Resumen.—Se presenta el caso de un culturista que en sutrabajo sufrió una caída con contusión del codo izquierdo ycomo consecuencia una rotura completa del tendón del trícepsbraquial, que fue confirmada mediante estudio ecográfico. Elpaciente fue intervenido quirúrgicamente, realizándosereinserción con arpones metálicos en el olécranon einmovilizado 4 semanas en ligera flexión, tras las cuales iniciótratamiento rehabilitador. En el momento del alta laboralpresentaba un balance articular y muscular completo. Se revisala literatura actual sobre este tipo de lesión tan infrecuente, conespecial atención al tratamiento rehabilitador.

Palabras clave: Rotura. Tendón tricipital.Rehabilitación. Secuelas. Incapacidad laboral.

TRAUMATIC RUPTURE OF THE BRACHIALTRICEPS TENDON

Summary.—The case of a body builder who suffered a fallat work with injury of left elbow and consequently a completerupture of the brachial triceps tendon, that was confirmed byultrasonographic study, is presented. He was operated on,performing reinsertion with metallic harpoons in the olecranonand was immobilized for 4 weeks in mild flexion, after whichrehabilitation treatment was initiated. When he returned towork, he presented complete articular and muscular balance.The present literature on this type of very rare injury isreviewed, with special attention to the rehabilitation treatment.

Key words: Rupture. Tricipital tendon. Rehabilitation.Sequels. Work incapacity.

INTRODUCCIÓN

La rotura del tendón del tríceps braquial es una lesióninfrecuente, que representa aproximadamente el 2% detodas las lesiones tendinosas1. Se produce comoconsecuencia de un traumatismo indirecto. El diagnósticoes clínico, y debe sospecharse cuando tras untraumatismo resulta imposible la extensión del codocontra gravedad. La ecografía permite confirmar eldiagnóstico. El tratamiento de la rotura completa esquirúrgico, y en las lesiones parciales puede recurrirse atratamiento conservador.

CASO CLÍNICO

Paciente de 43 años, de profesión comercial, culturistaen su tiempo libre, que sufrió una caída casual en sutrabajo en la que se golpeó el codo izquierdo. Acudió anuestra consulta presentando un gran hematoma en lacara posterior del codo, imposibilidad para extenderlocontra gravedad y defecto a la palpación del tendóntricipital. El estudio radiográfico fue normal. Medianteecografía se confirmó la presencia de una roturacompleta del tendón del tríceps. El paciente negó elconsumo de anabolizantes. A los 10 días fue intervenido,realizándose reinserción mediante arpones metálicos enel olécranon. El postoperatorio se complicó con unainfección por Staphylococcus aureus que fue tratada conciprofloxacino. Permaneció inmovilizado con férula deyeso a 30° de flexión durante 4 semanas. Tras su retiradacomenzó tratamiento rehabilitador con cinesiterapiaactivo-asistida, láser y crioterapia, iniciando lapotenciación muscular a los 2 meses. La evoluciónposterior fue tórpida, con fistulización y sobreinfecciónque obligó a realizar desbridamiento quirúrgico a los8 meses. Finalmente fue dado de alta hospitalariareincorporándose a su actividad laboral a los 9 meses. En

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CASO CLÍNICO

Rotura traumática del tendón del tríceps braquial. Presentación de un caso

M.ªJ. VILLANUEVA DÍAZ

Médico especialista en rehabilitación. FREMAP Mutua de Accidentes de Trabajo de la Seguridad Social. Oviedo.

Trabajo recibido el 10-09-03. Aceptado el 09-01-04.

el momento del alta del gimnasio el balance articularestaba completo, presentaba un balance muscular de5/5 y una amiotrofia de 1 cm respecto al brazocontralateral.

DISCUSIÓN

La rotura o avulsión traumática del tendón del trícepsbraquial constituye una lesión excepcional, considerada lamás infrecuente de todas las lesiones tendinosas. Así,hasta 1987 se habían recogido unos 49 casos en laliteratura anglosajona2,3. La mayoría tiene lugar a nivel dela inserción tendinosa, siendo la lesión a nivel de la uniónmusculotendinosa poco común2-4. Esta lesión tendinosapuede pasar en ocasiones desapercibida, sobre todo si seasocia a fractura de la cabeza del radio.

Si bien se han descrito casos de rotura debidos a untraumatismo directo sobre la inserción en tendonesdegenerados4,5, generalmente suele producirse comoconsecuencia de una contracción brusca e inesperadadel tríceps contra una resistencia, como por ejemplo trasuna caída sobre la mano en extensión y el codo ensemiflexión. Son más frecuentes en deportes de fuerzacomo culturistas o levantadores de pesos, especialmentesi han consumido anabolizantes2,6 o han recibidoinfiltraciones locales con corticoides2,6,7. Se hanrelacionado con enfermedades sistémicas como ladiabetes mellitus4, la insuficiencia renal crónica y elhiperparatiroidismo secundario, o con el empleo decorticoides sistémicos1.

Clínicamente estas roturas cursan con dolor ytumefacción en la cara posterior del codo, así comoimposibilidad para la extensión activa. En las roturasparciales la extensión desgravada es posible, pero no laextensión contra resistencia. En la exploración se puedeobservar una disrupción a la altura del tendón y lareproducción del dolor con la extensión pasiva. Laausencia de extensión pasiva del codo cuando secomprime el vientre muscular orienta el diagnóstico haciauna rotura completa. La rotura incompleta puede pasardesapercibida al manifestarse como una pérdida de fuerzapara la extensión, y es más frecuente en tendonesdegenerados. Herrick et al3 recogen un caso decompresión del nervio cubital.

El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicoscomentados, si bien recientemente se ha sugerido lautilidad del empleo de la ecografía5 y la resonanciamagnética (RM)4 para ayudar a discernir si la rotura escompleta o no, además de establecer el porcentaje dedesgarro y el grado de retracción. En la radiología simplelos hallazgos van desde tumefacción de partes blandas,calcificación de tendones degenerados, hasta avulsión deun fragmento óseo. Cuando en la radiografía lateral seobserva una migración proximal del fragmento óseoavulsionado por encima de la punta del olécranon nos

encontramos ante una avulsión completa, mientras que lafractura con mínimo o nulo desplazamiento escaracterística de las lesiones parciales.

Las roturas o avulsiones totales deber ser reparadasquirúrgicamente7. Se han descrito numerosas técnicascomo la sutura directa transósea, reflexión de unabandeleta de periostio cubital o bien del mismo tendón,avance del tendón4 o anclaje mediante arpones óseos1.Algunos casos de avulsión total se han tratadoconservadoramente con resultados satisfactorios, perocon un tiempo de recuperación más prolongado8. En lasroturas parciales se recomienda tratamiento conservadormediante inmovilización en ligera flexión de 30° durante4 semanas, aunque algunos autores5,7 optan por aplicartratamiento quirúrgico si el desgarro es mayor del 50%o en deportistas. En pacientes con alteracionesmetabólicas que deterioran la estructura tendinosa serecomienda la realización de sutura transósea conrefuerzo adicional de fascia o periostio. El tiempo deinmovilización tras la cirugía oscila entre 10 días y6 semanas4,5, pero la mayoría recomienda de 3 a4 semanas a 30° de flexión1,7,8. Algunos autores proponenel empleo de una férula articulada con tope a la flexión de90° durante un mes3,6,9 que se colocaría tras 1 o2 semanas de inmovilización enyesada. Lascomplicaciones son mínimas, siendo la rerrotura o lainfección excepcionales. La información recogida en labibliografía sobre la rehabilitación posterior es mínima. Laduración oscila entre 7 semanas y 6 meses1,2,5,9, y es másprolongada en deportistas. El balance articular suele sernormal, aunque Bach et al2 y Wagner et al4 recogenrespectivamente un déficit de 5° y 20° de extensión. Larecuperación de la fuerza suele ser completa en todos losartículos revisados, pero sólo dos autores2,6 realizaronestudio isocinético a los 18 meses, siendo la pérdidainferior al 10%. En algunos artículos se recoge la actividadlaboral2-6; se trata de trabajadores de fuerza o deportistasque se reincorporaron a estas actividades en un plazo deentre 7 semanas y 4 meses, a diferencia de nuestropaciente, en quien la situación de incapacidad laboral fuemás prolongada debido a la infección.

La finalidad perseguida durante el tratamientorehabilitador es dotar al codo de una función articularcapaz de permitir los gestos habituales del miembrosuperior en la vida personal, de relación y laboral,teniendo en cuenta que el codo es una articulación congran tendencia a la rigidez, si se inmoviliza durante tiempoprolongado o si se realizan maniobras intempestivas du-rante la rehabilitación. Se ha definido el sector útilfuncional del codo como de 30° a 120° de flexión, 55°de supinación y 50° de pronación. Durante la fase deinmovilización la rehabilitación10 se limita a mantener lamovilidad de las articulaciones libres, la realización desdeel tercer día de contracciones isométricas de músculosde antebrazo y bíceps y en caso de prolongar lainmovilización a la realización de técnicas para mantener

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el esquema motor (asistencia vibratoria en la insercióndistal del bíceps con los ojos cerrados, movimientosimaginarios, contracciones provocadas). Una vez retiradala inmovilización, la primera fase consiste en restaurar unamovilidad completa e indolora para iniciar conposterioridad el fortalecimiento muscular, para lo que serecomienda esperar entre 1,5 y 2 meses tras laintervención1-3. La potenciación muscular10 se realizaprogresivamente comenzando por un trabajo estático yposteriormente dinámico concéntrico. El trabajoexcéntrico que solicita al máximo las estructurastendinosas se reserva para la fase final. El empleo deisocinéticos permite una musculación menos traumáticapara el tendón. En todas las técnicas de fortalecimiento11

es preciso respetar los principios de progresividad,alternancia trabajo/reposo, evolutividad y equilibriotrabajo/recuperación. Paralelamente al trabajo muscularel deportista deberá recuperar sus cualidades deelasticidad, coordinación y resistencia, por lo que sedeben prescribir ejercicios propioceptivos yestiramientos. En caso de desarrollar una contracturamuscular que limite la movilidad articular se puederecurrir a técnicas derivadas del Kabat como lasestabilizaciones rítmicas y la contracción-relajación11.

BIBLIOGRAFÍA

1. Pina A, García I, Sabater M. Traumatic avulsion of the tri-ceps brachii. J Orthop Trauma 2002;16:273-6.

2. Bach BR, Warren RF, Wickiewicz TL. Triceps rupture: acase report and literature review. Am J Sports Med1987;15:285-9.

3. Herrick RT, Facs MD, Herrick S. Ruptured triceps in apowerlifter presenting as cubital tunnel syndrome. Am JSports Med 1987;15:514-6.

4. Wagner JR, Cooney WP, Rochester MN. Rupture of thetriceps muscle at the musculotendinous junction: a casereport. J Hand Surg 1997;22A:341-3.

5. Kaempffe FA, Lerner RM. Ultrasound diagnosis of tricepstendon rupture. A report of 2 cases. Clin Orthop 1996;332:138-42.

6. Stannard JP, Bucknell AL. Rupture of the triceps tendonassociated with steroid injections. Am J Sport Med 1993;21:482-5.

7. Strauch RJ. Biceps and triceps injuries of the elbow. OrthopClin North Am 1999;30:95-107.

8. Redo J, Vancells M, Proubasta I. Avulsión traumática deltendón del tríceps. Acta Chir Catal 1988;9:49-51.

9. Rettig AC. Traumatic elbow injuries. Orthop Clin N Am2002;33:509-22.

10. Masmejean E, Chapin-Bouscarat B, Terrade P, Oberlin C.Pathologies du coude et rééducation. Encycl MédChir, Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation,26-213-B-10, 10 págs., 1998.

11. Demarais Y, Merat J, Placet JP, Simon A. Pathologie articu-laire, musculaire, tendineuse en milieu sportif. Encycl MédChir, Kinésithérapie, 26-202-A-10, 4.8.04, 32 págs., 1998.

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Correspondencia:

M.ª José Villanueva DíazPolicarpo Herrero, 19 1.º izqda.33006 Oviedo