso de equipos
Medidas de identificacioacuten del paciente
Administrativas
Programa de capacitacioacuten y entrenamiento
Poliacutetica de reporte de eventos adversos
Distribucioacuten adecuada de horarios
Asignacioacuten de personal basada en escalas de complejidad
Mantenimiento de equipos
Rondas de seguridad del paciente
Humanas
Listas de verificacioacuten de uso de medicamentos y equipos
Protocolos actualizados del tratamiento de las principales enfermedades tratadas en la UCI
Naturales
Espacio suficiente para la realizacioacuten de tareas cotidianas
Enfermeriacutea afronta varios retos con respecto a su rol Enfrentarse diacutea a diacutea a la complejidad de la UCI y los pacientes en shock cardiogeacutenico exige conocimiento cientiacutefico razonamiento loacutegico y su aplicacioacuten al cuidado para lograr satisfacer las necesidades de los pacientes
De acuerdo a lo mencionado anteriormente y a los hallazgos en la literatura el rol de enfermeriacutea en la farmacovigilancia del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco se ubica en ciertas esferas que abordan procesos de
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enfermeriacutea del paciente y de las instituciones teniendo en cuenta como procesos modificables los de enfermeriacutea e institucionales
Sumado a esto el sistema de salud en el cual se brinda el cuidado pone de antemano tareas que alejan al enfermero profesional de su rol asistencial disminuyendo asiacute cantidad y calidad el tiempo destinado para el rol de cuidador de pacientes criacuteticos en este caso Esta situacioacuten evidenciada en la literatura es similar a la praacutectica y su desarrollo diacutea a diacutea donde la peacuterdida de identidad de enfermeriacutea logra acrecentar esta condicioacuten y desviacutea la atencioacuten hacia otros objetivos no esenciales del cuidado
Atendiendo estas consideraciones se hace pertinente hablar del rol que cumple enfermeriacutea en la seguridad de los pacientes criacuteticos en estado de shock cardiogeacutenico vista desde diferentes esferas relacionadas al cuidado
Desde la esfera profesional de enfermeriacutea
Conocer el perfil Farmacoterapeacuteutico de los pacientes al igual que los efectos adversos y las interacciones medicamentosas Es de prestar atencioacuten especial al conocimiento enfermero sobre las interacciones farmacoloacutegicas pues se observa en el diacutea a diacutea mayor conocimiento sobre los efectos adversos pero sobre esta parte puntual hay desconocimiento La importancia de lo anterior radica en la funcioacuten de enfermeriacutea de administrar y programar los kaacuterdex de medicacioacuten
Conocimiento e implementacioacuten de estrategias para el uso adecuado de los 5 correctos Este punto en particular se ve ampliamente fortalecido por estrategias de seguridad de las instituciones boletines informativos capacitaciones coacutedigos de identificacioacuten en pacientes y medicamentos estrategias que han sido promovidas por los liacutederes de enfermeriacutea de programas de seguridad del paciente
Fomentar y apoyar la construccioacuten de protocolos para la administracioacuten de medicamentos especiales Inotroacutepicos vasoactivos y dispositivos para su administracioacuten Es de anotar que desde lo observado en la praacutectica cliacutenica enfermeriacutea lidera los procesos de programas de seguridad del paciente y aunque no es el directo responsable de describir los protocolos si forma parte activa del equipo pues es quien administra estos medicamentos
Educacioacuten continua Dentro de los roles definidos de la profesioacuten la docencia ha estado presente en la formacioacuten y praacutectica cliacutenica La literatura apoya este rol dado que la permanente buacutesqueda del conocimiento aporta criterio profesional para tomar decisiones de cuidado con fundamento cientiacutefico ademaacutes permite orientar a otros enfermeros en las acciones de cuidado enfocaacutendolo siempre en la prevencioacuten de riegos
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Pensamiento seguro Este aspecto se considera una construccioacuten global esencial del rol enfermero Para llegar a este punto el enfermero debe contar con formacioacuten integral experiencia cliacutenica educacioacuten permanente que actualice su conocimiento y le permita tomar decisiones de forma segura La praacutectica asistencial complementa a la teoriacutea en este caso donde el mensaje o ensentildeanza inmerso en los textos y lo observado cliacutenicamente apuntan a lo mismo El enfermero tiene la capacidad y la formacioacuten cientiacutefica para liderar el cuidado de los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico bien sea desde la asistencia la docencia la investigacioacuten o la direccioacuten de programas de seguridad del paciente e incluso gerencia de instituciones de salud
Desde la esfera acadeacutemica el rol enfermero siempre ha estado presente y maacutes auacuten en el cuidado de pacientes tan complejos Desde la formacioacuten profesional el perfil docente de enfermeriacutea ha logrado la transmisioacuten del conocimiento y actualizacioacuten del mismo apoyado por la investigacioacuten Los textos consultados manifiestan que la preparacioacuten acadeacutemica el poco entrenamiento o la falta de experiencia son generadores potenciales de eventos adversos vulnerando la seguridad de los pacientes
En el cuidado criacutetico de pacientes en shock cardiogeacutenico la formacioacuten y capacitacioacuten de personal en entrenamiento y asistencial debe ser un proceso formal institucional pero dado que enfermeriacutea es encargado de la gestioacuten de los servicios debe garantizar que el profesional bajo su cargo cuente con entrenamiento adecuado para poder cuidar a estos pacientes y propender por la disminucioacuten de los eventos adversos asociados a faacutermacos
De los eventos adversos relacionados a faacutermacos cardiovasculares la literatura pone como reto al profesional estandarizar los procesos de administracioacuten de medicamentos mediante protocolos y guiacuteas aumentar la vigilancia y el estiacutemulo al reporte voluntario de los eventos para fomentar la prevencioacuten de eventos adversos en pacientes criacuteticos De esto se deriva entonces que el enfermero de la UCI sea un profesional integro con capacidad de discusioacuten liderazgo y humanismo
La investigacioacuten documental realizada aporta datos de relevancia sobre el rol de enfermeriacutea ante esta situacioacuten
63 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente uso de la tecnologiacutea
631 Tecnologiacutea y cuidado de enfermeriacutea Seguacuten Patricia Kuerten et al48 Reflexionar en el cuidado partiendo de la perspectiva tecnoloacutegica nos lleva a pensar en la capacidad propia del ser humano de transformar su vida cotidiana a traveacutes de la buacutesqueda continua de
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innovaciones que permiten ademaacutes lograr su propia satisfaccioacuten personal y mejorar su calidad de vida ldquoLa aplicacioacuten tecnoloacutegica de los conocimientos obtenidos por las distintas disciplinas de la ciencia en la persona enferma tiene un fin determinado Se aplica para conseguir un beneficio una utilidad en este caso mejorar la salud eliminar la enfermedad paliarla en caso de ser croacutenica o terminal y potenciar las capacidades residuales en caso de discapacidadrdquo49 asimismo Palacios Centildea49 indica que la tecnologiacutea se ha instaurado con el propoacutesito de mejorar el diagnoacutestico los cuidados y el tratamiento instaurado optimizando el tiempo de atencioacuten y mejorando la calidad de la asistencia es asiacute que en el proceso de atencioacuten en salud se evidencia el uso frecuente de dispositivos meacutedicos en mayor medida en aquellas aacutereas de atencioacuten a pacientes en condiciones criacuteticas de salud como las Unidades de Cuidado Intensivo La tecnologiacutea utilizada en las UCI puede ser percibida como un producto o un proceso50 La tecnologiacutea percibida como proceso hace referencia al conocimiento y las habilidades y como producto representa los equipos y dispositivos tecnoloacutegicos existentes al interior de la unidad51 El decreto 4725 emitido en el antildeo 2005 por el Ministerio de Salud y Proteccioacuten social define dispositivo meacutedico como ldquocualquier instrumento aparato maacutequina software equipo biomeacutedico u otro artiacuteculo similar o relacionado que se utiliza para la atencioacuten de seres humanos soacutelo o en combinacioacuten incluyendo sus componentes partes accesorios y programas informaacuteticos que intervengan en su correcta aplicacioacuten52rdquo La tecnologiacutea usada al interior de las unidades de Cuidados Intensivos requiere que sea ampliamente reconocida por el personal que labora en su interior ya que desde el conocimiento experticia y habilidades profesionales se logra integrar la tecnologiacutea al cuidado del paciente ldquoEl cuidado de Enfermeriacutea que se lleva a cabo en las UCI requiere de diferentes tipos de tecnologiacuteas tecnologiacutea blanda blanda dura y dura La tecnologiacutea blanda se refiere a las relaciones recepcioacuten la gestioacuten de los servicios la blanda dura remite al conocimiento bien estructurado tal como lo es el proceso de enfermeriacutea y la tecnologiacutea dura consiste en equipos como maquinarias y normasrdquo51 La tecnologiacutea blanda dura es empleada de forma rutinaria por parte de Enfermeriacutea al interior de las UCI dado que continuamente debe tomar decisiones durante el proceso de atencioacuten de pacientes haciendo uso loacutegico y metoacutedico de evidencias cliacutenicas para evaluar los beneficios de su atencioacuten y de las tecnologiacuteas duras existentes51 La tecnologiacutea dura en las aacutereas de Cuidado Criacutetico se constituye fiacutesicamente en lo maacutes destacado ya que son dispositivos tecnoloacutegicos con funciones avanzadas e innovadoras que poseen caracteriacutesticas capaces de llamar la atencioacuten como colores sonidos funciones y tamantildeos Constantemente estos dispositivos sufren transformaciones significativas para ayudar a proporcionar una atencioacuten eficaz buscar una mayor precisioacuten y tratar de reducir la
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morbimortalidad asociada al trauma y enfermedades de la modernidad incluyendo las enfermedades cardiovasculares51 en este contexto se evidencia una mayor complejidad en la atencioacuten que demanda un personal de Enfermeriacutea acadeacutemicamente capacitado y con competencias fundamentadas en conocimientos valores conductas habilidades actitudes y aptitudes conducentes a un desempentildeo profesional adecuado y oportuno53 centrado en la seguridad del paciente ldquoAsiacute desde el punto de vista de las tecnologiacuteas duras podemos verificar en los uacuteltimos cincuenta antildeos importantes avances tecnoloacutegicos Entre ellos los avances en la comprensioacuten de la hemodinaacutemica primero por el cateacuteter de la arteria pulmonar y maacutes tarde por la ecocardiografiacutea que ha mejorado la comprensioacuten de la fisiopatologiacutea de las enfermedadesrdquo51 ademaacutes el uso de monitores dispositivos de asistencia circulatoria y bombas de infusioacuten que en conjunto posibilitan la medida y monitoreo del gasto cardiaco y permiten mejorar la condicioacuten de bajo gasto cardiaco 632 Despliegue de la tecnologiacutea dura en la atencioacuten del paciente
Cateacuteter de Swan Ganz Descripcioacuten ldquoEl cateacuteter de medicioacuten de presioacuten en arteria pulmonar o cateacuteter de Swan Ganz (CSG) es un instrumento diagnoacutestico para monitoreo hemodinaacutemico Es usado en aeacutereas de cuidados intensivos laboratorios de cardiologiacutea intervencionista y unidades coronarias se indica para optimizacioacuten de la hemodinamia pre-operatoria en pacientes de alto riesgo monitoreo intra quiruacutergico y manejo de pacientes graves con shockrdquo54 Es un Cateacuteter semirriacutegido radiopaco cuya longitud oscila entre 40-110 cm sentildealizado cada 10 cm El cateacuteter puede estar recubierto de material o sustancia que reduzcan la trombogeacutenesis y el riesgo de colonizacioacuten bacteriana55
ldquoDispone de varias luces
1 Distal (termina en la punta del cateacuteter) que se utiliza para medir la presioacuten de enclavamiento (inflando el globo) y de la arteria pulmonar (con el globo desinflado)
2 Proximal que termina aproximadamente a 30 cm de la punta del cateacuteter y se usa para inyectar el bolus teacutermico y para medir la presioacuten venosa central (PVC)
3 Neumaacutetica para inflado del baloacuten de baja presioacuten el cual se encuentra a unos 2 cm del final del cateacuteter y tiene una capacidad de 08-15 ml seguacuten modelos En su extremo externo presenta una vaacutelvula que permite bloquear la entrada o salida de aire Suele tener una jeringuilla de 15 cm incorporada
4 Termistor a 4 cm del final el cateacuteter presenta un sensor de temperatura para evaluacioacuten del gasto cardiaco En su extremo externo presenta una conexioacuten que le permite adaptarse a un monitorrdquo56
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ldquoDesde la introduccioacuten del cateacuteter de Swan Ganz la termodilucioacuten se ha convertido en el Gold standard para la medicioacuten del gasto cardiacuteaco (GC) en la praacutectica cliacutenica El termistor situado en la arteria pulmonar mide la temperatura sanguiacutenea y obtiene una curva de dilucioacuten a partir de la cual se calcula el GC mediante la ecuacioacuten de Stewart-Hamiltonrdquo57
Ilustracioacuten 3 Representacioacuten graacutefica de la curva de termodilucioacuten para el caacutelculo del gasto cardiacuteaco52
ldquoSe inyecta un bolo de suero glucosado al 5 o salino a temperatura inferior a la de la sangre a traveacutes de la viacutea situada en auriacutecula derecha el liacutequido se mezcla con la sangre produciendo un cambio de temperatura de la sangre que es detectado mediante un termistor situado en el extremo distal del cateacuteter de flotacioacuten pulmonar en la arteria pulmonar El termistor determina el cambio de temperatura y calcula electroacutenicamente el gasto cardiacuteacordquo58 que es registrado en un computador o monitor en litros de sangre por minuto
Indicaciones ldquoLas indicaciones del uso del cateacuteter de SG se han generado sobre la base de la experiencia cliacutenicardquo57
Pacientes en shock cardiogeacutenico bajo tratamiento vasoactivo Pacientes con insuficiencia cardiacuteaca croacutenica descompensada Pacientes con sospecha de ldquoseudosepsisrdquo (gasto cardiacuteaco elevado
resistencia vascular sisteacutemica baja y presiones de llenado elevadas) Pacientes con fallo cardiacuteaco sistoacutelico potencialmente reversible
(miocarditis fulminante miocardiopatiacutea peripaacutertum e intoxicaciones farmacoloacutegicas)
Pacientes con traumatismo craneoencefaacutelico grave en coma barbituacuterico o hipotermia
Diagnoacutestico diferencial hemodinaacutemico de la hipertensioacuten pulmonar Valoracioacuten del grado de respuesta al tratamiento en pacientes con
hipertensioacuten pulmonar de origen mixto y pre capilar Workup del trasplante cardiacuteaco pulmonar o cardiopulmonar Descartar hipertensioacuten porto pulmonar previo al trasplante hepaacutetico
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Sospecha de complicacioacuten mecaacutenica de IAM comunicacioacuten interventricular insuficiencia mitral por ruptura del muacutesculo papilar o taponamiento pericaacuterdico
Valvulopatiacuteas graves Disfuncioacuten del VD Taponamiento cardiacuteaco Grandes quemados56 57 59
Riesgos y Rol de enfermeriacutea La Labor de Enfermeriacutea es fundamental para el adecuado funcionamiento del cateacuteter dado que ldquouna adecuada informacioacuten al paciente una correcta asistencia en la colocacioacuten y unos expertos cuidados en el mantenimiento del Swan-Ganz garantizan que este cumpla eficazmente con su funcioacuten a la vez que reducen al miacutenimo los riesgosrdquo56
Tabla 6 Uso de Cateacuteter de Arteria Pulmonar (Swan Ganz) y rol de Enfermeriacutea 56-57
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Hemorragia
Garantizar el uso del introductor compatible con el
grosor del cateacuteter
Al retirar el cateacuteter colocar tapoacuten al introductor
Trombosis
Mantener la permeabilidad del cateacuteter para evitar
obstrucciones y embolismos mediante Infusioacuten de
salino heparinizado para evitar la formacioacuten de
coaacutegulos
Mantener nivel de presioacuten adecuado en infusores
Arritmias
Monitorizacioacuten continuacutea del trazado
electrocardiograacutefico
Valorar perioacutedicamente estado hemodinaacutemico
Informar cambios oportunamente
Administracioacuten de medicamentos seguacuten protocolos
institucionales
Embolia aeacuterea
Purgar las viacuteas del cateacuteter
Verificar funcionamiento del baloacuten de flotacioacuten
Atencioacuten a las conexiones para evitar la entrada de
aire o el reflujo de sangre
Evitar la inflacioacuten excesiva del baloacuten maacuteximo 15ml
Hacer uso de la jeringa de inflacioacuten del baloacuten
disentildeada por el fabricante
Rotura de la arteria
pulmonar
Evitar la perfusioacuten de soluciones hipertoacutenicas y
faacutermacos por el extremo distal para no lesionar la
arteria pulmonar
Prevenir las lesiones relacionadas con el inflado del
baloacuten
Registrar por turno la cantidad de aire necesaria para
producir posicioacuten de enclavamiento
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Inadecuada posicioacuten del
cateacuteter anudamientos
Conexioacuten del cateacuteter al monitor con el fin de observar
las variaciones en las ondas de acuerdo al recorrido
que realice el cateacuteter
Garantizar toma de RX de toacuterax con el fin de verificar
posicionamiento del cateacuteter
Vigilar la morfologiacutea de las curvas de presioacuten
Registrar por turno la profundidad de insercioacuten del
cateacuteter valieacutendonos de las sentildeales indicativas
Mantener Transductor a nivel de eje flebostaacutetico
Calibracioacuten del sistema en cada turno de trabajo
Infarto pulmonar
Desinflar el baloacuten de flotacioacuten cuando no haya duda
de la correcta ubicacioacuten del cateacuteter
Asegurarse de mantener desinflado el baloacuten de
flotacioacuten en cada turno y luego de realizar la medicioacuten
del gasto cardiaco
Neumotoacuterax Hemotoacuterax
Desconectar el circuito del ventilador unos instantes
antes de la puncioacuten venosa realizada por el meacutedico
durante si insercioacuten
Garantizar el control radioloacutegico luego de la insercioacuten
del cateacuteter
Infeccioacuten
Tras decidir la zona de insercioacuten realizar asepsia y
antisepsia de acuerdo a las normas institucionales
Realizar curacioacuten del sitio de insercioacuten del cateacuteter
seguacuten protocolo institucional
Realizar manipulacioacuten del cateacuteter con medidas
aseacutepticas
Monitoria PICCO
Descripcioacuten El sistema PICCO (Pulse Contour Cardiac Output) ldquoes una variante del principio de termodilucioacuten utilizado por el cateacuteter de la arteria pulmonarrdquo58 ldquoEsta tecnologiacutea utiliza la termodilucioacuten transpulmonar (TDTP) y el anaacutelisis del contorno de la onda de pulso para calcular el GC y otros paraacutemetros que aportan informacioacuten sobre el estado de la precarga y la postcargardquo60 ldquoEste meacutetodo requiere un cateacuteter venoso central convencional al cual se conecta externamente un sensor capaz de medir la temperatura de la solucioacuten inyectada y un cateacuteter arterial femoral o axilar que ademaacutes de permitir la medicioacuten de la presioacuten arterial posee un sensor de temperatura en su extremo distal La inyeccioacuten venosa central de suero friacuteo produce cambios de temperatura en la sangre que son medidas por el termistor arterial con lo que se obtiene el GC mediante una ecuacioacuten modificada de la de Stewart-Hamiltonrdquo58 ldquoSimultaacuteneamente al proceso de termodilucioacuten se realiza el anaacutelisis
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del contorno de la onda de pulso arterial el cual nos determinaraacute la compliance aoacuterticardquo60 ldquoSupone comparativamente una monitorizacioacuten menos invasiva que el tradicional Swan-Ganz ademaacutes de ofrecer una serie de paraacutemetros adicionales muy uacutetiles y uacutenicamente disponibles con el sistema PICCO como son el volumen sanguiacuteneo intratoraacutecico el agua extravascular el iacutendice de funcioacuten cardiaca y la variacioacuten del volumen sistoacutelicordquo61 ldquoLa medicioacuten de voluacutemenes con este sistema puede modificar la conducta terapeacuteutica permitiendo un manejo maacutes preciso de la reanimacioacuten con fluidos y una optimizacioacuten en el empleo de faacutermacos vasoactivos asiacute como una guiacutea en las terapias depletivas con diureacuteticos o tratamientos dialiacuteticosrdquo62 Riesgos y Rol de enfermeriacutea
Tabla 7 Uso de Monitoria PICCO y rol de Enfermeriacutea50
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Infeccioacuten
Asepsia y antisepsia previa a la insercioacuten de cateacuteteres
Valorar los sitios de insercioacuten
Curacioacuten perioacutedica de los sitios de insercioacuten de cateacuteteres
Manipular viacuteas de los cateacuteteres con teacutecnica aseacuteptica
Trombosis
Revisar alarmas por turno
Calibrar PAPVC por turno y antes de cada TD
Evaluar permeabilidad de los cateacuteteres
Mantener la permeabilidad de los cateacuteteres para evitar obstruccioacuten y embolismos
Sangrado
Fijar adecuadamente los cables para evitar desconexiones y fugas
Evaluar presencia de sangrado o hematomas
Realizar presioacuten en sitio de insercioacuten en caso de evidencia de sangrado
Isquemia
Evaluar pulsos perifeacutericos en extremidad invadida
Evaluar llenado capilar
Valorar presencia e intensidad de dolor
Informar indicios de isquemia aguda de forma inmediata
Pseudoaneurisma Evaluar pulsos perifeacutericos y nivel de edema en
extremidad invadida
Evaluar grado de temperatura en extremidades
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Baloacuten de contra pulsacioacuten intraaoacutertico BIACP
Descripcioacuten El BIACP se trata de una membrana de poliuretano en forma de baloacuten ciliacutendrico en el extremo distal de un cateacuteter flexible de doble luz cuyo grosor oscila entre 8-95 Fr con capacidad de albergar 25 a 50cc en adultos63-
64 y una consola que baacutesicamente consta de una seccioacuten neumaacuteticamecaacutenica encargada de inflar y desinflar el baloacuten haciendo uso de un gas (helio o dioacutexido de carbono) y otra seccioacuten electroacutenica u ordenador encargado de detectar el momento preciso para realizar la insercioacuten del gas en el baloacuten63 de acuerdo a la fase del ciclo cardiaco mediante el registro electrocardiograacutefico o la morfologiacutea de la onda de presioacuten de pulso64 Es usado con preferencia el helio dado que su bajo peso molecular permite que las insuflaciones y desinsuflaciones a alta velocidad dadas en el baloacuten no generen exceso de calor65 ldquoademaacutes de ser menos emboliacutegeno que otros gasesrdquo63 ldquoEl uso del baloacuten de contrapulsacioacuten permite un soporte hemodinaacutemico yo el control de la isquemia miocaacuterdica antes y despueacutes de la cirugiacutea de revascularizacioacuten miocaacuterdica A diferencia de la mayoriacutea de los medicamentos inotroacutepicos el baloacuten da una asistencia fisioloacutegica al miocardio claudicante disminuyendo la demanda de oxiacutegeno y mejorando la perfusioacuten coronaria fundamentalmente la de la coronaria izquierdardquo66 ldquoLos efectos beneacuteficos del baloacuten se basan en el principio de la contrapulsacioacuten en donde la sangre es expulsada o desplazada fuera de la fase del ciclo cardiaco normalrdquo67 evidenciaacutendose mejoriacutea en el gasto cardiaco EL baloacuten ldquose coloca en la aorta descendente toraacutecica la punta debe quedar unos dos centiacutemetros por debajo del origen de la subclavia izquierda y llega aproximadamente hasta las arterias renalesrdquo63 Estaacute disentildeado para inflarse al final de la diaacutestole (reflejado en el pico de la onda T del EKG que es el momento en que se cierra la vaacutelvula aoacutertica) lo que conlleva por un lado a un desplazamiento retroacutegrado de cierto volumen que aumenta la presioacuten de perfusioacuten coronaria y secundariamente mejora la funcioacuten ventricular y por otro un desplazamiento anteroacutegrado de otro volumen que aumenta la presioacuten diastoacutelica ventricular izquierda y el flujo sanguiacuteneo perifeacuterico Se desinfla justo al inicio de la siacutestole (manifestaacutendose en el EKG mediante la onda R del complejo QRS) reduciendo de esta manera la poscarga y secundariamente el consumo de Oxiacutegeno63-64 Por otro lado ldquoproduce un laquofenoacutemeno de succioacutenraquo que mejora el GC al facilitar el vaciado del Ventriacuteculo izquierdordquo63
ldquoPara seleccionar el tamantildeo adecuado existen varias maneras una de ellas y la maacutes sencilla es mediante la talla del paciente de tal forma que si se encuentra lt 152 cm corresponderaacute a un volumen de 25 ml entre 152-163 cm el volumen seraacute de 34 ml entre 163-183 cm corresponde un volumen de 40 ml y mayor a 180 cm seraacute de 50 mLrdquo66
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Indicaciones
Empleo preoperatorio de cirugiacutea cardiaca de forma profilaacutectica o preventiva su utilizacioacuten disminuye la mortalidad en estos pacientes Lesioacuten grave del tronco de la coronaria izquierda Disfuncioacuten ventricular grave (FE lt 30) Reintervencioacuten de pacientes coronarios Anatomiacutea coronaria desfavorable Angina inestable Empleo en pacientes coronarios con disfuncioacuten ventricular grave Empleo preoperatorio en pacientes de alto riesgo intervenidos sin uso
de Circulacioacuten extracorpoacuterea CEC Pacientes con insuficiencia aoacutertica Pacientes con diseccioacuten aoacutertica64
Empleo Intraoperatorio y postoperatorio su utilizacioacuten en estas circunstancias se asocia con tasas de mortalidad que se aproximan al 50 constituyendo una variable independiente de mal pronoacutestico Empleo intraoperatorio ante la dificultad de abandonar la CEC Bajo gasto postoperatorio en pacientes revascularizados que no
responden a dosis moderadas de faacutermacos vasoactivos Empleo en pacientes no coronarios intra o postoperatorio
(valvulares)64
En Angina inestable e Infarto Shock cardiogeacutenico durante el infarto agudo como medida de
estabilizacioacuten para posterior revascularizacioacuten Complicaciones mecaacutenicas del infarto con descompensacioacuten
hemodinaacutemica insuficiencia mitral y comunicacioacuten interventricular Asociado a tratamiento fibrinoliacutetico Angina refractaria a tratamiento meacutedico Tratamiento del shock cardiogeacutenico sin posterior revascularizacioacuten64
Empleo como sosteacuten en revascularizacioacuten Coronaria Angioplastia en paciente inestable por refractariedad al tratamiento o
por compromiso hemodinaacutemico Angioplastia de uacutenica arteria funcional Angioplastia de muacuteltiples vasos en pacientes inestables Angioplastia de tronco no protegido Angioplastia primaria en pacientes con infarto agudo de miocardio
(IAM) complicado con edema agudo de pulmoacuten o shock cardiogeacutenico64
Como terapia puente al trasplante cardiaco64
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Riesgos y Rol de enfermeriacutea
ldquoEl profesional de enfermeriacutea que proporciona cuidados al paciente con baloacuten de contra pulsacioacuten intraaoacutertico tambieacuten conocido como BIAC requiere de un perfil acorde a la complejidad de la atencioacuten que se proporciona es decir debe poseer los conocimientos habilidades y destrezas que permitan proporcionar intervenciones seguras y efectivas en situaciones que ameriten una conducta inmediata y oportuna sin dejar de lado el aspecto humano a cambio de un cuidado teacutecnico calificado y eacuteticordquo68
Tabla 8 Uso de Baloacuten de Contra pulsacioacuten Intraaoacutertico y rol de Enfermeriacutea63-68
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Tromboembolismo
Valorar caracteriacutesticas de los pulsos en extremidades previo a la insercioacuten del cateacuteter e informar las extremidades con mejores pulsos
Favorecer y garantizar la anticoagulacioacuten
Evaluar gasto urinario cada hora
Evitar inactividad del bombeo mayor a 20 minutos
En caso de interrupcioacuten en el bombeo por fallas en la consola conecte una llave de tres viacuteas en la vaacutelvula anti retorno y garantice el bombeo manual inflando y desinflando el baloacuten
Isquemia por obstruccioacuten vascular
Evaluar caracteriacutestica de los pulsos de las extremidades
Evaluar pulsos de manera bilateral seguacuten referentes
Valorar signos de isquemia coloracioacuten temperatura sensibilidad presencia de dolor y movilidad
Evaluar pulsos de miembro superior izquierdo
Garantizar la toma de RX de toacuterax inmediatamente a la insercioacuten del dispositivo
Evaluar posicionamiento del baloacuten a traveacutes de la visualizacioacuten en la placa de RX
Evaluar gasto urinario cada hora
Evaluar nivel de dolor seguacuten guiacuteas y protocolo institucional
Diseccioacuten Aoacutertica
Monitorizacioacuten invasiva y no invasiva permanente
Evaluar estado hemodinaacutemico perioacutedicamente y respuesta a la contrapulsacioacuten
Evaluar presencia de dolor toraacutecico
En caso de Paro cardiorrespiratorio elija el modo de disparo por presioacuten arterial mantenga la relacioacuten de asistencia 11 y realice el soporte vital seguacuten recomendaciones vigentes
Infeccioacuten
Preparacioacuten quiruacutergica del sitio de abordaje para el procedimiento seguacuten guiacuteas y protocolos institucionales
Curacioacuten perioacutedica del sitio de insercioacuten del dispositivo seguacuten guiacuteas y protocolos institucionales
Identificar signos de infeccioacuten (calor rubor y exudado) en el sitio del abordaje e informar oportunamente los
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
cambios encontrados
Ruptura del baloacuten y embolismo gaseoso
Evaluar salida de sangre a traveacutes de la viacutea del baloacuten
Detener la contrapulsacioacuten
Ubicar inmediatamente al paciente en posicioacuten trendelemburg
Informar inmediatamente al personal meacutedico
Verificar que las alarmas esteacuten activas
Hemorragia
Brindar informacioacuten oportuna al paciente si eacuteste estaacute consciente
Evaluar sitio de insercioacuten del dispositivo en busca de sangrado yo hematoma
Evaluar estado de sutura del cateacuteter y mantenerla estable
Evite desplazamientos del dispositivo
Garantizar la inmovilidad del miembro a traveacutes del cual se ha insertado el dispositivo
Informar la importancia de la inmovilizacioacuten de la extremidad intervenida si el paciente se encuentra consciente
Aneurisma
Brindar informacioacuten oportuna al paciente si eacuteste estaacute consciente
Ubicar y mantener al paciente en decuacutebito supino
Valorar signos de isquemia coloracioacuten temperatura sensibilidad presencia de dolor y movilidad
Evaluar caracteriacutestica de los pulsos en la extremidad donde se haya insertado el dispositivo
Reduccioacuten en la eficacia de la asistencia ante una sincronizacioacuten inadecuada
Monitorizacioacuten invasiva y no invasiva permanente
Comprobar funcionamiento de la consola antes del procedimiento
Realizar la programacioacuten de la asistencia seguacuten indicaciones meacutedicas yo seguacuten protocolo
Evaluar funcionamiento de la consola durante el mantenimiento de la asistencia
Comprobar la sincroniacutea latidoconsola de forma rutinaria y cuando haya inestabilidad hemodinaacutemica
Evaluar rutinariamente la morfologiacutea de las ondas reflejadas en la consola
Evaluar constantemente estado y tendencias hemodinaacutemicas
Solicitar mantenimiento inmediato si hay evidencia de fallas en el funcionamiento de la consola
Fallas en el funcionamiento de la consola
Garantizar que el equipo esteacute inmerso en el programa de tecnovigilancia institucional
Verifique que la consola esteacute conectada a la corriente eleacutectrica asiacute como las alarmas activadas
Solicitar mantenimiento inmediato si hay evidencia de fallas en el funcionamiento de la consola
Valorar la correcta ubicacioacuten de los electrodos
Reconocer las diferentes alarmas y actuar ante ellas
Disminuir progresivamente la asistencia cuando se
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
pretenda retirar el dispositivo
Garantizar la disponibilidad de un tanque de helio como repuesto
Evaluar funcionamiento del transductor de presioacuten
Mantener transductor en el eje flebostaacutetico y sin burbujas al interior del sistema
Hemoacutelisis disfuncioacuten plaquetaria trombocitopenia
Evaluar cuadro hemaacutetico diariamente
Evaluar la necesidad de transfusiones sanguiacuteneas de acuerdo a resultados de pruebas de laboratorios
Preguntar diariamente la necesidad de continuar con la asistencia hemodinaacutemica
Lo anterior establece de forma sucinta el accionar de enfermeriacutea frente al uso de la tecnologiacutea meacutedica de maacutes relevancia en el manejo de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco lo cual hace necesario que al interior de las Unidades de Cuidado Intensivo el equipo de enfermeriacutea cuente con bases cientiacuteficas suficientes habilidades y competencias propias que permitan en fin comuacuten un adecuado restablecimiento del estado de salud de los pacientes afectados por esta condicioacuten cliacutenica 633 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco A pesar de la experticia con la que debe contar el equipo de trabajo al interior de las Unidades de Cuidado Intensivo en la praacutectica diaria seguacuten establece el Protocolo de Londres (usado para facilitar la investigacioacuten clara y objetiva de los incidentes cliacutenicos) existen fallas activas dadas por acciones u omisiones que ocurren durante el proceso de la atencioacuten de pacientes constituyendo una ldquoaccioacuten insegurardquo que tiene al menos el potencial de causar un accidente o evento adverso Dicha accioacuten insegura es desencadenada a su vez por uno o maacutes factores contributivos dentro de los cuales cabe resaltar el uso de la tecnologiacutea lo cual se sentildeala a continuacioacuten Tabla 9 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Organizacioacuten y cultura
Decisiones gerenciales y Procesos organizacionales
Inadecuada implementacioacuten el programa de seguridad del paciente
No establecimiento de un sistema de notificacioacuten de eventos adversos
Falta de Cultura de seguridad del paciente
Inexistencia del programa de Tecnovigilancia
Inexistencia del Comiteacute de Gestioacuten de Tecnologiacutea
Ausencia de un programa de Capacitacioacuten entrenamiento y supervisioacuten en el uso de dispositivos meacutedicos
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Factores contributivos
Paciente
Alta complejidad del estado de salud
Dificultad en la comunicacioacuten
Estado de Agitacioacuten psicomotora
Apatiacutea a procedimientos e intervenciones
Tarea y tecnologiacutea
Falta de disponibilidad de equipos y suministros
Equipos en mal estado general
Mantenimiento insuficiente de equipos
Falta de adherencia a protocolos
Individuo
Inadecuada experiencia en el uso del dispositivo
Falta de habilidad
Impericia
Inadecuada planeacioacuten
Fatiga fiacutesica y metal
Suentildeo
Inadecuado estado de salud
Equipo
Fallas en la comunicacioacuten
Inadecuada planeacioacuten
Falta de supervisioacuten y control
Instrucciones insuficientes
Inadecuadas relaciones interpersonales
Ambiente
Sobrecarga laboral
Turnos rotativos
Ruido
Inadecuada iluminacioacuten
Espacio insuficiente
Entorno estresante
Acciones inseguras
Acciones
Inadecuada programacioacuten de equipos seguacuten necesidades
Uso del equipo en paciente incorrecto
Retardos en la utilizacioacuten del dispositivo
Omisiones
Fallas en la verificacioacuten de la identificacioacuten del paciente
Fallas en el uso de listas de chequeo del uso del dispositivo
Falta de conexioacuten del equipo a una fuente de energiacutea
Inadecuado seguimiento de la respuesta al uso del dispositivo
No reporte de eventos adversos
Barreras y defensas
Fiacutesicas
Uso de manual de dispositivos meacutedicos
Coacutedigos de barras para la identificacioacuten de dispositivos
Roacutetulo de realizacioacuten de mantenimientos preventivos
Existencia de dispositivos meacutedicos en aceptables condiciones
Medidas de identificacioacuten del paciente
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Administrativas
Existencia y desarrollo del programa de Tecnovigilancia
Existencia del Comiteacute de Gestioacuten de Tecnologiacutea
Programa de Capacitacioacuten entrenamiento y supervisioacuten en el uso de dispositivos meacutedicos
Existencia de poliacuteticas institucionales de reporte de eventos adversos
Anaacutelisis y seguimiento de eventos adversos
Cumplimiento de estaacutendares y recomendaciones en aacutereas Cuidado Intensivo
Rondas frecuentes de seguridad
Humanas
Listas de verificacioacuten para el uso tecnologiacutea biomeacutedica disponible
Guiacuteas y protocolos institucionales del uso de dispositivos meacutedicos
Naturales
Espacio locativo necesario para la utilizacioacuten de dispositivos meacutedicos
64 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea en el paciente con disminucioacuten
del gasto cardiaco
El proceso de atencioacuten de enfermeriacutea (PAE) constituye la principal metodologiacutea cientiacutefica con la que cuentan los profesionales del aacuterea permitiendo a estos aproximarse a los diferentes contextos fenoacutemenos situaciones y procesos de la vida de las personas bajo una perspectiva humaniacutestica e interactiva integrando el conocimiento cientiacutefico empiacuterico eacutetico personal y sociopoliacutetico para el cuidado de las personas69 70
El PAE se ha convertido en una metodologiacutea praacutectica que se derivada de un quehacer loacutegico del pensamiento que busca precisar las acciones del profesional de enfermeriacutea El paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco criacuteticamente enfermo exige de un profesional capacitado que articule el conocimiento las actitudes y las habilidades para su cuidado71 La puesta en marcha del PAE en el cuidado de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco brindara beneficio tanto al enfermero de UCI como al enfermero no especializado al estudiante y a todos los actores del sistema de salud dado que en este tipo de pacientes el uso de los medicamentos ya descritos y los dispositivos biomeacutedicos vulneran su seguridad aumentan los factores de riesgo para sufrir eventos adversos los diacuteas de estancia y elevan los costos de atencioacuten71 aportando de esta manera una herramienta cientiacutefica para su cuidado Todos los seres humanos tienen en comuacuten algunos patrones funcionales que contribuyen a su salud calidad de vida y logro de potencial humano Estos patrones se convierten en una herramienta fundamental para la valoracioacuten de enfermeriacutea La descripcioacuten y evaluacioacuten de los patrones de salud permiten a enfermeriacutea identificar patrones funcionales (necesidades de cuidado) y disfuncionales (diagnoacutesticos enfermeros) dando origen al primer paso del proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
51
Tomando como referencia lo dicho se presentara el proceso de atencioacuten de enfermeriacutea basado en valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de la teoriacutea de Marjory Gordon72 que orientaraacute el cuidado de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y su estadio maacutes grave que es el shock cardiogeacutenico asiacute
641 ETAPA 1 Valoracioacuten de enfermeriacutea basada en patrones funcionales En la valoracioacuten por patrones funcionales del paciente con shock cardiogeacutenico se priorizan los patrones funcionales enunciados en la tabla 9 dadas las condiciones del paciente en estado criacutetico de salud las cuales no facilitan el abordaje de patrones tales como suentildeo y descanso autopercepcioacuten auto concepto Rol y relaciones Sexualidad y reproduccioacuten adaptacioacuten y tolerancia al estreacutes valores y creencias
Tabla 10 Valoracioacuten de Enfermeriacutea basada en patrones funcionales del paciente con Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Patroacuten percepcioacuten ndash manejo de la salud
Describe el estado de bienestar y salud percibido por la persona y la relevancia que este tiene para la vida diaria del sujeto
Anamnesis e identificacioacuten del
paciente
Toma de datos de importancia para el cuidado de enfermeriacutea tomando como fuente el paciente o la familia
Antecedentes personales
Comorbilidades Hipertensioacuten arterial diabetes mellitus falla renal cardiopatiacuteas previas traumatismos
Perfil faacutermaco terapeacuteutico
medicamentoso
Uso de inotroacutepicos vasopresores y eventos adversos relacionados a estos
Perfil faacutermaco terapeacuteutico en casa y fitofaacutermacos
Escalas de valoracioacuten del
riesgo APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Permiten determinar el riesgo de muerte al ingreso a la UCI y el dantildeo orgaacutenico asociado en este caso a la falla del corazoacuten como bomba
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Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Haacutebitos saludables - perjudiciales
Actividad fiacutesica tabaquismo uso de drogas alcoholismo
Otros riesgos
Riesgo de infeccioacuten
Patroacuten nutricional - Metaboacutelico
Describe los patrones de alimentacioacuten preferencias de alimentos y consumo habitual Valora las lesiones en piel y la capacidad cicatrizar la condicioacuten de la piel cabello untildeas mucosas y medidas antropomeacutetricas
Aspectos metaboacutelicos
Peso estatura Calculo de IMC y superficie corporal caacutelculo de peso ideal tendencia de la temperatura corporal
Aspectos nutricionales
Calculo de requerimientos nutricionales tipo de nutricioacuten actual y tolerancia uso de proacutetesis dentarias e integridad de las piezas dentales
Paracliacutenicos de apoyo
Glucometrias y glucemias Cambios de acuerdo a la condicioacuten del paciente en el HLG Ionograma PCR hemocultivos aacutecido laacutectico albuacutemina
Estado de la piel
Lesiones por presioacuten heridas quiruacutergicas antiguas o recientes Reacciones cutaacuteneas temperatura llenado capilar hidratacioacuten e integridad de mucosas sitios de insercioacuten de cateacuteteres y sondas
Patroacuten de Eliminacioacuten Describe los patrones de funcioacuten excretora (intestino vejiga y piel) Cualquier cambio o alteracioacuten en el patroacuten del tiempo forma de excrecioacuten calidad o cantidad Uso de dispositivos para el control de la excrecioacuten
Haacutebitos de eliminacioacuten y
excrecioacuten Es realizado de forma espontaacutenea o no uso de dispositivos de apoyo y pertinencia presencia de ostomias Frecuencia caracteriacutesticas molestias uso medicamentos de apoyo laxantes proquineticos o diureacuteticos
Paracliacutenicos de apoyo y controles
Creatinina BUN gasto y flujo urinario terapia de reemplazo renal depuracioacuten de creatinina TFG (tasa de filtracioacuten glomerular) Uroanalisis urocultivo
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Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Patroacuten actividad ndash ejercicio
Describe el patroacuten de ejercicio actividad tiempo libre y recreo Requerimientos de consumo de energiacutea para las actividades de la vida diaria Tambieacuten se incluyen los factores que interfieren para que esto se haga necesario deacuteficit neuromuscular disnea angina y la clasificacioacuten cardiopulmonar
Estado hemodinaacutemico y
respiratorio actual Clase funcional Presioacuten arterial frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria gasto cardiaco iacutendice cardiaco presioacuten de oclusioacuten de arteria pulmonar Presencia de soplos cardiacos o ruidos pulmonares sobre agregados Signos de trabajo respiratorio o desacople ventilatorio Presencia de cianosis o palidez Presencia de arritmias bradicardia taquicardia isquemia
Paracliacutenicos de apoyo ayudas diagnoacutesticas y
controles Tiempo de Protrombina (TP) Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) INR Rayos X de toacuterax medicioacuten del iacutendice cardiotoraacutecico FIo2 PAFio2 SatO2 diferencia a-v de oxiacutegeno EKG Gases arteriales rata de extraccioacuten de oxiacutegeno Uso de tecnologiacutea dura Cateacuteter de Swan Ganz PICCO
Escalas de apoyo
Escala para medicioacuten de fuerza muscular (Daniels) NYHA
Tipo de apoyo ventilatorio
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva no invasiva sistemas de alto o bajo flujo Presencia de tubo endotraqueal o traqueostomiacutea
Patroacuten cognitivo perceptual Describe los patrones sensorio-perceptuales y cognitivos Incluye la adecuacioacuten de los oacuterganos de los sentidos como la vista el oiacutedo el gusto el tacto o el olfato y la compensacioacuten o proacutetesis utilizada para hacer frente a los trastornos Tambieacuten las manifestaciones de percepcioacuten al dolor y su tratamiento ademaacutes las habilidades como el lenguaje la memoria el juicio y toma de decisiones se incluyen aquiacute
Escalas de valoracioacuten Glasgow (escala de coma) CAM ndash ICU (confusion assessment method) RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale)
Valoracioacuten neuroloacutegica
Estado de alerta conciencia sensibilidad reactividad pupilar fuerza muscular pares craneales
Ayudas diagnoacutesticas TAC de craacuteneo resonancia magneacutetica radiologiacutea intervencionista Rayos X de craacuteneo columna cervical y dorsal
Escalas para valoracioacuten del dolor Escala visual anaacuteloga BPS (behavioral pain scale) CPOT (critical pain observation tool) ESCID (escala sobre conductas indicadoras del dolor) NVPS (Non verbal pain scale)
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642 ETAPA 2 Diagnoacutestico de enfermeriacutea
Diagnosticar desde enfermeriacutea es realizar un juicio cliacutenico en relacioacuten con una respuesta humana a una afeccioacuten de saludproceso vital o vulnerabilidad para esa respuesta de una persona familia grupo o comunidad En esta caso particular el diagnoacutestico principal la disminucioacuten del gasto cardiaco definido a continuacioacuten
Coacutedigo 00029 Diagnoacutestico Disminucioacuten del gasto cardiaco Definicioacuten La cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del organismo Dominio 4 actividadreposo Patroacuten 4 actividad ndash ejercicio Clase Respuestas cardiovascularespulmonares Necesidad 1 Respirar normalmente
Seguacuten la valoracioacuten realizada por patrones funcionales el diagnoacutestico de disminucioacuten de gasto cardiaco tiene caracteriacutesticas que definen su pertinencia
Tabla 11 Caracteriacutesticas definitorias diagnoacutestico Disminucioacuten de Gasto Cardiaco
Caracteriacutesticas definitorias
Alteracioacuten de la contractilidad
Disminucioacuten de la fraccioacuten de eyeccioacuten
Disminucioacuten del iacutendice cardiaco
Disminucioacuten del iacutendice de trabajo sistoacutelico ventricular izquierdo
Disminucioacuten del iacutendice de volumen sistoacutelico
Disnea paroxiacutestica nocturna ortopnea
Presencia de S3 o S4
Ruidos respiratorios anormales tos
Alteracioacuten de la frecuencia ritmo
cardiacos
Bradicardia taquicardia
Cambios electrocardiograacuteficos (arritmia trastornos de la conduccioacuten isquemia)
Palpitaciones cardiacas
Alteracioacuten de la poscarga
Alteraciones en la presioacuten arterial
Aumento o disminucioacuten de la resistencia vascular pulmonar y sisteacutemica
Coloracioacuten anormal de la piel(paacutelida oscura cianoacutetica)
Disminucioacuten de los pulsos perifeacutericos
Disnea oliguria
Alteraciones de la precarga Aumento o disminucioacuten de la presioacuten de
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enclavamiento de la arteria pulmonar
Aumento o disminucioacuten de la presioacuten venosa central (PVC)
Aumento de peso edema fatiga
Ingurgitacioacuten yugular
Conductuales o emocionales Ansiedad
Inquietud
Alteracioacuten del estado de conciencia
643 ETAPA 3 Planeacioacuten Esta etapa contempla el diagnoacutestico de enfermeriacutea derivado de la valoracioacuten por patrones funcionales y plantea las intervenciones basadas en los hallazgos de la primera etapa En el disentildeo de presente proceso de atencioacuten el objetivo es abordar todos los patrones funcionales mencionados en la valoracioacuten con las intervenciones que se plantean
Tabla 12 Planeacioacuten actividades de Enfermeriacutea en Paciente con Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
NIC Actividades
Coacutedigo 4210 Intervencioacuten
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica invasiva Definicioacuten Medicioacuten e interpretacioacuten de paraacutemetros hemodinaacutemicos invasivos para determinar la funcioacuten cardiovascular y regular el tratamiento de forma adecuada
bull Apoyo en la insercioacuten y extraccioacuten de las liacuteneas de monitorizacioacuten hemodinaacutemica invasiva
bull Apoyo o implementacioacuten de la prueba de Allen para la evaluacioacuten de la circulacioacuten cubital colateral antes de la canulacioacuten de la arteria radial si es adecuado
bull Apoyo con la exploracioacuten radioloacutegica del toacuterax despueacutes de la insercioacuten del cateacuteter de arteria pulmonar
bull Monitorizar la frecuencia y ritmo cardiacuteacos bull Poner a cero y calibrar el equipo cada 4-12 horas seguacuten
corresponda con el transductor a nivel de la auriacutecula derecha o con Monitorizar la presioacuten arterial (sistoacutelica diastoacutelica y media) presioacuten venosa centralauricular derecha presioacuten de arteria pulmonar (sistoacutelica diastoacutelica y media) y la presioacuten capilarde enclavamiento de la arteria pulmonar
bull Monitorizar las ondas hemodinaacutemicas para ver si hay cambios de la funcioacuten cardiovascular
bull Comparar los paraacutemetros hemodinaacutemicos con otros signos y siacutentomas cliacutenicos
bull Utilizar un equipo de monitorizacioacuten de gasto cardiacuteaco de sistema cerrado
bull Obtener el gasto cardiacuteaco mediante la administracioacuten de una solucioacuten inyectada en 4 segundos realizando la media de las tres inyecciones que difieran menos de 1l entre siacute
bull Monitorizar las ondas de la presioacuten de la arteria pulmonar y arterial sisteacutemica si se observa una atenuacioacuten de la onda
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NIC Actividades comprobar si hay acodamientos o burbujas de aire en los tubos verificar las conexiones aspirar los coaacutegulos de la punta del cateacuteter irrigar suavemente el sistema o ayudar a recolocar el cateacuteter
bull Documentar las ondas de presioacuten de la arteria pulmonar y arterial sisteacutemica
bull Monitorizar la perfusioacuten perifeacuterica distal al sitio de insercioacuten del cateacuteter cada 4 horas o seguacuten corresponda
bull Observar si hay disnea fatiga taquipnea y ortopnea bull Observar si se produce un avance del cateacuteter pulmonar que
cause un enclavamiento espontaacuteneo y notificaacuterselo al meacutedico Abstenerse de inflar el baloacuten con mayor frecuencia que cada 1-2 horas o cuando sea apropiado
bull Mantener la esterilidad de los puertos bull Mantener un sistema de presioacuten cerrado en los puertos bull Realizar los cambios de vendajes esteacuteriles y los cuidados del
sitio de insercioacuten con una teacutecnica apropiada bull Inspeccionar el sitio de insercioacuten por si hubiera signos de
hemorragia o infeccioacuten
bull Cambiar la solucioacuten IV y el tubo seguacuten el protocolo Coacutedigo 4150 Intervencioacuten
Regulacioacuten hemodinaacutemica Definicioacuten Optimizacioacuten de la frecuencia la precarga la poscarga y la contractilidad cardiacuteacas Coacutedigo 4040 Intervencioacuten Cuidados
cardiacuteacos Definicioacuten Limitacioacuten
de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocaacuterdico de oxiacutegeno en pacientes con siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca Coacutedigo 4064 Intervencioacuten Cuidados circulatorios dispositivo de ayuda mecaacutenico Definicioacuten Soporte
temporal de la circulacioacuten por medio del uso de dispositivos mecaacutenicos o bombas Coacutedigo 4250 Intervencioacuten Manejo del shock Definicioacuten Facilitar el
bull Realizar una evaluacioacuten del estado hemodinaacutemico (presioacuten arterial frecuencia cardiacuteaca pulsos presioacuten venosa yugular presioacuten venosa central presiones auriculares y ventriculares izquierdas y derechas asiacute como presioacuten de la arteria pulmonar)
bull Instruir al paciente y la familia sobre la monitorizacioacuten hemodinaacutemica
bull Valorar la presencia de signos y siacutentomas precoces de alerta indicativos de un compromiso del sistema hemodinaacutemico (disnea disminucioacuten de la capacidad de ortopnea fatiga intensa edema palpitaciones)
bull Determinar el estado de volumen hipo hiacuteper o normo volemia bull Determinar el estado de perfusioacuten frio tibio o caliente bull Auscultacioacuten de ruidos pulmonares y cardiacos (s3 o s4) bull Valoracioacuten ingresos y egresos bull Evaluar cualquier episodio de dolor toraacutecico (intensidad
localizacioacuten irradiacioacuten duracioacuten y factores precipitantes y calmantes)
bull Documentar las arritmias cardiacuteacas bull Monitorizar la aparicioacuten de cambios del segmento ST en el ECG
seguacuten corresponda bull Controlar el nivel de consciencia bull Apoyo en la insercioacuten e implantacioacuten del dispositivo bull Observar si hay hemoacutelisis seguacuten lo indique la presencia de
sangre en orina las muestras de sangre hemolizadas el aumento de la hemoglobina seacuterica diaria las hemorragias francas y la hiperpotasemia
bull Administrar anticoagulantes o anti tromboacuteticos seguacuten prescripcioacuten
bull Observar la aparicioacuten de fiebre y leucocitosis bull Colocar al paciente en una posicioacuten que optimice la perfusioacuten bull Instaurar y mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas bull Administrar oxiacutegeno yo ventilacioacuten mecaacutenica bull Utilizar monitorizacioacuten de la liacutenea arterial para mejorar la
exactitud de las lecturas de la presioacuten arterial bull Controlar las tendencias de los paraacutemetros hemodinaacutemicos
(p ej presioacuten venosa central presioacuten arterial media presioacuten de enclavamiento de la arteria pulmonarcapilar pulmonar)
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NIC Actividades aporte de oxiacutegeno y nutrientes al tejido sisteacutemico y eliminacioacuten de los productos de desecho celulares en un paciente con alteracioacuten grave de la perfusioacuten tisular Coacutedigo 4150 Intervencioacuten Regulacioacuten hemodinaacutemica Definicioacuten
Optimizacioacuten de la frecuencia la precarga la poscarga y la contractilidad cardiacuteacas
bull Observar si hay siacutentomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y PaCO2 elevados y fatiga muscular respiratoria)
bull Administrar liacutequidos IV mientras se controlan las presiones hemodinaacutemicas y la diuresis seguacuten corresponda
bull Monitorizar la glucemia y tratar los niveles anormales bull Monitorizar la resistencia vascular pulmonar y sisteacutemica
bull Monitorizar el gasto cardiacuteaco o iacutendice cardiacuteaco y el iacutendice de trabajo sistoacutelico ventricular izquierdo
Coacutedigo 2300 Intervencioacuten
Administracioacuten de medicacioacuten Definicioacuten Preparar administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensacioacuten
bull Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administracioacuten de medicamentos
bull Seguir los cinco correctos de la administracioacuten de medicamentos bull Observar si existen posibles alergias interacciones y
contraindicaciones de los medicamentos bull Preparar los medicamentos utilizando el equipo y teacutecnicas
apropiados para la modalidad de administracioacuten de la medicacioacuten
bull Evitar las interrupciones al preparar verificar o administrar las medicaciones
bull Usar la administracioacuten de medicacioacuten asistida con coacutedigo de barras cuando sea posible
bull Administracioacuten de inotroacutepicos y vasopresores bull Valoracioacuten de eventos adversos asociados al tratamiento
farmacoloacutegico
bull Validar y registrar la comprensioacuten del paciente y la familia sobre las acciones esperadas y efectos adversos de la medicacioacuten
Coacutedigo 2000 Intervencioacuten Manejo
de electroacutelitos Definicioacuten Fomento
del equilibrio de electroacutelitos y prevencioacuten de complicaciones derivadas de niveles seacutericos de electroacutelitos anormales o indeseados Coacutedigo 2380 Intervencioacuten Manejo
de la medicacioacuten Definicioacuten Facilitar la
utilizacioacuten segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensacioacuten
bull Valorar si los electroacutelitos en suero son anormales bull Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electroacutelitos bull Mantener una solucioacuten intravenosa que contenga electroacutelito(s) a
un flujo constante bull Consultar con el meacutedico sobre la administracioacuten de
medicamentos ahorradores de electroacutelitos (espironolactona) bull Obtener muestras para anaacutelisis de laboratorio de los niveles de
electroacutelitos (gasometriacutea arterial orina y suero) bull Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de electroacutelitos
prescrita bull Monitorizar de cerca los niveles seacutericos de potasio en pacientes
que esteacuten tomando digital o diureacuteticos bull Monitorizar la eficacia de la modalidad de administracioacuten de la
medicacioacuten bull Observar los efectos terapeacuteuticos de la medicacioacuten en el
paciente bull Observar si hay signos y siacutentomas de toxicidad de la
medicacioacuten bull Observar si se producen interacciones farmacoloacutegicas no
terapeacuteuticas bull Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de
los faacutermacos
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NIC Actividades Coacutedigo 4120 Intervencioacuten Manejo
de liacutequidos Definicioacuten Mantener el
equilibrio de liacutequidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de liacutequidos anormales o no deseados Coacutedigo 4200 Intervencioacuten Terapia intravenosa Definicioacuten Administracioacuten y control de liacutequidos y faacutermacos por viacutea intravenosa
bull Establecer un protocolo para el almacenamiento adquisicioacuten y control de los medicamentos dejados a la cabecera del paciente con propoacutesitos de automedicacioacuten
bull Registro preciso de ingresos y egresos bull Valorar el estado de hidratacioacuten (mucosas huacutemedas pulso
adecuado y presioacuten arterial ortostaacutetica) bull Controlar los cambios de peso del paciente antes y despueacutes de
la diaacutelisis bull Evaluar la ubicacioacuten y extensioacuten del edema bull Seleccionar y preparar la bomba de infusioacuten bull Valorar el flujo intravenoso y el sitio de puncioacuten IV durante la
infusioacuten bull Observar la permeabilidad de la viacutea antes de la administracioacuten
de la medicacioacuten IV bull Realizar los cuidados del sitio de puncioacuten IV de acuerdo con el
protocolo establecido
bull Lavar las viacuteas IV entre la administracioacuten de soluciones incompatibles
bull Mantener las precauciones universales
Coacutedigo 6140 Intervencioacuten Manejo de la parada cardiorrespiratoria Definicioacuten
Coordinacioacuten de las medidas de urgencia para el soporte vital
bull Evaluar la respuesta del paciente para determinar las acciones apropiadas
bull Solicitar ayuda si el paciente no respira no lo hace con normalidad y no ofrece respuesta
bull Establecer el aviso de parada cardiorrespiratoria para activar protocolo
bull Asegurarse de que la viacutea respiratoria del paciente estaacute permeable
bull Practicar cardioversioacuten o desfibrilacioacuten tan pronto como sea posible
bull Minimizar el intervalo entre la interrupcioacuten de las compresiones toraacutecicas y la aplicacioacuten de una descarga eleacutectrica si estaacute indicado
bull Conectar el monitor cardiacuteaco y determinar el ritmo asegurando que no se interrumpan las desfibrilaciones
bull Terminar la actuacioacuten ante la parada cardiorrespiratoria seguacuten esteacute indicado por la situacioacuten del paciente
bull Realizar una comprobacioacuten del carro de emergencias seguacuten el protocolo del centro
Coacutedigo 3140 Intervencioacuten Manejo
de la viacutea aeacuterea Definicioacuten Asegurar
la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Identificar al paciente que requiera de manera realpotencial la intubacioacuten de viacuteas aeacutereas
bull Realizar fisioterapia toraacutecica siacute estaacute indicado bull Realizar la aspiracioacuten endotraqueal o naso traqueal seguacuten
corresponda bull Auscultar los sonidos respiratorios observando las aacutereas de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de sonidos adventicios
bull Regular la ingesta de liacutequidos para optimizar el equilibrio hiacutedrico bull Colocar al paciente en una posicioacuten que alivie la disnea
bull Valorar el estado respiratorio y de oxigenacioacuten Coacutedigo 1400 Intervencioacuten Manejo
del dolor Definicioacuten Alivio del
dolor o disminucioacuten del dolor a un nivel de tolerancia que sea
bull Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgeacutesicos correspondientes
bull Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias
bull Seleccionar y desarrollar medidas no farmacoloacutegicas Asegurar la analgesia yo las estrategias no farmacoloacutegicas previas al tratamiento antes de los procedimientos dolorosos
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NIC Actividades aceptable para el paciente
bull Poner en praacutectica el uso de la analgesia controlada por el paciente
bull Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a traveacutes de una valoracioacuten continua
bull Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor si fuera posible
Coacutedigo 1120 Intervencioacuten Terapia nutricional Definicioacuten Administracioacuten de alimentos y liacutequidos para apoyar los procesos metaboacutelicos en un paciente que estaacute desnutrido o con alto riesgo de desnutricioacuten
bull Determinar en colaboracioacuten con el dietista el nuacutemero de caloriacuteas y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias nutricionales
bull Elegir suplementos nutricionales bull Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para
evitar el estrentildeimiento
bull Determinar la necesidad de alimentacioacuten enteral por sonda bull Suspender la alimentacioacuten por sonda a medida que se tolere la
ingesta oral
644 ETAPA 4 Ejecucioacuten La ejecucioacuten es el comienzo del plan de cuidados de enfermeriacutea para conseguir objetivos concretos La fase de ejecucioacuten comienza despueacutes de haberse desarrollado el plan de cuidados y estaacute enfocado en el inicio de aquellas intervenciones de enfermeriacutea que ayudan al paciente a conseguir los objetivos deseados Se ejecutan intervenciones de enfermeriacutea concretas para modificar los factores que contribuyen al problema del paciente73
Esta etapa entonces hace referencia a la realizacioacuten de las intervenciones propuestas en la planeacioacuten guiadas por la valoracioacuten seguacuten patrones funcionales y que da paso a la uacuteltima etapa de evaluacioacuten
645 ETAPA 5 Evaluacioacuten La evaluacioacuten se lleva a cabo como parte del proceso de enfermeriacutea cuando se compara el estado de salud del paciente con los objetivos definidos por el profesional de enfermeriacutea En esta etapa se determina si el plan de cuidados es adecuado realista actual o si necesita revisioacuten75
Coacutedigo 0400 NOC Efectividad de la bomba cardiaca Definicioacuten Adecuacioacuten del volumen de sangre expulsado del ventriacuteculo izquierdo para apoyar la presioacuten de perfusioacuten sisteacutemica
Indicadores Evaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[40001] Presioacuten sanguiacutenea sistoacutelica
[40002] Frecuencia
60
cardiacuteaca
[40003] Iacutendice cardiacuteaco
[40004] Fraccioacuten de eyeccioacuten
[40006] Pulsos perifeacutericos
[40011] Ruidos cardiacuteacos anoacutemalos
[40013] Edema perifeacuterico
[40015] Diaforesis profusa
[40020] Gasto urinario
[40023] Disnea en reposo
[40025] Presioacuten venosa central
[40029] Deterioro cognitivo
[40031] Palidez
Coacutedigo 0414 NOC Estado cardiopulmonar Definicioacuten Adecuacioacuten del volumen sanguiacuteneo expulsado de los ventriacuteculos e intercambio alveolar de dioacutexido de carbono y oxiacutegeno
Indicadores Evaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[41405] Ritmo cardiacuteaco
[41406] Frecuencia respiratoria
[41407] Ritmo respiratorio
[41408] Profundidad de la inspiracioacuten
41412] Saturacioacuten de oxiacutegeno
[41413] Salida de esputo de la viacutea aeacuterea
[41414] Intolerancia a la actividad
[41415] Deterioro cognitivo
[41417] Cianosis
Coacutedigo 0503
NOC Eliminacioacuten urinaria
Definicioacuten Recogida y descarga de la orina
Indicadores Evaluacioacuten
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
[50301] Patroacuten de
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eliminacioacuten
[50303] Cantidad de orina
[50304] Color de la orina
[50307] Ingesta de liacutequidos
[50332] Retencioacuten urinaria
Nota El indicador de Retencioacuten urinaria se evaluacutea desde grave hasta ninguno
Coacutedigo 0603 NOC Severidad de la sobrecarga de liacutequidos Definicioacuten Gravedad de los signos y siacutentomas del exceso de liacutequidos intracelular y extracelular
Indicadores Evaluacioacuten
1 Grave 2 Sustancial
3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno
[60301] Edema periorbital
[60302] Edema de manos
[60303] Edema sacro
[60304] Edema de tobillo
[60305] Edema de pierna
[60306] Ascitis
60310] Estertores
60315] Convulsiones
[60322] Disminucioacuten del sodio seacuterico
[60323] Aumento del sodio seacuterico
Coacutedigo 1214 NOC Nivel de agitacioacuten Definicioacuten Gravedad de las manifestaciones de los trastornos fisioloacutegicos y conductuales del estreacutes o desencadenantes bioquiacutemicos
IndicadoresEvaluacioacuten 1 Grave 2 Sustancial
3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno
[121401] Dificultad para procesar la informacioacuten
[121402] Inquietud
[121404] Irritabilidad
[121410] Combatividad
[121411] Se revuelca en la cama
[121412] Se arranca los tubos o las sujeciones
[121426] Suentildeo interrumpido
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Coacutedigo 1004 NOC Estado nutricional Definicioacuten Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades
metaboacutelicas
IndicadoresEvaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[100401] Ingestioacuten de nutrientes
[100402] Ingestioacuten de alimentos
[100403] Energiacutea [100405] Relacioacuten pesotalla
[100408] Ingesta de liacutequidos
[100411] Hidratacioacuten
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7 Conclusiones
Los pacientes en estado criacutetico de salud requieren intervenciones especializadas desde el uso de la tecnologiacutea y terapia farmacoloacutegica que los exponen a situaciones cotidianas que aumentan el riesgo de sufrir un evento adverso durante la atencioacuten de salud
La seguridad del paciente constituye la ruta a seguir en el manejo de condiciones cliacutenicas que ameriten uso de medidas tecnoloacutegicas y farmacoloacutegicas del alto riesgo como es el caso del diagnoacutestico de Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
El entrenamiento y formacioacuten del personal de enfermeriacutea en el manejo del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco sigue siendo un reto dada la implementacioacuten continua de nuevas medidas terapeacuteuticas y tecnoloacutegicas y la circunscripcioacuten de la mayoriacutea de eacutestas al aacuterea de Cuidado Intensivo
El personal de Enfermeriacutea involucrado en el manejo de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco requiere de un conocimiento profundo en el manejo de medicamentos vasoactivos y tecnologiacutea meacutedica especializada con el fin de ejercer su rol centrado en la seguridad del paciente disminuyendo la posibilidad de ocurrencia eventos adversos
Los lineamientos gerenciales y organizacionales congruentes con la poliacutetica de seguridad del paciente al interior de una institucioacuten de salud ayudan a minimizar la ocurrencia de acciones inseguras en la atencioacuten del paciente
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8 Consideraciones eacuteticas
El presente estudio monograacutefico se desarrolloacute de acuerdo con los principios establecidos en Resolucioacuten 008430 de Octubre 4 de 1993 salvaguardando los principios eacuteticos de la profesioacuten de Enfermeriacutea y conforme a los siguientes criterios
Respeto a los derechos de autor y la propiedad intelectual evitando material copiado de otros autores sin su respectiva referenciacioacuten
Ausencia de contenido ineacutedito producto de otros autores sin consentimiento de estos
Reconocimiento de la autoriacutea y coautoriacutea todos los autores han contribuido sustancialmente en el artiacuteculo sin omisioacuten alguna denotando la contribucioacuten de cada uno
Relacionar la experiencia de los investigadores
Originalidad dado que no ha sido publicado previamente y no se ha enviado simultaacuteneamente para su evaluacioacuten con otros fines
Actualizacioacuten del conocimiento cientiacutefico disponible en relacioacuten al tema
Apropiacioacuten social del conocimiento
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9 Referencias bibliograacuteficas
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Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten de la gravedad cliacutenica de la insuficiencia cardiaca aguda31 23
Ilustracioacuten 3 Representacioacuten graacutefica de la curva de termodilucioacuten para el caacutelculo del
gasto cardiacuteaco52 40
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INTRODUCCIOacuteN
En las uacuteltimas deacutecadas el desarrollo de la enfermeriacutea como ciencia ha contribuido no solo a generar nuevas teoriacuteas sino tambieacuten a definir las competencias profesionales especiacuteficas propias de la profesioacuten Seguacuten Adelaida Zabalegui en 20031 estas competencias van enfocadas de acuerdo a las vivencias y experiencia del enfermero y deben ir enmarcadas en el ser humano eacuteste como agente biopsicosociocultural y espiritual Esto es apoyado tambieacuten por Craig y Smyth 20072 donde se habla que las habilidades del profesional dependen de sus antildeos de experiencia de sus conocimientos actuales de literatura de investigacioacuten y sobre su tiempo en la cliacutenica ademaacutes de su preparacioacuten acadeacutemica siendo asiacute se llega a la conclusioacuten que a mayor experiencia cliacutenica mejor es el criterio cliacutenico
Seguacuten Travelbee citada por Beltraacuten en 2007 ldquoun enfermero siempre asiste a otrosrdquo pero se debe tener en cuenta que en la asistencia a los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco en estado criacutetico se presentan condiciones especiacuteficas que demandan del enfermero un abordaje especial y que ofrece mayores dificultades en muchas ocasiones3
En este tipo de pacientes la enfermedad estaacute presente hasta el grado de poner en peligro la vida en especial en su fase criacutetica siendo el shock cardiogeacutenico el principal riesgo que compromete la salud en la UCI en paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco El cuidado de enfermeriacutea debe estar dirigido a preservar la vida y a la resolucioacuten de los problemas maacutes apremiantes a enfrentar la enfermedad y el sufrimiento en otras palabras a devolver la salud o a lograr el maacutes oacuteptimo nivel posible de esta3
La condicioacuten de bajo gasto cardiaco desde la ciencia de enfermeriacutea es definida por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) como la situacioacuten en la cual ldquoLa cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del cuerpordquo4
Teniendo en cuenta la anterior definicioacuten la disminucioacuten del gasto cardiaco representa una entidad cliacutenica compleja que requiere intervenciones criacuteticas y cuidados especializados en estadios avanzados o de descompensacioacuten Es necesario asiacute que los profesionales de enfermeriacutea involucrados en la atencioacuten de estas personas cuenten con el conocimiento especiacutefico especializado dado que requieren alta complejidad uso de dispositivos meacutedicos especiales(cateacuteteres asistencia ventricular mecaacutenica marcapasos) tratamiento farmacoloacutegico (inotroacutepicos vasoactivos antiarriacutetmicos) y diferentes intervenciones que al no ser adecuadamente implementadas pudieran afectar la seguridad de los pacientes conllevando a eventos adversos
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Es aquiacute donde el rol de enfermeriacutea toma relevancia como agente clave dentro del equipo de salud dado que es el encargado del cuidado directo5 contribuyendo al mejoramiento del estado de salud fiacutesica social y emocional de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y shock cardiogeacutenico
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1 Planteamiento del problema
Se conoce por la literatura que las enfermedades cardiovasculares (entre ellas la disminucioacuten del gasto cardiaco) actualmente ocupan a nivel mundial la primera causa de muerte ocasionando 175 millones del total de muertes globales en el 20126 En Europa son la primera causa de fallecimiento entre hombres y mujeres7 siendo responsables de casi la mitad de las muertes (42) y se espera que estas dolencias se conviertan en una epidemia dentro de 15 a 20 antildeos causando maacutes de 435 millones de fallecimientos al antildeo
Uno de cada ocho hombres y una de cada 17 mujeres moriraacuten antes de los 65 antildeos por esta causa y son asimismo la principal causa de invalidez y de disminucioacuten en la calidad de vida en el viejo continente
Seguacuten datos del centro para el control y prevencioacuten de enfermedades (CDC)8 en Estados Unidos unas 800000 personas mueren de enfermedades cardiacuteacas cada antildeo lo que equivale a 1 de cada 3 muertes siendo asiacute la primera causa de muerte en los diferentes grupos eacutetnicos representando a su vez un gasto anual de 320000 millones de doacutelares
En Latinoameacuterica Lanas et al en 20149 informan que la mortalidad en este lado del continente asciende a 337 por esta causa siendo mayor en paiacuteses como Guyana Trinidad y Tobago y Venezuela
En Colombia se estima que un 28 de las muertes son causadas por enfermedad cardiovascular (ECV) seguacuten la organizacioacuten mundial de la salud (OMS) en 201410 ocupando la primera causa de muerte Dentro de estas causas la insuficiencia cardiaca afecta a aproximadamente 1100000 personas siendo maacutes comuacuten en hombres que en mujeres (597 a 403 ) 11 y en muchos casos a personas en edades productivas econoacutemica y socialmente12
El consenso de falla cardiaca de la sociedad colombiana de cardiologiacutea define esta condicioacuten como ldquola alteracioacuten de la funcioacuten ventricular sistoacutelica yo diastoacutelica maacutes la presencia de siacutentomas como intolerancia al ejercicio y retencioacuten de liacutequidos manifestados al examen fiacutesico como signos de hipertensioacuten venosa pulmonar yo sisteacutemica o de bajo gasto cardiaco atribuibles a la disfuncioacuten mecaacutenica o estructural de uno o de ambos ventriacuteculosrdquo12 Dentro de esta definicioacuten la disminucioacuten del gasto cardiaco representa para las personas que la padecen cambios a nivel funcional yo fisioloacutegico que repercuten en su actividad cotidiana afectando sus esferas fiacutesica personal y social ademaacutes aumenta el riesgo de dantildeos derivados de la atencioacuten en salud dada la complejidad de su manejo en servicios criacuteticos es decir de padecer eventos adversos
Los eventos adversos en atencioacuten en salud ocupan un lugar muy importante en la prestacioacuten de los servicios pues de ello depende que se defina si cumplen o no con estaacutendares de calidad El estudio ldquoErrar es humanordquo13 en el antildeo 2000 concluyoacute que entre 44000 a 98000 personas mueren al antildeo en los
10
hospitales de Estados Unidos como resultado de errores en el proceso de atencioacuten De estas muertes 7000 son especiacuteficamente derivadas de los errores en el proceso de administracioacuten de medicamentos una actividad necesaria en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco
En 2005 en Espantildea promovioacute el Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la hospitalizacioacuten (ENEAS)14 y se encontroacute que el 93 de los pacientes ingresados en instituciones de salud presentaba un evento adverso derivado de la asistencia
Latinoameacuterica por su parte aporta datos de relevancia con el estudio IBEAS de la OMS en 2007 argumentando que 10 de cada 100 pacientes ingresados en un determinado diacutea en los hospitales estudiados sufrioacute un dantildeo asociado a los cuidados en salud siendo mayor en los pacientes hospitalizados en servicios quiruacutergicos y unidades de cuidado criacutetico15 donde la tecnologiacutea para el cuidado y los errores humanos se incluyen como causantes de eventos adversos
Colombia en 2016 junto con los paiacuteses de Meacutexico y Argentina participoacute en el estudio de eventos adversos factores y periodicidad en pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo16 En esta publicacioacuten se exponen datos importantes 1163 eventos de los cuales el 34 se relacionoacute con el cuidado el 19 con viacutea aeacuterea y ventilacioacuten mecaacutenica el 16 con el manejo de accesos vasculares y drenajes 11 con la administracioacuten de medicamentos El 7 restante correspondioacute a relacionados con pruebas diagnoacutesticas y equipos Mencionado lo anterior es importante decir que la seguridad de los pacientes con bajo gasto cardiaco se ve influenciada por muacuteltiples factores de alto riesgo como lo son en este caso particular los asociados a faacutermaco y tecnovigilancia
Aunque son muacuteltiples las causas asociadas a los eventos adversos y siendo enfermeriacutea una profesioacuten transversal a los procesos institucionales se tiene como reto liderar el cuidado especializado de los pacientes criacuteticamente enfermos con disminucioacuten del gasto cardiaco asociado a falla del corazoacuten como bomba
Dadas las condiciones anteriormente expuestas y conociendo que la seguridad del paciente es un tema continuamente vigente para los intereses de la investigacioacuten en enfermeriacutea resulta oportuno presentar la presente monografiacutea en la cual se describe el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en relacioacuten del uso de medicamentos y uso de tecnologiacutea biomeacutedica empleada en su monitoria
Su objetivo principal es consolidar el estado del arte de este toacutepico de la seguridad del paciente y que el especialista en enfermeriacutea criacutetica alcance metas tales como optimizar la funcioacuten cardiovascular a partir de diversas herramientas de monitoreo y tratamiento brindar un cuidado con altos estaacutendares de calidad disminuir la tasa de complicaciones y aportar al mejoramiento de la calidad de vida del paciente o asistirle a un buen morir
11
2 Pregunta
iquestCuaacutel es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
12
3 Justificacioacuten
El Cuidado de Enfermeriacutea es la ldquosinonimia de atencioacuten oportuna quizaacute porque su actuar profesional gira alrededor de la atencioacuten de individuos enfermos que en la gran mayoriacutea de los casos requiere por sus condiciones de salud una atencioacuten raacutepida continua y permanente Atencioacuten orientada a resolver problemas particulares que afectan la dimensioacuten personalrdquo17 requiriendo estaacutendares miacutenimos de calidad para lograr un alto nivel de excelencia en la prestacioacuten del cuidado una disminucioacuten en la ocurrencia de eventos adversos y la satisfaccioacuten de los usuarios18 El personal asistencial junto con la tecnologiacutea constituyen los elementos maacutes importantes de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) porque constituyen el capital intelectual de estas organizaciones y son determinantes de su gestioacuten y resultados caracterizando un aacuterea hospitalaria especiacutefica y muy diferenciada del resto19 Siendo la disminucioacuten del gasto cardiaco una condicioacuten que reduce significativamente la funcioacuten adecuada del corazoacuten es necesario mencionar que Enfermeriacutea al ser una profesioacuten centrada en el cuidado juega un papel importante en el manejo del paciente con esta afeccioacuten dado que participa activamente para lograr el restablecimiento y recuperacioacuten de la funcioacuten cardiaca20 Por ello el desarrollo del presente trabajo monograacutefico describe el rol del profesional de Enfermeriacutea en la atencioacuten segura del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco El presente trabajo monograacutefico ampliacutea los conocimientos acerca de riesgos a los que estaacuten expuestos estos pacientes en relacioacuten al uso de dispositivos tecnologiacutea y tratamiento farmacoloacutegico de alto riesgo y ademaacutes establece las pautas para el mejoramiento continuo de la calidad en la atencioacuten en salud Desde el enfoque acadeacutemico fortalece el cuerpo de conocimientos relacionados con el diagnoacutestico de Enfermeriacutea ldquodisminucioacuten del gasto cardiacordquo propone el proceso de atencioacuten de Enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con esta condicioacuten de tal forma que oriente la actuacioacuten del profesional de enfermeriacutea al interior de la Unidad de Cuidados Intensivos y ampliacutee el contexto de investigaciones basadas en diagnoacutesticos de Enfermeriacutea por parte de la Facultad de Enfermeriacutea de la Universidad de Antioquia Por otro lado se constituye una herramienta acadeacutemica de uso general para especialistas en cuidado al adulto en estado criacutetico de salud profesionales de Enfermeriacutea con experiencia amplia en el aacuterea Enfermeros de otras dependencias y servicios estudiantes en proceso de formacioacuten y personal auxiliar de Enfermeriacutea que desempentildee sus funciones en aacutereas de Cuidado Intensivo
13
4 Objetivos
41 Objetivo general
Describir el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
42 Objetivos especiacuteficos
Contextualizar los componentes de seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en cuanto a faacutermaco y tecnovigilancia en UCI
Describir los riesgos y barreras de seguridad a los que estaacuten sometidos estos pacientes a partir del desarrollo del Protocolo de Londres
Proponer el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con disminucioacuten del gasto cardiaco
14
5 Metodologiacutea
Se realizoacute un estudio de revisioacuten documental tipo monografiacutea basado en la propuesta de Consuelo Hoyos Botero y su libro ldquoUn modelo para la investigacioacuten documentalrdquo centraacutendose en la buacutesqueda de literatura cientiacutefica actualizada y de calidad guiado por fases metodoloacutegicas propuestas por la autora
51 Fase preparatoria
Partiendo de la pregunta ldquoCual es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo se inicioacute la fase preparatoria del presente trabajo monograacutefico
Basado en la necesidad observada desde la praacutectica cliacutenica de estandarizar el proceso de cuidado en los pacientes criacuteticos que disminuya la ocurrencia de eventos adversos y conociendo la alta incidencia de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y shock cardiogeacutenico en las UCI de adultos el tema se consideroacute pertinente para el trabajo monograacutefico de posgrado en enfermeriacutea
Agregando a lo anterior el origen de la temaacutetica partioacute de una etiqueta diagnoacutestica definida por la NANDA con lo cual se dariacutea inicio a la formulacioacuten del Plan de atencioacuten de enfermeriacutea orientado a los pacientes con el diagnoacutestico de disminucioacuten del gasto cardiaco promoviendo asiacute el papel cientiacutefico de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas criacuteticamente enfermas
Se antildeadioacute a la etiqueta diagnoacutestica el enfoque de seguridad del paciente puesto que se consideroacute que es un aacuterea transversal a todos los procesos de cuidado y permitiriacutea definir el rol del enfermero asociado al diagnoacutestico de manera amplia
Para llegar hasta ese punto de definicioacuten se tuvo con anterioridad la idea de abordar la monografiacutea desde la farmacovigilancia en el mismo tipo de poblacioacuten pero en la fase preparatoria la buacutesqueda bibliograacutefica inicial arrojo resultados que enfocaban la temaacutetica de forma lejana a los objetivos del cuidado de enfermeriacutea puesto que dejariacutea por fuera aspectos importantes del cuidado como la valoracioacuten o la evaluacioacuten de las intervenciones porque no se tomaba como base un diagnoacutestico de enfermeriacutea
La idea con la cual se inicioacute y continuoacute esta fase preparatoria permitioacute generar objetivos de trabajo para la buacutesqueda y asiacute mismo definir el modelo de inclusioacuten temaacutetica que contariacutea con un supra sistema denominado ldquoRol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo 2 categoriacuteas Seguridad del paciente y Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y 4 subcategoriacuteas teoacutericas de las cuales 3 pertenecen a seguridad del paciente y
15
una al Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y que se esquematizan en el modelo de inclusioacuten temaacutetica a continuacioacuten
52 Fase descriptiva
Esta fase fue realizada mediante revisioacuten documental basada en diferentes herramientas descritas a continuacioacuten
521 Estrategias de buacutesqueda Definicioacuten de teacuterminos asociados al tiacutetulo de la monografiacutea o ligados a este por definicioacuten y que se consideroacute permitiriacutean obtener datos relevantes y de calidad cientiacutefica
Esta buacutesqueda se orientoacute hacia artiacuteculos disponibles en texto completo publicados desde el antildeo 2010 hasta 2016 iniciando y terminando la buacutesqueda en julio de 2015 hasta octubre 20 de 2016 respectivamente Es de anotar que ciertos criterios de buacutesqueda requirieron aumento del rango de tiempo hacia antildeos anteriores por poca disponibilidad de artiacuteculos
Cate
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del p
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Subcategoriacutea 1
Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la
identificacioacuten del riesgo
Subcategoriacutea 2
Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del
paciente utilizacioacuten de medicamentos
Subcategoriacutea 3
Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del
paciente uso de la tecnologigravea
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Proceso de atencioacuten de
enfermeriacutea en el paciente con
disminucioacuten del gasto cardiaco
Supra sistema
Rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
Ilustracioacuten 1 Modelo de inclusioacuten temaacutetica
16
Tabla 1 Criterios de buacutesqueda de informacioacuten
1 Seguridad del paciente en UCI
2 Farmacovigilancia
3 Disminucioacuten del gasto cardiaco
4 Tecnovigilancia
5 Insuficiencia cardiaca 6 Rol de enfermeriacutea UCI
7 Eventos adversos UCI 8 Cateacuteter de Swan ndash Ganz cuidados enfermeriacutea
9 Medicamentos inotroacutepicos UCI
10 Baloacuten de contra pulsacioacuten intraoacutertico cuidados enfermeriacutea
11 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
12 Cuidados intensivos
13 Bajo gasto cardiaco 14 Dispositivos meacutedicos
15 Rol de enfermeriacutea 16 Paciente en estado criacutetico
17 Tecnologiacutea en UCI 18 Monitoria hemodinaacutemica
19 Tecnologiacutea PICCO 20 Diagnoacutestico de enfermeriacutea
Teniendo en cuenta los teacuterminos anteriores se realizoacute buacutesqueda de bibliografiacutea que los incluyera en textos de formato digital y fiacutesico
522 Fuentes de informacioacuten
bull Bases de datos acadeacutemicas universitaria del aacuterea de la salud tales como SCIELO LILACS EBSCO OVID Clinical Key NNN Consult Acces pharmacy que incluyeron aacutereas de medicina enfermeriacutea y farmacologiacutea
bull Libros digitales e impresos de formacioacuten universitaria sobre farmacologiacutea fisiologiacutea cardiologiacutea proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
bull Fueron consultadas tesis de pregrado y posgrado en las aacutereas de medicina enfermeriacutea e ingenieriacutea biomeacutedica de universidades colombianas
bull Dentro de la buacutesqueda inicial se encontraron 28567 reportes de acuerdo a los teacuterminos de buacutesqueda Luego del ajuste por filtros basados en la estrategia de buacutesqueda se obtuvieron 230 artiacuteculos De los anteriores luego de su revisioacuten de acuerdo a la calidad del artiacuteculo y pertinencia para la monografiacutea se utilizaron 74 y de estos su distribucioacuten por idiomas fue la siguiente 17 en idioma ingleacutes 6 en portugueacutes y por uacuteltimo 51 en espantildeol
bull Se consultaron en total 42 Revistas digitales e impresas con indexacioacuten nacional e internacional de las cuales 28 pertenecen a la categoriacutea A1 3 a la categoriacutea A2 1 a la categoriacutea B 3 a la categoriacutea C y 7 no indexadas
bull Se construyoacute una base de datos en Excel denominada ldquoBd disminucioacuten gastordquo con el objetivo de sistematizar la literatura encontrada y dar un orden loacutegico a los textos de importancia para la monografiacutea seguacuten el modelo de inclusioacuten temaacutetica creado en la fase preparatoria Esta base de datos cuenta con el disentildeo de una ficha bibliograacutefica con los siguientes datos
17
Tabla 2 Datos del disentildeo de fichas bibliograacuteficas
1 Nombre del artiacuteculo 8 Disentildeo
2 Antildeo 9 Principal resultado y conclusioacuten
3 Idioma 10 Categoriacutea y subcategoriacutea a la que pertenece
4 Autores 11 Palabras clave
5 Paiacutes 12 Anaacutelisis
6 Objetivo 13 Observaciones
7 Revista 14 Direccioacuten URL o ubicacioacuten de consulta
53 Fase interpretativa
En esta fase se expusieron los textos significativos con respecto a la utilizacioacuten de medicamentos y uso de la tecnologiacutea en los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico
Se inicioacute la construccioacuten de las subcategoriacuteas con la intencioacuten de orientar al lector del presente trabajo desde las generalidades de la seguridad del paciente en cuanto al uso de la tecnologiacutea y los medicamentos presentando el panorama general del continente Europeo y americano mediante cifras estadiacutesticas de la incidencia de la disminucioacuten del gasto cardiaco su comportamiento en UCI y la relevancia del profesional de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas
Luego de esto los artiacuteculos de literatura se exponen con el fin de conocer los eventos adversos asociados en el cuidado de estas personas asociado al uso de medicamentos y tecnologiacutea encontrando un panorama en general que propende por la mejora continua y la prevencioacuten de estos eventos orientado a la formacioacuten y el trabajo de equipos interdisciplinarios y enfermeriacutea como liacuteder de los programas de seguridad
De acuerdo con las estadiacutesticas y reportes de los estudios se implementoacute como herramienta de construccioacuten teoacuterica uacutetil para la seguridad del paciente en esta fase el protocolo de Londres En eacutel se incluyen las acciones inseguras barreras y omisiones que contribuyen a la ocurrencia de eventos adversos donde se logra evidenciar el rol de liderazgo que debe cumplir el enfermero al cuidado de los pacientes criacuteticamente enfermeros con disminucioacuten del gasto cardiaco
En la construccioacuten de este protocolo se encontroacute informacioacuten de relevancia que se consideroacute como hallazgo importante en tema de seguridad Los puntos a resaltar dentro de la construccioacuten del protocolo son los correspondientes al paciente como factor contributivo por ser de alta complejidad y tener un tratamiento farmacoloacutegico amplio
Se consideroacute tambieacuten el ambiente como factor contributivo pues la literatura coincide en referir que la sobrecarga laboral los turnos extensos la fatiga y el estreacutes estaacuten asociados a mayor ocurrencia de eventos adversos
18
Las acciones y omisiones adquieren relevancia para la ocurrencia de eventos adversos relacionados al uso de medicamentos y tecnologiacutea en las cuales se encontraron la falta de aplicacioacuten de los 5 correctos omisioacuten de dosis o mantenimiento de equipos y el sub reporte como factores predisponentes
Dentro de las barreras administrativas la construccioacuten del protocolo sugiere que se debe mejorar la capacitacioacuten y entrenamiento del personal realizar una distribucioacuten adecuada de horarios y asignacioacuten de personal soportada en escalas de complejidad de los pacientes
Por su parte las barreras fiacutesicas apoyan la utilizacioacuten de equipos como bombas de infusioacuten implementacioacuten de coacutedigos de barras para identificacioacuten de equipos y medicamentos y los manuales de instrucciones de la tecnologiacutea utilizada 54 Fase de construccioacuten teoacuterica global
Basados en el modelo de valoracioacuten por patrones funcionales de Marjory Gordon se construyoacute el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco que ingresa a UCI con estado de shock cardiogeacutenico
Dentro de este modelo se logroacute identificar los patrones principales que se acoplan a la valoracioacuten del paciente con shock cardiogeacutenico tomando los siguientes
bull Percepcioacuten ndash manejo de la salud bull Nutricional metaboacutelico bull Eliminacioacuten bull Actividad ndash ejercicio bull Cognitivo ndash perceptual
Se asocioacute a estos patrones y como eje principal de la monografiacutea el diagnoacutestico de enfermeriacutea de bajo gasto cardiaco con sus caracteriacutesticas definitorias (5 en total) Caracteriacutesticas hacia las cuales apuntan las intervenciones en la siguiente etapa del proceso de atencioacuten orientado esto siempre por los hallazgos en la literatura que dejan de manifiesto que enfermeriacutea es liacuteder en los procesos de seguridad del paciente
Basados en lo anterior se definieron 15 intervenciones que fueron consideradas pertinentes de acuerdo al rol del enfermero en cuanto a la utilizacioacuten de medicamentos y tecnologiacutea en el paciente criacutetico con disminucioacuten del gasto cardiaco expuestas mediante tablas esquemaacuteticas
En la etapa de evaluacioacuten de resultados se observa dentro los hallazgos un enfoque que tiende a la regulacioacuten hemodinaacutemica convirtieacutendose en el principal objetivo del cuidado en estos pacientes y hacia alliacute se direcciona de forma prioritaria las intervenciones y evaluacioacuten de resultados
19
Aunque la NANDA define muacuteltiples intervenciones orientadas al diagnoacutestico de bajo gasto cardiaco se orientan las intervenciones y su evaluacioacuten por medio de un esquema de tablas generando 5 en total De estas 3 se direccionan hacia la disfuncioacuten del corazoacuten como bomba sin dejar de lado todos los otros aspectos considerados importantes que se abordan en las 2 evaluaciones restantes el nivel de agitacioacuten debido a trastornos fisioloacutegicos y el patroacuten nutricional abarcando asiacute los patrones funcionales priorizados en la etapa de valoracioacuten
20
6 Marco teoacuterico
ldquoLos sistemas de atencioacuten en salud se deben concebir de forma que permitan reducir a un miacutenimo los riesgos a los que estaacuten expuestos los pacientes en este orden de ideas es fundamental el cambio de la organizacioacuten hacia una cultura de seguridad para el paciente que incluye tener funcionarios competentes y preocupados por el tema la disminucioacuten de barreras estructurales la formacioacuten en el liderazgo la evaluacioacuten constructiva y no punitiva y la inclusioacuten de todo el personal Esa cultura lleva a tener instituciones inteligentes que identifican problemas definen estrategias de prevencioacuten y adquieren habilidades para aprender de los errores21rdquo
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS define la seguridad del paciente como la ausencia de riesgo o de dantildeo potencial asociado con la atencioacuten sanitaria considera ademaacutes como el conjunto de elementos estructurales procesos instrumentos y metodologiacuteas fundamentadas en evidencia cientiacuteficamente probada que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencioacuten de la salud o de mitigar sus consecuencias22
Desde hace 16 antildeos a partir del reporte ldquoErrar es Humanordquo del Instituto de Medicina de Estados Unidos de Ameacuterica a nivel mundial el tema de seguridad del paciente ha cobrado gran importancia y prioridad el cual indicoacute que solo en este paiacutes alrededor de 100000 pacientes moriacutean cada antildeo no por motivos de enfermedad sino como producto de errores ocurridos en la atencioacuten meacutedica13 En respuesta a esta problemaacutetica global en mayo de 2002 es aprobada la resolucioacuten WHA5518 en la 55ordf Asamblea Mundial de la Salud donde ldquoinsta a los estados miembros a prestar la mayor atencioacuten posible al problema de la seguridad del paciente y a establecer y fortalecer los sistemas de base cientiacutefica necesarios para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atencioacuten sanitaria incluida la vigilancia de medicamentos equipo meacutedico y tecnologiacuteardquo23 y dos antildeos despueacutes en el 2004 la OMS creoacute la antigua Alianza Mundial por la Seguridad de los paciente15 actualmente reconocida como Programa de Seguridad del Paciente ordenando a sus paiacuteses miembros a trabajar al respecto para evitar dichos eventos Desde entonces son gigantescos los esfuerzos que se realizan para mejorar la seguridad de la atencioacuten y numerosas las publicaciones internacionales evidenciando el problema y entregando soluciones24
ldquoen el antildeo 2005 en nuestro paiacutes el Sistema Uacutenico de Acreditacioacuten en salud introdujo como requisito de entrada a las instituciones que quisieran acreditarse la exigencia de tener un sistema de reporte de eventos adversos lo cual llevo voluntariamente a estas instituciones a disentildear implementar y mejorar continuamente un programa de seguridad del paciente Posteriormente el componente de Habilitacioacuten de nuestro Sistema Obligatorio de Garantiacutea de Calidad definioacute como requisito miacutenimo a cumplir por parte de los prestadores de servicios de salud la implementacioacuten de programas de seguridad del
21
paciente asiacute como de diez buenas praacutecticas para la seguridad del paciente definidas como prioritariasrdquo24 Posteriormente en el 2008 en nuestro paiacutes el Ministerio de Salud impulsoacute la poliacutetica nacional de seguridad del paciente y una Guiacutea teacutecnica de buenas praacutecticas de seguridad con el fin de eliminar la ocurrencia de eventos adversos25
61 Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la identificacioacuten del riesgo 611 Epidemiologiacutea
En la actualidad aproximadamente 57 millones de personas en los Estados Unidos viven con disminucioacuten del gasto cardiaco De hecho es una de las razones maacutes comunes por la cual las personas de 65 antildeos de edad o maacutes ingresan al servicio de urgencias26
Esta patologiacutea puede presentarse de manera aguda de novo en un 25 de los casos y croacutenica en un 75 En ambos estados afecta la clase funcional el estado bioloacutegico y emocional del paciente27 La presentacioacuten aguda de la disminucioacuten del gasto cardiaco con diagnoacutestico de novo reporta que es la responsable de aproximadamente un milloacuten de ingresos hospitalarios cada antildeo en Estados unidos27 y cuando eacutesta entidad se presenta de manera aguda descompensada suele marcar un deterioro progresivo de la clase funcional y por ende la calidad de vida de los pacientes que sufren tal patologiacutea
Aunque la mortalidad de la insuficiencia cardiaca no es alta a la primera hospitalizacioacuten dado que un porcentaje gt 95 sobreviven este panorama no es tan alentador para estos pacientes ya que aproximadamente el 50 requieren ser nuevamente hospitalizados al teacutermino de 6 meses con una disminucioacuten del gasto cardiaco de manera croacutenica agudizada y aquiacute la perspectiva cambia entre el 25 y 35 fallecen a los 12 meses siguientes a esta hospitalizacioacuten28
612 Definicioacuten desde la ciencia de Enfermeriacutea signos y siacutentomas La disminucioacuten del gasto cardiaco se define por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) como la situacioacuten en la cual ldquoLa cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del cuerpordquo4 De acuerdo a esta definicioacuten se deriva un plan de intervencioacuten y cuidados para los pacientes que padecen esta condicioacuten Los signos y los siacutentomas principales de una disminucioacuten del gasto cardiaco son sensacioacuten de disnea ortopnea disnea paroxiacutestica nocturna fatiga tos sibilancias edema en miembros inferiores y en la regioacuten abdominal anorexia
22
aumento de peso por la retencioacuten de liacutequidos nicturia mareo lipotimias y alteraciones en el estado de conciencia27 613 Etiologiacutea clasificacioacuten y complicaciones La causa maacutes comuacuten es la enfermedad coronaria Esta se manifiesta cuando hay una estrechez de las arterial del corazoacuten por placas ateroescleroacuteticas que disminuyen parcialmente el flujo sanguiacuteneo y el aporte de oxiacutegeno en algunas personas el proceso en lento y progresivo Pero en otros un coagulo o trombo produce la obstruccioacuten completa raacutepida del vaso sanguiacuteneo esto es lo que se conoce como siacutendrome coronario agudo que puede producir la muerte si la regioacuten distal a la lesioacuten deja de recibir aporte de oxigeno27 Existen otros factores de riesgo como la enfermedad coronaria previa que ha dantildeado el miocardio defectos cardiacos de nacimiento miocardiopatiacuteas (hipertensiva diabeacutetica hipertroacutefica dilatada restrictiva) presioacuten arterial de mal control valvulopatiacuteas (fiebre reumaacutetica traumas envejecimiento) (infecciones miocarditis endocarditis) arritmias (con respuesta raacutepida y lenta) tener sobrepeso anemia enfermedades metaboacutelicas enfermedad tiroidea toxicidad por alcohol o drogas y algunas quimioterapias27
Las complicaciones que se podriacutean presentar con regularidad son progresioacuten de la insuficiencia cardiacuteaca en un (25) infecciones (22) abandono de la medicacioacuten (13) y transgresioacuten alimentaria (10) entre otras como evento isqueacutemico agudo o miocarditis fulminante endocarditis infecciosa diseccioacuten aoacutertica aguda o ruptura de una cuerda tendinosa Y las formas de presentacioacuten fueron congestioacuten venosa en el 76 edema agudo de pulmoacuten en el 20 y shock cardiogeacutenico en el 329 Seguacuten lo anterior solo el 3 de estos pacientes evolucionan al shock cardiogeacutenico este como el estadio maacutes avanzado de esta patologiacutea siendo el principal reto para el profesional de enfermeriacutea de la UCI su manejo integral El diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la disminucioacuten del gasto cardiaco se realiza con una historia cliacutenica completa evaluando factores de riesgo cardiovasculares del paciente antecedentes de enfermedad coronaria hipertensioacuten arterial diabetes mellitus antecedentes familiares de enfermedad coronaria infeccioacuten reciente signos y siacutentomas y exaacutemenes fiacutesico en algunos cosas seraacute necesario usar paracliacutenicos complementarios como radiografiacutea de toacuterax ecocardiografiacutea yo prueba de esfuerzo30 Se clasifica seguacuten Stevenson basaacutendose en la estimacioacuten del perfil hemodinaacutemico y las caracteriacutesticas de presentacioacuten cliacutenica del paciente En cuatro estadios31 1 Estadiacuteo A (caliente y seco) Sin signos de hipoperfusioacuten ni congestioacuten
2 Estadiacuteo B (caliente y huacutemedo) Sin signos de hipoperfusioacuten pero con signos de congestioacuten
23
3 Estadiacuteo C (friacuteo y huacutemedo) Con signos de hipoperfusioacuten y signos de congestioacuten
4 Estadiacuteo L (friacuteo y seco) Con signos de hipoperfusioacuten y sin signos de congestioacuten
El pronoacutestico de tal patologiacutea es un proceso benigno siempre y cuando el paciente sea adherente al tratamiento recomendado por los profesionales de la salud pero sin tratamiento tiene un pronoacutestico peor que muchos caacutenceres Por esta razoacuten es tan importante la prevencioacuten y el seguimiento las indicaciones y controles perioacutedicos31
614 Terapia no farmacoloacutegica
Eacuteste es un pilar fundamental del tratamiento efectivo de la disminucioacuten del gasto cardiaco se debe garantizar durante todos los estadios de la patologiacutea
Tibio y seco A
Tibio y huacutemedo
B
Frio y seco L
Frio y huacutemedo C
Evidencia de datos de baja
perfusioacuten
Obnubilacioacuten
Hiponatremia
Extremidades friacuteas
Hipotensores con IECA
Disfuncioacuten renal
Baja
perfusioacuten
en reposo
NO SI
Signos y siacutentomas de congestioacuten
Ortopnea
Disnea paroxiacutestica nocturna
Ingurgitacioacuten yugular
Ascitis
Edema
Creacutepitos
NO
SI
Congestioacuten en reposo
Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten de la gravedad cliacutenica de la insuficiencia cardiaca aguda31
24
aunque el paciente de UCI estaacute bajo efectos de sedacioacuten con intubacioacuten orotraqueal y bajo efectos de muacuteltiples medicamentos o incluso de patologiacuteas que deterioran el estado de conciencia el juicio y la comprensioacuten esta terapia se debe promover tanto para el paciente como a su familia ya que de la adherencia a eacutesta depende el control y la progresioacuten de la enfermedad ademaacutes permite al paciente tener una mejor calidad de vida capacidad funcional y bienestar
Para garantizar el adecuado manejo no farmacoloacutegico es necesario que el paciente y la familia del paciente de UCI conozcan la enfermedad las complicaciones y pronoacutestico de esta patologiacutea con esto garantizar una adecuada educacioacuten y posteriormente evaluar la capacidad de autocontrol y adherencia al tratamiento
El enfoque maacutes importante en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco debe ser el control de la presioacuten arterial la diabetes mellitus y disminuir el riesgo cardiovascular30 32 33
62 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente utilizacioacuten de medicamentos
ldquoPara enfrentar las necesidades de cuidado de los pacientes los enfermeros deben tener un meacutetodo loacutegico para enfocar los problemas conocimiento sobre conceptos y principios de fiacutesica biologiacutea psicologiacutea y de ciencias meacutedicas y de enfermeriacutea pero tambieacuten es fundamental poseer la habilidad para usar sus conocimientos en el cuidado de los pacientes y la capacidad para convertir el pensamiento en acciones inteligentes orientadas a resolver los problemas del pacienterdquo3 Teniendo en cuenta entonces que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco enfrenta un estado de alteracioacuten de su salud (fiacutesica mental y sociocultural) y que esta entidad cliacutenica puede llegar hasta estadios avanzados y convertirse en condicioacuten criacutetica representa un reto para enfermeriacutea que requiere intervenciones basadas en pensamiento loacutegico Se definiraacute en este apartado lo que compete a la terapia farmacoloacutegica los riesgos de su uso y los eventos adversos asociados no sin antes mencionar algunos conceptos baacutesicos que dan origen a la farmacovigilancia Los medicamentos constituyen un recurso terapeacuteutico de gran importancia en el aacutembito cliacutenico cuyo uso adecuado es fundamental para proteger promover y restablecer la salud No obstante las complejas secuencias de accioacuten que se relacionan con su gestioacuten presentan innumerables pasos de intervencioacuten humana y transferencia de informacioacuten entre diferentes sujetos que son susceptibles de errores e imprecisiones34
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621 Antecedentes El origen de la vigilancia y estudio de estos errores e incidentes tiene estrecha relacioacuten con eventos ocurridos en Estados Unidos desde los antildeos 30 donde se reportaron 107 muertes por Etilenglicol asociado a una preparacioacuten que conteniacutea sulfanilamida como principio activo Maacutes tarde en la deacutecada del 50 se estudiaron casos de agranulocitosis asociados a cloramfenicol y 10 antildeos despueacutes aproximadamente se presentoacute una ldquoepidemiardquo de malformaciones
congeacutenitas por la ingesta de talidomida durante el embarazo35 Eventos similares ocurrieron en Europa en los antildeos sesenta donde la talidomida fue retirada del mercado luego de provocar muacuteltiples malformaciones congeacutenitas hecho confirmado por un estudio alemaacuten36 Los acontecimientos anteriores exigieron implementar estrategias para evitar situaciones similares en el futuro por lo cual se creoacute en Estados Unidos la FDA (Food and Drug Administration) la primera agencia reguladora de medicamentos que aparece en el mundo Europa por su parte en el Reino unido creoacute el comiteacute de seguridad de los medicamentos del reino unido A partir de estas asociaciones La OMS logroacute consolidar los esfuerzos internacionales en la vigilancia de los medicamentos creando en 1968 en Uppsala Suecia el Centro internacional de monitoreo de medicamentos al cual Estados Unidos y Canadaacute se unieron el mismo antildeo y maacutes tarde en los antildeos 90 algunos paiacuteses como Meacutexico Peruacute y Colombia36 Actualmente la mayoriacutea de paiacuteses latinoamericanos cuentan con un sistema de observacioacuten de eventos relacionados a medicamentos Colombia por su parte a partir de 1996 impulsado por el cambio tres antildeos atraacutes de la ley 100 conformoacute el comiteacute nacional de farmacovigilancia con diferentes actores involucrados donde el INVIMA fue el encargado de promocionar e integrar los esfuerzos aislados de las diferentes instituciones para conformar los programas de farmacovigilancia37 Es importante recordar que las unidades de cuidado intensivo como se mencionaba anteriormente dada su complejidad de atencioacuten son potencialmente susceptibles de eventos adversos asociados a medicamentos por lo cual es necesario orientar el cuidado de enfermeriacutea desde la esfera teoacuterico cientiacutefica y generar cambios que se orienten a minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso asociado a medicamentos en pacientes criacuteticamente enfermos en este caso particular aquellos con disminucioacuten del gasto cardiaco
622 Definiciones La Farmacovigilancia es definida por la OMS como la ciencia y las actividades relativas a la deteccioacuten evaluacioacuten comprensioacuten y prevencioacuten de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema de salud relacionado
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con ellos38 ademaacutes plantea objetivos inherentes a esta definicioacuten algunos de los cuales son
Detectar los problemas relacionados con el uso de medicamentos y comunicar los hallazgos oportunamente
Contribuir con la evaluacioacuten de los beneficios dantildeos efectividad y riesgos de los medicamentos permitiendo prevenir los dantildeos y maximizando los beneficios
Fomentar el uso de los medicamentos en forma segura racional y maacutes eficaz (incluida la efectividad en funcioacuten del costo) 38
El estudio y reporte de eventos adversos relacionados a medicamentos continuacutea con mayor fuerza impulsado por sistemas de salud que se enmarcan en la prestacioacuten de servicios con calidad donde la seguridad de los pacientes es el eje fundamental como es el caso de Colombia y el Sistema obligatorio de garantiacutea de calidad (SOGC) y el Instituto nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos (INVIMA)
El INVIMA siendo el ente de regulacioacuten y control en tema de medicamentos en Colombia plantea definiciones operativas con respecto a la seguridad y el uso de medicamentos34
ldquoAdquisicioacuten Adquirir la cantidad adecuada de los medicamentos maacutes eficaces en funcioacuten de los costos y seleccionar los proveedores fiables de productos de alta calidadrdquo34
ldquoAlmacenamiento Asegurar la calidad de los insumos de salud para que cumplan su funcioacuten estableciendo las condiciones locativas fiacutesicas higieacutenicas y su infraestructura necesaria que garanticen la calidad de los medicamentos hasta su utilizacioacuten la eficacia terapeacuteutica y evitar el deterioro de aquellosrdquo34
ldquoPrescripcioacuten Orden escrita emitida por el meacutedico o profesional de la salud autorizado por la ley en la cual se indica el o los medicamentos que debe recibir el paciente su dosificacioacuten correcta y duracioacuten del tratamientordquo34
ldquoDistribucioacuten Es el proceso que comprende la prescripcioacuten dispensacioacuten por parte del servicio farmaceacuteutico la administracioacuten correcta el registro de la administracioacuten yo la devolucioacuten debidamente sustentada de los no administradosrdquo34
ldquoAdministracioacuten Hace referencia a la accioacuten de ejecutar la prescripcioacuten basado en los paraacutemetros para la administracioacuten de medicamentos Paciente dosis viacutea hora y medicamento correcto Actualmente en la praacutectica cliacutenica se incluyen otros paraacutemetros correctos pero se derivan del cumplimiento de los 5 anteriores34
Se observa desde la literatura13141516 que los errores de medicacioacuten se encuentran de forma predominante en las etapas de prescripcioacuten y administracioacuten alcanzando cifras de hasta el 15 del total de los errores detectados y en muchos relacionados a muerte de pacientes Desde la
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praacutectica la tendencia es similar a la referida en las investigaciones pues la mayoriacutea de estrategias de las instituciones se orientan hacia estas dos etapas que contempla la farmacovigilancia y donde el rol de enfermeriacutea desde los programas de seguridad del paciente lidera la prevencioacuten de eventos adversos asociados a la administracioacuten de medicamentos
Luego de los teacuterminos planteados es necesario ligar las definiciones a la administracioacuten segura de medicamentos y su permanente vigilancia para lo cual se hace referencia a ciertos teacuterminos que ayudan a este propoacutesito
623 Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM)
Causas prevenibles de problemas relacionados con medicamentos asociados a errores de medicacioacuten (prescripcioacuten dispensacioacuten administracioacuten o uso por parte del paciente o cuidador) incluyendo los fallos en el sistema de suministro de medicamentos39
Agregando a lo anterior los PRUM39 se clasifican seguacuten su etiologiacutea en
- Disponibilidad - Prescripcioacuten - Dispensacioacuten - Administracioacuten - Calidad
624 Reaccioacuten adversa a medicamentos (RAM) Cualquier efecto perjudicial que ocurre tras la administracioacuten de un faacutermaco a las dosis normales utilizadas para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento de una enfermedad o para la modificacioacuten de alguna funcioacuten fisioloacutegica40
A su vez las reacciones adversas se clasifican en diferentes subgrupos de acuerdo a su etiologiacutea Aquiacute se mencionan de forma pertinente aquellas que obedecen al mecanismo de accioacuten
Reacciones adversas tipo A Relacionadas con la dosis son una extensioacuten del efecto farmacoloacutegico por lo tanto son predecibles y prevenibles Maacutes frecuentes y menos graves41
Reacciones adversas tipo B No relacionadas con la dosis Estaacuten representadas por aquellas reacciones aleacutergicas o idiosincraacuteticas que son difiacuteciles de prevenir o predecir Maacutes graves y menos frecuentes41
Reacciones adversas tipo C Producidas por el uso croacutenico del medicamento41
Reacciones adversas tipo D Aparecen tardiacuteamente luego del uso del medicamento y relacionadas con dismorfogeacutenesis como el caacutencer o malformaciones congeacutenitas41
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Reacciones adversas tipo E Aparecen al suspender un medicamento especialmente de forma abrupta41
Reacciones adversas tipo F Fallo terapeacuteutico relacionado al proceso de gestioacuten del medicamento aspectos culturales entre otros41
625 Tratamiento farmacoloacutegico de la disminucioacuten del gasto cardiaco
En relacioacuten con la definido anteriormente se debe considerar importante que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco es tratado farmacoloacutegicamente con muacuteltiples agentes incluyendo algunos catalogados como de alto riesgo por lo cual es prioritario cuidar de estas personas con criterios cientiacuteficos basados en la evidencia actual que orienten la praacutectica de enfermeriacutea de forma segura en el tema de administracioacuten de medicamentos en dichos pacientes
En el orden de las ideas anteriores mencionaremos los principales grupos de medicamentos que orientan la terapia en pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y los riesgos derivados de este tratamiento
Tratamiento en estadio no agudo Existen tratamientos eficaces para retrasar la progresioacuten de la enfermedad mejorar la calidad de vida la capacidad de esfuerzo y prolongar la supervivencia
Se mencionaran los faacutermacos de la terapia convencional y aquellos usados en la etapa criacutetica de shock cardiogeacutenico en las unidades de cuidado criacutetico
Los diureacuteticos disminuyen los edemas y los siacutentomas de congestioacuten a hinchazoacuten o la congestioacuten pulmonar
Los faacutermacos vasodilatadores reducen la carga con la que debe trabajar el corazoacuten aumentan su rendimiento y disminuyen la presioacuten arterial
Los betabloqueantes disminuyen la frecuencia cardiaca y mejoran el pronoacutestico
La digoxina estaacute indicada en pacientes con fibrilacioacuten auricular
Los inhibidores de la aldosterona mejoran la supervivencia en los pacientes con funcioacuten del corazoacuten disminuida y siacutentomas a pesar del tratamiento con betabloqueantes y IECAS o ARA II
La ivabradina es un faacutermaco que reduce exclusivamente la frecuencia cardiaca y puede ser beneficioso en algunos tipos de insuficiencia cardiaca29
Tratamiento farmacoloacutegico en fase criacutetica de la disminucioacuten del gasto cardiaco (Shock Cardiogeacutenico) En estadios avanzados de disminucioacuten del gasto cardiaco mayor complicacioacuten de esta entidad y que refleja el principal motivo de ingreso a UCI de esta es el shock cardiogeacutenico En esta etapa es necesario abordar la disminucioacuten del gasto con terapia farmacoloacutegica agresiva que logre los objetivos terapeacuteuticos mencionados con anterioridad teniendo en cuenta que esto conlleva riesgos inminentes que han sido referidos en la literatura y que generan eventos adversos asociados a medicamentos
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Se mencionaran entonces los principales faacutermacos de uso en shock cardiogeacutenico y las reacciones adversas asociadas a su uso11 Tabla 3
Aunque las reacciones adversas de los medicamentos son condiciones esperadas y prevenibles durante la terapia la seguridad del paciente en farmacovigilancia tiene en cuenta todos los aspectos relacionados al uso de medicamentos involucrando asiacute diferentes procesos relacionados a la terapia farmacoloacutegica y la generacioacuten de eventos adversos
Tabla 3 Principales faacutermacos de uso en Shock Cardiogeacutenico y reacciones adversas asociadas
Objetivos terapeacuteuticos Se espera que con el adecuado manejo de estos medicamentos se logren los siguientes objetivos Presioacuten arterial media (PAM) gt de 60 mmHg Iacutendice cardiaco (IC) gt 22 lminutom2 consumo maacuteximo de oxigeno (VMO2) gt a 60 resistencia vascular sisteacutemica (RVS) lt de 800 dinasm2 y presioacuten de enclavamiento de la arteria pulmonar (PCP) lt de 18 mmHg33
626 Eventos adversos asociados a medicamentos en UCI y hallazgos en la Literatura
Basados en el intereacutes de brindar siempre una atencioacuten de calidad siguiendo la liacutenea de seguridad del paciente se estudian los eventos adversos relacionados
Medicamentos Reacciones adversas
Inotroacutepicos
Dobutamina Taquicardia hipotensioacuten
Milrinona Hipotensioacuten taquicardia supra ventricular
Levosimendaacuten Cefalea nauseas hipotensioacuten taquicardia extrasiacutestoles
Vasopresores con efecto inotroacutepico
Noradrenalina
Lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica bradicardia por efecto reflejo ansiedad cefalea hipertensioacuten disnea Leve efecto inotroacutepico
Adrenalina Taquicardia temblor parestesias diaforesis nauseas vomito insuficiencia renal
Otros vasopresores
Vasopresina
Fibrilacioacuten auricular lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica insuficiencia renal isquemia mesenteacuterica
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a estos medicamentos en las unidades de cuidado intensivo en distintos paiacuteses pues el lenguaje de seguridad del paciente es universal Tomando en cuenta que las unidades de cuidado intensivo son altamente complejas y que se producen maacutes eventos adversos asociados a medicamentos es importante sentildealar los factores que contribuyen a la ocurrencia de estos dado que su conocimiento permite analizarlos mediante estrategias como el protocolo de Londres y prevenir futuros eventos adversos asociadas a ellos El ambiente de la UCI es considerado un factor que favorece la ocurrencia de eventos adversos asociados a medicamentos dado que intervienen muacuteltiples profesionales indicaciones meacutedicas y maacutes auacuten la gran cantidad de medicamentos que estos pacientes reciben en su estancia hospitalaria42
Dentro de los medicamentos de uso en la UCI que se asocian a maacutes eventos adversos se encuentran los cardiovasculares42 administrados en pacientes con shock cardiogeacutenico Desde la prescripcioacuten la complejidad de la dilucioacuten las dosis las interacciones el uso de tecnologiacutea compleja y el personal poco entrenado o sin conocimiento de su manejo se asocian a los eventos adversos de este grupo farmacoloacutegico
A esta situacioacuten mencionada se antildeade la distribucioacuten del personal de enfermeriacutea en las UCI pues tambieacuten influye en la generacioacuten de EA asociados a medicamentos Hernaacutendez cantoral43 y Mariacutea Toffoletto44 en sus estudios observacional y cuantitativo respectivamente coinciden en argumentar que a menor proporcioacuten de enfermeros por paciente mayor es el nuacutemero de EA y por ende dantildeos potenciales o reales en los pacientes al igual que las jornadas laborales extendidas en el personal aumentoacute un 20 estos eventos44
Conociendo asiacute que son muacuteltiples los factores contributivos de los eventos adversos en las UCI se ha estudiado e investigado acerca los errores que estaacuten ligados a los eventos adversos asociados a medicamentos y el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente bajo terapia medicamentosa
Dentro el tratamiento farmacoloacutegico como se mencionoacute antes en este capiacutetulo las reacciones adversas son esperadas si se utiliza a la dosis y concentracioacuten normal del medicamento y son objeto de estudio en la seguridad del paciente como reacciones adversas al igual que aquellos eventos adversos que se asocian a los procesos en los que intervienen los agentes de salud y que pueden ser intervenidos desde enfermeriacutea que son considerados prevenibles
Estudios de diferentes paiacuteses han tratado este tema en las UCI con el objetivo de establecer estrategias para prevenir o mitigar los efectos de los eventos adversos asociados a medicamentos
Achury D Rodriacuteguez S Et Al16 en un estudio multicentrico descriptivo desde la ciencia de enfermeriacutea platearon como objetivo determinar los eventos adversos reportados por enfermeriacutea y sus factores contribuyentes Encontraron
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1163 reportes de eventos donde el 11 estaba relacionado con medicamentos siendo 948 de estos considerados prevenibles La mayoriacutea de eventos ocurrieron en la fase de administracioacuten Dentro de los factores contribuyentes a este porcentaje de errores relacionan la falta de adhesioacuten a protocolos problemas de comunicacioacuten entrenamiento inadecuado y problemas en la comprensioacuten de oacuterdenes escritas y verbales ambiguas
En Meacutexico Alicia Hernaacutendez Cantoral Margarita Et al43 se plantearon como objetivo en su estudio de Anaacutelisis de los factores relacionados a la presencia de eventos adversos en UCI conocer la frecuencia de ocurrencia de los EA (eventos adversos) Con una muestra de 105 pacientes relatan que se presentaron 74 EA correspondientes al 71 considerando por enfermeriacutea que el 70 de estos eran evitables De este porcentaje los eventos asociados a medicamentos ocupan el 35 presentes en la fase de administracioacuten Es de importancia decir que el diagnoacutestico predominante de ingreso fueron las afecciones cardiovasculares que requieren medicamentos inotroacutepicos y vasoactivos Dentro de los factores contributivos a la generacioacuten de EA este estudio encontroacute que aquellos relacionados con el sistema fueron los maacutes importantes Falta de supervisioacuten ausencia de guiacuteas y protocolos falta de habilidad y praacutectica del profesional estreacutes y sobrecarga de trabajo
Un estudio prospectivo aleatorio en un hospital Chileno45 identifico los errores de medicacioacuten en una UCI de su paiacutes Con una muestra de 124 personas encuentran en 52 de ellas la presencia de errores de medicacioacuten de estos errores el 50 ocurrioacute en la fase de administracioacuten sobre todo ligados a velocidades de infusioacuten omisioacuten de dosis y hora de programacioacuten Ademaacutes de esto encontraron que aquellos pacientes con 3 o maacutes medicamentos (situacioacuten de pacientes con shock cardiogeacutenico) presentaron el doble de probabilidad de sufrir un EA 22 de la medicacioacuten fue en presentacioacuten de ampolla y de estos el 53 administrada por cateacuteter venoso central requiriendo caacutelculos para su administracioacuten Como dato importante para la seguridad del paciente consideraron en este estudio que los errores de administracioacuten comprendiacutean aquellos medicamentos suministrados con una anticipacioacuten o retraso mayor a 30 minutos de lo programado situacioacuten poco evaluada en las UCI Al igual que los artiacuteculos de investigacioacuten mencionados anteriormente este estudio chileno coindice en decir que el uso de protocolos permite orientar el correcto manejo de los medicamentos y antildeade que el uso adecuado de la tecnologiacutea tiene el potencial de reducir significativamente los EA asociados a medicamentos
En el antildeo 2010 la Sociedad europea de medicina criacutetica motivada por el tema de eventos adversos asociados a medicamentos en UCI elabora un estudio prospectivo observacional46 con el fin de evaluar a nivel internacional con la participacioacuten de 27 paiacuteses y 113 UCI las caracteriacutesticas frecuencia y factores contribuyentes a los EA por viacutea parenteral Con una muestra estadiacutesticamente significativa de 1328 pacientes adultos encuentran en la fase de administracioacuten estaacuten la gran parte de los errores puntualmente en la administracioacuten intravenosa de bolos Las catecolaminas y vasopresores ampliamente usados en estado criacutetico de personas con disminucioacuten del gasto cardiaco estuvieron asociados al 57 de los errores en la medicacioacuten causando dantildeo permanente
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en una persona Tambieacuten muestran como hallazgos que la hora errada dosis no administrada y dosis errada ocupan los tres primeros lugares en los errores respectivamente llevando a eventos adversos asociados
Consideran los autores entonces de acuerdo a los hallazgos internacionales que la sobrecarga laboral el estreacutes y fatiga son factores contribuyentes en los errores y eventos adversos al igual que las fallas en la comunicacioacuten escrita y verbal la experiencia del profesional y el uso o no de guiacuteas y protocolos
627 Utilizacioacuten de medicamentos y rol de enfermeriacutea
El rol de enfermeriacutea es transversal a todos los procesos del cuidado de los pacientes dado que la enfermeriacutea moderna aborda todos los aspectos de las personas y los procesos que se relacionan con el bienestar de estas La prevencioacuten de eventos adversos asociados a medicamentos no se considera responsabilidad uacutenica del profesional de enfermeriacutea pero como se evidencioacute en la literatura las fases de prescripcioacuten y administracioacuten concentran la mayor cantidad de eventos adversos siendo enfermeriacutea responsable de llevar a cabo la administracioacuten de medicamentos en este caso aquellos que ocupan el soporte cardiovascular de los pacientes con shock cardiogeacutenico como resultado de disminucioacuten del gasto cardiaco
El liderazgo de enfermeriacutea es notorio desde la praacutectica asistencial evidenciado por el alto nuacutemero de profesionales que crean sustentan y ponen en marcha los programas de seguridad del paciente entre ellos la farmacovigilancia Igualmente la literatura refiere que enfermeriacutea debe aprovechar ese liderazgo y optimizar las intervenciones con el equipo multidisciplinario para evitar los eventos adversos asociados a medicamentos en este caso particular en los pacientes con disminucioacuten de gasto cardiaco en etapa criacutetica47
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Tabla 4 Uso de medicamentos vasoactivos y rol de Enfermeriacutea
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Dosis errada Velocidad de infusioacuten
errada Hora de programacioacuten
errada
Verificacioacuten de prescripcioacuten correcta de preferencia electroacutenica la cual se ha asociado a menos errores en esta fase del proceso
Programacioacuten y verificacioacuten de kaacuterdex de enfermeriacutea
Verificacioacuten inmediata antes de aplicacioacuten
No ejecucioacuten de oacuterdenes verbales
Conocimiento de la farmacologiacutea y efectos adversos
Promover un entrenamiento adecuado en el personal de UCI
Establecimiento de guiacuteas y protocolos institucionales para administracioacuten de medicamentos
Garantizar la supervisioacuten de personal en entrenamiento o con menos experiencia cliacutenica
Distribucioacuten adecuada de personal de acuerdo a las escalas de clasificacioacuten de severidad de los pacientes (TISS)
Manejo de sobrecarga laboral y estreacutes
Implementacioacuten de los 5 correctos para la administracioacuten de medicamentos
Arritmias bradicardia taquicardia
Hipotensioacuten
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica estricta con metas de acuerdo a la condicioacuten del paciente
Identificacioacuten de arritmias o ritmos patoloacutegicos
Administracioacuten de medicamentos antiarriacutetmicos inotroacutepicos
Manejo de dispositivos de asistencia como marcapasos o cardiodesfibriladores
Conocimiento de antecedentes del paciente
Garantizar la supervisioacuten de personal en entrenamiento o con menos experiencia cliacutenica
Implementacioacuten del protocolo de manejo de paciente con shock cardiogeacutenico
Cefalea nauseas disnea
Implementacioacuten de los 5 correctos para la administracioacuten de medicamentos
Uso de guiacuteas y protocolos institucionales para administracioacuten de medicamentos
Implementacioacuten del protocolo de manejo de paciente con shock cardiogeacutenico con el equipo interdisciplinario
Valoracioacuten neuroloacutegica estricta
Valoracioacuten del dolor con escalas adaptadas a las necesidades del paciente
Lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica
Valoracioacuten constante de pulsos perifeacutericos perfusioacuten y temperatura distal
Mantenimiento de la temperatura corporal
Conocimiento de protocolo de preparacioacuten de medicamentos vasoactivos
Uso accesos venosos adecuados para administracioacuten de vasoactivos
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Mantener cifras tensionales dentro de metas de acuerdo a la necesidad del paciente
Insuficiencia renal
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica estricta con metas de presioacuten arterial con PAM gt 60mmhg o de acuerdo a la condicioacuten del paciente
Mantenimiento de la diuresis superior a 1cckghora
Cuantificacioacuten estricta de liacutequidos ingeridos y eliminados
Valoracioacuten de pruebas de funcioacuten renal BUN creatinina
Estimacioacuten de TFG y apoyo de escalas para la medicioacuten del riesgo de dantildeo renal AKI RIFLE
Valoracioacuten del edema circulacioacuten ingurgitacioacuten yugular sobrecarga pulmonar dificultad respiratoria
Conocimiento de antecedentes del paciente
628 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco Luego de conocer los riesgos asociados al uso de medicamentos y el rol del profesional de enfermeriacutea se considera pertinente exponer los factores que pueden aumentar la probabilidad que se presenten estos riesgos las barreras y acciones u omisiones que seguacuten la literatura consultada se presentan en el cuidado de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco en estado criacutetico
Para ello se recurre a una herramienta de anaacutelisis que permite abarcar todos los aspectos contributivos para la aparicioacuten de los eventos como es el protocolo de Londres
Tabla 5 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Organizacioacuten y cultura
Decisiones gerenciales y Procesos organizacionales
Contar con servicio farmaceacuteutico en la UCI que disponga de medicamentos e insumos tecnoloacutegicos como cateacuteteres de monitoria invasiva
No establecimiento de un sistema de notificacioacuten de eventos adversos
Factores contributivos
Paciente
Alta complejidad
Dificultades en la comunicacioacuten
Alto nuacutemero de medicamentos
Requerimiento de cuidados especializados
Tarea y tecnologiacutea
Falta de adherencia a protocolos
Individuo
Poca experiencia falta de habilidad
Impericia
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Equipo
Problemas en la comprensioacuten de oacuterdenes escritas y verbales
Falta de supervisioacuten
Canales de comunicacioacuten inefectiva
Ambiente
Sobrecarga laboral
Turnos extensos
Estreacutes fatiga
Distribucioacuten no adecuada de personal
Ruido
Inadecuada iluminacioacuten
Espacio insuficiente
Acciones inseguras
Acciones
Administracioacuten por viacutea incorrecta
Velocidad de infusioacuten errada
Hora incorrecta
Retraso en aplicacioacuten
Omisiones
Omisioacuten de dosis
Sub reporte de eventos
No aplicacioacuten de los 5 correctos
Falta de identificacioacuten de los pacientes
No reporte de eventos adversos
Barreras y defensas
Fiacutesicas
Uso de bombas de infusioacuten inteligentes
Coacutedigos de barras para la identificacioacuten de medicamentos
Manuales de uso de equipos
Medidas de identificacioacuten del paciente
Administrativas
Programa de capacitacioacuten y entrenamiento
Poliacutetica de reporte de eventos adversos
Distribucioacuten adecuada de horarios
Asignacioacuten de personal basada en escalas de complejidad
Mantenimiento de equipos
Rondas de seguridad del paciente
Humanas
Listas de verificacioacuten de uso de medicamentos y equipos
Protocolos actualizados del tratamiento de las principales enfermedades tratadas en la UCI
Naturales
Espacio suficiente para la realizacioacuten de tareas cotidianas
Enfermeriacutea afronta varios retos con respecto a su rol Enfrentarse diacutea a diacutea a la complejidad de la UCI y los pacientes en shock cardiogeacutenico exige conocimiento cientiacutefico razonamiento loacutegico y su aplicacioacuten al cuidado para lograr satisfacer las necesidades de los pacientes
De acuerdo a lo mencionado anteriormente y a los hallazgos en la literatura el rol de enfermeriacutea en la farmacovigilancia del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco se ubica en ciertas esferas que abordan procesos de
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enfermeriacutea del paciente y de las instituciones teniendo en cuenta como procesos modificables los de enfermeriacutea e institucionales
Sumado a esto el sistema de salud en el cual se brinda el cuidado pone de antemano tareas que alejan al enfermero profesional de su rol asistencial disminuyendo asiacute cantidad y calidad el tiempo destinado para el rol de cuidador de pacientes criacuteticos en este caso Esta situacioacuten evidenciada en la literatura es similar a la praacutectica y su desarrollo diacutea a diacutea donde la peacuterdida de identidad de enfermeriacutea logra acrecentar esta condicioacuten y desviacutea la atencioacuten hacia otros objetivos no esenciales del cuidado
Atendiendo estas consideraciones se hace pertinente hablar del rol que cumple enfermeriacutea en la seguridad de los pacientes criacuteticos en estado de shock cardiogeacutenico vista desde diferentes esferas relacionadas al cuidado
Desde la esfera profesional de enfermeriacutea
Conocer el perfil Farmacoterapeacuteutico de los pacientes al igual que los efectos adversos y las interacciones medicamentosas Es de prestar atencioacuten especial al conocimiento enfermero sobre las interacciones farmacoloacutegicas pues se observa en el diacutea a diacutea mayor conocimiento sobre los efectos adversos pero sobre esta parte puntual hay desconocimiento La importancia de lo anterior radica en la funcioacuten de enfermeriacutea de administrar y programar los kaacuterdex de medicacioacuten
Conocimiento e implementacioacuten de estrategias para el uso adecuado de los 5 correctos Este punto en particular se ve ampliamente fortalecido por estrategias de seguridad de las instituciones boletines informativos capacitaciones coacutedigos de identificacioacuten en pacientes y medicamentos estrategias que han sido promovidas por los liacutederes de enfermeriacutea de programas de seguridad del paciente
Fomentar y apoyar la construccioacuten de protocolos para la administracioacuten de medicamentos especiales Inotroacutepicos vasoactivos y dispositivos para su administracioacuten Es de anotar que desde lo observado en la praacutectica cliacutenica enfermeriacutea lidera los procesos de programas de seguridad del paciente y aunque no es el directo responsable de describir los protocolos si forma parte activa del equipo pues es quien administra estos medicamentos
Educacioacuten continua Dentro de los roles definidos de la profesioacuten la docencia ha estado presente en la formacioacuten y praacutectica cliacutenica La literatura apoya este rol dado que la permanente buacutesqueda del conocimiento aporta criterio profesional para tomar decisiones de cuidado con fundamento cientiacutefico ademaacutes permite orientar a otros enfermeros en las acciones de cuidado enfocaacutendolo siempre en la prevencioacuten de riegos
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Pensamiento seguro Este aspecto se considera una construccioacuten global esencial del rol enfermero Para llegar a este punto el enfermero debe contar con formacioacuten integral experiencia cliacutenica educacioacuten permanente que actualice su conocimiento y le permita tomar decisiones de forma segura La praacutectica asistencial complementa a la teoriacutea en este caso donde el mensaje o ensentildeanza inmerso en los textos y lo observado cliacutenicamente apuntan a lo mismo El enfermero tiene la capacidad y la formacioacuten cientiacutefica para liderar el cuidado de los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico bien sea desde la asistencia la docencia la investigacioacuten o la direccioacuten de programas de seguridad del paciente e incluso gerencia de instituciones de salud
Desde la esfera acadeacutemica el rol enfermero siempre ha estado presente y maacutes auacuten en el cuidado de pacientes tan complejos Desde la formacioacuten profesional el perfil docente de enfermeriacutea ha logrado la transmisioacuten del conocimiento y actualizacioacuten del mismo apoyado por la investigacioacuten Los textos consultados manifiestan que la preparacioacuten acadeacutemica el poco entrenamiento o la falta de experiencia son generadores potenciales de eventos adversos vulnerando la seguridad de los pacientes
En el cuidado criacutetico de pacientes en shock cardiogeacutenico la formacioacuten y capacitacioacuten de personal en entrenamiento y asistencial debe ser un proceso formal institucional pero dado que enfermeriacutea es encargado de la gestioacuten de los servicios debe garantizar que el profesional bajo su cargo cuente con entrenamiento adecuado para poder cuidar a estos pacientes y propender por la disminucioacuten de los eventos adversos asociados a faacutermacos
De los eventos adversos relacionados a faacutermacos cardiovasculares la literatura pone como reto al profesional estandarizar los procesos de administracioacuten de medicamentos mediante protocolos y guiacuteas aumentar la vigilancia y el estiacutemulo al reporte voluntario de los eventos para fomentar la prevencioacuten de eventos adversos en pacientes criacuteticos De esto se deriva entonces que el enfermero de la UCI sea un profesional integro con capacidad de discusioacuten liderazgo y humanismo
La investigacioacuten documental realizada aporta datos de relevancia sobre el rol de enfermeriacutea ante esta situacioacuten
63 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente uso de la tecnologiacutea
631 Tecnologiacutea y cuidado de enfermeriacutea Seguacuten Patricia Kuerten et al48 Reflexionar en el cuidado partiendo de la perspectiva tecnoloacutegica nos lleva a pensar en la capacidad propia del ser humano de transformar su vida cotidiana a traveacutes de la buacutesqueda continua de
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innovaciones que permiten ademaacutes lograr su propia satisfaccioacuten personal y mejorar su calidad de vida ldquoLa aplicacioacuten tecnoloacutegica de los conocimientos obtenidos por las distintas disciplinas de la ciencia en la persona enferma tiene un fin determinado Se aplica para conseguir un beneficio una utilidad en este caso mejorar la salud eliminar la enfermedad paliarla en caso de ser croacutenica o terminal y potenciar las capacidades residuales en caso de discapacidadrdquo49 asimismo Palacios Centildea49 indica que la tecnologiacutea se ha instaurado con el propoacutesito de mejorar el diagnoacutestico los cuidados y el tratamiento instaurado optimizando el tiempo de atencioacuten y mejorando la calidad de la asistencia es asiacute que en el proceso de atencioacuten en salud se evidencia el uso frecuente de dispositivos meacutedicos en mayor medida en aquellas aacutereas de atencioacuten a pacientes en condiciones criacuteticas de salud como las Unidades de Cuidado Intensivo La tecnologiacutea utilizada en las UCI puede ser percibida como un producto o un proceso50 La tecnologiacutea percibida como proceso hace referencia al conocimiento y las habilidades y como producto representa los equipos y dispositivos tecnoloacutegicos existentes al interior de la unidad51 El decreto 4725 emitido en el antildeo 2005 por el Ministerio de Salud y Proteccioacuten social define dispositivo meacutedico como ldquocualquier instrumento aparato maacutequina software equipo biomeacutedico u otro artiacuteculo similar o relacionado que se utiliza para la atencioacuten de seres humanos soacutelo o en combinacioacuten incluyendo sus componentes partes accesorios y programas informaacuteticos que intervengan en su correcta aplicacioacuten52rdquo La tecnologiacutea usada al interior de las unidades de Cuidados Intensivos requiere que sea ampliamente reconocida por el personal que labora en su interior ya que desde el conocimiento experticia y habilidades profesionales se logra integrar la tecnologiacutea al cuidado del paciente ldquoEl cuidado de Enfermeriacutea que se lleva a cabo en las UCI requiere de diferentes tipos de tecnologiacuteas tecnologiacutea blanda blanda dura y dura La tecnologiacutea blanda se refiere a las relaciones recepcioacuten la gestioacuten de los servicios la blanda dura remite al conocimiento bien estructurado tal como lo es el proceso de enfermeriacutea y la tecnologiacutea dura consiste en equipos como maquinarias y normasrdquo51 La tecnologiacutea blanda dura es empleada de forma rutinaria por parte de Enfermeriacutea al interior de las UCI dado que continuamente debe tomar decisiones durante el proceso de atencioacuten de pacientes haciendo uso loacutegico y metoacutedico de evidencias cliacutenicas para evaluar los beneficios de su atencioacuten y de las tecnologiacuteas duras existentes51 La tecnologiacutea dura en las aacutereas de Cuidado Criacutetico se constituye fiacutesicamente en lo maacutes destacado ya que son dispositivos tecnoloacutegicos con funciones avanzadas e innovadoras que poseen caracteriacutesticas capaces de llamar la atencioacuten como colores sonidos funciones y tamantildeos Constantemente estos dispositivos sufren transformaciones significativas para ayudar a proporcionar una atencioacuten eficaz buscar una mayor precisioacuten y tratar de reducir la
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morbimortalidad asociada al trauma y enfermedades de la modernidad incluyendo las enfermedades cardiovasculares51 en este contexto se evidencia una mayor complejidad en la atencioacuten que demanda un personal de Enfermeriacutea acadeacutemicamente capacitado y con competencias fundamentadas en conocimientos valores conductas habilidades actitudes y aptitudes conducentes a un desempentildeo profesional adecuado y oportuno53 centrado en la seguridad del paciente ldquoAsiacute desde el punto de vista de las tecnologiacuteas duras podemos verificar en los uacuteltimos cincuenta antildeos importantes avances tecnoloacutegicos Entre ellos los avances en la comprensioacuten de la hemodinaacutemica primero por el cateacuteter de la arteria pulmonar y maacutes tarde por la ecocardiografiacutea que ha mejorado la comprensioacuten de la fisiopatologiacutea de las enfermedadesrdquo51 ademaacutes el uso de monitores dispositivos de asistencia circulatoria y bombas de infusioacuten que en conjunto posibilitan la medida y monitoreo del gasto cardiaco y permiten mejorar la condicioacuten de bajo gasto cardiaco 632 Despliegue de la tecnologiacutea dura en la atencioacuten del paciente
Cateacuteter de Swan Ganz Descripcioacuten ldquoEl cateacuteter de medicioacuten de presioacuten en arteria pulmonar o cateacuteter de Swan Ganz (CSG) es un instrumento diagnoacutestico para monitoreo hemodinaacutemico Es usado en aeacutereas de cuidados intensivos laboratorios de cardiologiacutea intervencionista y unidades coronarias se indica para optimizacioacuten de la hemodinamia pre-operatoria en pacientes de alto riesgo monitoreo intra quiruacutergico y manejo de pacientes graves con shockrdquo54 Es un Cateacuteter semirriacutegido radiopaco cuya longitud oscila entre 40-110 cm sentildealizado cada 10 cm El cateacuteter puede estar recubierto de material o sustancia que reduzcan la trombogeacutenesis y el riesgo de colonizacioacuten bacteriana55
ldquoDispone de varias luces
1 Distal (termina en la punta del cateacuteter) que se utiliza para medir la presioacuten de enclavamiento (inflando el globo) y de la arteria pulmonar (con el globo desinflado)
2 Proximal que termina aproximadamente a 30 cm de la punta del cateacuteter y se usa para inyectar el bolus teacutermico y para medir la presioacuten venosa central (PVC)
3 Neumaacutetica para inflado del baloacuten de baja presioacuten el cual se encuentra a unos 2 cm del final del cateacuteter y tiene una capacidad de 08-15 ml seguacuten modelos En su extremo externo presenta una vaacutelvula que permite bloquear la entrada o salida de aire Suele tener una jeringuilla de 15 cm incorporada
4 Termistor a 4 cm del final el cateacuteter presenta un sensor de temperatura para evaluacioacuten del gasto cardiaco En su extremo externo presenta una conexioacuten que le permite adaptarse a un monitorrdquo56
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ldquoDesde la introduccioacuten del cateacuteter de Swan Ganz la termodilucioacuten se ha convertido en el Gold standard para la medicioacuten del gasto cardiacuteaco (GC) en la praacutectica cliacutenica El termistor situado en la arteria pulmonar mide la temperatura sanguiacutenea y obtiene una curva de dilucioacuten a partir de la cual se calcula el GC mediante la ecuacioacuten de Stewart-Hamiltonrdquo57
Ilustracioacuten 3 Representacioacuten graacutefica de la curva de termodilucioacuten para el caacutelculo del gasto cardiacuteaco52
ldquoSe inyecta un bolo de suero glucosado al 5 o salino a temperatura inferior a la de la sangre a traveacutes de la viacutea situada en auriacutecula derecha el liacutequido se mezcla con la sangre produciendo un cambio de temperatura de la sangre que es detectado mediante un termistor situado en el extremo distal del cateacuteter de flotacioacuten pulmonar en la arteria pulmonar El termistor determina el cambio de temperatura y calcula electroacutenicamente el gasto cardiacuteacordquo58 que es registrado en un computador o monitor en litros de sangre por minuto
Indicaciones ldquoLas indicaciones del uso del cateacuteter de SG se han generado sobre la base de la experiencia cliacutenicardquo57
Pacientes en shock cardiogeacutenico bajo tratamiento vasoactivo Pacientes con insuficiencia cardiacuteaca croacutenica descompensada Pacientes con sospecha de ldquoseudosepsisrdquo (gasto cardiacuteaco elevado
resistencia vascular sisteacutemica baja y presiones de llenado elevadas) Pacientes con fallo cardiacuteaco sistoacutelico potencialmente reversible
(miocarditis fulminante miocardiopatiacutea peripaacutertum e intoxicaciones farmacoloacutegicas)
Pacientes con traumatismo craneoencefaacutelico grave en coma barbituacuterico o hipotermia
Diagnoacutestico diferencial hemodinaacutemico de la hipertensioacuten pulmonar Valoracioacuten del grado de respuesta al tratamiento en pacientes con
hipertensioacuten pulmonar de origen mixto y pre capilar Workup del trasplante cardiacuteaco pulmonar o cardiopulmonar Descartar hipertensioacuten porto pulmonar previo al trasplante hepaacutetico
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Sospecha de complicacioacuten mecaacutenica de IAM comunicacioacuten interventricular insuficiencia mitral por ruptura del muacutesculo papilar o taponamiento pericaacuterdico
Valvulopatiacuteas graves Disfuncioacuten del VD Taponamiento cardiacuteaco Grandes quemados56 57 59
Riesgos y Rol de enfermeriacutea La Labor de Enfermeriacutea es fundamental para el adecuado funcionamiento del cateacuteter dado que ldquouna adecuada informacioacuten al paciente una correcta asistencia en la colocacioacuten y unos expertos cuidados en el mantenimiento del Swan-Ganz garantizan que este cumpla eficazmente con su funcioacuten a la vez que reducen al miacutenimo los riesgosrdquo56
Tabla 6 Uso de Cateacuteter de Arteria Pulmonar (Swan Ganz) y rol de Enfermeriacutea 56-57
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Hemorragia
Garantizar el uso del introductor compatible con el
grosor del cateacuteter
Al retirar el cateacuteter colocar tapoacuten al introductor
Trombosis
Mantener la permeabilidad del cateacuteter para evitar
obstrucciones y embolismos mediante Infusioacuten de
salino heparinizado para evitar la formacioacuten de
coaacutegulos
Mantener nivel de presioacuten adecuado en infusores
Arritmias
Monitorizacioacuten continuacutea del trazado
electrocardiograacutefico
Valorar perioacutedicamente estado hemodinaacutemico
Informar cambios oportunamente
Administracioacuten de medicamentos seguacuten protocolos
institucionales
Embolia aeacuterea
Purgar las viacuteas del cateacuteter
Verificar funcionamiento del baloacuten de flotacioacuten
Atencioacuten a las conexiones para evitar la entrada de
aire o el reflujo de sangre
Evitar la inflacioacuten excesiva del baloacuten maacuteximo 15ml
Hacer uso de la jeringa de inflacioacuten del baloacuten
disentildeada por el fabricante
Rotura de la arteria
pulmonar
Evitar la perfusioacuten de soluciones hipertoacutenicas y
faacutermacos por el extremo distal para no lesionar la
arteria pulmonar
Prevenir las lesiones relacionadas con el inflado del
baloacuten
Registrar por turno la cantidad de aire necesaria para
producir posicioacuten de enclavamiento
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Inadecuada posicioacuten del
cateacuteter anudamientos
Conexioacuten del cateacuteter al monitor con el fin de observar
las variaciones en las ondas de acuerdo al recorrido
que realice el cateacuteter
Garantizar toma de RX de toacuterax con el fin de verificar
posicionamiento del cateacuteter
Vigilar la morfologiacutea de las curvas de presioacuten
Registrar por turno la profundidad de insercioacuten del
cateacuteter valieacutendonos de las sentildeales indicativas
Mantener Transductor a nivel de eje flebostaacutetico
Calibracioacuten del sistema en cada turno de trabajo
Infarto pulmonar
Desinflar el baloacuten de flotacioacuten cuando no haya duda
de la correcta ubicacioacuten del cateacuteter
Asegurarse de mantener desinflado el baloacuten de
flotacioacuten en cada turno y luego de realizar la medicioacuten
del gasto cardiaco
Neumotoacuterax Hemotoacuterax
Desconectar el circuito del ventilador unos instantes
antes de la puncioacuten venosa realizada por el meacutedico
durante si insercioacuten
Garantizar el control radioloacutegico luego de la insercioacuten
del cateacuteter
Infeccioacuten
Tras decidir la zona de insercioacuten realizar asepsia y
antisepsia de acuerdo a las normas institucionales
Realizar curacioacuten del sitio de insercioacuten del cateacuteter
seguacuten protocolo institucional
Realizar manipulacioacuten del cateacuteter con medidas
aseacutepticas
Monitoria PICCO
Descripcioacuten El sistema PICCO (Pulse Contour Cardiac Output) ldquoes una variante del principio de termodilucioacuten utilizado por el cateacuteter de la arteria pulmonarrdquo58 ldquoEsta tecnologiacutea utiliza la termodilucioacuten transpulmonar (TDTP) y el anaacutelisis del contorno de la onda de pulso para calcular el GC y otros paraacutemetros que aportan informacioacuten sobre el estado de la precarga y la postcargardquo60 ldquoEste meacutetodo requiere un cateacuteter venoso central convencional al cual se conecta externamente un sensor capaz de medir la temperatura de la solucioacuten inyectada y un cateacuteter arterial femoral o axilar que ademaacutes de permitir la medicioacuten de la presioacuten arterial posee un sensor de temperatura en su extremo distal La inyeccioacuten venosa central de suero friacuteo produce cambios de temperatura en la sangre que son medidas por el termistor arterial con lo que se obtiene el GC mediante una ecuacioacuten modificada de la de Stewart-Hamiltonrdquo58 ldquoSimultaacuteneamente al proceso de termodilucioacuten se realiza el anaacutelisis
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del contorno de la onda de pulso arterial el cual nos determinaraacute la compliance aoacuterticardquo60 ldquoSupone comparativamente una monitorizacioacuten menos invasiva que el tradicional Swan-Ganz ademaacutes de ofrecer una serie de paraacutemetros adicionales muy uacutetiles y uacutenicamente disponibles con el sistema PICCO como son el volumen sanguiacuteneo intratoraacutecico el agua extravascular el iacutendice de funcioacuten cardiaca y la variacioacuten del volumen sistoacutelicordquo61 ldquoLa medicioacuten de voluacutemenes con este sistema puede modificar la conducta terapeacuteutica permitiendo un manejo maacutes preciso de la reanimacioacuten con fluidos y una optimizacioacuten en el empleo de faacutermacos vasoactivos asiacute como una guiacutea en las terapias depletivas con diureacuteticos o tratamientos dialiacuteticosrdquo62 Riesgos y Rol de enfermeriacutea
Tabla 7 Uso de Monitoria PICCO y rol de Enfermeriacutea50
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Infeccioacuten
Asepsia y antisepsia previa a la insercioacuten de cateacuteteres
Valorar los sitios de insercioacuten
Curacioacuten perioacutedica de los sitios de insercioacuten de cateacuteteres
Manipular viacuteas de los cateacuteteres con teacutecnica aseacuteptica
Trombosis
Revisar alarmas por turno
Calibrar PAPVC por turno y antes de cada TD
Evaluar permeabilidad de los cateacuteteres
Mantener la permeabilidad de los cateacuteteres para evitar obstruccioacuten y embolismos
Sangrado
Fijar adecuadamente los cables para evitar desconexiones y fugas
Evaluar presencia de sangrado o hematomas
Realizar presioacuten en sitio de insercioacuten en caso de evidencia de sangrado
Isquemia
Evaluar pulsos perifeacutericos en extremidad invadida
Evaluar llenado capilar
Valorar presencia e intensidad de dolor
Informar indicios de isquemia aguda de forma inmediata
Pseudoaneurisma Evaluar pulsos perifeacutericos y nivel de edema en
extremidad invadida
Evaluar grado de temperatura en extremidades
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Baloacuten de contra pulsacioacuten intraaoacutertico BIACP
Descripcioacuten El BIACP se trata de una membrana de poliuretano en forma de baloacuten ciliacutendrico en el extremo distal de un cateacuteter flexible de doble luz cuyo grosor oscila entre 8-95 Fr con capacidad de albergar 25 a 50cc en adultos63-
64 y una consola que baacutesicamente consta de una seccioacuten neumaacuteticamecaacutenica encargada de inflar y desinflar el baloacuten haciendo uso de un gas (helio o dioacutexido de carbono) y otra seccioacuten electroacutenica u ordenador encargado de detectar el momento preciso para realizar la insercioacuten del gas en el baloacuten63 de acuerdo a la fase del ciclo cardiaco mediante el registro electrocardiograacutefico o la morfologiacutea de la onda de presioacuten de pulso64 Es usado con preferencia el helio dado que su bajo peso molecular permite que las insuflaciones y desinsuflaciones a alta velocidad dadas en el baloacuten no generen exceso de calor65 ldquoademaacutes de ser menos emboliacutegeno que otros gasesrdquo63 ldquoEl uso del baloacuten de contrapulsacioacuten permite un soporte hemodinaacutemico yo el control de la isquemia miocaacuterdica antes y despueacutes de la cirugiacutea de revascularizacioacuten miocaacuterdica A diferencia de la mayoriacutea de los medicamentos inotroacutepicos el baloacuten da una asistencia fisioloacutegica al miocardio claudicante disminuyendo la demanda de oxiacutegeno y mejorando la perfusioacuten coronaria fundamentalmente la de la coronaria izquierdardquo66 ldquoLos efectos beneacuteficos del baloacuten se basan en el principio de la contrapulsacioacuten en donde la sangre es expulsada o desplazada fuera de la fase del ciclo cardiaco normalrdquo67 evidenciaacutendose mejoriacutea en el gasto cardiaco EL baloacuten ldquose coloca en la aorta descendente toraacutecica la punta debe quedar unos dos centiacutemetros por debajo del origen de la subclavia izquierda y llega aproximadamente hasta las arterias renalesrdquo63 Estaacute disentildeado para inflarse al final de la diaacutestole (reflejado en el pico de la onda T del EKG que es el momento en que se cierra la vaacutelvula aoacutertica) lo que conlleva por un lado a un desplazamiento retroacutegrado de cierto volumen que aumenta la presioacuten de perfusioacuten coronaria y secundariamente mejora la funcioacuten ventricular y por otro un desplazamiento anteroacutegrado de otro volumen que aumenta la presioacuten diastoacutelica ventricular izquierda y el flujo sanguiacuteneo perifeacuterico Se desinfla justo al inicio de la siacutestole (manifestaacutendose en el EKG mediante la onda R del complejo QRS) reduciendo de esta manera la poscarga y secundariamente el consumo de Oxiacutegeno63-64 Por otro lado ldquoproduce un laquofenoacutemeno de succioacutenraquo que mejora el GC al facilitar el vaciado del Ventriacuteculo izquierdordquo63
ldquoPara seleccionar el tamantildeo adecuado existen varias maneras una de ellas y la maacutes sencilla es mediante la talla del paciente de tal forma que si se encuentra lt 152 cm corresponderaacute a un volumen de 25 ml entre 152-163 cm el volumen seraacute de 34 ml entre 163-183 cm corresponde un volumen de 40 ml y mayor a 180 cm seraacute de 50 mLrdquo66
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Indicaciones
Empleo preoperatorio de cirugiacutea cardiaca de forma profilaacutectica o preventiva su utilizacioacuten disminuye la mortalidad en estos pacientes Lesioacuten grave del tronco de la coronaria izquierda Disfuncioacuten ventricular grave (FE lt 30) Reintervencioacuten de pacientes coronarios Anatomiacutea coronaria desfavorable Angina inestable Empleo en pacientes coronarios con disfuncioacuten ventricular grave Empleo preoperatorio en pacientes de alto riesgo intervenidos sin uso
de Circulacioacuten extracorpoacuterea CEC Pacientes con insuficiencia aoacutertica Pacientes con diseccioacuten aoacutertica64
Empleo Intraoperatorio y postoperatorio su utilizacioacuten en estas circunstancias se asocia con tasas de mortalidad que se aproximan al 50 constituyendo una variable independiente de mal pronoacutestico Empleo intraoperatorio ante la dificultad de abandonar la CEC Bajo gasto postoperatorio en pacientes revascularizados que no
responden a dosis moderadas de faacutermacos vasoactivos Empleo en pacientes no coronarios intra o postoperatorio
(valvulares)64
En Angina inestable e Infarto Shock cardiogeacutenico durante el infarto agudo como medida de
estabilizacioacuten para posterior revascularizacioacuten Complicaciones mecaacutenicas del infarto con descompensacioacuten
hemodinaacutemica insuficiencia mitral y comunicacioacuten interventricular Asociado a tratamiento fibrinoliacutetico Angina refractaria a tratamiento meacutedico Tratamiento del shock cardiogeacutenico sin posterior revascularizacioacuten64
Empleo como sosteacuten en revascularizacioacuten Coronaria Angioplastia en paciente inestable por refractariedad al tratamiento o
por compromiso hemodinaacutemico Angioplastia de uacutenica arteria funcional Angioplastia de muacuteltiples vasos en pacientes inestables Angioplastia de tronco no protegido Angioplastia primaria en pacientes con infarto agudo de miocardio
(IAM) complicado con edema agudo de pulmoacuten o shock cardiogeacutenico64
Como terapia puente al trasplante cardiaco64
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Riesgos y Rol de enfermeriacutea
ldquoEl profesional de enfermeriacutea que proporciona cuidados al paciente con baloacuten de contra pulsacioacuten intraaoacutertico tambieacuten conocido como BIAC requiere de un perfil acorde a la complejidad de la atencioacuten que se proporciona es decir debe poseer los conocimientos habilidades y destrezas que permitan proporcionar intervenciones seguras y efectivas en situaciones que ameriten una conducta inmediata y oportuna sin dejar de lado el aspecto humano a cambio de un cuidado teacutecnico calificado y eacuteticordquo68
Tabla 8 Uso de Baloacuten de Contra pulsacioacuten Intraaoacutertico y rol de Enfermeriacutea63-68
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Tromboembolismo
Valorar caracteriacutesticas de los pulsos en extremidades previo a la insercioacuten del cateacuteter e informar las extremidades con mejores pulsos
Favorecer y garantizar la anticoagulacioacuten
Evaluar gasto urinario cada hora
Evitar inactividad del bombeo mayor a 20 minutos
En caso de interrupcioacuten en el bombeo por fallas en la consola conecte una llave de tres viacuteas en la vaacutelvula anti retorno y garantice el bombeo manual inflando y desinflando el baloacuten
Isquemia por obstruccioacuten vascular
Evaluar caracteriacutestica de los pulsos de las extremidades
Evaluar pulsos de manera bilateral seguacuten referentes
Valorar signos de isquemia coloracioacuten temperatura sensibilidad presencia de dolor y movilidad
Evaluar pulsos de miembro superior izquierdo
Garantizar la toma de RX de toacuterax inmediatamente a la insercioacuten del dispositivo
Evaluar posicionamiento del baloacuten a traveacutes de la visualizacioacuten en la placa de RX
Evaluar gasto urinario cada hora
Evaluar nivel de dolor seguacuten guiacuteas y protocolo institucional
Diseccioacuten Aoacutertica
Monitorizacioacuten invasiva y no invasiva permanente
Evaluar estado hemodinaacutemico perioacutedicamente y respuesta a la contrapulsacioacuten
Evaluar presencia de dolor toraacutecico
En caso de Paro cardiorrespiratorio elija el modo de disparo por presioacuten arterial mantenga la relacioacuten de asistencia 11 y realice el soporte vital seguacuten recomendaciones vigentes
Infeccioacuten
Preparacioacuten quiruacutergica del sitio de abordaje para el procedimiento seguacuten guiacuteas y protocolos institucionales
Curacioacuten perioacutedica del sitio de insercioacuten del dispositivo seguacuten guiacuteas y protocolos institucionales
Identificar signos de infeccioacuten (calor rubor y exudado) en el sitio del abordaje e informar oportunamente los
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
cambios encontrados
Ruptura del baloacuten y embolismo gaseoso
Evaluar salida de sangre a traveacutes de la viacutea del baloacuten
Detener la contrapulsacioacuten
Ubicar inmediatamente al paciente en posicioacuten trendelemburg
Informar inmediatamente al personal meacutedico
Verificar que las alarmas esteacuten activas
Hemorragia
Brindar informacioacuten oportuna al paciente si eacuteste estaacute consciente
Evaluar sitio de insercioacuten del dispositivo en busca de sangrado yo hematoma
Evaluar estado de sutura del cateacuteter y mantenerla estable
Evite desplazamientos del dispositivo
Garantizar la inmovilidad del miembro a traveacutes del cual se ha insertado el dispositivo
Informar la importancia de la inmovilizacioacuten de la extremidad intervenida si el paciente se encuentra consciente
Aneurisma
Brindar informacioacuten oportuna al paciente si eacuteste estaacute consciente
Ubicar y mantener al paciente en decuacutebito supino
Valorar signos de isquemia coloracioacuten temperatura sensibilidad presencia de dolor y movilidad
Evaluar caracteriacutestica de los pulsos en la extremidad donde se haya insertado el dispositivo
Reduccioacuten en la eficacia de la asistencia ante una sincronizacioacuten inadecuada
Monitorizacioacuten invasiva y no invasiva permanente
Comprobar funcionamiento de la consola antes del procedimiento
Realizar la programacioacuten de la asistencia seguacuten indicaciones meacutedicas yo seguacuten protocolo
Evaluar funcionamiento de la consola durante el mantenimiento de la asistencia
Comprobar la sincroniacutea latidoconsola de forma rutinaria y cuando haya inestabilidad hemodinaacutemica
Evaluar rutinariamente la morfologiacutea de las ondas reflejadas en la consola
Evaluar constantemente estado y tendencias hemodinaacutemicas
Solicitar mantenimiento inmediato si hay evidencia de fallas en el funcionamiento de la consola
Fallas en el funcionamiento de la consola
Garantizar que el equipo esteacute inmerso en el programa de tecnovigilancia institucional
Verifique que la consola esteacute conectada a la corriente eleacutectrica asiacute como las alarmas activadas
Solicitar mantenimiento inmediato si hay evidencia de fallas en el funcionamiento de la consola
Valorar la correcta ubicacioacuten de los electrodos
Reconocer las diferentes alarmas y actuar ante ellas
Disminuir progresivamente la asistencia cuando se
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
pretenda retirar el dispositivo
Garantizar la disponibilidad de un tanque de helio como repuesto
Evaluar funcionamiento del transductor de presioacuten
Mantener transductor en el eje flebostaacutetico y sin burbujas al interior del sistema
Hemoacutelisis disfuncioacuten plaquetaria trombocitopenia
Evaluar cuadro hemaacutetico diariamente
Evaluar la necesidad de transfusiones sanguiacuteneas de acuerdo a resultados de pruebas de laboratorios
Preguntar diariamente la necesidad de continuar con la asistencia hemodinaacutemica
Lo anterior establece de forma sucinta el accionar de enfermeriacutea frente al uso de la tecnologiacutea meacutedica de maacutes relevancia en el manejo de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco lo cual hace necesario que al interior de las Unidades de Cuidado Intensivo el equipo de enfermeriacutea cuente con bases cientiacuteficas suficientes habilidades y competencias propias que permitan en fin comuacuten un adecuado restablecimiento del estado de salud de los pacientes afectados por esta condicioacuten cliacutenica 633 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco A pesar de la experticia con la que debe contar el equipo de trabajo al interior de las Unidades de Cuidado Intensivo en la praacutectica diaria seguacuten establece el Protocolo de Londres (usado para facilitar la investigacioacuten clara y objetiva de los incidentes cliacutenicos) existen fallas activas dadas por acciones u omisiones que ocurren durante el proceso de la atencioacuten de pacientes constituyendo una ldquoaccioacuten insegurardquo que tiene al menos el potencial de causar un accidente o evento adverso Dicha accioacuten insegura es desencadenada a su vez por uno o maacutes factores contributivos dentro de los cuales cabe resaltar el uso de la tecnologiacutea lo cual se sentildeala a continuacioacuten Tabla 9 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Organizacioacuten y cultura
Decisiones gerenciales y Procesos organizacionales
Inadecuada implementacioacuten el programa de seguridad del paciente
No establecimiento de un sistema de notificacioacuten de eventos adversos
Falta de Cultura de seguridad del paciente
Inexistencia del programa de Tecnovigilancia
Inexistencia del Comiteacute de Gestioacuten de Tecnologiacutea
Ausencia de un programa de Capacitacioacuten entrenamiento y supervisioacuten en el uso de dispositivos meacutedicos
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Factores contributivos
Paciente
Alta complejidad del estado de salud
Dificultad en la comunicacioacuten
Estado de Agitacioacuten psicomotora
Apatiacutea a procedimientos e intervenciones
Tarea y tecnologiacutea
Falta de disponibilidad de equipos y suministros
Equipos en mal estado general
Mantenimiento insuficiente de equipos
Falta de adherencia a protocolos
Individuo
Inadecuada experiencia en el uso del dispositivo
Falta de habilidad
Impericia
Inadecuada planeacioacuten
Fatiga fiacutesica y metal
Suentildeo
Inadecuado estado de salud
Equipo
Fallas en la comunicacioacuten
Inadecuada planeacioacuten
Falta de supervisioacuten y control
Instrucciones insuficientes
Inadecuadas relaciones interpersonales
Ambiente
Sobrecarga laboral
Turnos rotativos
Ruido
Inadecuada iluminacioacuten
Espacio insuficiente
Entorno estresante
Acciones inseguras
Acciones
Inadecuada programacioacuten de equipos seguacuten necesidades
Uso del equipo en paciente incorrecto
Retardos en la utilizacioacuten del dispositivo
Omisiones
Fallas en la verificacioacuten de la identificacioacuten del paciente
Fallas en el uso de listas de chequeo del uso del dispositivo
Falta de conexioacuten del equipo a una fuente de energiacutea
Inadecuado seguimiento de la respuesta al uso del dispositivo
No reporte de eventos adversos
Barreras y defensas
Fiacutesicas
Uso de manual de dispositivos meacutedicos
Coacutedigos de barras para la identificacioacuten de dispositivos
Roacutetulo de realizacioacuten de mantenimientos preventivos
Existencia de dispositivos meacutedicos en aceptables condiciones
Medidas de identificacioacuten del paciente
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Administrativas
Existencia y desarrollo del programa de Tecnovigilancia
Existencia del Comiteacute de Gestioacuten de Tecnologiacutea
Programa de Capacitacioacuten entrenamiento y supervisioacuten en el uso de dispositivos meacutedicos
Existencia de poliacuteticas institucionales de reporte de eventos adversos
Anaacutelisis y seguimiento de eventos adversos
Cumplimiento de estaacutendares y recomendaciones en aacutereas Cuidado Intensivo
Rondas frecuentes de seguridad
Humanas
Listas de verificacioacuten para el uso tecnologiacutea biomeacutedica disponible
Guiacuteas y protocolos institucionales del uso de dispositivos meacutedicos
Naturales
Espacio locativo necesario para la utilizacioacuten de dispositivos meacutedicos
64 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea en el paciente con disminucioacuten
del gasto cardiaco
El proceso de atencioacuten de enfermeriacutea (PAE) constituye la principal metodologiacutea cientiacutefica con la que cuentan los profesionales del aacuterea permitiendo a estos aproximarse a los diferentes contextos fenoacutemenos situaciones y procesos de la vida de las personas bajo una perspectiva humaniacutestica e interactiva integrando el conocimiento cientiacutefico empiacuterico eacutetico personal y sociopoliacutetico para el cuidado de las personas69 70
El PAE se ha convertido en una metodologiacutea praacutectica que se derivada de un quehacer loacutegico del pensamiento que busca precisar las acciones del profesional de enfermeriacutea El paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco criacuteticamente enfermo exige de un profesional capacitado que articule el conocimiento las actitudes y las habilidades para su cuidado71 La puesta en marcha del PAE en el cuidado de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco brindara beneficio tanto al enfermero de UCI como al enfermero no especializado al estudiante y a todos los actores del sistema de salud dado que en este tipo de pacientes el uso de los medicamentos ya descritos y los dispositivos biomeacutedicos vulneran su seguridad aumentan los factores de riesgo para sufrir eventos adversos los diacuteas de estancia y elevan los costos de atencioacuten71 aportando de esta manera una herramienta cientiacutefica para su cuidado Todos los seres humanos tienen en comuacuten algunos patrones funcionales que contribuyen a su salud calidad de vida y logro de potencial humano Estos patrones se convierten en una herramienta fundamental para la valoracioacuten de enfermeriacutea La descripcioacuten y evaluacioacuten de los patrones de salud permiten a enfermeriacutea identificar patrones funcionales (necesidades de cuidado) y disfuncionales (diagnoacutesticos enfermeros) dando origen al primer paso del proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
51
Tomando como referencia lo dicho se presentara el proceso de atencioacuten de enfermeriacutea basado en valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de la teoriacutea de Marjory Gordon72 que orientaraacute el cuidado de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y su estadio maacutes grave que es el shock cardiogeacutenico asiacute
641 ETAPA 1 Valoracioacuten de enfermeriacutea basada en patrones funcionales En la valoracioacuten por patrones funcionales del paciente con shock cardiogeacutenico se priorizan los patrones funcionales enunciados en la tabla 9 dadas las condiciones del paciente en estado criacutetico de salud las cuales no facilitan el abordaje de patrones tales como suentildeo y descanso autopercepcioacuten auto concepto Rol y relaciones Sexualidad y reproduccioacuten adaptacioacuten y tolerancia al estreacutes valores y creencias
Tabla 10 Valoracioacuten de Enfermeriacutea basada en patrones funcionales del paciente con Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Patroacuten percepcioacuten ndash manejo de la salud
Describe el estado de bienestar y salud percibido por la persona y la relevancia que este tiene para la vida diaria del sujeto
Anamnesis e identificacioacuten del
paciente
Toma de datos de importancia para el cuidado de enfermeriacutea tomando como fuente el paciente o la familia
Antecedentes personales
Comorbilidades Hipertensioacuten arterial diabetes mellitus falla renal cardiopatiacuteas previas traumatismos
Perfil faacutermaco terapeacuteutico
medicamentoso
Uso de inotroacutepicos vasopresores y eventos adversos relacionados a estos
Perfil faacutermaco terapeacuteutico en casa y fitofaacutermacos
Escalas de valoracioacuten del
riesgo APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Permiten determinar el riesgo de muerte al ingreso a la UCI y el dantildeo orgaacutenico asociado en este caso a la falla del corazoacuten como bomba
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Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Haacutebitos saludables - perjudiciales
Actividad fiacutesica tabaquismo uso de drogas alcoholismo
Otros riesgos
Riesgo de infeccioacuten
Patroacuten nutricional - Metaboacutelico
Describe los patrones de alimentacioacuten preferencias de alimentos y consumo habitual Valora las lesiones en piel y la capacidad cicatrizar la condicioacuten de la piel cabello untildeas mucosas y medidas antropomeacutetricas
Aspectos metaboacutelicos
Peso estatura Calculo de IMC y superficie corporal caacutelculo de peso ideal tendencia de la temperatura corporal
Aspectos nutricionales
Calculo de requerimientos nutricionales tipo de nutricioacuten actual y tolerancia uso de proacutetesis dentarias e integridad de las piezas dentales
Paracliacutenicos de apoyo
Glucometrias y glucemias Cambios de acuerdo a la condicioacuten del paciente en el HLG Ionograma PCR hemocultivos aacutecido laacutectico albuacutemina
Estado de la piel
Lesiones por presioacuten heridas quiruacutergicas antiguas o recientes Reacciones cutaacuteneas temperatura llenado capilar hidratacioacuten e integridad de mucosas sitios de insercioacuten de cateacuteteres y sondas
Patroacuten de Eliminacioacuten Describe los patrones de funcioacuten excretora (intestino vejiga y piel) Cualquier cambio o alteracioacuten en el patroacuten del tiempo forma de excrecioacuten calidad o cantidad Uso de dispositivos para el control de la excrecioacuten
Haacutebitos de eliminacioacuten y
excrecioacuten Es realizado de forma espontaacutenea o no uso de dispositivos de apoyo y pertinencia presencia de ostomias Frecuencia caracteriacutesticas molestias uso medicamentos de apoyo laxantes proquineticos o diureacuteticos
Paracliacutenicos de apoyo y controles
Creatinina BUN gasto y flujo urinario terapia de reemplazo renal depuracioacuten de creatinina TFG (tasa de filtracioacuten glomerular) Uroanalisis urocultivo
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Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Patroacuten actividad ndash ejercicio
Describe el patroacuten de ejercicio actividad tiempo libre y recreo Requerimientos de consumo de energiacutea para las actividades de la vida diaria Tambieacuten se incluyen los factores que interfieren para que esto se haga necesario deacuteficit neuromuscular disnea angina y la clasificacioacuten cardiopulmonar
Estado hemodinaacutemico y
respiratorio actual Clase funcional Presioacuten arterial frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria gasto cardiaco iacutendice cardiaco presioacuten de oclusioacuten de arteria pulmonar Presencia de soplos cardiacos o ruidos pulmonares sobre agregados Signos de trabajo respiratorio o desacople ventilatorio Presencia de cianosis o palidez Presencia de arritmias bradicardia taquicardia isquemia
Paracliacutenicos de apoyo ayudas diagnoacutesticas y
controles Tiempo de Protrombina (TP) Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) INR Rayos X de toacuterax medicioacuten del iacutendice cardiotoraacutecico FIo2 PAFio2 SatO2 diferencia a-v de oxiacutegeno EKG Gases arteriales rata de extraccioacuten de oxiacutegeno Uso de tecnologiacutea dura Cateacuteter de Swan Ganz PICCO
Escalas de apoyo
Escala para medicioacuten de fuerza muscular (Daniels) NYHA
Tipo de apoyo ventilatorio
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva no invasiva sistemas de alto o bajo flujo Presencia de tubo endotraqueal o traqueostomiacutea
Patroacuten cognitivo perceptual Describe los patrones sensorio-perceptuales y cognitivos Incluye la adecuacioacuten de los oacuterganos de los sentidos como la vista el oiacutedo el gusto el tacto o el olfato y la compensacioacuten o proacutetesis utilizada para hacer frente a los trastornos Tambieacuten las manifestaciones de percepcioacuten al dolor y su tratamiento ademaacutes las habilidades como el lenguaje la memoria el juicio y toma de decisiones se incluyen aquiacute
Escalas de valoracioacuten Glasgow (escala de coma) CAM ndash ICU (confusion assessment method) RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale)
Valoracioacuten neuroloacutegica
Estado de alerta conciencia sensibilidad reactividad pupilar fuerza muscular pares craneales
Ayudas diagnoacutesticas TAC de craacuteneo resonancia magneacutetica radiologiacutea intervencionista Rayos X de craacuteneo columna cervical y dorsal
Escalas para valoracioacuten del dolor Escala visual anaacuteloga BPS (behavioral pain scale) CPOT (critical pain observation tool) ESCID (escala sobre conductas indicadoras del dolor) NVPS (Non verbal pain scale)
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642 ETAPA 2 Diagnoacutestico de enfermeriacutea
Diagnosticar desde enfermeriacutea es realizar un juicio cliacutenico en relacioacuten con una respuesta humana a una afeccioacuten de saludproceso vital o vulnerabilidad para esa respuesta de una persona familia grupo o comunidad En esta caso particular el diagnoacutestico principal la disminucioacuten del gasto cardiaco definido a continuacioacuten
Coacutedigo 00029 Diagnoacutestico Disminucioacuten del gasto cardiaco Definicioacuten La cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del organismo Dominio 4 actividadreposo Patroacuten 4 actividad ndash ejercicio Clase Respuestas cardiovascularespulmonares Necesidad 1 Respirar normalmente
Seguacuten la valoracioacuten realizada por patrones funcionales el diagnoacutestico de disminucioacuten de gasto cardiaco tiene caracteriacutesticas que definen su pertinencia
Tabla 11 Caracteriacutesticas definitorias diagnoacutestico Disminucioacuten de Gasto Cardiaco
Caracteriacutesticas definitorias
Alteracioacuten de la contractilidad
Disminucioacuten de la fraccioacuten de eyeccioacuten
Disminucioacuten del iacutendice cardiaco
Disminucioacuten del iacutendice de trabajo sistoacutelico ventricular izquierdo
Disminucioacuten del iacutendice de volumen sistoacutelico
Disnea paroxiacutestica nocturna ortopnea
Presencia de S3 o S4
Ruidos respiratorios anormales tos
Alteracioacuten de la frecuencia ritmo
cardiacos
Bradicardia taquicardia
Cambios electrocardiograacuteficos (arritmia trastornos de la conduccioacuten isquemia)
Palpitaciones cardiacas
Alteracioacuten de la poscarga
Alteraciones en la presioacuten arterial
Aumento o disminucioacuten de la resistencia vascular pulmonar y sisteacutemica
Coloracioacuten anormal de la piel(paacutelida oscura cianoacutetica)
Disminucioacuten de los pulsos perifeacutericos
Disnea oliguria
Alteraciones de la precarga Aumento o disminucioacuten de la presioacuten de
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enclavamiento de la arteria pulmonar
Aumento o disminucioacuten de la presioacuten venosa central (PVC)
Aumento de peso edema fatiga
Ingurgitacioacuten yugular
Conductuales o emocionales Ansiedad
Inquietud
Alteracioacuten del estado de conciencia
643 ETAPA 3 Planeacioacuten Esta etapa contempla el diagnoacutestico de enfermeriacutea derivado de la valoracioacuten por patrones funcionales y plantea las intervenciones basadas en los hallazgos de la primera etapa En el disentildeo de presente proceso de atencioacuten el objetivo es abordar todos los patrones funcionales mencionados en la valoracioacuten con las intervenciones que se plantean
Tabla 12 Planeacioacuten actividades de Enfermeriacutea en Paciente con Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
NIC Actividades
Coacutedigo 4210 Intervencioacuten
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica invasiva Definicioacuten Medicioacuten e interpretacioacuten de paraacutemetros hemodinaacutemicos invasivos para determinar la funcioacuten cardiovascular y regular el tratamiento de forma adecuada
bull Apoyo en la insercioacuten y extraccioacuten de las liacuteneas de monitorizacioacuten hemodinaacutemica invasiva
bull Apoyo o implementacioacuten de la prueba de Allen para la evaluacioacuten de la circulacioacuten cubital colateral antes de la canulacioacuten de la arteria radial si es adecuado
bull Apoyo con la exploracioacuten radioloacutegica del toacuterax despueacutes de la insercioacuten del cateacuteter de arteria pulmonar
bull Monitorizar la frecuencia y ritmo cardiacuteacos bull Poner a cero y calibrar el equipo cada 4-12 horas seguacuten
corresponda con el transductor a nivel de la auriacutecula derecha o con Monitorizar la presioacuten arterial (sistoacutelica diastoacutelica y media) presioacuten venosa centralauricular derecha presioacuten de arteria pulmonar (sistoacutelica diastoacutelica y media) y la presioacuten capilarde enclavamiento de la arteria pulmonar
bull Monitorizar las ondas hemodinaacutemicas para ver si hay cambios de la funcioacuten cardiovascular
bull Comparar los paraacutemetros hemodinaacutemicos con otros signos y siacutentomas cliacutenicos
bull Utilizar un equipo de monitorizacioacuten de gasto cardiacuteaco de sistema cerrado
bull Obtener el gasto cardiacuteaco mediante la administracioacuten de una solucioacuten inyectada en 4 segundos realizando la media de las tres inyecciones que difieran menos de 1l entre siacute
bull Monitorizar las ondas de la presioacuten de la arteria pulmonar y arterial sisteacutemica si se observa una atenuacioacuten de la onda
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NIC Actividades comprobar si hay acodamientos o burbujas de aire en los tubos verificar las conexiones aspirar los coaacutegulos de la punta del cateacuteter irrigar suavemente el sistema o ayudar a recolocar el cateacuteter
bull Documentar las ondas de presioacuten de la arteria pulmonar y arterial sisteacutemica
bull Monitorizar la perfusioacuten perifeacuterica distal al sitio de insercioacuten del cateacuteter cada 4 horas o seguacuten corresponda
bull Observar si hay disnea fatiga taquipnea y ortopnea bull Observar si se produce un avance del cateacuteter pulmonar que
cause un enclavamiento espontaacuteneo y notificaacuterselo al meacutedico Abstenerse de inflar el baloacuten con mayor frecuencia que cada 1-2 horas o cuando sea apropiado
bull Mantener la esterilidad de los puertos bull Mantener un sistema de presioacuten cerrado en los puertos bull Realizar los cambios de vendajes esteacuteriles y los cuidados del
sitio de insercioacuten con una teacutecnica apropiada bull Inspeccionar el sitio de insercioacuten por si hubiera signos de
hemorragia o infeccioacuten
bull Cambiar la solucioacuten IV y el tubo seguacuten el protocolo Coacutedigo 4150 Intervencioacuten
Regulacioacuten hemodinaacutemica Definicioacuten Optimizacioacuten de la frecuencia la precarga la poscarga y la contractilidad cardiacuteacas Coacutedigo 4040 Intervencioacuten Cuidados
cardiacuteacos Definicioacuten Limitacioacuten
de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocaacuterdico de oxiacutegeno en pacientes con siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca Coacutedigo 4064 Intervencioacuten Cuidados circulatorios dispositivo de ayuda mecaacutenico Definicioacuten Soporte
temporal de la circulacioacuten por medio del uso de dispositivos mecaacutenicos o bombas Coacutedigo 4250 Intervencioacuten Manejo del shock Definicioacuten Facilitar el
bull Realizar una evaluacioacuten del estado hemodinaacutemico (presioacuten arterial frecuencia cardiacuteaca pulsos presioacuten venosa yugular presioacuten venosa central presiones auriculares y ventriculares izquierdas y derechas asiacute como presioacuten de la arteria pulmonar)
bull Instruir al paciente y la familia sobre la monitorizacioacuten hemodinaacutemica
bull Valorar la presencia de signos y siacutentomas precoces de alerta indicativos de un compromiso del sistema hemodinaacutemico (disnea disminucioacuten de la capacidad de ortopnea fatiga intensa edema palpitaciones)
bull Determinar el estado de volumen hipo hiacuteper o normo volemia bull Determinar el estado de perfusioacuten frio tibio o caliente bull Auscultacioacuten de ruidos pulmonares y cardiacos (s3 o s4) bull Valoracioacuten ingresos y egresos bull Evaluar cualquier episodio de dolor toraacutecico (intensidad
localizacioacuten irradiacioacuten duracioacuten y factores precipitantes y calmantes)
bull Documentar las arritmias cardiacuteacas bull Monitorizar la aparicioacuten de cambios del segmento ST en el ECG
seguacuten corresponda bull Controlar el nivel de consciencia bull Apoyo en la insercioacuten e implantacioacuten del dispositivo bull Observar si hay hemoacutelisis seguacuten lo indique la presencia de
sangre en orina las muestras de sangre hemolizadas el aumento de la hemoglobina seacuterica diaria las hemorragias francas y la hiperpotasemia
bull Administrar anticoagulantes o anti tromboacuteticos seguacuten prescripcioacuten
bull Observar la aparicioacuten de fiebre y leucocitosis bull Colocar al paciente en una posicioacuten que optimice la perfusioacuten bull Instaurar y mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas bull Administrar oxiacutegeno yo ventilacioacuten mecaacutenica bull Utilizar monitorizacioacuten de la liacutenea arterial para mejorar la
exactitud de las lecturas de la presioacuten arterial bull Controlar las tendencias de los paraacutemetros hemodinaacutemicos
(p ej presioacuten venosa central presioacuten arterial media presioacuten de enclavamiento de la arteria pulmonarcapilar pulmonar)
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NIC Actividades aporte de oxiacutegeno y nutrientes al tejido sisteacutemico y eliminacioacuten de los productos de desecho celulares en un paciente con alteracioacuten grave de la perfusioacuten tisular Coacutedigo 4150 Intervencioacuten Regulacioacuten hemodinaacutemica Definicioacuten
Optimizacioacuten de la frecuencia la precarga la poscarga y la contractilidad cardiacuteacas
bull Observar si hay siacutentomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y PaCO2 elevados y fatiga muscular respiratoria)
bull Administrar liacutequidos IV mientras se controlan las presiones hemodinaacutemicas y la diuresis seguacuten corresponda
bull Monitorizar la glucemia y tratar los niveles anormales bull Monitorizar la resistencia vascular pulmonar y sisteacutemica
bull Monitorizar el gasto cardiacuteaco o iacutendice cardiacuteaco y el iacutendice de trabajo sistoacutelico ventricular izquierdo
Coacutedigo 2300 Intervencioacuten
Administracioacuten de medicacioacuten Definicioacuten Preparar administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensacioacuten
bull Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administracioacuten de medicamentos
bull Seguir los cinco correctos de la administracioacuten de medicamentos bull Observar si existen posibles alergias interacciones y
contraindicaciones de los medicamentos bull Preparar los medicamentos utilizando el equipo y teacutecnicas
apropiados para la modalidad de administracioacuten de la medicacioacuten
bull Evitar las interrupciones al preparar verificar o administrar las medicaciones
bull Usar la administracioacuten de medicacioacuten asistida con coacutedigo de barras cuando sea posible
bull Administracioacuten de inotroacutepicos y vasopresores bull Valoracioacuten de eventos adversos asociados al tratamiento
farmacoloacutegico
bull Validar y registrar la comprensioacuten del paciente y la familia sobre las acciones esperadas y efectos adversos de la medicacioacuten
Coacutedigo 2000 Intervencioacuten Manejo
de electroacutelitos Definicioacuten Fomento
del equilibrio de electroacutelitos y prevencioacuten de complicaciones derivadas de niveles seacutericos de electroacutelitos anormales o indeseados Coacutedigo 2380 Intervencioacuten Manejo
de la medicacioacuten Definicioacuten Facilitar la
utilizacioacuten segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensacioacuten
bull Valorar si los electroacutelitos en suero son anormales bull Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electroacutelitos bull Mantener una solucioacuten intravenosa que contenga electroacutelito(s) a
un flujo constante bull Consultar con el meacutedico sobre la administracioacuten de
medicamentos ahorradores de electroacutelitos (espironolactona) bull Obtener muestras para anaacutelisis de laboratorio de los niveles de
electroacutelitos (gasometriacutea arterial orina y suero) bull Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de electroacutelitos
prescrita bull Monitorizar de cerca los niveles seacutericos de potasio en pacientes
que esteacuten tomando digital o diureacuteticos bull Monitorizar la eficacia de la modalidad de administracioacuten de la
medicacioacuten bull Observar los efectos terapeacuteuticos de la medicacioacuten en el
paciente bull Observar si hay signos y siacutentomas de toxicidad de la
medicacioacuten bull Observar si se producen interacciones farmacoloacutegicas no
terapeacuteuticas bull Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de
los faacutermacos
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NIC Actividades Coacutedigo 4120 Intervencioacuten Manejo
de liacutequidos Definicioacuten Mantener el
equilibrio de liacutequidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de liacutequidos anormales o no deseados Coacutedigo 4200 Intervencioacuten Terapia intravenosa Definicioacuten Administracioacuten y control de liacutequidos y faacutermacos por viacutea intravenosa
bull Establecer un protocolo para el almacenamiento adquisicioacuten y control de los medicamentos dejados a la cabecera del paciente con propoacutesitos de automedicacioacuten
bull Registro preciso de ingresos y egresos bull Valorar el estado de hidratacioacuten (mucosas huacutemedas pulso
adecuado y presioacuten arterial ortostaacutetica) bull Controlar los cambios de peso del paciente antes y despueacutes de
la diaacutelisis bull Evaluar la ubicacioacuten y extensioacuten del edema bull Seleccionar y preparar la bomba de infusioacuten bull Valorar el flujo intravenoso y el sitio de puncioacuten IV durante la
infusioacuten bull Observar la permeabilidad de la viacutea antes de la administracioacuten
de la medicacioacuten IV bull Realizar los cuidados del sitio de puncioacuten IV de acuerdo con el
protocolo establecido
bull Lavar las viacuteas IV entre la administracioacuten de soluciones incompatibles
bull Mantener las precauciones universales
Coacutedigo 6140 Intervencioacuten Manejo de la parada cardiorrespiratoria Definicioacuten
Coordinacioacuten de las medidas de urgencia para el soporte vital
bull Evaluar la respuesta del paciente para determinar las acciones apropiadas
bull Solicitar ayuda si el paciente no respira no lo hace con normalidad y no ofrece respuesta
bull Establecer el aviso de parada cardiorrespiratoria para activar protocolo
bull Asegurarse de que la viacutea respiratoria del paciente estaacute permeable
bull Practicar cardioversioacuten o desfibrilacioacuten tan pronto como sea posible
bull Minimizar el intervalo entre la interrupcioacuten de las compresiones toraacutecicas y la aplicacioacuten de una descarga eleacutectrica si estaacute indicado
bull Conectar el monitor cardiacuteaco y determinar el ritmo asegurando que no se interrumpan las desfibrilaciones
bull Terminar la actuacioacuten ante la parada cardiorrespiratoria seguacuten esteacute indicado por la situacioacuten del paciente
bull Realizar una comprobacioacuten del carro de emergencias seguacuten el protocolo del centro
Coacutedigo 3140 Intervencioacuten Manejo
de la viacutea aeacuterea Definicioacuten Asegurar
la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Identificar al paciente que requiera de manera realpotencial la intubacioacuten de viacuteas aeacutereas
bull Realizar fisioterapia toraacutecica siacute estaacute indicado bull Realizar la aspiracioacuten endotraqueal o naso traqueal seguacuten
corresponda bull Auscultar los sonidos respiratorios observando las aacutereas de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de sonidos adventicios
bull Regular la ingesta de liacutequidos para optimizar el equilibrio hiacutedrico bull Colocar al paciente en una posicioacuten que alivie la disnea
bull Valorar el estado respiratorio y de oxigenacioacuten Coacutedigo 1400 Intervencioacuten Manejo
del dolor Definicioacuten Alivio del
dolor o disminucioacuten del dolor a un nivel de tolerancia que sea
bull Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgeacutesicos correspondientes
bull Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias
bull Seleccionar y desarrollar medidas no farmacoloacutegicas Asegurar la analgesia yo las estrategias no farmacoloacutegicas previas al tratamiento antes de los procedimientos dolorosos
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NIC Actividades aceptable para el paciente
bull Poner en praacutectica el uso de la analgesia controlada por el paciente
bull Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a traveacutes de una valoracioacuten continua
bull Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor si fuera posible
Coacutedigo 1120 Intervencioacuten Terapia nutricional Definicioacuten Administracioacuten de alimentos y liacutequidos para apoyar los procesos metaboacutelicos en un paciente que estaacute desnutrido o con alto riesgo de desnutricioacuten
bull Determinar en colaboracioacuten con el dietista el nuacutemero de caloriacuteas y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias nutricionales
bull Elegir suplementos nutricionales bull Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para
evitar el estrentildeimiento
bull Determinar la necesidad de alimentacioacuten enteral por sonda bull Suspender la alimentacioacuten por sonda a medida que se tolere la
ingesta oral
644 ETAPA 4 Ejecucioacuten La ejecucioacuten es el comienzo del plan de cuidados de enfermeriacutea para conseguir objetivos concretos La fase de ejecucioacuten comienza despueacutes de haberse desarrollado el plan de cuidados y estaacute enfocado en el inicio de aquellas intervenciones de enfermeriacutea que ayudan al paciente a conseguir los objetivos deseados Se ejecutan intervenciones de enfermeriacutea concretas para modificar los factores que contribuyen al problema del paciente73
Esta etapa entonces hace referencia a la realizacioacuten de las intervenciones propuestas en la planeacioacuten guiadas por la valoracioacuten seguacuten patrones funcionales y que da paso a la uacuteltima etapa de evaluacioacuten
645 ETAPA 5 Evaluacioacuten La evaluacioacuten se lleva a cabo como parte del proceso de enfermeriacutea cuando se compara el estado de salud del paciente con los objetivos definidos por el profesional de enfermeriacutea En esta etapa se determina si el plan de cuidados es adecuado realista actual o si necesita revisioacuten75
Coacutedigo 0400 NOC Efectividad de la bomba cardiaca Definicioacuten Adecuacioacuten del volumen de sangre expulsado del ventriacuteculo izquierdo para apoyar la presioacuten de perfusioacuten sisteacutemica
Indicadores Evaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[40001] Presioacuten sanguiacutenea sistoacutelica
[40002] Frecuencia
60
cardiacuteaca
[40003] Iacutendice cardiacuteaco
[40004] Fraccioacuten de eyeccioacuten
[40006] Pulsos perifeacutericos
[40011] Ruidos cardiacuteacos anoacutemalos
[40013] Edema perifeacuterico
[40015] Diaforesis profusa
[40020] Gasto urinario
[40023] Disnea en reposo
[40025] Presioacuten venosa central
[40029] Deterioro cognitivo
[40031] Palidez
Coacutedigo 0414 NOC Estado cardiopulmonar Definicioacuten Adecuacioacuten del volumen sanguiacuteneo expulsado de los ventriacuteculos e intercambio alveolar de dioacutexido de carbono y oxiacutegeno
Indicadores Evaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[41405] Ritmo cardiacuteaco
[41406] Frecuencia respiratoria
[41407] Ritmo respiratorio
[41408] Profundidad de la inspiracioacuten
41412] Saturacioacuten de oxiacutegeno
[41413] Salida de esputo de la viacutea aeacuterea
[41414] Intolerancia a la actividad
[41415] Deterioro cognitivo
[41417] Cianosis
Coacutedigo 0503
NOC Eliminacioacuten urinaria
Definicioacuten Recogida y descarga de la orina
Indicadores Evaluacioacuten
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
[50301] Patroacuten de
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eliminacioacuten
[50303] Cantidad de orina
[50304] Color de la orina
[50307] Ingesta de liacutequidos
[50332] Retencioacuten urinaria
Nota El indicador de Retencioacuten urinaria se evaluacutea desde grave hasta ninguno
Coacutedigo 0603 NOC Severidad de la sobrecarga de liacutequidos Definicioacuten Gravedad de los signos y siacutentomas del exceso de liacutequidos intracelular y extracelular
Indicadores Evaluacioacuten
1 Grave 2 Sustancial
3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno
[60301] Edema periorbital
[60302] Edema de manos
[60303] Edema sacro
[60304] Edema de tobillo
[60305] Edema de pierna
[60306] Ascitis
60310] Estertores
60315] Convulsiones
[60322] Disminucioacuten del sodio seacuterico
[60323] Aumento del sodio seacuterico
Coacutedigo 1214 NOC Nivel de agitacioacuten Definicioacuten Gravedad de las manifestaciones de los trastornos fisioloacutegicos y conductuales del estreacutes o desencadenantes bioquiacutemicos
IndicadoresEvaluacioacuten 1 Grave 2 Sustancial
3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno
[121401] Dificultad para procesar la informacioacuten
[121402] Inquietud
[121404] Irritabilidad
[121410] Combatividad
[121411] Se revuelca en la cama
[121412] Se arranca los tubos o las sujeciones
[121426] Suentildeo interrumpido
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Coacutedigo 1004 NOC Estado nutricional Definicioacuten Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades
metaboacutelicas
IndicadoresEvaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[100401] Ingestioacuten de nutrientes
[100402] Ingestioacuten de alimentos
[100403] Energiacutea [100405] Relacioacuten pesotalla
[100408] Ingesta de liacutequidos
[100411] Hidratacioacuten
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7 Conclusiones
Los pacientes en estado criacutetico de salud requieren intervenciones especializadas desde el uso de la tecnologiacutea y terapia farmacoloacutegica que los exponen a situaciones cotidianas que aumentan el riesgo de sufrir un evento adverso durante la atencioacuten de salud
La seguridad del paciente constituye la ruta a seguir en el manejo de condiciones cliacutenicas que ameriten uso de medidas tecnoloacutegicas y farmacoloacutegicas del alto riesgo como es el caso del diagnoacutestico de Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
El entrenamiento y formacioacuten del personal de enfermeriacutea en el manejo del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco sigue siendo un reto dada la implementacioacuten continua de nuevas medidas terapeacuteuticas y tecnoloacutegicas y la circunscripcioacuten de la mayoriacutea de eacutestas al aacuterea de Cuidado Intensivo
El personal de Enfermeriacutea involucrado en el manejo de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco requiere de un conocimiento profundo en el manejo de medicamentos vasoactivos y tecnologiacutea meacutedica especializada con el fin de ejercer su rol centrado en la seguridad del paciente disminuyendo la posibilidad de ocurrencia eventos adversos
Los lineamientos gerenciales y organizacionales congruentes con la poliacutetica de seguridad del paciente al interior de una institucioacuten de salud ayudan a minimizar la ocurrencia de acciones inseguras en la atencioacuten del paciente
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8 Consideraciones eacuteticas
El presente estudio monograacutefico se desarrolloacute de acuerdo con los principios establecidos en Resolucioacuten 008430 de Octubre 4 de 1993 salvaguardando los principios eacuteticos de la profesioacuten de Enfermeriacutea y conforme a los siguientes criterios
Respeto a los derechos de autor y la propiedad intelectual evitando material copiado de otros autores sin su respectiva referenciacioacuten
Ausencia de contenido ineacutedito producto de otros autores sin consentimiento de estos
Reconocimiento de la autoriacutea y coautoriacutea todos los autores han contribuido sustancialmente en el artiacuteculo sin omisioacuten alguna denotando la contribucioacuten de cada uno
Relacionar la experiencia de los investigadores
Originalidad dado que no ha sido publicado previamente y no se ha enviado simultaacuteneamente para su evaluacioacuten con otros fines
Actualizacioacuten del conocimiento cientiacutefico disponible en relacioacuten al tema
Apropiacioacuten social del conocimiento
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9 Referencias bibliograacuteficas
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Seguacuten Travelbee citada por Beltraacuten en 2007 ldquoun enfermero siempre asiste a otrosrdquo pero se debe tener en cuenta que en la asistencia a los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco en estado criacutetico se presentan condiciones especiacuteficas que demandan del enfermero un abordaje especial y que ofrece mayores dificultades en muchas ocasiones3
En este tipo de pacientes la enfermedad estaacute presente hasta el grado de poner en peligro la vida en especial en su fase criacutetica siendo el shock cardiogeacutenico el principal riesgo que compromete la salud en la UCI en paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco El cuidado de enfermeriacutea debe estar dirigido a preservar la vida y a la resolucioacuten de los problemas maacutes apremiantes a enfrentar la enfermedad y el sufrimiento en otras palabras a devolver la salud o a lograr el maacutes oacuteptimo nivel posible de esta3
La condicioacuten de bajo gasto cardiaco desde la ciencia de enfermeriacutea es definida por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) como la situacioacuten en la cual ldquoLa cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del cuerpordquo4
Teniendo en cuenta la anterior definicioacuten la disminucioacuten del gasto cardiaco representa una entidad cliacutenica compleja que requiere intervenciones criacuteticas y cuidados especializados en estadios avanzados o de descompensacioacuten Es necesario asiacute que los profesionales de enfermeriacutea involucrados en la atencioacuten de estas personas cuenten con el conocimiento especiacutefico especializado dado que requieren alta complejidad uso de dispositivos meacutedicos especiales(cateacuteteres asistencia ventricular mecaacutenica marcapasos) tratamiento farmacoloacutegico (inotroacutepicos vasoactivos antiarriacutetmicos) y diferentes intervenciones que al no ser adecuadamente implementadas pudieran afectar la seguridad de los pacientes conllevando a eventos adversos
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Es aquiacute donde el rol de enfermeriacutea toma relevancia como agente clave dentro del equipo de salud dado que es el encargado del cuidado directo5 contribuyendo al mejoramiento del estado de salud fiacutesica social y emocional de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y shock cardiogeacutenico
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1 Planteamiento del problema
Se conoce por la literatura que las enfermedades cardiovasculares (entre ellas la disminucioacuten del gasto cardiaco) actualmente ocupan a nivel mundial la primera causa de muerte ocasionando 175 millones del total de muertes globales en el 20126 En Europa son la primera causa de fallecimiento entre hombres y mujeres7 siendo responsables de casi la mitad de las muertes (42) y se espera que estas dolencias se conviertan en una epidemia dentro de 15 a 20 antildeos causando maacutes de 435 millones de fallecimientos al antildeo
Uno de cada ocho hombres y una de cada 17 mujeres moriraacuten antes de los 65 antildeos por esta causa y son asimismo la principal causa de invalidez y de disminucioacuten en la calidad de vida en el viejo continente
Seguacuten datos del centro para el control y prevencioacuten de enfermedades (CDC)8 en Estados Unidos unas 800000 personas mueren de enfermedades cardiacuteacas cada antildeo lo que equivale a 1 de cada 3 muertes siendo asiacute la primera causa de muerte en los diferentes grupos eacutetnicos representando a su vez un gasto anual de 320000 millones de doacutelares
En Latinoameacuterica Lanas et al en 20149 informan que la mortalidad en este lado del continente asciende a 337 por esta causa siendo mayor en paiacuteses como Guyana Trinidad y Tobago y Venezuela
En Colombia se estima que un 28 de las muertes son causadas por enfermedad cardiovascular (ECV) seguacuten la organizacioacuten mundial de la salud (OMS) en 201410 ocupando la primera causa de muerte Dentro de estas causas la insuficiencia cardiaca afecta a aproximadamente 1100000 personas siendo maacutes comuacuten en hombres que en mujeres (597 a 403 ) 11 y en muchos casos a personas en edades productivas econoacutemica y socialmente12
El consenso de falla cardiaca de la sociedad colombiana de cardiologiacutea define esta condicioacuten como ldquola alteracioacuten de la funcioacuten ventricular sistoacutelica yo diastoacutelica maacutes la presencia de siacutentomas como intolerancia al ejercicio y retencioacuten de liacutequidos manifestados al examen fiacutesico como signos de hipertensioacuten venosa pulmonar yo sisteacutemica o de bajo gasto cardiaco atribuibles a la disfuncioacuten mecaacutenica o estructural de uno o de ambos ventriacuteculosrdquo12 Dentro de esta definicioacuten la disminucioacuten del gasto cardiaco representa para las personas que la padecen cambios a nivel funcional yo fisioloacutegico que repercuten en su actividad cotidiana afectando sus esferas fiacutesica personal y social ademaacutes aumenta el riesgo de dantildeos derivados de la atencioacuten en salud dada la complejidad de su manejo en servicios criacuteticos es decir de padecer eventos adversos
Los eventos adversos en atencioacuten en salud ocupan un lugar muy importante en la prestacioacuten de los servicios pues de ello depende que se defina si cumplen o no con estaacutendares de calidad El estudio ldquoErrar es humanordquo13 en el antildeo 2000 concluyoacute que entre 44000 a 98000 personas mueren al antildeo en los
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hospitales de Estados Unidos como resultado de errores en el proceso de atencioacuten De estas muertes 7000 son especiacuteficamente derivadas de los errores en el proceso de administracioacuten de medicamentos una actividad necesaria en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco
En 2005 en Espantildea promovioacute el Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la hospitalizacioacuten (ENEAS)14 y se encontroacute que el 93 de los pacientes ingresados en instituciones de salud presentaba un evento adverso derivado de la asistencia
Latinoameacuterica por su parte aporta datos de relevancia con el estudio IBEAS de la OMS en 2007 argumentando que 10 de cada 100 pacientes ingresados en un determinado diacutea en los hospitales estudiados sufrioacute un dantildeo asociado a los cuidados en salud siendo mayor en los pacientes hospitalizados en servicios quiruacutergicos y unidades de cuidado criacutetico15 donde la tecnologiacutea para el cuidado y los errores humanos se incluyen como causantes de eventos adversos
Colombia en 2016 junto con los paiacuteses de Meacutexico y Argentina participoacute en el estudio de eventos adversos factores y periodicidad en pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo16 En esta publicacioacuten se exponen datos importantes 1163 eventos de los cuales el 34 se relacionoacute con el cuidado el 19 con viacutea aeacuterea y ventilacioacuten mecaacutenica el 16 con el manejo de accesos vasculares y drenajes 11 con la administracioacuten de medicamentos El 7 restante correspondioacute a relacionados con pruebas diagnoacutesticas y equipos Mencionado lo anterior es importante decir que la seguridad de los pacientes con bajo gasto cardiaco se ve influenciada por muacuteltiples factores de alto riesgo como lo son en este caso particular los asociados a faacutermaco y tecnovigilancia
Aunque son muacuteltiples las causas asociadas a los eventos adversos y siendo enfermeriacutea una profesioacuten transversal a los procesos institucionales se tiene como reto liderar el cuidado especializado de los pacientes criacuteticamente enfermos con disminucioacuten del gasto cardiaco asociado a falla del corazoacuten como bomba
Dadas las condiciones anteriormente expuestas y conociendo que la seguridad del paciente es un tema continuamente vigente para los intereses de la investigacioacuten en enfermeriacutea resulta oportuno presentar la presente monografiacutea en la cual se describe el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en relacioacuten del uso de medicamentos y uso de tecnologiacutea biomeacutedica empleada en su monitoria
Su objetivo principal es consolidar el estado del arte de este toacutepico de la seguridad del paciente y que el especialista en enfermeriacutea criacutetica alcance metas tales como optimizar la funcioacuten cardiovascular a partir de diversas herramientas de monitoreo y tratamiento brindar un cuidado con altos estaacutendares de calidad disminuir la tasa de complicaciones y aportar al mejoramiento de la calidad de vida del paciente o asistirle a un buen morir
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2 Pregunta
iquestCuaacutel es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
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3 Justificacioacuten
El Cuidado de Enfermeriacutea es la ldquosinonimia de atencioacuten oportuna quizaacute porque su actuar profesional gira alrededor de la atencioacuten de individuos enfermos que en la gran mayoriacutea de los casos requiere por sus condiciones de salud una atencioacuten raacutepida continua y permanente Atencioacuten orientada a resolver problemas particulares que afectan la dimensioacuten personalrdquo17 requiriendo estaacutendares miacutenimos de calidad para lograr un alto nivel de excelencia en la prestacioacuten del cuidado una disminucioacuten en la ocurrencia de eventos adversos y la satisfaccioacuten de los usuarios18 El personal asistencial junto con la tecnologiacutea constituyen los elementos maacutes importantes de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) porque constituyen el capital intelectual de estas organizaciones y son determinantes de su gestioacuten y resultados caracterizando un aacuterea hospitalaria especiacutefica y muy diferenciada del resto19 Siendo la disminucioacuten del gasto cardiaco una condicioacuten que reduce significativamente la funcioacuten adecuada del corazoacuten es necesario mencionar que Enfermeriacutea al ser una profesioacuten centrada en el cuidado juega un papel importante en el manejo del paciente con esta afeccioacuten dado que participa activamente para lograr el restablecimiento y recuperacioacuten de la funcioacuten cardiaca20 Por ello el desarrollo del presente trabajo monograacutefico describe el rol del profesional de Enfermeriacutea en la atencioacuten segura del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco El presente trabajo monograacutefico ampliacutea los conocimientos acerca de riesgos a los que estaacuten expuestos estos pacientes en relacioacuten al uso de dispositivos tecnologiacutea y tratamiento farmacoloacutegico de alto riesgo y ademaacutes establece las pautas para el mejoramiento continuo de la calidad en la atencioacuten en salud Desde el enfoque acadeacutemico fortalece el cuerpo de conocimientos relacionados con el diagnoacutestico de Enfermeriacutea ldquodisminucioacuten del gasto cardiacordquo propone el proceso de atencioacuten de Enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con esta condicioacuten de tal forma que oriente la actuacioacuten del profesional de enfermeriacutea al interior de la Unidad de Cuidados Intensivos y ampliacutee el contexto de investigaciones basadas en diagnoacutesticos de Enfermeriacutea por parte de la Facultad de Enfermeriacutea de la Universidad de Antioquia Por otro lado se constituye una herramienta acadeacutemica de uso general para especialistas en cuidado al adulto en estado criacutetico de salud profesionales de Enfermeriacutea con experiencia amplia en el aacuterea Enfermeros de otras dependencias y servicios estudiantes en proceso de formacioacuten y personal auxiliar de Enfermeriacutea que desempentildee sus funciones en aacutereas de Cuidado Intensivo
13
4 Objetivos
41 Objetivo general
Describir el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
42 Objetivos especiacuteficos
Contextualizar los componentes de seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en cuanto a faacutermaco y tecnovigilancia en UCI
Describir los riesgos y barreras de seguridad a los que estaacuten sometidos estos pacientes a partir del desarrollo del Protocolo de Londres
Proponer el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con disminucioacuten del gasto cardiaco
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5 Metodologiacutea
Se realizoacute un estudio de revisioacuten documental tipo monografiacutea basado en la propuesta de Consuelo Hoyos Botero y su libro ldquoUn modelo para la investigacioacuten documentalrdquo centraacutendose en la buacutesqueda de literatura cientiacutefica actualizada y de calidad guiado por fases metodoloacutegicas propuestas por la autora
51 Fase preparatoria
Partiendo de la pregunta ldquoCual es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo se inicioacute la fase preparatoria del presente trabajo monograacutefico
Basado en la necesidad observada desde la praacutectica cliacutenica de estandarizar el proceso de cuidado en los pacientes criacuteticos que disminuya la ocurrencia de eventos adversos y conociendo la alta incidencia de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y shock cardiogeacutenico en las UCI de adultos el tema se consideroacute pertinente para el trabajo monograacutefico de posgrado en enfermeriacutea
Agregando a lo anterior el origen de la temaacutetica partioacute de una etiqueta diagnoacutestica definida por la NANDA con lo cual se dariacutea inicio a la formulacioacuten del Plan de atencioacuten de enfermeriacutea orientado a los pacientes con el diagnoacutestico de disminucioacuten del gasto cardiaco promoviendo asiacute el papel cientiacutefico de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas criacuteticamente enfermas
Se antildeadioacute a la etiqueta diagnoacutestica el enfoque de seguridad del paciente puesto que se consideroacute que es un aacuterea transversal a todos los procesos de cuidado y permitiriacutea definir el rol del enfermero asociado al diagnoacutestico de manera amplia
Para llegar hasta ese punto de definicioacuten se tuvo con anterioridad la idea de abordar la monografiacutea desde la farmacovigilancia en el mismo tipo de poblacioacuten pero en la fase preparatoria la buacutesqueda bibliograacutefica inicial arrojo resultados que enfocaban la temaacutetica de forma lejana a los objetivos del cuidado de enfermeriacutea puesto que dejariacutea por fuera aspectos importantes del cuidado como la valoracioacuten o la evaluacioacuten de las intervenciones porque no se tomaba como base un diagnoacutestico de enfermeriacutea
La idea con la cual se inicioacute y continuoacute esta fase preparatoria permitioacute generar objetivos de trabajo para la buacutesqueda y asiacute mismo definir el modelo de inclusioacuten temaacutetica que contariacutea con un supra sistema denominado ldquoRol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo 2 categoriacuteas Seguridad del paciente y Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y 4 subcategoriacuteas teoacutericas de las cuales 3 pertenecen a seguridad del paciente y
15
una al Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y que se esquematizan en el modelo de inclusioacuten temaacutetica a continuacioacuten
52 Fase descriptiva
Esta fase fue realizada mediante revisioacuten documental basada en diferentes herramientas descritas a continuacioacuten
521 Estrategias de buacutesqueda Definicioacuten de teacuterminos asociados al tiacutetulo de la monografiacutea o ligados a este por definicioacuten y que se consideroacute permitiriacutean obtener datos relevantes y de calidad cientiacutefica
Esta buacutesqueda se orientoacute hacia artiacuteculos disponibles en texto completo publicados desde el antildeo 2010 hasta 2016 iniciando y terminando la buacutesqueda en julio de 2015 hasta octubre 20 de 2016 respectivamente Es de anotar que ciertos criterios de buacutesqueda requirieron aumento del rango de tiempo hacia antildeos anteriores por poca disponibilidad de artiacuteculos
Cate
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Subcategoriacutea 1
Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la
identificacioacuten del riesgo
Subcategoriacutea 2
Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del
paciente utilizacioacuten de medicamentos
Subcategoriacutea 3
Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del
paciente uso de la tecnologigravea
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Proceso de atencioacuten de
enfermeriacutea en el paciente con
disminucioacuten del gasto cardiaco
Supra sistema
Rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
Ilustracioacuten 1 Modelo de inclusioacuten temaacutetica
16
Tabla 1 Criterios de buacutesqueda de informacioacuten
1 Seguridad del paciente en UCI
2 Farmacovigilancia
3 Disminucioacuten del gasto cardiaco
4 Tecnovigilancia
5 Insuficiencia cardiaca 6 Rol de enfermeriacutea UCI
7 Eventos adversos UCI 8 Cateacuteter de Swan ndash Ganz cuidados enfermeriacutea
9 Medicamentos inotroacutepicos UCI
10 Baloacuten de contra pulsacioacuten intraoacutertico cuidados enfermeriacutea
11 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
12 Cuidados intensivos
13 Bajo gasto cardiaco 14 Dispositivos meacutedicos
15 Rol de enfermeriacutea 16 Paciente en estado criacutetico
17 Tecnologiacutea en UCI 18 Monitoria hemodinaacutemica
19 Tecnologiacutea PICCO 20 Diagnoacutestico de enfermeriacutea
Teniendo en cuenta los teacuterminos anteriores se realizoacute buacutesqueda de bibliografiacutea que los incluyera en textos de formato digital y fiacutesico
522 Fuentes de informacioacuten
bull Bases de datos acadeacutemicas universitaria del aacuterea de la salud tales como SCIELO LILACS EBSCO OVID Clinical Key NNN Consult Acces pharmacy que incluyeron aacutereas de medicina enfermeriacutea y farmacologiacutea
bull Libros digitales e impresos de formacioacuten universitaria sobre farmacologiacutea fisiologiacutea cardiologiacutea proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
bull Fueron consultadas tesis de pregrado y posgrado en las aacutereas de medicina enfermeriacutea e ingenieriacutea biomeacutedica de universidades colombianas
bull Dentro de la buacutesqueda inicial se encontraron 28567 reportes de acuerdo a los teacuterminos de buacutesqueda Luego del ajuste por filtros basados en la estrategia de buacutesqueda se obtuvieron 230 artiacuteculos De los anteriores luego de su revisioacuten de acuerdo a la calidad del artiacuteculo y pertinencia para la monografiacutea se utilizaron 74 y de estos su distribucioacuten por idiomas fue la siguiente 17 en idioma ingleacutes 6 en portugueacutes y por uacuteltimo 51 en espantildeol
bull Se consultaron en total 42 Revistas digitales e impresas con indexacioacuten nacional e internacional de las cuales 28 pertenecen a la categoriacutea A1 3 a la categoriacutea A2 1 a la categoriacutea B 3 a la categoriacutea C y 7 no indexadas
bull Se construyoacute una base de datos en Excel denominada ldquoBd disminucioacuten gastordquo con el objetivo de sistematizar la literatura encontrada y dar un orden loacutegico a los textos de importancia para la monografiacutea seguacuten el modelo de inclusioacuten temaacutetica creado en la fase preparatoria Esta base de datos cuenta con el disentildeo de una ficha bibliograacutefica con los siguientes datos
17
Tabla 2 Datos del disentildeo de fichas bibliograacuteficas
1 Nombre del artiacuteculo 8 Disentildeo
2 Antildeo 9 Principal resultado y conclusioacuten
3 Idioma 10 Categoriacutea y subcategoriacutea a la que pertenece
4 Autores 11 Palabras clave
5 Paiacutes 12 Anaacutelisis
6 Objetivo 13 Observaciones
7 Revista 14 Direccioacuten URL o ubicacioacuten de consulta
53 Fase interpretativa
En esta fase se expusieron los textos significativos con respecto a la utilizacioacuten de medicamentos y uso de la tecnologiacutea en los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico
Se inicioacute la construccioacuten de las subcategoriacuteas con la intencioacuten de orientar al lector del presente trabajo desde las generalidades de la seguridad del paciente en cuanto al uso de la tecnologiacutea y los medicamentos presentando el panorama general del continente Europeo y americano mediante cifras estadiacutesticas de la incidencia de la disminucioacuten del gasto cardiaco su comportamiento en UCI y la relevancia del profesional de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas
Luego de esto los artiacuteculos de literatura se exponen con el fin de conocer los eventos adversos asociados en el cuidado de estas personas asociado al uso de medicamentos y tecnologiacutea encontrando un panorama en general que propende por la mejora continua y la prevencioacuten de estos eventos orientado a la formacioacuten y el trabajo de equipos interdisciplinarios y enfermeriacutea como liacuteder de los programas de seguridad
De acuerdo con las estadiacutesticas y reportes de los estudios se implementoacute como herramienta de construccioacuten teoacuterica uacutetil para la seguridad del paciente en esta fase el protocolo de Londres En eacutel se incluyen las acciones inseguras barreras y omisiones que contribuyen a la ocurrencia de eventos adversos donde se logra evidenciar el rol de liderazgo que debe cumplir el enfermero al cuidado de los pacientes criacuteticamente enfermeros con disminucioacuten del gasto cardiaco
En la construccioacuten de este protocolo se encontroacute informacioacuten de relevancia que se consideroacute como hallazgo importante en tema de seguridad Los puntos a resaltar dentro de la construccioacuten del protocolo son los correspondientes al paciente como factor contributivo por ser de alta complejidad y tener un tratamiento farmacoloacutegico amplio
Se consideroacute tambieacuten el ambiente como factor contributivo pues la literatura coincide en referir que la sobrecarga laboral los turnos extensos la fatiga y el estreacutes estaacuten asociados a mayor ocurrencia de eventos adversos
18
Las acciones y omisiones adquieren relevancia para la ocurrencia de eventos adversos relacionados al uso de medicamentos y tecnologiacutea en las cuales se encontraron la falta de aplicacioacuten de los 5 correctos omisioacuten de dosis o mantenimiento de equipos y el sub reporte como factores predisponentes
Dentro de las barreras administrativas la construccioacuten del protocolo sugiere que se debe mejorar la capacitacioacuten y entrenamiento del personal realizar una distribucioacuten adecuada de horarios y asignacioacuten de personal soportada en escalas de complejidad de los pacientes
Por su parte las barreras fiacutesicas apoyan la utilizacioacuten de equipos como bombas de infusioacuten implementacioacuten de coacutedigos de barras para identificacioacuten de equipos y medicamentos y los manuales de instrucciones de la tecnologiacutea utilizada 54 Fase de construccioacuten teoacuterica global
Basados en el modelo de valoracioacuten por patrones funcionales de Marjory Gordon se construyoacute el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco que ingresa a UCI con estado de shock cardiogeacutenico
Dentro de este modelo se logroacute identificar los patrones principales que se acoplan a la valoracioacuten del paciente con shock cardiogeacutenico tomando los siguientes
bull Percepcioacuten ndash manejo de la salud bull Nutricional metaboacutelico bull Eliminacioacuten bull Actividad ndash ejercicio bull Cognitivo ndash perceptual
Se asocioacute a estos patrones y como eje principal de la monografiacutea el diagnoacutestico de enfermeriacutea de bajo gasto cardiaco con sus caracteriacutesticas definitorias (5 en total) Caracteriacutesticas hacia las cuales apuntan las intervenciones en la siguiente etapa del proceso de atencioacuten orientado esto siempre por los hallazgos en la literatura que dejan de manifiesto que enfermeriacutea es liacuteder en los procesos de seguridad del paciente
Basados en lo anterior se definieron 15 intervenciones que fueron consideradas pertinentes de acuerdo al rol del enfermero en cuanto a la utilizacioacuten de medicamentos y tecnologiacutea en el paciente criacutetico con disminucioacuten del gasto cardiaco expuestas mediante tablas esquemaacuteticas
En la etapa de evaluacioacuten de resultados se observa dentro los hallazgos un enfoque que tiende a la regulacioacuten hemodinaacutemica convirtieacutendose en el principal objetivo del cuidado en estos pacientes y hacia alliacute se direcciona de forma prioritaria las intervenciones y evaluacioacuten de resultados
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Aunque la NANDA define muacuteltiples intervenciones orientadas al diagnoacutestico de bajo gasto cardiaco se orientan las intervenciones y su evaluacioacuten por medio de un esquema de tablas generando 5 en total De estas 3 se direccionan hacia la disfuncioacuten del corazoacuten como bomba sin dejar de lado todos los otros aspectos considerados importantes que se abordan en las 2 evaluaciones restantes el nivel de agitacioacuten debido a trastornos fisioloacutegicos y el patroacuten nutricional abarcando asiacute los patrones funcionales priorizados en la etapa de valoracioacuten
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6 Marco teoacuterico
ldquoLos sistemas de atencioacuten en salud se deben concebir de forma que permitan reducir a un miacutenimo los riesgos a los que estaacuten expuestos los pacientes en este orden de ideas es fundamental el cambio de la organizacioacuten hacia una cultura de seguridad para el paciente que incluye tener funcionarios competentes y preocupados por el tema la disminucioacuten de barreras estructurales la formacioacuten en el liderazgo la evaluacioacuten constructiva y no punitiva y la inclusioacuten de todo el personal Esa cultura lleva a tener instituciones inteligentes que identifican problemas definen estrategias de prevencioacuten y adquieren habilidades para aprender de los errores21rdquo
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS define la seguridad del paciente como la ausencia de riesgo o de dantildeo potencial asociado con la atencioacuten sanitaria considera ademaacutes como el conjunto de elementos estructurales procesos instrumentos y metodologiacuteas fundamentadas en evidencia cientiacuteficamente probada que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencioacuten de la salud o de mitigar sus consecuencias22
Desde hace 16 antildeos a partir del reporte ldquoErrar es Humanordquo del Instituto de Medicina de Estados Unidos de Ameacuterica a nivel mundial el tema de seguridad del paciente ha cobrado gran importancia y prioridad el cual indicoacute que solo en este paiacutes alrededor de 100000 pacientes moriacutean cada antildeo no por motivos de enfermedad sino como producto de errores ocurridos en la atencioacuten meacutedica13 En respuesta a esta problemaacutetica global en mayo de 2002 es aprobada la resolucioacuten WHA5518 en la 55ordf Asamblea Mundial de la Salud donde ldquoinsta a los estados miembros a prestar la mayor atencioacuten posible al problema de la seguridad del paciente y a establecer y fortalecer los sistemas de base cientiacutefica necesarios para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atencioacuten sanitaria incluida la vigilancia de medicamentos equipo meacutedico y tecnologiacuteardquo23 y dos antildeos despueacutes en el 2004 la OMS creoacute la antigua Alianza Mundial por la Seguridad de los paciente15 actualmente reconocida como Programa de Seguridad del Paciente ordenando a sus paiacuteses miembros a trabajar al respecto para evitar dichos eventos Desde entonces son gigantescos los esfuerzos que se realizan para mejorar la seguridad de la atencioacuten y numerosas las publicaciones internacionales evidenciando el problema y entregando soluciones24
ldquoen el antildeo 2005 en nuestro paiacutes el Sistema Uacutenico de Acreditacioacuten en salud introdujo como requisito de entrada a las instituciones que quisieran acreditarse la exigencia de tener un sistema de reporte de eventos adversos lo cual llevo voluntariamente a estas instituciones a disentildear implementar y mejorar continuamente un programa de seguridad del paciente Posteriormente el componente de Habilitacioacuten de nuestro Sistema Obligatorio de Garantiacutea de Calidad definioacute como requisito miacutenimo a cumplir por parte de los prestadores de servicios de salud la implementacioacuten de programas de seguridad del
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paciente asiacute como de diez buenas praacutecticas para la seguridad del paciente definidas como prioritariasrdquo24 Posteriormente en el 2008 en nuestro paiacutes el Ministerio de Salud impulsoacute la poliacutetica nacional de seguridad del paciente y una Guiacutea teacutecnica de buenas praacutecticas de seguridad con el fin de eliminar la ocurrencia de eventos adversos25
61 Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la identificacioacuten del riesgo 611 Epidemiologiacutea
En la actualidad aproximadamente 57 millones de personas en los Estados Unidos viven con disminucioacuten del gasto cardiaco De hecho es una de las razones maacutes comunes por la cual las personas de 65 antildeos de edad o maacutes ingresan al servicio de urgencias26
Esta patologiacutea puede presentarse de manera aguda de novo en un 25 de los casos y croacutenica en un 75 En ambos estados afecta la clase funcional el estado bioloacutegico y emocional del paciente27 La presentacioacuten aguda de la disminucioacuten del gasto cardiaco con diagnoacutestico de novo reporta que es la responsable de aproximadamente un milloacuten de ingresos hospitalarios cada antildeo en Estados unidos27 y cuando eacutesta entidad se presenta de manera aguda descompensada suele marcar un deterioro progresivo de la clase funcional y por ende la calidad de vida de los pacientes que sufren tal patologiacutea
Aunque la mortalidad de la insuficiencia cardiaca no es alta a la primera hospitalizacioacuten dado que un porcentaje gt 95 sobreviven este panorama no es tan alentador para estos pacientes ya que aproximadamente el 50 requieren ser nuevamente hospitalizados al teacutermino de 6 meses con una disminucioacuten del gasto cardiaco de manera croacutenica agudizada y aquiacute la perspectiva cambia entre el 25 y 35 fallecen a los 12 meses siguientes a esta hospitalizacioacuten28
612 Definicioacuten desde la ciencia de Enfermeriacutea signos y siacutentomas La disminucioacuten del gasto cardiaco se define por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) como la situacioacuten en la cual ldquoLa cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del cuerpordquo4 De acuerdo a esta definicioacuten se deriva un plan de intervencioacuten y cuidados para los pacientes que padecen esta condicioacuten Los signos y los siacutentomas principales de una disminucioacuten del gasto cardiaco son sensacioacuten de disnea ortopnea disnea paroxiacutestica nocturna fatiga tos sibilancias edema en miembros inferiores y en la regioacuten abdominal anorexia
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aumento de peso por la retencioacuten de liacutequidos nicturia mareo lipotimias y alteraciones en el estado de conciencia27 613 Etiologiacutea clasificacioacuten y complicaciones La causa maacutes comuacuten es la enfermedad coronaria Esta se manifiesta cuando hay una estrechez de las arterial del corazoacuten por placas ateroescleroacuteticas que disminuyen parcialmente el flujo sanguiacuteneo y el aporte de oxiacutegeno en algunas personas el proceso en lento y progresivo Pero en otros un coagulo o trombo produce la obstruccioacuten completa raacutepida del vaso sanguiacuteneo esto es lo que se conoce como siacutendrome coronario agudo que puede producir la muerte si la regioacuten distal a la lesioacuten deja de recibir aporte de oxigeno27 Existen otros factores de riesgo como la enfermedad coronaria previa que ha dantildeado el miocardio defectos cardiacos de nacimiento miocardiopatiacuteas (hipertensiva diabeacutetica hipertroacutefica dilatada restrictiva) presioacuten arterial de mal control valvulopatiacuteas (fiebre reumaacutetica traumas envejecimiento) (infecciones miocarditis endocarditis) arritmias (con respuesta raacutepida y lenta) tener sobrepeso anemia enfermedades metaboacutelicas enfermedad tiroidea toxicidad por alcohol o drogas y algunas quimioterapias27
Las complicaciones que se podriacutean presentar con regularidad son progresioacuten de la insuficiencia cardiacuteaca en un (25) infecciones (22) abandono de la medicacioacuten (13) y transgresioacuten alimentaria (10) entre otras como evento isqueacutemico agudo o miocarditis fulminante endocarditis infecciosa diseccioacuten aoacutertica aguda o ruptura de una cuerda tendinosa Y las formas de presentacioacuten fueron congestioacuten venosa en el 76 edema agudo de pulmoacuten en el 20 y shock cardiogeacutenico en el 329 Seguacuten lo anterior solo el 3 de estos pacientes evolucionan al shock cardiogeacutenico este como el estadio maacutes avanzado de esta patologiacutea siendo el principal reto para el profesional de enfermeriacutea de la UCI su manejo integral El diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la disminucioacuten del gasto cardiaco se realiza con una historia cliacutenica completa evaluando factores de riesgo cardiovasculares del paciente antecedentes de enfermedad coronaria hipertensioacuten arterial diabetes mellitus antecedentes familiares de enfermedad coronaria infeccioacuten reciente signos y siacutentomas y exaacutemenes fiacutesico en algunos cosas seraacute necesario usar paracliacutenicos complementarios como radiografiacutea de toacuterax ecocardiografiacutea yo prueba de esfuerzo30 Se clasifica seguacuten Stevenson basaacutendose en la estimacioacuten del perfil hemodinaacutemico y las caracteriacutesticas de presentacioacuten cliacutenica del paciente En cuatro estadios31 1 Estadiacuteo A (caliente y seco) Sin signos de hipoperfusioacuten ni congestioacuten
2 Estadiacuteo B (caliente y huacutemedo) Sin signos de hipoperfusioacuten pero con signos de congestioacuten
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3 Estadiacuteo C (friacuteo y huacutemedo) Con signos de hipoperfusioacuten y signos de congestioacuten
4 Estadiacuteo L (friacuteo y seco) Con signos de hipoperfusioacuten y sin signos de congestioacuten
El pronoacutestico de tal patologiacutea es un proceso benigno siempre y cuando el paciente sea adherente al tratamiento recomendado por los profesionales de la salud pero sin tratamiento tiene un pronoacutestico peor que muchos caacutenceres Por esta razoacuten es tan importante la prevencioacuten y el seguimiento las indicaciones y controles perioacutedicos31
614 Terapia no farmacoloacutegica
Eacuteste es un pilar fundamental del tratamiento efectivo de la disminucioacuten del gasto cardiaco se debe garantizar durante todos los estadios de la patologiacutea
Tibio y seco A
Tibio y huacutemedo
B
Frio y seco L
Frio y huacutemedo C
Evidencia de datos de baja
perfusioacuten
Obnubilacioacuten
Hiponatremia
Extremidades friacuteas
Hipotensores con IECA
Disfuncioacuten renal
Baja
perfusioacuten
en reposo
NO SI
Signos y siacutentomas de congestioacuten
Ortopnea
Disnea paroxiacutestica nocturna
Ingurgitacioacuten yugular
Ascitis
Edema
Creacutepitos
NO
SI
Congestioacuten en reposo
Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten de la gravedad cliacutenica de la insuficiencia cardiaca aguda31
24
aunque el paciente de UCI estaacute bajo efectos de sedacioacuten con intubacioacuten orotraqueal y bajo efectos de muacuteltiples medicamentos o incluso de patologiacuteas que deterioran el estado de conciencia el juicio y la comprensioacuten esta terapia se debe promover tanto para el paciente como a su familia ya que de la adherencia a eacutesta depende el control y la progresioacuten de la enfermedad ademaacutes permite al paciente tener una mejor calidad de vida capacidad funcional y bienestar
Para garantizar el adecuado manejo no farmacoloacutegico es necesario que el paciente y la familia del paciente de UCI conozcan la enfermedad las complicaciones y pronoacutestico de esta patologiacutea con esto garantizar una adecuada educacioacuten y posteriormente evaluar la capacidad de autocontrol y adherencia al tratamiento
El enfoque maacutes importante en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco debe ser el control de la presioacuten arterial la diabetes mellitus y disminuir el riesgo cardiovascular30 32 33
62 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente utilizacioacuten de medicamentos
ldquoPara enfrentar las necesidades de cuidado de los pacientes los enfermeros deben tener un meacutetodo loacutegico para enfocar los problemas conocimiento sobre conceptos y principios de fiacutesica biologiacutea psicologiacutea y de ciencias meacutedicas y de enfermeriacutea pero tambieacuten es fundamental poseer la habilidad para usar sus conocimientos en el cuidado de los pacientes y la capacidad para convertir el pensamiento en acciones inteligentes orientadas a resolver los problemas del pacienterdquo3 Teniendo en cuenta entonces que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco enfrenta un estado de alteracioacuten de su salud (fiacutesica mental y sociocultural) y que esta entidad cliacutenica puede llegar hasta estadios avanzados y convertirse en condicioacuten criacutetica representa un reto para enfermeriacutea que requiere intervenciones basadas en pensamiento loacutegico Se definiraacute en este apartado lo que compete a la terapia farmacoloacutegica los riesgos de su uso y los eventos adversos asociados no sin antes mencionar algunos conceptos baacutesicos que dan origen a la farmacovigilancia Los medicamentos constituyen un recurso terapeacuteutico de gran importancia en el aacutembito cliacutenico cuyo uso adecuado es fundamental para proteger promover y restablecer la salud No obstante las complejas secuencias de accioacuten que se relacionan con su gestioacuten presentan innumerables pasos de intervencioacuten humana y transferencia de informacioacuten entre diferentes sujetos que son susceptibles de errores e imprecisiones34
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621 Antecedentes El origen de la vigilancia y estudio de estos errores e incidentes tiene estrecha relacioacuten con eventos ocurridos en Estados Unidos desde los antildeos 30 donde se reportaron 107 muertes por Etilenglicol asociado a una preparacioacuten que conteniacutea sulfanilamida como principio activo Maacutes tarde en la deacutecada del 50 se estudiaron casos de agranulocitosis asociados a cloramfenicol y 10 antildeos despueacutes aproximadamente se presentoacute una ldquoepidemiardquo de malformaciones
congeacutenitas por la ingesta de talidomida durante el embarazo35 Eventos similares ocurrieron en Europa en los antildeos sesenta donde la talidomida fue retirada del mercado luego de provocar muacuteltiples malformaciones congeacutenitas hecho confirmado por un estudio alemaacuten36 Los acontecimientos anteriores exigieron implementar estrategias para evitar situaciones similares en el futuro por lo cual se creoacute en Estados Unidos la FDA (Food and Drug Administration) la primera agencia reguladora de medicamentos que aparece en el mundo Europa por su parte en el Reino unido creoacute el comiteacute de seguridad de los medicamentos del reino unido A partir de estas asociaciones La OMS logroacute consolidar los esfuerzos internacionales en la vigilancia de los medicamentos creando en 1968 en Uppsala Suecia el Centro internacional de monitoreo de medicamentos al cual Estados Unidos y Canadaacute se unieron el mismo antildeo y maacutes tarde en los antildeos 90 algunos paiacuteses como Meacutexico Peruacute y Colombia36 Actualmente la mayoriacutea de paiacuteses latinoamericanos cuentan con un sistema de observacioacuten de eventos relacionados a medicamentos Colombia por su parte a partir de 1996 impulsado por el cambio tres antildeos atraacutes de la ley 100 conformoacute el comiteacute nacional de farmacovigilancia con diferentes actores involucrados donde el INVIMA fue el encargado de promocionar e integrar los esfuerzos aislados de las diferentes instituciones para conformar los programas de farmacovigilancia37 Es importante recordar que las unidades de cuidado intensivo como se mencionaba anteriormente dada su complejidad de atencioacuten son potencialmente susceptibles de eventos adversos asociados a medicamentos por lo cual es necesario orientar el cuidado de enfermeriacutea desde la esfera teoacuterico cientiacutefica y generar cambios que se orienten a minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso asociado a medicamentos en pacientes criacuteticamente enfermos en este caso particular aquellos con disminucioacuten del gasto cardiaco
622 Definiciones La Farmacovigilancia es definida por la OMS como la ciencia y las actividades relativas a la deteccioacuten evaluacioacuten comprensioacuten y prevencioacuten de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema de salud relacionado
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con ellos38 ademaacutes plantea objetivos inherentes a esta definicioacuten algunos de los cuales son
Detectar los problemas relacionados con el uso de medicamentos y comunicar los hallazgos oportunamente
Contribuir con la evaluacioacuten de los beneficios dantildeos efectividad y riesgos de los medicamentos permitiendo prevenir los dantildeos y maximizando los beneficios
Fomentar el uso de los medicamentos en forma segura racional y maacutes eficaz (incluida la efectividad en funcioacuten del costo) 38
El estudio y reporte de eventos adversos relacionados a medicamentos continuacutea con mayor fuerza impulsado por sistemas de salud que se enmarcan en la prestacioacuten de servicios con calidad donde la seguridad de los pacientes es el eje fundamental como es el caso de Colombia y el Sistema obligatorio de garantiacutea de calidad (SOGC) y el Instituto nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos (INVIMA)
El INVIMA siendo el ente de regulacioacuten y control en tema de medicamentos en Colombia plantea definiciones operativas con respecto a la seguridad y el uso de medicamentos34
ldquoAdquisicioacuten Adquirir la cantidad adecuada de los medicamentos maacutes eficaces en funcioacuten de los costos y seleccionar los proveedores fiables de productos de alta calidadrdquo34
ldquoAlmacenamiento Asegurar la calidad de los insumos de salud para que cumplan su funcioacuten estableciendo las condiciones locativas fiacutesicas higieacutenicas y su infraestructura necesaria que garanticen la calidad de los medicamentos hasta su utilizacioacuten la eficacia terapeacuteutica y evitar el deterioro de aquellosrdquo34
ldquoPrescripcioacuten Orden escrita emitida por el meacutedico o profesional de la salud autorizado por la ley en la cual se indica el o los medicamentos que debe recibir el paciente su dosificacioacuten correcta y duracioacuten del tratamientordquo34
ldquoDistribucioacuten Es el proceso que comprende la prescripcioacuten dispensacioacuten por parte del servicio farmaceacuteutico la administracioacuten correcta el registro de la administracioacuten yo la devolucioacuten debidamente sustentada de los no administradosrdquo34
ldquoAdministracioacuten Hace referencia a la accioacuten de ejecutar la prescripcioacuten basado en los paraacutemetros para la administracioacuten de medicamentos Paciente dosis viacutea hora y medicamento correcto Actualmente en la praacutectica cliacutenica se incluyen otros paraacutemetros correctos pero se derivan del cumplimiento de los 5 anteriores34
Se observa desde la literatura13141516 que los errores de medicacioacuten se encuentran de forma predominante en las etapas de prescripcioacuten y administracioacuten alcanzando cifras de hasta el 15 del total de los errores detectados y en muchos relacionados a muerte de pacientes Desde la
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praacutectica la tendencia es similar a la referida en las investigaciones pues la mayoriacutea de estrategias de las instituciones se orientan hacia estas dos etapas que contempla la farmacovigilancia y donde el rol de enfermeriacutea desde los programas de seguridad del paciente lidera la prevencioacuten de eventos adversos asociados a la administracioacuten de medicamentos
Luego de los teacuterminos planteados es necesario ligar las definiciones a la administracioacuten segura de medicamentos y su permanente vigilancia para lo cual se hace referencia a ciertos teacuterminos que ayudan a este propoacutesito
623 Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM)
Causas prevenibles de problemas relacionados con medicamentos asociados a errores de medicacioacuten (prescripcioacuten dispensacioacuten administracioacuten o uso por parte del paciente o cuidador) incluyendo los fallos en el sistema de suministro de medicamentos39
Agregando a lo anterior los PRUM39 se clasifican seguacuten su etiologiacutea en
- Disponibilidad - Prescripcioacuten - Dispensacioacuten - Administracioacuten - Calidad
624 Reaccioacuten adversa a medicamentos (RAM) Cualquier efecto perjudicial que ocurre tras la administracioacuten de un faacutermaco a las dosis normales utilizadas para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento de una enfermedad o para la modificacioacuten de alguna funcioacuten fisioloacutegica40
A su vez las reacciones adversas se clasifican en diferentes subgrupos de acuerdo a su etiologiacutea Aquiacute se mencionan de forma pertinente aquellas que obedecen al mecanismo de accioacuten
Reacciones adversas tipo A Relacionadas con la dosis son una extensioacuten del efecto farmacoloacutegico por lo tanto son predecibles y prevenibles Maacutes frecuentes y menos graves41
Reacciones adversas tipo B No relacionadas con la dosis Estaacuten representadas por aquellas reacciones aleacutergicas o idiosincraacuteticas que son difiacuteciles de prevenir o predecir Maacutes graves y menos frecuentes41
Reacciones adversas tipo C Producidas por el uso croacutenico del medicamento41
Reacciones adversas tipo D Aparecen tardiacuteamente luego del uso del medicamento y relacionadas con dismorfogeacutenesis como el caacutencer o malformaciones congeacutenitas41
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Reacciones adversas tipo E Aparecen al suspender un medicamento especialmente de forma abrupta41
Reacciones adversas tipo F Fallo terapeacuteutico relacionado al proceso de gestioacuten del medicamento aspectos culturales entre otros41
625 Tratamiento farmacoloacutegico de la disminucioacuten del gasto cardiaco
En relacioacuten con la definido anteriormente se debe considerar importante que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco es tratado farmacoloacutegicamente con muacuteltiples agentes incluyendo algunos catalogados como de alto riesgo por lo cual es prioritario cuidar de estas personas con criterios cientiacuteficos basados en la evidencia actual que orienten la praacutectica de enfermeriacutea de forma segura en el tema de administracioacuten de medicamentos en dichos pacientes
En el orden de las ideas anteriores mencionaremos los principales grupos de medicamentos que orientan la terapia en pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y los riesgos derivados de este tratamiento
Tratamiento en estadio no agudo Existen tratamientos eficaces para retrasar la progresioacuten de la enfermedad mejorar la calidad de vida la capacidad de esfuerzo y prolongar la supervivencia
Se mencionaran los faacutermacos de la terapia convencional y aquellos usados en la etapa criacutetica de shock cardiogeacutenico en las unidades de cuidado criacutetico
Los diureacuteticos disminuyen los edemas y los siacutentomas de congestioacuten a hinchazoacuten o la congestioacuten pulmonar
Los faacutermacos vasodilatadores reducen la carga con la que debe trabajar el corazoacuten aumentan su rendimiento y disminuyen la presioacuten arterial
Los betabloqueantes disminuyen la frecuencia cardiaca y mejoran el pronoacutestico
La digoxina estaacute indicada en pacientes con fibrilacioacuten auricular
Los inhibidores de la aldosterona mejoran la supervivencia en los pacientes con funcioacuten del corazoacuten disminuida y siacutentomas a pesar del tratamiento con betabloqueantes y IECAS o ARA II
La ivabradina es un faacutermaco que reduce exclusivamente la frecuencia cardiaca y puede ser beneficioso en algunos tipos de insuficiencia cardiaca29
Tratamiento farmacoloacutegico en fase criacutetica de la disminucioacuten del gasto cardiaco (Shock Cardiogeacutenico) En estadios avanzados de disminucioacuten del gasto cardiaco mayor complicacioacuten de esta entidad y que refleja el principal motivo de ingreso a UCI de esta es el shock cardiogeacutenico En esta etapa es necesario abordar la disminucioacuten del gasto con terapia farmacoloacutegica agresiva que logre los objetivos terapeacuteuticos mencionados con anterioridad teniendo en cuenta que esto conlleva riesgos inminentes que han sido referidos en la literatura y que generan eventos adversos asociados a medicamentos
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Se mencionaran entonces los principales faacutermacos de uso en shock cardiogeacutenico y las reacciones adversas asociadas a su uso11 Tabla 3
Aunque las reacciones adversas de los medicamentos son condiciones esperadas y prevenibles durante la terapia la seguridad del paciente en farmacovigilancia tiene en cuenta todos los aspectos relacionados al uso de medicamentos involucrando asiacute diferentes procesos relacionados a la terapia farmacoloacutegica y la generacioacuten de eventos adversos
Tabla 3 Principales faacutermacos de uso en Shock Cardiogeacutenico y reacciones adversas asociadas
Objetivos terapeacuteuticos Se espera que con el adecuado manejo de estos medicamentos se logren los siguientes objetivos Presioacuten arterial media (PAM) gt de 60 mmHg Iacutendice cardiaco (IC) gt 22 lminutom2 consumo maacuteximo de oxigeno (VMO2) gt a 60 resistencia vascular sisteacutemica (RVS) lt de 800 dinasm2 y presioacuten de enclavamiento de la arteria pulmonar (PCP) lt de 18 mmHg33
626 Eventos adversos asociados a medicamentos en UCI y hallazgos en la Literatura
Basados en el intereacutes de brindar siempre una atencioacuten de calidad siguiendo la liacutenea de seguridad del paciente se estudian los eventos adversos relacionados
Medicamentos Reacciones adversas
Inotroacutepicos
Dobutamina Taquicardia hipotensioacuten
Milrinona Hipotensioacuten taquicardia supra ventricular
Levosimendaacuten Cefalea nauseas hipotensioacuten taquicardia extrasiacutestoles
Vasopresores con efecto inotroacutepico
Noradrenalina
Lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica bradicardia por efecto reflejo ansiedad cefalea hipertensioacuten disnea Leve efecto inotroacutepico
Adrenalina Taquicardia temblor parestesias diaforesis nauseas vomito insuficiencia renal
Otros vasopresores
Vasopresina
Fibrilacioacuten auricular lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica insuficiencia renal isquemia mesenteacuterica
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a estos medicamentos en las unidades de cuidado intensivo en distintos paiacuteses pues el lenguaje de seguridad del paciente es universal Tomando en cuenta que las unidades de cuidado intensivo son altamente complejas y que se producen maacutes eventos adversos asociados a medicamentos es importante sentildealar los factores que contribuyen a la ocurrencia de estos dado que su conocimiento permite analizarlos mediante estrategias como el protocolo de Londres y prevenir futuros eventos adversos asociadas a ellos El ambiente de la UCI es considerado un factor que favorece la ocurrencia de eventos adversos asociados a medicamentos dado que intervienen muacuteltiples profesionales indicaciones meacutedicas y maacutes auacuten la gran cantidad de medicamentos que estos pacientes reciben en su estancia hospitalaria42
Dentro de los medicamentos de uso en la UCI que se asocian a maacutes eventos adversos se encuentran los cardiovasculares42 administrados en pacientes con shock cardiogeacutenico Desde la prescripcioacuten la complejidad de la dilucioacuten las dosis las interacciones el uso de tecnologiacutea compleja y el personal poco entrenado o sin conocimiento de su manejo se asocian a los eventos adversos de este grupo farmacoloacutegico
A esta situacioacuten mencionada se antildeade la distribucioacuten del personal de enfermeriacutea en las UCI pues tambieacuten influye en la generacioacuten de EA asociados a medicamentos Hernaacutendez cantoral43 y Mariacutea Toffoletto44 en sus estudios observacional y cuantitativo respectivamente coinciden en argumentar que a menor proporcioacuten de enfermeros por paciente mayor es el nuacutemero de EA y por ende dantildeos potenciales o reales en los pacientes al igual que las jornadas laborales extendidas en el personal aumentoacute un 20 estos eventos44
Conociendo asiacute que son muacuteltiples los factores contributivos de los eventos adversos en las UCI se ha estudiado e investigado acerca los errores que estaacuten ligados a los eventos adversos asociados a medicamentos y el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente bajo terapia medicamentosa
Dentro el tratamiento farmacoloacutegico como se mencionoacute antes en este capiacutetulo las reacciones adversas son esperadas si se utiliza a la dosis y concentracioacuten normal del medicamento y son objeto de estudio en la seguridad del paciente como reacciones adversas al igual que aquellos eventos adversos que se asocian a los procesos en los que intervienen los agentes de salud y que pueden ser intervenidos desde enfermeriacutea que son considerados prevenibles
Estudios de diferentes paiacuteses han tratado este tema en las UCI con el objetivo de establecer estrategias para prevenir o mitigar los efectos de los eventos adversos asociados a medicamentos
Achury D Rodriacuteguez S Et Al16 en un estudio multicentrico descriptivo desde la ciencia de enfermeriacutea platearon como objetivo determinar los eventos adversos reportados por enfermeriacutea y sus factores contribuyentes Encontraron
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1163 reportes de eventos donde el 11 estaba relacionado con medicamentos siendo 948 de estos considerados prevenibles La mayoriacutea de eventos ocurrieron en la fase de administracioacuten Dentro de los factores contribuyentes a este porcentaje de errores relacionan la falta de adhesioacuten a protocolos problemas de comunicacioacuten entrenamiento inadecuado y problemas en la comprensioacuten de oacuterdenes escritas y verbales ambiguas
En Meacutexico Alicia Hernaacutendez Cantoral Margarita Et al43 se plantearon como objetivo en su estudio de Anaacutelisis de los factores relacionados a la presencia de eventos adversos en UCI conocer la frecuencia de ocurrencia de los EA (eventos adversos) Con una muestra de 105 pacientes relatan que se presentaron 74 EA correspondientes al 71 considerando por enfermeriacutea que el 70 de estos eran evitables De este porcentaje los eventos asociados a medicamentos ocupan el 35 presentes en la fase de administracioacuten Es de importancia decir que el diagnoacutestico predominante de ingreso fueron las afecciones cardiovasculares que requieren medicamentos inotroacutepicos y vasoactivos Dentro de los factores contributivos a la generacioacuten de EA este estudio encontroacute que aquellos relacionados con el sistema fueron los maacutes importantes Falta de supervisioacuten ausencia de guiacuteas y protocolos falta de habilidad y praacutectica del profesional estreacutes y sobrecarga de trabajo
Un estudio prospectivo aleatorio en un hospital Chileno45 identifico los errores de medicacioacuten en una UCI de su paiacutes Con una muestra de 124 personas encuentran en 52 de ellas la presencia de errores de medicacioacuten de estos errores el 50 ocurrioacute en la fase de administracioacuten sobre todo ligados a velocidades de infusioacuten omisioacuten de dosis y hora de programacioacuten Ademaacutes de esto encontraron que aquellos pacientes con 3 o maacutes medicamentos (situacioacuten de pacientes con shock cardiogeacutenico) presentaron el doble de probabilidad de sufrir un EA 22 de la medicacioacuten fue en presentacioacuten de ampolla y de estos el 53 administrada por cateacuteter venoso central requiriendo caacutelculos para su administracioacuten Como dato importante para la seguridad del paciente consideraron en este estudio que los errores de administracioacuten comprendiacutean aquellos medicamentos suministrados con una anticipacioacuten o retraso mayor a 30 minutos de lo programado situacioacuten poco evaluada en las UCI Al igual que los artiacuteculos de investigacioacuten mencionados anteriormente este estudio chileno coindice en decir que el uso de protocolos permite orientar el correcto manejo de los medicamentos y antildeade que el uso adecuado de la tecnologiacutea tiene el potencial de reducir significativamente los EA asociados a medicamentos
En el antildeo 2010 la Sociedad europea de medicina criacutetica motivada por el tema de eventos adversos asociados a medicamentos en UCI elabora un estudio prospectivo observacional46 con el fin de evaluar a nivel internacional con la participacioacuten de 27 paiacuteses y 113 UCI las caracteriacutesticas frecuencia y factores contribuyentes a los EA por viacutea parenteral Con una muestra estadiacutesticamente significativa de 1328 pacientes adultos encuentran en la fase de administracioacuten estaacuten la gran parte de los errores puntualmente en la administracioacuten intravenosa de bolos Las catecolaminas y vasopresores ampliamente usados en estado criacutetico de personas con disminucioacuten del gasto cardiaco estuvieron asociados al 57 de los errores en la medicacioacuten causando dantildeo permanente
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en una persona Tambieacuten muestran como hallazgos que la hora errada dosis no administrada y dosis errada ocupan los tres primeros lugares en los errores respectivamente llevando a eventos adversos asociados
Consideran los autores entonces de acuerdo a los hallazgos internacionales que la sobrecarga laboral el estreacutes y fatiga son factores contribuyentes en los errores y eventos adversos al igual que las fallas en la comunicacioacuten escrita y verbal la experiencia del profesional y el uso o no de guiacuteas y protocolos
627 Utilizacioacuten de medicamentos y rol de enfermeriacutea
El rol de enfermeriacutea es transversal a todos los procesos del cuidado de los pacientes dado que la enfermeriacutea moderna aborda todos los aspectos de las personas y los procesos que se relacionan con el bienestar de estas La prevencioacuten de eventos adversos asociados a medicamentos no se considera responsabilidad uacutenica del profesional de enfermeriacutea pero como se evidencioacute en la literatura las fases de prescripcioacuten y administracioacuten concentran la mayor cantidad de eventos adversos siendo enfermeriacutea responsable de llevar a cabo la administracioacuten de medicamentos en este caso aquellos que ocupan el soporte cardiovascular de los pacientes con shock cardiogeacutenico como resultado de disminucioacuten del gasto cardiaco
El liderazgo de enfermeriacutea es notorio desde la praacutectica asistencial evidenciado por el alto nuacutemero de profesionales que crean sustentan y ponen en marcha los programas de seguridad del paciente entre ellos la farmacovigilancia Igualmente la literatura refiere que enfermeriacutea debe aprovechar ese liderazgo y optimizar las intervenciones con el equipo multidisciplinario para evitar los eventos adversos asociados a medicamentos en este caso particular en los pacientes con disminucioacuten de gasto cardiaco en etapa criacutetica47
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Tabla 4 Uso de medicamentos vasoactivos y rol de Enfermeriacutea
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Dosis errada Velocidad de infusioacuten
errada Hora de programacioacuten
errada
Verificacioacuten de prescripcioacuten correcta de preferencia electroacutenica la cual se ha asociado a menos errores en esta fase del proceso
Programacioacuten y verificacioacuten de kaacuterdex de enfermeriacutea
Verificacioacuten inmediata antes de aplicacioacuten
No ejecucioacuten de oacuterdenes verbales
Conocimiento de la farmacologiacutea y efectos adversos
Promover un entrenamiento adecuado en el personal de UCI
Establecimiento de guiacuteas y protocolos institucionales para administracioacuten de medicamentos
Garantizar la supervisioacuten de personal en entrenamiento o con menos experiencia cliacutenica
Distribucioacuten adecuada de personal de acuerdo a las escalas de clasificacioacuten de severidad de los pacientes (TISS)
Manejo de sobrecarga laboral y estreacutes
Implementacioacuten de los 5 correctos para la administracioacuten de medicamentos
Arritmias bradicardia taquicardia
Hipotensioacuten
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica estricta con metas de acuerdo a la condicioacuten del paciente
Identificacioacuten de arritmias o ritmos patoloacutegicos
Administracioacuten de medicamentos antiarriacutetmicos inotroacutepicos
Manejo de dispositivos de asistencia como marcapasos o cardiodesfibriladores
Conocimiento de antecedentes del paciente
Garantizar la supervisioacuten de personal en entrenamiento o con menos experiencia cliacutenica
Implementacioacuten del protocolo de manejo de paciente con shock cardiogeacutenico
Cefalea nauseas disnea
Implementacioacuten de los 5 correctos para la administracioacuten de medicamentos
Uso de guiacuteas y protocolos institucionales para administracioacuten de medicamentos
Implementacioacuten del protocolo de manejo de paciente con shock cardiogeacutenico con el equipo interdisciplinario
Valoracioacuten neuroloacutegica estricta
Valoracioacuten del dolor con escalas adaptadas a las necesidades del paciente
Lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica
Valoracioacuten constante de pulsos perifeacutericos perfusioacuten y temperatura distal
Mantenimiento de la temperatura corporal
Conocimiento de protocolo de preparacioacuten de medicamentos vasoactivos
Uso accesos venosos adecuados para administracioacuten de vasoactivos
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Mantener cifras tensionales dentro de metas de acuerdo a la necesidad del paciente
Insuficiencia renal
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica estricta con metas de presioacuten arterial con PAM gt 60mmhg o de acuerdo a la condicioacuten del paciente
Mantenimiento de la diuresis superior a 1cckghora
Cuantificacioacuten estricta de liacutequidos ingeridos y eliminados
Valoracioacuten de pruebas de funcioacuten renal BUN creatinina
Estimacioacuten de TFG y apoyo de escalas para la medicioacuten del riesgo de dantildeo renal AKI RIFLE
Valoracioacuten del edema circulacioacuten ingurgitacioacuten yugular sobrecarga pulmonar dificultad respiratoria
Conocimiento de antecedentes del paciente
628 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco Luego de conocer los riesgos asociados al uso de medicamentos y el rol del profesional de enfermeriacutea se considera pertinente exponer los factores que pueden aumentar la probabilidad que se presenten estos riesgos las barreras y acciones u omisiones que seguacuten la literatura consultada se presentan en el cuidado de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco en estado criacutetico
Para ello se recurre a una herramienta de anaacutelisis que permite abarcar todos los aspectos contributivos para la aparicioacuten de los eventos como es el protocolo de Londres
Tabla 5 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Organizacioacuten y cultura
Decisiones gerenciales y Procesos organizacionales
Contar con servicio farmaceacuteutico en la UCI que disponga de medicamentos e insumos tecnoloacutegicos como cateacuteteres de monitoria invasiva
No establecimiento de un sistema de notificacioacuten de eventos adversos
Factores contributivos
Paciente
Alta complejidad
Dificultades en la comunicacioacuten
Alto nuacutemero de medicamentos
Requerimiento de cuidados especializados
Tarea y tecnologiacutea
Falta de adherencia a protocolos
Individuo
Poca experiencia falta de habilidad
Impericia
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Equipo
Problemas en la comprensioacuten de oacuterdenes escritas y verbales
Falta de supervisioacuten
Canales de comunicacioacuten inefectiva
Ambiente
Sobrecarga laboral
Turnos extensos
Estreacutes fatiga
Distribucioacuten no adecuada de personal
Ruido
Inadecuada iluminacioacuten
Espacio insuficiente
Acciones inseguras
Acciones
Administracioacuten por viacutea incorrecta
Velocidad de infusioacuten errada
Hora incorrecta
Retraso en aplicacioacuten
Omisiones
Omisioacuten de dosis
Sub reporte de eventos
No aplicacioacuten de los 5 correctos
Falta de identificacioacuten de los pacientes
No reporte de eventos adversos
Barreras y defensas
Fiacutesicas
Uso de bombas de infusioacuten inteligentes
Coacutedigos de barras para la identificacioacuten de medicamentos
Manuales de uso de equipos
Medidas de identificacioacuten del paciente
Administrativas
Programa de capacitacioacuten y entrenamiento
Poliacutetica de reporte de eventos adversos
Distribucioacuten adecuada de horarios
Asignacioacuten de personal basada en escalas de complejidad
Mantenimiento de equipos
Rondas de seguridad del paciente
Humanas
Listas de verificacioacuten de uso de medicamentos y equipos
Protocolos actualizados del tratamiento de las principales enfermedades tratadas en la UCI
Naturales
Espacio suficiente para la realizacioacuten de tareas cotidianas
Enfermeriacutea afronta varios retos con respecto a su rol Enfrentarse diacutea a diacutea a la complejidad de la UCI y los pacientes en shock cardiogeacutenico exige conocimiento cientiacutefico razonamiento loacutegico y su aplicacioacuten al cuidado para lograr satisfacer las necesidades de los pacientes
De acuerdo a lo mencionado anteriormente y a los hallazgos en la literatura el rol de enfermeriacutea en la farmacovigilancia del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco se ubica en ciertas esferas que abordan procesos de
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enfermeriacutea del paciente y de las instituciones teniendo en cuenta como procesos modificables los de enfermeriacutea e institucionales
Sumado a esto el sistema de salud en el cual se brinda el cuidado pone de antemano tareas que alejan al enfermero profesional de su rol asistencial disminuyendo asiacute cantidad y calidad el tiempo destinado para el rol de cuidador de pacientes criacuteticos en este caso Esta situacioacuten evidenciada en la literatura es similar a la praacutectica y su desarrollo diacutea a diacutea donde la peacuterdida de identidad de enfermeriacutea logra acrecentar esta condicioacuten y desviacutea la atencioacuten hacia otros objetivos no esenciales del cuidado
Atendiendo estas consideraciones se hace pertinente hablar del rol que cumple enfermeriacutea en la seguridad de los pacientes criacuteticos en estado de shock cardiogeacutenico vista desde diferentes esferas relacionadas al cuidado
Desde la esfera profesional de enfermeriacutea
Conocer el perfil Farmacoterapeacuteutico de los pacientes al igual que los efectos adversos y las interacciones medicamentosas Es de prestar atencioacuten especial al conocimiento enfermero sobre las interacciones farmacoloacutegicas pues se observa en el diacutea a diacutea mayor conocimiento sobre los efectos adversos pero sobre esta parte puntual hay desconocimiento La importancia de lo anterior radica en la funcioacuten de enfermeriacutea de administrar y programar los kaacuterdex de medicacioacuten
Conocimiento e implementacioacuten de estrategias para el uso adecuado de los 5 correctos Este punto en particular se ve ampliamente fortalecido por estrategias de seguridad de las instituciones boletines informativos capacitaciones coacutedigos de identificacioacuten en pacientes y medicamentos estrategias que han sido promovidas por los liacutederes de enfermeriacutea de programas de seguridad del paciente
Fomentar y apoyar la construccioacuten de protocolos para la administracioacuten de medicamentos especiales Inotroacutepicos vasoactivos y dispositivos para su administracioacuten Es de anotar que desde lo observado en la praacutectica cliacutenica enfermeriacutea lidera los procesos de programas de seguridad del paciente y aunque no es el directo responsable de describir los protocolos si forma parte activa del equipo pues es quien administra estos medicamentos
Educacioacuten continua Dentro de los roles definidos de la profesioacuten la docencia ha estado presente en la formacioacuten y praacutectica cliacutenica La literatura apoya este rol dado que la permanente buacutesqueda del conocimiento aporta criterio profesional para tomar decisiones de cuidado con fundamento cientiacutefico ademaacutes permite orientar a otros enfermeros en las acciones de cuidado enfocaacutendolo siempre en la prevencioacuten de riegos
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Pensamiento seguro Este aspecto se considera una construccioacuten global esencial del rol enfermero Para llegar a este punto el enfermero debe contar con formacioacuten integral experiencia cliacutenica educacioacuten permanente que actualice su conocimiento y le permita tomar decisiones de forma segura La praacutectica asistencial complementa a la teoriacutea en este caso donde el mensaje o ensentildeanza inmerso en los textos y lo observado cliacutenicamente apuntan a lo mismo El enfermero tiene la capacidad y la formacioacuten cientiacutefica para liderar el cuidado de los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico bien sea desde la asistencia la docencia la investigacioacuten o la direccioacuten de programas de seguridad del paciente e incluso gerencia de instituciones de salud
Desde la esfera acadeacutemica el rol enfermero siempre ha estado presente y maacutes auacuten en el cuidado de pacientes tan complejos Desde la formacioacuten profesional el perfil docente de enfermeriacutea ha logrado la transmisioacuten del conocimiento y actualizacioacuten del mismo apoyado por la investigacioacuten Los textos consultados manifiestan que la preparacioacuten acadeacutemica el poco entrenamiento o la falta de experiencia son generadores potenciales de eventos adversos vulnerando la seguridad de los pacientes
En el cuidado criacutetico de pacientes en shock cardiogeacutenico la formacioacuten y capacitacioacuten de personal en entrenamiento y asistencial debe ser un proceso formal institucional pero dado que enfermeriacutea es encargado de la gestioacuten de los servicios debe garantizar que el profesional bajo su cargo cuente con entrenamiento adecuado para poder cuidar a estos pacientes y propender por la disminucioacuten de los eventos adversos asociados a faacutermacos
De los eventos adversos relacionados a faacutermacos cardiovasculares la literatura pone como reto al profesional estandarizar los procesos de administracioacuten de medicamentos mediante protocolos y guiacuteas aumentar la vigilancia y el estiacutemulo al reporte voluntario de los eventos para fomentar la prevencioacuten de eventos adversos en pacientes criacuteticos De esto se deriva entonces que el enfermero de la UCI sea un profesional integro con capacidad de discusioacuten liderazgo y humanismo
La investigacioacuten documental realizada aporta datos de relevancia sobre el rol de enfermeriacutea ante esta situacioacuten
63 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente uso de la tecnologiacutea
631 Tecnologiacutea y cuidado de enfermeriacutea Seguacuten Patricia Kuerten et al48 Reflexionar en el cuidado partiendo de la perspectiva tecnoloacutegica nos lleva a pensar en la capacidad propia del ser humano de transformar su vida cotidiana a traveacutes de la buacutesqueda continua de
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innovaciones que permiten ademaacutes lograr su propia satisfaccioacuten personal y mejorar su calidad de vida ldquoLa aplicacioacuten tecnoloacutegica de los conocimientos obtenidos por las distintas disciplinas de la ciencia en la persona enferma tiene un fin determinado Se aplica para conseguir un beneficio una utilidad en este caso mejorar la salud eliminar la enfermedad paliarla en caso de ser croacutenica o terminal y potenciar las capacidades residuales en caso de discapacidadrdquo49 asimismo Palacios Centildea49 indica que la tecnologiacutea se ha instaurado con el propoacutesito de mejorar el diagnoacutestico los cuidados y el tratamiento instaurado optimizando el tiempo de atencioacuten y mejorando la calidad de la asistencia es asiacute que en el proceso de atencioacuten en salud se evidencia el uso frecuente de dispositivos meacutedicos en mayor medida en aquellas aacutereas de atencioacuten a pacientes en condiciones criacuteticas de salud como las Unidades de Cuidado Intensivo La tecnologiacutea utilizada en las UCI puede ser percibida como un producto o un proceso50 La tecnologiacutea percibida como proceso hace referencia al conocimiento y las habilidades y como producto representa los equipos y dispositivos tecnoloacutegicos existentes al interior de la unidad51 El decreto 4725 emitido en el antildeo 2005 por el Ministerio de Salud y Proteccioacuten social define dispositivo meacutedico como ldquocualquier instrumento aparato maacutequina software equipo biomeacutedico u otro artiacuteculo similar o relacionado que se utiliza para la atencioacuten de seres humanos soacutelo o en combinacioacuten incluyendo sus componentes partes accesorios y programas informaacuteticos que intervengan en su correcta aplicacioacuten52rdquo La tecnologiacutea usada al interior de las unidades de Cuidados Intensivos requiere que sea ampliamente reconocida por el personal que labora en su interior ya que desde el conocimiento experticia y habilidades profesionales se logra integrar la tecnologiacutea al cuidado del paciente ldquoEl cuidado de Enfermeriacutea que se lleva a cabo en las UCI requiere de diferentes tipos de tecnologiacuteas tecnologiacutea blanda blanda dura y dura La tecnologiacutea blanda se refiere a las relaciones recepcioacuten la gestioacuten de los servicios la blanda dura remite al conocimiento bien estructurado tal como lo es el proceso de enfermeriacutea y la tecnologiacutea dura consiste en equipos como maquinarias y normasrdquo51 La tecnologiacutea blanda dura es empleada de forma rutinaria por parte de Enfermeriacutea al interior de las UCI dado que continuamente debe tomar decisiones durante el proceso de atencioacuten de pacientes haciendo uso loacutegico y metoacutedico de evidencias cliacutenicas para evaluar los beneficios de su atencioacuten y de las tecnologiacuteas duras existentes51 La tecnologiacutea dura en las aacutereas de Cuidado Criacutetico se constituye fiacutesicamente en lo maacutes destacado ya que son dispositivos tecnoloacutegicos con funciones avanzadas e innovadoras que poseen caracteriacutesticas capaces de llamar la atencioacuten como colores sonidos funciones y tamantildeos Constantemente estos dispositivos sufren transformaciones significativas para ayudar a proporcionar una atencioacuten eficaz buscar una mayor precisioacuten y tratar de reducir la
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morbimortalidad asociada al trauma y enfermedades de la modernidad incluyendo las enfermedades cardiovasculares51 en este contexto se evidencia una mayor complejidad en la atencioacuten que demanda un personal de Enfermeriacutea acadeacutemicamente capacitado y con competencias fundamentadas en conocimientos valores conductas habilidades actitudes y aptitudes conducentes a un desempentildeo profesional adecuado y oportuno53 centrado en la seguridad del paciente ldquoAsiacute desde el punto de vista de las tecnologiacuteas duras podemos verificar en los uacuteltimos cincuenta antildeos importantes avances tecnoloacutegicos Entre ellos los avances en la comprensioacuten de la hemodinaacutemica primero por el cateacuteter de la arteria pulmonar y maacutes tarde por la ecocardiografiacutea que ha mejorado la comprensioacuten de la fisiopatologiacutea de las enfermedadesrdquo51 ademaacutes el uso de monitores dispositivos de asistencia circulatoria y bombas de infusioacuten que en conjunto posibilitan la medida y monitoreo del gasto cardiaco y permiten mejorar la condicioacuten de bajo gasto cardiaco 632 Despliegue de la tecnologiacutea dura en la atencioacuten del paciente
Cateacuteter de Swan Ganz Descripcioacuten ldquoEl cateacuteter de medicioacuten de presioacuten en arteria pulmonar o cateacuteter de Swan Ganz (CSG) es un instrumento diagnoacutestico para monitoreo hemodinaacutemico Es usado en aeacutereas de cuidados intensivos laboratorios de cardiologiacutea intervencionista y unidades coronarias se indica para optimizacioacuten de la hemodinamia pre-operatoria en pacientes de alto riesgo monitoreo intra quiruacutergico y manejo de pacientes graves con shockrdquo54 Es un Cateacuteter semirriacutegido radiopaco cuya longitud oscila entre 40-110 cm sentildealizado cada 10 cm El cateacuteter puede estar recubierto de material o sustancia que reduzcan la trombogeacutenesis y el riesgo de colonizacioacuten bacteriana55
ldquoDispone de varias luces
1 Distal (termina en la punta del cateacuteter) que se utiliza para medir la presioacuten de enclavamiento (inflando el globo) y de la arteria pulmonar (con el globo desinflado)
2 Proximal que termina aproximadamente a 30 cm de la punta del cateacuteter y se usa para inyectar el bolus teacutermico y para medir la presioacuten venosa central (PVC)
3 Neumaacutetica para inflado del baloacuten de baja presioacuten el cual se encuentra a unos 2 cm del final del cateacuteter y tiene una capacidad de 08-15 ml seguacuten modelos En su extremo externo presenta una vaacutelvula que permite bloquear la entrada o salida de aire Suele tener una jeringuilla de 15 cm incorporada
4 Termistor a 4 cm del final el cateacuteter presenta un sensor de temperatura para evaluacioacuten del gasto cardiaco En su extremo externo presenta una conexioacuten que le permite adaptarse a un monitorrdquo56
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ldquoDesde la introduccioacuten del cateacuteter de Swan Ganz la termodilucioacuten se ha convertido en el Gold standard para la medicioacuten del gasto cardiacuteaco (GC) en la praacutectica cliacutenica El termistor situado en la arteria pulmonar mide la temperatura sanguiacutenea y obtiene una curva de dilucioacuten a partir de la cual se calcula el GC mediante la ecuacioacuten de Stewart-Hamiltonrdquo57
Ilustracioacuten 3 Representacioacuten graacutefica de la curva de termodilucioacuten para el caacutelculo del gasto cardiacuteaco52
ldquoSe inyecta un bolo de suero glucosado al 5 o salino a temperatura inferior a la de la sangre a traveacutes de la viacutea situada en auriacutecula derecha el liacutequido se mezcla con la sangre produciendo un cambio de temperatura de la sangre que es detectado mediante un termistor situado en el extremo distal del cateacuteter de flotacioacuten pulmonar en la arteria pulmonar El termistor determina el cambio de temperatura y calcula electroacutenicamente el gasto cardiacuteacordquo58 que es registrado en un computador o monitor en litros de sangre por minuto
Indicaciones ldquoLas indicaciones del uso del cateacuteter de SG se han generado sobre la base de la experiencia cliacutenicardquo57
Pacientes en shock cardiogeacutenico bajo tratamiento vasoactivo Pacientes con insuficiencia cardiacuteaca croacutenica descompensada Pacientes con sospecha de ldquoseudosepsisrdquo (gasto cardiacuteaco elevado
resistencia vascular sisteacutemica baja y presiones de llenado elevadas) Pacientes con fallo cardiacuteaco sistoacutelico potencialmente reversible
(miocarditis fulminante miocardiopatiacutea peripaacutertum e intoxicaciones farmacoloacutegicas)
Pacientes con traumatismo craneoencefaacutelico grave en coma barbituacuterico o hipotermia
Diagnoacutestico diferencial hemodinaacutemico de la hipertensioacuten pulmonar Valoracioacuten del grado de respuesta al tratamiento en pacientes con
hipertensioacuten pulmonar de origen mixto y pre capilar Workup del trasplante cardiacuteaco pulmonar o cardiopulmonar Descartar hipertensioacuten porto pulmonar previo al trasplante hepaacutetico
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Sospecha de complicacioacuten mecaacutenica de IAM comunicacioacuten interventricular insuficiencia mitral por ruptura del muacutesculo papilar o taponamiento pericaacuterdico
Valvulopatiacuteas graves Disfuncioacuten del VD Taponamiento cardiacuteaco Grandes quemados56 57 59
Riesgos y Rol de enfermeriacutea La Labor de Enfermeriacutea es fundamental para el adecuado funcionamiento del cateacuteter dado que ldquouna adecuada informacioacuten al paciente una correcta asistencia en la colocacioacuten y unos expertos cuidados en el mantenimiento del Swan-Ganz garantizan que este cumpla eficazmente con su funcioacuten a la vez que reducen al miacutenimo los riesgosrdquo56
Tabla 6 Uso de Cateacuteter de Arteria Pulmonar (Swan Ganz) y rol de Enfermeriacutea 56-57
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Hemorragia
Garantizar el uso del introductor compatible con el
grosor del cateacuteter
Al retirar el cateacuteter colocar tapoacuten al introductor
Trombosis
Mantener la permeabilidad del cateacuteter para evitar
obstrucciones y embolismos mediante Infusioacuten de
salino heparinizado para evitar la formacioacuten de
coaacutegulos
Mantener nivel de presioacuten adecuado en infusores
Arritmias
Monitorizacioacuten continuacutea del trazado
electrocardiograacutefico
Valorar perioacutedicamente estado hemodinaacutemico
Informar cambios oportunamente
Administracioacuten de medicamentos seguacuten protocolos
institucionales
Embolia aeacuterea
Purgar las viacuteas del cateacuteter
Verificar funcionamiento del baloacuten de flotacioacuten
Atencioacuten a las conexiones para evitar la entrada de
aire o el reflujo de sangre
Evitar la inflacioacuten excesiva del baloacuten maacuteximo 15ml
Hacer uso de la jeringa de inflacioacuten del baloacuten
disentildeada por el fabricante
Rotura de la arteria
pulmonar
Evitar la perfusioacuten de soluciones hipertoacutenicas y
faacutermacos por el extremo distal para no lesionar la
arteria pulmonar
Prevenir las lesiones relacionadas con el inflado del
baloacuten
Registrar por turno la cantidad de aire necesaria para
producir posicioacuten de enclavamiento
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Inadecuada posicioacuten del
cateacuteter anudamientos
Conexioacuten del cateacuteter al monitor con el fin de observar
las variaciones en las ondas de acuerdo al recorrido
que realice el cateacuteter
Garantizar toma de RX de toacuterax con el fin de verificar
posicionamiento del cateacuteter
Vigilar la morfologiacutea de las curvas de presioacuten
Registrar por turno la profundidad de insercioacuten del
cateacuteter valieacutendonos de las sentildeales indicativas
Mantener Transductor a nivel de eje flebostaacutetico
Calibracioacuten del sistema en cada turno de trabajo
Infarto pulmonar
Desinflar el baloacuten de flotacioacuten cuando no haya duda
de la correcta ubicacioacuten del cateacuteter
Asegurarse de mantener desinflado el baloacuten de
flotacioacuten en cada turno y luego de realizar la medicioacuten
del gasto cardiaco
Neumotoacuterax Hemotoacuterax
Desconectar el circuito del ventilador unos instantes
antes de la puncioacuten venosa realizada por el meacutedico
durante si insercioacuten
Garantizar el control radioloacutegico luego de la insercioacuten
del cateacuteter
Infeccioacuten
Tras decidir la zona de insercioacuten realizar asepsia y
antisepsia de acuerdo a las normas institucionales
Realizar curacioacuten del sitio de insercioacuten del cateacuteter
seguacuten protocolo institucional
Realizar manipulacioacuten del cateacuteter con medidas
aseacutepticas
Monitoria PICCO
Descripcioacuten El sistema PICCO (Pulse Contour Cardiac Output) ldquoes una variante del principio de termodilucioacuten utilizado por el cateacuteter de la arteria pulmonarrdquo58 ldquoEsta tecnologiacutea utiliza la termodilucioacuten transpulmonar (TDTP) y el anaacutelisis del contorno de la onda de pulso para calcular el GC y otros paraacutemetros que aportan informacioacuten sobre el estado de la precarga y la postcargardquo60 ldquoEste meacutetodo requiere un cateacuteter venoso central convencional al cual se conecta externamente un sensor capaz de medir la temperatura de la solucioacuten inyectada y un cateacuteter arterial femoral o axilar que ademaacutes de permitir la medicioacuten de la presioacuten arterial posee un sensor de temperatura en su extremo distal La inyeccioacuten venosa central de suero friacuteo produce cambios de temperatura en la sangre que son medidas por el termistor arterial con lo que se obtiene el GC mediante una ecuacioacuten modificada de la de Stewart-Hamiltonrdquo58 ldquoSimultaacuteneamente al proceso de termodilucioacuten se realiza el anaacutelisis
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del contorno de la onda de pulso arterial el cual nos determinaraacute la compliance aoacuterticardquo60 ldquoSupone comparativamente una monitorizacioacuten menos invasiva que el tradicional Swan-Ganz ademaacutes de ofrecer una serie de paraacutemetros adicionales muy uacutetiles y uacutenicamente disponibles con el sistema PICCO como son el volumen sanguiacuteneo intratoraacutecico el agua extravascular el iacutendice de funcioacuten cardiaca y la variacioacuten del volumen sistoacutelicordquo61 ldquoLa medicioacuten de voluacutemenes con este sistema puede modificar la conducta terapeacuteutica permitiendo un manejo maacutes preciso de la reanimacioacuten con fluidos y una optimizacioacuten en el empleo de faacutermacos vasoactivos asiacute como una guiacutea en las terapias depletivas con diureacuteticos o tratamientos dialiacuteticosrdquo62 Riesgos y Rol de enfermeriacutea
Tabla 7 Uso de Monitoria PICCO y rol de Enfermeriacutea50
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Infeccioacuten
Asepsia y antisepsia previa a la insercioacuten de cateacuteteres
Valorar los sitios de insercioacuten
Curacioacuten perioacutedica de los sitios de insercioacuten de cateacuteteres
Manipular viacuteas de los cateacuteteres con teacutecnica aseacuteptica
Trombosis
Revisar alarmas por turno
Calibrar PAPVC por turno y antes de cada TD
Evaluar permeabilidad de los cateacuteteres
Mantener la permeabilidad de los cateacuteteres para evitar obstruccioacuten y embolismos
Sangrado
Fijar adecuadamente los cables para evitar desconexiones y fugas
Evaluar presencia de sangrado o hematomas
Realizar presioacuten en sitio de insercioacuten en caso de evidencia de sangrado
Isquemia
Evaluar pulsos perifeacutericos en extremidad invadida
Evaluar llenado capilar
Valorar presencia e intensidad de dolor
Informar indicios de isquemia aguda de forma inmediata
Pseudoaneurisma Evaluar pulsos perifeacutericos y nivel de edema en
extremidad invadida
Evaluar grado de temperatura en extremidades
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Baloacuten de contra pulsacioacuten intraaoacutertico BIACP
Descripcioacuten El BIACP se trata de una membrana de poliuretano en forma de baloacuten ciliacutendrico en el extremo distal de un cateacuteter flexible de doble luz cuyo grosor oscila entre 8-95 Fr con capacidad de albergar 25 a 50cc en adultos63-
64 y una consola que baacutesicamente consta de una seccioacuten neumaacuteticamecaacutenica encargada de inflar y desinflar el baloacuten haciendo uso de un gas (helio o dioacutexido de carbono) y otra seccioacuten electroacutenica u ordenador encargado de detectar el momento preciso para realizar la insercioacuten del gas en el baloacuten63 de acuerdo a la fase del ciclo cardiaco mediante el registro electrocardiograacutefico o la morfologiacutea de la onda de presioacuten de pulso64 Es usado con preferencia el helio dado que su bajo peso molecular permite que las insuflaciones y desinsuflaciones a alta velocidad dadas en el baloacuten no generen exceso de calor65 ldquoademaacutes de ser menos emboliacutegeno que otros gasesrdquo63 ldquoEl uso del baloacuten de contrapulsacioacuten permite un soporte hemodinaacutemico yo el control de la isquemia miocaacuterdica antes y despueacutes de la cirugiacutea de revascularizacioacuten miocaacuterdica A diferencia de la mayoriacutea de los medicamentos inotroacutepicos el baloacuten da una asistencia fisioloacutegica al miocardio claudicante disminuyendo la demanda de oxiacutegeno y mejorando la perfusioacuten coronaria fundamentalmente la de la coronaria izquierdardquo66 ldquoLos efectos beneacuteficos del baloacuten se basan en el principio de la contrapulsacioacuten en donde la sangre es expulsada o desplazada fuera de la fase del ciclo cardiaco normalrdquo67 evidenciaacutendose mejoriacutea en el gasto cardiaco EL baloacuten ldquose coloca en la aorta descendente toraacutecica la punta debe quedar unos dos centiacutemetros por debajo del origen de la subclavia izquierda y llega aproximadamente hasta las arterias renalesrdquo63 Estaacute disentildeado para inflarse al final de la diaacutestole (reflejado en el pico de la onda T del EKG que es el momento en que se cierra la vaacutelvula aoacutertica) lo que conlleva por un lado a un desplazamiento retroacutegrado de cierto volumen que aumenta la presioacuten de perfusioacuten coronaria y secundariamente mejora la funcioacuten ventricular y por otro un desplazamiento anteroacutegrado de otro volumen que aumenta la presioacuten diastoacutelica ventricular izquierda y el flujo sanguiacuteneo perifeacuterico Se desinfla justo al inicio de la siacutestole (manifestaacutendose en el EKG mediante la onda R del complejo QRS) reduciendo de esta manera la poscarga y secundariamente el consumo de Oxiacutegeno63-64 Por otro lado ldquoproduce un laquofenoacutemeno de succioacutenraquo que mejora el GC al facilitar el vaciado del Ventriacuteculo izquierdordquo63
ldquoPara seleccionar el tamantildeo adecuado existen varias maneras una de ellas y la maacutes sencilla es mediante la talla del paciente de tal forma que si se encuentra lt 152 cm corresponderaacute a un volumen de 25 ml entre 152-163 cm el volumen seraacute de 34 ml entre 163-183 cm corresponde un volumen de 40 ml y mayor a 180 cm seraacute de 50 mLrdquo66
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Indicaciones
Empleo preoperatorio de cirugiacutea cardiaca de forma profilaacutectica o preventiva su utilizacioacuten disminuye la mortalidad en estos pacientes Lesioacuten grave del tronco de la coronaria izquierda Disfuncioacuten ventricular grave (FE lt 30) Reintervencioacuten de pacientes coronarios Anatomiacutea coronaria desfavorable Angina inestable Empleo en pacientes coronarios con disfuncioacuten ventricular grave Empleo preoperatorio en pacientes de alto riesgo intervenidos sin uso
de Circulacioacuten extracorpoacuterea CEC Pacientes con insuficiencia aoacutertica Pacientes con diseccioacuten aoacutertica64
Empleo Intraoperatorio y postoperatorio su utilizacioacuten en estas circunstancias se asocia con tasas de mortalidad que se aproximan al 50 constituyendo una variable independiente de mal pronoacutestico Empleo intraoperatorio ante la dificultad de abandonar la CEC Bajo gasto postoperatorio en pacientes revascularizados que no
responden a dosis moderadas de faacutermacos vasoactivos Empleo en pacientes no coronarios intra o postoperatorio
(valvulares)64
En Angina inestable e Infarto Shock cardiogeacutenico durante el infarto agudo como medida de
estabilizacioacuten para posterior revascularizacioacuten Complicaciones mecaacutenicas del infarto con descompensacioacuten
hemodinaacutemica insuficiencia mitral y comunicacioacuten interventricular Asociado a tratamiento fibrinoliacutetico Angina refractaria a tratamiento meacutedico Tratamiento del shock cardiogeacutenico sin posterior revascularizacioacuten64
Empleo como sosteacuten en revascularizacioacuten Coronaria Angioplastia en paciente inestable por refractariedad al tratamiento o
por compromiso hemodinaacutemico Angioplastia de uacutenica arteria funcional Angioplastia de muacuteltiples vasos en pacientes inestables Angioplastia de tronco no protegido Angioplastia primaria en pacientes con infarto agudo de miocardio
(IAM) complicado con edema agudo de pulmoacuten o shock cardiogeacutenico64
Como terapia puente al trasplante cardiaco64
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Riesgos y Rol de enfermeriacutea
ldquoEl profesional de enfermeriacutea que proporciona cuidados al paciente con baloacuten de contra pulsacioacuten intraaoacutertico tambieacuten conocido como BIAC requiere de un perfil acorde a la complejidad de la atencioacuten que se proporciona es decir debe poseer los conocimientos habilidades y destrezas que permitan proporcionar intervenciones seguras y efectivas en situaciones que ameriten una conducta inmediata y oportuna sin dejar de lado el aspecto humano a cambio de un cuidado teacutecnico calificado y eacuteticordquo68
Tabla 8 Uso de Baloacuten de Contra pulsacioacuten Intraaoacutertico y rol de Enfermeriacutea63-68
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Tromboembolismo
Valorar caracteriacutesticas de los pulsos en extremidades previo a la insercioacuten del cateacuteter e informar las extremidades con mejores pulsos
Favorecer y garantizar la anticoagulacioacuten
Evaluar gasto urinario cada hora
Evitar inactividad del bombeo mayor a 20 minutos
En caso de interrupcioacuten en el bombeo por fallas en la consola conecte una llave de tres viacuteas en la vaacutelvula anti retorno y garantice el bombeo manual inflando y desinflando el baloacuten
Isquemia por obstruccioacuten vascular
Evaluar caracteriacutestica de los pulsos de las extremidades
Evaluar pulsos de manera bilateral seguacuten referentes
Valorar signos de isquemia coloracioacuten temperatura sensibilidad presencia de dolor y movilidad
Evaluar pulsos de miembro superior izquierdo
Garantizar la toma de RX de toacuterax inmediatamente a la insercioacuten del dispositivo
Evaluar posicionamiento del baloacuten a traveacutes de la visualizacioacuten en la placa de RX
Evaluar gasto urinario cada hora
Evaluar nivel de dolor seguacuten guiacuteas y protocolo institucional
Diseccioacuten Aoacutertica
Monitorizacioacuten invasiva y no invasiva permanente
Evaluar estado hemodinaacutemico perioacutedicamente y respuesta a la contrapulsacioacuten
Evaluar presencia de dolor toraacutecico
En caso de Paro cardiorrespiratorio elija el modo de disparo por presioacuten arterial mantenga la relacioacuten de asistencia 11 y realice el soporte vital seguacuten recomendaciones vigentes
Infeccioacuten
Preparacioacuten quiruacutergica del sitio de abordaje para el procedimiento seguacuten guiacuteas y protocolos institucionales
Curacioacuten perioacutedica del sitio de insercioacuten del dispositivo seguacuten guiacuteas y protocolos institucionales
Identificar signos de infeccioacuten (calor rubor y exudado) en el sitio del abordaje e informar oportunamente los
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
cambios encontrados
Ruptura del baloacuten y embolismo gaseoso
Evaluar salida de sangre a traveacutes de la viacutea del baloacuten
Detener la contrapulsacioacuten
Ubicar inmediatamente al paciente en posicioacuten trendelemburg
Informar inmediatamente al personal meacutedico
Verificar que las alarmas esteacuten activas
Hemorragia
Brindar informacioacuten oportuna al paciente si eacuteste estaacute consciente
Evaluar sitio de insercioacuten del dispositivo en busca de sangrado yo hematoma
Evaluar estado de sutura del cateacuteter y mantenerla estable
Evite desplazamientos del dispositivo
Garantizar la inmovilidad del miembro a traveacutes del cual se ha insertado el dispositivo
Informar la importancia de la inmovilizacioacuten de la extremidad intervenida si el paciente se encuentra consciente
Aneurisma
Brindar informacioacuten oportuna al paciente si eacuteste estaacute consciente
Ubicar y mantener al paciente en decuacutebito supino
Valorar signos de isquemia coloracioacuten temperatura sensibilidad presencia de dolor y movilidad
Evaluar caracteriacutestica de los pulsos en la extremidad donde se haya insertado el dispositivo
Reduccioacuten en la eficacia de la asistencia ante una sincronizacioacuten inadecuada
Monitorizacioacuten invasiva y no invasiva permanente
Comprobar funcionamiento de la consola antes del procedimiento
Realizar la programacioacuten de la asistencia seguacuten indicaciones meacutedicas yo seguacuten protocolo
Evaluar funcionamiento de la consola durante el mantenimiento de la asistencia
Comprobar la sincroniacutea latidoconsola de forma rutinaria y cuando haya inestabilidad hemodinaacutemica
Evaluar rutinariamente la morfologiacutea de las ondas reflejadas en la consola
Evaluar constantemente estado y tendencias hemodinaacutemicas
Solicitar mantenimiento inmediato si hay evidencia de fallas en el funcionamiento de la consola
Fallas en el funcionamiento de la consola
Garantizar que el equipo esteacute inmerso en el programa de tecnovigilancia institucional
Verifique que la consola esteacute conectada a la corriente eleacutectrica asiacute como las alarmas activadas
Solicitar mantenimiento inmediato si hay evidencia de fallas en el funcionamiento de la consola
Valorar la correcta ubicacioacuten de los electrodos
Reconocer las diferentes alarmas y actuar ante ellas
Disminuir progresivamente la asistencia cuando se
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
pretenda retirar el dispositivo
Garantizar la disponibilidad de un tanque de helio como repuesto
Evaluar funcionamiento del transductor de presioacuten
Mantener transductor en el eje flebostaacutetico y sin burbujas al interior del sistema
Hemoacutelisis disfuncioacuten plaquetaria trombocitopenia
Evaluar cuadro hemaacutetico diariamente
Evaluar la necesidad de transfusiones sanguiacuteneas de acuerdo a resultados de pruebas de laboratorios
Preguntar diariamente la necesidad de continuar con la asistencia hemodinaacutemica
Lo anterior establece de forma sucinta el accionar de enfermeriacutea frente al uso de la tecnologiacutea meacutedica de maacutes relevancia en el manejo de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco lo cual hace necesario que al interior de las Unidades de Cuidado Intensivo el equipo de enfermeriacutea cuente con bases cientiacuteficas suficientes habilidades y competencias propias que permitan en fin comuacuten un adecuado restablecimiento del estado de salud de los pacientes afectados por esta condicioacuten cliacutenica 633 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco A pesar de la experticia con la que debe contar el equipo de trabajo al interior de las Unidades de Cuidado Intensivo en la praacutectica diaria seguacuten establece el Protocolo de Londres (usado para facilitar la investigacioacuten clara y objetiva de los incidentes cliacutenicos) existen fallas activas dadas por acciones u omisiones que ocurren durante el proceso de la atencioacuten de pacientes constituyendo una ldquoaccioacuten insegurardquo que tiene al menos el potencial de causar un accidente o evento adverso Dicha accioacuten insegura es desencadenada a su vez por uno o maacutes factores contributivos dentro de los cuales cabe resaltar el uso de la tecnologiacutea lo cual se sentildeala a continuacioacuten Tabla 9 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Organizacioacuten y cultura
Decisiones gerenciales y Procesos organizacionales
Inadecuada implementacioacuten el programa de seguridad del paciente
No establecimiento de un sistema de notificacioacuten de eventos adversos
Falta de Cultura de seguridad del paciente
Inexistencia del programa de Tecnovigilancia
Inexistencia del Comiteacute de Gestioacuten de Tecnologiacutea
Ausencia de un programa de Capacitacioacuten entrenamiento y supervisioacuten en el uso de dispositivos meacutedicos
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Factores contributivos
Paciente
Alta complejidad del estado de salud
Dificultad en la comunicacioacuten
Estado de Agitacioacuten psicomotora
Apatiacutea a procedimientos e intervenciones
Tarea y tecnologiacutea
Falta de disponibilidad de equipos y suministros
Equipos en mal estado general
Mantenimiento insuficiente de equipos
Falta de adherencia a protocolos
Individuo
Inadecuada experiencia en el uso del dispositivo
Falta de habilidad
Impericia
Inadecuada planeacioacuten
Fatiga fiacutesica y metal
Suentildeo
Inadecuado estado de salud
Equipo
Fallas en la comunicacioacuten
Inadecuada planeacioacuten
Falta de supervisioacuten y control
Instrucciones insuficientes
Inadecuadas relaciones interpersonales
Ambiente
Sobrecarga laboral
Turnos rotativos
Ruido
Inadecuada iluminacioacuten
Espacio insuficiente
Entorno estresante
Acciones inseguras
Acciones
Inadecuada programacioacuten de equipos seguacuten necesidades
Uso del equipo en paciente incorrecto
Retardos en la utilizacioacuten del dispositivo
Omisiones
Fallas en la verificacioacuten de la identificacioacuten del paciente
Fallas en el uso de listas de chequeo del uso del dispositivo
Falta de conexioacuten del equipo a una fuente de energiacutea
Inadecuado seguimiento de la respuesta al uso del dispositivo
No reporte de eventos adversos
Barreras y defensas
Fiacutesicas
Uso de manual de dispositivos meacutedicos
Coacutedigos de barras para la identificacioacuten de dispositivos
Roacutetulo de realizacioacuten de mantenimientos preventivos
Existencia de dispositivos meacutedicos en aceptables condiciones
Medidas de identificacioacuten del paciente
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Administrativas
Existencia y desarrollo del programa de Tecnovigilancia
Existencia del Comiteacute de Gestioacuten de Tecnologiacutea
Programa de Capacitacioacuten entrenamiento y supervisioacuten en el uso de dispositivos meacutedicos
Existencia de poliacuteticas institucionales de reporte de eventos adversos
Anaacutelisis y seguimiento de eventos adversos
Cumplimiento de estaacutendares y recomendaciones en aacutereas Cuidado Intensivo
Rondas frecuentes de seguridad
Humanas
Listas de verificacioacuten para el uso tecnologiacutea biomeacutedica disponible
Guiacuteas y protocolos institucionales del uso de dispositivos meacutedicos
Naturales
Espacio locativo necesario para la utilizacioacuten de dispositivos meacutedicos
64 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea en el paciente con disminucioacuten
del gasto cardiaco
El proceso de atencioacuten de enfermeriacutea (PAE) constituye la principal metodologiacutea cientiacutefica con la que cuentan los profesionales del aacuterea permitiendo a estos aproximarse a los diferentes contextos fenoacutemenos situaciones y procesos de la vida de las personas bajo una perspectiva humaniacutestica e interactiva integrando el conocimiento cientiacutefico empiacuterico eacutetico personal y sociopoliacutetico para el cuidado de las personas69 70
El PAE se ha convertido en una metodologiacutea praacutectica que se derivada de un quehacer loacutegico del pensamiento que busca precisar las acciones del profesional de enfermeriacutea El paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco criacuteticamente enfermo exige de un profesional capacitado que articule el conocimiento las actitudes y las habilidades para su cuidado71 La puesta en marcha del PAE en el cuidado de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco brindara beneficio tanto al enfermero de UCI como al enfermero no especializado al estudiante y a todos los actores del sistema de salud dado que en este tipo de pacientes el uso de los medicamentos ya descritos y los dispositivos biomeacutedicos vulneran su seguridad aumentan los factores de riesgo para sufrir eventos adversos los diacuteas de estancia y elevan los costos de atencioacuten71 aportando de esta manera una herramienta cientiacutefica para su cuidado Todos los seres humanos tienen en comuacuten algunos patrones funcionales que contribuyen a su salud calidad de vida y logro de potencial humano Estos patrones se convierten en una herramienta fundamental para la valoracioacuten de enfermeriacutea La descripcioacuten y evaluacioacuten de los patrones de salud permiten a enfermeriacutea identificar patrones funcionales (necesidades de cuidado) y disfuncionales (diagnoacutesticos enfermeros) dando origen al primer paso del proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
51
Tomando como referencia lo dicho se presentara el proceso de atencioacuten de enfermeriacutea basado en valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de la teoriacutea de Marjory Gordon72 que orientaraacute el cuidado de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y su estadio maacutes grave que es el shock cardiogeacutenico asiacute
641 ETAPA 1 Valoracioacuten de enfermeriacutea basada en patrones funcionales En la valoracioacuten por patrones funcionales del paciente con shock cardiogeacutenico se priorizan los patrones funcionales enunciados en la tabla 9 dadas las condiciones del paciente en estado criacutetico de salud las cuales no facilitan el abordaje de patrones tales como suentildeo y descanso autopercepcioacuten auto concepto Rol y relaciones Sexualidad y reproduccioacuten adaptacioacuten y tolerancia al estreacutes valores y creencias
Tabla 10 Valoracioacuten de Enfermeriacutea basada en patrones funcionales del paciente con Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Patroacuten percepcioacuten ndash manejo de la salud
Describe el estado de bienestar y salud percibido por la persona y la relevancia que este tiene para la vida diaria del sujeto
Anamnesis e identificacioacuten del
paciente
Toma de datos de importancia para el cuidado de enfermeriacutea tomando como fuente el paciente o la familia
Antecedentes personales
Comorbilidades Hipertensioacuten arterial diabetes mellitus falla renal cardiopatiacuteas previas traumatismos
Perfil faacutermaco terapeacuteutico
medicamentoso
Uso de inotroacutepicos vasopresores y eventos adversos relacionados a estos
Perfil faacutermaco terapeacuteutico en casa y fitofaacutermacos
Escalas de valoracioacuten del
riesgo APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Permiten determinar el riesgo de muerte al ingreso a la UCI y el dantildeo orgaacutenico asociado en este caso a la falla del corazoacuten como bomba
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Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Haacutebitos saludables - perjudiciales
Actividad fiacutesica tabaquismo uso de drogas alcoholismo
Otros riesgos
Riesgo de infeccioacuten
Patroacuten nutricional - Metaboacutelico
Describe los patrones de alimentacioacuten preferencias de alimentos y consumo habitual Valora las lesiones en piel y la capacidad cicatrizar la condicioacuten de la piel cabello untildeas mucosas y medidas antropomeacutetricas
Aspectos metaboacutelicos
Peso estatura Calculo de IMC y superficie corporal caacutelculo de peso ideal tendencia de la temperatura corporal
Aspectos nutricionales
Calculo de requerimientos nutricionales tipo de nutricioacuten actual y tolerancia uso de proacutetesis dentarias e integridad de las piezas dentales
Paracliacutenicos de apoyo
Glucometrias y glucemias Cambios de acuerdo a la condicioacuten del paciente en el HLG Ionograma PCR hemocultivos aacutecido laacutectico albuacutemina
Estado de la piel
Lesiones por presioacuten heridas quiruacutergicas antiguas o recientes Reacciones cutaacuteneas temperatura llenado capilar hidratacioacuten e integridad de mucosas sitios de insercioacuten de cateacuteteres y sondas
Patroacuten de Eliminacioacuten Describe los patrones de funcioacuten excretora (intestino vejiga y piel) Cualquier cambio o alteracioacuten en el patroacuten del tiempo forma de excrecioacuten calidad o cantidad Uso de dispositivos para el control de la excrecioacuten
Haacutebitos de eliminacioacuten y
excrecioacuten Es realizado de forma espontaacutenea o no uso de dispositivos de apoyo y pertinencia presencia de ostomias Frecuencia caracteriacutesticas molestias uso medicamentos de apoyo laxantes proquineticos o diureacuteticos
Paracliacutenicos de apoyo y controles
Creatinina BUN gasto y flujo urinario terapia de reemplazo renal depuracioacuten de creatinina TFG (tasa de filtracioacuten glomerular) Uroanalisis urocultivo
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Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Patroacuten actividad ndash ejercicio
Describe el patroacuten de ejercicio actividad tiempo libre y recreo Requerimientos de consumo de energiacutea para las actividades de la vida diaria Tambieacuten se incluyen los factores que interfieren para que esto se haga necesario deacuteficit neuromuscular disnea angina y la clasificacioacuten cardiopulmonar
Estado hemodinaacutemico y
respiratorio actual Clase funcional Presioacuten arterial frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria gasto cardiaco iacutendice cardiaco presioacuten de oclusioacuten de arteria pulmonar Presencia de soplos cardiacos o ruidos pulmonares sobre agregados Signos de trabajo respiratorio o desacople ventilatorio Presencia de cianosis o palidez Presencia de arritmias bradicardia taquicardia isquemia
Paracliacutenicos de apoyo ayudas diagnoacutesticas y
controles Tiempo de Protrombina (TP) Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) INR Rayos X de toacuterax medicioacuten del iacutendice cardiotoraacutecico FIo2 PAFio2 SatO2 diferencia a-v de oxiacutegeno EKG Gases arteriales rata de extraccioacuten de oxiacutegeno Uso de tecnologiacutea dura Cateacuteter de Swan Ganz PICCO
Escalas de apoyo
Escala para medicioacuten de fuerza muscular (Daniels) NYHA
Tipo de apoyo ventilatorio
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva no invasiva sistemas de alto o bajo flujo Presencia de tubo endotraqueal o traqueostomiacutea
Patroacuten cognitivo perceptual Describe los patrones sensorio-perceptuales y cognitivos Incluye la adecuacioacuten de los oacuterganos de los sentidos como la vista el oiacutedo el gusto el tacto o el olfato y la compensacioacuten o proacutetesis utilizada para hacer frente a los trastornos Tambieacuten las manifestaciones de percepcioacuten al dolor y su tratamiento ademaacutes las habilidades como el lenguaje la memoria el juicio y toma de decisiones se incluyen aquiacute
Escalas de valoracioacuten Glasgow (escala de coma) CAM ndash ICU (confusion assessment method) RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale)
Valoracioacuten neuroloacutegica
Estado de alerta conciencia sensibilidad reactividad pupilar fuerza muscular pares craneales
Ayudas diagnoacutesticas TAC de craacuteneo resonancia magneacutetica radiologiacutea intervencionista Rayos X de craacuteneo columna cervical y dorsal
Escalas para valoracioacuten del dolor Escala visual anaacuteloga BPS (behavioral pain scale) CPOT (critical pain observation tool) ESCID (escala sobre conductas indicadoras del dolor) NVPS (Non verbal pain scale)
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642 ETAPA 2 Diagnoacutestico de enfermeriacutea
Diagnosticar desde enfermeriacutea es realizar un juicio cliacutenico en relacioacuten con una respuesta humana a una afeccioacuten de saludproceso vital o vulnerabilidad para esa respuesta de una persona familia grupo o comunidad En esta caso particular el diagnoacutestico principal la disminucioacuten del gasto cardiaco definido a continuacioacuten
Coacutedigo 00029 Diagnoacutestico Disminucioacuten del gasto cardiaco Definicioacuten La cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del organismo Dominio 4 actividadreposo Patroacuten 4 actividad ndash ejercicio Clase Respuestas cardiovascularespulmonares Necesidad 1 Respirar normalmente
Seguacuten la valoracioacuten realizada por patrones funcionales el diagnoacutestico de disminucioacuten de gasto cardiaco tiene caracteriacutesticas que definen su pertinencia
Tabla 11 Caracteriacutesticas definitorias diagnoacutestico Disminucioacuten de Gasto Cardiaco
Caracteriacutesticas definitorias
Alteracioacuten de la contractilidad
Disminucioacuten de la fraccioacuten de eyeccioacuten
Disminucioacuten del iacutendice cardiaco
Disminucioacuten del iacutendice de trabajo sistoacutelico ventricular izquierdo
Disminucioacuten del iacutendice de volumen sistoacutelico
Disnea paroxiacutestica nocturna ortopnea
Presencia de S3 o S4
Ruidos respiratorios anormales tos
Alteracioacuten de la frecuencia ritmo
cardiacos
Bradicardia taquicardia
Cambios electrocardiograacuteficos (arritmia trastornos de la conduccioacuten isquemia)
Palpitaciones cardiacas
Alteracioacuten de la poscarga
Alteraciones en la presioacuten arterial
Aumento o disminucioacuten de la resistencia vascular pulmonar y sisteacutemica
Coloracioacuten anormal de la piel(paacutelida oscura cianoacutetica)
Disminucioacuten de los pulsos perifeacutericos
Disnea oliguria
Alteraciones de la precarga Aumento o disminucioacuten de la presioacuten de
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enclavamiento de la arteria pulmonar
Aumento o disminucioacuten de la presioacuten venosa central (PVC)
Aumento de peso edema fatiga
Ingurgitacioacuten yugular
Conductuales o emocionales Ansiedad
Inquietud
Alteracioacuten del estado de conciencia
643 ETAPA 3 Planeacioacuten Esta etapa contempla el diagnoacutestico de enfermeriacutea derivado de la valoracioacuten por patrones funcionales y plantea las intervenciones basadas en los hallazgos de la primera etapa En el disentildeo de presente proceso de atencioacuten el objetivo es abordar todos los patrones funcionales mencionados en la valoracioacuten con las intervenciones que se plantean
Tabla 12 Planeacioacuten actividades de Enfermeriacutea en Paciente con Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
NIC Actividades
Coacutedigo 4210 Intervencioacuten
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica invasiva Definicioacuten Medicioacuten e interpretacioacuten de paraacutemetros hemodinaacutemicos invasivos para determinar la funcioacuten cardiovascular y regular el tratamiento de forma adecuada
bull Apoyo en la insercioacuten y extraccioacuten de las liacuteneas de monitorizacioacuten hemodinaacutemica invasiva
bull Apoyo o implementacioacuten de la prueba de Allen para la evaluacioacuten de la circulacioacuten cubital colateral antes de la canulacioacuten de la arteria radial si es adecuado
bull Apoyo con la exploracioacuten radioloacutegica del toacuterax despueacutes de la insercioacuten del cateacuteter de arteria pulmonar
bull Monitorizar la frecuencia y ritmo cardiacuteacos bull Poner a cero y calibrar el equipo cada 4-12 horas seguacuten
corresponda con el transductor a nivel de la auriacutecula derecha o con Monitorizar la presioacuten arterial (sistoacutelica diastoacutelica y media) presioacuten venosa centralauricular derecha presioacuten de arteria pulmonar (sistoacutelica diastoacutelica y media) y la presioacuten capilarde enclavamiento de la arteria pulmonar
bull Monitorizar las ondas hemodinaacutemicas para ver si hay cambios de la funcioacuten cardiovascular
bull Comparar los paraacutemetros hemodinaacutemicos con otros signos y siacutentomas cliacutenicos
bull Utilizar un equipo de monitorizacioacuten de gasto cardiacuteaco de sistema cerrado
bull Obtener el gasto cardiacuteaco mediante la administracioacuten de una solucioacuten inyectada en 4 segundos realizando la media de las tres inyecciones que difieran menos de 1l entre siacute
bull Monitorizar las ondas de la presioacuten de la arteria pulmonar y arterial sisteacutemica si se observa una atenuacioacuten de la onda
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NIC Actividades comprobar si hay acodamientos o burbujas de aire en los tubos verificar las conexiones aspirar los coaacutegulos de la punta del cateacuteter irrigar suavemente el sistema o ayudar a recolocar el cateacuteter
bull Documentar las ondas de presioacuten de la arteria pulmonar y arterial sisteacutemica
bull Monitorizar la perfusioacuten perifeacuterica distal al sitio de insercioacuten del cateacuteter cada 4 horas o seguacuten corresponda
bull Observar si hay disnea fatiga taquipnea y ortopnea bull Observar si se produce un avance del cateacuteter pulmonar que
cause un enclavamiento espontaacuteneo y notificaacuterselo al meacutedico Abstenerse de inflar el baloacuten con mayor frecuencia que cada 1-2 horas o cuando sea apropiado
bull Mantener la esterilidad de los puertos bull Mantener un sistema de presioacuten cerrado en los puertos bull Realizar los cambios de vendajes esteacuteriles y los cuidados del
sitio de insercioacuten con una teacutecnica apropiada bull Inspeccionar el sitio de insercioacuten por si hubiera signos de
hemorragia o infeccioacuten
bull Cambiar la solucioacuten IV y el tubo seguacuten el protocolo Coacutedigo 4150 Intervencioacuten
Regulacioacuten hemodinaacutemica Definicioacuten Optimizacioacuten de la frecuencia la precarga la poscarga y la contractilidad cardiacuteacas Coacutedigo 4040 Intervencioacuten Cuidados
cardiacuteacos Definicioacuten Limitacioacuten
de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocaacuterdico de oxiacutegeno en pacientes con siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca Coacutedigo 4064 Intervencioacuten Cuidados circulatorios dispositivo de ayuda mecaacutenico Definicioacuten Soporte
temporal de la circulacioacuten por medio del uso de dispositivos mecaacutenicos o bombas Coacutedigo 4250 Intervencioacuten Manejo del shock Definicioacuten Facilitar el
bull Realizar una evaluacioacuten del estado hemodinaacutemico (presioacuten arterial frecuencia cardiacuteaca pulsos presioacuten venosa yugular presioacuten venosa central presiones auriculares y ventriculares izquierdas y derechas asiacute como presioacuten de la arteria pulmonar)
bull Instruir al paciente y la familia sobre la monitorizacioacuten hemodinaacutemica
bull Valorar la presencia de signos y siacutentomas precoces de alerta indicativos de un compromiso del sistema hemodinaacutemico (disnea disminucioacuten de la capacidad de ortopnea fatiga intensa edema palpitaciones)
bull Determinar el estado de volumen hipo hiacuteper o normo volemia bull Determinar el estado de perfusioacuten frio tibio o caliente bull Auscultacioacuten de ruidos pulmonares y cardiacos (s3 o s4) bull Valoracioacuten ingresos y egresos bull Evaluar cualquier episodio de dolor toraacutecico (intensidad
localizacioacuten irradiacioacuten duracioacuten y factores precipitantes y calmantes)
bull Documentar las arritmias cardiacuteacas bull Monitorizar la aparicioacuten de cambios del segmento ST en el ECG
seguacuten corresponda bull Controlar el nivel de consciencia bull Apoyo en la insercioacuten e implantacioacuten del dispositivo bull Observar si hay hemoacutelisis seguacuten lo indique la presencia de
sangre en orina las muestras de sangre hemolizadas el aumento de la hemoglobina seacuterica diaria las hemorragias francas y la hiperpotasemia
bull Administrar anticoagulantes o anti tromboacuteticos seguacuten prescripcioacuten
bull Observar la aparicioacuten de fiebre y leucocitosis bull Colocar al paciente en una posicioacuten que optimice la perfusioacuten bull Instaurar y mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas bull Administrar oxiacutegeno yo ventilacioacuten mecaacutenica bull Utilizar monitorizacioacuten de la liacutenea arterial para mejorar la
exactitud de las lecturas de la presioacuten arterial bull Controlar las tendencias de los paraacutemetros hemodinaacutemicos
(p ej presioacuten venosa central presioacuten arterial media presioacuten de enclavamiento de la arteria pulmonarcapilar pulmonar)
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NIC Actividades aporte de oxiacutegeno y nutrientes al tejido sisteacutemico y eliminacioacuten de los productos de desecho celulares en un paciente con alteracioacuten grave de la perfusioacuten tisular Coacutedigo 4150 Intervencioacuten Regulacioacuten hemodinaacutemica Definicioacuten
Optimizacioacuten de la frecuencia la precarga la poscarga y la contractilidad cardiacuteacas
bull Observar si hay siacutentomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y PaCO2 elevados y fatiga muscular respiratoria)
bull Administrar liacutequidos IV mientras se controlan las presiones hemodinaacutemicas y la diuresis seguacuten corresponda
bull Monitorizar la glucemia y tratar los niveles anormales bull Monitorizar la resistencia vascular pulmonar y sisteacutemica
bull Monitorizar el gasto cardiacuteaco o iacutendice cardiacuteaco y el iacutendice de trabajo sistoacutelico ventricular izquierdo
Coacutedigo 2300 Intervencioacuten
Administracioacuten de medicacioacuten Definicioacuten Preparar administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensacioacuten
bull Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administracioacuten de medicamentos
bull Seguir los cinco correctos de la administracioacuten de medicamentos bull Observar si existen posibles alergias interacciones y
contraindicaciones de los medicamentos bull Preparar los medicamentos utilizando el equipo y teacutecnicas
apropiados para la modalidad de administracioacuten de la medicacioacuten
bull Evitar las interrupciones al preparar verificar o administrar las medicaciones
bull Usar la administracioacuten de medicacioacuten asistida con coacutedigo de barras cuando sea posible
bull Administracioacuten de inotroacutepicos y vasopresores bull Valoracioacuten de eventos adversos asociados al tratamiento
farmacoloacutegico
bull Validar y registrar la comprensioacuten del paciente y la familia sobre las acciones esperadas y efectos adversos de la medicacioacuten
Coacutedigo 2000 Intervencioacuten Manejo
de electroacutelitos Definicioacuten Fomento
del equilibrio de electroacutelitos y prevencioacuten de complicaciones derivadas de niveles seacutericos de electroacutelitos anormales o indeseados Coacutedigo 2380 Intervencioacuten Manejo
de la medicacioacuten Definicioacuten Facilitar la
utilizacioacuten segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensacioacuten
bull Valorar si los electroacutelitos en suero son anormales bull Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electroacutelitos bull Mantener una solucioacuten intravenosa que contenga electroacutelito(s) a
un flujo constante bull Consultar con el meacutedico sobre la administracioacuten de
medicamentos ahorradores de electroacutelitos (espironolactona) bull Obtener muestras para anaacutelisis de laboratorio de los niveles de
electroacutelitos (gasometriacutea arterial orina y suero) bull Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de electroacutelitos
prescrita bull Monitorizar de cerca los niveles seacutericos de potasio en pacientes
que esteacuten tomando digital o diureacuteticos bull Monitorizar la eficacia de la modalidad de administracioacuten de la
medicacioacuten bull Observar los efectos terapeacuteuticos de la medicacioacuten en el
paciente bull Observar si hay signos y siacutentomas de toxicidad de la
medicacioacuten bull Observar si se producen interacciones farmacoloacutegicas no
terapeacuteuticas bull Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de
los faacutermacos
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NIC Actividades Coacutedigo 4120 Intervencioacuten Manejo
de liacutequidos Definicioacuten Mantener el
equilibrio de liacutequidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de liacutequidos anormales o no deseados Coacutedigo 4200 Intervencioacuten Terapia intravenosa Definicioacuten Administracioacuten y control de liacutequidos y faacutermacos por viacutea intravenosa
bull Establecer un protocolo para el almacenamiento adquisicioacuten y control de los medicamentos dejados a la cabecera del paciente con propoacutesitos de automedicacioacuten
bull Registro preciso de ingresos y egresos bull Valorar el estado de hidratacioacuten (mucosas huacutemedas pulso
adecuado y presioacuten arterial ortostaacutetica) bull Controlar los cambios de peso del paciente antes y despueacutes de
la diaacutelisis bull Evaluar la ubicacioacuten y extensioacuten del edema bull Seleccionar y preparar la bomba de infusioacuten bull Valorar el flujo intravenoso y el sitio de puncioacuten IV durante la
infusioacuten bull Observar la permeabilidad de la viacutea antes de la administracioacuten
de la medicacioacuten IV bull Realizar los cuidados del sitio de puncioacuten IV de acuerdo con el
protocolo establecido
bull Lavar las viacuteas IV entre la administracioacuten de soluciones incompatibles
bull Mantener las precauciones universales
Coacutedigo 6140 Intervencioacuten Manejo de la parada cardiorrespiratoria Definicioacuten
Coordinacioacuten de las medidas de urgencia para el soporte vital
bull Evaluar la respuesta del paciente para determinar las acciones apropiadas
bull Solicitar ayuda si el paciente no respira no lo hace con normalidad y no ofrece respuesta
bull Establecer el aviso de parada cardiorrespiratoria para activar protocolo
bull Asegurarse de que la viacutea respiratoria del paciente estaacute permeable
bull Practicar cardioversioacuten o desfibrilacioacuten tan pronto como sea posible
bull Minimizar el intervalo entre la interrupcioacuten de las compresiones toraacutecicas y la aplicacioacuten de una descarga eleacutectrica si estaacute indicado
bull Conectar el monitor cardiacuteaco y determinar el ritmo asegurando que no se interrumpan las desfibrilaciones
bull Terminar la actuacioacuten ante la parada cardiorrespiratoria seguacuten esteacute indicado por la situacioacuten del paciente
bull Realizar una comprobacioacuten del carro de emergencias seguacuten el protocolo del centro
Coacutedigo 3140 Intervencioacuten Manejo
de la viacutea aeacuterea Definicioacuten Asegurar
la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Identificar al paciente que requiera de manera realpotencial la intubacioacuten de viacuteas aeacutereas
bull Realizar fisioterapia toraacutecica siacute estaacute indicado bull Realizar la aspiracioacuten endotraqueal o naso traqueal seguacuten
corresponda bull Auscultar los sonidos respiratorios observando las aacutereas de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de sonidos adventicios
bull Regular la ingesta de liacutequidos para optimizar el equilibrio hiacutedrico bull Colocar al paciente en una posicioacuten que alivie la disnea
bull Valorar el estado respiratorio y de oxigenacioacuten Coacutedigo 1400 Intervencioacuten Manejo
del dolor Definicioacuten Alivio del
dolor o disminucioacuten del dolor a un nivel de tolerancia que sea
bull Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgeacutesicos correspondientes
bull Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias
bull Seleccionar y desarrollar medidas no farmacoloacutegicas Asegurar la analgesia yo las estrategias no farmacoloacutegicas previas al tratamiento antes de los procedimientos dolorosos
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NIC Actividades aceptable para el paciente
bull Poner en praacutectica el uso de la analgesia controlada por el paciente
bull Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a traveacutes de una valoracioacuten continua
bull Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor si fuera posible
Coacutedigo 1120 Intervencioacuten Terapia nutricional Definicioacuten Administracioacuten de alimentos y liacutequidos para apoyar los procesos metaboacutelicos en un paciente que estaacute desnutrido o con alto riesgo de desnutricioacuten
bull Determinar en colaboracioacuten con el dietista el nuacutemero de caloriacuteas y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias nutricionales
bull Elegir suplementos nutricionales bull Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para
evitar el estrentildeimiento
bull Determinar la necesidad de alimentacioacuten enteral por sonda bull Suspender la alimentacioacuten por sonda a medida que se tolere la
ingesta oral
644 ETAPA 4 Ejecucioacuten La ejecucioacuten es el comienzo del plan de cuidados de enfermeriacutea para conseguir objetivos concretos La fase de ejecucioacuten comienza despueacutes de haberse desarrollado el plan de cuidados y estaacute enfocado en el inicio de aquellas intervenciones de enfermeriacutea que ayudan al paciente a conseguir los objetivos deseados Se ejecutan intervenciones de enfermeriacutea concretas para modificar los factores que contribuyen al problema del paciente73
Esta etapa entonces hace referencia a la realizacioacuten de las intervenciones propuestas en la planeacioacuten guiadas por la valoracioacuten seguacuten patrones funcionales y que da paso a la uacuteltima etapa de evaluacioacuten
645 ETAPA 5 Evaluacioacuten La evaluacioacuten se lleva a cabo como parte del proceso de enfermeriacutea cuando se compara el estado de salud del paciente con los objetivos definidos por el profesional de enfermeriacutea En esta etapa se determina si el plan de cuidados es adecuado realista actual o si necesita revisioacuten75
Coacutedigo 0400 NOC Efectividad de la bomba cardiaca Definicioacuten Adecuacioacuten del volumen de sangre expulsado del ventriacuteculo izquierdo para apoyar la presioacuten de perfusioacuten sisteacutemica
Indicadores Evaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[40001] Presioacuten sanguiacutenea sistoacutelica
[40002] Frecuencia
60
cardiacuteaca
[40003] Iacutendice cardiacuteaco
[40004] Fraccioacuten de eyeccioacuten
[40006] Pulsos perifeacutericos
[40011] Ruidos cardiacuteacos anoacutemalos
[40013] Edema perifeacuterico
[40015] Diaforesis profusa
[40020] Gasto urinario
[40023] Disnea en reposo
[40025] Presioacuten venosa central
[40029] Deterioro cognitivo
[40031] Palidez
Coacutedigo 0414 NOC Estado cardiopulmonar Definicioacuten Adecuacioacuten del volumen sanguiacuteneo expulsado de los ventriacuteculos e intercambio alveolar de dioacutexido de carbono y oxiacutegeno
Indicadores Evaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[41405] Ritmo cardiacuteaco
[41406] Frecuencia respiratoria
[41407] Ritmo respiratorio
[41408] Profundidad de la inspiracioacuten
41412] Saturacioacuten de oxiacutegeno
[41413] Salida de esputo de la viacutea aeacuterea
[41414] Intolerancia a la actividad
[41415] Deterioro cognitivo
[41417] Cianosis
Coacutedigo 0503
NOC Eliminacioacuten urinaria
Definicioacuten Recogida y descarga de la orina
Indicadores Evaluacioacuten
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
[50301] Patroacuten de
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eliminacioacuten
[50303] Cantidad de orina
[50304] Color de la orina
[50307] Ingesta de liacutequidos
[50332] Retencioacuten urinaria
Nota El indicador de Retencioacuten urinaria se evaluacutea desde grave hasta ninguno
Coacutedigo 0603 NOC Severidad de la sobrecarga de liacutequidos Definicioacuten Gravedad de los signos y siacutentomas del exceso de liacutequidos intracelular y extracelular
Indicadores Evaluacioacuten
1 Grave 2 Sustancial
3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno
[60301] Edema periorbital
[60302] Edema de manos
[60303] Edema sacro
[60304] Edema de tobillo
[60305] Edema de pierna
[60306] Ascitis
60310] Estertores
60315] Convulsiones
[60322] Disminucioacuten del sodio seacuterico
[60323] Aumento del sodio seacuterico
Coacutedigo 1214 NOC Nivel de agitacioacuten Definicioacuten Gravedad de las manifestaciones de los trastornos fisioloacutegicos y conductuales del estreacutes o desencadenantes bioquiacutemicos
IndicadoresEvaluacioacuten 1 Grave 2 Sustancial
3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno
[121401] Dificultad para procesar la informacioacuten
[121402] Inquietud
[121404] Irritabilidad
[121410] Combatividad
[121411] Se revuelca en la cama
[121412] Se arranca los tubos o las sujeciones
[121426] Suentildeo interrumpido
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Coacutedigo 1004 NOC Estado nutricional Definicioacuten Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades
metaboacutelicas
IndicadoresEvaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[100401] Ingestioacuten de nutrientes
[100402] Ingestioacuten de alimentos
[100403] Energiacutea [100405] Relacioacuten pesotalla
[100408] Ingesta de liacutequidos
[100411] Hidratacioacuten
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7 Conclusiones
Los pacientes en estado criacutetico de salud requieren intervenciones especializadas desde el uso de la tecnologiacutea y terapia farmacoloacutegica que los exponen a situaciones cotidianas que aumentan el riesgo de sufrir un evento adverso durante la atencioacuten de salud
La seguridad del paciente constituye la ruta a seguir en el manejo de condiciones cliacutenicas que ameriten uso de medidas tecnoloacutegicas y farmacoloacutegicas del alto riesgo como es el caso del diagnoacutestico de Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
El entrenamiento y formacioacuten del personal de enfermeriacutea en el manejo del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco sigue siendo un reto dada la implementacioacuten continua de nuevas medidas terapeacuteuticas y tecnoloacutegicas y la circunscripcioacuten de la mayoriacutea de eacutestas al aacuterea de Cuidado Intensivo
El personal de Enfermeriacutea involucrado en el manejo de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco requiere de un conocimiento profundo en el manejo de medicamentos vasoactivos y tecnologiacutea meacutedica especializada con el fin de ejercer su rol centrado en la seguridad del paciente disminuyendo la posibilidad de ocurrencia eventos adversos
Los lineamientos gerenciales y organizacionales congruentes con la poliacutetica de seguridad del paciente al interior de una institucioacuten de salud ayudan a minimizar la ocurrencia de acciones inseguras en la atencioacuten del paciente
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8 Consideraciones eacuteticas
El presente estudio monograacutefico se desarrolloacute de acuerdo con los principios establecidos en Resolucioacuten 008430 de Octubre 4 de 1993 salvaguardando los principios eacuteticos de la profesioacuten de Enfermeriacutea y conforme a los siguientes criterios
Respeto a los derechos de autor y la propiedad intelectual evitando material copiado de otros autores sin su respectiva referenciacioacuten
Ausencia de contenido ineacutedito producto de otros autores sin consentimiento de estos
Reconocimiento de la autoriacutea y coautoriacutea todos los autores han contribuido sustancialmente en el artiacuteculo sin omisioacuten alguna denotando la contribucioacuten de cada uno
Relacionar la experiencia de los investigadores
Originalidad dado que no ha sido publicado previamente y no se ha enviado simultaacuteneamente para su evaluacioacuten con otros fines
Actualizacioacuten del conocimiento cientiacutefico disponible en relacioacuten al tema
Apropiacioacuten social del conocimiento
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9 Referencias bibliograacuteficas
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1 Planteamiento del problema
Se conoce por la literatura que las enfermedades cardiovasculares (entre ellas la disminucioacuten del gasto cardiaco) actualmente ocupan a nivel mundial la primera causa de muerte ocasionando 175 millones del total de muertes globales en el 20126 En Europa son la primera causa de fallecimiento entre hombres y mujeres7 siendo responsables de casi la mitad de las muertes (42) y se espera que estas dolencias se conviertan en una epidemia dentro de 15 a 20 antildeos causando maacutes de 435 millones de fallecimientos al antildeo
Uno de cada ocho hombres y una de cada 17 mujeres moriraacuten antes de los 65 antildeos por esta causa y son asimismo la principal causa de invalidez y de disminucioacuten en la calidad de vida en el viejo continente
Seguacuten datos del centro para el control y prevencioacuten de enfermedades (CDC)8 en Estados Unidos unas 800000 personas mueren de enfermedades cardiacuteacas cada antildeo lo que equivale a 1 de cada 3 muertes siendo asiacute la primera causa de muerte en los diferentes grupos eacutetnicos representando a su vez un gasto anual de 320000 millones de doacutelares
En Latinoameacuterica Lanas et al en 20149 informan que la mortalidad en este lado del continente asciende a 337 por esta causa siendo mayor en paiacuteses como Guyana Trinidad y Tobago y Venezuela
En Colombia se estima que un 28 de las muertes son causadas por enfermedad cardiovascular (ECV) seguacuten la organizacioacuten mundial de la salud (OMS) en 201410 ocupando la primera causa de muerte Dentro de estas causas la insuficiencia cardiaca afecta a aproximadamente 1100000 personas siendo maacutes comuacuten en hombres que en mujeres (597 a 403 ) 11 y en muchos casos a personas en edades productivas econoacutemica y socialmente12
El consenso de falla cardiaca de la sociedad colombiana de cardiologiacutea define esta condicioacuten como ldquola alteracioacuten de la funcioacuten ventricular sistoacutelica yo diastoacutelica maacutes la presencia de siacutentomas como intolerancia al ejercicio y retencioacuten de liacutequidos manifestados al examen fiacutesico como signos de hipertensioacuten venosa pulmonar yo sisteacutemica o de bajo gasto cardiaco atribuibles a la disfuncioacuten mecaacutenica o estructural de uno o de ambos ventriacuteculosrdquo12 Dentro de esta definicioacuten la disminucioacuten del gasto cardiaco representa para las personas que la padecen cambios a nivel funcional yo fisioloacutegico que repercuten en su actividad cotidiana afectando sus esferas fiacutesica personal y social ademaacutes aumenta el riesgo de dantildeos derivados de la atencioacuten en salud dada la complejidad de su manejo en servicios criacuteticos es decir de padecer eventos adversos
Los eventos adversos en atencioacuten en salud ocupan un lugar muy importante en la prestacioacuten de los servicios pues de ello depende que se defina si cumplen o no con estaacutendares de calidad El estudio ldquoErrar es humanordquo13 en el antildeo 2000 concluyoacute que entre 44000 a 98000 personas mueren al antildeo en los
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hospitales de Estados Unidos como resultado de errores en el proceso de atencioacuten De estas muertes 7000 son especiacuteficamente derivadas de los errores en el proceso de administracioacuten de medicamentos una actividad necesaria en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco
En 2005 en Espantildea promovioacute el Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la hospitalizacioacuten (ENEAS)14 y se encontroacute que el 93 de los pacientes ingresados en instituciones de salud presentaba un evento adverso derivado de la asistencia
Latinoameacuterica por su parte aporta datos de relevancia con el estudio IBEAS de la OMS en 2007 argumentando que 10 de cada 100 pacientes ingresados en un determinado diacutea en los hospitales estudiados sufrioacute un dantildeo asociado a los cuidados en salud siendo mayor en los pacientes hospitalizados en servicios quiruacutergicos y unidades de cuidado criacutetico15 donde la tecnologiacutea para el cuidado y los errores humanos se incluyen como causantes de eventos adversos
Colombia en 2016 junto con los paiacuteses de Meacutexico y Argentina participoacute en el estudio de eventos adversos factores y periodicidad en pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo16 En esta publicacioacuten se exponen datos importantes 1163 eventos de los cuales el 34 se relacionoacute con el cuidado el 19 con viacutea aeacuterea y ventilacioacuten mecaacutenica el 16 con el manejo de accesos vasculares y drenajes 11 con la administracioacuten de medicamentos El 7 restante correspondioacute a relacionados con pruebas diagnoacutesticas y equipos Mencionado lo anterior es importante decir que la seguridad de los pacientes con bajo gasto cardiaco se ve influenciada por muacuteltiples factores de alto riesgo como lo son en este caso particular los asociados a faacutermaco y tecnovigilancia
Aunque son muacuteltiples las causas asociadas a los eventos adversos y siendo enfermeriacutea una profesioacuten transversal a los procesos institucionales se tiene como reto liderar el cuidado especializado de los pacientes criacuteticamente enfermos con disminucioacuten del gasto cardiaco asociado a falla del corazoacuten como bomba
Dadas las condiciones anteriormente expuestas y conociendo que la seguridad del paciente es un tema continuamente vigente para los intereses de la investigacioacuten en enfermeriacutea resulta oportuno presentar la presente monografiacutea en la cual se describe el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en relacioacuten del uso de medicamentos y uso de tecnologiacutea biomeacutedica empleada en su monitoria
Su objetivo principal es consolidar el estado del arte de este toacutepico de la seguridad del paciente y que el especialista en enfermeriacutea criacutetica alcance metas tales como optimizar la funcioacuten cardiovascular a partir de diversas herramientas de monitoreo y tratamiento brindar un cuidado con altos estaacutendares de calidad disminuir la tasa de complicaciones y aportar al mejoramiento de la calidad de vida del paciente o asistirle a un buen morir
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2 Pregunta
iquestCuaacutel es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
12
3 Justificacioacuten
El Cuidado de Enfermeriacutea es la ldquosinonimia de atencioacuten oportuna quizaacute porque su actuar profesional gira alrededor de la atencioacuten de individuos enfermos que en la gran mayoriacutea de los casos requiere por sus condiciones de salud una atencioacuten raacutepida continua y permanente Atencioacuten orientada a resolver problemas particulares que afectan la dimensioacuten personalrdquo17 requiriendo estaacutendares miacutenimos de calidad para lograr un alto nivel de excelencia en la prestacioacuten del cuidado una disminucioacuten en la ocurrencia de eventos adversos y la satisfaccioacuten de los usuarios18 El personal asistencial junto con la tecnologiacutea constituyen los elementos maacutes importantes de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) porque constituyen el capital intelectual de estas organizaciones y son determinantes de su gestioacuten y resultados caracterizando un aacuterea hospitalaria especiacutefica y muy diferenciada del resto19 Siendo la disminucioacuten del gasto cardiaco una condicioacuten que reduce significativamente la funcioacuten adecuada del corazoacuten es necesario mencionar que Enfermeriacutea al ser una profesioacuten centrada en el cuidado juega un papel importante en el manejo del paciente con esta afeccioacuten dado que participa activamente para lograr el restablecimiento y recuperacioacuten de la funcioacuten cardiaca20 Por ello el desarrollo del presente trabajo monograacutefico describe el rol del profesional de Enfermeriacutea en la atencioacuten segura del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco El presente trabajo monograacutefico ampliacutea los conocimientos acerca de riesgos a los que estaacuten expuestos estos pacientes en relacioacuten al uso de dispositivos tecnologiacutea y tratamiento farmacoloacutegico de alto riesgo y ademaacutes establece las pautas para el mejoramiento continuo de la calidad en la atencioacuten en salud Desde el enfoque acadeacutemico fortalece el cuerpo de conocimientos relacionados con el diagnoacutestico de Enfermeriacutea ldquodisminucioacuten del gasto cardiacordquo propone el proceso de atencioacuten de Enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con esta condicioacuten de tal forma que oriente la actuacioacuten del profesional de enfermeriacutea al interior de la Unidad de Cuidados Intensivos y ampliacutee el contexto de investigaciones basadas en diagnoacutesticos de Enfermeriacutea por parte de la Facultad de Enfermeriacutea de la Universidad de Antioquia Por otro lado se constituye una herramienta acadeacutemica de uso general para especialistas en cuidado al adulto en estado criacutetico de salud profesionales de Enfermeriacutea con experiencia amplia en el aacuterea Enfermeros de otras dependencias y servicios estudiantes en proceso de formacioacuten y personal auxiliar de Enfermeriacutea que desempentildee sus funciones en aacutereas de Cuidado Intensivo
13
4 Objetivos
41 Objetivo general
Describir el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
42 Objetivos especiacuteficos
Contextualizar los componentes de seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en cuanto a faacutermaco y tecnovigilancia en UCI
Describir los riesgos y barreras de seguridad a los que estaacuten sometidos estos pacientes a partir del desarrollo del Protocolo de Londres
Proponer el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con disminucioacuten del gasto cardiaco
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5 Metodologiacutea
Se realizoacute un estudio de revisioacuten documental tipo monografiacutea basado en la propuesta de Consuelo Hoyos Botero y su libro ldquoUn modelo para la investigacioacuten documentalrdquo centraacutendose en la buacutesqueda de literatura cientiacutefica actualizada y de calidad guiado por fases metodoloacutegicas propuestas por la autora
51 Fase preparatoria
Partiendo de la pregunta ldquoCual es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo se inicioacute la fase preparatoria del presente trabajo monograacutefico
Basado en la necesidad observada desde la praacutectica cliacutenica de estandarizar el proceso de cuidado en los pacientes criacuteticos que disminuya la ocurrencia de eventos adversos y conociendo la alta incidencia de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y shock cardiogeacutenico en las UCI de adultos el tema se consideroacute pertinente para el trabajo monograacutefico de posgrado en enfermeriacutea
Agregando a lo anterior el origen de la temaacutetica partioacute de una etiqueta diagnoacutestica definida por la NANDA con lo cual se dariacutea inicio a la formulacioacuten del Plan de atencioacuten de enfermeriacutea orientado a los pacientes con el diagnoacutestico de disminucioacuten del gasto cardiaco promoviendo asiacute el papel cientiacutefico de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas criacuteticamente enfermas
Se antildeadioacute a la etiqueta diagnoacutestica el enfoque de seguridad del paciente puesto que se consideroacute que es un aacuterea transversal a todos los procesos de cuidado y permitiriacutea definir el rol del enfermero asociado al diagnoacutestico de manera amplia
Para llegar hasta ese punto de definicioacuten se tuvo con anterioridad la idea de abordar la monografiacutea desde la farmacovigilancia en el mismo tipo de poblacioacuten pero en la fase preparatoria la buacutesqueda bibliograacutefica inicial arrojo resultados que enfocaban la temaacutetica de forma lejana a los objetivos del cuidado de enfermeriacutea puesto que dejariacutea por fuera aspectos importantes del cuidado como la valoracioacuten o la evaluacioacuten de las intervenciones porque no se tomaba como base un diagnoacutestico de enfermeriacutea
La idea con la cual se inicioacute y continuoacute esta fase preparatoria permitioacute generar objetivos de trabajo para la buacutesqueda y asiacute mismo definir el modelo de inclusioacuten temaacutetica que contariacutea con un supra sistema denominado ldquoRol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo 2 categoriacuteas Seguridad del paciente y Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y 4 subcategoriacuteas teoacutericas de las cuales 3 pertenecen a seguridad del paciente y
15
una al Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y que se esquematizan en el modelo de inclusioacuten temaacutetica a continuacioacuten
52 Fase descriptiva
Esta fase fue realizada mediante revisioacuten documental basada en diferentes herramientas descritas a continuacioacuten
521 Estrategias de buacutesqueda Definicioacuten de teacuterminos asociados al tiacutetulo de la monografiacutea o ligados a este por definicioacuten y que se consideroacute permitiriacutean obtener datos relevantes y de calidad cientiacutefica
Esta buacutesqueda se orientoacute hacia artiacuteculos disponibles en texto completo publicados desde el antildeo 2010 hasta 2016 iniciando y terminando la buacutesqueda en julio de 2015 hasta octubre 20 de 2016 respectivamente Es de anotar que ciertos criterios de buacutesqueda requirieron aumento del rango de tiempo hacia antildeos anteriores por poca disponibilidad de artiacuteculos
Cate
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Subcategoriacutea 1
Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la
identificacioacuten del riesgo
Subcategoriacutea 2
Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del
paciente utilizacioacuten de medicamentos
Subcategoriacutea 3
Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del
paciente uso de la tecnologigravea
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Proceso de atencioacuten de
enfermeriacutea en el paciente con
disminucioacuten del gasto cardiaco
Supra sistema
Rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
Ilustracioacuten 1 Modelo de inclusioacuten temaacutetica
16
Tabla 1 Criterios de buacutesqueda de informacioacuten
1 Seguridad del paciente en UCI
2 Farmacovigilancia
3 Disminucioacuten del gasto cardiaco
4 Tecnovigilancia
5 Insuficiencia cardiaca 6 Rol de enfermeriacutea UCI
7 Eventos adversos UCI 8 Cateacuteter de Swan ndash Ganz cuidados enfermeriacutea
9 Medicamentos inotroacutepicos UCI
10 Baloacuten de contra pulsacioacuten intraoacutertico cuidados enfermeriacutea
11 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
12 Cuidados intensivos
13 Bajo gasto cardiaco 14 Dispositivos meacutedicos
15 Rol de enfermeriacutea 16 Paciente en estado criacutetico
17 Tecnologiacutea en UCI 18 Monitoria hemodinaacutemica
19 Tecnologiacutea PICCO 20 Diagnoacutestico de enfermeriacutea
Teniendo en cuenta los teacuterminos anteriores se realizoacute buacutesqueda de bibliografiacutea que los incluyera en textos de formato digital y fiacutesico
522 Fuentes de informacioacuten
bull Bases de datos acadeacutemicas universitaria del aacuterea de la salud tales como SCIELO LILACS EBSCO OVID Clinical Key NNN Consult Acces pharmacy que incluyeron aacutereas de medicina enfermeriacutea y farmacologiacutea
bull Libros digitales e impresos de formacioacuten universitaria sobre farmacologiacutea fisiologiacutea cardiologiacutea proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
bull Fueron consultadas tesis de pregrado y posgrado en las aacutereas de medicina enfermeriacutea e ingenieriacutea biomeacutedica de universidades colombianas
bull Dentro de la buacutesqueda inicial se encontraron 28567 reportes de acuerdo a los teacuterminos de buacutesqueda Luego del ajuste por filtros basados en la estrategia de buacutesqueda se obtuvieron 230 artiacuteculos De los anteriores luego de su revisioacuten de acuerdo a la calidad del artiacuteculo y pertinencia para la monografiacutea se utilizaron 74 y de estos su distribucioacuten por idiomas fue la siguiente 17 en idioma ingleacutes 6 en portugueacutes y por uacuteltimo 51 en espantildeol
bull Se consultaron en total 42 Revistas digitales e impresas con indexacioacuten nacional e internacional de las cuales 28 pertenecen a la categoriacutea A1 3 a la categoriacutea A2 1 a la categoriacutea B 3 a la categoriacutea C y 7 no indexadas
bull Se construyoacute una base de datos en Excel denominada ldquoBd disminucioacuten gastordquo con el objetivo de sistematizar la literatura encontrada y dar un orden loacutegico a los textos de importancia para la monografiacutea seguacuten el modelo de inclusioacuten temaacutetica creado en la fase preparatoria Esta base de datos cuenta con el disentildeo de una ficha bibliograacutefica con los siguientes datos
17
Tabla 2 Datos del disentildeo de fichas bibliograacuteficas
1 Nombre del artiacuteculo 8 Disentildeo
2 Antildeo 9 Principal resultado y conclusioacuten
3 Idioma 10 Categoriacutea y subcategoriacutea a la que pertenece
4 Autores 11 Palabras clave
5 Paiacutes 12 Anaacutelisis
6 Objetivo 13 Observaciones
7 Revista 14 Direccioacuten URL o ubicacioacuten de consulta
53 Fase interpretativa
En esta fase se expusieron los textos significativos con respecto a la utilizacioacuten de medicamentos y uso de la tecnologiacutea en los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico
Se inicioacute la construccioacuten de las subcategoriacuteas con la intencioacuten de orientar al lector del presente trabajo desde las generalidades de la seguridad del paciente en cuanto al uso de la tecnologiacutea y los medicamentos presentando el panorama general del continente Europeo y americano mediante cifras estadiacutesticas de la incidencia de la disminucioacuten del gasto cardiaco su comportamiento en UCI y la relevancia del profesional de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas
Luego de esto los artiacuteculos de literatura se exponen con el fin de conocer los eventos adversos asociados en el cuidado de estas personas asociado al uso de medicamentos y tecnologiacutea encontrando un panorama en general que propende por la mejora continua y la prevencioacuten de estos eventos orientado a la formacioacuten y el trabajo de equipos interdisciplinarios y enfermeriacutea como liacuteder de los programas de seguridad
De acuerdo con las estadiacutesticas y reportes de los estudios se implementoacute como herramienta de construccioacuten teoacuterica uacutetil para la seguridad del paciente en esta fase el protocolo de Londres En eacutel se incluyen las acciones inseguras barreras y omisiones que contribuyen a la ocurrencia de eventos adversos donde se logra evidenciar el rol de liderazgo que debe cumplir el enfermero al cuidado de los pacientes criacuteticamente enfermeros con disminucioacuten del gasto cardiaco
En la construccioacuten de este protocolo se encontroacute informacioacuten de relevancia que se consideroacute como hallazgo importante en tema de seguridad Los puntos a resaltar dentro de la construccioacuten del protocolo son los correspondientes al paciente como factor contributivo por ser de alta complejidad y tener un tratamiento farmacoloacutegico amplio
Se consideroacute tambieacuten el ambiente como factor contributivo pues la literatura coincide en referir que la sobrecarga laboral los turnos extensos la fatiga y el estreacutes estaacuten asociados a mayor ocurrencia de eventos adversos
18
Las acciones y omisiones adquieren relevancia para la ocurrencia de eventos adversos relacionados al uso de medicamentos y tecnologiacutea en las cuales se encontraron la falta de aplicacioacuten de los 5 correctos omisioacuten de dosis o mantenimiento de equipos y el sub reporte como factores predisponentes
Dentro de las barreras administrativas la construccioacuten del protocolo sugiere que se debe mejorar la capacitacioacuten y entrenamiento del personal realizar una distribucioacuten adecuada de horarios y asignacioacuten de personal soportada en escalas de complejidad de los pacientes
Por su parte las barreras fiacutesicas apoyan la utilizacioacuten de equipos como bombas de infusioacuten implementacioacuten de coacutedigos de barras para identificacioacuten de equipos y medicamentos y los manuales de instrucciones de la tecnologiacutea utilizada 54 Fase de construccioacuten teoacuterica global
Basados en el modelo de valoracioacuten por patrones funcionales de Marjory Gordon se construyoacute el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco que ingresa a UCI con estado de shock cardiogeacutenico
Dentro de este modelo se logroacute identificar los patrones principales que se acoplan a la valoracioacuten del paciente con shock cardiogeacutenico tomando los siguientes
bull Percepcioacuten ndash manejo de la salud bull Nutricional metaboacutelico bull Eliminacioacuten bull Actividad ndash ejercicio bull Cognitivo ndash perceptual
Se asocioacute a estos patrones y como eje principal de la monografiacutea el diagnoacutestico de enfermeriacutea de bajo gasto cardiaco con sus caracteriacutesticas definitorias (5 en total) Caracteriacutesticas hacia las cuales apuntan las intervenciones en la siguiente etapa del proceso de atencioacuten orientado esto siempre por los hallazgos en la literatura que dejan de manifiesto que enfermeriacutea es liacuteder en los procesos de seguridad del paciente
Basados en lo anterior se definieron 15 intervenciones que fueron consideradas pertinentes de acuerdo al rol del enfermero en cuanto a la utilizacioacuten de medicamentos y tecnologiacutea en el paciente criacutetico con disminucioacuten del gasto cardiaco expuestas mediante tablas esquemaacuteticas
En la etapa de evaluacioacuten de resultados se observa dentro los hallazgos un enfoque que tiende a la regulacioacuten hemodinaacutemica convirtieacutendose en el principal objetivo del cuidado en estos pacientes y hacia alliacute se direcciona de forma prioritaria las intervenciones y evaluacioacuten de resultados
19
Aunque la NANDA define muacuteltiples intervenciones orientadas al diagnoacutestico de bajo gasto cardiaco se orientan las intervenciones y su evaluacioacuten por medio de un esquema de tablas generando 5 en total De estas 3 se direccionan hacia la disfuncioacuten del corazoacuten como bomba sin dejar de lado todos los otros aspectos considerados importantes que se abordan en las 2 evaluaciones restantes el nivel de agitacioacuten debido a trastornos fisioloacutegicos y el patroacuten nutricional abarcando asiacute los patrones funcionales priorizados en la etapa de valoracioacuten
20
6 Marco teoacuterico
ldquoLos sistemas de atencioacuten en salud se deben concebir de forma que permitan reducir a un miacutenimo los riesgos a los que estaacuten expuestos los pacientes en este orden de ideas es fundamental el cambio de la organizacioacuten hacia una cultura de seguridad para el paciente que incluye tener funcionarios competentes y preocupados por el tema la disminucioacuten de barreras estructurales la formacioacuten en el liderazgo la evaluacioacuten constructiva y no punitiva y la inclusioacuten de todo el personal Esa cultura lleva a tener instituciones inteligentes que identifican problemas definen estrategias de prevencioacuten y adquieren habilidades para aprender de los errores21rdquo
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS define la seguridad del paciente como la ausencia de riesgo o de dantildeo potencial asociado con la atencioacuten sanitaria considera ademaacutes como el conjunto de elementos estructurales procesos instrumentos y metodologiacuteas fundamentadas en evidencia cientiacuteficamente probada que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencioacuten de la salud o de mitigar sus consecuencias22
Desde hace 16 antildeos a partir del reporte ldquoErrar es Humanordquo del Instituto de Medicina de Estados Unidos de Ameacuterica a nivel mundial el tema de seguridad del paciente ha cobrado gran importancia y prioridad el cual indicoacute que solo en este paiacutes alrededor de 100000 pacientes moriacutean cada antildeo no por motivos de enfermedad sino como producto de errores ocurridos en la atencioacuten meacutedica13 En respuesta a esta problemaacutetica global en mayo de 2002 es aprobada la resolucioacuten WHA5518 en la 55ordf Asamblea Mundial de la Salud donde ldquoinsta a los estados miembros a prestar la mayor atencioacuten posible al problema de la seguridad del paciente y a establecer y fortalecer los sistemas de base cientiacutefica necesarios para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atencioacuten sanitaria incluida la vigilancia de medicamentos equipo meacutedico y tecnologiacuteardquo23 y dos antildeos despueacutes en el 2004 la OMS creoacute la antigua Alianza Mundial por la Seguridad de los paciente15 actualmente reconocida como Programa de Seguridad del Paciente ordenando a sus paiacuteses miembros a trabajar al respecto para evitar dichos eventos Desde entonces son gigantescos los esfuerzos que se realizan para mejorar la seguridad de la atencioacuten y numerosas las publicaciones internacionales evidenciando el problema y entregando soluciones24
ldquoen el antildeo 2005 en nuestro paiacutes el Sistema Uacutenico de Acreditacioacuten en salud introdujo como requisito de entrada a las instituciones que quisieran acreditarse la exigencia de tener un sistema de reporte de eventos adversos lo cual llevo voluntariamente a estas instituciones a disentildear implementar y mejorar continuamente un programa de seguridad del paciente Posteriormente el componente de Habilitacioacuten de nuestro Sistema Obligatorio de Garantiacutea de Calidad definioacute como requisito miacutenimo a cumplir por parte de los prestadores de servicios de salud la implementacioacuten de programas de seguridad del
21
paciente asiacute como de diez buenas praacutecticas para la seguridad del paciente definidas como prioritariasrdquo24 Posteriormente en el 2008 en nuestro paiacutes el Ministerio de Salud impulsoacute la poliacutetica nacional de seguridad del paciente y una Guiacutea teacutecnica de buenas praacutecticas de seguridad con el fin de eliminar la ocurrencia de eventos adversos25
61 Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la identificacioacuten del riesgo 611 Epidemiologiacutea
En la actualidad aproximadamente 57 millones de personas en los Estados Unidos viven con disminucioacuten del gasto cardiaco De hecho es una de las razones maacutes comunes por la cual las personas de 65 antildeos de edad o maacutes ingresan al servicio de urgencias26
Esta patologiacutea puede presentarse de manera aguda de novo en un 25 de los casos y croacutenica en un 75 En ambos estados afecta la clase funcional el estado bioloacutegico y emocional del paciente27 La presentacioacuten aguda de la disminucioacuten del gasto cardiaco con diagnoacutestico de novo reporta que es la responsable de aproximadamente un milloacuten de ingresos hospitalarios cada antildeo en Estados unidos27 y cuando eacutesta entidad se presenta de manera aguda descompensada suele marcar un deterioro progresivo de la clase funcional y por ende la calidad de vida de los pacientes que sufren tal patologiacutea
Aunque la mortalidad de la insuficiencia cardiaca no es alta a la primera hospitalizacioacuten dado que un porcentaje gt 95 sobreviven este panorama no es tan alentador para estos pacientes ya que aproximadamente el 50 requieren ser nuevamente hospitalizados al teacutermino de 6 meses con una disminucioacuten del gasto cardiaco de manera croacutenica agudizada y aquiacute la perspectiva cambia entre el 25 y 35 fallecen a los 12 meses siguientes a esta hospitalizacioacuten28
612 Definicioacuten desde la ciencia de Enfermeriacutea signos y siacutentomas La disminucioacuten del gasto cardiaco se define por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) como la situacioacuten en la cual ldquoLa cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del cuerpordquo4 De acuerdo a esta definicioacuten se deriva un plan de intervencioacuten y cuidados para los pacientes que padecen esta condicioacuten Los signos y los siacutentomas principales de una disminucioacuten del gasto cardiaco son sensacioacuten de disnea ortopnea disnea paroxiacutestica nocturna fatiga tos sibilancias edema en miembros inferiores y en la regioacuten abdominal anorexia
22
aumento de peso por la retencioacuten de liacutequidos nicturia mareo lipotimias y alteraciones en el estado de conciencia27 613 Etiologiacutea clasificacioacuten y complicaciones La causa maacutes comuacuten es la enfermedad coronaria Esta se manifiesta cuando hay una estrechez de las arterial del corazoacuten por placas ateroescleroacuteticas que disminuyen parcialmente el flujo sanguiacuteneo y el aporte de oxiacutegeno en algunas personas el proceso en lento y progresivo Pero en otros un coagulo o trombo produce la obstruccioacuten completa raacutepida del vaso sanguiacuteneo esto es lo que se conoce como siacutendrome coronario agudo que puede producir la muerte si la regioacuten distal a la lesioacuten deja de recibir aporte de oxigeno27 Existen otros factores de riesgo como la enfermedad coronaria previa que ha dantildeado el miocardio defectos cardiacos de nacimiento miocardiopatiacuteas (hipertensiva diabeacutetica hipertroacutefica dilatada restrictiva) presioacuten arterial de mal control valvulopatiacuteas (fiebre reumaacutetica traumas envejecimiento) (infecciones miocarditis endocarditis) arritmias (con respuesta raacutepida y lenta) tener sobrepeso anemia enfermedades metaboacutelicas enfermedad tiroidea toxicidad por alcohol o drogas y algunas quimioterapias27
Las complicaciones que se podriacutean presentar con regularidad son progresioacuten de la insuficiencia cardiacuteaca en un (25) infecciones (22) abandono de la medicacioacuten (13) y transgresioacuten alimentaria (10) entre otras como evento isqueacutemico agudo o miocarditis fulminante endocarditis infecciosa diseccioacuten aoacutertica aguda o ruptura de una cuerda tendinosa Y las formas de presentacioacuten fueron congestioacuten venosa en el 76 edema agudo de pulmoacuten en el 20 y shock cardiogeacutenico en el 329 Seguacuten lo anterior solo el 3 de estos pacientes evolucionan al shock cardiogeacutenico este como el estadio maacutes avanzado de esta patologiacutea siendo el principal reto para el profesional de enfermeriacutea de la UCI su manejo integral El diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la disminucioacuten del gasto cardiaco se realiza con una historia cliacutenica completa evaluando factores de riesgo cardiovasculares del paciente antecedentes de enfermedad coronaria hipertensioacuten arterial diabetes mellitus antecedentes familiares de enfermedad coronaria infeccioacuten reciente signos y siacutentomas y exaacutemenes fiacutesico en algunos cosas seraacute necesario usar paracliacutenicos complementarios como radiografiacutea de toacuterax ecocardiografiacutea yo prueba de esfuerzo30 Se clasifica seguacuten Stevenson basaacutendose en la estimacioacuten del perfil hemodinaacutemico y las caracteriacutesticas de presentacioacuten cliacutenica del paciente En cuatro estadios31 1 Estadiacuteo A (caliente y seco) Sin signos de hipoperfusioacuten ni congestioacuten
2 Estadiacuteo B (caliente y huacutemedo) Sin signos de hipoperfusioacuten pero con signos de congestioacuten
23
3 Estadiacuteo C (friacuteo y huacutemedo) Con signos de hipoperfusioacuten y signos de congestioacuten
4 Estadiacuteo L (friacuteo y seco) Con signos de hipoperfusioacuten y sin signos de congestioacuten
El pronoacutestico de tal patologiacutea es un proceso benigno siempre y cuando el paciente sea adherente al tratamiento recomendado por los profesionales de la salud pero sin tratamiento tiene un pronoacutestico peor que muchos caacutenceres Por esta razoacuten es tan importante la prevencioacuten y el seguimiento las indicaciones y controles perioacutedicos31
614 Terapia no farmacoloacutegica
Eacuteste es un pilar fundamental del tratamiento efectivo de la disminucioacuten del gasto cardiaco se debe garantizar durante todos los estadios de la patologiacutea
Tibio y seco A
Tibio y huacutemedo
B
Frio y seco L
Frio y huacutemedo C
Evidencia de datos de baja
perfusioacuten
Obnubilacioacuten
Hiponatremia
Extremidades friacuteas
Hipotensores con IECA
Disfuncioacuten renal
Baja
perfusioacuten
en reposo
NO SI
Signos y siacutentomas de congestioacuten
Ortopnea
Disnea paroxiacutestica nocturna
Ingurgitacioacuten yugular
Ascitis
Edema
Creacutepitos
NO
SI
Congestioacuten en reposo
Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten de la gravedad cliacutenica de la insuficiencia cardiaca aguda31
24
aunque el paciente de UCI estaacute bajo efectos de sedacioacuten con intubacioacuten orotraqueal y bajo efectos de muacuteltiples medicamentos o incluso de patologiacuteas que deterioran el estado de conciencia el juicio y la comprensioacuten esta terapia se debe promover tanto para el paciente como a su familia ya que de la adherencia a eacutesta depende el control y la progresioacuten de la enfermedad ademaacutes permite al paciente tener una mejor calidad de vida capacidad funcional y bienestar
Para garantizar el adecuado manejo no farmacoloacutegico es necesario que el paciente y la familia del paciente de UCI conozcan la enfermedad las complicaciones y pronoacutestico de esta patologiacutea con esto garantizar una adecuada educacioacuten y posteriormente evaluar la capacidad de autocontrol y adherencia al tratamiento
El enfoque maacutes importante en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco debe ser el control de la presioacuten arterial la diabetes mellitus y disminuir el riesgo cardiovascular30 32 33
62 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente utilizacioacuten de medicamentos
ldquoPara enfrentar las necesidades de cuidado de los pacientes los enfermeros deben tener un meacutetodo loacutegico para enfocar los problemas conocimiento sobre conceptos y principios de fiacutesica biologiacutea psicologiacutea y de ciencias meacutedicas y de enfermeriacutea pero tambieacuten es fundamental poseer la habilidad para usar sus conocimientos en el cuidado de los pacientes y la capacidad para convertir el pensamiento en acciones inteligentes orientadas a resolver los problemas del pacienterdquo3 Teniendo en cuenta entonces que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco enfrenta un estado de alteracioacuten de su salud (fiacutesica mental y sociocultural) y que esta entidad cliacutenica puede llegar hasta estadios avanzados y convertirse en condicioacuten criacutetica representa un reto para enfermeriacutea que requiere intervenciones basadas en pensamiento loacutegico Se definiraacute en este apartado lo que compete a la terapia farmacoloacutegica los riesgos de su uso y los eventos adversos asociados no sin antes mencionar algunos conceptos baacutesicos que dan origen a la farmacovigilancia Los medicamentos constituyen un recurso terapeacuteutico de gran importancia en el aacutembito cliacutenico cuyo uso adecuado es fundamental para proteger promover y restablecer la salud No obstante las complejas secuencias de accioacuten que se relacionan con su gestioacuten presentan innumerables pasos de intervencioacuten humana y transferencia de informacioacuten entre diferentes sujetos que son susceptibles de errores e imprecisiones34
25
621 Antecedentes El origen de la vigilancia y estudio de estos errores e incidentes tiene estrecha relacioacuten con eventos ocurridos en Estados Unidos desde los antildeos 30 donde se reportaron 107 muertes por Etilenglicol asociado a una preparacioacuten que conteniacutea sulfanilamida como principio activo Maacutes tarde en la deacutecada del 50 se estudiaron casos de agranulocitosis asociados a cloramfenicol y 10 antildeos despueacutes aproximadamente se presentoacute una ldquoepidemiardquo de malformaciones
congeacutenitas por la ingesta de talidomida durante el embarazo35 Eventos similares ocurrieron en Europa en los antildeos sesenta donde la talidomida fue retirada del mercado luego de provocar muacuteltiples malformaciones congeacutenitas hecho confirmado por un estudio alemaacuten36 Los acontecimientos anteriores exigieron implementar estrategias para evitar situaciones similares en el futuro por lo cual se creoacute en Estados Unidos la FDA (Food and Drug Administration) la primera agencia reguladora de medicamentos que aparece en el mundo Europa por su parte en el Reino unido creoacute el comiteacute de seguridad de los medicamentos del reino unido A partir de estas asociaciones La OMS logroacute consolidar los esfuerzos internacionales en la vigilancia de los medicamentos creando en 1968 en Uppsala Suecia el Centro internacional de monitoreo de medicamentos al cual Estados Unidos y Canadaacute se unieron el mismo antildeo y maacutes tarde en los antildeos 90 algunos paiacuteses como Meacutexico Peruacute y Colombia36 Actualmente la mayoriacutea de paiacuteses latinoamericanos cuentan con un sistema de observacioacuten de eventos relacionados a medicamentos Colombia por su parte a partir de 1996 impulsado por el cambio tres antildeos atraacutes de la ley 100 conformoacute el comiteacute nacional de farmacovigilancia con diferentes actores involucrados donde el INVIMA fue el encargado de promocionar e integrar los esfuerzos aislados de las diferentes instituciones para conformar los programas de farmacovigilancia37 Es importante recordar que las unidades de cuidado intensivo como se mencionaba anteriormente dada su complejidad de atencioacuten son potencialmente susceptibles de eventos adversos asociados a medicamentos por lo cual es necesario orientar el cuidado de enfermeriacutea desde la esfera teoacuterico cientiacutefica y generar cambios que se orienten a minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso asociado a medicamentos en pacientes criacuteticamente enfermos en este caso particular aquellos con disminucioacuten del gasto cardiaco
622 Definiciones La Farmacovigilancia es definida por la OMS como la ciencia y las actividades relativas a la deteccioacuten evaluacioacuten comprensioacuten y prevencioacuten de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema de salud relacionado
26
con ellos38 ademaacutes plantea objetivos inherentes a esta definicioacuten algunos de los cuales son
Detectar los problemas relacionados con el uso de medicamentos y comunicar los hallazgos oportunamente
Contribuir con la evaluacioacuten de los beneficios dantildeos efectividad y riesgos de los medicamentos permitiendo prevenir los dantildeos y maximizando los beneficios
Fomentar el uso de los medicamentos en forma segura racional y maacutes eficaz (incluida la efectividad en funcioacuten del costo) 38
El estudio y reporte de eventos adversos relacionados a medicamentos continuacutea con mayor fuerza impulsado por sistemas de salud que se enmarcan en la prestacioacuten de servicios con calidad donde la seguridad de los pacientes es el eje fundamental como es el caso de Colombia y el Sistema obligatorio de garantiacutea de calidad (SOGC) y el Instituto nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos (INVIMA)
El INVIMA siendo el ente de regulacioacuten y control en tema de medicamentos en Colombia plantea definiciones operativas con respecto a la seguridad y el uso de medicamentos34
ldquoAdquisicioacuten Adquirir la cantidad adecuada de los medicamentos maacutes eficaces en funcioacuten de los costos y seleccionar los proveedores fiables de productos de alta calidadrdquo34
ldquoAlmacenamiento Asegurar la calidad de los insumos de salud para que cumplan su funcioacuten estableciendo las condiciones locativas fiacutesicas higieacutenicas y su infraestructura necesaria que garanticen la calidad de los medicamentos hasta su utilizacioacuten la eficacia terapeacuteutica y evitar el deterioro de aquellosrdquo34
ldquoPrescripcioacuten Orden escrita emitida por el meacutedico o profesional de la salud autorizado por la ley en la cual se indica el o los medicamentos que debe recibir el paciente su dosificacioacuten correcta y duracioacuten del tratamientordquo34
ldquoDistribucioacuten Es el proceso que comprende la prescripcioacuten dispensacioacuten por parte del servicio farmaceacuteutico la administracioacuten correcta el registro de la administracioacuten yo la devolucioacuten debidamente sustentada de los no administradosrdquo34
ldquoAdministracioacuten Hace referencia a la accioacuten de ejecutar la prescripcioacuten basado en los paraacutemetros para la administracioacuten de medicamentos Paciente dosis viacutea hora y medicamento correcto Actualmente en la praacutectica cliacutenica se incluyen otros paraacutemetros correctos pero se derivan del cumplimiento de los 5 anteriores34
Se observa desde la literatura13141516 que los errores de medicacioacuten se encuentran de forma predominante en las etapas de prescripcioacuten y administracioacuten alcanzando cifras de hasta el 15 del total de los errores detectados y en muchos relacionados a muerte de pacientes Desde la
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praacutectica la tendencia es similar a la referida en las investigaciones pues la mayoriacutea de estrategias de las instituciones se orientan hacia estas dos etapas que contempla la farmacovigilancia y donde el rol de enfermeriacutea desde los programas de seguridad del paciente lidera la prevencioacuten de eventos adversos asociados a la administracioacuten de medicamentos
Luego de los teacuterminos planteados es necesario ligar las definiciones a la administracioacuten segura de medicamentos y su permanente vigilancia para lo cual se hace referencia a ciertos teacuterminos que ayudan a este propoacutesito
623 Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM)
Causas prevenibles de problemas relacionados con medicamentos asociados a errores de medicacioacuten (prescripcioacuten dispensacioacuten administracioacuten o uso por parte del paciente o cuidador) incluyendo los fallos en el sistema de suministro de medicamentos39
Agregando a lo anterior los PRUM39 se clasifican seguacuten su etiologiacutea en
- Disponibilidad - Prescripcioacuten - Dispensacioacuten - Administracioacuten - Calidad
624 Reaccioacuten adversa a medicamentos (RAM) Cualquier efecto perjudicial que ocurre tras la administracioacuten de un faacutermaco a las dosis normales utilizadas para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento de una enfermedad o para la modificacioacuten de alguna funcioacuten fisioloacutegica40
A su vez las reacciones adversas se clasifican en diferentes subgrupos de acuerdo a su etiologiacutea Aquiacute se mencionan de forma pertinente aquellas que obedecen al mecanismo de accioacuten
Reacciones adversas tipo A Relacionadas con la dosis son una extensioacuten del efecto farmacoloacutegico por lo tanto son predecibles y prevenibles Maacutes frecuentes y menos graves41
Reacciones adversas tipo B No relacionadas con la dosis Estaacuten representadas por aquellas reacciones aleacutergicas o idiosincraacuteticas que son difiacuteciles de prevenir o predecir Maacutes graves y menos frecuentes41
Reacciones adversas tipo C Producidas por el uso croacutenico del medicamento41
Reacciones adversas tipo D Aparecen tardiacuteamente luego del uso del medicamento y relacionadas con dismorfogeacutenesis como el caacutencer o malformaciones congeacutenitas41
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Reacciones adversas tipo E Aparecen al suspender un medicamento especialmente de forma abrupta41
Reacciones adversas tipo F Fallo terapeacuteutico relacionado al proceso de gestioacuten del medicamento aspectos culturales entre otros41
625 Tratamiento farmacoloacutegico de la disminucioacuten del gasto cardiaco
En relacioacuten con la definido anteriormente se debe considerar importante que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco es tratado farmacoloacutegicamente con muacuteltiples agentes incluyendo algunos catalogados como de alto riesgo por lo cual es prioritario cuidar de estas personas con criterios cientiacuteficos basados en la evidencia actual que orienten la praacutectica de enfermeriacutea de forma segura en el tema de administracioacuten de medicamentos en dichos pacientes
En el orden de las ideas anteriores mencionaremos los principales grupos de medicamentos que orientan la terapia en pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y los riesgos derivados de este tratamiento
Tratamiento en estadio no agudo Existen tratamientos eficaces para retrasar la progresioacuten de la enfermedad mejorar la calidad de vida la capacidad de esfuerzo y prolongar la supervivencia
Se mencionaran los faacutermacos de la terapia convencional y aquellos usados en la etapa criacutetica de shock cardiogeacutenico en las unidades de cuidado criacutetico
Los diureacuteticos disminuyen los edemas y los siacutentomas de congestioacuten a hinchazoacuten o la congestioacuten pulmonar
Los faacutermacos vasodilatadores reducen la carga con la que debe trabajar el corazoacuten aumentan su rendimiento y disminuyen la presioacuten arterial
Los betabloqueantes disminuyen la frecuencia cardiaca y mejoran el pronoacutestico
La digoxina estaacute indicada en pacientes con fibrilacioacuten auricular
Los inhibidores de la aldosterona mejoran la supervivencia en los pacientes con funcioacuten del corazoacuten disminuida y siacutentomas a pesar del tratamiento con betabloqueantes y IECAS o ARA II
La ivabradina es un faacutermaco que reduce exclusivamente la frecuencia cardiaca y puede ser beneficioso en algunos tipos de insuficiencia cardiaca29
Tratamiento farmacoloacutegico en fase criacutetica de la disminucioacuten del gasto cardiaco (Shock Cardiogeacutenico) En estadios avanzados de disminucioacuten del gasto cardiaco mayor complicacioacuten de esta entidad y que refleja el principal motivo de ingreso a UCI de esta es el shock cardiogeacutenico En esta etapa es necesario abordar la disminucioacuten del gasto con terapia farmacoloacutegica agresiva que logre los objetivos terapeacuteuticos mencionados con anterioridad teniendo en cuenta que esto conlleva riesgos inminentes que han sido referidos en la literatura y que generan eventos adversos asociados a medicamentos
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Se mencionaran entonces los principales faacutermacos de uso en shock cardiogeacutenico y las reacciones adversas asociadas a su uso11 Tabla 3
Aunque las reacciones adversas de los medicamentos son condiciones esperadas y prevenibles durante la terapia la seguridad del paciente en farmacovigilancia tiene en cuenta todos los aspectos relacionados al uso de medicamentos involucrando asiacute diferentes procesos relacionados a la terapia farmacoloacutegica y la generacioacuten de eventos adversos
Tabla 3 Principales faacutermacos de uso en Shock Cardiogeacutenico y reacciones adversas asociadas
Objetivos terapeacuteuticos Se espera que con el adecuado manejo de estos medicamentos se logren los siguientes objetivos Presioacuten arterial media (PAM) gt de 60 mmHg Iacutendice cardiaco (IC) gt 22 lminutom2 consumo maacuteximo de oxigeno (VMO2) gt a 60 resistencia vascular sisteacutemica (RVS) lt de 800 dinasm2 y presioacuten de enclavamiento de la arteria pulmonar (PCP) lt de 18 mmHg33
626 Eventos adversos asociados a medicamentos en UCI y hallazgos en la Literatura
Basados en el intereacutes de brindar siempre una atencioacuten de calidad siguiendo la liacutenea de seguridad del paciente se estudian los eventos adversos relacionados
Medicamentos Reacciones adversas
Inotroacutepicos
Dobutamina Taquicardia hipotensioacuten
Milrinona Hipotensioacuten taquicardia supra ventricular
Levosimendaacuten Cefalea nauseas hipotensioacuten taquicardia extrasiacutestoles
Vasopresores con efecto inotroacutepico
Noradrenalina
Lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica bradicardia por efecto reflejo ansiedad cefalea hipertensioacuten disnea Leve efecto inotroacutepico
Adrenalina Taquicardia temblor parestesias diaforesis nauseas vomito insuficiencia renal
Otros vasopresores
Vasopresina
Fibrilacioacuten auricular lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica insuficiencia renal isquemia mesenteacuterica
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a estos medicamentos en las unidades de cuidado intensivo en distintos paiacuteses pues el lenguaje de seguridad del paciente es universal Tomando en cuenta que las unidades de cuidado intensivo son altamente complejas y que se producen maacutes eventos adversos asociados a medicamentos es importante sentildealar los factores que contribuyen a la ocurrencia de estos dado que su conocimiento permite analizarlos mediante estrategias como el protocolo de Londres y prevenir futuros eventos adversos asociadas a ellos El ambiente de la UCI es considerado un factor que favorece la ocurrencia de eventos adversos asociados a medicamentos dado que intervienen muacuteltiples profesionales indicaciones meacutedicas y maacutes auacuten la gran cantidad de medicamentos que estos pacientes reciben en su estancia hospitalaria42
Dentro de los medicamentos de uso en la UCI que se asocian a maacutes eventos adversos se encuentran los cardiovasculares42 administrados en pacientes con shock cardiogeacutenico Desde la prescripcioacuten la complejidad de la dilucioacuten las dosis las interacciones el uso de tecnologiacutea compleja y el personal poco entrenado o sin conocimiento de su manejo se asocian a los eventos adversos de este grupo farmacoloacutegico
A esta situacioacuten mencionada se antildeade la distribucioacuten del personal de enfermeriacutea en las UCI pues tambieacuten influye en la generacioacuten de EA asociados a medicamentos Hernaacutendez cantoral43 y Mariacutea Toffoletto44 en sus estudios observacional y cuantitativo respectivamente coinciden en argumentar que a menor proporcioacuten de enfermeros por paciente mayor es el nuacutemero de EA y por ende dantildeos potenciales o reales en los pacientes al igual que las jornadas laborales extendidas en el personal aumentoacute un 20 estos eventos44
Conociendo asiacute que son muacuteltiples los factores contributivos de los eventos adversos en las UCI se ha estudiado e investigado acerca los errores que estaacuten ligados a los eventos adversos asociados a medicamentos y el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente bajo terapia medicamentosa
Dentro el tratamiento farmacoloacutegico como se mencionoacute antes en este capiacutetulo las reacciones adversas son esperadas si se utiliza a la dosis y concentracioacuten normal del medicamento y son objeto de estudio en la seguridad del paciente como reacciones adversas al igual que aquellos eventos adversos que se asocian a los procesos en los que intervienen los agentes de salud y que pueden ser intervenidos desde enfermeriacutea que son considerados prevenibles
Estudios de diferentes paiacuteses han tratado este tema en las UCI con el objetivo de establecer estrategias para prevenir o mitigar los efectos de los eventos adversos asociados a medicamentos
Achury D Rodriacuteguez S Et Al16 en un estudio multicentrico descriptivo desde la ciencia de enfermeriacutea platearon como objetivo determinar los eventos adversos reportados por enfermeriacutea y sus factores contribuyentes Encontraron
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1163 reportes de eventos donde el 11 estaba relacionado con medicamentos siendo 948 de estos considerados prevenibles La mayoriacutea de eventos ocurrieron en la fase de administracioacuten Dentro de los factores contribuyentes a este porcentaje de errores relacionan la falta de adhesioacuten a protocolos problemas de comunicacioacuten entrenamiento inadecuado y problemas en la comprensioacuten de oacuterdenes escritas y verbales ambiguas
En Meacutexico Alicia Hernaacutendez Cantoral Margarita Et al43 se plantearon como objetivo en su estudio de Anaacutelisis de los factores relacionados a la presencia de eventos adversos en UCI conocer la frecuencia de ocurrencia de los EA (eventos adversos) Con una muestra de 105 pacientes relatan que se presentaron 74 EA correspondientes al 71 considerando por enfermeriacutea que el 70 de estos eran evitables De este porcentaje los eventos asociados a medicamentos ocupan el 35 presentes en la fase de administracioacuten Es de importancia decir que el diagnoacutestico predominante de ingreso fueron las afecciones cardiovasculares que requieren medicamentos inotroacutepicos y vasoactivos Dentro de los factores contributivos a la generacioacuten de EA este estudio encontroacute que aquellos relacionados con el sistema fueron los maacutes importantes Falta de supervisioacuten ausencia de guiacuteas y protocolos falta de habilidad y praacutectica del profesional estreacutes y sobrecarga de trabajo
Un estudio prospectivo aleatorio en un hospital Chileno45 identifico los errores de medicacioacuten en una UCI de su paiacutes Con una muestra de 124 personas encuentran en 52 de ellas la presencia de errores de medicacioacuten de estos errores el 50 ocurrioacute en la fase de administracioacuten sobre todo ligados a velocidades de infusioacuten omisioacuten de dosis y hora de programacioacuten Ademaacutes de esto encontraron que aquellos pacientes con 3 o maacutes medicamentos (situacioacuten de pacientes con shock cardiogeacutenico) presentaron el doble de probabilidad de sufrir un EA 22 de la medicacioacuten fue en presentacioacuten de ampolla y de estos el 53 administrada por cateacuteter venoso central requiriendo caacutelculos para su administracioacuten Como dato importante para la seguridad del paciente consideraron en este estudio que los errores de administracioacuten comprendiacutean aquellos medicamentos suministrados con una anticipacioacuten o retraso mayor a 30 minutos de lo programado situacioacuten poco evaluada en las UCI Al igual que los artiacuteculos de investigacioacuten mencionados anteriormente este estudio chileno coindice en decir que el uso de protocolos permite orientar el correcto manejo de los medicamentos y antildeade que el uso adecuado de la tecnologiacutea tiene el potencial de reducir significativamente los EA asociados a medicamentos
En el antildeo 2010 la Sociedad europea de medicina criacutetica motivada por el tema de eventos adversos asociados a medicamentos en UCI elabora un estudio prospectivo observacional46 con el fin de evaluar a nivel internacional con la participacioacuten de 27 paiacuteses y 113 UCI las caracteriacutesticas frecuencia y factores contribuyentes a los EA por viacutea parenteral Con una muestra estadiacutesticamente significativa de 1328 pacientes adultos encuentran en la fase de administracioacuten estaacuten la gran parte de los errores puntualmente en la administracioacuten intravenosa de bolos Las catecolaminas y vasopresores ampliamente usados en estado criacutetico de personas con disminucioacuten del gasto cardiaco estuvieron asociados al 57 de los errores en la medicacioacuten causando dantildeo permanente
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en una persona Tambieacuten muestran como hallazgos que la hora errada dosis no administrada y dosis errada ocupan los tres primeros lugares en los errores respectivamente llevando a eventos adversos asociados
Consideran los autores entonces de acuerdo a los hallazgos internacionales que la sobrecarga laboral el estreacutes y fatiga son factores contribuyentes en los errores y eventos adversos al igual que las fallas en la comunicacioacuten escrita y verbal la experiencia del profesional y el uso o no de guiacuteas y protocolos
627 Utilizacioacuten de medicamentos y rol de enfermeriacutea
El rol de enfermeriacutea es transversal a todos los procesos del cuidado de los pacientes dado que la enfermeriacutea moderna aborda todos los aspectos de las personas y los procesos que se relacionan con el bienestar de estas La prevencioacuten de eventos adversos asociados a medicamentos no se considera responsabilidad uacutenica del profesional de enfermeriacutea pero como se evidencioacute en la literatura las fases de prescripcioacuten y administracioacuten concentran la mayor cantidad de eventos adversos siendo enfermeriacutea responsable de llevar a cabo la administracioacuten de medicamentos en este caso aquellos que ocupan el soporte cardiovascular de los pacientes con shock cardiogeacutenico como resultado de disminucioacuten del gasto cardiaco
El liderazgo de enfermeriacutea es notorio desde la praacutectica asistencial evidenciado por el alto nuacutemero de profesionales que crean sustentan y ponen en marcha los programas de seguridad del paciente entre ellos la farmacovigilancia Igualmente la literatura refiere que enfermeriacutea debe aprovechar ese liderazgo y optimizar las intervenciones con el equipo multidisciplinario para evitar los eventos adversos asociados a medicamentos en este caso particular en los pacientes con disminucioacuten de gasto cardiaco en etapa criacutetica47
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Tabla 4 Uso de medicamentos vasoactivos y rol de Enfermeriacutea
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Dosis errada Velocidad de infusioacuten
errada Hora de programacioacuten
errada
Verificacioacuten de prescripcioacuten correcta de preferencia electroacutenica la cual se ha asociado a menos errores en esta fase del proceso
Programacioacuten y verificacioacuten de kaacuterdex de enfermeriacutea
Verificacioacuten inmediata antes de aplicacioacuten
No ejecucioacuten de oacuterdenes verbales
Conocimiento de la farmacologiacutea y efectos adversos
Promover un entrenamiento adecuado en el personal de UCI
Establecimiento de guiacuteas y protocolos institucionales para administracioacuten de medicamentos
Garantizar la supervisioacuten de personal en entrenamiento o con menos experiencia cliacutenica
Distribucioacuten adecuada de personal de acuerdo a las escalas de clasificacioacuten de severidad de los pacientes (TISS)
Manejo de sobrecarga laboral y estreacutes
Implementacioacuten de los 5 correctos para la administracioacuten de medicamentos
Arritmias bradicardia taquicardia
Hipotensioacuten
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica estricta con metas de acuerdo a la condicioacuten del paciente
Identificacioacuten de arritmias o ritmos patoloacutegicos
Administracioacuten de medicamentos antiarriacutetmicos inotroacutepicos
Manejo de dispositivos de asistencia como marcapasos o cardiodesfibriladores
Conocimiento de antecedentes del paciente
Garantizar la supervisioacuten de personal en entrenamiento o con menos experiencia cliacutenica
Implementacioacuten del protocolo de manejo de paciente con shock cardiogeacutenico
Cefalea nauseas disnea
Implementacioacuten de los 5 correctos para la administracioacuten de medicamentos
Uso de guiacuteas y protocolos institucionales para administracioacuten de medicamentos
Implementacioacuten del protocolo de manejo de paciente con shock cardiogeacutenico con el equipo interdisciplinario
Valoracioacuten neuroloacutegica estricta
Valoracioacuten del dolor con escalas adaptadas a las necesidades del paciente
Lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica
Valoracioacuten constante de pulsos perifeacutericos perfusioacuten y temperatura distal
Mantenimiento de la temperatura corporal
Conocimiento de protocolo de preparacioacuten de medicamentos vasoactivos
Uso accesos venosos adecuados para administracioacuten de vasoactivos
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Mantener cifras tensionales dentro de metas de acuerdo a la necesidad del paciente
Insuficiencia renal
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica estricta con metas de presioacuten arterial con PAM gt 60mmhg o de acuerdo a la condicioacuten del paciente
Mantenimiento de la diuresis superior a 1cckghora
Cuantificacioacuten estricta de liacutequidos ingeridos y eliminados
Valoracioacuten de pruebas de funcioacuten renal BUN creatinina
Estimacioacuten de TFG y apoyo de escalas para la medicioacuten del riesgo de dantildeo renal AKI RIFLE
Valoracioacuten del edema circulacioacuten ingurgitacioacuten yugular sobrecarga pulmonar dificultad respiratoria
Conocimiento de antecedentes del paciente
628 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco Luego de conocer los riesgos asociados al uso de medicamentos y el rol del profesional de enfermeriacutea se considera pertinente exponer los factores que pueden aumentar la probabilidad que se presenten estos riesgos las barreras y acciones u omisiones que seguacuten la literatura consultada se presentan en el cuidado de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco en estado criacutetico
Para ello se recurre a una herramienta de anaacutelisis que permite abarcar todos los aspectos contributivos para la aparicioacuten de los eventos como es el protocolo de Londres
Tabla 5 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Organizacioacuten y cultura
Decisiones gerenciales y Procesos organizacionales
Contar con servicio farmaceacuteutico en la UCI que disponga de medicamentos e insumos tecnoloacutegicos como cateacuteteres de monitoria invasiva
No establecimiento de un sistema de notificacioacuten de eventos adversos
Factores contributivos
Paciente
Alta complejidad
Dificultades en la comunicacioacuten
Alto nuacutemero de medicamentos
Requerimiento de cuidados especializados
Tarea y tecnologiacutea
Falta de adherencia a protocolos
Individuo
Poca experiencia falta de habilidad
Impericia
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Equipo
Problemas en la comprensioacuten de oacuterdenes escritas y verbales
Falta de supervisioacuten
Canales de comunicacioacuten inefectiva
Ambiente
Sobrecarga laboral
Turnos extensos
Estreacutes fatiga
Distribucioacuten no adecuada de personal
Ruido
Inadecuada iluminacioacuten
Espacio insuficiente
Acciones inseguras
Acciones
Administracioacuten por viacutea incorrecta
Velocidad de infusioacuten errada
Hora incorrecta
Retraso en aplicacioacuten
Omisiones
Omisioacuten de dosis
Sub reporte de eventos
No aplicacioacuten de los 5 correctos
Falta de identificacioacuten de los pacientes
No reporte de eventos adversos
Barreras y defensas
Fiacutesicas
Uso de bombas de infusioacuten inteligentes
Coacutedigos de barras para la identificacioacuten de medicamentos
Manuales de uso de equipos
Medidas de identificacioacuten del paciente
Administrativas
Programa de capacitacioacuten y entrenamiento
Poliacutetica de reporte de eventos adversos
Distribucioacuten adecuada de horarios
Asignacioacuten de personal basada en escalas de complejidad
Mantenimiento de equipos
Rondas de seguridad del paciente
Humanas
Listas de verificacioacuten de uso de medicamentos y equipos
Protocolos actualizados del tratamiento de las principales enfermedades tratadas en la UCI
Naturales
Espacio suficiente para la realizacioacuten de tareas cotidianas
Enfermeriacutea afronta varios retos con respecto a su rol Enfrentarse diacutea a diacutea a la complejidad de la UCI y los pacientes en shock cardiogeacutenico exige conocimiento cientiacutefico razonamiento loacutegico y su aplicacioacuten al cuidado para lograr satisfacer las necesidades de los pacientes
De acuerdo a lo mencionado anteriormente y a los hallazgos en la literatura el rol de enfermeriacutea en la farmacovigilancia del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco se ubica en ciertas esferas que abordan procesos de
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enfermeriacutea del paciente y de las instituciones teniendo en cuenta como procesos modificables los de enfermeriacutea e institucionales
Sumado a esto el sistema de salud en el cual se brinda el cuidado pone de antemano tareas que alejan al enfermero profesional de su rol asistencial disminuyendo asiacute cantidad y calidad el tiempo destinado para el rol de cuidador de pacientes criacuteticos en este caso Esta situacioacuten evidenciada en la literatura es similar a la praacutectica y su desarrollo diacutea a diacutea donde la peacuterdida de identidad de enfermeriacutea logra acrecentar esta condicioacuten y desviacutea la atencioacuten hacia otros objetivos no esenciales del cuidado
Atendiendo estas consideraciones se hace pertinente hablar del rol que cumple enfermeriacutea en la seguridad de los pacientes criacuteticos en estado de shock cardiogeacutenico vista desde diferentes esferas relacionadas al cuidado
Desde la esfera profesional de enfermeriacutea
Conocer el perfil Farmacoterapeacuteutico de los pacientes al igual que los efectos adversos y las interacciones medicamentosas Es de prestar atencioacuten especial al conocimiento enfermero sobre las interacciones farmacoloacutegicas pues se observa en el diacutea a diacutea mayor conocimiento sobre los efectos adversos pero sobre esta parte puntual hay desconocimiento La importancia de lo anterior radica en la funcioacuten de enfermeriacutea de administrar y programar los kaacuterdex de medicacioacuten
Conocimiento e implementacioacuten de estrategias para el uso adecuado de los 5 correctos Este punto en particular se ve ampliamente fortalecido por estrategias de seguridad de las instituciones boletines informativos capacitaciones coacutedigos de identificacioacuten en pacientes y medicamentos estrategias que han sido promovidas por los liacutederes de enfermeriacutea de programas de seguridad del paciente
Fomentar y apoyar la construccioacuten de protocolos para la administracioacuten de medicamentos especiales Inotroacutepicos vasoactivos y dispositivos para su administracioacuten Es de anotar que desde lo observado en la praacutectica cliacutenica enfermeriacutea lidera los procesos de programas de seguridad del paciente y aunque no es el directo responsable de describir los protocolos si forma parte activa del equipo pues es quien administra estos medicamentos
Educacioacuten continua Dentro de los roles definidos de la profesioacuten la docencia ha estado presente en la formacioacuten y praacutectica cliacutenica La literatura apoya este rol dado que la permanente buacutesqueda del conocimiento aporta criterio profesional para tomar decisiones de cuidado con fundamento cientiacutefico ademaacutes permite orientar a otros enfermeros en las acciones de cuidado enfocaacutendolo siempre en la prevencioacuten de riegos
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Pensamiento seguro Este aspecto se considera una construccioacuten global esencial del rol enfermero Para llegar a este punto el enfermero debe contar con formacioacuten integral experiencia cliacutenica educacioacuten permanente que actualice su conocimiento y le permita tomar decisiones de forma segura La praacutectica asistencial complementa a la teoriacutea en este caso donde el mensaje o ensentildeanza inmerso en los textos y lo observado cliacutenicamente apuntan a lo mismo El enfermero tiene la capacidad y la formacioacuten cientiacutefica para liderar el cuidado de los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico bien sea desde la asistencia la docencia la investigacioacuten o la direccioacuten de programas de seguridad del paciente e incluso gerencia de instituciones de salud
Desde la esfera acadeacutemica el rol enfermero siempre ha estado presente y maacutes auacuten en el cuidado de pacientes tan complejos Desde la formacioacuten profesional el perfil docente de enfermeriacutea ha logrado la transmisioacuten del conocimiento y actualizacioacuten del mismo apoyado por la investigacioacuten Los textos consultados manifiestan que la preparacioacuten acadeacutemica el poco entrenamiento o la falta de experiencia son generadores potenciales de eventos adversos vulnerando la seguridad de los pacientes
En el cuidado criacutetico de pacientes en shock cardiogeacutenico la formacioacuten y capacitacioacuten de personal en entrenamiento y asistencial debe ser un proceso formal institucional pero dado que enfermeriacutea es encargado de la gestioacuten de los servicios debe garantizar que el profesional bajo su cargo cuente con entrenamiento adecuado para poder cuidar a estos pacientes y propender por la disminucioacuten de los eventos adversos asociados a faacutermacos
De los eventos adversos relacionados a faacutermacos cardiovasculares la literatura pone como reto al profesional estandarizar los procesos de administracioacuten de medicamentos mediante protocolos y guiacuteas aumentar la vigilancia y el estiacutemulo al reporte voluntario de los eventos para fomentar la prevencioacuten de eventos adversos en pacientes criacuteticos De esto se deriva entonces que el enfermero de la UCI sea un profesional integro con capacidad de discusioacuten liderazgo y humanismo
La investigacioacuten documental realizada aporta datos de relevancia sobre el rol de enfermeriacutea ante esta situacioacuten
63 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente uso de la tecnologiacutea
631 Tecnologiacutea y cuidado de enfermeriacutea Seguacuten Patricia Kuerten et al48 Reflexionar en el cuidado partiendo de la perspectiva tecnoloacutegica nos lleva a pensar en la capacidad propia del ser humano de transformar su vida cotidiana a traveacutes de la buacutesqueda continua de
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innovaciones que permiten ademaacutes lograr su propia satisfaccioacuten personal y mejorar su calidad de vida ldquoLa aplicacioacuten tecnoloacutegica de los conocimientos obtenidos por las distintas disciplinas de la ciencia en la persona enferma tiene un fin determinado Se aplica para conseguir un beneficio una utilidad en este caso mejorar la salud eliminar la enfermedad paliarla en caso de ser croacutenica o terminal y potenciar las capacidades residuales en caso de discapacidadrdquo49 asimismo Palacios Centildea49 indica que la tecnologiacutea se ha instaurado con el propoacutesito de mejorar el diagnoacutestico los cuidados y el tratamiento instaurado optimizando el tiempo de atencioacuten y mejorando la calidad de la asistencia es asiacute que en el proceso de atencioacuten en salud se evidencia el uso frecuente de dispositivos meacutedicos en mayor medida en aquellas aacutereas de atencioacuten a pacientes en condiciones criacuteticas de salud como las Unidades de Cuidado Intensivo La tecnologiacutea utilizada en las UCI puede ser percibida como un producto o un proceso50 La tecnologiacutea percibida como proceso hace referencia al conocimiento y las habilidades y como producto representa los equipos y dispositivos tecnoloacutegicos existentes al interior de la unidad51 El decreto 4725 emitido en el antildeo 2005 por el Ministerio de Salud y Proteccioacuten social define dispositivo meacutedico como ldquocualquier instrumento aparato maacutequina software equipo biomeacutedico u otro artiacuteculo similar o relacionado que se utiliza para la atencioacuten de seres humanos soacutelo o en combinacioacuten incluyendo sus componentes partes accesorios y programas informaacuteticos que intervengan en su correcta aplicacioacuten52rdquo La tecnologiacutea usada al interior de las unidades de Cuidados Intensivos requiere que sea ampliamente reconocida por el personal que labora en su interior ya que desde el conocimiento experticia y habilidades profesionales se logra integrar la tecnologiacutea al cuidado del paciente ldquoEl cuidado de Enfermeriacutea que se lleva a cabo en las UCI requiere de diferentes tipos de tecnologiacuteas tecnologiacutea blanda blanda dura y dura La tecnologiacutea blanda se refiere a las relaciones recepcioacuten la gestioacuten de los servicios la blanda dura remite al conocimiento bien estructurado tal como lo es el proceso de enfermeriacutea y la tecnologiacutea dura consiste en equipos como maquinarias y normasrdquo51 La tecnologiacutea blanda dura es empleada de forma rutinaria por parte de Enfermeriacutea al interior de las UCI dado que continuamente debe tomar decisiones durante el proceso de atencioacuten de pacientes haciendo uso loacutegico y metoacutedico de evidencias cliacutenicas para evaluar los beneficios de su atencioacuten y de las tecnologiacuteas duras existentes51 La tecnologiacutea dura en las aacutereas de Cuidado Criacutetico se constituye fiacutesicamente en lo maacutes destacado ya que son dispositivos tecnoloacutegicos con funciones avanzadas e innovadoras que poseen caracteriacutesticas capaces de llamar la atencioacuten como colores sonidos funciones y tamantildeos Constantemente estos dispositivos sufren transformaciones significativas para ayudar a proporcionar una atencioacuten eficaz buscar una mayor precisioacuten y tratar de reducir la
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morbimortalidad asociada al trauma y enfermedades de la modernidad incluyendo las enfermedades cardiovasculares51 en este contexto se evidencia una mayor complejidad en la atencioacuten que demanda un personal de Enfermeriacutea acadeacutemicamente capacitado y con competencias fundamentadas en conocimientos valores conductas habilidades actitudes y aptitudes conducentes a un desempentildeo profesional adecuado y oportuno53 centrado en la seguridad del paciente ldquoAsiacute desde el punto de vista de las tecnologiacuteas duras podemos verificar en los uacuteltimos cincuenta antildeos importantes avances tecnoloacutegicos Entre ellos los avances en la comprensioacuten de la hemodinaacutemica primero por el cateacuteter de la arteria pulmonar y maacutes tarde por la ecocardiografiacutea que ha mejorado la comprensioacuten de la fisiopatologiacutea de las enfermedadesrdquo51 ademaacutes el uso de monitores dispositivos de asistencia circulatoria y bombas de infusioacuten que en conjunto posibilitan la medida y monitoreo del gasto cardiaco y permiten mejorar la condicioacuten de bajo gasto cardiaco 632 Despliegue de la tecnologiacutea dura en la atencioacuten del paciente
Cateacuteter de Swan Ganz Descripcioacuten ldquoEl cateacuteter de medicioacuten de presioacuten en arteria pulmonar o cateacuteter de Swan Ganz (CSG) es un instrumento diagnoacutestico para monitoreo hemodinaacutemico Es usado en aeacutereas de cuidados intensivos laboratorios de cardiologiacutea intervencionista y unidades coronarias se indica para optimizacioacuten de la hemodinamia pre-operatoria en pacientes de alto riesgo monitoreo intra quiruacutergico y manejo de pacientes graves con shockrdquo54 Es un Cateacuteter semirriacutegido radiopaco cuya longitud oscila entre 40-110 cm sentildealizado cada 10 cm El cateacuteter puede estar recubierto de material o sustancia que reduzcan la trombogeacutenesis y el riesgo de colonizacioacuten bacteriana55
ldquoDispone de varias luces
1 Distal (termina en la punta del cateacuteter) que se utiliza para medir la presioacuten de enclavamiento (inflando el globo) y de la arteria pulmonar (con el globo desinflado)
2 Proximal que termina aproximadamente a 30 cm de la punta del cateacuteter y se usa para inyectar el bolus teacutermico y para medir la presioacuten venosa central (PVC)
3 Neumaacutetica para inflado del baloacuten de baja presioacuten el cual se encuentra a unos 2 cm del final del cateacuteter y tiene una capacidad de 08-15 ml seguacuten modelos En su extremo externo presenta una vaacutelvula que permite bloquear la entrada o salida de aire Suele tener una jeringuilla de 15 cm incorporada
4 Termistor a 4 cm del final el cateacuteter presenta un sensor de temperatura para evaluacioacuten del gasto cardiaco En su extremo externo presenta una conexioacuten que le permite adaptarse a un monitorrdquo56
40
ldquoDesde la introduccioacuten del cateacuteter de Swan Ganz la termodilucioacuten se ha convertido en el Gold standard para la medicioacuten del gasto cardiacuteaco (GC) en la praacutectica cliacutenica El termistor situado en la arteria pulmonar mide la temperatura sanguiacutenea y obtiene una curva de dilucioacuten a partir de la cual se calcula el GC mediante la ecuacioacuten de Stewart-Hamiltonrdquo57
Ilustracioacuten 3 Representacioacuten graacutefica de la curva de termodilucioacuten para el caacutelculo del gasto cardiacuteaco52
ldquoSe inyecta un bolo de suero glucosado al 5 o salino a temperatura inferior a la de la sangre a traveacutes de la viacutea situada en auriacutecula derecha el liacutequido se mezcla con la sangre produciendo un cambio de temperatura de la sangre que es detectado mediante un termistor situado en el extremo distal del cateacuteter de flotacioacuten pulmonar en la arteria pulmonar El termistor determina el cambio de temperatura y calcula electroacutenicamente el gasto cardiacuteacordquo58 que es registrado en un computador o monitor en litros de sangre por minuto
Indicaciones ldquoLas indicaciones del uso del cateacuteter de SG se han generado sobre la base de la experiencia cliacutenicardquo57
Pacientes en shock cardiogeacutenico bajo tratamiento vasoactivo Pacientes con insuficiencia cardiacuteaca croacutenica descompensada Pacientes con sospecha de ldquoseudosepsisrdquo (gasto cardiacuteaco elevado
resistencia vascular sisteacutemica baja y presiones de llenado elevadas) Pacientes con fallo cardiacuteaco sistoacutelico potencialmente reversible
(miocarditis fulminante miocardiopatiacutea peripaacutertum e intoxicaciones farmacoloacutegicas)
Pacientes con traumatismo craneoencefaacutelico grave en coma barbituacuterico o hipotermia
Diagnoacutestico diferencial hemodinaacutemico de la hipertensioacuten pulmonar Valoracioacuten del grado de respuesta al tratamiento en pacientes con
hipertensioacuten pulmonar de origen mixto y pre capilar Workup del trasplante cardiacuteaco pulmonar o cardiopulmonar Descartar hipertensioacuten porto pulmonar previo al trasplante hepaacutetico
41
Sospecha de complicacioacuten mecaacutenica de IAM comunicacioacuten interventricular insuficiencia mitral por ruptura del muacutesculo papilar o taponamiento pericaacuterdico
Valvulopatiacuteas graves Disfuncioacuten del VD Taponamiento cardiacuteaco Grandes quemados56 57 59
Riesgos y Rol de enfermeriacutea La Labor de Enfermeriacutea es fundamental para el adecuado funcionamiento del cateacuteter dado que ldquouna adecuada informacioacuten al paciente una correcta asistencia en la colocacioacuten y unos expertos cuidados en el mantenimiento del Swan-Ganz garantizan que este cumpla eficazmente con su funcioacuten a la vez que reducen al miacutenimo los riesgosrdquo56
Tabla 6 Uso de Cateacuteter de Arteria Pulmonar (Swan Ganz) y rol de Enfermeriacutea 56-57
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Hemorragia
Garantizar el uso del introductor compatible con el
grosor del cateacuteter
Al retirar el cateacuteter colocar tapoacuten al introductor
Trombosis
Mantener la permeabilidad del cateacuteter para evitar
obstrucciones y embolismos mediante Infusioacuten de
salino heparinizado para evitar la formacioacuten de
coaacutegulos
Mantener nivel de presioacuten adecuado en infusores
Arritmias
Monitorizacioacuten continuacutea del trazado
electrocardiograacutefico
Valorar perioacutedicamente estado hemodinaacutemico
Informar cambios oportunamente
Administracioacuten de medicamentos seguacuten protocolos
institucionales
Embolia aeacuterea
Purgar las viacuteas del cateacuteter
Verificar funcionamiento del baloacuten de flotacioacuten
Atencioacuten a las conexiones para evitar la entrada de
aire o el reflujo de sangre
Evitar la inflacioacuten excesiva del baloacuten maacuteximo 15ml
Hacer uso de la jeringa de inflacioacuten del baloacuten
disentildeada por el fabricante
Rotura de la arteria
pulmonar
Evitar la perfusioacuten de soluciones hipertoacutenicas y
faacutermacos por el extremo distal para no lesionar la
arteria pulmonar
Prevenir las lesiones relacionadas con el inflado del
baloacuten
Registrar por turno la cantidad de aire necesaria para
producir posicioacuten de enclavamiento
42
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Inadecuada posicioacuten del
cateacuteter anudamientos
Conexioacuten del cateacuteter al monitor con el fin de observar
las variaciones en las ondas de acuerdo al recorrido
que realice el cateacuteter
Garantizar toma de RX de toacuterax con el fin de verificar
posicionamiento del cateacuteter
Vigilar la morfologiacutea de las curvas de presioacuten
Registrar por turno la profundidad de insercioacuten del
cateacuteter valieacutendonos de las sentildeales indicativas
Mantener Transductor a nivel de eje flebostaacutetico
Calibracioacuten del sistema en cada turno de trabajo
Infarto pulmonar
Desinflar el baloacuten de flotacioacuten cuando no haya duda
de la correcta ubicacioacuten del cateacuteter
Asegurarse de mantener desinflado el baloacuten de
flotacioacuten en cada turno y luego de realizar la medicioacuten
del gasto cardiaco
Neumotoacuterax Hemotoacuterax
Desconectar el circuito del ventilador unos instantes
antes de la puncioacuten venosa realizada por el meacutedico
durante si insercioacuten
Garantizar el control radioloacutegico luego de la insercioacuten
del cateacuteter
Infeccioacuten
Tras decidir la zona de insercioacuten realizar asepsia y
antisepsia de acuerdo a las normas institucionales
Realizar curacioacuten del sitio de insercioacuten del cateacuteter
seguacuten protocolo institucional
Realizar manipulacioacuten del cateacuteter con medidas
aseacutepticas
Monitoria PICCO
Descripcioacuten El sistema PICCO (Pulse Contour Cardiac Output) ldquoes una variante del principio de termodilucioacuten utilizado por el cateacuteter de la arteria pulmonarrdquo58 ldquoEsta tecnologiacutea utiliza la termodilucioacuten transpulmonar (TDTP) y el anaacutelisis del contorno de la onda de pulso para calcular el GC y otros paraacutemetros que aportan informacioacuten sobre el estado de la precarga y la postcargardquo60 ldquoEste meacutetodo requiere un cateacuteter venoso central convencional al cual se conecta externamente un sensor capaz de medir la temperatura de la solucioacuten inyectada y un cateacuteter arterial femoral o axilar que ademaacutes de permitir la medicioacuten de la presioacuten arterial posee un sensor de temperatura en su extremo distal La inyeccioacuten venosa central de suero friacuteo produce cambios de temperatura en la sangre que son medidas por el termistor arterial con lo que se obtiene el GC mediante una ecuacioacuten modificada de la de Stewart-Hamiltonrdquo58 ldquoSimultaacuteneamente al proceso de termodilucioacuten se realiza el anaacutelisis
43
del contorno de la onda de pulso arterial el cual nos determinaraacute la compliance aoacuterticardquo60 ldquoSupone comparativamente una monitorizacioacuten menos invasiva que el tradicional Swan-Ganz ademaacutes de ofrecer una serie de paraacutemetros adicionales muy uacutetiles y uacutenicamente disponibles con el sistema PICCO como son el volumen sanguiacuteneo intratoraacutecico el agua extravascular el iacutendice de funcioacuten cardiaca y la variacioacuten del volumen sistoacutelicordquo61 ldquoLa medicioacuten de voluacutemenes con este sistema puede modificar la conducta terapeacuteutica permitiendo un manejo maacutes preciso de la reanimacioacuten con fluidos y una optimizacioacuten en el empleo de faacutermacos vasoactivos asiacute como una guiacutea en las terapias depletivas con diureacuteticos o tratamientos dialiacuteticosrdquo62 Riesgos y Rol de enfermeriacutea
Tabla 7 Uso de Monitoria PICCO y rol de Enfermeriacutea50
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Infeccioacuten
Asepsia y antisepsia previa a la insercioacuten de cateacuteteres
Valorar los sitios de insercioacuten
Curacioacuten perioacutedica de los sitios de insercioacuten de cateacuteteres
Manipular viacuteas de los cateacuteteres con teacutecnica aseacuteptica
Trombosis
Revisar alarmas por turno
Calibrar PAPVC por turno y antes de cada TD
Evaluar permeabilidad de los cateacuteteres
Mantener la permeabilidad de los cateacuteteres para evitar obstruccioacuten y embolismos
Sangrado
Fijar adecuadamente los cables para evitar desconexiones y fugas
Evaluar presencia de sangrado o hematomas
Realizar presioacuten en sitio de insercioacuten en caso de evidencia de sangrado
Isquemia
Evaluar pulsos perifeacutericos en extremidad invadida
Evaluar llenado capilar
Valorar presencia e intensidad de dolor
Informar indicios de isquemia aguda de forma inmediata
Pseudoaneurisma Evaluar pulsos perifeacutericos y nivel de edema en
extremidad invadida
Evaluar grado de temperatura en extremidades
44
Baloacuten de contra pulsacioacuten intraaoacutertico BIACP
Descripcioacuten El BIACP se trata de una membrana de poliuretano en forma de baloacuten ciliacutendrico en el extremo distal de un cateacuteter flexible de doble luz cuyo grosor oscila entre 8-95 Fr con capacidad de albergar 25 a 50cc en adultos63-
64 y una consola que baacutesicamente consta de una seccioacuten neumaacuteticamecaacutenica encargada de inflar y desinflar el baloacuten haciendo uso de un gas (helio o dioacutexido de carbono) y otra seccioacuten electroacutenica u ordenador encargado de detectar el momento preciso para realizar la insercioacuten del gas en el baloacuten63 de acuerdo a la fase del ciclo cardiaco mediante el registro electrocardiograacutefico o la morfologiacutea de la onda de presioacuten de pulso64 Es usado con preferencia el helio dado que su bajo peso molecular permite que las insuflaciones y desinsuflaciones a alta velocidad dadas en el baloacuten no generen exceso de calor65 ldquoademaacutes de ser menos emboliacutegeno que otros gasesrdquo63 ldquoEl uso del baloacuten de contrapulsacioacuten permite un soporte hemodinaacutemico yo el control de la isquemia miocaacuterdica antes y despueacutes de la cirugiacutea de revascularizacioacuten miocaacuterdica A diferencia de la mayoriacutea de los medicamentos inotroacutepicos el baloacuten da una asistencia fisioloacutegica al miocardio claudicante disminuyendo la demanda de oxiacutegeno y mejorando la perfusioacuten coronaria fundamentalmente la de la coronaria izquierdardquo66 ldquoLos efectos beneacuteficos del baloacuten se basan en el principio de la contrapulsacioacuten en donde la sangre es expulsada o desplazada fuera de la fase del ciclo cardiaco normalrdquo67 evidenciaacutendose mejoriacutea en el gasto cardiaco EL baloacuten ldquose coloca en la aorta descendente toraacutecica la punta debe quedar unos dos centiacutemetros por debajo del origen de la subclavia izquierda y llega aproximadamente hasta las arterias renalesrdquo63 Estaacute disentildeado para inflarse al final de la diaacutestole (reflejado en el pico de la onda T del EKG que es el momento en que se cierra la vaacutelvula aoacutertica) lo que conlleva por un lado a un desplazamiento retroacutegrado de cierto volumen que aumenta la presioacuten de perfusioacuten coronaria y secundariamente mejora la funcioacuten ventricular y por otro un desplazamiento anteroacutegrado de otro volumen que aumenta la presioacuten diastoacutelica ventricular izquierda y el flujo sanguiacuteneo perifeacuterico Se desinfla justo al inicio de la siacutestole (manifestaacutendose en el EKG mediante la onda R del complejo QRS) reduciendo de esta manera la poscarga y secundariamente el consumo de Oxiacutegeno63-64 Por otro lado ldquoproduce un laquofenoacutemeno de succioacutenraquo que mejora el GC al facilitar el vaciado del Ventriacuteculo izquierdordquo63
ldquoPara seleccionar el tamantildeo adecuado existen varias maneras una de ellas y la maacutes sencilla es mediante la talla del paciente de tal forma que si se encuentra lt 152 cm corresponderaacute a un volumen de 25 ml entre 152-163 cm el volumen seraacute de 34 ml entre 163-183 cm corresponde un volumen de 40 ml y mayor a 180 cm seraacute de 50 mLrdquo66
45
Indicaciones
Empleo preoperatorio de cirugiacutea cardiaca de forma profilaacutectica o preventiva su utilizacioacuten disminuye la mortalidad en estos pacientes Lesioacuten grave del tronco de la coronaria izquierda Disfuncioacuten ventricular grave (FE lt 30) Reintervencioacuten de pacientes coronarios Anatomiacutea coronaria desfavorable Angina inestable Empleo en pacientes coronarios con disfuncioacuten ventricular grave Empleo preoperatorio en pacientes de alto riesgo intervenidos sin uso
de Circulacioacuten extracorpoacuterea CEC Pacientes con insuficiencia aoacutertica Pacientes con diseccioacuten aoacutertica64
Empleo Intraoperatorio y postoperatorio su utilizacioacuten en estas circunstancias se asocia con tasas de mortalidad que se aproximan al 50 constituyendo una variable independiente de mal pronoacutestico Empleo intraoperatorio ante la dificultad de abandonar la CEC Bajo gasto postoperatorio en pacientes revascularizados que no
responden a dosis moderadas de faacutermacos vasoactivos Empleo en pacientes no coronarios intra o postoperatorio
(valvulares)64
En Angina inestable e Infarto Shock cardiogeacutenico durante el infarto agudo como medida de
estabilizacioacuten para posterior revascularizacioacuten Complicaciones mecaacutenicas del infarto con descompensacioacuten
hemodinaacutemica insuficiencia mitral y comunicacioacuten interventricular Asociado a tratamiento fibrinoliacutetico Angina refractaria a tratamiento meacutedico Tratamiento del shock cardiogeacutenico sin posterior revascularizacioacuten64
Empleo como sosteacuten en revascularizacioacuten Coronaria Angioplastia en paciente inestable por refractariedad al tratamiento o
por compromiso hemodinaacutemico Angioplastia de uacutenica arteria funcional Angioplastia de muacuteltiples vasos en pacientes inestables Angioplastia de tronco no protegido Angioplastia primaria en pacientes con infarto agudo de miocardio
(IAM) complicado con edema agudo de pulmoacuten o shock cardiogeacutenico64
Como terapia puente al trasplante cardiaco64
46
Riesgos y Rol de enfermeriacutea
ldquoEl profesional de enfermeriacutea que proporciona cuidados al paciente con baloacuten de contra pulsacioacuten intraaoacutertico tambieacuten conocido como BIAC requiere de un perfil acorde a la complejidad de la atencioacuten que se proporciona es decir debe poseer los conocimientos habilidades y destrezas que permitan proporcionar intervenciones seguras y efectivas en situaciones que ameriten una conducta inmediata y oportuna sin dejar de lado el aspecto humano a cambio de un cuidado teacutecnico calificado y eacuteticordquo68
Tabla 8 Uso de Baloacuten de Contra pulsacioacuten Intraaoacutertico y rol de Enfermeriacutea63-68
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Tromboembolismo
Valorar caracteriacutesticas de los pulsos en extremidades previo a la insercioacuten del cateacuteter e informar las extremidades con mejores pulsos
Favorecer y garantizar la anticoagulacioacuten
Evaluar gasto urinario cada hora
Evitar inactividad del bombeo mayor a 20 minutos
En caso de interrupcioacuten en el bombeo por fallas en la consola conecte una llave de tres viacuteas en la vaacutelvula anti retorno y garantice el bombeo manual inflando y desinflando el baloacuten
Isquemia por obstruccioacuten vascular
Evaluar caracteriacutestica de los pulsos de las extremidades
Evaluar pulsos de manera bilateral seguacuten referentes
Valorar signos de isquemia coloracioacuten temperatura sensibilidad presencia de dolor y movilidad
Evaluar pulsos de miembro superior izquierdo
Garantizar la toma de RX de toacuterax inmediatamente a la insercioacuten del dispositivo
Evaluar posicionamiento del baloacuten a traveacutes de la visualizacioacuten en la placa de RX
Evaluar gasto urinario cada hora
Evaluar nivel de dolor seguacuten guiacuteas y protocolo institucional
Diseccioacuten Aoacutertica
Monitorizacioacuten invasiva y no invasiva permanente
Evaluar estado hemodinaacutemico perioacutedicamente y respuesta a la contrapulsacioacuten
Evaluar presencia de dolor toraacutecico
En caso de Paro cardiorrespiratorio elija el modo de disparo por presioacuten arterial mantenga la relacioacuten de asistencia 11 y realice el soporte vital seguacuten recomendaciones vigentes
Infeccioacuten
Preparacioacuten quiruacutergica del sitio de abordaje para el procedimiento seguacuten guiacuteas y protocolos institucionales
Curacioacuten perioacutedica del sitio de insercioacuten del dispositivo seguacuten guiacuteas y protocolos institucionales
Identificar signos de infeccioacuten (calor rubor y exudado) en el sitio del abordaje e informar oportunamente los
47
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
cambios encontrados
Ruptura del baloacuten y embolismo gaseoso
Evaluar salida de sangre a traveacutes de la viacutea del baloacuten
Detener la contrapulsacioacuten
Ubicar inmediatamente al paciente en posicioacuten trendelemburg
Informar inmediatamente al personal meacutedico
Verificar que las alarmas esteacuten activas
Hemorragia
Brindar informacioacuten oportuna al paciente si eacuteste estaacute consciente
Evaluar sitio de insercioacuten del dispositivo en busca de sangrado yo hematoma
Evaluar estado de sutura del cateacuteter y mantenerla estable
Evite desplazamientos del dispositivo
Garantizar la inmovilidad del miembro a traveacutes del cual se ha insertado el dispositivo
Informar la importancia de la inmovilizacioacuten de la extremidad intervenida si el paciente se encuentra consciente
Aneurisma
Brindar informacioacuten oportuna al paciente si eacuteste estaacute consciente
Ubicar y mantener al paciente en decuacutebito supino
Valorar signos de isquemia coloracioacuten temperatura sensibilidad presencia de dolor y movilidad
Evaluar caracteriacutestica de los pulsos en la extremidad donde se haya insertado el dispositivo
Reduccioacuten en la eficacia de la asistencia ante una sincronizacioacuten inadecuada
Monitorizacioacuten invasiva y no invasiva permanente
Comprobar funcionamiento de la consola antes del procedimiento
Realizar la programacioacuten de la asistencia seguacuten indicaciones meacutedicas yo seguacuten protocolo
Evaluar funcionamiento de la consola durante el mantenimiento de la asistencia
Comprobar la sincroniacutea latidoconsola de forma rutinaria y cuando haya inestabilidad hemodinaacutemica
Evaluar rutinariamente la morfologiacutea de las ondas reflejadas en la consola
Evaluar constantemente estado y tendencias hemodinaacutemicas
Solicitar mantenimiento inmediato si hay evidencia de fallas en el funcionamiento de la consola
Fallas en el funcionamiento de la consola
Garantizar que el equipo esteacute inmerso en el programa de tecnovigilancia institucional
Verifique que la consola esteacute conectada a la corriente eleacutectrica asiacute como las alarmas activadas
Solicitar mantenimiento inmediato si hay evidencia de fallas en el funcionamiento de la consola
Valorar la correcta ubicacioacuten de los electrodos
Reconocer las diferentes alarmas y actuar ante ellas
Disminuir progresivamente la asistencia cuando se
48
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
pretenda retirar el dispositivo
Garantizar la disponibilidad de un tanque de helio como repuesto
Evaluar funcionamiento del transductor de presioacuten
Mantener transductor en el eje flebostaacutetico y sin burbujas al interior del sistema
Hemoacutelisis disfuncioacuten plaquetaria trombocitopenia
Evaluar cuadro hemaacutetico diariamente
Evaluar la necesidad de transfusiones sanguiacuteneas de acuerdo a resultados de pruebas de laboratorios
Preguntar diariamente la necesidad de continuar con la asistencia hemodinaacutemica
Lo anterior establece de forma sucinta el accionar de enfermeriacutea frente al uso de la tecnologiacutea meacutedica de maacutes relevancia en el manejo de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco lo cual hace necesario que al interior de las Unidades de Cuidado Intensivo el equipo de enfermeriacutea cuente con bases cientiacuteficas suficientes habilidades y competencias propias que permitan en fin comuacuten un adecuado restablecimiento del estado de salud de los pacientes afectados por esta condicioacuten cliacutenica 633 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco A pesar de la experticia con la que debe contar el equipo de trabajo al interior de las Unidades de Cuidado Intensivo en la praacutectica diaria seguacuten establece el Protocolo de Londres (usado para facilitar la investigacioacuten clara y objetiva de los incidentes cliacutenicos) existen fallas activas dadas por acciones u omisiones que ocurren durante el proceso de la atencioacuten de pacientes constituyendo una ldquoaccioacuten insegurardquo que tiene al menos el potencial de causar un accidente o evento adverso Dicha accioacuten insegura es desencadenada a su vez por uno o maacutes factores contributivos dentro de los cuales cabe resaltar el uso de la tecnologiacutea lo cual se sentildeala a continuacioacuten Tabla 9 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Organizacioacuten y cultura
Decisiones gerenciales y Procesos organizacionales
Inadecuada implementacioacuten el programa de seguridad del paciente
No establecimiento de un sistema de notificacioacuten de eventos adversos
Falta de Cultura de seguridad del paciente
Inexistencia del programa de Tecnovigilancia
Inexistencia del Comiteacute de Gestioacuten de Tecnologiacutea
Ausencia de un programa de Capacitacioacuten entrenamiento y supervisioacuten en el uso de dispositivos meacutedicos
49
Factores contributivos
Paciente
Alta complejidad del estado de salud
Dificultad en la comunicacioacuten
Estado de Agitacioacuten psicomotora
Apatiacutea a procedimientos e intervenciones
Tarea y tecnologiacutea
Falta de disponibilidad de equipos y suministros
Equipos en mal estado general
Mantenimiento insuficiente de equipos
Falta de adherencia a protocolos
Individuo
Inadecuada experiencia en el uso del dispositivo
Falta de habilidad
Impericia
Inadecuada planeacioacuten
Fatiga fiacutesica y metal
Suentildeo
Inadecuado estado de salud
Equipo
Fallas en la comunicacioacuten
Inadecuada planeacioacuten
Falta de supervisioacuten y control
Instrucciones insuficientes
Inadecuadas relaciones interpersonales
Ambiente
Sobrecarga laboral
Turnos rotativos
Ruido
Inadecuada iluminacioacuten
Espacio insuficiente
Entorno estresante
Acciones inseguras
Acciones
Inadecuada programacioacuten de equipos seguacuten necesidades
Uso del equipo en paciente incorrecto
Retardos en la utilizacioacuten del dispositivo
Omisiones
Fallas en la verificacioacuten de la identificacioacuten del paciente
Fallas en el uso de listas de chequeo del uso del dispositivo
Falta de conexioacuten del equipo a una fuente de energiacutea
Inadecuado seguimiento de la respuesta al uso del dispositivo
No reporte de eventos adversos
Barreras y defensas
Fiacutesicas
Uso de manual de dispositivos meacutedicos
Coacutedigos de barras para la identificacioacuten de dispositivos
Roacutetulo de realizacioacuten de mantenimientos preventivos
Existencia de dispositivos meacutedicos en aceptables condiciones
Medidas de identificacioacuten del paciente
50
Administrativas
Existencia y desarrollo del programa de Tecnovigilancia
Existencia del Comiteacute de Gestioacuten de Tecnologiacutea
Programa de Capacitacioacuten entrenamiento y supervisioacuten en el uso de dispositivos meacutedicos
Existencia de poliacuteticas institucionales de reporte de eventos adversos
Anaacutelisis y seguimiento de eventos adversos
Cumplimiento de estaacutendares y recomendaciones en aacutereas Cuidado Intensivo
Rondas frecuentes de seguridad
Humanas
Listas de verificacioacuten para el uso tecnologiacutea biomeacutedica disponible
Guiacuteas y protocolos institucionales del uso de dispositivos meacutedicos
Naturales
Espacio locativo necesario para la utilizacioacuten de dispositivos meacutedicos
64 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea en el paciente con disminucioacuten
del gasto cardiaco
El proceso de atencioacuten de enfermeriacutea (PAE) constituye la principal metodologiacutea cientiacutefica con la que cuentan los profesionales del aacuterea permitiendo a estos aproximarse a los diferentes contextos fenoacutemenos situaciones y procesos de la vida de las personas bajo una perspectiva humaniacutestica e interactiva integrando el conocimiento cientiacutefico empiacuterico eacutetico personal y sociopoliacutetico para el cuidado de las personas69 70
El PAE se ha convertido en una metodologiacutea praacutectica que se derivada de un quehacer loacutegico del pensamiento que busca precisar las acciones del profesional de enfermeriacutea El paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco criacuteticamente enfermo exige de un profesional capacitado que articule el conocimiento las actitudes y las habilidades para su cuidado71 La puesta en marcha del PAE en el cuidado de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco brindara beneficio tanto al enfermero de UCI como al enfermero no especializado al estudiante y a todos los actores del sistema de salud dado que en este tipo de pacientes el uso de los medicamentos ya descritos y los dispositivos biomeacutedicos vulneran su seguridad aumentan los factores de riesgo para sufrir eventos adversos los diacuteas de estancia y elevan los costos de atencioacuten71 aportando de esta manera una herramienta cientiacutefica para su cuidado Todos los seres humanos tienen en comuacuten algunos patrones funcionales que contribuyen a su salud calidad de vida y logro de potencial humano Estos patrones se convierten en una herramienta fundamental para la valoracioacuten de enfermeriacutea La descripcioacuten y evaluacioacuten de los patrones de salud permiten a enfermeriacutea identificar patrones funcionales (necesidades de cuidado) y disfuncionales (diagnoacutesticos enfermeros) dando origen al primer paso del proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
51
Tomando como referencia lo dicho se presentara el proceso de atencioacuten de enfermeriacutea basado en valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de la teoriacutea de Marjory Gordon72 que orientaraacute el cuidado de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y su estadio maacutes grave que es el shock cardiogeacutenico asiacute
641 ETAPA 1 Valoracioacuten de enfermeriacutea basada en patrones funcionales En la valoracioacuten por patrones funcionales del paciente con shock cardiogeacutenico se priorizan los patrones funcionales enunciados en la tabla 9 dadas las condiciones del paciente en estado criacutetico de salud las cuales no facilitan el abordaje de patrones tales como suentildeo y descanso autopercepcioacuten auto concepto Rol y relaciones Sexualidad y reproduccioacuten adaptacioacuten y tolerancia al estreacutes valores y creencias
Tabla 10 Valoracioacuten de Enfermeriacutea basada en patrones funcionales del paciente con Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Patroacuten percepcioacuten ndash manejo de la salud
Describe el estado de bienestar y salud percibido por la persona y la relevancia que este tiene para la vida diaria del sujeto
Anamnesis e identificacioacuten del
paciente
Toma de datos de importancia para el cuidado de enfermeriacutea tomando como fuente el paciente o la familia
Antecedentes personales
Comorbilidades Hipertensioacuten arterial diabetes mellitus falla renal cardiopatiacuteas previas traumatismos
Perfil faacutermaco terapeacuteutico
medicamentoso
Uso de inotroacutepicos vasopresores y eventos adversos relacionados a estos
Perfil faacutermaco terapeacuteutico en casa y fitofaacutermacos
Escalas de valoracioacuten del
riesgo APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Permiten determinar el riesgo de muerte al ingreso a la UCI y el dantildeo orgaacutenico asociado en este caso a la falla del corazoacuten como bomba
52
Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Haacutebitos saludables - perjudiciales
Actividad fiacutesica tabaquismo uso de drogas alcoholismo
Otros riesgos
Riesgo de infeccioacuten
Patroacuten nutricional - Metaboacutelico
Describe los patrones de alimentacioacuten preferencias de alimentos y consumo habitual Valora las lesiones en piel y la capacidad cicatrizar la condicioacuten de la piel cabello untildeas mucosas y medidas antropomeacutetricas
Aspectos metaboacutelicos
Peso estatura Calculo de IMC y superficie corporal caacutelculo de peso ideal tendencia de la temperatura corporal
Aspectos nutricionales
Calculo de requerimientos nutricionales tipo de nutricioacuten actual y tolerancia uso de proacutetesis dentarias e integridad de las piezas dentales
Paracliacutenicos de apoyo
Glucometrias y glucemias Cambios de acuerdo a la condicioacuten del paciente en el HLG Ionograma PCR hemocultivos aacutecido laacutectico albuacutemina
Estado de la piel
Lesiones por presioacuten heridas quiruacutergicas antiguas o recientes Reacciones cutaacuteneas temperatura llenado capilar hidratacioacuten e integridad de mucosas sitios de insercioacuten de cateacuteteres y sondas
Patroacuten de Eliminacioacuten Describe los patrones de funcioacuten excretora (intestino vejiga y piel) Cualquier cambio o alteracioacuten en el patroacuten del tiempo forma de excrecioacuten calidad o cantidad Uso de dispositivos para el control de la excrecioacuten
Haacutebitos de eliminacioacuten y
excrecioacuten Es realizado de forma espontaacutenea o no uso de dispositivos de apoyo y pertinencia presencia de ostomias Frecuencia caracteriacutesticas molestias uso medicamentos de apoyo laxantes proquineticos o diureacuteticos
Paracliacutenicos de apoyo y controles
Creatinina BUN gasto y flujo urinario terapia de reemplazo renal depuracioacuten de creatinina TFG (tasa de filtracioacuten glomerular) Uroanalisis urocultivo
53
Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Patroacuten actividad ndash ejercicio
Describe el patroacuten de ejercicio actividad tiempo libre y recreo Requerimientos de consumo de energiacutea para las actividades de la vida diaria Tambieacuten se incluyen los factores que interfieren para que esto se haga necesario deacuteficit neuromuscular disnea angina y la clasificacioacuten cardiopulmonar
Estado hemodinaacutemico y
respiratorio actual Clase funcional Presioacuten arterial frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria gasto cardiaco iacutendice cardiaco presioacuten de oclusioacuten de arteria pulmonar Presencia de soplos cardiacos o ruidos pulmonares sobre agregados Signos de trabajo respiratorio o desacople ventilatorio Presencia de cianosis o palidez Presencia de arritmias bradicardia taquicardia isquemia
Paracliacutenicos de apoyo ayudas diagnoacutesticas y
controles Tiempo de Protrombina (TP) Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) INR Rayos X de toacuterax medicioacuten del iacutendice cardiotoraacutecico FIo2 PAFio2 SatO2 diferencia a-v de oxiacutegeno EKG Gases arteriales rata de extraccioacuten de oxiacutegeno Uso de tecnologiacutea dura Cateacuteter de Swan Ganz PICCO
Escalas de apoyo
Escala para medicioacuten de fuerza muscular (Daniels) NYHA
Tipo de apoyo ventilatorio
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva no invasiva sistemas de alto o bajo flujo Presencia de tubo endotraqueal o traqueostomiacutea
Patroacuten cognitivo perceptual Describe los patrones sensorio-perceptuales y cognitivos Incluye la adecuacioacuten de los oacuterganos de los sentidos como la vista el oiacutedo el gusto el tacto o el olfato y la compensacioacuten o proacutetesis utilizada para hacer frente a los trastornos Tambieacuten las manifestaciones de percepcioacuten al dolor y su tratamiento ademaacutes las habilidades como el lenguaje la memoria el juicio y toma de decisiones se incluyen aquiacute
Escalas de valoracioacuten Glasgow (escala de coma) CAM ndash ICU (confusion assessment method) RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale)
Valoracioacuten neuroloacutegica
Estado de alerta conciencia sensibilidad reactividad pupilar fuerza muscular pares craneales
Ayudas diagnoacutesticas TAC de craacuteneo resonancia magneacutetica radiologiacutea intervencionista Rayos X de craacuteneo columna cervical y dorsal
Escalas para valoracioacuten del dolor Escala visual anaacuteloga BPS (behavioral pain scale) CPOT (critical pain observation tool) ESCID (escala sobre conductas indicadoras del dolor) NVPS (Non verbal pain scale)
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642 ETAPA 2 Diagnoacutestico de enfermeriacutea
Diagnosticar desde enfermeriacutea es realizar un juicio cliacutenico en relacioacuten con una respuesta humana a una afeccioacuten de saludproceso vital o vulnerabilidad para esa respuesta de una persona familia grupo o comunidad En esta caso particular el diagnoacutestico principal la disminucioacuten del gasto cardiaco definido a continuacioacuten
Coacutedigo 00029 Diagnoacutestico Disminucioacuten del gasto cardiaco Definicioacuten La cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del organismo Dominio 4 actividadreposo Patroacuten 4 actividad ndash ejercicio Clase Respuestas cardiovascularespulmonares Necesidad 1 Respirar normalmente
Seguacuten la valoracioacuten realizada por patrones funcionales el diagnoacutestico de disminucioacuten de gasto cardiaco tiene caracteriacutesticas que definen su pertinencia
Tabla 11 Caracteriacutesticas definitorias diagnoacutestico Disminucioacuten de Gasto Cardiaco
Caracteriacutesticas definitorias
Alteracioacuten de la contractilidad
Disminucioacuten de la fraccioacuten de eyeccioacuten
Disminucioacuten del iacutendice cardiaco
Disminucioacuten del iacutendice de trabajo sistoacutelico ventricular izquierdo
Disminucioacuten del iacutendice de volumen sistoacutelico
Disnea paroxiacutestica nocturna ortopnea
Presencia de S3 o S4
Ruidos respiratorios anormales tos
Alteracioacuten de la frecuencia ritmo
cardiacos
Bradicardia taquicardia
Cambios electrocardiograacuteficos (arritmia trastornos de la conduccioacuten isquemia)
Palpitaciones cardiacas
Alteracioacuten de la poscarga
Alteraciones en la presioacuten arterial
Aumento o disminucioacuten de la resistencia vascular pulmonar y sisteacutemica
Coloracioacuten anormal de la piel(paacutelida oscura cianoacutetica)
Disminucioacuten de los pulsos perifeacutericos
Disnea oliguria
Alteraciones de la precarga Aumento o disminucioacuten de la presioacuten de
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enclavamiento de la arteria pulmonar
Aumento o disminucioacuten de la presioacuten venosa central (PVC)
Aumento de peso edema fatiga
Ingurgitacioacuten yugular
Conductuales o emocionales Ansiedad
Inquietud
Alteracioacuten del estado de conciencia
643 ETAPA 3 Planeacioacuten Esta etapa contempla el diagnoacutestico de enfermeriacutea derivado de la valoracioacuten por patrones funcionales y plantea las intervenciones basadas en los hallazgos de la primera etapa En el disentildeo de presente proceso de atencioacuten el objetivo es abordar todos los patrones funcionales mencionados en la valoracioacuten con las intervenciones que se plantean
Tabla 12 Planeacioacuten actividades de Enfermeriacutea en Paciente con Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
NIC Actividades
Coacutedigo 4210 Intervencioacuten
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica invasiva Definicioacuten Medicioacuten e interpretacioacuten de paraacutemetros hemodinaacutemicos invasivos para determinar la funcioacuten cardiovascular y regular el tratamiento de forma adecuada
bull Apoyo en la insercioacuten y extraccioacuten de las liacuteneas de monitorizacioacuten hemodinaacutemica invasiva
bull Apoyo o implementacioacuten de la prueba de Allen para la evaluacioacuten de la circulacioacuten cubital colateral antes de la canulacioacuten de la arteria radial si es adecuado
bull Apoyo con la exploracioacuten radioloacutegica del toacuterax despueacutes de la insercioacuten del cateacuteter de arteria pulmonar
bull Monitorizar la frecuencia y ritmo cardiacuteacos bull Poner a cero y calibrar el equipo cada 4-12 horas seguacuten
corresponda con el transductor a nivel de la auriacutecula derecha o con Monitorizar la presioacuten arterial (sistoacutelica diastoacutelica y media) presioacuten venosa centralauricular derecha presioacuten de arteria pulmonar (sistoacutelica diastoacutelica y media) y la presioacuten capilarde enclavamiento de la arteria pulmonar
bull Monitorizar las ondas hemodinaacutemicas para ver si hay cambios de la funcioacuten cardiovascular
bull Comparar los paraacutemetros hemodinaacutemicos con otros signos y siacutentomas cliacutenicos
bull Utilizar un equipo de monitorizacioacuten de gasto cardiacuteaco de sistema cerrado
bull Obtener el gasto cardiacuteaco mediante la administracioacuten de una solucioacuten inyectada en 4 segundos realizando la media de las tres inyecciones que difieran menos de 1l entre siacute
bull Monitorizar las ondas de la presioacuten de la arteria pulmonar y arterial sisteacutemica si se observa una atenuacioacuten de la onda
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NIC Actividades comprobar si hay acodamientos o burbujas de aire en los tubos verificar las conexiones aspirar los coaacutegulos de la punta del cateacuteter irrigar suavemente el sistema o ayudar a recolocar el cateacuteter
bull Documentar las ondas de presioacuten de la arteria pulmonar y arterial sisteacutemica
bull Monitorizar la perfusioacuten perifeacuterica distal al sitio de insercioacuten del cateacuteter cada 4 horas o seguacuten corresponda
bull Observar si hay disnea fatiga taquipnea y ortopnea bull Observar si se produce un avance del cateacuteter pulmonar que
cause un enclavamiento espontaacuteneo y notificaacuterselo al meacutedico Abstenerse de inflar el baloacuten con mayor frecuencia que cada 1-2 horas o cuando sea apropiado
bull Mantener la esterilidad de los puertos bull Mantener un sistema de presioacuten cerrado en los puertos bull Realizar los cambios de vendajes esteacuteriles y los cuidados del
sitio de insercioacuten con una teacutecnica apropiada bull Inspeccionar el sitio de insercioacuten por si hubiera signos de
hemorragia o infeccioacuten
bull Cambiar la solucioacuten IV y el tubo seguacuten el protocolo Coacutedigo 4150 Intervencioacuten
Regulacioacuten hemodinaacutemica Definicioacuten Optimizacioacuten de la frecuencia la precarga la poscarga y la contractilidad cardiacuteacas Coacutedigo 4040 Intervencioacuten Cuidados
cardiacuteacos Definicioacuten Limitacioacuten
de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocaacuterdico de oxiacutegeno en pacientes con siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca Coacutedigo 4064 Intervencioacuten Cuidados circulatorios dispositivo de ayuda mecaacutenico Definicioacuten Soporte
temporal de la circulacioacuten por medio del uso de dispositivos mecaacutenicos o bombas Coacutedigo 4250 Intervencioacuten Manejo del shock Definicioacuten Facilitar el
bull Realizar una evaluacioacuten del estado hemodinaacutemico (presioacuten arterial frecuencia cardiacuteaca pulsos presioacuten venosa yugular presioacuten venosa central presiones auriculares y ventriculares izquierdas y derechas asiacute como presioacuten de la arteria pulmonar)
bull Instruir al paciente y la familia sobre la monitorizacioacuten hemodinaacutemica
bull Valorar la presencia de signos y siacutentomas precoces de alerta indicativos de un compromiso del sistema hemodinaacutemico (disnea disminucioacuten de la capacidad de ortopnea fatiga intensa edema palpitaciones)
bull Determinar el estado de volumen hipo hiacuteper o normo volemia bull Determinar el estado de perfusioacuten frio tibio o caliente bull Auscultacioacuten de ruidos pulmonares y cardiacos (s3 o s4) bull Valoracioacuten ingresos y egresos bull Evaluar cualquier episodio de dolor toraacutecico (intensidad
localizacioacuten irradiacioacuten duracioacuten y factores precipitantes y calmantes)
bull Documentar las arritmias cardiacuteacas bull Monitorizar la aparicioacuten de cambios del segmento ST en el ECG
seguacuten corresponda bull Controlar el nivel de consciencia bull Apoyo en la insercioacuten e implantacioacuten del dispositivo bull Observar si hay hemoacutelisis seguacuten lo indique la presencia de
sangre en orina las muestras de sangre hemolizadas el aumento de la hemoglobina seacuterica diaria las hemorragias francas y la hiperpotasemia
bull Administrar anticoagulantes o anti tromboacuteticos seguacuten prescripcioacuten
bull Observar la aparicioacuten de fiebre y leucocitosis bull Colocar al paciente en una posicioacuten que optimice la perfusioacuten bull Instaurar y mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas bull Administrar oxiacutegeno yo ventilacioacuten mecaacutenica bull Utilizar monitorizacioacuten de la liacutenea arterial para mejorar la
exactitud de las lecturas de la presioacuten arterial bull Controlar las tendencias de los paraacutemetros hemodinaacutemicos
(p ej presioacuten venosa central presioacuten arterial media presioacuten de enclavamiento de la arteria pulmonarcapilar pulmonar)
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NIC Actividades aporte de oxiacutegeno y nutrientes al tejido sisteacutemico y eliminacioacuten de los productos de desecho celulares en un paciente con alteracioacuten grave de la perfusioacuten tisular Coacutedigo 4150 Intervencioacuten Regulacioacuten hemodinaacutemica Definicioacuten
Optimizacioacuten de la frecuencia la precarga la poscarga y la contractilidad cardiacuteacas
bull Observar si hay siacutentomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y PaCO2 elevados y fatiga muscular respiratoria)
bull Administrar liacutequidos IV mientras se controlan las presiones hemodinaacutemicas y la diuresis seguacuten corresponda
bull Monitorizar la glucemia y tratar los niveles anormales bull Monitorizar la resistencia vascular pulmonar y sisteacutemica
bull Monitorizar el gasto cardiacuteaco o iacutendice cardiacuteaco y el iacutendice de trabajo sistoacutelico ventricular izquierdo
Coacutedigo 2300 Intervencioacuten
Administracioacuten de medicacioacuten Definicioacuten Preparar administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensacioacuten
bull Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administracioacuten de medicamentos
bull Seguir los cinco correctos de la administracioacuten de medicamentos bull Observar si existen posibles alergias interacciones y
contraindicaciones de los medicamentos bull Preparar los medicamentos utilizando el equipo y teacutecnicas
apropiados para la modalidad de administracioacuten de la medicacioacuten
bull Evitar las interrupciones al preparar verificar o administrar las medicaciones
bull Usar la administracioacuten de medicacioacuten asistida con coacutedigo de barras cuando sea posible
bull Administracioacuten de inotroacutepicos y vasopresores bull Valoracioacuten de eventos adversos asociados al tratamiento
farmacoloacutegico
bull Validar y registrar la comprensioacuten del paciente y la familia sobre las acciones esperadas y efectos adversos de la medicacioacuten
Coacutedigo 2000 Intervencioacuten Manejo
de electroacutelitos Definicioacuten Fomento
del equilibrio de electroacutelitos y prevencioacuten de complicaciones derivadas de niveles seacutericos de electroacutelitos anormales o indeseados Coacutedigo 2380 Intervencioacuten Manejo
de la medicacioacuten Definicioacuten Facilitar la
utilizacioacuten segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensacioacuten
bull Valorar si los electroacutelitos en suero son anormales bull Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electroacutelitos bull Mantener una solucioacuten intravenosa que contenga electroacutelito(s) a
un flujo constante bull Consultar con el meacutedico sobre la administracioacuten de
medicamentos ahorradores de electroacutelitos (espironolactona) bull Obtener muestras para anaacutelisis de laboratorio de los niveles de
electroacutelitos (gasometriacutea arterial orina y suero) bull Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de electroacutelitos
prescrita bull Monitorizar de cerca los niveles seacutericos de potasio en pacientes
que esteacuten tomando digital o diureacuteticos bull Monitorizar la eficacia de la modalidad de administracioacuten de la
medicacioacuten bull Observar los efectos terapeacuteuticos de la medicacioacuten en el
paciente bull Observar si hay signos y siacutentomas de toxicidad de la
medicacioacuten bull Observar si se producen interacciones farmacoloacutegicas no
terapeacuteuticas bull Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de
los faacutermacos
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NIC Actividades Coacutedigo 4120 Intervencioacuten Manejo
de liacutequidos Definicioacuten Mantener el
equilibrio de liacutequidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de liacutequidos anormales o no deseados Coacutedigo 4200 Intervencioacuten Terapia intravenosa Definicioacuten Administracioacuten y control de liacutequidos y faacutermacos por viacutea intravenosa
bull Establecer un protocolo para el almacenamiento adquisicioacuten y control de los medicamentos dejados a la cabecera del paciente con propoacutesitos de automedicacioacuten
bull Registro preciso de ingresos y egresos bull Valorar el estado de hidratacioacuten (mucosas huacutemedas pulso
adecuado y presioacuten arterial ortostaacutetica) bull Controlar los cambios de peso del paciente antes y despueacutes de
la diaacutelisis bull Evaluar la ubicacioacuten y extensioacuten del edema bull Seleccionar y preparar la bomba de infusioacuten bull Valorar el flujo intravenoso y el sitio de puncioacuten IV durante la
infusioacuten bull Observar la permeabilidad de la viacutea antes de la administracioacuten
de la medicacioacuten IV bull Realizar los cuidados del sitio de puncioacuten IV de acuerdo con el
protocolo establecido
bull Lavar las viacuteas IV entre la administracioacuten de soluciones incompatibles
bull Mantener las precauciones universales
Coacutedigo 6140 Intervencioacuten Manejo de la parada cardiorrespiratoria Definicioacuten
Coordinacioacuten de las medidas de urgencia para el soporte vital
bull Evaluar la respuesta del paciente para determinar las acciones apropiadas
bull Solicitar ayuda si el paciente no respira no lo hace con normalidad y no ofrece respuesta
bull Establecer el aviso de parada cardiorrespiratoria para activar protocolo
bull Asegurarse de que la viacutea respiratoria del paciente estaacute permeable
bull Practicar cardioversioacuten o desfibrilacioacuten tan pronto como sea posible
bull Minimizar el intervalo entre la interrupcioacuten de las compresiones toraacutecicas y la aplicacioacuten de una descarga eleacutectrica si estaacute indicado
bull Conectar el monitor cardiacuteaco y determinar el ritmo asegurando que no se interrumpan las desfibrilaciones
bull Terminar la actuacioacuten ante la parada cardiorrespiratoria seguacuten esteacute indicado por la situacioacuten del paciente
bull Realizar una comprobacioacuten del carro de emergencias seguacuten el protocolo del centro
Coacutedigo 3140 Intervencioacuten Manejo
de la viacutea aeacuterea Definicioacuten Asegurar
la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Identificar al paciente que requiera de manera realpotencial la intubacioacuten de viacuteas aeacutereas
bull Realizar fisioterapia toraacutecica siacute estaacute indicado bull Realizar la aspiracioacuten endotraqueal o naso traqueal seguacuten
corresponda bull Auscultar los sonidos respiratorios observando las aacutereas de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de sonidos adventicios
bull Regular la ingesta de liacutequidos para optimizar el equilibrio hiacutedrico bull Colocar al paciente en una posicioacuten que alivie la disnea
bull Valorar el estado respiratorio y de oxigenacioacuten Coacutedigo 1400 Intervencioacuten Manejo
del dolor Definicioacuten Alivio del
dolor o disminucioacuten del dolor a un nivel de tolerancia que sea
bull Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgeacutesicos correspondientes
bull Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias
bull Seleccionar y desarrollar medidas no farmacoloacutegicas Asegurar la analgesia yo las estrategias no farmacoloacutegicas previas al tratamiento antes de los procedimientos dolorosos
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NIC Actividades aceptable para el paciente
bull Poner en praacutectica el uso de la analgesia controlada por el paciente
bull Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a traveacutes de una valoracioacuten continua
bull Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor si fuera posible
Coacutedigo 1120 Intervencioacuten Terapia nutricional Definicioacuten Administracioacuten de alimentos y liacutequidos para apoyar los procesos metaboacutelicos en un paciente que estaacute desnutrido o con alto riesgo de desnutricioacuten
bull Determinar en colaboracioacuten con el dietista el nuacutemero de caloriacuteas y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias nutricionales
bull Elegir suplementos nutricionales bull Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para
evitar el estrentildeimiento
bull Determinar la necesidad de alimentacioacuten enteral por sonda bull Suspender la alimentacioacuten por sonda a medida que se tolere la
ingesta oral
644 ETAPA 4 Ejecucioacuten La ejecucioacuten es el comienzo del plan de cuidados de enfermeriacutea para conseguir objetivos concretos La fase de ejecucioacuten comienza despueacutes de haberse desarrollado el plan de cuidados y estaacute enfocado en el inicio de aquellas intervenciones de enfermeriacutea que ayudan al paciente a conseguir los objetivos deseados Se ejecutan intervenciones de enfermeriacutea concretas para modificar los factores que contribuyen al problema del paciente73
Esta etapa entonces hace referencia a la realizacioacuten de las intervenciones propuestas en la planeacioacuten guiadas por la valoracioacuten seguacuten patrones funcionales y que da paso a la uacuteltima etapa de evaluacioacuten
645 ETAPA 5 Evaluacioacuten La evaluacioacuten se lleva a cabo como parte del proceso de enfermeriacutea cuando se compara el estado de salud del paciente con los objetivos definidos por el profesional de enfermeriacutea En esta etapa se determina si el plan de cuidados es adecuado realista actual o si necesita revisioacuten75
Coacutedigo 0400 NOC Efectividad de la bomba cardiaca Definicioacuten Adecuacioacuten del volumen de sangre expulsado del ventriacuteculo izquierdo para apoyar la presioacuten de perfusioacuten sisteacutemica
Indicadores Evaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[40001] Presioacuten sanguiacutenea sistoacutelica
[40002] Frecuencia
60
cardiacuteaca
[40003] Iacutendice cardiacuteaco
[40004] Fraccioacuten de eyeccioacuten
[40006] Pulsos perifeacutericos
[40011] Ruidos cardiacuteacos anoacutemalos
[40013] Edema perifeacuterico
[40015] Diaforesis profusa
[40020] Gasto urinario
[40023] Disnea en reposo
[40025] Presioacuten venosa central
[40029] Deterioro cognitivo
[40031] Palidez
Coacutedigo 0414 NOC Estado cardiopulmonar Definicioacuten Adecuacioacuten del volumen sanguiacuteneo expulsado de los ventriacuteculos e intercambio alveolar de dioacutexido de carbono y oxiacutegeno
Indicadores Evaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[41405] Ritmo cardiacuteaco
[41406] Frecuencia respiratoria
[41407] Ritmo respiratorio
[41408] Profundidad de la inspiracioacuten
41412] Saturacioacuten de oxiacutegeno
[41413] Salida de esputo de la viacutea aeacuterea
[41414] Intolerancia a la actividad
[41415] Deterioro cognitivo
[41417] Cianosis
Coacutedigo 0503
NOC Eliminacioacuten urinaria
Definicioacuten Recogida y descarga de la orina
Indicadores Evaluacioacuten
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
[50301] Patroacuten de
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eliminacioacuten
[50303] Cantidad de orina
[50304] Color de la orina
[50307] Ingesta de liacutequidos
[50332] Retencioacuten urinaria
Nota El indicador de Retencioacuten urinaria se evaluacutea desde grave hasta ninguno
Coacutedigo 0603 NOC Severidad de la sobrecarga de liacutequidos Definicioacuten Gravedad de los signos y siacutentomas del exceso de liacutequidos intracelular y extracelular
Indicadores Evaluacioacuten
1 Grave 2 Sustancial
3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno
[60301] Edema periorbital
[60302] Edema de manos
[60303] Edema sacro
[60304] Edema de tobillo
[60305] Edema de pierna
[60306] Ascitis
60310] Estertores
60315] Convulsiones
[60322] Disminucioacuten del sodio seacuterico
[60323] Aumento del sodio seacuterico
Coacutedigo 1214 NOC Nivel de agitacioacuten Definicioacuten Gravedad de las manifestaciones de los trastornos fisioloacutegicos y conductuales del estreacutes o desencadenantes bioquiacutemicos
IndicadoresEvaluacioacuten 1 Grave 2 Sustancial
3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno
[121401] Dificultad para procesar la informacioacuten
[121402] Inquietud
[121404] Irritabilidad
[121410] Combatividad
[121411] Se revuelca en la cama
[121412] Se arranca los tubos o las sujeciones
[121426] Suentildeo interrumpido
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Coacutedigo 1004 NOC Estado nutricional Definicioacuten Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades
metaboacutelicas
IndicadoresEvaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[100401] Ingestioacuten de nutrientes
[100402] Ingestioacuten de alimentos
[100403] Energiacutea [100405] Relacioacuten pesotalla
[100408] Ingesta de liacutequidos
[100411] Hidratacioacuten
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7 Conclusiones
Los pacientes en estado criacutetico de salud requieren intervenciones especializadas desde el uso de la tecnologiacutea y terapia farmacoloacutegica que los exponen a situaciones cotidianas que aumentan el riesgo de sufrir un evento adverso durante la atencioacuten de salud
La seguridad del paciente constituye la ruta a seguir en el manejo de condiciones cliacutenicas que ameriten uso de medidas tecnoloacutegicas y farmacoloacutegicas del alto riesgo como es el caso del diagnoacutestico de Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
El entrenamiento y formacioacuten del personal de enfermeriacutea en el manejo del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco sigue siendo un reto dada la implementacioacuten continua de nuevas medidas terapeacuteuticas y tecnoloacutegicas y la circunscripcioacuten de la mayoriacutea de eacutestas al aacuterea de Cuidado Intensivo
El personal de Enfermeriacutea involucrado en el manejo de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco requiere de un conocimiento profundo en el manejo de medicamentos vasoactivos y tecnologiacutea meacutedica especializada con el fin de ejercer su rol centrado en la seguridad del paciente disminuyendo la posibilidad de ocurrencia eventos adversos
Los lineamientos gerenciales y organizacionales congruentes con la poliacutetica de seguridad del paciente al interior de una institucioacuten de salud ayudan a minimizar la ocurrencia de acciones inseguras en la atencioacuten del paciente
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8 Consideraciones eacuteticas
El presente estudio monograacutefico se desarrolloacute de acuerdo con los principios establecidos en Resolucioacuten 008430 de Octubre 4 de 1993 salvaguardando los principios eacuteticos de la profesioacuten de Enfermeriacutea y conforme a los siguientes criterios
Respeto a los derechos de autor y la propiedad intelectual evitando material copiado de otros autores sin su respectiva referenciacioacuten
Ausencia de contenido ineacutedito producto de otros autores sin consentimiento de estos
Reconocimiento de la autoriacutea y coautoriacutea todos los autores han contribuido sustancialmente en el artiacuteculo sin omisioacuten alguna denotando la contribucioacuten de cada uno
Relacionar la experiencia de los investigadores
Originalidad dado que no ha sido publicado previamente y no se ha enviado simultaacuteneamente para su evaluacioacuten con otros fines
Actualizacioacuten del conocimiento cientiacutefico disponible en relacioacuten al tema
Apropiacioacuten social del conocimiento
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9 Referencias bibliograacuteficas
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Uno de cada ocho hombres y una de cada 17 mujeres moriraacuten antes de los 65 antildeos por esta causa y son asimismo la principal causa de invalidez y de disminucioacuten en la calidad de vida en el viejo continente
Seguacuten datos del centro para el control y prevencioacuten de enfermedades (CDC)8 en Estados Unidos unas 800000 personas mueren de enfermedades cardiacuteacas cada antildeo lo que equivale a 1 de cada 3 muertes siendo asiacute la primera causa de muerte en los diferentes grupos eacutetnicos representando a su vez un gasto anual de 320000 millones de doacutelares
En Latinoameacuterica Lanas et al en 20149 informan que la mortalidad en este lado del continente asciende a 337 por esta causa siendo mayor en paiacuteses como Guyana Trinidad y Tobago y Venezuela
En Colombia se estima que un 28 de las muertes son causadas por enfermedad cardiovascular (ECV) seguacuten la organizacioacuten mundial de la salud (OMS) en 201410 ocupando la primera causa de muerte Dentro de estas causas la insuficiencia cardiaca afecta a aproximadamente 1100000 personas siendo maacutes comuacuten en hombres que en mujeres (597 a 403 ) 11 y en muchos casos a personas en edades productivas econoacutemica y socialmente12
El consenso de falla cardiaca de la sociedad colombiana de cardiologiacutea define esta condicioacuten como ldquola alteracioacuten de la funcioacuten ventricular sistoacutelica yo diastoacutelica maacutes la presencia de siacutentomas como intolerancia al ejercicio y retencioacuten de liacutequidos manifestados al examen fiacutesico como signos de hipertensioacuten venosa pulmonar yo sisteacutemica o de bajo gasto cardiaco atribuibles a la disfuncioacuten mecaacutenica o estructural de uno o de ambos ventriacuteculosrdquo12 Dentro de esta definicioacuten la disminucioacuten del gasto cardiaco representa para las personas que la padecen cambios a nivel funcional yo fisioloacutegico que repercuten en su actividad cotidiana afectando sus esferas fiacutesica personal y social ademaacutes aumenta el riesgo de dantildeos derivados de la atencioacuten en salud dada la complejidad de su manejo en servicios criacuteticos es decir de padecer eventos adversos
Los eventos adversos en atencioacuten en salud ocupan un lugar muy importante en la prestacioacuten de los servicios pues de ello depende que se defina si cumplen o no con estaacutendares de calidad El estudio ldquoErrar es humanordquo13 en el antildeo 2000 concluyoacute que entre 44000 a 98000 personas mueren al antildeo en los
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hospitales de Estados Unidos como resultado de errores en el proceso de atencioacuten De estas muertes 7000 son especiacuteficamente derivadas de los errores en el proceso de administracioacuten de medicamentos una actividad necesaria en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco
En 2005 en Espantildea promovioacute el Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la hospitalizacioacuten (ENEAS)14 y se encontroacute que el 93 de los pacientes ingresados en instituciones de salud presentaba un evento adverso derivado de la asistencia
Latinoameacuterica por su parte aporta datos de relevancia con el estudio IBEAS de la OMS en 2007 argumentando que 10 de cada 100 pacientes ingresados en un determinado diacutea en los hospitales estudiados sufrioacute un dantildeo asociado a los cuidados en salud siendo mayor en los pacientes hospitalizados en servicios quiruacutergicos y unidades de cuidado criacutetico15 donde la tecnologiacutea para el cuidado y los errores humanos se incluyen como causantes de eventos adversos
Colombia en 2016 junto con los paiacuteses de Meacutexico y Argentina participoacute en el estudio de eventos adversos factores y periodicidad en pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo16 En esta publicacioacuten se exponen datos importantes 1163 eventos de los cuales el 34 se relacionoacute con el cuidado el 19 con viacutea aeacuterea y ventilacioacuten mecaacutenica el 16 con el manejo de accesos vasculares y drenajes 11 con la administracioacuten de medicamentos El 7 restante correspondioacute a relacionados con pruebas diagnoacutesticas y equipos Mencionado lo anterior es importante decir que la seguridad de los pacientes con bajo gasto cardiaco se ve influenciada por muacuteltiples factores de alto riesgo como lo son en este caso particular los asociados a faacutermaco y tecnovigilancia
Aunque son muacuteltiples las causas asociadas a los eventos adversos y siendo enfermeriacutea una profesioacuten transversal a los procesos institucionales se tiene como reto liderar el cuidado especializado de los pacientes criacuteticamente enfermos con disminucioacuten del gasto cardiaco asociado a falla del corazoacuten como bomba
Dadas las condiciones anteriormente expuestas y conociendo que la seguridad del paciente es un tema continuamente vigente para los intereses de la investigacioacuten en enfermeriacutea resulta oportuno presentar la presente monografiacutea en la cual se describe el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en relacioacuten del uso de medicamentos y uso de tecnologiacutea biomeacutedica empleada en su monitoria
Su objetivo principal es consolidar el estado del arte de este toacutepico de la seguridad del paciente y que el especialista en enfermeriacutea criacutetica alcance metas tales como optimizar la funcioacuten cardiovascular a partir de diversas herramientas de monitoreo y tratamiento brindar un cuidado con altos estaacutendares de calidad disminuir la tasa de complicaciones y aportar al mejoramiento de la calidad de vida del paciente o asistirle a un buen morir
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2 Pregunta
iquestCuaacutel es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
12
3 Justificacioacuten
El Cuidado de Enfermeriacutea es la ldquosinonimia de atencioacuten oportuna quizaacute porque su actuar profesional gira alrededor de la atencioacuten de individuos enfermos que en la gran mayoriacutea de los casos requiere por sus condiciones de salud una atencioacuten raacutepida continua y permanente Atencioacuten orientada a resolver problemas particulares que afectan la dimensioacuten personalrdquo17 requiriendo estaacutendares miacutenimos de calidad para lograr un alto nivel de excelencia en la prestacioacuten del cuidado una disminucioacuten en la ocurrencia de eventos adversos y la satisfaccioacuten de los usuarios18 El personal asistencial junto con la tecnologiacutea constituyen los elementos maacutes importantes de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) porque constituyen el capital intelectual de estas organizaciones y son determinantes de su gestioacuten y resultados caracterizando un aacuterea hospitalaria especiacutefica y muy diferenciada del resto19 Siendo la disminucioacuten del gasto cardiaco una condicioacuten que reduce significativamente la funcioacuten adecuada del corazoacuten es necesario mencionar que Enfermeriacutea al ser una profesioacuten centrada en el cuidado juega un papel importante en el manejo del paciente con esta afeccioacuten dado que participa activamente para lograr el restablecimiento y recuperacioacuten de la funcioacuten cardiaca20 Por ello el desarrollo del presente trabajo monograacutefico describe el rol del profesional de Enfermeriacutea en la atencioacuten segura del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco El presente trabajo monograacutefico ampliacutea los conocimientos acerca de riesgos a los que estaacuten expuestos estos pacientes en relacioacuten al uso de dispositivos tecnologiacutea y tratamiento farmacoloacutegico de alto riesgo y ademaacutes establece las pautas para el mejoramiento continuo de la calidad en la atencioacuten en salud Desde el enfoque acadeacutemico fortalece el cuerpo de conocimientos relacionados con el diagnoacutestico de Enfermeriacutea ldquodisminucioacuten del gasto cardiacordquo propone el proceso de atencioacuten de Enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con esta condicioacuten de tal forma que oriente la actuacioacuten del profesional de enfermeriacutea al interior de la Unidad de Cuidados Intensivos y ampliacutee el contexto de investigaciones basadas en diagnoacutesticos de Enfermeriacutea por parte de la Facultad de Enfermeriacutea de la Universidad de Antioquia Por otro lado se constituye una herramienta acadeacutemica de uso general para especialistas en cuidado al adulto en estado criacutetico de salud profesionales de Enfermeriacutea con experiencia amplia en el aacuterea Enfermeros de otras dependencias y servicios estudiantes en proceso de formacioacuten y personal auxiliar de Enfermeriacutea que desempentildee sus funciones en aacutereas de Cuidado Intensivo
13
4 Objetivos
41 Objetivo general
Describir el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
42 Objetivos especiacuteficos
Contextualizar los componentes de seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en cuanto a faacutermaco y tecnovigilancia en UCI
Describir los riesgos y barreras de seguridad a los que estaacuten sometidos estos pacientes a partir del desarrollo del Protocolo de Londres
Proponer el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con disminucioacuten del gasto cardiaco
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5 Metodologiacutea
Se realizoacute un estudio de revisioacuten documental tipo monografiacutea basado en la propuesta de Consuelo Hoyos Botero y su libro ldquoUn modelo para la investigacioacuten documentalrdquo centraacutendose en la buacutesqueda de literatura cientiacutefica actualizada y de calidad guiado por fases metodoloacutegicas propuestas por la autora
51 Fase preparatoria
Partiendo de la pregunta ldquoCual es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo se inicioacute la fase preparatoria del presente trabajo monograacutefico
Basado en la necesidad observada desde la praacutectica cliacutenica de estandarizar el proceso de cuidado en los pacientes criacuteticos que disminuya la ocurrencia de eventos adversos y conociendo la alta incidencia de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y shock cardiogeacutenico en las UCI de adultos el tema se consideroacute pertinente para el trabajo monograacutefico de posgrado en enfermeriacutea
Agregando a lo anterior el origen de la temaacutetica partioacute de una etiqueta diagnoacutestica definida por la NANDA con lo cual se dariacutea inicio a la formulacioacuten del Plan de atencioacuten de enfermeriacutea orientado a los pacientes con el diagnoacutestico de disminucioacuten del gasto cardiaco promoviendo asiacute el papel cientiacutefico de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas criacuteticamente enfermas
Se antildeadioacute a la etiqueta diagnoacutestica el enfoque de seguridad del paciente puesto que se consideroacute que es un aacuterea transversal a todos los procesos de cuidado y permitiriacutea definir el rol del enfermero asociado al diagnoacutestico de manera amplia
Para llegar hasta ese punto de definicioacuten se tuvo con anterioridad la idea de abordar la monografiacutea desde la farmacovigilancia en el mismo tipo de poblacioacuten pero en la fase preparatoria la buacutesqueda bibliograacutefica inicial arrojo resultados que enfocaban la temaacutetica de forma lejana a los objetivos del cuidado de enfermeriacutea puesto que dejariacutea por fuera aspectos importantes del cuidado como la valoracioacuten o la evaluacioacuten de las intervenciones porque no se tomaba como base un diagnoacutestico de enfermeriacutea
La idea con la cual se inicioacute y continuoacute esta fase preparatoria permitioacute generar objetivos de trabajo para la buacutesqueda y asiacute mismo definir el modelo de inclusioacuten temaacutetica que contariacutea con un supra sistema denominado ldquoRol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo 2 categoriacuteas Seguridad del paciente y Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y 4 subcategoriacuteas teoacutericas de las cuales 3 pertenecen a seguridad del paciente y
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una al Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y que se esquematizan en el modelo de inclusioacuten temaacutetica a continuacioacuten
52 Fase descriptiva
Esta fase fue realizada mediante revisioacuten documental basada en diferentes herramientas descritas a continuacioacuten
521 Estrategias de buacutesqueda Definicioacuten de teacuterminos asociados al tiacutetulo de la monografiacutea o ligados a este por definicioacuten y que se consideroacute permitiriacutean obtener datos relevantes y de calidad cientiacutefica
Esta buacutesqueda se orientoacute hacia artiacuteculos disponibles en texto completo publicados desde el antildeo 2010 hasta 2016 iniciando y terminando la buacutesqueda en julio de 2015 hasta octubre 20 de 2016 respectivamente Es de anotar que ciertos criterios de buacutesqueda requirieron aumento del rango de tiempo hacia antildeos anteriores por poca disponibilidad de artiacuteculos
Cate
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Subcategoriacutea 1
Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la
identificacioacuten del riesgo
Subcategoriacutea 2
Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del
paciente utilizacioacuten de medicamentos
Subcategoriacutea 3
Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del
paciente uso de la tecnologigravea
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Proceso de atencioacuten de
enfermeriacutea en el paciente con
disminucioacuten del gasto cardiaco
Supra sistema
Rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
Ilustracioacuten 1 Modelo de inclusioacuten temaacutetica
16
Tabla 1 Criterios de buacutesqueda de informacioacuten
1 Seguridad del paciente en UCI
2 Farmacovigilancia
3 Disminucioacuten del gasto cardiaco
4 Tecnovigilancia
5 Insuficiencia cardiaca 6 Rol de enfermeriacutea UCI
7 Eventos adversos UCI 8 Cateacuteter de Swan ndash Ganz cuidados enfermeriacutea
9 Medicamentos inotroacutepicos UCI
10 Baloacuten de contra pulsacioacuten intraoacutertico cuidados enfermeriacutea
11 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
12 Cuidados intensivos
13 Bajo gasto cardiaco 14 Dispositivos meacutedicos
15 Rol de enfermeriacutea 16 Paciente en estado criacutetico
17 Tecnologiacutea en UCI 18 Monitoria hemodinaacutemica
19 Tecnologiacutea PICCO 20 Diagnoacutestico de enfermeriacutea
Teniendo en cuenta los teacuterminos anteriores se realizoacute buacutesqueda de bibliografiacutea que los incluyera en textos de formato digital y fiacutesico
522 Fuentes de informacioacuten
bull Bases de datos acadeacutemicas universitaria del aacuterea de la salud tales como SCIELO LILACS EBSCO OVID Clinical Key NNN Consult Acces pharmacy que incluyeron aacutereas de medicina enfermeriacutea y farmacologiacutea
bull Libros digitales e impresos de formacioacuten universitaria sobre farmacologiacutea fisiologiacutea cardiologiacutea proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
bull Fueron consultadas tesis de pregrado y posgrado en las aacutereas de medicina enfermeriacutea e ingenieriacutea biomeacutedica de universidades colombianas
bull Dentro de la buacutesqueda inicial se encontraron 28567 reportes de acuerdo a los teacuterminos de buacutesqueda Luego del ajuste por filtros basados en la estrategia de buacutesqueda se obtuvieron 230 artiacuteculos De los anteriores luego de su revisioacuten de acuerdo a la calidad del artiacuteculo y pertinencia para la monografiacutea se utilizaron 74 y de estos su distribucioacuten por idiomas fue la siguiente 17 en idioma ingleacutes 6 en portugueacutes y por uacuteltimo 51 en espantildeol
bull Se consultaron en total 42 Revistas digitales e impresas con indexacioacuten nacional e internacional de las cuales 28 pertenecen a la categoriacutea A1 3 a la categoriacutea A2 1 a la categoriacutea B 3 a la categoriacutea C y 7 no indexadas
bull Se construyoacute una base de datos en Excel denominada ldquoBd disminucioacuten gastordquo con el objetivo de sistematizar la literatura encontrada y dar un orden loacutegico a los textos de importancia para la monografiacutea seguacuten el modelo de inclusioacuten temaacutetica creado en la fase preparatoria Esta base de datos cuenta con el disentildeo de una ficha bibliograacutefica con los siguientes datos
17
Tabla 2 Datos del disentildeo de fichas bibliograacuteficas
1 Nombre del artiacuteculo 8 Disentildeo
2 Antildeo 9 Principal resultado y conclusioacuten
3 Idioma 10 Categoriacutea y subcategoriacutea a la que pertenece
4 Autores 11 Palabras clave
5 Paiacutes 12 Anaacutelisis
6 Objetivo 13 Observaciones
7 Revista 14 Direccioacuten URL o ubicacioacuten de consulta
53 Fase interpretativa
En esta fase se expusieron los textos significativos con respecto a la utilizacioacuten de medicamentos y uso de la tecnologiacutea en los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico
Se inicioacute la construccioacuten de las subcategoriacuteas con la intencioacuten de orientar al lector del presente trabajo desde las generalidades de la seguridad del paciente en cuanto al uso de la tecnologiacutea y los medicamentos presentando el panorama general del continente Europeo y americano mediante cifras estadiacutesticas de la incidencia de la disminucioacuten del gasto cardiaco su comportamiento en UCI y la relevancia del profesional de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas
Luego de esto los artiacuteculos de literatura se exponen con el fin de conocer los eventos adversos asociados en el cuidado de estas personas asociado al uso de medicamentos y tecnologiacutea encontrando un panorama en general que propende por la mejora continua y la prevencioacuten de estos eventos orientado a la formacioacuten y el trabajo de equipos interdisciplinarios y enfermeriacutea como liacuteder de los programas de seguridad
De acuerdo con las estadiacutesticas y reportes de los estudios se implementoacute como herramienta de construccioacuten teoacuterica uacutetil para la seguridad del paciente en esta fase el protocolo de Londres En eacutel se incluyen las acciones inseguras barreras y omisiones que contribuyen a la ocurrencia de eventos adversos donde se logra evidenciar el rol de liderazgo que debe cumplir el enfermero al cuidado de los pacientes criacuteticamente enfermeros con disminucioacuten del gasto cardiaco
En la construccioacuten de este protocolo se encontroacute informacioacuten de relevancia que se consideroacute como hallazgo importante en tema de seguridad Los puntos a resaltar dentro de la construccioacuten del protocolo son los correspondientes al paciente como factor contributivo por ser de alta complejidad y tener un tratamiento farmacoloacutegico amplio
Se consideroacute tambieacuten el ambiente como factor contributivo pues la literatura coincide en referir que la sobrecarga laboral los turnos extensos la fatiga y el estreacutes estaacuten asociados a mayor ocurrencia de eventos adversos
18
Las acciones y omisiones adquieren relevancia para la ocurrencia de eventos adversos relacionados al uso de medicamentos y tecnologiacutea en las cuales se encontraron la falta de aplicacioacuten de los 5 correctos omisioacuten de dosis o mantenimiento de equipos y el sub reporte como factores predisponentes
Dentro de las barreras administrativas la construccioacuten del protocolo sugiere que se debe mejorar la capacitacioacuten y entrenamiento del personal realizar una distribucioacuten adecuada de horarios y asignacioacuten de personal soportada en escalas de complejidad de los pacientes
Por su parte las barreras fiacutesicas apoyan la utilizacioacuten de equipos como bombas de infusioacuten implementacioacuten de coacutedigos de barras para identificacioacuten de equipos y medicamentos y los manuales de instrucciones de la tecnologiacutea utilizada 54 Fase de construccioacuten teoacuterica global
Basados en el modelo de valoracioacuten por patrones funcionales de Marjory Gordon se construyoacute el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco que ingresa a UCI con estado de shock cardiogeacutenico
Dentro de este modelo se logroacute identificar los patrones principales que se acoplan a la valoracioacuten del paciente con shock cardiogeacutenico tomando los siguientes
bull Percepcioacuten ndash manejo de la salud bull Nutricional metaboacutelico bull Eliminacioacuten bull Actividad ndash ejercicio bull Cognitivo ndash perceptual
Se asocioacute a estos patrones y como eje principal de la monografiacutea el diagnoacutestico de enfermeriacutea de bajo gasto cardiaco con sus caracteriacutesticas definitorias (5 en total) Caracteriacutesticas hacia las cuales apuntan las intervenciones en la siguiente etapa del proceso de atencioacuten orientado esto siempre por los hallazgos en la literatura que dejan de manifiesto que enfermeriacutea es liacuteder en los procesos de seguridad del paciente
Basados en lo anterior se definieron 15 intervenciones que fueron consideradas pertinentes de acuerdo al rol del enfermero en cuanto a la utilizacioacuten de medicamentos y tecnologiacutea en el paciente criacutetico con disminucioacuten del gasto cardiaco expuestas mediante tablas esquemaacuteticas
En la etapa de evaluacioacuten de resultados se observa dentro los hallazgos un enfoque que tiende a la regulacioacuten hemodinaacutemica convirtieacutendose en el principal objetivo del cuidado en estos pacientes y hacia alliacute se direcciona de forma prioritaria las intervenciones y evaluacioacuten de resultados
19
Aunque la NANDA define muacuteltiples intervenciones orientadas al diagnoacutestico de bajo gasto cardiaco se orientan las intervenciones y su evaluacioacuten por medio de un esquema de tablas generando 5 en total De estas 3 se direccionan hacia la disfuncioacuten del corazoacuten como bomba sin dejar de lado todos los otros aspectos considerados importantes que se abordan en las 2 evaluaciones restantes el nivel de agitacioacuten debido a trastornos fisioloacutegicos y el patroacuten nutricional abarcando asiacute los patrones funcionales priorizados en la etapa de valoracioacuten
20
6 Marco teoacuterico
ldquoLos sistemas de atencioacuten en salud se deben concebir de forma que permitan reducir a un miacutenimo los riesgos a los que estaacuten expuestos los pacientes en este orden de ideas es fundamental el cambio de la organizacioacuten hacia una cultura de seguridad para el paciente que incluye tener funcionarios competentes y preocupados por el tema la disminucioacuten de barreras estructurales la formacioacuten en el liderazgo la evaluacioacuten constructiva y no punitiva y la inclusioacuten de todo el personal Esa cultura lleva a tener instituciones inteligentes que identifican problemas definen estrategias de prevencioacuten y adquieren habilidades para aprender de los errores21rdquo
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS define la seguridad del paciente como la ausencia de riesgo o de dantildeo potencial asociado con la atencioacuten sanitaria considera ademaacutes como el conjunto de elementos estructurales procesos instrumentos y metodologiacuteas fundamentadas en evidencia cientiacuteficamente probada que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencioacuten de la salud o de mitigar sus consecuencias22
Desde hace 16 antildeos a partir del reporte ldquoErrar es Humanordquo del Instituto de Medicina de Estados Unidos de Ameacuterica a nivel mundial el tema de seguridad del paciente ha cobrado gran importancia y prioridad el cual indicoacute que solo en este paiacutes alrededor de 100000 pacientes moriacutean cada antildeo no por motivos de enfermedad sino como producto de errores ocurridos en la atencioacuten meacutedica13 En respuesta a esta problemaacutetica global en mayo de 2002 es aprobada la resolucioacuten WHA5518 en la 55ordf Asamblea Mundial de la Salud donde ldquoinsta a los estados miembros a prestar la mayor atencioacuten posible al problema de la seguridad del paciente y a establecer y fortalecer los sistemas de base cientiacutefica necesarios para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atencioacuten sanitaria incluida la vigilancia de medicamentos equipo meacutedico y tecnologiacuteardquo23 y dos antildeos despueacutes en el 2004 la OMS creoacute la antigua Alianza Mundial por la Seguridad de los paciente15 actualmente reconocida como Programa de Seguridad del Paciente ordenando a sus paiacuteses miembros a trabajar al respecto para evitar dichos eventos Desde entonces son gigantescos los esfuerzos que se realizan para mejorar la seguridad de la atencioacuten y numerosas las publicaciones internacionales evidenciando el problema y entregando soluciones24
ldquoen el antildeo 2005 en nuestro paiacutes el Sistema Uacutenico de Acreditacioacuten en salud introdujo como requisito de entrada a las instituciones que quisieran acreditarse la exigencia de tener un sistema de reporte de eventos adversos lo cual llevo voluntariamente a estas instituciones a disentildear implementar y mejorar continuamente un programa de seguridad del paciente Posteriormente el componente de Habilitacioacuten de nuestro Sistema Obligatorio de Garantiacutea de Calidad definioacute como requisito miacutenimo a cumplir por parte de los prestadores de servicios de salud la implementacioacuten de programas de seguridad del
21
paciente asiacute como de diez buenas praacutecticas para la seguridad del paciente definidas como prioritariasrdquo24 Posteriormente en el 2008 en nuestro paiacutes el Ministerio de Salud impulsoacute la poliacutetica nacional de seguridad del paciente y una Guiacutea teacutecnica de buenas praacutecticas de seguridad con el fin de eliminar la ocurrencia de eventos adversos25
61 Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la identificacioacuten del riesgo 611 Epidemiologiacutea
En la actualidad aproximadamente 57 millones de personas en los Estados Unidos viven con disminucioacuten del gasto cardiaco De hecho es una de las razones maacutes comunes por la cual las personas de 65 antildeos de edad o maacutes ingresan al servicio de urgencias26
Esta patologiacutea puede presentarse de manera aguda de novo en un 25 de los casos y croacutenica en un 75 En ambos estados afecta la clase funcional el estado bioloacutegico y emocional del paciente27 La presentacioacuten aguda de la disminucioacuten del gasto cardiaco con diagnoacutestico de novo reporta que es la responsable de aproximadamente un milloacuten de ingresos hospitalarios cada antildeo en Estados unidos27 y cuando eacutesta entidad se presenta de manera aguda descompensada suele marcar un deterioro progresivo de la clase funcional y por ende la calidad de vida de los pacientes que sufren tal patologiacutea
Aunque la mortalidad de la insuficiencia cardiaca no es alta a la primera hospitalizacioacuten dado que un porcentaje gt 95 sobreviven este panorama no es tan alentador para estos pacientes ya que aproximadamente el 50 requieren ser nuevamente hospitalizados al teacutermino de 6 meses con una disminucioacuten del gasto cardiaco de manera croacutenica agudizada y aquiacute la perspectiva cambia entre el 25 y 35 fallecen a los 12 meses siguientes a esta hospitalizacioacuten28
612 Definicioacuten desde la ciencia de Enfermeriacutea signos y siacutentomas La disminucioacuten del gasto cardiaco se define por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) como la situacioacuten en la cual ldquoLa cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del cuerpordquo4 De acuerdo a esta definicioacuten se deriva un plan de intervencioacuten y cuidados para los pacientes que padecen esta condicioacuten Los signos y los siacutentomas principales de una disminucioacuten del gasto cardiaco son sensacioacuten de disnea ortopnea disnea paroxiacutestica nocturna fatiga tos sibilancias edema en miembros inferiores y en la regioacuten abdominal anorexia
22
aumento de peso por la retencioacuten de liacutequidos nicturia mareo lipotimias y alteraciones en el estado de conciencia27 613 Etiologiacutea clasificacioacuten y complicaciones La causa maacutes comuacuten es la enfermedad coronaria Esta se manifiesta cuando hay una estrechez de las arterial del corazoacuten por placas ateroescleroacuteticas que disminuyen parcialmente el flujo sanguiacuteneo y el aporte de oxiacutegeno en algunas personas el proceso en lento y progresivo Pero en otros un coagulo o trombo produce la obstruccioacuten completa raacutepida del vaso sanguiacuteneo esto es lo que se conoce como siacutendrome coronario agudo que puede producir la muerte si la regioacuten distal a la lesioacuten deja de recibir aporte de oxigeno27 Existen otros factores de riesgo como la enfermedad coronaria previa que ha dantildeado el miocardio defectos cardiacos de nacimiento miocardiopatiacuteas (hipertensiva diabeacutetica hipertroacutefica dilatada restrictiva) presioacuten arterial de mal control valvulopatiacuteas (fiebre reumaacutetica traumas envejecimiento) (infecciones miocarditis endocarditis) arritmias (con respuesta raacutepida y lenta) tener sobrepeso anemia enfermedades metaboacutelicas enfermedad tiroidea toxicidad por alcohol o drogas y algunas quimioterapias27
Las complicaciones que se podriacutean presentar con regularidad son progresioacuten de la insuficiencia cardiacuteaca en un (25) infecciones (22) abandono de la medicacioacuten (13) y transgresioacuten alimentaria (10) entre otras como evento isqueacutemico agudo o miocarditis fulminante endocarditis infecciosa diseccioacuten aoacutertica aguda o ruptura de una cuerda tendinosa Y las formas de presentacioacuten fueron congestioacuten venosa en el 76 edema agudo de pulmoacuten en el 20 y shock cardiogeacutenico en el 329 Seguacuten lo anterior solo el 3 de estos pacientes evolucionan al shock cardiogeacutenico este como el estadio maacutes avanzado de esta patologiacutea siendo el principal reto para el profesional de enfermeriacutea de la UCI su manejo integral El diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la disminucioacuten del gasto cardiaco se realiza con una historia cliacutenica completa evaluando factores de riesgo cardiovasculares del paciente antecedentes de enfermedad coronaria hipertensioacuten arterial diabetes mellitus antecedentes familiares de enfermedad coronaria infeccioacuten reciente signos y siacutentomas y exaacutemenes fiacutesico en algunos cosas seraacute necesario usar paracliacutenicos complementarios como radiografiacutea de toacuterax ecocardiografiacutea yo prueba de esfuerzo30 Se clasifica seguacuten Stevenson basaacutendose en la estimacioacuten del perfil hemodinaacutemico y las caracteriacutesticas de presentacioacuten cliacutenica del paciente En cuatro estadios31 1 Estadiacuteo A (caliente y seco) Sin signos de hipoperfusioacuten ni congestioacuten
2 Estadiacuteo B (caliente y huacutemedo) Sin signos de hipoperfusioacuten pero con signos de congestioacuten
23
3 Estadiacuteo C (friacuteo y huacutemedo) Con signos de hipoperfusioacuten y signos de congestioacuten
4 Estadiacuteo L (friacuteo y seco) Con signos de hipoperfusioacuten y sin signos de congestioacuten
El pronoacutestico de tal patologiacutea es un proceso benigno siempre y cuando el paciente sea adherente al tratamiento recomendado por los profesionales de la salud pero sin tratamiento tiene un pronoacutestico peor que muchos caacutenceres Por esta razoacuten es tan importante la prevencioacuten y el seguimiento las indicaciones y controles perioacutedicos31
614 Terapia no farmacoloacutegica
Eacuteste es un pilar fundamental del tratamiento efectivo de la disminucioacuten del gasto cardiaco se debe garantizar durante todos los estadios de la patologiacutea
Tibio y seco A
Tibio y huacutemedo
B
Frio y seco L
Frio y huacutemedo C
Evidencia de datos de baja
perfusioacuten
Obnubilacioacuten
Hiponatremia
Extremidades friacuteas
Hipotensores con IECA
Disfuncioacuten renal
Baja
perfusioacuten
en reposo
NO SI
Signos y siacutentomas de congestioacuten
Ortopnea
Disnea paroxiacutestica nocturna
Ingurgitacioacuten yugular
Ascitis
Edema
Creacutepitos
NO
SI
Congestioacuten en reposo
Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten de la gravedad cliacutenica de la insuficiencia cardiaca aguda31
24
aunque el paciente de UCI estaacute bajo efectos de sedacioacuten con intubacioacuten orotraqueal y bajo efectos de muacuteltiples medicamentos o incluso de patologiacuteas que deterioran el estado de conciencia el juicio y la comprensioacuten esta terapia se debe promover tanto para el paciente como a su familia ya que de la adherencia a eacutesta depende el control y la progresioacuten de la enfermedad ademaacutes permite al paciente tener una mejor calidad de vida capacidad funcional y bienestar
Para garantizar el adecuado manejo no farmacoloacutegico es necesario que el paciente y la familia del paciente de UCI conozcan la enfermedad las complicaciones y pronoacutestico de esta patologiacutea con esto garantizar una adecuada educacioacuten y posteriormente evaluar la capacidad de autocontrol y adherencia al tratamiento
El enfoque maacutes importante en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco debe ser el control de la presioacuten arterial la diabetes mellitus y disminuir el riesgo cardiovascular30 32 33
62 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente utilizacioacuten de medicamentos
ldquoPara enfrentar las necesidades de cuidado de los pacientes los enfermeros deben tener un meacutetodo loacutegico para enfocar los problemas conocimiento sobre conceptos y principios de fiacutesica biologiacutea psicologiacutea y de ciencias meacutedicas y de enfermeriacutea pero tambieacuten es fundamental poseer la habilidad para usar sus conocimientos en el cuidado de los pacientes y la capacidad para convertir el pensamiento en acciones inteligentes orientadas a resolver los problemas del pacienterdquo3 Teniendo en cuenta entonces que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco enfrenta un estado de alteracioacuten de su salud (fiacutesica mental y sociocultural) y que esta entidad cliacutenica puede llegar hasta estadios avanzados y convertirse en condicioacuten criacutetica representa un reto para enfermeriacutea que requiere intervenciones basadas en pensamiento loacutegico Se definiraacute en este apartado lo que compete a la terapia farmacoloacutegica los riesgos de su uso y los eventos adversos asociados no sin antes mencionar algunos conceptos baacutesicos que dan origen a la farmacovigilancia Los medicamentos constituyen un recurso terapeacuteutico de gran importancia en el aacutembito cliacutenico cuyo uso adecuado es fundamental para proteger promover y restablecer la salud No obstante las complejas secuencias de accioacuten que se relacionan con su gestioacuten presentan innumerables pasos de intervencioacuten humana y transferencia de informacioacuten entre diferentes sujetos que son susceptibles de errores e imprecisiones34
25
621 Antecedentes El origen de la vigilancia y estudio de estos errores e incidentes tiene estrecha relacioacuten con eventos ocurridos en Estados Unidos desde los antildeos 30 donde se reportaron 107 muertes por Etilenglicol asociado a una preparacioacuten que conteniacutea sulfanilamida como principio activo Maacutes tarde en la deacutecada del 50 se estudiaron casos de agranulocitosis asociados a cloramfenicol y 10 antildeos despueacutes aproximadamente se presentoacute una ldquoepidemiardquo de malformaciones
congeacutenitas por la ingesta de talidomida durante el embarazo35 Eventos similares ocurrieron en Europa en los antildeos sesenta donde la talidomida fue retirada del mercado luego de provocar muacuteltiples malformaciones congeacutenitas hecho confirmado por un estudio alemaacuten36 Los acontecimientos anteriores exigieron implementar estrategias para evitar situaciones similares en el futuro por lo cual se creoacute en Estados Unidos la FDA (Food and Drug Administration) la primera agencia reguladora de medicamentos que aparece en el mundo Europa por su parte en el Reino unido creoacute el comiteacute de seguridad de los medicamentos del reino unido A partir de estas asociaciones La OMS logroacute consolidar los esfuerzos internacionales en la vigilancia de los medicamentos creando en 1968 en Uppsala Suecia el Centro internacional de monitoreo de medicamentos al cual Estados Unidos y Canadaacute se unieron el mismo antildeo y maacutes tarde en los antildeos 90 algunos paiacuteses como Meacutexico Peruacute y Colombia36 Actualmente la mayoriacutea de paiacuteses latinoamericanos cuentan con un sistema de observacioacuten de eventos relacionados a medicamentos Colombia por su parte a partir de 1996 impulsado por el cambio tres antildeos atraacutes de la ley 100 conformoacute el comiteacute nacional de farmacovigilancia con diferentes actores involucrados donde el INVIMA fue el encargado de promocionar e integrar los esfuerzos aislados de las diferentes instituciones para conformar los programas de farmacovigilancia37 Es importante recordar que las unidades de cuidado intensivo como se mencionaba anteriormente dada su complejidad de atencioacuten son potencialmente susceptibles de eventos adversos asociados a medicamentos por lo cual es necesario orientar el cuidado de enfermeriacutea desde la esfera teoacuterico cientiacutefica y generar cambios que se orienten a minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso asociado a medicamentos en pacientes criacuteticamente enfermos en este caso particular aquellos con disminucioacuten del gasto cardiaco
622 Definiciones La Farmacovigilancia es definida por la OMS como la ciencia y las actividades relativas a la deteccioacuten evaluacioacuten comprensioacuten y prevencioacuten de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema de salud relacionado
26
con ellos38 ademaacutes plantea objetivos inherentes a esta definicioacuten algunos de los cuales son
Detectar los problemas relacionados con el uso de medicamentos y comunicar los hallazgos oportunamente
Contribuir con la evaluacioacuten de los beneficios dantildeos efectividad y riesgos de los medicamentos permitiendo prevenir los dantildeos y maximizando los beneficios
Fomentar el uso de los medicamentos en forma segura racional y maacutes eficaz (incluida la efectividad en funcioacuten del costo) 38
El estudio y reporte de eventos adversos relacionados a medicamentos continuacutea con mayor fuerza impulsado por sistemas de salud que se enmarcan en la prestacioacuten de servicios con calidad donde la seguridad de los pacientes es el eje fundamental como es el caso de Colombia y el Sistema obligatorio de garantiacutea de calidad (SOGC) y el Instituto nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos (INVIMA)
El INVIMA siendo el ente de regulacioacuten y control en tema de medicamentos en Colombia plantea definiciones operativas con respecto a la seguridad y el uso de medicamentos34
ldquoAdquisicioacuten Adquirir la cantidad adecuada de los medicamentos maacutes eficaces en funcioacuten de los costos y seleccionar los proveedores fiables de productos de alta calidadrdquo34
ldquoAlmacenamiento Asegurar la calidad de los insumos de salud para que cumplan su funcioacuten estableciendo las condiciones locativas fiacutesicas higieacutenicas y su infraestructura necesaria que garanticen la calidad de los medicamentos hasta su utilizacioacuten la eficacia terapeacuteutica y evitar el deterioro de aquellosrdquo34
ldquoPrescripcioacuten Orden escrita emitida por el meacutedico o profesional de la salud autorizado por la ley en la cual se indica el o los medicamentos que debe recibir el paciente su dosificacioacuten correcta y duracioacuten del tratamientordquo34
ldquoDistribucioacuten Es el proceso que comprende la prescripcioacuten dispensacioacuten por parte del servicio farmaceacuteutico la administracioacuten correcta el registro de la administracioacuten yo la devolucioacuten debidamente sustentada de los no administradosrdquo34
ldquoAdministracioacuten Hace referencia a la accioacuten de ejecutar la prescripcioacuten basado en los paraacutemetros para la administracioacuten de medicamentos Paciente dosis viacutea hora y medicamento correcto Actualmente en la praacutectica cliacutenica se incluyen otros paraacutemetros correctos pero se derivan del cumplimiento de los 5 anteriores34
Se observa desde la literatura13141516 que los errores de medicacioacuten se encuentran de forma predominante en las etapas de prescripcioacuten y administracioacuten alcanzando cifras de hasta el 15 del total de los errores detectados y en muchos relacionados a muerte de pacientes Desde la
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praacutectica la tendencia es similar a la referida en las investigaciones pues la mayoriacutea de estrategias de las instituciones se orientan hacia estas dos etapas que contempla la farmacovigilancia y donde el rol de enfermeriacutea desde los programas de seguridad del paciente lidera la prevencioacuten de eventos adversos asociados a la administracioacuten de medicamentos
Luego de los teacuterminos planteados es necesario ligar las definiciones a la administracioacuten segura de medicamentos y su permanente vigilancia para lo cual se hace referencia a ciertos teacuterminos que ayudan a este propoacutesito
623 Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM)
Causas prevenibles de problemas relacionados con medicamentos asociados a errores de medicacioacuten (prescripcioacuten dispensacioacuten administracioacuten o uso por parte del paciente o cuidador) incluyendo los fallos en el sistema de suministro de medicamentos39
Agregando a lo anterior los PRUM39 se clasifican seguacuten su etiologiacutea en
- Disponibilidad - Prescripcioacuten - Dispensacioacuten - Administracioacuten - Calidad
624 Reaccioacuten adversa a medicamentos (RAM) Cualquier efecto perjudicial que ocurre tras la administracioacuten de un faacutermaco a las dosis normales utilizadas para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento de una enfermedad o para la modificacioacuten de alguna funcioacuten fisioloacutegica40
A su vez las reacciones adversas se clasifican en diferentes subgrupos de acuerdo a su etiologiacutea Aquiacute se mencionan de forma pertinente aquellas que obedecen al mecanismo de accioacuten
Reacciones adversas tipo A Relacionadas con la dosis son una extensioacuten del efecto farmacoloacutegico por lo tanto son predecibles y prevenibles Maacutes frecuentes y menos graves41
Reacciones adversas tipo B No relacionadas con la dosis Estaacuten representadas por aquellas reacciones aleacutergicas o idiosincraacuteticas que son difiacuteciles de prevenir o predecir Maacutes graves y menos frecuentes41
Reacciones adversas tipo C Producidas por el uso croacutenico del medicamento41
Reacciones adversas tipo D Aparecen tardiacuteamente luego del uso del medicamento y relacionadas con dismorfogeacutenesis como el caacutencer o malformaciones congeacutenitas41
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Reacciones adversas tipo E Aparecen al suspender un medicamento especialmente de forma abrupta41
Reacciones adversas tipo F Fallo terapeacuteutico relacionado al proceso de gestioacuten del medicamento aspectos culturales entre otros41
625 Tratamiento farmacoloacutegico de la disminucioacuten del gasto cardiaco
En relacioacuten con la definido anteriormente se debe considerar importante que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco es tratado farmacoloacutegicamente con muacuteltiples agentes incluyendo algunos catalogados como de alto riesgo por lo cual es prioritario cuidar de estas personas con criterios cientiacuteficos basados en la evidencia actual que orienten la praacutectica de enfermeriacutea de forma segura en el tema de administracioacuten de medicamentos en dichos pacientes
En el orden de las ideas anteriores mencionaremos los principales grupos de medicamentos que orientan la terapia en pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y los riesgos derivados de este tratamiento
Tratamiento en estadio no agudo Existen tratamientos eficaces para retrasar la progresioacuten de la enfermedad mejorar la calidad de vida la capacidad de esfuerzo y prolongar la supervivencia
Se mencionaran los faacutermacos de la terapia convencional y aquellos usados en la etapa criacutetica de shock cardiogeacutenico en las unidades de cuidado criacutetico
Los diureacuteticos disminuyen los edemas y los siacutentomas de congestioacuten a hinchazoacuten o la congestioacuten pulmonar
Los faacutermacos vasodilatadores reducen la carga con la que debe trabajar el corazoacuten aumentan su rendimiento y disminuyen la presioacuten arterial
Los betabloqueantes disminuyen la frecuencia cardiaca y mejoran el pronoacutestico
La digoxina estaacute indicada en pacientes con fibrilacioacuten auricular
Los inhibidores de la aldosterona mejoran la supervivencia en los pacientes con funcioacuten del corazoacuten disminuida y siacutentomas a pesar del tratamiento con betabloqueantes y IECAS o ARA II
La ivabradina es un faacutermaco que reduce exclusivamente la frecuencia cardiaca y puede ser beneficioso en algunos tipos de insuficiencia cardiaca29
Tratamiento farmacoloacutegico en fase criacutetica de la disminucioacuten del gasto cardiaco (Shock Cardiogeacutenico) En estadios avanzados de disminucioacuten del gasto cardiaco mayor complicacioacuten de esta entidad y que refleja el principal motivo de ingreso a UCI de esta es el shock cardiogeacutenico En esta etapa es necesario abordar la disminucioacuten del gasto con terapia farmacoloacutegica agresiva que logre los objetivos terapeacuteuticos mencionados con anterioridad teniendo en cuenta que esto conlleva riesgos inminentes que han sido referidos en la literatura y que generan eventos adversos asociados a medicamentos
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Se mencionaran entonces los principales faacutermacos de uso en shock cardiogeacutenico y las reacciones adversas asociadas a su uso11 Tabla 3
Aunque las reacciones adversas de los medicamentos son condiciones esperadas y prevenibles durante la terapia la seguridad del paciente en farmacovigilancia tiene en cuenta todos los aspectos relacionados al uso de medicamentos involucrando asiacute diferentes procesos relacionados a la terapia farmacoloacutegica y la generacioacuten de eventos adversos
Tabla 3 Principales faacutermacos de uso en Shock Cardiogeacutenico y reacciones adversas asociadas
Objetivos terapeacuteuticos Se espera que con el adecuado manejo de estos medicamentos se logren los siguientes objetivos Presioacuten arterial media (PAM) gt de 60 mmHg Iacutendice cardiaco (IC) gt 22 lminutom2 consumo maacuteximo de oxigeno (VMO2) gt a 60 resistencia vascular sisteacutemica (RVS) lt de 800 dinasm2 y presioacuten de enclavamiento de la arteria pulmonar (PCP) lt de 18 mmHg33
626 Eventos adversos asociados a medicamentos en UCI y hallazgos en la Literatura
Basados en el intereacutes de brindar siempre una atencioacuten de calidad siguiendo la liacutenea de seguridad del paciente se estudian los eventos adversos relacionados
Medicamentos Reacciones adversas
Inotroacutepicos
Dobutamina Taquicardia hipotensioacuten
Milrinona Hipotensioacuten taquicardia supra ventricular
Levosimendaacuten Cefalea nauseas hipotensioacuten taquicardia extrasiacutestoles
Vasopresores con efecto inotroacutepico
Noradrenalina
Lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica bradicardia por efecto reflejo ansiedad cefalea hipertensioacuten disnea Leve efecto inotroacutepico
Adrenalina Taquicardia temblor parestesias diaforesis nauseas vomito insuficiencia renal
Otros vasopresores
Vasopresina
Fibrilacioacuten auricular lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica insuficiencia renal isquemia mesenteacuterica
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a estos medicamentos en las unidades de cuidado intensivo en distintos paiacuteses pues el lenguaje de seguridad del paciente es universal Tomando en cuenta que las unidades de cuidado intensivo son altamente complejas y que se producen maacutes eventos adversos asociados a medicamentos es importante sentildealar los factores que contribuyen a la ocurrencia de estos dado que su conocimiento permite analizarlos mediante estrategias como el protocolo de Londres y prevenir futuros eventos adversos asociadas a ellos El ambiente de la UCI es considerado un factor que favorece la ocurrencia de eventos adversos asociados a medicamentos dado que intervienen muacuteltiples profesionales indicaciones meacutedicas y maacutes auacuten la gran cantidad de medicamentos que estos pacientes reciben en su estancia hospitalaria42
Dentro de los medicamentos de uso en la UCI que se asocian a maacutes eventos adversos se encuentran los cardiovasculares42 administrados en pacientes con shock cardiogeacutenico Desde la prescripcioacuten la complejidad de la dilucioacuten las dosis las interacciones el uso de tecnologiacutea compleja y el personal poco entrenado o sin conocimiento de su manejo se asocian a los eventos adversos de este grupo farmacoloacutegico
A esta situacioacuten mencionada se antildeade la distribucioacuten del personal de enfermeriacutea en las UCI pues tambieacuten influye en la generacioacuten de EA asociados a medicamentos Hernaacutendez cantoral43 y Mariacutea Toffoletto44 en sus estudios observacional y cuantitativo respectivamente coinciden en argumentar que a menor proporcioacuten de enfermeros por paciente mayor es el nuacutemero de EA y por ende dantildeos potenciales o reales en los pacientes al igual que las jornadas laborales extendidas en el personal aumentoacute un 20 estos eventos44
Conociendo asiacute que son muacuteltiples los factores contributivos de los eventos adversos en las UCI se ha estudiado e investigado acerca los errores que estaacuten ligados a los eventos adversos asociados a medicamentos y el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente bajo terapia medicamentosa
Dentro el tratamiento farmacoloacutegico como se mencionoacute antes en este capiacutetulo las reacciones adversas son esperadas si se utiliza a la dosis y concentracioacuten normal del medicamento y son objeto de estudio en la seguridad del paciente como reacciones adversas al igual que aquellos eventos adversos que se asocian a los procesos en los que intervienen los agentes de salud y que pueden ser intervenidos desde enfermeriacutea que son considerados prevenibles
Estudios de diferentes paiacuteses han tratado este tema en las UCI con el objetivo de establecer estrategias para prevenir o mitigar los efectos de los eventos adversos asociados a medicamentos
Achury D Rodriacuteguez S Et Al16 en un estudio multicentrico descriptivo desde la ciencia de enfermeriacutea platearon como objetivo determinar los eventos adversos reportados por enfermeriacutea y sus factores contribuyentes Encontraron
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1163 reportes de eventos donde el 11 estaba relacionado con medicamentos siendo 948 de estos considerados prevenibles La mayoriacutea de eventos ocurrieron en la fase de administracioacuten Dentro de los factores contribuyentes a este porcentaje de errores relacionan la falta de adhesioacuten a protocolos problemas de comunicacioacuten entrenamiento inadecuado y problemas en la comprensioacuten de oacuterdenes escritas y verbales ambiguas
En Meacutexico Alicia Hernaacutendez Cantoral Margarita Et al43 se plantearon como objetivo en su estudio de Anaacutelisis de los factores relacionados a la presencia de eventos adversos en UCI conocer la frecuencia de ocurrencia de los EA (eventos adversos) Con una muestra de 105 pacientes relatan que se presentaron 74 EA correspondientes al 71 considerando por enfermeriacutea que el 70 de estos eran evitables De este porcentaje los eventos asociados a medicamentos ocupan el 35 presentes en la fase de administracioacuten Es de importancia decir que el diagnoacutestico predominante de ingreso fueron las afecciones cardiovasculares que requieren medicamentos inotroacutepicos y vasoactivos Dentro de los factores contributivos a la generacioacuten de EA este estudio encontroacute que aquellos relacionados con el sistema fueron los maacutes importantes Falta de supervisioacuten ausencia de guiacuteas y protocolos falta de habilidad y praacutectica del profesional estreacutes y sobrecarga de trabajo
Un estudio prospectivo aleatorio en un hospital Chileno45 identifico los errores de medicacioacuten en una UCI de su paiacutes Con una muestra de 124 personas encuentran en 52 de ellas la presencia de errores de medicacioacuten de estos errores el 50 ocurrioacute en la fase de administracioacuten sobre todo ligados a velocidades de infusioacuten omisioacuten de dosis y hora de programacioacuten Ademaacutes de esto encontraron que aquellos pacientes con 3 o maacutes medicamentos (situacioacuten de pacientes con shock cardiogeacutenico) presentaron el doble de probabilidad de sufrir un EA 22 de la medicacioacuten fue en presentacioacuten de ampolla y de estos el 53 administrada por cateacuteter venoso central requiriendo caacutelculos para su administracioacuten Como dato importante para la seguridad del paciente consideraron en este estudio que los errores de administracioacuten comprendiacutean aquellos medicamentos suministrados con una anticipacioacuten o retraso mayor a 30 minutos de lo programado situacioacuten poco evaluada en las UCI Al igual que los artiacuteculos de investigacioacuten mencionados anteriormente este estudio chileno coindice en decir que el uso de protocolos permite orientar el correcto manejo de los medicamentos y antildeade que el uso adecuado de la tecnologiacutea tiene el potencial de reducir significativamente los EA asociados a medicamentos
En el antildeo 2010 la Sociedad europea de medicina criacutetica motivada por el tema de eventos adversos asociados a medicamentos en UCI elabora un estudio prospectivo observacional46 con el fin de evaluar a nivel internacional con la participacioacuten de 27 paiacuteses y 113 UCI las caracteriacutesticas frecuencia y factores contribuyentes a los EA por viacutea parenteral Con una muestra estadiacutesticamente significativa de 1328 pacientes adultos encuentran en la fase de administracioacuten estaacuten la gran parte de los errores puntualmente en la administracioacuten intravenosa de bolos Las catecolaminas y vasopresores ampliamente usados en estado criacutetico de personas con disminucioacuten del gasto cardiaco estuvieron asociados al 57 de los errores en la medicacioacuten causando dantildeo permanente
32
en una persona Tambieacuten muestran como hallazgos que la hora errada dosis no administrada y dosis errada ocupan los tres primeros lugares en los errores respectivamente llevando a eventos adversos asociados
Consideran los autores entonces de acuerdo a los hallazgos internacionales que la sobrecarga laboral el estreacutes y fatiga son factores contribuyentes en los errores y eventos adversos al igual que las fallas en la comunicacioacuten escrita y verbal la experiencia del profesional y el uso o no de guiacuteas y protocolos
627 Utilizacioacuten de medicamentos y rol de enfermeriacutea
El rol de enfermeriacutea es transversal a todos los procesos del cuidado de los pacientes dado que la enfermeriacutea moderna aborda todos los aspectos de las personas y los procesos que se relacionan con el bienestar de estas La prevencioacuten de eventos adversos asociados a medicamentos no se considera responsabilidad uacutenica del profesional de enfermeriacutea pero como se evidencioacute en la literatura las fases de prescripcioacuten y administracioacuten concentran la mayor cantidad de eventos adversos siendo enfermeriacutea responsable de llevar a cabo la administracioacuten de medicamentos en este caso aquellos que ocupan el soporte cardiovascular de los pacientes con shock cardiogeacutenico como resultado de disminucioacuten del gasto cardiaco
El liderazgo de enfermeriacutea es notorio desde la praacutectica asistencial evidenciado por el alto nuacutemero de profesionales que crean sustentan y ponen en marcha los programas de seguridad del paciente entre ellos la farmacovigilancia Igualmente la literatura refiere que enfermeriacutea debe aprovechar ese liderazgo y optimizar las intervenciones con el equipo multidisciplinario para evitar los eventos adversos asociados a medicamentos en este caso particular en los pacientes con disminucioacuten de gasto cardiaco en etapa criacutetica47
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Tabla 4 Uso de medicamentos vasoactivos y rol de Enfermeriacutea
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Dosis errada Velocidad de infusioacuten
errada Hora de programacioacuten
errada
Verificacioacuten de prescripcioacuten correcta de preferencia electroacutenica la cual se ha asociado a menos errores en esta fase del proceso
Programacioacuten y verificacioacuten de kaacuterdex de enfermeriacutea
Verificacioacuten inmediata antes de aplicacioacuten
No ejecucioacuten de oacuterdenes verbales
Conocimiento de la farmacologiacutea y efectos adversos
Promover un entrenamiento adecuado en el personal de UCI
Establecimiento de guiacuteas y protocolos institucionales para administracioacuten de medicamentos
Garantizar la supervisioacuten de personal en entrenamiento o con menos experiencia cliacutenica
Distribucioacuten adecuada de personal de acuerdo a las escalas de clasificacioacuten de severidad de los pacientes (TISS)
Manejo de sobrecarga laboral y estreacutes
Implementacioacuten de los 5 correctos para la administracioacuten de medicamentos
Arritmias bradicardia taquicardia
Hipotensioacuten
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica estricta con metas de acuerdo a la condicioacuten del paciente
Identificacioacuten de arritmias o ritmos patoloacutegicos
Administracioacuten de medicamentos antiarriacutetmicos inotroacutepicos
Manejo de dispositivos de asistencia como marcapasos o cardiodesfibriladores
Conocimiento de antecedentes del paciente
Garantizar la supervisioacuten de personal en entrenamiento o con menos experiencia cliacutenica
Implementacioacuten del protocolo de manejo de paciente con shock cardiogeacutenico
Cefalea nauseas disnea
Implementacioacuten de los 5 correctos para la administracioacuten de medicamentos
Uso de guiacuteas y protocolos institucionales para administracioacuten de medicamentos
Implementacioacuten del protocolo de manejo de paciente con shock cardiogeacutenico con el equipo interdisciplinario
Valoracioacuten neuroloacutegica estricta
Valoracioacuten del dolor con escalas adaptadas a las necesidades del paciente
Lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica
Valoracioacuten constante de pulsos perifeacutericos perfusioacuten y temperatura distal
Mantenimiento de la temperatura corporal
Conocimiento de protocolo de preparacioacuten de medicamentos vasoactivos
Uso accesos venosos adecuados para administracioacuten de vasoactivos
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Mantener cifras tensionales dentro de metas de acuerdo a la necesidad del paciente
Insuficiencia renal
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica estricta con metas de presioacuten arterial con PAM gt 60mmhg o de acuerdo a la condicioacuten del paciente
Mantenimiento de la diuresis superior a 1cckghora
Cuantificacioacuten estricta de liacutequidos ingeridos y eliminados
Valoracioacuten de pruebas de funcioacuten renal BUN creatinina
Estimacioacuten de TFG y apoyo de escalas para la medicioacuten del riesgo de dantildeo renal AKI RIFLE
Valoracioacuten del edema circulacioacuten ingurgitacioacuten yugular sobrecarga pulmonar dificultad respiratoria
Conocimiento de antecedentes del paciente
628 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco Luego de conocer los riesgos asociados al uso de medicamentos y el rol del profesional de enfermeriacutea se considera pertinente exponer los factores que pueden aumentar la probabilidad que se presenten estos riesgos las barreras y acciones u omisiones que seguacuten la literatura consultada se presentan en el cuidado de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco en estado criacutetico
Para ello se recurre a una herramienta de anaacutelisis que permite abarcar todos los aspectos contributivos para la aparicioacuten de los eventos como es el protocolo de Londres
Tabla 5 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Organizacioacuten y cultura
Decisiones gerenciales y Procesos organizacionales
Contar con servicio farmaceacuteutico en la UCI que disponga de medicamentos e insumos tecnoloacutegicos como cateacuteteres de monitoria invasiva
No establecimiento de un sistema de notificacioacuten de eventos adversos
Factores contributivos
Paciente
Alta complejidad
Dificultades en la comunicacioacuten
Alto nuacutemero de medicamentos
Requerimiento de cuidados especializados
Tarea y tecnologiacutea
Falta de adherencia a protocolos
Individuo
Poca experiencia falta de habilidad
Impericia
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Equipo
Problemas en la comprensioacuten de oacuterdenes escritas y verbales
Falta de supervisioacuten
Canales de comunicacioacuten inefectiva
Ambiente
Sobrecarga laboral
Turnos extensos
Estreacutes fatiga
Distribucioacuten no adecuada de personal
Ruido
Inadecuada iluminacioacuten
Espacio insuficiente
Acciones inseguras
Acciones
Administracioacuten por viacutea incorrecta
Velocidad de infusioacuten errada
Hora incorrecta
Retraso en aplicacioacuten
Omisiones
Omisioacuten de dosis
Sub reporte de eventos
No aplicacioacuten de los 5 correctos
Falta de identificacioacuten de los pacientes
No reporte de eventos adversos
Barreras y defensas
Fiacutesicas
Uso de bombas de infusioacuten inteligentes
Coacutedigos de barras para la identificacioacuten de medicamentos
Manuales de uso de equipos
Medidas de identificacioacuten del paciente
Administrativas
Programa de capacitacioacuten y entrenamiento
Poliacutetica de reporte de eventos adversos
Distribucioacuten adecuada de horarios
Asignacioacuten de personal basada en escalas de complejidad
Mantenimiento de equipos
Rondas de seguridad del paciente
Humanas
Listas de verificacioacuten de uso de medicamentos y equipos
Protocolos actualizados del tratamiento de las principales enfermedades tratadas en la UCI
Naturales
Espacio suficiente para la realizacioacuten de tareas cotidianas
Enfermeriacutea afronta varios retos con respecto a su rol Enfrentarse diacutea a diacutea a la complejidad de la UCI y los pacientes en shock cardiogeacutenico exige conocimiento cientiacutefico razonamiento loacutegico y su aplicacioacuten al cuidado para lograr satisfacer las necesidades de los pacientes
De acuerdo a lo mencionado anteriormente y a los hallazgos en la literatura el rol de enfermeriacutea en la farmacovigilancia del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco se ubica en ciertas esferas que abordan procesos de
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enfermeriacutea del paciente y de las instituciones teniendo en cuenta como procesos modificables los de enfermeriacutea e institucionales
Sumado a esto el sistema de salud en el cual se brinda el cuidado pone de antemano tareas que alejan al enfermero profesional de su rol asistencial disminuyendo asiacute cantidad y calidad el tiempo destinado para el rol de cuidador de pacientes criacuteticos en este caso Esta situacioacuten evidenciada en la literatura es similar a la praacutectica y su desarrollo diacutea a diacutea donde la peacuterdida de identidad de enfermeriacutea logra acrecentar esta condicioacuten y desviacutea la atencioacuten hacia otros objetivos no esenciales del cuidado
Atendiendo estas consideraciones se hace pertinente hablar del rol que cumple enfermeriacutea en la seguridad de los pacientes criacuteticos en estado de shock cardiogeacutenico vista desde diferentes esferas relacionadas al cuidado
Desde la esfera profesional de enfermeriacutea
Conocer el perfil Farmacoterapeacuteutico de los pacientes al igual que los efectos adversos y las interacciones medicamentosas Es de prestar atencioacuten especial al conocimiento enfermero sobre las interacciones farmacoloacutegicas pues se observa en el diacutea a diacutea mayor conocimiento sobre los efectos adversos pero sobre esta parte puntual hay desconocimiento La importancia de lo anterior radica en la funcioacuten de enfermeriacutea de administrar y programar los kaacuterdex de medicacioacuten
Conocimiento e implementacioacuten de estrategias para el uso adecuado de los 5 correctos Este punto en particular se ve ampliamente fortalecido por estrategias de seguridad de las instituciones boletines informativos capacitaciones coacutedigos de identificacioacuten en pacientes y medicamentos estrategias que han sido promovidas por los liacutederes de enfermeriacutea de programas de seguridad del paciente
Fomentar y apoyar la construccioacuten de protocolos para la administracioacuten de medicamentos especiales Inotroacutepicos vasoactivos y dispositivos para su administracioacuten Es de anotar que desde lo observado en la praacutectica cliacutenica enfermeriacutea lidera los procesos de programas de seguridad del paciente y aunque no es el directo responsable de describir los protocolos si forma parte activa del equipo pues es quien administra estos medicamentos
Educacioacuten continua Dentro de los roles definidos de la profesioacuten la docencia ha estado presente en la formacioacuten y praacutectica cliacutenica La literatura apoya este rol dado que la permanente buacutesqueda del conocimiento aporta criterio profesional para tomar decisiones de cuidado con fundamento cientiacutefico ademaacutes permite orientar a otros enfermeros en las acciones de cuidado enfocaacutendolo siempre en la prevencioacuten de riegos
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Pensamiento seguro Este aspecto se considera una construccioacuten global esencial del rol enfermero Para llegar a este punto el enfermero debe contar con formacioacuten integral experiencia cliacutenica educacioacuten permanente que actualice su conocimiento y le permita tomar decisiones de forma segura La praacutectica asistencial complementa a la teoriacutea en este caso donde el mensaje o ensentildeanza inmerso en los textos y lo observado cliacutenicamente apuntan a lo mismo El enfermero tiene la capacidad y la formacioacuten cientiacutefica para liderar el cuidado de los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico bien sea desde la asistencia la docencia la investigacioacuten o la direccioacuten de programas de seguridad del paciente e incluso gerencia de instituciones de salud
Desde la esfera acadeacutemica el rol enfermero siempre ha estado presente y maacutes auacuten en el cuidado de pacientes tan complejos Desde la formacioacuten profesional el perfil docente de enfermeriacutea ha logrado la transmisioacuten del conocimiento y actualizacioacuten del mismo apoyado por la investigacioacuten Los textos consultados manifiestan que la preparacioacuten acadeacutemica el poco entrenamiento o la falta de experiencia son generadores potenciales de eventos adversos vulnerando la seguridad de los pacientes
En el cuidado criacutetico de pacientes en shock cardiogeacutenico la formacioacuten y capacitacioacuten de personal en entrenamiento y asistencial debe ser un proceso formal institucional pero dado que enfermeriacutea es encargado de la gestioacuten de los servicios debe garantizar que el profesional bajo su cargo cuente con entrenamiento adecuado para poder cuidar a estos pacientes y propender por la disminucioacuten de los eventos adversos asociados a faacutermacos
De los eventos adversos relacionados a faacutermacos cardiovasculares la literatura pone como reto al profesional estandarizar los procesos de administracioacuten de medicamentos mediante protocolos y guiacuteas aumentar la vigilancia y el estiacutemulo al reporte voluntario de los eventos para fomentar la prevencioacuten de eventos adversos en pacientes criacuteticos De esto se deriva entonces que el enfermero de la UCI sea un profesional integro con capacidad de discusioacuten liderazgo y humanismo
La investigacioacuten documental realizada aporta datos de relevancia sobre el rol de enfermeriacutea ante esta situacioacuten
63 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente uso de la tecnologiacutea
631 Tecnologiacutea y cuidado de enfermeriacutea Seguacuten Patricia Kuerten et al48 Reflexionar en el cuidado partiendo de la perspectiva tecnoloacutegica nos lleva a pensar en la capacidad propia del ser humano de transformar su vida cotidiana a traveacutes de la buacutesqueda continua de
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innovaciones que permiten ademaacutes lograr su propia satisfaccioacuten personal y mejorar su calidad de vida ldquoLa aplicacioacuten tecnoloacutegica de los conocimientos obtenidos por las distintas disciplinas de la ciencia en la persona enferma tiene un fin determinado Se aplica para conseguir un beneficio una utilidad en este caso mejorar la salud eliminar la enfermedad paliarla en caso de ser croacutenica o terminal y potenciar las capacidades residuales en caso de discapacidadrdquo49 asimismo Palacios Centildea49 indica que la tecnologiacutea se ha instaurado con el propoacutesito de mejorar el diagnoacutestico los cuidados y el tratamiento instaurado optimizando el tiempo de atencioacuten y mejorando la calidad de la asistencia es asiacute que en el proceso de atencioacuten en salud se evidencia el uso frecuente de dispositivos meacutedicos en mayor medida en aquellas aacutereas de atencioacuten a pacientes en condiciones criacuteticas de salud como las Unidades de Cuidado Intensivo La tecnologiacutea utilizada en las UCI puede ser percibida como un producto o un proceso50 La tecnologiacutea percibida como proceso hace referencia al conocimiento y las habilidades y como producto representa los equipos y dispositivos tecnoloacutegicos existentes al interior de la unidad51 El decreto 4725 emitido en el antildeo 2005 por el Ministerio de Salud y Proteccioacuten social define dispositivo meacutedico como ldquocualquier instrumento aparato maacutequina software equipo biomeacutedico u otro artiacuteculo similar o relacionado que se utiliza para la atencioacuten de seres humanos soacutelo o en combinacioacuten incluyendo sus componentes partes accesorios y programas informaacuteticos que intervengan en su correcta aplicacioacuten52rdquo La tecnologiacutea usada al interior de las unidades de Cuidados Intensivos requiere que sea ampliamente reconocida por el personal que labora en su interior ya que desde el conocimiento experticia y habilidades profesionales se logra integrar la tecnologiacutea al cuidado del paciente ldquoEl cuidado de Enfermeriacutea que se lleva a cabo en las UCI requiere de diferentes tipos de tecnologiacuteas tecnologiacutea blanda blanda dura y dura La tecnologiacutea blanda se refiere a las relaciones recepcioacuten la gestioacuten de los servicios la blanda dura remite al conocimiento bien estructurado tal como lo es el proceso de enfermeriacutea y la tecnologiacutea dura consiste en equipos como maquinarias y normasrdquo51 La tecnologiacutea blanda dura es empleada de forma rutinaria por parte de Enfermeriacutea al interior de las UCI dado que continuamente debe tomar decisiones durante el proceso de atencioacuten de pacientes haciendo uso loacutegico y metoacutedico de evidencias cliacutenicas para evaluar los beneficios de su atencioacuten y de las tecnologiacuteas duras existentes51 La tecnologiacutea dura en las aacutereas de Cuidado Criacutetico se constituye fiacutesicamente en lo maacutes destacado ya que son dispositivos tecnoloacutegicos con funciones avanzadas e innovadoras que poseen caracteriacutesticas capaces de llamar la atencioacuten como colores sonidos funciones y tamantildeos Constantemente estos dispositivos sufren transformaciones significativas para ayudar a proporcionar una atencioacuten eficaz buscar una mayor precisioacuten y tratar de reducir la
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morbimortalidad asociada al trauma y enfermedades de la modernidad incluyendo las enfermedades cardiovasculares51 en este contexto se evidencia una mayor complejidad en la atencioacuten que demanda un personal de Enfermeriacutea acadeacutemicamente capacitado y con competencias fundamentadas en conocimientos valores conductas habilidades actitudes y aptitudes conducentes a un desempentildeo profesional adecuado y oportuno53 centrado en la seguridad del paciente ldquoAsiacute desde el punto de vista de las tecnologiacuteas duras podemos verificar en los uacuteltimos cincuenta antildeos importantes avances tecnoloacutegicos Entre ellos los avances en la comprensioacuten de la hemodinaacutemica primero por el cateacuteter de la arteria pulmonar y maacutes tarde por la ecocardiografiacutea que ha mejorado la comprensioacuten de la fisiopatologiacutea de las enfermedadesrdquo51 ademaacutes el uso de monitores dispositivos de asistencia circulatoria y bombas de infusioacuten que en conjunto posibilitan la medida y monitoreo del gasto cardiaco y permiten mejorar la condicioacuten de bajo gasto cardiaco 632 Despliegue de la tecnologiacutea dura en la atencioacuten del paciente
Cateacuteter de Swan Ganz Descripcioacuten ldquoEl cateacuteter de medicioacuten de presioacuten en arteria pulmonar o cateacuteter de Swan Ganz (CSG) es un instrumento diagnoacutestico para monitoreo hemodinaacutemico Es usado en aeacutereas de cuidados intensivos laboratorios de cardiologiacutea intervencionista y unidades coronarias se indica para optimizacioacuten de la hemodinamia pre-operatoria en pacientes de alto riesgo monitoreo intra quiruacutergico y manejo de pacientes graves con shockrdquo54 Es un Cateacuteter semirriacutegido radiopaco cuya longitud oscila entre 40-110 cm sentildealizado cada 10 cm El cateacuteter puede estar recubierto de material o sustancia que reduzcan la trombogeacutenesis y el riesgo de colonizacioacuten bacteriana55
ldquoDispone de varias luces
1 Distal (termina en la punta del cateacuteter) que se utiliza para medir la presioacuten de enclavamiento (inflando el globo) y de la arteria pulmonar (con el globo desinflado)
2 Proximal que termina aproximadamente a 30 cm de la punta del cateacuteter y se usa para inyectar el bolus teacutermico y para medir la presioacuten venosa central (PVC)
3 Neumaacutetica para inflado del baloacuten de baja presioacuten el cual se encuentra a unos 2 cm del final del cateacuteter y tiene una capacidad de 08-15 ml seguacuten modelos En su extremo externo presenta una vaacutelvula que permite bloquear la entrada o salida de aire Suele tener una jeringuilla de 15 cm incorporada
4 Termistor a 4 cm del final el cateacuteter presenta un sensor de temperatura para evaluacioacuten del gasto cardiaco En su extremo externo presenta una conexioacuten que le permite adaptarse a un monitorrdquo56
40
ldquoDesde la introduccioacuten del cateacuteter de Swan Ganz la termodilucioacuten se ha convertido en el Gold standard para la medicioacuten del gasto cardiacuteaco (GC) en la praacutectica cliacutenica El termistor situado en la arteria pulmonar mide la temperatura sanguiacutenea y obtiene una curva de dilucioacuten a partir de la cual se calcula el GC mediante la ecuacioacuten de Stewart-Hamiltonrdquo57
Ilustracioacuten 3 Representacioacuten graacutefica de la curva de termodilucioacuten para el caacutelculo del gasto cardiacuteaco52
ldquoSe inyecta un bolo de suero glucosado al 5 o salino a temperatura inferior a la de la sangre a traveacutes de la viacutea situada en auriacutecula derecha el liacutequido se mezcla con la sangre produciendo un cambio de temperatura de la sangre que es detectado mediante un termistor situado en el extremo distal del cateacuteter de flotacioacuten pulmonar en la arteria pulmonar El termistor determina el cambio de temperatura y calcula electroacutenicamente el gasto cardiacuteacordquo58 que es registrado en un computador o monitor en litros de sangre por minuto
Indicaciones ldquoLas indicaciones del uso del cateacuteter de SG se han generado sobre la base de la experiencia cliacutenicardquo57
Pacientes en shock cardiogeacutenico bajo tratamiento vasoactivo Pacientes con insuficiencia cardiacuteaca croacutenica descompensada Pacientes con sospecha de ldquoseudosepsisrdquo (gasto cardiacuteaco elevado
resistencia vascular sisteacutemica baja y presiones de llenado elevadas) Pacientes con fallo cardiacuteaco sistoacutelico potencialmente reversible
(miocarditis fulminante miocardiopatiacutea peripaacutertum e intoxicaciones farmacoloacutegicas)
Pacientes con traumatismo craneoencefaacutelico grave en coma barbituacuterico o hipotermia
Diagnoacutestico diferencial hemodinaacutemico de la hipertensioacuten pulmonar Valoracioacuten del grado de respuesta al tratamiento en pacientes con
hipertensioacuten pulmonar de origen mixto y pre capilar Workup del trasplante cardiacuteaco pulmonar o cardiopulmonar Descartar hipertensioacuten porto pulmonar previo al trasplante hepaacutetico
41
Sospecha de complicacioacuten mecaacutenica de IAM comunicacioacuten interventricular insuficiencia mitral por ruptura del muacutesculo papilar o taponamiento pericaacuterdico
Valvulopatiacuteas graves Disfuncioacuten del VD Taponamiento cardiacuteaco Grandes quemados56 57 59
Riesgos y Rol de enfermeriacutea La Labor de Enfermeriacutea es fundamental para el adecuado funcionamiento del cateacuteter dado que ldquouna adecuada informacioacuten al paciente una correcta asistencia en la colocacioacuten y unos expertos cuidados en el mantenimiento del Swan-Ganz garantizan que este cumpla eficazmente con su funcioacuten a la vez que reducen al miacutenimo los riesgosrdquo56
Tabla 6 Uso de Cateacuteter de Arteria Pulmonar (Swan Ganz) y rol de Enfermeriacutea 56-57
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Hemorragia
Garantizar el uso del introductor compatible con el
grosor del cateacuteter
Al retirar el cateacuteter colocar tapoacuten al introductor
Trombosis
Mantener la permeabilidad del cateacuteter para evitar
obstrucciones y embolismos mediante Infusioacuten de
salino heparinizado para evitar la formacioacuten de
coaacutegulos
Mantener nivel de presioacuten adecuado en infusores
Arritmias
Monitorizacioacuten continuacutea del trazado
electrocardiograacutefico
Valorar perioacutedicamente estado hemodinaacutemico
Informar cambios oportunamente
Administracioacuten de medicamentos seguacuten protocolos
institucionales
Embolia aeacuterea
Purgar las viacuteas del cateacuteter
Verificar funcionamiento del baloacuten de flotacioacuten
Atencioacuten a las conexiones para evitar la entrada de
aire o el reflujo de sangre
Evitar la inflacioacuten excesiva del baloacuten maacuteximo 15ml
Hacer uso de la jeringa de inflacioacuten del baloacuten
disentildeada por el fabricante
Rotura de la arteria
pulmonar
Evitar la perfusioacuten de soluciones hipertoacutenicas y
faacutermacos por el extremo distal para no lesionar la
arteria pulmonar
Prevenir las lesiones relacionadas con el inflado del
baloacuten
Registrar por turno la cantidad de aire necesaria para
producir posicioacuten de enclavamiento
42
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Inadecuada posicioacuten del
cateacuteter anudamientos
Conexioacuten del cateacuteter al monitor con el fin de observar
las variaciones en las ondas de acuerdo al recorrido
que realice el cateacuteter
Garantizar toma de RX de toacuterax con el fin de verificar
posicionamiento del cateacuteter
Vigilar la morfologiacutea de las curvas de presioacuten
Registrar por turno la profundidad de insercioacuten del
cateacuteter valieacutendonos de las sentildeales indicativas
Mantener Transductor a nivel de eje flebostaacutetico
Calibracioacuten del sistema en cada turno de trabajo
Infarto pulmonar
Desinflar el baloacuten de flotacioacuten cuando no haya duda
de la correcta ubicacioacuten del cateacuteter
Asegurarse de mantener desinflado el baloacuten de
flotacioacuten en cada turno y luego de realizar la medicioacuten
del gasto cardiaco
Neumotoacuterax Hemotoacuterax
Desconectar el circuito del ventilador unos instantes
antes de la puncioacuten venosa realizada por el meacutedico
durante si insercioacuten
Garantizar el control radioloacutegico luego de la insercioacuten
del cateacuteter
Infeccioacuten
Tras decidir la zona de insercioacuten realizar asepsia y
antisepsia de acuerdo a las normas institucionales
Realizar curacioacuten del sitio de insercioacuten del cateacuteter
seguacuten protocolo institucional
Realizar manipulacioacuten del cateacuteter con medidas
aseacutepticas
Monitoria PICCO
Descripcioacuten El sistema PICCO (Pulse Contour Cardiac Output) ldquoes una variante del principio de termodilucioacuten utilizado por el cateacuteter de la arteria pulmonarrdquo58 ldquoEsta tecnologiacutea utiliza la termodilucioacuten transpulmonar (TDTP) y el anaacutelisis del contorno de la onda de pulso para calcular el GC y otros paraacutemetros que aportan informacioacuten sobre el estado de la precarga y la postcargardquo60 ldquoEste meacutetodo requiere un cateacuteter venoso central convencional al cual se conecta externamente un sensor capaz de medir la temperatura de la solucioacuten inyectada y un cateacuteter arterial femoral o axilar que ademaacutes de permitir la medicioacuten de la presioacuten arterial posee un sensor de temperatura en su extremo distal La inyeccioacuten venosa central de suero friacuteo produce cambios de temperatura en la sangre que son medidas por el termistor arterial con lo que se obtiene el GC mediante una ecuacioacuten modificada de la de Stewart-Hamiltonrdquo58 ldquoSimultaacuteneamente al proceso de termodilucioacuten se realiza el anaacutelisis
43
del contorno de la onda de pulso arterial el cual nos determinaraacute la compliance aoacuterticardquo60 ldquoSupone comparativamente una monitorizacioacuten menos invasiva que el tradicional Swan-Ganz ademaacutes de ofrecer una serie de paraacutemetros adicionales muy uacutetiles y uacutenicamente disponibles con el sistema PICCO como son el volumen sanguiacuteneo intratoraacutecico el agua extravascular el iacutendice de funcioacuten cardiaca y la variacioacuten del volumen sistoacutelicordquo61 ldquoLa medicioacuten de voluacutemenes con este sistema puede modificar la conducta terapeacuteutica permitiendo un manejo maacutes preciso de la reanimacioacuten con fluidos y una optimizacioacuten en el empleo de faacutermacos vasoactivos asiacute como una guiacutea en las terapias depletivas con diureacuteticos o tratamientos dialiacuteticosrdquo62 Riesgos y Rol de enfermeriacutea
Tabla 7 Uso de Monitoria PICCO y rol de Enfermeriacutea50
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Infeccioacuten
Asepsia y antisepsia previa a la insercioacuten de cateacuteteres
Valorar los sitios de insercioacuten
Curacioacuten perioacutedica de los sitios de insercioacuten de cateacuteteres
Manipular viacuteas de los cateacuteteres con teacutecnica aseacuteptica
Trombosis
Revisar alarmas por turno
Calibrar PAPVC por turno y antes de cada TD
Evaluar permeabilidad de los cateacuteteres
Mantener la permeabilidad de los cateacuteteres para evitar obstruccioacuten y embolismos
Sangrado
Fijar adecuadamente los cables para evitar desconexiones y fugas
Evaluar presencia de sangrado o hematomas
Realizar presioacuten en sitio de insercioacuten en caso de evidencia de sangrado
Isquemia
Evaluar pulsos perifeacutericos en extremidad invadida
Evaluar llenado capilar
Valorar presencia e intensidad de dolor
Informar indicios de isquemia aguda de forma inmediata
Pseudoaneurisma Evaluar pulsos perifeacutericos y nivel de edema en
extremidad invadida
Evaluar grado de temperatura en extremidades
44
Baloacuten de contra pulsacioacuten intraaoacutertico BIACP
Descripcioacuten El BIACP se trata de una membrana de poliuretano en forma de baloacuten ciliacutendrico en el extremo distal de un cateacuteter flexible de doble luz cuyo grosor oscila entre 8-95 Fr con capacidad de albergar 25 a 50cc en adultos63-
64 y una consola que baacutesicamente consta de una seccioacuten neumaacuteticamecaacutenica encargada de inflar y desinflar el baloacuten haciendo uso de un gas (helio o dioacutexido de carbono) y otra seccioacuten electroacutenica u ordenador encargado de detectar el momento preciso para realizar la insercioacuten del gas en el baloacuten63 de acuerdo a la fase del ciclo cardiaco mediante el registro electrocardiograacutefico o la morfologiacutea de la onda de presioacuten de pulso64 Es usado con preferencia el helio dado que su bajo peso molecular permite que las insuflaciones y desinsuflaciones a alta velocidad dadas en el baloacuten no generen exceso de calor65 ldquoademaacutes de ser menos emboliacutegeno que otros gasesrdquo63 ldquoEl uso del baloacuten de contrapulsacioacuten permite un soporte hemodinaacutemico yo el control de la isquemia miocaacuterdica antes y despueacutes de la cirugiacutea de revascularizacioacuten miocaacuterdica A diferencia de la mayoriacutea de los medicamentos inotroacutepicos el baloacuten da una asistencia fisioloacutegica al miocardio claudicante disminuyendo la demanda de oxiacutegeno y mejorando la perfusioacuten coronaria fundamentalmente la de la coronaria izquierdardquo66 ldquoLos efectos beneacuteficos del baloacuten se basan en el principio de la contrapulsacioacuten en donde la sangre es expulsada o desplazada fuera de la fase del ciclo cardiaco normalrdquo67 evidenciaacutendose mejoriacutea en el gasto cardiaco EL baloacuten ldquose coloca en la aorta descendente toraacutecica la punta debe quedar unos dos centiacutemetros por debajo del origen de la subclavia izquierda y llega aproximadamente hasta las arterias renalesrdquo63 Estaacute disentildeado para inflarse al final de la diaacutestole (reflejado en el pico de la onda T del EKG que es el momento en que se cierra la vaacutelvula aoacutertica) lo que conlleva por un lado a un desplazamiento retroacutegrado de cierto volumen que aumenta la presioacuten de perfusioacuten coronaria y secundariamente mejora la funcioacuten ventricular y por otro un desplazamiento anteroacutegrado de otro volumen que aumenta la presioacuten diastoacutelica ventricular izquierda y el flujo sanguiacuteneo perifeacuterico Se desinfla justo al inicio de la siacutestole (manifestaacutendose en el EKG mediante la onda R del complejo QRS) reduciendo de esta manera la poscarga y secundariamente el consumo de Oxiacutegeno63-64 Por otro lado ldquoproduce un laquofenoacutemeno de succioacutenraquo que mejora el GC al facilitar el vaciado del Ventriacuteculo izquierdordquo63
ldquoPara seleccionar el tamantildeo adecuado existen varias maneras una de ellas y la maacutes sencilla es mediante la talla del paciente de tal forma que si se encuentra lt 152 cm corresponderaacute a un volumen de 25 ml entre 152-163 cm el volumen seraacute de 34 ml entre 163-183 cm corresponde un volumen de 40 ml y mayor a 180 cm seraacute de 50 mLrdquo66
45
Indicaciones
Empleo preoperatorio de cirugiacutea cardiaca de forma profilaacutectica o preventiva su utilizacioacuten disminuye la mortalidad en estos pacientes Lesioacuten grave del tronco de la coronaria izquierda Disfuncioacuten ventricular grave (FE lt 30) Reintervencioacuten de pacientes coronarios Anatomiacutea coronaria desfavorable Angina inestable Empleo en pacientes coronarios con disfuncioacuten ventricular grave Empleo preoperatorio en pacientes de alto riesgo intervenidos sin uso
de Circulacioacuten extracorpoacuterea CEC Pacientes con insuficiencia aoacutertica Pacientes con diseccioacuten aoacutertica64
Empleo Intraoperatorio y postoperatorio su utilizacioacuten en estas circunstancias se asocia con tasas de mortalidad que se aproximan al 50 constituyendo una variable independiente de mal pronoacutestico Empleo intraoperatorio ante la dificultad de abandonar la CEC Bajo gasto postoperatorio en pacientes revascularizados que no
responden a dosis moderadas de faacutermacos vasoactivos Empleo en pacientes no coronarios intra o postoperatorio
(valvulares)64
En Angina inestable e Infarto Shock cardiogeacutenico durante el infarto agudo como medida de
estabilizacioacuten para posterior revascularizacioacuten Complicaciones mecaacutenicas del infarto con descompensacioacuten
hemodinaacutemica insuficiencia mitral y comunicacioacuten interventricular Asociado a tratamiento fibrinoliacutetico Angina refractaria a tratamiento meacutedico Tratamiento del shock cardiogeacutenico sin posterior revascularizacioacuten64
Empleo como sosteacuten en revascularizacioacuten Coronaria Angioplastia en paciente inestable por refractariedad al tratamiento o
por compromiso hemodinaacutemico Angioplastia de uacutenica arteria funcional Angioplastia de muacuteltiples vasos en pacientes inestables Angioplastia de tronco no protegido Angioplastia primaria en pacientes con infarto agudo de miocardio
(IAM) complicado con edema agudo de pulmoacuten o shock cardiogeacutenico64
Como terapia puente al trasplante cardiaco64
46
Riesgos y Rol de enfermeriacutea
ldquoEl profesional de enfermeriacutea que proporciona cuidados al paciente con baloacuten de contra pulsacioacuten intraaoacutertico tambieacuten conocido como BIAC requiere de un perfil acorde a la complejidad de la atencioacuten que se proporciona es decir debe poseer los conocimientos habilidades y destrezas que permitan proporcionar intervenciones seguras y efectivas en situaciones que ameriten una conducta inmediata y oportuna sin dejar de lado el aspecto humano a cambio de un cuidado teacutecnico calificado y eacuteticordquo68
Tabla 8 Uso de Baloacuten de Contra pulsacioacuten Intraaoacutertico y rol de Enfermeriacutea63-68
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Tromboembolismo
Valorar caracteriacutesticas de los pulsos en extremidades previo a la insercioacuten del cateacuteter e informar las extremidades con mejores pulsos
Favorecer y garantizar la anticoagulacioacuten
Evaluar gasto urinario cada hora
Evitar inactividad del bombeo mayor a 20 minutos
En caso de interrupcioacuten en el bombeo por fallas en la consola conecte una llave de tres viacuteas en la vaacutelvula anti retorno y garantice el bombeo manual inflando y desinflando el baloacuten
Isquemia por obstruccioacuten vascular
Evaluar caracteriacutestica de los pulsos de las extremidades
Evaluar pulsos de manera bilateral seguacuten referentes
Valorar signos de isquemia coloracioacuten temperatura sensibilidad presencia de dolor y movilidad
Evaluar pulsos de miembro superior izquierdo
Garantizar la toma de RX de toacuterax inmediatamente a la insercioacuten del dispositivo
Evaluar posicionamiento del baloacuten a traveacutes de la visualizacioacuten en la placa de RX
Evaluar gasto urinario cada hora
Evaluar nivel de dolor seguacuten guiacuteas y protocolo institucional
Diseccioacuten Aoacutertica
Monitorizacioacuten invasiva y no invasiva permanente
Evaluar estado hemodinaacutemico perioacutedicamente y respuesta a la contrapulsacioacuten
Evaluar presencia de dolor toraacutecico
En caso de Paro cardiorrespiratorio elija el modo de disparo por presioacuten arterial mantenga la relacioacuten de asistencia 11 y realice el soporte vital seguacuten recomendaciones vigentes
Infeccioacuten
Preparacioacuten quiruacutergica del sitio de abordaje para el procedimiento seguacuten guiacuteas y protocolos institucionales
Curacioacuten perioacutedica del sitio de insercioacuten del dispositivo seguacuten guiacuteas y protocolos institucionales
Identificar signos de infeccioacuten (calor rubor y exudado) en el sitio del abordaje e informar oportunamente los
47
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
cambios encontrados
Ruptura del baloacuten y embolismo gaseoso
Evaluar salida de sangre a traveacutes de la viacutea del baloacuten
Detener la contrapulsacioacuten
Ubicar inmediatamente al paciente en posicioacuten trendelemburg
Informar inmediatamente al personal meacutedico
Verificar que las alarmas esteacuten activas
Hemorragia
Brindar informacioacuten oportuna al paciente si eacuteste estaacute consciente
Evaluar sitio de insercioacuten del dispositivo en busca de sangrado yo hematoma
Evaluar estado de sutura del cateacuteter y mantenerla estable
Evite desplazamientos del dispositivo
Garantizar la inmovilidad del miembro a traveacutes del cual se ha insertado el dispositivo
Informar la importancia de la inmovilizacioacuten de la extremidad intervenida si el paciente se encuentra consciente
Aneurisma
Brindar informacioacuten oportuna al paciente si eacuteste estaacute consciente
Ubicar y mantener al paciente en decuacutebito supino
Valorar signos de isquemia coloracioacuten temperatura sensibilidad presencia de dolor y movilidad
Evaluar caracteriacutestica de los pulsos en la extremidad donde se haya insertado el dispositivo
Reduccioacuten en la eficacia de la asistencia ante una sincronizacioacuten inadecuada
Monitorizacioacuten invasiva y no invasiva permanente
Comprobar funcionamiento de la consola antes del procedimiento
Realizar la programacioacuten de la asistencia seguacuten indicaciones meacutedicas yo seguacuten protocolo
Evaluar funcionamiento de la consola durante el mantenimiento de la asistencia
Comprobar la sincroniacutea latidoconsola de forma rutinaria y cuando haya inestabilidad hemodinaacutemica
Evaluar rutinariamente la morfologiacutea de las ondas reflejadas en la consola
Evaluar constantemente estado y tendencias hemodinaacutemicas
Solicitar mantenimiento inmediato si hay evidencia de fallas en el funcionamiento de la consola
Fallas en el funcionamiento de la consola
Garantizar que el equipo esteacute inmerso en el programa de tecnovigilancia institucional
Verifique que la consola esteacute conectada a la corriente eleacutectrica asiacute como las alarmas activadas
Solicitar mantenimiento inmediato si hay evidencia de fallas en el funcionamiento de la consola
Valorar la correcta ubicacioacuten de los electrodos
Reconocer las diferentes alarmas y actuar ante ellas
Disminuir progresivamente la asistencia cuando se
48
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
pretenda retirar el dispositivo
Garantizar la disponibilidad de un tanque de helio como repuesto
Evaluar funcionamiento del transductor de presioacuten
Mantener transductor en el eje flebostaacutetico y sin burbujas al interior del sistema
Hemoacutelisis disfuncioacuten plaquetaria trombocitopenia
Evaluar cuadro hemaacutetico diariamente
Evaluar la necesidad de transfusiones sanguiacuteneas de acuerdo a resultados de pruebas de laboratorios
Preguntar diariamente la necesidad de continuar con la asistencia hemodinaacutemica
Lo anterior establece de forma sucinta el accionar de enfermeriacutea frente al uso de la tecnologiacutea meacutedica de maacutes relevancia en el manejo de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco lo cual hace necesario que al interior de las Unidades de Cuidado Intensivo el equipo de enfermeriacutea cuente con bases cientiacuteficas suficientes habilidades y competencias propias que permitan en fin comuacuten un adecuado restablecimiento del estado de salud de los pacientes afectados por esta condicioacuten cliacutenica 633 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco A pesar de la experticia con la que debe contar el equipo de trabajo al interior de las Unidades de Cuidado Intensivo en la praacutectica diaria seguacuten establece el Protocolo de Londres (usado para facilitar la investigacioacuten clara y objetiva de los incidentes cliacutenicos) existen fallas activas dadas por acciones u omisiones que ocurren durante el proceso de la atencioacuten de pacientes constituyendo una ldquoaccioacuten insegurardquo que tiene al menos el potencial de causar un accidente o evento adverso Dicha accioacuten insegura es desencadenada a su vez por uno o maacutes factores contributivos dentro de los cuales cabe resaltar el uso de la tecnologiacutea lo cual se sentildeala a continuacioacuten Tabla 9 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Organizacioacuten y cultura
Decisiones gerenciales y Procesos organizacionales
Inadecuada implementacioacuten el programa de seguridad del paciente
No establecimiento de un sistema de notificacioacuten de eventos adversos
Falta de Cultura de seguridad del paciente
Inexistencia del programa de Tecnovigilancia
Inexistencia del Comiteacute de Gestioacuten de Tecnologiacutea
Ausencia de un programa de Capacitacioacuten entrenamiento y supervisioacuten en el uso de dispositivos meacutedicos
49
Factores contributivos
Paciente
Alta complejidad del estado de salud
Dificultad en la comunicacioacuten
Estado de Agitacioacuten psicomotora
Apatiacutea a procedimientos e intervenciones
Tarea y tecnologiacutea
Falta de disponibilidad de equipos y suministros
Equipos en mal estado general
Mantenimiento insuficiente de equipos
Falta de adherencia a protocolos
Individuo
Inadecuada experiencia en el uso del dispositivo
Falta de habilidad
Impericia
Inadecuada planeacioacuten
Fatiga fiacutesica y metal
Suentildeo
Inadecuado estado de salud
Equipo
Fallas en la comunicacioacuten
Inadecuada planeacioacuten
Falta de supervisioacuten y control
Instrucciones insuficientes
Inadecuadas relaciones interpersonales
Ambiente
Sobrecarga laboral
Turnos rotativos
Ruido
Inadecuada iluminacioacuten
Espacio insuficiente
Entorno estresante
Acciones inseguras
Acciones
Inadecuada programacioacuten de equipos seguacuten necesidades
Uso del equipo en paciente incorrecto
Retardos en la utilizacioacuten del dispositivo
Omisiones
Fallas en la verificacioacuten de la identificacioacuten del paciente
Fallas en el uso de listas de chequeo del uso del dispositivo
Falta de conexioacuten del equipo a una fuente de energiacutea
Inadecuado seguimiento de la respuesta al uso del dispositivo
No reporte de eventos adversos
Barreras y defensas
Fiacutesicas
Uso de manual de dispositivos meacutedicos
Coacutedigos de barras para la identificacioacuten de dispositivos
Roacutetulo de realizacioacuten de mantenimientos preventivos
Existencia de dispositivos meacutedicos en aceptables condiciones
Medidas de identificacioacuten del paciente
50
Administrativas
Existencia y desarrollo del programa de Tecnovigilancia
Existencia del Comiteacute de Gestioacuten de Tecnologiacutea
Programa de Capacitacioacuten entrenamiento y supervisioacuten en el uso de dispositivos meacutedicos
Existencia de poliacuteticas institucionales de reporte de eventos adversos
Anaacutelisis y seguimiento de eventos adversos
Cumplimiento de estaacutendares y recomendaciones en aacutereas Cuidado Intensivo
Rondas frecuentes de seguridad
Humanas
Listas de verificacioacuten para el uso tecnologiacutea biomeacutedica disponible
Guiacuteas y protocolos institucionales del uso de dispositivos meacutedicos
Naturales
Espacio locativo necesario para la utilizacioacuten de dispositivos meacutedicos
64 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea en el paciente con disminucioacuten
del gasto cardiaco
El proceso de atencioacuten de enfermeriacutea (PAE) constituye la principal metodologiacutea cientiacutefica con la que cuentan los profesionales del aacuterea permitiendo a estos aproximarse a los diferentes contextos fenoacutemenos situaciones y procesos de la vida de las personas bajo una perspectiva humaniacutestica e interactiva integrando el conocimiento cientiacutefico empiacuterico eacutetico personal y sociopoliacutetico para el cuidado de las personas69 70
El PAE se ha convertido en una metodologiacutea praacutectica que se derivada de un quehacer loacutegico del pensamiento que busca precisar las acciones del profesional de enfermeriacutea El paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco criacuteticamente enfermo exige de un profesional capacitado que articule el conocimiento las actitudes y las habilidades para su cuidado71 La puesta en marcha del PAE en el cuidado de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco brindara beneficio tanto al enfermero de UCI como al enfermero no especializado al estudiante y a todos los actores del sistema de salud dado que en este tipo de pacientes el uso de los medicamentos ya descritos y los dispositivos biomeacutedicos vulneran su seguridad aumentan los factores de riesgo para sufrir eventos adversos los diacuteas de estancia y elevan los costos de atencioacuten71 aportando de esta manera una herramienta cientiacutefica para su cuidado Todos los seres humanos tienen en comuacuten algunos patrones funcionales que contribuyen a su salud calidad de vida y logro de potencial humano Estos patrones se convierten en una herramienta fundamental para la valoracioacuten de enfermeriacutea La descripcioacuten y evaluacioacuten de los patrones de salud permiten a enfermeriacutea identificar patrones funcionales (necesidades de cuidado) y disfuncionales (diagnoacutesticos enfermeros) dando origen al primer paso del proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
51
Tomando como referencia lo dicho se presentara el proceso de atencioacuten de enfermeriacutea basado en valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de la teoriacutea de Marjory Gordon72 que orientaraacute el cuidado de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y su estadio maacutes grave que es el shock cardiogeacutenico asiacute
641 ETAPA 1 Valoracioacuten de enfermeriacutea basada en patrones funcionales En la valoracioacuten por patrones funcionales del paciente con shock cardiogeacutenico se priorizan los patrones funcionales enunciados en la tabla 9 dadas las condiciones del paciente en estado criacutetico de salud las cuales no facilitan el abordaje de patrones tales como suentildeo y descanso autopercepcioacuten auto concepto Rol y relaciones Sexualidad y reproduccioacuten adaptacioacuten y tolerancia al estreacutes valores y creencias
Tabla 10 Valoracioacuten de Enfermeriacutea basada en patrones funcionales del paciente con Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Patroacuten percepcioacuten ndash manejo de la salud
Describe el estado de bienestar y salud percibido por la persona y la relevancia que este tiene para la vida diaria del sujeto
Anamnesis e identificacioacuten del
paciente
Toma de datos de importancia para el cuidado de enfermeriacutea tomando como fuente el paciente o la familia
Antecedentes personales
Comorbilidades Hipertensioacuten arterial diabetes mellitus falla renal cardiopatiacuteas previas traumatismos
Perfil faacutermaco terapeacuteutico
medicamentoso
Uso de inotroacutepicos vasopresores y eventos adversos relacionados a estos
Perfil faacutermaco terapeacuteutico en casa y fitofaacutermacos
Escalas de valoracioacuten del
riesgo APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Permiten determinar el riesgo de muerte al ingreso a la UCI y el dantildeo orgaacutenico asociado en este caso a la falla del corazoacuten como bomba
52
Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Haacutebitos saludables - perjudiciales
Actividad fiacutesica tabaquismo uso de drogas alcoholismo
Otros riesgos
Riesgo de infeccioacuten
Patroacuten nutricional - Metaboacutelico
Describe los patrones de alimentacioacuten preferencias de alimentos y consumo habitual Valora las lesiones en piel y la capacidad cicatrizar la condicioacuten de la piel cabello untildeas mucosas y medidas antropomeacutetricas
Aspectos metaboacutelicos
Peso estatura Calculo de IMC y superficie corporal caacutelculo de peso ideal tendencia de la temperatura corporal
Aspectos nutricionales
Calculo de requerimientos nutricionales tipo de nutricioacuten actual y tolerancia uso de proacutetesis dentarias e integridad de las piezas dentales
Paracliacutenicos de apoyo
Glucometrias y glucemias Cambios de acuerdo a la condicioacuten del paciente en el HLG Ionograma PCR hemocultivos aacutecido laacutectico albuacutemina
Estado de la piel
Lesiones por presioacuten heridas quiruacutergicas antiguas o recientes Reacciones cutaacuteneas temperatura llenado capilar hidratacioacuten e integridad de mucosas sitios de insercioacuten de cateacuteteres y sondas
Patroacuten de Eliminacioacuten Describe los patrones de funcioacuten excretora (intestino vejiga y piel) Cualquier cambio o alteracioacuten en el patroacuten del tiempo forma de excrecioacuten calidad o cantidad Uso de dispositivos para el control de la excrecioacuten
Haacutebitos de eliminacioacuten y
excrecioacuten Es realizado de forma espontaacutenea o no uso de dispositivos de apoyo y pertinencia presencia de ostomias Frecuencia caracteriacutesticas molestias uso medicamentos de apoyo laxantes proquineticos o diureacuteticos
Paracliacutenicos de apoyo y controles
Creatinina BUN gasto y flujo urinario terapia de reemplazo renal depuracioacuten de creatinina TFG (tasa de filtracioacuten glomerular) Uroanalisis urocultivo
53
Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Patroacuten actividad ndash ejercicio
Describe el patroacuten de ejercicio actividad tiempo libre y recreo Requerimientos de consumo de energiacutea para las actividades de la vida diaria Tambieacuten se incluyen los factores que interfieren para que esto se haga necesario deacuteficit neuromuscular disnea angina y la clasificacioacuten cardiopulmonar
Estado hemodinaacutemico y
respiratorio actual Clase funcional Presioacuten arterial frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria gasto cardiaco iacutendice cardiaco presioacuten de oclusioacuten de arteria pulmonar Presencia de soplos cardiacos o ruidos pulmonares sobre agregados Signos de trabajo respiratorio o desacople ventilatorio Presencia de cianosis o palidez Presencia de arritmias bradicardia taquicardia isquemia
Paracliacutenicos de apoyo ayudas diagnoacutesticas y
controles Tiempo de Protrombina (TP) Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) INR Rayos X de toacuterax medicioacuten del iacutendice cardiotoraacutecico FIo2 PAFio2 SatO2 diferencia a-v de oxiacutegeno EKG Gases arteriales rata de extraccioacuten de oxiacutegeno Uso de tecnologiacutea dura Cateacuteter de Swan Ganz PICCO
Escalas de apoyo
Escala para medicioacuten de fuerza muscular (Daniels) NYHA
Tipo de apoyo ventilatorio
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva no invasiva sistemas de alto o bajo flujo Presencia de tubo endotraqueal o traqueostomiacutea
Patroacuten cognitivo perceptual Describe los patrones sensorio-perceptuales y cognitivos Incluye la adecuacioacuten de los oacuterganos de los sentidos como la vista el oiacutedo el gusto el tacto o el olfato y la compensacioacuten o proacutetesis utilizada para hacer frente a los trastornos Tambieacuten las manifestaciones de percepcioacuten al dolor y su tratamiento ademaacutes las habilidades como el lenguaje la memoria el juicio y toma de decisiones se incluyen aquiacute
Escalas de valoracioacuten Glasgow (escala de coma) CAM ndash ICU (confusion assessment method) RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale)
Valoracioacuten neuroloacutegica
Estado de alerta conciencia sensibilidad reactividad pupilar fuerza muscular pares craneales
Ayudas diagnoacutesticas TAC de craacuteneo resonancia magneacutetica radiologiacutea intervencionista Rayos X de craacuteneo columna cervical y dorsal
Escalas para valoracioacuten del dolor Escala visual anaacuteloga BPS (behavioral pain scale) CPOT (critical pain observation tool) ESCID (escala sobre conductas indicadoras del dolor) NVPS (Non verbal pain scale)
54
642 ETAPA 2 Diagnoacutestico de enfermeriacutea
Diagnosticar desde enfermeriacutea es realizar un juicio cliacutenico en relacioacuten con una respuesta humana a una afeccioacuten de saludproceso vital o vulnerabilidad para esa respuesta de una persona familia grupo o comunidad En esta caso particular el diagnoacutestico principal la disminucioacuten del gasto cardiaco definido a continuacioacuten
Coacutedigo 00029 Diagnoacutestico Disminucioacuten del gasto cardiaco Definicioacuten La cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del organismo Dominio 4 actividadreposo Patroacuten 4 actividad ndash ejercicio Clase Respuestas cardiovascularespulmonares Necesidad 1 Respirar normalmente
Seguacuten la valoracioacuten realizada por patrones funcionales el diagnoacutestico de disminucioacuten de gasto cardiaco tiene caracteriacutesticas que definen su pertinencia
Tabla 11 Caracteriacutesticas definitorias diagnoacutestico Disminucioacuten de Gasto Cardiaco
Caracteriacutesticas definitorias
Alteracioacuten de la contractilidad
Disminucioacuten de la fraccioacuten de eyeccioacuten
Disminucioacuten del iacutendice cardiaco
Disminucioacuten del iacutendice de trabajo sistoacutelico ventricular izquierdo
Disminucioacuten del iacutendice de volumen sistoacutelico
Disnea paroxiacutestica nocturna ortopnea
Presencia de S3 o S4
Ruidos respiratorios anormales tos
Alteracioacuten de la frecuencia ritmo
cardiacos
Bradicardia taquicardia
Cambios electrocardiograacuteficos (arritmia trastornos de la conduccioacuten isquemia)
Palpitaciones cardiacas
Alteracioacuten de la poscarga
Alteraciones en la presioacuten arterial
Aumento o disminucioacuten de la resistencia vascular pulmonar y sisteacutemica
Coloracioacuten anormal de la piel(paacutelida oscura cianoacutetica)
Disminucioacuten de los pulsos perifeacutericos
Disnea oliguria
Alteraciones de la precarga Aumento o disminucioacuten de la presioacuten de
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enclavamiento de la arteria pulmonar
Aumento o disminucioacuten de la presioacuten venosa central (PVC)
Aumento de peso edema fatiga
Ingurgitacioacuten yugular
Conductuales o emocionales Ansiedad
Inquietud
Alteracioacuten del estado de conciencia
643 ETAPA 3 Planeacioacuten Esta etapa contempla el diagnoacutestico de enfermeriacutea derivado de la valoracioacuten por patrones funcionales y plantea las intervenciones basadas en los hallazgos de la primera etapa En el disentildeo de presente proceso de atencioacuten el objetivo es abordar todos los patrones funcionales mencionados en la valoracioacuten con las intervenciones que se plantean
Tabla 12 Planeacioacuten actividades de Enfermeriacutea en Paciente con Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
NIC Actividades
Coacutedigo 4210 Intervencioacuten
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica invasiva Definicioacuten Medicioacuten e interpretacioacuten de paraacutemetros hemodinaacutemicos invasivos para determinar la funcioacuten cardiovascular y regular el tratamiento de forma adecuada
bull Apoyo en la insercioacuten y extraccioacuten de las liacuteneas de monitorizacioacuten hemodinaacutemica invasiva
bull Apoyo o implementacioacuten de la prueba de Allen para la evaluacioacuten de la circulacioacuten cubital colateral antes de la canulacioacuten de la arteria radial si es adecuado
bull Apoyo con la exploracioacuten radioloacutegica del toacuterax despueacutes de la insercioacuten del cateacuteter de arteria pulmonar
bull Monitorizar la frecuencia y ritmo cardiacuteacos bull Poner a cero y calibrar el equipo cada 4-12 horas seguacuten
corresponda con el transductor a nivel de la auriacutecula derecha o con Monitorizar la presioacuten arterial (sistoacutelica diastoacutelica y media) presioacuten venosa centralauricular derecha presioacuten de arteria pulmonar (sistoacutelica diastoacutelica y media) y la presioacuten capilarde enclavamiento de la arteria pulmonar
bull Monitorizar las ondas hemodinaacutemicas para ver si hay cambios de la funcioacuten cardiovascular
bull Comparar los paraacutemetros hemodinaacutemicos con otros signos y siacutentomas cliacutenicos
bull Utilizar un equipo de monitorizacioacuten de gasto cardiacuteaco de sistema cerrado
bull Obtener el gasto cardiacuteaco mediante la administracioacuten de una solucioacuten inyectada en 4 segundos realizando la media de las tres inyecciones que difieran menos de 1l entre siacute
bull Monitorizar las ondas de la presioacuten de la arteria pulmonar y arterial sisteacutemica si se observa una atenuacioacuten de la onda
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NIC Actividades comprobar si hay acodamientos o burbujas de aire en los tubos verificar las conexiones aspirar los coaacutegulos de la punta del cateacuteter irrigar suavemente el sistema o ayudar a recolocar el cateacuteter
bull Documentar las ondas de presioacuten de la arteria pulmonar y arterial sisteacutemica
bull Monitorizar la perfusioacuten perifeacuterica distal al sitio de insercioacuten del cateacuteter cada 4 horas o seguacuten corresponda
bull Observar si hay disnea fatiga taquipnea y ortopnea bull Observar si se produce un avance del cateacuteter pulmonar que
cause un enclavamiento espontaacuteneo y notificaacuterselo al meacutedico Abstenerse de inflar el baloacuten con mayor frecuencia que cada 1-2 horas o cuando sea apropiado
bull Mantener la esterilidad de los puertos bull Mantener un sistema de presioacuten cerrado en los puertos bull Realizar los cambios de vendajes esteacuteriles y los cuidados del
sitio de insercioacuten con una teacutecnica apropiada bull Inspeccionar el sitio de insercioacuten por si hubiera signos de
hemorragia o infeccioacuten
bull Cambiar la solucioacuten IV y el tubo seguacuten el protocolo Coacutedigo 4150 Intervencioacuten
Regulacioacuten hemodinaacutemica Definicioacuten Optimizacioacuten de la frecuencia la precarga la poscarga y la contractilidad cardiacuteacas Coacutedigo 4040 Intervencioacuten Cuidados
cardiacuteacos Definicioacuten Limitacioacuten
de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocaacuterdico de oxiacutegeno en pacientes con siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca Coacutedigo 4064 Intervencioacuten Cuidados circulatorios dispositivo de ayuda mecaacutenico Definicioacuten Soporte
temporal de la circulacioacuten por medio del uso de dispositivos mecaacutenicos o bombas Coacutedigo 4250 Intervencioacuten Manejo del shock Definicioacuten Facilitar el
bull Realizar una evaluacioacuten del estado hemodinaacutemico (presioacuten arterial frecuencia cardiacuteaca pulsos presioacuten venosa yugular presioacuten venosa central presiones auriculares y ventriculares izquierdas y derechas asiacute como presioacuten de la arteria pulmonar)
bull Instruir al paciente y la familia sobre la monitorizacioacuten hemodinaacutemica
bull Valorar la presencia de signos y siacutentomas precoces de alerta indicativos de un compromiso del sistema hemodinaacutemico (disnea disminucioacuten de la capacidad de ortopnea fatiga intensa edema palpitaciones)
bull Determinar el estado de volumen hipo hiacuteper o normo volemia bull Determinar el estado de perfusioacuten frio tibio o caliente bull Auscultacioacuten de ruidos pulmonares y cardiacos (s3 o s4) bull Valoracioacuten ingresos y egresos bull Evaluar cualquier episodio de dolor toraacutecico (intensidad
localizacioacuten irradiacioacuten duracioacuten y factores precipitantes y calmantes)
bull Documentar las arritmias cardiacuteacas bull Monitorizar la aparicioacuten de cambios del segmento ST en el ECG
seguacuten corresponda bull Controlar el nivel de consciencia bull Apoyo en la insercioacuten e implantacioacuten del dispositivo bull Observar si hay hemoacutelisis seguacuten lo indique la presencia de
sangre en orina las muestras de sangre hemolizadas el aumento de la hemoglobina seacuterica diaria las hemorragias francas y la hiperpotasemia
bull Administrar anticoagulantes o anti tromboacuteticos seguacuten prescripcioacuten
bull Observar la aparicioacuten de fiebre y leucocitosis bull Colocar al paciente en una posicioacuten que optimice la perfusioacuten bull Instaurar y mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas bull Administrar oxiacutegeno yo ventilacioacuten mecaacutenica bull Utilizar monitorizacioacuten de la liacutenea arterial para mejorar la
exactitud de las lecturas de la presioacuten arterial bull Controlar las tendencias de los paraacutemetros hemodinaacutemicos
(p ej presioacuten venosa central presioacuten arterial media presioacuten de enclavamiento de la arteria pulmonarcapilar pulmonar)
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NIC Actividades aporte de oxiacutegeno y nutrientes al tejido sisteacutemico y eliminacioacuten de los productos de desecho celulares en un paciente con alteracioacuten grave de la perfusioacuten tisular Coacutedigo 4150 Intervencioacuten Regulacioacuten hemodinaacutemica Definicioacuten
Optimizacioacuten de la frecuencia la precarga la poscarga y la contractilidad cardiacuteacas
bull Observar si hay siacutentomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y PaCO2 elevados y fatiga muscular respiratoria)
bull Administrar liacutequidos IV mientras se controlan las presiones hemodinaacutemicas y la diuresis seguacuten corresponda
bull Monitorizar la glucemia y tratar los niveles anormales bull Monitorizar la resistencia vascular pulmonar y sisteacutemica
bull Monitorizar el gasto cardiacuteaco o iacutendice cardiacuteaco y el iacutendice de trabajo sistoacutelico ventricular izquierdo
Coacutedigo 2300 Intervencioacuten
Administracioacuten de medicacioacuten Definicioacuten Preparar administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensacioacuten
bull Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administracioacuten de medicamentos
bull Seguir los cinco correctos de la administracioacuten de medicamentos bull Observar si existen posibles alergias interacciones y
contraindicaciones de los medicamentos bull Preparar los medicamentos utilizando el equipo y teacutecnicas
apropiados para la modalidad de administracioacuten de la medicacioacuten
bull Evitar las interrupciones al preparar verificar o administrar las medicaciones
bull Usar la administracioacuten de medicacioacuten asistida con coacutedigo de barras cuando sea posible
bull Administracioacuten de inotroacutepicos y vasopresores bull Valoracioacuten de eventos adversos asociados al tratamiento
farmacoloacutegico
bull Validar y registrar la comprensioacuten del paciente y la familia sobre las acciones esperadas y efectos adversos de la medicacioacuten
Coacutedigo 2000 Intervencioacuten Manejo
de electroacutelitos Definicioacuten Fomento
del equilibrio de electroacutelitos y prevencioacuten de complicaciones derivadas de niveles seacutericos de electroacutelitos anormales o indeseados Coacutedigo 2380 Intervencioacuten Manejo
de la medicacioacuten Definicioacuten Facilitar la
utilizacioacuten segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensacioacuten
bull Valorar si los electroacutelitos en suero son anormales bull Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electroacutelitos bull Mantener una solucioacuten intravenosa que contenga electroacutelito(s) a
un flujo constante bull Consultar con el meacutedico sobre la administracioacuten de
medicamentos ahorradores de electroacutelitos (espironolactona) bull Obtener muestras para anaacutelisis de laboratorio de los niveles de
electroacutelitos (gasometriacutea arterial orina y suero) bull Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de electroacutelitos
prescrita bull Monitorizar de cerca los niveles seacutericos de potasio en pacientes
que esteacuten tomando digital o diureacuteticos bull Monitorizar la eficacia de la modalidad de administracioacuten de la
medicacioacuten bull Observar los efectos terapeacuteuticos de la medicacioacuten en el
paciente bull Observar si hay signos y siacutentomas de toxicidad de la
medicacioacuten bull Observar si se producen interacciones farmacoloacutegicas no
terapeacuteuticas bull Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de
los faacutermacos
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NIC Actividades Coacutedigo 4120 Intervencioacuten Manejo
de liacutequidos Definicioacuten Mantener el
equilibrio de liacutequidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de liacutequidos anormales o no deseados Coacutedigo 4200 Intervencioacuten Terapia intravenosa Definicioacuten Administracioacuten y control de liacutequidos y faacutermacos por viacutea intravenosa
bull Establecer un protocolo para el almacenamiento adquisicioacuten y control de los medicamentos dejados a la cabecera del paciente con propoacutesitos de automedicacioacuten
bull Registro preciso de ingresos y egresos bull Valorar el estado de hidratacioacuten (mucosas huacutemedas pulso
adecuado y presioacuten arterial ortostaacutetica) bull Controlar los cambios de peso del paciente antes y despueacutes de
la diaacutelisis bull Evaluar la ubicacioacuten y extensioacuten del edema bull Seleccionar y preparar la bomba de infusioacuten bull Valorar el flujo intravenoso y el sitio de puncioacuten IV durante la
infusioacuten bull Observar la permeabilidad de la viacutea antes de la administracioacuten
de la medicacioacuten IV bull Realizar los cuidados del sitio de puncioacuten IV de acuerdo con el
protocolo establecido
bull Lavar las viacuteas IV entre la administracioacuten de soluciones incompatibles
bull Mantener las precauciones universales
Coacutedigo 6140 Intervencioacuten Manejo de la parada cardiorrespiratoria Definicioacuten
Coordinacioacuten de las medidas de urgencia para el soporte vital
bull Evaluar la respuesta del paciente para determinar las acciones apropiadas
bull Solicitar ayuda si el paciente no respira no lo hace con normalidad y no ofrece respuesta
bull Establecer el aviso de parada cardiorrespiratoria para activar protocolo
bull Asegurarse de que la viacutea respiratoria del paciente estaacute permeable
bull Practicar cardioversioacuten o desfibrilacioacuten tan pronto como sea posible
bull Minimizar el intervalo entre la interrupcioacuten de las compresiones toraacutecicas y la aplicacioacuten de una descarga eleacutectrica si estaacute indicado
bull Conectar el monitor cardiacuteaco y determinar el ritmo asegurando que no se interrumpan las desfibrilaciones
bull Terminar la actuacioacuten ante la parada cardiorrespiratoria seguacuten esteacute indicado por la situacioacuten del paciente
bull Realizar una comprobacioacuten del carro de emergencias seguacuten el protocolo del centro
Coacutedigo 3140 Intervencioacuten Manejo
de la viacutea aeacuterea Definicioacuten Asegurar
la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Identificar al paciente que requiera de manera realpotencial la intubacioacuten de viacuteas aeacutereas
bull Realizar fisioterapia toraacutecica siacute estaacute indicado bull Realizar la aspiracioacuten endotraqueal o naso traqueal seguacuten
corresponda bull Auscultar los sonidos respiratorios observando las aacutereas de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de sonidos adventicios
bull Regular la ingesta de liacutequidos para optimizar el equilibrio hiacutedrico bull Colocar al paciente en una posicioacuten que alivie la disnea
bull Valorar el estado respiratorio y de oxigenacioacuten Coacutedigo 1400 Intervencioacuten Manejo
del dolor Definicioacuten Alivio del
dolor o disminucioacuten del dolor a un nivel de tolerancia que sea
bull Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgeacutesicos correspondientes
bull Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias
bull Seleccionar y desarrollar medidas no farmacoloacutegicas Asegurar la analgesia yo las estrategias no farmacoloacutegicas previas al tratamiento antes de los procedimientos dolorosos
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NIC Actividades aceptable para el paciente
bull Poner en praacutectica el uso de la analgesia controlada por el paciente
bull Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a traveacutes de una valoracioacuten continua
bull Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor si fuera posible
Coacutedigo 1120 Intervencioacuten Terapia nutricional Definicioacuten Administracioacuten de alimentos y liacutequidos para apoyar los procesos metaboacutelicos en un paciente que estaacute desnutrido o con alto riesgo de desnutricioacuten
bull Determinar en colaboracioacuten con el dietista el nuacutemero de caloriacuteas y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias nutricionales
bull Elegir suplementos nutricionales bull Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para
evitar el estrentildeimiento
bull Determinar la necesidad de alimentacioacuten enteral por sonda bull Suspender la alimentacioacuten por sonda a medida que se tolere la
ingesta oral
644 ETAPA 4 Ejecucioacuten La ejecucioacuten es el comienzo del plan de cuidados de enfermeriacutea para conseguir objetivos concretos La fase de ejecucioacuten comienza despueacutes de haberse desarrollado el plan de cuidados y estaacute enfocado en el inicio de aquellas intervenciones de enfermeriacutea que ayudan al paciente a conseguir los objetivos deseados Se ejecutan intervenciones de enfermeriacutea concretas para modificar los factores que contribuyen al problema del paciente73
Esta etapa entonces hace referencia a la realizacioacuten de las intervenciones propuestas en la planeacioacuten guiadas por la valoracioacuten seguacuten patrones funcionales y que da paso a la uacuteltima etapa de evaluacioacuten
645 ETAPA 5 Evaluacioacuten La evaluacioacuten se lleva a cabo como parte del proceso de enfermeriacutea cuando se compara el estado de salud del paciente con los objetivos definidos por el profesional de enfermeriacutea En esta etapa se determina si el plan de cuidados es adecuado realista actual o si necesita revisioacuten75
Coacutedigo 0400 NOC Efectividad de la bomba cardiaca Definicioacuten Adecuacioacuten del volumen de sangre expulsado del ventriacuteculo izquierdo para apoyar la presioacuten de perfusioacuten sisteacutemica
Indicadores Evaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[40001] Presioacuten sanguiacutenea sistoacutelica
[40002] Frecuencia
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cardiacuteaca
[40003] Iacutendice cardiacuteaco
[40004] Fraccioacuten de eyeccioacuten
[40006] Pulsos perifeacutericos
[40011] Ruidos cardiacuteacos anoacutemalos
[40013] Edema perifeacuterico
[40015] Diaforesis profusa
[40020] Gasto urinario
[40023] Disnea en reposo
[40025] Presioacuten venosa central
[40029] Deterioro cognitivo
[40031] Palidez
Coacutedigo 0414 NOC Estado cardiopulmonar Definicioacuten Adecuacioacuten del volumen sanguiacuteneo expulsado de los ventriacuteculos e intercambio alveolar de dioacutexido de carbono y oxiacutegeno
Indicadores Evaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[41405] Ritmo cardiacuteaco
[41406] Frecuencia respiratoria
[41407] Ritmo respiratorio
[41408] Profundidad de la inspiracioacuten
41412] Saturacioacuten de oxiacutegeno
[41413] Salida de esputo de la viacutea aeacuterea
[41414] Intolerancia a la actividad
[41415] Deterioro cognitivo
[41417] Cianosis
Coacutedigo 0503
NOC Eliminacioacuten urinaria
Definicioacuten Recogida y descarga de la orina
Indicadores Evaluacioacuten
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
[50301] Patroacuten de
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eliminacioacuten
[50303] Cantidad de orina
[50304] Color de la orina
[50307] Ingesta de liacutequidos
[50332] Retencioacuten urinaria
Nota El indicador de Retencioacuten urinaria se evaluacutea desde grave hasta ninguno
Coacutedigo 0603 NOC Severidad de la sobrecarga de liacutequidos Definicioacuten Gravedad de los signos y siacutentomas del exceso de liacutequidos intracelular y extracelular
Indicadores Evaluacioacuten
1 Grave 2 Sustancial
3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno
[60301] Edema periorbital
[60302] Edema de manos
[60303] Edema sacro
[60304] Edema de tobillo
[60305] Edema de pierna
[60306] Ascitis
60310] Estertores
60315] Convulsiones
[60322] Disminucioacuten del sodio seacuterico
[60323] Aumento del sodio seacuterico
Coacutedigo 1214 NOC Nivel de agitacioacuten Definicioacuten Gravedad de las manifestaciones de los trastornos fisioloacutegicos y conductuales del estreacutes o desencadenantes bioquiacutemicos
IndicadoresEvaluacioacuten 1 Grave 2 Sustancial
3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno
[121401] Dificultad para procesar la informacioacuten
[121402] Inquietud
[121404] Irritabilidad
[121410] Combatividad
[121411] Se revuelca en la cama
[121412] Se arranca los tubos o las sujeciones
[121426] Suentildeo interrumpido
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Coacutedigo 1004 NOC Estado nutricional Definicioacuten Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades
metaboacutelicas
IndicadoresEvaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[100401] Ingestioacuten de nutrientes
[100402] Ingestioacuten de alimentos
[100403] Energiacutea [100405] Relacioacuten pesotalla
[100408] Ingesta de liacutequidos
[100411] Hidratacioacuten
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7 Conclusiones
Los pacientes en estado criacutetico de salud requieren intervenciones especializadas desde el uso de la tecnologiacutea y terapia farmacoloacutegica que los exponen a situaciones cotidianas que aumentan el riesgo de sufrir un evento adverso durante la atencioacuten de salud
La seguridad del paciente constituye la ruta a seguir en el manejo de condiciones cliacutenicas que ameriten uso de medidas tecnoloacutegicas y farmacoloacutegicas del alto riesgo como es el caso del diagnoacutestico de Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
El entrenamiento y formacioacuten del personal de enfermeriacutea en el manejo del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco sigue siendo un reto dada la implementacioacuten continua de nuevas medidas terapeacuteuticas y tecnoloacutegicas y la circunscripcioacuten de la mayoriacutea de eacutestas al aacuterea de Cuidado Intensivo
El personal de Enfermeriacutea involucrado en el manejo de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco requiere de un conocimiento profundo en el manejo de medicamentos vasoactivos y tecnologiacutea meacutedica especializada con el fin de ejercer su rol centrado en la seguridad del paciente disminuyendo la posibilidad de ocurrencia eventos adversos
Los lineamientos gerenciales y organizacionales congruentes con la poliacutetica de seguridad del paciente al interior de una institucioacuten de salud ayudan a minimizar la ocurrencia de acciones inseguras en la atencioacuten del paciente
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8 Consideraciones eacuteticas
El presente estudio monograacutefico se desarrolloacute de acuerdo con los principios establecidos en Resolucioacuten 008430 de Octubre 4 de 1993 salvaguardando los principios eacuteticos de la profesioacuten de Enfermeriacutea y conforme a los siguientes criterios
Respeto a los derechos de autor y la propiedad intelectual evitando material copiado de otros autores sin su respectiva referenciacioacuten
Ausencia de contenido ineacutedito producto de otros autores sin consentimiento de estos
Reconocimiento de la autoriacutea y coautoriacutea todos los autores han contribuido sustancialmente en el artiacuteculo sin omisioacuten alguna denotando la contribucioacuten de cada uno
Relacionar la experiencia de los investigadores
Originalidad dado que no ha sido publicado previamente y no se ha enviado simultaacuteneamente para su evaluacioacuten con otros fines
Actualizacioacuten del conocimiento cientiacutefico disponible en relacioacuten al tema
Apropiacioacuten social del conocimiento
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hospitales de Estados Unidos como resultado de errores en el proceso de atencioacuten De estas muertes 7000 son especiacuteficamente derivadas de los errores en el proceso de administracioacuten de medicamentos una actividad necesaria en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco
En 2005 en Espantildea promovioacute el Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la hospitalizacioacuten (ENEAS)14 y se encontroacute que el 93 de los pacientes ingresados en instituciones de salud presentaba un evento adverso derivado de la asistencia
Latinoameacuterica por su parte aporta datos de relevancia con el estudio IBEAS de la OMS en 2007 argumentando que 10 de cada 100 pacientes ingresados en un determinado diacutea en los hospitales estudiados sufrioacute un dantildeo asociado a los cuidados en salud siendo mayor en los pacientes hospitalizados en servicios quiruacutergicos y unidades de cuidado criacutetico15 donde la tecnologiacutea para el cuidado y los errores humanos se incluyen como causantes de eventos adversos
Colombia en 2016 junto con los paiacuteses de Meacutexico y Argentina participoacute en el estudio de eventos adversos factores y periodicidad en pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo16 En esta publicacioacuten se exponen datos importantes 1163 eventos de los cuales el 34 se relacionoacute con el cuidado el 19 con viacutea aeacuterea y ventilacioacuten mecaacutenica el 16 con el manejo de accesos vasculares y drenajes 11 con la administracioacuten de medicamentos El 7 restante correspondioacute a relacionados con pruebas diagnoacutesticas y equipos Mencionado lo anterior es importante decir que la seguridad de los pacientes con bajo gasto cardiaco se ve influenciada por muacuteltiples factores de alto riesgo como lo son en este caso particular los asociados a faacutermaco y tecnovigilancia
Aunque son muacuteltiples las causas asociadas a los eventos adversos y siendo enfermeriacutea una profesioacuten transversal a los procesos institucionales se tiene como reto liderar el cuidado especializado de los pacientes criacuteticamente enfermos con disminucioacuten del gasto cardiaco asociado a falla del corazoacuten como bomba
Dadas las condiciones anteriormente expuestas y conociendo que la seguridad del paciente es un tema continuamente vigente para los intereses de la investigacioacuten en enfermeriacutea resulta oportuno presentar la presente monografiacutea en la cual se describe el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en relacioacuten del uso de medicamentos y uso de tecnologiacutea biomeacutedica empleada en su monitoria
Su objetivo principal es consolidar el estado del arte de este toacutepico de la seguridad del paciente y que el especialista en enfermeriacutea criacutetica alcance metas tales como optimizar la funcioacuten cardiovascular a partir de diversas herramientas de monitoreo y tratamiento brindar un cuidado con altos estaacutendares de calidad disminuir la tasa de complicaciones y aportar al mejoramiento de la calidad de vida del paciente o asistirle a un buen morir
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2 Pregunta
iquestCuaacutel es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
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3 Justificacioacuten
El Cuidado de Enfermeriacutea es la ldquosinonimia de atencioacuten oportuna quizaacute porque su actuar profesional gira alrededor de la atencioacuten de individuos enfermos que en la gran mayoriacutea de los casos requiere por sus condiciones de salud una atencioacuten raacutepida continua y permanente Atencioacuten orientada a resolver problemas particulares que afectan la dimensioacuten personalrdquo17 requiriendo estaacutendares miacutenimos de calidad para lograr un alto nivel de excelencia en la prestacioacuten del cuidado una disminucioacuten en la ocurrencia de eventos adversos y la satisfaccioacuten de los usuarios18 El personal asistencial junto con la tecnologiacutea constituyen los elementos maacutes importantes de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) porque constituyen el capital intelectual de estas organizaciones y son determinantes de su gestioacuten y resultados caracterizando un aacuterea hospitalaria especiacutefica y muy diferenciada del resto19 Siendo la disminucioacuten del gasto cardiaco una condicioacuten que reduce significativamente la funcioacuten adecuada del corazoacuten es necesario mencionar que Enfermeriacutea al ser una profesioacuten centrada en el cuidado juega un papel importante en el manejo del paciente con esta afeccioacuten dado que participa activamente para lograr el restablecimiento y recuperacioacuten de la funcioacuten cardiaca20 Por ello el desarrollo del presente trabajo monograacutefico describe el rol del profesional de Enfermeriacutea en la atencioacuten segura del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco El presente trabajo monograacutefico ampliacutea los conocimientos acerca de riesgos a los que estaacuten expuestos estos pacientes en relacioacuten al uso de dispositivos tecnologiacutea y tratamiento farmacoloacutegico de alto riesgo y ademaacutes establece las pautas para el mejoramiento continuo de la calidad en la atencioacuten en salud Desde el enfoque acadeacutemico fortalece el cuerpo de conocimientos relacionados con el diagnoacutestico de Enfermeriacutea ldquodisminucioacuten del gasto cardiacordquo propone el proceso de atencioacuten de Enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con esta condicioacuten de tal forma que oriente la actuacioacuten del profesional de enfermeriacutea al interior de la Unidad de Cuidados Intensivos y ampliacutee el contexto de investigaciones basadas en diagnoacutesticos de Enfermeriacutea por parte de la Facultad de Enfermeriacutea de la Universidad de Antioquia Por otro lado se constituye una herramienta acadeacutemica de uso general para especialistas en cuidado al adulto en estado criacutetico de salud profesionales de Enfermeriacutea con experiencia amplia en el aacuterea Enfermeros de otras dependencias y servicios estudiantes en proceso de formacioacuten y personal auxiliar de Enfermeriacutea que desempentildee sus funciones en aacutereas de Cuidado Intensivo
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4 Objetivos
41 Objetivo general
Describir el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
42 Objetivos especiacuteficos
Contextualizar los componentes de seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en cuanto a faacutermaco y tecnovigilancia en UCI
Describir los riesgos y barreras de seguridad a los que estaacuten sometidos estos pacientes a partir del desarrollo del Protocolo de Londres
Proponer el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con disminucioacuten del gasto cardiaco
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5 Metodologiacutea
Se realizoacute un estudio de revisioacuten documental tipo monografiacutea basado en la propuesta de Consuelo Hoyos Botero y su libro ldquoUn modelo para la investigacioacuten documentalrdquo centraacutendose en la buacutesqueda de literatura cientiacutefica actualizada y de calidad guiado por fases metodoloacutegicas propuestas por la autora
51 Fase preparatoria
Partiendo de la pregunta ldquoCual es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo se inicioacute la fase preparatoria del presente trabajo monograacutefico
Basado en la necesidad observada desde la praacutectica cliacutenica de estandarizar el proceso de cuidado en los pacientes criacuteticos que disminuya la ocurrencia de eventos adversos y conociendo la alta incidencia de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y shock cardiogeacutenico en las UCI de adultos el tema se consideroacute pertinente para el trabajo monograacutefico de posgrado en enfermeriacutea
Agregando a lo anterior el origen de la temaacutetica partioacute de una etiqueta diagnoacutestica definida por la NANDA con lo cual se dariacutea inicio a la formulacioacuten del Plan de atencioacuten de enfermeriacutea orientado a los pacientes con el diagnoacutestico de disminucioacuten del gasto cardiaco promoviendo asiacute el papel cientiacutefico de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas criacuteticamente enfermas
Se antildeadioacute a la etiqueta diagnoacutestica el enfoque de seguridad del paciente puesto que se consideroacute que es un aacuterea transversal a todos los procesos de cuidado y permitiriacutea definir el rol del enfermero asociado al diagnoacutestico de manera amplia
Para llegar hasta ese punto de definicioacuten se tuvo con anterioridad la idea de abordar la monografiacutea desde la farmacovigilancia en el mismo tipo de poblacioacuten pero en la fase preparatoria la buacutesqueda bibliograacutefica inicial arrojo resultados que enfocaban la temaacutetica de forma lejana a los objetivos del cuidado de enfermeriacutea puesto que dejariacutea por fuera aspectos importantes del cuidado como la valoracioacuten o la evaluacioacuten de las intervenciones porque no se tomaba como base un diagnoacutestico de enfermeriacutea
La idea con la cual se inicioacute y continuoacute esta fase preparatoria permitioacute generar objetivos de trabajo para la buacutesqueda y asiacute mismo definir el modelo de inclusioacuten temaacutetica que contariacutea con un supra sistema denominado ldquoRol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo 2 categoriacuteas Seguridad del paciente y Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y 4 subcategoriacuteas teoacutericas de las cuales 3 pertenecen a seguridad del paciente y
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una al Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y que se esquematizan en el modelo de inclusioacuten temaacutetica a continuacioacuten
52 Fase descriptiva
Esta fase fue realizada mediante revisioacuten documental basada en diferentes herramientas descritas a continuacioacuten
521 Estrategias de buacutesqueda Definicioacuten de teacuterminos asociados al tiacutetulo de la monografiacutea o ligados a este por definicioacuten y que se consideroacute permitiriacutean obtener datos relevantes y de calidad cientiacutefica
Esta buacutesqueda se orientoacute hacia artiacuteculos disponibles en texto completo publicados desde el antildeo 2010 hasta 2016 iniciando y terminando la buacutesqueda en julio de 2015 hasta octubre 20 de 2016 respectivamente Es de anotar que ciertos criterios de buacutesqueda requirieron aumento del rango de tiempo hacia antildeos anteriores por poca disponibilidad de artiacuteculos
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Subcategoriacutea 1
Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la
identificacioacuten del riesgo
Subcategoriacutea 2
Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del
paciente utilizacioacuten de medicamentos
Subcategoriacutea 3
Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del
paciente uso de la tecnologigravea
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Proceso de atencioacuten de
enfermeriacutea en el paciente con
disminucioacuten del gasto cardiaco
Supra sistema
Rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
Ilustracioacuten 1 Modelo de inclusioacuten temaacutetica
16
Tabla 1 Criterios de buacutesqueda de informacioacuten
1 Seguridad del paciente en UCI
2 Farmacovigilancia
3 Disminucioacuten del gasto cardiaco
4 Tecnovigilancia
5 Insuficiencia cardiaca 6 Rol de enfermeriacutea UCI
7 Eventos adversos UCI 8 Cateacuteter de Swan ndash Ganz cuidados enfermeriacutea
9 Medicamentos inotroacutepicos UCI
10 Baloacuten de contra pulsacioacuten intraoacutertico cuidados enfermeriacutea
11 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
12 Cuidados intensivos
13 Bajo gasto cardiaco 14 Dispositivos meacutedicos
15 Rol de enfermeriacutea 16 Paciente en estado criacutetico
17 Tecnologiacutea en UCI 18 Monitoria hemodinaacutemica
19 Tecnologiacutea PICCO 20 Diagnoacutestico de enfermeriacutea
Teniendo en cuenta los teacuterminos anteriores se realizoacute buacutesqueda de bibliografiacutea que los incluyera en textos de formato digital y fiacutesico
522 Fuentes de informacioacuten
bull Bases de datos acadeacutemicas universitaria del aacuterea de la salud tales como SCIELO LILACS EBSCO OVID Clinical Key NNN Consult Acces pharmacy que incluyeron aacutereas de medicina enfermeriacutea y farmacologiacutea
bull Libros digitales e impresos de formacioacuten universitaria sobre farmacologiacutea fisiologiacutea cardiologiacutea proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
bull Fueron consultadas tesis de pregrado y posgrado en las aacutereas de medicina enfermeriacutea e ingenieriacutea biomeacutedica de universidades colombianas
bull Dentro de la buacutesqueda inicial se encontraron 28567 reportes de acuerdo a los teacuterminos de buacutesqueda Luego del ajuste por filtros basados en la estrategia de buacutesqueda se obtuvieron 230 artiacuteculos De los anteriores luego de su revisioacuten de acuerdo a la calidad del artiacuteculo y pertinencia para la monografiacutea se utilizaron 74 y de estos su distribucioacuten por idiomas fue la siguiente 17 en idioma ingleacutes 6 en portugueacutes y por uacuteltimo 51 en espantildeol
bull Se consultaron en total 42 Revistas digitales e impresas con indexacioacuten nacional e internacional de las cuales 28 pertenecen a la categoriacutea A1 3 a la categoriacutea A2 1 a la categoriacutea B 3 a la categoriacutea C y 7 no indexadas
bull Se construyoacute una base de datos en Excel denominada ldquoBd disminucioacuten gastordquo con el objetivo de sistematizar la literatura encontrada y dar un orden loacutegico a los textos de importancia para la monografiacutea seguacuten el modelo de inclusioacuten temaacutetica creado en la fase preparatoria Esta base de datos cuenta con el disentildeo de una ficha bibliograacutefica con los siguientes datos
17
Tabla 2 Datos del disentildeo de fichas bibliograacuteficas
1 Nombre del artiacuteculo 8 Disentildeo
2 Antildeo 9 Principal resultado y conclusioacuten
3 Idioma 10 Categoriacutea y subcategoriacutea a la que pertenece
4 Autores 11 Palabras clave
5 Paiacutes 12 Anaacutelisis
6 Objetivo 13 Observaciones
7 Revista 14 Direccioacuten URL o ubicacioacuten de consulta
53 Fase interpretativa
En esta fase se expusieron los textos significativos con respecto a la utilizacioacuten de medicamentos y uso de la tecnologiacutea en los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico
Se inicioacute la construccioacuten de las subcategoriacuteas con la intencioacuten de orientar al lector del presente trabajo desde las generalidades de la seguridad del paciente en cuanto al uso de la tecnologiacutea y los medicamentos presentando el panorama general del continente Europeo y americano mediante cifras estadiacutesticas de la incidencia de la disminucioacuten del gasto cardiaco su comportamiento en UCI y la relevancia del profesional de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas
Luego de esto los artiacuteculos de literatura se exponen con el fin de conocer los eventos adversos asociados en el cuidado de estas personas asociado al uso de medicamentos y tecnologiacutea encontrando un panorama en general que propende por la mejora continua y la prevencioacuten de estos eventos orientado a la formacioacuten y el trabajo de equipos interdisciplinarios y enfermeriacutea como liacuteder de los programas de seguridad
De acuerdo con las estadiacutesticas y reportes de los estudios se implementoacute como herramienta de construccioacuten teoacuterica uacutetil para la seguridad del paciente en esta fase el protocolo de Londres En eacutel se incluyen las acciones inseguras barreras y omisiones que contribuyen a la ocurrencia de eventos adversos donde se logra evidenciar el rol de liderazgo que debe cumplir el enfermero al cuidado de los pacientes criacuteticamente enfermeros con disminucioacuten del gasto cardiaco
En la construccioacuten de este protocolo se encontroacute informacioacuten de relevancia que se consideroacute como hallazgo importante en tema de seguridad Los puntos a resaltar dentro de la construccioacuten del protocolo son los correspondientes al paciente como factor contributivo por ser de alta complejidad y tener un tratamiento farmacoloacutegico amplio
Se consideroacute tambieacuten el ambiente como factor contributivo pues la literatura coincide en referir que la sobrecarga laboral los turnos extensos la fatiga y el estreacutes estaacuten asociados a mayor ocurrencia de eventos adversos
18
Las acciones y omisiones adquieren relevancia para la ocurrencia de eventos adversos relacionados al uso de medicamentos y tecnologiacutea en las cuales se encontraron la falta de aplicacioacuten de los 5 correctos omisioacuten de dosis o mantenimiento de equipos y el sub reporte como factores predisponentes
Dentro de las barreras administrativas la construccioacuten del protocolo sugiere que se debe mejorar la capacitacioacuten y entrenamiento del personal realizar una distribucioacuten adecuada de horarios y asignacioacuten de personal soportada en escalas de complejidad de los pacientes
Por su parte las barreras fiacutesicas apoyan la utilizacioacuten de equipos como bombas de infusioacuten implementacioacuten de coacutedigos de barras para identificacioacuten de equipos y medicamentos y los manuales de instrucciones de la tecnologiacutea utilizada 54 Fase de construccioacuten teoacuterica global
Basados en el modelo de valoracioacuten por patrones funcionales de Marjory Gordon se construyoacute el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco que ingresa a UCI con estado de shock cardiogeacutenico
Dentro de este modelo se logroacute identificar los patrones principales que se acoplan a la valoracioacuten del paciente con shock cardiogeacutenico tomando los siguientes
bull Percepcioacuten ndash manejo de la salud bull Nutricional metaboacutelico bull Eliminacioacuten bull Actividad ndash ejercicio bull Cognitivo ndash perceptual
Se asocioacute a estos patrones y como eje principal de la monografiacutea el diagnoacutestico de enfermeriacutea de bajo gasto cardiaco con sus caracteriacutesticas definitorias (5 en total) Caracteriacutesticas hacia las cuales apuntan las intervenciones en la siguiente etapa del proceso de atencioacuten orientado esto siempre por los hallazgos en la literatura que dejan de manifiesto que enfermeriacutea es liacuteder en los procesos de seguridad del paciente
Basados en lo anterior se definieron 15 intervenciones que fueron consideradas pertinentes de acuerdo al rol del enfermero en cuanto a la utilizacioacuten de medicamentos y tecnologiacutea en el paciente criacutetico con disminucioacuten del gasto cardiaco expuestas mediante tablas esquemaacuteticas
En la etapa de evaluacioacuten de resultados se observa dentro los hallazgos un enfoque que tiende a la regulacioacuten hemodinaacutemica convirtieacutendose en el principal objetivo del cuidado en estos pacientes y hacia alliacute se direcciona de forma prioritaria las intervenciones y evaluacioacuten de resultados
19
Aunque la NANDA define muacuteltiples intervenciones orientadas al diagnoacutestico de bajo gasto cardiaco se orientan las intervenciones y su evaluacioacuten por medio de un esquema de tablas generando 5 en total De estas 3 se direccionan hacia la disfuncioacuten del corazoacuten como bomba sin dejar de lado todos los otros aspectos considerados importantes que se abordan en las 2 evaluaciones restantes el nivel de agitacioacuten debido a trastornos fisioloacutegicos y el patroacuten nutricional abarcando asiacute los patrones funcionales priorizados en la etapa de valoracioacuten
20
6 Marco teoacuterico
ldquoLos sistemas de atencioacuten en salud se deben concebir de forma que permitan reducir a un miacutenimo los riesgos a los que estaacuten expuestos los pacientes en este orden de ideas es fundamental el cambio de la organizacioacuten hacia una cultura de seguridad para el paciente que incluye tener funcionarios competentes y preocupados por el tema la disminucioacuten de barreras estructurales la formacioacuten en el liderazgo la evaluacioacuten constructiva y no punitiva y la inclusioacuten de todo el personal Esa cultura lleva a tener instituciones inteligentes que identifican problemas definen estrategias de prevencioacuten y adquieren habilidades para aprender de los errores21rdquo
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS define la seguridad del paciente como la ausencia de riesgo o de dantildeo potencial asociado con la atencioacuten sanitaria considera ademaacutes como el conjunto de elementos estructurales procesos instrumentos y metodologiacuteas fundamentadas en evidencia cientiacuteficamente probada que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencioacuten de la salud o de mitigar sus consecuencias22
Desde hace 16 antildeos a partir del reporte ldquoErrar es Humanordquo del Instituto de Medicina de Estados Unidos de Ameacuterica a nivel mundial el tema de seguridad del paciente ha cobrado gran importancia y prioridad el cual indicoacute que solo en este paiacutes alrededor de 100000 pacientes moriacutean cada antildeo no por motivos de enfermedad sino como producto de errores ocurridos en la atencioacuten meacutedica13 En respuesta a esta problemaacutetica global en mayo de 2002 es aprobada la resolucioacuten WHA5518 en la 55ordf Asamblea Mundial de la Salud donde ldquoinsta a los estados miembros a prestar la mayor atencioacuten posible al problema de la seguridad del paciente y a establecer y fortalecer los sistemas de base cientiacutefica necesarios para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atencioacuten sanitaria incluida la vigilancia de medicamentos equipo meacutedico y tecnologiacuteardquo23 y dos antildeos despueacutes en el 2004 la OMS creoacute la antigua Alianza Mundial por la Seguridad de los paciente15 actualmente reconocida como Programa de Seguridad del Paciente ordenando a sus paiacuteses miembros a trabajar al respecto para evitar dichos eventos Desde entonces son gigantescos los esfuerzos que se realizan para mejorar la seguridad de la atencioacuten y numerosas las publicaciones internacionales evidenciando el problema y entregando soluciones24
ldquoen el antildeo 2005 en nuestro paiacutes el Sistema Uacutenico de Acreditacioacuten en salud introdujo como requisito de entrada a las instituciones que quisieran acreditarse la exigencia de tener un sistema de reporte de eventos adversos lo cual llevo voluntariamente a estas instituciones a disentildear implementar y mejorar continuamente un programa de seguridad del paciente Posteriormente el componente de Habilitacioacuten de nuestro Sistema Obligatorio de Garantiacutea de Calidad definioacute como requisito miacutenimo a cumplir por parte de los prestadores de servicios de salud la implementacioacuten de programas de seguridad del
21
paciente asiacute como de diez buenas praacutecticas para la seguridad del paciente definidas como prioritariasrdquo24 Posteriormente en el 2008 en nuestro paiacutes el Ministerio de Salud impulsoacute la poliacutetica nacional de seguridad del paciente y una Guiacutea teacutecnica de buenas praacutecticas de seguridad con el fin de eliminar la ocurrencia de eventos adversos25
61 Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la identificacioacuten del riesgo 611 Epidemiologiacutea
En la actualidad aproximadamente 57 millones de personas en los Estados Unidos viven con disminucioacuten del gasto cardiaco De hecho es una de las razones maacutes comunes por la cual las personas de 65 antildeos de edad o maacutes ingresan al servicio de urgencias26
Esta patologiacutea puede presentarse de manera aguda de novo en un 25 de los casos y croacutenica en un 75 En ambos estados afecta la clase funcional el estado bioloacutegico y emocional del paciente27 La presentacioacuten aguda de la disminucioacuten del gasto cardiaco con diagnoacutestico de novo reporta que es la responsable de aproximadamente un milloacuten de ingresos hospitalarios cada antildeo en Estados unidos27 y cuando eacutesta entidad se presenta de manera aguda descompensada suele marcar un deterioro progresivo de la clase funcional y por ende la calidad de vida de los pacientes que sufren tal patologiacutea
Aunque la mortalidad de la insuficiencia cardiaca no es alta a la primera hospitalizacioacuten dado que un porcentaje gt 95 sobreviven este panorama no es tan alentador para estos pacientes ya que aproximadamente el 50 requieren ser nuevamente hospitalizados al teacutermino de 6 meses con una disminucioacuten del gasto cardiaco de manera croacutenica agudizada y aquiacute la perspectiva cambia entre el 25 y 35 fallecen a los 12 meses siguientes a esta hospitalizacioacuten28
612 Definicioacuten desde la ciencia de Enfermeriacutea signos y siacutentomas La disminucioacuten del gasto cardiaco se define por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) como la situacioacuten en la cual ldquoLa cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del cuerpordquo4 De acuerdo a esta definicioacuten se deriva un plan de intervencioacuten y cuidados para los pacientes que padecen esta condicioacuten Los signos y los siacutentomas principales de una disminucioacuten del gasto cardiaco son sensacioacuten de disnea ortopnea disnea paroxiacutestica nocturna fatiga tos sibilancias edema en miembros inferiores y en la regioacuten abdominal anorexia
22
aumento de peso por la retencioacuten de liacutequidos nicturia mareo lipotimias y alteraciones en el estado de conciencia27 613 Etiologiacutea clasificacioacuten y complicaciones La causa maacutes comuacuten es la enfermedad coronaria Esta se manifiesta cuando hay una estrechez de las arterial del corazoacuten por placas ateroescleroacuteticas que disminuyen parcialmente el flujo sanguiacuteneo y el aporte de oxiacutegeno en algunas personas el proceso en lento y progresivo Pero en otros un coagulo o trombo produce la obstruccioacuten completa raacutepida del vaso sanguiacuteneo esto es lo que se conoce como siacutendrome coronario agudo que puede producir la muerte si la regioacuten distal a la lesioacuten deja de recibir aporte de oxigeno27 Existen otros factores de riesgo como la enfermedad coronaria previa que ha dantildeado el miocardio defectos cardiacos de nacimiento miocardiopatiacuteas (hipertensiva diabeacutetica hipertroacutefica dilatada restrictiva) presioacuten arterial de mal control valvulopatiacuteas (fiebre reumaacutetica traumas envejecimiento) (infecciones miocarditis endocarditis) arritmias (con respuesta raacutepida y lenta) tener sobrepeso anemia enfermedades metaboacutelicas enfermedad tiroidea toxicidad por alcohol o drogas y algunas quimioterapias27
Las complicaciones que se podriacutean presentar con regularidad son progresioacuten de la insuficiencia cardiacuteaca en un (25) infecciones (22) abandono de la medicacioacuten (13) y transgresioacuten alimentaria (10) entre otras como evento isqueacutemico agudo o miocarditis fulminante endocarditis infecciosa diseccioacuten aoacutertica aguda o ruptura de una cuerda tendinosa Y las formas de presentacioacuten fueron congestioacuten venosa en el 76 edema agudo de pulmoacuten en el 20 y shock cardiogeacutenico en el 329 Seguacuten lo anterior solo el 3 de estos pacientes evolucionan al shock cardiogeacutenico este como el estadio maacutes avanzado de esta patologiacutea siendo el principal reto para el profesional de enfermeriacutea de la UCI su manejo integral El diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la disminucioacuten del gasto cardiaco se realiza con una historia cliacutenica completa evaluando factores de riesgo cardiovasculares del paciente antecedentes de enfermedad coronaria hipertensioacuten arterial diabetes mellitus antecedentes familiares de enfermedad coronaria infeccioacuten reciente signos y siacutentomas y exaacutemenes fiacutesico en algunos cosas seraacute necesario usar paracliacutenicos complementarios como radiografiacutea de toacuterax ecocardiografiacutea yo prueba de esfuerzo30 Se clasifica seguacuten Stevenson basaacutendose en la estimacioacuten del perfil hemodinaacutemico y las caracteriacutesticas de presentacioacuten cliacutenica del paciente En cuatro estadios31 1 Estadiacuteo A (caliente y seco) Sin signos de hipoperfusioacuten ni congestioacuten
2 Estadiacuteo B (caliente y huacutemedo) Sin signos de hipoperfusioacuten pero con signos de congestioacuten
23
3 Estadiacuteo C (friacuteo y huacutemedo) Con signos de hipoperfusioacuten y signos de congestioacuten
4 Estadiacuteo L (friacuteo y seco) Con signos de hipoperfusioacuten y sin signos de congestioacuten
El pronoacutestico de tal patologiacutea es un proceso benigno siempre y cuando el paciente sea adherente al tratamiento recomendado por los profesionales de la salud pero sin tratamiento tiene un pronoacutestico peor que muchos caacutenceres Por esta razoacuten es tan importante la prevencioacuten y el seguimiento las indicaciones y controles perioacutedicos31
614 Terapia no farmacoloacutegica
Eacuteste es un pilar fundamental del tratamiento efectivo de la disminucioacuten del gasto cardiaco se debe garantizar durante todos los estadios de la patologiacutea
Tibio y seco A
Tibio y huacutemedo
B
Frio y seco L
Frio y huacutemedo C
Evidencia de datos de baja
perfusioacuten
Obnubilacioacuten
Hiponatremia
Extremidades friacuteas
Hipotensores con IECA
Disfuncioacuten renal
Baja
perfusioacuten
en reposo
NO SI
Signos y siacutentomas de congestioacuten
Ortopnea
Disnea paroxiacutestica nocturna
Ingurgitacioacuten yugular
Ascitis
Edema
Creacutepitos
NO
SI
Congestioacuten en reposo
Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten de la gravedad cliacutenica de la insuficiencia cardiaca aguda31
24
aunque el paciente de UCI estaacute bajo efectos de sedacioacuten con intubacioacuten orotraqueal y bajo efectos de muacuteltiples medicamentos o incluso de patologiacuteas que deterioran el estado de conciencia el juicio y la comprensioacuten esta terapia se debe promover tanto para el paciente como a su familia ya que de la adherencia a eacutesta depende el control y la progresioacuten de la enfermedad ademaacutes permite al paciente tener una mejor calidad de vida capacidad funcional y bienestar
Para garantizar el adecuado manejo no farmacoloacutegico es necesario que el paciente y la familia del paciente de UCI conozcan la enfermedad las complicaciones y pronoacutestico de esta patologiacutea con esto garantizar una adecuada educacioacuten y posteriormente evaluar la capacidad de autocontrol y adherencia al tratamiento
El enfoque maacutes importante en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco debe ser el control de la presioacuten arterial la diabetes mellitus y disminuir el riesgo cardiovascular30 32 33
62 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente utilizacioacuten de medicamentos
ldquoPara enfrentar las necesidades de cuidado de los pacientes los enfermeros deben tener un meacutetodo loacutegico para enfocar los problemas conocimiento sobre conceptos y principios de fiacutesica biologiacutea psicologiacutea y de ciencias meacutedicas y de enfermeriacutea pero tambieacuten es fundamental poseer la habilidad para usar sus conocimientos en el cuidado de los pacientes y la capacidad para convertir el pensamiento en acciones inteligentes orientadas a resolver los problemas del pacienterdquo3 Teniendo en cuenta entonces que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco enfrenta un estado de alteracioacuten de su salud (fiacutesica mental y sociocultural) y que esta entidad cliacutenica puede llegar hasta estadios avanzados y convertirse en condicioacuten criacutetica representa un reto para enfermeriacutea que requiere intervenciones basadas en pensamiento loacutegico Se definiraacute en este apartado lo que compete a la terapia farmacoloacutegica los riesgos de su uso y los eventos adversos asociados no sin antes mencionar algunos conceptos baacutesicos que dan origen a la farmacovigilancia Los medicamentos constituyen un recurso terapeacuteutico de gran importancia en el aacutembito cliacutenico cuyo uso adecuado es fundamental para proteger promover y restablecer la salud No obstante las complejas secuencias de accioacuten que se relacionan con su gestioacuten presentan innumerables pasos de intervencioacuten humana y transferencia de informacioacuten entre diferentes sujetos que son susceptibles de errores e imprecisiones34
25
621 Antecedentes El origen de la vigilancia y estudio de estos errores e incidentes tiene estrecha relacioacuten con eventos ocurridos en Estados Unidos desde los antildeos 30 donde se reportaron 107 muertes por Etilenglicol asociado a una preparacioacuten que conteniacutea sulfanilamida como principio activo Maacutes tarde en la deacutecada del 50 se estudiaron casos de agranulocitosis asociados a cloramfenicol y 10 antildeos despueacutes aproximadamente se presentoacute una ldquoepidemiardquo de malformaciones
congeacutenitas por la ingesta de talidomida durante el embarazo35 Eventos similares ocurrieron en Europa en los antildeos sesenta donde la talidomida fue retirada del mercado luego de provocar muacuteltiples malformaciones congeacutenitas hecho confirmado por un estudio alemaacuten36 Los acontecimientos anteriores exigieron implementar estrategias para evitar situaciones similares en el futuro por lo cual se creoacute en Estados Unidos la FDA (Food and Drug Administration) la primera agencia reguladora de medicamentos que aparece en el mundo Europa por su parte en el Reino unido creoacute el comiteacute de seguridad de los medicamentos del reino unido A partir de estas asociaciones La OMS logroacute consolidar los esfuerzos internacionales en la vigilancia de los medicamentos creando en 1968 en Uppsala Suecia el Centro internacional de monitoreo de medicamentos al cual Estados Unidos y Canadaacute se unieron el mismo antildeo y maacutes tarde en los antildeos 90 algunos paiacuteses como Meacutexico Peruacute y Colombia36 Actualmente la mayoriacutea de paiacuteses latinoamericanos cuentan con un sistema de observacioacuten de eventos relacionados a medicamentos Colombia por su parte a partir de 1996 impulsado por el cambio tres antildeos atraacutes de la ley 100 conformoacute el comiteacute nacional de farmacovigilancia con diferentes actores involucrados donde el INVIMA fue el encargado de promocionar e integrar los esfuerzos aislados de las diferentes instituciones para conformar los programas de farmacovigilancia37 Es importante recordar que las unidades de cuidado intensivo como se mencionaba anteriormente dada su complejidad de atencioacuten son potencialmente susceptibles de eventos adversos asociados a medicamentos por lo cual es necesario orientar el cuidado de enfermeriacutea desde la esfera teoacuterico cientiacutefica y generar cambios que se orienten a minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso asociado a medicamentos en pacientes criacuteticamente enfermos en este caso particular aquellos con disminucioacuten del gasto cardiaco
622 Definiciones La Farmacovigilancia es definida por la OMS como la ciencia y las actividades relativas a la deteccioacuten evaluacioacuten comprensioacuten y prevencioacuten de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema de salud relacionado
26
con ellos38 ademaacutes plantea objetivos inherentes a esta definicioacuten algunos de los cuales son
Detectar los problemas relacionados con el uso de medicamentos y comunicar los hallazgos oportunamente
Contribuir con la evaluacioacuten de los beneficios dantildeos efectividad y riesgos de los medicamentos permitiendo prevenir los dantildeos y maximizando los beneficios
Fomentar el uso de los medicamentos en forma segura racional y maacutes eficaz (incluida la efectividad en funcioacuten del costo) 38
El estudio y reporte de eventos adversos relacionados a medicamentos continuacutea con mayor fuerza impulsado por sistemas de salud que se enmarcan en la prestacioacuten de servicios con calidad donde la seguridad de los pacientes es el eje fundamental como es el caso de Colombia y el Sistema obligatorio de garantiacutea de calidad (SOGC) y el Instituto nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos (INVIMA)
El INVIMA siendo el ente de regulacioacuten y control en tema de medicamentos en Colombia plantea definiciones operativas con respecto a la seguridad y el uso de medicamentos34
ldquoAdquisicioacuten Adquirir la cantidad adecuada de los medicamentos maacutes eficaces en funcioacuten de los costos y seleccionar los proveedores fiables de productos de alta calidadrdquo34
ldquoAlmacenamiento Asegurar la calidad de los insumos de salud para que cumplan su funcioacuten estableciendo las condiciones locativas fiacutesicas higieacutenicas y su infraestructura necesaria que garanticen la calidad de los medicamentos hasta su utilizacioacuten la eficacia terapeacuteutica y evitar el deterioro de aquellosrdquo34
ldquoPrescripcioacuten Orden escrita emitida por el meacutedico o profesional de la salud autorizado por la ley en la cual se indica el o los medicamentos que debe recibir el paciente su dosificacioacuten correcta y duracioacuten del tratamientordquo34
ldquoDistribucioacuten Es el proceso que comprende la prescripcioacuten dispensacioacuten por parte del servicio farmaceacuteutico la administracioacuten correcta el registro de la administracioacuten yo la devolucioacuten debidamente sustentada de los no administradosrdquo34
ldquoAdministracioacuten Hace referencia a la accioacuten de ejecutar la prescripcioacuten basado en los paraacutemetros para la administracioacuten de medicamentos Paciente dosis viacutea hora y medicamento correcto Actualmente en la praacutectica cliacutenica se incluyen otros paraacutemetros correctos pero se derivan del cumplimiento de los 5 anteriores34
Se observa desde la literatura13141516 que los errores de medicacioacuten se encuentran de forma predominante en las etapas de prescripcioacuten y administracioacuten alcanzando cifras de hasta el 15 del total de los errores detectados y en muchos relacionados a muerte de pacientes Desde la
27
praacutectica la tendencia es similar a la referida en las investigaciones pues la mayoriacutea de estrategias de las instituciones se orientan hacia estas dos etapas que contempla la farmacovigilancia y donde el rol de enfermeriacutea desde los programas de seguridad del paciente lidera la prevencioacuten de eventos adversos asociados a la administracioacuten de medicamentos
Luego de los teacuterminos planteados es necesario ligar las definiciones a la administracioacuten segura de medicamentos y su permanente vigilancia para lo cual se hace referencia a ciertos teacuterminos que ayudan a este propoacutesito
623 Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM)
Causas prevenibles de problemas relacionados con medicamentos asociados a errores de medicacioacuten (prescripcioacuten dispensacioacuten administracioacuten o uso por parte del paciente o cuidador) incluyendo los fallos en el sistema de suministro de medicamentos39
Agregando a lo anterior los PRUM39 se clasifican seguacuten su etiologiacutea en
- Disponibilidad - Prescripcioacuten - Dispensacioacuten - Administracioacuten - Calidad
624 Reaccioacuten adversa a medicamentos (RAM) Cualquier efecto perjudicial que ocurre tras la administracioacuten de un faacutermaco a las dosis normales utilizadas para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento de una enfermedad o para la modificacioacuten de alguna funcioacuten fisioloacutegica40
A su vez las reacciones adversas se clasifican en diferentes subgrupos de acuerdo a su etiologiacutea Aquiacute se mencionan de forma pertinente aquellas que obedecen al mecanismo de accioacuten
Reacciones adversas tipo A Relacionadas con la dosis son una extensioacuten del efecto farmacoloacutegico por lo tanto son predecibles y prevenibles Maacutes frecuentes y menos graves41
Reacciones adversas tipo B No relacionadas con la dosis Estaacuten representadas por aquellas reacciones aleacutergicas o idiosincraacuteticas que son difiacuteciles de prevenir o predecir Maacutes graves y menos frecuentes41
Reacciones adversas tipo C Producidas por el uso croacutenico del medicamento41
Reacciones adversas tipo D Aparecen tardiacuteamente luego del uso del medicamento y relacionadas con dismorfogeacutenesis como el caacutencer o malformaciones congeacutenitas41
28
Reacciones adversas tipo E Aparecen al suspender un medicamento especialmente de forma abrupta41
Reacciones adversas tipo F Fallo terapeacuteutico relacionado al proceso de gestioacuten del medicamento aspectos culturales entre otros41
625 Tratamiento farmacoloacutegico de la disminucioacuten del gasto cardiaco
En relacioacuten con la definido anteriormente se debe considerar importante que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco es tratado farmacoloacutegicamente con muacuteltiples agentes incluyendo algunos catalogados como de alto riesgo por lo cual es prioritario cuidar de estas personas con criterios cientiacuteficos basados en la evidencia actual que orienten la praacutectica de enfermeriacutea de forma segura en el tema de administracioacuten de medicamentos en dichos pacientes
En el orden de las ideas anteriores mencionaremos los principales grupos de medicamentos que orientan la terapia en pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y los riesgos derivados de este tratamiento
Tratamiento en estadio no agudo Existen tratamientos eficaces para retrasar la progresioacuten de la enfermedad mejorar la calidad de vida la capacidad de esfuerzo y prolongar la supervivencia
Se mencionaran los faacutermacos de la terapia convencional y aquellos usados en la etapa criacutetica de shock cardiogeacutenico en las unidades de cuidado criacutetico
Los diureacuteticos disminuyen los edemas y los siacutentomas de congestioacuten a hinchazoacuten o la congestioacuten pulmonar
Los faacutermacos vasodilatadores reducen la carga con la que debe trabajar el corazoacuten aumentan su rendimiento y disminuyen la presioacuten arterial
Los betabloqueantes disminuyen la frecuencia cardiaca y mejoran el pronoacutestico
La digoxina estaacute indicada en pacientes con fibrilacioacuten auricular
Los inhibidores de la aldosterona mejoran la supervivencia en los pacientes con funcioacuten del corazoacuten disminuida y siacutentomas a pesar del tratamiento con betabloqueantes y IECAS o ARA II
La ivabradina es un faacutermaco que reduce exclusivamente la frecuencia cardiaca y puede ser beneficioso en algunos tipos de insuficiencia cardiaca29
Tratamiento farmacoloacutegico en fase criacutetica de la disminucioacuten del gasto cardiaco (Shock Cardiogeacutenico) En estadios avanzados de disminucioacuten del gasto cardiaco mayor complicacioacuten de esta entidad y que refleja el principal motivo de ingreso a UCI de esta es el shock cardiogeacutenico En esta etapa es necesario abordar la disminucioacuten del gasto con terapia farmacoloacutegica agresiva que logre los objetivos terapeacuteuticos mencionados con anterioridad teniendo en cuenta que esto conlleva riesgos inminentes que han sido referidos en la literatura y que generan eventos adversos asociados a medicamentos
29
Se mencionaran entonces los principales faacutermacos de uso en shock cardiogeacutenico y las reacciones adversas asociadas a su uso11 Tabla 3
Aunque las reacciones adversas de los medicamentos son condiciones esperadas y prevenibles durante la terapia la seguridad del paciente en farmacovigilancia tiene en cuenta todos los aspectos relacionados al uso de medicamentos involucrando asiacute diferentes procesos relacionados a la terapia farmacoloacutegica y la generacioacuten de eventos adversos
Tabla 3 Principales faacutermacos de uso en Shock Cardiogeacutenico y reacciones adversas asociadas
Objetivos terapeacuteuticos Se espera que con el adecuado manejo de estos medicamentos se logren los siguientes objetivos Presioacuten arterial media (PAM) gt de 60 mmHg Iacutendice cardiaco (IC) gt 22 lminutom2 consumo maacuteximo de oxigeno (VMO2) gt a 60 resistencia vascular sisteacutemica (RVS) lt de 800 dinasm2 y presioacuten de enclavamiento de la arteria pulmonar (PCP) lt de 18 mmHg33
626 Eventos adversos asociados a medicamentos en UCI y hallazgos en la Literatura
Basados en el intereacutes de brindar siempre una atencioacuten de calidad siguiendo la liacutenea de seguridad del paciente se estudian los eventos adversos relacionados
Medicamentos Reacciones adversas
Inotroacutepicos
Dobutamina Taquicardia hipotensioacuten
Milrinona Hipotensioacuten taquicardia supra ventricular
Levosimendaacuten Cefalea nauseas hipotensioacuten taquicardia extrasiacutestoles
Vasopresores con efecto inotroacutepico
Noradrenalina
Lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica bradicardia por efecto reflejo ansiedad cefalea hipertensioacuten disnea Leve efecto inotroacutepico
Adrenalina Taquicardia temblor parestesias diaforesis nauseas vomito insuficiencia renal
Otros vasopresores
Vasopresina
Fibrilacioacuten auricular lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica insuficiencia renal isquemia mesenteacuterica
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a estos medicamentos en las unidades de cuidado intensivo en distintos paiacuteses pues el lenguaje de seguridad del paciente es universal Tomando en cuenta que las unidades de cuidado intensivo son altamente complejas y que se producen maacutes eventos adversos asociados a medicamentos es importante sentildealar los factores que contribuyen a la ocurrencia de estos dado que su conocimiento permite analizarlos mediante estrategias como el protocolo de Londres y prevenir futuros eventos adversos asociadas a ellos El ambiente de la UCI es considerado un factor que favorece la ocurrencia de eventos adversos asociados a medicamentos dado que intervienen muacuteltiples profesionales indicaciones meacutedicas y maacutes auacuten la gran cantidad de medicamentos que estos pacientes reciben en su estancia hospitalaria42
Dentro de los medicamentos de uso en la UCI que se asocian a maacutes eventos adversos se encuentran los cardiovasculares42 administrados en pacientes con shock cardiogeacutenico Desde la prescripcioacuten la complejidad de la dilucioacuten las dosis las interacciones el uso de tecnologiacutea compleja y el personal poco entrenado o sin conocimiento de su manejo se asocian a los eventos adversos de este grupo farmacoloacutegico
A esta situacioacuten mencionada se antildeade la distribucioacuten del personal de enfermeriacutea en las UCI pues tambieacuten influye en la generacioacuten de EA asociados a medicamentos Hernaacutendez cantoral43 y Mariacutea Toffoletto44 en sus estudios observacional y cuantitativo respectivamente coinciden en argumentar que a menor proporcioacuten de enfermeros por paciente mayor es el nuacutemero de EA y por ende dantildeos potenciales o reales en los pacientes al igual que las jornadas laborales extendidas en el personal aumentoacute un 20 estos eventos44
Conociendo asiacute que son muacuteltiples los factores contributivos de los eventos adversos en las UCI se ha estudiado e investigado acerca los errores que estaacuten ligados a los eventos adversos asociados a medicamentos y el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente bajo terapia medicamentosa
Dentro el tratamiento farmacoloacutegico como se mencionoacute antes en este capiacutetulo las reacciones adversas son esperadas si se utiliza a la dosis y concentracioacuten normal del medicamento y son objeto de estudio en la seguridad del paciente como reacciones adversas al igual que aquellos eventos adversos que se asocian a los procesos en los que intervienen los agentes de salud y que pueden ser intervenidos desde enfermeriacutea que son considerados prevenibles
Estudios de diferentes paiacuteses han tratado este tema en las UCI con el objetivo de establecer estrategias para prevenir o mitigar los efectos de los eventos adversos asociados a medicamentos
Achury D Rodriacuteguez S Et Al16 en un estudio multicentrico descriptivo desde la ciencia de enfermeriacutea platearon como objetivo determinar los eventos adversos reportados por enfermeriacutea y sus factores contribuyentes Encontraron
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1163 reportes de eventos donde el 11 estaba relacionado con medicamentos siendo 948 de estos considerados prevenibles La mayoriacutea de eventos ocurrieron en la fase de administracioacuten Dentro de los factores contribuyentes a este porcentaje de errores relacionan la falta de adhesioacuten a protocolos problemas de comunicacioacuten entrenamiento inadecuado y problemas en la comprensioacuten de oacuterdenes escritas y verbales ambiguas
En Meacutexico Alicia Hernaacutendez Cantoral Margarita Et al43 se plantearon como objetivo en su estudio de Anaacutelisis de los factores relacionados a la presencia de eventos adversos en UCI conocer la frecuencia de ocurrencia de los EA (eventos adversos) Con una muestra de 105 pacientes relatan que se presentaron 74 EA correspondientes al 71 considerando por enfermeriacutea que el 70 de estos eran evitables De este porcentaje los eventos asociados a medicamentos ocupan el 35 presentes en la fase de administracioacuten Es de importancia decir que el diagnoacutestico predominante de ingreso fueron las afecciones cardiovasculares que requieren medicamentos inotroacutepicos y vasoactivos Dentro de los factores contributivos a la generacioacuten de EA este estudio encontroacute que aquellos relacionados con el sistema fueron los maacutes importantes Falta de supervisioacuten ausencia de guiacuteas y protocolos falta de habilidad y praacutectica del profesional estreacutes y sobrecarga de trabajo
Un estudio prospectivo aleatorio en un hospital Chileno45 identifico los errores de medicacioacuten en una UCI de su paiacutes Con una muestra de 124 personas encuentran en 52 de ellas la presencia de errores de medicacioacuten de estos errores el 50 ocurrioacute en la fase de administracioacuten sobre todo ligados a velocidades de infusioacuten omisioacuten de dosis y hora de programacioacuten Ademaacutes de esto encontraron que aquellos pacientes con 3 o maacutes medicamentos (situacioacuten de pacientes con shock cardiogeacutenico) presentaron el doble de probabilidad de sufrir un EA 22 de la medicacioacuten fue en presentacioacuten de ampolla y de estos el 53 administrada por cateacuteter venoso central requiriendo caacutelculos para su administracioacuten Como dato importante para la seguridad del paciente consideraron en este estudio que los errores de administracioacuten comprendiacutean aquellos medicamentos suministrados con una anticipacioacuten o retraso mayor a 30 minutos de lo programado situacioacuten poco evaluada en las UCI Al igual que los artiacuteculos de investigacioacuten mencionados anteriormente este estudio chileno coindice en decir que el uso de protocolos permite orientar el correcto manejo de los medicamentos y antildeade que el uso adecuado de la tecnologiacutea tiene el potencial de reducir significativamente los EA asociados a medicamentos
En el antildeo 2010 la Sociedad europea de medicina criacutetica motivada por el tema de eventos adversos asociados a medicamentos en UCI elabora un estudio prospectivo observacional46 con el fin de evaluar a nivel internacional con la participacioacuten de 27 paiacuteses y 113 UCI las caracteriacutesticas frecuencia y factores contribuyentes a los EA por viacutea parenteral Con una muestra estadiacutesticamente significativa de 1328 pacientes adultos encuentran en la fase de administracioacuten estaacuten la gran parte de los errores puntualmente en la administracioacuten intravenosa de bolos Las catecolaminas y vasopresores ampliamente usados en estado criacutetico de personas con disminucioacuten del gasto cardiaco estuvieron asociados al 57 de los errores en la medicacioacuten causando dantildeo permanente
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en una persona Tambieacuten muestran como hallazgos que la hora errada dosis no administrada y dosis errada ocupan los tres primeros lugares en los errores respectivamente llevando a eventos adversos asociados
Consideran los autores entonces de acuerdo a los hallazgos internacionales que la sobrecarga laboral el estreacutes y fatiga son factores contribuyentes en los errores y eventos adversos al igual que las fallas en la comunicacioacuten escrita y verbal la experiencia del profesional y el uso o no de guiacuteas y protocolos
627 Utilizacioacuten de medicamentos y rol de enfermeriacutea
El rol de enfermeriacutea es transversal a todos los procesos del cuidado de los pacientes dado que la enfermeriacutea moderna aborda todos los aspectos de las personas y los procesos que se relacionan con el bienestar de estas La prevencioacuten de eventos adversos asociados a medicamentos no se considera responsabilidad uacutenica del profesional de enfermeriacutea pero como se evidencioacute en la literatura las fases de prescripcioacuten y administracioacuten concentran la mayor cantidad de eventos adversos siendo enfermeriacutea responsable de llevar a cabo la administracioacuten de medicamentos en este caso aquellos que ocupan el soporte cardiovascular de los pacientes con shock cardiogeacutenico como resultado de disminucioacuten del gasto cardiaco
El liderazgo de enfermeriacutea es notorio desde la praacutectica asistencial evidenciado por el alto nuacutemero de profesionales que crean sustentan y ponen en marcha los programas de seguridad del paciente entre ellos la farmacovigilancia Igualmente la literatura refiere que enfermeriacutea debe aprovechar ese liderazgo y optimizar las intervenciones con el equipo multidisciplinario para evitar los eventos adversos asociados a medicamentos en este caso particular en los pacientes con disminucioacuten de gasto cardiaco en etapa criacutetica47
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Tabla 4 Uso de medicamentos vasoactivos y rol de Enfermeriacutea
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Dosis errada Velocidad de infusioacuten
errada Hora de programacioacuten
errada
Verificacioacuten de prescripcioacuten correcta de preferencia electroacutenica la cual se ha asociado a menos errores en esta fase del proceso
Programacioacuten y verificacioacuten de kaacuterdex de enfermeriacutea
Verificacioacuten inmediata antes de aplicacioacuten
No ejecucioacuten de oacuterdenes verbales
Conocimiento de la farmacologiacutea y efectos adversos
Promover un entrenamiento adecuado en el personal de UCI
Establecimiento de guiacuteas y protocolos institucionales para administracioacuten de medicamentos
Garantizar la supervisioacuten de personal en entrenamiento o con menos experiencia cliacutenica
Distribucioacuten adecuada de personal de acuerdo a las escalas de clasificacioacuten de severidad de los pacientes (TISS)
Manejo de sobrecarga laboral y estreacutes
Implementacioacuten de los 5 correctos para la administracioacuten de medicamentos
Arritmias bradicardia taquicardia
Hipotensioacuten
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica estricta con metas de acuerdo a la condicioacuten del paciente
Identificacioacuten de arritmias o ritmos patoloacutegicos
Administracioacuten de medicamentos antiarriacutetmicos inotroacutepicos
Manejo de dispositivos de asistencia como marcapasos o cardiodesfibriladores
Conocimiento de antecedentes del paciente
Garantizar la supervisioacuten de personal en entrenamiento o con menos experiencia cliacutenica
Implementacioacuten del protocolo de manejo de paciente con shock cardiogeacutenico
Cefalea nauseas disnea
Implementacioacuten de los 5 correctos para la administracioacuten de medicamentos
Uso de guiacuteas y protocolos institucionales para administracioacuten de medicamentos
Implementacioacuten del protocolo de manejo de paciente con shock cardiogeacutenico con el equipo interdisciplinario
Valoracioacuten neuroloacutegica estricta
Valoracioacuten del dolor con escalas adaptadas a las necesidades del paciente
Lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica
Valoracioacuten constante de pulsos perifeacutericos perfusioacuten y temperatura distal
Mantenimiento de la temperatura corporal
Conocimiento de protocolo de preparacioacuten de medicamentos vasoactivos
Uso accesos venosos adecuados para administracioacuten de vasoactivos
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Mantener cifras tensionales dentro de metas de acuerdo a la necesidad del paciente
Insuficiencia renal
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica estricta con metas de presioacuten arterial con PAM gt 60mmhg o de acuerdo a la condicioacuten del paciente
Mantenimiento de la diuresis superior a 1cckghora
Cuantificacioacuten estricta de liacutequidos ingeridos y eliminados
Valoracioacuten de pruebas de funcioacuten renal BUN creatinina
Estimacioacuten de TFG y apoyo de escalas para la medicioacuten del riesgo de dantildeo renal AKI RIFLE
Valoracioacuten del edema circulacioacuten ingurgitacioacuten yugular sobrecarga pulmonar dificultad respiratoria
Conocimiento de antecedentes del paciente
628 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco Luego de conocer los riesgos asociados al uso de medicamentos y el rol del profesional de enfermeriacutea se considera pertinente exponer los factores que pueden aumentar la probabilidad que se presenten estos riesgos las barreras y acciones u omisiones que seguacuten la literatura consultada se presentan en el cuidado de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco en estado criacutetico
Para ello se recurre a una herramienta de anaacutelisis que permite abarcar todos los aspectos contributivos para la aparicioacuten de los eventos como es el protocolo de Londres
Tabla 5 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Organizacioacuten y cultura
Decisiones gerenciales y Procesos organizacionales
Contar con servicio farmaceacuteutico en la UCI que disponga de medicamentos e insumos tecnoloacutegicos como cateacuteteres de monitoria invasiva
No establecimiento de un sistema de notificacioacuten de eventos adversos
Factores contributivos
Paciente
Alta complejidad
Dificultades en la comunicacioacuten
Alto nuacutemero de medicamentos
Requerimiento de cuidados especializados
Tarea y tecnologiacutea
Falta de adherencia a protocolos
Individuo
Poca experiencia falta de habilidad
Impericia
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Equipo
Problemas en la comprensioacuten de oacuterdenes escritas y verbales
Falta de supervisioacuten
Canales de comunicacioacuten inefectiva
Ambiente
Sobrecarga laboral
Turnos extensos
Estreacutes fatiga
Distribucioacuten no adecuada de personal
Ruido
Inadecuada iluminacioacuten
Espacio insuficiente
Acciones inseguras
Acciones
Administracioacuten por viacutea incorrecta
Velocidad de infusioacuten errada
Hora incorrecta
Retraso en aplicacioacuten
Omisiones
Omisioacuten de dosis
Sub reporte de eventos
No aplicacioacuten de los 5 correctos
Falta de identificacioacuten de los pacientes
No reporte de eventos adversos
Barreras y defensas
Fiacutesicas
Uso de bombas de infusioacuten inteligentes
Coacutedigos de barras para la identificacioacuten de medicamentos
Manuales de uso de equipos
Medidas de identificacioacuten del paciente
Administrativas
Programa de capacitacioacuten y entrenamiento
Poliacutetica de reporte de eventos adversos
Distribucioacuten adecuada de horarios
Asignacioacuten de personal basada en escalas de complejidad
Mantenimiento de equipos
Rondas de seguridad del paciente
Humanas
Listas de verificacioacuten de uso de medicamentos y equipos
Protocolos actualizados del tratamiento de las principales enfermedades tratadas en la UCI
Naturales
Espacio suficiente para la realizacioacuten de tareas cotidianas
Enfermeriacutea afronta varios retos con respecto a su rol Enfrentarse diacutea a diacutea a la complejidad de la UCI y los pacientes en shock cardiogeacutenico exige conocimiento cientiacutefico razonamiento loacutegico y su aplicacioacuten al cuidado para lograr satisfacer las necesidades de los pacientes
De acuerdo a lo mencionado anteriormente y a los hallazgos en la literatura el rol de enfermeriacutea en la farmacovigilancia del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco se ubica en ciertas esferas que abordan procesos de
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enfermeriacutea del paciente y de las instituciones teniendo en cuenta como procesos modificables los de enfermeriacutea e institucionales
Sumado a esto el sistema de salud en el cual se brinda el cuidado pone de antemano tareas que alejan al enfermero profesional de su rol asistencial disminuyendo asiacute cantidad y calidad el tiempo destinado para el rol de cuidador de pacientes criacuteticos en este caso Esta situacioacuten evidenciada en la literatura es similar a la praacutectica y su desarrollo diacutea a diacutea donde la peacuterdida de identidad de enfermeriacutea logra acrecentar esta condicioacuten y desviacutea la atencioacuten hacia otros objetivos no esenciales del cuidado
Atendiendo estas consideraciones se hace pertinente hablar del rol que cumple enfermeriacutea en la seguridad de los pacientes criacuteticos en estado de shock cardiogeacutenico vista desde diferentes esferas relacionadas al cuidado
Desde la esfera profesional de enfermeriacutea
Conocer el perfil Farmacoterapeacuteutico de los pacientes al igual que los efectos adversos y las interacciones medicamentosas Es de prestar atencioacuten especial al conocimiento enfermero sobre las interacciones farmacoloacutegicas pues se observa en el diacutea a diacutea mayor conocimiento sobre los efectos adversos pero sobre esta parte puntual hay desconocimiento La importancia de lo anterior radica en la funcioacuten de enfermeriacutea de administrar y programar los kaacuterdex de medicacioacuten
Conocimiento e implementacioacuten de estrategias para el uso adecuado de los 5 correctos Este punto en particular se ve ampliamente fortalecido por estrategias de seguridad de las instituciones boletines informativos capacitaciones coacutedigos de identificacioacuten en pacientes y medicamentos estrategias que han sido promovidas por los liacutederes de enfermeriacutea de programas de seguridad del paciente
Fomentar y apoyar la construccioacuten de protocolos para la administracioacuten de medicamentos especiales Inotroacutepicos vasoactivos y dispositivos para su administracioacuten Es de anotar que desde lo observado en la praacutectica cliacutenica enfermeriacutea lidera los procesos de programas de seguridad del paciente y aunque no es el directo responsable de describir los protocolos si forma parte activa del equipo pues es quien administra estos medicamentos
Educacioacuten continua Dentro de los roles definidos de la profesioacuten la docencia ha estado presente en la formacioacuten y praacutectica cliacutenica La literatura apoya este rol dado que la permanente buacutesqueda del conocimiento aporta criterio profesional para tomar decisiones de cuidado con fundamento cientiacutefico ademaacutes permite orientar a otros enfermeros en las acciones de cuidado enfocaacutendolo siempre en la prevencioacuten de riegos
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Pensamiento seguro Este aspecto se considera una construccioacuten global esencial del rol enfermero Para llegar a este punto el enfermero debe contar con formacioacuten integral experiencia cliacutenica educacioacuten permanente que actualice su conocimiento y le permita tomar decisiones de forma segura La praacutectica asistencial complementa a la teoriacutea en este caso donde el mensaje o ensentildeanza inmerso en los textos y lo observado cliacutenicamente apuntan a lo mismo El enfermero tiene la capacidad y la formacioacuten cientiacutefica para liderar el cuidado de los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico bien sea desde la asistencia la docencia la investigacioacuten o la direccioacuten de programas de seguridad del paciente e incluso gerencia de instituciones de salud
Desde la esfera acadeacutemica el rol enfermero siempre ha estado presente y maacutes auacuten en el cuidado de pacientes tan complejos Desde la formacioacuten profesional el perfil docente de enfermeriacutea ha logrado la transmisioacuten del conocimiento y actualizacioacuten del mismo apoyado por la investigacioacuten Los textos consultados manifiestan que la preparacioacuten acadeacutemica el poco entrenamiento o la falta de experiencia son generadores potenciales de eventos adversos vulnerando la seguridad de los pacientes
En el cuidado criacutetico de pacientes en shock cardiogeacutenico la formacioacuten y capacitacioacuten de personal en entrenamiento y asistencial debe ser un proceso formal institucional pero dado que enfermeriacutea es encargado de la gestioacuten de los servicios debe garantizar que el profesional bajo su cargo cuente con entrenamiento adecuado para poder cuidar a estos pacientes y propender por la disminucioacuten de los eventos adversos asociados a faacutermacos
De los eventos adversos relacionados a faacutermacos cardiovasculares la literatura pone como reto al profesional estandarizar los procesos de administracioacuten de medicamentos mediante protocolos y guiacuteas aumentar la vigilancia y el estiacutemulo al reporte voluntario de los eventos para fomentar la prevencioacuten de eventos adversos en pacientes criacuteticos De esto se deriva entonces que el enfermero de la UCI sea un profesional integro con capacidad de discusioacuten liderazgo y humanismo
La investigacioacuten documental realizada aporta datos de relevancia sobre el rol de enfermeriacutea ante esta situacioacuten
63 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente uso de la tecnologiacutea
631 Tecnologiacutea y cuidado de enfermeriacutea Seguacuten Patricia Kuerten et al48 Reflexionar en el cuidado partiendo de la perspectiva tecnoloacutegica nos lleva a pensar en la capacidad propia del ser humano de transformar su vida cotidiana a traveacutes de la buacutesqueda continua de
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innovaciones que permiten ademaacutes lograr su propia satisfaccioacuten personal y mejorar su calidad de vida ldquoLa aplicacioacuten tecnoloacutegica de los conocimientos obtenidos por las distintas disciplinas de la ciencia en la persona enferma tiene un fin determinado Se aplica para conseguir un beneficio una utilidad en este caso mejorar la salud eliminar la enfermedad paliarla en caso de ser croacutenica o terminal y potenciar las capacidades residuales en caso de discapacidadrdquo49 asimismo Palacios Centildea49 indica que la tecnologiacutea se ha instaurado con el propoacutesito de mejorar el diagnoacutestico los cuidados y el tratamiento instaurado optimizando el tiempo de atencioacuten y mejorando la calidad de la asistencia es asiacute que en el proceso de atencioacuten en salud se evidencia el uso frecuente de dispositivos meacutedicos en mayor medida en aquellas aacutereas de atencioacuten a pacientes en condiciones criacuteticas de salud como las Unidades de Cuidado Intensivo La tecnologiacutea utilizada en las UCI puede ser percibida como un producto o un proceso50 La tecnologiacutea percibida como proceso hace referencia al conocimiento y las habilidades y como producto representa los equipos y dispositivos tecnoloacutegicos existentes al interior de la unidad51 El decreto 4725 emitido en el antildeo 2005 por el Ministerio de Salud y Proteccioacuten social define dispositivo meacutedico como ldquocualquier instrumento aparato maacutequina software equipo biomeacutedico u otro artiacuteculo similar o relacionado que se utiliza para la atencioacuten de seres humanos soacutelo o en combinacioacuten incluyendo sus componentes partes accesorios y programas informaacuteticos que intervengan en su correcta aplicacioacuten52rdquo La tecnologiacutea usada al interior de las unidades de Cuidados Intensivos requiere que sea ampliamente reconocida por el personal que labora en su interior ya que desde el conocimiento experticia y habilidades profesionales se logra integrar la tecnologiacutea al cuidado del paciente ldquoEl cuidado de Enfermeriacutea que se lleva a cabo en las UCI requiere de diferentes tipos de tecnologiacuteas tecnologiacutea blanda blanda dura y dura La tecnologiacutea blanda se refiere a las relaciones recepcioacuten la gestioacuten de los servicios la blanda dura remite al conocimiento bien estructurado tal como lo es el proceso de enfermeriacutea y la tecnologiacutea dura consiste en equipos como maquinarias y normasrdquo51 La tecnologiacutea blanda dura es empleada de forma rutinaria por parte de Enfermeriacutea al interior de las UCI dado que continuamente debe tomar decisiones durante el proceso de atencioacuten de pacientes haciendo uso loacutegico y metoacutedico de evidencias cliacutenicas para evaluar los beneficios de su atencioacuten y de las tecnologiacuteas duras existentes51 La tecnologiacutea dura en las aacutereas de Cuidado Criacutetico se constituye fiacutesicamente en lo maacutes destacado ya que son dispositivos tecnoloacutegicos con funciones avanzadas e innovadoras que poseen caracteriacutesticas capaces de llamar la atencioacuten como colores sonidos funciones y tamantildeos Constantemente estos dispositivos sufren transformaciones significativas para ayudar a proporcionar una atencioacuten eficaz buscar una mayor precisioacuten y tratar de reducir la
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morbimortalidad asociada al trauma y enfermedades de la modernidad incluyendo las enfermedades cardiovasculares51 en este contexto se evidencia una mayor complejidad en la atencioacuten que demanda un personal de Enfermeriacutea acadeacutemicamente capacitado y con competencias fundamentadas en conocimientos valores conductas habilidades actitudes y aptitudes conducentes a un desempentildeo profesional adecuado y oportuno53 centrado en la seguridad del paciente ldquoAsiacute desde el punto de vista de las tecnologiacuteas duras podemos verificar en los uacuteltimos cincuenta antildeos importantes avances tecnoloacutegicos Entre ellos los avances en la comprensioacuten de la hemodinaacutemica primero por el cateacuteter de la arteria pulmonar y maacutes tarde por la ecocardiografiacutea que ha mejorado la comprensioacuten de la fisiopatologiacutea de las enfermedadesrdquo51 ademaacutes el uso de monitores dispositivos de asistencia circulatoria y bombas de infusioacuten que en conjunto posibilitan la medida y monitoreo del gasto cardiaco y permiten mejorar la condicioacuten de bajo gasto cardiaco 632 Despliegue de la tecnologiacutea dura en la atencioacuten del paciente
Cateacuteter de Swan Ganz Descripcioacuten ldquoEl cateacuteter de medicioacuten de presioacuten en arteria pulmonar o cateacuteter de Swan Ganz (CSG) es un instrumento diagnoacutestico para monitoreo hemodinaacutemico Es usado en aeacutereas de cuidados intensivos laboratorios de cardiologiacutea intervencionista y unidades coronarias se indica para optimizacioacuten de la hemodinamia pre-operatoria en pacientes de alto riesgo monitoreo intra quiruacutergico y manejo de pacientes graves con shockrdquo54 Es un Cateacuteter semirriacutegido radiopaco cuya longitud oscila entre 40-110 cm sentildealizado cada 10 cm El cateacuteter puede estar recubierto de material o sustancia que reduzcan la trombogeacutenesis y el riesgo de colonizacioacuten bacteriana55
ldquoDispone de varias luces
1 Distal (termina en la punta del cateacuteter) que se utiliza para medir la presioacuten de enclavamiento (inflando el globo) y de la arteria pulmonar (con el globo desinflado)
2 Proximal que termina aproximadamente a 30 cm de la punta del cateacuteter y se usa para inyectar el bolus teacutermico y para medir la presioacuten venosa central (PVC)
3 Neumaacutetica para inflado del baloacuten de baja presioacuten el cual se encuentra a unos 2 cm del final del cateacuteter y tiene una capacidad de 08-15 ml seguacuten modelos En su extremo externo presenta una vaacutelvula que permite bloquear la entrada o salida de aire Suele tener una jeringuilla de 15 cm incorporada
4 Termistor a 4 cm del final el cateacuteter presenta un sensor de temperatura para evaluacioacuten del gasto cardiaco En su extremo externo presenta una conexioacuten que le permite adaptarse a un monitorrdquo56
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ldquoDesde la introduccioacuten del cateacuteter de Swan Ganz la termodilucioacuten se ha convertido en el Gold standard para la medicioacuten del gasto cardiacuteaco (GC) en la praacutectica cliacutenica El termistor situado en la arteria pulmonar mide la temperatura sanguiacutenea y obtiene una curva de dilucioacuten a partir de la cual se calcula el GC mediante la ecuacioacuten de Stewart-Hamiltonrdquo57
Ilustracioacuten 3 Representacioacuten graacutefica de la curva de termodilucioacuten para el caacutelculo del gasto cardiacuteaco52
ldquoSe inyecta un bolo de suero glucosado al 5 o salino a temperatura inferior a la de la sangre a traveacutes de la viacutea situada en auriacutecula derecha el liacutequido se mezcla con la sangre produciendo un cambio de temperatura de la sangre que es detectado mediante un termistor situado en el extremo distal del cateacuteter de flotacioacuten pulmonar en la arteria pulmonar El termistor determina el cambio de temperatura y calcula electroacutenicamente el gasto cardiacuteacordquo58 que es registrado en un computador o monitor en litros de sangre por minuto
Indicaciones ldquoLas indicaciones del uso del cateacuteter de SG se han generado sobre la base de la experiencia cliacutenicardquo57
Pacientes en shock cardiogeacutenico bajo tratamiento vasoactivo Pacientes con insuficiencia cardiacuteaca croacutenica descompensada Pacientes con sospecha de ldquoseudosepsisrdquo (gasto cardiacuteaco elevado
resistencia vascular sisteacutemica baja y presiones de llenado elevadas) Pacientes con fallo cardiacuteaco sistoacutelico potencialmente reversible
(miocarditis fulminante miocardiopatiacutea peripaacutertum e intoxicaciones farmacoloacutegicas)
Pacientes con traumatismo craneoencefaacutelico grave en coma barbituacuterico o hipotermia
Diagnoacutestico diferencial hemodinaacutemico de la hipertensioacuten pulmonar Valoracioacuten del grado de respuesta al tratamiento en pacientes con
hipertensioacuten pulmonar de origen mixto y pre capilar Workup del trasplante cardiacuteaco pulmonar o cardiopulmonar Descartar hipertensioacuten porto pulmonar previo al trasplante hepaacutetico
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Sospecha de complicacioacuten mecaacutenica de IAM comunicacioacuten interventricular insuficiencia mitral por ruptura del muacutesculo papilar o taponamiento pericaacuterdico
Valvulopatiacuteas graves Disfuncioacuten del VD Taponamiento cardiacuteaco Grandes quemados56 57 59
Riesgos y Rol de enfermeriacutea La Labor de Enfermeriacutea es fundamental para el adecuado funcionamiento del cateacuteter dado que ldquouna adecuada informacioacuten al paciente una correcta asistencia en la colocacioacuten y unos expertos cuidados en el mantenimiento del Swan-Ganz garantizan que este cumpla eficazmente con su funcioacuten a la vez que reducen al miacutenimo los riesgosrdquo56
Tabla 6 Uso de Cateacuteter de Arteria Pulmonar (Swan Ganz) y rol de Enfermeriacutea 56-57
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Hemorragia
Garantizar el uso del introductor compatible con el
grosor del cateacuteter
Al retirar el cateacuteter colocar tapoacuten al introductor
Trombosis
Mantener la permeabilidad del cateacuteter para evitar
obstrucciones y embolismos mediante Infusioacuten de
salino heparinizado para evitar la formacioacuten de
coaacutegulos
Mantener nivel de presioacuten adecuado en infusores
Arritmias
Monitorizacioacuten continuacutea del trazado
electrocardiograacutefico
Valorar perioacutedicamente estado hemodinaacutemico
Informar cambios oportunamente
Administracioacuten de medicamentos seguacuten protocolos
institucionales
Embolia aeacuterea
Purgar las viacuteas del cateacuteter
Verificar funcionamiento del baloacuten de flotacioacuten
Atencioacuten a las conexiones para evitar la entrada de
aire o el reflujo de sangre
Evitar la inflacioacuten excesiva del baloacuten maacuteximo 15ml
Hacer uso de la jeringa de inflacioacuten del baloacuten
disentildeada por el fabricante
Rotura de la arteria
pulmonar
Evitar la perfusioacuten de soluciones hipertoacutenicas y
faacutermacos por el extremo distal para no lesionar la
arteria pulmonar
Prevenir las lesiones relacionadas con el inflado del
baloacuten
Registrar por turno la cantidad de aire necesaria para
producir posicioacuten de enclavamiento
42
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Inadecuada posicioacuten del
cateacuteter anudamientos
Conexioacuten del cateacuteter al monitor con el fin de observar
las variaciones en las ondas de acuerdo al recorrido
que realice el cateacuteter
Garantizar toma de RX de toacuterax con el fin de verificar
posicionamiento del cateacuteter
Vigilar la morfologiacutea de las curvas de presioacuten
Registrar por turno la profundidad de insercioacuten del
cateacuteter valieacutendonos de las sentildeales indicativas
Mantener Transductor a nivel de eje flebostaacutetico
Calibracioacuten del sistema en cada turno de trabajo
Infarto pulmonar
Desinflar el baloacuten de flotacioacuten cuando no haya duda
de la correcta ubicacioacuten del cateacuteter
Asegurarse de mantener desinflado el baloacuten de
flotacioacuten en cada turno y luego de realizar la medicioacuten
del gasto cardiaco
Neumotoacuterax Hemotoacuterax
Desconectar el circuito del ventilador unos instantes
antes de la puncioacuten venosa realizada por el meacutedico
durante si insercioacuten
Garantizar el control radioloacutegico luego de la insercioacuten
del cateacuteter
Infeccioacuten
Tras decidir la zona de insercioacuten realizar asepsia y
antisepsia de acuerdo a las normas institucionales
Realizar curacioacuten del sitio de insercioacuten del cateacuteter
seguacuten protocolo institucional
Realizar manipulacioacuten del cateacuteter con medidas
aseacutepticas
Monitoria PICCO
Descripcioacuten El sistema PICCO (Pulse Contour Cardiac Output) ldquoes una variante del principio de termodilucioacuten utilizado por el cateacuteter de la arteria pulmonarrdquo58 ldquoEsta tecnologiacutea utiliza la termodilucioacuten transpulmonar (TDTP) y el anaacutelisis del contorno de la onda de pulso para calcular el GC y otros paraacutemetros que aportan informacioacuten sobre el estado de la precarga y la postcargardquo60 ldquoEste meacutetodo requiere un cateacuteter venoso central convencional al cual se conecta externamente un sensor capaz de medir la temperatura de la solucioacuten inyectada y un cateacuteter arterial femoral o axilar que ademaacutes de permitir la medicioacuten de la presioacuten arterial posee un sensor de temperatura en su extremo distal La inyeccioacuten venosa central de suero friacuteo produce cambios de temperatura en la sangre que son medidas por el termistor arterial con lo que se obtiene el GC mediante una ecuacioacuten modificada de la de Stewart-Hamiltonrdquo58 ldquoSimultaacuteneamente al proceso de termodilucioacuten se realiza el anaacutelisis
43
del contorno de la onda de pulso arterial el cual nos determinaraacute la compliance aoacuterticardquo60 ldquoSupone comparativamente una monitorizacioacuten menos invasiva que el tradicional Swan-Ganz ademaacutes de ofrecer una serie de paraacutemetros adicionales muy uacutetiles y uacutenicamente disponibles con el sistema PICCO como son el volumen sanguiacuteneo intratoraacutecico el agua extravascular el iacutendice de funcioacuten cardiaca y la variacioacuten del volumen sistoacutelicordquo61 ldquoLa medicioacuten de voluacutemenes con este sistema puede modificar la conducta terapeacuteutica permitiendo un manejo maacutes preciso de la reanimacioacuten con fluidos y una optimizacioacuten en el empleo de faacutermacos vasoactivos asiacute como una guiacutea en las terapias depletivas con diureacuteticos o tratamientos dialiacuteticosrdquo62 Riesgos y Rol de enfermeriacutea
Tabla 7 Uso de Monitoria PICCO y rol de Enfermeriacutea50
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Infeccioacuten
Asepsia y antisepsia previa a la insercioacuten de cateacuteteres
Valorar los sitios de insercioacuten
Curacioacuten perioacutedica de los sitios de insercioacuten de cateacuteteres
Manipular viacuteas de los cateacuteteres con teacutecnica aseacuteptica
Trombosis
Revisar alarmas por turno
Calibrar PAPVC por turno y antes de cada TD
Evaluar permeabilidad de los cateacuteteres
Mantener la permeabilidad de los cateacuteteres para evitar obstruccioacuten y embolismos
Sangrado
Fijar adecuadamente los cables para evitar desconexiones y fugas
Evaluar presencia de sangrado o hematomas
Realizar presioacuten en sitio de insercioacuten en caso de evidencia de sangrado
Isquemia
Evaluar pulsos perifeacutericos en extremidad invadida
Evaluar llenado capilar
Valorar presencia e intensidad de dolor
Informar indicios de isquemia aguda de forma inmediata
Pseudoaneurisma Evaluar pulsos perifeacutericos y nivel de edema en
extremidad invadida
Evaluar grado de temperatura en extremidades
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Baloacuten de contra pulsacioacuten intraaoacutertico BIACP
Descripcioacuten El BIACP se trata de una membrana de poliuretano en forma de baloacuten ciliacutendrico en el extremo distal de un cateacuteter flexible de doble luz cuyo grosor oscila entre 8-95 Fr con capacidad de albergar 25 a 50cc en adultos63-
64 y una consola que baacutesicamente consta de una seccioacuten neumaacuteticamecaacutenica encargada de inflar y desinflar el baloacuten haciendo uso de un gas (helio o dioacutexido de carbono) y otra seccioacuten electroacutenica u ordenador encargado de detectar el momento preciso para realizar la insercioacuten del gas en el baloacuten63 de acuerdo a la fase del ciclo cardiaco mediante el registro electrocardiograacutefico o la morfologiacutea de la onda de presioacuten de pulso64 Es usado con preferencia el helio dado que su bajo peso molecular permite que las insuflaciones y desinsuflaciones a alta velocidad dadas en el baloacuten no generen exceso de calor65 ldquoademaacutes de ser menos emboliacutegeno que otros gasesrdquo63 ldquoEl uso del baloacuten de contrapulsacioacuten permite un soporte hemodinaacutemico yo el control de la isquemia miocaacuterdica antes y despueacutes de la cirugiacutea de revascularizacioacuten miocaacuterdica A diferencia de la mayoriacutea de los medicamentos inotroacutepicos el baloacuten da una asistencia fisioloacutegica al miocardio claudicante disminuyendo la demanda de oxiacutegeno y mejorando la perfusioacuten coronaria fundamentalmente la de la coronaria izquierdardquo66 ldquoLos efectos beneacuteficos del baloacuten se basan en el principio de la contrapulsacioacuten en donde la sangre es expulsada o desplazada fuera de la fase del ciclo cardiaco normalrdquo67 evidenciaacutendose mejoriacutea en el gasto cardiaco EL baloacuten ldquose coloca en la aorta descendente toraacutecica la punta debe quedar unos dos centiacutemetros por debajo del origen de la subclavia izquierda y llega aproximadamente hasta las arterias renalesrdquo63 Estaacute disentildeado para inflarse al final de la diaacutestole (reflejado en el pico de la onda T del EKG que es el momento en que se cierra la vaacutelvula aoacutertica) lo que conlleva por un lado a un desplazamiento retroacutegrado de cierto volumen que aumenta la presioacuten de perfusioacuten coronaria y secundariamente mejora la funcioacuten ventricular y por otro un desplazamiento anteroacutegrado de otro volumen que aumenta la presioacuten diastoacutelica ventricular izquierda y el flujo sanguiacuteneo perifeacuterico Se desinfla justo al inicio de la siacutestole (manifestaacutendose en el EKG mediante la onda R del complejo QRS) reduciendo de esta manera la poscarga y secundariamente el consumo de Oxiacutegeno63-64 Por otro lado ldquoproduce un laquofenoacutemeno de succioacutenraquo que mejora el GC al facilitar el vaciado del Ventriacuteculo izquierdordquo63
ldquoPara seleccionar el tamantildeo adecuado existen varias maneras una de ellas y la maacutes sencilla es mediante la talla del paciente de tal forma que si se encuentra lt 152 cm corresponderaacute a un volumen de 25 ml entre 152-163 cm el volumen seraacute de 34 ml entre 163-183 cm corresponde un volumen de 40 ml y mayor a 180 cm seraacute de 50 mLrdquo66
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Indicaciones
Empleo preoperatorio de cirugiacutea cardiaca de forma profilaacutectica o preventiva su utilizacioacuten disminuye la mortalidad en estos pacientes Lesioacuten grave del tronco de la coronaria izquierda Disfuncioacuten ventricular grave (FE lt 30) Reintervencioacuten de pacientes coronarios Anatomiacutea coronaria desfavorable Angina inestable Empleo en pacientes coronarios con disfuncioacuten ventricular grave Empleo preoperatorio en pacientes de alto riesgo intervenidos sin uso
de Circulacioacuten extracorpoacuterea CEC Pacientes con insuficiencia aoacutertica Pacientes con diseccioacuten aoacutertica64
Empleo Intraoperatorio y postoperatorio su utilizacioacuten en estas circunstancias se asocia con tasas de mortalidad que se aproximan al 50 constituyendo una variable independiente de mal pronoacutestico Empleo intraoperatorio ante la dificultad de abandonar la CEC Bajo gasto postoperatorio en pacientes revascularizados que no
responden a dosis moderadas de faacutermacos vasoactivos Empleo en pacientes no coronarios intra o postoperatorio
(valvulares)64
En Angina inestable e Infarto Shock cardiogeacutenico durante el infarto agudo como medida de
estabilizacioacuten para posterior revascularizacioacuten Complicaciones mecaacutenicas del infarto con descompensacioacuten
hemodinaacutemica insuficiencia mitral y comunicacioacuten interventricular Asociado a tratamiento fibrinoliacutetico Angina refractaria a tratamiento meacutedico Tratamiento del shock cardiogeacutenico sin posterior revascularizacioacuten64
Empleo como sosteacuten en revascularizacioacuten Coronaria Angioplastia en paciente inestable por refractariedad al tratamiento o
por compromiso hemodinaacutemico Angioplastia de uacutenica arteria funcional Angioplastia de muacuteltiples vasos en pacientes inestables Angioplastia de tronco no protegido Angioplastia primaria en pacientes con infarto agudo de miocardio
(IAM) complicado con edema agudo de pulmoacuten o shock cardiogeacutenico64
Como terapia puente al trasplante cardiaco64
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Riesgos y Rol de enfermeriacutea
ldquoEl profesional de enfermeriacutea que proporciona cuidados al paciente con baloacuten de contra pulsacioacuten intraaoacutertico tambieacuten conocido como BIAC requiere de un perfil acorde a la complejidad de la atencioacuten que se proporciona es decir debe poseer los conocimientos habilidades y destrezas que permitan proporcionar intervenciones seguras y efectivas en situaciones que ameriten una conducta inmediata y oportuna sin dejar de lado el aspecto humano a cambio de un cuidado teacutecnico calificado y eacuteticordquo68
Tabla 8 Uso de Baloacuten de Contra pulsacioacuten Intraaoacutertico y rol de Enfermeriacutea63-68
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Tromboembolismo
Valorar caracteriacutesticas de los pulsos en extremidades previo a la insercioacuten del cateacuteter e informar las extremidades con mejores pulsos
Favorecer y garantizar la anticoagulacioacuten
Evaluar gasto urinario cada hora
Evitar inactividad del bombeo mayor a 20 minutos
En caso de interrupcioacuten en el bombeo por fallas en la consola conecte una llave de tres viacuteas en la vaacutelvula anti retorno y garantice el bombeo manual inflando y desinflando el baloacuten
Isquemia por obstruccioacuten vascular
Evaluar caracteriacutestica de los pulsos de las extremidades
Evaluar pulsos de manera bilateral seguacuten referentes
Valorar signos de isquemia coloracioacuten temperatura sensibilidad presencia de dolor y movilidad
Evaluar pulsos de miembro superior izquierdo
Garantizar la toma de RX de toacuterax inmediatamente a la insercioacuten del dispositivo
Evaluar posicionamiento del baloacuten a traveacutes de la visualizacioacuten en la placa de RX
Evaluar gasto urinario cada hora
Evaluar nivel de dolor seguacuten guiacuteas y protocolo institucional
Diseccioacuten Aoacutertica
Monitorizacioacuten invasiva y no invasiva permanente
Evaluar estado hemodinaacutemico perioacutedicamente y respuesta a la contrapulsacioacuten
Evaluar presencia de dolor toraacutecico
En caso de Paro cardiorrespiratorio elija el modo de disparo por presioacuten arterial mantenga la relacioacuten de asistencia 11 y realice el soporte vital seguacuten recomendaciones vigentes
Infeccioacuten
Preparacioacuten quiruacutergica del sitio de abordaje para el procedimiento seguacuten guiacuteas y protocolos institucionales
Curacioacuten perioacutedica del sitio de insercioacuten del dispositivo seguacuten guiacuteas y protocolos institucionales
Identificar signos de infeccioacuten (calor rubor y exudado) en el sitio del abordaje e informar oportunamente los
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
cambios encontrados
Ruptura del baloacuten y embolismo gaseoso
Evaluar salida de sangre a traveacutes de la viacutea del baloacuten
Detener la contrapulsacioacuten
Ubicar inmediatamente al paciente en posicioacuten trendelemburg
Informar inmediatamente al personal meacutedico
Verificar que las alarmas esteacuten activas
Hemorragia
Brindar informacioacuten oportuna al paciente si eacuteste estaacute consciente
Evaluar sitio de insercioacuten del dispositivo en busca de sangrado yo hematoma
Evaluar estado de sutura del cateacuteter y mantenerla estable
Evite desplazamientos del dispositivo
Garantizar la inmovilidad del miembro a traveacutes del cual se ha insertado el dispositivo
Informar la importancia de la inmovilizacioacuten de la extremidad intervenida si el paciente se encuentra consciente
Aneurisma
Brindar informacioacuten oportuna al paciente si eacuteste estaacute consciente
Ubicar y mantener al paciente en decuacutebito supino
Valorar signos de isquemia coloracioacuten temperatura sensibilidad presencia de dolor y movilidad
Evaluar caracteriacutestica de los pulsos en la extremidad donde se haya insertado el dispositivo
Reduccioacuten en la eficacia de la asistencia ante una sincronizacioacuten inadecuada
Monitorizacioacuten invasiva y no invasiva permanente
Comprobar funcionamiento de la consola antes del procedimiento
Realizar la programacioacuten de la asistencia seguacuten indicaciones meacutedicas yo seguacuten protocolo
Evaluar funcionamiento de la consola durante el mantenimiento de la asistencia
Comprobar la sincroniacutea latidoconsola de forma rutinaria y cuando haya inestabilidad hemodinaacutemica
Evaluar rutinariamente la morfologiacutea de las ondas reflejadas en la consola
Evaluar constantemente estado y tendencias hemodinaacutemicas
Solicitar mantenimiento inmediato si hay evidencia de fallas en el funcionamiento de la consola
Fallas en el funcionamiento de la consola
Garantizar que el equipo esteacute inmerso en el programa de tecnovigilancia institucional
Verifique que la consola esteacute conectada a la corriente eleacutectrica asiacute como las alarmas activadas
Solicitar mantenimiento inmediato si hay evidencia de fallas en el funcionamiento de la consola
Valorar la correcta ubicacioacuten de los electrodos
Reconocer las diferentes alarmas y actuar ante ellas
Disminuir progresivamente la asistencia cuando se
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
pretenda retirar el dispositivo
Garantizar la disponibilidad de un tanque de helio como repuesto
Evaluar funcionamiento del transductor de presioacuten
Mantener transductor en el eje flebostaacutetico y sin burbujas al interior del sistema
Hemoacutelisis disfuncioacuten plaquetaria trombocitopenia
Evaluar cuadro hemaacutetico diariamente
Evaluar la necesidad de transfusiones sanguiacuteneas de acuerdo a resultados de pruebas de laboratorios
Preguntar diariamente la necesidad de continuar con la asistencia hemodinaacutemica
Lo anterior establece de forma sucinta el accionar de enfermeriacutea frente al uso de la tecnologiacutea meacutedica de maacutes relevancia en el manejo de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco lo cual hace necesario que al interior de las Unidades de Cuidado Intensivo el equipo de enfermeriacutea cuente con bases cientiacuteficas suficientes habilidades y competencias propias que permitan en fin comuacuten un adecuado restablecimiento del estado de salud de los pacientes afectados por esta condicioacuten cliacutenica 633 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco A pesar de la experticia con la que debe contar el equipo de trabajo al interior de las Unidades de Cuidado Intensivo en la praacutectica diaria seguacuten establece el Protocolo de Londres (usado para facilitar la investigacioacuten clara y objetiva de los incidentes cliacutenicos) existen fallas activas dadas por acciones u omisiones que ocurren durante el proceso de la atencioacuten de pacientes constituyendo una ldquoaccioacuten insegurardquo que tiene al menos el potencial de causar un accidente o evento adverso Dicha accioacuten insegura es desencadenada a su vez por uno o maacutes factores contributivos dentro de los cuales cabe resaltar el uso de la tecnologiacutea lo cual se sentildeala a continuacioacuten Tabla 9 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Organizacioacuten y cultura
Decisiones gerenciales y Procesos organizacionales
Inadecuada implementacioacuten el programa de seguridad del paciente
No establecimiento de un sistema de notificacioacuten de eventos adversos
Falta de Cultura de seguridad del paciente
Inexistencia del programa de Tecnovigilancia
Inexistencia del Comiteacute de Gestioacuten de Tecnologiacutea
Ausencia de un programa de Capacitacioacuten entrenamiento y supervisioacuten en el uso de dispositivos meacutedicos
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Factores contributivos
Paciente
Alta complejidad del estado de salud
Dificultad en la comunicacioacuten
Estado de Agitacioacuten psicomotora
Apatiacutea a procedimientos e intervenciones
Tarea y tecnologiacutea
Falta de disponibilidad de equipos y suministros
Equipos en mal estado general
Mantenimiento insuficiente de equipos
Falta de adherencia a protocolos
Individuo
Inadecuada experiencia en el uso del dispositivo
Falta de habilidad
Impericia
Inadecuada planeacioacuten
Fatiga fiacutesica y metal
Suentildeo
Inadecuado estado de salud
Equipo
Fallas en la comunicacioacuten
Inadecuada planeacioacuten
Falta de supervisioacuten y control
Instrucciones insuficientes
Inadecuadas relaciones interpersonales
Ambiente
Sobrecarga laboral
Turnos rotativos
Ruido
Inadecuada iluminacioacuten
Espacio insuficiente
Entorno estresante
Acciones inseguras
Acciones
Inadecuada programacioacuten de equipos seguacuten necesidades
Uso del equipo en paciente incorrecto
Retardos en la utilizacioacuten del dispositivo
Omisiones
Fallas en la verificacioacuten de la identificacioacuten del paciente
Fallas en el uso de listas de chequeo del uso del dispositivo
Falta de conexioacuten del equipo a una fuente de energiacutea
Inadecuado seguimiento de la respuesta al uso del dispositivo
No reporte de eventos adversos
Barreras y defensas
Fiacutesicas
Uso de manual de dispositivos meacutedicos
Coacutedigos de barras para la identificacioacuten de dispositivos
Roacutetulo de realizacioacuten de mantenimientos preventivos
Existencia de dispositivos meacutedicos en aceptables condiciones
Medidas de identificacioacuten del paciente
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Administrativas
Existencia y desarrollo del programa de Tecnovigilancia
Existencia del Comiteacute de Gestioacuten de Tecnologiacutea
Programa de Capacitacioacuten entrenamiento y supervisioacuten en el uso de dispositivos meacutedicos
Existencia de poliacuteticas institucionales de reporte de eventos adversos
Anaacutelisis y seguimiento de eventos adversos
Cumplimiento de estaacutendares y recomendaciones en aacutereas Cuidado Intensivo
Rondas frecuentes de seguridad
Humanas
Listas de verificacioacuten para el uso tecnologiacutea biomeacutedica disponible
Guiacuteas y protocolos institucionales del uso de dispositivos meacutedicos
Naturales
Espacio locativo necesario para la utilizacioacuten de dispositivos meacutedicos
64 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea en el paciente con disminucioacuten
del gasto cardiaco
El proceso de atencioacuten de enfermeriacutea (PAE) constituye la principal metodologiacutea cientiacutefica con la que cuentan los profesionales del aacuterea permitiendo a estos aproximarse a los diferentes contextos fenoacutemenos situaciones y procesos de la vida de las personas bajo una perspectiva humaniacutestica e interactiva integrando el conocimiento cientiacutefico empiacuterico eacutetico personal y sociopoliacutetico para el cuidado de las personas69 70
El PAE se ha convertido en una metodologiacutea praacutectica que se derivada de un quehacer loacutegico del pensamiento que busca precisar las acciones del profesional de enfermeriacutea El paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco criacuteticamente enfermo exige de un profesional capacitado que articule el conocimiento las actitudes y las habilidades para su cuidado71 La puesta en marcha del PAE en el cuidado de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco brindara beneficio tanto al enfermero de UCI como al enfermero no especializado al estudiante y a todos los actores del sistema de salud dado que en este tipo de pacientes el uso de los medicamentos ya descritos y los dispositivos biomeacutedicos vulneran su seguridad aumentan los factores de riesgo para sufrir eventos adversos los diacuteas de estancia y elevan los costos de atencioacuten71 aportando de esta manera una herramienta cientiacutefica para su cuidado Todos los seres humanos tienen en comuacuten algunos patrones funcionales que contribuyen a su salud calidad de vida y logro de potencial humano Estos patrones se convierten en una herramienta fundamental para la valoracioacuten de enfermeriacutea La descripcioacuten y evaluacioacuten de los patrones de salud permiten a enfermeriacutea identificar patrones funcionales (necesidades de cuidado) y disfuncionales (diagnoacutesticos enfermeros) dando origen al primer paso del proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
51
Tomando como referencia lo dicho se presentara el proceso de atencioacuten de enfermeriacutea basado en valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de la teoriacutea de Marjory Gordon72 que orientaraacute el cuidado de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y su estadio maacutes grave que es el shock cardiogeacutenico asiacute
641 ETAPA 1 Valoracioacuten de enfermeriacutea basada en patrones funcionales En la valoracioacuten por patrones funcionales del paciente con shock cardiogeacutenico se priorizan los patrones funcionales enunciados en la tabla 9 dadas las condiciones del paciente en estado criacutetico de salud las cuales no facilitan el abordaje de patrones tales como suentildeo y descanso autopercepcioacuten auto concepto Rol y relaciones Sexualidad y reproduccioacuten adaptacioacuten y tolerancia al estreacutes valores y creencias
Tabla 10 Valoracioacuten de Enfermeriacutea basada en patrones funcionales del paciente con Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Patroacuten percepcioacuten ndash manejo de la salud
Describe el estado de bienestar y salud percibido por la persona y la relevancia que este tiene para la vida diaria del sujeto
Anamnesis e identificacioacuten del
paciente
Toma de datos de importancia para el cuidado de enfermeriacutea tomando como fuente el paciente o la familia
Antecedentes personales
Comorbilidades Hipertensioacuten arterial diabetes mellitus falla renal cardiopatiacuteas previas traumatismos
Perfil faacutermaco terapeacuteutico
medicamentoso
Uso de inotroacutepicos vasopresores y eventos adversos relacionados a estos
Perfil faacutermaco terapeacuteutico en casa y fitofaacutermacos
Escalas de valoracioacuten del
riesgo APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Permiten determinar el riesgo de muerte al ingreso a la UCI y el dantildeo orgaacutenico asociado en este caso a la falla del corazoacuten como bomba
52
Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Haacutebitos saludables - perjudiciales
Actividad fiacutesica tabaquismo uso de drogas alcoholismo
Otros riesgos
Riesgo de infeccioacuten
Patroacuten nutricional - Metaboacutelico
Describe los patrones de alimentacioacuten preferencias de alimentos y consumo habitual Valora las lesiones en piel y la capacidad cicatrizar la condicioacuten de la piel cabello untildeas mucosas y medidas antropomeacutetricas
Aspectos metaboacutelicos
Peso estatura Calculo de IMC y superficie corporal caacutelculo de peso ideal tendencia de la temperatura corporal
Aspectos nutricionales
Calculo de requerimientos nutricionales tipo de nutricioacuten actual y tolerancia uso de proacutetesis dentarias e integridad de las piezas dentales
Paracliacutenicos de apoyo
Glucometrias y glucemias Cambios de acuerdo a la condicioacuten del paciente en el HLG Ionograma PCR hemocultivos aacutecido laacutectico albuacutemina
Estado de la piel
Lesiones por presioacuten heridas quiruacutergicas antiguas o recientes Reacciones cutaacuteneas temperatura llenado capilar hidratacioacuten e integridad de mucosas sitios de insercioacuten de cateacuteteres y sondas
Patroacuten de Eliminacioacuten Describe los patrones de funcioacuten excretora (intestino vejiga y piel) Cualquier cambio o alteracioacuten en el patroacuten del tiempo forma de excrecioacuten calidad o cantidad Uso de dispositivos para el control de la excrecioacuten
Haacutebitos de eliminacioacuten y
excrecioacuten Es realizado de forma espontaacutenea o no uso de dispositivos de apoyo y pertinencia presencia de ostomias Frecuencia caracteriacutesticas molestias uso medicamentos de apoyo laxantes proquineticos o diureacuteticos
Paracliacutenicos de apoyo y controles
Creatinina BUN gasto y flujo urinario terapia de reemplazo renal depuracioacuten de creatinina TFG (tasa de filtracioacuten glomerular) Uroanalisis urocultivo
53
Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Patroacuten actividad ndash ejercicio
Describe el patroacuten de ejercicio actividad tiempo libre y recreo Requerimientos de consumo de energiacutea para las actividades de la vida diaria Tambieacuten se incluyen los factores que interfieren para que esto se haga necesario deacuteficit neuromuscular disnea angina y la clasificacioacuten cardiopulmonar
Estado hemodinaacutemico y
respiratorio actual Clase funcional Presioacuten arterial frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria gasto cardiaco iacutendice cardiaco presioacuten de oclusioacuten de arteria pulmonar Presencia de soplos cardiacos o ruidos pulmonares sobre agregados Signos de trabajo respiratorio o desacople ventilatorio Presencia de cianosis o palidez Presencia de arritmias bradicardia taquicardia isquemia
Paracliacutenicos de apoyo ayudas diagnoacutesticas y
controles Tiempo de Protrombina (TP) Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) INR Rayos X de toacuterax medicioacuten del iacutendice cardiotoraacutecico FIo2 PAFio2 SatO2 diferencia a-v de oxiacutegeno EKG Gases arteriales rata de extraccioacuten de oxiacutegeno Uso de tecnologiacutea dura Cateacuteter de Swan Ganz PICCO
Escalas de apoyo
Escala para medicioacuten de fuerza muscular (Daniels) NYHA
Tipo de apoyo ventilatorio
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva no invasiva sistemas de alto o bajo flujo Presencia de tubo endotraqueal o traqueostomiacutea
Patroacuten cognitivo perceptual Describe los patrones sensorio-perceptuales y cognitivos Incluye la adecuacioacuten de los oacuterganos de los sentidos como la vista el oiacutedo el gusto el tacto o el olfato y la compensacioacuten o proacutetesis utilizada para hacer frente a los trastornos Tambieacuten las manifestaciones de percepcioacuten al dolor y su tratamiento ademaacutes las habilidades como el lenguaje la memoria el juicio y toma de decisiones se incluyen aquiacute
Escalas de valoracioacuten Glasgow (escala de coma) CAM ndash ICU (confusion assessment method) RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale)
Valoracioacuten neuroloacutegica
Estado de alerta conciencia sensibilidad reactividad pupilar fuerza muscular pares craneales
Ayudas diagnoacutesticas TAC de craacuteneo resonancia magneacutetica radiologiacutea intervencionista Rayos X de craacuteneo columna cervical y dorsal
Escalas para valoracioacuten del dolor Escala visual anaacuteloga BPS (behavioral pain scale) CPOT (critical pain observation tool) ESCID (escala sobre conductas indicadoras del dolor) NVPS (Non verbal pain scale)
54
642 ETAPA 2 Diagnoacutestico de enfermeriacutea
Diagnosticar desde enfermeriacutea es realizar un juicio cliacutenico en relacioacuten con una respuesta humana a una afeccioacuten de saludproceso vital o vulnerabilidad para esa respuesta de una persona familia grupo o comunidad En esta caso particular el diagnoacutestico principal la disminucioacuten del gasto cardiaco definido a continuacioacuten
Coacutedigo 00029 Diagnoacutestico Disminucioacuten del gasto cardiaco Definicioacuten La cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del organismo Dominio 4 actividadreposo Patroacuten 4 actividad ndash ejercicio Clase Respuestas cardiovascularespulmonares Necesidad 1 Respirar normalmente
Seguacuten la valoracioacuten realizada por patrones funcionales el diagnoacutestico de disminucioacuten de gasto cardiaco tiene caracteriacutesticas que definen su pertinencia
Tabla 11 Caracteriacutesticas definitorias diagnoacutestico Disminucioacuten de Gasto Cardiaco
Caracteriacutesticas definitorias
Alteracioacuten de la contractilidad
Disminucioacuten de la fraccioacuten de eyeccioacuten
Disminucioacuten del iacutendice cardiaco
Disminucioacuten del iacutendice de trabajo sistoacutelico ventricular izquierdo
Disminucioacuten del iacutendice de volumen sistoacutelico
Disnea paroxiacutestica nocturna ortopnea
Presencia de S3 o S4
Ruidos respiratorios anormales tos
Alteracioacuten de la frecuencia ritmo
cardiacos
Bradicardia taquicardia
Cambios electrocardiograacuteficos (arritmia trastornos de la conduccioacuten isquemia)
Palpitaciones cardiacas
Alteracioacuten de la poscarga
Alteraciones en la presioacuten arterial
Aumento o disminucioacuten de la resistencia vascular pulmonar y sisteacutemica
Coloracioacuten anormal de la piel(paacutelida oscura cianoacutetica)
Disminucioacuten de los pulsos perifeacutericos
Disnea oliguria
Alteraciones de la precarga Aumento o disminucioacuten de la presioacuten de
55
enclavamiento de la arteria pulmonar
Aumento o disminucioacuten de la presioacuten venosa central (PVC)
Aumento de peso edema fatiga
Ingurgitacioacuten yugular
Conductuales o emocionales Ansiedad
Inquietud
Alteracioacuten del estado de conciencia
643 ETAPA 3 Planeacioacuten Esta etapa contempla el diagnoacutestico de enfermeriacutea derivado de la valoracioacuten por patrones funcionales y plantea las intervenciones basadas en los hallazgos de la primera etapa En el disentildeo de presente proceso de atencioacuten el objetivo es abordar todos los patrones funcionales mencionados en la valoracioacuten con las intervenciones que se plantean
Tabla 12 Planeacioacuten actividades de Enfermeriacutea en Paciente con Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
NIC Actividades
Coacutedigo 4210 Intervencioacuten
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica invasiva Definicioacuten Medicioacuten e interpretacioacuten de paraacutemetros hemodinaacutemicos invasivos para determinar la funcioacuten cardiovascular y regular el tratamiento de forma adecuada
bull Apoyo en la insercioacuten y extraccioacuten de las liacuteneas de monitorizacioacuten hemodinaacutemica invasiva
bull Apoyo o implementacioacuten de la prueba de Allen para la evaluacioacuten de la circulacioacuten cubital colateral antes de la canulacioacuten de la arteria radial si es adecuado
bull Apoyo con la exploracioacuten radioloacutegica del toacuterax despueacutes de la insercioacuten del cateacuteter de arteria pulmonar
bull Monitorizar la frecuencia y ritmo cardiacuteacos bull Poner a cero y calibrar el equipo cada 4-12 horas seguacuten
corresponda con el transductor a nivel de la auriacutecula derecha o con Monitorizar la presioacuten arterial (sistoacutelica diastoacutelica y media) presioacuten venosa centralauricular derecha presioacuten de arteria pulmonar (sistoacutelica diastoacutelica y media) y la presioacuten capilarde enclavamiento de la arteria pulmonar
bull Monitorizar las ondas hemodinaacutemicas para ver si hay cambios de la funcioacuten cardiovascular
bull Comparar los paraacutemetros hemodinaacutemicos con otros signos y siacutentomas cliacutenicos
bull Utilizar un equipo de monitorizacioacuten de gasto cardiacuteaco de sistema cerrado
bull Obtener el gasto cardiacuteaco mediante la administracioacuten de una solucioacuten inyectada en 4 segundos realizando la media de las tres inyecciones que difieran menos de 1l entre siacute
bull Monitorizar las ondas de la presioacuten de la arteria pulmonar y arterial sisteacutemica si se observa una atenuacioacuten de la onda
56
NIC Actividades comprobar si hay acodamientos o burbujas de aire en los tubos verificar las conexiones aspirar los coaacutegulos de la punta del cateacuteter irrigar suavemente el sistema o ayudar a recolocar el cateacuteter
bull Documentar las ondas de presioacuten de la arteria pulmonar y arterial sisteacutemica
bull Monitorizar la perfusioacuten perifeacuterica distal al sitio de insercioacuten del cateacuteter cada 4 horas o seguacuten corresponda
bull Observar si hay disnea fatiga taquipnea y ortopnea bull Observar si se produce un avance del cateacuteter pulmonar que
cause un enclavamiento espontaacuteneo y notificaacuterselo al meacutedico Abstenerse de inflar el baloacuten con mayor frecuencia que cada 1-2 horas o cuando sea apropiado
bull Mantener la esterilidad de los puertos bull Mantener un sistema de presioacuten cerrado en los puertos bull Realizar los cambios de vendajes esteacuteriles y los cuidados del
sitio de insercioacuten con una teacutecnica apropiada bull Inspeccionar el sitio de insercioacuten por si hubiera signos de
hemorragia o infeccioacuten
bull Cambiar la solucioacuten IV y el tubo seguacuten el protocolo Coacutedigo 4150 Intervencioacuten
Regulacioacuten hemodinaacutemica Definicioacuten Optimizacioacuten de la frecuencia la precarga la poscarga y la contractilidad cardiacuteacas Coacutedigo 4040 Intervencioacuten Cuidados
cardiacuteacos Definicioacuten Limitacioacuten
de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocaacuterdico de oxiacutegeno en pacientes con siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca Coacutedigo 4064 Intervencioacuten Cuidados circulatorios dispositivo de ayuda mecaacutenico Definicioacuten Soporte
temporal de la circulacioacuten por medio del uso de dispositivos mecaacutenicos o bombas Coacutedigo 4250 Intervencioacuten Manejo del shock Definicioacuten Facilitar el
bull Realizar una evaluacioacuten del estado hemodinaacutemico (presioacuten arterial frecuencia cardiacuteaca pulsos presioacuten venosa yugular presioacuten venosa central presiones auriculares y ventriculares izquierdas y derechas asiacute como presioacuten de la arteria pulmonar)
bull Instruir al paciente y la familia sobre la monitorizacioacuten hemodinaacutemica
bull Valorar la presencia de signos y siacutentomas precoces de alerta indicativos de un compromiso del sistema hemodinaacutemico (disnea disminucioacuten de la capacidad de ortopnea fatiga intensa edema palpitaciones)
bull Determinar el estado de volumen hipo hiacuteper o normo volemia bull Determinar el estado de perfusioacuten frio tibio o caliente bull Auscultacioacuten de ruidos pulmonares y cardiacos (s3 o s4) bull Valoracioacuten ingresos y egresos bull Evaluar cualquier episodio de dolor toraacutecico (intensidad
localizacioacuten irradiacioacuten duracioacuten y factores precipitantes y calmantes)
bull Documentar las arritmias cardiacuteacas bull Monitorizar la aparicioacuten de cambios del segmento ST en el ECG
seguacuten corresponda bull Controlar el nivel de consciencia bull Apoyo en la insercioacuten e implantacioacuten del dispositivo bull Observar si hay hemoacutelisis seguacuten lo indique la presencia de
sangre en orina las muestras de sangre hemolizadas el aumento de la hemoglobina seacuterica diaria las hemorragias francas y la hiperpotasemia
bull Administrar anticoagulantes o anti tromboacuteticos seguacuten prescripcioacuten
bull Observar la aparicioacuten de fiebre y leucocitosis bull Colocar al paciente en una posicioacuten que optimice la perfusioacuten bull Instaurar y mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas bull Administrar oxiacutegeno yo ventilacioacuten mecaacutenica bull Utilizar monitorizacioacuten de la liacutenea arterial para mejorar la
exactitud de las lecturas de la presioacuten arterial bull Controlar las tendencias de los paraacutemetros hemodinaacutemicos
(p ej presioacuten venosa central presioacuten arterial media presioacuten de enclavamiento de la arteria pulmonarcapilar pulmonar)
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NIC Actividades aporte de oxiacutegeno y nutrientes al tejido sisteacutemico y eliminacioacuten de los productos de desecho celulares en un paciente con alteracioacuten grave de la perfusioacuten tisular Coacutedigo 4150 Intervencioacuten Regulacioacuten hemodinaacutemica Definicioacuten
Optimizacioacuten de la frecuencia la precarga la poscarga y la contractilidad cardiacuteacas
bull Observar si hay siacutentomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y PaCO2 elevados y fatiga muscular respiratoria)
bull Administrar liacutequidos IV mientras se controlan las presiones hemodinaacutemicas y la diuresis seguacuten corresponda
bull Monitorizar la glucemia y tratar los niveles anormales bull Monitorizar la resistencia vascular pulmonar y sisteacutemica
bull Monitorizar el gasto cardiacuteaco o iacutendice cardiacuteaco y el iacutendice de trabajo sistoacutelico ventricular izquierdo
Coacutedigo 2300 Intervencioacuten
Administracioacuten de medicacioacuten Definicioacuten Preparar administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensacioacuten
bull Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administracioacuten de medicamentos
bull Seguir los cinco correctos de la administracioacuten de medicamentos bull Observar si existen posibles alergias interacciones y
contraindicaciones de los medicamentos bull Preparar los medicamentos utilizando el equipo y teacutecnicas
apropiados para la modalidad de administracioacuten de la medicacioacuten
bull Evitar las interrupciones al preparar verificar o administrar las medicaciones
bull Usar la administracioacuten de medicacioacuten asistida con coacutedigo de barras cuando sea posible
bull Administracioacuten de inotroacutepicos y vasopresores bull Valoracioacuten de eventos adversos asociados al tratamiento
farmacoloacutegico
bull Validar y registrar la comprensioacuten del paciente y la familia sobre las acciones esperadas y efectos adversos de la medicacioacuten
Coacutedigo 2000 Intervencioacuten Manejo
de electroacutelitos Definicioacuten Fomento
del equilibrio de electroacutelitos y prevencioacuten de complicaciones derivadas de niveles seacutericos de electroacutelitos anormales o indeseados Coacutedigo 2380 Intervencioacuten Manejo
de la medicacioacuten Definicioacuten Facilitar la
utilizacioacuten segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensacioacuten
bull Valorar si los electroacutelitos en suero son anormales bull Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electroacutelitos bull Mantener una solucioacuten intravenosa que contenga electroacutelito(s) a
un flujo constante bull Consultar con el meacutedico sobre la administracioacuten de
medicamentos ahorradores de electroacutelitos (espironolactona) bull Obtener muestras para anaacutelisis de laboratorio de los niveles de
electroacutelitos (gasometriacutea arterial orina y suero) bull Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de electroacutelitos
prescrita bull Monitorizar de cerca los niveles seacutericos de potasio en pacientes
que esteacuten tomando digital o diureacuteticos bull Monitorizar la eficacia de la modalidad de administracioacuten de la
medicacioacuten bull Observar los efectos terapeacuteuticos de la medicacioacuten en el
paciente bull Observar si hay signos y siacutentomas de toxicidad de la
medicacioacuten bull Observar si se producen interacciones farmacoloacutegicas no
terapeacuteuticas bull Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de
los faacutermacos
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NIC Actividades Coacutedigo 4120 Intervencioacuten Manejo
de liacutequidos Definicioacuten Mantener el
equilibrio de liacutequidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de liacutequidos anormales o no deseados Coacutedigo 4200 Intervencioacuten Terapia intravenosa Definicioacuten Administracioacuten y control de liacutequidos y faacutermacos por viacutea intravenosa
bull Establecer un protocolo para el almacenamiento adquisicioacuten y control de los medicamentos dejados a la cabecera del paciente con propoacutesitos de automedicacioacuten
bull Registro preciso de ingresos y egresos bull Valorar el estado de hidratacioacuten (mucosas huacutemedas pulso
adecuado y presioacuten arterial ortostaacutetica) bull Controlar los cambios de peso del paciente antes y despueacutes de
la diaacutelisis bull Evaluar la ubicacioacuten y extensioacuten del edema bull Seleccionar y preparar la bomba de infusioacuten bull Valorar el flujo intravenoso y el sitio de puncioacuten IV durante la
infusioacuten bull Observar la permeabilidad de la viacutea antes de la administracioacuten
de la medicacioacuten IV bull Realizar los cuidados del sitio de puncioacuten IV de acuerdo con el
protocolo establecido
bull Lavar las viacuteas IV entre la administracioacuten de soluciones incompatibles
bull Mantener las precauciones universales
Coacutedigo 6140 Intervencioacuten Manejo de la parada cardiorrespiratoria Definicioacuten
Coordinacioacuten de las medidas de urgencia para el soporte vital
bull Evaluar la respuesta del paciente para determinar las acciones apropiadas
bull Solicitar ayuda si el paciente no respira no lo hace con normalidad y no ofrece respuesta
bull Establecer el aviso de parada cardiorrespiratoria para activar protocolo
bull Asegurarse de que la viacutea respiratoria del paciente estaacute permeable
bull Practicar cardioversioacuten o desfibrilacioacuten tan pronto como sea posible
bull Minimizar el intervalo entre la interrupcioacuten de las compresiones toraacutecicas y la aplicacioacuten de una descarga eleacutectrica si estaacute indicado
bull Conectar el monitor cardiacuteaco y determinar el ritmo asegurando que no se interrumpan las desfibrilaciones
bull Terminar la actuacioacuten ante la parada cardiorrespiratoria seguacuten esteacute indicado por la situacioacuten del paciente
bull Realizar una comprobacioacuten del carro de emergencias seguacuten el protocolo del centro
Coacutedigo 3140 Intervencioacuten Manejo
de la viacutea aeacuterea Definicioacuten Asegurar
la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Identificar al paciente que requiera de manera realpotencial la intubacioacuten de viacuteas aeacutereas
bull Realizar fisioterapia toraacutecica siacute estaacute indicado bull Realizar la aspiracioacuten endotraqueal o naso traqueal seguacuten
corresponda bull Auscultar los sonidos respiratorios observando las aacutereas de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de sonidos adventicios
bull Regular la ingesta de liacutequidos para optimizar el equilibrio hiacutedrico bull Colocar al paciente en una posicioacuten que alivie la disnea
bull Valorar el estado respiratorio y de oxigenacioacuten Coacutedigo 1400 Intervencioacuten Manejo
del dolor Definicioacuten Alivio del
dolor o disminucioacuten del dolor a un nivel de tolerancia que sea
bull Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgeacutesicos correspondientes
bull Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias
bull Seleccionar y desarrollar medidas no farmacoloacutegicas Asegurar la analgesia yo las estrategias no farmacoloacutegicas previas al tratamiento antes de los procedimientos dolorosos
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NIC Actividades aceptable para el paciente
bull Poner en praacutectica el uso de la analgesia controlada por el paciente
bull Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a traveacutes de una valoracioacuten continua
bull Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor si fuera posible
Coacutedigo 1120 Intervencioacuten Terapia nutricional Definicioacuten Administracioacuten de alimentos y liacutequidos para apoyar los procesos metaboacutelicos en un paciente que estaacute desnutrido o con alto riesgo de desnutricioacuten
bull Determinar en colaboracioacuten con el dietista el nuacutemero de caloriacuteas y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias nutricionales
bull Elegir suplementos nutricionales bull Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para
evitar el estrentildeimiento
bull Determinar la necesidad de alimentacioacuten enteral por sonda bull Suspender la alimentacioacuten por sonda a medida que se tolere la
ingesta oral
644 ETAPA 4 Ejecucioacuten La ejecucioacuten es el comienzo del plan de cuidados de enfermeriacutea para conseguir objetivos concretos La fase de ejecucioacuten comienza despueacutes de haberse desarrollado el plan de cuidados y estaacute enfocado en el inicio de aquellas intervenciones de enfermeriacutea que ayudan al paciente a conseguir los objetivos deseados Se ejecutan intervenciones de enfermeriacutea concretas para modificar los factores que contribuyen al problema del paciente73
Esta etapa entonces hace referencia a la realizacioacuten de las intervenciones propuestas en la planeacioacuten guiadas por la valoracioacuten seguacuten patrones funcionales y que da paso a la uacuteltima etapa de evaluacioacuten
645 ETAPA 5 Evaluacioacuten La evaluacioacuten se lleva a cabo como parte del proceso de enfermeriacutea cuando se compara el estado de salud del paciente con los objetivos definidos por el profesional de enfermeriacutea En esta etapa se determina si el plan de cuidados es adecuado realista actual o si necesita revisioacuten75
Coacutedigo 0400 NOC Efectividad de la bomba cardiaca Definicioacuten Adecuacioacuten del volumen de sangre expulsado del ventriacuteculo izquierdo para apoyar la presioacuten de perfusioacuten sisteacutemica
Indicadores Evaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[40001] Presioacuten sanguiacutenea sistoacutelica
[40002] Frecuencia
60
cardiacuteaca
[40003] Iacutendice cardiacuteaco
[40004] Fraccioacuten de eyeccioacuten
[40006] Pulsos perifeacutericos
[40011] Ruidos cardiacuteacos anoacutemalos
[40013] Edema perifeacuterico
[40015] Diaforesis profusa
[40020] Gasto urinario
[40023] Disnea en reposo
[40025] Presioacuten venosa central
[40029] Deterioro cognitivo
[40031] Palidez
Coacutedigo 0414 NOC Estado cardiopulmonar Definicioacuten Adecuacioacuten del volumen sanguiacuteneo expulsado de los ventriacuteculos e intercambio alveolar de dioacutexido de carbono y oxiacutegeno
Indicadores Evaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[41405] Ritmo cardiacuteaco
[41406] Frecuencia respiratoria
[41407] Ritmo respiratorio
[41408] Profundidad de la inspiracioacuten
41412] Saturacioacuten de oxiacutegeno
[41413] Salida de esputo de la viacutea aeacuterea
[41414] Intolerancia a la actividad
[41415] Deterioro cognitivo
[41417] Cianosis
Coacutedigo 0503
NOC Eliminacioacuten urinaria
Definicioacuten Recogida y descarga de la orina
Indicadores Evaluacioacuten
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
[50301] Patroacuten de
61
eliminacioacuten
[50303] Cantidad de orina
[50304] Color de la orina
[50307] Ingesta de liacutequidos
[50332] Retencioacuten urinaria
Nota El indicador de Retencioacuten urinaria se evaluacutea desde grave hasta ninguno
Coacutedigo 0603 NOC Severidad de la sobrecarga de liacutequidos Definicioacuten Gravedad de los signos y siacutentomas del exceso de liacutequidos intracelular y extracelular
Indicadores Evaluacioacuten
1 Grave 2 Sustancial
3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno
[60301] Edema periorbital
[60302] Edema de manos
[60303] Edema sacro
[60304] Edema de tobillo
[60305] Edema de pierna
[60306] Ascitis
60310] Estertores
60315] Convulsiones
[60322] Disminucioacuten del sodio seacuterico
[60323] Aumento del sodio seacuterico
Coacutedigo 1214 NOC Nivel de agitacioacuten Definicioacuten Gravedad de las manifestaciones de los trastornos fisioloacutegicos y conductuales del estreacutes o desencadenantes bioquiacutemicos
IndicadoresEvaluacioacuten 1 Grave 2 Sustancial
3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno
[121401] Dificultad para procesar la informacioacuten
[121402] Inquietud
[121404] Irritabilidad
[121410] Combatividad
[121411] Se revuelca en la cama
[121412] Se arranca los tubos o las sujeciones
[121426] Suentildeo interrumpido
62
Coacutedigo 1004 NOC Estado nutricional Definicioacuten Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades
metaboacutelicas
IndicadoresEvaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[100401] Ingestioacuten de nutrientes
[100402] Ingestioacuten de alimentos
[100403] Energiacutea [100405] Relacioacuten pesotalla
[100408] Ingesta de liacutequidos
[100411] Hidratacioacuten
63
7 Conclusiones
Los pacientes en estado criacutetico de salud requieren intervenciones especializadas desde el uso de la tecnologiacutea y terapia farmacoloacutegica que los exponen a situaciones cotidianas que aumentan el riesgo de sufrir un evento adverso durante la atencioacuten de salud
La seguridad del paciente constituye la ruta a seguir en el manejo de condiciones cliacutenicas que ameriten uso de medidas tecnoloacutegicas y farmacoloacutegicas del alto riesgo como es el caso del diagnoacutestico de Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
El entrenamiento y formacioacuten del personal de enfermeriacutea en el manejo del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco sigue siendo un reto dada la implementacioacuten continua de nuevas medidas terapeacuteuticas y tecnoloacutegicas y la circunscripcioacuten de la mayoriacutea de eacutestas al aacuterea de Cuidado Intensivo
El personal de Enfermeriacutea involucrado en el manejo de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco requiere de un conocimiento profundo en el manejo de medicamentos vasoactivos y tecnologiacutea meacutedica especializada con el fin de ejercer su rol centrado en la seguridad del paciente disminuyendo la posibilidad de ocurrencia eventos adversos
Los lineamientos gerenciales y organizacionales congruentes con la poliacutetica de seguridad del paciente al interior de una institucioacuten de salud ayudan a minimizar la ocurrencia de acciones inseguras en la atencioacuten del paciente
64
8 Consideraciones eacuteticas
El presente estudio monograacutefico se desarrolloacute de acuerdo con los principios establecidos en Resolucioacuten 008430 de Octubre 4 de 1993 salvaguardando los principios eacuteticos de la profesioacuten de Enfermeriacutea y conforme a los siguientes criterios
Respeto a los derechos de autor y la propiedad intelectual evitando material copiado de otros autores sin su respectiva referenciacioacuten
Ausencia de contenido ineacutedito producto de otros autores sin consentimiento de estos
Reconocimiento de la autoriacutea y coautoriacutea todos los autores han contribuido sustancialmente en el artiacuteculo sin omisioacuten alguna denotando la contribucioacuten de cada uno
Relacionar la experiencia de los investigadores
Originalidad dado que no ha sido publicado previamente y no se ha enviado simultaacuteneamente para su evaluacioacuten con otros fines
Actualizacioacuten del conocimiento cientiacutefico disponible en relacioacuten al tema
Apropiacioacuten social del conocimiento
65
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2 Pregunta
iquestCuaacutel es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
12
3 Justificacioacuten
El Cuidado de Enfermeriacutea es la ldquosinonimia de atencioacuten oportuna quizaacute porque su actuar profesional gira alrededor de la atencioacuten de individuos enfermos que en la gran mayoriacutea de los casos requiere por sus condiciones de salud una atencioacuten raacutepida continua y permanente Atencioacuten orientada a resolver problemas particulares que afectan la dimensioacuten personalrdquo17 requiriendo estaacutendares miacutenimos de calidad para lograr un alto nivel de excelencia en la prestacioacuten del cuidado una disminucioacuten en la ocurrencia de eventos adversos y la satisfaccioacuten de los usuarios18 El personal asistencial junto con la tecnologiacutea constituyen los elementos maacutes importantes de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) porque constituyen el capital intelectual de estas organizaciones y son determinantes de su gestioacuten y resultados caracterizando un aacuterea hospitalaria especiacutefica y muy diferenciada del resto19 Siendo la disminucioacuten del gasto cardiaco una condicioacuten que reduce significativamente la funcioacuten adecuada del corazoacuten es necesario mencionar que Enfermeriacutea al ser una profesioacuten centrada en el cuidado juega un papel importante en el manejo del paciente con esta afeccioacuten dado que participa activamente para lograr el restablecimiento y recuperacioacuten de la funcioacuten cardiaca20 Por ello el desarrollo del presente trabajo monograacutefico describe el rol del profesional de Enfermeriacutea en la atencioacuten segura del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco El presente trabajo monograacutefico ampliacutea los conocimientos acerca de riesgos a los que estaacuten expuestos estos pacientes en relacioacuten al uso de dispositivos tecnologiacutea y tratamiento farmacoloacutegico de alto riesgo y ademaacutes establece las pautas para el mejoramiento continuo de la calidad en la atencioacuten en salud Desde el enfoque acadeacutemico fortalece el cuerpo de conocimientos relacionados con el diagnoacutestico de Enfermeriacutea ldquodisminucioacuten del gasto cardiacordquo propone el proceso de atencioacuten de Enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con esta condicioacuten de tal forma que oriente la actuacioacuten del profesional de enfermeriacutea al interior de la Unidad de Cuidados Intensivos y ampliacutee el contexto de investigaciones basadas en diagnoacutesticos de Enfermeriacutea por parte de la Facultad de Enfermeriacutea de la Universidad de Antioquia Por otro lado se constituye una herramienta acadeacutemica de uso general para especialistas en cuidado al adulto en estado criacutetico de salud profesionales de Enfermeriacutea con experiencia amplia en el aacuterea Enfermeros de otras dependencias y servicios estudiantes en proceso de formacioacuten y personal auxiliar de Enfermeriacutea que desempentildee sus funciones en aacutereas de Cuidado Intensivo
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4 Objetivos
41 Objetivo general
Describir el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
42 Objetivos especiacuteficos
Contextualizar los componentes de seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en cuanto a faacutermaco y tecnovigilancia en UCI
Describir los riesgos y barreras de seguridad a los que estaacuten sometidos estos pacientes a partir del desarrollo del Protocolo de Londres
Proponer el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con disminucioacuten del gasto cardiaco
14
5 Metodologiacutea
Se realizoacute un estudio de revisioacuten documental tipo monografiacutea basado en la propuesta de Consuelo Hoyos Botero y su libro ldquoUn modelo para la investigacioacuten documentalrdquo centraacutendose en la buacutesqueda de literatura cientiacutefica actualizada y de calidad guiado por fases metodoloacutegicas propuestas por la autora
51 Fase preparatoria
Partiendo de la pregunta ldquoCual es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo se inicioacute la fase preparatoria del presente trabajo monograacutefico
Basado en la necesidad observada desde la praacutectica cliacutenica de estandarizar el proceso de cuidado en los pacientes criacuteticos que disminuya la ocurrencia de eventos adversos y conociendo la alta incidencia de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y shock cardiogeacutenico en las UCI de adultos el tema se consideroacute pertinente para el trabajo monograacutefico de posgrado en enfermeriacutea
Agregando a lo anterior el origen de la temaacutetica partioacute de una etiqueta diagnoacutestica definida por la NANDA con lo cual se dariacutea inicio a la formulacioacuten del Plan de atencioacuten de enfermeriacutea orientado a los pacientes con el diagnoacutestico de disminucioacuten del gasto cardiaco promoviendo asiacute el papel cientiacutefico de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas criacuteticamente enfermas
Se antildeadioacute a la etiqueta diagnoacutestica el enfoque de seguridad del paciente puesto que se consideroacute que es un aacuterea transversal a todos los procesos de cuidado y permitiriacutea definir el rol del enfermero asociado al diagnoacutestico de manera amplia
Para llegar hasta ese punto de definicioacuten se tuvo con anterioridad la idea de abordar la monografiacutea desde la farmacovigilancia en el mismo tipo de poblacioacuten pero en la fase preparatoria la buacutesqueda bibliograacutefica inicial arrojo resultados que enfocaban la temaacutetica de forma lejana a los objetivos del cuidado de enfermeriacutea puesto que dejariacutea por fuera aspectos importantes del cuidado como la valoracioacuten o la evaluacioacuten de las intervenciones porque no se tomaba como base un diagnoacutestico de enfermeriacutea
La idea con la cual se inicioacute y continuoacute esta fase preparatoria permitioacute generar objetivos de trabajo para la buacutesqueda y asiacute mismo definir el modelo de inclusioacuten temaacutetica que contariacutea con un supra sistema denominado ldquoRol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo 2 categoriacuteas Seguridad del paciente y Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y 4 subcategoriacuteas teoacutericas de las cuales 3 pertenecen a seguridad del paciente y
15
una al Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y que se esquematizan en el modelo de inclusioacuten temaacutetica a continuacioacuten
52 Fase descriptiva
Esta fase fue realizada mediante revisioacuten documental basada en diferentes herramientas descritas a continuacioacuten
521 Estrategias de buacutesqueda Definicioacuten de teacuterminos asociados al tiacutetulo de la monografiacutea o ligados a este por definicioacuten y que se consideroacute permitiriacutean obtener datos relevantes y de calidad cientiacutefica
Esta buacutesqueda se orientoacute hacia artiacuteculos disponibles en texto completo publicados desde el antildeo 2010 hasta 2016 iniciando y terminando la buacutesqueda en julio de 2015 hasta octubre 20 de 2016 respectivamente Es de anotar que ciertos criterios de buacutesqueda requirieron aumento del rango de tiempo hacia antildeos anteriores por poca disponibilidad de artiacuteculos
Cate
go
riacutea 1
Seg
uri
dad
del p
acie
nte
Subcategoriacutea 1
Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la
identificacioacuten del riesgo
Subcategoriacutea 2
Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del
paciente utilizacioacuten de medicamentos
Subcategoriacutea 3
Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del
paciente uso de la tecnologigravea
Cate
go
riacutea 2
Pla
nd
e a
ten
cioacute
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rmeriacute
a
Proceso de atencioacuten de
enfermeriacutea en el paciente con
disminucioacuten del gasto cardiaco
Supra sistema
Rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
Ilustracioacuten 1 Modelo de inclusioacuten temaacutetica
16
Tabla 1 Criterios de buacutesqueda de informacioacuten
1 Seguridad del paciente en UCI
2 Farmacovigilancia
3 Disminucioacuten del gasto cardiaco
4 Tecnovigilancia
5 Insuficiencia cardiaca 6 Rol de enfermeriacutea UCI
7 Eventos adversos UCI 8 Cateacuteter de Swan ndash Ganz cuidados enfermeriacutea
9 Medicamentos inotroacutepicos UCI
10 Baloacuten de contra pulsacioacuten intraoacutertico cuidados enfermeriacutea
11 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
12 Cuidados intensivos
13 Bajo gasto cardiaco 14 Dispositivos meacutedicos
15 Rol de enfermeriacutea 16 Paciente en estado criacutetico
17 Tecnologiacutea en UCI 18 Monitoria hemodinaacutemica
19 Tecnologiacutea PICCO 20 Diagnoacutestico de enfermeriacutea
Teniendo en cuenta los teacuterminos anteriores se realizoacute buacutesqueda de bibliografiacutea que los incluyera en textos de formato digital y fiacutesico
522 Fuentes de informacioacuten
bull Bases de datos acadeacutemicas universitaria del aacuterea de la salud tales como SCIELO LILACS EBSCO OVID Clinical Key NNN Consult Acces pharmacy que incluyeron aacutereas de medicina enfermeriacutea y farmacologiacutea
bull Libros digitales e impresos de formacioacuten universitaria sobre farmacologiacutea fisiologiacutea cardiologiacutea proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
bull Fueron consultadas tesis de pregrado y posgrado en las aacutereas de medicina enfermeriacutea e ingenieriacutea biomeacutedica de universidades colombianas
bull Dentro de la buacutesqueda inicial se encontraron 28567 reportes de acuerdo a los teacuterminos de buacutesqueda Luego del ajuste por filtros basados en la estrategia de buacutesqueda se obtuvieron 230 artiacuteculos De los anteriores luego de su revisioacuten de acuerdo a la calidad del artiacuteculo y pertinencia para la monografiacutea se utilizaron 74 y de estos su distribucioacuten por idiomas fue la siguiente 17 en idioma ingleacutes 6 en portugueacutes y por uacuteltimo 51 en espantildeol
bull Se consultaron en total 42 Revistas digitales e impresas con indexacioacuten nacional e internacional de las cuales 28 pertenecen a la categoriacutea A1 3 a la categoriacutea A2 1 a la categoriacutea B 3 a la categoriacutea C y 7 no indexadas
bull Se construyoacute una base de datos en Excel denominada ldquoBd disminucioacuten gastordquo con el objetivo de sistematizar la literatura encontrada y dar un orden loacutegico a los textos de importancia para la monografiacutea seguacuten el modelo de inclusioacuten temaacutetica creado en la fase preparatoria Esta base de datos cuenta con el disentildeo de una ficha bibliograacutefica con los siguientes datos
17
Tabla 2 Datos del disentildeo de fichas bibliograacuteficas
1 Nombre del artiacuteculo 8 Disentildeo
2 Antildeo 9 Principal resultado y conclusioacuten
3 Idioma 10 Categoriacutea y subcategoriacutea a la que pertenece
4 Autores 11 Palabras clave
5 Paiacutes 12 Anaacutelisis
6 Objetivo 13 Observaciones
7 Revista 14 Direccioacuten URL o ubicacioacuten de consulta
53 Fase interpretativa
En esta fase se expusieron los textos significativos con respecto a la utilizacioacuten de medicamentos y uso de la tecnologiacutea en los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico
Se inicioacute la construccioacuten de las subcategoriacuteas con la intencioacuten de orientar al lector del presente trabajo desde las generalidades de la seguridad del paciente en cuanto al uso de la tecnologiacutea y los medicamentos presentando el panorama general del continente Europeo y americano mediante cifras estadiacutesticas de la incidencia de la disminucioacuten del gasto cardiaco su comportamiento en UCI y la relevancia del profesional de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas
Luego de esto los artiacuteculos de literatura se exponen con el fin de conocer los eventos adversos asociados en el cuidado de estas personas asociado al uso de medicamentos y tecnologiacutea encontrando un panorama en general que propende por la mejora continua y la prevencioacuten de estos eventos orientado a la formacioacuten y el trabajo de equipos interdisciplinarios y enfermeriacutea como liacuteder de los programas de seguridad
De acuerdo con las estadiacutesticas y reportes de los estudios se implementoacute como herramienta de construccioacuten teoacuterica uacutetil para la seguridad del paciente en esta fase el protocolo de Londres En eacutel se incluyen las acciones inseguras barreras y omisiones que contribuyen a la ocurrencia de eventos adversos donde se logra evidenciar el rol de liderazgo que debe cumplir el enfermero al cuidado de los pacientes criacuteticamente enfermeros con disminucioacuten del gasto cardiaco
En la construccioacuten de este protocolo se encontroacute informacioacuten de relevancia que se consideroacute como hallazgo importante en tema de seguridad Los puntos a resaltar dentro de la construccioacuten del protocolo son los correspondientes al paciente como factor contributivo por ser de alta complejidad y tener un tratamiento farmacoloacutegico amplio
Se consideroacute tambieacuten el ambiente como factor contributivo pues la literatura coincide en referir que la sobrecarga laboral los turnos extensos la fatiga y el estreacutes estaacuten asociados a mayor ocurrencia de eventos adversos
18
Las acciones y omisiones adquieren relevancia para la ocurrencia de eventos adversos relacionados al uso de medicamentos y tecnologiacutea en las cuales se encontraron la falta de aplicacioacuten de los 5 correctos omisioacuten de dosis o mantenimiento de equipos y el sub reporte como factores predisponentes
Dentro de las barreras administrativas la construccioacuten del protocolo sugiere que se debe mejorar la capacitacioacuten y entrenamiento del personal realizar una distribucioacuten adecuada de horarios y asignacioacuten de personal soportada en escalas de complejidad de los pacientes
Por su parte las barreras fiacutesicas apoyan la utilizacioacuten de equipos como bombas de infusioacuten implementacioacuten de coacutedigos de barras para identificacioacuten de equipos y medicamentos y los manuales de instrucciones de la tecnologiacutea utilizada 54 Fase de construccioacuten teoacuterica global
Basados en el modelo de valoracioacuten por patrones funcionales de Marjory Gordon se construyoacute el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco que ingresa a UCI con estado de shock cardiogeacutenico
Dentro de este modelo se logroacute identificar los patrones principales que se acoplan a la valoracioacuten del paciente con shock cardiogeacutenico tomando los siguientes
bull Percepcioacuten ndash manejo de la salud bull Nutricional metaboacutelico bull Eliminacioacuten bull Actividad ndash ejercicio bull Cognitivo ndash perceptual
Se asocioacute a estos patrones y como eje principal de la monografiacutea el diagnoacutestico de enfermeriacutea de bajo gasto cardiaco con sus caracteriacutesticas definitorias (5 en total) Caracteriacutesticas hacia las cuales apuntan las intervenciones en la siguiente etapa del proceso de atencioacuten orientado esto siempre por los hallazgos en la literatura que dejan de manifiesto que enfermeriacutea es liacuteder en los procesos de seguridad del paciente
Basados en lo anterior se definieron 15 intervenciones que fueron consideradas pertinentes de acuerdo al rol del enfermero en cuanto a la utilizacioacuten de medicamentos y tecnologiacutea en el paciente criacutetico con disminucioacuten del gasto cardiaco expuestas mediante tablas esquemaacuteticas
En la etapa de evaluacioacuten de resultados se observa dentro los hallazgos un enfoque que tiende a la regulacioacuten hemodinaacutemica convirtieacutendose en el principal objetivo del cuidado en estos pacientes y hacia alliacute se direcciona de forma prioritaria las intervenciones y evaluacioacuten de resultados
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Aunque la NANDA define muacuteltiples intervenciones orientadas al diagnoacutestico de bajo gasto cardiaco se orientan las intervenciones y su evaluacioacuten por medio de un esquema de tablas generando 5 en total De estas 3 se direccionan hacia la disfuncioacuten del corazoacuten como bomba sin dejar de lado todos los otros aspectos considerados importantes que se abordan en las 2 evaluaciones restantes el nivel de agitacioacuten debido a trastornos fisioloacutegicos y el patroacuten nutricional abarcando asiacute los patrones funcionales priorizados en la etapa de valoracioacuten
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6 Marco teoacuterico
ldquoLos sistemas de atencioacuten en salud se deben concebir de forma que permitan reducir a un miacutenimo los riesgos a los que estaacuten expuestos los pacientes en este orden de ideas es fundamental el cambio de la organizacioacuten hacia una cultura de seguridad para el paciente que incluye tener funcionarios competentes y preocupados por el tema la disminucioacuten de barreras estructurales la formacioacuten en el liderazgo la evaluacioacuten constructiva y no punitiva y la inclusioacuten de todo el personal Esa cultura lleva a tener instituciones inteligentes que identifican problemas definen estrategias de prevencioacuten y adquieren habilidades para aprender de los errores21rdquo
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS define la seguridad del paciente como la ausencia de riesgo o de dantildeo potencial asociado con la atencioacuten sanitaria considera ademaacutes como el conjunto de elementos estructurales procesos instrumentos y metodologiacuteas fundamentadas en evidencia cientiacuteficamente probada que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencioacuten de la salud o de mitigar sus consecuencias22
Desde hace 16 antildeos a partir del reporte ldquoErrar es Humanordquo del Instituto de Medicina de Estados Unidos de Ameacuterica a nivel mundial el tema de seguridad del paciente ha cobrado gran importancia y prioridad el cual indicoacute que solo en este paiacutes alrededor de 100000 pacientes moriacutean cada antildeo no por motivos de enfermedad sino como producto de errores ocurridos en la atencioacuten meacutedica13 En respuesta a esta problemaacutetica global en mayo de 2002 es aprobada la resolucioacuten WHA5518 en la 55ordf Asamblea Mundial de la Salud donde ldquoinsta a los estados miembros a prestar la mayor atencioacuten posible al problema de la seguridad del paciente y a establecer y fortalecer los sistemas de base cientiacutefica necesarios para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atencioacuten sanitaria incluida la vigilancia de medicamentos equipo meacutedico y tecnologiacuteardquo23 y dos antildeos despueacutes en el 2004 la OMS creoacute la antigua Alianza Mundial por la Seguridad de los paciente15 actualmente reconocida como Programa de Seguridad del Paciente ordenando a sus paiacuteses miembros a trabajar al respecto para evitar dichos eventos Desde entonces son gigantescos los esfuerzos que se realizan para mejorar la seguridad de la atencioacuten y numerosas las publicaciones internacionales evidenciando el problema y entregando soluciones24
ldquoen el antildeo 2005 en nuestro paiacutes el Sistema Uacutenico de Acreditacioacuten en salud introdujo como requisito de entrada a las instituciones que quisieran acreditarse la exigencia de tener un sistema de reporte de eventos adversos lo cual llevo voluntariamente a estas instituciones a disentildear implementar y mejorar continuamente un programa de seguridad del paciente Posteriormente el componente de Habilitacioacuten de nuestro Sistema Obligatorio de Garantiacutea de Calidad definioacute como requisito miacutenimo a cumplir por parte de los prestadores de servicios de salud la implementacioacuten de programas de seguridad del
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paciente asiacute como de diez buenas praacutecticas para la seguridad del paciente definidas como prioritariasrdquo24 Posteriormente en el 2008 en nuestro paiacutes el Ministerio de Salud impulsoacute la poliacutetica nacional de seguridad del paciente y una Guiacutea teacutecnica de buenas praacutecticas de seguridad con el fin de eliminar la ocurrencia de eventos adversos25
61 Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la identificacioacuten del riesgo 611 Epidemiologiacutea
En la actualidad aproximadamente 57 millones de personas en los Estados Unidos viven con disminucioacuten del gasto cardiaco De hecho es una de las razones maacutes comunes por la cual las personas de 65 antildeos de edad o maacutes ingresan al servicio de urgencias26
Esta patologiacutea puede presentarse de manera aguda de novo en un 25 de los casos y croacutenica en un 75 En ambos estados afecta la clase funcional el estado bioloacutegico y emocional del paciente27 La presentacioacuten aguda de la disminucioacuten del gasto cardiaco con diagnoacutestico de novo reporta que es la responsable de aproximadamente un milloacuten de ingresos hospitalarios cada antildeo en Estados unidos27 y cuando eacutesta entidad se presenta de manera aguda descompensada suele marcar un deterioro progresivo de la clase funcional y por ende la calidad de vida de los pacientes que sufren tal patologiacutea
Aunque la mortalidad de la insuficiencia cardiaca no es alta a la primera hospitalizacioacuten dado que un porcentaje gt 95 sobreviven este panorama no es tan alentador para estos pacientes ya que aproximadamente el 50 requieren ser nuevamente hospitalizados al teacutermino de 6 meses con una disminucioacuten del gasto cardiaco de manera croacutenica agudizada y aquiacute la perspectiva cambia entre el 25 y 35 fallecen a los 12 meses siguientes a esta hospitalizacioacuten28
612 Definicioacuten desde la ciencia de Enfermeriacutea signos y siacutentomas La disminucioacuten del gasto cardiaco se define por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) como la situacioacuten en la cual ldquoLa cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del cuerpordquo4 De acuerdo a esta definicioacuten se deriva un plan de intervencioacuten y cuidados para los pacientes que padecen esta condicioacuten Los signos y los siacutentomas principales de una disminucioacuten del gasto cardiaco son sensacioacuten de disnea ortopnea disnea paroxiacutestica nocturna fatiga tos sibilancias edema en miembros inferiores y en la regioacuten abdominal anorexia
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aumento de peso por la retencioacuten de liacutequidos nicturia mareo lipotimias y alteraciones en el estado de conciencia27 613 Etiologiacutea clasificacioacuten y complicaciones La causa maacutes comuacuten es la enfermedad coronaria Esta se manifiesta cuando hay una estrechez de las arterial del corazoacuten por placas ateroescleroacuteticas que disminuyen parcialmente el flujo sanguiacuteneo y el aporte de oxiacutegeno en algunas personas el proceso en lento y progresivo Pero en otros un coagulo o trombo produce la obstruccioacuten completa raacutepida del vaso sanguiacuteneo esto es lo que se conoce como siacutendrome coronario agudo que puede producir la muerte si la regioacuten distal a la lesioacuten deja de recibir aporte de oxigeno27 Existen otros factores de riesgo como la enfermedad coronaria previa que ha dantildeado el miocardio defectos cardiacos de nacimiento miocardiopatiacuteas (hipertensiva diabeacutetica hipertroacutefica dilatada restrictiva) presioacuten arterial de mal control valvulopatiacuteas (fiebre reumaacutetica traumas envejecimiento) (infecciones miocarditis endocarditis) arritmias (con respuesta raacutepida y lenta) tener sobrepeso anemia enfermedades metaboacutelicas enfermedad tiroidea toxicidad por alcohol o drogas y algunas quimioterapias27
Las complicaciones que se podriacutean presentar con regularidad son progresioacuten de la insuficiencia cardiacuteaca en un (25) infecciones (22) abandono de la medicacioacuten (13) y transgresioacuten alimentaria (10) entre otras como evento isqueacutemico agudo o miocarditis fulminante endocarditis infecciosa diseccioacuten aoacutertica aguda o ruptura de una cuerda tendinosa Y las formas de presentacioacuten fueron congestioacuten venosa en el 76 edema agudo de pulmoacuten en el 20 y shock cardiogeacutenico en el 329 Seguacuten lo anterior solo el 3 de estos pacientes evolucionan al shock cardiogeacutenico este como el estadio maacutes avanzado de esta patologiacutea siendo el principal reto para el profesional de enfermeriacutea de la UCI su manejo integral El diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la disminucioacuten del gasto cardiaco se realiza con una historia cliacutenica completa evaluando factores de riesgo cardiovasculares del paciente antecedentes de enfermedad coronaria hipertensioacuten arterial diabetes mellitus antecedentes familiares de enfermedad coronaria infeccioacuten reciente signos y siacutentomas y exaacutemenes fiacutesico en algunos cosas seraacute necesario usar paracliacutenicos complementarios como radiografiacutea de toacuterax ecocardiografiacutea yo prueba de esfuerzo30 Se clasifica seguacuten Stevenson basaacutendose en la estimacioacuten del perfil hemodinaacutemico y las caracteriacutesticas de presentacioacuten cliacutenica del paciente En cuatro estadios31 1 Estadiacuteo A (caliente y seco) Sin signos de hipoperfusioacuten ni congestioacuten
2 Estadiacuteo B (caliente y huacutemedo) Sin signos de hipoperfusioacuten pero con signos de congestioacuten
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3 Estadiacuteo C (friacuteo y huacutemedo) Con signos de hipoperfusioacuten y signos de congestioacuten
4 Estadiacuteo L (friacuteo y seco) Con signos de hipoperfusioacuten y sin signos de congestioacuten
El pronoacutestico de tal patologiacutea es un proceso benigno siempre y cuando el paciente sea adherente al tratamiento recomendado por los profesionales de la salud pero sin tratamiento tiene un pronoacutestico peor que muchos caacutenceres Por esta razoacuten es tan importante la prevencioacuten y el seguimiento las indicaciones y controles perioacutedicos31
614 Terapia no farmacoloacutegica
Eacuteste es un pilar fundamental del tratamiento efectivo de la disminucioacuten del gasto cardiaco se debe garantizar durante todos los estadios de la patologiacutea
Tibio y seco A
Tibio y huacutemedo
B
Frio y seco L
Frio y huacutemedo C
Evidencia de datos de baja
perfusioacuten
Obnubilacioacuten
Hiponatremia
Extremidades friacuteas
Hipotensores con IECA
Disfuncioacuten renal
Baja
perfusioacuten
en reposo
NO SI
Signos y siacutentomas de congestioacuten
Ortopnea
Disnea paroxiacutestica nocturna
Ingurgitacioacuten yugular
Ascitis
Edema
Creacutepitos
NO
SI
Congestioacuten en reposo
Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten de la gravedad cliacutenica de la insuficiencia cardiaca aguda31
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aunque el paciente de UCI estaacute bajo efectos de sedacioacuten con intubacioacuten orotraqueal y bajo efectos de muacuteltiples medicamentos o incluso de patologiacuteas que deterioran el estado de conciencia el juicio y la comprensioacuten esta terapia se debe promover tanto para el paciente como a su familia ya que de la adherencia a eacutesta depende el control y la progresioacuten de la enfermedad ademaacutes permite al paciente tener una mejor calidad de vida capacidad funcional y bienestar
Para garantizar el adecuado manejo no farmacoloacutegico es necesario que el paciente y la familia del paciente de UCI conozcan la enfermedad las complicaciones y pronoacutestico de esta patologiacutea con esto garantizar una adecuada educacioacuten y posteriormente evaluar la capacidad de autocontrol y adherencia al tratamiento
El enfoque maacutes importante en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco debe ser el control de la presioacuten arterial la diabetes mellitus y disminuir el riesgo cardiovascular30 32 33
62 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente utilizacioacuten de medicamentos
ldquoPara enfrentar las necesidades de cuidado de los pacientes los enfermeros deben tener un meacutetodo loacutegico para enfocar los problemas conocimiento sobre conceptos y principios de fiacutesica biologiacutea psicologiacutea y de ciencias meacutedicas y de enfermeriacutea pero tambieacuten es fundamental poseer la habilidad para usar sus conocimientos en el cuidado de los pacientes y la capacidad para convertir el pensamiento en acciones inteligentes orientadas a resolver los problemas del pacienterdquo3 Teniendo en cuenta entonces que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco enfrenta un estado de alteracioacuten de su salud (fiacutesica mental y sociocultural) y que esta entidad cliacutenica puede llegar hasta estadios avanzados y convertirse en condicioacuten criacutetica representa un reto para enfermeriacutea que requiere intervenciones basadas en pensamiento loacutegico Se definiraacute en este apartado lo que compete a la terapia farmacoloacutegica los riesgos de su uso y los eventos adversos asociados no sin antes mencionar algunos conceptos baacutesicos que dan origen a la farmacovigilancia Los medicamentos constituyen un recurso terapeacuteutico de gran importancia en el aacutembito cliacutenico cuyo uso adecuado es fundamental para proteger promover y restablecer la salud No obstante las complejas secuencias de accioacuten que se relacionan con su gestioacuten presentan innumerables pasos de intervencioacuten humana y transferencia de informacioacuten entre diferentes sujetos que son susceptibles de errores e imprecisiones34
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621 Antecedentes El origen de la vigilancia y estudio de estos errores e incidentes tiene estrecha relacioacuten con eventos ocurridos en Estados Unidos desde los antildeos 30 donde se reportaron 107 muertes por Etilenglicol asociado a una preparacioacuten que conteniacutea sulfanilamida como principio activo Maacutes tarde en la deacutecada del 50 se estudiaron casos de agranulocitosis asociados a cloramfenicol y 10 antildeos despueacutes aproximadamente se presentoacute una ldquoepidemiardquo de malformaciones
congeacutenitas por la ingesta de talidomida durante el embarazo35 Eventos similares ocurrieron en Europa en los antildeos sesenta donde la talidomida fue retirada del mercado luego de provocar muacuteltiples malformaciones congeacutenitas hecho confirmado por un estudio alemaacuten36 Los acontecimientos anteriores exigieron implementar estrategias para evitar situaciones similares en el futuro por lo cual se creoacute en Estados Unidos la FDA (Food and Drug Administration) la primera agencia reguladora de medicamentos que aparece en el mundo Europa por su parte en el Reino unido creoacute el comiteacute de seguridad de los medicamentos del reino unido A partir de estas asociaciones La OMS logroacute consolidar los esfuerzos internacionales en la vigilancia de los medicamentos creando en 1968 en Uppsala Suecia el Centro internacional de monitoreo de medicamentos al cual Estados Unidos y Canadaacute se unieron el mismo antildeo y maacutes tarde en los antildeos 90 algunos paiacuteses como Meacutexico Peruacute y Colombia36 Actualmente la mayoriacutea de paiacuteses latinoamericanos cuentan con un sistema de observacioacuten de eventos relacionados a medicamentos Colombia por su parte a partir de 1996 impulsado por el cambio tres antildeos atraacutes de la ley 100 conformoacute el comiteacute nacional de farmacovigilancia con diferentes actores involucrados donde el INVIMA fue el encargado de promocionar e integrar los esfuerzos aislados de las diferentes instituciones para conformar los programas de farmacovigilancia37 Es importante recordar que las unidades de cuidado intensivo como se mencionaba anteriormente dada su complejidad de atencioacuten son potencialmente susceptibles de eventos adversos asociados a medicamentos por lo cual es necesario orientar el cuidado de enfermeriacutea desde la esfera teoacuterico cientiacutefica y generar cambios que se orienten a minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso asociado a medicamentos en pacientes criacuteticamente enfermos en este caso particular aquellos con disminucioacuten del gasto cardiaco
622 Definiciones La Farmacovigilancia es definida por la OMS como la ciencia y las actividades relativas a la deteccioacuten evaluacioacuten comprensioacuten y prevencioacuten de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema de salud relacionado
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con ellos38 ademaacutes plantea objetivos inherentes a esta definicioacuten algunos de los cuales son
Detectar los problemas relacionados con el uso de medicamentos y comunicar los hallazgos oportunamente
Contribuir con la evaluacioacuten de los beneficios dantildeos efectividad y riesgos de los medicamentos permitiendo prevenir los dantildeos y maximizando los beneficios
Fomentar el uso de los medicamentos en forma segura racional y maacutes eficaz (incluida la efectividad en funcioacuten del costo) 38
El estudio y reporte de eventos adversos relacionados a medicamentos continuacutea con mayor fuerza impulsado por sistemas de salud que se enmarcan en la prestacioacuten de servicios con calidad donde la seguridad de los pacientes es el eje fundamental como es el caso de Colombia y el Sistema obligatorio de garantiacutea de calidad (SOGC) y el Instituto nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos (INVIMA)
El INVIMA siendo el ente de regulacioacuten y control en tema de medicamentos en Colombia plantea definiciones operativas con respecto a la seguridad y el uso de medicamentos34
ldquoAdquisicioacuten Adquirir la cantidad adecuada de los medicamentos maacutes eficaces en funcioacuten de los costos y seleccionar los proveedores fiables de productos de alta calidadrdquo34
ldquoAlmacenamiento Asegurar la calidad de los insumos de salud para que cumplan su funcioacuten estableciendo las condiciones locativas fiacutesicas higieacutenicas y su infraestructura necesaria que garanticen la calidad de los medicamentos hasta su utilizacioacuten la eficacia terapeacuteutica y evitar el deterioro de aquellosrdquo34
ldquoPrescripcioacuten Orden escrita emitida por el meacutedico o profesional de la salud autorizado por la ley en la cual se indica el o los medicamentos que debe recibir el paciente su dosificacioacuten correcta y duracioacuten del tratamientordquo34
ldquoDistribucioacuten Es el proceso que comprende la prescripcioacuten dispensacioacuten por parte del servicio farmaceacuteutico la administracioacuten correcta el registro de la administracioacuten yo la devolucioacuten debidamente sustentada de los no administradosrdquo34
ldquoAdministracioacuten Hace referencia a la accioacuten de ejecutar la prescripcioacuten basado en los paraacutemetros para la administracioacuten de medicamentos Paciente dosis viacutea hora y medicamento correcto Actualmente en la praacutectica cliacutenica se incluyen otros paraacutemetros correctos pero se derivan del cumplimiento de los 5 anteriores34
Se observa desde la literatura13141516 que los errores de medicacioacuten se encuentran de forma predominante en las etapas de prescripcioacuten y administracioacuten alcanzando cifras de hasta el 15 del total de los errores detectados y en muchos relacionados a muerte de pacientes Desde la
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praacutectica la tendencia es similar a la referida en las investigaciones pues la mayoriacutea de estrategias de las instituciones se orientan hacia estas dos etapas que contempla la farmacovigilancia y donde el rol de enfermeriacutea desde los programas de seguridad del paciente lidera la prevencioacuten de eventos adversos asociados a la administracioacuten de medicamentos
Luego de los teacuterminos planteados es necesario ligar las definiciones a la administracioacuten segura de medicamentos y su permanente vigilancia para lo cual se hace referencia a ciertos teacuterminos que ayudan a este propoacutesito
623 Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM)
Causas prevenibles de problemas relacionados con medicamentos asociados a errores de medicacioacuten (prescripcioacuten dispensacioacuten administracioacuten o uso por parte del paciente o cuidador) incluyendo los fallos en el sistema de suministro de medicamentos39
Agregando a lo anterior los PRUM39 se clasifican seguacuten su etiologiacutea en
- Disponibilidad - Prescripcioacuten - Dispensacioacuten - Administracioacuten - Calidad
624 Reaccioacuten adversa a medicamentos (RAM) Cualquier efecto perjudicial que ocurre tras la administracioacuten de un faacutermaco a las dosis normales utilizadas para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento de una enfermedad o para la modificacioacuten de alguna funcioacuten fisioloacutegica40
A su vez las reacciones adversas se clasifican en diferentes subgrupos de acuerdo a su etiologiacutea Aquiacute se mencionan de forma pertinente aquellas que obedecen al mecanismo de accioacuten
Reacciones adversas tipo A Relacionadas con la dosis son una extensioacuten del efecto farmacoloacutegico por lo tanto son predecibles y prevenibles Maacutes frecuentes y menos graves41
Reacciones adversas tipo B No relacionadas con la dosis Estaacuten representadas por aquellas reacciones aleacutergicas o idiosincraacuteticas que son difiacuteciles de prevenir o predecir Maacutes graves y menos frecuentes41
Reacciones adversas tipo C Producidas por el uso croacutenico del medicamento41
Reacciones adversas tipo D Aparecen tardiacuteamente luego del uso del medicamento y relacionadas con dismorfogeacutenesis como el caacutencer o malformaciones congeacutenitas41
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Reacciones adversas tipo E Aparecen al suspender un medicamento especialmente de forma abrupta41
Reacciones adversas tipo F Fallo terapeacuteutico relacionado al proceso de gestioacuten del medicamento aspectos culturales entre otros41
625 Tratamiento farmacoloacutegico de la disminucioacuten del gasto cardiaco
En relacioacuten con la definido anteriormente se debe considerar importante que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco es tratado farmacoloacutegicamente con muacuteltiples agentes incluyendo algunos catalogados como de alto riesgo por lo cual es prioritario cuidar de estas personas con criterios cientiacuteficos basados en la evidencia actual que orienten la praacutectica de enfermeriacutea de forma segura en el tema de administracioacuten de medicamentos en dichos pacientes
En el orden de las ideas anteriores mencionaremos los principales grupos de medicamentos que orientan la terapia en pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y los riesgos derivados de este tratamiento
Tratamiento en estadio no agudo Existen tratamientos eficaces para retrasar la progresioacuten de la enfermedad mejorar la calidad de vida la capacidad de esfuerzo y prolongar la supervivencia
Se mencionaran los faacutermacos de la terapia convencional y aquellos usados en la etapa criacutetica de shock cardiogeacutenico en las unidades de cuidado criacutetico
Los diureacuteticos disminuyen los edemas y los siacutentomas de congestioacuten a hinchazoacuten o la congestioacuten pulmonar
Los faacutermacos vasodilatadores reducen la carga con la que debe trabajar el corazoacuten aumentan su rendimiento y disminuyen la presioacuten arterial
Los betabloqueantes disminuyen la frecuencia cardiaca y mejoran el pronoacutestico
La digoxina estaacute indicada en pacientes con fibrilacioacuten auricular
Los inhibidores de la aldosterona mejoran la supervivencia en los pacientes con funcioacuten del corazoacuten disminuida y siacutentomas a pesar del tratamiento con betabloqueantes y IECAS o ARA II
La ivabradina es un faacutermaco que reduce exclusivamente la frecuencia cardiaca y puede ser beneficioso en algunos tipos de insuficiencia cardiaca29
Tratamiento farmacoloacutegico en fase criacutetica de la disminucioacuten del gasto cardiaco (Shock Cardiogeacutenico) En estadios avanzados de disminucioacuten del gasto cardiaco mayor complicacioacuten de esta entidad y que refleja el principal motivo de ingreso a UCI de esta es el shock cardiogeacutenico En esta etapa es necesario abordar la disminucioacuten del gasto con terapia farmacoloacutegica agresiva que logre los objetivos terapeacuteuticos mencionados con anterioridad teniendo en cuenta que esto conlleva riesgos inminentes que han sido referidos en la literatura y que generan eventos adversos asociados a medicamentos
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Se mencionaran entonces los principales faacutermacos de uso en shock cardiogeacutenico y las reacciones adversas asociadas a su uso11 Tabla 3
Aunque las reacciones adversas de los medicamentos son condiciones esperadas y prevenibles durante la terapia la seguridad del paciente en farmacovigilancia tiene en cuenta todos los aspectos relacionados al uso de medicamentos involucrando asiacute diferentes procesos relacionados a la terapia farmacoloacutegica y la generacioacuten de eventos adversos
Tabla 3 Principales faacutermacos de uso en Shock Cardiogeacutenico y reacciones adversas asociadas
Objetivos terapeacuteuticos Se espera que con el adecuado manejo de estos medicamentos se logren los siguientes objetivos Presioacuten arterial media (PAM) gt de 60 mmHg Iacutendice cardiaco (IC) gt 22 lminutom2 consumo maacuteximo de oxigeno (VMO2) gt a 60 resistencia vascular sisteacutemica (RVS) lt de 800 dinasm2 y presioacuten de enclavamiento de la arteria pulmonar (PCP) lt de 18 mmHg33
626 Eventos adversos asociados a medicamentos en UCI y hallazgos en la Literatura
Basados en el intereacutes de brindar siempre una atencioacuten de calidad siguiendo la liacutenea de seguridad del paciente se estudian los eventos adversos relacionados
Medicamentos Reacciones adversas
Inotroacutepicos
Dobutamina Taquicardia hipotensioacuten
Milrinona Hipotensioacuten taquicardia supra ventricular
Levosimendaacuten Cefalea nauseas hipotensioacuten taquicardia extrasiacutestoles
Vasopresores con efecto inotroacutepico
Noradrenalina
Lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica bradicardia por efecto reflejo ansiedad cefalea hipertensioacuten disnea Leve efecto inotroacutepico
Adrenalina Taquicardia temblor parestesias diaforesis nauseas vomito insuficiencia renal
Otros vasopresores
Vasopresina
Fibrilacioacuten auricular lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica insuficiencia renal isquemia mesenteacuterica
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a estos medicamentos en las unidades de cuidado intensivo en distintos paiacuteses pues el lenguaje de seguridad del paciente es universal Tomando en cuenta que las unidades de cuidado intensivo son altamente complejas y que se producen maacutes eventos adversos asociados a medicamentos es importante sentildealar los factores que contribuyen a la ocurrencia de estos dado que su conocimiento permite analizarlos mediante estrategias como el protocolo de Londres y prevenir futuros eventos adversos asociadas a ellos El ambiente de la UCI es considerado un factor que favorece la ocurrencia de eventos adversos asociados a medicamentos dado que intervienen muacuteltiples profesionales indicaciones meacutedicas y maacutes auacuten la gran cantidad de medicamentos que estos pacientes reciben en su estancia hospitalaria42
Dentro de los medicamentos de uso en la UCI que se asocian a maacutes eventos adversos se encuentran los cardiovasculares42 administrados en pacientes con shock cardiogeacutenico Desde la prescripcioacuten la complejidad de la dilucioacuten las dosis las interacciones el uso de tecnologiacutea compleja y el personal poco entrenado o sin conocimiento de su manejo se asocian a los eventos adversos de este grupo farmacoloacutegico
A esta situacioacuten mencionada se antildeade la distribucioacuten del personal de enfermeriacutea en las UCI pues tambieacuten influye en la generacioacuten de EA asociados a medicamentos Hernaacutendez cantoral43 y Mariacutea Toffoletto44 en sus estudios observacional y cuantitativo respectivamente coinciden en argumentar que a menor proporcioacuten de enfermeros por paciente mayor es el nuacutemero de EA y por ende dantildeos potenciales o reales en los pacientes al igual que las jornadas laborales extendidas en el personal aumentoacute un 20 estos eventos44
Conociendo asiacute que son muacuteltiples los factores contributivos de los eventos adversos en las UCI se ha estudiado e investigado acerca los errores que estaacuten ligados a los eventos adversos asociados a medicamentos y el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente bajo terapia medicamentosa
Dentro el tratamiento farmacoloacutegico como se mencionoacute antes en este capiacutetulo las reacciones adversas son esperadas si se utiliza a la dosis y concentracioacuten normal del medicamento y son objeto de estudio en la seguridad del paciente como reacciones adversas al igual que aquellos eventos adversos que se asocian a los procesos en los que intervienen los agentes de salud y que pueden ser intervenidos desde enfermeriacutea que son considerados prevenibles
Estudios de diferentes paiacuteses han tratado este tema en las UCI con el objetivo de establecer estrategias para prevenir o mitigar los efectos de los eventos adversos asociados a medicamentos
Achury D Rodriacuteguez S Et Al16 en un estudio multicentrico descriptivo desde la ciencia de enfermeriacutea platearon como objetivo determinar los eventos adversos reportados por enfermeriacutea y sus factores contribuyentes Encontraron
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1163 reportes de eventos donde el 11 estaba relacionado con medicamentos siendo 948 de estos considerados prevenibles La mayoriacutea de eventos ocurrieron en la fase de administracioacuten Dentro de los factores contribuyentes a este porcentaje de errores relacionan la falta de adhesioacuten a protocolos problemas de comunicacioacuten entrenamiento inadecuado y problemas en la comprensioacuten de oacuterdenes escritas y verbales ambiguas
En Meacutexico Alicia Hernaacutendez Cantoral Margarita Et al43 se plantearon como objetivo en su estudio de Anaacutelisis de los factores relacionados a la presencia de eventos adversos en UCI conocer la frecuencia de ocurrencia de los EA (eventos adversos) Con una muestra de 105 pacientes relatan que se presentaron 74 EA correspondientes al 71 considerando por enfermeriacutea que el 70 de estos eran evitables De este porcentaje los eventos asociados a medicamentos ocupan el 35 presentes en la fase de administracioacuten Es de importancia decir que el diagnoacutestico predominante de ingreso fueron las afecciones cardiovasculares que requieren medicamentos inotroacutepicos y vasoactivos Dentro de los factores contributivos a la generacioacuten de EA este estudio encontroacute que aquellos relacionados con el sistema fueron los maacutes importantes Falta de supervisioacuten ausencia de guiacuteas y protocolos falta de habilidad y praacutectica del profesional estreacutes y sobrecarga de trabajo
Un estudio prospectivo aleatorio en un hospital Chileno45 identifico los errores de medicacioacuten en una UCI de su paiacutes Con una muestra de 124 personas encuentran en 52 de ellas la presencia de errores de medicacioacuten de estos errores el 50 ocurrioacute en la fase de administracioacuten sobre todo ligados a velocidades de infusioacuten omisioacuten de dosis y hora de programacioacuten Ademaacutes de esto encontraron que aquellos pacientes con 3 o maacutes medicamentos (situacioacuten de pacientes con shock cardiogeacutenico) presentaron el doble de probabilidad de sufrir un EA 22 de la medicacioacuten fue en presentacioacuten de ampolla y de estos el 53 administrada por cateacuteter venoso central requiriendo caacutelculos para su administracioacuten Como dato importante para la seguridad del paciente consideraron en este estudio que los errores de administracioacuten comprendiacutean aquellos medicamentos suministrados con una anticipacioacuten o retraso mayor a 30 minutos de lo programado situacioacuten poco evaluada en las UCI Al igual que los artiacuteculos de investigacioacuten mencionados anteriormente este estudio chileno coindice en decir que el uso de protocolos permite orientar el correcto manejo de los medicamentos y antildeade que el uso adecuado de la tecnologiacutea tiene el potencial de reducir significativamente los EA asociados a medicamentos
En el antildeo 2010 la Sociedad europea de medicina criacutetica motivada por el tema de eventos adversos asociados a medicamentos en UCI elabora un estudio prospectivo observacional46 con el fin de evaluar a nivel internacional con la participacioacuten de 27 paiacuteses y 113 UCI las caracteriacutesticas frecuencia y factores contribuyentes a los EA por viacutea parenteral Con una muestra estadiacutesticamente significativa de 1328 pacientes adultos encuentran en la fase de administracioacuten estaacuten la gran parte de los errores puntualmente en la administracioacuten intravenosa de bolos Las catecolaminas y vasopresores ampliamente usados en estado criacutetico de personas con disminucioacuten del gasto cardiaco estuvieron asociados al 57 de los errores en la medicacioacuten causando dantildeo permanente
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en una persona Tambieacuten muestran como hallazgos que la hora errada dosis no administrada y dosis errada ocupan los tres primeros lugares en los errores respectivamente llevando a eventos adversos asociados
Consideran los autores entonces de acuerdo a los hallazgos internacionales que la sobrecarga laboral el estreacutes y fatiga son factores contribuyentes en los errores y eventos adversos al igual que las fallas en la comunicacioacuten escrita y verbal la experiencia del profesional y el uso o no de guiacuteas y protocolos
627 Utilizacioacuten de medicamentos y rol de enfermeriacutea
El rol de enfermeriacutea es transversal a todos los procesos del cuidado de los pacientes dado que la enfermeriacutea moderna aborda todos los aspectos de las personas y los procesos que se relacionan con el bienestar de estas La prevencioacuten de eventos adversos asociados a medicamentos no se considera responsabilidad uacutenica del profesional de enfermeriacutea pero como se evidencioacute en la literatura las fases de prescripcioacuten y administracioacuten concentran la mayor cantidad de eventos adversos siendo enfermeriacutea responsable de llevar a cabo la administracioacuten de medicamentos en este caso aquellos que ocupan el soporte cardiovascular de los pacientes con shock cardiogeacutenico como resultado de disminucioacuten del gasto cardiaco
El liderazgo de enfermeriacutea es notorio desde la praacutectica asistencial evidenciado por el alto nuacutemero de profesionales que crean sustentan y ponen en marcha los programas de seguridad del paciente entre ellos la farmacovigilancia Igualmente la literatura refiere que enfermeriacutea debe aprovechar ese liderazgo y optimizar las intervenciones con el equipo multidisciplinario para evitar los eventos adversos asociados a medicamentos en este caso particular en los pacientes con disminucioacuten de gasto cardiaco en etapa criacutetica47
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Tabla 4 Uso de medicamentos vasoactivos y rol de Enfermeriacutea
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Dosis errada Velocidad de infusioacuten
errada Hora de programacioacuten
errada
Verificacioacuten de prescripcioacuten correcta de preferencia electroacutenica la cual se ha asociado a menos errores en esta fase del proceso
Programacioacuten y verificacioacuten de kaacuterdex de enfermeriacutea
Verificacioacuten inmediata antes de aplicacioacuten
No ejecucioacuten de oacuterdenes verbales
Conocimiento de la farmacologiacutea y efectos adversos
Promover un entrenamiento adecuado en el personal de UCI
Establecimiento de guiacuteas y protocolos institucionales para administracioacuten de medicamentos
Garantizar la supervisioacuten de personal en entrenamiento o con menos experiencia cliacutenica
Distribucioacuten adecuada de personal de acuerdo a las escalas de clasificacioacuten de severidad de los pacientes (TISS)
Manejo de sobrecarga laboral y estreacutes
Implementacioacuten de los 5 correctos para la administracioacuten de medicamentos
Arritmias bradicardia taquicardia
Hipotensioacuten
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica estricta con metas de acuerdo a la condicioacuten del paciente
Identificacioacuten de arritmias o ritmos patoloacutegicos
Administracioacuten de medicamentos antiarriacutetmicos inotroacutepicos
Manejo de dispositivos de asistencia como marcapasos o cardiodesfibriladores
Conocimiento de antecedentes del paciente
Garantizar la supervisioacuten de personal en entrenamiento o con menos experiencia cliacutenica
Implementacioacuten del protocolo de manejo de paciente con shock cardiogeacutenico
Cefalea nauseas disnea
Implementacioacuten de los 5 correctos para la administracioacuten de medicamentos
Uso de guiacuteas y protocolos institucionales para administracioacuten de medicamentos
Implementacioacuten del protocolo de manejo de paciente con shock cardiogeacutenico con el equipo interdisciplinario
Valoracioacuten neuroloacutegica estricta
Valoracioacuten del dolor con escalas adaptadas a las necesidades del paciente
Lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica
Valoracioacuten constante de pulsos perifeacutericos perfusioacuten y temperatura distal
Mantenimiento de la temperatura corporal
Conocimiento de protocolo de preparacioacuten de medicamentos vasoactivos
Uso accesos venosos adecuados para administracioacuten de vasoactivos
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Mantener cifras tensionales dentro de metas de acuerdo a la necesidad del paciente
Insuficiencia renal
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica estricta con metas de presioacuten arterial con PAM gt 60mmhg o de acuerdo a la condicioacuten del paciente
Mantenimiento de la diuresis superior a 1cckghora
Cuantificacioacuten estricta de liacutequidos ingeridos y eliminados
Valoracioacuten de pruebas de funcioacuten renal BUN creatinina
Estimacioacuten de TFG y apoyo de escalas para la medicioacuten del riesgo de dantildeo renal AKI RIFLE
Valoracioacuten del edema circulacioacuten ingurgitacioacuten yugular sobrecarga pulmonar dificultad respiratoria
Conocimiento de antecedentes del paciente
628 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco Luego de conocer los riesgos asociados al uso de medicamentos y el rol del profesional de enfermeriacutea se considera pertinente exponer los factores que pueden aumentar la probabilidad que se presenten estos riesgos las barreras y acciones u omisiones que seguacuten la literatura consultada se presentan en el cuidado de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco en estado criacutetico
Para ello se recurre a una herramienta de anaacutelisis que permite abarcar todos los aspectos contributivos para la aparicioacuten de los eventos como es el protocolo de Londres
Tabla 5 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Organizacioacuten y cultura
Decisiones gerenciales y Procesos organizacionales
Contar con servicio farmaceacuteutico en la UCI que disponga de medicamentos e insumos tecnoloacutegicos como cateacuteteres de monitoria invasiva
No establecimiento de un sistema de notificacioacuten de eventos adversos
Factores contributivos
Paciente
Alta complejidad
Dificultades en la comunicacioacuten
Alto nuacutemero de medicamentos
Requerimiento de cuidados especializados
Tarea y tecnologiacutea
Falta de adherencia a protocolos
Individuo
Poca experiencia falta de habilidad
Impericia
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Equipo
Problemas en la comprensioacuten de oacuterdenes escritas y verbales
Falta de supervisioacuten
Canales de comunicacioacuten inefectiva
Ambiente
Sobrecarga laboral
Turnos extensos
Estreacutes fatiga
Distribucioacuten no adecuada de personal
Ruido
Inadecuada iluminacioacuten
Espacio insuficiente
Acciones inseguras
Acciones
Administracioacuten por viacutea incorrecta
Velocidad de infusioacuten errada
Hora incorrecta
Retraso en aplicacioacuten
Omisiones
Omisioacuten de dosis
Sub reporte de eventos
No aplicacioacuten de los 5 correctos
Falta de identificacioacuten de los pacientes
No reporte de eventos adversos
Barreras y defensas
Fiacutesicas
Uso de bombas de infusioacuten inteligentes
Coacutedigos de barras para la identificacioacuten de medicamentos
Manuales de uso de equipos
Medidas de identificacioacuten del paciente
Administrativas
Programa de capacitacioacuten y entrenamiento
Poliacutetica de reporte de eventos adversos
Distribucioacuten adecuada de horarios
Asignacioacuten de personal basada en escalas de complejidad
Mantenimiento de equipos
Rondas de seguridad del paciente
Humanas
Listas de verificacioacuten de uso de medicamentos y equipos
Protocolos actualizados del tratamiento de las principales enfermedades tratadas en la UCI
Naturales
Espacio suficiente para la realizacioacuten de tareas cotidianas
Enfermeriacutea afronta varios retos con respecto a su rol Enfrentarse diacutea a diacutea a la complejidad de la UCI y los pacientes en shock cardiogeacutenico exige conocimiento cientiacutefico razonamiento loacutegico y su aplicacioacuten al cuidado para lograr satisfacer las necesidades de los pacientes
De acuerdo a lo mencionado anteriormente y a los hallazgos en la literatura el rol de enfermeriacutea en la farmacovigilancia del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco se ubica en ciertas esferas que abordan procesos de
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enfermeriacutea del paciente y de las instituciones teniendo en cuenta como procesos modificables los de enfermeriacutea e institucionales
Sumado a esto el sistema de salud en el cual se brinda el cuidado pone de antemano tareas que alejan al enfermero profesional de su rol asistencial disminuyendo asiacute cantidad y calidad el tiempo destinado para el rol de cuidador de pacientes criacuteticos en este caso Esta situacioacuten evidenciada en la literatura es similar a la praacutectica y su desarrollo diacutea a diacutea donde la peacuterdida de identidad de enfermeriacutea logra acrecentar esta condicioacuten y desviacutea la atencioacuten hacia otros objetivos no esenciales del cuidado
Atendiendo estas consideraciones se hace pertinente hablar del rol que cumple enfermeriacutea en la seguridad de los pacientes criacuteticos en estado de shock cardiogeacutenico vista desde diferentes esferas relacionadas al cuidado
Desde la esfera profesional de enfermeriacutea
Conocer el perfil Farmacoterapeacuteutico de los pacientes al igual que los efectos adversos y las interacciones medicamentosas Es de prestar atencioacuten especial al conocimiento enfermero sobre las interacciones farmacoloacutegicas pues se observa en el diacutea a diacutea mayor conocimiento sobre los efectos adversos pero sobre esta parte puntual hay desconocimiento La importancia de lo anterior radica en la funcioacuten de enfermeriacutea de administrar y programar los kaacuterdex de medicacioacuten
Conocimiento e implementacioacuten de estrategias para el uso adecuado de los 5 correctos Este punto en particular se ve ampliamente fortalecido por estrategias de seguridad de las instituciones boletines informativos capacitaciones coacutedigos de identificacioacuten en pacientes y medicamentos estrategias que han sido promovidas por los liacutederes de enfermeriacutea de programas de seguridad del paciente
Fomentar y apoyar la construccioacuten de protocolos para la administracioacuten de medicamentos especiales Inotroacutepicos vasoactivos y dispositivos para su administracioacuten Es de anotar que desde lo observado en la praacutectica cliacutenica enfermeriacutea lidera los procesos de programas de seguridad del paciente y aunque no es el directo responsable de describir los protocolos si forma parte activa del equipo pues es quien administra estos medicamentos
Educacioacuten continua Dentro de los roles definidos de la profesioacuten la docencia ha estado presente en la formacioacuten y praacutectica cliacutenica La literatura apoya este rol dado que la permanente buacutesqueda del conocimiento aporta criterio profesional para tomar decisiones de cuidado con fundamento cientiacutefico ademaacutes permite orientar a otros enfermeros en las acciones de cuidado enfocaacutendolo siempre en la prevencioacuten de riegos
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Pensamiento seguro Este aspecto se considera una construccioacuten global esencial del rol enfermero Para llegar a este punto el enfermero debe contar con formacioacuten integral experiencia cliacutenica educacioacuten permanente que actualice su conocimiento y le permita tomar decisiones de forma segura La praacutectica asistencial complementa a la teoriacutea en este caso donde el mensaje o ensentildeanza inmerso en los textos y lo observado cliacutenicamente apuntan a lo mismo El enfermero tiene la capacidad y la formacioacuten cientiacutefica para liderar el cuidado de los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico bien sea desde la asistencia la docencia la investigacioacuten o la direccioacuten de programas de seguridad del paciente e incluso gerencia de instituciones de salud
Desde la esfera acadeacutemica el rol enfermero siempre ha estado presente y maacutes auacuten en el cuidado de pacientes tan complejos Desde la formacioacuten profesional el perfil docente de enfermeriacutea ha logrado la transmisioacuten del conocimiento y actualizacioacuten del mismo apoyado por la investigacioacuten Los textos consultados manifiestan que la preparacioacuten acadeacutemica el poco entrenamiento o la falta de experiencia son generadores potenciales de eventos adversos vulnerando la seguridad de los pacientes
En el cuidado criacutetico de pacientes en shock cardiogeacutenico la formacioacuten y capacitacioacuten de personal en entrenamiento y asistencial debe ser un proceso formal institucional pero dado que enfermeriacutea es encargado de la gestioacuten de los servicios debe garantizar que el profesional bajo su cargo cuente con entrenamiento adecuado para poder cuidar a estos pacientes y propender por la disminucioacuten de los eventos adversos asociados a faacutermacos
De los eventos adversos relacionados a faacutermacos cardiovasculares la literatura pone como reto al profesional estandarizar los procesos de administracioacuten de medicamentos mediante protocolos y guiacuteas aumentar la vigilancia y el estiacutemulo al reporte voluntario de los eventos para fomentar la prevencioacuten de eventos adversos en pacientes criacuteticos De esto se deriva entonces que el enfermero de la UCI sea un profesional integro con capacidad de discusioacuten liderazgo y humanismo
La investigacioacuten documental realizada aporta datos de relevancia sobre el rol de enfermeriacutea ante esta situacioacuten
63 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente uso de la tecnologiacutea
631 Tecnologiacutea y cuidado de enfermeriacutea Seguacuten Patricia Kuerten et al48 Reflexionar en el cuidado partiendo de la perspectiva tecnoloacutegica nos lleva a pensar en la capacidad propia del ser humano de transformar su vida cotidiana a traveacutes de la buacutesqueda continua de
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innovaciones que permiten ademaacutes lograr su propia satisfaccioacuten personal y mejorar su calidad de vida ldquoLa aplicacioacuten tecnoloacutegica de los conocimientos obtenidos por las distintas disciplinas de la ciencia en la persona enferma tiene un fin determinado Se aplica para conseguir un beneficio una utilidad en este caso mejorar la salud eliminar la enfermedad paliarla en caso de ser croacutenica o terminal y potenciar las capacidades residuales en caso de discapacidadrdquo49 asimismo Palacios Centildea49 indica que la tecnologiacutea se ha instaurado con el propoacutesito de mejorar el diagnoacutestico los cuidados y el tratamiento instaurado optimizando el tiempo de atencioacuten y mejorando la calidad de la asistencia es asiacute que en el proceso de atencioacuten en salud se evidencia el uso frecuente de dispositivos meacutedicos en mayor medida en aquellas aacutereas de atencioacuten a pacientes en condiciones criacuteticas de salud como las Unidades de Cuidado Intensivo La tecnologiacutea utilizada en las UCI puede ser percibida como un producto o un proceso50 La tecnologiacutea percibida como proceso hace referencia al conocimiento y las habilidades y como producto representa los equipos y dispositivos tecnoloacutegicos existentes al interior de la unidad51 El decreto 4725 emitido en el antildeo 2005 por el Ministerio de Salud y Proteccioacuten social define dispositivo meacutedico como ldquocualquier instrumento aparato maacutequina software equipo biomeacutedico u otro artiacuteculo similar o relacionado que se utiliza para la atencioacuten de seres humanos soacutelo o en combinacioacuten incluyendo sus componentes partes accesorios y programas informaacuteticos que intervengan en su correcta aplicacioacuten52rdquo La tecnologiacutea usada al interior de las unidades de Cuidados Intensivos requiere que sea ampliamente reconocida por el personal que labora en su interior ya que desde el conocimiento experticia y habilidades profesionales se logra integrar la tecnologiacutea al cuidado del paciente ldquoEl cuidado de Enfermeriacutea que se lleva a cabo en las UCI requiere de diferentes tipos de tecnologiacuteas tecnologiacutea blanda blanda dura y dura La tecnologiacutea blanda se refiere a las relaciones recepcioacuten la gestioacuten de los servicios la blanda dura remite al conocimiento bien estructurado tal como lo es el proceso de enfermeriacutea y la tecnologiacutea dura consiste en equipos como maquinarias y normasrdquo51 La tecnologiacutea blanda dura es empleada de forma rutinaria por parte de Enfermeriacutea al interior de las UCI dado que continuamente debe tomar decisiones durante el proceso de atencioacuten de pacientes haciendo uso loacutegico y metoacutedico de evidencias cliacutenicas para evaluar los beneficios de su atencioacuten y de las tecnologiacuteas duras existentes51 La tecnologiacutea dura en las aacutereas de Cuidado Criacutetico se constituye fiacutesicamente en lo maacutes destacado ya que son dispositivos tecnoloacutegicos con funciones avanzadas e innovadoras que poseen caracteriacutesticas capaces de llamar la atencioacuten como colores sonidos funciones y tamantildeos Constantemente estos dispositivos sufren transformaciones significativas para ayudar a proporcionar una atencioacuten eficaz buscar una mayor precisioacuten y tratar de reducir la
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morbimortalidad asociada al trauma y enfermedades de la modernidad incluyendo las enfermedades cardiovasculares51 en este contexto se evidencia una mayor complejidad en la atencioacuten que demanda un personal de Enfermeriacutea acadeacutemicamente capacitado y con competencias fundamentadas en conocimientos valores conductas habilidades actitudes y aptitudes conducentes a un desempentildeo profesional adecuado y oportuno53 centrado en la seguridad del paciente ldquoAsiacute desde el punto de vista de las tecnologiacuteas duras podemos verificar en los uacuteltimos cincuenta antildeos importantes avances tecnoloacutegicos Entre ellos los avances en la comprensioacuten de la hemodinaacutemica primero por el cateacuteter de la arteria pulmonar y maacutes tarde por la ecocardiografiacutea que ha mejorado la comprensioacuten de la fisiopatologiacutea de las enfermedadesrdquo51 ademaacutes el uso de monitores dispositivos de asistencia circulatoria y bombas de infusioacuten que en conjunto posibilitan la medida y monitoreo del gasto cardiaco y permiten mejorar la condicioacuten de bajo gasto cardiaco 632 Despliegue de la tecnologiacutea dura en la atencioacuten del paciente
Cateacuteter de Swan Ganz Descripcioacuten ldquoEl cateacuteter de medicioacuten de presioacuten en arteria pulmonar o cateacuteter de Swan Ganz (CSG) es un instrumento diagnoacutestico para monitoreo hemodinaacutemico Es usado en aeacutereas de cuidados intensivos laboratorios de cardiologiacutea intervencionista y unidades coronarias se indica para optimizacioacuten de la hemodinamia pre-operatoria en pacientes de alto riesgo monitoreo intra quiruacutergico y manejo de pacientes graves con shockrdquo54 Es un Cateacuteter semirriacutegido radiopaco cuya longitud oscila entre 40-110 cm sentildealizado cada 10 cm El cateacuteter puede estar recubierto de material o sustancia que reduzcan la trombogeacutenesis y el riesgo de colonizacioacuten bacteriana55
ldquoDispone de varias luces
1 Distal (termina en la punta del cateacuteter) que se utiliza para medir la presioacuten de enclavamiento (inflando el globo) y de la arteria pulmonar (con el globo desinflado)
2 Proximal que termina aproximadamente a 30 cm de la punta del cateacuteter y se usa para inyectar el bolus teacutermico y para medir la presioacuten venosa central (PVC)
3 Neumaacutetica para inflado del baloacuten de baja presioacuten el cual se encuentra a unos 2 cm del final del cateacuteter y tiene una capacidad de 08-15 ml seguacuten modelos En su extremo externo presenta una vaacutelvula que permite bloquear la entrada o salida de aire Suele tener una jeringuilla de 15 cm incorporada
4 Termistor a 4 cm del final el cateacuteter presenta un sensor de temperatura para evaluacioacuten del gasto cardiaco En su extremo externo presenta una conexioacuten que le permite adaptarse a un monitorrdquo56
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ldquoDesde la introduccioacuten del cateacuteter de Swan Ganz la termodilucioacuten se ha convertido en el Gold standard para la medicioacuten del gasto cardiacuteaco (GC) en la praacutectica cliacutenica El termistor situado en la arteria pulmonar mide la temperatura sanguiacutenea y obtiene una curva de dilucioacuten a partir de la cual se calcula el GC mediante la ecuacioacuten de Stewart-Hamiltonrdquo57
Ilustracioacuten 3 Representacioacuten graacutefica de la curva de termodilucioacuten para el caacutelculo del gasto cardiacuteaco52
ldquoSe inyecta un bolo de suero glucosado al 5 o salino a temperatura inferior a la de la sangre a traveacutes de la viacutea situada en auriacutecula derecha el liacutequido se mezcla con la sangre produciendo un cambio de temperatura de la sangre que es detectado mediante un termistor situado en el extremo distal del cateacuteter de flotacioacuten pulmonar en la arteria pulmonar El termistor determina el cambio de temperatura y calcula electroacutenicamente el gasto cardiacuteacordquo58 que es registrado en un computador o monitor en litros de sangre por minuto
Indicaciones ldquoLas indicaciones del uso del cateacuteter de SG se han generado sobre la base de la experiencia cliacutenicardquo57
Pacientes en shock cardiogeacutenico bajo tratamiento vasoactivo Pacientes con insuficiencia cardiacuteaca croacutenica descompensada Pacientes con sospecha de ldquoseudosepsisrdquo (gasto cardiacuteaco elevado
resistencia vascular sisteacutemica baja y presiones de llenado elevadas) Pacientes con fallo cardiacuteaco sistoacutelico potencialmente reversible
(miocarditis fulminante miocardiopatiacutea peripaacutertum e intoxicaciones farmacoloacutegicas)
Pacientes con traumatismo craneoencefaacutelico grave en coma barbituacuterico o hipotermia
Diagnoacutestico diferencial hemodinaacutemico de la hipertensioacuten pulmonar Valoracioacuten del grado de respuesta al tratamiento en pacientes con
hipertensioacuten pulmonar de origen mixto y pre capilar Workup del trasplante cardiacuteaco pulmonar o cardiopulmonar Descartar hipertensioacuten porto pulmonar previo al trasplante hepaacutetico
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Sospecha de complicacioacuten mecaacutenica de IAM comunicacioacuten interventricular insuficiencia mitral por ruptura del muacutesculo papilar o taponamiento pericaacuterdico
Valvulopatiacuteas graves Disfuncioacuten del VD Taponamiento cardiacuteaco Grandes quemados56 57 59
Riesgos y Rol de enfermeriacutea La Labor de Enfermeriacutea es fundamental para el adecuado funcionamiento del cateacuteter dado que ldquouna adecuada informacioacuten al paciente una correcta asistencia en la colocacioacuten y unos expertos cuidados en el mantenimiento del Swan-Ganz garantizan que este cumpla eficazmente con su funcioacuten a la vez que reducen al miacutenimo los riesgosrdquo56
Tabla 6 Uso de Cateacuteter de Arteria Pulmonar (Swan Ganz) y rol de Enfermeriacutea 56-57
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Hemorragia
Garantizar el uso del introductor compatible con el
grosor del cateacuteter
Al retirar el cateacuteter colocar tapoacuten al introductor
Trombosis
Mantener la permeabilidad del cateacuteter para evitar
obstrucciones y embolismos mediante Infusioacuten de
salino heparinizado para evitar la formacioacuten de
coaacutegulos
Mantener nivel de presioacuten adecuado en infusores
Arritmias
Monitorizacioacuten continuacutea del trazado
electrocardiograacutefico
Valorar perioacutedicamente estado hemodinaacutemico
Informar cambios oportunamente
Administracioacuten de medicamentos seguacuten protocolos
institucionales
Embolia aeacuterea
Purgar las viacuteas del cateacuteter
Verificar funcionamiento del baloacuten de flotacioacuten
Atencioacuten a las conexiones para evitar la entrada de
aire o el reflujo de sangre
Evitar la inflacioacuten excesiva del baloacuten maacuteximo 15ml
Hacer uso de la jeringa de inflacioacuten del baloacuten
disentildeada por el fabricante
Rotura de la arteria
pulmonar
Evitar la perfusioacuten de soluciones hipertoacutenicas y
faacutermacos por el extremo distal para no lesionar la
arteria pulmonar
Prevenir las lesiones relacionadas con el inflado del
baloacuten
Registrar por turno la cantidad de aire necesaria para
producir posicioacuten de enclavamiento
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Inadecuada posicioacuten del
cateacuteter anudamientos
Conexioacuten del cateacuteter al monitor con el fin de observar
las variaciones en las ondas de acuerdo al recorrido
que realice el cateacuteter
Garantizar toma de RX de toacuterax con el fin de verificar
posicionamiento del cateacuteter
Vigilar la morfologiacutea de las curvas de presioacuten
Registrar por turno la profundidad de insercioacuten del
cateacuteter valieacutendonos de las sentildeales indicativas
Mantener Transductor a nivel de eje flebostaacutetico
Calibracioacuten del sistema en cada turno de trabajo
Infarto pulmonar
Desinflar el baloacuten de flotacioacuten cuando no haya duda
de la correcta ubicacioacuten del cateacuteter
Asegurarse de mantener desinflado el baloacuten de
flotacioacuten en cada turno y luego de realizar la medicioacuten
del gasto cardiaco
Neumotoacuterax Hemotoacuterax
Desconectar el circuito del ventilador unos instantes
antes de la puncioacuten venosa realizada por el meacutedico
durante si insercioacuten
Garantizar el control radioloacutegico luego de la insercioacuten
del cateacuteter
Infeccioacuten
Tras decidir la zona de insercioacuten realizar asepsia y
antisepsia de acuerdo a las normas institucionales
Realizar curacioacuten del sitio de insercioacuten del cateacuteter
seguacuten protocolo institucional
Realizar manipulacioacuten del cateacuteter con medidas
aseacutepticas
Monitoria PICCO
Descripcioacuten El sistema PICCO (Pulse Contour Cardiac Output) ldquoes una variante del principio de termodilucioacuten utilizado por el cateacuteter de la arteria pulmonarrdquo58 ldquoEsta tecnologiacutea utiliza la termodilucioacuten transpulmonar (TDTP) y el anaacutelisis del contorno de la onda de pulso para calcular el GC y otros paraacutemetros que aportan informacioacuten sobre el estado de la precarga y la postcargardquo60 ldquoEste meacutetodo requiere un cateacuteter venoso central convencional al cual se conecta externamente un sensor capaz de medir la temperatura de la solucioacuten inyectada y un cateacuteter arterial femoral o axilar que ademaacutes de permitir la medicioacuten de la presioacuten arterial posee un sensor de temperatura en su extremo distal La inyeccioacuten venosa central de suero friacuteo produce cambios de temperatura en la sangre que son medidas por el termistor arterial con lo que se obtiene el GC mediante una ecuacioacuten modificada de la de Stewart-Hamiltonrdquo58 ldquoSimultaacuteneamente al proceso de termodilucioacuten se realiza el anaacutelisis
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del contorno de la onda de pulso arterial el cual nos determinaraacute la compliance aoacuterticardquo60 ldquoSupone comparativamente una monitorizacioacuten menos invasiva que el tradicional Swan-Ganz ademaacutes de ofrecer una serie de paraacutemetros adicionales muy uacutetiles y uacutenicamente disponibles con el sistema PICCO como son el volumen sanguiacuteneo intratoraacutecico el agua extravascular el iacutendice de funcioacuten cardiaca y la variacioacuten del volumen sistoacutelicordquo61 ldquoLa medicioacuten de voluacutemenes con este sistema puede modificar la conducta terapeacuteutica permitiendo un manejo maacutes preciso de la reanimacioacuten con fluidos y una optimizacioacuten en el empleo de faacutermacos vasoactivos asiacute como una guiacutea en las terapias depletivas con diureacuteticos o tratamientos dialiacuteticosrdquo62 Riesgos y Rol de enfermeriacutea
Tabla 7 Uso de Monitoria PICCO y rol de Enfermeriacutea50
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Infeccioacuten
Asepsia y antisepsia previa a la insercioacuten de cateacuteteres
Valorar los sitios de insercioacuten
Curacioacuten perioacutedica de los sitios de insercioacuten de cateacuteteres
Manipular viacuteas de los cateacuteteres con teacutecnica aseacuteptica
Trombosis
Revisar alarmas por turno
Calibrar PAPVC por turno y antes de cada TD
Evaluar permeabilidad de los cateacuteteres
Mantener la permeabilidad de los cateacuteteres para evitar obstruccioacuten y embolismos
Sangrado
Fijar adecuadamente los cables para evitar desconexiones y fugas
Evaluar presencia de sangrado o hematomas
Realizar presioacuten en sitio de insercioacuten en caso de evidencia de sangrado
Isquemia
Evaluar pulsos perifeacutericos en extremidad invadida
Evaluar llenado capilar
Valorar presencia e intensidad de dolor
Informar indicios de isquemia aguda de forma inmediata
Pseudoaneurisma Evaluar pulsos perifeacutericos y nivel de edema en
extremidad invadida
Evaluar grado de temperatura en extremidades
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Baloacuten de contra pulsacioacuten intraaoacutertico BIACP
Descripcioacuten El BIACP se trata de una membrana de poliuretano en forma de baloacuten ciliacutendrico en el extremo distal de un cateacuteter flexible de doble luz cuyo grosor oscila entre 8-95 Fr con capacidad de albergar 25 a 50cc en adultos63-
64 y una consola que baacutesicamente consta de una seccioacuten neumaacuteticamecaacutenica encargada de inflar y desinflar el baloacuten haciendo uso de un gas (helio o dioacutexido de carbono) y otra seccioacuten electroacutenica u ordenador encargado de detectar el momento preciso para realizar la insercioacuten del gas en el baloacuten63 de acuerdo a la fase del ciclo cardiaco mediante el registro electrocardiograacutefico o la morfologiacutea de la onda de presioacuten de pulso64 Es usado con preferencia el helio dado que su bajo peso molecular permite que las insuflaciones y desinsuflaciones a alta velocidad dadas en el baloacuten no generen exceso de calor65 ldquoademaacutes de ser menos emboliacutegeno que otros gasesrdquo63 ldquoEl uso del baloacuten de contrapulsacioacuten permite un soporte hemodinaacutemico yo el control de la isquemia miocaacuterdica antes y despueacutes de la cirugiacutea de revascularizacioacuten miocaacuterdica A diferencia de la mayoriacutea de los medicamentos inotroacutepicos el baloacuten da una asistencia fisioloacutegica al miocardio claudicante disminuyendo la demanda de oxiacutegeno y mejorando la perfusioacuten coronaria fundamentalmente la de la coronaria izquierdardquo66 ldquoLos efectos beneacuteficos del baloacuten se basan en el principio de la contrapulsacioacuten en donde la sangre es expulsada o desplazada fuera de la fase del ciclo cardiaco normalrdquo67 evidenciaacutendose mejoriacutea en el gasto cardiaco EL baloacuten ldquose coloca en la aorta descendente toraacutecica la punta debe quedar unos dos centiacutemetros por debajo del origen de la subclavia izquierda y llega aproximadamente hasta las arterias renalesrdquo63 Estaacute disentildeado para inflarse al final de la diaacutestole (reflejado en el pico de la onda T del EKG que es el momento en que se cierra la vaacutelvula aoacutertica) lo que conlleva por un lado a un desplazamiento retroacutegrado de cierto volumen que aumenta la presioacuten de perfusioacuten coronaria y secundariamente mejora la funcioacuten ventricular y por otro un desplazamiento anteroacutegrado de otro volumen que aumenta la presioacuten diastoacutelica ventricular izquierda y el flujo sanguiacuteneo perifeacuterico Se desinfla justo al inicio de la siacutestole (manifestaacutendose en el EKG mediante la onda R del complejo QRS) reduciendo de esta manera la poscarga y secundariamente el consumo de Oxiacutegeno63-64 Por otro lado ldquoproduce un laquofenoacutemeno de succioacutenraquo que mejora el GC al facilitar el vaciado del Ventriacuteculo izquierdordquo63
ldquoPara seleccionar el tamantildeo adecuado existen varias maneras una de ellas y la maacutes sencilla es mediante la talla del paciente de tal forma que si se encuentra lt 152 cm corresponderaacute a un volumen de 25 ml entre 152-163 cm el volumen seraacute de 34 ml entre 163-183 cm corresponde un volumen de 40 ml y mayor a 180 cm seraacute de 50 mLrdquo66
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Indicaciones
Empleo preoperatorio de cirugiacutea cardiaca de forma profilaacutectica o preventiva su utilizacioacuten disminuye la mortalidad en estos pacientes Lesioacuten grave del tronco de la coronaria izquierda Disfuncioacuten ventricular grave (FE lt 30) Reintervencioacuten de pacientes coronarios Anatomiacutea coronaria desfavorable Angina inestable Empleo en pacientes coronarios con disfuncioacuten ventricular grave Empleo preoperatorio en pacientes de alto riesgo intervenidos sin uso
de Circulacioacuten extracorpoacuterea CEC Pacientes con insuficiencia aoacutertica Pacientes con diseccioacuten aoacutertica64
Empleo Intraoperatorio y postoperatorio su utilizacioacuten en estas circunstancias se asocia con tasas de mortalidad que se aproximan al 50 constituyendo una variable independiente de mal pronoacutestico Empleo intraoperatorio ante la dificultad de abandonar la CEC Bajo gasto postoperatorio en pacientes revascularizados que no
responden a dosis moderadas de faacutermacos vasoactivos Empleo en pacientes no coronarios intra o postoperatorio
(valvulares)64
En Angina inestable e Infarto Shock cardiogeacutenico durante el infarto agudo como medida de
estabilizacioacuten para posterior revascularizacioacuten Complicaciones mecaacutenicas del infarto con descompensacioacuten
hemodinaacutemica insuficiencia mitral y comunicacioacuten interventricular Asociado a tratamiento fibrinoliacutetico Angina refractaria a tratamiento meacutedico Tratamiento del shock cardiogeacutenico sin posterior revascularizacioacuten64
Empleo como sosteacuten en revascularizacioacuten Coronaria Angioplastia en paciente inestable por refractariedad al tratamiento o
por compromiso hemodinaacutemico Angioplastia de uacutenica arteria funcional Angioplastia de muacuteltiples vasos en pacientes inestables Angioplastia de tronco no protegido Angioplastia primaria en pacientes con infarto agudo de miocardio
(IAM) complicado con edema agudo de pulmoacuten o shock cardiogeacutenico64
Como terapia puente al trasplante cardiaco64
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Riesgos y Rol de enfermeriacutea
ldquoEl profesional de enfermeriacutea que proporciona cuidados al paciente con baloacuten de contra pulsacioacuten intraaoacutertico tambieacuten conocido como BIAC requiere de un perfil acorde a la complejidad de la atencioacuten que se proporciona es decir debe poseer los conocimientos habilidades y destrezas que permitan proporcionar intervenciones seguras y efectivas en situaciones que ameriten una conducta inmediata y oportuna sin dejar de lado el aspecto humano a cambio de un cuidado teacutecnico calificado y eacuteticordquo68
Tabla 8 Uso de Baloacuten de Contra pulsacioacuten Intraaoacutertico y rol de Enfermeriacutea63-68
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Tromboembolismo
Valorar caracteriacutesticas de los pulsos en extremidades previo a la insercioacuten del cateacuteter e informar las extremidades con mejores pulsos
Favorecer y garantizar la anticoagulacioacuten
Evaluar gasto urinario cada hora
Evitar inactividad del bombeo mayor a 20 minutos
En caso de interrupcioacuten en el bombeo por fallas en la consola conecte una llave de tres viacuteas en la vaacutelvula anti retorno y garantice el bombeo manual inflando y desinflando el baloacuten
Isquemia por obstruccioacuten vascular
Evaluar caracteriacutestica de los pulsos de las extremidades
Evaluar pulsos de manera bilateral seguacuten referentes
Valorar signos de isquemia coloracioacuten temperatura sensibilidad presencia de dolor y movilidad
Evaluar pulsos de miembro superior izquierdo
Garantizar la toma de RX de toacuterax inmediatamente a la insercioacuten del dispositivo
Evaluar posicionamiento del baloacuten a traveacutes de la visualizacioacuten en la placa de RX
Evaluar gasto urinario cada hora
Evaluar nivel de dolor seguacuten guiacuteas y protocolo institucional
Diseccioacuten Aoacutertica
Monitorizacioacuten invasiva y no invasiva permanente
Evaluar estado hemodinaacutemico perioacutedicamente y respuesta a la contrapulsacioacuten
Evaluar presencia de dolor toraacutecico
En caso de Paro cardiorrespiratorio elija el modo de disparo por presioacuten arterial mantenga la relacioacuten de asistencia 11 y realice el soporte vital seguacuten recomendaciones vigentes
Infeccioacuten
Preparacioacuten quiruacutergica del sitio de abordaje para el procedimiento seguacuten guiacuteas y protocolos institucionales
Curacioacuten perioacutedica del sitio de insercioacuten del dispositivo seguacuten guiacuteas y protocolos institucionales
Identificar signos de infeccioacuten (calor rubor y exudado) en el sitio del abordaje e informar oportunamente los
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
cambios encontrados
Ruptura del baloacuten y embolismo gaseoso
Evaluar salida de sangre a traveacutes de la viacutea del baloacuten
Detener la contrapulsacioacuten
Ubicar inmediatamente al paciente en posicioacuten trendelemburg
Informar inmediatamente al personal meacutedico
Verificar que las alarmas esteacuten activas
Hemorragia
Brindar informacioacuten oportuna al paciente si eacuteste estaacute consciente
Evaluar sitio de insercioacuten del dispositivo en busca de sangrado yo hematoma
Evaluar estado de sutura del cateacuteter y mantenerla estable
Evite desplazamientos del dispositivo
Garantizar la inmovilidad del miembro a traveacutes del cual se ha insertado el dispositivo
Informar la importancia de la inmovilizacioacuten de la extremidad intervenida si el paciente se encuentra consciente
Aneurisma
Brindar informacioacuten oportuna al paciente si eacuteste estaacute consciente
Ubicar y mantener al paciente en decuacutebito supino
Valorar signos de isquemia coloracioacuten temperatura sensibilidad presencia de dolor y movilidad
Evaluar caracteriacutestica de los pulsos en la extremidad donde se haya insertado el dispositivo
Reduccioacuten en la eficacia de la asistencia ante una sincronizacioacuten inadecuada
Monitorizacioacuten invasiva y no invasiva permanente
Comprobar funcionamiento de la consola antes del procedimiento
Realizar la programacioacuten de la asistencia seguacuten indicaciones meacutedicas yo seguacuten protocolo
Evaluar funcionamiento de la consola durante el mantenimiento de la asistencia
Comprobar la sincroniacutea latidoconsola de forma rutinaria y cuando haya inestabilidad hemodinaacutemica
Evaluar rutinariamente la morfologiacutea de las ondas reflejadas en la consola
Evaluar constantemente estado y tendencias hemodinaacutemicas
Solicitar mantenimiento inmediato si hay evidencia de fallas en el funcionamiento de la consola
Fallas en el funcionamiento de la consola
Garantizar que el equipo esteacute inmerso en el programa de tecnovigilancia institucional
Verifique que la consola esteacute conectada a la corriente eleacutectrica asiacute como las alarmas activadas
Solicitar mantenimiento inmediato si hay evidencia de fallas en el funcionamiento de la consola
Valorar la correcta ubicacioacuten de los electrodos
Reconocer las diferentes alarmas y actuar ante ellas
Disminuir progresivamente la asistencia cuando se
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
pretenda retirar el dispositivo
Garantizar la disponibilidad de un tanque de helio como repuesto
Evaluar funcionamiento del transductor de presioacuten
Mantener transductor en el eje flebostaacutetico y sin burbujas al interior del sistema
Hemoacutelisis disfuncioacuten plaquetaria trombocitopenia
Evaluar cuadro hemaacutetico diariamente
Evaluar la necesidad de transfusiones sanguiacuteneas de acuerdo a resultados de pruebas de laboratorios
Preguntar diariamente la necesidad de continuar con la asistencia hemodinaacutemica
Lo anterior establece de forma sucinta el accionar de enfermeriacutea frente al uso de la tecnologiacutea meacutedica de maacutes relevancia en el manejo de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco lo cual hace necesario que al interior de las Unidades de Cuidado Intensivo el equipo de enfermeriacutea cuente con bases cientiacuteficas suficientes habilidades y competencias propias que permitan en fin comuacuten un adecuado restablecimiento del estado de salud de los pacientes afectados por esta condicioacuten cliacutenica 633 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco A pesar de la experticia con la que debe contar el equipo de trabajo al interior de las Unidades de Cuidado Intensivo en la praacutectica diaria seguacuten establece el Protocolo de Londres (usado para facilitar la investigacioacuten clara y objetiva de los incidentes cliacutenicos) existen fallas activas dadas por acciones u omisiones que ocurren durante el proceso de la atencioacuten de pacientes constituyendo una ldquoaccioacuten insegurardquo que tiene al menos el potencial de causar un accidente o evento adverso Dicha accioacuten insegura es desencadenada a su vez por uno o maacutes factores contributivos dentro de los cuales cabe resaltar el uso de la tecnologiacutea lo cual se sentildeala a continuacioacuten Tabla 9 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Organizacioacuten y cultura
Decisiones gerenciales y Procesos organizacionales
Inadecuada implementacioacuten el programa de seguridad del paciente
No establecimiento de un sistema de notificacioacuten de eventos adversos
Falta de Cultura de seguridad del paciente
Inexistencia del programa de Tecnovigilancia
Inexistencia del Comiteacute de Gestioacuten de Tecnologiacutea
Ausencia de un programa de Capacitacioacuten entrenamiento y supervisioacuten en el uso de dispositivos meacutedicos
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Factores contributivos
Paciente
Alta complejidad del estado de salud
Dificultad en la comunicacioacuten
Estado de Agitacioacuten psicomotora
Apatiacutea a procedimientos e intervenciones
Tarea y tecnologiacutea
Falta de disponibilidad de equipos y suministros
Equipos en mal estado general
Mantenimiento insuficiente de equipos
Falta de adherencia a protocolos
Individuo
Inadecuada experiencia en el uso del dispositivo
Falta de habilidad
Impericia
Inadecuada planeacioacuten
Fatiga fiacutesica y metal
Suentildeo
Inadecuado estado de salud
Equipo
Fallas en la comunicacioacuten
Inadecuada planeacioacuten
Falta de supervisioacuten y control
Instrucciones insuficientes
Inadecuadas relaciones interpersonales
Ambiente
Sobrecarga laboral
Turnos rotativos
Ruido
Inadecuada iluminacioacuten
Espacio insuficiente
Entorno estresante
Acciones inseguras
Acciones
Inadecuada programacioacuten de equipos seguacuten necesidades
Uso del equipo en paciente incorrecto
Retardos en la utilizacioacuten del dispositivo
Omisiones
Fallas en la verificacioacuten de la identificacioacuten del paciente
Fallas en el uso de listas de chequeo del uso del dispositivo
Falta de conexioacuten del equipo a una fuente de energiacutea
Inadecuado seguimiento de la respuesta al uso del dispositivo
No reporte de eventos adversos
Barreras y defensas
Fiacutesicas
Uso de manual de dispositivos meacutedicos
Coacutedigos de barras para la identificacioacuten de dispositivos
Roacutetulo de realizacioacuten de mantenimientos preventivos
Existencia de dispositivos meacutedicos en aceptables condiciones
Medidas de identificacioacuten del paciente
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Administrativas
Existencia y desarrollo del programa de Tecnovigilancia
Existencia del Comiteacute de Gestioacuten de Tecnologiacutea
Programa de Capacitacioacuten entrenamiento y supervisioacuten en el uso de dispositivos meacutedicos
Existencia de poliacuteticas institucionales de reporte de eventos adversos
Anaacutelisis y seguimiento de eventos adversos
Cumplimiento de estaacutendares y recomendaciones en aacutereas Cuidado Intensivo
Rondas frecuentes de seguridad
Humanas
Listas de verificacioacuten para el uso tecnologiacutea biomeacutedica disponible
Guiacuteas y protocolos institucionales del uso de dispositivos meacutedicos
Naturales
Espacio locativo necesario para la utilizacioacuten de dispositivos meacutedicos
64 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea en el paciente con disminucioacuten
del gasto cardiaco
El proceso de atencioacuten de enfermeriacutea (PAE) constituye la principal metodologiacutea cientiacutefica con la que cuentan los profesionales del aacuterea permitiendo a estos aproximarse a los diferentes contextos fenoacutemenos situaciones y procesos de la vida de las personas bajo una perspectiva humaniacutestica e interactiva integrando el conocimiento cientiacutefico empiacuterico eacutetico personal y sociopoliacutetico para el cuidado de las personas69 70
El PAE se ha convertido en una metodologiacutea praacutectica que se derivada de un quehacer loacutegico del pensamiento que busca precisar las acciones del profesional de enfermeriacutea El paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco criacuteticamente enfermo exige de un profesional capacitado que articule el conocimiento las actitudes y las habilidades para su cuidado71 La puesta en marcha del PAE en el cuidado de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco brindara beneficio tanto al enfermero de UCI como al enfermero no especializado al estudiante y a todos los actores del sistema de salud dado que en este tipo de pacientes el uso de los medicamentos ya descritos y los dispositivos biomeacutedicos vulneran su seguridad aumentan los factores de riesgo para sufrir eventos adversos los diacuteas de estancia y elevan los costos de atencioacuten71 aportando de esta manera una herramienta cientiacutefica para su cuidado Todos los seres humanos tienen en comuacuten algunos patrones funcionales que contribuyen a su salud calidad de vida y logro de potencial humano Estos patrones se convierten en una herramienta fundamental para la valoracioacuten de enfermeriacutea La descripcioacuten y evaluacioacuten de los patrones de salud permiten a enfermeriacutea identificar patrones funcionales (necesidades de cuidado) y disfuncionales (diagnoacutesticos enfermeros) dando origen al primer paso del proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
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Tomando como referencia lo dicho se presentara el proceso de atencioacuten de enfermeriacutea basado en valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de la teoriacutea de Marjory Gordon72 que orientaraacute el cuidado de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y su estadio maacutes grave que es el shock cardiogeacutenico asiacute
641 ETAPA 1 Valoracioacuten de enfermeriacutea basada en patrones funcionales En la valoracioacuten por patrones funcionales del paciente con shock cardiogeacutenico se priorizan los patrones funcionales enunciados en la tabla 9 dadas las condiciones del paciente en estado criacutetico de salud las cuales no facilitan el abordaje de patrones tales como suentildeo y descanso autopercepcioacuten auto concepto Rol y relaciones Sexualidad y reproduccioacuten adaptacioacuten y tolerancia al estreacutes valores y creencias
Tabla 10 Valoracioacuten de Enfermeriacutea basada en patrones funcionales del paciente con Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Patroacuten percepcioacuten ndash manejo de la salud
Describe el estado de bienestar y salud percibido por la persona y la relevancia que este tiene para la vida diaria del sujeto
Anamnesis e identificacioacuten del
paciente
Toma de datos de importancia para el cuidado de enfermeriacutea tomando como fuente el paciente o la familia
Antecedentes personales
Comorbilidades Hipertensioacuten arterial diabetes mellitus falla renal cardiopatiacuteas previas traumatismos
Perfil faacutermaco terapeacuteutico
medicamentoso
Uso de inotroacutepicos vasopresores y eventos adversos relacionados a estos
Perfil faacutermaco terapeacuteutico en casa y fitofaacutermacos
Escalas de valoracioacuten del
riesgo APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Permiten determinar el riesgo de muerte al ingreso a la UCI y el dantildeo orgaacutenico asociado en este caso a la falla del corazoacuten como bomba
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Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Haacutebitos saludables - perjudiciales
Actividad fiacutesica tabaquismo uso de drogas alcoholismo
Otros riesgos
Riesgo de infeccioacuten
Patroacuten nutricional - Metaboacutelico
Describe los patrones de alimentacioacuten preferencias de alimentos y consumo habitual Valora las lesiones en piel y la capacidad cicatrizar la condicioacuten de la piel cabello untildeas mucosas y medidas antropomeacutetricas
Aspectos metaboacutelicos
Peso estatura Calculo de IMC y superficie corporal caacutelculo de peso ideal tendencia de la temperatura corporal
Aspectos nutricionales
Calculo de requerimientos nutricionales tipo de nutricioacuten actual y tolerancia uso de proacutetesis dentarias e integridad de las piezas dentales
Paracliacutenicos de apoyo
Glucometrias y glucemias Cambios de acuerdo a la condicioacuten del paciente en el HLG Ionograma PCR hemocultivos aacutecido laacutectico albuacutemina
Estado de la piel
Lesiones por presioacuten heridas quiruacutergicas antiguas o recientes Reacciones cutaacuteneas temperatura llenado capilar hidratacioacuten e integridad de mucosas sitios de insercioacuten de cateacuteteres y sondas
Patroacuten de Eliminacioacuten Describe los patrones de funcioacuten excretora (intestino vejiga y piel) Cualquier cambio o alteracioacuten en el patroacuten del tiempo forma de excrecioacuten calidad o cantidad Uso de dispositivos para el control de la excrecioacuten
Haacutebitos de eliminacioacuten y
excrecioacuten Es realizado de forma espontaacutenea o no uso de dispositivos de apoyo y pertinencia presencia de ostomias Frecuencia caracteriacutesticas molestias uso medicamentos de apoyo laxantes proquineticos o diureacuteticos
Paracliacutenicos de apoyo y controles
Creatinina BUN gasto y flujo urinario terapia de reemplazo renal depuracioacuten de creatinina TFG (tasa de filtracioacuten glomerular) Uroanalisis urocultivo
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Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Patroacuten actividad ndash ejercicio
Describe el patroacuten de ejercicio actividad tiempo libre y recreo Requerimientos de consumo de energiacutea para las actividades de la vida diaria Tambieacuten se incluyen los factores que interfieren para que esto se haga necesario deacuteficit neuromuscular disnea angina y la clasificacioacuten cardiopulmonar
Estado hemodinaacutemico y
respiratorio actual Clase funcional Presioacuten arterial frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria gasto cardiaco iacutendice cardiaco presioacuten de oclusioacuten de arteria pulmonar Presencia de soplos cardiacos o ruidos pulmonares sobre agregados Signos de trabajo respiratorio o desacople ventilatorio Presencia de cianosis o palidez Presencia de arritmias bradicardia taquicardia isquemia
Paracliacutenicos de apoyo ayudas diagnoacutesticas y
controles Tiempo de Protrombina (TP) Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) INR Rayos X de toacuterax medicioacuten del iacutendice cardiotoraacutecico FIo2 PAFio2 SatO2 diferencia a-v de oxiacutegeno EKG Gases arteriales rata de extraccioacuten de oxiacutegeno Uso de tecnologiacutea dura Cateacuteter de Swan Ganz PICCO
Escalas de apoyo
Escala para medicioacuten de fuerza muscular (Daniels) NYHA
Tipo de apoyo ventilatorio
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva no invasiva sistemas de alto o bajo flujo Presencia de tubo endotraqueal o traqueostomiacutea
Patroacuten cognitivo perceptual Describe los patrones sensorio-perceptuales y cognitivos Incluye la adecuacioacuten de los oacuterganos de los sentidos como la vista el oiacutedo el gusto el tacto o el olfato y la compensacioacuten o proacutetesis utilizada para hacer frente a los trastornos Tambieacuten las manifestaciones de percepcioacuten al dolor y su tratamiento ademaacutes las habilidades como el lenguaje la memoria el juicio y toma de decisiones se incluyen aquiacute
Escalas de valoracioacuten Glasgow (escala de coma) CAM ndash ICU (confusion assessment method) RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale)
Valoracioacuten neuroloacutegica
Estado de alerta conciencia sensibilidad reactividad pupilar fuerza muscular pares craneales
Ayudas diagnoacutesticas TAC de craacuteneo resonancia magneacutetica radiologiacutea intervencionista Rayos X de craacuteneo columna cervical y dorsal
Escalas para valoracioacuten del dolor Escala visual anaacuteloga BPS (behavioral pain scale) CPOT (critical pain observation tool) ESCID (escala sobre conductas indicadoras del dolor) NVPS (Non verbal pain scale)
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642 ETAPA 2 Diagnoacutestico de enfermeriacutea
Diagnosticar desde enfermeriacutea es realizar un juicio cliacutenico en relacioacuten con una respuesta humana a una afeccioacuten de saludproceso vital o vulnerabilidad para esa respuesta de una persona familia grupo o comunidad En esta caso particular el diagnoacutestico principal la disminucioacuten del gasto cardiaco definido a continuacioacuten
Coacutedigo 00029 Diagnoacutestico Disminucioacuten del gasto cardiaco Definicioacuten La cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del organismo Dominio 4 actividadreposo Patroacuten 4 actividad ndash ejercicio Clase Respuestas cardiovascularespulmonares Necesidad 1 Respirar normalmente
Seguacuten la valoracioacuten realizada por patrones funcionales el diagnoacutestico de disminucioacuten de gasto cardiaco tiene caracteriacutesticas que definen su pertinencia
Tabla 11 Caracteriacutesticas definitorias diagnoacutestico Disminucioacuten de Gasto Cardiaco
Caracteriacutesticas definitorias
Alteracioacuten de la contractilidad
Disminucioacuten de la fraccioacuten de eyeccioacuten
Disminucioacuten del iacutendice cardiaco
Disminucioacuten del iacutendice de trabajo sistoacutelico ventricular izquierdo
Disminucioacuten del iacutendice de volumen sistoacutelico
Disnea paroxiacutestica nocturna ortopnea
Presencia de S3 o S4
Ruidos respiratorios anormales tos
Alteracioacuten de la frecuencia ritmo
cardiacos
Bradicardia taquicardia
Cambios electrocardiograacuteficos (arritmia trastornos de la conduccioacuten isquemia)
Palpitaciones cardiacas
Alteracioacuten de la poscarga
Alteraciones en la presioacuten arterial
Aumento o disminucioacuten de la resistencia vascular pulmonar y sisteacutemica
Coloracioacuten anormal de la piel(paacutelida oscura cianoacutetica)
Disminucioacuten de los pulsos perifeacutericos
Disnea oliguria
Alteraciones de la precarga Aumento o disminucioacuten de la presioacuten de
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enclavamiento de la arteria pulmonar
Aumento o disminucioacuten de la presioacuten venosa central (PVC)
Aumento de peso edema fatiga
Ingurgitacioacuten yugular
Conductuales o emocionales Ansiedad
Inquietud
Alteracioacuten del estado de conciencia
643 ETAPA 3 Planeacioacuten Esta etapa contempla el diagnoacutestico de enfermeriacutea derivado de la valoracioacuten por patrones funcionales y plantea las intervenciones basadas en los hallazgos de la primera etapa En el disentildeo de presente proceso de atencioacuten el objetivo es abordar todos los patrones funcionales mencionados en la valoracioacuten con las intervenciones que se plantean
Tabla 12 Planeacioacuten actividades de Enfermeriacutea en Paciente con Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
NIC Actividades
Coacutedigo 4210 Intervencioacuten
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica invasiva Definicioacuten Medicioacuten e interpretacioacuten de paraacutemetros hemodinaacutemicos invasivos para determinar la funcioacuten cardiovascular y regular el tratamiento de forma adecuada
bull Apoyo en la insercioacuten y extraccioacuten de las liacuteneas de monitorizacioacuten hemodinaacutemica invasiva
bull Apoyo o implementacioacuten de la prueba de Allen para la evaluacioacuten de la circulacioacuten cubital colateral antes de la canulacioacuten de la arteria radial si es adecuado
bull Apoyo con la exploracioacuten radioloacutegica del toacuterax despueacutes de la insercioacuten del cateacuteter de arteria pulmonar
bull Monitorizar la frecuencia y ritmo cardiacuteacos bull Poner a cero y calibrar el equipo cada 4-12 horas seguacuten
corresponda con el transductor a nivel de la auriacutecula derecha o con Monitorizar la presioacuten arterial (sistoacutelica diastoacutelica y media) presioacuten venosa centralauricular derecha presioacuten de arteria pulmonar (sistoacutelica diastoacutelica y media) y la presioacuten capilarde enclavamiento de la arteria pulmonar
bull Monitorizar las ondas hemodinaacutemicas para ver si hay cambios de la funcioacuten cardiovascular
bull Comparar los paraacutemetros hemodinaacutemicos con otros signos y siacutentomas cliacutenicos
bull Utilizar un equipo de monitorizacioacuten de gasto cardiacuteaco de sistema cerrado
bull Obtener el gasto cardiacuteaco mediante la administracioacuten de una solucioacuten inyectada en 4 segundos realizando la media de las tres inyecciones que difieran menos de 1l entre siacute
bull Monitorizar las ondas de la presioacuten de la arteria pulmonar y arterial sisteacutemica si se observa una atenuacioacuten de la onda
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NIC Actividades comprobar si hay acodamientos o burbujas de aire en los tubos verificar las conexiones aspirar los coaacutegulos de la punta del cateacuteter irrigar suavemente el sistema o ayudar a recolocar el cateacuteter
bull Documentar las ondas de presioacuten de la arteria pulmonar y arterial sisteacutemica
bull Monitorizar la perfusioacuten perifeacuterica distal al sitio de insercioacuten del cateacuteter cada 4 horas o seguacuten corresponda
bull Observar si hay disnea fatiga taquipnea y ortopnea bull Observar si se produce un avance del cateacuteter pulmonar que
cause un enclavamiento espontaacuteneo y notificaacuterselo al meacutedico Abstenerse de inflar el baloacuten con mayor frecuencia que cada 1-2 horas o cuando sea apropiado
bull Mantener la esterilidad de los puertos bull Mantener un sistema de presioacuten cerrado en los puertos bull Realizar los cambios de vendajes esteacuteriles y los cuidados del
sitio de insercioacuten con una teacutecnica apropiada bull Inspeccionar el sitio de insercioacuten por si hubiera signos de
hemorragia o infeccioacuten
bull Cambiar la solucioacuten IV y el tubo seguacuten el protocolo Coacutedigo 4150 Intervencioacuten
Regulacioacuten hemodinaacutemica Definicioacuten Optimizacioacuten de la frecuencia la precarga la poscarga y la contractilidad cardiacuteacas Coacutedigo 4040 Intervencioacuten Cuidados
cardiacuteacos Definicioacuten Limitacioacuten
de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocaacuterdico de oxiacutegeno en pacientes con siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca Coacutedigo 4064 Intervencioacuten Cuidados circulatorios dispositivo de ayuda mecaacutenico Definicioacuten Soporte
temporal de la circulacioacuten por medio del uso de dispositivos mecaacutenicos o bombas Coacutedigo 4250 Intervencioacuten Manejo del shock Definicioacuten Facilitar el
bull Realizar una evaluacioacuten del estado hemodinaacutemico (presioacuten arterial frecuencia cardiacuteaca pulsos presioacuten venosa yugular presioacuten venosa central presiones auriculares y ventriculares izquierdas y derechas asiacute como presioacuten de la arteria pulmonar)
bull Instruir al paciente y la familia sobre la monitorizacioacuten hemodinaacutemica
bull Valorar la presencia de signos y siacutentomas precoces de alerta indicativos de un compromiso del sistema hemodinaacutemico (disnea disminucioacuten de la capacidad de ortopnea fatiga intensa edema palpitaciones)
bull Determinar el estado de volumen hipo hiacuteper o normo volemia bull Determinar el estado de perfusioacuten frio tibio o caliente bull Auscultacioacuten de ruidos pulmonares y cardiacos (s3 o s4) bull Valoracioacuten ingresos y egresos bull Evaluar cualquier episodio de dolor toraacutecico (intensidad
localizacioacuten irradiacioacuten duracioacuten y factores precipitantes y calmantes)
bull Documentar las arritmias cardiacuteacas bull Monitorizar la aparicioacuten de cambios del segmento ST en el ECG
seguacuten corresponda bull Controlar el nivel de consciencia bull Apoyo en la insercioacuten e implantacioacuten del dispositivo bull Observar si hay hemoacutelisis seguacuten lo indique la presencia de
sangre en orina las muestras de sangre hemolizadas el aumento de la hemoglobina seacuterica diaria las hemorragias francas y la hiperpotasemia
bull Administrar anticoagulantes o anti tromboacuteticos seguacuten prescripcioacuten
bull Observar la aparicioacuten de fiebre y leucocitosis bull Colocar al paciente en una posicioacuten que optimice la perfusioacuten bull Instaurar y mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas bull Administrar oxiacutegeno yo ventilacioacuten mecaacutenica bull Utilizar monitorizacioacuten de la liacutenea arterial para mejorar la
exactitud de las lecturas de la presioacuten arterial bull Controlar las tendencias de los paraacutemetros hemodinaacutemicos
(p ej presioacuten venosa central presioacuten arterial media presioacuten de enclavamiento de la arteria pulmonarcapilar pulmonar)
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NIC Actividades aporte de oxiacutegeno y nutrientes al tejido sisteacutemico y eliminacioacuten de los productos de desecho celulares en un paciente con alteracioacuten grave de la perfusioacuten tisular Coacutedigo 4150 Intervencioacuten Regulacioacuten hemodinaacutemica Definicioacuten
Optimizacioacuten de la frecuencia la precarga la poscarga y la contractilidad cardiacuteacas
bull Observar si hay siacutentomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y PaCO2 elevados y fatiga muscular respiratoria)
bull Administrar liacutequidos IV mientras se controlan las presiones hemodinaacutemicas y la diuresis seguacuten corresponda
bull Monitorizar la glucemia y tratar los niveles anormales bull Monitorizar la resistencia vascular pulmonar y sisteacutemica
bull Monitorizar el gasto cardiacuteaco o iacutendice cardiacuteaco y el iacutendice de trabajo sistoacutelico ventricular izquierdo
Coacutedigo 2300 Intervencioacuten
Administracioacuten de medicacioacuten Definicioacuten Preparar administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensacioacuten
bull Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administracioacuten de medicamentos
bull Seguir los cinco correctos de la administracioacuten de medicamentos bull Observar si existen posibles alergias interacciones y
contraindicaciones de los medicamentos bull Preparar los medicamentos utilizando el equipo y teacutecnicas
apropiados para la modalidad de administracioacuten de la medicacioacuten
bull Evitar las interrupciones al preparar verificar o administrar las medicaciones
bull Usar la administracioacuten de medicacioacuten asistida con coacutedigo de barras cuando sea posible
bull Administracioacuten de inotroacutepicos y vasopresores bull Valoracioacuten de eventos adversos asociados al tratamiento
farmacoloacutegico
bull Validar y registrar la comprensioacuten del paciente y la familia sobre las acciones esperadas y efectos adversos de la medicacioacuten
Coacutedigo 2000 Intervencioacuten Manejo
de electroacutelitos Definicioacuten Fomento
del equilibrio de electroacutelitos y prevencioacuten de complicaciones derivadas de niveles seacutericos de electroacutelitos anormales o indeseados Coacutedigo 2380 Intervencioacuten Manejo
de la medicacioacuten Definicioacuten Facilitar la
utilizacioacuten segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensacioacuten
bull Valorar si los electroacutelitos en suero son anormales bull Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electroacutelitos bull Mantener una solucioacuten intravenosa que contenga electroacutelito(s) a
un flujo constante bull Consultar con el meacutedico sobre la administracioacuten de
medicamentos ahorradores de electroacutelitos (espironolactona) bull Obtener muestras para anaacutelisis de laboratorio de los niveles de
electroacutelitos (gasometriacutea arterial orina y suero) bull Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de electroacutelitos
prescrita bull Monitorizar de cerca los niveles seacutericos de potasio en pacientes
que esteacuten tomando digital o diureacuteticos bull Monitorizar la eficacia de la modalidad de administracioacuten de la
medicacioacuten bull Observar los efectos terapeacuteuticos de la medicacioacuten en el
paciente bull Observar si hay signos y siacutentomas de toxicidad de la
medicacioacuten bull Observar si se producen interacciones farmacoloacutegicas no
terapeacuteuticas bull Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de
los faacutermacos
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NIC Actividades Coacutedigo 4120 Intervencioacuten Manejo
de liacutequidos Definicioacuten Mantener el
equilibrio de liacutequidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de liacutequidos anormales o no deseados Coacutedigo 4200 Intervencioacuten Terapia intravenosa Definicioacuten Administracioacuten y control de liacutequidos y faacutermacos por viacutea intravenosa
bull Establecer un protocolo para el almacenamiento adquisicioacuten y control de los medicamentos dejados a la cabecera del paciente con propoacutesitos de automedicacioacuten
bull Registro preciso de ingresos y egresos bull Valorar el estado de hidratacioacuten (mucosas huacutemedas pulso
adecuado y presioacuten arterial ortostaacutetica) bull Controlar los cambios de peso del paciente antes y despueacutes de
la diaacutelisis bull Evaluar la ubicacioacuten y extensioacuten del edema bull Seleccionar y preparar la bomba de infusioacuten bull Valorar el flujo intravenoso y el sitio de puncioacuten IV durante la
infusioacuten bull Observar la permeabilidad de la viacutea antes de la administracioacuten
de la medicacioacuten IV bull Realizar los cuidados del sitio de puncioacuten IV de acuerdo con el
protocolo establecido
bull Lavar las viacuteas IV entre la administracioacuten de soluciones incompatibles
bull Mantener las precauciones universales
Coacutedigo 6140 Intervencioacuten Manejo de la parada cardiorrespiratoria Definicioacuten
Coordinacioacuten de las medidas de urgencia para el soporte vital
bull Evaluar la respuesta del paciente para determinar las acciones apropiadas
bull Solicitar ayuda si el paciente no respira no lo hace con normalidad y no ofrece respuesta
bull Establecer el aviso de parada cardiorrespiratoria para activar protocolo
bull Asegurarse de que la viacutea respiratoria del paciente estaacute permeable
bull Practicar cardioversioacuten o desfibrilacioacuten tan pronto como sea posible
bull Minimizar el intervalo entre la interrupcioacuten de las compresiones toraacutecicas y la aplicacioacuten de una descarga eleacutectrica si estaacute indicado
bull Conectar el monitor cardiacuteaco y determinar el ritmo asegurando que no se interrumpan las desfibrilaciones
bull Terminar la actuacioacuten ante la parada cardiorrespiratoria seguacuten esteacute indicado por la situacioacuten del paciente
bull Realizar una comprobacioacuten del carro de emergencias seguacuten el protocolo del centro
Coacutedigo 3140 Intervencioacuten Manejo
de la viacutea aeacuterea Definicioacuten Asegurar
la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Identificar al paciente que requiera de manera realpotencial la intubacioacuten de viacuteas aeacutereas
bull Realizar fisioterapia toraacutecica siacute estaacute indicado bull Realizar la aspiracioacuten endotraqueal o naso traqueal seguacuten
corresponda bull Auscultar los sonidos respiratorios observando las aacutereas de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de sonidos adventicios
bull Regular la ingesta de liacutequidos para optimizar el equilibrio hiacutedrico bull Colocar al paciente en una posicioacuten que alivie la disnea
bull Valorar el estado respiratorio y de oxigenacioacuten Coacutedigo 1400 Intervencioacuten Manejo
del dolor Definicioacuten Alivio del
dolor o disminucioacuten del dolor a un nivel de tolerancia que sea
bull Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgeacutesicos correspondientes
bull Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias
bull Seleccionar y desarrollar medidas no farmacoloacutegicas Asegurar la analgesia yo las estrategias no farmacoloacutegicas previas al tratamiento antes de los procedimientos dolorosos
59
NIC Actividades aceptable para el paciente
bull Poner en praacutectica el uso de la analgesia controlada por el paciente
bull Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a traveacutes de una valoracioacuten continua
bull Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor si fuera posible
Coacutedigo 1120 Intervencioacuten Terapia nutricional Definicioacuten Administracioacuten de alimentos y liacutequidos para apoyar los procesos metaboacutelicos en un paciente que estaacute desnutrido o con alto riesgo de desnutricioacuten
bull Determinar en colaboracioacuten con el dietista el nuacutemero de caloriacuteas y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias nutricionales
bull Elegir suplementos nutricionales bull Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para
evitar el estrentildeimiento
bull Determinar la necesidad de alimentacioacuten enteral por sonda bull Suspender la alimentacioacuten por sonda a medida que se tolere la
ingesta oral
644 ETAPA 4 Ejecucioacuten La ejecucioacuten es el comienzo del plan de cuidados de enfermeriacutea para conseguir objetivos concretos La fase de ejecucioacuten comienza despueacutes de haberse desarrollado el plan de cuidados y estaacute enfocado en el inicio de aquellas intervenciones de enfermeriacutea que ayudan al paciente a conseguir los objetivos deseados Se ejecutan intervenciones de enfermeriacutea concretas para modificar los factores que contribuyen al problema del paciente73
Esta etapa entonces hace referencia a la realizacioacuten de las intervenciones propuestas en la planeacioacuten guiadas por la valoracioacuten seguacuten patrones funcionales y que da paso a la uacuteltima etapa de evaluacioacuten
645 ETAPA 5 Evaluacioacuten La evaluacioacuten se lleva a cabo como parte del proceso de enfermeriacutea cuando se compara el estado de salud del paciente con los objetivos definidos por el profesional de enfermeriacutea En esta etapa se determina si el plan de cuidados es adecuado realista actual o si necesita revisioacuten75
Coacutedigo 0400 NOC Efectividad de la bomba cardiaca Definicioacuten Adecuacioacuten del volumen de sangre expulsado del ventriacuteculo izquierdo para apoyar la presioacuten de perfusioacuten sisteacutemica
Indicadores Evaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[40001] Presioacuten sanguiacutenea sistoacutelica
[40002] Frecuencia
60
cardiacuteaca
[40003] Iacutendice cardiacuteaco
[40004] Fraccioacuten de eyeccioacuten
[40006] Pulsos perifeacutericos
[40011] Ruidos cardiacuteacos anoacutemalos
[40013] Edema perifeacuterico
[40015] Diaforesis profusa
[40020] Gasto urinario
[40023] Disnea en reposo
[40025] Presioacuten venosa central
[40029] Deterioro cognitivo
[40031] Palidez
Coacutedigo 0414 NOC Estado cardiopulmonar Definicioacuten Adecuacioacuten del volumen sanguiacuteneo expulsado de los ventriacuteculos e intercambio alveolar de dioacutexido de carbono y oxiacutegeno
Indicadores Evaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[41405] Ritmo cardiacuteaco
[41406] Frecuencia respiratoria
[41407] Ritmo respiratorio
[41408] Profundidad de la inspiracioacuten
41412] Saturacioacuten de oxiacutegeno
[41413] Salida de esputo de la viacutea aeacuterea
[41414] Intolerancia a la actividad
[41415] Deterioro cognitivo
[41417] Cianosis
Coacutedigo 0503
NOC Eliminacioacuten urinaria
Definicioacuten Recogida y descarga de la orina
Indicadores Evaluacioacuten
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
[50301] Patroacuten de
61
eliminacioacuten
[50303] Cantidad de orina
[50304] Color de la orina
[50307] Ingesta de liacutequidos
[50332] Retencioacuten urinaria
Nota El indicador de Retencioacuten urinaria se evaluacutea desde grave hasta ninguno
Coacutedigo 0603 NOC Severidad de la sobrecarga de liacutequidos Definicioacuten Gravedad de los signos y siacutentomas del exceso de liacutequidos intracelular y extracelular
Indicadores Evaluacioacuten
1 Grave 2 Sustancial
3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno
[60301] Edema periorbital
[60302] Edema de manos
[60303] Edema sacro
[60304] Edema de tobillo
[60305] Edema de pierna
[60306] Ascitis
60310] Estertores
60315] Convulsiones
[60322] Disminucioacuten del sodio seacuterico
[60323] Aumento del sodio seacuterico
Coacutedigo 1214 NOC Nivel de agitacioacuten Definicioacuten Gravedad de las manifestaciones de los trastornos fisioloacutegicos y conductuales del estreacutes o desencadenantes bioquiacutemicos
IndicadoresEvaluacioacuten 1 Grave 2 Sustancial
3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno
[121401] Dificultad para procesar la informacioacuten
[121402] Inquietud
[121404] Irritabilidad
[121410] Combatividad
[121411] Se revuelca en la cama
[121412] Se arranca los tubos o las sujeciones
[121426] Suentildeo interrumpido
62
Coacutedigo 1004 NOC Estado nutricional Definicioacuten Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades
metaboacutelicas
IndicadoresEvaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[100401] Ingestioacuten de nutrientes
[100402] Ingestioacuten de alimentos
[100403] Energiacutea [100405] Relacioacuten pesotalla
[100408] Ingesta de liacutequidos
[100411] Hidratacioacuten
63
7 Conclusiones
Los pacientes en estado criacutetico de salud requieren intervenciones especializadas desde el uso de la tecnologiacutea y terapia farmacoloacutegica que los exponen a situaciones cotidianas que aumentan el riesgo de sufrir un evento adverso durante la atencioacuten de salud
La seguridad del paciente constituye la ruta a seguir en el manejo de condiciones cliacutenicas que ameriten uso de medidas tecnoloacutegicas y farmacoloacutegicas del alto riesgo como es el caso del diagnoacutestico de Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
El entrenamiento y formacioacuten del personal de enfermeriacutea en el manejo del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco sigue siendo un reto dada la implementacioacuten continua de nuevas medidas terapeacuteuticas y tecnoloacutegicas y la circunscripcioacuten de la mayoriacutea de eacutestas al aacuterea de Cuidado Intensivo
El personal de Enfermeriacutea involucrado en el manejo de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco requiere de un conocimiento profundo en el manejo de medicamentos vasoactivos y tecnologiacutea meacutedica especializada con el fin de ejercer su rol centrado en la seguridad del paciente disminuyendo la posibilidad de ocurrencia eventos adversos
Los lineamientos gerenciales y organizacionales congruentes con la poliacutetica de seguridad del paciente al interior de una institucioacuten de salud ayudan a minimizar la ocurrencia de acciones inseguras en la atencioacuten del paciente
64
8 Consideraciones eacuteticas
El presente estudio monograacutefico se desarrolloacute de acuerdo con los principios establecidos en Resolucioacuten 008430 de Octubre 4 de 1993 salvaguardando los principios eacuteticos de la profesioacuten de Enfermeriacutea y conforme a los siguientes criterios
Respeto a los derechos de autor y la propiedad intelectual evitando material copiado de otros autores sin su respectiva referenciacioacuten
Ausencia de contenido ineacutedito producto de otros autores sin consentimiento de estos
Reconocimiento de la autoriacutea y coautoriacutea todos los autores han contribuido sustancialmente en el artiacuteculo sin omisioacuten alguna denotando la contribucioacuten de cada uno
Relacionar la experiencia de los investigadores
Originalidad dado que no ha sido publicado previamente y no se ha enviado simultaacuteneamente para su evaluacioacuten con otros fines
Actualizacioacuten del conocimiento cientiacutefico disponible en relacioacuten al tema
Apropiacioacuten social del conocimiento
65
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12
3 Justificacioacuten
El Cuidado de Enfermeriacutea es la ldquosinonimia de atencioacuten oportuna quizaacute porque su actuar profesional gira alrededor de la atencioacuten de individuos enfermos que en la gran mayoriacutea de los casos requiere por sus condiciones de salud una atencioacuten raacutepida continua y permanente Atencioacuten orientada a resolver problemas particulares que afectan la dimensioacuten personalrdquo17 requiriendo estaacutendares miacutenimos de calidad para lograr un alto nivel de excelencia en la prestacioacuten del cuidado una disminucioacuten en la ocurrencia de eventos adversos y la satisfaccioacuten de los usuarios18 El personal asistencial junto con la tecnologiacutea constituyen los elementos maacutes importantes de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) porque constituyen el capital intelectual de estas organizaciones y son determinantes de su gestioacuten y resultados caracterizando un aacuterea hospitalaria especiacutefica y muy diferenciada del resto19 Siendo la disminucioacuten del gasto cardiaco una condicioacuten que reduce significativamente la funcioacuten adecuada del corazoacuten es necesario mencionar que Enfermeriacutea al ser una profesioacuten centrada en el cuidado juega un papel importante en el manejo del paciente con esta afeccioacuten dado que participa activamente para lograr el restablecimiento y recuperacioacuten de la funcioacuten cardiaca20 Por ello el desarrollo del presente trabajo monograacutefico describe el rol del profesional de Enfermeriacutea en la atencioacuten segura del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco El presente trabajo monograacutefico ampliacutea los conocimientos acerca de riesgos a los que estaacuten expuestos estos pacientes en relacioacuten al uso de dispositivos tecnologiacutea y tratamiento farmacoloacutegico de alto riesgo y ademaacutes establece las pautas para el mejoramiento continuo de la calidad en la atencioacuten en salud Desde el enfoque acadeacutemico fortalece el cuerpo de conocimientos relacionados con el diagnoacutestico de Enfermeriacutea ldquodisminucioacuten del gasto cardiacordquo propone el proceso de atencioacuten de Enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con esta condicioacuten de tal forma que oriente la actuacioacuten del profesional de enfermeriacutea al interior de la Unidad de Cuidados Intensivos y ampliacutee el contexto de investigaciones basadas en diagnoacutesticos de Enfermeriacutea por parte de la Facultad de Enfermeriacutea de la Universidad de Antioquia Por otro lado se constituye una herramienta acadeacutemica de uso general para especialistas en cuidado al adulto en estado criacutetico de salud profesionales de Enfermeriacutea con experiencia amplia en el aacuterea Enfermeros de otras dependencias y servicios estudiantes en proceso de formacioacuten y personal auxiliar de Enfermeriacutea que desempentildee sus funciones en aacutereas de Cuidado Intensivo
13
4 Objetivos
41 Objetivo general
Describir el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
42 Objetivos especiacuteficos
Contextualizar los componentes de seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en cuanto a faacutermaco y tecnovigilancia en UCI
Describir los riesgos y barreras de seguridad a los que estaacuten sometidos estos pacientes a partir del desarrollo del Protocolo de Londres
Proponer el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con disminucioacuten del gasto cardiaco
14
5 Metodologiacutea
Se realizoacute un estudio de revisioacuten documental tipo monografiacutea basado en la propuesta de Consuelo Hoyos Botero y su libro ldquoUn modelo para la investigacioacuten documentalrdquo centraacutendose en la buacutesqueda de literatura cientiacutefica actualizada y de calidad guiado por fases metodoloacutegicas propuestas por la autora
51 Fase preparatoria
Partiendo de la pregunta ldquoCual es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo se inicioacute la fase preparatoria del presente trabajo monograacutefico
Basado en la necesidad observada desde la praacutectica cliacutenica de estandarizar el proceso de cuidado en los pacientes criacuteticos que disminuya la ocurrencia de eventos adversos y conociendo la alta incidencia de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y shock cardiogeacutenico en las UCI de adultos el tema se consideroacute pertinente para el trabajo monograacutefico de posgrado en enfermeriacutea
Agregando a lo anterior el origen de la temaacutetica partioacute de una etiqueta diagnoacutestica definida por la NANDA con lo cual se dariacutea inicio a la formulacioacuten del Plan de atencioacuten de enfermeriacutea orientado a los pacientes con el diagnoacutestico de disminucioacuten del gasto cardiaco promoviendo asiacute el papel cientiacutefico de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas criacuteticamente enfermas
Se antildeadioacute a la etiqueta diagnoacutestica el enfoque de seguridad del paciente puesto que se consideroacute que es un aacuterea transversal a todos los procesos de cuidado y permitiriacutea definir el rol del enfermero asociado al diagnoacutestico de manera amplia
Para llegar hasta ese punto de definicioacuten se tuvo con anterioridad la idea de abordar la monografiacutea desde la farmacovigilancia en el mismo tipo de poblacioacuten pero en la fase preparatoria la buacutesqueda bibliograacutefica inicial arrojo resultados que enfocaban la temaacutetica de forma lejana a los objetivos del cuidado de enfermeriacutea puesto que dejariacutea por fuera aspectos importantes del cuidado como la valoracioacuten o la evaluacioacuten de las intervenciones porque no se tomaba como base un diagnoacutestico de enfermeriacutea
La idea con la cual se inicioacute y continuoacute esta fase preparatoria permitioacute generar objetivos de trabajo para la buacutesqueda y asiacute mismo definir el modelo de inclusioacuten temaacutetica que contariacutea con un supra sistema denominado ldquoRol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo 2 categoriacuteas Seguridad del paciente y Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y 4 subcategoriacuteas teoacutericas de las cuales 3 pertenecen a seguridad del paciente y
15
una al Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y que se esquematizan en el modelo de inclusioacuten temaacutetica a continuacioacuten
52 Fase descriptiva
Esta fase fue realizada mediante revisioacuten documental basada en diferentes herramientas descritas a continuacioacuten
521 Estrategias de buacutesqueda Definicioacuten de teacuterminos asociados al tiacutetulo de la monografiacutea o ligados a este por definicioacuten y que se consideroacute permitiriacutean obtener datos relevantes y de calidad cientiacutefica
Esta buacutesqueda se orientoacute hacia artiacuteculos disponibles en texto completo publicados desde el antildeo 2010 hasta 2016 iniciando y terminando la buacutesqueda en julio de 2015 hasta octubre 20 de 2016 respectivamente Es de anotar que ciertos criterios de buacutesqueda requirieron aumento del rango de tiempo hacia antildeos anteriores por poca disponibilidad de artiacuteculos
Cate
go
riacutea 1
Seg
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del p
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Subcategoriacutea 1
Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la
identificacioacuten del riesgo
Subcategoriacutea 2
Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del
paciente utilizacioacuten de medicamentos
Subcategoriacutea 3
Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del
paciente uso de la tecnologigravea
Cate
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Proceso de atencioacuten de
enfermeriacutea en el paciente con
disminucioacuten del gasto cardiaco
Supra sistema
Rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
Ilustracioacuten 1 Modelo de inclusioacuten temaacutetica
16
Tabla 1 Criterios de buacutesqueda de informacioacuten
1 Seguridad del paciente en UCI
2 Farmacovigilancia
3 Disminucioacuten del gasto cardiaco
4 Tecnovigilancia
5 Insuficiencia cardiaca 6 Rol de enfermeriacutea UCI
7 Eventos adversos UCI 8 Cateacuteter de Swan ndash Ganz cuidados enfermeriacutea
9 Medicamentos inotroacutepicos UCI
10 Baloacuten de contra pulsacioacuten intraoacutertico cuidados enfermeriacutea
11 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
12 Cuidados intensivos
13 Bajo gasto cardiaco 14 Dispositivos meacutedicos
15 Rol de enfermeriacutea 16 Paciente en estado criacutetico
17 Tecnologiacutea en UCI 18 Monitoria hemodinaacutemica
19 Tecnologiacutea PICCO 20 Diagnoacutestico de enfermeriacutea
Teniendo en cuenta los teacuterminos anteriores se realizoacute buacutesqueda de bibliografiacutea que los incluyera en textos de formato digital y fiacutesico
522 Fuentes de informacioacuten
bull Bases de datos acadeacutemicas universitaria del aacuterea de la salud tales como SCIELO LILACS EBSCO OVID Clinical Key NNN Consult Acces pharmacy que incluyeron aacutereas de medicina enfermeriacutea y farmacologiacutea
bull Libros digitales e impresos de formacioacuten universitaria sobre farmacologiacutea fisiologiacutea cardiologiacutea proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
bull Fueron consultadas tesis de pregrado y posgrado en las aacutereas de medicina enfermeriacutea e ingenieriacutea biomeacutedica de universidades colombianas
bull Dentro de la buacutesqueda inicial se encontraron 28567 reportes de acuerdo a los teacuterminos de buacutesqueda Luego del ajuste por filtros basados en la estrategia de buacutesqueda se obtuvieron 230 artiacuteculos De los anteriores luego de su revisioacuten de acuerdo a la calidad del artiacuteculo y pertinencia para la monografiacutea se utilizaron 74 y de estos su distribucioacuten por idiomas fue la siguiente 17 en idioma ingleacutes 6 en portugueacutes y por uacuteltimo 51 en espantildeol
bull Se consultaron en total 42 Revistas digitales e impresas con indexacioacuten nacional e internacional de las cuales 28 pertenecen a la categoriacutea A1 3 a la categoriacutea A2 1 a la categoriacutea B 3 a la categoriacutea C y 7 no indexadas
bull Se construyoacute una base de datos en Excel denominada ldquoBd disminucioacuten gastordquo con el objetivo de sistematizar la literatura encontrada y dar un orden loacutegico a los textos de importancia para la monografiacutea seguacuten el modelo de inclusioacuten temaacutetica creado en la fase preparatoria Esta base de datos cuenta con el disentildeo de una ficha bibliograacutefica con los siguientes datos
17
Tabla 2 Datos del disentildeo de fichas bibliograacuteficas
1 Nombre del artiacuteculo 8 Disentildeo
2 Antildeo 9 Principal resultado y conclusioacuten
3 Idioma 10 Categoriacutea y subcategoriacutea a la que pertenece
4 Autores 11 Palabras clave
5 Paiacutes 12 Anaacutelisis
6 Objetivo 13 Observaciones
7 Revista 14 Direccioacuten URL o ubicacioacuten de consulta
53 Fase interpretativa
En esta fase se expusieron los textos significativos con respecto a la utilizacioacuten de medicamentos y uso de la tecnologiacutea en los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico
Se inicioacute la construccioacuten de las subcategoriacuteas con la intencioacuten de orientar al lector del presente trabajo desde las generalidades de la seguridad del paciente en cuanto al uso de la tecnologiacutea y los medicamentos presentando el panorama general del continente Europeo y americano mediante cifras estadiacutesticas de la incidencia de la disminucioacuten del gasto cardiaco su comportamiento en UCI y la relevancia del profesional de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas
Luego de esto los artiacuteculos de literatura se exponen con el fin de conocer los eventos adversos asociados en el cuidado de estas personas asociado al uso de medicamentos y tecnologiacutea encontrando un panorama en general que propende por la mejora continua y la prevencioacuten de estos eventos orientado a la formacioacuten y el trabajo de equipos interdisciplinarios y enfermeriacutea como liacuteder de los programas de seguridad
De acuerdo con las estadiacutesticas y reportes de los estudios se implementoacute como herramienta de construccioacuten teoacuterica uacutetil para la seguridad del paciente en esta fase el protocolo de Londres En eacutel se incluyen las acciones inseguras barreras y omisiones que contribuyen a la ocurrencia de eventos adversos donde se logra evidenciar el rol de liderazgo que debe cumplir el enfermero al cuidado de los pacientes criacuteticamente enfermeros con disminucioacuten del gasto cardiaco
En la construccioacuten de este protocolo se encontroacute informacioacuten de relevancia que se consideroacute como hallazgo importante en tema de seguridad Los puntos a resaltar dentro de la construccioacuten del protocolo son los correspondientes al paciente como factor contributivo por ser de alta complejidad y tener un tratamiento farmacoloacutegico amplio
Se consideroacute tambieacuten el ambiente como factor contributivo pues la literatura coincide en referir que la sobrecarga laboral los turnos extensos la fatiga y el estreacutes estaacuten asociados a mayor ocurrencia de eventos adversos
18
Las acciones y omisiones adquieren relevancia para la ocurrencia de eventos adversos relacionados al uso de medicamentos y tecnologiacutea en las cuales se encontraron la falta de aplicacioacuten de los 5 correctos omisioacuten de dosis o mantenimiento de equipos y el sub reporte como factores predisponentes
Dentro de las barreras administrativas la construccioacuten del protocolo sugiere que se debe mejorar la capacitacioacuten y entrenamiento del personal realizar una distribucioacuten adecuada de horarios y asignacioacuten de personal soportada en escalas de complejidad de los pacientes
Por su parte las barreras fiacutesicas apoyan la utilizacioacuten de equipos como bombas de infusioacuten implementacioacuten de coacutedigos de barras para identificacioacuten de equipos y medicamentos y los manuales de instrucciones de la tecnologiacutea utilizada 54 Fase de construccioacuten teoacuterica global
Basados en el modelo de valoracioacuten por patrones funcionales de Marjory Gordon se construyoacute el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco que ingresa a UCI con estado de shock cardiogeacutenico
Dentro de este modelo se logroacute identificar los patrones principales que se acoplan a la valoracioacuten del paciente con shock cardiogeacutenico tomando los siguientes
bull Percepcioacuten ndash manejo de la salud bull Nutricional metaboacutelico bull Eliminacioacuten bull Actividad ndash ejercicio bull Cognitivo ndash perceptual
Se asocioacute a estos patrones y como eje principal de la monografiacutea el diagnoacutestico de enfermeriacutea de bajo gasto cardiaco con sus caracteriacutesticas definitorias (5 en total) Caracteriacutesticas hacia las cuales apuntan las intervenciones en la siguiente etapa del proceso de atencioacuten orientado esto siempre por los hallazgos en la literatura que dejan de manifiesto que enfermeriacutea es liacuteder en los procesos de seguridad del paciente
Basados en lo anterior se definieron 15 intervenciones que fueron consideradas pertinentes de acuerdo al rol del enfermero en cuanto a la utilizacioacuten de medicamentos y tecnologiacutea en el paciente criacutetico con disminucioacuten del gasto cardiaco expuestas mediante tablas esquemaacuteticas
En la etapa de evaluacioacuten de resultados se observa dentro los hallazgos un enfoque que tiende a la regulacioacuten hemodinaacutemica convirtieacutendose en el principal objetivo del cuidado en estos pacientes y hacia alliacute se direcciona de forma prioritaria las intervenciones y evaluacioacuten de resultados
19
Aunque la NANDA define muacuteltiples intervenciones orientadas al diagnoacutestico de bajo gasto cardiaco se orientan las intervenciones y su evaluacioacuten por medio de un esquema de tablas generando 5 en total De estas 3 se direccionan hacia la disfuncioacuten del corazoacuten como bomba sin dejar de lado todos los otros aspectos considerados importantes que se abordan en las 2 evaluaciones restantes el nivel de agitacioacuten debido a trastornos fisioloacutegicos y el patroacuten nutricional abarcando asiacute los patrones funcionales priorizados en la etapa de valoracioacuten
20
6 Marco teoacuterico
ldquoLos sistemas de atencioacuten en salud se deben concebir de forma que permitan reducir a un miacutenimo los riesgos a los que estaacuten expuestos los pacientes en este orden de ideas es fundamental el cambio de la organizacioacuten hacia una cultura de seguridad para el paciente que incluye tener funcionarios competentes y preocupados por el tema la disminucioacuten de barreras estructurales la formacioacuten en el liderazgo la evaluacioacuten constructiva y no punitiva y la inclusioacuten de todo el personal Esa cultura lleva a tener instituciones inteligentes que identifican problemas definen estrategias de prevencioacuten y adquieren habilidades para aprender de los errores21rdquo
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS define la seguridad del paciente como la ausencia de riesgo o de dantildeo potencial asociado con la atencioacuten sanitaria considera ademaacutes como el conjunto de elementos estructurales procesos instrumentos y metodologiacuteas fundamentadas en evidencia cientiacuteficamente probada que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencioacuten de la salud o de mitigar sus consecuencias22
Desde hace 16 antildeos a partir del reporte ldquoErrar es Humanordquo del Instituto de Medicina de Estados Unidos de Ameacuterica a nivel mundial el tema de seguridad del paciente ha cobrado gran importancia y prioridad el cual indicoacute que solo en este paiacutes alrededor de 100000 pacientes moriacutean cada antildeo no por motivos de enfermedad sino como producto de errores ocurridos en la atencioacuten meacutedica13 En respuesta a esta problemaacutetica global en mayo de 2002 es aprobada la resolucioacuten WHA5518 en la 55ordf Asamblea Mundial de la Salud donde ldquoinsta a los estados miembros a prestar la mayor atencioacuten posible al problema de la seguridad del paciente y a establecer y fortalecer los sistemas de base cientiacutefica necesarios para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atencioacuten sanitaria incluida la vigilancia de medicamentos equipo meacutedico y tecnologiacuteardquo23 y dos antildeos despueacutes en el 2004 la OMS creoacute la antigua Alianza Mundial por la Seguridad de los paciente15 actualmente reconocida como Programa de Seguridad del Paciente ordenando a sus paiacuteses miembros a trabajar al respecto para evitar dichos eventos Desde entonces son gigantescos los esfuerzos que se realizan para mejorar la seguridad de la atencioacuten y numerosas las publicaciones internacionales evidenciando el problema y entregando soluciones24
ldquoen el antildeo 2005 en nuestro paiacutes el Sistema Uacutenico de Acreditacioacuten en salud introdujo como requisito de entrada a las instituciones que quisieran acreditarse la exigencia de tener un sistema de reporte de eventos adversos lo cual llevo voluntariamente a estas instituciones a disentildear implementar y mejorar continuamente un programa de seguridad del paciente Posteriormente el componente de Habilitacioacuten de nuestro Sistema Obligatorio de Garantiacutea de Calidad definioacute como requisito miacutenimo a cumplir por parte de los prestadores de servicios de salud la implementacioacuten de programas de seguridad del
21
paciente asiacute como de diez buenas praacutecticas para la seguridad del paciente definidas como prioritariasrdquo24 Posteriormente en el 2008 en nuestro paiacutes el Ministerio de Salud impulsoacute la poliacutetica nacional de seguridad del paciente y una Guiacutea teacutecnica de buenas praacutecticas de seguridad con el fin de eliminar la ocurrencia de eventos adversos25
61 Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la identificacioacuten del riesgo 611 Epidemiologiacutea
En la actualidad aproximadamente 57 millones de personas en los Estados Unidos viven con disminucioacuten del gasto cardiaco De hecho es una de las razones maacutes comunes por la cual las personas de 65 antildeos de edad o maacutes ingresan al servicio de urgencias26
Esta patologiacutea puede presentarse de manera aguda de novo en un 25 de los casos y croacutenica en un 75 En ambos estados afecta la clase funcional el estado bioloacutegico y emocional del paciente27 La presentacioacuten aguda de la disminucioacuten del gasto cardiaco con diagnoacutestico de novo reporta que es la responsable de aproximadamente un milloacuten de ingresos hospitalarios cada antildeo en Estados unidos27 y cuando eacutesta entidad se presenta de manera aguda descompensada suele marcar un deterioro progresivo de la clase funcional y por ende la calidad de vida de los pacientes que sufren tal patologiacutea
Aunque la mortalidad de la insuficiencia cardiaca no es alta a la primera hospitalizacioacuten dado que un porcentaje gt 95 sobreviven este panorama no es tan alentador para estos pacientes ya que aproximadamente el 50 requieren ser nuevamente hospitalizados al teacutermino de 6 meses con una disminucioacuten del gasto cardiaco de manera croacutenica agudizada y aquiacute la perspectiva cambia entre el 25 y 35 fallecen a los 12 meses siguientes a esta hospitalizacioacuten28
612 Definicioacuten desde la ciencia de Enfermeriacutea signos y siacutentomas La disminucioacuten del gasto cardiaco se define por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) como la situacioacuten en la cual ldquoLa cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del cuerpordquo4 De acuerdo a esta definicioacuten se deriva un plan de intervencioacuten y cuidados para los pacientes que padecen esta condicioacuten Los signos y los siacutentomas principales de una disminucioacuten del gasto cardiaco son sensacioacuten de disnea ortopnea disnea paroxiacutestica nocturna fatiga tos sibilancias edema en miembros inferiores y en la regioacuten abdominal anorexia
22
aumento de peso por la retencioacuten de liacutequidos nicturia mareo lipotimias y alteraciones en el estado de conciencia27 613 Etiologiacutea clasificacioacuten y complicaciones La causa maacutes comuacuten es la enfermedad coronaria Esta se manifiesta cuando hay una estrechez de las arterial del corazoacuten por placas ateroescleroacuteticas que disminuyen parcialmente el flujo sanguiacuteneo y el aporte de oxiacutegeno en algunas personas el proceso en lento y progresivo Pero en otros un coagulo o trombo produce la obstruccioacuten completa raacutepida del vaso sanguiacuteneo esto es lo que se conoce como siacutendrome coronario agudo que puede producir la muerte si la regioacuten distal a la lesioacuten deja de recibir aporte de oxigeno27 Existen otros factores de riesgo como la enfermedad coronaria previa que ha dantildeado el miocardio defectos cardiacos de nacimiento miocardiopatiacuteas (hipertensiva diabeacutetica hipertroacutefica dilatada restrictiva) presioacuten arterial de mal control valvulopatiacuteas (fiebre reumaacutetica traumas envejecimiento) (infecciones miocarditis endocarditis) arritmias (con respuesta raacutepida y lenta) tener sobrepeso anemia enfermedades metaboacutelicas enfermedad tiroidea toxicidad por alcohol o drogas y algunas quimioterapias27
Las complicaciones que se podriacutean presentar con regularidad son progresioacuten de la insuficiencia cardiacuteaca en un (25) infecciones (22) abandono de la medicacioacuten (13) y transgresioacuten alimentaria (10) entre otras como evento isqueacutemico agudo o miocarditis fulminante endocarditis infecciosa diseccioacuten aoacutertica aguda o ruptura de una cuerda tendinosa Y las formas de presentacioacuten fueron congestioacuten venosa en el 76 edema agudo de pulmoacuten en el 20 y shock cardiogeacutenico en el 329 Seguacuten lo anterior solo el 3 de estos pacientes evolucionan al shock cardiogeacutenico este como el estadio maacutes avanzado de esta patologiacutea siendo el principal reto para el profesional de enfermeriacutea de la UCI su manejo integral El diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la disminucioacuten del gasto cardiaco se realiza con una historia cliacutenica completa evaluando factores de riesgo cardiovasculares del paciente antecedentes de enfermedad coronaria hipertensioacuten arterial diabetes mellitus antecedentes familiares de enfermedad coronaria infeccioacuten reciente signos y siacutentomas y exaacutemenes fiacutesico en algunos cosas seraacute necesario usar paracliacutenicos complementarios como radiografiacutea de toacuterax ecocardiografiacutea yo prueba de esfuerzo30 Se clasifica seguacuten Stevenson basaacutendose en la estimacioacuten del perfil hemodinaacutemico y las caracteriacutesticas de presentacioacuten cliacutenica del paciente En cuatro estadios31 1 Estadiacuteo A (caliente y seco) Sin signos de hipoperfusioacuten ni congestioacuten
2 Estadiacuteo B (caliente y huacutemedo) Sin signos de hipoperfusioacuten pero con signos de congestioacuten
23
3 Estadiacuteo C (friacuteo y huacutemedo) Con signos de hipoperfusioacuten y signos de congestioacuten
4 Estadiacuteo L (friacuteo y seco) Con signos de hipoperfusioacuten y sin signos de congestioacuten
El pronoacutestico de tal patologiacutea es un proceso benigno siempre y cuando el paciente sea adherente al tratamiento recomendado por los profesionales de la salud pero sin tratamiento tiene un pronoacutestico peor que muchos caacutenceres Por esta razoacuten es tan importante la prevencioacuten y el seguimiento las indicaciones y controles perioacutedicos31
614 Terapia no farmacoloacutegica
Eacuteste es un pilar fundamental del tratamiento efectivo de la disminucioacuten del gasto cardiaco se debe garantizar durante todos los estadios de la patologiacutea
Tibio y seco A
Tibio y huacutemedo
B
Frio y seco L
Frio y huacutemedo C
Evidencia de datos de baja
perfusioacuten
Obnubilacioacuten
Hiponatremia
Extremidades friacuteas
Hipotensores con IECA
Disfuncioacuten renal
Baja
perfusioacuten
en reposo
NO SI
Signos y siacutentomas de congestioacuten
Ortopnea
Disnea paroxiacutestica nocturna
Ingurgitacioacuten yugular
Ascitis
Edema
Creacutepitos
NO
SI
Congestioacuten en reposo
Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten de la gravedad cliacutenica de la insuficiencia cardiaca aguda31
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aunque el paciente de UCI estaacute bajo efectos de sedacioacuten con intubacioacuten orotraqueal y bajo efectos de muacuteltiples medicamentos o incluso de patologiacuteas que deterioran el estado de conciencia el juicio y la comprensioacuten esta terapia se debe promover tanto para el paciente como a su familia ya que de la adherencia a eacutesta depende el control y la progresioacuten de la enfermedad ademaacutes permite al paciente tener una mejor calidad de vida capacidad funcional y bienestar
Para garantizar el adecuado manejo no farmacoloacutegico es necesario que el paciente y la familia del paciente de UCI conozcan la enfermedad las complicaciones y pronoacutestico de esta patologiacutea con esto garantizar una adecuada educacioacuten y posteriormente evaluar la capacidad de autocontrol y adherencia al tratamiento
El enfoque maacutes importante en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco debe ser el control de la presioacuten arterial la diabetes mellitus y disminuir el riesgo cardiovascular30 32 33
62 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente utilizacioacuten de medicamentos
ldquoPara enfrentar las necesidades de cuidado de los pacientes los enfermeros deben tener un meacutetodo loacutegico para enfocar los problemas conocimiento sobre conceptos y principios de fiacutesica biologiacutea psicologiacutea y de ciencias meacutedicas y de enfermeriacutea pero tambieacuten es fundamental poseer la habilidad para usar sus conocimientos en el cuidado de los pacientes y la capacidad para convertir el pensamiento en acciones inteligentes orientadas a resolver los problemas del pacienterdquo3 Teniendo en cuenta entonces que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco enfrenta un estado de alteracioacuten de su salud (fiacutesica mental y sociocultural) y que esta entidad cliacutenica puede llegar hasta estadios avanzados y convertirse en condicioacuten criacutetica representa un reto para enfermeriacutea que requiere intervenciones basadas en pensamiento loacutegico Se definiraacute en este apartado lo que compete a la terapia farmacoloacutegica los riesgos de su uso y los eventos adversos asociados no sin antes mencionar algunos conceptos baacutesicos que dan origen a la farmacovigilancia Los medicamentos constituyen un recurso terapeacuteutico de gran importancia en el aacutembito cliacutenico cuyo uso adecuado es fundamental para proteger promover y restablecer la salud No obstante las complejas secuencias de accioacuten que se relacionan con su gestioacuten presentan innumerables pasos de intervencioacuten humana y transferencia de informacioacuten entre diferentes sujetos que son susceptibles de errores e imprecisiones34
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621 Antecedentes El origen de la vigilancia y estudio de estos errores e incidentes tiene estrecha relacioacuten con eventos ocurridos en Estados Unidos desde los antildeos 30 donde se reportaron 107 muertes por Etilenglicol asociado a una preparacioacuten que conteniacutea sulfanilamida como principio activo Maacutes tarde en la deacutecada del 50 se estudiaron casos de agranulocitosis asociados a cloramfenicol y 10 antildeos despueacutes aproximadamente se presentoacute una ldquoepidemiardquo de malformaciones
congeacutenitas por la ingesta de talidomida durante el embarazo35 Eventos similares ocurrieron en Europa en los antildeos sesenta donde la talidomida fue retirada del mercado luego de provocar muacuteltiples malformaciones congeacutenitas hecho confirmado por un estudio alemaacuten36 Los acontecimientos anteriores exigieron implementar estrategias para evitar situaciones similares en el futuro por lo cual se creoacute en Estados Unidos la FDA (Food and Drug Administration) la primera agencia reguladora de medicamentos que aparece en el mundo Europa por su parte en el Reino unido creoacute el comiteacute de seguridad de los medicamentos del reino unido A partir de estas asociaciones La OMS logroacute consolidar los esfuerzos internacionales en la vigilancia de los medicamentos creando en 1968 en Uppsala Suecia el Centro internacional de monitoreo de medicamentos al cual Estados Unidos y Canadaacute se unieron el mismo antildeo y maacutes tarde en los antildeos 90 algunos paiacuteses como Meacutexico Peruacute y Colombia36 Actualmente la mayoriacutea de paiacuteses latinoamericanos cuentan con un sistema de observacioacuten de eventos relacionados a medicamentos Colombia por su parte a partir de 1996 impulsado por el cambio tres antildeos atraacutes de la ley 100 conformoacute el comiteacute nacional de farmacovigilancia con diferentes actores involucrados donde el INVIMA fue el encargado de promocionar e integrar los esfuerzos aislados de las diferentes instituciones para conformar los programas de farmacovigilancia37 Es importante recordar que las unidades de cuidado intensivo como se mencionaba anteriormente dada su complejidad de atencioacuten son potencialmente susceptibles de eventos adversos asociados a medicamentos por lo cual es necesario orientar el cuidado de enfermeriacutea desde la esfera teoacuterico cientiacutefica y generar cambios que se orienten a minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso asociado a medicamentos en pacientes criacuteticamente enfermos en este caso particular aquellos con disminucioacuten del gasto cardiaco
622 Definiciones La Farmacovigilancia es definida por la OMS como la ciencia y las actividades relativas a la deteccioacuten evaluacioacuten comprensioacuten y prevencioacuten de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema de salud relacionado
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con ellos38 ademaacutes plantea objetivos inherentes a esta definicioacuten algunos de los cuales son
Detectar los problemas relacionados con el uso de medicamentos y comunicar los hallazgos oportunamente
Contribuir con la evaluacioacuten de los beneficios dantildeos efectividad y riesgos de los medicamentos permitiendo prevenir los dantildeos y maximizando los beneficios
Fomentar el uso de los medicamentos en forma segura racional y maacutes eficaz (incluida la efectividad en funcioacuten del costo) 38
El estudio y reporte de eventos adversos relacionados a medicamentos continuacutea con mayor fuerza impulsado por sistemas de salud que se enmarcan en la prestacioacuten de servicios con calidad donde la seguridad de los pacientes es el eje fundamental como es el caso de Colombia y el Sistema obligatorio de garantiacutea de calidad (SOGC) y el Instituto nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos (INVIMA)
El INVIMA siendo el ente de regulacioacuten y control en tema de medicamentos en Colombia plantea definiciones operativas con respecto a la seguridad y el uso de medicamentos34
ldquoAdquisicioacuten Adquirir la cantidad adecuada de los medicamentos maacutes eficaces en funcioacuten de los costos y seleccionar los proveedores fiables de productos de alta calidadrdquo34
ldquoAlmacenamiento Asegurar la calidad de los insumos de salud para que cumplan su funcioacuten estableciendo las condiciones locativas fiacutesicas higieacutenicas y su infraestructura necesaria que garanticen la calidad de los medicamentos hasta su utilizacioacuten la eficacia terapeacuteutica y evitar el deterioro de aquellosrdquo34
ldquoPrescripcioacuten Orden escrita emitida por el meacutedico o profesional de la salud autorizado por la ley en la cual se indica el o los medicamentos que debe recibir el paciente su dosificacioacuten correcta y duracioacuten del tratamientordquo34
ldquoDistribucioacuten Es el proceso que comprende la prescripcioacuten dispensacioacuten por parte del servicio farmaceacuteutico la administracioacuten correcta el registro de la administracioacuten yo la devolucioacuten debidamente sustentada de los no administradosrdquo34
ldquoAdministracioacuten Hace referencia a la accioacuten de ejecutar la prescripcioacuten basado en los paraacutemetros para la administracioacuten de medicamentos Paciente dosis viacutea hora y medicamento correcto Actualmente en la praacutectica cliacutenica se incluyen otros paraacutemetros correctos pero se derivan del cumplimiento de los 5 anteriores34
Se observa desde la literatura13141516 que los errores de medicacioacuten se encuentran de forma predominante en las etapas de prescripcioacuten y administracioacuten alcanzando cifras de hasta el 15 del total de los errores detectados y en muchos relacionados a muerte de pacientes Desde la
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praacutectica la tendencia es similar a la referida en las investigaciones pues la mayoriacutea de estrategias de las instituciones se orientan hacia estas dos etapas que contempla la farmacovigilancia y donde el rol de enfermeriacutea desde los programas de seguridad del paciente lidera la prevencioacuten de eventos adversos asociados a la administracioacuten de medicamentos
Luego de los teacuterminos planteados es necesario ligar las definiciones a la administracioacuten segura de medicamentos y su permanente vigilancia para lo cual se hace referencia a ciertos teacuterminos que ayudan a este propoacutesito
623 Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM)
Causas prevenibles de problemas relacionados con medicamentos asociados a errores de medicacioacuten (prescripcioacuten dispensacioacuten administracioacuten o uso por parte del paciente o cuidador) incluyendo los fallos en el sistema de suministro de medicamentos39
Agregando a lo anterior los PRUM39 se clasifican seguacuten su etiologiacutea en
- Disponibilidad - Prescripcioacuten - Dispensacioacuten - Administracioacuten - Calidad
624 Reaccioacuten adversa a medicamentos (RAM) Cualquier efecto perjudicial que ocurre tras la administracioacuten de un faacutermaco a las dosis normales utilizadas para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento de una enfermedad o para la modificacioacuten de alguna funcioacuten fisioloacutegica40
A su vez las reacciones adversas se clasifican en diferentes subgrupos de acuerdo a su etiologiacutea Aquiacute se mencionan de forma pertinente aquellas que obedecen al mecanismo de accioacuten
Reacciones adversas tipo A Relacionadas con la dosis son una extensioacuten del efecto farmacoloacutegico por lo tanto son predecibles y prevenibles Maacutes frecuentes y menos graves41
Reacciones adversas tipo B No relacionadas con la dosis Estaacuten representadas por aquellas reacciones aleacutergicas o idiosincraacuteticas que son difiacuteciles de prevenir o predecir Maacutes graves y menos frecuentes41
Reacciones adversas tipo C Producidas por el uso croacutenico del medicamento41
Reacciones adversas tipo D Aparecen tardiacuteamente luego del uso del medicamento y relacionadas con dismorfogeacutenesis como el caacutencer o malformaciones congeacutenitas41
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Reacciones adversas tipo E Aparecen al suspender un medicamento especialmente de forma abrupta41
Reacciones adversas tipo F Fallo terapeacuteutico relacionado al proceso de gestioacuten del medicamento aspectos culturales entre otros41
625 Tratamiento farmacoloacutegico de la disminucioacuten del gasto cardiaco
En relacioacuten con la definido anteriormente se debe considerar importante que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco es tratado farmacoloacutegicamente con muacuteltiples agentes incluyendo algunos catalogados como de alto riesgo por lo cual es prioritario cuidar de estas personas con criterios cientiacuteficos basados en la evidencia actual que orienten la praacutectica de enfermeriacutea de forma segura en el tema de administracioacuten de medicamentos en dichos pacientes
En el orden de las ideas anteriores mencionaremos los principales grupos de medicamentos que orientan la terapia en pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y los riesgos derivados de este tratamiento
Tratamiento en estadio no agudo Existen tratamientos eficaces para retrasar la progresioacuten de la enfermedad mejorar la calidad de vida la capacidad de esfuerzo y prolongar la supervivencia
Se mencionaran los faacutermacos de la terapia convencional y aquellos usados en la etapa criacutetica de shock cardiogeacutenico en las unidades de cuidado criacutetico
Los diureacuteticos disminuyen los edemas y los siacutentomas de congestioacuten a hinchazoacuten o la congestioacuten pulmonar
Los faacutermacos vasodilatadores reducen la carga con la que debe trabajar el corazoacuten aumentan su rendimiento y disminuyen la presioacuten arterial
Los betabloqueantes disminuyen la frecuencia cardiaca y mejoran el pronoacutestico
La digoxina estaacute indicada en pacientes con fibrilacioacuten auricular
Los inhibidores de la aldosterona mejoran la supervivencia en los pacientes con funcioacuten del corazoacuten disminuida y siacutentomas a pesar del tratamiento con betabloqueantes y IECAS o ARA II
La ivabradina es un faacutermaco que reduce exclusivamente la frecuencia cardiaca y puede ser beneficioso en algunos tipos de insuficiencia cardiaca29
Tratamiento farmacoloacutegico en fase criacutetica de la disminucioacuten del gasto cardiaco (Shock Cardiogeacutenico) En estadios avanzados de disminucioacuten del gasto cardiaco mayor complicacioacuten de esta entidad y que refleja el principal motivo de ingreso a UCI de esta es el shock cardiogeacutenico En esta etapa es necesario abordar la disminucioacuten del gasto con terapia farmacoloacutegica agresiva que logre los objetivos terapeacuteuticos mencionados con anterioridad teniendo en cuenta que esto conlleva riesgos inminentes que han sido referidos en la literatura y que generan eventos adversos asociados a medicamentos
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Se mencionaran entonces los principales faacutermacos de uso en shock cardiogeacutenico y las reacciones adversas asociadas a su uso11 Tabla 3
Aunque las reacciones adversas de los medicamentos son condiciones esperadas y prevenibles durante la terapia la seguridad del paciente en farmacovigilancia tiene en cuenta todos los aspectos relacionados al uso de medicamentos involucrando asiacute diferentes procesos relacionados a la terapia farmacoloacutegica y la generacioacuten de eventos adversos
Tabla 3 Principales faacutermacos de uso en Shock Cardiogeacutenico y reacciones adversas asociadas
Objetivos terapeacuteuticos Se espera que con el adecuado manejo de estos medicamentos se logren los siguientes objetivos Presioacuten arterial media (PAM) gt de 60 mmHg Iacutendice cardiaco (IC) gt 22 lminutom2 consumo maacuteximo de oxigeno (VMO2) gt a 60 resistencia vascular sisteacutemica (RVS) lt de 800 dinasm2 y presioacuten de enclavamiento de la arteria pulmonar (PCP) lt de 18 mmHg33
626 Eventos adversos asociados a medicamentos en UCI y hallazgos en la Literatura
Basados en el intereacutes de brindar siempre una atencioacuten de calidad siguiendo la liacutenea de seguridad del paciente se estudian los eventos adversos relacionados
Medicamentos Reacciones adversas
Inotroacutepicos
Dobutamina Taquicardia hipotensioacuten
Milrinona Hipotensioacuten taquicardia supra ventricular
Levosimendaacuten Cefalea nauseas hipotensioacuten taquicardia extrasiacutestoles
Vasopresores con efecto inotroacutepico
Noradrenalina
Lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica bradicardia por efecto reflejo ansiedad cefalea hipertensioacuten disnea Leve efecto inotroacutepico
Adrenalina Taquicardia temblor parestesias diaforesis nauseas vomito insuficiencia renal
Otros vasopresores
Vasopresina
Fibrilacioacuten auricular lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica insuficiencia renal isquemia mesenteacuterica
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a estos medicamentos en las unidades de cuidado intensivo en distintos paiacuteses pues el lenguaje de seguridad del paciente es universal Tomando en cuenta que las unidades de cuidado intensivo son altamente complejas y que se producen maacutes eventos adversos asociados a medicamentos es importante sentildealar los factores que contribuyen a la ocurrencia de estos dado que su conocimiento permite analizarlos mediante estrategias como el protocolo de Londres y prevenir futuros eventos adversos asociadas a ellos El ambiente de la UCI es considerado un factor que favorece la ocurrencia de eventos adversos asociados a medicamentos dado que intervienen muacuteltiples profesionales indicaciones meacutedicas y maacutes auacuten la gran cantidad de medicamentos que estos pacientes reciben en su estancia hospitalaria42
Dentro de los medicamentos de uso en la UCI que se asocian a maacutes eventos adversos se encuentran los cardiovasculares42 administrados en pacientes con shock cardiogeacutenico Desde la prescripcioacuten la complejidad de la dilucioacuten las dosis las interacciones el uso de tecnologiacutea compleja y el personal poco entrenado o sin conocimiento de su manejo se asocian a los eventos adversos de este grupo farmacoloacutegico
A esta situacioacuten mencionada se antildeade la distribucioacuten del personal de enfermeriacutea en las UCI pues tambieacuten influye en la generacioacuten de EA asociados a medicamentos Hernaacutendez cantoral43 y Mariacutea Toffoletto44 en sus estudios observacional y cuantitativo respectivamente coinciden en argumentar que a menor proporcioacuten de enfermeros por paciente mayor es el nuacutemero de EA y por ende dantildeos potenciales o reales en los pacientes al igual que las jornadas laborales extendidas en el personal aumentoacute un 20 estos eventos44
Conociendo asiacute que son muacuteltiples los factores contributivos de los eventos adversos en las UCI se ha estudiado e investigado acerca los errores que estaacuten ligados a los eventos adversos asociados a medicamentos y el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente bajo terapia medicamentosa
Dentro el tratamiento farmacoloacutegico como se mencionoacute antes en este capiacutetulo las reacciones adversas son esperadas si se utiliza a la dosis y concentracioacuten normal del medicamento y son objeto de estudio en la seguridad del paciente como reacciones adversas al igual que aquellos eventos adversos que se asocian a los procesos en los que intervienen los agentes de salud y que pueden ser intervenidos desde enfermeriacutea que son considerados prevenibles
Estudios de diferentes paiacuteses han tratado este tema en las UCI con el objetivo de establecer estrategias para prevenir o mitigar los efectos de los eventos adversos asociados a medicamentos
Achury D Rodriacuteguez S Et Al16 en un estudio multicentrico descriptivo desde la ciencia de enfermeriacutea platearon como objetivo determinar los eventos adversos reportados por enfermeriacutea y sus factores contribuyentes Encontraron
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1163 reportes de eventos donde el 11 estaba relacionado con medicamentos siendo 948 de estos considerados prevenibles La mayoriacutea de eventos ocurrieron en la fase de administracioacuten Dentro de los factores contribuyentes a este porcentaje de errores relacionan la falta de adhesioacuten a protocolos problemas de comunicacioacuten entrenamiento inadecuado y problemas en la comprensioacuten de oacuterdenes escritas y verbales ambiguas
En Meacutexico Alicia Hernaacutendez Cantoral Margarita Et al43 se plantearon como objetivo en su estudio de Anaacutelisis de los factores relacionados a la presencia de eventos adversos en UCI conocer la frecuencia de ocurrencia de los EA (eventos adversos) Con una muestra de 105 pacientes relatan que se presentaron 74 EA correspondientes al 71 considerando por enfermeriacutea que el 70 de estos eran evitables De este porcentaje los eventos asociados a medicamentos ocupan el 35 presentes en la fase de administracioacuten Es de importancia decir que el diagnoacutestico predominante de ingreso fueron las afecciones cardiovasculares que requieren medicamentos inotroacutepicos y vasoactivos Dentro de los factores contributivos a la generacioacuten de EA este estudio encontroacute que aquellos relacionados con el sistema fueron los maacutes importantes Falta de supervisioacuten ausencia de guiacuteas y protocolos falta de habilidad y praacutectica del profesional estreacutes y sobrecarga de trabajo
Un estudio prospectivo aleatorio en un hospital Chileno45 identifico los errores de medicacioacuten en una UCI de su paiacutes Con una muestra de 124 personas encuentran en 52 de ellas la presencia de errores de medicacioacuten de estos errores el 50 ocurrioacute en la fase de administracioacuten sobre todo ligados a velocidades de infusioacuten omisioacuten de dosis y hora de programacioacuten Ademaacutes de esto encontraron que aquellos pacientes con 3 o maacutes medicamentos (situacioacuten de pacientes con shock cardiogeacutenico) presentaron el doble de probabilidad de sufrir un EA 22 de la medicacioacuten fue en presentacioacuten de ampolla y de estos el 53 administrada por cateacuteter venoso central requiriendo caacutelculos para su administracioacuten Como dato importante para la seguridad del paciente consideraron en este estudio que los errores de administracioacuten comprendiacutean aquellos medicamentos suministrados con una anticipacioacuten o retraso mayor a 30 minutos de lo programado situacioacuten poco evaluada en las UCI Al igual que los artiacuteculos de investigacioacuten mencionados anteriormente este estudio chileno coindice en decir que el uso de protocolos permite orientar el correcto manejo de los medicamentos y antildeade que el uso adecuado de la tecnologiacutea tiene el potencial de reducir significativamente los EA asociados a medicamentos
En el antildeo 2010 la Sociedad europea de medicina criacutetica motivada por el tema de eventos adversos asociados a medicamentos en UCI elabora un estudio prospectivo observacional46 con el fin de evaluar a nivel internacional con la participacioacuten de 27 paiacuteses y 113 UCI las caracteriacutesticas frecuencia y factores contribuyentes a los EA por viacutea parenteral Con una muestra estadiacutesticamente significativa de 1328 pacientes adultos encuentran en la fase de administracioacuten estaacuten la gran parte de los errores puntualmente en la administracioacuten intravenosa de bolos Las catecolaminas y vasopresores ampliamente usados en estado criacutetico de personas con disminucioacuten del gasto cardiaco estuvieron asociados al 57 de los errores en la medicacioacuten causando dantildeo permanente
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en una persona Tambieacuten muestran como hallazgos que la hora errada dosis no administrada y dosis errada ocupan los tres primeros lugares en los errores respectivamente llevando a eventos adversos asociados
Consideran los autores entonces de acuerdo a los hallazgos internacionales que la sobrecarga laboral el estreacutes y fatiga son factores contribuyentes en los errores y eventos adversos al igual que las fallas en la comunicacioacuten escrita y verbal la experiencia del profesional y el uso o no de guiacuteas y protocolos
627 Utilizacioacuten de medicamentos y rol de enfermeriacutea
El rol de enfermeriacutea es transversal a todos los procesos del cuidado de los pacientes dado que la enfermeriacutea moderna aborda todos los aspectos de las personas y los procesos que se relacionan con el bienestar de estas La prevencioacuten de eventos adversos asociados a medicamentos no se considera responsabilidad uacutenica del profesional de enfermeriacutea pero como se evidencioacute en la literatura las fases de prescripcioacuten y administracioacuten concentran la mayor cantidad de eventos adversos siendo enfermeriacutea responsable de llevar a cabo la administracioacuten de medicamentos en este caso aquellos que ocupan el soporte cardiovascular de los pacientes con shock cardiogeacutenico como resultado de disminucioacuten del gasto cardiaco
El liderazgo de enfermeriacutea es notorio desde la praacutectica asistencial evidenciado por el alto nuacutemero de profesionales que crean sustentan y ponen en marcha los programas de seguridad del paciente entre ellos la farmacovigilancia Igualmente la literatura refiere que enfermeriacutea debe aprovechar ese liderazgo y optimizar las intervenciones con el equipo multidisciplinario para evitar los eventos adversos asociados a medicamentos en este caso particular en los pacientes con disminucioacuten de gasto cardiaco en etapa criacutetica47
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Tabla 4 Uso de medicamentos vasoactivos y rol de Enfermeriacutea
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Dosis errada Velocidad de infusioacuten
errada Hora de programacioacuten
errada
Verificacioacuten de prescripcioacuten correcta de preferencia electroacutenica la cual se ha asociado a menos errores en esta fase del proceso
Programacioacuten y verificacioacuten de kaacuterdex de enfermeriacutea
Verificacioacuten inmediata antes de aplicacioacuten
No ejecucioacuten de oacuterdenes verbales
Conocimiento de la farmacologiacutea y efectos adversos
Promover un entrenamiento adecuado en el personal de UCI
Establecimiento de guiacuteas y protocolos institucionales para administracioacuten de medicamentos
Garantizar la supervisioacuten de personal en entrenamiento o con menos experiencia cliacutenica
Distribucioacuten adecuada de personal de acuerdo a las escalas de clasificacioacuten de severidad de los pacientes (TISS)
Manejo de sobrecarga laboral y estreacutes
Implementacioacuten de los 5 correctos para la administracioacuten de medicamentos
Arritmias bradicardia taquicardia
Hipotensioacuten
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica estricta con metas de acuerdo a la condicioacuten del paciente
Identificacioacuten de arritmias o ritmos patoloacutegicos
Administracioacuten de medicamentos antiarriacutetmicos inotroacutepicos
Manejo de dispositivos de asistencia como marcapasos o cardiodesfibriladores
Conocimiento de antecedentes del paciente
Garantizar la supervisioacuten de personal en entrenamiento o con menos experiencia cliacutenica
Implementacioacuten del protocolo de manejo de paciente con shock cardiogeacutenico
Cefalea nauseas disnea
Implementacioacuten de los 5 correctos para la administracioacuten de medicamentos
Uso de guiacuteas y protocolos institucionales para administracioacuten de medicamentos
Implementacioacuten del protocolo de manejo de paciente con shock cardiogeacutenico con el equipo interdisciplinario
Valoracioacuten neuroloacutegica estricta
Valoracioacuten del dolor con escalas adaptadas a las necesidades del paciente
Lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica
Valoracioacuten constante de pulsos perifeacutericos perfusioacuten y temperatura distal
Mantenimiento de la temperatura corporal
Conocimiento de protocolo de preparacioacuten de medicamentos vasoactivos
Uso accesos venosos adecuados para administracioacuten de vasoactivos
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Mantener cifras tensionales dentro de metas de acuerdo a la necesidad del paciente
Insuficiencia renal
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica estricta con metas de presioacuten arterial con PAM gt 60mmhg o de acuerdo a la condicioacuten del paciente
Mantenimiento de la diuresis superior a 1cckghora
Cuantificacioacuten estricta de liacutequidos ingeridos y eliminados
Valoracioacuten de pruebas de funcioacuten renal BUN creatinina
Estimacioacuten de TFG y apoyo de escalas para la medicioacuten del riesgo de dantildeo renal AKI RIFLE
Valoracioacuten del edema circulacioacuten ingurgitacioacuten yugular sobrecarga pulmonar dificultad respiratoria
Conocimiento de antecedentes del paciente
628 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco Luego de conocer los riesgos asociados al uso de medicamentos y el rol del profesional de enfermeriacutea se considera pertinente exponer los factores que pueden aumentar la probabilidad que se presenten estos riesgos las barreras y acciones u omisiones que seguacuten la literatura consultada se presentan en el cuidado de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco en estado criacutetico
Para ello se recurre a una herramienta de anaacutelisis que permite abarcar todos los aspectos contributivos para la aparicioacuten de los eventos como es el protocolo de Londres
Tabla 5 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Organizacioacuten y cultura
Decisiones gerenciales y Procesos organizacionales
Contar con servicio farmaceacuteutico en la UCI que disponga de medicamentos e insumos tecnoloacutegicos como cateacuteteres de monitoria invasiva
No establecimiento de un sistema de notificacioacuten de eventos adversos
Factores contributivos
Paciente
Alta complejidad
Dificultades en la comunicacioacuten
Alto nuacutemero de medicamentos
Requerimiento de cuidados especializados
Tarea y tecnologiacutea
Falta de adherencia a protocolos
Individuo
Poca experiencia falta de habilidad
Impericia
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Equipo
Problemas en la comprensioacuten de oacuterdenes escritas y verbales
Falta de supervisioacuten
Canales de comunicacioacuten inefectiva
Ambiente
Sobrecarga laboral
Turnos extensos
Estreacutes fatiga
Distribucioacuten no adecuada de personal
Ruido
Inadecuada iluminacioacuten
Espacio insuficiente
Acciones inseguras
Acciones
Administracioacuten por viacutea incorrecta
Velocidad de infusioacuten errada
Hora incorrecta
Retraso en aplicacioacuten
Omisiones
Omisioacuten de dosis
Sub reporte de eventos
No aplicacioacuten de los 5 correctos
Falta de identificacioacuten de los pacientes
No reporte de eventos adversos
Barreras y defensas
Fiacutesicas
Uso de bombas de infusioacuten inteligentes
Coacutedigos de barras para la identificacioacuten de medicamentos
Manuales de uso de equipos
Medidas de identificacioacuten del paciente
Administrativas
Programa de capacitacioacuten y entrenamiento
Poliacutetica de reporte de eventos adversos
Distribucioacuten adecuada de horarios
Asignacioacuten de personal basada en escalas de complejidad
Mantenimiento de equipos
Rondas de seguridad del paciente
Humanas
Listas de verificacioacuten de uso de medicamentos y equipos
Protocolos actualizados del tratamiento de las principales enfermedades tratadas en la UCI
Naturales
Espacio suficiente para la realizacioacuten de tareas cotidianas
Enfermeriacutea afronta varios retos con respecto a su rol Enfrentarse diacutea a diacutea a la complejidad de la UCI y los pacientes en shock cardiogeacutenico exige conocimiento cientiacutefico razonamiento loacutegico y su aplicacioacuten al cuidado para lograr satisfacer las necesidades de los pacientes
De acuerdo a lo mencionado anteriormente y a los hallazgos en la literatura el rol de enfermeriacutea en la farmacovigilancia del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco se ubica en ciertas esferas que abordan procesos de
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enfermeriacutea del paciente y de las instituciones teniendo en cuenta como procesos modificables los de enfermeriacutea e institucionales
Sumado a esto el sistema de salud en el cual se brinda el cuidado pone de antemano tareas que alejan al enfermero profesional de su rol asistencial disminuyendo asiacute cantidad y calidad el tiempo destinado para el rol de cuidador de pacientes criacuteticos en este caso Esta situacioacuten evidenciada en la literatura es similar a la praacutectica y su desarrollo diacutea a diacutea donde la peacuterdida de identidad de enfermeriacutea logra acrecentar esta condicioacuten y desviacutea la atencioacuten hacia otros objetivos no esenciales del cuidado
Atendiendo estas consideraciones se hace pertinente hablar del rol que cumple enfermeriacutea en la seguridad de los pacientes criacuteticos en estado de shock cardiogeacutenico vista desde diferentes esferas relacionadas al cuidado
Desde la esfera profesional de enfermeriacutea
Conocer el perfil Farmacoterapeacuteutico de los pacientes al igual que los efectos adversos y las interacciones medicamentosas Es de prestar atencioacuten especial al conocimiento enfermero sobre las interacciones farmacoloacutegicas pues se observa en el diacutea a diacutea mayor conocimiento sobre los efectos adversos pero sobre esta parte puntual hay desconocimiento La importancia de lo anterior radica en la funcioacuten de enfermeriacutea de administrar y programar los kaacuterdex de medicacioacuten
Conocimiento e implementacioacuten de estrategias para el uso adecuado de los 5 correctos Este punto en particular se ve ampliamente fortalecido por estrategias de seguridad de las instituciones boletines informativos capacitaciones coacutedigos de identificacioacuten en pacientes y medicamentos estrategias que han sido promovidas por los liacutederes de enfermeriacutea de programas de seguridad del paciente
Fomentar y apoyar la construccioacuten de protocolos para la administracioacuten de medicamentos especiales Inotroacutepicos vasoactivos y dispositivos para su administracioacuten Es de anotar que desde lo observado en la praacutectica cliacutenica enfermeriacutea lidera los procesos de programas de seguridad del paciente y aunque no es el directo responsable de describir los protocolos si forma parte activa del equipo pues es quien administra estos medicamentos
Educacioacuten continua Dentro de los roles definidos de la profesioacuten la docencia ha estado presente en la formacioacuten y praacutectica cliacutenica La literatura apoya este rol dado que la permanente buacutesqueda del conocimiento aporta criterio profesional para tomar decisiones de cuidado con fundamento cientiacutefico ademaacutes permite orientar a otros enfermeros en las acciones de cuidado enfocaacutendolo siempre en la prevencioacuten de riegos
37
Pensamiento seguro Este aspecto se considera una construccioacuten global esencial del rol enfermero Para llegar a este punto el enfermero debe contar con formacioacuten integral experiencia cliacutenica educacioacuten permanente que actualice su conocimiento y le permita tomar decisiones de forma segura La praacutectica asistencial complementa a la teoriacutea en este caso donde el mensaje o ensentildeanza inmerso en los textos y lo observado cliacutenicamente apuntan a lo mismo El enfermero tiene la capacidad y la formacioacuten cientiacutefica para liderar el cuidado de los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico bien sea desde la asistencia la docencia la investigacioacuten o la direccioacuten de programas de seguridad del paciente e incluso gerencia de instituciones de salud
Desde la esfera acadeacutemica el rol enfermero siempre ha estado presente y maacutes auacuten en el cuidado de pacientes tan complejos Desde la formacioacuten profesional el perfil docente de enfermeriacutea ha logrado la transmisioacuten del conocimiento y actualizacioacuten del mismo apoyado por la investigacioacuten Los textos consultados manifiestan que la preparacioacuten acadeacutemica el poco entrenamiento o la falta de experiencia son generadores potenciales de eventos adversos vulnerando la seguridad de los pacientes
En el cuidado criacutetico de pacientes en shock cardiogeacutenico la formacioacuten y capacitacioacuten de personal en entrenamiento y asistencial debe ser un proceso formal institucional pero dado que enfermeriacutea es encargado de la gestioacuten de los servicios debe garantizar que el profesional bajo su cargo cuente con entrenamiento adecuado para poder cuidar a estos pacientes y propender por la disminucioacuten de los eventos adversos asociados a faacutermacos
De los eventos adversos relacionados a faacutermacos cardiovasculares la literatura pone como reto al profesional estandarizar los procesos de administracioacuten de medicamentos mediante protocolos y guiacuteas aumentar la vigilancia y el estiacutemulo al reporte voluntario de los eventos para fomentar la prevencioacuten de eventos adversos en pacientes criacuteticos De esto se deriva entonces que el enfermero de la UCI sea un profesional integro con capacidad de discusioacuten liderazgo y humanismo
La investigacioacuten documental realizada aporta datos de relevancia sobre el rol de enfermeriacutea ante esta situacioacuten
63 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente uso de la tecnologiacutea
631 Tecnologiacutea y cuidado de enfermeriacutea Seguacuten Patricia Kuerten et al48 Reflexionar en el cuidado partiendo de la perspectiva tecnoloacutegica nos lleva a pensar en la capacidad propia del ser humano de transformar su vida cotidiana a traveacutes de la buacutesqueda continua de
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innovaciones que permiten ademaacutes lograr su propia satisfaccioacuten personal y mejorar su calidad de vida ldquoLa aplicacioacuten tecnoloacutegica de los conocimientos obtenidos por las distintas disciplinas de la ciencia en la persona enferma tiene un fin determinado Se aplica para conseguir un beneficio una utilidad en este caso mejorar la salud eliminar la enfermedad paliarla en caso de ser croacutenica o terminal y potenciar las capacidades residuales en caso de discapacidadrdquo49 asimismo Palacios Centildea49 indica que la tecnologiacutea se ha instaurado con el propoacutesito de mejorar el diagnoacutestico los cuidados y el tratamiento instaurado optimizando el tiempo de atencioacuten y mejorando la calidad de la asistencia es asiacute que en el proceso de atencioacuten en salud se evidencia el uso frecuente de dispositivos meacutedicos en mayor medida en aquellas aacutereas de atencioacuten a pacientes en condiciones criacuteticas de salud como las Unidades de Cuidado Intensivo La tecnologiacutea utilizada en las UCI puede ser percibida como un producto o un proceso50 La tecnologiacutea percibida como proceso hace referencia al conocimiento y las habilidades y como producto representa los equipos y dispositivos tecnoloacutegicos existentes al interior de la unidad51 El decreto 4725 emitido en el antildeo 2005 por el Ministerio de Salud y Proteccioacuten social define dispositivo meacutedico como ldquocualquier instrumento aparato maacutequina software equipo biomeacutedico u otro artiacuteculo similar o relacionado que se utiliza para la atencioacuten de seres humanos soacutelo o en combinacioacuten incluyendo sus componentes partes accesorios y programas informaacuteticos que intervengan en su correcta aplicacioacuten52rdquo La tecnologiacutea usada al interior de las unidades de Cuidados Intensivos requiere que sea ampliamente reconocida por el personal que labora en su interior ya que desde el conocimiento experticia y habilidades profesionales se logra integrar la tecnologiacutea al cuidado del paciente ldquoEl cuidado de Enfermeriacutea que se lleva a cabo en las UCI requiere de diferentes tipos de tecnologiacuteas tecnologiacutea blanda blanda dura y dura La tecnologiacutea blanda se refiere a las relaciones recepcioacuten la gestioacuten de los servicios la blanda dura remite al conocimiento bien estructurado tal como lo es el proceso de enfermeriacutea y la tecnologiacutea dura consiste en equipos como maquinarias y normasrdquo51 La tecnologiacutea blanda dura es empleada de forma rutinaria por parte de Enfermeriacutea al interior de las UCI dado que continuamente debe tomar decisiones durante el proceso de atencioacuten de pacientes haciendo uso loacutegico y metoacutedico de evidencias cliacutenicas para evaluar los beneficios de su atencioacuten y de las tecnologiacuteas duras existentes51 La tecnologiacutea dura en las aacutereas de Cuidado Criacutetico se constituye fiacutesicamente en lo maacutes destacado ya que son dispositivos tecnoloacutegicos con funciones avanzadas e innovadoras que poseen caracteriacutesticas capaces de llamar la atencioacuten como colores sonidos funciones y tamantildeos Constantemente estos dispositivos sufren transformaciones significativas para ayudar a proporcionar una atencioacuten eficaz buscar una mayor precisioacuten y tratar de reducir la
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morbimortalidad asociada al trauma y enfermedades de la modernidad incluyendo las enfermedades cardiovasculares51 en este contexto se evidencia una mayor complejidad en la atencioacuten que demanda un personal de Enfermeriacutea acadeacutemicamente capacitado y con competencias fundamentadas en conocimientos valores conductas habilidades actitudes y aptitudes conducentes a un desempentildeo profesional adecuado y oportuno53 centrado en la seguridad del paciente ldquoAsiacute desde el punto de vista de las tecnologiacuteas duras podemos verificar en los uacuteltimos cincuenta antildeos importantes avances tecnoloacutegicos Entre ellos los avances en la comprensioacuten de la hemodinaacutemica primero por el cateacuteter de la arteria pulmonar y maacutes tarde por la ecocardiografiacutea que ha mejorado la comprensioacuten de la fisiopatologiacutea de las enfermedadesrdquo51 ademaacutes el uso de monitores dispositivos de asistencia circulatoria y bombas de infusioacuten que en conjunto posibilitan la medida y monitoreo del gasto cardiaco y permiten mejorar la condicioacuten de bajo gasto cardiaco 632 Despliegue de la tecnologiacutea dura en la atencioacuten del paciente
Cateacuteter de Swan Ganz Descripcioacuten ldquoEl cateacuteter de medicioacuten de presioacuten en arteria pulmonar o cateacuteter de Swan Ganz (CSG) es un instrumento diagnoacutestico para monitoreo hemodinaacutemico Es usado en aeacutereas de cuidados intensivos laboratorios de cardiologiacutea intervencionista y unidades coronarias se indica para optimizacioacuten de la hemodinamia pre-operatoria en pacientes de alto riesgo monitoreo intra quiruacutergico y manejo de pacientes graves con shockrdquo54 Es un Cateacuteter semirriacutegido radiopaco cuya longitud oscila entre 40-110 cm sentildealizado cada 10 cm El cateacuteter puede estar recubierto de material o sustancia que reduzcan la trombogeacutenesis y el riesgo de colonizacioacuten bacteriana55
ldquoDispone de varias luces
1 Distal (termina en la punta del cateacuteter) que se utiliza para medir la presioacuten de enclavamiento (inflando el globo) y de la arteria pulmonar (con el globo desinflado)
2 Proximal que termina aproximadamente a 30 cm de la punta del cateacuteter y se usa para inyectar el bolus teacutermico y para medir la presioacuten venosa central (PVC)
3 Neumaacutetica para inflado del baloacuten de baja presioacuten el cual se encuentra a unos 2 cm del final del cateacuteter y tiene una capacidad de 08-15 ml seguacuten modelos En su extremo externo presenta una vaacutelvula que permite bloquear la entrada o salida de aire Suele tener una jeringuilla de 15 cm incorporada
4 Termistor a 4 cm del final el cateacuteter presenta un sensor de temperatura para evaluacioacuten del gasto cardiaco En su extremo externo presenta una conexioacuten que le permite adaptarse a un monitorrdquo56
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ldquoDesde la introduccioacuten del cateacuteter de Swan Ganz la termodilucioacuten se ha convertido en el Gold standard para la medicioacuten del gasto cardiacuteaco (GC) en la praacutectica cliacutenica El termistor situado en la arteria pulmonar mide la temperatura sanguiacutenea y obtiene una curva de dilucioacuten a partir de la cual se calcula el GC mediante la ecuacioacuten de Stewart-Hamiltonrdquo57
Ilustracioacuten 3 Representacioacuten graacutefica de la curva de termodilucioacuten para el caacutelculo del gasto cardiacuteaco52
ldquoSe inyecta un bolo de suero glucosado al 5 o salino a temperatura inferior a la de la sangre a traveacutes de la viacutea situada en auriacutecula derecha el liacutequido se mezcla con la sangre produciendo un cambio de temperatura de la sangre que es detectado mediante un termistor situado en el extremo distal del cateacuteter de flotacioacuten pulmonar en la arteria pulmonar El termistor determina el cambio de temperatura y calcula electroacutenicamente el gasto cardiacuteacordquo58 que es registrado en un computador o monitor en litros de sangre por minuto
Indicaciones ldquoLas indicaciones del uso del cateacuteter de SG se han generado sobre la base de la experiencia cliacutenicardquo57
Pacientes en shock cardiogeacutenico bajo tratamiento vasoactivo Pacientes con insuficiencia cardiacuteaca croacutenica descompensada Pacientes con sospecha de ldquoseudosepsisrdquo (gasto cardiacuteaco elevado
resistencia vascular sisteacutemica baja y presiones de llenado elevadas) Pacientes con fallo cardiacuteaco sistoacutelico potencialmente reversible
(miocarditis fulminante miocardiopatiacutea peripaacutertum e intoxicaciones farmacoloacutegicas)
Pacientes con traumatismo craneoencefaacutelico grave en coma barbituacuterico o hipotermia
Diagnoacutestico diferencial hemodinaacutemico de la hipertensioacuten pulmonar Valoracioacuten del grado de respuesta al tratamiento en pacientes con
hipertensioacuten pulmonar de origen mixto y pre capilar Workup del trasplante cardiacuteaco pulmonar o cardiopulmonar Descartar hipertensioacuten porto pulmonar previo al trasplante hepaacutetico
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Sospecha de complicacioacuten mecaacutenica de IAM comunicacioacuten interventricular insuficiencia mitral por ruptura del muacutesculo papilar o taponamiento pericaacuterdico
Valvulopatiacuteas graves Disfuncioacuten del VD Taponamiento cardiacuteaco Grandes quemados56 57 59
Riesgos y Rol de enfermeriacutea La Labor de Enfermeriacutea es fundamental para el adecuado funcionamiento del cateacuteter dado que ldquouna adecuada informacioacuten al paciente una correcta asistencia en la colocacioacuten y unos expertos cuidados en el mantenimiento del Swan-Ganz garantizan que este cumpla eficazmente con su funcioacuten a la vez que reducen al miacutenimo los riesgosrdquo56
Tabla 6 Uso de Cateacuteter de Arteria Pulmonar (Swan Ganz) y rol de Enfermeriacutea 56-57
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Hemorragia
Garantizar el uso del introductor compatible con el
grosor del cateacuteter
Al retirar el cateacuteter colocar tapoacuten al introductor
Trombosis
Mantener la permeabilidad del cateacuteter para evitar
obstrucciones y embolismos mediante Infusioacuten de
salino heparinizado para evitar la formacioacuten de
coaacutegulos
Mantener nivel de presioacuten adecuado en infusores
Arritmias
Monitorizacioacuten continuacutea del trazado
electrocardiograacutefico
Valorar perioacutedicamente estado hemodinaacutemico
Informar cambios oportunamente
Administracioacuten de medicamentos seguacuten protocolos
institucionales
Embolia aeacuterea
Purgar las viacuteas del cateacuteter
Verificar funcionamiento del baloacuten de flotacioacuten
Atencioacuten a las conexiones para evitar la entrada de
aire o el reflujo de sangre
Evitar la inflacioacuten excesiva del baloacuten maacuteximo 15ml
Hacer uso de la jeringa de inflacioacuten del baloacuten
disentildeada por el fabricante
Rotura de la arteria
pulmonar
Evitar la perfusioacuten de soluciones hipertoacutenicas y
faacutermacos por el extremo distal para no lesionar la
arteria pulmonar
Prevenir las lesiones relacionadas con el inflado del
baloacuten
Registrar por turno la cantidad de aire necesaria para
producir posicioacuten de enclavamiento
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Inadecuada posicioacuten del
cateacuteter anudamientos
Conexioacuten del cateacuteter al monitor con el fin de observar
las variaciones en las ondas de acuerdo al recorrido
que realice el cateacuteter
Garantizar toma de RX de toacuterax con el fin de verificar
posicionamiento del cateacuteter
Vigilar la morfologiacutea de las curvas de presioacuten
Registrar por turno la profundidad de insercioacuten del
cateacuteter valieacutendonos de las sentildeales indicativas
Mantener Transductor a nivel de eje flebostaacutetico
Calibracioacuten del sistema en cada turno de trabajo
Infarto pulmonar
Desinflar el baloacuten de flotacioacuten cuando no haya duda
de la correcta ubicacioacuten del cateacuteter
Asegurarse de mantener desinflado el baloacuten de
flotacioacuten en cada turno y luego de realizar la medicioacuten
del gasto cardiaco
Neumotoacuterax Hemotoacuterax
Desconectar el circuito del ventilador unos instantes
antes de la puncioacuten venosa realizada por el meacutedico
durante si insercioacuten
Garantizar el control radioloacutegico luego de la insercioacuten
del cateacuteter
Infeccioacuten
Tras decidir la zona de insercioacuten realizar asepsia y
antisepsia de acuerdo a las normas institucionales
Realizar curacioacuten del sitio de insercioacuten del cateacuteter
seguacuten protocolo institucional
Realizar manipulacioacuten del cateacuteter con medidas
aseacutepticas
Monitoria PICCO
Descripcioacuten El sistema PICCO (Pulse Contour Cardiac Output) ldquoes una variante del principio de termodilucioacuten utilizado por el cateacuteter de la arteria pulmonarrdquo58 ldquoEsta tecnologiacutea utiliza la termodilucioacuten transpulmonar (TDTP) y el anaacutelisis del contorno de la onda de pulso para calcular el GC y otros paraacutemetros que aportan informacioacuten sobre el estado de la precarga y la postcargardquo60 ldquoEste meacutetodo requiere un cateacuteter venoso central convencional al cual se conecta externamente un sensor capaz de medir la temperatura de la solucioacuten inyectada y un cateacuteter arterial femoral o axilar que ademaacutes de permitir la medicioacuten de la presioacuten arterial posee un sensor de temperatura en su extremo distal La inyeccioacuten venosa central de suero friacuteo produce cambios de temperatura en la sangre que son medidas por el termistor arterial con lo que se obtiene el GC mediante una ecuacioacuten modificada de la de Stewart-Hamiltonrdquo58 ldquoSimultaacuteneamente al proceso de termodilucioacuten se realiza el anaacutelisis
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del contorno de la onda de pulso arterial el cual nos determinaraacute la compliance aoacuterticardquo60 ldquoSupone comparativamente una monitorizacioacuten menos invasiva que el tradicional Swan-Ganz ademaacutes de ofrecer una serie de paraacutemetros adicionales muy uacutetiles y uacutenicamente disponibles con el sistema PICCO como son el volumen sanguiacuteneo intratoraacutecico el agua extravascular el iacutendice de funcioacuten cardiaca y la variacioacuten del volumen sistoacutelicordquo61 ldquoLa medicioacuten de voluacutemenes con este sistema puede modificar la conducta terapeacuteutica permitiendo un manejo maacutes preciso de la reanimacioacuten con fluidos y una optimizacioacuten en el empleo de faacutermacos vasoactivos asiacute como una guiacutea en las terapias depletivas con diureacuteticos o tratamientos dialiacuteticosrdquo62 Riesgos y Rol de enfermeriacutea
Tabla 7 Uso de Monitoria PICCO y rol de Enfermeriacutea50
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Infeccioacuten
Asepsia y antisepsia previa a la insercioacuten de cateacuteteres
Valorar los sitios de insercioacuten
Curacioacuten perioacutedica de los sitios de insercioacuten de cateacuteteres
Manipular viacuteas de los cateacuteteres con teacutecnica aseacuteptica
Trombosis
Revisar alarmas por turno
Calibrar PAPVC por turno y antes de cada TD
Evaluar permeabilidad de los cateacuteteres
Mantener la permeabilidad de los cateacuteteres para evitar obstruccioacuten y embolismos
Sangrado
Fijar adecuadamente los cables para evitar desconexiones y fugas
Evaluar presencia de sangrado o hematomas
Realizar presioacuten en sitio de insercioacuten en caso de evidencia de sangrado
Isquemia
Evaluar pulsos perifeacutericos en extremidad invadida
Evaluar llenado capilar
Valorar presencia e intensidad de dolor
Informar indicios de isquemia aguda de forma inmediata
Pseudoaneurisma Evaluar pulsos perifeacutericos y nivel de edema en
extremidad invadida
Evaluar grado de temperatura en extremidades
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Baloacuten de contra pulsacioacuten intraaoacutertico BIACP
Descripcioacuten El BIACP se trata de una membrana de poliuretano en forma de baloacuten ciliacutendrico en el extremo distal de un cateacuteter flexible de doble luz cuyo grosor oscila entre 8-95 Fr con capacidad de albergar 25 a 50cc en adultos63-
64 y una consola que baacutesicamente consta de una seccioacuten neumaacuteticamecaacutenica encargada de inflar y desinflar el baloacuten haciendo uso de un gas (helio o dioacutexido de carbono) y otra seccioacuten electroacutenica u ordenador encargado de detectar el momento preciso para realizar la insercioacuten del gas en el baloacuten63 de acuerdo a la fase del ciclo cardiaco mediante el registro electrocardiograacutefico o la morfologiacutea de la onda de presioacuten de pulso64 Es usado con preferencia el helio dado que su bajo peso molecular permite que las insuflaciones y desinsuflaciones a alta velocidad dadas en el baloacuten no generen exceso de calor65 ldquoademaacutes de ser menos emboliacutegeno que otros gasesrdquo63 ldquoEl uso del baloacuten de contrapulsacioacuten permite un soporte hemodinaacutemico yo el control de la isquemia miocaacuterdica antes y despueacutes de la cirugiacutea de revascularizacioacuten miocaacuterdica A diferencia de la mayoriacutea de los medicamentos inotroacutepicos el baloacuten da una asistencia fisioloacutegica al miocardio claudicante disminuyendo la demanda de oxiacutegeno y mejorando la perfusioacuten coronaria fundamentalmente la de la coronaria izquierdardquo66 ldquoLos efectos beneacuteficos del baloacuten se basan en el principio de la contrapulsacioacuten en donde la sangre es expulsada o desplazada fuera de la fase del ciclo cardiaco normalrdquo67 evidenciaacutendose mejoriacutea en el gasto cardiaco EL baloacuten ldquose coloca en la aorta descendente toraacutecica la punta debe quedar unos dos centiacutemetros por debajo del origen de la subclavia izquierda y llega aproximadamente hasta las arterias renalesrdquo63 Estaacute disentildeado para inflarse al final de la diaacutestole (reflejado en el pico de la onda T del EKG que es el momento en que se cierra la vaacutelvula aoacutertica) lo que conlleva por un lado a un desplazamiento retroacutegrado de cierto volumen que aumenta la presioacuten de perfusioacuten coronaria y secundariamente mejora la funcioacuten ventricular y por otro un desplazamiento anteroacutegrado de otro volumen que aumenta la presioacuten diastoacutelica ventricular izquierda y el flujo sanguiacuteneo perifeacuterico Se desinfla justo al inicio de la siacutestole (manifestaacutendose en el EKG mediante la onda R del complejo QRS) reduciendo de esta manera la poscarga y secundariamente el consumo de Oxiacutegeno63-64 Por otro lado ldquoproduce un laquofenoacutemeno de succioacutenraquo que mejora el GC al facilitar el vaciado del Ventriacuteculo izquierdordquo63
ldquoPara seleccionar el tamantildeo adecuado existen varias maneras una de ellas y la maacutes sencilla es mediante la talla del paciente de tal forma que si se encuentra lt 152 cm corresponderaacute a un volumen de 25 ml entre 152-163 cm el volumen seraacute de 34 ml entre 163-183 cm corresponde un volumen de 40 ml y mayor a 180 cm seraacute de 50 mLrdquo66
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Indicaciones
Empleo preoperatorio de cirugiacutea cardiaca de forma profilaacutectica o preventiva su utilizacioacuten disminuye la mortalidad en estos pacientes Lesioacuten grave del tronco de la coronaria izquierda Disfuncioacuten ventricular grave (FE lt 30) Reintervencioacuten de pacientes coronarios Anatomiacutea coronaria desfavorable Angina inestable Empleo en pacientes coronarios con disfuncioacuten ventricular grave Empleo preoperatorio en pacientes de alto riesgo intervenidos sin uso
de Circulacioacuten extracorpoacuterea CEC Pacientes con insuficiencia aoacutertica Pacientes con diseccioacuten aoacutertica64
Empleo Intraoperatorio y postoperatorio su utilizacioacuten en estas circunstancias se asocia con tasas de mortalidad que se aproximan al 50 constituyendo una variable independiente de mal pronoacutestico Empleo intraoperatorio ante la dificultad de abandonar la CEC Bajo gasto postoperatorio en pacientes revascularizados que no
responden a dosis moderadas de faacutermacos vasoactivos Empleo en pacientes no coronarios intra o postoperatorio
(valvulares)64
En Angina inestable e Infarto Shock cardiogeacutenico durante el infarto agudo como medida de
estabilizacioacuten para posterior revascularizacioacuten Complicaciones mecaacutenicas del infarto con descompensacioacuten
hemodinaacutemica insuficiencia mitral y comunicacioacuten interventricular Asociado a tratamiento fibrinoliacutetico Angina refractaria a tratamiento meacutedico Tratamiento del shock cardiogeacutenico sin posterior revascularizacioacuten64
Empleo como sosteacuten en revascularizacioacuten Coronaria Angioplastia en paciente inestable por refractariedad al tratamiento o
por compromiso hemodinaacutemico Angioplastia de uacutenica arteria funcional Angioplastia de muacuteltiples vasos en pacientes inestables Angioplastia de tronco no protegido Angioplastia primaria en pacientes con infarto agudo de miocardio
(IAM) complicado con edema agudo de pulmoacuten o shock cardiogeacutenico64
Como terapia puente al trasplante cardiaco64
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Riesgos y Rol de enfermeriacutea
ldquoEl profesional de enfermeriacutea que proporciona cuidados al paciente con baloacuten de contra pulsacioacuten intraaoacutertico tambieacuten conocido como BIAC requiere de un perfil acorde a la complejidad de la atencioacuten que se proporciona es decir debe poseer los conocimientos habilidades y destrezas que permitan proporcionar intervenciones seguras y efectivas en situaciones que ameriten una conducta inmediata y oportuna sin dejar de lado el aspecto humano a cambio de un cuidado teacutecnico calificado y eacuteticordquo68
Tabla 8 Uso de Baloacuten de Contra pulsacioacuten Intraaoacutertico y rol de Enfermeriacutea63-68
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Tromboembolismo
Valorar caracteriacutesticas de los pulsos en extremidades previo a la insercioacuten del cateacuteter e informar las extremidades con mejores pulsos
Favorecer y garantizar la anticoagulacioacuten
Evaluar gasto urinario cada hora
Evitar inactividad del bombeo mayor a 20 minutos
En caso de interrupcioacuten en el bombeo por fallas en la consola conecte una llave de tres viacuteas en la vaacutelvula anti retorno y garantice el bombeo manual inflando y desinflando el baloacuten
Isquemia por obstruccioacuten vascular
Evaluar caracteriacutestica de los pulsos de las extremidades
Evaluar pulsos de manera bilateral seguacuten referentes
Valorar signos de isquemia coloracioacuten temperatura sensibilidad presencia de dolor y movilidad
Evaluar pulsos de miembro superior izquierdo
Garantizar la toma de RX de toacuterax inmediatamente a la insercioacuten del dispositivo
Evaluar posicionamiento del baloacuten a traveacutes de la visualizacioacuten en la placa de RX
Evaluar gasto urinario cada hora
Evaluar nivel de dolor seguacuten guiacuteas y protocolo institucional
Diseccioacuten Aoacutertica
Monitorizacioacuten invasiva y no invasiva permanente
Evaluar estado hemodinaacutemico perioacutedicamente y respuesta a la contrapulsacioacuten
Evaluar presencia de dolor toraacutecico
En caso de Paro cardiorrespiratorio elija el modo de disparo por presioacuten arterial mantenga la relacioacuten de asistencia 11 y realice el soporte vital seguacuten recomendaciones vigentes
Infeccioacuten
Preparacioacuten quiruacutergica del sitio de abordaje para el procedimiento seguacuten guiacuteas y protocolos institucionales
Curacioacuten perioacutedica del sitio de insercioacuten del dispositivo seguacuten guiacuteas y protocolos institucionales
Identificar signos de infeccioacuten (calor rubor y exudado) en el sitio del abordaje e informar oportunamente los
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
cambios encontrados
Ruptura del baloacuten y embolismo gaseoso
Evaluar salida de sangre a traveacutes de la viacutea del baloacuten
Detener la contrapulsacioacuten
Ubicar inmediatamente al paciente en posicioacuten trendelemburg
Informar inmediatamente al personal meacutedico
Verificar que las alarmas esteacuten activas
Hemorragia
Brindar informacioacuten oportuna al paciente si eacuteste estaacute consciente
Evaluar sitio de insercioacuten del dispositivo en busca de sangrado yo hematoma
Evaluar estado de sutura del cateacuteter y mantenerla estable
Evite desplazamientos del dispositivo
Garantizar la inmovilidad del miembro a traveacutes del cual se ha insertado el dispositivo
Informar la importancia de la inmovilizacioacuten de la extremidad intervenida si el paciente se encuentra consciente
Aneurisma
Brindar informacioacuten oportuna al paciente si eacuteste estaacute consciente
Ubicar y mantener al paciente en decuacutebito supino
Valorar signos de isquemia coloracioacuten temperatura sensibilidad presencia de dolor y movilidad
Evaluar caracteriacutestica de los pulsos en la extremidad donde se haya insertado el dispositivo
Reduccioacuten en la eficacia de la asistencia ante una sincronizacioacuten inadecuada
Monitorizacioacuten invasiva y no invasiva permanente
Comprobar funcionamiento de la consola antes del procedimiento
Realizar la programacioacuten de la asistencia seguacuten indicaciones meacutedicas yo seguacuten protocolo
Evaluar funcionamiento de la consola durante el mantenimiento de la asistencia
Comprobar la sincroniacutea latidoconsola de forma rutinaria y cuando haya inestabilidad hemodinaacutemica
Evaluar rutinariamente la morfologiacutea de las ondas reflejadas en la consola
Evaluar constantemente estado y tendencias hemodinaacutemicas
Solicitar mantenimiento inmediato si hay evidencia de fallas en el funcionamiento de la consola
Fallas en el funcionamiento de la consola
Garantizar que el equipo esteacute inmerso en el programa de tecnovigilancia institucional
Verifique que la consola esteacute conectada a la corriente eleacutectrica asiacute como las alarmas activadas
Solicitar mantenimiento inmediato si hay evidencia de fallas en el funcionamiento de la consola
Valorar la correcta ubicacioacuten de los electrodos
Reconocer las diferentes alarmas y actuar ante ellas
Disminuir progresivamente la asistencia cuando se
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
pretenda retirar el dispositivo
Garantizar la disponibilidad de un tanque de helio como repuesto
Evaluar funcionamiento del transductor de presioacuten
Mantener transductor en el eje flebostaacutetico y sin burbujas al interior del sistema
Hemoacutelisis disfuncioacuten plaquetaria trombocitopenia
Evaluar cuadro hemaacutetico diariamente
Evaluar la necesidad de transfusiones sanguiacuteneas de acuerdo a resultados de pruebas de laboratorios
Preguntar diariamente la necesidad de continuar con la asistencia hemodinaacutemica
Lo anterior establece de forma sucinta el accionar de enfermeriacutea frente al uso de la tecnologiacutea meacutedica de maacutes relevancia en el manejo de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco lo cual hace necesario que al interior de las Unidades de Cuidado Intensivo el equipo de enfermeriacutea cuente con bases cientiacuteficas suficientes habilidades y competencias propias que permitan en fin comuacuten un adecuado restablecimiento del estado de salud de los pacientes afectados por esta condicioacuten cliacutenica 633 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco A pesar de la experticia con la que debe contar el equipo de trabajo al interior de las Unidades de Cuidado Intensivo en la praacutectica diaria seguacuten establece el Protocolo de Londres (usado para facilitar la investigacioacuten clara y objetiva de los incidentes cliacutenicos) existen fallas activas dadas por acciones u omisiones que ocurren durante el proceso de la atencioacuten de pacientes constituyendo una ldquoaccioacuten insegurardquo que tiene al menos el potencial de causar un accidente o evento adverso Dicha accioacuten insegura es desencadenada a su vez por uno o maacutes factores contributivos dentro de los cuales cabe resaltar el uso de la tecnologiacutea lo cual se sentildeala a continuacioacuten Tabla 9 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Organizacioacuten y cultura
Decisiones gerenciales y Procesos organizacionales
Inadecuada implementacioacuten el programa de seguridad del paciente
No establecimiento de un sistema de notificacioacuten de eventos adversos
Falta de Cultura de seguridad del paciente
Inexistencia del programa de Tecnovigilancia
Inexistencia del Comiteacute de Gestioacuten de Tecnologiacutea
Ausencia de un programa de Capacitacioacuten entrenamiento y supervisioacuten en el uso de dispositivos meacutedicos
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Factores contributivos
Paciente
Alta complejidad del estado de salud
Dificultad en la comunicacioacuten
Estado de Agitacioacuten psicomotora
Apatiacutea a procedimientos e intervenciones
Tarea y tecnologiacutea
Falta de disponibilidad de equipos y suministros
Equipos en mal estado general
Mantenimiento insuficiente de equipos
Falta de adherencia a protocolos
Individuo
Inadecuada experiencia en el uso del dispositivo
Falta de habilidad
Impericia
Inadecuada planeacioacuten
Fatiga fiacutesica y metal
Suentildeo
Inadecuado estado de salud
Equipo
Fallas en la comunicacioacuten
Inadecuada planeacioacuten
Falta de supervisioacuten y control
Instrucciones insuficientes
Inadecuadas relaciones interpersonales
Ambiente
Sobrecarga laboral
Turnos rotativos
Ruido
Inadecuada iluminacioacuten
Espacio insuficiente
Entorno estresante
Acciones inseguras
Acciones
Inadecuada programacioacuten de equipos seguacuten necesidades
Uso del equipo en paciente incorrecto
Retardos en la utilizacioacuten del dispositivo
Omisiones
Fallas en la verificacioacuten de la identificacioacuten del paciente
Fallas en el uso de listas de chequeo del uso del dispositivo
Falta de conexioacuten del equipo a una fuente de energiacutea
Inadecuado seguimiento de la respuesta al uso del dispositivo
No reporte de eventos adversos
Barreras y defensas
Fiacutesicas
Uso de manual de dispositivos meacutedicos
Coacutedigos de barras para la identificacioacuten de dispositivos
Roacutetulo de realizacioacuten de mantenimientos preventivos
Existencia de dispositivos meacutedicos en aceptables condiciones
Medidas de identificacioacuten del paciente
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Administrativas
Existencia y desarrollo del programa de Tecnovigilancia
Existencia del Comiteacute de Gestioacuten de Tecnologiacutea
Programa de Capacitacioacuten entrenamiento y supervisioacuten en el uso de dispositivos meacutedicos
Existencia de poliacuteticas institucionales de reporte de eventos adversos
Anaacutelisis y seguimiento de eventos adversos
Cumplimiento de estaacutendares y recomendaciones en aacutereas Cuidado Intensivo
Rondas frecuentes de seguridad
Humanas
Listas de verificacioacuten para el uso tecnologiacutea biomeacutedica disponible
Guiacuteas y protocolos institucionales del uso de dispositivos meacutedicos
Naturales
Espacio locativo necesario para la utilizacioacuten de dispositivos meacutedicos
64 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea en el paciente con disminucioacuten
del gasto cardiaco
El proceso de atencioacuten de enfermeriacutea (PAE) constituye la principal metodologiacutea cientiacutefica con la que cuentan los profesionales del aacuterea permitiendo a estos aproximarse a los diferentes contextos fenoacutemenos situaciones y procesos de la vida de las personas bajo una perspectiva humaniacutestica e interactiva integrando el conocimiento cientiacutefico empiacuterico eacutetico personal y sociopoliacutetico para el cuidado de las personas69 70
El PAE se ha convertido en una metodologiacutea praacutectica que se derivada de un quehacer loacutegico del pensamiento que busca precisar las acciones del profesional de enfermeriacutea El paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco criacuteticamente enfermo exige de un profesional capacitado que articule el conocimiento las actitudes y las habilidades para su cuidado71 La puesta en marcha del PAE en el cuidado de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco brindara beneficio tanto al enfermero de UCI como al enfermero no especializado al estudiante y a todos los actores del sistema de salud dado que en este tipo de pacientes el uso de los medicamentos ya descritos y los dispositivos biomeacutedicos vulneran su seguridad aumentan los factores de riesgo para sufrir eventos adversos los diacuteas de estancia y elevan los costos de atencioacuten71 aportando de esta manera una herramienta cientiacutefica para su cuidado Todos los seres humanos tienen en comuacuten algunos patrones funcionales que contribuyen a su salud calidad de vida y logro de potencial humano Estos patrones se convierten en una herramienta fundamental para la valoracioacuten de enfermeriacutea La descripcioacuten y evaluacioacuten de los patrones de salud permiten a enfermeriacutea identificar patrones funcionales (necesidades de cuidado) y disfuncionales (diagnoacutesticos enfermeros) dando origen al primer paso del proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
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Tomando como referencia lo dicho se presentara el proceso de atencioacuten de enfermeriacutea basado en valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de la teoriacutea de Marjory Gordon72 que orientaraacute el cuidado de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y su estadio maacutes grave que es el shock cardiogeacutenico asiacute
641 ETAPA 1 Valoracioacuten de enfermeriacutea basada en patrones funcionales En la valoracioacuten por patrones funcionales del paciente con shock cardiogeacutenico se priorizan los patrones funcionales enunciados en la tabla 9 dadas las condiciones del paciente en estado criacutetico de salud las cuales no facilitan el abordaje de patrones tales como suentildeo y descanso autopercepcioacuten auto concepto Rol y relaciones Sexualidad y reproduccioacuten adaptacioacuten y tolerancia al estreacutes valores y creencias
Tabla 10 Valoracioacuten de Enfermeriacutea basada en patrones funcionales del paciente con Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Patroacuten percepcioacuten ndash manejo de la salud
Describe el estado de bienestar y salud percibido por la persona y la relevancia que este tiene para la vida diaria del sujeto
Anamnesis e identificacioacuten del
paciente
Toma de datos de importancia para el cuidado de enfermeriacutea tomando como fuente el paciente o la familia
Antecedentes personales
Comorbilidades Hipertensioacuten arterial diabetes mellitus falla renal cardiopatiacuteas previas traumatismos
Perfil faacutermaco terapeacuteutico
medicamentoso
Uso de inotroacutepicos vasopresores y eventos adversos relacionados a estos
Perfil faacutermaco terapeacuteutico en casa y fitofaacutermacos
Escalas de valoracioacuten del
riesgo APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Permiten determinar el riesgo de muerte al ingreso a la UCI y el dantildeo orgaacutenico asociado en este caso a la falla del corazoacuten como bomba
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Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Haacutebitos saludables - perjudiciales
Actividad fiacutesica tabaquismo uso de drogas alcoholismo
Otros riesgos
Riesgo de infeccioacuten
Patroacuten nutricional - Metaboacutelico
Describe los patrones de alimentacioacuten preferencias de alimentos y consumo habitual Valora las lesiones en piel y la capacidad cicatrizar la condicioacuten de la piel cabello untildeas mucosas y medidas antropomeacutetricas
Aspectos metaboacutelicos
Peso estatura Calculo de IMC y superficie corporal caacutelculo de peso ideal tendencia de la temperatura corporal
Aspectos nutricionales
Calculo de requerimientos nutricionales tipo de nutricioacuten actual y tolerancia uso de proacutetesis dentarias e integridad de las piezas dentales
Paracliacutenicos de apoyo
Glucometrias y glucemias Cambios de acuerdo a la condicioacuten del paciente en el HLG Ionograma PCR hemocultivos aacutecido laacutectico albuacutemina
Estado de la piel
Lesiones por presioacuten heridas quiruacutergicas antiguas o recientes Reacciones cutaacuteneas temperatura llenado capilar hidratacioacuten e integridad de mucosas sitios de insercioacuten de cateacuteteres y sondas
Patroacuten de Eliminacioacuten Describe los patrones de funcioacuten excretora (intestino vejiga y piel) Cualquier cambio o alteracioacuten en el patroacuten del tiempo forma de excrecioacuten calidad o cantidad Uso de dispositivos para el control de la excrecioacuten
Haacutebitos de eliminacioacuten y
excrecioacuten Es realizado de forma espontaacutenea o no uso de dispositivos de apoyo y pertinencia presencia de ostomias Frecuencia caracteriacutesticas molestias uso medicamentos de apoyo laxantes proquineticos o diureacuteticos
Paracliacutenicos de apoyo y controles
Creatinina BUN gasto y flujo urinario terapia de reemplazo renal depuracioacuten de creatinina TFG (tasa de filtracioacuten glomerular) Uroanalisis urocultivo
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Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Patroacuten actividad ndash ejercicio
Describe el patroacuten de ejercicio actividad tiempo libre y recreo Requerimientos de consumo de energiacutea para las actividades de la vida diaria Tambieacuten se incluyen los factores que interfieren para que esto se haga necesario deacuteficit neuromuscular disnea angina y la clasificacioacuten cardiopulmonar
Estado hemodinaacutemico y
respiratorio actual Clase funcional Presioacuten arterial frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria gasto cardiaco iacutendice cardiaco presioacuten de oclusioacuten de arteria pulmonar Presencia de soplos cardiacos o ruidos pulmonares sobre agregados Signos de trabajo respiratorio o desacople ventilatorio Presencia de cianosis o palidez Presencia de arritmias bradicardia taquicardia isquemia
Paracliacutenicos de apoyo ayudas diagnoacutesticas y
controles Tiempo de Protrombina (TP) Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) INR Rayos X de toacuterax medicioacuten del iacutendice cardiotoraacutecico FIo2 PAFio2 SatO2 diferencia a-v de oxiacutegeno EKG Gases arteriales rata de extraccioacuten de oxiacutegeno Uso de tecnologiacutea dura Cateacuteter de Swan Ganz PICCO
Escalas de apoyo
Escala para medicioacuten de fuerza muscular (Daniels) NYHA
Tipo de apoyo ventilatorio
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva no invasiva sistemas de alto o bajo flujo Presencia de tubo endotraqueal o traqueostomiacutea
Patroacuten cognitivo perceptual Describe los patrones sensorio-perceptuales y cognitivos Incluye la adecuacioacuten de los oacuterganos de los sentidos como la vista el oiacutedo el gusto el tacto o el olfato y la compensacioacuten o proacutetesis utilizada para hacer frente a los trastornos Tambieacuten las manifestaciones de percepcioacuten al dolor y su tratamiento ademaacutes las habilidades como el lenguaje la memoria el juicio y toma de decisiones se incluyen aquiacute
Escalas de valoracioacuten Glasgow (escala de coma) CAM ndash ICU (confusion assessment method) RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale)
Valoracioacuten neuroloacutegica
Estado de alerta conciencia sensibilidad reactividad pupilar fuerza muscular pares craneales
Ayudas diagnoacutesticas TAC de craacuteneo resonancia magneacutetica radiologiacutea intervencionista Rayos X de craacuteneo columna cervical y dorsal
Escalas para valoracioacuten del dolor Escala visual anaacuteloga BPS (behavioral pain scale) CPOT (critical pain observation tool) ESCID (escala sobre conductas indicadoras del dolor) NVPS (Non verbal pain scale)
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642 ETAPA 2 Diagnoacutestico de enfermeriacutea
Diagnosticar desde enfermeriacutea es realizar un juicio cliacutenico en relacioacuten con una respuesta humana a una afeccioacuten de saludproceso vital o vulnerabilidad para esa respuesta de una persona familia grupo o comunidad En esta caso particular el diagnoacutestico principal la disminucioacuten del gasto cardiaco definido a continuacioacuten
Coacutedigo 00029 Diagnoacutestico Disminucioacuten del gasto cardiaco Definicioacuten La cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del organismo Dominio 4 actividadreposo Patroacuten 4 actividad ndash ejercicio Clase Respuestas cardiovascularespulmonares Necesidad 1 Respirar normalmente
Seguacuten la valoracioacuten realizada por patrones funcionales el diagnoacutestico de disminucioacuten de gasto cardiaco tiene caracteriacutesticas que definen su pertinencia
Tabla 11 Caracteriacutesticas definitorias diagnoacutestico Disminucioacuten de Gasto Cardiaco
Caracteriacutesticas definitorias
Alteracioacuten de la contractilidad
Disminucioacuten de la fraccioacuten de eyeccioacuten
Disminucioacuten del iacutendice cardiaco
Disminucioacuten del iacutendice de trabajo sistoacutelico ventricular izquierdo
Disminucioacuten del iacutendice de volumen sistoacutelico
Disnea paroxiacutestica nocturna ortopnea
Presencia de S3 o S4
Ruidos respiratorios anormales tos
Alteracioacuten de la frecuencia ritmo
cardiacos
Bradicardia taquicardia
Cambios electrocardiograacuteficos (arritmia trastornos de la conduccioacuten isquemia)
Palpitaciones cardiacas
Alteracioacuten de la poscarga
Alteraciones en la presioacuten arterial
Aumento o disminucioacuten de la resistencia vascular pulmonar y sisteacutemica
Coloracioacuten anormal de la piel(paacutelida oscura cianoacutetica)
Disminucioacuten de los pulsos perifeacutericos
Disnea oliguria
Alteraciones de la precarga Aumento o disminucioacuten de la presioacuten de
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enclavamiento de la arteria pulmonar
Aumento o disminucioacuten de la presioacuten venosa central (PVC)
Aumento de peso edema fatiga
Ingurgitacioacuten yugular
Conductuales o emocionales Ansiedad
Inquietud
Alteracioacuten del estado de conciencia
643 ETAPA 3 Planeacioacuten Esta etapa contempla el diagnoacutestico de enfermeriacutea derivado de la valoracioacuten por patrones funcionales y plantea las intervenciones basadas en los hallazgos de la primera etapa En el disentildeo de presente proceso de atencioacuten el objetivo es abordar todos los patrones funcionales mencionados en la valoracioacuten con las intervenciones que se plantean
Tabla 12 Planeacioacuten actividades de Enfermeriacutea en Paciente con Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
NIC Actividades
Coacutedigo 4210 Intervencioacuten
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica invasiva Definicioacuten Medicioacuten e interpretacioacuten de paraacutemetros hemodinaacutemicos invasivos para determinar la funcioacuten cardiovascular y regular el tratamiento de forma adecuada
bull Apoyo en la insercioacuten y extraccioacuten de las liacuteneas de monitorizacioacuten hemodinaacutemica invasiva
bull Apoyo o implementacioacuten de la prueba de Allen para la evaluacioacuten de la circulacioacuten cubital colateral antes de la canulacioacuten de la arteria radial si es adecuado
bull Apoyo con la exploracioacuten radioloacutegica del toacuterax despueacutes de la insercioacuten del cateacuteter de arteria pulmonar
bull Monitorizar la frecuencia y ritmo cardiacuteacos bull Poner a cero y calibrar el equipo cada 4-12 horas seguacuten
corresponda con el transductor a nivel de la auriacutecula derecha o con Monitorizar la presioacuten arterial (sistoacutelica diastoacutelica y media) presioacuten venosa centralauricular derecha presioacuten de arteria pulmonar (sistoacutelica diastoacutelica y media) y la presioacuten capilarde enclavamiento de la arteria pulmonar
bull Monitorizar las ondas hemodinaacutemicas para ver si hay cambios de la funcioacuten cardiovascular
bull Comparar los paraacutemetros hemodinaacutemicos con otros signos y siacutentomas cliacutenicos
bull Utilizar un equipo de monitorizacioacuten de gasto cardiacuteaco de sistema cerrado
bull Obtener el gasto cardiacuteaco mediante la administracioacuten de una solucioacuten inyectada en 4 segundos realizando la media de las tres inyecciones que difieran menos de 1l entre siacute
bull Monitorizar las ondas de la presioacuten de la arteria pulmonar y arterial sisteacutemica si se observa una atenuacioacuten de la onda
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NIC Actividades comprobar si hay acodamientos o burbujas de aire en los tubos verificar las conexiones aspirar los coaacutegulos de la punta del cateacuteter irrigar suavemente el sistema o ayudar a recolocar el cateacuteter
bull Documentar las ondas de presioacuten de la arteria pulmonar y arterial sisteacutemica
bull Monitorizar la perfusioacuten perifeacuterica distal al sitio de insercioacuten del cateacuteter cada 4 horas o seguacuten corresponda
bull Observar si hay disnea fatiga taquipnea y ortopnea bull Observar si se produce un avance del cateacuteter pulmonar que
cause un enclavamiento espontaacuteneo y notificaacuterselo al meacutedico Abstenerse de inflar el baloacuten con mayor frecuencia que cada 1-2 horas o cuando sea apropiado
bull Mantener la esterilidad de los puertos bull Mantener un sistema de presioacuten cerrado en los puertos bull Realizar los cambios de vendajes esteacuteriles y los cuidados del
sitio de insercioacuten con una teacutecnica apropiada bull Inspeccionar el sitio de insercioacuten por si hubiera signos de
hemorragia o infeccioacuten
bull Cambiar la solucioacuten IV y el tubo seguacuten el protocolo Coacutedigo 4150 Intervencioacuten
Regulacioacuten hemodinaacutemica Definicioacuten Optimizacioacuten de la frecuencia la precarga la poscarga y la contractilidad cardiacuteacas Coacutedigo 4040 Intervencioacuten Cuidados
cardiacuteacos Definicioacuten Limitacioacuten
de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocaacuterdico de oxiacutegeno en pacientes con siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca Coacutedigo 4064 Intervencioacuten Cuidados circulatorios dispositivo de ayuda mecaacutenico Definicioacuten Soporte
temporal de la circulacioacuten por medio del uso de dispositivos mecaacutenicos o bombas Coacutedigo 4250 Intervencioacuten Manejo del shock Definicioacuten Facilitar el
bull Realizar una evaluacioacuten del estado hemodinaacutemico (presioacuten arterial frecuencia cardiacuteaca pulsos presioacuten venosa yugular presioacuten venosa central presiones auriculares y ventriculares izquierdas y derechas asiacute como presioacuten de la arteria pulmonar)
bull Instruir al paciente y la familia sobre la monitorizacioacuten hemodinaacutemica
bull Valorar la presencia de signos y siacutentomas precoces de alerta indicativos de un compromiso del sistema hemodinaacutemico (disnea disminucioacuten de la capacidad de ortopnea fatiga intensa edema palpitaciones)
bull Determinar el estado de volumen hipo hiacuteper o normo volemia bull Determinar el estado de perfusioacuten frio tibio o caliente bull Auscultacioacuten de ruidos pulmonares y cardiacos (s3 o s4) bull Valoracioacuten ingresos y egresos bull Evaluar cualquier episodio de dolor toraacutecico (intensidad
localizacioacuten irradiacioacuten duracioacuten y factores precipitantes y calmantes)
bull Documentar las arritmias cardiacuteacas bull Monitorizar la aparicioacuten de cambios del segmento ST en el ECG
seguacuten corresponda bull Controlar el nivel de consciencia bull Apoyo en la insercioacuten e implantacioacuten del dispositivo bull Observar si hay hemoacutelisis seguacuten lo indique la presencia de
sangre en orina las muestras de sangre hemolizadas el aumento de la hemoglobina seacuterica diaria las hemorragias francas y la hiperpotasemia
bull Administrar anticoagulantes o anti tromboacuteticos seguacuten prescripcioacuten
bull Observar la aparicioacuten de fiebre y leucocitosis bull Colocar al paciente en una posicioacuten que optimice la perfusioacuten bull Instaurar y mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas bull Administrar oxiacutegeno yo ventilacioacuten mecaacutenica bull Utilizar monitorizacioacuten de la liacutenea arterial para mejorar la
exactitud de las lecturas de la presioacuten arterial bull Controlar las tendencias de los paraacutemetros hemodinaacutemicos
(p ej presioacuten venosa central presioacuten arterial media presioacuten de enclavamiento de la arteria pulmonarcapilar pulmonar)
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NIC Actividades aporte de oxiacutegeno y nutrientes al tejido sisteacutemico y eliminacioacuten de los productos de desecho celulares en un paciente con alteracioacuten grave de la perfusioacuten tisular Coacutedigo 4150 Intervencioacuten Regulacioacuten hemodinaacutemica Definicioacuten
Optimizacioacuten de la frecuencia la precarga la poscarga y la contractilidad cardiacuteacas
bull Observar si hay siacutentomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y PaCO2 elevados y fatiga muscular respiratoria)
bull Administrar liacutequidos IV mientras se controlan las presiones hemodinaacutemicas y la diuresis seguacuten corresponda
bull Monitorizar la glucemia y tratar los niveles anormales bull Monitorizar la resistencia vascular pulmonar y sisteacutemica
bull Monitorizar el gasto cardiacuteaco o iacutendice cardiacuteaco y el iacutendice de trabajo sistoacutelico ventricular izquierdo
Coacutedigo 2300 Intervencioacuten
Administracioacuten de medicacioacuten Definicioacuten Preparar administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensacioacuten
bull Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administracioacuten de medicamentos
bull Seguir los cinco correctos de la administracioacuten de medicamentos bull Observar si existen posibles alergias interacciones y
contraindicaciones de los medicamentos bull Preparar los medicamentos utilizando el equipo y teacutecnicas
apropiados para la modalidad de administracioacuten de la medicacioacuten
bull Evitar las interrupciones al preparar verificar o administrar las medicaciones
bull Usar la administracioacuten de medicacioacuten asistida con coacutedigo de barras cuando sea posible
bull Administracioacuten de inotroacutepicos y vasopresores bull Valoracioacuten de eventos adversos asociados al tratamiento
farmacoloacutegico
bull Validar y registrar la comprensioacuten del paciente y la familia sobre las acciones esperadas y efectos adversos de la medicacioacuten
Coacutedigo 2000 Intervencioacuten Manejo
de electroacutelitos Definicioacuten Fomento
del equilibrio de electroacutelitos y prevencioacuten de complicaciones derivadas de niveles seacutericos de electroacutelitos anormales o indeseados Coacutedigo 2380 Intervencioacuten Manejo
de la medicacioacuten Definicioacuten Facilitar la
utilizacioacuten segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensacioacuten
bull Valorar si los electroacutelitos en suero son anormales bull Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electroacutelitos bull Mantener una solucioacuten intravenosa que contenga electroacutelito(s) a
un flujo constante bull Consultar con el meacutedico sobre la administracioacuten de
medicamentos ahorradores de electroacutelitos (espironolactona) bull Obtener muestras para anaacutelisis de laboratorio de los niveles de
electroacutelitos (gasometriacutea arterial orina y suero) bull Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de electroacutelitos
prescrita bull Monitorizar de cerca los niveles seacutericos de potasio en pacientes
que esteacuten tomando digital o diureacuteticos bull Monitorizar la eficacia de la modalidad de administracioacuten de la
medicacioacuten bull Observar los efectos terapeacuteuticos de la medicacioacuten en el
paciente bull Observar si hay signos y siacutentomas de toxicidad de la
medicacioacuten bull Observar si se producen interacciones farmacoloacutegicas no
terapeacuteuticas bull Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de
los faacutermacos
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NIC Actividades Coacutedigo 4120 Intervencioacuten Manejo
de liacutequidos Definicioacuten Mantener el
equilibrio de liacutequidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de liacutequidos anormales o no deseados Coacutedigo 4200 Intervencioacuten Terapia intravenosa Definicioacuten Administracioacuten y control de liacutequidos y faacutermacos por viacutea intravenosa
bull Establecer un protocolo para el almacenamiento adquisicioacuten y control de los medicamentos dejados a la cabecera del paciente con propoacutesitos de automedicacioacuten
bull Registro preciso de ingresos y egresos bull Valorar el estado de hidratacioacuten (mucosas huacutemedas pulso
adecuado y presioacuten arterial ortostaacutetica) bull Controlar los cambios de peso del paciente antes y despueacutes de
la diaacutelisis bull Evaluar la ubicacioacuten y extensioacuten del edema bull Seleccionar y preparar la bomba de infusioacuten bull Valorar el flujo intravenoso y el sitio de puncioacuten IV durante la
infusioacuten bull Observar la permeabilidad de la viacutea antes de la administracioacuten
de la medicacioacuten IV bull Realizar los cuidados del sitio de puncioacuten IV de acuerdo con el
protocolo establecido
bull Lavar las viacuteas IV entre la administracioacuten de soluciones incompatibles
bull Mantener las precauciones universales
Coacutedigo 6140 Intervencioacuten Manejo de la parada cardiorrespiratoria Definicioacuten
Coordinacioacuten de las medidas de urgencia para el soporte vital
bull Evaluar la respuesta del paciente para determinar las acciones apropiadas
bull Solicitar ayuda si el paciente no respira no lo hace con normalidad y no ofrece respuesta
bull Establecer el aviso de parada cardiorrespiratoria para activar protocolo
bull Asegurarse de que la viacutea respiratoria del paciente estaacute permeable
bull Practicar cardioversioacuten o desfibrilacioacuten tan pronto como sea posible
bull Minimizar el intervalo entre la interrupcioacuten de las compresiones toraacutecicas y la aplicacioacuten de una descarga eleacutectrica si estaacute indicado
bull Conectar el monitor cardiacuteaco y determinar el ritmo asegurando que no se interrumpan las desfibrilaciones
bull Terminar la actuacioacuten ante la parada cardiorrespiratoria seguacuten esteacute indicado por la situacioacuten del paciente
bull Realizar una comprobacioacuten del carro de emergencias seguacuten el protocolo del centro
Coacutedigo 3140 Intervencioacuten Manejo
de la viacutea aeacuterea Definicioacuten Asegurar
la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Identificar al paciente que requiera de manera realpotencial la intubacioacuten de viacuteas aeacutereas
bull Realizar fisioterapia toraacutecica siacute estaacute indicado bull Realizar la aspiracioacuten endotraqueal o naso traqueal seguacuten
corresponda bull Auscultar los sonidos respiratorios observando las aacutereas de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de sonidos adventicios
bull Regular la ingesta de liacutequidos para optimizar el equilibrio hiacutedrico bull Colocar al paciente en una posicioacuten que alivie la disnea
bull Valorar el estado respiratorio y de oxigenacioacuten Coacutedigo 1400 Intervencioacuten Manejo
del dolor Definicioacuten Alivio del
dolor o disminucioacuten del dolor a un nivel de tolerancia que sea
bull Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgeacutesicos correspondientes
bull Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias
bull Seleccionar y desarrollar medidas no farmacoloacutegicas Asegurar la analgesia yo las estrategias no farmacoloacutegicas previas al tratamiento antes de los procedimientos dolorosos
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NIC Actividades aceptable para el paciente
bull Poner en praacutectica el uso de la analgesia controlada por el paciente
bull Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a traveacutes de una valoracioacuten continua
bull Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor si fuera posible
Coacutedigo 1120 Intervencioacuten Terapia nutricional Definicioacuten Administracioacuten de alimentos y liacutequidos para apoyar los procesos metaboacutelicos en un paciente que estaacute desnutrido o con alto riesgo de desnutricioacuten
bull Determinar en colaboracioacuten con el dietista el nuacutemero de caloriacuteas y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias nutricionales
bull Elegir suplementos nutricionales bull Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para
evitar el estrentildeimiento
bull Determinar la necesidad de alimentacioacuten enteral por sonda bull Suspender la alimentacioacuten por sonda a medida que se tolere la
ingesta oral
644 ETAPA 4 Ejecucioacuten La ejecucioacuten es el comienzo del plan de cuidados de enfermeriacutea para conseguir objetivos concretos La fase de ejecucioacuten comienza despueacutes de haberse desarrollado el plan de cuidados y estaacute enfocado en el inicio de aquellas intervenciones de enfermeriacutea que ayudan al paciente a conseguir los objetivos deseados Se ejecutan intervenciones de enfermeriacutea concretas para modificar los factores que contribuyen al problema del paciente73
Esta etapa entonces hace referencia a la realizacioacuten de las intervenciones propuestas en la planeacioacuten guiadas por la valoracioacuten seguacuten patrones funcionales y que da paso a la uacuteltima etapa de evaluacioacuten
645 ETAPA 5 Evaluacioacuten La evaluacioacuten se lleva a cabo como parte del proceso de enfermeriacutea cuando se compara el estado de salud del paciente con los objetivos definidos por el profesional de enfermeriacutea En esta etapa se determina si el plan de cuidados es adecuado realista actual o si necesita revisioacuten75
Coacutedigo 0400 NOC Efectividad de la bomba cardiaca Definicioacuten Adecuacioacuten del volumen de sangre expulsado del ventriacuteculo izquierdo para apoyar la presioacuten de perfusioacuten sisteacutemica
Indicadores Evaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[40001] Presioacuten sanguiacutenea sistoacutelica
[40002] Frecuencia
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cardiacuteaca
[40003] Iacutendice cardiacuteaco
[40004] Fraccioacuten de eyeccioacuten
[40006] Pulsos perifeacutericos
[40011] Ruidos cardiacuteacos anoacutemalos
[40013] Edema perifeacuterico
[40015] Diaforesis profusa
[40020] Gasto urinario
[40023] Disnea en reposo
[40025] Presioacuten venosa central
[40029] Deterioro cognitivo
[40031] Palidez
Coacutedigo 0414 NOC Estado cardiopulmonar Definicioacuten Adecuacioacuten del volumen sanguiacuteneo expulsado de los ventriacuteculos e intercambio alveolar de dioacutexido de carbono y oxiacutegeno
Indicadores Evaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[41405] Ritmo cardiacuteaco
[41406] Frecuencia respiratoria
[41407] Ritmo respiratorio
[41408] Profundidad de la inspiracioacuten
41412] Saturacioacuten de oxiacutegeno
[41413] Salida de esputo de la viacutea aeacuterea
[41414] Intolerancia a la actividad
[41415] Deterioro cognitivo
[41417] Cianosis
Coacutedigo 0503
NOC Eliminacioacuten urinaria
Definicioacuten Recogida y descarga de la orina
Indicadores Evaluacioacuten
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
[50301] Patroacuten de
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eliminacioacuten
[50303] Cantidad de orina
[50304] Color de la orina
[50307] Ingesta de liacutequidos
[50332] Retencioacuten urinaria
Nota El indicador de Retencioacuten urinaria se evaluacutea desde grave hasta ninguno
Coacutedigo 0603 NOC Severidad de la sobrecarga de liacutequidos Definicioacuten Gravedad de los signos y siacutentomas del exceso de liacutequidos intracelular y extracelular
Indicadores Evaluacioacuten
1 Grave 2 Sustancial
3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno
[60301] Edema periorbital
[60302] Edema de manos
[60303] Edema sacro
[60304] Edema de tobillo
[60305] Edema de pierna
[60306] Ascitis
60310] Estertores
60315] Convulsiones
[60322] Disminucioacuten del sodio seacuterico
[60323] Aumento del sodio seacuterico
Coacutedigo 1214 NOC Nivel de agitacioacuten Definicioacuten Gravedad de las manifestaciones de los trastornos fisioloacutegicos y conductuales del estreacutes o desencadenantes bioquiacutemicos
IndicadoresEvaluacioacuten 1 Grave 2 Sustancial
3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno
[121401] Dificultad para procesar la informacioacuten
[121402] Inquietud
[121404] Irritabilidad
[121410] Combatividad
[121411] Se revuelca en la cama
[121412] Se arranca los tubos o las sujeciones
[121426] Suentildeo interrumpido
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Coacutedigo 1004 NOC Estado nutricional Definicioacuten Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades
metaboacutelicas
IndicadoresEvaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[100401] Ingestioacuten de nutrientes
[100402] Ingestioacuten de alimentos
[100403] Energiacutea [100405] Relacioacuten pesotalla
[100408] Ingesta de liacutequidos
[100411] Hidratacioacuten
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7 Conclusiones
Los pacientes en estado criacutetico de salud requieren intervenciones especializadas desde el uso de la tecnologiacutea y terapia farmacoloacutegica que los exponen a situaciones cotidianas que aumentan el riesgo de sufrir un evento adverso durante la atencioacuten de salud
La seguridad del paciente constituye la ruta a seguir en el manejo de condiciones cliacutenicas que ameriten uso de medidas tecnoloacutegicas y farmacoloacutegicas del alto riesgo como es el caso del diagnoacutestico de Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
El entrenamiento y formacioacuten del personal de enfermeriacutea en el manejo del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco sigue siendo un reto dada la implementacioacuten continua de nuevas medidas terapeacuteuticas y tecnoloacutegicas y la circunscripcioacuten de la mayoriacutea de eacutestas al aacuterea de Cuidado Intensivo
El personal de Enfermeriacutea involucrado en el manejo de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco requiere de un conocimiento profundo en el manejo de medicamentos vasoactivos y tecnologiacutea meacutedica especializada con el fin de ejercer su rol centrado en la seguridad del paciente disminuyendo la posibilidad de ocurrencia eventos adversos
Los lineamientos gerenciales y organizacionales congruentes con la poliacutetica de seguridad del paciente al interior de una institucioacuten de salud ayudan a minimizar la ocurrencia de acciones inseguras en la atencioacuten del paciente
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8 Consideraciones eacuteticas
El presente estudio monograacutefico se desarrolloacute de acuerdo con los principios establecidos en Resolucioacuten 008430 de Octubre 4 de 1993 salvaguardando los principios eacuteticos de la profesioacuten de Enfermeriacutea y conforme a los siguientes criterios
Respeto a los derechos de autor y la propiedad intelectual evitando material copiado de otros autores sin su respectiva referenciacioacuten
Ausencia de contenido ineacutedito producto de otros autores sin consentimiento de estos
Reconocimiento de la autoriacutea y coautoriacutea todos los autores han contribuido sustancialmente en el artiacuteculo sin omisioacuten alguna denotando la contribucioacuten de cada uno
Relacionar la experiencia de los investigadores
Originalidad dado que no ha sido publicado previamente y no se ha enviado simultaacuteneamente para su evaluacioacuten con otros fines
Actualizacioacuten del conocimiento cientiacutefico disponible en relacioacuten al tema
Apropiacioacuten social del conocimiento
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4 Objetivos
41 Objetivo general
Describir el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
42 Objetivos especiacuteficos
Contextualizar los componentes de seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en cuanto a faacutermaco y tecnovigilancia en UCI
Describir los riesgos y barreras de seguridad a los que estaacuten sometidos estos pacientes a partir del desarrollo del Protocolo de Londres
Proponer el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para el paciente criacuteticamente enfermo con disminucioacuten del gasto cardiaco
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5 Metodologiacutea
Se realizoacute un estudio de revisioacuten documental tipo monografiacutea basado en la propuesta de Consuelo Hoyos Botero y su libro ldquoUn modelo para la investigacioacuten documentalrdquo centraacutendose en la buacutesqueda de literatura cientiacutefica actualizada y de calidad guiado por fases metodoloacutegicas propuestas por la autora
51 Fase preparatoria
Partiendo de la pregunta ldquoCual es el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo se inicioacute la fase preparatoria del presente trabajo monograacutefico
Basado en la necesidad observada desde la praacutectica cliacutenica de estandarizar el proceso de cuidado en los pacientes criacuteticos que disminuya la ocurrencia de eventos adversos y conociendo la alta incidencia de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y shock cardiogeacutenico en las UCI de adultos el tema se consideroacute pertinente para el trabajo monograacutefico de posgrado en enfermeriacutea
Agregando a lo anterior el origen de la temaacutetica partioacute de una etiqueta diagnoacutestica definida por la NANDA con lo cual se dariacutea inicio a la formulacioacuten del Plan de atencioacuten de enfermeriacutea orientado a los pacientes con el diagnoacutestico de disminucioacuten del gasto cardiaco promoviendo asiacute el papel cientiacutefico de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas criacuteticamente enfermas
Se antildeadioacute a la etiqueta diagnoacutestica el enfoque de seguridad del paciente puesto que se consideroacute que es un aacuterea transversal a todos los procesos de cuidado y permitiriacutea definir el rol del enfermero asociado al diagnoacutestico de manera amplia
Para llegar hasta ese punto de definicioacuten se tuvo con anterioridad la idea de abordar la monografiacutea desde la farmacovigilancia en el mismo tipo de poblacioacuten pero en la fase preparatoria la buacutesqueda bibliograacutefica inicial arrojo resultados que enfocaban la temaacutetica de forma lejana a los objetivos del cuidado de enfermeriacutea puesto que dejariacutea por fuera aspectos importantes del cuidado como la valoracioacuten o la evaluacioacuten de las intervenciones porque no se tomaba como base un diagnoacutestico de enfermeriacutea
La idea con la cual se inicioacute y continuoacute esta fase preparatoria permitioacute generar objetivos de trabajo para la buacutesqueda y asiacute mismo definir el modelo de inclusioacuten temaacutetica que contariacutea con un supra sistema denominado ldquoRol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiacordquo 2 categoriacuteas Seguridad del paciente y Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y 4 subcategoriacuteas teoacutericas de las cuales 3 pertenecen a seguridad del paciente y
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una al Plan de atencioacuten de enfermeriacutea y que se esquematizan en el modelo de inclusioacuten temaacutetica a continuacioacuten
52 Fase descriptiva
Esta fase fue realizada mediante revisioacuten documental basada en diferentes herramientas descritas a continuacioacuten
521 Estrategias de buacutesqueda Definicioacuten de teacuterminos asociados al tiacutetulo de la monografiacutea o ligados a este por definicioacuten y que se consideroacute permitiriacutean obtener datos relevantes y de calidad cientiacutefica
Esta buacutesqueda se orientoacute hacia artiacuteculos disponibles en texto completo publicados desde el antildeo 2010 hasta 2016 iniciando y terminando la buacutesqueda en julio de 2015 hasta octubre 20 de 2016 respectivamente Es de anotar que ciertos criterios de buacutesqueda requirieron aumento del rango de tiempo hacia antildeos anteriores por poca disponibilidad de artiacuteculos
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Subcategoriacutea 1
Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la
identificacioacuten del riesgo
Subcategoriacutea 2
Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del
paciente utilizacioacuten de medicamentos
Subcategoriacutea 3
Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del
paciente uso de la tecnologigravea
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Proceso de atencioacuten de
enfermeriacutea en el paciente con
disminucioacuten del gasto cardiaco
Supra sistema
Rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI
Ilustracioacuten 1 Modelo de inclusioacuten temaacutetica
16
Tabla 1 Criterios de buacutesqueda de informacioacuten
1 Seguridad del paciente en UCI
2 Farmacovigilancia
3 Disminucioacuten del gasto cardiaco
4 Tecnovigilancia
5 Insuficiencia cardiaca 6 Rol de enfermeriacutea UCI
7 Eventos adversos UCI 8 Cateacuteter de Swan ndash Ganz cuidados enfermeriacutea
9 Medicamentos inotroacutepicos UCI
10 Baloacuten de contra pulsacioacuten intraoacutertico cuidados enfermeriacutea
11 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
12 Cuidados intensivos
13 Bajo gasto cardiaco 14 Dispositivos meacutedicos
15 Rol de enfermeriacutea 16 Paciente en estado criacutetico
17 Tecnologiacutea en UCI 18 Monitoria hemodinaacutemica
19 Tecnologiacutea PICCO 20 Diagnoacutestico de enfermeriacutea
Teniendo en cuenta los teacuterminos anteriores se realizoacute buacutesqueda de bibliografiacutea que los incluyera en textos de formato digital y fiacutesico
522 Fuentes de informacioacuten
bull Bases de datos acadeacutemicas universitaria del aacuterea de la salud tales como SCIELO LILACS EBSCO OVID Clinical Key NNN Consult Acces pharmacy que incluyeron aacutereas de medicina enfermeriacutea y farmacologiacutea
bull Libros digitales e impresos de formacioacuten universitaria sobre farmacologiacutea fisiologiacutea cardiologiacutea proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
bull Fueron consultadas tesis de pregrado y posgrado en las aacutereas de medicina enfermeriacutea e ingenieriacutea biomeacutedica de universidades colombianas
bull Dentro de la buacutesqueda inicial se encontraron 28567 reportes de acuerdo a los teacuterminos de buacutesqueda Luego del ajuste por filtros basados en la estrategia de buacutesqueda se obtuvieron 230 artiacuteculos De los anteriores luego de su revisioacuten de acuerdo a la calidad del artiacuteculo y pertinencia para la monografiacutea se utilizaron 74 y de estos su distribucioacuten por idiomas fue la siguiente 17 en idioma ingleacutes 6 en portugueacutes y por uacuteltimo 51 en espantildeol
bull Se consultaron en total 42 Revistas digitales e impresas con indexacioacuten nacional e internacional de las cuales 28 pertenecen a la categoriacutea A1 3 a la categoriacutea A2 1 a la categoriacutea B 3 a la categoriacutea C y 7 no indexadas
bull Se construyoacute una base de datos en Excel denominada ldquoBd disminucioacuten gastordquo con el objetivo de sistematizar la literatura encontrada y dar un orden loacutegico a los textos de importancia para la monografiacutea seguacuten el modelo de inclusioacuten temaacutetica creado en la fase preparatoria Esta base de datos cuenta con el disentildeo de una ficha bibliograacutefica con los siguientes datos
17
Tabla 2 Datos del disentildeo de fichas bibliograacuteficas
1 Nombre del artiacuteculo 8 Disentildeo
2 Antildeo 9 Principal resultado y conclusioacuten
3 Idioma 10 Categoriacutea y subcategoriacutea a la que pertenece
4 Autores 11 Palabras clave
5 Paiacutes 12 Anaacutelisis
6 Objetivo 13 Observaciones
7 Revista 14 Direccioacuten URL o ubicacioacuten de consulta
53 Fase interpretativa
En esta fase se expusieron los textos significativos con respecto a la utilizacioacuten de medicamentos y uso de la tecnologiacutea en los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico
Se inicioacute la construccioacuten de las subcategoriacuteas con la intencioacuten de orientar al lector del presente trabajo desde las generalidades de la seguridad del paciente en cuanto al uso de la tecnologiacutea y los medicamentos presentando el panorama general del continente Europeo y americano mediante cifras estadiacutesticas de la incidencia de la disminucioacuten del gasto cardiaco su comportamiento en UCI y la relevancia del profesional de enfermeriacutea en el cuidado de estas personas
Luego de esto los artiacuteculos de literatura se exponen con el fin de conocer los eventos adversos asociados en el cuidado de estas personas asociado al uso de medicamentos y tecnologiacutea encontrando un panorama en general que propende por la mejora continua y la prevencioacuten de estos eventos orientado a la formacioacuten y el trabajo de equipos interdisciplinarios y enfermeriacutea como liacuteder de los programas de seguridad
De acuerdo con las estadiacutesticas y reportes de los estudios se implementoacute como herramienta de construccioacuten teoacuterica uacutetil para la seguridad del paciente en esta fase el protocolo de Londres En eacutel se incluyen las acciones inseguras barreras y omisiones que contribuyen a la ocurrencia de eventos adversos donde se logra evidenciar el rol de liderazgo que debe cumplir el enfermero al cuidado de los pacientes criacuteticamente enfermeros con disminucioacuten del gasto cardiaco
En la construccioacuten de este protocolo se encontroacute informacioacuten de relevancia que se consideroacute como hallazgo importante en tema de seguridad Los puntos a resaltar dentro de la construccioacuten del protocolo son los correspondientes al paciente como factor contributivo por ser de alta complejidad y tener un tratamiento farmacoloacutegico amplio
Se consideroacute tambieacuten el ambiente como factor contributivo pues la literatura coincide en referir que la sobrecarga laboral los turnos extensos la fatiga y el estreacutes estaacuten asociados a mayor ocurrencia de eventos adversos
18
Las acciones y omisiones adquieren relevancia para la ocurrencia de eventos adversos relacionados al uso de medicamentos y tecnologiacutea en las cuales se encontraron la falta de aplicacioacuten de los 5 correctos omisioacuten de dosis o mantenimiento de equipos y el sub reporte como factores predisponentes
Dentro de las barreras administrativas la construccioacuten del protocolo sugiere que se debe mejorar la capacitacioacuten y entrenamiento del personal realizar una distribucioacuten adecuada de horarios y asignacioacuten de personal soportada en escalas de complejidad de los pacientes
Por su parte las barreras fiacutesicas apoyan la utilizacioacuten de equipos como bombas de infusioacuten implementacioacuten de coacutedigos de barras para identificacioacuten de equipos y medicamentos y los manuales de instrucciones de la tecnologiacutea utilizada 54 Fase de construccioacuten teoacuterica global
Basados en el modelo de valoracioacuten por patrones funcionales de Marjory Gordon se construyoacute el Plan de atencioacuten de enfermeriacutea para pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco que ingresa a UCI con estado de shock cardiogeacutenico
Dentro de este modelo se logroacute identificar los patrones principales que se acoplan a la valoracioacuten del paciente con shock cardiogeacutenico tomando los siguientes
bull Percepcioacuten ndash manejo de la salud bull Nutricional metaboacutelico bull Eliminacioacuten bull Actividad ndash ejercicio bull Cognitivo ndash perceptual
Se asocioacute a estos patrones y como eje principal de la monografiacutea el diagnoacutestico de enfermeriacutea de bajo gasto cardiaco con sus caracteriacutesticas definitorias (5 en total) Caracteriacutesticas hacia las cuales apuntan las intervenciones en la siguiente etapa del proceso de atencioacuten orientado esto siempre por los hallazgos en la literatura que dejan de manifiesto que enfermeriacutea es liacuteder en los procesos de seguridad del paciente
Basados en lo anterior se definieron 15 intervenciones que fueron consideradas pertinentes de acuerdo al rol del enfermero en cuanto a la utilizacioacuten de medicamentos y tecnologiacutea en el paciente criacutetico con disminucioacuten del gasto cardiaco expuestas mediante tablas esquemaacuteticas
En la etapa de evaluacioacuten de resultados se observa dentro los hallazgos un enfoque que tiende a la regulacioacuten hemodinaacutemica convirtieacutendose en el principal objetivo del cuidado en estos pacientes y hacia alliacute se direcciona de forma prioritaria las intervenciones y evaluacioacuten de resultados
19
Aunque la NANDA define muacuteltiples intervenciones orientadas al diagnoacutestico de bajo gasto cardiaco se orientan las intervenciones y su evaluacioacuten por medio de un esquema de tablas generando 5 en total De estas 3 se direccionan hacia la disfuncioacuten del corazoacuten como bomba sin dejar de lado todos los otros aspectos considerados importantes que se abordan en las 2 evaluaciones restantes el nivel de agitacioacuten debido a trastornos fisioloacutegicos y el patroacuten nutricional abarcando asiacute los patrones funcionales priorizados en la etapa de valoracioacuten
20
6 Marco teoacuterico
ldquoLos sistemas de atencioacuten en salud se deben concebir de forma que permitan reducir a un miacutenimo los riesgos a los que estaacuten expuestos los pacientes en este orden de ideas es fundamental el cambio de la organizacioacuten hacia una cultura de seguridad para el paciente que incluye tener funcionarios competentes y preocupados por el tema la disminucioacuten de barreras estructurales la formacioacuten en el liderazgo la evaluacioacuten constructiva y no punitiva y la inclusioacuten de todo el personal Esa cultura lleva a tener instituciones inteligentes que identifican problemas definen estrategias de prevencioacuten y adquieren habilidades para aprender de los errores21rdquo
La Organizacioacuten Mundial de la Salud OMS define la seguridad del paciente como la ausencia de riesgo o de dantildeo potencial asociado con la atencioacuten sanitaria considera ademaacutes como el conjunto de elementos estructurales procesos instrumentos y metodologiacuteas fundamentadas en evidencia cientiacuteficamente probada que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencioacuten de la salud o de mitigar sus consecuencias22
Desde hace 16 antildeos a partir del reporte ldquoErrar es Humanordquo del Instituto de Medicina de Estados Unidos de Ameacuterica a nivel mundial el tema de seguridad del paciente ha cobrado gran importancia y prioridad el cual indicoacute que solo en este paiacutes alrededor de 100000 pacientes moriacutean cada antildeo no por motivos de enfermedad sino como producto de errores ocurridos en la atencioacuten meacutedica13 En respuesta a esta problemaacutetica global en mayo de 2002 es aprobada la resolucioacuten WHA5518 en la 55ordf Asamblea Mundial de la Salud donde ldquoinsta a los estados miembros a prestar la mayor atencioacuten posible al problema de la seguridad del paciente y a establecer y fortalecer los sistemas de base cientiacutefica necesarios para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atencioacuten sanitaria incluida la vigilancia de medicamentos equipo meacutedico y tecnologiacuteardquo23 y dos antildeos despueacutes en el 2004 la OMS creoacute la antigua Alianza Mundial por la Seguridad de los paciente15 actualmente reconocida como Programa de Seguridad del Paciente ordenando a sus paiacuteses miembros a trabajar al respecto para evitar dichos eventos Desde entonces son gigantescos los esfuerzos que se realizan para mejorar la seguridad de la atencioacuten y numerosas las publicaciones internacionales evidenciando el problema y entregando soluciones24
ldquoen el antildeo 2005 en nuestro paiacutes el Sistema Uacutenico de Acreditacioacuten en salud introdujo como requisito de entrada a las instituciones que quisieran acreditarse la exigencia de tener un sistema de reporte de eventos adversos lo cual llevo voluntariamente a estas instituciones a disentildear implementar y mejorar continuamente un programa de seguridad del paciente Posteriormente el componente de Habilitacioacuten de nuestro Sistema Obligatorio de Garantiacutea de Calidad definioacute como requisito miacutenimo a cumplir por parte de los prestadores de servicios de salud la implementacioacuten de programas de seguridad del
21
paciente asiacute como de diez buenas praacutecticas para la seguridad del paciente definidas como prioritariasrdquo24 Posteriormente en el 2008 en nuestro paiacutes el Ministerio de Salud impulsoacute la poliacutetica nacional de seguridad del paciente y una Guiacutea teacutecnica de buenas praacutecticas de seguridad con el fin de eliminar la ocurrencia de eventos adversos25
61 Paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco en UCI el reto en la identificacioacuten del riesgo 611 Epidemiologiacutea
En la actualidad aproximadamente 57 millones de personas en los Estados Unidos viven con disminucioacuten del gasto cardiaco De hecho es una de las razones maacutes comunes por la cual las personas de 65 antildeos de edad o maacutes ingresan al servicio de urgencias26
Esta patologiacutea puede presentarse de manera aguda de novo en un 25 de los casos y croacutenica en un 75 En ambos estados afecta la clase funcional el estado bioloacutegico y emocional del paciente27 La presentacioacuten aguda de la disminucioacuten del gasto cardiaco con diagnoacutestico de novo reporta que es la responsable de aproximadamente un milloacuten de ingresos hospitalarios cada antildeo en Estados unidos27 y cuando eacutesta entidad se presenta de manera aguda descompensada suele marcar un deterioro progresivo de la clase funcional y por ende la calidad de vida de los pacientes que sufren tal patologiacutea
Aunque la mortalidad de la insuficiencia cardiaca no es alta a la primera hospitalizacioacuten dado que un porcentaje gt 95 sobreviven este panorama no es tan alentador para estos pacientes ya que aproximadamente el 50 requieren ser nuevamente hospitalizados al teacutermino de 6 meses con una disminucioacuten del gasto cardiaco de manera croacutenica agudizada y aquiacute la perspectiva cambia entre el 25 y 35 fallecen a los 12 meses siguientes a esta hospitalizacioacuten28
612 Definicioacuten desde la ciencia de Enfermeriacutea signos y siacutentomas La disminucioacuten del gasto cardiaco se define por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) como la situacioacuten en la cual ldquoLa cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del cuerpordquo4 De acuerdo a esta definicioacuten se deriva un plan de intervencioacuten y cuidados para los pacientes que padecen esta condicioacuten Los signos y los siacutentomas principales de una disminucioacuten del gasto cardiaco son sensacioacuten de disnea ortopnea disnea paroxiacutestica nocturna fatiga tos sibilancias edema en miembros inferiores y en la regioacuten abdominal anorexia
22
aumento de peso por la retencioacuten de liacutequidos nicturia mareo lipotimias y alteraciones en el estado de conciencia27 613 Etiologiacutea clasificacioacuten y complicaciones La causa maacutes comuacuten es la enfermedad coronaria Esta se manifiesta cuando hay una estrechez de las arterial del corazoacuten por placas ateroescleroacuteticas que disminuyen parcialmente el flujo sanguiacuteneo y el aporte de oxiacutegeno en algunas personas el proceso en lento y progresivo Pero en otros un coagulo o trombo produce la obstruccioacuten completa raacutepida del vaso sanguiacuteneo esto es lo que se conoce como siacutendrome coronario agudo que puede producir la muerte si la regioacuten distal a la lesioacuten deja de recibir aporte de oxigeno27 Existen otros factores de riesgo como la enfermedad coronaria previa que ha dantildeado el miocardio defectos cardiacos de nacimiento miocardiopatiacuteas (hipertensiva diabeacutetica hipertroacutefica dilatada restrictiva) presioacuten arterial de mal control valvulopatiacuteas (fiebre reumaacutetica traumas envejecimiento) (infecciones miocarditis endocarditis) arritmias (con respuesta raacutepida y lenta) tener sobrepeso anemia enfermedades metaboacutelicas enfermedad tiroidea toxicidad por alcohol o drogas y algunas quimioterapias27
Las complicaciones que se podriacutean presentar con regularidad son progresioacuten de la insuficiencia cardiacuteaca en un (25) infecciones (22) abandono de la medicacioacuten (13) y transgresioacuten alimentaria (10) entre otras como evento isqueacutemico agudo o miocarditis fulminante endocarditis infecciosa diseccioacuten aoacutertica aguda o ruptura de una cuerda tendinosa Y las formas de presentacioacuten fueron congestioacuten venosa en el 76 edema agudo de pulmoacuten en el 20 y shock cardiogeacutenico en el 329 Seguacuten lo anterior solo el 3 de estos pacientes evolucionan al shock cardiogeacutenico este como el estadio maacutes avanzado de esta patologiacutea siendo el principal reto para el profesional de enfermeriacutea de la UCI su manejo integral El diagnoacutestico y la clasificacioacuten de la disminucioacuten del gasto cardiaco se realiza con una historia cliacutenica completa evaluando factores de riesgo cardiovasculares del paciente antecedentes de enfermedad coronaria hipertensioacuten arterial diabetes mellitus antecedentes familiares de enfermedad coronaria infeccioacuten reciente signos y siacutentomas y exaacutemenes fiacutesico en algunos cosas seraacute necesario usar paracliacutenicos complementarios como radiografiacutea de toacuterax ecocardiografiacutea yo prueba de esfuerzo30 Se clasifica seguacuten Stevenson basaacutendose en la estimacioacuten del perfil hemodinaacutemico y las caracteriacutesticas de presentacioacuten cliacutenica del paciente En cuatro estadios31 1 Estadiacuteo A (caliente y seco) Sin signos de hipoperfusioacuten ni congestioacuten
2 Estadiacuteo B (caliente y huacutemedo) Sin signos de hipoperfusioacuten pero con signos de congestioacuten
23
3 Estadiacuteo C (friacuteo y huacutemedo) Con signos de hipoperfusioacuten y signos de congestioacuten
4 Estadiacuteo L (friacuteo y seco) Con signos de hipoperfusioacuten y sin signos de congestioacuten
El pronoacutestico de tal patologiacutea es un proceso benigno siempre y cuando el paciente sea adherente al tratamiento recomendado por los profesionales de la salud pero sin tratamiento tiene un pronoacutestico peor que muchos caacutenceres Por esta razoacuten es tan importante la prevencioacuten y el seguimiento las indicaciones y controles perioacutedicos31
614 Terapia no farmacoloacutegica
Eacuteste es un pilar fundamental del tratamiento efectivo de la disminucioacuten del gasto cardiaco se debe garantizar durante todos los estadios de la patologiacutea
Tibio y seco A
Tibio y huacutemedo
B
Frio y seco L
Frio y huacutemedo C
Evidencia de datos de baja
perfusioacuten
Obnubilacioacuten
Hiponatremia
Extremidades friacuteas
Hipotensores con IECA
Disfuncioacuten renal
Baja
perfusioacuten
en reposo
NO SI
Signos y siacutentomas de congestioacuten
Ortopnea
Disnea paroxiacutestica nocturna
Ingurgitacioacuten yugular
Ascitis
Edema
Creacutepitos
NO
SI
Congestioacuten en reposo
Ilustracioacuten 2 Clasificacioacuten de la gravedad cliacutenica de la insuficiencia cardiaca aguda31
24
aunque el paciente de UCI estaacute bajo efectos de sedacioacuten con intubacioacuten orotraqueal y bajo efectos de muacuteltiples medicamentos o incluso de patologiacuteas que deterioran el estado de conciencia el juicio y la comprensioacuten esta terapia se debe promover tanto para el paciente como a su familia ya que de la adherencia a eacutesta depende el control y la progresioacuten de la enfermedad ademaacutes permite al paciente tener una mejor calidad de vida capacidad funcional y bienestar
Para garantizar el adecuado manejo no farmacoloacutegico es necesario que el paciente y la familia del paciente de UCI conozcan la enfermedad las complicaciones y pronoacutestico de esta patologiacutea con esto garantizar una adecuada educacioacuten y posteriormente evaluar la capacidad de autocontrol y adherencia al tratamiento
El enfoque maacutes importante en el tratamiento del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco debe ser el control de la presioacuten arterial la diabetes mellitus y disminuir el riesgo cardiovascular30 32 33
62 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente utilizacioacuten de medicamentos
ldquoPara enfrentar las necesidades de cuidado de los pacientes los enfermeros deben tener un meacutetodo loacutegico para enfocar los problemas conocimiento sobre conceptos y principios de fiacutesica biologiacutea psicologiacutea y de ciencias meacutedicas y de enfermeriacutea pero tambieacuten es fundamental poseer la habilidad para usar sus conocimientos en el cuidado de los pacientes y la capacidad para convertir el pensamiento en acciones inteligentes orientadas a resolver los problemas del pacienterdquo3 Teniendo en cuenta entonces que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco enfrenta un estado de alteracioacuten de su salud (fiacutesica mental y sociocultural) y que esta entidad cliacutenica puede llegar hasta estadios avanzados y convertirse en condicioacuten criacutetica representa un reto para enfermeriacutea que requiere intervenciones basadas en pensamiento loacutegico Se definiraacute en este apartado lo que compete a la terapia farmacoloacutegica los riesgos de su uso y los eventos adversos asociados no sin antes mencionar algunos conceptos baacutesicos que dan origen a la farmacovigilancia Los medicamentos constituyen un recurso terapeacuteutico de gran importancia en el aacutembito cliacutenico cuyo uso adecuado es fundamental para proteger promover y restablecer la salud No obstante las complejas secuencias de accioacuten que se relacionan con su gestioacuten presentan innumerables pasos de intervencioacuten humana y transferencia de informacioacuten entre diferentes sujetos que son susceptibles de errores e imprecisiones34
25
621 Antecedentes El origen de la vigilancia y estudio de estos errores e incidentes tiene estrecha relacioacuten con eventos ocurridos en Estados Unidos desde los antildeos 30 donde se reportaron 107 muertes por Etilenglicol asociado a una preparacioacuten que conteniacutea sulfanilamida como principio activo Maacutes tarde en la deacutecada del 50 se estudiaron casos de agranulocitosis asociados a cloramfenicol y 10 antildeos despueacutes aproximadamente se presentoacute una ldquoepidemiardquo de malformaciones
congeacutenitas por la ingesta de talidomida durante el embarazo35 Eventos similares ocurrieron en Europa en los antildeos sesenta donde la talidomida fue retirada del mercado luego de provocar muacuteltiples malformaciones congeacutenitas hecho confirmado por un estudio alemaacuten36 Los acontecimientos anteriores exigieron implementar estrategias para evitar situaciones similares en el futuro por lo cual se creoacute en Estados Unidos la FDA (Food and Drug Administration) la primera agencia reguladora de medicamentos que aparece en el mundo Europa por su parte en el Reino unido creoacute el comiteacute de seguridad de los medicamentos del reino unido A partir de estas asociaciones La OMS logroacute consolidar los esfuerzos internacionales en la vigilancia de los medicamentos creando en 1968 en Uppsala Suecia el Centro internacional de monitoreo de medicamentos al cual Estados Unidos y Canadaacute se unieron el mismo antildeo y maacutes tarde en los antildeos 90 algunos paiacuteses como Meacutexico Peruacute y Colombia36 Actualmente la mayoriacutea de paiacuteses latinoamericanos cuentan con un sistema de observacioacuten de eventos relacionados a medicamentos Colombia por su parte a partir de 1996 impulsado por el cambio tres antildeos atraacutes de la ley 100 conformoacute el comiteacute nacional de farmacovigilancia con diferentes actores involucrados donde el INVIMA fue el encargado de promocionar e integrar los esfuerzos aislados de las diferentes instituciones para conformar los programas de farmacovigilancia37 Es importante recordar que las unidades de cuidado intensivo como se mencionaba anteriormente dada su complejidad de atencioacuten son potencialmente susceptibles de eventos adversos asociados a medicamentos por lo cual es necesario orientar el cuidado de enfermeriacutea desde la esfera teoacuterico cientiacutefica y generar cambios que se orienten a minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso asociado a medicamentos en pacientes criacuteticamente enfermos en este caso particular aquellos con disminucioacuten del gasto cardiaco
622 Definiciones La Farmacovigilancia es definida por la OMS como la ciencia y las actividades relativas a la deteccioacuten evaluacioacuten comprensioacuten y prevencioacuten de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema de salud relacionado
26
con ellos38 ademaacutes plantea objetivos inherentes a esta definicioacuten algunos de los cuales son
Detectar los problemas relacionados con el uso de medicamentos y comunicar los hallazgos oportunamente
Contribuir con la evaluacioacuten de los beneficios dantildeos efectividad y riesgos de los medicamentos permitiendo prevenir los dantildeos y maximizando los beneficios
Fomentar el uso de los medicamentos en forma segura racional y maacutes eficaz (incluida la efectividad en funcioacuten del costo) 38
El estudio y reporte de eventos adversos relacionados a medicamentos continuacutea con mayor fuerza impulsado por sistemas de salud que se enmarcan en la prestacioacuten de servicios con calidad donde la seguridad de los pacientes es el eje fundamental como es el caso de Colombia y el Sistema obligatorio de garantiacutea de calidad (SOGC) y el Instituto nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos (INVIMA)
El INVIMA siendo el ente de regulacioacuten y control en tema de medicamentos en Colombia plantea definiciones operativas con respecto a la seguridad y el uso de medicamentos34
ldquoAdquisicioacuten Adquirir la cantidad adecuada de los medicamentos maacutes eficaces en funcioacuten de los costos y seleccionar los proveedores fiables de productos de alta calidadrdquo34
ldquoAlmacenamiento Asegurar la calidad de los insumos de salud para que cumplan su funcioacuten estableciendo las condiciones locativas fiacutesicas higieacutenicas y su infraestructura necesaria que garanticen la calidad de los medicamentos hasta su utilizacioacuten la eficacia terapeacuteutica y evitar el deterioro de aquellosrdquo34
ldquoPrescripcioacuten Orden escrita emitida por el meacutedico o profesional de la salud autorizado por la ley en la cual se indica el o los medicamentos que debe recibir el paciente su dosificacioacuten correcta y duracioacuten del tratamientordquo34
ldquoDistribucioacuten Es el proceso que comprende la prescripcioacuten dispensacioacuten por parte del servicio farmaceacuteutico la administracioacuten correcta el registro de la administracioacuten yo la devolucioacuten debidamente sustentada de los no administradosrdquo34
ldquoAdministracioacuten Hace referencia a la accioacuten de ejecutar la prescripcioacuten basado en los paraacutemetros para la administracioacuten de medicamentos Paciente dosis viacutea hora y medicamento correcto Actualmente en la praacutectica cliacutenica se incluyen otros paraacutemetros correctos pero se derivan del cumplimiento de los 5 anteriores34
Se observa desde la literatura13141516 que los errores de medicacioacuten se encuentran de forma predominante en las etapas de prescripcioacuten y administracioacuten alcanzando cifras de hasta el 15 del total de los errores detectados y en muchos relacionados a muerte de pacientes Desde la
27
praacutectica la tendencia es similar a la referida en las investigaciones pues la mayoriacutea de estrategias de las instituciones se orientan hacia estas dos etapas que contempla la farmacovigilancia y donde el rol de enfermeriacutea desde los programas de seguridad del paciente lidera la prevencioacuten de eventos adversos asociados a la administracioacuten de medicamentos
Luego de los teacuterminos planteados es necesario ligar las definiciones a la administracioacuten segura de medicamentos y su permanente vigilancia para lo cual se hace referencia a ciertos teacuterminos que ayudan a este propoacutesito
623 Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM)
Causas prevenibles de problemas relacionados con medicamentos asociados a errores de medicacioacuten (prescripcioacuten dispensacioacuten administracioacuten o uso por parte del paciente o cuidador) incluyendo los fallos en el sistema de suministro de medicamentos39
Agregando a lo anterior los PRUM39 se clasifican seguacuten su etiologiacutea en
- Disponibilidad - Prescripcioacuten - Dispensacioacuten - Administracioacuten - Calidad
624 Reaccioacuten adversa a medicamentos (RAM) Cualquier efecto perjudicial que ocurre tras la administracioacuten de un faacutermaco a las dosis normales utilizadas para la profilaxis el diagnoacutestico o el tratamiento de una enfermedad o para la modificacioacuten de alguna funcioacuten fisioloacutegica40
A su vez las reacciones adversas se clasifican en diferentes subgrupos de acuerdo a su etiologiacutea Aquiacute se mencionan de forma pertinente aquellas que obedecen al mecanismo de accioacuten
Reacciones adversas tipo A Relacionadas con la dosis son una extensioacuten del efecto farmacoloacutegico por lo tanto son predecibles y prevenibles Maacutes frecuentes y menos graves41
Reacciones adversas tipo B No relacionadas con la dosis Estaacuten representadas por aquellas reacciones aleacutergicas o idiosincraacuteticas que son difiacuteciles de prevenir o predecir Maacutes graves y menos frecuentes41
Reacciones adversas tipo C Producidas por el uso croacutenico del medicamento41
Reacciones adversas tipo D Aparecen tardiacuteamente luego del uso del medicamento y relacionadas con dismorfogeacutenesis como el caacutencer o malformaciones congeacutenitas41
28
Reacciones adversas tipo E Aparecen al suspender un medicamento especialmente de forma abrupta41
Reacciones adversas tipo F Fallo terapeacuteutico relacionado al proceso de gestioacuten del medicamento aspectos culturales entre otros41
625 Tratamiento farmacoloacutegico de la disminucioacuten del gasto cardiaco
En relacioacuten con la definido anteriormente se debe considerar importante que el paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco es tratado farmacoloacutegicamente con muacuteltiples agentes incluyendo algunos catalogados como de alto riesgo por lo cual es prioritario cuidar de estas personas con criterios cientiacuteficos basados en la evidencia actual que orienten la praacutectica de enfermeriacutea de forma segura en el tema de administracioacuten de medicamentos en dichos pacientes
En el orden de las ideas anteriores mencionaremos los principales grupos de medicamentos que orientan la terapia en pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y los riesgos derivados de este tratamiento
Tratamiento en estadio no agudo Existen tratamientos eficaces para retrasar la progresioacuten de la enfermedad mejorar la calidad de vida la capacidad de esfuerzo y prolongar la supervivencia
Se mencionaran los faacutermacos de la terapia convencional y aquellos usados en la etapa criacutetica de shock cardiogeacutenico en las unidades de cuidado criacutetico
Los diureacuteticos disminuyen los edemas y los siacutentomas de congestioacuten a hinchazoacuten o la congestioacuten pulmonar
Los faacutermacos vasodilatadores reducen la carga con la que debe trabajar el corazoacuten aumentan su rendimiento y disminuyen la presioacuten arterial
Los betabloqueantes disminuyen la frecuencia cardiaca y mejoran el pronoacutestico
La digoxina estaacute indicada en pacientes con fibrilacioacuten auricular
Los inhibidores de la aldosterona mejoran la supervivencia en los pacientes con funcioacuten del corazoacuten disminuida y siacutentomas a pesar del tratamiento con betabloqueantes y IECAS o ARA II
La ivabradina es un faacutermaco que reduce exclusivamente la frecuencia cardiaca y puede ser beneficioso en algunos tipos de insuficiencia cardiaca29
Tratamiento farmacoloacutegico en fase criacutetica de la disminucioacuten del gasto cardiaco (Shock Cardiogeacutenico) En estadios avanzados de disminucioacuten del gasto cardiaco mayor complicacioacuten de esta entidad y que refleja el principal motivo de ingreso a UCI de esta es el shock cardiogeacutenico En esta etapa es necesario abordar la disminucioacuten del gasto con terapia farmacoloacutegica agresiva que logre los objetivos terapeacuteuticos mencionados con anterioridad teniendo en cuenta que esto conlleva riesgos inminentes que han sido referidos en la literatura y que generan eventos adversos asociados a medicamentos
29
Se mencionaran entonces los principales faacutermacos de uso en shock cardiogeacutenico y las reacciones adversas asociadas a su uso11 Tabla 3
Aunque las reacciones adversas de los medicamentos son condiciones esperadas y prevenibles durante la terapia la seguridad del paciente en farmacovigilancia tiene en cuenta todos los aspectos relacionados al uso de medicamentos involucrando asiacute diferentes procesos relacionados a la terapia farmacoloacutegica y la generacioacuten de eventos adversos
Tabla 3 Principales faacutermacos de uso en Shock Cardiogeacutenico y reacciones adversas asociadas
Objetivos terapeacuteuticos Se espera que con el adecuado manejo de estos medicamentos se logren los siguientes objetivos Presioacuten arterial media (PAM) gt de 60 mmHg Iacutendice cardiaco (IC) gt 22 lminutom2 consumo maacuteximo de oxigeno (VMO2) gt a 60 resistencia vascular sisteacutemica (RVS) lt de 800 dinasm2 y presioacuten de enclavamiento de la arteria pulmonar (PCP) lt de 18 mmHg33
626 Eventos adversos asociados a medicamentos en UCI y hallazgos en la Literatura
Basados en el intereacutes de brindar siempre una atencioacuten de calidad siguiendo la liacutenea de seguridad del paciente se estudian los eventos adversos relacionados
Medicamentos Reacciones adversas
Inotroacutepicos
Dobutamina Taquicardia hipotensioacuten
Milrinona Hipotensioacuten taquicardia supra ventricular
Levosimendaacuten Cefalea nauseas hipotensioacuten taquicardia extrasiacutestoles
Vasopresores con efecto inotroacutepico
Noradrenalina
Lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica bradicardia por efecto reflejo ansiedad cefalea hipertensioacuten disnea Leve efecto inotroacutepico
Adrenalina Taquicardia temblor parestesias diaforesis nauseas vomito insuficiencia renal
Otros vasopresores
Vasopresina
Fibrilacioacuten auricular lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica insuficiencia renal isquemia mesenteacuterica
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a estos medicamentos en las unidades de cuidado intensivo en distintos paiacuteses pues el lenguaje de seguridad del paciente es universal Tomando en cuenta que las unidades de cuidado intensivo son altamente complejas y que se producen maacutes eventos adversos asociados a medicamentos es importante sentildealar los factores que contribuyen a la ocurrencia de estos dado que su conocimiento permite analizarlos mediante estrategias como el protocolo de Londres y prevenir futuros eventos adversos asociadas a ellos El ambiente de la UCI es considerado un factor que favorece la ocurrencia de eventos adversos asociados a medicamentos dado que intervienen muacuteltiples profesionales indicaciones meacutedicas y maacutes auacuten la gran cantidad de medicamentos que estos pacientes reciben en su estancia hospitalaria42
Dentro de los medicamentos de uso en la UCI que se asocian a maacutes eventos adversos se encuentran los cardiovasculares42 administrados en pacientes con shock cardiogeacutenico Desde la prescripcioacuten la complejidad de la dilucioacuten las dosis las interacciones el uso de tecnologiacutea compleja y el personal poco entrenado o sin conocimiento de su manejo se asocian a los eventos adversos de este grupo farmacoloacutegico
A esta situacioacuten mencionada se antildeade la distribucioacuten del personal de enfermeriacutea en las UCI pues tambieacuten influye en la generacioacuten de EA asociados a medicamentos Hernaacutendez cantoral43 y Mariacutea Toffoletto44 en sus estudios observacional y cuantitativo respectivamente coinciden en argumentar que a menor proporcioacuten de enfermeros por paciente mayor es el nuacutemero de EA y por ende dantildeos potenciales o reales en los pacientes al igual que las jornadas laborales extendidas en el personal aumentoacute un 20 estos eventos44
Conociendo asiacute que son muacuteltiples los factores contributivos de los eventos adversos en las UCI se ha estudiado e investigado acerca los errores que estaacuten ligados a los eventos adversos asociados a medicamentos y el rol de enfermeriacutea en la seguridad del paciente bajo terapia medicamentosa
Dentro el tratamiento farmacoloacutegico como se mencionoacute antes en este capiacutetulo las reacciones adversas son esperadas si se utiliza a la dosis y concentracioacuten normal del medicamento y son objeto de estudio en la seguridad del paciente como reacciones adversas al igual que aquellos eventos adversos que se asocian a los procesos en los que intervienen los agentes de salud y que pueden ser intervenidos desde enfermeriacutea que son considerados prevenibles
Estudios de diferentes paiacuteses han tratado este tema en las UCI con el objetivo de establecer estrategias para prevenir o mitigar los efectos de los eventos adversos asociados a medicamentos
Achury D Rodriacuteguez S Et Al16 en un estudio multicentrico descriptivo desde la ciencia de enfermeriacutea platearon como objetivo determinar los eventos adversos reportados por enfermeriacutea y sus factores contribuyentes Encontraron
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1163 reportes de eventos donde el 11 estaba relacionado con medicamentos siendo 948 de estos considerados prevenibles La mayoriacutea de eventos ocurrieron en la fase de administracioacuten Dentro de los factores contribuyentes a este porcentaje de errores relacionan la falta de adhesioacuten a protocolos problemas de comunicacioacuten entrenamiento inadecuado y problemas en la comprensioacuten de oacuterdenes escritas y verbales ambiguas
En Meacutexico Alicia Hernaacutendez Cantoral Margarita Et al43 se plantearon como objetivo en su estudio de Anaacutelisis de los factores relacionados a la presencia de eventos adversos en UCI conocer la frecuencia de ocurrencia de los EA (eventos adversos) Con una muestra de 105 pacientes relatan que se presentaron 74 EA correspondientes al 71 considerando por enfermeriacutea que el 70 de estos eran evitables De este porcentaje los eventos asociados a medicamentos ocupan el 35 presentes en la fase de administracioacuten Es de importancia decir que el diagnoacutestico predominante de ingreso fueron las afecciones cardiovasculares que requieren medicamentos inotroacutepicos y vasoactivos Dentro de los factores contributivos a la generacioacuten de EA este estudio encontroacute que aquellos relacionados con el sistema fueron los maacutes importantes Falta de supervisioacuten ausencia de guiacuteas y protocolos falta de habilidad y praacutectica del profesional estreacutes y sobrecarga de trabajo
Un estudio prospectivo aleatorio en un hospital Chileno45 identifico los errores de medicacioacuten en una UCI de su paiacutes Con una muestra de 124 personas encuentran en 52 de ellas la presencia de errores de medicacioacuten de estos errores el 50 ocurrioacute en la fase de administracioacuten sobre todo ligados a velocidades de infusioacuten omisioacuten de dosis y hora de programacioacuten Ademaacutes de esto encontraron que aquellos pacientes con 3 o maacutes medicamentos (situacioacuten de pacientes con shock cardiogeacutenico) presentaron el doble de probabilidad de sufrir un EA 22 de la medicacioacuten fue en presentacioacuten de ampolla y de estos el 53 administrada por cateacuteter venoso central requiriendo caacutelculos para su administracioacuten Como dato importante para la seguridad del paciente consideraron en este estudio que los errores de administracioacuten comprendiacutean aquellos medicamentos suministrados con una anticipacioacuten o retraso mayor a 30 minutos de lo programado situacioacuten poco evaluada en las UCI Al igual que los artiacuteculos de investigacioacuten mencionados anteriormente este estudio chileno coindice en decir que el uso de protocolos permite orientar el correcto manejo de los medicamentos y antildeade que el uso adecuado de la tecnologiacutea tiene el potencial de reducir significativamente los EA asociados a medicamentos
En el antildeo 2010 la Sociedad europea de medicina criacutetica motivada por el tema de eventos adversos asociados a medicamentos en UCI elabora un estudio prospectivo observacional46 con el fin de evaluar a nivel internacional con la participacioacuten de 27 paiacuteses y 113 UCI las caracteriacutesticas frecuencia y factores contribuyentes a los EA por viacutea parenteral Con una muestra estadiacutesticamente significativa de 1328 pacientes adultos encuentran en la fase de administracioacuten estaacuten la gran parte de los errores puntualmente en la administracioacuten intravenosa de bolos Las catecolaminas y vasopresores ampliamente usados en estado criacutetico de personas con disminucioacuten del gasto cardiaco estuvieron asociados al 57 de los errores en la medicacioacuten causando dantildeo permanente
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en una persona Tambieacuten muestran como hallazgos que la hora errada dosis no administrada y dosis errada ocupan los tres primeros lugares en los errores respectivamente llevando a eventos adversos asociados
Consideran los autores entonces de acuerdo a los hallazgos internacionales que la sobrecarga laboral el estreacutes y fatiga son factores contribuyentes en los errores y eventos adversos al igual que las fallas en la comunicacioacuten escrita y verbal la experiencia del profesional y el uso o no de guiacuteas y protocolos
627 Utilizacioacuten de medicamentos y rol de enfermeriacutea
El rol de enfermeriacutea es transversal a todos los procesos del cuidado de los pacientes dado que la enfermeriacutea moderna aborda todos los aspectos de las personas y los procesos que se relacionan con el bienestar de estas La prevencioacuten de eventos adversos asociados a medicamentos no se considera responsabilidad uacutenica del profesional de enfermeriacutea pero como se evidencioacute en la literatura las fases de prescripcioacuten y administracioacuten concentran la mayor cantidad de eventos adversos siendo enfermeriacutea responsable de llevar a cabo la administracioacuten de medicamentos en este caso aquellos que ocupan el soporte cardiovascular de los pacientes con shock cardiogeacutenico como resultado de disminucioacuten del gasto cardiaco
El liderazgo de enfermeriacutea es notorio desde la praacutectica asistencial evidenciado por el alto nuacutemero de profesionales que crean sustentan y ponen en marcha los programas de seguridad del paciente entre ellos la farmacovigilancia Igualmente la literatura refiere que enfermeriacutea debe aprovechar ese liderazgo y optimizar las intervenciones con el equipo multidisciplinario para evitar los eventos adversos asociados a medicamentos en este caso particular en los pacientes con disminucioacuten de gasto cardiaco en etapa criacutetica47
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Tabla 4 Uso de medicamentos vasoactivos y rol de Enfermeriacutea
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Dosis errada Velocidad de infusioacuten
errada Hora de programacioacuten
errada
Verificacioacuten de prescripcioacuten correcta de preferencia electroacutenica la cual se ha asociado a menos errores en esta fase del proceso
Programacioacuten y verificacioacuten de kaacuterdex de enfermeriacutea
Verificacioacuten inmediata antes de aplicacioacuten
No ejecucioacuten de oacuterdenes verbales
Conocimiento de la farmacologiacutea y efectos adversos
Promover un entrenamiento adecuado en el personal de UCI
Establecimiento de guiacuteas y protocolos institucionales para administracioacuten de medicamentos
Garantizar la supervisioacuten de personal en entrenamiento o con menos experiencia cliacutenica
Distribucioacuten adecuada de personal de acuerdo a las escalas de clasificacioacuten de severidad de los pacientes (TISS)
Manejo de sobrecarga laboral y estreacutes
Implementacioacuten de los 5 correctos para la administracioacuten de medicamentos
Arritmias bradicardia taquicardia
Hipotensioacuten
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica estricta con metas de acuerdo a la condicioacuten del paciente
Identificacioacuten de arritmias o ritmos patoloacutegicos
Administracioacuten de medicamentos antiarriacutetmicos inotroacutepicos
Manejo de dispositivos de asistencia como marcapasos o cardiodesfibriladores
Conocimiento de antecedentes del paciente
Garantizar la supervisioacuten de personal en entrenamiento o con menos experiencia cliacutenica
Implementacioacuten del protocolo de manejo de paciente con shock cardiogeacutenico
Cefalea nauseas disnea
Implementacioacuten de los 5 correctos para la administracioacuten de medicamentos
Uso de guiacuteas y protocolos institucionales para administracioacuten de medicamentos
Implementacioacuten del protocolo de manejo de paciente con shock cardiogeacutenico con el equipo interdisciplinario
Valoracioacuten neuroloacutegica estricta
Valoracioacuten del dolor con escalas adaptadas a las necesidades del paciente
Lesioacuten isqueacutemica perifeacuterica
Valoracioacuten constante de pulsos perifeacutericos perfusioacuten y temperatura distal
Mantenimiento de la temperatura corporal
Conocimiento de protocolo de preparacioacuten de medicamentos vasoactivos
Uso accesos venosos adecuados para administracioacuten de vasoactivos
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Mantener cifras tensionales dentro de metas de acuerdo a la necesidad del paciente
Insuficiencia renal
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica estricta con metas de presioacuten arterial con PAM gt 60mmhg o de acuerdo a la condicioacuten del paciente
Mantenimiento de la diuresis superior a 1cckghora
Cuantificacioacuten estricta de liacutequidos ingeridos y eliminados
Valoracioacuten de pruebas de funcioacuten renal BUN creatinina
Estimacioacuten de TFG y apoyo de escalas para la medicioacuten del riesgo de dantildeo renal AKI RIFLE
Valoracioacuten del edema circulacioacuten ingurgitacioacuten yugular sobrecarga pulmonar dificultad respiratoria
Conocimiento de antecedentes del paciente
628 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco Luego de conocer los riesgos asociados al uso de medicamentos y el rol del profesional de enfermeriacutea se considera pertinente exponer los factores que pueden aumentar la probabilidad que se presenten estos riesgos las barreras y acciones u omisiones que seguacuten la literatura consultada se presentan en el cuidado de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco en estado criacutetico
Para ello se recurre a una herramienta de anaacutelisis que permite abarcar todos los aspectos contributivos para la aparicioacuten de los eventos como es el protocolo de Londres
Tabla 5 Protocolo de Londres en el uso de medicamentos para la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Organizacioacuten y cultura
Decisiones gerenciales y Procesos organizacionales
Contar con servicio farmaceacuteutico en la UCI que disponga de medicamentos e insumos tecnoloacutegicos como cateacuteteres de monitoria invasiva
No establecimiento de un sistema de notificacioacuten de eventos adversos
Factores contributivos
Paciente
Alta complejidad
Dificultades en la comunicacioacuten
Alto nuacutemero de medicamentos
Requerimiento de cuidados especializados
Tarea y tecnologiacutea
Falta de adherencia a protocolos
Individuo
Poca experiencia falta de habilidad
Impericia
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Equipo
Problemas en la comprensioacuten de oacuterdenes escritas y verbales
Falta de supervisioacuten
Canales de comunicacioacuten inefectiva
Ambiente
Sobrecarga laboral
Turnos extensos
Estreacutes fatiga
Distribucioacuten no adecuada de personal
Ruido
Inadecuada iluminacioacuten
Espacio insuficiente
Acciones inseguras
Acciones
Administracioacuten por viacutea incorrecta
Velocidad de infusioacuten errada
Hora incorrecta
Retraso en aplicacioacuten
Omisiones
Omisioacuten de dosis
Sub reporte de eventos
No aplicacioacuten de los 5 correctos
Falta de identificacioacuten de los pacientes
No reporte de eventos adversos
Barreras y defensas
Fiacutesicas
Uso de bombas de infusioacuten inteligentes
Coacutedigos de barras para la identificacioacuten de medicamentos
Manuales de uso de equipos
Medidas de identificacioacuten del paciente
Administrativas
Programa de capacitacioacuten y entrenamiento
Poliacutetica de reporte de eventos adversos
Distribucioacuten adecuada de horarios
Asignacioacuten de personal basada en escalas de complejidad
Mantenimiento de equipos
Rondas de seguridad del paciente
Humanas
Listas de verificacioacuten de uso de medicamentos y equipos
Protocolos actualizados del tratamiento de las principales enfermedades tratadas en la UCI
Naturales
Espacio suficiente para la realizacioacuten de tareas cotidianas
Enfermeriacutea afronta varios retos con respecto a su rol Enfrentarse diacutea a diacutea a la complejidad de la UCI y los pacientes en shock cardiogeacutenico exige conocimiento cientiacutefico razonamiento loacutegico y su aplicacioacuten al cuidado para lograr satisfacer las necesidades de los pacientes
De acuerdo a lo mencionado anteriormente y a los hallazgos en la literatura el rol de enfermeriacutea en la farmacovigilancia del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco se ubica en ciertas esferas que abordan procesos de
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enfermeriacutea del paciente y de las instituciones teniendo en cuenta como procesos modificables los de enfermeriacutea e institucionales
Sumado a esto el sistema de salud en el cual se brinda el cuidado pone de antemano tareas que alejan al enfermero profesional de su rol asistencial disminuyendo asiacute cantidad y calidad el tiempo destinado para el rol de cuidador de pacientes criacuteticos en este caso Esta situacioacuten evidenciada en la literatura es similar a la praacutectica y su desarrollo diacutea a diacutea donde la peacuterdida de identidad de enfermeriacutea logra acrecentar esta condicioacuten y desviacutea la atencioacuten hacia otros objetivos no esenciales del cuidado
Atendiendo estas consideraciones se hace pertinente hablar del rol que cumple enfermeriacutea en la seguridad de los pacientes criacuteticos en estado de shock cardiogeacutenico vista desde diferentes esferas relacionadas al cuidado
Desde la esfera profesional de enfermeriacutea
Conocer el perfil Farmacoterapeacuteutico de los pacientes al igual que los efectos adversos y las interacciones medicamentosas Es de prestar atencioacuten especial al conocimiento enfermero sobre las interacciones farmacoloacutegicas pues se observa en el diacutea a diacutea mayor conocimiento sobre los efectos adversos pero sobre esta parte puntual hay desconocimiento La importancia de lo anterior radica en la funcioacuten de enfermeriacutea de administrar y programar los kaacuterdex de medicacioacuten
Conocimiento e implementacioacuten de estrategias para el uso adecuado de los 5 correctos Este punto en particular se ve ampliamente fortalecido por estrategias de seguridad de las instituciones boletines informativos capacitaciones coacutedigos de identificacioacuten en pacientes y medicamentos estrategias que han sido promovidas por los liacutederes de enfermeriacutea de programas de seguridad del paciente
Fomentar y apoyar la construccioacuten de protocolos para la administracioacuten de medicamentos especiales Inotroacutepicos vasoactivos y dispositivos para su administracioacuten Es de anotar que desde lo observado en la praacutectica cliacutenica enfermeriacutea lidera los procesos de programas de seguridad del paciente y aunque no es el directo responsable de describir los protocolos si forma parte activa del equipo pues es quien administra estos medicamentos
Educacioacuten continua Dentro de los roles definidos de la profesioacuten la docencia ha estado presente en la formacioacuten y praacutectica cliacutenica La literatura apoya este rol dado que la permanente buacutesqueda del conocimiento aporta criterio profesional para tomar decisiones de cuidado con fundamento cientiacutefico ademaacutes permite orientar a otros enfermeros en las acciones de cuidado enfocaacutendolo siempre en la prevencioacuten de riegos
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Pensamiento seguro Este aspecto se considera una construccioacuten global esencial del rol enfermero Para llegar a este punto el enfermero debe contar con formacioacuten integral experiencia cliacutenica educacioacuten permanente que actualice su conocimiento y le permita tomar decisiones de forma segura La praacutectica asistencial complementa a la teoriacutea en este caso donde el mensaje o ensentildeanza inmerso en los textos y lo observado cliacutenicamente apuntan a lo mismo El enfermero tiene la capacidad y la formacioacuten cientiacutefica para liderar el cuidado de los pacientes en estado de shock cardiogeacutenico bien sea desde la asistencia la docencia la investigacioacuten o la direccioacuten de programas de seguridad del paciente e incluso gerencia de instituciones de salud
Desde la esfera acadeacutemica el rol enfermero siempre ha estado presente y maacutes auacuten en el cuidado de pacientes tan complejos Desde la formacioacuten profesional el perfil docente de enfermeriacutea ha logrado la transmisioacuten del conocimiento y actualizacioacuten del mismo apoyado por la investigacioacuten Los textos consultados manifiestan que la preparacioacuten acadeacutemica el poco entrenamiento o la falta de experiencia son generadores potenciales de eventos adversos vulnerando la seguridad de los pacientes
En el cuidado criacutetico de pacientes en shock cardiogeacutenico la formacioacuten y capacitacioacuten de personal en entrenamiento y asistencial debe ser un proceso formal institucional pero dado que enfermeriacutea es encargado de la gestioacuten de los servicios debe garantizar que el profesional bajo su cargo cuente con entrenamiento adecuado para poder cuidar a estos pacientes y propender por la disminucioacuten de los eventos adversos asociados a faacutermacos
De los eventos adversos relacionados a faacutermacos cardiovasculares la literatura pone como reto al profesional estandarizar los procesos de administracioacuten de medicamentos mediante protocolos y guiacuteas aumentar la vigilancia y el estiacutemulo al reporte voluntario de los eventos para fomentar la prevencioacuten de eventos adversos en pacientes criacuteticos De esto se deriva entonces que el enfermero de la UCI sea un profesional integro con capacidad de discusioacuten liderazgo y humanismo
La investigacioacuten documental realizada aporta datos de relevancia sobre el rol de enfermeriacutea ante esta situacioacuten
63 Planeando el cuidado a partir de los puntos criacuteticos de la seguridad del paciente uso de la tecnologiacutea
631 Tecnologiacutea y cuidado de enfermeriacutea Seguacuten Patricia Kuerten et al48 Reflexionar en el cuidado partiendo de la perspectiva tecnoloacutegica nos lleva a pensar en la capacidad propia del ser humano de transformar su vida cotidiana a traveacutes de la buacutesqueda continua de
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innovaciones que permiten ademaacutes lograr su propia satisfaccioacuten personal y mejorar su calidad de vida ldquoLa aplicacioacuten tecnoloacutegica de los conocimientos obtenidos por las distintas disciplinas de la ciencia en la persona enferma tiene un fin determinado Se aplica para conseguir un beneficio una utilidad en este caso mejorar la salud eliminar la enfermedad paliarla en caso de ser croacutenica o terminal y potenciar las capacidades residuales en caso de discapacidadrdquo49 asimismo Palacios Centildea49 indica que la tecnologiacutea se ha instaurado con el propoacutesito de mejorar el diagnoacutestico los cuidados y el tratamiento instaurado optimizando el tiempo de atencioacuten y mejorando la calidad de la asistencia es asiacute que en el proceso de atencioacuten en salud se evidencia el uso frecuente de dispositivos meacutedicos en mayor medida en aquellas aacutereas de atencioacuten a pacientes en condiciones criacuteticas de salud como las Unidades de Cuidado Intensivo La tecnologiacutea utilizada en las UCI puede ser percibida como un producto o un proceso50 La tecnologiacutea percibida como proceso hace referencia al conocimiento y las habilidades y como producto representa los equipos y dispositivos tecnoloacutegicos existentes al interior de la unidad51 El decreto 4725 emitido en el antildeo 2005 por el Ministerio de Salud y Proteccioacuten social define dispositivo meacutedico como ldquocualquier instrumento aparato maacutequina software equipo biomeacutedico u otro artiacuteculo similar o relacionado que se utiliza para la atencioacuten de seres humanos soacutelo o en combinacioacuten incluyendo sus componentes partes accesorios y programas informaacuteticos que intervengan en su correcta aplicacioacuten52rdquo La tecnologiacutea usada al interior de las unidades de Cuidados Intensivos requiere que sea ampliamente reconocida por el personal que labora en su interior ya que desde el conocimiento experticia y habilidades profesionales se logra integrar la tecnologiacutea al cuidado del paciente ldquoEl cuidado de Enfermeriacutea que se lleva a cabo en las UCI requiere de diferentes tipos de tecnologiacuteas tecnologiacutea blanda blanda dura y dura La tecnologiacutea blanda se refiere a las relaciones recepcioacuten la gestioacuten de los servicios la blanda dura remite al conocimiento bien estructurado tal como lo es el proceso de enfermeriacutea y la tecnologiacutea dura consiste en equipos como maquinarias y normasrdquo51 La tecnologiacutea blanda dura es empleada de forma rutinaria por parte de Enfermeriacutea al interior de las UCI dado que continuamente debe tomar decisiones durante el proceso de atencioacuten de pacientes haciendo uso loacutegico y metoacutedico de evidencias cliacutenicas para evaluar los beneficios de su atencioacuten y de las tecnologiacuteas duras existentes51 La tecnologiacutea dura en las aacutereas de Cuidado Criacutetico se constituye fiacutesicamente en lo maacutes destacado ya que son dispositivos tecnoloacutegicos con funciones avanzadas e innovadoras que poseen caracteriacutesticas capaces de llamar la atencioacuten como colores sonidos funciones y tamantildeos Constantemente estos dispositivos sufren transformaciones significativas para ayudar a proporcionar una atencioacuten eficaz buscar una mayor precisioacuten y tratar de reducir la
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morbimortalidad asociada al trauma y enfermedades de la modernidad incluyendo las enfermedades cardiovasculares51 en este contexto se evidencia una mayor complejidad en la atencioacuten que demanda un personal de Enfermeriacutea acadeacutemicamente capacitado y con competencias fundamentadas en conocimientos valores conductas habilidades actitudes y aptitudes conducentes a un desempentildeo profesional adecuado y oportuno53 centrado en la seguridad del paciente ldquoAsiacute desde el punto de vista de las tecnologiacuteas duras podemos verificar en los uacuteltimos cincuenta antildeos importantes avances tecnoloacutegicos Entre ellos los avances en la comprensioacuten de la hemodinaacutemica primero por el cateacuteter de la arteria pulmonar y maacutes tarde por la ecocardiografiacutea que ha mejorado la comprensioacuten de la fisiopatologiacutea de las enfermedadesrdquo51 ademaacutes el uso de monitores dispositivos de asistencia circulatoria y bombas de infusioacuten que en conjunto posibilitan la medida y monitoreo del gasto cardiaco y permiten mejorar la condicioacuten de bajo gasto cardiaco 632 Despliegue de la tecnologiacutea dura en la atencioacuten del paciente
Cateacuteter de Swan Ganz Descripcioacuten ldquoEl cateacuteter de medicioacuten de presioacuten en arteria pulmonar o cateacuteter de Swan Ganz (CSG) es un instrumento diagnoacutestico para monitoreo hemodinaacutemico Es usado en aeacutereas de cuidados intensivos laboratorios de cardiologiacutea intervencionista y unidades coronarias se indica para optimizacioacuten de la hemodinamia pre-operatoria en pacientes de alto riesgo monitoreo intra quiruacutergico y manejo de pacientes graves con shockrdquo54 Es un Cateacuteter semirriacutegido radiopaco cuya longitud oscila entre 40-110 cm sentildealizado cada 10 cm El cateacuteter puede estar recubierto de material o sustancia que reduzcan la trombogeacutenesis y el riesgo de colonizacioacuten bacteriana55
ldquoDispone de varias luces
1 Distal (termina en la punta del cateacuteter) que se utiliza para medir la presioacuten de enclavamiento (inflando el globo) y de la arteria pulmonar (con el globo desinflado)
2 Proximal que termina aproximadamente a 30 cm de la punta del cateacuteter y se usa para inyectar el bolus teacutermico y para medir la presioacuten venosa central (PVC)
3 Neumaacutetica para inflado del baloacuten de baja presioacuten el cual se encuentra a unos 2 cm del final del cateacuteter y tiene una capacidad de 08-15 ml seguacuten modelos En su extremo externo presenta una vaacutelvula que permite bloquear la entrada o salida de aire Suele tener una jeringuilla de 15 cm incorporada
4 Termistor a 4 cm del final el cateacuteter presenta un sensor de temperatura para evaluacioacuten del gasto cardiaco En su extremo externo presenta una conexioacuten que le permite adaptarse a un monitorrdquo56
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ldquoDesde la introduccioacuten del cateacuteter de Swan Ganz la termodilucioacuten se ha convertido en el Gold standard para la medicioacuten del gasto cardiacuteaco (GC) en la praacutectica cliacutenica El termistor situado en la arteria pulmonar mide la temperatura sanguiacutenea y obtiene una curva de dilucioacuten a partir de la cual se calcula el GC mediante la ecuacioacuten de Stewart-Hamiltonrdquo57
Ilustracioacuten 3 Representacioacuten graacutefica de la curva de termodilucioacuten para el caacutelculo del gasto cardiacuteaco52
ldquoSe inyecta un bolo de suero glucosado al 5 o salino a temperatura inferior a la de la sangre a traveacutes de la viacutea situada en auriacutecula derecha el liacutequido se mezcla con la sangre produciendo un cambio de temperatura de la sangre que es detectado mediante un termistor situado en el extremo distal del cateacuteter de flotacioacuten pulmonar en la arteria pulmonar El termistor determina el cambio de temperatura y calcula electroacutenicamente el gasto cardiacuteacordquo58 que es registrado en un computador o monitor en litros de sangre por minuto
Indicaciones ldquoLas indicaciones del uso del cateacuteter de SG se han generado sobre la base de la experiencia cliacutenicardquo57
Pacientes en shock cardiogeacutenico bajo tratamiento vasoactivo Pacientes con insuficiencia cardiacuteaca croacutenica descompensada Pacientes con sospecha de ldquoseudosepsisrdquo (gasto cardiacuteaco elevado
resistencia vascular sisteacutemica baja y presiones de llenado elevadas) Pacientes con fallo cardiacuteaco sistoacutelico potencialmente reversible
(miocarditis fulminante miocardiopatiacutea peripaacutertum e intoxicaciones farmacoloacutegicas)
Pacientes con traumatismo craneoencefaacutelico grave en coma barbituacuterico o hipotermia
Diagnoacutestico diferencial hemodinaacutemico de la hipertensioacuten pulmonar Valoracioacuten del grado de respuesta al tratamiento en pacientes con
hipertensioacuten pulmonar de origen mixto y pre capilar Workup del trasplante cardiacuteaco pulmonar o cardiopulmonar Descartar hipertensioacuten porto pulmonar previo al trasplante hepaacutetico
41
Sospecha de complicacioacuten mecaacutenica de IAM comunicacioacuten interventricular insuficiencia mitral por ruptura del muacutesculo papilar o taponamiento pericaacuterdico
Valvulopatiacuteas graves Disfuncioacuten del VD Taponamiento cardiacuteaco Grandes quemados56 57 59
Riesgos y Rol de enfermeriacutea La Labor de Enfermeriacutea es fundamental para el adecuado funcionamiento del cateacuteter dado que ldquouna adecuada informacioacuten al paciente una correcta asistencia en la colocacioacuten y unos expertos cuidados en el mantenimiento del Swan-Ganz garantizan que este cumpla eficazmente con su funcioacuten a la vez que reducen al miacutenimo los riesgosrdquo56
Tabla 6 Uso de Cateacuteter de Arteria Pulmonar (Swan Ganz) y rol de Enfermeriacutea 56-57
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Hemorragia
Garantizar el uso del introductor compatible con el
grosor del cateacuteter
Al retirar el cateacuteter colocar tapoacuten al introductor
Trombosis
Mantener la permeabilidad del cateacuteter para evitar
obstrucciones y embolismos mediante Infusioacuten de
salino heparinizado para evitar la formacioacuten de
coaacutegulos
Mantener nivel de presioacuten adecuado en infusores
Arritmias
Monitorizacioacuten continuacutea del trazado
electrocardiograacutefico
Valorar perioacutedicamente estado hemodinaacutemico
Informar cambios oportunamente
Administracioacuten de medicamentos seguacuten protocolos
institucionales
Embolia aeacuterea
Purgar las viacuteas del cateacuteter
Verificar funcionamiento del baloacuten de flotacioacuten
Atencioacuten a las conexiones para evitar la entrada de
aire o el reflujo de sangre
Evitar la inflacioacuten excesiva del baloacuten maacuteximo 15ml
Hacer uso de la jeringa de inflacioacuten del baloacuten
disentildeada por el fabricante
Rotura de la arteria
pulmonar
Evitar la perfusioacuten de soluciones hipertoacutenicas y
faacutermacos por el extremo distal para no lesionar la
arteria pulmonar
Prevenir las lesiones relacionadas con el inflado del
baloacuten
Registrar por turno la cantidad de aire necesaria para
producir posicioacuten de enclavamiento
42
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Inadecuada posicioacuten del
cateacuteter anudamientos
Conexioacuten del cateacuteter al monitor con el fin de observar
las variaciones en las ondas de acuerdo al recorrido
que realice el cateacuteter
Garantizar toma de RX de toacuterax con el fin de verificar
posicionamiento del cateacuteter
Vigilar la morfologiacutea de las curvas de presioacuten
Registrar por turno la profundidad de insercioacuten del
cateacuteter valieacutendonos de las sentildeales indicativas
Mantener Transductor a nivel de eje flebostaacutetico
Calibracioacuten del sistema en cada turno de trabajo
Infarto pulmonar
Desinflar el baloacuten de flotacioacuten cuando no haya duda
de la correcta ubicacioacuten del cateacuteter
Asegurarse de mantener desinflado el baloacuten de
flotacioacuten en cada turno y luego de realizar la medicioacuten
del gasto cardiaco
Neumotoacuterax Hemotoacuterax
Desconectar el circuito del ventilador unos instantes
antes de la puncioacuten venosa realizada por el meacutedico
durante si insercioacuten
Garantizar el control radioloacutegico luego de la insercioacuten
del cateacuteter
Infeccioacuten
Tras decidir la zona de insercioacuten realizar asepsia y
antisepsia de acuerdo a las normas institucionales
Realizar curacioacuten del sitio de insercioacuten del cateacuteter
seguacuten protocolo institucional
Realizar manipulacioacuten del cateacuteter con medidas
aseacutepticas
Monitoria PICCO
Descripcioacuten El sistema PICCO (Pulse Contour Cardiac Output) ldquoes una variante del principio de termodilucioacuten utilizado por el cateacuteter de la arteria pulmonarrdquo58 ldquoEsta tecnologiacutea utiliza la termodilucioacuten transpulmonar (TDTP) y el anaacutelisis del contorno de la onda de pulso para calcular el GC y otros paraacutemetros que aportan informacioacuten sobre el estado de la precarga y la postcargardquo60 ldquoEste meacutetodo requiere un cateacuteter venoso central convencional al cual se conecta externamente un sensor capaz de medir la temperatura de la solucioacuten inyectada y un cateacuteter arterial femoral o axilar que ademaacutes de permitir la medicioacuten de la presioacuten arterial posee un sensor de temperatura en su extremo distal La inyeccioacuten venosa central de suero friacuteo produce cambios de temperatura en la sangre que son medidas por el termistor arterial con lo que se obtiene el GC mediante una ecuacioacuten modificada de la de Stewart-Hamiltonrdquo58 ldquoSimultaacuteneamente al proceso de termodilucioacuten se realiza el anaacutelisis
43
del contorno de la onda de pulso arterial el cual nos determinaraacute la compliance aoacuterticardquo60 ldquoSupone comparativamente una monitorizacioacuten menos invasiva que el tradicional Swan-Ganz ademaacutes de ofrecer una serie de paraacutemetros adicionales muy uacutetiles y uacutenicamente disponibles con el sistema PICCO como son el volumen sanguiacuteneo intratoraacutecico el agua extravascular el iacutendice de funcioacuten cardiaca y la variacioacuten del volumen sistoacutelicordquo61 ldquoLa medicioacuten de voluacutemenes con este sistema puede modificar la conducta terapeacuteutica permitiendo un manejo maacutes preciso de la reanimacioacuten con fluidos y una optimizacioacuten en el empleo de faacutermacos vasoactivos asiacute como una guiacutea en las terapias depletivas con diureacuteticos o tratamientos dialiacuteticosrdquo62 Riesgos y Rol de enfermeriacutea
Tabla 7 Uso de Monitoria PICCO y rol de Enfermeriacutea50
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Infeccioacuten
Asepsia y antisepsia previa a la insercioacuten de cateacuteteres
Valorar los sitios de insercioacuten
Curacioacuten perioacutedica de los sitios de insercioacuten de cateacuteteres
Manipular viacuteas de los cateacuteteres con teacutecnica aseacuteptica
Trombosis
Revisar alarmas por turno
Calibrar PAPVC por turno y antes de cada TD
Evaluar permeabilidad de los cateacuteteres
Mantener la permeabilidad de los cateacuteteres para evitar obstruccioacuten y embolismos
Sangrado
Fijar adecuadamente los cables para evitar desconexiones y fugas
Evaluar presencia de sangrado o hematomas
Realizar presioacuten en sitio de insercioacuten en caso de evidencia de sangrado
Isquemia
Evaluar pulsos perifeacutericos en extremidad invadida
Evaluar llenado capilar
Valorar presencia e intensidad de dolor
Informar indicios de isquemia aguda de forma inmediata
Pseudoaneurisma Evaluar pulsos perifeacutericos y nivel de edema en
extremidad invadida
Evaluar grado de temperatura en extremidades
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Baloacuten de contra pulsacioacuten intraaoacutertico BIACP
Descripcioacuten El BIACP se trata de una membrana de poliuretano en forma de baloacuten ciliacutendrico en el extremo distal de un cateacuteter flexible de doble luz cuyo grosor oscila entre 8-95 Fr con capacidad de albergar 25 a 50cc en adultos63-
64 y una consola que baacutesicamente consta de una seccioacuten neumaacuteticamecaacutenica encargada de inflar y desinflar el baloacuten haciendo uso de un gas (helio o dioacutexido de carbono) y otra seccioacuten electroacutenica u ordenador encargado de detectar el momento preciso para realizar la insercioacuten del gas en el baloacuten63 de acuerdo a la fase del ciclo cardiaco mediante el registro electrocardiograacutefico o la morfologiacutea de la onda de presioacuten de pulso64 Es usado con preferencia el helio dado que su bajo peso molecular permite que las insuflaciones y desinsuflaciones a alta velocidad dadas en el baloacuten no generen exceso de calor65 ldquoademaacutes de ser menos emboliacutegeno que otros gasesrdquo63 ldquoEl uso del baloacuten de contrapulsacioacuten permite un soporte hemodinaacutemico yo el control de la isquemia miocaacuterdica antes y despueacutes de la cirugiacutea de revascularizacioacuten miocaacuterdica A diferencia de la mayoriacutea de los medicamentos inotroacutepicos el baloacuten da una asistencia fisioloacutegica al miocardio claudicante disminuyendo la demanda de oxiacutegeno y mejorando la perfusioacuten coronaria fundamentalmente la de la coronaria izquierdardquo66 ldquoLos efectos beneacuteficos del baloacuten se basan en el principio de la contrapulsacioacuten en donde la sangre es expulsada o desplazada fuera de la fase del ciclo cardiaco normalrdquo67 evidenciaacutendose mejoriacutea en el gasto cardiaco EL baloacuten ldquose coloca en la aorta descendente toraacutecica la punta debe quedar unos dos centiacutemetros por debajo del origen de la subclavia izquierda y llega aproximadamente hasta las arterias renalesrdquo63 Estaacute disentildeado para inflarse al final de la diaacutestole (reflejado en el pico de la onda T del EKG que es el momento en que se cierra la vaacutelvula aoacutertica) lo que conlleva por un lado a un desplazamiento retroacutegrado de cierto volumen que aumenta la presioacuten de perfusioacuten coronaria y secundariamente mejora la funcioacuten ventricular y por otro un desplazamiento anteroacutegrado de otro volumen que aumenta la presioacuten diastoacutelica ventricular izquierda y el flujo sanguiacuteneo perifeacuterico Se desinfla justo al inicio de la siacutestole (manifestaacutendose en el EKG mediante la onda R del complejo QRS) reduciendo de esta manera la poscarga y secundariamente el consumo de Oxiacutegeno63-64 Por otro lado ldquoproduce un laquofenoacutemeno de succioacutenraquo que mejora el GC al facilitar el vaciado del Ventriacuteculo izquierdordquo63
ldquoPara seleccionar el tamantildeo adecuado existen varias maneras una de ellas y la maacutes sencilla es mediante la talla del paciente de tal forma que si se encuentra lt 152 cm corresponderaacute a un volumen de 25 ml entre 152-163 cm el volumen seraacute de 34 ml entre 163-183 cm corresponde un volumen de 40 ml y mayor a 180 cm seraacute de 50 mLrdquo66
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Indicaciones
Empleo preoperatorio de cirugiacutea cardiaca de forma profilaacutectica o preventiva su utilizacioacuten disminuye la mortalidad en estos pacientes Lesioacuten grave del tronco de la coronaria izquierda Disfuncioacuten ventricular grave (FE lt 30) Reintervencioacuten de pacientes coronarios Anatomiacutea coronaria desfavorable Angina inestable Empleo en pacientes coronarios con disfuncioacuten ventricular grave Empleo preoperatorio en pacientes de alto riesgo intervenidos sin uso
de Circulacioacuten extracorpoacuterea CEC Pacientes con insuficiencia aoacutertica Pacientes con diseccioacuten aoacutertica64
Empleo Intraoperatorio y postoperatorio su utilizacioacuten en estas circunstancias se asocia con tasas de mortalidad que se aproximan al 50 constituyendo una variable independiente de mal pronoacutestico Empleo intraoperatorio ante la dificultad de abandonar la CEC Bajo gasto postoperatorio en pacientes revascularizados que no
responden a dosis moderadas de faacutermacos vasoactivos Empleo en pacientes no coronarios intra o postoperatorio
(valvulares)64
En Angina inestable e Infarto Shock cardiogeacutenico durante el infarto agudo como medida de
estabilizacioacuten para posterior revascularizacioacuten Complicaciones mecaacutenicas del infarto con descompensacioacuten
hemodinaacutemica insuficiencia mitral y comunicacioacuten interventricular Asociado a tratamiento fibrinoliacutetico Angina refractaria a tratamiento meacutedico Tratamiento del shock cardiogeacutenico sin posterior revascularizacioacuten64
Empleo como sosteacuten en revascularizacioacuten Coronaria Angioplastia en paciente inestable por refractariedad al tratamiento o
por compromiso hemodinaacutemico Angioplastia de uacutenica arteria funcional Angioplastia de muacuteltiples vasos en pacientes inestables Angioplastia de tronco no protegido Angioplastia primaria en pacientes con infarto agudo de miocardio
(IAM) complicado con edema agudo de pulmoacuten o shock cardiogeacutenico64
Como terapia puente al trasplante cardiaco64
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Riesgos y Rol de enfermeriacutea
ldquoEl profesional de enfermeriacutea que proporciona cuidados al paciente con baloacuten de contra pulsacioacuten intraaoacutertico tambieacuten conocido como BIAC requiere de un perfil acorde a la complejidad de la atencioacuten que se proporciona es decir debe poseer los conocimientos habilidades y destrezas que permitan proporcionar intervenciones seguras y efectivas en situaciones que ameriten una conducta inmediata y oportuna sin dejar de lado el aspecto humano a cambio de un cuidado teacutecnico calificado y eacuteticordquo68
Tabla 8 Uso de Baloacuten de Contra pulsacioacuten Intraaoacutertico y rol de Enfermeriacutea63-68
Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
Tromboembolismo
Valorar caracteriacutesticas de los pulsos en extremidades previo a la insercioacuten del cateacuteter e informar las extremidades con mejores pulsos
Favorecer y garantizar la anticoagulacioacuten
Evaluar gasto urinario cada hora
Evitar inactividad del bombeo mayor a 20 minutos
En caso de interrupcioacuten en el bombeo por fallas en la consola conecte una llave de tres viacuteas en la vaacutelvula anti retorno y garantice el bombeo manual inflando y desinflando el baloacuten
Isquemia por obstruccioacuten vascular
Evaluar caracteriacutestica de los pulsos de las extremidades
Evaluar pulsos de manera bilateral seguacuten referentes
Valorar signos de isquemia coloracioacuten temperatura sensibilidad presencia de dolor y movilidad
Evaluar pulsos de miembro superior izquierdo
Garantizar la toma de RX de toacuterax inmediatamente a la insercioacuten del dispositivo
Evaluar posicionamiento del baloacuten a traveacutes de la visualizacioacuten en la placa de RX
Evaluar gasto urinario cada hora
Evaluar nivel de dolor seguacuten guiacuteas y protocolo institucional
Diseccioacuten Aoacutertica
Monitorizacioacuten invasiva y no invasiva permanente
Evaluar estado hemodinaacutemico perioacutedicamente y respuesta a la contrapulsacioacuten
Evaluar presencia de dolor toraacutecico
En caso de Paro cardiorrespiratorio elija el modo de disparo por presioacuten arterial mantenga la relacioacuten de asistencia 11 y realice el soporte vital seguacuten recomendaciones vigentes
Infeccioacuten
Preparacioacuten quiruacutergica del sitio de abordaje para el procedimiento seguacuten guiacuteas y protocolos institucionales
Curacioacuten perioacutedica del sitio de insercioacuten del dispositivo seguacuten guiacuteas y protocolos institucionales
Identificar signos de infeccioacuten (calor rubor y exudado) en el sitio del abordaje e informar oportunamente los
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
cambios encontrados
Ruptura del baloacuten y embolismo gaseoso
Evaluar salida de sangre a traveacutes de la viacutea del baloacuten
Detener la contrapulsacioacuten
Ubicar inmediatamente al paciente en posicioacuten trendelemburg
Informar inmediatamente al personal meacutedico
Verificar que las alarmas esteacuten activas
Hemorragia
Brindar informacioacuten oportuna al paciente si eacuteste estaacute consciente
Evaluar sitio de insercioacuten del dispositivo en busca de sangrado yo hematoma
Evaluar estado de sutura del cateacuteter y mantenerla estable
Evite desplazamientos del dispositivo
Garantizar la inmovilidad del miembro a traveacutes del cual se ha insertado el dispositivo
Informar la importancia de la inmovilizacioacuten de la extremidad intervenida si el paciente se encuentra consciente
Aneurisma
Brindar informacioacuten oportuna al paciente si eacuteste estaacute consciente
Ubicar y mantener al paciente en decuacutebito supino
Valorar signos de isquemia coloracioacuten temperatura sensibilidad presencia de dolor y movilidad
Evaluar caracteriacutestica de los pulsos en la extremidad donde se haya insertado el dispositivo
Reduccioacuten en la eficacia de la asistencia ante una sincronizacioacuten inadecuada
Monitorizacioacuten invasiva y no invasiva permanente
Comprobar funcionamiento de la consola antes del procedimiento
Realizar la programacioacuten de la asistencia seguacuten indicaciones meacutedicas yo seguacuten protocolo
Evaluar funcionamiento de la consola durante el mantenimiento de la asistencia
Comprobar la sincroniacutea latidoconsola de forma rutinaria y cuando haya inestabilidad hemodinaacutemica
Evaluar rutinariamente la morfologiacutea de las ondas reflejadas en la consola
Evaluar constantemente estado y tendencias hemodinaacutemicas
Solicitar mantenimiento inmediato si hay evidencia de fallas en el funcionamiento de la consola
Fallas en el funcionamiento de la consola
Garantizar que el equipo esteacute inmerso en el programa de tecnovigilancia institucional
Verifique que la consola esteacute conectada a la corriente eleacutectrica asiacute como las alarmas activadas
Solicitar mantenimiento inmediato si hay evidencia de fallas en el funcionamiento de la consola
Valorar la correcta ubicacioacuten de los electrodos
Reconocer las diferentes alarmas y actuar ante ellas
Disminuir progresivamente la asistencia cuando se
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Riesgos asociados Rol de enfermeriacutea
pretenda retirar el dispositivo
Garantizar la disponibilidad de un tanque de helio como repuesto
Evaluar funcionamiento del transductor de presioacuten
Mantener transductor en el eje flebostaacutetico y sin burbujas al interior del sistema
Hemoacutelisis disfuncioacuten plaquetaria trombocitopenia
Evaluar cuadro hemaacutetico diariamente
Evaluar la necesidad de transfusiones sanguiacuteneas de acuerdo a resultados de pruebas de laboratorios
Preguntar diariamente la necesidad de continuar con la asistencia hemodinaacutemica
Lo anterior establece de forma sucinta el accionar de enfermeriacutea frente al uso de la tecnologiacutea meacutedica de maacutes relevancia en el manejo de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco lo cual hace necesario que al interior de las Unidades de Cuidado Intensivo el equipo de enfermeriacutea cuente con bases cientiacuteficas suficientes habilidades y competencias propias que permitan en fin comuacuten un adecuado restablecimiento del estado de salud de los pacientes afectados por esta condicioacuten cliacutenica 633 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco A pesar de la experticia con la que debe contar el equipo de trabajo al interior de las Unidades de Cuidado Intensivo en la praacutectica diaria seguacuten establece el Protocolo de Londres (usado para facilitar la investigacioacuten clara y objetiva de los incidentes cliacutenicos) existen fallas activas dadas por acciones u omisiones que ocurren durante el proceso de la atencioacuten de pacientes constituyendo una ldquoaccioacuten insegurardquo que tiene al menos el potencial de causar un accidente o evento adverso Dicha accioacuten insegura es desencadenada a su vez por uno o maacutes factores contributivos dentro de los cuales cabe resaltar el uso de la tecnologiacutea lo cual se sentildeala a continuacioacuten Tabla 9 Protocolo de Londres para el uso de Tecnologiacutea Meacutedica en la Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Organizacioacuten y cultura
Decisiones gerenciales y Procesos organizacionales
Inadecuada implementacioacuten el programa de seguridad del paciente
No establecimiento de un sistema de notificacioacuten de eventos adversos
Falta de Cultura de seguridad del paciente
Inexistencia del programa de Tecnovigilancia
Inexistencia del Comiteacute de Gestioacuten de Tecnologiacutea
Ausencia de un programa de Capacitacioacuten entrenamiento y supervisioacuten en el uso de dispositivos meacutedicos
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Factores contributivos
Paciente
Alta complejidad del estado de salud
Dificultad en la comunicacioacuten
Estado de Agitacioacuten psicomotora
Apatiacutea a procedimientos e intervenciones
Tarea y tecnologiacutea
Falta de disponibilidad de equipos y suministros
Equipos en mal estado general
Mantenimiento insuficiente de equipos
Falta de adherencia a protocolos
Individuo
Inadecuada experiencia en el uso del dispositivo
Falta de habilidad
Impericia
Inadecuada planeacioacuten
Fatiga fiacutesica y metal
Suentildeo
Inadecuado estado de salud
Equipo
Fallas en la comunicacioacuten
Inadecuada planeacioacuten
Falta de supervisioacuten y control
Instrucciones insuficientes
Inadecuadas relaciones interpersonales
Ambiente
Sobrecarga laboral
Turnos rotativos
Ruido
Inadecuada iluminacioacuten
Espacio insuficiente
Entorno estresante
Acciones inseguras
Acciones
Inadecuada programacioacuten de equipos seguacuten necesidades
Uso del equipo en paciente incorrecto
Retardos en la utilizacioacuten del dispositivo
Omisiones
Fallas en la verificacioacuten de la identificacioacuten del paciente
Fallas en el uso de listas de chequeo del uso del dispositivo
Falta de conexioacuten del equipo a una fuente de energiacutea
Inadecuado seguimiento de la respuesta al uso del dispositivo
No reporte de eventos adversos
Barreras y defensas
Fiacutesicas
Uso de manual de dispositivos meacutedicos
Coacutedigos de barras para la identificacioacuten de dispositivos
Roacutetulo de realizacioacuten de mantenimientos preventivos
Existencia de dispositivos meacutedicos en aceptables condiciones
Medidas de identificacioacuten del paciente
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Administrativas
Existencia y desarrollo del programa de Tecnovigilancia
Existencia del Comiteacute de Gestioacuten de Tecnologiacutea
Programa de Capacitacioacuten entrenamiento y supervisioacuten en el uso de dispositivos meacutedicos
Existencia de poliacuteticas institucionales de reporte de eventos adversos
Anaacutelisis y seguimiento de eventos adversos
Cumplimiento de estaacutendares y recomendaciones en aacutereas Cuidado Intensivo
Rondas frecuentes de seguridad
Humanas
Listas de verificacioacuten para el uso tecnologiacutea biomeacutedica disponible
Guiacuteas y protocolos institucionales del uso de dispositivos meacutedicos
Naturales
Espacio locativo necesario para la utilizacioacuten de dispositivos meacutedicos
64 Proceso de atencioacuten de enfermeriacutea en el paciente con disminucioacuten
del gasto cardiaco
El proceso de atencioacuten de enfermeriacutea (PAE) constituye la principal metodologiacutea cientiacutefica con la que cuentan los profesionales del aacuterea permitiendo a estos aproximarse a los diferentes contextos fenoacutemenos situaciones y procesos de la vida de las personas bajo una perspectiva humaniacutestica e interactiva integrando el conocimiento cientiacutefico empiacuterico eacutetico personal y sociopoliacutetico para el cuidado de las personas69 70
El PAE se ha convertido en una metodologiacutea praacutectica que se derivada de un quehacer loacutegico del pensamiento que busca precisar las acciones del profesional de enfermeriacutea El paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco criacuteticamente enfermo exige de un profesional capacitado que articule el conocimiento las actitudes y las habilidades para su cuidado71 La puesta en marcha del PAE en el cuidado de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco brindara beneficio tanto al enfermero de UCI como al enfermero no especializado al estudiante y a todos los actores del sistema de salud dado que en este tipo de pacientes el uso de los medicamentos ya descritos y los dispositivos biomeacutedicos vulneran su seguridad aumentan los factores de riesgo para sufrir eventos adversos los diacuteas de estancia y elevan los costos de atencioacuten71 aportando de esta manera una herramienta cientiacutefica para su cuidado Todos los seres humanos tienen en comuacuten algunos patrones funcionales que contribuyen a su salud calidad de vida y logro de potencial humano Estos patrones se convierten en una herramienta fundamental para la valoracioacuten de enfermeriacutea La descripcioacuten y evaluacioacuten de los patrones de salud permiten a enfermeriacutea identificar patrones funcionales (necesidades de cuidado) y disfuncionales (diagnoacutesticos enfermeros) dando origen al primer paso del proceso de atencioacuten de enfermeriacutea
51
Tomando como referencia lo dicho se presentara el proceso de atencioacuten de enfermeriacutea basado en valoracioacuten seguacuten los patrones funcionales de la teoriacutea de Marjory Gordon72 que orientaraacute el cuidado de los pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco y su estadio maacutes grave que es el shock cardiogeacutenico asiacute
641 ETAPA 1 Valoracioacuten de enfermeriacutea basada en patrones funcionales En la valoracioacuten por patrones funcionales del paciente con shock cardiogeacutenico se priorizan los patrones funcionales enunciados en la tabla 9 dadas las condiciones del paciente en estado criacutetico de salud las cuales no facilitan el abordaje de patrones tales como suentildeo y descanso autopercepcioacuten auto concepto Rol y relaciones Sexualidad y reproduccioacuten adaptacioacuten y tolerancia al estreacutes valores y creencias
Tabla 10 Valoracioacuten de Enfermeriacutea basada en patrones funcionales del paciente con Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Patroacuten percepcioacuten ndash manejo de la salud
Describe el estado de bienestar y salud percibido por la persona y la relevancia que este tiene para la vida diaria del sujeto
Anamnesis e identificacioacuten del
paciente
Toma de datos de importancia para el cuidado de enfermeriacutea tomando como fuente el paciente o la familia
Antecedentes personales
Comorbilidades Hipertensioacuten arterial diabetes mellitus falla renal cardiopatiacuteas previas traumatismos
Perfil faacutermaco terapeacuteutico
medicamentoso
Uso de inotroacutepicos vasopresores y eventos adversos relacionados a estos
Perfil faacutermaco terapeacuteutico en casa y fitofaacutermacos
Escalas de valoracioacuten del
riesgo APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Permiten determinar el riesgo de muerte al ingreso a la UCI y el dantildeo orgaacutenico asociado en este caso a la falla del corazoacuten como bomba
52
Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Haacutebitos saludables - perjudiciales
Actividad fiacutesica tabaquismo uso de drogas alcoholismo
Otros riesgos
Riesgo de infeccioacuten
Patroacuten nutricional - Metaboacutelico
Describe los patrones de alimentacioacuten preferencias de alimentos y consumo habitual Valora las lesiones en piel y la capacidad cicatrizar la condicioacuten de la piel cabello untildeas mucosas y medidas antropomeacutetricas
Aspectos metaboacutelicos
Peso estatura Calculo de IMC y superficie corporal caacutelculo de peso ideal tendencia de la temperatura corporal
Aspectos nutricionales
Calculo de requerimientos nutricionales tipo de nutricioacuten actual y tolerancia uso de proacutetesis dentarias e integridad de las piezas dentales
Paracliacutenicos de apoyo
Glucometrias y glucemias Cambios de acuerdo a la condicioacuten del paciente en el HLG Ionograma PCR hemocultivos aacutecido laacutectico albuacutemina
Estado de la piel
Lesiones por presioacuten heridas quiruacutergicas antiguas o recientes Reacciones cutaacuteneas temperatura llenado capilar hidratacioacuten e integridad de mucosas sitios de insercioacuten de cateacuteteres y sondas
Patroacuten de Eliminacioacuten Describe los patrones de funcioacuten excretora (intestino vejiga y piel) Cualquier cambio o alteracioacuten en el patroacuten del tiempo forma de excrecioacuten calidad o cantidad Uso de dispositivos para el control de la excrecioacuten
Haacutebitos de eliminacioacuten y
excrecioacuten Es realizado de forma espontaacutenea o no uso de dispositivos de apoyo y pertinencia presencia de ostomias Frecuencia caracteriacutesticas molestias uso medicamentos de apoyo laxantes proquineticos o diureacuteticos
Paracliacutenicos de apoyo y controles
Creatinina BUN gasto y flujo urinario terapia de reemplazo renal depuracioacuten de creatinina TFG (tasa de filtracioacuten glomerular) Uroanalisis urocultivo
53
Patroacuten Funcional Aspectos a valorar
Patroacuten actividad ndash ejercicio
Describe el patroacuten de ejercicio actividad tiempo libre y recreo Requerimientos de consumo de energiacutea para las actividades de la vida diaria Tambieacuten se incluyen los factores que interfieren para que esto se haga necesario deacuteficit neuromuscular disnea angina y la clasificacioacuten cardiopulmonar
Estado hemodinaacutemico y
respiratorio actual Clase funcional Presioacuten arterial frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria gasto cardiaco iacutendice cardiaco presioacuten de oclusioacuten de arteria pulmonar Presencia de soplos cardiacos o ruidos pulmonares sobre agregados Signos de trabajo respiratorio o desacople ventilatorio Presencia de cianosis o palidez Presencia de arritmias bradicardia taquicardia isquemia
Paracliacutenicos de apoyo ayudas diagnoacutesticas y
controles Tiempo de Protrombina (TP) Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) INR Rayos X de toacuterax medicioacuten del iacutendice cardiotoraacutecico FIo2 PAFio2 SatO2 diferencia a-v de oxiacutegeno EKG Gases arteriales rata de extraccioacuten de oxiacutegeno Uso de tecnologiacutea dura Cateacuteter de Swan Ganz PICCO
Escalas de apoyo
Escala para medicioacuten de fuerza muscular (Daniels) NYHA
Tipo de apoyo ventilatorio
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva no invasiva sistemas de alto o bajo flujo Presencia de tubo endotraqueal o traqueostomiacutea
Patroacuten cognitivo perceptual Describe los patrones sensorio-perceptuales y cognitivos Incluye la adecuacioacuten de los oacuterganos de los sentidos como la vista el oiacutedo el gusto el tacto o el olfato y la compensacioacuten o proacutetesis utilizada para hacer frente a los trastornos Tambieacuten las manifestaciones de percepcioacuten al dolor y su tratamiento ademaacutes las habilidades como el lenguaje la memoria el juicio y toma de decisiones se incluyen aquiacute
Escalas de valoracioacuten Glasgow (escala de coma) CAM ndash ICU (confusion assessment method) RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale)
Valoracioacuten neuroloacutegica
Estado de alerta conciencia sensibilidad reactividad pupilar fuerza muscular pares craneales
Ayudas diagnoacutesticas TAC de craacuteneo resonancia magneacutetica radiologiacutea intervencionista Rayos X de craacuteneo columna cervical y dorsal
Escalas para valoracioacuten del dolor Escala visual anaacuteloga BPS (behavioral pain scale) CPOT (critical pain observation tool) ESCID (escala sobre conductas indicadoras del dolor) NVPS (Non verbal pain scale)
54
642 ETAPA 2 Diagnoacutestico de enfermeriacutea
Diagnosticar desde enfermeriacutea es realizar un juicio cliacutenico en relacioacuten con una respuesta humana a una afeccioacuten de saludproceso vital o vulnerabilidad para esa respuesta de una persona familia grupo o comunidad En esta caso particular el diagnoacutestico principal la disminucioacuten del gasto cardiaco definido a continuacioacuten
Coacutedigo 00029 Diagnoacutestico Disminucioacuten del gasto cardiaco Definicioacuten La cantidad de sangre bombeada por el corazoacuten es inadecuada para satisfacer las demandas metaboacutelicas del organismo Dominio 4 actividadreposo Patroacuten 4 actividad ndash ejercicio Clase Respuestas cardiovascularespulmonares Necesidad 1 Respirar normalmente
Seguacuten la valoracioacuten realizada por patrones funcionales el diagnoacutestico de disminucioacuten de gasto cardiaco tiene caracteriacutesticas que definen su pertinencia
Tabla 11 Caracteriacutesticas definitorias diagnoacutestico Disminucioacuten de Gasto Cardiaco
Caracteriacutesticas definitorias
Alteracioacuten de la contractilidad
Disminucioacuten de la fraccioacuten de eyeccioacuten
Disminucioacuten del iacutendice cardiaco
Disminucioacuten del iacutendice de trabajo sistoacutelico ventricular izquierdo
Disminucioacuten del iacutendice de volumen sistoacutelico
Disnea paroxiacutestica nocturna ortopnea
Presencia de S3 o S4
Ruidos respiratorios anormales tos
Alteracioacuten de la frecuencia ritmo
cardiacos
Bradicardia taquicardia
Cambios electrocardiograacuteficos (arritmia trastornos de la conduccioacuten isquemia)
Palpitaciones cardiacas
Alteracioacuten de la poscarga
Alteraciones en la presioacuten arterial
Aumento o disminucioacuten de la resistencia vascular pulmonar y sisteacutemica
Coloracioacuten anormal de la piel(paacutelida oscura cianoacutetica)
Disminucioacuten de los pulsos perifeacutericos
Disnea oliguria
Alteraciones de la precarga Aumento o disminucioacuten de la presioacuten de
55
enclavamiento de la arteria pulmonar
Aumento o disminucioacuten de la presioacuten venosa central (PVC)
Aumento de peso edema fatiga
Ingurgitacioacuten yugular
Conductuales o emocionales Ansiedad
Inquietud
Alteracioacuten del estado de conciencia
643 ETAPA 3 Planeacioacuten Esta etapa contempla el diagnoacutestico de enfermeriacutea derivado de la valoracioacuten por patrones funcionales y plantea las intervenciones basadas en los hallazgos de la primera etapa En el disentildeo de presente proceso de atencioacuten el objetivo es abordar todos los patrones funcionales mencionados en la valoracioacuten con las intervenciones que se plantean
Tabla 12 Planeacioacuten actividades de Enfermeriacutea en Paciente con Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
NIC Actividades
Coacutedigo 4210 Intervencioacuten
Monitorizacioacuten hemodinaacutemica invasiva Definicioacuten Medicioacuten e interpretacioacuten de paraacutemetros hemodinaacutemicos invasivos para determinar la funcioacuten cardiovascular y regular el tratamiento de forma adecuada
bull Apoyo en la insercioacuten y extraccioacuten de las liacuteneas de monitorizacioacuten hemodinaacutemica invasiva
bull Apoyo o implementacioacuten de la prueba de Allen para la evaluacioacuten de la circulacioacuten cubital colateral antes de la canulacioacuten de la arteria radial si es adecuado
bull Apoyo con la exploracioacuten radioloacutegica del toacuterax despueacutes de la insercioacuten del cateacuteter de arteria pulmonar
bull Monitorizar la frecuencia y ritmo cardiacuteacos bull Poner a cero y calibrar el equipo cada 4-12 horas seguacuten
corresponda con el transductor a nivel de la auriacutecula derecha o con Monitorizar la presioacuten arterial (sistoacutelica diastoacutelica y media) presioacuten venosa centralauricular derecha presioacuten de arteria pulmonar (sistoacutelica diastoacutelica y media) y la presioacuten capilarde enclavamiento de la arteria pulmonar
bull Monitorizar las ondas hemodinaacutemicas para ver si hay cambios de la funcioacuten cardiovascular
bull Comparar los paraacutemetros hemodinaacutemicos con otros signos y siacutentomas cliacutenicos
bull Utilizar un equipo de monitorizacioacuten de gasto cardiacuteaco de sistema cerrado
bull Obtener el gasto cardiacuteaco mediante la administracioacuten de una solucioacuten inyectada en 4 segundos realizando la media de las tres inyecciones que difieran menos de 1l entre siacute
bull Monitorizar las ondas de la presioacuten de la arteria pulmonar y arterial sisteacutemica si se observa una atenuacioacuten de la onda
56
NIC Actividades comprobar si hay acodamientos o burbujas de aire en los tubos verificar las conexiones aspirar los coaacutegulos de la punta del cateacuteter irrigar suavemente el sistema o ayudar a recolocar el cateacuteter
bull Documentar las ondas de presioacuten de la arteria pulmonar y arterial sisteacutemica
bull Monitorizar la perfusioacuten perifeacuterica distal al sitio de insercioacuten del cateacuteter cada 4 horas o seguacuten corresponda
bull Observar si hay disnea fatiga taquipnea y ortopnea bull Observar si se produce un avance del cateacuteter pulmonar que
cause un enclavamiento espontaacuteneo y notificaacuterselo al meacutedico Abstenerse de inflar el baloacuten con mayor frecuencia que cada 1-2 horas o cuando sea apropiado
bull Mantener la esterilidad de los puertos bull Mantener un sistema de presioacuten cerrado en los puertos bull Realizar los cambios de vendajes esteacuteriles y los cuidados del
sitio de insercioacuten con una teacutecnica apropiada bull Inspeccionar el sitio de insercioacuten por si hubiera signos de
hemorragia o infeccioacuten
bull Cambiar la solucioacuten IV y el tubo seguacuten el protocolo Coacutedigo 4150 Intervencioacuten
Regulacioacuten hemodinaacutemica Definicioacuten Optimizacioacuten de la frecuencia la precarga la poscarga y la contractilidad cardiacuteacas Coacutedigo 4040 Intervencioacuten Cuidados
cardiacuteacos Definicioacuten Limitacioacuten
de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocaacuterdico de oxiacutegeno en pacientes con siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca Coacutedigo 4064 Intervencioacuten Cuidados circulatorios dispositivo de ayuda mecaacutenico Definicioacuten Soporte
temporal de la circulacioacuten por medio del uso de dispositivos mecaacutenicos o bombas Coacutedigo 4250 Intervencioacuten Manejo del shock Definicioacuten Facilitar el
bull Realizar una evaluacioacuten del estado hemodinaacutemico (presioacuten arterial frecuencia cardiacuteaca pulsos presioacuten venosa yugular presioacuten venosa central presiones auriculares y ventriculares izquierdas y derechas asiacute como presioacuten de la arteria pulmonar)
bull Instruir al paciente y la familia sobre la monitorizacioacuten hemodinaacutemica
bull Valorar la presencia de signos y siacutentomas precoces de alerta indicativos de un compromiso del sistema hemodinaacutemico (disnea disminucioacuten de la capacidad de ortopnea fatiga intensa edema palpitaciones)
bull Determinar el estado de volumen hipo hiacuteper o normo volemia bull Determinar el estado de perfusioacuten frio tibio o caliente bull Auscultacioacuten de ruidos pulmonares y cardiacos (s3 o s4) bull Valoracioacuten ingresos y egresos bull Evaluar cualquier episodio de dolor toraacutecico (intensidad
localizacioacuten irradiacioacuten duracioacuten y factores precipitantes y calmantes)
bull Documentar las arritmias cardiacuteacas bull Monitorizar la aparicioacuten de cambios del segmento ST en el ECG
seguacuten corresponda bull Controlar el nivel de consciencia bull Apoyo en la insercioacuten e implantacioacuten del dispositivo bull Observar si hay hemoacutelisis seguacuten lo indique la presencia de
sangre en orina las muestras de sangre hemolizadas el aumento de la hemoglobina seacuterica diaria las hemorragias francas y la hiperpotasemia
bull Administrar anticoagulantes o anti tromboacuteticos seguacuten prescripcioacuten
bull Observar la aparicioacuten de fiebre y leucocitosis bull Colocar al paciente en una posicioacuten que optimice la perfusioacuten bull Instaurar y mantener la permeabilidad de las viacuteas aeacutereas bull Administrar oxiacutegeno yo ventilacioacuten mecaacutenica bull Utilizar monitorizacioacuten de la liacutenea arterial para mejorar la
exactitud de las lecturas de la presioacuten arterial bull Controlar las tendencias de los paraacutemetros hemodinaacutemicos
(p ej presioacuten venosa central presioacuten arterial media presioacuten de enclavamiento de la arteria pulmonarcapilar pulmonar)
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NIC Actividades aporte de oxiacutegeno y nutrientes al tejido sisteacutemico y eliminacioacuten de los productos de desecho celulares en un paciente con alteracioacuten grave de la perfusioacuten tisular Coacutedigo 4150 Intervencioacuten Regulacioacuten hemodinaacutemica Definicioacuten
Optimizacioacuten de la frecuencia la precarga la poscarga y la contractilidad cardiacuteacas
bull Observar si hay siacutentomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y PaCO2 elevados y fatiga muscular respiratoria)
bull Administrar liacutequidos IV mientras se controlan las presiones hemodinaacutemicas y la diuresis seguacuten corresponda
bull Monitorizar la glucemia y tratar los niveles anormales bull Monitorizar la resistencia vascular pulmonar y sisteacutemica
bull Monitorizar el gasto cardiacuteaco o iacutendice cardiacuteaco y el iacutendice de trabajo sistoacutelico ventricular izquierdo
Coacutedigo 2300 Intervencioacuten
Administracioacuten de medicacioacuten Definicioacuten Preparar administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensacioacuten
bull Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administracioacuten de medicamentos
bull Seguir los cinco correctos de la administracioacuten de medicamentos bull Observar si existen posibles alergias interacciones y
contraindicaciones de los medicamentos bull Preparar los medicamentos utilizando el equipo y teacutecnicas
apropiados para la modalidad de administracioacuten de la medicacioacuten
bull Evitar las interrupciones al preparar verificar o administrar las medicaciones
bull Usar la administracioacuten de medicacioacuten asistida con coacutedigo de barras cuando sea posible
bull Administracioacuten de inotroacutepicos y vasopresores bull Valoracioacuten de eventos adversos asociados al tratamiento
farmacoloacutegico
bull Validar y registrar la comprensioacuten del paciente y la familia sobre las acciones esperadas y efectos adversos de la medicacioacuten
Coacutedigo 2000 Intervencioacuten Manejo
de electroacutelitos Definicioacuten Fomento
del equilibrio de electroacutelitos y prevencioacuten de complicaciones derivadas de niveles seacutericos de electroacutelitos anormales o indeseados Coacutedigo 2380 Intervencioacuten Manejo
de la medicacioacuten Definicioacuten Facilitar la
utilizacioacuten segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensacioacuten
bull Valorar si los electroacutelitos en suero son anormales bull Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electroacutelitos bull Mantener una solucioacuten intravenosa que contenga electroacutelito(s) a
un flujo constante bull Consultar con el meacutedico sobre la administracioacuten de
medicamentos ahorradores de electroacutelitos (espironolactona) bull Obtener muestras para anaacutelisis de laboratorio de los niveles de
electroacutelitos (gasometriacutea arterial orina y suero) bull Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de electroacutelitos
prescrita bull Monitorizar de cerca los niveles seacutericos de potasio en pacientes
que esteacuten tomando digital o diureacuteticos bull Monitorizar la eficacia de la modalidad de administracioacuten de la
medicacioacuten bull Observar los efectos terapeacuteuticos de la medicacioacuten en el
paciente bull Observar si hay signos y siacutentomas de toxicidad de la
medicacioacuten bull Observar si se producen interacciones farmacoloacutegicas no
terapeacuteuticas bull Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de
los faacutermacos
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NIC Actividades Coacutedigo 4120 Intervencioacuten Manejo
de liacutequidos Definicioacuten Mantener el
equilibrio de liacutequidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de liacutequidos anormales o no deseados Coacutedigo 4200 Intervencioacuten Terapia intravenosa Definicioacuten Administracioacuten y control de liacutequidos y faacutermacos por viacutea intravenosa
bull Establecer un protocolo para el almacenamiento adquisicioacuten y control de los medicamentos dejados a la cabecera del paciente con propoacutesitos de automedicacioacuten
bull Registro preciso de ingresos y egresos bull Valorar el estado de hidratacioacuten (mucosas huacutemedas pulso
adecuado y presioacuten arterial ortostaacutetica) bull Controlar los cambios de peso del paciente antes y despueacutes de
la diaacutelisis bull Evaluar la ubicacioacuten y extensioacuten del edema bull Seleccionar y preparar la bomba de infusioacuten bull Valorar el flujo intravenoso y el sitio de puncioacuten IV durante la
infusioacuten bull Observar la permeabilidad de la viacutea antes de la administracioacuten
de la medicacioacuten IV bull Realizar los cuidados del sitio de puncioacuten IV de acuerdo con el
protocolo establecido
bull Lavar las viacuteas IV entre la administracioacuten de soluciones incompatibles
bull Mantener las precauciones universales
Coacutedigo 6140 Intervencioacuten Manejo de la parada cardiorrespiratoria Definicioacuten
Coordinacioacuten de las medidas de urgencia para el soporte vital
bull Evaluar la respuesta del paciente para determinar las acciones apropiadas
bull Solicitar ayuda si el paciente no respira no lo hace con normalidad y no ofrece respuesta
bull Establecer el aviso de parada cardiorrespiratoria para activar protocolo
bull Asegurarse de que la viacutea respiratoria del paciente estaacute permeable
bull Practicar cardioversioacuten o desfibrilacioacuten tan pronto como sea posible
bull Minimizar el intervalo entre la interrupcioacuten de las compresiones toraacutecicas y la aplicacioacuten de una descarga eleacutectrica si estaacute indicado
bull Conectar el monitor cardiacuteaco y determinar el ritmo asegurando que no se interrumpan las desfibrilaciones
bull Terminar la actuacioacuten ante la parada cardiorrespiratoria seguacuten esteacute indicado por la situacioacuten del paciente
bull Realizar una comprobacioacuten del carro de emergencias seguacuten el protocolo del centro
Coacutedigo 3140 Intervencioacuten Manejo
de la viacutea aeacuterea Definicioacuten Asegurar
la permeabilidad de la viacutea aeacuterea
bull Identificar al paciente que requiera de manera realpotencial la intubacioacuten de viacuteas aeacutereas
bull Realizar fisioterapia toraacutecica siacute estaacute indicado bull Realizar la aspiracioacuten endotraqueal o naso traqueal seguacuten
corresponda bull Auscultar los sonidos respiratorios observando las aacutereas de
disminucioacuten o ausencia de ventilacioacuten y la presencia de sonidos adventicios
bull Regular la ingesta de liacutequidos para optimizar el equilibrio hiacutedrico bull Colocar al paciente en una posicioacuten que alivie la disnea
bull Valorar el estado respiratorio y de oxigenacioacuten Coacutedigo 1400 Intervencioacuten Manejo
del dolor Definicioacuten Alivio del
dolor o disminucioacuten del dolor a un nivel de tolerancia que sea
bull Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgeacutesicos correspondientes
bull Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias
bull Seleccionar y desarrollar medidas no farmacoloacutegicas Asegurar la analgesia yo las estrategias no farmacoloacutegicas previas al tratamiento antes de los procedimientos dolorosos
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NIC Actividades aceptable para el paciente
bull Poner en praacutectica el uso de la analgesia controlada por el paciente
bull Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a traveacutes de una valoracioacuten continua
bull Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor si fuera posible
Coacutedigo 1120 Intervencioacuten Terapia nutricional Definicioacuten Administracioacuten de alimentos y liacutequidos para apoyar los procesos metaboacutelicos en un paciente que estaacute desnutrido o con alto riesgo de desnutricioacuten
bull Determinar en colaboracioacuten con el dietista el nuacutemero de caloriacuteas y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias nutricionales
bull Elegir suplementos nutricionales bull Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para
evitar el estrentildeimiento
bull Determinar la necesidad de alimentacioacuten enteral por sonda bull Suspender la alimentacioacuten por sonda a medida que se tolere la
ingesta oral
644 ETAPA 4 Ejecucioacuten La ejecucioacuten es el comienzo del plan de cuidados de enfermeriacutea para conseguir objetivos concretos La fase de ejecucioacuten comienza despueacutes de haberse desarrollado el plan de cuidados y estaacute enfocado en el inicio de aquellas intervenciones de enfermeriacutea que ayudan al paciente a conseguir los objetivos deseados Se ejecutan intervenciones de enfermeriacutea concretas para modificar los factores que contribuyen al problema del paciente73
Esta etapa entonces hace referencia a la realizacioacuten de las intervenciones propuestas en la planeacioacuten guiadas por la valoracioacuten seguacuten patrones funcionales y que da paso a la uacuteltima etapa de evaluacioacuten
645 ETAPA 5 Evaluacioacuten La evaluacioacuten se lleva a cabo como parte del proceso de enfermeriacutea cuando se compara el estado de salud del paciente con los objetivos definidos por el profesional de enfermeriacutea En esta etapa se determina si el plan de cuidados es adecuado realista actual o si necesita revisioacuten75
Coacutedigo 0400 NOC Efectividad de la bomba cardiaca Definicioacuten Adecuacioacuten del volumen de sangre expulsado del ventriacuteculo izquierdo para apoyar la presioacuten de perfusioacuten sisteacutemica
Indicadores Evaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[40001] Presioacuten sanguiacutenea sistoacutelica
[40002] Frecuencia
60
cardiacuteaca
[40003] Iacutendice cardiacuteaco
[40004] Fraccioacuten de eyeccioacuten
[40006] Pulsos perifeacutericos
[40011] Ruidos cardiacuteacos anoacutemalos
[40013] Edema perifeacuterico
[40015] Diaforesis profusa
[40020] Gasto urinario
[40023] Disnea en reposo
[40025] Presioacuten venosa central
[40029] Deterioro cognitivo
[40031] Palidez
Coacutedigo 0414 NOC Estado cardiopulmonar Definicioacuten Adecuacioacuten del volumen sanguiacuteneo expulsado de los ventriacuteculos e intercambio alveolar de dioacutexido de carbono y oxiacutegeno
Indicadores Evaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[41405] Ritmo cardiacuteaco
[41406] Frecuencia respiratoria
[41407] Ritmo respiratorio
[41408] Profundidad de la inspiracioacuten
41412] Saturacioacuten de oxiacutegeno
[41413] Salida de esputo de la viacutea aeacuterea
[41414] Intolerancia a la actividad
[41415] Deterioro cognitivo
[41417] Cianosis
Coacutedigo 0503
NOC Eliminacioacuten urinaria
Definicioacuten Recogida y descarga de la orina
Indicadores Evaluacioacuten
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
[50301] Patroacuten de
61
eliminacioacuten
[50303] Cantidad de orina
[50304] Color de la orina
[50307] Ingesta de liacutequidos
[50332] Retencioacuten urinaria
Nota El indicador de Retencioacuten urinaria se evaluacutea desde grave hasta ninguno
Coacutedigo 0603 NOC Severidad de la sobrecarga de liacutequidos Definicioacuten Gravedad de los signos y siacutentomas del exceso de liacutequidos intracelular y extracelular
Indicadores Evaluacioacuten
1 Grave 2 Sustancial
3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno
[60301] Edema periorbital
[60302] Edema de manos
[60303] Edema sacro
[60304] Edema de tobillo
[60305] Edema de pierna
[60306] Ascitis
60310] Estertores
60315] Convulsiones
[60322] Disminucioacuten del sodio seacuterico
[60323] Aumento del sodio seacuterico
Coacutedigo 1214 NOC Nivel de agitacioacuten Definicioacuten Gravedad de las manifestaciones de los trastornos fisioloacutegicos y conductuales del estreacutes o desencadenantes bioquiacutemicos
IndicadoresEvaluacioacuten 1 Grave 2 Sustancial
3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno
[121401] Dificultad para procesar la informacioacuten
[121402] Inquietud
[121404] Irritabilidad
[121410] Combatividad
[121411] Se revuelca en la cama
[121412] Se arranca los tubos o las sujeciones
[121426] Suentildeo interrumpido
62
Coacutedigo 1004 NOC Estado nutricional Definicioacuten Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades
metaboacutelicas
IndicadoresEvaluacioacuten
1 Desviacioacuten grave del rango normal
2 Desviacioacuten sustancial del rango normal
3 Desviacioacuten moderada del rango normal
4 Desviacioacuten leve del rango normal
5 Sin desviacioacuten del rango normal
[100401] Ingestioacuten de nutrientes
[100402] Ingestioacuten de alimentos
[100403] Energiacutea [100405] Relacioacuten pesotalla
[100408] Ingesta de liacutequidos
[100411] Hidratacioacuten
63
7 Conclusiones
Los pacientes en estado criacutetico de salud requieren intervenciones especializadas desde el uso de la tecnologiacutea y terapia farmacoloacutegica que los exponen a situaciones cotidianas que aumentan el riesgo de sufrir un evento adverso durante la atencioacuten de salud
La seguridad del paciente constituye la ruta a seguir en el manejo de condiciones cliacutenicas que ameriten uso de medidas tecnoloacutegicas y farmacoloacutegicas del alto riesgo como es el caso del diagnoacutestico de Disminucioacuten del Gasto Cardiaco
El entrenamiento y formacioacuten del personal de enfermeriacutea en el manejo del paciente con disminucioacuten del gasto cardiaco sigue siendo un reto dada la implementacioacuten continua de nuevas medidas terapeacuteuticas y tecnoloacutegicas y la circunscripcioacuten de la mayoriacutea de eacutestas al aacuterea de Cuidado Intensivo
El personal de Enfermeriacutea involucrado en el manejo de pacientes con disminucioacuten del gasto cardiaco requiere de un conocimiento profundo en el manejo de medicamentos vasoactivos y tecnologiacutea meacutedica especializada con el fin de ejercer su rol centrado en la seguridad del paciente disminuyendo la posibilidad de ocurrencia eventos adversos
Los lineamientos gerenciales y organizacionales congruentes con la poliacutetica de seguridad del paciente al interior de una institucioacuten de salud ayudan a minimizar la ocurrencia de acciones inseguras en la atencioacuten del paciente
64
8 Consideraciones eacuteticas
El presente estudio monograacutefico se desarrolloacute de acuerdo con los principios establecidos en Resolucioacuten 008430 de Octubre 4 de 1993 salvaguardando los principios eacuteticos de la profesioacuten de Enfermeriacutea y conforme a los siguientes criterios
Respeto a los derechos de autor y la propiedad intelectual evitando material copiado de otros autores sin su respectiva referenciacioacuten
Ausencia de contenido ineacutedito producto de otros autores sin consentimiento de estos
Reconocimiento de la autoriacutea y coautoriacutea todos los autores han contribuido sustancialmente en el artiacuteculo sin omisioacuten alguna denotando la contribucioacuten de cada uno
Relacionar la experiencia de los investigadores
Originalidad dado que no ha sido publicado previamente y no se ha enviado simultaacuteneamente para su evaluacioacuten con otros fines
Actualizacioacuten del conocimiento cientiacutefico disponible en relacioacuten al tema
Apropiacioacuten social del conocimiento
65
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