Universidad de Antofagasta Facultad Ciencias de la salud Carrera de Kinesiología

Ruptura del Tendón de Aquiles

Alumna Interna:

Catherine Casanova U.

Profesor guía:

Klgo. Mauricio Herrera

ANTOFAGASTA - CHILE

2007

Ruptura del Tendón de Aquiles

Introducción

La ruptura del tendón de Aquiles, es el desgarramiento en fibras longitudinales irregulares de la unión musculotendinosao cerca de la inserción del calcáneo, representa el tercer lugar en la ruptura de los tendones mayores, después de las lesiones del manguito rotador y el cuadríceps. Desde la Grecia antigua ya se conocía esta patología, en guerreros y soldados. Ambrosie Paré, en 1575, fue el primero en describir la ruptura del tendón de Aquiles. En 1882 Maydl describió por primera vez la ruptura del tendón de Aquiles en un alpinista. Albercht, en 1924, y Silversjold, en 1942, reportaron lesiones atléticas similares en bailarines, corredores y tenistas.

La ruptura del tendón de Aquiles, es una lesión de pacientes en edad productiva, se presenta en pacientes sedentarios, que han reanudado su actividad deportiva, sin previo calentamiento, estiramiento. Es frecuente después de la tercera década de vida. Si es reparado adecuadamente, la reincorporación al deporte es de 100%. El diagnóstico es difícil porque el deportista a veces continúa caminando. La flexibilidad y elasticidad del tendón es primordial para los atletas, ya que evita la ruptura del tendón.

Definición

El tendón de Aquiles es una banda de tejido que conecta el hueso del talón con la pantorrilla. Una lesión en el tendón puede inflamarlo o romperlo por completo.

La ruptura del tendón de Aquiles se define como una solución de continuidad a nivel del tendón que se observa más frecuentemente en la zona que va a 2 o 6 centímetros de su inserción a nivel del calcáneo. De acuerdo a su ubicación se pueden clasificar en proximales o miotendineas, en zona crítica o intratendinosa y en distales o insercionales. Lo más habitual es la ruptura a nivel de la zona crítica donde la irrigación del tendón es bastante escasa y, por lo tanto, los fenómenos de reparación es mínima.

Anatomía

Los músculos gastronemios se unen al sóleo en su porción distal para insertarse en el calcáneo formando el denominado Tendón de Aquiles. Los músculos gastronemios tienen la particularidad de ser biarticulares, es decir que sobrepasan dos articulaciones (la rodilla y el tobillo). La disposición de este grupo muscular bajo una extrema y rápida contracción excéntrica (rodilla en extensión y tobillo en dorsiflexión) produce una sobrecarga de distracción, la cuál ha sido referida como causante de la disfunción del tendón

En las áreas medias del tendón (lejos de sus sitios de inserción distal), éste rota internamente antes de llegar al hueso, es decir, que las fibras más posteriores se vuelven externas. Todo lo anterior resulta en un torque de tensión localizado, que puede ser el causante del proceso traumático.

El tendón está rodeado de una estructura denominada paratendón y no posee vaina sinovial. El paratendón es un tejido conectivo periten-dinoso que rodea por entero al tendón. Esta vaina peritendinosa consta de dos hojas: una interna o visceral y una externa o parietal, y que presenta ocasionalmente puentes o uniones entre ellas, denominadas mesotendones. Cuando existe fluido sinovial entre las dos hojas, se le denomina tenosinovia; si no, se le denomina tenovagina. El paratendón ha sido involucrado dentro del proceso patológico. Kvist49, encontró severos cambios metabólicos en la peritendinitis con una proliferación de células miofibroblásticas patológicas.

El tendón se inserta distalmente en la porción inferior del calcáneo en la tuberosidad postero-superior. La bursa retrocalcánea es una estructura lubricadora normal, localizada entre el tendón y el hueso proximalmente a su inserción, existiendo frecuentemente una segunda bursa de ubicación subcutánea entre el tendón y la piel y que puede igualmente verse comprometida. Por lo tanto, las bursas como la tuberosidad calcaneana estarían involucradas como procesos inflamatorios en la disfunción distal del tendón.

La tuberosidad postero-superior del calcáneo puede encontrarse marcadamente prominente, lo que ha sido denominado como Deformidad de Haglund. Esta prominencia ósea asociada a una inflamación crónica de la bursa retrocalcánea puede mecánicamente horadar y químicamente erosionar el tendón de Aquiles en su inserción.

Suplencia sanguínea del tendón de Aquiles

La circulación del Tendón de Aquiles ha sido ampliamente estudiada identificando la anatomía microvascular así como las áreas de menor irrigación como "zonas de riesgo", en donde se presentan con mayor frecuencia las alteraciones inflamatorias seguidas de procesos degenerativos que predisponen a rupturas.

Carr y Norris, encontraron que el número de vasos sanguíneos varía a través de la longitud del tendón. Apreciaron que la mayor circulación se encuentra en el aspecto distal en su inserción en el calcáneo y que los vasos comienzan a disminuir tanto en número como en distribución a medida que el tendón de aleja de su inserción (4 cms. de distancia).

Esta tabla de los hallazgos de Carr y Norris muestra claramente las "zonas de riesgo" encontradas por ellos:

Distancia del calcáneo

Número de vasos

Área ocupada de vasos

0cms 2cms 4cms 6cms 8 cms

211.3 181.0 134.4 136.8 174.6

80 78 74 72 80

Estos hallazgos sugieren que existe una disminución cuantitativa en el número de vasos sanguíneos en la zona media del tendón, y que corresponde a la zona de mayor frecuencia de presentación de los procesos inflamatorios, degenerativos y de ruptura.

Kannus, en su estudio de cambios histopa-tológicos que preceden a una ruptura espontánea de un tendón, describen por microscopía (micrografía de luz) los cambios vasculares que acompañan a una ruptura del tendón de Aquiles.

Biomecánica

El tendón de Aquiles está sujeto a grandes cargas de tensión. Los músculos plantiflexores son los grupos predominantes durante la fase de apoyo. La tensión en el tendón de Aquiles varía entre 2.000 y 7.000 N8 (teniendo en cuenta la segunda Ley de Newton o Ecuación Fundamental de la Dinámica y que es Fuerza=masa por aceleración: F=ma. Define: como aquella carga que actuando sobre otra igual a la distancia de un metro, en el vacío, la atrae o repele) y a medida que la actividad es mas vigorosa, la tensión aumenta, teniendo en cuenta que el tendón recibe 10 veces el peso corporal.

Burdette, Scott y Winter, realizaron estudios biomecánicos examinando el tendón de Aquiles durante la carrera. Ellos encontraron que este tendón asume fuerzas de 6 a 10 veces el peso corporal durante el ciclo de la carrera y que con sobreuso repetitivo, esta condición puede contribuir a la disfunción del tendón.

Mandelbaum referenciado por Scioli, implicó esta patología con el sobre-entrenamiento, particularmente la duración, la intensidad y la frecuencia aso ciado con factores biomecánicos como el varo de la tibia, el calcáneo valgo, la hiperpronación, cuñas del talón inadecuadas en el calzado deportivo del corredor y retracción de gastrosóleos y de isquiotibiales.

Al insertarse el tendón en el calcáneo, el movimiento subastragalino (talo-calcáneo) ejerce una fuerza rotacional en las fibras del tendón. Clement y James8 han incluido la sobre-pronación funcional como un factor etiológico en las

disfunciones del tendón de Aquiles distales, en el calcáneo. El pie pronado ejerce una fuerza rotacional interna a la tibia, mientras que la rodilla ejerce una fuerza de rotación externa a la tibia, por lo tanto, durante la fase media de apoyo el pie queda pronado por un período relativo durante el ciclo de la marcha. Así, mientras el pie queda pronado excesivamente, va ocurriendo extensión progresiva de la rodilla y el tendón de Aquiles sumará una fuerza inusual secundaria a estas fuerzas rotacionales contrarias. Estos autores, anotan que el sobre-entrenamiento lleva a una fatiga de los músculos de la pantorrilla con depleción del glicógeno almacenado y con un estiramiento excesivo se producirán microrup-turas del tendón. Para ellos, el 75% de sus casos de disfunción aquiliana, fueron debidos directamente a errores de entrenamiento.

James, definió "La carga de impacto acumulada del miembro inferior" como el producto de tres factores o principíos biomecánicos críticos, los cuales son requeridos para el adecuado funcionamiento de la extremidad:

1. Una posición existente en la cual el pie funcionará más eficientemente con menor cantidad de tensión ejercida en las articulaciones, ligamentos y tendones.

2. El talón debe estar alineado verticalmente, paralelo al eje largo de la tibia distal, con las cabezas de los metatarsianos perpendiculares a esta línea.

3. Estas relaciones deben existir con el pie en posición neutra de la articulación subastra-galina.

Una excesiva o prolongada pronación durante la fase de apoyo, podría entonces impartir fuerzas de tensión aumentadas a todas las estructuras que soportan el pie. Es así, que una torsión tibial incrementada, trasmitirá más tensión rotacional a través de la rodilla. De ahí, que estos autores recomiendan el uso de ortesis para el control de la pronación final del pie, con lo cual se alivian las fuerzas de tensión.

Igualmente, la flexibilidad de las estructuras que conforman el tendón de Aquiles, juega para ellos factor importante en la prevención de la irritación e inflamación del paratendón y la cascada de efectos que le siguen. Por ello, el mantenimiento de la flexibilidad del Aquiles es una estrategia para prevenir la tendinopatía.

Epidemiología y comorbilidad

No existe un registro nacional para determinar la incidencia de esta patología, sin embargo, en Estados Unidos se ha estimado entre 7 y 18/100.000, constituyéndose en la tercera ruptura tendínea más frecuente luego del manquito rotador y el cuádriceps. Es más frecuente en hombres (1.3 a 19:1) entre los 30 y 50 años y al lado izquierdo (extremidad utilizada más frecuentemente en el rechazo). Existe una relación hombre:mujer 2:1 a 12:1. Se menciona que las

lesiones se asocian a actividad laboral, en estudios recientes indican que el 75% de la ruptura del tendón del Aquiles ocurre en atletas, en personas entre los 30 y 40 años de edad, que es más común en ciudades donde el trabajo es sedentario y disminuye marcadamente en el trabajo físico

Etiología

La etiología de las rupturas espontáneas del tendón deAquiles continúa siendo desconocida, pero las causas pueden ser simples o multifactoriales. Tres factores han sido involucrados en predisponer a un individuo a sufrir esta lesión.

1. Mecánico, en el cual una contracción súbita e intensa del complejo músculo-tendinoso puede generar una tensión excesiva en el tendón y lesionarlo en presencia de un mecanismo inhibidor de la contracción alterado, como lo postulan Inglis y Sculco en 1981.Y por microtraumatismos repetitivos secundarios a un sobreuso.

2. Vascular, las lesiones del tendón de Aquiles son comúnmente limitadas a un segmento hipovascular o “zona crítica”, comprendida entre 2 y 6 cm de su inserción en el calcáneo, y que se acentúa después de la tercera década de la vida según Hastad y Lindholm en 1959.

3. Integridad de los tejidos, varios estudios han revelado que los tendones que se rompen tienen cambios degenerativos preexistentes que incluyen: degeneración hipóxica, degeneración mucoide, tendolipomatosis y calcificaciones

Los factores de riesgo

1. Actividad deportiva (45 – 85%), especialmente en deportistas de fin de semana.

2. Presencia de áreas previas de tendinosis o degeneración intratendínea. 3. Utilización de corticoides en forma local (infiltraciones) o, menos frecuentes,

sistémica. 4. Uso de fluoquinolonas como el ciprofloxacino. 5. Antecedentes de gota, la presencia de tenosinovitis y acúmulo de cristales de

ácido úrico a nivel del tendón causan la ruptura. 6. Grupo sanguíneo O. 7. Presencia de un pie hiperpronado. 8. Artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, quizá esté influido por el

tratamiento con corticosteroides.

9. La hiperlipidemia (colesterol, triglicéridos) se caracteriza por el depósito de lípidos y esteroles en sangre y tejidos blandos debilitando y favoreciendo la ruptura del tendón de Aquiles.

10. En la diabetes mellitus favorece la ruptura del tendón la presencia de alteraciones de tipo metabólico, existiendo una tendinitis indolora que incrementa el riesgo de ruptura y desprendimiento del tendón.

Mecanismo de lesión

• Trauma directo al tendón, como un puntapié en lesiones deportivas como el fútbol.

• Por estiramiento brusco del tendón. • Por dorsiflexión forzada del tobillo o cuando el tobillo se encuentra relajado y

no está preparado para la tensión. • Por el desplazamiento del cuerpo hacia adelante con el talón fijo.

Diagnóstico

El diagnóstico temprano de la ruptura del tendón de Aquiles debe hacerse sobre las bases de la historia clínica y exploración física. Los factores de error en la etapa aguda pueden deberse a la tumefacción y al dolor en el sitio de la lesión, que dificulten la palpación del defecto en la integridad del tendón. El deportista afirma “haber recibido un golpe, patada o pelotazo”.

• No hay traumatismo directo. • El deportista cae de inmediato, pero puede incorporarse de inmediato e

inclusive caminar (aunque le es imposible caminar de puntas). • Dolor, aumento de volumen en zona del talón hacia la pierna. • Separación de los fragmentos del tendón al explorarlo (deslizar con la palma

de la mano el tríceps sural en dirección proximal hacia la rodilla). • La flexión plantar no es posible si el tendón está roto.

Clasificación de lesión

Existen diferentes tipos de lesión, ya sea parcial o completa, de acuerdo al tiempo de evolución pueden ser: recientes, crónicas o inveteradas que son aquéllas mayores de 2 semanas de evolución cuando la ruptura es vieja, el tendón se retrae y el espacio entre los extremos rotos es ocupado por tejido cicatrizal y es difícil su reparación.

Valoración clínica

La valoración clínica del tendón debe contemplar la búsqueda intencionada de los siguientes signos.

• Signo del “hachazo” o defecto visible o palpable en el trayecto del tendón, • Prueba de Thompson. • Signo de hiperdorsiflexión del tobillo, principalmente en los casos crónicos, en

los cuales la prueba de Thompson puede confundirnos con una lesión parcial del tendón de Aquiles por la acción flexora de los tendones posteriores que permanecen íntegros.

Métodos de diagnóstico

• La valoración radiológica en la etapa aguda de la lesión se basa en proyecciones simples anteroposterior y lateral del tobillo, valorando la configuración del tendón mediante los cambios en el triángulo de Kager, el ángulo de Toygar y el signo de Arner.

Otros métodos auxiliares en el diagnóstico de la ruptura del tendón de Aquiles son:

• radiografía contrastada, • ultrasonido • imagen de resonancia magnética • electromiografía del tríceps sural.

Tratamiento

El tratamiento de la ruptura del tendón de Aquiles ha sido controversial por más de 20 años: Hay opciones como técnicas cerradas utilizando un aparato de yeso en flexión plantar por 8 semanas, cirugías abiertas o percutáneas y el uso del aparato de yeso por 8 semanas. La técnica de Krackow seguida de una movilización temprana con mínima inmovilización y un programa de rehabilitación progresivo. Los mecanismos precisos por los cuales la movilización ayuda al proceso de curación aún son poco conocidos, se cree que la reducción de las adherencias, la estimulación de los procesos intrínsecos de curación del tendón y la promoción de transporte de nutrientes pueden ser factores definitivos. La rehabilitación del tendón de Aquiles debe ser específica y llevar una progresión cíclica. En la fase inicial de la rehabilitación, los pacientes deben incrementar la carga del peso así como aumentar progresivamente la movilidad articular, aumentar la altura del zapato, la deambulación, prevenir cambios por desuso y promover la potencia funcional en la curación.

1.- Tratamiento médico

El tratamiento de las rupturas del tendón de Aquiles puede ser médico o quirúrgico. Ha existido gran controversia en la literatura con respecto a cuál de estos dos métodos de tratamento es el ideal existiendo reportes que apoyan una y otra postura.

El tratamiento médico conservador consiste en la inmovilización del tobillo mediante una bota corta de yeso durante unas 3 semanas con el pie en equino sin apoyo, seguido de 3 semanas en posición neutra del tobillo sin apoyo y, finalmente, 3 semanas de inmovilización en dorsiflexión neutra con carga. La ventaja de este tipo de tratamiento es que el paratendón no se destruye, sin embargo, la elongación del tendón no es posible de prevenir, lo que sin duda constituye una desventaja. Un punto fundamental al evaluar los resultados de las diferentes modalidades de tratamiento es el índice de reruptura. El tratamiento conservador manifiesta el índice de mayor reruptura alcanzando a un 13% de los casos por los que se recomienda sólo para pacientes de edades avanzadas con alta morbilidad asociada.

2.- Tratamiento quirúrgico

El tratamiento ideal en las rupturas del tendón de Aquiles es el quirúrgico que puede ser de 2 maneras: abierto o percutáneo. El tratamiento percutáneo es técnicamente más demandante por lo que se realiza sólo en algunos centros. Estéticamente es mejor que el abierot pero se han reportado atrapamientos del nervio sural hasta en un 13% de los casos por lo que se ha inclinado, en general, al tratamiento abierto. Existen numerosas alternativas de tratamiento quirúrgico abierto y se ha intentado comparar los resultados entre las distintas técnicas quirúrgicas y los distintos materiales utilizados para la tenorrafia sin lograr conclusiones que apoyen a uno u otro. Las técnicas más comúnmente utilizadas son el punto tipo Kessler modificado o Bunnel con un material no reabsorbible. Si no existe un buen lecho para hacer la reparación se puede utilizar el tendón plantar delgado, flexor largo del hallux o el flexor largo de los dedos para reforzarlo. Los índices de reruptura del tendón con este tipo de tratamiento son los más bajos y, en general, son inferiores al 3%. En el postoperatorio se debe inmovilizar el tobillo en equino leve por 2 semanas sin carga, neutro por 2 semanas sin carga y, finalmente, en neutro con carga progresiva por 2 semanas para, posteriormente, recibir terapia kinésica.

Tratamiento kinésico

El proceso de reahabilitación debe seguir los siguientes pasos:

1. Inflamación 2. Reparación 3. Remodelación del colágeno 4. Maduración de la cicatriz.

La fase de la inflamación finalizara una vez que se inicie la formación de tejido de granulación. Es en este momento cuando comienza el proceso adherencial y cicatricial parcial que aumenta la limitación funcional.

La actividad fibroblástica se iniciará cuando comience la fase reparativa. En este momento existe una gran actividad celular.

Le sigue la fase de remodelación produciendose la reorientación de la celularidad y por lo tanto, de las fibras colágenas. El movimiento restringido o libre, proporsional a mejor remodelación, Siendo la cicatriz aún débil, este movimiento debe ser procurado dentro de parámetros de limitación en cuanto a duración, intensidad y frecuencia (estrés controlado y vigilado).

Es bien conocido, que la inmovilización tiene efectos perjudiciales para el proceso de cicatrización en un tendón o músculo, comprometiendo su capacidad de resistencia. No así el movimiento controlado y vigilado, además de permitir la organización celular, promueve el aumento de la resistencia del tendón con disminución en la formación de adherencias.

Soma y Mandelbaum, presentan un protocolo de rehabilitación para las lesiones reparadas del tendón de Aquiles, insistiendo en la importancia de una progresión cíclica y no escalonada, para evitar el sobreuso como factor etiológico del problema y como inductor de la recaída o recidiva del dolor. Sin embargo, su protocolo puede ser considerado como retardado, par la efectiva y temprana rehabilitación de un paciente, principalmente si es atleta. No existen y no deben existir protocolos de rehabilitación retardados o acelerados; deben existir protocolos individuales que garanticen de manera personal las consecuencias de los logros esperados en cada paciente.

Fase 1: inflamación

1. Electrotermoanalgesia: utilización de los medios físicos y electroterapéuticos para el control de dolor y de la inflamación.

Hielo: Su uso está indicado principalmente par el control de la inflamación. Además, por su efecto contrairritante sobre las terminaciones nerviosas periféricas, produce inhibición del dolor, mediante estimulación en la liberación de

endorfinas, encefalinas y opiáceos, que actúan como sustancias analgésicas y anestésicas. La inhibición y el control del dolor facilitaran el ejercicio terapéutico.

Su indicación se puede indicar en forma de paquete, en cubo de hielo en forma de toques o asociado a AINES tópicos. Se indica manejo casero 2 a 3 veces día y siempres después de finalizado el plan institucional o casero de ejercicio terapéutico, con el fin de inhibir dolor postejercicio.

Calor: El calor húmedo (paquetes) y los rayos infrarrojos, preferimos no utilizarlos en las fases agudas de la inflamación, pues aumentan el flujo sanguineo en el área y por consiguiente contribuyen a perpetuar el edema o a incrementarlo. Esto conlleva a aumento de dolor.

Ultrasonido: Puede ser utilizado bajo sus dos formas de emisión: continua, que por su efecto calórico favorece el proceso reparativo y el control de la inflamación. Pulsátil, que por su efecto mecánico, favorese la reorganización de las fibras colágenas. Se recomiendan dosis bajas con tiempos prolongados, lo cual evita el sobrecalentamiento de los tejidos pero promueve el efecto terapéutico.

Galvanización: La corriente galvánica, colocada de manera transversal provoca el desplazamiento iónico, lo cual favorece el proceso desinflamatorio y cuyo efecto puede ser intensificado si se cambia la polaridad (en el generador o en los electrodos) a la mitad del tratamiento.

TENS: La electroneuroestimulación trascutánea, tiene como principal efecto ser un inhibidor central del dolor. Su indicación es apreciable, pues con el control del dolor se favorece el ejercicio controlado y el desempeño en las actividades básicas cotidianas. Puede ser utilizado además de institucional, en forma ambulatoria, sin embargo, debe recordarse que su efecto no es terapeutico y por lo tanto, no contribuye a la resulución del problema.

También puede ser utilizado como estimulador motor, para provocar una contracción involuntaria de la unidad músculo-tendinosa. Favorece el mantenimiento del tono muscular y facilita la contracción activa, además de ser un excelente inductor del aprendizaje neuromuscular por retroalimentación; el paciente reconoce la contracicón muscular como evento que habia pasado como desconocido y aprende su ejecución.

Fonoforesis e Ionoforesis con AINES tópicos: El uso de los antiinflamatorios no esteroideos tópicos, continúa siendo controversial, en cuanto a su verdadero efecto y sus reales beneficios. Muchos trabajos experimentales han demostrado el paso por vía electrolítica de fármacos a través de la membrana de la piel y los efectos benéficos de depósitos locales de estos antiinflamatorios en la zona

comprometida. El ultrasonido 8fonoforesis) y la corriente galvánica (iontoforesis) aplicados de forma aislada o complementándose parece ser un excelente recurso terapéutico.

Laserterapia: El láser de baja potencia de helineón, tine una buena indicación en estas primeras etapas como antiinflamatorio, y el arsenuriogalio (infrarrojo) para el control del dolor. Cuando lo indicamos, preferimos no utilizar ambos láseres en la misma sesión para no inhibir sus efectos biológicos.

En la presencia de calcificacionesintratendinosas, es preferible no utilizar el helio-neón, por su efecto eutrófico y el riesgo de incrementar el tamaño de la misma.

2. Ortesis: de acuerdo a la evaluación clínica previa sobre el alineamiento mecánico del tobillo y del pie, deben formularese los respectivos soportes ortésicos correctivos (principalmentoe ante la presencia de pie pronado).

El uso de plantillas con realces en el talón, puede ser de ayuda en las primeras fases del tratamiento. No deben prolongarse en su uso, pues contribuyen a perpetuar la retracción de los gastronemios.

El uso de soportes externos comprensivos elásticos, no estan indicados pues suman un factor de trauma externo al problema. En los casos de síndromes flebíticos posinmvilización, alteraciones venosas periféricas o profundas o alteraciones de drenaje linfático puede indicarse preferiblemente medias de soporte venoso.

3. Movilización Manual: Puede estar indicado el masaje digital suave, el cual tiene un efecto estimulativo y sedativo, además de producir movilización en el tejido cicatricial. El masaje depletivo, también se indica para el drenaje del edema.

4. Soporte de carga: rara vez se impide el apoyo libre al paciente. Si se han controlado las deficiencias biomecánicas respectivas del miembro inferior, el apoyo debe permitirse, pues es la mejor manera de mantener y procurar la capacidad de respuesta propioceptiva de la extremidad. La respuesta involuntaria de los estabilizadores secundarios (músculos), cuando existe una alteración funcional en una articulación, previene la suplencia y sustitución, que en la mayoria de los casos retardan la recuperción funcional del paciente.

Se instruye al paciente sobre soporte de carga y traslados de peso a la extremidad contralateral, para disminuir carga y tiempo en el pie afectado.

La actividad de escaleras se reintruye, indicando al paciente al apoyo total en el paso de escalón para el ascenso. En las fases iniciales, el ascenso debe hacerse de paso a paso y no entre pasos y siempre debe ascender primero el pie afectado,

para no dejar atrás el mismo cuando se realiza al contratrio, lo cual produce un sobreestiramiento de las estructuras de la pantorrilla.

5. Ejercició terapéutico

Flexibilidad: Desde esta primera fase iniciamos con un programa de flexibilidad para los gastronemios. La mayoria de pacientes presentan retracción de la musculatura flexora de la rodilla, la pierna y el tobillo. Realizamos una valoración funcional y de retracción pretratamiento. En esta fase esta indicado enl trabajo de estiramiento activo, con rodilla flejada. Utilizando técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva, en una articulación dolorosa se indica preferiblemente el estiramiento seguido de relajación. A medida que progresan las fases de la rehabilitación y el solor es controlado, el estiramiento va seguido de relajación con contracción de los antagonistas (dorsiflexores del pie).

Arcos de Movimiento: Deben mantenerse si no hay pérdida o ganarse proporsionalmente a madida que avanza este proceso de rehabilitación. Debe valorarse la movilidad del tobillo y del retropie(articulación subastragalina). El trabajo activo para el tobillo debe ser vigilado y controlado siempre a favor de la gravedad en las fases iniciales. La eversión y la inversión en la subastragalina, pueden ser restituidas con ejercicios activos asistidos desde las fases iniciales. La progresiva ganancia en la flexibilidad del tendón de Aquiles, permite consecuentemente la restitución del movimiento subastragalino, y no al contrario.

Fortalecimiento: Se puede considerar que un músculo retraido es un músculo fuerte y esto no es cierto. Las tendinopatias del Aquiles se ven acompañadas de debilidad no sólo de los gastronemios y del sóleo, sino también de los antagonistas, lo cual causará la mayor disfunción biomecánica del tobillo. El dolor procura la sustitución en el patron de marcha tanto en la fase de apoyo, como en la de despegue. Por lo tanto el fortalecimiento isométrico inicial es necesario para garantizar una contracción entre agonistas y antagonistas, con contracción armoniosa, efectiva y económica.

Fase II: reparación

1. Electrotermoanalgesia: Utilizada con las mismas indicaciones que en la fase I, de acuerdo a evolución y control progresivo del dolor y la inflamación.

2. Hidroterapia: En esta fase el trabajo subacuatico tiene gran oimportancia, pues la actividad contra la presión hidrostátca y los ejercicios en contra de la línea de flotación favorecen el fortalecimiento muscular. El hidromasaje suave o en baño de remolino contribuye al drenaje del edema y a la movilización del tejido cicatricial.

El baño debe ser en agua fría para controlar la inflamación teniendo los mismos beneficios y efectos que el hielo.

Los ejercicios subacuáticos deben incluir flexibilidad, tanto con rodilla flejada como progresando a rodilla extendida de acuerdo a monitoreo de dolor.

3. Ortesis: Se continúa como en la fase 1.

4. Movilización manual: se continúa como en la fase 1.

5. Soporte de carga: se continúa como en la fase 1.

6. Ejercicio terapéutico:

Flexibilidad: Se inician ejercicios de estiramiento de isquitibiales, gastronemios y soleo con rodilla extendida, de acuerdo a tolerancias del paciente. Se implementan técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva con contracción de antagonistas y puede indicarse estiramiento activo-asistido y pasivo suave y progresivo en arcos submáximos.

Arcos de movimiento: Se mantiene el arco de movimiento articular en tobillo y subastragalina y se aumenta si este aún se encuentra limitado, con movimientos activos, activos autoasistidos y pasivos suaves y progresivos.

Fortalecimiento: se inician técnicas de fortalecimiento muscular más intensas con control estricto del estrés aplicado. Se inicia el trabajo con cadenas cinéticas cerradas en escaladores sin resistencia, en posición de smiflexión de cadera y rodilla, con dorsiflexión del tobillo y desplazando el centro de gravedad hacia la cabeza de los metatarsianos. Se realiza un fortalecimiento consensual (el fortalecimiento muscular y la flexibilidad del miembro inferior contralateral se inicia desde la primera fase de la rehabilitación).

En lo posible no debe utilizarse ayudas externas o electromecánicas para el fortalecimiento, como tampoco la plantiflexión con carga monopodal o bipodal.

Fase III. Remodelación del colágeno

1. Electrotermoanalgesia: en esta fase el dolor y la inflamación estarán controlados, por lo tanto deben clasificarse las ayudas electroterapéuticas indispensables. El paciente no debe recibir sobretratamientos. Es decir que la s medidas electroterapéuticas pueden contribuir a la remodelación de la cicatriz, pero también a debilitarla.

Hielo: Su uso se contnúa duarante todo el proceso de rehabilitación para el control del edema y del dolor ocacionado por el ejercicio.

Calor: El aumento de la temperatura local contribuye al aumento del metabolismo, lo cual favorese los procesos de remodelación. El uso de calor humedo y de rayos infrarrojos tienen además de un efecto sedativo, un efecto reparador tisular. Está indicado cuando el edema se ha controlado.

2. Hidroterapia: Se continúan los ejercicios de flexibilidad subacuáticos y se inician ejercicios de fortalecimiento con flotadores en contra de la línea de flotración.

3. Ortesis: se continúan las mismas medidas de control externo.

4. Movilización Manual: el dígito-masaje suave contribuyendo a la reorientación de las fibras colágenas y disminuye las adherencias alrededor del tendón. Igualmente, libera adherencias entre el tendón y el peritendón.

5. Soporte de carga: Se inicia la corrección del patrón de marcha, retirando el traslado de peso del miembro contralateral y aumentando la carga sobre el pie afectado. Se corrige el patrón y las sustituciones. Se incrementa la flexión de la rodilla homolateral para disminuir el efecto de resorte del talón al piso durante la fase de despegue (fuerza de reacción y carga).

6. Ejercicio terapéutico:

Flexibilidad : Se intensifican las series, los tiempos y las frecuaencias (según tolerancia y respuesta progresiva) de los ejercicios aplicados en la fase II.

Se inician ejercicios de cadena cinética cerrada con balancín acondicionado (Step Stretch), el cual permite el trabajo de flexibilidad tanto para el tendón de Aquiles cmo para los antagonistas. Se trabaja sincrónicamente fortalecimiento de los mismos grupos musculares, lo sual evita el arrastre muscular durante el estiramiento y el riesgo de lesiones. También, permite el trabajo de coordinación y equilibrio, condiciones que se encuentran alteradas en todo pasiente con una lesión osteomusculoarticular crónica. Véase Fotos 1 y 2.

Trabajo dimultáneo de flexibilidad, fortalecimiento

coordinación y equilibrio balancín acondicionado (step

stretch). Vista lateral.

Trabajo simultáneo de flexivilidad, fortalecimiento

coordinación y equilibrio balancín acondicionado (step

sretch). Vista posterior.

Arcos de movimiento: Se mantiene la movilidad articular conseguida, la cual es monitoreada periódicamente por test asticular.

Fortalecimiento: Se continúa el mismo diseño de ejercicios que en la fase II, incrementando las series, intensidad, duración y frecuencia. Se contraindica el uso de la bicicleta por perpetuar la retracción muscular de los flexores de cadera, isquiotibiales y gastrosóleos.

Fase IV: maduración de la cicatriz

FICHA KINÉSICA

I.- ANTECEDENTES GENERALES:

Nombre: xxxxxxxxx xxxxxxxx Nº de ficha: XXXXXXX Edad: 29 años. Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: 20 de agosto de 1978. Domicilio:xxxxxxxx. Estado civil: soltero. Ocupación: estudiante de ing. ejecución electrónica. Previsión: FONASA Tramo B Fecha de ingreso: 02/10/2007 Servicio: Semda. Diagnostico médico: ruptura con reconstrucción del tendón de Aquiles

II.- ANAMNESIS ACTUAL:

Paciente refiere que hace más de 2 años y 6 meses aproximadamente, realizando práctica deportiva sintió un fuerte golpe y dolor en la zona del 1/3 distal de la

pierna derecha por posterior. El diagnóstico médico fue ruptura completa del tendón de Aquiles derecho, el cual fue operado en julio del 2004 donde se le efectuó una reconstrucción al 100% del tendón. El paciente fue dado de alta ese mismo año, realizando terapia kinésica correspondiente. Este año ingresa al área de kinesiología del Servicio de Medicina de la Universidad de Antofagasta por padecer de espasmos en la región gemelar derecha.

III.- ANAMNESIS REMOTA:

Personal: s/antecedentes

Hábitos:

OH (-)

Tabaco (+) esporádico,

Drogas (-)

Actividad física (+) babyfutbol 1 vez a la semana

Familiar:

Padre cáncer al colon

IV.- EVOLUCIÓN CLÍNICA:

03/07/2004; Diagnóstico de ingreso, ruptura del tendón de Aquiles derecho.

05/07/2004; Cirugía reconstructiva de 100%.

08/07/2004; Alta hospitalaria con indicación de reposo absoluto por 3 meses.

15/10/2004; Inicia KNT en Hospital de Calama, 10 sesiones, pero la evolución es lenta, por lo que requiere más sesiones.

02/10/2007; Ingresa al área kinésica del Servicio Médico de la Universidad de Antofagasta por presentar espasmos musculares en la región gemelar derecha. Inicia 10 sesiones de KNT.

26/10/2007; Alta.

V.- EXAMEN FÍSICO GENERAL:

Nada especial.

VI.- EVALUACIÓN KINÉSICA:

1. INSPECCIÓN:

• Presencia de cicatriz postoperatoria inactiva de 10 cm de largo y 2 cm de

ancho en el 1/3 distal de pierna derecha por posterior. • Disminución del perímetro de pierna derecha.

2. PALPACIÓN:

• Cicatriz postoperatoria fibrosada. • Punto doloroso en el gastronecmio drecho.

3. ROM

Movimiento Rango Activo Rango Normal Rango pasivo

Der. Izq. Der. Izq.

Flexión plantar 40° 42° 50° 42° 44°

Flexión dorsal 13° 15° 20° 15°

18°

Inversión 22° 24° 30° 24° 26°

Eversión 5° 7° 10° 7° 8°

Evaluación Articular: Según Hoppenfeld

4. EVALUACIÓN MUSCULAR

Movimiento Grado

Der. Izq.

Flexión plantar

5 5

Flexión dorsal

4 5

Inversión

5 5

Eversión

5 5

Evaluación Muscular: Escala de Oxford, fuerza muscular.

0. Ausencia Parálisis completa. 1. Trazas Contracción palpable o visible. 2. Pobre Movilidad activa eliminando gravedad. 3. Regular Movilidad activa contra gravedad. 4. Bueno Movilidad activa contra cierta resistencia, pero más débil

que el normal. 5. Normal Movilidad activa contra resistencia máxima.

5. EVALUACIÓN DE LA SENSIBILIDAD Y PRUEBAS ESPECIALES

Dermatomas Der. Izq.

L4: Lado medial (1° dedo) + +

L5: Dorso y Planta del Pie (2°, 3° 4° dedo) + +

S1: Lado lateral (5° dedo) + +

(+) Presente

(-) Disminuido

(- -) Abolido

(*) No se logra evaluar por hiperalgesia.

• Pruebas Especiales:

• Prueba de Thompson: (-) • Test del cajón anterior: (-). • Prueba para valorar la estabilidad de los ligamentos peroneo-astragalino

anterior y peroneo-calcáneo: (-). • Prueba del pie plano rígido o flexible: (-).

(-): no presenta

(+): si presenta

DIAGNÓSTICO TRIMODAL

• Deficiencia:

Disminución mínima del movimiento articular de pie derecho. Disminución mínima de la fuerza muscular de gastronecmios

derechos. Dolor mínimo a la dorsiflexión derecha.

• Discapacidad:

Dificultad mínima para realizar una marcha normal.

• Minusvalía

Dificultad para realizar sus AVD en forma normal.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO KINÉSICO:

• Objetivo General:

Lograr que el paciente realice sus AVD de la mejor forma posible y con esto, lograr su reintegración en los ámbitos personal, laboral, familiar y social.

• Objetivo Principal:

Mejorar la funcionalidad de la articulación de tobillo y pie derecho.

• Objetivos Específicos:

Mejorar la rigidez articular de tobillo derecho. Recuperar el rango articular de tobillo derecho. Mejorar la fuerza muscular de gastronecmios. Sedar el dolor. Educación en la prevención de posibles

complicaciones. Fortalecer la motivación psicológica.

• Objetivos Operacionales:

Mejorar la rigidez articular: - Hidroterapia. (*) - Ultrasonido. - Movimientos pasivos forzados. - Ejercicios de cadena cerrada. - Elongaciones - Movilizaciones

Recuperar el rango articular: - Hidroterapia.(*) - US - Movimientos pasivos forzados. - Electroestimulación. - Ejercicios isotónicos contra resistencia. - Ejercicios de cadena cerrada. - Elongaciones. - Movilizaciones.

Mejorar la fuerza muscular: - Electroestimulación. - Ejercicios isotónicos contra resistencia.

Disminuir el dolor: - Electroanalgesia.

• Fortalecer la motivación sicológica.

- Fijando metas fácilmente asequibles.

- Alentando verbalmente en cada sesión y felicitando por sus logros.

* No se encuentran presentes en el Servicio de medicina física y rehabilitación

Conclusión Kinésica

El paciente presentaba unos espasmos en la zona gemelar derecha que se presentaban principalmente de noche y el cual le generaba mucho dolor y molestias posteriores.

De los resultados obtenidos hasta el momento en cuanto a los objetivos del tratamiento propuesto se cumplieron.

En base a la evaluación realizada al paciente se puede observar que éste presenta mínimas alteraciones, las cuales fueron tratadas en forma satisfactoria.

Es importante tomar conciencia de que más que ejecutores de técnicas kinésicas por indicación médica somos profesionales capacitados para realizar una buena evaluación que nos permita determinar un diagnóstico kinésico certero que nos lleve a un adecuado plan de tratamiento.

Bibliografía.

1. Basic Migue. Manual de Ortopedia y Traumatología. Ed. Mediterráneo. 2ª edición (1998).

2. Cailliet Rene. Síndromes Dolorosos Tobillo y Pie. Ed. El Manual Moderno. 3ª edición. (1998)

3. A. Goic. Semiología Médica. Ed. Panamericana. 2ª (1998). 4. Chaitow León. Técnicas de Energía Muscular. Ed. Paidotribo. 1ª edición. (2000). 5. Prentice William. Técnicas de Rehabilitación en la Medicina Deportiva. Ed.

Paidotribo. 2ª edición (2000). 6. Backup Klaus. Pruebas Clínicas para Patología Osea, Articular y Muscular. Ed

Masson. 1ª edición (1997) 7. Keith L. Moore. Anatomía con orientación clínica. Ed.Panamericana. 2ª

edición1993.

Páginas en internet

• www.encolombia.com/orto11397aquiles3.htm • http://www.asocimed.cl/Guias%20Clinicas/ortopedia%20y%20traumatologia

/tendon%20de%20aquiles.html • http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-fisica/e-mf2006/e-mf06-

2/em-mf062f.htm • http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-ortope/e-or2003/e-or03-

2/em-or032h.htm