Rotura prematura de membranas

Dr. Sergio Romero O.

IntroduccinSolucin de continuidad de la membrana corioamnitica despus de las 22s y hasta una o ms horas antes del inicio del trabajo de parto

Perodo de latencia: Perodo entre la rotura de membranas y el inicio del TP

Rotura alta de membranas: Prdida de lquido amnitico por el orificio cervical externo siendo posible palpar el polo inferior del saco ovular

Introduccin

Afecta a un 8-10% de los embarazos

70-80% de los casos ocurre en embarazos de trmino (90%>de 35s)

Responsable de 1/3 de los partos prematuros

Introduccin

Factores de riesgoHistoria de RPO de pretrmino y PPInfecciones del tracto genital (vaginosis)Metrorragia de II-III trimestre Tabaquismo y consumo de cafPHA severo/embarazo gemelarMalformaciones uterinas/incompetencia cervicalHipertensin/diabetes/anemiaEmbarazo con DIU/cuello corto (

FisiopatologaMultifactorial

La inflamacin y la infeccin coriodecidual parecen ser los mecanismos primordiales en embarazos de pretrmino

En embarazos de trmino correspondera a una variante fisiolgica ms que una condicin siempre patolgica en la cual se combina el estiramiento de las membranas por el crecimiento uterino, la tensin por las contracciones y movimientos fetales junto con una reduccin espontnea del contenido de colgeno

FisiopatologaFISIOPATOLOGA DE LA ROTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZOS DE PRETRMINO, Ren Rivera Z, Fresia Caba B,a, Marcia Smirnow S, Jorge Aguilera T, Anglica Larran H, REV CHIL OBSTET GINECOL 2004; 69(3): 249-255

DiagnsticoHISTORIATEST DE CRISTALIZACINPH VAGINALULTRASONIDOEXAMEN FSICO

HistoriaPrdida sbita, abundante, incontenible e involuntaria de liquido transparente con o sin olor sui generis (S:90%)

Hora exacta de ocurrido Caractersticas del lquido Diagnstico de EG y presencia de DU

Examen fsicoGeneral Examen obsttricoExamen genital: Evitar el TV si no hay TP Examen de genitales externos Especuloscopa:- Tcnica asptica- LA (+) hace innecesario otros exmenes- Estimar grado de dilatacin, observar partes fetales o cordn, presencia de vaginosis bacteriana y toma de cultivo/gram

Test de cristalizacinMuestra del fondo de saco posterior o de las paredes vaginales

Secar 10 minutos: Cristalizacin de las sales de sodio en forma de hojas de helecho

S: 51-98%; E: 70-88%

5-10% FP (semen/mucus cervical)

A cualquier edad gestacional

Test de nitrazinaPH vaginal (4.5-5.5) PH liquido amnitico (7-7.5)Viraje de cinta a azul en presencia de un PH > 6

S 90% FP 20% Sangre, mucus y semen Orina alcalina Vaginosis

EcografaLa observacin de un volumen de lquido amnitico reducido apoya el diagnostico de RPM

En ausencia de exmenes previos que certifiquen anatoma fetal normal:- Descartar malformaciones urinarias- Establecer crecimiento fetal

Otros testAmniosure (test rpido) Identifica alfa 1 microglobulina placentaria Positivo sobre 5ng/ml S:98-99%; E:88-100%

Inyeccin intra-amnitica de ndigo carmn Tampn vaginal estril Salida colorante por tracto genital Gold standard

Diagnstico diferencial

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

FRECUENCIA

CARACTERISTICA

Leucorrea

Frecuente

Flujo genital blanco amarillento, infeccioso, asociado a prurito.

Incontinencia Urinaria

Frecuente

Fcte 2 mitad embarazo, especialmente en multparas Descartar ITU.

Eliminacion tapon mucoso

Frecuente

Fluido mucoso, a veces algo sanguinolento.

Rotura quiste vaginal

Infrecuente

Prdida brusca de lquido cristalino por vagina.

Hidrorrea decidual

Infrecuente

1a mitad embarazo. Lquido claro con tinte amarillo, a veces sanguinolento. Desde espacio entre decidua parietal y refleja.

Rotura Bolsa Amniocorial

Infrecuente

De espacio virtual entre corion y amnios;por delami-nacin de este ltimo.

ManejoEL OBJETIVO PRINCIPAL DEL MANEJO DE ESTAS PACIENTES ES LOGRAR UN BALANCE ADECUADO ENTRE SUS DOS COMPLICACIONES MS IMPORTANTES: LA PREMATUREZ Y LA INFECCIN

ManejoEstablecer el diagnstico en forma inequvoca

Mejor aproximacin de edad gestacional

Valorar condicin fetal

Determinar si existe trabajo de parto

Descartar corioamnionitis clnica y DPPNI

Manejo< 24s24 34s> 34s

< 24s

< 24s EN ESTE GRUPO DE PACIENTES EL CONSEJO MDICO AMPLIO Y HONESTO ADQUIERE TOTAL IMPORTANCIA LA PACIENTE DEBE SER INFORMADA DE:PRONSTICO COMPLICACIONESALTERNATIVAS TERAPEUTICAS

< 24sBaja incidencia: 0.35% de los embarazos

Mayor morbilidad materna y morbimortalidad perinatal

Periodo de latencia variable (el 50% de 7d)

Promedio al parto 23-27s

Reacumulacin de lquido hasta en el 25%

< 24sLa sobrevida sobrepasa discretamente un 10% en RPM < 20s y llega a 60% de sobrepasar las 24s

Complicacin materna:Corioamnionitis (>primeros das y OHA) 30-50%

Complicacin fetal:Muerte fetal 30%, perinatal 45-80%Hipoplasia pulmonar (20%)Malformaciones esquelticas (25%)

< 24sHospitalizar?

No usar tocolticos ni corticoides

La amniocentesis o el tratamiento ATB emprico de rutina son opciones razonables

Buscar y tratar agresivamente infecciones genitourinarias

Seguimiento hematolgico y ECO semanal

Va de parto idealmente vaginal

24s 34s

24-34s

AccionesSi+/-NoHospitalizacin+Manejo expectante hasta las 34+Administracin de corticoides+Administracin de ATB profilcticos+Profilaxis intraparto estreptococo B+Estudio microbiolgico vaginal+Amniocentesis al ingreso+Administracin de tocolticos+Tacto vaginal antes del trabajo de parto+

24-34sAntibiticos:Reduccin de corioamnionitisProlongacin del embarazo al menos 48h (hasta 7das)Reduce morbilidad neonatalInfeccin neonatal, distress respiratorio y HIV

Corticoides:Disminuye morbimortalidad perinatalDisminuye Distress respiratorio, HIV 3-4 y NEC

24-34s

24-34sExmenes al ingreso: - Cultivo vaginal y sedimento/cultivo orina - Hemograma y PCR - Amniocentesis (en toda paciente con sospecha de infeccin intrauterina) Objetivos: IDENTIFICAR PORTADORA DE IIUCERTIFICAR MADUREZ PULMONAR

24-34sIIU:

Gram: Grmenes (+)

Leucocitos >50/campo

Glucosa < 14mg/dl

LDH > 400 U/L

Cultivo (+) a germen

MADUREZ:

Fosfatidil glicerol (+/-)

Lecitina/esfingomielina (>2)

Test de clements (+/-)

24-34s

24-34sCriterios de Gibbs:

Temperatura axilar mayor 38C

Dos o ms de los siguientes:Taquicardia materna o fetalPrdida de lquido purulento o de mal olorSensibilidad uterinaLeucocitosis mayor a 15000 mm3

24-34sContraindicacin de manejo expectante:bito fetalConfirmacin bioqumica de madurez pulmonar en feto >32s o EPF >2kgEG segura > 34sCorioamnionitis clnicaDeterioro de UFPMalformacin fetal incompatible con la vidaSFAMetrorragia que sugiere DPPNIEnfermedad materno o fetal severa

24-34sAlcanzadas las 32 semanas de gestacin, si el lquido amnitico es normal, se mantendr la conducta expectante hasta las 34 semana

Si el lquido amnitico corresponde a un oligohidroamnios se puede emplear un refuerzo de corticoides y se interrumpir el embarazo a las 48h

> 34s

>34sPara pacientes entre 34-37s los riesgos superan los beneficios frente a una conducta expectante

Interrupcin del embarazo (evidencia A)< infeccin materna (corioamnionitis o endometritis)= Resultado perinatal= Tasa de cesrea

70% inicia trabajo de parto en primeras 24h

Sin diferencias en uso de occitocina y misoprostol

>34s

AccionesSi+/-NoHospitalizacin+Conducta activa hacia la interrupcin+Profilaxis intraparto para estreptococo B+Estudio microbiolgico vaginal+

Tocolisis y corticoides +Tacto vaginal al ingreso +

>34sProfilaxis de sepsis por EGB:Fiebre >38cMembranas rotas de mas de 16-18hAntecedente de RN afectado por EGBBacteriuria por EGB en embarazo actualCultivo (+) para EGB en ltimas 4-6sTrabajo de parto < 37sPenicilina sdica 5millones ev seguido de 2.5 millones cada 4h Ampicilina 2gr ev seguidos de 1gr c 4h hasta el parto

ComplicacionesMaternasCorioamnionitisDesprendimiento Prematuro de PlacentaInfeccin Puerperal

Fetales y neonatalesInfeccin Fetal y SIRSSndrome de deformacin fetalDistress respiratorioSepsis NeonatalAsfixia Perinatal

ComplicacionesIIA es la presencia de grmenes en el LA y corioamnionitis o infeccin ovular define la presencia de manifestaciones clnicas maternas asociadas a IIA

Alteracin Microbiologa VaginalExtensin Tejido coriodecidualInvasin Microbiana cavidad amniticaInfeccin fetal por aspiracin y deglucin

Complicaciones Infeccin puerperal:

- Endometritis- Sepsis materna

DPPNI (5%)

- Asociado a muerte fetal y coagulopata - Interrupcin por la va ms expedita

ComplicacionesLa prematurez y la infeccin son las dos complicaciones fundamentales de la RPM en el feto y/o recin nacido

Responsables de casi el 100% de la mortalidad atribuible a RPM

Problemas adicionales son la asfixia, la hipoplasia pulmonar y las deformidades ortopdicas

ComplicacionesSndrome de dificultad respiratoria

Causa ms frecuente de mortalidad perinatal, en relacin a RPM 40%Incidencia de 18%Administracin prenatal de corticoides y post natal de surfactante artificial

Infeccin neonatal

1 - 25%Relacin directa entre el perodo de latencia y la infeccin ovularNeumonia, bronconeumonia, meningitis y/o sepsis

ComplicacionesAsfixia perinatal

Contribuyen a elevar la incidencia (10-15%):- La compresin del cordn secundaria al oligoamnios - DPPNI- Distocias de presentacin- Infeccin materna y/o fetal

La evaluacin frecuente de la UFP identifica estos fenmenos - La monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal y el perfil biofsico

ComplicacionesHipoplasia pulmonarRPM < 24 semanas y con oligoamnios severo de larga evolucin (mayor de 3 semanas)Mortalidad perinatal de hasta 80%Pulmn fetal es incapaz de retener e intercambiar LA

Deformidades ortopdicasAnomalas propias de la "secuencia de oligoamnios" o "secuencia de Potter"Incluyen hipoplasia pulmonar, facies tpica y posiciones aberrantes de manos y pies, as como piernas curvadas, luxacin de cadera y pie equino varo

*Prolongada de 24-7d superprolongada mas de 7 das.Condicin mal definida, al examen ecogrfico del polo inferior del tero muestra un volumen normal de LA.Explica alrededor del 10% de las muertes perinatales50-60% de los embarazos de pretrmino tendr su parto dentro de la primera semana posterior a la rotura*La estructura de la membrana ovular comprende el amnios y el corion que se detalla a continuacin:Amnios en relacin al LA:5 capas: la ms interna, en contacto con el lquido amnitico, corresponde al epitelio, compuesto de clulas cbicas no ciliadas, que descansa sobre una lmina basal, compuesta de colgeno tipo III, IV, V, laminina, nidgeno y fibronectina. La capa compacta, adyacente a la lmina basal forma la principal estructura fibrosa, gracias a su contenido de colgeno tipo I, III, V y VI lo que le confiere su integridad mecnica. La capa fibroblstica, celular, formada adems por macrfagos, presenta una matriz de tejido conectivo laxo. La capa intermedia (esponjosa) se ubica entre el amnios y corion, formada por proteoglicanos y glicoprotenas, adems de colgeno tipo III. 2. El corion se encuentra formado por tres capas: capa reticular, limitante con la capa esponjosa del amnios, formada por clulas fusiformes (estrelladas), colgeno tipos I, III, IV, V, VI y proteoglicanos; membrana basal, compuesta de colgeno tipo IV, laminina y fibronectina, capa trofoblstica formada por clulas redondas y poligonales, las que al acercarse a la decidua, amplan su distancia intercelular (5, 6).

*Las infecciones mientras mas precoz la metrorragia mayor mientras mas tardioVaginosis tricomona o gonorrea

Amniocentesis (1-2%) fetoscopia (6-10%) cerclaje electivo 2% y urgencia 65%*La RPM de trmino se estima sera una variante fisiolgica ms que una condicin siempre patolgica en la cual la combinacin del estiramiento de membranas por el crecimiento uterino + la tensin de stas por las CU y movimientos fetales + reduccin espontnea del contenido de colgeno debilitaran las membranas

*La va ms comn es la ascendente, a travs del paso de microorganismos patgenos desde la vagina o crvix, hacia decidua, corion, amnios, cavidad amnitica y fetoUreaplasma urealyticum, Fusobacterium species, Mycoplasma ominis, Estreptococus grupo B, Estreptococus viridans, Gardnerella vaginalis y otros

Infeccion: 20% idiopatico, 55% de rpm, 0% iatrogenico (en parto prematuro)

En la infeccin ovular, productos bacterianos (fosfolipasa A2, fosfolipasa C, lipopolisacridos) pueden estimular la sntesis de prostaglandinas (PG) E2 y F2 por el amnios, corion y decidua.

Con relacin al mecanismo de apoptosis, en la rotura de membranas, FNT, IL-1, IL-6 activan genes vinculados a la muerte celular programada en el corion y amnios a travs de la activacin de proteasas (caspasas).

Aumento de trombina activa MMP-1 a nivel de corion, amnios y decidua. Incremento de hierro a nivel coriodecidual, catalizando la conversin de H2O2 a OH- produciendo peroxidacin y dao celular. Favorece el desarrollo bacteriano e infeccin subclnica.

tbcoProduce quimiotaxis de leucocitos, liberacin de elastasa, inactivacin de inhibidores de proteasas (1-antitripsina), generacin de radicales libres y consumo de antioxidantes.

*Historia clinica mas ex fisico hacen en diagnostico en el 53% de los casos**Pilar fundamental*Signos de Shock Fiebre Taquicardia Signos de infeccin sistmica Deshidratacin Descartar otro foco Estimacin peso fetal Cantidad de lquido Presentacin fetalC.U A menos que tenga du (+) La escurriendo de manera espontnea, luego de maniobra de valsalva o despues de la movilizacion del polo fetal que ocupa la pelvis materna.

*Cristalizacin de las sales de sodioMeconio y sangre no modi- fican resultados S 90% (FP de 5 a 10%)

til a cualquier edad gestacional

Para evitar que moco cervical produsca falsos positivos. Sobre un portaobjetos (En forma de hojas de helecho)Fluido y cantidades escasas de sangre.Semen o mucus cervical.*A color azulorina alcalina, semen, sangre, mucus cx, sol. antispticas, gel eco y vaginosis bacteriana.*Agenesias o displasias renales y valvula uretral post en hombresDescartando una insuficiencia placentaria.Amnisure: test rpido que identifica la glicoprotena PAMG-1 (alfa 1 microglobulina placentaria) que se encuentra normalmente en las secreciones cervicovaginales en ausencia de RPM a concentraciones muy bajas (0.05-0.2 ng/ml). Es positiva para RPM si se encuentra en valores sobre 5 ng/ml, es de alto costo, sin embargo, tiene una sensibilidad entre 98-99% y especificidad de 88-100%.

Deteccin de clulas naranjas - Una gota de lquido del fondo de saco con una gota de azul de Nilo- Clulas descamadas de la piel color naranja el microscopio mayor de 37s Inyecciones intraamniticas- Indigo carmn (1:10)- Azul de Evans

**SECRECION SEROHEMATICA ENTRE 12-18SEMANAS LA HIDRORREALA ROTIRA AMNIOCORIAL SE ASOCIA A CONTRACTILIDAD UTERINA.*Desde un amnejo que incluye no ahcer absolutamente nada reposo higiene general y prohibicion de tactos a manejo activo con corticoides y tocolisis.*hospitalizar por 24-48h si hay dudasCon FUR y eco precozLa presencia de corioamnionitis, sfa, dppni, muerte fetal y tp avanzado justifican interrupcion inmediata

20% 1 mes*Al pasar 7 dia disminuye riesgo, ademas corio se asocia a OHASindrome de potter**alto porcentaje de corioamnionitis subclnica

*Los pilares en el manejo son la induccion de madurez pulmonar y la antibioticoterapia

REPOSO EN CAMA APOSITO GENITAL CSV Y CO C 6H EVALUACION PERIODICA DE SIGNOS DE INFECCION Y UNIDAD FETOPLACENTARIA OBS FCF DU SENSIBILIDAD OLOR Y COLOR DE APOSITO.NO TOCOLIOSIS EN LAS QUE INGRESAN CON TRABAJO DE PARTO O QUE LO INICIAN DEPUES DE QUIESCENCIA UTERINA PO PROBABILIDAD DE INFECCION INTRAAMNIOTICA ADEMAS LSO TOCOLITICOS NO MEJORAN RESULTADO PERINATAL Y SU USO PROLONGADO SE ASOCIA A AUMENTO DE MORBILIDAD INFECCIOSA AMTERNA Y NEONATAL.Amoxi clavulanico se asocia a NEC**Ampi 2gr cada 6h mas eritro 250/6h por 48h seguido de 5 dias de amoxicilina 500/8h mas eritro 500/6vo.Opcional clinda mas gentamicina

LA ADMINISTRACION RUTINARIA DE ATB EN ESTAS PACIENTES SE ASOCIA CON PROLONGACION SIGNIFICATIVA DEL PERIODO DE ALTENCIA 4-7 DIAS, REDUCCION DE MORBILIDAD INFECCIOSA MATERNA Y REDUCE INCIDENCIA DE DISTRES SEPSIS NEUMONIA HEMORRAGIA Y NEC EN EL FETO. DEBE INCLUIR ATB ACTIVO CONTRA STRAEPTOCOCO B Y MICOPLASMA.OPCIONES CLINDA 300mg c 8h mas GENTA 3-5mg/kg/diaCORTICOIDES REDUCEN DISTRES mortalidad perinatal HEMORRAGIA grado 3 y 4 Y NEC.Hospitalizar en Unidad de Alto Riesgo Obsttrico. Descartar contraindicaciones de manejo expectante Tomar parmetros inflamatorios: hemograma VHS, PCR. Sedimento de orina y urocultivo. Amniocentesis de la muestra de lquido amnitico. Evaluar gram, glucosa, leucocitos, LDH,

cultivos para aerobios, anaerobios, Mycoplasma y Ureaplasma. En pacientes portadoras de DIU realizar cultivo para hongos. Si no es posible realizar Amniocentesis, iniciar antibiticos profilcticos. Control de signos vitales y obsttricos cada 6 horas. Corticoides: Betametasona 12 mg cada 24 horas intramuscular por 2 veces o

Dexametasona 6 mg cada 12 horas. Iniciar antibiticos profilcticos (Ampicilina 2 gramos cada 6 horas ev por 48 horas, luego

Amoxicilina 500 mg cada 8 horas vo por 5 das + Eritromicina 500 mg cada 6 horas vo por 7 das). Parmetros inflamatorios 1 o 2 veces a la semana segn evolucin clnica y estabilidad de

parmetros. Control de unidad feto placentaria. Evaluar momento de la

**Debido a que cultivo e demora 48h se obtienen test rapidos.La infeccion se asocia a morbilidad materna, neonatal incluso aparicion de leucomalacia periventricular y apralisis cerebral.Los dos ultimos de la trans abdominal y no si hay sangre o meconio.Tincin de Gram con grmenes (recordar que mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis no se tien con esta tcnica). La presencia de cualquier bacteria y la presencia de leucocitos es sugestiva de infeccin. Ldh mayor a 400*Afecta a 15% de Leo de termino y 30% de los pretermino.*Segn criterios de maning*10-20% de la poblacion lo porta en tracto genital o gastrointestinal inferior debido a la elevada eltalidad 10-20% se hace profilaxisSi es alergico clindamicina 600mg c 4h hasta el parto.*Se define infeccin intraamnitica (IIA) como la presencia de grmenes en el LA, normalmente estril. Corioamnionitis o infeccin ovular define la presencia de manifestaciones clnicas maternas asociadas a IIA. Los criterios que permiten su diagnstico fueron establecidos por Gibbs y col:

*5-10 de termino 10-30 preterminonormalmente estril. Por criterios de gibbsinterrupcion del embarazo dentro de 6-12h mas antibioterapia pnc mas quemicetina mas gentamicina manterne un dia psot partoCualquier paciente, a cualquier EG, confirmado CA debe interrumpir el embarazo en el menor plazo y por la va mas expedita.

Debe intentarse primariamente la va de parto vaginal (6h 12h), si no se puede optar por cesrea.

Tratamiento antibitico parenteral inmediato al Dg.

- Penicilina sdica 5 mill U ev cada 6 h - Quemicetina 1g ev cada 8 por 48 hrs.- En casos graves, se agrega gentamicina (60-80 mg ev cada 8 h)Como alternativa se utiliza:- Ampicilina (1 g ev cada 6 h) + Gentamicina (180 a 240 mg/dia c/8 hrs im.)

Antecedente de alergia a penicilina se utiliza eritromicina 0,5 a 1g ev cada 6 h 8hSe mantiene en el postparto por va parenteral hasta que la paciente se haga afebril.Posteriormente va oral o intramuscular, completando 7 - 10 das de tratamiento.

*Endometritis 15%, 0.8% sepsis (Escherichia coli, Klebsiella y Estreptococo grupo B)**60% de sobrevivientes al ao normales, pero el 40% desarrollan enfermedades pulmonares cronicas y alteraciones en el desarrollo incluyendo paralisis cerebral e hidrocefalia.